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MANUAL AMIR
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA
(12.ª edición)

ISBN
978-84-17567-34-7

DEPÓSITO LEGAL
M-22142-2019

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.


www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES


Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Alberto Argón, alumno de la


academia, por haber realizado de manera desinteresada una
revisión de erratas de nuestros manuales de 11.ª edición, que
ha permitido mejorar esta 12.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-


cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
AUTORES

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)


EDITORIAL CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GALLO SANTACRUZ, SARA (24)
RUIZ MATEOS, BORJA (43) SESMA ROMERO, JULIO (28)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46) AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)

RELACIÓN GENERAL DE AUTORES


ADEVA ALFONSO, JORGE (1) DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (12) LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (23)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2) ESTEBAN-SÁNCHEZ, JONATHAN (19) MAGDALENO TAPIAL, JORGE (30) RIVERO SANTANA, BORJA (4)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3) EZCURRA DÍAZ, GARBIÑE (20) MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (23) RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (41)
ALONSO SANZ, JAVIER (4) FERRE-ARACIL, CARLOS (21) MARTÍN DOMÍNGUEZ, ROMERO MOLINA, SALVADOR (42)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5) FORTUNY FRAU, ELENA (22) FRANCISCO MANUEL (6) RUIZ MATEOS, BORJA (43)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6) FRANCO DÍEZ, EDUARDO (23) MARTÍN GUIJARRO, DIEGO (31) SÁNCHEZ DELGADO, LAURA (44)
ANTÓN MARTIN, MARÍA DEL PILAR (7) GALLO SANTACRUZ, SARA (24) MARTÍN RUBIO, INÉS (21) SÁNCHEZ MORENO, JOSÉ MANUEL (45)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8) GANDÍA GONZÁLEZ, MARÍA LUISA (4) MARTÍNEZ DÍEZ, JOSÉ MANUEL (4) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4) GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTOS GISBERT, NATALIA (5) SESMA ROMERO, JULIO (28)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4) GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (23) MELÉ NINOT, GEMMA (32) SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (44)
BARRIO GIMÉNEZ, PABLO (9) GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MOGAS VIÑALS, EDUARD (33) SOUTO SOTO, AURA DANIELA (21)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (9) FLORENCIO (13) MONJO HENRY, IRENE (4) SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (46)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4) GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (25) MUERTE-MORENO, IVÁN (13) TABEAYO ÁLVAREZ, ELOY (4)
BERNAL BELLO, DAVID (10) GÓMEZ ROMERO, MARÍA (26) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12) TAJIMA POZO, KAZUHIRO (47)
BUZÓN MARTÍN, LUIS (1) GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (13) ORTIZ SALVADOR, JOSÉ MARÍA (29) TALLAFIGO MORENO,
CABELLO MURGI, FRANCISCO JAVIER (11) GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (21) OTAOLA ARCA, HUGO (10) FERNANDO LEOPOLDO (6)
CABRERA MARANTE, ÓSCAR (12) GONZÁLEZ ROCAFORT, ÁLVARO (4) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (9) TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12) GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (27) PAREJO CORTÉS, VÍCTOR (34) TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
CANO-VALDERRAMA, ÓSCAR (13) GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (21) PASCUAL GUARDIA, SERGI (35) TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
CARDOSO-LÓPEZ, ISABEL (14) HERRERO BROCAL, MARTA (28) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (36) TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (48)
CARRILLO TORRES, PILAR (9) IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (17) PEÑA MORENO, ANA (1) UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
CASTRO RODRÍGUEZ, JAVIER (15) IGUALADA BLÁZQUEZ, CRISTINA (1) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (37) MARÍA (49)
CAZORLA-MORALLÓN, DIEGO (16) IRLES VIDAL, CARLOS (29) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12) VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (50)
CIFRE SERRA, PERE JOSEP (17) LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PINILLA SANTOS, BERTA (38) VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (51)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (4) LÓPEZ FLÓREZ, LUZ (1) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (39) VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (52)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (13) LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (16) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12) VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
CUÑO ROLDÁN, JOSÉ LUIS (10) LORENZO HERNÁNDEZ, MIGUEL (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4) VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
DÁVILA GONZÁLEZ, PABLO (18) LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (9) RABIH KHANJI, USAMAH (1) VÍQUEZ DA SILVA, RODRIGO (42)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA. (12) LOZANO GRANERO, CRISTINA (23) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)

(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (28) H. G. U. de Alicante. Alicante. (41) H. U. de La Princesa. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (29) H. Central U. de Valencia. Valencia. (42) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
(4) H. U. La Paz. Madrid. Llobregat, Barcelona. (30) H. G. U. de Valencia. Valencia. (43) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (18) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Móstoles. Madrid. (44) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (19) H. U. de Getafe. Madrid. (32) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (45) H. U. Virgen de las Nieves. Granada.
(7) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (20) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (33) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (21) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (34) H. U. de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. (47) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(9) H. Clinic. Barcelona. (22) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (35) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. de Torrejón. Madrid.
(10) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (23) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (36) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. U. de Basurto. Bilbao.
(11) H. U. i Politecnic La Fe. Valencia. (24) H. Can Misses. Ibiza. (37) Instituto de Neuropsiquiatría y (50) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Adicciones, PSMAR. Barcelona. (51) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. Alsacia, Francia. (38) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid. (52) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(14) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (39) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

5
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,4 17 3,7
La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las más preguntadas en el examen. Si además se añaden las preguntas
de Farmacología (antibióticos), Microbiología, Medicina Preventiva y preguntas de otras asignaturas que solapan con conceptos de
Infecciosas, el número de preguntas aumenta considerablemente. A pesar de la extensión de la asignatura, las preguntas son agrade-
cidas, tanto por la aparición de conceptos repetidos, como la relativa poca dificultad si la comparamos con asignaturas con número
similar de preguntas. Esta obra está estructurada por síndromes clínicos agrupada con los agentes infecciosos relacionados con dichos
síndromes para un estudio más sencillo.

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HM NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2009-2019 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,83% 10,20%
IM DG
1,99% OF ET 8,25%
2,06% OR CD 7,94%

2,67% UR IF 7,30%

2,67% DM MC 7,18%

3,13% TM NM 6,68%

4,09% PQ NR 5,88%

4,20% PD GC 5,35%
16 16 18 19 19 17 20 16 13 20 17
4,43% RM NF HM
ED 4,93%
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 4,55% 4,66%

Distribución por temas

Tema 12. VIH-SIDA 2 2 3 1 2 4 1 2 2 1 1 21

Tema 11. Infecciones por virus 1 1 2 3 1 2 3 3 3 0 1 20

Tema 14. Infecciones por parásitos 1 1 1 2 5 1 1 0 1 2 2 17

Tema 3. Infecciones del


4 3 0 1 1 0 3 2 0 1 1 16
sistema nervioso central

Tema 1. Generalidades 1 4 1 0 2 0 1 0 2 1 3 15

Tema 8. Problemas especiales


1 1 1 2 2 1 3 0 1 3 15
en infecciosas

Tema 10. Infecciones por micobacterias 0 1 3 2 1 2 1 2 1 3 1 15

Tema 9. Zoonosis 1 0 0 2 0 2 2 1 0 1 3 12

Tema 2. Cocos gram positivos


0 0 2 2 1 0 0 1 1 2 2 11
y endocarditis

Tema 13. Infecciones por hongos 0 1 2 0 1 1 2 0 1 2 1 11

año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

7
Distribución por temas

Tema 4. Infecciones respiratorias 2 0 1 0 1 2 1 1 0 2 10

Tema 5. Infecciones de
0 1 0 1 0 1 0 2 2 2 1 10
transmisión sexual (ITS)
Tema 7. Infecciones abdominales
1 1 2 1 1 0 1 2 0 0 1 10
y enterobacterias
Tema 6. Infecciones de piel
2 0 0 2 1 1 1 7
y partes blandas y anaerobios
año 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

8
ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES..............................................................................................................................13
1.1. Microbiología.......................................................................................................................................... 13
1.2. Antibioterapia......................................................................................................................................... 15
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Fernando Leopoldo Tallafigo Moreno, Alba Sánchez Velázquez.
TEMA 2 COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS.................................................................................... 24
2.1. Cocos gram positivos.............................................................................................................................. 24
2.1.1. Staphylococcus....................................................................................................................................... 25
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus................................................................................................................. 26
2.2. Endocarditis infecciosa............................................................................................................................ 27
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Borja De Miguel-Campo, Eduardo Franco Díez.
TEMA 3 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL...........................................................................33
3.1. Meningitis............................................................................................................................................... 33
3.2. Encefalitis virales..................................................................................................................................... 36
3.3. Abscesos cerebrales................................................................................................................................ 37
3.4. Otras infecciones del SNC....................................................................................................................... 38
3.5. Meningococo y Listeria........................................................................................................................... 39
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Ilduara Pintos Pascual, Laura Koren Fernández.
TEMA 4 INFECCIONES RESPIRATORIAS.........................................................................................................42
4.1. Neumonía............................................................................................................................................... 42
4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................. 45
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria.......................................................................................... 46
4.4. Nocardia................................................................................................................................................. 48
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Natalia Martos Gisbert, Fernando Leopoldo Tallafigo Morenoz.
TEMA 5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)................................................................................50
5.1. Sífilis (Treponema pallidum).................................................................................................................... 50
5.2. Síndromes clínicos en las ITS................................................................................................................... 53
5.3. Microorganismos específicos en las ITS................................................................................................... 55
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, José Loureiro Amigo.
TEMA 6 INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS...............................................................57
6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................. 57
6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................... 58
6.3. Tétanos y botulismo................................................................................................................................ 60
6.4. Infecciones por anaerobios..................................................................................................................... 62
6.5. Osteomielitis........................................................................................................................................... 63
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Francisco Javier Teigell Muñoz, Sara Palencia Pérez.
TEMA 7 INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS.......................................................................64
7.1. Abscesos intraabdominales..................................................................................................................... 64
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias....................................................................... 64
7.3. Clostridium difficile................................................................................................................................. 66
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos.................................................................................................... 67
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli............................................................................................. 67
7.4.2. Infecciones por Salmonella...................................................................................................................... 68
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter................................................................................. 68
7.4.4. Infecciones por Vibrio............................................................................................................................. 69
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Fernando Leopoldo Tallafigo Morenoz.
TEMA 8 PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS.....................................................................................71
8.1. Bacteriemia y sepsis................................................................................................................................ 71
8.2. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 72
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos........................................................................................................... 73
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales...................................................................................................... 77
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)........................................................................................................ 78
8.6. Síndrome hemofagocítico....................................................................................................................... 80
Autores: Javier Villanueva, Íñigo Gredilla-Zubiría, Ilduara Pintos Pascual.

9
TEMA 9 ZOONOSIS........................................................................................................................................81
9.1. Brucelosis................................................................................................................................................ 81
9.2. Tularemia................................................................................................................................................ 82
9.3. Leptospirosis........................................................................................................................................... 82
9.4. Enfermedad de Lyme.............................................................................................................................. 83
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes).................................................................................. 84
9.6. Rickettsiasis............................................................................................................................................. 84
9.7. Bartonella............................................................................................................................................... 88
Autores: Alberto López-Serrano, Íñigo Gredilla-Zubiría, Luis Buzón Martín.
TEMA 10 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS................................................................................................91
10.1. Tuberculosis............................................................................................................................................ 91
10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................. 91
10.1.2. Formas clínicas........................................................................................................................................ 92
10.1.3. Diagnóstico............................................................................................................................................. 94
10.1.4. Tratamiento............................................................................................................................................ 96
10.1.5. Prevención.............................................................................................................................................. 98
10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)................................................................................................................. 99
10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................. 100
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco, Elena Salvador Álvarez.
TEMA 11 INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................102
11.1. Generalidades......................................................................................................................................... 102
11.2. Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 103
11.2.1. Herpesvirus............................................................................................................................................. 103
11.2.2. Otros virus DNA...................................................................................................................................... 107
11.3. Infecciones por virus respiratorios........................................................................................................... 108
11.4. Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 110
11.5. Infecciones por otros virus RNA.............................................................................................................. 110
Autores: Borja De Miguel-Campo, Alberto López-Serrano, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 VIH-SIDA..........................................................................................................................................114
12.1. Infección VIH.......................................................................................................................................... 114
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas............................................. 118
12.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 125
12.4. VIH en situaciones especiales.................................................................................................................. 131
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Juan Miguel Antón Santos, Luis Buzón Martín, Patricia Martín Medina, Concepción Postigo Llorente.
TEMA 13 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................133
13.1. Generalidades......................................................................................................................................... 133
13.2. Antifúngicos........................................................................................................................................... 134
13.3. Candidiasis invasora................................................................................................................................ 134
13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................. 136
13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................. 137
Autores: José Loureiro Amigo, Javier Villanueva, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 14 INFECCIONES POR PARÁSITOS........................................................................................................139
14.1. Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 139
14.2. Infestaciones por helmintos.................................................................................................................... 145
14.3. Medicina del viajero................................................................................................................................ 151
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Javier Villanueva, María Udondo González Del Tánago.

REGLAS MNEMOTÉCNICAS....................................................................................................................................153

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................154

10
CURIOSIDAD

El VIH sigue siendo uno de los problemas más graves a nivel de salud
pública en el mundo. En 2.015, más de 36 millones de personas en
todo el mundo estaban infectados por el VIH, de los cuales 1,8 millones
eran niños, y la gran mayoría viven en países de escasos recursos. En
2.015 se produjeron 2,1 millones de nuevas infecciones y se calcula
que unos 35 millones de personas han fallecido por causas relacionadas
con el VIH, de ellas 1,1 millones en 2.015. Si en una pareja la persona
seropositiva recibe tratamiento la probabilidad de trasmisión sexual a la
persona seronegativa se reduce un 96%. En 2.016, más de 18 millones
de personas recibían tratamiento antirretroviral en todo el mundo, lo que
supone aproximadamente el 50% de todos los infectados.

11
Tema 1
Generalidades

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Fernando Leopoldo
Tallafigo Moreno, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Alba Sánchez Velázquez, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR “formas L”. La pared celular determina las propiedades tin-
toriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como gram
Tema importante que te servirá para entender los conceptos bási- positivas o gram negativas.
cos generales y que te ayudará a entender los temas sucesivos. Es
Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas,
importante conocer la tinción de gram de las bacterias más habitua-
compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bac-
les. El tema de antibióticos es fundamental, tanto para las pregun-
terias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y
tas de infecciosas como para las de otras asignaturas. En particular
lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas),
hay que dominar los beta-lactámicos, que son los más preguntados.
que son polímeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades
La tabla de antibióticos para Pseudomonas y los anaerobicidas hay
antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y
que sabérsela porque son dos aspectos muy preguntados.
epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia
(MIR).
Las paredes de las bacterias gram negativas son más del-
1.1. Microbiología gadas, menos compactas, más compleja. Están formadas
por una membrana externa unida a una fina capa de PG
mediante lipoproteinas. La membrana externa es una bicapa
Estructura bacteriana de fosfolípidos en la que se pueden encontrar dos proteí-
nas exclusivas de los gramnegativos: las porinas (cuya prin-
Elementos constantes cipal función es permitir la entrada de moléculas grandes) y
el lipopolisacárico (MIR), que presenta actividad endotoxina
• Nucleoide o cromosoma. Las bacterias son células proca- (dependiente sobre todo de la porción denominada lípido A).
riotas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una mem- Entre la membrana plásmática y la membra externa se deli-
brana nuclear que delimite un núcleo. Su material genético mita un espacio virtual denominado espacio periplásmico.
consiste en una única molécula circular de ADN bicatenario,
recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas).
Elementos facultativos
• Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las organelas
donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que (Ver figura 1 en la página siguiente)
los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subuni- • Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es una
dades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas estructura mucoide que recubre externamente la pared celular
y ARN ribosómico (ARNr). de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción ne-
• Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada por gativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa
proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las células eu- reciben el nombre de glicocálix. Es un factor de virulencia ya
cariotas no contiene esteroles. Varios procesos metabólicos que confiere resistencia a la fagocitosis (p. ej., Streptococcus
biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningiti-
de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la mem- dis). Sus propiedades antigénicas permiten la preparación
brana plasmática. de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares,
así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rá-
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática
pido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares.
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana.
• Orgánulos exteriores.
• Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto las
pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principal- - Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos,
mente por peptidoglicano (PG) (también llamado mureína), originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana cito-
un polímero formado por N-acetil-glucosamina y ácido N- plásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren
acetilmurámico, exclusivo de las bacterias. Es una cubierta movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria.
rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofo-
en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas trica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la

13
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Gram Positiva

Péptidoglicano
Pared celular
Ácido
lipoteitoico

Membrana Proteína de
plasmática membrana

Lipoproteína Porina Polisacárido


Gram Negativa
Membrana Fosfolípidos
externa

Péptidoglicano
Espacio
periplásmico

Membrana
plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigé-


nica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos, Ribosomas Cromosoma Plásmidos
también de naturaleza proteica, localizados en el espacio
periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamen-
tos axiales). Flagelo

- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias


gram negativas. Compuestos por una proteína denomi-
nada pilina. Hay dos tipos de pili:
• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-
nen en la transferencia de material genético entre bacte-
rias por conjugación.
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria),
Mesosoma Membrana
distribuidos regularmente en la superficie celular, inter- plasmática
vienen en la adherencia a las superficies mucosas del
huésped.
Fimbria Inclusiones Pared celular
• Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas. de reserva
• Esporas (endosporas): producidas por algunas bacterias
gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resis- Figura 2. Estructura bacteriana.
tencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que
pueden persistir viables durante muchos años en el medio
ambiente. Se forman tras una división nuclear. Se forman en Mecanismos de daño tisular y enfermedad
condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y
pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana Exotoxinas
vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioam-
bientales vuelven a ser adecuadas. Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar:
tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas
• Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adiciona- por E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas:
les de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer Shigella dysenteriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico
en número variable. Pueden pasar de unas bacterias a otras y estreptocócico.
por transferencia horizontal (fundamentalmente conjugación
bacteriana, pero también transducción o transformación).
Son mediadores habituales de resistencias bacterianas a di- Endotoxina
versos antibióticos.
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas,
Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las
bacterias denominados bacteriófagos (MIR). manifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa
induciendo la síntesis de citokinas, especialmente el TNF-α.

14
Tema 1 · Generalidades

Respuesta inflamatoria dejarse incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en medios
aerobios y anaerobios.
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular
y la aparición de los signos y síntomas de las enfermedades • Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar cho-
infecciosas, por producción de citoquinas y liberación de pro- colate, agar-Sabouraud (hongos),...
ductos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces
de dañar los tejidos. • Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parásitos
intracelulares obligados (virus, Chlamydia...).

Biofilms o biocapas • Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Tricho-


monas en medio Diamond…
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por
una matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material • Detección de sustancias químicas específicas por técnicas
protésico. Dificultan la actividad de los anticuerpos y las células cromatográficas.
fagocíticas, así como la penetración de los antibióticos. Los
más relevantes en la práctica son los que forman los estafiloco- 3. Detección de antígenos específicos
cos sobre catéteres y otros materiales protésicos, que plantean
dificultades importantes en el tratamiento. Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos
(suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo y
Legionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en heces,
Taxonomía Antígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen la ventaja
de que son rápidos y fáciles de realizar.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
4. Hibridación de ácidos nucleicos
Recuerda... Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-
no en muestras biológicas mediante el uso de sondas especí-
El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces, Nocardia y
ficas. La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de
Bacillus) son los bacilos grampositivos que hay que recordar
ácidos nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso
para el MIR.
actualmente se denominan técnicas de amplificación de ácidos
Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos
nucleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de
productores de esporas de interés médico.
la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy
pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones
de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante
Métodos diagnósticos en Microbiología de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que
utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir
ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo
1. Examen microscópico directo
es posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son
El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación caras pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad.
del agente infeccioso mediante su visualización. Son ya de elección para la identificación de Chlamydia tracho-
matis, Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR).
• Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis,
fundamentalmente.
5. Diagnóstico serológico
• Examen tras tinción.
Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anti-
- Tinción de Gram: permite visualizar morfologia (cocos, ba- cuerpos) que el organismo desarrolla frente a un determinado
cilos...), agrupación y características tintoriales (gram posi- microorganismo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar
tivas o negativas) una seroconversión de IgG, por lo que se requieren dos deter-
- Tinciones para micobacterias: Ziehl-Nielsen/auramina- minaciones separadas 2-3 semanas. En la primera (infección
rodamina. aguda) no hay IgG o la hay a títulos bajos, y en la segunda la
IgG será positiva o su título habrá aumentado mucho. La IgM es
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias). un marcador de infección aguda sobre todo en recién nacidos,
Blanco de calcoflúor (Hongos). pero tiene problemas de sensibilidad y especificidad. También es
- Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Pro- posible determinar la avidez de la IgG frente a un microorganis-
tozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Pro- mo dado, que será más alta cuanto más antigua sea la infección.
tozoos), tinciones de plata (hongos)....
• Examen microscópico con técnicas inmunológicas: in- 1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)
munofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo:
Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas.
(Ver figura 3 en las páginas siguientes)
• Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se utiliza.

Generalidades
2. Cultivo y aislamiento
La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose En general los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos nuclei-
por negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de incu- cos y membrana celular son bactericidas (producen la muerte de
bación. Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento debe la bacteria), mientras que los que antagonizan la síntesis de ácido

15
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS
INTRACELULARES OTRAS
COCOS BACILOS COCOS BACILOS
AEROBIOS

Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia
Chlamydia
Espiroquetas
Listeria Rickettsia
“Curvos” Borrelia
Nocardia Coxiella
Staphylococcus Vibrio Leptospira
Bacillus Neisseria Legionella
Streptococcus Campylobacter Treponema
Corynebacterium Morraxella Brucella
Enterococcus Helicobacter
Erysipelothrix Tropheryma
Micobacterias
Rhodococcus Mycoplasma
Otros Mycobacterium
Bartonella
Haemophilus
Francisella
Pasteurella
Gardnerella
Capnocytophaga
Bordetella

“No fermentadores”
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

ANAEROBIOS

Actinomyces Bacteroides
Peptococcus
Clostridium Fusarium
Peptostreptococcus
Propionibacterium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

fólico y la síntesis de proteínas son bacteriostáticos, es decir, impi- El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro para
den el crecimiento y multiplicación de las bacterias. determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióti-
Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atra- cos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando se emite
vesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades un informe desde el laboratorio de Microbiología además de
liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que indicar la especie de bacteria que se ha aislado se informa
serán antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral también del antibiograma. El antibiograma se basa en las
(atraviesan bien las membranas). Su metabolismo, al ser molé- concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la CMI
culas liposolubles, será en general hepático. Por el contrario, como la concentración más baja de un antimicrobiano que es
los antibióticos que actúan sobre la membrana celular (beta- capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo en unas
lactámicos y glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas condiciones normalizadas. La CMI se puede determinar por
polares) son sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan varios métodos: difusión en agar, E-test, dilución el caldo, etc.
mal las membranas (MIR 15, 207). En consecuencia su vía de Cuando la CMI se determina por dilución en caldo se interpreta
administración fundamental va a ser intravenosa y su elimina- como la concentración mínima capaz de inhibir la proliferación
ción será renal, así que precisarán ajuste en insuficiencia renal visual en el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos
y producirán nefrotoxicidad (MIR 17, 57). internacionales (los más importantes son el EUCAST en Europa
Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos, azitromi- y el CLSI en Norteamérica) que publican anualmente los puntos
cina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En cambio, hay de corte para considerar a cada especie bacteriana sensible o
que evitar el uso de quinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas. resistente a un antibiótico determinado.

16
Tema 1 · Generalidades

Bactericidas Daptomicina

Glucopéptidos

PBP
Hidrosolubles Betalactámicos

I.V.

Bactericidas

Nefrotoxicos
Bactericida

Aminoglucósidos
30s Liposolubles
hay V.O.
Tetraciclinas
Metabolismo Quinolonas
hepático Metronidazol
Macrólidos 50s
Linezolid
Clindamicina
Cloranfenicol
Ac. fólico
Cotrimoxazol ARN ADN
Bacteriostático Bacteriostático
Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima canti- - Penicilinas antistafilocócicas.


dad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra
Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasa-
inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando la concen-
resistentes. Son el tratamiento de elección de las infeccio-
tración de un antibiótico está por debajo de la CMB comienzan
nes por estafilococos meticilin-sensibles.
a seleccionarse cepas resistentes.
- Penicilinas de espectro ampliado.
Antibióticos β-lactámicos • Ampicilina y amoxicilina: más estables que la penicilina
frente a BGN. Cuando se combinan con un inhibidor de
β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser
Mecanismo de acción eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225). Ampicilina es de elección para listeria y enterococos.
Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son - Penicilinas antipseudomónicas.
las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos
• Piperacilina: se comercializa en combinación con un in-
cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la
hibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam). Amplía
pared celular.
el espectro a Pseudomonas y otros bacilos gram nega-
No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras tivos entéricos. También es activa frente a estafilococos
bacterias intracelulares. meticilin-sensibles, enterococos y anaerobios.
• Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor
Recuerda... gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos en
Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia de pared generación esta relación se invierte. No cubren ni Listeria ni
celular) ni otras bacterias intracelulares. Entecococo.
- Cefalosporinas de 1.ª generación: Cefazolina. Funda-
mentalmente estafilococos meticilinasensibles.
Clasificación - Cefalosporinas de 2.ª generación: Cefuroxima. La ce-
• Penicilinas. foxitina es la única cefalosporina con actividad significativa
sobre los anaerobios.
- Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa (pe-
nicilina G o sódica), intramuscular (penicilina G-benzatina) - Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y ceftria-
ó oral (penicilina V). Se utiliza todavía para las infecciones xona (parenterales). Cefixima y cefditoreno (orales). Cu-
estreptocócicas y sigue siendo de elección en la sífilis. No bren bien grampositivos, enterobacterias y Neisseria.
son activas frente a BGN por la dificultad de penetración a Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnega-
través de las porinas. tivos y tiene actividad frente a Pseudomonas.

17
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ceftazi- Farmacodinámica


dima/avibactam) tiene actividad frente a BGN productores
Los β-lactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta.
de BLEE y carbapemenasas.
El parámetro que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es
Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente activi- el tiempo durante el que la concentración del antibiótico supe-
dad antipseudomónica y frente a BGN resistentes (incluidos ra la CMI del microorganismo (T>CMI). El valor óptimo de este
los BLEE), pero pobre actividad frente a grampositivos y parámetro varía según la bacteria, el antibiótico y las carac-
anaerobios, que se comercializa asociada a un inhibidor terísticas del sujeto. En general es suficiente con un T>CMI
(ceftolozano/tazobactam). superior al 40-50% del intervalo entre dosis. Sin embargo,
Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/avibactam es- en pacientes neutropénicos, con meningitis o en infecciones
tán aprobadas en infecciones del tracto urinario y en infeccio- por Pseudomonas se recomiendan valores más elevados. La
nes intraabdominales (en este caso asociadas a metronidazol). administración de β-lactámicos en infusión continua o infusión
extendida (3-4 horas) tras una dosis de carga permite optimizar
- Cefalosporinas de 4.ª generación: Cefepima, cubre
este parámetro y puede ser útil en bacterias con mecanismos
Pseudomonas.
de resistencia como BLEE o carbapenemasas.
- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): Cefta-
rolina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera ge-
neración pero además son los únicos beta-lactámicos con Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos
actividad frente a los estafilococos metilicin-resistentes.
Ceftobiprol además es activo contra Pseudomonas. Ce-
1. β-Lactamasas
ftarolina está indicada en infección de partes blandas y
neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero no neumonía La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo beta-
asociada a la ventilación mecánica). lactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a
beta-lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas
• Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio espectro,
en plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes
pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilo-
pueden transferirse horizontalmente entre las bacterias.
cocos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este
grupo son: imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos
es el único carbapenem que no cubre Pseudomonas. gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y algu-
nos anaerobios producen alguna penicilinasa relevante.
Son los antibióticos de elección en infecciones por gram ne-
gativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/ Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las penicilinas
extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53). y las cefalosporinas de espectro reducido. Los inhibidores de
β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazobactam) inhiben la
acción de estas enzimas. Son moléculas que inhiben la acción
Recuerda... de estas enzimas pero carecen de actividad bactericida por sí
Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro pero no mismas.
son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas ni E. faecium. En cam- Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o
bio son los antibióticos de elección en bacterias productoras de BLEE. BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la mayo-
ría de cefalosporinas y aztronam y son resistentes al tratamien-
to con inhibidores de β-lactamasa. Existen varios tipos (TEM,
SHV, CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se encuentran presentes
• Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aerobios.
en BGN, sobre todo en en E. coli y Klebsiella. El tratamiento de
Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica cruzada
elección de los BGN productores de BLEE son los carbapenems
con el resto de β-lactámicos.
(MIR 17, 53).
Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter
Recuerda... freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii (grupo
ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica inducible
Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente
denominada AmpC, parecida a una BLEE. El tratamiento con
bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos.
cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir la expresión de
En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.
esta enzima, por lo que debe evitarse su uso para tratar estas
bacterias. El tratamiento de elección cuando hay expresión de
AmpC es un carbapenem.
Efectos adversos
Actualmente el problema más importante lo representan las
El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la reacción carbapenemasas, β-lactamasas capaces de hidrolizar penicili-
alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20% de los pacien- nas, cefalosporinas y carbapanems. Existen tres clases (A, B y D);
tes que dicen ser alérgicos tienen verdaderamente una reacción las más importantes de clase A son las KPC; de clase B las VIM,
alérgica mediada por IgE. Una pequeña proporción (<2%) de IMP y NDM; y de clase D, OXA-48 y similares. La mayoría son
pacientes alérgicos a penicilina reaccionan también con cefalos- plasmídicas y suelen asociarse a otros genes de resistencia a
porinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en estos casos. β-lactámicos y a otros genes de resistencia (a quinolonas, ami-
Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina G noglucósidos, sulfonamidas…) generando multirresistencia o
e imipenem). incluso panresistencia. El tratamiento de BGN con carbapene-
masa es complejo y en general requiere tratamientos combina-
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen efecto dos con colistina, aminoglucósidos o fosfomicina intravenosas
neurotóxico y pueden originar una encefalopatía tóxica con y en algunas carbapenemasas es posible utilizar carbapenems
mioclonías, sobre todo en pacientes ancianos y/o con insufi- a dosis altas y en perfusión continua.
ciencia renal o hepática. La clínica revierte a los pocos días de
suspender la cefalosporina.

18
Tema 1 · Generalidades

2. Alteración de las PBP Aminoglucósidos (MIR)


Es el mecanismo más importante en los cocos gram positi-
vos (MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, Gentamicina, tobramicina, amikacina,
“penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular estreptomicina, neomicina
encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bacterici-
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la da al uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del
afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo, gonoco- ribosoma.
co), o a la adquisición de una PBP nueva con menor afinidad por
los β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en el gen mecA, que La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende
es el sustrato de la resistencia a meticilina en los estafilococos. de un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que no
actúan frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.
Recuerda... Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (general-
mente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el
El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos gram positi-
tratamiento de infecciones severas por gram negativos (excep-
vos es la mutación de las PBPs por lo que en infecciones causadas
tuando las del SNC y próstata por no alcanzar buenos niveles
exclusivamente por estreptococos asociar un inhibidor de betalac-
en dichos tejidos) (MIR).
tamasas no aporta nada.
La tobramicina es ligeramente más activa que otros amino-
glucósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina
3. Modificación de la permeabilidad es menos susceptible a los mecanismos de resistencia de las
bacterias.
Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la La capacidad bactericida depende de la concentración sérica
modificación de alguna porina específica o adquisición de máxima (Cmax), produciendo una rápida disminución del inó-
algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de culo bacteriano. Además, los aminoglucósidos tienen “efecto
la célula bacteriana. postantibiótico”, lo que significa que las bacterias continuan
muriendo cuando los niveles séricos ya están por debajo de
Glucopéptidos la CMI.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos
son nefrotoxicidad (que se relaciona con la concentración
Vancomicina y teicoplanina plasmática valle) y la ototoxicidad que puede ser irreversible.
Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular.
Bactericidas.
Quinolonas
La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en infec-
ciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones por
bacterias gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina (MIR). Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN gira-
sa y la topoisomerasa IV. Bactericidas.
Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile.
Absorción oral del 100% con buena excreción urinaria.
No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR 09, 228).
Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aun-
La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos,
que hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se amplía el
que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano,
espectro cubren mejor gram positivos.
impidiendo la unión del fármaco.
Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren
La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con
Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor
estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del
actividad antipseudomónica.
tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por enci-
ma de la CMI (concentración mínima inhibitoria); y la nefro- • 1.ª generación: no activos frente a gram positivos.
toxicidad depende de la concentración plasmática valle, lo que
obliga a monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es • 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino, ofloxa-
mucho menos frecuente con teicoplanina. cino, ciprofloxacino.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la nefro- • 3.ª generación: levofloxacino.
toxicidad. El efecto adverso más característico es el “síndrome • 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antipseudo-
del hombre rojo”, que es una reacción anafilactoide que ocu- mónica, pero es la única que tiene actividad contra anaero-
rre durante la infusión rápida de vancomicina, y que se resuel- bios (MIR).
ve deteniendo la infusión y aplicando anti-histamínicos.

Regla mnemotécnica Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quino-


lonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neu-
Los antibióticos liposolubles son buena elección mococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica
para las bacterias intracelulares: (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tie-
nen actividad contra micobacterias.
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-
Quinolonas cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución
Macrólidos de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.

Autor: Pedro Peña Ortega

19
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointesti-
nales. Los más graves son los neurológicos (psicosis, ansiedad,
insomnio, alucinaciones, confusión) y los musculoesqueléticos.
Los efectos más característicos son la tendinitis y la rotura ten-
dinosa (típicamente la del Aquiles). Los ancianos, los pacientes
trasplantados y los que reciben corticoides tienen mayor riesgo
de sufrir lesiones tendinosas.
Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.
Están contraindicadas en <18 años y gestantes porque dañan
el cartílago de crecimiento.

Macrólidos

Claritromicina, azitromicina, eritromicina


Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana,
uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR).
Eran antibióticos de amplio espectro, aunque actualmente muchos
cocos grampositivos y muchas enterobacterias son resistentes.
Son tratamiento de elección en infecciones por Campylobacter,
Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodococcus y tos
ferina. Además cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus, Figura 4. Fototoxicidad. Exantema maculopapuloso que afecta a áreas fotoex-
neumococo y Chlamydia. puestas y respeta áreas cubiertas.

Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-


trointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico se ha Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como frente
relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular. a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre los biofilms,
por lo que se utiliza mucho en infecciones protésicas.
Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos para evitar
Lincosamidas (Clindamicina)
la aparición precoz de resistencias en monoterapia (MIR 13, 220).

Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, unién-


dose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR 11, 200). Recuerda...
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y La rifampicina debe usarse siempre en asociación con
cocos gram positivos. otros antibióticos y debe asociarse en infecciones que se
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son sospeche la existencia de biofilms.
gastrointestinales, destaca la inducción de diarrea asociada a
C. difficile.

Sulfamidas y Trimetoprim
Tetraciclinas
Sulfadiacina, sulfametoxazol
Doxiciclina, minociclina, tetraciclina
Asociación de sulfametoxazol con trimetroprim: Cotrimoxazol.
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién- Bacteriostáticos.
dose de forma reversible a la subunidad 30s.
Antagonizan la síntesis de ácido fólico en las bacterias. En
El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo
asociación: Bactericidas.
de bombeo activo del fármaco al exterior.
El cotrimoxazol es de elección para Nocardia, Stenotrophomonas,
Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.
Tropheryma whipplei y Pneumocystis jirovecii.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También
Sulfadiazina-pirimetamina: de elección en toxoplasmosis.
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina).
Contraindicadas en niños por discoloración de los dientes y Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-
actuación en fisis de los huesos. cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia, neutropenia
en VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD.
(Ver figura 4)
Recuerda...
Rifamicinas Cotrimoxazol es de elección en:
Tropheryma whipplei
Pneumocystis jirovecii
Rifampicina, rifabutina, rifaximina
Nocardia sp.
Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa. Stenotrophomonas sp.
Bactericida.

20
Tema 1 · Generalidades

Oxazolidinonas Lipoglucopépticos

Linezolid, tedizolid Dalbavancina, telavancina, oritavancina


Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo de
del ribosoma. Activos sólo frente a gram positivos (también acción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a gramposi-
Legionella). Son bacteriostáticos, lo que supone su principal tivos (incluyendo SARM).
limitación clínica en infecciones graves. La resistencia se debe Su principal característica es su prolongada vida media, que
a una mutación en el componente 23s del ARN ribosómico. permite su administración parenteral con intervalos de una
Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de semana. Aprobadas para su uso en infección de partes blandas
partes blandas producidas por (o con sospecha de) SARM y es con participación de SARM.
una opción para el tratamiento de los enterococos resistentes
a vancomicina.
Fosfomicina
Es el único antibiótico actualmente disponible frente a SARM
que puede administrarse por vía oral (además de i.v.), lo que
permite tratamientos ambulatorios. Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular.
El efecto adverso más grave es la mielosupresión reversible Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carba-
relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana), penemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos. La
manifestada principalmente por trombocitopenia. Puede pro- fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para
ducir una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco. el tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina
Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresivos endovenosa es una alternativa en combinación con otros anti-
IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico. bióticos para el tratamiento de infecciones graves por bacterias
productoras de carbapenemasas y por SARM.
Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con los
IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de partes Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.
blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar en cepas
resistentes a linezolid.
Nitrofurantoína

Lipopéptidos Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo


de Krebs.
Daptomicina Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección
del tracto urinario no complicada.
Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacteriana,
formando poros que provocan la despolarización de la membra- Activo frente E. coli y enterococo.
na y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo frente a gram Resistentes: Proteus, Serratia.
positivos (incluyendo estafilococos metilicin-resistentes). Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero el
Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia más importante es la toxicidad pulmonar en forma de neumo-
por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque se patía intersticial.
inactiva en presencia de surfactante pulmonar.
Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversi-
Polimixinas
ble al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el
tratamiento) (MIR 19, 41). El efecto adverso más grave es la
neumonía eosinófila. Polimixinas B, E y colistina
Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la
Glicilciclinas membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.
Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxi-
Tigeciclina cidad. Dada la emergencia de bacterias multirresistentes se
ha recuperado la colistina para su uso endovenoso. Es activa
Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de frente a prácticamente todos los gramnegativos (excepto
acción (subunidad 30s del ribosoma) y efectos adversos (gas- Proteus y Serratia) y carece de actividad frente a grampositi-
trointestinales, fototoxicidad). vos. La colistina nebulizada se utiliza para el tratamiento de las
Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los entero- bronquiectasias sobreinfectadas por Pseudomonas. La colistina
cocos resistentes a la vancomicina y SARM), contra bacterias endovenosa es una opción en el tratamiento de gramnegati-
gram negativas (a excepción de Pseudomonas, Proteus y vos multirresistentes (como Pseudomonas MR, Acinetobacter
Providencia) y contra anaerobios. y cepas productoras de carbapenemasas). Principales efectos
adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.
Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de distribu-
ción muy elevado, por lo que difunde rápidamente a los tejidos
y alcanza concentraciones plasmáticas muy escasas, por lo que Cloramfenicol
no es una buena opción como tratamiento empírico de infec-
ciones graves, en infecciones intravasculares ni en infección
del tracto urinario. Su principal indicación son las infecciones Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
intraabdominales en las que hay participación de SARM con a la subunidad 50s.
gramnegativos y/o anaerobios.

21
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna ANAEROBIOS PSEUDOMONAS


infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en
brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina. • Amoxicilina- • Piperacilina/
Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome clavulánico, tazobactam
gris” (cianosis, hipotensión y muerte). ampicilina/ • Cefepime,
BETA- sulbactam ceftazidima
LACTÁMICOS • Piperacilina/ • Carbapenem
Metronidazol tazobactam, (no ertapenem)
• Cefoxitina • Aztreonam
Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un meca- • Carbapenem
nismo dependiente de un sistema energético de transporte de
Ciprofloxacino
electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis. QUINOLONAS Moxifloxacino
Levofloxacino
Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado
con otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida Metronidazol
(ceftriaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la Aminoglucósidos
OTROS Clindamicina
vaginosis bacteriana. También se utiliza en algunas infecciones Colistina
Cloramfenicol
por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal
conocidos. Tabla 2. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12;
MIR 10, 115).

Recuerda... Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointes-


tinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/
El metronidazol es de elección en cualquier absceso,
estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram con la
a excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos
ingesta enólica.
hay que cubrir además flora oral microaerófila.

(Ver tabla 3 en la página siguiente)

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Carbapenems
Amoxicilina/clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Linezolid Tigeciclina
Daptomicina
Vancomicina/teicoplanina
Cefalosporinas Aztreonam
Quinolonas Aminoglucósidos
Cotrimoxazol Colistina

GRAM positivos

GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

22
Tema 1 · Generalidades

MECANISMO EFECTOS
FÁRMACO ESPECTRO INDICACIONES PECULIARIDADES
DE ACCIÓN ADVERSOS
Teicoplanina: menos
Glucopéptidos
Vancomicina De primera elección Síndrome hombre rojo efectos adversos
Actuán sobre la Sólo gram+
Teicoplanina clásicamente Nefrotóxicos Se puede dar
pared celular
por vía i.m.

Oxazolidinona Neumonía (asociada Alteraciones GI Es el único vía oral


Gram+
Linezolid Subunidad 50s o no a vent. mecánica) Anemia y trombopenia Interacción con
Micobacterias
Bacteriostático Inf. partes blandas (reversibles) IMAO/ISRS

Bacteriemia y
Lipopéptido Miopatía tóxica Nunca en neumonías
endocarditis
Daptomicina Actúa sobre la Sólo gram+ reversible (evitar (se inactiva con el
S. aureus
pared celular asociar estatinas) surfactante pulmonar)
Inf. partes blandas

Glicilciclina Gram+
Inf. intraabdominal Náuseas/vómitos No cubre
Tigeciclina Subunidad 30s Enterobacterias
Inf. partes blandas Los de las tetraciclinas Pseudomonas
Bacteriostático Anaerobios

Disgeusia
Ceftobiprol Cefalosporina Gram+ Neumonía No activa frente
Los del resto de
y ceftarolina 5.ª generación Enterobacterias Inf. partes blandas a BLEE
cefalosporinas

Lipoglucopéptidos
Telavancina Vida media de
Actúan sobre Solo gram+ Inf. partes blandas
Dalbavancina una semana
la pared celular

Tabla 3. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

23
Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduardo Franco Díez,
H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

2.1. Cocos gram positivos

Enfoque MIR
Tema que ayuda a entender la microbiología básica de los temas
sucesivos. Presta atención sobre todo a las resistencias y trata-
mientos de elección así como características generales de cada
microorganismo.

Catalasa

- +

αhemolíticos βhemolíticos γhemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
Coagulasa

-
+ S. epidermidis,
S. aureus S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Alfahemólisis: Bacitracina:
- Sensible a Optoquina: Neumococo - Sensible: S. pyogenes
- Resistente a Optoquina: S.viridans - Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Alfahemólisis. Figura 3. Betahemólisis.

24
Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

2.1.1. Staphylococcus
• Infecciones de piel y tejidos blandos.
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de
Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso
en racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son de psoas
catalasa positivos (en contraposición con los estreptococos). • Infecciones osteoarticulares.
Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan o Osteomielitis, artritis séptica
no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transformando • Infecciones de material protésico osteoarticular.
el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta dicha • Endocarditis aguda.
enzima mientras que el resto de Staphylococcus no, quedando • Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter.
agrupados en la categoría de estafilococos coagulasa negativos. • Infecciones de catéter.
• Infecciones de prótesis endovasculares.
• Neumonía nosocomial.
S. aureus • Neumonía comunitaria tras infecciones víricas (fundamental-
mente gripe) o por émbolos sépticos.
• Enfermedades mediadas por toxinas:
Epidemiología - SSTE.
Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocar- - Síndrome de la piel escaldada estafilocócico.
ditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones - Intoxicación alimentaria.
nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…). • Otras: endoftalmitis, meningitis…
El factor de riesgo más importante para padecer infección por
S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el *Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más
principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre frecuente.
el 20-40%, aunque es mayor en individuos en contacto fre-
cuente con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimiotera- Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus.
pia, residentes de residencias y centros de crónicos...).

Resistencias
Patogenia
El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina,
Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas. por producción de penicilinasas.
• Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de adhe- Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/
rirse a la superficie del endotelio vascular, desde donde puede cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y
invadir el tejido adyacente o mantener la bacteriemia. representan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados en
España, aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría
• Toxinas.
de origen hospitalario.
- Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada
leucocitolítica). por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP
- Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los beta-
alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock lactámicos (la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª
tóxico estafilocócico). generación) (MIR 19, 62).
La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo
- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel
infrecuentes las cepas con esta mutación.
escaldada.
• Biofilm: un biofilm o biopelícula es una población bacteriana
Tratamiento
que se rodea de una matriz de exopolisacáridos, formando
una estructura organizada que funciona como una barrera El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina
para la penetración de los antibióticos. Este mecanismo ocu- (SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para
rre fundamentalmente en las infecciones sobre material pro- alérgicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por
tésico (endovascular o osteoarticular) a partir de las dos vía oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico (SASM tiene
semanas desde el inicio de la infección. penicilinasas), cefalosporinas de primera generación, clindami-
cina, cotrimoxazol, tetraciclinas o quinolonas.
(Ver tabla 1) Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por
SARM era la vancomicina. En la actualidad se consideran los
siguientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid;
Recuerda... para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina (MIR 17, 106);
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. en infecciones de material protésico osteoarticular, la combi-
La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación nación de linezolid con rifampicina (por su efecto antibiofilm).
hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria. En el caso de infecciones de partes blandas no graves pro-
ducidas por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar

25
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

también por vía oral en caso de sensibilidad en antibiograma: Patogenia


cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y minociclina.
Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de
En las infecciones causadas por cepas productoras de leucocidi- cualquier material extraño formando una biocapa. No pre-
na de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento anti- senta otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la
bióticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o linezolid). forma de presentación clínica es más silente comparada con S.
aureus. Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y
Profilaxis asociadas a dispositivos protésicos.

La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado


corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de la Diagnóstico
tasa de infección quirúrgica. Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de
un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE) deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resulta-
do se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos
Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina TSST- hemocultivos dos cepas con el mismo antibiograma
1 (en la mayoría de los casos asociada a la utilización de tam-
pones contaminados) o con menor frecuencia por enterotoxi-
nas. En ambos casos el mecanismo patogénico es la capacidad Resistencias
de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno
superantígenos (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las al 80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos
medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la de antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser
hipotensión. El tratamiento es la combinación de clindamicina sensibles a meticilina.
y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis
proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo,
mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o coloniza- Tratamiento
ción estafilocócica. El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es
la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección
para las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero actualmen-
1. Fiebre ≥38,9 ºC
te se aplican las mismas consideraciones que para S. aureus,
2. Hipotensión
pudiéndose considerar la daptomicina para la bacteriemia y
3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2
la infección de prótesis endovascular y el linezolid (asociado
semanas (incluyendo palmas y plantas)
a cotrimoxazol o rifampicina) para las infecciones de prótesis
4. Afectación multisistémica
osteoarticulares. Además ha de plantearse retirar el material
- Hepática (transaminasas ≥2x)
protésico infectado, aunque en las infecciones precoces (hasta
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl)
4 semanas) pueden tratarse sin retirada del material.
- Renal (BUN o creatinina ≥2x)
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival) 2.1.2. Streptococcus y Enterococcus
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)
- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por
focalidad, fiebre o hipotensión cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR
Clasificación
negativos para microorganismos diferentes a S. aureus
Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica y por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared
de una infección estafilocócica previa o concomitante para el (grupos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del
diagnóstico de SSTE grupo D de las especies faecalis y faecium se encuadran actual-
mente en el género Enterococcus.
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.
Epidemiología

Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca,
tracto digestivo, vagina.

Epidemiología
Estreptococos
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos
protésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La
especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la • S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B)
flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante (ver manual de Ginecología y Obstetricia).
en la piel), orofaríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infec-
• Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual de la
ciones urinarias en mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un
cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos los más
comportamiento parecido al de S. aureus y provoca infecciones
relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bacteriemia pri-
agudas graves.
maria en pacientes neutropénicos), grupo anginosus o milleri

26
Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

(frecuentes en muchos abscesos: ORL, hepáticos, pulmonares ción de las PBP o por betalactamasas. La mayoría de las cepas
o cerebrales) y la especie mutans (infecciones dentales). de E. faecium son resistentes a ampicilina por lo que en estas
infecciones se utilizará vancomicina. Aproximadamente el 50%
• Estreptococos del grupo D: la única especie (no-entero-
de las cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium son
coco) del grupo con relativa importancia es S. bovis actual-
resistentes a quinolonas. Los enterococos resistentes a vanco-
mente denominado S. gallolyticus.
micina (VRE), son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se
han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA
(resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB
Recuerda... y VanC (resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos
La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente resistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar line-
S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los casos con zolid o daptomicina.
patología neoplásica del colon (MIR).

2.2. Endocarditis infecciosa

Enfoque MIR
Tema importante que has de estudiar al completo. Su importancia
relativa ha decrecido en los últimos años en lo que se refiere a
número de preguntas, aunque actualmente existen temas novedo-
sos susceptibles de ser preguntados. Clásicamente las preguntas
más repetidas versaban sobre endocarditis en pacientes UDVP.

La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección que


asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas ten-
dinosas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables
de marcapasos o desfibriladores. La lesión característica es la
vegetación.
Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos.

Epidemiología
Tratamiento
La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías
El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en
predisponentes, las más habituales son la presencia de válvulas
tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse cefa-
protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de
losporinas de tercera generación hasta disponer de antibiogra-
endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no
ma pues existe un 15-20% de resistencias a pencilina entre los
reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre
estreptococos del grupo viridans.
lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10% de las
endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía
Enterococos parenteral).
Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares
degenerativas seniles.
Epidemiología
Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que causan
infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El tra-
tamiento prolongado con carbapenems favorece la infección
por E. faecium (resistente a carbapenems). Producen infección
en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos
antibióticos de amplio espectro.

Clínica
La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instru-
mentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente
(MIR 18, 61). También son la tercera causa de la endocarditis.
Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la
vegetación.
Resistencias y tratamiento
Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalospo-
rinas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibi- En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relacio-
lidad intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que nados con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares,
tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección herida quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).
(MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampicilina por muta-

27
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Etiología también infecciones sistémicas severas, especialmente endo-


carditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta
frecuencia de complicaciones embólicas.
La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa
los estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y El grupo está formado por:
Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de • Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro-
endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endocarditis philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
puede ser polimicrobiana.
• Actinobacillus actinomycetemcomitans.

1. Staphylococcus spp. • Cardiobacterium hominis.

S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa y • Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
también sobre las válvulas protésicas, con alto potencial embo- (MIR).
lígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de endocarditis • Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
en UDVP. También es la causa más frecuente en las endocardi- <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
tis nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo
un porcentaje importante de estos casos causados por cepas
resistentes a la meticilina. Manifestaciones clínicas
Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco
habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son Clásicamente se clasifican en: endocarditis agudas y subagudas.
una de las principales causas de endocarditis relacionadas con Los microorganismos más agresivos, como S. aureus, suelen
los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis presentarse con clínica aguda dada la tendencia a la destruc-
sobre válvula protésica precoz (MIR). ción valvular y generación de vegetaciones, manifestándose
con insuficiencia cardiaca y fenómenos embólicos. En cambio,
2. Streptococcus spp. los microorganismos menos agresivos como los estreptococos
del grupo viridans o el grupo HACEK producen una clínica más
Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayo- subaguda siendo más habituales la aparición de fenómenos
ría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda causa de inmunes.
endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans son la causa
más frecuente de endocarditis subaguda. Mención especial • Síntomas generales: la fiebre es el hallazgo clínico más
merece S. gallolyticus (previamente denominado S. bovis), cuya frecuente, presente hasta en un 90% de los casos. Las EI
presencia en sangre obliga a la realización de una colonoscopia subagudas cursan con anorexia, astenia, pérdida de peso y
ya que la bacteriemia por S. gallolyticus se asocia hasta en un febrícula de predominio vespertino.
60% de los casos a la existencia de lesiones colónicas, ya sea • Síntomas cardiacos: encontrar un nuevo soplo o el empeo-
cáncer de colon, adenomas o divertículos (MIR 11, 112). ramiento de uno previo ocurre en más del 85% de los pa-
cientes. La válvula más frecuentemente afectada es la mitral
3. Enterococcus spp. (30-45%), seguida por la válvula aórtica. Debido a la destruc-
ción valvular pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca
Los enterococos suponen la tercera causa de endocarditis. La (30%), sobre todo cuando se trata de la válvula aórtica. En el
mayoría son por E. faecalis (90%). Podrían ser la primera causa ECG podemos observar trastornos de conducción, que pue-
de endocarditis en pacientes con válvulas aórticas percutáneas den traducir presencia de abscesos paravalvulares (MIR).
(TAVI) con implante por vía transfemoral (precisamente por
usar dicha vía de acceso). • Afectación sistémica: los signos clásicos son infrecuentes: he-
maturia en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemorragias
ungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway en pal-
4. Endocarditis con hemocultivos negativo mas y plantas en un 5%, manchas de Roth retinianas en un
Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causa- 5% y hemorragias conjuntivales en un 3%. Otro signo clásico
da por varias circustancias: infrecuente hoy en día son los nódulos de Osler, que aparecen
en palmas y plantas y en el pulpejo de los dedos (MIR).
• Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocar- Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que enti-
ditis estreptocócicas (causa más frecuente). dades como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin
• Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos ha- causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros
bituales: Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, o insuficiencia renal aguda pueden ser la forma de presenta-
Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y As- ción de una endocarditis.
pergillus. Una de las principales complicaciones de la EI son los em-
• Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes” (ante la bolismos (20-30%). Los embolismos del SNC son las com-
sospecha de endocarditis los cultivos se deben mantener al plicaciones extracardiacas más frecuentes (15-20%) y más
menos 2 semanas). A este grupo pertenecen los integrantes graves de la EI de cavidades izquierdas. Pueden presentarse
del grupo HACEK (MIR). como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al
diagnóstico de la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas
micóticos, embolismos silentes detectables por RM, abscesos
5. Grupo HACEK cerebrales y meningitis. Son factores de riesgo de embolismo
Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan la presencia de vegetaciones grandes (>10 mm), móviles, lo-
en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero calizadas en la mitral, y S. aureus.

28
Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S.
raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80% de los epidermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo pau-
casos existe anemia de trastornos crónicos. cisintomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico
casi siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo.

A B Endocarditis por Candida


Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una
complicación habitualmente relacionada con cuidados médicos
y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en
UDVP. El tratamiento es quirúrgico.

Diagnóstico

C D El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR),


que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%.
Los hemocultivos permiten la identificación del microorganis-
mo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets
diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que
que no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único
cultivo positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos
en que se presente una EI con hemocultivos negativos será
fundamental el estudio mediante serología, cultivos específicos
Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B. Manchas y PCR frente a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quinta-
de Janeway; C. Hemorragias retinianas; D. Hemorragias ungueales en astillas. na, Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y
Aspergillus.
En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar
Endocarditis en situaciones especiales cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.

Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%) Pruebas de imagen


Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a
cardíacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibilidad,
cardiopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP. que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de EI,
El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre- siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica
cuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos (ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%. La ETE
afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para
valvulopatía previa. evaluar las complicaciones locales. Por lo tanto la ETT es de
Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica
cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido
hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de satisfactoria. Se debe repetir ETT/ETE a los 5-7 días en caso
empiema uni- o bilateral. de pruebas iniciales negativas y persistencia de alta sospecha.
El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía Además también debe repetirse la ecografía en el seguimiento
transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis de una EI ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persis-
izquierdas (MIR). tencia de fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC
cardíaco es superior a la ETE en la valoración de vegetaciones
en prótesis, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El
Endocarditis asociada a válvula protésica PET-TC cardíaco es especialmente útil en el diagnóstico de EI
sobre válvulas protésicas y conductos protésicos.
El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el
recambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (den- En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemá-
tro del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las tica detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal forma
medidas profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganis- que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La
mos implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos
nativa. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos, es la angioRM.
debido a la formación de biofilm en las EI estafilocócicas sobre La realización sistemática de pruebas de imagen abdominales
prótesis. (TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacientes. Lo
más frecuente son los embolismos esplénicos, siendo más fre-
cuentes las lesiones isquémicas en forma de infarto esplénico
Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos
(MIR 19, 19) que los abscesos.
La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros
dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos (Ver tabla 3 en las páginas siguientes)

29
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda...
Se han incluido recientemente nuevos criterios de Duke (2015):
AI • Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/
TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC
con leucocitos marcados con radiotrazador (criterio mayor)
• Lesión paravalvular definida por TC cardiaco (criterio mayor)
• Identificación de embolia reciente o aneurismas infecciosos asin-
tomáticos en pruebas de imagen (criterio menor).

Prótesis mitral cerrada Recuerda...


VI Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse
realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).

Tratamiento
AI
Tratamiento antibiótico (MIR)
Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas
y por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones.
La duración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6
semanas, recomendándose 6 semanas en válvula protésica.
El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos
Prótesis mitral abierta más probables, así por ejemplo una pauta posible para endo-
VI carditis sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina
+ gentamicina, y sobre válvula protésica: vancomicina + rifam-
picina + gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en
pacientes graves, tras haber extraído hemocultivos.
Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en ecocar-
diograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole (abajo) que En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe de
muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que se corresponde asociar gentamicina y hay que asociar rifampicina siempre y
con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo. cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desa-
rrollo de biofilm.
En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por
Sospecha clínica de EI vancomicina o daptomicina.
Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio
¿Cumple criterios de DUKE modificados? valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con-
tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio
el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo
Diagnóstico Alta sospecha clínica Baja sospecha clínica de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico
definitivo de y diagnóstico y exclusión de debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía.
EI por criterios posible de EI EI por criterios
Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento
si el paciente está estable y no hay complicaciones se puede
plantear completar la pauta antibiótica en régimen ambulato-
Válvula nativa Válvula protésica rio (hospitalización a domicilio u hospital de día). Las principa-
les pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 4
1. Repetir ecografía y 1. Repetir ecografía y (ver en la página siguiente).
microbiología microbiología
2. Búsqueda de émbolos 2. Búsqueda de émbolos
asintomáticos por asintomáticos por
imagen imagen Papel de la gentamicina
3. TAC cardiaco 3. TAC cardiaco
4. PET–TAC o SPECT La gentamicina se ha utilizado en combinación con los beta-
lactámicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por
cocos grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis
Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015
diaria para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está
cada vez más restringido.
El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina
Diagnóstico
definitivo de EI EI posible EI excluida es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a
penicilina.
Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar
Cardiología 2015. pauta larga.

30
Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

• Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de


una vegetación, o absceso intracardiaco
CRITERIO PATOLÓGICO
• Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de
endocarditis activa

• Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI:


- 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK
- 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario
- Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de
un total de ≥4 separados por >1 h
- 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800
CRITERIOS CLÍNICOS
• Prueba de imagen positiva para IE:
MAYORES
- Ecocardiograma positivo para IE: vegetación (imagen móvil adherida a una válvula (MIR 18, 13)),
absceso, pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma, nueva dehiscencia
de válvula protésica
- Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más
de 3 meses) o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador.
- Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

• Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc.
• Fiebre >38 ºC
• Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos, in-
CRITERIOS CLÍNICOS fartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales,
MENORES manchas de Janeway
• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +
• Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva
para un microorganismo compatible

→ 1 criterio patológico
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO → 2 criterios clínicos mayores
DE EI → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores
→ 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO POSIBLE → 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor


DE EI → 3 criterios clínicos menores

Tabla 3. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO INSUFICIENCIA CARDIACA


Cloxacilina +/- gentamicina • Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave,
Estafilococo meticilin sensible
(válvulas protésicas) estenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón,
shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.
Vancomicina o daptomicina +/- * En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la
Estafilococo meticilin resistente
gentamicina (válvulas protésicas) cirugía debe ser emergente.

Penicilina G/ceftriaxona INFECCIÓN NO CONTROLADA


Estreptococo
+/- gentamicina
• Infección local no controlada: presencia de abscesos, fistulas...
Ampicilina • Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia
Enterococo
+ gentamicina/ceftriaxona adecuada.
• Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula pro-
HACEK Ceftriaxona tésica, hongos...

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR). PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS


• Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm.
En las endocarditis por enterococo la combinación de ampici- • Vegetación de gran tamaño.
lina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica
ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad. Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis
En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles (MIR 16, 56; MIR).
sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en mono-
terapia durante 2 semanas.

31
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tratamiento quirúrgico Pronóstico


Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20%
prevención de embolismos. durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a
Una de las principales dificultades en el manejo de los pacien- los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico
tes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no
con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles complicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras
en cavidades izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad
que la cirugía electiva en las primeras 72 horas disminuye la cercana al 40%.
mortalidad y eventos embólicos. El haber presentado un ictus Los factores asociados a mortalidad son:
en el contexto de una EI no contraindica la cirugía.
• Edad avanzada.
(Ver tabla 5 en la página anterior)
• S. aureus.
• Insuficiencia cardiaca.
Profilaxis
• Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi- • Insuficiencia renal.
mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o • EI relacionada con cuidados sanitarios.
la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral),
en pacientes de alto riesgo:

• Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular. Recuerda...


• Endocarditis infecciosa previa. • La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus.
• Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar
• Cardiopatías congénitas de alto riesgo: colonoscopia.
- Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones • La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos es
paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos la utilización previa de antibióticos.
residuales. • En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses hay
que pensar como causa importante de endocarditis S. epidermidis.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los • Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o micro-
6 meses posteriores a la corrección. biológicos.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen • Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no
defectos residuales. es un criterio diagnóstico de Duke.
• La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que
debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica.
La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi- • La endocarditis en UDVP la causa más importante es S. aureus
cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas
del procedimiento. derechas y puede producir neumonía cavitada por embolismos.
Si no existen complicaciones puede usarse cloxacilina en mono-
terapia durante 15 días.
Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular
• Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis
En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o por enterococos.
implantación de otros dispositivos intracardíacos debe consi- • Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo
derarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes de insuficiencia cardiaca, infección no controlada y preven-
de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es pro- ción de embolismos.
longado y a las 48 horas. El screening de portadores nasales • Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de riesgo
de S.aureus está recomendado antes de una cirugía cardiaca en pacientes con endocarditis previa, material protésico o car-
electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos diopatía congénitas.
que sean portadores.

32
Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central

Autores: José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U.
Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Laura Koren Fernández, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

3.1. Meningitis mentan el riesgo de infección por encapsulados (mieloma,


hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes
mellitus.
Enfoque MIR
• N. meningitidis: es la causa más frecuente de meningitis en
Uno de los temas más preguntados de los últimos años. Hay que niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR).
estudiarlo al completo, relacionando la información de los síndro-
mes clínicos con las peculiaridades de cada microorganismo. Los • Listeria monocytogenes: puede producir meningitis agudas
tres puntos claves son la meningitis bacteriana aguda, la meningitis con líquido turbio, con líquido claro, o comportarse como
por Listeria y la encefalitis herpética. También muy preguntada la una meningitis subaguda.
relación del meningococo con los déficits del complemento y la pro- Presentan riesgo de sufrir meningitis por Listeria: neonatos,
filaxis del meningococo. Un tema en auge es la vacunación contra embarazadas, edad >50 años, trasplantados, pacientes en
el neumococo. tratamiento con corticoides e inmunodeprimidos (MIR). Es
una de las causas más frecuentes de meningitis en pacientes
inmunodeprimidos (MIR 19, 59).

Clasificación de las meningitis • Streptococcus agalactiae y E. coli K1: son la causa más fre-
cuente de meningitis en recién nacidos.
Resulta útil clasificar las meningitis en función de la cronología • S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas: son causa impor-
(aguda, subaguda o crónica) y el aspecto macroscópico del tante de meningitis nosocomial (tras una neurocirugía), por
líquido cefalorraquídeo (purulento-turbio o claro). lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe
Así, podemos clasificar las meningitis en 3 grandes grupos: cubrir S. aureus meticilin-resistente y Pseudomonas.

1. Meningitis agudas con líquido purulento: se correspon- • Estafilococos coagulasa negativos: primera causa de menin-
den con las meningitis bacterianas agudas. Cursan con gitis bacteriana asociada a derivaciones ventriculares ex-
gran pleocitosis (neutrofílica), hiperproteinorraquia e hipo- ternas y/o ventrículo-peritoneales/ventrículo-atriales.
glucorraquia.
2. Meningitis agudas con líquido claro.
Recién nacidos 1.º: S. agalactiae
- Glucorraquia normal: la inmensa mayoría son meningi- 2.º: E. coli serotipo K1
tis víricas, pero también Listeria puede dar este patrón.
- Glucorraquia disminuida: la causa más habitual es Listeria <2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae
monocytogenes, pero una meningitis bacteriana aguda que
ha recibido tratamiento antibiótico completo puede presen- 2-20 años Neisseria meningitidis
tar este patrón (meningitis bacteriana “decapitada”).
>20 años S. pneumoniae
3. Meningitis subagudas/crónicas. Presentan LCR con pleo-
citosis de predominio mononuclear e hiperproteinorraquia. Fracturas de base del cráneo S. pneumoniae
Pueden estar producidas por Listeria, tuberculosis, sífilis y y/o fístulas de LCR
criptococo entre otras.
NeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa
Meningitis bacteriana aguda
Alcohólicos, recién nacidos,
Listeria monocytogenes
inmunodeprimidos, >50 años,…
Etiología
La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en Derivaciones ventriculares Estafilococos coagulasa-
nuestro medio ha hecho desaparecer prácticamente la menin- negativos
gitis por este microorganismo.
Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
• S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis en
adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos). La
enfermedad neumocócica invasora, en general, debe conside-
rarse una enfermedad bimodal con un primer pico en neona- Clínica
tos hasta los dos años y otro pico en mayores de 65 años.
La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea y
Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recurren- rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay
tes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que au- alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes

33
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40% de los de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también
pacientes sufren crisis comiciales. puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta úl-
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del tima ocurre especialmente en niños).
90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse por dis- • Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar meningitis, con
minución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, pará- o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa.
lisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing
(bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos • VIH (ver tema 12. VIH-SIDA).
más graves puede producirse herniación cerebral y muerte. • Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación. Sólo
En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pacientes en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En el con-
presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza texto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote
como un exantema maculopapular difuso simulando un exan- vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sos-
tema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesio- pechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.
nes cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque
• Arbovirus.
contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmar-
se mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. - Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos del
En algunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica, género Culex, su reservorio son las aves. Responsable de
que es la tríada de shock séptico, coagulación intravascular brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas
diseminada (CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en ha sido descrito en España.
pocas horas.
- Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más fre-
En el caso de la meningitis por Listeria es frecuente que asocie cuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiá-
afectación del rombencéfalo (ataxia, nistagmo y afectación tico (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a
de pares craneales). dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos. Tiene
vacuna y debe recomendarse si se viaja a zonas rurales de
Pronóstico dicho territorio.

La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, - Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus):
N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe reco-
mendarse a las personas que viajen a dicho territorio.
debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica, que
es la que condiciona mayor morbimortalidad.
En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secue- Meningitis subagudas
las moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente
de la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacu- Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas)
sia (11% niños) (MIR 15, 174). presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prác-
ticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia.
Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la pro-
Meningitis víricas teinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto
purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no
Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis infecciosas) habremos de incluir:
“asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero • M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre
la mayoría de estas meningitis “asépticas” son víricas. Cursan lo contrario).
con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/
• Listeria monocytogenes.
uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.
En España, más del 90% de meningitis virales con causa • Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben
incluirse siempre en el diagnóstico diferencial.
identificada son causadas por virus pertenecientes a la familia
de los Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116). Como • Brucella spp.
toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad • Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en in-
(verano-otoño). munodeprimidos, especialmente en VIH con CD4 <100
La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siempre (MIR 09, 230), trasplantados y otros inmunodeprimidos ce-
ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de lulares, pero algunas especies también son patógenas en in-
meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, pues- munocompetentes, como C. gattii.
to que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la
• Nocardia.
primoinfección genital herpética (en el 25% de las primoinfec-
ciones en mujeres y en el 11% en hombres). De ellos, el 20% • Rickettsias.
continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente
benigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo
como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN), por
VHS. La PCR para VHS es positiva en LCR durante los ataques, lo que si realizamos la punción lumbar en los primeros días de
pero no durante los intervalos asintomáticos. evolución del cuadro, este hecho no debe confundirnos.
Otras causas de meningitis víricas:
Tuberculosis y afectación del SNC
• Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un pa-
ciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zós- Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias
ter, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en ausencia maneras:

34
Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

• Afectación intracraneal: meningitis, meningoencefalitis, tu- Diagnóstico de la meningitis infecciosa


berculomas, abscesos cerebrales, vasculopatía tuberculosa.
• Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis. La clave del diagnóstico microbiológico radica funda-
mentalmente en el análisis del líquido cefalorraquí-
En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del deo (LCR) mediante una punción lumbar (PL). Sin
SNC por M. tuberculosis son meningoencefalitis: embargo, en este contexto, la PL está contraindicada
en pacientes con hipertensión intracraneal. Por ello,
• Suele presentarse como una meningitis subaguda/crónica antes de realizar una PL hay que descartar papiledema (que
con predominio linfocitario e hipoglucorraquia. contraindica la PL). Además, hay que realizar una TC craneal
(o RM craneal) para descartar signos de hipertensión intracra-
• Es típica la afectación de pares craneales (MIR). neal a pacientes sin papiledema con las siguientes característi-
• Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu- cas, antes de realizar la PL:
nodeprimidos. • Focalidad neurológica.
• Presenta una mortalidad del 15-40% en pacientes correcta- • Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10).
mente tratados y del 100% en no tratados.
• Inmunodepresión.
• El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el
tratamiento. • Crisis comiciales.
• Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitan- • Neoplasia activa.
temente afectación diseminada simultánea.
• Adictos a drogas por vía parenteral activos.
• Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar.
En el LCR realizaremos:
• Examen macroscópico y medida de presión de apertura. Pre-
siones de apertura muy elevadas son características de las
meningitis tuberculosa y criptocócica.
• Recuento celular y bioquímica.
• Estudios microbiológicos.

Estudios microbiológicos
Los hemocultivos serán muy rentables en meningitis neumo-
cócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas
(45%), por Listeria (60%) y criptocócicas.
En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80%
(máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y baja para
Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo en más del
80% de los casos. La detección de antígenos bacterianos (aglu-
tinación en látex) y las técnicas de PCR en LCR son útiles por su
rápidez y en casos que han recibido antibiótico antes de la PL.
En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras
pruebas en LCR:
• Virus: la técnica diagnóstica de elección es la PCR. La técnica
diagnóstica de elección en las meningitis víricas es la PCR.
Figura 1. Meningitis tuberculosa que se manifiesta como un engrosamiento y cap- • Tuberculosis: el Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en
tación de contraste de la meninge que recubre el espacio subaracnoideo a nivel de LCR (<20%) y el cultivo tiene una sensibilidad en torno al 50-
la cisterna supraselar y en ambas cisuras de Silvio, donde rodea a ambas arterias 60%. La PCR tiene una sensibilidad variable.
cerebrales medias. Existe además una lesión captante de morfología nodular en el
margen lateral del lóbulo temporal derecho compatible con tuberculoma. • Neurosífilis (ver tema 5.1. Sífilis).
• Criptococo (ver tema 12. VIH-SIDA).
MENINGITIS CON AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES
Recuerda...
M. tuberculosis
Listeria monocytogenes La meningitis por Listeria monocytogenes puede ser aguda o
VIH subaguda. El LCR presenta pleocitosis de predominio polimorfo-
Enterovirus serotipo 75 nuclear en el 55% de los casos, proteinorraquia y glucosa normal
Brucella o disminuída. La tinción de Gram es positiva solo en el 25% de
Enfermedad de Lyme los casos, pero el cultivo suele ser positivo (bacilos o cocobacilos
Sífilis grampositivos) (MIR 19, 59; MIR 09, 126).

Tabla 2. Meningitis con afectación de pares craneales.

35
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA PROTEÍNAS


50% plasmática
NORMAL Claro y transparente 1-5 cel/mm3 15-45 mg/dl
(45-80 mg/dl)

M. BACTERIANA Turbio >1000 (90% PMN) ↓↓ >45 mg/dl

LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl

VÍRICA (MIR) N Ligeramente elevadas

M. TBC
Claro y transparente ↑ Linfocitos
100-500 mg/dl
M. MICÓTICA ↓
(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA ↑ Linfocitos y eosinófilos Algo ↑

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

Recuerda... Papel de los corticoides

La regla del “5” para recordar los valores normales del LCR: Los corticoides reducen las secuelas neurológicas y la sordera,
• Células: patológico >5 células/µl sobre todo en las meningitis neumocócicas y por H. influenzae,
• Glucosa: patológico <50% plasmática pero no reducen en general la mortalidad. Se administra 15 min
• Proteínas: patológico >50 mg/dl. antes del antibiótico o simultáneamente y se mantienen 2-4 días.
En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corti-
coides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la
morbimortalidad.
Tratamiento
En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que su
La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica y uso se asocia a mayor mortalidad.
la precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es
el principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer
una PL y extraer hemocultivos para iniciar a continuación el INDICACIÓN TRATAMIENTO
tratamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse
Meningitis aguda de
inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC cra- Cefa 3.ª* + vancomicina
líquido turbio
neal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar
tratamiento empírico antes de hacer la PL (MIR 16, 105).
Niños, Cefa 3.ª* + vancomicina +
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefota- ancianos, inmunodeprimidos ampicilina
xima) son la base del tratamiento de la meningitis por neumo-
coco y meningococo. Sin embargo, en España un 10% de los Meningitis aguda
neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad dismi- Aciclovir
de líquido claro y Glc normal
nuida a cefalosporinas de tercera generación. Por este motivo,
es necesario añadir empíricamente vancomicina o linezolid (que Meningitis aguda
difunde mejor a través de la barrera hemato-encefálica). Ampicilina
de líquido claro y
Considerar TBC
Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospori- Glc disminuida
nas, en pacientes con factores de riesgo hay que añadir empí-
ricamente ampicilina (MIR 15, 221). En casos confirmados de * Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía,
meningitis por Listeria se recomienda asociar cotrimoxazol o inmunodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime.
gentamicina al tratamiento con ampicilina.
Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR).
En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental
tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del
LCR tienen baja sensibilidad (20%), es importante iniciar trata- 3.2. Encefalitis virales
miento empírico ante una sospecha fundada. Así, en España,
toda meningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de
glucosa normales o disminuidas, debe ser considerada una Encefalitis agudas
meningitis tuberculosa y tratada como tal hasta tener un
diagnóstico alternativo firme, dado que el tratamiento precoz Etiología
correcto disminuye la mortalidad.
Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádi-
En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal,
ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos
es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso si
frecuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Otros virus
hay dudas de que se trate de una encefalitis y hasta disponer
RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir encefalitis
del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR.
aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más
Una vez descartada la encefalitis herpética el tratamiento es
frecuente son arbovirus y enterovirus.
puramente sintomático.

36
Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

Recuerda... Tratamiento

La causa más frecuente de: Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis her-
• Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2 pética (MIR 10, 114) y debe instaurarse empíricamente en
• Encefalitis aguda: VHS-1 todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
confirmación.

Manifestaciones clínicas
Pronóstico
Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente
semiología de disfunción encefálica, acompañada habitual- En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir,
mente de fiebre. Característicamente cursan sin rigidez de la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobrevi-
nuca ni otros signos meníngeos (MIR 16, 101). ven sufren secuelas moderadas o severas (MIR).
Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpética
siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier Encefalitis crónicas
paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis
herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizan-
te hemorrágica que resulta mortal. Afecta preferentemente a Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)
estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hipo- (Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
campo, hipotálamo), lo que se manifiesta en forma de alteracio- crónica e infecciones oportunistas)
nes del lenguaje, cuadros pseudopsiquiátricos agudos (alucina-
ciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales,
cambios de personalidad o comportamientos bizarros. El 50% Panencefalitis esclerosante subaguda
pueden presentar crisis epilépticas en su evolución (MIR). (virus del sarampión)
Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en edad
Diagnóstico temprana (< 2 años). Tras un periodo de latencia se desarrolla
un cuadro encefalítico progresivo hasta un estado vegetativo.
Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción No tiene tratamiento y el pronóstico es infausto.
lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos pro-
fundos, hace muy improbable una encefalitis herpética.
Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)
• Características del LCR: en las encefalitis víricas el patrón del
LCR es indistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62). Debuta en la tercera o cuarta década como paraparesia len-
Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% de tamente progresiva, con signos de primera motoneurona y
los pacientes pueden encontrarse hematíes en una punción no escasa clínica sensitiva.
traumática (MIR). Hay una distribución geográfica típica en Japón, Caribe,
• PCR en LCR: la PCR es la prueba diagnóstica de elección en Sudáfrica y África occidental.
las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). La PCR para No hay tratamiento eficaz.
VHS posee una sensibilidad (98%) y especificidad (94%)
comparables a la biopsia cerebral.
3.3. Abscesos cerebrales
• Estudios de neuroimagen, EEG: el hallazgo de alteraciones
focales con RM (el TC es menos sensible) en un paciente con
encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene Patogenia
anomalías en el lóbulo temporal (típica la necrosis hemorrá- Pueden ocurrir por tres mecanismos:
gica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones elec-
troencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos • Extensión directa por contigüidad: hasta un tercio de los
temporales: actividad de fondo lentificada y de baja amplitud, abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoiditis,
con puntas periódicas focales) (MIR). suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cerebelo.
Aproximadamente un 10% suceden como complicación de
sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se
localizan en el lóbulo frontal. Los abscesos antes considera-
dos criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían
explicarse en un alto porcentaje por contigüidad a partir de
infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el
lóbulo frontal.
• Diseminación hematógena desde otros territorios: su-
ponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con ma-
yor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de
la arteria cerebral media. Pueden aparecer en relación con
patología pleuropulmonar (MIR 18, 12) como empiemas,
abscesos pulmonares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica
Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin con- como cardiopatías congénitas cianosantes. Es poco frecuente
traste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de que sucedan en el contexto de endocarditis.
la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal
anterior, uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen • Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.
de la derecha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensi-
dad de señal y engrosamiento cortico-subcortical.

37
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Etiología Tratamiento
Los anaerobios juegan un papel muy relevante; participan casi Además del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra
en un 85% de los abscesos. En función del mecanismo patogé- antibioterapia durante 6-8 semanas. El tratamiento empírico
nico la etiología tiene particularidades propias: de un absceso cerebral adquirido en la comunidad en un
paciente inmunocompetente incluye una cefalosporina de
• Abscesos en relación con infecciones pulmonares: estrepto-
3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metronidazol.
cocos y estafilococos. En pacientes inmunodeprimidos y/o
con cuadros muy larvados pensar en Nocardia. En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru-
gía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o merope-
• Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco nem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina para
urinario: Enterobacterias y Pseudomonas. cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben adminis-
• Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía: S. aureus y Pseudo- trarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se
monas. reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial
y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis,
ya que retrasan la formación de la cápsula (MIR).
Clínica
La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló- 3.4. Otras infecciones del SNC
gica) está presente en el 50% de los casos (MIR).

• Cefalea (>75%). Neurocisticercosis


• Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos campo
visual (>60%). (Ver tema 14. Infecciones por parásitos)
• Fiebre (<50%): puede desaparecer cuando se encapsula el
absceso.
Empiema subdural
• Crisis comiciales (15-35%).
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides
Diagnóstico (en el espacio subdural). generalmente es unilateral y suelen
deberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la
o etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis
punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC
que evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y défi-
se observa un área focal hipodensa que capta contraste en ani-
cits neurológicos unilaterales. La TC y RM son las técnicas diag-
llo, con edema perilesional. La RM se considera superior a la TC.
nósticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento
Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe- es quirúrgico + antibioterapia.
che absceso cerebral (descartar foco pulmonar).
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de herniación.
Tromboflebitis supurativa

Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.


Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,
un empiema subdural, infecciones de la cara, sinusitis, otitis o
mastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o angio-
grafía cerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagulación.

Espondilodiscitis y absceso epidural

La espondilodiscitis es la infección del espacio discal y los


platillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación
hematógena, por infección de estructuras contiguas, o posto-
peratoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semanas
tras la intervención).
Figura 3. Abscesos piógenos. Múltiples lesiones con captación de contraste fina El agente causal más frecuente son los estafilococos. La clínica
en anillo (imagen de la izquierda). Existe intensa restricción a la difusión cen- consiste en lumbalgia intensa que se irradia al dermatoma de
tral, ocupando toda la lesión. Este dato es típico de los abscesos por bacterias la raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.
formadoras de pus. Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso
en el espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen
compresión medular y paraplejía. En todo paciente con dolor
lumbar, fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe
descartarse una osteomielitis vertebral complicada con un
Recuerda...
absceso epidural (MIR 09, 125). Los abscesos epidurales tam-
La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR 09, 257). bién son posibles en el cráneo, secundarios a craneotomía o
fractura craneal.

38
Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del 3.5. Meningococo y Listeria
cultivo de una muestra obtenida por punción o en quirófano
(MIR 12, 11). El aumento de la VSG y PCR es prácticamente
constante. En las pruebas de imagen (RM, TC), puede obser- Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
varse captación de contraste en el espacio intervertebral, o la
presencia de colecciones en el espacio epidural que captan en Clasificación
anillo (absceso epidural).
El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral • Serogrupo A: epidemias en África subsahariana y otros países
durante 6 semanas (MIR 12, 12). Si existe compromiso de en desarrollo.
estructuras neurales puede ser precisa la cirugía. • Serogrupo B: casos esporádicos en países industrializados. En
España es el serogrupo más frecuente.
• Serogrupo C: brotes epidémicos en países industrializados y
A B en países en desarrollo.
• Serogrupos Y y W-135: infrecuentes.

Síndromes clínicos
• Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis).
• Meningococcemia:l o más frecuente es que coexistan me-
ningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con
enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin me-
ningitis.
El dato clínico más característico es el rash y rápidamente se
convierte en petequial. La meningococcemia tiene mal pro-
nóstico, sobre todo si no se acompaña de meningitis.
• Otras (menos frecuentes): infección respiratoria superior,
artritis, neumonía, conjuntivitis…

Figura 4. Espondilodiscitis piógena en L3-L4. El disco intervertebral es hiperin-


tenso en T2 (imagen de la izquierda), con pérdida de altura e irregularidad de Recuerda...
los platillos vertebrales adyacentes. Los cuerpos vertebrales son hiperintensos
(debido al edema óseo) En la secuencias poscontraste (imagen de la derecha) La ausencia de meningitis en un paciente con meningococcemia
existe un intenso realce del disco, de los cuerpos vertebrales y de las partes es un signo de mal pronóstico.
blandas paraespinales.

A B

Figura 5. Espondilodiscitis tuberculosa que afecta D12, L1 y L2. El espacio


discal D12-L1 se encuentra relativamente respetado a pesar de la importante
afectación ósea. Este dato es típico de las espondilitis por TBC. Existe además
una colección prevertebral con realce periférico compatible con absceso. TC
con contraste (imagen de la derecha) en la que se observa la presencia de
voluminosos abscesos en el espesor de ambos músculos psoas. Figura 6. Rash petequial en la meningococcemia.

39
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Relación con el complemento Listeria


Las deficiencias de la vía terminal del complemento (C5 a C9),
se asocian a enfermedad meningocócica recurrente (MIR). Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de creci-
El déficit de un factor de la vía alternativa del complemento, miento intracelular, anaerobio facultativo.
la properdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningo-
cócica fulminante. Epidemiología
Los pacientes que reciben tratamiento con eculizumab (un
Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el
anticuerpo monoclonal frente a C5a) tienen alto riesgo de
suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos,
desarrollar infección meningocócica y deben recibir profilaxis
aves y peces). Entre un 5-10% de la población es portadora
antibiótica y vacunación.
asintomática de L. monocytogenes como parte de su flora
intestinal, y la excreta en heces (MIR). La transmisión por ali-
mentos contaminados (sobre todo lácteos y vegetales) parece
Recuerda... ser el mecanismo principal tanto en los casos esporádicos
Hay que descartar deficiencia de componentes del complemento en como en los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo
pacientes con historia familiar de enfermedad diseminada meningo- periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de
cócica o gonocócica, o con enfermedad recurrente, en aquellos >15 alimentos específicos implicados (MIR).
años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familia- También se puede transmitir por vía transplacentaria, por
res de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR). aspiración en el canal del parto, y por contacto directo en el
caso de veterinarios y carniceros. La transmisión nosocomial
también está descrita.
No suele causar patología en población sana inmunocompe-
Diagnóstico tente, y afecta predominantemente a pacientes de edad avan-
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o zada, embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra produce patología grave. Las condiciones predisponentes más
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva frecuentes en pacientes adultos son el tratamiento crónico con
en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos,
detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es trasplantados, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocroma-
menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad. tosis, enfermedad renal crónica y SIDA.

Figura 8. Transmisión de Listeria monocytogenes.


Figura 7. Tinción de Gram de meningococos.

Manifestaciones clínicas
Tratamiento • Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse en
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias
y astenia, que suele autolimitarse. El problema principal es la
transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o
Prevención infección neonatal.
• Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad • Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se mani-
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacino, ceftria- fiestan por sepsis y, en los más graves, por un cuadro deno-
xona, azitromicina (dosis única). minado granulomatosis infantiséptica, caracterizada por
En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona. abscesos viscerales diseminados.
• Vacunas (MIR 09, 220) (ver manual de Pediatría). Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
como meningitis.
• Aislamiento: se recomienda que los pacientes hospitalizados
con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento • Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la manifes-
respiratorio las primeras 24 h (MIR). tación clínica más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.

40
Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

• Infección del SNC: es la segunda manifestación más fre- Tratamiento


cuente. Listeria se ha convertido en una causa cada vez más
L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalospo-
frecuente de meningitis en personas >60 años e inmunocom-
rinas.
prometidos de todas las edades (MIR).
El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina.
• Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones focales
Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentamicina) en
de diversa localización, gastroenteritis.
la infección neonatal y en la meningitis.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Diagnóstico
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce
monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR).
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del
microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR, sangre,
líquido amniótico…).

41
Tema 4
Infecciones respiratorias

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid). Fernando Leopoldo Tallafigo
Moreno, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Enfoque MIR
Tema muy importante, al menos una pregunta en cada MIR. Lo más
preguntado el diagnóstico por antigenuria y el tratamiento.

4.1. Neumonía

Vías de entrada

• Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-


monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones
orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).
• La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de
endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP
(S. aureus).
• La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. Figura 1. Neumonía lobar.
tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios
(MIR).

Etiología

• Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neu-


monía (independientemente del perfil del paciente) (MIR 18, 64;
MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma pneu-
moniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae.
• En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece
ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espa-
cio pequeño como campamentos). De forma similar pensar
en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (mi-
croepidemias).
• En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los mi-
croorganismos más frecuentes. Figura 2. Neumonía por Legionella.
• Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más frecuentes
en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hospitalizaciones
frecuentes, EPOC en tratamientos habituales con ciclos de
esteroides y antibioterapia durante las agudizaciones.
• C. psitacci asociado a contacto con aves.
• C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie hipertran-
saminasemia.
• Rhodococcus equi asociado a contacto con caballos en pa-
cientes inmunodeprimidos.
• Legionella pneumophila: se presenta en cúmulos de casos en
hoteles, balnearios o edificios.
• Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoholismo.
• Anaerobios: asociado a patología neurológica, deterioro del
nivel de conciencia, disfagia (frecuentes broncoaspiraciones). Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

42
Tema 4 · Infecciones respiratorias

Clínica Diagnóstico

Clásicamente se han clasificado las neumonías como “típicas”, • Rx de tórax: requerida para el diagnóstico de neumonía. No
refiriéndose a aquellas que se presentaban como cuadro agudo siempre aparece el infiltrado desde el inicio (de hecho si pre-
recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta, senta clínica muy sugestiva, se recomienda iniciar tratamiento
infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo antibiótico y repetir la radiografía en 24-48 horas) (ver tabla
arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a las “atí- 3 en la página siguiente).
picas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la
• Pruebas de laboratorio: gasometría arterial, para valorar
descrita, predominando infiltrados pulmonares intersticiales,
la severidad de la neumonía (MIR). Procalcitonina útil como
tos seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico
diagnóstico (VPN), seguimiento y pronóstico, ya que sus ni-
sería la neumonía por Mycoplasma (MIR). En la realidad, la
veles se correlacionan con replicación bacteriana.
mayoría de bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila,
pueden dar cuadros clasificables en uno u otro grupo. • Pruebas invasivas: se recomienda realización de fibrobron-
coscopia en neumonías graves y/o con mala respuesta al tra-
tamiento.
Pronóstico

Diagnóstico microbiológico
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de
una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una • Hemocultivo: es una prueba poco rentable porque las NAC
persona sin enfermedad pulmonar subyacente. no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-
Existen escalas pronósticas validadas para recomendar ingreso traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,
hospitalario como la escala CURB-65 o la escala y FINE. y que potencialmente puede ser de gran importancia diag-
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru- nóstica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos
ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y de un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el
Acinetobacter (30-35%). pronóstico del paciente. Se recomienda realizarlos en NAC
graves y en inmunodeprimidos.

CLÍNICOS • Gram y cultivo de esputo: para su valoración debe ser repre-


sentativo de las vías respiratorias bajas, por lo que se valora
• Edad >65 años que tenga más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales
• Taquicardia (>140/min) por campo.
• Taquipnea (>30/min) • Detección de antígenos bacterianos en orina: pueden perma-
• Presión arterial sistólica <90 mmHg necer positivas semanas tras inicio de la antibioterapia.
• Enfermedad subyacente (renal, cardiaca o pulmonar, diabetes,
neoplasia, inmunodepresión, VIH) - La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-
• Presencia de otros criterios de gravedad gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es
• Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (70% de
endocarditis casos NAC, en menor proporción neumonías nosocomia-
• Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h les) (MIR).
• Imposibilidad de tratamiento oral - La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina tiene
alta sensibilidad y especificidad siendo mayor si la neumo-
ANALÍTICOS nía cursa con bacteriemia.
• Leucopenia (<5000 leucos) • PCR: sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para la detección de
• Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg) virus respiratorios (gripe, VRS y parainfluenza).

ETIOLÓGICOS • Serología: permite el diagnóstico retrospectivo en determina-


das etiologías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia
• Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gram negativos psittaci, Legionella, C. burnetii.
(posibilidad de cavitación y complicaciones locales)
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Tabla 1. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pacien-
te con neumonía extrahospitalaria.
Tratamiento (MIR)
• Confusión.
• Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl. Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe cubrir
• Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto. neumococo por ser la causa más frecuente (ver tabla 4 en la
• Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica <90 mmHg o dias- página siguiente). No obstante según la sospecha clínica y
tólica <60 mmHg. la gravedad del cuadro o necesidad de ingreso se establecen
• Edad mayor a 65 años. diferentes pautas terapéuticas.
Los pacientes que por su buena situación clínica van a tratarse
Se recomienda ingreso hospitalario
de forma ambulatoria se tratan con una quinolona (levofloxa-
si el paciente presenta más de un criterio.
cino) o con un betalactámico (amoxicilina, cefditoreno) en
monoterapia, pudiéndose asociar macrólido 3 días si existe
Tabla 2. CURB-65: escala de severidad para neumonía adquirida en la comunidad. sospecha de neumonía atípica.

43
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

DATOS
PATOGENIA ETIOLOGÍA CLÍNICA RADIOLOGÍA
CARACTERÍSTICOS
Neumococo Herpes labial

Klebsiella Abombamiento cisura


Fiebre alta de pocos
días de duración,
S. aureus Neumatoceles Infiltrado alveolar
PATRÓN esputo purulento,
con broncograma
NEUMONÍA Microaspiración Legionella Hiponatremia
dolor pleurítico,
aéreo afectando
TÍPICA pneumophila Diarrea
leucocitosis,
segmentos o lóbulos
reactantes
de fase aguda
Pseudomonas
Nosocomial
Institucionalizado
Bacilos gram negativos

Crioaglutininas
Mycoplasma
Miringitis bullosa
pneumoniae
Eritema multiforme

Chlamydia pneumoniae Febrícula de


1-2 semanas Infiltrado
NEUMONÍA Inhalación
Cefalea, loros de evolución, intersticial
ATÍPICA de aerosoles C. psitacci
esplenomegalia tos seca, bilateral
malestar general
Coxiella burnetii ↑ transaminasas

Legionella Hiponatremia,
pneumophila* diarrea

Anaerobios
Rhodococus equi
Neumococo serotipo III Síndrome constitucio-
Pseudomonas nal de semanas
Aspiración /
NEUMONÍA aeruginosa de evolución, Abscesos únicos
Hematógena /
NECROTIZANTE/ Algunos serotipos de con febrícula, o múltiples
Inhalada, dependien-
ABSCESOS Legionella pneumophila tos purulenta, con nivel hidroaéreo
do del patógeno
Aspergillus aliento pútrido y
Nocardia boca séptica
S. aureus

*Legionella: clasificada en la tabla como atípica, puede presentarse también con clínica típica.

Tabla 3. Resumen de neumonías.

Los pacientes que presentan criterios de ingreso pueden tra-


tarse con la asociación de betalactámico + macrólido o bien NEUMONÍA NEUMONÍA
quinolona en monoterapia (MIR 13, 111; MIR). NEUMOCÓCICA ATÍPICA
Los pacientes con criterio de ingreso en UCI deben recibir bite- Cefalosporinas de
rapia con betalactámico + azitromicina o bien betalactámico + 3.ª generación
quinolona respiratoria. Resistentes
BETALACTÁMICOS (MIR 15, 124) intrínsecamente
(Ver tabla 4 y tabla 5 en la página siguiente) Amoxicilina
5-7% de resistencias

Duración del tratamiento 20-30% Prácticamente


MACRÓLIDOS de resistencias no resistencias
5-7 días en pacientes ambulatorios. Los macrólidos se emplean
en pautas de 3 días. Pacientes ingresados se recomienda com-
pletar hasta 7-10 días. QUINOLONAS Prácticamente Prácticamente
(LEVOFLOXACINO/
MOXIFLOXACINO) no resistencias no resistencias

Tabla 4. Sensibilidad antibiótica en neumonía neumocócica y neumonía atípica.

44
Tema 4 · Infecciones respiratorias

β-lactámico (amoxicilina o amoxicilina-clavulánico


TRATAMIENTO Paciente estable y con poca comorbilidad o cefditoreno) o
AMBULATORIO Levofloxacino

β-lactámico (amoxiclina-clavulánico o cefalosporina


TRATAMIENTO Paciente grave y/o con comorbilidad
de 3.ª) + macrólido (azitromicina o claritromicina)
HOSPITALARIO o
Levofloxacino

TRATAMIENTO EN UCI Amoxicilina-clavulánico

RIESGO DE Disfagia Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino o


BRONCOASPIRACIÓN Alcohólicos… clindamicina o ertapenem

RIESGO DE BGN EPOC


(ENTEROBACTERIAS, Utilizar un β-lactámico resistente a beta-lactamasas
Pacientes institucionalizados
HAEMOPHILUS Y (penicilina con inhibidor o cefalosporina de 3.ª g.)
MORRAXELLA)
Contacto frecuente con sistema sanitario

Bronquiectasias/fibrosis quística
EPOC grave
Antibioterapia en los 3 meses previos
RIESGO DE Utilizar un β-lactámico antipseudomónico
Tratamiento corticoideo
PSEUDOMONAS (cefepime, piperacilina-tazobactam ó meropenem)
Infección previa por Pseudomonas
Neutropenia
VIH <50 CD

Neumonía nosocomial
RIESGO DE Portador nasal
Asociar linezolid o vancomicina
SARM Hemodiálisis
Pacientes institucionalizados

Tabla 5. Tratamiento empírico en las neumonías.

Complicaciones Casi todos los casos se deben a aspiración de flora orofaríngea


(y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospi-
tal. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, P. aerugino-
Aproximadamente, 40% de pacientes hospi- sa, enterobacterias (E. coli y K. pneumoniae) y Acinetobacter
talizados por neumonía comunitaria presentan (MIR).
derrame pleural demostrable por técnicas de
imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacer- El diagnóstico de la neumonía nosocomial se basa en la apari-
se punción, y el líquido ha de ser drenado si ción de un nuevo infiltrado radiológico asociado a dos de estos
presenta al menos una de las siguientes características: pus tres: fiebre, esputo purulento o leucocitosis. Si hay criterios clí-
macroscópico, pH <7,20, glucosa <40 mg/dl, LDH >1000 U/L nicos pero no infiltrados hablaremos de una traqueobronquitis.
o si el Gram o el cultivo es positivo (MIR). El tratamiento dependerá de si es una infección de inicio reciente
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía y en un paciente sin factores de riesgo (ceftriaxona ó levofloxaci-
neumocócica, ocurre en el 2% de los casos. La persistencia de no) o si se trata de una infección de inicio tardío o con factores
fiebre tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en de riesgo (betalactámico antipseudomónico más linezolid).
una neumonía sugiere empiema (MIR 14, 115; MIR). La causa
más frecuente es neumococo, seguido por Haemophilus, S. 4.2. Absceso pulmonar
aureus y S. pyogenes. De las neumonías producidas por S. pyo-
genes, hasta el 50% presentan empiema (pero las neumonías
por neumococo son mucho más frecuentes que las producidas La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspi-
por S. pyogenes). ración se deben a una combinación de bacterias aerobias y
anaerobias procedentes de la flora oral (MIR).
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida
Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior
de peso, quebrantamiento del estado general, sudoración noc-
turna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay
Se incluyen en este epígrafe las neumonías asociadas a ven- acropaquias en el 10% de casos. Radiológicamente, se expresa
tilación mecánica, las neumonías en paciente no ventilado y como zona condensada con nivel hidroaéreo (MIR 18, 16).
las traqueobronquitis. Suponen el 20-22% de las infecciones No es necesario puncionar ni drenar los abscesos pulmonares,
nosocomiales y han pasado a ocupar el primer o el segundo ya que responden bien a tratamiento antibiótico. El tratamien-
puesto (tras las infecciones de herida quirúrgica) según el año. to antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas largas (6-8
Desde hace años también son las que más mortalidad condicio- semanas). Son pautas válidas amoxicilina-clavulánico a altas
nan (MIR), sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica. dosis, clindamicina, ertapemen, moxifloxacino... El uso de

45
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

metronidazol en lugar de clindamicina no se recomienda ya En España el porcentaje de cepas con resistencia parcial a peni-
que siendo igualmente activos frente anaerobios, muestra cilina es del 20% y con resistencia de alto nivel <5%. Las cepas
menor actividad frente estreptococos microaerófilos presentes de susceptibilidad intermedia a penicilina suelen ser resistentes
en la cavidad oral (MIR). a la mayoría de cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación, pero
sensibles a las de 3.ª generación. Cerca del 20% son resisten-
tes a macrólidos. Opciones de tratamiento para los neumoco-
cos resistentes son: quinolonas, vancomicina y linezolid.

Tratamiento
En todas las localizaciones, excepto en la meningitis (que debe
asociarse vancomicina hasta el resultado del antibiograma),
puede emplearse penicilina G o amoxicilina.

Legionella

Microbiología
Bacilo gram negativo intracelular aunque no tiñe con la tinción
de Gram.

Epidemiología
Figura 4. Absceso pulmonar. Legionella es un habitante ubicuo de medios acuáticos. La
aerosolización a partir de contenedores de agua, incluyendo
nebulizadores y humidificadores es la vía predominante de
4.3. Bacterias específicas en entrada.
infección respiratoria Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-5” de
causas de neumonía comunitaria.
Streptococcus pneumoniae (Neumococo) Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
Microbiología
monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos
Coco gram positivo, en cadenas parejas (diplococos) o tétradas. (MIR). Los factores de riesgo más comunes para la neumonía
por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica,
edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento
Epidemiología con glucocorticoides) (MIR).
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de
adultos y el 20-40% de niños sanos. Manifestaciones clínicas
• Neumonía.
Factores de riesgo de infección neumocócica
• Fiebre de Pontiac: el cuadro más frecuente. Cuadro pseudo-
Predisponen a infección por neumococo las siguientes situacio- gripal agudo sin neumonía (malestar, fatiga, mialgias, fiebre
nes: asplenia, VIH, tabaquismo, inmunodeficiencia (humoral y en escalofríos y cefalea). El diagnóstico se confirma por sero-
deficiencia del complemento) enfermedad pulmonar crónica, logía. No precisa tratamiento antibiótico.
cardiopatía crónica, nefropatía crónica, hepatopatía crónica,
alcoholismo y desnutrición. • Legionelosis extrapulmonar: la localización extrapulmonar
más frecuente es el corazón (miocarditis, pericarditis, endo-
carditis sobre válvula protésica). La mayor parte de los casos
Síndromes clínicos
son infecciones nosocomiales.
• Otitis media y sinusitis: S. pneumoniae es la primera causa
de otitis medias y sinusitis.
• Diarrea
• Neumonía (ver tema 4.1. Neumonía).
• Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)
• Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis). • Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa
• Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con
• Otras infecciones por neumococo (poco frecuentes):
tinción de gram negativa
bacteriemia oculta, osteomielitis, artritis séptica, endocarditis,
• Hiponatremia (Na <131 mEq/l)
pericarditis, peritonitis.
• Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos
Resistencias • Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona
El mecanismo de resistencia es la mutación de la PBP. El neu- • Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria
mococo no produce β-lactamasas (por eso no es necesario
utilizar inhibidores de β-lactamasas). Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.

46
Tema 4 · Infecciones respiratorias

Diagnóstico Clínica
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Además de la neumonía atípica autolimitada, hay que destacar
Legionella es la detección de antígeno en orina, que solo que Mycoplasma pneumoniae produce otras manifestaciones
detecta el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR 09, 124), el extrapulmonares (que en el caso de presentarse acompañadas
cual constituye el 70% de las neumonías por Legionella. Es de una neumonía debe hacernos pensar en este microorganis-
positiva hasta 2 meses después de la infección. mo como agente etiológico):
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos • Dermatológicas: eritema exudativo multiforme menor (lesio-
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluores- nes en diana) y mayor (Stevens-Johnson). Eritema nodoso.
centes (IFI) es específica pero poco sensible. El método definiti-
vo es el cultivo en medio BCYE (MIR). • Complicaciones neurológicas: encefalitis, ataxia cerebelosa,
Guillain-Barré, mielitis transversa.
• Tímpano: miringitis bullosa.
• Anemia hemolítica por crioaglutininas (MIR), coagulopatía:
en pacientes con drepanocitosis puede verse necrosis digital
por presencia de crioaglutininas.

Diagnóstico
El diagnóstico es serológico, hay que demostrar seroconver-
sión. En el 50% se pueden detectar la presencia de crioagluti-
ninas que aunque no es específico apoya el diagnóstico.

Tratamiento
Las infecciones suele ser autolimitadas, pero el antibiótico
reduce duración del cuadro. De elección macrólidos, también
Figura 5. Inmunofluorescencia de Legionella.
son sensibles a quinolonas, y tetraciclinas.

Recuerda... Recuerda...
La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico de Tratamiento de elección de LEgionela - LEvofloxacino (Quinolonas)
Legionella es la detección de antígeno en orina. Tratamiento de elección de Mycoplasma - Macrólidos

Tratamiento
Chlamydia spp.
El tratamiento de elección son las quinolonas respiratorias (levo-
floxacino, moxifloxacino). También son activos los macrólidos.
Chlamydia pneumoniae
Prevención Clínicamente las infecciones por C. pneumoniae cursan como
neumonía atípica.
Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80 º y dejar correr el
agua durante 30 minutos a través de los grifos (MIR). Algunos estudios han demostrado la asociación entre la
evidencia serológica de la infección por C. pneumoniae y la
ateroesclerosis.
Mycoplasma pneumoniae Son sensibles a macrólidos y tetraciclinas.

Microbiología Chlamydia psittaci


Carece de pared celular, lo cual le da una serie de peculiaridades: Es una zoonosis ya que el reservorio son las aves domésticas.
1. Patógeno intracelular (no obligado) (MIR): se transmite por Pueden cursar de forma asintomática, hasta producir cuadro
gotas finas de secreciones respiratorias que precisa contacto de neumonía atípica desde leve a grave. Ha de sospecharse si la
cercano (brotes en instituciones como campamentos, cuar- neumonía se acompaña de esplenomegalia, mialgias o cefalea
teles, internados...). muy prominente.
2. No estimulan el sistema inmune con tanta eficacia y por Tratamiento de elección tetraciclinas. También son sensibles a
mecanismos clásicos y por eso en ocasiones ocurren com- macrólidos.
plicaciones autoinmunes o por reacción cruzada.
3. No se observan en la tinción de Gram y los cultivos son
negativos.
4. Betalactámicos no son eficaces.

47
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Haemophilus influenzae (MIR) 4.4. Nocardia

Microbiología Nocardia es un género de bacilos grampositivos pertenecien-


te al orden de los Actinomycetales. Son bacterias saprofitas
Cocobacilo gram negativo. Se clasifica según la presencia o no de
ambientales y se pueden aislar en el suelo, el polvo en suspen-
cápsula de polisacárido. Entre las capsuladas destaca el tipo b.
sión y el agua, siendo especialmente abundantes en lugares
con detritus orgánicos. Clásicamente la especie predominante
era Nocardia asteroides, pero actualmente predominan otras
H. INFLUENZAE CEPAS NO CAPSU- especies (N. cyriacigeorgica, N. farcinica, N. brasiliensis, N.
TIPO B (CAPSULADA) LADAS (NO TIPIFICABLES) parabrasiliensis, N. nova, etc.).
Invasión y diseminación Patógenos de mucosas Raramente producen patología en inmunocompetentes pero
PATOGENIA hematógena Diseminación contigua son una causa de infección en pacientes inmunodeprimidos
(trasplantados, VIH con <250 CD4, neoplasias hematológicas,
EDAD Niños menores de 6 años Niños-adultos-ancianos tratamiento corticoideo crónico, etc.) y pacientes con neumo-
patías crónicas graves.
• Meningitis (niños • Otitis media, sinusitis
menores de 2 años) • Infección-sepsis
• Epiglotitis (2-6 años) puerperal y Formas clínicas
CLÍNICA • Celulitis bacteriemia neonatal
(niños pequeños) • Exacerbación • Enfermedad pulmonar: se adquiere por inhalación. Produce
• Neumonía infecciosa EPOC una neumonía de presentación subaguda con síntomas inespe-
• NAC en EPOC y VIH cíficos (febrícula, hiporexia, pérdida de peso) y puede presentar
casi cualquier patrón radiológico aunque los nódulos con ten-
Cultivo dencia a la cavitación son habituales (que plantean diagnóstico
DIAG- Detección de
Cultivo diferencial con tumores). Puede haber empiema en un 25%.
NÓSTICO polisacárido capsular
por aglutinación Hasta en el 50% de los casos de produce diseminación de la
infección fuera de los pulmones, siendo el lugar más habitual
Amoxicilina-clavulánico el SNC (en forma de abscesos cerebrales), pero también es
Cefalosporinas posible la diseminación a piel y partes blandas, hueso o riñón
TRATA- Ceftriaxona o
Macrólidos (MIR 16, 100). Los abscesos cutáneos pueden fistulizar y dre-
MIENTO cefotaxima
nar pus. Hasta en un 20% de los pacientes con enfermedad
Quinolonas
diseminada no se halla afectación pulmonar evidente.
Vacuna conjugada en La mortalidad es elevada sin tratamiento adecuado.
calendario vacunal • Enfermedad extrapulmonar: la infección puede adquirirse
VACUNA Reduce riesgo de por inoculación transcutánea (sobre todo N. braziliensis), lo
meningitis y epiglotitis que puede dar lugar a una celulitis subaguda, a una linfangi-
en niños pequeños tis nodular (similar a la esporotricosis) o a un actinomicetoma
con tendencia a la fistulización y al drenaje de pus con grá-
Tabla 7. Haemophilus influenzae. nulos blancos.

(Ver figuras 6 y 7 en la página siguiente)


Moraxella catarrhalis

Coco gram negativo de la flora normal respiratoria. Se conside- Diagnóstico


ra la tercera causa más frecuente de otitis media tras neumoco-
co y H. influenzae. Es una causa frecuente de exacerbaciones Examen microscópico del esputo, en busca de filamentos retor-
en pacientes EPOC. El 90% produce betalactamasas por lo cidos, ramificados, gram positivos, de 1 μm de grosor y hasta 50
que debe utilizarse para su tratamiento amoxicilina/clavulánico, μm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una deco-
cefalosporinas o macrólidos. loración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco).
Nocardia crece bien en los cultivos habituales para bacterias,
Klebsiella pneumoniae hongos y micobacterias, pero son de crecimiento lento (pue-
den requerir hasta dos semanas).

La mayoría de casos ocurren en hospitales y residencias de


ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, Tratamiento
diabéticos y personas con enfermedad pulmonar crónica. La
presentación clásica es infiltrado lobar con abombamiento de
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de elección
cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para cefepime,
(MIR 09, 120). Otras opciones de tratamiento oral son minoci-
carbapenems y amikacina, siendo la resistencia a fluoroquino-
clina, amoxicilina-clavulánico o linezolid.
lonas del 20%.
El tratamiento es prolongado, habitualmente de 12 meses en
Recientemente ha surgido una nueva variante hipervirulenta
formas diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.
(hvKP) que cursa con tendencia a abscesificar en hígado con
metástasis sépticas secundarias. (Ver tabla 8 en la página siguiente)

48
Tema 4 · Infecciones respiratorias

MICROORGANISMOS DÉBILMENTE
ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES
Rhodococcus equi
Nocardia sp.
Isospora belli
Cryptosporidium
Cyclospora
Legionella micdadei

Tabla 8. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.

Figura 6. Nocardiosis cerebral. Múltiples lesiones de pequeño tamaño con fina


captación anular de contraste distribuidas por todo el parénquima, afectando
tanto a los hemisferios cerebrales como al tronco del encéfalo.

Figura 7. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado


(flecha).

49
Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). José Loureiro
Amigo, H. Clínic (Barcelona).

Enfoque MIR lesiones secundarias. Las manifestaciones de sífilis secundaria


ceden en 2-6 semanas, aunque pueden recurrir durante el
La sífilis es el tema más importante de este bloque y hay que primer año. Una vez resueltas las manifestaciones secundarias
dominar sobre todo las manifestaciones clínicas y el diagnóstico los pacientes entran en fase de latencia.
serológico. Es importante conocer las uretritis y su tratamiento y las
Sin tratamiento, alrededor de un tercio de los pacientes con
características de las lesiones genitales (herpes y chancro luético).
sífilis latente no tratada desarrollan sífilis terciaria, actualmen-
te muy infrecuente.

BACTERIA EXPRESIÓN CLÍNICA Manifestaciones clínicas


Infección del tracto
Neisseria gonorrhoeae Sífilis primaria
genitourinario (ITGU)
Chancro “duro”, indoloro, de bordes sobreelevados, acompa-
Chlamydia trachomatis ITGU/Linfogranuloma venéreo
ñado de linfadenopatías inguinales bilaterales (ganglios indolo-
ros, de consistencia firme y que no supuran) (MIR).
Treponema pallidum Sífilis

Haemophilus ducreyi Chancroide Sífilis secundaria (MIR)


Habitualmente la sífilis secundaria presenta lesiones mucocutá-
Klebsiella granulomatosis Granuloma inguinal neas y linfadenopatía generalizada no dolorosa.
comb nov (Donovaniosis)
El exantema cutáneo consiste en una erupción cutánea macu-
lopapular típica con afectación palmoplantar (MIR 16, 16).
Mycoplasma genitalium Uretritis no gonocócica
Además puede presentar condilomas planos, parches muco-
sos, síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre,
Ureaplasma urealyticum Uretritis no gonocócica
pérdida de peso, malestar, anorexia, cefalea).
Gardenerella vaginalis Vaginosis bacteriana Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la meningitis
luética, afectación ocular (pupilas de Argyll-Robertson -miosis
bilateral-, neuritis óptica, retinitis pigmentosa, uveítis); hepatitis
Tabla 1. Agentes bacterianos más frecuentemente implicados en las ITS.
sifilítica (destaca una inusual elevación de la fosfatasa alcalina),
afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo).
5.1. Sífilis (Treponema pallidum)

Epidemiología

Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual


con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto
personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.
La sangre de un paciente en periodo de incubación o con sífilis
temprana es infecciosa.

Historia natural de la sífilis no tratada

El periodo de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).


La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma- Figura 1. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la
adenopatía puede persistir meses.
Sífilis latente
Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-
cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro, El diagnóstico de sífilis latente se establece al encontrar prue-
aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, bas serológicas positivas en una persona asintomática y que no
y algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse ha sido tratada de sífilis.

50
Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer año Diagnóstico
tras la infección) y la sífilis latente tardía (≥1 año tras la infec-
ción o tiempo desconocido) (MIR).
• Demostración directa del microorganismo: microscopía
Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca desa- de campo oscuro. No se recomienda para lesiones de la boca
rrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que y úlceras anales, donde puede haber otras espiroquetas co-
en algún caso se produzca la curación sin tratamiento. mensales que pueden confundirse con T. pallidum.
• PCR sobre muestras orales, extragenitales y genitales.
Neurosífilis
• Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP).
Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una mani-
festación de sífilis tardía, pero actualmente sabemos que se • Serología: es la base del diagnóstico de la sífilis.
puede aislar T. pallidum en el LCR de pacientes con sífilis pri- - Pruebas no treponémicas: detectan IgG e IgM contra
maria y secundaria. el complejo antigénico cardiolipinalecitina- colesterol, pre-
sente en las membranas celulares eucarióticas pero no en
Neurosífilis asintomática T. pallidum.
Son las pruebas RPR y VDRL (es la prueba más específica en
Pacientes sin síntomas neurológicos pero con anomalías del
LCR) (MIR 10, 120; MIR).
LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de
proteínas >45 mg/dl o positividad del VDRL) (MIR). Estas Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR) y
anomalías se encuentran hasta en el 25% de los pacientes declinan tras el tratamiento (monitorización de la respuesta
con sífilis latente no tratada y, globalmente, en el 40% de los al tratamiento).
pacientes con sífilis primaria o secundaria no tratadas. Es más Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad al-
frecuente en pacientes VIH. canza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos es
raro que el título supere 1:8 (MIR).
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las
Neurosífilis sintomática
primeras semanas de la sífilis primaria.
Las formas clínicas incluyen la sífilis meníngea (los síntomas
aparecen <1 año tras la infección), meningovascular (a los
5-10 años) y parenquimatosa. Esta última comprende pará- FALSO POSITIVO AGUDO (<6 MESES)
lisis general (a los 20 años) y tabes dorsal (a los 25-30 años).
Infección vírica reciente o inmunización
• Sífilis meníngea: se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos,
Herpes genital
rigidez de nuca, afectación de pares craneales, convulsiones
Infección por el VIH
y alteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis
Malaria
secundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre
Abuso de drogas parenterales
en el primer año tras la infección.
• Sífilis meningovascular: se presenta como un cuadro de ictus FALSO POSITIVO CRÓNICO (≥6 MESES)
de evolución progresiva, generalmente en el territorio de la
arteria cerebral media, en un adulto relativamente joven. Ancianos
• Parálisis general progresiva y tabes dorsal: son las manifes- Enfermedades autoinmunes
taciones clásicas de la neurosífilis. La parálisis general pro- Lupus eritematoso sistémico
gresiva es una meningitis crónica en la que predomina la Artritis reumatoide
demencia progresiva, y los déficits neurológicos progresivos. Abuso de drogas parenterales
La tabes dorsal se manifiesta con dolores fulgurantes, ataxia
e incontinencia urinaria, por afectación de cordones posterio- Tabla 2. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas.
res (MIR).
- Pruebas treponémicas: FTA-ABS (inmunofluorescencia),
Otras manifestaciones de sífilis tardía TPPA (T. pallidum particle agglutination) y MHA-TP (micro-
hemaglutinación).
• Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum y
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2%
aneurismas de la aorta ascendente, que aparecen a los 10-40
cuando se utilizan en el screening de la población normal.
años tras la infección.
Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuer-
• Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas con ne- pos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS)
crosis central, localizadas más frecuentemente en piel, huesos, (MIR).
boca, tracto respiratorio superior, laringe, hígado y estómago.
Recientemente se dispone de pruebas treponémicas de
tira inmunocromatográfica (ICS) y de enzimoinmunoaná-
Sífilis congénita lisis (EIA). Los EIA treponémicos, debido a la facilidad con
(Ver manual de Pediatría) que se automatiza su proceso, actualmente se usan como
screening. En la siguiente figura se muestra el algoritmo
diagnóstico utilizado cuando hay disponible EIA. Comienza
Recuerda... el estudio de la sífilis mediante EIA (treponémica) y sólo si
Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium leprae, es positiva se realiza test no treponémico.
no puede cultivarse in vitro.
(Ver figura 2 en la página siguiente)

51
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• Diagnóstico de neurosífilis: los CDC recomiendan hacer


EIA para sífilis análisis de LCR en las siguientes circunstancias (MIR) (ver
tabla 3):

EIA (+) - Cualquier paciente con:


RPR o VDRL EIA (-)
cuantitativas negativo para sífilis • Signos o síntomas de afectación del sistema nervioso
central (p. ej., meningitis, hipoacusia, disfunción de pares
craneales, alteración del estado mental, afectación of-
tálmica (p. ej., uveítis, iritis, anomalías pupilares), ataxia,
EIA+ RPR- pérdida de la sensibilidad a la vibración).

EIA (+) y RPR (+) TPPA o FTA-ABS • Sospecha de fracaso terapéutico.


congruente con sífilis (plataforma y antígenos
previa o activa blanco distintos) - Pacientes VIH con CD4+ ≤350 mcL (aunque algunos expertos
recomiendan el análisis del LCR en todas las personas VIH).
- La presencia en LCR de pleocitosis, proteinorraquia o un
EIA (+), RPR (-) y TPPA (+) EIA (+), RPR (-) y TPPA (-) VDRL positivo en LCR (prueba más específica) son indicati-
Posible sífilis EIA sin confirmación vos de neurosífilis.
Se requiere interrogatorio y Si el paciente tiene riesgo de
valoración clínica sífilis, reanalizar en un mes
Tratamiento
Figura 2. Algoritmo para la interpretación de los resultados del EIA en la sífilis.

El tratamiento de elección es la Penicilina G (MIR 14, 110;


MIR) (ver tabla 4). Los contactos recientes (90 días previos)
PRUEBAS NO también deben recibir tratamiento.
PRUEBAS
TREPONÉMICAS O La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el
TREPONÉMICAS
REAGÍNICAS embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que
desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.
TEST RPR VDRL MHA - TP y FTA-ABS
Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser
tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en
SCREENING/ el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se
CONFIR- Más sensible Más específica
ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va
MACIÓN a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del
tratamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado
POSITIVIZAN Más tardíamente Más tempranamente
en los recién nacidos y lactantes.
TÍTULOS Cuantitativos Cualitativos (+ /-)
Reacción de Jarisch-Herxheimer
EVOLUCIÓN En descenso Positivos de por vida
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta
reacción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en
Tabla 3. Pruebas diagnósticas serológicas para la sífilis. fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,

CON ALERGIA CONFIRMADA


ESTADIO SIN ALERGIA A PENICILINA
A PENICILINA
Primaria, secundaria o latente temprana Penicilina G benzatínica Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) dos semanas
(MIR) (2.4 mU i.m. en dosis única)

LCR normal, VIH -:


LCR normal: Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) cuatro semanas
penicilina G benzatina (2.4 mU im) LCR normal, VIH +:
Latente tardía (>1 año) o de duración
cada semana durante tres semanas desensibilización y tratamiento con penicilina
desconocida, o terciaria (sin neurosífilis)
LCR anormal: LCR anormal:
tratar como neurosífilis tratar como neurosífilis

Penicilina G cristalina acuosa


Neurosífilis (asintomática o sintomática) (MIR) (18-24 mU/día i.v.) durante 10-14 días
Sífilis ocular (uveítis, neurorretinitis o o Penicilina G procaína acuosa Desensibilización y tratamiento con penicilina
neuritis óptica) (MIR 19, 105) (2.4 mU/día i.m.) + probenecid oral
(500 mg/6h) durante 10-14 días

Sífilis en el embarazo Según estadío Desensibilización y tratamiento con penicilina

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la sífilis.

52
Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión Tratamiento


leve. Ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria,
El gonococo presenta CMI cada vez mayores frente a las
el 90% de los pacientes con sífilis secundaria y el 25% de los
cefalosporinas y por este motivo se recomienda la terapia dual
pacientes con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en
(ceftriaxona asociada a azitromicina en monodosis), inclu-
12-24 h y se controlan con tratamiento sintomático.
so aunque se haya descartado la infección concomitante por C.
trachomatis (mediante PCR en muestra de orina), para evitar
Valoración serológica de la respuesta al tratamiento la selección de cepas resistentes. De manera reciente además,
se ha descrito un incremento de la resistencia a nivel mundial
• Pacientes sin neurosífilis. Tras el tratamiento hay que de- a azitromicina, de manera que la recomendación actual es
terminar secuencialmente el título sérico de VDRL o RPR (uti- tratamiento empírico de elección monoterapia con ceftriaxona
lizar siempre la misma prueba para que las diferencias sean 1 g i.m. Si está disponible el antibiograma y es sensible a cipro-
valorables) (MIR). El título debe disminuir progresivamente floxacino, éste debe ser el tratamiento de elección (500 mg de
de forma que se reduzca al menos cuatro veces o se negati- ciprofloxacino oral en dosis única).
vice a los 6-12 meses (MIR).
Una vez excluido el gonococo en la cervicitis o uretritis
Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, (ausencia de diplococos en la tinción de Gram en un exudado
EIA) no se modifican tras el tratamiento. uretral o PCR negativa en orina), la doxiciclina (7 días) pasa a
Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que ser el régimen de elección.
estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente Se recomienda iniciar tratamiento sindrómico (tratamiento
tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis. empírico con ceftriaxona y azitromicina en monodosis)
• Pacientes con neurosífilis. La valoración de la efectividad en la primera visita en pacientes en los que no se pueda
del tratamiento de la neurosífilis se hace con estudios seria- asegurar el seguimiento. Las parejas sexuales del paciente de
los 2 meses previos deberán ser evaluadas y tratadas con el
dos del LCR. El dato más sensible es la desaparición de la
mismo régimen que el paciente, aconsejándose abstinencia
pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente). También se
sexual hasta la finalización del tratamiento y desaparición de
valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.
los síntomas.
Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absolu-
Se recomienda revisión a las 3 semanas. Si el paciente está asinto-
tamente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
mático no es necesario repetir cultivos de control (MIR 18, 114),
pero sí en caso de persistir sintomatología, el paciente no se
5.2. Síndromes clínicos en las ITS hubiera tratado con la pauta de elección, se hubiera aislado M.
genitalium o el cumplimiento terapéutico fuera dudoso.

Uretritis y cervicitis Complicaciones


Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son a otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis...) y cro-
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis, nificarse, especialmente en la mujer, en la que la infección
existiendo coinfección por ambos en un 30% de los casos. M. uretral pasa desapercibida y puede complicarse con una enfer-
genitalium es una causa poco frecuente de uretritis. medad inflamatoria pélvica (ver manual de Ginecología
Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción uretral. La y Obstetricia). De hecho, C. trachomatis se considera la causa
uretritis gonocócica debuta más precozmente tras el contacto más frecuente de infertilidad en países desarrollados.
sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por C. tra-
debutar 1-2 semanas después. chomatis) es la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
El diagnóstico sindrómico en un varón con disuria se confirma si Debe sospecharse en mujeres sexualmente activas con sínto-
hay: secreción uretral mucoide o purulenta; un Gram de secre- mas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio
ción uretral con ≥5 leucocitos/campo; ó un primer chorro de derecho) de inicio agudo o subagudo.
orina con esterasa leucocitaria positiva ó ≥5 leucocitos/campo.
La tinción de Gram en el exudado uretral permite además Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR)
visualizar diplococos gramnegativos en el interior de los neu-
trófilos (alta especificidad) (MIR). Si en una uretritis se hace un La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes
Gram y no se visualizan diplococos intracelulares se considera genital (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico
una uretritis no gonocócica (UNG). (Treponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi)
El diagnóstico etiológico se confirma mediante PCR para N. (MIR 18, 229) (ver tabla 5 en la página siguiente). Existe
gonorrheae y C. trachomatis en muestras de orina (no es nece- PCR múltiple para diagnóstico de H. ducreyi y T. pallidum.
sario el frotis uretral) en el caso de la uretritis, y en muestras Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son
de frotis endocervical en el caso de la cervicitis. En el caso del el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono-
gonococo también se utiliza el cultivo (medio de Thayer-Martin vanosis o granuloma inguinal (producida por Klebsiella granu-
o equivalente) para obtener el antibiograma, algo fundamental lomatosis, anteriormente conocida como Calymmatobacterium
dado el aumento de resistencias en los últimos años. granulomatis). Poco frecuentes en países desarrollados (ver
En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis, que tabla 6 en la página siguiente).
suele ser asintomática y constituye el reservorio de la infección. En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que
Cursa con exudado endocervical purulento ó sangrado endo- considerar también algunas dermatosis generalizadas con
cervical al roce y en el fludo vaginal se detectan ≥10 leucocitos/ afectación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfer-
campo. El diagnóstico es con PCR en un frotis endocervical. medad de Behçet.
(Ver figuras 3 y 4 en la página siguiente)

53
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

HERPES SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula

Habitualmente única, pero


NÚMERO Múltiples, pueden confluir Habitualmente una
pueden ser múltiples y confluir

DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable

Bien delimitados, elevados


BORDES Eritematosos
forma redonda u oval
Desflecados, irregulares

PROFUNDIDAD Superficial Superficial o profunda Excavada

BASE Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta, sangra con facilidad

INDURACIÓN No Dura Blanda

DOLOR Frecuente Poco frecuente Generalmente muy dolorosa

Firme, dolorosa, frecuentemente Dolorosa, puede supurar, lobulada,


LINFADENOPATÍA bilateral (primer episodio)
Firme, no dolorosa, bilateral
generalmente unilateral

TRATAMIENTO Aciclovir Penicilina Azitromicina

Tabla 5. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

LINFOGRANULOMA VENÉREO GRANULOMA INGUINAL


ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis L1-L3 Klebsiella granulomatosis comb nov

Úlcera que pasa inadvertida por Granulomas indoloros


LESIÓN ser asintomática y su rápida evolución que forman una úlcera

Unilaterales
Dolorosos No afectación ganglionar
GANGLIOS Fistulizantes Pseudoelefantiasis
Bubones (crónicos)

Serología Biopsia cutánea


DIAGNÓSTICO PCR (cuerpos de Donovan)

TRATAMIENTO Doxiciclina Azitromicina ó Doxicilina

Tabla 6. Chancros crónicos.

Úlcera genital aguda

Lesión única Lesiones múltiples

Úlcera indolora Úlcera dolorosa Vesículas /


costras agrupadas

Chancro duro: Chancroide


sífilis 1.ª Herpes genital
Figura 3. Chancro sifilítico. Chancroide.

Figura 4. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.

54
Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Recuerda... • Gentamicina 240 mg i.m. asociada a azitromicina 2 g


v.o. (ambas en dosis única).
Las adenopatías inguinales con características de benignidad
(pequeñas, indoloras, móviles y blandas, no asociadas a ninguna • Espectinomicina 2 g i.m. asociada a azitromicina 2 g v.o.
otra alteración), son relativamente frecuentes sin que esto suponga (ambas en dosis única).
la existencia de una enfermedad de transmisión sexual subyacente • Azitromicina 2 g v.o. en dosis única.
(MIR 16, 232).
• Infección diseminada (MIR) (ver manual de Reumatología).

Proctitis Chlamydia trachomatis (MIR)

La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas.
de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación
Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma y
sexual anal receptiva. La sífilis primaria también puede producir
linfogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma produce
lesiones anales o anorrectales (que pueden ser dolorosas por
las variedades principales de enfermedad en el ser humano:
sobreinfección de las mismas) (MIR 12, 120).
tracoma ocular, que es la causa infecciosa principal de ceguera
En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con prevenible en el mundo en desarrollo, e infecciones urogenita-
relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. les, que son de transmisión sexual y neonatal.
La proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuente-
mente a Campylobacter o Shigella.
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-
5.3. Microorganismos específicos en las ITS medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son
los D-K. En general, las infecciones por Chlamydia producen
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) menos sintomatología que las infecciones gonocócicas y con
frecuencia son asintomáticas.

Se trata de un coco gram negativo no móvil ni formador de • Uretritis no gonocócica y cervicitis: C. trachomatis es la
esporas. causa más frecuente de UNG.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
Cuadros clínicos • Epididimitis: C. trachomatis es la causa principal de epidi-
• Infección genital. dimitis en varones heterosexuales sexualmente activos <35
años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa
• Otras infecciones en mucosas: por contacto directo, en la mayoría de los casos restantes (MIR).
relación con determinadas prácticas sexuales, se puede pro-
ducir infección anorrectal o faríngea. También puede pro- • Síndrome de Reiter: C. trachomatis se aisla en la uretra de
ducirse infección conjuntival en adultos, generalmente por hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter no rela-
autoinoculación a partir de una infección genital. cionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada.

• Infección en embarazadas y neonatos: la gonorrea en el • Síndrome uretral en mujeres: en ausencia de infección por
embarazo puede tener consecuencias adversas para el mismo uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus
(rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioam- saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuente-
nionitis...), mientras que la infección neonatal (adquirida mente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria y
en el canal del parto) se manifiesta como una conjuntivitis piuria.
(ophthalmia neonatorum) que se previene mediante colirio
o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el mo-
Recuerda...
mento del parto.
Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en
• Infección Gonocócica Diseminada (IGD) (ver manual de
relación con instrumentación o cirugía urológica previas, son las
Reumatología).
causas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.

Tratamiento
(Ver tema 5.2. Síndromes clínicos en las ITS / Uretritis y Infección en embarazadas y recién nacidos
cervicitis) Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas
pueden tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos
• Infección local no complicada.
pueden padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía
- De elección. (10%) y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recien-
tes han ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el
• Ceftriaxona 500-250 mg i.m. asociada a azitromicina 1
desarrollo posterior de bronquitis, asma o sibilancias.
g v.o. (ambas en dosis única).
- Alternativas. Linfogranuloma venéreo (LGV)
• Cefixima 400 mg v.o. asociada a azitromicina 1 g v.o. Producido por los serotipos L1 a L3 de C. trachomatis. Propia
(ambas en dosis única) (MIR 17, 102). de países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se

55
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, Manifestaciones clínicas


vesícula o úlcera indolora) que muchas veces pasa desaperci-
• Uretritis no gonocócicas (UNG): la minoría de los casos de
bida, seguida 2-6 semanas después de adenopatías inguinales
UNG que no son debidas a Chlamydia trachomatis son cau-
supurativas fistulizadas. El LGV es la tercera causa de úlcera
sados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma puede
genital y actualmente está aumentando, sobre todo en pacien-
ser una causa ocasional de epididimitis.
tes con VIH.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): M. hominis puede
Diagnóstico producir EIP, generalmente como parte de una infección poli-
microbiana, aunque en alguna ocasión puede ser responsable
Para el diagnóstico de la infección genital se utiliza la PCR. único de la misma. M. genitalium también podría producirla.
Las pruebas serológicas pueden ser de utilidad para el diagnós-
• Enfermedad extragenital: los ureaplasmas y M. hominis
tico del LGV y la neumonía neonatal asociada a C. trachomatis.
pueden provocar artritis séptica en pacientes inmunodepri-
La prueba serológica de elección es la microinmunofluorescen-
midos.
cia (MIF).

Diagnóstico
Tratamiento
Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas
• Doxiciclina 100 mg/12 h (3 semanas).
en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos
• Azitromicina 1 g en dosis única (MIR). De elección en mujeres microorganismos en la población sana hace ininterpretable un
gestantes. resultado positivo. La PCR es el método de elección.

Mycoplasma y Ureaplasma Tratamiento


Doxiciclina o azitromicina.
Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum
y U. parvum pueden causar infecciones urogenitales.

56
Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Sara Palencia
Pérez, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR
Lo más importante dominar la fascitis necrotizante y las infecciones
por S. pyogenes (además de las IPPB, muy importantes la amigdali-
tis y las complicaciones no supuradas).
Incluimos además en este tema el tétanos y el botulismo, que
hay que conocer al menos superficialmente y las infecciones por
Actinomyces, que también hay que conocer. Basar el estudio en las
preguntas del libro gordo.

6.1. Síndromes clínicos

Celulitis y erisipela
Figura 1. Celulitis.
Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y
calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuente-
mente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.

Recuerda...
Como particularidades relevantes recuerda:
• Las infecciones estafilocócicas recurrentes son más frecuentes en
pacientes con eosinofilia y en pacientes con Sd. de Job (hiperIgE)
y en pacientes portadores nasales de S. aureus.
• La infección por estreptococos del grupo B es más frecuente en an-
cianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular periférica.
• Haemophilus influenzae causa celulitis periorbitaria en niños con-
comitantemente con procesos ORL (sinusitis, otitis o epiglotitis).
• Pseudomonas aeruginosa puede producir celulitis tras una herida
penetrante.
• Erysipelothrix rhusiopatiae produce celulitis en carniceros y mani-
puladores de pescado.

La erisipela está causada por S. pyogenes y es una variedad


superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las
extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien
delimitados (MIR). El tratamiento con penicilina es efectivo.

Recuerda...
Pseudomonas aeruginosa produce tres tipos de IPPB: Figura 2. Erisipela.
• Estima gangrenoso en neutropénicos.
• Foliculitis del jacuzzi.
• Celulitis tras lesión penetrante.

57
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MICROORGANISMO TRATAMIENTO
Capnocytophaga
canimorsus
PERRO Pasteurella canis
Anaerobios
Amoxicilina-clavulánico
Streptobacillus
RATA moniliformis
En alérgicos:
levofloxacino +
GATO Pasteurella multocida
clindamicina
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
HUMANO
Anaerobios
Eikenella corrodens

Tabla 1. Celulitis secundarias a mordeduras.

Fascitis necrotizante

Es una infección de la fascia que recubre los músculos de una


extremidad o del tronco. Comienza de forma aguda con dolor
intenso en el lugar afectado, fiebre, postración y rápido dete- Figura 3. Gangrena de Fournier tras desbridamiento quirúrgico. Úlcera de gran
rioro del estado general. Característicamente en la piel apenas tamaño y profundidad, localizada en región inguinal y escrotal derecha con
hay signos inflamatorios (sobre todo al inicio) pero los pacien- extensión a región interglútea.
tes presentan dolor intenso que se exacerba con la palpación.
En cuestión de horas los síntomas empeoran y aparece un Miosistis/Mionecrosis
eritema oscuro o moteado y edema con aparición de anestesia
cutánea. La insuficiencia renal suele ser precoz. Es frecuente la
elevación de CK sérica por miositis asociada. Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxsackievirus B)
La etiología puede ser: y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden
producir miositis.
• S. pyogenes (60%): la infección puede comenzar en un si- La mionecrosis o gangrena gaseosa es una infección necroti-
tio profundo (traumatismo menor no penetrante con hema- zante de partes blandas, producida por especies histotóxicas
toma muscular, p. ej.) mediante bacteriemias transitorias; o de Clostridium (C. perfringens y C. septicum) de evolución
bien puede llegar a la fascia desde un sitio de infección cu- fulminante. Puede ser post-traumática, por contaminación
tánea superficial o un traumatismo penetrante (UDVP, p. ej.) de una herida con esporas de Clostridium, sobre todo si hay
(MIR 16, 104). Estos cuadros se asocian a síndrome de shock tejidos desvitalizados o isquémicos (lesiones por aplastamiento,
tóxico estreptocócico. desgarros, fracturas abiertas, heridas de arma blanca), evolu-
• Infecciones polimicrobianas mixtas (con anaerobios): cionando los signos de la herida en horas, con aparición de
comienzan con una rotura de la barrera mucosa intestinal dolor muy intenso, fetidez y secreción purulenta en la herida
(neoplasias, divertículos, hemorroides, fisura anal, cirugía, y aparición de crepitación, ampollas y necrosis cutánea que
traumatismo abdominal penetrante) o genitourinaria (fisura avanza rápidamente. A veces es no traumático por siembra
uretral), especialmente en pacientes con diabetes mellitus y/o hematógena de clostridios en músculos normales, provenien-
arteriopatía periférica. Una forma especial de este tipo de tes de un sitio de entrada en el tubo digestivo (tumores de
fascitis necrotizante es la Gangrega de Fournier, que afecta colon, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, cirugía
a la zona perineal (ver figura 3). intestinal...). En ambos casos los pacientes desarrollan shock y
fallo multiorgánico en pocas horas y la mortalidad es >50%.
• La fascitis necrotizante puede formar parte de una gangrena
gaseosa causada por Clostridium perfringens. Existe un cuadro específico en áreas tropicales conocido como
piomiositis, producida por S. aureus, y, en general, no tiene
• Una causa poco frecuente son las cepas de SARM producto- portal de entrada conocido.
ras de toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL).

6.2. Bacterias específicas en IPPB


Es fundamental la sospecha clínica precoz para iniciar el tratamien-
to empírico lo antes posible así como el desbridamiento quirúrgico.
Staphylococcus aureus
Recuerda...
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
La presencia de gas en tejidos cutáneos profundos hacer pensar
en bacterias mixtas (aerobias/anaerobias) ya que casi nunca está Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y niños.
presente en las producidas por S. pyogenes o S. aureus. Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).

58
Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

El resto de manifestaciones clínicas de la infección por S.


aureus se estudia en el tema 2.1.1. Staphylococcus. 1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes
- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido
pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)
Streptococcus pyogenes - A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión
cutánea superficial)
2. Signos clínicos de severidad
Streptococcus pyogenes es un estreptococo beta-hemolítico - Hipotensión y
del grupo A. - Dos o más de los siguientes:
• Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x)
Factores de virulencia • Coagulopatía (trombopenia ≤100000/μl o CID)
• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)
La proteína M es un antígeno de superficie que confiere resis- • Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema genera-
tencia a la fagocitosis. Las exotoxinas pirógenas (Spe) se com- lizado o derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia
portan como superantígenos y se asocian al síndrome de shock • Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar
tóxico estreptocócico y a las infecciones graves. Estas mismas • Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis
exotoxinas (SpeA y SpeC) son las responsables del rash de la o gangrena)
escarlatina. Las estreptolisinas S y O son hemolisinas frente a
las cuales se forman anticuerpos (ASLO), que se pueden deter-
minar para el diagnóstico de infección reciente. Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.
Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se
encuentra otra etiología que explique el cuadro.

Recuerda... Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Complicaciones tardías: tras una faringitis estreptocócica pueden


aparecer como complicación inmunomediada la fiebre reumática Diagnóstico
o la glomerulonefritis postestreptocócica (nunca las dos).
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de los
La glomerulonefritis también puede aparecer tras una infección
títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocócicos es muy
estreptocócica cutánea (pero no la fiebre reumática).
inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente (MIR).

Tratamiento
Síndromes clínicos
El tratamiento de elección es la penicilina asociado a clindami-
• Faringoamigdalitis (ver manual de Otorrinolaringología). cina y administración de inmunoglobulina i.v. en caso de shock
• Escarlatina (ver manual de Pediatría). tóxico estreptocócico ó infección grave.

• Infecciones de piel y partes blandas.


- Impétigo (ver manual de Dermatología). INFECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN
- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante: la erisipela Cloxacilina
estreptocócica tiende a producirse en zonas anatómicas Impétigo Clindamicina
donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por Mupirocina tópica
ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento gan-
glionar axilar (MIR). Amoxicilina-Clavulánico
Erisipela y celulitis
• Neumonía y empiema: causa ocasional de neumonía, ge- Clindamicina
en paciente sano
neralmente en individuos previamente sanos. Se complica Cloxacilina
con empiema en la mitad de los casos (mucho más que la
neumonía neumocócica). Erisipela y celulitis Cefalosporina 3.ª
con enfermedad subyacente Linezolid/Daptomicina
• Bacteriemia: ocurre en el contexto de una infección estrep-
tocócica localizada identificable, especialmente en la fascitis Piperacilina-Tazobactam o
necrotizante. Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal. Carbapenem
• Síndrome del shock tóxico estreptocócico: a diferencia de Fascitis necrotizante/miositis +
los pacientes con síndrome de shock tóxico estafilocócico, la Linezolid o Clindamicina o
mayoría de los pacientes con síndrome de shock tóxico es- Daptomicina o Vancomicina
treptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada más
frecuente es la infección de tejidos blandos. Tabla 3. Tratamiento antibiótico de elección en las IPPB.

Clostridios histotóxicos
Recuerda...
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-
el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico. mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C.
ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más fre-

59
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

cuentemente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin- de la lana, manipulación de heno), o intencionada en caso de
gens, C. novy y C. septicum. ataque bioterrorista.
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula
maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
forma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más
grave. Se manifiesta por engrosamiento mediastínico, derrame
pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación
hematógena. La mortalidad es alta.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de
las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina
o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis
obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y
seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).
Figura 4. Clostridium. Se puede emplear como agente de bioterrorismo. Pertenecería
a la categoría A de la Clasificación de los CDC para los agentes
potenciales de bioterrorismo microbiano, siendo el más impor-
Cuadros clínicos tante de los empleados.

• Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas.


6.3. Tétanos y botulismo
• Infecciones intestinales.
- Toxiinfección alimentaria: causada por la enterotoxina de
Son dos enfermedades producidas por toxinas de especies de
C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes
Clostridium no histotóxicas.
de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella, Campylo-
bacter, S. aureus...) (ver tema 7.2. Diarreas infecciosas
agudas y toxiinfecciones alimentarias). Tétanos
- Enteritis necrotizante: causada por cepa tipo C de C. per-
fringens. Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea El tétanos es una enfermedad aguda producida por la neuroto-
sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad xina de Clostridium tetani y que se caracteriza por espasmo del
es del 40%. músculo estriado y disfunción del sistema nervioso autónomo.
• Infecciones profundas supurativas: con frecuencia se
aislan clostridios, junto con otros anaerobios y aerobios fa- Patogenia
cultativos en abscesos intraabdominales y de otras localiza-
ciones, empiemas y otras infecciones. Se han relacionado las La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es proba-
infecciones por C. septicum con algunas neoplasias malignas, blemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación y
especialmente de colon. producción de toxina en las heridas con tejido desvitalizado,
cuerpos extraños o infección activa (MIR). La toxina penetra en
• Bacteriemia y sepsis. el sistema nervioso a través de las terminales presinápticas de
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con las sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afec-
infecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras oca- tan los nervios que inervan los músculos de la zona de la heri-
siones se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuen- da. El tétanos generalizado (forma más frecuente) ocurre
temente como complicación de infección uterina tras aborto cuando la toxina liberada en la herida entra en los linfáticos y
séptico (característicamente por C. sordellii). vasos sanguíneos y es transportada a distancia hacia las termi-
nales nerviosas. La barrera hematoencefálica impide la entrada
Tratamiento
Penicilina G + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fun- (-)
damental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido (-) Transporte retrógrado de toxina tetánica
necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.
(-)

Bacillus anthracis (Carbunco)


(-)
Placa motora
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno,
cabras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani- Bloqueo de interneuronas inhibitorias
males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir (-) (-)
durante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía
aérea puede causar infección de forma natural (cardadores Figura 5. Patogenia de la toxina tetánica.

60
Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

directa al SNC. La toxina tetánica, también llamada tetanospas- Pronóstico


mina, llega al soma de la neurona motora por transporte axó-
La recuperación del tétanos puede tardar de 4 a 6 semanas. La
nico y pasa a través de las sinapsis para bloquear la liberación
mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%.
de neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminales
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la
presinápticas que conectan con las neuronas motoras.
infección natural no genera inmunidad.

Manifestaciones clínicas
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO
espasmos generalizados (MIR 09, 121). El periodo de incuba- E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
ción medio es de 1 semana. El signo más precoz es el “tris-
mus” (hipertonía de los músculos maseteros). Otro signo típi- VACU- HERIDA
OTRAS HERIDAS
co, por contracción mantenida de los músculos faciales, es la NACIÓN PEQUEÑA, LIMPIA
“risa sardónica”. La contractura de los músculos de la espalda PREVIA TOXOIDE IG TOXOIDE IG
produce “opistótonos”. En algunos pacientes se producen
convulsiones generalizadas que pueden causar compromiso Desconocida
respiratorio. El estado mental y la conciencia no se alteran. En Sí No Sí Sí
o <3 dosis
casos severos hay disfunción autonómica, caracterizada por
hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpirexia, sudoración No, sólo si No, sólo
profusa, vasoconstricción periférica, y aumento de los niveles última dosis si última
≥3 dosis No No
de catecolaminas. hace >10 dosis hace
años >5 años

Recuerda... Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).

Puede haber fiebre porque la contracción muscular


produce calor y por la disfunción autonómica.
Recuerda...
En el tétanos, la tos ferina y el VHC,
los anticuerpos adquiridos naturales no confieren inmunidad.
El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no
inmunizadas, en relación con infección del muñón del cordón
umbilical.
Botulismo

Enfermedad producida por la toxina de Clostridium botulinum.

Patogenia
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay
ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las ter-
minaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde
llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilcoli-
na. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis coli-
nérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente circu-
latorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en el
Figura 6. Tétanos infantil.
tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada
por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía
potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas.
Diagnóstico
El diagnóstico de tétanos es clínico.
Manifestaciones clínicas
• Botulismo alimentario (clásico): actualmente la mayor
Tratamiento
parte de casos de botulismo clásico se relacionan con con-
• Antibióticos: se prefiere el metronidazol a la penicilina. servas vegetales de preparación casera que contienen toxina
botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las espo-
• Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica):
ras de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan
aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las
durante el periodo de almacenamiento y acumulan toxina en
terminales nerviosas, su administración ha demostrado dis-
el alimento). Hasta el momento no se ha descrito la transmi-
minuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.
sión persona-persona.
• Medidas de soporte: para el control de los espasmos mus-
El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.
culares se prefiere el diazepam. En casos severos puede ser
necesario el uso de bloqueantes neuromusculares y ventila- La clínica consiste en:
ción mecánica.

61
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

- Disfunción bulbar: lo más precoz, unas 12-48 h tras la in- desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente
gestión del alimento aparece visión borrosa y diplopía (sín- (A-E) que no se utiliza habitualmente.
tomas iniciales) (MIR).
- Fallo parasimpático: sequedad de ojos y boca, íleo paralí- 6.4. Infecciones por anaerobios
tico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis (MIR).
- Parálisis descendente simétrica (al contrario que el Gui- La toxina botulínica se ha empleado como agente de biote-
llain-Barré): parálisis de todos los músculos estriados, afec- rrorismo. Se considera Categoría A de la Clasificación CDC.
tándose primero los de los pares craneales y extendiéndose Se emplearía dispersada por vía aérea, o en algún suministro
al resto del organismo. Puede afectar a los músculos respi- alimentario. Sin embargo la cloración del agua potable inacti-
ratorios y llevar a la muerte (MIR). varía la toxina.
- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis- Las infecciones por bacterias anaerobias suelen producirse
tema nervioso central (MIR). cuando las barreras anatómicas se interrumpen y la microflora
local penetra hasta zonas previamente estériles.
• Botulismo de heridas: el botulismo de heridas semeja clíni-
camente al clásico, salvo que el periodo de incubación es más
largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gas- Microbiología
trointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente.
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
• Botulismo infantil: también denominado botulismo intes- flora normal de la cavidad oral, tubo digestivo y tracto genital
tinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej., en la miel) femenino.
que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan El grupo más importante son los bacilos gram negativos anae-
(facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium,
toxina in situ. Se ha sugerido que puede ser la causa de algu- Prevotella y Porphyromonas.
nos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intesti-
nal en adultos es raro. El principal género de cocos gram positivos anaerobios es
Peptostreptococcus. Entre los bacilos gram positivos anae-
robios (no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes y
Diagnóstico Actinomyces.
La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demos- Manifestaciones clínicas
tración de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamen-
te sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora • Infecciones de la boca, cabeza y cuello.
normal. - Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
- Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal
se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la
Recuerda...
boca).
Tanto en el tétanos como en el botulismo son normales
- Abscesos periamigdalinos.
el nivel de conciencia y el LCR.
- Sinusitis y otitis.
- Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa): condiciona
Tratamiento una tromboflebitis séptica secundaria de la vena yugular
interna, tipicamente con implicación de Fusobacterium
Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación (ver manual de Otorrinolaringología).
mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (ori-
gen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos, • Abscesos del SNC (ver tema 3.3. Abscesos cerebrales).
laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el • Infecciones pleuropulmonares (ver tema 4.2. Absceso
tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda pulmonar).
en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido
demostrada). • Infecciones abdominales y digestivas: B. fragilis entero-
toxigénico se ha relacionado con un pequeño número de ca-
sos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropénica (tiflitis)
Pronóstico se ha asociado a infección por anaerobios en el ciego, pero
La mortalidad con un tratamiento adecuado es en torno al puede afectar la totalidad del intestino (ver tema 8.3. Infec-
7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfun- ciones en inmunodeprimidos).
ción del SN autónomo desde varios meses a 1 año. • Infecciones pélvicas: en la microflora normal del aparato
genital femenino los anaerobios superan a los aerobios. Los
Profilaxis anaerobios participan en abscesos de la glándula de Barto-
lino, salpingitis, abscesos tuboováricos, abortos sépticos, pio-
Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc- metra, endometritis e infecciones de herida quirúrgica.
ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas • Fascitis necrotizante (ver tema 6. Infecciones de piel y
poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la des- partes blandas y anaerobios).
trucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se • Infecciones osteoarticulares: Actinomyces es la causa de la
mayoría de las infecciones óseas por anaerobios, que general-

62
Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

mente se deben a extensión directa desde una infección de Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)
partes blandas. La artritis séptica por anaerobios suele verse
La forma más frecuente es la cervicofacial (MIR).
en el contexto del síndrome de Lemierre, y se debe a disemi-
nación hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp. La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o
como masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.
• Bacteriemia: los anaerobios representan 2 a 5% de todas las
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o
bacteriemias. El más frecuentemente aislado es B. fragilis.
una enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Actinomyces
• Endocarditis y pericarditis: muy raro. es una causa rara de enfermedad inflamatoria pélvica asociada
al uso de DIU.
Diagnóstico Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
absceso cerebral (único o múltiple).
La presencia de anaerobios en la flora normal es constante, La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea
por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no sirven por anaerobios.
(esputo obtenido por expectoración o broncoscopia, muestras
obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina
obtenida por micción y heces). Diagnóstico
Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son Con frecuencia, la primera mención de actinomicosis la hace
sangre, líquido pleural, aspirados traqueales, aspirados de el patólogo tras una biopsia o cirugía por un diagnóstico inicial
abscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical erróneo de neoplasia maligna.
suprapúbica, LCR y punción pulmonar. El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
Tratamiento
antibióticos.
El tratamiento requiere antibióticos anaerobicidas, desbrida-
miento de los tejidos desvitalizados y drenaje.
Tratamiento
Se puede utilizar penicilina, amoxicilina, doxiciclina, ceftriaxona
Actinomicosis o clindamicina.

Epidemiología y patogenia
6.5. Osteomielitis
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.
La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son ceso grave que puede dejar graves secuelas. Es más frecuente
polimicrobianas. antes de los veinte años y su localización más habitual es la
La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente, metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación),
con masas pseudotumorales induradas que pueden confundir- aunque en adultos es más frecuente en la columna vertebral.
se con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces El agente causal más frecuente es S. aureus, aunque casi cual-
drenan material purulento con los característicos “granos de quier bacteria puede estar implicada. La bacteria suele llegar
azufre”. por vía hematógena aunque también puede ser que la infec-
ción se deba a una contaminación directa (fractura abierta),
a un procedimiento médico o a la extensión de un proceso
contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteo-
mielitis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta
de dedo) como síntomas generales propios de un proceso
infeccioso grave (fiebre, mal estado general...).
El diagnóstico definitivo se realiza mediente el cultivo de
muestra óseas, aunque puede sospecharse por la clínica, ele-
vación de reactantes y alteraciones compatibles en pruebas de
imagen. Las radiografías tardan demasiado tiempo en mostrar
signos de lesión. La RM, sin embargo, se altera de forma
mucho más precoz y es la prueba de imagen diagnóstica de
elección (MIR).
El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
durante 4-6 semanas (al menos 1-2 semanas vía intravenosa).
Figura 7. Actinomicosis cervicofacial. Una buena pauta es la cloxacilina asociada a una cefalosporina
de tercera generación. La pauta de levofloxacino asociado a
rifampicina es particularmente apropiada si existe material
Recuerda... protésico. La osteomielitis con frecuencia requiere tratamiento
La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres quirúrgico para desbridar el material necrótico (ya que en esta
portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos. zona no penetra el antibiótico).

63
Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Fernando
Leopoldo Tallafigo Moreno, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Enfoque MIR
Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastroen-
teritis agudas. Se complementa con los patógenos específicos,
especialmente Salmonella y Clostridium difficile.

7.1. Abscesos intraabdominales

De todos los abscesos intraabdominales, el 75% son intra o


retroperitoneales (no viscerales), siendo generalmente secun-
darios a patología colónica (diverticulitis complicada, infección
post-quirúrgica, etc.). La etiología es la flora intestinal y destaca
la participación de Bacteroides fragilis.
De forma general, los abscesos intraabdominales se diagnosti-
can por técnicas de imagen: TAC o ecografía abdominal.
Para su tratamiento se requiere drenaje percutáneo o quirúrgi- Figura 1. Absceso hepático.
co y antibioterapia de amplio espectro.
viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S.
aureus (por diseminación hematógena o por extensión di-
Abscesos viscerales
recta desde una osteomielitis vertebral) e infección polimi-
crobiana por bacilos gram negativos aerobios y anaerobios
• Abscesos hepáticos: el hígado es la localización más fre- (origen a partir de un foco intraabdominal o pélvico).
cuente de los abscesos intraabdominales viscerales. Los abs-
cesos bacterianos son los más frecuentes, siendo raro en
nuestro medio el absceso hepático amebiano (ver tema 14. 7.2. Diarreas infecciosas agudas
Infecciones por parásitos). y toxiinfecciones alimentarias
Los abscesos bacterianos, pueden desarrollarse por disemi-
nación hematógena o por patología local, siendo la vía biliar Mecanismos patogénicos
el principal origen de los mismos (en este último caso las
bacterias más frecuentes son las enterobacterias aerobias E.
coli, seguidas de los enterococos). Los anaerobios son poco Producción de toxinas
frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agujas, • Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo
con escalofríos y tiritona (MIR), que en ocasiones es la única en los procesos de reabsorción y secreción de los enterocitos.
manifestación. También puede aparecer dolor en hipocon- El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
drio derecho, hepatomegalia e ictericia. productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
• Abscesos esplénicos: son poco frecuentes. Se deben princi- de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
palmente a diseminación hematógena, siendo el origen más • Neurotoxinas: actúan sobre el centro del vómito; se ven en S.
frecuente una endocarditis bacteriana. Las bacterias más fre- aureus y Bacillus cereus (MIR).
cuentes son estreptococos y S. aureus. Los anaerobios supo-
nen únicamente el 5% de los aislamientos. El tratamiento de • Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-
elección es la esplenectomía junto con antibioterapia, aunque testinal y producen diarrea inflamatoria. Las bacterias produc-
el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos casos. toras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo 1, la cepa
enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio parahaemo-
• Abscesos renales y perirrenales: son poco frecuentes. Se lyticus y Clostridium difficile.
deben principalmente a infección urinaria (pielonefritis) pre-
via. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos renales.
Las bacterias más frecuentemente aisladas son E. coli, Proteus Invasión de la mucosa intestinal sin producción de toxinas
y Klebsiella. Shigella (excepto S. dysenteriae tipo 1), las cepas enteroinva-
• Abscesos del psoas: es frecuente la osteomielitis vertebral sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen
asociada (por extensión directa desde el hueso al músculo o también diarrea inflamatoria.

64
Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

Epidemiología • Síndrome post-infeccioso (síndrome irritable post-infeccioso,


intolerancia a lactosa o sobrecrecimiento bacteriano en intes-
tino delgado).
Diarrea del viajero
• Esprúe tropical (diagnóstico diferencial con enfermedad ce-
La principal causa de diarrea del viajero es el E. Coli entero- liaca, por lo que frecuentemente requiere biopsia de yeyuno).
toxigénico (30-50%), limitando el diagnóstico microbiológico
a aquellos con fiebre, diarrea disentérica, diarrea coleriforme,
deshidratación, inmunosupresión o comorbilidades. La infec- Edad
ción por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en En los niños son más frecuentes que en adultos las diarreas
zonas de Asia. Se recogerán coprocultivos y además si presenta causadas por rotavirus, E. coli enterohemorrágico, enteropato-
fiebre se extraerán hemocultivos, aunque en esta circunstancia génico y enterotoxigénico; Shigella sp, Campylobacter jejuni y
su rentabilidad es baja. Giardia lamblia.
Respecto al tratamiento, en deshidrataciones leves y toleran-
cia oral conservada la rehidratación se realizará vía oral. Se Estado inmunitario
administrará sueroterapia intravenosa en aquellos pacientes
que presenten diarrea grave con signos de deshidratación La inmunosupresión celular predispone a enfermedades intes-
importante. Está contraindicado el uso de antidiarreicos en las tinales invasoras, mientras que los que padecen hipogamma-
diarreas invasivas. En pacientes previamente sanos con diarrea globulinemia están predispuestos a diarrea por Campylobacter
leve sí se puede considerar el uso de loperamida. En diarreas difficile y Giardia.
invasivas el tratamiento antibiótico de elección son las quino-
lonas o la azitromicina (de elección en embarazadas) general- Intoxicación alimentaria
mente en monodosis, con la intención de acortar la duración
de la diarrea (MIR 19, 83). S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epidé-
micos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimen-
En pacientes inmunodeprimidos que presentan diarrea, además de to responsable se contamina con S. aureus productor de ente-
coprocultivos y parásitos debe solicitarse tinción de Kinyoun para rotoxina (a partir de un manipulador de alimentos colonizado),
la detección de parásitos como el Cryptosporidium, entre otros. la bacteria se multiplica en el alimento y produce enterotoxina,
En caso de persistencia de diarrea se debe sospechar: que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puede resistir
la cocción del alimento. Es característico un periodo de incuba-
• Infección persistente o coinfección (la causa más frecuente
ción muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedad es
de coinfección son los protozoos, por lo que debe solicitarse
también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento.
estudio parasitológico en heces).
(Ver tabla 1)

ALIMENTOS FRECUENTEMENTE
BACTERIA SÍNTOMAS
IMPLICADOS
Staphylococcus aureus Jamón cocido, aves, ensalada de patata o
Náuseas, vómitos, diarrea
1A6 (MIR 12, 206; MIR) huevo, mayonesa, pasteles de crema
HORAS
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

8 A 16 Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
HORAS
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas), salami, leche no


E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta
higienizada, verduras, zumo de manzana
>16
HORAS Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos
(MIR)
Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,


Shigella spp. Diarrea inflamatoria
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Diarrea inflamatoria Moluscos, crustáceos

Tabla 1. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

65
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Enfoque diagnóstico Puede recidivar después del tratamiento en un 15 a 30% de


los casos.
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflamatorias. El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR). La colonoscopia puede ser útil en casos dudosos.
La diarrea inflamatoria (denominada clásicamente disentería)
se caracteriza por la presencia de leucocitos en las heces, a Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65),
veces se pueden observar macroscópicamente restos de san- hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina
gre, moco o pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La sérica.
detección de lactoferrina en heces, como marcador de leu-
cocitos en heces, es una prueba más sensible que éstos para
diferenciar una diarrea inflamatoria de una no inflamatoria.
Tratamiento (MIR 15, 44)
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-
rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Lo primero, cuando sea posible, es la retirada de cualquier
Salmonella, Shigella y Campylobacter. antibiótico que se esté administrando al paciente. Además, ha
En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es de asegurarse adecuada hidratación y evitar los fármacos
necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea opioides. Las manos del personal sanitario deben lavarse con
aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis agua y jabón (en lugar de solución hidroalcohólica, que es lo
epidemiológico implique a un alimento como responsable. habitual con otros microorganismos) y el aseo ha de lavarse
con lejía después de cada deposición. El paciente debe estar en
aislamiento de contacto hasta 48 horas después de que se
Tratamiento (MIR 16, 77) resuelva la diarrea. Respecto al tratamiento, en las guías más
recientes se prioriza el tratamiento de la infección aguda o de
las recurrencias con vancomicina oral o fidaxomicina oral
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidra- (ver tabla 2). La fidaxomicina presenta un porcentaje de cura-
tación, preferentemente vía oral (2.6 g de cloruro de sodio; ciones similar a vancomicina, pero menor tasa de recurrencias,
2.9 g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio, y 13.5 aunque debido a su elevado coste, se reserva para formas
g de glucosa (ó 27 g de sacarosa) por litro de agua) (MIR). Si recurrentes graves. En casos de múltiples recurrencias se puede
la ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan realizar un trasplante de microbiota fecal, que consiste en
soluciones intravenosas. administrar al paciente por sonda rectal o nasoyeyunal concen-
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de trado de bacterias de la flora intestinal de un donante empa-
bismuto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las rentado. Asimismo, en pacientes con elevado riesgo de recu-
diarreas inflamatorias severas puede estar indicado el trata- rrencia se puede utilizar bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal
miento antibiótico, de elección en general un macrólido o una humanizado frente a la toxina B) como tratamiento adyuvante
fluorquinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en a la antibioterapia.
las infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños.
Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con
fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro. TRATAMIENTO DEL EPISODIO DE DIARREA
• Vancomicina o Fidaxomicina oral durante 10 días (se restringe
el uso de metronidazol a casos no graves en los que no estén
7.3. Clostridium difficile disponibles los antibióticos anteriores).

C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio y productor TRATAMIENTO DE LA DIARREA FULMINANTE


de esporas. (DEFINIDA COMO HIPOTENSIÓN O SHOCK, ÍLEO O MEGACOLON)
Causa la diarrea asociada a C. difficile (DACD), previamente
• Vancomicina oral + metronidazol intravenoso.
denominada colitis pseudomembranosa debido al aspecto
• Si requiriese cirugía: colectomía subtotal con preservación
macroscópico de la forma más grave de colitis asociada a C.
de recto.
difficile, pero no todas las DACD cursan con pseudomembra-
nas ni su presencia es patognomónica.
TRATAMIENTO DE LA PRIMERA RECURRENCIA
Sucede habitualmente en ámbito hospitalario o en centros de
crónicos. Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial. • Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente (de
El principal factor de riesgo es el uso previo de antibióticos 4 a 10 semanas).
(MIR 11, 210; MIR), aunque también se ha asociado al uso de • ó Fidaxomicina oral 10 días.
inhibidores de la bomba de protones. El antibiótico con mayor
potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS SUCESIVAS
y betalactámicos son los responsables del mayor número de (MÁS DE UNA)
casos debido a su uso masivo. Los antibióticos con menos ries-
go son las sulfamidas y la tigeciclina. • Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente (de
La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa 4 a 10 semanas).
colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce • ó Vancomicina 10 días seguida de rifaximina.
las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa). • ó Fidaxomicina 10 días.
• El trasplante de microbiota fecal se reserva para casos recu-
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves rrentes sin respuesta al tratamiento antibiótico.
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon
tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con
alta mortalidad (MIR), siendo infrecuente hematoquecia. Tabla 2. Tratamiento de la infección por C. difficile.

66
Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos de SHU (posiblemente por aumento de la liberación de toxina
Shiga).

La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de • E. coli enterotoxigénico (ECET): es la causa más frecuente
géneros de bacilos gram negativos que se caracterizan por: de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe a la ac-
ción de dos enterotoxinas.
• No formar esporas.
• E. coli enteropatogénico (ECEP): es una causa importante
• Son anaerobios facultativos. de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo.
• Fermentan glucosa y otros azúcares. • E. coli enteroinvasivo (ECEI): es una causa rara de diarrea.
Clínica y patogénicamente muy similar a la causada por Shigella.
• Reducen nitratos a nitritos.
• E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adhe-
• Producen catalasa pero no oxidasa.
rentes (ECDA): descritas en países en desarrollo, producen
• La inmensa mayoría son móviles (flagelos). diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero.

Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus res- Infecciones extraintestinales por E. coli
pectivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella,
Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, E. coli es el bacilo gram negativo que con más frecuencia causa
Salmonella, Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en
mucho menos interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). hospitales y centros de cuidados crónicos.
• Infecciones urinarias: E. coli es el patógeno más prevalente
Recuerda... en todos los síndromes de infección del tracto urinario en
Pseudomonas sp. no pertenece a la familia de las enterobacterias todo tipo de pacientes (MIR) (ver manual de Urología).
(MIR 15, 223). • Infecciones abdominopélvicas: segunda localización más
frecuente de la infección extraintestinal por E. coli (tras las
infecciones urinarias). Peritonitis primaria y secundaria, peri-
tonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis,
El término de enterobacterias puede inducir al error, ya que abscesos, colangitis/colecistitis...
hay muchas especies de esta familia que nunca son parte de
la flora intestinal normal (Salmonella, Shigella...) y otras que • Neumonía: raro en neumonía comunitaria, pero E. coli es
pueden encontrarse en el ambiente sin relación alguna con el una causa frecuente de neumonía nosocomial.
tubo digestivo. • Meningitis: E. coli es una de las dos causas principales de
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea producien- mayoría por cepas con antígeno capsular K1.
do amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma
• Bacteriemia y sepsis: E. coli es la causa más frecuente de
de estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos
bacteriemia comunitaria, aunque rara vez produce endocar-
coraliformes, asociados típicamente a historia de infeccio-
ditis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares.
nes urinarias por Proteus (MIR 11, 114; MIR). El 90% de las
infecciones por bacterias de este género son causadas por El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia
P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitualmente más por E. coli, seguido del abdomen, tejidos blandos, hueso e
resistente a los antibióticos. infecciones pulmonares.
• Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema muscu-
loesquelético: E. coli participa frecuentemente en las infec-
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli ciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de úlceras
diabéticas.
Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR)
Tratamiento
• E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) y E. coli ente-
rohemorrágico (ECEH): los rumiantes domésticos son los Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a
reservorios habituales. Causa colitis hemorrágica y síndrome muchos antibióticos. Actualmente, el aumento de resis-
urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo más tencia a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso
frecuente, aunque otros serotipos también han sido implicados. empírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea (MIR 13, 125). La prevalencia de resistencia a las fluoroqui-
sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces nolonas ha aumentado de manera progresiva, alcanzando el
(70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente auto- 20% y la resistencia a amoxicilina-clavulánico está en aumento.
limitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome hemo- Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª,
lítico-urémico (SHU), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de 3.ª y 4.ª generación), aztreonam, carbapenems y aminoglucósi-
los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños dos son generalmente <10%.
y ancianos. Se estima que >50% de los casos de SHU están Se observa, asimismo, un porcentaje creciente de cepas pro-
causados por ECTS. ductoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por nivel nosocomial (5-10%).
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia

67
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

7.4.2. Infecciones por Salmonella biliar hace que en un 25% de los pacientes tratados haya que
recurrir a la cirugía para conseguir dicho objetivo.

El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se


denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tie- Salmonelosis no tifoidea
nen reservorio estrictamente humano y causan fiebre entérica
(MIR). El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroen-
teritis agudas. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada
paraptyphi C. por otros patógenos intestinales. La morbimortalidad por
Salmonella es más alta en ancianos, lactantes e inmuno-
comprometidos y pacientes con hemoglobinopatías. En este
Fiebre entérica (fiebre tifoidea) tipo de pacientes Salmonella puede originar bacteriemia con
facilidad y acabar produciendo infección osteoarticular o de
cualquier material protésico. Puede verse osteomielitis y artritis
Epidemiología séptica por Salmonella en pacientes con drepanocitosis y otras
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta- hemoglobinopatías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fractu-
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a ras) (MIR).
persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteri-
desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en países tis por Salmonella no complicada (MIR). Debe considerarse
desarrollados son importados (inmigración, personas que via- tratamiento antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado
jan a zonas endémicas). de infección metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50
años (por el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplan-
tados, síndromes linfoproliferativos, infección VIH, prótesis
Manifestaciones clínicas
articulares, prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis.
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini-
cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis,
bradicardia relativa (ausencia de taquicardia sinusal fisiológica Recuerda...
en un paciente con fiebre), roséola. La roséola es evidente
en un 30% de pacientes al final de la 1.ª semana y desapa- El ser humano es reservorio Salmonella typhi, Shigella sp.,
rece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la Giardia y del cólera.
3.ª-4.ª semana de evolución pueden aparecer las complica-
ciones severas (perforación intestinal, hemorragia digestiva).
Aproximadamente el 1-5% de los pacientes se convierten en
portadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y personas 7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia
con anomalías biliares -cálculos, carcinoma-) siendo la bilis el y Campylobacter
principal reservorio (MIR 16, 52).

Infecciones por Shigella


Diagnóstico
En un 15-25% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la
Shigella no es móvil, a diferencia de la mayoría de las entero-
mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de
bacterias.
la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemoculti-
vo (MIR 09, 226) es positivo en 90% de los casos en la 1.a
semana, pero sólo en el 50% en la 3.ª semana (MIR). Otras Epidemiología
muestras que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en
a partir de la 3.ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas,
niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR).
médula ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento anti-
El estado de portador prolongado es infrecuente (MIR).
biótico) y secreciones intestinales (obtenidas de forma no inva-
siva, por “string test”).
Manifestaciones clínicas
Recuerda... Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”,
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en cualquier muchos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei)
paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en desarrollo tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún
(especialmente India, Filipinas, Latinoamérica). momento síntomas disentéricos. La disentería severa habitual-
mente se debe a infección por S. dysenteriae tipo I.

Tratamiento
El tratamiento de elección clásico es el ciprofloxacino, aunque Recuerda...
la tasa de resistencia es muy alta en el sudeste asiático, por La artritis reactiva aparece:
lo que en pacientes procedentes de esa zona se ha de utilizar • Tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente
ceftriaxona o azitromicina (MIR). En pacientes sin anomalías S. flexneri), Salmonella, Yersinia enterocolítica y Campylobacter
estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen jejuni, sobre todo en pacientes con HLA–B27.
erradicar el estado de portador en casi el 100% de los casos; • Tras infección genital por Chlamydia trachomatis.
sin embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía

68
Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias

Recuerda... La principal especie productora de enfermedad extraintestinal


es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometi-
Ante una diarrea inflamatoria hay que pensar en: Salmonella, dos).Tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolítica, ECTS, ECEI y sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.
Entamoeba histolytica además de causas no infecciosas como Debe sospecharse en el contexto de un aborto séptico.
la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La diarrea por
Campylobacter es más frecuente que la EII y puede que la biopsia
no sea capaz de diferenciarlas (MIR). Tratamiento
El tratamiento recomendado para la diarrea son los macrólidos
(MIR), la alternativa es el ciprofloxacino.
Tratamiento
Se debe tratar todos los casos sintomáticos (no los asintomáti-
cos). El tratamiento de elección es ciprofloxacino. Recuerda...
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
Infecciones por Yersinia infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal. El
20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se relacio-
Y. pestis nan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son prece-
didos por una infección debida a herpesvirus (CMV o VEB). Otros
La peste es una zoonosis muy grave, potencialmente letal. virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido implicados en
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América. algunos casos, así como algunas vacunas (gripe, rabia). El SGB
Además, Y. pestis es considerada un importante agente también ocurre con mayor frecuencia en pacientes con linfoma,
potencial de terrorismo biológico (categoría A del CDC). Se infección por VIH y LES.
presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste
septicémica y peste neumónica. El tratamiento de elección es
la estreptomicina.
7.4.4. Infecciones por Vibrio
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
• Epidemiología: son factores de riesgo para bacteriemia y Cólera
sepsis por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo,
sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talase- La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la
mias), diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. Y. en- forma más frecuente de adquisición del cólera.
terocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de
sepsis transfusional ya que puede multiplicarse en la sangre La susceptibilidad al cólera depende significativamente del
refrigerada almacenada al menos durante 10 días. grupo sanguíneo ABO, el grupo O confiere el mayor riesgo, el
grupo AB el menor.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son frecuentes.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade-
• Manifestaciones clínicas: lo más frecuente es diarrea aguda nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y
(enteritis, enterocolitis) por Y. enterocolitica, que puede ser activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
prolongada y complicarse con un cuadro febril que recuerda acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
la fiebre tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas hidratación del paciente (MIR).
como hemorragia digestiva y perforación intestinal. El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apen- (como el TCBS o el TTG).
dicitis. El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. la administración de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina en
pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica. adultos, siendo útiles, además, ciprofloxacina o macrólidos.
El tratamiento de embarazadas y niños suele ser a base de
• Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas de 3.ª generación.
macrólidos).
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias
Infecciones por Campylobacter (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar
a los enfermos...). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis
antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactiva-
Campylobacter es un bacilo gram negativo curvo, móvil y no
das (intramuscular) y atenuadas (oral) que hasta ahora no han
pertenece a la familia de las enterobacterias (a diferencia de
demostrado gran utilidad (MIR).
Shigella y Yersinia). La ingestión de carne de aves contaminada
y no suficientemente cocinada es la forma más frecuente de
adquisición de las infecciones por Campylobacter. Vibrio parahaemolyticus
La principal especie productora de diarrea es C. jejuni. Produce
diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada. Se asocia a
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente
complicaciones inmunomediadas como la artritis reactiva y el
autolimitada.
síndrome de Guillain-Barré (30-40% tienen antecedente de
diarrea por Campylobacter). Se relaciona epidemiológicamente con el consumo de pescado
o marisco o con el mar propiamente dicho.

69
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Vibrio vulnificus lesiones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a


partir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad
se acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina +
La virulencia de V. vulnificus (al igual que Yersinia enterocoliti- cefotaxima.
ca) aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga
férrica; de ahí la predisposición de los pacientes con hemocro- V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con
matosis a padecer estas infecciones. agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente
a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de

70
Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas

Autores: Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Ilduara Pintos Pascual,
H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid).

8.1. Bacteriemia y sepsis El shock séptico se define como la sepsis con necesidad de
drogas vasoactivas para mantener tensión arterial media >65
mmHg y lactato sérico >2 mmol/L a pesar de correcta suerote-
Enfoque MIR rapia. Esta situación tiene un 40% de mortalidad hospitalaria.
De este tema es importante conocer los criterios de sepsis y saber
reconocerlos en los casos clínicos. Etiología

No es necesaria una gran cantidad de bacterias para desenca- La etiología de la sepsis depende del contexto epidemiológico
denar una sepsis o un shock séptico: es la respuesta inmune del que hablemos. Así, se distingue entre:
descontrolada frente a determinados antígenos bacterianos o • Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: las causas
fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el propio indi- más frecuentes de sepsis comunitaria son las ITU y las neu-
viduo mediada por citoquinas y mediadores inflamatorios. monías. Los microorganismos más frecuentemente aislados
en bacteriemias comunitarias son bacilos gram negativos, y
de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen más
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre,
frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bacte-
demostrada por hemocultivos positivos
riemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una
pielonefritis).
≥2 de los siguientes:
Síndrome de 1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC) • Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados crónicos”
Respuesta 2. Taquipnea (>20 rpm) (pacientes institucionalizados en residencias, portadores de
Inflamatoria 3. Taquicardia (>90 lpm) sondas vesicales crónicas…): es muy similar a la de adquisición
Sistémica (SRIS) 4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucopenia comunitaria pero SARM supone hasta en un 20% de los casos.
(<4000/µl) o >10% de cayados
• Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: la etiología más
Puede ser de etiología no infecciosa
frecuente son los estafilococos coagulasa negativos y su origen
más frecuente, catéteres venosos. La incidencia de SARM es
Shock séptico que no revierte tras 1 h de
variable y depende de las características de cada centro.
Shock séptico fluidoterapia y tratamiento con fármacos
refractario vasopresores o requiere altas dosis de vaso-
presores para mantener la TA Clínica y diagnóstico
Síndrome de disfun- Disfunción de uno o más órganos, requiriendo
ción multiorgánica intervención para mantener la homeostasia Además de los parámetros incluídos en las definiciones, nos ha
de hacer sospechar una sepsis un paciente con alteración del
estado mental, balance positivo de fluidos, hiperglucemia en
Tabla 1. Definiciones (MIR 15, 125; MIR 12, 119; MIR 10, 232). ausencia de diabetes, o unos valores de PCR o procalcitonina
elevados.
Los hemocultivos son la herramienta diagnóstica fundamental
Recientemente, en 2016, se ha publicado un nuevo consenso
para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia. Deben ser
donde se actualiza las definiciones de sepsis y shock séptico,
extraídos en un número mínimo de dos, con intervalos entre
ya que a veces es difícil diferenciar la sepsis de la infección sin
cada uno de media hora y en sitios de punción diferentes. La
respuesta inflamatoria sistémica.
interpretación del crecimiento en un hemocultivo de bacterias
Actualmente se define la sepsis como la disfunción orgánica que constituyen parte de la flora cutánea habitual (estafiloco-
(como respuesta sistémica a la infección) que amenaza la vida. cos coagulasa negativo, corinebacterias, Propionibacterium,…)
Con esta terminología desaparece la “sepsis grave”. debe ser interpretado con cautela pues a menudo se trata de
La disfunción de órganos puede identificarse con la escala contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es deter-
SOFA, que incluye la valoración de: pO2, plaquetas, bilirrubina, minante (MIR). Los hemocultivos muestran crecimiento en
TA media, uso de fármacos vasoactivos, escala de Glasgow, aproximadamente el 30-40% de casos de sepsis grave y en un
creatinina y diuresis. 70% de los casos de shock séptico.
Para identificar rápidamente la sepsis sin pruebas complemen- La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede
tarias nos podemos basar en la escala qSOFA que valora la hacernos sospechar una etiología concreta.
presencia de al menos dos de las siguientes situaciones: altera-
• Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
ción mental, TA sistólica <100 mmHg o frecuencia respiratoria
>22 rpm. • Ectima gangrenoso: P. aeruginosa.

71
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

• Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata


con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
FOCO DESCONOCIDO Carbapenem ± vancomicina
risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.
Cefalosporina de 3.ª g
FORO RESPIRATORIO + quinolona
• Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
perro, sobre todo en esplenectomizados: Capnocytophaga
canimorsus. Carbapenem
FOCO ABDOMINAL ó piperacilina-tazobactam
• Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.
aureus o S. pyogenes.
Vancomicina (ó daptomicina)
• Hemólisis en el contexto de un shock séptico: Clostridium SEPSIS POR CATÉTER + aminoglucósido
septicum, más aún si existe infección de partes blandas rápi- y retirada de catéter
damente progresiva asociada.
Cefalosporina de 3.ª/4.ª g
FOCO URINARIO
ó carbapenem
El diagnóstico diferencial de la sepsis es con otras causas de
SRIS: pancreatitis aguda grave, politraumatismos, grandes Carbapenem ó piperacilina-
quemados, posoperatorio de cirugía cardíaca con circulación PIEL Y PARTES BLANDAS
tazobactam + clindamicina
extracorpórea, necrosis tisulares extensas o las enfermedades
sistémicas en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome anti- Cefepime ó carbapenem
fosfolípido primario o enfermedades autoinmunes graves). NEUTROPENIA ó piperacilina-tazobactam
Otros tipos de shock distributivo como la insuficiencia supra- ± amikacina
rrenal, la anafilaxia o el déficit de tiamina pueden presentarse
con una clínica similar a la sepsis.
Tabla 2. Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis grave y el shock séptico.

Tratamiento (MIR 15, 125)


Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sani-
taria las que se contraen el recibir cuidados de salud o durante
La sepsis grave es una urgencia médica y se debe iniciar el tra- la estancia en un centro asistencial (centros de día, sociosanita-
tamiento antibiótico empírico de amplio espectro (ver tabla 2) rios, residencias de ancianos...). Aquellas que se adquieren en
en la primera hora, así como la resucitación con fluidos, siendo un hospital se denominan nosocomiales u hospitalarias. Son la
de elección los cristaloides (suero fisiológico). La administración complicación más frecuente de la hospitalización y el segundo
de fluidos tiene como objetivos lograr en las primeras 6 horas: evento adverso más frecuente derivado de la hospitalización
(después de los errores de medicación).
1. Presión venosa central entre 8-12 mm Hg.
La prevalencia de infección nosocomial en España está en torno
2. Presión arterial media ≥65 mm Hg. al 8%. Por localización, las más frecuentes son las infecciones
3. Diuresis ≥0,5 ml/kg/hora. quirúrgicas (20-25%), seguidas de las respiratorias (20%) y las
del tracto urinario (20%), y en menor medida las bacteriemias e
4. Saturación de oxígeno de la vena cava superior (ScvO2) del infecciones asociadas a catéter (15%). Estas cuatro localizacio-
70% o saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 del 65%. nes representan el 80% de todas las infecciones nosocomiales.
Los microorganismos responsables más frecuentes son las ente-
Los niveles de lactato sérico también nos pueden ayudar a robacterias (E. coli la más frecuente, seguida de Klebsiella pneu-
guiar el tratamiento. monie, Enterobacter…), Pseudomonas aeruginosa y S. aureus,
seguidos de los enterococos, S. epidermidis y Candida spp.
Si se requieren drogas vasoactivas la noradrenalina es el fár-
maco de elección.
El antibiótico debe ser administrado por vía endovenosa a dosis Factores predisponentes
elevadas, con uno o más fármacos que cubran los microorga-
nismos más probables teniendo en cuenta las características del
• Transmisión indirecta de microorganismos a través de las ma-
paciente y el patrón de resistencias del hospital (MIR 09, 119).
nos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso de
Además de los antibióticos hay que buscar y controlar los las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR). Es el
posibles focos de infección tales como los catéteres venosos o principal factor de riesgo.
las sondas vesicales (retirar), los abscesos (que deben ser dre-
nados) o la obstrucción de vía biliar o urinaria (hay que colocar • Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, estor-
derivaciones o desobstruir). nudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).
(Ver tabla 2) • Transmisión desde fuentes de infección comunes (conduc-
ciones de agua contaminadas con Legionella, antisépticos
contaminados con Pseudomonas) (MIR).
8.2. Infecciones nosocomiales
• Procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación mecánica,
catéteres urinarios, catéteres vasculares, cirugías): permiten la
Enfoque MIR entrada de microorganismos (p. ej., aspiración de la flora oro-
Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los sín- faríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de
dromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los estafilococos de la piel a través de un catéter endovenoso…).
microorganismos más frecuentemente implicados. Revisar también • Factores intrínsecos al paciente (edad, comorbilidad, inmuno-
el capítulo de neumonías en relación con la neumonía nosocomial. depresión).

72
Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Síndromes clínicos MIR), siendo S. epidermidis el más frecuente, seguido de S.


aureus (50% SARM) (MIR), enterococos, enterobacterias, P.
aeruginosa y Candida. El riesgo de infección por Candida y
• Infecciones del tracto urinario nosocomiales: suponen en candidemia es especialmente alto en pacientes con nutrición
torno a un 20% de las infecciones nosocomiales. Casi todas parenteral total con suplementación lipídica.
las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o
a catéteres intravesicales. En portadores de catéter vesical el La fiebre aislada es la manifestación clínica más frecuente.
riesgo de colonización del tracto inferior por bacterias es del Aunque la aparición de signos flogóticos y/o exudado puru-
3% por día de permanencia del catéter. Hasta el 5% de los lento en el sitio de inserción de un catéter central es casi pa-
pacientes con bacteriuria pueden desarrollar una bacteriemia tognomónica es muy infrecuente. La mayoría de las flebitis de
y el 10-15% de todas las bacteriemias nosocomiales son se- catéteres periféricos son irritativas. Ante la sospecha se han
cundarias a una ITU. de tomar hemocultivos de una vena periférica y de las luces
del catéter central.
Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son E.
coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, ente- Siempre que sea posible se recomienda la retirada del catéter.
rococos y Candida. El tratamiento empírico se realiza con daptomicina o vanco-
micina (MIR 18, 117) asociado a un betalactámico antipseu-
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento domónico. Las recomendaciones se recogen en la figura 1.
en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar
una infección sistémica oculta. La bacteriemia asociada a catéter puede complicarse con
shock séptico, con complicaciones supurativas locales (trom-
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las bofletibis séptica) o a distancia (endocarditis, osteomielitis,
ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados inten- artritis, abscesos renales o esplénicos…). Las complicaciones
sivos, pero no está claro que la candiduria en un paciente sin a distancia ocurren fundamentalmente con S. aureus, por lo
signos de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmuno- que se recomienda realizar un ecocardiograma transesofá-
supresión requiera tratamiento. gico a estos pacientes ya que hasta un 25% puede tener una
El diagnóstico de una ITU asociada a catéter sintomática se endocarditis oculta.
basa en la presencia de síntomas (fiebre, disuria, dolor ab-
dominal, sepsis) y en un urocultivo con más de 1000 ufc/mL (Ver tabla 3 y figura 1 en las páginas siguientes)
obtenido de la sonda urinaria. No se han de tratar los las bac-
teriurias asintomáticas en pacientes portadores de catéteres 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
vesicales.
• Infecciones del tracto respiratorio inferior nosocomiales
(ver tema 4.1. Neumonía). Enfoque MIR
• Infecciones de herida quirúrgica nosocomiales: las infec- Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenectomi-
ciones quirúrgicas suponen el 20-25% de las infecciones no- zados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) y, sobre
socomiales y actualmente es la localización más frecuente. Se todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado con los microor-
clasifican en: superficiales (piel y tejido celular subcutáneo sin ganismos que causan infecciones en pacientes con neutropenia.
sobrepasar fascia); profundas (involucra fascia y/o planos muscu-
lares); y de órgano o cavidad (afecta sitios anatómicos distintos
de la incisión, pero abiertos o manipulados durante la cirugía).
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida qui- Infecciones en pacientes esplenectomizados
rúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la cirugía
en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con ante-
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
lación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía (MIR).
sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida qui- encapsuladas circulantes. Éstas, tras ser opsonizadas por com-
rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del plemento e inmunoglobulinas (el déficit de estos componentes
paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, estafi- también predispone a la infección por encapsulados) son fago-
lococos coagulasa negativos, enterobacterias y anaerobios (MIR). citadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie
La manifestación clínica patognomónica es la aparición de receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están
un exudado purulento a través de la herida quirúrgica. La opsonizando a las bacterias. Los pacientes asplénicos (por esple-
fiebre es inconstante. La aparición de fiebre en las primeras nectomía o por hipoesplenismo funcional como en drepanoci-
48 h tras la cirugía casi nunca es debida a infección de herida tosis o la cirrosis hepática) o con déficits de inmunoglobulinas
quirúrgica (excepto en las causadas por S. pyogenes y Clos- (inmunodeficiencia común variable, mieloma múltiple y otras
tridium), por lo que se han de otros considerar diagnósticos neoplasias hematológicas, etc.) están expuestos a infecciones
alternativos (neumonía, ITU, bacteriemia de catéter, flebitis, gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR),
hematoma, trombosis venosa…). siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113),
El punto clave del tratamiento es la reapertura de la incisión y la Neisseria spp. y H. influenzae (frente a los cuales deben vacu-
limpieza quirúrgica. El papel de los antibióticos es secundario. narse) y otros como Capnocytophaga canimorsus (mordeduras
de perro) (MIR 18, 118) y Babesia microtii (MIR).
• Bacteriemias e infecciones de catéter: las infecciones rela-
cionadas con catéteres vasculares son causa de hasta el 50%
de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se asocian a Infecciones en pacientes neutropénicos
catéteres vasculares centrales (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con Se considera neutropenia un número absoluto de neutrófilos
dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218; por debajo de 500/mm3 (ó <1000/mm3 que se espera que dis-

73
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

AISLAMIENTO MICROORGANISMO DURACIÓN DE AISLAMIENTO


Bacterias
Bacterias multirresistentes:
multiresistentes:
Mientras exista infección
SAMR, enterococo resistente a vancomicina, Mientras exista infección o colonización (se
o colonización (se realizan cultivos
enterobacterias portadoras de BLEE, realizan cultivos periódicos, si son negativos se
periódicos, si son negativos
Acinetobacter baumannii
baumannii,, Pseudomonas retira aislamiento)
se retira aislamiento)
CONTACTO multirresistente.
CONTACTO
(GUANTES, BATA,
(GUANTES, BATA, HIGIENE DE MANOS) Virus sincitial respiratorio Durante enfermedad activa
HIGIENE DE MANOS)
Impétigo Hasta curación (1-2 semanas)

Escabiosis 24
24hh tras
tras tratamiento
tratamiento eficaz
eficaz

Hepatitis A 1 semana desde inicio síntomas

Rotavirus Fase aguda


CONTACTO
(FECAL – ORAL)
(FECAL-ORAL)
Salmonella Hasta 1-2 semanas

Clostridium difficile 48 horas sin deposiciones líquidas

GOTAS Y CONTACTO Adenovirus Hasta 14 días después del inicio de síntomas

Influenza 3-5 días desde inicio de síntomas

Parainflueza Hasta mejoría de síntomas

Rubeola 7 días antes y después del exantema

Parotiditis 4 días posterior al inicio de síntomas


GOTAS
GOTAS
(MASCARILLA Parvovirus B19 En torno a 1 semana
(MASCARILLA QUIRÚRGICA)
QUIRÚRGICA)
Tos ferina Hasta 5 días después de inicio de tratamiento

H influenza B 24-48
24-48hh posterior
posterior al
al inicio
inicio de
de tratamiento
tratamiento

N. meningitidis 24
24hh posterior
posterior al
al inicio
inicio de
de tratamiento
tratamiento

Escarlatina 24
24hh posterior
posterior al
al inicio
inicio de
de tratamiento
tratamiento

Sarampión 4 días antes y después del exantema


AÉREA
(MASCARILLA FFP3)
(MASCARILLA FFP3) Hasta 3 esputos negativos
Tuberculosis
o 3 semanas de tratamiento
4-5 días antes de erupción
AÉREA Y DE CONTACTO Virus varicela zóster
hasta
hasta fase
fase de
de costra
costra (7
(7 días).
días)

Tabla 3. Precauciones preventivas en la transmisión de enfermedades infecciosas.

minuya a <500/mm3 en las siguientes 48 horas). La causa más clínicos). Solo en el 30% de las neutropenias febriles se iden-
frecuente de neutropenia adquirida son quimioterapias onco- tifica el foco infeccioso. Los focos más habituales son el tracto
hematológicas. La principal complicación de la neutropenia son digestivo, el tracto respiratorio y la piel y partes blandas.. Las
las infecciones, siendo el riesgo proporcional a la gravedad y infecciones bacterianas son las más frecuentes.
duración de la misma. En un 25% de los casos se produce bacteriemia. Actualmente
las bacterias más frecuentes son los bacilos gramnegativos.
Neutropenia febril La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones
cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocentes”
La neutropenia febril es una complicación grave que comporta pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica
una mortalidad del 10%. Se utiliza este concepto porque los devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima
pacientes neutropénicos presentan a menudo infecciones sin gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como
focalidad guía debido a la ausencia de polimorfonucleares etiología (MIR).
capaces de mediar lesión tisular (y por ende síntomas y signos

74
Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

Paciente con catéter venoso central (CVC) y fiebre

Enf. leve-moderada Enf. grave


(sin hipotensión ni (hipotensión y/o
fallo orgánico) fallo orgánico)
Iniciar
tratamiento
empírico
Si no se identifica otro Hemocultivos
Hemocultivos foco de la fiebre retirar Retirar el CVC y
CVC y cultivar la punta cultivar la punta
Considerar
tratamiento
empírico

Hemocultivos (-) & Hemocultivos (+) & Hemocultivos (-) & Hemocultivos (-) &
CVC no cultivado Cultivo CVC (+) Cultivo CVC (-) Cultivo CVC (+)

Si persiste fiebre S. aureus: tratar


sin otro foco Bacteriemia 5-7 días y vigilar
retirar CVC y asociada a catéter Buscar otro foco
cultivar la punta Otros: vigilar

Complicada No complicada
(endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis…) (fiebre y bacteriemia resueltas en 72 h, en ausencia de material
protésico endovascular, tromboflebitis, endocarditis o inmunodepresión)

Retirar CVC Retirar CVC y tratar 5-7 d


Tratar 4-6 sem ECN ó conservar CVC y tratar con antibiótico
(6-8 sem osteomielitis) sistémico y sellado de catéter 10-14 d

S. aureus Retirar CVC y tratar ≥14 d

Retirar CVC y tratar 14 días


Candida desde el último hemocultivo (-)

Enterococos Retirar CVC y tratar 7-14 d


BGN

Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con catéter venoso central y fiebre.

profundas (<100/mm3) y prolongadas. Se origina a partir de


COCOS GRAM+ BACILOS GRAM− HONGOS la siembra intestinal de la circulación portal y venosa. El diag-
nóstico es sugerido por fiebre, fosfatasa alcalina elevada, y
Escherichia coli múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM) en hí-
Estafilococos coagu- Klebsiella spp. gado, bazo y/o riñones.
lasa-negativos Pseudomonas
S. aureus Enterobacter spp. Candida spp. • Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
S. viridans Serratia spp. Aspergillus spp. neutropénica. Causada por bacilos gram negativos y anae-
E. faecalis Acinetobacter spp. robios de la propia flora colónica. Se manifiesta por fiebre y
S. pneumoniae Citrobacter spp. dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran
Stenotrophomonas spp. engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con
antibioterapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica.
Tabla 4. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos. • Infecciones perianales: frecuentes, hay que explorar el ano
y el periné en toda neutropenia febril (MIR).
Aparato digestivo
A nivel del tracto digestivo los pacientes neutropénicos pueden Tratamiento de la neutropenia febril
presentar: La mayoría de los pacientes requieren ingreso hospitalario y
• Mucositis, con participación de S. viridans, S. aureus, anae- tratamiento antibiótico empírico (previa toma de cultivos).
robios de la boca, virus herpes y Candida. Hay que cubrir los cocos gram positivos más habituales, los
bacilos gram negativos habituales y Pseudomonas aeruginosa.
• Candidiasis hepatoesplénica: mejor denominada candidia- Aunque antiguamente se recomendaba la biterapia (MIR),
sis crónica diseminada, ocurre en pacientes con neutropenias hoy en día se recomienda monoterapia con un carbapenem

75
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

(meropenem o imipenem) ó piperacilina-tazobactam o cefe- Infecciones en pacientes diabéticos


pime (si no hay mucositis). En caso de inestabilidad hemodi-
námica se recomienda añadir un aminoglucósido (amikacina).
Se recomienda añadir un agente activo contra estafilococos Los pacientes diabéticos de larga evolución y con mal control
meticilin-resistentes (vancomicina, daptomicina o linezolid) en metabólico son más susceptibles a las infecciones. Esto es debi-
las siguientes situaciones: sospecha de infección de catéter o do a muchos factores, incluyendo la insuficiencia vascular cró-
partes blandas, neumonía, inestabilidad hemodinámica o colo- nica, la neuropatía diabética, la disautonomía y a la alteración
nización previa conocida por MRSA. de la respuesta inmune que provoca la propia hiperglucemia
(disminuye la quimiotaxis de los neutrófilos, la opsonización, la
En los pacientes con fiebre persistente tras >4 días de antibio- función fagocítica y la inmunidad celular). Además los diabéti-
terapia empírica, en los que no se ha identificado ningún foco cos suelen tener colonización de piel y mucosas por S. aureus
(y persisten neutropénicos), siempre hay que sospechar una (con mayor frecuencia de MRSA) y por Candida.
aspergilosis invasiva (especialmente si tienen sintomatología
respiratoria) (MIR 18, 115) y se recomienda añadir cobertura Por todo ello los pacientes diabéticos mal controlados tienen
antifúngica para Aspergillus con voriconazol o anfotericina B mayor frecuencia de algunas infecciones:
(MIR). Para el diagnóstico se debe realizar una TC de tórax y • Infecciones fúngicas superficiales: intertrigo, onicomico-
senos paranasales en búsqueda de signos de aspergilosis inva- sis, candidiasis oral y vaginal.
siva y monitorizar los niveles de galactomanano (un antígeno
de Aspergillus que aparece en suero cuando hay infección • Infecciones de partes blandas, incluyendo el pie diabético,
fúngica invasora) (MIR 17, 103). la piomiositis y la fascitis necrotizante.
Existe un pequeño subgrupo de pacientes de bajo riesgo (que • Infecciones del tracto genitourinario: son muy frecuentes.
se pueden identificar mediante una escala denominada Facilitadas por la glucosuria (por eso las gliflozinas se asocian
MASCC) en los que se acepta que pueden no ingresar y realizar a un incremento de las ITU) y la retención urinaria crónica que
un tratamiento antibiótico por vía oral (con amoxicilina-clavu- provoca la neuropatía autonómica.
lánico + ciprofloxacino) y realizar un seguimiento ambulatorio
• Infecciones viscerales enfisematosas: incluye la cistitis en-
estrecho.
fisematosa, la pielonefritis enfisematosa y la colecistitis enfi-
sematosa. Están producidas por las bacterias habituales que
producen estas infecciones (p. ej., E. coli o Klebsiella pneu-
Neutropenia febril moniae), pero que en pacientes diabéticos se comportan con
formación de gas y provocan infecciones enfisematosas, de
Considerar vancomicina si: comportamiento más agresivo y que en la mayoría de las
Tratamiento empírico - Infección de catéter ocasiones requerirán tratamiento agresivo.
- Carbapenem o - Infección de partes blandas
- Piperacilina-tazobactam o - Neumonía • Otitis externa maligna (ver manual de Otorrinolarin-
- Cefepime - Inestabilidad hemodinámica
- Colonización por MRSA conocida gología).
• Mucormicosis rinocerebral: producida por hongos de la
Añadir tratamiento Si fiebre persistente >4 días familia de los Mucorales (que incluyen los géneros Mucor y
antifúngico en ausencia de foco Rhizopus entre otros), es una infección fúngica invasora que
- Voriconazol o infeccioso, si no hay ni se
- Equinocandina o prevé recuperación de la ocurre característicamente en el contexto de una cetoacidosis
- Anfotericina B neutropenia diabética, pero también puede ocurrir en otros inmunodepri-
midos (VIH, trasplantados…). Comienza en los senos parana-
Figura 2. Tratamiento empírico en paciente neutropénico. sales y progresa hacia las estructuras contiguas (paladar, órbita
y cerebro). El hallazgo característico es la presencia de necrosis
del palatino y/o la mucosa nasal que da lugar a una escara
Profilaxis negra. El tratamiento debe instaurarse cuanto antes e incluye
un desbridamiento quirúrgico agresivo y anfotericina B.
Según el tratamiento y riesgo de inmunosupresión, en los
pacientes oncológicos debe conocerse las serologías para VHA,
VHB, VHC, VVZ y VIH. Además se debe realizar Mantoux / IGRA Infecciones en pacientes trasplantados
en pacientes de riesgo. Se debe valorar la vacunación frente
neumococo, gripe, VHA, VHB, DTPa y meningococo. Las vacu-
En los pacientes con trasplante de órgano sólido las infecciones
nas atenuadas están contraindicadas durante la quimioterapia.
más habituales se resumen en la tabla 5 (ver en la página
En los pacientes de alto riesgo (aquellos en los que se prevé
siguiente).
una neutropenia profunda y prolongada >7 días tras un ciclo
de quimioterapia) se recomienda realizar profilaxis antibiótica En el trasplante de progenitores hematopoyéticos las infec-
con una quinolona (levofloxacino). ciones más frecuentes en el primer mes se relacionan con el
entorno hospitalario y las más frecuentes son las bacterianas
La profilaxis antifúngica frente a Candida (fluconazol, itraco-
(enterobacterias, Pseudomonas y estafilococos) y las fúngi-
nazol ó posaconazol) así como la profilaxis antivírica (frente a
cas (Aspergillus y Candida) en el contexto de neutropenia.
VHS y VVZ, con aciclovir) solo se recomienda en los pacientes
Posteriormente, entre el primer y cuarto mes la primera sospe-
sometidos a tratamiento de inducción de leucemias agudas
cha ante un cuadro febril debe ser CMV aunque hay que tener
y receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos.
en cuenta otras infecciones propias de los grandes inmunode-
El uso de G-CSF disminuye la gravedad y duración de la primidos (Pneumcystis, Nocardia y hongos). A partir del cuarto
neutropenia y se utilizan en quimioterapias de alto riesgo de mes hay que tener en cuenta las infecciones víricas, por bac-
neutropenia. terias encapsuladas y las habituales de los inmunodeprimidos.

76
Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

TIEMPO POST-TRASPLANTE

<1 MES 1-6 MESES >6 MESES


Neumonía nosocomial Pneumocystis jirovecii Neumonía comunitaria
Infección de catéter CMV (diseminado, neumonía) ITU
Infección de herida quirúrgica VHS, VVZ CMV tardío (retinitis, colitis)
Colitis por Clostridium difficile Toxoplasma gondii EBV (asociado a linfoma post-trasplante)
Candida, Aspergillus Cryptococcus neoformans
Pseudomonas Mycobacterium tuberculosis
MRSA Legionella
Enterobacterias Colitis por C. difficile
Poliomavirus BK

VHB, VHC
Nocardia
Aspergillus, Mucor
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equii

Tabla 5. Infecciones tras trasplante de órgano sólido.

Pseudomonas aeruginosa (MIR)


Recuerda...
En el trasplante de órgano sólido el periodo más importante de Epidemiología
inmunosupresión sucede entre el primer y el cuarto mes postras-
plante, destacando la infección por CMV. Se encuentra en el suelo y en el agua (y en muchos reservorios
húmedos en medio hospitalario). Ocasionalmente coloniza
la piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino
grueso de personas sanas, pero la tasa de portadores es baja
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales excepto en pacientes con factores de riesgo.
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
Enfoque MIR hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.
Pseudomonas es un tema clásico del MIR y es fundamental domi- Los principales factores de riesgo para desarrollar una infec-
nar los antibióticos antipseudomónicos y los factores de riesgo ción invasiva por P. aeruginosa son: neutropenia, grandes
para presentar infección por Pseudomonas. Además en los últimos quemados, fibrosis quística y otras patologías pulmonares con
años han caido preguntas sobre Acinetobacter, por lo que hay que bronquiectasias, pacientes ingresados en la UCI (sobre todo los
conocer las características de este grupo de bacterias típicas de la sometidos a ventilación mecánica) y haber recibido antibiotera-
infección nosocomial. pia de amplio espectro y/o corticoides.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
Englobamos en este apartado un grupo de BGN aerobios
estrictos que no pertenecen a la familia de las Enterobacterias
y que se caracterizan porque no tienen capacidad para fermen- Manifestaciones clínicas
tar la glucosa. Comparten varias características:
En este epígrafe hacemos referencia a todos los cuadros que
• Son bacterias ubicuas, pero poco patógenas, por lo que rara puede producir la P. aeruginosa, el desarrollo de los mismos
vez ocasionan patología en individuos sanos. En cambio son se estudia en los correspondientes manuales y temas de este
patógenos oportunistas muy habituales en pacientes inmu- manual.
nodeprimidos y pueden producir un gran número de infec-
• Infecciones respiratorias.
ciones nosocomiales (MIR).
• Bacteriemia y sepsis: causa importante de bacteriemia y
• Son intrínsecamente resistentes frente a muchos antibióticos
sepsis en pacientes neutropénicos.
de uso habitual y por eso el factor de riesgo más importante
para presentar infección por estas bacterias es la utilización • Infecciones de piel y tejidos blandos: P. aeruginosa puede
de antibióticos de amplio espectro. producir infección de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlce-
ras vasculares o de decúbito. La bacteriemia por P. aeruginosa
• Gran capacidad para desarrollar nuevas resistencias y de
suele acompañarse de lesiones cutáneas secundarias, la más
transmitirlas (transmisión horizontal por plásmidos) (MIR).
característica es el ectima gangrenoso (ver figura 3 en la
• Producción de biofilms que dificultan su erradicación. página siguiente).
• Infecciones óseas y articulares.
Los más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Acineto-
• Infecciones del tracto urinario.
bacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia
cepacea y Achromobacter sp. • Infecciones del SNC.

77
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

a sondaje vesical, meningitis secundaria a ventriculostomías,


infecciones de herida quirúrgica, etc.
En las muestras respiratorias y de orina puede ser difícil diferen-
ciar entre colonización e infección.
A. baumannii presenta una elevada tasa de resistencia
a antibióticos (MIR 12, 204). El tratamiento de elección es
ampicilina-sulbactam o imipenem. Entre las alternativas tera-
péuticas se encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta últi-
ma de elección en los casos de multirresistencia (MIR 13, 216).

Stenotrophomonas maltophilia

Es un bacilo gram negativo ubicuo, de escasa virulencia, pero


que produce infecciones nosocomiales. En pacientes hospita-
lizados frecuentemente es contaminante o parte de la flora
Figura 3. Ectima gangrenoso. P. aeruginosa. endógena, siendo la piel, el tracto respiratorio y el tracto gas-
trointestinal las principales fuentes de infección.
Los principales factores de riesgo para presentar una infección
• Endocarditis: puede producir endocarditis sobre válvula na- invasiva por S. maltophilia son: inmunodepresión, neutropenia,
tiva en UDVP. edad avanzada, uso de antibióticos de amplio espectro,
ingreso en UCI, ventilación mecánica prolongada, catéteres
• Infecciones oculares: queratitis, úlceras corneales (en rela- venosos centrales.
ción con heridas o abrasiones corneales), endoftalmitis (com-
El cuadro clínico más frecuente es la neumonía asociada
plicando traumatismos penetrantes).
a ventilación mecánica y tiene una mortalidad elevada. El
• Otitis. segundo cuadro más frecuente es la bacteriemia (fundamental-
mente asociadas a CVC). Más raramente puede producir otras
• Infecciones en pacientes VIH. infecciones (partes blandas, meningitis…).
En los cultivos al igual que ocurre con Acinetobacter puede ser
Tratamiento difícil diferenciar entre colonización e infección por lo que la
(Ver tema 1.2. Antibióticos, Tabla de antibioticos anti- clínica siempre ha de guiar la interpretación de un aislamiento
pseudomónicos) de este microorganismo.
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. S. maltophilia suele ser resistente a la mayoría de los antibióticos
aeruginosa que el imipenem. de uso habitual (betalactámicos incluidos los carbapenemes,
aminoglucósidos y fluorquinolonas). Por este motivo la infección
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a
suele aparecer después de utilizar cefalosporinas de 3.ª y 4.ª
Pseudomonas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia generación o carbapenems, que erradican la flora habitual.
clínica de ambos fármacos es similar. Las cepas resistentes a
tobramicina y gentamicina pueden ser sensibles a amikaci- El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. En el caso de las
na. Excepto en infecciones urinarias, los aminoglucósidos no cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina.
deben utilizarse en monoterapia.
Las fluorquinolonas son los únicos antibióticos con actividad Burkholderia cepacia
antipseudomónica disponibles por vía oral. Ciprofloxacino es la
quinolona de mayor actividad antipseudomónica. Burkholderia cepacia complex es un complejo de bacterias muy
similares a Stenotrophomonas. Son ubicuas en el ambiente y
Acinetobacter baumannii (MIR) muy poco patógenas en condiciones normales. Pueden coloni-
zar el tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística
y con enfermedad granulomatosa crónica y en estos pacientes
Es un cocobacilo gram negativo de vida libre, ampliamente puede acabar produciendo una neumonía necrotizante. Con
distribuido en la naturaleza, tanto en objetos inanimados como menor frecuencia puede producir bacteriemias (sobre todo
animados, y en todo tipo de superficies, en las que puede asociadas a catéter), neumonías asociadas a ventilación mecá-
sobrevivir durante períodos prolongados. Hasta un 25% de nica, ITU asociadas a instrumentación, infección de partes
los adultos puede presentar colonización cutánea por distintas blandas o de heridas traumáticas o quirúrgicas.
especies de Acinetobacter y este porcentaje aumenta de forma
significativa en pacientes hospitalizados. El tratamiento de elección es cotrimoxazol y como alternativa
pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o minociclina.
Los factores de riesgo para desarrollar infección invasiva son:
estancias hospitalarias prolongadas, especialmente en uni-
dades de críticos (UCI, Quemados…), ventilación mecánica,
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)
catéteres venosos centrales, uso previo de antibióticos de
amplio espectro.
A. baumannii produce infecciones nosocomiales, espe- Definición y clasificación
cialmente en UCI, con alta mortalidad. La más habitual es la
neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida de las La fiebre de origen desconocido se definía clásicamente como
bacteriemias (de origen en un cateter venoso central o del trac- una fiebre de más de 3 semanas de duración que tras un
to respiratorio) aunque también puede presentar ITU asociada estudio inicial no presenta una causa definida. Actualmente se

78
Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH CLÁSICA


Neutrófilos <500/μl
SITUACIÓN DEL Hospitalizado, no infección
(o se espera alcanzar esa
Paciente VIH positivo Otros pacientes con fiebre
PACIENTE conocida al ingreso
cifra en 1-2 días)
confirmado de ≥ 3 semanas

DURACIÓN DE LA 3 días (o 4 semanas en 3 días (o 3 visitas


FIEBRE MIENTRAS SE 3 días 3 días
pacientes ambulatorios) en consulta externa)
REALIZA EL ESTUDIO
Tromboflebitis séptica, Infección por
Infecciones, neoplasias,
EJEMPLOS DE sinusitis, colitis por Infección perianal, Mycobacterium avium,
enfermedades inflamato-
CAUSAS Clostridium difficile, fiebre aspergilosis, candidemia tuberculosis, linfoma, fiebre
rias, fiebre medicamentosa
medicamentosa medicamentosa

Tabla 6. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

ha separado este concepto de otras 3 situaciones diferentes, Causas de FOD en pacientes VIH
como son la fiebre sin foco en los pacientes VIH, en los neutro-
pénicos, y la fiebre sin foco nosocomial.
Más del 80% de pacientes VIH con FOD presentan una infec-
(Ver tabla 6) ción, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también
considerarse.
Causas de FOD clásica

Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmo-


nar, siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. FOD clásica
Otras infecciones son síndrome mononucleósico prolongado
por VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malaco-
Exploración física Anamnesis exhaustiva
plaquia renal; osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK,
Bartonella, Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y
hongos); prostatitis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; Estudios iniciales de laboratorio
infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus); malaria y Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
babesiasis. serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, vitamina B12
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de
células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la
infección más frecuente y el cáncer de colon es una causa Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica
importante de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda TC toracoabdominopélvico
Estudios dirigidos con contraste, colonoscopia
fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-
tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del
+ - - +
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa Gammagrafía con 67Ga ó
son los antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fárma- con leucocitos marcados con 111In ó
cos cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplá- PET-TC
sicos y fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).
Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de - +
una infección disminuye (MIR).
Biopsias,
Causas de FOD nosocomial pruebas invasivas

Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen


una infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y No diagnóstico Diagnóstico
el 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios
realizados.
Tto. empírico Observación Tto. específico

Causas de FOD en neutropénicos


Tratamiento
Colchicina, AINE antituberculoso,
(Ver tema 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos) Corticoides antimicrobiano

Figura 4. Protocolo de FOD.

79
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

8.6. Síndrome hemofagocítico (MIR 14, 120)

Concepto

El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica


se caracteriza por un estado de activación inmune patológica
en el que los macrófagos pueden fagocitar células propias,
y que se desencadena por un aumento en la producción de
citoquinas resultado de la activación excesiva de las células T.

Etiopatogenia

Se debe a una disminución en la actividad natural killer y una


hiperactivación de linfocitos T CD8+ y macrófagos, que prolife-
ran en cualquier órgano (especialmente hígado, bazo, médula
ósea, cerebro y pulmón).
Puede presentarse de forma primaria o familiar, debida a
mutaciones en genes de la vía secretora citolítica como perfo-
rina (PFR1), sintaxina-11 (STX11) o Munc 13-3 (UNDC11D), o Figura 5. Síndrome hemofagocítico. Frotis de médula ósea en el que se obser-
bien de forma secundaria o adquirida (secundario a infec- van histiocitos (asteriscos) fagocitando plaquetas y precursores de la serie roja.
ciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes). El VEB es la
infección más frecuentemente asociada (la mitad de los casos).
Otros microorganismos implicados son otros virus (CMV, hepa-
titis A, B y C, VHS, VIH), bacterias (M. tuberculosis, Coxiella bur- Recuerda...
netti, M. pneumoniae, R. conorii), espiroquetas (B. burgdorferi, Sospecha este cuadro en un paciente con fiebre y citopenia de
Leptospira, sífilis), parásitos (Babesia, Leishmania, Plasmodium, alguna línea, que además presente ferritinina muy alta y/o
Toxoplasma) y hongos. También se asocia a enfermedades hipertrigliceridemia junto con esplenomegalia.
malignas como linfomas o leucemias, fármacos, lupus, sarcoi-
dosis y síndrome de Chédiak-Higashi.

Clínica Tratamiento

Se caracteriza por fiebre, citopenias, esplenomegalia, hepato- El tratamiento es el trasplante de progenitores hematopoyéti-
megalia, adenopatías, hemofagocitosis en médula ósea, hiper- cos en las formas primarias y el de la causa desencadenantes en
trigliceridemia, hipofibrinogenemia y coagulación intravascular el caso de los secundarios. Se utilizan además inmunosupreso-
diseminada. res: etopósido, dexametasona y ciclosporina A (MIR 15, 219).

Diagnóstico Pronóstico

El diagnóstico se basa en los criterios de la Hystiocyte Society. El pronóstico varía en función de la causa. Sin tratamiento, la
mediana de supervivencia de la forma primaria es de un mes.
Las formas secundarias asociadas a virus pueden tener una
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO mortalidad de hasta el 40%, siendo más benigna la forma
El síndrome hemofagocítico se diagnostica si se demuestran secundaria a infección bacteriana con la instauración de un
mutaciones asociadas en la forma primaria, o bien se si cumplen tratamiento antibiótico adecuado.
al menos 5 de los siguientes criterios:
• Fiebre
• Esplenomegalia
• Citopenias (≥2 de las 3 líneas en sangre periférica):
- Hemoglobina <9 mg/dl
- Plaquetas <100.000/mcl
- Neutrófilos <1.000/mcl
• Hemofagocitosis en médula ósea, ganglios o bazo
• No evidencia de malignidad
• Niveles bajos o ausencia de actividad de células NK
• Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia
(<150 mg/dL)
• Ferritina >500 μg/l (más específico >3000)
• Elevación de CD25 soluble

Tabla 7. Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico (Hystiocyte Society).

80
Tema 9
Zoonosis

Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Luis Buzón Martín,
H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid).

Enfoque MIR tejidos infectados por inhalación o por inóculo directo en la


conjuntiva.
En los últimos años muy preguntado, especialmente la fiebre boto-
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
nosa (producida por R. conorii y tratada con doxiciclina). También
transmisión interpersonal ni postransfusional.
se ha preguntado mucho sobre la fiebre Q, y algo menos sobre la
leptospirosis y la fiebre por arañazo de gato. Del resto quedarse con
conceptos globales sin entrar en detalle. Manifestaciones clínicas

La afectación focal más frecuente en la brucelosis es muscu-


Recuerda... loesquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis ver-
tebral (sobre todo a nivel lumbar) y artritis séptica; el principal
La mayoría de las enfermedades de este tema se diagnostican
diagnóstico diferencial es la tuberculosis.
por serología y la doxiciclina es una opción terapéutica o
el tratamiento de elección. Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax
anodina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20%
De forma general entre la sintomatología la mayoría presentan fie- adenopatías.
bre alta, cefalea, rash y síndrome pseudogripal. Analíticamente pue- Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididi-
den producir elevación de transaminasas, linfocitosis y trombopenia. moorquitis aguda.
Pueden ser causantes de endocarditis crónica o meningitis linfocitaria. La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión).
Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen-
cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
Recuerda... En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver tema
Son espiroquetas: Borrelia, Treponema y Leptospira. 2.2. Endocarditis infecciosa).

Recuerda...
Introducción
La presentación clínica de la brucelosis suele ser
una de las tres siguientes:
Hemos agrupado en este capítulo las enfermedades cuyo prin- 1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea, aunque
cipal reservorio son los animales, es decir, las enfermedades menos severa
zoonóticas. No hay que confundirlas con las enfermedades 2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño
vectoriales que son enfermedades que están transmitidas a 3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor lumbar
través de artrópodos (al final del capítulo se muestra un cua- o de cadera en un hombre mayor.
dro resumen de las mismas). De tal forma que puede existir
enfermedades que a la vez sean zoonóticas y vectoriales (por
ejemplo: La enfermedad de Lyme), enfermedades solo zoonó-
ticas (por ejemplo la Fiebre Q) o enfermedades sólo vectoriales Diagnóstico
como el Tifus epidémico. Algunas de estas enfermedades vec-
toriales se explican en este tema por razones didácticas.
• Exploraciones complementarias. La analítica de rutina
puede ser normal o existir leve anemia, con leucocitos norma-
9.1. Brucelosis les o disminuidos pero con linfocitosis relativa. Puede haber
cierta hipertransaminasemia. En líquidos, como LCR y líquido
sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa disminuida. Las
Epidemiología anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculo-
sis y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción
Las cuatro especies fundamentales de este género son B. meli- osteoarticular. La RM permite la visualización de las lesiones
tensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis precozmente. En el 70% se observa extensión a partes blan-
transmitida directamente al ser humano a partir de animales das y en un 15% la formación de abscesos.
enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa
a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no • Microbiología. Aunque las especies de Brucella crecen me-
pasteurizados (MIR 09, 229), y menos frecuentemente por jor en medios específicos (Ruiz-Castañeda) los sistemas de
aerosolización de bacterias procedentes de placentas u otros cultivo automatizados actuales permiten el crecimiento en un

81
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

alto porcentaje de casos (hasta el 70%) a partir del tercer día Recuerda...
de incubación, aunque en general necesitan 7 días o más
para crecer (MIR 19, 191). Las pruebas serológicas no dife- Infecciones donde se usa la estreptomicina:
rencian bien entre infección activa y curada, ya que los anti- • Brucella
cuerpos (Ac) persisten largo tiempo tras la resolución clínica. • Tularemia
La prueba de screening más rápida y sencilla es el test de Rosa • Peste
de Bengala para la detección de Ac aglutinantes, que debe • Tuberculosis
confirmarse posteriormente con otro test más específico (se- • Muermo
roaglutinación, prueba de Coombs o ELISA) (MIR 09, 229).
Hoy en día se dispone también PCR de Brucella en sangre,
cuya sensibilidad y especificidad es muy alta aunque no está 9.3. Leptospirosis
disponible en todos los centros.

Epidemiología

La principal especie que produce patología es L. interrogans. La


lepstospirosis es una zoonosis de distribución mundial, siendo
el principal reservorio los animales, principalmente roedores.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a
agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales.
Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores,
empleados de mataderos y trabajadores de la industria pes-
quera. Muchos casos se adquieren en relación con actividades
acuáticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación,
Figura 1. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo. descenso de barrancos…). El periodo de incubación es habi-
tualmente 1-2 semanas (2-20 días).

Tratamiento
Patogenia
Las tetraciclinas son la base en combinación con otros anti-
bióticos. La pauta clásica es la combinación de doxiciclina (6 Penetra a través de erosiones cutáneas o mucosas pasando al
semanas) + gentamicina 7 días, pero se utiliza más la pauta torrente circulatorio (fase de leptospiremia) por lo que puede
de doxicilina + rifampicina durante 6 semanas. Cuando no detectarse en sangre, LCR, humor acuoso y la mayoría de los
se puede utilizar doxiciclina (niños o embarazadas), se utiliza tejidos. Los anticuerpos aparecen entorno 5-7.º día facilitando
cotrimoxazol (MIR). la neutralización de la leptospira en la sangre. Al cabo de unos
Cuando hay afectación osteoarticular el tratamiento debe días se elimina la bacteria por la orina (fase de leptospiruria).
durar 3 meses.
La endocarditis casi siempre requiere cirugía. La pauta de elec- Manifestaciones clínicas
ción es doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol (entre 6 y 24
semanas) asociando gentamicina las primeras 2-4 semanas.
• Leptospirosis anictérica (MIR 16, 103): supone el 90% de
los casos. En fase de leptospiremia aparece fiebre, cefalea y
Pronóstico mialgias. El dato más característico es la presencia de conges-
tión conjuntival. Esta clínica durará entre 4-9 días, presen-
tando el 35% recuperación completa. Puede presentarse una
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa
segunda fase después de un periodo de días asintomático
más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo
con otros cuadros asociados: meningitis linfocitaria, miocar-
lugar, la enfermedad neurológica severa.
ditis o “fiebre pretibial” (presencia de lesiones eritematosas
en la región pretibial).
9.2. Tularemia

Recuerda...
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a
animales salvajes y domésticos y se transmite por mordedura La leptospirosis también se conoce como “meningitis de ojos rojos”.
del animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es
posible la transmisión por contacto directo con animales infec-
tados, por vía oral (agua contaminada) o por inhalación
(actualmente se considera un agente potencial de terrorismo • Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil): se caracteriza
microbiológico). La forma clínica más frecuente es una lesión por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica. La
ulcerada en el sitio de inoculación acompañada de adenopatía afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorra-
regional y linfadenitis. Puede haber manifestaciones sistémicas gia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre
(neumonía, cuadro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos el 5-15%.
localizadores). El diagnóstico se hace habitualmente por sero-
logía. El cultivo es difícil. El tratamiento de elección es la estrep-
tomicina, como alternativa, la gentamicina.

82
Tema 9 · Zoonosis

Diagnóstico

• Datos de laboratorio. En la leptospirosis existe siempre afec-


tación renal, desde simple alteración del sedimento urinario
(leucocituria, microhematuria, cilindros hialinos o granulares)
y proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal
y azoemia en la forma severa. Hay trombocitopenia ligera en
el 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bili-
rrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. Los niveles de CK
están elevados en el 50% de los pacientes con leptospirosis
durante la 1.ª semana de enfermedad, ayudando a diferen-
ciarla de una hepatitis vírica (MIR).
• Microbiología. Las pruebas serológicas en la leptospirosis no
pueden utilizarse como base para decidir la instauración del
tratamiento, ya que se positivizan tardíamente. Se pueden
aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante los pri-
meros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina durante
varias semanas, a partir de la 2.ª semana.

Tratamiento
Figura 2. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollarv
en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana.
A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elección
penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se prefiere
penicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis
• Estadio 2 (infección diseminada).
es menos frecuente que en otras espiroquetosis.
- Aparece días a semanas después del eritema migratorio.

9.4. Enfermedad de Lyme - Lesiones cutáneas anulares secundarias.


- Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o pe-
Microbiología riférica. En EE.UU. el cuadro típico es síntomas fluctuantes
de meningitis acompañados de parálisis facial y radiculo-
neuropatía periférica. En Europa y Asia, el primer signo
La enfermedad de Lyme está causada por Borrelia spp. neurológico es dolor radicular, con pleocitosis del LCR
(meningopolineuritis o síndrome de Bannwarth).
Epidemiología - Afectación cardiaca: varias semanas tras el inicio de la en-
fermedad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan
afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el bloqueo
La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por artró-
A-V de grado fluctuante.
podos (garrapatas del género Ixodes) más frecuente en EE.UU.
(MIR). En la península ibérica se encuentran B. valaisiana y B. - Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la
lusitanie. artritis franca es propia de estadios más avanzados.
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para • Estadio 3 (infección persistente).
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de
los pacientes no recuerdan la picadura. - Aparece meses o años después, tras periodos de infección
latente.

Manifestaciones clínicas - Meses después del inicio de la infección el 60% de los pa-
cientes que no han sido tratados con antibióticos desarro-
llan artritis franca, generalmente oligoarticular en grandes
• Estadio 1 (infección localizada). articulaciones.
- Eritema migratorio (patognomónico) aparece en el lugar - Aunque menos frecuente, la afectación neurológica cró-
de la picadura, presenta bordes sobreelevados y tiende a nica (encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un
aclararse en el centro. Desaparece a las 3-4 semanas. cuadro severo de encefalitis) puede aparecer meses o años
tras el inicio de la infección, a veces tras largos periodos de
- Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).
infección latente.
- Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eri-
- La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá-
tema migratorio (MIR).
nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se
- Se acompaña de cuadro pseudogripal, elevación de transa- ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia
minasas. (MIR).

83
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda... 9.5. Otras infecciones por Borrelia


Estadio 1 (infección localizada) (fiebres recurrentes)
Eritema migratorio.
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garra-
Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después) patas (B. hispanica) es una zoonosis transmitida al hombre a
Lesiones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra- partir de los roedores por la picadura de garrapatas del género
neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculoesquelético Ornithodoros. El cuadro clínico consiste en fiebre, cefalea,
migratorio. iritis, artromialgias, dolor abdominal. Las manifestaciones neu-
rológicas son frecuentes y pueden ser desde meningitis con
Estadio 3 (infección persistente, meses o años, pares craneales, focalidad o coma. Son también frecuentes las
tras periodos de infección latente) hemorragias pero no suelen ser graves. Otra sintomatología
Artritis intermitente o crónica, encefalopatía o polineuropatía que puede aparecer: rash, aumento de transaminasas…
crónica, acrodermatitis crónica atrófica.
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos
(B. recurrens) es una enfermedad con reservorio humano
transmitida de persona a persona por el piojo del cuerpo.
Diagnóstico En general, la fiebre recurrente transmitida por garrapatas es
una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica)
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología, transmitida por piojos.
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infec-
ción, y que no diferencia entre infección activa e inactiva. Diagnóstico
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com-
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR
por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial,
LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright-
pero no está disponible de forma rutinaria.
Giemsa o naranja de acridina.

Diagnóstico diferencial Tratamiento


Tratamiento de elección con doxiciclina 5-10 días, en caso de
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la afectación neurológica se recomienda ceftriaxona 14 días.
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-
te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis la fiebre recurrente transmitida por piojos pudiendo producir
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial la muerte.
de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele
ser positiva, tanto IgM como IgG.
9.6. Rickettsiasis
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma
pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los
pacientes con artritis tienen habitualmente serología positiva géneros Rickettsia, Coxiella y Erlichia. Los integrantes de este
con títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con género son cocobacilos gram negativos. En general, son intra-
otras formas clínicas de la infección. celulares obligados.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme
sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga cró- Infecciones causadas por Rickettsia spp.
nica o fibromialgia.
Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de
infectar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas trans-
Tratamiento mitidas por vectores. Todas son zoonosis excepto R. prowaze-
kii, cuyo vector es el piojo del cuerpo humano. Todas se carac-
terizan por tener un marcadísimo tropismo endotelial (MIR),
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu- que explica la lesión endotelial generalizada y la aparición de
roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifes- cefalea muy importante (dejada a su evolución, la infección
taciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares, puede llevar al coma por edema cerebral), exantema con
bloqueo AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial aislada). afectación palmo-plantar, fiebre, gran astenia y mialgias.
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxi-
ma, penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis,
radiculoneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV Fiebre botonosa mediterránea (MIR 12, 27; MIR)
de 3.er grado. Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra- perro (Rhipicephalus sanguineus) (MIR 15, 25). Endémica en el
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabili- área mediterránea, de predominio estival. Se caracteriza por
dad de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de una lesión típica (mancha negra, “tache noir”) en el punto de
200 mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la inoculación, ulcerada, de predominio en extremidades o en
picadura previene la enfermedad de Lyme. nuca, puede acompañarse de adenopatía regional. Presenta
fiebre alta, mialgias y exantema maculopapular palmoplantar.
(Ver figura 3 en la página siguiente) En la analítica aparece elevación de transaminasas, leucopenia,

84
Tema 9 · Zoonosis

Leptospirosis

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)


"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Reservorio No vector

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Afectación renal de bilirrubina, Mialgias de CPK


enzimas de colestasis y transaminasas
Formas severas con diátesis hemorrágicas

Enfermedad de Lyme Reservorio

Estadio 1

Vector

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC
y periférico Bloqueo A-V
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis crónica atrófica


Linfocitoma en oreja y mama Artritis de grandes
(linfoadenosis benigna cutis) articulaciones (rodilla)

Figura 3. Resumen espiroquetas.

85
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

trombopenia y elevación de CK. En algunos casos puede pre-


sentarse alteraciones en el sedimento urinario y manifestacio-
nes digestivas.

Regla mnemotécnica
Tifus ePidémico:
• Producido por R. Prowazekii
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).

Autora: Victoria Paula Quintero Morillo

Recuerda...
Causas de exantema con afectación palmoplantar
• Sífilis secundaria
• Fiebre botonosa mediterránea
• Fiebre por mordedura de rata
• Sarampión
• Escarlatina
• Varicela
• Kawasaki
• Síndrome de shock tóxico estafilocócico
• Gonococcemia diseminada
• Enfermedad pie-mano-boca
• Toxicodermias

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas


Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa.

Tifus epidémico (transmitido por piojos) (MIR 14, 117)

Causado por Rickettsia prowazekii, es la única rickettsiasis no


zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aun-
que excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de
pulgas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre
alta, mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial
que respeta cara, palmas y plantas, síntomas respiratorios,
fotofobia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La
vasculitis producida puede producir gangrena de la piel e
isquemia de vascular periférica. Casi siempre existe inyección
conjuntival. En casos graves puede producir meningoencefali-
tis. La mortalidad es del 7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.

Tifus endémico (transmitido por pulgas)


Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
Figura 4. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se característica afectación palmoplantar.
manifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de los
casos petequia) que respeta cara, palmas y plantas, síntomas
respiratorios (neumonía intersticial en el 23%), trombocitope- Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis
nia con complicaciones hemorrágicas.
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología (pre-
sentan reacción cruzada entre las diferentes especies y se posi-
Otras tivizan tardíamente) y se tratan con doxiciclina (MIR 15, 26;
MIR 12, 28).
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas). (Ver figura 5 en la página siguiente)

86
Tema 9 · Zoonosis

Fiebre Q
No vector No rash

Fase aguda

Fiebre Hepatitis
Síndrome constitucional Granulomas Neumonía
FOD “en rosquillas”

Fase crónica

Diagnóstico Tratamiento
Serología Doxiciclina
Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Exantema maculopapular


punto de inoculación Fiebre con afectación
Típico en cuero cabelludo palmoplantar

Figura 5. Enfermedades por rickettsias (MIR 19, 63).

87
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Fiebre Q (Coxiella burnetii) (MIR 19, 63) Infecciones causadas por Ehrlichia y Anaplasma

Epidemiología Los géneros Ehrlichia y Anaplasma son un grupo de zoonosis


transmitidas por garrapatas, gramnegativas de crecimiento
La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre
intracelular obligado.
Q. Es una zoonosis de distribución mundial. La transmisión
sucede por inhalación de microaerosoles que vehiculan la Producen clínica similar a las rickettsias: cuadro pseudogripal,
bacteria (MIR), a partir de tejidos animales (sobre todo de la rash, artromialgias, cefalea, fiebre, linfopenia, trombopenia,
placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii elevación de transaminasas pudiendo producir neumonía atí-
podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en huma- pica y meningitis.
nos como en animales) y por ingesta de leche contaminada Diagnóstico serológico, difíciles de cultivar, también se puede
fundamentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en realizar PCR. La visión de mórulas en una extensión de sangre
el medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en periférica teñida con Giemsa o Wright es muy sugerente.
el ciclo vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una Tratamiento de elección doxiciclina 7-14 días.
espora que le permite diseminarse a gran distancia soportando
circunstancias ambientales adversas.
9.7. Bartonella
Manifestaciones clínicas
Son bacilos gram negativos pleomórficos. Son parásitos intra-
• Fiebre Q aguda: la fiebre Q aguda se presenta de forma
celulares facultativos.
variada. Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a di-
ferencia del resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso,
rash inespecífico en el 4-18% de los pacientes. La mayoría si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede
de los pacientes presenta fiebre alta, cefalea intensa y mial- estar causado por diversas especies, y que una misma especie
gias. Puede existir hepatitis con elevación de transaminasas y puede dar lugar a cuadros clínicos diversos.
hepatomegalia con presencia de granulomas en la anatomía
patológica, puede haber afectación pulmonar en forma de
neumonía atípica o la combinación de ambos cuadros simul-
táneamente. También puede presentarse como fiebre aislada
prolongada. Una manifestación menos frecuente es la menin- Bartonella spp
goencefalitis. (Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)

• Fiebre Q crónica: la fiebre Q crónica, que es poco frecuente,


casi siempre se manifiesta como endocarditis, ocurre princi- Bartonella henselae Bartonella
palmente en pacientes con valvulopatías previas o prótesis val- Bartonella quintana bacilliformis
vulares, los fenómenos embólicos son poco frecuentes (MIR).
Lutzomyia
Pulga del gato No reservorios (Phlebotomus)
Recuerda...
(B. henselae) vertebrados
En la fiebre Q no: Piojo humano que no sean Fiebre de Oroya
• Vector (B. quintana) humanos (verruga peruana)
• Rash
• Vasculitis Figura 6. Principales especies de Bartonella.

Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico. 1. Fiebre de Oroya /
En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadruplican los B. baciliformis
verruga peruana
títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras
sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q crónica, un B. henselae
título >1/800 frente a antígenos de fase I en un contexto clíni- 2. Angiomatosis bacilar
B. quintana
co adecuado es altísimamente sugestivo de infección crónica
por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase I con 3. Peliosis hepática
la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad (no (forma hepática de B. henselae
exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase. angiomatosis bacilar)

Tratamiento 4. Enfermedad por


B. henselae
arañazo de gato
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina
durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas. 5. Fiebre de las trincheras B. quintana
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al 6. EIVN con
Fundamentalmente B. quintana
menos, 3 años. Una pauta alternativa es doxiciclina + hidroxi- hemocultivos negativos
cloroquina durante 18 meses (MIR). La mortalidad de la fiebre
Q aguda es casi inexistente (<1%) (MIR 18, 119). Tabla 1. Patología por Bartonella spp.

88
Tema 9 · Zoonosis

Bartonella bacilliformis tratamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitro-


(fiebre de Oroya, verruga peruana) micina; la rifampicina también es útil, aunque no existe eviden-
cia de que el tratamiento antibiótico modifique la evolución.
En el 80% de los casos se produce involución espontánea en
Se trata de una infección regional del altiplano sudamericano, menos de 6 meses.
transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus.
La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y,
sin tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga Angiomatosis bacilar
peruana aparecen en la fase de convalecencia tras la fiebre de
Oroya aguda, o en casos de infección crónica por B. bacillifor-
Esta enfermedad se produce tanto por B. henselae (en relación
mis, y se parecen mucho a la angiomatosis bacilar y al sarcoma
con la pulga del gato) o B. quintana (por lo general en indigen-
de Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina.
tes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo huma-
Se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacino.
no). Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de
aspecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o
Enfermedad por arañazo de gato (MIR) un sarcoma de Kaposi. Una variante de esta enfermedad es la
denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma
entidad pero con lesiones restringidas únicamente al hígado, y
La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada que es producida exclusivamente por B. henselae. Para el diag-
por B. henselae (MIR 14, 60). La mayoría de pacientes son nóstico se requiere examen histológico de las lesiones cutáneas
niños (casi dos terceras partes), y el cuadro clínico típico es el y demostración microbiológica: tinción de Warthin-Starry,
del desarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa inmunofluorescencia o PCR. Tratamiento: azitromicina o doxi-
que generalmente acaba desarrollando una costra, seguido de ciclina 4 semanas. En pacientes con VIH (mayor riesgo en
la aparición de adenopatía regional a los diez o quince días. dichos pacientes) el tratamiento se prolongará 2 meses.
Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con- Recuerda...
juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional No son zoonosis:
cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como Fiebre de las trincheras, Tifus exantemático epidémico y
síndrome de Parinaud). Fiebre recurrente
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele No tienen vector:
realizarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente Brucella, leptospira y Fiebre Q
ganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de
Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en
boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual. El (Ver tabla 2 en la página siguiente)

89
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

VECTOR RESERVORIO ENFERMEDAD BACTERIA

Fiebre de las trincheras Bartonella quintana

Piojo humano Hombre Tifus epidémico o exantemático Rickettsia prowazekii

Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis

Garrapata y tábano Roedores y conejos Tularemia Francisella tularensis

Garrapata dura (Ixodes scapularis) Roedores Babesiosis Babesia microti

Garrapata dura (Ixodes) Roedores y ciervos Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi

Garrapata blanda (Argasidae) Roedores Fiebre recurrente endémica Borrelia hispanica

Anaplasmosis Anaplasma phagocytophilum


Garrapatas (Ixodes ricinus) Roedores
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Garrapata (Rhipicephalus) Perros Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii

Garrapata Roedores Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii

Tifus de las malezas Orientia tsutsugamushi


Ácaro Roedores
Rickettsiosis variceliforme Rickettsia akari

Tifus endémico o murino Rickettsia typhi


Pulga de la rata
Roedores
(Xenopsilla cheopis)
Peste Yersinia pestis

Enf. por arañazo de gato


Pulga del gato
Gatos Angimatosis bacilar Bartonella henselae
(Ctenocephalides felis)
Peliosis hepática

Mosquito Lutzomyia Hombre Fiebre de Oroya Bartonella bacilliformis

Mosquito Phlebotomus Perros Leishmaniasis Leishmania sp.

Mosquito Anopheles Hombre Malaria

Mosquito Aedes Dengue, fiebre amarilla, Chikungunya, filariasis…

Mosquito Culex West Nile, filariasis, …

Mosca tse-tse Mamíferos Enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)

Chinche Triatoma (“vinchuca”) Armadillos Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

Tabla 2. Enfermedades transmitidas por vectores.

90
Tema 10
Infecciones por micobacterias

Autores: José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U.
12 de Octubre (Madrid). Elena Salvador Álvarez, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

10.1. Tuberculosis estimulación recíproca mediada por citoquinas entre ambas


células.
Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un
Enfoque MIR fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través
La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. Es el más de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar
preguntado en Infecciosas, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo “al a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y
completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos más formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia
preguntados, principalmente las indicaciones de quimioprofilaxis, y defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra-
las pautas de tratamiento antituberculoso. celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos,
cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La
otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie
hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente
10.1.1. Etiología y patogenia TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la
micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que
se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuen-
Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser temente en niños.
humano por la infección por los integrantes del complejo Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 espe-
Mycobacterium tuberculosis (MIR 18, 63; MIR 14, 61): M. cíficos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina,
tuberculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG), también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber
M. canetti, M. africanum, M. mungi, M. orygis, M. microti, M. tenido contacto previamente con Mt, la administración intra-
pinipedii y M. caprae. Más del 99% de los casos en España son dérmica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos
causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por M. previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta
bovis y M. bovis-BCG. inflamatoria que se traduce en una induración local, que es
Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son lo que se considera como una prueba positiva. Por tanto, la
aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas. positividad del PPD nos dice que el paciente ha estado en
Filogenéticamente, se hallan alejados de las bacterias “habi- algún momento en contacto con Mt. Cualquier circunstancia
tuales”, y están relacionadas evolutivamente con Nocardia y que empeore el funcionamiento del sistema inmune y más
Actynomices. específicamente los linfocitos T (VIH, inmunosupresión, enveje-
Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular, cimiento…) puede originar falsos negativos.
destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación Un concepto crucial es el hecho de que la primoinfección, se
de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones), produce diseminación hematógena a todos los órganos
así como polisacáridos característicos del género (lipoarabino- (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuesta
manano y arabinogalactano). inmune del individuo (vía Th1) lo permite, se controlará la
Una característica vital es su lenta capacidad de división (una infección a través de la respuesta inmune celular en todo el
vez cada 17h aproximadamente), que explica que cause una organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria
clínica tan inespecífica y de instauración lentamente progresiva. en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular
no logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-
Por otra parte, ante situaciones adversas (pH bajo, baja pO2...,
mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad
como por ejemplo en el interior de un fagocito) puede pasar a
diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida
un estado latente.
de un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia
La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que del sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…)
conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento puede hacer que se reactiven focos previamente controlados,
de la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa desarrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria
a nivel mundial; se estima que un tercio de las muertes en (por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas
pacientes con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar,
por VIH el factor que confiere más riesgo para desarrollar una meníngea, ósea,…). También posible la reinfección en pacien-
enfermedad tuberculosa. tes previamente tratados y curados.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario
de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar; en la respuesta inmune frente a Mt.
la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro-
es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no
llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a
ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presen-
la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los
ta en su superficie péptidos de Mt que son reconocidos por
adultos de hacer formas primariamente progresivas.
linfocitos T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de

91
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

(tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa). La tuberculosis


pulmonar primaria, habitualmente paucisintomática, es más
frecuente en niños, y afecta más frecuentemente a campos
medios e inferiores del pulmón.
La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria),
generalmente debida a reactivación de infección latente, se
localiza habitualmente en los segmentos apical y posterior del
lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR). Se manifies-
ta de forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración
nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar gene-
ral. Es frecuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos
casos puede producirse hemoptisis masiva.

Figura 1. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC)


rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H).

Epidemiología de la tuberculosis

Aproximadamente 2000 millones de personas están infectadas


en todo el mundo. La inmensa mayoría contienen eficazmente
la infección, por lo que presentan una infección latente. El
riesgo de desarrollar una tuberculosis activa en el paciente
infectado inmunocompetente es de aproximadamente un 5%
en los primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en
el resto de su vida. Estos porcentajes se incrementan de forma
directamente proporcional al grado de inmunosupresión aso-
ciado a determinadas comorbilidades.
Figura 2. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del
parénquima pulmonar.
10.1.2. Formas clínicas

Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos, Tuberculosis extrapulmonar


productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y
sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmo- En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre-
nar puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto
siempre hay que mantener un alto índice de sospecha. genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
En los pacientes infectados por HIV con cifras de CD4 >200 pericardio.
células/µL, las manifestaciones clínicas no difieren mucho con
respecto a los pacientes seronegativos. Sin embargo, por deba-
jo de dicha cifra, las presentaciones suelen ser más atípicas, Tuberculosis ganglionar (MIR 18, 35; MIR 16, 5; MIR)
con afectación extrapulmonar en hasta un 50% de pacientes. La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
Por debajo de 75 CD4, los hallazgos pulmonares pueden ser culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente
mínimos y la presentación clínica suele ser un cuadro febril en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervi-
inespecífico con micobacteremia, de alta mortalidad. cal y supraclavicular (escrófula).
Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos
Tuberculosis pulmonar hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%, y
la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH).
Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es
La tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoinfec-
especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse
ción, localizada mayoritariamente en el pulmón. En la mayoría
un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas
de los casos cursa de forma subclínica y cura espontánea-
semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tuber-
mente, pudiendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión
culosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como
de Ghon). En niños y en inmunodeprimidos es posible que la
crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que
tuberculosis primaria progrese a enfermedad clínica y la dise-
se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora-
minación hematógena (que habitualmente es silente) puede
miento no traduce un fracaso terapéutico.
dar lugar a las formas más graves de tuberculosis primaria

92
Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Meningitis tuberculosa (MIR)


(Ver tema 3. Infecciones del SNC)

Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al
íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá
cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia
y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.

Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-
nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH.
La mortalidad es alta. No se recomienda el uso rutinario de
Figura 3. Escrófula. corticoides.

Tuberculosis diseminada (miliar)


Tuberculosis pleural
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en el contexto de de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
una tuberculosis primaria. ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue-
(>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo
disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/µl), patognomónico) hasta en el 30% de los casos.
pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior-
mente las células mononucleares (MIR). Es típica la elevación La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial micro-
de adenosindeaminasa (ADA) (MIR). La elevación de los niveles nodular bilateral de predominio basal (MIR), aunque puede ser
de Interferón gamma en líquido pleural es un dato muy especí- normal en las fases tempranas y en pacientes VIH. La bacilos-
fico de derrame pleural tuberculoso. copia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es
negativa hasta en el 50% de los casos (MIR). En la analítica es
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos característico que existan citopenias y colestasis disociada (ele-
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleu- vación de enzimas de colestasis sin elevación de bilirrubina).
ral con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta
en el 70% de los casos.
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.

PPD (-) en el 33% de los casos


Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)
Elevación de ADA (>40 UI)
Elevación de IFN gamma
Apenas hay células mesoteliales (<5%)
Más frecuente en jóvenes y unilateral
Ziehl (+) en un 25% de casos
Biopsia positiva en el 70% de casos

Tabla 1. Pleuritis tuberculosa (MIR 16, 106).

Figura 4. Tuberculosis miliar (MIR 16, 20).


Tuberculosis genitourinaria
(Ver manual de Urología)
Recuerda...
En la tuberculosis miliar por alteración grave
Recuerda...
del sistema inmune puede ser normal:
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con cultivo • Rx tórax
rutinario negativo y orina ácida (MIR). • PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.

Tuberculosis osteoarticular
(Ver manual de Reumatología)

93
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Otras formas menos frecuentes Tuberculosis cutánea


(Ver figura 5 y tabla 2)
Afectación ORL
La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare- Tuberculosis suprarrenal
cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada
Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el
avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.
tratamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la
También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis insuficiencia suprarrenal) (MIR).
nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis
con poliangeítis).
Tuberculosis congénita
Muy infrecuente, se produce por paso transplacentario de baci-
Afectación ocular
los o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.
A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis
y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).
(Ver figura 6 en la página siguiente)

10.1.3. Diagnóstico

El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante


el cultivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a
partir de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario
que la micobacteria tenga activado su programa de replica-
ción, hecho que sucede sólo en el paciente que experimenta
enfermedad (signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular
inflamatoria producida por la replicación de la micobacteria).
Por tanto, en la TBC latente jamás podremos cultivar a la mico-
bacteria, puesto que no está replicativa.

Figura 5. Tuberculosis cutánea.

TBC verrucosa Frecuente, manos médicos y carniceros


Buena inmunidad Lesiones queratósicas y verrucosas
INFECCIÓN
EXÓGENA Muy raro
Chancro tuberculoso
Linfadenitis acompañante
Mala inmunidad
Clínica de chancro

Lo más frecuente
Cara y orejas de mujeres
Lupus vulgar
Crónica, favorece desarrollo de carcinomas en su superficie
Buena inmunidad
Asocia afectación pulmonar
Aspecto amarillento “en jalea de manzana” a la vitropresión
REINFECCIÓN
Escrofuloderma Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios del cuello,
ENDÓGENA
Mala inmunidad que fistulizan al exterior
Otras
TBC Gomosa
TBC Orificial
TBC Miliar
TUBERCÚLIDES

Ausencia de bacilos en las lesiones


FACULTATIVAS Eritema indurado de Bazin Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,
cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)

VERDADERAS Liquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticas

TUBERCULOSIS ATÍPICAS
Nódulo granulomatoso en manos.
MYCOBACTERIUM Granuloma de los acuarios Piensa en él si se presenta un paciente con
MARINUM un nódulo queratósico en la mano y tiene un acuario

Tabla 2. Tuberculosis cutáneas.

94
Tema 10 · Infecciones por micobacterias

TBC miliar

Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser −
Mantoux − en el 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con Hepatoesplenomegalia y


(patognomónico) infiltrado micronodular FOD linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva

Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas con esterilidad Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril Epididimitis crónica Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Engrosamiento de la cola del epidídimo, Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento arrosariamiento del deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis

Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) (MIR) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinoceluar
proteínas glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteroides al tratamiento

En primoinfección en niños y jóvenes


Poco contagiosa
Buena respuesta a tratamiento tuberculostático
Mantoux puede ser negativo
Derrame pleural con:
Pleuritis - Escasas células mesoteliales
- leucocitos (neutrófilos al principio)
- proteínas glucosa
- de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)

Figura 6. Formas de tuberculosis.

95
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Examen microscópico • Pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo. No obstante


en pacientes muy inmunodeprimidos estos test seguirán
Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse
saliendo negativos a pesar de que el paciente pueda presen-
tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido
tar infección latente (MIR 17, 108).
a primera hora de la mañana en días sucesivos (MIR). Otras
muestras rentables son el aspirado gástrico en ayunas o las • Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo. Un
muestras de biopsia. Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso po-
Kinyoun son adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada sitivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los antígenos
vez más la tinción fluorescente de auramina-rodamina. utilizados son específicos de M. tuberculosis, mientras que en
el PPD hay antígenos de otras micobacterias.
Cultivo
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de 10.1.4. Tratamiento (MIR)
Löwenstein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento
lento (4-8 semanas), por lo que los medios líquidos tipo
MGIT (mide el consumo de O2) han sustituido a los medios Clasificación OMS de los fármacos antituberculosos
tradicionales en la mayoría de laboratorios clínicos. La iden-
tificación se hace mediante hibridación de ácidos nucleicos o Grupo 1. Fármacos de primera línea, vía oral
cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han reem-
plazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquímicas. • Rifampicina (R): considerado el fármaco antituberculoso
más importante y potente. Actúa inhibiendo la síntesis de
RNA. Bactericida intra y extracelular.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
La rifampicina se metaboliza por vía hepática y se excreta
La PCR de M. tuberculosis sólo está estandarizada para su uso por la circulación enterohepática. Por este motivo, es segura
clínico en muestras respiratorias, siendo más discutible su y no es necesario ajustar las dosis en pacientes con insufi-
uso en otras muestras clínicas. Su principal problema son los ciencia renal (MIR 11, 198). Sin embargo, puede producir
falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana. La PCR hepatotoxicidad (rara), y potencia la hepatotoxicidad de la
de M. tuberculosis además detectar y amplificar genes relacio- isoniazida).
nados con resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y
en pocas horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad síndrome pseudogripal (MIR) con la administración intermi-
preliminar a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy tente (<3 veces/semana). Además, como efecto colateral sin
bien con los estudios definitivos de sensibilidad posteriores repercusión patológica, produce tinción anaranjada de las
(test Gene Xpert MTB/RIF). secreciones.
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y
Diagnóstico de la infección latente acelera el catabolismo de los fármacos que se metabolizan
por esta vía, por lo que da lugar a interacciones importantes
con fármacos como los anticonceptivos orales, anticoagulan-
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) tes orales, antiepilépticos, inmunosupresores, antiarrítmicos o
Debe realizarse un estudio de PPD a toda la población proce- inhibidores de la proteasa del VIH, que pueden perder efecto
si se administran junto con rifampicina.
dente de áreas endémicas y/o con condiciones inmunosupre-
soras que incrementen el riesgo de reactivación. • Isoniazida (H): es el segundo antituberculoso más potente.
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu- Actúa inhibiendo la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostá-
losis. Su positividad se considera indicativa de infección tuber- tico contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos
culosa previa. A veces, en una infección latente muy antigua, de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.
la reactividad a la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica
falsamente negativa. En estos casos, la repetición de la prueba y aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol,
7-10 días después suele dar positiva, por efecto “empuje” administración simultánea de rifampicina, infección VIH y em-
(“booster”) de la primera inyección (MIR). Su negatividad no barazo (hasta 3 meses posparto).
descarta tuberculosis activa, ya que los pacientes inmunodepri- La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con iso-
midos con tuberculosis y las formas más graves de tuberculosis niazida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en
suelen tener esta prueba negativa (MIR). personas <35 años sin factores de riesgo.
Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu- Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces
losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el
(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR). fármaco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
Tests basados en la liberación de IFN-gamma mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.
(Interferon Gamma Release Assays o IGRAs) En estos casos hay que administrar profilácticamente pirido-
xina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu-
lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de • Pirazinamida (Z): bactericida contra los bacilos intracelula-
M. tuberculosis. Son algo más sensibles que el PPD, pero más res de metabolismo lento. Se desconoce su mecanismo de
específicas, si bien a cambio de un coste muy elevado compa- acción. Cuando se utiliza pirazinamida en la inducción, la
rado con el PPD. duración de la fase de mantenimiento puede reducirse a 4
Las principales indicaciones de los IGRAs son: meses, en caso contrario la fase de mantenimiento ha de ser
de al menos 7 meses.

96
Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Efectos adversos: hepatotoxicidad colestásica (no mayor que Situaciones especiales


para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota),
Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7
poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia.
meses (duración total del tratamiento: 9 meses) en las
• Etambutol (E): es el fármaco menos potente entre los de siguientes situaciones: afectación osteoarticular, formas dise-
primera línea. Inhibe la síntesis de pared celular, al parecer a minadas, si no se utiliza la pirazinamida en la fase de inducción
nivel del arabinogalactano. Es bacteriostático. (p. ej. por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis gotosas), silico-
Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. sis, TB pulmonar cavitada con cultivo de esputo positivo al 2.º
mes, y en infección VIH con mala situación inmunológica
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óp-
(<100 CD4). En las formas con afectación del SNC (la meningi-
tica retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible
tis tuberculosa fundamentalmente) se recomienda alargar la
(MIR).
fase de mantenimiento a 10 meses (duración total del trata-
miento 12 meses).
Grupo 2. Inyectables (administración parenteral)
Recuerda...
• Estreptomicina (S): bactericida contra los bacilos extracelula-
res de multiplicación rápida, pero ineficaz en el medio intra- Anteriormente no se utilizaba Z en el embarazo por falta de infor-
celular. Mala difusión a meninges y LCR. En desuso hoy en mación sobre su teratogenicidad (MIR). Sin embargo, en la actuali-
día por sus efectos adversos: nefrotoxicidad y ototoxicidad dad, los organismos internacionales, como la OMS, recomiendan el
(más frecuente afectación vestibular). esquema estándar con (2RHZE/4RH).
• Kanamicina y Amikacina: hoy en día son de elección por tener
menor ototoxicidad que estreptomicina.
• Capreomicina. Recuerda...
La tuberculosis pulmonar requiere aislamiento mientras el
paciente no haya realizado al menos 3 semanas de tratamiento
Grupo 3. Quinolonas
y/o se disponga de 3 baciloscopias de esputo negativas en
Ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino. intervalos de 24 horas.
Cada día son más utilizadas, siendo especialmente útiles en el
tratamiento de la tuberculosis multirresistente. El principal pro-
blema que plantea su uso es el rápido desarrollo de resistencias.
(Ver tabla 3 en la página siguiente)

Grupo 4. Agentes bacteriostáticos orales de segunda línea


Tuberculosis multirresistente (MDR)
PAS, cicloserina, etionamida, protionamida, terizidona. y extremadamente resistente (XDR)
En general son poco potentes y con bastantes efectos adversos.

Consideramos tuberculosis monorresistente a aquélla que es


Grupo 5. Otros fármacos (potencialmente útiles) resistente a isoniazida ó rifampicina. Consideramos tuberculo-
Amoxicilina-clavulánico, claritromicina, linezolid, clofazimina, sis multiresistente (MDR) a aquella cepa resistente a isoniazida
imipenem. + rifampicina. Consideramos como cepa extremadamente
resistente (XDR) a aquella cepa resistente, a isoniazida + rifam-
Son fármacos que si bien tienen actividad antituberculosa, picina + quinolonas + al menos 1 inyectable (capreomicina,
todavía no tienen un papel definido en el tratamiento de la amikacina, kanamicina).
tuberculosis. Recientemente han aparecido dos nuevos fárma-
cos (delamanid y bedaquilina) para las tuberculosis multirresis- La tuberculosis MDR y XDR, muy poco habituales en España,
tentes (MIR 19, 108), pero su papel está por definir. suponen sin embargo un problema muy importante en ciertas
partes de Sudamérica (Perú, Bolivia), sudeste asiático y antiguas
repúblicas soviéticas, por lo que debe tenerse en mente ante el
Pautas de tratamiento diagnóstico de TBC en pacientes procedentes de dichas áreas.
Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:
Actualmente, la pauta estándar de tratamiento de todos los • Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.
casos de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) se realiza
con 4 fármacos en la fase de inducción: HRZE durante 2 • Negativizan el esputo mucho más tarde.
meses, seguido de una fase de mantenimiento con HR • Deben tratarse durante 18-24 meses con esquemas ajustados
durante los 4 meses siguientes (duración total: 6 meses) “a la carta” en función de cada cepa individual.
(MIR 18, 120), aunque en algunas situaciones la fase de man-
La OMS recomienda una fase inicial que debe durar al me-
tenimiento ha de ser más prolongada.
nos 6 meses (siempre y cuando los esputos hayan negativi-
La fase de inducción utiliza 4 fármacos en vez de 3 debido a la zado) con al menos 5 fármacos activos, seguido de una fase
alta tasa de resistencia primaria a H (MIR 15, 126). Si el anti- de mantenimiento sólo con fármacos orales y que durará al
biograma muestra sensibilidad a todos los fármacos utilizados menos 12-18 meses. El esquema de tratamiento se resume
en la fase de inducción, se podrá eliminar E y continuar con 3 en la tabla 4 (ver en la página siguiente).
fármacos (HRZ) hasta completar los 2 meses.

97
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

FASE DE INDUCCIÓN FASE DE MANTENIMIENTO


T (MESES) FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS

PAUTA ESTÁNDAR 2 HRZE 4 HR

RESISTENCIA / Q R Z E 6 meses
TOXICIDAD A H
RESISTENCIA / 2 HZEQ 16 H E Q (MIR 14, 118)
TOXICIDAD A R
RESISTENCIA/ 2 HRE 7 HR
TOXICIDAD A Z
Al menos 5 fármacos activos (según antibiograma) 18-24 meses
TBC
• Grupo 1: incluir todos a los que sea sensible.
MULTIRRESISTENTE Y
• Grupo 2: un inyectable los 6 primeros meses si es sensible.
EXTREMADAMENTE
• Grupo 3: una quinolona si es sensible.
RESISTENTE
• Grupo 4 y 5: los que sean necesarios para completar al menos 5 fármacos.

H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol. Q: Quinolona.

Tabla 3. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.

Vacuna BCG
CUÁNTOS
GRUPO FÁRMACOS
INCLUIR
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de
1. Primera línea, Todos Calmette-Guerin de M. bovis.
HRZE
vía oral los que se pueda
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el
momento del nacimiento en países de alta prevalencia de
Kanamicina 1 Si se puede
tuberculosis. Algunos estudios sugieren que protege de formas
2. Inyectables Amikacina (duración al menos
graves de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa
Capreomicina 6 meses)
y tuberculosis miliar. En países desarrollados no se recomienda
su uso.
Ofloxacino
Levofloxacino
3. Quinolonas 1 Si se puede
Moxifloxacino
Tratamiento de la infección tuberculosa latente
Gatifloxacino

PAS El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de


4. Bacteriostáticos Cicloserina Todos los que haga padecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta de
orales de Etionamida falta hasta completar elección es isoniazida durante 9 meses (MIR). Si el trata-
segunda línea Protionamida ≥5 fármacos miento se hace directamente supervisado, se puede reducir la
Terizidona duración a 6 meses.
Una pauta alternativa, si existe intolerancia a isoniazida o se
Amoxi-clavulánico sospecha resistencia, sería la administración de rifampicina
5. Otros fármacos Claritromicina Sólo si todavía no durante 4 meses (MIR).
(potencialmente Linezolid se han completado
Imipenem En aquellas regiones geográficas donde hay una altísima carga
útiles) 5 fármacos
Clofazimina de tuberculosis en la población, el efecto protector de la isonia-
zida desaparece a los pocos meses de dejar de tomarla, debido
a la intensa reexposición de los pacientes a M. tuberculosis.
H: isoniazida. R: rifampicina. Z: pirazinamida. E: etambutol.
La decisión de tratar o no se basa en el resultado
Tabla 4. Tratamiento de la tuberculosis MDR y XDR de la prueba de Mantoux (PPD) y en el riesgo
individual de cada paciente. Tradicionalmente
se ha considerado positivo el Mantoux a partir
10.1.5. Prevención de en pacientes inmunodeprimidos, 10 mm en
pacientes con factores de riesgo y 15 mm en pacientes sin
La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el factores de riesgo, pero no se deben emplear estos puntos de
diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro- corte de manera estricta, sino de manera individualizada para
piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG cada paciente en función de su probabilidad clínica pretest de
y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamen- estar infectado (MIR).
te denominada quimioprofilaxis).

98
Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Manejo de los contactos 10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)

Cuando un individuo ha estado en contacto estrecho (convi- Epidemiología


vientes, compañeros de trabajo…) con un paciente con tuber-
culosis bacilífera está en riesgo de haberse contagiado, por lo
La mayoría de nuevos casos se diagnostican en la India.
que estos individuos deben ser investigados.
La vía de transmisión es incierta. El contacto directo piel con
Una vez localizados estos sujetos en riesgo, se evalúan clíni-
piel no es considerado en general una vía de transmisión
camente en busca de síntomas o signos de tuberculosis, se
importante y el riesgo de contagio en un conviviente familiar
les practica una placa de tórax y un test de Mantoux, que
es del 10% como máximo.
debe repetirse al cabo de 2-3 meses. En este intervalo entre el
primer y el segundo Mantoux los pacientes de alto riesgo de
desarrollar tuberculosis activa (niños y adolescentes, así como Manifestaciones clínicas
inmunodeprimidos) deben recibir quimioprofilaxis primaria
(habitualmente con isoniazida) (MIR 12, 115; MIR 11, 152;
El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años.
MIR) hasta confirmar o descartar el posible contagio con el
segundo Mantoux. • Lepra tuberculoide (MIR): la lesión característica son las
En los pacientes con Mantoux positivo, en cualquiera de máculas hipocrómicas sin sensibilidad (anestésicas).
estas dos determinaciones, se realizarán pruebas para descar- • Lepra lepromatosa.
tar una tuberculosis activa (radiografía de tórax, identificación
de bacilos en esputo…) (MIR). Si la búsqueda de tuberculosis
Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribu-
activa es positiva se tratará como tal y en caso contrario se
ción simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa).
indicará el tratamiento de infección latente.
Los pacientes con Mantoux negativo no requieren tratamien-
to excepto en los siguientes casos:

• VIH: en los pacientes VIH, especialmente si tienen < 200 CD4/


μL o no reciben TAR, el riesgo de falso negativo del Mantoux
es alto, por lo que después de un contacto deben recibir tra-
tamiento completo de infección latente (6-9 meses).
• Inmunodeprimidos muy graves: por ejemplo, pacientes trasplan-
tados (especialmente en los primeros 12 meses post-trasplante).

Recuerda...
Incluso cuando la sospecha de tuberculosis activa es baja,
no se debe iniciar tratamiento en monoterapia con isoniazida
hasta que la tuberculosis activa haya sido debidamente excluida,
normalmente con cultivos negativos.
Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC: TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL)
ISONIAZIDA 6-9 MESES RESPUESTA Buena → Mitsuda +, Mala → Mitsuda −,
1. PPD + en <35 años INMUNE baciloscopia − baciloscopia +++
2. Conversores recientes hace menos de 2 años CELULAR y contagio − y contagio +
3. Lesiones fibróticas pulmonares
4. Inmunodepresión • Cutánea • ≥6 lesiones cutáneas
- Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, (máculas hipocromas) • Madarosis
desnutrición, ADVP, IRC … • Nerviosa • Facies leonina
5. Sin techo (lepromas)
6. Institucionalización penitenciaria (MIR 11, 115) • Mutilaciones y
7. ADVP deformidades →
CLÍNICA nariz silla de montar
8. Neumoconiosis (silicosis)
9. Anti TNF (MIR 13, 113) • Fenómeno de Lucio
10. VIH • Visceral (no SNC ni
- ¡¡¡Principal factor R!!! pulmón)
Incidencia de TBC = 8%/año ¡¡¡Quizás 100% vida!!! • Hipergamma-
globulinemia
PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….
¡¡¡evaluar riesgos!!! TRATA- Dapsona + Rifampicina Dapsona + Rifampicina
MIENTO 6-12 meses + clofazimina 1-2 años
Tabla 5. Indicaciones para el tratamiento de infección tuberculosa latente
(MIR 10, 119). Tabla 6 Lepra.

99
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Complicaciones Englobamos en esta denominación a las micobacterias que no


pertenecen al complejo M. tuberculosis o M. leprae.
• Reacciones leprosas: las reacciones leprosas son los episo-
dios agudos que aparecen o se intercalan en el curso crónico Epidemiología y patogenia
habitual de la enfermedad.
- Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas Las micobacterias atípicas son especies de organismos de dis-
borderline de lepra, pero no en pacientes con formas pola- tribución ambiental (polvo, sistemas de agua corriente, aguas
res. naturales e incluso soluciones desinfectantes) y la fuente de
infección, al contrario que en el caso de la tuberculosis, no
- Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren
suele ser otro paciente, sino una fuente ambiental.
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa.
Las micobacterias no tuberculosas tienen importancia como
- El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes patógenos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, prin-
del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa cipalmente VIH. También la existencia de lesiones o altera-
denominada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a ciones locales puede ser un factor de riesgo para desarrollar
depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples infección por estas micobacterias, como sucede en los pacien-
úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden cau- tes con fibrosis quística, EPOC grave, neumoconiosis, silicosis,
sar la muerte. bronquiectasias o lesiones cavitadas antiguas.
• Neuropatía: el nervio más frecuentemente afectado es el Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han
cubital. La ulceración plantar es frecuente. La pérdida de la sufrido infección inaparente o asintomática por micobacte-
parte distal de los dedos en la lepra es consecuencia de la in- rias no tuberculosas, más frecuentemente por el complejo
sensibilidad, traumatismos, infección secundaria y, en pacien- Mycobacterium avium (MAC).
tes lepromatosos, un proceso osteolítico mal comprendido. No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no
• Otras. tuberculosas puedan establecer infección latente con subsi-
guiente reactivación clínica.
- Nasales: destrucción del cartílago con deformidad en silla
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no
de montar.
tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior-
- Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibili- mente tuberculosis.
dad), uveítis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa
principal de ceguera en el tercer mundo.
CRECIMIENTO RÁPIDO CRECIMIENTO LENTO
- Testiculares: orquitis. Infertilidad.
M. kansasii
M. marinum
Diagnóstico M. abscessus M. xenopi
M. cheloneae Complejo M. avium (MAC)
M. fortuitum M. ulcerans
El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia (tinciones
de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras obtenidas por raspado M. scrofulaceum
en lugares donde hay abundancia de bacilos (narinas, lóbulo
de la oreja, nervios). También se puede realizar PCR de M. Tabla 7. Especias más habituales de micobacterias no tuberculosas.
leprae en las muestras de biopsia.
La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con
lepromina) es positiva en la lepra tuberculoide. Síndromes clínicos
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro. • Infección pulmonar: en pacientes nacidos en EE.UU., la en-
fermedad pulmonar debida a micobacterias es más frecuen-
temente debida a micobacterias no tuberculosas (sobre todo
Tratamiento y pronóstico (MIR) MAC) que a M. tuberculosis.
• Infección diseminada: las micobacterias no tuberculosas
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en más frecuentemente implicadas en enfermedad diseminada
unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo, en inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii.
pero suele ser irreversible.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en
pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/μl,
10.3. Micobacterias atípicas que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o clari-
tromicina) de la infección por MAC (ver tema 12. VIH-SIDA).
• Infección cutánea: destaca por su relevancia epidemiológica
Enfoque MIR la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. No se ha de-
No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacterias mostrado que el tratamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo
diferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra en exámenes antiguos. que el tratamiento es principalmente quirúrgico, requiriendo
No les dediquéis demasiado tiempo de estudio. injerto cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de
padecer esta infección en un 50%.

100
Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Otro cuadro que vale la pena recordar es el granuloma de los Tratamiento


acuarios o de las piscinas, producido por M. marinum, que
provoca desde una herida de evolución tórpida en los dedos
hasta un cuadro de linfangitis nodular similar a una esporo- • Complejo M. avium (MAC).
tricosis. Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etam-
butol + rifabutina (18 meses).
Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina +
etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
• M. kansasii.
Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).

101
Tema 11
Infecciones por virus

Autores: Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). José Loureiro Amigo,
H. Clínic (Barcelona).

Enfoque MIR 3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARNpol-


ARNdep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena
En los últimos años los virus han sido muy preguntados. El tema + (funcionarán como ARNm), y copias bicatenarias por
más importantes son los herpesvirus y los síndromes mononucleó- replicación semiconservativa que serán los genomas de
sidos. Entre los arbovirus se ha preguntado el dengue varias veces los nuevos viriones.
y ha habido una pregunta sobre un virus emergente (Chikungunya).
Complementar el CMV con el tema de infecciones en trasplantados • Virus ADN: la ARNpol-ADNdep celular se encarga de la
y VIH. La encefalitis herpética se estudia en las infecciones del SNC. transcripción precoz, obteniéndose ARNm que se traducirá
Complementar los virus respiratorios e intestinales con el temario en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibidoras del
de Pediatría. metabolismo celular, necesarias para continuar el ciclo de
replicación vírica). Sigue la replicación del ADN vírico y la
transcripción tardía generando ARNm que se traducirá en
proteínas víricas tardías (estructurales).
11.1. Generalidades
• Retrovirus: el virión contiene la enzima transcriptasa in-
versa, encargada de transcribir el ARN vírico en ADN. Este
Fases de la multiplicación vírica ADN que contiene toda la información genómica vírica se
integra posteriormente en el genoma de la célula infectada
1. Adsorción (a la superficie de la célula) (provirus) (MIR).
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos
Fijación a un receptor específico (p. ej., el CD4 de la superficie (poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por
de ciertas células T es reconocida por el VIH). proteasas para dar lugar a las proteínas víricas definitivas.

2. Penetración
5. Ensamblaje (maduración) de nuevos viriones
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular. La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una
determinada concentración. En los virus envueltos, las nucleo-
3. Decapsidación cápsides contactan con la membrana celular en determinados
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la sitios, donde las proteínas de la membrana han sido reempla-
liberación del ácido nucleico. zadas por los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un
proceso de “gemación”.
4. Fase de síntesis
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm 6. Liberación de viriones
en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sín- En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan
tesis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico. 50-100 viriones por célula.Los virus envueltos, que se liberan
• Virus ARN (excepto Retrovirus). por gemación permiten que las células hospedadoras puedan
permanecer viables.
1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma
vírico puede funcionar directamente como ARNm. Tras
la decapsidación, el ARN es traducido y se sintetiza una Fármacos antivíricos (MIR)
ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia comple-
mentaria del ARN, obteniéndose un intermediario de ARN A. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se sinteti-
zan múltiples copias del ARN vírico que pueden funcionar • Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del
como ARNm y como genomas para nuevos viriones. virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio
2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN vírico y dificultad para la concentración (MIR).
no puede ser traducido directamente. Debe ser primero
transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión posee • Enfuvirtide (ver tema 12.3. Tratamiento del VIH).
una ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una co- • Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár-
pia complementaria del ARN vírico que podrá funcionar maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos-
como ARNm y como molde para sintetizar múltiples co- trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
pias que serán los genomas de los nuevos viriones.

102
Tema 11 · Infecciones por virus

B. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento
de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y
• Inhibidores de los Herpesviridae. sarcoma de Kaposi (VHH-8).
- Nucleósidos (inhiben la ADNpolimerasa). Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
• Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1,
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju-
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelu-
gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media
larmente por una timidinkinasa vírica. Otros derivados
que permite su administración semanal.
del aciclovir son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El
principal efecto adverso es la toxicidad renal.
E. Inhibición de la liberación de los viriones Zanamivir y
• Ganciclovir: análogo de guanosina, similar al aciclovir, Oseltamivir
pero con actividad frente a CMV. Se administra por vía
parenteral. Su derivado, el valganciclovir, puede admi- Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe A y B, que es
nistrarse por vía oral. El efecto adverso principal es la necesaria para la liberación de los viriones, por lo que limitan
mielosupresión, especialmente neutropenia. la diseminación del virus.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se admi-
• Cidofovir: análogo de citosina. Se utiliza en infecciones
nistra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más
graves por CMV y papilomavirus. También es útil para
frecuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.
el Molluscum contagiosum diseminado en inmunodepri-
midos. Se administra por vía intravenosa. Su principal
efecto adverso es la nefrotoxicidad. 11.2. Infecciones por virus ADN
• Brivudina: análogo de timidina activo frente a VHS-1
y VVZ (pero no frente a VHS-2). Indicada para el trata-
miento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmu- 11.2.1. Herpesvirus
nocompetentes.
- No nucleósidos. La familia Herpesviridae o herpesvirus son virus con ADN lineal
de doble cadena. Tras infectar la célula, el ADN entra en el
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA po- núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede per-
limerasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos manecer indefinidamente: todos los herpesvirus generan una
trifosfato. Administración parenteral. Activo sobre todos fase de latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados
los herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También (MIR 13, 217; MIR 12, 207).
inhibe la transcriptasa inversa del VIH (MIR). Produce
La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en
toxicidad renal, alteraciones hidroelectrolíticas y úlceras
la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las recurrencias, y
orales y genitales.
conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped.
• Inhibidores del VIH (ver tema 12.3. Tratamiento del
VIH): dentro de este grupo, lamivudina, emtricitabina y te-
nofovir también son activos frente al VHB. Virus Herpes Simple (VHS-1 y VHS-2)

• Inhibidores del VHC (ver manual de Digestivo y Cirugía


General). Epidemiología

• Inhibidores de otros virus. Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1 y el
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de 20% de los adultos tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50%
nucleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ITS son
como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neu- seropositivos para VHS-2.
monía por VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones
crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis altas puede
causar toxicidad hematopoyética. Manifestaciones clínicas

- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN po- Ambos virus pueden causar infecciones genitales y orofaciales,
limerasa del VHB. Nefrotóxico a altas dosis. y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamen-
te indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de reactivación
depende mucho de la localización anatómica y del tipo de
C. Inhibición de proteasas
virus.
• Inhibidores de la proteasa del VIH (ver tema 12.3. Tra-
• Infecciones orofaciales: la primoinfección se manifiesta
tamiento del VIH).
habitualmente por faringitis o gingivoestomatitis. La gin-
• Inhibidores de la proteasa del VHC (ver manual de Di- givoestomatitis es más frecuente en niños, y consiste en la
gestivo y Cirugía General). aparición de aftas orales muy dolorosas, con rechazo de la
alimentación y fetor (MIR).
D. Inhibición de la síntesis vírica La reactivación puede causar simplemente excreción asin-
tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o
• Interferón: el interferón se une a receptores específicos de herpes labial.
membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
síntesis celular de diversas proteínas que destruyen el ARN • Infecciones genitales: aproximadamente la mitad de las pri-
vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas. moinfecciones genitales son por VHS-1 y la otra por VHS-2,
dando lugar a un cuadro clínico idéntico consistente en úlce-

103
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ras genitales y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada Tratamiento


en un porcentaje importante de casos de meningitis herpética
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el
más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de
virus, que permanece en estado latente. Valaciclovir y famci-
herpes genital son más leves y es menos probable que cursen
clovir presentan una posología más cómoda.
con meningitis asociada, y prácticamente la totalidad de re-
currencias suceden en casos de infección por VHS-2. El tratamiento de la primoinfección disminuye la intensidad y
la duración de los síntomas pero no disminuye el riesgo de
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en
recurrencias posteriores (MIR 15, 128).
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indi-
cado el uso de preservativos. En los pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más
al año) o eritema multiforme se puede utilizar el tratamiento
• Erupción variceliforme de Kaposi: erupción generalizada supresor (durante 6 a 12 meses), que disminuye mucho el
con vesículas, pústulas y costras. Se produce en pacientes con número de episodios.
enfermedad cutánea previa (la dermatitis atópica es la más
predisponente) y la mayoría son por VHS-1.
• Eritema multiforme: manifestación inmunomediada que se Virus Varicela-Zóster (VVZ)
asocia a la infección por VHS en el 75% de los casos.
• Panadizo herpético: son lesiones vesiculopustulosas en el Epidemiología
pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bac- • Varicela: el ser humano es el único reservorio conocido del
teriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional VVZ. En general, es una enfermedad de la infancia (90% de
(epitroclear, axilar). los casos en <13 años), aunque la vacunación infantil consi-
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial gue una reducción de su incidencia. El periodo de incubación
o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exó- es de 14 días, y se consideran que son infecciosos desde 48
gena directa por exposición ocupacional o de otro tipo. horas antes a la formación de las vesículas y hasta 4-5 días
después de la formación de las costras.
• Herpes gladiatorum: es la infección por VHS de cualquier
zona de la piel, adquirida por contacto directo. Típica en los • Herpes zóster: el VVZ se vuelve latente tras la infección pri-
luchadores. maria en los ganglios de las raíces dorsales. La reactivación
produce el herpes zóster, que es una enfermedad esporádica
• Esofagitis: puede ocurrir como complicación de una infec-
que ocurre en todas las edades, especialmente en ancianos.
ción orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago.
Las personas inmunodeprimidas tienen una incidencia más
• Otras infecciones viscerales: neumonitis e infección di- elevada, tanto de varicela como de herpes zóster.
seminada (principalmente en inmunodeprimidos), hepatitis,
artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
Manifestaciones clínicas
• Infección en el recién nacido (herpes neonatal) (ver ma-
• Varicela: el cuadro suele ser benigno y autolimitado en niños
nual de Pediatría).
inmunocompetentes, con presencia de exantema, febrícula y
malestar general de 3-5 días de duración. Las manifestacio-
nes cutáneas (maculopápulas, vesículas y costras en diferen-
tes estadios de evolución) son muy características y suelen
afectar a tronco y cara y rápidamente se extienden de forma
centrífuga. Las costras desaparecen al cabo de 1-2 semanas.
Puede haber lesiones en orofaringe y vagina. Los niños inmu-
nodeprimidos tienen un mayor número de lesiones, a me-
nudo con una base hemorrágica y la curación es más lenta,
presentando un mayor riesgo de complicaciones viscerales.

Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.

Diagnóstico
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnóstico
es clínico. El test de Tzanck muestra la presencia de células
epiteliales gigantes multinucleadas (MIR).
En caso de dudas actualmente la técnica de elección es la
detección de ADN viral mediante PCR.
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión). Figura 2. Varicela. Lesiones cutáneas en diferentes estadios de evolución.

104
Tema 11 · Infecciones por virus

Complicaciones de la varicela Diagnóstico


La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec- Clínico y en caso de dudas mediante PCR.
ción de las lesiones cutáneas por S. pyogenes o S. aureus.
Tratamiento
Herpes zóster
Se recomienda el tratamiento de la varicela con aciclovir en
Presenta una erupción vesicular unilateral con distribución inmunodeprimidos, adolescentes, adultos y neonatos; en
metamérica, sobre todo a nivel torácico y lumbar, que dura en niños <10 años se recomienda tratamiento sintomático. Otras
total unos 15 días. Si se afecta la primera o la segunda rama opciones de tratamiento son el valaciclovir, el famciclovir o la
del V par craneal puede producir un zóster oftálmico que cursa brivudina.
con queratitis, seguido de iridociclitis grave, glaucoma secun- Se recomienda tratamiento del herpes zoster en todos los
dario o queratitis neuroparalítica. El síndrome de Ramsay Hunt inmunodeprimidos (MIR 11, 110); en los pacientes inmuno-
o herpes zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede compentes se recomienda tratamiento en >50 años, afectación
producir parálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de oftálmica o con dolor intenso, en el resto de casos el tratamien-
Otorrinolaringología). Además, es característica la presencia to será sintomático.
de una neuritis aguda que se acompaña en ocasiones de una
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso
fase posterior de evolución subaguda-crónica conocida como
opiáceos en casos graves), gabapentina, amitriptilina y/o par-
neuralgia postherpética.
ches de lidocaína.

Vacuna y profilaxis post-exposición


(Ver manual de Pediatría)

Virus de Epstein-Barr (VEB)

El VEB se une específicamente a CD21 en los linfocitos B.

Epidemiología

• >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.


Figura 3. Herpes zóster. Erupción vesicular unilateral con distribución metamérica. • >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.

Mononucleosis infecciosa (MI) (MIR 12, 116)


Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la pri-
moinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco
frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la
transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la inciden-
cia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes
se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo
que se conoce como “enfermedad del beso”. El periodo de
incubación de la MI es de 4-6 semanas.
• Clínica. La fiebre es generalmente de bajo grado y más fre-
cuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir du-
rante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y
síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en
>95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales
Figura 4. Zóster oftálmico. posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede
acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo
extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son
• Complicaciones del herpes zóster: el herpes zóster recu- más prominentes durante las primeras dos semanas. La es-
rrente es extremadamente raro excepto en inmunodeprimi- plenomegalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.
dos, especialmente pacientes con VIH. Como la varicela, el
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los ca-
herpes zóster es más grave en inmunodeprimidos. Los pacien-
sos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al confun-
tes con linfoma y, especialmente, los pacientes con trasplante
dir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en la
de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-
mayoría de los pacientes.
nea y visceral, con neumonitis, hepatitis y meningoencefalitis
por varicela. De todas formas, el zóster diseminado rara vez • Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con
es fatal. pico entre 10.000 a 20.000/µl, con linfocitosis y >10% de

105
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es - Linfomas.


frecuente la neutropenia leve y trombocitopenia durante el
- Sífilis secundaria.
primer mes. El perfil hepático está alterado en >90% de los
casos (MIR). - Rubéola.
- Parvovirus B19.
• Tratamiento: sintomático (reposo, analgesia, antiinflamato-
rios e hidratación).

Patología asociada al VEB


El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermeda-
des (MIR 19, 110; MIR 15, 205; MIR 12, 205; MIR):

• Leucoplasia oral vellosa: lesión hiperplásica propia de


inmunodeprimidos, que se manifiesta como placas blan-
quecinas indoloras en la cara lateral de la lengua, que no
desaparecen con el rascado.
• Linfomas no Hodgkin en inmunodeprimidos (especialmente
VIH y en trasplantados, que pueden desarrollar linfoma post-
trasplante).

Figura 5. Mononucleosis infecciosa.


• Linfoma Burkitt.
• Cáncer de cavum.
• Linfoma T/NK nasal.
• Complicaciones.
• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan).
- Neurológicas: meningitis y encefalitis. La mayoría se recu-
peran sin secuelas. • Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado ADN del VEB
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica en las células de Reed-Sternberg).
por crioaglutininas. También neutropenia, trombopenia
grave, pancitopenia y síndrome hemofagocítico (ver tema
8.6. Síndrome hemofagocítico). Citomegalovirus (CMV)
- Rotura esplénica: ocurre en menos de 0,5% de los casos
de MI y es más frecuente en varones. Epidemiología
• Diagnóstico. La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado;
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede
- Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell): la
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que
prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstica de in-
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.
fección aguda por VEB en un paciente con síntomas de
MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos habi- Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida.
tualmente son negativos en niños <5 años y en pacientes La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando
sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para an- hay una inmunodepresión de células T (MIR 09, 227; MIR).
ticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 90%. Puede haber falsos positivos de la Manifestaciones clínicas
prueba de anticuerpos heterófilos en personas con conec-
tivopatías, linfoma, hepatitis vírica y malaria.
• Infección congénita (ver manual de Pediatría).
- Anticuerpos específicos anti-VEB: son diagnósticos de
• Mononucleosis por CMV: la manifestación clínica más fre-
infección aguda por VEB los anticuerpos IgM anti-VCA y la
cuente de la infección por CMV en inmunocompetentes, es
seroconversión de anti-EBNA.
un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos ne-
• Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un síndrome gativos.
mononucleósido (fiebre + odinofagia + adenopatías + lin- En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple-
focitosis atípica), la primera prueba a realizar es un test de nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada
anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía
síndrome mononucleósido SIN anticuerpos heterófilos tiene cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos
un amplio abanico etiológico, siendo la causa más frecuente jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por
la primoinfección por CMV. VEB (adolescentes) (MIR).
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca fa- Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excre-
ringitis, pocas adenopatías). ción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva conti-
núa durante meses o años.
- VIH.
• Infección en pacientes inmunodeprimidos.
- Toxoplasma gondii (adenopatías cervicales).
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
- Hepatitis virales. trasplantados. El riesgo es mayor si el receptor carece de

106
Tema 11 · Infecciones por virus

anticuerpos frente al CMV, es decir, es seronegativo. Asi- específica frente a CMV (MIR 17, 55). En esta situación se
mismo, si recibe un órgano de un donante seropositivo recomienda realizar profilaxis con valganciclovir o ganciclo-
puede reactivarse al encontrarse en un nuevo hospedador vir 3-6 meses. Igualmente válida es la estrategia de realizar
que carece de respuesta inmune específica frente a CMV, monitorización de la carga viral y, en caso de ascenso de la
siendo esta la situación de mayor incidencia para presentar misma, iniciar terapia anticipada. Se recomienda cualquiera
infección por CMV (MIR 17, 55). de las dos estrategias (profilaxis o terapia anticipada) en todas
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el las posibles combinaciones serológicas, salvo cuando receptor
trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vul- y donante son negativos por ser en este caso el riesgo de
nerable a sufrir daños por la infección por CMV. infección mínimo. En los trasplantados de médula ósea
el riesgo es mayor cuando el receptor es positivo y el injerto
La infección diseminada se manifiesta por fiebre y leucope-
negativo, debido a que el injerto no presenta linfocitos TCD8
nia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfoci-
específicos frente al CMV.
tosis atípica (MIR).
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa- el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reacti-
cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es vación en el receptor.
muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µl) pro- Virus Herpes Humanos (VHH-6, VHH-7 y VHH-8)
duce retinitis o infección diseminada (ver tema 12. VIH-
SIDA).
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) ó
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestino
sexta enfermedad. El 80% de los adultos son seropositivos
delgado o colon (colitis), que frecuentemente producen
para este virus (MIR) (ver manual de Pediatría).
sangrado; hepatitis, colecistitis.
VHH-7 no se ha relacionado claramente con ninguna enfer-
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu- medad. Podría tener relación con la pitiriasis rosada de Gilbert.
lopatía progresiva subaguda.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sarco-
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones ma de Kaposi (MIR 19, 110), en los linfomas de cavidades cor-
diseminadas letales). porales y en la enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR).

Diagnóstico (MIR 14, 57) 11.2.2. Otros virus DNA


• Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos
virales (proteína p65) o ADN (PCR) en muestras adecuadas Recuerda...
(biopsias, sangre, lavado broncoalveolar). Infecciones por virus ADN
La PCR es más sensible y presenta la ventaja de que permite Herpesvirus
cuantificar el número de copias, por lo que sirve para el diag- Adenovirus
nóstico y la monitorización en pacientes inmunodeprimidos. Papilomavirus
En las muestras tejido se pueden ver los cambios citopáticos Poxvirus (viruela y Molluscum contagiosum) (MIR 17, 110)
que produce el CMV: las características inclusiones intranu- VHB
cleares en “ojo de lechuza”. También se pueden utilizar téc- Parvovirus B19
nicas de inmunohistoquímica sobre muestras histológicas.
En pacientes inmunocomprometidos pueden detectarse virus
con frecuencia en orina y en otros fluidos a pesar de no pre- Parvovirus B19 (Eritrovirus B19)
sentar enfermedad activa.
• Serología: sólo es útil en infección reciente (seroconversión o Patogenia y epidemiología
detección de IgM específica), ya que en la reactivación la res-
puesta serológica es poco predecible. También es útil como El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
cribado en gestantes y previa a un trasplante. el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las
células de la serie eritroide.
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se mani-
Tratamiento fiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es
probablemente el depósito de inmunocomplejos.
• Ganciclovir/valganciclovir: es el tratamiento de elección,
Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos
pero en el 19-29% de los pacientes se produce neutropenia.
séricos contra el parvovirus B19.
• Otros tratamientos son foscarnet y cidofovir.
Manifestaciones clínicas
Profilaxis
• Eritema infeccioso: es la manifestación más frecuente,
CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes ocurre sobre todo en niños. También se denomina “5.ª
trasplantados, especialmente en los primeros meses post- enfermedad”ó “enfermedad de la bofetada”.
transplante. El riesgo de infección por CMV es mayor si el
• Artritis aguda: la infección por parvovirus B19 en adultos se
paciente es seronegativo y si recibe un órgano de un donan-
manifiesta por artralgias o artritis, a veces acompañadas de
te seropositivo, ya que en esta situación el virus se encuentra
rash. La artritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodi-
en un nuevo hospedador que carece de respuesta inmune
llas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.

107
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda... Recuerda...
La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades La viruela es la única enfermedad que ha sido erradicada.
víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y una mani- Otras enfermedades que se espera erradicar en las próximas
festación ocasional en la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y décadas son la poliomielitis, el pian o la dracunculiasis.
adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causas De las tres cepas de poliovirus salvaje (tipo 1, tipo 2 y tipo 3),
frecuentes de artritis febril acompañada de rash maculopapular el poliovirus tipo 2 se erradicó en 1999 gracias a la vacunación.
(Sindbis, Chikungunya, Ross River).

11.3. Infecciones por virus respiratorios (MIR)


• Crisis aplásica transitoria: B19 es la causa de la mayoría de
las crisis aplásicas transitorias que ocurren bruscamente en
pacientes con anemia hemolítica crónica. Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enferme-
dades respiratorias agudas son producidas por virus. Más de
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y 200 virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve
pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas. géneros diferentes, han sido identificados como causa de
• Anemia crónica en inmunodeprimidos: B19 produce ane- enfermedad respiratoria aguda (ver manual de Pediatría).
mia crónica en pacientes con inmunodeficiencia, que puede
controlarse o curarse con tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa. Rhinovirus
• Infección fetal: menos del 10% de las infecciones mater-
nas por B19 en las primeras 20 semanas de embarazo tienen Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido
como consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secun- identificados.
dario a anemia severa. Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la
exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y
Diagnóstico una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen
friado común.
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles Coronavirus
de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeprimidos con anemia frecuentemente
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri- Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente
cas y ADN detectable por PCR en suero. a coronavirus.
Aunque no es necesaria para el diagnóstico una biopsia de Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados
médula ósea mostrará la presencia de abundantes pronormo- comunes, y son particularmente frecuentes al final del otoño,
blastos, que es patognomónico de la infección por B19. invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops
fetalis y la presencia de ADN viral en líquido amniótico o sangre
fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre. Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25% de
Virus Papiloma Humano (VPH) los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se
desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en
UCI. La mortalidad global ha sido del 11%.
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)

Variola major (Viruela) Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS)


Es una nueva causa de neumonía en la región de Oriente
Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde Medio. Similar al SARS, cursa con fiebre, tos y disnea. Parece
que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz que puede ser una zoonosis y que el reservorio serían los
de la erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980 camellos y los dromedarios, pero la transmisión relacionada
(MIR 16, 202). Entonces, la OMS recomendó destruir todas las con los cuidados sanitarios también parece muy importante.
muestras conservadas del virus excepto en los CDC de Atlanta La mortalidad está entre el 30-40%.
y en el Instituto de Virología de la Unión Soviética.
Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la virue- Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
la, y su uso como arma podría tener devastadoras consecuencias.
La transmisión es respiratoria fundamentalmente. Tras un perío-
Etiología y epidemiología
do de incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre alta y un
exantema inicialmente maculopapular que evoluciona a vesícu- Virus de la familia Paramyxoviridae. Es el principal patógeno
las, luego a pústulas y finalmente costras a lo largo de 2 sema- respiratorio en niños pequeños y la causa principal de enferme-
nas. Al inicio es en cara y tronco y luego se extiende a las extre- dad del tracto respiratorio inferior en lactantes, produciendo
midades. La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%. El epidemias anuales a finales de otoño, invierno y primavera.
único antiviral eficaz frente a la viruela es el cidofovir.

108
Tema 11 · Infecciones por virus

Manifestaciones clínicas En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la


hemaglutinina (H), que se une a receptores en la membrana
• En lactantes: entre el 25-40% de las infecciones por VRS re-
de la célula diana permitiendo la infección de la misma; y neu-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía,
raminidasa (N), que facilita la liberación de los viriones (MIR).
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y
• En niños mayores y adultos: la reinfección por VRS es fre- 9 subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3,
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad
lactancia. Un síndrome similar al resfriado común es la enfer- en el hombre.
medad más frecuentemente asociada a la infección por VRS
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
en adultos.
único capaz de generar pandemias, que suceden de forma
• La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de cíclica cada 20-30 años. La aparición de cambios antigénicos
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé- mayores tras fenómenos de reordenamiento genético es el
dula ósea u órganos sólidos. origen de los virus pandémicos. La última pandemia tuvo lugar
en 2009-2010 y fue producida por una cepa A/H1N1 de origen
• Reagudizaciones en pacientes adultos con EPOC.
porcino.
Las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica) pueden
Diagnóstico ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutaciones pun-
tuales y se relacionan con los brotes epidémicos estacionales.
Detección de antígenos o RNA viral (PCR) en secreciones res-
Estas variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la
piratorias.
estructura de H y/o N (MIR).

Tratamiento
Manifestaciones clínicas
En algunos casos se utiliza ribavirina en aerosol (ver manual
de Pediatría). El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con
fiebre, cefalea, malestar, mialgias y postración, seguidos días
después de tos y escozor faríngeo. Algunos virus producen
Metapneumovirus también náuseas, vómitos y/o diarrea en una proporción signi-
ficativa de casos. En casos no complicados se resuelve espon-
El espectro de enfermedades que causa parece similar al del VRS. táneamente en menos de 1 semana.

Virus parainfluenza Complicaciones


• Neumonía: la neumonía viral gripal primaria es la menos
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda frecuente, pero la más grave. Ocurre principalmente en pa-
causa (tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El para- cientes con cardiopatía, particularmente con estenosis mitral.
influenzavirus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotra- El embarazo también aumenta el riesgo.
queobronquitis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen-
bronquiolitis y neumonía en lactantes. temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza- más frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
ronquera, con o sin tos. menos severa que la neumonía vírica primaria.
• Otras complicaciones respiratorias de la gripe son: exacer-
Adenovirus bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron-
quial, sinusitis y otitis media.
Único representante de los virus ADN (junto con los Bocavirus, • Síndrome de Reye: es una complicación severa en niños,
causa de bronquiolitis en niños) entre los virus respiratorios relacionada con la toma de aspirina (ver manual de Pe-
habituales, ya que la inmensa mayoría son virus ARN. diatría).
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a • Otras: miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa
múltiples serotipos de adenovirus. y síndrome de Guillain-Barré (MIR).
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
Diagnóstico
que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam-
pamentos de verano (MIR). El diagnóstico de sospecha es clínico en época estacional.
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos Cuando se requiere confirmación (en los casos graves) se reali-
40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjun- za mediante PCR en frotis nasofaríngeo.
tivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).
Tratamiento
Gripe (Influenza) • Tratamiento sintomático: evitar aspirina en pacientes <18
años por posibilidad de síndrome de Reye.
Etiología y epidemiología
• Tratamiento antivírico: zanamivir (inhalado) y oseltamivir
El virus influenza es un virus ARN perteneciente a la familia (oral, 5 días), son eficaces en tipos A y B, consiguiendo dismi-
Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C. nuir la intensidad y duración de los síntomas y la transmisión

109
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

vírica. Estos tratamientos sólo han demostrado eficacia si se Gracias a la vacunación la OMS espera conseguir la erradica-
inician en las primeras 48 h. ción de la poliomielitis en los próximos años, lo que sería la
En general el tratamiento con antivirales sólo está indicado en segunda enfermedad erradicada después de la viruela.
los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo
(embarazadas, inmunodeprimidos…). Manifestaciones clínicas de la infección por
Coxsackievirus, Echovirus y otros enterovirus
Profilaxis
• Síndrome febril inespecífico: a diferencia de los virus respi-
• Vacunación (ver manual de Pediatría). ratorios (mayor incidencia desde finales de otoño a principios
• Quimioprofilaxis: durante una epidemia, la quimioprofi- de primavera), el síndrome febril inespecífico por enterovirus
laxis (con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir) es más frecuente en verano y principios de otoño.
puede ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero • Meningitis y encefalitis.
podría interferir con la respuesta inmune a la vacuna ate-
nuada. • Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): la mayoría de ca-
sos se deben a Coxsackievirus B y ocurren durante epidemias.
• Miocarditis y pericarditis: los enterovirus se estima que son
11.4. Gastroenteritis víricas la causa de hasta un tercio de los casos de miocarditis aguda.
Es más frecuente en varones, y hasta un 10% de los casos
Virus Norwalk y otros Calicivirus progresan a cardiomiopatía crónica dilatada.
• Cutaneomucosas: la infección por enterovirus (especial-
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus y mente Echovirus 9 y 16) es la causa principal de exantemas
Sapovirus. febriles en niños durante el verano y el otoño.
Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroen- La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se
teritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en la apa-
edad. Son también una causa de diarrea del viajero. rición de erosiones en la boca y vesículas intraepidérmicas en
pies y manos, típicamente en niños (MIR).
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requie-
ren asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus
segunda causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la A (ver manual de Otorrinolaringología).
primera en niños mayores y adultos. El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.

Rotavirus
Diagnóstico

Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infec-
los 3-5 años de edad. ciones por enterovirus era el aislamiento del virus en cultivo
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severi- celular, aunque la PCR se utiliza cada vez más, especialmente
dad de la diarrea disminuye con cada infección repetida. en el LCR.

En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-


nantemente durante el final del otoño y el invierno. Tratamiento
La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o
con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas intraventricular se ha empleado con éxito en el tratamiento
de diarrea. de infecciones graves por enterovirus en inmunodeprimidos y
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de neonatos.
antígenos específicos o de ARN vírico por PCR. El pleconaril, administrado por vía oral ha demostrado cierta
eficacia en infecciones severas por enterovirus.

11.5. Infecciones por otros virus RNA


Sarampión, rubeola y parotiditis

Enterovirus (Ver manual de Pediatría)

Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y


Rabia
más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas.
En la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una
minoría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El Epidemiología
periodo de incubación es generalmente <1 semana. La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las
regiones del mundo, excepto la Antártida. El reservorio más
Infección por poliovirus importante es el perro doméstico. Los murciélagos son en
la actualidad la principal fuente de trasmisión. El periodo de
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
incubación de la rabia es sumamente variable, oscilando entre
res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejer-
7 días a >1 año (media 1-2 meses).
cicio físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo
con la infección.

110
Tema 11 · Infecciones por virus

Manifestaciones clínicas Dengue (MIR 14, 112; MIR 11, 117; MIR)
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el Es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximida- El hombre es el único reservorio conocido. Es endémico en
des del sitio de inoculación. el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales y sub-
La característica espuma en la boca se debe a la combinación tropicales y siempre se ha de considerar como una potencial
de salivación excesiva y dificultad para deglutir. causa de fiebre del viajero en los que regresan de estas zonas.
Recientemente se han confirmado dos casos autóctonos
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria de de dengue. Aunque el principal vector del dengue y otras
los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y arbovirosis es el Aedes aegypti, también es posible la transmi-
laríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece sión mediante el mosquito Aedes albopictus (mosquito tigre),
en el 50% de los casos. que habita en la costa mediterránea de España y otros países
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 del área mediterránea. Así pues, estos dos pacientes fueron
días, a menos que se instauren medidas de soporte vital. La contagiados por mosquitos autóctonos que contenían el virus.
recuperación es muy rara. Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración brusca
con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artromialgias muy
Diagnóstico dolorosas, adenopatías y un rash cutáneo maculopapular que
puede evolucionar a petequias. Analíticamente leucopenia,
Se pueden observar cuerpos de Negri hasta en el 80% de los
trombocitopenia, elevación de transaminasas.
casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el
diagnóstico. En los casos más graves (poco frecuentes, se asocian funda-
mentalmente a reinfecciones por serotipos diferentes) puede
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN
haber un shock (fundamentalmente por un síndrome de leak
vírico por PCR.
capilar) con ascitis y derrame pleural, hipovolemia, hemocon-
La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen- centración, CID y diátesis hemorrágica.
dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detección
del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.
Profilaxis No existe tratamiento específico. En varios países se ha regis-
• Postexposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es- trado recientemente una vacuna contra el dengue, con miras
pecífica. a su utilización en personas de entre 9 y 45 años que viven en
zonas endémicas.
• Preexposición: vacunación. Indicada en personas con riesgo
elevado de ser mordidas por animales potencialmente trans-
Encefalitis por arbovirus
misores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores,
etc.). Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional
(verano). La gravedad varía según el tipo de virus.
Arbovirus Muchos virus descritos (St. Louis, Japonesa, West-Nile,
Centroeuropea por garrapatas).
Se denomina así a un conjunto de virus transmitidos por artró- Actualmente existe un brote de fiebre del Nilo (West-Nile virus)
en EE.UU. Su reservorio son las aves y lo transmite el mosquito
podos, del inglés arthropod-borne viruses.
Culex. Puede producir desde cuadros subclínicos hasta encefa-
(Ver tabla 1) litis mortales.

VIRUS CARACTERÍSTICA TRANSMISIÓN DISTRIBUCIÓN VACUNA


Dengue Dolor retroocular Aedes América, Asia Sí

Chikungunya Artralgias / Artritis Aedes Brote activo en Caribe No

Fiebre Amarilla Ictericia Aedes América, África Sí

Encefalitis japonesa Encefalitis Culex Asia Sí

Zika Subclínico Aedes Sudamérica, Asia, África No

Ébola Hemorragia Contacto África No

Coriomeningitis linfocitaria Meningitis Contacto roedores Global No

Encefalitis trasmitida
Encefalitis Garrapatas Centroeuropa Sí
por garrapatas

West-Nile Encefalitis Culex Brote activo en EE.UU. No

Tabla 1. Infecciones por arbovirus.

111
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Chikungunya (MIR 16, 102) Ébola


Es un Alphavirus, transmitido por los mosquitos Aedes (A. Se desconoce su reservorio. Hasta la actualidad ha aparecido
aegypti y A. albopictus), endémico en África, India, Sudeste en forma de brotes en las regiones tropicales de África sub-
asiático, islas del Índico y en la zona del Caribe (donde actual- sahariana. En 2014 se inició el último brote en Sierra Leona,
mente hay un brote activo). En Europa ha habido brotes en Liberia y Guinea Conacry.
Italia (2007) y Francia (2010); en España, aunque hay A. aegyp- Se transmite por vía parenteal o a través del contacto con piel,
ti (mosquito tigre), no se ha descrito transmisión endémica y mucosas y fluidos corporales, aunque es relativamente poco
todos los casos han sido importados. contagioso por lo requiere contactos cercanos y/o prolonga-
Tras un período de incubación de 2 a 4 días, produce un dos, como los que se producen en los entornos domésticos,
cuadro de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy doloro- sobre todo en zonas rurales y/o pobres.
sas, que se resuelve espontáneamente en 3-10 días, aunque Tras un período de incubación de 2 a 21 días (habitualmente
las artralgias pueden evolucionar a poliartritis persistente 8-10 días) los afectados presentan un cuadro pseudogripal (fie-
(semanas o meses). El diagnóstico se realiza por serología (y/o bre, cefalea, odinofagia, artromialgias) asociado dolor abdomi-
RT-PCR en casos hiperagudos) y el tratamiento es sintomático. nal, vómitos y diarrea. En <50% aparece un exantema macu-
No existe vacuna en este momento. lopapular. A los 5-7 días comienza la fase hemorrágica. En un
20-40% de los casos aparece sangrado de piel (petequias y
Zika (MIR 17, 104) hematomas), mucosas (hemorragia conjuntival, hemoptisis,
hematemesis) y órganos internos (sobre todo hepático). El
El virus Zika (género flavivirus) fue descubierto en Uganda paciente empeora progresivamente y en el transcurso de la 2.ª
en 1947, pero cobra de nuevo importancia en 2015 ante la semana aproximadamente la mitad de los afectados mejoran
posibilidad de pandemia. El reservorio natural son los primates espontáneamente. Analíticamente se detecta linfopenia, trom-
salvajes y se trasmite por el mosquito Aedes aegypti (también bocitopenia, anemia, elevación de transaminasas y de creatini-
por A. albopictus) así como por vía transplacentaria, sexual y a na. La mortalidad está en torno al 50% (sobre todo pacientes
través de hemoderivados. mayores y/o con comorbilidad) y se produce por shock y fallo
La infección aguda es asintomática en la mayoría de casos y multiorgánico, habitualmente con fracaso renal y hepático,
cuando es sintomática es indistinguible del dengue no hemo- distres respiratorio y coagulación intravascular diseminada.
rrágico. No está claro el periodo de incubación, siendo posible- Los pacientes son contagiosos desde que tienen síntomas y
mente de 3-12 días. Los casos sintomáticos presentan fiebre durante unas 3 semanas. Los supervivientes desarrollan una
y artromialgias, y conjuntivitis sin secreción en la mitad de los imnunidad duradera contra sucesivas exposiciones.
casos. El 90% de los casos tienen exantema pruriginoso. Se ha
El diagnóstico puede realizarse por serología, detección de
relacionado con el síndrome de Guillain-Barré y con casos de
antígenos del virus o preferiblemente por PCR.
meningoencefalitis. Produce malformaciones fetales (sobre
todo microcefalia) cuando la infección ocurre en gestantes, El tratamiento es únicamente sintomático y de soporte (hidra-
especialmente en el primer trimestre, habiéndose demostrado tación, antitérmicos, transfusiones), asociando habitualmente
anomalías ecográficas en el 29% de las mujeres embarazadas antibióticos (ciprofloxacino) por la posibilidad de sepsis bacte-
infectadas por el virus. Se ha identificado el virus Zika en el riana añadida (MIR 15, 129). En algunos casos se ha utilizado
tejido cerebral de fetos y recién nacidos afectos. No existe con- con éxito suero de pacientes supervivientes.
traindicación para el parto vaginal ni para la lactancia. Actualmente está en desarrollo una vacuna.
Se diagnostica con RT-PCR en la fase aguda (sangre y orina) o
mediante serología (aunque presenta reacciones cruzadas con Fiebre hemorrágica Crimea-Congo
el dengue y Chikungunya). No existe vacuna ni tratamiento
específico. Respecto a las medidas preventivas, dado que tras La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) está cau-
la infección aguda puede ser contagioso por vía sexual más sada por un Nairovirus de la familia Bunyaviridae. Descrita
de dos meses, se recomienda abstención o relaciones sexuales por primera vez en 1944 en Crimea, es endémica en África,
protegidas hasta los 6 meses posteriores (permanencia del los Balcanes, Oriente Medio y en los países de Asia situados
virus en semen). por debajo de los 50º de latitud norte. En España se han
descrito casos recientemente en relación con el paso de aves
migratorias. Es una enfermedad vectorial (aunque puede ser
Fiebres hemorrágicas transmitido por más de 30 tipos de garrapata, Hyalomma es
el vector principal) y zoonótica (amplia variedad de animales
salvajes y domésticos como vacas, ovejas y cabras). El virus se
Pueden ser producidas por arbovirus (dengue, fiebre amarilla), transmite al ser humano por picadura de garrapatas o contacto
por virus transmitidos por roedores (Hantavirus) o por virus de con sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales
transmisión incierta (ébola, Marburg). de personas o animales infectados. La mayoría de los casos se
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea han dado en personas relacionadas con la industria ganadera
severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdomi- (en España en granjas de avestruces), aunque también puede
nal, anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipoten- haber casos en sanitarios.
sión, petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, Tras la picadura de garrapata el periodo de incubación es de
edema periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorra- 1-3 días y de 5-6 días si el contagio es a través de sangre o
gias difusas y encefalopatía. tejidos infectados (estas muestras suponen un riesgo biológico
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología com- extremo). Cursa, súbitamente, con fiebre, mialgia, mareo,
patible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas. rigidez de nuca, cefalea, conjuntivitis y fotofobia. Puede haber

112
Tema 11 · Infecciones por virus

náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y odinofagia, Virus transmitidos por roedores
seguidos de bruscos cambios de comportamiento y confusión.
Al cabo de 2-4 días puede aparecer somnolencia y hepatome-
galia dolorosa. Otros signos clínicos descritos son adenopatías, Virus de la coriomeningitis linfocitaria
exantema petequial que afecta a mucosas, así como fenóme- Es un Arenavirus. Transmitido por vía aérea a partir de ratones.
nos hemorrágicos.
Frecuente en EE.UU., Argentina y algunas zonas de Alemania.
El diagnóstico se realiza mediante serología, detección de antí- Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitis
geno, RT-PCR y aislamiento en cultivos celulares. El tratamiento aséptica.
es de soporte y la ribavirina tiene un efecto beneficioso. La tasa
de mortalidad es del 10-40% y ocurre alrededor de la segun-
da semana. Entre los pacientes que se recuperan, la mejoría Hantavirus
comienza generalmente al décimo día tras la aparición de la Género de virus que incluye entre otros: virus Hantaan, virus
enfermedad. Puumala, virus Sin Nombre…
Es difícil prevenir la infección en los animales y las garrapatas, Son virus cuyo reservorio son diferentes roedores y se transmi-
ya que la infección de los animales domésticos suele ser asin- ten por vía área.
tomática. No hay ninguna vacuna disponible para las personas
Producen dos síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica con sín-
ni para animales.
drome renal (sobre todo en centroeuropa y Asia) con una mor-
talidad entre 1-15% y el síndrome pulmonar por Hantavirus
Recuerda... (sobre todo en América), de alta mortalidad (60-80%).
El tratamiento en la mayoría de estos virus es sintomático y de
soporte. La ribavirina puede ser útil tanto en la fiebre hemorrágica
Crimea-Congo como en la fiebre de Lassa. (La fiebre del Lassa es
una fiebre hemorrágica de África occidental y se transmite por
contacto con orina o heces de roedor).

113
Tema 12
VIH-SIDA
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Luis
Buzón Martín, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Patricia Martín Medina, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Concepción Postigo Llorente, H. U. 12
de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en


tres grandes grupos:
Tema clásicamente muy importante, con 1-2 preguntas cada año.
Los aspectos más preguntados son las pruebas diagnósticas y las • Grupo M (majority):es el más prevalente. Dividido a su vez en
infecciones oportunistas. nueve subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el
B. A su vez, existen múltiples formas recombinantes.
• Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos al
12.1. Infección VIH África subsahariana.

La infección por VIH sin tratamiento antirretroviral produce a


El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H),
largo plazo (10 años de media) un estado de inmunosupresión
siendo el A y el B los más prevalentes.
grave que condiciona la aparición de infecciones y tumores
oportunistas, situación que se denomina SIDA. Son criterios de
SIDA presentar < de 200 CD4 y/o presentar enfermedades
Recuerda...
oportunistas clasificadas como categoría C (ver tabla 1 en la
página siguiente). Hace hace unos años el VIH era la primera causa de mortalidad
por agente transmisible a nivel mundial. Actualmente son las
infecciones de las vías respiratorias inferiores, seguida de las
enfermedades diarréicas y la tuberculosis.
gp41

gp120

Epidemiología
p24

ARN En España se estima que hay 150.000 personas infectadas. La pre-


valencia en la población general de los países occidentales es infe-
Transcriptasa
inversa rior al 0,5%. Es más prevalente entre hombres que entre mujeres.
Un 18% de los pacientes VIH en España, y un tercio a nivel
mundial, no conoce su estado serológico. Se define retraso
diagnóstico como aquellos pacientes que al diagnóstico pre-
sentan <350 CD4/μl o que presentan un evento definitorio
de SIDA; en Europa occidental alrededor de la mitad de los
casos se diagnostican tardíamente, por lo que no se puede
Figura 1. Morfología del VIH. considerar que la epidemia esté controlada. Las personas con
infección VIH no diagnosticada tienen más riesgo de transmitir
la infección, ya que presentan carga viral considerable.
Virología
El modo de transmisión más frecuente es por vía sexual: a
nivel mundial por vía sexual heterosexual. En España el modo
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae, de transmisión más frecuente en el inicio de la epidemia era
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas la asociada a UDVP, seguido de la sexual homosexual y hete-
transcriptasa inversa (transcribe el genoma ARN en ADN), inte- rosexual. Actualmente en España la forma más frecuente es la
grasa (integra el ADN vírico en la célula infectada) y proteasa sexual homosexual.
(escinde polímeros precursores de proteínas), con tres genes La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran
fundamentales, gag, pol (codifica las enzimas previamente problema al inicio de la epidemia. Actualmente esta vía es
nombradas) y env (que codifica las proteínas gp120 y gp41), excepcional, al realizarse en todas las donaciones screening
rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una mem- de VIH.
brana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glico-
El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios
proteína gp120 (unión a la proteína CD4) y la gp41 (fusión con
por pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3%
la membrana celular de la célula a infectar) (MIR).
y por contacto con mucosas del 0,09% (MIR), mucho menor
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y que para el VHB (30%) o el VHC (3%) (MIR). Como medio
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, y el VIH-2 de prevención preexposición es fundamental la adopción de
mucho menos prevalente (es endémico en muchos países de las medidas de precaución universal con todos los pacientes
África subsahariana). (MIR).

114
Tema 12 · VIH-SIDA

En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema


CATEGORÍA A muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo largo
del embarazo, del parto o a través de la lactancia materna,
• Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o
siendo el periodo de mayor riesgo el periodo perinatal.
adulto (>13 años) con infección VIH documentada
• Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que
ocurrido contengan sangre visible.
• Infección VIH asintomática También se consideran potencialmente infectantes el semen,
• Linfadenopatía generalizada persistente las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquídeo, pleural,
• Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de pericárdico, peritoneal, amniótico, y la leche humana.
infección aguda VIH No se consideran infectantes la orina, heces, saliva, vómito,
secreciones nasales, lágrimas, sudor ni esputo, si no contienen
CATEGORÍA B sangre visible. No obstante se ha aislado el VIH en saliva, lágri-
mas, sudor y orina (MIR 13, 115).
• Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes:
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de
AUMENTAN DISMINUYEN
inmunodeficiencia celular
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la • Carga viral elevada (primoin- • Carga viral baja/tratamiento
infección VIH fección, estadio avanzado…). con antirretrovirales.
• Angiomatosis bacilar • Transmisión de varón a mujer • Uso del preservativo.
• Candidiasis orofaríngea (muguet) (MIR). • Los espermicidas con nanoxy-
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala • Coito anal, especialmente el nol-9, asociados al preserva-
respuesta al tratamiento receptivo. tivo podría tener utilidad.
• Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ • ITS concurrente. • Circuncisión (MIR).
• Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de • Infección oportunista
>1 mes concurrente en curso.
• Leucoplasia vellosa oral • Menstruación
• Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un • Ulceras, lesiones en mucosas...
dermatomo
• Púrpura trombocitopénica idiopática
Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.
• Listeriosis
• Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si compli-
cada con absceso tuboovárico
• Neuropatía periférica Patogenia e historia natural de la infección por VIH

CATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR) El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante gp120.
Tras producirse esta interacción debe producirse una segunda
Condiciones que definen SIDA interacción entre el gp41 del VIH y un correceptor de la célula
• Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones CD4, que será CCR5 o CXCR4 dependiendo de la célula diana
• Candidiasis de esófago (ver figura 2), para que el virus pueda internalizarse en la
• Cáncer de cérvix invasivo célula. Se denomina tropismo a la tendencia del VIH de unirse
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar a un correceptor u otro.
• Criptococosis extrapulmonar
• Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)
• Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)
Células CD4
• Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
• Encefalopatía VIH
• Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía
Células del sistema
o esofagitis monocítico-macrofágico Linfocitos T CD4
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (fundamentalmente CCR5) (correceptor CXCR4)
• Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)
• Sarcoma de Kaposi - Microglía
• Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico - Células de Kuppfer
• Linfoma primario del cerebro - Células dendríticas
- Monocitos
• Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) - Macrófagos
• Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex,
M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar
• Neumonías recurrentes Figura 2. Células CD4.
• Pneumocystis jirovecii: neumonía
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Salmonella: septicemia recurrente Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
• Toxoplasmosis cerebral controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
• Wasting syndrome paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
mente descienden por debajo de 200 células/µL, pudiendo
desarrollarse incluso una infección oportunista (situación poco
Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH.

115
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

habitual). El sistema inmune consigue en las semanas siguien- La velocidad de progresión a SIDA depende de:
tes y gracias fundamentalmente a la acción de los CD8 y célu- • La carga viral es el principal factor de progresión.
las B contener la replicación viral, produciéndose un descenso
de la carga viral y una recuperación de las cifras de linfocitos • La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente.
CD4 en sangre periférica. Tras esta fase correspondiente a la • Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
infección aguda, se produce una fase de latencia clínica una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
(paciente asintomático) que puede durar años, en el que la nan más rápidamente.
cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en ausencia de
• La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente que la
tratamiento antirretroviral. La carga viral con la que se inicia
VIH-2.
esta fase de latencia clínica se denominada set point.
• La infección activa simultánea por otros microorganismos pa-
rece acelerar la replicación viral y la evolución.

RNA-VIH en plasma
• El tropismo CXCR4. Cuando la infección VIH se adquiere a
través de relaciones sexuales, el virus muestra un tropismo
preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el paso del
tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evoluciona
para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno se
asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.
Respuesta inmune

Set point Recuerda...


CD4
La carga viral es el factor más importante para progresión a SIDA
Síntomas así como el factor de riesgo más importante para su transmisión.
Meses Años

Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

Virión

Núcleo
gp120

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Transcripción
Genomas ARN
Inhibidores
de la fusión Integración
(enfuvirtide) Entrada Escisión por
proteasas

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por
Transcripción inhibidores de
inversa Traducción proteasa
Copia ADN
Inhibidores del genoma
de transcriptasa
inversa
Inhibida
por inhibidores
de la integrasa

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

116
Tema 12 · VIH-SIDA

Evoluciones especiales Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de


ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml de san-
• HIV Controllers: pacientes que sin tratamiento antirretroviral
gre. En la infección aguda, como todavía no hay anticuerpos
no desarrollan progresión clínica y mantienen estable el nú-
(período ventana) debe determinarse la carga viral, que se
mero de CD4 con carga viral <10.000 copias.
detecta a partir de la primera semana (sensibilidad 100% y
• No progresores de larga evolución: pacientes que sin tra- especificidad 97%).
tamiento antirretroviral permanecen asintomáticos durante Determinar la carga viral no es una técnica homologada para
muchos años más que la media (10 años). realizar el diagnóstico de la infección, ya que por ejemplo no
• Controladores de Elite/Elite controllers: pacientes que sin tra- detecta ni el HIV 2 ni el grupo O del VIH 1.
tamiento antirretroviral mantienen carga viral indetectable y
mantienen CD4 estables durante tiempo prolongado. Recuerda...
• VIH 2: produce infección con cargas virales bajas, desciende El test de ELISA es la prueba de screening y la confirmación
CD4 más lentamente y progresa más lentamente a sida. se realiza por Western-blot. En periodo ventana debe realizarse
PCR o antígeno p24.
Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
• Alteraciones en las células T. Cribado
- Células CD4+: el VIH infecta y destruye preferentemente
este tipo celular (MIR).
Se debe descartar obligatoriamente VIH en pacientes
- Células CD8+: tras la primoinfección aumentan su número donantes de sangre, de órganos o semen y en reproducción
produciendo la destrucción de las células CD4 infectadas, asistida.
posteriormente disminuyen progresivamente hasta etapas Se debe excluir VIH en pacientes sintomáticos: síndrome
avanzadas donde su número está disminuido. retroviral agudo, enfermedades criterio de SIDA o enferme-
• Alteraciones en las células B: el VIH induce su activación anor- dades que son más prevalentes en pacientes VIH positivo.
mal y la consecuencia es la hipergammaglobulinemia. También en pacientes que presentan otras enfermedades o
situaciones con riesgo de inmunosupresión (por ejemplo tras-
plante, enfermedades tumorales...).
Diagnóstico Se debe realizar oferta dirigida a personas asintomáticas
con procedencia de países de alta prevalencia (>1%) o pacien-
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las tes que presenten factores de riesgo de exposición, por ejem-
3-6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 plo: parejas sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios
semanas de la infección. de drogas por vía intravenosa, hombres que tienen sexo con
hombres, personas que ejercen la prostitución y sus clientes,
La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja promiscuidad o prácticas de riesgo, personas que desean dejar
especificidad) (MIR) de estos anticuerpos, con confirmación de utilizar el preservativo con sus parejas estables, personas
por Western-blot sigue siendo el “gold standard” para el diag- que han sufrido agresión sexual o personas que han presen-
nóstico de la infección VIH (MIR). tado una exposición de riesgo ocupacional. Si la exposición de
La detección de del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar riesgo es sostenida en el tiempo deben realizarse la prueba al
el período ventana a 2-8 semanas. Actualmente se determina menos con periodicidad anual.
mediante los denominados “ELISA de cuarta generación”, que En población general asintomática, se debe ofrecer de ruti-
detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag p24 y son na a:
el método de cribado habitual. Existen test de autodispen-
sación en farmacias. Las pruebas rápidas (a partir de sangre • Embarazadas.
y saliva) son pruebas de fácil realización y de interpretación
• En centros penitenciarios.
subjetiva que proporcionan el resultado en menos de 30
minutos. La mayoría son de tercera generación, aunque actual- • Pacientes que acudan a un centro de atención primaria perte-
mente existen también pruebas rápidas de cuarta generación. neciente a un área poblacional con alta tasa de nuevos diag-
Todos los resultados positivos requieren una confirmación nósticos de VIH en pacientes sexualmente activos entre los 20
posterior. y 59 años a los que se solicite una analítica por cualquier otro
Se considera que no existe infección por VIH tras una exposi- motivo.
ción de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el
caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el Infección VIH aguda
caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado
profilaxis post-exposición).
En caso de nuevo contacto sexual de riesgo o estar en posibi- Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después
lidad de periodo ventana, considerar repetir la prueba transcu- del contagio. Un 50 o 70% de las personas con infección
rridas 3-6 semanas. aguda por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin
anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura
La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma
en torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable,
(carga viral) (MIR 14, 119) es útil para confirmar el diagnóstico
siendo importante reseñar que a mayor duración e intensi-
en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo), pero su
dad de los síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA.
principal utilidad está en la posibilidad de establecer un pro-
Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno
nóstico inicial (según el viral set point) y monitorizar la efectivi-
de “espectador inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo,
dad de la terapia antirretrovírica (MIR).

117
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

así como meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afec- La presentación de un neumotórax espontáneo en un paciente
tación de pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente. VIH debe hacernos pensar en esta identidad (MIR 16, 17).
Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersti-
siguen un curso de deterioro inmunológico rápidamente pro- cial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el
gresivo. derrame pleural (en pacientes que reciben pentamidina en
aerosol como profilaxis pueden verse formas con afectación
preferente de lóbulo superior que recuerdan a la TBC y formas
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección con afectación sistémica) (MIR). También son infrecuentes las
crónica e infecciones oportunistas adenopatías o la cavitación. La radiografía puede ser normal
en fases tempranas.
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones
lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluores-
mayoría de las patologías oportunistas que son criterio diag- cencia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial
nóstico de SIDA. (ambas más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad, abierta, siendo el rendimiento de estas pruebas mayor en
la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminui- pacientes infectados por VIH que otros inmunodeprimidos,
do de forma significativa. al haber mayor carga de patógenos (MIR). La elevación de
Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con LDH >500 UI/L es común pero no específica. La PCR tiene alta
niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neumocócica, sensibilidad, pero la capacidad para distinguir colonización de
Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral infección está poco clara.
y la tuberculosis. Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor
En España la tuberculosis, la neumonía por P. jirovecii, la can- de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:
didiasis esofágica, sarcoma de Kaposi, toxoplasmosis y linfoma • Bilateralidad.
son las enfermedades con categoría C más diagnosticadas.
• Neumopatía estructural asociada.
La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la pobla-
ción general. Las causas de muerte en países desarrollados • Insuficiencia respiratoria.
tienden a ser las mismas que en la población general (cardio-
• Episodio recurrente.
vasculares y cáncer principalmente) y las asociadas a coinfec-
ciones como virus de la hepatitis C. • G(A-a) >30 mmHg.
• Menos de 50 CD4/μl.
Infecciones respiratorias
• Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.

Infecciones bacterianas • Elevación de LDH sérica.


Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces
mayor que la población general de padecer neumonías bac-
terianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para
cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de
neumonía bacteriana es S. pneumoniae (MIR 18, 121) (de
hecho, se plantea que ante cualquier paciente con una neumo-
nía neumocócica sin factores de riesgo, y por supuesto si son
de repetición, realizar serología VIH) y a medida que desciende
el número de CD4, aumenta la incidencia relativa de S. aureus
y P. aeruginosa. Por este motivo se recomienda vacunación con
vacuna antineumocócica conjugada en todos los VIH indepen-
dientemente del número de CD4 si previamente no estaban
vacunados. Aquellos que tengan >200/μl CD4 deben recibir
posteriormente una dosis de vacuna polisacárida 23 valente.
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede
producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de
empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH);
es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elec-
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.
Figura 5. Neumonía por P. jirovecii.
Neumonía por P. jirovecii
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana. El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jiro-
Produce enfermedad por reactivación de infección latente o vecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La pentamidina
por nueva adquisición. i.v la alternativa en caso de alergia a sulfamidas. Hasta el 65%
de los pacientes pueden presentar reacciones adversas al trata-
Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente cursa
miento con sulfamidas, que no suelen obligar a la suspensión
como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrí-
del fármaco. NO se recomienda la adición de ácido folínico
cula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales
durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por el
y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más
cotrimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el tratamiento
o menos disnea.
puede ser menos efectivo. Tampoco se recomienda el uso de

118
Tema 12 · VIH-SIDA

pentamidina inhalada durante el tratamiento. En casos graves • Recuento de linfocitos CD4 por debajo 100 cel/μl y no se
con Pa02 <70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la prevé buena respuesta inmunológica.
función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad • No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosis
administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del
prescritas.
tratamiento antibiótico (MIR).
En pacientes sin TAR se recomienda iniciar TAR dentro de las 2
primeras semanas de diagnóstico. TAR en pacientes con tuberculosis
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con cotri- • Cuándo empezar el TAR. Iniciar el TAR durante el tratamiento
moxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis bajas de la TBC reduce el riesgo de muerte independientemente del
como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y contaje de linfocitos TCD4, pero aumenta el riesgo de que
mantenga unos CD4 >200/μl durante al menos 3 meses. aparezca un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual- (SIRI):
quier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis oral o un - Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la fase
porcentaje de linfocitos CD4 <14% o una enfermedad previa de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para
definitoria de SIDA, pudiéndola suspender cuando el paciente reducir el riesgo de SIRI.
presente >200/μl CD4 durante al menos 3 meses (MIR).Como
alternativa puede usarse pentamidina inhalada (que no previe- - Pacientes con TCD4 <50/μL: iniciar el TAR dentro de las 2
ne las formas extrapulmonares). semanas desde el inicio de tratamiento tuberculostático, ya
que mayores demoras en el inicio del tratamiento aumen-
tan la mortalidad.
Recuerda... En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR
¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii: hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independien-
• No suele aparecer derrame ni adenopatías temente del nivel de CD4.
• En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo. • Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre
• Típico el neumotórax espontáneo. fármacos antirretrovirales y antituberculosos y la suma de to-
xicidades suponen las limitaciones principales. La interacción
más relevante es motivada porque la rifampicina es un po-
tente inductor del CYP3A4, que metaboliza la mayoría de las
Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) familias de fármacos antirretrovirales, principalmente con los
inhibidores de la proteasa.
En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se
el SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de
muerte por agente infeccioso en el VIH). tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efa-
Una persona con infección tuberculosa latente (PPD positivo) virenz. Como alternativas se podría utilizar raltegravir en
que adquiere la infección VIH tiene un riesgo anual del 10% de lugar de efavirenz. En pacientes que no toleran efavirenz o
desarrollar tuberculosis activa, por lo que virtualmente todos presenta resistencias a los inhibidores de la transcriptasa in-
los pacientes VIH con infección tuberculosa latente acaban versa análogos se tratará con rifabutina en vez de rifampicina
antes o después reactivándose, a menos que reciban trata- y se incluirá un IP/r.
miento para la infección latente. Por otra parte, la infección por
M. tuberculosis acelera la progresión de la infección por VIH.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el Recuerda...
curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121). En la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto la TB y
Aproximadamente 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar la meningitis criptocócica, se debe iniciar el TAR lo antes posible
o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR). (se recomienda dentro de los primeros 15 días del inicio del
La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de tratamiento de la infección).
cualquier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estu- En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir
dio, poliadenopatías…). el inicio del TAR 5 semanas por el riesgo de mayor mortalidad.
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificulta-
do no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baci-
loscopia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos
atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa en Mycobacterium avium complex (MAC)
pacientes con <200 CD4 (MIR).

La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-


Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH
ción VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/μl. La
La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población presentación clínica más frecuente es la infección disemina-
general, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos. da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El trata-
Tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses. Como miento de la infección diseminada por MAC es claritromicina +
norma general, el tratamiento durará un total de 6 meses etambutol + rifampicina 12 meses (o más si los CD4 persisten
(2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un total de 9 <100). Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección
meses de tratamiento (además de las recomendaciones habi- por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
tuales de la población general) si: <50/μl; puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con-
sigue mantener CD4 >100/μl durante 3-6 meses.
• Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.

119
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Afectación orofaríngea y del aparato digestivo - Cyclospora spp. (MIR 17, 109): se distribuye en áreas tro-
picales y subtropicales y produce cuadros de diarrea acuosa
tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos.
Patología de la cavidad oral La transmisión ocurre a través de agua o vegetales conta-
• Candidiasis oral: la forma más frecuente es la pseudomem- minados con quistes esporulados. El diagnóstico se realiza
branosa, también llamada Muguet. Supone la infección visualizando ooquistes en heces, que son muy caracterís-
oportunista más frecuente en el paciente VIH (práctica- ticos con tinciones ácido-alcohol resistentes, como el Kin-
mente todos la padecen en algún momento), siendo la espe- youn, (ovalados, de 8-10 μm de diámetro y de color rojo).
cie más frecuentemente implicada C. albicans. El tratamiento El tratamiento de elección es cotrimoxazol.
es fluconazol vía oral. En el caso de la afectación exclusiva- • Infecciones víricas intestinales.
mente orofaríngea se podría utilizar un tratamiento tópico
con clotrimazol o miconazol y como alternativa nistatina en - La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al tra-
solución. tamiento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colo-
La presencia de candidiasis oral tiene importancia pronóstica, noscopia y biopsia (MIR).
ya que refleja gran depresión del sistema inmune e indica - Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se de-
la necesidad de iniciar profilaxis con cotrimoxazol frente a ben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento
Pneumocystis. con aciclovir (MIR).
• Aftas orales: en pacientes infectados por VIH son frecuentes • Enteropatía asociada al VIH: se llega a este diagnóstico
las aftas orales recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatoge- cuando se han descartado razonablemente todas las causas
nia está sin aclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes tratables en un paciente con infección VIH y diarrea crónica.
dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tra-
tamiento de las formas severas son los esteroides, y si no hay
respuesta talidomida. Enfermedad hepática
La coinfección VHC/VHB es frecuente en los pacientes VIH debi-
Esofagitis en el paciente VIH do a que comparten las mismas vías de transmisión. Sin embar-
go, la prevalencia de infección activa por VHC ha disminuido
La causa más frecuente es Candida albicans. En presencia como consecuencia del tratamiento y es previsible que disminu-
de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia, ya más. No obstante, dado que una vez tratado el VHC la rein-
puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La fección es posible, se ha alertado sobre la existencia de aumento
candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casos de casos de hepatitis aguda C en pacientes VIH, sobre todo en
en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al áreas urbanas en hombres que tienen relaciones sexuales de
tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagi- riesgo con hombres. En un estudio español reciente, un 37%
tis, se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esó- de la población infectada por el VIH presentó anticuerpos frente
fago. El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días. al VHC, mientras que la prevalencia de infección activa fue del
En un paciente con disfagia, otra de las posibilidades es la pre- 22%.También se han comunicado brotes de hepatitis aguda
sencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en A de transmisión sexual, fundamentalmente en hombres que
general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS tienen sexo con hombres. La incidencia de hepatocarcinoma ha
(múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas. aumentado en los pacientes VIH en los últimos años en España.
Los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor
Diarrea en el paciente con VIH grado de inflamación hepática, el IFN-alfa es menos eficaz y
el tratamiento de elección es tenofovir + emtricitabina o lami-
Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT intestinal vudina. Los coinfectados por VHC/VIH, progresan más rápida-
los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad a las infeccio- mente a cirrosis y el tratamiento de elección es en general el
nes intestinales y a las bacteriemias de foco intestinal (especial- mismo que en infectados solo por VHC.
mente Salmonella).
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle-
Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recoger- rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección
se muestras para cultivo bacteriano, tres muestras para estu- por CMV y sarcoma de Kaposi.
dio de parásitos (MIR) y búsqueda de toxina de C. difficile.
• Infecciones intestinales por protozoos. Complicaciones neurológicas
- Cryptosporidium: aparece con CD4 <100/μl, puede com-
plicarse con colecistitis y colangitis. No hay tratamiento
Prácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarro-
efectivo específico (MIR). Mejorando el número de CD4
llan en algún momento de su evolución alguna complicación
con TAR la clínica remite.
neurológica.
La nitazoxanida es un nuevo tratamiento que puede utili-
zarse en pacientes con bajo recuento de CD4 con diarrea
persistente y severa, no obstante la optimización de la TAR Meningitis aséptica por VIH
sigue siendo la principal estrategia de tratamiento. Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección
- Isospora belli: responde a tratamiento con cotrimoxazol. (5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la serología
VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas diagnós-
- Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies): ticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares craneales
aparece con <100 CD4/μl. El tratamiento es con albendazol (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.
y se debe mantener 6 meses hasta presentar >200 CD4/μl.

120
Tema 12 · VIH-SIDA

Meningitis criptocócica
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, siendo
la causa más frecuente de meningitis oportunista en el pacien-
te VIH (MIR); el cuadro se presenta habitualmente cuando la
cifra de CD4 es inferior a 100/μl. La primoinfección ocurre por
inhalación, y se produce una diseminación hematógena a múl-
tiples órganos, especialmente el SNC (la patogenia es análoga
a la de la TBC).
• Clínica: lo habitual es que no se presente con un síndrome
meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más
frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que
sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-
plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia
con o sin otros síntomas asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de nume-
rosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Mo- Figura 6. Criptococo visto con tinción de tinta china en líquido cefalorraquídeo.
lluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de
lesiones cutáneas por Criptococo.
Toxoplasmosis cerebral
• Diagnóstico: las técnicas de imagen cerebrales, no suelen
mostrar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intra- En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-
craneales son infrecuentes. pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que ción en anillo tras la administración de contraste en el TC y la
suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el 50% hi- RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad
poglucorraquia. La tinción con tinta china muestra estruc- en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-
turas “en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son
se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal
elevado de casos; el antígeno criptocócico (por técnica de diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).
látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100% de las Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral
meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH. El en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva en pacientes
diagnóstico definitivo se establece por el cultivo. con CD4 por debajo de 200/μl, a partir de la reactivación de
focos latentes de toxoplasma intracraneal.
• Factores de mal pronóstico:
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-
- Disminución del nivel de conciencia. rológica variable en función de su localización, siendo la causa
- Ausencia de pleocitosis en LCR. más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH.

- Hiponatremia.
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.
• Tratamiento: el tratamiento consiste en anfotericina B más
fluocitosina intravenosas durante dos semanas. Posterior-
mente si se ha negativizado el cultivo en LCR se puede pasar
a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral
durante al menos 10 semanas. A menudo se asocia a au-
mento de presión intracraneal por lo que a veces se precisa
de punciones repetidas o colocación de derivación del LCR.
No se aconseja asociar corticoides al tratamiento, pues no ha
demostrado reducir la mortalidad y sí aumentar efectos ad-
versos. En pacientes en tratamiento con TAR, los antifúngicos
pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima
Figura 7. Toxoplasmosis cerebral. Múltiples lesiones con captación anular de
de 100/μl durante al menos 3 meses.
localización subcortical y en ganglios basales rodeadas por edema vasogé-
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococ- nico. La lesión de ganglios basales derechos muestra halos concéntricos en
cus neoformans dada la baja incidencia en España. secuencias T2 (imagen de la izquierda). La lesión occipital izquierda presenta
un nódulo excéntrico (excentric target sign). Ambos hallazgos son típicos de las
En pacientes sin TARGA se recomienda diferir el inicio del
lesiones por toxoplasma.
mismo 5 semanas por riesgo de SIRI.

El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En


Recuerda...
la práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual es
En la mayoría de las meningitis asociar corticoides mejora establecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si
el pronóstico, mientras que en la meningitis criptocócica se resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse
no deben utilizarse pues empeoran el pronóstico. el uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema
perilesional importante, porque los esteroides hacen desa-

121
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

parecer parcial o totalmente las imágenes del LNH primario, Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no hay respuesta en
pudiendo enmascarar el diagnóstico de linfoma. 7-14 días se debe realizar biopsia cerebral. También se puede
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con una PCR de
gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones foca- VEB positiva en LCR (sensibilidad aproximada del 90%, especifi-
les del SNC en los pacientes con VIH. cidad del 80%) en aquellos casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
• El SPECT es positivo en el LNHPSNC.
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
• El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral. similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.

Que la LOE sea única y sobre todo, una serología de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
Toxoplasma negativa disminuyen la probabilidad de que una
LOE intracraneal sea por Toxoplasma. La LEMP, causada por el poliomavirus humano JC (MIR), es
una manifestación tardía del SIDA poco frecuente, no tiene
En caso de dudas, se puede realizar una punción lumbar y
tratamiento específico y su pronóstico es muy pobre.
PCR en LCR de virus JC, VEB, TB, cultivos, etc., especialmente
en casos de fallo del tratamiento empírico. La detección de Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits
Toxoplasma por PCR tiene alta especificidad 96% pero baja focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir
sensibilidad (50%). ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o
alteraciones sensitivas.
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
(más ácido folínico de rescate). Tras 6 semanas de tratamiento La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización
agudo, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina subcortical y periventricular), localizadas preferentemente en
más pirimetamina a dosis bajas, pudiendo retirarse cuando el lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias T1 e
paciente en tratamiento con TAR tenga más de 200 CD4/μl al hiperintensas en secuencias T2, que no captan gadolinio ni
menos durante 6 meses. Si el paciente no está en tratamiento tienen efecto de masa (MIR 11, 27; MIR).
con TAR, se debe iniciar tras 2-3 semanas de tratamiento fren- El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC en LCR
te a toxoplasma. (MIR 11, 28).
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el ini-
para cualquier paciente con menos de 100 CD4/μl (ya deberían cio de tratamiento antirretroviral (SIRI).
estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe seroconver-
sión, pudiéndose suspender si mantiene más de 200 CD4/μl
durante 3 meses. La pentamidina inhalada no protege frente
a toxoplasma.

Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)


El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea
fundamentalmente con el LNHPSNC, asociado en práctica-
mente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar en este
diagnóstico cuando:
• En presencia de LOE intracraneal hipodensa con captación de
contraste en anillo y tratado empíricamente como toxoplas-
mosis, no hay mejoría.
• En pacientes con <50 CD4/μl (igualmente probable toxo-
plasma pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de Figura 9. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Lesiones hiperintensas en
50/μl. secuencia T2 (imagen de la izquierda) en la sustancia blanca subcortical de
• Serología negativa frente a toxoplasma. ambos hemisferios. La afectación es asimétrica. En la secuencia potenciada
en difusión (imagen de la derecha) existe restricción de predominio periférico.

Encefalopatía VIH
La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la manifes-
tación neurológica más frecuente del SIDA (MIR). Suele ser
una complicación tardía, pero puede verse en pacientes con
CD4 >350/μl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se manifies-
ta principalmente por deterioro cognitivo (demencia). Puede
haber alteraciones motoras y del comportamiento. Es una de
las causas más frecuentes de convulsiones. No hay criterios
diagnósticos específicos (MIR). En el TC craneal se ve atrofia
corticosubcortical (MIR).

Mielopatía
Figura 8. Linfoma en paciente VIH positivo. Lesión con captación en anillo de bor-
des muy irregulares (imagen de la izquierda) y que presenta restricción periférica La afectación suele producirse a nivel de los cordones laterales
en la secuencia de difusión (imagen de la derecha). La localización periependi- y posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la
maria es más frecuente en el linfoma cerebral que en la toxoplasmosis cerebral. mielopatía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral.

122
Tema 12 · VIH-SIDA

La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradi- en el 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas
culopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata- en múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e
miento con ganciclovir. hilios pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronósti-
co pero su desaparición marca un deterioro inmunológico rápi-
damente progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes
Neuropatías periféricas con CD4 <200/μl que presentan linfadenopatías, no se debe
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que aceptar sin más el diagnóstico de linfadenopatía generalizada.
recuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas En estos casos se debe realizar biospia; el diagnóstico diferen-
tempranas de la infección. cial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal. Afectación dermatológica

Miopatía Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en problema dermatológico.
el contexto del “wasting syndrome”. • Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH
agudo (primoinfección).

% GLOBAL DE • El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica,


% DE PACIENTES que puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. Su
CASOS DE 1.ER
QUE PRESENTAN aparición en un paciente que previamente no la tenía es mo-
EPISODIO
CONVULSIONES tivo para solicitar serología VIH.
CONVULSIVO
• La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que
ENCEFALOPATÍA
24-47 7-50 afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
VIH
• Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, in-
TOXOPLASMOSIS cluyendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson. Los
28 15-40
CEREBRAL fármacos más frecuentemente implicados son cotrimoxazol
y algunos antirretrovirales.
MENINGITIS
13 8
CRIPTOCÓCICA
Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:
LINFOMA • El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con
PRIMARIO 4 15-30 infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune
DEL SNC y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica.
Puede afectar varios dermatomas o causar franca disemina-
LEUCO- ción cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de
ENCEFALOPATÍA recurrencias ronda el 20%.
1
MULTIFOCAL
PROGRESIVA • Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, mani-
festada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente,
perianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incremen-
Tabla 3. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 16, 107; MIR). tos significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor ace-
lerante de la progresión de la enfermedad VIH.

Afectación hematológica • Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-


sum en pacientes con infección VIH avanzada.

La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH • Otras infecciones cutáneas son:
es la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), mico-
e infección por parvovirus B19 (responde a tratamiento con bacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
inmunoglobulina i.v.) (MIR), pero la ferropenia es la causa más (MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
frecuente en pacientes con recuentes estables de CD4.
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia Afectación oftalmológica
en aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces
en relación con la administración de fármacos, p. ej., ganciclovir.
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección Retinitis por Citomegalovirus (CMV) (MIR 09, 129)
VIH (MIR 09, 130). El 4-45% de los pacientes tienen recuento (Ver manual de Oftalmología)
plaquetario <150.000/μl en algún momento de su evolución.
Rara vez es un problema grave y responde bien al tratamiento VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral
antirretroviral. rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis
retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión
CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuen-
clínica de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al
cia con herpes labial o zóster trigeminal.
menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen

123
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Alteraciones autoinmunes y reumatológicas - SK diseminado: el tratamiento antirretroviral es funda-


mental. Además se utiliza quimioterapia con antraciclinas
(daunorrubicina o doxorrubicinina) liposomales. El mejor
Enfermedades autoinmunes indicador pronóstico es la cifra de células CD4.
Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una
variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto
la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.

Artropatía
Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
mias estafilocócicas.

Neoplasias

El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.


Figura 10. Sarcoma de Kaposi. Placas eritrematovioláceas infiltradas localiza-
En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia
das en miembros inferiores (y detalle).
de SK, debido al tratamiento antirretroviral. Los linfomas tam-
bién han disminuido, pero no de forma tan espectacular.
Linfomas
KAPOSI KAPOSI KAPOSI Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma
EPIDÉMICO CLÁSICO ENDÉMICO en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces
mayor que en la población general, a pesar de lo cual no todos
Adultos
VIH Ancianos son criterio de SIDA. Ocurren generalmente con CD4 <200/µl.
África
El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B y
• Típica afectación • Extremidades Cuatro variantes: la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y son
de mucosas inferiores • Nodular más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos más fre-
• Afectación • Rara afectación (≈ a la clásica) cuentes son el linfoma B difuso de célula grande, seguido del
diseminada extracutánea • Florida Burkitt (en particular las variantes inmunoblásticas de ambos).
• Metástasis linfá- • Infiltrativa Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de
ticas y viscerales • Linfadenopática cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en
(pulmón) (niños) los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas
• Mal pronóstico • Buen pronóstico • Nodular: en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años).
• Tratamiento: buen pronóstico
A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-
QT, RT • Resto:
tra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de
mal pronóstico
Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.
Tabla 4. Tipos de sarcoma de Kaposi. La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma
primario del SNC es <50/µl, presentándose por tanto en etapas
más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello explica, en
Sarcoma de Kaposi (SK) parte, su peor pronóstico.
Aparte del linfoma cerebral primario, el 20% de los pacientes
El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente
en pacientes con recuento normal de CD4.
en forma de infiltración leptomeníngea.
Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR).
Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los
Neoplasias no asociadas a SIDA
órganos más frecuentemente afectados en el SK.
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuen- Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de las
cia de éste. infecciones oportunistas gracias a la terapia antirretroviral,
actualmente los tumores malignos son una de las principales
• Tratamiento. causas de mortalidad en la población VIH. La prevalencia actual
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional, de cáncer es del 25-40%. Las neoplasias en los pacientes VIH
crioterapia. se comportan más agresivamente, con inicio a edad más tem-

124
Tema 12 · VIH-SIDA

prana, con presentación atípica y estadíos más avanzados al 12.3. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR)
diagnóstico, peor pronóstico y mayor tasa de recidiva, pudien-
do tener una incidencia mayor que en población general.
Los cánceres más frecuentes son el cáncer de pulmón, de canal
Evaluación inicial del paciente
anal y el hepatocarcinoma. El cáncer de pulmón es la tercera
neoplasia más frecuente en los VIH, solamente superado por
• Anamnesis y exploración física.
los tumores definitorios de SIDA. Los principales factores
• Hematología, bioquímica y orina de rutina.
protectores son mantener un recuento >500 CD4/µL y CV
• Determinación de TSH, Vitamina D y proteinograma.
indetectable. El virus del VIH no es propiamente oncogénico; se
• Radiografía de tórax y ECG.
considera un agente necesario pero no suficiente para el desa-
• Recuento de linfocitos CD4+.
rrollo de los tumores, debido al estado de inmunosupresión y
• Carga viral plasmática.
el aumento de prevalencia de coinfección por virus potencial-
• Serología VHA, VHB, VHC, sífilis, toxoplasma, VEB y CMV.
mente oncogénicos como el VPH, VEB, VHB y VHC. Además,
• Valorar patología anal
es relevante la mayor prevalencia en esta población de hábitos
• HLA B5701.
tóxicos como el consumo de tabaco.
• Estudio genotípico de resistencias.
Respecto al cáncer de canal anal, se ha producido un aumento • Prueba de PPD o IGRA.
en su incidencia, especialmente en el grupo de hombres que • Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe.
tienen sexo con hombres. El 90% de los casos está relacionado • Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo.
con el VPH. Al igual que el cáncer de cérvix, está precedido • Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección.
de cambios displásicos: neoplasia intraepitelial anal (AIN). Se
debe realizar de forma rutinaria una inspección anogenital y
un tacto anorrectal como despistaje del cáncer del canal anal Tabla 5. Evaluación inicial del paciente con infección VIH (MIR 14, 189).
en la primera visita a todos los hombres que tengan sexo con
hombres, y repetirse al menos una vez al año. Respecto al cán-
cer de cérvix, en todas las mujeres debe realizarse una citología Recuerda...
cervical y cribado de la infección por VPH en la visita inicial. En También se recomienda descartar Chagas y Strongyloides en
caso de disponer de equipo para la realización de anuscopia, pacientes procedentes de áreas endémicas en pacientes VIH o que
en mujeres que hayan tenido relaciones sexuales anales, ten- van a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor potente
gan verrugas genitales o una citología cervical anormal, y en (trasplante de órganos, quimioterapia...).
hombres que tienen sexo con hombres, se realizará también
una citología anal, realizándose una anuscopia cuando los
hallazgos sean compatibles con celulas escamosas atípicas de
significado incierto (ASCUS), lesion escamosa intraepitelial de Recuerda...
bajo grado (L-SIL) o alto grado (H-SIL). Los pacientes infectados por VIH deben ser inmunizados
frente VHA, VHB, gripe y neumococo.
Riesgo cardiovascular Se debe realizar la búsqueda activa de otras ITS: sífilis,
gonococo, Chlamydia y Trichomonas (esta última en mujeres).
Debido a la inflamación de bajo grado (pero persistente) que
provoca la infección VIH la ateroesclerosis está acelerada, y de
hecho la infección VIH es un factor de riesgo cardiovascular Test diagnósticos antes de iniciar
independiente. Los pacientes VIH tienen un riesgo cardiovas- tratamiento antirretroviral (TAR)
cular incrementando (riesgo de cardiopatía isquémica, ictus...),
• Se deben determinar el HLA-B5701 a todos los pacientes
que empeora además si su TAR incluye inhibidores de proteasa
en el momento del diagnóstico por VIH o cuando vayan a
(producen dislipemia y resistencia a la insulina).
comenzar TAR con abacavir. Si el HLA-B5701 es positivo no
La dislipemia en el paciente VIH se trata con pravastatina, al se debe prescribir nunca abacavir por riesgo de hipersensibi-
ser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo lidad grave. Aunque una prueba de HLA-B5701 negativa no
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales. descarta completamente la posibilidad de hipersensibilidad
por abacavir.
Enfermedad renal y metabolismo óseo • El tropismo viral se debe determinar cuando se vaya a utili-
zar un antagonista del receptor CCR5 y no haya presentado
tropismo viral previo CXCR4, y cuando fracase un régimen
La replicación viral persistente, recuentos bajos de CD4+ y con un antagonista del receptor CCR5.
diagnóstico previo de SIDA son factores que incrementan el
riesgo de enfermedad renal. También influyen en el desarro- • El estudio de resistencias se debe determinar en la primera
llo de enfermedad renal la hipertensión arterial, la diabetes evaluación y ante fracaso virológico. La prevalencia global de
mellitus, la coinfección por VHB o VHC y el tratamiento con resistencias primarias a inhibidores de la transcriptasa inversa
tenofovir. Se recomienda evaluar la densidad mineral ósea y de las proteasa de primera línea es baja (7%).
mediante densitometría en mujeres post-menopáusicas y varo-
nes con edad ≥50 años, o cualquier paciente VIH con riesgo Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TAR)
de fractura elevado.
Actualmente se recomienda la administración de TAR a todos
los pacientes con infección VIH para evitar la progresión
(Ver tablas 6 y 7 en las páginas siguientes)
de la enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar

125
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

CD4 CLÍNICA-DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO


Neumonía atípica subaguda
Rx patrón intersticial
PNEUMOCYSTIS JIROVECIII <200
NO Cultivable
Cotrimoxazol +/- Esteroides
Plata-Metenamina

Meningitis subaguda
Tinta china
CRIPTOCOCO NEOFORMANS <100
Antígeno capsular (aglutinación)
Anfotericina B + 5-Flucitosina
Cultivo

1.ª causa de focalidad


TAC: imágenes que captan en anillo
TOXOPLASMA GONDII <100
PCR en LCR
Sulfadiazina + Pirimetamina
Tratamiento empírico

Hepatoesplenomegalia masiva
LEISHMANIA <100 Pancitopenia Anfotericina B
Biopsia médula ósea

MYCOBACTERIUM AVIUM <50 Enfermedad diseminada Macrólido-Etambutol-rifabutina


COMPLEX

RHODOCOCCUS EQUII <100 Neumonía necrotizante Macrólido

Angiomatosis bacilar
BARTONELLA HENSELAE <100
Peliosis hepática
Macrólido

Leucoenfepatía Multifocal
Progresiva
VIRUS JC <50 RM: Lesiones subcorticales que Mejoría CD4
no captan contraste ni ejercen
efecto masa

Colitis
Esofagitis necrotizante
CMV <100 (úlcera grande, única) Ganciclovir/Valganciclovir
Retinitis (imagen en queso-tomate)
Pérdida de visión asimétrica indolora

VHS Esofagitis: úlcera pequeña-múltiple Aciclovir

VVZ Herpes zoster Aciclovir

Sarcoma Kaposi
VVH-8
Linfoma de cavidades

Linfoma cerebral primario


Linfoma Burkitt
VEB <200
Linfoma inmunoblástico
Leucoplasia oral vellosa

Tabla 6. Resumen de infecciones oportunistas.

el efecto nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes Como excepción se consideran los pacientes que mantienen
(recomendación A-I). El TAR debe recomendarse en todos los CV indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de
pacientes con infección aguda. En los pacientes gravemente élite) en cuyo caso no existe información que permita valorar el
sintomáticos, el inicio del TAR debe realizarse de forma inme- efecto beneficioso del TAR por lo que no se pueden establecer
diata, ya que acorta la duración y gravedad de los síntomas. En recomendaciones al respecto.
el resto de pacientes debe iniciarse lo antes posible, ya que es En el caso de que por cualquier motivo se valore posponer
cuando se puede conseguir el máximo beneficio inmunológico. el inicio, se debe tener en cuenta que en algunos grupos de
Una vez iniciado, el TAR debe ser indefinido. pacientes el tratamiento precoz puede aportar ventajas adi-
cionales, como los que presentan una CVP superior a 50.000

126
Tema 12 · VIH-SIDA

PROFILAXIS 1.ª
TTO. AGUDO PROFILAXIS 2.ª MANTENIMIENTO
INDICACIÓN FÁRMACO
<200 CD4 o
Candidiasis oral o Cotrimoxazol Cotrimoxazol CD4 >200 durante al
P. JIROVECII 3 semanas
Cotrimoxazol
menos 3 meses
CD4+ <14% o
Sida

Sulfadiazina − Sulfadiazina − CD4 >200 durante al


IgG positiva y Cotrimoxazol
TOXOPLASMA Pirimetamina + ácido Pirimetamina + menos 3 (primaria) o
<100 CD 4
folínico 6 semanas ácido folínico 6 meses (secundaria)

Contacto cercano Isoniazida HRZE 2 meses


TUBERCULOSIS Mantoux positivo 9 meses
bacilífero + HR 4-7 meses

Claritromizina
Azitromicina/ + Etambutol CD4 >100 durante al
MAC <50 CD4 Claritromizina + Rifampicina menos 3 o 6 meses
12 meses

CD4 <100/µl CD4 >100 durante al


CMV Valganciclovir Valganciclovir
examen oftalmológico cada 3-6 meses menos 3-6 meses

Exposición en
IgVZ dentro de las 96
VVZ paciente sin vacunar
o enfermedad pasada h a la exposición

Anfotericina B
CD4 >100 durante
CRIPTOCOCO No indicación + Flucitosina Fluconazol
al menos 3 meses
2 semanas

<150 CD4 Anfotericina B


HISTOPLASMA en área endémica
Itraconazol Itraconazol 12 meses
2 semanas

<250 CD4 y IgM/G Anfotericina B


COCCIDIOIDES en área endémica
Fluconazol Fluconazol 12 meses
2 semanas

SALMONELLA No indicación Bacteriemia Ciprofloxacino meses

HERPES SIMPLE Aciclovir /Famciclovir


Recurrencias frecuentes/severas
CÁNDIDA Fluconazol

Tabla 7. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

copias/mL, una edad igual o mayor a 50 años, en pacientes a los ITINN y efavirenz. No se dispone de un adecuado test de
con comorbilidades cuya progresión se ve facilitada por la tropismo por lo que el uso de maraviroc está limitado. La pauta
propia infección por VIH (como la cirrosis hepática, la hepatitis de inicio recomendada sería 2 ITIAN + IP/r o un INI.
crónica por VHC, la existencia de riesgo cardiovascular eleva-
do, los tumores no relacionados con el sida y los trastornos
neurocognitivos), así como en mujeres embarazadas, en la Seguimiento del paciente
coinfección por VHB subsidiaria de tratamiento antiviral o las
parejas serodiscordantes. Una vez iniciado el TAR, se determinará la carga viral a las 4
No obstante, el inicio de TAR se debe valorar siempre indi- semanas, posteriormente se recomienda seguimiento analítico
vidualmente y debe prepararse al paciente, ofertando las y clínico cada 3-6 meses, con determinación de CD4 y carga
distintas opciones, adaptando el esquema terapéutico al estilo viral. En pacientes con carga viral indetectable de forma repe-
de vida, comorbilidades, posibles interacciones y valorando el tida, clínicamente estables y cifras de CD4 superiores a 500/uL
riesgo de mala adherencia. se puede considerar seguimiento cada 6-12 meses. En pacien-
tes con CVP habitualmente indetectables no es infrecuente la
Infección por VIH2 detección transitoria de viremia de bajo nivel (blips) que vuelve
espontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en el
No hay evidencia para identificar el momento óptimo de inicio tratamiento. Esto puede ocurrir tras proceso infeccioso inter-
de TAR, además tampoco existe una prueba para medir la currente o vacunación.
carga viral ni test de resistencias. Presenta resistencia intrínseca

127
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

La carga viral es el parámetro principal para evaluar la eficacia Solo existe un ITIAN análogo de nucleótido, el Tenofovir
virológica del TAR (MIR 17, 56; MIR). (TDF). Activo también frente al VHB, es nefrotóxico (produce
toxicidad tubular) y acelera la pérdida de densidad mineral
• Existe una buena respuesta virológica cuando existe reduc-
ósea. En los pacientes que lo reciben es importante monitori-
ción de la CVP superior a 1log tras cuatro semanas desde el
zar los niveles de fósforo sérico, ya que la hipofosfatemia es el
inicio del TAR y CVP inferior a 50 copias/ml (indetectable) tras
primer aviso de toxicidad renal.
16-24 semanas.
Se ha desarrollado una nueva formulación: tenofovir-alafena-
• Se considera fracaso virológico la CVP detectable en dos de- mida (TAF), en principio con menor nefrotoxicidad y menor
terminaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. Los factores reducción de la densidad mineral ósea que el tenofovir. En las
que determinan el fracaso virológico son: mala adherencia al pautas de inicio se prefiere el uso de tenofovir-alafenamida.
tratamiento (causa más frecuente), errores de dosificación,
interacciones medicamentosas y pre-existencia de mutantes
resistentes. 2. Inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleósidos (ITINN)

En los pacientes con fracaso terapéutico puede ser útil realizar En España hay 4 ITINN comercializados (nevirapina, efavi-
un estudio de las resistencias a fármacos del virus (siempre tras renz, etravirina, rilpivirina). Este grupo presenta, como
asegurar el correcto cumplimiento terapéutico). toxicidad genérica de grupo, toxicidad hepática y cutánea
(exantemas). No son activos frente a VIH-2. Tienen baja barrera
El nivel de CD4 es el principal indicador del estado inmunoló-
genética.
gico. Usualmente se utiliza el recuento absoluto, pero también
puede usarse su porcentaje (solo se consideran significativas • Efavirenz produce característicamente efectos adversos psi-
variaciones superiores al 30% en el recuento absoluto y 3% en quiátricos (mareo, insomnio, pesadillas muy reales y vívidas,
porcentaje de los linfocitos CD4), que es más estable y obje- ocasionalmente cuadros psicóticos y depresión), y además está
tivo, particularmente en pacientes con leucopenia. El nivel de contraindicado durante el primer trimestre de la gestación.
CD4 establece la necesidad de profilaxis primaria de las enfer-
• Nevirapina está contraindicada en mujeres con más de 250
medades oportunistas y la discontinuación de las mismas. Se
CD4 y en varones con más de 400 CD4 por presentar mayor
admite que durante el primer año debería existir un aumento
riesgo de reacción de hipersensibilidad.
mínimo de 50-100 CD4, si no se consiguiera este aumento y
existiera carga viral indetectable hablaríamos de fracaso inmu- • Etravirina no está aprobada para el TAR de inicio.
nológico, en este caso NO se recomienda modificar el TAR.
• Rilpivirina no debe usarse en pacientes con CVP mayor de
No se recomienda la medición de concentraciones plasmáticas de 100.000 copias.
fármacos antirretrovirales para el control habitual del paciente.
Se han de repetir serologías que fueron inicialmente negativas
de forma anual. La cuantificación de inmunoglobulinas no es 3. Inhibidores de la Proteasa (IP)
útil en el seguimiento de estos pacientes (MIR 15, 127). Sólo se pueden usar IP cuando van potenciados con dosis bajas
de ritonavir o cobicistat. En la actualidad los IP potenciados dis-
ponibles son 6: atazanavir, darunavir, lopinavir, fosamprenavir,
Fármacos antirretrovirales
saquinavir y tipranavir, prefiriéndose en la pauta de inicio ata-
zanavir o darunavir sobre el resto de IP. Los IP son inductores
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos e inhibidores del citocromo P450 por lo que pueden originar
de nucleósido y de nucleótido (ITIAN) interacciones farmacológicas. Se caracterizan por elevada
barrera genética que dificulta la selección de mutantes resis-
En España están comercializados 6 ITIAN análogos de nucleó- tentes. Empeoran el perfil metabólico: producen hiperlipemia
sido: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir y resistencia a la insulina. A corto plazo, los efectos adversos
y emtricitabina. Este grupo presenta como toxicidad caracte- más frecuentes son los gastrointestinales, fundamentalmente
rística de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que puede llevar diarrea. En este grupo destacan:
a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica
que pueden ser letales. Sus integrantes son: • Darunavir (DRV): es el IP más potente y el que más rápido
baja la carga viral.
• Zidovudina (AZT): el primer fármaco comercializado. Aso-
ciado a toxicidad sobre médula ósea con citopenia (MIR). • Ritonavir (RTV): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-
ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir
• Didanosina (ddI). Efectos adversos fundamentales: pancrea- el metabolismo del IP al que se asocia a nivel del citocromo
titis, por lo que se contraindica en pacientes con anteceden- p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que se conoce como
tes de pancreatitis de cualquier etiología (MIR). Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r).
• Estavudina (d4T): en desuso. • Atazanavir (ATV): produce hiperbilirrubinemia sin repercu-
• Lamivudina (3TC): el mejor tolerado y el menos tóxico del sión clínica por inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa.
grupo. Usado también en el tratamiento de la hepatitis cró-
nica por VHB.
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
• Abacavir (ABC): se producen reacciones de hipersensibilidad
Inhiben la integración del genoma viral en el genoma de
graves (DRESS) en el 4% de los pacientes, que obligan a retirar
la célula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son
definitivamente el fármaco (riesgo de muerte tras la reintro-
raltegravir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir. Son
ducción). Esta toxicidad se asocia al haplotipo HLA-B5701.
fármacos muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que se
• Emtricitabina (FTC): superponible a lamivudina en tolerabi- consideran de elección en las pautas de TAR de inicio.
lidad y efectos adversos. Activo también frente a VHB.

128
Tema 12 · VIH-SIDA

• Raltegravir (RAL): es el más antiguo del grupo.


INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA
• Elvitegravir (EVG): requiere potenciación farmacológica, se ANÁLOGOS (ITIAN)
encuentra coformulado con cobicistat (potenciador farmaco-
cinético). Análogos de nucleósido
Zidovudina (AZT)
• Dolutegravir (DTG): no necesita potenciación. Presenta alta Didanosina (ddI)
barrera genética. Estavudina (d4T)
• Bictegravir: es un nuevo fármaco que al igual que DTG, no Lamivudina (3TC)
precisa potenciación. Emtricitabina (FTC)
Abacavir (ABC)

5. Inhibidores del correceptor CCR5 Análogos de nucleótido


Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando la Tenofovir difumarato (TDF)
entrada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son acti- Tenofovir alafenamida (TAF)
vos solamente si el virus tiene tropismo CCR5. Si se detecta
virus con tropismo CXCR4 o dual/mixto-CCR5/CXCR4, no será INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA INVERSA
necesario repetir el test ya nunca se deberá usar maraviroc. NO ANÁLOGOS (ITINN)
Maraviroc es el único comercializado. Eficaz y bien tolerado.
Nevirapina (NVP)
Efavirenz (EFV)
6. Inhibidores de la fusión Etravirina (ETR)
Rilpivirina (RPV)
Tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos Saquinavir (SQV)
veces al día con importantes efectos adversos a nivel local. Ritonavir (RTV)
Fosamprenavir (FPV)
Lopinavir (LPV)
Recuerda... Atazanavir (ATV)
Tipranavir (TPV)
El cobicistat es un nuevo potenciador farmacológico Darunavir (DRV)
que se asocia a elvitegravir y que también se puede
asociar a atazanavir y darunavir. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (INI)
Raltegravir (RAL)
Elvitegravir (EVG)
(Ver tabla 8) Dolutegravir (DTG)

Pautas de tratamiento INHIBIDORES DE FUSIÓN

Enfuvirtide (T20)
El tratamiento de elección de la infección por el VIH-1 en el
momento actual consiste en una combinación de tres fármacos INHIBIDORES DEL CORRECEPTOR CCR5
que incluyan dos ITIAN asociados a: un IP/r, un ITINN o un INI
(MIR). Maraviroc (MVC)
Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere a los
dos ITIAN que se combinan, en la actualidad se recomiendan Tabla 8. Fármacos antirretrovirales.
las combinaciones tenofovir + emtricitabina, o abacavir + lami-
vudina (coformulaciones en una misma toma).
Cambios en la pauta
Las pautas de inicio preferentes en España son:
Ante fracaso virológico se debe realizar estudio de resistencias
• Dolutegravir + abacavir + lamivudina. y de tropismo viral para confeccionar el mejor régimen alter-
• Dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida. nativo. La prueba debe realizarse mientras el paciente está
recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible tras
• Raltegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida. la suspensión. Deben analizarse las causas que motivaron el
fracaso: adherencia, tolerabilidad, interacciones medicamen-
Ante un paciente en el que se sospeche una adherencia inco- tosas. El nuevo TAR debe ser lo más cómodo y bien tolerado
rrecta, sería preferible iniciar TAR con pautas basadas en IP/r posible. Para ello, debe instaurarse un tratamiento con tres, o
o DTG, que podrían evitar el riesgo de seleccionar mutaciones al menos dos, fármacos activos, incluyendo preferentemente al
de resistencia en caso de incumplimiento por presentar estos menos un fármaco de una nueva familia.
fármacos alta barrera genética. Si el cambio de pauta es por toxicidad de un fármaco, una sola
sustitución es razonable.

129
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Biterapia: un meta-análisis ha demostrado que la terapia dual SIRI en el paciente con CMV
con un IP potenciado + 3TC es no inferior a la terapia triple
Suele producir retinitis (“uveítis por recuperación inmunita-
con un IP potenciado + 2 ITIAN. Esta opción requiere que
ria”). Se suele tratar con esteroides sistémicos.
el paciente cumpla los siguientes criterios: 1) ausencia de
hepatitis crónica B, 2) CVP <50 copias/mL durante al menos 6
meses y 3) ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o SIRI en pacientes con VHC
fracasos virológicos previos a IP/r o lamivudina. El tratamiento
con IP potenciado o dolutegravir en monoterapia no son régi- Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepati-
menes seguros; sí parece segura la biterapia con dolutegravir tis aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede ser
+ rilpivirina. difícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducida
por el propio TAR.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)


CARACTERÍSTICAS DEL SIRI
El TAR implica la reducción de la carga viral y un incremento • Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del TAR.
significativo de la cifra de linfocitos CD4. La mejoría del sistema • De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.
inmunitario puede provocar el empeoramiento paradójico • Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la reduc-
de las infecciones oportunistas subyacentes. Este riesgo ción de la carga viral es súbita.
se ve incrementado en aquellos casos que inician el TAR con • Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.
recuentos bajos de linfocitos CD4, especialmente con menos • Puede ser letal.
de 50/µL. La presentación clínica varía en función del patóge-
no implicado y puede aparecer desde dos semanas hasta dos Tabla 9. Características del SIRI.
años después del inicio del TAR. Se desconocen con exactitud
los factores de riesgo para su desarrollo.
De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es la Prevención
que afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenó-
meno que se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y en
la LEMP. A pesar de que el riesgo de transmisión del VHB o del VIH es
prácticamente nulo con carga viral indetectable, sigue existien-
Aunque el mejor momento para iniciar la TAR en un pacien- do el riesgo de transmisión de otras ITS (Chlamydia trachoma-
te con infección oportunista es un tema de controversia, de tis, gonococo, sífilis, VHS, VPH…), por lo que se recomienda el
forma general se acepta que debe iniciarse dentro de las dos uso del preservativo, incluso para las relaciones sexuales orales.
primeras semanas de inicio de tratamiento de la enfermedad El preservativo no protege al 100% de las infecciones que se
oportunista, salvo en meningitis por criptococo que debe transmiten por contacto piel-piel (VHS y VPH).
diferirse 5 semanas y en la tuberculosis (ver tema 12.2.
Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infec-
ciones oportunistas / Tuberculosis). En caso de SIRI no debe Profilaxis postexposición
suspenderse ni el TAR ni el tratamiento antituberculoso. De La profilaxis postexposición consiste en:
forma general, para el control de síntomas una vez establecido
el SIRI, puede administrarse antiinflamatorios para las formas • Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en to-
leves o corticoides para las formas más graves. dos los casos.
• Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:
SIRI en el paciente con M. tuberculosis (MIR 13, 112)
- El caso fuente es VIH+.
Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35%, se suele presentar
- La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
a las tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con
fiebre, adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pul- - El contacto con sangre es importante.
monares. El SIRI puede incluso llegar a desenmascarar una
TBC subclínica que no estaba diagnosticada (“unmasking”
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se reco-
SIRI). Generalmente se recomienda continuar con el TAR y los
mienda si cumple:
fármacos antituberculosos, utilizando AINEs para el control de
los síntomas. En los casos graves puede requerirse la utilización • Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o con-
de esteroides sistémicos. Recientemente se ha visto que la tacto percutáneo.
administración de prednisona (40 mg/día durante 2 semanas
y posteriormente 20 mg/día durante 2 semanas más) previene • Fluidos potencialmente infectantes.
el desarrollo de SIRI en personas con tuberculosis y menos de • Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá profilaxis.
100 CD4/μL.

La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/


SIRI en el paciente con Mycobacterium avium emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe
En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos de iniciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras 24
CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o difu- horas y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de man-
sa al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo que tenerse un mes.
se usa habitualmente en ausencia de SIRI.

130
Tema 12 · VIH-SIDA

Profilaxis preexposición Se debe evitar la colocación de electrodo interno para moni-


torización fetal, la realización de microtoma en la calota fetal,
La profilaxis preexposición (PrEP) con tenofovir/emtricitabina en
episiotomía y la realización parto instrumental. En mujeres con
pacientes VIH negativos disminuye el riesgo de trasmisión sexual.
carga viral indetectable es posible realizar sin riesgos la rotura
artificial de membranas.
12.4. VIH en situaciones especiales
1. Gestante con infección VIH conocida en el parto
VIH durante la gestación • Si la carga viral materna es <1000 copias/µl en el momento
del parto, se permite el parto vaginal. Se evitará el parto
El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo, por instrumental. No es necesario administrar zidovudina i.v. in-
lo que hay que realizar monitorización y control de crecimiento traparto.
fetal de manera estrecha. Es obligatorio ofrecer a toda emba- • Si la carga viral materna es mayor de 1000 copias/μl o desco-
razada la realización de serología frente a VIH en primera visita nocida, se realiza cesárea, que disminuye las tasas de trans-
y se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre. En misión vertical. Se debe administrar asimismo zidovudina i.v.
España el 20% de las personas infectadas por VIH son mujeres. a la madre.
La trasmisión vertical en nuestro medio es <0,1% en pacientes
que toman TAR y llegan al parto con carga viral indetectable.
La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los Recuerda...
retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo,
Manejo perinatal en VHB y VHC:
no se han observado malformaciones fetales congénitas aso-
similitudes y diferencias con VIH
ciadas a la infección por VIH (MIR).
La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección
La transmisión vertical se puede producir por vía transplacen-
VHB y VHC. La lactancia materna no está contraindicada en muje-
taria, periparto (2/3 de los casos) o a través de la lactancia
res con VHB y VHC. En VHC no debe realizarse rotura artificial de
materna.
membranas, mientras que en VIH y VHB es posible realizarla sin
riesgos. El resto de maniobras obstétricas deben evitarse tanto en
Concepción VIH como VHB y VHC.
No se debe iniciar la concepción hasta que la persona con VIH
no alcance carga viral indetectable. En parejas serodiscordan-
tes, cuando la mujer es la infectada, la opción más segura es 2. Gestante con infección VIH desconocida en el parto
la inseminación artificial; en caso de ser el hombre el infectado
por VIH, la opción más segura es el uso de esperma de donan- Se debe realizarse test rápido de diagnóstico, si se confirma se
te o la inseminación artificial previo lavado de semen como debe administrar zidovudina i.v + tratamiento del recién nacido
alternativa. con TAR combinado y realizar cesárea.

Manejo postnatal
Manejo antenatal
Los hijos de madres que hayan recibido TAR alcanzando carga
El principal determinante del riesgo de transmisión transpla-
viral <50 copias/ml en el parto y sin otros factores de riesgo
centaria es la carga viral materna.
recibirán profilaxis con zidovudina durante 4 semanas. En
Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se reco- aquellos casos en los que exista un riesgo importante de trans-
mienda el uso de TAR en todas las embarazadas porque misión vertical de VIH debe iniciarse triple terapia, sobre todo,
evita la transmisión vertical (MIR 11, 116). Se recomienda en madres sin TAR durante el embarazo y parto. En el caso de
iniciar TAR lo más precozmente posible, ya que no se ha evi- niños preterminos, especialmente <34 s, se recomienda solo el
denciado un aumento de malformaciones secundario al TAR uso de zidovudina durante 4 semanas.
en mujeres embarazadas (a excepción de EFV que está contra-
La lactancia materna está contraindicada por el riesgo de
indicado en primer trimestre).
contagio.
Las pautas de elección en la embarazada son:
Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene
• 2 ITIAN + darunavir/r o atazanavir/r. una baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se
sigue aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su
• 2 ITIAN + raltegravir (siendo ésta la mejor estrategia para ace-
suspensión aumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se
lerar el descenso de la carga viral).
realizarán en dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6
meses), junto con la administración profiláctica de nevirapina
Los ITIAN de elección son los mismos que en la población gene- al lactante mientras dure la lactancia.
ral: tenofovir, abacavir, emtricitabina y lamivudina.
VIH en la edad pediátrica
Manejo perinatal (MIR 14, 185)
En nuestro país, la mayoría de niños y adolescentes se han infec-
Son factores de riesgo de transmisión intraparto: carga viral eleva- tado por transmisión vertical. El uso de medidas preventivas en
da, rotura de prematura de membranas >4 h (MIR 13, 159; MIR), el periodo perinatal ha disminuido la tasa de transmisión.
prematuridad (<32 sem), parto vaginal (sobre todo si sangrado Las manifestaciones clínicas y evolución de los pacientes con
intraparto) y las infecciones genitales concomitantes. infección por el VIH por transmisión vertical difieren de los

131
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

adultos y de aquellos adolescentes que la adquirieron por otros Diagnóstico


mecanismos. La edad media de progresión a SIDA en pacien-
La detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco
tes con infección por transmisión vertical es de 4 a 6 años, en
fiable en lactantes, ya que al nacer el 100% de los hijos de
contraposición a los 9,8-15 años post-infección de adultos.
madre VIH serán seropositivos por paso transplacentario de Ac
El riesgo de desarrollar sida es especialmente alto durante
maternos, estén o no infectados (MIR 19, 109). Los niños no
el primer año de vida (10-30%). La introducción del TAR ha
infectados negativizan los anticuerpos a partir de los 9 meses
reducido drásticamente la progresión a SIDA y muerte de los
niños infectados. de vida (a los 12 meses de media).
• Diagnóstico de infección VIH en <18 meses: se utiliza PCR
de VIH (prueba más sensible y específica). La positividad en 2
Manifestaciones clínicas determinaciones de PCR confirma el diagnóstico.
Puesto que la mayoría de los niños adquieren la infección en • Diagnóstico de infección VIH en >18 meses: ya se pueden
las últimas semanas del embarazo o en el momento del parto, utilizar los Ac antiVIH, con determinación inicial por ELISA y
son asintomáticos al nacer. Los recién nacidos con sintoma- confirmación por Western-Blot (como en el adulto).
tología sugestiva de infección VIH (adenomegalias, hepato-
megalia, esplenomegalia) tienen un elevado riesgo (40%) de
progresar a SIDA antes del año. El periodo de incubación de Se puede descartar infección VIH con fiabilidad a los 4 meses,
la infección VIH por transmisión vertical se sitúa como media si tiene al menos dos PCR de VIH negativas en determinacio-
entre 4-5 meses. La sintomatología clínica, es inespecífica nes de sangre diferentes, obtenidas una por encima de las 6-8
e incluye, entre otras manifestaciones: las linfadenopatías, semanas de vida (tras 2 semanas desde la suspensión de la
candidiasis oral, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis TAR) y otra obtenida a los 3-4 meses. No obstante, se sigue
o eccema seborreico. A estas manifestaciones se asocian con recomendando después de los 6 meses confirmar la negativi-
frecuencia una escasa ganancia de peso o detención del cre- zación de los anticuerpos maternos. Se recomienda la realiza-
cimiento. Entre el 15 y el 25% de los niños con infección VIH ción de PCR en las primeras 48 horas de vida; si presenta PCR
por transmisión vertical presentan una forma de enfermedad positiva indica que ha existido infección intraútero y se debe
con peor pronóstico y progresión más rápida, caracterizada repetir determinación.
por infecciones bacterianas graves (sepsis, neumonías, absce-
sos, meningitis) así como enfermedades diagnósticas de SIDA, Tratamiento
antes de cumplir los 12 meses de vida, con una supervivencia
inferior a 2 años. Se recomienda iniciar TAR en todos los niños con infección VIH.
En menores de 3 años, se considera de elección la combinación
de 2 ITIAN y lopinavir/ritonavir.
A. Infección directa por VIH
En mayores de 3 años se recomienda iniciar el TAR con 3
• Neurológica: encefalopatía con pérdida de hitos del desa- fármacos: 2 ITIAN y un IP potenciado, efavirenz ó raltegravir.
rrollo, microcefalia adquirida y deterioro motor y cognitivo,
En mayores de 12 años se utilizan las mismas recomendaciones
tumores (linfomas cerebrales), infecciones oportunistas (toxo-
que en los adultos.
plasmosis) o accidentes cerebrovasculares. Se observa atrofia
cerebral, dilatación ventricular y calcificaciones en los gan- Otros aspectos importantes del tratamiento:
glios de la base. • Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobuline-
• Respiratoria: neumonía intersticial linfoide (alteración res- mia o tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en el plazo de
piratoria crónica más frecuente) caracterizada por hiperplasia 1 año.
linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar por la propia in- • Vacunación según calendario vacunal (MIR): incluye la triple
fección del VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con vírica y la varicela si no hay inmunodepresión severa. Se ad-
hipoxemia moderada y patrón radiológico reticulogranular. ministrará la vacuna de la gripe y el neumococo.
El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sin-
tomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No
empeora el pronóstico.
• Digestiva: síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria.

B. Infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas son más raras que en adultos
pero más graves. La más frecuente es la candidiasis oral. La
neumonía por Pneumocystis es la causa más frecuente de
mortalidad.

132
Tema 13
Infecciones por hongos

Autores: José Loureiro Amigo, H. Clínic (Barcelona). Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación
Jiménez Díaz (Madrid).

Enfoque MIR
Han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mucormicosis
rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infecciones con el tema
de infecciones en inmunodeprimidos (neutropénicos, fundamental-
mente). Sobre Cryptococcus y Pneumocystis, ver el tema del SIDA.

13.1. Generalidades

Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino


Fungi. Son células eucariotas, que presentan en su estructura,
de dentro a fuera:

• Núcleo, mitocondrias, ADN bicatenario.


• Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol
(compuesto no presente en otras células eucariotas como las Figura 1. Aspergillus terreus.
plantas o animales).
• Pared celular, con funciones eminentemente estructurales: Hongos dimórficos
destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-D-
Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportan
glucano, manano y celulosa.
de diferente manera en función de las condiciones ambien-
tales, fundamentalmente, de temperatura. Los seis clásicos
Clasificación taxonómica de los hongos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp.,
Paracoccidioides braziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix
schenkii.
La clasificación taxonómica de los hongos es de extrema com-
plejidad. Pueden ser clasificados como: Comparten dos características que los diferencia de levaduras
y filamentosos: son regionales (presencia restringida a deter-
minadas áreas geográficas, excepto Sporothrix schenkii que
Levaduras se encuentra por todo el mundo), y son patógenos en inmu-
Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que se repro- nocompetentes (MIR 11, 208) (aunque son más graves las
duce por gemación. Candida, Cryptococcus y Sacharomyces. formas en inmunodeprimidos).
Candida al reproducirse produce estructuras pseudofilamentosas Todos ellos se comportan en el medio ambiente como hongos
(secuencia de levaduras que no se separan tras gemar) llamadas filamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentan
pseudohifas, por recordar a las hifas de los hongos filamentosos. en su forma levaduriforme.

Hongos filamentosos Clasificación de las infecciones fúngicas


Comparados con las levaduras, suponen un paso más en
cuanto a complejidad. Las células formadas durante el proceso En inmunocompetentes, las infecciones fúngicas se limitan en
de gemación no se separan entre sí, sino que se quedan uni- su mayoría a la piel y las mucosas, pero en inmunodeprimidos
das formando una estructura tubular llamada hifa. El aspecto se comportan como patógenos oportunistas que producen
macroscópico de múltiples hifas es una estructura filamentosa infecciones invasoras graves. Sin embargo, pueden ocurrir
llamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, se usan de infecciones profundas de origen nosocomial en pacientes
manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estar septadas inmunocompententes, debido a la rotura de los mecanis-
o no, lo cual resulta de interés a la hora de la identificación mos de defensa de la piel y las mucosas, especialmente por
de los diferentes tipos de hongos. Los hongos filamentosos Candida.
(también llamados “mohos”) más frecuentes son Aspergillus y
Mucor. Son ubicuos en la naturaleza y se diseminan mediante Micosis superficiales o mucocutáneas
conidias, que son las estructuras que inhala el ser humano.
Cuando producen enfermedad invasora en el humano, desa- (Ver manual de Dermatología)
rrollan la forma miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la
angioinvasión muy caracterísitica. piel por hongos dermatofitos, que dependen de la queratina

133
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

para vivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia, Isavuconazol es un nuevo azol, aprobado para el tratamiento
las tiñas. de la aspergilosis invasora y con mejor perfil de seguridad que
La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras oca- el voriconazol.
siones, se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos.
Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis Equinocandinas
mucocutánea crónica, entidad que suele deberse a inmunode-
ficiencias congénitas. Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano de
la pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasa
(MIR 18, 65) localizada en la membrana plasmática fúngica.
Micosis subcutáneas o micetomas
Son caspofungina, micafungina y anidulafungina.
Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.
Antimetabolitos
Infección fúngica invasora (IFI)
5-fluorocitosina ó flucitosina: inhibe la síntesis de ADN fúngico
Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan inhibiendo la ADN polimerasa.
tejidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso…
Básicamente, las clasificaremos en: (Ver tabla 1 en la página siguiente)

• IFI por Candida spp.


• IFI por Aspergillus.
13.3. Candidiasis invasora
• IFI por Mucorales.
Candidemia
• IFI por hongos dimórficos: esporotricosis (ver manual de
Dermatología), histoplasmosis.
Presencia de Candida en sangre. La positividad para Candida
• IFI por Criptococcus spp. (ver tema 12. VIH-SIDA). spp. en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendo
• IFI por P. jirovecii (ver tema 12. VIH-SIDA). considerarse en ningún supuesto como un contaminante,
puesto que es una entidad nosológica que conlleva una mor-
talidad importante.
13.2. Antifúngicos
Etiología de la candidemia
Polienos
La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que
Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tama- suele ser sensible a fluconazol (MIR 18, 62). En la última En la
ño y muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias última década hay un aumento progresivo de los aislamientos
formulaciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto de Candida no-albicans: algunas de estas especies tienen sensi-
riesgo de insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como bilidad disminuida a azoles (C. glabrata), o son intrínsecamente
efecto adverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal resistentes (C. krusei) (MIR 15, 121).
(siendo esta última la menos tóxica y más cara). C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada a
Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula en la catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuida
pared celular y membrana fúngica, formando un poro que a candinas.
lesiona la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación espontá-
nea de la molécula libera radicales libres que lesionan irreversi-
Factores de riesgo para candidemia
blemente al hongo, por lo que es fungicida.
Candida es un hongo que forma habitualmente parte de la
flora del tracto digestivo y ocasionalmente de la piel. En situa-
Recuerda...
ciones normales, las bacterias y la integridad de las mucosas
La anfotericina B se emplea para: impiden el sobrecrecimiento y la invasión sistémica, pero una
Leishmaniasis serie de factores pueden favorecer que estas barreras se debi-
Aspergillus sp liten y el desarrollo de infecciones:
(como alternativa, ya que el voriconazol es de elección)
• Vías venosas centrales.
Criptococcus sp
Mucormicosis • Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.
Hongos dimórficos
• Postoperatorio de cirugías abdominales.
• Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.

Azoles • Neutropenia.

Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergoste- • Multicolonización por Candida en diferentes superficies (res-
rol de la membrana plasmática, mediante la inhibición de la piratoria, piel, vía urinaria, etc.).
c14-alfa-demetilasa. Los triazoles para uso sistémico son fluco-
nazol, posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su farmacociné- La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de ries-
tica es muy compleja y no comparable entre ellos. Voriconazol go para candidemia (MIR 13, 219).
ha de usarse con gran prudencia, dado el amplio abanico de
interacciones a nivel del citocromo p450, y requiere monitori-
zación de sus niveles.

134
Tema 13 · Infecciones por hongos

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES


Aspergilosis invasiva Nefrotoxicidad
Polienos (2.ª opción) Se puede utilizar nebulizado
Unión a ergosterol y forma-
Anfotericina B (EV) Mucormicosis rinocerebral Relacionados con la como profilaxis en
ción de poros en la pared
(Nistatina) Neutropenia febril infusión (fiebre, flebitis, trasplantados pulmonares
Criptococosis hipotensión…)

Candidiasis superficiales
Azoles y profundas Interacción con P-450
Fluconazol (EV/OR) Criptococosis (profilaxis 2.ª) Muy poco tóxicos
C. glabrata y C. krusei
Bloqueo de la Molestias GI
son resistentes
Itraconazol (EV/OR) síntesis de ergosterol Interacciones farmacológicas
Aspergilosis invasiva Solo posaconazol es activo
Voriconazol (EV/OR) Hepatotoxicidad
(1.ª elección) frente a Mucor
Isavuconazol (EV/OR)
Posaconazol (OR) Neutropenia febril

Candidiasis invasora
Equinocandinas (EV) C. glabrata y C. krusei Inactiva frente a
Caspofungina Bloquea la Aspergilosis invasiva Muy poco tóxicos
Criptococo y Mucor
Anidulafungina 1,3-beta-glucano-sintetasa (3.ª opción)
Micafungina Neutropenia febril

Interfiere la síntesis Criptococosis (asociada Diarrea


Flucitosina (EV/OR) Muy poco utilizada
de ácidos nucleicos a anfotericina B) Toxicidad medular

Tabla 1. Fármacos antifúngicos.

Clínica Candiduria
Variable, desde sepsis a shock séptico refractario y es habitual
la afectación ocular en forma de émbolos retinianos que cur- En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin sonda
san con pérdida de agudeza visual (MIR 19, 174). vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros factores
de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Candida
en orina en un paciente con buen estado general suele ser
Diagnóstico una candiduria asintomática que no precisa tratamiento
El diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo, alguno. En pacientes con alguno de los factores previamente
puesto que crece en los hemocultivos en <50% de los casos. mencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas
Por este motivo, se han desarrollado técnicas que detectan de infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor
biomarcadores en suero, como la detección de betaglucano en en flanco...) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros
sangre, marcador no específico de Candida. tipos de infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en
función de la sensibilidad de la especie en concreto.
Tratamiento En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un
fenómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen
La primera medida a tomar en todo paciente candidémico no tratamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no está
neutropénico es la retirada de todos los catéteres, puesto indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retira-
que se trata de la fuente más probable de infección, y la no da de la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de
retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos, la candiduria.
esto es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origen
En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azoles
de la candidemia es el tubo digestivo.
siempre que se pueda, puesto que los demás apenas se elimi-
En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables y nan por orina.
que nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento con
fluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azoles
en los dos meses previos, una equinocandina es de elección. Endocarditis por Candida
La duración del tratamiento en candidemias sin complicacio-
nes metastásicas será de 15 días desde el primer hemocultivo
(Ver tema 2.2. Endocarditis infecciosa)
negativo de control (todos los pacientes candidémicos deben
realizarse hemocultivos de control cada 48 horas).
Todos los pacientes candidémicos deben realizarse fondo de
ojo en los días 7 y 14 para descartar uveítis (ver manual de
Oftalmología), así como ecocardiograma transesofágico para
descartar complicaciones metastásicas.

135
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Candidiasis hepatoesplénica Presentación clínica


La mayoría de pacientes se presentan como lesiones pulmo-
Esta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientes nares que pueden tener aspecto variado: lesiones nodulares
oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantes únicas o múltiples, lesiones cavitadas, abscesos pulmonares
y presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se carac- (asociados o no a lesiones pulmonares evidentes), y otras
teriza por la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos por menos frecuentes. El signo del halo, de aparición más precoz,
Candida. Es muy característico que se presenten como fiebre y posteriormente el signo de la media luna (“crescent”), son
de origen desconocido. bastante característicos de esta entidad pero no son patogno-
mónicos (MIR 11, 111).

13.4. Hongos filamentosos Diagnóstico


En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confir-
Aspergilosis invasora mación puede establecerse sólo de dos maneras:

Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuencia • Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en
produce patología en humanos. cuestión. El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoal-
veolares no es diagnóstico de aspergilosis invasora.
El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias,
elementos de diseminación por vía aérea producidos por los • Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como san-
hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, el gre y LCR. Debemos tener gran cautela con la interpretación
punto de entrada es pulmón y/o senos paranasales. Cuando del crecimiento de Aspergillus en una muestra clínica, puesto
produce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar que sólo un 12% de los aislamientos se corresponden con
a hifas septadas. aspergilosis invasora (el resto son contaminantes). Sólo en un
Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en el contexto clínico de alta sospecha debe dárseles valor.
ser humano corresponden a A. fumigatus. Otras especies son
A. flavus, A. terreus y A. niger. Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es
francamente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado la
detección de galactomanano (antígeno de la pared celular
de Aspergillus) como medio indirecto para el diagnóstico. Su