Enfermedades infecciosas

ENARM -M'xi
Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

Grupo CTO
Editorial
 Manual CTO
de Medicina y Cirugía

3.ª edición

• Enfermedades infecciosas

Revisores
Pedro Martínez Ayala
Benjamín Valente Acosta
Jorge Sahagún Zaragoza

Autores
José Luis García Klepzig
Mario Fernández Ru iz
Francisco López Medrana
Juan José Ríos Blanco
Benjamín Valente Acosta
Pedro Martínez Ayala
Alfredo Aguiar Aguirre
Vida Verónica Ruiz Herrera
Sergio Zúñiga Quiñones

Grupo CTO
• • Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
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que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
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en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
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ISBN Enfermedades infecciosas: 978-84-17095-83-3

ISBN Obra completa: 978-84-17095-72-7
Depósito legal: M-29877-2017
 Enfermedades infecciosas

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• • Editorial
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ctS 03. Fiebre y fiebre de origen
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Q) desconocido ...................................................... 19
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._ 3.1. Fisiopatología de la fiebre _ _ _ _ _ _ _ 19
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Q) 3.2. Fiebre de origen desconocido 19
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LU
04. Bacteriemias y sepsis . ...... Infección
nosocomial............................ ............... ....................................................... 22
4.1. Bacteriemia y sepsis _ _ _ _ _ _ _ _ _ 22
01. Bacterias .. Características generales. 4.2. La infección nosocomial 24
Métodos diagnósticos en microbiología
1
1.1 . Estructura de la célula bacteriana 1
05. Endocarditis infecciosa........................... 26
1.2. Fisiología bacteriana 5 5.1. Epidemiología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 26
1.3. Genética bacteriana 5 5.2. Clasificación y etiología 26
1.4. Diagnóstico microbiológico 5 5.3. Patogeni 27
5.4. Manifestaciones clínicas 28
5.5. Diagnóstico 29
02. Antibióticos ................................................... ....................................... ........ 9 5.6. Criterios de laboratorio y gabinete 29

2.1 . Generalidades_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9 5.7. Tratamiento 29

2.2. 13-lactámicos_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9 5.8. Profilaxis 30

2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) ......... 13

2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina, tobramicina) ..................... 13 06. Infecciones del aparato respiratorio . . 33
2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromi- 6.1. Resfriado común 33
cina) y cetólidos (telitromicina) _ _ _ _ _ 14 6.2. Faringoamigdalitis agudas
2.6. Lincosaminas (clindamicina) _ _ _ _ _ _ 14 y otras infecciones de la cavidad bucal 33
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol _ _ _ _ _ _ _ 14 6.3. Difteria 34
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina 6.4. Otras infecciones de vías respiratorias 35
y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) ..................... 15 6.5. Neumonías y absceso pulmonar 35
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina,
sulfametoxazol) y trimetoprim _ _ _ _ _ 15
2.10. Quinolonas. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 16
2.11. Rifampicina, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 16
2.12. Metronidazol 17
2.13. Estreptograminas. Linezolid.
Lipopéptidos {daptomicina) _ _ _ _ _ _ 17
 ,
Enfermedades infecciosas i In d iC 8

07. Tuberculosis...................................................... ............... . ... ......... ........... 44 10. Infecciones del sistema nervioso .............. 64
7.1. Etiología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 44 10.1. Meningitis 64
7.2. Patogenia e historia natural 44 10.2. Encefalitis por virus herpes simple 67
7.3. Diagnóstico 45 10.3. Absceso cerebral 67
7.4. Manifestaciones clínicas. _ _ _ _ _ _ _ 46 10.4. Tétanos 68
7.5. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa .............. 47 10.5. Botulismo 68
7.6. Seguimiento del tratamiento 10.6. Rabia 68
de la tuberculosis _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 50
7.7. Tratamiento de la infección
tuberculosa latente. Vacunación _ _ _ _ _ 50 11. Enfermedades
7.8. Tuberculosis multirresistente _ _ _ _ _ _ 51 de transmisión sexua l............ ....... . ........................... 71
11 .1. Infección gonocócica _ _ _ _ _ _ _ _ 71
08. Infecciones del tracto digestivo 11 .2. Chlamydia trachomatis 72
11.3. Sífilis 72
y del abdomen ................. ................................................................ 54
11.4. Chancro blando o chancroide 74
8.1. Características generales 11.5. Herpes simple genital 74
de las enterobacterias _ _ _ _ _ _ _ _ 54 11.6. Otras infecciones de transmisión sexual ....-................_ 74
8.2. Diarrea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 55
8.3. Peritonitis y absceso peritoneal _ _ _ _ _ 58
12. Infecciones y profesio nes......................................... 76
09. Infecciones de partes blandas. 12.1. Borreliosis de Lyme - - - - - - - - - 76
12.2. Leptospirosis - - - - - - - - - - - 77
Infecciones por mordeduras
12.3. Carbunco- - - - - - - - - - - - 77
y arañazos ............................................................... 60 12.4. Tularemia - - - - - - - - - - - - 77
9.1. Celulitis _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 60 12.5. Erisipeloide - - - - - - - - - - - - 77
9.2. Fascitis necrotizante 60 12.6. Peste - - - - - - - - - - - - - 77
9.3. Gangrena gaseosa 61
9.4. Infecciones por mordeduras
y arañazos de animales _ _ _ _ _ _ _ _ 61
9.5. Infecciones por mordedura humana 62
,
1n d i C e i Enfermedades infecciosas

13. Inmunodeficiencias e infecciones ..... 80 16. Enfermedades por virus.................................. 93

13.1. Déficit de inmunidad humoral (alteración 16.1. Características generales de los virus _ _ _ 93
de los linfocitos 8-células plasmáticas) _ _ _ 80 16.2. Fármacos antivirales 94
13.2. Déficit inmunológico celular (alteración 16.3. Otros antivirales 95
de los linfocitos T) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 81 16.4. Virus ADN 95
13.3. Déficit del sistema del complemento 81 16.5. Virus ARN 97
13.4. Alteración de la fagocitosis 81
13.5. Neutropenia 81
13.6. Déficit combinado de varios sistemas 17. Infección por el virus
inmunológicos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 82
de la inmunodeficiencia humana ............ 104
13.7. Infecciones en el receptor de trasplante
de órgano sólido o de progenitores 17.1. Microbiología _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 104
hematopoyéticos _ _ _ _ _ _ _ _ __ 82 17.2. Transmisión _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 105
13.8. Infecciones en el paciente usuario 17.3. Células diana del VIH _ _ _ _ _ _ _ _ 105
de drogas por vía parenteral _ _ _ _ __ 82 17.4. Diagnóstico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 105
17.5. Historia natural de la infección VIH _ _ _ _ 106
17.6. Clasificación de la infección VIH _ _ _ _ _ 107
14. Brucella, Nocardia y Actinomyces .. 85 17.7. Primoinfección clínica
(síndrome retroviral agudo) _ _ _ _ _ _ 107
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta _ _ _ _ _ _ 85
17.8. Linfadenopatía generalizada persistente.....................107
14.2. Nocardiosis 85
17.9. Infecciones oportunistas, _ _ _ _ _ _ _ 108
14.3. Actinomicosis 86
17.1 O. Afectación neurológica _ _ _ _ _ _ _ _ 111
17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH........... 111
17.12. Tratamiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 111
15. Enfermedades por Rickettsias
y gérmenes históricamente
relacionados ............................................................ ........... 89 18. Infecciones por hongos ............................................... 118
15.1. Taxonomía _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 89
18.1. Generalidades 118
15.2. Fiebres manchadas y tifus 89
18.2. Fármacos antifúngicos 118
15.3. Erliquiosis humanas 90 18.3. Micosis cutáneas y superficiales 119
15.4. Fiebre Q 90 18.4. Micosis subcutáneas 119
15.5. Infecciones por Bartonella 91
18.5. Micosis sistémicas 119
18.6. Micosis oportunistas 119
 ,
Enfermedades infecciosas i I n d iC e

19. Infecciones por parásitos ...................................... 123 20. Tratamiento según

19.1. Clasificación de los parásitos 123 microorganismos ... . .. .................................. ..... ········· 133
19.2. Fármacos antiparasitarios 123
19.3. Paludismo 124
19.4. Leishmaniasis visceral 125 Bibliografía ..... ............................... ................................ 138
19.5. Giardia lamblia (G. intestinalis) 126
19.6. Amebiasis 127
19.7. Tripanosomiasis 127
19.8. Babesiosis 127
19.9. Teniasis 128
19.1O. Ascariasis 128
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis 128
19.12. Estrongiloidiasis 128
19.13. Triquinosis 128
19.14. Anquilostomiasis 129
19.15. Hidatidosis 129
19.16. Fasciola hepatica 130
19.17. Filariasis 130
19.18. Clonorquiasis 130
19.19. Esquistosomiasis 130
19.20. Anisakiasis 131
Enfermedades infecciosas_______

Bacterias. Características
generales. Métodos diagnósticos
en microbiología

Procariota Eucariota
Este primer capítulo,
Membrana nuclear No Sí
es de suma importancia,
ya que de una forma concisa Cromatina Un cromosoma Varios cromosomas
se recuerdan algunos conceptos Retículo endoplasmático No Sí
generales y microbiológicos. Lisosomas y Golgi No Sí
Ribosomas Sí Sí
Plastos autónomos No Sí
(mitocondrias,
1.1. Estructura de la célula cloroplastos)
Citoesqueleto No Sí
bacteriana Tabla 1. Comparación entre células procariotas y eucariotas

Las bacterias, se pueden diferenciar de otros seres vivos en que son cé- Tlnción.
lulas procariotas, siendo unos microorganismos unicelulares que se dife- Gram positivas
rencia por las siguientes características: Gram negativas
Estructura celular de célula procariota. Acido alcohol resistentes
Carece de núcleo. Tinciones especiales
No tiene mitocondrias u organelas con membrana.
Su DNA es circular.
La mayoría poseen un solo cromosoma. Diplodoco Estafilococo
Tiene ribosomas. encapsulado
Pneumococo
Poseen una pared de peptidoglucano. (Excepto Coco Diplodoco Barra alargada
las bacterias del genero Mycoplasma, que con- Fusobacterium
tienen esteroles en su membrana).
Se reproducen por medio de fisión binaria.
Transmisión de material genético de unas bacte-
Coma
rias a otras mediante mecanismos de transferen- Vibrio
Bdellovidrio
cia genética.

En la (Tabla 1) se puede observar la diferencia en-

tre una célula eucariótica (se encuentra en plan-
tas, animales y protistas) la cual tiene un núcleo
verdadero y la célula procariota (bacterias) que
carece de él.

Las bacterias se pueden clasificar de acuerdo a varios

criterios:
Forma y tipo de agrupación (Figura 1).
Cocos (Diplococo, estreptococo y estafilo-
coco)
Espiroqueta
Bacilos
Espirilos, hélice, vibrión, etc. Figura 1. Forma y tipo de agrupación
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Necesidad de gas (oxigeno). - una barrera hidrofóbica. La tinción se basa en colocar carbal-fucsina y
Aerobios estrictos calentar la preparación ligeramente pa ra solubilizar las ceras, lípidos y
Anaerobios estrictos otros ácidos grasos de la pared celular para que permita el paso libre
Anaerobios facultativos del colorante, el cual tiene una enorm~ afinidad por los ácidos micóli-
Microaerófilos y aerotolerantes. cos presentes en la pared. Al enfriar con agua, los componentes de la
pared vuelven a solidificar, resistiendo la acción abrasiva del alcohol-
Pared celular ácido, y el azul de metileno se utiliza como contratinción.

Es una estructura fundamental que cuenta con una serie de propiedades

tintoriales que permite clasificar a las bacterias, por ejemplo, mediante la
tinción de Gram (Figura 2).

Gram positivo Gram negativo

Fijación

t
Cristal violeta

t
Lugol-yodo

t
Decoloración
alcohol-acetona

t
Coloración
Figura 3. Plasmodium falciparum en sangre.

de contraste Safranina

AAR+ AAR-
Figura 2. Tinción de Gram

Existen varios tipos de tinciones que será importante recordar:

Tinción de Gram: Es definida como una tinción diferencial, ya que uti-
e )
Pasos

Fijación

Colorante principal:
e )
liza dos colorantes y clasifica a las bacterias en dos grandes grupos:
Fuchina
bacterias Gram negativas y bacterias Gram positivas. Las bacterias
Gram positivas, al contener una gran cantidad de peptidoglucano, re-
tienen con mayor fuerza este complejo, mientras que las Gram negati-
vas no lo pueden retener por tener menos cantidad de peptidogluca-
no. Hay bacterias de un mismo género que pueden observarse en la
Decoloración:

Alcohol/HCI

Colorante de contraste:
e )
misma muestra como Gram positivas y como Gram negativas, a este
Azul de metileno
evento se le llama tinción Gram variable secundaria a alteración en nu-
trientes, temperatura, pH o concentración de electrolitos. Las bacterias Figura 4. Tinción de Ziehl - Neelsen
Gram positivas se observan de color azul obscuro a morado, mientras
que las Gram negativas se observan de color rosa a rojo. En microbiología, la tinción negativa (Empleo de tinta china como co-
Tinción de Wright: es una técnica que se emplea generalmente lorante) proporciona un resultado presuntivo de la presencia de Crypto-
para la diferenciación de elementos celulares de la sangre y es clasi- coccus neoformons, microorganismo causante de meningitis en pacien-
ficada como una tinción policromática, dado que puede teñir com- tes con inmunosupresión, siendo la técnica más utilizada para poner de
puestos ácidos o básicos presentes en una célula. manifiesto su cápsula (Figura 5).
Esta tinción es utilizada en la búsqueda de Plasmodium spp. (en Mé-
xico, principalmente, Plasmodium vivax. (Figura 3), Leihsmonio spp.,
(principalmente Leishmonio mexicana), Tryponosomo cruzii, y en la bús-
queda intencionada de filarias. En micología esta tinción es de gran
ayuda en la búsqueda de Histop/asma copsu/atum (hongo dimórfico)
en extendidos de médula ósea. Los ácidos nucleicos se tiñen de azul,
permitiendo así distinguir a los parásitos en el interior de los eritrocitos.
Tinción de Ziehl-Neelsen: es la técnica comúnmente usada en el
diagnóstico rutinario de tuberculosis (Figura 4). Esta tinción permite
diferenciar a las bacterias en dos grupos: aquellos que son capaces de
resistir la decoloración con alcohol-ácido y aquellos que no lo son. La
sensibilidad de esta tinción para identificar bacilos ácido-alcohol resis-
tentes es del 74% y la especificidad del 98%. Los ácidos micólicos junto
con lípidos libres (ej. trealosa-6,6'-dimicolato) proveen a la célula de Figura S. Identificación de Cryptococcus neoformans con tinta china clara

01 · Bacterias. Características generales.

Métodos diagnósticos en microbiología
 Enfermedades infecciosas 1 01
La composición de la pared celular es diferente según se trate de bac- Capa profunda. Está constituida por el peptidoglucano, de
terias grampositivas o gramnegativas, o bien ácido-alcohol sensibles o composición ligeramente diferente a la de los grampositivos
resistentes; sin embargo, tiene un elemento, común a todas ellas, que (Figura 6).
forma el auténtico esqueleto, el peptidoglucano. Está constituido por ca-
denas de amino azúcares enlazados con polipéptidos {Tablas 2 y 3).
Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa
Grampositivas. El componente fundamenta l y más abundante
es el peptidoglucano. Además, están presentes (específico de los
grampositivas) los ácidos teicoicos, que se cree que se entrelazan Peptidoglucano
Lípido A
con el peptidoglucano formando un armazón, impid iendo la pe-
Porinas
netración de ciertos antibióticos, y que contribuyen a la adhesión
a las superficies celulares. Los ácidos lipoteicoicos se insertan en la
membrana plasmática por su parte lipofílica, interviniendo así en el
mantenimiento de la integridad celular.

Grampositivos Gramnegativos Lipoproteínas

nnción Gram Violeta Rosa

Decoloración No decoloran Decoloran Membrana

celular
Endo No Si (l ípido A)
Proteínas Fosfolípidos
Pared Fina Compleja

Superficie Homogénea Rugosa Figura 6. Pared celular de las bacterias grampositivas y gramnegativas

Lípidos + +++
Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacterias y algu-
Ácido teicoico Sí No nas especies de Nocardia. La propiedad de no decolorar ante el áci-
Sensibilidad ~-lactámico Notable++ Escasa+ do-alcohol reside en los ácidos micólicos, ácidos grasos no saturados
que se pueden presentar esterificados con el polisacárido superficial
Sensibilidad lisozima Sí No
formando un factor de virulencia denominado cord-factor (glucolí-
Relación ADN/ARN 8/1 1/1 pidos). El resto es similar a los grampositivos, aunque no se han en-
Tabla 2. Esquema diferencial entre grampositivos-gramnegativos contrado ácidos teicoicos {Figura 7).

Gramnegativos. En estos la proporción de peptidoglucano es mu-

cho menor; la pared es más compleja en composición y estructura
Cord-factor
que los grampositivas. Se distinguen tres zonas diferenciadas:
Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divide
en oligosacárido, externo (antígeno O), una parte central o Core Ácidos micólicos
y una parte interna lipídica (lípido A) o endotoxina. Los fosfolí-
Arabino-galactano
pidos se unen a la parte hidrófoba del lipopolisacárido (lípido
A) formando en conjunto una membrana externa donde se in- Peptidoglucano
sertan proteínas (porinas). Las proteínas de membrana externa
se sintetizan en los ribosomas y se piensa que se transfieren al
Membrana celular
exterior por unas zonas de adhesión entre membrana citoplas-
mática y membrana externa denominadas "uniones Bayer''.
Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta
en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en
su parte peptídica con el peptidog lucano. Figura 7. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes

Bacterias Rickettsias Chlamydias Mycoplasmas Virus

Crecimiento fuera de la célula huésped + +
Síntesis proteica + + + +
Sensibilidad a antibióticos + + + +
Contenido en ácidos nucléicos ADNy ARN ADNyARN ADNy ARN ADNyARN ADN oARN
Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicación
Producción de energía + + +
Pared rígida + +
Sensibilidad a interferón +
Citoesqueleto No Sí

Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Entre las funciones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran:
Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y resistencia osmótica.
Forma el tabique en el caso de división bacteriana.
Función de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan
pasar macromoléculas.
Poder patógeno en el caso de la endotoxina (lípido A), propia de
los gramnegativos.
Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, deter-
minada por el antígeno superficial O.
Es el sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos como los
~-lactámicos.
Define las propiedades tintoriales de las bacterias (tinciones de
Gram y Ziehl-Neelsen).
Membrana citoplasmática
Se trata de una membrana similar a la de las eucariotas, salvo que no
posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de doble
capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas funciones
(permeasas, fosfatasa alcalina, etc.).
Entre sus propiedades y funciones, destacan:
Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación.
Capacidad antigénica, que ayuda a su identificación y a la prepara-
ción de vacunas.
Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y mediante la
visualización al microscopio.
Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper-
meable frente a estos.
Glucocálix
Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por horno-
polímeros que facilitan la fijación de la bacteria (S. epidermidis, Streptococ-
cus del grupo viridans).
Flagelos
Son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento
de flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo (AgH). La
movilidad por flagelos es excepcional en cocos. (Figura 2.1 ).

En la superficie externa se localizan las PBP o proteínas fijadoras de pe- Fimbrias

nicilina (penicillin-binding proteins) que intervienen en la síntesis del
peptidoglucano, y cuya mutación puede condicionar la resistencia a los
~-lactámicos, como ocurre en las cepas de Staphylococcus aureus resis-
tentes a meticilina. Entre las propiedades que posee, destacan:
Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por
sus propiedades hidrófobas y sus proteínas (permeasas).
En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células
eucariotas esta tiene lugar en las mitocondrias.
Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas como cápsula,
dextranos del glucocálix, etc.
Sobre ella actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (detergen-
tes).
Citoplasma
Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus fun-
ciones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bacteriana.
Esporo
Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro
de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana ante deter-
minado estrés para el microorganismo.
Se compone de una parte central o core, con todos los elementos nece-
sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que
consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en
queratina Ontina y exina).

Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano,

Cápsula
ribosomas e inclusiones de naturaleza diversa.

Ribosomas

Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana

de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos...).
Tienen un coeficiente de sedimentación diferente al de los ribosomas de
las eucariotas.

Núcleo

A diferencia del de las células eucariotas, se trata simplemente del geno-

ma celular, que equivale al cromosoma bacteriano, no limitado por una
membrana y el ADN extracromosómico o plásmido.

Elementos facultativos Figura 8. Estructura bacteriana

Cápsula
Constituida por polímeros orgánicos sintetizados por la propia bacteria y
depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacáridos,
pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).
En las infecciones por anaerobios localizadas en el
abdomen, el metronidazol suele ser el tratamiento de
elección con preferencia frente a los ~-lactámicos.

01 · Bacterias. Características generales.

Métodos diagnósticos en microbiología

1.2. Fisiología bacteriana
Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional:
Según la fuente de obtención de energía:
Fototrofas. A partir de la luz solar.
Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas.
Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.
Según su capacidad de síntesis:
Autótrofas. Tienen una elevada dotación enzimática. Aprove-
chan el carbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos
inorgánicos.
Heterótrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo
aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos.
Hipotrofas. Tienen una casi nula dotación enzimática. Viven a
expensas de la célula huésped.
Según su relación con el oxígeno:
Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presencia de 0 2• Si
se colocan en un medio de cultivo con poca superficie expuesta
al aire (tubo), crecen en la superficie.
Bacterias anaerobias. Sólo crecen en ausencia de 0 2• En el
ejemplo anterior crecerían en el fondo del tubo. Suelen estar
presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital feme-
nino, colon y cavidad oral.
Bacterias anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos me-
dios.
Bacterias microaerófilas. Sólo crecen a bajas tensiones de oxí-
geno (2 a 10%)
En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la superficie.
Bacterias aerotolerantes. Son indiferentes al oxígeno, pueden cre-
cer en su presencia, pero no lo utilizan como aceptor de hidrogeno.
Bacterias aerobias y anaerobias facultativas: crecen
bien en ambos medios.
1.3. Genética bacteriana
El intercambio genético entre células procariotas es generalizado y con-
forma una de las principales características de diversidad genética de las
bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son:
Transformación. Captación directa de ADN procedente de la bac-
teria donante (muerta).
Los hemocultivos son "la piedra angular" en el diag-
nóstico de bacteriemias y endocarditis.
Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN
(plásmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis.
Transducción. Transferencia de ADN de una célula donante a una
receptora por medio de un bacteriófago.
Enfermedades infecciosas 1 01
1.4. Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un
espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el or-
ganismo o la huella inmunológica que puede dejar este en el paciente.
El diagnóstico clínico se confirma con el diagnóstico etiológico que ofre-
ce el laboratorio de microbiología clínica. Las técnicas de diagnóstico
directo se basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus
productos metabólicos o compuestos antigénicos. Las técnicas de diag-
nóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes o una hipersensibilidad
retardada, reflejo de una infección pasada o actual por un microorganis-
mo (Tabla 4).
A la hora del aislamiento, hay que tener en cuenta que aislar un deter-
minado microorganismo no conlleva la conclusión de que este sea el
productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, dependiendo
del sitio de la toma, una colonización normal, un artefacto o una conta-
minación de la muestra. En general, la demostración del microorganismo
en lugares asépticos, como LCR o sangre, es más específica que en vías
respiratorias altas, piel, frotis vaginal, etc.
El diagnóstico se inicia con la petición al laboratorio de pruebas, aportan-
do la información necesaria para que se procese convenientemente la
muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.
Toma de la muestra
Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la
lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo
más precoz posible y, preferentemente, de muestras líquidas.
Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta. La muestra
debe obtenerse antes de la toma de antibiótico; habitualmente, se
deben extraer dos muestras en momentos diferentes.
Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de
diez células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo de peque-
ño aumento (criterios de Murray).
Demostración del agente microbiano
Comprende visualización, cultivo, aislamiento e identificación, compro-
bación de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos.
Visualización:
Examen directo. Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas,
Trichomonas, etc.
Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales.
Campo oscuro. Empleado para la detección de Treponema en
lesiones sospechosas de sífilis primaria y secundaria.
Raspaduras en KOH y calcoflúor. Detección de hongos.
Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en
LCR.
Técnicas de inmunofluorescencia directa. Logra no sólo la vi-
sualización de microorganismos, sino también su identificación
con anticuerpos específicos.
Tinciones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babe-
sia, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci), Kinyoun (Nocardia,
Cryptosporidium, lsospora), Giménez (Rickettsia y Legione-
lla), Dieterle (Legionella), PAS y plata-metenamina de Gomori
(hongos).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Aerobios o facultativos
a) Catalasa +: estafilococos
Coagulasa +:
- 5. aureus.
Coagulasa -:
- Manitol +: 5. saprophyticus
- Manitol -: 5. epidermidis
b) Catalasa -: estreptococos
a-hemolíticos:
- Sensible a optoquina:
neumococo
- Resistente a optoquina:
5. viridans
(3-hemolíticos:
- Sensible a bacitracina,
PYR+: 5. pyogenes
- Resistente a bacitracina,
hipurato+, CAMP+: 5.
agalactiae
Anaerobios En la bacteriología diagnostica se necesita usar tipos diversos de medios
Peptococcus para el cultivo. El medio corriente para las muestras es el agar sangre,
Peptostreptococcus permitiendo la proliferación de microorganismos aerobios y anaerobios
facultativos.
El agar chocolate (contiene sangre caliente) permite el desarrollo de Neis-
seria y Haemophilus, que no crecen en agar sangre. Un medio selectivo
para bacilos gramnegativos (enterobacterias) sería agar de Mac Conkey o
agar eosina - azul de metileno (EMB).
Algunos ejemplos de cultivos especiales (Tabla 5) serían los siguientes:
Aislamiento e identificación. La identificación de una especie mi-
crobiana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o
metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se utili-
za el tipo de colonia formada, su morfología y propiedades y, una vez
aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioquímicas,
inmunológicas, etc.

y-hemolíticos:
- Resiste bilis, crece Microorganismo Medio de cultivo
en medio con CINa:
Corynebacterium diphtheriae Medios de Lbffler, medios de cisteína
enterococo
telurita.
- Resiste bilis, no crece
en medio con CINa: no Bordetella pertussis Agar de Regan-Lowe
enterococo
Enterobacterias Mac Conkey y EMB
Neisseriaceae Veillonella
Neisseria 5almonella typhi, 5higella Hektoen
Cocos
Moraxella
gramnegativos Campylobacterjejuni Campy BAP
Acinetobacter
Kingella Vibrio cholerae Sales biliares con citrato y tiosulfato (TCBS)
Corynebacteriu m Clostridium Escherichia coli O157:H7 Medios de Mac Conkey con sorbitol
Bacilos Listeria monocytogenes Propionibacterium
grampositivos Bacil/us Lactobacillus Neisseria gonorrhoeae Medio modificado de Thayer Martín
Erysipelothrix rhusiopathiae Haemophilus ducreyi Agar chocolate con NAD (vitaminas
Enterobacteriaceae: E. coli, Bacteroides y vancomicina)
Klebsiella, Enterobacter, 5erratia, Prevotella Mycobacterium tuberculosis Middlebrook 7H10 y 7H 11
Proteus, Morganella, Providencia, Porphycomonas (agar semisintético)
5almonella, 5higella, Yersinia. Fusobacterium
Pseudomonas Treponema pal/idum Lowenstein-Jensen (huevo espesado)
Bruce/la
Tabla S. Medios de cultivos específicos
Legionella
Bordetel/a
Francisella Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un germen ais-
Acinetobacter lado es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogeni-
Vibrio cidad; otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades
Haemophilus bioquímicas o inmunológicas (E. coli enterohemorrágico crece se-
GrupoHacek lectivamente en medios con sorbitol, el serotipo 111 del neumococo
Pasteurel/a es el más grave).
He/icobacter
Sensibilidad a anti microbianos. Las pruebas de sensibilidad frente
Bartonella, Capnocytophaga
a los antimicrobianos ayudan a la elección del tratamiento antibióti-
Tabla 4. Clasificación de los principales géneros bacterianos co adecuado, aunque la correlación entre la eficacia y la actividad in
vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debe administrarse
Cultivo. Induce el crecimiento y reproducción in vitro de bacterias un antimicrobiano al que la bacteria se ha demostrado resistente in
para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquí- vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información cualita-
mico e inmunológico. tiva sobre la sensibilidad de un determinado patógeno a los anti-
Entre los medios utilizados, destacan: microbianos. Esta puede expresarse como sensible (S), resistente (R)
Enriquecimiento. El número de bacterias se incrementa inhi- e intermedia (1). En infecciones graves, como la endocarditis, puede
biendo la flora asociada que limita su crecimiento. ser útil la determinación cuantitativa de la actividad antibiótica mi-
Aislamiento. Su fin es aislar una determinada colonia. diendo:
Diferenciales. Se usan para establecer diagnósticos diferenciales Concentración mínima inhibitoria (CMI) o la menor cantidad de
aprovechando propiedades como la oxidación-reducción de antimicrobiano en µg/ml capaz de inhibir la multiplicación de
sustratos, la producción de gas, etc. una determinada cepa bacteriana.

01 · Bacterias. Características oenerales.

Métodos diagnósticos en microbiología

Concentración mínima bactericida (CMB) o la menor concen-
tración de antibiótico capaz de matar a la misma cepa, que no
siempre coincide con la CMI, siendo en general más alta que
esta.
Capacidad bactericida del suero (CBS). Es la mayor dilución del
suero de un paciente al que se administran antibióticos capaces
de matar a la bacteria responsable, en condiciones estándar.
Niveles séricos de antimicrobianos. Útil en casos de insuficiencia
hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la
eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodispo-
nibilidad del antibiótico (en caso de no utilizar la vía intravenosa).
Enfermedades infecciosas 1 01
Como algunos ejemplos, la prueba de aglutinación en partículas de látex
se uti liza para la detección de antígenos de Haemophilus, meningococo,
neumococo, Streptococcus ~-hemolítico del grupo B o Criptococccus, y
la inmunofluorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionel/a
o Bordetella.
Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de áci-
dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuen-
tran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos
nucleicos). Constituyen la técnica de elección en la encefalitis herpética,
por ejemplo.

Técnicas de diagnóstico directo

Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la
más común es el cultivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de 24
horas resulta muy útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son téc-
nicas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabo-
litos o antígenos bacterianos. La principal ventaja, como se ha dicho, es la
rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 6).
Métodos Fundamentos Técnicas
Microscópicos Visualización Tinciones: Gram,
La antigenuria para Legionella permite establecer de
una forma rápida y sencilla el diagnóstico, incluso
desde el servicio de urgencias.
Técnicas de diagnóstico indirecto
Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmu-
nidad de tipo retardado.
Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa
o enfermedad se realiza siempre por un aumento de cuatro o más

del agente Ziehl-Neelsen, auramina ... veces de los títulos en una segunda determinación, efectuada de
Microscopía electrónica una a tres semanas después de la primera. El diagnóstico es gene-
Fluorescencia: directa, ralmente retrospectivo en las infecciones agudas, mientras que en
indirecta y anti-C3 las de curso prolongado se establece durante la enfermedad. Si se
tiene en cuenta que la lgM es la primera en aparecer y desaparecer,
Químicos Detección Cromatología en gas líquido
de metabolitos su demostración tiene validez diagnóstica de enfermedad reciente.
microbianos El estímulo antigénico para producir anticuerpos puede caer si se
administra n antibióticos y puede elevarse de manera significativa en
Inmunológicos Detección Aglutinación en látex
el caso de una recaída.
de antígenos Inhibición
microbianos de la hemaglutinación Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retarda-
da puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el
Enzimoinmunoensayo
caso de la tuberculosis (en la que la intradermorreacción de Man-
Radioinmunoanálisis (RIA)
toux es el método diagnóstico utilizado para demostrar la infec-
Doble inmunodifusión
ción por M. tuberculosis) o la leishmaniasis (intradermorreacción
Tabla S. Métodos de diagnóstico microbiológico de Montenegro).

microcrobiano (visualización o cultivo), sus productos metabó-

Ideas clave /
" Las bacterias son células procariotas que poseen pared celu-
lar, lo que permite diferenciarlas en grampositivas (constan de
peptidoglucanos y ácidos teicoicos); gramnegativas (con lipo-
polisacárido, lipoproteínas y peptidoglucano) y ácido-alcohol
resistentes (con ácidos micólicos).
" Las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden cla-
sificar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital fe-
menino, colon y cavidad oral) y microaerófilas, cuando crecen a
bajas tensiones de Or
" El diagnóstico microbiológico puede realizarse mediante téc-
nicas directas basadas en demostrar la presencia del agente
licos o compuestos antigénicos (antigenuria para Legionel/a).
Además, las técnicas de biología molecular permiten detectar
secuencias de ácidos nucleicos específicos del microorganismo
(PCR). Las técnicas indirectas detectan anticuerpos circulantes o
una sensibilidad retardada.
" Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten
orientar el tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la activi-
dad antibiótica se puede determinar mediante la concentración
mínima inhibitoria (menor concentración del antibiótico capaz
de inhibir la multiplicación bacteriana), concentración mínima
bactericida (concentración mínima capaz de matar la misma
cepa bacteriana) y la capacidad bactericida del suero (mayor di-
lución del suero del paciente al que se administra un antibiótico
capaz de matar a la bacteria).

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Case Study
An 85-year-old patient presents to the emergency department
reporting intense dyspnea, cough with copious purulent expec-
toration and fever (38.5°(). The patient smokes 30-35 cigaret-
tes per day; chronic obstructive pulmonary disease (COPO) was
diagnosed four years ago. Now, this patient presents an impor-
tant decrease in his FEVl value, which is less than 40% of theo-
retic value for his age. lt is the fifth infectious episode within the
last 12 months. Which one of the following statements about
this disease is true?
01 · Bacterias. Características generales.
Métodos diagnósticos en microbiología
1) The fact that this is the fifth infectious episode within this year
is not important when choosing the most appropriate empiric
antibiotic.
2) This patient presents an infection by Pseudomonas aeruginosa,
and to treat it correctly we must choose any third- generation
cephalosporine.
3) lt is unlikely that the infection is caused by enteric gram-nega-
tive bacteria.
4) In case of low consciousness level, the probability of infection
by anaerobe germs is increased, and it would be necessary to
add antibiotics against these germs, like clindamicin or amoxi-
cillin plus clavulanic acid.
_Enfermedades infecciosas

Antibióticos

Dada la extensión y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atención
a las Ideas Clave. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia
antibiótica puede ayudar a resolver un buen número de casos clínicos referidos a los distintos
síndromes infecciosos abordados en la asignatura.

2.1. Generalidades bacteriano de los cultivos y evitar la identificación del agente causal, por
lo tanto la obtención del diagnóstico microbiológico, lo cual es crítico
para lograr la terapia dirigida para disminuir costos, toxicidad, la erradica-
Elección del antibiótico ción y al final la cura.

Obtener un diagnóstico infectológico apropiado.

2.2. ~-lactámicos
Se obtiene un diagnóstico infectológico apropiado determinando el sitio
de infección, definiendo el huésped (paciente inmunocomprometido,
diabético, post-trasplantado), y en la medida de 10 posible obteniendo Mecanismo de acción
el diagnóstico microbiológico. Es crítico el aislam iento del patógeno en
muchas infecciones serias, especialmente aquellas que requerirán terapia Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bac-
prolongada y por lo tanto, tratamiento dirigido para disminuir además teriana. Son antibióticos bactericidas. Comprenden las penicilinas, cefa-
toxicidad (ej, endocarditis, artritis séptica, osteomielitis y meningitis). Las losporinas, carbapenémicos y monobactámicos
enfermedades infecciosas frecuentemente se relacionan a una exposi-
ción epidemiológica obtenida en el interrogatorio realizado en la historia Mecanismo de resistencia
clínica, por ejemplo el síndrome de una neumonía que no resuelve se-
cundaria a una coccidiodomicosis debido a un viaje al norte de México, Destrucción del fármaco por ~-lactamasas.
donde este hongo es dimórfico.. Alteración de la proteína ligadora de penicilinas.
Disminución de la permeabi lidad de membrana (gramnegativos).
Tiempo del inicio del tratamiento antimicrobiano.
Clases de (3-lactámicos e indicaciones
El tiempo del inicio del tratamiento anti microbiano debe ser dictado por
la urgencia de la situación. En paciente críticamente enfermos, como los a. Penicilinas
pacientes con sepsis graves o shock séptico, la mortalidad incrementa
7% por hora de retraso de inicio de tratamiento antimicrobiano. En pa- Todas las penicilinas presentan un ani llo estructural común, el ácido
cientes con meningitis bacteriana también es una urgencia el inicio de 6-amino-penicilánico (Tabla 1}.
antimicrobianos, el retraso de la terapéutica incrementa la mortalidad
a partir de las 6 hrs de retraso. En infecciones como endocarditis y os- Espectro reducido
teomielitis, donde se anticipa que se requerirá una terapia prolongada y
dirigida, basada en aislamiento del patógeno con sensibilidad; se deben Sensibles a 13-lactamasa
tomar cultivos previo al tratamiento, siempre y cuando el paciente se en- Penicilina G o bencilpenicilina: espectro antibacteriano:
cuentre hemodinámicamente estable. El inicio de antibióticos antes de Cocos grampositivos aerobios: neumococo, S. pyogenes, S. viri-
la toma de cultivos en estas infecciones, pueden suprimir el crecimiento dans, S. aureus sensibles.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

lih::ii+M '
Indicaciones Observaciones Penicilina G procaína de administración intramuscular y
absorción retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades
Penicilina G Sífilis, estreptococos, tétanos Su forma oral se llama
penicilina V intramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumo-
nía neumocócica no complicada).
Ampicilina Listeria, enterococos Sólo intravenosa
Penicilina G benzatina de absorción lenta y adm inis-
Cloxacilina Estafilococos sensibles Oral e intravenosa tración cada tres o cuatro semanas intramuscular. Trata-
a meticilina miento de la sífilis (no en las formas con afectación del
Amoxicilina- Amplio espectro: No cubre, Pseudomonas SNC), faringitis estreptocócica y profilaxis de la fiebre
ácido grampositivo aeruginosa reumática.
clavulánico y gramnegativo, aerobios Oral e intravenosa
y anaerobios
Penicilina V o fenoximetilpenicilina: administración oral, 250 mg
Piperacilina Mayor espectro Cubre bien Pseudomonas equivalen a 400.000 unidades de penicilina G. Dosis de 250 a 500 mg
Tazobactam que amoxicilina-ácido Sólo uso hospitalario, cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos
clavulánico intravenoso poco importantes.
en gramnegativos

Tabla 1. Penicilinas habitualmente empleadas en la práctica clínica Resistentes a 13-lactamasa (antiestafilocócicas)

Gramnegativos aerobios: Neisseria, Pasteurella.
Anaerobios: especies de C/ostridium (no C. difflci/e), bacterias de
la flora bucal (no Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomyces
y Fusobacterium), especies de espiroquetas (Treponema palli-
dum, Borrelia y Leptospira).
Es el fármaco de elección (entre otros) en el tratamiento de sífi-
lis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis menin-
gocócica y tétanos.
La penicilina G aparece en las siguientes formas:
Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potási-
ca: se administra por vía intravenosa en dosis entre 12 y
24.000.000 de unidades al día, administradas habitualmen-
te cada cuatro horas. Útil sobre todo en el tratamiento de
ia neurosífilis.
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de
elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que
la gran mayoría son productores de penicilasa. El 20% de los S. au-
reus, y más del 60% de los estafilococos coagulasa-negativos (gru-
po al que pertenece Staphylococcus epidermidis) son resistentes a la
meticilina, circunstancia que implica resistencia a todos los demás
beta-lactámicos excepto las cefalosporinas de quinta generación
(ceftarolina y ceftobiprol). Tienen menor actividad que la penicilina
frente a anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni bacilos
gramnegativos.
Espectro ampliado
Aminopenicilinas (ampicilina, bacampicilina y amoxicilina): am-
plían el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramne-

Vancomicina ~-lactámicos

NO adición de nuevas
MNPM
i
subunidades de membranas NO transpeptidación

Mupirocina
lleu ARNt-sintetasa
>...
~
Cloranfenicol
Macrólidos y telitromicina

~
Sulfamidas
T~~:~;oprim /C lindamicina

/ ! '"
PABA DHP-S
+ DHF - - ~ THF -----
pteridina

l- -.. ,._ Linezolid

¡\ - - - -
AR:::::, _....1.1-_3_.0..._s..__~___........,,,,__.....,._...

Aminoglucósidos
ADN-girasa
Tetraciclina

. . ,___¡...________________________________ _-_._._____
Quinolonas
Estreptograminas

, ............
Altera permeabilidad
de membrana celular

Metronidazol
Nitrofurantoína t
lsoniazida
Polimixina B
Azoles
Polienos

Figura 1. Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos

02 · Antibióticos
 Enfermedades infecciosas 1 02
Clase Parenteral Oral
Penicilinas Sensibles a 0-lactamasa Bencilpenicilina o penicil ina G Fenoximetil-penicilina
Espectro reducido (penicilina G procaína, penicilina G (penicilina V)
benzatina)
Resistentes a 0-lactamasa (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, cloxacilina Cloxacilina
Penicilinas Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina, ampicilina,
Espectro amplio (activas frente a organismos entéricos) bacampicilina
Activas frente a microorganismos entéricos
y antipseudomonas:
· 3.ª generación Carbenicilina, ticarcilina
· 4.ª generación Mezlocilina, azlocilina, piperacilina
Combinadas con inhibidores de 0-lactamasas Ampicilina-sulbactam, Amoxicilina-ácido clavulánico
ticarcilina-ácido clavulánico,
piperacilina-tazobactam,
amoxicilina-ácido clavulánico
Cefalosporinas 1.ª generación (gram positiva y f. col,) Cefazolina Cefalexina
2.ª generación (espectro ampliado a gram negativo):
Activas frente a Haemophilus Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cefixima, cefuroxima
· Activas frente a Bacteroides Cefoxitina, cefotetan (únicas
cefalosporinas activas frente a
anaerobios)
3.ª generación:
Espectro ampliado Cefotaxima, ceftriaxona (no cubre Cefixima
Antipseudomonas pseudomonas)
Ceftazidima
4.ª generación Cefepima
Carbapenem lmipenem-cilastatina, meropenem,
ertapenem
Monobactámicos Aztreonam

Tabla 2. 0-lactámicos

gativos entéricos: f. coli (más del 60% de resistencias), P mirabilis, Sa/-
monella, Shigella y H. influenzae (más del 30% de resistencias). Son los
antibióticos de elección en el tratamiento de la meningitis por Liste-
ria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus faecalis (en este
caso, hay que utilizarlas sinérgicamente con aminoglucósidos).
Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la penicilina
G. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad por vía oral que la
ampicilina (95% frente al 40%).
Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) : tienen mayor espec-
tro frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son principalmen-
te antiPseudomonas.
Ureidopenicilinas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las
penicilinas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseu-
domonas. Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a
otras, como: Serratia, Enterobacter, Klebsiel/a y Providencia. Un incon-
veniente es que las bacterias crean fácilmente 0-lactamasas frente
a ellas.
Combinaciones de penicilinas de amplio espectro con inhibi-
dores de 0-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampi-
cilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina -ácido
clavulánico): los inhibidores de 0-lactamasa no tienen actividad
antimicrobiana per se, aunque amplían el espectro del antibió-
tico junto al que se administran frente a especies de E. coli, Kle-
bsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxella, Providencia, Bacteroides
fragilis y estafilococos productores de 0-lactamasa no resistentes
a meticilina. No son activas frente a Enterobacter y Acinetobacter
Serratia, porque las 0-lactamasas producidas por ellos no son in-
Reacciones adversas de las penicilinas
Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la conducta, síntomas
neurológicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en
5-1 O minutos y ocurren en menos del 1% de los casos.
Los efectos secundarios más importantes son la reacciones de hipersensi-
bilidad (4%), con anafilaxia, nefritis tubulointersticial (meticilina), anemia
hemolítica Coombs positiva, reacciones cutáneas (necrólisis epidérmica tó-
xica, síndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, fiebre y hepatitis (cloxa-
cilina). Existen reacciones cruzadas con los otros 13-lactámicos en un 2%
(no con aztreonam). La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un
exa ntema cutáneo en pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia
linfocítica. Entre otras reacciones figuran efectos gastrointestinales, que van
desde una diarrea leve a colitis pseudomembranosa. La adición de ácido
clavulánico aumenta más la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: con-
vulsiones (con altas dosis de penicilina G o imipenem), insuficiencia car-
díaca con las carboxipenicilinas y alteración de la agregación plaquetaria
con hemorragias por dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuficien-
cia renal, es necesario disminuir la dosis de la mayoría, ya que se eliminan
por secreción tubular (el 90%) y por filtración (el 10%). El probenecid inter-
fiere en la secreción tubular y prolonga la vida media.
Existen reacciones cruzadas con los otros ~-lactámicos
en un 2% (no con aztreonam).

hibidas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
b. Cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generación
( cefazolina, cefalexina)
Son activas frente a cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos
productores de penicilasa, sensibles a meticilina), algunos gramnegativos
como E coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabil/is. Su actividad frente
a H. influenzae es escasa.
Cefalosporinas de segunda generación
La mayor parte se administra por vía parenteral (cefonicid, cefamandol,
cefuroxima o cefoxitina) aunque también existen los administrados vía
oral (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es una de las más
empleadas. Las cefalosporinas de segunda generación amplían el espec-
tro de acción frente a gramnegativos, pero de forma variable.
Así, la mayoría de los que se administran por vía parenteral (cefonicid,
cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son activos
frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter y Proteus, con-
servando la actividad frente a los cocos grampositivos, pero no cubren
el Bacteroides. Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina y cefotetan) cu-
bren hasta el 80% de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo las únicas ce-
fa losporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus,
además de perder la actividad frente a los cocos grampositivos.
Ninguna cefalosporina de segunda generación es activa frente a Pseu-
domonas. Sólamente la cefuroxima alcanza niveles adecuados en LCR
y, por tanto, es la única que se puede administrar en meningitis. Algunos
autores clasifican la cefixima, que se administra por vía oral, como de
tercera generación, por poseer un espect ro ligeramente más amplio que
las de segunda, mientras que otros lo mantienen como de segunda.
Cefalosporinas de tercera generación
De espectro ampliado. Pueden ser de administración intravenosa
(ceftriaxona, cefotaxima) u oral (ceftibuteno, cefditoren pivoxi-
lo, cefixima). Amplio espectro frente a gramnegativos entéricos. Los
antibióticos ceftriaxona y cefotaxima, por su excelente actividad
frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus, neumo-
coco y Neisseria, su elevada vida media y los altos niveles que alcanza
en sangre y LCR, son el tratamiento empírico de elección para la me-
ningitis bacteriana (excepto la ca usada por Listeria), las infecciones
gonocócicas, la salmonelosis, la fiebre tifoidea y las neumonías ad-
quiridas en la comunidad con criterio de ingreso.
No tienen actividad frente a B. fragilis, S. aureus resistente a meticilina,
Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a los grampositi-
vos, su actividad es variable (menos activas que las de primera ge-
neración), siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala la
ceftazidima.
De amplio espectro y actividad antipseudomónica (ceftazidima).
Es el antibiótico con mayor actividad frente a Pseudomonas. También
es útil para otros gérmenes multirresistentes (Acinetobacter).
Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima)
Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de primera
generación, y mayor actividad frente a enterobacterias y Pseudomonas
que las de tercera generación. Están indicadas en monoterapia en la neu-
02 · Antibióticos
monía intrahospitalaria grave y neutropenias febriles. No se deben admi-
nistrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con ~-lactamasas de
espectro extendido (BLEE).
Cefalosporinas de quinta generación
Ceftaroline y ceftobiprol, ambas poseen actividan frente al Staphylococo
aureus meticilino resistente, activos contra neumococo sin retener activi-
dad contra Pseudomonas como las cefalosporinas de cuarta generación
(Cefepime).
Reacciones adversas de las cefalosporinas
Lo más frecuente son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reacciones
cruzadas con las penicilinas (5-15%). Nefrotoxicidad con las de primera gene-
ración, sobre todo, asociadas a aminoglucósidos (nefrotoxicidad sinérgica).
Anemia inmunohemolítica, hemorragias por alteración en la formación
de factores de coagulación del complejo protrombina (cefoperazona
y cefamandol) y disfunción plaquetaria (moxalactam). Efecto Antabús®
o disulfiram con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas;
consiste en la aparición de náuseas, vómitos y diaforesis por la inhibición
de la enzima aldehído-deshidrogenasa. Síndrome de la bilis espesa (cole-
litiasis y colecistitis) con ceftriaxona.
c. Carbapenémicos
(imipenem, meropenem y ertapenem)
Son los antibióticos de más amplio espectro y más potentes. El imipe-
nem se comercializa combinado con un inhibidor de la dipeptidasa renal,
la cilastatina, que permite al fármaco eludir la inactivación rena l y alcan-
zar niveles más altos en la orina. El meropenem no precisa ci lastatina.
Su espectro de acción antimicrobiana es casi superponible, aunque el
imipenem es algo más activo frente a cocos grampositivos, mientras que
el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos (posee mayor acti-
vidad contra H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). Poseen exce-
lente actividad in vitro contra todos los patógenos bacterianos (incluidos
anaerobios), a excepción de Corynebacterium jeikeium, Xanthomonas, Ste-
notrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a meticilina y enterococo
resistente a vancomicina.
El meropenem es el antibiótico de elección en las complicaciones infec-
ciosas intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como tratamiento
empírico en infecciones nosocomiales graves provocadas por organis-
mos multirresistentes. El efecto secundario más importante del imipe-
nem son las convulsiones (menos del 3%), siendo el resto de los fármacos
del grupo bien tolerados en líneas generales.
El ertapenem tiene un espectro de acción menor que los anteriores (no
es activo frente a P. aeruginosa, Acinetobacter o Burkho/deria cepacia), por lo
que no aporta nada en infecciones intrahospitalarias. No obstante presenta
la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día en infecciones
adquiridas en la comunidad (neumonías e infecciones intraabdominales).
d. Monobactámicos (aztreonam)
Carece de actividad frente a grampositivos y anaerobios, pero es muy
activo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y

Pseudomonas). Puede utilizarse en pacientes alérgicos a penicilina, al ser
el único ~-lactámico que no tiene reactividad cruzada.
2.3. Glucopéptidos (vancomicina
y teicoplanina)
Mecanismo de acción
Los glucopéptidos interfieren en la adición de nuevas subunidades en la
pared celular. Tienen un efecto bactericida lento. Se utilizan por vía paren-
teral (intravenosa la vancomicina, e intramuscular e intravenosa la tei-
coplanina). La teicoplanina tiene una vida media mucho más larga y se
puede administrar por vía intramuscular, siendo su principal utilidad las
infecciones crónicas por estafilococos resistentes a meticilina (por ejem-
plo, osteomielitis crónicas) y en caso de reacciones alérgicas por vanco-
micina, dado que no se dan reacciones cruzadas.
Enfermedades infecciosas 1 02
Mecanismo de resistencia
A través de enzimas modificadoras (codificadas por plásmidos) de los
aminoglucósidos que los inactivan.
Indicaciones
Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y
a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Son de elec-
ción ante infecciones bacteriémicas por gramnegativos, principalmente
en neutropénicos. Asociados a 13-lactámicos, poseen sinergia bacterici-
da en el tratamiento de endocarditis estafilocócica, enterocócica o por
Streptococcus viridans.
Son también útiles en el tratamiento de infecciones graves de vías urina-
rias altas. Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y
próstata. Entre los fármacos disponibles, se prefiere la gentamicina por
su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una actividad ligera-
mente superior contra Pseudomonas aeruginosa.

Mecanismo de resistencia La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas y el

Está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido terminal del
péptido original del peptidoglucano (donde se une el glucopéptido) por
una molécula diferente.
Indicaciones
de mayor actividad antipseudomónica, por lo que se debe reservar para
infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes.
La estreptomicina es el fármaco de elección en el tratamiento de la tu-
laremia, la peste, el muermo y la brucelosis, y es de segunda línea en el
tratamiento de la tuberculosis (Tabla 3).

Su espectro se limita a los cocos grampositivos, principalmente enteroco-

cos, estreptococos y estafilococos. Listeria monocytogenes suele ser sus- Aminoglucósido ' Indicaciones Toxicidad
ceptible, así como Actinomyces y Clostridium. Es el fármaco de elección Gentamicina Bacilos gramnegativos El más nefrotóxico
en infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, neumococos Cocos grampositivos
resistentes o Corynebacterium jeikeium, así como en infecciones graves en en combinación con
alérgicos a la penicilina. ~-lactámico o vancomicina
Amikacina El mejor frente
Por vía oral, sólo es útil en el tratamiento de colitis pseudomembranosa. En a Pseudomonas
los hospitales, sobre todo en Estados Unidos, se están encontrando con fre- Mycobacterias atípicas
cuencia creciente poblaciones de f. faecium resistentes a la vancomicina. Tobramicina Sim ilar a amikacina
Se puede usar en aerosol
Reacciones adversas Estreptomicina Tuberculosis, tularemia, El más ototóxico
brucelosis y peste
La reacción adversa más característica es el llamado cuadro del "hombre Neomicina Solo tópico (infecciones
rojo" (eritrodermia de cara y tercio superior del tronco) que aparece en re- cutáneas), descontaminación
lación con la dosis y la rapidez de infusión y es el resultado de la liberación intestinal (oral)
de histamina en respuesta a la administración de vancomicina (no ocurre Paromomicina Mayor espectro que
con la teicoplanina). Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, amoxicilina-ácido
clavulánico en gramnegativos
que se potencia con el uso concomitante de aminoglucósidos u otros
nefrotóxicos. Tabla 3. Aminoglucósidos

Reacciones adversas
2.4. Aminoglucósidos (gentamicina,
Nefrotoxicidad (5-10%): lesión del tú bulo proximal y fracaso renal po-
amikacina, estreptomicina, li úrico habitualmente reversible. Hay muchos cofactores que influyen
neomicina, tobramicina) en la nefrotoxicidad: edades extremas, des- hidratación y uso concomi-
tante de otros fármacos (cefalosporinas de primera generación, AINE,
furosemida). Por tanto, hay que corregir la dosis con arreglo a la fun-
Mecanismo de acción ción renal. La gentamicina es el fármaco más nefrotóxico del grupo.
Ototoxicidad (1 %): tanto a nivel auditivo como vestibular, puede
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subuni- ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del
dad 30s del ribosoma. Son bactericidas. grupo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico como postsináptico,
por lo que están contraindicadas en pacientes con miastenia gravis.
2.5. Macrólidos ( eritromicina,
claritromicina, azitromicina)
y cetólidos ( telitromicina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad SOs del ribosoma.
Son agentes bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia
Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico, interfirien-
do en la unión del antibiótico a su diana.
Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
Indicaciones
El espectro de acción de los macrólidos incluye cocos y bacilos grampo-
sitivos, bacilos gramnegativos no entéricos (cubriendo por tanto Haemo-
philus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de crecimiento intracelular
(Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias, protozoos (Toxop/asma, Pneu-
mocystis jiroveci).
Const ituyen una opción de tratamiento en las neumonías atípicas (en
las que hay implicados con gran frecuencia gérmenes de vida intracelu-
lar) e infecciones por Legionella, Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella
henselae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. Su utilidad en el tratamiento
de la neumonía neumocócica es cada vez menor, debido al aumen-
to en la t asa de resistencia de esta bacteria a los macrólidos. Pueden
emplearse en la faringitis est reptocócica, así como en infecciones de
la piel y partes blandas causadas por estrept ococo del grupo A en alér-
g icos a penicilina. La azitromicina es más activa frente a Chlamydia
y Haemophi/us. La claritromicina es el antibiótico más activo frente a
Helicobacter pylori.
Se absorben bien por vía oral y se eliminan por vía biliar (por ello es pre-
ciso d isminuir la dosis en caso de insuficiencia hepática). La eritromicina
bloquea el sistema del citocromo P45Oaumentando los niveles deteofili-
na, d igoxina, carbamacepina, estatinas y antihistamínicos, favoreciendo la
toxicidad. La azitromicina se acumula int racelularmente, lo que permite
la administración de dosis únicas. No pasan la barrera hematoencefálica y
son seguras en niños y embarazadas.
La telitromicina es más activa frente a neumococo (incluyendo cepas
resistentes a macrólidos), estreptococos y estafilococos, por lo que se ha
propuesto como tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
sin criterio de ingreso. Sin embargo, la potencial hepatotoxicidad grave
del fármaco ha obligado a desaconsejar su uso como tratamiento de pri-
mera elección.
Reacciones adversas
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis depen-
diente (50%). La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia
02 · Antibióticos
d igestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emplea
como procinético).
Con la administración intravenosa de eritromicina se produce flebitis.
Entre las reacciones menos frecuentes, figu ran la hepatotoxicidad (he-
patitis colestásica) y la ototoxicidad en ancianos. Se han document ado
casos de hepatitis aguda grave tras la administración de telitromicina.
2.6. Lincosaminas ( clindamicina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad SOs del ribosoma.
Es bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bactericida en al-
gunos (estafilococos y algunas cepas de Bacteroides).
Mecanismo de resistencia
Producción de una enzima que metila el ARN ribosómico.
Indicaciones
Se puede adm inistrar tanto por vía venosa como intram uscular. La
clindamicina es act iva frente a gran número de grampositivos (es-
t reptococo, neumococo y estafilococo). Ampl io espectro de act ividad
contra anaerobios est rictos grampositivos y g ramnegativos (aunque
presentan resistencia al menos del 20% de las cepas de Bacteroides
fragilis).
Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son sensi-
bles. No posee actividad frente a bacilos entéricos gramnegativos facul-
tativos. Es un agente alternativo muy útil en infecciones por anaerobios o
por grampositivos en alérgicos a 13-lactámicos.
Reacciones adversas
El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, q ue pueden
ir desde diarrea (20%) hasta el desarrol lo de una auténtica col itis pseudo-
membranosa en menos del 5% de los pacientes.
2.7. Cloranfenicol y tianfenicol
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad
sos del ribosoma. Son bacteriostáticos y muy lipofílicos, por lo q ue pasan
muy bien la barrera hematoencefálica.
Mecanismo de resistencia
lnactivación del fármaco por la acetilt ransferasa de cloranfenicol.
Indicaciones
Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos,
aerobios y anaerobios y todo tipo de gérmenes intracelulares. El doran-

fenico! es poco activo frente a estafilococos y enterococos, y nada frente
ª Pseudomonas.
Está indicado en la fiebre tifoidea (es el fármaco más eficaz para evitar las
recidivas y el estadio de portador crónico asintomático) y la peste, y es útil
en el tratamiento de la brucelosis y de la meningitis neumocócica y me-
ningocócica en alérgicos a penicilina, entre otros. No obstante a todo lo
anterior no es de elección en ninguna infección en la actualidad debido
a la potencial gravedad de su toxicidad medular.
Reacciones adversas
Causan dos tipos de supresión de la médula ósea:
Pancitopenia, dosis dependiente, reversible.
Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 tratamientos).
En prematuros y lactantes puede causar un "síndrome gris" relacionado
con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el fármaco (por
inmadurez hepática y renal del recién nacido), caracterizado por cianosis,
distrés respiratorio, hipotensión y muerte. Puede causar hemólisis en pa-
cientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Se ha descrito también el desarrollo de neuritis óptica. El tianfenicol no
produce anemia aplásica y tiene menor toxicidad en general. Están con-
traindicados ambos en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática y alte-
raciones hematológicas.
2.8. Tetraciclinas (tetraciclina,
doxiciclina y minociclina)
y glicilciclinas (tigeciclina)
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subunidad
30s del ribosoma. Bacteriostáticos.
Mecanismo de resistencia
Disminución de la acumulación intracelular del fármaco debido a una
bomba de evacuación activa, codificada por plásmidos.
Indicaciones
Amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento
de elección en el granuloma inguinal, la brucelosis (asociado a estreptomi-
cina o rifampicina), la tularemia, el cólera, las infecciones por espiroquetas
(borreliosis de Lyme), la rickettsiosis, la fiebre Q las infecciones por Chlamydia
y la infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium marinum.
En pacientes alérgicos a penicilina, se pueden utilizar en el tratamiento
de la leptospirosis, la sífilis (primaria y secundaria, no en la terciaria), la
actinomicosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas por cocos
grampositivos. Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretri-
tis no gonocócica) y en el acné.
Se ha comercializado recientemente un antibiótico relacionado con las
tetraciclinas, perteneciente a la famil ia de las glicilciclinas y denominado
Enfermedades infecciosas 1 02
tigeciclina, que presenta mayor eficacia y espectro de acción (incluyen-
do cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y enterococos
resistentes a vancomicina). Sin embargo, es bacteriostática como las te-
traciclinas y no cubre Pseudomonas aeruginosa. Tiene muy buena activi-
dad frente a anaerobios.
Reacciones adversas
Están contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto
la doxiciclina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos
gastrointestinales. Se altera su absorción al tomarlo con las comidas y con
determinados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reaccio-
nes cutáneas fototóxicas.
Están contraindicadas en los niños porque provocan manchas perma-
nentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de he-
patotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina
puede provocar vértigo en aproximadamente en un 70% de las mujeres
que reciben el fármaco (es la única tetraciclina que atraviesa la barrera
hematoencefálica). Pueden provocar hipertensión intracraneal benigna.
2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol,
sulfadiacina, sulfametoxazol)
y trimetoprim
Mecanismo de acción
Las sulfamidas inhiben competitivamente las enzimas implicadas en
dos etapas de la biosíntesis del ácido fólico (inhibiendo así el metabo-
lismo bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en com-
binación). El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofo-
lato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol,
bactericida.
Mecanismo de resistencia
Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el blo-
queo metabólico.
Indicaciones
En combinación pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas
anaerobias facultativas y estafilococos. Poseen actividad discreta frente
a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las
sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones
bacterianas, aunque figuran como fármaco de elección en el tratamien-
to de la lepra (dapsona), Nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este
caso combinada con pirimetamina) .
La combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar") es eficaz
frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a cloroquina. El tri-
metoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, está
indicado en infecciones urinarias no complicadas causadas por entero-
cocos, y en el tratamiento de otitis media.
Es de primera elección en el tratamiento y profilaxis de la infección por
Pneumocystis jiroveci; puede utilizarse en infecciones de vías aéreas su-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
periores en las que se sospecha infección por H. influenzae, Moraxel/a
catarrhalis y en infecciones gonocócicas. Tiene una actividad muy buena
frente a 5. aureus sensible a meticilina. Carecen de actividad frente a Pseu-
domonas aeruginosa, enterococo o Bacteroides.
Reacciones adversas
Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Ste-
vens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones de
fotosensibilidad.
Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción
renal de potasio.
Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en
pacientes con VIH), anemia hemolítica (en caso de déficit de glu-
cosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y trombo-
citopenia.
lnsuficiencia renal: precipitación de cristales en el tú bulo, prin-
cipalmente con las sulfamidas de acción prolongada (sulfadia-
cina).
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bili-
rrubina en los sitios de unión de las proteínas. Están contraindicadas
en recién nacidos y en el último mes de embarazo.
2.1 O. Quinolonas
Clasificación
Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico.
Segunda generación: norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino.
Tercera generación: levofloxacino.
Cuarta generación: moxifloxacino, clinafloxacino, gatifloxacino.
Mecanismo de acción
Inhibición de la actividad de una de las subunidades (subunidad A) de la
girasa de ADN. Bactericidas.
Mecanismo de resistencia
Mutaciones en la girasa de ADN diana.
Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.
Indicaciones
Son antibióticos de muy amplio espectro. El ácido nalidíxico y el
ácido pipemídico son quinolonas de primera generación, sólo
útiles en infecciones urinarias. Tienen excelente actividad contra
la mayoría de los gramnegativos. Ciprofloxacino es el único anti-
biótico potencialmente úti l por vía oral frente a Pseudomonas (aun-
que muchas de las cepas son resistentes). Son muy activos frente
a gérmenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma
o Legionella, y frente a muchas micobacterias. Las quinolonas de
tercera generación (levofloxacino) y las de cuarta (moxifloxacino)
son muy activas frente a gérmenes grampositivos, incluidas cepas
resistentes de neumococos y estafilococos. Las de cuarta generación
son las únicas activas frente a los anaerobios. Figuran entre los fár-
macos de elección para el tratamiento de las infecciones urinarias
complicadas, orquiepididimitis, prostat itis, gastroenteritis bacteriana,
02 · Antibióticos
la fiebre entérica u osteomielitis. Son el tratamiento de elección de
la fiebre tifoidea (aunque existe una creciente tasa de resistencias en
cepas de Salmonella non-typhi). Todas las quinolonas tienen efecto
postantibiótico durante 1-6 horas.
Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos
sobre el sistema nervioso central como insomnio e inestabilidad. Están
contraindicados en menores de 18 años y en embarazadas porque lesio-
nan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo. Producen tendinitis
y roturas tendinosas.
Interacciones farmacológicas
Los antiácidos de aluminio, magnesio y calcio y las sales de hierro impi-
den su absorción. La administración de ddl (didanosina) conjuntamente
también impide su absorción. Los AINE favorecen la aparición de convul-
siones, así como el foscarnet.
2.11. Rifampicina
Mecanismo de acción
Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. Es un antibiótico
bactericida.
Mecanismo de resistencia
Mutaciones de la polimerasa de ARN. Es un antibiótico que induce a resis-
tencia rápidamente por este mecanismo.
Indicaciones
La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos (siendo
muy activa frente a estafilococos), cocos gramnegativos (meningococo y
gonococo), y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activa frente a
Legionel/a, C/ostridium diffici/e, micobacterias (menos del 4% de resisten-
cia primaria a rifampicina), Chlamydia, Rickettsia o Rhodococcus. Se utiliza
siempre combinada con otros fármacos para el tratamiento sinérgico de
infecciones graves por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, neu-
monía por Legionella, tuberculosis y otras micobacteriosis, brucelosis u
osteomielitis. Se emplea en la quimioprofilaxis en personas con riesgo de
meningitis meningocócica.
Reacciones adversas
Puede producir hepatotoxicidad (hepatitis en el 1% de los tratamientos),
cuya incidencia aumenta en combinación con isoniacida (3-6%). Reaccio-
nes de base inmunitaria (20%): síntomas gripales, fiebre, hemólisis, trom-
bopenia, insuficiencia renal (nefritis intersticial inmunoalérgica y glome-
rulonefritis). Molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de
color naranja las secreciones corporales.
Interacciones farmacológicas
La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema
del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los fármacos me-

ta bol izados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y algunos
antirretrovirales.
2.12. Metronidazol
Mecanismo de acción
Genera intracelularmente productos metabólicos intermed ios reactivos
(grupo nitro) que dañan el ADN. Es bactericida.
Indicaciones
Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o m icroaerófi-
los (Clostridium, incluyendo C. difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter
jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vagina/is, Giardia lamblia, Entamoe-
ba histolytica). Es uno de los fármacos de elección en el tratamiento de
abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias
(abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales). Si además exis-
te sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe utiliza r co n
otros antimicrobianos. Es tamb ién uno de los fá rmacos de elección para
el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la co litis pseudomembra nosa.
Está indicado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la ba rre ra hematoen-
cefálica, por lo que puede em plea rse para infeccio nes intracerebrales por
anaerobios. Presenta metabol ismo biliar con reci rculación ent erohepá-
tica, por lo que en pacientes con dia rrea asociada a C. difficile e íl eo o
intolera ncia oral se puede administrar por vía parenteral, alca nza ndo co n-
centraciones intraluminales adecuadas en el tu bo d igestivo.
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecue ntes son los gastrointestinales, inclu-
yendo un desag radable sabor metá lico. Se han descrito casos de g lositis
y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de insufi-
ciencia hepática, convulsiones y encefa lopatía. Está contraind icado en el
primer trimestre del emba razo, la lactancia y la insuficiencia hepatocelu-
lar grave.
Interacciones farmacológicas
Con la ingestión de alcohol provoca el denom inado efecto d isulfiram
o Antabús'". Administrado junto con la cloroqu ina, prod uce d istonías
agudas.
Ideas clave /
" Durante la gestación los 13-lactámicos constituyen, en términos
generales, los antibióticos de elección. Como alternativa pue-
den emplearse los macrólidos.
" Existe sinergismo antibiótico entre dos antibióticos cuando su
combinación ejerce una mayor actividad actividad antimicro-
biana respecto a cada uno de ellos por separado (por ejemplo,
la asociación de un 13-lactámico y un aminoglucósido es sinérgi-
ca frente a los bacilos gramnegativos).
" Los efectos secundarios más típicos de las penicilinas son las re-
acciones de hipersensibilidad, el exantema cutáneo y las diarreas.
Enfermedades infecciosas 1 02
2.13. Estreptograminas. Linezolid.
Lipopéptidos ( daptomicina)
Estreptograminas
La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptogram ina del
gru po By otra del grupo A, que act úa n así de forma sinérg ica inhibiendo
la subun idad 50s del ribosoma. Su pri ncipal utilidad son las infecciones
por Enterococcus faecium resistentes a va ncomicina; sin emba rgo, no si rve
frente al E. faeca/is . Su espectro se limita a cocos grampositivos. Las artra l-
gias y m ialgias son su pri ncipa l efecto secundario.
Linezolid
El linezolid es una oxazolidinona que interfie re con la fo rmación del
comp lej o de iniciac ión de la síntesis de proteínas en el ribosoma. Su es-
pectro se li mita a los cocos grampositivos, actuando como bacteriostáti-
ca frente a enterococos y estafil ococos y bactericida frente a neumococo
y estreptococos. Muy eficaz en el tratamiento de infecciones de piel y
part es blandas, así co mo en la neumonía (tanto co munitaria com o noso-
comial). Se puede admi nistrar por vía oral o parentera l. Entre sus efectos
adversos fig ura la aparició n de t ro mbocito penia y neuropatía óptica (po-
te ncialmente irrevers ible) co n t rata m ientos prolongados. Se han descrito
casos de acidosis láctica en asociación con los in hibidores de la trans-
criptasa inversa análogos de nucleósidos (didanosina, emtricitabina,
etc.), así co mo de sínd ro me serotoninérgico al ser adm inistrado de fo rma
co ncomitante co n alg unos ant idepresivos (inh ibidores de la recaptación
de seroton ina).
Lipopéptidos ( daptomicina)
La daptomicina es un antibióti co rápidamente bactericida que actúa for-
ma ndo cana les en la membrana de los microorganismos gram positivos
(pa ra lo cua l req uiere de la presencia de iones ca lcio en el med io), q ue in-
ducen su despolarización y el bloqueo de la sín tesis de ácidos nucleicos y
proteínas. Está indicada en el tratamiento de bacteriem ias y endocard it is
por Staphylococcus aureus y estafil ococos coagulasa negativos resistentes
a metici li na, así co m o por Enterococcus faecium. Ca rece de actividad fren-
te a gramnegat ivos o anaerobios. No se debe emplear en el t ratam iento
de infecciones respiratorias, ya que el surfact ante pulmo nar inhi be su ac-
t ividad bacteri cida. Entre sus efectos adversos tan sólo destaca el riesgo
de toxicidad muscular, q ue obliga a monitorizar las cifras de CPK.
" La cloxacilina es la penicilina de elección frente a las cepas de
Staphylococcus aureus sensibles a 13-lactámicos. En caso de resis-
tencia a los mismos se puede recurrir a los glucopéptidos (van-
comicina o teicoplanina), daptomicina, linezolid o tigeciclina.
" Con excepción de las cefamicinas (cefoxitina y cefotetán), las ce-
falosporinas no cubren gérmenes anaerobios. Moxifloxacino es
la única quinolona con actividad anaerobicida.
" Los carbapenem son los antibióticos de mayor espectro y po-
tencia.
" Aztreonam cubre exclusivamente gramnegativos (incluyendo
Pseudomonas aeruginosa). Puede ser útil en sujetos alérgicos a
13-lactámicos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
" Los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están
contraindicados en pacientes con trastorno de la placa motora
(miastenia gravis).
" Tanto los glucopéptidos como la daptomicina y el linezolid pre-
sentan un espectro de acción limitado exclusivamente a gram-
positivos. El efecto secundario más típico de la vancomicina es
el denominado "síndrome del hombre rojo'; si bien la toxicidad
más frecuente es la renal.
" Algunas indicaciones de los macrólidos son la infección por
Mycoplasma, Campylobacter y Legionella. No obstante, en el
caso de este último, las fluoroquinolonas actualmente constitu-
yen los fármacos de elección.
" Las tetraciclinas se emplean para el tratamiento de algunas in-
fecciones transmitidas por vectores (rickettsiosis, borreliosis de
Lyme), así como en la fiebre Q (Coxiella burnetii).
Case Study
Which one of the following associations between antibiotic and
its adverse effects is NOTTRUE?
1) Vancomycin-Histamine mediated red man syndrome.
2) Clindamycin-C. difficile diarrhea.
3) lmipenem-Liver failure and seizures.
4) Aminoglycosides-Ototoxity, vestibular toxicity and renal failure.
Correct answer: 3A 43-year-old man diagnosed with pneumonia
three days before. lt was the first episode and he did not have
any severity criteria. Sputum culture was performed and outpa-
tient treatment with azithromycin was commenced. However,
clinical course is poor and the patient is admitted to the emer-
02 · Antibióticos
" La tigeciclina constituye un derivado de las tetraciclinas con un
amplio espectro de acción (que no incluye Pseudomonas), y es
muy empleada en pacientes alérgicos a los ~-lactámicos.
" Las sulfamidas pueden producir importantes anemias hemolí-
ticas en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidroge-
nasa.
" Las quinolonas de segunda generación (norfloxacino o cipro-
floxacino) son útiles en infecciones urinarias (incluyendo pros-
tatitis) y gastroenteritis agudas.
" Las tetraciclinas y quinolonas deben evitarse en niños, porque
afectan al hueso y al cartílago de crecimiento, respectivamente.
" El metronidazol es muy útil para anaerobios, si bien su espectro
de acción incluye protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histo-
lytica o Trychomonas). Un efecto secundario característico es el
"efecto Antabús9 "tras la ingesta de alcohol.
gency department. When checking culture results, Streptococcus
pneumoniae has grown but susceptibility testing is not available
yet. The most correct statement about this patient's disease is:
1) Although the use of macrolides does not seem abad option, the
increasing resistance rate of Streptococccus pneumoniae makes
other therapeutic options more preferable.
2) Streptococcus pneumoniae has high resistance rates to quinolo-
nes and third-generation cephalosporines.
3) Among patients under treatment with quinolones, the most
common adverse effects are gastrointestinal disorders and sei-
zures.
4) Third-generation cephalosporines are active against gram-po-
sitive bacteria, but not against gram-negative germs and none
of these antibiotics covers Pseudomonas aeruginosa efficiently.
Enfermedades infecciosas
Fiebre y fiebre de origen
desconocido
Su lectura puede ayudar a tener una idea general sobre el paciente con fiebre prolongada
o de origen desconocido, especialmente sobre qué entidades suelen presentarse así,
ENARM y qué procedimientos diagnósticos deben llevarse a cabo.
Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes bio-
lógicas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del
día, siendo máxima en el periodo vespertino, cuando puede ascender
hasta casi un grado respecto a otros momentos del día. Se define como
fiebre la temperatura mayor de 38 °C, en tanto que por febrícula será la
temperatura que oscila entre 37 y 38 °C. Debe diferenciarse la fiebre de
la hipertermia, en la que la temperatura aumenta por encima del nivel
regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo.
3.1. Fisiopatología de la fiebre
La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos (virus,
bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfocinas) produce la libe-
ración de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas
producidas por los polimorfonucleares, monocitos y células del siste-
ma mononuclear fagocítico. Entre los principales pirógenos exógenos
se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias
gramnegativas; entre los endógenos, destaca la IL-1, el factor de necrosis
tumoral (TNF-a y TNF-0), el interferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endó-
genos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por
medio de sustancias tales como el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la
serotonina.
3.2. Fiebre de origen desconocido
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida como aquel proceso
que cursa con una temperatura superior a 38,3 °C objetivada en varias
ocasiones, con una duración mayor de tres semanas, y cuyo diagnóstico
no ha sido posible después de una semana de estudio hospitalario. Sin
embargo, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas
peculiaridades de algunos grupos de pacientes han permitido establecer
en los últimos años una nueva clasificación. Esta incluye:
FOD clásica: se corresponde con la definición, pero establece como
criterio la ausencia de diagnóstico tras tres días de estudio hospitala-
rio o tres visitas en consultas externas.
FOD nosocomial: acontece en un paciente hospitalizado que no
presentaba infección o incubación de la misma al ingreso. También
son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las
infecciones asociadas a catéter, la colitis por Clostridium diffici/e y la
fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.
FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos
de 500 neutrófilos/µI y no conocerse la etiología tras tres días de
estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en
este grupo.
FOD asociada a la infección por VIH : la duración de la fiebre debe
prolongarse más de cuatro semanas. Las causas más frecuentes en
este grupo son las infecciones por micobacterias, CMV, Leishmania y
las neoplasias.
Etiología
Infecciones
Ha sido la causa habitual de la fiebre de origen desconocido hasta la ac-
tualidad (25-35% de los casos, según las series), si bien su frecuencia em-
pieza a igualarse a la de las neoplasias.
Entre las enfermedades que pueden cursar como fiebre de origen des-
conocido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa
infecciosa de FOD más frecuente en el anciano, fiebre tifoidea, brucelosis
(estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes), en-
docarditis bacteriana, supuración de la vía biliar, hígado o riñón, abscesos
intraabdominales o leishmaniasis.
Neoplasias
En la mayoría de las series, son la segunda causa de FOD, aunque cans-
tituyen un grupo importante en la población anciana. La causa más fre-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
cuente son los tumores hematológ icos (leucemia y linfoma). Dentro de
los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de colon. Otras son el
hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointest inales, carcinoma
de ovario diseminado o mixoma au ri cular.
La fiebre puede ser la primera manifestación de una
neoplasia.
Conjuntivopatías y vasculitis
La mayoría de las series las sitúan en tercera posición como causa de FOD.
Entre ellas, destacan la arteritis de células gigantes (causa más frecuente
de FOD secundaria a conjuntivopatía en anciano ) y la enfermedad de
Still del adu lto, que debe sospecharse en pacientes jóvenes.
Miscelánea
Otras causas de FOD son la fiebre por medicamentos, tromboembolis-
mo pu lmonar de repetición, enfermedad inflamatoria intestinal (aún en
ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), fiebre facticia, hepatitis
granulomatosa idiopática, enfermedad de Whipple y otras descritas más
recientemente, como la hipergammaglobulinemia D, la fiebre mediterrá-
nea fam iliar y la enfermedad de Kikuchi.
Diagnóstico
En principio deben exclui rse causas comunes de fiebre, como infeccio-
nes respiratorias, urinarias, gastrointestinales, heridas o flebitis.
En general, los granulomas son un tipo de respuesta
inflamatoria tisular frente a microorganismos intrace-
lulares.
También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de fiebre
de origen desconocido, se trata de enfermedades comunes, pero con
presentaciones atípicas.
Ideas clave
" La fiebre de origen desconocido (FOD) se caracteriza por una
temperatura superior a 38,3 °C durante más de tres semanas, y
cuyo diagnóstico no se puede establecer, actualmente, tras tres
días de estudio hospitalario o tres visitas ambulatorias (fiebre
de origen desconocido clásica).
03 · Fiebre y fiebre de origen desconocido
El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis
sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de medicamen-
tos, viajes y medio de trabajo.
Se realiza exploración física completa, fijándonos en la posible existencia
de estigmas cutáneos de endocarditis bacteriana, adenopatías o hepato-
mega lia (en este caso, habría que realizar biopsia), masas abdominales o
soplos cardíacos (endocard itis).
Como pruebas complementarias, además de las analíticas convenciona-
les, deben tomarse cultivos, incluyendo hemocultivos. Los hemocultivos
pueden ser la clave en el diagnóstico de la fiebre de origen desconocido
y deben tomarse, si es posible, en ausencia de tratamiento antibiótico
previo.
Otros métodos de estudio son la serología para enfermedades infeccio-
sas, prueba de tubercu lina, pruebas inmunológicas y técnicas de imagen
como la ecografía, radiografías o TC.
Si sigue sin diagnosticarse después de estos pasos previos, se aconseja la
realización de biopsias, siendo preferible aquel órgano que parezca más
afectado. Para su localización, puede ser útil la realización de una gam-
magrafía de leucocitos marcados con ln-111 o, como técnica de intro-
ducción más reciente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con
glucosa marcada con 18-flúor-desoxiglucosa (FDG).
En ausencia de focalidad infecciosa, las biopsias más rentables son la
hepática y de médula ósea. Causas de granulomatosis hepática son la
infección por Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Bruce/la,
Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsia, Bartonella, Yersinia, Treponema
pallidum, Nocardia, Toxop/asma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre
otros.
Debe tenerse en cuenta que, como la mayoría de los cuadros de FOD
son de causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la
muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la misma.
Como reg la genera l, cuanto más tiempo pase sin obtenerse un diagnós-
ti co (más de seis meses), menos probable es el origen infeccioso y mejor
es el pronóstico a largo plazo. En caso de sospecha de fiebre de origen
tumoral, puede ensayarse un tratamiento empírico con indometacina o
naproxeno.
" Además, según el contexto, existen formas de FOD asociadas al
neutropénico, nosocomiales y asociadas al paciente con infec-
ción por VIH.
" Clásicamente, las etiologías habituales de FOD han sido las in-
fecciones (como la tuberculosis); sin embargo, actualmente, las
neoplasias y las enfermedades inmuntarias son cada vez etio-
logías más frecuentes. En el paciente infectado por el VIH con
FOD, siempre habrá que sospechar infección por micobacterias.

Case Study
A 57-year-old woman is admitted to hospital for diagnosis, with
a two month history of fever. Two weeks before admission, a
cough had developed, with small amounts of yellowish sputum.
The patient was treated with azithromycin for five days, without
improvement. Five days before admission, amoxicillin treatment
was commenced. The cough continued to worsen, with increased
production of sputum tinged with blood. High fevers and chills
developed, with progressive anorexia, diffuse weakness, and
mild confusion. She was brought to the emergency department
and admitted. About this disease, one statement is NOTTRUE:
Enfermedades infecciosas 1 03
1) Unidentified fever origin (UFO) is defined as temperatures of
up to 38.3°( for more than three weeks and with no diagnosis
three days after having been admitted or after three outpa-
tient visits.
2) HIV infection is nota cause of UFO, but UFO in HIV-infected pa-
tients has special features.
3) Tuberculosis is one of the most usual causes of UFO.
4) Although infections were the most common cause of UFO in
the past, nowadays neoplasic and immunologic diseases are
also frequent causes.

Bacteriemias y sepsis.
Infección nosocomial
En este tema, lo más importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologías
microbiológicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infección nosocomial
es suficiente con poseer una idea general de cuáles son las más habituales
y sus principales etiologías microbiológicas.
4.1. Bacteriemia y sepsis
Definiciones
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Es la presencia de 2
de los siguientes datos clínicos y laboratoriales: temperatura >38 grados
o <36 grados, frecuencia cardíaca >90/m in, frecuencia respiratoria >20/
min, leucocitosis > l 2,000/mm 3 o <4,000/ mm 3 o bandemia > 10%.
Sepsis. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con sospecha
de infección o infección documentada.
Sepsis grave. Síndrome de sepsis asociada con disfunción orgáni-
ca, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la
sepsis, que responde a la adecuada admin istración de líquidos. En el
último consenso se sugiere el retiro de este término.
Shock séptico. Sepsis grave con hipotensión que no responde a la
reanimación con líquidos.
La presenci a de manifestaciones de disfunción orgánicas
secundarias a hipoperfusión en un paci ente séptico, es-
tabl ecen el diagnóstico clíni co de sepsis grave. La hipo-
tensión persi stente sin respuesta a la administración de
líquidos intravenosos, es definitoria de choque séptico.
Epidemiología y etiología
Los patógenos que más comúnmente causen shock séptico son las bac-
terias gram negativas, gram positivas y bacterias mixtas. La candidiasis
invasiva, así como el shock tóxico deben considerarse en pacientes selec-
tos. Varios factores deben considerarse para determinar la posible etio-
logía y decidir de forma adecuada el rég imen antimicrobiano empírico:
a) Sitio anatómico de la infección y las propiedades del anti microbiana
para la adecuada penetración. Por ejemplo, el uso de quinolonas en
osteomielitis.
__Enfermedades jofecciosas
b) La prevalencia de los patógenos dentro de la comunidad y hospital.
c) Los patrones de resistencia de los patógenos prevalentes.
d) La presencia de defectos inmunológicos en el huésped, por ejemplo
neutropenia (riesgo de infección por Pseudomonas), esplenectomía
(riesgo de infección por bacterias encapsuladas, ej, neumococo, menin-
gococo, H. lnfluenzae), infección por VIH/SIDA (riesgo de tuberculosis,
neumocistosis, criptococosis entre otras), defectos innatos del sistema
inmune por ejemplo enfermedad granulomatosa crónica (riesgo de in-
fección por Staph aureus y aspergillus), deficiencia congénita del com-
plemento (riesgo de gonococcemia y meningococcemia diseminadas).
e) La edad y las comorbilidades, diabetes, insuficiencia renal crónica. Lo
cual incrementa el riesgo de estancias hospitalarias prolongadas, uso
de dispositivos invasivos como catéteres venosos centrales o sondas
urinarias a permanencia. Lo cual expone a los pacientes a riesgo por
infecciones por bacterias multirresistentes. El factor de riesgo más
importante para la adquisición de una bacteria mult irresistente, es
el uso de antibioticoterapia intravenoso dentro de 90 días previos.
Fisiopatología
La sepsis se produce como consecuencia de la respuesta del huésped ante
la liberación de ciertos productos de los microorganismos invasivos (endo-
toxina, ácido teicoico). Estas sustancias activan a los mediadores celulares
(macrófagos, neutrófilos, células endoteliales), que liberan de forma des-
controlada diversos mediadores humorales (TNF-a, IL-1, IL-6, derivados del
ácido araquidónico, GM-CSF, óxido nítrico. ..) responsables del daño endo-
telial y, finalmente, del fracaso multiorgánico. Estas mismas citocinas proin-
flamatorias son responsables de la activación de las vías de la coagulación
y de la inhibición de la fibrinólisis que contribuyen a la lesión tisular.
Clínica
Las manifestaciones de sepsis son altamente variables, dependiendo del
sitio de infección inicial, el agente causal, y el patrón de disfunción orgá-
nica. Los signos de infección y disfunción orgánica pueden ser sutiles, y

por lo tanto los nuevos acuerdos internacionales proveen una lista de sig-
nos incipientes de sepsis (Figura 1 ). La disfunción orgánica comúnmente
afecta el sistema respiratorio y cardiovascular. El compromiso respiratorio
se manifiesta como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, el cual se
define como hipoxemia con infiltrados bilaterales de origen no cardíaco.
El compromiso cardiovascular se manifiesta primariamente como hipo-
tensión o un nivel elevado de lactato. La disfunción del sistema nervioso
central típicamente se manifiesta como obnubilación o delirium. El daño
renal agudo se presenta como una disminución del volumen urinario o un
incremento en el nivel sérico de creatinina. Otras manifestaciones de sepsis
grave a nivel de otros órganos son del descontrol glucémico, íleo paralítico,
elevación de las transaminasas y bilirrubinas, la presencia de coagulación
intravascular diseminada, dsfunción ad renal, entre las principales.
Diagnóstico
Ante un paciente que presenta fiebre elevada, con o sin escalofríos acom-
pañantes, hay que sospechar la presencia de una bacteriemia.
El diagnóstico de la bacteremia se realiza por la identificación de un orga-
nismo infeccioso en el torrente sanguíneo, por medio de la toma de un
hemocultivo. Se aconseja la extracción de dos o tres muestras de sangre,
con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos, con lo que se tendrán las
máximas posibilidades de cultivar un germen que en esos momentos se
encuentra en la sangre. La sangre extraída se cultiva tanto en medio ae-
robio como en medio anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en deter-
minadas situaciones, pueden existir bacteriemias que no son recogidas
por el hemocultivo (falsos negativos) y otras situaciones en las que en el
medio de cultivo crecerá un germen que no está en esos momentos en
la sangre del paciente (falsos positivos).
En las endocarditis, la bacteremia persistente y se
pueden extraer hemocultivos sin necesidad de espe-
rar al pico febril.
Los falsos negativos pueden ser secundarios a las siguientes situaciones:
Tratamiento antibiótico previo. Dicho antibiótico puede ser incapaz
Sospecha de infeccion
+
qSOFA ,, 2 (ver A)
No
qSOFA :e2 (ver B)
T Sí
SEPSIS
+ - Pa02/ FI02
A pesar de reanimación adecuada con líquidos intravenoso,
1. Vasodepresores para mantener TAM.? 65 mmHg •- - - - - - ~
2. Lactato sérico > 2 mmol/L
---,,-------
+ Sí
CHOQUE SEPTICO
Figura 1. Criterios clínicos para identificar a los pacientes con septis y choque séptico.
Enfermedades infecciosas 1 04
de detener la infección del paciente, pero sí evitar el crecimiento de
la bacteria en el medio de cultivo. Por dicha razón, si es posible, de-
ben tomarse los hemocultivos sin mediar tratamiento antibiótico.
Situaciones en las que el germen precisa medios de cultivo específi-
cos (Bruce/la, tuberculosis ...).
Gérmenes no cultivables: Treponema pallidum: sífilis.
Los falsos positivos son conocidos también con el nombre de "contami-
naciones''. Ocurren como consecuencia de la contaminación de la sangre
del paciente en el momento de la extracción de la misma o en su manejo.
Habitualmente, esta sangre se contamina con gérmenes que aparecen
en condiciones habituales como colonizadores de la piel (estafilococos
coagulasa negativos y corinebacterias). Debe tenerse en cuenta que la
presencia de un estafilococo coagulasa negativo en un hemocultivo
no siempre se traduce como contaminación, sino que en ocasiones es
consecuencia de una bacteriemia real. Se debe considerar que un 5. epi-
dermidis es causante real de la bacteriemia cuando crece en todos los
hemocultivos extraídos del paciente. Si el crecimiento ocurre en uno solo
de los hemocultivos, hay que considerar, en principio, que se trata de una
contaminación. En cualquier caso, no debe despreciarse la presencia de
un estafilococo coagulasa negativo en un hemocultivo, ya que la bacte-
riemia por dicho germen ocasiona una mortalidad similar a la de 5. au-
reus. Cualquier aislamiento de un bacilo gramnegativo, aunque sea en un
único hemocultivo, debe ser considerado como clínicamente relevante.
Tratamiento
El tratamiento de la sepsis y el shock séptico persigue tres objetivos:
Tratamiento antimicrobiano. Una vez se realice el diagnóstico de
sepsis grave/choque séptico, el inicio de la antibioticoterapia de am-
plio espectro debe iniciarse dentro de la primera hora, previa toma
de cultivos acorde a las principales posibilidades clínicas. Por cada
hora de retraso en la administración de antibióticos, la mortalidad
incrementa 7% por hora.
Soporte respi ratorio y hemodinámico. Con el objetivo de man-
tener una adecuada perfusión tisular y ritmo de diuresis es preciso
suministrar una fluidoterapia adecuada (coloides o cristaloides) y, en
muchos casos, la utilización de drogas vasoactivas como dopamina,
dobutamina o noradrenalina.
Al Variables qSOFA
- Frecuencia respiratoria .? 22
- Escala Coma de Glasgow < 15
- Presión arterial sistólica < 100 mmHg
B) Variables SOFA
- Escala de Coma Glasgow
No
- Presión arterial sistólica
- Administración de vasopresores
- Cr sérica o gasto urinario
- Bilirrubina
- Plaquetas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Corcitosteroides. El uso de hidrocortisona está reservado para
aquellos pacientes que persisten hemodinámicamente inestables
(presión arterial media <65 mmHg), a pesar de una adecuada reani-
mación de líquidos y terapia vasopresora.
No confundir el uso de mineralcorticoides o de glu-
cocorticoides a dosis fisiológicas en el shock sépti-
co con la utilización de esteroides en dosis elevadas
con fi nalidad antiinflamatoria, que están formalmente
contraindicados.
4.2. La infección nosocomial
Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la
permanencia en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando
en el momento del ingreso. Desde un punto de vista práctico se conside-
ran como tales aquellas que se manifiestan desde las 48 horas después
del ingreso y las que se presentan después del alta hasta diez días des-
pués, si su contagio o contaminación ocurrió durante la estancia hospi-
talaria.
Las causas más frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urina-
rias, la infección de la herida quirúrgica, la bacteriemia y la neumonía.
1de as eI ave ~-- /
" La sepsis constituye una respuesta inflamatoria sistémica en el
contexto de una infección o bacteriemia. Por ello, en todo pa-
ciente infectado, además de la temperatura, se debe valorar si
existe taquicardia, taquipnea y la cifra de leucocitos.
" En los pacientes sépticos, la presencia de fracaso hemodinámi-
co debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multior-
gánico, el desarrollo de un shock séptico.
" Algunas bacterias como el 5. aureus pueden desarrollar un cua-
dro de shock, sin producir bacteriemia, por mediación de una
toxina a partir de una infección local.
Casos clínicos
Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre,
un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a
hipotensión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24
horas se recibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento
de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA:
1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas,
y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de
productos hemáticos.
2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse
a causas no infecciosas.
3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una
hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.
04 · Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial
En el tratamiento de la neumonía nosocomial se de-
ben incluir antibióticos frente a estafilococos resisten-
tes a la meticilina, pseudomonas y acinetobacter.
La infección urinaria supone entre el 35-45% de todas las infecciones
nosocomiales. Se han identificado varios factores de riesgo para el
desarrollo de este tipo de infecciones: la duración del sondaje urina-
rio, el sexo femenino, el cuidado inadecuado de la sonda y la falta de
antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli.
La infección de la herida quirúrgica representa del 25% al 30% de las
infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrollarla:
el tipo de cirugía (limpia, sucia ...), la duración de la intervención, las
enfermedades asociadas y la cirugía de urgencias. El agente etiológi-
co más frecuente es S. aureus.
Los catéteres y dispositivos endovasculares están implicados hasta
en el 50% de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos
más frecuentemente asociados a este tipo de infecciones son los es-
tafilococos coagulasa negativos, las cándidas, el 5. aureus y algunos
gramnegativos.
La neumonía es responsable del 15-20% de las infecciones nosocomia-
les y constituye la infección nosocomial de mayor mortalidad (50%).
Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre todo,
los intubados), los ancianos, los que tienen disminución del nivel de
consciencia, los portadores de sonda nasogástrica y los que reciben
tratamiento con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudo-
monas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Enterobacter.
" Aunque clásicamente las bacteriemias, especialmente las ad-
quiridas en la comunidad, han sido por gérmenes gramnega-
tivos, cada vez es más frecuente la presencia de grampositivos,
sobre todo en el ámbito hospitalario.
" El tratamiento de la sepsis se fundamenta en: 1) la utilización
de antibioterapia de amplio espectro con cobertura para gér-
menes gramnegativos y grampositivos, incluidos los resistentes
a meticilina, si nos encontramos en el ámbito hospitalario; y 2)
medidas de soporte hemodinámico, ya sean expansores de vo-
lumen o fármacos inotrópicos.
" Las infecciones nosocomiales suelen ser secundarias a infecciones
urinarias, de herida quirúrgica, neumonías o bacteriemias, estas
últimas en relación con catéteres o dispositivos endovasculares.
4) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar
pulmonar es menor de 18 mmHg.
Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgi-
ca hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por
presentar fiebre elevada (38,4 °C), acompañada de escalofríos
y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipoten-
so (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 11 O 1pm), taquipneico
(FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000
leucocitos/mi, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/mi,
creatinina 2, 1 mg/dl, GOT 115 Ul/1, LDH 450 Ul/1, y actividad de
protrombina del 30%. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con-
sidera FALSA?
1) Se deben extraer cultivos microbiológicos antes de la adminis-
tración de antibioterapia de amplio espectro.

2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de pro-
teína C activada (drotecogin a).
3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto car-
díaco y una disminución de las resistencias vasculares periféricas.
Case Study
A 65-year-old man with ulcerative colitis who is not receiving
immunosuppressive therapy is admitted to hospital because of
diarrhea. The patient had been in his usual state of health until
three days before admission. His symptoms started during the
night, consisting of malaise, diffuse and tluctuating abdominal
pain and one episode of urgent, uncontrollable and non-bloody
diarrhea. During the following days symptoms worsened, with
6-8 episodes of aqueous diarrhea per day. Temperature rose to
39°C. Despite no oral intake, the patient did not improve. There-
fore, he decided to go to hospital. On examination, blood pres-
sure is 80/40, pulse 102 beats per minute, temperature 38.5°C
and oxygen saturation 98% while breathing ambient air. Bowel
sounds are normal but the abdomen is painful in the right lower
quadrant, without rebound. The remainder of the examination is
Enfermedades infecciosas 1 04
4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por obje-
tivo alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg,
una presión venosa central entre 8 y 12 cm Hp, y un ritmo de
diuresis al menos de 0,5 cm 3/ kg/hora.
normal; 12,800 leucocytes are found in blood analyses, with re-
nal function impairment and hypokalaemia and hyponatremia.
lndicate the wrong answer:
1) For now, we can only say that this patient presents a systemic
inflammatory response syndrome. lf this syndrome is triggered
by an infectious organism, sepsis diagnosis would be correct.
2) Since this patient has organ dysfunction data, in case of infec-
tion the most correct nomenclature for this disease would be
severe sepsis. However, if after intensive fluid infusion, hemo-
dynamic data (i.e. hypotension) do not improve, septic shock
would be diagnosed.
3) lntensive fluid infusion is not important in this case, because the
most useful action in these patients is to commence antibiotic
therapy as soon as possible.
4) To diagnose bacteremia, blood cultures are needed. Normally,
taking two or three blood samples is advised.

Endocarditis infecciosa
Tema muy importante.
Los apartados menos
reseñables son la patogenia
y el diagnóstico.
5.1. Epidemiología
La enfermedad reumática y la presencia de factores predisponentes
como cardiopatías congénitas, uso de drogas intravenosas, inmunosu-
presión, uso de dispositivos intracardiacos: (desfibriladores intracardíacos,
marcapasos, catéteres intravasculares para quimioterapia y hemodiálisis)
se consideran factores que aumentan la susceptibilidad de infección en-
dotelial.
La tasa mortalidad es de 15 a 20 por ciento y al año de 40%. La afectación
por género es 2 a 1 a favor de los hombres, pero las mujeres tienen un
peor pronóstico.
5.2. Clasificación y etiología
Infecciones de válvulas nativas
Es importante clasificar la endocarditis ya que es útil para fines diag-
nósticos y terapéuticos. Se puede clasificar como como aguda (me-
nos de dos semanas de evolución), donde el Staphylococcus aureus
es la etiología más frecuente. Subaguda (más de dos semanas de
evolución) donde el Streptococcus viridans (50%) es la etiología más
frecuente. Streptococcus bovis (25%), afecta más ancianos y en 30% de
los casos se asocia a carcinoma colorectal o adenoma velloso oculto.
Enterococcus faeca/is (10%) afecta ancianos tras operaciones gastroin-
testinales o genitourinarias).
S. epidermidis es la etiología más frecuente a lo largo
del primer año tras la cirugía.
_____.afermedades infecciosas
Los enterococos son la causa más frecuente de endo-
carditis tras manipulaciones gastrointestinales o geni-
tourinarias.
Haemophilus influenzae NO forma parte del grupo
HACEK.
Infecciones de válvulas protésicas
Protésica temprana (12 meses de la cirugía) causada por Sta-
phylococcus epidermidis en 60 a 80% de los casos, el resto por
Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos y hongos (cándida
spp. Y Aspergillus spp). De progreso insidioso, con fiebre de origen
desconocido, la destrucción del anillo valvular te lleva la dehiscencia
de la prótesis y esta se manifiesta con un rápido deterioro hemodi-
námico. La mortalidad sin diagnóstico es de 40 a 80%.
Protésica tardía (más de 12 meses de evolución) la etiología es
igual que en la nativa. Streptococcus viridans (40%) Staphy/ococ-
cus Epidermidis (30%) Staphylococcus aureus (20%) el resto es por
bacilos Gram negativos y hongos. En este escenario la falla protési-
ca es progresiva, y el incremento de los gradientes ocurre antes de
la dehiscencia del anillo, por lo cual el pronóstico es más alentador,
pues da tiempo a su diagnóstico y tratamiento.
Crónica. Corazón izquierdo (evoluciona en años). Debemos con-
siderar a la Fiebre Q ya que se ha reportado hasta en el 7% de las
endocarditis de las válvulas izquierdas. El diagnóstico de la fiebre Q
(Coxiel/a burnetti) es serológico. En la endocarditis crón ica del cora-
zón derecho, se afecta más la válvul a tricúspide, se relaciona con el
uso de drogas IV y el agente más común es Staphylococcus aureus.
La endocarditis con hemocultivos negativos por terapia antibiótica
previa se asocia más frecuentemente a Enterococcus orales o estafilo-
cocos coagulasa negativos. Son causas de endocarditis con hemocul-
tivos frecuentemente negativos las bacterias pertenecientes al grupo
HACEK. (Haemoph il us parainfluenza, Haemophilus Aphrophilus, Aggre-
gatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hom inis, Eikenella
corrodens y Kinge lla kingae). Dicho grupo de bacterias requieren medios
de cultivos enriquecidos e incubación prolongada, son de curso subagu-

da, producen grandes vegetaciones lo cual llega a fenómenos emboli-
cas periféricos e insuficiencia cardiaca . Son causas de endocarditis con
hemocultivos constantemente negativos Coxiella Burnetti, Bartonella
quintana (causa fiebre de las trincheras, común en alcohólicos indigen-
tes, Chlamydia, Tropheryma Whipeli (insidiosa afebril.) Para su diagnóstico
requieren prueba serológica, cultivos celulares y por PCR.
Enfermedades infecciosas 1 05
al torrente y esto es responsable de las bacteriemias y de la activación
del sistema inmune. Al fragmentarse la vegetación pasa el torrente san-
guíneo y es responsable de los eventos embólicos. Si ocluye un vaso
de pequeño o mediano ca libre, además de producirse un infarto, puede
ocasionar en arteritis séptica, aneurismas y ruptura. A nivel local puede
ulcerar, abscedarse y destruir el aparato valvular.

Fina lmente considerar la endocarditis trombotica no bacteriana,
(también denominada marantica o de Libman-Sacks) como causa poco
frecuente de embolismo sistém ico, se asocia a enfermedades ma lignas,
estados de hipercoagulabilidad (Síndrome anti fosfolíp idos primario y Lu-
pus Eritematoso Sistémico).
Las cardiopatías que facilitan la endocarditis infecciosa son: las co-
mun icaciones interventriculares, las insuficiencias valvulares son ideales,
y las cardiopatías cianógenas no reparadas. No se consideran cardiopatías
de riesgo la comun icación interauricular ostium secundum, cirugía de re-
vascularización, stents coronarios y prolapso de la válvula mitral.

Según la intensidad de las manifestaciones clínicas y su duración, se sue-

Coxiella burnetii le hablar de endocarditis infecciosa aguda y subaguda. Las endocarditis
Bruce/la mellitensis agudas suelen apa recer como consecuencia de infecciones por gérme-
Grupo HACEK (gramnegativos) nes agresivos (el más frecuente es S. aureus), no precisan necesariamente
Legionella pneumophila de la existencia de una cardiopatía o valvulopatía previa, son rápidamen-
te destructivas y, sin tratamiento, mortales en menos de seis semanas.
Bartonella quintana y Bartonella henselae
Son las que producen embolias sépticas con más frecuencia (Figura 2).
Tropheryma whipplei
Chlamydophila psittaci
Hongos (Candida y Aspergillus)
Absceso Infarto cerebral
Estreptococos nutricionalmente variantes (Abiotrophia y Granulicatella) cerebral Hemorragia cerebral

Tabla 2. Agentes implicados en la endocarditis infecciosa

con hemocultivos negativos

Hemorragias
5.3. Patogenia hepáticas

Infarto, absceso,
Manchas de Roth,
Vegetaciones Vegetaciones glomerulonefritis
· hemorragias
en la válvula aórtica en la válvula mitral
conjuntiva les

Infarto, absceso
Absceso y aneurisma
intramural Nódulos de Osler micénico
esplénicos

Embolia
Isquemia Hemorragias
subunguelaes

Figura 2. Complicaciones a distancia de la endocarditis infecciosa

Es muy sugesti va de endocard iti s la presencia de fie-

bre sin foco y soplo nuevo de insuficiencia va lvular.
Absceso
del tabique
interventicular de cuerdas tendinosas

Figura 1. Complicaciones locales de la endoca rditis infecciosa
El germen se implanta en el borde de una válvula cardiaca, en una pró-
tesis valvular, o en un defecto septal. Se genera inflamación, que lleva a
la necrosis, además de la reparación mediante formación de fibrina, agre-
gación plaquetaria; con la subsecuente formación de trombosis. Una vez
que se agregan bacterias se forma la lesión primaria que es la "vegetación
bacteriana''. La vegetación es un nódulo friable, que descarga bacterias
Las endocarditis subagudas suelen estar causadas por gérmenes menos
destructivos (frecuentemente estreptococos del grupo viridans), que asien-
tan en válvulas con patología previa y persisten durante más de seis sema-
nas; no suelen embolizar y, en una minoría de ocasiones, se puede recoger
el antecedente de una manipulación dentaria previa (se ha comprobado
que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden ocasionar
una endoncarditis sobre una valvulopatía predisponente se ocasionan en
el seno de procedimientos cotidianos como el cepillado de dientes).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

5.4. Manifestaciones clínicas inmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefritis por depósito

de inmunocomplejos (con frecuencia se acompaña de hipocomplemen-
En cualquier caso, debe sospecharse la presencia de endocarditis infec- temia y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las endocar-
ciosa en las siguientes situaciones: ditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 3).
Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.
Paciente febril con soplo cardíaco.
Paciente con fiebre y fenómenos embólicos (infarto, hemorragia ... )
o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocarditis).

La ausencia de soplo NO descarta endocarditis.

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocarditis,

hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, por producir un estado
hiperdinámico en la circulación sanguínea, puede dar lugar a la presencia
de soplo cardíaco sin necesidad de que exista endocarditis infecciosa.
Figura 3. Manchas de Janeway
La localización más frecuente de la endocarditis infecciosa es la válvula
mitral, seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación simultanea
de endocarditis mitral y aórtica.

En pacientes UDVP, se sospechará endocarditis en

caso de fiebre sin foco de > 12 horas de evolución o En el paciente UDVP la válvula que se afecta más frecuentemente es la tricús-
con afectación general. pide, seguida de las válvulas izquierdas; la afectación de la válvula pulmonar
resulta excepcional, debido a que comunica dos cámaras de bajas presiones.

También hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede no Por afectar habitualmente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro dí-
existir (como ocurre en fases muy precoces de las endocarditis bacteria- nico es menos grave desde un punto de vista hemodinámico que el resto
nas sobre válvulas previamente sanas, infección del endocardio mural, de las formas de endocarditis y, en lugar de fenómenos embólicos sistémi-
endocarditis tricúspide y endocarditis en personas ancianas). cos, son típicas las embolias sépticas pulmonares que se pueden complicar
con el desarrollo de infiltrados cavitados. El tratamiento de la endocarditis
Otras manifestaciones cardíacas de la endocarditis infecciosa son la pre- tricúspide por S. aureus en el paciente UDVP consiste en la administración
sencia de bloqueos cardíacos y arritmias (sobre todo, provocados por de cloxacilina asociada a un aminoglucósido, y en ocasiones puede limitar-
abscesos septales), pericarditis (a partir de abscesos del anillo valvular, se a tan sólo dos semanas; el fracaso en el control de la infección, a pesar
que pueden terminar invadiendo el espacio pericárdico) o insuficiencia del tratamiento antibiótico correcto, obliga a realizar una resección valvular.
cardíaca congestiva de instauración aguda (ocasionada habitualmente El pronóstico es bueno (no porque se dé una menor destrucción de la ar-
por insuficiencia valvular). quitectura valvular, sino por afectarse las cámaras derechas predominante-
mente), con una tasa de mortalidad baja (Figura 4).
Además del soplo y la fiebre, el tercer componente habitual de la endocar-
ditis infecciosa son los fenómenos embólicos, ocasionalmente las primeras
manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones endocardíticas
de más de 1Omm de diámetro situadas sobre la valva anterior de la válvula
mitral tienen más riesgo de embolización. Dichos fenómenos embólicos
pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con más frecuencia se localizan
en el sistema nervioso central (60% de los casos), excepto en los pacientes
UDVP con endocarditis tricúspide que presentan embolias sépticas en pul-
món. Las lesiones de Janeway (maculopápulas eritematosas en palmas y
plantas) también son manifestaciones clínicas de embolismos periféricos.

En una endocarditis aórtica, la presencia de algún

tipo de bloqueo cardíaco sugiere la existencia de un
absceso en el tabique interventricular, y precisa eco-
Figura 4. Embolias sépticas pulmonares en un paciente
cardiograma transesofágico para su diagnóstico.
con endocarditis infecciosa

La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que

no son patognomónicos): manchas de Roth en el fondo de ojo (lesiones
hemorrágicas retinianas también asociadas a vasculitis y anemias), hemo-
rragias subungueales en astilla, nódulos de Osler en los pulpejos de los
dedos, o hemorragias subconjuntivales. Otras manifestaciones de base
Los fenómenos embólicos son muy frecuentes en la
endocarditis y pueden provocar cuadros clínicos con-
fusos.

05 · Endocarditis infecciosa

S.S. Diagnóstico
Son criterios mayores para endocarditis la presencia de hemocultivo
positivo persistente, con microorganismos típicos, en dos muestras, to-
madas con más de dos horas de separación, o el diagnóstico serológico
en el caso de infección por Coxiella burnetti o Brucella spp. Ecocardio-
grama positivo con presencia de vegetación, absceso o nueva dehiscen-
cia parcial de una prótesis cardiaca. Son criterios menores la fiebre, los
fenómenos vasculares, fenómenos inmunológicos, ser usuario de drogas
IV, además de ecocardiograma y hemocultivos que no cumplen criterios
mayores. Se establece como diagnóstico definitivo, la presencia de
dos criterios mayores, un criterio mayor y 3 menores o la presencia de 5
criterios menores. Es diagnostico probable un mayor y un menor o tres
menores {Tabla 1}.
1. Hemocultivos positivos:
a} Microorg. típicos en, al menos, dos hemocultivos
separados:
S. viridans, S. bovis, HACEK
Bacteremias primarias comunitarias
por 5. aureus o Enterococcus spp.
b) Hemocultivos persistentemente positivos
c) Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos
de fase 1)
2. Hallazgos en ecocardiografia:
a) Ecografía con:
Vegetación o chorro valvular
Absceso
Nueva dehiscencia en prótesis valvular
b) Nueva regurgitación valvular
3. Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos
de fase 1)
1. UDVP o cardiopatía predisponente
2. Fiebre mayor de 38 OC:
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,
infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos,
hemorragia intracraneal o conjuntiva!, manchas
deJaneway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis,
nódulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide
S. Ecocardiografía sugestiva sin ser criterio mayor
6. Hallazgos microbiológicos (cultivo o serología)
sin ser criterios mayores
1. Criterios patológicos:
Cultivo o histología positivos en vegetación, absceso
intracardíaco o émbolo
2. Criterios clínicos:
Dos criterios mayores
· Un criterio mayor y tres menores
· Cinco criterios menores
Tabla 1. Criterios modificados de Duke
Enfermedades infecciosas 1 05
5.6. Criterios de laboratorio
y gabinete
El hemocultivo constituye el mejor método diagnóstico para identifi-
car el microorganismo causal, no es necesario tomarlo en pico febril, se
deben tomar tres grupos de muestras sanguíneas en intervalos de 30 a 60
minutos en 24 horas de distintos sitios de venopunción con una cantidad
de 1Omi de sangre. Con las pruebas microbiológicas actuales la endocardi-
tis con cultivo negativo se presente en el 10% de los casos. Es Común la
anemia normocítica normo crómica, el factor reumatoide esta positivo
en 50% de los casos y la proteína C reactiva esta elevada en 100% de los
casos. Podemos encontrar hipocomplementemia y una glomerulonefritis
con complemento bajo. Se encuentra proteinuria en 70% de los casos. La
prolongación del segmento P-R se asocia frecuentemente a un abs-
ceso peri valvular aórtico. Los trastornos de la conducción o datos de
isquemia nos deben hacer sospechar en embolismo coronario.
El ecocardiograma es la prueba de gabinete fundamental, la sensibi-
lidad del transtoracico es de 70% (visualiza mejor la endocarditis de locali-
zación tricuspidea) y el ecocardiograma transesofagico del 90%. Se debe
realizar en cuanto se sospeche Endocarditis, si no reporta vegetaciones
y la sospecha es alta, se debe repetir a los 7 a 10 días. Las indicaciones
para repetir el ecocardiograma son; embolismo, fiebre persistente, in-
suficiencia cardiaca refractaria, bloqueo AV y al final de terapia antibiótica
para evaluar la función cardiaca, además de la morfología valvular.
5.7. Tratamiento
Tratamiento médico
El principal factor de éxito contra la enfermedad es; la elección del
tratamiento antibiótico eficaz. El tratamiento deberá extenderse a 4 a
6 semanas y en todos los casos vía intravenosa. La asociación de penicili-
na con gentamicina es sinérgica contra cocos gram positivos y en el caso
de las estafilocócicas se utiliza una penicilina resistente a beta lacta masas,
como la cloxacilina o la meticilina. En alérgicos a beta lacta micos se acon-
seja Vancomicina o Daptomicina.
El tratamiento de acuerdo
al patógeno aislado
Estreptococo B hemolítico de los grupos A, B, C, D y G, se recomienda
utilizar Penicilina G por 4 semanas. Si se agrega Aminoglucósido al es-
quema, este será solo dos semanas. Alérgicos a la penicilina. Vancomicina
4 semanas. Si el germen es estafilococo de válvula nativa sensible a oxa-
cilina, se deberá utilizar dicloxacilina por 6 semanas. Las infecciones por
estafilococos resistentes a meticilina, se deben tratar con Vancomicina
por 4-6 semanas.
En caso de infección de válvula protésica por estafilococo sensible a me-
ticilina, se sugiere utilizar dicloxacilina con rifampicina por 6 semanas. En
los casos de estafilococos coagulasa negativos (epidermidis) y válvula
protésica, se recomienda la adición de gentamicina dos semanas. En el
escenario de un estafilococo meticilino resistente, se sugiere el uso de
vancomicina con rifampicina admás de la adición de un aminoglucosido
por 2 semanas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
En el caso de una infección por enterococo, cuando es ampicilino sen-
sible, este último antibiótico es el tratamiento de elección, aunado a la
gentamicina, con una duración sugerida de 4 semanas.
Tratamiento empírico: No se recomienda el inicio del tratamiento empí-
rico a menos que exista un deterioro clínico o el paciente esté en choque
séptico, ya que solo menos del 10% de las endocarditis tendrán CULTIVOS
NEGATIVOS. En estos casos las opciones propuest as son las siguientes:
Válvula nativa o protésica tardía: 4-6 semanas con ampicilina y ami-
noglucósidos.
Válvula protésica precoz: < 1 año (germen más frecuente es S. Epi-
dermidis): vancomicina durante 6 semanas, aunado a rifampicina y
aminoglucósidos por 2 semanas.
Las causas de muerte más frecuentes en endocarditis
infecciosa son: complicaciones neurológicas, com-
plicaciones sépticas, e insuficiencia cardíaca (esta
última es la más frecuente).
Indicaciones de cirugía
Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en las
siguientes situaciones:
Insuficiencia cardíaca congestiva por rotu ra o disfunción valvular.
Infección no cont rolada con bacteremia persistente.
Absceso miocárdico perivalvular o bloqueo cardíaco.
Etiología por bacilos gramnegat ivos (excepto grupo HACEK) y hongos.
Embolismos sépticos recurrentes.
La causa más frecuente de indicación quirúrgica en
las endocarditis izquierdas es la insuficiencia cardía-
ca refractaria al tratamiento, mientras que en las de-
rechas es la persistencia de la infección a pesar del
tratamiento antibiótico.
, 1de as eI ave ,,.,.,,,,
1
" • S. aureus es el germen más frecuente.
• S. aureus es el germen más frecuente de la endocarditis aguda.
S. aureus es el germen más frecuente en pacientes usuarios a
drogas por vía parenteral (UDVP).
Los estreptococos del grupo viridans son los gérmenes más
frecuentes de la endocarditis subaguda.
S. epidermidis es el germen más frecuente de la endocarditis
protésica precoz.
S. bovis se asocia con frecuencia a neoplasia de colon. El cre-
cimiento de S. bovis en hemocultivos justifica la real ización
de colonoscopia.
" Las embolias son muy frecuentes. Se pueden complicar con infarto,
hemorragia o absceso en cualquier órgano. Los infartos, hemorra-
gias o abscesos del sistema nervioso central dan clínica muy eviden-
te, por lo que se describen con frecuencia en el curso de la endocar-
ditis. Estas patologías en un paciente con fiebre sin foco, o con un
soplo de insuficiencia valvular, deben hacer sospechar endocarditis.
" En pacientes UDVP, la válvula afectada con más frecuencia es la
tricúspide; en este caso, las embolias sépticas se complican con
infiltrados pulmonares (con frecuencia cavitados).
05 · Endocarditis infecciosa
Con la primera embolia, se mantiene actitud expec-
tante.
s.s. Profilaxis
Está indicada en caso de prótesis valvular, material protésico, cardiopatía
congénita cianogena no reparada, endocarditis previa o valvulopatía del
corazón trasplantado. Que se les hará un procedimiento dentario que im-
plique manipulación de tejido gingival, periapical o alteración de la mu-
cosa oral. A estos pacientes se les administ rará profilaxis exclusivamente
si van a ser sometidos a algún procedim iento que implique perforación
o sangrado de la mucosa oral (extracción dentaria, colocación de un im-
plante, endodoncia), manipulación del tejido periapical o gingival.
La pauta de elecció n consiste en amoxicilina en dosis única (2 gramos) vía
oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento.
1
Antibiótico Dosis Vía Comentario
Amoxicilina 2gramos vía oral Si tolera vía oral
Ampicilina 2gr. IM o IV. Si no tolera vía oral
Ceftriaxona 1gr. IM o IV. Si no tolera vía oral
Cefalexina o Clindamicina Alérgicos a la penicilina
Procedimientos dentales/respiratorios. Régimen de dosis única 30 a 60
minutos antes del procedimiento. Agregar cobertura para Enterococo
en procedimientos gastrointestinales/genitourinarios. (Ampicilina
o Vancomicina) Ag regar cobertura para estafilococo en procedimiento
de tejido musculo esquelético y piel infectados (Cefalosporina, Clindamicina
o vancomicina)
Tabla 1. Régimen antibiótico para profilaxis de endocarditis infecciosa
" En un paciente con fiebre sin foco, lesiones cutáneas t ipo hemo-
rragias subungueales en astilla o los nódulos de Osler hay que
plantearse la posibilidad de endocarditis.
" El diagnóstico de endocard it is se basa en los criterios de Du-
rack, cuyos criterios mayores se relacionan con la presencia de
hemocultivos positivos y hallazgos ecocardiográficos. Para el
diagnóst ico de endocarditis, el ecocardiograma transesofágico
es mucho más sensible que el transtorácico.
" Hemocultivos negativos NO descartan endocarditis. Ecocardio-
grama normal NO descarta endocarditis.
" No se debe olvidar el antib iótico básico de cada germen: 5.
aureus sensible a meticilina -+ cloxacilina; S. aureus resisten-
te a meticilina -+ vancomicina; S. epidermidis -+ vancomicina;
estreptococos sensibles a penicilina -+ penicilina/ ampicilina;
estreptococos resistentes a penicilina -+ vancomicina; Ente-
rococcus sensible a penicilina -+ ampicilina con gentamicina;
Enterococcus resistente penicilina -+ vancomicina con gentami-
cina; grupo HACEK -+ ceftriaxona.

Casos clínicos
Un paciente de 35 años acude al servicio de urgencias por pre-
sentar fiebre elevada de hasta 39 °C, j unto con confusión mental.
En la exploración física, destaca la existencia de lesiones cutá-
neas en pie izquierdo a nivel distal, maculares, de milímetros de
diámetro, de aspecto isquémico hemorrágico y la auscultación
cardiopulmonar es normal. A los pocos días, se obtiene creci-
miento de Staphy/ococcus aureus sensible metici lina en tres he-
mocultivos de tres obtenidos. ¿Cuál de las siguientes sería la ac-
titud correcta a seguir en ese momento?
1) Considerar el resultado de los hemocultivos como probable
contaminación.
2) Pautar de inmediato tratamiento antibiótico con penicilina y
gentamicina durante diez días.
3) Comenzar tratamiento con cloxacilina y gentamicina, y realizar
estudio ecocardiográfico por la existencia probable de endocar-
ditis aguda.
4) Descartar la existencia de endocarditis, por la ausencia de so-
plos en la auscultación cardíaca, y buscar focos de posible os-
teomielitis.
Enfermedades infecciosas 1 05
Paciente de 45 años, usuario activo de drogas por vía paren-
teral, que acude al servicio de urgencias por fiebre de 39,5 °C
de 48 horas de evolución, dolor pleurítico, tos y expectoración
purulenta. En la rad iografía de tórax se observan múltiples le-
siones nodulares periféricas múltiples, algunas de ellas cavita-
das. Señale la combinación MAS PROBABLE de las que se pro-
ponen:
1) Endocarditis pulmonar por Staphy/ococcus aureus. Tratamiento
con cloxacilina y gentamicina durante cuatro semanas como
mínimo, en ausencia de complicaciones.
2) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamien-
to con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, seguidas
de recamb io valvular protésico.
3) Endocarditis tricuspídea por gérmenes del grupo HACEK. Trata-
miento con ceftriaxona y gentamicina durante cuatro semanas,
sin necesidad de recambio valvular protésico.
4) Endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. Tratamien-
to con cloxacilina y gentamicina durante dos semanas, en au-
sencia de complicaciones.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Case Study
A 60-year-old male patient with a history of mitral regurgitation
arrived at the emergency department because of intermittent
fever up to 39°C for one week and impaired mental status. He
underwent dental scaling one month earlier and he has a history
of mitral regurgitation. On physical examination ischemic and
hemorrhagic lesions were found in his right foot. Transthoracic
echocardiography was performed and no signs of endocarditis
were found. Blood cultures were performed at different times
and the patient was hospitalized. After a few days Staphylococ-
cus aureus grew in three blood cultures, which were taken during
the first two days of hospitalization at intervals of more than 12
hours. Antibiogram revealed oxacillin-susceptibility. lndicate
the correct statement:
1) This patient should have received antibiotic prophylaxis befare
the dental procedure.
2) Antibiotic treatment with cloxacillin for six weeks is indicated.
Optionally we could add gentamicin for five days dueto its sy-
nergic effect.
05 · Endocarditis infecciosa
3) Since transthoracic echocardiography does not show any vegeta-
tions, infective endocarditis is not a possibility in our differential
diagnosis.
4) Antibiotic treatment with vancomycin plus gentamicin and, op-
tionally, rifampin is indicated.
A 45-year-old patient, intravenous drug user, is admitted to hos-
pital presenting fever (39°(), pleuritic chest pain and cough.
Chest x-ray is taken and it shows sorne cavitary lung lesions.
Echocardiography reveals signs of infective endocarditis. Which
valve and treatment would be the most probable?
1) Pulmonary valve endocarditis by S. aureus. Cloxacillin and gen-
tamicin for two weeks.
2) Tricuspid valve endocarditis by S. epidermidis. Vancomycin plus
gentamicin.
3) Tricuspid valve endocarditis by HACEK group. Ceftriaxone and
no surgical treatment is needed.
4) Tricuspid valve endocarditis by S. aureus. Cloxacillin and genta-
micin for 4-6 weeks.
Enfermedades infecciosas 1

Infecciones del aparato

respiratorio

Las neumonías constituyen el tema MÁS IMPORTANTE de este capítulo. También los casos
clínicos, así como también los aspectos concretos del tratamiento antibiótico, las infecciones
del tracto respiratorio alto o el manejo y las complicaciones de la faringitis estreptocócica.
Para entender los abscesos pulmonares es necesario tener un conocimiento general
de las infecciones por anaerobios.

6.1. Resfriado común
Habitualmente se produce por rinovirus, que constituyen la etiología más
frecuente en cualquier tramo de edad. Las infecciones por rinovirus tie-
nen lugar a lo largo de todo el año, si bien en los países de clima templa-
do se observan picos de incidencia a comiezos del otoño y en primavera.
La segunda causa más frecuente son los coronavirus, responsables de las
epidemias invernales.
lento y ausencia de tos, por el contrario, orientan hacia el estreptococo
~-hemolítico del grupo A (criterios de Centor) y constituyen una indica-
ción de tratamiento antibiótico. En el caso de la escarlatina, se asocia,
además, a una lengua roja y exantema secundario a las exotoxinas pi-
rógenas estreptocócicas A, B y C, y con el clásico tacto de ·papel de lija"
(Figura 1).

6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras

infecciones de la cavidad bucal

Etiología
Las faringoamigdalitis son habitualmente de origen vírico (rinovirus, co-
ronavirus y adenovirus), agrupando hasta las dos terceras partes de los
casos. Dentro de las de etiología bacteriana destacan los estreptococos
~-hemolíticos de grupo A y, en menor medida, Mycop/asma pneumoniae,
Chlamydophi/a pneumoniae y anaerobios de la flora orofaríngea. Otros
agentes menos frecuentes son el virus de Epstein-Barr (VEB), Neisseria
gonorrhoeoe, VIH (la faringoamigdalitis puede formar parte del síndrome
retroviral agudo o primoinfección sintomática) y virus Coxsackie.
Clínica
El cuadro clínico general es similar a todas el las, con dolor faríngeo, tos,
faringe enrojecida, ocasionalmente con placas exudativas blanquecinas
en los casos más graves. En genera l, la presencia de conjuntivitis, rinitis o
lesiones ulcerosas en mucosas sugiere una etiología vírica. La presencia
de fiebre elevada, adenopatías laterocervicales dolorosas, exudado puru-
Figura 1. Faringoamigdalitis pultácea por Streptococcus del grupo A
Existen algunos cuadros clínicos característicos que resulta necesario co-
nocer:
Angina fusoespirilar o de Vincent. Infección mixta ocasionada por
diversos anaerobios de la flora oral, como Selenomonos, Fusobocte-
rium y Treponema. Se presenta como una úlcera amigdalar recubier-
ta de una membrana grisácea y halitosis fétida.
Angina de Ludwig. Infección sublingual y submandibular desde un
absceso apical de molares del maxilar inferior. Habitualmente produ-
cido por flora mixta.
Síndrome de Lemierre. También denominado sepsis postangina,
ocasionada por una faringoamigdalitis que produce tromboflebitis
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
séptica de la vena yugular interna, con ocasionales émbolos sépticos
pulmonares (el cuadro clínico simula una endocarditis tricuspídea).
Habitualmente producida por un bacilo gramnegativo anaerobio
denominado Fusobacterium necrophorum. Suele observarse con más
frecuencia en niños y adultos jóvenes (Figura 2).
Tromboflebitis
de la vena
yugular interna
Émbolos pulmonares
sépticos
Figura 2. Síndrome de Lemierre
Diagnóstico
Si se sospecha faringoamigdalitis estreptocócica, se debe realizar un test
de diagnóstico rápido (Strep A•) a partir del exudado faríngeo (detecta
el antígeno estreptocócico con una sensibilidad del 75% y una especifi-
cidad del 95%) y comenzar tratamiento con penicilina, si fuera positivo.
Si el test fuera negativo, habría que realizar cu ltivo de secreciones farín-
geas cuyo resultado puede demostrarse en 24-48 horas, si bien este re-
presenta el método más sensible y específico para establecer un diag-
nóstico de certeza.
El cultivo ofrece un diagnóstico de certeza, pero el
test rápido positivo es la forma de diagnóstico rápido.
Tratamiento
En el tratamiento de las faringoamigdalitis est reptocócicas puede em-
plearse penicilina G benzatínica en monodosis por vía intramuscular, o
bien penicilina V por vía oral durante diez días. Otras alternativas son la
amoxicilina-ácido clavulánico o la clindamicina. En caso de alergia a peni-
cilina, como alternativa, se pueden utilizar cefalosporinas, clindamicina o
macrólidos, si bien la tasa de resistencia a estos últimos está aumentando
en la actualidad.
06 · Infecciones del aparato respiratorio
En casos de abscesos periamigdalinos, debe asociarse cirugía. Por otra par-
te, el S. pyogenes puede producir síndromes postinfecciosos no supurativos
como la fiebre reumática y la glomerulonefritis postestreptocócica.
6.3. Difteria
Etiología
Es una infección producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-
positivo aerobio facultativo y productor de exotoxina cuando se encuentra
infectado por un virus bacteriófago. El hombre es el único reservorio.
Un bacteriófago es un virus que infecta y se multipli-
ca dentro de las bacterias.
La transmisión se realiza por vía aérea. Se puede conocer el estado in-
munitario del paciente realizando el test de Schick, que consiste en la
inyección intradérmica de O, 1 mi de toxina diftérica; si la reacción cutánea
es positiva, quiere decir que el paciente es susceptible de infección; si es
negativa, implica presencia de antitoxinas.
La consecuencia más grave de la infección es la enfermedad sistémi-
ca que se produce por la absorción de la toxina, que puede ocasionar
cambios degenerativos a nivel neurológico, cardíaco y renal, fundamen-
talmente. Inicialmente, la toxina se libera en el epitelio infectado de la
vía aérea superior, originando necrosis celular y pseudomembranas que
pueden causar obstrucción de la vía aérea.
Clínica
El cuadro clínico depende de la localización anatómica de las lesiones y
de la gravedad del proceso tóxico.
Difteria faríngea: presenta placas blanquecinas y adenopatías cer-
vica les.
Difteria laríngea: se manifiesta por tos, disnea, ronquera y obstruc-
ción de vía aérea.
Difteria nasal: secreción serosanguinolenta con costras.
Difteria cutánea: úlceras crónicas no cicatrizales.
Otras mucosas: conjuntiva, boca, vagina, oído (poco frecuentes).
Complicaciones
Miocarditis diftérica
Aunque existen alteraciones electrocardiográficas en la difteria hasta en el
25% de los casos (fundamentalmente en forma de trastornos de la conduc-
ción), las manifestaciones clínicas de miocarditis son infrecuentes, apare-
ciendo a la segunda o tercera semanas en forma de insuficiencia cardíaca o
arritmias. A veces pueden evolucionar hacia miocarditis crónicas.
Sistema nervioso
Afecta fundamentalmente a pares craneales o nervios periféricos, entre
las dos y seis semanas. La forma más frecuente es la parálisis del paladar
blando, y en segundo lugar, oculociliar y oculomotor.

Diagnóstico
Se realiza por cultivo faríngeo en medio selectivo de Tinsdale, donde ere-
ee formando colonias negras.
Tratamiento
El antibiótico de elección son los macrólidos (eritromicina preferente-
mente). En casos graves, deben asociarse esteroides y antitoxina.
6.4. Otras infecciones de vías
respiratorias
Laringitis aguda
Habitualmente de origen vírico, fundamentalmente por el virus parainfluenza.
Otitis media aguda supurada
Los agentes etiológicos fundamentales son neumococo y Haemophilus
influenzae. El tratamiento se realiza con ampicilina, amoxicilina-ácido cla-
vulánico, cefditoren pivoxilo o una quinolona, si bien hay un alto porcen-
taje de cepas sensibles, existe una creciente tasa de resistencia a macró-
licios en el neumococo. Por este motivo, actualmente estos antibióticos
sólo se recomiendan como segunda elección en el tratamiento.
La otitis media supurada es la infección bacteriana
pediátrica más frecuente.
Otitis externa maligna
Se produce generalmente por Pseudomonas aeruginosa, que afecta al
conducto auditivo externo y se extiende a tejidos blandos y huesos adya-
centes, donde produce una osteítis extensa. Habitualmente aparece en
personas diabéticas de edad avanzada y con mal control de su diabetes.
El tratamiento debe realizarse con fármacos antipseudomónicos durante
periodos de tiempo prolongados. Hasta en el 50% de los casos puede
existir como secuela una parálisis facial periférica.
Epiglotitis
Se produce sobre todo por Haemophilus influenzae serotipo by Strepto-
coccus pneumoniae. A raíz de la implantación de la vacunación sistemáti-
ca, la prevalencia del primero ha disminuido notablemente. Puede tener
un curso rápidamente progresivo y potencialmente fatal por obstrucción
de la vía aérea superior. Se trata con cefalosporinas (cefotaxima o cef-
triaxona), quinolonas y, ocasionalmente, esteroides. Es vital asegurar la
permeabilidad de la vía aérea.
Sinusitis aguda
Se ven afectados diferentes senos, fundamentalmente el maxilar. Produ-
cida sobre todo por neumococo y Haemophi/us influenzae. Tratamiento
similar al de las otitis.
Enfermedades infecciosas 1 06
Bronquitis aguda
Los virus respiratorios son la causa más frecuente. Entre las bacterias des-
tacan Mycoplasma y Chlamydophila en sujetos sanos. En pacientes con
exacerbación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
predominan neumococo, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y, en caso de
múltiples ciclos antibióticos previos y estadio grave o muy grave (FEV1
< 50%), gramnegativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa y entera-
bacterias).
6 .5. Neumonías y absceso pulmonar
Concepto
Las neumonías son procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se
puede clasificar, según su ámbito de adquisición, en: extrahospitala-
rias (adquiridas en la comunidad), intrahospitalarias (nosocomiales)
y asociadas al cuidado sanitario. Las extrahospitalarias son las que
se desarrollan en el seno de la población general. Hay que considerar
que no son extrahospitalarias aquellas que se manifiestan en los diez
primeros días tras el alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que
lo hacen a partir de las 48 a 72 horas de su ingreso. Este concepto no se
aplica a los pacientes con inmunodepresión grave que adquieren una
neumonía sin estar ingresados (debido a sus características especiales
se las denomina neumonías en inmunodeprimidos), ni tampoco a la
tuberculosis.
El concepto de neumonía asociada al cuidado sanitario hace referencia a
aquellos pacientes que, sin estar ingresados en un hospital por un proce-
so ag udo, se ven sometidos en mayor o menor grado a contacto con el
medio sanitario (pacientes que reciben de forma periódica hemodiálisis
o quimioterapia, cuidados de enfermería en su domicilio o institucionali-
zados en residencias u otros).
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias
a los mecanismos de filtrado y eliminación. Cuando en la superficie
traqueobronquial se depositan partículas infecciosas, el movimien-
to de los cilios las arrastra hacia la orofaringe, y las que a pesar de
todo llegan a depositarse en la superficie alveolar son eliminadas por
las células fagocitarias (las principales son los macrófagos) y factores
humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de
microorganismos es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a
través de la secreción de citocinas que facilitan la creación de una
respuesta inflamatoria.
Patogenia
Los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías:
aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe, inhalación
de aerosoles infecciosos, diseminación hematógena desde un foco ex-
trapulmonar y por contigüidad e inoculación directa de microorganis-
mos.
Los pacientes hospitalizados y con enfermedades
subyacentes tienen un mayor riesgo de presentar neu-
monías por gérmenes gramnegativos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Microaspiración
Es la vía más frecuente de adquisición. Los individuos sanos son portado-
res en la orofaringe de 5treptococcus pneumoniae, 5treptococcus pyogenes,
especies de 5taphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, Mo-
raxella catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae; los anaerobios están pre-
sentes en los surcos gingivales y en la placa dental. La colonización de la
orofaringe por bacilos gramnegativos es rara en los pacientes sanos (me-
nos del 2%), pero aumenta en pacientes hospitalizados, debilidad, diabe-
tes, alcoholismo, otras enfermedades subyacentes y la edad avanzada.
En el 50% aproximadamente de los adultos sanos, se produce microas-
piración de secreciones orofaríngeas durante el sueño. El desarrollo de
neumonía es más probable si la aspiración es de gran volumen o contie-
ne flora más virulenta o cuerpos extraños, como ocurre en la aspiración
de material digestivo. La aspiración masiva es más frecuente y grave en
personas con alteración del nivel de consciencia (alcohólicos, drogadic-
tos, convulsiones, ictus, anestesia general), disfunción neurológica de la
orofaringe y trastornos de la deglución.
De todos los pacientes ingresados, los que presentan mayor riesgo de
colonización de la orofaringe por gérmenes gramnegativos más patóge-
nos son los que están en la UVI, además de encontrarse en alto riesgo de
aspirar esta flora (el estómago se considera un importante reservorio de
microorganismos capaces de producir neumonía nosocomial). Normal-
mente, el estómago es estéril debido al ácido clorhídrico; sin embargo,
la elevación del pH por encima de 4 permite la multiplicación de los mi-
croorganismos, como ocurre en pacientes con edad avanzada, aclorhi-
dria, enfermedad del tracto gastrointestinal superior, íleo, nutrición ente-
ra!, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas
de los receptores H2•
La intubación orotraqueal (IOT) para ventilación mecánica (VM) es el fac-
tor de riesgo más importante para el desarrollo de neumonía nosoco-
mial. Otro factor de riesgo son los equipos para cuidados respiratorios,
como nebulizadores y humidificadores, que pueden estar contaminados
por bacterias capaces de multiplicarse en el agua. El uso de las sondas na-
sogástricas se está reconociendo como factor de riesgo para neumonías
nosocomiales, ya que puede aumentar el riesgo de sinusitis, colonización
orofaríngea, reflujo y migración bacteriana.
Inhalación
Es otro modo de adquisición de las neumonías, tanto extrahospitalarias
como intrahospitalarias. Las partículas menores de 5 micras pueden per-
manecer suspendidas en el aire durante mucho tiempo y, si son inhala-
das, pueden depositarse en los bronquiolos y alvéolos, produciendo, por
tanto, infección. Se adquieren por inhalación de aerosoles infecciosos:
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila
psittaci, Coxiel/a burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A
nivel intrahospitalario, la Legionel/a se adquiere al estar contaminados los
suministros de agua. También puede haber neumonías nosocomiales por
hongos como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del
polvo asociado con obras en el medio hospitalario, así como de los siste-
mas de ventilación cuando están en mal estado.
Diseminación hematógena
Se produce sobre todo en los casos de endocarditis bacteriana derecha
o izquierda o cuando hay infección de catéteres intravenosos; el ejemplo
06 · Infecciones del aparato respiratorio
típico es el del 5taphylococcus aureus. También puede diseminarse al pul-
món la infección de los tejidos retrofaríngeos por Fusobacterium necro-
phorum en el contexto de un síndrome de Lemierre.
Diseminación por contigüidad
Rara vez la neumonía se produce a partir de una infección adyacente.
1noculación directa
Puede producirse durante la realización de una IOT.
Epidemiología y etiología
Globalmente, el 5treptococcus pneumoniae es el germen más frecuente-
mente aislado (21-39%) seguido de Haemophilus influenzae (1,5-14%) y
de 5taphyloccocus aureus (hasta un 8% de los casos).
No obstante, la etiología de la neumonía depende de si es extrahospita-
laria o intrahospitalaria y, a su vez, en las extrahospitalarias hay que con-
siderar la edad del paciente, la existencia de enfermedades subyacentes,
características del paciente en relación con su profesión, viajes u ocupa-
ciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito donde se
ha adquirido (Tabla 1).
Diabetes: 5. pneumoniae, 5. aureus
EPOC: 5. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrha/is, C. pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa
Alcoholismo: 5. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, 5. aureus,
anaerobios, Legionella
Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae
Gripe: neumococo, 5. aureus, Haemophilus influenzae
Exposición a ganado: Coxiella burnetii
Exposición a aves: Chlamydophila psittaci
Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila
Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila
Ahogamiento en agua salada: Francisella philomiragia
Campamentos militares: Adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma
pneumoniae
Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
spp.
Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar
de excavaciones): L. pneumophila
Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus
Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, 5. aureus
Hospitalización: BGN, 5. aureus
Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergil/us, S. aureus, M. tuberculosis,
Nocardia
Tabla 1. Principales agentes etiológicos implicados en la neumonía
Neumonías extrahospitalarias o adquiridas
en la comunidad (NAC)
En los niños menores de seis meses los gérmenes más frecuentes son
Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial. En los comprendi-
dos entre los seis meses y los cinco años, 5treptococcus pneumoniae;entre
los cinco y los 18 años, Mycoplasma pneumoniae.

La tubercu losis es también una causa de cavitación
pulmonar muy frecuente.
En la población adulta el germen más frecuente, independien-
temente de la edad y de la comorbilidad asociada, en todas las
NAC es Streptococcus pneumoniae; cabe recordar que si el adulto es
muy joven, t iene aumentado de modo re lativo la incidencia de M.
pneumoniae y de C. pneumoniae. A pa rtir de los 65 años aumenta
la frecuencia relativa de otros gérmenes, como los bacilos gramne-
gativos.
La diferenciación entre síndromes típicos y atípicos
sólo suele ser útil en pacientes sanos y jóvenes.
Hay tam bién cierta variación estacional; así, por ejem plo, la Legio-
ne/la pneumophila predom ina en verano y otoño, y el Mycoplas-
ma pneumoniae en invierno. También existen va riaciones según
el pronóstico; así, la mayoría de las neumonías que van a recibir
tratamiento ambulatorio están ocasionadas por S. pneumoniae y M.
pneumoniae.
Klebsiel/a (lóbulos superiores) Tuberculosis (miliar)
Neumococo (lóbulos inferiores)
Figura 3. Patrones radiológicos típicos en la neumonía
Enfermedades infecciosas 1 06
Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales
Los agentes etiológicos más frecuentes como grupo son los bacilos
gramnegativos, sobre todo las enterobacterias y Pseudomonas aerugino-
sa, que documentan casi la mitad de todos los casos. Otros gérmenes
que siempre habrá que considerar a la hora de seleccionar el tratamiento
empírico son neumococo, Haemophilus influenzae y Staphylococcus au-
reus sensible a meticilina.
En determinadas circunstancias se deberá sospechar otros agentes, tales
como anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), Legio-
ne/la pneumophila (corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento en el
centro hospitalario), y S. aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal
crónica, estancia prolongada en UCI).
Neumonías asociadas al cuidado sanitario
Si bien el neumococo constituye el agente más habitual en la mayor par-
te de las series, aumenta la incidencia relativa de otros agentes como
Staphylococccus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Anatomía patológica
En función de su correlato anatomorradiológico, las neumonías se divi-
den en tres tipos (Tabla 2 y Figura 3):
Mycop/asma (perihil iar)
S. aureus Varicela (miliar confluent e)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Neumonía alveolar Absceso pulmonar

Bronconeumonía Neumonía intersticial
neumonía lobar neumonía necrotizante

Afectación múltiples
alvéolos
Bronquiolos respetados
(broncograma aéreo)
Puede afectar
a todo un lóbulo
Afectación alvéolos Afectación del intersticio Necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente
y bronquiolos aparece como zonas hiperlucentes en el seno de área
NO broncograma aéreo condenada
Segmentaría y múltiple Neumonía necrotizante: múltiples pequeñas
Raro lóbulo completo Absceso pu lmonar: única > 2 cm
Localización típica en zonas declives

Neumococo Staphylococcus aureus C. psittaci, C. pneumoniae Anaerobios

BGN Coxiella burnetii S. aureus
Mycoplasma pneumoniae BGN, P. aeruginosa
Virus respiratorios Algunas especies de Legionella
S. pneumoniae tipo 3

Tabla 2. Patrones radiológicos típicos de las neumonías

Neumonía alveolar o lobar. Afecta a múltiples alvéolos, que se en-

cuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un ló-
bulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante respeta-
dos, motivo por el que se puede observar en ocasiones el fenómeno
radiológico conocido como "broncograma aéreo''. Esta es la presen-
tación típica de la neumonía neumocócica. Tambien se observa en
las neumonías por Klebsiel/a pneumoniae en las que es además muy
típico el compromiso de los lóbulos superiores con abombamiento
de la cisura interlobar (Figura 12).
Bronconeumonía. Afecta a los alvéolos y a los bronquiolos adyacentes;
la afectación suele ser segmenta ria múltipe, pero es raro que afecte a un
lóbulo completo. Debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia
el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse de este modo la
neumonía por gérmenes gramnegativos y por 5taphylococcus aureus.
Figura 4. Neumonía intersticial por citomegalovirus

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Algunos gérmenes

(anaerobios, 5. aureus productora de la leucocidina de Panton-Valen-
tine, Aspergillus, bacilos gramnegativos entéricos, Rhodococcus equi, P.
aeruginosa, algunas especies de Legionella y el 5. pneumoniae tipo 3)
pueden producir necrosis en el parénquima pulmonar, que radioló-
gicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un área
condensada; dependiendo de que haya una única cavidad grande
(mayor de 2 cm) o mú ltiples cavidades pequeñas, se habla respecti-
vamente de absceso pu lmonar (Figura 5) o neumonía necrotizante.

Figura 12. Neumonía alveolar por 5treptococcus pneumoniae

P. aeruginosa y S. aureus son microorganismos muy

importantes en la neumonía nosocomial.

Neumonía intersticial. Afecta a la zona del intersticio, respetando

la luz bronquiolar y alveolar. Suele ser la forma de manifestación de
los gérmenes denominados atípicos: Chlamydophila psittaci, Chla-
mydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios (influen-
za, CMV), Mycoplasma pneumoniae y Pneumocystis jiroveci (Figura 4). Figura 5. Absceso pulmonar

06 · Infecciones del aparato respiratorio


Clínica
Neumonía adquirida en la comunidad
Clásicamente la clínica se ha dividido en síndrome típico y síndrome atí-
pico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciación es
artificial en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener
una u otra presentación, y en ocasiones, la clínica del paciente no se en-
cuadra claramente en ninguno de los dos síndromes. No obstante, en
ocasiones, esta diferenciación puede orientar el diagnóstico etiológico:
Síndrome típico. Cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos
productiva y dolor pleurítico. Semiológicamente, en la auscultación
pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubárico o egofonía (da-
tos de condensación de los espacios aéreos). Radiológicamente se
aprecia una condensación homogénea y bien delimitada que sue-
le afectar a todo un lóbulo. Suelen presentar leucocitosis. Esta es la
forma de presentación habitual de S. pneumoniae. La complicación
supurativa más frecuente es el empiema. La reactivacion de un her-
pes labial es muy típica en el seno de una neumonía neumocócica.
En la actualidad, L. pneumophi/a se incluye mejor en esta categoría.
Síndrome atípico. Se caracteriza por una clínica más subaguda con
fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. Semio-
lógicamente la auscultación pulmonar suele ser normal, aunque a
veces pueden auscultarse algunos crepitantes y sibilancias. Radioló-
gicamente se aprecia un patrón intersticial o infiltrados múlt iples. No
suele haber leucocitosis o esta es menor. Es la forma de presentación
más habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burne-
tii y diversos virus. Puede acompañarse de diversas manifestaciones
extrapulmonares: esplenomegalia (C. psittaci); hepatitis (C. burnetii);
anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas, miringitis
bu llosa, eritema multiforme o ataxia (M. pneumoniae).
La determinación del antígeno de Legionella en la ori-
na es el método diagnóstico de elección para detectar
una legionelosis en el servicio de urgencias.
Neumonía nosocomial
El diagnóstico de este proceso no es fácil; los criterios clínicos comúnmente
aceptados son los siguientes: presencia de un infiltrado de aparición nueva
en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones traqueobronquiales
purulentas o leucocitosis. Sin embargo, a menudo estos criterios son poco
fiables en pacientes con enfermedades pulmonares previas, IOT que irrita la
mucosa u otros procesos que también pueden producir fiebre y leucocitosis.
Absceso pulmonar
Presenta peculiaridades respecto al resto de las neumonías. La mayoría de
las veces la clínica es indolente y se parece a una tuberculosis: sudoración
nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada, y expectoración fé-
tida y ocasionalmente hemoptoica. En la exploración física se pod rá encon-
trar roncus, crepitantes, soplo anfótero y aliento fétido. Radiológica mente la
localización típica del infiltrado son los segmentos pulmonares más decli-
ves (segmento superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior) y,
de modo característico, existe cavitación con nivel hidroaéreo. Otras veces
la clínica del absceso es más aguda. La patogenia es por aspiración de flora
mixta aerobia (Streptococcus del grupo viridians, Eikenella corrodens) y anae-
robia (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas y Prevotel/a).
Enfermedades infecciosas 1 06
Criterios de gravedad
Neumonía adquirida en la comunidad
Hay varias escalas que definen los criterios de gravedad en la NAC, tales
como el índice de Fine o la escala CURB65. Entre las variables que forman
parte de dichas escalas se puede señalar: trastornos de la consciencia (des-
orientación o estupor), inestabilidad hemodinámica (tensión sistólica me-
nor de 90 mmHg o diastólica menor de 60 mmHg), taquicardia (más de
140 1pm), taquipnea (más de 30 rpm), insuficiencia respiratoria (cociente
pO/FiO 2 menor de 250-300 o pO2 menor de 60 mmHg), hipercapnia, in-
suficiencia renal, leucopenia (menos de 4.000 leucocitos/µI) o leucocitosis
grave (más de 20.000 leucocitos/µI), afectación radiológica bilateral o de
más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación, rápido incremento del infil-
trado, bacteriemia o afectación de otros órganos.
Son criterios de presentación inicial muy grave la insuficiencia respiratoria
que obliga a ventilación mecánica, shock, fracaso renal que precisa diáli-
sis, coagulación intravascular diseminada, meningitis o coma.
Neumonía nosocomial
Se consideran criterios de gravedad que el paciente esté ingresado en
UVI, fallo respiratorio (necesidad de ventilación mecánica o necesidad de
una FiO 2 superior al 35% para mantener una saturación arterial superior
al 90%), progresión radiológica rápida, neumonía multilobular, cavitación,
evidencia de sepsis con hipotensión y/o disfunción de algún órgano
(presión arteria l sistólica menor de 90 mmHg o diastólica menor de 60
mmHg), necesidad de fármacos vasopresores durante más de 4 horas,
diuresis menor de 20 mi/hora o menor de 80 ml/4 horas, sin otra causa
que lo justifique, insuficiencia renal aguda que requiere diálisis.
Diagnóstico
El diagnóstico sindrómico se basa en una historia clínica compatible jun-
to con alteraciones radiológicas. El diagnóstico etiológico puede supo-
nerse por los datos clínicos, los patrones radiológicos y la existencia o no
de ciertos datos en la epidemiología del paciente.
Sin embargo, el diagnóstico etiológico de seguridad sólo puede conocerse
con procedimientos de laboratorio que no siempre estarán justificados y,
a veces, a pesar de su realización, no se conocerá la etiología del proceso,
ya que hay un alto porcentaje de neumonías adquiridas en la comunidad
quedan sin diagnóstico etiológico (en algunas series, alcanza casi el 50%).
Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son:
Examen de esputo. La tinción de Gram y el cultivo de la muestra si-
gue siendo útil siempre que presente más de 25 polimorfonucleares
y menos de diez células epiteliales por campo de poco aumento (cri-
terios de Murray). Cuando en la tinción de Gram sólo se aprecia un
tipo morfológico de bacteria, es probable que este microorganismo
sea el causante de la neumonía. La tinción del Gram tiene una sen-
sibilidad y especificidad aproximada del 60 y 85%, respectivamente,
para la identificación de patógenos como S. pneumoniae.
Si se obtiene en la tinción de Gram flora mixta (en muestras de bue-
na calidad), sugiere infección por anaerobios. En el esputo también
se puede realizar la búsqueda de Legionella mediante una tinción di-
recta con anticuerpos fluorescentes (inmunofluorescencia directa),
pero su sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no constituye la
técnica de elección.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Técnicas serológicas. Son útiles en el caso de sospecha de los si- Tratamiento (Figura 6 y tabla 3)
guientes patógenos: L. pneumophila, M. pneumoniae, Chlamydophila,
C. burnetii y virus. Se realizan generalmente por inmunofluorescen- Neumonía adquirida en la comunidad
cia indirecta o fijación de complemento y suelen ser diagnósticos
tardíos, ya que requieren un aumento de al menos cuatro veces del En la mayoría de los casos no se conoce el agente causal de la neumo-
título de anticuerpos en la fase de convalecencia. nía, por lo que va a ser preciso establecer una antibioterapia empírica
Hemocultivos. Se realizan a los pacientes ingresados y son muy es- en función de la gravedad, la etiología más probable y los patrones de
pecíficos, aunque de baja sensibilidad. resistencia de cada región.
Detección de antígenos bacterianos en orina (ELISA o inmu-
nocromatografía). Empleada en caso de sospecha de L. pneumo-
phila, es muy sensible y específica para el serogrupo 1 (que produ-
Todo paciente con neumonía adquirida en la comu-
ce aproximadamente el 70% de las infecciones por dicho germen), nidad de presentación típica debería recibi r un tra-
por lo que actualmente constituye el método diagnóstico de re- tamiento que incluyera cobertura para neumococo.
ferencia. El medio de cultivo específico para Legionella es el agar
BCYE. También se han desarrollado técnicas de detección de antí-
geno neumocócico en orina.

La hospital ización y el tratamiento antibiótico pre-

Los métodos diagnósticos invasivos sólo están indicados en las NAC más vio son dos factores que favorecen la aparición de P.
graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento empírico aeruginosa.
inicial. En el caso de las neumonías nosocomiales se debe obtener mues-
tras respiratorias por procedimientos invasivos para el análisis microbioló-
gico si hay datos de gravedad o de mala evolución al cabo de 48-72 horas
de tratamiento empírico.
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. Ofrece una alta
especificidad, pero su sensibilidad es baja.
Biopsia pulmonar abierta. Es la técnica más agresiva de todas y
suele indicarse en el caso de que la neumonía sea progresiva y las
muestras obtenidas por broncoscopia no tengan valor diagnóstico.
Criterio de ingreso en UCI
Toracocentesis. En caso de derrame pleural paraneumónico y/o
empiema; es una técnica muy específica. t t
Fibrobroncoscopia. Es en la actualidad el procedimiento invasivo • Amoxicilina- l.• Tetracicllna
Macrólido
de referencia. Se deben hacer cultivos cuantitativos para distinguir
clavulánico
• Cefditorén • Quinolona
t
colonización de infección. Cuando la muestra se obtiene mediante • Quinolona
respiratoria
I respiratoria Sospecha
Cefalosporina 3.•
más quinolona
cepillo bronquial protegido, cepillo bronquial con catéter telescopa- de asp,rac,on respiratoria

do o cepillo protegido de doble cubierta (CBP, CBCT, CDC), se acepta
como patógeno infectante si se encuentra en concentraciones ma-
yores o iguales a 1.000 UFC/ml de dilución de la muestra.
En el caso del lavado broncoalveolar, si se encuentra en concentra-
ciones ~ 10.000 UFC/ml. En el caso del aspirado endotraqueal, si se
encuentra en concentraciones mayores o iguales a 1.000.000 UFC/
mi. También se considera específica la existencia de más de 2 a 5%
de gérmenes intracelulares en los macrófagos en el líquido recupe-
rado del lavado broncoalveolar.
Criterios de ingreso hospitalario en la NAC
Deoen recibir tratamiento hospitalario aquellos pacientes que presen-
ten: edad > 65 años, comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardíaca, insu-
ficiencia renal, alcoholismo, cirrosis hepática, diabetes...), presencia de
criterios de gravedad, signos radiológicos (derrame o cavitación) que
sugieran etiología no habitual, antecedente de aspiración, evolución
desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado
y situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico
ambulatorio.
Ser mayor de 65 años es un criterio de ingreso en la
NAC.
-
t
t t
Amoxlcilina-clawlanico • Amoxicilina-clavulánico
o cefalosporina 3.• ± macrólido • Clindamicina más
Quinolona respiratoria cefalosporina 3.•
• Ertapenem
• Moxifloxacino
Figura 6. Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida
en la comunidad
Un problema actual en diferentes países es la resistencia del S. pneumoniae a
la penicilina. Antes de 1.970, la mayoría de las cepas de neumococo eran uni-
formemente sensíbles a penicilina (concentración mínima inhibitoria (CMI)
~ 0,06 µg/ml). Se considera que una cepa de S. pneumoniae presenta una
sensibilidad intermedia a penicilina cuando su CMI es de O,12-1 µg/ml, y que
la cepa es resistente con una CMI ~ 2 µg/ml. En las cepas con sensibilidad
intermedia a penicilina puede ser útil el uso de penicilina G a dosis altas por
vía intravenosa, ampicilina en dosis altas, ceftriaxona o cefotaxima. En el caso
de cepas resistentes a penicilina (CMI ~ 2 µg/ml) no se conoce si es eficaz la
utilización de dosis altas de penicilina por vía intravenosa, pero, sin embargo,
sí parece serlo el uso de cefalosporinas de tercera generación. Por otra parte,
las cepas de neumococo resistentes a macrólidos (eritromicina, azitromicina
y claritromicina) y lincosaminas son cada vez más frecuentes, existiendo re-
sistencia cruzada entre estos dos grupos. En caso de utilizar un macrólido, el
más recomendado es la claritromicina.

06 · Infecciones del aparato respiratorio


NAC de manejo ambulatorio. El tratamiento debe dirigirse funda-
mentalmente a tratar el neumococo. Si el paciente presenta un sín-
drome típico, puede utilizarse amoxicilina-ácido clavulánico, cefuro-
xima, cefditoren pivoxilo (cefalosporina de tercera generación activa
por vía oral) o una quinolona respiratoria (levofloxacino o moxifloxa-
cino). Si el paciente presenta un síndrome atípico, se puede recurrir
a un macrólido (claritromicina o azitromicina) o doxicilina (en el caso
de sospecha de C. psittaci o C. burnetii). Si el cuadro es indeterminado
(ni típico ni atípico claro), es preferible una fluoroquinolona . La dura-
ción media del tratamiento con ~-lactámicos o fluoroquinolonas es
de 8- 1Odías, y con un macrólido, de 14 días.
NAC con criterio de ingreso. En estos pacientes el neumococo
es también el patógeno más frecuente, pero existe un mayor ries-
go de que presente resistencias o exista participación de bacilos
gramnegativos entéricos. El tratamiento empírico puede hacerse
con cualquiera de los siguientes antibióticos: cefalosporina de ter-
cera generación o amoxicilina-ácido clavulánico en dosis elevadas,
preferiblemente asociados a un macrólido en ambos casos. Aun-
que la eritromicina se ha considerado de elección actualmente se
prefiere claritromicina o azitromicina. Otro tratamiento alternativo
será la monoterapia con levofloxacino, indicado especialmente si
se demuestra infección por Legionella. La duración del tratamiento
en estos pacientes debe ser de 1O a 14 días. En caso de sospe-
cha de broncoaspiración se emplea amoxicil ina-ácido clavulánico
a dosis elevadas (2 g/200 mg cada 8 horas) o, como alternativa,
clindamicina asociada a una cefalosporina de tercera generación,
o bien ertapenem o moxifloxacino si se sospechan bacilos gram-
negativos. La duración del tratamiento en este caso puede llegar a
30-90 días. Este tratamiento es también el adecuado en el caso de
un absceso pulmonar. Si el tratamiento médico del absceso fraca-
sa, se aconseja drenaje intracavitario con control radiológico y, sólo
ocasionalmente, resección quirúrgica.
Patógeno Primera elección
S. pneumoniae Amoxicilina (o amoxicilina / clavulánico)
Penicilina
M. pneumoniae Claritromicina
C. pneumoniae
C.psitacci Doxiclina
C. burnetti
Legionella spp. Fluoroquinolona
H. influenzae Amoxicilina (amoxicilina/clavulánico si productor
de betalactamasas)
Bacilos entéricos GRAM - Cefuroxima i.v.
Cefotaxima i.v.
Ceftriaxona i.v.
P. aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido
S. aureusmeticilin sensible Dicloxacilina
Rifampicina
S. aureusmeticilin resistente Vancomicina, linezolid, teicoplanina (+/- rifampicina)
Neumonía aspirativa (anaerobios) Amoxicilina/clavulánico a dosis elevadas
Tabla 3. Tratamientos de elección en función del microorganismo aislado
Enfermedades infecciosas 1 06
NAC con criterio de ingreso en UCI. Estos pacientes presentan
un cuadro inicial muy grave y deben recibir una cefalosporina de
tercera generación asociada a una fluoroquinolona a dosis elevadas
(levofloxacino cada 12 horas). Cuando existan factores de riesgo para
infección por P. aeruginosa (bronquiectasias, antibioterapia previa,
neutropenia), se debe instaurar tratamiento combinado que cubra
tanto a este microorganismo como al neumococo. Para ello, puede
utilizarse una cefalosporina de cuarta generación, piperacilina/tazo-
bactam, imipenem o meropenem, asociada a una quinolona (cipro-
floxacino) o a un aminoglucósido (amikacina).
Neumonía nosocomial
Los pacientes se clasifican en diferentes grupos para la elección del trata-
miento empírico más adecuado. Es precoz cuando aparece en los prime-
ros cinco días del ingreso, y tardía cuando lo hace después de los cinco
primeros días. Se denomina microorganismos principales (o del grupo
core) en las neumonías nosocomiales a los siguientes: neumococo, Hae-
mophilus influenzae, bacilos gramnegativos entéricos no Pseudomonas (E.
coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, S. marcescens), y S. aureus sensible a
meticilina. El tratamiento empírico siempre deberá tener en considera-
ción a este agentes.
Primer grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave,
precoz o tardía, sin factores de riesgo o neumonía grave sin facto-
res de riesgo de inicio precoz. El tratamiento sería: cefalosporina
de tercera generación no antipseudomónica, o bien la asociación
de un ~-lactámico más inhibidor de ~-lactamasas (ticarcilina/áci-
do clavulánico, piperacilina/tazobactam, amoxicilina/ácido clavu-
lánico).
Segundo grupo: incluye a los pacientes con neumonía no grave
precoz o tardía y con factores de riesgo para algunos de los pató-
genos no principales. Si hay sospecha de anaerobios, se empleará
Alternativa
Cefuroxima
Cefotaxima o ceftriaxona
Claritromici na
Doxiclina
Fluoroquinolona
Claritromicina
Claritromicina o azitromicina
Cefuroxima
Cefotaxima o ceftriaxona
Fluoroquinolona
Fluoroquinolona o carbapenémicos
Ciprofloxacino o piperacilina más tobramicina
lmipenem o meropenem
Clindamicina
Buscar ayuda microbiológica local
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
un ~-lactámico con inhibidor de ~-lactamasas, o bien una cefa-
losporina de tercera generación asociada a cli ndamicina. Si hay
sospecha de S. aureus resistente a meticilina, un ~-lactámico más
inhibidor de ~-lactamasas o cefalosporina de tercera generación,
añadiendo un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) o line-
zolid. Si hay sospecha de Legionella pneumophila, un ~-lactámico
con un inhibidor de ~-lactamasas o una cefalosporina de tercera
generación, a lo que se debe añadir una fluorquinolona (y, en al-
gunos casos, rifampicina).
Ideas clave //
" La detección de antígeno del estreptococo en una faringitis per-
mite establecer el diagnóstico sin necesidad de cultivo e instau-
rar tratamiento con penicilina benzatina.
" En el enfoque de una neumonía es muy importante considerar
si es comunitaria o nosocomial y en qué tipo de huésped asien-
ta la infección (sano, anciano, inmunodeprimido). En el grupo
de pacientes sanos, tiene interés diferenciar si el cuadro clínico
es típico o atípico. En los pacientes con disminución del nivel de
conciencia o disfagia, debe valorarse la posibilidad de desarro-
llar una neumonía aspirativa.
" La mayoría de las neumonías se adquieren por microaspiración
desde la orofaringe. La inhalación es menos frecuente (gérme-
nes atípicos) y más excepcional es la diseminación hematógena
(S. aureus).
" La técnica más habitual para el diagnóstico de neumonía por
Legionella es la determinación del antígeno en orina.
Casos clínicos
Un estudiante de derecho de 20 años, previamente sano, presen-
ta un cuadro de febrícula, artromialgias, tos seca persistente y
astenia de dos semanas de evolución. En el último mes, sus dos
hermanos de 9 y 17 años han presentado consecutivamente un
cuadro similar, que se ha autolimitado de forma progresiva. Tras
practicársele una radiografía de tórax, el médico le ha diagnos-
ticado de neumonía atípica. ¿Cuál es el agente etiológico más
probable en este caso?
1) Coxiella burnetti (fiebre Q).
2) Virus sincitial respiratorio.
3) Haemophilus influenzae.
4) Mycop/asma pneumoniae.
Acerca de la neumonía por Legionella pneumophila, indique la
respuesta correcta:
06 · Infecciones del aparato respiratorio
Tercer grupo: incluye a los pacientes con neumonía grave tardía sin
factores de riesgo o la neumonía grave precoz o tardía con factores
de riesgo. El tratamiento debe cubrir P aeruginosa y, en algunos ca-
sos, Acinetobacter baumanii; se recomienda una penicilina antipseu-
domónica más inhibidor de ~-lacta masas (piperacilina/tazobactam),
ceftazidima, cefepima o un carbapenémico (imipenem, meropenem
o doripenem). A cualquiera de estos antibióticos se le añade un ami-
noglucósido (preferentemente amikacina, por su mayor actividad
antipseudomónica).
" En toda neumonía se debe valorar los posibles datos de grave-
dad (insuficiencia respiratoria, hipotensión, afectación bilateral,
derrame, empiema, leucopenia, etc.).
" En aquellos pacientes sanos y jóvenes que recibirán un trata-
miento ambulatorio, se puede utilizar amoxicilina-ácido clavu-
lánico, cefditorén o fluoroquinolonas, si el cuadro clínico parece
típico; en caso de neumonía atípica, macrólidos o fluoroquino-
lonas.
" En los pacientes que precisen tratamiento hospitalario, es posi-
ble emplear levofloxacino o cefalosporinas de tercera genera-
ción. En caso de gravedad, se recomienda añadir un macrólido
a la cefalosporina de tercera generación.
" La neumonía nosocomial suele producirse por enterobacterias
por Pseudomonas y también S. aureus, por lo que el tratamiento
debería incluir cobertura para estos microorganismos.
" En caso de aspiración, la amoxicilina-ácido clavulánico es una
opción sencilla y adecuada.
1) Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.
2) Se adquiere por inhalación de las gotitas de Pflügge a partir de
pacientes que tosen o estornudan.
3) Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
4) Puede originar brotes epidémicos, pero puede ser también cau-
sa de neumonía en casos esporádicos.
Paciente de 64 años, fumador, que acude a urgencias por un cua-
dro de 48 h de evolución de fiebre y tos con expectoración mu-
copurulenta. La radiografía de tórax muestra una condensación
alveolar en lóbulo inferior derecho y un pequeño infiltrado en el
lóbulo inferior izquierdo. La gasometría arterial muestra un pH
de 7,39, una pO2 de 54 mm Hg y una pCO2 de 29 mmHg. ¿Cuál
de las siguientes opciones terapéuticas le parece más adecuada?
1) Ciprofloxacina 200 mg i.v./12 h.
2) Amoxicilina-ácido clavulánico 1g i.v./8 h.
3) Cirprofloxacino 200 mg i.v./12 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.
4) Ceftriaxona 2 g i.v./24 h + Claritromicina 500 mg i.v./12 h.

Case Study
A 25-year-old man, who seeks medica! care for a two-week his-
tory of low grade temperature elevation (no more than 37.6°(),
minor bur continuous headache, nonproductive cough and
diffuse muscular pain. His wife presented similar symptoms one
month before. Blood pressure is 120/80, pulse 85 beats per mi-
nute, respiratory rate 18 breaths per minute and oxygen satu-
ration 96%, while he is breathing ambient air. Physical exami-
nation only shows light crackles over the right lower lung field.
Among analytic findings, leucocytes count is normal and only
light elevation of e-reactive protein levels must be considered.
Enfermedades infecciosas 1 06
Chest x-ray shows an interstitial infiltrate in the right lower lobe.
Which one of the following treatments would be su ita ble for this
patient's disease?
1) Since he presents an atypical pneumonia, macrolides, such as
azithromycin or clarithromycin are a good option because they
cover Streptococcus pneumoniae efficiently.
2) Since he presents an atypical pneumonia, macrolides, such as
azithromycin or clarithromycin, are good options because they
cover M. pneumoniae and C. pneumoniae efficiently.
3) Ceftriaxone 1 g per day far 14 days.
4) No antibiotic is needed because this episode is probably caused
by viral agent.

Tuberculosis
La tuberculosis representa una de los temas MÁS IMPORTANTES en la Sección
de Enfermedades infecciosas. Se trata no sólo de conocer sus formas clínicas y tratamiento,
sino fundamentalmente de entender las diferentes fases de la infección y su correcto diagnóstico.
Es también muy importante la "profilaxis':
7 .1. Etiología
Las especies integradas en el Mycobacterium tuberculosis complex in-
cluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no
esporulados:inmóviles y no productores de toxinas. En su estructura pre-
senta gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos (base de la ácido-alcohol
resistencia) y un factor de virulencia denominado cord-factor. Las espe-
cies más importantes en la clínica humana son M. tuberculosis y una es-
pecie muy relacionada M. africanum (implicado en la inmensa mayoría de
los casos de enfermedad tuberculosa). M. bovis y M caprae son zoonosis
que pueden producir patología de forma más excepcional (responsable
de algunos casos de tuberculosis intestinal contraída t ras la ingesta de
productos lácteos no pasteurizados).
7 .2. Patogenia e historia natural
En la historia natural de la tuberculosis podemos distinguir tres posibles
situaciones, condicionadas por la diversas formas de relación entre el M.
tuberculosis y el huésped:
La exposición al M. tuberculosis se produce tras su diseminación
mediante partículas de aerosol al toser un enfermo bacilífero que,
una vez inhaladas, vehiculizan al patógeno hasta el espacio alveo-
lar donde inicia una replicación bacteriana lenta (de 14 a 21 días).
Para que esto suceda, el contacto con el sujeto bacilífero debe haber
sido íntimo y prolongado. En el mejor de los posibles escenarios, los
macrófagos alveolares (que forman parte de la inmunidad innata o
inespecífica) eliminan al bacilo tuberculoso, sin intervención de los
linfocitos T, de forma que no llega a producirse infección. Se estima
que este desenlace favorable ocurre en más de la mitad de los suje-
tos expuestos al bacilo en la población occidental.
La infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los macrófa-
gos alveolares no son capaces de contener y eliminar al bacilo en
• Enfermedades infecciosas
un primer momento. Se produce así su replicación, inicialmente a
nivel alveolar, con posterior diseminación mediante los vasos lin-
fáticos hasta los ganglios linfáticos regionales. La expresión radio-
lógica de este proceso origina el denominado ·complejo primario
de Ghon" (neumonitis más linfangitis más adenitis). Tras el drenaje
linfático el germen alcanza la sangre, diseminándose por vía hema-
tógena al resto de órganos. Esta diseminación hematógena suele
ser silente y se acompaña de la aparición de una hipersensibilidad
retardada o celular (tipo IV) al microorganismo, en la que partici-
pan los linfocitos T (que forman parte de la inmunidad específica o
adquirida). Una vez activados, los linfocitos T (fundamentalmente
CD4+ con diferenciación Th 1) segregan diversas citocinas (entre las
que destaca el interferón-y) que favorecen la migración y activa-
ción de macrófagos, dando lugar así a la formación de granulomas
que mantienen ·contenido" al bacilo, gracias fundamentalmente
a ese estímulo de los linfocitos T. Aunque M. tuberculosis puede
sobrevivir en su interior, su crecimiento se ve inhibido por la baja
tensión de 0 2 y la presencia de un pH ácido, permaneciendo así
en estado latente durante meses, años o, en la mayor parte de los
casos (90%), toda la vida del sujeto.
El tratamiento de la infección nunca negativiza el
Mantoux.
La enfermedad por M. tuberculosis (o tuberculosis activa) tiene lu-
gar cuando los microorganismos latentes se reactivan, coincidiendo
normalmente con una disminución de las defensas inmunológicas.
Esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos del pul-
món y, si la disminución de defensas es grave, producir una infec-
ción generalizada en forma de tuberculosis miliar (que vendría a ser
una especie de bacteriemia por M. tuberculosis). La infección porVIH
constituye actualmente el principal factor de riesgo para el desarro-

llo de enfermedad tuberculosa y, a su vez, la tuberculosis supone una
de las enfermedad definitorias de SIDA (evento C de la clasificación
de los CDC). Aunque la reactivación pueda tener lugar al cabo de
décadas (como en sujetos de edad avanzada que se infectaron en
la juventud), hay que recordar que la mayoría de los casos de enfer-
medad tuberculosa se dan en los dos primeros años siguientes a la
primoinfección. Tan sólo el 10% de los infectados por M. tuberculosis
desarrollarán enfermedad en algún momento a lo largo de su vida.
Esto justifica que los conversores recientes del Man-
toux (menos de dos años) deban reci bir trata miento
de la infección latente.
Las personas más susceptibles de enfermar de TB son aquellas con com-
promiso inmunológico, comorbilidades tales como VIH, neoplasias, insu-
ficiencia renal o hepática, desnutrición, diabetes mellitus, tabaquismo,
terapia inmunosupresora o hacinamiento.
7 .3. Diagnóstico
La elección de las pruebas diagnósticas dependerá si se trata de diagnosti-
car una infección latente por tuberculosis o una enfermedad activa (tuber-
culosis activa). En el caso de tuberculosis latente se cuenta con la prueba de
la tuberculina y los ensayos de liberación de interferon gamma.
Prueba de la tuberculina
(intradermorreacción de Mantoux)
El principal sistema defensivo contra M. tuberculosis está constituido
por la inmunidad celular específica (mediada por linfocitos T), que se
pone de manifiesto en la prueba de reactividad cutánea a la tubercu-
lina. Dicha reactividad se demuestra mediante la técnica de Mantoux,
consistente en la inyección intradérmica en la cara ventral del antebra-
zo de un conjunto de proteínas purificadas denominado PPD (Purified
Protein Oerivative). El PPD contiene proteínas comunes a M. tuberculosis,
al bacilo de la vacuna BCG (derivado de M. bovis) y a algunas micobac-
terias ambientales.
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con más de 5 mm
de induración a las 48-72 horas en las siguientes circunstancias:
a) Coinfección con VIH, independientemente de su estado.
b) Otras condiciones de inmunocompromiso.
c) Uso de corticoesteroides sistémicos (prednisona 15 mg un mes o más).
d) Historia de trasplante de órganos o de otra terapia inmunosupresora.
e) Cambios fibrosos en la radiografía (granu loma calcificado) sugesti-
vos de TB inactiva.
f) En menores de 5 años independiente de si fueron vacunados con BCG.
g) Pacientes con desnutrición.
La prueba de la tuberculina se considera posit iva con 1O mm o másde
induración dérmica en la población general ..
Debe tenerse muy presente lo que significa una prueba positiva para
la tuberculina, esta no refleja si el paciente tiene una enfermedad acti-
va. Solo es indicativo de infección latente. Esta prueba sólo traduce la
Enfermedades infecciosas 1 01
existencia de inmunidad cutánea (hipersensibilidad retardada o de tipo
IV) frente a M. tuberculosis que a su vez puede haberse adquirido tras la
infección previa (aún sin haber desarrollado sintomatología de enferme-
dad activa), mediante vacunación o tras el contacto con determinadas
micobacterias ambientales distintas de M. tuberculosis (habitualmente no
patógenas) (Tabla 1).
Falsos negativos Falsos positivos
Edades extremas Vacunación previa con BCG
Inmunodeficiencia (infección VIH, Infección por micobacterias
tratamientos inmunosupresores, ambientales
malnutrición proteica, enfermedad Error en la realización
neoplásica) o interpretación
Fase prealérgica ("periodo ventana") de la prueba
Tuberculosis miliar o con afectación
de serosas (pleuritis)
Anergia cutánea (sarcoidosis,
insuficiencia renal crónica)
Proceso febril intercurrente
Vacunación con virus vivos
Error en la realización
o interpretación de la prueba
Tabla 1. Causas de falsos positivos y falsos negativos en la prueba
de la tuberculina
Existen situaciones asociadas a falsos negativos en la prueba de la
tuberculina: inmunodeficiencia grave, edades extremas, anergia cu-
tánea, malnutrición proteica, procesos febriles intercurrentes o fase
prealérgica ("periodo ventana· en las primeras semanas tras la pri-
moinfección).Los pacientes con algunas formas de enfermedad tu-
berculosa activa también pueden presentar un resultado falsamente
negativo (tuberculosis miliar o afectación de serosas).
En los pacientes mayores de 55 años existe una menor reactividad a
la tuberculina; en estos casos debe repetirse la prueba de la tubercu-
lina a los siete o diez días. La primera reacción estimula la inmunidad
y sirve de recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado
"efecto booster" o de potenciación.
Entre las causas de falsos positivos en la prueba de la tuberculina
podemos destacar: infección por micobacterias ambientales, vacu-
nación previa por BCG y errores en la técnica.
Ensayos de liberación de interferón-y
(IGRA, interferón-y release assays)
A fin de subsanar algunas de la limitaciones de la prueba de la tuberculi-
na, en los últimos años se han desarrollado diversas técnicas basadas en
la detección y cuantificación en suero del interferón-y sintetizado por los
linfocitos T de memoria, activados tras ser expuestos al antígeno del M.
tuberculosis. Los métodos empleados se basan en el ELISA y en el ELISpot.
Generalmente, parecen ser más específicos que la prueba de la tuberculi-
na, pues el antígeno empleado es propio de M. tuberculosis y no presenta
reactividad cruzada con otras micobacterias, y al menos igual de sensi-
bles en la población general.
Su principal limitación radica en su menor sensibilidad en sujetos con
algún tipo de inmunodeficiencia celular (particularmente infección por
VIH); tampoco se ha aclarado aún su utilidad en el diagnóstico de enfer-
medad activa o en la monitorización del tratamiento. Por todo ello, por el
momento, deben ser consideradas como técnicas complementarias de
las ya existentes, en tanto se desarrollan nuevos estudios.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Técnicas microbiológicas directas La presencia de bacilos tuberculosos en el líquido pleural es poco

El diagnóstico definitivo de la enfermedad tuberculosa activa pasa por la
demostración de M. tuberculosis en alguna muestra biológica del paciente
tras su cultivo en medios específicos (Léiwenstein-Jensen o Middlebrook).
Hay que recordar que la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes
con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es muy sugestiva de tu-
berculosis, particularmente en un contexto clinicoradiológico apropiado,
pero no es patognomónica. Por ejemplo, la baciloscopia en orina puede
resultar falsamente positiva por la presencia de M. smegmatis.
frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diag-
nóstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse me-
diante pleuroscopia y biopsia (demostrándose bacilos en el interior
de los granulomas). Si no se asocia a neumonía, la enfermedad es
poco contagiosa, ya que no existe contacto del germen con el ex-
terior.

Otros métodos de detección incluyen el cultivo en medio líquido (BAC-

TEC), que resulta más rápido que el cultivo clásico (tarda tan sólo dos
semanas), y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante
sondas de ADN marcado o PCR, esta técnica adicionalmente proporciona
información de resistencia genotípica a rifampicina y actualmente la OMS
recomienda su realización.

7 .4. Manifestaciones clínicas

Tuberculosis pulmonar
Figura 1. Tuberculosis cavitada
Neumonía tuberculosa. La primoinfección tuberculosa cursa, en
general, de forma asintomática o paucisintomática, produciendo
una neumonitis inespecífica que afecta fundamentalmente a lóbu- Tuberculosis miliar o diseminada
los medios o inferiores, y que se acompaña de adenopatías hiliares.
Es la forma de predominio en la infancia. Se produce por la diseminación hematógena en personas con alteración
La reactivación tuberculosa afecta fundamentalmente a los segmen- grave del sistema inmunitario. Es más frecuente en ancianos.
tos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y a los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con Presenta un comienzo clínico agudo o insidioso, predominando los síntomas
febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos constitucionales y la fiebre (de hecho, la enfermedad puede cursar como
persistente (más de 2-3 semanas) y expectoración en ocasiones he- fiebre de origen desconocido). Se cita como patognomónicas la presencia
moptoica. Hay que recordar que los pacientes con silicosis y carcino- de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo, pero esto es poco frecuente.
ma pulmonar tienen mayor predisposición a la tuberculosis pulmo-
nar. El diagnóstico se realiza mediante baciloscopia de esputo, cuya La radiografía de tórax suele presentar un patrón micronodular típico "en
rentabilidad varía según el tipo de lesión pulmonar. La enfermedad grano de mijo", si bien debe tenerse en cuenta que puede ser normal. El
es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del paciente (dos diagnóstico se suele realizar mediante cultivos de esputo, jugo gástrico,
semanas desde el inicio del tratamiento) (Tabla 2 y Figura 1). orina y médula ósea (positiva en el 50% de los casos); cuando no se en-
cuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de elección
es la biopsia hepática. La prueba de la tuberculina suele ser negativa. Es
Primoinfección Reactivación una forma de enfermedad poco contagiosa (Figura 2).
Lóbulos medios o inferiores Segmentos apicales y posteriores
y adenopatías hiliares ("complejo de lóbulos superiores (cavitación)
primario de Ghon")
Derrame pleural
Asintomática o paucisintomática Insidiosa (febrícula, malestar
(neumonitis inespecífica) general, pérdida ponderal, tos
persistente ocasionalmente
hemoptoica)
Tabla 2. Formas de afectación clínica y radiológica en la tuberculosis
pulmonar
Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural.
En niños y adultos jóvenes puede ser la manifestación de una pri-
moinfección tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco
y habitualmente cursa con un exudado de predominio linfocitario
que, característicamente, presenta pobreza de células mesoteliales,
elevación de las cifras de interferón-y y de la isoenzima 2 de la ade-
nosindeaminasa (ADA2), y cifras bajas de amilasa. Figura 2. Tuberculosis miliar

07 · Tuberculosis

Tuberculosis extrapulmonar
Se puede manifestar en tres contextos: en el seno de una tuberculosis
miliar, simultáneamente a una reactivación pulmonar, o bien en ausencia
de enfermedad pulmonar activa (de hecho, menos del 50% tienen altera-
ciones radiográficas en el tórax) (Figura 3).
Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis suba-
guda o crónica que afecta fundamentalmente a la base encefálica
y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente, los
oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos; ocasiona se-
cuelas neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos
pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamaño)
meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se mani-
fiestan años después de la infección meníngea. El líquido cefalorra-
quídeo suele presentar linfocitosis (si bien en fases muy precoces la
pleocitosis es de predominio polimorfonuclear), aumento de proteí-
nas y glucorraquia baja. En el tratamiento, además de medicación
antituberculosa, se aconseja tratamiento con esteroides para dismi-
nuir las secuelas.
La meningitis por Listeria también puede cursar con
afectación de pares craneales, pero en este caso por
la presencia de romboencefalitis.
Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se
produce infección renal, que se extiende por la vía urinaria hacia uré-
ter, vejiga y órganos genitales. Constituye la localización extrapulmo-
nar más frecuente de enfermedad tuberculosa (si se excluye la afee-
tación ganglionar). Cursa típicamente con un cuadro de síndrome
miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los cultivos son
esteriles precisamente porque no se han usado medios apropiados
para micobacterias).
La tuberculosis genital masculina suele afectar al epidídimo y la fe-
menina, a las trompas, ocasionando además esterilidad.
Actualmente, la uretritis por Chlamydia es una de las
causas más frecuentes de piuria estéril.
Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna
dorsal (mal de Pott). Produce importante destrucción de los cuerpos
vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fríos paraver-
tebrales, que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones
lejanas a la columna. No suele ser preciso su drenaje, ya que respon-
den a la medicación. La tuberculosis articula r afecta fundamental-
mente a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas.
Por el contrario, la espondilodiscitis por Bruce/la afec-
ta fundamentalmente a la columna lumbar.
Adenitis tubercu losa (tuberculosis ganglionar). Constituye la for-
ma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar y es más habitual
en niños y en adultos coinfectados por el VIH. Puede aparecer como
Enfermedades infecciosas 1 01
enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula) o
en forma de adenopatías generalizadas. El ganglio tiene consistencia
gomosa, no suele ser doloroso y puede fistulizar a piel drenando de
forma espontánea material caseoso. En la mayoría de los casos, es
necesaria la resección quirúrgica.
Serositis, pericarditis y peritonitis, además de las citadas pleuritis y
meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos ácido-
alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóstico suele
ser difícil. La determinación de ADA es de gran utilidad. La pericardi-
tis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que
deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuber-
culosa suele adquirirse por vía hematógena y, en oca siones, se aso-
cia por contigüidad a tuberculosis intestinal; esta última produce un
cuadro clínico muy semejante a la enfermedad inflamatoria intesti-
nal, siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes.
Tuberculosis cutánea. Infrecuente en la actualidad, puede presen-
tar diversas formas: lupus vulgaris, eritema indurado de Bazin, lesio-
nes miliares, o úlceras y abscesos.
7 .S. Tratamiento de la enfermedad
tuberculosa
Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema
terapéutico al cabo de seis meses, los cuales muestran una recaída a los
18 meses menor del 2,5%.
Cua ndo la prevalencia de resistencia inicial a isoniacida es mayor del 4%
se recomienda usar, en pacientes no tratados previamente, un esquema
de cuatro drogas bactericidas durante la primera fase de tratamiento (du-
rante los dos primeros meses) para asegurar su eficacia. Posteriormente,
se recomienda una segunda fase con, al menos, dos drogas hasta com-
pletar seis meses.
El tratamiento directamente supervisado (estrategia DOTS: Oirectly Ob-
served Therapy Short Course) sugerido por la OMS, intenta asegurar la ad-
herencia al tratamiento y permite identificar a los pacientes con riesgo
de mala adherencia y abandono del mismo indicativos de aumento del
riesgo de generación de resistencia a los antifímicos. Igualmente, permi-
te detectar precozmente los efectos adversos derivados de dicho trata-
miento.
Hoy en día, la causa más frecuente de fracaso del tratamiento es el aban-
dono del mismo.
Regímenes de primera línea
En la actualidad, el tratamiento de la enfermedad tuberculosa debe in-
cluir la administración de cuatro fármacos: isoniacida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z) y etambutol (E) durante dos meses, prosiguiendo des-
pués con H y R a lo largo de cuatro meses más hasta completar un total
de seis meses. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento se basaba en tres
fármacos (H, Ry Z), y el E sólo se añadía en caso de que se sospechara una
cepa resistente. Sin embargo, la prevalencia de cepas con resistencia pri-
maria a la Hes superior al 4% actualmente, circunstancia que ha obligado
a modificar las recomendaciones anteriores. Constituye una excepción a
esta pauta el tratamiento de la tuberculosis en el paciente con VIH y en
el silicótico, que deben recibir los cuatro fármacos durante dos meses y
continuar después con H y R siete meses más, hasta cumplir un total de
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

- Paciente con
tuberculosis ----.-TOS - - - --
BACllÍFERO (Aerosol con M. tuberculosis)
Leche (M. bovis)

Primomfecc,on React1vac1on
Lupus vulgar

-
Cavernas

lleítis Chancro tuberculoso

Adenitis _ _¡_J:..,;,__;.:;.~"!11-..l~~~¡g Lupus vulgar (más fr.): nódulos con aspecto
de "jalea de manzana• en cara y cuello
regional
Tubercúlides: eritema nodoso, eritema
indurado de Bazin
Linfangitis

Neumonitis

Pleuritis
Inmunidad celular -·····-·-·······!>- Mantoux positivo

Control
Eficaz 1 j Ineficaz
Derrame con aumento de linfocitos y del ADA
Pocas células mesoteliales, bacilos y glucosa
Con frecuencia diagnóstico por biopsia

inmunológico Diseminación
de la infección TBC extrapulmonar
Bacilos latentes
en los macrófagos
de la infección
!
¡
/ 1

'\
TBCósea
lnmunodepresión
(meses-años después)
¡ Enf. Pott (espondilitis): afecta al cuerpo
¡ vertebral con aplastamiento y cifosis

t
Reactivación - ··- ··- ··- ··-··
!
·- ··- ··- ··- ··- ·_;
Abscesos fríos y fístulas

L.·-··----~------'
Espondilitis

TBCmiliar

Genitourinaria
Localización extrapulmonar más frecuente
(aunque lo es aún más en el gánglio linfático,
si a éste se le considera un órgano como tal)
Infección renal vía hematógena
y desciende vía urinaria a uréter, vejiga y genitales
Afección ocular

Uveítis Coroiditis

lnmunodeprimidos
Infiltrados micronodulares diseminados
en la Rx Meningitis
Mantoux negativo con frecuencia
Curso subagudo-crónico
Neumonía
Afecta a la base del encéfalo:
Meningitis
pares craneales, hidrocefalia ...
Serositis
LCR: mononucleares y proteínas
Tubérculos coroideos en fondo de ojo
altas. Glucosa baja

Figura 3. Patogenia y formas clínicas de la tubercu losis

07 · Tuberculosis
 Enfermedades infecciosas 1 01
nueve meses. En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pa- bacteriostática, sobre los bacilos en reposo. Presenta metabolismo
cientes es similar a la de los no infectados por VIH. Por otra parte, algunas hepático y no precisa reducción de dosis en casos de disfunción re-
formas de tuberculosis extra pulmonar (meníngea, osteoarticular y miliar) nal no avanzada.
deden recibir tratamiento durante nueve o 12 meses. Los corticoides Efectos adversos:
están especialmente recomendados durante las fases iniciales del trata- Hepatotoxicidad. Es el más importante. Hasta en el 10% de los
miento de la meningitis y la pericarditis. La adherencia al tratamiento es casos existe elevación de transaminasas, que no requiere su
el mayor determinante para el éxito del mismo. Como un factor de ayu- suspensión si no multiplica por cinco los valores normales para
da, las tabletas en combinación fija con cuatro medicamentos durante enzimas de citólisis (GOT y GPT), o en tres los valores normales
la fase inicial de dos meses y con dos fármacos (isoniacida y rifampicina) para enzimas de colestasis (GGTy fosfatasa alcalina). La hepato-
en los cuatro meses de continuación, administrados intermitentemente toxicidad es más frecuente en varones, alcohólicos y ancianos.
-tres veces por semana- ha demostrado mejorar la adherencia y preven ir También es más frecuente cuando se asocia a la Ru otros fárma-
la resistencia adquirida. cos hepatotóxicos.
Neuropatía periférica. Se produce por disminución de la vita-
Regímenes de segunda línea mina 86 (piridoxina), como consecuencia del incremento de su
excreción urinaria.
Si no se puede utilizar Z debe, realizarse un t ratamiento extend ido, Hipersensibilidad.
consistente en la administración de H, R, E y, en ocasiones, un cuarto Inducción de anticuerpos antinucleares (ANA).
fármaco (habitualmente un inyectable) durante seis u ocho semanas, Hiperuricemia.
y posteriormente H y R hasta completar nueve meses. Si no se puede Neuritis óptica.
utilizar H ni R, el tratamiento deber prolongarse hasta 12-18 meses e Contractura palmar de Dupuytren.
incluir al menos tres o cuatro fármacos activos, entre los que figuran Agranulocitosis.
la estreptomicina (S), las quinolonas y los fármacos de segunda línea. Anemia hemolítica (en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfa-
En el embarazo puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito to deshidrogenasa).
al inicio (H, R, Z y E durante dos meses, seguidos de H y R durante cua-
tro meses). El único fármaco antituberculoso que ha demostrado tener Rifampicina (R). El segundo en importancia, es un bactericida por
efectos teratogénicos sobre el feto es la S (clasificado como categoría D inhibición de la síntesis de ARN. Actúa sobre las poblaciones baci-
en la FDA). No obstante, algunos autores recomiendan evitar igualmen- lares en multiplicación activa, tanto a nivel intracelular como extra-
te la Z (categoría C en la FDA), recurriendo a pautas con H, Ry E, en este celular. Actúa como inductor enzimático, provocando interacciones
caso completando nueve meses. medicamentosas con los fármacos que se metabolizan por el cito-
cromo P450 (especialmente relevante con algunos fármacos antirre-
Fármacos antituberculosos (Tabla 3) trovirales).
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad. Es el más importante, puesto que potencia la
Primera línea Segunda línea de la H.
Fenómenos de hipersensibilidad.
Bactericidas: Administración oral: Síndrome gripal.
- lsoniacida (H) - PAS (ácido para-amino-salicílico) Nefrotoxicidad, frecuentemente de naturaleza inmunomediada
- Rifampicina (R) - Cicloserina (nefritis intersticial inmunoalérgica y glomerulonefritis).
- Pirazinamida (Z) - Etionamida/protionamida Tinción anaranjada de las secreciones corporales.
- Estreptomicina (S) - Fluoroqu inolonas (moxifloxacino, Insuficiencia suprarrenal.
levofloxacino, ofloxacino)
Bacteriostáticos:
Pirazinamida (Z). Bactericida por mecanismo poco conocido, actúa
- Etambutol (E) Inyectables:
sobre la población bacilar latente en el interior de los macrófagos en
- Capreomicina
un medio ácido (sólo es activa con un pH < 6).
- Amikacina
Efectos adversos:
- Kanamicina
Hiperuricemia (artritis gotosa), que si bien es muy frecuente
Otros (menos eficaces o con menor (10%), rara vez resulta sintomática u obliga a la suspensión.
experiencia): Hepatotoxicidad, poco frecuente y que no potencia la de la H
- Linezolid o R.
Clofazimina Fiebre.
Claritromicina Gastritis.
- Amoxicilina-ácido clavulánico
Etambutol (E). Es un tuberculostático por inhibición de la síntesis de
Tabla 3. Fármacos empleados en el tratamiento de la tuberculosis la pared celular y el ARN de la bacteria. Actúa sobre las poblaciones
bacilares en proceso de multiplicación activa. Debe disminuirse su
Fármacos de primera línea dosis en situación de insuficiencia renal.
Efectos adversos:
lsoniacida (H). Es el fármaco más importante. Actúa de forma bac- Neuritis óptica, cuya primera manifestación es una alteración
tericida (por inhibición de la síntesis de los ácidos micól icos y nuclei- en la percepción de los colores. Por este motivo, no se reco-
cos) sobre las poblaciones bacilares en multiplicación, y de forma mienda su adm inistración en niños menores de cinco años en
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
los que podría resultar dificil detectar precozmente este fenó-
meno.
Neuropatía periférica.
Hiperuricemia, menos frecuente que con la Z.
Estreptomicina (S). Es un fármaco aminoglucósido, con los meca-
nismos de acción y los efectos secundarios de los fármacos de este
grupo. Actúa como bactericida a nivel extracelular.
Fármacos de segunda línea
Comprenden los fármacos bacteriostáticos de administración oral (PAS,
cicloserina, etionamida y protionamida), inyectables (kanamicina, amika-
cina y capreomicina), quinolonas (ofloxacino, levofloxacino y moxifloxaci-
no) y, otros agentes incluidos más recientemente y con menor evidencia
de su eficacia (linezolid, claritromicina, clofazimina o amoxicilina-ácido
clavulánico).
Tratamiento quirúrgico
Sus indicaciones están muy limitadas en el momento actua l, e inclu-
yen:
Secuelas de tuberculosis antigua:
Pacientes a los que se trató quirúrgicamente en su día y que
en la actualidad desarrollan cuadros de infección local. Como
regla general, se realiza limpieza quirúrgica y, en caso de que el
parénquima no sea funcionante, extirpación.
Pacientes que recibieron tratamiento médico y presentan cavi-
dades residuales o nódulos cicatriciales. Se realiza cirugía si hay
sobreinfección o hemoptisis grave. La intervención de elección
es la resección pulmonar, intentando preservar la mayor canti-
dad de parénquima posible.
Fracaso del tratamiento médico. Excepcional en la actualidad. Impli-
ca la resección de la zona afectada.
7 .6. Seguimiento del tratamiento
de la tuberculosis
Los pacientes y las pacientes que inician un tratamiento deben ser so-
metidas a un estrecho seguimiento con el fin de asegurar el adecuado
cumplimiento, detectar precozmente los efectos secundarios y evaluar la
respuesta a la terapia. Así, entre otras pruebas, se deben solicitar bacilos-
copias de repetición.
En pacientes no tratados previamente, si la baciloscopia fuera positiva al
segundo mes de tratamiento, se deben solicitar nuevos cultivos y prue-
bas de fármacosusceptibilidad, ya que se estará ante una sospecha de
fracaso o fármacorresistencia.
En el caso de estar ante una tuberculosis fármacorresistente, se debe se-
guir una estrategia consistente en solicitar baciloscopia y cultivo men-
sualmente hasta la conversión y, posteriormente, baciloscopia mensual
y cultivo trimestral.
Las pruebas de fármacosusceptibilidad están indicadas al inicio del trata-
miento en todos los pacientes con factores de riesgo para TB multirresis-
tente (véase más adelante).
07 · Tuberculosis
7 .7. Tratamiento de la infección
tuberculosa latente. Vacunación
Pautas
La pauta más habitual consiste en la administración de H durante seis
meses, con suplementos de vitamina B6 para prevenir la neurotoxicidad.
En pacientes con infección por VIH se recomienda prolongar su dura-
ción hasta los nueve o 12 meses, así como en sujetos inmunodeprimi-
dos o ante la existencia de lesiones fibróticas residuales en la radiografía
de tórax (que pueden sugerir secuelas de una tuberculosis previa mal
curada).
En niños, conversores recientes (a lo largo de los últimos dos años) y con-
vivientes se aconsejan pautas de nueve meses. Por otra parte, pautas in-
termitentes (H 900 mg dos veces a la semana durante nueve meses) o de
duración recortada (H y Rdurante tres meses, Z y Rdurante dos meses, o
R durante cuatro meses) constituyen igualmente posibles alternativas, si
bien su potencial hepatotoxicidad limita su aplicación.
Indicaciones
Si bien existen múltiples indicaciones para la realización de tratamiento
de la infección tuberculosa latente, algunas de ellas recogen mayor con-
senso que otras. En cualquier caso, antes de iniciarla se debe descartar
simpre la existencia de una enfermedad activa mediante la realización de
una historia clínica, radiografía de tórax y, si el paciente expectora, baci-
loscopia y cultivo de esputo (Figura S).
Indicaciones absolutas
Conversores recientes (positivización de la prueba de la tuberculina
a lo largo de los últimos dos años), independientemente de la edad.
Infectados por el VIH con prueba de la tuberculina positiva, así como
aquellos con prueba de la tuberculina negativa que hayan estado en
contacto con pacientes tuberculosos.
Portadores de lesiones fibróticas estables en la radiografía de tórax
con una prueba de la tuberculina positiva (excluyendo calcificacio-
nes y paquipleuritis). En esta categoría se incluyen igualmente los
pacientes con silicosis y los UDVP, incluso si presentan una prueba
de la tuberculina negativa.
Pacientes en lista de espera de trasplante de órgano sólido, o que
vayan a ser sometidos en los próximos meses a tratamiento inmu-
nosupresor prolongado (particularmente, fármacos anti-TNFa), con
prueba de la tuberculina positiva.
Contactos con pacientes bacilíferos: en México está normado que la
quimioprofilaxis sea administrada durante seis meses a los contactos
menores de cinco años (con o sin antecedente de vacunación con BCG),
a los contactos de 5 a 14 años no vacunados con BCG y a los contactos
de 15 años o más con infección VIH o con otro elemento de inmuno-
depresión. En este último grupo se aconseja una duración de 12 meses.
Asimismo, es necesario en todos los casos, descartar previamente
una TB activa, ya sea pulmonar o extrapulmonar.
Por últiQ10, existe una estrategia diferente, sin tener en cuenta el gru-
po de edad, que se expone en la Figura 6 . Esta estrategia se aplicará
para los pacientes no incluidos en los supuestos del inicio de este
apartado.
 Enfermedades infecciosas 1 01
A. Individuo que ha estado en contacto con paciente bac1l1fero

Sí ---+ Tratamiento
{

No---+ QP independientemente de la edad Sí ---+ Tratamiento

EB ¿Tiene
enfermedad?

~~ e Fin

8 Nada
_
Mayor 20 anos -
Repetir Mantoux
(2 m)
{ { Sí ---+ Tratamiento
EB ¿Tiene
enfermedad?
No---+ Iniciar QP

B. Paciente con Mantoux pos1t1vo sin antecedente de expos1c1on

¿Tiene enfermedad Sí ---+ Tratami-[ento Menor 35 años

{ - QP si no existen contraindicaciones
cl1n1ca o rad1olog1ca?
No ---+ ¿Edad?
VIH positivo

Silicosis, UDVP y otros inmunodeprimidos

Mayor 35 años - QP si factores
de riesgo Paciente con lesiones fibróticas estables
en Rx tórax

Conversión del Mantoux ha sido reciente

C. Mantoux negativo (en los últimos 2 años)

VIH positivo con TBC ---+ Profilaxis

en su entorno
Silicóticos, UDVP

Figura S. Indicaciones del tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimi oprofilaxis)

Indicaciones relativas 7 .8. Tuberculosis multirresistente

Pacientes con prueba de la tube rcu lina posit iva y en fermedades
debilitantes: d iabetes mellit us, alcoholi smo, insuficiencia renal
crón ica, neoplasias só lidas o hematológicas, gastrect omizados,
bypass yey unoi lea l, UDVP, síndromes de malabsorció n y desn u-
tr ición.
Ind ivid uos con prueba de la tubercul ina pos it iva y situació n de
ri esgo soc ial (fu ncionarios de prisiones, persona l san itario, etc).
Algunos autores cons ideran indicado real iza r trata miento de la
infecc ión tuberculosa latente a todo suj eto con una prueba de la
tubercu lina posit iva, si bien su aplicación es controvertida y debe
individ ual izarse la relación riesgo/benefic io (q ue probablemente
sea favorable en menores de 35 años, al asociar menor riesgo de
hepatotoxicidad por la H).
Vacunación
La ún ica vac una d isponible hoy en día fre nte a la tubercu losis es la
BCG.
Ha demostrado su eficacia a la hora de reducir la incide ncia de fo rmas
meníngeas y d isem inadas en la población ped iátri ca, pa rtic ularmente en
países con elevada prevalencia. Su efi cac ia en la prevención de la tuber-
cu losis pulmona r es discutible. En México se recom ienda que sea n vacu-
nados todos los rec ién nacidos o en el primer co ntacto co n los servicios
de sa lud antes del año de edad.
Tuberculosis multid rogo resistente (MDR) se refiere a cuando hay resisten-
cia a H y R (ambos). La t ubercu losis extremadamente resistente se define
como TB MDR + resistencia a una tluoroquinolona y al menos 1 de las 3
drogas inyectables.
Los principa les factores de riesgo para desarrol lar una tuberculosis resisten-
te y, por tanto, para un fracaso en el tratamiento inicial son los siguientes:
Exposición a un caso conocido de TB resistente.
Historia de t rat amientos previos.
Fracaso a t rata miento primario.
Fracaso del tratam iento en el sector privado.
Pacientes que persisten con baci loscopia positiva al segundo o ter-
cer mes de t ratamiento.
Recaída y regreso después del incumplimiento terapeútico sin fraca-
so del tratam iento rec iente.
Exposición en instituciones donde hay brotes o alta prevalencia de
TBC res istente.
Residencia en zonas de alt a preva lencia de TB mu ltirres istente.
Antecedente de uso de fármacos antitubercu losis de ca lidad defi-
ciente o desconocida.
Algunos casos de VIH.
La identificación y el tra tam ient o de los enfermos de TB fármacorresisten-
te o en alto riesgo puede basa rse en una variedad de estrateg ias, entre
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
las cuales las pruebas de susceptibilidad farmacológica o pruebas de sus-
ceptibilidad desempeñan un factor clave. Dichas pruebas están indicadas
en pacientes con fracaso, recaída, abandono de tratamientos previos y en
contactos de TB MDR (multirresistente o farmacorresistente). Igualmente,
también están indicadas en pacientes no tratados previamente (casos
nuevos) en tratamiento cuya baciloscopia persiste positiva en el segundo
mes de tratamiento o en pacientes con otros factores de riesgo para TB
multirresistente, como por ejemplo coinfección VIH.
No tos durante
más de dos semanas
semanas nunca semanas nunca
Alta por parte
SospechaTB
de medicina
preventiva
Figura 6. Estudio epidemiológico de contactos
Ideas clave -
" Tras la infección por el Mycobacterium tuberculosis, la mayoría
de los pacientes entran en la situación de infección latente, cuyo
diagnóstico se establece mediante la obtención de una prueba
de Mantoux positiva. Esta prueba significa que se ha adquirido
cierta inmunidad frente a la infección, y por tanto, permanece
positiva mientras se conserve la inmunidad.
" La infección latente puede seguirse de un desarrollo de enfer-
medad tuberculosa activa, para cuyo diagnóstico se debe de-
mostrar la existencia de bacilos ácido-alcohol resistentes, aun-
que el diagnóstico definitivo exige la obtención de un cultivo
positivo.
" La tuberculosis pulmonar representa la forma más habitual de
reactivación tuberculosa y suele cursar con infiltrados y cavita-
ciones en los lóbulos superiores. La pleuritis suele ser expresión
de una primoinfección, por lo que el cultivo de expectoración
suele ser negativo, haciendo necesaria la realización de biopsia
pleural para obtener un diagnóstico de seguridad.
" Los sujetos con alteración de la inmunidad pueden presentar
formas hematógenas diseminadas (miliares) que generalmente
07 · Tuberculosis
Antes de iniciar un retratamiento se debe esperar a los resultados de las
pruebas de susceptibilidad farmacológica.
En el tratamiento de estos pacientes hay que utilizar el máximo número
posible de fármacos bactericidas, incluyendo fármacos de primera línea
si la cepa es susceptible y no asociar (añadir) nunca un sólo fármaco a un
esquema ineficaz (en el que el paciente ya fracasó).
Contactos
sin mejoría
Envío a
segundo nivel
no suelen tener afectación pulmonar y, por tanto, no son con-
tagiosas.
" El tratamiento general de la enfermedad tuberculosa activa se
fundamenta en la combinación de varios fármacos: isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, para
continuar cuatro meses más con isoniacida y rifampicina. En los
pacientes con infección por el VIH, se recomienda prolongar la
segunda fase del tratamiento durante siete meses y completar
nueve en total. En la embarazada, el tratamiento es igual cuatro
fármacos.
" La mayor parte de los fármacos utilizados en el tratamiento es-
tándar de la tuberculosis son hepatotóxicos, especialmente la
isoniacida, cuya toxicidad aumenta con la edad y la hepatopatía
previa. Ante un aumento de cinco veces el valor de las transami-
nasas, debe suspenderse la medicación, y si la toxicidad persis-
te, utilizar otras pautas con fá rmacos de segunda línea.
" Los sujetos que presenten infección latente y circunstancias de
riesgo adicionales como infección reciente, infección por VIH,
silicosis, adicción a drogas por vía parenteral, lesiones pulmo-
nares fibronodulares, t ratamiento inmunosupresor asociado,
enfermedad debilitante o ser trabajadores sanitarios, deben re-
cibir isoniacida durante seis o nueve meses.

Casos clínicos
Mujer de 45 años, de origen subsahariano y resid.ente en Europa
desde hace cinco años, que consulta por un cuadro de 3 meses
de evolución consistente en tos no productiva, febrícula diaria de
predominio vespertino y pérdida ponderal. La radiografía de tórax
demuestra un infiltrado con cavitación central en el lóbulo supe-
rior derecho. La baciloscopia de esputo demuestra bacilos ácido-
alcohol resistentes. Señale la actitud más CORRECTA en este caso:
1) Realizar una prueba de tuberculina y, en el caso de que sea posi-
tiva(> 15 mm), iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida,
rifampicina y pirazinamida) durante los dos primeros meses.
2) Iniciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol) durante los dos primeros meses y
continuar por cuatro meses con H y R.
3) Esperar el resultado del cultivo en medio de Lowenstein-Jensen
y, si demuestra crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, ini-
ciar tratamiento con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol) durante los tres primeros meses.
1
Case Study
A 32-year-old woman, whose husband is hospitalized because
of pulmonary tuberculosis, arrives at the doctor's office asking
for medical assessment about the need for prophylaxis with iso-
niazid. She has no history of illness and remains asymptomatic.
Chest x-ray is completely normal for the patient's age. Tuberculin
skin test is 6 mm, but the patient received BCG vaccination. The
most suita ble strategy for this case is:
Enfermedades infecciosas 1 01
4) Preguntar por el antecedente de vacunación con BCG, realizar
una prueba de la tuberculina y, en el caso de que sea positiva,
iniciar tratamiento con tres fármacos (isoniacida, rifampicina y
pirazinamida) durante los dos primeros meses.
El pediatra visita a un niño de cinco años cuyo padre acaba de ser
diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilífera. La prueba de
la tuberculina del niño es negativa. ¿Cuál es la actitud CORRECTA
en este caso?
1) Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el niño no ha
sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna
medida.
2) Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida por 6 meses.
3) Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque segu-
ro que el niño se ha infectado y la prueba de la tuberculina no
t iene valor en este caso.
4) No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la
tuberculina 8-1 O semanas después.
1) Prophylaxis with isoniazid for 9 or 12 months.
2) Prophylaxis with isoniazid for 6 months.
3) Clinical monitoring for six months. lf the patient remains asymp-
tomatic, no other preventive measures are needed. lf cough for
more than two weeks appears at any moment, active tubercu-
losis should be suspected.
4) For this patient, it is not necessary to rule out the active tubercu-
losis, because she has no symptoms. Therefore, chest x-ray was
carried out without medical indication.

Infecciones del tracto digestivo
y del abdomen
Es un tema de moderada importancia. Los apartados más significativos son las infecciones
por Clostridium difficile y por Salmonella; por lo que se debe conocer su epidemiología,
diagnóstico y tratamiento. También se debe conocer los mecanismos patogénicos y el tiempo
de incubación para cada mecanismo.
8.1. Características generales
de las enterobacterias
El término enterobacteria se refiere a aquellas bacterias cuyo principal
hábitat es el tubo digestivo distal. El término puede resultar confuso, y
no debe considerarse sinónimo de Enterobacteriaceae (algunos géneros
de la familia Enterobacteriaceae no habitan el tubo digestivo, y otras bac-
terias, como algunas de las familia Vibrionaceae y Pseudomonaceae, tam-
bién cumplirían el requisito para poder denominarse enterobacterias).
Conviene recordar que más del 99% de la flora colónica son anaerobios,
especialmente el género Bacteroides, que no pertenece a la familia Ente-
robacteriaceae.
Las bacterias pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae son bacilos
gramnegativos no esporulados, aerobios, anaerobios facultativos; la ma-
yoría son móviles por flagelos perítricos (situados alrededor de la célula).
El género Klebsiella NO tiene motilidad.
Son oxidasa negativa (excepto Plesiomonas), producen catalasa, fermen-
tan la glucosa con producción de ácido y la mayoría reducen los nitratos
a nitritos; son poco exigentes nutricionalmente. No son halófilos (el NaCI
no los estimula para crecer, a diferencia del género Vibrio).
También poseen fimbrias o pili para adherirse a las células epiteliales y
moco.
Los gérmenes de la familia Enterobacteriaceae son huéspedes habitua-
les del tubo digestivo, constituyen el 80% de los bacilos gramnegativos
con significación clínica. La familia Enterobacteriaceae incluye numerosos
1
Enfermedades infecciosas
•
géneros (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Proteus, Morga ne/la, Provi-
dencia, Citrobacter, Edwardsiella, Escherichia, Pantoea, Plesiomonas, Salmo-
nella, Shigella y Yersinia).
Para su aislamiento se usan:
Medios ordinarios (agar común, agar sangre).
Medios selectivos:
Poco selectivos (inhiben el crecimiento de los grampositivos,
permiten el crecimiento de todas las enterobacterias): EMB, Mac
Conkey.
Muy selectivos (inhiben también parcialmente la flora colónica
habitual): desoxicolato-citrato, Wilson-Blair (Salmonella).
Medios diferenciales. Permiten diferenciar los géneros en función de
sus características bioquímicas: Kliger, medio TSI (triple sugar iron).
Poseen tres antígenos:
Antígeno O (somático). Corresponde al polisacárido de la membrana
externa. Permite diferenciar grupos O.
Antígeno K (capsular). Corresponde al Ag Vi de S. typhi.
Antígeno H (flagelar). Los Ag K y H diferencian serotipos o serova-
riantes.
La familia Vibrionaceae incluye el género Vibrio, bacilos gramnegativos,
curvos, móviles (poseen un flagelo polar), anaerobios facultativos, algu-
nos de los que crecen en medios con NaCI (halófilos). Se pueden detectar
por examen directo de las heces en campo oscuro y crecen en medios
ordinarios de cultivos y en el medio TCBS. Vibrio cho/erae se divide en se-
rogrupos en función de su Ag somático O. La mayoría de los casos de có-
lera están causados por el serogrupo 01, que se clasifican en dos biotipos
(clásico y El Tor); a su vez, cada biotipo en dos serotipos (!naba y Ogawa).
La toxina colérica tiene una subunidad B de anclaje y una A, causante de
la diarrea isosmótica. Los vibrios viven en las aguas de las costas y se con-
centran en los tejidos de los moluscos; además de V. cholerae, las especies
más importantes desde un punt o de vista clínico son: V. parahaemolyticus

(puede producir diarrea tras la ingesta de pescado crudo o mal elabora-
do), V vulnificus (causante de sepsis en pacientes con hemocromatosis y
hepatópatas) y V alginolyticus.
8.2. Diarrea
La diarrea de causa infecciosa suele estar producida por virus o bacterias,
y con menos frecuencia, por protozoos.
Las diarreas de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos,
normalmente autolimitadas. Los Rotavirus son la causa más frecuente de
diarrea en niños. Los virus Norwalk (Norovirus), más frecuentes en adultos,
son responsables de la mayoría de los brotes alimentarios con coprocul-
tivo negativo, provocan diarrea acuosa, y con frecuencia, se acompañan
de copiosos vómitos.
Las diarreas de origen bacteriano se pueden clasificar según el meca nis-
mo fisiopatológico de producción de la diarrea; hay que considerar que
algunas bacterias comparten más de un mecanismo (Tabla 1).
Producción Staphy/ococcus aureus
de neurotoxinas Bacillus cereus (formas eméticas)
Vibrio cholerae
Producción Bacillus cereus (formas diarreicas)
de enterotoxinas Clostridium perfringens
Escherichia co/i enterotoxigénica
Shigel/a dysenteriae
Producción Clostridium difficile
de citotoxinas Vibrio parahaemolyticus
Escherichia coli enterohemorrágica (0157:H?)
Campylobacter jejuni
Mecanismo Escherichia coli enteroinvasiva
enteroinvasivo Shigella
Salmonella (especies no typhi)
Tabla 1. Mecanismos de producción de la diarrea bacteriana
Bacterias productoras de neurotoxinas
Se denomina neurotoxina porque predomina su acción a nivel del hipo-
tálamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de
náuseas y vómitos. Esta toxina se ingiere preformada con los alimentos,
por lo que la clínica es precoz tras la ingesta de los mismos (periodo de
incubación menor de seis horas). Los agentes que hay que recordar son
Bacillus cereus (la forma emética de B. cereus se asocia típicamente al con-
sumo de arroz frito) y Staphylococcus aureus, que se asocia habitualmente
al consumo de pasteles, cremas y mayonesas.
Bacterias productoras de enterotoxinas
Este tipo de toxinas actúan a nivel de la superficie de los enterocitos sin
destrucción de la mucosa; alteran el intercambio iónico y favorecen el
paso de agua libre hacia la luz intestinal. De este modo, provocan una
diarrea de tipo acuoso, por tanto, sin productos patológicos (sin sangre,
ni moco) y sin leucocitos al analizar las heces por el microscopio. La toxina
se produce habitualmente in vivo, por lo que el tiempo de incubación
es de entre ocho y 16 horas. La bacteria que produce típicamente este
Enfermedades infecciosas 1 08
tipo de diarrea es el V cholerae, agente causal del cólera (que se carac-
teriza por la presencia de heces en "agua de arroz"). También producen
enterotoxinas el Bacillus cereus (la forma diarreica de B. cereus se asocia
habitualmente al consumo de carne y verdura), Clostridium perfringens
y Escherichia coli productor de enterotoxina (termolábil y termoestable),
que constituye el agente más frecuente de la diarrea del viajero (entre los
responsables de este cuadro también figuran, entre otros, Salmonella, Shi-
gella, Campy/obacter, Entamoeba, Giardia, Cyclospora o Criptosporidium).
E. coli productor de enterotoxina es el agente más fre-
cuente de la diarrea del viajero.
Bacterias productoras de citotoxinas
Estas toxinas reciben su nombre porque destruyen las células, lo que cau-
sa una mayor inflamación a nivel local y provocan diarrea de tipo disente-
ría, es decir, con sangre, moco y presencia de leucocitos al observarlas al
microscopio. Pueden cursar con fiebre. El agente que da nombre al grupo
es la Shigella dysenteriae. También producen diarrea por este mecanismo
Vibrio parahaemolyticus, E. coli enterohemorrágico y Clostridium difficile. Las
bacterias que producen la toxina Shiga (también denominada verotoxi-
na), como E. coli enterohemorrágico (frecuentemente la cepa 0157:H7) y
Shigella dysenteriae tipo 1, pueden asociar como complicación postinfec-
ciosa el desarrollo de síndrome urémico hemolítico (anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia, fracaso renal y alteración neurológi-
ca en el 25% de los casos).
Se debe sospechar C. difficile en pacientes con dia-
rrea, que están recibiendo antibiótico o lo recibieron
en los últimos dos meses.
Clostridium difficile merece una consideración aparte, ya que es el agente
etiológico más frecuente en la diarrea de adquisición nosocomial. Oca-
siona un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados de
diarrea acuosa hasta formas fulminantes de colitis con megacolon, pasan-
do por su manifestación más característica, la colitis pseudomembranosa
(cuyo diagnóstico debe realizarse mediante colonoscopia). En la mayor
parte de las ocasiones se recoge como antecedente el consumo reciente
de antibióticos, que alteran la tlora saprofita intestinal, circunstancia que
permite la proliferación de C. difficile. Cualquier antibiótico puede estar
virtualmente implicado en este cuadro. Las lincosamidas (clindamicina)
fueron los primeros a los que se asoció, si bien en la actualidad las cefa-
losporinas de tercera generación y las tluroquinolonas son los agentes
más frecuentemente implicados, pudiendo incluso deberse a la admi-
nistración de antibióticos que -como la vancomicina- paradójicamente
se emplean para su tratamiento. El cuadro diarreico puede acompañarse
de fiebre, leucocitosis y dolor abdominal; de forma esporádica se puede
complicar con megacolon o perforación intestinal. El diagnóstico se reali-
za mediante la detección de enterotoxina A o de la citotoxina Ben heces
mediante ELISA, cuya cantidad no se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad. El tratamiento de elección es metronidazol (por vía oral o
intravenosa) y, como alternativa en los pacientes con formas más graves
de infección, vancomicina por vía oral (con mínima absorción sistémica, de
tal modo que lleva a cabo la mayor parte de su acción antibacteriana en
la luz del propio tubo digestivo). Se recomienda retirar, si es posible, el an-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
tibiótico causal y sustituirlo por una familia farmacológica diferente. El es-
tado de portador asintomático no requiere tratamiento, aunque debe ser
sometido a medidas de aislamiento entérico para evitar su diseminación.
La infección por C. difficile es una infección noso-
comial de adquisición fecooral, para la que se reco-
mienda aislamiento entérico.
Bacterias enteroinvasivas
No actúan produciendo toxinas sino que directamente invaden la muco-
sa intestinal; provocan fiebre y diarrea que puede llegar a ser disenterifor-
me (con postración, dolor abdominal intenso, tenesmo rectal y rectorra-
gia). Pertenecen a este grupo Campylobacter jejuni (como complicación,
puede producir síndrome de Guillain-Barré), Shigella, Salmonella y E. coli
enteroinvasivo.
La fiebre es habitual en los cuadros por gérmenes en-
teroinvasivos
Las especies del género Salmonella y algunas de Campylobacter (C. fetus)
tienen la peculiaridad de producir bacteriemia, con tendencia a quedarse
acantonadas en el endotelio previamente dañado (como en aneurismas
arteriales o ventriculares) o en dispositivos intravasculares, originando así
cuadros de infección endovascular local con bacteriemias de repetición.
La diarrea por Escherichia coli puede estar mediada
por enterotoxinas (cepas enterotoxigénicas), vero-
toxinas (cepas enterohemorrágicas) o a través de la
invasión directa de la mucosa intestinal (cepas ente-
roi nvasivas).
Fiebres entéricas
Son cuadros en los que la clínica sistémica predomina sobre la diges-
tiva: fiebre (que suele ser el signo más precoz), cefalea, leucopenia sin
eosinofilia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa (para
la temperatura corporal). Se deben a bacterias que penetran la muco-
sa intestinal intacta (por eso producen escasa clínica a nivel digestivo),
alonzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linfáticos pe-
ridigestivos, y desde ahí pasan al torrente circulatorio, dando lugar al
cuadro sistémico.
La diarrea NO es un hallazgo especialmente frecuen-
te en la fiebre tifoidea.
A este grupo pertenece Yersinia enteroco/itica (puede producir dolor en
fosa ilíaca derecha y odinofagia), así como Salmonella typhi y paratyphi,
que producen la fiebre tifoidea (en definitiva, un tipo de fiebre entérica
como la descrita). El cuadro sistémico descrito se puede acompañar de
08 · Infecciones del tracto digestivo y del abdomen
un exantema macular (roséola tifoidea) en tórax y abdomen, que cede
de forma espontánea en pocos días, así como de alteraciones del nivel
de consciencia en la fiebre tifoidea (que aparecen sobre todo al inicio
de la segunda semana). Puede existir perforación intestinal en un So/o de
los casos, complicación que se deberá sospechar en presencia de dolor
abdominal brusco y rápida elevación del recuento leucocitario. El diag-
nóstico de elección de la fiebre tifoidea es el cultivo, ya sea mediante la
obtención de hemocu ltivos en las dos primeras semanas (es el procedi-
miento más rentable para el diagnóstico precoz, con mayor rentabilidad
en la primera semana) o mediante el cultivo de las heces a partir de la
tercera semana.
Se recomienda que a todo paciente con síndrome febril de más de una
semana de evolución con reacción de Widal positiva (títulos de antígenos
O y H > 1/160) se le realicen, a pesar de haber iniciado tratamiento, hemo-
cultivo, mielocultivo, urocultivo y coprocultivo. Igualmente se recomien-
da tomar un mielocultivo en aquellos casos en que exista alta sospecha
clínica de fiebre tifoidea con hemocultivos negativos.
La reacción de Widal es una prueba de ag lutinación contra los antígenos
O y H. No obstante, el resultado negativo no descarta la enfermedad. Se
puede solicitar a partir de la segunda semana de evolución de la enfer-
medad. Existen otras pruebas microbiológicas disponibles e incluso test
rápidos de detección de anticuerpos. El combinar varias de estas técnicas
aumenta su especificidad y sensibilidad.
Las complicaciones más relevantes de la fiebre tifoidea, y que pueden
hacer necesaria la referencia al tercer nivel, son la perforación intestinal,
alteraciones neurológicas, miocarditis, hepatitis con o sin insuficiencia
hepática, CID o SHU, hemorragias.
Debido a la aparición de cepas de S. typhi resistentes a diversos antibióti-
cos, el tratamiento recomendado actualmente son las fluoroquinolonas
o cefalosporinas de tercera generación (de elección en presencia de bac-
teriemia).
En las formas más graves puede ser útil asociar esteroides. Si bien el clo-
ranfenicol demuestra menor tasa de resistencia y menor incidencia de
estado de portador crónico, el riesgo de desarrollo de anemia aplásica
idiosincrásica e irreversible (en uno de cada 20.000 tratamientos) limita
su empleo. A pesar del tratamiento correcto, la tasa de recaídas en los
sujetos inmunocompetentes llega al 10%.
Además, la Salmonella puede quedarse acantonada en el aparato diges-
tivo, sobre todo en la vesícula biliar y más frecuentemente en mujeres
con colelitiasis, dando lugar a portadores crónicos que eliminan bacte-
rias continuamente por las heces, lo que tiene gran transcendencia a ni-
vel epidemiológico. La pauta de elección para el portador crónico es el
tratamiento prolongado con fluoroquinolonas (ciprofloxacino); en caso
de que exista colelitiasis, puede llegar a ser necesaria la colecistectomía
(Figura 21).
Cabe recordar que los principales factores de riesgo demostrados para
presentar fiebre tifoidea son el no utilizar jabón para el lavado de manos,
no lavarse las manos o hacerlo raramente, comer fuera de la casa al me-
nos una vez por semana, comer alimentos en la vía pública, consumir
cubos de hielo y comprar dichos cubos en la vía pública.
Por último, hay que reseñar que existe una vacuna antitifoidea con dos
formas comerciales, como son la Ty21 a de administración oral (cepa ate-

nuada de S. typhi) y la del polisacárido Vi para admin istración parenteral
(obtenida del antígeno purificado del polisacárido capsular de S. typhi Vi).
También existe una vacuna reciente Vi combinada con una exotoxina A
recombinante no tóxica de Pseudomonas aeruginosa (r EPA}, la cual toda-
vía no está recomendada, dado que se requiere mayor información.
Enfermedades infecciosas 1 08
Viajeros que viajan a dichas zonas.
Personas que viven en campos de refugiados.
Personas que t rabajen en laboratorios clínicos o de investigación donde
se procesen muestras biológicas o realicen estudios microbiológicos.
Personas que trabajan en los sistemas de desagüe.

Diagnóstico y tratamiento general

de las enfermedades infecciosas
Salmonello enteritidis Salmonella typhi
El d iagnóstico en general de las diarreas bacterianas se realiza mediante

l coprocultivo.

Se encuentra indicado en pacientes deshid ratados, en aquellos que pre-

senten sangre y/o pus en las materias fecales, así como en todo enfermo
en que se sospeche origen bacteriano.

El tratamiento de la diarrea bacteriana depende de la gravedad del cua-

Huevos, lácteos y salsas Agua, verduras contaminadas
dro y del grado de desh idratación que produzca; lo más importante es

l mantener una adecuada hidratación del paciente, por vía intravenosa en

casos graves o por vía ora l si es posible (suero de rehidratación ora l de
la OMS). La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en
pacientes con deshidratación severa y/o q ue no toleren la vía oral. Su
finalidad es restaurar rápidamente el volumen sanguíneo y corregir o evi-
tar el shock. Tan pronto como el paciente pueda ingerir líquido, se debe
comenzar con la rehidratación oral.

Invasión de la mucosa
intestinal Se recomienda tratamiento empírico con antibiótico en: inmunodepri-

\ midos, edades extremas (ancianos, menores de dos años}, pacientes con

enfermedad asociada o presencia de patología o prótesis vasculares;
también se recomienda el uso de antibióticos si existe fiebre, síndrome
disentérico, más de seis u ocho deposiciones/día, afectación del estado
Fiebre tifoidea
Bacteriemia general, deshidratación (Tabla 2).

j Ertapenem y tigeciclina no son activos contra Pseu-

domonas.

En general, se utilizan fluoroquinolonas o cotrimoxazol durante tres a cin-

Diarrea Portador crónico
con productos co días (que también constituye el tratam iento de elección de la diarrea
patológicos
del viajero). El tratamiento de elección para Campylobacter son los ma-
Aneurismas cróli dos. Las diarreas por f. co/i enterohemorrágico no deben tratarse con
Osteomielitis
ventriculares
antibióticos, ya que su uso no mejora la evolución (puede aumentar la
frecuencia de síndrome hemolítico urémico).
Figura l. Infecciones por Salmonella
Los inhibidores de la motilidad (loperamida o derivados opioides) deben
Para la vacunación rutinaria contra la fiebre tifoidea se puede utilizar cua l- evitarse si existen datos de enfermedad por germen enteroinvasivo o
quiera de las dos vacunas contra esta enfermedad (Vi o Ty21 a) en mayo- productor de citotoxinas (fi ebre o sínd rome disentérico).
res de 2 años de edad.
Por último, no hay que olvidar que pueden existir diarreas no infecciosas,
La emergencia de cepas de S. typhi resistentes a las fluoroquinolonas con- así como d iarreas infecciosas pero no originadas por virus ni por bacte-
lleva la necesidad de utilizar vacunas más seguras y efectivas para preve- rías. Dentro de estas últimas, las más frecuentes son debidas a parásitos y
nir la fiebre tifoidea. protozoos. Destacan las causadas por Cryptosporidium sp (transimisión a
través de agua y propia de personas inmunodeprimidas) Giardia sp (típica
La OMS recomienda la vacunación rutinaria cont ra la fiebre tifoidea en los de asilos, guarderías y deficiencia de lgA) y Entamoeba histolytica (ante-
siguientes casos: cedente de viaje a reg iones tropicales). Asimismo, este último grupo de
Niños mayores de 2 años de edad que vivan en zonas endémicas patógenos puede ocasionar, no sólo diarreas intermitentes, sino también
(países de Asia, África, Caribe, América Central y América del Sur). cuadros intermitentes e incluso crónicos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Patógeno Tratamiento recomendado La peritonitis secundaria es una infección generalizada del peritoneo
Shigella sp y E. coli Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas, de 1 a 3 días que se produce tras la rotura de una víscera hueca abdominal (por apen-
Alternativa: Trimetroprim/sulfametoxazol (800/160), dicitis, diverticulitis, cirugía, cuerpo extraño, neoplasias, etc.). Si la infec-
dos veces al día durante 7 días ción queda localizada en un área del peritoneo, se forma un absceso in-
traabdominal. Las bacterias responsables de estos cuadros son las que
Salmonella sp. Trimetroprim/sulfametoxazol (800/160) dos veces
non typhi al día o ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al día, constituyen la flora saprofita del tubo digestivo, principalmente bacilos
durante 5 a 7 días gramnegativos, anaerobios (incluido Bacteroides fragilis) y, con menos fre-

Yersinia sp. Doxiciclina, 300 mg, y aminoglucósidos cuencia, enterococo.

Alternativa: trimetroprim/sulfametoxazol
Su tratamiento debe cubrir las bacterias implicadas (por ejemplo, cefota-
Vibrio cholerae Dosis única de doxiciclina 300 mg, o tetraciclinas,
xima o ceftriaxona para cubrir bacilos gramnegativos asociado a metro-
500 mg, cuatro veces al día, durante 3 días
nidazol, que permite cubrir gérmenes anaerobios y, como alternativas,
Alternativa: ciprofloxacino dosis única
amoxicilina-ácido clavulánico, ertapenem o tigeciclina). En caso de infec-
CI. difficile Metronidazol 250 mg, cuatro veces al día, o 500 mg, ción adquirida en el hospital es necesario tener en cuenta la posibilidad
3 veces al día, durante 1Odías.
de infección por Pseudomonas, por lo que se deben emplear pautas anti-
Alternativa: vancomicina oral
bióticas con actividad frente a esta bacteria (como cefepima con metro-
Giardia sp. Metronidazol, 250-500 mg, tres veces al día, durante nidazol, piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem o doripenem).
7 a lOdías

E. histolytica Metronidazol, 500 mg, tres veces al día, durante 5

a 1Odías, asociado a iodoquiol, 650 mg, tres veces
al día, durante 1Odías
Salmonel/a thyphi Ciprofloxacino, 500 mg, dos veces al día, durante 10
días, o ceftriaxona, 1-2 gramos al día, durante 1Odías
Alternativas: ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-
sulfametoxazol (también útiles, junto a ciprofloxacino
para erradicar el estado de portador por alcanzar
grandes concentraciones en vesícula y vía biliar)
Campylobacter sp Macrólidos
Tabla 2. Tratamiento específico causal del agente identificado.
Recomendaciones para adultos
Para tratar los anaerobios abdominales se debe utili-
zar un antib iótico que sea efi caz co ntra Bacteriodes
fragilis; no sirve la peni cili na ni la am pici lina.
Por periton itis terciaria hay que refer irse a los cuadros de persis-
tencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria previa, en cuyo
control ha fracasado el tratamiento an t ibiótico o qui rúrgico inicial.
Suele verse en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a múlti-
ples intervenciones, y su tratamiento obliga a ampliar la cobertura
frente a enterococos resistentes (E. faecium) y hongos (Candida spp.)
(Tabla 3).

8.3. Peritonitis y absceso peritoneal

+;:;;.;;.y Etiología Tratamiento
Peritonitis Cirrosis hepática: Cefalosporina
La peritonitis puede ser primaria, secundaria o terciaria. primaria Escherichia coli y otras de 3.ª generación
enterobacterias
La peritonitis primaria es una infección sin evidencia de rotura de vísce- Síndrome nefrótico:
Streptococcus
ra abdominal ni de inoculación desde el exterior. Se produce básicamen-
pneumoniae
te asociada a dos enfermedades:
Peritonitis Bacilos gramnegativos, Cefalosporina de 3.ª generación
Cirrosis hepática con ascitis por hipertensión portal (peritonitis bac-
secundaria anaerobios y con metronidazol
teriana espontánea), particularmente si se asocia a hemorragia di-
Enterococcus faecalis Amoxicilina - clavulánico
gestiva o el líquido ascítico presenta menos de 1 g/dl de proteínas
Ertapenem
totales; producida en la mayor parte de las ocasiones por E. coli.
Tigeciclina
Síndrome nefrótico; en este caso, el agente responsable suele ser
Streptococcus pneumoniae. Peritonitis Igual que la secundaria ~-lactámico con actividad
terciaria y considerar, además, frente a Pseudomonas,
Enterococcus faecium asociado a vancomicina
El diagnóstico se realiza mediante cultivo del líquido ascítico, que nor- y hongos (Candida spp.) (o linezolid) y fluconazol
malmente es un exudado con una citología en la que predominan los
Tabla 3. Etiología y tratamiento empírico de las distintas formas
polimorfonucleares (más de 250 por µI). El tratamiento empírico de elec-
de peritonitis
ción son las cefalosporinas de tercera generación.

C. difticile provoca diarrea mediante la producción de ente-

Ideas clave /¿_' rotoxina A y citotoxina B.
El diagnóstico de la diarrea por C. difticile se basa en la detec-
" Clostridium difticile: ción de toxina A o B en heces.
La diarrea por C. difticile se ha relacionado con el uso de prác- El tratamiento de elección para la diarrea por C. difticile es
ticamente cualquier antibiótico. metronidazol; como alternativa, se utiliza vancomicina oral.

08 · Infecciones del tracto digestivo y del abdomen


" Las gastroenteritis por Sa/monella NO deben tratarse con antibió-
ticos, excepto en inmunodeprimidos (SIDA, esplenectomía ... ), an-
cianos, niños menores de 2 años, portadores de prótesis vasculares.
" Patogenia y tiempo de incubación:
Náuseas y vómitos, con incubación < 6 horas: gérmenes pro-
ductores de enterotoxinas formadas en el alimento. Consi-
derar S. aureus, B. cereus. Los cuadros eméticos por B. cereus
se asocian al consumo de arroz.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de 8-16
horas: gérmenes productores de enterotoxinas formadas
in vivo. Con este tiempo de incubación, se debe considerar
Clostridium perfringens y B. cereus. Los cuadros diarreicos por
B. cereus se asocian al consumo de carne y vegetales.
Diarrea acuosa y dolor abdominal, con incubación de 16-72
horas: virus entéricos y gérmenes productores de enterotoxi-
nas formadas in vivo. Con este tiempo de incubación se debe
Casos clínicos
¿Cuál sería el proceso más probable a descartar en una perso-
na de 70 años, que ingresa en la UCI por una neumonía grave,
siendo tratado con cefalosporinas de tercera generación, y que
desarrolla a los pocos días una diarrea muy copiosa, con gran de-
terioro del estado general?
1) Colitis por C. difflci/e.
2) Colitis ulcerosa.
3) Colitis isquémica.
4) Colitis granulomatosa.
Un varón de 56 años, con antecedentes de EPOC moderado
(FEV1 65%) y hepatopatía crónica por VHC, fue sometido a un
trasplante ortotópico hepático hace diez días. En el periodo po-
soperatorio se han sucedido diversas complicaciones que han
impedido el traslado del paciente desde la UCI a una planta de
hospitalización convencional. Comienza con fiebre, hipotensión
y leucocitosis, y una TC abdominal urgente demuestra una colee-
Case Study
A 34-year-old woman is admitted to hospital because of fever
and chills during the last two weeks. She also complains of mild
headache and diffuse intermittent abdominal pain, which is
not invalidating. This pain is unrelated to intake. Diarrhea and
nausea are not present. The patient reports that she normally
does not wash vegetables or fruit. Physical examination revea Is
stupor, sweating, macular rash extending to the thorax and ab-
dominal pain accompanied by splenomegaly without other
abnormalities. Temperature is 39.5°C and pulse SS beats per
minute. Analytic data show lymphopenia and mild elevation
Enfermedades infecciosas 1 08
considerar virus Norwalk, Escherichia coli productor de entero-
toxina, Vibrio cholerae 01 (si proviene de área endémica).
Diarrea con productos patológicos, con/sin fiebre, con incuba-
ción de 3-8 días: cuadros por citotoxinas tipo Shiga formadas
in vivo. Considerar Escherichia coli enterohemorrágico, Shigel/a.
Diarrea con fiebre, con/sin productos patológicos, con incu-
bación 16-48 horas: gérmenes enteroinvasivos como Cam-
pylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo.
" Cuadros postinfecciosos:
Síndrome urémico hemolítico, asociado a E. coli enterohemo-
rrágico (con más frecuencia el 0157:H?), Shigella dysenteriae.
Síndrome de Reiter, asociado a Salmonella, Yersinia, Cam-
pylobacter, Shigel/a. La mayoría de los casos en personas con
antígeno HLA-B27.
• Síndrome de Guillain-Barré, asociado a Campylobacter jejuni.
Infección endovascular: Salmonella, Campylobacterfetus.
ción líquida intraperitoneal. Señale cuál de los siguientes trata-
mientos NO sería apropiado:
1) Piperacilina-tazobactam.
2) Meropenem.
3) Tigeciclina.
4) Doripenem.
Una paciente de 42 años consulta por presentar, tres horas des-
pués de la ingesta de un pastel de crema en un restaurante, un
cuadro de vómitos y deposiciones diarreicas sin productos pato-
lógicos ni fiebre. Mientras que la paciente es visitada, su marido
inicia un cuadro similar. ¿Cuál de los siguientes microorganismos
es probablemente el responsable del cuadro clínico?
1) Salmonella enteriditis.
2) Shigel/a sonnei.
3) Staphylococcus aureus.
4) Campylobacter jejuni.
of liver enzymes. Blood cultures will be performed. One of the
following statements is NOT TRUE:
1) Since this patient presents one risk factor for typhoid fever, Wi-
dal reaction test would be indicated. However, if its result is ne-
gative, we would not be able to rule out this option.
2) During the first two weeks of symptoms blood cultures are the
most profitable microbiological trial to isolate S. typhi. After
three weeks stool culture is indicated.
3) Fluoroquinolones or third-generation cephalosporines are indi-
cated for treatment.
4) There are no fluoroquinolone-resistant strains. Therefore, any
vaccine for this germ would be unnecessary.

Infecciones de partes blandas.
Infecciones por mordeduras
-
y aranazos
Lo fundamental es recordar
que las infecciones superficiales
(erisipela, celulitis) son
producidas por estreptococo
f3--hemolítico del grupo
A (Streptococcus pyogenes).
9.1. Celulitis
La celulitis es una infección localizada que afecta al tejido celular subcutáneo
y a la fascia subyacente, sin afectación de los planos musculares. Puede apare-
cer como complicación de heridas previas o en pacientes con enfermedades
debilitantes. Entre los agentes causales más frecuentes figuran los estrepto-
cocos f-hemolíticos del grupo A (Streptococcus pyogenes), Staphy/ococcus
aureus (particularmente cepas resistentes a meticilina y productoras de la leu-
cocidina de Panton-Valentine), Clostridium y, en diabéticos, grandes quema-
dos o inmunodeprimidos, Mucor, Pseudomonas o Aspergillus. La celulitis por
Erysipelothrix rhusiopathiae es típica de manipuladores de carne y pescaderos.
9.2. Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva que
afecta a la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y profunda.
Este cuadro produce necrosis hística y toxicidad sistémica grave, que si
no es tratado de forma oportuna es invariablemente mortal.
Los factores de riesgo para presentar una fascitis necrotizante incluyen la
edad avanzada, la diabetes mellitus, alcoholismo, varicela, inmunocom-
promiso, VIH/SIDA, desnutrición, hemodiálisis, desnutrición, obesidad,
enfermedades crónicas, enfermedades cardiopulmonares, cáncer, estan-
cia hospitalaria prolongada, enfermedad vascular periférica, mordedura
humana, lesiones asociadas a la picadura de insectos, procesos gastroin-
testinales y urinarios, úlceras de decúbito, infección de heridas quirúrgi-
cas, heridas traumáticas y quemaduras.
Antiguamente se denominaba gangrena estreptocócica, pero se ha de-
mostrado que otros microorganismos pueden ser también responsables
__ _Enfermedade.s_infacciosas
(Staphylocccus, por ejemplo) siendo incluso en muchas ocasiones un cua-
dro de etiología polimicrobiana mixta, donde se incluyen anaerobios.
Si bien su principal factor de riesgo es la presencia de un trauma, muchas
veces la puerta de entrada no es identificable o pasa desapercibida.
La sintomatología consta de dos partes. La primera incluye signos locales.
De forma progresiva aparece dolor intenso localizado, eritema y edema
extenso, equimosis y áreas de anestesia cutánea, ampollas y vesículas (bu-
llas), presencia de gas en los tejidos y extensión de la clínica por espacio
interfascial, que en muchos casos llega a producir miositis, con aumento
de los niveles séricos de CPK. Este cuadro puede evolucionar a necrosis
tisular y a sepsis, sepsis grave o shock séptico. Cuando éste ocurre pueden
aparecer signos y síntomas generales, como son palidez de piel y muco-
sas, deterioro del nivel de consciencia, fiebre, hipotensión, taquicardia,
agitación psicomotriz, abscesos metastásicos (émbolos sépticos) y signos
de fracaso multiorgánico.
En las fases iniciales es característica la disociación entre el dolor intenso que
refiere el enfermo y la escasa afectación cutánea que objetiva el médico.
En lo referente al diagnóstico, hay que resaltar la importancia de los cul-
tivos de una zona representativa de la infección y también la toma de
hemocultivos.
El tratamiento de este cuadro requiere un desbridamiento quirúrgico
agresivo, el cual es tanto o más importante que el tratamiento antibiótico
(Figura 1).
De manera empírica, al ser una afectación grave y relativamente profun-
da, el tratamiento antibiótico debe ir dirigido a tratar la infección mixta,
sobre todo en los pacientes con mayor comorbilidad. Incluso, en deter-
minados pacientes (sobre todo inmunodeprimidos o sometidos a cirugía
abdominal) hay que tener en cuenta la participación de bacterias Gram
negativas a la hora de escoger el tratamiento.
Ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam +/- clindamicina o cipro-
floxacino más clindamicina serían buenas opciones. Como alternativas o
en casos más graves, se puede recurrir al uso de imipenem, meropenem,
ertapenem y cefotaxima más clindamicina o metronidazol. Para pacien-
tes alérgicos a la penicilina se puede recurrir a clindamicina o metronida-
zol con un aminoglucósido o fluoroquinolona.

Igualmente, hay que tener en cuenta los factores de riesgo para tener
una infección por gérmenes multirresistentes, como Staphylococcus au-
reus meticilin resistente o Pseudomonas aeruginosa. Para el primero de
ellos pueden ser útiles vancomicina, daptomicina o linezolid, los cuales
también son activos frente a otros Gram+, pero no frente a anaerobios.
Figura 1. Fascitis necrotizante por Streptococcus pyogenes tras
el desbridamiento quirúrgico
En caso de obtener resultados en los cultivos se debe desescalar en el
tratamiento antibiótico. Así, para Streptococcus (generalmente del grupo
A) y Clostridium son de elección la penicilina G más clindamicina y para
S. aureus es de elección la oxacilina e incluso la clindamicina, siempre y
cuando sea sensible a meticilina.
Los pacientes con fascitis estreptocócica pueden beneficiarse de la in-
fusión de dosis altas de inmunoglobulinas para neutralizar la acción de
la toxina que produce esta bacteria. No obstante, no se recomienda su
administración en casos de choque séptico.
En las infecciones necrotizantes de partes blandas, el
desbridamiento quirúrgico agresivo es incluso más
importante que el tratamiento antibiótico.
La gangrena de Fournier constituye un tipo específico de fascitis necro-
tizante de localización escrotal y perineal, producida por una infección
mixta (aerobios y anaerobios). La neutropenia y los tumores son factores
de riesgo para su desarrollo, además de la diabetes.
La gangrena sinérgica bacteriana progresiva (de Meleney) es similar
a la fascitis necrotizante. Comienza como una lesión eritematosa que ter-
mina ulcerándose y afectando a todo el espesor de la piel del tórax o ab-
domen. Suele deberse a la asociación de cocos anaerobios (integrantes
de la flora saprofita cutánea) y S. aureus.
Enfermedades infecciosas 1 09
9.3. Gangrena gaseosa
Se produce habitualmente por Clostridium perfringens (80-90% de los ca-
sos), C. septicum o C. histolyticum (motivo por el que esta entidad también
es denominada "gangrena clostridial").
Las bacterias del género Clostridium son bacilos grampositivos anae-
robios, encapsulados y esporulados. Suele existir un antecedente trau-
mático evidente (heridas sucias y penetrantes con lesión vascular). Sin
embargo, en pacientes neutropénicos, con neoplasias gastrointestinales,
diverticulosis o radioterapia abdominal, puede producirse gangrena sin
antecedente traumático, generalmente secundaria en esos casos a C. sep-
ticum.
Es característico el intenso dolor, generalmente desproporcionado a la
apariencia de la herida. La infección con frecuencia queda localizada en
el músculo (mionecrosis). Suele existir edema y exudación de la herida, el
gas aparece en fases más tardías. Si la infección progresa, produce afecta-
ción sistémica, aunque no suele existir fiebre elevada.
Clostridium perfringens posee una toxina hemolítica que explica las crisis
hemolíticas que pueden acompañar a las sepsis clostridiales. El tratamien-
to requiere desbridamiento quirúrgico y antibioterapia con penicilina G
asociada a clindamicina. Linezolid, tigeciclina o daptomicina constituyen
otras alternativas terapéuticas.
9.4. Infecciones por mordeduras
y arañazos de animales
Los perros suelen ser la causa más frecuente de mordedura por animales
y las extremidades superiores son la localización más habitual, afectando
con más frecuencia a los niños. Los principales agentes responsables son
Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, estreptococos, Eikenella co-
rrodens y Capnocytophaga canimorsus.
Pmultocida (bacilo gramnegativo nutricionalmente exigente) es uno de los
principales microorganismos responsables de mordeduras y arañazos de
animales, es característica la existencia de una celulitis alrededor de la he-
rida, y en pacientes cirróticos puede producir bacteriemia. También puede
ocasionar artritis e infecciones respiratorias. El tratamiento de elección es la
amoxicilina-ácido clavulánico. Capnocytophaga canimorsus (antiguamente
denominado bacilo DF-2) es un bacilo gramnegativo que se asocia a septi-
cemia y CID tras mordedura de perro en esplenectomizados y alcohólicos
inmunodeprimidos; se trata igualmente con amoxicilina-ácido clavulánico.
El tratamiento general de las heridas por mordedura de animales com-
prende la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión. Los antibióti-
cos deben utilizarse en heridas de más de 12 horas de evolución y heridas
en las manos o la cara. Amoxicilina-ácido clavulánico cubre ·la mayoría
de patógenos posibles. Debe valorarse la indicación de profilaxis contra
el tétanos y la rabia. La fiebre por mordedura de rata está producida por
dos gérmenes: Streptobacil/us moniliformis (actualmente denominado Ac-
tinobacillus muris) y Spirillum minus. En ambos casos, la infección puede
man ifestarse tras la resolución de la herida. El S. moniliformis suele produ-
cir fiebre, artritis y exantema que, característicamente, afecta a palmas y
plantas (la sífilis secundaria y la fiebre botonosa mediterránea constitu-
yen otros ejemplos de exantema de etiología infecciosa con afectación
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

palmoplantar). La infeción por S. minar no suele tener exantema ni afecta-

ción articular. Ambos responden al tratamiento con penicilina. Bartonella henselae causa en el paciente infectado
por VIH unas lesiones de proliferación vascular de-
nominadas angiomatosis bacilar (en el hígado tam-
La enfermedad por arañazo de gato suele estar causada por Bartonella bién se denominan peliosis hepática). En este caso
henselae, así como Aflpia fe/is es también responsable de una minoría de sí que hay que poner tratamiento, de elección con
casos, (si bien su papel es discutido). Es más frecuente en niños, y suele eritromicina.
producir una lesión papulocostrosa con linfadenopatía regional autolimi-
tada en 3-6 semanas. Histológicamente cursa con una inflamación gra-
nulomatosa. La localización más frecuente son las manos y no requiere
tratamiento antibiótico (Tabla 1). 9.5. Infecciones por mordedura
humana
Pasteurella multocida
Celulitis tras mordedura
Staphy!ococcus aureus Suelen ser infecciones polimicrobianas en las que están implicados anae-
de perro o gato
Eikenella corrodens robios, S. aureus, bacterias del grupo HACEK (entre las que se incluyen
Sepsis tras mordedura Capnocytophaga canimorsus Eikenel!a corrodens) y estreptococos. Las manos, cara y cuello son las loca-
de perro lizaciones más frecuentes; en ocasiones se complican con osteomielitis o
artritis. En su tratamiento puede utilizarse amoxicilina-ácido clavulánico,
Actinobacillus muris
Fiebre por mordedura clindamicina o cefoxitina. f. corrodens suele ser responsable de la deno-
(antes Streptobaci!/us moniliformis)
de rata minada infección de la herida "en puño cerrado''. que se produce en el
Spirilum minus
dorso de la mano y se puede diseminar a través de las vainas de los ten-
Enfermedad por arañazo Bartonella henselae dones de los músculos extensores. Esta infección se produce en el sujeto
de gato Aflpiafelis
que da un puñetazo a otro en la cara y se clava los dientes incisivos de su
Tabla 1. Cuadros producidos por la mordedura de animales adversario en el dorso de la mano.

" Las infecciones necrotizantes profundas (fascitis, miositis) están

1dea s eI ave _~/ producidas por bacterias anaerobias (Clostridium) o por Strep-
tococcus pyogenes. En este tipo de infección, es fundamental el
" Streptococcus pyogenes es el agente causal de erisipela y de ce- desbridamiento quirúrgico agresivo.
lulitis superficial. Es una bacteria sensible a penicilinas (incluso
de primera generación). " Bartonella henselae es el agente causal de la enfermedad por
arañazo de gato.
" Staphylococcus aureus produce colecciones purulentas (absce-
sos) en partes blandas, por ejemplo, en drogodependientes por
vía parenteral.

Un empleado del servicio municipal de limpieza, esplenecto-

Casos clínicos mizado en la infancia tras un accidente de tráfico, refiere haber
sufrido una mordedura accidental por una rata. A las 24 horas
Una paciente de 44 años, sometida a mastectomía izquierda comienza con fiebre, escalofríos y un exantema eritematoso que
con vaciamiento ganglionar, presenta, ocho meses después de se extiende hasta palmas y plantas. Señale la combinación CO-
la intervención, un cuadro febril con celulitis extensa en brazo RRECTA:
izquierdo, que se resuelve con tratamiento antibiótico. Seis me-
ses más tarde, acude de nuevo por un cuadro similar. ¿Cuál es el 1) Streptobacil/us moniliformis. Penicilina G.
agente etiológico más probable? 2) Pasteurefla multocida. Amoxicilina-ácido clavulánico.
3) Eikenefla corrodens. Penicilina G.
1) Staphylococcus epidermidis. 4) Bartonefla henselae. Eritromicina.
2) Streptococcus agalactiae.
3) Corynebacterium hemoliticum.
4) Streptococcus pyogenes.

09 · Infecciones de partes blandas.

Infecciones por mordeduras y arañazos

Case Study
A 45-year-old man was transferred to the emergency de-
partment because of pain and swelling of the right hand and
hypotension. Two days before, the patient had noticed a lesion
on the back of his right hand, which he thought was an insect
bite. The following day, the hand became swollen and painful,
he felt malaise and his temperature rose to 39°C. The patient
seemed confused. Blood pressure was 85/46, temperature
37.1°C (hetookacetaminophen) and pulse 130 beats per minu-
te. The skin was cool. The right hand was swollen with a black
eschar and the swelling extended up the forearm. Laboratory
tests revealed elevated leucocytes count (13,000 with 90% neu-
trophils), creatinine 2.4, elevated e-reactive protein, lactic acid
Enfermedades infecciosas 1 09
9 mmol/liter and elevated liver enzymes. Computed tomogra-
phy of the right hand was performed and revealed soft tissue
swelling with extension to the level of the extensor tendons.
There was no presence of subcutaneous air and any fluid collec-
tion, abscess or bone destruction. Which one of the following
statements IS TRUE?
1) This disease is probably produced by Clostridium perfringens.
2) Necrotizing fasciitis and severe sepsis can be diagnosed. These
episodes are always caused by anaerobe germs.
3) Necrotizing fasciitis and severe sepsis can be diagnosed. The-
se episodes are most frequently caused by Streptococcus, but
other germs, even various at the same time, could also lead to
this disease.
4) Anaerobic bacteria never cause these infections
 • Enfermedades infecciosas

•
Infecciones del sistema nervioso

Tema muy significativo. De las meningitis, se debe estudiar todos sus aspectos: etiología (según
condiciones del paciente, según las características del líquido), clínica (con especial atención
a la Listeria y la tuberculosa), diagnóstico (por el Gram o por las características del líquido),
tratamiento (empírico y con el germen conocido), y profilaxis. Hay que saber identificar una
meningitis tuberculosa. En la encefalitis conviene centrarse en el herpes simplex.

10.1. Meningitis Etiología

Globalmente, los agentes más frecuentemente aislados son Streptococ-

Concepto
La inflamación de las meninges se identifica por la presencia de leucoci-
tos en LCR. Las meningitis pueden ser de etiología infecciosa o no infec-
ciosa (por ejemplo, química, postradioterapia o neoplásica). Entre las etio-
logías infecciosas se distinguirán las de o rigen viral, bacteriano y fúngico.
Existe un pequeño porcentaje de meningitis con etiología parasitaria,
generalmente correspondiente a las denominadas amebas de vida libre
(Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia).
Los factores de riesgo para adquirir una meningitis aguda bacteriana de-
penden del agente causal. En general, los grupos de mayor riesgo inclu-
yen pacientes en extremos de edad, fumadores, diabéticos y alcohólicos.
Los casos de meningitis neumocócica ocurren más frecuentemente en
pacientes con antecedentes de neumonía, otitis media aguda o sinusitis
aguda. No obstante, los factores de riesgo para presentar una meningitis
por un germen específico se exponen más adelante.
El térm ino "meningitis aséptica" es un término confuso que se aplica a
aquellas meningitis, habitualmente linfocitarias, en las que los estudios
microbiológicos habituales no revelan una etiología infecciosa aparente;
sin embargo, mediante técnicas de biología molecular se puede demos-
t rar en la mayor parte de los casos la implicación de virus. Dentro de las
meningitis de origen viral, las más frecuentes son las producidas por en-
terovirus, especialmente durante el verano.
cus pneumoniae y Neisseria meningitidis (meningococo), los cuales repre-
sentan aproximadamente el 80% de los casos, seguidos por Listeria mo-
nocytogenes y estafilococos. Los bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter y P. aeruginosa) contribuyen a menos del 10% de los casos.
Haemophilus influenzae, tipo b, es una causa menos frecuente debido a la
vacunación universal.
Dentro de las meningitis bacterianas, la etiología depende de la
edad y de los factores de riesgo del paciente. En los recién nacidos
(menores de tres meses), la causa más frecuente es el estreptococo
~-hemolítico del grupo B (Streptococcus agalactiae), segu ido por los
bacilos gramnegativos (implican una mayor mortalidad). En esta si-
tuación de inmadu rez, puede aparecer t ambién Listeria. Ent re el tercer
mes y los 20 años, los agentes más frecuentes son el meningococo
(Neisseria meningitidis), neumococo y Haemophilus influenzae tipo b
(particularmente antes de los cinco años, siendo cada vez menos fre-
cuente gracias a la generalización de la vacunación). En niños con un
foco séptico en el área ORL, es especia lmente frecuente el neumoco-
co. En adultos (considerando como ta les a los mayores de 20 años),
la causa más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, seg uido por
Neisseria meningitidis. En México, la incidencia de meningococo es
menor, por lo que en todos los anteriores grupos de edades, el pneu-
mococo es la principal etiología (Tabla 1).

Otros agentes que originan meningitis viral son: virus herpes simple
La primoinfección por VIH puede cursar con menin-
(VHS) tipo 2 (casi siempre asociado a herpes genital primario), VIH (la me-
gitis linfocitaria. El VHS 2 está relacionado con me-
ningoencefalitis puede formar parte del síndrome retroviral agudo), virus ningitis (con más frecuencia, durante el primer epi-
de la parotiditis, virus de la coriomeningitis linfocitaria (zoonosis transmi- sodio de herpes genital), mientras que el VHS 1 se
tida por la inhalación de excrementos de roedores) o ciertos arbovirus. relaciona con encefalitis.
El virus herpes simple (VHS) t ipo 2 se ha asociado en algunos casos a la
meningitis linfocitaria recurrente (meningitis de Mollaret).
 Enfermedades infecciosas 1 10
Grupos de edad africano de la meningitis" (África Subsahariana). El serogrupo Y es típico
Menores de 3 meses Streptococcus aga/actiae de pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas subyacentes.
Enterobacterias El déficit de los últimos factores de complemento es un factor predispo-
Listeria monocytogenes nente para la infección por meningococo, si bien en este grupo las infec-
Entre 3 meses y 5 años ciones son paradójicamente menos graves por la menor intensidad de la
Neisseria meningitidis
respuesta inmunitaria e inflamatoria en este grupo de pacientes. También
Haemophilus influenzae tipo b
se describen cuadros de meningococemia crónica, con fiebre episódica,
Entre 5 y 20 años Neisseria meningitidis
erupción cutánea y artralgias que puede progresar a meningitis aguda
Streptococcus pneumoniae
o una sepsis fulminante (por ejemplo, si el paciente recibe corticoides).
Entre 20 y 55 años Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis El neumococo es la causa más frecuente de meningitis secundaria a
Mayores de SS años Streptococcus pneumoniae fístula de LCR (por fractura de la base del cráneo) y de meningitis recu-
Entero bacterias rrente. Los sujetos esplenectomizados, con hipogammaglobulinemia o
Listeria monocytogenes alcohólicos presentan una especial susceptibilidad (en estos últimos la
Situaciones específicas meningitis neumocócica puede asociarse a neumonía y endocarditis en
la denominada "tríada de Austrian"). El neumococo es la causa principal
Embarazo, puerperio, alcoholismo, Listeria monocytogenes
neoplasia, inmunosupresión celular de meningitis en México. Sin embargo, debido al nuevo esquema de va-
cunación, se plantea que la incidencia decrecerá en los siguientes años.
Neurocirugía, TCE Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus es una etiología a considerar en pacientes con me-
Derivación de LCR Staphylococcus epidermidis ningitis secundaria a endocarditis, adquisición nosocomial, neurocirugía
Fractura de la base del cráneo, fístula Streptococcus pneumoniae y traumatismo craneoencefálico (en estos casos, también se debe con-
de LCR Haemophilus influenzae siderar Pseudomonas aeruginosa). S. epidermidis es la etiología más fre-
cuente en portadores de catéter de derivación de LCR, que en ocasiones
Endocarditis infecciosa Staphylococcus aureus
resulta poco expresiva desde un punto de vista clínico. La meningitis tu-
Déficit de complemento Neisseria meningitidis
berculosa, y dentro de las fúngicas, la criptocócica, son etiologías a tener
(CS-C9)
en cuenta en sujetos con alteración de la inmunidad celular.
lnmunosupresión celular (VIH) Cryptococcus neoformans
Mycobacterium tuberculosis Clínica
Tabla 1. Etiología de la meningitis de etiología no viral
Las meningitis virales son cuadros de fiebre, cefalea, con escasa rigidez
Listeria monocytogenes debe tenerse en cuenta como posibilidad etio- de nuca, mientras que las meningitis bacterianas son cuadros más ex-
lógica en edades avanzadas (mayores de 55 años), embarazadas (pu- plosivos y recortados en el tiempo, con fiebre elevada, cefalea, rigidez de
diendo producir muerte fetal) y puérperas, pacientes con algún grado nuca marcada, signos meníngeos positivos (Kernig y Brudzinski), náuseas
de inmunodepresión celular (corticoterapia prolongada, SIDA, cirrosis, y vómitos, sudoración y postración. En ocasiones se puede complicar con
receptores de un trasplante de órgano sólido, o enfermedad de Hod- afectación de pares craneales (IV, VI y VII), confusión o convulsiones. Cuan-
gkin), y siempre que en el LCR se objetiven bacilos grampositivos o el do las lesiones son extensas en niños, la epilepsia puede ser una secuela.
cuadro clínico curse con rombencefalitis (encefalitis del tronco cere- En caso de meningococemia diseminada puede aparecer un exantema
bral). La infección se adquiere habitualmente por vía digestiva, a través maculoeritematoso diseminado, en ocasiones hemorrágico, así como
de alimentos contaminados con Listeria, aunque de forma ocasional se una insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrágica de la glán-
puede aislar en las heces de personas sanas (aproximadamente en el dula (síndrome de Waterhouse-Frederichsen). Hay que recordar que la
5% de personas sanas). La mortalidad de las meningitis por S. pneumo- ausencia de fiebre o de signos meníngeos no excluye la posibilidad de
niae y por Listeria (alrededor del 30% en ambos casos) es mayor que en meningitis (particularmente en ancianos o inmunodeprimidos).
las meningocócicas.
Diagnóstico

Se debe considerar la posibilidad de Listeria en recién
nacidos, en adultos con algún grado de inmunode-
presión: ancianos (> SS años), diabéticos, alcohóli-
cos, situaciones con inmunodepresión celu lar fran-
ca (esteroides, ciclosporina). Se considerará Listeria
siempre que haya bacilos grampositivos en el líquido
cefa lorraquídeo.
En el mundo, el meningococo es la causa más frecuente en caso de epi-
demias; afecta sobre todo a niños y adultos jóvenes (internados o acuar-
telamiento). Cinco serogrupos (A, B, C, Y y Wl 35) son la causa de más del
90% de los casos de enfermedad meningocócica. El serogrupo B predo-
mina en Europa; el serogrupo C en América del Sur; el serogrupo A, el
más frecuente, en América del Norte, Australia y en el llamado "cinturón
Se realiza mediante el análisis citológico, bioquímico y microbiológico de
LCR. Es muy importante recordar que, antes de realizar una punción lum-
bar, hay que descartar hipertensión intracraneal, mediante la visualiza-
ción del fondo de ojo y, si fuese necesario, la realización de una TC craneal
(Figura 1 y Tabla 2).
Las indicaciones para solicitar una TC craneal antes de una punción lum-
bar son las siguientes:
Antecedentes de una enfermedad del SNC.
Crisis convulsivas de reciente inicio.
Papiledema.
Alteraciones del nivel de consciencia (Glasgow < 1O).
Presencia de déficit neurológico focal.
lnmunocompromiso grave incluido SIDA
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

citos (aunque pueden ser PMN las primeras 24 horas), glucorraquia

normal, con proteínas normales o ligeramente aumentadas.
En las meningitis bacterianas (también denominadas purulentas)
predominan los PMN, la glucorraquia está disminuida (< 40 mg/
di, aunque siempre hay que medirla en comparación relativa con
la glucosa en sangre, un tercio de la glucosa sérica) y las proteínas
elevadas. La tinción de Gram y cultivo de LCR ayudan a la filiación
etiológica. La presencia de niveles elevados de proteína C reactiva
en sangre periférica orienta hacia la etiología bacteriana del cuadro,
sin embargo esta prueba es poco específica. En los casos que han
recibido t ratamiento antibiótico previo y el Gram y el cultivo del LCR
son negativos, la prueba de aglutinación de partículas de látex para
Cauda equina
la detección de antígenos de S. pneumoniae, N. meningitidis y, H. in-
fluenzae serotipo by estreptococos del grupo B es de gran utilidad
para obtener un diagnóstico rápido, sin embargo con una baja es-
pecificidad.

En la meningitis tuberculosa, la baciloscopia del LCR

puede ser negativa.

Por último, las denominadas meningitis subagudas se caracterizan por

un LCR con aumento de células de predominio linfocítico, glucosa dis-
minuida (en el caso de la meningitis tuberculosa, con frecuencia es <
25 mg/dl) y proteínas elevadas. En este grupo se incluye la meningitis
tuberculosa, la fúngica, la carcinomatosis meníngea y la producida por
algunas bacterias como Bruce/la o Treponema pallidum.

Para determinados agentes, entre ellos los virus, la reacción en cadena

de la polimerasa para determinar material genético (RNA o DNA) del ger-
men ha demostrado tener incluso mayor sensibilidad que el cultivo.
Figura 1. Técnica empleada en la punción lumbar
Tratamiento
Í Pmn í Linfocitos i Linfocitos Hay que destacar que la meningitis bacteriana es una urgencia médica, po-
,!, Glucosa ,!, Glucosa Glucosa normal tencialmente mortal en cuestión de horas, de modo que la simple sospe-
Causas Bacteriana Tuberculosa Viral cha clínica es razón suficiente para iniciar tratamiento inmediato, por poco
infecciosas Listeria Listeria Encefalitis viral* tiempo que se pueda demorar la realización de la punción lumbar o la TC.
Ocasionalmente Fúngica Leptospirosis
en: Neurosífilis Infecciones Las meningitis víricas se tratan de forma sintomática (exceptuando las
Tuberculosa Neurobrucelosis para meníngeas herpéticas, que se tratan con aciclovir por vía parenteral). En general, para
precoz (pueden un adulto inmunocompetente, el tratamiento de elección para una me-
Algunos virust:
- Viral precoz - Parotiditis presentarse ningitis aguda bacteriana son las cefalosporinas de tercera generación.
- Algunos virus con PMN) Como alternativa se podría optar por el meropenem. Si se sospecha re-
- VCML*
sistencia a penicilina o cefalosporinas, se debe utilizar vancomicina. No
Causas no Química Carcinomatosis Encefalomielitis obstante, el tratamiento empírico de las bacterianas dependerá de la
infecciosas Behc;:et Sarcoidosis postinfecciosas etiología que se sospeche según las edades y factores de riesgo nombra-
Enfermedades dos previamente. En el recién nacido se debe asociar ampicilina (que cu-
desmielinizantes brirá Listeria) y gentamicina, o cefotaxima y ampicilina. En niños mayores
y en el adulto, el tratamiento inicial debe hacerse con una cefalosporina
t: de forma ocasional, pueden cursar con glucosa baja
de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona). En las zonas donde la
'.f: VCML: virus de la coriomeningitis linfocitaria
prevalencia de 5. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera ge-
*: el LCR es similar al de la meningitis viral, aunque en alguna encefalitis,
como la secundaria a virus Herpes, puede contener hematíes neración sea elevada, es conveniente añadir al tratamiento empírico van-
comicina. Si existe la posibilidad de que Listeria esté implicada, se debe
Tabla 2. Características del LCR según etiología asociar ampicilina de forma empírica. En pacientes posneuroquirúrgicos,
con derivación de LCR, o con traumatismo craneoencefálico, se debe
En el caso de meningitis virales, lo característico es la presencia de iniciar tratamiento empírico con vancomicina y cefepima (cubriendo así
moderado número de células (< 1.000/µI) con predominio de linfo- neumoco, 5.aureus y Pseudomonas).

10 · Infecciones del sistema nervioso


En estudios realizados en niños se ha demostrado que la administración de
corticoides (de forma simultánea a la primera dosis de antibiótico, o bien
inmediatamente antes) disminuye la incidencia de complicaciones al re-
ducir la inflamación meníngea, principalmente en la base del cráneo y en
infecciones por H. influenzae. También se ha demostrado de forma más re-
ciente su utilidad en adultos, particularmente en meningitis neumocócica.
En México, en lo referente al uso de corticoesteroides en la meningitis
aguda bacteriana adquirida en la comunidad, la indicación es en pacien-
tes con meningitis neumocócica o alta sospecha de la misma, ya sea 1O
a 20 minutos antes o conjuntamente con la primera dosis del antibiótico.
El esteroide de elección es la dexametasona en dosis de O, 15 mg/kg cada
6 horas durante 2 a 4 días. El uso de este fármaco no se recomienda para
pacientes con meningitis bacteriana aguda que ya recibían tratamiento
antimicrobiano ni en meningitis agudas causadas por otros agentes bac-
terianos. Asimismo, en pacientes con sospecha de meningitis neumocó-
cica que reciben dexametasona se aconseja añadir vancomicina.
Profilaxis
Los contactos cercanos (familiares, cuidadores, individuos que habitan
con el enfermo, así como profesionales de la salud) a un caso sospecho-
so de meningitis meningocócica se consideran un grupo de alto ries-
go independientemente de su estado reciente o previo de inmunización. El
riesgo de contagio y de sufrir la enfermedad clín ica se disminuye con
la administración de quimioprofilaxis, además de la vacunación. En los
casos de meningitis meningocócica se deberá proporcionar dicha qui-
mioprofilaxis a los contactos cercanos, independientemente de su estado
de vacunación. Sobre todo, se recomienda en aquellos contactos cerca-
nos prolongados durante los siete días previos a la aparición de la en-
fermedad y en aquellos contactos cercanos, pero de manera transitoria,
expuestos a través de Ias secreciones deI paciente (por ejemplo, a través
del beso, reanimación boca a boca, intubación y manipulación de tubo
ebdotraqueal, etcétera).
El esquema de quimioprofilaxis recomendado puede ser cualquiera de
los siguientes:
Rifampicina, en dosis de 600 mg cada 12 horas, durante 2 días (4 dosis).
Ciprofloxacino, 500 mg, dosis única.
Ceftriaxona, 250 mg, a 1 g intramuscular o endovenoso en dosis única.
Como alternativa también se puede utilizar minociclina (tetraciclina) por
vía oral durante tres días. Los niños y mujeres embarazadas no deben
recibir quinolonas ni tetraciclinas.
Para el meningococo del serogrupo B, no hay vacuna. Si la infección está
producida por los serogrupos A o C, se aconseja también la vacunación de
aquellas personas a las que se administra quimioprofilaxis antibiótica. La
inmunización para evitar adquirir meningitis de la comunidad está dirigida
a grupos específicos de riesgo, así como a personal de salud ante un brote
de enfermedad sospechada por meningococo y H. influenzae b. También
se deberá inmunizar al personal de salud. En el esquema de vacunación
mexicano está contemplada la inmunización frente a neumococo (neumo-
cócica conjugada) y frente a H. influenzae b (pentavalente acelular).
La vacuna antimeningocócica complementa, pero
NO sustituye a la profilaxis con antibiótico.
Enfermedades infecciosas 1 10
Se aconseja quimioprofilaxis de la meningitis por Haemophilus influenzaeen
contactos íntimos (familia, guardería) menores de seis años y que no estén
vacunados; si el contacto fuese mayor de seis años, pero convive con meno-
res de esa edad años, también debería recibir profilaxis. La quimioprofilaxis
se realiza con rifampicina oral, en dosis única diaria y durante cuatro días.
10.2. Encefalitis por virus
herpes simple
Es la forma más frecuente de encefalitis esporádica en adultos inmuno-
competentes. Producida por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) en adu ltos;
en neonatos, el VHS-2 puede causar encefalitis en el seno de una infección
perinatal. Clínicamente se manifiesta en forma de cefalea, fiebre y, carac-
terísticamente, alteración del nivel de la consciencia en diferentes grados,
desde estupor a coma profundo. En ocasiones se acompaña de focalidad
neurológica o convulsiones (50% de los casos). La asociación de fiebre y
focalidad del lóbulo temporal sugiere encefalitis por herpes simple.
El diagnóstico inicialmente debe ser clínico. En la TC o RM cerebral se pue-
den encontrar hipodensidades bilaterales a nivel temporal (más o menos
bilaterales), y el EEG puede mostrar alteraciones en dicho lóbulo. El LCR
se caracteriza por el incremento de linfocitos y proteínas, con glucosa
normal, así como presencia de hematíes hasta en el 20% de los casos. El
diagnóstico se realiza mediante la demostración de ADN del virus herpes
en el LCR mediante PCR; esta es una prueba cuyos resultados se obtienen
tardíamente, por lo que, ante un cuadro clínico sugestivo, se debe in iciar
tratamiento empírico, de elección con aciclovir por vía intravenosa.
10.3. Absceso cerebral
Se produce normalmente en el contexto de una infección por contigüidad
desde el área ORL (sinusitis, otitis, foco dentario), presencia de un foco dis-
tante mediante embolia séptica (foco de endocarditis, produciendo en este
caso con mayor frecuencia abscesos múltiples), o bien por inoculación di-
recta (tras un traumatismo craneoencefálico o herida neuroquirúrgica). Los
gérmenes más habituales son los estreptococos, aunque con frecuencia
contienen una flora mixta que incluye anaerobios. Si es secundario a un foco
ORL, la etiología típica es la flora saprófita de esas localizaciones (Streptococ-
cus del grupo viridans y anaerobios). Si el origen fuese ótico, deberían consi-
derarse también enterobacterias, incluida Pseudomonas. Si es secundario a
endocarditis, el agente más probable es S. aureus. En casos de TCE o herida
quirúrgica, deben considerarse S. aureus y Pseudomonas.
Clínicamente, el absceso cerebral produce principalmente cefalea con
características de organicidad (> 80% de los casos). También puede pro-
ducir focalidad neurológica según su localización (frecuentemente fron-
tal o temporal), convulsiones, alteración del nivel de consciencia, signos
de hipertensión intracraneal, y fiebre sólo en un tercio de los casos. En la
TC se visualiza una lesión redondeada con captación de contraste en ani-
llo, debido a la existencia de edema inflamatorio perilesional. La punción
lumbar está contraindicada ante el riesgo de enclavamiento.
El tratamiento empírico depende de la etiología sospechada. En la
mayoría de los pacientes, el tratamiento antibiótico debe acompa-
ñarse del drenaje quirúrgico. Si es secundario a un foco ORL, la pauta
antibiótica puede ser con una cefalosporina de tercera generación y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición
metronidazo1 (que es e1 anaerobicida que mejor atraviesa 1a barrera
hematoencefálica). Si es secundario a TCE penetrante o cirug ía, debe
emplearse cefepima y vancomicina pa ra cubrir 5. aureus y P. aurogino-
sa. Si hay datos de edema o riesgo de enclavamiento, deben añadirse
corticoides.
10.4. Tétanos
Etiopatogenia
Producido por la exotoxina de Clostridium tetani, denominada tetanos-
pasmina. C. tetani es un bacilo grampositivo anaerobio, esporulado y
ubicuo en la naturaleza. Puede infectar heridas sucias donde se produce
in situ la toxina que, centrípetamente por vía axonal, alcanza la médula
espinal, actuando como inhibidora de la liberación de GABA en la célula
inhibidora internuncial.
El GABA es un neurotransmisor que fisiológicamente actúa inhibiendo
la actividad de la motoneurona a. Por tanto, al inhibir la liberación de un
inhibidor, da lugar a una hiperactivación de la neurona motora del asta
anterior y la del sistema nervioso autónomo, responsable del cuadro clí-
nico de espasmos e hipertonía muscular (del que deriva el nombre del
cuadro: tétanos).
Clínica
El periodo de incubación va de 3-21 días. Comienza con un cuadro de cefa-
lea, irritabilidad y rigidez muscular, tras una incubación de dos semanas (que
resulta inversamente proporcional a la distancia entre el punto de inocula-
ción y el SNC). El periodo de estado se caracteriza por la presencia de trismo,
risa sardónica, posición en opistótonos y espasmos que pueden afectar a las
extremidades o a la musculatura respiratoria o laríngea. Además se acom-
paña de alteraciones vegetativas, tales como fiebre, diaforesis, taquicardia,
hipertensión o hipotensión. Cabe destacar que el nivel de consciencia se
conserva en todo momento (la toxina actúa a nivel de la médula espinal).
El cuadro evoluciona hacia la mejoría en cinco o siete días. La mortalidad
depende de las complicaciones que surjan, como dificultad ventilatoria o
infecciones, sobre todo, neumonía.
Diagnóstico
Es clínico. En ocasiones se aísla la bacteria en la herida a partir de la que
se ha iniciado el cuadro.
Tratamiento
Se realiza a varios niveles. Lo más importante es el tratamiento de so-
porte: el paciente debe ingresar en una UCI, sin estímulos visuales ni au-
ditivos, garantizando una adecuada ventilación e hidratación y tratando
precozmente las complicaciones que vayan surgiendo, principalmente
infecciosas. Se debe administrar, asimismo, gammaglobulina antitetánica
y metronidazol o penicilina. Un evento de tétanos no genera inmunidad
protectora, por lo que se recomienda la vacunación una vez recuperado
el paciente.
En México la vacunación contra el tétanos esta incluida en la vacuna pen-
tavalente a los 2, 4, 6 y 18 meses. Así como cada 1Oaños en adultos, in-
cluidas embarazadas.
10 · Infecciones del sistema nerv ioso
10.5. Botulismo
Etiopatogenia
Producido por la toxina de Clostridium botulinum, que act úa a nivel presi-
náptico inhibiendo la liberación de acetilcolina, y con ello impidiendo la
contracción del músculo y dando lugar al cuadro de parálisis motora que
caracteriza al botulismo. En el caso del botulismo infantil, lo característico
es la ingesta de la bacteria con los alimentos (tradicionalmente con la
miel) y la formación de la toxina en el tubo digestivo.
Los síntomas neurológicos aparecen de 12 a 72 horas de consumir la to-
xina. En el caso de los adultos, se puede adquirir la infección por conta-
minación de heridas, pero el cuadro típico es el de la ingesta de la toxina
preformada con los alimentos (alimentos enlatados o conservas caseras).
Existen ocho tipos de toxina botulínica, de los que los tipos A, Ey F afec-
tan al ser humano, siendo la A la causante de la enfermedad más grave.
Pueden ser empleadas como agentes de bioterrorismo.
La asociación de parálisis de pares craneales con pu-
pilas midriáticas y fotomotor abolido es muy sugesti-
va de botulismo.
Clínica
Puede comenzar con síntomas digestivos (constipación), que se siguen
de afectación neurológica que comienza por los nervios más cortos,
inicialmente con parálisis de pares craneales altos (diplopía y midriasis),
posteriormente pares bajos y finalmente músculos periféricos, de forma
bilateral y simétrica. Al igual que el tétanos, no se acompaña de alteración
de funciones corticales.
Diagnóstico
El diagnóstico se ve dificultado por la ausencia de fiebre a pesar de ser un
cuadro infeccioso, por lo que es muy importante indagar sobre el antece-
dente epidemiológico de consumo de determinados alimentos. El diag-
nóstico se realiza con la clínica y mediante el aislamiento de la toxina en
sangre, heces, herida o alimentos. El líquido cefalorraquídeo es normal.
Tratamiento
Al igual que en el tétanos, es principalmente de sostén, desbridamien-
to de la herida, aceleración del tránsito intestinal, para disminuir la ab-
sorción, y administración de gammaglobulina antibotulínica de origen
equino (con riesgo de desencadenar una enfermedad del suero). En
niños no se emplea la antitoxina de origen equino, sino inmunoglobu-
lina humana.
10.6. Rabia
Etiopatogenia
El virus de la rabia (ARN) pertenece al género Lyssavirus, integrado en
la familia de los Rhabdovirus. La infección en el ser humano se produce

tras la mordedura de un anima l rabioso (perro, gato, al imañas, murcié-
lago).
El t iempo de incubación es muy variable, con una duración media de uno
a t res meses.
El virus se re plica en las célu las muscu lares en el lugar de inocu lación, as-
cien de por los nervios hasta alcanza r el SNC, donde se replica en las neu-
ro nas (principa lmente ganglios de la base y tronco encefá lico); a través
de los nervios autó nomos se extiende a numerosos tejidos. Los pacientes
elim inan el virus por saliva.
Clínica
Se divide en cuatro fases :
Fase prodrómica poco específi ca (fiebre, cefa lea, mialgias, náuseas y
vómitos).
Segunda fase de encefa litis aguda sim ilar a la producida por otros
virus (ag itación, confusió n, alucinaciones).
Tercera fase, con afectación del tronco del encéfalo, da lugar a la clí-
nica t ípica de la encefa liti s rábica, con hipersalivació n y disfag ia (cua-
dro clásico de hidrofobia), diplopía, espasmo larín geo, alteraciones
auto nómicas ca rdiovascu lares.
Fase fi nal: el fa llecim iento.
Ideas clave
" El Gram del LCR es importante:
Cocos grampositivos ~ neumococo, cefalosporina de terce-
ra generación (cefotaxima, ceftriaxona) con vancomicina.
Cocos gramnegativos ~ meningococo, cefalosporina de ter-
cera generación (cefotaxima, ceftriaxona).
• Bacilos grampositivos ~ Listeria, ampicilina con o sin gen-
tamicina; en caso de alergia a ~-lactámicos, podría utilizarse
cotrimoxazol.
" El tratamiento antibiótico de una meningitis bacteriana es una
urgencia médica. Si fuese necesario realizar TC de cráneo antes
de la punción lumbar, se administraría de forma inmediata la
primera dosis de antibiótico y se solicitaría TC de cráneo.
Casos clínicos
Un estudiante de 20 años acude a urgencias con una historia de ce-
falea progresiva, somnolencia, náuseas y vómitos. En la exploración,
tiene una temperatura de 39 <>C y está estuporoso. El paciente no
puede cooperar con la exploración y no se visualiza adecuadamen-
te el fondo de ojo. nene rigidez de nuca y parálisis del VI par craneal
izquierdo. El resto de la exploración física es normal. Tras extraer dos
hemocultivos, ¿cuál es la decisión inmediata más adecuada?
1) TC craneal y punción lumbar (si no está contraindicada por los
resultados de d icha TC), segu ido de la administración int raveno-
sa de cefotaxima y ampicilina.
2) Punción lumbar y pruebas de laboratorio, segu ido de la admi-
nistración intravenosa de ampicilina.
3) Administración intravenosa de cefotaxima o ceftriaxona, segui-
do de TC craneal y punción lumbar (si no contraindicada por los
resultados de dicho TC).
Enfermedades infecciosas 1 10
Diagnóstico
Se realiza en base a la sospecha clínica. La detección del virus en saliva,
biopsia cutánea (el virus tiende a concentrase en los folículos pilosos),
LCR, y actualmente, con la ayuda de las técnicas de PCR, así como la se-
ro logía, pueden orientar el cuadro. La confirmación se obtiene normal-
mente en la autopsia, demostrando la presencia en el cerebro de unas
estru cturas eosinófil as ca racterísticas de esta enfermedad, los "cuerpos de
Negri''.
La historia de la exposición también es importante para el d iagnóstico.
En el caso de animales domésticos, deben aislarse durante diez días para
vigilar si desarrollan la enfermedad y, posteriormente, sacrificarlos yana-
lizar el cerebro.
Tratamiento
Por desg racia, la evolución del cuadro suele ser uniformemente fatal. por
lo que una vez est ablecido la sintomatología solo el tratamiento se limita
ha ser de soporte.
La profilaxis primaria en personas ocupacionalmente en riesgo de con-
tag io de rabia (veterinari os) se rea liza med iante la administración de tres
dosis de la vacuna.
" Un LCR purulento corresponde habitualmente a una meningitis
bacteriana: se debe iniciar, de forma inmediata, tratamiento an-
tibiótico contra los gérmenes más probables.
" La causa más frecuente de meningitis linfocitaria es viral, en par-
ticular enterovirus; pero existen otras etiologías posibles para
una meningitis linfocitaria, que deben considerarse por la clíni-
ca del paciente. No se debe olvidar: Listeria, tuberculosa, fúngi-
ca, Leptospira.
" La causa más frecuente de encefalitis es el virus herpes simple
(VHS); el diagnóstico se realiza por el hallazgo de una PCR posi-
tiva para VHS en LCR. Ante una sospecha de encefalitis viral, se
debe iniciar aciclovir de forma empírica.
4) Adm it ir para observaci ón después d e realizarTC craneal y pun-
ción lum bar (si no está cont ra indicada por los resultados d e d i-
cha TC), difiriendo el t rat am iento anti m icrobiano hasta tener los
resultados d el análisis del LCR.
Un paciente de 60 años, con antecedentes de bronquitis crónica
en tratamiento con prednisona desde hace dos meses, en dosis
decreciente, en la actualidad 20 mg y etilismo; se presenta en
urgencias con un cuadro de tres días de evolución de cefalea,
náuseas, vómitos y febrícula; en la exploración física destaca
que el paciente está febril, somnoliento, con rigidez de nuca, sin
otros hallazgos. Ante la sospecha clínica, y tras realizar los estu-
dios complementarios pertinentes, se debe iniciar tratamiento
empírico con:
1) Ceftriaxon a.
2) Ceftriaxona y vancomicin a.
3) Ceft riaxona, vancomicina y ampicilina.
4) Cefotaxima y vancomicina.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Un hombre de 35 años fue hospitalizado debido a cefaleas, fie-
bre y confusión. Siete meses antes había recibido un trasplante
renal, después de lo cual había recibido fármacos inmunosu-
presores para evitar el rechazo. Se tomó una muestra de LCR en
la que había un recuento de 56 células/mm 3 con 96% de leuco-
citos polimorfonucleares, concentración de glucosa de 40 mg/
di y concentración de proteínas 172 mg/dl. La tinción de Gram
del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron co-
cobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos
del LCR. ¿Cuál es la causa más probable de la meningitis de este
paciente?
1) Streptococcus pneumoniae.
2) Streptococcus agalactiae.
3) Mycobacterium tuberculosis.
4) Listeria monocytogenes.
Una mujer de 78 años, con otalgia derecha y otorrea persistente
en los últimos meses y pendiente de valoración por el otorrinola-
ringólogo, refiere a lo largo de la última semana cefalea intensa,
que la despierta por las noches y no cede con tratamiento anal-
gésico. A la exploración neurológica, se objetiva una cuadranta-
nopsia homónima superior izquierda. Señale la actitud que con-
sidera más apropiada:
1) Solicitar una TC cerebral e iniciar tratamiento con amoxicilina-
ácido clavulánico a dosis elevadas (anaerobicidas).
2) Solicitar una TC craneal y de la base del cráneo, e iniciar dexa-
metasona de forma urgente para disminuir la hipertensión in-
tracraneal secundaria al edema cerebral.
Case Study
A previously healthy 19-year-old girl presented to her physi-
cian because of a two-day history of sore throat, fever, severe
headache and vomiting. She had not had rhinorrhea or cough.
Her temperature was 38.3°C, blood pressure was normal, pul-
se 11 O beats per minute. Consciousness level was normal, but
the patient appeared fatigued. Erythema and white plaques on
tonsillar pillars were present. Neck tenderness was also found
during examination. During the next few hours headache and
neck stiffness rose and clinical deterioration was evident. As
there were no impediments a lumbar puncture was performed
with the following findings: turbid appearance, 2.000 cells per
cubic millimeter in white-cell count, predominantly neutro-
10 · Infecciones del sistema nervioso
3) Solicitar una RM cerebral e iniciar tratamiento con ceftriaxona y
ampicilina.
4) Solicitar una TC cerebral y de la base del cráneo, e iniciar trata-
miento con ceftriaxona y metronidazol.
Un varón de 78 años, diabético, hipertenso y en tratamiento
con dosis bajas de prednisona (5 mg en días alternos) des-
de hace seis meses por una miastenia gravis, consulta por un
cuadro de 24 horas de evolución de cefalea intensa, vómitos y
fiebre. A la exploración física se encuentra obnubilado e hipo-
rreactivo a estímulos (GCS 11 ), y se objetiva rigidez de nuca y
parálisis del VI par craneal derecho. Señale la secuencia de ac-
ciones más apropiada ante el cuadro que probablemente pre-
senta el paciente:
1) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar (si
los hallazgos de la TC no lo contraindican), e iniciar t ratamiento
antibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).
2) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomi-
cina y ampicilina), precedido de una dosis de dexametasona,
solicitar una TC craneal urgente y realizar una punción lumbar
(si los hallazgos de la TC no lo contraindican).
3) Iniciar tratamiento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomi-
cina y ampicilina) y realizar inmediatamente después una pun-
ción lumbar, a fin de evitar que los resultados del LCR se puedan
ver artefactados.
4) Solicitar una TC craneal urgente, realizar una punción lumbar
(si los hallazgos de la TC no lo contraindican), administrar una
dosis de dexametasona e iniciar a continuación tratamiento an-
tibiótico empírico (ceftriaxona y vancomicina).
phils, glucose 34 mg/dl and proteins 250 mg/dl. The most co-
rrect statement is:
1) Acute bacteria! meningitis, probably due to Listeria monocyto-
genes. Ampicillin treatment must be commenced as soon as
possible.
2) Dueto severe headache, cranial CT should be performed before
lumbar puncture.
3) Acute bacteria! meningitis, probably by Streptococcus pneumo-
niae. Treatment with a third-generation cephalosporin must be
commenced as soon as possible.
4) Acute bacteria! meningitis, probably by Pseudomonas aerugino-
sa. Treatment with meropenem must be commenced as soon
as possible.
Enfermedades infecciosas

Enfermedades de transmisión
sexual

Especialmente relevantes
son los temas que tratan la
uretritis (gonococo y Chlamydia
trachomatis) y sobre todo sífilis
(especialmente sobre
las pruebas serológicas).
11.1. Infección gonocócica
Clínica
En los varones, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis,
que cursa con disuria y secreción uretral blanquecina escasa, de predomi-
nio matinal. La clínica comienza de dos a cinco días tras la exposición. En
las mujeres puede producir uretritis (síndrome miccional con urocultivo
negativo) o cervicitis no complicada. En este caso, si la infección progre-
sa, puede dar lugar a endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP), abscesos anexiales, peritonitis generalizada o de localización
perihepática (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

Etiología
El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e
inmóvil con tendencia a agruparse en parejas en "grano de café". Está re-
cubierto de fimbrias o pili que le permiten adherirse a las células epitelia-
les y cuya desaparición por variabilidad de fase favorece su diseminación
hematógena. Es un patógeno exclusivamente humano, que continúa
constituyendo una causa de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infecta-
dos son portadores asintomáticos (Figura 1).
Para establecer el diagnóstico de uretritis por gono-
coco mediante tinción de Gram, se deben visualizar
diplococos gramnegativos DENTRO de las células
inflamatorias. Los diplococos gramnegativos "libres"
son simplemente flora saprofita, y su visión no es
diagnóstica de infección gonocócica.
El gonococo también puede producir infección anorrectal u orofarín-
gea, con frecuencia asintomáticas. Tras la afectación local como ETS, se
puede producir la infección gonocócica diseminada, desencadenada
frecuentemente durante el embarazo o la menstruación. Los pacientes
con déficit de los factores finales del complemento o complejo de ata-
que a membrana (C5 a C9) tienen mayor riesgo de presentar infección
diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre, tenosinovitis y poliartralgias,
con lesiones cutáneas papulares que se pueden hacer pustulosas o he-
morrágicas, situadas característicamente sobre las articulaciones y en las
que no se suele aislar el gonococo; a esta primera fase bacteriémica se
sucede una fase más tardía consistente en artritis supurativa, típicamente
monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo o muñeca) que,
excepcionalmente, se puede complicar con la aparición de endocarditis,
osteomielitis o meningitis.

Diplococos
gramnegativos
Se observan los diplococos gramnegativos (teñidos d e rojo) dent ro
de las células inflamatorias (polimorfonucleares)
Figura 1. 1nfección por Neisseria gonorrhoeae
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se rea liza visualizando en la tinción de Gram las Neisseria de
localización intracelular, en medios de cultivo específicos (Thayer-Mar-
tin), o bien mediante técnicas más modernas de amplificación de ácidos
nucleicos. En la infección diseminada los hemocultivos suelen ser posi-
t ivos. El tratamiento se puede realizar con una cefalosporina de tercera

11-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

generación, como ceftriaxona intramuscu lar (en dosis única, en caso de
infección genital) o cefixima oral (igua lmente en dosis única). Son alter-
nativas válidas para el tratamiento de la infección genital las quinolonas
(ciprofloxacino) por vía oral en dosis única y la azitromicina (por vía oral
en dosis única de 2 g); esta última es una alternativa cara y con frecuencia
produce intolerancia digestiva. Por otra parte, el porcentaje de cepas de
gonococo resistentes a quinolonas es cada vez mayor.
En los pacientes diagnosticados de infección gonocócica se debe reali-
zar tratamiento empírico simultáneo pa ra Chlamydia trachomatis, ya que
frecuentemente las infecciones van asociadas y, si no se trata esta última,
se manifiesta clínicamente tras un periodo de incubación más largo (ure-
tritis posgonocócica, a las tres semanas). El tratamiento con azitromicina
(2 g en dosis única) o mediante una quinolona por vía oral durante siete
días es eficaz para el tratamiento simultáneo, con un solo antibiótico, de
ambas infecciones.
Cuando se diagnostica una uretritis por gonococo, se
debe tratar de manera simultánea frente a gonococo y
Chlamydia trachomatis. Si se diagnostica Chlamydia
trachomatis, sólo se trata esta bacteria.
11.2. Chlamydia trachomatis
Clínica
Se distinguen varias fases. Tras un periodo de incubación de 21 días, apa-
rece la clínica de la sífil is primaria, cuya lesión característi ca es el chancro
duro, que aparece en el lugar de inoculación (pene, vagina, ano, boca). Es
una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de
fondo limpio, sin exudado y normalmente única. Histológicamente cursa
con una vasculitis de los vasos dérmicos con un infiltrado inflamatorio
en el que predominan las células plasmáticas. Se acompaña de adeno-
patías regionales, normalmente inguinales y bilaterales que, al igual que
el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La dura-
ción de la clínica de la sífilis primaria es de dos a seis semanas.
Tras una fase asintomática de seis a ocho semanas, aparece la clínica típi-
ca de la sífili s secundaria, que también dura de dos a seis semanas. Es
una fase de generalización de la infección, caracterizada por fiebre, ade-
nopatías, signos de afectación de diversos órganos (meningismo, artritis,
hepatitis, neuritis, uveítis, nefropatía o gastritis hipertrófica) y las lesiones
cutáneas características de esta fase: maculoeritematosas con afectación
de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (lesiones hipocrómicas localiza-
das en cuello, donde forman el "colla rete de Venus"), lesiones en mucosas
(típicamente lingual, con depapilación en "pradera segada"), zonas de fo-
liculitis con alopecia parcheada ("en trasquilones") y la lesión caracterís-
tica de la sífilis secundaria, el condiloma plano, lesión muy infectiva en
zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axi las), en forma de
placas no exudativas ligeramente sobreelevadas (Figura 2).

La Chlamydia es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular

obligado. Clínicamente produce cuadros de uretritis en ambos sexos y,
en la mujer, además, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP, peritonitis y
perihepatitis superponibles a los producidos por el gonococo. El diag-
nóstico se realiza mediante tinción de Giemsa o técnicas de inmunofluo-
rescencia directa en los exudados.

El tratamiento de elección es la doxiciclina vía oral durante 7-1 O días o

una dosis única de azitromicina (1 g). Ofloxacino, levofloxacino o minoci-
clina también podrían ser alternativas válidas.

C. trachomatis también produce conjuntivitis de inclusión en el recién

nacido (ophtalmia neonatorum) y los serotipos L1, L2 y L3, una ETS de-
nominada linfogranuloma venéreo (o enfermedad de Nicholas-Favre),
caracterizada por adenopatías inguinales con tendencia a la fistulización
y posterior cicatrización espontánea a lo largo de varios meses.
Figura 2. Exantema con afectación palmoplantar en la sífilis secun.daria
El tratamiento de elección para el linfogranuloma venéreo es también
la rloxiciclina (100 mg cada 12 horas vía oral) pero la duración del trata-
miento en esta entidad es de 21 días. Como alternativa se puede utilizar
El exantema cutáneo de la sífilis secundaria afecta a
la eritromicina, 500 mg cada 6 horas, durante 21 días o azitromicina, 1
palmas y plantas.
gramo vía oral, en dosis única.

11.3. Sífilis
Es una ETS producida por Treponema pallidum subespecie pallidum, bac-
teria perteneciente a la familia de los Spirochaeta/es (forma de espiral,
capaces de autopropulsarse girando sobre sí mismas, anaerobias y no
cultivables), dentro de la que también se incluyen los géneros Borrelia y
Leptospira.
Tras la sífilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distin-
gue una fase precoz (menos de un año desde la infección) y una fase
tardía, a partir del año. Durante la fase precoz son más frecuentes los cua-
dros clínicos que remedan la sífilis secundaria. Los criterios diagnósticos
de la latencia son la falta de síntomas, la serología luética positiva y el LCR
sin alteraciones (ya que si el LCR es patológico, aunque se cumplan las
dos primeras condiciones, se trataría de una neurosífilis asintomática, que
se incluye en la sífilis terciaria).

11 · Enfermedades de transmisión sexual


Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 o 30 años de
la infección primaria, desarrollarán la sífilis terciaria, cuya lesión cutá-
nea característica es la goma, lesión granulomatosa única o múltiple que
puede afectar a cualquier órgano de la economía (con frecuencia en piel,
mucosas o sistema musculoesquelético). También pertenecen a la sífilis
terciaria los cuadros de afectación cardiovascular en forma de vasculitis
con necrosis de la media, siendo la afectación típica la de la aorta ascen-
dente con insuficiencia valvular asociada.
Por último, dentro de la sífilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosí-
filis, como la neurosífilis asintomática (descrita previamente), meningitis
subaguda o crónica y accidentes cerebrovasculares. Hay dos cuadros de
neurosífilis, con afectación parenquimatosa:
Tabes dorsal: cuadro de desmielinización de los cordones posterio-
res de la médula espinal que produce ataxia sensitiva, principalmen-
te en los miembros inferiores, que con el tiempo da lugar a lesiones
cutáneas (úlceras plantares) y deformidades articulares (articulacio-
nes de Charcot).
Parálisis general progresiva: degeneración progresiva del SNC con
alteraciones psiquiátricas (personalidad, ánimo, alucinaciones), mo-
toras (hiperreflexia), intelectuales (memoria, cálculo), del lenguaje y
del sistema vegetativo, así como las características pupilas de Argyll-
Robertson, que también pueden observarse en la tabes dorsal (reac-
cionan a la acomodación pero no al estímulo luminoso).
Diagnóstico
Visualización directa del Treponema pal/idum mediante inmu-
nofluorescencia directa o microscopia de campo oscuro (los tre-
ponemas no se pueden cultivar), siendo las lesiones más infectivas
(chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco
empleada en la práctica habitual.
Detección de material genético del germen mediante la detec-
ción en cadena de la polimerasa in vitro o en LCR.
Técnicas serológicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: las reagí-
nicas (VDRL y RPR), muy sensibles pero poco específicas, por lo que
se emplean como cribado; y las treponémicas (TPHA y FTA-abs), que
gracias a su especificidad permiten la confirmación del diagnóstico.
Otras trepanosomiasis, como YAWS o mal de Pinto pueden ser causa
de falsos positivos de las pruebas reagínicas o no treponémicas.
En el LCR, el método diagnóstico de elección es la
realización del VD RL.
a) VDRL ~ determinación obligada ante sospecha
de sífilis. Se considera positiva con títu los> 1/8 y
es muy sensible pero poco específica.
b) FTA ABS ~ son alta mente específicas y confir-
man el diagnóstico ya sustentado por el VDRL
positivo.
Tras la infección, las primeras en positivizarse son las treponémicas, que
pueden permanecer positivas toda la vida a pesar del tratamiento. Sin
embargo, las pruebas reagínicas tardan más en positivizarse, se pueden
medir cuantitativamente, alcanzan cifras máximas en la sífilis secundaria y
disminuyen (a veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo, sien-
do por ello útiles para monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento
del cuadro. También se pueden medir en LCR y sirve para monitorizar el
tratamiento de la neurosífilis, junto con el grado de pleocitosis del líquido
cefalorraquídeo (que constituye el parámetro más sensible de respuesta
Enfermedades infecciosas 1 11
al tratamiento). La pruebas reagínicas pueden presentar falsos positivos
en caso de infección por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos,
embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra (Tabla 1).
Entre las indicaciones para la realización de punción lumbar figuran: pre-
sencia de síntomas sugerentes de afectación del sistema nervioso central
u otras manifestaciones de terciarismo, pacientes con sífilis latente tardía,
pacientes con infección por VIH (particularmente con menos de 350 lin-
focitos T-CD4+/µI) y sífilis latente tardía o de evolución indeterminada, y
en caso de fracaso terapéutico (títulos serológicos :e: 1/32 que no dismi-
nuyen al cabo de 12-24 meses desde el tratamiento).
- .
Treponémicas
(FTA-Abs,
TPHA) . Interpretación
Negativa Negativa Ausencia de sífilis
Sífilis muy precoz (menos de tres
semanas)
Positiva Positiva Sífilis no tratada
Sífilis incorrectamente tratada
Reinfección
Positiva Negativa Sífilis precoz (prerreagínica)
Sífilis secundaria (fenómeno de prozona)
Sífilis tratada
Sífilis (no tratada) en fase de latencia tardía
Negativa Positiva Falso positivo (otras espiroquetas, lepra,
VIH, LES, síndrome antifosfolípido)
Tabla 1. Interpretación de las pruebas serológicas
para el diagnóstico de la sífilis
Tratamiento
El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, en todas ellas el
fármaco de elección es la penicilina. Las sífilis primaria, secundaria y de
latencia precoz (menor de un año) se tratan con penicilina G benzatina
en dosis intramuscular única de 2,4 millones de unidades. Como alterna-
tivas se pueden utilizar penicilina G procaínica 600.000 U/I intramuscular
al día, durante diez días; ceftriaxona, 500 mg, intramuscular al día durante
diez días; doxiciclina, 100 mg, v.o. cada 12 horas, por 14 días (no en em-
barazadas); azitromicina, 2 gramos, vía oral en dosis única, o azitromicina,
500 mg/día, durante 1O días. La sífilis latente tardía (más de un año de
evolución) o de duración incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran
neurosífilis, se trata con penici lina G benzatina intramuscular en tres dosis
de 2,4 millones de unidades cada una (por tres semanas consecutivas). El
tratamiento de la neurosífilis se realiza con penicilina G acuosa intraveno-
sa durante 1Oa 14 días.
En pacientes alérgicos a [3-lactámicos, el tratamiento de elección son las
tetraciclinas (doxiciclina, 14 días, en sífilis temprana y 28 días en sífilis tar-
día o de duración incierta), salvo en la embarazada y en la neurosífilis, que
se debe intentar la desensibilización a penicilinas. Durante el tratamiento,
puede aparecer la denominada reacción de Jarisch-Herxheimer, debida
a la liberación de endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy
sensibles a la penicilina. Clínicamente, se manifiesta por fiebre, escalofríos,
cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es autolimitada.
El tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios. Cuando existen alte-
raciones cardiovasculares o neurológicas se puede valorar la posibilidad
de utilizar esteroides (nivel de evidencia IV).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición

11.4. Chancro blando o chancroide
Es una enfermedad de transmisión sexual producida por el Haemophilus
ducreyi, un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubación de unos tres
días (es el chancro de aparición más precoz), se inicia con una lesión de
consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exuda-
do que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de
adenopatías, unilaterales o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar
hacia la piel. El tratamiento de elección es la ceftriaxona en dosis única
intramuscular, quedando los macrólidos como alternativa. Las opciones
disponibles para tratar esta enfermedad son azitromicina, 1 gramo, vía
oral en dosis única o ceftriaxona, 250 mg, intramuscular, en dosis única
(Tabla 2).
11.5. Herpes simple genital
Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar
con menos síntomas que la primoinfección. El diagnóstico es clínico, me-
diante la visualización de las características células gigantes multinuclea-
das con inclusiones intracitoplasmáticas en el citodiagnóstico de Tzank,
o bien mediante técnicas de PCR (muy sensibles). Son útiles para el trata-
miento el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir.
La causa más frecuente de úlceras genitales es la in-
fección por virus herpes humano tipo 2.
11.6. Otras infecciones
de transmisión sexual

El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del papi-

Es la causa más frecuente de úlceras genitales. En el 70-90% de los casos
se debe al virus herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas,
dolorosas y pueden ulcerarse. Se observan en el pene o en la vagina. Su
presencia en pacientes con infección porVIH aumenta el riesgo de trans-
misión en el curso del contacto sexual. Pueden acompañarse de adeno-
patías inguinales bilaterales dolorosas.
loma humano (VPH), frecuentemente de los serotipos 6 y 11. Otros serotipos,
como el l 6y el 18, están implicados en la patogenia del cáncer cervical y anal.
El molluscum contagiosum está producido por un virus de la familia Poxvi-
ridae; es una lesión papulosa y umbilicada que, en pacientes con infección
por VIH, pueden ser numerosas y de mayor tamaño. Muy contagiosas.

-Nombre

Etiología
'

Chancro duro

Treponema pallidum
Agudos

Chancroide (blando)

Haemophilus ducreyi
Herpes genital

Herpes virus 11 (80%).

Linfogranuloma
venéreo

Chlamydia
Crónicos

Granuloma inguinal

Calymmatobacterium
Tipo 1(20%) trachomatis

Incubación 3 semanas 1-3 días 3-l0días 7-30 días 1-12 semanas

Clínica: Duro e indoloro Blando y doloroso Vesículas, úlceras Úlcera fugaz Pápulas que pasan a granulomas
chancro Limpio, liso, rosado Sucio e inflamación dolorosas agrupadas inadvertida confluentes indoloros que se
perilesional en "racimo" sobre base ulceran (pseudobubón)
Único
eritomatosa Fondo eritematoso y fácil
Múltiples, por
autoinoculación sangrado al contacto.

Adenopatías Bilaterales, duras Unilaterales Bilaterales Unilaterales, duras No. Extensión lenta y elefantiasis
Indoloras, Duelen, se ulceran Dolorosas Inflamatorias crónica
no supurativas Pueden fistulizar Duelen, fistulizan

Comentarios Desaparece solo Es el más precoz Malestar, fiebre Síndrome febril El más tardío
Típicas las células Adenopatías brotan Recidivas (más y proctocolitis Tropical
plasmáticas una semana tras leves) en 50% (1) Cronificación-
chancro y95%(11) elefantiasis
Cicatrices
retráctiles

Diágnóstico M.O. campo oscuro Frotis Tzank Serología Biopsia (Donovan)

y tratamiento Penicilina-Benzatina Ceftriaxona; eritro Aciclovir Tetraciclinas Tetraciclinas
Azitromicina Azitromicina Tetraciclinas, doxicilina, 100
mg/12 horas x 3 semanas
Azitromicina, 1 gramo v.o.
por semana x 3 semanas
(de elección)
Ciprofloxacino, 500 mg/12
horas x 3 semanas

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los chancros

11 · Enfermedades de transmisión sexual


Ideas clave ~/
" Actualmente es más frecuente, como causa de uretritis, Chla-
mydia trachomatis que gonococo.
" La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de di-
plococos gramnegativos DENTRO de las células inflamatorias.
" La uretritis por Chlamydia trachomatis se sospecha por la pre-
sencia de uretritis con células inflamatorias, sin observarse bac-
terias dentro de ellas, y se confirma mediante técnicas de inmu-
nofluorescencia.
" Ante el diagnóstico de infección por gonococo, se debe tratar
empíricamente gonococo y Chlamydia trachomatis.
" La pruebas de diagnóstico serológico de la sífilis pueden ser re-
agínicas (VDRL y RPR) o treponémicas (FTA y TPHA).
" Las pruebas treponémicas son cualitativas (+/-), son las pri-
meras en positivizarse (incluso en la sífilis primaria) y pueden
Casos clínicos
Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexual-
mente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina
de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. En la tin-
ción de dicho exudado se visualizan diplococos gramnegativos
agrupados "en posos de café" en el interior de las células poli-
morfonucleares. Señale la opción CORRECTA:
Case Study
A 38-year-old man, sexually active, with many sexual partners and
who reports not using condoms usually, arrives at his physician's
office complaining of inguinal bilateral palpable lymph nodes,
without pain or suppuration. His last sexual encounter was two
weeks ago. On physical examination an ulcer with hard borders on
his penis is observed, measuring 1 cm on diameter and not pain-
ful. Which one of these statements is NOTTRUE about this disease?
Enfermedades infecciosas 1 11
permanecer positivas toda la vida, aunque el tratamiento sea
correcto. Su medición en LCR no es útil para el diagnóstico de
neurosífilis.
" Las pruebas reagínicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128 ...
1/1024; 1/2048). Se positivizan a partir de la sífilis secundaria. Son
útiles para determinar la actividad de la infección y la respuesta
al tratamiento. Bajo tratamiento correcto, llegan a negativizarse.
Estas son las pruebas que se deben determinar en LCR para el
diagnóstico de neurosífilis.
" Las pruebas reagínicas tienen más posibilidades de obtener
falsos positivos. La presencia de una prueba treponémica ne-
gativa simultánea es lo que determina el falso positivo de la
reagínica.
" El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier ma-
nifestación clínica de sífilis en un sujeto que simultáneamente
presenta una prueba reagínica y una prueba treponémica po-
sitivas.
1) Administraría una dosis única de azitromicina (1 g) por vía oral ante
el probable diagnóstico de uretritis por Chlamydia trachomatis.
2) El 95% de las cepas de Neisseria gonorrhoeae son sensibles a las
quinolonas.
3) Ante el probable diagnóstico de uretritis gonocócica, administra-
ría una dosis única de ceftriaxona (250 mg) por vía intramuscular.
4) Administraría una dosis única de azitromicina (2 g) por vía oral
y recomendaría realizar despistaje de otras enfermedades de
transmisión sexual.
1) To treat this disease, penicillin G (one intramuscular dose with
2,400,000 1.U) is needed.
2) Without treatment, the ulcer will disappear in the next four
weeks, but not the whole disease. Sorne weeks later, symptoms
of secondary syphilis might therefore appear.
3) In later stages more doses of penicillin are necessary.
4) To treat neurosyphilis, penicillin is not useful anymore.
 .. - Enfermedades infecciosas_

Infecciones y profesiones

Sin duda, la enfermedad
de Lyme es la más significativa,
aunque una lectura rápida
de la leptospirosis
y la tularemia también
es recomendable.
12.1 . Borreliosis de Lyme
Es producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta gramnegativa de
metabolismo anaerobio transmitida habitualmente por garrapatas del
género lxodes (o garrapatas duras). No se transmite de persona a perso-
na. La mayoría de los casos ocurren al inicio del verano, ya que la infec-
ción suele producirse en personas que realizan actividades como cace-
rías, acampadas o excursiones campestres. En México, se han reportado
casos en todo el país pero de predominio en el noreste. (Figura 1).
Clínica
Infección inicial localizada o cutánea. En promedio 7-1 Odías pos-
terior a la picadura de la garrapata. Cursa con la aparición del típico
eritema migratorio (signo patognomónica de la infección), que es
una mácula eritematosa con palidez central, frecuentemente indo-
lora e iniciada en el lugar de la picadura de la garrapata. Se suele lo-
calizar en ingles, muslos y axilas, y se resuelve de forma espontánea.
Infección inicial diseminada. Con frecuente afectación neuro-
lógica en forma de meningorradicu litis linfocítica o síndrome de
Bannwarth (lesión de pares craneales, típicamente parálisis facial
bilateral), manifestaciones oculares y cardíacas (trastornos de la
conducción -siendo el BAV el más frecuente- , arritmias e insufi-
ciencia cardíaca).
No confundir con el eritema necrolítico tí-
pico de una neoplasia endocrinológica (glu-
cagonoma).

Animales salvajes (ciervos...)

Borrelia burgdorferi
Garrapata (lxodes) Picadura Infección tardía persistente. Puede aparecer me-
ses o años después de la infección inicial. El cuadro
típico consiste en una artritis franca oligoarticular, de
predominio en grandes articulaciones; es caracterís-
tica la afectación de las rodillas. En esta etapa puede
haber también signos cutáneos, como la denomina-
da acrodermatitis crónica atrófica (lesiones rojoviolá-
ceas que se vuelven escleróticas en años), así como
polineuropatía o encefalopatía crónicas.

Fase inicial (cutánea) Fase intermedia Fase tardla

Eritema crónico Afectación
Migrans
Figura 1. Borreliosis de Lyme
Diagnóstico
El diagnóstico es serológico, dada la dificultad de vi-
sualización directa del germen (tinción de plata) o su
cultivo. Entre las técnicas serológicas, están la inmu-
nofluorescencia indirecta y el enzimoinmunoanáli-
sis, más sensible y específico. La confi rmación de la
infección es por medio de un western-blot. Entre las
Afectación Artritis oligoarticular enfermedades que pueden producir falsos positivos
cardíaca neurológica Acrodermatitis crónica atrófica están sífilis, fiebre recurrente, mononucleosis infec-
ciosa, parotiditis y enfermedades reumáticas como el

LES. Para el diagnóstico de neuroborreliosis, la demostración de un título
de anticuerpos en LCR superior al sérico sugiere síntesis intratecal.
Tratamiento
Se realiza con tetraciclinas o amoxicilina (embarazadas y niños). En los
casos en los que existe lesión neurológica o articular grave, se acon-
seja la utilización de ceftriaxona. En los pacientes con afectación car-
díaca y bloqueo auriculoventricular, puede ser útil añadir corticoides
al tratamiento antibiótico. Puede aparecer una reacción de Jarisch-
Herxheimer.
12.2. Leptospirosis
Infección causada por Leptospira interrogans, una espiroqueta de meta-
bolismo aerobio. Se transmite a partir de animales domésticos y salva-
jes enfermos o portadores que eliminan el germen a través de la orina.
El contagio del hombre puede ser por contacto de la piel o membra-
nas con vegetación, tierra y agua contaminada con orina de un animal
infectado, o por el contacto directo con orina, fluidos o tejido de un
animal infectado. No existe vector transmisor.
Clínica
Afecta sobre todo a varones jóvenes en climas cálidos con un periodo de
incubación con un promedio de diez días.
Primera fase o leptospirémica. Se caracteriza por la presencia de
leptospiras en sangre y LCR. Comienza bruscamente con cefalea,
mialgias (con elevación de CPK sérica), fiebre elevada y sintomatolo-
gía inespecifica. El signo clínico más característico de la leptospirosis
es la hemorragia (sufusión) conjuntiva!. Tras 3-4 días, la enfermedad
mejora, coincidiendo con la desaparición del germen en sangre y
LCR.
Segunda fase o inmunitaria . Coincide con la aparición de anti-
cuerpos. Se caracteriza por el retorno de la fiebre y aparición de
complicaciones sistémicas como:
Síndrome de Weil (ictericia, hemorragias, insuficiencia renal
y miocarditis).
Meningitis.
Síndrome hemorrágico pulmonar
Diagnóstico
Mediante cultivo en medios especiales en sangre o LCR en la primera fase
y orina en la segunda, o serología en la segunda fase.
Tratamiento
Se realiza con penicilina G, que también puede ocasionar una reacción de
Jarisch-Herxheimer. Como alternativas, se pueden emplear tetracicl inas o
eritromicina.
La reacción de Jarisch-Herxheimer puede aparecer en
las fases iniciales del tratamiento de cualquier infec-
ción causada por espiroquetas (sífi lis, leptospirosis y
borreliosis).
Enfermedades infecciosas 1 12
12.3. Carbunco
Producido por Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo inmóvil, encap-
sulado, aerobio o anaerobio facultativo que forma colonias en forma de
cabeza de medusa y endosporas. Produce una toxina responsable de
un intenso edema. Es una infección típica de animales herbívoros; en el
hombre, la infección se produce por contacto con animales infectados
o sus productos contaminados (pieles, pelos, lana). Afecta, por tanto, a
carniceros, peleteros, etc. Sus esporas se han utilizado también para actos
de bioterrorismo (Figura 2).
Clínica
La forma clínica más frecuente es la cutánea. Los pacientes presentan una
lesión ulcerada con una escara necrótica de color negruzco, típicamente
indolora y rodeada por un intenso edema sin fóvea. El carbunco adquiri-
do por inhalación presenta como complicación típica una mediastinitis
hemorrágica "enfermedad de los cardadores de lana''. El carbunco digesti-
vo es muy infrecuente y produce cuadros de gravedad.
Tratamiento
El tratamiento es la penicilina. En casos de infección por cepas asociadas
a bioterrorismo, se recomienda ciprofloxacino o levofloxacino.
12.4. Tularemia
Es una infección producida por Francisella tularensis, cocobacilo gramne-
gativo aerobio que afecta a diversos animales. Su transmisión al hombre
se produce mediante un vector o mediante el contacto directo con ani-
males, fundamentalmente liebres y conejos, motivo por el que cazadores
y veterinarios son las profesiones de mayor riesgo.
La infección suele adquirirse por inoculación cutánea, de modo que la
forma ulceroganglionar es la afectación clínica más frecuente; consis-
te en una úlcera en sacabocados, acompañada de una gran adenopatía
regional. Menos frecuentes son las formas oculoganglionar, orofaríngea,
neumónica y tifoidea. El diagnóstico es serológico y el tratamiento de
elección, la gentamicina o estreptomicina.
12.5. Erisipeloide
Producida por Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo grampositivo aerobio
que también constituye el agente etiológico del "ma l rojo del cerdo''. Ocu-
rre tras el arañazo o pinchazo en la manipulación de pescados y mariscos
(infección típica de pescaderos). La lesión consiste en un exantema erite-
matoso, acompañado de vesículas y pápulas. El tratamiento es la penicilina.
12.6. Peste
Yersinia pestis es un bacilo gramnegativo, anaerobio facultativo, inmóvil,
con una tinción bipolar "en imperdible''. Se transmite al hombre a través
de la picadura de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis) o por contacto
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Veterinarios, pastores y carniceros

Bacillus anthracis

Escara negra, indolora

Náuseas, vómitos, diarrea

Mediastinitis
hemorrágica

Infección
respiratoria

Pastos contaminados, ganado vacuno y ovino "Enfermedad de los cardadores de lana"

Figura 2. Carbunco

con animales, inhalación de material contaminado o de persona a perso-

na en la forma neumónica. Tiene una forma clínica adenopática o bubó- La tularemia y la peste son otras de las indicaciones
nica, de localización más frecuente en la región inguinal, una septicémica del tratamiento con estreptomicina.
y otra neumónica, siendo más rara la meníngea. Sin tratamiento adecua-
do ocasiona un cuadro final de sepsis y CID, con una mortalidad altísima.
El t ratamiento de elección es la estreptomicina.

" La leptospirosis presenta una fase inicial, con fiebre, cefalea,

Ideas clave ,,,,./
" La enfermedad de Lyme está producida por Borre/ia burgdorfe-
ri. Su clínica inicial es una lesión cutánea denominada eritema
migratorio; posteriormente se sigue de manifestaciones neuro-
lógicas y cardíacas en una fase intermedia. Por último, puede
presentar complicaciones tardías, como artritis, encefalitis o le-
siones cutáneas como la acrodermatitis crónica atrófica.
enrojecimiento conjuntiva! y mialgias, que se sigue de una fase
inmunitaria con meningitis aséptica y hemorragias.
" La tularemia es una enfermedad típica de cazadores. Su cuadro
habitual es una infección de partes blandas con adenopatía.
Para su tratamiento se emplea estreptomicina.

1) Salmonella typhi.
Casos clínicos 2) Streptococcus grupo A.
3) Borrelia burgdorferi.
Una paciente de 17 años, que estuvo de excursión por el campo 4) Spirillum minus.
hace algunas semanas, presenta fiebre, cefalea, mialgias, esca-
lofríos y fotofobia, con una lesión en la espalda de 15 cm de diá-
metro, papulosa, anular y con palidez central. La etiología más
probable, entre las siguientes, es:

12 · Infecciones y profesiones
 Enfermedades infecciosas 1 12
1) Borrelia burgdorferi.
Case Study 2) Bacillus anthracis.
3) Franciscel/a tularensis.
A 17-year-old patient. Weeks after a country walk he presents the 4) Mycobacterium tuberculosis.
following symptoms: fever and chills, headache, muscular pain and
photophobia. Also, in one leg, he has a macular erythematous lesion
with an area of central pallor. The most probable etiology is:

111-
 .. Enleanedadesjnfecciosas

Inmunodeficiencias e infecciones

Se trata de un tema difícil.Se ha de tener en cuenta al paciente neutropénico (habitualmente

como caso clínico) y sobre complicaciones infecciosas del UDVP. Sin embargo, el estudio de
este capítulo puede ser muy útil para la resolución de los casos clínicos en los que el factor de
riesgo del paciente es la inmunosupresión. En este sentido, es importante prestar atención a los
microorganismos característicos de las infecciones de los sujetos con alteración de la inmunidad
humoral, de la inmunidad celular y de los neutrófilos.

El sistema inmunitario es el encargado de la defensa del organismo frente
a la agresión de los distintos tipos de microorganismos. Las alteraciones
cualitativas o cuantitativas, congénitas o adquiridas, favorecen las infec-
ciones. Según el tipo de inmunodeficiencias, la infección será característi-
camente por un tipo u otro de microorganismo (Tabla 1).
13.1. Déficit de inmunidad humoral
(alteración de los linfocitos B-células
plasmáticas)
Déficit de inmunoglobulina A. Globalmente, es la más frecuente
de las inmunodeficiencias primarias; no obstante, en la mayoría de
los sujetos es asintomática. Se asocia a la enfermedad celíaca. El cua-
dro característico es la infección intestinal por Giardia lamblia.
Producción deficiente de las diversas clases de inmunoglobu-
linas. Puede ser una alteración congénita (la más importante es la
llamada inmunodeficiencia variable común) o adquirida, típicamente
asociada a neoplasias hematológicas (mieloma múltiple o la leucemia
linfática crónica) o algunos fármacos (esteroides, fen itoína, mofetil-
micofenolato, carbamacepina o sulfasalazina). Las infecciones carac-
terísticas en estos pacientes son las causadas por bacterias encapsula-
das (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus).
También son más frecuentes las infecciones por Pneumocystisjiroveci.
Los pacientes esplenectomizados presentan una mayor incidencia
de infección por bacterias encapsuladas (inmunoglobulinas y bazo
constituyen dos fases del mismo sistema defensivo), por lo que de-
ben recibir vacunación frente a neumococo, meningococo y Hae-
mophilus. La sepsis por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF-2)
tras mordedura de perro y por Bordetella holmesii son también ca-
racterísticas del paciente esplenectomizado, así como el paludis-
mo, la erliquiosis y la babesiosis, enfermedades más graves en estos

Trastorno defensivo Enfermedades asociadas Gérmenes habituales

Inmunodeficiencia Congénita, mieloma múltiple, leucemia linfática crónica B Neumococo, Haemophilus, meningococo, S. aureus,
humoral (Giardia en déficit de lgA)
Inmunodeficiencia Congénita, sarcoidosis, enf. Hodgkin, SIDA Listeria monocytogenes, mycobacterias, herpesvirus,
celular parásitos intracelulares, hongos
Deficiencia Congénita, Cl o C3: neumococo
de complemento hepatopatías, LES CS-C8: Neisseria
Neutropenia Hematológicas, posquimioterapia Pseudomonas y otros BGN, 5. aureus, hongos
Alteración Síndrome de Job, S. aureus, gérmenes catalasa + (enfermedad granulomatosa
de la fagocitosis Síndrome Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica crónica)

Esplenectomía Neumococo
Haemophilus, género Neisseria, bacilo DF-2,
Plasmodium, Babesia
Tabla 1. Enfermedades subyacentes y agentes infecciosos asociados a alteraciones del sistema inmunitario

individuos, producidas por parásitos que invaden y deforman los
eritrocitos (el bazo es el órgano en el que quedan "atrapados" esos
eritrocitos deformados, con lo que su ausencia hace que esas células
infectadas sigan circulando y agravando la enfermedad). Por último,
también se ha comprobado una mayor incidencia de enfermedad
tromboembólica en estos pacientes.
El déficit aislado de inmunoglobulina A se asocia a
enfermedad celíaca y generalmente suele cursar de
modo asintomático.
13.2. Déficit inmunológico celular
( alteración de los linfocitos T)
Congénitos
Síndrome de Di George. Es una asociación de defectos de estruc-
turas derivadas del tercer y cuarto arcos faríngeos, incluyendo las
glándulas paratiroides (lo que justifica el hipoparatiroidismo de estos
niños, con hipocalcemia y secundariamente tetania). La alteración
de estructuras vasculares y faciales derivadas de esos arcos faríngeos
explica las anomalías de los vasos supraaórticos y la facies peculiar
de estos sujetos. El timo deriva también de esas estructuras embrio-
narias, y es el órgano donde fisiológicamente maduran los linfocitos
T, por lo que también se ve afectada la inmunidad celular.
Ataxia-telangiectasia. Es un síndrome congénito que se asocia a
ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutáneas e hipoplasia del
timo (por tanto, de linfocitos T).
Déficit congénito idiopático de linfocitosT-CD4+. Síndrome con-
génito que se asemeja con una disminución idiopática de los linfoci-
tos T CD4, similar a la infección porVIH/SIDA. Presenta predisposición
a infecciones por M. Tuberculosis y criptococosis diseminada.
Adquiridos
La alteración adquirida más importante de los linfocitos Tes su destruc-
ción por el VIH. También se producen alteraciones de la inmunidad ce-
lular en neoplasias hematológicas como la enfermedad de Hodgkin (en
este caso, la infección típica es la producida por Listeria monocytogenes),
en sujetos en tratamiento crónico con esteroides, en alcohólicos, en mu-
jeres embarazadas y durante el puerperio y en las edades extremas de la
vida (especialmente en el recién nacido y en los ancianos, pero también,
en general, en mayores de 50 años).
La enfermedad de Hodgkin aumenta el riesgo de in-
fección por Listeria monocytogenes.
Listeria monocytogenes es causa de meningitis en su-
jetos con alteración de la inmunidad celular y para su
tratamiento se emp lea ampicilina.
Enfermedades infecciosas 1 13
Los microorganismos que producen infecciones en pacientes con altera-
ción de los linfocitos T son los de crecimiento predominantemente intra-
celular: micobacterias, virus (particularmente pertenecientes a la familia
Herpesviridae), hongos y parásitos.
13.3. Déficit del sistema
del complemento
Déficit en las vías iniciales del complemento (clásica o alternativa).
Los agentes infecciosos son bacterias piógenas, sobre todo, neumoco-
co. Se produce un síndrome similar al lupus eritematoso sistémico.
Déficit en la vía final común del llamado "complejo de ataque
de membrana" (CS a C9). En estos sujetos son características las
infecciones recurrentes o crónicas por Neisseria (gonococo, y princi-
palmente, meningococo).
13.4. Alteración de la fagocitosis
Síndrome de Job o hipergammaglobulinemia E. Cursa con der-
matitis eccematoide, abscesos cutáneos y neumonías por S. aureus,
candidiasis mucocutánea y eosinofilia ligera.
Síndrome de Chediak-Higashi. Es la asociación de albinismo, nis-
tagmus, retraso mental y alteración en la función de los lisosomas,
que produce infecciones de repetición por S. aureus.
Enfermedad granulomatosa crónica. Se debe a una alteración de
los neutrófilos, incapaces de sintetizar peróxido de hidrógeno (Hp 2)
por un defecto en la actividad de la NADPH-oxidasa, lo que posibilita
que en su interior proliferen bacterias catalasa positivas (típicamen-
te, S. aureus, Serratia, Nocardia o Aspergillus), dando lugar a infeccio-
nes granulomatosas supurantes crónicas. Se diagnostica mediante la
prueba de reducción del azul de tetrazolio.
13.5. Neutropenia
Es una entidad cada vez más frecuente, en relación con los tratamientos
quimioterápicos intensivos. Las infecciones graves aparecen con recuen-
tos de neutrófilos menores de 500/µI. Al no haber neutrófilos que acudan
al lugar donde se está produciendo la infección, la reacción inflamatoria
que se produce es escasa y, por tanto, los síntomas clínicos son mínimos
o inexistentes, no siendo infrecuentes infecciones muy graves en las que
la única manifestación es la fiebre.
Las situaciones que se asocian a mayor riesgo de infección son los trata-
miento de inducción en la leucemia mieloide aguda y los pacientes con
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos que desarrollen
una enfermedad de injerto contra huésped.
En el paciente con neutropenia profunda y fiebre, las bacterias que tí-
picamente producen infección (y que resulta necesario cubrir de forma
empírica mediante antibioterapia precoz) son los bacilos gramnegativos,
en particular Pseudomonas aeruginosa.
Indicaciones para cubrir cocos grampositivos. La cobertura específica
frente a cocos grampositivos resistentes (especialmente S. Aureus resis-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
tente a meticilina) se debería considerar en pacientes con catéteres ve-
nosos centrales, mucositis, infecciones de tejidos blandos, neumonía o
pacientes con choque séptico.
Las cefa losporinas con acti vidad frente a Pseudomo-
nas aeruginosa son ceftazi dima (de tercera genera-
ción) y cefepima (de cuarta generación).
Si al cuarto día persiste febril y los hemocultivos persisten sin aislam ien-
to, se debe considerar la etiología fúngica. Otra indicación de inicio de
tratamiento antifúngico, es la presentación de choque séptico desde
un inicio, donde se prefiere iniciar con anfotericina B o una equinocan-
dina.
El tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la fiebre o el
paciente se recupere de la neutropenia. La presencia de lesiones suges-
tivas en una TC torácica ("signo del halo") o la detección del antígeno de
Aspergillus en sangre (galactomanano) son pruebas que pueden ayudar
al diagnóstico de esta grave infección fúngica del paciente neutropé-
nico.
El tratamiento de elección de la aspergilosis invasora es el voriconazol
(Figura 1).
Figura 1. Aspergilosis pulmonar invasora
En pacientes leucémicos en fase de recuperación de la neutropen ia es
típica la candid iasis hepatoesplénica que produce unas lesiones en estos
órganos en forma de "ojo de buey''.
13.6. Déficit combinado de varios
sistemas inmunológicos
Síndrome de Wiskott-Aldrich. Asociación de eczema cutáneo,
trombocitopenia e infecciones de repetición.
13 · Inmunodeficiencias e infecciones
13.7. Infecciones en el receptor
de trasplante de órgano sólido
o de progenitores hematopoyéticos
Según el tiempo transcurrido desde el trasplante se distinguen los si -
guientes periodos:
Primer mes postrasplante. Se trata de pacientes hospitalizados en
los que predominan las infecciones nosocomiales y del neutropé-
nico: bacilos gramnegativos (incluida P aeruginosa), S. aureus y hon-
gos. Además, es característica la reactivación de la infección por vi ru s
Herpes simple.
Segundo a sexto mes postrasplante. En esta eta pa es frec uen te
la infección por CMV como causa de fiebre. También se producen
infecciones por otros microorganismos oportunistas como m ico-
bacterias, Nocardia, Listeria, Cryptococcus, Toxop/asma o Pneumocystis
jiroveci.
Más allá del sexto mes postrasplante. Predominan las infecciones
adquiridas en la comunidad como, por ejemplo, las causadas por
neumococo.
13.8. Infecciones en el paciente
usuario de drogas por vía parenteral
Globalmente, en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) el ger-
men más frecuente es el Staphylococcus aureus, bien sea en forma de
bacteriem ias, endocarditis, espond ilodiscit is, artritis, flebitis o celu litis.
Por tanto, el tratamiento empírico de estos cuadros deberá incluir una
penicilina antiestafilocócica (Figura 2).
Figura 2. Espondilodiscitis por S. aureus en un paciente UDVP

Staphylococcus aureus es una bacteria muy agresi-
va capaz de producir embolismo séptico y formación
secundaria de abscesos en diferentes órganos, tras su
diseminación por vía hematógena.
Entre otros microorganismos destacan:
Estreptococos del grupo viridans y del grupo A y anaerobios de
la flora orofaríngea (Peptococcus, Peptostreptococcus), por contami-
nación de la droga con saliva. Pueden producir infecciones de la piel
y partes blandas.
Eikenella corrodens: causa infección en UDVP que se inyectan de-
bajo de la piel comprimidos machacados y solubilizados de una
anfetamina, metilfenidato. Se produce fiebre y múltiples abscesos
subcutáneos.
Bacilos gramnegativos, frecuentemente Pseudomonas, que puede
ocasionar bacteriemias y abscesos paravertebrales.
Candida albicans: ocasiona candidiasis localizada o diseminada, en
relación con la mezcla de la "heroína marrón" con zumo de limón,
Ideas clave /
" El riesgo de infecciones en los pacientes con neutropenia es alto
por debajo de los 500 neutrófilos y especialmente alto por de-
bajo de 100 neutrófilos por microlitro.
" La neutropenia predispone a infecciones por bacterias gram-
negativas, cocos grampositivos (en relación con la infección de
catéteres) y hongos.
" En el tratamiento empírico de la neutropenia se debe emplear
antibióticos activos frente a una bacteria gramnegativa muy fre-
cuente en este caso, como es Pseudomonas aeruginosa. El coco
grampositivo que produce infección grave en este caso es Sta-
phy/ococcus aureus. La infección fúngica más importante es la
neumonía por Aspergillus.
Casos clínicos
Un hombre de 35 años, heroinómano activo, consultó por fie-
bre de cinco días de evolución y dolor lumbar. La exploración
mostraba a un paciente caquéctico con múltiples lesiones de
venopunción, abscesos cutáneos y dolor al levantar el muslo iz-
quierdo. El Gram de un absceso mostraba cocos grampositivos
en "racimos". Una TC reveló un absceso del psoas. ¿Cuál es la con-
ducta más adecuada?
1) Tratamiento con cloxacilina y drenaje mediante aspiración.
2) Tratamiento con vancomicina y gentamicina y aspiración.
3) Tratamiento con cloxacilina y rifampicina que hará innecesario
el drenaje.
4) Tratamiento oral con ciprofloxacino y rifampicina.
Una mujer de 54 años que está siendo sometida a quimioterapia
por un carcinoma de mama y que, unos días antes, tenía 2.500
leucocitos por mm3, con 20% de segmentados, acude al hospital
porque, en las últimas 12 horas, ha tenido dos picos febriles de
38,5 °C. Señale la conducta más correcta en este caso:
Enfermedades infecciosas 1 13
dando lugar a una tríada característica consistente en foliculitis de la
barba y el cuero cabelludo, endoftalmitis (de mal pronóstico, puede
ocasionar pérdida irreversible de la visión) y osteocondritis costoes-
ternal.
C/ostridium tetani.
Estafilococos coagulasa negativos.
Mycobacterium tuberculosis.
Infecciones transmitidas por compartir jeringas e infecciones de
transmisión sexual (hepatitis By C, gonococia, sífilis, infección porVIH).
La conducta ante la aparición de fiebre en estos pacientes, si su origen no
es claro, consiste en una actitud expectante si el paciente no está grave
y tiene fiebre de menos de 12-24 horas de duración, ya que parte de
las bacteriemias son autolimitadas y la fiebre puede deberse a pirógenos
presentes en la droga.
Si el paciente está grave o tiene fiebre más prolongada, tras la extracción
de hemocultivos debe comenzarse tratamiento empírico con cloxacilina
y gentamicina por vía parenteral.
" En el paciente con déficit de inmunoglobulinas o esplenectomi-
zado aumenta el riesgo de infecciones por bacterias encapsula-
das (neumococo, meningococo y Haemophilus).
" El trastorno de la inmunidad celular (linfocitos T) es caracterís-
tico de la infección por VIH, pero también se produce en otras
situaciones como el tratamiento crónico con esteroides, el alco-
holismo, el embarazo y el puerperio, la enfermedad de Hodgkin
y las edades extremas de la vida.
" Las infecciones en la inmunosupresión de tipo celular se producen
por microorganismos intracelulares: a efectos prácticos, los que se
recuerdan como característicos de los sujetos infectados porVIH.
" En el paciente usuario de drogas por vía parenteral, el agente
causante fundamental de las infecciones es Staphy/ococcus au-
reus.
1) Se deben tomar múltiples hemocultivos y esperar al resultado
antes de dar antibióticos, pues si damos antibióticos de en-
trada, haremos que una eventual infección sea por gérmenes
resistentes.
2) No se debe perder el tiempo explorando meticulosamente,
pues prácticamente nunca encontraremos el lugar de ori-
gen de la infección, por lo que basta con iniciar tratamiento
con una asociación de antibióticos, incluso sin tomar hemo-
cultivos.
3) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe ini-
ciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como
una carboxipenicilina de amplio espectro o una cefalosporina
de tercera generación.
4) Tras explorar meticulosamente para buscar el foco infeccioso y
tomar dos series, como mínimo, de hemocultivos, se debe ini-
ciar tratamiento con una asociación de antibióticos, tal como
penicilina i.v. en la dosis de 20 millones de U/24 horas y estrep-
tomicina i.m. 1 g/24 horas.
Una mujer de 35 años es diagnosticada de una púrpura trom-
bocitopénica idiopática. A pesar del tratamiento con esteroides
e inmunoglobulinas por vía parenteral, termina requiriendo es-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
plenectomía al cabo de seis meses del primer episodio de trom-
bocitopenia. En relación con la población general, esta paciente
presenta mayor incidencia de infecciones graves por todos los
microorganismos que se exponen, EXCEPTO uno:
Case Study
A 55-year-old woman is receiving carboplatin because of an
ovarían cancer. After three doses she presents severe neutro-
penia with less than 500 neutrophils per cubic millimeter. The
last dose was administered ten days ago. She is admitted to the
emergency department beca use of fever for two days, with no
other symptoms. Which one ofthe following statements is NOT
TRUE?
1) Since there are insufficient neutrophils, inflammatory reactions
in these patients are notas evident as in healthy people are. So,
13 · Inmunodeficiencias e infecciones
1) Streptococcus pneumoniae.
2) Babesia microti.
3) Plasmodium falciparum.
4) Pasteurel/a multocida.
severe infectious diseases could be less symptomatic or asymp-
tomatic until late stages.
2) There is an increased risk of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) infections in patients with intravascular devices,
such as central venous catheters.
3) lf fever does not disappear seven days after commencing em-
piric treatment, the most suitable proceeding is to choose
another antibiotic, which should cover gram-negative bacteria
efficiently.
4) These patients have a high risk of Pseudomonas aeruginosa in-
fections, and empiric antibiotic treatment should include anti-
pseudomonic drugs, such as piperacillin/tazobactam, cefepime
or meropenem.
Enfermedades jnfecciosas •
Bruce/la, Nacardia y Actinamyces
Se debe conocer la clínica,
diagnóstico y tratamiento
de la brucelosis. Nocardia
y Actinomyces muestran
algunas peculiaridades a tener
en cuenta.
14.1. Brucelosis o fiebre de Malta
La brucelosis es una zoonosis producida por el género Bruce/la, co-
cobacilos gramnegativos aerobios de crecimiento intracelular facul-
tativo; el huésped habitual está constituido por numerosos animales
domésticos y salvajes, y cada especie de Bruce/la tiene un reservo-
rio preferente: 8. melitensis en cabras y ovejas (es la que con más fre-
cuencia afecta al ser humano}, B. suis en cerdos, B. abortus en bóvidos
y 8. canis en perros. El hombre adquiere la infección tanto de forma
indirecta, tras la ingesta de productos lácteos contaminados (leche,
queso), como directa, tras el contacto con animales enfermos (secre-
ciones, inhalación).
Clínica
La brucelosis es una enfermedad relativamente frecuente, a pesar de los
controles veterinarios. La clínica que produce es muy variable, tratándose
normalmente de un cuadro febril prolongado (patrón de fiebre continua
ondulante) acompañado de sudoración profusa, astenia y postración,
cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatías y otros
síntomas diversos.
Es una de las posibilidades que siempre hay que tener en cuenta en el
diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.
Además, produce infección crónica loca lizada en diferentes sistemas,
siendo los más destacados los cuadros de osteomielitis (con predilección
por la afectación de la columna lumbar), orquiepididimitis, meningoen-
cefa litis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica (es
una de las causas de endocarditis con hemocultivos aparentemente ne-
gativos).
Diagnóstico
Mediante hemocultivo o cultivo de aspirado de médula ósea, en el me-
dio de Ruiz-Castañeda, con un periodo de crecimiento prolongado (cua-
tro semanas aproximadamente).
Ante cuadros neurológicos complejos, es habitual so-
licitar estudios serológicos para descartar sífilis, bo-
rreliosis de Lyme o brucelosis.
La serología (Rosa de Bengala, aglutinación en tubo o test de Coombs)
permite realizar un diagnóstico de presunción. Títulos elevados de lgM
indican exposición reciente, títulos elevados de lgG sugieren infección
activa, mientras que títulos bajos de lgG se pueden ver en sujetos con
exposición previa o infección tratada.
Tratamiento
Se debe realizar mediante la combinación de varios antibióticos en ciclos
prolongados (al menos seis semanas). La combinación más eficaz es doxi-
ciclina con gentamicina; otros antibióticos útiles son las tluoroquinolonas
o el cotrimoxazol. En caso de endocarditis debe administrarse la asocia-
ción de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol durante un mínimo de seis
meses, añadiendo un aminoglucósido durante el primer mes. En niños y
mujeres embarazadas, se debe emplear cotrimoxazol y rifampicina.
Profilaxis
La mejor profilaxis para evitar la enfermedad es la vacunación del ganado
y la pasteurización de la leche y sus derivados mas un curso de imipe-
nem. Ambos medicamentos se deben administrar de forma intravenosa.
14.2. Nocardiosis
Nocardia es un bacilo grampositivo aerobio, filamentoso y débilmente
ácido-alcohol resistente, relacionado estructural y taxonómica mente con
las m icobacterias. Habita en el suelo y típicamente produce infección en
sujetos con algún tipo de inmunodepresión celular (infección por VIH,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
corticoterapia, trasplantados, oncológicos). También puede aparecer en
la enfermedad granulomatosa crón ica (es una bacteria cata lasa positiva).
Es un germen débilmente ácido-alcohol res istente y
ramificado.
Clínica
La afectación característica es la pulmona r y la del sistema nervioso central:
En el primer caso, en forma de neumonía necrotizante o absceso
pulmonar de evolución subaguda y oscilante.
La afectación del SNC ocasiona abscesos cerebrales, que también
evolucionan de forma insidiosa. La presentación conjunta de abscesos
pulmonares y cerebrales es muy típica de la infección por Nocardia.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de presunción se realiza mediante la visualización de estas
bacterias filamentosas, que en su forma más característica son débilmen-
te ácido-alcohol resistentes, y se confirma mediante cultivo.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (tratamiento durante 6 a 12
meses, según las formas clínicas); en caso de absceso cerebral puede ser
necesario asociar ceftriaxona o imipenem.
14.3. Actinomicosis
La actinomicosis es una infección crónica causada por bacterias del gé-
nero Actinomyces, las cuales son un grupo de bacilos Grampositivos, fila-
mentosos, anaerobios estrictos o microerófilos, ramificados, no esporula-
dos y cata lasa negativos. Forman parte de la flora habitual de la orofaringe
fundamentalmente, pero también del resto del tracto gastrointestinal y
del tracto genital femenino. Son gérmenes de baja patogenicidad. En su
forma patógena afecta de manera típica a diversos tejidos originando fi-
brosis, abscesos y fístulas. Puede dejar secuelas y llegar incluso hasta la
muerte (Figura 1).
Figura 1. Formas filamentosas grampositivas correspondientes
a Actinomyces israelii
14 · Bruce/la, Nocardia y Actinomyces
Los factores de riesgo para actinomicosis son: diabetes, estados inmun-
deprimidos (VIH, desnutrición, terapia inmunosupresora), enfermedad in-
flamatoria pélvica por uso prolongado de DIU, cirugía abdominal, trauma
local, historia previa de enfermedad digest iva, edad mayor o sexo feme-
nino, lesiones previas en piel o mucosas, cuerpos extraños en vías respi-
ratorias, uso de antibióticos y caries. No obstante, en el 20% de los casos
no se identifica ningún factor de riesgo.
La actinomi cosis no responde a metronidazol.
La infección que produce se caracteriza por la formación de abscesos
de evolución subaguda a nivel de la región cervicofacial (la localización
más frecuente es el área perimandibular) torácica (en forma de neumonía
cavitada o empiema), abdomi nal (en ocasiones secundaria a apendicitis
perforada) o pélvica (en mujeres portadoras de DIU). En cualquie ra de las
localizaciones es característica la tendencia a fistulizar hacia el exterior,
drenando un material purulento en forma de "gránu los de azufre" (ma-
crocolonias de Actinomyces) cuya demostración no debe ser considerada
como patognomónica (Figura 2).
Figura 2. "Gránulos de azufre" por Actinomyces israelii
Actinomicosis torácica (AT): la AT puede involucrar pulmones,
pleura, mediastino o pared torácica.
Los mecanismos de infección incluyen aspiración de secreciones
orofaríngeas o de contenido gástrico, extensión directa hacia el me-
diastino por la infección del surco cérvico-facial a través de la fascia
profunda del cuello o extensión abdominal por vía transdiafragmá-
tica o retroperitoneal. De forma rara, puede existir diseminación he-
matógena.
Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran la
tos crónica (el más frecuente) en accesos, inicialmente seca y des-
pués purulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico, absceso pulmo-
nar o empiema, destrucción de costillas, esternón, hombro involu-
crando músculos y tejidos torácicos.
Cuando hay presencia de fiebre sugiere enfermedad diseminada.
También es posible encontrar manifestaciones sistémicas como pér-
dida de peso, ma lestar general y sudoración nocturna. Asimismo, un
6% de los pacientes pueden encontrarse asintomáticos.
Actinomicosis abdominal (AA): presenta a su vez d iversas formas
clínicas, como son la actinomicosis de pared abdominal (APA), la
actinomicosis gastrointestinal (AGI) y la actinomicosis abdomino-
pélvica (AAP).

La actinomicosis de pared abdominal es la más frecuente y
usualmente se manifiesta de manera crónica, de aparición insidio-
sa de meses a años de evolución y se tarda mucho tiempo hasta-
que se llega a su diagnóstico. El signo más frecuente de encontrar
es un tumor palpable en el área afectada (dura y dolorosa). Otros
signos o síntomas son fiebre, meteorismo, náuseas o vómitos o
dolor abdominal sin datos de peritonismo. En la radiografía se
puede observar un aumento de densidad que en la TAC que co-
rresponderá con una masa de bordes infiltrativos (en ecografía se
puede observar una zona de ecogenicidad heterogénea).
La localización más frecuente es el cuadrante inferior izquierdo.
La AGI puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointesti-
nal. Tiene predilección por la mucosa de la región ileocecal, por
lo que se han reportado más casos en pacientes VIH positivos.La
forma esofágica se manifiesta por odinofagia severa, úlceras o
aftas orales y esofágicas. La forma anorrectal se manifiesta como
una estenosis, absceso o fístula rectal/perirrectal.
La actinomicosis abdómino-pélvica o ginecológica es tam-
bién de difícil diagnóstico. Los principales datos de sospecha
son el antecedente de ser portadora de DIU (mayor incidencia
a más tiempo de uso) y la presencia de síntomas de enferme-
dad inflamatoria pélvica (dolor pélvico abdominal, dispareunia,
tumor abdómino-pélvico (el ovario es el más frecuentemente
afectado) o vaginal de consistencia pétrea, "pelvis congelada';
fistulizaciones, metrorragia, síntomas urinarios crónicos con rea-
gudizaciones frecuentes o abscesos, los cuales están compues-
tos por un tejido fibroso denso y de granulación rodeado de in-
filtrado inflamatorio crónico, pudiendo presentar cavitaciones.
Los tumores malignos, el ameboma, la apendicitis o enteritis y la tubercu-
losis son los principales diagnósticos d iferenciales.
Diagnóstico y tratamiento
La actinomicosis es una de las pocas enfermedades infecciosas bacteria-
nas que pueden ser diagnosticadas a través de los hallazgos anátomo-
patológicos, aun en ausencia de cultivos positivos. Este estudio histológi-
co ofrece el diagnóstico de confirmación. Toda secreción aspirada, tejido
º fluidos corporales o de un absceso, debe ser estudiado a través de tin-
ción de Gram, observación en fresco y cultivos especiales (Figura 3).
Igualmente, previo al estudio, para hacer el diagnóstico diferencial, se
cuenta con otras pruebas como estudio citológico ginecológico, etcétera.
Ideas clave -
" El cuadro típico de brucelosis consiste en fiebre con esplenome-
galia y espondilitis.
" Otras manifestaciones, menos frecuentes, de brucelosis que se
deben conocer:
Neurobrucelosis: cuadros variados (meningoencefalitis,
mielitis, Guillain-Barré, procesos desmielinizantes ... ); el LCR
muestra celularidad linfocitaria.
Endocarditis: afecta con más frecue ncia a la válvula aórtica.
• Gran ulomas hepáticos y en médula ósea.
" El diag nóstico de brucelosis se rea liza por cultivo del ger-
men: hemoculti vo en medios especiales, o cultivo del as-
Enfermedades infecciosas 1 14
La visualización de la bacteria filamentosa en los gránulos con tinciones
de Gram, plata-metenamina, Grocott-Gomory (técnica confirmatoria)
muestra el diagnóstico.
El cultivo de Actinomyces también puede ser de utilidad.
En lo referente al tratamiento, existen dos grandes pilares. Por un lado,
las medidas no farmacológicas consistentes en retirar DIU en caso de ser
portadora y en no permitir el uso del mismo por más de cinco años.
Fuente: Lois Carmen G. y cols. Congreso virtual hispanoamericano
de Anatomía Patológica. Año 2000
Figura 3. Colon ia con forma de "grano de azufre" rodeada
por el exudado neutrofílico (HE, X25) de actinomicosis
Por otro lado, el tratamiento antibiótico es también necesario para abor-
dar esta patología.
De elección son los betalactámicos ya sea en forma parenteral u oral (penici-
lina G benzatínicas, amoxicilina, penicilina oral o ampicilina) lo que también
se puede utilizar, en pacientes alérgicos, los macrólidos (eritromicina y azi-
tromicina), lincosaminas (clindamicina) o tetraciclinas, como la doxiciclina.
El tiempo de duración del tratamiento antibiótico debe ser prolongado
(de 2 a 6 semanas) pudiendo ser los primeros días parenteral y, posterior-
mente, cambiar a vía oral. No obstante, en pacientes con una enferme-
dad severa desde el punto de vista clínico es recomendable la terapia
intravenosa, la cual se deberá realizar en forma hospitalaria.
En casos de sospecha de infecciones NO es recomendado el uso de anti-
bióticos hasta obtener muestra con el fin de aislar el agente causal.
pirado de médula ósea. En espera del cultivo, la serología
sirve como diagnóstico de presunción que permite iniciar
tratamiento.
" El cuadro típico de Nocardia consiste en la concurrencia de
absceso cerebral y neumonía cavitada en un paciente inmu-
nodeprimido (enfermedad neoplásica, corticoterapia, tras-
plante ... ).
" La actinomicosis cursa con abscesos orofaríngeos, en pulmón o
abdomen, que en su forma más característica fistulizan y drenan
un material con "gránulos de azufre''. Los "gránulos de azufre"
son muy sugestivos de actinomicosis, pero NO son patognomó-
nicas; se pueden observar en otras infecciones. El diagnóstico
se realiza por visualización (Gram, tinción de plata metenami-
na), o cultivo de los Actinomyces en el pus.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Casos clínicos
Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalo-
fríos, cefalea, debilidad y abundante diaforesis nocturna de tres
días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca
un viaje a la península Arábiga hace tres semanas donde consu-
Case Study
A 43-year-old woman, positive for HIV infection, is admitted to hos-
pital for diagnosis. She reports chronic cough, which initially was
non-productive but now there is also yellowish sputum and occa-
sionally slight hemoptysis. On examination there were fine inspi-
ratory crackles in both lungs. Chest x-ray findings were suggestive
of cavitated pneumonia. Although one provisional diagnosis is
supposed, microbiological tests do not confirm it. Thoracic CT and
transbronchial biopsy are performed. On optical microscopy view
mieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la
infección sospechada es:
1) Prueba de la tuberculina.
2) Tinciones de micobacterias en esputo y orina.
3) Prueba del Rosa de Bengala.
4) Gram directo del líquido cefalorraquídeo
with Gram staining, filamentous gram-positive bacillus are found.
Please indicate the INCORRECT option about this episode:
1) lnitially, tuberculosis was the supposed diagnosis.
2) There are no other manifestations of actinomycosis, which only
produces respiratory symptoms.
3) In the upper respiratory tract (i.e. perimandibular and cervical
region) these bacteria! infections are characterized by abscess
formation and fistulization.
4) Antibiotic treatment with penicillin Gis indicated, but sorne-
times percutaneous or surgical drainage is also necessary.
 Enfermedades infecciosas •
Enfermedades por Rickettsias
y gérmenes históricamente
relacionados
' Las dos enfermedades más relevantes son la fiebre manchada y la fiebre O, de las que se debe
ENARM conocer la clínica, diagnóstico y tratamiento.
15.1. Taxonomía
Dentro de la familia Rickettsiaceae se agrupaba clásicamente un grupo
heterogéneo de cocobacilos gramnegativos, parásitos intracelulares, que
se tiñen con Giemsa o mediante la tinción de Giménez, y en su mayor
parte transmitidos por artrópodos. La familia Rickettsiaceae incluía los gé-
neros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartonella.
El desarrollo del análisis de ADN ha modificado radicalmente esta anti-
gua clasificación basada en características exclusivamente fenotípicas.
De este modo, el grupo se ha reorganizado recientemente en base a sus
características filogenéticas.
Dentro de la clase Alphaproteobacteria se incluyen diversos órdenes:
Orden Rickettsiales, que agrupa a su vez las siguientes familias:
Familia Rickettsiaceae, con los géneros Rickettsia y Orientia (aso-
ciados a artrópodos).
Familia Ehrlichiaceae, con los géneros Ehrlichia y Anaplasma
(asociados a garrapatas), Neorickettsia (asociado a helmintos),
Wolbachia (asociado a artrópodos y helmintos, puede contribuir
al cuadro clínico de algunas filariasis).
Orden Rhizobiales, que incluye la familia Bartonellaceae, donde se lo-
caliza el género Bartonella.
Dentro de la clase Gammaproteobacteria se incluye en la actualidad el
género Coxiella, por tanto muy alejado filogenéticamente del orden Ric-
kettsiales (de hecho, dentro de las gammaproteobacterias se agrupan
igualmente los géneros Legionella, Vibrio y Francisel/a, entre otros).
15.2. Fiebres manchadas y tifus
Las principales rickettsiosis en México son el tifo epidémico (R. prowa-
zekii), tifo murino (también llamado endémico) (R. fe/is, R.typhi) y fiebre
manchada de las montañas rocosas (R. ricketsii transmitida por garrapatas
de los géneros Oermacentor, Amblyomma y Rhipicephalus sanguineus con
reservorio en perros y roedores silvestres).
Las fiebres manchadas son enfermedades provocadas por especies de
los géneros Rickettsia u Orientia que cursan con exantema. Existen fiebres
manchadas endémicas en todos los continentes, cada una transmitida
por una especie, de este modo, R. rickettsii, transmitida por una garrapata,
es endémica en todo el continente americano y provoca la denominada
"fiebre manchada de las Montañas Rocosas~ R. akari, transmitida por un
ácaro del ratón, de distribución mundial, cursa con un exantema varioli-
forme. R. austro/is, endémica de Australia, R. sibirica, endémica de Siberia,
o R. helvetica, observada en Escandinavia, figuran igualmente entre mu-
chas otras especies endémicas en diversas áreas (Tabla 1).
Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii
Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii
Tifus de los matorrales Orientia tsutsugamushi
Rickettsiosis pustulosa Rickettsia akari
Tifus exantemático endémico Rickettsia typhi
Tifus exantemático epidémico Rickettsia prowazekii
Erliquiosis monocítica Ehrlichia chaffeensis
Ehrlichia ewingi y Anaplasma
Erliquiosis granulocítica
phagocytophilum i
Tabla 1. Cuadros producidos por bacterias del orden Rickettsiales
A pesar de no ser tan frecuente en México, resulta característica la
fiebre botonosa mediterránea, endémica en la cuenca mediterránea,
producida por R. conorii y transmitida por la garrapata del perro (Rhi-
picephalus sanguineus), que produce una lesión cutánea característi-
ca en el punto de inoculación, la llamada "mancha negra" (tache noir)
(Figura 1). Dentro de las rickettsiosis del grupo del tifus hay tres en-
fermedades:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Lesión de inoculación
(mancha negra)
Exantema
maculopapuloso
generalizado
Adenopatías
regionales
Figura 1. Fiebre botonosa mediterránea
La fiebre botonosa mediterránea, producida por R.
conorii, es transmitida por la garrapata del perro y
produce una lesión típica, la mancha negra.
Tifus endémico o murino, producido por R. typhi y transmitido por
la pu lga de la rata (Xenopsylla cheopis).
Tifus epidémico, producido por R. prowazekii y transmitido por el
piojo humano (Pediculus humanus corporis).
Enfermedad de Brill-Zinsser, que consiste en una reactivación tar-
día del tifus epidémico, tras quedar acantonada la Rickettsia durante
largo tiempo en los gang lios linfáticos.
La enfermedad de Brill-Zinsser es una reactivación :
aparecen anticuerpos lgG .
El cuadro clínico es muy similar en todas las enfermedades anteriores: fi e-
bre, malestar genera l, mialg ias genera lizadas, cefalea intensa y, ca racterís-
ticamente, lesiones cutáneas eritematosas que afectan a pa lmas y plantas
(no es habitual en los exantemas infecciosos, con algunas excepciones,
como en este caso, la sífilis secundaria o la fiebre por mordedura de rata).
Cuando el cuadro clínico es sugestivo, es necesario indagar sobre el an-
tecedente epidemiológico de contacto; en el caso de la fiebre botonosa,
buscar la mancha negra. El género Rickettsia tiene tropismo por el en-
dotelio vascular; esta circunstancia justifica otras manifestaciones que se
producen en caso de infecciones muy graves, como edemas generaliza-
dos, hemorragias graves, fracaso rena l prerrenal por hipovolem ia, edema
pu lmonar no cardiogénico por lesión del endotelio de los vasos pul mo-
nares o encefa lopatía por edema cerebra l (tifus es una palabra derivada
del griego que significa "estupor").
15 · Enfermedades por Rickettsias y gérmenes
históricamente relacionados
El diagnóstico de estas enfermedades es serológico. Antig uamente se
empleaba la reacción de Weil-Felix, positiva en ambas fiebres mancha-
das y en el tifus endém ico y epidémico, y negativa en la enfermedad de
Brill-Zinsser y en la fiebre Q. El tratam iento de elección es la doxiciclina
asociada a corticoides en las fo rmas graves.
La enfermedad de Brill-Zinser se trata igua l que la infección aguda.
15.3. Erliquiosis humanas
Erliquiosis monocítica. Prod ucida por E. chaffeensis, t ransm itida por
picadura de la garrapata. Ocasiona un cuadro clínico similar a las ric-
kettsiosis, que en las formas graves cursa con infi ltrados pu lmonares,
afección neurológica e insuficiencia renal, alteración bioquímica he-
pática, trombopenia, neutropenia y linfopenia.
Erliquiosis granulocítica. Producida por Anaplasma phagocytophi-
la y también transmitida por garrapatas. El cuadro clín ico es pseudo-
gripa l, con citopenias.
El diagnóstico de ambas es serológico, mediante PCR o visualización del
germen ("mórulas") en el citoplasma de los neutrófil os o de los monoci-
tos en una extensión de sangre periférica. El tratamiento se rea liza con
tetracicli nas.
15.4. Fiebre Q
El agente causal es Coxie//a burnetii, que se transmite al ser humano por
contacto directo con sus fl uidos (orina, heces, leche) de huésped habitual
(norma lmente vacas, ovejas o cabras), y/o por inha lación de bacterias, sin
que exista vector intermedio. Tampoco se trasmite de persona a persona.
Clín icamente se pueden distingui r dos fases: la fase aguda se caracteriza
por un cuad ro de fiebre, astenia, cefa lea y trombopenia, sin lesiones cu-
táneas, y típicamente con afectación pu lmonar (en forma de neumonía
que, radiológ icamente, presenta múltiples opacidades redondeadas) y
hepática, con la fo rmación de granu lomas "en rosqu illa" (hasta un tercio
de los casos se puede complicar con hepatitis). La lesión ca racterística
de la fase crón ica es la endocarditis (con hemocu ltivos negativos), que
afecta de fo rma preferente a la vá lvu la aórtica.
C. burnetii y B. quintana son etiologías a considerar
en las endocarditis con hemocultivos negativos.
La fiebre Q se produce por la inhalación de pseu-
doesporas de Coxiella burnetii, sin que medie ningún
vector.
El diagnóstico es serológico, con la peculiaridad de que la Coxiella bur-
netii tiene dos formas antigénicas, fase I y fase 11, que varían según el
estad io de la enfermedad; si el paciente presenta un cuadro clín ico
compati bl e con la fase aguda, el diagnóst ico se confirma med iante
la detección de anticuerpos contra antígenos de la fase 11, mientras
 Enfermedades infecciosas 1 15
Especies de Rickett sia Enfermedad Vector Hospedero Distribución geográfica
Grupo del tifo
Rickettsia prowasekii Tifo epidémico Piojos humanos Humanos Mundial
Tifo recrudescente Ninguno Humanos Mundial
Rickettsia typhi Tifo murino Piojos, pulgas Roedores, comadreja Mundial
R. fe/is Tifo tipo murino Pu lgas Comadreja EE.UU., México
Grupo de la fiebre manchada
R. rickettsii Fiebre manchada Garrapata Mamíferos pequeños, perros, Norte y Sudamérica
de las montañas rocosas conejos, pájaros
R. conorii Fiebre botonosa Garrapata Roedores, perros Africa, sur de Europa, India
R. sibirica Tifo de la garrapata Garrapata Roedores Asia, Europa
del norte de Asia
R.japonica Fiebre manchada japonesa Garrapata Roedores, perros Japón
R. austro/is Tifo de la garrapata Garrapata Roedores Australia
de Queensland
R. akari Rickettsia exantemática Garrapata Ratas y ratones Mundial
M en C. Carina Berenice Brito Lorán, laboratorio de Entomología
Última modificación, lunes 04 de junio de 2012 por lnDRE
Tabla 2. Tipos de rickettsias y vectores asociados

que en la crónica se detectan además anticuerpos contra antígenos
de fase l. El tratamiento de elección es la doxiciclina, a la que deberá
asociarse hidroxicloroquina en caso de endocarditis.
15.5. Infecciones por Bartonella
Las tres especies de Bartonella más relevantes son B. quintana, B. henselae
y B. bacilliformis. Son gérmenes de lento crecimiento, que requieren me-
dios especiales para su aislamiento.
B. quintana, transmitida por piojos, causa la denominada "fiebre quin-
tana o de las trincheras" (descrita inicialmente en la Primera Guerra
Mundial), endocarditis y, en personas con inmunodepresión celular,
angiomatosis bacilar.
B. henselae causa angiomatosis bacilar en pacientes con inmunode-
presión celular (la localización hepática de estas lesiones vasculares
se denomina peliosis hepática), y la "enfermedad por arañazo de
gato" en inmunocompetentes.
B. bacil/iformis, transmitida por un mosquito del género Lutzomyia,
endémica en regiones andinas de Perú, Colombia y Ecuador, causa
la fiebre de Oroya (enfermedad de Carrión) y la verruga peruana. La
fiebre de Oroya es la manifestación inicial de la infección por B. baci-
lliformis, cursa con anemia hemolítica; en el periodo de convalecen-
cia, semanas o meses después de la resolución de la infección aguda,
los pacientes desarrollan las lesiones cutáneas de la verruga peruana
(lesiones vasculares parecidas a las de la angiomatosis bacilar).
Fiebre y anemia hemolítica, en paciente que proviene
de área endémica, sugiere B. bacilliformis.
El diagnóstico se realiza habitualmente por visualización de los gér-
menes en las lesiones (con la tinción argéntica de Warthin-Starry),
serología o PCR. El tratamiento de las infecciones por Bartone!la se
realiza con eritromicina.

" La asociación de neumonía y afectación hepática sugiere fiebre Q.

Ideas clave .
" La fiebre Q NO cursa con exantema.
" Por lo general, la asociación de fiebre, exantema y una escara
negra es muy sugestiva de infección por Rickettsia conorii (fiebre " El diagnóstico de fiebre Q se realiza por serología.
botonosa mediterránea).
" La angiomatosis bacilar es propia de pacientes con inmunodepre-
" La escara negra de la fiebre botonosa aparece en el lugar donde sión celular (particularmente infección por VIH ... ). Pueden causar-
mordió la garrapata. La escara negra es frecuente, pero en oca- la Bartonella hense!ae y, menos frecuente, B. quintana.
siones no aparece.
" B. quintana es causa de endocarditis con hemocultivos nega-
" El tratamiento de la fiebre botonosa es doxiciclina, como alter- tivos, descrita en alcohólicos indigentes (transmitida por pio-
nativa ciprofloxacino. En todas las ricketssiosis es importante jos).
buscar la garrapata y retirarla.
" B. bacilliformis causa, en la fase aguda, fiebre y anemia hemolíti-
" Coxiella burnetii NO tiene vector, se adquiere por inhalación. ca (fiebre de Oroya), y en el periodo de convalecencia, lesiones
cutá neas de aspecto vascular (verruga peruana).
" Se puede tener neumonía por Coxiella burnetii sin vivir en ambien-
te rural.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el trata-

Casos clínicos miento adecuado:

Un hombre de 45 años acudió al área de Urgencias de un hos- 1) Fiebre botonosa, Rickettsia conorii: doxiciclina.
pital por fiebre elevada y exantema maculopapuloso generali- 2) Ka la-azar, Leishmania donovani: antimoniales.
zado, incluyendo palmas y plantas. El paciente vive en el campo 3) Dengue, Aedes aegypti: tratamiento sintomático.
con perros frecuentemente parasitados por garrapatas. Señale 4) Fiebre Q Coxiella burnetii: doxiciclina.

1) Rickettsia rickettsia. Doxycycline.

Case Study 2) Rickettsia conorii (Mediterranean fever). Doxycycline.
3) Epidemic typhus. Doxycycline.
A 32-year-old patient is admitted to the emergency department 4) Rickettsia rickettsii (Rocky Mountains fever). Epidemic typhus
beca use of high fever up to 38.5°C and maculo-papular exanthe- and endemic typhus are possible rickettsiosis in Mexico.
ma including hand palms and foot soles. He lives with dogs.
Which is the most probable germ in Mexico and its treatment?

15 · Enfermedades por Rickettsias y gérmenes

históricamente relacionados
Enfermedades infecciosas 1
Enfermedades por virus
En este tema, lo más significativo ha sido el síndrome mononucleósico (en especial,
el producido por el virus de Epstein-Barr). Se suelen centrar más en los aspectos clínicos
que en los puramente microbiológicos, por lo que resulta importante recordar el cuadro clínico
característico de estos virus. Préstese atención al virus del dengue y su tratamiento.
16.1. Características generales
de los virus
Conceptos
Los virus son agentes infecciosos de pequeño tamaño (20-300 nm) que
contienen una sola clase de ácido nucleico (ADN o ARN) como genoma,
así como una cápside y, de forma optativa, una cubierta.
Cápside. Cubierta proteica que envuelve el ácido nucleico. Las cápsides
vacías pueden ser productos intermedios de la replicación de virus con
simetría icosaédrica. El conjunto de cápside y ácido nucleico se deno-
mina nucleocápside. Los capsómeros son unidades morfológicas vistas
por microscopía electrónica en la superficie de las partículas virales con
simetría icosaédrica; están constituidos por polipéptidos agrupados,
pero las unidades morfológicas (capsómeros) no necesariamente seco-
rresponden con unidades estructurales químicamente definidas.
Cubierta. Membrana de naturaleza lipídica que poseen algunos ti-
pos de virus. Se adquiere durante la maduración viral por evagina-
ción a través de la membrana citoplásmica de la célula.
La replicación o multiplicación viral ocurre solamente en células vivas; los
virus son inertes en el medio extracelular.
Estructura y morfología
Simetría cúbica. Los virus conocidos que poseen esta simetría son
icosaedros (20 caras triangulares), con una distribución de los capsó-
meros perfectamente conocida (como es el caso de los adenovirus).
Simetría helicoidal. Las proteínas de la cápside se disponen rodean-
do al ADN de forma periódica, a modo de hélice. La nucleocápside
está incluida en una cubierta lipídica (por ejemplo, los orthomixovirus).
Simetría compleja. No manifiestan ninguna de las anteriores es-
tructuras (por ejemplo, los poxvirus).
Composición
Proteínas:
Las proteínas estructurales tienen varias misiones: permiten la
transferencia del material genético viral de una célula a otra, de-
terminan propiedades antigénicas, protegen el genoma viral de
la inactivación por nucleasas, etc.
Determinados virus contienen enzimas que se encuentran en
pequeña cuantía y son necesarias en la iniciación del ciclo de re-
plicación viral: ARN-polimerasa para sintetizar ARN en virus con
ARN en sentido negativo (Orthomyxovirus); transcriptasa inversa
o ADN-polimerasa-ARN dependiente, que copia el ARN genó-
mico en ADN (Retrovirus).
Acido nucleico viral. Los virus contienen un solo tipo de ácido
nucleico, ADN o ARN, que codifica la información genética nece-
saria para la replicación viral. La mayoría de los virus ADN tiene una
molécula única de ADN lineal o circular (que suele ser en ambos
casos bicatenario, salvo Parvoviridae). En los virus ARN, Este pue-
de ser de cadena única lineal (Picornavirus) o fragmentado (Or-
thomyxovirus).
El ARN aislado de un virus puede ser infectante, funcionando como
ARNm en la célula infectada; en ese caso, se denomina ARN en sen-
tido positivo. En cambio, se considera ARN en sentido negativo si el
ARN aislado por sí mismo no es infectante, sino que necesita una
ARN-polimerasa que transcribe en la célula infectada el ARN genó-
mico viral a ARNm complementario que sí puede ser traducido a
proteínas víricas.
Lípidos virales. El componente lipídico es adquirido durante la ex-
trusión de la nucleocápside a través de la membrana en la célula
huésped. Los virus con cubierta lipídica son sensibles al tratamiento
con éter.
Hidratos de carbono. Las cubiertas virales pueden contener gluco-
proteínas que están codificadas por el virus; fijan la partícula viral a
una célula blanco.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Replicación viral
La célula huésped proporciona energía, sistemas enzimáticos, precur-
sores de bajo peso molecular. El virus proporciona, mediante su ácido
nucleico, la información genética que codifica todas las macromoléculas
vi rales; dirige la actividad celular a la síntesis del virus, alterando en grado
variable la actividad celular. Se denominan bacteriófagos a aquellos virus
que infectan exclusivamente bacterias. {Figura 1).
"
· ·-·,
-~/~: -
..
,
~
.
"
Virus vacuna! Virus del herpes Virus rábico
(cuerpos de Guarneri) (inclusiones de (cuerpos de Negri)
Cowdry tipo A)
Reovirus CMV Adenovirus
(cuerpos peri nucleares) ("en ojo de lechuza")
Figura 1. Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos
Se distinguen las siguientes fases en el proceso replicativo:
Adhesión. Interacción con receptores específicos de la superficie de
la célula susceptible, que a su vez condicionan el tropismo celular
(conjunto de células que el virus es capaz de infectar).
Penetración o viropexis. Mediante endocitosis mediada por recep-
tor u otros mecanismos.
Liberación o desenvolvimiento. Con separación del ácido nu-
cleico viral de los restantes componentes. En este momento, la
infectividad del virus desaparece y se transforma en una máqui na
· replicativa.
Síntesis de componentes virales. Transcripción del ácido nucleico
a ARNm capaz de expresar y duplicar el genoma viral. En general,
los virus de mayor tamaño cuentan con mayor dotación enzimática
y son más independientes de las funciones celulares que los virus
pequeños (por ello son más susceptibles a los antivirales). La síntesis
de proteínas virales ocurre en el citoplasma. El ácido nucleico genó-
mico viral se replica en el núcleo si es ADN o, en el caso del ARN, en
el citoplasma (hay excepciones).
Morfogénesis y liberación. El genoma viral y los polipéptidos
de la cápside sintetizados se ensamblan para formar los virus hi-
jos. En los virus con simetría icosaédrica, proteínas de la cápside
en exceso pueden originar cápsides vacías, fenómeno que no se
presenta en los virus con simetría helicoidal que precisan el ARN
para que se ensamble la cápside. Los virus no cubiertos se liberan
generalmente por lisis de la célu la infectada. Los virus con cubier-
ta presentan un proceso de maduración que implica la inserción
de glucoproteínas específicas en determinadas localizaciones de
la membrana celular; posteriormente, la nucleocápside se evagi-
na a través de la membrana en estos sitios. En ocasiones, la madu-
ración viral ocurre de forma inadecuada y se origina acumulación
de componentes virales que forman un cuerpo de inclusión, que
16 · Enfermedades por virus
pueden resu ltar eficaces para el diagnostico de infecciones víri-
cas. Como resu ltado de la replicación viral, se produce un efecto
citopático que trae como consecuencia la muerte celular. Este
fenómeno es útil para el diagnóstico virológico, pues permite la
observación del efecto citopático en los tejidos infectados o en
cultivos celulares inoculados con muestras del paciente.
16.2. Fármacos antivirales
Antiherpéticos
Aciclovir. Es un análogo de la guanidina que precisa, para fosforilar-
se y por tanto para inhibir la ADN polimerasa, una enzima que sólo
poseen los herpesvirus (timidina cinasa). Sus indicaciones son las in-
fecciones por herpes simple y varicela zóster. Es un fármaco bastante
seguro que se puede dar en el embarazo. Su principal toxicidad, en
dosis altas, es nefrotoxicidad y neurotoxicidad. El valaciclovir es un
profármaco oral del aciclovir.
Penciclovir, y su profármaco famciclovir, tienen las mismas indica-
ciones que el aciclovir, con mejor farmacocinética oral.
Ganciclovir. Fármaco con indicación en las infecciones por citome-
galovirus en pacientes con SIDA y en los receptores de trasplantes.
Puede producir trombocitopenia y neutropenia por toxicidad medu-
lar. Se administra por vía intravenosa y su profármaco valganciclovir
se administra por vía oral.
Cidofovir. Se caracteriza por una vida media intracelular muy larga,
lo que permite su administración una vez a la semana en infecciones
por citomegalovirus.
Foscarnet. Es un pirofosfato que inhibe la ADN polimerasa viral del
herpes y la transcriptasa inversa del VIH-1. Es eficaz en el tratamiento
de infecciones por citomegalovirus, herpes simple o varicela zóster,
cuando son resistentes a ganciclovir y aciclovir, respectivamente, o
hay mielosupresión previa. Es nefrotóxico y altera el metabolismo del
calcio, el potasio y el magnesio, pudiendo producir déficit de estos
iones.
Antigripales
Para el tratamiento etiológico de la infección por virus de la gripe exis-
ten dos tipos de fármacos: los que bloquean el canal M2 de la mem-
brana del virus {amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la
neuraminidasa (oseltamivir por vía oral y zanamivir por vía inhalada).
Amantadina y rimantadina sólo son activos frente al virus de la gripe de
t ipo A, presentan frecuentes efectos secundarios (principal mente, alte-
raciones neurológicas) y el virus desarrolla rápidamente resistencia a los
mismos en su presencia. Actualmente se considera como tratamiento
de elección a los inhibidores de la neuraminidasa: son activos frente al
virus de tipo A y B, es menos frecuente el desarrollo de resistencias y
presentan escasos efectos secundarios. Es importante seña lar que, para
que sean eficaces, se deben administrar en las primeras 48 horas desde
el inicio del cuadro clínico de síndrome gripal. En adultos sanos, han
demostrado disminuir la duración del cuadro clínico en una media de
1,5 días. También disminuyen la posibilidad de progresión a neumonía
de la infección de vías respiratorias superiores. En comunidades cerra-
das (por ejemplo, residencias de ancianos o plantas de hospitalización
de pacientes inmunodeprimidos) se han empleado de ma nera exitosa
como profilaxis de la infección ante la exposición a un sujeto enfermo
de gripe.

16.3. Otros antivirales
El interferón es una sustancia producida por el organismo como
un medio de defensa frente a las infecciones virales. Se distin-
guen tres clases de interferón: a, producido por los leucocitos;
~. producido por fibroblastos y células epiteliales; y y, producido
por linfocitos T. El interferón-a se ha mostrado eficaz frente a la
hepatitis crónica por virus By C. En este último caso, se adminis-
tra asociado a ribavirina. Es típico, como efecto secundario, un
síndrome gripal, siendo menos frecuentes las citopenias, la dis-
función tiroidea o los fenómenos autoinmunitario o psiquiátri-
cos. Los derivados pegilados de l interferón-a se han mostrado
más eficaces en el tratamiento de la hepatitis C que el interferón
convencional.
Ribavirina. Es un análogo de la purina similar a la guanosina. Está
indicado en el tratamiento de la infección por el virus sincitial res-
piratorio, hepatitis C asociada a interferón-a, fiebre de Lassa y fiebre
hemorrágica por Hantavirus. Es teratógeno y puede producir ane-
mias graves reversibles y tos.
16.4. Virus ADN
Simetría icosaédrica
No cubiertos:
Parvoviridae.
Papovaviridae.
Adenoviridae.
Cubiertos:
Herpesviridae.
Simetría compleja
Poxviridae.
Hepadnaviridae.
Parvoviridae
Los parvovirus son causantes del eritema infeccioso o quinta enfermedad
exantemática (Parvovirus B19), artritis, crisis aplásicas en pacientes con in-
munodeficiencia o hemodiálisis crónica, muerte fetal y hepatitis en niños.
A veces produce un exantema característico de distribución "en guante y
calcetín''. No hay tratamiento específico, administrá ndose gammaglobul i-
na en inmunodeprimidos y embarazadas.
Papovaviridae
Incluye los géneros Papillomavirus y Polyomavirus . Los Papillomavirus
humanos son causantes de verrugas, papi lomas laríngeos, condilo-
mas acuminados (tipos 6 y 11 ), cáncer de cérvix y ana l (tipos 16 y
18) y neoplasias nasales (tipos 16 y 57). El tratamiento se realiza con
criocirugía, láser, interferón intralesiona l o podofi lino tópico (contra-
indicado en embarazadas). El virus JC (un Polyomavirus) causa la leu-
coencefalopatía multifocal progresiva en sujetos inmunodeprimidos
(típicamente, infección por VIH) sin tratamientos eficaces hasta este
momento.
Enfermedades infecciosas 1 16
Adenoviridae
Los adenovirus ocasionan infecciones respiratorias en niños y reclutas, fie-
bre adenofaringoconjuntival (tipos 3 y 7) diarrea aguda infantil (tipos 40 y
41 ), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21 ), queratoconjuntivitis epidémica e
infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. No hay tratamiento es-
pecífico. Se ha empleado en ocasiones cidofovir, con resultado desigual.
Herpesviridae
Caracterización
La familia Herpesviridae incluye virus ADN de tamaño mediano de doble
cadena, con una nucleocápside de simetría cúbica con 162 capsómeros.
Poseen una cubierta li pídica que los hace sensibles al éter, que se adquie-
re por evaginación a través de la lámina interna de la membrana nuclear.
Patogenicidad
Género Simplexvirus. Virus herpes simple (VHS). VHS-1 y VHS-2 son
capaces de provocar infecciones genitales y bucofaciales que clíni-
camente son indistinguibles. VHS-1, más frecuente bucofacial, y el
VHS-2 más frecuente genital. La infección genital por VHS-2 rec idiva
diez veces más que la causada por VHS-1; lo contrario sucede con
el herpes bucofacial. El virus penetra por mucosas o rozaduras cu-
táneas, posteriormente se traslada intraaxonalmente hasta los cuer-
pos de las neuronas ganglionares y vuelve a existir una emigración
centrífuga de viriones infecciosos a lo largo de los nervios sensit ivos
periféricos (apareciendo lesiones lejos del brote inicial). Una vez re-
suelta la primoinfección, diversos estímulos como la luz UV, la inmu-
nodepresión o los traumatismos cutáneos son capaces de reactivar
el virus.
La primoinfección porVHS-1 se manifiesta con mayor frecuencia por
gingivoestomatitis y faringitis, mientras que la manifestación más
frecuente de la reactivación de la infección por VHS-1 es el herpes
facial recid ivante.
La primoinfección por VHS-2 presenta lesiones bilaterales en ge-
nitales externos, afectación cervical y uretral y mal estado general,
ausente en las reactivaciones; VHS-2 es causa frecuente de úlceras
genitales (seguido por la sífilis y el chancro blando). Las infecciones
ulcerosas persistentes son una de las infecciones oportunistas más
frecuentes en los sujetos infectados por VIH; existe más frecuencia
de infecciones diseminadas por herpes en inmunodeficiencias celu-
lares (Hodgkin) y dermatitis atópica.
La infección por VHS es el factor precipitante del 75% de los casos
de eritema mu ltiforme minar. También produce el panadizo herpéti-
co, queratitis (con la típica lesión dendrítica) y encefalitis (es la causa
más frecuente de encefalitis viral aguda esporádica, afectando sobre
todo al lóbulo temporal). El 70% de los casos de infección neonatal
por VHS se deben al tipo 2, por transmisión en el canal del parto (en
caso de infección materna activa porVHS, hay que realizar cesárea).
Género Varicellovirus. El hombre es el único reservorio. El virus vari-
cela-zóster (WZ) está implicado en la varicela (afecta sobre todo a ni-
ños de 5-9 años; la complicación más frecuente es la sobreinfección
de las vesículas, seguida de ataxia cerebelosa aguda y neumonía va-
ricelosa, que afecta hasta a un 20% de los adultos con varicela). El
herpes zóster es una enfermedad esporádica debida a reactivación
del virus latente situado en los ganglios de las raíces posteriores que
provoca neura lgia postherpética en el 50% de los pacientes mayores
de 50 años.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

célula infectada por el virus es en realidad el linfocito B), aunque esto no

VVZ es menos sensible que herpes simple a los antivi-
rales, por lo que para su tratamiento hay que emplear es patognomónica de la infección porVEB.
dosis mucho más altas de aciclovir y sus derivados.

Fiebre
Género Cytomegalovirus. Contiene al citomegalovirus humano
(CMV). Es el agente que causa con más frecuencia infección con-
génita (1 % de los recién nacidos están infectados, con mayor fre-
cuencia si la madre sufre la primoinfección en el embarazo). En un
huésped inmunocompetente se manifiesta más frecuentemente
Linfocitosis
como un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos Linfocitos atípicos
Paul-Bunnell (+)
negativos; después de la infección persiste indefinidamente en los
tejidos del huésped. El CMV es el patógeno viral que más a menudo
complica el trasplante de órganos, sobre todo entre 2-6 meses des-
pués. También es un patógeno importante en el sujeto infectado por
VIH, produciendo retinitis, esofagitis y colitis.

CMV produce infección tanto en pacientes VIH como

en pacientes hematológicos o con trasplante de ór-
gano sólido. En el VIH es más frecuente la retinitis, Esplenomegalia
mientras que en los otros grupos es más frecuente el
síndrome viral generalizado.

Otros herpesvirus humanos. El tipo 6 causa el exantema súbito

infantil e infecciones en pacientes inmunodeprimidos, como los re-
ceptores de un trasplante de órgano sólido. El tipo 8 está implicado
en la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi y del linfoma primario de
cavidades.
Género Lymphocryptovirus. A este género pertenece el virus de
Epstein-Barr (VEB). Constituye el agente etiológico de la mononu-
cleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos positivos, pero además
se ha implicado en la etiología de diversos tumores, como el carci-
noma nasofaríngeo (típico de la provincia china de Cantón) y el lin-
foma tipo Burkitt, así como en algunas enfermedades asociadas a la
infección VIH (leucoplasia oral vellosa, neumonitis intersticial linfoide
y linfoma cerebral primario).
La mononucleosis infecciosa por VEB, también denominada "enfer-
medad del beso· (por ser esta una vía frecuente de transmisión),
afecta habitualmente a sujetos entre 15 y 25 años y se trata de una
infección de los linfocitos B. El periodo de incubación es de 30-45
días, comienza con síntomas gripales que duran 7-14 días, seguido
del cuadro florido durante dos a cuatro semanas, y caracterizado por
fiebre alta, astenia y anorexia graves, dolor faríngeo intenso, mialgias,
cefalea, adenopatías de predominio cervical, hepatoesplenomega-
lia y exantema cutáneo maculopapular (esto es especialmente fre-
cuente en los pacientes que son tratados con ampicilina, al suponer
erróneamente que el cuadro de faringitis es de etiología bacteriana)
(Figura 2).
La aparición de un exantema cutáneo tras la adminis-
tración de antibiótico (tras la asunción errónea de una
faringitis estreptocócica) orienta hacia el diagnóstico
de un síndrome mononucleósico.
En el estudio hematológico es característica la linfocitosis absoluta
(10.000-20.000 leucocitos con más de 4.500 linfocitos por mm3) o relativa
(más del 50% de linfocitos). Entre el 1Oy el 20% de los linfocitos presentan
formas atípicas (son linfocitos T activados, aunque como se ha dicho, la
•
Figura 2. Manifestaciones clínicas del síndrome mononucleósico
La mononucleosis infecciosa puede asociarse a diversas complicaciones:
anemia hemolítica o trombopenia de etiología autoinmunitaria, rotura es-
plénica (ocurre en menos del 0,5% de los casos), síndrome de Guillain-Ba-
rré, miopericarditis o fracaso hepático grave. En los pacientes con síndrome
linfoproliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan), la infección
porVEB ocasiona procesos linfoproliferativos con elevada mortalidad.
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa es sintomático (salicilatos
o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
En la infección producida por VEB hay que hacer el diagnóstico diferen-
cial con los agentes etiológicos del síndrome mononucleósico con anti-
cuerpos heterófilos negativos:
Dentro de este grupo, el más frecuente es el causado por el CMV,
que cursa con esplenomegalia menos prominente y con menos fre-
cuencia presenta faringitis y adenopatías. El diagnóstico se realiza
mediante serología o cultivando el virus en saliva u orina. El trata-
miento es sintomático, pudiéndose emplear ganciclovir, valganci-
clovir o foscarnet en inmunodeprimidos.
El Toxoplasma gondii también produce síndrome mononucleósico,
con adenopatías cervicales únicamente posteriores y sin faringitis.
El hallazgo más común en la toxoplasmosis aguda adquirida es la
aparición de una adenopatía. El diagnóstico es principalmente se-
rológico y el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos.

16 · Enfermedades por virus


Las hepatitis virales se acompañan ocasionalmente de linfocitos
atípicos, pero es característica una elevación de transaminasas des-
proporcionada respecto de los niveles de fosfatasa alcalina, mientras
que en la infección por VEB o CMV ocurre lo contrario.
La rubéola se asocia a adenopatías retroauriculares y suboccipitales,
un exantema característico y un curso más corto que la mononu-
cleosis infecciosa clásica.
Las leucemias y linfomas también deben tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial.
Por último, la primoinfección por VIH puede remedar un síndrome
mononucleósico, teniendo su diagnóstico importantes implicacio-
nes pronósticas (véase el Apartado de Infección por el virus de la in-
munodeficiencia humana).
Enfermedades infecciosas 1 16
Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir o famciclovir en VHS y Vl>I. Ganciclovir o valganci-
clovir (y como alternativa, foscarnet) para el CMV.
Aunque la evidencia es pobre, en pacientes con mononucleosis infeccio-
sa grave que cursan con obstrucción de la vía aérea, se puede valorar el
uso combinado de corticoides y aciclovir. Este último no se recomienda
en casos leves que cursen sin complicaciones.
Poxviridae
Causantes de viruela y Molluscum contagiosum.

Hepadnaviridae
Actualmente, en todo síndrome mononucleósico con
anticuerpos heterófilos negativos, hay que considerar Virus de la hepatitis B (véase la Sección de Digestivo y Cirugía General).
la posibilidad de que se trate del cuadro clínico de la
primoinfección por VIH. En ese momento, la prue-
ba diagnóstica de elección es la PCR, que detecta el
ARN del virus, ya que la serología será probablemen-
16.S. Virus ARN
te negativa, al encontrarse el paciente todavía en el
"periodo ventana".
1. Virus ARN con simetría icosaédrica
Con cubierta:
Diagnóstico Togaviridae.

VHS. La detección directa se puede realizar por la demostración de Sin cubierta:

células multinucleadas gigantes en las células epiteliales del raspado Picornaviridae.
de una lesión (Giemsa o preparación de Tzanck; tiene baja sensibili- Reoviridae.
dad y no diferencia VHS de WZ), detección de antígenos por IFD o Caliciviridae.
microscopía electrónica. Más útil es el aislamiento en cultivos celu-
lares, demostrando efecto citopático. La sensibilidad del aislamiento 2. Virus ARN con simetría helicoidal (todos son cubiertos)
es mayor en las lesiones vesiculosas que en las ulcerosas y mayor en Bunyaviridae.
la primoinfección y en los inmunodeprimidos. La serología sólo tiene Orthomyxoviridae.
valor en la primoinfección (cuando muestra seroconversión) y en la Paramyxoviridae.
infección neonatal, cuando existe un aumento de lgM específica; los Rhabdoviridae.
anticuerpos no suelen aumentar en las reactivaciones. Filoviridae.
WZ. La confirmación microbiológica se puede realizar mediante ci-
todiagnóstico de Tzanck, IFD, aislamiento en líneas celulares adecua- 3. Simetría desconocida o compleja (todos son cubiertos)
das o demostrando seroconversión. Flaviviridae.
CMV. El diagnóstico etiológico requiere seroconversión o aisla- Arenaviridae.
miento del virus en cultivo de fibroblastos humanos (para obtener Coronaviridae.
resultados en 24 horas se emplea la técnica del she/1 vial assay, que Retroviridae.
consiste en cultivo 24 horas, centrifugación y detección del antíge-
no). El aislamiento de CMV en saliva y orina por SÍ sólo no demues- Togaviridae
tra infección aguda, pues el virus se sigue excretando después de la
enfermedad; la identificación de la viremia (antigenemia pp65) o las El género principal es el Rubivirus, en el que se incluye la rubeóla, no hay
técnicas cuantitativas basadas en PCR resu ltan más útiles. tratamiento específico. También incluye el género Alfavirus (Chikungun-
VEB. Son datos sugerentes los anticuerpos heterófilos contra los eri- ya virus).
trocitos del carnero (técnica de Paul Bunell), presentes en el 50% de los
niños y el 90% de los adultos. Además, el 75% tienen linfocitosis atípi- Chikungunya virus
ca. La serología permite confirmar la etiología del cuadro, que puede
estar producido, con menor frecuencia, por otros virus: la presencia de Enfermedad viral, febril, transmitida por vectores (mosquito Aedes aegypti
lgM anti-VCA (Ag de la cápside viral) y la seroconversión al anti-EBNA y Aedes albopictus), causada por virus de RNA, Género Alphavirus; Familia
(Ag nuclear), que se produce más tardíamente, a las 3-6 semanas, son Togaviridae, descrita en los años cincuenta en Tanzania, significa ·enfer-
diagnósticas de primoinfección por VEB. Las lgG anti-VCA persisten medad del hombre retorcido"en referencia a la postura adoptada debido
de por vida. La presencia de anticuerpos anti-APD (antígeno precoz a las manifestaciones articulares, los principales reservorios son primates
complejo) es útil para predecir el riesgo de carcinoma nasofaríngeo y otros mamíferos, además del humano. El periodo de incubación es de
en poblaciones de alto riesgo. No es útil aislar el virus, puesto que se 1O días; se puede transmitir por picaduras de mosquitos durante la fase
elimina por la faringe hasta 18 meses después de la primoinfección. virémica (5 días), con duración de la enfermedad de 3 a 1Odías, puede ser
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
asintomática en el 28% de los casos, sin embargo las principales manifes-
taciones son: fiebre de alto grado (>39<' C), dermatosis maculopapular en
tronco y extremidades, poliartralgias (incapacitantes), cefalea, inyección
conjuntiva! y leve fotofobia. Se han descrito complicaciones neurológicas
en algunos pacientes (meningoencefalitis), además de artralgias cróni-
cas. El diagnóstico es mediante la detección de antígenos virales (durante
los primeros 5 días) o con serología (inmunoensayo enzimático) positiva
a partir del sexto día. Es autolimitada, no existe tratamiento ni vacuna
específica, sin embargo confiere inmunidad de por vida. Prevención de
picadura con métodos de barrera y repelentes, y control de vectores.
Picornaviridae
Género Rhinovirus. Causante del resfriado común.
Género Enterovirus. Son un grupo de virus formada por 67 serotipos:
Poliovirus, Coxsackievirus A, Coxsackievirus B, Echovirus y los Enterovirus.
Los Po/iovirus serotipos 1, 11 y 111 producen infección asintomática en el
95% de los casos; en otros sujetos, producen un cuadro de meningitis
"aséptica" similar a otros enterovirus, que en ocasiones puede acompa-
ñarse de afectación de las motoneuronas y cursan con parálisis fláccida
asimétrica, de predominio distal, en miembros inferiores, sin alteracio-
nes de la sensibilidad. En dos tercios de los casos quedan secuelas neu-
rológicas.
Los otros enterovirus producen diversos cuadros clínicos: síndromes fe-
briles inespecíficos, meningitis aséptica (producen más del 90% de las
meningitis virales en niños y adultos), miocarditis y pericarditis (princi-
palmente en jóvenes, por el Coxsackievirus 8). También producen la pleu-
rodinia o "enfermedad de Bornholm': principalmente por Coxsackievirus
B, que cursa con fiebre y mialgias de la pared torácica y abdominal alta.
La herpangina está producida principalmente por el Coxsackievirus A, y
se caracteriza por fiebre, dolor faríngeo, disfagia y lesiones papulovesi-
culosas sobre base eritematosa en el paladar blando, pilares anteriores
y úvula. Por último, la enfermedad mano-pie-boca también debida prin-
cipalmente al Coxsackievirus A, cursa con fiebre, anorexia, vesículas en la
mucosa bucal y lingual, en el dorso de las manos, así como exantema
cutáneo en los pies.
La mayoría de las enfermedades por enterovirus se resuelven espontá-
neamente y únicamente precisan tratamiento de soporte.
Reoviridae
El género principal es Rotavirus, causa frecuente de diarrea infantil. Se
diagnostica por visualización al microscopio electrónico o detección de
Ag o ácidos nucleicos. Tratamiento inespecífico.
Caliciviridae
Pertenecen a este grupo el virus de Norwalk, causante de gastroenteritis
y el virus E de la hepatitis. No hay tratamiento específico.
Bunyaviridae
En este grupo se encuentran los Bunyavirus, transmitidos por mosquitos y
causantes de encefalitis y los Hantavirus, que se alojan en roedores y oca-
sionan fiebres hemorrágicas con afección pulmonar o renal. Estos últimos
se tratan con ribavirina.
16 · Enfermedades por virus
Orthomyxoviridae
La familia Orthomyxoviridae incluye como género único los lnfluenzavi-
rus o virus Influenza A, By C. La denominación de los virus gripales como
tipos A, By C se basa en las características antigénicas de los Ag nucleo-
proteínicos y de la matriz. Los virus de la gripe A causan los brotes más
graves y extensos, y se subdividen según dos Ag de superficie: hemaglu-
tinina (H) y neuraminidasa (N). Las variaciones mayores en estos Ag del
virus A son las responsables de las pandemias (Figura 3).
La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para fijarse a los recep-
tores celulares y es la principal responsable de su infecciosidad, mientras
que la neuraminidasa desintegra la unión de la hemaglutinina al receptor
e interviene en la liberación del virus de las células infectadas. Los Ac anti-
H son los principales determinantes de la inmunidad. Desde 1977 han
circulado simultáneamente los virus NHl Nl y NH3N2.
Los mecanismos principales de transmisión de la gripe son tres. El más
frecuente y conocido es la transmisión por gotas (partículas mayores
de 5 micras de diámetro generadas en el tracto respiratorio, a través de
la tos, estornudos o al hablar). Otro mecanismo es por contacto directo
e indirecto a través de la inoculación en la mucosa respiratoria con las
manos. Por último, la transmisión de este virus también es posible por
vía aérea por aerosoles, los cuales son partículas pequeñas, menores
de cinco micras, creadas, por ejemplo, por la evaporación de las gotas
grandes.
Bicapa lipídica Hemaglutinina
Nucleoproteínas ARN
Figura 3. Estructura y morfología del virus de la gripe
El virus de la gripe presenta como principal reservorio a las aves (silves-
tres y domésticas). Los virus que infectan a las aves (cepas aviares) no
suelen infectar al ser humano porque presentan afinidad por un recep-
tor que no se encuentra en las células del epitelio respiratorio del ser
humano. En ocasiones se producen mutaciones en las cepas aviarias,
o recombinaciones con virus humanos, que presentan mayor afinidad
por el receptor de las células humanas. Estas nuevas cepas que infectan
al ser humano (y para las que carece de inmunidad previa) son las res-
ponsables de las pandemias de gripe que, de manera periódica, afectan
a la humanidad.

R~cientemente se ha descrito en Asia oriental (y posteriormente en paí-
ses como Turquía) la infección en humanos por una cepa aviar capaz de
producir una infección agresiva diseminada, cuyos determinantes anti-
génicos son HSNl.
La clínica de la infección por el virus de la gripe común se caracteriza por
un comienzo brusco, con fiebre, irritación faríngea, tos, escalofríos, mial-
gias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El cuadro suele prolongarse
durante menos de una semana. El diagnóstico fundamentalmente es clí-
nico y el tratamiento sintomático (paracetamol o salicilatos).
Los mejores fármacos antivirales disponibles para el
tratamiento del virus de la gripe son los inhibidores
de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir.
EI diagnóstico de la gripe, debido a la inespecificidad de sus síntomas, no
es siempre fácil. No obstante, sobre todo en situaciones de brotes epi-
démicos o riesgo de pandemia, sí que es muy importante detectar los
casos. Por eso el centro de control de enfermedades (CDC) propone las
siguientes definiciones de caso:
Caso confirmado: persona con fiebre súbita de más de 38°, sín-
tomas respiratorios, mialgia y cefalea, acompañada de criterios de
laboratorio para el diagnóstico (como son pruebas diagnósticas co-
merciales rápidas) y aislamiento del virus mediante un frotis naso-
faríngeo o detección directa del antígeno del virus. La reacción en
cadena de la polimerasa es útil para este apartado.
Caso presunto: caso que se ciñe a la clínica sin confirmación en la-
boratorio.
Caso probable: caso que se ciñe a la clínica sin confirmación micro-
biológica, pero epidemiológicamente vinculado a un caso confirma-
do en laboratorio.
En el tratamiento etiológico se pueden emplear fármacos que bloquean
el canal M2 de la membrana del virus (amantadina y rimantadina), que
sólo son activos frente al virus tipo A, o los inhibidores de la neuraminida-
sa (oseltamivir por vía oral y zanamivir por vía inhalada).
La complicación más frecuente de la gripe es la neumonía: por infección
por el propio virus influenza o por sobreinfección bacteriana o infección
mixta. La neumonía por el virus influenza tiene predilección por pacientes
cardiópatas, radiológicamente se observa un infiltrado intersticial bilate-
ral, la evolución es progresiva y con elevada mortalidad. La sobreinfec-
ción bacteriana afecta a ancianos y pacientes con patología pulmonar
previa. Los agentes causales típicos son neumococo, Haemophilus y S.
aureus. Otra complicación de la gripe es el síndrome de Reye; se trata de
una encefalopatía hepática que afecta a niños con infección por influenza
tipo Ben tratamiento con ácido acetilsalicílico.
Otras complicaciones son rabdomiólisis, miopericarditis y trastornos neuro-
lógicos. La profilaxis de la infección gripal se realiza mediante la vacunación
en otoño de los sujetos especialmente susceptibles: pacientes crónicos
(cardiópatas, broncópatas, nefrópatas), niñas y niños pequeños mayores
de seis meses, embarazadas y diabéticos, mayores de 65 años, infección
porVIH y determinados grupos sociales (sanitarios, policías, bomberos...).
La vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas previstas para
ese invierno, con virus inactivados enteros o fraccionados, estando con-
traindicada en alérgicos al huevo.
Enfermedades infecciosas 1 16
Gripe pandémica de 2009
En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró una
pandemia por una nueva variante del virus de la gripe, cuya denomi-
nación técnica es NCalifornia/7/2009 (Hl Nl )v. Se trata de una nueva
variante del virus de la gripe de tipo A que se ha producido por la re-
combinación de secuencias genéticas de virus de la gripe de origen
aviario, porcino y humano. Las cepas de virus de la gripe que hasta aho-
ra producían la gripe estacional eran de tipo A (variantes H3N2 y Hl Nl)
y de tipo B, de modo que la denominación de la nueva variante del año
2009 como "gripe A" o incluso "gripe Hl N1"es incorrecta, ya que uno de
los tipos de gripe estacional hasta ahora circulante también era de tipo
AyH1N1.
La pandemia del año 2009 se ha caracterizado por afectar con más fre-
cuencia a sujetos jóvenes en vez de a ancianos. Los factores de riesgo
más importantes han sido las enfermedades cardiovasculares y respi-
ratorias. Un grupo de especial riesgo ha sido el de las mujeres emba-
razadas.
El cuadro clínico es similar al producido por la gripe estacional. Para el
diagnóstico de confirmación microbiológico se ha considerado que la
prueba de elección era la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se
ha recomendado tratamiento con fármacos inhibidores de la neurami-
nidasa (oseltamivir o zanamivir) para los sujetos de alto riesgo, con la in-
tención de disminuir el riesgo de complicación en forma de neumonía.
Desde el mes de noviembre de 2009 existe disponible una vacuna espe-
cífica frente a la cepa productora de la gripe pandémica. Esta vacuna ha
demostrado producir una buena respuesta inmunológica y un perfil de
seguridad similar al de la vacuna hasta ahora disponible para la gripe es-
tacional. Se ha recomendado la vacunación para los sujetos de alto riesgo
y para el personal sanitario y de servicios sociales (policías, bomberos,
etcétera).
Brote epidémico por virus H7N9
En marzo de 2013, se describió también un nuevo brote epidémico, ini-
ciado en el sur de China, por un nuevo tipo de virus de la gripe, el H7N9,
para el que el ser humano por el momento no tiene inmunidad.
Este nuevo patógeno se trata de un virus recombinado de varias cepas
de origen aviar, entre ellas cepas de virus H9N2 y H7N3. En aves provoca
enfermedad leve de vías respiratorias, pero en humanos produce cua-
dros severos con una mortalidad cercana al 20%, en los estudios iniciales
realizados. Si bien por el momento no se ha demostrado una transmisión
sostenida entre humanos, sí es cierto que algunas de las mutaciones que
presenta este nuevo virus lo hacen potencialmente peligroso. Estas muta-
ciones favorecen una mayor replicación del virus en el tracto respiratorio
de mamíferos (mutación E627K en gen PB2), lo que le confiere una mayor
virulencia y patogenicidad en humanos. Asimismo, otras mutaciones lo
hacen más resistente a fármacos antivíricos, como el oseltamivir. El futuro
ante esta nueva cepa de virus es incierto, ya que se trata de un patóge-
no muy reciente. Es muy probable que sufra nuevas recombinaciones y
mutaciones, pero lo que no es posible predecir es si esos cambios lo van
a hacer fácilmente tran smisible entre humanos o no, o si va a aumentar o
disminuir su virulencia.
Por el momento la estrategia de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y del Centro de control de enfermedades (CDC) ha sido la de inten-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
tar adoptar medidas de contención en el país donde se originó el brote,
lo que incluyó el cierre de mercados de animales vivos para evitar una
mayor transmisión del virus entre diferentes especies, en las cuales podría
sufrir nuevas mutaciones y convertirse en un virus fácilmente transmisi-
ble y de forma sostenida entre humanos, lo que conllevaría un alto riesgo
de pandemia.
Igualmente, se siguen realizando estudios para conocer completamente
la estructura y funcionamiento de este patógeno.
Paramyxoviridae
Incluye los gérmenes Paramyxovirus (virus de paralnfluenza y parotidi-
tis), Morbillivirus (sarampión) y Pneumovirus (virus respiratorio sincitial),
cuyo tratamiento se puede realizar con ribavirina (en aerosol o por vía
intravenosa). Recientemente se han descrito nuevos virus que producen
infección de vías respiratorias altas (y en ocasiones bajas) denominados
Metapneumovirus. Para el diagnóstico, son necesarias las técnicas de re-
acción en cadena de la polimerasa, puesto que no se detectan en los
medios de cultivo celulares para virus respiratorios.
Rhabdoviridae
El género principal es el Lyssavirus, con el virus de la rabia (véase el Apar-
tado Infecciones del sistema nervioso).
Filoviridae
Comprende los virus de Marburg y tbola, de transmisión por contactos
personales o parenteral, causantes de fiebres hemorrágicas sin tratamien-
to específico.
Flaviviridae
Comprende Flavivirus transmitidos por artrópodos (mosquito Aedes ae-
gypti), causantes de fiebres hemorrágicas (dengue, fiebre amarilla) y en-
cefalitis. Hay vacuna para la fiebre amarilla, pero no tratamiento especí-
fico, se incluye además en esta familia, el virus del Zika. La prevención
se enfoca además en control de vectores y evitar picadura de estos con
métodos de barrera y repelentes (DEET: N, N-Dietil-meta-toluamida).
Dengue
En las dos últimas décadas en México, se ha considerado una enfermedad
de importancia para la salud pública por su magnitud y trascendencia,
al tomar en cuenta que existen áreas que reúnen condiciones geográfi-
cas, epidemiológicas, demográficas y socioeconómicas que favorecen su
transmisión.
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémi-
ca, de presentación clínica variable, evolución poco predecible, autolimi-
tada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infección
asintomática o un cuadro febril indiferenciado, hasta los cuadros más sin-
tomáticos que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave
con signos de alarma, y dengue grave con o sin presencia de choque y
daño orgánico y riesgo elevado de muerte.
El agente etiológico del dengue, corresponde a un virus del género fla-
vivirus, de la familia flaviviridae. Se trata de un arbovirus con cuatro sero-
t ipos, los cuales han sido agrupados en función de criterios biológicos,
16 · Enfermedades por virus
inmunológicos y moleculares en Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4.
El virus posee propiedades inmunológicas y antigénicas que van a estar
producidos por antígenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NSl
al NSS).
Se encuentra presente en la sangre (viremia) en los primeros cinco días
de iniciada la fiebre. Este patógeno presenta tropismo por el endotelio
vascular, por lo que pueden producirse formas agresivas de infección que
cursan con hemorragia en diferentes localizaciones, fundamentalmente
en la piel.
Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos del gé-
nero Aedes, especie aegypti y albopictus, pertenecientes a la familia Culici-
dae. Viven dentro o alrededor de las áreas habitacionales y suelen picar en
las primeras horas de la mañana y por las tardes. El mosquito se encuen-
tra en las ciudades, por lo que no es necesario desplazarse a las zonas
rurales para infectarse por este virus.
Se reconocen cuatro fases: la fase de incubación, de tres a diez días; la
fase febril, de dos a siete días; la fase crítica o de fuga plasmática, en-
tre el tercer y séptimo día de inicio de la fiebre (esta fase no ocurre en
todos los casos) y la fase de recuperación con reabsorción de líquidos,
entre el séptimo y décimo día. La variabilidad clínica está relacionada con
la respuesta inmunológica del huésped a la infección, la comorbilidad,
la exposición previa a la enfermedad y la virulencia de la cepa viral. Por
ejemplo, las formas hemorrágicas son más frecuentes cuando se produ-
cen reinfecciones que en la primoinfección.
Clasificación clínica del dengue
1. Dengue asintomático.
2. Fiebre indiferenciada.
3. Dengue no grave.
a) Sin signos de alarma.
b) Con signos de alarma.
4. Dengue grave: se consideran casos graves aquellos que presentan
un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del hema-
tocrito y avanzan a la fase crítica. Se caracteriza por uno o más de los
siguientes:
Manifestaciones de fuga plasmática:
Síndrome de choque por dengue (presión diferencial s 20 mm
Hg o bien, taquicardia y manifestaciones cutáneas de vasocons-
tricción periférica), acumulación de líquidos con síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), derrame pleural o asci-
tis. La hemoconcentración (hematocrito elevado o en aumento
progresivo) también es una manifestación de esta fuga plasmá-
tica.
Hemorragia grave: petequias, equimosis, púrpura, hemorragias
visibles en mucosas, en el tracto respiratorio o en sitios de in-
yecciones.
Afección orgánica grave: afección hepática (ictericia, insuficien-
cia hepática aguda, encefalopatía), gastrointestinal (vómito per-
sistente, dolor abdominal en aumento progresivo o intenso),
alteración del estado de alerta y manifestaciones neurológicas
(letargia, inquietud, coma, crisis convulsivas, encefalitis), afec-
ción cardíaca, insuficiencia renal aguda o afectación de otros
órganos.

Manifestaciones clínicas del dengue
Después del periodo de incubación, el dengue inicia de manera súbita
cursando por tres fases: febril, crítica y de recuperación.
La fase febril. Dura generalmente de dos a siete días y a menudo
se acompaña de rubor facial, exantema de la piel (es característico
el eritema generalizado con pequeñas zonas redondeadas de piel
respetada, como islas blancas en medio de un mar rojo), dolor gene-
ralizado, mialgias, artralgias y cefalea (Figura 4).
Al gunos pacientes pueden presentar dolor o eritema faríngeo o
conjuntiva!. También es común la presencia de anorexia, náuseas y
vómitos. El diagnóstico diferencial con otras enfermedades febriles
es difícil en la fase febril temprana. Una prueba del torniquete posi-
tiva hace más probable el diagnóstico de dengue, aunque no es útil
para distinguir la simple fiebre por dengue de la fiebre hemorrágica
por dengue. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la fase crítica
alrededor del tercer día al séptimo de evolución, cuando suele ocu-
rrir la defervescencia de la fiebre con descenso de la temperatura
corporal a 37,5 "C, 38 ºC. o menos.
Los pacientes que mejoran en este punto se consideran casos de
dengue no grave. Se consideran casos graves aquellos que presen-
tan un aumento en la permeabilidad capilar con incremento del
hematocrito y avanzan a la fase crítica. Algunos casos graves no pre-
sentan defervescencia en la transición de la fase febril a la fase crítica,
y ésta sólo se puede sospechar mediante signos de alarma de labo-
ratorio, derivados de la biometría hemática.
Figura 4. Exantema característico del dengue
La fase crítica. Generalmente dura de 24 a 48 horas. En los casos
graves, al inicio de la fase crítica generalmente ocurre leucopenia
y luego un descenso rápido del recuento plaquetario, antes de la
fuga plasmática. El grado de ésta varía; al depender de dicho grado
y del volumen de líquidos administrados, puede detectarse derrame
pleural y ascitis. La elevación del hematocrito generalmente refleja la
gravedad de la fuga plasmática.
El choque sobreviene cuando se pierde un volumen crítico de plas-
ma, a través de la fuga; generalmente, esta situación va precedida de
signos de alarma (véase más adelante). Durante el choque, la tempe-
ratura puede ser normal o baja. Si el periodo de choque se prolon-
ga, la hipoperfusión consecuente de órganos vitales resu lta en falla
Enfermedades infecciosas 1 16
orgánica progresiva, acidosis metabólica y coagulación intravascular
diseminada. Esto, a su vez, lleva a hemorragia grave que hace dismi-
nuir el hematocrito y puede observarse entonces un aumento en la
cuenta de leucocitos.
La falla orgánica grave, como la hepatitis, la encefalitis, la miocarditis
o la hemorragia grave, pueden desarrollarse también sin manifesta-
ciones evidentes de fuga plasmática o de choque.
La fase de recuperación. Si el paciente sobrevive entre las 24 horas
y las 48 horas de la fase crítica, durante la fase de recuperación o con-
valecencia tiene lugar una reabsorción gradual de líquido del com-
partimiento extravascular, que se traduce en una mejoría progresiva.
Los principales signos de alarma en un paciente con Dengue son dolor abdo-
minal intenso, vómito persistente o incoercible (mayor de cinco), evidencia clí-
nica de acumulación de líquidos, hemorragia activa en mucosas (por ejemplo,
tubo digestivo; hematuria), alteraciones neurológicas o del estado de cons-
ciencia (letargia, inquietud) y hepatomegalia > 2 cm o insuficiencia hepática.
Además son también signos de alarma, investigados mediante exámenes
de laboratorio clínico, el aumento del hematocrito concurrente con una
disminución rápida del recuento plaquetario.
Los signos de alarma no hacen diagnóstico de dengue por sí mismos,
sino que deben acompañarse de los signos de probable dengue, que son
fiebre acompañada de dos de los siguientes elementos o sucesos: náusea
o vómito, exantema, dolor, prueba del torniquete positiva y leucopenia.
Diagnóstico y tratamiento del dengue
Además de la clínica sugestiva y de la analítica con alteraciones como ele-
vación en enzimas hepáticas, plaquetopenia, leucocitosis o leucopenia,
etcétera, es necesario un diagnóstico microbiológico de confirmación.
Este diagnóstico confirmatorio de dengue requiere la detección del an-
tígeno NSl en suero (desde el primero al quinto día) o la determinación
positiva de anticuerpos lgM (del sexto día al día 350) e lgG (sólo si la lgM
resulta negativa).
El aislamiento viral puede hacerse en el suero, líquido cefalorraquídeo, biopsia
hepática o mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva.
En cuanto al tratamiento, no hay ninguna medida terapéutica específica,
por lo que supone un manejo puramente sintomático, con una impor-
tancia capital de la reposición hidroelectrolítica.
Profilaxis
La medida profiláctica más importante es evitar la picadura del mosquito. La
organización mundial de la salud, ha aprobado la vacuna recombinante te-
travalente con virus vivos (CYD-TDV) solamente en zonas endémicas inclu-
ye Latinoamérica (México) y Asia. Se administran 3 dosis a los 0,6 y 12 meses.
El periodo de incubación del virus del dengue es cor-
to, por lo que únicamente hay que sospecharlo en
los síndromes febriles durante los primeros 15 días,
tras el regreso de una zona endémica. Hay que recor-
dar que se puede adquirir en el medio urbano y que
produce unas lesiones cutáneas muy características y
cursa con edema.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Zika virus
Infección viral, causada por Flavivirus, ocasiona infecciones esporádicas,
y a manera de brotes en África y Asia ecuatorial, act ualmente con brotes
en las Américas, el Pacífico y el Caribe. El periodo de incubación es de 2
a 14 días, se transmite por picaduras de mosquitos (género Aedes), vía
sexual, transfusión de hemoderivados, o de manera vertical, no se han
reportado casos durante la lactancia. La mayoría de las veces asintomáti-
ca, solo el 20 al 25 % de los pacientes presentarán síntomas como fiebre
abrupta de bajo grado, dermatosis maculopapular, artralgias (afectando
pequeñas articulaciones) y conjuntivitis (no purulenta), es infrecuente
la necesidad de hospitalización por enfermedad severa, y la mortalidad
es muy baj a. Se ha asociado a complicaciones neurológicas como Sx de
Guil lain-Barré, mielitis y/o meningoencefalitis, síndrome del Zika congé-
nito, que comprende: microcefalia, calcificaciones cerebrales, retinopatía,
pie equino varo, distonías, e incluso pérdidas fetales. Se establece diag-
nóstico mediante serología y/o PCR. No hay vacuna disponible, se genera
inmunidad luego de la infección primaria, no existe t rat amient o dirigido,
solo sintomático. Se deberá ofrecer consejería prenatal a personas que
hayan viaj ado a zonas endémicas o tengan diagnóstico confirmado.
Ideas clave
" El síndrome mononucleósico se caracteriza por la presencia
de fiebre alta, adenopatías, faringitis con odinofagia intensa y
hepatoesplenomegalia. En el hemograma se observa una gran
linfocitosis con células "atípicas".
" En un síndrome mononucleósico, la presencia de anticuerpos
heterófilos positivos nos debe hacer pensar en que la etiología
es el virus de Epstein-Barr.
" Si los anticuerpos heterófilos son negativos, la etiología puede
seguir siendo el VEB, pero también hay que barajar la posibi-
Casos clínicos
Un hombre de 32 años acudió a Urgencias, tres días después
de volver de su viaje de luna de miel en Vietnam, por presentar
fiebre elevada de cuatro días de duración con mialgias graves y
cefalea intensa. El mismo día de su visita a urgencias comenzó
a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El exa-
men de la sangre mostró los siguientes datos: valor hematocrito
38%, leucocitos 3.700 p/mm 3 con 82% neutrófilos y 12% linfoci-
tos. Plaquetas 115.000 p/mm 3 • Placa de tórax normal. El pacien-
te fue dado de alta con el diagnóstico de cuadro viral, en trata-
miento con paracetamol y antihistamínicos para el picor. A las 48
horas, volvió a Urgencias con muy mal aspecto: estaba afebril,
tenía confusión mental, se observaban petequias en antebrazos
y piernas, edema en pies, TA 85/70. Pulso 11 O 1pm de amplitud
pequeña. En los nuevos exámenes de la sangre destacaban: Va-
lor hematocrito 46%, leucocitos 3.600 p/mm 3 sin cambios en la
fórmula y plaquetas 65.000 p/mm 3• Glucosa 106 m/p/dl. Creati-
nina 1,8 m/p/dl. Sodio 126 mEq/1. Potasio 4,2 mEq/1. La placa de
tórax mostraba un pequeño derrame pleural bilateral. ¿Cuál es,
entre los siguientes, el diagnóstico más probable?
1) Malaria por Plasmodium falciparum.
2) Dengue.
16 · Enfermedades por virus
Arenaviridae
Incluye los virus de la coriomeningitis linfocitaria (que puede producir
meningitis o encefalitis con pleocitosis linfocitaria importante e hipoglu-
corraquia) y fiebre hemorrág ica de Lassa; ambos infectan roedores. El vi-
rus de Lassa se trata con ribavirina.
Coronaviridae
Son causantes de infecciones de vías respiratorias superiores y diarrea.
Recient emente se han implicado en la etiología del Síndrome Respirato-
rio Ag udo Grave (SARS). Sin tratamiento específico.
Retroviridae
Incluye la subfamilia Oncoviridae con los virus HTLV-1 (causante de la leu-
cemia-linfoma de células T del adulto y de la para paresia espástica tropi-
cal) y HTLV-2, causante de tricoleucemia T. No existe tratamiento especí-
fico. La otra subfamilia es Lentiviridae, con los VIH 1 y 2 (véase el Apartado
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana).
lidad de otras etiologías como: CMV, primoinfección por VIH,
rubéola, toxoplasmosis, infección aguda por virus de hepatitis
y debut de enfermedades hematológicas.
" El virus de la gripe produce una infección que puede compli-
carse en forma de neumonía por el propio virus o por sobrein-
fección por neumococo o Staphylococcus aureus. El t ratamiento
con inhibidores de la neuraminidasa puede disminuir el desa-
rrollo de complicaciones, principalmente en pacientes inmuno-
deprimidos. Para ello, hay que iniciar su administración en las
primeras 48 horas del cuadro clínico.
3) Meningoencefalitis bacteriana.
4) Fiebre tifoidea.
Un joven de 16 años realiza un viaje de fin de curso por Europa.
Al mes de regreso, comienza con malestar general, odinofagia
y fiebre; en la exploración, destaca hipertrofia amigdalar con
exudado blanquecino, adenopatías occipitales, laterocervi-
cales, dolorosas. En el hemograma se observan leucocitos, al-
gunos de ellos atípicos. Ante la sospecha diagnóstica, se debe
realizar:
1) Biopsia ganglionar.
2) Biopsia de médula ósea.
3) Tratamiento con penicilina.
4) Serología para virus de Epstein-Barr.
Paciente trasplantado renal de dos meses de evolución que acude
al servicio de Urgencias por síndrome febril, de tres días de evolu-
ción, bien tolerado y acompañado de epigastralgias. En la analíti-
ca practicada, destaca una moderada leucopenia (2.400/mm 3) con
una leve elevación en la cifra de transaminasas (ALT 75 Ul/1; AST 89
Ul/1). ¿Cuál sería el primer diagnóstico de sospecha?
1) Tuberculosis pulmonar.
2) Infección por Helicobacter pylori.
 Enfermedades infecciosas 1 16
3) Infección por Pneumocystis carinii. nivel cervical, así como una discreta esplenomegalia. ¿Cuál de
4) Infección por Citomegalovirus. los siguientes agentes NO incluiría en su diagnóstico diferencial?

Un varón de 18 años, previamente sano y sin hábitos tóxicos, 1) Virus herpes tipo 8 (VHH-8).
acude a su consulta por un cuadro de cinco días de evolución 2) Citomegalovirus (CMV).
consistente en malestar general, intensa astenia, mialgias, odi- 3) Virus de Epstein-Barr (VEB).
nofagia y fiebre (38,2 °C) de predominio vespertino. A la explo- 4) Primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana
ración física presenta adenopatías rodaderas y algo dolorosas a (VIH).

reactive protein level is present. Chest x-ray is normal. Which is the

Case Study most suitable proceeding?

A 45-year-old man presents to his physician because of upper res-
piratory tract symptoms, consisting of mild headache, rhinorrhea,
sore throat and dyspnea. One week before he was in China for a ho-
liday. No close contact with poultry is reported. The patient feels ex-
tremely nervous beca use he has read in the newspaper about a new
strain of Influenza virus H7N9 with mortality rates near 20% and
severe symptoms. Temperature is 36.9°C. Blood pressure is 120/80,
pulse 90 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute
and oxygen saturation 99%, while he is breathing ambient air. Phy-
sical examination does not reveal any abnormality. Among analytic
findings, leucocytes count is normal and only slight elevation of C-
1) Start treatment with oseltamivir.
2) Recommend the patient to stop worrying, because up to this
point sustained human-to-human transmission of H7N9 virus
has not been demonstrated and he has not had close contact
with poultry. In addition, his symptoms are not severe. Symp-
tomatic treatment should be started, although symptoms are
not severe.
3) Although he presents minar symptoms, he should be intensi-
vely monitored, beca use of the high risk of complications.
4) In the future this new strain of virus will cause a pandemic out-
break for sure.
 .. Enfermedades infecciosas

Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana

Para afrontar los casos clínicos, es importante recordar el número de linfocitos T-CD4+
por debajo de los que aparecen cada una de las infecciones oportunistas. Del tratamiento
antirretroviral, es importante conocer el mecanismo de acción de cada grupo de fármacos,
las indicaciones para iniciar el tratamiento y las combinaciones que actualmente se consideran
de primera elección.

17.1. Microbiología Alrededor del ARN se encuentra una estructura proteica, denominada
nucleoide o core, donde se sitúa la proteína p24. Más externamente se
sitúa una cápside icosaédrica interna (sintetizada junto a p24 a partir del
Taxonomía gen gag) con la proteína p18 y, por último, la membrana externa, deri-
vado lípidico de la célula huésped y donde se insertan las proteínas de
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN pertene- superficie del virus (gp41 y gpl 20) que son las que facilitan la infección
ciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. En 1981 se comuni- de nuevas células (Figural y Tabla 1).
caron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis jiroveci (previa-
mente denominado P. carini)) y de sarcoma de Kaposi en homosexuales
de Nueva York y Los Ángeles, y fue definitivamente en 1984 cuando se
demostró que el VIH era el agente etiológico responsable del síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

p24
El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos de en-
p 17/18
fermedad, y en él se reconocen tres grupos: M (main o mayoritario), N
y O (outliner o marginal); estos dos últimos sólo se han identificado en
Camerún y Gabón. El grupo M, a su vez, se divide en nueve subtipos
(de A a J), siendo el A el más prevalente a nivel mundial y el B el más
frecuente en Europa y América. El grupo O, tiene cinco subtipos (de A
a E). El VIH-2 presenta mayor homología evolutiva con el virus de la in-
mt,nodeficiencia en simios (VIS), se circunscribe al África subsahariana, Figura 1. Estructura y morfología del VIH
y produce una infección menos agresiva, si bien presenta resistencia
intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleósidos. Genes Funciones
Proteínas estructurales Nucleoide (p24) y cápside interna (p 17)
Estructura viral gag Glucoproteínas de superficie (gp41, gp 120)
env Maquinaria enzimática (transcriptasa inversa,
El virión del VIH es una partícula esférica, que contiene en su interior poi proteasa e integrasa)
una cadena de ARN junto con la maquinaria enzimática (transcriptasa
Proteínas reguladoras Transcripción del ARNm viral
inversa e integrasa, que es lo mismo que la transcriptasa reversa) que
tat
le permite su paso a ADN en el citoplasma de la célula huésped, y la
Proteínas accesorias Aumentan la infectividad del virión
posterior integración de este material en el genoma de dicha célula.
nef, vif, cpr, vpu, vpx
La.s transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa están codificadas
en el gen poi. Tabla 2. Genoma y principales proteínas del VIH

17.2. Transmisión
Existen sólo tres mecanismos de transmisión de la infección por VIH:
transmisión sexual, parental y vertical o peri natal.
Transmisión sexual
Las relaciones heterosexuales sin protección con una persona infec-
tada por el VIH constituyen la vía más frecuente de transmisión en
todo el mundo. La práctica sexual más eficiente para la infección es
el coito anal receptivo (riesgo estimado del 0,1-396), seguido del coi-
to vaginal receptivo, el coito vaginal insertivo, el coito anal insertivo
y el sexo oral receptivo. La coinfección por otras enfermedades de
transmisión sexual (especialmente si son ulcerovesiculosas), la carga
viral elevada, el coito durante la menstruación y la ausencia de cir-
cuncisión en el varón son circunstancias que aumentan el riesgo de
transmisión.
Transmisión parenteral
El uso compartido de jeringas entre usuarios de drogas por vía
parenteral (UDVP) supuso también un mecanismo de transmisión
muy importante en los primeros años de la pandemia, si bien su
importancia relativa ha disminuido gracias a la implantación de
programas de control. El riesgo de transmisión postexposición ocu-
pacional a material quirúrgico y agujas contaminadas se estima en
el 0,396.
Transmisión vertical o perinatal
La transmisión se puede producir durante el embarazo (con más pro-
babilidad en el tercer trimestre), en el momento del parto y mediante
la lactancia materna. La infección neonatal en ausencia de tratamiento
antirretroviral se produce en el 20-3096 de los casos. Sin embargo, el tra-
tamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestación y con
zidovudina (AZT) durante el parto, la realización de cesárea en aquellas
pacientes en las que no esté controlada la carga viral en el momento del
parto, y el tratamiento del recién nacido con AZT en las primeras sema-
nas, han conseguido en los últimos años que la transmisión maternofetal
sea inferior al 1%.
En la actualidad se considera que, en gestantes con infección bien
controlada y carga viral inferior a 1.000 copias/mi en la semana
34-36, se puede llevar a cabo el parto por vía vaginal, siendo igual-
mente innecesaria la administración de AZT intravenoso durante el
mismo.
Se ha demostrado que el efavirenz (EFV) es teratógeno en animales (ca-
tegoría D de la FDA), y por tanto, no debe ser incluido en las pautas
de tratamiento combinado de la embarazada. Hay que recordar que,
siempre que se pueda, se debe incluir AZT en la pauta de tratamiento
empleada durante el embarazo.
El efavirenz es el único fármaco antirretroviral contra-
indicado durante la gestación (categoría O).
Enfermedades infecciosas 1 17
17.3. Células diana del VIH
Una vez producida la infección por las vías previamente citadas, tiene lugar la
invasión de las llamadas 'células diana del VlH~ que son aquellas que exhiben
en su superficie estructuras proteicas (el receptor CD4) a las que se une la pro-
teína gp 120 de la membrana externa del virus. Este reconocimiento induce
un cambio conformacional que permite que el virus penetre en el interior de
la célula huésped mediante un proceso de absorción, fusión e internalización.
Hay dos tipos de células que tienen esas proteínas en su superficie: los
linfocitos T-CD4+ (linfocitos helper o de ayuda) y las células del sistema
monocítico-macrofágico (monocitos, macrófagos y células derivadas,
como las células dendríticas, las de Langerhans, las de Kupffer del hígado
o la microglía del SNC).
A su vez.junto al receptor principal (CD4) debe existir un correceptor para
que el VIH pueda fusionarse y penetrar en la célula huésped. Los principa-
les corréceptores son el CCRS (presente en los monocitos-macrófagos) y
el CXCR4 (presente en los linfocitos T-CD4+). El uso de uno u otro define
el denominado tropismo viral, que podrá ser RS, X4 o dual/mixto (cuan-
do el virus puede emplear cualquiera de ellos de forma indistinta). Las
quimiocinas son los ligandos naturales de estos correceptores.
Para que el VIH pueda penetrar dentro de la célula es
imprescindible que la proteína gpl 20 de su superfi-
cie se una de manera simultánea al receptor (CD4) y
ar correceptor (CXCR4 en los linfocitos T y CCRS en
monocito-macrófagos).
17,4~Diagnóstico
Técnicas serológicas
El cultivo en líneas celulares del VIH requiere unas medidas de seguridad
que lo hacen inviable como técnica de diagnóstico rutinario. Habitualmen-
te el diagnóstico de la infección se establece mediante la detección de an-
ticuerpos frente al VIH (serología). Para ello se emplean dos técnicas: ELISA
(Enzyme Unked lnmunoabsorvent Assay) y Western-Blot. La primera detecta
anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH. Por tanto, es una técnica
muy sensible (sensibilidad mayor al 99,596), pero poco específica, de ahí
que sea la que se emplea inicialmente como cribado. En el caso de que
el ELISA sea positivo en dos determinaciones consecutivas, el resultado se
debe confirmar con una prueba más específica. El Western-Blot detecta
anticuerpos dirigidos exclusivamente frente a tres proteínas del VIH (gp41,
gp 120 y p24), apareciendo en forma de bandas con el peso molecular ca-
rrespondiente a los productos génicos del VlH. Para que la prueba del Wes-
tern-Blot se considere positiva debe detectar al menos dos de esas bandas;
si tan sólo detecta una de ellas, el resultado se considera indeterminado y
obliga a repetir la prueba al cabo de unas semanas, o bien a emplear una
técnica de diagnóstico directo (Figura 2).
Cuando un individuo se primoinfecta, tarda de cuatro a ocho semanas en
producir anticuerpos frente al VIH. Es el denominado ·periodo ventana~
durante el que las técnicas serológicas pueden no ser lo suficientemente
rentables. Tampoco permiten el diagnóstico de la infección en el recién
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición

nacido (ya que la lgG ha podido pasar la barrera placentaria, sin que lo 17.s. Historia natural de la infección VI H
haya hecho el virus). Con los ELISAS de 4ta generación que incluyen el
antígeno p24, el periodo de ventana se acorta a 1Odías.
Recuento de linfocitos T-CD4+

Cuando un sujeto se infecta por el VIH se produce un descenso inicial del

Actualmente, la carga viral ha perdido importancia
como factor predictor de evolución a fases avanzadas número de linfocitos T-CD4+ coincidiendo con la fase de primoinfección
de inmunosupresión. (entre dos y cuatro semanas después de la infección), que podrá ser sinto-
mática o no. Después se produce una recuperación parcial, que desciende
lentamente durante la fase asintomática (duración mediana de 7-1Oaños)
y de modo más rápido, en la fase final, con una situación de inmunodefi-
ciencia marcada por debajo de 500 linfocitos T-CD4+/µI y graves enferme-
120
1601 dades oportunistas por debajo de 200 linfocitos T-CD4+/µI.

env Además del descenso de linfocitos T-CD4+ (que inicialmente tiene lugar a un
ritmo anual de 50 células/µI), se producen otras alteraciones inmunológicas:
41
Activación policlonal de los linfocitos B con aumento de los niveles
séricos de inmunoglobulinas.
Disminución de la respuesta proliferativa de los linfocitos frente a la
estimulación con mitógenos.
Inversión del cociente linfocitario CD4+/CD8+ (por disminución de
los linfocitos T-CD4+).
Repetir 4-6 semanas Descenso de interleucina-2 (IL-2).
+PCR/p24 Disminución de la actividad de los linfocitos NK (natural killer).
2 o más antígenos
Disminución de la reacción cutánea a antígenos de recuerdo.
EB (progresión} 1 antígeno EB
(no progresión}
1 antígeno EB yPCR/p24 0 Carga viral del VIH
A B pero PCR
/ p24 0
Periodo ventana • Inicialmente se produce una gran replicación del virus con un pico de
A - Carril con resultado POSITIVO
B - Carril con resultado INDETERMINADO
L Repetir Western-Blot
en un mes carga viral (superior a 106 copias/mi) que coincide con la clínica de la
primoinfección. En este momento se produce la activación del sistema
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la infección porVIH-1 inmunológico del sujeto infectado (se expresa, entre otras cosas, por hi-
pergammaglobulinemia), que actúa principalmente reteniendo al virus
Técnicas de diagnóstico directo en los ganglios linfáticos (especialmente mediante las células dendríticas
foliculares), de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase asín-
Existen varias pruebas de laboratorio que permiten realizar la detección tomática, la carga viral se mantiene más o menos estable (entre 102 y
directa del VIH o de alguno de sus componentes: 106 copias/mi), para volver a aumentar de forma exponencial en la fase
Antigenemia: análisis de captación del antígeno p24. Se ha visto avanzada de la enfermedad (Figura 3).
remplazada en gran parte por otras técnicas de desarrollo más re-
ciente.
Detección de ácidos nucleicos: se basan en la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) y presentan la ventaja de ofrecer un resultado
cuantitativo (carga viral en copias de ARN por mi) además de cuali-
tativo. Entre las técnicas de segunda generación para la detección
de carga viral figuran el RT-PCR (transcriptasa inversa-PCR), el NAS-
BA ("amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos") y el
ADNb (ADN branched o ramificado). Su umbral de detección se sitúa
en torno a las 50 copias/mi. Las técnicas modernas de tercera gene-
ración emplean la "PCR en tiempo real"y son aún más sensibles, con
un umbral de detección inferior a las 25 copias/mi. No obstante, en
la práctica clínica habitual se sigue empleando el umbral de 50 co-
pias/mi para hablar de "carga viral indetectable''. Según los estudios Infección aguda Asintomático Final
más recientes, la carga viral no siempre constituye un factor predic-

,._
Entrada Salida
tor importante de deterioro inmunológico: sujetos con cargas vira- a los ganglios de los ganglios
les muy elevadas mantienen buena situación inmunológica durante
años, mientras que otros con cargas virales más bajas evolucionan
rápidamente a SIDA. No obstante, el objetivo global del tratamiento
antirretroviral debe ser la obtención de una carga viral indetectable,
que en la mayoría de los casos se sigue de una progresiva normaliza-
ción de la función inmunológica. Figura 3. Historia natural de la infección porVIH

17 · Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana
 Enfermedades infecciosas 1 1J
Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en los Eventos de categoría B
ga nglios linfáticos, este comienza a replicarse a mayor veloc idad y pasa Angiomatosis bacilar
de nuevo a la sangre. Existe un momento importante en la curva de evo- Candidiasis oral (muguet)
lución de la carga viral, que es el denom inado setpoint o estado de equili- Candidiasis vulvovagina l de repetición o refractaria al tratamiento
brio dinámico. Este punto es la carga viral con la que inicia el ind ividuo la Diplasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ
fase asintomática, después del gran pico inicial de viremia. No obstante, fiebre o diarrea de más de un mes de evolución
este concepto ha perdido importancia con la introducción de los trata- Leucoplasia oral ve llosa
mientos antirretrovirales de alta eficacia. Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma
Trombocitopenia asociada al VIH
Infección por Listeria monocytogenes
17.6. Clasificación de la infección VI H Enfermedad inflamatoria pélvica
Eventos de categoría C (definitorios de SIDA)

Los CDC (Centers far Oisease Control) establecieron en 1987 unos criterios Candidiasis traqueal, bronqu ial o pulmonar

de clasificación, tanto clínica como inmunológica, de la infección por el Candidiasis esofágica

VIH, que fueron posteriormente revisados en 1993. Carcinoma cervical invasivo

Coccidioidomicosis extrapulmonar
Clasificación clínica Criptococosis extrapu lmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes)
Categoría A: incluye la primoinfección clínica (o síndrome retroviral Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios
agudo), la fase asintomática y la linfadenopatía generalizada persistente. linfáticos

Categoría B: incluye las patologías no incluidas en las categorías A Retinitis por citomegalovirus
y C, es decir, aquellas que se manifiestan al principio de la fase avan- Encefalopatía por VIH
zada, cuando el deterioro inmunológico todavía no es muy grave. Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de
evolución, bronquitis o neumonía
Categoría C: incluye las enfermedades oportu nistas típicas de las fa-
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
ses más avanzadas de la enfermedad. La revisión de 1993 incluyó tres
nuevas entidades: tuberculosis pulmonar, neumonía de repetición y lsosporiasis crónica (más de un mes)

carcinoma de cérvix invasivo (Tabla 2). Sarcoma de Kaposi

Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebra l
primario)
Clasificación inmunológica
Infección por Mycobacterium avium-intracel/ulare o kansasii
extra pulmonar
Categoría 1: paciente con <'. 500 linfocitos T-CD4+/µ I (o mayor de
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
28% del recuento linfocitario tota l).
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Categoría 2: paciente con 200-499 linfocitos T-CD4+/µI (o 14-28%
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
del recuento lifocitario total).
Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año)
Categoría 3: paciente con < 200 linfocitos T-CD4+/µI (o inferior al
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
14% del recuento linfocitario tota l).
Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi.

Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA si está incluido Toxoplasmosis cerebral

en la categoría C (Cl, C2, C3) en Europa. En Estados Unidos, también se Síndrome de emaciación porVIH (wasting syndrome)

considera SIDA el A3 y 83. Tabla 2 Clasificación clínica de la infección por VIH (criterios CDC)

17 .7. Primoinfección clínica

(síndrome retroviral agudo)
La primoinfección por VIH cursa de modo sintomático en tan sólo el 30-
50% de los pacientes. Se manifiesta entre dos y cuatro semanas después
de la infección, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y el des-
censo transitorio de los linfocitos T-CD4+. Hay diversos cuadros clínicos
que pueden producirse en este momento, si bien el más característico
remeda un síndrome mononucleósico (fiebre, cefalea, faringitis, aste-
nia, artromialgias y linfadenopatías) que desaparece espontáneamente
al cabo de pocas semanas. En ocasiones se puede acompañar de una
meningoencefalitis aséptica similar a otras infecciones vira les, cuadros de
neuropatía periférica o diversas manifestaciones dermatológicas (exante-
ma maculopapular eritematoso o úlceras mucocutáneas). Excepcional-
mente, se puede asociar a una inmunodepresión grave transitoria que
favorezca la aparición de infecciones oportunistas.
Para el diagnóstico de la infección por VIH en el mo-
mento de la primoinfección y en el recién nacido de
una madre infectada, la prueba diagnóstica de elec-
ción es la PCR, que detecta el ARN del virus (no las
técnicas serológicas que se emplean habitualmente).
17 .8 . Linfadenopatía
generalizada persistente
Este cuadro, incluido en la categoría A de los CDC, se define por la presencia
de ganglios linfáticos mayores de 1 cm endosó más localizaciones extra-
ingui nales, durante más de tres meses, sin causa aparente. Es la expresión
clínica de esa hiperactivación del sistema inmunitario que intenta contener
al VIH en los ganglios linfáticos. En la era previa al tratamiento antirretroviral
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

de gran actividad (TARGA), la disminución del tamaño de las adenopatías
representaba un signo de mal pronóstico, ya que implicaba que el sistema
inmunitario del paciente no era capaz de contener al virus en los ganglios
linfáticos, que el virus se estaba replicando más activamente y que, por tan-
to, se estaba acercando a la fase avanzada de la enfermedad. Sin embargo,
esta entidad cada vez se ve con menos frecuencia en la actualidad en los
pacientes con adecuado control virológico.
arterial menor de 70 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de 0 2 mayor de
35 mmHg) se aconseja añadir esteroides al tratamiento. El tratamiento
de segunda elección es la pentamidina intravenosa, existiendo otras
alternativas (dapsona más pirimetamina, clindamicina más prima-
quina, o atovacuona). Todos los sujetos que han sufrido la neumonía
deben realizar profilaxis secundaria; además, tienen indicación de profi-
laxis primaria los sujetos con menos de 200 linfocitos T--CD4-+/µI.

17.9. Infecciones oportunistas Agente 1.ª elección 2.ª elección

Bacterias
Bartonella Eritromicina Azitromicina,
Se repasa a continuación las infecciones más importantes asociadas a la claritromicina,
hense/ae
situación de inmunodepresión causada por la infección porVIH (Tabla 3). ciprofloxacino
Mycobacterium Rifapentina
Infecciones fúngicas avium complex más claritromicina
más etambutol
Candida. La candidiasis es la infección fúngica más frecuente del pa- Rhodococcus equi Eritromicina Linezolid
ciente con infección VIH. Afecta a las mucosas, siendo excepcional el más rifampicina
cuadro de candidemia y se trata de una de las infecciones precoces y/o vancomicina
del paciente con VIH, en forma de lesiones de la mucosa oral (mu- Hongos
guet), faríngea y vaginal (lesiones sobreelevadas y blanquecinas que Candida Fluconazol Anfotericina B,
se separan con facilidad con una espátula). En etapas más avanza- itraconazol,
das de la inmunodeficiencia, se puede producir candidiasis traqueal, voriconazol,
bronquial, pulmonar o esofágica. equinocandinas
El diagnóstico se basa en el cultivo del exudado de la zona afectada. Cryptococcus Anfotericina B Fluconazol, itraconazol
El tratamiento de las lesiones orales o vaginales se puede hacer con neoformans liposomal más
nistatina tópica. Las infecciones más graves requieren tratamiento 5-flucitosina
sistémico con fluconazol, u otros azoles, equinocandinas o anfo- Pneumocystis trimetroprim- Pentamidina
tericina B en especies resistentes al fluconazol (C. krusei o C. glabrata). jiroveci sultametoxazol intravenosa, dapsona
Cryptococcus neoformans. Es la causa más frecuente de meningitis más pirimetamina,
clindamicina más
en pacientes con SIDA Se adquiere por inhalación de las levaduras,
primaquina,
particularmente tras la exposición a los excrementos de palomas. atovacuona
Afecta a sujetos con menos de 100 linfocitos T-CD4+/µI. Produce un
Parásitos
cuadro de meningitis subaguda con las características propias en el
LCR (pleocitosis de predominio linfocitario, marcada hipoglucorra- Cryptosporidium Tratamiento
antirretroviral
quia e hiperproteinorraquia). Es característico que se acompañe de
notable hipertensión intracraneal. Cyc/ospora trimetroprim-
cayetanensis sultametoxazol
El diagnóstico de presunción se hace viendo estructuras típicas que
se tiñen con tinta china, confirmándose mediante la detección del lsospora belli trimetroprim-
antígeno capsular del Cryptococcus mediante aglutinación de partí- sultametoxazol
culas de látex en LCR. El tratamiento de elección es la anfotericina Leishmania Anfotericina B Antimoniales
B liposomal asociada con 5-flucitosina. Se debe realizar profilaxis donovani liposomal pentavalentes
secundaria con fluconazol. Microsporidios Albendazol
Pneumocystis jiroveci (previamente denominado P carinii). Las úl-
Toxop/asma gondii Sulfadiacina Clindamicina
timas clasificaciones taxonómicas lo sitúan entre los hongos. Es un más pirimetamina más pirimetamina
microorganismo ubicuo, está infectada la gran mayoría de la pobla-
Virus
ción, pero característicamente sólo produce patología en sujetos
con menos de 200 linfocitos T-CD4+/ µI. El cuadro clínico típico es el Citomega/ovirus Ganciclovir, Foscarnet, cidofovir
de una neumonía de evolución subaguda, con hipoxemia progresi- valganciclovir
va y escasa tos sin expectoración. Polyomavirus (virus JC) Tratamiento Arabinósido de
Radiológicamente, el cuadro sugestivo es el de infiltrados intersticia- antirretroviral citosina
les bilaterales, aunque en sujetos muy inmunodeprimidos la radio- Tabla 3. Tratamiento de las infecciones oportunistas
grafía puede ser normal. Analíticamente es característica la elevación
de las cifras de LDH.
El diagnóstico se realiza visualizando el microorganismo en el esputo
Pneumocystis jiroveci es un hongo que no se ha lo-
inducido o en el lavado broncoalveolar con tinciones como azul de to- grado cultivar. La manera de diagnosticarlo es me-
loudina o plata-metenamina de Gomori. El tratamiento de elección es diante visualización directa en las muestras respirato-
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), cuyo principal efecto rias, pero no mediante cultivo microbiológico.
secundario es la toxicidad sobre la médula ósea. En casos graves (pO2

17 · Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana

El fármaco de elección como profilaxis es el cotrimoxazol y, como alter-
nativa, la pentamidina inhalada (aunque este último sólo protege frente
a las formas pulmonares de la infección) o la dapsona.
Infecciones por parásitos
Toxoplosmo gondii. Es la causa más frecuente de convu lsiones
tras la encefalopatía por VIH y constituye la infección secundaria
del SNC más habitual en los pacientes con SIDA. Es un parási-
to cuyo huésped habitual es el gato. Se transmite al ser huma-
no mediante contacto con este felino o ingiriendo carne poco
cocinada. Suele producir clín ica en el paciente con menos de
100 linfocitos T-CD4+/µI. El cuadro característico consiste en la
presencia de abscesos cerebrales, cuya clín ica depende de la
localización, en forma de focalidad neurológica o convu lsiones.
La imagen característica en la TC es una lesión redondeada con
efecto masa (edema y compresión de estructuras adyacentes)
que capta contraste ·en anillo". Esta imagen rad iológica, en el
contexto de infección VIH avanzada y serología positiva frente
a Toxoplasma, es un criterio suficiente para iniciar tratamiento
empírico. Actualmente, la amplificación del ADN de Toxoplasma
en LCR mediante técnicas de PCR también puede ser últil en el
diagnóstico. Si la evolución no es adecuada bajo dicho trata-
miento, está indicada la biopsia cerebral para diagnosticar otras
patologías (otro tipo de abscesos o, frecuentemente, un linfoma
cerebral primario) (Figura 4).
Figura.;. Toxoplasmosis cerebral (captación de contra ste "en anillo")
La toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral pri-
mario pueden producir un cuadro cl ínico y radioló-
gico similar, pero diferente de lo que se observa en la
leúcoencefalopatía multifocal progresi va.
El tratamiento de primera elección es la combinación de sulfadiaci-
na más pirimetamina (el principal efecto adverso es la leucopenia,
111
Enfermedades infecciosas 1 1J
que se puede aminorar añadiendo ácido folínico) de 6 a 8 semanas.
Como alternativa, puede emplearse clindamicina más pirimeta-
mina.
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol (que el paciente esta-
rá recibiendo como profilaxis para P jiroveci). La profilaxis secundaria se
realiza con sulfadiacina más pirimetamina (igual que el tratamiento) o,
como alternativa, clindamicina más pirimetamina.
La profilaxis secundaria en pacientes con toxoplas-
mosis debe realizarse con sulfadiacina y pirimitema-
mina, los mismos fármacos empleados en su trata-
miento.
Parásitos intestinales: Cryptosporidium, lsospora belli, microspo-
ridios (la principal especie patógena es Enterocytozoon bieneusi) y
Cyclospora. Causan cuadros de diarrea prolongada de carácter ines-
pecífico en pacientes con inmunodeficiencia avanzada.
El diagnóstico se rea liza mediante la detección de ooquistes o for-
mas infectantes del parásito en heces, que en el caso de Cryptos-
poridium, lsospora y Cyclospora pueden visualizarse con tinciones de
ácido-a lcohol resistencia (tinción de Kinyoun). El tratamiento para
lsospora y Cyclospora puede ser cotrimoxazol; en el caso de micros-
porid ia, albendazol o flumagilina. Para la infección por Cryptospo-
ridium no hay fármacos eficaces. No obstante, la mejor opción tera-
péutica en estas infecciones intestinales por parásitos es la mejoría
de la situación inmunológica del paciente mediante la introducción
del tratamiento antirretroviral.
Leishmonio donovoni. Constituye una causa importante de sín-
drome febril en los pacientes infectados por el VIH . Típicamente
cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis
y citopen ias perifé ricas. En comparación con la población ge-
neral, los sujetos con leishman iasis e infección por VIH tienden
a presentar localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos en
la serología, abundante presencia de amastigotes cutáneos y
frecuentes recidivas. Para el tratamiento se recurre a la anfote-
ricina B liposomal y, como alternativa, a los antimoniales pen-
tavalentes.
Infecciones bacterianas
Bacterias causantes de diarrea (Salmonella, Shigella, Campylo-
bacter, Clostridium difficile). El d iagnóstico en los tres primeros
casos neces ita del coprocultivo, mientras que para diagnosticar
un cuadro diarreico producido por C. difficile, basta con encon-
trar la toxina de este en las heces. Ante una diarrea en un pa-
ciente VIH se debe pensar también, como agentes etiológicos
alternativos, en Giardia lamblia, lsospora belli y Cryptosporidium;
la primera se diagnostica demostrando la presencia del proto-
zoo en las heces o en el aspirado duodenal; en los otros dos
casos es necesario encontrar los quistes producidos por dichos
agentes. Si todos los estud ios son negativos, se debe realizar
una biopsia rectal, ante la posibilidad de que la diarrea pueda
estar producida por CMV, micobacterias atípicas o Microspori-
dium. Si esta es negativa y el cuadro tiene una duración mayor
de un mes, lo más probable es que el agente causal sea el pro-
pio VIH.
Mycobacterium tuberculosis. Produce clínica cuando el deterioro
inmunológico aún no es muy grave (por debajo de unos 300 linfo-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
citos T-CD4+/µI), ya sea con formas pulmonares o, más frecuente-
mente que en seronegativos, infección miliar o diseminada. A dife-
rencia del paciente sin infección por VIH, se recomienda prolongar
el tratamiento hasta nueve meses, con cuatro fármacos (H, R, Z y E)
durante los dos primeros, para continuar con H y R a lo largo de sie-
te meses más. Las interacciones entre los fármacos antituberculosos
y antirretrovirales constituyen uno de los principales problemas en
la población VIH. Se debe evitar la administración conjunta de R e
inhibidores de la proteasa (ambos se metabolizan por el citocromo
P450), por lo que se intenta recurrir a regímenes con inhibidores de la
transcriptasa inversa no análogos (EFV) o, si no es posible por el perfil
de resistencias del VIH, sustituir la R por rifabutina. El tratamiento de
la infección tuberculosa latente (régimen de 9-12 meses con H) debe
ser administrado a todos los infectados por el VIH con prueba de la
tuberculina positiva (independientemente de su edad y del grado
de induración), así como a aquellos con prueba de la tuberculina
negativa que hayan estado en contacto con enfermos tuberculosos.
Al iniciar el tratamiento antituberculoso en un pa-
ciente infectado por VIH, hay que tener en cuenta la
posibilidad de interacción entre la rifampicina y los
fármacos antirretrovirales (especialmente los inhibi-
dores de la proteasa).
Mycobacterium avium complex. Es la micobacteria atípica más
importante, que produce infección en fases muy avanzadas de la
enfermedad (menos de 50 linfocitos T-CD4+/µI). Se manifiesta ha-
bitualmente como una infección diseminada, con fiebre, diaforesis,
pérdida ponderal y, ocasionalmente, dolor abdominal y diarrea. El
diagnóstico se establece mediante hemocultivo o biopsia del órga-
no involucrado (médula ósea o intestino). El tratamiento de elección
se basa en la combinación de claritromicina, etambutol y rifabu-
tina.
Se manifiesta habitualmente como una infección diseminada con
fiebre, diaforesis, pérdida de peso, diarrea además de fosfatasa alca-
lina elevada.
Rhodococcus equi. Es un cocobacilo grampositivo que puede pro-
ducir cuadros de neumonía necrotizante, particularmente en sujetos
en contacto con el ganado equino. Para el tratamiento se recurre a
la eritromicina, en ocasiones asociada a rifampicina y vancomicina.
Bartonella hense/ae. En inmunocompetentes es el agente etio-
lógico de la "enfermedad por arañazo de gato''. pero además, en el
paciente con infección por VIH produce un cuadro cutaneovascu-
lar, angiomatosis bacilar, cuya expresión a nivel visceral se denomina
peliosis hepática. El diagnóstico es por biopsia (tinción de Warthin-
Starry) o mediante cultivo en sangre. El tratamiento de elección es la
eritromicina.
Infecciones por virus
Citomegalovirus (CMV). Produce clínica en fases avanzadas de la
enfermedad (normalmente menos de 75-50 linfocitos T-CD4+/µI).
Puede cursar como adrenalitis, colitis, esofagitis (úlcera grande y úni-
ca), meningoencefalitis o, lo que es más característico, retinitis. La
retinitis por CMV se presenta en forma de pérdida de visión indolora
y con una imagen oftalmoscópica muy sugerente para el diagnósti-
co, en forma de hemorragias y exudados amarillentos perivasculares
(Figura 5).
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Figura 5. Retinitis por CMV
El tratamiento de elección es el ganciclovir, o su profármaco oral valgan-
ciclovir. En caso de resistencia viral o toxicidad medular, se debe sustituir
por foscarnet (prestando toxicidad renal y alteraciones electrolíticas) o
cidofovir. Actualmente, la profilaxis secundaria frente a esta infección se
puede realizar con valganciclovir (algunos autores también recomien-
dan la profilaxis primaria en sujetos con recuentos de linfocitos T-CD4+
inferiores a 75-50/µI).
Virus herpes simple (VHS). Produce infección recurrente orolabial,
genital y perianal. También produce esofagitis, con úlceras pequeñas
y múltiples. El tratamiento de elección es el aciclovir.
Virus varicela-zóster (WZ). En el paciente con VIH produce infec-
ciones cutáneas extensas, afectando a varios dermatomas y muy do-
lorosas. El tratamiento de elección es aciclovir, si bien el valaciclovir
o el famciclovir presentan una posología más cómoda.
Virus de Epstein-Barr (VEB). Se implica etiológicamente en el lin-
foma tipo Burkitt, en el linfoma cerebral primario y en la neumonía
intersticial linfoide (propia de pacientes pediátricos), así como en la
leucoplasia oral vellosa (lesiones nacaradas en los bordes de la len-
gua con escasa significación clínica, que supone un evento B de la
clasificación clínica de los CDC).
Virus herpes humano tipo 8 (VHH-8). Se ha implicado en la etio-
logía del sarcoma de Kaposi y en el linfoma primario de cavidades o
de serosas.
Virus JC. Pertenece al género Polyomavirus y, en fases muy avanza-
das (menos de 50 linfocitos T-CD4+/µI), produce un cuadro deno-
minado leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se presenta con
diversos cuadros de afectación neurológica y con una imagen ca-
racterística en la RMN (lesiones redondeadas múltiples, en sustan-
cia blanca periventricular, que no captan contraste y que no tienen
efecto masa). La amplificación del genoma viral en LCR mediante
PCR puede ser útil para el diagnóstico, a diferencia de la serología
(ya que el virus JC infecta a gran parte de la población general). El
único tratamiento eficaz es la mejora del estado inmunológico del
paciente mediante el propio tratamiento antirretroviral, gracias a
ello la incidencia de esta entidad ha disminuido notablemente en
los últimos años.

Virus de la hepatitis C (VHC). Es el pri ncipal causante de hepato-
patía crónica en pacientes con VIH. Hasta el 33% de ellos presentan
coinfección con por el virus C, siendo más frecuente en el grupo
de usuarios de drogas IV. La terapia estándar pa ra personas con
infección crónica por VHC ha sido el uso de interferón pegilado
(PeglNF) y ribavirina (RBV). Este tratamiento ha tenido éxito varia-
ble, dependiendo del genotipo viral. Sin embargo, en personas con
coinfección VIHNHC la probabilidad de una respuesta virológica
sostenida, definida como carga viral indetectable (<50 Ul/ml) 24
semanas después de suspender el tratamiento, es mucho menor
debido al efecto inmunomodu lador que ejerce el VIH, la mayor
carga viral de VHC en las personas coinfectadas y mayor grado de
fibrosis en esta población de pacientes. Por lo tanto, el surgimiento
de nuevos antivirales de acción directa como boceprevir (BOC) y
telaprevir (TVP), ha llevado a una mejoría sustancial en las tasas de
respuesta virológica sostenida y en la opción de una terapia más
corta en personas con infección crónica por VHC genotipo 1 (Ge-
notipos 1a y 1 b los más frecuentes de Amér ica del norte). En la
actualidad, varios regímenes libres de interferón están aprobados
en poblaciones no VIH, con mayores tasas de respuestas virológi-
cas sostenidas, menor duración de tratamiento y menores efectos
secundarios.
17 .1 O. Afectación neurológica
Además de las infecciones oportunistas y de las neoplasias con afecta-
ción del SNC, el propio VIH es responsable de diversas manifestaciones
neurológicas que no necesariamente se correlaciona con el grado de
inmunosupresión. De hecho, supone la causa más frecuente de clínica
neurológica (convulsiones) en pacientes infectados.
Encefalopatía por VIH o complejo demencia-SIDA. Se trata de un
cuadro de encefalitis subaguda o demencia de tipo subcortical; el
líquido cefalorraquídeo puede mostrar aumento de células y proteí-
nas, y en las imágenes de la RMN aparecen datos inespecíficos (nó-
dulos hiperintensos y atrofia cortical). El tratamiento antirretroviral
puede mejorar la situación funcional de estos pacientes.
Cuando un paciente infectado por VIH muy inmuno-
deprimido inicia tratamiento antirretroviral, se puede
producir un empeoramiento paradójico de sus infec-
ciones oportunistas. Esto se debe al ascenso rápido
del recuento de linfocitos T-CD4+ (síndrome de re-
constitución inmunitaria). Esta posibilidad de empeo-
ramiento es especialmente relevante en el caso de
retinitis por CMV y de tuberculosis miliar.
Meningoencefalitis aséptica, como parte del síndrome retroviral
agudo durante la primoinfección.
Mielopatía vacuolar, con afectación predominante de los cordones
posteriores. No suele reaparecer tras la introducción del tratamiento
antirretroviral.
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, con un
curso recurrente.
Polineuropatía sensitiva distal, simétrica y de predominio sensiti-
vo, en ocasiones asociada al tratamiento con inhibidores de la trans-
criptasa inversa análogos de nucleósidos.
Miopatía, típica de pacientes sometidos a tratamiento con AZT.
Enfermedades infecciosas 11
17. 11. Neoplasias asociadas
a la infección por VI H
Neoplasias de órgano sólido
Los carcinomas de cérvix y ano son especialmente frecuentes en pacien-
tes con infección VIH, en ambos casos relacionados con la infección por
el virus del papiloma humano (VPH). También presentan una mayor inci-
dencia de melanoma cutáneo.
Linfomas
Suelen ser de alto grado e inmunofenotipo B, como el linfoma inmuno-
blástico, el linfoma tipo Burkitt o el linfoma cerebral primario (todos ellos
clasificados dentro de la categoría C de los CDC). En el linfoma cerebral
primario aparece implicado el VEB, y es necesario realizar el diagnóstico
diferencial con la toxoplasmosis cerebral (que en ocasiones exige una
biopsia cerebral). También es más frecuente en los pacientes con infec-
ción VIH la enfermedad de Castleman multicéntrica (hiperplasia angiofo-
licu lar linfoide), aunque no debe ser considerada como un linfoma pro-
piamente dicho.
Sarcoma de Kaposi
Constituye una neoplasia que presenta una incidencia enormemente
mayor en pacientes VIH positivos que en la población general, funda-
mentalmente en varones homosexuales.
Su incidencia ha disminuido notablemente tras la introducción del tra-
ta miento antirretroviral de gran actividad. El VHH-8 parece estar impli-
cado en su etiopatogenia. Son lesiones de proliferación vascular (célu-
las fusiformes) típicamente cutáneas y mucosas (cavidad oral), si bien
pueden afectar a cualquier órgano. Se manifiestan como placas o nó-
dul9s de color violáceo, que en ocasiones obligan a realizar el diagnós-
tico diferencial con la angiomatosis bacilar. La localización visceral más
frecuente es la intestinal, en tanto que la pulmonar es la que confiere
un peor pronóstico.
Según la localización y grado de extensión, el tratamiento será más o
menos agresivo, desde resección local o inyección de interferón-a in-
tralesional, hasta radioterapia o quimioterapia sistémica (doxorrubicina
liposomal o adriamicina). La aparición y pronóstico de esta enfermedad
está muy relacionada con el deterioro inmunológico, y por ello en mu-
chas ocasiones mejora de forma espontánea tras la introducción del tra-
tam iento antirretroviral.
17 .12. Tratamiento
Profilaxis y vacunaciones
Los pacientes con infección por VIH deben recibir la vacuna neumo-
cóc ica, influenza anual, frente a hepatitis B y el resto de las vacunas
recomendadas acorde a la edad. Pacientes con tuberculosis latente,
deben recibir siempre tratamiento con isoniacida 300 mg más piri-
doxina durante 9 meses, para evitar la reactivación de la enfermedad.
Es necesario recordar que en el momento actual se contempla la reti-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

rada de la profilaxis primaria y secundaria frente a Toxop/asma gondii Fármaco Efectos adversos
y Pneumocystis Jiroveci bajo ciertas condiciones (carg a viral controla- lnhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
da tras al menos seis meses de tratamiento antirretroviral, y recuento
Zidovudina (AZT) Anemia, miopatía mitocondrial y
de linfocitos T-CD4+ superior a 200/µI durante al menos 3-6 meses).
lipodistrofia
Algunas vacunas vivas atenuadas (VVZ o fiebre amarilla) deben ad-
Didanosina (ddl) Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
ministrarse tan sólo en pacientes con recuentos de linfocitos T-CD4+
periférica
superiores a 200/µI, mientras que otras están contra indicadas en to-
Zalcitabina (ddC) Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropatía
das las circunstancias (polio oral, cólera oral, fiebre tifoidea oral o BCG) periférica
(Tabla 4). Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
Estavudina (d4T)
periférica
Lamivudina (3TC) Bien tolerado
Agente Indicación Pauta Bien tolerado
Emtricitabina (FTC)
Pneumocystis Primaria: < 200 Cotrimoxazol Abacavir (ABC) Reacciones de hipersensibilidad
jiroveci linfocitos T-CD4+/ml (especialmente en portadores
Secundaria: episodio Pentamidina inhalada, del haplotipo HLA*5701)
previo de neumonía dapsona (alternativa) · Tenofovir (TDF) Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo
por P. jiroveci
lnhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos
Cryptococcus Secundaria: episodio Fluconazol
neofo;mans previo de infección Nevirapina (NVP) Hipersensibilidad (exantema y alteraciones
por C. neoformans del perfil hepático)

Primaria: < 100 linfocitos Primaria: cotrimoxazol Efavirenz (EFV) Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad
Toxoplasma
gondii T-CD4+/ml Etravirina (ETV) Bien tolerado. Hipersensibilidad
Secundaria: episodio Secundaria: sulfadiacina
lnhibidores de la proteasa
previo de infección más pirimetamina
por Igondi Saquinavir (SQV) Náuseas
Mycobacterium Primaria: en casos con Azitromicina semanal Nelfinavir (NFV) Diarrea
Avium Complex <50 linfocitos T CD4+/ml Ritonavir (RTV) Diarrea, náuseas y vómitos
Mycobacterium Prueba de la tuberculina lsoniacida (12 meses) tndinavir (IDV) Nefrolitiasis
tuberculosis positiva Fosamprenavir (fAPV) Exantema
Convivencia con sujeto Lopinavir (LPV) Diarrea
bacilífero Atazanavir (ATV) Hiperbilirrubinemia, bloqueo
auriculoventricular
Tabla 4. Indicaciones y pautas en la profilaxis de las infecciones
Darunavir (DRV) Bien tolerado
oportunistas
Tipranavir (TPV) Hemorragia intracraneal (infrecuente)
Fármacos antirretrovirales lnhibidores de la fusión

En cuanto al tratamiento antirretroviral específico para el VIH, actualmen- Enfuvirtida Reacciones locales en el punto de inyección

te hay cinco grupos de fármacos diferentes (Tabla S). lnhibidores de la integrasa

Raltegravir (RAL) Bien tolerado

lnhibidores de la transcriptasa reversa análogos
Elvitegravir (EVG) En fase de desarrollo clínico
de los nucleósidos (ITRAN)
Dolutegravir

Antagonistas del correceptor CCRS

Se unen como una base más a la cadena del ADN que se está forman-
do a partir del ARN viral, interrumpiendo su síntesis. Requieren de un
proceso previo de fosforilización en el interior de la célula. Todos los fár-
macos pertenecientes a este grupo comparten, en mayor o menor me-
dida, un mecanismo común de toxicidad mitocondrial y son los princi-
pales responsables de los fenómenos de lipodistrofia en tratamientos
prolongados.
Zidovudina (AZT). Fue el primer fármaco antirret roviral autoriza-
do. Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad (anemia),
miopatía mitocondrial y lipodistrofia.
Didanosina (ddl). Sus efectos secundarios principales son la pan-
creatitis y la neuropatía periférica (efecto secundario más frecuente).
Es el fármaco antirretroviral con mayor riesgo de acidosis láctica. Ac-
tualmente en desuso.
Zalcitabina (ddC). Produce neuropatía periférica y pancreatitis (me-
nos que el ddl) y mielotoxicidad (menos que el AZT). También en
desuso en la actualidad.
Maraviroc (MVC) Bien tolerado
Tabla 5 Principales efectos adversos de los fármacos antirretrovirales
Estavudina (d4T). Igualmente puede producir neuropatía periféri-
ca, pancreatitis y acidosis láctica. Es uno de los antirretrovirales que
producen más lipodistrofia a largo plazo. Cada vez menos empleado
en los regímenes modernos.
Lamivudina (3TC). Es uno de los antirretrovirales con menor toxi-
cidad.
Emtricitabina (FTC). Estructuralmente muy parecido a 3TC.
Abacavir (ABC). Produce una reacción de hipersensibilidad (fiebre,
erupción cutánea y dispepsias) en el So/o de los pacientes tratados,
que puede llegar a ser mortal si se reintroduce el fármaco. La de-
teción de un haplotipo específico (HLA 8*5701) presenta un valor
predictivo negativo próximo al 100% para dicha reacción, por lo que
sólo se puede administrar en pacientes no portadores de este alelo.

17 · Infección por el virus

de la inmunodeficiencia humana

El abacavir puede producir reacciones de hipersensi-
bilidad potencialmente mortales en los sujetos porta-
dores del haplotipo HLA 8*5701.
Tenofovir (TDF). Es un análogo de nucleótido, aunque estructural-
mente emparentado con el resto del grupo. Muy bien tolerado, a
largo plazo puede producir nefrotoxicidad y disminución de la den-
sidad mineral ósea.
Un efecto secundario grave descrito con el uso de
los análogos de los nucleósidos es la acidosis láctica
por toxicidad mitocondrial, que puede conducir a la
muerte del paciente.
lnhibidores de la transcriptasa reversa no análogos
de los nucleósidos (ITRN N)
Inhiben la actividad de la enzima por un mecanismo no competitivo, di-
ferente del de los anteriores (cambio conformacional). No requieren del
paso previo de fosforilización intracelular.
Nevirapina (NVP). Puede producir fenómenos de hipersensibili-
dad, con aparición de exantema y alteraciones del perfil hepático
(en ocasiones en forma de hepatitis grave). Esta toxicidad resulta
especialmente frecuente en mujeres con buena situación inmu-
nologica.
Efavirenz (EFV). Produce sensación intensa de mareo al inicio del
tratamiento, y sueños vividos. Contraindicado durante la gestación
(categoría D de la FDA).
Etravirina (ETV). Recientemente introducido en la práctica clínica,
puede ser eficaz en pacientes con resistencias a los dos fármacos
anteriores.
lnhibidores de la proteasa (IP)
Actúan inhibiendo la proteasa, enzima encargada de seccionar las proteí-
nas sintetizadas a partir del material genético del virus para que se puedan
ensamblar y conformar así las diferentes cubiertas del virión. Todos ellos
se metabolizan a través del citocromo P450, circunstancia que obliga a
vigilar las potenciales interacciones farmacológicas, particularmente con
la rifampicina empleada en la profilaxis de la tuberculosis. Como efecto
adverso común al grupo, inducen resistencia a la insulina y deterioro del
perfil lipídico a largo plazo (Figura 6).
Figura 6. Lipodistrofia en paciente sometid o a t ratamiento
antirretroviral
Enfermedades infecciosas 1 1J
Saquinavir (SQV). Fue el primer inhibidor de la proteasa comerciali-
zado. Mala biodisponibilidad oral. Actualmente en desuso.
Nelfinavir (NFV). El principal efecto secundario es la diarrea.
Ritonavir (RTV). Produce intolerancia gastrointestinal las primeras
semanas de tratamiento y, sobre todo, es un potente inhibidor del
citocromo P450. Al disminuir el metabolismo de los otros inhibidores
de la proteasa a través de esta vía, en la actualidad se emplea exclu-
sivamente a bajas dosis en asociación con estos para potenciar su
acción terapéutica (' tratamiento potenciado").
lndinavir (IDV). Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis. Se
puede administrar de forma no potenciada (sin dosis bajas de RTV).
Actualmente en desuso.
Fosamprenavir (fAPV). Es el más seguro en pacientes con hepato-
patía crónica. Puede producir exantema.
Lopinavir (LPV). Puede producir diarrea. Es el único inhibidor de la
proteasa que se comercializa coformulado con ritonavir a dosis bajas
en un único comprimido (LPV/r).
Atazanavir (ATV). Tiene la ventaja de que se administra una vez al
día. Produce hiperbilirrubinemia indirecta transitoria.
Darunavir (DRV). Uno de los inhibidores de la proteasa mejor tole-
rados y más empleados en la actualidad.
Tipranavir (TPV). Se reserva para pacientes que hayan desarrollado
resistencias a los fármacos anteriores. Excepcionalmente puede pro-
ducir hemorragia intracraneal.
Un efecto secundario de los inhibidores de la protea-
sa que puede llegar a ser muy grave es la dislipidemia
(hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Muchos
pacientes en tratamiento con inhibidores de la pro-
teasa tienen que recibir simultáneamente hipolipe-
miantes como las estatinas.
lnhibidores de la fusión
Enfuvirtida (T-20). Actúa interponiéndose entre la glucoproteína
transmembrana gp41 del VIH y el receptor de la membrana de lacé-
lula huésped. De este modo, impide la fusión de ambas membranas,
evitando que el material genético viral pueda alcanzar el citoplasma
celular. Presenta el inconveniente de que debe administrarse por vía
subcutánea cada 12 horas, y produce frecuentes reacciones locales
en el punto de inyección.
lnhibidores de la integrasa (11)
Inhiben la integrasa, una enzima necesaria para la integración del geno-
ma viral en el de la célula huésped.
Raltegravir (RAL). Muy bien tolerado y eficaz en pacientes que han
desarrollado res istencia a otras familias de antirretrovirales. Tiene
baja barrera genética (desarrollo fácil de mutaciones de resistencia).
Pocas interacciones farmacológicas desfavorables.
Evitegravir (EVG). Parte de los nuevos esquemas de una tableta al
día, sin embargo, requiere reforzamiento con cobicistat (potenciador
farmacocinético) y no debe usarse con rifampicina. Cobicistat no re-
comendado en personas con depuración de creatinina menor a 70
ml/min y contraindicado en personas con depuración de creatinina
menor a 50 ml/min.
Dolutegravir (DTG). Es el inhibidor de la integrasa con mayor barre-
ra genética a la resistenc ia (bajo riesgo de desarrollo de mutaciones
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
de resistencia). Dosificación una vez al día y relativamente pocas
interacciones farmacológicas desfavorables.
Antagonistas del correceptor CCR5
Su mecanismo de acción pasa por impedir el reconocimiento entre la
glucoproteína gp 120 del VIH y el correceptor CCR5, evitando así la fusión
del virus con la célula huésped. Para ser empleado previamente se debe
demostrar el tropismo viral R5 (es decir, que el virus emplea exclusiva-
mente dicho correceptor para su entrada en la célula, en lugar del CXCR4
o ambos).
Maraviroc (MVC). Es un fármaco bien tolerado y con pocas interac-
ciones.
Tanto los inhibidores de la fusión, como los antagonistas del correceptor
CCR 5, se integran dentro de un grupo de fármacos que se llaman inhibi-
dores de la entrada (IE).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral
El tratamiento antirretroviral está recomendado para·todas las personas
que viven con VIH, independientemente de la cuenta de células CD4 y
de la presencia o no de síntomas. Lo anterior con el objetivo de reducir el
riesgo de progresión de la enfermedad y prevenir la transmisión del VIH.
La evidencia científica para esta recomendación, proviene de los ensayos
clínicos (START, TEMPRANO), los cuales demostraron que el inicio de la
terapia antirretroviral con una cuenta de CD4 mayor de 500 células/ mm 3
disminuye la incidencia infecciones oportunistas (tuberculosis, pneumo-
cistosis, entre otros) y mortalidad por cualquier causa.
Factores de buen pronóstico al inicio del TARV.
Los pacientes que la momento del Dx tienen una cuenta alta de linfocitos
CD4, presentan una baja probabilidad de muerte a corto plazo, además
se ha demostrado que pacientes con CD4>350 al momento del Dx y sin
comorbilidades, presentan una supervivencia similar a los pacientes sin
la infección porVIH.
Condiciones que indican la necesidad del inicio urgente de TARV.
1. Embarazo.
2. Cuenta de CD4 <200 células/mm3 y/ o enfermedad definitoria de
SIDA*.
3. Nefropatía asociada a VIH.
4. Deterioro cognitivo asociado al VIH.
5. Síndrome retroviral agudo.
Condiciones que indican la necesidad de retraso en el inicio del TARV.
1. Predicción del mal cumplimiento en la toma de los medicamentos.
2. Falta de aceptación y convencimiento de la persona sobre los bene-
ficios del tratamiento.
3. Presencia de neuroinfección por criptococo o tuberculosis.
Pautas de tratamiento antirretroviral
EI tratamiento antirretroviral de inicio implica la administración combina-
da de tres fármacos. El objetivo del tratamiento es lograr la supresión vi-
rológica con el TAR debajo del límite de cuantificación 20, 40 o 50 copias/
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
mi, depende el límite de detección de la prueba que se tenga disponible).
El tratamiento inicial de elección para el tratamiento de la infección por
VIH es a base de:
Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
Abacavir/Lamivudina + Efavirenz
En caso de inconveniencia con el uso de efavirenz considerar alguno de
los siguientes esquemas:
Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir
Abacavir/Lamivudina + Dolutegravir
Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir
Circunstancia Observación
Enfermedad psiquiátrica Depresión, riesgo de suicidio, riesgo de mal
apego por efectos adversos en SNC.
Condiciones de vida Trabajo nocturno, horarios prolongados de
del paciente trabajo/estudio; uso de maquinaria o equipo
que requiere alta precisión.
Mujer en edad fértil Mujer embarazada con menos de 8 semanas
o embarazo de gestación. Mujer fértil sin anticoncepción.
Edad Pacientes mayores de 55 años.
Antidoping Puede general falsos positivos con Cannabis.
Tabla 6. Circunstancias que pueden significar un inconveniente
para el uso de efavirenz en el esquema de terapia antirretroviral.
Los dos inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de los nucleósi-
dos que se consideran de elección son: emtricitabina (FTC) más tenofovir
(TDF), o bien lamivudina (3TC) más abacavir (ABC).
El inhibidor de la transcriptasa reversa no análogo de los nucleósidos de
elección es el efavirenz (EFV).
Por su parte, el inhibidor de proteasa considerado de elección es el daru-
navir (DRV) potenciado con ritonavir.
La familia de los inhibidores de integrasa forma parte del tratamiento de
primera línea en el primer mundo, debido a su potencia, su tolerabilidad
y a su presentación en monodosis, lo cual mejora la adherencia al trata-
miento y por lo tanto la supresión virológica. De estos, ya están disponi-
bles en nuestro país el dolutegravir (DTG), raltegravir (RAL) y elvitegravir
(EVG), este último potenciado con cobicistat, un potenciador farmacoci-
nético.
Dentro de todas las combinaciones comerciales, se prefieren las que es-
tán en forma de monodosis, preservando su potencia. La combinación
de FTC, TDF y EFV (Atripla) es el tratamiento de elección en nuestro país,
debido a su amplia disponibilidad.
Falla terapéutica
La falla virológica se define como la presencia de 2 cargas virales conse-
cutivas por encima de 200 copias/ m i a part ir de 6 meses de iniciado el
TAR. El nuevo esquema terapéutico debe incluir al menos dos, e ideal-
mente tres agentes completamente activos.

1deas eI ave ,~/
" VIH es un retrovirus capaz de infectar a aquellas células que en
su superficie tienen receptor para el virus (proteína CD4) y co-
rreceptor (CXCR4 y CCRS). La proteína gp120 de la superficie del
virus se une simultáneamente al receptor y correceptor.
" En el mundo, la vía más frecuente de transmisión del VIH es la
heterosexual.
" La infección por VIH se diagnostica habitualmente mediante
serología (detección de anticuerpos frente al virus), pero en el
momento de la primoinfección y en el recién nacido de una mu-
jer infectada por el virus, la prueba de elección es la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR - carga viral).
" En las primeras semanas tras la infección se puede producir un
síndrome clínico desencadenado por el propio virus (primoin-
fección clínica) que cursa habitualmente en forma de síndro-
me mononucleósico (con anticuerpos heterófilos negativos).
" Pneumocystis jiroveci es un hongo que produce neumonía en
pacientes con menos de 200 linfocitos T-CD4+/ml. Cursa con tos
seca, disnea e infiltrado pulmonar intersticial bilateral.
" Pneumocystisjiroveci se diagnostica mediante visión directa del
microorganismo en las secreciones respiratorias (habitualmen-
te obtenidas mediante lavado broncoalveolar). El tratamiento
de elección es cotrimoxazol.
" La tuberculosis en el paciente infectado por VIH requiere trata-
miento más prolongado. Según aumenta el grado de inmuno-
supresión, mayores son las posibilidades de formas extrapulmo-
nares o de tuberculosis miliar. Una prueba de Mantoux negativa
no excluye la posibilidad de enfermedad tuberculosa.
" Cryptococcus produce una meningitis subaguda en el paciente
infectado por VIH que se puede parecer clínicamente, y por las
características del LCR, a la producida por tuberculosis. La de-
tección del antígeno de criptococo en LCR es una prueba más
sensible para el diagnóstico que la tinción con tinta china.
" En una TC cerebral en la que se observa una lesión redondeada
que capta contraste en forma de anillo y con edema perilesio-
nal, se debe considerar la posibilidad de toxoplasmosis cerebral
y de linfoma cerebral primario.
" El linfoma cerebral primario se asocia a la infección por virus de
Epstein-Barr. El virus Herpes humano tipo 8 al sarcoma de Kapo-
si y a los linfomas primarios de cavidades.
Casos clínicos
Paciente con infección por VIH y última determinación conocida
de linfocitos CD4 de 234 células/mi. Durante los últimos seis me-
ses, no ha realizado tratamiento, ni seguimiento médico. Acude
a consulta por presentar fiebre, tos y disnea de una semana de
evolución. En la gasometría arterial se aprecia hipoxemia, la pla-
ca de tórax muestra un infiltrado alveolointersticial bilateral y,
en una muestra de lavado broncoalveolar, la tinción con plata-
metenamina es positiva. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es
correcta?
Enfermedades infecciosas 1 1J
" La leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC produ-
ce lesiones desmielinizantes en sustancia blanca en pacientes
con menos de 50 linfocitos T+CD4 totales/mi. Para su control, lo
más eficaz es el propio tratamiento frente a VIH.
" Los fármacos activos frente a VIH se clasifican en seis grupos.
Estos fármacos actúan inhibiendo diversos enzimas esencia-
les para la replicación del virus o inhibiendo su entrada en la
célula.
" Los inhibidores de la transcriptasa inversa (también llama-
dos inhibidores de la transcriptasa reversa) análogos de los
nucleósidos (o de los nucleótidos) pueden producir acido-
sis láctica. Efavirenz provoca pesadillas durante las prime-
ras semanas de tratamiento. Los inhibidores de la proteasa
causan con frecuencia dislipemia. La triple terapia puede
producir alteración en la distribución de la grasa corporal
(lipodistrofia).
" En el tratamiento del VIH, se debe emplear triple terapia,
para lo que hay tres opciones: a) combinación de dos aná-
logos de los nucleósidos más un inhibidor de proteasa; b)
combinación de dos análogos de los nucleósidos (o nucleó-
tidos) más un no análogo; c) combinación de dos análogos
de los nucleósidos (o nucleótidos) más un inhibidor de la
integrasa.
" Emtricitabina + tenofovir + efavirenz es la combinación con la
que se obtienen en la práctica mejores resultados, ya que los
tres fármacos se administran en una sola dosis diaria.
" Las mujeres embarazadas infectadas por VIH deben recibir tri-
ple terapia. Nunca se debe pautar efavirenz, por su acción tera-
togénica.
" Los pacientes con infecciones oportunistas (grupo B o C) deben
recibir triple terapia.
" Los infectados porVIH asintomáticos, con menos de 350 linfoci-
tos T-CD4 +/mi, deben recibir triple terapia. La carga viral, como
parámetro aislado, no es un criterio para el inicio de triple tera-
pia en un sujeto asintomático.
" En caso de exposición accidental al VIH en personal sanitario,
se debe iniciar triple terapia lo antes posible.(en menos de 72
horas, tras la exposición accidental sanguínea en el personal sa-
nitario).
" Si, bajo tratamiento antirretroviral, mejora la situación inmuno-
lógica, se pueden suspender tanto las profilaxis primarias como
las secundarias de las diferentes infecciones oportunistas.
1) Se debería administrar cotrimoxazol por vía intravenosa.
2) Se debería indicar una biopsia transbronquial para confirmar el
diagnóstico.
3) Los corticoides están contraindicados por el riesgo de inmuno-
depresión.
4) Tiene una infección pulmonar por CMV.
Un paciente de 40 años, diagnosticado de infección por VIH (virus
de la inmunodeficiencia humana) hace diez años, que no sigue
tratamiento antirretroviral, presenta síntomas compatibles con
candidiasis esofágica, y además refiere un cuadro de diez días de
evolución de cefalea, fiebre, vómitos y, en las últimas 24 horas, dis-
minución del nivel de consciencia; la exploración física muestra con-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
fusión y rigidez de nuca, la TC de cráneo es normal, y en la punción
lumbar existe una presión de apertura elevada, no se ven células y
las proteínas son del 300 mg/dl. El cuadro es compatible con:
1) Hipertensión intracraneal benigna.
2) Hidrocefalia.
3) Meningitis tuberculosa.
4) Meningitis criptocócica.
Un enfermero de Urgencias le consulta porque ha tenido un ac-
cidente en el que ha recibido un pinchazo profundo, sin guantes,
con una aguja gruesa visiblemente manchada de sangre, de un
paciente usuario de drogas por vía parenteral. Tras interrogar al
paciente, declara que comparte habitualmente jeringas intra-
venosas y que nunca se ha realizado una serología para el VIH.
¿Cuál de las siguientes es la actitud más correcta?
1) Esperar al día siguiente hasta que esté el resu ltado de la serolo-
gía deVIH .
2) Iniciar inmediatamente tratamiento con tres antirretrovirales.
3) Iniciar inmediatamente tratamiento con Az:r.
4) Realizar serología de VIH, carga viral de VIH y test de resistencias
genotípicas (en caso de carga viral detectable) y revisar, cuando
estén los resultados, la necesidad de tratamiento antirretroviral.
Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infec-
ción por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento ge-
neral y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx
de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de
linfocitos CD4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para
iniciar el tratamiento empírico?
1) Ganciclovir + eritromicina.
2) Cotrimoxazol + corticoides.
3) Cefalosporina de tercera generación + eritromicina.
4) Cefalosporina de tercera generación + aminoglicósido.
En una mujer en la semana 17 de gestación, que no había acu-
dido previamente a control ginecológico, se obtiene una sero-
logía positiva para VIH dentro del cribado habitual. La cifra de
linfocitos T-CD4+ es de 31 O/mi, con una carga viral superior a 106
copias/mi. Al margen de las molestias propias del embarazo, la
paciente permanece asintomática y no parece haber presentado
ninguna infección oportunista. ¿Qué actitud le parece más ade-
cuada?
1) Realizar un seguimiento estrecho de la paciente durante la ges-
tación y el periodo posparto sin necesidad de iniciar tratamien-
to antirretroviral (ya que tiene más de 200 linfocitos T-CD4+/ml).
2) Esperar hasta la semana 28 de gestación, a fin de disminuir al
máximo el riesgo de teratogénesis, e iniciar tratamiento anti-
rretroviral con tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC) y efavirenz
(EFV).
3) Iniciar cuanto antes tratamiento antirretroviral con zidovudina
(AZT), lamivudina (3TC) y saquinavir (SQV).
4) Administrar zidovudina (AZí) en monoterapia durante la gesta-
ción, en perfusión intravenosa durante el parto, y al recién naci-
do durante las primeras semanas.
Un paciente VIH positivo y antecedentes de diversas infecciones
oportunistas sistémicas se presenta con un cuadro de tres sema-
nas de evolución de trastornos visuales. La RM craneal muestra
17 · Infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana
lesiones occipitales hipointensas en secuencias Tl e hiperinten-
sas en secuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de
masa. El diagnóstico más probable es:
1) Linfoma cerebral primario.
2) Tuberculoma cerebra l.
3) Encefalitis herpética.
4) Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Varón homosexual de 35 años, con diagnóstico de infección VIH
hace seis años y último recuento de linfocitos T-CD4+ de 23 célu-
las/mi. No sigue tratamiento antirretroviral ni seguimiento am-
bulatorio por decisión propia. Es llevado al servicio de Urgencias
tras presentar una crisis comicial focal secundariamente genera-
lizada. Niega el consumo reciente de tóxicos. Convive con varios
periquitos y un gato. A la exploración física destaca una leve he-
miparesia izquierda de predominio faciobraquial. La TC craneal
urgente muestra una lesión parenquimatosa en el hemisferio
derecho de 3 x 4 cm, con captación periférica de contraste intra-
venoso. Señale la respuesta INCORRECTA:
1) La realización de una punción lumbar est á contraindicada.
2) La imagen radiológica obliga a realizar el diagnóstico diferen-
cial con el linfoma cerebral primario, entre otras entidades.
3) El tratamiento se basa en la administración de sulfadiacina y pi-
rimetamina, con suplementos de ácido folínico.
4) En caso de que se confirmara el diagnóstico más probable, el
paciente debería realizar profilaxis secundaria de forma indefi-
nida con cotrimoxazol.
Una mujer de 38 años acaba de recibir un diagnóstico de in-
fección VIH tras un control rutinario. Se encuentra asintomáti-
ca en este momento, y niega sintomatología previa sugerente
de infección oportunista. Analíticamente destaca un recuen-
to de linfocitos T-CD4+ de 260 células/mi y una carga viral
de 104 copias/mi, con hemograma, función renal y transami-
nasas normales. Las serologías para virus hepatotropos son
negativas (incluyendo anti-VHB), y la prueba de tuberculina
demuestra una induración de 3 mm. La radiografía de tórax
es normal, y no se observan bacilos ácido-alcohol resistentes
en el esputo. Presenta un HLA 8*5701 positivo. ¿Cuál sería su
actitud?
1) Iniciar tratamiento antirretroviral (abacavir, lamivudina y efavi-
renz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isoniaci-
da d urante 12 meses) y profilaxis primaria frente a Pneumocystis
jiroveci (cotrimoxazol).
2) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efa-
virenz), tratamiento de la infección tuberculosa latente (isonia-
cida durante seis meses) y profilaxis primaria frente a Candida
(fluconazol). La vacunación antigripal y antineumocócica están
contraindicada, al presentar menos de 350 linfocitos T-CD4+/
mi.
3) Iniciar tratamiento antirretroviral (zidovudina, didanosina e in-
dinavir) y administrar vacunación antineumocócica, antigripal,
anti-VHA y anti-VHB. Al presentar una prueba de la tuberculina
negativa (menos de 5 mm de induración) no tiene indicación de
tratamiento de la infección tuberculosa latente.
4) Iniciar tratamiento antirretroviral (tenofovir, emtricitabina y efa-
virenz) y tratamiento de la infección tuberculosa latente (isonia-
cida durante 12 meses), y administrar vacunación antineumo-
cócica, antigripal, anti-VHA y anti-VHB.

Case Study
A 46-year-old man presents to his physician because of a three-
month history of progressive dysphagia and odynophagia. The-
refore, solid and liquid intake has been reduced and significant
weight loss is also documented. The patient does not mention any
severe illness. Physical examination does not reveal any particular
results, but in his mouth and tongue there are white-yellowish rai-
sed plaques, which can easily be scraped off from mucosa. Sorne
bilateral, small and painless lymphadenopathies are present in
the cervical region. He has not taken any antibiotic during the last
year and no other infectious diseases were present. He is sexually
active, normally using condoms, but only for a few years, since one
of his friends was infected by a sexually transmitted disease. Gas-
troscopy is performed and similar plaques to those in oral cavity
are observed. Which of these statements is NOT TRUE?
Enfermedades infecciosas 1 1J
1) Although lesions are quite suggestive of esophagitis by Candi-
da, diagnosis should be confirmed by demonstrating hyphae or
yeasts in exudate with Gomori or PAS stains.
2) Many factors can contribute to a patient developing oral candi-
diasis, but in their absence HIV infection should be investigated,
because this disease belongs to category B of clinical classifica-
tion in HIV-infected patients.
3) Esophagitis by Candida is one of the "AIDS defining diseases''.
lts presence is considered an indication to investigate HIV infec-
tion in undiagnosed patients. Among HIV diagnosed patients,
"highly active antiretroviral treatment" (HAAR) should be com-
menced when this gastrointestinal illness is detected.
4) Fluconazol is not useful to treat esophagitis by Candida, becau-
se it is frequently caused by Candida glabrata, which has fluco-
nazol intrinsic resistance.

Infecciones por hongos
Repasar los apartados
1
ENARM Aspergillus y Mucor.
18.1. Generalidades
Los hongos son organismos eucariotas, con metabolismo quimiohete-
rótrofo, que poseen una pared celular constituida por quitina, celulosa o
ambos. La unidad estructural de los hongos se denomina "talo''.
Las levaduras son hongos unicelulares que se reproducen por ge-
mación, formando blastoconidias. Cuando las blastoconidias se
producen una detrás de otra, en una disposición lineal, originan las
pseudohifas. Algunas levaduras pueden formar hifas verdaderas sep-
tadas. En los medios de cultivo artificiales forman colonias redondas,
de consistencia pastosa o mucosa.
Los hongos filamentosos son multicelulares y está n constituidos por
estructuras alargadas denominadas hifas, que se entrelazan forman-
do micelios. Las colonias que forman en los medios de cultivo son
aterciopeladas o con evidentes micelios aéreos, que les dan un as-
pecto "peludo''.
Muchos hongos de importancia clínica tienen ambas formas, denomi-
nándose hongos dimórficos. Los hongos se reproduce n por esporas, que
pueden ser asexuadas (mitosis) o sexuadas (meiosis). Un mismo hongo
puede reproducirse por un mecanismo sexual o asexual. Las esporas ase-
xuadas son de dos tipos: esporangiosporas y conidias (estas son típicas
de los deuteromicetos u hongos imperfectos).
18.2. Fármacos antifúngicos
En función de su mecanismo de acción los antifúngicos pueden actuar
a nivel de:
Acidos nucleicos, inhibiendo la síntesis de ADN o ARN (5-flucitosina,
griseofulvina).
Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles),
alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina
B, nistatina) o ambos (terbinafina).
Ir
Ea te1me darles j ate ce ia_sas
Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).
Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exclusivamente en
las dermatomicosis (tiñas), por vía oral.
Nistatina. Fungicida que únicamente se utiliza por vía tópica para el
tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas o mucosas).
Anfotericina B. Fungicida. El más eficaz de los antifúngicos, con un
amplio espectro de acción. Es el de elección en las micosis graves,
así como en algunas infecciones por parásitos (Leishmania, Naegle-
ria, Acanthamoeba). Se administra por vía intravenosa. Su toxicidad
principal consiste en reacc iones febriles agudas, hipopotasemia,
hipomagnesemia y nefrotoxicidad, de carácter dosis-dependiente.
Hay formulaciones lipídicas de la anfotericina B (liposomal, complejo
lipídico y dispersión coloidal) que reducen la toxicidad tanto aguda
como crónica.
Las nuevas fo rmul aciones de la anfoteri ci na B (li po-
somal, complejo lipídi co y dispersión coloidal ) han
perm itido disminuir el riesgo de nefrotoxici dad aso-
ciada al fármaco.
Azoles (imidazoles y triazoles). Son antifúngicos de amplio espec-
tro. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas o mu-
cosas (clotrimazol). El ketoconazol se puede usar de forma tópica
y también oral; es un inhibidor del citocromo P450 y puede producir
insuficiencia suprarrenal y disminución de la testosterona. El fluco-
nazol es hidrofílico, se puede utilizar por vía oral e intravenosa, sien-
do de elección en el tratamiento de las infecciones sistémicas por
Candida albicans (otras especies son resistentes a fluconazol, como
C. glabrata o C. kruse,). Atraviesa muy bien la barrera hematoencefá-
lica, siendo de elección en la profilaxis secundaria tras la meningitis
por Cryptococcus neoformans. El itraconazol es lipofílico y tiene ac-
tividad frente a Aspergillus y especies de Candida resistentes a flu-
conazol. El voriconazol es también activo por vía oral y parenteral
con mayor eficacia que el fluconazol, constituyendo actualmente
el tratamiento de elección de la aspergilosis pulmonar invasora. Ha
aparecido recientemente un nuevo fármaco en este grupo, el posa-
conazol, también más eficaz y de mayor espectro que el fluconazol
(es activo frente a los mucorales).
Equinocandinas. Inhiben la síntesis del ~ (1,3)-D-g lucano de la pa-
red fúngica. Actualmente se incluyen en este grupo caspofungina,

aniduIatun9 ina y micatun 9 ina.1ndicadas en eI tratamiento de as-
pergillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis
invasoras por cepas de este hongo resistentes a azoles. Generalmen-
te muy bien toleradas. No presentan actividad frente a Cryptococcus
neoformans ni frente a mucorales.
5-flucitosina. Es un análogo de nucléosido que se emplea exclusi-
vamente asociada a la anfotericina B en el tratamiento de algunas
candidiasis profundas o en la meningitis criptocócica.
18.3. Micosis cutáneas y superficiales
Son producidas por hongos de muy baja virulencia, con una mínima res-
puesta inmunitaria/inflamatoria del huésped por ello generalmente son
asintomáticas.
Tiña versicolor. Está producida por Malassezia furfur, un hongo lipo-
fílico. Se localiza en tronco y cara, en forma de zonas decoloradas en
personas de piel oscura y zonas oscuras en personas de piel clara. El
diagnóstico se realiza habitualmente mediante la observación al mi-
croscopio de escamas cutáneas obtenidas de las lesiones (levaduras
redondas). Para el tratamiento existen dos opciones:
Tratamiento tópico (lo más habitual): se debe optar por uno de
ellos, no todos a la vez.
Ketoconazol, spray, crema o champú.
Terbinafina, spray o crema.
Bifomazol, spray o crema.
Clotrimazol, spray o crema.
Tratamiento sistémico vía oral: utilizarlo en caso de un mayor
número de áreas afectadas o bien pobre respuesta al tratamien-
to tópico, en pitiriasis recurrente o por preferencia del paciente.
Optar sólo por uno de ellos.
ltraconazol, cápsulas o tabletas.
Fluconazol cápsulas.
Ketoconazol tabletas.
Dermatomicosis. Son infecciones cutáneas que afectan a los tejidos
queratinizados, incluyendo el pelo, piel y uñas. Son conocidas como
tiñas. Los agentes etiológicos pertenecen a los géneros Trichophy-
ton, Microsporum y Epidermophyton.
Se han identificado factores de riesgo para presentar tiñas y onicomico-
sis, tanto en el huésped como en el ambiente. En el huésped destacan
la infancia, el inmunocompromiso, la diabetes, el uso de corticoesteroi-
des vía tópica y general, la ictiosis, la atopia y la queratodermia palmo-
plantar.
Por su parte como principales factores ambientales se pueden nombrar
al clima tropical o semitropical, los traumatismos ungueales, la oclusión
maceración y sudoración de manos y pies, la exposición laboral, las alber-
cas y baños públicos y la práctica de deportes con equipo potencialmen-
te contaminado o sin zapatos.
El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico directo de la
muestra (escamas cutáneas, pelo); puede hacerse en fresco o con tin-
ciones específicas para hongos (calcoflúor). Las muestras se deben dige-
rir con potasa (KOH) o sosa (NaOH) para liberar las hifas de las escamas,
pelos o uñas. Los hongos dermatofitos crecen bien en agar Sabouraud a
25-30 °C.
Enfermedades infecciosas 18
18.4. Micosis subcutáneas
Genéricamente son infecciones que no se diseminan más allá del tejido
subcutáneo. Son saprófitos en la naturaleza, y los humanos se infectan
cuando penetran las esporas mediante inoculación traumática en el teji-
do cutáneo y subcutáneo.
Esporotricosis
Está causada por el hongo dimórfico Sporothrix schenckii. El hábitat na-
tural del hongo es la vegetación viva o muerta. Tras un traumatismo, tí-
picamente pinchazo con un rosal, se produce una úlcera que no cura y,
secundariamente, se afectan los vasos linfáticos y ganglios linfáticos del
territorio de drenaje.
El método de diagnóstico preferible es el cultivo de pus, líquido articu-
lar, biopsia cutánea (que resulta poco rentable). Crecen en agar Sabou-
raud a 30 ºC, formando colonias negras constituidas por hifas oscuras;
en medios ricos incubados a 37 ºC produce colonias integradas por
organismos levaduriformes hialinos, no pigmentados. El tratamiento se
realiza con yoduro potásico o itraconazol, que se puede utilizar tam-
bién en las formas sistémicas, al igual que la anfotericina B.
18.S. Micosis sistémicas
La histoplasmosis (Histop/asma capsulatum var capsulatum) es propia de
zonas endémicas del continente americano, y su adquisición mediante
la inhalación de esporas (micro y macroconidias). Es típica tras la visita
de cuevas contaminadas con excrementos de murciélagos, causa desde
formas leves como Histoplasmosis pulmonar aguda, la cual es autolimita-
da, sin embargo formas severas diseminadas, existe afección del sistema
retículo endotelial, y se caracteriza con hepatoespleomegalia, fiebre, infil-
tración a médula ósea. Es muy característico la elevación de DHL (MIR 09-
1O, 206). La coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) o "Fiebre del Valle de
San Joaquín"se observa en algunos medios desérticos de Estados Unidos
y en el norte de nuestro país. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre,
afección pulmonar, sistema musculoesquelético y SNC, en tanto que la
paracoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis) se circunscribe azo-
nas boscosas y húmedas de Sudamérica, produce úlceras granulomato-
sas en nariz, boca y tracto gastrointestinal, además de afección pulmonar.
La distribución geográfica de la blastomicosis (8/astomyces dermatitidis)
aparece limitada a la cuenca del río Mississippi y a la zona de los grandes
lagos, en Estados Unidos, es una enfermedad pio-granulomatosa poco
frecuente, que se produce por inhalación de blastosporas, ocasionando
neumonía, adenopatías, fiebre y abscesos.
18.6. Micosis oportunistas
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es la especie más frecuentemente implicada. Son
hongos ambientales; aunque podrían crecer en cualquier tejido o fluido
corporal, la colonización o invasión ocurre más comúnmente en el tejido
subcutáneo o las membranas mucosas.Aspergillus puede producir cuatro
cuadros clínicos a nivel pulmonar:
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un cuadro

La determinación en sangre de galactomanano (antí-
mediado por un mecanismo inmunológico en el que el alérgeno geno de Aspergillus) puede ser úti I para el diagnóstico
desencadenante es la presencia del hongo como colonizador del de aspergilosis invasora en pacientes inmunodeprimi-
árbol traqueobronquial. Clínicamente se manifiesta en forma de dos, especialmente en caso de neutropenia.
hiperreactividad bronquial y con bronquiectasias proxima les en
la TC. Dado que la causa subyacente es una respuesta inmunitaria
excesiva se trata fundamentalmente con antiinflamatorios como
los esteroides; en caso de clínica persistente, se puede intentar el
tratamiento de descolonización del árbol traqueobronquial me-
diante itraconazol, de tal forma que se elimina el estímulo antigé-
nico original.
El aspergiloma en una esfera fúngica que coloniza una cavidad
pulmonar preexistente (habitualmente una caverna tuberculosa
residual); radiológicamente se visualiza como una estructura re-
dondeada, dentro de la cavidad pulmonar, que cambia de posi-
ción con los movimientos. Si el paciente presenta hemoptisis por
erosión de las paredes de la caverna, se debe realizar una resec-
ción quirúrgica.
La aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasora) se ob-
serva en pacientes de edad avanzada con procesos subyacentes
(EPOC o sarcoidosis) o corticoterapia prolongada. La sintomato-
logía es inespecífica (tos, febrícula o pérdida ponderal) y radioló-
gicamente se expresa por infiltrados crónicos localizados en los
lóbulos superiores y engrosamiento pleural. Puede evolucionar
hacia la cavitación. La lenta evolución permite la formación de an-
ticuerpos específicos frente a Aspergillus, cuya presencia apoya el
diagnóstico.
La aspergilosis pulmonar invasora es el cuadro más grave. Apa- Figura 1. Hifas de paredes lisas, septadas y con dicotomización
rece en pacientes inmunodeprimidos, principalmente pacientes en ángulo agudo, compatibles con Aspergillus
neutropénicos; en este caso, es el propio hongo filamentoso el
que invade el parénquima pulmonar y produce una infección que Zigomicosis o mucormicosis
radiológicamente adquiere el aspecto de una neumonía cavitada,
siendo característica la presencia del ·signo del halo". El tratamiento Reúne todas las infecciones causadas por hongos de la clase
de elección es el voriconazol, asociado en ocasiones a una equino- Zygomycetes. Incluye hongos del orden de los mucora les, destacando
candina. determinadas especies de los géneros Rhizopus, Rhizomucor y Cun-
ninghamella.

Anfotericina B liposomal es mucho menos nefrotóxi-

ca que la anfotericina B clásica. Este fármaco tiene En aspergilosis y mucormicosis, lo que distingue co-
actividad frente a Leishmania. lonización de infección activa es que, en este segun-
do caso, se observa el hongo invadiendo los tejidos.

En lo referente al diagnóstico, puede ser difícil diferenciar colonización

de infección, pero no se deben menospreciar los hongos ambientales
aislados en cultivos de muestras clínicas, especialmente si son positi-
vos en diferentes muestras y se observa en el examen microscópico
directo.
Los aislados de cultivos nasales con frecuencia se correlacionan direc-
tamente con una aspergilosis invasiva ulterior. En los cortes histológi-
cos que permiten un diagnóstico de seguridad, los Aspergillus se ven
como hifas hialinas, de paredes lisas, paralelas, con frecuentes septos
que no constriñen la hifa y que se ramifican dicotómicamente en án-
gulo de 45º.
Es una infección menos común que la aspergilosis, pero es causa de
micosis en sujetos sanos y, con mayor frecuencia, en inmunodeprimi-
dos. La infección se adquiere mediante la inhalación de esporas pre-
sentes en el suelo y restos vegetales. Los factores de riesgo incluyen
la diabetes mellitus (particularmente en situación de descompensa-
ción metabólica aguda) y los tratamientos corticoideo, antibiótico o
quimioterápico prolongados. El hongo tiene propensión a la invasión
vascular, produciendo trombosis y necrosis del tejido. La forma más
común es la forma rinocerebral en diabéticos descompensados, si bien
se describen igualmente formas sinusales o pulmonares y digestivas
(Tabla 1).

Para el diagnóstico definitivo de la infección es preciso demostrar inva-
sión tisular por el hongo. Una prueba que se emplea como coadyuvan-
te en el diagnóstico de la infección invasiva aspergilar es la detección
en sangre de un antígeno de este hongo, denominado galactomanano
(Figura 1).
En los cortes histológicos, las hifas son gruesas, no septadas, con ramifi-
cación irregular en ángulo recto, detalle que ayuda al diagnóstico. Crecen
bien en los medios habituales, en 3-5 días. La identificación de la especie
se realiza por la morfología de la colonia y las características microscópi-
cas (Figura 2).

18 · Infecciones por hongos


Mucormicosis Diabetes mal controlada
rinocerebral
Mucormicosis Trasplante de órganos, neoplasias hematológicas,
sinusal tratamiento prolongado con desferroxamina
o pulmonar
Mucormicosis Uremia, desnutrición grave, enfermedades diarreicas
digestiva
Tabla 1. Localizaciones de la mucormicosis
Figura 2. Biopsia del seno maxilar en un paciente neutropénico
con mucormicosis rinocerebral. Se observan hifas gruesas, no septadas,
con dicotomización en ángulo recto
El tratamiento de la mucormicosis se fundamenta en tres pilares: trata-
miento antifúngico (inicialmente anfotericina B liposomal, para continuar
con posaconazol como fármaco de mantenimiento), reversión del factor
de riesgo (por ejemplo, de la situación de neutropenia mediante factor esti-
mulante de colonias o reversión de la situación de cetoacidosis diabética) y
tratamiento quirúrgico (mediante la resección de todo el tejido necrótico).
Candidiasis
Es la infección fúngica más común. La especie causante más frecuente
es Candida albicans, pero C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei y C. glabrata
también pueden producir candidiasis invasivas. C. parapsilosis se asocia a
infección del catéter y endocarditis. Las especies patógenas se aíslan en
ocasiones como saprófitos de la mucosa oral, intestinal o vaginal.
Crecen bien en medios habituales para hongos y en medios para bac-
terias a 25-37 ºC, originando colonias cremosas o pastosas constituidas
por elementos levaduriformes ovoides que pueden gemar. En medios
de cultivo especiales (agar morfológico) se observa la formación de hifas
o la presencia de estructuras alargadas y ramificadas que se denominan
pseudohifas (C. glabrata no forma hifas ni pseudohifas).
Enfermedades infecciosas 1 18
Candida albicans se puede identificar presuntivamente por la formación
de tubos germinales en suero humano y por la presencia de grandes es-
poras de pared gruesa denominadas chlamydosporas. La demostración
de pseudohifas en el examen en fresco, acompañado de un cultivo posi-
tivo, es diagnóstico de las candidiasis superficiales.
En las micosis profundas, el diagnóstico se establece por el examen
directo, la tinción histológica o por el aislamiento mediante cultivo
de muestras clínicas.
Las pruebas de detección de antígenos o anticuerpos no son útiles
o no están estandarizadas.
El tratamiento de elección de candidiasis es con fluconazol (que no es
activo frente a C. krusei y algunas cepas de C. glabrata). Las alternativas,
particularmente en caso de candidemia grave o infección profunda, son
las equinocandinas y la anfotericina B (que no presenta actividad frente
a C. lusitaniae).
Criptococosis
Sólo Cryptococcus neoformans es considerado patógeno. Es un hongo
levaduriforme que se aísla del suelo, especialmente en relación con de-
yecciones de palomas.
La infección se adquiere por inhalación de levaduras del hongo. La infec-
ción pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea y es general-
mente asintomática. La diseminación hematógena al sistema nervioso
central origina focos de levaduras en áreas perivasculares de la corteza,
ganglios basales y otras áreas del sistema nervioso central. En inmunode-
primidos, es frecuente que se manifieste como meningoencefalitis (en
pacientes en tratamiento con corticoides e infección VIH con recuento
de linfocitos T-CD4+ menor de 100/µI).
Diagnóstico de la meningitis e infección diseminada:
La tinción con tinta china del sedimento del LCR centrifugado de-
muestra la típica levadura con una marcada cápsula. El examen con
tinta china tiene mayor sensibilidad en pacientes que están en fase
de SIDA. En el examen en fresco o con calcoflúor se observan le-
vaduras ovales, grandes (3-8 µm), con yemas unidas por una base
estrecha a la célula progenitora.
La detección del antígeno capsular mediante técnica de aglutina-
ción de partículas de látex en LCR o suero es más sensible que la
tinción, y es positivo en la mayoría de los casos de meningitis.
El cultivo aporta el diagnóstico definitivo; C. neoformans a veces
se elimina por orina de pacientes con meningitis y se puede ais-
lar de sangre hasta en un 30% de pacientes, especialmente en
pacientes con SIDA. Todos los miembros del género producen
ureasa.
El tratamiento de primera elección en caso de infección grave (meningi-
tis) es la anfotericina B liposomal, a veces asociada a 5-flucitosina. Tam-
bién se puede emplear fluconazol, especialmente últil como profilaxis
secundaria.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Ideas clave //
" Aspergillus es un hongo filamentoso que produce infección en
pacientes inmunodeprimidos, especialmente neutropénicos.
" La infección más importante que produce es neumonía cavita-
da; también puede producir sinusitis y, más raramente, afecta-
ción de otras localizaciones.
" El diagnóstico definitivo de la infección se establece demos-
trando la invasión tisular por parte del hongo. El tratamiento de
elección en el momento actual es el voriconazol, siendo igual-
mente útiles la anfotericina By las equinocandinas.
" Aspergillus puede producir también un cuadro de colonización
de cavidades tuberculosas residuales (aspergiloma) y un cuadro
Casos clínicos
Mujer de 65 años, con antecedentes de asma crónico y crisis fre-
cuentes que precisan tratamiento con glucocorticoides por vía
sistémica, la última hace 15 días. Una semana antes de ingresar en
el hospital comienza con tos, expectoración amarillenta, en oca-
ciones con sangre, seguido de fiebre y aparición de disnea, que no
mejora a pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico.
En la placa de tórax, al ingreso en el hospital, se observan múlti-
ples nódulos pulmonares, mal definidos, alguno de ellos cavitado.
De los diagnósticos siguientes, ¿cuál es el más probable?
1) Infección por Aspergillus fumigatus.
2) Infección por Streptococcus pneumoniae.
3) Infección por Legionella pneumophyla.
4) Neumonía por Candida albicans.
Un paciente, con 57 años y diabetes mellitus mal controlada, co-
mienza con fiebre, dolor profundo en seno maxilar, congestión y
secreción nasal serosanguinolenta. Se instaura tratamiento anti-
biótico, sin objetivar mejoría. En la evolución de la enfermedad,
aparece ptosis palpebral y deterioro del nivel de consciencia. En
la TC se aprecia opacificación de senos maxilares y frontales. Se
extrae muestra del seno, y en el laboratorio de microbiología in-
forman de la presencia de hifas no tabicadas. ¿Cuál es el diagnós-
tico más probable?
1) Aspergillosis.
2) Mucormicosis.
Case Study
An HIV-diagnosed patient is admitted to hospital because of low
consciousness level during the last two days. Days before, during
the last week, as his family explains, he had mild headache, nausea
and low-grade fever. No cranial trauma is reported. Last CD4+ cells
count was 42 per microliter. Cranial CT does not reveal any abnor-
mality and lumbar puncture is performed, with the following fin-
dings: appearance is clear with high lymphocytes count, elevated
proteins and low glucose. Which statement is NOTTRUE?
18 · Infecciones por hongos
mediado por un mecanismo inmunológico (aspergilosis bron-
copulmonar alérgica).
" Los hongos del orden de los mucorales producen cuadros de
zigomicosis o mucormicosis rinocerebral en pacientes con ce-
toacidosis diabética y en neutropénicos.
" Candida albicans produce infección de catéteres intravenosos
en pacientes con tratamiento antibiótico prolongado o con nu-
trición parenteral.
" Cryptococcus neoformans es una causa importante de meningi-
tis en el paciente infectado porVIH con menos de 100 linfocitos
T-CD4+ totales por microlitro T-CD4+/ml.
3) Candidiasis invasora.
4) Actinomicosis.
Un excursionista ha regresado a México después de explorar
unas cuevas cerca del río Mississippi (EE UU). No se encuentra
bien y acude al médico que documenta radiológicamente una
neumonitis. En el estudio microbiológico de un lavado bron-
coalveolar se aísla e identifica un hongo dimórfico, ya que crece
como levadura en agar-sangre incubado a 37 ºC y como hongo
filamentoso en el medio de Sabouraud incubado a 28 ºC. ¿De
qué hongo cree que se trata, teniendo en cuenta los datos epi-
demiológicos y microbiológicos aportados?
1) Aspergillus fumigatus.
2) Histoplasma capsulatum.
3) Penici/liuna marneffei.
4) Candida a/bicans.
Una mujer de 40 años, diabética en tratamiento con insulina,
ingresa por cetoacidosis. Unos días después de su recuperación
metabólica comienza con fiebre, dolor facial, cefalea, disminu-
ción del nivel de consciencia y enrojecimiento nasal con lesión
negruzca en fosa nasal derecha. ¿Cuál de estos diagnósticos es
más probable?
1) Endocarditis por S. aureus.
2) Infección por Mucor.
3) Carcinoma epidermoide.
4) Infección por M. tuberculosis.
1) Since this patient presents stage C3 of HIV infection, Meningitis
by Cryptococcus neoformans might be possible, but other op-
tions could also explain this episode.
2) Cryptococcus capsular antigen should be detected in the cere-
brospinal fluid, because this is more accurate than Chinese ink
stain test.
3) Meningitis by Cryptococcus neoformans is usual in HIV-infected
patients with CD4+ cells count lower than 100 per microliter.
4) Ech inocandines are the best treatment option for these pa-
tients.
_Enfermadades iaf ecciosas .

Infecciones por parásitos

Es un tema amplio, complejo, 19.2. Fármacos antiparasitarios

difícil de memorizar y fácil
de olvidar. Leishmania,
paludismo, Ameba y Giardia, Albendazol y mebendazol. Bloquean la entrada de glucosa en
son los parásitos hacia los muchos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son:
que se debe dirigir el esfuerzo.
filariasis, ascariasis, hidatidosis y cisticercosis. No debe usarse en em-
Del resto es recomendable
barazo y lactancia.
recordar los aspectos curiosos,
ya sean típicos o atípicos. Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmática de
hongos y protozoos. Indicado en el tratamiento de la leishmaniasis
viscera l y de las infecciones del SNC por amebas de vida libre.
Antimoniato de meglumina (Glucantime• ). Es un antimonial
19.1. Clasificación de los parásitos pentavalente indicado en leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su
efecto secundario principal consiste en la aparición de arritmias por
prolongación del intervalo QT.
Protozoos Atovacuona-proguanil (Malarone• ). Empleado en el tratamiento
de las formas intrahepáticas de Plasmodium falciparum. Igualmen-
Phylum sarcomastigophora (pseudópodos, flagelos): te, se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis del paludismo.
Sarcodina (pseudópodos): Entamoeba, Acanthamoeba, Naeg/e- Debe evitarse durante el embarazo y en pacientes con insuficien-
ria, Balamuthia. cia rena l.
Mastigophora (flagelados): Giardia, Oientamoeba, Trichomonas, Cloroquina. Sigue constituyendo el fármaco de primera elección
Leishmania, Trypanosoma. pa ra el tratamiento y profilaxis del paludismo provocado por cepas
de Plasmodium sensibles como las que hay en México, por lo que
Phylum apicomplexa (microtúbu los apicales): en ma laria adqu irida en México, es el tratamiento de primera elec-
Coccidia: lsospora, Cyclospora, Cryptosporidium, Microsporidio, ción .. Dentro de su ciclo biológico, actúa a nivel de los esquizontes
Sarcocystis, Toxop/asma. (esquizonticida). Puede producir cardiotoxicidad (prolongación del
Haemosporina: Plasmodium. interva lo QT), queratopatía (opacidades corneales reversibles), reti-
Piroplasmia: Babesia. nopatía (en ocasiones irreversible y progresiva tras la suspensión del
fármaco) y distonías (particularmente en su administración conjunta
Phylum ci/iophora (ciliados): Balantidium coli. con metronidazol). Se puede emplear en embarazadas, vigilando la
glucosa ya que produce hipoglocemia.
Helmintos Mefloquina. Esquizonticida hemática frente a todas las formas de
Plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de ma-
Phylum nemathelminthes, nemátodos o gusanos redondos: laria en zonas resistentes a cloroquina. Puede utilizarse a partir del
Enterobius, Trichuris trichiura, Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, segundo trimestre del embarazo y debe evitarse en sujetos con an-
Anisakis, Toxocara. tecedentes de trastornos psiquiátricos graves, epilepsia o alteración
Trichinella, Filarias. del ritmo cardíaco.
Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas "latentes" de mala-
Phylum platyhelminthes o gusanos planos: ria, por Plasmodium vivax y ovale (hipnozoítos). Puede producir ane-
Trematodos o duelas: Fasciola, Schistosoma, Clonorchis, Paragonimus. mia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshi-
Cestodos o tenias: intestinales (T solium, T saginata, Oiphyllo- drogenasa.
bothrium latum, Oipylidium caninum, Hymenolepis diminuta); ti- Quinina. Tratamiento de la malaria. Poco usado hoy en día. Esqui-
sulares (Echinococcus granulosus, E. multilocu/aris). zonticida hemático. Puede producir hipoglucemia, arritmias y cin-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
conismo (acúfenos, cefalea, visión borrosa). Se administra asociada a
doxiciclina o clindamicina (en niños y embarazadas).
Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro
que tiene actividad contra malaria. Sin embargo, no es de primera
elección. No debe administrarse durante el embarazo ni en niños
menores de ocho años, y produce alteraciones gastrointestinales y
fotosensibilidad, circunstancia que dificulta su empleo en países tro-
picales.
Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas
(Wuchereria bancrofti, Loa loa, Mansonella perstans).
lvermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intes-
tinales, como Strongyloides stercoralis; tisulares (larva migratoria cutá-
nea), y algunas filarias (Onchocerca volvulus).
Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.
Paromomicina. Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las
formas intestinales de amebiasis por Entamoeba histolytica (amebi-
cida luminal). Es de elección en el embarazo, ya que su absorción
sistémica es muy reducida.
Pentamidina. Tratamiento de segunda línea de la leishmaniasis
visceral, Pneumocystis jiroveci (en caso de alergia o toxicidad al cotri-
moxazol) y tripanosomiasis africana.
Pirimetamina más sulfadoxina {Fansidar•). Esquizonticida frente
al Plasmodium falciparum. También es activo frente a la toxoplasmo-
sis.
Sulfadiacina más pirimetamina. Tratamiento de elección de la
toxoplasmosis cerebral. Entre sus efectos adversos destaca la leu-
copenia, que se puede prevenir asociando suplementos de ácido
folínico.
Praziquantel. Constituye el tratamiento de elección de trematodos
y cestodos, como la cisticercosis, clonorquiasis o esquistosomiasis.
No se puede dar durante el embarazo.
Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
diversos protozoos, tales como Entamoeba histolytica (amebicidas ti-
sulares), Giardia lamblia o Trichomonas vagina/is. Contraindicados en
el primer trimestre del embarazo. Pueden producir neurotoxicidad
(neuropatía periférica o convulsiones en pacientes con insuficiencia
hepatocelular) y efecto disulfiram con el consumo de bebidas alco-
hólicas.
Benznidazol. Tratamiento de primera elección para enfermedad
de Chagas (tripanosomiasis americana) también útil asociado a otro
medicamento para tripanosomiasis africana. No debe consumirse
con alcohol.
Artemisina. Tratamiento de primera elección para malaria no com-
plicada y complicada en el mundo. Se administra en combinación
con mefloquina, o lumefantrina, o amodiaquina.
19.3. Paludismo
Es la enfermedad parasitaria más importante en el ser humano, y se es-
tima que causa entre uno y tres millones de muertes anuales. El agente
causal es transmitido por la picadura de la hembra del mosquito Ano-
pheles.
Etiología
Clásicamente se han incluido cuatro especies dentro del género Plasmo-
dium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el más grave, responsable de la
mayor parte de los casos letales).
19 · Infecciones por parásitos
Más recientemente se ha identificado una quinta especie (P. knowlesi) ca-
paz de producir enfermedad en el ser humano. La picadura del mosquito
Anopheles inocula esporozoítos del protozoo que se dirigen a los hepa-
tocitos del huésped, donde se transforman en merozoítos (fase preeritro-
citaria).
Tras la ruptura de los hepatocitos, se liberan los merozoítos, que invaden
rápidamente los hematíes y se transforman en trofozoítos en un ciclo que
dura 48 horas (72 horas en P. malariae). Los hematíes se rompen, liberan-
do nuevos trofozoítos que invaden nuevos hematíes.
Algunos de estos terminarán desarrollándose en formas sexuales
(gametocitos), que al ser a su vez ingeridos durante la picadura del
mosquito Anopheles permiten que se complete el ciclo biológico del
parásito.
En las formas de P. vivax y P. ovale, los merozoítos hepáticos pueden que-
dar en estado latente (hipnozoítos), facilitando recaídas; esto no ocurre
en el resto de las especies de Plasmodium. En México, la única especie
endémica es P. vivax. {Figura 1).
Vector (.Anophe/es hembra)
Esporozoítos
Gametocitos
l Reprod"'dó, re'"ª'
_)
Hepatocitos
Hematíes ------ Merozoítos
Reproducción asexual
Figura 1. Ciclo biológico del Plasmodium
Clínica
Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomáticas. Sin em-
bargo, lo más frecuente es que cursen inicialmente con pródromos
de tipo "vira l" (fiebre, cefalea, dolores generalizados y d iarrea), que se
ven seguidos de accesos palúdicos clásicos: fiebre, escalofríos a in-
tervalos regulares. No obstante, en la práctica clínica lo habitual es
que la fiebre tenga un carácter más bien irregular. A largo plazo se
puede desarrollar anemia y esplenomegalia. Es importante recordar
que, ante la presencia de fiebre al regreso de una zona palúdica, e
independientemente del periodo de incubación, se debe considerar
el diagnóstico de paludismo mientras no se demuestre lo contrario;
este principio se aplica aún cuando el paciente refiera haber realizado
la profilaxis correctamente.
 Enfermedades infecciosas 1 19
Complicaciones crónicas Tratamiento Profilaxis

Plasmodium Cloroquina Mefloquina

Esplenomegalia tropical (esplenomegalia palúdica hiperreactiva). falciparum sensible Primaquina Atovacunona
Producida por reacción inmunitaria anormal, se acompaña de hiper- a cloroquina
(sólo hipnozoitos más proguanil
gammaglobulinemia. Otras especies
de Pfasmodium de P. vivax o P. ovale) Doxiclina
Nefropatía palúdica asociada a P. malariae: síndrome nefrótico por
Azitromicina
depósito glomerular de inmunocomplejos, con histología de glome- Plasmodium Derivados de artemisina (en primer
rulonefritis focal y segmentaría. falciparum resistente en combinación: trimestre
a cloroquina artemeter-lumefant rina, del embarazo)
Complicaciones de paludismo grave artesunate-mefloquina,
artesunate-amiodaquina
por Plasmodium falciparum
Tabla 1. Tratamiento y profilaxis de la malaria

P. falciparum provoca, además de la destrucción de los hematíes, la adhe-
sión de los mismos al endotelio vascular de predominio en los capilares,
por lo que produce su obstrucción, por lo que tiene un curso más grave
con trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro (paludismo cerebral)
y corazón.
Paludismo cerebral. Encefalopatía por trastorno circulatorio
sanguíneo. Cursa, sobre todo, con alteración del nivel de cons-
ciencia, siendo menos frecuentes las convu lsiones (que aparecen
en 50% de los casos) o la aparición de foca lidad neurológica. Se
acompaña de una mortalidad del 20% en adultos a pesar del tra-
tamiento.
Hipoglucemia. Causada por el consumo de glucosa por parte
del huésped y parásito, y fallo en la neoglucogénesis hepática.
Resulta particularmente grave en niños y embarazadas. Puede ser
agravada por la quinina y la quinidina, que estimulan la secreción
de insulina.
Insuficiencia renal. Similar a la necrosis tubular aguda y marcador
de mal pronóstico.
Otras. Edema pulmonar no cardiogénico (mortalidad superior
al 80%), trombopenia, coagulación intravascular diseminada,
sepsis (sobre todo, por sobreinfección por Salmonella) o acidosis
láctica.
Diagnóstico
En los casos por P. vivax y ovale, para el t ratamiento de los hipnozoítos
(formas "durmientes" hepáticas), se emplea primaquina asociado al resto
del tratamiento convencional.
Quimioprofilaxis
Debe iniciarse antes del viaje y continuarse después del regreso. La dura-
ción, antes y después, dependerá del fármaco empleado.
Atovacuona más proguanil (desde dos o tres días antes del viaje,
puede suspenderse u na semana después de la vuelta). Otras posi-
bilidades serían la mefloquina (que también se inicia una semana
antes y se debe mantener cuatro semanas tras la vuelta) o la doxici-
clina.
19.4. Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral o ka/a-azar ("fiebre negra· en hindi) está pro-
ducida por especies del Leishmania donovani complex. Gran parte de
los casos de Leishmaniasis visceral reportados en México son debidos
a L. chagasi, que junto con L. infantum forman parte del L. donovani-
complex.

Se realiza mediante la visualización de las formas asexuales del parásito
en una muestra de sangre periférica (frotis/gota gruesa) teñida con Giem-
sa; también es útil la detección de antígeno palúdico en sangre mediante
técnicas de inmunocromatografía.
El grado de parasitemia (número de hematíes parasitados por cada 1.000
células o por µI) tiene relación con el pronóstico. En las infecciones por
P. falciparum, la parasitemia real es superior a la objetivada en sangre pe-
riférica, como consecuencia del secuestro de hematíes por adhesión al
endotelio vascular.
Tratamiento
P. fa/ciparum sensible a cloroquina y P. vivax, P. ovale, P. mala-
riae (que suelen ser sensibles de forma universal a la cloroquina):
cloroquina (cada vez hay menos regiones con paludismo falcíparo
sensible a la cloroquina).
P. falciparum resistente a cloroquina: derivados de la artemisina
(arteméter con lumefantrina), o artesunate + mefloquina. En caso de
paludismo grave, se debe realizar tratamiento por vía parenteral con
derivados de la artemisina combinados. Por vía intravenosa, y consi-
derar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Si bien en este capítulo, se va a dedicar más al estudio de la forma vis-
cera 1, hay que saber que existe una forma cut ánea, que a su vez tiene la
variante localizada y la difusa. De hecho, es relativamente frecuente ver
casos de leishmaniasis cutánea en nuestro país, ya que estados como
Chiapas, Oaxaca, Campeche, Quintana Roo, Tabasco, Yucatán yVeracruz
son las principales zonas endémicas. Los casos de Leishmaniasis cutá-
nea están causados por L. mexicana, L. brazilensis y más raramente L.
panamensis.
En la forma cutánea localizada, en México predominan las úlceras úni-
cas en áreas corporales expuestas (cara, tronco, extremidades). El perio-
do de incubación varía de una a doce semanas, aunque puede ser más
prolongado. La lesión inicial es una pápula que evoluciona a un nódulo
eritematoso, pruriginoso e indoloro, acompañada hasta en un 30% de los
casos de adenopatía regional. Es conocida como "úlcera de los chicleros·
debido a que fue encontrada en trabajadores que extraían la goma del
árbol del chicle, y con frecuencia se observaba afectando el pabellón au-
ricular, de curso progresivo y mutilante. La infección se produce desde
el reservorio, habitualmente el perro en nuestro medio, y se transmite al
hombre por la picadura de un díptero del género Lutzomyia. El tratamien-
to es con antiamoniales, o con miltefosina. En caso de no responder usar
anfotericina B.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Clínica tiene gran sensibilidad, no se suele emplear en países desarrollados por el

riesgo de sangrado. La prueba cutánea con leishmanina (intradermorreac-
La enfermedad puede afectar a sujetos inmunocompetentes e inmu- ción de Montenegro) suele ser negativa en las formas viscerales (Figura 3).
nodeprimidos (pacientes con infección por VIH y recuento de linfocitos
T-CD4+ < 200/µI). Entre sus manifestaciones clínicas, son características la Tratamiento
fiebre, de predominio nocturno, la esplenomegalia, la pancitopenia con
linfomonocitosis relativa y la hipergammaglobulinemia policlonal con in- Se utiliza anfotericina B liposomal. Como alternativas: antimoniales pen-
munoclomplejos circulantes. tavalentes (antimoniato de meglumina o estibogluconato sódico), pen-
tamidina, tluconazol o itraconazol.
También pueden existir adenopatías. En las etapas más avanzadas existe
edema e hiperpigmentación (que justifica su nombre clásico "fiebre ne-
gra") (Figura 2).

En el paciente VIH, la hipergammaglobulinemia (ha-

bitual en estadios avanzados) no tiene por qué sugerir
leishmaniasis.

Hepatoesplenomegalia Fiebre
nocturna •
•
Adenopatías

Figura 3. Medulograma donde se observan amastigotes

de Leishmania

Pancitopenia 19.5. Giardia lamblia (G. intestina/is)

+

De distribución mundial, se adquiere por ingesta de agua contaminada

o de persona a persona por vía fecooral. Es una de las etiologías de la
diarrea del viajero. También produce infecciones en personas con déficit
selectivo de lgA, y con menos frecuencia, en situaciones de hipogam-
maglobulinemia (agammaglobulinemia, mieloma múltiple o leucemia
linfática crónica).

Anida en el duodeno y en el intestino proximal y suele cursar de forma

asintomática (60% de los casos) aunque sus manifestaciones clínicas son
muy variables, e incluyen cuadros de diarrea crónica con malabsorción y
Hiperpigmentación en parte d istal
pérdida de peso, o bien flatulencia, náuseas y diarrea intermitente (que
de las extremidades puede recordar al síndrome del colon irritable).
(tardío)

Figura 2. Manifestaciones clínicas de la leismaniais visceral
Diagnóstico
Se utiliza la aspiración y biopsia de médula ósea para visualización de los
amastigotes de Leishmania en el interior de los macrófagos;también se pue-
de realizar cultivo en medio NNN y serología. La punción esplénica, aunque
El diagnóstico se realiza por demostración del parásito en las heces (tro-
fozoitos o quistes), o por detección de antígeno en heces, con lo que se
consigue el diagnóstico en más de la mitad de los casos; el aspirado y
biopsia duodenal son útiles cuando el estudio de heces es negativo.
El tratamiento es metronidazol o tinidazol; durante el primer trimestre del
embarazo puede ser preferible utilizar paromomicina.

19 · Infecciones por parásitos


19.6. Amebiasis
Entamoeba histolytica
Ameba de distribución mundial (aunque es más frecuente en áreas tropi-
cales o subtropicales en vías de desarrollo). Existe una especie no patóge-
na (E. dispar) cuyos quistes y trofozoitos tienen el mismo aspecto que los
de E. histolytica (patógena) siendo las diferencias antigénicas.
Los factores de riesgo conocidos para presentar un absceso amebiano
hepático son el sexo masculino, estar en la tercera a la quinta década de
la vida, alcoholismo, padecimientos oncológicos, prácticas homosexua-
les, inmunosupresión y habitar o viajar a zonas endémicas.
Puede producir múltiples manifestaciones, desde estado de portador
asintomático (la situación más frecuente) a cuadros de diarrea poco im-
portante o de disentería grave, con ocasional ulceración colónica. Por vía
hematógena, desde el colon puede llegar al hígado, provocando la for-
mación de un absceso amebiano hepático con típico contenido achoco-
latado. Otra complicación es la presencia de masas pseudotumorales en
el ciego (amebomas). Cuando se presenta el absceso amebiano hepático
suele existir una clínica de presentación aguda consistente en fiebre de
una o dos semanas de evolución y con temperaturas de entre 38,S ºC y
39,S 0 C, así como dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Para
viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación por lo ge-
neral ocurre dentro de un periodo comprendido entre las 8 a 20 semanas.
Ocasionalmente, la presentación puede ser más crónica con meses de
fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal.
Los pacientes con absceso hepático amebiano generalmente tienen leu-
cocitosis moderada y anemia. La fosfatasa alcalina se eleva con cierta fre-
cuencia, así como las transaminasas hepáticas.
Para el diagnóstico serán útiles, tanto la microscopía fecal, del patógeno,
como la ECO abdominal.
El diagnóstico de la amebiasis intestinal se realiza mediante el examen
directo de heces, mientras que el absceso amebiano debe diagnosticarse
por serología, con una sensibilidad del 90% a partir de la primera semana.
Característicamente, y a diferencia de las disentería bacteriana, no cursa
con presencia de leucocitos en las heces debido a la destrucción de estas
células por el parásito.
No es necesario para el diagnóstico de amebiasis ha-
cer una punción del absceso hepático.
Es complicado diferenciar entre E. histolytica (patógena) y E. dispar (no pa-
tógena); el hallazgo de trofozoítos hematófagos permite diagnosticar co-
litis amebiana; también es útil la detección de antígenos de E. histolytica
en heces y la serología.
El tratamiento, tanto de la infección intestinal como de la hepática,
debe incluir un amebicida tisular (metronidazol, tinidazol), seguido de
un amebicida luminal para erradicar el estado de portador asintomático
(paramomicina o iodoquinol). El absceso hepático suele resolverse bajo
Enfermedades infecciosas 1 19
tratamiento médico, sin necesidad de drenaje quirúrgico ni percutáneo
(excepto en caso de ausencia de respuesta con el tratamiento médico o
riesgo de rotura inminente) .
Amebas de vida libre
Existen tres géneros de amebas de vida libre, Naegleria, Acanthamoeba y
Balamuthia, que causan infección en el sistema nervioso central (SNC); en
todos los casos, la infección se adquiere por contacto con aguas estancadas,
templadas o mal el oradas. Naegleria y Balamuthia afectan a inmunocompe-
tentes, mientras que Acanthamoeba afecta a inmunodeprimidos. No existe
ningún tratamiento eficaz, aunque puede emplearse anfotericina Bo azoles.
Naegleria atraviesa la mucosa olfatoria y llega al SNC, donde provoca
meningoencefalitis aguda fulminante.
Acanthamoeba y Balamuthia penetran por inhalación o la piel, y por
vía sanguínea alcanzan el SNC, donde provocan meningoencefalitis
granulomatosa crónica.
19.7. Tripanosomiasis
Trypanosoma cruzi
Responsable de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana),
transmitida por las heces de chinches de subfamilia Triatominae. La enfer-
medad aguda cursa con lesión inflamatoria en el área de entrada, acom-
pañada de adenopatía regional; cuando el inóculo es en el área facial, se
observa el llamado signo de Romaña (edema ocular y periocular). La fase
crónica cursa con miocardiopatía similar a la dilatada (es la causa más fre-
cuente de miocarditis infecciosa a nivel mundial) y los llamados "megasín-
dromes" (megaesófago y megacolon). El diagnóstico se realiza mediante
serología y el tratamiento se basa en el benznidazol o en el nifurtimox, que
son más eficaces y mejor tolerados en niños y en la fase aguda de la infec-
ción.
Trypanosoma brucei
Causa la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana), transmiti-
da por la mosca tsé-tsé (Glossina spp). Tiene una fase inicial con fiebre,
adenopatías, esplenomegalia (fase hemolinfática), seguida de otra fase
más tardía con encefalitis (la que merece el apelativo de "enfermedad del
sueño"). Existen dos subespecies: T. brucei gambiense (África occidental;
reservorio, el hombre) y T. brucei rhodesiense (África oriental; reservorio,
antílopes y otros mamíferos) de curso más rápido que la forma "occiden-
tal''. El diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en
sangre, tejidos o LCR (tinción de Giemsa), así como por serología. En el
tratamiento se emplea suramina, pentamidina, eflornitina o melarsoprol.
Dependiendo de la especie y de el estadio de la enfermedad
19.8. Babesiosis
Babesia microti es el agente etiológico de esta enfermedad, transmitida
por garrapatas y propia de determinadas zonas de Centroeuropa y Es-
tados Unidos. Produce infección eritrocitaria, con una clínica similar al
paludismo (anemia hemolítica, infartos y rotura esplénica). Los pacientes
esplenectomizados pueden desarrollar formas más graves. El diagnóstico
se realiza por visualización en extensión de sangre periférica (Giemsa), se-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
rología o PCR. Para el tratamiento se emplea atovacuona con azitromicina
o quinina con clindamicina.
19.9. Teniasis
Taenia solium (procedente del cerdo) y T saginata (procedente del ga-
nado bovino). El humano se infesta cuando consume carne de dichos
animales contaminada con quistes (larva). La larva se desarrolla y forma
un escolex que se adhiere al intestino y una serie de proglotidas, las cua-
les producen huevos que se excretan en las heces. El cuadro clínico es
inespecífico y el diagnóstico se realiza observando heces al microscopio.
En el caso de Taenia solium, cuando el humano consume huevos (fecoral)
desarrollará una larva (cisticercosis) que se enquistará en musculo o cere-
bro. Pueden provocar crisis comisiales. El tratamiento es con albendazol
o praziquantel.
19.1 O. Ascariasis
Infestación por Ascaris lumbricoides, con una fase de desarrollo pulmonar
que puede ocasionar infiltrados pulmonares con eosinofilia. (Figura 4).
Figura 4. Ascaris lumbricoides
La ascariasis es la helmintiasis intestinal más frecuente en el mundo,
sobre todo en África, Latinoamérica y zonas de Asia, con una estimación
de 807 millones de sujetos infectados. Predomina en condiciones que
favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas cálidos
o templados.
La morbimortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe, so-
bre todo, a la obstrucción intestinal y a la migración de los nematodos a
conductos biliar y pancreático. Las infecciones crónicas contribuyen a la
desnutrición de los escolares y retardo en el crecimiento, en especial en
zonas endémicas.
A nivel intestinal, los parásitos no se fijan a la mucosa, dependen de su
poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos pe-
ristálticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y síntomas son
vagos o no los hay. Se ha reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia.
Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y disten-
sión abdominales, náusea, vómito, movimientos peristálticos disminui-
dos. En estos casos, es frecuente observar distensión abdominal.
19 · Infecciones por parásitos
El diagnóstico depende de la identificación de los nematodos adultos eli-
minados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos
en exámenes fecales y el tratamiento es con albendazol.
19.11. Oxiuriasis o enterobiasis
Infección por Enterobius vermicularis. Se transmite por vía fecooral, y oca-
siona prurito anal y perineal, de predominio vespertino, y bruxismo (re-
chinar de dientes). El diagnóstico se establece mediante la visualización
de los huevos del parásito en una cinta adhesiva transparente aplicada
a los márgenes del ano (test de Graham). Tratamiento con mebendazol,
albendazol o pamoato de pirantel.
19.12. Estrongiloidiasis
Producida por Strongyloides stercoralis. Ocasiona infección pulmonar con
infiltrados, eosinofilia y afección intestinal con diarreas. En pacientes con
alteración de la inmunidad celular (por ejemplo, infección por virus HTLV o
linfoma)) se produce una replicación incontrolada del parásito y las larvas
invaden múltiples tejidos, incluido el SNC, provocando microhemorragias,
sepsis, meningitis o peritonitis por bacilos gramnegativos, que alcanzan los
tejidos transportados en la cutícula externa de las larvas. Los pacientes con
síndrome de hiperinfestación pueden presentar lesiones cutáneas purpúri-
cas o petequiales y afectación pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis
acompañadas de un patrón intersticial reticulonodular difuso en la TC, con
frecuente aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fa-
llece generalmente en el seno de un fallo multiorgánico. El diagnóstico se
realiza por examen de heces y el tratamiento con ivermectina (Figura 5).
Figura S. Strongy/oides stercolaris
19.13. Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis, de distribución universal, tras la ingestión
de carne de cerdo poco cocinada o derivados cárnicos procedentes de ani-
males infestados por larvas. El hombre constituye un huésped accidental.
Ocasiona clínica digestiva (por la presencia del gusano adulto en el intes-
tino), seguida de los síntomas derivados de la presencia de larvas en los
músculos: fiebre, mialgias, edema orbitario, hemorragias conjuntivales y,
ocasionalmente, miocarditis, con eosinofilia. El diagnóstico se realiza me-
diante serología o biopsia muscular. El tratamiento es con albendazol +
prednisona.

Miositis (mialgias, CPK elevada), edema periorbitario
y eosinofilia, habiendo comido cerdo o jabalí que no
pasó control sanitario, sugiere triquinosis.
19.14. Anquilostomiasis
Producida por los dos géneros de anquilostoma (Ancy/ostoma duodena-
/e y Necator americanus), la mayor parte de los infectados permanecen
asintomát icos. Puede produce anemia ferropénica e hipoproteinemia en
pacientes malnutridos. Su tratamiento incluye albendazol o mebendazol.
19.1 S. Hidatidosis
Etiopatogenia
En Europa Meridional la enfermedad es causada por la forma larvaria del
Echinococcus granulosus, mientras que f. multilocularis predomina en las
regiones subárticas y Europa Central.
Los perros son los huéspedes definitivos, almacenan los gusanos adul-
tos en su intestino. Los huevos embrionados salen con las heces y pa-
san al huésped intermediario, como ganado, ovejas, roedores y el hom-
bre. La mayoría de las infecciones en el hombre se producen en la niñez
debidas a la ingestión de material contaminado por heces de perro;
la tenia penetra en el intestino y, por vía portal, llega al hígado, desde
donde puede pasar hacia el pulmón y otros órganos. En el 70% de los
casos se produce afectación hepática, por lo general en lóbulo derecho
(Figura 6).
Figura 6. Echinococcus granulosus
Clínica
El parásito t iene un crecimiento lento a nivel visceral y no suele dar sínto-
mas, siendo lo más común un discreto dolor e hipersensibilidad abdomi-
nal. En ocasiones se palpa una masa en hipocondrio derecho o hepato-
megalia. Las complicaciones son poco frecuentes. Es muy rara la ictericia.
La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiológico, pero puede ocasio-
nar tos, dolor torácico y, a veces, expulsión del mat erial por vía aérea en
forma de"pellejos de uva· (vómica).
Enfermedades infecciosas 1 19
Lesión de contenido líquido en hígado (ecografía o
TC) y eosinofilia sugiere quiste hidatídico.
Complicaciones
Rotura a la vía biliar. Es la complicación más frecuente (5-10%). Se
manifiesta por cólico biliar, ictericia y prurito.
Sobreinfección. Hepatomegalia dolorosa, escalofríos, fiebre en pi-
cos, absceso pulmonar.
Rotura a la cavidad peritoneal. Dolor abdominal brusco y shock
anafiláctico, que puede ser mortal.
Perforación intratorácica (tránsito hepatopulmonar). Dolor en
hombro, tos con expulsión de vesículas hijas o hidátides en forma
de vómica y bilis.
Diagnóstico
Analítica. Hasta el 25-40% de los pacientes puede presentar eosino-
filia en sangre periférica.
La radiografía simple puede mostrar una elevación diafragmática
derecha y una masa hepática calcificada. La ecografía y la TC t ienen
gran rendimiento, observándose una masa, con frecuencia polilobu-
lada (Figura 7).
Figura 7 TC que muestra un quiste hidatídico esplénico de g ran
tamaño
La prueba de aglutinación indirecta es positiva en el 85% de
los pacientes, particularmente con quistes hepáticos; se negati-
viza en la mayoría de los casos tras la cirugía. El test de Casoni
es positivo en el 90%, y puede seguir positivo tras la extirpació n
del quiste. Actualmente se utiliza la lgG4 como marcador más
específico, ya que se ha comprobado su negativización tras el
tratamiento médico o quirúrgico; su aumento indica una nueva
reactivación.
Tratamiento
La punción guiada por ecografía y aspiración de los quistes con inyección
de alcohol o salino hipertónico (técnica PAIR) está extendiéndose como
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
tratamiento eficiente y seguro, ofreciendo una mortalidad menor que 1a
cirugía abierta y una morbilidad del 3- 10%, frente al 25-80% de la cirugía;
se recomienda realizar de forma simultánea tratamiento con albendazol.
La OMS la ha recomendado como tratamiento de elección para países en
vías de desarrollo.
La cirugía consiste en una quistoperiquistectomía, evitando la rotura del
quiste. En caso de quistes grandes y múltiples, se recomienda una hepa-
tectomía parcial. Los quistes calcificados, pequeños y con serología ne-
gativa no precisan resección. En pacientes ancianos y debilitados, puede
realizarse una resección parcial y marsupialización. Se puede asociar tra-
tamiento antiparasitario con albendazol.
Figura 8. Quiste hidatídico
19.16. Fasciola hepatica
Se adquiere a partir de la ingestión de berros silvestres o agua contamina-
da. Produce fiebre y clínica digestiva y hepática (dolor en hipocondrio de-
recho, hepatomegalia y colangitis esclerosante), con marcada eosinofilia.
El diagnóstico se establece por serología o detección directa del parásito
en heces. El tratamiento se realiza con triclabendazol, siendo el bitionol y
el praziquantel alternativas de segunda línea (Figura 9).
Lesiones ocupantes de espacio hepáticas y eosinofilia
sugieren Fasciola.
Figura 9. Huevos de Fasciola hepatica
19 · Infecciones por parásitos
19.17. Filariasis
Producida por las distintas especies de filarias, nematodos tisulares que
crecen en el tejido subcutáneo y en los vasos linfáticos. Es transmitida por
la picadura de artrópodos.
Formas clínicas
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi: filariasis linfáticas, ambas
transmitidas por la picadura de mosquito. Clínicamente presentan ele-
fantiasis, W bancrofti con linfedema perineal y genital, y B. malayi con
linfedema en miembros inferiores. El diagnóstico se realiza mediante
la visualización de microfila rias en sangre extraída a media noche.
Onchocerca volvulus: filariasis cutánea, transmitida por la picadura
de moscas del género simulium. El cuadro cutáneo producido por las
microfilarias se puede manifestar en forma de prurito, despigmenta-
ción cutánea y eosinofilia, provoca ceguera por queratitis y coriorre-
tinitis ("ceguera de los ríos").
El diagnóstico se realiza por demostración de la filaria adulta en nódu-
los subcutáneos, o de las microfilarias en la dermis (se toma la muestra
mediante "escarificación" de la piel en zonas de prominencia ósea).
Filariasis cutáneas: mosca o tábano, extracción diur-
na de sangre. Filarias linfáticas: mosquito, extracción
nocturna de sangre.
Loa loa: filariasis cutánea, transmitida por picadura de tábano del
género Chrysops. Ocasiona episodios de edema migratorio subcu-
táneo ("edema de (alabar"), que se acompaña de eosinofilia y con-
juntivitis (migración por el ojo de la forma adulta del nemátodo). El
diagnóstico se establece por demostración de microfilarias en san-
gre extraída a mediodía, o de filaria adulta en conjuntiva.
Mansonella perstans: filariasis de cavidades, se transmite por pica-
dura de mosquitos. Provoca cuadros de serositis. Se pueden encon-
trar las microfilarias en sangre con extracción de la misma a cualquier
hora del día, aunque son más abundantes por la noche.
En líneas generales, el tratamiento de las filariasis se realiza con dietilcar-
bamacina o ivermectina. Sin embargo, el tratamiento siempre dependerá
de un especialista.
19.18. Clonorquiasis
Producida por C/onorchis sinensis, transmitido por ingestión de pescado con-
taminado y circunscrita al Sudeste Asiático. Parasita la vía biliar y puede oca-
sionar colangiocarcinoma a largo plazo. El diagnóstico se realiza por examen
en heces o bilis de aspirado duodenal, y el tratamiento con praziquantel.
19.19. Esquistosomiasis
La infección por Schistosoma mansoni es endémica en el África subsa-
hariana y Oriente Medio, y ocasiona cuadros de fibrosis periportal con
hipertensión portal y pulmonar.
 Enfermedades infecciosas 1 19
S. haematobium prod uce parasitación de la vejiga urinari a, siendo respo n-
Si, tras tomar pescado marinado, aparecen náuseas y
sabl e en ocasiones de la aparición de un ca rcinoma vesica l de cé lu las dolor abdominal, hay que sospec har Anisakis y reali -
escamosas. El diag nóst ico se real iza por estu dio de heces u orina, seg ún zar gastroscopia.
el caso, y t rata miento con praziquantel.

S. haematobium aumenta la incidencia de carcino- 4.0 Estadio larvario

(Adulto)
ma escamoso de vejiga (recuérdese que el tumor más
frecuente tanto urológico como de vejiga, es el tran-
sicional).
r :·.=·
~ Estado 1.'"° larvario
~ (Huevo)

19.20. Anisakiasis \
~ Estado 2.'"° larvario
C/ /J4 (Larva infectante)

~
Transmitida por la ingesti ón de pescado crudo o poco cocido contami-
nado por Anisakis simplex, q ue parasita la pa red gástrica y ocasiona dolor
abdom ina l, náuseas y vóm itos al cabo de 12-48 horas. En ocasiones pue-
de oca sionar una lesión pseudotu moral, co n clínica de obstrucc ión intes- Huésped
intermediario
t inal, así como ma nifest aciones alérgicas. El hom bre actúa co mo hués- La larva NO alcanza
Huésped 1.0 Huésped 2.0 el estadio maduro
ped accidental, circunstancia q ue impide que la larva alcan ce el est adio
maduro. Ta nto el d iag nóstico como el t rata miento se rea liza n mediante
endoscopia . La co ngelación de los ali mentos (-20 °C) puede preve nir su Figura 10. Ciclo biológico del Anisakis simplex
adq uisición (Figura 10).

empírico de paludismo, tras realizar extracción para un poste-

Ideas clave - rior examen de gota gruesa.

" Los protozoos intestinales no se asocian a eosinofilia; sólo se ha " La leishmaniasis visceral cursa con fiebre, esplenomegalia y
descrito con lsospora belli, y de forma esporádica, con Dienta- afectación de médula ósea (citopenias hematológicas); es habi-
moeba fragilis. tual la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal.

" La eosinofilia es habitual en las infecciones por helmintos tisu-
lares, o en la fase tisular de helmintos intestinales: Ascaris, An-
cylostoma, Strongyloides, Toxocara, Trichinel/a, Filarias, Echino-
coccus, Cisticercosis, Schistosoma, Fasciola y otras duelas. En los
helmintos intestinales, la eosinofilia no es tan frecuente.
" Fiebre al regreso de un área palúdica: se debe sospechar palu-
d ismo y realizar examen de sangre periférica (gota gruesa); si no
fuese posible realizarlo y el paciente tuviese datos de gravedad
(afectación cerebral, cardíaca ... ), se debe iniciar tratamiento
" Protozoos relacionados con el agua: Giardia, amebas (Entamoe-
ba histolytica, Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia), /sospora,
Cyclospora, Cryptosporidium, microsporidios, (Encepha/itozoon,
Enterocytozoon).
" Pocos helmintos intestinales se asocian con anemia. Se debe
conocer:
• Diphyllobothrium /atum, asociado con anemia megaloblásti-
ca por déficit de vitamina B12•
Ancylostoma y Necator, asociados con anemia ferropénica .

éxito. Dos meses antes, había estado en el norte de Marruecos.

Casos clínicos Presentaba mal estado general, un soplo sistólico IINI en punta,
hepatomegalia de 7 cm y esplenomegalia de 12 cm. Leucocitos
Una mujer mexicana de 28 años estuvo tres semanas viajando 2.1 00/mm3, hemo-globina 9 g/dl y plaquetas 34.000/mm 3 • Fosfa-
por Kenia y Tanzania. El día de su regreso, comienza con fiebre tasa alcalina 340 U/I (normal 40-117), TGP 345 U/I (normal 5-43).
y postración. Tras una semana así, presenta crisis comiciales ge- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
neralizadas. ¿Qué prueba realizaría en primer lugar en el servi-
cio de urgencias? 1) Endocard it is infecciosa.
2) Leucemia de "célu las peludas''.
1) TC craneal. 3) Ehrlichiosis.
2) Electroencefalograma. 4) Leishmaniasis visceral.
3) Serología de dengue y fiebre amarilla.
4) Frotis y gota gruesa de sangre periférica . Un varón de 30 años de origen subsahariano consulta tras un
episodio de hematemesis franca "en posos de café'~ En la anam-
Un hombre de 38 años consultó por fiebre de 45 días de evolu- nesis el paciente niega consumo de alcohol, fármacos u otros
ción y pérdida de peso. Había recibido distintos antibióticos sin tóxicos. En la exploración física se encuentra hemodinámica-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
mente estable y presenta semiología ascítica, con datos de cir-
culación colateral en la pared abdominal. Las serologías para
virus hepatotropos son negativas, y una ecografía abdominal
muestra hepatomegalia y datos de hipertensión portal presi-
nusoidal. ¿Cuál considera que es la etiología más probable del
cuadro?
1) Infestación por Fasciola hepatica.
2) Infestación por Schistosoma mansoni.
3) Intoxicación por tetracloruro de carbono.
4) Infestación por Schistosoma haematobium.
Paciente de 30 años procedente de la India que consulta por un
cuadro de fiebre continua de 38-38,S <>C de dos meses de evolución,
y hepatomegalia con gran esplenomegalia. Analíticamente: panci-
topenia e hipergammaglobulinemia. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1) Fiebre tifoidea.
2) Paludismo.
3) Esquistosomiasis.
4) Leishmaniasis.
Una mujer de 29 años, natural de Cochabamba (Bolivia), residente
desde hace más de 20 años en nuestro país y sin antecedentes per-
sonales ni familiares de interés, consulta por un síncope en reposo,
sin pródromos acompañantes. El ECG demuestra un bloqueo com-
pleto de rama derecha con muy frecuentes extrasístoles ventricu-
lares. A la ananmesis dirigida refiere frecuentes episodios de piro-
sis y regurgitación ácida desde hace años, así como estreñimiento
Case Study
A 45-year-old man, with chronic alcoholism, but no other health
problems is admitted to hospital beca use of a two-week history
consisting of diarrhea, fever up to 38.5°C and mild pain in the
right hypochondrium. Physical examination reveals hepatome-
galy with no other findings. On analytics, high leucocytes count
and elevation of liver enzymes and alkaline phosphatase levels
are observed. Abdominal ultrasound is performed and hepa-
19 · Infecciones por parásitos
crónico. ¿Cuál cree que constituye la etiología más verosímil?
1) Infección por Trypanosoma brucei.
2) Infección por Toxoplasma gondii.
3) Consumo subrepticio de diuréticos.
4) Infección por Trypanosoma cruzi.
Un hombre de 43 años, ingeniero de profesión, ha permaneci-
do durante dos meses en la RD del Congo. A los ocho días de su
regreso, comienza con un cuadro de fiebre, escalofríos, cefalea,
mialgias, náuseas y dolor abdominal. En la exploración: espleno-
megalia y discreta hepatomegalia. En la analítica sanguínea des-
taca: Hb 9,8 g/dl; leucocitos 34,65 mm3, plaquetas 97.000, AST
121, ALT 119 y Na 129. Es FALSO sobre esta patología que:
1) Para su diagnóstico es útil un frotis y una gota gruesa.
2) Podría haberse evitado con una vacunación correcta.
3) Es una enfermedad potencialmente mortal.
4) Las medidas de barrera son fundamentales en la prevención.
Un cooperante sanitario de 36 años que trabaja en los trópicos,
sufre desde hace dos meses un cuadro abdominal intermitente
de náuseas, heces pastosas, flatulencia, meteorismo y que le han
llevado a perder 3 kg de peso. ¿Cuál de los siguientes microorga-
nismos sería con mayor probabilidad el responsable del cuadro?
1) Trichomonas hominis.
2) Staphylococcus aureus enterotoxigénico.
3) Entamoeba coli.
4) Giardia lamblia.
tic abscess is diagnosed. Stool exam and serologic studies are
positive for Entamoeba histolytica antigens. Which treatment is
correct?
1) Metronidazol one dose.
2) Metronidazol plus parmomycin and always surgical drainage.
3) Metronidazol plus paromomycin and only surgical or percuta-
neous drainage if there is no response to medical treatment or
in case of high breaking risk.
4) Percutaneous drainage.
_Enfermedades infecciosas 11

Tratamiento según
• •
m1croorgan1smos

Germen Tratamiento Alternativa

Acinetobacter Carbapenem Ceftazidima, tigeciclina, amikacina, fluoroquinolonas

Actinomyces Penicilina Tetraciclina, clindamicina, eritromicina
Aeromonas Ciprofloxacino Cefepime
Bacillus anthracis Ciprofloxacino Meropenem o imipenem
Bacteroides Metronidazol Clindamicina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefoxitina
Bordetella pertussis Eritromicina Amoxicilina, cotrimoxazol
Borrelia Tetraciclina Penicilina G, eritromicina
Bruce/la Tetraciclina + Estreptomicina Tetraciclina, rifampicina, levofloxacino
Campyloba cter Eritromicina Fluoroquinolonas, amoxicilina-ácido clavulánico
Capnocytophaga canimorsus Amoxicilina / Ac clavulánico Clindamicina
Chlamydia Tetraciclina Macrólido, ofloxacino, cloranfenicol
Clostridium difflcile Metronidazol Vancomicina
Clostridium tetani Metronidazol o penicilina G Tetraciclina, clindamicina
Clostridium perfringens Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol
Corynebacterium diphteriae Eritromicina Penicilina, rifampicina
Coxiella burnetii Tetraciclina Macrólido, rifampicina, cotrimoxazol, ofloxacino
Ehrlichia Tetraciclina Rifampicina
Enterobacter Carbapenem Cefepima, ciprofloxacino
Enterococcus Ampicilina o penicilina+ Aminoglúcosido Vancomicina, linezolid, carbapenem, tigeciclina, daptomicina,
amoxicilina-ácido clavulánico
Erysipellothrix Penicilina G Macrólido, clindamicina, cefalosporina
Escherichia Cefalosporina 2.ª o 3.ª generación Fluoroquinolonas, cotrimoxazol, amoxicilina-ácido clavulánico
Francisella tularensis Estreptomicina Gentamicina, tetraciclina, macrólido, fluoroquinolona
Fusobacterium Penicilina G Clindamicina, metronidazol, cefoxitina
Haemophilus ducreyi Ceftriaxona Eritomicina, azitromicina, amoxicilina-ácido clavulánico, ciprofloxacino
Haemophilus influenzae Amoxicilina-ácido clavulánico, Fluoroquinolonas, carbapenem
Cefalosporina 2.ª o 3.ª
Klebsiella Cefalosporina 3.ª Ciprofloxacino, carbapenem, amoxicilina-ácido clavulánico
Legionella Levofloxacino +/- Rifampicina, Eritromicina Doxicilina, cotrimoxazol
Leptospira Penicilina G Ampicilina
Listeria Ampicilina +/- Gentamicina, Carbapenem Cotrimoxazol
Moraxella Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporina, macrólidos, fluoroquinolonas, cotrimoxazol

(continúa)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición

Germen Tratamiento Alternativa

Mycoplasma Macrólido Tetraciclina, levofloxacino

Neisseria meningitidis Penicilina Cefalosporina 3.ª, cloranfenicol
Nocardia Cotrimoxazol, Cefalosporina 3.•, lmipenem Tetraciclina, fluoroquinolonas
Pasteurella Amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporina 3.•, doxiciclina, cotrimoxazol
Peptostreptococcus Penicilina G Clindamicina
Proteus Amoxicilina-ácido clavulánico, Cefalosporina 2.ª y 3.ª, carbapem, cotrimoxazol
Fluoroquinolona
Pseudomonas Ceftazidima +/- Aminoglucósido Cefepima, carbapenem, ciprofloxacino
Rickettsia Tetraciclina Ciprofloxacino, cloranfenicol
Salmonella typhi Ciprofloxacino, Ceftriaxona Amoxicilina, ampicilina, cloranfenicol
Serratia Carbapenem Cefalosporina 3.ª-4.ª
Shigella Fluoroquinolonas Cotrimoxazol, ampicilina, ceftriaxona
Staphylococcus aureus Cloxacilina Amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporina 1.• y 2. •, macrólido,
S. aureus resistente a meticilina Vancomicina, linezolid, Synercid® Tigeciclina, daptomicina, rifampicina, cotrimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia Cotrimoxazol Ticarcilina-ácido clavulánico, tigeciclina
Strptococcus aga/actie Penicilina G, ampicilina Vancomicina, macrólido, cefalosporina 1.• y 2.ª
Strptococcus grupo Viridans y Penicilina G Macrólido, clindamicina, vancomicina, cefalosporina 1.ª y 2.ª
Pyogenes
Vibrio Doxiciclina Fluoroquinolona
Yersinia pestis Estreptomicina Tetraciclina, cloranfenicol, cotrimoxazol, gentamicina
Yersinia (otras spp.) Fluoroquinolonas Cefalosporina, cotrimoxazol, tetraciclina

19 · Infecciones por parásitos

Enfermedades infecciosas

Recommended reading 1

A 28-year-old woman, who is a parent eral drug user, and was diagno-
sed w ith HIV infection and ganglionic tuberculosis one yea r ago, now
visits the physician dueto repeated convulsive crises, w ith a focal start
and subsequent generalisation, in the past 24 hours. A CT w ith con-
trast is performed, which is shown below. Which diagnosis should we
suspect in the first place? [Figure la]:
Finally, the habitual neurological affectation produced in cryptococcosis is
meningitis. In fact, it is the most frequent cause of meningitis in patients with
AIDS. In the image test, we would normally not find abscesses and, moreover,
the clinical signs are usually different (subacute meningitis, not convulsions).

1. Pyogenic abscesses.
2. Prog ressive m ultifocal leukoencephalopathy.
3. Meningeal cryptococcosis.
4. Cerebral toxoplasmosis.
S. HIV encephalopat hy.

The most frequent cause of convulsions in HIV patients is HIV encepha-

lopathy. However, this cannot be the correct answer, since the image
provided is incompatible with this diagnosis. HIV encephalopathy (AIDS
dementia complex) would show cortical atrophy and secondary dilata-
tion of the cerebral ventricles, which are not seen here.

The second most frequent cause of convulsions in these patients is cere-

bral toxoplasmosis. The typical signs include cerebral abscesses, such as
the one seen in the attached image. They appear as rounded lesions, with
capture of contrast around them, and a significant vasgoenic oedema
in the periphery of this ring, which looks hypotonic as compared to the Figure 1a.
healthy cerebral parenchyma. Therefore, the correct answer is no. 4.

In the image test, pyogenic absces-

ses would offer an image similar to
those of toxoplasmosis. However, to-
xoplasmosis is more frequent in this
group of patients as a cause of con-
vulsions, and we have no clear origin
of these possible pyogenic abscesses.

As regards progressive multifocal

leukoencephalopathy, it is produced
by the JC virus in patients with asevere
cellular immunodepression. As in the
case of toxoplasmosis, it would produ-
ce multiple lesions in the image tests,
but they would only affect the white Figura 1b. Progressive multifocal leukoencephalopathy. Lesions in the white matter. Unlike the case of
matter, without a mass effect around it. toxoplasmosis abscesses, there is no perilesional oedema or mass effect.
 __ Enfermedades ·ntecciosas_

Recommended reading 2

A 32-year-old patient visits the Emergency Room due to high fever, Generalised erythema with islets of unaffected skin ("islets of white
myalgias and intense cephalalgia for the past 24 hours. The only fact of in a sea of red").
interest that she mentions is that she has returned from a vacation in Frequently, it is associated with oedemas in the trunk and the extre-
the Dominican Republic 3 days ago. She only visited Santo Domingo, mities; for this reason, patients often reporta swelling sensation.
and did not go into the rural areas at any time. Haemogram: Haema-
tocrit 37%, leukocytes 3,700/ml (82% neutrophils, 12% lymphocytes). Arthralgias and myalgias frequently accompany the symptoms. Sometimes
Platelets 110,000/ml. Normal chest X-ray. The physical examination they are very intense, which has led to the name "break-bone fever~
shows dermatological lesions such as the ones shown in the attached
image. What do you think is the most probable diagnosis? [Figure 2a]: Dengue is frequent in Central and South American countries and is trans-
mitted by the Aedes mosquito. This mosquito is also found in cities, and
l. Malaria. not only in the country, as is demonstrated by this case, as the patient sta-
2. Dengue. yed in the capital. Since dengue has a short incubation period (about
3. Typhoid fever. 10-15 days), we should only suspect it in the case of febri le syndromes
4. Amoebiasis. during the first 2 weeks after returning from an endemic area. Note that,
5. Pneumonia caused by Legionella. in this case, she returned 3 days ago.

The dengue virus has a tropism for the vascular endothelium. Hence the
tendency to produce oedemas. Other manifestations that you should
know of are alteration of hepatic enzymes and, particularly, thrombope-
nia, which oftentimes is shown in the haemogram.

Since there is no vaccine or specific treatment, the most effective

way to fight dengue is to avoid mosquito bites.

Flgure2a.

The appearance offever, myalgias and intense cephalalgia is non-specific.

We could find these symptoms even in a flu syndrome; therefore, it is
most likely not the key fact to consider. What is more relevant is the his-
tory of the trip and, especially, the image shown.

The exanthema typical of dengue, such as the one seen here, has the
following characteristics: Flgure2b.
_Enf.e.rmedades_iafecciosas_

Solucionario
Casos clínicos/Clase study

. . .w
2
3
1
4
---w
6
6
6
3
4
5
3
4
2
1
1

1
1
1
1
1
2
3
4
3
4
6 6 4 1 4 2
4 2
6 7 1 1 5 2
5 1
4 1 4
i 1 6 2
6 4
7 2 4 1 7 1
7 1
8 1 3 2 1 2
8 1
8 2 4 3 1 1
9 3 9 1 2 4 1 3
10 4 9 2 4 4 2 4
11 1 10 1 4 5 1 2
2 1 1 10 2 1 5 2
2 1
2 3 10 3 3 6 1 3
,J
2 3 2 10 4 1 1
6 2 3
1
2 4 4 11 1 1 : 7 1 4
1

1 11 2 3 7 2 3
2 5 2 1

1
12 1 4 8
3 1 4 1
12 2 4 8 2 4
3 2 3 1
12 3 2 9 1 2
3 3 3
12 4 3 10 1 2
3 4 4
13 1 1 10 2 3
4 1 3 13 2 2 10 3 4
4 2 4 14 1 1 11 1 3
4 3 3 12 1 2
4 4 4 13
4 5 1 13 2 4

4 6 4 13 3 4
14 1 2
4 1 7 4
4 8
5 1 3
5 2
5 3 3
6 1 2
6 2 2
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11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Bibliografía
Enfermedades 1t1fecciosas
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