Historia Clínica – Hospital Reina Sofia

Número de historia: 161182

Fecha de ingreso: 2 de octubre de 2022

C.C: 1.001.987.098 Nombre del paciente: Manuel Aristizábal Martínez

Edad: 54 años Sexo: Masculino

Nacionalidad: Colombia Resiente: Guasca

Motivo de hospitalización:

El paciente manifiesta que tiene aproximadamente 10 días sin poder dormir, con mareos y nauseas
frecuentes, vómitos después de comer, dolores de cabeza y problemas digestivos.

Enfermedad actual:

Paciente masculino (de 54 años de edad) sin antecedentes. Ingresa al área de emergencia, acompañado
de dos familiares (madre e hija mayor) el día 2 de octubre de 2022, a las 9:00 p.m., por un dolor fuerte
en el abdomen y estomacal, seguido por constantes vómitos y nauseas. Manifiesta ser la tercera vez que
será hospitalizado en los últimos de 2 meses.

El dolor fue aumentando por situaciones de estrés dentro de su trabajo. Es por ello que, presenta
síntomas como: vómitos, náuseas, escalofríos en brazos, ambas piernas y dolor de cabeza frecuente.

Personal de guardia en la clínica en ese momento, le realizaron diversos exámenes de laboratorio y

estudios como eco abdominal, tomografía de cráneo, rayos x del tórax, entre otros, con el fin de evaluar
todos sus órganos.

Antecedentes del malestar actual:

El paciente (adulto) de nombre Manuel Aristizábal Martínez, cuenta que hace aproximadamente 2
meses, comenzó a sentir malestares de citoplasmática cólico en el estómago, a nivel de abdomen, de
mediana intensidad. Informa que suele ser en las mañanas y antes de que se va a dormir en la noche y
dura varias horas. Manifiesta “siento ardor en las paredes de la barriga, me dan ganas de vomitar
siempre que lo siento, me dan mareos a tal punto que he sentido que me voy a desmayar”

Ha tenido vómitos de improviso. Indica que el estrés del trabajo al haber suspendido operaciones
debido al estado de la vía por el clima ha generado en el un dolor abdominal insoportable, vive con
ansiedad y vómitos frecuentes.

Antecedentes personales:
Patológicos Gastritis crónica, insomnio
Quirúrgicos Cirugía de tobillo izquierdo
Alérgicos No refiere
Transfuncionales No refiere
Psiquiátricos No refiere – primera vez
Toxico alérgicos No refiere
Hospitalarios No refiere
Farmacológicos No refiere
Otros No refiere
Médico tratante:

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GABRIELA TABORDA HERRERA

Médico Internista