HISTORIA CLINICA I

IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Luisa Fernández
Edad: 25 años
Natural: Santa Marta
Procedente: Mamatoco
Ocupación: Administradora hotelera
Raza: Afrocolombiana
Paciente quien llega por sus propios medios, acompañada por su novio Al Servicio de
Urgencias del Hospital Julio Méndez Bareneche.

MOTIVO DE CONSULTA: “Tengo fiebre y dolor en las articulaciones”

ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere cuadro de 2 meses de evolución consistente en dolor

articular de manos y rodillas con notorio edema y eritema que la incapacita, fiebre no
cuantificada de dos días; náuseas, vómitos, y episodios diarreicos recurrentes desde hace
dos semanas. Aftas ulceradas, dolorosas en cavidad bucal que le causan anorexia.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
 Pérdida de peso de aproximadamente 5kg.
 Cefaleas intensas globales, alopecia. Conjuntivitis inespecífica.
 Disnea GII progresiva desde hace 2 meses
 Episodios diarreicos con heces blandas aproximadamente uno cada semana.
 Vómitos de contenido alimentario sin sangre en las 2 últimas semanas.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: Padre: HTA Madre: diabética
Antecedentes personales:
Patológicos: Faringoamigdalitis a los 10 años sin tratamiento.
Quirúrgicos: Apendicetomía a los 16 años sin complicaciones.
Hospitalarios: (-)
Toxico-alérgicos: Bebedora social cada 2 semanas sin embriagarse, no fuma, alérgica al
Bromuro de Hiocina.
Gineco-obstétricos: Menarquia a los 12 años, ciclos: 28 x 4, Perfil obstétrico: G0 P0 A0
Planifica con anticonceptivos orales desde hace 3 años.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente álgida, consiente, orientada en persona, tiempo, y espacio, colabora al
interrogatorio.
FC: 96 x’ FR: 32 x’ T°: 38,5°C TA:120/80 mmHg PESO: 45Kg TALLA: 1.62
IMC: 17,1
Cabeza: Alopecia generalizada.
Ojos: Conjuntivitis eritematosa.
Boca: Mucosa oral húmeda con lesiones blanquecinas en ambos carrillos, con bordes
eritematosos dolorosos.
Cuello: No adenopatías
Tórax: RsCs: rítmicos taquicárdicos, sin soplos. Percusión torácica: Matidez basal derecha
RsRs: Velados por frote pleural derecho.
Abdomen: RsIs: (+++) aumentados y audibles, dolor difuso generalizado a la palpación de
todo el abdomen, pero sin defensa abdominal, ni masas, ni megalias.
Genitales: Externos normales.
Miembros: Inflamación bilateral manifiesta con dolor en muñecas y rodillas.
Neurológicos: Normales

IDX?