PATRÓN: Nutricional - Metabólico PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Dominio: 2 Nutrición RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
Clase: 4 Metabolismo ESPERADOS DIANA
Dominio: 2 Salud Desviación grave del VI VF
Diagnóstico de Enfermería Fisiológica Concentración rango normal.1 4 4
sanguínea de
Clase: Respuesta glucosa Desviación Mantener a: 11
terapéutica sustancial del rango 3 4
Riesgo de glucemia inestable R/C Control Hemoglobina normal.2
inadecuado de la glucemia. Aumentar a: 12
Resultado: glucosilada
Desviación
4 4
Glucosa orina moderada del rango
Nivel de glucemia normal.3

Desviación leve del

rango normal.4

Sin desviación del

rango normal. 5
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: Fisiológico Clase: Control de electrolitos y Campo: Fisiológico Complejo Clase: Control de
complejo acido-básico electrolitos y acido – básico
INTERVENCIÓN: Manejo de la hipoglucemia INTERVENCIÓN: Manejo de la hiperglucemia
Actividades: Actividades:

 Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
 Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas,
factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
 Modificar los niveles deseables de glucemia para prevenir
la hipoglucemia en ausencia de síntomas.
 Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
 Instruir al paciente y a sus allegados en la prevención,
reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
 Fomentar el autocontrol de la glucemia
 Ayudar al paciente a interpretar la glucemia
  Fomentar el autocontrol de la glucemia.  Facilitar el régimen de dieta y de ejercicio.

Etapa de ejecución:

Signos vitales:

Respiración:19 x´ Pulso: 72 latidos x´ T/A:100/60mm/Hg T: 36°C

Diagnóstico de
FECHA HORA Nota del profesional de salud
enfermería

Obesidad r/c Se integra a grupo… obteniendo control en su

Alternancia de alimentación, disminuyendo 1 kg. de su peso,
10:40 atracones y conductas manteniendo una condición física y cardiovascular
restrictivas en el
El estilo de aprendizaje del paciente es visual, ya
comportamiento que ha comprendido por medio de folletos y
27/06/2017 alimentario. m/p Índice videos, logrando una buena nutrición y enseñanza
de masa corporal (IMC) sobre el plato del buen comer.
>30 Kg
 4.4.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA METODOLOGIA PLACE

Diagnóstico de Focalizado en el problema

PATRÓN IV: Actividad-Ejercicio PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
(NANDA)
Dominio: 11 Seguridad Protección INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Clase: 2 Lesión Física
Dominio: 2 Salud Frecuencia respiratoria 1__Desviación grave del rango normal VI VF Mantener a: 2
Diagnóstico de Enfermería Fisiológica 2__ Desviación
sustancial del rango normal 2 4 Aumentar a: 4
Limpieza ineficaz de las vías aéreas M/P
Clase: 3__ Desviación moderada del rango
Sonidos respiratorios anormales R/C Vía
Cardiopulmonar normal.
aérea artificial.
4__ Desviación leve del rango normal.
Resultado: Estado 5__Sin desviación del rango normal.
respiratorio:
Permeabilidad de
las vías
respiratorias Ruidos respiratorios 1__Grave Mantener a: 2
patológicos 2__Sustancial 2 4
3__Moderado Aumentar a: 4
4__Leve
5__Ninguno

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campo: Fisiológico complejo Clase K: Control respiratorio
INTERVENCIÓN: 3350 Monitorización respiratoria
Actividades:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de
ventilación y presencia de sonidos adventicios
 Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en
Campo: Fisiológico Complejo Clase K: Control respiratorio
INTERVENCIÓN: 3160 Aspiración de las vías aéreas
Actividades:
 Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones
 Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
 Enseñar al paciente (cuidador) y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta
pacientes de riesgo (ventilación mecánica) adecuado.

FECHA SIGNOS HORA DIAGNOSTICO DE NOTA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA.

VITALES ENFERMERIA
31/Agosto/2018 15:00
El estado respiratorio es inestable, se auscultan campos
Resp: 28
Pulso:88 pulmonares, antes de la aspiración. Se realizan micro
nebulizaciones simple con solución estéril.
T/A:140/90
Temp:37.2 Limpieza ineficaz de
Se mantiene comunicación con el cuidador del paciente
PO2: 88 % las vías aéreas R/C en busca de información del nivel de conocimiento e
1,2 Septiembre 15:00 Vía aérea artificial interés en aprender los cuidados esenciales para
mantener la estabilidad de la vía aérea en casa,
Resp:22 M/P Sonidos
paciente en fase de prealta.
Pulso: 84 respiratorios
T/A:140/80 anormales El estilo de aprendizaje inicial del familiar es visual, al
2do día se le invita a realizar el procedimiento bajo
Temp:36.1
supervisión del profesional de enfermería obteniendo
SPO2: buenos resultados en la ejecución del procedimiento.
_92% _
96%
 4.6.1- Resultados de la Evaluación del Proceso de Atención de Enfermería

En la valoración inicial del diagnóstico Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Vía aérea artificial M/P Sonidos respiratorios
anormales en la valoración inicial se obtiene una puntuación de 4 (desviación sustancial del rango normal), con la ejecución del plan
de cuidados con dos Intervenciones se obtuvo una desviación leve del rango normal alcanzando una puntuación de 8 (tomando en
cuenta dos indicadores), es importante mencionar que al inicio de la ejecución del plan de cuidados el cuidador actuó como
observador posteriormente se le solicita describir los pasos para la ejecución del procedimiento de aspiración, se le permite realizarlo
en el momento que logra describir los pasos a realizar, el cuidador muestra mucha disponibilidad para el aprendizaje y para
manipular la vía aérea primero identificando la necesidad de aspirar escuchando los ruidos pulmonares del paciente y uso de
material de protección universal, así como el lavado de manos antes de realizar el procedimiento.
 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

SISTEMA DE EDUCACIÓN ABIERTA Y A DISTANCIA

CURSO - TALLER

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA METODOLOGIA PLACE 2018”

PRODUCTO FINAL

Presenta:

MASE. Dávila Cortázar Aquino

Facilitadora:

MCE. Elizabeth Aguilar Arìstigue

Mtra. Raquel Cutz Sobrino

Villahermosa Tabasco Octubre 2018

INDICE PÁGINA

1. INTRODUCCIÒN............................................................................................3

2. OBJETIVO GENERAL...................................................................................4

3. MARCO TEORICO.........................................................................................5
3.1. Desarrollo del Proceso Enfermero...........................................................5
3.1.1. Valoración......................................................................................5
3.1.2. Diagnostico....................................................................................6
3.1.3. Plan de Cuidados..........................................................................9
3.1.3.1. Uso del PLACE..................................................................9
3.1.3.2. Uso de la NOC.................................................................10
3.1.3.3. Uso de la NIC...................................................................11
3.1.4. Etapa de Ejecución .....................................................................12
3.1.4.1. Preparación......................................................................13
3.1.4.2. Intervención.....................................................................13
3.1.4.3. Documentación................................................................13
3.1.5. Etapa de Evaluación....................................................................14
4. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA............................................16
4.1. Marco Referencial Epidemiológico.........................................................16
4.2. Ficha de Identificación............................................................................17
4.3. Informe de la Valoración Física y Por Patrones Funcionales.................18
4.4. Diagnósticos de Enfermería...................................................................22
4.4.1. Presentación de tres de Diagnósticos..........................................24
4.5. Plan de Cuidados de Enfermería Modelo PLACE..................................25
4.6. Fase de Ejecución..................................................................................28
4.6.1. Informe de Actividades Previas (Preparación).............................28
4.6.2. Evidencia de las Intervenciones..................................................30
4.6.3. Resultados de la Evaluación........................................................33
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...............................................35

6. BIBLIOGRAFIA............................................................................................36

7. ANEXOS …..
 1. INTRODUCCIÒN.

El profesional de enfermería se concentra en un conjunto de conocimientos exclusivos de

la enfermería en la resolución de problemas del usuario, enfocado a proteger la
individualidad, restablecer la salud, dar protección de causas externas y dar promoción a
la salud e implica brindar cuidados sistematizados y estandarizados es por ello que se
debe contar con un método especifico y bien diseñado; como herramienta importante para
nuestra profesión en el presente proceso se aplica la taxonomía Norteamerican Diagnosis
Nursing (NANDA) Nursing Outcomes Classification: Clasificación de resultados de
enfermería (NOC) y (Nursing Interventions Classification), Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC) como un sistema para la protocolización de cuidados de enfermería y
soporte científico, apoyado en el instrumento de valoración de M. Gordon con 11 patrones
funcionales y valoración física de forma integral para identificar los problemas o
necesidades del individuo a través del razonamiento, pensamiento crítico de enfermería
realizando la intervención oportuna y priorizada a la necesidad del usuario.

El proceso enfermero consta de cinco etapas: Valoración, Diagnóstico,

Planificación, Ejecución, y Evaluación, en forma dinámica y sistematizada

centrados en resultados e indicadores (objetivo) eficaces, esta metodología

impulsa a las enfermeras a examinar continuamente lo que hacen y a plantearse

como pueden mejorarlo, se aplica proceso enfermero a masculino con diagnostico

medico de Diabetes Mellitus II e hipertensión arterial, edad de 70 años

hospitalizado con diagnostico medico actual ” Evento Vascular Cerebral” en la

Unidad de Cuidados Intermedios, recibiendo oxígeno en CPPAC a través de una

cánula traqueal.
 2.- OBJETIVO GENERAL

Diseñar el Proceso Enfermero metodología PLACE utilizando las taxonomías NANDA,

NOC y NIC a paciente masculino de 70 años con cuidados intermedios por EVC en fase
de pre alta portando cánula endotraqueal, en Centro Medico de Seguridad Social del
Estado de Tabasco 2018.
 3.- MARCO TEORICO

3.1.- Desarrollo del Proceso de Enfermería