Guía de 5. Semio.

Palpación profunda de abdomen y signos clínicos

Palpación del hígado

Es el órgano abdominal más voluminosos, y ocupa del flanco derecho al izquierdo.
El borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa más del cm el reborde costal y desciende,
además, 1 a 2 cm en la inspiración normal y 3 a 4 cm en la inspiración profunda
Mide por término medio 28 cm transversalmente, 16 cm en sentido anteroposterior y 8 cm de espesor en la zona
más voluminosa de su lóbulo derecho

#Es difícil en pacientes musculados, obesos, con ascitis

#Palpamos la superficie y el borde observando: tamaño, forma, movilidad respiratoria, consistencia, sensibilidad,
regularidad.

Método de Mathieu
Con el enfermo cómodamente acostado en decúbito dorsal, el
médico se sienta a su derecha, pero ahora con el frente hacia los
pies del paciente.
Sus dos manos juntas, unidas por el borde radial de sus dedos
índices y con todos los dedos ligeramente flexionados, las coloca
en el flanco derecho del pacienta, por debajo del ombligo y ejerce
en ese sitio una ligera presión hacia la profundidad del abdomen.
Pide al paciente que inspire mientras el médico impulsa sus manos
hacia arriba, al encuentro del hígado que desciende; si no lo
encuentra debe colocar sus manos más arriba y repetir la maniobra
las veces que sean necesarias
Método de Chauffard

El enfermo está acostado y el médico sentado a su derecha con el frente al paciente.

Coloca su mano izquierda debajo del tórax del paciente a la altura del
hipocondrio derecho, con el dorso descansando plenamente sobre la
cama,y los dedos ligeramente flexionados presionan de atrás hacia
adelante los últimos espacios intercostales a la altura de la línea axilar
posterior o discretamente más hacia adentro;
La mano derecha del médico se coloca transversalmente y de plano
sobre la fosa ilíaca o flanco derecho del enfermo.
En estas circunstancias, los dedos de la mano izquierda ejecutan
movimientos de impulsión de atrás hacia adelante con lo cual se logra
que el hígado, propulsado hacia la pared anterior del abdomen, sea
reconocido por la mano derecha del médico como un cuerpo que
golpea la pared, debido a que los impulsos de la mano izquierda
producen un verdadero peloteo del hígado.

Método de Schmiedt
Método de Glenard

Método de Brugsch
El enfermo acostado, con la cabeza descansando en
una almohada; el médico sentado a la derecha
del
paciente,
pero frente
a él, coloca su mano derecha de plano debajo del reborde costal,
de modo que el borde cubital se encuentre a la altura del ombligo o más
abajo si considera necesario; luego con dicho borde ejerce una ligera
presión hacia el interior del abdomen con lo cual logra colocar la línea de
palpación de su mano, compuesta por el borde cubital de la palma, el dedo meñique y el pulpejo del anular, a la
profundidad del plano en que se encuentra el hígado; así prepa rada la maniobra, pide al paciente que inspire
profundamente, momento en el cual el médico impulsa suavemente su mano hacia arriba, sin dejar de presionar la
pared abdominal, para dar el encuentro al hígado que está descendiendo.
Si en el primer intento no se palpa nada, hay que subir unos centímetros la mano y volver a repetir todo el
procedimiento, y así una y otra vez hasta dar con la viscera.
El hecho de que se palpe el hígado no es sinónimo de hepatomegalia. En alrededor del 50% de las personas sanas
puede palparse, en inspiración profunda, hasta 3 cm por debajo del reborde costal (caso dínico47-3).
También es frecuente que el hígado, fijo en su parte posterior por el ligamento coronario, bascule hacia abajo
y su borde anteroinferior descienda y se separe de la pared. En esta circunstancia se palpará a más de 3 cm, pero
podrán insinuarse los dedos debajo del reborde costal, llevarse hacia arriba con la maniobra del enganche de
Mathieu y su altura por percusión no sobrepasará los 12 cm.

Frente al hallazgo de un hígado palpable, se deberán precisar las características semiológicas que se explican
a continuación.
Forma: el hígado suele estar uniformemente agrandado de tamaño, pero a veces se palpa un agrandamiento
localizado debido a un tumor, quiste o absceso. Ya se señalo la importancia de buscar siempre un agrandamiento
localizado del lóbulo izquierdo. Una tumoración hepática se desplaza ampliamente con la respiración y
no puede ser retenida en la espiración
Superficie: por lo general es lisa; a veces pueden palparse múltiples nódulos causados por metástasis o una
cirrosis macronodular. Se debe ser muy cauto debido a la fácil confusión que produce la grasa subcutánea.

Borde: normalmente es agudo. Todo aumento del contenido hepático, sea por congestión sanguínea, bilis,
infiltración amiloidea, etc., a la par de aumentar el tamaño del hígado transforma su borde en romo y aumenta su
consistencia.
Consistencia: en la cirrosis, con la fibrosis y retracción el hígado aumenta también su consistencia, pero el borde se
mantiene cortan te.
En la infiltración tumoral difusa, la consistencia está muy aumentada (pétrea); a veces el hígado parece como
encastrado en su celda.

Po r el contrario, en el hígado graso, patología muy frecuente, la consistencia está disminuida. Muy rara vez se
encuentra que el borde a la altura de la vesícula sobresale hacia abajo y puede simularla, por la presencia del
llamado lóbulo de Riedel (congénito). La confusión se evita porque este lóbulo también tiene borde y, obviamente,
no puede desplazarse en sentido lateral (caso clínico 47-4).

Dolor: toda vez que la cápsula de Glisson se distiende de forma aguda, aparece dolor espontáneo y también a la
palpación. Esto ocurre de manera difusa, sobre todo en la insuficiencia cardíaca derecha aguda y en algunas
hepatitis agudas. En este último caso, a veces adquiere suficiente intensidad como para hacer pensar, en un primer
momento, en un cólico hepático por litiasis coledociana.
Cuando la palpación del hígado despierta dolor en un solo punto, se debe considerar la presencia de un absceso o
un tumor que invade la cápsula. En la insuficiencia cardíaca derecha es clásico encontrar una hepatomegalia difusa
de superficie lisa y borde romo y doloroso a la que se denomina hígado congestivo.

También en este caso la presión sobre la superficie del hígado puede mostrar el aumento de la distensión
yugular y producir reflujo
hepatoyugular. Si la
insuficiencia cardíaca de recha
mejora y empeora, en los días
sucesivos pueden encontrarse
variaciones del tama110
hepático, fenómeno llamado
hígado en acordeón.
En la insuficiencia tricuspídea
grave hay, junto con el pulso
venoso positivo, un latido
hepático palpable que se
objetiva colocando la mano
izquierda sobre los últimos
espacios intercostales y la de
recha presionando
suavemente el hígado.
Por todo lo mencionado, en el
examen físico del abdomen no
basta con señalar que se palpa
el hígado.

Es necesario analizar, además.

si se trata de un hígado
normal, basculado o de una
verdadera hepatomegalia y. en este caso. siempre se deben considerarla forma, la superficie, el borde, la
consistencia y la presencia de dolor.
.

Palpación de la vesícula biliar y signos clínicos

Punto vesicular: Se señala en el sitio en el que el borde externo del recto anterior derecho se cruza con el reborde costal.
Maniobra de Pron y Signo de Murphy
Consiste en ejercer una presión en el sitio de proyección de la vesícula,
con los pulgares de las dos manos, en el momento que el paciente
inspira, lo cual normalmente no produce dolor, pero sí en las
afecciones inflamatorias de la vesícula o de las vías biliares.

Signo de Murphy: cuando refiere dolor o interrumpe la inspiración .

Solo algunos pacientes con patología vesicular (litiasis) presentan este
signo, pero su hallazgo es muy sugestivo de inflamación (colecistitis).
Método de Schmiedt
Técnica de Chiray

Ley de Courvoisier, obstrucción maligna/benigna del conducto biliar

Signo de Courvoisier – Terrier: Ictericia y vesícula indolora palpable

En condiciones normales y escleroatroficas, la vesícula biliar no es palpable. Únicamente las vesículas

grandes son reconocidas por el tacto.
Síndrome coledociano: ictericia, coluria, acolia o hipoacolia

La

vesícula distendida (Hidrocolecisto) puede verse en la

obstrucción del cístico o del colédoco siempre y cuando
las características normales de las paredes de la vesícula
no se hayan modificado y mantenga sobre todo su elasticidad, circunstancia que suele verse en el cáncer de la
cabeza del páncreas, en cuyo caso, la vesícula palpable toma el nombre de signo de Courvoisier. En el Ca. de la
ampolla de Vater, también se la puede palpar.

La vesícula distendida se presenta como un tumor subcostal

derecho, piriforme, liso, elástico, que desciende durante la
inspiración y se desplaza transversalmente en decúbito lateral
izquierdo; es dolorosa si está inflamada o indolora si sólo está
distendida.

Palpación del Bazo

Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, mide 13 cm y pesa 150 a 200 g. Su polo superior es posterior,
apunta hacia la columna vertebral y está a la altura de la décima vértebra dorsal; el inferior es anterior y apunta
hacia el ángulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la dirección de las dos últimas costillas sin sobrepasar la
línea axilar media. Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras.

Se encuentra en íntimo contacto con el diafragma, lo que le hace descender durante la inspiración, pero con la gran
diferencia de que la línea de descenso, en lugar de ser vertical de arriba abajo, es oblicua de arriba abajo y de atrás
hacia adelante; además el polo inferior del bazo, cuando está crecido, se lo reconoce en el trayecto de una línea
que parte del vértice del hueco axilar y termina en la parte media del arco inguinal.

El bazo normal no es palpable; excepto en una circunstancia rara: la ptosis esplénica, que se observa en algunas
mujeres jóvenes y delgadas, o en el posparto, situaciones en las que además de su tamaño normal y consistencia
blanda, es posible empujarlo hacia arriba e introducirlo en su celda con facilidad.

Para que lo sea tiene que haber crecido por lo menos al doble o triple, es decir, pesar 300 gramos o más.
Pero se ha encontrado esplenomegalia en 2-3% de pacientes asintomáticos.

Método de Schmiedt

Palpación en decúbito dorsal

siempre es necesario que a continuación pida al enfermo que inspire profundamente, con lo cual, al descender
el .órgano, sentirá el choque que el polo inferior hace en los dedos, circunstancia que aprovechará para reconocer
todas las características que deben ser examinadas. Como algunas ocasiones la esplenomegalia es tan notable que
puede invadir hasta la fosa ilíaca izquierda, es recomendable iniciar la palpación a ese nivel, para luego ir subiendo
la mano poco a poco hasta el reborde costal; de no procederse así es posible que el estudiante no reconozca un
bazo a pesar de estar muy crecido

Palpación en decúbito lateral derecho

Se utiliza cuando la palpación en decúbito dorsal no ha dado resultado porque la esplenomegalia no es mayor, y se
quiere aprovechar, a más del desplazamiento inspiratorio, de la acción de la gravedad. El procedimiento es el
siguiente: enfermo acostado en decúbito lateral derecho, pero con el tórax en una posición intermedia entre el
decúbito dorsal y el lateral derecho completo, la pierna derecha extendida, y la izquierda flexionada descansando
sobre la derecha; el brazo izquierdo cruzado sobre el tórax, pero dejando completamente descubierto el
hipocondrio izquierdo; el brazo derecho permanece descansando estirado sobre la cama; el médico de pie a la
izquierda del paciente, coloca su mano derecha sobre el área esplénica y ejerce una ligera presión hacia abajo y
adentro; su mano Izquierda en forma de gancho abarca el reborde costal sobre la línea de palpación del bazo; en
estas condiciones, pide al enfermo que Inspire profundamente, y si el bazo esta ligeramente crecido, sentirá el
choque que el polo Inferior ejerce sobre sus dedos.
También puede hacerse esta palpación con el enfermo en decúbito lateral derecho completo.

Maniobra de Enganche
Se utiliza cuando el bazo esta poco

Qué palpar: Ya hemos dicho que si el bazo es palpable es porque es patológico. Debemos por tanto ser
cuidadesos en su examen y reparar en los siguientes detalles: tamaño, forma, movilidad, consistencia,
sensibilidad, regularidad y características del borde anterior.
Sin embargo, algunas ocasiones, una pregunta previa se hace el médico: ¿Es el bazo lo que estoy palpando o
se trata de otra viscera? . Para responder a esta pregunta es necesario recalcar algunas características
generales de las esplenomegalias que facilitan su identificación:
1.- Notable movilidad inspiratoria en dirección oblicua hacia abajo y adentro, excepto en los casos de grandes
esplenomegalias o de adherencias a la pared.
2.- Situación muy superficial y pegada a la pared costal lo que impide la introducción de los dedos debajo de
las costillas. Y
3.— Borde anterior con sus incisuras características.
Una vez que nos hemos asegurado de que lo que palpamos es efectivamente el bazo, entonces procedemos a
la descripción de las características antes anotadas.

En ocasiones, se plan tea la diferenciación entre la palpación del bazo y

un tumor renal. Los elementos que sirven para la diferenciación son:

- En las esplenomegalias difícilmente se pueden introducir los

dedos debajo del reborde costal por delante, pero pueden
insinuarse por detrás debajo de la duodécima costilla; la
movilidad respiratoria es mayor que en las
tumoraciones renales y puede llegar a palparse un
borde)', a veces, sus escotaduras.
- Los tumores renales son más redondeados y sin
bordes; es posible la maniobra del peloteo y una
tumoración renal deja siempre el colon transverso
por delante, o rara vez como un marco inferior; y
en la esplenomegalia está siempre por detrás.
Palpación del riñón

El riñón normal no es palpable, a excepción del

polo inferior del derecho en pacientes delgados o
multíparas.
Si no se palpa no significa que sea patologico, si se palpa tampoco podría ser que este realizando una función
vicariante.
Como en todos los casos debe examinarse el tamaño, forma, movilidad, consistencia, sensibilidad y
regularidad.

Método de Goelet,

De pie

Método de Belington,
De pie inclinado adelante

Método de Guyon y Maniobra del peloteo de Guyon

Decubitp dorsal
Angulo costolumbar o costomuscular: fuera de los músculos lumbares y junto al reborde costal.(entre la
duodécima costilla y la masa muscular lumbar)
Método de Israel
Decubito lateral contrario al riñon que voy a palpar
Signos clínicos para apendicitis

Signo de McBurney
Signos de Iliopsoas
Signo de Rovsing
Escala de Alvarado

Globo vesical