VALORACIÓN DE LAS CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS

DE LOS ACCIDENTES

REFLEXIÓN SOBRE LA PROPUESTA DE UN PROTOCOLO GENERAL DE

ACTUACIÓN EN LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA PERSONA

DEBIDO AL TRASTORNO MENTAL

Dra. Mª Teresa Criado del Río

Prof. Titular de Medicina Legal. Universidad de Zaragoza.

Especialista en Medicina Legal y Forense.

La importancia de las secuelas psíquicas en la Valoración Médico del Daño Corporal, es

conocida por todos. No sólo por la frecuencia de su aparición como consecuencia de hechos
violentos, sino también por la dificultad de su correcta valoración, tanto desde el punto de
vista clínico como médico legal, por la problemática particular que algunas de estas
secuelas plantean a diferencia de las secuelas somáticas. Su relevancia queda constatada,
por el hecho de que ellas sean materia de discusión constante en muchas de las reuniones y
congresos científicos sobre Valoración del Daño a la Persona. A groso modo podemos
recordar como ellas han sido tratadas en el Congreso del Daño cerebral traumático
organizado por Mapfre, en el I Simposium de Valoración del daño corporal celebrado aquí
en Valencia, o el I Congreso Hispano Luso de Valoración del daño corporal.

A diferencia de otros congresos, los organizadores han programado una nueva actividad
científica para todos, al proponer una mesa redonda que parta de los propios Moderadores
de mesa, consistente en la elaboración de unas conclusiones finales respecto a la mesa
moderada. Al margen de las conclusiones que podemos obtener a modo de resumen de la
mesa redonda moderada, por el papel activo que se nos ha dado en este congreso, me he
permitido además aportar también mi pequeño grano de arena, en lo que es la valoración de
las secuelas psíquicas, con un nuevo enfoque de las mismas.

Las dificultades y problemas de la valoración de las secuelas psíquicas se pueden exponer

de dos formas diferentes:

1.- En primer lugar señalándolos y resaltándolos, para darlos a conocer, aportando las
soluciones que creamos más adecuadas a los mismos, y poner de manifiesto que algunos
son insolubles por estar trabajando muchas veces con patologías de carácter subjetivo,
algunas de ellas fácilmente simulables o exageradas por el paciente, cuando además toda
persona tiene un estado anterior psíquico previo al accidente, y la valoración médico legal
de muchos de los daños personales es también de carácter subjetivo.
2.- Y en segundo lugar, partiendo del conocimiento de la valoración de las secuelas
psíquicas, como es nuestro caso porque fueron discutidas en la mesa redonda de ayer, en
intentar elaborar unos criterios o pautas comunes para todos, que nos sirvan de punto de
partida, para crear unas directrices comunes o principios armonizadores entre todos los
peritos médicos.

Es desde este segundo punto de vista, en el que voy a intentar plasmar mis ideas sobre
valoración de las secuelas psíquicas. No es que vaya a aportar datos científicos nuevos,
pero si les quiero dar este nuevo enfoque, sabiendo que es una empresa atrevida, que puede
ser aprobada o no por los aquí presentes. Pero que de ser aprobada, con mucho gusto
aceptaré todas las ideas que surjan tanto complementarias como contrarias a las que
exponga, al objeto de que podamos entre todos, lo que podría ser llamado PROTOCOLO, o
PRINCIPIOS o BASES DE ACTUACIÓN EN LA VALORACIÓN DE LAS SECUELAS
PSÍQUICAS consideradas de forma genérica, y que desde mi punto de vista, puede partir
de estos 11 puntos generales:

Primero.- Relación Médico-Paciente y Consentimiento informado:

La relación médico paciente de confianza es fundamental en medicina para obtener unos

buenos resultados. Ella adquiere una mayor importancia en Psiquiatría porque es un
requisito básico (que a veces no es posible conseguir) de la exploración psiquiátrica porque
ella se apoya sobre todo en el interrogatorio del paciente. Así mismo, tiene una gran
trascendencia, la adopción de una actitud de neutralidad respecto al paciente. Hay que
evitar posturas potenciadoras o que favorezcan la aparición o potenciación de las
consecuencias psicológicas de los accidentes, y posturas contrarias a la patología del
paciente por pensar que estamos ante un simulador.

El paciente debe ser debidamente informado del objeto de nuestra misión, para obtener el
consentimiento válido del mismo o de sus representantes legales.

Segundo- Diagnóstico Clínico del Trastorno mental del paciente:

El diagnóstico clínico del trastorno mental se obtiene mediante el interrogatorio del

paciente en donde se irán analizando las diferentes funciones psíquicas, la utilización de
pruebas diagnósticas psiquíatricas complementarias (cuestionarios y escalas), el empleo de
las clasificaciones internacionalmente admitidas, CIE 10 y DSM-IV, y la colaboración del
especialista siempre que sea necesario.

Los resultados de la entrevista psiquiátrica son el elemento principal de la elaboración del

diagnóstico de los trastorno mentales. Eliminaremos siempre que nos sea posible los
factores de la labor pericial que perjudican la obtención del diagnóstico clínico en la
entrevista clínica psiquiátrica, y por ello intentaremos: no dar límite de tiempo a la consulta,
realizar más de una consulta si es necesario, adoptar en todo momento una posición
médica-clínica puesto que en este momento nuestra actuación con el paciente es meramente
clínica, no médico legal,...
La importancia que tiene en psiquiatría una buena recogida de datos en la exploración
psiquiátrica, y el hecho de que el médico valorador debe muchas veces realizarla sin ser
especialista en psiquiatría, nos ha conducido a que pensemos que sea útil para todos,
adjuntar a este posible protocolo de actuación médico legal en la valoración del daño
psíquico, el esquema de lo que puede ser una entrevista psiquiátrica semiestructurada, que
hemos obtenido fundamentalmente de un esquema de informe pericial psiquiátrico que
publicamos en su dia en la Revista de Medicina Legal Española.

Tercero.- Simulación:

El perito médico no debe olvidar que puede estar ante un simulador, debido a las
connotaciones especiales que tiene la labor pericial en psiquiatría. Sin embargo, no
pensaremos que estamos ante un simulador mientras no se demuestre lo contrario.
Consideraremos que el paciente es un simulador o que presenta "Síntomas no compatibles
con un trastorno mental", cuando el paciente reúna estos elementos:

De una parte la presencia de:

1.- Una finalidad clara y positiva en el sujeto de obtener una ganancia económica.

2.- Presencia de un cuadro clínico no se corresponda definitivamente a ningún cuadro

psiquiátrico, existiendo a veces absurdas contradicciones semiológicas.

3.- La clínica no siga los patrones patocrónicos habituales del cuadro.

4.- El comienzo y la finalización del cuadro no se ajusten a la realidad del cuadro clínico

Y, de otra parte, como datos complementarios a los anteriores, que los resultados de Ítems
de los test de personalidad internacionalmente validados que miden la sinceridad del
paciente, muestren que el paciente no es sincero. Entre los diferentes test podemos destacar.
La escala de sinceridad del EPI, las escalas de sinceridad y distorsión motivacional del 16
PF, y las escalas L, F, y K del MMPI.

Cuarto.- Diagnostico etiológico: Relación de causalidad:

El estudio de la causalidad, más fácil de determinar en la patología psíquica orgánica que

en la subjetiva, se obtendrá en base de los criterios clásicos de causalidad médico legales
que deben ser establecidos para cada patología psiquiátrica, y entre los cuales subrayamos
por su importancia el criterio de verosimilitud diagnóstica o razonamiento científico
detallado. En caso de duda, esta siempre la manifestaremos, y razonaremos científicamente
los diferentes argumentos a favor y en contra que nos ayudan a inclinarnos para considerar
el cuadro psiquiátrico postraumático o nó.

Quinto.- Otros factores causales: Estado anterior

Demostrada la relación causal, sabemos que procederemos a valorar los daños personales
derivados del hecho. Pero antes de ello deberemos establecer si hay otros factores causales
o concausales que han intervenido en su mecanismo de producción, y entre ellos siempre se
encuentra presente, y más en el campo de la psiquiatría, el dilema de la consideración de
cuando un estado psíquico anterior previo es concausal.

Todo Lesionado antes de sufrir un traumatismo posee un estado psíquico anterior, su propia
psicobiografia. No todo estado anterior psíquico es una concausa. Es necesario que
delimitemos que estados anteriores deben ser considerados concausas, y cuales solo
factores favorecedores. Un estado anterior psíquico del paciente, un tipo de personalidad
previo del paciente, dejará de ser concausa en cuanto, sea una forma de ser común a
muchos sujetos, suponga una vulnerabilidad del terreno para dar lugar a un cuadro psíquico
postraumático, no sea en modo alguno un predictor de patología psíquica, y el cuadro
psíquico postraumático pueda desarrollarse de la misma manera en otro tipo de persona que
no posea ese terreno favorecedor.

Sexto.- Consolidación Médico Legal

La Consolidación Médico Legal cuando plantee problemas en su determinación, la

basaremos en los criterios médico legales ya clásicos: estabilización de los trastornos, fin de
la terapéutica activa curativa, y tiempos de consolidación médico legal habituales de la
patología establecidos por la bibliografía y experiencia. En el ámbito de la psiquiatría para
la patología subjetiva puede sernos muy útil además el criterio del momento en el que el
paciente reinicia sus actividades habituales o fracasa en su intento.

Séptimo.- Incapacidad Funcional:

La incapacidad funcional temporal y permanente se determina siempre en base a la

descripción de todas las alteraciones funcionales derivadas de las lesiones, obtenidas del
examen psicológico-psiquiatrico del paciente:

La I. T. se expresará mediante el nº de días que el sujeto ha estado hospitalizado, y nº días

que el sujeto ha estado no hospitalizado, y de estos últimos señalando la situación en que se
ha encontrado, encamado, silla de ruedas, bajo vigilancia constante, impedido para realizar
sus actividades habituales, ...

La entidad de la IPP se expresa mediante su traducción en porcentajes o en puntos, lo cual

es extremadamente difícil en los casos en que la secuela es de carácter subjetivo y sus
manifestaciones también. En estos casos para adoptar soluciones armónicas entre todos, nos
podemos valer también como instrumento más, complementario, del análisis de la pérdida
de la capacidad del paciente para la realización de las actividades de su vida diaria. Por un
lado sabemos que uno de los requisitos necesarios para definir un trastorno mental es la
afectación de la capacidad del paciente. Y por otra parte sabemos que puesto muchos
autores de renombrado prestigio en valoración del daño a la persona, señalan que el grado
de pérdida de autonomía o afectación de la vida cotidiana del paciente es un criterio para
determinar la tasa de IPP. Como así se refleja por ejemplo en: El Baremo Indicativo de
Déficits Funcionales Secuelares en Derecho Común, publicado en el Concours Medical en
1.993; el Baremo Oficial para la determinación del grado de Minusvalía (Orden de 8 de
marzo de 1.984), que reproduce la edición de las Tablas AMA de 1.971; y las Guías para la
Evaluación de las Deficiencias Permanentes, publicadas por el Inserso en 1.995, que
reproducen las Guías de Evaluación de AMA de 1.993, que recogen ítems basados en el
criterio de la pérdida de las actividades diarias y de la autonomía de la persona para
determinar la IPP funcional.

- El Baremo Indicativo de Déficits Funcionales Secuelares en Derecho Común, publicado en el Concours

Medical en 1.993:

- Capacidad funcional respetada, con necesidad de someterse a ciertos cuidados o

precauciones hasta (prótesis de cadera, tratamiento anticoagulante permanente, o
por insulina,..): Hasta el 10%

- Afectación de un cierto número de actividades habituales, afectadas únicamente

en algunas circunstancias o condiciones particulares con posibilidad de estrategia
paliativa: 10 a 30%

- Limitación de la actividad cotidiana, que se encuentra afectada: 30-50%

- Incapacidad para asumir las actividades habituales que obliga a modificar

considerablemente la vida cotidiana: 50-70%

- Alteración del estado general que confina prácticamente al paciente a la

habitación: 70% y handicapaz

- El Baremo Oficial para la determinación del grado de Minusvalía (Orden de 8 de marzo de 1.984), que
reproduce la edición de las Tablas AMA de 1.971:

- Puede hacer las actividades de la vida diaria: 5-15 %

- Necesita alguna Supervisión: 20-45%

- Necesita estar confinado 50-85%

- No puede cuidar de sí mismo 95%

- Las Guías para la Evaluación de las Deficiencias Permanentes, publicadas por el Inserso en 1.995, que
reproducen las Guías de Evaluación de AMA de 1.993:

- Existe una deficiencia pero se conserva la capacidad de realizar de forma

satisfactoria las actividades de la vida diaria: 1-14%

- La deficiencia requiere la dirección y supervisión de las actividades de la vida

diaria: 15-29%

- La deficiencia requiere una asistencia dirigida con supervisión continua y la

restricción al hogar o a un centro: 30-49%

- El sujeto no es capaz de cuidar de sí mismo y de estar seguro en cualquier

situación sin supervisión: 50-70%
Octavo.- Los sistemas de valoración de la incapacidad funcional por puntos o por
porcentajes:

Un baremo nunca es perfecto y puede dar da pie a valoraciones incorrectas. La utilización

de los baremos para la traducción de la I.P.P. en puntos o porcentajes exige su correcto
manejo, y tener muy en cuenta las recomendaciones establecidas para su buena utilización.
El uso en concreto del Sistema de la Ley 30/95, por ser de uso obligatorio en los accidentes
de circulación, exige que tengamos en cuenta en relación a las secuelas psíquicas que:

- Debemos regirnos por el criterio de búsqueda de secuelas o por el criterio de búsqueda de

déficits funcionales, para evitar las duplicaciones en la valoración de la IPP.

- Los puntos que nos aporta son en ocasiones excesivos, por ejemplo respecto al C.I.: El
C.I. se considera normal a partir de 70, y el sistema concede a una disminución del C.I.
entre 67-85 de 20 a 30 puntos lo cual es realmente excesivo, sobre todo si los relacionamos
con los puntos dados al S. Demencial, que no sólo engloba la pérdida de la función
intelectual sino también de otras funciones corporales como el lenguaje, el control de
esfínteres,... Síndrome Demencial 75-95 puntos

Disminución C.I. 67-85 20-30

36-67 30-50

< 35 50-80

- En otras ocasiones los puntos de déficits referidos en la ley pueden resultar escasos para
determinadas secuelas. Esto sucede cuando el sistema ha seguido el criterio utilizado por
otros baremos consistente en aportar los puntos de déficit funcional que por lo general las
secuelas producen, dejando al margen los casos extremos que dan lugar a mayores déficits
funcionales y que casuísticamente son poco frecuentes. Esta situación se da en el baremo
por ejemplo en el caso de los puntos otorgados en el S. depresivo, la neurosis postraumática
o las alteraciones de la personalidad.

- Expone secuelas que no ocasionan ningún déficit funcional, a las que concede puntos de
déficit funcional, como es el caso de la presencia de un foco irritativo sin crisis y en
tratamiento, que no es considerada ni si quiera epilepsia

- Otras veces faltan secuelas y déficits funcionales que pueden producirse, para estos casos
el baremo no dice en sus instrucciones que se recojan otras secuelas por asimilación. Por
ejemplo los poco frecuentes Síndromes confusionales crónicos o Síndrome de Korsakov
postraumático no aparece, y se puede asimilar a la amnesia anterógrada persistente como
así viene señalado en los Baremos Franceses al caracterizarse fundamentalmente por la
amnesia anterógrada de fijación, los falsos reconocimientos y la confabulación

- Y por último aparecen como secuelas, secuelas que no pueden existir o darse en la
practica, por constituir incluso una conducta de mala praxis médica con resultado de muerte
como es que aparezca en el sistema como secuela la derivación craneo-pericárdica.
Ante estas irregularidades, es misión del perito médico valorador del daño, aportar al
respecto todas sus opiniones razonadas en el informe. Además esta es la única herramienta
que posee el médico perito para que el legislador modifique las incorrecciones del Sistema
de la Ley 30/95 de uso obligatorio en accidentes de tráfico.

Como la duplicidad de la valoración del déficit funcional es uno de los principales errores
que cometemos los peritos al utilizar los Baremos y Sistemas de puntos. Pensamos que es
esencial que delimitemos las consecuencias que engloba cada una de las secuelas señaladas
en el baremo para evitar dicho error. Con el fin que esas consecuencias comprendidas en la
secuela, no las volvamos a valorar de nuevo, si ellas aparecen en el baremo reflejada
también como secuelas independientes. Así por ejemplo, siguiendo el esquema de secuelas
del Sistema de la Ley 30/95, y en función fundamentalmente de las directrices diagnósticas
de la CIE 10 y la DSM IV, podemos decir que:

- Un Síndrome Postconmocional sabemos que puede incluir: cefaleas, sensación de inestabilidad, pérdida de
memoria, disminución de la atención o concentración, alteraciones del sueño y somnolencia diurna, fatiga
psíquica y psíquica, fatiga visual, intolerancia a los ruidos, alteraciones del humor y del carácter, alteraciones
de la libido, y ansiedad y depresión que pueden llegar a convertirse en su complicación o consecuencia.

- Una Neurosis postraumática, comprenderá la ansiedad en sus posibles formas de manifestación (histeria,
fobias,...), la cual puede ir asociada a depresión, astenia, irritabilidad e incluso agresividad, dolores erráticos
resistentes a los tratamientos, quejas somáticas. Así mismo ella puede caracterizarse por presentar: Amnesia
selectiva respecto al suceso traumático, Labilidad emotiva o afectiva, síndrome de repetición o reviviscencia
nocturno y/o diurno, variaciones neurovegetativas (vasomotoras, labilidad del pulso y de la tensión arterial,
nauseas, vómitos,...) sobre todo ante hechos relacionados con el suceso traumático. Dificultad para conciliar o
mantener el sueño, disminución de la concentración o atención y facilidad para distraerse. Inseguridad y
Dependencia.

Pensamos que manifestaciones como la depresión o la irritabilidad, asociadas a la neurosis deben valorarse de
forma independiente solo cuando el déficit funcional que ellas causan sea de la entidad necesaria como para
considerarlo así.

- Síndrome Depresivo Postraumático: predominio de la tristeza y desgana, fatiga intensa desde por la mañana,
sentimiento de incapacidad, disminución de la memoria y de la atención que pueden mermar su capacidad
intelectual, insomnio, cefaleas que no se calman con analgésicos corrientes, mareos e inestabilidad, todo ello
conduce a un estado de ansiedad.

- Las Alteraciones de la personalidad, consisten en cambios de la personalidad significativos en sus distintas

variantes (DSM IV: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico, Antisocial, Trastorno Límite de la Personalidad,
Histriónico, Narcisista, Evitación, por Dependencia, Obsesivo Compulsivo, y Trastorno de la Personalidad No
Especificado) que pueden manifestarse bajo diferentes actitudes de carácter general a todas ellas como son:
De hostilidad y desconfianza, aislamiento social, sensación de vacío o desesperanza, aumento de la
dependencia, sentimientos de estar en peligro o amenazado sin causa externa, sentimiento permanente de
haber cambiado o ser diferente a los demás.

- Los Síndromes Orgánicos de la Personalidad caracterizados por la alteración de la personalidad por causa
orgánica, cuyas manifestaciones más habituales son: alteraciones emotivas o de la afectividad, notable
deterioro de la capacidad de juicio social, Descontrol de los impulsos o desinhibición que le pueden llevar a
cabo actos sociales inapropiados, explosiones de agresividad, notable apatía e indiferencia y despreocupación.
El sujeto puede no tener ningún interés en sus aficiones habituales y parecer despreocupado por los
acontecimientos que suceden en su entorno inmediato, capacidad reducida para mantener actividades
orientadas a un fin, locuacidad insulsa tanto en la escritura como en el lenguaje, suspicacia o ideación
paranoide, preocupación excesiva por un tema único, alteración en el comportamiento sexual.

- El Síndrome de Moria , es un S. Orgánico de la Personalidad cuya lesión orgánica se encuentra localizada en

los lóbulos frontales. La localización a este nivel de la lesión orgánica condiciona que sus manifestaciones
más características sean: alteraciones de la memoria, disminución de la atención y escasa capacidad de
concentración, enlentencimiento de las funciones mentales, afectación de la capacidad de juicio, la
inestabilidad afectiva, falta de juicio crítico o previsión, desinhibición, euforia inmotivada, chiste facil,
tendencia a bromear, egocentrismo y tendencia a la satisfacción inmediata de los apetitos, irritabilidad,...

- Demencia Postraumática que se manifiesta a través de la alteración de la memoria como síntoma principal,
puede comprender todo este conjunto de manifestaciones: desorientación temporo-espacial, confabulación,
afectación del lenguaje, apraxias, agnosias, afectación del pensamiento incluso con ideas delirantes, deterioro
de la capacidad de juicio, alucinaciones, desinhibición, alteraciones de la personalidad y del comportamiento,
labilidad emotiva, irritabilidad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño,..... puede consistir en un deterioro
total de las funciones psíquicas e intelectuales que conduzcan hasta la incontinencia de esfínteres.

Noveno. - Incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria de la persona:

El estudio de la incapacidad para las actividades laborales, sociales, afectivo familiares, de

formación, y de la vida cotidiana, debe hacerse siempre de forma independiente de la
Incapacidad funcional. Recordemos que muchas veces no existe una correlación directa
entre la importancia entre la incapacidad funcional y la incapacidad situacional. Una
característica de diversos cuadros psíquicos como es el Estres postraumático o un Síndrome
Postconmocional, es que ocasionan normalmente escasos déficits funcionales que pueden
dar lugar a importantes incapacidades situacionales.

DécimO.- Sufrimientos Padecidos:

Los sufrimientos padecidos, o sufrimientos físicos y psíquicos deben ser valorados siempre.
La Valoración de los dolores físicos y de las consecuencias psíquicas no patológicas de un
traumatismo que implican un sufrimiento, es esencial en la valoración de determinadas
secuelas físicas y psíquicas que implican nulos o escasos puntos de déficit funcional, pero
que si pueden conllevar un gran sufrimiento psíquico, como son por ejemplo el S. Subjetivo
Postraumático y el Síndrome de Stress Postraumáticos.

El inconveniente se encuentra en que el sistema de la Ley 30/95 los incluye en la

indemnización básica por Incapacidad funcional, salvo en el caso de daños morales
complementarios por incapacidad permanente.

DecimoprimerO: Necesidad de valorar siempre todos los daños personales causados:

En último lugar y al igual que en la valoración de cualquier lesión, física o psíquica, no

debemos de dejar de olvidar que el objetivo de nuestra labor pericial en valoración del daño
a la persona en el ámbito civil, es valorar todos los daños personales causados por el hecho
lesivo de la forma más completa que nos sea posible. Ello implica siempre y en todo caso,
la valoración y análisis médico legal en nuestro informe pericial de los siguientes daños
personales:
1.- La relación de causalidad: Estado anterior

2.- Consolidación médico legal

3.- Incapacidad Funcional temporal y permanente

4.- Incapacidad temporal y permanente para las actividades de la vida diaria de la persona:
Laborales, sociales, afectivo familiares, de formación y de autonomía del paciente.
Valoradas cada una de forma individualizada.

5.- Sufrimientos padecidos, físicos y psíquicos.

6.- Daño Estético

7.- Daño Emergente

8.- Daños Futuros

De esta forma nuestra labor pericial estará cumplimiento con la doble finalidad de la
medicina legal. La primera consistente en asesorar al reparador de la forma más correcta y
completa. Y la segunda consistente en colaborar en el desarrollo y perfeccionamiento de las
leyes, para que todos los implicados en esta materia contribuyamos en la aplicación y
desarrollo de la justicia.

Pensamos que estos puntos expuestos de forma tan sumamente genérica, son entre otros,
los más relevantes en la valoración de las secuelas psíquicas, no se hasta que punto
expuestos de este modo, habrán podido ser útiles, puesto que como dijimos en un principio
son aspectos básicos de la valoración expuestos en forma de protocolo ordenado. Ahora
está, en que todos los aquí presentes, ahora o en otro momento, expresen su opinión a favor
o en contra, o algún matiz complementario a los mismos, para sentar bases de actuación
generales y comunes entre todos, que luego podrían en un futuro desarrollarse para cada
secuela psíquica en concreto, si todos ustedes consideran que es una buena idea de trabajo.

Muchas gracias por su atención.

MODELO DE ENTREVISTA PSIQUIATRICA

(Dr. M. Criado y Dra. M.T. Criado: Rev. Española de Med. Legal)

A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre y Apellidos:
Edad: Estado Civil: Nº de Hijos:

Profesión Raza: Religión:

Lugar de nacimiento Fecha Nacimiento:

Domicilio de Residencia: Provincia:

B.- MOTIVO DE LA CONSULTA (reproducir lo que textualmente dice el paciente):

C.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- ¿Vive su madre?:

- ¿Vive su padre?:

- ¿Tiene hermanos?:

- ¿Alguno de sus familiares ha padecido de la cabeza, nervios, ataques, convulsiones, alcoholismo,

drogadicción, o ha estado en tratamiento médico-psiquiátrico, de desintoxicación de drogas o internado en
sanatorio psiquiátrico?:

D.- ANTECEDENTES PERSONALES (PSICOBIOGRAFIA):

PRIMERA INFANCIA:

- ¿Que recuerda que le dijeron del embarazo o parto?, normal, deseado o no,...:

- ¿Que recuerda tiene de su familia en la infancia?

- ¿Sabe si sufrió algún TCE, meningitis, ataques, convulsiones, enuresis nocturna,..?

- ¿Recuerda si tardó mucho en aprender a hablar y andar?:

- ¿Fue al colegio? ¿Universidad? ¿Cuantos años?

- ¿Que recuerdo le queda del colegio?

- ¿Que estudios tiene?

- ¿Aprendió a leer? ¿a escribir? ¿Las 4 reglas aritméticas?

- ¿Geografía, historia, ciencias naturales,...?

- Quiere decirme por ejemplo:

Los continentes del mundo

Algunas naciones o países de Europa?

La capital de España De Italia Francia

Los reyes católicos? Quien fue Cristóbal Colón

Quien escribió el Quijote Quien fue Shakespeare

Los 3 reinos de la naturaleza: Las partes de una planta

Quien fue Goya Wagner Gaudí:

Como se llama el Papa El Rey La Reina:

ADOLESCENCIA:

- Vida Social ¿Era sociable, poco sociable, insociable, solitario, retraído,...?

- Vida sexual: ¿Como reaccionó ante la menarquia, poluciones, y primeras actividades sexuales y amorosas?...

- Vida escolar ¿Que recuerda de ella durante la adolescencia?:

- Hábitos: Alcohol, drogas (historia de adicción):

EDAD ADULTA:

- Servicio militar: ¿lo hizo? ¿Donde? ¿Porque no lo hizo?

¿Sufrió arrestos? ¿porque motivos?

¿Contrajo enf. venereas? ¿alcohol, drogas?

- Profesión u Oficio: ¿En que trabaja?

¿Se encuentra satisfecho? ¿Ha cambiado de trabajos?

- Matrimonio: ¿Es feliz en su matrimonio?

¿Quiere a su cónyuge? ¿Y a sus hijos?

- Aspecto Religioso, Político, Relaciones Sociales, Económico,...:

- Salud Mental: ¡Ha estado en tratamiento psiquiátrico, antidroga o internado en establecimiento psiquiátrico?

- Antecedentes penales: ¿Ha estado recluido en prisión? ¿Cuantas veces? ¿Porque motivos?
E.- ESTADO ACTUAL:

¿Como se encuentra? ¿se siente Vd. enfermo?

¿Que le pasa?

¿Desde cuando?

¿Como empezó?

¿Tiene apetito? ¿Ha perdido peso?

¿Que tal duerme? ¿padece de insomnio? ¿Pesadillas?

¿Nerviosismo? ¿Inquietud? ¿Ansiedad?

¿Agitación? ¿Ataques? ¿Convulsiones?

¿Crisis de nervios? ¿Siente en su cuerpo algo extraño?

¿Se nota cambiado últimamente?

¿Tiene que reprocharse alguna mala acción?

Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento médico, psiquiátrico, o de desintoxicación de drogas?

1.- ASPECTO GENERAL:

Físico:

Tipo constitucional Talla: Peso:

Estado de Nutrición: Coloración de piel y mucosas

Tatuajes Autoagresiones

Aspecto morfológico (expresión y rasgos fisonómicos): Inerte, obtuso, inexpresivo, de esfinge,..

Anomalías morfológicas craneales (macrocefalia, microcefalia, asimetrías,...) o de esqueleto (tronco y

miembros):

Signos o estigmas de adicción a drogas en trayectos venosos (estigmas de picaduras, flebitis, venas
esclerosadas, callosidades, abscesos extravasculares, rosarios venosos,...

Síntomas de Síndrome de Abstinencia: ansiedad, solicitud de droga, lagrimeo, rinorrea, bostezos, insomnio,
sudoración, midriasis, piloerección, escalofríos, temblores, dolores musculares, taquicardia, hipertermia,
hipertensión, facies febril, retorcimientos, nauseas, vómitos, diarreas,...
Síntomas de "deterioro físico":

Psíquico:

- Viene acompañado a la consulta y motivo de ello:

- Forma de presentarse: Correcto, incorrecto, correspondiendo al saludo....

- Aspecto: Limpio, aseado, sucio, descuidado,...

- Vestido: Normalmente, con ropas extrañas, collares, pendientes, pulseras,...

- Actitud: Tranquilo, comedido, decaído, abatido; nervioso, inquieto, con tics, gestos, movimientos
incesantes, exaltado, impulsivo, violento, agresivo; Razona, enérgico, expresándose firmemente y lleno de
convicción; insociable, adusto, desconfiado, antipático, poco colaborador, negándose a hablar,...?

- Síntomas de deterioro psíquico:

2.- CONCIENCIA:

- ¿Lucido? ¿Consciente? ¿Confuso? ¿Obnubilado?

¿Somnoliento? ¿Precomatoso? ¿Comatoso?

3.- ATENCIÓN:

¿Atento? ¿Distraído? ¿Preocupado? ¿Ausente?

¿Aislado? ¿Dominado por alguna idea?

4.- SENSOPERCEPCIÓN:

Alucinaciones visuales ¿Ve cosas extrañas, lucecillas, hilos, nubes, dinero, figuras, animales... que le
atormentan?:

Alucinaciones Auditivas ¿Oye voces o ruidos extraños? ¿Que le dicen?

Alucinaciones Gustativas y olfatorias ¿Percibe usted voces o ruidos extraños en la comida, bebida, en la
atmósfera?

Alucinaciones Táctiles ¿Nota que le tocan animales repugnantes o siente descargas eléctricas...?

5.- ORIENTACIÓN (Alopsíquica y Autopsíquica):

En el Tiempo:

¿Que dia de la semana es? ¿Que dia del mes? ¿En que mes estamos?

¿De que año? ¿Que época del año es?

En el Espacio:

¿En que ciudad estamos? ¿En que lugar de la misma?

¿Que clase de gente vive o trabaja en esta casa?

¿Quien soy yo?

¿Que recorrido haría para venir aquí desde su casa?

En cuanto a su Persona:

¿Como se llama? ¿Que edad tiene?

6.- MEMORIA:

De Fijación (Anterograda, a partir de un momento hasta la actualidad):

Repítame estos números: Ej.: 7395, 2851,.... y al revés:

Dígame los objetos de esta habitación con los ojos cerrados:

De Evocación (Retrógrada, a partir de un momento hacia atrás en el tiempo):

Dígame los días de la semana: Los meses del año:

Cuantos días tiene el año: Horas el día: Minutos la hora: Segundos el minuto:

No recuerda un determinado periodo de tiempo en concreto (Amnesia lacunar):

No recuerda un hecho específico (Amnesia selectiva)

Presenta confabulaciones:

Hipermnesia (trastornos de memoria por exceso)

7.- AFECTIVIDAD (Estado de ánimo, humor, afectos):

Cuantitativo:

¿Como se encuentra de estado de ánimo?

¿Su estado de ánimo es acorde con sus circunstancias?

- Hipertimia (exceso de afectividad): pasa de una idea a otra, verborrea, excitado, vocifera, se hace notar,
alegre, exaltado,...

- Depresión afectiva: deprimido, triste, pesimista, escasos movimientos, mirada baja, habla lentamente,
contesta con monosílabos, se hecha a llorar,...

- Indiferente: apático, impasible, se encoge de hombros, ...

Cualitativo:

- Ambivalencia afectiva:

- Proyección afectiva (¿Atribuye a otro su estado afectivo?):

- La realidad la de forma diferente o deformada:

Regulación afectiva:

- Labilidad afectiva (¿controla sus afectos?):

- Explosividad afectiva (¿Reacciona desproporcionadamente a los estímulos?)

- Distimia (¿Tiene variaciones del estado de ánimo de duración corta sin motivo?)

8.- IMAGINACIÓN (sueños, fantasías, fabulaciones):

- ¿Que haría si fuera millonario?

- ¿Le gusta el cine? La T.V.? ¿Los cuentos? ¿Las novelas?

- Que preferencias tiene?

9.- PENSAMIENTO:

Trastornos Cuantitativos:

- Pensamiento inhibido (la asociación de ideas es normal pero lenta, bradipsiquia, tarda en contestar, y a veces
con pocas palabras,....):

- Pensamiento prolijo (asociación de ideas retorcida, para decir algo da rodeos largísimos,...):

- Pensamiento ideofugitivo (asociación de ideas excesiva, es difícil mantener la conversación con el, va rápido
de una idea a otra, sin meta, verborrea, ...):

Trastornos Cualitativos o del Contenido del Pensamiento:

- Pensamiento disgregado, Incoherencia o pensamiento incomprensible (no existe mecanismo de asociación
de ideas, ideas inconexas o palabras inconexas, en su grado máximo jergonafasia o ensalada de palabras):

- Pararrespuestas (respuestas inadecuadas a la pregunta):

- Embolofrasia (muletillas de relleno sin sentido):

- Proligidad (incapaz de diferenciar loo esencial de lo accesorio):

- Rigidez del pensamiento (dificultad para pensar):

- Perseveración patológica (repetición de ideas):

- Ideación sobrevalorada (idea normal a la que le da un matiz tan importante que hace girar la vida sobre ella):

- Idea Obsesiva (Idea absurda y el paciente es consciente de ello, pero no puede quitársela de encima):

- Idea delirante (Idea absurda que para el paciente es absolutamente real):

Delirio de persecución (¿le acechan, le persiguen, tiene enemigos,...?)

Delirio de Influencia (¿Le vigilan, observan o controlan en la calle, en el trabajo, en casa,..?):

delirio Ocupacional:

10.- LENGUAJE, MÍMICA Y MOTÓRICA, con que se manifiesta y expresa el pensamiento durante la
exploración psíquica:

- Lenguaje: Afasia, disartria, dislalia; abordable, inabordable, reticente (oculta parte de su pensamiento);
musitado (que habla en voz baja entre dientes); Viscoso (lento);....

- Mímica (movimiento de expresión de la cara): pobre, lenta, inexpresiva, inerte, de esfinge, exaltada,...

- Motórica (movimientos de expresión del resto del cuerpo): pobre, lenta, inquieta, agitada,...

11.- JUICIO Y RACIOCINIO (función mental destinada a la solución de situaciones problemáticas)

- Prueba de diferenciaciones:

Diferencia entre niño y enano:

Agua y hielo:

Antiguo y viejo:

Cristal y madera:
Rey, sultán y zar:

- Prueba de complementación:

Dime ............................ andas ................................. eres.

Ojos que no ........................................................... siente.

- Prueba de situaciones complejas:

¿Que haría si se perdiera en una ciudad extranjera?

¿Que haría si se encontrara una cartera?

¿Que haría si perdiera el tren?

12.- INTELIGENCIA: TEST DE INTELIGENCIA APLICADO (RAVEN, BINET SIMON

TERMAN-MERRILL, BENDER, WAIS, OTROS...)

13.- CUESTIONARIOS DE PERSONALIDAD Y ESCALAS APLICADAS (EPI, EPQ, 16 PF, MMPI,

HAMILTON, ZUNG, LANGER, .....)