Análisis Epidemiológico del Caso

Fecha:
Nombre del Caso:
Edad: Sexo: Pasaporte o célula:
Parroquia:
Estado:
Fecha de inicio de los síntomas:
Síntomas y signos:

Fecha de ingreso:
Lugar de Ingreso:
Fecha de Inicio de Tratamiento:
Fecha terminación del Tratamiento:
(PDR): Fecha: ________ Resultado: ____ IgM: _____ IgG: ___ AMBAS: ______
(PCR): Toma de muestra Resultado:
APP:

Venezolano:

Dirección particular:

Dirección del centro Trabajo:

Cantidad de personas del núcleo familiar:

Colaboradores:

CI: _______________
Provincia: ____________________
Perfil: _______________________
CDI en que Labora: _____________________________________________________
Total de colaboradores de la brigada del CDI donde labora: _____________________
Vivienda donde Vive: ___________________________________________________

Para Ambos (colaboradores y venezolanos):

Antecedentes epidemiológicos:

- Lugares visitados en los últimos 30 días:

Relación con casos sospechosos o confirmados: (especificar)

Contactos intradomiciliarios:
1. ______________________________________________________.
2. ______________________________________________________.
3. ______________________________________________________.
4. ______________________________________________________.
5. ______________________________________________________.
6. ______________________________________________________.
7. ______________________________________________________.

Contactos Extra domiciliarios Estrechos:

1. ______________________________________________________.
2. ______________________________________________________.
3. ______________________________________________________.
4. ______________________________________________________.
5. ______________________________________________________.
6. ______________________________________________________.
7. ______________________________________________________.
8. ______________________________________________________.
9. ______________________________________________________.

Diagnóstico: _Sospechoso de Covid19_____________________________________

Posible fuente infección primaria:

Otra exposición:

Nombre y Firma del que realiza la encuesta:

Dr.