Instructivo 

Módulo Gestión de Riesgos: 

Eventos Adversos y Centinelas 
Redsalud - Listplus  
v. 2.0 | Septiembre de 2019

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 Introducción  

El siguiente documento describe el Módulo de Gestión de Riesgos diseñado en el sistema

Listplus. En el cual se registran los eventos que ocurran en cualquier Centro Médico Dental, Centro
Dental o Clínica perteneciente a RedSalud.

En principio, encontrará una breve explicación del proceso que se cumplirá para la gestión
correspondiente de los eventos Adversos y Centinelas. Posteriormente, se presentarán los
diferentes perfiles de usuarios y su accionar en las etapas dispuestas en el módulo.

Descripción del Proceso  

Módulo de Gestión de Riesgos: Eventos Adversos y Centinelas 

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 Registro de Notificaciones:  

Etapa en que ingresan todas las notificaciones realizadas por los colaboradores cuando
toman conocimiento de la ocurrencia de un evento que pone en riesgo la seguridad del paciente o
acompañante. La notificación es anónima, no requiere usuario ni clave. Tendrá disponible el
siguiente ícono, en el ambiente Listplus:

Al presionar, se abrirá un formulario, donde deberá completar los siguientes campos con la
información requerida: Aquellos identificados con este símbolo ​(*) son obligatorios y deberá
completarlos para el registro del evento.

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● ID. Evento​: Será asignado automáticamente por el sistema al registrar el evento.
● Fecha de ocurrencia y hora​: Predeterminados con el día y hora en que esté realizando el
registro, pero podrá modificar si lo requiere. En caso de no contar con la fecha exacta,
registre una fecha aproximada.
● Centro de ocurrencia​: Debe seleccionar el centro donde ocurrió el evento que está
notificando. Se ha habilitado para este campo la búsqueda por contexto, deberá ingresar
uno o más caracteres, por ejemplo:

IMPORTANTE: ​La notificación será enviada al centro de ocurrencia que usted selecciona. Si
existe un error en esta información su notificación será enviada con error a otro centro.

● Servicio de ocurrencia: No podrá seleccionar servicio sin haber escogido primero el centro
de ocurrencia, una vez realizada la selección, logrará desplegar la lista de servicios que
corresponderá al centro seleccionado.
● Lugar de ocurrencia: ​Especifique el lugar, por ejemplo: “sala N° 1 de toma de muestra”,
“pabellón N°2” “Habitación” , etc.
● Sala:​ Especifique número o nombre específico si aplica.
● Relato del notificador: Texto libre. Detalle el evento ocurrido, aporte la mayor cantidad de
información que permita a quien recibirá la notificación catalogar el evento ocurrido e
identificar al paciente o acompañante involucrado, para realizar el análisis del caso que
usted reporta.
● Clasificación del daño: Seleccione el daño que al momento de notificar usted considere
pertinente. Una vez que el encargado reciba su notificación debe verificar esta
información. Ud. Debe seleccionar entre:
- Ninguno: El resultado para el paciente no es sintomático o no presenta síntomas y no hace
falta tratamiento.
- Leve: El resultado para el paciente es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida
funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta
intervenir o la intervención necesaria es mínima. (Ejemplo: observar más estrechamente,

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 solicitar pruebas, llevar a cabo un examen o administrar un tratamiento de corta
duración).
- Moderado: El resultado para el paciente es sintomático y exige intervenir (ejemplo, otra
intervención quirúrgica, un tratamiento suplementario) o prolongar la estancia, o causa un
daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración.
- Grave: El resultado para el paciente es sintomático y exige una intervención que le salve la
vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa
un daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración.
- Muerte: Sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto
plazo.

IMPORTANTE: En caso de notificar un evento con ​daño grave o muerte​, el sistema gatillara correo
electrónico de aviso a los directivos de la institución para dar prioridad a la evaluación del evento
notificado.

Al completar todos los datos del formulario, para el registro de la notificación deberá enviarlo a la
siguiente etapa del flujo “Evaluación de Notificaciones”, presionar:

Ingreso al sistema: 

Los encargados de calidad, Jefes de servicios y Corporativo, para la gestión de las

siguientes etapas del flujo deberán acceder al sistema. Realizarlo desde el navegador ​Google
Chrome y a través del link: ​calidad.redsalud.cl​. Encontrará una pantalla como la que se muestra a
continuación, donde completará los datos que se le solicitan:

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 En la pestaña señalada encontrará el Módulo para la Gestión de Riesgos: Eventos adversos
y Eventos Centinelas.

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 Perfiles de usuarios: 

Se han definido perfiles de usuario, que tendrán acceso a diferentes vistas y acciones en el
flujo, se explican a continuación:

Encargado de Gestión de Riesgos.  

Etapa en que el encargado de gestión de riesgo institucional, toma conocimiento de la

ocurrencia de un evento y recoge la información necesaria para confirmar o descartar el evento,
confirma el lugar de ocurrencia y lo clasifica para continuar el análisis del caso. Además recoge la
información respecto de medidas de mitigación adoptadas o sugiere medidas de mitigación.
Tendrá filtros para la búsqueda por: ID. Evento, Rut del Afectado, Nombre del afectado y Fecha de
ocurrencia del evento, también podrá listar estos datos en Excel.

Al recibir la notificación de un evento podrá evaluarla ingresando en la segunda etapa

definida del flujo, en esta casilla se indicará el N° de notificaciones que han sido asignadas a su
centro y que están pendientes de su evaluación:

Al ingresar, se abrirá el formulario que debe completar al realizar la evaluación de la notificación.

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Deberá completar al menos los campos obligatorios:

● Concurre a terreno​: Seleccione SÍ/NO según corresponda.

● Servicio de ocurrencia: Este campo estará completado según lo registrado por el
notificador. A usted le corresponde verificar esta información o modificarla si es necesario.

IMPORTANTE: El servicio seleccionado debe corresponder al servicio donde ocurrió el

evento, este será el lugar al que se asigna el evento. Esto tiene repercusión en la
información estadística que se obtiene del módulo como también determinará al
encargado de calidad y mejora continua que le corresponderá liderar el análisis del evento
cuando se trate de evento en caso que corresponda a un evento adverso.

● Evento: ​Al seleccionar el “Evento”, contará con un buscador por contexto, en el que podrá
ingresar algunas letras de una palabra del evento que desea seleccionar:

Los eventos a vigilar en Redsalud se encuentran cargados en el sistema, por lo que debe,
seleccionar el evento al que corresponde el caso notificado y automáticamente se completarán los
campos corrrespondientes a: “Dimensión”, “Clasificación” y si corresponde o no a “Never Event”:

IMPORTANTE: En caso que el evento no se encuentre en el listado cargado en el sistema, o

corresponda a un evento duplicado o bien no corresponda a ningún tipo de evento que
corresponda notificar, tendrá las siguientes opciones a seleccionar en el campo “Evento”:

- Otro evento adverso: Deberá completar la descripción del nuevo evento en campo que se
desplegará en caso de seleccionar esta opción. Este caso pasará a etapa de análisis.
- Otro evento centinela​: Deberá completar la descripción del nuevo evento en campo que
se desplegará en caso de seleccionar esta opción.Este caso pasará a etapa de análisis.

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 - Descarte por caso duplicado: Deberá dejar registro del ID al que corresponde el evento
que cataloga como duplicado. Este caso se cerrará y no avanzará a etapa de análisis.
- Descarte por no corresponder a Near Miss, incidente, evento adverso o centinela
(NM/I/EA/EC)​: Deberá dejar registro del motivo del descarte. Este caso se cerrará y no
avanzará a etapa de análisis.
- Near miss con acciones inmediatas: Corresponde a near miss que requieran intervención
y enviar a análisis. Deberá describir el evento y este avanzará a etapa de análisis.
- Near miss sin acciones inmediatas: Corresponde a mear miss que no requieren
intervención. Deberá describir el evento y el sistema lo considerará caso cerrado.
- Incidente con acciones inmediatas: Corresponde a incidentes que requieran intervención
y enviar a análisis. Deberá describir el evento y este avanzará a etapa de análisis.
- Incidente sin acciones inmediatas: Corresponde a incidentes que no requieren
intervención. Deberá describir el evento y el sistema lo considerará caso cerrado.

● Tipo de causa principal: ​Seleccionar si el evento reportado es de tipo clínico o

administrativo.
● Clasificación del daño: Debe confirmar la clasificación del daño reportado en la
notificación o modificar según lo evaluado. Debe describir el daño en campo dispuesto
para tal efecto.
● Campos no obligatorios: Completar con la mayor cantidad de información que respalda su
evaluación de la notificación. Podrá adjuntar antecedentes, se permite el ingreso de
archivos en cualquier formato (jpg, png, pdf, etc…).

Contará con opción a guardar el evento, este seguirá en esta etapa para que usted continúe su
edición en otra oportunidad, si cancela, no guardará ninguno de los datos seleccionados o
digitados hasta ese momento.

Al completar toda la información del formulario podrá enviar la evaluación realizada a la siguiente
etapa, deberá presionar el botón señalado a continuación:

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Encargado de gestión de riesgo y responsable de las actividades de calidad y mejora 
continua del Servicio 

Cuando un evento es identificado en la etapa anterior como ​Centinela​, el encargado institucional

de gestión de riesgos, deberá realizar la Verificación, Análisis y Propuesta del Plan de Mejora.

Cuando un evento es identificado en la etapa anterior como ​Adverso​, el responsable de las

actividades de calidad y mejora continua del servicio involucrado deberá realizar la Verificación,
Análisis y Propuesta del Plan de Mejora.

IMPORTANTE: El sistema enviará a análisis obligatorio sólo los eventos que en el listado estén
clasificados como near miss y aquellos near miss o incidentes que el gestor de riesgo haya
clasificado con acciones inmediatas. Estos seguirán el flujo definido para eventos adversos.

En la etapa de Verificación, Análisis y Propuesta de Plan de Mejora​: Se recolecta toda la

información necesaria para el análisis causa raíz, tales como antecedentes clínicos del paciente,
antecedentes de ficha clínica o auditoría, entrevistas realizadas a los involucrados, verificación de
normativa y su cumplimiento, estudio de casos de igual riesgo, etc. Con todos los antecentes
recopilados se registra la identificación de factores contribuyentes o causales. Finalmente se
realiza un resumen del caso, conclusiones del análisis, se determina si requiere plan de mejora y se
realiza propuesta de plan de mejora. Además se respalda análisis participativo y se realiza envío
para aprobación de análisis y propuesta de plan de mejora si corresponde.

En esta etapa se desplegarán las siguientes pestañas a completar con la información solicitada en
los campos que se muestran a continuación:

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Complete todos los campos obligatorios. Incluya los datos relevantes y relacionados en el evento
en análisis que se puedan rescatar de la ficha clínica. Registre los resultados de las entrevistas
realizadas tanto al paciente o colaborador involucrado en el evento, rescate información dirigida a
la búsqueda de factores contribuyentes o causales. Registre antecedentes recabados en auditorías
realizadas en relación al evento. Describa las intervenciones que se realizaron en cuanto al manejo
del evento propiamente tal y las intervenciones para mitigar el daño.

Siempre verifique si existe normativa. Si no existe, el sistema no pedirá completar información al

respecto. Si existe debe completar los siguientes campos:

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Revise en detalle la normativa y lo que se cumplió o no de ella en el evento ocurrido. En caso de
incumplimiento de normativa debe señalar si este fué justificado o injustificado. Si es justificado
debe completar el motivo de la justificación en forma obligatoria.

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Cuando detecte incumplimiento de normativa o fallos en el proceso de atención debe realizar
estudio de caso de igual riesgo.

IMPORTANTE: El porcentaje de cumplimiento es calculado por el sistema, necesario contar con

los datos de “Número de casos evaluados” y “Número de casos en que se cumple”. Cuando el
estudio de casos de igual en distinto a 100% considere que corresponde a un caso GENERALIZADO,
por lo que el evento requiere al menos intervención y en su mayoría requiere un plan de mejora.

Registro del análisis causa raíz: El sistema permite seleccionar todos los factores que se detecten o
se encuentren presente en el caso analizado:

Para cargar los factores Causales y Contribuyentes presione el símbolo se desplegará una
tabla, seleccione el factor, luego el componente y el detalle, escoja el tipo y realice una
descripción, al hacer clic en “Factor genera tarea automáticamente” se reservará esta información
para completar datos del Plan de Mejora. Podrá agregar los factores que considere necesarios.

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Al colocar el puntero sobre este símbolo visualizará lo siguiente:

Le dará opción a descargar un archivo (en formato Excel) con el listado completo de factores y sus
componentes. ​Será un archivo de consulta, las modificaciones que realice en este no quedarán
guardadas en el sistema.

IMPORTANTE: Cuando el evento es centinela se desplegará el listado de factores contribuyentes y

causales del NPSA (National Patient Safety Agency) y en el caso de evento adverso se desplegará
el listado correspondiente a Protocolo de Londres.

Posteriormente el sistema solicita que indique si el evento genera Plan de Mejora:

Si genera plan de mejora, se desplegará la pestaña en la que deberá completar la Propuesta de

Plan de mejora: tendrá campos de texto libre para identificar el título del plan, descripción del
plan, los objetivos y metas, y sus observaciones.

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Registre todas las tareas o actividades que contempla el plan de mejora, complete todos los datos
que se le solicitan, recuerde que si en los factores identificados seleccionó que el factor genera
tarea, esta se traspasará automáticamente al listado de tareas del plan, donde deberá completar
la información solicitada por cada tarea, entre ellos la asignación al servicio que será responsable
de su ejecución y al usuario ejecutor a quien le corresponderá reportar los avances en el módulo
de planes de mejora.

Para ingresar las fechas, el sistema establece una fecha, la cual usted podrá modificar, haga clic
sobre ella para editar:

Para terminar, tendrá que completar datos con las conclusiones del análisis y de la propuesta de
plan de mejora, incorpore una conclusión, identifique si fue un evento prevenible, si tuvo costos
asociados, ratifique la clasificación del evento, seleccione las consecuencias en el paciente,
agregue la bitácora de antecedentes clínicos y una síntesis de propuesta de plan, adjunte
documentos de planes. Al terminar la edición, podrá enviar a la siguiente etapa este caso.

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IMPORTANTE: Si es necesario rectificar el evento ya que el evento seleccionado inicialmente no
correspondía, debe solicitar por ticket el cambio.

IMPORTANTE: Si modifica las consecuencias para el paciente en relación al daño registrado

inicialmente, el sistema mantendrá vigente el nivel de daño registrado en esta etapa.

IMPORTANTE: Antes de enviar a etapa de aprobación, ​no olvide adjuntar en campo “Adjuntar
documento de planes” la evidencia de análisis participativo. Ejemplo: acta (s) de reunión(s).

Completada esta información, envíe el caso a la siguiente etapa de Aprobación.

Presionar:

Cuando el responsable de la etapa de aprobación complete su revisión, tenga en consideración

que su análisis y/o Propuesta del Plan de mejora puede ser Aprobado o rechazado.

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En caso de ser Aprobado, usted recibirá un correo electrónico de aviso de la aprobación y el caso
se encontrará en el histórico de casos cerrados.

IMPORTANTE: Revisar siempre si el caso a pesar de estar aprobado​, tiene observaciones que
usted debe considerar: Por ejemplo:

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En caso de recibir rechazo de su análisis y/o propuesta de plan de mejora. Debe dar respuesta a lo
indicado en “motivo del rechazo” y “observaciones”. En este caso, debe dar respuesta en los
siguientes campos:

Para responder al rechazo del análisis​, debe registrar la fecha y relato de la respuesta, en campo
disponible “Bitácora de antecedentes clínicos” en la sección “Conclusiones del análisis y de la
propuesta de mejora” Ejemplo:

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Para responder al rechazo del plan de mejora​, debe registrar la fecha y relato de la respuesta, en
campo disponible “Propuesta de planes” en la sección “Conclusiones del análisis y de la propuesta
de mejora” Ejemplo:

IMPORTANTE: En estos campos debe dar respuesta el motivo de rechazo e indicar claramente qué
modificaciones realizó y en qué campos el responsable de aprobar debe ir a revisar y reevaluar
para dar por aprobado el análisis y/o plan de mejora.

IMPORTANTE: ​El plan de mejora se enviará automáticamente al módulo de planes de mejora una
vez que el caso esté aprobado. Siempre debe revisar las fechas de las tareas, considerando que
una vez en el módulo de planes de mejora, el plan se pondrá en curso automáticamente cuando
llegue la fecha de la primera tarea programada, además llegada esta fecha, el sistema enviará un
correo de aviso a todos los responsables de alguna tarea del plan que se ha puesto en curso.

Finalmente los casos APROBADOS pasarán a la casilla de Históricos de casos cerrados y los casos
RECHAZADOS se devolverán a la etapa de Verificación.

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 Encargado de gestión de riesgos y Corporativo 

Como usuario Corporativo, le corresponde realizar la aprobación de planes de Evento

Centinela, el encargado de gestión de riesgos será responsable de la aprobación de los planes de
Eventos Adversos.

Deberán aprobar o rechazar la Evaluación del Análisis y/o propuesta del plan de mejora,
al rechazarla será obligatorio completar los campos de “Motivo de Rechazo del Análisis” y
“Observaciones al Análisis”.

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En el ejemplo: Se observa que con fecha 23/09/2020 el caso se encuentra aprobado. Sin
observaciones a esa fecha. Los registros del 21/09/2020 quedan como respaldo de bitácora de
rechazo previo del análisis.

IMPORTANTE: Siempre ajuste la fecha en que está realizando la acción de aprobar o rechazar y no
elimine registros previos con su correspondiente fecha. También puede aprobar dejando una
observación si considera necesario con su correspondiente fecha, como se muestra en el siguiente
ejemplo:

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En este se observa que el plan fue aprobado el 23/09/2020 con una observación ya que el campo
observaciones cuenta con un registro la fecha del día de la aprobación.

IMPORTANTE: ​En aquellas situaciones en que no exista plan de mejora o intervención debe
“Aprobar” ya que el campo es de selección obligatoria, sin embargo, señale en campo de
observación correspondiente “NA” para clarificar que si bien existe selección esta no aplica al caso
en cuestión.

Al rechazar (análisis, plan de mejora o intervención) el caso volverá a Verificación, Análisis y

Propuesta de Planes, para que se realicen los cambios y correcciones necesarias.

Si aprueba, cerrará el caso y enviará a la etapa de Histórico de casos aprobados y/o cerrados.

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 Equipo Calidad local, Equipo Calidad Corporativo y Dirección Médica local 

En esta casilla, los responsables del sistema de vigilancia de eventos adversos y centinelas de la
institución y desde el nivel corporativo, tendrán acceso a la consulta general, donde tendrán
acceso a todos los eventos notificados que se encuentran en cualquiera de las etapas del flujo. La
vista cuenta con los siguientes filtros como muestra la imagen:

Nota:​ Es posible aplicar los filtros que considere necesario y extraer la información a excel.

Además el sistema cuenta con una vista histórica de casos cerrados, que sólo contiene los
casos que han completado el flujo de proceso desde su notificación hasta la aprobación del análisis
y planes de mejora.
Esta casilla permite al ​director médico de cada centro​, validar los casos que han
completado el proceso:

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Para la validación, debe ingresar al ícono de lupa de cada evento donde le permitirá ingresar a
toda la información del análisis del evento, podrá desplegar y revisar la información en cada una
de las pestañas y completar la última sección de validación como se indica en la imagen:

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 Casilla para registrar el resultado de contacto con paciente o su representante en caso de
ocurrencia de eventos con daño grave o muerte. Este registro permite mantener una bitácora de
contactos y compromisos acordados con el paciente o su representante que permiten dar
continuar al manejo de casos graves o con consecuencia de muerte. Podrá realizar los registros
que considere necesarios.

Podrá adjuntar documentos y tener una bitácora de contactos realizados, donde podrá incorporar
detalles amplios de las conversaciones y los compromisos adquiridos:

Recuerde siempre guardar todos los cambios que haya realizado al caso.

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