VERSIN: 0.

TTULO: Investigacin de Accidentes e Incidentes

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CDIGO: PGE-INAI-112

REV: 10-12-12

Investigacin de Accidentes e Incidentes

VERSIN: 0.1

TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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REV: 10-12-12

OBJETIVOS

Este procedimiento tiene como objetivo deducir las causas que generan los accidentes a travs de una investigacin previo conocimiento de los hechos acaecidos, con el fin de poder disear e implantar medidas correctoras encaminadas, tanto a eliminar las causas para evitar la repeticin del mismo accidente o similares, como aprovechar la experiencia para mejorar la prevencin en la empresa. 2 ALCANCE

Se investigarn y registrarn: Todos los accidentes que hayan causado un dao para los trabajadores. Todos los accidentes con prdidas materiales significativas o que impliquen paro de proceso. Todos los Incidentes Peligrosos. Todos los Incidentes que no causen lesin en los trabajadores. Todos los accidentes mortales.

DEFINICION Y ABREVIATURAS

SGSSOA: Sistema de Gestin Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. SSOA: Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. Accidente de Trabajo (AT): Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo. Segn su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser: 1. Accidente Leve: Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica, que genera en el accidentado un descanso breve con retorno mximo al da siguiente a sus labores habituales. 2. Accidente Incapacitante: suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin mdica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadsticos, no se tomar en cuenta el da de ocurrido el accidente. Segn el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser: 2.1. Total Temporal: cuando la lesin genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar su organismo; se otorgar tratamiento mdico hasta su plena recuperacin. 2.2. Parcial Permanente: cuando la lesin genera la prdida parcial de un miembro u rgano o de las funciones del mismo. 2.3. Total Permanente: cuando la lesin genera la prdida anatmica o funcional total de un miembro u rgano; o de las funciones del mismo. Se considera a partir de la prdida del dedo meique. APARISAC / Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente Pgina 2

VERSIN: 0.1

TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
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3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadsticos debe considerarse la fecha del deceso. Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que stas slo requieren cuidados de primeros auxilios. Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la poblacin. Investigacin de Accidentes e Incidentes: Proceso de identificacin de los factores, elementos, circunstancias y puntos crticos que concurren para causar los accidentes e incidentes. La finalidad de la investigacin es revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la direccin del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.

4 5

DOCUMENTOS A CONSULTAR

SG-MASG-001: Manual de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. SG-RISA-021: Reglamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente. Norma OHSAS 18001:2007 Norma ISO 14001:2004 RESPONSABILIDADES La Gerencia General: Facilitar los recursos para implementar el procedimiento. El Supervisor de SSOA: Implementar el Procedimiento y mantener este procedimiento. Comit de SSOA: Revisar y participar en la investigacin de accidentes e incidentes.

PROCEDIMIENTO

6.1. Investigacin del Accidente o Incidente Para investigar los Accidente e Incidente se seguir la Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas (TASC), tambin llamado mtodo de Anlisis de la Cadena Causal, el cual est basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una prdida material o dao personal. Para efectuar el anlisis de causalidad, se parte de la prdida o lesin ocasionada por el accidente que se investiga, y se asciende lgica y cronolgicamente a travs de la cadena causal, pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la figura que se muestra a continuacin. En cada etapa se buscan los antecedentes en la etapa anterior, interrogando sobre el porqu de la ocurrencia reiteradamente.

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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Todo accidente e incidente ser reportado al Supervisor de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente para su debida investigacin. La investigacin se efectuar inmediatamente despus del accidente o incidente, una vez que se ha controlado la situacin en un plazo no superior a las 24 horas de ocurrido el accidente o incidente. Se deber llenar el formulario de investigacin de acuerdo al tipo de afectacin del accidente e incidente (Persona, Ambiente y/o Propiedad) adjuntos en el Anexos 1 (cdigo: FR-INAI-612, FR-IAIA-613, FR-IAIP-619) de forma clara y detallada para evitar posteriores dudas o malas interpretaciones. El Jefe de Planta, el Comit de SSOA y el Supervisor inmediato donde se haya producido el suceso debern estar informados sobre las medidas a adoptar como resultado de la investigacin. Los resultados de las investigaciones sern difundidas al Gerente General y al personal afectado por los riesgos en cuestin. 6.2. Registro Interno de Accidentes Despus de realizar y/o llenar el formulario de Investigacin de Accidentes e incidentes segn sea el caso, se pasara a registrar mediante el formato Anexo 2: CDIGO: RE-AEIO-705. Los registros de accidentes e incidentes peligrosos se registraran por un tiempo de 10 aos. Los registros de enfermedades ocupacionales debern registrarse por un periodo de 20 aos

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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6.3. Control Estadstico Para el control y registro de estadsticas se llenada el formulario ANEXO 3: CDIGO: RE-AEIO705. Como otra herramienta de ayuda se utilizara el diagrama de Pareto donde se registraran los accidentes leves y graves y las zonas afectadas como ayuda en la toma de decisiones. 6.4. Notificacin El empleador: Notificara todos los Accidentes Mortales e Incidentes Peligrosos dentro de las 24 horas de ocurridos. Centro Mdico Asistencial (pblico o privado): Notificara los Accidentes de Trabajo y Las Enfermedades Ocupacionales.

ANEXOS

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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Anexo 1: Formularios de Investigacin de accidentes Afectacin a la persona.

ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.

CDIGO: FR-INAI-612 VERSIN: 0.3 REV: 31-0513

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO

I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

Comercializadora y Prestadora de Serevicios de Residuos Slidos

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

Accesorios y Partes Industriales S.A.C

DIRECCIN

RUC

DNI
TELFONO

20508607874
FAX

Zona D, sub-parcelas 2 y 12, Asociacin Huerta Granja El Ayllu, Cajamarquilla,San Antonio,Huarochir, Lima.
CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

719-4799
MUNICIPIO ZONA U R

aparisac@aparisac.com.pe
TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO SUPERVISOR CHOFER SEGUNDO APELLIDO

Lima

San Antonio

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

OPERARIO ADMINISTRATIVO NOMBRES INDEPENDIENTE SEXO OTROS

M
TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO

CD. CARNET
DIRECCIN

DNI

1 0

1 0

1 9
TELFONO

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

H H
JORNADA EN QUE SUCEDE NORMAL EXTRA ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI NO CUL?

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

(Diligenciar slo en caso negativo) FUERA DE LA EMPRESA

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

ALMACEN GENERAL REA DE SEGREGACIN REA DE MOLIENDA DE MERMAS LMACEN DE CARTN REA DE MANTENIMIENTO DE VEHCULOS REA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL OFICINAS CENTRO DE PLANTA OTRO. (Especifique)

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

FRACTURA LUXACIN TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA CONMOCIN O TRAUMA INTERNO AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) HERIDA TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO QUEMADURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE ASFIXIA EFECTO DE LA ELECTRICIDAD EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN LESIONES MLTIPLES OTRO. (Especifique)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

CABEZA OJO CUELLO TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula espinal, plvis) TRAX ABDOMEN MIEMBROS SUPERIORES MANOS MIEMBROS INFERIORES PIES UBICACIONES MLTIPLES LESIONES GENERALES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL TRABAJADOR) CABLES ELCTRICOS MQUINAS Y/O EQUIPOS MEDIOS DE TRANSPORTE (vehculos) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MATERIALES O SUSTANCIAS RESIDUOS PULSO CORTANTES AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de trabajo, muebles, techos, en el exterior, interior ) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE CADA DE PERSONAS CADA DE OBJETOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES ATRAPAMIENTOS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS DERRAME OTRO. (Especifique)

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

NO

EN CASO DILIGENCIAR INFORMACIN:

LA

AFIRMATIVO, SIGUIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

41898370
CARGO

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS CARGO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FIRMA
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS Ivan Ortiz Zuiga CARGO Supervisor FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

45948544

0 9

2 0

1 3

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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REV: 10-12-12
V. OBSERVACIONES

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

VIII. CONCLUSIONES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS
FECHA EJECUCION DD/MM/AA FECHA VERIFICACION DD/MM/AA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRE Ivan Ortiz Zuiga REA Operaciones CARGO Supervisor

FECHA HORA DD/MM/AA __ /__ 10/09/2013

FIRMA DOC IDENTIF

REPRESENTANTE LEGAL Roland Sal Olazabal Vera Portocarrero

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

APARISAC / Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente

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VERSIN: 0.1

TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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REV: 10-12-12

Afectacin a la propiedad:
ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.

CDIGO: FR-IAIP-619 VERSIN: 0.1 REV: 04-0913

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

TIPO
ACCIDENTE INCIDENTE

I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

Comercializadora y Prestadora de Serevicios de Residuos Slidos

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

Accesorios y Partes Industriales S.A.C

DIRECCIN

RUC

DNI
TELFONO

20508607874
FAX

Zona D, sub-parcelas 2 y 12, Asociacin Huerta Granja El Ayllu, Cajamarquilla,San Antonio,Huarochir, Lima.
CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

719-4799
MUNICIPIO ZONA U R

aparisac@aparisac.com.pe
TIPO DE VINCULACIN:
PRIMER APELLIDO SUPERVISOR CHOFER SEGUNDO APELLIDO

Lima

San Antonio

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE CAUSO EL ACCIDENTE

OPERARIO ADMINISTRATIVO NOMBRES CLIENTE SEXO

M
TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO

CD. CARNET
DIRECCIN

DNI
TELFONO

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE LU JORNADA EN QUE SUCEDE NORMAL EXTRA ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? SI NO CUL? (Diligenciar slo en caso negativo) FUERA DE LA EMPRESA MA MI JU VI SA DO

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

ALMACEN GENERAL REA DE SEGREGACIN REA DE MOLIENDA DE MERMAS LMACEN DE CARTN REA DE MANTENIMIENTO DE VEHCULOS REA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL OFICINAS CENTRO DE PLANTA OTRO. (Especifique)

AGENTE CAUSANTE
VEHCULO - CAMIN VEHCULO - MONTACARGAS VEHCULO - AUTO - CAMIONETA - ETC ESTOCA HERRAMIENTAS DE MANO OTRO. (Especifique)

PARTE AFECTADA
VEHCULO PARED PUERTA - PORTN VENTANAS TECHO - PISO MESAS - SILLAS BAO MATERIAL COMERCIALIZABLE OTRO.

Divicin de mallas de fierro.

APARISAC / Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

Pg.: 9 de 13

REV: 10-12-12
IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

NO

EN CASO DILIGENCIAR INFORMACIN:

LA

AFIRMATIVO, SIGUIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CARGO

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CARGO

FIRMA
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

45948544
CARGO

FIRMA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

V. OBSERVACIONES

VI. FOTOS

VII. RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

VIII. CONCLUSIONES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCIN NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS
FECHA EJECUCION DD/MM/AA FECHA VERIFICACION DD/MM/AA AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRE REA CARGO

FECHA DD/MM/AA

HORA __ /__

FIRMA DOC IDENTIF

REPRESENTANTE LEGAL Roland Sal Olazabal Vera Portocarrero

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

APARISAC / Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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Afectacin al Ambiente:
ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C.

CDIGO:FR-IAIA-541 VERSIN: 0.1 REV: 31-0513

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

ACCIDENTE INCIDENTE EMERGENCIA

I. DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL

Comercializadora y Prestadora de Serevicios de Residuos Slidos

TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO

Accesorios y Partes Industriales S.A.C

DIRECCIN

RUC

DNI
TELFONO

20508607874
FAX

Zona D, sub-parcelas 2 y 12, Asociacin Huerta Granja El Ayllu, Cajamarquilla,San Antonio,Huarochir, Lima.
CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO

719-4799
MUNICIPIO ZONA U R

aparisac@aparisac.com.pe TIPO DE EVENTO Derrame de una sustancia qumica Derrame de materiales biolgicos Mezcla de residuos peligrosos Derrame de un residuo quimico
DAOS OCACIONADOS:
DAOS OCACIONADOS POR LA EMPRESA SUELO RIO SUB-SUELO ATMISFERA

Lima

San Antonio

II. EXTENSION O ALCANCE DE LOS DAOS

Fuga de gases Derrame de un residuo biolgico Fuga de gases Otros

INTERIOR DE LA EMPRESA EXTERIOR DE LA EMPRESA

VEGETACIN AGRICOLA PAISAJE

FAUNA TERRESTRE INSTALACIN PLANTA

POBLACIN CIRCUNVECINA PERSONAL DE LA PLANTA

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

D D
NORMAL

M M
EXTRA

A A A A
SI NO CUL?

H H

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

JORNADA EN QUE SUCEDE

SE ESTABA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? (Diligenciar slo en caso negativo) FUERA DE LA EMPRESA

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

ALMACEN GENERAL REA DE SEGREGACIN REA DE MOLIENDA DE MERMAS LMACEN DE CARTN REA DE MANTENIMIENTO DE VEHCULOS

DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

REA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL OFICINAS CENTRO DE PLANTA OTRO. (Especifique)

ELEMENTOS DE LA ADMINISTRACIN DE SEGURIDAD QUE FALLARON

PERSONAL

EQUIPOS O INSTALACIONES Falla de la Tecnologia Tecnologa del proceso no adecuada Deficiente administracin de cambios de tecnologa Falta de aseguramiento de la calidad Deficiente integridad mecnica Falta de revisin de seguridad de pre-arranque Falta de administracin de cambios mayores o menores Falta de Evaluacion de Riesgos de Proceso Diseo inapropiado de instalaciones Equipo/instalacin insuficiente Equipo/instalacin inadecuado Equipo/instalacin inadecuado No Existen

PROCEDIMIENTOS

Capacitacion y entrenamiento del personal ausente o inapropiada (no sabe) Desempeo inapropiado de contratistas Falta de Supervisin Nula o deficiente Administracin y cambios de personal TRAX Investigacin de Accidentes y comunicacin de resultados inapropiadas Planeacin y Respuesta a emergencias deficiente o nula Falta de realizacin de auditoras en seguridad Actos y prcticas inseguras Falta de pericia o habilidad (no puede) Negligencia (no quiere)

No adecuados para el trabajo No entendido o no conocido por los trabajadores No revisado rutinariamente No se sigui el procedimiento

CONDICIONES DE OPERACIN Normales, repetitivas Normales, no repetitivas Situacin normal Condicin insegura

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TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CARGO

DECLARACIN

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CARGO

DECLARACIN

FIRMA
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CARGO

FIRMA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE

D D M M V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO)

A A A A

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIZADA DE CAUSAS (Sealar con una X en donde FECHA EJECUCION DD/MM/AA aplica) FUENTE MEDIO PERSONA

TIPO DE CONTROL

FECHA VERIFICACION DD/MM/AA

EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA

AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN NOMBRE REA CARGO

FECHA DD/MM/AA

HORA __ /__

FIRMA DOC

REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA.

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VERSIN: 0.1

TTULO: Investigacin de Accidentes e

Incidentes
CDIGO:PGE-INAI-112

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Anexo 2: Registro de Accidentes e Incidentes Laborales

ACCESORIOS Y PARTES INDUSTRIALES S.A.C. CDIGO: RE-AEIO-705 VERSIN: 0.1 REV: 18-03-13

N REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RUC DOMICILIO (Di recci n, di s tri to, depa rta mento, provi nci a ) TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

RAZN SOCIAL

COMPLETAR N SOLO EN EL CASO QUE N TRABAJADORES TRABAJADORES NO LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO NOMBRE DE LA ASEGURADORA AFILIADOS A SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZN SOCIAL RUC DOMICILIO (Di recci n, di s tri to, depa rta mento, provi nci a ) TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA N DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN EL CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA AFILIADOS A SCTR AFILIADOS AL SCTR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO PUESTO DE TRABAJO ANTIGEDAD EN EL PUESTO SEXO F/M

DATOS DEL TRABAJADOR N DNI

TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

EDAD
N DE HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del a cci dente)

REA

TURNO D/T/N

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIN DA MES AO HORA DA MES AO
GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TOTAL TEM PORAL PARCIAL TEM PORAL PARCIAL PERM ANENTE TOTAL PERM ANENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDEN TE LEVE

N DAS DE DESCANSO MDICO

N DE TRABAJADORES

ACCIDENTE INCAPACITANTE

MORTAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPOLESIONADO (DE SER EL CASO):

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Adjuntar: Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo. Declaracin de testigos (de ser el caso) Procedimientos, Planes, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIN DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DA MES AO Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Nombre: Regi s tro: Regi s tro: Fecha : Fecha : Fi rma : Fi rma :

APARISAC / Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente

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ANEXO 3: Registro de Estadsticas

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES

ENFERMEDADES OCUPACIONALES REA N INCIDENTES REA

MES REA ndice de frecuencia REA N das perdidos Tasa de Incidencia

N ACCIDENTES MORTALES Total horas hombres trabajadas ndice de N Enf. ndice de accidentabil Ocup. grabedad idad N Trabajadores expuestos al agente

REA

ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE

REA

N Accid. Trab. Incap.

N N Trabaj. INCIDENTES Con Cncer PELIGROSOS Profecional

Incidentes

TTULO: Investigacin de Accidentes e

APARISAC / Sistema de Gestin de Seguridad, Salud Ocupacional y Ambiente

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 666666.67 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

0 0 0 0 0 0 0

VERSIN: 0.1

CDIGO:PGE-INAI-112

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