(ANEXO 03)

I. DATOS GENERALES
1. APELLIDOS Y NOMBRES: CASTILLO ROQUE WILLIAM RICARDO
2. LUGAR DE NACIMIENTO:
3. FECHA DE NACIMIENTO
Distrito Provincia Región DÍA MES AÑO
Casma Casma ANCASH 07 02 1994

4. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
D.N.I. Nº R.U.C. Nº Pasaporte Brevete
70146283

6. DOMICILIO:
Av., Calle, Jirón, Pasaje Nº Urbanización

Mz. Lote Distrito Provincia Región

7. TELEFONOS:
Domicilio Celular E-mail:
925307045

8. ESTADO CIVIL 9. GRUPO SANGUÍNEO

 GRUPO A B AB O FACTOR Rh

10. FAMILIARES
NOMBRE DEL ESPOSO(A):…………………………………………………………………………………………..
……………………………………… DNI: …………………… F.N: ……………………… LUGAR DE
NACIMIENTO: ………………………CENTRO DE TRABAJO: ………….
PROFESIÓN / OCUPACIÓN DEL ESPOSO(A): ………………………………………………………… TIPO
DE SANGRE: .……………… NÚMERO DE HIJOS: ………………………………………
Nombre y Apellidos de los hijos DNI F. Nac. Lugar de nacimiento Tipo de Sangre

II. DATOS ACADEMICOS

1. UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA: 2. CICLOS ACADEMICOS:

3. TITULO OBTENIDO Psicóloga(o) ⃝ Lic. en Psicología ⃝

4. FORMA Y FECHA DE OBTENCIÓN DEL TÍTULO (Marque sólo uno):
⃝ Examen de grado y/o suficiencia
/……… /………
⃝ Curso de Actualización para la Titulación
/……… /………
⃝ Caso Clínico (Solamente)
/……… /………
⃝ Tesis Fecha: ……… /……… /……… Título:
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………. ⃝ Otro (Especificar):
………………………………………………………………………………………………… Fecha: ……… /……… /………
5. IDIOMA:
Idioma/s Maternos: ……………………………….
Otros Idiomas …………………………………………………………………… Tiempo de estudios:
…………………………………… Centro de estudios:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……. Certificado(s) obtenido(s):
……………………………………………………………………………………………………………………….
6. OTROS ESTUDIOS TÉCNICO/PROFESIONALES
 a) Estudio de:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
Centro de estudios:
……………………………………………………………………………………………………………………..
Tiempo de estudios: ..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Título obtenido: ……………………………………………………… Fecha de obtención ..
………………………………..
b) Estudio de:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………….. Centro de estudios:
……………………………………………………………………………………………………………………..
Tiempo de estudios: .
…………………………………………………………………………………………………………………..
Título obtenido: ……………………………………………………… Fecha de obtención ..
………………………………..

7. COMPETENCIAS PERSONALES COMPLEMENTARIAS A LA PROFESIÓN: (Docencia,

artista, deportista calificado, artes escénicas, comunicador, orador, chef, etc)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
8. Dominios temáticos para la profesión:
¿Podría Ud. dictar cursos y/o conferencias? ⃝ SI ⃝ NO
Indique dos temas de su dominio
1.- ……………………………………………………………. 2.- …………………………………………………………….

III. EXPERIENCIA LABORAL

1. EN EL CAMPO DE LA PSICLOGÍA:
…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
2. EN EL CAMPO NO PSICOLÓGICO
…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

V. NECESIDADES DE CAPACITACIÓN
1. TEMAS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
VI. BIENESTAR
1. ¿QUE ASPECTOS DE BIENESTAR PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL DESEARÍA USTED QUE
EL COLEGIO PROMOVIERA ENTRE LOS MIEMBROS DE LA ORDEN? (Puede marcar más de
una opción)

Atención médica ( ) Seguros ( ) Cooperativas ( ) Recreacional ( )

Otros:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……..

FECHA DE RECEPCIÓN

…………………………………………………… ……………………………………………………
FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL QUE RECEPCIONA
LA DOCUMENTACIÓN

EL DECANO(A) DEL CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL XVIII QUE SUSCRIBE, LUEGO DE

LA REVISIÓN DE LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCIÓN, DECLARA CONFORME LA
SOLICITUD DEL COLEGIANDO.

FECHA: ……… /……… / ………

FECHA DE RECEPCIÓN

DECANO REGIONAL ...……………………...

EL DECANO(A) DEL CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL QUE SUSCRIBE

DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL COLEGIANDO
PUCALLPA : ……… /……… / ………

…………………………………………………….
DECANO(A) REGIONAL

OBSERVACIONES

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………