FORMULARIO DE REGISTRO DE LABORATORIOS E IMPORTADORAS Y

DISTRIBUIDORAS

M.S.P.S.-UNIMED-003
Versión 02
SOLICITUD: Marcar con una “X” en el cuadro que corresponda el objeto de su solicitud, pudiendo ser
Registro de Empresa, Reinscripción Anual o Notificación de modificación.

Registro de Reinscripción Notificación de

empresa Anual Modificación

I. DATOS GENERALES:
Razón Social: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
N° Resolución Secretarial/Ministerial/Administrativa.: Fecha de Resolución:…………………
…………….............. ……………………………………………
…………………………………………………………………
Dirección de la oficina central (zona, calle, número y entre calles): Teléfonos / Celular:……………………….
……………………………………………………………….. .…………………………………………….
………………………………………………………………….. ………………………………………………
Coordenadas de longitud X:………................................. Coordenadas de latitud Y:………………
………………………………………………………………… ……………………………………………..
Departamento: …………………………………………… Ciudad: ……................................
Provincia:………………………………………..……………
Actividad Registrada de empresa (Anterior): …………. Actividad actual: …………………………
…………………………………………................................. ………………………………………………
N° Matricula de Comercio: ………………………………... Tipo de empresa:
……………………………… ………………………………………………..
N° Testimonio de Constitución de Empresa:…….. Fecha de emisión de Testimonio:
……………………………………………………………….. ……………………………………………….
NIT:…………………………………………………………. N° Licencia de funcionamiento:………..
Horario de atención……………………………………………………………………………………………

DIRECCIÓN DE ALMACÉN CENTRAL

Departamento:………………………………………………. Provincia: …………………………………….

Zona: Calle/Avenida: Ciudad: Número:
………………………………… ……………………………… ……………………… ……………………
……………......... ………….. …………...
Referencia: Teléfono/Celular:…………………………
………………………………………………………………… ……………………………………………….
……………………………………………….
Coordenadas de longitud X:………................................ Coordenadas de latitud Y:……………..
……………………………………………………………… ……………………………………………….
Horario de atención……………………………………………………………………………………………
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Nombres y apellidos N° de Cédula de Identidad:
………………………………………………………………… ………………………………
N° de Poder:…………………………………………….. Fecha del Poder:……………………..........
Telf../Celular: ………………………………………… E-mail:……………………………………….

III. DATOS DEL REGENTE PROFESIONAL:

Titulo profesional: ……………………………………………...…………………………………………….
Nombres y Apellidos: N° de Cédula de identidad.:
…………………………………………..………………… ……………………………..
N° Mat. Profesional: N° de Carnet de Colegiatura:
………………………………………… ………………………….
N° de Poder:………………………………………….. Fecha de Poder:………………………………..
E-mail:……………………………………………… Celular: …………………………………………
Fecha de inicio de actividad: Fecha de cese de actividad:
………………………………. ………………………………….
Horarios de Trabajo:…………………………………. …………………………………………………………

IV. DATOS DEL DIRECTOR TÉCNICO: (Solo Para Industria Nacional)

Titulo profesional: ……………………………………………...…………………………………………….
Nombres y Apellidos: N° de Cedula de identidad:
…………………………………………..…………… …………………………………..……………
N° Matricula Profesional: ………………………… N° de Carnet de Colegiado: ……………….
Fecha de inicio de actividad:………………. Fecha de cese de actividad:………………………..
Horarios de Trabajo:………………………………….
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DISTRIBUIDORAS

V. DATOS DE RESP. O JEFE DE CONTROL DE CALIDAD: (Solo Para Industria Nacional)

Titulo profesional: ……………………………………………...…………………………………………….

Nombres y Apellidos: N° de Cédula de identidad:
…………………………………………..……………… ……………………………..
N° Matricula Profesional: N° de Carnet de Colegiatura:
………………………………………… ………………………….
Horarios de Trabajo:…………………………………. Celular: …………………………………………
Fecha de inicio de actividad: Fecha de cese de actividad:
………………………………. ………………………………….

VI. DATOS DEL/LOS ASISTENCIA REGENCIA FARMACÉUTICA:

Nombres y Apellidos: N° de Cédula de identidad:
…………………………………………..……………… ……………………………..
N° Matricula Profesional: N° de Carnet de Colegiatura:
………………………………………… ………………………….
N° de Poder:………………………………………….. Fecha de Poder:………………………………..
Horarios de Trabajo:…………………………………. Celular: …………………………………………
Fecha de inicio de actividad: Fecha de cese de actividad:
………………………………. ………………………………….

VII. DATOS DE EL/LOS GESTOR(ES):

Nombres y Apellidos: N° de Cédula de identidad:
…………………………………………..……………… ……………………………..
N° Matricula Profesional: N° de Carnet de Colegiatura:
………………………………………… ………………………….
N° de Poder:………………………………………….. Fecha de Poder:………………………………..
Horarios de Trabajo:…………………………………. Celular: …………………………………………
Fecha de inicio de actividad: Fecha de cese de actividad:
………………………………. ………………………………….
Nota: En caso de necesidad de más de un gestor, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario,

VIII. DATOS DE REPRESENTACIONES LEGALES:

N° Fabricante Licenciante
Razon Social:…………………………………………………………………………………………..
Dirección: ………………………………………………………………………………………………
País de Origen:…………… Fecha de Vigencia:
…………………………………………..
Telf.:………………………… e-mail: ………………………………………………
Productos:
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………….
10. ……………………………………………………………………………….
Aclaraciones Generales: ………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………….........................................................
Nota: En caso de más de una representación, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

IX. DATOS DE CONTRATOS POR TERCEROS:

N° Objeto de Contrato:………………………………………………………………………………….
Razón Social:……………………………………………………………
Dirección: ………………………………………………………………........................................
País de Origen:……………. Fecha de Vigencia: ……..………………………
Telf.:…………………………… e-mail: ……………………………………………
Productos:
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………….
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DISTRIBUIDORAS

10. …………………………………………………………………………………………….
Aclaraciones Generales: …………………………………………………....................................
………………………………
Nota: En caso de más de un contrato, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

X. DATOS DE SUCURSALES, REGIONALES, COMISIONISTAS,

REPRESENTANTES Y/O DISTRIBUIDORAS:
N° Sucursal Regional Distribuidora Comisionista Otro:……... Nota:
Departamento:……………….
DIRECCIÓN DE ALMACÉN Resol.Minist./R. Adm.:……… Fecha de Resolución: ……… En
caso
Nombre del Responsable Departamental: ………………………………………………………….
Departamento:……………………………….. Provincia:…………………………………….
de más
de una
Cargo del Responsable Departamental: …………………………………………………………….
Ciudad:…………………………………… Zona/Calle/Avenida:…………………………
Numero:…………………………………... Referencia:…………………………………….
DIRECCIÓN
Coord. longitudDE OFICINA
X:…………………………….. Coord. latitud Y:…………………………..
Departamento:………………………………..
Horario de Atención: ……………………….. Provincia:…………………………………….
NIT:……………………………………………….
Ciudad:……………………………………
Teléfono: ………………………………………. Zona/Calle/Avenida:…………………………
Celular:…………………………………………
Numero:…………………………………...
Actividad Registrada de empresa: ………….. Referencia:…………………………………….
N° Licencia de Func.: …………………………
Coord. longitud X:…………………………….. Coord. latitud Y:…………………………..
Horario de Atención: ……………………….. N° Matricula de Comercio: …………………..
Teléfono: ………………………………………. Celular:…………………………………………
Sucursal, regional, Distribuidora o Comisionista, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

XI. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE ALMACEN:

Titulo profesional: ……………………………………………...…………………………………………….
Nombres y Apellidos: N° de Cédula de identidad:
…………………………………………..……………… ……………………………..
N° Matricula Profesional: N° de Carnet de Colegiatura:
………………………………………… ………………………….
Horarios de Trabajo:…………………………………. Celular: …………………………………………
Fecha de inicio de actividad: Fecha de cese de actividad:
………………………………. ………………………………….
Provincia: ………………………………………..
Departamento:……………………..…………………. Ciudad: …………………………………………..
Nota: En caso de más de una Sucursal, regional, Distribuidora o Comisionista, con un profesional responsable, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario,

XII. DATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ALMACEN:

N° Objeto de Contrato:………………………………………………………………………………….
Razón Social de contratante o del contratado:
…………………………………………………………………………………………….
Departamento:……………………………….. Provincia:…………………………………….
Ciudad:…………………………………… Fecha de Vigencia: ……..…………………………
Aclaraciones Generales: …………………………………………………....................................
……………………………………...................................
……………………………………....................................
Nota: En caso de más de un contrato, deberá repetirse el cuadro de datos tantas veces sea necesario.

XIII. COMENTARIOS Y/O ACLARACIONES:

……………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Firma Firma
REPRESENTANTE LEGAL REGENTE FARMACEUTICA

La Paz, …. De…… ……de 2..….

NOTA: Adjuntar pago por el servicio y documentación respaldatoria verás, fidedigna para los requisitos objeto de la declaración. Cualquier modificación del mismo debe
ser modificado y si corresponde adjuntar la factura de pago correspondiente