Colegio de Psicólogos del Perú

CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL I – LIMA Y CALLAO

FORMATO ÚNICO DE PLANTILLA DEL COLEGIADO

1er Nombre
FIRMA FIRMA 2do Nombre
Ap. Paterno
FOTO Ap. Materno
N° Colegiatura
DNI
G.Sanguineo
 FECHA DEINCORPORACIÓN COLEGIATURA N°

_______ /_______ /_______

FOTO

I. DATOS GENERALES

1. APELLIDOS:

2. NOMBRES:

3. LUGAR DE NACIMIENTO: 4. FECHA DE NACIMIENTO:

Distrito Provincia Departamento DÍA MES AÑO

5. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD:
D.N.I. N° R.U.C. N° Pasaporte Brevete
- - -

6. DOMICILIO:

Av., Calle, Jirón, Pasaje Número Urbanización

Distrito Provincia Departamento Región

7. TELÉFONOS

Fijo Celular E-mail

8. ESTADO CIVIL: 9. GRUPO SANGUÍNEO:

FACTOR
10. NOMBRE DEL ESPOSO (A):

11. PROFESIÓN/OCUPACIÓN:

N° Hijos Nombres y Apellidos de los Hijos Sexo Edad Estado Civil

II. DATOS ACADÉMICOS

1. Universidad de Procedencia 2. Tiempo de Estudios

3. TÍTULO PROFESIONAL OBTENIDO:

4. FORMA Y FECHA DE OBTENCIÓN DE TÍTULO:

Tesis Fecha:
Título_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Caso Clínico Fecha: ……. /……. /……. Examen de Grado Fecha: ……. /……. /……
Otro (especificar): ……………………………………………………………………………………….
5. ÁREA(A) DE ESPECIALIZACIÓN:

Clínica Educacional Social Industrial

Comunitaria Deportiva Jurídica Otra
6. REVALIDACIÓN: (para los que hubiesen estudiado en el extranjero)
Institución: ……………………………………………………………………………………………………..
Título obtenido: ………………………………………………………………………………………………..
Lugar y fecha: ……………………………………………………………………………………………...…..
Revalidación otorgada por: ……………………………………………………………………………………
Lugar y fecha: ………………………………………………………………………………………………….

7. MAESTRÍA:

Maestría en: ……………………………………………………………………………………………………

Mención: ……………………………………………………………………………………………………....
Universidad: ………………………………………………………………………...…………………………
Tiempo de estudios: …………………………………… Fecha de obtención del grado: ….... / ……. / …......
Título de tesis:………………………………………………………………..………………………………..

8. DOCTORADO:

Doctorado en: ………………………………………………………………………………………………….

Mención: ……………………………………………………………………………………………………....
Universidad: ………………………………………………………………………...…………………………
Tiempo de estudios: …………………………………… Fecha de obtención del grado: ….... / ……. / …......
Título de tesis:………………………………………………………………..………………………………..

9. MAESTRÍAS Y DOCTORADOS OBTENIDOS POR OTROS SISTEMAS:

(a) Educación a distancia con tesis (d) Examen de Grado sin estudios regulares
(b) Educación a distancia sin tesis (e) Tesis sin estudios regulares
(c) Examen de Grado con estudios regulares (f) Otro (especificar)
 Maestría en: ……………………………………………………… Sistema a b c d e f
Maestría en: ……………………………………………………… Sistema a b c d e f
Doctorado en: ……………………………………………………. Sistema a b c d e f
Doctorado en: ……………………………………………………. Sistema a b c d e f

10. IDIOMA:
Idioma: ………………….…..…………………. Tiempo de estudios: ……………….………………..años
Centro de estudios: …………………………………………………...…….…………………………………
Certificado(s) obtenido(s): …………………………………………………….………………………………
11. OTROS ESTUDIOS:

a) Estudio de: …………………………………………………….……………………………………………

Centro de estudios: …………………………………………………….…………………………………....
Tiempo de estudios: …………………………años
Certificado obtenido: …………………………………………………….………………………………….
b) Estudio de: …………………………………………………….……………………………………………
Centro de estudios: …………………………………………………….…………………………………....
Tiempo de estudios: …………………………años
Certificado obtenido: …………………………………………………….………………………………….

III. ACTIVIDAD PROFESIONAL

Ejerce No Ejerce
1. INSTITUCIÓN (ES) PARA LA (S) QUE TRABAJA:

a) Institución:……………..…………….………………………………………………….
Sector: …………….………..…….…………………………………………………………
Tiempo de servicios: …………… Dedicación: Parcial Completa
Dirección: ………………………………………………
Teléfono: ………………….……………………………………………………..
b) Institución: …………...………………………………….………………………………………………….
Sector: ………………………………..………….…………………………………………………………
Tiempo de servicios: ……………………… Dedicación: Parcial Completa
Dirección: …………………………………………….……………………………………………………
Teléfono: …………………………………………….……………………………………………………..

2. ACTIVIDAD PARTICULAR (propia)

Consultorio Instituto Centro Educativo

Otra (especifique):

Nombre:

Tiempo de funcionamiento: ………………….. Años Cargo que desempeña: ……………………………….

Dirección: …………………………………………………………………………………………………………

Teléfono: …………………………………………………………………………………………………………..

IV. OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES (no psicológicas)

Centro de trabajo: ……………………………………………………………………………………………...

Cargo que desempeña: ……………Tiempo de servicios: …………………... años
Dirección: …Teléfono: …………………………………
 V. NECESIDADES DE CAPACITACIÓN

1. ÁREA(S) EN LA(S) QUE DESEARÍA RECIBIR CAPACITACIÓN:

() Clínica () Comunitaria () Educacional
() Deportiva () Social ( ) Jurídica
( ) Industrial ( ) Organizacional ( ) Otra: ……………………...
2. TEMAS (especifique)

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VI. BIENESTAR

1. ¿QUÉ ASPECTOS DE BIENESTAR PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL DESEARÍA USTED QUE EL COLEGIO
PROMOVIERA ENTRE LOS MIEMBROS DE LA ORDEN? (Especifique):

Atención Médica Seguros Cooperativa Recreación

Otros:……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

VII. FECHA DE RECEPCIÓN .

FIRMA DEL PROFESIONAL

FIRMA DEL QUE RECEPCIONA
LA DOCUMENTACIÓN

EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL ________ QUE SUSCRIBE, LUEGO DE LA REVISIÓN
DE LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCIÓN, DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE.

FECHA: ……. / ……. / …….

DECANO REGIONAL

VIII. EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL QUE SUSCRIBE

DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE

Jesús María ……. / ……. / …….

DECANO NACIONAL

IX. OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 (ANEXO N° 02)

Fecha

Solicito: INSCRIPCIÓN EN EL COLEGIO DE PSICÓLOGOS DELPERÚ

Señor
DECANO(A) NACIONAL
Colegio de Psicólogos del Perú
Jr. Mateo Pumacahua Nº 936, Jesús María Lima.

Señor Decano:
Yo, identificado(a) con D.N.I.Nº
Y domiciliado(a) en ,
Provincia de , Departamento de . Ante
usted, con el debido respeto me presento y expongo:
Que, habiendo concluido satisfactoriamente mis estudios de Psicología en la
Universidad_________________________________________________ Y
habiendo obtenido el Título de Licenciado(a), expreso a usted mi voluntad de ser
miembro del Colegio de Psicólogos del Perú, a través de mi correspondiente
incorporación al Consejo Directivo Regional I Lima, solicito a su digno Consejo se
sirva aceptar mi inscripción en el Registro de Matrículas de la Orden.
Para tal efecto, acompaño la respectiva ficha de Inscripción, los documentos
estipulados en la Resolución de Emergencia del Consejo Directivo Nacional N°02-
2020-CDN-CPSP, así como el comprobante de pago del derecho de postulación
establecido; refrendando con la presente Declaración Jurada que los documentos
que presento son auténticos, quedando el Consejo Directivo Nacional autorizado
para proceder a la verificación que sea pertinente.
POR LO TANTO:
Solicito a usted ordenar a quien corresponda cumpla con mi solicitud por
considerarla de justicia.

Atentamente,

FIRMA
DNI.Nº
 (ANEXO N° 03)

DECLARACION JURADA SIMPLE

El que suscribe,
Identificado(a) con D.N.I.N° ___________________________y domiciliado(a) en
, Departamento
de_____________________; en pleno ejercicio de mis facultades,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e información que

presento al Colegio de Psicólogos del Perú, a efectos del vigente del proceso de
incorporación, encontrándome en conocimiento de las sanciones aplicables en
caso de constatarse falso testimonio, y que no registro antecedentes penales.

FIRMA
DNI.Nº
 DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo,
identificado(a) con DNI N° ;
domiciliado(a) en:
,
Departamento de _____________; en pleno ejercicio de mis facultades,

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que la dirección que señalo líneas arriba es mi domicilio real y actual, donde
tengo vivencia física y permanente. De comprobarse falsedad alguna, me
someto a las sanciones contempladas en el Código Penal.
Para mayor constancia y validez firmo el presente documento.

Con fecha, de del 2022.

Firma
DNI N° ______________________