Neurofisiología y Fisiopatología del Sistema Musculoesquelético.

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

Alfonso Gil

Dolor nociceptivo y dolor neuropático: Clínica del dolor

www.changepain.org

Igual que muchas emociones que provienen del cerebro ya se incluía des de hace tiempo el
dolor.

El dolor es “una experiencia sensitivo y/o emocional desagradable, asociada a una lesión
tisular real o potencial”. Esta definición tiene un problema, que no contempla el pasado, la
experiencia pasada que es vital para determinar cómo alguien va a sentir ese dolor.

Impacto socioeconomico
Se gastan billones de euros al año en tratamientos contra el dolor, el 80% de las entradas en el
hospital de la paz son por dolor. El dolor es el que más dinero gasta y el síntoma más
prevalente.

Otras definiciones
- Estesia: capacidad de percepción sensibilidad o sentir.
- Anestesia: ausencia de sensibilidad
- Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.
- Hiperestesia: aumento
- Disestesia: sensibilidad anormal espontánea o provocada.
- Parestesia: sensibilidad desagradable
- Algia/algesia: sensibilidad al dolor
- Analgesia: ausencia de sensibilidad al dolor
- Hipoalgesia: sensibilidad al dolor disminuida:
- Hiperalgesia: aumentada
- Alodinia dolor ante un estímulo que no debería producir dolor.
- Sensibilización: aumento de la respuesta nociceptiva
- Umbral de detección del dolor: Cantidad mínima de dolor que puede ser percibida por
una persona. Algómetro.
- Umbral de tolerancia al dolor: muchas veces los comités de ética no nos permiten
hacer este tipo de valoraciones. Hasta cuanto puede llegar a aguantar una persona sin
perder el conocimiento.

Sensibilidad normal
Estímulo externo de cualquier tipo  Hay una vía que da lugar a unos potenciales que
estimula unas fibras nociceptivas, esto va a la médula espinal y sube hasta los centros
supramedulares, donde se recibe como algo doloroso o no.
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Repaso neuroanatomía del dolor

Nociceptores: Grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar estímulos
inocuos de nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes primarias, que
transforman los estímulos en potenciales de acción. Su umbral de activación depende del
tejido en el que se encuentren.

- Cutáneos: fibras A delta y fibras C

Alto umbral de estimulación, sin actividad en ausencia de estímulo nocivo.
Sólo se activan ante estímulos intensos.
o A-delta: en la epidermis y dermis
 Son mielínicos y sensibles a estímulos mecánicos
o C: dermis
 Amielínicos
 Estímulos mecánicos: químicos, térmicos y sustancias liberadas en el
daño tisular.
- Músculo-articulares: Fibras A delta y fibras C. Se encuentran en ligamentos, cápsula,
periostio y grasa, pero NO en cartílago.
o A delta: responden a contracciones mantenidas.
o C: responden ante presión, calor e isquemia.
- Viscerales: Sobretodo fibras C. Mayoritariamente fibras amielínicas
o De alto umbral: sólo
responden a estímulos
nocivos intensos.
o Inespecíficas:
responden a estímulos
inocuos o nocivos.

Fibras sensoriales

A beta: tacto ligero y vibración, que se puede examinar con un algodón o un diapasón, o que si
queremos hacer tests sensoriales tenemos los filamentos de von Frey o vibrometro.
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A delta: El primer dolor y el frio van por estas, dolor agudo, pinchazo quemazón, se evalúan
con agujas.

Fibras C: Segundo dolor, estas son amielínicas y mucho más lentas.

Aferencias al SNC
Tenemos una serie de cuerpos en el
ganglio dorsal de la medula y llega
hasta el asta posterior de la médula.
Hasta aquí está el recorrido de las
neuronas de primer orden
sensoriales, donde hay las láminas de
Rexed. (cuerpo neuronal).

Hay X láminas de Rexed:

- A beta: láminas IV-V.
- A delta: I y V.
- Fibras C: I y II. (sustancia
gelatinosa)

Vías Ascendentes
- Gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían sus axones a centros
supraespinales, bulbares y
talámicos:
o Complejo medular reticular
o Complejo reticular
mesensefálico.
o Sustancia gris
periacueductal
o Núcleo ventro-posterior-
lateral.
- La mayor parte de la información
se transmite de forma cruzada por
la vía región anterior:
o Espino talámica
o Espino reticular
o Espinomesencefálica

Mecanismos Tálamo-Corticales:
- Discriminativo/sensorial:
o Ventro basal del tálamo y SI-SII  (visual, auditiva, aprendizaje, memoria)
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o Afectivo: todo lo que tiene que ver con

ínsula, y centros que se relacionan con la
emoción. Vemos que hay muchas zonas
anteriores que se activan durante el dolor.

Modulación inhibitoria de la nocicepción:

- Wall y Melzack describen claramente la existencia
del sistema inhibitorio (limitado). Se trata de un
sistema limitado, muy fuerte en dolores agudos y
graves ya que muchas veces no te das cuenta del dolor de algo hasta que no lo ves. Si
este está afectado la fisioterapia no será efectiva ya que no vamos a ser capaces de
activarlos.
- Estímulos nociceptivos activan vías inhibitorias periféricas, espinales y supraespinales.
Estos estímulos no tienen porqué ser físicos, pueden ser emocionales.
- Los mecanismos inhibitorios mejor definidos están en asta dorsal y áreas
supraespinales.
- Con terapia manual se ha visto que se activan la
interneurona medular bloqueando los estímulos
dolorosos.

Modulación descendiente
1. Lóbulo frontal
2. Amígdala
3. SPGA
4. RVM:
a. Núcleo magno del rafe
b. Formación reticular
5. Tergumento pontino (alfa2-adrenérgico)

Tipos de dolor
Según duración:

- Agudo: De tiempo limitado, ya que pasados unos días pasa a ser subagudo y luego
crónico (al menos 3 meses). Tiene poco o ningún componente psicológico. Suelen
relacionarse con traumatismos o irritación nerviosa o visceral, tienen una relación
causa clara. Es consecuencia de la activación del sistema nociceptivo, responde bien a
los tratamientos. Función de protección o alarma (Sdr. Riley-Day o CIPA).
- Crónico: Es ilimitado, tiene un componente psicológico muy importante. Sin función
de protección, hay posibilidad de sensibilización. Se considera una enfermedad, y es
un reto terapéutico especial. Actualmente es refractario a la farmacología, los
medicamentos no tienen efecto.
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Según su patogenia:

- Neuropático: Es aquel daño directo sobre el SNP o SNC, se trata de un dolor punzante,
eléctrico, quemante, con parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodínia.
No hay ninguna forma estándar para evaluarlo a parte de la clínica, de momento.
EJ: plexopatias, radiculopatias, neuropatías periféricas, causalgias, compresión
medular.
El dolor crónico de tipo neuropático tiene una prevalencia de entre 3-17%. El dolor
neuropático asociado a condiciones específicas, incluyendo neuralgias postherpéticas
(3.9- 42/100.000 hab PA. Neuralgia del trigémino 12,6-28,9/100000PA).
- Nociceptivo: Es el más frecuente de todos y se divide en somático y visceral
o Somático: Excitación anormal de los nociceptores periféricos (piel) o profundos
(vasos, músculos, huesos). Localizado, punzante, referido, irradiado. El más
frecuente es el dolor músculo-esquelético, responde a los AINE’s.
o Visceral: Excitación anormal de los nociceptores viscerales, de difícil
localización, continuo y profundo. El paciente te dice que le duele en un sitio
pero que no sabe describir de forma tan clara. Puede referirse a zonas
alejadas, con frecuencia con síntomas neurovegetativos, responden bien a
opioides. Ej: cólico nefrítico.
- Psicógeno: Tiene una gran influencia psico-social. Es típico el aumento de analgésicos y
con escasa eficacia en el dolor. Son pacientes que muchos de ellos están medicados y
siguen con dolor.

NOCICEPTIVO VS NEUROPATICO

- El nociceptivo necesita un daño tisular, el neuropático no necesariamente necesita un

estímulo externo y el dolor neuroplástico que puede ser que no haya un estímulo
externo, que hay un daño en el tejido como sería una artritis o un problema
reumatológico.
- Hay un punto en el que convergen el dolor neuropático y el nociceptivo, y son los que
tienen un componente mixto.
Según su curso:
- Continuo: Persistente a lo largo del día, no desaparece.
- Irruptivo: Cursa con exacerbaciones transitorias en pacientes controlados. Es el típico
del cáncer. Tiene un dolor de fondo estable aunque puede aparecer un dolor
incidental inducido por el movimiento o alguna actividad.

Según su intensidad:

- Leve: Realiza actividades habituales.

- Moderado: Interfiere con las actividades usuales. Responde a opioides menores.
- Severo: Interfiere con el descanso (sin movimiento). Opioides mayores.
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Según su pronóstico:

Según sensibilización:

- Sensibilización central: Aumento de la capacidad de respuesta nociceptiva en SNC.

NMDA, que se le considera uno de los principales factoresdurante la sensibilización
central.
- Sensibilización periférica: Aumento de la capacidad de respuesta reduciendo el
umbral nociceptivo en SNP. Hay una inflamación previa que segrega una serie de
sustancias que acaban generando un círculo vicioso difícil de romper.

Fenómeno de sumación temporal wind-up

Nos facilita la identificación de una sensibilización central. Los pacientes con sensibilización
central no modulan la reacción del dolor, le pasamos un VAS al paciente para saber cuanto le
ha dolido un estímulo, y cuanto le ha dolido 10 estímulos, al no modular el dolor rápidamente
lo disparan.

Otros tipos de dolor

Dolor mecánico: Dolor asociado al movimiento o a la carga. Cede con el reposo, no presenta
signos/síntomas inflamatorios. Rigidez de reposo después de 15 min, suelen responder bien
con analgésicos y terapia manual.

Dolor inflamatorio: Cualquier proceso inflamatorio en distintos tejidos. Más difícil de tratar y
llamativo. El dolor altera el ritmo del sueño ya que al paciente le duele en reposo, aumenta
principalmente por la tarde y por la noche.
Presenta signos y síntomas inflamatorios, rigidez
de reposo tras 45 minutos, responde a
tratamiento con AINE’s. Hay una necesidad de
abordaje temprano. Se produce una lesión que
provoca una respuesta por el organismo, la
liberación de substancias como la histamina para
producir una vasodilatación.
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Las NGF son proteínas básicas en la supervivencia, desarrollo en la maduración del SN y

diferenciación neural. El factor de crecimiento nervioso (NGF) puede contribuir a este tipo de
dolor, asociado a procesos inflamatorios (cytokines) y en su origen a una actividad de los
astrocitos tras un daño. Gracias a un estudio con ratas se vio que tras el tratamiento con
neurodinámica en una lesión tisular nerviosa el NGF disminuye considerablemente, esto
prueba que realmente funciona la neurodinámica.

Dolor oncológico: Dolor producido por un proceso oncológico. El dolor oncológico es un

problema de primera magnitud, hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios
avanzados tienen dolor, de hecho es el segundo síntoma más frecuente en oncología. Los
pacientes oncológicos tienen más miedo al dolor que al resto de síntomas, incluso que a la
muerte. El dolor no tiene características pronosticas de supervivencia y esto es importante
sobre la ansiedad de estos pacientes.

- Causas del dolor oncológico:

o El proceso puede frecuentemente ocasionar compresiones.
o Asociado al proceso diagnóstico, como por ejemplo la biopsia o la punción
profunda de un hígado o páncreas.
o A tratamientos específicos (poli-neuropatia en guante o calcetín) la
radioterapia produce neuropatías periféricas importantes porque quema el
tejido neural. La quimioterapia también pero en menor medida. Está asociado
a complicaciones u otros procesos. Sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos.
o Existencia de dolor previo a la enfermedad.
El dolor en general se tiene que evaluar de forma multidimensional evitando
evaluaciones unidimensionales.

Caso clínico de dolor oncológico: Una señora con una mastectomía que le quitan la cadena
ganglionar, viene porque no le pueden hacer radioterapia ya que para hacerse la radioterapia
tiene que conseguir levantar mucho el brazo. Dolor con cierta característica neuropática. Y
tiene mucho dolor al hacer unos 45º de ABD. En 4 semanas consigue levantar lo que
necesitaba. Mejoraba pero el dolor no se acaba de ir.

Dolor postiquirúrgico: Dolor producido por un proceso quirúrgico. Dolor agudo asociado al
daño del tejido que provoca una respuesta inflamatoria. Una de las principales complicaciones
es la alodinia. Podría desembocar en una sensibilización periférica y posteriormente central. Es
básica la analgesia posoperatoria

Caso clínico: En una cirugía de ATM de trasposición tendinosa, poniendo parte del tendón del
temporal y se coloca como disco, tiene una alodinia en la zona de la cicatriz. Lo que se hacía
era dar un estímulo con una brocha pequeña y que la paciente intentase reproducir la
sensación del lado sano al hacer lo mismo.

Daño tisular periférico: El corte de un nervio periférico provoca importantes cambios

morfológicos, fisiológicos y bioquímicos que actúan como foco de dolor en sí mismos. Podría
producirse dolor neuropático entre 24h y 10 días tras la cirugía. Posibles componentes
cognitivos y conductuales pueden estar implicados.
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Dolor iatrogénico: Dolor producido por una intervención sanitaria. Como por ejemplo el dolor
post-punción, dolor tras retirar una sonda vesical y la flebitis post-catéter

Dolor central: Dolor originado en el SNC (cerebro, tronco encefálico o médula espinal). Distinto
a la sensibilización central. Como por ejemplo en las apoplejías (hemorragia o isquemia).
Puede afectar a grandes partes del cuerpo o puede ser más restringida a áreas específicas,
tales como las manos o los pies. El grado de dolor suele estar relacionada con la causa de la
lesión del SNC o daños. Cuando se produce una isquemia, a parte de la zona isquémica en la
que hay muerte celular, las células adyacentes se ponen edematosas para que llegue líquido a
la zona y se llama la zona de penumbra, que es totalmente recuperable.

Causas de dolor central:

- Accidente cerebrovascular
- EM
- Tumores en SNC
- Epilepsia
- Trauma cerebral o de la médula espinal
- Parkinson
El dolor central suele ser constante y de moderada a severa intensidad, se agrava por el tacto,
el movimiento, las emociones y los cambios térmicos, un ejemplo sería la espasticidad que
aumenta con el movimiento, emociones frio…
Los individuos experimentan la sensación de quemazón mezclada con agujas o alfileres. Hay un
entumecimiento en las zonas afectadas por el dolor. La quemazón y la pérdida de las
sensaciones táctiles son generalmente más severas en las partes distales.

Caso clínico: Hemiplejia izquierda con dolor central, y una afectación importante del control
motor. La paciente tiene una hiperextensión de rodilla y le querían hacer una artrodesis. La
hiperextensión era muy bestia, se le hizo un tratamiento de control motor para que
aprendiese a mantener la rodilla en un poco de flexión, lo curioso es que al pedirle que otra
vez caminase con su patrón de hiperextensión no podía, lo que prueba que es posible cambiar
un patrón de movimiento. El estuvo yendo 8 o 9 años semanalmente.

Fibromialgia: Dolor musculo esquelético con componente emocional. Se define como un

complejo de síntomas en los que prevalece el dolor crónico generalizado e hiperalgesia a la
palpación digital. Se encuentra dentro de la clasificación de enfermedades reumáticas de
partes blandas. Después de la artrosis, la fibromialgia es el segundo trastorno más común
dentro de la reumatología.

Clínica:

o Dolor difuso profundo e intenso. Se agudiza por la mañana o por la noche

o Fatiga, en torno al 60-70% de los pacientes.
o Ansiedad y trastornos del pánico.
o Mialgia difusa
o Puntos dolorosos
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o Malestar emocional y variaciones del estado de ánimo.

o Trastornos del sueño refiriendo que el descanso nocturno es de mala calidad.
o Cefaleas.
o Parestesias
o Rigidez aritucl.ar
o Sudoración y frialdad distal
o En el tracto gastrointestinal puede haber estreñomiento, nauseas y diarras y en
mujeres afectación del ciclo menstrual

Patogénesis:

o Alteraciones en los umbrales del dolor

o Modulación diferente del dolor en estímulos térmicos repetidos
o Respuesta exagerada somato sensorial
o Hiperalgesia secundaria
o Imagen alterada del flujo sanguíneo o metabolismo cerebral
o Niveles elevados de NGF y de sustancia P
o Respuesta beneficiosa con antagonistas de NMDA

En pruebas de RMF a los pacientes se les somete a diferentes estímulos y se ve una

hiperactividad muy marcada en fibromialgia.

Dolor postamputación: Dolor del miembro fantasma.

- Dolor fantasma: sensación dolorosa en un miembro que ha sido amputado. 2 de cada

3 pacientes la pueden sufrir, usualmente es intermitente, aparece la primera semana
tras la amputación. Dolor pre amputación como factor de riesgo, hay muchos casos en
pacientes que tienen dolor antes de amputarse, tienen más predisposición a tener
dolor fantasma, eso es porque ya han generado la sensibilización central. Hay
importantes cambios plásticos de reorganización somato sensorial y del tálamo.
- Dolor en el muñón: dolor referido sobre el muñon.
- Sensación fantasma: sensación de tener un miembro a pesar de que ha sido
amputado.

Síndrome complejo regional: Dolor post traumático con afectación del SNV. Cursa con signos
inflamatorios, neurológicos, simpáticos, cambios distróficos y osteoporosis moteada

Dolor pediátrico: Dolor propio de la primera etapa de la vida. Los niños que no están bien
analgesiados, fallecen mucho más y tienen muchas más complicaciones. “el dolor en los niños
es un asesino”. Los niños que han pasado por UCI/UVI en la infancia, tienen más posibilidades
de tener cefaleas en la adolescencia. Niños con dolor, serán el doble de propensos a tener
dolor en la edad adulta. Dolor crónico primario. Componentes psicosocials. Cuentos
analgésicos (libro de Lopez Cubas).