BIENIO 2009-2011

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA
Aspectos legales y ticos
en Paidopsiquiatra
2009-2011
en Paidopsiquiatra
Carolina Raheb Vidal
Introduccin
La condicin legal de menor,
el ejercicio de la psiquiatra
la relacin mdico-paciente,
dan lugar y estn sujetos a normas ticas y legales que
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La prctica clnica queda incluida muchas veces en
actuaciones conjuntadas con
servicios sociales, escolares y judiciales
dan lugar y estn sujetos a normas ticas y legales que
delimitan el marco de desarrollo de las actuaciones de
la paidopsiquiatra
Introduccin (II)
El ejercicio de la actividad psiquitrica
responsable implica:
tica de proporcionar al paciente un
tratamiento acorde con los conocimientos
actualizados sobre el trastorno
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actualizados sobre el trastorno
legal de estar cumpliendo con las leyes que
regulan esta actividad
Introduccin (III)
Obligaciones de la prctica clnica:
1) Atender los problemas para los que se est capacitado
derivar aquellos en que no se es competente
2) documentar con regularidad y transparencia la historia
clnica
proceso diagnstico-teraputico, toma de decisiones, evolucin,
consideraciones sobre la competencia del paciente y su familia,
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consideraciones sobre la competencia del paciente y su familia,
solicitudes de consentimientos y sus resultados;
3) consultar con otros psiquiatras cuando existan dudas
significativas sobre partes del proceso asistencia
normas, prcticas teraputicas, etc.
4) mantener la confidencialidad de todo lo anterior que
pueda afectar a la intimidad del menor y de su familia.
Internamiento de los menores por
causas psiquitricas
Los menores que reciben tratamiento
psiquitrico internados por ese motivo en
hospitales o centros especiales por
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hospitales o centros especiales por
indicacin psiquitrica
requieren el permiso judicial y estn sujetos
al control del juez de menores
Internamiento no voluntario
El internamiento de menores se realizar en todo caso en un
establecimiento de S.M. adecuado a su edad
Previo informe de los servicios de asistencia al menor
El internamiento por razn de trastorno psquico de una persona que
est sometida a la patria potestad, requerir autorizacin judicial
En la misma resolucin se expresar la obligacin de los
facultativos de informar peridicamente al tribunal sobre la
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facultativos de informar peridicamente al tribunal sobre la
necesidad de mantener la medida
....el Juez, de oficio, recabar informacin sobre la necesidad de proseguir el
internamiento cuando lo crea pertinente... y acordar lo procedente....
Los informes peridicos sern emitidos cada seis meses a no ser que el
tribunal seale un plazo inferior
....cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que
no es necesario mantener el internamiento, darn de alta al enfermo y lo
comunicarn inmediatamente al tribunal competente
Internamiento voluntario
La legislacin espaola no contempla el
internamiento psiquitrico de un menor por decisin
de sus padres o tutores ni por su propia voluntad
salvo en aquellos que estn emancipados
Por el momento no se ha establecido una normativa
o existe jurisprudencia sobre posibles ingresos
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o existe jurisprudencia sobre posibles ingresos
voluntarios de adolescentes
que los psiquiatras consideran capaces de comprender los
motivos clnicos de su internamiento y
por lo tanto maduros o competentes para que su
consentimiento haga innecesaria la participacin de sus
padres o tutores fundamentalmente el conocimiento y la
autorizacin judicial.
Internamiento
Un procedimiento para el internamiento
urgente de un menor debera incluir:
Informacin al menor segn su grado de
discernimiento, y siempre que sea posible a los
padres o tutores, de
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motivos y objetivos clnicos
beneficios esperados
riesgos personales y clnicos derivados del no
internamiento
riesgos inherentes al propio internamiento
previsiones de duracin del internamiento
Internamiento
Informe al Juzgado de Menores
dar cuenta del ingreso por razn de urgencia o
recomendando dicho ingreso
puede incluirse en este informe la misma
informacin ya transmitida al menor y/o a sus
tutores
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tutores
En caso de requerirse una ambulancia
psiquitrica para el traslado se deber
proporcionar por escrito la solicitud de
traslado al centro sanitario correspondiente
Adjuntar copia del escrito remitido al juzgado
Capacidad de una persona menor de edad
para decidir
La capacidad del ser humano para
comprender y analizar la informacin y
tomar decisiones razonables al respecto
va creciendo con el desarrollo
El criterio profesional respecto a las
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El criterio profesional respecto a las
decisiones para aceptar o no un tratamiento
por parte de un adolescente depende de las
caractersticas de cada menor
la normativa legal remite siempre a la mayora de
edad
Algunas definiciones
Capacidad (Lynn, 1983)
La habilidad mental del paciente para decidir de
acuerdo con sus objetivos, intereses y valores.
La independencia de juicio y criterio,
la capacidad de comprender las propuestas
teraputicas y de razonar sobre ellas
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teraputicas y de razonar sobre ellas
el grado de autonoma o susceptibilidad respecto
a sus familiares y amistades
elementos ms importantes sobre los que se
podra establecer un criterio sobre el grado de
capacidad, competencia o madurez
capacidad
Se requiere el consentimiento de los padres
o tutores
Con algunas excepciones
cuando el trastorno del menor suponga un
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cuando el trastorno del menor suponga un
riesgo para l mismo o para otros,
en casos de abuso del menor,
en orientaciones sobre drogas o alcohol,
y cuando los tribunales ordenan el tratamiento
excepciones al consentimiento de
los padres y/o de los menores
El menor maduro, o competente o capaz
El menor emancipado
El tratamiento de urgencia
Tratamiento ordenado por un tribunal sin
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Tratamiento ordenado por un tribunal sin
consentimiento de los padres
definiciones
La necesaria confidencialidad deriva de la
obligacin tica y legal de respetar la
intimidad en el ejercicio de la medicina
al existir una situacin especial de confianza
mdico-paciente que
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mdico-paciente que
suele implicar el necesario conocimiento de
secretos muy ntimos del paciente
conocimiento imprescindible para el buen
desarrollo de su atencin clnica
situaciones de conflicto
Los adolescentes considerados con capacidad
suficiente respecto a un problema concreto de
ndole psiquitrica que suponga un riesgo para ellos
podran ser
atendidos en consulta por ese problema
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recibir el tratamiento correspondiente con su
consentimiento
sin informar a sus padres ni solicitar el consentimiento
de stos cuando el menor se opone a ello.
No obstante parece razonable y precavido que los padres
o tutores pudieran tener una informacin suficiente,
intentando siempre el acuerdo con el menor
situaciones de conflicto
La informacin sobre tratamientos farmacolgicos
y psicoteraputicos, deber proporcionarse a los
menores de forma completa pero adecuada a su
grado de comprensin
y a los padres o tutores de forma pormenorizada
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A medida que la capacidad es ms evidente ser
menos predominante la decisin de aceptar o
rechazar dicho tratamiento por parte de los padres
de forma ms evidente en aspectos relacionados con los
tratamientos de psicoterapia
situaciones de conflicto
La informacin a los padres ha de guardar un
equilibrio entre criterios tcnicos, ticos y legales
que van a depender de varios condicionantes
1) el grado de capacidad apreciado en el menor
2) el deducido de su estado clnico
3) las cuestiones sujeto de intimidad
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3) las cuestiones sujeto de intimidad
4) los riesgos objetivos para su tratamiento y evolucin
Estas ltimas han de ser comentadas previamente con el menor,
o informar a ste de que su intimidad slo ser violada en inters de su
beneficio
tras comunicrselo a l y/o por motivos de imperativo tico-legal
relacionados con la proteccin de su persona o de la integridad fsica de
otras personas
situaciones de conflicto
En los casos de reconocida capacidad
la historia clnica
los informes pertinentes
no siempre sern accesibles a los padres o tutores
Esto es consecuente con los principios ticos de no
maleficencia y de respeto a la autonoma
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maleficencia y de respeto a la autonoma
Slo la consecucin de un bien superior, como el
beneficio de la sociedad, y respondiendo a decisiones
judiciales, justificara que sean revelada informacin
ntima
no tiene porqu incluir la historia clnica completa
restringirse a los aspectos directamente relacionados con el
bien superior
Por qu hace falta admitir a alguien al
hospital en contra de su voluntad?
La causa ms comn de admisin
involuntaria ser la falta de reconocimiento
de su trastorno mental. Esto puede suceder
en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar,
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en casos de esquizofrenia, trastorno bipolar,
trastorno depresivo, anorexia nerviosa, etc.
Suicidio, ataques a otras personas y
negligencia de sus necesidades bsicas
pueden ser consecuencias de no admitir a
alguien en un momento dado.
Cul es la base legal para admitir a alguien en
el hospital en contra de su voluntad?
La autoridad de un
estado para limitar la
libertad de una persona
depende de dos teoras
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depende de dos teoras
legales
parens patriae
el poder de polica del
estado
Parens patriae
Lit. padre del pas
Provee el poder soberano con autoridad para proteger a los
ciudadanos que, por razones de problemas mentales o
fsicos, o porque son menores sin supervisin adecuada, no
pueden protegerse o cuidarse de manera adecuada
La intervencin del estado est indicada en:
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La intervencin del estado est indicada en:
personas que no son capaces de tomar decisiones de manera racional
incluye los que sufren de problemas de salud mental graves
El estado tambin est obligado a tomar la decisin que
representa los intereses de la persona y que refleje con
mayor claridad la opcin que la persona habra tomado si l
o ella fuera competente para haberla tomado
poder policial
Provee al estado con la autoridad de actuar para
asegurar la proteccin de la sociedad y el bienestar
general de los ciudadanos
El aislamiento de personas peligrosas puede ser
necesario
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Pueden ser detenidas personas con:
elemento criminal
enfermedades altamente contagiosas
que sufren enfermedades mentales que pueden
suponer un riesgo para otras personas
Qu trastornos incluye enfermedad mental?
No existe una definicin legal en el sentido estricto (estrictu
sensu) de enfermedad mental.
El Derecho ha ido recogiendo estos conceptos a travs de la
Doctrina y de la Jurisprudencia.
El concepto de este trmino lo da la Psiquiatra
En Espaa se imponen los criterios CIE (ICD) y DSM para la
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En Espaa se imponen los criterios CIE (ICD) y DSM para la
clasificacin de las enfermedades mentales
Derecho penal contempla el supuesto de enajenacin
situacin de quien est privado de voluntad y de entendimiento
implica la anulacin de las facultades mentales.
TOTAL =totalmente privado de voluntad y de entendimiento
PARCIAL= se encuentren disminuidos
enfermedad mental
Concepto de enajenacin
las psicosis y las oligofrenias
tratamiento penal de las psicopatas y las neurosis?
duradera, tiene causa interior, mediata, de aparicin lenta y con
tendencia a evolucionar hacia la demencia.
Determinantes de completa inimputabilidad
oligofrenia (grado de imbecilidad y de idiocia)
procesos demenciantes
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procesos demenciantes
psicosis (con perturbacin de las f psquicas)
Psicopata: problema jurdico grave
anormalidad del carcter
no tiene curacin
no afectan a la inteligencia ni a la normalidad de la voluntad
atenuacin de responsabilidad (solo excepcionalmente)
Neurosis pueden motivar un trastorno mental transitorio
Situaciones mdico-legales
Inimputable:
el que padece un trastorno enajenante
que anula su capacidad de conocimiento de la
antijuridicidad de sus actos
o su capacidad de obrar con arreglo a ese
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o su capacidad de obrar con arreglo a ese
conocimiento
el que tiene abolidas su inteligencia y su voluntad
es irresponsable
Situaciones mdico-legales
Semi-imputable:
El que aqueja una anomala, deficiencia o
enfermedad mental
que perturba intensamente sus funciones
psquicas superiores
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psquicas superiores
sin anular totalmente su inteligencia ni su
voluntad
Su responsabilidad est atenuada en mayor o
menor grado.
Situaciones mdico-legales
Imputable:
Es la persona cuya anomala, deficiencia o
enfermedad mental (generalmente funcional)
no afecta en absoluto el conocimiento del valor
y determinismo de sus actos
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su entendimiento y voluntad
es normalmente responsable
Quin puede iniciar la hospitalizacin
involuntaria?
Artculo 211 del Cdigo Civil
ingresos u hospitalizaciones involuntarias
las de las personas con trastornos psquicos que rechazan o se niegan a
la hospitalizacin
Autorizacin judicial
Ingreso directo, de urgencia
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Ingreso directo, de urgencia
hay riesgo para la propia salud del paciente o los dems
Centro obligado a informar (24 horas) al Juzgado
explicar las circunstancias, diagnstico provisional, pronstico, tiempo calculado de
hospitalizacin
Acudir previamente al Juzgado,
con los Informes Mdicos
Juzgado dar la Orden de Ingreso
Realizarn la peticin familiares o los responsables legales
Juzgado enviar a un psiquiatra forense a reconocer al paciente
Cunto tiempo dura la hospitalizacin
involuntaria?
El Cdigo Civil espaol
para casos de internamiento involuntario
por razn de trastorno psquico
el juez de oficio recabar informacin sobre la necesidad de
proseguir el internamiento
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cuando lo crea pertinente (o cada 6m)
y acordar lo procedente sobre la continuacin o no del
internamiento
No se establecen plazos de duracin
ser la necesaria para la curacin o estabilizacin del enfermo
Cul es la responsabilidad del Psiquiatra?
El Psiquiatra debe mantener su independencia de
las presiones de la familia para hospitalizar a nios
no son queridos
se comporten de manera abominable con sus padres
Considerar los peligros inherentes a una
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Considerar los peligros inherentes a una
hospitalizacin forzada
visin a largo plazo al considerar los problemas
Valorar
existe beneficio para el nio?, afectar negativamente en
el futuro?, qu tipo de atencin recibir?, aprovecharn
SSSS para abdicar su responsabilidad?
responsabilidad del Psiquiatra (II)
Razones de no admisin hospitalaria:
Que los padres simplemente no quieran o no
sean capaces de continuar viviendo con un nio
o joven difcil
Conflictos de inters entre los padres y el hijo
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Ignorancia de los padres de otras alternativas
menos restrictivas
Valoracin inapropiada del caso
Diagnstico equivocado
Criterios que justifican la hospitalizacin
Sntomas graves que incluiran una afectacin
de la habilidad de valorar la realidad, un
comportamiento extrao o peligroso, o
sntomas psicticos o de patologa cerebral
orgnica
responsabilidad del Psiquiatra (III)
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orgnica
Peligro agudo, serio y inminente a la
propiedad de la persona o de otros que es
atribuible a un trastorno psiquitrico
primario
Un funcionamiento social, familiar, educativo,
laboral, o del desarrollo gravemente afectado
Pueden los pacientes admitidos en contra de
su voluntad negarse a tomar medicacin?
Generalmente s
Se considera a los pacientes con tst. mental
hospitalizados involuntariamente competentes
para tomar decisiones personales
incluyendo el tomar (o no tomar) medicacin
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incluyendo el tomar (o no tomar) medicacin
a no ser que se les haya considerado incompetentes por
el sistema legal
Explicar los Ttos. farmacolgicos recomendados
incluir beneficios y efectos secundarios o adversos
explorar las razones que hay detrs de la negativa del
paciente
Cules son las indicaciones para recluir a un
paciente?
prevencin de que la persona se haga dao a ella
misma o a otra persona
cuando otras tcnicas o intervenciones han fracasado
o no son apropiadas en el caso concreto
prevencin de un dao fsico concreto a la unidad
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prevencin de un dao fsico concreto a la unidad
hospitalaria
o para evitar una disrupcin de la sala
utilizacin como parte de un programa conductual
especfico
cuando el mismo paciente lo pide (y el equipo lo
considera oportuno y en el inters del paciente)
Quin puede autorizar la admisin de nios?
son considerados legalmente incompetentes
afectos de un trastorno psquico rige lo mismo que
para las dems situaciones
ser la autoridad judicial la que autorice o deniegue el
mismo
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los menores de ms de 16 aos, los emancipados y
los que, a juicio del mdico sean competentes
intelectual y emocionalmente para comprender el
alcance de determinada actuacin mdica
deben prestar personalmente su consentimiento a los
actos mdicos que les realicen
autorizar la admisin de nios
En caso de que, a juicio del mdico responsable, el
menor no tenga la suficiente madurez emocional ni
intelectual para comprender el alcance de la
intervencin mdica
consentimiento lo darn sus padres o tutores
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Escuchar la opinin del menor que haya cumplido
los 12 aos
aunque no se considere vinculante ni decisiva
Optar siempre por la opcin que sea ms
respetuosa para los intereses del menor
proteccin de su salud y de su vida
Excepciones a la exigencia de consentimiento
las asistencias urgentes de autorizacin
imposible
situaciones de riesgo inmediato y grave para la
integridad fsica o psquica
en que no sea posible obtener autorizacin del
enfermo ni de familiares ni responsables legales
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enfermo ni de familiares ni responsables legales
ser a criterio del personal mdico la realizacin
de las intervenciones indispensables
las actuaciones motivadas por razones de
seguridad pblica
segn la legislacin aplicable
Pueden los padres de un nio autorizar la
administracin de medicacin en contra de la
voluntad del nio?
Ser decisin del menor el tomar o no una
medicacin
Problema: si el menor se niega y los padres no
aceptan la decisin judicial
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aceptan la decisin judicial
Recurrir al auxilio judicial
El psiquiatra
deber optar por la solucin ms respetuosa para los
intereses del menor
proteccin de su salud y su vida (amparado por un
estado de necesidad)
en casos extremos solicitar autorizacin judicial.
El consentimiento informado
Respuesta por un paciente, capaz y atento,
de aceptacin de las actuaciones
teraputicas propuestas tras la explicacin
comprensible de la naturaleza de su
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comprensible de la naturaleza de su
enfermedad y del balance entre los efectos
de sta y los riesgos/beneficios derivados
del tratamiento, as como de otras
alternativas teraputicas y de la evolucin
ms probable en caso de no ser tratado
Consentimiento informado
Contenido de la informacin comprende:
Amplitud suficiente para asegurarse de se ha
comprendido la naturaleza, las consecuencias y los
riesgos substanciales de la intervencin
Habilidad y juicio profesional para comprender qu
riesgos deben ser advertidos y cmo, segn las
peculiaridades del paciente
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peculiaridades del paciente
Respeto a las decisiones, tcitas o explcitas, de no ser
informados. En estos casos debe informarse a la familia
sin menoscabo de la relacin mdico-paciente
En menores: la Ley General de Sanidad
establece que el consentimiento informado
debern otorgarlo los padres o tutores
Consentimiento informado
Las psicoterapias requieren consentimiento
informado?
Propuesta de modelo para psicoterapias de larga
duracin (Wenning 1993)
Diagnstico utilizado y recomendacin para el
tratamiento
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tratamiento
Riesgos y beneficios potenciales del mismo
Alternativas teraputicas
Necesidad de la psicoterapia
Disponibilidad econmica
Mtodos y plazos de evaluacin de la respuesta al
tratamiento
El Informe Pericial
Dictamen, punto de vista o juicio aportado,
por una persona experta desde la
perspectiva psiquitrica, sobre unos hechos
en los que no est previamente implicada y
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en los que no est previamente implicada y
que forman parte de un proceso judicial, a
fin de proporcionar al tribunal mayor grado
de comprensin y mejor capacidad de
valoracin sobre tales hechos
Informe Pericial
Contenido:
descriptivo de la cuestin solicitada
comprensivo sobre su explicacin desde la
ciencia psiquitrica
valorativo de lo descrito y deducido
basado en criterios cientficos
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basado en criterios cientficos
aporte unas conclusiones psiquitricas respecto
a los hechos y las consecuencias de tal cuestin
expresado mediante un lenguaje preciso
comprensible por un tribunal lego en psiquiatra
Informe Pericial
Estructura:
Introduccin: Solicitantes y motivo del informe.
Cuestiones a responder con el estudio
Caractersticas del estudio y Fuentes de Informacin
Antecedentes Personales
Antecedentes familiares
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Entrevista y Evaluacin del estado mental
Exploraciones complementarias: Descripcin e
interpretacin de resultados
Entrevistas con los padres y/o tutores
Diagnstico
Conclusiones
Recomendaciones para el mayor bien del menor