Neuroblastoma

Definición:
El neuroblastoma es una enfermedad heterogénea compleja que surge de
las células embrionarias que forman la cresta neural primitiva, estas células pueden migrar
durante el desarrollo fetal, explicando así los múltiples sitios anatómicos donde se presenta
este tumor, variando por lo tanto su localización y presentación clínica, regularmente se
desarrollan en médula adrenal, ganglios simpáticos paravertebrales y el sistema simpático
paraganglionar.

Epidemioogia:

Es un tumor embrionario del sistema nervioso periférico, se presenta como el tumor

extracraneal solido mas frecuente de la infancia y es el 15% de las neoplasias malignas
pediátricas, es mas común en hombres que en mujeres, el fenotipo maligno es mas común
en afroamericanos y nativo americanos. La mayoría de los casos se presenta del periodo
perinatal a los 10 años, es raro encontrarlo en adolescentes.
En algunos países se realiza tamiza de catecolaminas urinarias para el diagnostico de
neuroblastoma, lo cual ha revelado que en muchos pacientes se presenta en el primer año
de vida y tiene una regresión espontanea, asi como un curso beningo si se presenta antes
de los 18 meses.
El 41% de los pacientes se diagnostica en los primeros 3 meses de vida, aunque la edad
media de diagnóstico es de 19 meses, cuando el diagnostico se realiza en menores de 1
año, la taza de supervivencia mejora a 5 años, en comparación con quieres reciben el
diagnostico después del año de vida.

Variantes :

Existen tres presentaciones de tumores simpáticos derivados de la cresta neural, los

cuales son el neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma. Los cuales, el 46%
se presentan en la glándula suprarrenal, 18% abdominal peritoneal, 14% en mediastino
posterior y el resto se dividen entre cuello y pelvis.
Desafortunadamente el 97% de los tumores ganglionares son por la variante de
neuroblastoma, el cual presenta una naturaleza agresiva y alta probabilidad de
enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, lo cual se traduce en el 15% de
muertes por todos los cánceres pediátricos.

Clínica:

Los síntomas clínicos dependen de la localización del tumor, ya que el 65% de estos se
presentan en el abdomen y la mayoría de estos en la glandula suprarrenal.
La mayoría se presenta como una masa abdominal palpable acompañada de constipación
y distención abdominal dolorosa. Aún cuando el neuroblastoma está relacionado a
metabolitos de las catecolaminas la presencia de hipertensión, taquicardia,
enrojecimiento y sudoración son síntomas infrecuentes. Sin embargo el cuadro
hipertensivo puede aparecer secundariamente a la compresión abdominal a los vasos
renales por el tumor.

Los tumores mediastinales se presentan con escoliosis o disnea por compresión de la caja
torácica, o se puede presentar como síndrome de la vena cava.

Si el tumor ganglionar tiene una presencia paravertebral con invasión al canal espinal,
presentara dolor compresivo, déficit motor, disfunción urinaria e intestinal o síndrome de
horner.

La presentación orbital es infrecuente pero muy característica por proptosis y equimosis

periorbitaria (ojos de mapache). Ocasionalmente se presente como un fenómeno de
síndrome paraneoplasico, el 2-3% de los pacientes presentan un síndrome opistoclunus-
mioclonico.

La diseminación del neuroblastoma ocurre por vía linfática y hematógena, esta última
ocurre más frecuentemente a la médula ósea, hueso, hígado y piel
La proporción de pacientes con enfermedad localizada, regional, o metastásica, depende de
la edad. En los lactantes y recién nacidos, la incidencia de tumores localizados,
diseminación a ganglios linfáticos regionales y enfermedad diseminada, es de 39%, 18% y
25% respectivamente; comparado con 19%, 13% y 68%, respectivamente, en niños
mayores.

Diagnostico:
El diagnostico se basa en la confimacion histologica, combinada con la estadificacion por
perfiles quimico y de imagen.
La confirmacion histologica se obtiene mediante una biospia insicional del tumor primario,
también puede incluir una muestra de ganglios linfáticos ipsilaterales y contralaterales asi
como una aspiración de médula ósea de dos sitios separados para evaluar completamente la
extensión de la enfermedad.
El cmite de internacion de patologia del neuroblastoma incluye en sus criterios la
evaluacion cuantitativa del estroma de Schwann, el grado de nodulos, la diferenciacion de
neuroblastos, el indice mitosis-cariorrexis y la presencia y ausencia de calfiricaciones, de
esta forma permite clasificar a los pacientes en histologicamente favorable o desfavorable.
Las celulas de la cresta neural expresan enzimas necesarias para el metabolismo de
catecolaminas y los productos finales como el acido vanililmandélico y ácido
homovanílico, pueden encontrase elevados. Si bien no son especificos para
neuroblastoma, se encuentran elevados en el 75% de los casos.
Si el examen patologico no es concluyente o no se localiza el tumor primario (1%), la
presencia de celulas tumorales en medula osea y hay elevación urinaria
niveles de ácido vanililmandélico y ácido homovanílico, hacen el diagnostico.
Ultrasonido:
La ecografía suele ser el primer examen que se realiza cuando se sospecha una masa
abdominal en un niño.
Por ultrasonido el neuroblastoma aparece como una masa sólida heterogénea que
muestra calcificación entre el 30% y el 90% de las veces, si la masa surge de la glándula
suprarrenal, puede haber un desplazamiento inferior del riñón adyacente.
La evaluación Doppler se puede realizar en casos de sospecha de neuroblastoma para
valorar la vasculatura regional ya que los neuroblastomas tienden a encerrar los vasos
circundantes o desplazarlos en lugar de infiltrarlos.
También se puede realizar una búsqueda de linfadenopatía regional durante la evaluación
ecográfica.
El ultrasonido durante el embarazo puede diagnosticar neuroblastomas congénitos, se
debe sospechar cuando se presente hemorragia suprarrenal, secuestro pulmonar o una
masa solida o quística suprarrenal. Más del 90% de los neuroblastomas congénitos surgen
de la glándula suprarrenal en comparación con solo el 35% de los casos posnatales.
La mayoría de estos casos prenatales tienen características histopatológicas favorables,
con regresión espontánea en el primer año de vida.

La ecografía suele ir seguida de una TC o una RM para evaluar más a fondo la extensión de
la enfermedad y ayudar en la estadificación.

TAC Y RM:
Las guías no refieren una predilección sobre la capacidad diagnostica del neuroblastoma
por TAC O RM, aunque la TAC se realiza con rapidez, tiene mayor disponibilidad y detecta
mejor las calcificaciones. La resonancia magnética evalúa de forma mas eficiente la
columna y no implica el uso de radiación ionizante.
Tanto la TAC como la RM demuestran una masa sólida con realce heterogéneo que cruza
la línea media y encierra o desplaza los vasos. Ambas modalidades también pueden
demostrar metástasis en el hígado, los ganglios linfáticos y huesos.
La RM de cuerpo completo es un método es libre de radiación y permite una
estatificación de la enfermedad en una sola sesión de sedación o anestesia.
Para la evaluación de los tumores solidos en niños, la RM de cuerpo entero
ha mostrado consistentemente una sensibilidad comparable o mayor que la de la
gammagrafía con tecnecio 99.

Caso clínico:
Paciente masculino de 2 años de edad que inicia su padecimiento con dolor abdominal
generalizado y evacuaciones disminuidas de consistencia.
Histopatológico 29/06/19: neuroblastoma de inmunofenotipo CD56+, índice de
proliferación 50%, indiferenciado, índice mitosis/cariorrexis alto (4%), 15% de necrosis, sin
calcificaciones. Clasificación INSS histopatológicamente desfavorable.
Referencia:
Swift CC, Eklund MJ, Kraveka JM, Alazraki AL. Updates in Diagnosis, Management,
and Treatment of Neuroblastoma. Radiographics. 2018 Mar-Apr;38(2):566-580. doi:
10.1148/rg.2018170132. 

Nakagawara A, Li Y, Izumi H, Muramori K, Inada H, Nishi M. Neuroblastoma. Jpn J

Clin Oncol. 2018 Mar 1;48(3):214-241. doi: 10.1093/jjco/hyx176. PMID: 29378002.