Está en la página 1de 41

LARINGE

Daniela Ayala Chacón


Daniel Erazo Oviedo
Oscar Erazo Gómez
Karent Gonzalez Gil
Brandon Noguera

Fundación Universitaria San Martin


Facultad de Medicina
San Juan de Pasto
2020
LARINGE

Daniela Ayala Chacón


Daniel Erazo Oviedo
Oscar Erazo Gómez
Karent Gonzalez Gil
Brandon Noguera

Dr. Juan Carlos Osorio

Fundación Universitaria San Martin


Facultad de Medicina
San Juan de Pasto
2020
TABLA DE CONTENIDO

1. Anatomía y Fisiología
2. Disfonía
3. Alteraciones del habla y de la voz
4. Estroboscopia laríngea
FISIOLOGÍA DE LA VOZ
La voz como sonido, características de la voz
El sonido es el producto de la vibración de las partículas de aire. Para que este sonido se produzca
se necesita, por lo tanto, aire, ya que la vibración del cuerpo hace que se muevan las moléculas de
aire propagando el sonido. Esta perturbación se propaga en forma de onda, que es representada en
forma de onda sinusoidal. Toda onda presenta una serie de características, como son la longitud
de onda, la amplitud y la frecuencia.
La longitud de onda representa la distancia entre dos puntos de igual presión. La intensidad de un
sonido, también llamada volumen, se representa por la amplitud de la onda, medida en Decibelios
(dB) y se define como la potencia por unidad de área de la onda sonora.
La frecuencia de un sonido es el número de ciclos por unidad de tiempo y se expresa en hertzios
(Hz). La duración del sonido está determinada por la presión que genera la vibración. Para que
cese el sonido, ésta tiene que debilitarse lo suficiente para que el cuerpo vibrador no produzca
efecto en el aire que lo envuelve o éste se haga imperceptible. Se consideran sonidos audibles las
ondas sonoras con frecuencias comprendidas entre 20 y 20.000 Hz y una intensidad superior a 0
dB.
La voz, al igual que todos los sonidos tiene una serie de características, que, en este caso
dependen de la morfología de los órganos del sistema fonatorio. Estas características son la
intensidad, la altura, el timbre, la duración y el volumen.
La intensidad de la voz humana es consecuencia de la amplitud de la onda sonora, y está
influida por la existencia de una mayor o menor presión infraglótica. A mayor presión
infraglótica mayor intensidad de sonido.
La altura de la voz humana está determinada por el número de ciclos glóticos que se producen
por unidad de tiempo. La frecuencia fundamental de la voz de una persona depende de la longitud
de los pliegues vocales, y, por lo tanto, del tamaño de su laringe. Por este motivo, la voz de un
niño, cuyos pliegues son cortos, es más aguda que la de una mujer, y ésta, más aguda que la de un
hombre, con los pliegues más largos. A nivel glótico está regulada por los cambios de longitud,
masa y elasticidad que experimentan los distintos planos de la cuerda vocal ante la acción
muscular y que determinan las variaciones de frecuencia fundamental.
El timbre es el espectro específico de la voz. Depende de cómo se aproximan las cuerdas vocales
y de la morfología de los resonadores. La calidad del timbre es mayor cuanto mayor es el grado
de adhesión de las cuerdas vocales cuando contactan entre sí. El tracto vocal modifica el timbre
mediante la variación de sus dimensiones, y la configuración laríngea. Por este motivo cada
persona tiene una voz que la identifica. A nivel glótico, los ajustes de frecuencia influirán
también sobre el timbre. De manera similar los cambios en la presión subglótica y los ajustes en
la intensidad pueden influir sobre el timbre.
La duración de la voz está determinada por la cantidad de aire expelido durante el proceso de
fonación, así como por la velocidad a la que se expulsa. Por este motivo, cuanto mayor es la
capacidad pulmonar y el tamaño de la caja torácica mayor puede ser en duración la emisión de la
voz.
El volumen de la voz guarda relación con la intensidad, y también depende de la presión
infraglótica, es decir, de la fuerza con la que el aire llega a la laringe.

ELEMENTOS DEL APARATO DEL HABLA


La voz humana es el producto de la acción conjunta de varias estructuras anatómicas. Para su
estudio se dividen en tres regiones llamadas fuelles, vibrador y resonadores.
1. Los fuelles comprenden todas las estructuras del aparato respiratorio situadas por debajo
de la glotis, o infraglóticas, especialmente los pulmones y la caja torácica.
2. El vibrador, formado por la laringe como principal órgano de la voz, contiene los pliegues
vocales.
3. Los resonadores son todas las cavidades de los aparatos respiratorio y digestivo que se
encuentran por encima de la glotis, también llamadas estructuras supraglóticas. Los
articuladores son los elementos que participan en la modulación del sonido, para generar
los diferentes fonemas del habla humana, y son fundamentalmente tres, la lengua, los
dientes y los labios.

FUELLES
Están integrados por los pulmones y la caja torácica formando un todo. La caja torácica está
formada por 12 vértebras dorsales, 12 pares de costillas, los cartílagos costales y el esternón. Se
encuentra cerrada en su parte inferior por el diafragma. Los pulmones alojados en la cavidad
torácica. Están protegidos por dos capas de serosa, la pleura visceral y la parietal, que en conjunto
forman la membrana pleural.
El movimiento de los pulmones, y, por lo tanto, la respiración está determinado por los
movimientos de la caja torácica y del diafragma.
Los movimientos que se registran en la caja torácica se relacionan con la respiración,
determinando la entra y salida del aire a los pulmones. Estos movimientos son de dos tipos: uno
de “elevación y descenso” de la caja torácica y otro de “expansión y retracción”.
La fase de entrada de aire o inspiratoria coincide con la expansión del tórax, mientras que la
espiración, que determina la salida de aire, coincide con la retracción de la caja torácica. En la
producción vocal estos movimientos de expansión y retracción del tórax se corresponden con el
impulso del soplo fonatorio y con el soplo fonatorio.
El diafragma es el músculo que separa el tórax del abdomen. Es el principal músculo de la
respiración diafragmática. Participa de forma activa en la inspiración, y durante la fonación tiene
la misión de regular el soplo fonatario.
Existen tres tipos de respiración en función de los movimientos torácicos. La respiración
costodiafragmática es la que se produce en la parte inferior del tórax y en la superior del
abdomen, donde mejor se controla la respiración de forma voluntaria. Es la más adecuada para la
fonación, por no provocar tension muscular y permitir el control voluntario de la respiración, el
diafragma realiza su máximo descenso empujando las vísceras abdominales hacia abajo y hacia
delante, con lo cual se aprecia un aumento de volumen del abdomen y del diámetro torácico que
se completa con movimientos costales, por lo que se provoca la máxima dilatación de los
pulmones. La respiración clavicular y la intercostal se valen de los músculos del cuello y tórax,
que con su contracción dificultan la fonación por las tensiones que producen en dicha zona. Con
la respiración clavicular sólo se consigue aproximadamente un 25% de la capacidad vital,
mientras que con la costodiafragmática se puede conseguir un 60%.

VIBRADOR
La laringe es un conducto corto que comunica la faringe con la tráquea. Transforma el aire
espirado en sonidos. La región laríngea se puede dividir anatómicamente en esqueleto, mucosa,
músculos intrínsecos y músculos extrínsecos. El esqueleto laríngeo está formado por cinco
cartílagos: la epiglotis, el tiroides, el cricoides, dos aritenoides y dos corniculados. Están unidos
unos con otros, con la tráquea y con el hueso hioides a través de ligamentos:
 Tiroides: está formados por dos láminas cuadradas unidas en la parte anterior y abiertas
en la posterior formando un ángulo.
 Epiglotis: es elástico y tiene forma de pétalo. La parte inferior se encuentra unida al
cartílago tiroides y al hueso hioides. La parte superior se encuentra libre y es móvil. En el
acto de la deglución la laringe se eleva, haciendo que el cartílago epiglótico descienda
cerrando la glotis. De esta manera se consigue que los alimentos se dirijan hacia el
esófago y no a las vías aéreas.
 Cartílago cricoides: tiene forma de anillo de sello. Está unido al primer anillo
cartilaginoso de la tráquea y al cartílago tiroides a través de ligamentos, es elemento de
unión del vibrador al fuelle, dentro del sistema fonatorio.
 Cartílagos aritenoides: tienen forma de pirámide con el vértice hacia arriba. En su cara
anterolateral presentan la fosita, en donde se insertan las cuerdas vocales. Los cartílagos
aritenoides son cartílagos móviles. Realizando movimientos de giro sobre el cartílago
cricoides.
En la laringe encontramos dos pares de pliegues, formados por mucosa laríngea. Los pliegues
superiores se conocen como pliegues vestibulares o cuerdas vocales falsas, mientras que los
inferiores son las cuerdas vocales verdaderas. Las cuerdas vocales verdaderas, se encuentran
formadas por el músculo tiroaritenoideo o músculo vocal. Entre los pliegues vocales, existe un
espacio conocido como hendidura vestibular o glotis. Tomando este espacio como referencia, las
estructuras laríngeas que se encuentran por encima de él toman el nombre de estructuras
supraglóticas, mientras que las que están por debajo se conocen como estructuras subglóticas o
infraglóticas.

RESONADORES Y ARTICULADORES
Los resonadores son aquellas cavidades supraglóticas que participan en la emisión de la voz
dando forma al sonido producido a en la laringe, y son la faringe, la cavidad bucal y las fosas
nasales, mientras que los articuladores son estructuras que se encuentran dentro de estas
cavidades y que se encargan de convertir el sonido en fonemas.
La faringe es un conducto musculomembranoso comunicado por abajo con la laringe y por arriba
con la cavidad bucal y las fosas nasales. Se divide en laringofaringe, orofaringe y nasofaringe.
Las fosas nasales son dos cavidades que comunican hacia atrás con la nasofaringe. Están
separadas por el tabique nasal.
La cavidad bucal como órgano resonador está limitada por la bóveda del paladar por arriba y por
el suelo de la boca por abajo. Contiene en su interior a la lengua, que junto con los dientes y los
labios forman los órganos articuladores.
Por último, los senos son cavidades llenas de aire que se comunican con las fosas nasales. Son
pares y son los maxilares, los etmoidales, los frontales y los esfenoidales. No presentan ningún
papel en la modulación y articulación del sonido, pero tienen una gran importancia, como
elementos aislantes, ya que impiden que las ondas sonoras se propaguen, a través del hueso, hacia
los órganos de la audición, evitando perturbaciones en la audición.

FISIOLOGÍA DE LA FONACIÓN
La fisiología de la fonación estudia los mecanismos a través de los cuales se produce la vibración
de los pliegues vocales.
Los elementos u órganos del sistema fonatorio son básicamente:
1. Los fuelles, formados por los pulmones y la caja torácica.
2. El vibrador, formado por la laringe.
3. Los resonadores, formados por la faringe, cavidad bucal fosas nasales y senos.
4. Los articuladores, que son la lengua, los dientes y los labios.
La acción combinada de todos estos elementos está regulada por el sistema nervioso central.
De todos ellos, la laringe es la más importante en la producción de la voz, sin embargo todos son
necesarios para una correcta dicción.
Fisiología de los fuelles:
Los fuelles proporcionan la energía necesaria en forma de aire para que se produzca el soplo
fonatorio, o dicho de otra manera, la presión subglótica necesaria para mantener la onda
vibratoria de los pliegues vocales. Son el “motor” que provoca la vibración de los pliegues
vocales.
Durante la respiración tranquila, las fases de inspiración y espiración tienen una duración muy
parecida. Esto no ocurre en la fonación, en la que la inspiración es mucho más corta, mientras
que la espiración se alarga. La entrada de aire durante la inspiración es lo que se conoce en
fisiología de la fonación como “impulso fonatorio”, mientras que la salida de aire durante la
espiración, es lo que constituye el “soplo fonatorio” y lo que hará vibrar a las cuerdas vocales,
por este motivo se puede definir la voz como una espiración sonorizada.
Al contrario de lo que ocurre en la espiración normal, que es pasiva, durante la fonación, la
espiración es activa, es decir, es el propio individuo quien la controla fundamentalmente la salida
de aire o soplo fonatorio.
Existen cuatro fuerzas que actúan sobre el tórax, que son la propia elasticidad torácica, la
elasticidad de los pulmones, la gravedad y la ejercida por los músculos respiratorios. La
elasticidad del tórax influye en la inspiración en el sentido de que hace que el tórax aumente
durante el proceso. La elasticidad pulmonar está determinada por la pleura, que se adapta a los
movimientos de la caja torácica arrastrando con ella a los pulmones.
Durante la inspiración la contracción del diafragma provoca su propio descenso y junto con la
acción de los músculos intercostales externos, que elevan las costillas en “asa de cubo” hacen que
aumente el volumen torácico. En la espiración los músculos inspiratorios se relajan y son los
espiratorios, intercostales internos y abdominales los que se contraen, lo que junto con la
elasticidad del tórax produce una disminución del volumen torácico.
Durante la fonación varían los volúmenes pulmonares con relación a la respiración normal.
Durante la emisión normal del habla la presión subglótica varía entre 2 y 12 cm de H2O y los
volúmenes pulmonares movilizados son inferiores a la capacidad funcional de reserva, mientras
que si se aumenta la intensidad, es necesario que aumente la presión subglótica, de forma que
ésta puede alcanzar los 20 cm de H2O. Los volúmenes pulmonares se sitúan alrededor de la
capacidad funcional de reserva cuando el habla se utiliza para leer en un tono normal, mientras
que si la lectura es forzada, se moviliza entre el 60 y el 90 % de la capacidad vital.
Existen cuatro tipos de soplo fonatorio en función del mecanismo de producción y las estructuras
anatómicas que participan:
1. Soplo torácico superior: se produce por la acción de los músculos intercostales internos.
A través de la acción de estos músculos se produce un descenso de las costillas, que a su
vez, provocan el hundimiento del tórax, comprimiendo la región pulmonar superior. Este
tipo de soplo es el que se produce cuando se emite una voz no dirigida.
2. Soplo abdominal: se produce por la acción combinada de los músculos abdominales
oblicuo y transverso. La acción de estos músculos produce una retracción de la pared
abdominal y una elevación del diafragma, así como el descenso en “asa de cubo” de las
costillas. La consecuencia de estos movimientos es la compresión de la región inferior de
los pulmones. En este tipo de soplo es el diafragma el músculo que regula todo el proceso,
actuando como antagonista de los músculos abdominales. Este es el soplo utilizado en la
voz cantada. Para que se produzca este soplo se debe realizar una respiración costo-
abdominal. En ella el diafragma realiza un descenso máximo de forma que las vísceras se
desplazan para que aumenten el volumen abdominal y el diámetro del tórax. Con esto se
consigue dilatar los pulmones para realizar una inspiración más eficaz y aumentar la
duración del soplo fonatorio.
3. Soplo vertebral: se produce como consecuencia de los movimientos de extensión y
flexión de la columna torácica por acción de toda la musculatura del tronco, teniendo
especial importancia los músculos intercostales internos y los rectos del abdomen. La
columna pierde verticalidad y se acentúan sus curvaturas cervical y torácica superior. Este
tipo de soplo es el que da lugar a la voz de apremio, sorpresa, etc. El abuso de su
utilización puede irritar la laringe y producir disfonía.
4. Soplo mixto: es la asociación de los tres tipos de soplo anteriores utilizado en un contexto
de producción vocal más complejo.

Fisiología del vibrador


La laringe es el órgano responsable de la emisión de los sonidos. Además de la función fonatoria
interviene en la respiración y en la deglución.
Las cuerdas vocales son las encargadas de convertir el aire espirado en energía acústica. Las
cuerdas vocales falsas proporcionan resistencia al flujo de salida del aire, lo que aumenta la
presión infraglótica.
Las cuerdas vocales son capaces de realizar movimientos de abducción y aducción gracias a la
musculatura intrínseca de la laringe. Como consecuencia de estos movimientos existen cuatro
posiciones básicas para las mismas, que a su vez determinan la apertura o cierre del espacio
glotal:
Cierre: el músculo tiroaritenoideo superior se contrae, acercando los cartílagos aritenoides y la
glotis se cierra.
 Apertura normal: intervienen los músculos cricoaritenoideo lateral y posterior,
desplazando a los cartílagos aritenoides hacia afuera para abrir la glotis.
 Apertura forzada: en esta posición también intervienen los músculos cricoaritenoideo
lateral y posterior, dominando la acción del posterior, de forma que además de la
separación de los aritenoides de la línea media, se produce el giro de los mismos sobre su
eje.
 Apertura incompleta: en esta posición sólo interviene el cricoaritenoideo lateral.
Niveles de apertura glotal.
En la fonación, existe una fase “prefonatoria”, antes de la emisión de la voz, en la que los
pliegues vocales adoptan la denominada “posición fonatoria”, que consiste en aproximarse entre
sí, desplazándose cada uno hacia la línea media, con lo que se estrecha el tracto respiratorio a
nivel de la glotis. Estando las cuerdas vocales en aducción, el flujo de aire espirado produce la
vibración sonora, consistente en la transformación de la energía aerodinámica en energía
acústica.
Durante la fonación, cuando los pliegues vocales se encuentran en aducción, permiten que
pequeños volúmenes de aire forzado pasen a través de ellos, produciéndose así el sonido a modo
de zumbido por la vibración de las cuerdas a separarse y chocar entre ellas. Este proceso se
produce de forma cíclica, dando como resultado la aparición de una onda que se desplaza en
dirección ascendente desde la capa interna de la mucosa hasta la superficie de las cuerdas. La
onda mucosa se inicia en el borde libre del pliegue y se propaga por la cara superior del pliegue
agotándose y volviéndose a formar una nueva onda coincidiendo con el ciclo glótico. La
velocidad de desplazamiento de la onda mucosa varía en función de la longitud de los pliegues
vocales, del flujo de aire espirado durante el proceso de fonación y de la contracción de los
músculos laríngeos, aumentando su velocidad cuanto mayor es cada uno de estos parámetros. La
velocidad de desplazamiento de la onda mucosa varía normalmente entre 0,5 y 1 metro por
segundo.
El término de periodicidad de los ciclos glotales se refiere a que cada ciclo glotal es igual en
amplitud y duración al resto. Cuando estos parámetros difieren en cada ciclo glotal se conoce
como aperiodicidad.
Los pliegues vocales presentan diferente grado de rigidez a lo largo de su estructura gracias a la
composición de sus tejidos. La parte más membranosa es más flexible, mientras que las máculas
flavas anterior y posterior son más rígidas. Esta diferencia protege a las regiones anterior y
posterior de los pliegues del trauma que pudiera ocasionar el contacto entre los mismos.
Los factores que afectan a la fonación a nivel de la glotis son la presión subglótica, la impedancia
definida como la “resistencia a la apertura de la glotis”, la velocidad del aire al atravesar la glotis
así como su cantidad y la presión supraglótica.
Actualmente la teoría prevalente es la mioelástica- aerodinámica, también llamada mioelastica
perfeccionada, de Van der Berg, según la cual son las cuerdas vocales las que controlan la
corriente de aire que pasa a través de la glotis mediante su acoplamiento.
Existen tres patrones vibratorios típicos en función del grado de oclusión glotal, que son el
falsete, la voz modal y el fry. En el falsete no se produce un cierre glotal completo, sino que sólo
vibra el borde superior de los pliegues vocales. En la voz modal se produce una total oclusión de
la glotis. El fry sucede en dos fases de diferente duración, una cerrada y una abierta. La más corta
es la cerrada.

Fisiología de los resonadores


En la fonación los resonadores son todas las cavidades situadas por encima de la glotis, o
supraglóticas. Estas son la faringe, la boca y las fosas nasales. Los resonadores modifican su
tamaño para dar forma al sonido que se produce en los pliegues vocales.
La faringe influye en la fonación a través de su tamaño, haciendo que el sonido resuene con
mayor o menor intensidad en función del mismo. Esto depende no sólo de las características
individuales, sino también de la posición que adopte la laringe, ya que si durante la fonación esta
desciende demasiado aumentará el volumen de la laringofaringe.
La boca es la principal cavidad de resonancia en el proceso de fonación. Cuanto mayor sea la
cavidad bucal al hablar mayor es la intensidad y el volumen de la voz. A través de la lengua, los
labios, el velo del paladar y la mandíbula, la boca cambia su forma y su volumen para adaptarse
al sonido emitido.
Fisiología de los articuladores
Los articuladores son las estructuras que estando dentro de las cavidades supraglóticas, se
encargan de convertir el sonido en fonemas. Estas estructuras son fundamentalmente los labios,
los dientes y la lengua, aunque en la articulación de la palabra pueden influir otras estructuras,
como los pliegues vocales.
En la articulación del habla los labios pueden realizar múltiples movimientos, como separase,
alejar sus comisuras, etc. La mandíbula un movimiento de descenso aumenta el volumen de la
cavidad bucal. La lengua puede realizar múltiples movimientos en función del fonema que se
quiera articular.
Existen seis puntos de articulación o “espitas del habla” localizados en la cavidad bucal a
excepción del número 4. El punto número 1 está situado en los labios, el número 2 en el ápex de
la lengua y la parte interior de los incisivos y las encías, el número 3 en el dorso de la lengua y el
paladar, el número 4 en las cuerdas vocales, el número 5 en el velo del paladar y la parte superior
de la nasofaringe, y por último, el número 6 en las narinas.
Los sonidos que conforma el habla se pueden producir por tres mecanismos: escape, explosión y
vibración.
Los sonidos de escape se producen cuando se genera un estrechamiento que opone resistencia a la
salida de aire. El ruido “ch” por escape en el punto de articulación 3.
Los sonidos explosivos se producen cuando la presión de aire se abre paso en las cavidades
supraglóticas a modo de explosión, venciendo la resistencia de un obstáculo, que impide la salida
del soplo fonatorio. El ruido “p” se produce por explosión en el punto de articulación 1.
Los sonidos por vibración, en cambio, se producen por el movimiento vibratorio que imprime la
corriente de aire al pasar por los diferentes órganos articuladores. El ruido “r” por vibración en el
punto de articulación 2.
Puntos de articulación.

CONTROL NERVIOSO DE LA FONACIÓN


El habla humana, es un proceso complejo que necesita de un estricto control por parte del sistema
nervioso. Las estructuras que intervienen en este control constituyen el nivel de comando del
control fonatorio y participan estructuras tanto del sistema nervioso central como del periférico.
Las estructuras centrales que intervienen en el control de la fonación, son la región cortical, la
región talámica, el cuerpo estriado, la región bulbar y la cerebelosa.
La articulación del habla depende del sistema nervioso central, especialmente de la corteza
cerebral. El área de Brocca es la región específica que organiza la secuencia de los movimientos
que requiere la producción del habla.
La intención del habla se transporta a la corteza motora que transmite una serie de órdenes a los
núcleos motores del tronco cerebral y a la médula espinal, de los que a su vez parten las órdenes
para la coordinación de las regiones laríngea, torácica y resonadora. Los nervios que intervienen
en el proceso son el trigémino, el facial , el glosofaríngeo , el vago y el hipogloso.
El sistema nervioso provoca cambios en la respiración cuando existe intención de hablar. Por un
lado se alarga la respiración, y por otro, al terminar de hablar se produce una inspiración,
momento en el cual se aprovecha para organizar los fonemas que se emitirán a continuación.
La laringe está inervada por el nervio vago. Este nervio, a través de sus dos ramas, que son el
nervio laríngeo superior y el nervio recurrente proporciona inervación motora y sensitiva. El
nervio laríngeo superior, a su vez, se divide en otras dos ramas: externa e interna. La rama
externa del nervio laríngeo superior es motora del músculo cricotiroideo, mientras que la interna
es sensitiva de la región glotal. La inervación motora del resto de músculos intrínsecos de la
laringe está a cargo del nervio recurrente, llamado así porque va desde la base del cráneo hacia el
tórax y vuelve hasta el cuello.

DISFONÍA

Definición:
La disfonía se define como una calidad de la fonación anormal, en la que hay una alteración de
una o más características acústicas de la voz, como el timbre, el tono y la intensidad del sonido
emitido.

Etiología: Las causas de disfonía son múltiples como lo podemos ver en la imagen.
Por esta razón haremos hincapié en las que, por su frecuencia o por su importancia, merecen un
recuerdo más exhaustivo.
1. Disfonías orgánicas: Producidas por lesiones en los órganos de la fonación debidas a
causas congénitas (lesiones cerebrales, malformaciones, parálisis, factores endocrinos…),
inflamatorias (laringitis aguda y crónica) y traumáticas (lesiones por heridas, quemaduras,
radioterapias, intervenciones quirúrgicas…).
2. Disfonías funcionales: Producidas por una alteración de la actitud vocal que puede
complicarse con lesiones orgánicas de la laringe provocadas por el esfuerzo vocal
(nódulos) o por alteraciones orgánicas transitorias (laringitis). Son factores
desencadenantes la laringitis aguda, los traumatismos y las alergias, los factores
psicológicos, las enfermedades sistémicas, etc. Son factores favorecedores la obligación
de hablar o cantar, las características psicológicas personales, el consumo de tabaco y
alcohol, afecciones crónicas otorrinolaringológicas, un mal control audiofonatorio, una
técnica vocal defectuosa, exposición a ruidos excesivos, polvo, vapores irritantes, etc.

Laringitis aguda: Es una inflamación difusa


de la laringe generalmente de etiología viral
(rinovirus, adenovirus parainfluenza y otros) y de presentación brusca asociada a procesos de las
vías respiratorias superiores generalizados. Suele presentarse en el curso de un proceso catarral y
el síntoma característico es la disfonía. En el examen físico se encontrará una inflamación
laríngea difusa, con eritema generalizado de la mucosa. La mayoría de las veces éste es un
proceso autolimitado, que se trata de forma sintomática, con líquidos abundantes y con reposo de
la voz. Sin embargo, y de manera poco frecuente, puede complicarse con infecciones
respiratorias bajas, generalmente por sobreinfección bacteriana.

Laringitis crónica: Éste es un proceso inespecífico, crónico y multifactorial, en el que se han


implicado, entre otros factores, el hábito tabáquico, la ingesta de alcohol y el reflujo
gastroesofágico. Ésta es una enfermedad diferente de la laringitis aguda, que pasa a la cronicidad.
Por lo general, los pacientes refieren disfonía, tos seca y sensación de cuerpo extraño. Algunos de
estos pacientes deben ser vigilados por un especialista, ya que generalmente son pacientes
fumadores con riesgo elevado de presentar cáncer de laringe y lesiones precancerígenas.

Nódulos vocales: Son lesiones benignas,


bilaterales, la mayoría producto del abuso o uso
inapropiado de la voz, son más frecuentes en el
tercio anterior de las cuerdas, aparecen
posteriormente a la congestión vascular y el
edema repetido en la submucosa. Este edema con
el tiempo se hialiniza en la lámina propia
formando los nódulos. Los nódulos son más
frecuentes en mujeres y se presentan la mayoría de
las veces como enfermedad profesional
(maestros, cantantes). Clínicamente, es
frecuente encontrarnos con personalidades
nerviosas e hiperactivas, estos pacientes van a
presentar fatiga vocal con disfonía fluctuante,
según su actividad vocal. En el examen físico
encontraremos unas pequeñas lesiones bilaterales, en algunas ocasiones puntiformes, que
contactan una con la otra. El tratamiento de los nódulos es la terapia de la voz o logopedia para
que el paciente aprenda a usar de manera adecuada su voz.

Pólipos vocales: Son lesiones también benignas,


de mayor tamaño que los nódulos y unilaterales.
Por lo general, son producto de traumatismos en la
lámina propia de las cuerdas vocales y en la
microvasculatura. Los pólipos pueden ser de
diferentes formas y tamaños, pediculados o sésiles;
aparecen más frecuentemente en la unión del tercio
medio con el tercio anterior de la cuerda. Estas
lesiones se dan por igual en ambos sexos. Los factores predisponentes de esta enfermedad, en su
mayoría, son irritativos, más que por el abuso vocal. El tratamiento principal de estas lesiones es
quirúrgico, la exéresis se realiza a través de una microcirugía laríngea.

Corditis polipoidea o edema de Reinke: Ésta


es la inflamación, y el edema que está
localizado en la superficie superior de la cuerda
vocal puede ser unilateral o bilateral. Se produce
por el consumo de tabaco en primer lugar, el
reflujo gastroesofágico y el abuso de la voz. En
el examen físico se encuentra un edema que
afecta a casi la totalidad de las cuerdas vocales.
Como tratamiento inicial se aconseja dejar de
fumar, así como medicamentos antirreflujo y
logopedia. La cirugía se reserva si no hay
mejoría tras la aplicación de estas medidas: se
realiza una decorticación de las cuerdas
afectadas, usualmente en dos tiempos
quirúrgicos, si la afectación es bilateral.

Cáncer de laringe: Es una enfermedad más


frecuente en hombres pero con franco aumento de
su incidencia en mujeres, probablemente por el
cambio de hábitos en éstas. Los factores de riesgo
más importantes son el tabaquismo y el alcohol. El
cáncer de laringe puede localizarse en varias
regiones anatómicas. Si se localiza en la glotis,
presenta síntomas (disfonía) más tempranos que si
se localiza en la supraglotis o en la subglotis, ya
que en estas dos últimas zonas se necesitará un
tumor lo suficientemente grande como para que
involucre las cuerdas vocales, ya sea por
contiguidad o fijando en profundidad los tejidos, lo
que produce la parálisis de éstas.

Los pacientes con cáncer de laringe pueden referir


síntomas acompañantes a la disfonía, como odinofagia, disfagia, otalgia refleja, disnea, pérdida
de peso o aumento de volumen en el cuello.

El tratamiento actual del cáncer de laringe depende de la localización y su estadificación. En


estadios más tempranos pueden realizarse técnicas conservadoras de órgano, ya sean quirúrgicas
o con radioterapia; en estadios más avanzados estará indicada la cirugía (laringectomía y
vaciamiento ganglionares del cuello), con o sin radioterapia más quimioterapia, o bien
radioterapia y quimioterapia concomitante sin cirugía, decisión que debe valorarse de forma
individual y según los protocolos de los diferentes centros.

Parálisis de las cuerdas vocales: La laringe, como todo órgano motor, presenta una serie de
interconexiones nerviosas que pueden alterarse a lo largo de diferentes puntos en la red. Estas
alteraciones pueden ser supranucleares, que son
muy poco frecuentes y, generalmente, se presentan
como parálisis bilaterales con otros déficits
neurológicos añadidos. Las lesiones nucleares e
intranucleares son igualmente poco frecuentes y
generalmente son producto de un accidente
cerebrovascular, una parálisis bulbar progresiva,
una esclerosis múltiple o una esclerosis lateral
amiotrófica, entre otros procesos. Las parálisis de
origen periférico son las más frecuentes (90%),
suelen presentarse de forma aislada y tienen una
mayor incidencia en el lado izquierdo, ya que el
recurrente izquierdo presenta un trayecto más
largo. Estas parálisis pueden producirse por
múltiples causas –traumáticas (accidentes,
cirugías), tumorales, neuritis virales– y hasta en un
30% de ellas no se encuentra la causa y se
clasifican como idiopáticas. Cuando la parálisis periférica es unilateral, por lo general la
respiración no se ve afectada, el paciente presenta una voz de escaso volumen, con fatiga vocal y
dificultad para la producción de los agudos. Para el adecuado diagnóstico del paciente, hay que
hacer hincapié en los antecedentes y realizar un examen físico, así como una exploración
adecuada de la cabeza y el cuello en búsqueda de parálisis asociadas, lesiones tiroideas,
adenopatías cervicales, entre otros proceos. Será necesario realizar, según los antecedentes, una
tomografía computarizada (TC) cervical, una ecografía tiroidea, exploraciones esofágicas y
radiografía de tórax.

El tratamiento de esta enfermedad dependerá de la causa subyacente. En caso de que sea tumoral,
dependerá del tratamiento del tumor primario; si las causas son traumáticas, puede esperarse a
observar la evolución, para comprobar si hay una compensación funcional de la otra cuerda; si no
hay compensación espontánea, podría ser necesaria la rehabilitación foniátrica. En algunos casos
en que no hay mejoría tras la foniatría, se puede recurrir a la cirugía, para intentar acercar la
cuerda a la línea media. La parálisis de las cuerdas bilaterales es poco frecuente, ya que hay vías
corticobulbares ipsolaterales y contralaterales. Si ésta ocurre, puede producirse con las cuerdas en
abducción, donde se producirá un problema de aspiración asociado a la disfonía, o en aducción,
donde la disfonía será mínima pero se producirá diseña y estridor inspiratorio, lo que puede hacer
necesario la práctica de una traqueotomía de urgencia. La causa más frecuente de parálisis
bilateral es la tiroidectomía. Ésta puede deberse a un bocio o un cáncer tiroideo; en este último
caso las probabilidades de parálisis aumentan notablemente. Durante la cirugía puede producirse
traumatismo, la sección del nervio o incluso el tejido cicatricial puede dañar el nervio, por lo que
algunas parálisis se recuperarán y otras serán permanentes. Otra causa yatrogénica relativamente
frecuente son las intubaciones endotraqueales. El tratamiento de estas parálisis, en caso de que
sea necesario, será la traqueotomía con posterior cordectomía para mejorar el espacio de la vía
aérea.

Traumatismos laríngeos: Puede


afectar las funciones de la laringe,
sobre todo la respiración y la
fonación; la disfonía y su evolución
dependerá del tipo de afectación de las
cuerdas: desde simples inflamaciones
con edema a dislocación de
aritenoides, parálisis recurrenciales o
estenosis laríngeas. Algunos de estos
traumas pueden ser iatrogénicos,
como la intubación endotraqueal, que
puede producir disfonía
principalmente por la dislocación del
aritenoides; ocasionalmente puede
producir parálisis de cuerdas,
granulomas y, en los casos de
intubación prolongada, estenosis.

2. Disfonías funcionales: Éstas pueden clasificarse a su vez en hiperfuncionantes o


hipofuncionantes

Disfonías hiperfuncionantes Disfonía espástica Está producida por espasmos o contracturas


laríngeas que, por lo general, son producto del estrés. Los pacientes presentan un examen
neurológico totalmente normal. El tratamiento de esta enfermedad es dificultoso: desde la
reeducación foniátrica, hasta la inyección intralaringea de toxina botulínica.

Disfonías hipofuncionantes: Por lo general, se observa una hipotonicidad de los músculos


responsables de la fonación, presentándose una voz débil, soplada con fatiga vocal. Una de las
causas de esta enfermedad es la hipotonicidad congénita. También es frecuente en ancianos, por
lo que se denomina presbifonía.
DIAGNÓSTICO

Evaluación inicial del paciente: Frente a un paciente que consulta por presentar una disfonía,
cobra especial importancia una buena anamnesis poniendo énfasis tanto en la historia actual,
como en los antecedentes personales y laborales, uso de medicamentos, tabaco e ingesta de
alcohol, entre otros.

1. Valorización de la voz “normal”: Basado en lo previamente expresado, daremos


algunos criterios generales de valoración de la voz “normal”:

Timbre: Se refiere a la cualidad general de la voz, es lo que nos permite identificar a una persona
conocida sin verla. El timbre debe ser agradable al oído, no estridente ni lleno de ruido o falto de
sonoridad.

Tono: Debe ser adecuado a la edad y sexo del paciente

Volumen: Ni tan débil que no se pueda escuchar en un entorno con ruido ambiental normal, ni
tan intenso o alto que llame negativamente la atención de los demás.

Flexibilidad: Se refiere a las variaciones en el tono y volumen de la voz durante el habla, que
ayudan a poner intencionalidad, énfasis, suspenso, etc, en el relato.

2. Historia clínica.

Una historia médica acuciosa junto a un examen físico adecuado nos revela la causa de la
disfunción vocal en la mayoría de los casos. Al momento del examen físico, se debe prestar
atención no sólo a las cuerdas vocales y laringe, sino también a todo el tracto vocal supraglótico
que actúa como resonador; al tórax y abdomen que actúan como la fuente de poder que crea el
flujo aéreo que permite la vibración cordal y generación de la voz; y en general, valorar el estado
general de salud y estado físico del paciente.

3. Actividad que desempeña diariamente: Hay oficios o profesiones más proclives a


presentar alteraciones vocales, tanto por el sobreuso, mal uso o abuso que hacen de su
voz. Especial consideración requieren los profesores, cantantes populares, actores,
músicos de instrumentos de viento, etc.
4. Otras enfermedades asociadas:
a. Alergias
b. Sinusitis
c. Infecciones respiratorias altas
d. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
e. Enfermedades pulmonares
5. Hábitos

Tabaco: irritante directo de la mucosa respiratoria, su consumo está asociado a carcinoma


espinocelular de laringe. También es un factor asociado a laringitis crónica, edema de Reinke,
reflujo faringolaríngeo, entre otras condiciones. Alcohol: es también un factor asociado a la
génesis de carcinoma espinocelular, favorece el reflujo gastroesofágico. Importante preguntar por
factores asociados a RGE, como dieta del paciente, horario de las comidas, si come en la noche o
en la cama, etc.

6. Antecedentes de cirugía previo al inicio de problema vocal

Dentro de las disfonías post-cirugía, la más frecuente es la originada posterior a tiroidectomía por
lesión del nervio laríngeo recurrente. Intervenciones de cuello, aorta, del ápice pulmonar,
neuroquirúrgicas (con lesión de nervio vago) también pueden resultar en daño neurológico y
disfonía secundaria.

7. Examen físico del paciente disfónico

En la evaluación del paciente disfónico, el especialista consta con herramientas que son de gran
utilidad en el manejo y tratamiento de estos pacientes:

a. Laringoscopía indirecta: se realiza en la misma consulta, utilizando un


espejito laríngeo y una luz frontal. Como primera aproximación, es de gran
utilidad dando una calidad de visión muy buena.

b. Nasofibroscopía: consiste en una fibra óptica flexible que se introduce a


través de la fosa nasal, logrando visión de todo el tracto vocal, incluyendo fosa
nasal, rinofaringe, faringe y laringe.

c. Endoscopía rígida: se realiza a través de la cavidad oral con una óptica de


70º o 90º que permite visualizar las cuerdas vocales. Permite ver las cuerdas
vocales con mucho mayor detalle, detectando micro lesiones causantes de
patología, que muchas veces son difícilmente pesquisadas por la endoscopía
flexible.

d. Luz estroboscópica: es una luz especial, intermitente, que a través de un


efecto óptico nos permite evaluar la onda mucosa o “vibración” de las cuerdas
vocales lo que nos permite evaluar no solo anatomía, sino también función.

TRATAMIENTO
Empírico: El tratamiento de la disfonía depende de la causa y consiste en observación,
tratamiento médico, quirúrgico, terapia foniátrica o la combinación de éstos.
Los medicamentos generalmente prescritos son los antibióticos, esteroides y antirreflujo.
Antibióticos: Gran parte de los casos de laringitis aguda es de causa no bacteriana. Si
bien puede ser infecciosa, la mayor parte es de origen viral, por lo que los antibióticos tampoco
están justificados como tratamiento empírico. Por tanto, los antibióticos sólo están indicados en
los casos en que se haya hecho una adecuada historia clínica y revisión por laringoscopia que
documenten los signos y síntomas de laringitis bacteriana que justifiquen claramente su
administración.
Esteroides: Es frecuente la prescripción de esteroides vía oral, inhalada o intramuscular
como parte del tratamiento empírico de laringitis y disfonía aguda. Los casos de laringitis aguda
en que se justifica su prescripción es en pacientes cuyo reposo vocal no es posible o que incluso
su demanda vocal es alta e inmediata, por ejemplo, cantantes, actores u oradores, quienes no
pueden posponer con facilidad las tareas vocales que se les imponen. Asimismo, su prescripción
se justifica en los casos en que la inflamación de la vía aérea es importante o se presupone
aparecerá.
Antirreflujo: No está justificada su administración empírica sin signos y síntomas de
enfermedad por reflujo. En caso que se documente por signos y síntomas la enfermedad por
reflujo gastroesofágico, esofagitis o laringitis crónica (o ambas) por reflujo faringolaríngeo,
puede prescribirse el tratamiento como prueba terapéutica durante cuatro a seis semanas.
Indicación de intervención quirúrgica: En general, las indicaciones de un tratamiento
quirúrgico en la afección vocal son lesiones o condiciones que afecten la permeabilidad de la vía
aérea, lesiones sospechosas de malignidad, lesiones estructurales que no es posible tratar
médicamente o con terapia foniátrica o cuando estos tratamientos han logrado resultado parcial o
nulo y lesiones o condiciones del marco cartilaginoso o de los pliegues vocales que afectan la
producción o calidad de la voz.

PREVENCIÓN.
● Recomendar al paciente que evite el abuso de la voz, no gritar o susurrar, ya que no por
intentar hablar en un tono más bajo se deja de forzar las cuerdas vocales. – Hidratación
adecuada (8 vasos de agua diarios).
● Evitar los agentes irritantes, como el tabaco, el alcohol y los agentes químicos
industriales.
● Evitar aclarar la garganta continuamente.
● Los esteroides, los antihistamínicos y los antidepresivos pueden secar la mucosa y
empeorar el cuadro.
ALTERACIONES DE LA VOZ Y EL LENGUAGUE.

La voz es el sonido que se produce por la vibración de las cuerdas vocales de la laringe; la
energía vibratoria proviene del aire espirado (presión subglótica) y la amplificación y
armonización del sonido se consigue en las cavidades de resonancia del tracto supraglótico
(hipofaringe, faringe, nariz y boca). Se denomina frecuencia fundamental o tono al número de
veces que en un segundo se cierran y abren las cuerdas vocales para producir el sonido laringeo;
y armónicos a las amplificaciones que éste sufre al pasar por las cavidades de resonancia. La
frecuencia fundamental más los armónicos configuran el timbre, el cual determina que la voz de
cada persona sea percibida como diferente y específica.
Disfonía es el término que se usa para referirnos a la alteración de la voz. Y se acepta que hay
alteración de la voz cuando ésta difiere, hasta el punto de llamar la atención, de las voces de otras
personas del mismo género, similar edad y grupo cultural en el timbre, tono, volumen y
flexibilidad de la dicción. Afonía se refiere a la pérdida total de la voz.
Las causas que producen disfonía son:

 Flujo pulmonar insuficiente para iniciar y mantener la vibración de las cuerdas vocales.
 Defecto de cierre glótico y escape de aire durante la aducción de las cuerdas vocales en la
fonación.
 Vibración irregular de la onda mucosa.
 Alteración en la contracción muscular laríngea.
 Alteración anatómica de las cavidades de resonancia y los órganos articulatorios (lengua y
labios)

Exploración funcional de la voz.


Después de la anamnesis de los síntomas y de su evolución temporal, la exploración debe incluir:
 Valoración subjetiva por parte del médico de la voz del paciente, con el fin de establecer
el grado de anormalidad e identificar los elementos que determinan la disfonía.
 Evaluación aerodinámica no instrumental, para relacionar la capacidad pulmonar y la
capacidad fonatoria (laríngea).
 Imagen de las cuerdas vocales, en reposo y emitiendo la voz mediante luz continua y luz
estroboscópica (estroboscopio).
 Análisis acústico de la voz mediante programas informáticos que analicen las
irregularidades de la vibración, la presencia de aire no productivo y la riqueza de
armónicos.

Anamnesis.
Es importante dejar al paciente exponer sus síntomas, y después preguntarle con el fin de obtener
la siguiente información:
 Antecedentes personales: consumo de tabaco y/o alcohol, cirugía laríngea previa,
actividad laboral, uso profesional de la voz.
 Historia de la enfermedad: desde cuándo tiene la disfonía, si la atribuye a algún hecho
concreto, su forma de comienzo (gradual, brusca), su evolución en el tiempo (ahora está
igual, mejor, peor).
 Cómo varían los síntomas a lo largo del día, y sobre todo, si empeoran en relación con los
esfuerzos vocales.
 Condiciones ambientales y entorno sonoro donde el paciente se desenvuelve.
 Existencia de tensiones emocionales o cualquier otra alteración psicológica.
 Presencia de síntomas faringeos inespecíficos y de reflujo gastroesofágico: sensación de
cuerpo extraño, carraspeo, sequedad, dolor faríngeo al hablar, etc.
 Es relevante preguntar al paciente qué opina de su voz, ya que en ocasiones no concuerda
con la realidad. En este sentido tiene importancia conocer si fue el paciente quien se dio
cuenta de su disfonía u otra persona.

Evaluación subjetiva de la voz


Debido a las diferencias culturales y sociales es muy difícil definir una voz como normal: el
concepto de voz normal con unos criterios absolutos no existe. Hay consenso en aceptar las
características generales que debe tener una voz para considerarla normal en su entorno social y
cultural:
El timbre debe ser agradable: voz con sonoridad y ausencia de ruido. El tono debe ser el
adecuado a la edad y al género del individuo.
El volumen debe ser el apropiado: ni tan débil que no pueda oírse en un ambiente sonoro normal,
ni tan alto que llame negativamente la atención.
La flexibilidad debe ser la adecuada: variaciones en el tono y el volumen que permite expresar
sentimientos y emociones.

Evaluación aerodinámica.
Tiempo máximo de fonación (TMF): tiempo que una persona es capaz de mantener, tras una
inspiración profunda, la fonación sostenida de una vocal (/a/, /e/), a un volumen y un tono
cómodos. Valores normales: varones de 25-35 segundos, mujeres de 15-25 segundos. Por debajo
de 10 segundos se considera patológico. Disminuye siempre que exista una defecto del cierre
glótico (parálisis laringea, masa en el borde libre de las cuerdas vocales...).
Índice S/E o cociente fonorespiratorio: cociente entre el TMF para el sonido /s/ (fonando “como
mandando callar”, colocando la punta de la lengua entre los dientes) y el sonido /e/. Relaciona la
función pulmonar (sonido /s/) y la función laríngea (sonido /e/). El valor normal es menor o igual
a 1,3. Su alteración sólo es significativa cuando esta aumentado: indica pérdida de aire por cierre
ineficaz de la glotis.

Exploración por imagen (estroboscopia).

Esquema del funcionamiento de un estroboscopio. Se


representa el ciclo vocal y los distintos disparos del flash
luminoso. Cada disparo atrapa un milisegundo de cada
ciclo vocal, transformando el número real de ciclos que
suceden durante un segundo (frecuencia fundamental)
en una única onda imaginaria que permite ver moverse
las cuerdas vocales a cámara lenta (lo que realmente
sucede 100 veces por segundo se transforma en un
movimiento por segundo).

Es el método de exploración laríngea más importante de cualquier consulta y laboratorio de voz.


Es una técnica especial de iluminación que permite observar la vibración de las cuerdas vocales
(ciclo vocal) a cámara lenta o congelar la imagen en un punto concreto del ciclo. La base de su
funcionamiento radica en iluminar las cuerdas vocales en un instante determinado de cada ciclo
vocal (luz estroboscópica), que puede ser el mismo en cada ciclo o estar ligeramente avanzado en
el ciclo siguiente. Si el estroboscopio ilumina siempre en el mismo punto de cada ciclo veremos
las cuerdas con la ilusión de que están fijas; pero si está mínimamente desfasado respecto de la
vibración de las cuerdas, tendremos la ilusión óptica de ver las cuerdas moverse lentamente.
La exploración de las cuerdas vocales se realiza pidiéndole al paciente que emita el sonido /i/ a
una intensidad y un tono cómodos, primero con luz continua y después con luz estroboscópica.
Finalmente, y con luz estroboscópica, se le pedirá que realice un glisando (emitir el sonido /i/
desde la nota más grave a la más aguda que es capaz, como una sirena).
Los principales parámetros visuales que deben estudiarse en la exploración estroboscopia son:
Simetría, periodicidad, cierre glótico y onda mucosa.

Análisis acústico.
Es la exploración que cuantifica los distintos componentes de la emisión vocal. Se le pide al
enfermo que pronuncie la vocal /a/ durante al menos tres segundos, y una frase fonéticamente
compensada. Estos sonidos (señal microfónica) se capturan mediante un micrófono, se digitalizan
mediante un convertidor analógico/digital, y se analizan con un programa de análisis acústico.
Con esta exploración se pueden obtener muchos parámetros, pero los más interesantes son que
nos permiten valorar la evolución del paciente tras cualquier tratamiento.
Frecuencia fundamental (F0): número de veces que las cuerdas vocales vibran en un segundo. Se
mide en ciclos/segundo o hertzios (Hz). Valores normales: 125 Hz para el hombre, 250 Hz para
la mujer, 350 Hz para el niño. La correlación física de la frecuencia es el tono. Su variación se
relaciona con los cambios estructurales de la cuerda vocal: la F0 aumenta al aumentar su rigidez,
y disminuye al aumentar la masa de la cuerda vocal.
Jitter: es una medida que refleja las variaciones involuntarias que de la frecuencia se producen
ciclo a ciclo. A mayor valor, mayor sensación de ronquera en la voz.
Shimmer: es una medida que refleja las variaciones involuntarias que de la intensidad se
producen ciclo a ciclo. A mayor valor, mayor aspereza de la voz.
Intensidad: refleja la amplitud o fuerza con la que le produce el tono. Se expresa en decibelios
(dB). Depende de la vibración de las cuerdas vocales y de la presión subglótica del flujo de aire
pulmonar. Su disminución puede deberse a: enfermedad pulmonar, defecto de cierre glótico o
rigidez excesiva de los tejidos de la cuerda vocal.

Alteraciones de la voz.
Existen distintos tipos de vista para clasificar las alteraciones de la voz, nosotros utilizaremos la
que tiene en cuenta los mecanismos etiopatogénicos implicados en su producción:
 Disfonías orgánicas: cuando existe una clara alteración anatómica o estructural
 Disfonías funcionales: cuando no puede identificarse ninguna alteración anatómica o
estructural.
 Disfonías orgánico-funcionales: la alteración inicial es funcional pero, por un mal uso o
abuso vocal, acaban convirtiéndose en lesiones orgánicas que no conllevan en su
evolución a patología maligna (aunque en su génesis puede participar como elemento
favorecedor el tabaco) y que se denominan lesiones mínimas asociadas.
Hay que tener en cuenta que entre todos los tipos de disfonía existe una interrelación entre la
causa y el efecto de los diferentes mecanismos, siendo muy difícil en ocasiones poder determinar
una causa etiológica concreta, como se muestra en la siguiente figura.

El concepto de mal uso vocal se refiere a un comportamiento distorsionado e involuntario del


aparato fonatorio y que interfiere con la producción vocal efectiva. El concepto de abuso vocal se
refiere a un uso incorrecto del tono y de la intensidad en la producción vocal. Este último posee
mayor capacidad potencial para ocasionar daño sobre la mucosa laríngea.
Disfonías orgánicas y lesiones mínimas asociadas.
Nódulos vocales.
Son lesiones bien delimitadas, de pequeño tamaño, simétricas y bilaterales. Asientan en el borde
libre de las cuerdas vocales, en la zona con mayor capacidad vibratoria: unión del tercio anterior
con el tercio medio.
Epidemiología: son las lesiones benignas más frecuentes de la laringe, representando entre el 17-
24%. Predominan en el género femenino, entre la 2ª-5ª década de la vida. En la infancia son más
frecuentes en los niños. Mayor prevalencia en profesionales de la voz.
Etiología: origen traumático-fonatorio como respuesta al estrés inducido por el roce excesivo de
ambas cuerdas vocales. Pueden verse como lesión de contacto asociada a masa en la otra cuerda
(pólipos, quistes). En los profesionales de la voz hay mayor prevalencia.
Clínica: ronquera y voz aérea que empeora a lo largo del día y de la semana (los profesionales de
la voz mejoran los lunes). Dificultad para la emisión de tonos agudos.
Diagnóstico (Estroboscopia) engrosamiento bilateral en la unión del tercio anterior y el medio.
Durante la fonación se evidencia un defecto del cierre glótico por delante y detrás de la lesión
(cierre en “reloj de arena”) con una onda mucosa conservada.
Diagnóstico diferencial: con quistes de pequeño tamaño que originen una lesión en la cuerda
contralateral.
Tratamiento: en casos iniciales y agudos puede ser suficiente con un reposo vocal relativo
durante 1-2 semanas (hablar poco y en ambientes en silencio). En el resto de casos el tratamiento
inicial debe iniciarse siempre con la rehabilitación vocal (logopedia), ya que son las únicas
lesiones de las cuerdas vocales que si se eliminan las condiciones que las produjeron pueden
remitir espontáneamente. Cuando no existe respuesta al tratamiento rehabilitador se recurre a la
cirugía (fonocirugía).
Pólipos vocales.
Son lesiones generalmente unilaterales, de predominio en el tercio medio de la cuerda vocal y en
su borde libre. Pueden aparecer también en la cara superior de la cuerda y en la zona subglótica
(no interferencia con la voz). Se originan en el espacio submucoso de Reinke.
Epidemiologia: es la lesión benigna más frecuente de las series quirúrgicas. Predominan en
varones, en una proporción de 4:1, y entre la 3ª-5ª década de la vida.
Etiología: uso excesivo de la voz y abuso vocal. Relación con el consumo de tabaco.
Clínica: disfonía crónica y voz aérea. Frecuente la sensación de cuerpo extraño faríngeo.
Diagnostico (estroboscopia): lesión polipoidea y edematosa de predominio en el punto medio de
la cuerda vocal. Su base de implantación puede ser localizada (pediculada) o difusa (sésil). Cierre
glótico incompleto y onda mucosa conservada. Frecuente la asociación con de una lesión de
contacto en la cuerda contralateral.
Tratamiento: la fonocirugía es el tratamiento de elección (sección “a ras”). La rehabilitación
vocal mediante logopedia es insuficiente. El momento de la cirugía vendrá determinado por la
limitación que la disfonía suponga para el paciente.

Edema de Reinke.
Se trata de una acumulación de “liquido” localizado en la capa superficial de la lámina propia o
espacio de Reinke. Lesión edematosa y gelatinosa, siendo bilateral en el 60-85% de los casos.
Epidemiologia: es más frecuente en mujeres, entre la 4ª-6ª décadas.
Etiología: clara relación con el abuso vocal y con un gran consumo de tabaco. En menor medida
con el hipotiroidismo.
Clínica: ronquera en el 97% de los casos. Frecuente la carraspera y tos. La disnea es excepcional.
Existe una gran disminución de la frecuencia fundamental (voz muy grave), y en las mujeres es
típico que por teléfono se las confunda con hombres (voz de “si señor”).
Diagnostico (estroboscopia): cuerdas vocales aumentadas de tamaño por una lesión de aspecto
edematoso o gelatinoso, y con gran movilidad durante la fonación, no existiendo por tanto
defecto de cierre glótico. No existe riesgo de obstrucción respiratoria, aún cuando tengan un gran
tamaño, ya que el edema cae como “faldones”.
Tratamiento: el edema suele mejorar bastante si se eliminan los factores irritantes (tabaco) y si
se realiza un tratamiento logopédico adecuado. Si a pesar de ello la calidad de la voz es mala,
porque persiste el edema, hay que recurrir a la fonocirugía para aspirado del liquido intracordal
(cordotomía).

Granuloma de contacto.
Lesión sobreelevada que suele asentar sobre las apófisis vocales de los aritenoides.
Etiologia: por hiperaducción de las apófisis vocales de los aritenoides en relación con el abuso y
mal uso vocal (profesionales de la voz). Otro factor etiológico es la existencia de reflujo
gastroesofágico, el cual facilita la ulceración de la mucosa y la generación del granuloma en el
área de mayor contacto mecánico.
Clínica: son raros los síntomas vocales. Dolor a la deglución. Sensación de cuerpo extraño
faríngeo y carraspera.
Diagnóstico: masa esférica sobre la apófisis vocal de uno o ambos aritenoides. Defecto de cierre
glótico posterior.
Tratamiento: inicialmente reposo vocal, seguido de rehabilitación logopédica y tratamiento
antirreflujo (inhibidores de la secreción gástrica). En caso de mala respuesta al tratamiento
conservador se realizará extirpación quirúrgica preferentemente con láser CO2.

Quistes intracondrales.
Son lesiones, generalmente unilaterales, esféricas y de superficie lisa, incluidas en el espesor de
la cuerda vocal (producen una sobreelevación del epitelio). Predominan en el tercio medio.
Epidemiologia: predominio en mujeres jóvenes.
Etiología: pueden tener dos orígenes: congénitos, cuando están rellenos de productos de
descamación procedentes del epitelio interno que recubre el quiste; o adquiridos, cuando están
rellenos de moco procedente del bloqueo de un ductus glandular.
Clínica: disfonía crónica con mala resistencia a los esfuerzos vocales (fatiga vocal).
Diagnostico (estroboscopia): Es característica la poca evidencia de lesión en relación con la
intensa disfonía que presenta el paciente. Solo se evidencia una zona ligeramente sobreelevada, y
es típica la ausencia de onda mucosa, únicamente sobre la lesión.
Tratamiento: el único tratamiento resolutivo es la cirugía: cordotomía y exéresis del quiste.

Disfonías funcionales.
La disfonía funcional se define como una alteración de la voz en ausencia de cualquier
enfermedad neurológica y alteración anatómica o estructural de la laringe, que pueda ponerse de
manifiesto con los medios técnicos disponibles actualmente.
Etiopatogenia: la etiología siempre es múltiple, pero en última instancia se deben a una mala
utilización de los recursos para la emisión vocal, generando un estrés físico sobre las cuerdas
vocales, que finalmente, causa cambios indeseables en su función.
Epidemiologia: Predomina en pacientes con actividades laborales que les obligan a hacer un uso
prolongado de la voz sin poseer una preparación especial para ello; así como, en pacientes con
una personalidad ansiosa.

Tipos y Patrones
Hiperfunción laríngea: se produce cuando existe una contracción excesiva de la musculatura
laríngea. Externamente se manifiesta por: un rápido agotamiento del aire pulmonar, una
contracción muscular cervical, y una ingurgitación venosa cervical. En la estroboscopia puede
adoptar 3 patrones visuales:

 Contracción antero-posterior: es el patrón más frecuente. Existe una disminución de la


distancia antero-posterior de la glotis. Es frecuente en personas que voluntariamente
intentan producir un descenso (agravamiento) del tono de su voz (síndrome de Bogart-
Bacall).
 Contracción isométrica: contracción generalizada de los músculos intrínsecos de la
laringe produciendo una menor separación de ambas cuerdas vocales y un defecto de
cierre posterior.
 Contracción supraglótica: genera una hipertrofia de ambas bandas ventriculares, de modo
que durante la fonación sus bordes contactan antes que los bordes libres de las cuerdas
vocales verdaderas (fonación de bandas).
Hipofunción laríngea: asocia un defecto de cierre glótico y puede deberse a una fonoastenia
(voz cansada), presbifonía, atrofia de las cuerdas vocales o trastornos de mutación en la pubertad,
entre otras causas.
Disfonías psicógenas: corresponden a la disfonía de conversión o disfonía histérica. La mayoría
de las veces cursa con una hiperfunción laríngea, aunque a veces asocia una hipofunción.
Tratamiento de las alteraciones de la voz.
El objetivo de la terapia vocal es conseguir una voz que sea funcional para el trabajo y la vida del
paciente. El paciente debe ser el árbitro final de lo que constituye una voz aceptable para él.

Rehabilitación vocal.
Rehabilitación vocal de un paciente disfonico.
Este tratamiento esta indicado en cualquier paciente con disfonía y mal uso o abuso vocal. Su
primer objetivo debe ser identificar y eliminar los comportamientos que producen mal uso o
abuso vocal y reemplazarlos por patrones aceptables de producción vocal. Con ello se conseguirá
la modificación de las conductas vocales erróneas. En el momento de iniciar la reeducación vocal
se ha de tener en cuenta los siguientes puntos: etiología de la disfonía, mecanismo de producción
y características personales del paciente. El protocolo de trabajo deberá ser siempre particular
para cada paciente.
Las bases de la rehabilitación vocal consiste en: 1) Disminuir el esfuerzo en la producción vocal:
conseguir la mejor voz con el menor esfuerzo. 2) Introducir técnicas de relajación para desactivar
la tensión cervical y/o laríngea. 3) Modificar la respiración como base esencial para el desarrollo
de la terapia. 4) Reconocimiento de conductas de abuso vocal y tratar de corregirlas.
Las técnicas básicas que se usan para lograr los objetivos anteriores son: a) disminuir la
intensidad vocal y el ataque glótico; b) técnica del bostezo fonatorio: inspirar profundamente y
simular un bostezo, sonorizándolo con una vocal abierta; c) técnica masticatoria: masticar
activamente con la boca abierta y hacer movimientos amplios con los labios; d) técnicas de
relajación muscular local y masajes laringeos: se realizan sujetando las astas del hioides y
moviéndolo circunferencialmente; también sujetando las alas tiroideas y haciendo lo mismo; e)
técnica del giro lingual: consiste en la rotación de la lengua en el vestíbulo bucal, lentamente, con
los labios cerrados; f) utilización del
aire espirado sin llegar a agotarlo.

Rehabilitación vocal del paciente laringuectomizado.


La laringectomía consiste en la extirpación de la laringe debido a la presencia de un cáncer
laríngeo; y puede ser parcial (en casos de tumores localización supraglótica y góticos muy
localizados) o total (en caso de tumores glóticos y subglóticos). En este último caso se anula la
función respiratoria y fonatoria del paciente. La respiración se realizará por el traqueostoma que
deberá portar de modo permanente. Y para la recuperación de la fonación existen diversas
alternativas:
Voz esofágica (erigmofonía). Consiste en utilizar el esófago para producir la voz; para ello
mediante deglución voluntaria el paciente inyecta o inhala aire en el esófago, y después este aire
se expulsa de forma controlada para hacer vibrar la “nueva glotis” que corresponde al esfínter
faríngoesofágico, formado por fibras de los músculos constrictor faríngeo inferior y
cricofaríngeo. La nueva voz tiene una frecuencia muy baja, poca intensidad y carece de
variaciones en la entonación (monotonía). Este método es el más natural pero requiere tiempo y
gran esfuerzo por parte del paciente para desarrollarlo de modo eficiente.
Creación de una fístula traqueoesofágica quirúrgica. Consiste en crear una comunicación (fístula)
entre la tráquea y el esófago, con el objetivo de dirigir el aire traqueal de la espiración hacia el
esófago y conseguir una vibración del esfínter faríngoesofágico y producir un sonido vocal.
Cuando se deglute la fístula se ocluye espontáneamente impidiendo que los alimentos pasen a la
tráquea. Para evitar que el trayecto fistuloso se estenose y la necesidad de taponar con un dedo el
orificio del traqueostoma, se puede adaptar una prótesis artificial de silicona que puede
recambiarse periódicamente para su limpieza.
Laringe artificial: consiste en un dispositivo externo que, colocada sobre el estoma traqueal o
aplicada sobre el cuello, produce un sonido vocal que es mecánico. La ventaja de este método es
que la voz se produce de modo inmediato y sin necesidad previa de cirugía ni aprendizaje. La
desventajas son que el sonido es muy artificial y monótono, y que se requiere siempre el uso de
una mano para aplicación de la prótesis en el cuello.

Tiroplastia.
Técnica que actúa sobre los cartílagos del esqueleto laríngeo. Incluye 4 tipos, pero los más
utilizados son:
Tiroplastia tipo I (medialización): técnica usada para reparar la mayoría de los casos de
insuficiencia glótica (parálisis de cuerda vocal de más de 6 meses de evolución). Se realiza una
ventana en el ala tiroidea en la que se introduce una prótesis de silicona que medializa la cuerda
vocal paralizada. Es una técnica preferible a la inyección de materiales inertes o autólogos en el
espesor de la cuerda vocal.
Tiroplastia tipo IV (alargamiento): técnica
utilizada para aumentar la longitud de las cuerdas
vocales mediante aproximación del borde anterior de
los cartílagos cricoides y tiroides, con cuatro puntos
de sutura. Se realiza en los hombres que se
transforman en mujeres con el objetivo de hacer su
voz más aguda.

Alteraciones del habla y lenguaje.


Las causas que pueden producir una alteración del habla y el lenguaje son muy variadas:
neurológicas, genéticas, congénitas, traumáticas, iatrogénicas, tumorales, metabólicas,
sensoriales, etc. Se puede afectar la comunicación de la palabra de distintos modos:
 Sí se altera la voz sólo, hablaremos de disfonía.
 Sí se altera la articulación: disartria.
 Sí se altera el lenguaje: afasia.
 Sí se altera la fluencia del lenguaje: disfemia.
 Sí se altera la comunicación debido a la audición: sordomudez o presbiacusia.

Disartria.
Trastorno del habla causado por una lesión cerebral y que produce una alteración del control
muscular de las funciones motoras que intervienen en el habla: respiración, fonación, resonancia
y articulación. Se clasifican, en función del nivel dónde asiente la lesión neuronal y los músculos
implicados, en los siguientes tipos:
Disartria flácida: afectación de la unidad motora inferior (motoneurona inferior, nervios
periféricos, unión mioneural y músculos). La enfermedad prototipo es la miastenia gravis. El
habla es entrecortada y la articulación imprecisa. Puede añadirse hipernasalidad.
Disartria espástica: por afectación de la motoneurona superior, ocasionando debilidad y
espasticidad en los músculos dístales de las extremidades (contralaterales al córtex lesionado), la
lengua y los labios. Para que se produzca una disartria permanente es necesario una lesión
bilateral de las vías corticobulbares: parálisis pseudobulbar, que cursa de modo característico con:
disfagia, disfonía y disartria, junto con lentitud de los movimientos de lengua, paladar y
musculatura facial. La voz es ronca y con un tono bajo y monótono. El habla es lenta y
entrecortada. Son frecuentes los episodios de atragantamiento.
Disartria atáxica: por afectación cerebelosa de modo bilateral o extenso, como sucede en caso
de encefalitis, intoxicación alcohólica o esclerosis múltiple. Los músculos afectos están
hipotónicos y existe temblor intencional. La voz es rasposa y monótona. El habla se denomina
“escandida”, caracterizada por enfatizar sílabas de forma distinta a la habitual y prolongar
fonemas o los intervalos entre ellos
Disartria hipocinética: por afectación del los núcleos extrapiramidales, siendo el prototipo la
enfermedad de Parkinson. Aparece hipotonía, lentitud y limitación en la extensión de los
movimientos, junto con temblor de reposo. La voz es débil, monótona y con una articulación
defectuosa, y gran dificultad al inicio del habla.
Disartria hipercinética: por fallo en la inhibición de la corteza motora por el cerebelo y el
núcleo estriado. Pueden afectarse todas las funciones motoras básicas implicadas en el habla. Los
trastornos más relevantes son:
Corea: sacudidas aisladas e incoordinadas de cara, tronco y extremidades (corea de Huntington).
Ocurre en reposo y se incrementa con el uso de la parte afecta. La voz es ronca y con excesivas
variaciones de intensidad y emisión forzada de los sonidos. El habla presenta gran variabilidad e
inestabilidad.
Atetosis: movimientos lentos e involuntarios, a veces asociados a corea (coreoatetosis). La voz es
áspera y emitida a sacudidas.
Temblor: movimientos rítmicos anormales. Vibración en la voz que se pone de manifiesto al
fonar la vocal /a/. Cuando es severo se producen interrupciones de la emisión vocal: disfonía
espástica.
Distonía: movimiento involuntario lento y sostenido. La voz es áspera y con interrupciones.
Dislalia
Defecto del habla caracterizado por la alteración de la articulación de la palabra de origen
funcional. El paciente presenta poca habilidad en la pronunciación, pero no se aprecia una
patología estructural de los órganos bucofonatorios (disglosia) ni una lesión del sistema nervioso
central o periférico (disartria). Puede aparecer aislada o formar parte de la clínica de los retrasos
del habla, manifestándose en el 30% de los casos antes de los 4 años de edad. Se caracteriza por
una dificultad en el aprendizaje de los rasgos distintivos de los fonemas, por lo que, el niño
confunde letras y mantiene un habla muy infantil. Si persiste tras la escolaridad se considera
patológico, debiendo descartarse un déficit de inteligencia, de audición o de coordinación motora.
Su etiología puede deberse a un trastorno afectivo o emocional caracterizado por la persistencia
de una actitud correspondiente a un niño más pequeño.

Disglosia.
Consiste en un trastorno de la expresión del habla debida a alteraciones anatómicas de los
órganos fonatorios faringo-oro-bucales. En este caso el defecto del habla se debe a una alteración
de la articulación de origen orgánico a nivel de la lengua, labios, velo palatino o mandíbula.
Existe una afectación de la resonancia de la voz y la deglución. Su etiología puede ser congénita
(fisura palatina, labio leporino, atresia maxilar, hipertrofia de tejido adenoideo) o adquirida
(traumatismos, tumoraciones, secuelas de resecciones quirúrgicas: glosectomia,
mandibulectomia).

Disfemia o tartamudez.
Trastornos del habla que afectan a su fluidez y ritmo, debido a repeticiones de sonidos, palabras o
grases, pausas inusuales o bloqueos inesperados. Afecta al 5% de los niños en edad preescolar,
con una proporción a favor del género masculino de 3:2, que en la edad adulta pasa a ser de 5:1,
por lo que la tartamudez crónica es mucho más frecuente en los varones. Sus posibles causas son:
hereditaria; desorientación témporal; alteración en la evolución y desarrollo del lenguaje; y
psicógena (neurótica).
Apraxia del habla.
Consiste en la disminución de la capacidad para ejecutar voluntariamente los movimientos
adecuados para la articulación del habla, siempre que no exista parálisis, debilidad o
descoordinación de la musculatura del habla. Puede ser pura o asociarse a una afasia de Broca.

Alteraciones del Lenguaje.


Bases neurológicas del lenguaje.
Existen tres regiones de la corteza cerebral del hemisferio izquierdo (procesa preferentemente la
información de naturaleza verbal) relacionadas con el lenguaje: las áreas de Broca, de Wernicke y
la circunvolución angular.
El área de Broca esta situada en la parte posterior de la tercera circunvolución frontal, y anterior a
la cisura de Silvio. Corresponde a ella el control del lenguaje articulado. El área de Wernicke
ocupa la parte posterior de la cisura de Silvio y se encarga de la decodificación del lenguaje oral.
La circunvolución angular ocupa la unión temporo-parieto-occipital, y está implicada en el
lenguaje escrito. En la actividad verbal participan también otras estructuras, además de las
anteriores, principalmente el área motora suplementaria, situada en la zona premotora superior y
medial del lóbulo frontal izquierdo.

Disfasia.
Se trata de un retraso en la adquisición del lenguaje, por lo que se manifiesta en la infancia.
Ausencia de etiología y síntomas definidos, no debiéndose a un problema orgánico ni
psicológico, son niños comunicativos y afectivos. El diagnóstico es por exclusión.

Afasia.
Se trata de un trastorno en la compresión y/o en la expresión del habla, a causa de una lesión
cerebral. Es un alteración frecuente, pues se calcula que del 1-1,5% de la población sufre algún
accidente cerebrovascular, en el 40% de ellos existe algún grado de afasia. Dependiendo del nivel
y el grado de afectación se distinguen los siguientes tipos de afasias:
Afasia de Broca: predominio de los trastornos de la expresión sobre los de la compresión. La
expresión verbal no es fluida.
 Afasia de Wernicke: afectación predominante de la compresión verbal. La expresión es
logorreica y llena de transformaciones que conducen a la jerga (el habla es “demasiado
fluida”).
 Afasia de conducción: existe una dificultad en la repetición de las palabras. La
compresión y la producción del habla están conservadas. La lesión se sitúa en las vías que
conectan las áreas de Broca y Wernicke.
 Afasia motora transcortical: por lesión del área motora suplementaria y caracterizada por
un lenguaje poco fluido con preservación de la repetición.
 Afasia global: presenta simultáneamente los defectos de expresión de una afasia de Broca
y de compresión de una afasia de Wernicke.

ESTROBOSCOPIA LARÍNGEA

Consiste en la aplicación de la luz estroboscópica a la exploración de la laringe, coordinado la


emisión del haz de luz con la frecuencia emitida por la laringe, que permite una visualización del
ciclo vibratorio de las cuerdas vocales.
Valoración de la onda mucosa de cada cuerda vocal: permite valorar la adherencia del epitelio
plano al profundo de la cuerda. Sus alteraciones permiten sospechar la lesiones intracordales de
tipo quístico que se adhieren a ligamento vocal y/o epitelio, así como cicatrices por exceso de
exéresis de epitelio o adherencias. También aumento de la onda en lesiones que cursan con
dilatación del epitelio (edema de Reinke en estadio inicial). Las asimetrías de una cuerda respecto
a la otra aportando información sustancial.
Valoración de amplitud: la afectación de la medicalización de una o ambas cuerdas durante el
ciclo vibratorio y, sobre todo, la asimetría de una cuerda respecto a la otra aporta información
sobre afección del musculo vocal, sea por afección neuropática, muscular o por adherencias
importante del epitelio al plano profundo (ligamento vocal) .
Afectación del cierre glótico: será importante valorar la estabilidad del cierre tanto en mecanismo
1 como 2, lo que aportara la forma del cierre o, en su ausencia , del hiato de la fase de apertura
del ciclo vibratorio

Fase de apertura: separación de las cuerdas vocales con cierre intraritenoideo, producida por el
aumento de presión subglotica que vence la fuerza de cierre del musculo tiroaritenoideo (TA).
Las características del a fase de apertura nos permite sospechar algunas lesiones, especialmente
malformaciones ligamentarías o sulcus (quistes abiertos).
Fase de cierre: debe ser total o largo de ambos bordes liberes de las cuerdas vocales. Cuando no
se produce nos permite sospechar determinadas lesiones algunas más evidentes (las masas), otras
pueden pasar desapercibidas (sulcus, vergetures). A los déficits de cierre se les denomina “hiato”
y pueden ser:

Hiato posterior: triangulo posterior, que denota esfuerzo sobre respiración en adultos, mientras
que pueden ser normales en niños
Hiato en reloj de arena: características de lesiones de masa del borde libre, o en ausencia de
lesiones, de mecanismos de hiperfuncionalidad incipiente.
Hiatos oval: propio de lesiones mal formativas de bordes libre (sulcus, vergetures)

Hiato longitudinal: lesiones mal formativas de borde libre, disfonía psicógena.


Hiato irregular, asimétrico: en alteraciones de movilidad laríngea (parálisis, parecía, anquilosis) o
edemas y lesiones inflamatorias del borde libre en estado incipiente.
Inspiración: relajación de la musculatura constrictora de la laringe con predominio del
cricoiritenoide posterío (CAP). Nos permite observar:
Borde libre: rectilíneos y simétricos
Simetría en la abertura interaritenoidea
Onda mucosa
Definición
La onda mucosa se define como el desplazamiento del epitelio por el cuerpo de la cuerda vocal
producido por el flujo espiratorio durante el ciclo vibratorio. La imagen estroboscópica se
corresponde a una línea luminosa que, de forma simétrica y uniforme, se desplaza desde la cara
inferior hasta la cara superior de la cuerda hacia la pared laríngea
Afectación de la onda mucosa
Su alteración puede consistir en:
• Abolición total: el epitelio no se desplaza por encima del cuerpo de la cuerda vocal. Causas:
adherencia cicatricial, hipertonías laríngeas severas, laringitis agudas…
• Abolición parcial: se observa desaparición o parada de la onda mucosa en una zona de la
superficie o del borde libre de la cuerda. Causas: adherencias cicatriciales, masa quística o
neoformación que se adhiere al epitelio impidiendo su desplazamiento.

• Asimetría intracordal: la onda mucosa se desestructura, aparece dispersa. Causas: quiste abierto,
puente mucoso…
• Asimetría respecto a la cuerda no explorada: nos permite valorar la diferencia entre una cuerda
y otra para comprender las dificultades tímbricas, frecuenciales y de intensidad.
Amplitud
Hirano describe la amplitud como el movimiento de desplazamiento horizontal/latero-medial) de
cada cuerda vocal durante la vibración.
Para Cornut: “la amplitud vibratoria corresponde a la distancia recorrida por el borde libre de la
cuerda vocal, entre la fase de cierre y la fase de apertura. Varía fisiológicamente en función de los
parámetros del sonido laríngeo:
• Aumenta cuando aumenta la intensidad.
• Disminuye cuando pasa de frecuencias graves a frecuencias agudas.
En patología, cualquier aumento de la masa o de la rigidez de la cuerda vocal comporta una
disminución de la amplitud.
La evaluación de la amplitud vibratoria debe hacerse de forma independiente para cada cuerda
vocal, lo que permite evidenciar una asimetría. Habitualmente se lleva a cabo de forma subjetiva
utilizando los términos “normal”, “aumentada”, “disminuida”, “ausente”. La digitalización de la
imagen permite mayor precisión en estas medidas”.
La afectación de la amplitud (inexistente/disminuida/aumentada) se valora por comparación entre
ambas cuerdas
Límites de la estroboscopia laríngea
La estroboscopia laríngea presenta algunas limitaciones:
• La calidad de la imagen depende de la periodicidad del sonido laríngeo. En patologías con un
grado elevado de aperiodicidad la imagen es errática y poco fiable.
• El ciclo vibratorio resultante de la estroboscopia es virtual, pudiendo aparecer ocasionalmente
falsas imágenes.
• La transición entre el mecanismo 1 y 2 (modal hacia falsetto) puede presentar a menudo
inestabilidades vibratorias que no coincidan forzosamente con la realidad.

Existen dos tipos de estroboscopia según el endoscopio utilizado:


Estroboscopia con endoscopio flexible: consiste en introducir el endoscopio por una de las fosas
nasales hasta colocarlo en la laringe. Una vez colocado, el paciente, que está sentado en un sillón
con la cabeza hacia adelante y la barbilla un poco inclinada hacia abajo, debe hacer acciones
como hablar o silbar para estudiar las funciones de la laringe y de las cuerdas vocales. Este
método no necesita sedantes ni anestésicos.
Estroboscopia con endoscopio rígido: consiste en introducir el endoscopio a través de la boca
sujetando la lengua del paciente con una gasa estéril para que la colocación sea más fácil. Como
en la técnica anterior, el paciente está sentado y debe hablar cuando el especialista se lo pida. En
el caso de que el paciente tenga náuseas durante el estudio, se puede usar un anestésico previo.
La estroboscopia laríngea es un estudio de la vibración de las cuerdas vocales. Esta prueba se
lleva a cabo cuando hay dudas diagnósticas en lesiones de cuerdas vocales. Se caracteriza por
permitir visualizar la superficie de la mucosa alrededor de las cuerdas vocales y diagnosticar
pequeñas alteraciones en la vibración no perceptibles mediante otras técnicas.
Referencias
https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/5583/DosalGonzalezR.pdf?sequence=1

http://www.medicinadelcant.com/cast/2.pdf

https://realacademiatoledo.es/wp-content/uploads/2019/03/37.-Anatom%C3%ADa-y-fisiolog%C3%ADa-
de-la-voz-humana-por-M%C2%AA.-Victoria-de-Ancos-Carrillo.pdf

También podría gustarte