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ficha técnica del consultante

Nombre y apellido
Dirección C.P.
Localidad Provincia Nacionalidad
Email Teléfono Celular
Edad:

Salud Mujeres
¿Durante los últimos 5 años estuvo bajo SI NO ¿Utiliza anticonceptivos orales? SI NO
tratamiento dermatológico? ¿Nota cambios en su piel durante SI NO
¿Se ha realizado alguna cirugía durante los SI NO el embarazo?
últimos 12 meses? ¿Qué tipo de cambios?
¿Qué tipo de cirugía?

¿Ha tenido algún problema grave de salud? SI NO


¿Cuál? ¿Sufre de alguna afección
en la glándula tiroides? SI NO
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
¿Fuma? SI NO
¿Hace actividad física regularmente? SI NO
En una escala del 1 al 10, especifique Hombres
su nivel de stress. ¿Qué método utiliza para afeitarse?
¿Tuvo algún tipo de reacción alérgica a: Eléctrico Manual
Cosméticos SI NO ¿Experimenta algún tipo de irritación? SI NO
Medicinas SI NO ¿Utiliza productos cosméticos? ¿Cuáles?
Yodo SI NO
Polen SI NO
Alimentos SI NO
Animales SI NO
Fragancias SI NO La piel
Protectores solares SI NO ¿Tiene alguna afección en la piel SI NO
Otros (especificar) SI NO del rostro o cuerpo?
¿Cuál?

¿Toma medicamentos habitualmente? SI NO


¿Cuáles? ¿Qué productos utiliza habitualmente?
Medicamentos Vitaminas Diuréticos De limpieza Tónico
Suplementos Adelgazantes Otros Humectante Exfoliante
Maquillaje Productos para ojos
Antiage Otros

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ficha técnica del consultante
¿Se ha realizado un peeling químico, SI NO OBSERVACIÓN COSMÉTICA
dermoabrasión o tratamiento exfoliante? Biotipo:
¿En el último mes? SI NO Normal Mixta Grasa
¿Ha utilizado productos de SI NO Seborreica Deshidratada Seca
renovación celular? Fototipo:
¿En el último mes? SI NO I II III IV V VI
¿Cómo reaccionó su piel?
DIAGRAMA DEL ROSTRO
Marcar en el diagrama del rostro si existe alguna
¿Utiliza algún producto que contenga lesión de las mencionadas al momento del Skin Test
estos ingredientes? A Marcas / B Eritema / C Manchas / D Lesiones /
Ácido glicólico Ácido láctico E Otros
Scrub / Exfoliante Hidroxiácidos
Derivados de la Vitamina A (retinol)

¿Alguna vez experimentó alguna


de estas condiciones en la piel?
Descamación
Tirantez
Sequedad
¿Qué FPS utiliza para protegerse del sol?
Rostro 15 30 50 +50
Cuerpo 15 30 50 +50
¿Toma sol o utiliza cama solar? SI NO
¿Cuánto? Del 1 al 10
¿Se quema fácilmente cuando SI NO
se expone al sol?
¿Su piel enrojece cuando está nervioso? SI NO
¿Tiene tendencia al enrojecimiento? SI NO
¿Tiene sensación de calor o picazón SI NO
en la piel?
¿Su piel presenta brillo durante el día? SI NO
¿Tiene o tuvo algún tipo de irritación SI NO
en la piel?
¿Tiene o tuvo acné? SI NO
Grado I Grado II Grado III Grado IV

Estilo de vida PRODUCTOS RECOMENDADOS


¿Cuánta agua consume por día? Indicación
¿Toma alguna otra bebida para hidratarse?
Fecha / /

Objetivos
¿Qué cambios quiere lograr en su piel?

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ficha técnica del consultante
OBSERVACIÓN superficiAL OBSERVACIÓN superficie cutanea
A SIMPLE VISTA: textura:
CON LUZ SIN LUZ OPACA lisa descamada arrugada
CON LUPA: oleosidad
CON LUZ SIN LUZ OPACA FLUIDA DENSA SEMIDENSA

actividad de la glÁndula sebÁcea TONISMO DE LA PIEL


HIPERACTIVADA HIPOACTIVADA flaccidez
NORMAL COMEDÓN leve moderada avanzada
FILAMENTO SEBORREICO ptosis
musculatura dermica ................................................................
actividad de la glÁndula sebÁcea musculatura profunda ............................................................
HIPERACTIVADA HIPOACTIVADA
NORMAL

lesiones primarias lesiones secundarias


si no si no
tipo ........................................................................................... tipo ...........................................................................................
localización ........................................................................ localización ........................................................................

notas complementarias

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