Nombre y apellido Dirección C.P. Localidad Provincia Nacionalidad Email Teléfono Celular Edad:
Salud Mujeres ¿Durante los últimos 5 años estuvo bajo SI NO ¿Utiliza anticonceptivos orales? SI NO tratamiento dermatológico? ¿Nota cambios en su piel durante SI NO ¿Se ha realizado alguna cirugía durante los SI NO el embarazo? últimos 12 meses? ¿Qué tipo de cambios? ¿Qué tipo de cirugía?
¿Ha tenido algún problema grave de salud? SI NO
¿Cuál? ¿Sufre de alguna afección en la glándula tiroides? SI NO Hipotiroidismo Hipertiroidismo ¿Fuma? SI NO ¿Hace actividad física regularmente? SI NO En una escala del 1 al 10, especifique Hombres su nivel de stress. ¿Qué método utiliza para afeitarse? ¿Tuvo algún tipo de reacción alérgica a: Eléctrico Manual Cosméticos SI NO ¿Experimenta algún tipo de irritación? SI NO Medicinas SI NO ¿Utiliza productos cosméticos? ¿Cuáles? Yodo SI NO Polen SI NO Alimentos SI NO Animales SI NO Fragancias SI NO La piel Protectores solares SI NO ¿Tiene alguna afección en la piel SI NO Otros (especificar) SI NO del rostro o cuerpo? ¿Cuál?
¿Toma medicamentos habitualmente? SI NO
¿Cuáles? ¿Qué productos utiliza habitualmente? Medicamentos Vitaminas Diuréticos De limpieza Tónico Suplementos Adelgazantes Otros Humectante Exfoliante Maquillaje Productos para ojos Antiage Otros
página 2 ficha técnica del consultante ¿Se ha realizado un peeling químico, SI NO OBSERVACIÓN COSMÉTICA dermoabrasión o tratamiento exfoliante? Biotipo: ¿En el último mes? SI NO Normal Mixta Grasa ¿Ha utilizado productos de SI NO Seborreica Deshidratada Seca renovación celular? Fototipo: ¿En el último mes? SI NO I II III IV V VI ¿Cómo reaccionó su piel? DIAGRAMA DEL ROSTRO Marcar en el diagrama del rostro si existe alguna ¿Utiliza algún producto que contenga lesión de las mencionadas al momento del Skin Test estos ingredientes? A Marcas / B Eritema / C Manchas / D Lesiones / Ácido glicólico Ácido láctico E Otros Scrub / Exfoliante Hidroxiácidos Derivados de la Vitamina A (retinol)
¿Alguna vez experimentó alguna
de estas condiciones en la piel? Descamación Tirantez Sequedad ¿Qué FPS utiliza para protegerse del sol? Rostro 15 30 50 +50 Cuerpo 15 30 50 +50 ¿Toma sol o utiliza cama solar? SI NO ¿Cuánto? Del 1 al 10 ¿Se quema fácilmente cuando SI NO se expone al sol? ¿Su piel enrojece cuando está nervioso? SI NO ¿Tiene tendencia al enrojecimiento? SI NO ¿Tiene sensación de calor o picazón SI NO en la piel? ¿Su piel presenta brillo durante el día? SI NO ¿Tiene o tuvo algún tipo de irritación SI NO en la piel? ¿Tiene o tuvo acné? SI NO Grado I Grado II Grado III Grado IV
Estilo de vida PRODUCTOS RECOMENDADOS
¿Cuánta agua consume por día? Indicación ¿Toma alguna otra bebida para hidratarse? Fecha / /
Objetivos ¿Qué cambios quiere lograr en su piel?
página 3 ficha técnica del consultante OBSERVACIÓN superficiAL OBSERVACIÓN superficie cutanea A SIMPLE VISTA: textura: CON LUZ SIN LUZ OPACA lisa descamada arrugada CON LUPA: oleosidad CON LUZ SIN LUZ OPACA FLUIDA DENSA SEMIDENSA
actividad de la glÁndula sebÁcea TONISMO DE LA PIEL
HIPERACTIVADA HIPOACTIVADA flaccidez NORMAL COMEDÓN leve moderada avanzada FILAMENTO SEBORREICO ptosis musculatura dermica ................................................................ actividad de la glÁndula sebÁcea musculatura profunda ............................................................ HIPERACTIVADA HIPOACTIVADA NORMAL
lesiones primarias lesiones secundarias
si no si no tipo ........................................................................................... tipo ........................................................................................... localización ........................................................................ localización ........................................................................
