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Reparación de lesiones
traqueobronquiales
Stefan Welter

PALABRAS CLAVE

- Lesión traqueobronquial - Manejo de las vías respiratorias - Laceración traqueal iatrogénica

- Enfisema mediastínico

PUNTOS CLAVE

- El establecimiento de una vía aérea segura es el primer paso en el tratamiento de las lesiones traqueobronquiales no iatrogénicas,
seguido del control y la reparación de las lesiones vasculares y otras lesiones asociadas que ponen en peligro la vida.

- La reconstrucción traqueobronquial operatoria es obligatoria en lesiones penetrantes y cuando hay

lesión esofágica asociada o es evidente mediastinitis.
- Se recomienda el tratamiento conservador en pacientes con laceración incompleta de la membrana traqueal (TML) y la
toma de decisiones caso por caso en TML de espesor total, dependiendo de la gravedad de los problemas que la
acompañan y la condición del paciente.
- La reconstrucción endotraqueal de TML podría ser una posibilidad en centros experimentados en el futuro para todos los
pacientes que toleran la ventilación jet.

Este artículo se acompaña de vídeos de reparación intraluminal completa de una laceración traqueal
iatrogénica y colapso traqueal espiratorio en la región de una laceración anterior de la membrana traqueal en
http://www.thoracic.theclinics.com/

INTRODUCCIÓN la mayoría de los eventos en los países occidentales. Las heridas

Las lesiones traqueobronquiales (TBI) son un grupo
heterogéneo de lesiones en términos del mecanismo
traumático, el sitio anatómico del daño y la gravedad de
las complicaciones respiratorias posteriores.tabla 1).1
Las TBI suelen poner en peligro la vida y requieren un manejo
temprano y hábil de las vías respiratorias, una evaluación
cuidadosa y una reparación quirúrgica calificada, que se ofrece
mejor en las unidades de cirugía torácica.2La discriminación más
importante de TBI es el daño traumático versus la laceración
traqueal iatrogénica. Las laceraciones traqueales iatrogénicas
rara vez van acompañadas de rotura del esófago, mientras que
las lesiones contundentes o penetrantes del árbol
traqueobronquial suelen ir acompañadas de una variedad de
lesiones diferentes y, en ocasiones, potencialmente mortales.3Por
lo tanto, los 2 tipos de lesiones se describen por separado en este
artículo. Las lesiones asociadas a la intubación y los
traumatismos cerrados representan
penetrantes predominan en las zonas de guerra.
TBI NONIATROGENICO
Estadísticas
Las lesiones contundentes y penetrantes a menudo ocurren
con otras lesiones, especialmente las de los grandes vasos;
sin un reconocimiento temprano y una intervención rápida,
con frecuencia son fatales. El pronóstico de los pacientes que
llegan al hospital depende principalmente del manejo de la
vía aérea y de la extensión de las lesiones asociadas. Los
traumatismos cerrados son causados con mayor frecuencia
(59%) por accidentes automovilísticos y la mortalidad ronda
el 9%.4La incidencia de TBI después de un traumatismo
cerrado es baja (2,8%), como se encontró en un análisis post
mortem realizado por Bertelsen y Howitz.5Otro estudio
mostró una incidencia aún menor del 0,5%.6
De todos los casos de TBI contundentes revisados por Symbas
torácico.theclinics.com

Este trabajo no fue financiado. No hay ningún conflicto de intereses que revelar.
Departamento de Cirugía Torácica y Endoscopia, Ruhrlandklinik, Clínica Universitaria, Universidad de Duisburg-Essen,
Tüschener Weg 40, Essen 45239, Alemania
Dirección de correo electrónico:stefan.welter@ruhrlandklinik.uk-essen.de

Clínica de cirugía torácica 24 (2014) 41–50 http://

dx.doi.org/10.1016/j.thorsurg.2013.10.006
1547-4127/14/$ – ver portada - 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
42 Confusión
tabla 1
Mecanismo patogénico de las lesiones traqueobronquiales.
Traumatismo cerrado Accidente de tráfico
enterrar
Caer
Lesión por aplastamiento
Hiperextensión del
tráquea cervical
Herida penetrante Cañonazo
Puñalada
iatrogénico intraoperatorio
postintubación
y colegas,7136 (71%) tuvieron roturas transversales, 33 (18%)
tuvieron roturas longitudinales y 14 (8%) tuvieron roturas
complejas. Casi 75 a 80% de las lesiones penetrantes afectan
la tráquea cervical, mientras que 75 a 80% de las lesiones
contusas ocurren dentro de los 2,5 cm de la carina y 43%
ocurren dentro de los primeros 2 cm del bronquio principal
derecho.4,7La lesión cerebral traumática intratorácica se
asocia regularmente con afectación de otros órganos.8Así, el
80% de las víctimas de accidentes con evidencia de TCE
mueren antes de llegar al hospital.9
Schneider y sus colegas describieron la distribución de
TBI en Alemania.2; El 58% fueron de origen iatrogénico y
el 41% de origen traumático. De los 429 casos de origen
no iatrogénico, 276 (64%) fueron causados por
traumatismos cerrados, 94 (22%) tuvieron lesiones
penetrantes y 16 (4%) tuvieron heridas por arma de
fuego en un período de observación de 5 años. Todas las
heridas de bala y el 82% de las heridas penetrantes
fueron tratadas quirúrgicamente. Las lesiones torácicas
penetrantes también suelen estar asociadas con otras
lesiones. Inci y colegas10encontraron, en una serie de
755 pacientes traumatizados, 190 casos con hemotórax,
184 casos con hemoneumotórax, 144 casos con
neumotórax y casi 150 pacientes con rotura del
diafragma u otras lesiones.
Mecanismos de lesión y patología
traqueobronquial no iatrogénica
El árbol bronquial y los dos tercios inferiores de la tráquea tienen
buena protección ósea, mientras que la tráquea cervical está
expuesta anteriormente. Por lo tanto, las lesiones de la tráquea
cervical ocurren después de un traumatismo cortante o contuso
en la cara anterior o lateral o de una hiperextensión del cuello.5
Las lesiones de la tráquea torácica o de los bronquios principales
resultantes de un traumatismo cerrado podrían explicarse
mediante 3 modelos11:
- Un aumento repentino de la presión de las vías respiratorias
cuando la glotis está cerrada puede provocar perforación
traqueal o rotura de los bronquios principales. Este mecanismo
puede explicar la TBI después de un ataque contundente.
Lesión en el tablero, desaceleración con cinturón de
hombro Compresión torácica
Desaceleración, lesión cervical directa Compresión,
fracturas costales, fracturas de cartílago Lesión por
distracción, separación laringotraqueal
Transmisión de energía cinética
Sección cortante de tejido.
Escisión de estructuras de pared, desvascularización
Laceración longitudinal directa
Lesión abdominal con desplazamiento repentino
del diafragma.
- Compresión torácica anteroposterior extensa que fuerza a
los pulmones a separarse lateralmente y provoca
distensión y rotura de las estructuras centrales de las vías
respiratorias cerca de la carina.
- La desaceleración rápida con fuerza de corte
aplicada a las porciones fijas de la tráquea en las
uniones con el cricoides o la carina puede causar
la ruptura de las porciones móviles de la
tráquea.
Las LCT contusas se asocian con lesiones acompañantes
importantes en 40% a 100% de los casos, principalmente con
lesiones ortopédicas, faciales, pulmonares e
intraabdominales, que pueden ser el principal determinante
en el resultado del paciente.8,12Las heridas por arma blanca o
por arma de fuego en la parte inferior de la tráquea o la
carina están casi ausentes en los hospitales porque pueden
estar asociadas con lesiones mortales del corazón o de los
grandes vasos y nunca llegarían a los centros de
traumatología para su reanimación.12Se notificaron lesiones
acompañantes importantes, principalmente del esófago y
los grandes vasos, en entre el 50% y el 80% de las LCT
penetrantes.12
Diagnóstico
El diagnóstico de TBI puede pasar desapercibido
inicialmente, especialmente en pacientes con lesiones de
otros órganos.13,14Los signos clínicos de TBI se enumeran en
Caja 1. La taquipnea y el enfisema subcutáneo son los más
comunes. Si se sospecha una lesión cerebral traumática, la
radiografía de tórax es el primer paso en el diagnóstico. El
neumotórax y el neumomediastino son frecuentes en
pacientes con lesiones traqueales intratorácicas más que
cervicales.15Otras posibles lesiones asociadas con las TBI se
enumeran enCuadro 2. En ocasiones, la sección completa o
casi completa de los bronquios principales produce el signo
del “pulmón caído” en las radiografías de tórax, que se
refiere al pulmón colapsado en una posición dependiente,
colgando del hilio sólo por sus inserciones vasculares.
Colocación de una toracostomía con tubo.

Caja 1
Signos clínicos de lesión
traqueobronquial no iatrogénica.
- Aire que se escapa de una herida en el cuello.
- Fuga masiva de aire después de la colocación de una
toracostomía con tubo
- Colapso pulmonar persistente a pesar del drenaje
adecuado
- hemoptisis
- estridor
- Cianosis
- Enfisema subcutáneo
- Disnea y taquipnea progresiva, dificultad
respiratoria.
- disfagia
Datos deÁrbitros.12,14,16
puede ser la consecuencia inmediata. Una tomografía
computarizada (TC) de tórax es principalmente útil para evaluar
las lesiones asociadas, que están presentes en casi el 75% de los
pacientes con TCE cerrado.12,16Por otro lado, la tomografía
computarizada se utiliza en pacientes con traumatismos
multisistémicos graves y ha demostrado ser útil para detectar
lesiones torácicas inesperadas.17Con un alto índice de sospecha,
el TCE puede identificarse en la tomografía computarizada
mediante técnicas paratraqueales.
Cuadro 2
Lesiones a menudo asociadas con lesiones
traqueobronquiales traumáticas.
- Neumotórax
- hemotórax
- fracturas de costillas
- Contusión pulmonar y rotura parenquimatosa.
- Fracturas laríngeas y lesión del nervio laríngeo
recurrente
- Lesión esofágica
- Lesión de la columna cervical y la médula espinal.
- Lesión de grandes vasos intratorácicos y de la
arteria pulmonar y lesiones cardíacas.
- Lesión vascular de las arterias carótidas y venas
yugulares.
Datos deInci I, Ozçelik C, Taçyildiz I, et al. Lesiones
penetrantes en el pecho: incidencia inusualmente alta de
heridas por arma de fuego de alta velocidad en la práctica
civil. World J Surg 1998;22:438–42; y Mussi A, Ambrogi MC,
Ribechini A, et al. Lesiones agudas de las vías respiratorias
mayores: características clínicas y tratamiento. Eur J
Cardiothorac Surg 2001;20:46–52.
Reparación de lesiones traqueobronquiales 43
aire (93%), enfisema cervical profundo y neumomediastino
(100%) en todos los pacientes con TCE.15La visualización
directa de la lesión de la pared traqueal es menos fiable
(71%). En algunos casos se pueden identificar defectos o
discontinuidades, deformidades de la pared local o fracturas
del anillo traqueal (14%).15En total, se puede identificar una
lesión traqueal sospechosa en el 85% al 100% de las
tomografías computarizadas de tórax.18Por otro lado, todos
estos signos pueden tener otras causas por lo que no son
evidencia de TCE.
La broncoscopia es el procedimiento más importante para
localizar y evaluar con precisión una lesión cerebral
traumática. Puede utilizarse para guiar el tubo de intubación
en pacientes críticos.19,20El diagnóstico de TCE también se
puede establecer con broncoscopia rígida.14porque permite
la limpieza bronquial, la eliminación de coágulos sanguíneos
y la medición exacta de la lesión.
Gestión
La evaluación temprana de las vías respiratorias seguida de
una protección definitiva de las vías respiratorias es la clave
para el tratamiento del traumatismo del cuello21y TCE. La
técnica estándar es la laringoscopia directa seguida de una
intubación de secuencia rápida del paciente con shock,
hipoxia, necesidad operativa prevista o compromiso
evidente de las vías respiratorias. El edema y la hinchazón
progresivos de la laringe, así como el enfisema o el sangrado
mediastínico progresivo, pueden hacer que la intubación sea
inviable. En esta situación, es peligroso retrasar la protección
de las vías respiratorias con un tubo traqueal. La intubación
traqueal de emergencia se realiza preferentemente con
succinilcolina.22Por otro lado, es mejor traer vivo al hospital a
un paciente con respiración espontánea, que convertir una
obstrucción parcial de las vías respiratorias en una
obstrucción completa mediante un intento no especializado
de colocar un tubo traqueal.14
Para establecer una vía aérea segura, es mejor intubar a
través de la herida las partes expuestas de la tráquea, por
ejemplo, con una herida punzante en el tercio superior de la
tráquea. Después del desbridamiento local, este también puede
utilizarse como tratamiento a medio plazo.14,16,20,21
La cricotomía o traqueotomía es el procedimiento
requerido cuando se altera la anatomía laríngea o cuando
otros intentos no han logrado asegurar las vías respiratorias.
20Esta situación se produce especialmente cuando existe un
daño maxilofacial extenso asociado. En tal caso, la
traqueotomía es la única forma de identificar la lesión
traqueal y asegurar las vías respiratorias.
Reparación Operativa
Los pacientes con lesiones pequeñas, manifestaciones
clínicas y radiológicas deficientes o sin fugas apreciables,
que no requieren ventilación con presión positiva y no son
progresivas, pueden recibir tratamiento conservador.20,23,24
Estos casos necesitan ser monitoreados minuciosamente
para que cualquier aparición de estridor, disnea,
44 Confusión
u otras consecuencias de una TBI pueden tratarse
inmediatamente.
Para todos los demás casos, la reparación quirúrgica primaria representa
el tratamiento de elección, especialmente en TBI no iatrogénico, para
restablecer la continuidad de las vías respiratorias.19,20
La mayoría de las TBI se pueden reparar utilizando principios
establecidos de cirugía y anestesia de las vías respiratorias.7
El desbridamiento suave y la reparación primaria con
suturas absorbibles 3-0 o 4-0 se utilizan para TBI
contundentes y penetrantes.16,20,24Las roturas transversales
se adaptan mejor con suturas interrumpidas donde los
nudos quedan fuera de la pared, y las roturas longitudinales
pueden repararse con sutura continua.7
Por lo general, no es necesario cubrir con colgajos de
tejido, pero si el suministro de sangre se ve afectado
después de un traumatismo masivo, los colgajos de
grasa pericárdico o mediastínico pueden ser útiles para
prevenir la dehiscencia. Como lo describen Grillo y
colegas,25La disección traqueal alrededor de la lesión
debe realizarse meticulosamente y cerrarse a lo largo de
la tráquea para minimizar el riesgo de lesión del nervio
laríngeo. Si es evidente un daño traqueobronquial
significativo, es preferible la resección circunferencial
con anastomosis terminoterminal preservando el
suministro de sangre al desbridamiento parcial con
intento de reparación primaria.12,25,26En esta situación, la
ventilación de alta frecuencia con la punta del tubo
orotraqueal colocada en dirección cefálica a la rotura y
sólo el catéter de entrada de gas pasando hacia la vía
aérea distal es útil y proporciona un campo operatorio
sin obstrucciones y un buen intercambio de gases.7,12
Esta técnica está bien establecida en la cirugía traqueal
electiva. Si es posible, sólo se deben reparar las lesiones
extensas de la carina, en lugar de resecarlas.12
Desafortunadamente, es posible una secuela tardía con
obstrucción fibrosa.7
El diagnóstico de TCE después de un traumatismo cerrado a
veces se retrasa, con una mediana de tiempo de 6 meses.13
La formación de tejido de granulación o la posterior
formación de estenosis fibrótica conduce a complicaciones
obstructivas. La disnea y la neumonía son las quejas más
comunes en estos casos. Las resecciones en manga
bronquial de partes estenóticas con anastomosis
terminoterminal se pueden realizar de forma segura en la
mayoría de las situaciones utilizando técnicas estándar de
resección del cáncer de pulmón.Figura 1).13,25,26
Lesiones penetrantes
La exploración inmediata de las heridas penetrantes del
cuello es crucial para la supervivencia porque las
lesiones vasculares y esofágicas son frecuentes y la
lesión traqueal a menudo incluye cartílagos además de
porciones ligamentosas.8,15Con el establecimiento de
una vía aérea segura, el siguiente paso es el control o la
reparación de los daños vasculares. Con la ayuda de un
cirujano vascular experimentado, adecuada
Figura 1.Estructuras accesibles mediante toracotomía
posterolateral derecha. Vista a través de una toracotomía
posterolateral derecha que se realizó por una estenosis del
bronquio principal central derecho. Se realizó una resección
en manguito del lóbulo superior con partes de la pared
traqueal posterolateral y una anastomosis terminoterminal
del bronquio intermedio con la tráquea para eliminar
completamente el tejido obstructivo. Los números blancos
son: 1, lomo; 2, esófago; 3, bronquio intermedio; 4, arteria
pulmonar derecha principal; 5, vena cava superior; 6,
bronquio principal izquierdo; 7, tráquea distal.
La perfusión cerebral puede restablecerse, pero no
siempre está indicada, cuando la isquemia ya ha
causado un daño cerebral importante.21El siguiente
paso es una evaluación del esófago y la tráquea. Las
lesiones combinadas de la tráquea y la hipofaringe o
el esófago también necesitan reparación temprana y
primaria.27Tras un minucioso desbridamiento, se
realiza la reparación del esófago en 2 capas y se
reconstruye la tráquea por separado. Incluso la
sección transversal horizontal del esófago se puede
reparar con sutura de doble capa.20Ambas líneas de
sutura deben asegurarse con la interposición de
músculo viable, por ejemplo, músculo tirante, tejido
adiposo mediastínico o glándula timo.14
para prevenir una fístula tráqueo-esofágica posterior.
Actualmente está bien establecido el cierre primario de
la herida al final, bajo protección antibiótica.
Incluso se ha informado de exploración quirúrgica y
desbridamiento seguidos de reconstrucción de lesiones
laringotraqueales y cierre primario de heridas en
lesiones de guerra causadas por fragmentos de bombas.
3,27,28Siempre que la función de la glotis no esté clara, se
puede insertar un tubo protector de traqueotomía de
tamaño pequeño 2 anillos por debajo de la línea de
sutura.14Las lesiones por escopeta necesitan atención
especial, porque el proyectil produce una cavidad
permanente como resultado del aplastamiento del tejido
a medida que pasa el proyectil, y una cavidad temporal
debido a la expansión de las partículas de tejido
alejándose del recorrido de la bala. Esta cavidad
temporal es mucho más grande y debe evaluarse para
comprender el alcance total de la lesión. Por lo tanto,
siempre hay una cierta cantidad de perturbación.

y tejido dañado térmicamente alrededor del canal de bala
visible. Los proyectiles de alta velocidad dejan una cavidad
en la herida mucho más grande que los proyectiles de baja
velocidad de las pistolas.12
Acceso Operativo
Las lesiones de la tráquea cervical se pueden abordar a través de
una incisión en el cuello.12Es posible obtener una buena visión y
reparación transcervical de los dos tercios superiores mediante
un abordaje cervical con incisión en forma de T.29
Además, dividir el manubrio hasta el segundo espacio
intercostal proporciona una mejor exposición de la
arteria y la vena innominadas. Cuando es necesaria la
exposición de un hemitórax o del mediastino, la
esternotomía mediana es razonable.dieciséisUna
toracosternotomía bilateral (incisión en forma de almeja)
proporciona una buena exposición del mediastino y de
ambos hemitórax, pero no ofrece ninguna ventaja para
la reparación de las vías respiratorias. Por tanto, su uso
depende de la importancia de las lesiones asociadas.12
Las avulsiones y roturas del bronquio principal derecho,
la carina y la parte central del bronquio principal
izquierdo se pueden alcanzar mediante una toracotomía
anterolateral o posterolateral derecha (Figura 2).16,26
Discusión
Ante la necesidad de un manejo temprano y preciso de las
vías respiratorias, comenzando en el lugar del accidente,
Reparación de lesiones traqueobronquiales 45
El TCE traumático difiere mucho del TCE iatrogénico.
Tanto las LCT penetrantes como las contusas se asocian
frecuentemente con la afectación de otros órganos, y
algunas de ellas son fatales antes de llegar a un centro
de trauma.5,10,12El pronóstico del TCE iatrogénico con un
manejo adecuado depende principalmente de las
comorbilidades, más que de las lesiones. La conciencia
clínica aguda es esencial para un diagnóstico rápido y
una intervención quirúrgica exitosa en todos los
pacientes con TCE.3,16La protección de las vías
respiratorias en pacientes con inestabilidad respiratoria
se logra mejor con la intubación orotraqueal y, si es
posible, siempre debe realizarse guiada por
broncoscopia, para evitar la extensión de la lesión.20Se
debe fomentar el uso liberal de la broncoscopia flexible
temprana; es la única forma de confirmar el diagnóstico
y permite determinar la ubicación, extensión y
profundidad de la lesión.16,20Muchas laceraciones
traqueales iatrogénicas pueden tratarse de forma
conservadora, mientras que casi todas las TBI
traumáticas necesitan reconstrucción quirúrgica
temprana, que debe ajustarse a las lesiones asociadas.3
El acceso quirúrgico y las técnicas de reconstrucción son
familiares para el cirujano torácico porque son similares
a las técnicas utilizadas en la resección y reconstrucción
de las vías respiratorias para enfermedades benignas y
malignas.26Los expertos en cirugía torácica desempeñan
un papel clave en el tratamiento de las vías respiratorias
lesionadas.14Por lo tanto, Farzanegan y colegas14
Figura 2.Esquema de acceso al árbol
traqueobronquial. Acceso operatorio a
diferentes regiones de la tráquea y
bronquios principales. Con la
toracotomía posterolateral derecha se
puede acceder a todo el sistema
bronquial derecho, la carina y la
tráquea distal, así como al bronquio
principal central izquierdo.
46 Confusión
recomendar la protección de la vía aérea como
primera medida y derivar al paciente para
tratamiento definitivo a un servicio especializado.
TML IATROGÉNICO
Introducción
La LMT iatrogénica es una complicación directa rara de la
intubación endotraqueal, la traqueotomía percutánea por
dilatación y la broncoscopia rígida, con una incidencia del
0,05% al 0,5%.2Algunas situaciones de alto riesgo son bien
conocidas, como la intubación de emergencia, la intubación
por personas no calificadas, el uso y retiro tardío de un
estilete durante la intubación, la manipulación del tubo con
el manguito bloqueado y el uso de manguitos de alta
presión.15,30La traqueostomía de dilatación es un riesgo
cuando el procedimiento no se controla con broncoscopia, la
introducción no se realiza en la línea media o la bujía se
empuja a través de un anillo de cartílago en lugar de la
membrana intermedia.31
Además, existen factores de riesgo específicos del paciente,
como el sexo femenino, la edad entre 50 y 70 años, un índice
de masa corporal alto y el uso prolongado de corticoides.
Con mayor frecuencia incluye la pared posterior en la línea
media o paramediana derecha y puede llegar al bronquio
principal derecho.2,32,33
Clasificación
Debido a que los algoritmos de tratamiento dependen principalmente
de los problemas clínicos después de la LMT, existen dos categorías
principales que deben evaluarse y describirse:
1. La profundidad y longitud de la rotura y la
gravedad, incluida la lesión del esófago que la
acompaña; y
2. La gravedad de las consecuencias a distancia,
como enfisema mediastínico, fuga de aire y
otras.
Cardillo publicó recientemente una nueva
clasificación morfológica, basada en las capas
laceradas de la membrana traqueal.34Los TML de
nivel I y nivel II se definen como lesiones
superficiales en las que el plano posterior de la
tráquea no está completamente alterado; los TML de
nivel IIIa se definen como laceración completa de la
pared traqueal con hernia de tejido blando esofágico
o mediastínico, sin lesión esofágica ni mediastinitis; y
los TML de nivel IIIb se definen como laceración
completa con lesión esofágica o mediastinitis.
Síntomas
Los síntomas clínicos son causados por sangrado
local, por el tejido mediastínico que sobresale hacia
la luz traqueal y por la fuga de aire hacia el
mediastino del hemitórax derecho (raramente
izquierdo).Cuadro 3).
Cuadro 3
Síntomas después de TML
- La hemoptisis o sangre en el tubo después de la
intubación es muy sospechosa.
- Enfisema mediastínico y subcutáneo en
expansión
- El neumotórax e incluso el neumotórax a
tensión son complicaciones típicas de la LMT
- Los pacientes que respiran espontáneamente
pueden sufrir un colapso traqueal espiratorio que
provoca agotamiento respiratorio con necesidad
de reintubación.
- Un aumento repentino de la presión ventilatoria e
hinchazón del mediastino cuando la punta del tubo de
ventilación se desliza dentro de la lesión. Esta es una
emergencia que pone en peligro la vida.
- Fuga masiva de aire por la boca en pacientes
ventilados mecánicamente
Datos deMarchese R, Mercadante S, Paglino G, et al.
Stent traqueal para reparar laceración traqueal después
de una intubación de doble luz. Ann Thorac Surg
2012;94:1001–3; y Venkataramanappa V, Boujoukos AJ,
Sakai T. El desafío diagnóstico de un desgarro traqueal
con un tubo endobronquial de doble luz: fuga masiva de
aire que se desarrolla desde la boca durante la
ventilación mecánica. J Clin Anesth 2011;23:66–70.
Diagnóstico
Debido a que un retraso en el tratamiento adecuado de la
lesión, especialmente si va acompañada de una lesión
esofágica, aumenta el riesgo de complicaciones importantes
y muerte.14,27Es necesario un programa específico de
procedimientos para verificar el diagnóstico, clasificar la
lesión y planificar el tratamiento. El examen radiológico y la
TC del tórax revelan enfisema mediastínico y subcutáneo,
neumotórax y aumento del diámetro traqueal alrededor del
manguito del tubo.15,18La medida inmediata podría ser la
inserción de un drenaje torácico. El siguiente paso es la
evaluación broncoscópica de la tráquea, con succión
simultánea para limpiar el sistema bronquial de sangre y
secreciones. Se debe retirar un tubo hasta que quede
expuesta toda la lesión. Las lesiones superficiales ahora
podrían cubrirse con fibrina para detener un mayor
sangrado.34Si es necesario, se puede empujar un tubo hacia
adelante hasta que la punta esté distal de forma segura de la
lesión y el manguito se bloquee lo menos posible.
Tratamiento
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador incluye medicación contra la
irritación tussiva, presiones inspiratorias suaves, soporte
ventilatorio no invasivo si es necesario, fisioterapia
intensa para eliminar las secreciones,

y posiblemente aplicación de fibrina para cubrir la
lesión.34,35,36Este tratamiento permite que ambos
bordes de la membrana traqueal se aglutinen con los
tejidos mediastínicos detrás y permite el desarrollo
de una capa de fibrina cerrada.
Desafortunadamente, existen grandes dudas sobre
si la propia laceración sanará junta o si el contenido
mediastínico se cubrirá con el tiempo con una capa
epitelial y la pared muscular traqueal permanecerá
retraída hacia ambos lados.
Tratamiento operatorio
El tratamiento quirúrgico incluye la restauración
anatómica completa de la lesión con suturas
reabsorbibles discontinuas o continuas.32Cobertura de la
lesión con un colgajo de músculo intercostal.37Es posible,
pero parece innecesario porque la lesión suele sanar sin
problemas. Sin embargo, podría favorecer la curación
cuando la mediastinitis ya sea evidente. El acceso
quirúrgico depende de la región de la lesión. Para la
mitad superior de la tráquea, reparación quirúrgica
mediante traqueotomía.38o acceso transcervical con
traqueotomía29,39se describe, mientras que la mitad
inferior puede alcanzarse mediante una toracotomía
posterolateral derecha.26,40,41Todos estos métodos se
describen como eficaces, pero todos necesitan un acceso
quirúrgico adicional. Welter y sus colegas publicaron
recientemente una nueva y prometedora reparación
exclusivamente endoluminal de TML.33Con un
portaagujas óptico recientemente desarrollado (KARL
STORZ GmBH & Co KG, Tuttlingen, Alemania), se puede
reparar un TML con un hilo de Vicryl 2-0 (aguja UCLX,
Ethicon, Alemania) bajo control visual (Vídeo 1). Esta
técnica omite por completo la incisión quirúrgica y sus
posibles consecuencias a largo plazo. En la actualidad,
este método se puede aplicar a pacientes que toleran la
ventilación jet y que tienen al menos una pequeña franja
de pared posterior membranosa en ambos lados para
insertar la aguja. Actualmente, los autores tienen
experiencia con 10 TML reparados con sutura
endotraqueal. La duración de la operación se redujo de
115 minutos a 45 minutos o menos y no se encontraron
complicaciones operativas ni mediastinitis. Todos los
pacientes con LMT, independientemente del modo de
tratamiento, deben recibir antibióticos de amplio
espectro durante un mínimo de 5 días.
Decisión de tratamiento
La decisión de realizar un tratamiento conservador u
operativo es fácil en algunos casos y difícil en otros.
TML superficial sin síntomas concomitantes, análogo
a las laceraciones de nivel I y II según la clasificación
de Cardillo,34se tratan mejor de forma conservadora,
y las lesiones adicionales del esófago (laceraciones
de nivel IIIb), así como el fracaso
Reparación de lesiones traqueobronquiales 47
del tratamiento conservador necesitan intervención
quirúrgica categórica.30,33La LMT de espesor total sin
lesión esofágica (laceración de nivel IIIa) se puede tratar
con tratamiento conservador u operativo y, en esta
situación, se deben tener en cuenta todos los problemas
locales concomitantes: comunicación amplia de la lesión
con el espacio pleural, fuga masiva de aire. ,24y hernia
mediastínica pronunciada en pacientes con sobrepeso (
Fig. 3) son los principales argumentos a favor del
tratamiento quirúrgico. Las lesiones más pequeñas, la
inestabilidad del paciente, la necesidad de ventilación a
largo plazo independiente de la TML, la ausencia de
dificultades para cerrar completamente la lesión y los
pacientes delgados califican para un tratamiento
conservador. Además, los riesgos médicos de la
intervención quirúrgica deben sopesarse frente a las
ventajas de la reconstrucción anatómica de la tráquea en
cada situación individual. La reparación endotraqueal se
puede ofrecer sin mayor morbilidad a todos los
pacientes que toleran la ventilación jet durante más
tiempo y podría ser una mejor alternativa al tratamiento
conservador con ventilación prolongada.33En cualquier
caso, la LMT de espesor total debe tratarse en unidades
especializadas de cirugía torácica.
Discusión
Históricamente, los TML se han clasificado por su
ubicación, longitud y lateralidad. Cardillo y colegas34
describió por primera vez una clasificación basada en
las capas anatómicas que se ven alteradas por la
Fig. 3.Protrusión endoluminal de grasa mediastínica a través
de una laceración de la membrana traqueal. Vista de una
paciente con sobrepeso y una laceración de la membrana
traqueal después de una intubación electiva para una
artroscopia de rodilla. Aproximadamente 1 hora después de
la extubación, fue necesaria la reinserción del tubo traqueal
debido a la tos continua, CO2retención y postración. La
sutura endotraqueal fue difícil pero al final se realizó con
éxito.
48 Confusión
lesión. Desafortunadamente, esta clasificación
anatómica es poco consecuente, incluye la
mediastinitis en la definición de laceración de nivel
IIIb y no es de mucha ayuda en la toma de decisiones
clínicas. Es muy sencillo explicar que la TML
incompleta no necesita intervención quirúrgica. La
rotura total de la pared traqueal posterior es la lesión
que requiere una toma de decisiones basada en la
experiencia para el tratamiento conservador u
operativo.Tabla 2). Esta decisión sólo puede tomarse
conociendo las ventajas y desventajas de los
tratamientos conservadores y quirúrgicos: el
tratamiento conservador podría estar asociado con
una menor mortalidad.32; no hay cicatrices
adicionales en el cuello o la pared torácica y no hay
complicaciones postoracotomía.33
Cardillo y colegas34recomiendan el tratamiento
conservador de la LMT de nivel I-II y el tratamiento de las
lesiones de nivel IIIa en instituciones experimentadas,
basándose en su experiencia con 30 pacientes. Los
investigadores cubrieron todas las lesiones con pegamento
de fibrina. Sólo 3 pacientes presentaban lesiones de nivel IIIa
o IIIb, que eran los que tenían problemas colaterales. Uno de
ellos fue operado con éxito. Al menos estos investigadores
han tenido poca experiencia en el tratamiento conservador
de la LMT de espesor total. Conti y colegas30informaron su
experiencia con 28 pacientes con LMT, incluidos 8 con LMT
de espesor total, y todos recibieron tratamiento conservador
inicial. Se describieron varios problemas: 3 pacientes
necesitaron ventilación no invasiva a corto plazo debido a
"dificultad respiratoria leve", 2 necesitaron alivio quirúrgico
de colecciones mediastínicas estériles y se desarrolló una
fístula traqueoesofágica en 1 paciente que necesitó
exclusión esofágica inferior. En 2 pacientes fue imposible el
puente de la lesión; por lo tanto, fue necesaria la ventilación
unilateral, pero solo tuvo éxito en 1 paciente. En 3 pacientes,
Tabla 2
Decisión de tratamiento (TML): conservador versus quirúrgico y endotraqueal
Situación clínica
Afectación esofágica
Amplia comunicación con el espacio pleural.
Fuga masiva de aire
Hernia mediastínica pronunciada
Extensión al bronquio principal derecho
Mayor riesgo médico
No se tolera la ventilación jet
Pequeñas lesiones
Laceración superficial de la membrana traqueal
Se requiere ventilación a largo plazo
La “curación completa” tomó más de 1 mes. Al final, 1
paciente falleció como consecuencia de la TML y el
tratamiento no quirúrgico. Otra consecuencia a
mediano plazo del tratamiento conservador
reconocida en nuestra clínica es el colapso traqueal
espiratorio debido a la insuficiencia respiratoria
causada por la hernia mediastínica.Vídeo 2). Este
problema podría deberse al efecto perjudicial de la
coagulación de ambos bordes de la membrana
traqueal con el tejido mediastínico por detrás en
lugar de curarse juntos, lo que es especialmente
problemático en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y en pacientes obesos.
Por otro lado, la reparación quirúrgica se asocia con
una mayor mortalidad en algunas series.32,41Esta
afirmación debe tomarse con cautela porque muchas
veces la reparación quirúrgica se realiza cuando el
tratamiento conservador ha fracasado y, por tanto, no
queda otra alternativa. Además, la cirugía se realizó
únicamente en lesiones de espesor total y cuando la
laceración era grande. El grupo del autor tiene la
impresión de que no tiene sentido comparar estos
resultados quirúrgicos con series con tratamiento
conservador que incluye lesiones superficiales, lesiones
pequeñas y lesiones fáciles de puentear. La mortalidad
suele ser consecuencia de enfermedades subyacentes.
30,33,41La reparación quirúrgica permite una restauración
anatómica inmediata y el cierre de la fístula
traqueopleural y previene la mediastinitis. Este objetivo
se alcanza en el 100% de los pacientes en algunas series.
42Sin embargo, el tratamiento quirúrgico requiere una
incisión en el cuello o una toracotomía. Con cada incisión
del collar, también se debe abrir la tráquea para acceder
a la lesión.29,38Posteriormente, es posible el desarrollo de
estenosis. La toracotomía puede requerir una
adhesiolisis extensa y supone un riesgo de hemorragia
posoperatoria, infección y síndrome de dolor
postoracotomía. Este dilema podría resolverse en el
Conservador Operatorio endotraqueal
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X X

futuro con un uso más frecuente de la sutura endotraqueal
que permite la restauración anatómica de la pared traqueal
omitiendo cualquier incisión quirúrgica.33
Esporádicamente se describe que los stents de silicona
son eficaces en el tratamiento de la LMT potencialmente
mortal.43,44Sin embargo, debido a que los stents se
desarrollaron para mantener abierta la luz de los órganos
huecos, aunque en algunas situaciones pueden sellar una
laceración larga, también pueden impedir que la tráquea
sane con un diámetro normal. Además, se dificulta la
expectoración del esputo, lo que a menudo requiere
procedimientos invasivos para eliminar las secreciones.42
RESUMEN
Los autores recomiendan el tratamiento conservador en
pacientes con TML incompleta y la toma de decisiones
caso por caso en TML de espesor total, dependiendo de
la gravedad de los problemas que lo acompañan y la
condición del paciente. La reconstrucción endotraqueal
podría ser una posibilidad en el futuro en centros
experimentados para todos los pacientes que toleran la
ventilación jet. La reconstrucción quirúrgica es
obligatoria cuando hay lesión esofágica asociada o es
evidente mediastinitis.
DATO SUPLEMENTARIO
Los datos complementarios relacionados con este artículo se
pueden encontrar en línea enhttp://dx.doi.org/10.1016/
j.thorsurg. 2013.10.006.
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