FISTULAS PERIANALES

Anatomía de la musculatura del conducto anal y división anatómica:

El conducto anal tiene una longitud de aproximadamente 3 -4 cm. Presenta un
sistema esfinteriano doble: el esfínter interno (EI), constituido por músculo liso,
continúa con la musculatura circular del recto, y rodea los dos tercios superiores; es
responsable del 85% del tono anal; su grosor aumenta con la edad, pasando de 1,2
a 3,5 cm. El esfínter externo (EE), constituido por fibras estriadas, voluntario, se
dispone externo y más caudal que el esfínter interno, y representa el 15% del tono
anal; por la parte superior, según su profundidad, se divide en porción subcutánea,
superficial y profunda, esta última se fusiona con el músculo puborrectal; es la
continuación del músculo elevador del ano (MEA). El conducto anal podemos
dividirlo en conducto anal bajo, donde sólo vemos fibras del EE; conducto anal
medio, con ambos esfínteres, y conducto anal alto, donde vemos el MEA.
Definición:
Las fístulas perianales son un proceso crónico secundario a la presencia de
abscesos a este nivel. Consisten en la comunicación entre sí de dos superficies
epitelizadas mediante un trayecto que puede ser único o múltiple, cuya
identificación, así como su relación con el complejo esfinteriano del ano, es de
crucial importancia en el manejo terapéutico de estas fístulas.
Epidemiología:
Incidencia 1/10.000 personas. Existen pocos datos acerca de su prevalencia,
aunque supone entre el 10 % y el 30 % de las intervenciones coloproctológicas. En
general afecta a adultos entre 20 y 60 años, con predominio del sexo masculino.
Factores de riesgo:
Diabetes Mellitus o antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus.
Obesidad.
Postrado crónico.
Traumatismos.
Ingestión de cuerpos extraños.
Antecedentes de fisura anal crónica.
Radioterapia

Etiología y patogénesis
La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular) es la causa en más del
95% de los pacientes portadores de un absceso anal, con la posibilidad de la
formación de una fístula, que se denomina inespecífica, a diferencia de las
específicas, que tienen una etiología diferente como enfermedad de Crohn,
tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal, actinomicosis, entre otras.

Cuadro clínico
El síntoma cardinal de la fisura anal es un dolor ardoroso durante y después de la
evacuación. El dolor puede mantenerse hasta por varias horas y se vuelve a
presentar en la siguiente defecación. Se puede acompañar de sangrado en la mayor
parte de los pacientes, que es de manera característica rojo rutilante y se observa
en el papel higiénico al limpiarse y sobre la materia fecal en forma de una línea
sobre ella, nunca mezclada con las heces. Otra característica importante de
Este sangrado es que, a diferencia de la enfermedad hemorroidal, no ocasiona
goteo en la taza del baño. Algunas veces, el paciente percibe la sensación de una
masa en la región perianal que puede relacionarse con la papila anal hipertrófica o
el colgajo centinela. La mitad de los pacientes refiere la presencia de prurito anal.
Clasificación
Se clasifican habitualmente de la siguiente forma:
1. Interesfinterianas: es la más común de todas, y representa más del 60% de los
casos. El trayecto desciende entre ambos esfínteres hasta la piel perianal, y su
sección habitualmente no involucra esfínter externo
2. Transesfinterianas: tienen un trayecto que pasa a través de ambos esfinteres, y
el nivel del trayecto determinará el riesgo de incontinencia y la eventual necesidad
de colocar un sedal. Constituyen alrededor del 25% de las fístulas de margen de
ano
3. Supraesfinterianas: representan menos del 5%, se dirigen por el espacio
interesfinteriano hacia la región supraelevador, allí lo atraviesan y se ubican en la
fosa isquiorrectal para llegar a través de ella a la piel perianal.
4. Extraesfinterianas: no tienen origen en una cripta, sino que el orificio interno tiene
una ubicación más alta. Son consecuencia de un traumatismo, una enfermedad
inflamatoria intestinal u otras causas de sepsis pelviana. Constituyen menos del 5%
de todas las fístulas
Hay que tener encuenta ciertas reglas para la clasificación como son:
 Anamnesis.
 Examen Físico: (inspección, palpación, examen digital rectal)
 Endoscopia
Clasificación de acuerdo con los elementos que la integran o involucra:
 Simple.
 Compleja.
 Complicada.
Clasificación por sus características propias:
 Completa.
 Incompleta.
Clasificación según su relación con los esfínteres o Clasificación dada por Parks
(1976):
o Interesfinteriana.
A. de trayecto bajo sencillo
B. de trayecto ciego alto
C. de trayecto alto con abertura rectal
D. de abertura rectal, sin abertura perineal
E. de extensión extrarrectal
F. secundaria a enfermedad pélvica
o Intraesfinteriana o Transesfinteriana.
A. sin complicación
B. de trayecto ciego alto
o Supraesfinteriana.
A. sin complicación
B. de trayecto ciego alto
o Extraesfinteriana. Secundaria a:
A. fisura anal
B. traumatismo
C. enfermedad anorrectal (ej. Enfermedad de Crohn)
D. inflamación pélvica
Diagnostico:
Exámenes diagnósticos.
 Exploración digital rectal. (E.D.R.)
 Anoscopia y Rectosigmoidoscopia. (En pacientes con sospecha de
Enfermedad Inflamatoria Intestinal [E.I.I.] realizar colonoscopia.)
 Hemoquímica (Hem. con dif., Glicemia, Coagulograma, Serología, H.I.V).
 Rayos X de Tórax ó T.A.C. de tórax. (Mayores de 50 años)
 Electrocardiograma. (Mayores de 50 años)
En fístulas complejas y complicadas es recomendable:
• Fistulografía contrastada.
• Ultrasonido endoanal, instilando peróxido de hidrógeno por orificio fistuloso más
accesible y/o fistulografía con contraste hidrosoluble, así como Resonancia
Magnética Nuclear (R.M.N.) según disponibilidad.
• Si presenta otras enfermedades asociadas, se indicaran los exámenes e
interconsultas correspondientes.
Tratamiento:
Medico.
El tratamiento medico se enfoca en la disminucion del tono del esfínter anal interno
para favorecer la cicatrización de la ulcera anal. Se han empleado nitroglicerina,
amlodipina y diltiazem; este último es el único disponible en México para su
aplicación como ungüento anal. Puesto que es un bloqueador de los canales del
calcio permite disminuir el tono del musculo liso del esfínter anal interno y posibilitar
una adecuada perfusión de la zona con la ulcera, lo cual favorece su cicatrización y
torna la defecación menos dolorosa.
La toxina botulínica aplicada en la región del conducto anal también se ha utilizado
para el tratamiento de la FAC con informes de 50 a 90% de curación a 12 meses.
Sin embargo, las dosis administradas son inconsistentes entre los estudios con
dosis desde 20 hasta 120 U por aplicación. Otra variable a considerar es la
presencia de ondas ultra lentas en la manometría anorrectal durante el reposo, las
cuales se han identificado como factor de buen pronóstico para la curación con
toxina botulínica.
Las medidas generales empleadas como los baños de asiento, la dieta rica en fibra,
la utilización de laxantes y algunos ungüentos tópicos como la ketanserina, el
policresuleno y el Kitoscell se han referido en la práctica diaria del especialista, pero
aún faltan estudios bien diseñados para corroborar su efectividad. Por lo regular se
dejan como tratamiento coadyuvante con cualquiera de los otros tratamientos
médicos comprobados.
En los últimos anos se ha comunicado la utilización de electro estimulación tibial o
perianal para reducir el tono del esfínter anal interno y tratar el dolor relacionado con
esta afección. En la institución de los autores se observa un protocolo con
resultados prometedores

Quirúrgico
La esfinterotomia lateral interna parcial (ELIP) se considera la norma de oro para el
tratamiento de la FAC. Esta consiste en el corte parcial del esfínter anal interno en
la región lateral izquierda o derecha. Para la extensión de la efenterotomia se
recomienda tener como borde proximal la línea anorrectal. Se ha documentado que
una extensión mayor puede propiciar incontinencia en diferentes grados. Aunque
parece obvio, este tratamiento solo debe intentarse en pacientes con hipertonía del
esfínter y exige una valoración cuidadosa en cualquier paciente del sexo femenino.
La fisurectomia con colgajo es la alternativa terapéutica en los pacientes con
disminución del tono del esfínter (menor de 85 mm Hg); en un estudio se ha
identificado la ausencia de recurrencia en el 100% de los casos a 12 meses con
escasas complicaciones y sin incontinencia secundaria.6 La resección de la papila
anal hipertrófica y del colgajo anal, de manera simultánea con el procedimiento de
ELIP, mejora la satisfacción del paciente y descarta la presencia de procesos
sépticos subfisurales. La dilatación manual anal no debe realizarse por su alto riesgo
de incontinencia. Las dilataciones neumáticas han surgido como una alternativa
controlada para la dilatación anal, aunque aún falta mayor evidencia y experiencia
para aceptar su uso generalizado.

Pronóstico:
Se ha informado una curación a largo plazo de la ELIP de 99%.

Complicaciones:
La complicación más temida es la incontinencia fecal, que aparece en diferentes
grados, desde 2 hasta 50. No se recomienda realizar una ELIP en la línea media
posterior por la aparición del defecto en cerradura que ocasiona encopresis
en los pacientes posoperatorios. El absceso posterior a la ELIP de los individuos y
se recomienda realizar manometría y ultrasonido antes de someter a un paciente a
una nueva ELIP.

Rehabilitación:
La incontinencia secundaria a una esfinterotomia se puede manejar con ejercicios
de biorretroalimentacion y electroestimulacion. Si la incontinencia es refractaria a
estos tratamientos, puede ser una alternativa eficaz la aplicación de rellenos
de poliacrilato.

Bibliografía:
• Guía de práctica clínica radiología abdominal 2006; 3(2): 1 fístulas anorrectales.
Evaluación de las fístulas perianales mediante ecografía endoanal tridimensional y
correlación con los hallazgos intraoperatorios.Marina Garce´s Albir. Unidad de
Coloproctología, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital
Clínico Universitario, Universidad de Valencia, España
• Corman Marvin L.MD. Colon & Rectal Surgery. 3rd Edition. Philadelphia: J.B.
Lippincott Company,1993: 721-31.
FISTULAS PERIANALES
ANIBAL GALLO
MEDICINA IX
BARRANQUILLA
25/02/2019