04 - Trastornos Por Ansiedad

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Manejo farmacológico de los trastornos por ansiedad, los trastornos

depresivos, y el trastorno obsesivo-compulsivo
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Fernando Dualde Beltrán

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Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 149
Capítulo
Manejo farmacológico de
los trastornos por ansiedad,
los trastornos depresivos,
y el trastorno obsesivo-compulsivo
04
Dr. J.C. González Piqueras
Dr. F. Dualde Beltrán
TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Introducción
La ansiedad es una emoción comúnmente experimentada por el

hombre a lo largo de su existencia y que responde a una amenaza a su
identidad. Se trata de una emoción compleja, difusa y desagradable que
conlleva serias repercusiones psíquicas y físicas en la persona que la
padece. La ansiedad se manifiesta con una serie de síntomas y signos
físicos propios de la hiperactivación neurovegetativa, tales como fatiga-
bilidad, tensión muscular, cefalea, palpitaciones, mareos, desmayos, al-
teraciones gastrointestinales, sensación de ahogo y opresión precordial,
aumento de la micción…;así como alteraciones pertenecientes a la esfera
psíquica, entre las que se encuentran anticipación de peligros o
desgracias, preocupaciones excesivas, tensión psíquica, inquietud,
irritabilidad, pérdida del control emocional, inseguridad, dificultad para
concentrarse, falta de atención, despistes, trastornos del sueño
—pesadillas, dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes—
o vivencia acelerada del tiempo.
Caracterizada, como hemos visto, por intranquilidad, tensión o

aprensión, la ansiedad es un síntoma inespecífico que traduce un
desequilibrio, y puede aparecer en gran número de situaciones, desde la
normalidad a la franca enfermedad. Así, la ansiedad normal puede
presentarse como un fenómeno fisiológico, en forma de un sistema de
Manual de psicofarmacoterapia
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alarma que se dispara ante cualquier situación que suponga una

amenaza. La ansiedad patológica, por su parte, se puede difierenciar
en formas primaria y secundaria.
La ansiedad patológica primaria puede ser el núcleo del cuadro

clínico, sin que exista ningún trastorno subyacente de tipo orgánico o
psiquiátrico, subdividiéndose a su vez entre ansiedad reactiva, que
aparece ante una causa externa desencadenante y podría considerarse
como una prolongación patológica de la normal —muchas veces, este
tipo de ansiedad está favorecida por una personalidad ansiosa de base
o por una vulnerabilidad biológica de individuo—; y ansiedad nuclear,
cuadro clínico mucho más consistente, sobre una base endógena o de
factores psicológicos o sociales perturbadores. En este sentido, la
ansiedad formará por sí sola un cuadro, constituyendo el epicentro de
trastornos bien delimitados como son el trastorno de angustia, los
trastornos de ansiedad generalizada o los cuadros fóbicos.
Por lo que respecta a la ansiedad patológica secundaria, la encon-

traremos como síntoma o fenómeno asociado acompañando a
numerosos trastornos médicos —enfermedades cerebrales, enfermeda-
des sistémicas— o en relación a intoxicaciones —uso, abuso o abstinen-
cia de fármacos y drogas—. También se considera ansiedad secundaria
la que se presenta en cualquier trastorno psiquiátrico de forma concomi-
tante al trastorno principal: así, aparecerá ansiedad en cuadros depre-
sivos, psicóticos o demenciales como un síntoma más de los mismos.
La prevalencia conjunta de los trastornos de ansiedad oscila entre el

10 y el 15% de la población,según los estudios y la metodología utilizada.
Existe un consenso en que es más frecuente en mujeres, y distintos
estudios demuestran variaciones según la localización geográfica. Los
estudios genéticos con gemelos apuntan a un factor general de
heredabilidad, que sería del 0,4 para el trastorno de pánico y de 0,3 para
el de ansiedad generalizada.
El estudio del mecanismo de acción de los fármacos que alivian la

ansiedad ha permitido postular la existencia de un desequilibrio
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neuroquímico en diferentes sistemas de neurotransmisores, implicando

sobre todo a los sistemas mediados por GABA, NA y 5-HT. Por otro lado,
cada vez hay más datos que implican al sistema hipotálamo-hipofisario-
adrenal (HHA), así como a la respuesta inmunológica en relación con la
ansiedad. Distintos estudios en animales, y también con técnicas de
neuroimagen en humanos, han sugerido la implicación de determinados
circuitos cerebrales, en especial el locus ceruleus, el septum y la amígdala.
Todos estos hallazgos han favorecido lo que podríamos denominar el
modelo médico de la ansiedad. Sin embargo, este modelo convive con otras
explicaciones de la ansiedad desde enfoques diferentes, como el social,
el psicodinámico, el cognitivo-conductual o el constructivista, que
también conviene tener en consideración (Tabla 4.1).
Tabla 4.1: Principales propuestas etiopatogénicas para entender la ansiedad
Año Autor Modelo Propuestas etiopatogénicas
1917 Freud Psicodinámico La ansiedad es fruto de un conflicto sexual reprimido no resuelto

1976 Beck Cognitivo La ansiedad es el resultado de un procesamiento erróneo de la información, en
concreto de una interpretación catastrofista de los síntomas físicos de alerta
o de una anticipación exagerada de los peligros potenciales
1978 Brown Social La ansiedad es el producto final de un cúmulo de acontecimientos vitales unido
y Harris a una falta de red y apoyo social
1980 Klein Médico Una vulnerabilidad genética asociada a factores específicos de estrés provoca
cambios neuroquímicos en determinados circuitos cerebrales desencadenando
una elevación patológica del estado de alerta
1997 Eysenck Conductual La ansiedad es la consecuencia de un aprendizaje de estímulos ansiógenos
2001 Kelly Constructivista La ansiedad es una metáfora que el sujeto ha construido para explicarse una
serie de acontecimientos externos y de experiencias personales
Clasificación
La primera pregunta que nos debemos hacer es: ¿cuántos trastornos

de ansiedad existen? Hay que recordar que en la primera edición del
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-I) la an-
siedad se englobaba en el amplio término de “reacciones”; en el DSM-II
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este término fue sustituido por el controvertido término de “neurosis”,

que sigue no obstante teniendo un valor clínico evidente. En la actua-
lidad, desde el DSM-III se conceptualizan como “trastornos”, y finalmen-
te en los últimos años, y pese a las críticas procedentes de las ciencias
básicas, ha habido una imparable multiplicación del número de entida-
des clínicas ansiosas.
Por otra parte, y aunque a efectos didácticos hemos decidido separar

los trastornos de ansiedad de los llamados trastornos depresivos,
numerosos datos epidemiológicos, clínicos y biológicos apoyan una
íntima conexión en el espectro ansiedad-depresión.
A la luz de los conocimientos actuales no puede mantenerse una

posición simplista frente a la terapéutica de los trastornos de ansiedad.
Bien aceptando una interpretación biologicista, bien otras de estirpe
psicológica, lo cierto es que en la etiopatogenia de los trastornos de
ansiedad se imbrican factores de orden diverso que obligan a considerar
la terapéutica de estos trastornos desde una amplia perspectiva que no
omita ninguno de los factores concurrentes. Los pacientes con trastornos
de ansiedad tratados con antidepresivos serotoninérgicos describen, por
ejemplo, efectos psicológicos asociados de un espectro y amplitud ines-
perados,que modifican ciertas características como la paciencia,el temple,
la falta de resolución, la autoconfianza, el apetito sexual y la atención.
Algunas personas ansiosas sin aparente depresión clínica han señalado que
estos preparados refuerzan “la luminosidad del ánimo” y el optimismo. Por
su parte, las intervenciones psicológicas afectan a los procesos y a los
estados biológicos, como se ha probado con diversos modelos: se ha
constatado que la terapia de grupo prolonga la supervivencia de las mujeres
con cáncer de mama; que la meditación disminuye la presión arterial; y
que las intervenciones psicosociales estimulan la función inmunitaria.
Todo ello apunta hacia una psicobiología del comportamiento que
demanda una conceptualización más unitaria. Como ha señalado
McCarter, la mera administración simultánea de farmacoterapia y psicote-
rapia no equivale a la coordinación de ambas para lograr un tratamiento
integrado y unificado.
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Recomendaciones terapéuticas generales
El abordaje general de estos pacientes debe iniciarse con una

historia clínica minuciosa y exploraciones clínicas y paraclínicas com-
plementarias con el fin de:
Descartar una enfermedad orgánica causante del síndrome o asociada

a él, así como los efectos derivados de una posible ingesta de fármacos o
tóxicos (Tablas 4.2 y 4.3).
Tabla 4.2: Enfermedades orgánicas asociadas a crisis de pánico o ansiedad paroxística
Hipoparatirodismo Asma
Hipotiroidismo EPOC
Hipertiroidismo Hipoxia
Feocromocitoma Hiperventilación
Síndrome de Cushing TEP
Síndrome carcinoide Arritmias
Hipoglucemia Disfunción ventricular
Colon irritable ICC
Laxitud articular ligamentaria Prolapso válvula mitral
Epilepsia
Tabla 4.3: Algunos fármacos y tóxicos relacionados con los trastornos de ansiedad
Alcohol Broncodilatadores Indometacina

Anfetaminas Estimulantes Antagonistas del calcio
Cocaína adrenérgicos Corticoides
Opiáceos Antihistamínicos Tiroxina
Cafeína Hipoglucemiantes orales Insulina
Teofilina Cicloserina L-Dopa
Aminofilina Doxapram Intoxicación por CO2
Isoniazida
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Descartar la abstinencia de sustancias ansiolíticas: benzodiacepinas,

antidepresivos, antipsicóticos, barbitúricos, opiáceos, alcohol, etc.
Descartar ansiedad sintomática, esto es, sintomatología ansiosa dentro

de otro cuadro psiquiátrico —por ejemplo, la asociada a episodios
depresivos, maníacos, a hipocondría, a trastornos de personalidad o a
trastornos psicóticos y delirantes—.
Comprobar que cumple criterios diagnósticos (DSM-IV-TR o CIE-10).
Aparte de las enfermedades anteriores,comprobar si existen antecedentes

de cualquier enfermedad de la infancia, como ansiedad de separación, tanto
familiar como personal. En caso de existir, tener en cuenta el tratamiento
utilizado y la respuesta a éste.
Asimismo, existen unas normas generales para el manejo del

paciente con ansiedad, que incluyen:
Favorecer la expresión de sus sentimientos.
Potenciar el reconocimiento de la relación entre su malestar y los

factores estresantes.
Tranquilizar con explicaciones breves y sencillas acerca de los

resultados de las exploraciones realizadas.
Aconsejar al paciente y los familiares la práctica de métodos de

relajación, la planificación de actividades relajantes y de ocio a corto
plazo —recordando las que fueron placenteras en el pasado— o la
realización regular de ejercicio.
Valorar la necesidad de tratamiento farmacológico, que estará

indicado cuando exista una repercusión en el funcionamiento sociola-
boral, cuando no hay respuesta a las medidas de apoyo en uno o dos
meses, para prevenir complicaciones, o cuando los beneficios de su
empleo superen a los riesgos.
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Terapéutica del trastorno de ansiedad

generalizada (TAG)
Esta ansiedad se caracteriza por ser generalizada y persistente, y se

podría denominar angustia libre flotante. Se acompaña de síntomas
físicos variables y múltiples, preocupaciones por uno mismo o por sus
allegados, así como pensamientos diversos. Es más frecuente en mujeres
y está relacionada con un estrés crónico ambiental, con evolución
fluctuante hacia la cronicidad.
Es preciso hacer el diagnóstico diferencial con: patología médica u

orgánica (Tabla 4.2); trastornos mentales y del comportamiento debidos
al consumo de sustancias psicotropas (Tabla 4.3); trastorno de pánico;
reacciones a estrés y trastorno de adaptación con humor ansioso;
trastornos de la conducta alimentaria;ansiedad secundaria a otro proceso
psiquiátrico; trastornos del humor o afectivos; trastornos psicóticos.
Al mismo tiempo, no hay que olvidar que los pacientes con TAG sue-
len mostrar simultáneamente depresión mayor y otros trastornos
psiquiátricos.
Manejo
En principio, hay que animar a los pacientes a afrontar la ansiedad
de bajo grado sin medicación, reservándola para las ocasiones
claramente necesarias. En tales casos se recomienda el uso conjunto de
BZD con técnicas de relajación, desaconsejándose el empleo de
cualquier tipo de antipsicótico. En caso de respuesta insuficiente a una
BZD se considerará el cambio a otra o la optimización de la dosis. Se
valorará la utilidad de un tratamiento específico asociado para el manejo
de los rasgos de personalidad y factores sociales que puedan estar
presentes en cada caso individual.
El empleo de antidepresivos se contemplará cuando los anteriores

fármacos se hayan mostrado insuficientes. Se aconsejan imipramina,
clomipramina, trazodona y los ISRS a las dosis antidepresivas eficaces
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habituales. El ISRN venlafaxina fue el primer antidepresivo que

recibió la aprobación de los organismos reguladores para tratar este
trastorno. El antagonista noradrenérgico y serotoninérgico mirta-
zapina podría inducir efectos ansiolíticos tempranos e intensos. Re-
cientemente se ha aprobado la indicación de pregabalina para el
tratamiento de este trastorno.
De entre las diferentes formas de psicoterapia cabe contemplar

las técnicas de relajación, tanto la relajación progresiva de Jacobson
—la relajación muscular profunda reduce la tensión física y es incom-
patible con la ansiedad— como el entrenamiento autógeno de Shultz,
basado en concentrarse en fórmulas verbales. Las técnicas de control
emocional permiten, mediante biofeedback sensorial exterior, la
modificación y el control por parte del paciente de los componentes
fisiológicos que acompañan a la ansiedad. No obstante, la perspectiva
futura parece consistir en el tratamiento inicial de los pacientes
con terapia cognitivo conductual y el seguimiento posterior con técni-
cas interpersonales y afectivas si el paciente no responde. Si la eva-
luación predice la falta de respuesta, quizá deban asociarse otros
métodos.
Puesto que este tipo de trastorno tiende a la cronicidad o, cuando

menos, a repetir sus síntomas con cierta periodicidad, tiene sentido
hablar del tratamiento de mantenimiento y profilaxis de recaídas. No
puede definirse un período mínimo de mantenimiento, por lo que se
recomienda mantener el tratamiento hasta el control de los síntomas,
con una pauta similar a la empleada en la depresión: intentar la
disminución progresiva de las dosis del fármaco empleado al cabo de un
año después del control de los síntomas. Si el proceso se reagudizara,
habría que volver a la dosis eficaz previa a la reaparición de las
manifestaciones clínicas y mantenerla. También puede intentarse el
mantenimiento con psicoterapia exclusivamente.
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Terapéutica del trastorno

de angustia-agorafobia
El trastorno de angustia es una patología frecuente, desagradable y,

a menudo, invalidante, en la que los pacientes experimentan crisis
recurrentes e inesperadas de angustia, seguidas durante al menos un mes
de inquietudes persistentes acerca de la posibilidad de sufrir nuevas crisis
—ansiedad anticipatoria—, preocupaciones por las implicaciones de las
crisis o cambios significativos de comportamientos —por ejemplo,
evitación— relacionados con ellas. Las crisis de angustia (panic attacks)
son períodos de miedo, aprensión o malestar intensos que surgen de
forma repentina y alcanzan su intensidad máxima en los primeros diez
minutos. La mayoría de los síntomas de la crisis de angustia son
somáticos, más que emocionales. Las crisis de angustia no son exclusivas
del trastorno homónimo y pueden suceder en cualquiera de los
trastornos de ansiedad, tras la exposición a acontecimientos temidos.
El término agorafobia, en un sentido amplio, abarca un conjunto de

fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas y que se acompañan, en
grados variables, de conductas de evitación gravemente incapacitantes.
Es más común en mujeres y suele iniciarse, en general, al principio de
la vida adulta y frecuentemente tiende a cronificarse, si bien cursa con
fluctuaciones en su intensidad clínica. La agorafobia complica a menudo
el trastorno de angustia. En el medio clínico, más de tres cuartas partes
de los pacientes con trastorno de angustia refieren una evitación
agorafóbica, como mínimo leve.
Con una prevalencia del 2% de la población total y una relación

hombre:mujer de 1:2, menos de 1/3 de las personas que lo padecen
reciben tratamiento adecuado. Su inicio se produce en la adolescencia
tardía y juventud, después de la fobia simple pero antes que la fobia
social. Tiene una presencia del 15-20% en familiares de primer grado,
con una concordancia en monocigotos de hasta el 40%. Presenta una
misma tasa de suicidio que la depresión, aunque no está debida a
la presencia de síntomas depresivos. Puede llegar a ser muy limitante,
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estimándose la duración media de la incapacidad laboral en unos 2,5 años,

al tiempo que hasta un 70% de los pacientes pierden o abandonan el
trabajo. Con todo, es la patología psiquiátrica más frecuentadora
de urgencias.
Manejo
Entre las normas generales a considerar, recordar que el objetivo del
tratamiento del trastorno de angustia es reducir la gravedad y la
intensidad de las crisis de angustia, las conductas de evitación, el miedo
anticipatorio, las distorsiones cognitivas y cualquier otro trastorno
psiquiátrico adicional.
Hoy disponemos de diversos tipos de tratamientos farmacológicos.

Las ventajas y los inconvenientes relativos de cada uno de los trata-
mientos deben sopesarse en cada caso, y la participación en la modalidad
inicial de tratamiento se negociará con el paciente, quien actuará como
socio activo en este proceso. Como el trastorno de angustia suele ser
crónico, conviene escoger un preparado con eficacia y tolerabilidad
probadas más allá de las primeras semanas o meses de tratamiento.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han

erigido en la piedra angular del tratamiento farmacológico de los
trastornos de ánimo y de los trastornos de ansiedad. En este sentido,
cualquier ISRS se ha mostrado tan eficaz como clomipramina a corto y
a largo plazo, debiéndose administrar a dosis inicialmente bajas, para
luego incrementarlas hasta alcanzar las dosis antidepresivas eficaces
habituales.
Iguales consideraciones son aplicables en el caso de los dos an-

tidepresivos tricíclicos comúnmente utilizados, imipramina y clomi-
pramina, con dosis que oscilan entre 100-300 mg/día. No obstante, un
pequeño grupo de pacientes responden favorablemente a dosis más ba-
jas, entre 25-50 mg/día, por lo que inicialmente es útil realizar un intento
terapéutico con tales dosis.
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La práctica médica favorece la idea de realizar un tratamiento

conjunto con alguna de las BZD indicadas y un ISRS, con el objetivo
de retirar aquéllas progresivamente y mantener el ISRS. Si a los 2 me-
ses de dosis máximas toleradas no se ha producido una respuesta
terapéutica satisfactoria, se aconseja la utilización de imipramina o
clomipramina.
De forma arbitraria, los autores consideran casos resistentes aquellos

que han realizado dos tratamientos correctos sin resultados satisfactorios,
siempre que al menos uno de ellos haya sido con antidepresivos. En tales
casos se aconsejan tres estrategias posibles: sustitución por fenelzina;
asociación de ISRS con imipramina; o empleo de venlafaxina, trazodona,
acido valproico, gabapentina o carbamazepina.
En concreto, fenelzina se emplea a dosis de 45-90 mg/día. El

tratamiento se inicia con una dosis de 15 a 30 mg/día, para aumentarla
lentamente, según la tolerancia del paciente, hasta el control de las
manifestaciones clínicas. Debe informarse detalladamente de las
restricciones dietéticas que acompañan al uso de la misma. Por lo que
respecta a antidepresivos de otros grupos, como venlafaxina o trazodona,
parece haber estudios que muestran resultados prometedores para el
trastorno de angustia.
Como se ha indicado, las benzodiacepinas son el tratamiento

coadyuvante más empleado, especialmente en las primeras sema-
nas tras iniciar la administración del antidepresivo y hasta que éste
ejerce su acción. Aunque de forma habitual se emplean cualquie-
ra de ellas, alprazolam a dosis de 2-6 mg/día —preferiblemente en
su formulación de liberación retardada— fue el primer fármaco
aprobado por la FDA estadounidense para el tratamiento del trastorno
de angustia; posteriormente, clonacepam a dosis de 2-4 mg/día
también recibió la misma aprobación. Aunque se dispone de mucha
menos información sobre otras benzodiacepinas, lorazepam, dia-
zepam y algunas otras, administradas en dosis suficientes, parecen
eficaces.
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Otros fármacos empleados cuando las opciones anteriores han fra-

casado o resultan insuficientes son algunos antiepilépticos como val-
proato y gabapentina, por su acción sedante; buspirona; y propanolol.
El empleo de psicoterapia contempla hasta seis variantes distintas.Así,

la terapia de exposición, tal como se aplica en la actualidad para la
agorafobia, comienza, de ordinario, con la construcción de una jerarquía
de las situaciones temidas, que el paciente deberá afrontar reiteradamente
empezando por las más fáciles y continuando hasta que disminuya la
ansiedad. Una variante de ésta es la terapia de exposición masiva, que ha
mostrado tasas de eficacia similares a la de exposición más espaciada.
La terapia cognitivo-conductual, en su modalidad de terapia para el

control de la angustia, es la mejor estudiada y suele considerarse de
elección en la práctica clínica habitual. Consta de los siguientes
elementos: educación acerca de la naturaleza de la ansiedad y de
la angustia, identificación y corrección de los pensamientos que
constituyen una adaptación errónea a la ansiedad y a sus consecuencias,
enseñanza de las técnicas para reducir la activación vegetativa —como
la técnica de respiración lenta—, y exposición gradual a las sensaciones
físicas que recuerdan las experimentadas durante la ansiedad y la
angustia —exposición interoceptiva—. La terapia suele aplicarse en 11
ó 12 sesiones a lo largo de 3-4 meses.
Las terapias de relajación, como la relajación muscular progresiva, en

la que el paciente aprende a discriminar los músculos tensos de los
relajados y a relajar sistemáticamente grupos musculares concretos, se
han utilizado desde hace mucho tiempo para tratar la ansiedad generali-
zada y la tensión. Sin embargo, tal como se administra tradicionalmente,
estas terapias suelen ofrecer un resultado discreto en los trastornos de
angustia y en la agorafobia.
Las técnicas de relajación para tratar el trastorno de angustia suelen

incluir instrucciones para la respiración diafragmática lenta. La reedu-
cación respiratoria rara vez se emplea como modalidad terapéutica aislada
en el trastorno de angustia.
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Los tratamientos psicodinámicos del trastorno de angustia suelen

centrarse en la clarificación de los orígenes inconscientes de la ansiedad
y de las conductas desadaptativas asociadas de base caracterial. Los
supuestos componentes curativos de la terapia consisten, en general, en
el establecimiento de una relación de transferencia y en la comprobación
y en el reconocimiento de los sentimientos molestos o de irritación que
presenta el paciente durante las crisis de angustia. A través del recono-
cimiento y de la expresión de estos sentimientos y de los afectos intensos
en general, el paciente puede aliviar una ansiedad que, de otra manera,
emergería en forma de angustia.
Una modalidad emparentada con la psicoterapia psicodinámica para

combatir el trastorno de angustia es la psicoterapia centrada en la emoción.
Se dirige, en concreto, a regular las emociones relacionadas con el control
interpersonal y los miedos a ser abandonado o quedar atrapado. Las
estrategias terapéuticas aplicadas se dirigen al miedo y a la evitación del
afecto negativo y a sus desencadenantes.
Por lo que respecta al mantenimiento y profilaxis, en el caso de haber

indicado un antidepresivo, se mantendrá la dosis con que se obtuvo
respuesta por lo menos hasta 6 ó 12 meses después de la desaparición
de las manifestaciones clínicas, aunque en algunos casos la duración
puede ser superior. A partir de este momento se reducirá la dosis hasta
la mínima dosis eficaz y se mantendrá dicha dosis hasta los 2-5 años tras
la desaparición de la sintomatología.Si se indicó alprazolam,clonazepam
—o, en general, una BZD— se procederá de la misma manera, pero
teniendo en cuenta que la reducción será más lenta, a razón de una
supresión de cómo máximo el 20% de la dosis al mes.
Terapéutica de la fobia social

La característica fundamental es el miedo intenso y persistente a
situaciones sociales o actuaciones en público en las cuales el sujeto está
expuesto al examen por parte de otras personas. La exposición a los
estímulos temidos produce casi invariablemente una respuesta de
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ansiedad inmediata, que puede tomar la forma de una crisis de angustia,

aunque no espontánea.
Puede aceptarse que existen dos tipos de manifestación de fobia

social: un tipo restringido, en el que sólo se tiene miedo de una o pocas
situaciones sociales, habitualmente a realizar algún tipo de actividad en
público —hablar, comer…—, y un tipo generalizado, en el que los temores
se relacionan con la mayoría de situaciones sociales, tanto de actuar en
público como de situaciones que impliquen una relación interpersonal
—iniciar y mantener conversaciones, participar en pequeños grupos,
tener citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas—.
En general, los pacientes que la padecen son sujetos que suelen

presentar una hipersensibilidad a la crítica, a la valoración negativa por
parte de los demás y al rechazo, una dificultad para autoafirmarse y una
baja autoestima con sentimientos de inferioridad.También acostumbran
a temer las evaluaciones indirectas como los exámenes.A veces muestran
pobres habilidades sociales.
Manejo
En el caso de la fobia social limitada puede intentarse, indistinta-
mente, el empleo de β-bloqueantes —propranolol, 40-80 mg/30 minutos
antes de la previsible situación fóbica—, BZD a dosis de 5-15 mg de
diazepam o equivalente, o psicoterapia, especialmente técnicas de
exposición más reestructuración cognitiva.
Para la fobia social generalizada o difusa encontramos que la efi-

cacia de los IMAO y los ISRS posiblemente sea idéntica, si bien los ISRS
se toleran, en general, mejor. Una opción puede ser empezar con un
ISRS y cambiar a un IMAO irreversible si se observa un fracaso después
de un período de lavado, o bien escoger como primera medida un IMAO
si sus efectos secundarios y limitaciones no resultan demasiados onerosos
al paciente —fenelzina en dosis de 45-90 mg/día, iniciando con 15 mg/día
para aumentar progresivamente, según el resultado y la tolerancia del
paciente—.
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Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 163
La psicoterapia puede emplearse en casos poco graves —escasa o

moderada interferencia en la autonomía personal—, como terapia única,
si bien en la mayoría de los casos será más útil esperar a ver el resultado
del tratamiento farmacológico. Si éste es eficaz, quizá no sea necesaria
la psicoterapia o deberá utilizarse únicamente para corregir algunos
síntomas resistentes o residuales. Las técnicas más eficaces son: expo-
sición para la reducción del miedo —inoculación de estrés—, entrena-
miento en asertividad y en habilidades sociales, y reestructuración
cognitiva.
En los casos resistentes está indicada la potenciación terapéutica del

uso combinado de fármacos y psicoterapia. En el caso de de la fobia social
limitada, el fracaso del tratamiento puntual implicaría intensificar
la terapia conductual y optimizar las dosis de BZD. En la fobia social
generalizada podrán asociarse BZD de alta potencia, como clonazepam
o alprazolam, al tratamiento de base.
Las pautas de mantenimiento y profilaxis de la forma generalizada

implican mantener el tratamiento por lo menos hasta 12 meses después
de la desaparición de los síntomas y con la dosis que se mostró eficaz.
A partir de ese momento se irá disminuyendo la dosis de forma
progresiva. Si aparece una recidiva se volverá a las dosis eficaces y se
mantendrán 12 meses más.
Terapéutica de las fobias específicas
La característica esencial es el miedo persistente y grave a objetos o

situaciones circunscritas y claramente discernibles. La exposición al
estímulo fóbico provoca, casi invariablemente, una respuesta inmediata
de ansiedad, que puede adquirir la forma de una crisis de angustia,
aunque no espontánea. En la mayoría de ocasiones el estímulo es evitado.
La fobia a lesiones sangrantes se diferencia del resto por producir
bradicardia y síncope, en lugar de taquicardia.
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Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 164
Manejo
El tratamiento básico de la fobia simple será siempre terapia de tipo
cognitivo-conductual, que incluye los paquetes habituales de entrena-
miento en relajación, desensibilización sistemática y exposición in vivo
o imaginada. En el caso de fobia a las heridas, a la sangre, etc., se reco-
mienda, a fin de reducir las posibilidades de desmayo por hipotensión
arterial, que durante la exposición se utilicen técnicas de tensión
muscular en lugar de relajación. Por otra parte, en varios estudios de
casos se ha señalado el éxito de la hipnosis para el tratamiento de la fobia
específica.
El tratamiento farmacológico será sólo de apoyo y podrán utilizarse

tanto cualquier BZD, a dosis adecuadas para cada caso, en pauta mono-
dosis para disminuir la ansiedad en el momento de la exposición; como
propanolol, bien de forma combinada con la psicoterapia, bien en
monodosis de 20-40 mg/antes de la exposición a la situación fóbica.
En los casos resistentes, en los que no es posible controlar los sínto-

mas mediante psicoterapia sola o asociada con fármacos en monodosis
antes de la exposición, se utilizarán estos mismos fármacos de forma
continua. En el caso de las BZD puede utilizarse cualquiera de ellas, a do-
sis adecuadas para cada caso;o bien propanolol a dosis entre 20-80 mg/día.
Si dicha estrategia fracasa puede intentarse el uso de psicoterapia más
fenelzina a dosis de 30-90 mg/día, en pauta ascendente según tolerancia
y respuesta.
Por lo que respecta al tratamiento de mantenimiento y profilaxis, si

se emplearon fármacos o pauta fija, se mantendrá el tratamiento hasta
6 meses después de la desaparición de los síntomas. A partir de ese
momento se disminuirá de forma lenta hasta la supresión. Si reapa-
recieran los síntomas durante la retirada se volverá a la dosis inmediata-
mente superior y se mantendrá hasta la supresión.
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TRASTORNOS DEPRESIVOS
Epidemiología
Existen distintos tipos de cuadros depresivos cuya definición carece

de criterios universalmente aceptados. El enfoque mantenido por la
escuela anglosajona considera como rasgos claves de depresión la
existencia de humor deprimido,baja autoestima y autocrítica exagerada,
y determina la existencia de tres tipos principales de la misma,
jerarquizados en función de la gravedad de la clínica: depresión no
melancólica —subdividida, a su vez, en formas irritable y ansiosa, además
de las formas reactivas—, depresión melancólica, y depresión psicótica.
A ellas habría que añadir las formas asociadas a enfermedades somáticas,
a abuso de sustancias y a trastornos de la personalidad, así como aquellos
cuadros depresivos de duración más prolongada, aunque de clínica
menos intensa, conocidos como distimia.
Aceptando que los tres tipos principales pueden englobarse arbi-

trariamente bajo la denominación de depresión mayor, podemos afirmar
que la prevalencia de la misma en la población general oscila entre el 2
y el 5%, con una estimación de prevalencia-vida que aumentaría hasta
el 10-20%. En la última década distintos estudios, a pesar de las
limitaciones metodológicas existentes, indican un aumento de las tasas
de depresión mayor, con un adelanto en la edad de inicio. De hecho, en
España, los médicos de Atención Primaria reciben diariamente,
por término medio, entre cuatro y cinco pacientes con depresión, cifra
que se duplica en las consultas de psiquiatría. Tal vez por ello los an-
tidepresivos se encuentran entre los fármacos más prescritos, con unas
cifras similares a las de algunos antihipertensivos, antibióticos, antiul-
cerosos y broncodilatadores.
Entre los distintos factores de riesgo implicados encontramos los

genéticos, que elevan la vulnerabilidad a padecer depresión mayor hasta
el 70%, si bien los genes implicados se superponen con aquellos otros
relacionados con la ansiedad y el neuroticismo. Algunos autores han
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Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 166
atribuido a esta razón la mayor prevalencia de depresión en mujeres,

del orden de 2:1. Otros factores de riesgo considerados son las
experiencias traumáticas en la infancia en general, cuyo peso sería mayor
que el de algunas experiencias implicadas clásicamente en el aumento
de la vulnerabilidad, como el abandono de los cuidados parentales o los
abusos sexuales. Entre los rasgos de personalidad, aquellos en la línea
del neuroticismo predispondrían más al padecimiento de depresión. En
cuanto al estado civil, separados y divorciados presentan mayor riesgo
de depresión frente a casados, siendo estos hallazgos más consistentes
en el caso de los varones. Igualmente, la falta de confidente y, en menor
medida, una fratría superior o igual a tres hijos, o la ausencia de trabajo
remunerado, son otros factores asociados a la aparición de depresión.
Por último, los acontecimientos vitales adversos, en especial aquellos que
implican pérdidas, aunque también los relacionados con la aparición de
una enfermedad grave o crónica, incrementan la vulnerabilidad, y no
menos importante es la existencia de una elevada comorbilidad.Algunos
estudios reflejan cómo dos terceras partes de los individuos que habían
padecido un episodio depresivo mayor cumplían criterios diagnósticos
de otro trastorno psiquiátrico, fundamentalmente trastornos de an-
siedad—con los que guardan un riesgo recíproco—, abuso de sustancias
y trastornos de la personalidad.
Clínica
La depresión puede definirse como una disfunción en la que la

característica principal es una disminución del estado de ánimo y de la
actividad vital que repercute en el funcionamiento diario del sujeto.
Aunque el estado de ánimo triste es bastante frecuente en este síndrome,
no es imprescindible que esté presente. Entre los síntomas de índole
emocional/psicológico encontramos tristeza, abatimiento, sensación de
vacío; baja autoestima, autorreproches; visión negativa del futuro con
pesimismo o desesperanza; disminución del interés y/o de la capacidad
para disfrutar de las cosas, anhedonia; deseos o ideas de muerte; e ideación
suicida. Hay, además, una serie de síntomas de índole vegetativa/so-
166
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mática: cansancio, fatigabilidad, pérdida de energía; aumento o

disminución del apetito;trastornos del deseo sexual;inquietud, agitación
o retardo psicomotor; variación diurna del estado de ánimo. Por último,
encontramos también síntomas conductuales: aislamiento social,
retraimiento; abandono de las actividades laborales y de ocio; evitación
de las situaciones que requieren esfuerzo.
En términos generales podemos distinguir entre cuadros depresivos

primarios y secundarios (Tabla 4.4). Los cuadros depresivos primarios
se diferencian, a su vez, entre los de causa fundamentalmente biológica
y aquellos otros de causa psicógena. Estos últimos pueden dividirse entre
la depresión neurótica o distimia, que está ligada a la personalidad del
individuo y al fracaso de sus mecanismos de adaptación; y los cuadros
depresivos adaptativos o reactivos a diferentes causas ambientales.
Aquéllos,que reciben el nombre de depresiones endógenas o melancolía,
Tabla 4.4: Algunas características diferenciales entre depresión mayor y menor
Depresión mayor, melancolía Depresión menor, adaptativa, distimia
Síndrome depresivo severo Síndrome depresivo leve/moderado

con repercusión socio-laboral con repercusión socio-laboral
importante escasa
Síntomas persistentes, no Síntomas fluctuantes, reactivos al ambiente,
reactivos al ambiente “unos días mejor y otros peor”
Despertar precoz, empeoramiento Insomnio inicial,
matutino empeoramiento vespertino
Agitación o inhibición psicomotriz Ansiedad/inquietud con frecuencia
Comportamiento congruente con Comportamiento contradictorio con el
el estado de ánimo estado de ánimo
Pesimismo, autodesprecio, Con gran frecuencia
sentimientos de culpa, riesgo sentimientos
de suicidio autocompasivos
Personalidad premórbida estable, Neuroticismo
poco patológica (por lo general)
En los casos más graves, ideas No existen
delirantes de ruina, culpa o nihilistas ideas delirantes
167
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 168
incluyen los trastornos afectivos endógenos unipolares y las fases

depresivas de los trastornos bipolares.
Los síndromes depresivos secundarios están ligados a una causa

orgánica conocida, como las relacionadas con enfermedades endocrinas
—hipo e hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia,
Addison, Cushing—, infecciosas —encefalitis, sida, TBC, gripe,
hepatitis—, enfermedades reumatológicas y sistémicas —artritis reu-
matoidea, lupus—, neoplasias —carcinoma de cabeza de páncreas—,
trastornos del sistema nervioso central —demencia, esclerosis múltiple,
TCE, Parkinson, corea de Huntington, ACV, hidrocefalia normotensiva,
epilepsia, neoplasias—, intoxicaciones —plomo, quinina, benceno,
mercurio…—, los ocasionados por fármacos —depresiones yatrógenas
por interferón, antipsicóticos…— o los síndromes depresivos que son
secundarios a otras enfermedades psiquiátricas.
Estudio del paciente depresivo

La cumplimentación de la historia de estos pacientes debe hacerse
con cautela y debe obtenerse la información necesaria para llegar al
diagnóstico sin agobiar al paciente. Existen unos parámetros a tener en
cuenta, como son problemas relevantes tales como presencia de patología
orgánica concomitante y su tratamiento farmacológico, que pueden ser
la causa del trastorno afectivo; la existencia de antecedentes personales
y familiares de depresión, en cuyo caso es importante conocer qué
tratamientos fueron efectivos con anterioridad, para el paciente o sus
familiares. Cambios en las necesidades básicas, esto es, alimentación,
sueño, autocuidado, deseo de vivir. Estilo de vida, como actividades
recreativas, factores de riesgo —alcoholismo, drogas, automedicación,
dependencia, ganancias secundarias—. Y datos sociobiográficos, como
problemas económicos, falta de trabajo, tipo de trabajo, cargas o pérdidas
familiares.
Es importante conocer la presencia o ausencia de factores desen-

cadenantes de la depresión —problemas laborales, familiares, sociales o
168
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 169
de otra índole—, así como los apoyos con los que cuenta el paciente,
tanto familiares como extrafamiliares, haciendo especial hincapié en la
relación de pareja.
En los casos en los que no existan antecedentes personales ni factores

desencadenantes del episodio depresivo, sobre todo si el paciente es
mayor de 60 años, es imprescindible descartar organicidad, para lo que
hay que realizar, como mínimo, un análisis general de sangre que también
incluya recuento y fórmula sanguíneas, hormonas tiroideas, y funciones
renal y hepática.
Normas generales para el tratamiento

del paciente deprimido
Los objetivos del tratamiento agudo de la depresión deberían

centrarse en la eficacia, entendida como la posibilidad de volver al estado
premórbido, y en el mantenimiento del estado asintomático, sin recaídas
ni recurrencias. De cara al mismo, es muy importante establecer una
buena relación médico-paciente para lograr la cooperación en el
tratamiento farmacológico y poder realizar una psicoterapia de apoyo.
Se debe aceptar al paciente tal y como es, saberle escuchar sin hacer
juicios de valor, exponerle de forma clara el plan terapéutico y tener
contacto, siempre que el paciente lo desee, con los familiares u otras
fuentes potenciales de apoyo o de estrés.
Aunque en los casos de depresiones leves y distimias se puede, y en

ocasiones es muy efectivo, instar al paciente a que busque entrete-
nimientos y “ponga de su parte”, esto es contraproducente en los casos de
depresiones mayores. En una depresión nunca debe apremiarse al sujeto
a que se ayude a sí mismo, ni sobreestimularle, ni enviarle de vacaciones,
ni pedirle la toma de decisiones, ni responsabilizarle de su situación.
La elección del fármaco antidepresivo depende de varios factores.

Si existen antecedentes de buena respuesta a un fármaco antidepresivo
determinado, incluso entre familiares de primer grado, se debe de elegir
169
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 170
el mismo antidepresivo. Por el contrario, si existen antecedentes de

respuesta insuficiente a un antidepresivo determinado, se debe
comprobar siempre que éste se utilizó en dosis adecuadas y durante un
período de tiempo correcto.
El tratamiento debe de iniciarse con dosis progresivas, de forma

que entre el séptimo y el décimo día el paciente debe estar tomando
dosis terapéuticas. Si la dosis deseada —equivalente a 150 mg/día
de imipramina— pudo instaurarse en 10 días y la tolerancia al fármaco
es aceptable pero no se produce mejoría clara a las 3 ó 4 semanas de
tratamiento, se deben alcanzar progresivamente las dosis máximas.
Es muy importante dar el antidepresivo a dosis adecuada —como

mínimo la equivalente a 150 mg de clomipramina— y durante el tiempo
necesario —mínimo, 4 semanas— antes de deducir que no es efectivo.
Transcurridas 6-8 semanas de tratamiento con dosis adecuadas y un
correcto cumplimiento sin respuesta suficiente debe plantearse: con-
firmar que la dosificación es correcta; determinar si los niveles plasmá-
ticos son eficaces —la concentración plasmática de un antidepresivo
depende de su fracción no conjugada y varía lógicamente en función de
la dosis, pero también depende de factores genéticos. Las variaciones sin
relación con la dosis, entre individuos, oscilan entre el 5 y el 23%.Además
el consumo de otros fármacos puede variar las concentraciones plasmá-
ticas de antidepresivos—; comprobar el cumplimiento del tratamiento;
y revisar el diagnóstico y el tratamiento.
Si el fármaco elegido ha sido adecuado y efectivo, y el paciente ha

mejorado, se debe mantener como mínimo durante 6 meses después de
la mejoría, para evitar posibles recaídas, aunque es preferible ampliar
dicho plazo hasta 1 año.
Al igual que su inicio, la retirada de un antidepresivo siempre debe

realizarse de forma lenta, ya que una retirada brusca puede provocar
efecto rebote y síndrome de retirada. En ancianos siempre se debe
comenzar con la mitad de la dosis que para los adultos, y la dosis de
mantenimiento también debe ser menor.
170
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 171
Pese a que existen discrepancias, en la actualidad, la opinión de la

mayoría de autores es que existe cierta especificidad terapéutica,
siempre que se utilice como criterio de valoración estratégica del
tratamiento el tipo de depresión. Características del fármaco como
la eficacia, la seguridad, la tolerancia, la eficacia real y el coste son va-
lorables, pero no ayudan a perfilar claras indicaciones. Tampoco el
mecanismo de acción de los diferentes antidepresivos parece un buen
criterio de selección de estrategias terapéuticas, ya que ni conocemos
con precisión el mecanismo de acción de estos fármacos ni sabemos tan
exactamente la etiopatogenia de la depresión como para establecer
indicaciones farmacológicas precisas que incidan en las supuestas
disfunciones. De acuerdo con las matizaciones anteriores, distin-
guiremos entre el tratamiento de las depresiones endógenas o mayores,
y el de las depresiones no endógenas o menores.
Tratamiento de las depresiones

endógenas o mayores
El tratamiento de primera elección es psicofarmacológico, con fár-

macos antidepresivos no inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
excepto en los casos en que esté indicada la TEC, opción ésta que debe
considerarse en cualquier momento del tratamiento de un episodio
grave resistente.
Puesto que las pruebas acerca de la respuesta selectiva son escasas,

y la eficacia global parece equivalente, la elección del antidepresivo
inicial varía considerablemente entre los médicos y los países. Indepen-
dientemente de la primera elección, la existencia de efectos adversos
graves indica que debe cambiarse a un antidepresivo con un perfil de
efectos adversos diferente. Los IMAO son poco utilizados como primera
elección, mientras que la elección de los ISRS en la depresión muy grave
es todavía controvertida.
171
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 172
Algunas situaciones especiales requieren elegir un tratamiento

específico.
El riesgo suicida importante, en particular por sobredosis, nos aleja de

los tricíclicos, la mayoría de los cuales presentan un riesgo considerable
de muerte por arritmia cardíaca. Los ISRS y la mayoría de los nuevos
antidepresivos son comparativamente seguros en sobredosis.
Los problemas cardíacos también indican la utilización de un

antidepresivo no tricíclico. Aunque a menudo pueden utilizarse
tricíclicos sin grandes problemas, presentan un riesgo de arritmia, en
particular bloqueo cardíaco parcial o completo, y la hipotensión
ortostática es habitual. Los IMAO producen hipotensión arterial como
un efecto dependiente de la dosis y es mejor evitarlos.
La existencia de epilepsia concomitante es a menudo fácil de

controlar si se ajustan las dosis de anticonvulsivantes. El potencial
epiléptógeno suele ser menor con los nuevos antidepresivos, pero con
frecuencia no es claro, y los únicos antidepresivos para los que se ha
establecido claramente la ausencia de potencial epileptógeno son los
IMAO clásicos.
En la vejez existe especial propensión a los efectos adversos an-

ticolinérgicos, que incluyen confusión e hipotensión ortostática, y que
pueden precipitar caídas y fracturas. Los ISRS y los nuevos antide-
presivos son preferibles a los tricíclicos.
El tratamiento antidepresivo de los pacientes con trastornos físicos

es a menudo complejo, a causa de la toxicidad debida al trastorno físi-
co, los niveles sanguíneos tóxicos debidos a un metabolismo altera-
do, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas. Todos
los antidepresivos interaccionan con otras medicaciones, incluidos los
ISRS que afectan a los fármacos metabolizados por el sistema del
citocromo P450. La elección del antidepresivo depende de la situación
específica.
172
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 173
En el caso de que se trate de un episodio depresivo grave con

síntomas psicóticos, el tratamiento de primera elección debe ser la TEC
cuando exista riesgo de suicidio, cuadros con agitación acusada, cuadros
de inanición o situaciones somáticas críticas, contraindicación grave o
no controlable del uso de antidepresivos, y en mujeres gestantes durante
el primer trimestre. Si no se cumplen estas indicaciones, se recomienda
el uso de antidepresivos tricíclicos a dosis altas o una combinación de
éstos con antipsicóticos.
Tratamiento de mantenimiento y profilaxis

de recaídas
Se debe de tener en cuenta dos cuestiones:
Hay que diferenciar entre la continuación del tratamiento del

episodio agudo y el tratamiento de mantenimiento para la profilaxis de
recurrencias.
En ambos casos el tratamiento consiste en mantener la medicación

que fue eficaz para la resolución de la fase aguda, aunque se hayan
seguido las opciones en caso de resistencia. Los antidepresivos no son
más eficaces a medida que se usan, y no tiene sentido disminuir la dosis a
lo largo del tratamiento.
Se recomienda continuar el tratamiento al menos durante 12 meses

y mantener la dosis íntegra de la medicación,tanto si se trata de un fármaco
como de varios. La retirada de la medicación debe ser lenta y progresiva
debido a que los antidepresivos pueden provocar síntomas de “discon-
tinuación” —excepto los de vida media larga, como fluoxetina—.
En el caso de depresiones recurrentes, una recurrencia durante el

tratamiento profiláctico implica optimizar la dosis de antidepresivos o
pasar a las opciones en caso de resistencia. Si la recurrencia aparece en
los 3 años siguientes, se debe realizar el mismo tratamiento y prolongarlo
3-5 años. En caso de pacientes de más de 65 años se aconseja aplicar
173
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 174
tratamiento indefinido. Si la recurrencia aparece después de los 3 años

siguientes a la finalización del tratamiento, debe repetirse el tratamiento
inicial. Una tercera recurrencia en los 3 años siguientes a la finalización del
segundo tratamiento indica tratamiento indefinido.
Tratamiento de la depresión resistente

Se han propuesto diferentes estrategias similares a los casos de
ausencia de respuesta, lo que se denomina depresión resistente.
Reevaluar la situación a fondo: Evaluar la historia completa, explo-

ración y pruebas de laboratorio de la función tiroidea para formular las
siguientes cuestiones:
a) El diagnóstico, ¿ es correcto? Un error diagnóstico es poco habi-

tual en la práctica.
b) ¿Existen factores perpetuadores en la personalidad, el ambiente

familiar o la situación social? Es habitual cuando la depresión se ha
mantenido durante mucho tiempo que la pérdida de roles
secundaria (incluido el trabajo) y la adaptación familiar a un
miembro no funcionante signifique que no existen deseos por parte
del paciente de volver a la situación previa y la remisión puede no
tener lugar, o ser transitoria, a menos que se utilicen la psicoterapia,
la terapia familiar y la rehabilitación para cambiar la situación.
c) ¿Está afectando el hipotiroidismo a la respuesta? Éste puede

desarrollarse como resultado de un uso precoz de litio.
Optimización: Esta estrategia consiste en aumentar las dosis de los

antidepresivos por encima del rango habitual, así como extender el
tiempo de tratamiento durante más de 8 semanas (hasta 12 ó 16). La
optimización del tratamiento puede permitir la respuesta de un
subgrupo de pacientes, particularmente si la respuesta ha sido
incompleta. Estas estrategias asumen que hay un buen cumplimiento
174
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 175
por parte del paciente y se pueden aplicar si éste tolera el tratamiento.

Si es posible, se pueden monitorizar los niveles plasmáticos del fármaco
para comprobar el cumplimiento, evaluar las concentraciones
plasmáticas alcanzadas y determinar si existe una ventana terapéutica.
Respecto a la dosis, se enfatiza que es importante utilizar dosis

terapéuticas, ya que son muy pocos (25-30%) los pacientes que son
tratados a dosis correctas. Es importante mantener un equilibrio entre
la dosis terapéutica y la aparición de efectos adversos, que obviamente
son más frecuentes con dosis elevadas.
Sustitución: En esta estrategia se sustituye un antidepresivo por otro,

habitualmente de una clase farmacológica distinta. Los tipos de
sustituciones propuestas han sido diversas, e incluso dentro del mismo
grupo farmacológico. Aunque hay estudios que refieren mejorías al
sustituir un ISRS por otro, y también se ha informado de la posible
utilidad de sustituir un antidepresivo tricíclico por un ISRS, suele
aceptarse más la sustitución de un ISRS por otro de acción dual, como
venlafaxina, o por tricíclicos. La sustitución del fármaco que se esté
empleando por un IMAO resulta útil en algunos casos.
Combinación: La estrategia de combinación consiste en asociar dos

antidepresivos. En ocasiones se utiliza para el tratamiento de síntomas
persistentes o de efectos colaterales, mientras que en otros casos se
pretende una acción combinada a nivel sináptico. Dentro de este grupo
se puede incluir la administración de antidepresivos por vía intravenosa,
predominantemente con clomipramina o maprotilina a dosis equi-
valentes a la mitad de las que se utilizan por vía oral, que ha sido sugerida
como estrategia de tratamiento monoterápico o combinado. En general,
se desaconseja combinar ISRS con IMAO.
Potenciación: Se cree que el litio puede aumentar la actividad

serotoninérgica mediante un aumento de la síntesis y/o liberación de
serotonina y el aumento de sensibilidad de los receptores serotoni-
nérgicos postsinápticos. Las dosis utilizadas son inferiores a las
175
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 176
empleadas en el trastorno bipolar y se sugieren concentraciones

plasmáticas de alrededor de 0,5 mmol/l. El tiempo de latencia de
respuesta varía entre 1 y 2 días y en algunos casos hasta 3-6 semanas.
También se ha sugerido el empleo de psicoestimulantes como dextro-

anfetamina o metilfenidato a dosis de 10-30 mg/día, en depresiones de
edad avanzada, distimias o pacientes con antecedentes de trastorno por
déficit de atención en la infancia.
En cuanto al empleo de hormonas tiroideas, se postula que la T3, a

dosis de 25-50 µg/día, parece más efectiva que la T4.
Otras estrategias de potenciación/adición propuestas incluyen el

empleo de numerosos fármacos,pero carecen de validación.Entre dichos
compuestos encontramos: L-triptófano, antipsicóticos atípicos,
anticonvulsivos, antiglucocorticoides, dexametasona, estrógenos, TRH,
buspirona, inositol, bromocriptina, hierro…
Se han utilizado combinaciones de tricíclicos e IMAO en la depre-

sión resistente. Los ISRS están contraindicados debido al riesgo de
síndrome serotoninérgico. Otros tricíclicos distintos de la clorimi-
pramina pueden combinarse con los IMAO clásicos o con moclobemida,
lo que representa un aumento gradual de la dosis de ambos fármacos.
Debido al riesgo de interacción, en la práctica clínica ordinaria deberían
transcurrir de 1 a 2 semanas entre la interrupción de un IMAO clásico
y el inicio de un ISRS, hasta que se haya sintetizado nueva monoaminoo-
xidasa.
Estrategias no farmacológicas: Se trata de intervenciones para las

que se ha comunicado algún resultado favorable pero que, en general,
no tienen documentada suficientemente su eficacia en la terapia de la
depresión. Así, la estimulación magnética transcraneal, la estimu-
lación del nervio vago, la privación de sueño, la psicocirugía, o la
estimulación lumínica, que goza de predicamento en países nórdicos.
176
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Tratamiento de la depresión
no endógena o menor
Las depresiones no endógenas o no melancólicas constan en la literatura

médica con muy distintos términos —psicógenas, neuróticas, caractero-
lógicas, reactivas, distimias, psicológicas, personales, secundarias— y
constituyen un grupo peor definido clínicamente que las endógenas, más
heterogéneo etiológicamente y con una respuesta terapéutica más
imprecisa y menos resolutiva. Así, mientras el rango de eficacia de los
antidepresivos en las depresiones endógenas es del 60-70%, en las
depresiones no melancólicas el rango es mucho más amplio: del 22-83%
en estudios no controlados y 13-59% en estudios controlados de distimias
según algunos estudios epidemiológicos. Por otro lado, los pacientes
distímicos pueden presentar episodios depresivos mayores a lo largo de
su evolución, la denominada depresión doble.
En estos pacientes se recomienda el tratamiento con antidepresivos

y, frecuentemente, psicoterapia de forma simultánea. No existen datos
concluyentes de superioridad de unos grupos de antidepresivos frente
a otros.
Se ha sugerido el siguiente algoritmo terapéutico para la depresión

crónica:
Estadio 1: ISRS, venlafaxina, mirtazapina o psicoterapia.
Estadio 2: tricíclicos.
Estadio 3: combinaciones de tratamientos.
Estadio 4: TEC.
Estadio 5: combinaciones de tratamientos no utilizados anterior-

mente (anticonvulsivos, antipsicóticos atípicos, etc.).
Estadio 6: estimulación del nervio vago, estimulación magnética

transcraneal.
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Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 178
En el caso de las depresiones atípicas —reactividad del humor,

hiperfagia, hipersomnia, intensa letargia y patológica sensibilidad
al rechazo interpersonal— hay datos que hablan de una excelen-
te respuesta con los IMAO y, en concreto, con fenelzina a dosis de 45-
90 mg/día, aunque existe cierta expectativa hacia los ISRS, sobre todo
fluoxetina.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
(TOC)
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia

de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Las
obsesiones se definen como ideas, imágenes, temores, representaciones
o impulsos de carácter recurrente e intruso, egodistónicos y genera-
dores de intensa ansiedad. Las compulsiones son todos aquellos actos,
mentales o manifiestos, habitualmente de carácter repetitivo y este-
reotipado, dirigidos a reducir el malestar generado por el pensamiento
obsesivo. A menudo, estos comportamientos son reconocidos por
el enfermo como carentes de sentido o eficacia, por lo que frecuen-
temente realiza reiterados intentos para resistirse a ellos. Estudios
epidemiológicos recientes estiman una prevalencia del orden del 1 al
1,5%.
El hecho de considerarlos en un epígrafe aparte obedece a que, para

muchos autores, el TOC no se encuadra conceptualmente bajo la
denominación de trastorno por ansiedad, al tiempo que sus bases
biológicas implican el concurso de circuitos 5-HT y DA distintos de los
postulados en los diferentes subtipos de cuadros ansiosos que hemos
visto anteriormente en este mismo capítulo.
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Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 179
Recomendaciones terapéuticas generales
La pauta recomendada habitualmente es la utilización conjunta de

técnicas de terapia cognitivo-conductual y estrategias psicofarmacoló-
gicas. De hecho, la mayoría de los autores coincide en que la asociación
entre psicofármacos y psicoterapia conductual obtiene los resultados
terapéuticos más positivos, frente a la monoterapia con antidepresivos
serotoninérgicos o con terapias cognitivo-conductuales, que mejoran
significativamente el 50-60% de los casos. En algunos casos de especial
gravedad y con refractariedad a estos tratamientos anteriores se ha
utilizado la psicocirugía.
Los psicofármacos acreditados para el tratamiento de este tipo de

trastornos son los antidepresivos de acción preferentemente sero-
toninérgica a dosis elevadas, si bien algunos pacientes responden a dosis
inferiores a las propuestas y otros, por el contrario, requieren dosifica-
ciones aún superiores. Debe tenerse en cuenta que la acción terapéutica
suele iniciarse hacia las 6-8 semanas y que, por lo general, su eficacia
máxima no puede apreciarse hasta transcurridas 12 semanas. Como
primera elección se recomiendan los siguientes fármacos a las siguientes
dosis (Tabla 4.5).
La psicoterapia de orientación cognitivo-conductual es útil en mu-

hos casos, especialmente cuando predominan los rituales compulsivos.
Las técnicas más acreditadas son las siguientes: exposición in vivo, para
eliminar o disminuir la ansiedad ante estímulos incondicionados o con-
dicionados, con prevención de respuesta, para evitar rituales; modelado,
para ofrecer conducta adaptativa; intención paradójica; inundación, para
eliminar o disminuir la ansiedad ante estímulos condicionados; implo-
sión, para eliminar o disminuir la ansiedad ante estímulos incondiciona-
dos; y parada de pensamiento, para evitar rituales cognitivos.
179
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 180
Tabla 4.5: Antidepresivos y dosis empleados en el

tratamiento del TOC
Fármaco Dosis (mg/día)
Clomipramina 150-300
Fluoxetina 40-80
Fluvoxamina 150-300
Paroxetina 40-80
Sertralina 100-300
Citalopram 40-80
Escitalopram 20-40
Otras cuestiones
Tratamiento de mantenimiento
y profilaxis de recaídas
Hay pocas directrices sobre cuánto tiempo mantener el tratamiento
farmacológico del TOC y cuándo interrumpirlo. Se podría pensar que,
dado que estos agentes serotoninérgicos son antidepresivos y el TOC se
asocia a menudo con depresión, cabría aplicar directrices similares a las
que se utilizan en el tratamiento de esta última. Sin embargo, no parece
ser ése el caso.
A medida que crecen los datos clínicos con respecto a la recaída tras
la interrupción de fármacos antiobsesivos, la pregunta lógica siguiente
es:“si no se puede suspender la medicación, ¿es posible disminuir la dosis
para minimizar los efectos secundarios y el costo durante el tratamiento
prolongado?”. Los resultados de algunos ensayos clínicos indican que
180
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 181
aunque los pacientes tal vez no toleren la total interrupción de la

medicación, pues la mayoría de los pacientes recaen con la interrupción
en un plazo que ronda las 4 semanas, se puede reducir progresivamente
la dosis sin deterioro del estado clínico. Además, los pacientes toleran
mejor las dosis más bajas y experimentan menos efectos secundarios,
incluido menor fatiga, estreñimiento, sequedad de boca y deterioro
del funcionamiento sexual, aunque esto no se cumple para todos
los pacientes. Hasta la fecha se carece de datos adecuados para prede-
cir qué pacientes requieren dosis mayores y quiénes requieren
dosis menores para obtener la máxima respuesta clínica. Queda to-
davía la pregunta de si esta menor “dosis de mantenimiento” se debe-
ría de establecer reduciendo progresivamente una dosis mayor o man-
teniendo simplemente al paciente con la más baja durante todo el
tratamiento.
A partir de los últimos hallazgos, parece aconsejable añadir terapia

conductual al tratamiento a largo plazo del TOC. Sin embargo, algunos
pacientes pueden ser capaces de mantener una mejora continuada de
los síntomas con sólo la terapia conductual, otros pueden necesitar la
terapia farmacológica —por resurgimiento del TOC o de los síntomas
depresivos—. Algunos autores también postulan la adición de terapia
de orientación dinámica, si bien la opinión al respecto no es unánime y
algunos tratados incluso la desaconsejan.
Por otra parte, la predicción de la respuesta es una consideración

importante al planificar el tratamiento a largo plazo. Parece que el
trastorno esquizotípico de la personalidad asociado, la presencia de
compulsiones y una duración más larga de la enfermedad predecían una
respuesta más pobre al tratamiento farmacológico.
También hay que considerar que los efectos adversos pueden

interrumpir el tratamiento. Los más habituales en este sentido: mareos,
parestesias, letargo, náuseas, estado de ánimo bajo, ansiedad, sueños
demasiado intensos, insomnio, jaqueca, irritabilidad y síntomas de
movimiento.
181
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 182
A modo de resumen, los datos disponibles indican que la interrupción

de la medicación antiobsesiva en el tratamiento del TOC da lugar a la
reaparición de los síntomas del trastorno en la mayoría de los casos. Los
resultados de los estudios de disminución de dosis con ISRS y
clorimipramina indican que las dosis inferiores son adecuadas para
mantener la eficacia clínica cuando los pacientes han respondido.
Tratamiento del trastorno

obsesivo-compulsivo resistente
Un 20-40% de los casos de TOC pueden mostrar una respuesta muy
limitada o ausente, es decir, puede que sean resistentes. La valoración de
la resistencia no debe hacerse nunca antes de que transcurran 10-12 se-
manas, tras haber alcanzado las dosis máximas toleradas por el paciente.
Antes de catalogar un caso como resistente al tratamiento, además

de valorar la correcta dosificación y duración del tratamiento, es muy
aconsejable revisar el diagnóstico, descartar comorbilidad y comprobar
el correcto cumplimiento del régimen farmacológico o el tratamiento
conductual por parte del paciente.
Una vez que se ha identificado el trastorno como resistente, las

estrategias a seguir son:
Sustitución por otros antidepresivos: aparte de los ISRS y clo-

mipramina, algunos estudios han hallado que otros antidepresivos, de
acción también serotoninérgica, han sido eficaces en el tratamiento del
TOC, entre los que destaca venlafaxina y trazodona. Se ha informado
de que en algunos pacientes el tratamiento con antidepresivos IMAO
ha sido eficaz.
Combinación de clomipramina e ISRS.
Potenciación con antipsicóticos atípicos, litio, precursores de serotonina

como L-triptófano, anticonvulsivos tipo carbamazepina y oxcarbazepina,
clonazepam, buspirona, psicoestimulantes, antiandrógenos, inositol.
182
Capítulo 04 10/11/06 09:20 Página 183
Estrategias no farmacológicas: Estimulación cerebral profunda, en

fase experimental; estimulación magnética transcraneal; psicocirugía, en
aquellos pacientes gravemente incapacitados que no hayan respondido
a ninguna de las estrategias anteriores.
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Manejo farmacológico de los trastornos por ansiedad, los trastornos

Chapter · January 2006

Fernando Dualde Beltrán

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TRASTORNOS POR ANSIEDAD

La ansiedad es una emoción comúnmente experimentada por el

Caracterizada, como hemos visto, por intranquilidad, tensión o

alarma que se dispara ante cualquier situación que suponga una

La ansiedad patológica primaria puede ser el núcleo del cuadro

Por lo que respecta a la ansiedad patológica secundaria, la encon-

La prevalencia conjunta de los trastornos de ansiedad oscila entre el

El estudio del mecanismo de acción de los fármacos que alivian la

neuroquímico en diferentes sistemas de neurotransmisores, implicando

Tabla 4.1: Principales propuestas etiopatogénicas para entender la ansiedad

Año Autor Modelo Propuestas etiopatogénicas

1917 Freud Psicodinámico La ansiedad es fruto de un conflicto sexual reprimido no resuelto

La primera pregunta que nos debemos hacer es: ¿cuántos trastornos

este término fue sustituido por el controvertido término de “neurosis”,

Por otra parte, y aunque a efectos didácticos hemos decidido separar

A la luz de los conocimientos actuales no puede mantenerse una

Recomendaciones terapéuticas generales

El abordaje general de estos pacientes debe iniciarse con una

Descartar una enfermedad orgánica causante del síndrome o asociada

Tabla 4.2: Enfermedades orgánicas asociadas a crisis de pánico o ansiedad paroxística

Alcohol Broncodilatadores Indometacina

Descartar la abstinencia de sustancias ansiolíticas: benzodiacepinas,

Descartar ansiedad sintomática, esto es, sintomatología ansiosa dentro

Comprobar que cumple criterios diagnósticos (DSM-IV-TR o CIE-10).

Aparte de las enfermedades anteriores,comprobar si existen antecedentes

Asimismo, existen unas normas generales para el manejo del

Favorecer la expresión de sus sentimientos.

Potenciar el reconocimiento de la relación entre su malestar y los

Tranquilizar con explicaciones breves y sencillas acerca de los

Aconsejar al paciente y los familiares la práctica de métodos de

Valorar la necesidad de tratamiento farmacológico, que estará

Terapéutica del trastorno de ansiedad

Esta ansiedad se caracteriza por ser generalizada y persistente, y se

Es preciso hacer el diagnóstico diferencial con: patología médica u

El empleo de antidepresivos se contemplará cuando los anteriores

habituales. El ISRN venlafaxina fue el primer antidepresivo que

De entre las diferentes formas de psicoterapia cabe contemplar

Puesto que este tipo de trastorno tiende a la cronicidad o, cuando

Terapéutica del trastorno

El trastorno de angustia es una patología frecuente, desagradable y,

El término agorafobia, en un sentido amplio, abarca un conjunto de

Con una prevalencia del 2% de la población total y una relación

estimándose la duración media de la incapacidad laboral en unos 2,5 años,

Hoy disponemos de diversos tipos de tratamientos farmacológicos.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se han

Iguales consideraciones son aplicables en el caso de los dos an-

La práctica médica favorece la idea de realizar un tratamiento

De forma arbitraria, los autores consideran casos resistentes aquellos

En concreto, fenelzina se emplea a dosis de 45-90 mg/día. El

Como se ha indicado, las benzodiacepinas son el tratamiento

Otros fármacos empleados cuando las opciones anteriores han fra-

El empleo de psicoterapia contempla hasta seis variantes distintas.Así,

La terapia cognitivo-conductual, en su modalidad de terapia para el

Las terapias de relajación, como la relajación muscular progresiva, en

Las técnicas de relajación para tratar el trastorno de angustia suelen