Psiquiatría

Película "Analízame (1999)"

Equipo 5

Integrantes:
Felix Hernández Elsa Itzel
García Rivera Karime Islem
Murillo Solis Jose Manuel
Rivas Torres Alejandro
Santiago Vargas Frida Elisa
Torres Guzmán Néstor
 3. REDACCIÓN DE LA PELÍCULA

“Analízame” es una película que narra la historia de Paul Vitti, un conocido mafioso de la
ciudad de NY, quien después de diferentes ataques de pánico experimentados por
situaciones de estrés y cuadros de ansiedad, termina relacionándose con Ben Sobel, un
psiquiatra de los suburbios que lleva toda su vida centrándose en su zona laboral de
confort. Como parte importante de la historia, debemos mencionar que las diferentes
vivencias llevadas a cabo por nuestros protagonistas, demuestran el carácter y evolución de
los mismos a lo largo de la trama, tomando en cuenta que la labor de ambos, narra lo difícil
y necesario que es generar una buena relación médico paciente, teniendo la posibilidad de
mejorar la vida de ambas partes.

4. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS PERSONAJES PRINCIPALES Y SU DIAGNÓSTICO

PSIQUIÁTRICO PRINCIPAL.

PERSONAJE DIAGNÓSTICO

Paul Vitti (Interpretado por Robert de Niro) Trastorno de pánico.

Ben Sobel (Interpretado por Billy Crystal) No presenta signos o síntomas de

trastornos psiquiátricos vistos en clase.

5. IDENTIFICACIÓN DE PERSONAJES SECUNDARIOS Y SUS DIAGNÓSTICOS

PSIQUIÁTRICOS

No se encuentra correlación entre la conducta de los personajes secundarios y algún

trastorno psiquiátrico revisado anteriormente en clases.

6. IDENTIFICA FACTORES AMBIENTALES EN EL O LOS PERSONAJES

AMBIENTALES

● Determinantes familiares: Paul vio morir a su padre, la dinámica familiar en la que se

vio envuelto a lo largo de su crecimiento denota un margen estrecho donde se forjó
su desarrollo mental y social, las relaciones con los miembros que lo rodearon
estimaron sus valores, afectos y actitudes con extrema confianza y personalidad de
fortaleza.
● Experiencias idiosincrásicas: Paul creció con creencias de que está mal visto buscar
ayuda psiquiátrica, vive alrededor de una cultura machista donde demostrar
vulnerabilidad o sentimientos significa ser menos.
● Determinantes sociales: El ambiente laboral de Paul es un componente clave de su
carácter y la manera en que reacciona a ciertas circunstancias.
● Eventos estresantes de la vida: El personaje principal Paul ha presentado una vida
complicada, llena de factores estresantes, rodeado de muertes de familiares y
amigos. Enfocándonos en los eventos mencionados por Paul los más sobresalientes
serían la muerte de su padre y el fallecimiento reciente de su amigo.
 7. IDENTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO ESPECÍFICO DADO
EN LA TRAMA DE LA PELÍCULA AL O LOS PERSONAJES PRINCIPALES.

En la película se observa que el primer doctor con el que tuvo contacto Paul Vitty, le
recomienda tomar Alprazolam (Xanax), a lo que él se niega.
El psiquiatra Ben Sobel, vuelve a mencionar el tratamiento farmacológico como una opción,
sin embargo, el tratamiento que el paciente, Paul Vitty, escoge son sesiones de terapia,
únicamente.

8. PRESENTACIÓN DE PROPUESTA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PARA EL O LOS PERSONAJES PRINCIPALES BASADO EN UN ARTÍCULO DE
2016 A LA FECHA.

Nuestra propuesta de tratamiento farmacológico, para Paul Vitty, sería el uso de un

ansiolítico, por ejemplo, Clonazepam (0.5-1.5mg) o Clorazepato (0.5-1.5mg) como
tratamiento inicial (no más de un mes/mes y medio), en lo que el antidepresivo hace efecto,
como fármaco antidepresivo podemos hacer uso de Fluoxetina, si queremos usar un
inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, o Venlafaxina como inhibidor selectivo de
recaptación de noradrenalina, informando que algunos efectos adversos pueden ser la
alteración de la función sexual y sindrome de discontinuación.

PRESENTACIÓN DE RESUMEN Y ARTÍCULO ORIGINAL.

La ansiedad es una respuesta del organismo ante acontecimientos estresantes,

caracterizada por sintomatología típica de mecanismos de alerta y huida desencadenados
por el sistema nervioso central y periférico que se ve reflejado a nivel cardiovascular,
respiratorio, gastrointestinal, genitourinario, neurovegetativo, y psicofísicos, pero no deja de
ser un estado fisiológico que forma parte de la vida diaria, sin embargo, actualmente en el
50% de los casos no es adecuadamente diagnosticado, puede tener diversas causas como
las neurológicas, endocrinológicas, cardiorrespiratorias, dieta y drogas y más. El ataque de
pánico constituye una de las clasificaciones del trastorno de ansiedad en el que hay una
aparición súbita de miedo o incomodidad intensos con diversos síntomas físicos y psíquicos
como palpitaciones, sudoración, temblores, sensación de dificultad para respirar,
desrealización, entre otros que necesitan de un tratamiento que puede ir desde los
psicoterapéutico (terapia cognitivo conductual), farmacológico (ansiolíticos, antidepresivos,
antipsicóticos atípicos, gabapentina etc.) que requieren ser personalizados en cada
paciente.
 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del trastorno

por crisis de ansiedad
M. González González* y P. Fadón Martín
Servicio de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Instituto Provincial de Psiquiatría. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Ansiedad
La ansiedad es una respuesta del organismo ante acontecimientos estresantes, cuya función es proteger
- Crisis de pánico
al sujeto de las amenazas externas, asociando una serie de síntomas físicos y psicológicos. Forma parte
- Benzodiacepinas de la vida diaria pero, en ocasiones, puede constituir un trastorno. Este trastorno puede ser primario o
- Antidepresivos estar producido por una patología somática o psiquiátrica diferente de la ansiedad (depresión, psicosis).
Por ello, es necesario realizar una adecuada anamnesis y exploración física, utilizando pruebas comple-
mentarias cuando sean necesarias. El tratamiento es psicológico y farmacológico y se basa en el control
de la ansiedad aguda y en la reducción de las crisis a largo plazo.

Keywords: Abstract
- Anxiety
Protocol diagnosis and treatment of anxiety disorder
- Panic attacks
- Benzodiazepines Anxiety is an answer to stressful events in order to protect the subject from external threats, and
combines physical and psychological symptomatology. Although is part of everyday life, can become a
- Antidepressants
disorder occasionally. It can be primary or secondary to somatic or psychiatric pathology (depression,
psychosis). Thus, proper anamnesis and physical examination, using complementary tests if necessary,
are mandatory. Treatment is psychological as well as pharmacological, and its main target is the control
of acute anxiety and long-term reduction of anxiety crisis.

Introducción 2. Conlleva una alteración en la funcionalidad laboral,

social o interpersonal del sujeto.
3. Las actividades diarias se alteran debido a la evitación de
La ansiedad es una respuesta del organismo ante aconteci-
ciertas situaciones con el objetivo de disminuir la ansiedad.
mientos estresantes, cuya función es proteger al sujeto de las
4. Asocia clínicamente significativos e inexplicables sín-
amenazas externas, activando un mecanismo de alerta y hui-
tomas físicos y/o obsesiones, compulsiones o recuerdos trau-
da a través del sistema nervioso central y periférico, y gene-
máticos (teniendo en cuenta que estos elementos aparecen
rando una serie de síntomas físicos y psicológicos1 (tabla 1).
en la población general sin asociar una patología ansiosa).
La ansiedad es un estado fisiológico y forma parte de la vida
diaria pero, en ocasiones, puede constituir un trastorno. Se
debe considerar la ansiedad como síntoma de un posible tras-
torno, cuando2:
Enfoque diagnóstico
1. Es de mayor intensidad y/o duración de lo que se es-
La ansiedad es uno de síntomas más frecuentes en las consul-
peraría, dadas las circunstancias de su aparición (considerar
tas médicas generales (hasta un 25% de los pacientes)3 y, sin
el contexto familiar, social y cultural).
embargo, se estima que más del 50% de los casos no son
adecuadamente diagnosticados4.
*Correspondencia Para diagnosticar de manera adecuada se debe realizar
Correo electrónico: mgonzalezgonzalez7@salud.madrid.org una completa anamnesis, poniendo especial énfasis en la po-

Medicine. 2019;12(84):4957-61 4957

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)
TABLA 1
Sintomatología de la ansiedad
Síntomas cardiovasculares: taquicardia, elevación de la tensión arterial,
palpitaciones, opresión torácica
Síntomas respiratorios: sensación de ahogo, ritmo respiratorio acelerado, disnea
Síntomas gastrointestinales: náuseas, dificultad para tragar, vómitos, diarreas
Síntomas genitourinarios: micción frecuente, disuria, disfunciones sexuales
Síntomas neurovegetativos: sequedad de mucosas, sudoración excesiva, presíncope
Síntomas neurológicos: temblores, hormigueo o parestesias, cefaleas tensionales,
contracturas, mareos o inestabilidad
Síntomas psicofísicos: fatigabilidad y agotamiento, temores o miedos intensos, terror
o pánico, sensación de inseguridad, preocupación, incapacidad de afrontar
diferentes situaciones, anticipación, indecisión, dificultad o falta de concentración,
inquietud e hiperactividad
Adaptada de Vallejo Ruiloba J3.
sibilidad de que la clínica sea debida a una causa somática/
tóxica (fig. 1). La evaluación del paciente con ansiedad debe-
ría incluir una anamnesis por aparatos, comprobación de la
medicación (incluidos compuestos de herbolario), consumo
de tóxicos, una exploración física centrada en las quejas sin-
tomatológicas e inquirir sobre la funcionalidad. Las pruebas
complementarias deben estar guiadas por la información ob-
tenida e, idealmente, se deben realizar antes del inicio del
tratamiento (analítica sanguínea, electrocardiograma, prue-
bas toxicológicas, etc.) (tabla 2)2.
Una vez descartadas las causas médicas de la ansiedad, se
debe tener en cuenta que esta puede ser secundaria a un es-
tresor vital y, en caso de ser autolimitada y no afectar a la
funcionalidad, no requerir un tratamiento.
En caso contrario, se debe dilucidar si la ansiedad apare-
ce como un trastorno primario de ansiedad o acompañando
a otro trastorno psiquiátrico como depresión, trastorno de
personalidad o trastorno psicótico.
Crisis de angustia
Según el DSM-55 se considera crisis de angustia o ataque de
pánico la aparición súbita de miedo o incomodidad intensos,
además de presentar al menos cuatro de los siguientes sínto-
mas físicos y psíquicos:
1. Palpitaciones o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (entumecimiento u hormigueo).
11. Desrealización o despersonalización.
12. Miedo de perder el control o a volverse loco.
13. Miedo a morir.
Además, para cumplir los criterios diagnósticos de tras-
torno por crisis de pánico, al menos uno de los episodios
debe asociar durante un mes o más como mínimo uno de los
siguientes síntomas: inquietud o preocupación continua
acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias y/o
4958 Medicine. 2019;12(84):4957-61
TABLA 2
Causas médicas de sintomatología ansiosa
Neurológicas: epilepsia temporal, enfermedad de Parkinson, demencia incipiente,
esclerosis múltiple, delirium, encefalopatías, tumores intracraneales, síndromes
postraumáticos, temblor esencial, enfermedad de Wilson, acatisia
Endocrinológicos/metabólicos: síndrome carcinoide, síndrome de Cushing,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma,
insulinomas, síndrome premenstrual, porfiria, anemia, hipertermia, hipoglucemia,
hipocalcemia, hiponatremia
Cardiorrespiratorios: angina de pecho, infarto de miocardio, hipertensión, arritmias,
prolapso de válvula mitral, insuficiencia cardíaca, patrón betaadrenérgico,
hiperventilación, situaciones de hipoxia, asma, neumotórax, embolismo pulmonar,
edema pulmonar
Dieta y drogas: cafeinismo, tabaquismo, deficiencias vitamínicas, glutamatos, L-dopa,
corticoides, indometacina, aminofilina, cicloserina, efedrina, anorexígenos,
marihuana, alucinógenos, anfetaminas, cocaína, abstinencia (alcohol, hipnóticos,
ansiolíticos, tricíclicos, opiáceos, nicotina)
Otros: hiperlaxitud articular, úlcera péptica, colon irritable, disfunciones vestibulares,
anafilaxia, lupus eritematoso
Adaptada de Vallejo Ruiloba J3.
un comportamiento desadaptativo relevante relacionado con
las crisis, tal como evitar situaciones relacionadas con crisis
previas.
Tratamiento
Ante la ansiedad aguda, si el paciente presenta sintomatolo-
gía ansiosa leve o moderada, asociada o no a un evento estre-
sante, se debería optar por un enfoque conservador, tranqui-
lizando al paciente y realizando técnicas de relajación. En
caso de falta de mejoría o de sintomatología grave, se optará
por la utilización de una benzodiacepina, preferentemente
una de efecto rápido (lorazepam sublingual).
Si la ansiedad excede a la crisis puntual y comienza a
afectar la funcionalidad del paciente, se deberá plantear la
posibilidad de un trastorno de ansiedad, para lo que necesi-
tará un tratamiento específico.
En el caso del trastorno por crisis de pánico, existen dos
principales modalidades de tratamiento: el psicoterapéutico
y el farmacológico (fig. 2).
Tratamiento psicoterapéutico
El tratamiento psicoterapéutico más recomendado es la tera-
pia cognitivo conductual (TCC). Dicha terapia destaca sobre
las demás como la más eficaz y, en algunos estudios, ha con-
firmado ser superior al tratamiento farmacológico a largo
plazo, aunque la combinación de psicoterapia y tratamiento
farmacológico ha demostrado ser superior a la monoterapia2.
Desde Atención Primaria, se proponen dos modelos6:
1. Un modelo integrado en el que los médicos de familia
son apoyados por psicólogos. Los pacientes reciben un manual
y durante 12 semanas (8 sesiones) se aplican intervenciones de
TCC mediante exposición y reestructuración cognitiva.
2. Autoayuda con un manual, guiada por el médico de
familia. Los médicos de familia realizan 5 sesiones de 20 mi-
nutos, donde explican qué es la ansiedad y técnicas cognitivas
simples (relajación y exposición in vivo e identificación de
pensamientos ansiogénicos), con trabajo en casa para el pa-
ciente de tres horas semanales.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR CRISIS DE ANSIEDAD

Paciente con síntomas/signos de ansiedad

Analítica de sangre (hh tiroideas, glucemia) ¿Comorbilidad Diagnóstico diferencial

Analítica de orina (consumo de sustancias) médica? y tratamiento
Electrocardiograma

Tratamiento de deshabituación
¿Consumo
o desintoxicación. Valorar
de sustancias?
derivar a recurso específico

Reacción breve a Considerar trastorno

acontecimientos estresantes adaptativo

Predominio de síntomas Considerar episodio

depresivos depresivo

Predominio de síntomas Considerar trastorno primario

de ansiedad de ansiedad

Aparición de otros síntomas Valorar derivar

mentales a especialista

Trastornos primarios de ansiedad

Reexperimenta hecho traumático Considerar trastorno por estrés postraumático

Miedo a objetos o situaciones Considerar trastorno de ansiedad fóbica

Obsesiones y/o compulsiones Considerar trastorno obsesivo-compulsivo

Ataques súbitos de ansiedad/miedo Considerar trastorno por crisis de angustia

Preocupación difusa y múltiples quejas somáticas Considerar trastorno de ansiedad generalizada

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Proceso diagnóstico en la sintomatología ansiosa.

Medicine. 2019;12(84):4957-61 4959
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Crisis de pánico

Sintomatología leve/moderada Tranquilizar al paciente. Ejercicios de relajación

Sintomatología moderada/grave Benzodiacepinas

Trastorno por crisis de angustia

Tratamiento psicológico Tratamiento farmacológico

Posibles combinaciones 1. Tratamiento de 1ª línea

Tratamiento psicológico Optimizar dosis
+ farmacológico 2. Si no respuesta, probar
ISRS/ISRN + BZD otro tratamiento de 1ª línea
(corto plazo) Si parcial, combinación
ISRS/ISRN + APS 3. Derivar a especialista
atípicos/anticonvulsivantes Combinación fármacos
2ª/3ª línea

La respuesta puede tardar

6-8 semanas
Puede ser necesario
1-2 años de tratamiento

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Proceso terapéutico en el trastorno de angustia.

APS: antipsicóticos; BZD: benzodiazepina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Tratamiento farmacológico la crisis de pánico y clonazepam (0,5-1,5 mg), clorazepato

Ansiolíticos
El tratamiento ansiolítico más utilizado son las benzodiace-
pinas. Las benzodiacepinas tienen un papel importante de
manera aguda, en la crisis de ansiedad no controlada con téc-
nicas conservadoras, y como tratamiento inicial hasta que
comience el efecto del tratamiento antidepresivo. Es necesa-
rio tener en cuenta el riesgo de dependencia, el abuso (evitar
en pacientes con adicción a sustancias), la tolerancia, el em-
peoramiento cognitivo y las caídas (sobre todo en pacientes
ancianos). Debido a ello, son considerados como tratamiento
de segunda línea en el tratamiento a largo plazo.
Siendo muy similar el perfil farmacodinámico de las mo-
léculas, la elección del fármaco se hará según la farmacociné-
tica, teniendo en cuenta que a mayor rapidez de acción, ma-
yor potencial adictivo. Se reservará lorazepam (1-3 mg) para
(5-15 mg) y diazepam (5-15 mg) para el tratamiento de inicio
(no más de un mes/mes y medio).
Antidepresivos
Los antidepresivos constituyen el principal tratamiento del
trastorno por crisis de pánico. Han sido avalados por nume-
rosos estudios como el tratamiento de primera línea2, sobre
todo los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina
(ISRS) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram y
sertralina) y los inhibidores selectivos de recaptación de no-
radrenalina (ISRN) (venlafaxina retard). Su efecto se inicia
tras 4-6 semanas. Como efectos adversos, fundamental-
mente los efectos precoces (que suelen desaparecer tras
7-10 días, fundamentalmente efectos gastrointestinales e
insomnio), la alteración de la función sexual y el síndrome
de discontinuación.

4960 Medicine. 2019;12(84):4957-61

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO POR CRISIS DE ANSIEDAD
Como fármacos de segunda línea, se incluirían tanto mir-
tazapina como los antidepresivos tricíclicos como clomiprami-
na o imipramina, estos de eficacia similar a los ISRS pero con
más efectos adversos (cardiotoxicidad, riesgo de intoxicación).
Antipsicóticos atípicos
Como fármacos de tercera línea, antipsicóticos como olanza-
pina o quetiapina tienen un papel importante, fundamental-
mente en la ansiedad refractaria a tratamientos previos, en la
ansiedad en el paciente psicótico o en los pacientes en los
que las benzodiacepinas están contraindicadas.
Gabapentina/pregabalina
Aunque no están aprobadas para el tratamiento de crisis de
pánico, sí lo están en otros trastornos de ansiedad4 y podrían
utilizarse sobre todo en pacientes en los que las benzodiace-
pinas estén contraindicadas.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. DeMatteis M, Basurte I. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la ansie-
dad aguda. Medicine. 2015;11(84):5036-40.
✔
2. •• Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines.
Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry. 2006;51(8)
Suppl2:9S-91S.
✔
3. •• Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y a la psi-
quiatría. Barcelona: Masson; 2011. p. 148-63.
✔
4. • Baldwin D, Anderson I, Nutt D, Bandelow B, Bond A, Davidson J.
Evidence based guidelines for the pharmacological treatment of
anxiety disorders: reccomendations from the British Association for
Psychopharmachology. J Psychopharmacol. 2005; 19(6):567-96.
✔5. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios
diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA.: Asociación Americana de Psi-
quiatría; 2013.
✔•
6. Grupo de Trabajo de la GPC para el manejo de pacientes con
trastornos de ansiedad en Atención Primaria. Guía de práctica clíni-
ca para el manejo de pacientes con trastorno de ansiedad en Aten-
ción Primaria. Guías de Prácticas Clínicas en el SNS. Madrid: Ed.
Agencia Laín Entralgo; 2008.
Medicine. 2019;12(84):4957-61 4961