TEMAS DE ENDOCRINOLOGÍA

Dr. Félix Peña Zurita

2021

TEMAS
DE
REUMATOLOGÍA

ARTRITIS REUMATOIDE

Definición

− Síndrome crónico caracterizado por:

− Inflamación simétrica de las articulaciones periféricas.

− Destrucción progresiva de las estructuras articulares y
periarticulares.
− Manifestaciones sistémicas frecuentes.

Etiología

− La causa es desconocida.
− Se ha identificado una predisposición genética en la raza blanca.
− También desempeñan un papel los factores ambientales.

Patogenia

− Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial.

− Dos a tres veces más frecuente en mujeres.

− Inicio en cualquier edad.
− Más frecuente entre los 25 y los 50 años.

− La sinovial de articulaciones afectadas presenta:

− Pliegues vellosos. (aspecto rugoso)

− Engrosamiento por la infiltración de:

− Linfocitos T.
− Macrófagos.
− Células plasmáticas.

− Producen colagenasa y eritromelisina que favorecen la destrucción

del cartílago.

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− Las células infiltrantes tambien sintetizan:

− Interleucina-2,
− Citocinas.
− FR (factor reumatoideo).
− Inmunoglobulinas.

− El tejido sinovial hiperplásico erosiona:

− Cartílago.
− Hueso subcondral.
− Cápsula articular.
− Ligamentos.

− En el 30 % de los casos de AR aparecen en las superficies de extensión

de las articulaciones comprometidas nódulos reumatoides subcutáneos,
se tratan de granulomas necrobióticos inespecíficos.

Signos y síntomas

− El inicio suele ser insidioso, con afectación articular progresiva, pero

puede ser abrupto, con inflamación simultánea en múltiples
articulaciones.

− El hallazgo clínico más característico es la presencia de dolor en todas las

articulaciones inflamadas.

− Al final aparece engrosamiento sinovial, que es el signo físico más

característico, en la mayoría de las articulaciones afectadas.

− Es típica la afectación simétrica de:

− Manos (en especial interfalángicas proximales y metacarpofalángicas).

− Pie (metatarsofalángicas).
− Muñecas,
− Codos.
− Tobillos.
− Manifestaciones iniciales en cualquier articulación.

− Es frecuente la rigidez al levantarse por la mañana o después de

inactividad prolongada.

− También aparece fatiga vespertina (al final de la tarde) precoz y

malestar general.

− Pueden desarrollarse deformidades con cierta rapidez, en especial las

contracturas en flexión.

− La desviación cubital de los dedos con luxación de los tendones

extensores sobre las articulaciones metacarpofalángicas es con
frecuencia el resultado final.

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− Puede existir un síndrome del túnel carpiano como consecuencia de la

sinovitis de muñeca.

− Los nódulos subcutáneos reumatoides no son generalmente una

manifestación temprana.

Manifestaciones extraarticulares:

− Nódulos viscerales.

− Vasculitis con producción de úlceras en las piernas.

− Derrame pleural o pericárdico.

− Linfadenopatía.

− Síndrome de Sjögren (enfermedad inmunológica con con sequedad de los

ojos y la boca).

Laboratorio

− En el 80% de los casos anemia normocítica normocrómica.

− Si la Hb es <10 g/dl se debe descartar un déficit de hierro u otras causas

de anemia.

− Entre el 1 y el 2% de los casos existe neutropenia, en general

acompañada de esplenomegalia (síndrome de Felty).

− Trombocitosis.

− VSG está elevada en el 90% de los casos.

− En el 70% de los casos existen anticuerpos denominados factores

reumatoides (FR), que se detectan por las pruebas de aglutinación.

− Los factore reumatoideos no son específicos de la AR y se encuentran

en muchas enfermedades:
−
− Granulomatosis,
− Infecciones crónicas,
− Hepatitis,
− Sarcoidosis,
− Endocarditis bacteriana subaguda.

− Un título elevado de FR mayor a 1:160 confirma el diagnóstico.

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− Un título de FR muy elevado se relaciona con un pronóstico peor y

suele estar asociado con enfermedad progresiva, nódulos, vasculitis y
afectación pulmonar.

− Esta tasa puede estar influenciada por el tratamiento y suele descender al

disminuir la actividad inflamatoria articular.

Líquido sinovial

Durante la inflamación articular activa.

− Turbio y estéril.

− Con menor viscosidad.

− Contiene entre 3.000 y 50.000 leucocitos/ml.

− Predominan los PMN y linfocitos

Signos radiológicos

− Inflamación de tejidos blandos en los primeros meses de la enfermedad.

− Más adelante aparece osteoporosis periarticular, estrechamiento del

espacio articular (cartílago articular) y erosiones marginales.

− El grado de progresión, tanto clínica como radiográfica, es muy variable,

pero las erosiones como signo de afectación ósea pueden ocurrir en el
transcurso del primer año.

Diagnóstico

− Se deben tener en cuenta prácticamente todas las enfermedades que

puedan producir artritis.

− EL análisis del líquido sinovial ayuda a establecer la diferencia.

− Pueden coexistir dos enfermedades distintas que cursen con artritis.

− Cuando el diagnóstico es dudoso, se puede hacer una aspiración o una

biopsia de los nódulos para diferenciar entre tofos gotosos, depósitos de
amiloide y otras causas.

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El LES puede simular una AR.

− El LES suele distinguirse por las lesiones cutáneas eritematosas en las

áreas de exposición solar.

− Artritis no erosiva.

− Líquido articular con <2.000 leucocitos/ml (predominantemente células

mononucleares).

− Anticuerpos anti ADN de doble cadena.

− Enfermedad renal.

− Pueden existir anticuerpos antinucleares positivos y otras características

del LES junto con otros hallazgos típicos de la AR formando el
denominado "síndrome de superposición".

Otras enfermedades sistémicas pueden originar síntomas semejantes a la

AR.

− La sarcoidosis.

− La amiloidosis.

− La fiebre reumática aguda se distingue por un patrón migratorio de

afectación articular y signos de infección estreptocócica previa (cultivo o
cambios en el título de antiestreptolisina O).

− La artritis infecciosa suele ser monoarticular o asimétrica.

− La enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes clásicos de

picadura de garrapata y exantema.

− La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con recuperación

completa entre los ataques agudos al comienzo de la enfermedad.

− La gota crónica puede simular una AR. Los cristales típicos con forma de
aguja o bastón de urato monosódico están presentes en el derrame
sinovial.

Tratamiento

− Hasta el 75% de los pacientes mejoran de su sintomatología con el

tratamiento conservador durante el primer año de enfermedad.

− El 10% desarrollan una incapacidad grave a pesar de un tratamiento

completo. La enfermedad condiciona negativamente la vida de la mayoría
de pacientes con AR.

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Reposo y nutrición.

− En ocasiones se recomienda el reposo absoluto en cama durante un

período de tiempo corto en la fase más activa y dolorosa de la
enfermedad.
− En los casos menos graves se debe prescribir un reposo relativo.
− Las férulas proporcionan un reposo articular local.
− Suele ser suficiente una dieta nutritiva ordinaria.

Antiinflamatorios no esteroideos y salicilatos.

− Los AINE producen un alivio sintomático importante y pueden ser

adecuados como terapia simple para la AR moderada, pero no
modifican la evolución de la enfermedad a largo plazo.

− Los salicilatos son relativamente seguros, baratos, analgésicos y

antiinflamatorios, por lo que pueden seguir siendo la pieza clave del
tratamiento farmacológico.

− La aspirina (ácido acetilsalicílico) se prescribe dos tabletas de 300 mg)

tres veces al día con las principales comidas y antes de acostarse.

− La dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis máxima eficaz o

hasta que comiencen los efectos tóxicos (p. ej., tinnitus, hipoacusia).

− Se pueden utilizar antiácidos,

− El misoprostol, a dosis de 100 a 200 mg administrado junto con la aspirina

(y con los restantes AINE), puede reducir la probabilidad de erosión y
hemorragia por úlcera gástrica en pacientes de alto riesgo, pero puede
producir calambres abdominales y diarrea y no alivia las náuseas ni el
dolor epigástrico.

− Existen otros antiinflamatorios menos irritantes para el tracto

gastrointestinal.

− Los AINE actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa y, de esta forma, la

síntesis de prostaglandinas.

− Algunas prostaglandinas bajo el control de la ciclooxigenasa 1 (COX 1)

tienen efectos importantes en muchas partes del organismo (p. ej.,
protegen el flujo sanguíneo renal y la mucosa gástrica). Otras
prostaglandinas son inducidas por la inflamación y están producidas por la
COX 2.

− Los fármacos que inhiben de manera selectiva o preferente la COX 2 (p.

ej., celecoxib, rofecoxib) pueden evitar muchos de los efectos colaterales
debidos a la inhibición de la COX 1.

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Fármacos de acción lenta.

− Por lo general, si el dolor y la inflamación persisten tras 2 a 4 meses de

enfermedad a pesar de un tratamiento adecuado con aspirina u otros
AINE, se debe considerar la adición de un fármaco de acción lenta o con
capacidad para modificar el curso de la enfermedad: sales de oro,
hidroxicloroquina, sulfasalacina, penicilamina.

− El metotrexato, un agente inmunosupresor (v. más adelante), se está

utilizando cada vez más en fases iniciales de la enfermedad como fármaco
de segunda línea con capacidad para modificar el curso de la
enfermedad.

Las sales de oro

− Se administran junto con los salicilatos u otros AINE si estos últimos no

son suficientes para aliviar el dolor o suprimir la actividad inflamatoria
articular.

− En algunos pacientes el oro puede producir la remisión clínica y disminuir

la formación de nuevas erosiones óseas.

− Preparados parenterales:

− Tiomalato y Tioglucosa de oro i.m. a intervalos semanales: 10 mg

la primera semana, 25 mg la segunda y 50 mg/sem en adelante
hasta administrar un total de 1 g o conseguir una mejoría
manifiesta.

− Cuando se consigue una mejoría máxima, se va reduciendo la dosis

de manera progresiva hasta 50 mg cada 2 a 4 sem.

− Los compuestos de oro están contraindicados en pacientes con

enfermedad hepática o renal importante o con discrasia sanguínea.

− Antes de iniciar el tratamiento con oro se debe realizar:

− Análisis de orina.

− Tasa de Hb.

− Recuento y fórmula leucocitaria.

− Recuento de plaquetas.

− Entre las reacciones tóxicas al oro posibles se incluyen:

− Prurito.
− Dermatitis.
− Estomatitis.
− Albuminuria.
− Síndrome nefrótico.
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− Agranulocitosis.
− Púrpura trombocitopénica.
− Anemia aplásica.

− El oro se debe suspender cuando aparece alguna de las complicaciones

expuestas.

− Las manifestaciones tóxicas menores (p. ej., prurito moderado, exantema

leve) se pueden eliminar mediante la suspención temporal de la terapia
con oro, reiniciándola con cautela unas 2 sem después de que los
síntomas hayan desaparecido.

− Si los síntomas tóxicos progresan, se debe retirar el oro y administrar un

corticoide.

La hidroxicloroquina

− Puede controlar los síntomas de la AR activa leve o moderada.

− Los efectos tóxicos son leves por lo general y consisten en dermatitis,
miopatía y opacidad corneal generalmente reversible.

− Se han registrado casos de degeneración retiniana irreversible. Se

recomienda un seguimiento oftalmológico del campo visual usando un
objeto de prueba rojo antes del tratamiento y cada 6 meses durante el
mismo.

− La dosis inicial de 200 mg v.o. dos veces al día (con el desayuno y la

cena) se mantiene durante 6 a 9 meses. Si se consigue una mejoría
definitiva, se puede reducir la dosis a 200 mg/d y se mantiene mientras
siga siendo efectiva. Se deben realizar controles oftalmológicos periódicos.

La sulfasalacina

− Utilizado en la colitis ulcerosa, se está empleando cada vez más en la AR.

−
− Se administra en tabletas de 500 mg/d y con incrementos de 500 mg a
intervalos semanales hasta 2 a 3 g/d.

− Los efectos beneficiosos son aparentes en los 3 primeros meses.

− Los efectos tóxicos incluyen síntomas gástricos, neutropenia, hemólisis,

hepatitis y erupción cutánea. El seguimiento con hemograma y bioquímica
sanguínea es importante mientras se está aumentando la dosis y en
ocasiones durante el mantenimiento.

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La penicilamina oral

− Tiene un efecto similar al oro y se puede emplear en algunos casos si el

oro fracasa o produce toxicidad en pacientes con AR activa.

− Los efectos colaterales se pueden reducir cuando se comienza con una

dosis baja.

− Se administra una dosis de 250 mg/d durante 30 a 90 d. Se aumenta la

dosis a 500 mg/d durante otros 30 a 90 d, y si no se consigue una
mejoría significativa, se puede aumentar la dosis hasta 750 mg/d durante
60 d.

− Se realizará el recuento de plaquetas, hemograma completo y análisis de

orina.
− Los efectos secundarios que obligan a retirar el tratamiento son:

− Proteinuria.

− Nefrosis.

− Miastenia grave.

− Pénfigo.

− Síndrome similar al lupus.

− El fármaco debe ser administrado bajo estricta supervisión de los

efectos secundarios.

Corticoides.

− Son los fármacos antiinflamatorios más efectivos a corto plazo.

− No previenen de manera predecible la progresión de la destrucción

articular, aunque un informe reciente sugiere que pueden retrasar su
aparición.

− Se produce un efecto de rebote grave tras la retirada de los corticoides en

la fase activa de la enfermedad.

− Debido a sus efectos secundarios duraderos, se recomienda administrar

los corticoides sólo después de un intento minucioso y prolongado con
otros fármacos menos peligrosos.

− Las contraindicaciones relativas de los corticoides son:

− Úlcera péptica.
− Hipertensión.
− Infecciones no tratadas.
− Diabetes mellitus.
− Glaucoma.
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− Es preciso descartar la presencia de tuberculosis antes de iniciar el

tratamiento con corticoides.

− Los corticoides suprimen rápidamente las manifestaciones clínicas en

muchos pacientes y se pueden emplear para las reagudizaciones o para
mantener la función articular y permitir la realización de las actividades de
la vida diaria, pero se debe advertir al paciente de las complicaciones
potenciales a largo plazo.

− La dosis de prednisona no debe superar los 7,5 mg/d, excepto en

pacientes con manifestaciones sistémicas graves de la AR (p. ej.,
vasculitis, pleuritis, pericarditis).

− No se recomiendan en general las dosis de carga elevadas seguidas de

una reducción rápida de la dosis (aunque se hayan utilizado), ni el
tratamiento a días alternos, porque en los días que no se administra
medicación los síntomas de la AR suelen ser intensos.

− Las inyecciones intraarticulares de ésteres de corticoides pueden ayudar a

controlar de manera temporal la sinovitis local en una o dos articulaciones
especialmente dolorosas.

− El hexacetónido de triamcinolona es el que suprime la inflamación

por un período más prolongado.

− Butilacetato terciario de prednisolona.

− Las preparaciones solubles de 21-fosfato de prednisolona o

dexametasona no son recomendables, dado el aclaramiento rápido
en la articulación y por su duración de acción, muy corta.

Fármacos citotóxicos o inmunosupresores.

− Cada vez màs utilizados en la AR grave y activa, se emplean:

−
− Metotrexato.
− Azatioprina.
− Ciclosporina.

− Pueden suprimir la inflamación y permiten la reducción de la dosis de

corticoides.

− Efectos secundarios:

− Hepatopatía.
− Neumonitis.
− Supresión de la médula ósea.
− Neoplasias malignas.

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Ejercicio, fisioterapia y cirugía.

− Las contracturas en flexión se pueden prevenir y se puede restablecer la

potencia muscular cuando la inflamación comienza a ceder.

− El uso de férulas articulares reduce la inflamación local y puede aliviar los

síntomas locales graves.

− Antes de controlar la inflamación aguda se realizan ejercicios pasivos para

evitar la contractura de manera suave y dentro de la tolerancia al dolor.

− Los ejercicios activos (incluyendo caminar y ejercicios específicos para las

articulaciones afectadas) son importantes para recuperar la masa
muscular y conservar el arco de movilidad normal una vez que ha cedido
la inflamación, pero se deben hacer sin llegar a la fatiga.

− Las contracturas en flexión ya establecidas pueden precisar ejercicios

intensos, férulas seriadas u otras medidas ortopédicas.

− El calzado ortopédico o deportivo con un buen soporte para el talón y el

arco longitudinal se puede modificar con el uso de plantillas para ajustarlo
a las necesidades individuales y suele ser muy útil.

− Las barras metatarsianas colocadas en posición inmediatamente posterior

a las articulaciones metatarsofalángicas dolorosas disminuyen el dolor
durante el apoyo en carga.

− Cuando las lesiones destructivas de la articulación son muy severas, se

practican los siguientes procedimientos quirúrgicos:

− Artroplastias de rodilla y cadera.

− Resección de las articulaciones metatarsofalángicas subluxadas

dolorosas.

− Artrodesis cervical en caso de subluxación de C1-2 con compresión

medular.

− Las técnicas quirúrgicas se deben considerar siempre en función de la

enfermedad global.

− Debe primar el aspecto funcional sobre la estética.

− La cirugía se puede llevar a cabo mientras la enfermedad permanece

activa.

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