ANTIPARKINSONIANOS

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson es un tipo de trastorno del movimiento. Ocurre cuando las

células nerviosas (neuronas) no producen suficiente cantidad de una sustancia química
importante en el cerebro conocida como dopamina. Algunos casos son genéticos pero la
mayoría no parece darse entre miembros de una misma familia.

La enfermedad de Parkinson es el segundo trastorno neurodegenerativo más frecuente y

descrito por: JAMES PARKINSON.

Enfermedad crónica e idiopática. Un síndrome que consta de una tétrada de trastornos

motores que incluyen bradicinesia, rigidez, temblor de reposo y en fases avanzadas,
inestabilidad postural.

SINTOMATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

Síntomas motores primarios

Rigidez – Bradicinesia – Temblor de reposo

Síntomas no motores tempranos

Hiposmia – Fatiga – Alteración en la conducta del sueño – Depresión – Estreñimiento

Síntomas tardíos

Inestabilidad postural – Caídas – Disfagia – Trastornos neuropsiquiátricos – Ansiedad –

Alucinaciones – Agitación – Incontinencia urinaria y nocturia – Deterioro cognitivo -
Demencia
A medida que los síntomas empeoran, las personas con la enfermedad pueden tener
dificultades para caminar o hacer labores simples. También pueden tener problemas como
depresión, trastornos del sueño o dificultades para masticar, tragar o hablar.

No existe un examen de diagnóstico para esta enfermedad. Los doctores usan el historial del
paciente y un examen neurológico para diagnosticarlo.

La enfermedad de Parkinson suele comenzar alrededor de los 60 años, pero puede aparecer
antes. Es mucho más común entre los hombres que entre las mujeres. No existe una cura para
la enfermedad de Parkinson. Existen diversas medicinas que a veces ayudan a mejorar
enormemente los síntomas. En casos severos, una cirugía y estimulación cerebral profunda
(electrodos implantados en el cerebro que envían pulsos para estimular las partes del cerebro
que controlan el movimiento) pueden ayudar.

1.1 Ganglios basales y sistema dopaminérgico.-

Los ganglios basales o núcleos basales son un grupo de estructuras que se encuentran en la
profundidad de la sustancia blanca del encéfalo. Forman una parte del sistema motor
extrapiramidal y trabajan en conjunto con los sistemas piramidal y límbico.

Los ganglios basales constan de tres pares de núcleos subcorticales; el núcleo caudado, el
putamen y el globo pálido. El núcleo subtalámico y la sustancia negra anatómicamente no
forman parte de los núcleos de la base, pero mantienen conexiones funcionales con estos.
Estos se encuentran agrupados en conjuntos más grandes:

o Cuerpo estriado, se refiere al núcleo caudado, putamen y globo pálido. Es decir es

otro término para describir los tres núcleos basales.
o Neoestriado (o estriado dorsal), formado por el núcleo caudado y el putamen.
o Estriado ventral, formado por el núcleo accumbens y el tubérculo olfatorio (esta parte
del estriado es considerada perteneciente al sistema límbico).
o Paleoestriado, se refiere al globo pálido que consta de un segmento interno (GPi) y un
segmento externo (GPe).
o Núcleo subtalámico.
o Sustancia negra.
La función de los ganglios basales es refinar los movimientos voluntarios. Esto lo hacen al
recibir los impulsos de la corteza cerebral para el próximo movimiento, que luego procesan y
ajustan. Los ganglios transportan estas órdenes hacia el tálamo, el cual después transmite esta
información de regreso a la corteza. Finalmente, la orden ya refinada para realizar
movimientos es enviada a los músculos esqueléticos a través de los tractos del sistema motor
piramidal. Los ganglios basales intervienen también en algunas funciones corticales
superiores, como la planeación y modulación de movimientos, la memoria, el movimiento
ocular, el procesamiento de recompensas y la motivación.

Los GB son núcleos subcorticales que forman un complejo circuito. Mismo circuito se
compone de núcleos de entrada, que reciben información de la corteza cerebral, y circuitos de
salida que devuelven la información hacia la corteza a través del tálamo.

Existen dos vías una directa y una indirecta, La dopamina ejerce un efecto sobre ambas vías,
de forma que la activación de las neuronas estríatales de la vía directa, tiene un efecto
excitador sobre la liberación de neurotransmisor, en la vía indirecta inhibe la liberación de
neurotransmisores.

1.2 Dopamina y receptores dopaminérgicos.-

La dopamina es el neurotransmisor catecolaminérgico más importante del Sistema Nervioso

Central (SNC) de los mamíferos y participa en la regulación de diversas funciones como la
conducta motora, la emotividad y la afectividad así como en la comunicación
neuroendócrina. La dopamina se sintetiza a partir del aminoácido Ltirosina y existen
mecanismos que regulan de manera muy precisa su síntesis y liberación. Las técnicas de
clonación molecular han permitido la identificación de 5 tipos de receptores dopaminérgicos,
todos ellos acoplados a proteínas G y divididos en dos familias farmacológicas denominadas
D1 y D2. Los receptores de la familia D1 (subtipos D1 y D5) están acoplados a proteínas Gs
y estimulan la formación de AMPc como principal mecanismo de transducción de señales.
Los subtipos pertenecientes a la familia D2 (D2, D3 y D4) inhiben la formación de AMPc,
activan canales de K+ y reducen la entrada de iones de Ca2+ a través de canales dependientes
del voltaje, efectos mediados también por proteínas G (Gαi y Gαo). Los receptores
dopaminérgicos se encuentran ampliamente distribuidos en diversas áreas del SNC (aunque
de manera diferencial de acuerdo al subtipo) donde son responsables de las diversas acciones
fisiológicas de la dopamina. El estudio de los sistemas y receptores dopaminérgicos del SNC
ha generado gran interés, debido a que diversas alteraciones en la transmisión dopaminérgica
han sido relacionadas, directa o indirectamente, con transtornos severos como la enfermedad
de Parkinson y la esquizofrenia, así como con la adicción a drogas (anfetaminas y cocaína
por ejemplo).

La dopamina es un neurotransmisor catecolaminérgico sintetizado en los cuerpos neuronales

y terminales nerviosos a partir de la I – Tirosina. La tirosina – hidroxilasa es la enzima más
importante en la síntesis de catecolaminas y cataliza la conversión de I – Tirosina a levodopa.

La dopamina ejerce sus efectos a través de cinco subtipos de receptores dopaminérgicos, que
tienen siete dominios transmembrana y están acoplados a una proteína G.

2. FARMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

PARKINSON

Actualmente el mejor tratamiento para la enfermedad de Parkinson se basa en la restauración

de la denervación dopaminérgica.

Desde que se demostró el efecto beneficioso de la levodopa por parte de George C. Cotzias
en 1967, éste es el mejor fármaco para el tratamiento de pacientes con enfermedad de
Parkinson. Sin embargo, existieron complicaciones motoras derivadas de su uso crónico lo
cual favoreció a otros fármacos potenciadores del tono dopaminérgico (agonistas
dopaminérgicos o inhibidores de la MAO-B) se hayan empleado en las fases iniciales de la
enfermedad.

Por otro lado, debemos saber que existen en el mercado numerosos fármacos que han
contribuido, con mayor o menor éxito, a un mejor control de la sintomatología.

2.1 Fármacos Dopaminérgicos

I. Levodopa

• Características fisiológicas. La dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica (se

encuentra en su forma protonada), debido a ello es que se administra su precursor, la
levodopa. Este es menos básica y capaz de atravesar la barrera hematoencefálica.
Hablando de su síntesis, se realiza en el laboratorio, pero es posible encontrarla de forma
natural en varios alimentos, por ejemplo, las habas.

• Metabolismo. La levodopa presenta un elevado metabolismo periférico (sólo alcanza el

sistema nervioso central el 1-3 % del fármaco), razón por la cual se administra junto a un
inhibidor de la LAAD, que favorece una mayor biodisponibilidad.

• Efectos adversos. Los más significativos son de índole gastrointestinal (náuseas, vómitos
y anorexia), todos estos efectos son derivados de la estimulación dopaminérgica en el área
postrema del bulbo raquídeo. Para reducirlos suele comenzarse con una dosis baja de
levodopa y se incrementa progresivamente en semanas o meses. Estos síntomas
habitualmente son pasajeros y también pueden prevenirse o tratarse con domperidona. A
nivel periférico, la descarboxilación de la dopamina puede favorecer la aparición de
hipotensión ortostática por el efecto vasodilatador de la dopamina en el lecho vascular renal y
esplácnico. Por otro lado, el metabolismo de la levodopa provoca la liberación de
catecolaminas, lo cual podría explicar la aparición de arritmias en algunos pacientes en
tratamiento con levodopa.

Asimismo, el tratamiento prolongado con levodopa, especialmente

en los pacientes con inicio de la enfermedad a una edad joven, aumenta la probabilidad de
padecer movimientos involuntarios de extremidades y tronco, lo que llamamos (discinesias)
en relación con los niveles plasmáticos de levodopa. Las discinesias

pueden clasificarse en tres tipos:

- Discinesias de pico de dosis (más frecuentes): Aparecen cuando el fármaco alcanza

niveles máximos en plasma y predominan en las extremidades superiores.

- Discinesias difásicas: Aparecen al inicio o también al término del efecto de la levodopa y

suelen producir posturas forzadas (distónicas) causantes de dolor y predominan en las
extremidades inferiores.

- Distonía off: Estos suelen producirse por la mañana, antes de la toma de la medicación,
producen dolor y predominan en las extremidades inferiores.
La levodopa también puede provocar somnolencia diurna y trastornos neuropsiquiátricos
como (confusión o alucinaciones), especialmente en los pacientes con una enfermedad
evolucionada y alteraciones cognitivas.

• Efecto terapéutico. Se mantiene durante todo el curso de la enfermedad, pero es óptimo

en etapas precoces como ejemplo (luna de miel de la levodopa) y comienza a disminuir a
partir de los 3-5 años del comienzo del tratamiento. Por otro lado, se sugiere que al inicio de
la enfermedad la levodopa es convertida y captada por los terminales presinápticos y liberada
«fisiológicamente». La pérdida progresiva de terminales dopaminérgicos propiciaría que la
levodopa administrada tuviera una acción dependiente de los niveles plasmáticos, lo cual
explicaría, las fluctuaciones motoras de los pacientes.

• Farmacocinética. Si la levodopa es administrada por vía oral, se absorbe de forma activa

a través del intestino delgado (yeyuno proximal) gracias a un transporte saturable y
especifico compartido por todos los aminoácidos neutros grandes por ejemplo (valina,
leucina, isoleucina, tirosina, fenilalanina, triptófano, histidina, levodopa y 3-oxinietildopa).
Eso nos da una clara explicación de que la absorción de levodopa es menor tras la ingesta de
proteínas y mucho mejor tras las comidas ricas en hidratos de carbono, que favorecen la
secreción de insulina y disminuyen los niveles de aminoácidos ramificados (valina, leucina e
isoleucina).

• Niveles plasmáticos de levodopa. Estos son máximos entre 1 y 2 horas tras la

administración oral, si bien depende del pH y del ritmo de vacian1iento gástrico. Una vez en
el plasma, el paso de la barrera hematoencefálica se realiza por un sistema de transporte
activo.

• Metabolismo de levodopa. Se lleva a cabo por medio de la dopa-descarboxilasa, que da

como resultado dopamina. La dopamina es metabolizada fundamentalmente por la MAO -B,
produciendo el metabolito HVA, y una pequeña cantidad es metilada por la COMT, dando
lugar a la 3-0-metildopa.
• Semivida de la 3-0-metildopa. Es de casi 24 horas y alcanza niveles plasmáticos 10-20
veces mayores que la levodopa, compitiendo con su trasportador; es por ello que en
ocasiones se utiliza un inhibidor de la COMT como por ejemplo entacapona, tolcapona).

• Biodisponibilidad y eliminación. Veremos que este fármaco tiene pobre biodisponibilidad

oral del fármaco y rápida eliminación farmacocinética lo cual suponen problemas en fases
avanzadas de la enfermedad. Es por ello que existen formulaciones de liberación retardada
que incrementan discretamente la biodisponibilidad del fármaco; sin embargo, dada la
demora en su inicio de acción, su uso se restringió a trastornos nocturnos y matutinos como
por ejemplo (acinesia nocturna, distonía del despertar y trastornos del sueño).

II. Fármacos que aumentan la biodisponibilidad de la levodopa: inhibidores de la LAAD

Se debe realizar una combinación sistemática de levodopa con un inhibidor de la LAAD para
que mejore la biodisponibilidad del 1 al 10 % (requiriendo menos dosis de levodopa), lo que
disminuye los efectos periféricos de la estimulación dopaminérgica y mejora la tolerabilidad
del fármaco. El impacto sobre la semivida de la levodopa es ligero. Los más utilizados son la
benserazida y la carbidopa, que no atraviesan la barrera hematoencefálica y se emplean en
una razón de levodopa/inhibidor de LAAD.

Por otro lado, se han realizado estudios que demuestran una mayor biodisponibilidad de la
levodopa y, por lo tanto, mayor beneficio motor incrementando la dosis de LAAD.

Es por ello que, de ahora en adelante, cuando se nombre la levodopa se hará referencia a la
combinación de levodopa e inhibidor de la LAAD.

III.Fármacos que reducen el metabolismo de la dopamina

Al hablar de la progresiva degeneración de terminales dopaminérgicos veremos que se

reduce la capacidad de almacenamiento de levodopa y, por lo tanto, el beneficio
farmacológico se reduce al tiempo de exposición de los receptores dopaminérgicos a la
dopamina. Asimismo, la inhibición de las enzimas encargadas del metabolismo de la
dopamina (COMT y MAO-8) incrementa la semivida del fármaco.

• INHIBIDORES DE LA COMT: Inhiben la metilación periférica de la levodopa a 3-0-

metildopa aumentando la cinética, biodisponibilidad y semivida de eliminación de la
dopamina. Suelen ser indicados principalmente en pacientes con fluctuaciones motoras en los
que desaparece la respuesta al fármaco, produciendo así un incremento muy notable del
tiempo con respuesta en un 25-30 %.

Actualmente en el mercado existen dos inhibidores de la COMT: entacapona y tolcapona.

Es importante conocer que ambos fármacos pueden producir efectos secundarios

gastrointestinales como (diarrea, náuseas y vómitos), discinesias (debidas a un incremento de

la actividad dopaminérgica central), así como coloración amarilla oscura de la orina.

• INHIBIDORES DE LA MAO-B: Estos fármacos Inhiben de forma irreversible la MAO -

B, aumentando la biodisponibilidad de la dopamina central sin afectar el metabolismo de
otras catecolaminas (adrenalina o serotonina).

Se demostró que estos fármacos tienen efecto sintomático en pacientes con enfermedad de
Parkinson y cierta actividad neuro protectora en estudios de laboratorio. Los principales
inhibidores de la MAO-B usados son selegilina y rasagilina. La rasagilina está relacionada
estructuralmente con la selegilina, pero presenta ciertas características que hacen que se haya
impuesto sobre ella. Ambas van a atravesar bien la barrera hematoencefálica, pero la
rasagilina tiene una potencia 10- 15 veces mayor que la selegilina, se tolera mejor (la
rasagilina se metaboliza a aminoindiano frente al metabolito metanfetamina de la selegilina)
y tiene una semivida prolongada (40 horas), lo cual permite una dosificación única diaria.

IV. Agonistas dopaminérgicos

En palabras simples estos son fármacos para el párkinson que estimulan los receptores de
dopamina sin las complicaciones motoras asociadas con la levodopa.

Es por este motivo se usan en la fase precoz de la enfermedad de Parkinson.

Ventajas. Sus ventajas con respecto a la levodopa son variadas. Tenemos, por ejemplo:

- En primer lugar: No necesitan conversión metabólica para producir un efecto

farmacológico y, por consiguiente, actúan independientemente de las neuronas
dopaminérgicas degeneradas.
- En segundo lugar: Estos agonistas dopaminérgicos no compiten en la absorción con los
aminoácidos de la dieta y, por lo tanto, pueden administrarse con la dieta habitual del
paciente.

- En tercer lugar: Poseen una semivida mayor, lo cual redunda en una estimulación estriatal
sostenida y por consiguiente una reducción de la posibilidad de desarrollo de discinesias.

- En cuarto lugar y ultimo: En combinación con levodopa permiten reducir las dosis de ésta
y, por lo tanto, sus complicaciones a largo plazo.

- Dato: A pesar de estas ventajas que se mencionaron, al cabo de 2-3 años los pacientes
requerirán la adición de levodopa a su tratamiento para controlar la sintomatología.

Los agonistas dopaminérgicos se clasifican en 2:

- Ergóticos: Entre los cuales tenemos (bromocriptina y cabergolina).

- No ergóticos: Entre los cuales tenemos (prami - pexol, ropinirol, rotigotina y

apomorfina).

Tabla. Agonistas dopaminérgicos.

Fuente extraída de: Farmacología Básica y Clinica Velazquez 19 Edición

a) Bromocriptina.

Este en cuanto a historia fue el primer agonista dopaminérgico aprobado para su uso en la
enfermedad de Parkinson. Es un agonista D2 y un antagonista D1 débil. Ha demostrado su
eficacia en combinación con levodopa para tratar los síntomas de la enfermedad y reducir la
incidencia de discinesias y fluctuaciones motoras. Asimismo, también se usa para poder
prevenir o suprimir la lactancia fisiológica posparto, en la hiperprolactinemia y en la
acromegalia.

b) Cabergolina.

Este es un agonista con una gran relación o afinidad por el receptor D2 y también por el
receptor D1. Asimismo, tiene una semivida muy larga, hablamos de (63-68 horas), lo cual
permite una administración diaria y lo hace muy conveniente para el tratamiento de
trastornos matutinos o del sueño.
c) Apomorfina.

Este es el agonista dopaminérgíco más potente, fuerte y requiere el uso concomitante de

domperidona para evitar náuseas y vómitos que suelen aparecer en los pacientes. Veremos
que activa los cinco receptores dopaminérgicos y no require transporte activo para alcanzar el
cerebro. Todo ello debido a su baja biodisponibilidad oral y su corta semivida se usa por vía
subcutánea. Tiene una latencia de inicio de 22 minutos y un beneficio de 45-60 minutos. Se
ha usado a lo largo del tiempo como «fármaco de rescate» en pacientes con una enfermedad
de Parkinson avanzada con bloqueos frecuentes.

Efectos secundarios. Los más frecuentes son a nivel local por ejemplo (irritación de piel y
hematomas en la zona de inyección).

d) Ropinirol.

En cuanto a su historia veremos que fue el primer agonista dopaminérgico oral no ergótico en
el mercado. Posee una elevada actividad agonista sobre el receptor D3 y una menor afinidad
por el receptor D2. Asimismo, es rápidamente absorbido y tiene un 50 % de
biodisponibilidad. Se ha desarrollado una formulación de liberación sostenida que permite
una única dosificación diaria y menos efectos secundarios. También es importante conocer
que se emplea en el tratamiento del síndrome de

las piernas inquietas idiopático.

Efectos secundarios. Los ataques de sueño o la somnolencia diurna son efectos significativos
que podrían deberse a su actividad inhibidora sobre neuronas orexinérgicas en el hipotálamo
del paciente.

e) Pramipexol.

Posee una semivida de 8-12 horas. Asimismo, existen formulaciones de liberación

prolongada que facilitan una única dosis diaria para una estimulación dopaminérgica más
sostenida y una mayor adherencia y por tanto mejor tolerancia del tratamiento. Además de la
mejoría que ocasiona sobre la sintomatología motora, también es importante conocer que este
presenta efecto antidepresivo.
f) Rotigotina.

En cuanto a su historia veremos que este agonista fue el último en introducirse en el

mercado. Es importante conocer que tiene una baja biodisponibilidad oral y una corta
semivida por un elevado metabolismo gastrointestinal. Es por este motivo que su
administración es a través de un parche transdérmico que permite una liberación continua
durante 24 horas. Este proceso favorece su uso en pacientes con enfermedad de Parkinson
sometidos a un procedimiento quirúrgico y que no pueden tomar su tratamiento anti
parkinsoniano por vía oral. También se puede emplear en el tratamiento del síndrome de las
piernas inquietas idiopático.

Complicaciones. Entre ellas destacan la irritación local y los mismos efectos secundarios que
los restantes agonistas dopaminérgicos no ergóticos.

2.2 Fármacos No Dopaminérgicos

I. Bloqueantes de los receptores muscarínicos

Estos fármacos son utilizados en ocasiones para pacientes jóvenes (menores de 60 años) que
presentan temblor como síntoma más significativo y en los cuales no hay deterioro cognitivo.
El beneficio que ofrecen estos fármacos se basa en el bloqueo de la hiperactivación de las
interneuronas colinérgicas del estriado, secundaria a la depleción dopaminérgica, que regulan
la función dopaminérgica.

Hoy en día el más utilizado es el trihexifenidilo, pero también existen otros como el
biperideno y la prociclidina.

Efectos adversos. Los más importantes son deterioro de la memoria, confusión y

alucinaciones y son más comunes en pacientes mayores. Otros posibles efectos son sedación
y disforia. Por otro lado, si hablamos de los efectos derivados del bloqueo colinérgico
periférico incluyen boca seca, visión borrosa, estreñimiento (inclusive puede retrasar la
absorción de levodopa), náuseas, retención urinaria y taquicardia. Es muy importante tener
precauciones en los pacientes que padecen hipertrofia de próstata y glaucoma.
II. Bloqueantes -adrenérgicos

De este grupo el mas usado es el propranolol. Esta indicado para pacientes con temblor
postural, hiperhidrosis (sobre todo en la fase On) y para el tratamiento de las arritmias y la
hipertensión en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Efectos adversos. Destacan mareos, fatiga, bradicardia e impotencia.

III.Inhibidores de los receptores de aminoácidos excitadores

La amantadina es un claro ejemplo de este grupo, es un fármaco antivírico que ha

demostrado tener leves y transitorios efectos anti parkinsonianos. Su mecanismo de acción
no es del todo conocido, pero se ha sugerido que está indicado para incrementar la liberación
y recaptación de dopamina, tiene efectos antimuscarínicos y es un antagonista no competitivo
de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA; receptor inotrópico de glutamato). Asimismo, es
importante saber que este fármaco demostró mejorar la bradicinesia, rigidez y temblor en
monoterapia o en combinación con levodopa. También tiene un efecto anti discinético y se
ha sugerido que es debido al bloqueo de los receptores NMDA.

Hoy en día este es el único fármaco demostró tener eficacia antidiscinética sin empeorar la
sintomatología parkinsoniana. Sin embargo, su uso está limitado por la propensión a
promover el deterioro cognitivo, alucinaciones y confusión, particularmente en pacientes
mayores.

IV. Antidepresivos

Alteraciones de la conducta y del estado del ánimo afectan al 40% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson. Existe la depleción de monoaminas y la reducción de la inervación
dopaminérgica y noradrenérgica en paciente deprimidos con enfermedad parkinsoniana.

Para ello los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los más
empleados en la actualidad.

Las opciones más usadas para pacientes con Parkinson y depresion son los fármacos como
Fluoxetina, sertralina, paroxetina y fluvoxamina. Estos fármacos se usan dado su perfil
activador del estado de ánimo, están especialmente indicados en pacientes apáticos,
debiéndose tener precaución en aquellos agitados.
Efectos adversos. Se incluyen incremento del temblor (sertralina y fluoxetina), insomnio,
ansiedad, disfunción sexual y alteraciones cardíacas, entre otros.

Es importante hacer mención a fármacos como el bupropion que es un antidepresivo dual que
inhibe la recaptación de noradrenalina y dopamina sin efectos sobre la serotonina, lo cual
puede ser una buena opción en los pacientes que no toleran fármacos serotoninérgicos.

O también hacer mención a fármacos como la atomoxetina que también es un antidepresivo

con efecto dual sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

Efectos secundarios de atomoxetina. Incluye insomnio, estreñimiento, confusión e

hipomanía, sobre todo al inicio del tratamiento.

Contraindicaciones. Debe tenerse en cuenta que el uso combinado con inhibidores de la

MAO-B puede provocar crisis hipertensivas y síndrome serotoninérgico. Los antidrepresivos
tricíclicos y tetracíclicos han quedado relegados a un segundo lugar dados los efectos
antimuscarínicos y la hipotensión ortostática que producen a los pacientes.

V. Fármacos anticolinesterásicos

Existe un deterioro cognitivo frecuente en la enfermedad de Parkinson. Debido a que este

trastorno se ha relacionado con un déficit colinérgico, es por ello que se realizaron diversos
estudios con fármacos anticolinesterásicos utilizados por ejemplo en la demencia de tipo
Alzheimer. Gracias a ello se demostró que los anticolinesterásicos tienen un leve impacto
positivo en la función cognitiva, las alteraciones de la conducta y la calidad de vida.

Hoy en día la rivastigmina es el único fármaco anticolinesterásico indicado. Por otro lado, el
donepezilo también está siendo objeto de un estudio para el tratamiento de la demencia en la
enfermedad Parkinsoniana.

VI. Fármacos antipsicóticos

Antipsicóticos típicos, como haloperidol o clorpromazina, no se recomiendan en estos

pacientes con capacidad para bloquear los receptores de dopamina D2. Se recomienda el uso
de antipsicóticos atípicos que presentan menor incidencia de deterioro motor, dado que
bloquean fundamentalmente receptores dopaiminérgicos corticales y límbicos y tienen una
baja afinidad por receptores D1 y D2.
Por otro lado, si hablamos de la clozapina es el fármaco que mejores resultados proporciona,
no obstantes el requerimiento de controles analíticos periódicos por riesgo potencial de
agranulocitosis (1-2 %) ha determinado que no se utilice como primera opción.

Asimismo, la quetiapina no presenta efectos adversos hematológicos y suele ser el fármaco

de primera elección en estos pacientes.

Otros fármacos, como olanzapina o risperidona, pueden mejorar las alucinaciones, pero
pueden provocar un deterioro motor, por lo que no deberían utilizarse en estos pacientes.

VII. Fármacos ansiolíticos

Alrededor del 40 % de los pacientes con enfermedad parkinsoniana presentan ansiedad

aislada o en combinación con depresión. Para ello si fuera necesario se puede usar
benzodiazepinas, de preferencia las de semivida corta como por ejemplo (alprazolam,
lorazepam).

Por otro lado, el clonazepam, también de semivida corta, se utilizan en el trastorno de

conducta del sueño REM.

Es sumamente importante tener precaución en pacientes con deterioro cognitivo y utilizar la

mínima dosis eficaz para este tipo de pacientes.

3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON:

TRATAMIENTOS DE CORTA DURACION:

Pacientes con esperanza de vida corta, casos de parkinsonismo por farmacos o de tratamiento
ad-juvantibus (establece un diagnostico basado en la eficacia de un tratamiento) en los que la
medicacion se usa durante periodos breves. Tratamientos de corta duracion se recomienda
proteger al paciente con domperidona e iniciar el tratamiento con una dosis alta de Levodopa
(750 – 1.000 mg/dia) y con un inhibidor de la descarboxilasa (75 – 150 mg/dia).

TRATAMIENTO DE LARGA DURACION:

En la mayoria de los casos deberia priorizarse las mejores condiciones para el paciente y ello
exige una planificacion cuidadosa, educacion pacientes y familia en conjunto, e amplia
paciencia por parte de todos los involucrados en el tratamiento.Hay dudas sobre la
conveniencia de retrasar la medicacion por lo que se centra en los siguientes puntos.

1.- Si la levodopa, los agonistas dopaminergicos u otros farmacos son toxicos o troficos
sobre celulas dopaminergicas, es decir, si aceleran o retrasan la muerte neuronal.
2.- Si la levodopa, los agonistas dopaminergicos u otros farmacos inducen cambios
persistentes sobre los receptores de dopamina o sobre los efectores ligados a ellos, que
modifican a largo plazo la respuesta.
3.- Si los tratamientos prolongados inducen fenomenos de tolerancia o sencibilizacion.
FASES DE TRATMIENTO DE LARGA DURACION:
FASE INICIAL:
Cualquier paciente con la enfermedad de Parkinson inicial responde a cualquier
tratamiento e incluso no farmacologico, las medidas fundamentales son:
 Educar al paciente en el conocimiento de su enfermedad y en todos sus aspectos
que se vayan a tomar como tratamiento (la relacion paciente familiar es muy vital
en esta etapa).
 Diseñar un plan adecuado e individualizado de fisioterapia,ergoterapia, terapia
ocupacional, psicoterapia, musicoterapia, terapia postural y demas tratmientos
terapeuticos para el paciente. Que formara y sera un pilar fundamental para la
evolucion de la enfermedad del paciente.
 El tratamiento farmacologico esta basado en que el paciente mantenga una
adecuada calidad de vida . En esta fase de la enfermedad, algunos pacientes
pueden alcanzar dicho objetivo solo con Selegilina.Este tratamiento estaria
contraindicado en pacientes mayores de 70 años, que cursen con problemas
cardiovasculares y aluciones.
 Cuando se requiere estimulo dopaminergico se recomienda prescribir
Levodopa,casi siempre en formula libre prolongada, siempre asociada a
inhibidores de la descarboxilasa y si a de ser nescesario inhibidores de la
COMT(enzima que degrada las catecolaminas), en pacientes mayores de 65 años.
Los mas jovenes solo pueden trtarse con dopaminergicos.
FASE INTERMEDIA:

 En esta etapa, el paciente nescesita estimulacion dopaminergica para mantener

una calidad de vida razonable. Se siguen las mismas pautas y si es nescesario
se combinan con Levodopa, agonistas dopaminergicos y Selegilina.
 El paciente en fase intermedia se caracteriza por una buena respuesta,aun que
aparecen inevitablemente limitaciones. Responde a la medicacion, pero la
respuesta es incompleta y hay momentos buenos y malos.Este es el momento
de ajustar la dosis de medicacion y revizar la dieta, el vaciamiento gastrico y
los demas factores que puedan tener un peso determinante en la eficacia de la
medicacion.

FASE AVANZADA:

 Ya no es posible obtener mejoria sin complicaciones (fluctuaciones,

discinesias, alteraciones cognitivas y perspectivas).
 En esta face los pacientes casi siempre requieren politerapia,combinada con
levodopa en diferentes formulaciones con agonistas en dosis altas.
 Las fluctuaciones se tratan mejor si se conoce un perfil detallado y fiable de
la fluctuacion motora y de la correspondiente curva de levodopa plasmatica.
En estos casos es preferible ingresar al paciente o remitirlo a un centro de dia
para pacientes con enfermedad de parkinson y obtener con la colaboracion
de enfemeria, un buen perfil de respuesta clinica.
 Tomar en cuenta las muestras de plasma simultaneas para la determinacion
de los niveles de medicacion. Esto permitira identificar y, talvez corregir
algunos problemas como retraso de la respuesta debido a la lentitud del
vaciamiento gastrico, ascinesia de mañana , con discinesia de tarde debido a
la absorcion simultanea de dos dosis. Ademas recordar que la desparicion
prematura del efecto a causa de la eliminacion rapida del farmaco.
 Una adecuada y bien estudiada dosificacion puede resolver algunos de estos
problemas.
 OJO: en todos los casos, las posibilidadees terapeuticas son limitadas y el
paciente debera adaptar su vida al “sindrome de cenicienta”. En virtual debe
programar determinado tipo de actividades en las horas buenas de
funcionalidad y no en otras.
 Una ampolla de Apomorfina puede resolver bloqueos inesperados.
 En esta etapa, generalmente, es nescesario incorporar al tratamiento los
farmacos adyuvantes antes descritos para apaliar problemas añadidos
( Discinesias, psicosis, transtornos del sueño,etc).

FASE FINAL:

 El paciente a llegado a un punto en el que su respuesta terapeutica es muy

deficiente y su calidad de vida es muy mala, bien a causa de una falta de
respuesta, debido a complicaciones graves del tratamiento.
 En este caso el medico debee ser piadoso con el paciente y primum non
nocere.
 No debera tomar desciciones que tomen riesgos injustificados para la salud y
la economia del paciente.
 En estas circunstancias se debe instaurar una serie de medidas paliativas y
analizar otras con las pacientes.
 Entre las medidas que se han de considerar con el paciente estan las referidas
a energeticos con la disfagia, como gastrostomia, y la anticuagulacion
preventiva.
 Imagen Extraida:” Velázquez, farmacología básica y clínica”

4. CONCLUSIÓN

La EP condiciona la calidad de vida de las personas que la sufren y se está convirtiendo en un

problema de salud pública progresivamente mayor debido a su elevada frecuencia. Conocer
los aspectos clínicos de la enfermedad, así como el manejo diagnóstico y estrategias
terapéuticas aparece como una obligación del neurólogo, con el objetivo de ofrecer la mejor
asistencia a sus pacientes con un menor coste sobre el conjunto de la sociedad.

A pesar de que una posible curación se vislumbra lejana, el enlentecimiento de la progresión

o un mejor control terapéutico con nuevas terapias farmacológicas o avanzadas como el
HIFU son el objetivo para el futuro a corto plazo.

Anexos:

JAMES PARKINSON
CUADRO COMPLEMENTARIO

Bibliografía:

- Libro: Farmacología básica y clínica, 19 Edicióm del autor: Velázquez.

- Revista médica: MedlinePlus – Enfermedad de Parkinson.
- Revista médica: Ganglios basales del autor: Cinthia Serrano MD, Revisor:
Blanca Navarro LCP y última revisión: 31 de Agosto de 2022.
- Revista médica: Dopamina: síntesis, liberación y receptores en el Sistema
Nervioso Central de los autores: Ricardo Bahena-Trujillo, Gonzalo Flores, José
A Arias-Montaño.
- Lorenzo, P., Moreno , A., Leza, J., Lizosoain, I., Moro, M., & Portoles, A. (2017).
Velázquez Farmacología Básica y CIInica, 19a Ed. BUENOS ACRES –
BOGOTÁ
 - CARACAS - MADRJD - MÉXICO - PORTO ALEGRE: Editorial Medica
Panamericana S.A. de C.V.
- ACTUALIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON de Raúl
Martínez-Fernández, Carmen Gasca-Salas C., Álvaro Sánchez-Ferro, José
Ángel Obeso en HM CINAC. Hospital Universitario HM Puerta del Sur,
Móstoles, Universidad CEU San Pablo, Madrid, España.

ARTICULO CIENTIFICO:

CASO CLÍNICO EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON DESDE EL DEPARTAMENTO

DE TERAPIA OCUPACIONAL EN UN CENTRO DE DÍA
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 2 – Junio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº2:81

Autor principal (primer firmante): Sandra Marinas García

Fecha recepción: 9 de mayo, 2020

Fecha aceptación: 28 de mayo, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(2):81

Autora: Sandra Marinas García. Diplomada en Terapia Ocupacional. Coautora: Carmen Juncal

Matilla Pizarro. Diplomada en Terapia Ocupacional.

RESUMEN

Se presenta un caso de una paciente de sexo femenino de 75 años de edad que acude a la
consulta médica para someterse a una valoración geriátrica por su progresivo deterioro funcional
y por un cuadro de caídas de repetición.
Se sigue el protocolo geriátrico detectando enfermedad de Parkinson moderada (estadio III.
Incapacidad moderada), así como deterioro funcional secundario, caídas de repetición, síndrome
depresivo y poliartrosis.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson. Terapia Ocupacional.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson, descrita en 1817 por el médico inglés James Parkinson como la
“Parálisis agitante”. Es una dolencia del sistema nervioso central que afecta a las zonas del
cerebro encargadas del control y la coordinación del movimiento y de la postura.

En las últimas décadas, los progresos alcanzados en el campo de la genética, la biología

molecular, la fisiología, la bioquímica y la neuroimagen de la enfermedad de Parkinson han
mejorado el conocimiento de la enfermedad y han permitido un mejor diagnóstico y  tratamiento.

Se caracteriza por un síndrome clínico que cursa con temblor, acinesia, rigidez e inestabilidad
postural, que obedece a una patología subyacente específica, definida por una pérdida masiva de
neuronas dopaminérgicas pigmentadas de la sustancia negra con el depósito de cuerpos de Lewy.
Se considera que la presencia de 2 de los 3 signos motores cardinales (temblor, rigidez,
bradicinesia) y una respuesta favorable y mantenida a la l-DOPA (70-100%) son esenciales para
su diagnóstico.

Se cree que la pérdida de neuronas nigrales dopaminérgicas empieza varios años antes del inicio
de la clínica y los síntomas aparecen cuando un 80% de las neuronas dopaminérgicas nigrales
han degenerado. El inicio de la enfermedad es lentamente progresivo, y con pródromos de
síntomas inespecíficos.

Fatiga, sensación de malestar indefinida o cambios de carácter pueden aparecer años antes de los
primeros síntomas motores.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por:

– Bradicinesia: Ralentización del movimiento.

– Rigidez: Resistencia al movimiento pasivo.

– Temblor: Rítmico y lento.

– Alteración de los reflejos posturales: Lo que nos hace inclinar el cuerpo

– Trastornos de la marcha y de los reflejos de enderezamiento: Marcha lenta, pasos cortos, pies
pegados al suelo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 75 años diagnosticada de enfermedad de Parkinson.

Entre los antecedentes más destacables se encuentran un traumatismo craneoencefálico por caída
(un año atrás).

Dado su situación clínica y la presencia de diversos síndromes geriátricos, se decide que  acuda a
un centro de día donde se le podrá proporcionar tratamiento continuado hasta que se haya
logrado su estabilidad clínica y haya mejorado su cuadro de caídas y deterioro funcional.

Diagnóstico

En la valoración inicial de terapia ocupacional se recogen los datos personales del residente:

nombre y apellidos, fecha y lugar de nacimiento, nivel cultural y profesión; datos clínicos
importantes: antecedentes personales y diagnósticos médicos; valoración psicomotriz dónde se
evalúa el tipo de marcha, equilibrio, esquema corporal y lateralidad, destreza motriz fina y
gruesa, tono muscular y amplitud articular en MMSS, MMII y tronco, actitud postural en
bipedestación y sedestación y presencia de temblores; valoración sensorial: audición y visión, si
precisa productos de apoyo, percepción y gnosis visual; valoración funcional de las actividades
de la vida diaria básicas e instrumentales; valoración cognitiva y valoración socio-
afectiva  donde se recoge información sobre la relación familiar, relación con el equipo
terapéutico y con otros residentes, estado de ánimo, conductas sociales e intereses y aficiones por
medio del listado de intereses.

Los resultados de dicha valoración desde Terapia ocupacional fueron los siguientes:

Valoración física

1. Cabeza y tronco: Existen ciertas limitaciones de la movilidad del cuello y cierta rigidez
axial. Se observa escoliosis dorsal. La movilidad de la columna vertebral es escasa (en
inclinaciones y giros), por lo que los movimientos son en bloque. Refiere dolor.
2. Extremidades superiores: Se observa una disminución de la movilidad articular.
Dificultad en la extensión de codos y para realizar la pinza con los dedos. La fuerza está
ligeramente disminuida. Presenta bradicinesia en todos los movimientos. Muestra rigidez
en rueda dentada y temblor de reposo. Habilidades manipulativas deterioradas.
3. Extremidades inferiores y marcha: la movilidad articular y la fuerza están disminuidas.
Utiliza bastón de producto de apoyo. Los pasos son cortos y casi sin levantar los pies del
suelo. Se observa bradicinesia, sobre todo al inicio de la marcha y en giros. El equilibrio
se encuentra afectado. Caídas frecuentes.
Valoración mental, cognitiva

Consciente y orientada en tiempo, espacio y personalmente. La memoria se encuentra levemente

alterada, en lo referente a hechos recientes.

El resto de sus funciones son normales y no presenta trastornos de conducta. Desde el punto de
vista afectivo, se encuentra deprimida.

Valoración mediante instrumentos estandarizados

El proceso de valoración se llevó a cabo mediante la observación directa e indirecta, durante la

realización de diferentes actividades de la vida diaria, así como mediante la realización de varias
escalas estandarizadas (la Escala de Barthel, Mini Mental, Escala de la Cruz Roja física, Escala
de Tinetti de equilibrio y marcha, Escala geriátrica de Depresión resumida, el Test de Pfeiffer
sobre el estado mental y la Escala de la Cruz Roja Mental).

En esta evaluación se recogió información sobre:

– Actividades básicas de la vida diaria: Durante la realización del baño necesita ayuda de 
tercera persona (para el enjabonado, aclarado y secado de las diferentes partes del cuerpo,
mantenimiento de la posición para el baño, posiciones y transferencias a y desde la bañera). En el
vestido (dificultades para ponerse y quitarse chaquetas, jerseys, sujetadores, abrochar y
desabrochar botones/cremalleras, ponerse y quitarse el calzado…), movilidad funcional (cambios
funcionales, transferencias y deambulación afectada), en la higiene personal y aseo (dificultades
para la limpieza de la boca, cuidado de las uñas…).

– Actividades instrumentales de la vida diaria: No es capaz de llevar a cabo un adecuado

mantenimiento del hogar, aunque sigue participando en tareas ligeras. En cuanto a su movilidad
por la comunidad se ha visto disminuida considerablemente, debido al riesgo de caídas y miedo
de la paciente.

– Ocio y tiempo libre: le encanta leer y escuchar la radio, así como estar con la familia y dar
pequeños paseos junto a ellos.

Tratamiento

El plan de tratamiento que se llevó a cabo desde el departamento de Terapia Ocupacional, se

centró en la mejora de las áreas, componentes y contextos del desempeño funcional en las
actividades de la vida diaria. Se abordó los problemas funcionales derivados directamente de la
enfermedad, el riesgo de caídas, y el asesoramiento a la familia.

OBJETIVOS
Los objetivos planteados eran todos dirigidos a conseguir que la paciente fuera lo más
independiente posible en sus actividades cotidianas; su autonomía es fundamental porque entre
otras cosas le otorga sentimiento de autoestima y respeto hacia sí mismo.

Dicho esto, se plantearon una serie de objetivos conjuntamente con la paciente.

Objetivos generales

1. Mejora y mantenimiento de la independencia y autonomía en las áreas de desempeño

ocupacional, especialmente en las actividades básicas de la vida diaria (vestido, baño,
aseo personal…)
2. Mantener las capacidades funcionales, destrezas y habilidades, residuales.
3. Aumentar la motivación. Mejorar de la autoestima, el estado y sentimiento de salud.
4. Mejorar la calidad de vida y el bienestar personal.
5. Fomentar la vida social dentro del centro.
6. Informar y asesorar a la familia de cómo pueden ayudar a la paciente en todas las áreas
de desempeño.
Objetivos específicos

1. Mejorar la movilidad articular general, la coordinación motriz y la habilidad motriz, el 

equilibrio, corregir el patrón de marcha y mejorar la rigidez (prevenir las limitaciones
articulares).
2. Estimular, mejorar y mantener, las funciones cognitivas (memoria, cálculo, lenguaje,
atención, concentración, orientación, etc).
3. Mejorar el manejo de las caídas, y reducir el riesgo de éstas.
4. Evitar el aislamiento social y fortalecer las relaciones sociales.
5. Asesorar en la adaptación del hogar para que sea un lugar seguro y facilite la
independencia y autonomía en las actividades básicas de la vida diaria.
6. Asesorar, orientar y entrenar en el uso de productos de apoyo.
7. Mejorar la realización de las actividades básicas de la vida diaria y conseguir mayor
independencia durante el enjabonado/aclarado/secado en el baño, abrochado y ajuste de
 ropa y calzado, cuidado de las uñas, limpieza de la boca, durante la realización de las
transferencias y cambios funcionales.
8. Mejorar la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria, en lo referente
al mantenimiento correcto y adecuado del hogar.
9. Conseguir mayor independencia durante su movilidad por la comunidad, reduciendo el
riesgo de caídas.
METODOLOGÍA

La intervención ocupacional llevada a cabo se basa en tres enfoques: Prevención, Adaptación  y

Recuperación, a través de los cuales buscaríamos incrementar su autonomía e independencia en
las actividades de la vida diaria.

Realizamos un programa específico de actividades ocupacionales que combina ejercicios de

terapia funcional y actividades de la vida diaria, psicomotricidad y habilidades manipulativas.

Desde el centro de día, la acción terapéutica es individualizada, adaptada a las características

personales de cada residente, pero las diferentes terapias y actividades se realizan mediante
grupos homogéneos, con residentes que presentan capacidades cognitivas, funcionales y/o
emocionales similares.

El plan de intervención desde Terapia Ocupacional, comenzó con cinco asistencias semanales
que poco a poco iban reduciéndose. La duración del tratamiento fue de 8 meses. Durante todo
este tiempo realizó un programa que consta básicamente de tres bloques, una primera etapa
donde se trabajaron los componentes del desempeño funcional. Una segunda, donde se llevó a
cabo la aplicación de la mejora a las áreas de desempeño funcional (en el vestido, alimentación,
aseo personal, baño, transferencias, deambulación y movilidad funcional…); y una tercera etapa
donde se trabajó el afianzamiento de lo aprendido en el contexto del paciente.

En cuanto a las actividades propuestas, se encontraban:

 Programa de gerontogimnasia y psicomotricidad.

 Rehabilitación funcional individual.
  Programa de terapia cognitiva.
 Programa de Actividades Básicas de la Vida diaria.
 Programa de musicoterapia y relajación.
RESULTADOS

En la evaluación realizada ocho meses después con respecto a su valoración inicial, se observa
una notable mejoría de sus capacidades en términos de funcionalidad, objetivable en los
resultados de las escalas estandarizadas de valoración.

Por lo tanto los resultados que se obtuvieron después de la intervención fueron muy
satisfactorios.

BIBLIOGRAFÍA

Bayes Rusiñol A. “Vivir con la enfermedad de Parkinson”. Guía práctica Meditor. Madrid:
Meditor, 1994

Durante P, Pedro P. “Terapia ocupacional en geriatría: principios y práctica”. Barcelona:

Masson. 1998.

MORUNO, P., ROMERO, D. M. (2010). Actividades de la vida diaria. Elsevier Masson.

Polonio López B, Durante Molina P, Noya Arnaiz B. “Conceptos fundamentales de Terapia

Ocupacional”. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2001.