Sesin 47

ANTIPARKINSONIANOS II

Universidad Autnoma de Guadalajara A.C. 2011

Departamento de Neurociencias
Dra. Francia Margarita Gallegos Vega

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OBJETIVO GENERAL: Analizar el origen, la qumica, clasificacin,

farmacodinamia, farmacocintica, interacciones farmacolgicas, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones de los antiparkinsonianos.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
1.-TRATAMIENTO
1.1.- L-Dopa.
1.2.- Carbidopa.
1.3.- Selergilina.
1.4.- Bromocriptina.
1.5.- Inhibidores de la MAO.
1.6.- Inhibidores de la COMT.
1.7.- Amantadina.
1.8.- Bloqueadores de la acetilcolina.

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Para esta situacin contamos con frmacos capaces de:

1.- Aumentar la concentracin de dopamina en el cerebro: levodopa
2.- Inhibidor enzimtico (de la dopa descarboxilasa ) evitando la destruccin de la
levodopa permitiendo as la llegada de mayor concentracin de dopamina al
cerebro : carbidopa
3.- Disminuir los efectos de la acetilcolina con frmacos anticolinegicos:
Trihexifenidilo , benzotropina ,etopropazina , biperideno.
4.- Aumentar la accin de dopamina en cerebro con agonistas dopaminergicos
como son:
1.- Derivados del cornezuelo del centeno (bromocriptina y pergolina).
2.- No derivados del cornezuelo del centeno ( Pramipexol y ropinirol )
5.- Antioxidantes como:
Monoaminooxidasa B)

Tocoferol

selegilina

(inhibidores

de

la

6.- Inhibidores de la COMT: Tolcapona y entacapona prolongan la duracin de

la levodopa al disminuir el metabolismo perifrico de la misma.
7.- Potenciadores de la funcin dopaminrgica al influir en la sntesis, liberacin y
recaptacin de dopamina: La amantadina un antiviral que modera los sntomas
como la bradicinecia, rigidez y temblor del parkinsonismo.
8.- Antihistamnicos: Difenhidramina , solo en casos de temblor como signo
principal que se ha vuelto problemtico y en caso de no funcionar los
anticolinrgicos .

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1.- LEVODOPA:
La dopamina no cruza la barrera hematoenceflica y si sta se administrara
directamente en la circulacin perifrica no tendra efecto teraputico en el
parkinsonismo pero el precursor metablico inmediato la levodopa si pasa la
barrera hematoenceflica donde se descarboxila a dopamina pudiendo ejercer de
esta forma su efecto teraputico en el parkinson .sabemos que existen los
receptores D1 y D2. Los D1 se localizan en la zona compacta de la sustancia
negra y presinpticamente en los axones del cuerpo estriado que provienen de
las neuronas corticales y de las clulas dopaminrgicas en la sustancia negra
mientras que los D2 se localizan posinpticamente en los axones en la sustancia
negra que pertenecen a neuronas de los ganglios basales. Los frmacos
antiparkinsonianos Dopaminrgicos al parecer actan en receptores D2, pero se
dice que tambin se requiere estimulacin de los D1 para lograr un beneficio
mximo.

Farmacocintica: se absorbe en intestino delgado dependiente de la velocidad

del vaciamiento gstrico y el pH del estmago, por lo tanto los alimentos retrazan
su absorcin. La concentracin plasmtica mxima es entre 1 y 2 horas, vida
media de 1 a 3 horas; se elimina por orina como cido homovanlico.
Desgraciadamente solo de 1 A 3 % de la levodopa llega al cerebro ya que en la
circulacin la levodopa se transforma por descarboxilacin en dopamina y esta no
pasa la barrera hematoenceflica, por lo que se se utiliza con un inhibidor de la
dopadescarboxilasa conocido como carbidopa requieren grandes dosis de
levodopa para tales fines, por eso con el fin de proteger a la levodopa hasta llegar
al cerebro donde es descarboxilada a dopamina reduciendo de esta manera los
requerimientos de levodopa sola en un 75% .
Su uso clnico es en el parkinson cuando los sntomas se vuelven incapacitantes
tanto socialmente como en el trabajo y de preferencia con carbidopa. Adems la
capacidad de respuesta a la levodopa se puede perder completamente se cree
que esto se debe a la desaparicin de las terminaciones nigroestriadas
dopaminrgicas o procesos patolgicos que afectan directamente a los receptores
de dopamina del cuerpo estriado, debido a esto los tratamientos con levodopa no
pueden durar mas de 3 a 4 aos .

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Efectos adversos:
1.- Gastrointestinales como nuseas y vmitos se evitan dndolo con o durante
los alimentos.
2.- Cardiovasculares: I arritmias, taquicardia, extrasstoles ventriculares
y
fibrilacin auricular , hipotensin postural e hipertensin arterial especialmente
cuando se usa con inhibidores de la MAO.
3.- Discinesia (movimientos involuntarios anormales especialmente de la cara
aunque tambin en el tronco y extremidades) como Buco linguales, muecas,
inclinacin de la cabeza, corea, galismo, distonas en tronco y extremidades y
movimientos respiratorios exagerados.
4.- Efectos conductuales como depresin
ansiedad agitacin
insomnio,
somnolencia confusin ideas delirantes alucinaciones pesadillas euforia,
conducta sexual inapropiada o excesiva y cambios en el animo y la personalidad .
5.- Fluctuacin en la respuesta, 1.- desaparicin del efecto , despus de 3 a 5
aos disminuye la respuesta clnica . 2.- el fenmeno de disipacin del efecto o
sea que los sntomas parkinsonianos surgen o empeoran; el tratamiento para este
caso es disminuir la dosis de levodopa / carbidopa y darla a intervalos mas
frecuentes y no comer protenas 3.- Fenmeno de encendido apagado o
de Off-On, el cual se manifiesta con cambios rpidos que llevan de la movilidad a
la inmovilidad sin relacin aparente con el tiempo de administracin.

Contraindicaciones:
1.- Asociado con inhibidores de la MAO (produce crisis hipertensivas).
2.- Pacientes psicticos.
3.- Glaucoma crnico de ngulo cerrado.
4.- Cardiopatas.
5.- lcera pptica.
6.- Pacientes con lesiones cutneas pues pueden activar un melanoma.
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Interacciones farmacolgicas:
1.- Con la Piridoxina (vitamina B6) potencia el metabolismo extracerebral de la
levodopa por lo que puede suspender el efecto teraputico, esto se evita
administrando simultneamente un inhibidor de la descarboxilasa perifrico
(Carbidopa) de hecho ya se venden en presentacin conjunta
(levodopa+carbidopa).
2.- con los inhibidores de la MAO A ya
aumento de catecolaminas.

que produce crisis hipertensivas por

2.- CARBIDOPA:
Inhibidor de la descarboxilasa plasmtica muy til asociada con la levodopa a la
cual le permite llegar en forma intacta al SNC en mayor concentracin, por lo tanto
como en forma de dopamina no puede atravesar la barrera hematoenceflica, en
forma de levodopa si puede ,ya en el SNC se descarboxila la levodopa
transformndose en dopamina la cual puede actuar en sus receptores mejorando
el parkinsonismo.

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3.- ANTICOLINRGICOS:
Medicamentos antimuscarnicos con accin selectiva central. Trihexifenidilo,
benzotropina, etopropazina y biperideno. El tratamiento se inicia en dosis
bajas y se van incrementando gradualmente hasta lograr la dosis efectiva mxima.
lo mismo que cuando se va a suprimir se hace en forma gradual tambin para
evitar la exacerbacin aguda del parkinsonismo. Pueden aliviar los temblores y la
rigidez pero tiene pocos efectos sobre la bradicinecia.
Efectos adversos: somnolencia torpeza mental falta de atencin , inquietud
confusin agitacin ideas delirantes alucinaciones y cambios en el estado de
animo , sequedad de boca, visin borrosa, midriasis retencin urinaria nauseas y
vmitos, estreimiento, taquicardia, taquipnea, aumento de la presin intraocular,
palpitaciones , arritmias cardiacas y discinesia en raros casos.

Contraindicaciones: Hipertrofia prosttica, enfermedades gastrointestinales

obstructivas, glaucoma de ngulo cerrado, no administrarse junto con otros
medicamentes con acciones antimuscarnicas como antidepresivos tricclicos o
antihistamnicos ya que se sinergisan.

4.-AGONISTAS DEL LOS RECEPTORES DE DOPAMINA:

No requieren de conversin enzimtica como la levodopa pasan la barrera
hematoenceflica e interactan directamente sobre los receptores Dopaminrgicos
, se pueden utilizar de manera alternativa con levodopa+carbidopa, e inclusive son
de
eleccin en este padecimiento, siempre y cuando existan receptores
dopaminrgico que reaccionen en presencia de la dopamina ya que cuando no
hay respuesta a la levodopa tampoco la hay a agonistas Dopaminrgicos .y el
pronostico es desalentador.
Como mencionamos en prrafos anteriores existen 2 tipos de agonistas
Dopaminrgicos: Derivados del cornezuelo del centeno (bromocriptina
y
pergolina), los mas antiguos y con mas efectos adversos y los no derivados del
cornezuelo del centeno (pramipexol y ropinirol) mas recientes.
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Bromocriptina: Agonista dopaminrgico D2 fue el ms utilizado en Enfermedad

de Parkinson y en algunos trastornos endocrinos como la hiperprolactinemia. Se
absorbe por tubo digestivo obtenindose concentraciones plasmticas en 1 a 2
horas. Se excreta por bilis a travs de las heces.
Pergolina: Agonista dopaminrgico D1 y D2 , se utiliza mas que la bromocriptina
para el tratamiento del parkinson, es mas eficaz , y permite disminuir las dosis de
levodopa , sin embargo se observ que provoca valvulopatas, por lo que se
cambi por los no derivados del cornezuelo del centeno.
Pramipexol: No derivado del cornezuelo del centeno, tiene afinidad por la familia
de receptores D3. Se puede utilizar como frmaco nico en la enfermedad de
parkinson moderada y avanzada o junto con levodopa. Puede mejorar los
sntomas emocionales, tambin se le atae un efecto neuroprotector por su
capacidad de limpiar el perxido de hidrgeno e incrementar la actividad
neurotrpica en el cultivo dopaminrgico mesenceflico. Se absorbe rpido por
via oral, concentraciones plasmticas en 2 horas y se elimina por orina..
Ropinirol: No derivado del cornezuelo del centeno, agonista de receptores D2. Se
puede utilizar como monoterapia en pacientes con enfermedad leve y como
medio para aminorar la respuesta a la levodopa en enfermedad avanzada. Se
metaboliza por CYP1A2 va heptica por lo que puede disminuir su depuracin.

Efectos adversos de agonistas de la dopamina derivados del

cornezuelo del centeno:
1) Efectos gastrointestinales: anorexia, nusea, vmitos y estreimiento,
dispepsia y sntomas que sugieren esofagitis por reflujo y en algunas ocasiones
hemorragia por ulcera pptica.
2) Efectos cardiovasculares: Hipotensin postural, vasoespasmo digital no
doloroso y arritmias cardiacas.
3) Dismnesias (movimientos anormales).
4) Trastornos mentales como: confusin, alucinaciones e ideas delirantes.
5) varios: cefalalgia, congestin nasal aumento en el despertar, infiltrados
pulmonares, fibrosis pleural y retroperitoneal y eritromelalgia (pies hinchados,
enrojecidos, hipersensibles y dolorosos y en ocasiones en manos).
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Contraindicaciones: Los agonistas derivados del cornezuelo del centeno

estn contraindicados en pacientes con antecedentes de enfermedad psictica o
infarto del miocardio as como en pacientes con enfermedad vascular perifrica o
lcera pptica.

5.- Antioxidantes como: tocoferol y selegilina

(inhibidores de la Monoaminooxidasa B):
La MAO A metaboliza a la noradrenalina y serotonina y la MAO B metaboliza a la
Dopamina. La selergilina, un inhibidor selectivo de la MAO B retarda la
degradacin de la dopamina por lo tanto potencia y prolonga el efecto
antiparkinsoniano de la levodopa lo que permite reducir la dosis de sta. La
selergilina se debe administrar en el desayuno ya que entre mas tarde se
administre puede originar insomnio. Si se administra como monoterapia no tiene
efecto teraputico til en parkinson aunque puede reducir la evolucin de la
enfermedad (efecto antioxidante) ya que la enfermedad de parkinson se
relaciona con la generacin de radicales libres por oxidacin, de ah su efecto
neuroprotector y antiapoptsico. La rasagilina igual que el anterior pero mas
potente en la prevencin del parkinsonismo inducido por MPTP (1, metil-4-fenil-1,
2, 3, 6-tetrahidropiridina), esta siendo empleado como neuroprotector y para el
tratamiento sintomtico temprano.

Usos clnicos: Tratamiento precoz del parkinsonismo. Pacientes que son

jvenes con parkinsonismo leve. Parkinsonismo inducido por MPTP.

Interacciones Farmacolgicas: No debe administrarse la selergilina junto

con meperidina, antidepresivos tricclicos o inhibidores de la recaptacin de la
serotonina porque pueden producir el sndrome tipo serotonina. Tambin puede
incrementar los efectos adversos de la levodopa. Y un ihibidor de ambas formas
de MAO ya que puede producir crisis hipertensivas por acumulacin de
Noradrenalina.

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6.- Inhibidores de la COMT:

Cuando por alguna razn inhibimos a la dopa descarboxilasa se activan otras vas
metablicas de la levodopa como seria la COMT (Catecol-O- metiltransferasa)
aumentando las concentraciones plasmticas de 3-O-metildopa. La tolcapona y
la entacapona prolonga la duracin de la levodopa al disminuir su metabolismo
perifrico, por lo tanto la depuracin de la levodopa esta disminuida y su
biodisponibilidad es mayor . Estos frmacos pueden ser tiles como coadyuvantes
en pacientes con parkinson que reciben levodopa y tienen variacin en la
respuesta a este, se prefiere mas la tolcapona por ser menos hepatotxica. Se
absorben rpidamente por va oral se unen a protenas plasmticas, vida media de
2 horas , metabolismo heptico previo a eliminacin por va renal . Ya existe la
asociacin farmacolgica de levodopa+carbidopa+entacapona (stalevo) que
simplifica el esquema teraputicos permitiendo consumir menos tabletas y por
ende
menos
efectos
adversos.
Efectos adversos- diarrea, dolor abdominal , hipotensin ortosttica, trastornos del
sueo y coloracin anaranjada en la orina y produce induccin enzimtica
.
heptica.
Contraindicacin.- Insuficiencia heptica.

7.- Amantadita:
Antiviral con propiedades antiparkinsonianas, se desconoce su mecanismo de
accin pero llega a potenciar la actividad dopaminrgica al influir en la sntesis,
liberacin o recaptura de dopamina. Se tiene informacin que
libera
catecolaminas
a
partir
de
las
reservas
perifricas.
Farmacocintica,.- Se absorbe por via oral , concentraciones plasmticas en 1 a 4
horas
, vida media de 2 a 4 hr. Se excreta sin cambios por orina.
Usos clnicos.- Parkinsonismo inicial con lentitud y rigidez como signos
predominantes, menos potente que la levodopa , poca duracin sin embargo
puede mejorar la bradicinecia , rigidez y temblor del Parkinson. Puede disminuir
las discinesia
iatrognica en pacientes con enfermedad avanzada.
Efectos adversos. Inquietud, depresin, irritabilidad, insomnio, agitacin,
excitacin, alucinaciones y confusin, que desaparecen al suspender el
medicamento, En sobredosis puede producir psicosis y convulsiones. Tambin
produce Livedo reticularis, reacciones dermatolgicas y edema perifrico sin
causa aparente que cede con diurticos. Cefalea, insuficiencia cardiaca
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congestiva, hipotensin postural, retencin urinaria y trastornos gastrointestinales

( anorexia, nuseas, estreimiento y sequedad de boca ).

TERAPEUTICA QUIRURGICA:
1) TALATOMIA.- Solo para temblor unilateral refractario.
2) NEUROTRANSPLANTE.- De tejido cerebral fetal o autlogo de clulas
cromafines
suprarrenales.
Estos procedimientos son considerados como
experimentales y dudosos por lo que no se recomiendan.

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ESQUEMA TERAPUTICO

INCAPACIDAD FUNCIONAL
S
TX. NO FARMACOLOGICO

EDUCACIN

PSICOTERAPIA

FISIOTERAPIA

LOGOTERAPIA

TERAPIA OCUPACIONAL

TX. FARMACOLGICO

NO
SELERGILINA
RASAGILINA
AMANTADINA
ANTICOLINRGICOS

INCAPACIDAD
MODERADA Y
GRAVE

INCAPACIDAD
LEVE
AGONISTAS
DOPAMINRGICOS

LEVODOPA Y TRIPLE
RESPUESTA
INSUFICIENTE
DETERIORO MOTOR

LEVO + CARBI + AG. DOPAMINERGICO

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BIBLIOGRAFA:
1.-Goodman & Gilman (2007). Las Bases Farmacolgicas de la terapeutica
(pp.529-538) (11ava Ed. ). Colombia: McGraw-Hill.
2.-Velazquez (2008). Farmacologia Bsica y Clnica (pp. 261-273) (18ava. Ed.).
Espaa: Panamericana.

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