último se clasifican,

La muerte diferida tiene lugar cuando han transcurrido varios días. Generalmente la
sepsis es su causa.
El fracaso respiratorio derivado de la irritación de las vías respiratorias con
aparición de una neumonitis
química o de un cuadro de distress respiratorio, o de una bronconeumonía. Puede
aparecer fracaso
hepático, hemorragias intestinales por erosiones a nivel del aparato digestivo, así
como fracaso renal
agudo, pudiendo ser todas ellas causa de muerte.
DIAGNÓSTICO NECRÓPSICO Y PROBLEMAS MÉDICO-FORENSES
En el examen necrópsico son de interés los siguientes datos:
 Examen externo: que debe ser completo y detenido. De él se extraerán elementos
suficientes que
permitan establecer los siguientes extremos:
• Identificación del cadáver.
• Diagnóstico de las quemaduras, su gravedad por la extensión y/o profundidad, el
agente etiológico, el
mecanismo de producción y su posible etiología médico forense.
• Diagnóstico diferencial entre quemaduras vitales y post-mortales.
• Reconocimiento y correcta interpretación de los artefactos y lesiones
postmortales con apariencia de
ser vitales:
- Soluciones de continuidad frente a heridas incisas.
- Flictenas frente a ampollas o vesículas de putrefacción.
- Estallido del cráneo por el calor frente a fracturas craneales vitales.
- Acumulación de sangre entre duramadre y la pared del cráneo por el calor frente a
hematoma
extradural.
 Examen interno, donde se buscarán:
• Signos que expliquen la causa de la muerte: signos de asfixia por intoxicación
(CO, gases irritantes,
humos); signos indicativos de fracaso renal o hepático, de sepsis o de trastornos
hemodinámicos o
nervioso.
El pulmón puede presentar congestión, edema y hemorragias; en ocasiones se pueden
observar
trombos o embolias. La mucosa gástrica presenta alteraciones manera prácticamente
constante. Su
superficie aparece irregularmente destruida, con formación de úlceras de génesis
muy rápida, pero
cuyo mecanismo de producción aún no está muy claro (se pone en relación con un
mecanismo
nervioso de origen central).
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En general se afectan las células de todos los órganos, que muestran una
degeneración que llega
hasta la atrofia, y se distribuye en focos próximos a los vasos. El tejido
conectivo presenta infiltrados
inflamatorios que, según el tiempo de supervivencia, pueden aparecer en la fase
destructiva inicial o
cuando ha comenzado cierta reparación.
Durante mucho tiempo se había venido observando la presencia de necrosis
centrolobulillar,
generalmente asociada a los casos en los que existía una cierta supervivencia. Esta
lesión clásicamente
se había venido asociando a la toxemia, pero recientemente se postula su relación
con el tratamiento
anticoagulante aplicado. El daño renal también se puede agravar de forma yatrógena
(vendaje con
ácido tánico, nitrato de plata, cloruro férrico o compuestos mercuriales).
• Análisis complementarios: toxicológicos (coeficiente de intoxicación
oxicarbonada, presencia de
tiocianato o cianuro, compuestos azufrados, alcohol, medicamentos y otras drogas);
bioquímicos
(trastornos metabólicos); microbiológicos (procesos infecciosos coadyuvantes o
directamente
responsables de la muerte); histológicos.
Los problemas médico forenses que se plantean en relación con las quemaduras son:
 Diagnóstico de las quemaduras: el diagnóstico de las quemaduras verdaderas
ordinariamente no reviste
ninguna dificultad, ni en el vivo ni en el cadáver. La única lesión que puede
inducir a error es la flictena.
Así, las ampollas del pénfigo del recién nacido se ha tomado en ocasiones como
quemaduras; del mismo
modo se ha confundido las ampollas de putrefacción con quemaduras de segundo grado.
 Diagnóstico del agente etiológico: ya se han señalado con anterioridad las
características propias de las
quemaduras producidas por cada uno de los agentes térmicos. Estos caracteres
permiten, habitualmente,
realizar el diagnóstico del agente causal, cuando el reconocimiento se realiza
precozmente. Si se inician
los fenómenos infecciosos o inflamatorios, la diferenciación es a veces imposible.
 Diagnóstico de las quemaduras vitales y postmortales: diagnóstico que se
fundamenta en la aparición de
signos que demuestran una reacción vital de los tejidos, y que serán diferentes
según el tipo de lesión:
• El eritema tiene escaso interés en la práctica pues, aunque sólo se produce en
las lesiones vitales,
desaparece después de la muerte, lo que impide aprovechar esta característica. La
aureola rojiza,
verdadero eritema, que rodea las quemaduras de segundo y de tercer grado, y que
persiste después de
la muerte como resultado de la coagulación de la sangre bajo la influencia del
calor, sólo tiene valor si
aparece en regiones no hipotáticas.
• Las flictenas: su valoración ha llevado a múltiples discusiones. Hoy se conoce
que pueden formarse
por la aplicación del calor en el cadáver reciente cuando éste se encuentra
infiltrado de agua o es
edematoso, o cuando el agente utilizado es agua hirviente. En todos los casos se
pueden formar
flictenas o vesículas que contienen incluso una pequeña cantidad de líquido, signo
que inicialmente se
interpretó como de indudable vitalidad