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Desempeña un papel importante como coenzi- ración total en el 25% de los casos y parcial
ma en el metabolismo de los carbohidratos y en sólo en el 50%.
el ciclo del ác. cítrico, por lo que la deficiencia de Las alteraciones neuropatológicas de la EW
vitamina B1 afecta al metabolismo oxidativo. varían según el estadio y la severidad del proce-
Wernicke describió este síndrome en tres so. Los cuerpos mamilares están afectados prác-
enfermos, dos alcohólicos y una joven con este- ticamente siempre (fig. 1), pero en los casos más
nosis pilórica por ingestión de ác. sulfúrico. Estos severos hay tambien lesiones en estructuras cer-
casos reflejan los grupos de riesgo más impor- canas a las paredes del tercer ventrículo (hipotá-
tantes en Occidente: alcoholismo crónico y mal- lamo, región periventricular del tálamo), sustancia
nutrición severa secundaria a trastornos gas- gris periacueductal, suelo del cuarto ventrículo y
trointestinales. También se ha descrito en ali- con menor frecuencia otras áreas (5,6,7,8). Se
mentación intravenosa prolongada inadecuada, admiten tres estadios, agudo, subagudo y cróni-
grapado gástrico por obesidad mórbida, hemo- co, en el desarrollo de la enfermedad, pero es fre-
diálisis crónica, SIDA, etc. cuente que se repitan los episodios y que se sola-
La incidencia de lesiones características de pen lesiones en diferentes fases evolutivas.
EW en el alcoholismo varía entre el 1 y el 3% en Macroscópicamente, en los casos agudos
las grandes series de autopsias (5,6,7,8), y sólo pueden verse hemorragias petequiales en las
el 10% de los casos había sido diagnosticado zonas señaladas, pero con frecuencia las lesio-
en vida, lo que explica que la prevalencia clíni- nes no son detectables a menos que se realice
ca de este proceso sea mucho menor. La EW estudio microscópico (7); sólo en raras ocasio-
debe considerarse como una urgencia clínica, nes las hemorragias son grandes y llamativas.
ya que el retraso en el tratamiento con tiamina En enfermos que han sobrevivido a un episodio
en las fases iniciales puede hacer que este pro- agudo o han sufrido varios ataques, los cuerpos
ceso, esencialmente reversible, se transforme mamilares muestran grado variable de atrofia y al
en un cuadro patológico irreversible. El término corte muestran color parduzco (fig. 1), así como
psicosis de Korsakoff (SK) se refiere a un sín- las lesiones periventriculares y periacueductales
drome amnésico, que suele cursar junto con la (si existen), con una estrecha banda de tejido
EW; el tratamiento adecuado produce recupe- nervioso preservado inmediatamente adyacente
a la cavidad ventricular. Se han descrito lesiones
unilaterales, pero pueden tener origen isquémi-
co, por afectación del territorio de la arteria coroi-
dea posterior, o estar producidas por degenera-
ción transneuronal tras lesión hipocámpica ipsi-
lateral (9). La atrofia de los cuerpos mamilares,
característica de la encefalopatía de Wernicke
crónica, puede demostrarse con técnicas de
neuroimagen (10).
Los hallazgos microscópicos varían tambien
según el estadio y severidad de la enfermedad y
son similares en todas las regiones afecta-
das. En el 25% de los casos sólo se encuentran
alteraciones tras la realización de estudios histo-
lógicos por lo que, aún en ausencia de datos clí-
nicos característicos, es importante la selección
Fig. 1: Encefalopatía de Wernicke. Imagen macroscópi- de muestras, al menos de los cuerpos mamila-
ca correspondiente a un corte coronal a nivel de cuerpos
mamilares. Estos muestran coloración herrumbrosa
res, en grupos de riesgo (11).
(oscura) por depósito de pigmento hemosiderínico (Cor- En la fase aguda se observan edema, hemo-
tesía del Dr. J. Escalona Zapata, Servicio de Anatomía rragias petequiales y desmielinización. Las neu-
Patológica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid). ronas no parecen ser el blanco inicial de las
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co cuantitativo realizado en casos de EW con SK dorsal del rafe, cuya localización hace probable
en alcohólicos (16), se encuentra que tanto el su daño en las lesiones periventriculares en el
núcleo anterior del tálamo como el dorsomedial SK, no se encontraron alteraciones (15). Sin
muestran lesiones antes de que los enfermos embargo, existen niveles bajos de metabolitos
con EW desarrollen SK. Las lesiones talámicas serotonérgicos en líquido cefalorraquídeo en
difieren de las típicas intersticiales y vasculares alcohólicos con SK y el tratamiento para aumen-
de la EW por la existencia en tálamo de lesiones tar la actividad serotonérgica mejora la función
y pérdida de neuronas, en contraste con la rela- mnésica. Además, en un estudio cuantitativo de
tiva conservación neuronal en el resto de las áre- los núcleos dorsal y medio del rafe con técni-
as clásicamente afectadas (13,17). cas inmunohistoquímicas para neuronas seroto-
Estudios cuantitativos y morfométricos en el nérgicas en 9 alholólicos con SK (4 de ellos con
núcleo basal de Meynert aportan datos discor- amnesia severa) y en 5 controles (20), se encon-
dantes. En algunos trabajos no se encuentra pér- tró pérdida significativa de neuronas serotonérgi-
dida de neuronas, ni en alcohólicos sin demencia cas y de sus fibras en ambos núcleos en todos
(18), ni en el SK (15). Sin embargo, en un estu- los pacientes alcohólicos.
dio morfométrico detallado realizado en 7 alco- De todo lo expuesto se desprende que es fun-
hólicos, 2 de ellos con SK (16), había pérdida damental la utilización de técnicas cuantitativas y
significativa de neuronas en la región CH4 del morfométricas adecuadas, así como uniformidad
núcleo de Meynert, tanto en enfermos con EW en la selección de muestras y una estrecha
(22%) como en la SK (25%); aunque no existía correlación anatomoclínica, para la valoración
relación causal entre la pérdida neuronal y la objetiva de los hallazgos encontrados.
amnesia, sí parecía haberla con la pérdida de
atención de algunos enfermos.
Las alteraciones en las olivas inferiores son PELAGRA
frecuentes y comparten con las lesiones talámi-
cas la pérdida neuronal y la conservación relati- La pelagra o «mal de la rosa» se debe a la
va del neuropilo y del endotelio capilar (8). Ade- deficiencia de ácido nicotínico (vitamina B3, vita-
más, los núcleos olivares a menudo muestran mina PP, niacina), necesario para la síntesis de
degeneración transináptica secundaria a la NADH y NADPH. Normalmente se obtiene de la
degeneración del vermis cerebeloso, que tan fre- dieta (sobre todo de carne, hígado, salvado de
cuentemente se encuentra en el alcoholismo. arroz y levadura) pero tambien se sintetiza a par-
Se ha resaltado la importancia de la lesión del tir del triptófano. En Occidente existe déficit dieté-
locus cerúleo y su vía noradrenérgica en el tico de ácido nicotínico en alcohólicos crónicos
desarrollo de SK en el alcoholismo crónico. Ini- con problemas nutritivos graves (21,22) y en
cialmente se describió pérdida significativa de enfermos tratados con isoniacida (23), pero tam-
neuronas en enfermos con amnesia severa (15), bien aparece en vegetarianos estrictos, en la
hallazgo que concuerda con la reducción signifi- malabsorción intestinal y en la enfermedad de
cativa de noradrenalina y sus metabolitos en Hartnup (defecto hereditario de la absorción de
líquido cefalorraquídeo en el SK y con la mejora triptófano, aminoácido precursor del ácido nicotí-
de la amnesia tras la instauración de tratamiento nico). El término pelagra se refiere a la lesión
sustitutivo con noradrenalina. Sin embargo, en cutánea, el más frecuente de los síntomas que
estudios cuantitativos posteriores en alcohólicos constituían la triada típica que caracterizaba a la
con EW, algunos con psicosis de Korsakoff y deficiencia endémica de vitamina B3: dermatitis,
amnesia severa (19), no se han encontrado alte- diarrea y demencia. La forma esporádica occi-
raciones significativas en este núcleo con res- dental carece a menudo de dermatitis y diarrea y
pecto al grupo control. puede ser difícil su diagnóstico; de hecho, en los
Tampoco hay unanimidad de criterios en casos asociados a alcoholismo la mayoría de las
cuanto a la afectación de los núcleos del rafe. En veces se diagnostica en la autopsia (21), pudien-
un estudio cuantitativo realizado en el núcleo do coincidir con otros procesos normalmente
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encontrados en esta adicción, como EW, enfer- rencias en el número de neuronas entre el grupo
medad de Marchiafava-Bignami o ambos (22,24). de alcohólicos sin síndrome de Korsakoff y el
Desde el punto de vista neuropatológico grupo de control (34). En un estudio reciente se
(21,22,23,24,25), el cerebro es macroscópica- estudian volúmenes y contajes neuronales en
mente normal y el principal y casi único hallazgo ciertas regiones cerebrales en alcohólicos con
microscópico es la presencia de cromatolisis EW, con síndrome de Korsakoff y no complica-
central en las neuronas de gran tamaño de todo dos con estos cuadros, relacionándolos con la
el sistema nervioso central, sin lesiones asocia- antigüedad e intensidad del consumo de alcohol
das en los axones, la glía ni la mielina. Las neu- y comparándolos con un amplio grupo de control
ronas aparecen hinchadas, carentes de grumos (27). En este trabajo se confirma la disminución
de Nissl y con el núcleo lateralizado, aspecto de de volumen de la sustancia blanca, en especial
la reacción axonal clásica; sin embargo, los axo- en el lóbulo frontal, en todos los alcohólicos,
nes no muestran cambios, por lo que se cree que sobre todo en los casos con EW (con o sin psi-
se trata de una lesión primaria. Las neuronas cosis de Korsakoff), y se demuestra pérdida de
más afectadas son las pirámides de Betz del cor- neuronas en la corteza de asociación frontal
tex motor prerrolándico, neuronas de varios superior; además, tras la aplicación de estudios
núcleos del tronco cerebral (sobre todo en la pro- inmunohistoquímicos parece que la toxicidad
tuberancia), motoneuronas anteriores de la afecta a neuronas piramidales no gabaérgicas.
médula espinal, células de Purkinje y células Es necesaria la realización de estudios con téc-
piramidales del hipocampo. La severidad de los nicas morfométricas y cuantitativas precisas de
cambios medulares varía de caso a caso y las mismas regiones cerebrales para poder con-
según el nivel estudiado (22), lo que podría expli- trastar los resultados de forma homogénea. El
car algunas discrepancias en los hallazgos. amplio espectro de cambios microscópicos en
las neuronas corticales descrito clásicamente en
el alcoholismo (hinchazón, atrofia pigmentaria,
ATROFIA CEREBRAL picnosis, pérdida de pirámides pequeñas) se
considera actualmente inespecífico o de carácter
En el curso del alcoholismo crónico aparece a artefactual.
veces deterioro intelectual global que se ha rela-
cionado con la existencia de atrofia cerebral y
agrandamiento ventricular, detectados en estu- ESCLEROSIS CORTICAL LAMINAR
dios de neuroimagen y necrópsicos, aunque se DE MOREL
discute la relación de estos hallazgos con el
efecto tóxico directo del alcohol (26,27). En el Originalmente descrita por Morel en 1939 en
alcoholismo parece haber una disminución signi- alcohólicos crónicos con cuadro clínico de seudo-
ficativa del peso y volumen cerebral, sobre todo parálisis cerebral y sintomatología similar al sín-
si se asocia SK (28,29). Análisis morfométricos drome de Korsakof; microscópicamente mostra-
han demostrado que la atrofia se debe sobre ban pérdida neuronal y gliosis limitadas a la capa
todo a reducción de volumen de la sustancia III de la corteza cerebral, sin alteraciones en gan-
blanca hemisférica cerebral (30,31), aunque con glios basales ni cerebelo (35). Esto da lugar a la
resonancia magnética tambien se ha encontrado formación de una banda de aspecto esponjoso
reducción del volumen cortical (32). en la capa III del cortex cerebral, a veces tambien
Estudios microscópicos cuantitativos realiza- en la capa IV, que afecta especialmente a las
dos en alcohólicos crónicos (33) demuestran regiones frontal lateral y temporal.
pérdida significativa de neuronas en el córtex La esclerosis laminar de Morel suele ocurrir
frontal superior (área 8 de Brodmann), indepen- asociada a la enfermedad de Marchiafava-Bigna-
dientemente de la presencia o no de síndrome mi (36) y en general se considera que es secun-
de Korsakoff o de cirrosis hepática. Sin embargo, daria a ésta. Sin embargo, se han descrito casos
otros trabajos morfométricos no encuentran dife- de esclerosis laminar cortical aislada, como
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manifestación neuropatológica única de alcoho- menor grado, en la cara superior de los hemisfe-
lismo crónico (37). Tambien hay casos asociados rios cerebelosos en zonas adyacentes al vermis.
conjuntamente a enfermedad de Marchiafava- Microscópicamente, las lesiones son más inten-
Bignami y mielinolisis pontina central (38) y a sas en las crestas de las laminillas que en la pro-
mielinolisis pontina y extrapontina no relaciona- fundidad de los surcos, al contrario de lo que
dos con alcoholismo (39). ocurre en las lesiones hipóxicas. En las zonas
afectadas existe pérdida de células de Purkinje
(fig. 5) y pérdida parcheada variable de células
DEGENERACIÓN CEREBELOSA granulares, atrofia de la capa molecular y gliosis
ALCOHÓLICA de Bergmann (41,42); la pérdida de células de
Purkinje es más marcada en alcohólicos con sín-
En alcohólicos crónicos se observa con fre- drome de Wernicke-Korsakoff (43). Con el méto-
cuencia atrofia de la porción anterior del vermis do de Golgi se observa reducción de la arboriza-
superior y áreas adyacentes de los hemisferios ción dendrítica y pérdida de espinas en las célu-
cerebelosos (40). Su incidencia es muy elevada las de Purkinje restantes (44).
—casi el 27% de los alcohólicos y del 32 al La atrofia cerebelosa que ocurre en el alco-
38,6% de los que presentan síndrome de Wer- holismo crónico posiblemente guarda relación
nicke-Korsakoff (29,7)— y puede aparecer de con el déficit de tiamina más que con el efecto
forma aislada o asociada a otros procesos rela- tóxico directo del alcohol.
cionados con el alcoholismo. Se afectan más los
hombres que las mujeres. El cuadro clínico se
instaura lentamente, con inestabilidad troncal, ENFERMEDAD DE MARCHIAFAVA-BIGNAMI
ampliación de la base de sustentación y marcha (EMB)
atáxica.
Macroscópicamente, existe adelgazamiento Se trata de un proceso raro caracterizado por
de las laminillas cerebelosas y ensanchamiento desmielinización central del cuerpo calloso. Fué
de los surcos en el vermis rostral (fig. 4) y, en descrito originalmente en alcohólicos italianos
adictos a vino tinto «peleón» y malnutridos (45).
Posteriormente se ha encontrado en mujeres,
individuos de otras nacionalidades, en alcohóli-
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neración axonal (77), demostrándose que la des- Miopatía alcohólica: En el curso del alcoho-
mielinización segmentaria era consecuencia de lismo crónico se puede desarrollar una miopatía
un proceso degenerativo axonal distal (78,79,80). aguda (84) caracterizada morfológicamente por
La severidad de las lesiones (depleción de fibras mionecrosis, presencia de vacuolas lipídicas en
mielínicas, degeneración activa) guarda relación las fibras tipo 1, infiltrado inflamatorio y fenóme-
directa con la cronicidad del proceso. nos regenerativos. Con el paso del tiempo se
El parecido anatomoclínico de la neuropatía observa fibrosis, desaparecen las vacuolas lipídi-
alcohólica con la que ocurre en el beriberi y la cas y hay atrofia de fibras tipo 2B (85).
frecuente asociación de deficiencias nutritivas en También puede asociarse miositis con cuer-
el alcoholismo crónico ha hecho pensar que la pos de inclusión al alcoholismo (84).
neuropatía alcohólica es el resultado del déficit Al parecer relacionada con la hepatopatía
de tiamina y no del efecto tóxico directo del alco- crónica, en el curso del alcoholismo existe
hol, aunque éste no está excluido (79), pero no aumento de fenómenos de distrofia neuroaxo-
hay una demostración clara ni un modelo experi- nal (86,87,88), así como presencia de glía tipo II
mental animal satisfactorio. de Alzheimer tipo II, como consecuencia del
Existen pocos datos con respecto a la neuro- desarrollo de encefalopatía hepática.
patía autónoma alcohólica. Muestreos con Aunque se ha descrito la aparición de neuro-
tests para la detección de alteraciones funciona- patía óptica en el alcoholismo, posiblemente
les vegetativos (simpáticas y parasimpáticas) evi- sea debida a déficit de vitaminas B o a contami-
dencian una proporción variable de alteraciones nación de las bebidas alcohólicas con metanol.
(81,82), sobre todo en los grupos de más edad,
en mujeres y cuando existe enfermedad hepática
establecida (81), así como un aumento de la mor- SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL (SAF)
talidad en los pacientes con neuropatía vagal
(82). Los estudios morfológicos en el vago en El SAF comprende un amplio espectro de
alcohólicos crónicos son escasos. Un estudio lesiones, neurológicas y somáticas, debidas al
morfométrico (73) demuestra en todos los casos efecto del alcoholismo materno sobre el feto. Se
estudiados una disminuciíon significativa de la ha estimado su incidencia en 0,33/1.000 nacidos
densidad de fibras mielínicas en la parte distal del vivos; sin embargo, como sus efectos son difíciles
nervio y degeneración axonal compatible con de reconocer en el neonato y la disfunción del SN
neuropatía retrógrada, previamente descrita (69). central puede no ser evidente hasta varios años
después, la incidencia verdadera del SAF puede
ser mucho más alta. En la actualidad se conside-
OTRAS LESIONES ra que es la causa más frecuente de retardo men-
tal y de otros defectos del nacimiento, por encima
Mielopatía alcohólica: La mayoría de los del síndrome de Down o la espina bífida. Además
casos de mielopatía descrita en alcohólicos se de la cantidad de alcohol ingerida existen otros
ha relacionado con cirrosis severa y shunts por- factores que intervienen en la vulnerabilidad al
tocava y de hecho han sido denominadas «mie- desarrollo de SAF, como diferencias genéticas del
lopatías por shunt». Sin embargo, se han publi- metabolismo del alcohol en la madre, asociación
cado 5 casos de mielopatía progresiva en de otras drogas y patrón de la ingesta. En este
pacientes alcohólicos bien nutridos y en los que sentido, las borracheras parecen ser más nocivas
la abstinencia detuvo la progresión del proceso, que la misma o mayor cantidad de alcohol consu-
aunque sin mejoría (83). No existen estudios mida de forma repartida. Ni siquiera se sabe con
neuropatológicos sobre este cuadro. certeza si la causa de las múltiples manifestacio-
Una alteración frecuente en la médula espinal nes del SAF es por efecto tóxico directo del alco-
de los alcohólicos es la degeneración de los cor- hol, a causa de deficiencias nutricionales asocia-
dones posteriores, secundaria a neuropatía peri- das o si se debe a posibles trastornos de la per-
férica. fusión sanguínea intrauterina.
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Las manifestaciones del SAF se han agrupa- ham y PL Lantos. London: Oxford University
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