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DSITINTOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y SUS HALLAZGOS EN LAS PRUEBAS DE PATOLOGÍA

CLÍNICA

Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Nacional Autónoma de México

Departamento de Patología, área Patología Clínica

MVZ EPCV MC Luis Enrique García Ortuño

GENERALIDADES DEL PROCESO INFLAMATORIO

Cuando las células son dañadas por un estímulo que puede ser traumatismo, necrosis, agentes
infecciosos, químicos, tóxicos, etc., este estímulo puede disparar una cascada bien organizada de
respuesta celular, así como cambios vasculares y tisulares que en conjunto se le denomina
inflamación. Estos cambios resultan en la acumulación de líquido, electrolitos, proteínas
plasmáticas, acumulación de leucocitos en el tejido extravascular y clínicamente se pueden
reconocer debido a que los signos presentados en la lesión corresponden a rubor, calor, aumento
de volumen, dolor y pérdida de la función del tejido afectado. La inflamación es un mecanismo
destinado a la protección del organismo cuyo propósito es diluir, aislar y eliminar la causa de la
lesión y reparar el tejido afectado. Sin una respuesta inflamatoria adecuada, los animales no podrían
sobrevivir.

La respuesta inflamatoria ha sido también clasificada en aguda y crónica, cada una con
características particulares. La inflamación aguda tiene una corta duración que va de horas a días y
sus principales características son: extravasación de fluidos con electrolitos y proteínas plasmáticas,
así como acumulación de leucocitos principalmente neutrófilos, seguido de una inmediata
reparación de la lesión. La inflamación crónica se caracteriza por tener una mayor duración que va
de semanas a meses, las células que predominan corresponden a linfocitos y macrófagos, se observa
necrosis tisular y se acompaña de tejido de reparación (fibrosis) y de granulación. La inflamación
crónica sucede a consecuencia de un proceso inflamatorio agudo que no ha sido suficiente para
eliminar el origen de la lesión.

El hemograma es una herramienta diagnóstica fundamental, que se utiliza de forma rutinaria en

la práctica clínica de pequeñas especies para evaluar el sistema hematopoyético y sus patologías. A
través de este se pueden detectar una amplia variedad de alteraciones que ayudan a establecer un
diagnóstico o a identificar los cambios que pueden presentarse secundario a otras patologías.

Uno de los hallazgos en el hemograma más frecuentes y de gran utilidad para correlacionar los
datos clínicos corresponde a la identificación del proceso inflamatorio, sin embargo, resulta muy
importante conocer más a detalle las diferentes respuestas celulares que pueden presentarse,
debido a que nos indican características específicas del proceso inflamatorio, es decir, si es agudo o
crónico, si es ligero o severo, sistémico o localizado, controlado o no controlado, inclusive podría
sugerirnos si es séptico o no y por supuesto también ayuda a definir la terapia más adecuada y
establecer el pronóstico.

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El objetivo de este documento es dar a conocer justamente como se presentan los cambios en el
hemograma de diferentes procesos inflamatorios que podrían suceder en la clínica, y de esta forma
facilitar su identificación y manejo.

COMPARTIMIENTOS DE NEUTRÓFILOS

Antes de hablar de inflamación es necesario conocer la cinética de los leucocitos, particularmente

de los neutrófilos y 4 diferentes compartimientos en donde los podemos encontrar que se
mencionan a continuación: 1) Compartimiento de neutrófilos maduros (CNM): estos neutrófilos se
encuentran a nivel de médula ósea, son células que permanecen ahí por 2 a 3 días antes de salir a
circulación periférica bajo estímulos quimiotácticos. 2) Compartimiento de neutrófilos marginales
(CNM): Se encuentran en vasos sanguíneos y están temporalmente adheridos al endotelio
principalmente de venas y capilares, estos pueden liberarse y migrar a tejidos o liberarse y
distribuirse en circulación. 3) Compartimiento de neutrófilos circulantes (CNC): también se
encuentran en vasos sanguíneos, pero estos neutrófilos están libremente circulando por sangre.
Cuando se toma una muestra sanguínea, el total de leucocitos contados corresponde a la evaluación
de este compartimiento. Los neutrófilos en sangre tienen una vida media aproximadamente de 10
horas antes de migrar a tejidos. 4) Compartimiento de neutrófilos tisulares (CNT): los neutrófilos
marginales y circulantes migran hacia tejidos dirigidos por mediadores quimiotácticos como C5a, IL-
8, LTB4 y FAP (factor activador de plaquetas), una vez en tejidos los neutrófilos no regresan a sangre,
sino que cumplen su función y mueren por apoptosis. La vida media de los neutrófilos en tejidos va
de 24 a 48 horas.

Las alteraciones en las cantidades de los neutrófilos en sangre periférica dependerán entonces
de la producción y liberación de médula ósea, distribución entre el CNM y el CNC y su migración a
tejidos. (Figura 1)

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RESPUESTA INFLAMATORIA EN EL HEMOGRAMA

El hallazgo más importante que nos ayuda a identificar un proceso inflamatorio en el hemograma
corresponde a la presencia de neutrófilos inmaduros en sangre periférica a lo que comúnmente se
le denomina desviación a la izquierda. En un proceso inflamatorio inicialmente se liberan los
neutrófilos maduros del compartimiento medular, si estos no son suficientes para combatir la causa
y el estímulo continúa, se liberan los neutrófilos inmaduros de médula ósea presentándose así la
desviación a la izquierda, por lo tanto, estas células aparecen cuando existe una demanda tisular de
neutrófilos por el proceso inflamatorio. En el hemograma deben considerarse varios aspectos que
nos dan información adicional e importante sobre el proceso inflamatorio.

Grado de inmadurez de las células

En proceso inflamatorios ligeros a moderados pueden verse únicamente bandas, si el proceso

inflamatorio es moderado a severo pueden verse bandas y metamielocitos y en casos de inflamación
muy severa pueden verse bandas, metamielocitos e inclusive mielocitos.

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Magnitud de la desviación a la izquierda

El valor de referencia de las bandas para perros y gatos es de 0 a 0.3 X10 9/L. Se considera que
hasta 1.0 X109/L es una desviación a la izquierda ligera, de 1 a 10 X109/L, moderada y más de 10
X109/L severa y por supuesto esto está relacionado con el grado de severidad del proceso
inflamatorio

Cantidad de neutrófilos maduros

Desviación a la izquierda con neutrofilia: Si la desviación a la izquierda viene acompañada de

neutrofilia, se considera que en ese momento hay una respuesta adecuada de médula ósea a la
demanda de neutrófilos, por supuesto esto se tendrá que correlacionar también con datos clínicos
y hallazgos morfológicos de los neutrófilos

Desviación a la izquierda y neutropenia: Si la desviación a la izquierda en vez de acompañarse de

neutrofilia, los neutrófilos están normales, o inclusive hay neutropenia, a este hallazgo se le
denomina inflamación no controlada debido a que la médula ósea ha sido incapaz de responder
adecuadamente a la demanda tisular de neutrófilos. Esto ocurre durante un proceso inflamatorio
agudo y severo frecuentemente asociado a bacterias Gram negativas. Esta neutropenia ocurre
debido a que las endotoxinas causan el rápido movimiento de neutrófilos del compartimiento
circulante al compartimiento de neutrófilos marginales, este efecto dura entre 13 horas
aproximadamente. Las endotoxinas también inducen la liberación de mediadores inflamatorios FNT
y IL-1, que promueven la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales. Las citocinas, también
estimulan la granulopoyesis, sin embargo, esta no se observa en sangre periférica sino hasta después
de dos días. En estos casos se recomienda realizar hemogramas en lapsos no mayores a 24 horas,
esto con la finalidad de evaluar la cinética de los neutrófilos y respuesta de médula ósea al proceso
inflamatorio.

Presencia de neutrófilos tóxicos

El citoplasma de la mayoría de los animales domésticos suele ser casi incoloro, cuando incrementa
la basofilia, granulación, vacuolización o son de mayor tamaño de lo normal, se dice que son
neutrófilos tóxicos. Estas anormalidades morfológicas en el citoplasma representan defectos en la
maduración que se forman en médula ósea como consecuencia de una producción incrementada
de neutrófilos asociado a procesos inflamatorios severos siendo las infecciones bacterianas la causa
más frecuente, particularmente ocasionadas por bacterias Gram negativas. Los cambios tóxicos
debieran informarse tanto en el número o porcentaje de neutrófilos afectados así como su
gravedad, mientras mayor sea el número de neutrófilos tóxicos y más grave su morfología, el
pronóstico será también más reservado (ver tabla 1).

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La morfología de los neutrófilos tóxicos se describe a continuación:

1) Basofilia difusa: resulta por retención o persistencia de grandes cantidades de

retículo endoplásmico rugoso y poliribosomas durante la maduración y estos están distribuidos
difusamente por el citoplasma.

2) Cuerpos de Döhle (basofilia focal): son inclusiones citoplasmáticas basófilas

compuestas por agregados retenidos de retículo endoplásmico rugoso. Estos representan una
toxicidad ligera y pueden verse en gatos inclusive no enfermos

3) Granulación tóxica: se refiere a la presencia de gránulos citoplasmáticos color

magenta. Estos corresponden a los gránulos primarios retenidos que se observan en el promielocito
en médula ósea. La presencia de esta granulación sugiere toxemia severa, sin embargo es poco
frecuente verlos en perros y gatos.

4) Neutrófilos gigantes: son neutrófilos de mayor tamaño que tienen asincronía en la

maduración celular, probablemente debido a que se salta divisiones celulares en la neutropoyesis.

5) Neutrófilos vacuolados: La vacuolización sucede debido a la dispersión de los

organelos, es importante hacer la diferencia con cambios in vitro por muestras envejecidas.

OTROS PROCESOS INFLAMATORIOS

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Inflamación crónica

Este tipo de respuesta inflamatoria se da después de aproximadamente una semana durante la

cual los mediadores inflamatorios estimulan el desarrollo de hiperplasia granulocítica en médula
ósea. En estos casos cuando el compartimiento de neutrófilos segmentados ha incrementado, se
liberan de médula ósea mayor cantidad y la desviación a la izquierda disminuye o desaparece, por
otro lado, en inflamación crónica se establecen otros mecanismos inmunes y por lo tanto la
necesidad de neutrófilos puede disminuir. Otros hallazgos que pueden observarse en inflamación
crónica corresponden a monocitosis, linfocitos reactivos e hiperproteinemia. Es frecuente también
encontrar anemias ligeras no regenerativas.

Reacción leucemoide (leucocitosis extrema)

El término rección leucemoide se refiere a un leucograma que recuerda una leucemia

granulocítica, pero en este caso se trata de un proceso secundario y no a leucemia. La reacción
leucemoide se caracteriza por una leucocitosis por neutrofilia marcada que va entre 50 y 100 X109/L
neutrófilos, acompañada de una desviación a la izquierda marcada que se presenta en forma
ordenada y se puede extender hasta mielocitos, inclusive promielocitos. Los cambios tóxicos en
neutrófilos pueden o no estar presentes. Las causas incluyen infecciones supurativas y focales
(piotórax, pielonefritis, peritonitis séptica, piómetra, neumonía absedativa, hepatitis),
enfermedades inmunomediadas (AHIM, glomerulonefritis, vasculitis) síndromes paraneoplásicos
(carcinoma tubular renal, fibrosarcoma metastásico, adenocarcinoma metastásico pulmonar y
pólipo rectal adenomatoso) y necrosis tisular (traumatismo, pancreatitis, trombosis). El término
leucoeritroblastosis puede utilizarse también cuando la reacción leucemoide viene acompañada de
eritrocitos nucleados.

Procesos inflamatorios con y sin respuesta en el leucograma

La neutrofilia se espera si hay una inflamación de tejido subcutáneo o tejidos internos como vías
respiratorias, páncreas, cavidades abdominal, pleural, útero, hígado o intestino, esto debido a que
los mediadores pueden entrar rápidamente a circulación sanguínea y estimular la médula ósea, sin
embargo, en inflamación por ejemplo de encéfalo, médula espinal, lesiones cutáneas superficiales,
y tracto urinario bajo, podría no observarse neutrofilia debido a que los mediadores inflamatorios
se pierden por ejemplo por piel u orina, o podrían permanecer secuestrados en el órgano o lesión.

Indicadores de pronóstico desfavorable en el proceso inflamatorio

Como se mencionó anteriormente, una desviación a la izquierda con leucopenia y neutropenia es

un signo de mal pronóstico, de igual forma una reacción leucemoide es una respuesta atípica e

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inesperada a la afección inflamatoria que indica enfermedad grave, una producción insuficiente de
células en médula ósea o problemas que interfieren con una respuesta efectiva o una combinación
de estos factores se deben considerar como aspectos negativos (ver tabla 2). La linfopenia es un
signo de estrés, si es grave o persistente indica también estrés grave o constante. La magnitud del
cambio en la respuesta celular y las tendencias en los hemogramas diarios, son factores importantes
para determinar el pronóstico. La leucopenia y neutropenia son signos de pronósticos
desfavoarbles. Estos hallazgos sugieren que la médula ósea es incapaz de producir un número
suficiente de neutrófilos, que el consumo tisular de neutrófilos es excesivo o ambas situaciones. La
neutropenia tanto primaria como secundaria predispone al paciente al desarrollo de infección y
septicemia. Una reacción leucemoide indica mal pronóstico ya que a pesar de los abundantes
neutrófilos, la enfermedad inflamatoria no está siendo corregida (ver tabla 2).

BIBLIOGRAFÍA

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