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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

Capítulo 188: Infecciones por Helicobacter pylori

John C. Atherton; Martin J. Blaser

DEFINICIÓN

Helicobacter pylori coloniza el estómago en cerca de 50% de la población humana del planeta, esencialmente durante toda la vida, a menos
que se erradique con antibioticoterapia. Esta colonización constituye el principal factor de riesgo de que surjan úlceras pépticas (cap. 348) y también
adenocarcinoma gástrico y tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT, mucosa­associated lymphoid tissue) gástrica (cap. 109). El tratamiento contra
H. pylori ha revolucionado la erradicación de la enfermedad ulcerosa péptica y, en muchos casos, ha permitido la curación permanente. Este
tratamiento también constituye una estrategia de primera elección en sujetos con linfoma MALT gástrico de baja malignidad. El tratamiento de H.
pylori no brinda beneficio en la erradicación del adenocarcinoma gástrico, pero en alguna medida ayuda a evitar la colonización por dicho
microorganismo y, con ello, evitar neoplasias gástricas y úlceras pépticas. A diferencia de lo señalado, un número cada vez mayor de datos indican que
la colonización permanente por H. pylori puede brindar alguna protección contra complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(GERD, gastroesophageal reflux disease), incluido el adenocarcinoma gastroesofágico. Investigaciones recientes han intentado dilucidar si la
colonización por H. pylori constituye un factor de riesgo de que surjan algunas enfermedades extragástricas y si brinda protección contra algunos
trastornos médicos de aparición reciente, como asma y obesidad.

ETIOLOGÍA
H. pylori

Es un bacilo gramnegativo que de forma natural ha colonizado a los seres humanos durante al menos 50 000 años y probablemente durante toda su
evolución. Vive en el moco gástrico, con una proporción pequeña de las bacterias adheridas a la mucosa y tal vez un número todavía menor de ellas
que penetran en las células o en la mucosa; su distribución nunca es sistémica. Su forma espiral y sus flagelos hacen que H. pylori sea móvil en el
entorno mucoso. El microorganismo posee algunos mecanismos de resistencia al ácido, en particular una ureasa altamente expresada que cataliza la
hidrólisis de la urea para generar amoniaco amortiguador. H. pylori es microaerófilo (es decir, necesita concentraciones bajas de oxígeno), su
proliferación es lenta y necesita medios complejos para proliferar in vitro.

Otras especies de Helicobacter

Una fracción muy pequeña de infecciones gástricas por Helicobacter es causada por H. pylori tal vez adquirida como zoonosis. No se sabe si dichas
helicobacterias gástricas diferentes de pylori se relacionan con inflamación de grado bajo y en ocasiones con enfermedad. En hospedadores
inmunodeprimidos, algunas especies de Helicobacter extragástricas (intestinales) originan enfermedad con manifestaciones clínicas similares a las de
las infecciones por Campylobacter; la información sobre dichas especies se incluye en el capítulo 192.

EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia y factores de riesgo

 La prevalencia de H. pylori en adultos es de casi 30% en la mayor parte de Estados Unidos y otros países desarrollados, en comparación con
>80% en muchas naciones en desarrollo. En dicho país, la prevalencia varía con la edad: cerca de 50% en personas de 60 años, alrededor de 20% en
personas de 30 años y <10% en niños muestran colonización. H. pylori suele contagiarse en la infancia. La asociación a la edad se debe, sobre todo, a
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un efecto de cohortes natales por el cual los individuos que en la actualidad tienen 60 años de edad se colonizaban con mayor frecuencia cuando eran
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niños que los niños de hoy. Muy pocas veces la adquisición o la pérdida espontánea de H. pylori sucede en la vida adulta. El contagio durante la
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infancia explica por qué los principales factores de riesgo de adquirir la infección son marcadores de hacinamiento y privación social durante la niñez.
Prevalencia y factores de riesgo
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 La prevalencia de H. pylori en adultos es de casi 30% en la mayor parte de Estados Unidos y otros países desarrollados, en comparación con
>80% en muchas naciones en desarrollo. En dicho país, la prevalencia varía con la edad: cerca de 50% en personas de 60 años, alrededor de 20% en
personas de 30 años y <10% en niños muestran colonización. H. pylori suele contagiarse en la infancia. La asociación a la edad se debe, sobre todo, a
un efecto de cohortes natales por el cual los individuos que en la actualidad tienen 60 años de edad se colonizaban con mayor frecuencia cuando eran
niños que los niños de hoy. Muy pocas veces la adquisición o la pérdida espontánea de H. pylori sucede en la vida adulta. El contagio durante la
infancia explica por qué los principales factores de riesgo de adquirir la infección son marcadores de hacinamiento y privación social durante la niñez.

Transmisión

Los seres humanos constituyen el único reservorio importante de H. pylori. Los niños pueden contagiarse con esta bacteria de los
progenitores (muy a menudo de la madre) o de otros niños. El primero es más frecuente en los países desarrollados y el segundo en los países
subdesarrollados. No se sabe si la transmisión se genera por las vías fecal­bucal o bucal­bucal, pero es fácil identificar H. pylori del cultivo del material
vomitado y del que es expulsado por reflujo gastroesofágico; la identificación es menos fácil si se cultivan las heces.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Y PATOGENIA
La colonización por H. pylori induce gastritis superficial crónica, una respuesta hística en el estómago que consiste en infiltración de la mucosa por
mononucleares y polimorfonucleares (el término gastritis debe usarse de manera específica para describir características histológicas; se ha utilizado
también para describir imágenes endoscópicas e incluso síntomas que no guardan relación con los signos microscópicos o ni siquiera con la
presencia de H. pylori). Este microorganismo puede mostrar adaptaciones numerosas que impiden la estimulación excesiva del sistema inmunitario,
pero la colonización se acompaña de una respuesta inmunitaria local y sistémica persistente e importante, que incluye la producción de anticuerpos
locales y sistémicos, así como respuestas mediadas por células. Sin embargo, estas respuestas no bastan para eliminar la bacteria. Este mecanismo
ineficaz al parecer proviene en parte de que H. pylori menoscaba los elementos del sistema inmunitario, situación que permite su persistencia.

Muchas de las personas colonizadas por H. pylori no padecen secuelas clínicas; el hecho de que algunas presenten enfermedad evidente en tanto que
otras no lo hacen depende de una combinación de factores: diferencias de las cepas bacterianas, susceptibilidad del hospedador a la enfermedad y
factores del entorno.

Factores de virulencia bacteriana

Algunos factores de virulencia de H. pylori son más comunes entre cepas que generan enfermedad que en aquellas que no la producen. La
isla cag es un grupo de genes que codifican un sistema de secreción bacteriana tipo IV. A través de este sistema, la proteína efectora CagA es traslocada
hacia las células epiteliales, donde se transforma por fosforilación e induce transducción de señales en las células del hospedador; el resultado son
cambios proliferativos, citoesqueléticos e inflamatorios en la célula. La proteína en la punta del aparato secretor, CagL, se adhiere a las integrinas en la
superficie celular, con la transducción ulterior de señales. Por último, los componentes solubles del peptidoglucano de la pared celular penetran en la
célula, gobernados por el mismo sistema secretor. Estos componentes son reconocidos por el receptor bacteriano intracelular Nod1, que estimula
una respuesta proinflamatoria de citocinas que tiene como resultado mayor inflamación gástrica. La presencia de cepas con cag aumenta el riesgo de
padecer úlcera péptica o adenocarcinoma gástrico. Otro factor importante de virulencia es la citotoxina vacuolizante VacA, que forma poros en las
membranas celulares. VacA es polimórfica y la presencia de formas más activas también incrementa el riesgo de padecer la enfermedad. Otros
factores bacterianos que aumentan el riesgo son las adhesinas, como BabA (que se adhiere a los antígenos del grupo sanguíneo en las células
epiteliales) y factores de caracterización incompleta, como otro sistema de secreción bacteriana tipo 4 descrito en fecha reciente.

Factores del hospedador genético y ambientales

Los determinantes mejor definidos de enfermedad en el hospedador son los polimorfismos genéticos que conducen en una mayor activación de la
respuesta inmunitaria innata, como los polimorfismos en los genes de citocina o los que codifican las proteínas de reconocimiento bacteriano, como
los receptores tipo Toll. Por ejemplo, las personas colonizadas con polimorfismos en el gen de interleucina 1 (IL) que origina la producción de grandes
cantidades de dicha citocina en reacción a la infección por H. pylori, están expuestas a mayor peligro de presentar adenocarcinoma gástrico. Además,
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los cofactores ambientales son importantes en la patogenia. El tabaquismo agrava los peligros de úlceras duodenales y de neoplasias malignas en
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personas que tienen H. pylori. Los alimentos en conserva y los que tienen mucha sal incrementan el riesgo de cáncer, en tanto que las dietas con
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abundantes antioxidantes y vitamina C son protectoras.
Factores del hospedador genético y ambientales Access Provided by:

Los determinantes mejor definidos de enfermedad en el hospedador son los polimorfismos genéticos que conducen en una mayor activación de la
respuesta inmunitaria innata, como los polimorfismos en los genes de citocina o los que codifican las proteínas de reconocimiento bacteriano, como
los receptores tipo Toll. Por ejemplo, las personas colonizadas con polimorfismos en el gen de interleucina 1 (IL) que origina la producción de grandes
cantidades de dicha citocina en reacción a la infección por H. pylori, están expuestas a mayor peligro de presentar adenocarcinoma gástrico. Además,
los cofactores ambientales son importantes en la patogenia. El tabaquismo agrava los peligros de úlceras duodenales y de neoplasias malignas en
personas que tienen H. pylori. Los alimentos en conserva y los que tienen mucha sal incrementan el riesgo de cáncer, en tanto que las dietas con
abundantes antioxidantes y vitamina C son protectoras.

Distribución de la gastritis y riesgo de enfermedad diferencial

El patrón de la inflamación gástrica guarda relación con el riesgo de enfermedad: la gastritis que se presenta de manera predominante en el antro
guarda una relación muy cercana con úlceras duodenales, en tanto que la pangastritis quizá sea el antecedente de úlceras y adenocarcinoma
gástricos. Es probable que dicha diferencia explique el hecho de que los pacientes con úlceras duodenales no tengan gran riesgo de padecer
adenocarcinoma gástrico en etapas ulteriores de la vida, a pesar de estar colonizados por H. pylori.

PATOGENIA DE LA ULCERACIÓN DUODENAL

Ahora se conoce mejor la forma en que la colonización del estómago origina úlceras duodenales. La inflamación del antro gástrico inducida por H.
pylori disminuye el número de linfocitos T que producen somatostatina. Esta última sustancia inhibe la liberación de gastrina y, por tal razón, las
concentraciones de gastrina son mayores que en las personas sin H. pylori, y estas concentraciones más altas hacen que se incremente la secreción de
ácido estimulada por alimentos, en el cuerpo gástrico. No hay certeza de la forma en que el cuadro anterior agrava el riesgo de úlcera duodenal, pero
la mayor secreción de ácido puede contribuir a la formación de metaplasia gástrica, que puede ser protectora y que se observa en el duodeno de
individuos con úlcera duodenal. La metaplasia gástrica en el duodeno puede ser colonizada por H. pylori y luego inflamarse y ulcerarse.

PATOGENIA DE LA ULCERACIÓN GÁSTRICA Y ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

No se conocen en detalle las patogenias de las úlceras gástricas ni del adenocarcinoma gástrico, a pesar de que ambos trastornos tienen como
antecedente concomitante la gastritis que predomina en el cuerpo o en todo el estómago. Aún suceden los cambios hormonales descritos, pero la
inflamación del cuerpo gástrico denota que produce menos ácido (hipoclorhidria), a pesar de la hipergastrinemia. Por lo regular, las úlceras gástricas
aparecen en la unión de la mucosa antral y la del cuerpo del estómago y dicha región muestra inflamación parcial. El cáncer gástrico quizá surge por
daño progresivo del DNA y la supervivencia de clones de células epiteliales anómalas. Según expertos, el daño del DNA proviene principalmente de
especies de oxígeno reactivas y de nitrógeno que son producidas por células de inflamación, y tal vez en relación con las demás bacterias que
sobreviven en el estómago hipoclorhídrico. Análisis longitudinales de muestras de biopsia gástrica, obtenidas con diferencias de años del mismo
paciente, indican que el tipo intestinal común del adenocarcinoma gástrico presenta cambios graduales que van desde la gastritis sencilla hasta la
atrofia gástrica, la metaplasia de tipo entérico y la displasia. Un segundo tipo difuso de adenocarcinoma gástrico observado más a menudo en
pacientes jóvenes puede surgir de manera directa de la sola gastritis crónica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En esencia, todas las personas colonizadas por H. pylori tienen gastritis histológica, pero sólo entre 10 a 15% termina por mostrar enfermedades
asociadas, como úlcera péptica, adenocarcinoma o linfoma gástricos fig. 188­1. La frecuencia entre mujeres es <50% de la de los varones para ambas
enfermedades.

FIGURA 188­1.

Esquema de las relaciones entre la colonización por Helicobacter pylori y enfermedades del tubo digestivo alto. Casi todas las
personas colonizadas por H. pylori terminan por mostrar una respuesta de hospedador, que en general ha sido calificada como gastritis crónica. La
naturaleza de la interacción del hospedador con la población bacteriana particular es el elemento que rige los resultados clínicos finales. La
colonización por H. pylori incrementa el riesgo permanente de enfermedad ulcerosa péptica, cáncer fuera del cardias gástrico y linfoma gástrico no
Hodgkin de linfocitos B (razón de oportunidad relativa [OR] para todos >3). A diferencia de ello, un cúmulo cada vez mayor de pruebas indica que la
colonización por H. pylori (en particular con las cepas que tienen cagA+) protege de adenocarcinoma esofágico (y, en ocasiones, del cardias gástrico,
zona afín) y de lesiones premalignas, como el esófago de Barrett (OR, <1). En países en desarrollo, están en fase de disminución la incidencia de
enfermedad ulcerosa péptica (casos que no provienen del uso de antiinflamatorios no esteroideos) y del cáncer fuera del cardias gástrico, pero está
en fase de aumento rápido la incidencia de adenocarcinoma esofágico. (Con autorización de MJ Blazer: Hyphothesis: The changing relationships of
Helicobacter pylori and humans: Implications for health and disease, J. Infect Dis 179;1523,1999)
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Hodgkin de linfocitos B (razón de oportunidad relativa [OR] para todos >3). A diferencia de ello, un cúmulo cada vez mayor de pruebas indica que la
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colonización por H. pylori (en particular con las cepas que tienen cagA+) protege de adenocarcinoma esofágico (y, en ocasiones, del cardias gástrico,
zona afín) y de lesiones premalignas, como el esófago de Barrett (OR, <1). En países en desarrollo, están en fase de disminución la incidencia de
enfermedad ulcerosa péptica (casos que no provienen del uso de antiinflamatorios no esteroideos) y del cáncer fuera del cardias gástrico, pero está
en fase de aumento rápido la incidencia de adenocarcinoma esofágico. (Con autorización de MJ Blazer: Hyphothesis: The changing relationships of
Helicobacter pylori and humans: Implications for health and disease, J. Infect Dis 179;1523,1999)

Enfermedad ulcerosa péptica

En todo el mundo, >80% de las úlceras duodenales y >60% de las úlceras gástricas tienen que ver con la colonización por H. pylori (cap.
348). Sin embargo, en particular, va en aumento la proporción de úlceras causadas por ácido acetilsalicílico y por antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal anti­inflammatory drugs), y en muchos países desarrollados estos fármacos han sobrepasado a H. pylori como causa de úlcera
gástrica. Las principales evidencias que respaldan la participación de H. pylori en la formación de úlceras son: 1) la presencia del microorganismo
constituye un factor de riesgo para que aparezcan las úlceras; 2) las úlceras no inducidas por NSAID rara vez aparecen en caso de no haber H. pylori; 3)
la erradicación de H. pylori anula virtualmente la recurrencia de úlceras en el largo plazo, y 4) la infección experimental por H. pylori de los jerbos
origina úlceras gástricas.

Adenocarcinoma y linfoma gástricos

Estudios prospectivos anidados de casos con grupo testigo indicaron que la colonización por H. pylori constituye un factor de riesgo para que surjan
adenocarcinomas de la zona distal gástrica (fuera del cardias) (cap. 109). La infección experimental de largo plazo de los jerbos también puede
ocasionar adenocarcinoma gástrico. Aún más, H. pylori puede inducir linfoma gástrico primario, si bien tal trastorno es mucho menos frecuente.
Muchos linfomas de linfocitos B gástricos de baja malignidad dependen de H. pylori para su crecimiento y proliferación, y estos tumores sufren
regresión ya sea completa o parcial después de erradicar H. pylori. Sin embargo, se deben vigilar tanto a corto como a largo plazo, y en algunos casos
se necesita tratamiento complementario con quimioterapia.

Dispepsia funcional

Muchos sujetos tienen manifestaciones del tubo digestivo alto, pero en la endoscopia los resultados son normales (la llamada dispepsia funcional o
no ulcerosa; cap. 348). La presencia de H. pylori es frecuente, por lo cual estos pacientes serán colonizados por el microorganismo. La erradicación
de H. pylori permite la curación sintomática con un poco más frecuencia (de 0 a 7% en diferentes estudios) que el placebo. No se sabe si estos
enfermos tendrán úlceras pépticas en fase de remisión al momento de la endoscopia o si un subgrupo pequeño de individuos con dispepsia funcional
“verdadera” reaccionará al tratamiento de H. pylori.

Protección contra enfermedad péptica esofágica, incluido el adenocarcinoma esofágico

Se ha prestado mucho interés en la posible participación protectora de H. pylori contra la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD,
gastroesophageal reflux disease) (cap. 347), el esófago de Barrett (cap. 347) y el adenocarcinoma esofágico y el cardias gástrico (cap. 109). Las
principales pruebas en este sentido son: 1) que se advierte una relación cronológica entre el descenso de la prevalencia de colonización gástrica por H.
pylori y el aumento de la incidencia de estos padecimientos; 2) que en muchos estudios, la prevalencia de colonización por H. pylori (en particular
cepas proinflamatorias cagA+) es mucho menor en personas con dichas enfermedades esofágicas que en sujetos testigo, y 3) que en los estudios
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Capítulo 188: Infecciones por Helicobacter pylori, John C. Atherton; Martin J. Blaser Page 4 / 11
prospectivos anidados (véase arriba), la presencia de H. pylori es inversamente proporcional a estas neoplasias malignas. El mecanismo que explica
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dicho efecto protector al parecer consiste en la hipoclorhidria inducida por H. pylori. En vista de que cada uno de los síntomas de GERD puede
disminuir, empeorar o no cambiar después del tratamiento contra H. pylori, la preocupación respecto de GERD no debe modificar las decisiones de
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Se ha prestado mucho interés en la posible participación protectora de H. pylori contra la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD,
gastroesophageal reflux disease) (cap. 347), el esófago de Barrett (cap. 347) y el adenocarcinoma esofágico y el cardias gástrico (cap. 109). Las
principales pruebas en este sentido son: 1) que se advierte una relación cronológica entre el descenso de la prevalencia de colonización gástrica por H.
pylori y el aumento de la incidencia de estos padecimientos; 2) que en muchos estudios, la prevalencia de colonización por H. pylori (en particular
cepas proinflamatorias cagA+) es mucho menor en personas con dichas enfermedades esofágicas que en sujetos testigo, y 3) que en los estudios
prospectivos anidados (véase arriba), la presencia de H. pylori es inversamente proporcional a estas neoplasias malignas. El mecanismo que explica
dicho efecto protector al parecer consiste en la hipoclorhidria inducida por H. pylori. En vista de que cada uno de los síntomas de GERD puede
disminuir, empeorar o no cambiar después del tratamiento contra H. pylori, la preocupación respecto de GERD no debe modificar las decisiones de
tratamiento de H. pylori, cuando existe tal indicación.

Otros trastornos

Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor la participación de H. pylori en otros cuadros patológicos gástricos. Tal vez este microorganismo sea
el factor desencadenante inicial de la gastritis autoinmunitaria y de la anemia perniciosa, y quizá también predisponga a algunos enfermos a la
ferropenia por la pérdida oculta de sangre o la hipoclorhidria y la menor absorción de hierro. Además, algunas anomalías fuera del tubo digestivo han
sido vinculadas con la colonización por H. pylori, aunque la evidencia es menos contundente. Algunos estudios pequeños del tratamiento de H. pylori
en la púrpura trombocitopénica idiopática han descrito siempre mejoría en el recuento plaquetario e incluso su normalización. Entre los vínculos que
pueden ser importantes, aunque más controvertidos, están los que guarda con la cardiopatía isquémica y la apoplejía. Sin embargo, el peso y la
potencia de estas últimas relaciones disminuye si se tienen en cuenta los factores de confusión, y muchas autoridades consideran que tales vínculos
no son causales. Estudios recientes han señalado una relación inversa de H. pylori que posee cagA+ con asma infantil, rinitis alérgica primaveral y
trastornos atípicos. No se ha dilucidado si la presencia y la actividad de H. pylori es simplemente un marcador de enfermedad o guarda un vínculo
causal con la protección contra estos padecimientos. Se ha demostrado que estas relaciones son causales en los modelos animales, pero en el ser
humano no se ha estudiado ni la relación causal ni la magnitud de cualquier efecto.

DIAGNÓSTICO
Los métodos para identificar H. pylori se dividen en dos grupos: los que necesitan de la endoscopia del tubo digestivo alto y los métodos que pueden
realizarse en la clínica cuadro 188­1.

CUADRO 188­1

Métodos más usados para detectar Helicobacter pylori

Método Ventajas Desventajas

Pruebas con base en la obtención de material de biopsia por endoscopia

Método de Rápido y sencillo Algunos métodos comerciales no son totalmente sensibles antes

ureasa en de 24 h
material de
biopsia

Análisis Puede aportar información histopatológica adicional Su susceptibilidad depende de la experiencia del operador y del

histopatológico uso de tinciones especiales

Cultivo Permite identificar la susceptibilidad a antibióticos La sensibilidad depende de la experiencia del operador

Sin penetración corporal

Pruebas Métodos baratos y cómodos; no sufren modificaciones con el No se pueden usar para la vigilancia temprana después del

serológicas uso reciente de antibióticos o de inhibidores de bomba de tratamiento; los resultados con algunos equipos comerciales no
protones, en el mismo grado que las mostradas por los análisis son exactos y todos son menos exactos que los obtenidos con la
de aliento y heces prueba del aliento

Prueba de urea Método más barato y sencillo que la endoscopia; es útil para Obliga a ayuno por parte del paciente; no es tan cómodo como los

marcada con vigilancia después del tratamiento
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Capítulo 188: Infecciones por Helicobacter pylori, John C. Atherton; Martin J. Blaser
13C en el Page 5 / 11
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aliento
DIAGNÓSTICO Access Provided by:

Los métodos para identificar H. pylori se dividen en dos grupos: los que necesitan de la endoscopia del tubo digestivo alto y los métodos que pueden
realizarse en la clínica cuadro 188­1.

CUADRO 188­1

Métodos más usados para detectar Helicobacter pylori

Método Ventajas Desventajas

Pruebas con base en la obtención de material de biopsia por endoscopia

Método de Rápido y sencillo Algunos métodos comerciales no son totalmente sensibles antes

ureasa en de 24 h
material de
biopsia

Análisis Puede aportar información histopatológica adicional Su susceptibilidad depende de la experiencia del operador y del

histopatológico uso de tinciones especiales

Cultivo Permite identificar la susceptibilidad a antibióticos La sensibilidad depende de la experiencia del operador

Sin penetración corporal

Pruebas Métodos baratos y cómodos; no sufren modificaciones con el No se pueden usar para la vigilancia temprana después del

serológicas uso reciente de antibióticos o de inhibidores de bomba de tratamiento; los resultados con algunos equipos comerciales no
protones, en el mismo grado que las mostradas por los análisis son exactos y todos son menos exactos que los obtenidos con la
de aliento y heces prueba del aliento

Prueba de urea Método más barato y sencillo que la endoscopia; es útil para Obliga a ayuno por parte del paciente; no es tan cómodo como los

marcada con vigilancia después del tratamiento métodos que utilizan sangre o heces
13C en el

aliento

Prueba de Barato y cómodo; útil para vigilancia después del tratamiento; Las pruebas de antígeno en heces son desagradables para

antígeno en puede ser eficaz en niños personas de algunas culturas
heces

Pruebas con endoscopia

Los estudios endoscópicos casi nunca se practican en la fase inicial del tratamiento de jóvenes dispépticos sin síntomas “alarmantes”, pero suelen
realizarse para descartar neoplasias malignas en pacientes de mayor edad y ancianos. En caso de realizar la endoscopia, el método más cómodo es la
prueba de ureasa en la muestra, que consiste en colocar una pieza de tejido antral grande o dos pequeñas en un gel que contiene urea y un indicador.
La presencia de ureasa proveniente de H. pylori altera el pH y con ello se produce un cambio colorimétrico, por lo regular en minutos, aunque quizá se
necesite que transcurran 24 h. El análisis histológico de las muestras de biopsia en busca de H. pylori también es exacto, a condición de que se use un
colorante especial (p. ej., Giemsa modificado o argéntico), que permita la visualización óptima del microorganismo. Si se obtienen muestras tanto del
antro como del cuerpo gástricos para análisis histopatológico, entonces se obtiene información adicional, como el grado y las características de la
inflamación, la atrofia, la metaplasia y la displasia. El cultivo microbiológico es muy específico, pero a veces es insensible, dada la dificultad de aislar a
H. pylori. Una vez identificado el microorganismo en el cultivo, se puede confirmar su identidad por su aspecto típico con la tinción de Gram y las
reacciones positivas de oxidasa, catalasa y ureasa. Aún más, es posible determinar la susceptibilidad del microorganismo a los antibióticos,
información que tal vez tenga utilidad clínica en casos difíciles. Las muestras de biopsia ocasionales que contienen Helicobacter gástrico que no es
pylori y que son menos frecuentes, arrojan sólo resultados débilmente positivos en la prueba de ureasa en material de biopsia. La identificación
positiva de las bacterias en cuestión exige la visualización de las formas espirales apretadas y largas en los cortes histológicos; no pueden cultivarse
con facilidad.
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Pruebas sin penetración corporal
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El método sin penetración corporal para identificar H. pylori es la norma, cuando no es necesario descartar cáncer gástrico con endoscopia. La prueba
H. pylori. Una vez identificado el microorganismo en el cultivo, se puede confirmar su identidad por su aspecto típico con la tinción de Gram y las
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reacciones positivas de oxidasa, catalasa y ureasa. Aún más, es posible determinar la susceptibilidad del microorganismo a los antibióticos,
información que tal vez tenga utilidad clínica en casos difíciles. Las muestras de biopsia ocasionales que contienen Helicobacter gástrico que no es
pylori y que son menos frecuentes, arrojan sólo resultados débilmente positivos en la prueba de ureasa en material de biopsia. La identificación
positiva de las bacterias en cuestión exige la visualización de las formas espirales apretadas y largas en los cortes histológicos; no pueden cultivarse
con facilidad.

Pruebas sin penetración corporal

El método sin penetración corporal para identificar H. pylori es la norma, cuando no es necesario descartar cáncer gástrico con endoscopia. La prueba
mejor establecida (y muy exacta) es la de urea en el aliento. En este estudio sencillo, la persona bebe una solución de urea marcada con un isótopo no
radiactivo (13C) y después sopla en el interior de un tubo. De existir ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se detecta en las muestras de aliento del
dióxido de carbono marcado. Es más cómoda la búsqueda de antígenos en heces, la cual constituye otra técnica sencilla y que puede ser menos
costosa que la de urea en el aliento, pero a algunos pacientes les disgusta obtener la muestra fecal. Los métodos más sencillos para conocer el estado
de H. pylori son las técnicas serológicas que miden concentraciones específicas de IgG en el suero por medio de una técnica de enzimoinmunoanálisis
de adsorción o inmunotransferencia. La mejor de dichas pruebas tiene la misma exactitud que otros métodos diagnósticos, pero muchos análisis
comerciales (en particular los de realización rápida en el consultorio) no tienen tanta precisión.

Pruebas para valorar los resultados del tratamiento

Los métodos de identificación de urea en el aliento, del antígeno en heces y las biopsias pueden utilizarse en conjunto para valorar los buenos
resultados del tratamiento fig. 188­2. Sin embargo, dado que dichos estudios dependen de la carga de H. pylori, su empleo <4 semanas después del
tratamiento puede generar resultados negativos falsos. Además, estas pruebas no producen resultados fiables si se realizan luego de cuatro semanas
de tratamiento intercurrente con antibióticos o compuestos de bismuto o después de dos semanas de haber interrumpido la administración de un
inhibidor de bomba de protones (PPI, proton pump inhibitor). En la valoración de los resultados del tratamiento casi siempre se prefieren métodos sin
penetración corporal; sin embargo, después de úlceras gástricas habrá que repetir la endoscopia para asegurar la curación y descartar carcinoma
gástrico, con la obtención de nuevas muestras para análisis histopatológico. Las pruebas serológicas no se utilizan para vigilar los buenos resultados
del tratamiento, dado que la disminución gradual del título de anticuerpos específicos de H. pylori es muy lenta como para tener utilidad práctica.

FIGURA 188­2.

Algoritmo para el tratamiento de la infección por E. Pylori.* Obsérvese que la prueba de urea en aliento o la prueba de antígeno en heces pueden
utilizarse en este algoritmo. En ocasiones se utilizan pruebas con endoscopia y biopsia en lugar de las pruebas antes mencionadas en el periodo de
vigilancia después del tratamiento. La principial indicación para estas pruebas con penetración corporal es la ulceración gástrica; en este trastorno, a
diferencia de la ulceración duodenal, es importante verificar la cicatrización y descartar un adenocarcinoma gástrico subyacente. Sin embargo, aun en
esta situación, los pacientes sometidos a endoscopia deben recibir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, lo que impide la realización
de pruebas para H. Pylori. Así, aún es necesaria la prueba de urea en aliento o la prueba de antígeno en heces en un intervalo apropiado después de
concluir el tratamiento para determinar si el tratamiento tuvo éxito (véase el texto). † Algunos autores utilizan en forma empírica regímenes de tercera
línea, de los cuales se han descrito varios.

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TRATAMIENTO: INFECCIONES POR HELICOBACTER PYLORI

INDICACIONES
esta situación, los pacientes sometidos a endoscopia deben recibir tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, lo que impide la realización
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de pruebas para H. Pylori. Así, aún es necesaria la prueba de urea en aliento o la prueba de antígeno en heces en un intervalo apropiado después de
concluir el tratamiento para determinar si el tratamiento tuvo éxito (véase el texto). † Algunos autores utilizan en forma empírica regímenes de tercera
línea, de los cuales se han descrito varios.

TRATAMIENTO: INFECCIONES POR HELICOBACTER PYLORI

INDICACIONES

Las indicaciones más irrefutables para iniciar el tratamiento son la presencia de úlceras duodenales o gástricas por H. pylori o un linfoma gástrico
de linfocitos B de baja malignidad. Tanto si la úlcera es activa como si no, es necesario erradicar H. pylori en personas con enfermedad ulcerosa
corroborada, para disminuir la posibilidad de recurrencia (fig. 188­2). En la dispepsia simple no investigada también se ha propuesto realizar
pruebas de H. pylori y administrar tratamiento cuando el resultado es positivo, pero estas medidas son más redituables que el tratamiento aislado
de la dispepsia con PPI únicamente cuando la prevalencia de H. pylori en la comunidad es >20%. Las guías recomiendan administrar tratamiento
contra H. pylori en la dispepsia funcional cuando el paciente pertenece al 0 a 7% de los que se benefician con este tipo de farmacoterapia (sin
importar los efectos de placebo). Otras guías también recomiendan tratar las enfermedades que no se sabe en forma definitiva si responden a la
erradicación de H. pylori, incluida la púrpura trombocitopénica idiopática, deficiencia de vitamina B12 y anemia ferropénica (en este último caso
sólo cuando se han excluido las demás causas). En los últimos años, las pruebas y tratamiento han surgido como práctica clínica frecuente no
obstante la falta de evidencia directa que demuestre sus ventajas; no se sabe si esta práctica sobrevivirá el escrutinio del tiempo y de los estudios
ulteriores. Para las personas con antecedentes familiares importantes de cáncer gástrico es razonable administrar tratamiento para erradicar a H.
pylori con la esperanza de reducir el riesgo de cáncer, pero su utilidad no se ha comprobado. En la actualidad no se recomienda la detección
comunitaria generalizada de H. pylori ni el tratamiento extendido como profilaxia primaria contra cáncer gástrico y úlceras pépticas, principalmente
porque se desconoce la magnitud con que disminuye el riesgo de padecer cáncer. En varios estudios se ha observado una reducción moderada del
riesgo de padecer cáncer después del tratamiento, pero el periodo de seguimiento aún es corto y la magnitud del efecto en las distintas poblaciones
se desconoce. Otras razones para no tratar H. pylori en poblaciones asintomáticas son: 1) los efectos secundarios adversos de los regímenes con
múltiples antibióticos (que son frecuentes y pueden ser muy graves en algunos casos); 2) resistencia a antibióticos que puede surgir en H. pylori u
otras bacterias transportadas de manera accidental; 3) la ansiedad que surge en personas por lo demás sanas, en particular si no se tienen buenos
resultados con el tratamiento, y 4) la existencia de un subgrupo de sujetos que terminarán por mostrar síntomas de GERD después del tratamiento,
aunque en promedio las medidas terapéuticas contra H. pylori no modifican los síntomas ni la gravedad de la GERD. Pese a que no existen
estrategias para la detección, muchos médicos prescriben tratamiento contra H. pylori cuando conocen su existencia (especialmente en niños y
adultos jóvenes), no obstante la ausencia de síntomas. La explicación es que reduce la preocupación del paciente y quizá el riesgo futuro de
padecer cáncer gástrico, y que cualquier reducción del riesgo probablemente es mayor en los pacientes jóvenes. Sin embargo, esta práctica no
ofrece ningún beneficio potencial ante la colonización por H. pylori. Por tanto, pese a la actividad clínica tan extendida en esta área, la mayor parte
de los tratamientos en los portadores asintomáticos de H. pylori se administra sin una base firme de evidencia.

ESQUEMAS

Aunque H. pylori es susceptible a antibióticos de muy diverso tipo in vitro, con la monoterapia no se obtienen buenos resultados, tal vez porque no
hay un aporte adecuado del antibiótico hasta el nicho de colonización. La ineficacia de la monoterapia ha originado que se elaboren regímenes con
múltiples fármacos y, de ellos, los más apropiados son las combinaciones triples y cuádruples. Los regímenes actuales consisten en un inhibidor de
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Capítulo 188: Infecciones por Helicobacter pylori, John C. Atherton; Martin J. Blaser Page 8 / 11
la bomba de protones (PPI) o dos o tres antimicrobianos administrados durante siete a 14 días cuadro 188­2. Continúan las investigaciones para
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optimizar las combinaciones farmacológicas e incrementar la eficacia, y es posible que cambien los lineamientos a medida que se amplíe el campo y
que cada uno de los países adapte el tratamiento cada vez más a los perfiles de resistencia local a antibióticos y necesidades económicas.
 de los tratamientos en los portadores asintomáticos de H. pylori se administra sin una base firme de evidencia. Access Provided by:

ESQUEMAS

Aunque H. pylori es susceptible a antibióticos de muy diverso tipo in vitro, con la monoterapia no se obtienen buenos resultados, tal vez porque no
hay un aporte adecuado del antibiótico hasta el nicho de colonización. La ineficacia de la monoterapia ha originado que se elaboren regímenes con
múltiples fármacos y, de ellos, los más apropiados son las combinaciones triples y cuádruples. Los regímenes actuales consisten en un inhibidor de
la bomba de protones (PPI) o dos o tres antimicrobianos administrados durante siete a 14 días cuadro 188­2. Continúan las investigaciones para
optimizar las combinaciones farmacológicas e incrementar la eficacia, y es posible que cambien los lineamientos a medida que se amplíe el campo y
que cada uno de los países adapte el tratamiento cada vez más a los perfiles de resistencia local a antibióticos y necesidades económicas.

Los dos factores más importantes para que se obtengan buenos resultados con el tratamiento de H. pylori son el cumplimiento riguroso
del régimen terapéutico por parte del paciente y la administración de fármacos a los cuales la cepa de H. pylori del paciente no haya adquirido
resistencia. La ineficacia terapéutica después de lapsos pequeños de incumplimiento es frecuente y suele culminar en resistencia adquirida al
metronidazol o la claritromicina. Para destacar la importancia de que el paciente cumpla con el tratamiento, se le entregarán instrucciones por
escrito y también explicaciones de los efectos secundarios menores del régimen. La resistencia gradual de H. pylori a la claritromicina, quinolonas y,
en menor grado, al metronidazol es inquietante y se cree que es la causa de la menor eficacia en todo el mundo de los regímenes triples a base de
claritromicina, que antes eran tan populares. En la actualidad, el tratamiento con estos regímenes se encuentra confinado a ciertos países del norte
de Europa donde la claritromicina o azitromicina no se utilizan en forma tan extendida para las infecciones respiratorias y la resistencia de H. pylori
aún es baja. Las cepas de H. pylori con algún grado de resistencia in vitro al metronidazol son frecuentes, pero todavía se pueden erradicar con
algún régimen que contenga metronidazol, cuya eficacia in vivo es reducida. La valoración de la susceptibilidad a antibióticos antes de emprender
el tratamiento sería una medida óptima, pero casi nunca se inicia porque se necesita endoscopia y biopsia de la mucosa para obtener H. pylori para
cultivo y porque muchos laboratorios de microbiología no tienen experiencia en el cultivo de dicho microorganismo. En caso de no contar con
datos sobre la susceptibilidad, habrá que obtener los antecedentes del uso de antibióticos por parte del enfermo (incluso en fechas muy
anteriores) para otras enfermedades; entonces, debe evitarse el uso del fármaco administrado antes, en la medida de lo posible, en particular en el
caso de la claritromicina (p. ej., su uso previo en infecciones de vías respiratorias altas) y quinolonas. Cuando el tratamiento inicial contra H. pylori
es ineficaz, es común el retratamiento empírico con otro esquema farmacológico (cuadro 188­2). La tercera estrategia abarca endoscopia,
obtención de material de biopsia y cultivo, además del tratamiento basado en la sensibilidad corroborada a antibióticos. Sin embargo, a menudo se
utilizan como tratamiento empírico de tercera línea.

Los helicobacter gástricos que no son pylori se tratan de la misma manera que el H. pylori. No obstante, en ausencia de estudios clínicos no se sabe
si el desenlace positivo siempre representa un tratamiento satisfactorio o si a veces es secundario a la eliminación natural de la bacteria.

CUADRO 188­2

Regímenes terapéuticos recomendados contra Helicobacter pylori

Régimena  (duración) Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 3 Fármaco 4

Régimen 1: OCM (7­14 días)b Omeprazol (20 mg Claritromicina (500 mg c/12 h) Metronidazol (500 mg c/12 h) —

c/12 h)c

Régimen 2: OCA (7­14 días)b Omeprazol (20 mg Claritromicina (500 mg c/12 h) Amoxicilina (1 g c/12 h) —

c/12 h)c

Régimen 3: OBTM (14 días)d Omeprazol (20 mg Subsalicilato de bismuto (2 Clorhidrato de tetraciclina (500 Metronidazol (500 mg

c/12 h)c comp. c/6 h) mg c/6 h) c/8 h)

Régimen 4:e seriado (5 días + Omeprazol (20 mg Amoxicilina 1 g c/12 h — —

5 días) c/12 h)c Claritromicina (500 mg c/12 h) Tinidazol (500 mg c/12 h)g —
Omeprazol (20 mg
c/12 h)c

f
Régimen 5: concomitante Omeprazol (20 mg Amoxicilina (1 g c/12 h) Claritromicina (500 mg c/6 h) Tinidazol (500 mg
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c/12 h)c
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(14 días) c/12 h)g Page 9 / 11
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Régimen 6:h  OAL (10 días) Omeprazol (20 mg Amoxicilina (1 g c/12 h) Levofloxacina (500 mg c/12 h) —
c
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Los helicobacter gástricos que no son pylori se tratan de la misma manera que el H. pylori. No obstante, en ausencia de estudios clínicos no se sabe
si el desenlace positivo siempre representa un tratamiento satisfactorio o si a veces es secundario a la eliminación natural de la bacteria.

CUADRO 188­2

Regímenes terapéuticos recomendados contra Helicobacter pylori

Régimena  (duración) Fármaco 1 Fármaco 2 Fármaco 3 Fármaco 4

Régimen 1: OCM (7­14 días)b Omeprazol (20 mg Claritromicina (500 mg c/12 h) Metronidazol (500 mg c/12 h) —

c/12 h)c

Régimen 2: OCA (7­14 días)b Omeprazol (20 mg Claritromicina (500 mg c/12 h) Amoxicilina (1 g c/12 h) —

c/12 h)c

Régimen 3: OBTM (14 días)d Omeprazol (20 mg Subsalicilato de bismuto (2 Clorhidrato de tetraciclina (500 Metronidazol (500 mg

c/12 h)c comp. c/6 h) mg c/6 h) c/8 h)

Régimen 4:e seriado (5 días + Omeprazol (20 mg Amoxicilina 1 g c/12 h — —

5 días) c/12 h)c Claritromicina (500 mg c/12 h) Tinidazol (500 mg c/12 h)g —
Omeprazol (20 mg
c/12 h)c

Régimen 5:f concomitante Omeprazol (20 mg Amoxicilina (1 g c/12 h) Claritromicina (500 mg c/6 h) Tinidazol (500 mg

(14 días) c/12 h)c c/12 h)g

Régimen 6:h  OAL (10 días) Omeprazol (20 mg Amoxicilina (1 g c/12 h) Levofloxacina (500 mg c/12 h) —

c/12 h)c

a Los regímenes recomendados de primera línea en la mayor parte del mundo se encuentran en negritas.

b Estos regímenes se utilizan sólo para poblaciones donde la prevalencia de cepas resistentes a claritromicina es <20%. En la práctica, esta restricción limita el

intervalo apropiado del régimen básicamente al norte de Europa. Los metaanálisis demuestran que el régimen de 14 días es un poco mejor que el de siete días.

c Muchos expertos y algunas guías recomiendan duplicar la dosis de omeprazol, porque en los estudios clínicos se demostró que es mayor la eficacia con algunas

combinaciones de antibióticos. El omeprazol se puede sustituir con cualquier inhibidor de bomba de protones en una dosis equivalente.

d La información que apoya este régimen proviene principalmente de Europa y se basa en el uso de subcitrato de bismuto (1 tableta diariamente) y metronidazol

(400 mg c/8 h). Éste es el régimen de primera línea recomendado en la mayor parte de los países y es el régimen de segunda línea más recomendado en el norte de
Europa.

e La información que apoya a este régimen proviene principalmente de Europa. Este régimen se puede utilizar como alternativa del régimen 3.

f  Este régimen se puede utilizar como alternativa de los regímenes 3 o 4.

g Se puede utilizar metronidazol (500 mg c/12 h) como alternativa.

h  La información que respalda este régimen proviene principalmente de Europa. En muchos países se utiliza como tratamiento de segunda línea (en especial donde

se administra tratamiento cuádruple como tratamiento de primera línea) y es la tercera línea en otros. Este régimen es menos efectivo donde se utiliza la quinolona
de manera generalizada.

PROFILAXIA
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El estado de portador de H. pylori tiene extraordinaria importancia en la salud pública de países desarrollados, en los cuales se le vincula con
enfermedad ulcerosa péptica y adenocarcinoma gástrico, y en los países en desarrollo, en que el adenocarcinoma gástrico quizá sea una causa
 se administra tratamiento cuádruple como tratamiento de primera línea) y es la tercera línea en otros. Este régimen es menos efectivo donde se utiliza la quinolona
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de manera generalizada.

PROFILAXIA

El estado de portador de H. pylori tiene extraordinaria importancia en la salud pública de países desarrollados, en los cuales se le vincula con
enfermedad ulcerosa péptica y adenocarcinoma gástrico, y en los países en desarrollo, en que el adenocarcinoma gástrico quizá sea una causa
todavía más frecuente de muerte por cáncer en etapa ulterior de la vida.

Si se planea la profilaxia masiva, el método más obvio sería la vacunación, y la vacunación experimental en animales ha generado resultados
promisorios. Sin embargo, ante el hecho de que H. pylori ha mostrado una evolución paralela con su hospedador humano en el curso de milenios,
pueden tener costos clínicos y biológicos. Por ejemplo, la ausencia permanente de H. pylori es un factor de peligro de que surjan complicaciones de
GERD, las cuales incluyen el adenocarcinoma esofágico. Los autores han planteado de manera teórica que la desaparición de H. pylori podría
acompañarse de mayor riesgo de aparición de enfermedades de otro tipo que reflejen aspectos del modo de vida actual de países occidentales, como
asma de inicio en la niñez y alergia.

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