Cesárea

Es un procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo extraer al feto, vivo o muerto y
sus anexos, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de un
embarazo llegado a la viabilidad fetal (un peso mayor a 500 g o una edad gestacional
mayor a las 22 SEG).

Tipo de Cesárea:

Según antecedentes obstétricos de la paciente:

Primera: Es la primera cesárea que se le realiza a la paciente

Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más

cesáreas

Según el tiempo en el que se realiza:

Electiva/ Se realiza en madres con indicaciones previas al inicio del trabajo de parto o
Programada: por solicitud de la madre

Urgencia: Son madres en trabajo de parto que desarrollan indicaciones de cesárea

intraparto y que necesitan dar a luz en los proximos 30 minutos

Según su causa:

Maternas:

● Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica):

○ Estrechez pélvica
○ Pelvis asimétrica o deformada
○ Tumores óseos de la pelvis
● Distocia de partes blandas:
○ Malformaciones congénitas
○ Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el
conducto del parto
○ Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, dos o más cesáreas previas
○ Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado
del trabajo del parto
○ Distocia de la contracción
● Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta)
● Patología materna incluyendo: preeclampsia/eclampsia, diabetes mellitus, nefropatías,
cardiopatías, hipertensión arterial, etcétera
● Infección Intraamniótica
● Isoinmunización materno-fetal
● Mujeres con infección por HSV o VIH/SIDA
● Enfermedad cardiaca o pulmonar
● Aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa
 ● Retinopatía Diabética/Hipertensiva
● Parto por cesárea perimortem

Fetales:

● Sufrimiento fetal
● Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica
● Restricción en el crecimiento intrauterino
● Oligohidramnios severo
● Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
● Prolapso de cordón umbilical o alguna extremidad del feto
● Malformaciones fetales incompatibles con el parto (hidrocefalia y otras alteraciones del
tubo neural, defectos de pared abdominal)
● Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal
● Trombocitopenia
● Trauma neonatal en nacimiento anterior

Mixtas:

● Desproporción cefalopélvica
● Embarazos múltiples
● Parto vaginal operatorio fallido
● Placenta previa o abrupción de la placenta

Indicaciones:
Indicaciones Absolutas:

● Cesárea Iterativa
● Periodo intergenésico corto
● Por solicitud de la madre
● Presentación pélvica
● Sufrimiento fetal
● Situación fetal anómala (transversa, oblicua)
● Desprendimiento prematuro de placenta
● Placenta previa total
● Placenta acreta
● Incisión uterina corporal previa
● Ruptura Uterina
● Impedimento de la madre para realizar maniobra de Valsalva (HTA, retinopatía,
aneurismas, etc.)
● Prolapso de cordón umbilical
● Malformaciones fetales (hidrocefalia, microcefalia, etc.)
● Infecciones maternas por HSV o VIH
● Condilomas Vulvares

Indicaciones Relativas:

● Diabetes, toxemia o isoinmunización

● Embarazo pretérmino o postérmino
● Falta de progreso durante la fase activa.
● Embarazo gemelar monocigótico.
● Cesárea anterior
● Feto macrosómico
Periodo intergenésico: Se considera periodo intergenésico aquel que se encuentra entre la
fecha del último evento obstétrico y el inicio del siguiente embarazo.
● Corto: Menor a un años (<12-18 meses) →Cesárea (riesgo de ruptura uterina)
● Largo: Mayor a 59 meses

Beneficio de la cesárea electiva en pacientes con VIH:

La transmisión madre-hijo es responsable de más del 90% de las infecciones por vih en el
recién nacido, en promedio el virus se detecta hasta después de las dos primeras semanas de
vida y casi en todos los casos un mes después del nacimiento.
La prevención fundamental de la transmisión madre-hijo del VIH debe ser desde la valoración
pre gestacional. En la etapa gestacional, la aplicación de las pruebas diagnósticas desde el
primer trimestre de la gestación, permitirán detectar oportunamente las mujeres portadoras
del VIH e implementar los algoritmos de prevención de la transmisión, entre ellos el ofrecer
tratamiento con antirretrovirales desde esta etapa del embarazo.
Diversos estudios clínicos han demostrado el beneficio de la cesárea electiva para reducir
hasta en 50% los riesgos de transmisión madre–hijo de la infección por el VIH en aquellas
mujeres que no recibieron un tratamiento ARV adecuado. (La cesárea deberá programarse
entre las 38 a 39 semanas).

Cesárea de primera vez:

En todas las pacientes embarazadas, que no tengan ninguna contraindicación materna o fetal,
se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto, con la finalidad de evitar realizar una cesárea.

Prueba de trabajo de parto:

Es el procedimiento obstétrico a que se somete una paciente en trabajo de parto en fase
activa con relación céfalo-pélvica normal, límite y mediante su vigilancia y conducción, sin
riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, venciendo
obstáculos previstos y presumiblemente franqueables.

Requisitos para iniciar la prueba:

● Autorización por escrito de la madre (consentimiento informado)
● Embarazo con feto único de 39 semanas de gestación
● Presentación cefálica abocada
● Dilatación de 4 cm o más y borramiento del 60-70 % o más
● Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos)
● Membranas rotas
● Buen estado materno y fetal
● Evacuación de vejiga y recto
● Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto
que se espera obtener en un período determinado y vigilar cuidadosamente la evolución
mediante una curva de trabajo de parto y graficando en el partograma
● La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma

Cuidados durante la prueba de trabajo de parto:

● Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3 – 5 contracciones en 10 minutos)
según la etapa del trabajo de parto, se emplearán oxitócicos si es necesario
● Auscultación cardíaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y después de la
contracción
● Monitorización electrónica siempre que sea posible
 ● Empleo de un apósito vulvar para vigilar cambios en las características del líquido
amniótico
● Tacto vaginal cada hora para precisar: dilatación, grado de descenso de la presentación,
rotación, flexión y moldeo de la cabeza fetal
● La prueba se suspenderá en caso de existir falta de progresión del trabajo de parto,
signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicación de cesárea que se presente en el
transcurso de la prueba

Procedimiento de la cesárea:

Anestesia: Es necesario un control adecuado del dolor para poder realizar una cesárea con
seguridad. Las alternativas incluyen:

● Analgesia espinal:
○ Normalmente, la anestesia de preferencia para la cesárea
○ Inyección única de opioides en el espacio subaracnoideo
○ Alivio del dolor:
■ Dura de 2–4 horas
■ Excelente alivio del dolor desde T10 y niveles inferiores
● Analgesia epidural:
○ Generalmente, se utiliza para las madres que están en trabajo de parto, aunque
puede administrarse como un bolo justo antes de la cesárea de ser necesario
○ Administración a flujo lento continuo de opioides en el espacio epidural a través
de un catéter
○ Alivio del dolor:
■ Alivio continuo del dolor al ser administrada
■ Excelente alivio del dolor desde T8 y por debajo
■ Puede tener algunos "puntos calientes" (zonas de escaso alivio del dolor)
● Anestesia general:
○ Reservada para cesáreas de emergencia → siempre se debe intentar primero la
anestesia espinal si el tiempo lo permite (a menos que haya contraindicaciones
específicas para ella)
○ Aumenta el riesgo de:
■ Aspiración materna → neumonitis por aspiración
■ Hemorragia posparto (la anestesia general provoca atonía uterina)
■ Depresión respiratoria fetal al nacer (el feto nacerá con el anestésico en su
sistema)
● Podemos administrar un antiácido poco tiempo antes de la analgesia regional o la
inducción por anestesia general. Esto minimiza el riesgo de daño al pulmón por
aspiración de ácidos gástricos (neumonitis por aspiración)
○ Ranitidina 50 mg IV
○ Citrato Sódico 30 mL VO
● Los fármacos utilizados en la analgesia y anestesia pueden alterar la FCF por lo tanto es
necesario monitorizar antes y después del procedimiento

Medidas preoperatorias:
● Consentimiento informado: La conversación debe ampliar la conciencia de la paciente
de su diagnóstico y contener una discusión de las alternativas de atención médicas y
quirúrgicas, objetivos y limitaciones del procedimiento y riesgos quirúrgicos
 ● Se detiene el consumo de comida sólida al menos de 6 a 8 horas antes del
procedimiento (en caso de ser programado)
● Colocación de una vía endovenosa periférica
● Se recomienda usar una pre-carga de solución cristaloide con efedrina/fenilefrina
intravenosa para disminuir el riesgo de hipotensión transoperatoria
● Se recomienda una inclinación de la mesa de 15° lateralmente (lateralización de la
paciente) para disminuir el síndrome de compresión aorto-cava
● También es necesario administrar antieméticos (metoclopramida) antes del
procedimiento para reducir náuseas y vómito durante la cesárea
● Realizar tricotomía no baja los índices de infección de la zona quirúrgica

Profilaxis Antibiótica:
● La profilaxis antibiótica reduce significativamente la incidencia de fiebre postoperatoria,
endometritis (60-70%) e infección de herida quirúrgica (30-65%)
● Se recomienda el uso de una cefalosporina de primera generación:
○ Cefazolina 2 g IV si > 80 Kg y Cefazolina 1g IV si P <80 Kg
○ En caso de alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg IV + Gentamicina 240 mg
IV
● Se recomienda administrar Azitromicina 500 mg IV en conjunto con la cefalosporina
para disminuir aún más el riesgo de endometritis e infección de la herida quirúrgica

La preparación preoperatoria de la pared abdominal de la piel es efectiva para prevenir la

infección de la herida. Ya sea la clorhexidina o soluciones de yodo povidona son adecuadas.
Incisión en la piel:
Los dos tipos principales de incisiones cutáneas son:
● Incisión de Pfannenstiel:
○ Incisión de preferencia a menos que exista la necesidad de una mayor exposición
quirúrgica (cesárea de urgencia)
○ Una incisión transversa ligeramente curvilínea realizada aproximadamente 2-3
cm por encima de la sínfisis del pubis.
○ Ventajas:
■ Menor riesgo de dehiscencia
■ Estéticamente preferible
○ Desventajas:
■ Menor exposición a la cavidad abdominal en comparación con una incisión
en la línea media
■ Parestesias por lesión del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico
● Incisión de Maylard: se diferencia en principio de la Pfannenstiel en que los vientres del
músculo recto del abdomen son seccionados transversal y horizontalmente para ampliar
el espacio operatorio.
● Incisión vertical en la línea media (Laparotomía):
○ Ventajas:
■ Mayor exposición de la cavidad abdominal
■ Entrada marginalmente más rápida en el abdomen (aunque la mayoría de
los obstetras entrenados pueden entrar en la cavidad abdominal a través
de una incisión Pfannenstiel en < 30 segundos)
○ Desventajas:
■ Mayor índice de dehiscencia
○ Muy poco utilizada
Capas de tejido (en orden):
● Piel
● Tejido celular subcutáneo
● Fascia
● Músculos rectos abdominales (separados en la
línea media)
● Peritoneo
● Útero (Nota: La vejiga debe ser identificada y
trasladada fuera del campo quirúrgico)

Incisión uterina: Hay varios tipos de incisiones que se pueden hacer en el útero para dar a luz
al bebé. El lugar de la incisión tiene un impacto significativo en los futuros embarazos. La
incisión uterina se denomina histerectomía

● Incisión transversal baja, Segmentaria, Transversa → Kerr (Arciforme)

○ Incisión uterina más común
○ Se realiza en el segmento uterino inferior
○ Parte no contráctil del útero → menos propensa a la rotura
○ Beneficios:
■ Menos pérdida de sangre (pared uterina más delgada)
■ Reparación más fácil
■ Menor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos (aproximadamente el
1% con una única incisión transversal baja)

● Insicion verical baja → Beck (Segmento-corporal)

○ Una incisión vertical en el segmento uterino inferior
○ Indicaciones:
■ Sospecha de que se necesitará espacio adicional para extraer el feto (e.g.,
presentación anormal como transversa con dorso inferior, macrosomía
extrema)
■ Patología en el segmento uterino inferior (e.g., fibroma grande)
■ Vejiga densamente adherida
○ La principal desventaja es ↑ el riesgo de extensión de la incisión:
■ Hasta la vejiga, el cuello del uterino o la vagina (lesión de estos órganos)
■ Hasta el fondo uterino (incisión clásica involuntaria
 ● Corporal/Clásica
○ Incisión vertical a través del cuerpo uterino
○ La incisión atraviesa la parte fuerte y contráctil del útero → alto riesgo de rotura en
embarazos posteriores
○ Indicaciones:
■ Las mismas indicaciones que una incisión vertical baja, pero sin poder
hacer la incisión en el segmento uterino inferior
■ Prematuridad extrema (antes de que se haya desarrollado el segmento
uterino inferior)
■ Parto postmortem

● Incisión en T e incisiones en J:
○ Extensiones verticales hacia arriba a partir de una incisión transversal baja
○ Las extensiones en T están en la línea media y las extensiones en J están en un
borde lateral.
○ Se realiza cuando ya se ha hecho una incisión transversal baja, pero es insuficiente
para el parto
○ Alto riesgo de rotura en futuros embarazos

Parto y reparación
● El contenido uterino es removido:
○ Bebé (entregado a los proveedores de atención pediátrica presentes)
○ Placenta y todas las membranas fetales
● Reparación de la histerotomía:
○ El útero se cierra en 1 o 2 capas.
○ El 1er objetivo es lograr la hemostasia.
■ Recordemos: El flujo sanguíneo hacia el útero a término puede ser tan
rápido como 750 mL/min.
■ La pérdida aproximada de sangre en la cesárea es de unos 1000 mL, la gran
mayoría de la pérdida sanguínea procede de la hemorragia de la
histerotomía (a pesar de ello, la necesidad de transfusiones de sangre es
infrecuente).
● La fascia siempre se sutura para cerrarla.
● El tejido celular subcutáneo puede ser reaproximado o no, dependiendo del grosor.
● La piel suele cerrarse con suturas o grapas subcutáneas.
Complicaciones:
Las cesáreas planificadas y rutinarias tienen las tasas de complicaciones más bajas, mientras
que las cesáreas de emergencia tienen las más altas. Las complicaciones graves son:
● Hemorragia posparto
● Necesidad de transfusión de sangre
● Histerectomía de urgencia
● Lesión de los órganos pélvicos circundantes, especialmente la vejiga
● Infecciones
● Tromboembolismo venoso
Riesgos de la cesárea con relación al parto vaginal:
En general, las cesáreas se asocian a riesgos más elevados que los partos vaginales
espontáneos. Ejemplos de riesgos incrementados incluyen:
● Mortalidad materna: 2,2 por 100 000 en las cesáreas frente a 0,2 por 100 000 partos
vaginales espontáneos
● Hemorragia posparto
● Infecciones posparto:
○ Infecciones del sitio quirúrgico/infecciones de herida
○ Endomiometritis
● Tromboembolismo venoso
● Lesión vesical
● Mayor riesgo en futuros embarazos:
○ Rotura uterina durante el trabajo de parto
○ Placenta acreta
○ Placenta previa

Cuidados Posparto:
Cuidados rutinarios tras un parto por cesárea
● Lactancia materna:
○ Puede comenzar tan pronto como la madre sea capaz de sostener con seguridad
a su bebé, siempre que esté clínicamente estable → normalmente en la sala de
recuperación, inmediatamente después de la cirugía
○ Dar a las madres lactantes medicamentos que sean seguros durante la lactancia.
● Monitorizar signos vitales.
● Diuresis:
○ Debe vigilarse para detectar signos tempranos de hipovolemia
○ La sonda urinaria debe retirarse una vez que la madre sea capaz de deambular
hasta el inodoro o inodoro portátil, normalmente entre varias horas y 1 día
después del parto.
● Incisiones y apósitos:
○ Las incisiones deben mantenerse limpias y secas.
○ Los apósitos suelen retirarse en el primer día del postoperatorio, a menos que la
madre corra un mayor riesgo de dehiscencia.
● Control del dolor:
○ Como en cualquier cirugía abdominal, es necesario un control adecuado del dolor
postoperatorio.
○ Las madres que experimentaron el trabajo de parto también pueden tener
molestias y/o laceraciones vaginales.
○ Normalmente, se maneja con AINE programados (e.g., ibuprofeno) y un narcótico
según la necesidad
● Debe fomentarse la deambulación para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso.
● Hemograma de seguimiento en el primer día del postoperatorio: para descartar anemia
grave
Restricciones generales
Normalmente se debe aconsejar a las madres:
● Evitar las relaciones sexuales u otros objetos a través de la vagina (i.e., "reposo pélvico")
para dar tiempo a la cicatrización.
● Evitar levantar objetos pesados (cualquier objeto que requiera esfuerzo, normalmente
unos 4,5 kilogramos) hasta que se sientan cómodas haciéndolo (normalmente unas 4-6
semanas).
● Evitar conducir hasta:
○ Dejar de recibir narcóticos
○ Que se sientan cómodas al poder pisar el freno en caso de emergencia
○ Usualmente 2-3 semanas
Parto Vaginal Instrumentado
Los partos instrumentales son partos vaginales realizados con el uso de fórceps o un
dispositivo de aspiración o vacuum. Una vez que se aplica cualquiera de los dos a la cabeza
del feto, la tracción externa genera fuerzas que aumentan el empuje de la madre para que el
feto salga a través de la vagina

● Epidemiología:
○ Incidencia global: aproximadamente el 3% de los partos
○ Fórceps: 0,5% de todos los partos vaginales
○ Extracción con vacuum: 2,6% de todos los partos vaginales
● Indicaciones:
○ Sufrimiento fetal en la 2da fase del parto (2da fase: tiempo que transcurre desde la
dilatación completa hasta el alumbramiento del feto; "pujo materno")
○ Prolongación o detención de la 2da fase del parto
○ Acortamiento de la 2da fase del parto por indicaciones médicas maternas
(condiciones que impiden el pujo materno seguro):
■ Enfermedad cardíaca materna (e.g., insuficiencia cardíaca)
■ Patología intracraneal materna (e.g., aneurismas en baya)
○ Agotamiento materno
● Prerrequisitos necesarios para el parto instrumentado:
○ Cabeza encajada
○ Presentación de vértice
○ Ruptura de las membranas fetales
○ Dilatación cervical completa (10 cm)
○ El diámetro biparietal debe estar a altura de el cuarto plano de Hodge
○ Conocimiento de la posición y variedad de posición del feto
○ Operador experimentado
○ Anestesia adecuada
○ Vejiga materna vacía

Forceps:
Se denomina fórceps al instrumento emparejado, y cada miembro de este par se llama rama,
las ramas se nombran de acuerdo con el lado de la pelvis materna al que se aplican:
● Rama izquierda/posterior
● Rama derecha/anterior

Cada hoja tiene un dedo, un talón y dos curvas:

● Curva cefálica (fetal): Se ajusta a la cabeza fetal redonda
● Curva pélvica: Corresponde más o menos a la curva del canal del parto.

Algunas hojas tienen una abertura dentro o una depresión a lo largo de la superficie de la hoja
y se denominan fenestradas o pseudofenestradas, respectivamente.
Las hojas están unidas por los vastagos y estos a su vez se unen a la articulación y los mangos.

Tipos de Fórceps:
● Clásicos: Son principalmente retractores → se realizan grandes movimientos afuera y
pequeños movimientos hacia adentro
○ Simpson
○ Simpson De Lee
○ Elliot
○ Neville-barner
○ Haig-Ferguson
○ Bailey-Williamson
○ Anderson
○ Tucker-McLane
○ Dennen
○ Naegele

● Especiales: Aplicaciones e
indicaciones específicas →
rotación corrección de
asinclitismo, retención de la
cabeza última, Pequeños
movimientos afuera y grandes
movimientos dentro
○ Kielland
○ Barton
○ Piper: Tercera curvatura (Perineal)
○ Salinas
○ Salas
○ Laufe

Articulación de fórceps: El vástago derecho se coloca arriba del izquierdo, de modo que el
fórceps se articule, o trabe, al cerrar los mangos, hay 4 tipos de articulaciones básicas:
1) Inglesa: canaladura en cada una de las ramas que al cruzarse cada una en buena
perfectamente → Simpson
2) Alemana: Vástago fijo en el ramo izquierda, que entra en una muesca en la rama
derecha (rama hembra, Drch) → Neagele
3) Francesa: La rama izquierda tiene un tornillo que se adapta a la muesca en la rama
derecha → Tarnier
4) Noruega o deslizable: Las ramas no quedan fijas, la rama izquierda tiene una muesca
elevada en forma de “L” denominada fulcro, en la cual la rama derecha entra
sobrepuesta y se articula → Kielland