Entrenamiento Basico ISUOG

Evaluación de embarazo único y gemelar de 4-

10 semanas con hallazgos normales y
anormales
BASIC
Basic TRAINING
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Training
 Objetivos de aprendizaje
Al final de esta sesión usted podrá:

• Reconocer los hallazgos típicos ultrasonográficos de un

embarazo normal entre las 4 y 10 semanas de gestación
• Entender la importancia de las medidas en el embarazo
temprano

• Reconocer la apariencia ultrasonografica típica de un

embarazo ectópico y un embarazo molar.

Basic Training
 Preguntas clave
1. ¿Cuáles son las imágenes normales del saco gestacional (SG), vesícula
vitelina (VV) y embrión?
2. ¿Cómo se deben medir el saco gestacional y el embrión ?
3. ¿Qué criterios y terminología se deben usar para describir un embarazo
intrauterino no viable ?
4. ¿Cuáles son los hallazgos ultrasonográficos típicos de un embarazo ectópico
?
5. ¿Cuál es el rol del ultrasonido en el manejo de un embarazo de localización
desconocida (ELD)?
6. ¿Cuáles son las imágenes ultrasonográficas típicas de un embarazo molar ?

Basic Training
 Concepción e implantación

Basic Training
 Embrión de 0 a 8 semanas

Basic Training
 Implantación saco gestacional

1era evidencia de un embarazo en US: completa implantación del blastocisto 14d post concepción
NEJM 2001,345:1400

Basic Training
 Saco gestacional
• Colección de líquido, uniforme y redondeada dentro de
la cavidad uterina
• Localizada normalmente en la porción media-superior de
la cavidad uterina
• Rodeada por un anillo hiperecogénico
• Visible aproximadamente en la 4ta semana de
gestación

Basic Training
 Localización del saco gestacional en la mitad
superior del útero

Basic Training
 ?

A B

Basic Training
 4 semanas – 2 mm

Basic Training
 Diámetro medio del saco gestacional:
(MSG)
5 sem. 4d DM =3.9mm 6 sem. 4d DM= 18.8mm
Diámetro del saco
gestacional

MSG = media de 3 planos ortogonales Gestación

Crecimiento en embarazo temprano ≈ 1mm/dia
Abdallah et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 38(5):503-9
Bottomley et al. Hum Reprod. 2009, 24(2):284-90

Basic Training
Basic Training
Basic Training
 Vesícula vitelina
• Primera estructura identificada dentro del saco gestacional
• Confirma embarazo intrauterino, 100% PPV
• Esférica
• Periferia ecogénica
• Centro sonolucente
• Adherida al embrión a través del
conducto vitelino.

Basic Training
 Vesícula vitelina
• Aparece entre las 5 - 5.5 sem,
• Visible con MSG de 5-6mm.
• Aparece 3-5d previo al embrión
• Diámetro se eleva a 6mm a las 10sem., luego baja
• Usualmente no es visible después del primer trimestre
• Número de vesículas vitelinas es usualmente = número de
amnios

Basic Training
 Vesícula vitelina en embarazo múltiple

Dicoriónico Monocoriónico Monocoriónico

diamniótico diamniótico monoamniótico

Basic Training
 Medida de la vesícula vitelina
• La vesícula vitelina se
mide “adentro a
adentro” con los
marcadores (calipers)
dentro de la pared de
la vesícula vitelina
• El diámetro de la
vesícula vitelina (DVV)
se calcula como el
promedio de 3
diámetros ortogonales

Basic Training
 Amnios
• Se observan por primera vez
aproximadamente a las 5.5 sem – pequeña
estructura membranosa continua al embrión
• Contiene líquido claro
• Separa al embrión y al espacio amniótico del
celoma extraembrionario.
• Oblitera la cavidad celómica a las 12-16
semanas

Basic Training
 93w Amnios

7s3d 9s2d

Basic Training
 Frecuencia cardíaca fetal
55 w 74 w

Frecuencia cardíaca fetal visible desde LCN > 2-4mm Gestation

Frecuencia 5-9 semanas
Opcional: No es criterio de viabilidad – no necesita documentar la
frecuencia

Basic Training
 Longitud cabeza nalgas (LCN)
Guía ISUOG:
• Corte medio sagital del feto completo L. Cuello-
Nalgas
• Orientación ideal: horizontal
• Magnificación: llenar pantalla completamente
• Feto en posición neutral
• Puntos de medición claramente definidos
LCN

Entre las semanas 6-9, el embrión = hiperflexionado

Usar longitud cuello nalgas en lugar de LCN
ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan UOG, 2013, 41:102-113

Basic Training
 Embrión 6-8 semanas
6s4d 8s4d

7s4d

Basic Training
 Embrión de 9 semanas 4 días

Basic Training
 Feto de 10 semanas
• De las diez semanas
en adelante el
embrión será
llamado feto

• La morfología se
parecerá más al
ultrasonido de la
translucencia nucal

Pexsters et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, 35(6):650-5

Basic Training
 Resúmen
Hemos cubierto las estructuras más importantes y su desarrollo
durante el embarazo temprano:

• Saco Gestacional (MSD)

• Saco Vitelino
• Amnios
• Embrión (LCuelloNalgas/ LCN)

Ahora, vamos a pasar a los síntomas…

Basic Training
Dolor y sangrado en embarazo temprano
Evento Frecuencia
Dolor y sangrado vaginal 1:5 mujeres embarazadas
Perdida sanguinea 50% continúa a un embarazo normal
Causas ginecológicas:
Aborto, embarazo ecópico, hemorragia por ruptura de quiste de cuerpo lúteo,
torsión ovárica
Causas no ginecológicas:
Cistitis, apendicitis, litiasis ureteral, Los síntomas por si solos no pueden
estreñimiento predecir :
• Aborto espontáneo
Bottomley C et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 37(5):588-95 • Embarazo ectópico
Ayim et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016, 48(5):656-662

Basic Training
 Terminología: Embarazo temprano parte 1
Terminologia Comentario
Viable USG obstétrico : resultados en bebe vivo (>24s)
USG de embarazo temprano:
embarazo intrauterino + actividad cardíaca fetal
No-viable El resultado no puede ser un bebé vivo (embarazo
intrauterino fallido, embarazo ectópico)

Embarazo intrauterino de No puede confirmarse un diagnostico de embarazo

viabilidad incierta intrauterino viable o embarazo intrauterino no viable

Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351

Basic Training
 Terminologia: Embarazo temprano parte 2
Terminologia Comentario
Embarazo Ectópico Embarazo fuera de cavidad endometrial
Embarazo heterotópico Embarazo intrauterino y ectópico al mismo tiempo
Embarazo de localizacion hCG positiva en orina/suero, sin evidencia de Embarazo
incierta intrauterino o ectópico en Usg transvaginal

Gonadotropina coriónica Prueba de embarazo en orina positiva = hCG >2 IU/L

humana (hCG) Prueba de embarazo positiva en suero = hCG >5 IU/L

Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Hum Reprod Update. 2014, 20(2):250-61

Basic Training
 Aborto
Pérdida espontánea de embarazo antes de que pueda sobrevivir
independientemente (antes de 23 semanas de gestacion/ peso fetal ≥500g)

Principio fundamental: Primero no hagas daño

El diagnóstico equivocado de aborto es inaceptable ya
que puede llevar a la terminación de un embarazo viable
Por ende:
- Cortes estrictos para diagnóstico; permitir inter e intra
observadores
- Cuando el ultrasonido inicial es no concluyente, repetir
a intervalos estrictos los escaneos siguientes

Basic Training
 Escaneo inicial
Características diagnósticas de un aborto en un ultrasonido transvaginal* :

- DMS ≥ 25mm (obviamente sin vesicula vitelina o polo fetal)

- Embrion con CRL ≥7mm sin evidencia de actividad cardíaca fetal
- DMS ≥ 18mm sin embrión, mas de 70 días despues LMP
- Embrión ≥ 3mm sin actividad cardíaca fetal con mas de 70 días despues de la fecha de última
menstruación.

Ante la duda, un segundo operador debe corroborar los hallazgos o repetir el ultrasonido 7 días
después.

Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Abdallah Y et al. UOG, 2011, 38(5): 497-502.

Basic Training
Basic Training
 Escaneo repetido en el intervalo
Características diagnósticas de aborto en ultrasonido transvaginal de segiuimiento:
• No hay embrión con actividad cardíaca fetal >14 días después de ultrasonido que muestra
saco gestacional sin vesícula vitelina
• No hay embrión con actividad cardíaca fetal >11 días después de ultrasonido que muestra
saco gestacional con vesícula vitelina
• No hay embrión con actividad cardíaca fetal 7 días después de ultrasonido:
- En el que se visualiza el embrión
- En el que se visualiza saco gestacional ≥12mm DMS (con o sin vesícula vitelina)

• No se duplicó la medida del DMS, 14 dias después del ultrasonido con saco vacio y DMS
<12mm.

Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Doubilet et al NEJM 2013, 369:1443-51.

Basic Training
 Diagnóstico de un
aborto

≥ 7.0mm

≥ 25.0mm

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 Embarazo intrauterino de viabilidad incierta
Hallazgos sugestivos de aborto
Hallazgos Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca
cercanos a los
Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión
limites de la
decisión Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo
menstrual

Basic Training
 Embarazo intrauterino de viabilidad incierta
Hallazgos sugestivos de aborto
Hallazgos Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca
cercanos a los
Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión
limites de la
decisión Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo
menstrual
Crecimiento Aumento de vesícula vitelina >7mm
discordante
Signo del saco vacío
<5mm diferencia entre MSG y LCN

Basic Training
 Embarazo intrauterino de viabilidad incierta
Hallazgos sugestivos de aborto
Hallazgos cercanos Longitud corono-nalgas de <7mm sin frecuencia cardíaca
a los límites de la
decisión Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión
Ausencia de embrión >=6 semanas después de último período menstrual

Crecimiento Aumento de vesícula vitelina >7mm

discordante
Signo del saco vacío
<5mm diferencia entre DMS y LCN
Otros hallazgos Saco gestacional en cavidad baja (para excluir embarazo ectópico en cicatriz de
importantes
cesárea o en cervix )
Contorno irregular del Saco Gestacional
Hematoma Subcoriónico

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 Embarazo intrauterino
de viabilidad incierta
<7mm

<25mm

Basic Training
 Embarazo intrauterino de viabilidad incierta: signo
de cavidad amniótica vacía – no es diagnóstico

 Vesícula vitelina

 Amnios

Basic Training
 Embarazo intrauterino de viabilidad incierta
Saco gestacional pequeño en relación al embrión:
<5.0mm de diferencia entre LCN y MSD

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 Hematoma subcoriónico

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 Hematoma subcoriónico

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 Embarazo ectópico

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 Embarazo ectópico
Hallazgos sonográficos % de ectópicos vistos
en USG
Masa anexial no homogénea 60%
(‘signo de blob ’)

Saco gestacional extrauterino vacío 20%

(‘ signo del bagel ’)

Presencia extrauterina de Saco 20%

Gestacional +/- Vesicula Vitelina +/-
embrión +/- actividad cardíaca fetal

Kirk E et al, Hum Reprod. 2007, 22(11):2824-8

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 Embarazo ectópico
Signo ‘blob”
(masa/
mancha) ’

Signo del
‘bagel’
(rosquilla)

SG & VV +/- FHR

Hemoperitoneo

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 Embarazo ectópico:
signo de masa en “gota/mancha”

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 Embarazo ectópico:
Signo del anillo tubario “en rosquilla”

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 Embarazo ectópico: SG+VV +/- FHR

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 Embarazo ectópico: hemoperitoneo

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 Manejo del embarazo ectópico
Expectante Médico Quirúrgico
Procedimiento (Ninguna) Metotrexate: dosis = 50 mg/m2 laparoscopía v. laparotomía
salpingectomía v. salpingotomía
Tasa de exito 48-100% 65-95% : 1 dosis: 68%; 2 dosis: 84%
Ventajas • Puede realizarse en • Puede realizarse en pacientes de • Resolución en un solo paso
pacientes de consulta consulta externa • Seguimiento corto
externa • Evita riesgos quirúrgicos • Evita riesgo de ruptura
• Evita riesgos • <10% require intervención • Acorta potencialmente el tiempo
quirúrgicos quirúrgica para siguiente concepción
• Evita riesgos MTX
Desventajas Efectos secundarios: dolor abdominal Complicaciones quirurgicas
(75%), conjuntivitis, estomatitis, potenciales – incluyen daño o
molestias GI adherencias en intestino/ vejiga /
7% presenta ruptura tubaria durante el ureteres
seguimiento; 14% requiere >1 dosis
Mayor riesgo de admisiones e intervenciones no planificadas
comparado al manejo quirurgico

Kirk E et al, HRUpdate. 2014, 20(2):250-61. Kirk E et al, Hum Reprod, 2007.

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 Protocolos de Manejo:
Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL)
hCG 48 horas/ hCG 0 horas

PUL

M4 model
(logistic regression)
Progesterona
≤ 10 - Initial hCG
- hCG ratio

Discharge with
a UPT in 2/52

Bobdiwala S. et al. Hum Reprod. 2016, 31(7):1425-35.

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 Protocolos de manejo :
Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL)
Step 1 Step 2

Progesterone Perform 48hr HCG

≤2? Go to step 2
Modelo M6
- hCG inicial Put data into the M6
YES NO model
- Progesterona
inicial
- Razon hCG DO NOT perform
48hr hCG Model states Model states
Model states
LOW RISK LOW RISK
HIGH RISK
FPUL IUP
UPT in 2 weeks

REPEAT hCG+ UPT in US in 1

App: buscar ‘early pregnancy Leuven’ en el app store SCAN in 48hrs 2 weeks week
Free website: www.earlypregnancycare.com/m6
Van Calster B. et al UOG, 2016, 48(5):642-649

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 Mola hidatiforme

Incidencia = 1:1500 embarazos

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 Mola hidatiforme

Completa
46, XX solo paterna
Apariencia de‘tormenta de nieve’ o ‘racimo de
uvas’
95% diagnosticado vía Ultrasonido
Kirk E et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(1):70-5
Parcial
69 XXX or 69 XXY (triploidía)
Paterna & materna (fertilización dispérmica)
A menudo tiene embrión
20% diagnosticado vía ultrasonido

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 Puntos clave
1. La primera evidencia de un embarazo intrauterino puede verse
alrededor de las 4 semanas, usando abordaje transvaginal
2. A las 4 semanas, la media del diámetro del saco es 2mm
3. El saco gestacional normal crece ~1mm/dia
4. Debe utilizarse una terminología correcta al describir los eventos
de un embarazo temprano
5. Para diagnosticar un aborto deben seguirse criterios estrictos.
6. La imagen ultrasonográfica mas común de un embarazo ectópico
es la de una masa heterogénea.

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 ISUOG Basic Training traducida al español por Ivonne Sanchez de Matute;
Traducida de notas al español por Catalina Valencia;
revisada por Catalina Valencia
2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani

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