ISUOG Basic Training

Escribiendo el reporte del ultrasonido

ginecológico

Basic Training
 Objetivos
Al final de esta presentación usted será capaz de:
• Escribir un reporte de ultrasonido ginecológico
claro, conciso y correcto
• Entender la importancia de escribir un buen
reporte de ultrasonido ginecológico
• Entender los principios básicos del reporte de
ultrasonido ginecológico

Basic Training
 Preguntas clave
1. Cuáles son las características clave de un
reporte de ultrasonido ginecológico?
2. Cómo puedo asegurarme en escribir un buen
reporte?

Basic Training
 Qué es un reporte de ultrasonido y por qué es
importante?
• Documento médico-legal
• Medio de comunicación primario entre el ecografista, el médico
quien refiere y el paciente
• Constituye una opinión clínica de la interpretación de imágenes
por un especialista
• Objetivo: responder la pregunta clínica original y dar información
– manejo del paciente
• Debe ser correcto, claro, conciso y lógico

Basic Training
 La evaluación de la imagen
• Antes del examen
– Cuál es la pregunta clínica?
• Durante el examen
– Observaciones específicas
• Después del examen
– Evaluación/ conclusiones/ diagnóstico

Basic Training
Lineamientos básicos para escribir un reporte
• Debe ser escrito y emitido por el ecografista que realiza el
examen
• Parte integral de todo el examen
• Debe ser escrito tan pronto como se termine el examen
• El ecografista es completamente responsable por la
objetividad y el contenido
• El ecografista debe estar en conocimiento de sus limitaciones
y buscar una segunda opinión en caso de ser necesario

Basic Training
Lineamientos básicos para escribir un reporte
• Idealmente impreso
• Si es escrito a mano, usar tinta negra
• El reporte debe tener la fecha correcta, firmado con el nombre y
cargo de quien reporta y archivado en la historia clínica
• Uso de un texto pre-hecho/ sistema electrónico
– Ayuda a mantener consistencia en los reportes
– Permite realizar investigación y auditar
– Asegura adherencia a estándares locales

Basic Training
Basic Training
 Ejemplo de un reporte de una base de datos
electrónica

Basic Training
 Estilo del reporte
• Claro y conciso
• Usar tiempo presente
• De fácil entendimiento utilizando terminología estandarizada
• Evite la jerga técnica
• Sólo usar abreviaciones que están permitidas y estandarizadas
• Cualquier acción o recomendación debe ser claramente reportada
• Una conclusión sucinta debe ser incluída
• En lo posible el reporte debe ser conclusivo e indicar cuando los
hallazgos son consistentes con un diagnóstico específico
– Cuando ésto no es posible, se pueden dar explicaciones más
extensas.

Basic Training
 Resumen del contenido del reporte
• Historia clínica
• Estructuras examinadas
• Descripción de los hallazgos
• Interpretación de los hallazgos
• Conclusión

Basic Training
 Contenido del reporte: detalles clínicos y técnicos
• Información del paciente: Nombre, apellido, fecha de nacimiento
• Información del ecografista
• Nombre de chaperona (cuando presente)
• Lugar de la ecografía
• Tipo de ecógrafo usado: modelo, características del transductor
• Método del examen: transvaginal, transrectal y/o abdominal
• Indicación del examen
• Cualquier limitación: hábito corporal, interposición de asas intestinales
• Historia básica
– FUM, duración del ciclo menstrual, embarazos, paridad
– Menopausia, anticoncepción o terapia de reemplazo hormonal.

Basic Training
 Generalidades del examen: útero
• Orientación (versión, flexión)
• Posición (por ejemplo: axial, lateralizado a la izquierda o
derecha)
• Tamaño (longitud del útero, diámetro AP más grande, diámetro
transverso más grande)
• Ecotextura/patrón ecogénico
• Forma (por ejemplo: globular)
• Contorno externo (regular, lobulado)
• Mobilidad/ “sliding” (signo del deslizamiento)

Basic Training
 Generalidades del examen: endometrio
• Evaluación (visible/no visible/evaluable/no evaluable) por la
posición/versión/flexión (por ejemplo axial)/ por la presencia de
patologías, etc.
• Grosor/ aspecto (por ejemplo sincrónico con el periodo
menstrual/estado post menopausia/ tratamiento médico? etc.)
• Unión endometrio-miometrio (regular/irregular/interrumpido/no
evaluable)
• Patología focal (por ejemplo fibroides/pólipos/otros)

Basic Training
 Generalidades del examen: miometrio
• Miometrio:
– Ecogenicidad miometrial general
(homogéneo/heterogéneo)
– Presencia de anormalidades difusas o localizadas (por
ejemplo fibroides, adenomiosis/tamaño/ ubicación etc.)
• Cervix (si es normal usualmente no se menciona)
• Cualquier anormalidad vista en endometrio o miometrio
– Reporte usando términos y definiciones IETA y MUSA

Basic Training
 Generalidades del examen: anexos
• Ambos anexos deben ser evaluados
• El tamaño de ambos ovarios debe ser medido en los 3 planos
ortogonales
• Número y patrón de folículos cuando presentes, fase del ciclo en
paciente pre menopáusicas
• Movilidad: móvil, reducido, fijo (al útero/intestino/pared pélvica lateral)
• Sensibilidad a la presión
• Trompas de Falopio si visibles: posible hidrosalpinx, hematosalpinx,
piosalpinx
• Cualquier anormalidad vista
– Si masas anexiales deben ser reportadas usando definiciones y términos IOTA

Basic Training
 Generalidades del examen: líquido
libre/ascitis
• Comentarios en la presencia de líquido libre
– Ubicación (fondo de saco, pliegue uterovesical, región
anexial)
– Cantidad
– Ascitis
– Apariencia: Podría representar fluído claro (anecoico)
en relación con ovulación reciente o ser ecogénico/
bajo nivel/ con coágulos en relación con sangre/ pus

Basic Training
 Masas pélvicas
• Si se visualiza una masa pélvica grande, una ecografía
transabdominal debe ser realizada para evaluar
completamente la masa
• Si se sospecha malignidad ginecológica, es una buena
práctica realizar una evaluación abdominal superior
completa (riñones/ hígado/ bazo/ peritoneo), en caso
que el ecografista este calificado para hacerlo
• O referir al especialista

Basic Training
 Conclusión del reporte
• Debe ser sucinta
• Reporte hallazgos anormales con un probable
diagnóstico o con diagnósticos diferenciales
• Podría sugerir investigaciones adicionales,
manejo

Basic Training
 Ejemplo de caso 1
• 37 años
• P2 (vaginales normales)
• Sangrado vaginal irregular en los últimos 3
meses
• Test de embarazo en orina negativo

Basic Training
 Reporte de ultrasonido
Utero en anteversoflexión. Foco ecogénico visto
con un vaso nutricio. Ambos ovarios de aspecto
normal. No se visualizan masas ni líquido libre

Conclusión:
Hallazgos ecográficos muestran un foco
ecogénico dentro del útero con un vaso nutricio.

Basic Training
 Lista de chequeo de ecografía
Estilo conciso
Terminología no ambigua
Lenguaje técnico no inapropiado • Ninguna estructura con
Información irrelevante evitada medidas
Se aclaran limitaciones • No da un diagnóstico
diferencial
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones usadas con cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto

Basic Training
 Ejemplo de caso 2
• 53 años
• En post menopausia
• Dolor y distensión abdominal
• Antecedente de histerectomía

Basic Training
 Reporte de ultrasonido
El útero está ausente (histerectomía). Ovario
izquierdo normal. El ovario derecho tiene una masa
compleja. No hay líquido libre en la pelvis.

Conclusión:
Masa compleja en ovario derecho
Se sugiere referir a la clínica ginecológica de
acceso rápido

Basic Training
 Lista de chequeo de ultrasonido
Estilo conciso
No terminología ambigua
• Ninguna estructura con
Lenguaje técnico no inapropiado
medidas
Se informan limitaciones • No da un diagnóstico
Se dirige a la pregunta clínica diferencial
Abreviaciones usadas con cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto

Basic Training
 Ejemplo de caso 2
• 53 años
• En post menopausia
• Dolor y distensión abdominal
• Antecedente de histerectomía

Basic Training
 Reporte de ultrasonido
Se realiza ecografía TV con consentimiento verbal. Se
obtiene buena visualización. Utero ausente por
histerectomía. Se visualiza ovario izquierdo
midiendo10x15x18mm, es móvil y aparece quiescente
(compatible con edad y estado postmenopausia). El
ovario derecho contiene una masa multilocular (5 lóculos),
midiendo 100x98x125mm, con un contenido anecoico, no
signos visualizados. La lesión es móvil y no dolorosa.
IOTA color puntaje 1. No se observa líquido libre

Basic Training
 Conclusión:
Masa multiloculada en el ovario derecho lisa y
avascular (5 lóculos)
Se sugiere referir a la clínica de acceso rápido

Basic Training
 Lista de chequeo de ultrasonido
Estilo conciso
No terminología ambigua
Lenguaje técnico no inapropiado
Se informan limitaciones
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones usadas con cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto

Basic Training
 ISUOG Basic Training by ISUOG is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-
NoDerivatives 4.0 International License.
Based on a work at https://www.isuog.org/education/basic-training.html.
Permissions beyond the scope of this license may be available at https://www.isuog.org/

BASIC
Basic TRAINING
Editable text here
Training