Pulso Venoso

El pulso venoso está constituido por las ondas y depresiones producidas por la vena yugular interna (VYI) en el cuello.

Está determinado por el retorno venoso a las cavidades derechas del corazón y es un índice de su hemodinámica.

Se explora a nivel del cuello a lo largo y enfrente de la VYI. Esta vena transmite a la superficie de la piel, en forma de
ondas y depresiones, los cambios de volumen que ella presenta durante el ciclo cardiaco → Pulso venoso yugular (PVY).
Estos cambios de volumen están a su vez determinados por los cambios de presión de la aurícula derecha.

En el PVY se determina la forma del pulso y la presión venosa central.

Morfología del Pulso Venoso

Contiene ondas y depresiones:

Ù Tres ondas → A, C y V
Ù Dos depresiones → X y Y.

La onda “A” es mayor que la onda “V” y el seno “X” es más profundo que el
seno “Y”.

Onda A

Es la onda predominante. Producida por la contracción de la aurícula

derecha, la cual determina el llenado activo del VD. Es presistolica, se
observa antes del pulso carotideo y del latido apexiano.

La cima de la onda A coincide, clínicamente, con la auscultación del primer ruido cardiaco.

Onda C

La onda C clínicamente visualizada es producida por la interferencia de la onda del pulso arterial carotideo, y debe ser
considerada como un accidente no autóctono del PVY. Es pequeña, ocurre después de la onda A y al comienzo del seno
X.

En las situaciones clínicas que cursan con pulso arterial de amplitud aumentada → Insuficiencia valvular aortica,
persistencia del conducto arterioso y estados circulatorios hiperquineticos → se dificulta e incluso puede llegar a impedir
la observación del PVY.

Seno X

Es la depresión que sigue a continuación de la onda A. es el accidente dominante del pulso venos normal y su
manifestación es visible. Ocurre durante la diástole ventricular y se encuentra interrumpido por la onda C. clínicamente
comienza con la auscultación de R1 y termina con la auscultación de R2.

Se debe a la relajación auricular y en menor proporción, al descenso del plano auriculoventricular durante la sístole
ventricular.

En la fibrilación auricular, el seno X es significativamente de menor tamaño y profundidad, ya que en su génesis solo
interviene el descenso del plano auriculoventricular.
Onda V

Producida por el llenado de la aurícula derecha. Sigue después del seno X y tiene su cima después de R2, coincidiendo
con la apertura de la válvula tricúspide. Es una onda diastólica, de menor tamaño que la onda A y también más suave en
su ascenso.

Seno Y

Depresión diastólica, se origina por el llenado pasivo rápido del VD.

La onda V y el seno Y se observan clínicamente como un escalón u hombro que interrumpe el ascenso entre el nadir del
seno X y la cima de la onda A.

Presión Venosa Central

El pulso venoso yugular permite determinar en forma incruenta la presión venosa central (PVC). Para ello se toma una
horizontal que pasa por el ángulo de Louis del esternón (nivel 0). Luego se traza otra horizontal (paralela a la anterior), a
nivel o punto más alto, o tope oscilante en el cuello, del pulso venoso de la yugular interna. La separación en cm de
longitud entre estas dos líneas equivale aproximadamente a la PVC en cms de agua.

Cuando la horizontal al ángulo de Louis queda por debajo de la del tope oscilante, el valor encontrado es positivo
(+2cm, +4cm). Cuando la horizontal al ángulo de Louis queda por encima de la del tope oscilante, el valor encontrado es
negativo (-1cm, -3cm).

Para determinar el tope oscilante del PVY se coloca al px

en decúbito dorsal y se va elevando el tórax lentamente,
sin que el px haga esfuerzo, hasta que veamos en
cualquier posición el límite superior de las oscilaciones
producidas por la yugular interna.

La altura del tope oscilante, con respecto al ángulo de

Louis, no se modifica con las distintas posiciones del
tórax. Sin embargo en ángulo de Louis no guarda una
relación exacta con el nivel de la aurícula derecha en las
diferentes posiciones del tórax. Entonces:

Ù Límite máximo normal para el decúbito supino (180°) → +2 cm.

Ù Límite máximo para una inclinación de 45° → 4.5 cm.

Pulso Venoso Normal

Tiene la onda A de mayor amplitud que la onda V y el seno X de mayor profundidad que el seno Y. De los cuatro
accidentes, el seno X es el de mayor amplitud y el más rápido, y consecuentemente, el más visible. El pulso venoso NO
es palpable y la altura del tope oscilante tiene que ser normal.

Pulso Venoso Patológico

Onda A gigante

Se origina por una contracción fuerte y aumentada de la aurícula derecha. Esto se da como consecuencia de una
dificultad o resistencia aumentada al llenado ventricular derecho. Esta dificultad puede encontrarse:
 Ù A nivel de la válvula tricúspide → estenosis tricúspide, tumor o trombo auricular derecho que ocluye
parcialmente el orificio valvular.
Ù A nivel del ventrículo derecho → Por disminución de su distensibilidad → hipertrofia concéntrica por sobrecarga
de presión, hipertrofia del septum interventricular (por sobrecarga de presión del VI) o por miocardiopatia
hipertrófica.

Todas estas situaciones producen disminución del volumen de llenado pasivo del VD → en la contracción auricular, hay
un mayor volumen desangre → aumenta la fuerza de contracción.

Características

Ù Conserva su carácter presistolico, aunque es más abrupta.

Ù Generalmente se acompaña de onda P alta en el
electrocardiograma.
Ù Acompañada de cuarto ruido derecho en la
auscultación cardiaca.
Ù Aumento de la altura del tope oscilante y
generalmente es palpable.
Ù Desde el punto de vista morfológico, este pulso
es similar al normal.
Ù Puede inducir una pulsación hepática presistolica.

Onda A cañón

Se origina al coincidir la sístole auricular con la sístole auricular. La aurícula derecha se contrae con la válvula tricúspide
cerrada y la presión originada por ella es mayor y se transmite totalmente a las venas sistémicas.

Puede observarse en cualquier situación clínica donde las aurículas y los ventrículos se contraen simultáneamente:

Ù Contracciones prematuras supraventriculares y ventriculares.

Ù Taquicardia ventricular.
Ù Ritmo de la unión auriculoventricular.
Ù Bloqueo auriculoventricular completo.

Características

Ù Sistólica, grande y abrupta.

Ù Palpable.
Ù Si la coincidencia es ocasional → ondas A arrítmicas y aisladas.
Ù Si la coincidencia es permanente → ondas rítmicas y regulares.

Ausencia de Onda A o Patrón C-V-Y

La fibrilación auricular produce ausencia de la onda y disminución significativa del seno X, por no existir ni contracción ni
relajación auricular. Es muy difícil de precisar clínicamente, ya que todos sus accidentes son pequeños y arrítmicos. Se
observa como múltiples ondulaciones arrítmicas, no palpables y con un tope oscilante normal.

En el flutter auricular existen múltiples ondas A pequeñas regulares precediendo a la onda V. Clínicamente es muy difícil
de diferenciar del pulso venoso de la fibrilación auricular, a menos que el flutter auricular este asociado a un bloqueo
auriculoventricular fijo.

Onda V Sistólica

Tiene significación patognomónica de insuficiencia valvular tricuspidea, bien sea funcional u orgánica.

En la insuficiencia tricuspidea incipiente, el seno X es precoz y menos profundo como consecuencia de que la onda V
comienza más temprano. A medida que la insuficiencia tricuspidea aumenta en severidad, el seno X se va obliterando
cada vez más porque la onda V es cada vez mas sistólica y de mayor amplitud.

En la insuficiencia tricuspidea severa hay ausencia total del seno X y la onda V ocupa toda la sístole. Durante toda la
sístole se está regurgitando la sangre desde el VD hacia la AD. La presión intraauricular asciende.

La mayoría de las insuficiencias tricuspideas son funcionales como consecuencia de la falla del VD ante sobrecargas
crónicas de presión. Producen:

Ù Onda V sistólica de gran amplitud.

Ù Palpable y con tope oscilante muy elevado.
Ù El seno Y que sigue a la onda V, es profundo y rápido.
Ù Hay aumento de la presión intraventricular derecha y no hay dificultad para el llenado ventricular.

En la insuficiencia tricuspidea orgánica, si existe estenosis asociada → el seno Y es lento.

Ù La onda V sistólica suele tener una altura del tope oscilante en el límite superior a lo normal o ligeramente
elevada.

Onda V Grande

La onda V es de igual o mayor amplitud que la onda A. La comunicación interauricular y/o el drenaje venoso pulmonar
anómalo parcial producen onda V grande, que conserva su localización diastólica y no oblitera el seno X. La altura del
tope oscilante es normal.

Se debe al aumento del llenado de la AD, ya que ahora recibe el retorno venoso normal, mas el cortocircuito
correspondiente a esta cardiopatía congénita.

Seno Y Profundo de Caída Rápida

Indica un vaciamiento de la aurícula derecha o un llenado pasivo rápido del VD sin dificultad y rápido. Se observa en la
insuficiencia tricuspidea funcional, pero donde recibe realmente esta denominación es en la pericarditis constrictiva. Se
produce un gran desnivel de presión entre la aurícula y el ventrículo derecho al abrirse la válvula tricúspide.

El seno X puede estar presente y prominente, produciendo el clásico patrón M del mulso venoso, o puede estar
disminuido.

El tope oscilante muy elevado y se acompaña de R3 precoz y prominente, shock pericardico.

Intervalo A-C prolongado y ondas A aisladas

El bloqueo A-V de 1° grado, los bloqueos A-V de 2° grado con periodicidad tipo Wenckebach y tipo Mobitz pueden
reconocerse clínicamente mediante la observación del pulso venoso.

Ù Bloqueo A-V de 1° grado → El intervalo entre las cimas de las ondas A y C esta prolongado.
Ù Wenckebach → Intervalo A-C se prolonga en forma progresiva hasta producirse una onda A aislada, en estricta
relación con la prolongación progresiva del intervalo P-R, hasta la onda P bloqueada del electrocardiograma.
Ù Mobitz → Pulso venoso normal presenta ocasionalmente ondas A aisladas en estricta relación con las ondas P
bloqueadas.

Pulso Venoso vs Pulso Carotideo

Pulso Venoso Pulso Carotideo

Formado por múltiples ondas y depresiones redondeadas, Es siempre una onda sistólica, aguda y abrupta, expresiva
en marea, expresiva de los cambios de volumen de la vena del cambio de presión y tensión que ocurre en la arteria,
yugular interna a lo largo del ciclo cardiaco. como consecuencia de la eyección del volumen latido.
Es fundamentalmente visible y solo se palpa en algunas Es fundamentalmente palpable y cuando aumenta su
situaciones patológicas → onda A gigante, onda A cañón y amplitud es visible.
onda V sistólica.
La compresión brusca y súbita del abdomen, No se modifica con la compresión abdominal.
especialmente a nivel del HD, aumenta el retorno venoso
y eleva momentáneamente la altura del tope oscilante y
hace más visibles sus accidentes.
Cuando existe PVC elevada y en consecuencia, la
capacitancia de las venas sistémicas está agotada, una
compresión abdominal, aun suave y no súbita, hace más
visible el pulso venoso y aumenta el tope oscilante en
forma sostenida mientras dura la maniobra → Reflujo
hepato-yugular positivo.
El pulso cambia con los movimientos respiratorios. En No se modifica significativamente con los movimientos
inspiración disminuye la altura del tope oscilante, por respiratorios, excepto el pulso arterial paradójico.
disminución de la presión intratoracica y aumenta la
amplitud de sus accidentes, por aumentar el retorno
venoso.
El pulso venoso desaparece al comprimir la vena yugular No se modifica al comprimir la base del cuello, ya que la
interna en la base del cuello por ocluirse la misma y carótida no se logra ocluir con esta maniobra.
cerrarse la comunicación entre ella y la aurícula derecha.