INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMULARIO

SNS-MSP/HCU-form.012B/2020 IMAGENOLOGIA-INFORME

En este formulario registrar los resultados de los estudios de imagen.

A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO/PACIENTE:

Contiene:

- Institución del Sistema: registrar el nombre de la Institución según corresponda:

Ministerio de Salud Pública-MSP, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social- IESS,
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas-ISSFFA, Instituto de Seguridad de
la Policía- ISPOL .
- Unicódigo: registrar el unicódigo correspondiente al establecimiento de salud, el
mismo que será emitido por estadística.
- Establecimiento de Salud: registrar el nombre del establecimiento de salud donde se
realiza la consulta.
- Número de Historia Clínica: registrar el número de la cédula de ciudadanía del
usuario/paciente, en el caso de extranjeros, cédula de identidad, el número del
Pasaporte o del Carné de Refugiado. En caso de no tener ninguno de estos
documentos, registrar el código de 17 dígitos temporales que será emitido por el
servicio de estadística.
- Número de Archivo: registrar el número de archivo emitido por estadística para cada
establecimiento de salud.
- Nro. de hoja: registrar el número de hoja correspondiente del informe
- Primer apellido: registrar el primer apellido del paciente. En caso de no contar con dos
apellidos, se registrará como primero el único con el que cuenta el paciente.
- Segundo apellido: registrar el segundo apellido
- Primer nombre: registrar el primer nombre
- Segundo nombre: registrar el segundo nombre
- Sexo: registrar con una X si corresponde a: Hombre o Mujer, según manifieste el
paciente/usuario.
- Fecha de nacimiento: registrar la fecha de nacimiento del paciente, en formato año,
mes día
- Edad: registrar la edad en números.
- Condición de la edad: registrar con una X, según corresponda la edad: horas, días,
meses, años.

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 B. DATOS DEL SERVICIO

- Profesional que realiza el estudio de imagen: registrar el nombre del profesional que
realiza el estudio.
- Fecha de realización: registrar la fecha de toma del estudio de imagen, en el orden:
año, mes, día.
- Profesional solicitante: registrar el nombre del profesional que solicitó el estudio de
imagen.
- Servicio: registrar con una X, según corresponda a: emergencia, consulta externa u
Hospitalización.
- Especialidad: registrar la especialidad que requiere el estudio de imagen.

C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO

Registrar una X, en el estudio realizado, según corresponda:

- Rx convencional
- Rx portátil
- Tomografía
- Resonancia
- Ecografía
- Mamografía
- Procedimiento
- Sedación, registrar SI o No, según corresponda
- Otros
- Descripción: registrar una descripción del estudio catalogado como otro.

D. HALLAZGOS POR IMAGENOLOGÍA

Este bloque constituye un espacio donde se registrará de manera detallada el informe de los
resultados del estudio de imagen. Se incluirá recomendaciones.

E. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

Registrar las conclusiones y sugerencias en relación a los resultados del estudio de imagen

F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

Registrar la siguiente información:

Fecha del informe: registrar en año, mes y día

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 Hora en que se emite el informe: registrar con formato de 24 horas
Nombres y apellidos del profesional: registrar con letra clara los dos nombres y dos
apellidos (si los tiene) del profesional que realiza el informe de imagen.
Número de documento de identificación: registrar el número de la cédula del profesional
Firma: registrar la firma
Sello: marcar el sello del profesional.

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