HEPATITIS

Rosa González ME, Vallejo Hernández R, López Llerena A, Aponte Guerra V,

Polar Ortega E, Panadero Carlavilla FJ.

RESUMEN
La hepatitis es una inflamación del hígado que puede ser debida a diversas causas, aunque generalmente es un
virus hepatotropo el responsable de la afección; también puede deberse a otras infecciones, sustancias tóxicas
(alcohol, drogas, fármacos) o enfermedades autoinmunes. El cuadro clínico y las lesiones histológicas originadas
por los distintos agentes etiológicos son prácticamente idénticos , aunque existen diferencias en el mecanismo de
transmisión, el periodo de incubación y la evolución de la enfermedad y, sobre todo, en los marcadores serológicos
que permiten conocer el agente responsable. El diagnóstico se confirma mediante un análisis de sangre y, en
algunas ocasiones, resulta también necesario el estudio al microscopio de una porción de tejido del hígado obtenido
mediante biopsia. Mediante análisis sanguíneo podemos identificar la causa de la enfermedad y excluir otras
posibilidades, así como valorar el grado de actividad que tiene la inflamación en ese momento.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis es una inflamación del hígado que puede ser debida a diversas causas. Habitualmente el
agente etiológico es un virus hepatotropo el responsable de la afección, aunque también pueden
deberse a otras infecciones, sustancias tóxicas (alcohol, drogas, fármacos) o enfermedades
autoinmunes.

HEPATITIS VIRICAS

Las hepatitis víricas forman un conjunto de patologías de origen infeccioso con gran transcendencia
tanto en la práctica clínica como para la salud pública. Las formas agudas suelen cursar de manera
autolimitada y curar sin secuelas, aunque en ocasiones pueden presentarse como cuadros de hepatitis
fulminante y ser causa de muerte por insuficiencia hepática aguda .Se entiende por hepatitis fulminante
a la coexistencia de encefalopatía y disminución del tiempo de protrombina por debajo del 40% en un
hígado previamente sano. Esta situación se da con más frecuencia en la hepatitis B con sobreinfección
D, en las B mutantes precore y en las E en mujeres embarazadas .Las formas crónicas son las más
importantes, ya que se prolongan de por vida y evolucionan con cierta frecuencia hacia la cirrosis
hepática y el carcinoma primario de hígado, constituyendo así la causa más frecuente de trasplante
hepático.

En sentido estricto, las hepatitis víricas son infecciones producidas por cinco virus humanos
hepatotropos diferentes , que se conocen como virus de la hepatitis A, B, C, D y E (VHA, VHB, VHC, VHD
y VHE). Los hepatocitos constituyen sus células hospedadoras principales y las dianas últimas de la
infección, si bien son capaces de infectar otras células. En un sentido más amplio, esta enfermedad,
incluyen también cuadros agudos de enfermedad hepática debidos a otros virus humanos no
específicamente hepatotropos, pero que pueden producir dichos cuadros como una complicación de la
infección. Los virus herpes, en especial el citomegalovirus humano y el virus de Epstein-Barr, son los más
frecuentemente involucrados. Se han descrito hepatitis asociadas a infecciones por virus herpes simple,
virus de la varicela-zóster, virus de la rubéola, parvovirus humano B19 y adenovirus
El cuadro clínico típico, que no el más frecuente, es similar para todos los virus, ocurriendo después de
un periodo de incubación variable para cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrómica, que dura
entre 1-2semanas, coincidiendo con la manifestación de síntomas constitucionales, fiebre, anorexia,
nauseas, vómitos, astenia, artralgia, mialgias, dolor de cabeza y alteraciones en el olfato y gusto.
Posteriormente aparece la fase de estado, que dura entre 2-6 semanas y en la que puede producirse
ictericia evidente acompañada de hepatomegalia, y entre el 10% y el 25% de los casos, esplenomegalia y
adenopatías cervicales. La sintomatología de la fase prodrómica suele mejorar durante la fase de
estado. Después se sigue de una fase de recuperación en la que van desapareciendo todos los síntomas
y signos, que suele ser más prolongada en las hepatitis B y C y menos en la A y E, aunque en general, en
2-12 semanas se ha resuelto en todos los casos que evolucionan a la curación. En cuanto a las
modificaciones bioquímicas, se caracteriza por aumento variable de las transaminasas que no se
correlaciona con el grado de daño hepático y un aumento variable de la bilirrubina a expensas de las dos
fracciones (lo más frecuente sin embargo, es que la hepatitis sea anictérica). Puede observarse
neutropenia, linfopenia o linfocitosis incluso con linfocitos atípicos.

El tratamiento general de las hepatitis agudas es sintomático: Reposo relativo, dieta variada, abstinencia
alcohólica, analgésicos para alivio sintomático, y control clínico periódico para valorar la posible
evolución a formas fulminantes. Se debe tener especial cuidado en la administración de fármacos por
patologías concomitantes.

A continuación vamos a hacer un análisis pormenorizado de los virus hetototropos (VHA, VHB, VHC, VHD
y VHE) viendo la epidemiología, tipo de transmisión y grupos de riesgo.

HEPATITIS A (VHA)

Es una de las enfermedades más antiguas conocidas por la humanidad. Tiene una distribución universal,
aunque con diferencias geográficas en cuanto a su prevalencia, esto ha permitido establecer distintos
patrones epidemiológico que correlacionan los grados de endemicidad, (determinados por las tasas de
incidencia y prevalencia) con las condiciones sanitarias e higiénicas de las regiones, es decir con su nivel
socioeconómico. De esta manera, las distintas áreas geográficas pueden ser caracterizadas en función
de los distintos niveles de endemicidad de la infección por el VHA, así como de la edad media de los
pacientes infectados y del modo de transmisión del virus. El nivel de endemicidad alto y muy alto se da
en países en vías de desarrollo con condiciones sanitarias e higiénicas muy pobres, donde la infección
normalmente se adquiere en la infancia de manera asintomática o leve. El nivel intermedio se da en
países en vías de desarrollo, con economías en transición y endemicidad baja y muy baja se da en países
desarrollados con condiciones
sanitarias e higiénicas muy buenas,
donde las tasas de infección son
generalmente bajas. En estos
países la enfermedad puede
ocurrir entre grupos de riesgo
como el de los viajeros a zonas
endémicas. Por otra parte, la
hepatitis A ocurre epidémica y
esporádicamente por todo el
mundo con tendencia a ciclos
recurrentes, las epidemias son
raras en países en vías de
desarrollo donde los adultos son
inmunes generalmente al haber
padecido ésta durante la infancia, Sin embargo, el aumento de la higiene y las condiciones sanitarias en
diferentes partes del mundo conlleva la existencia de grandes sectores de población susceptibles a la
infección por el VHA y la aparición de brotes epidémicos parece inevitable cuando el virus se introduce
en esta población

Es típica de la infancia, favorecida en su propagación por condiciones como el hacinamiento y la falta de

higiene y cuyo riesgo de infección es inversamente proporcional al nivel de estas condiciones. El VHA se
transmite de persona a persona a través de la vía fecal-oral, siendo susceptibles de infectarse aquellas
personas que nunca han estado en contacto con el virus y que no estén vacunadas frente al mismo. El
VHA se excreta abundantemente por las heces y puede sobrevivir en el medio ambiente durante
períodos prolongados, de ahí que sea típica la adquisición de la infección por la ingestión de alimentos
contaminados como agua, leche, mariscos, etc. La propagación intrafamiliar o intrainstitucional, de
persona a persona también es común, en condiciones de hacinamiento o higiénicamente deficitarias .No
se han identificado portadores crónicos, por lo que la infección se transmite solo a partir de personas
con infección aguda, sintomática o asintomática. La aparición puede darse en grandes brotes
epidémicos o en casos esporádicos, aunque también puede adquirirse de manera ocasional mediante
contacto sexual de tipo anal-oral y por vía parenteral en receptores de transfusiones y hemoderivados,
así como en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) aunque la transmisión en estos casos suele
ser excepcional.

El virus causante pertenece al género hepatovirus de la familia Picornaviridae, y está formado por una
cápside pequeña que contiene en su interior una molécula lineal de ARN de cadena sencilla.

Tras un periodo de incubación de 28 días aproximadamente, el paciente comienza a eliminar el virus por
las heces de forma precoz,
pudiéndose detectar ya incluso al 7º
día de la infección, siendo el
momento de mayor eliminación el día
25; poco antes de que comience a
manifestarse la sintomatología clínica.
Una vez iniciada la fase de estado, la
eliminación de del virus en heces solo
permanece durante 5-10 días,
desapareciendo por tanto la
infectividad.

En las personas infectadas se desarrollan de manera precoz anticuerpos contra el antígeno del virus, que
es único para todas sus cepas,anti-VHA IgM y IgG. Mientras que los IgM permanecen en sangre a título
elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad hasta 3-12 meses tras la curación, los IgG
persisten indefinidamente y confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus

HEPATITIS E (VHE)

Es un virus ARN parecido al VHA, pertenece al género Hepevirus, único miembro conocido de la familia
Hepeviridae. Presenta amplias similitudes con la hepatitis A, ya que ambas enfermedades se transmiten
por la vía fecal-oral y se manifiestan en forma de brotes epidémicos y de casos esporádicos. No obstante
las tasas de transmisión son diferentes, siendo menores para el VHE, debido principalmente a las bajas
concentraciones de partículas virales infecciosas presentes en las heces. La eliminación fecal se produce
en la fase tardía del periodo de incubación, que es de 5 a 6 semanas, apareciendo una respuesta de
anticuerpos de forma muy temprana en el curso de la infección aguda. Se pueden observar tanto
anticuerpos de tipo IgM como IgG anti VHE. Los AcIgM caen rápidamente después de la infección aguda,
desapareciendo en pocas semanas, los tipo IgG persisten al menos 4 años
Las formas epidémicas son frecuentes en numerosos países de Asia Central, África y América Central y
se caracterizan por afectar principalmente a adultos jóvenes y por asociarse con un alto índice de
mortalidad en mujeres embarazadas. Los casos secundarios de carácter familiar son infrecuentes y los
brotes epidémicos por lo general son autolimitados. Por su parte los casos esporádicos que han sido
identificados en países desarrollados, pertenecían en su mayoría a viajeros procedentes de zonas
endémicas.

El principal mecanismo de propagación del virus de la hepatitis E es mediante la vía fecal-oral. La

hepatitis E es fundamentalmente una enfermedad de transmisión hídrica, por lo que la mayoría de los
brotes epidémicos se correlacionan con la contaminación fecal del agua y los alimentos. La distribución
del virus está limitada a regiones en vías de desarrollo, mientras que la transmisión por contacto de
persona a persona es mínima, no existiendo evidencia de transmisión sexual, ni de transmisión
parenteral a través de la sangre por transfusión.

Entre los grupos de personas que presentan riesgo de contraer la infección por el VHE se encuentran: las
que viven en zonas donde son frecuentes los brotes epidémicos entre la población; los viajeros a
regiones del mundo donde la infección por el VHE se considera endémica; los residentes en campos de
refugiados constituidos a raíz de catástrofes naturales; los afectados por una enfermedad hepática
crónica, y posiblemente los que trabajan con animales considerados como reservorios del VHE.

Los procedimientos de vigilancia y control de la hepatitis E son similares a los de la hepatitis A y deberán
incluir: el proporcionar agua potable y dispositivos adecuados para el tratamiento de los desechos
sanitarios; el control de la incidencia de la enfermedad; la determinación mediante investigación
epidemiológica de las causas de la infección y el modo de transmisión; la detección de los brotes
epidémicos, y la contención de la propagación.

HEPATITIS B (VHB)

El VHB es un miembro de la familia Hepadnaviridae encuadrado en el género Orthohepadnavirus. Los

virus de este género presentan un rango de huésped restringido a mamíferos, siendo el hombre el único
huésped natural, aunque los chimpancés pueden infectarse a partir de portadores humanos. El
reservorio fundamental de la infección lo constituyen los propios individuos infectados.

Los mecanismos de trasmisión son tres:

1. Percurtánea o parenteral: tanto por transfusiones de sangre, derivados sanguíneos o contacto con
material contaminado. Sin embargo actualmente la mayoría de transmisiones son inadvertidas.

2. Contacto íntimo o transmisión sexual.

3. Perinatal, de madre infectada a su hijo. Ocurre en mujeres que se infectan en el último trimestre o
durante el puerperio, así como en los hijos de mujeres con infección crónica por VHB. El riesgo de
transmisión es directamente proporcional a la presencia de AgHBe. Siendo del 90% si la madre es
AgHBe positiva, mientras que si es anti HBe positiva el riesgo disminuye hasta el 10%. Este método
de transmisión es muy importante, ya que el riesgo de cronificarse cuando se adquiere en el
periodo neonatal es de hasta el 90%. El mayor riesgo de transmisión ocurre durante el parto.

El periodo de incubación varía desde 1 a 6 meses, siendo las manifestaciones clínicas similares a las
observadas en hepatitis causadas por otros agentes etiológicos, aunque sí que presenta mayor
incidencia de manifestaciones extrahepáticas (cutáneas, reumatológicas, renales, neurológicas,
hematológicas).
El diagnóstico se realiza a través del estudio de marcadores serológicos siendo imprescindible la
presencia de IgM anti HBc para diagnosticar infección aguda VHB. Los diferentes marcadores que
podemos encontrar son:

 AgHBS: Indica presencia actual del virus. Su persistencia más de 6 meses sugiere cronificación
de la infección.

 Anti HBs:Indica infección pasada con desarrollo de inmunidad.

 AgHBc: Solo detectado en los hepatocitos , es el antígeno del core del VHB

 Anti HBc:Son anticuerpos frente al antígeno del core, los IgM Indican infección aguda, mientras
que los IgG sugieren infección pasada o presente desde hace tiempo.

 Ag HBe: Expresa la capacidad replicativa, su presencia si persiste más allá de la fase aguda es
sugestiva de cronicidad.

 Anti HBe: Marcador de seroconversión y disminución de la infectividad en portadores.

De todas las infecciones

agudas por VHB solo el
25% presentaran clínica,
de estas el 1%
desarrollaran hepatitis
fulminante con una alta
mortalidad, mientras que
99% se recuperarán. Entre
un 5-10% o menos de los
casos de hepatitis agudas
evolucionarán a
cronicidad; éste
porcentaje depende sobre todo de la edad, siendo de hasta 90% en niños al nacimiento y del 1-2% en
jóvenes adultos. Entre estos últimos el 70-90% de portadores crónicos, acabaran siendo portadores
sanos y un 10-30% desarrollará cirrosis. Estos pacientes con hepatopatías crónicas por VHB tienen
riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular, siendo este riesgo mayor si la infección comienza a una
temprana edad.

Los factores de riesgo de infección por VHB son: Promiscuidad, adictos a droga por via parenteral,
trabajadores sanitarios, internados en instituciones para deficientes mentales, hemodializados y
personas que habiten o tengan relaciones sexuales con individuos AgHbs +. A pesar que habitualmente
no es necesario realizar verificación de seroconversión tras la vacuna universal, si que debería hacerse a
personas pertenecientes a alguno de estos grupos.

La infección por el VHB se caracteriza por su carácter dinámico con fases replicativas sucedidas de otras
no replicativas, que dependen de la interacción entre el virus y el huésped. Determinar la fase en que se
encuentra el paciente es fundamental a la hora de tomar decisiones terapéuticas. La indicación de
tratamiento es similar en pacientes AgHBe positivo y negativo, y debe basarse en la combinación de tres
criterios: Valores de ALT, niveles de ADN-VHB, lesión hepática valorada por biopsia hepática y/o
elastometría.

Los objetivos a alcanzar durante el tratamiento son:

  El fin ideal es la pérdida persistente y mantenida de AgHBs, con o sin aparición de anti HBs. Esto
comporta la remisión de la actividad de la enfermedad y mejora el pronóstico a largo plazo.

 En pacientes AgHBe positivo la seroconversión persistente a anti- HBe es el objetivo

 En pacientes Ag HBe positivos en los que no se consiga la seroconversión, y en los AgHBe

negativo, el objetivo es mantener niveles indetectables de ADN-VHB.

El tratamiento está indicado si los valores de ALT están elevados, los valores de ADN-VHB son superiores
a 2000u/ml y existe al menos actividad necrótico- inflamatoria y/o fibrosis moderada. Los tratamientos
de los que se dispone en la actualidad han demostrado ser eficaz tanto en hepatitis cronia AgHBe
positiva como negativa, no siendo útil cuando se administran en fase de inmunotolerancia o en un
portador inactivo del VHB. Antes de iniciar un tratamiento ha de considerarse la edad del paciente, la
gravedad de la lesión hepática, la posibilidad de respuesta terapéutica y tasas de curación, así como la
gravedad de los efectos secundarios

Actualmente disponemos de dos tipos de fármacos; los análogos de nucleósido (adenofovir, entecavir,
telbivudina y tenofovir) y los interferones pegilados. En estos últimos existen predictores de buena
respuesta al tratamiento: ser mujer, VIH negativo, niveles elevados de ALT, niveles bajos de ADN-VHB y
la corta duración de la enfermedad.

HEPATITIS D (VHD)

Este es un virus defectivo, es decir no es capaz de infectar por sí mismo, sino que necesita de la
colaboración del VHB para ser infectante y patógeno. Está formado por un ARN unicatenario al que se
asocia el antígeno, todo ello recubierto por Ag HBs del VHB. A pesar de necesitar de la colaboración del
VHB para infectar, sí que puede existir replicación intracelular del ARN del VHD sin el VHB. Este virus
puede aparecer simultáneamente con el VHB, estableciendo una coinfección, o infectar a un paciente
con hepatitis B crónica, sobreinfección en este caso.

La infección por este virus sigue dos patrones epidemiológicos. En países mediterráneos es endémica
entre los pacientes que padecen hepatitis B y tiene modelo de transmisión principalmente secundario al
contacto íntimo. Mientras que en áreas no endémicas, la infección se concentra en pacientes adictos a
drogas por vía parenteral y hemofílicos. Hay algunos estudios que describen la posibilidad de
transmisión por vía sexual y perinatal pero estos son casos excepcionales.

El diagnóstico se hace en base al estudio de los distintos marcadores tanto del VHB como VHD. Los
marcadores de los que se disponen son:

 ARN –VHD: Aparece en suero de pacientes infectados, siempre que haya replicación,
independientemente de si la infección es aguda o crónica.

 Anti -VHD : Se observan tanto en infección aguda con títulos bajos y predominantemente IgM
que pueden tardar hasta 40 dias en aparecer desde que se desarrollan los síntomas, mientras
que en la infección crónica se encuentran en títulos altos y son tanto IgM(Si hay replicación)
como IgG.

Asimismo hay que prestar atención a los marcadores de VHB encontrándose IgM anti HBc en los casos
de coinfección e IgG anti HBc en los de sobreinfección.

Debemos tener en cuenta que el antígeno VHD desaparece del suero precozmente y los anticuerpos
pueden tardar hasta 40 dias en aparecer, por lo que puede existir un periodo “ventana” en el que todos
los marcadores del virus a excepción del ARN sean negativos.
Ha de realizarse profilaxis en todos los individuos susceptibles mediante vacunación frente al virus B. En
pacientes ya infectados por VHB, no existe ninguna forma de inmunoprofilaxis, y en estos casos se debe
hacer mayor hincapié en la prevención de exposiciones percutáneas y a limitar el contacto intimo con
personas infectadas con VHD.

La infección crónica por VHD es más grave que la infección crónica exclusivamente debida a VHB, siendo
de hasta 50% el riesgo de evolución a cirrosis en 5 años.

En cuanto al tratamiento, el objetivo es la erradicación tanto del virus D como del VHB, aunque dado
que el VHD inhibe con bastante frecuencia la replicación VHB, los tratamientos dirigidos
específicamente a controlar la replicación de VHB no han sido exitosos. Hasta el momento el único
tratamiento recomendado es el Interferón alfa usado en dosis elevadas y por periodos de tiempo
prolongado. Una vez conseguida la erradicación del virus D, debería tratarse el VHB. La mejor estrategia
de control de la enfermedad es la prevención de la hepatitis B mediante vacunación.

HEPATITIS C (VHC)

Es un virus ARN que pertenece al género Hepacivirus de la familia Flaviviridae. Se distinguen más de 6
genotipos principales y más de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan una diferente gravedad de la
enfermedad, así como diversa respuesta al tratamiento. En estos procesos interviene el tipo de
interacción del virus con el sistema inmunitario del huésped. El genotipo más frecuente es el 1 y en
nuestro país el 1b. Este subtipo se asocia con una carga viral más elevada, produciendo una enfermedad
más agresiva y con peor respuesta al tratamiento.

El periodo de incubación varía de 15 a 150 días. Las manifestaciones clínicas suelen ser más larvadas que
en otros virus hepatotropos, siendo sintomáticos en la mayoría de los casos. El riesgo de fallo hepático
agudo o subagudo es raro y el aspecto más alarmante de esta infección es su alta tendencia a la
cronificación.

La transmisión es básicamente por via parenteral, llegando a ser responsable del 90% de las hepatitis
postransfusionales. Sin embargo, el antecedente de transfusión, solo explica un pequeño porcentaje de
las infecciones VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposición ocupacional a sangre o
derivados, los hemodializados y los usuarios de drogas intravenosas. Estos últimos ocupan el mayor
porcentaje de contagio. La transmisión vertical al neonato es inferior al 5%, siendo estos casos
dependientes de la carga viral de la madre y de la confección VIH. La transmisión por contacto sexual es
inferior al 3%. Sin embargo, el grupo
más importante de pacientes
infectados por VHC no tiene ningún
factor de riesgo conocido y se
desconoce el mecanismo de
transmisión.

El diagnóstico se basa en la
determinación de los anticuerpos anti
VHC mediante técnica ELISA y su
posterior confirmación con la
determinación de ARN sérico por
técnica de PCR (reacción en cadena de
la polimerasa), en al menos dos
ocasiones separadas 6 meses.
La infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-30% desarrollarán cirrosis. Este virus es
el responsable de la mayoría de las cirrosis criptogénicas. Se calcula que el tiempo medio de evolución a
cirrosis es de 21 años. Existe una fuerte asociación entre el hepatocarcinoma y el VHC, no conociéndose
hasta el momento los mecanismos de hepatocarcinogénesis, aunque se sabe que el tiempo medio para
desarrolar esta afectación es de 29 años.

El nivel de transaminasas no se correlaciona con la actividad histológica de la enfermedad.

Ocasionalmente, el nivel de estas puede ser normal durante periodos de tiempo prolongado (fenómeno
“yo-yo”) y el paciente presentar viremia alta e inflamación activa en la biopsia. La historia natural de la
infección por este virus es aún desconocida. Aunque se han descrito casos de una rápida progresión con
fallo hepático en 1-2 años, lo más frecuente es que estos pacientes tengan un curso insidiosamente
progresivo, permaneciendo asintomáticos durante muchos años, incluso décadas, a pesar del daño
hepático avanzado. La remisión espontánea en los pacientes con infección crónica por VHC es
extremadamente rara.

Todo paciente no tratado es potencial candidato a recibir tratamiento. Dicho tratamiento debe basarse
en una decisión individualizada según cada paciente, prestando atención a la gravedad de la
enfermedad hepática, el riesgo potencial de efectos secundarios, la probabilidad de respuesta y la
presencia de comorbilidad. De forma general se recomienda realizar biopsia hepática a todo paciente
candidato a tratamiento, para valorar así la gravedad de la enfermedad hepática. A día de hoy está
siendo sustituida por una elastografía, que es una técnica menos cruenta.

El tratamiento farmacológico de la hepatitis C crónica ha ido evolucionando de forma muy rápida en los
últimos años. Hasta hace algunos años, se basaba en la administración de interferón alfa
(generalmente, como peginterferón alfa) subcutáneo y ribavirina oral durante 24-72 semanas. Este
tratamiento se asocia con una respuesta viral sostenida no demasiado satisfactoria (30-50%) y un perfil
notable de efectos adversos.

En el año 2011 se produjo un cambio notable en el panorama terapéutico de la hepatitis C, al

comercializarse el boceprevir y el telaprevir – la primera generación de inhibidores selectivos y
reversibles de la proteasa NS3 – para el tratamiento de pacientes infectados por VHC de tipo 1, tanto no
tratados previamente (naïve) como tratados, en combinación con peginterferón alfa y ribavirina (terapia
triple). En estas circunstancias, las tasas de respuesta tanto en pacientes naïve como en pretratados
llegaban a alcanzar hasta un 70% en algunas subpoblaciones de pacientes, permitiendo acortar la
duración del tratamiento en algunos casos de 48 a 24 semanas. Sin embargo, boceprevir y telaprevir
presentan un perfil toxicológico importante que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje de
pacientes netamente superior a los tratados solo con peginterferón alfa y ribavirina, amén de un amplio
abanico de interacciones farmacológicas, lo cual, asociado con la propia complejidad del tratamiento,
dejaba un amplio margen para la mejora.
Tras esta primera generación de inhibidores de la proteasa del VHC, en 2014 llegó otra oleada de nuevos
agentes con propiedades farmacodinámicas, farmacocinéticas y toxicológicas más satisfactorias que los
anteriores, formada por el simeprevir, inhibidor dual de NS3 y NS4A, el daclatasvir, inhibidor de la
NS5A, y el sofosbuvir, inhibidor de la NS5B, todos ellos con tasas de respuesta viral sostenida por
encima del 80% para la mayoría de los genotipos y condiciones clínicas.

La forma de uso de todos ellos consiste en combinar dos o más para optimizar los resultados y,
especialmente, reducir la duración de los tratamientos, excluir o reducir el uso de la terapia triple
(peginterferón y ribavirina, más boceprevir o telaprevir), y reducir el riesgo de emergencia de cepas
virales resistentes. Por este motivo, muchos de los nuevos medicamentos que están llegando
actualmente consisten en combinaciones a dosis fijas de inhibidores de NS3/NS4A, NS5A y NS5B, con el
objetivo adicional de optimizar la adherencia al tratamiento. Entre ellas, cabe citar la de
ledipasvir/sofosbuvir, ombitasvir/paritaprevir (+ritonavir) y elbasvir/grazoprevir.

La punción accidental con material VHC+ es un problema frecuente en hospitales, aunque la hepatitis C
aguda tras punción accidental con material VHC es baja (1-2%). El tratamiento preventivo inmediato tras
la punción, o cuando se detecte la viremia no es adecuado, ya que en muchos casos no se produce
transmisión o el virus es eliminado. Es necesario el seguimiento periódico de las personas que han
sufrido el contacto, mediante determinación de trasaminasas y ARN-VHC y en caso de detectar
hepatitis, el tratamiento específico de esta, es la opción de manejo más adecuada.

HEPATITIS AGUDA MEDICAMENTOSA

Es la causa más frecuente de retirada de un fármaco una vez comercializado y representa una causa
frecuente de fallo hepático fulminante. Es un problema creciente y en muchas ocasiones
infradiagnosticado. El daño hepático inducido en estos casos puede producirse mediante diversos
mecanismos:

A) Dosis dependiente. Es precedible y ocurre en la mayoría de pacientes expuestos a partir de un

rango terapéutico. Son los más frecuentes, es el caso del paracetamol. Habitualmente tiene un
periodo de latencia corto y revierte con la retirada del fármaco.
B) Idiosincrásicos, que son imprevisibles. No tienen relación con la dosis y presentan un periodo
de latencia variable desde unos pocos días hasta 12 semanas. En ocasiones continúa incluso
después de la retirada del fármaco y puede ser fatal si persiste el consumo una vez ha
comenzado la reacción.

Las reacciones idiosincrásicas son raras. Los fármacos que causan hepatitis tóxicas con más frecuencia
son los antibióticos, en particular la amoxicilina-clavulánico, seguido de antiinflamatorios no
esteroideos, inhibidores de H2, tuberculostáticos y antidepresivos. La lesión más frecuente es la citolisis.

Entre los factores de riesgo para desarrollar esta patología cabe destacar: Alcohol, embarazo, sexo
femenino, edad, enfermedad renal concomitante, pudiendo ser el factor predisponente más importante
la variabilidad genética.

La aparición de clínica de astenia, anorexia, náuseas, dolor en hipocondrio derecho, coluria o datos de
disfunción hepática como aumento de bilirrubina total o conjugada, disminución de albúmina,
encefalopatía o coagulopatía, predicen hepatotoxicidad grave. Clínicamente el cuadro puede ser muy
variado. Las transaminasas suelen tener un ratio GOT/GPT>1 sin sobrepasar valores de 3000U/L salvo en
sobredosis de paracetamol. A la hora de realizar la anamnesis debe buscarse relación de causalidad con
relación temporal, evolución, exclusión de otras causas de enfermedad hepática y considerar factores
de riesgo predisponente o recidiva ante la reexposición.
El tratamiento en estos casos es básicamente la retirada del fármaco sospechoso, y evitarlo
posteriormente, pues puede desarrollar una lesión hepática más severa.

La mayoría de personas sin enfermedad hepática previa que sobrevive a una hepatitis tóxica recuperan
totalmente la función hepática y solo un 10% evoluciona a cronicidad, La preexistencia de hepatopatía
previa tiene mayor efecto sobre la capacidad de recuperación que sobre la predisposición a desarrollar
este tipo de reacciones.

HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA

Este término abarca desde la esteatosis hepática hasta la cirrosis. No deben ser considerados distintos
estadios de la evolución sino distintas entidades que pueden presentarse de forma simultánea en un
mismo individuo. Histológicamente podrían diferenciarse 3 situaciones: Esteatosis, Hepatitis alcohólica y
hepatitis crónica con fibrosis hepática y/o cirrosis.

Normalmente se presentan como un proceso agudo sobre un trasfondo de hepatopatía crónica

alcohólica y en más del 50% de los casos
aparecerá como descompensación aguda
en un paciente con cirrosis subyacente.
Aunque la hepatitis sea leve y se produzca
sobre un hígado no cirrótico, el riesgo de
progresión a cirrosis es alto. La abstinencia
no garantiza la recuperación completa.

Es posible realizar diagnóstico basándose

en posibles antecedentes de consumo
alcohólico, una correcta y reglada
exploración física y datos de laboratorio.
La forma clínica más común suele aparecer
tras un periodo de consumo alcohólico
superior al habitual y se caracteriza por astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, fiebre y
hepatomegalia dolorosa.

En la analítica, el 70% de los enfermos presenta GOT/GPT>2, lo cual tiene más valor en pacientes sin
cirrosis de base. Las enzimas hepáticas suelen elevarse < de 10 veces del límite normal con
hiperbilirrubinemia asociada.

En ausencia de tratamiento, los pacientes presentan una supervivencia del 65% al mes, con tratamiento
adecuado aumenta hasta el 85%.

REFERENCIAS
1.-Hepatitis vírica aguda. En: Farreras-Rozman, ed. Medicina interna (13.a ed). Barcelona: Doyma, 1995; 315-322.
2.-Hepatitis viral aguda. En: Bennett JC, Plum F, eds. Cecil. Tratado de medicina interna (20.a ed). México: McGraw Interamericana,
199
3.-Hepatopatias por tóxicos y medicamentos. En: Farreras-Rozman, ed. Medicina interna (13.a ed). Barcelona: Doyma, 1997; 323
4.- Guía AEEH/SEIMC de manejo de la hepatitis C.junio 2015.
www.aeeh.es y www.seimc.org
5.-Guía de práctica clínica dela EASL: Tratamiento de la infección crónica por el vorus de la hepatitis B. Journal of Hepatol 2012 vol
57 (167-185)