FORMATO ACCIÓN DE TUTELA

Cartagena, marzo 1 de 2021

Honorable
JUEZ DEL CIRCUITO de E.S.D.
ACCIÓN DE TUTELA- Autorización de unos exámenes para garantizar una vida digna

Accionante: María del XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Accionado: CAFESALUD

María del XXXXXXXXXXXXXXXXXX, mayor de edad e identificado como aparece al

pie de mi firma, haciendo uso de las facultades que me confiere el artículo 86 de la Carta
Política, de la manera más atenta y respetuosa me dirijo a usted con el fin de manifestarle
que por medio del presente escrito INSTAURO ACCIÓN DE TUTELA contra la EPS
CAFESALUD, ya que considero que esta entidad está vulnerando, entre otros, mi derecho
a la salud, al no autorizarme desde hace cerca de dos (2) años una “operación ocular”,
procedimiento que en su concepto requiere para corregir las secuelas de un accidente que
sufrí a finales del año 2018. Con el fin de que se me proteja y tutele mi derecho
fundamental a tutelar- derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida. Artículo,
consagrado en nuestra Constitución Política.

Es menester recalcar que este derecho constitucional fundamental se encuentra vulnerado

por parte de la EPS CAFESALUD, en cabeza del señor Francisco Ballesteros González En
razón de ello solicito a este Honorable despacho se sirva tutelar la protección a mi derecho
fundamental violado, de acuerdo con lo que a continuación refiero:

Hechos

1. El día 7 de febrero de 2018 sufrí un accidente en el que se me hirió en el párpado superior de

mi ojo izquierdo y se fracturó el piso orbitario izquierdo. Fui llevada al Hospital Simón
Bolívar, institución en la que se le practicó una cirugía de urgencia para retirar el hematoma
con tejido necrótico, remodelar los bordes del músculo, y suturar el párpado. Luego de la
cirugía fui dada de alta y se me asignó cita de consulta externa para seguimiento.
2. El 11 de octubre de 2018, fui valorada por un oftalmólogo de la clínica oftalmológica de
Cartagena, quien encontró una “aparente disección del nervio óptico, pero por artificios y
proceso inflamatorio no es posible confirmar dicho hallazgo”. Por lo anterior, se ordenaron
citas de control con oftalmología y cirugía maxilofacial.
3. El 20 de octubre de 2018 asistí a una consulta oftalmológica en la IPS Especializada
Cartagena, en la que se me diagnosticó: Secuelas trauma ocular izquierdo: parálisis del III
par craneal izquierdo, fractura órbita izquierda y herida palpebral superior izquierda sutura.
4. Por solicitud de la IPS, el 9 de enero de 2010 la EPS CAFESALUD le autorizó a la señora
Ana María Payares una cita con especialista en oculoplastia por estrabismo, y la remitió al
Hospital.
5. Mi ojo izquierdo está mal ubicado y mi párpado sin ningún movimiento, cerrado
completamente, por lo que no puedo ver bien por este.
6. Por lo anterior, solicito la protección de mi derecho fundamental a la salud, mediante una
orden a EPS CAFESALUD, a la Secretaria Distrital de Salud o al FOSYGA, para que
autoricen de manera inmediata el procedimiento requerido.

Derechos violados o vulnerados

Con la omisión que dentro de los hechos se narran, considero que se ha violado o está en
peligro de violarse el DERECHO A LA VIDA, LA INTEGRIDAD PERSONAL Y LA
IGUALDAD establecidos en los artículos 11 y 12 de la constitución política de Colombia.

Petición

Con base en los hechos aquí señalados, solicito del señor Juez disponer y ordenar a la parte
accionada y a favor de María del Socorro se me garantice mi derecho fundamental de
petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia. Lo siguiente:
Se me respete el Derecho a la vida, la Integridad Personal y a la Dignidad con una pronta
atención médica adecuada a mis necesidades y la aprobación de la cirugía que necesito,
cuyos costos correrán a cargo de la EPS CAFESALUD a través del seguro al que tienen
derecho todos los afiliados de la misma.

Pruebas

1. Fotocopia de tarjeta de entrada a la clínica Salud Coop donde se comprueba la fecha y la

hora en la que se ingresó al centro médico y las razones de la remisión.
2. Fotocopia de dictamen médico expedido por la clínica Salud Coop.
Accionante: María del XXXXXXXXXXXXXXXXXX Carrera 10 #21-14 Olaya
(Cartagena)
Teléfono: XXXXXX Olaya (Cartagena)
Entidad accionada:
EPS CAFESALUD
Cl. 29d #29B-57, Cartagena, Bolívar
Teléfonos: XXX Cartagena
Juramento

Bajo la gravedad de juramento, aseguro que no he interpuesto otra Acción de Tutela por los
mismos hechos y pretensiones que aquí he dejado consignados.
Respetuosamente,
MARÍA DEL XXXXXXXXXXXXXXXXXX C.C. XXXXXX