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EL IMPACTO DE COVID-19 EN PACIENTES CON ASMA

(1,2) (2,3) (4)
José Luis Izquierdo , Carlos Almonacid , Yolanda González , Carlos Del Rio-
(4) (5,6,7) (8) (5,6,7)
Bermúdez , Julio Ancochea , Remedios Cárdenas , y Joan B Soriano

1
Medicina Respiratoria. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara

2
Departamento de Medicina y Especialidades Médicas. Universidad de Alcalá, Madrid

3
Medicina Respiratoria. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

4
Savana Medica

5
Medicina Respiratoria. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

6
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid

7 Centro de
Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES).
Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), Madrid

8
Alergia. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara

Todo en España

Dirección para la correspondencia:

Dr. Joan B SorianoServicio

de NeumologíaHospital
Universitario de la Princesa-UAM Diego de León 62, 28005-Madrid, España Email:
jbsoriano2@gmail.com
Móvil: +34 618867769

Financiación. Subvención COVID-19 UAH 2019/00003/016/001/005 de la Universidad de

Alcalá (España).
RESUMEN

Antecedentes: Se ha sugerido una asociación entre la gravedad del COVID-19 y la

presencia de ciertas afecciones crónicas. Sin embargo, a diferencia de la gripe y otros
virus, la carga de la enfermedad en pacientes con asma ha sido menos evidente.

Objetivo: Conocer el impacto de COVID-19 en pacientes con asma.

Métodos: Utilizando la analítica de big data y la inteligencia artificial a través de la

plataforma clínica SAVANA Manager®, se analizaron los datos clínicos de los pacientes
el 1 de 10 de
con asma desde enero hasta el mayo de 2020.

Resultados: De los 71.182 pacientes con asma, 1.006 (1,41%) padecían COVID-19. En
comparación con los asmáticos sin COVID-19, los pacientes con asma y COVID-19 eran
significativamente mayores (55 frente a 42 años), predominaban las mujeres (66 frente a
59%), fumaban con más frecuencia y tenían mayor prevalencia de hipertensión,
dislipidemias, diabetes y obesidad. Los factores relacionados con la alergia, como la rinitis
y el eczema, fueron menos frecuentes en los pacientes asmáticos con COVID-19 (p <
0,001). También se observó una mayor prevalencia de estas comorbilidades en los
pacientes con COVID-19 que requirieron ingreso hospitalario. El uso de corticoides
inhalados (CSI) fue menor en los pacientes que requirieron hospitalización debido a la
COVID-19, en comparación con los pacientes no hospitalizados (48,3% frente a 61,5%;
OR: 0,58: IC del 95%: 0,44 - 0,77). Aunque los pacientes tratados con biológicos (n = 865;
1,21%) mostraron una mayor gravedad y más comorbilidades a nivel de ORL, las
hospitalizaciones relacionadas con la COVID-19 en estos pacientes fueron relativamente
bajas (0,23%).

Conclusiones: Los pacientes con asma y COVID-19 eran de mayor edad y con mayor
riesgo debido a factores relacionados con la comorbilidad. Los CSI y los biológicos son
generalmente seguros y pueden estar asociados a un efecto protector contra la infección
grave por COVID-19.
INTRODUCCIÓN

El asma sigue siendo un gran reto mundial para la salud pública. Afecta a unos 272
millones de personas de todas las edades (el 4,5% de los adultos de 18 a 50 años) y es
uno de los trastornos crónicos más comunes en todo el mundo (1,2). En Estados Unidos,
se calcula que hasta 12 millones de personas sufren una exacerbación aguda del asma
cada año; una cuarta parte de ellas requiere hospitalización (3). En Europa, el asma
el decimocuarto lugar en cuanto
ocupa a duración y discapacidad asociada y supone un coste
estimado de 25.000 millones de euros al año (4). Aunque el 5% de los adultos y el 10% de
los niños tienen asma en España, se calcula que hasta el 50% de los pacientes
permanecen sin diagnosticar. De hecho, el 8,6% de los adultos (entre 18 y 70 años) y el
14% de los niños presentan síntomas relacionados con el asma, siendo la disnea y la tos
los más frecuentes (4,5). Lo más importante es que entre el 60% y el 70% de los
pacientes con asma en España no están adecuadamente controlados (6,7). Esto es crítico
ya que los pacientes con asma no controlada pueden generar diez veces más costes
directos e indirectos que los pacientes controlados (1), y tanto las infecciones virales
como las exacerbaciones inducidas por virus (por ejemplo, rinovirus) influyen en el control
del asma (8).

La gravedad del asma y el control del asma son dos ámbitos distintos pero
interrelacionados en todos los pacientes. El empeoramiento de los síntomas y las
exacerbaciones del asma se asocian a variables relacionadas con el tratamiento (por
ejemplo, tratamiento inadecuado, falta de adherencia, sobretratamiento, efectos
secundarios, etc.) o con la presencia de factores de riesgo subyacentes (6, 7, 9), sobre
todo una infección respiratoria viral. Las exacerbaciones del asma causadas por
infecciones respiratorias u otras afecciones repercuten negativamente en el estado de
salud del paciente y conducen a un peor pronóstico (10).

La COVID-19 es la enfermedad causada por el coronavirus del síndrome respiratorio

agudo severo 2 (SARS-CoV-2). Clínicamente, la gravedad de la COVID-19 puede variar
de leve a muy grave, causando mortalidad en algunos pacientes (11,12). La actual
pandemia de COVID-19 representa sin duda un gran reto para los sistemas sanitarios de
todo el mundo. Desde el comienzo de la pandemia, se ha sugerido una asociación entre
la gravedad del COVID-19 y las afecciones médicas crónicas como las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Sin embargo, a diferencia
de la gripe y otros virus estacionales, el impacto del COVID-19 en pacientes con asma ha
sido menos evidente (13-16). Por otra parte, la gravedad y la mortalidad del COVID-19 se
han relacionado fuertemente con la edad. Aunque el virus puede infectar a individuos de
todas las edades, los casos más graves hasta la fecha se han descrito en adultos de 55
años o más, y en pacientes con las comorbilidades mencionadas. En este grupo de edad,
los pacientes suelen tener más de una enfermedad crónica, en particular enfermedades
endocrino-metabólicas y cardiovasculares. Con estos antecedentes, es imperativo
caracterizar el curso clínico de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con asma y
evaluar el impacto del asma y las comorbilidades relacionadas con el asma y el
tratamiento en los resultados relacionados con la COVID-19.

Las enfermedades emergentes y de rápida evolución como la COVID-19 se comprenden

mejor utilizando registros basados en la población que contienen información del mundo
real (17). En este contexto, la combinación de datos del mundo real con la analítica de big
data tiene el potencial de aumentar nuestra comprensión de los efectos de la COVID-19
en pacientes con asma e identificar nuevas estrategias y opciones de gestión para la
intervención terapéutica. Una fuente de datos relevante con las características
mencionadas es la información clínica contenida en las historias clínicas electrónicas de
los pacientes (HCE).

Utilizando la información clínica capturada en las HCE de los pacientes con asma y
COVID- 19, aquí nos propusimos a) describir la frecuencia y las características clínicas de
estos pacientes y b) comprender el impacto clínico de COVID-19 en el curso clínico de los
pacientes con asma. Para lograr los objetivos del estudio, utilizamos análisis de big data e
inteligencia artificial (IA) a través de la plataforma clínica SAVANA Manager® (18-19).

MÉTODOS

Este fue un estudio multicéntrico, no intervencionista y retrospectivo que utilizó datos de

texto libre capturados en las HCE de los pacientes diagnosticados de COVID-19. El
periodo del estudio fue del 1 de enero de 2019 al 10 de mayo de 2020.

Se siguieron las directrices del Strengthening the Reporting of Observational Studies in

Epidemiology (STROBE) para la notificación de estudios observacionales (20). El estudio
se llevó a cabo de acuerdo con los requisitos legales y reglamentarios y siguió las
prácticas de investigación descritas en las Directrices de la ICH para la Buena Práctica
Clínica, la Declaración de Helsinki en su última edición, las Directrices para la Buena
Práctica Farmacoepidemiológica (GPP) y la normativa local. Dado el carácter
retrospectivo y observacional del estudio, los hábitos de prescripción de los médicos y la
asignación de los pacientes a una estrategia terapéutica específica fueron determinados
exclusivamente por el médico, el equipo o el hospital en cuestión. Asimismo, en este
estudio no se aplica un consentimiento informado estándar. Todas las acciones relativas a
la protección de datos se llevaron a cabo de acuerdo con el código de buenas prácticas
de las autoridades europeas de protección de datos en relación con los proyectos de big
data y el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) europeo. Este estudio fue
aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario de Guadalajara
(España).

Se exploraron los datos clínicos de un total de 2.034.921 pacientes con HCE disponible
en la región de Castilla La-Mancha (España). Se recopilaron datos de todos los servicios
disponibles, incluidos los departamentos de hospitalización y ambulatorios, las urgencias
y la atención primaria.

La información de las HCE se extrajo con técnicas de Procesamiento del Lenguaje

Natural (PLN) e IA mediante SAVANA Manager®, un potente motor multilingüe (lenguaje
natural) para el análisis de información clínica de texto libre. Este software puede
interpretar cualquier contenido incluido en las historias clínicas electrónicas,
independientemente del sistema electrónico en el que opere. Cabe destacar que esta
herramienta puede capturar valores numéricos y notas clínicas y transformarlos en
variables accesibles, lo que permite reutilizar la información capturada en colecciones a
gran escala de

registros clínicos (es decir, big data). El proceso de extracción de datos tiene cuatro fases
distintas destinadas a transferir y agregar los datos a la base de datos del estudio, a saber
a) Adquisición: la adquisición de datos es responsabilidad del centro participante, en
estrecha colaboración con el personal de Tecnología de la Información de SAVANA. En
cumplimiento del GDPR de la UE, los datos fueron anonimizados y transferidos a
SAVANA durante esta fase; b) Integración: En esta fase, los datos se integraron en la
base de datos; c) Procesamiento NLP: La tecnología EHRead® de SAVANA aplicó
técnicas de PLN para analizar y extraer la información de texto libre no estructurada
escrita en grandes cantidades de HCE. El resultado de la PNL es una base de datos
sintética de pacientes, ya que el software crea una base de datos de pacientes desde
cero. Este proceso garantiza que esta información sea inaccesible y hace imposible la
trazabilidad hasta los pacientes individuales; y d) Validación, que consiste en una
validación médica del resultado de la herramienta por parte de médicos e investigadores.

La terminología utilizada por SAVANA se basa en múltiples fuentes como SNOMED CT

(21), que incluye códigos médicos, conceptos, sinónimos y definiciones sobre síntomas,
diagnósticos, estructuras corporales y sustancias de uso común en la documentación
clínica. Debido al novedoso enfoque metodológico de este estudio, complementamos
nuestros resultados clínicos con la evaluación del rendimiento de EHRead. Esta
evaluación tenía como objetivo verificar la precisión del sistema en la identificación de
registros que contienen menciones de asma y COVID-19 y sus variables relacionadas.
Para una descripción completa del procedimiento de evaluación, véase (19). Brevemente,
las anotaciones realizadas por los expertos médicos se utilizaron para generar el estándar
de oro para evaluar el rendimiento de la salida de EHRead; el rendimiento se calcula en
términos de las métricas estándar de precisión (P), recuperación (R), y su media armónica
F-score (22).

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa informático SPSS (V25.0). A
menos que se indique lo contrario, las variables cualitativas se expresan como
frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresan
como medias y desviaciones estándar. Para la evaluación de la significación estadística
de las variables numéricas, se utilizaron las pruebas T de Student para muestras
independientes

o ANOVA. Para medir la distribución relativa de los pacientes asignados a las diferentes
categorías de variables cualitativas, se utilizaron pruebas de Chi2. En todos los casos, el
valor de p para la significación estadística se fijó en 0,05.

RESULTADOS

Se identificaron 71.182 pacientes con asma durante el periodo de estudio (1 de enero de

2019 - 10 de mayo de 2020). Los términos de búsqueda utilizados para identificar a los
pacientes con asma bronquial se enumeran en la Tabla 1. Para la evaluación lingüística
de la variable "asma", se obtuvieron puntuaciones de Precisión, Recall y F- Scores de
0,88, 0,75 y 0,81, respectivamente; estas métricas indican que los pacientes con asma
fueron identificados correctamente dentro de la población objetivo. El diagrama de flujo de
pacientes asmáticos con y sin COVID-19 se representa en la Figura 1.

La edad de los pacientes (media ± DE) era de 42 + 20 años; el 59% de los pacientes eran
mujeres. En total, 1.006 (1,41%) pacientes con asma también fueron diagnosticados con
COVID-19. EHRead identificó la COVID-19 con una Precisión de 0,99, un Recall de 0,75 y
un F-Score de 0,93; de nuevo, estos resultados indican que dentro de nuestra población
con asma, los casos de COVID-19 fueron identificados con precisión. El diagnóstico de
COVID-19 se confirmó mediante PCR en el 61% de los pacientes (n = 611); en el resto de
los casos, y teniendo en cuenta el contexto epidemiológico de la pandemia en la zona de
estudio entre marzo y mayo de 2020, el diagnóstico se basó en pruebas serológicas
rápidas o en la evaluación clínica, radiológica y/o analítica, Cabe destacar que el
porcentaje (IC 95%) de pacientes diagnosticados de COVID-19 en la población de
pacientes con asma (1.41%; 1,33 - 1,50) fue significativamente mayor que en la población
general de Castilla La-Mancha (España) (0,86%; 0,85 - 0,87), P <0,001.

Los pacientes con asma que también tenían un diagnóstico de COVID-19 eran de mayor
edad, predominantemente mujeres, y tenían mayores tasas de prevalencia de
hipertensión, dislipidemia, diabetes, obesidad y hábito de fumar que los individuos
asmáticos sin COVID-19 (todas las p <0,05). Por el contrario, los factores relacionados
con la atopía, como la rinitis o el eczema, eran significativamente más frecuentes en los
pacientes sin

COVID-19 (Tabla 1). La mayor prevalencia de hipertensión, dislipidemia, diabetes y

obesidad se confirmó además en aquellos pacientes que requirieron ingreso hospitalario,
en comparación con los que sólo requirieron manejo ambulatorio (Tabla 2).

La proporción de pacientes con asma que utilizaban corticoides inhalados (CSI) fue
significativamente menor en los individuos que requerían ingreso hospitalario (48,3%
frente a 61,5%), con una OR (IC del 95%) de 0,58 (0,44 - 0,77). El diagnóstico más
frecuente en los pacientes hospitalizados fue la neumonía (91% de los pacientes; n =
239), con gran variabilidad de expresión radiológica. En el 9% (n = 24) de los pacientes se
encontraron diferentes diagnósticos asociados a insuficiencia respiratoria pero con
radiología pulmonar normal (datos no mostrados).

Independientemente del uso previo de CSI o broncodilatadores, un total de 865 (1,21%)

pacientes de la población de estudio de 71.182 asmáticos estaban siendo tratados con
biológicos (omalizumab, n = 641; mepolizumab, n = 308; benralizumab, n = 98, y
reslizumab, n = 26) durante el periodo de estudio, debido al mal control previo de la
enfermedad (Tabla 3). Los pacientes tratados con biológicos mostraron una alta
frecuencia de rinitis y poliposis (50% en ambos casos), y un mayor número de episodios
de broncoespasmo antes del inicio del tratamiento con biológicos. Cabe destacar que sólo
hubo 20 pacientes con asma en tratamiento con biológicos con diagnóstico confirmado de
COVID-19; de ellos, 2 (10%) pacientes fueron ingresados en el hospital. A pesar de la
mayor gravedad y comorbilidad de los síntomas a nivel de otorrinolaringología, la
necesidad de ingreso hospitalario relacionada con la COVID-19 en los pacientes
asmáticos tratados con biológicos fue relativamente marginal (0,23%; IC del 95%: 0,03 -
0,83). Esta proporción difiere significativamente de la observada tanto en la población
general como en la población de pacientes con asma no tratados con biológicos; en
ambos casos el 26% de los pacientes requirieron hospitalización debido a la COVID-19.
Sólo un paciente en tratamiento con biológicos falleció; era un varón de 52 años con
hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipidemia.

En comparación con la información de los pacientes con asma disponible desde enero de
1 de 10 de
2019, los datos recogidos durante el periodo de estudio (del enero al mayo de
2020) muestran que la COVID-19 aumentó significativamente la mortalidad
intrahospitalaria en esta población (0,54% frente a 2,29%), con una OR asociada (IC 95%)
de 4,35 (2,84 - 6,66). Para ambos periodos, la mortalidad intrahospitalaria afectó
principalmente a pacientes de edad avanzada, con una edad media (±SD) de 76 (±12)
años en los pacientes tanto con asma como con COVID-19, y de 78 (±17) en los
pacientes sin COVID-19 con asma, P <0,001); la mayoría de estos pacientes eran
mujeres en ambos periodos de estudio (61% y 71%, respectivamente, y tenían
comorbilidades previamente diagnosticadas (Tabla 4). Por otro lado, la distribución de la
edad (media ± DE) de los pacientes sin asma que fallecieron por COVID-19 fue de 79 ±
11 años, y el 63% (n = 296) de ellos eran varones.

DISCUSIÓN

La OMS declaró el brote de COVID-19 como pandemia mundial el 11 de marzo de 2020.

Desde entonces, los médicos de todo el mundo están especialmente preocupados por el
impacto de las afecciones crónicas preexistentes de los pacientes (en particular las
enfermedades pulmonares y cardiovasculares) en el curso de esta nueva enfermedad.
Mientras que la hipertensión arterial y la diabetes se han asociado estrechamente con el
aumento de la frecuencia de los casos y la gravedad de la COVID-19, los datos
relacionados con la asistencia sugieren que la COVID-19 no ha afectado a los pacientes
con asma casi en la misma medida (15,23-25).

Para arrojar luz sobre esta cuestión, hemos aplicado la analítica de big data y la IA para
analizar la información clínica de una gran cohorte de pacientes con asma y COVID-19.
Las aplicaciones de big data en la atención sanitaria (concretamente el uso de nuevas
tecnologías para gestionar y extraer los complejos datos generados en grandes
volúmenes de HCE) es una realidad ineludible (26). Lo más importante es que la mayor
parte de la información contenida en las HCE se encuentra en forma no estructurada (por
ejemplo, como narraciones de texto libre o notas clínicas). El uso de la analítica de big
data y los métodos de vanguardia en el ámbito de la IA (es decir, PNL, aprendizaje
automático) permiten ahora la extracción y el análisis de esta valiosa información en
tiempo real. El uso de software en el presente estudio permite la evaluación rápida de la

principales indicadores de diversos procesos clínicos, evitando los sesgos de selección

que se producen en los estudios de auditoría o de series de casos, donde sólo participan
en el estudio centros y profesionales médicos especializados. Es importante destacar que
la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha presenta diferentes características que
optimizan el uso de esta tecnología para analizar el impacto clínico de COVID-19 en
pacientes con asma. En primer lugar, esta región ha sido una de las más afectadas por la
pandemia en España, que a su vez ha sido uno de los países más afectados de Europa.
En segundo lugar, cuenta con un buen sistema de HCE, que ha sido estandarizado y es
compartido por las cinco provincias. Por último, la herramienta SAVANA Manager® está
ampliamente disponible en la región, permitiendo el acceso a grandes cantidades de
información clínica (27).

En el presente estudio, analizamos los datos clínicos de la mayor población de pacientes

con asma publicada hasta la fecha (n = 71.182); 1.006 de estos pacientes fueron
diagnosticados con COVID-19. El periodo de estudio fue del 1 de enero de 2019 al 10 de
mayo de 2020. Aunque el sistema permite analizar datos a partir de 2011, seleccionamos
este corte temporal para incluir a los pacientes asmáticos con información de seguimiento
actualizada y con la forma activa de la enfermedad.
La proporción de pacientes con asma y COVID-19 durante el período de estudio fue del
1,41%, que es notablemente superior al 0,86% observado en la población general.
Aunque estos datos muestran una mayor frecuencia de COVID-19 en pacientes con
asma, la manifestación de la enfermedad en esta población clínica no fue especialmente
grave, con una baja tasa de ingresos hospitalarios. Además, esta proporción es inferior a
la reportada en pacientes con otras enfermedades crónicas. Algunas de las razones que
pueden explicar este fenómeno son la remisión de la gripe estacional, la falta de
exposición a factores ambientales, la mayor vigilancia de las medidas higiénicas durante
el cierre de estos pacientes, la importante reducción de la contaminación atmosférica
durante este periodo, y/o un mejor control de la enfermedad al mejorar la adherencia al
tratamiento por temor al empeoramiento de la sintomatología. Esta tendencia ya se
observó desde las fases iniciales de la pandemia en poblaciones de pacientes con otras
enfermedades respiratorias como la EPOC (28).

Las comorbilidades desempeñan un papel importante en la manifestación de las

complicaciones relacionadas con la COVID-19. En nuestro estudio, la manifestación de la
COVID-19 en pacientes con asma se vio favorecida por la edad avanzada, el sexo
masculino y la presencia de varias comorbilidades. La hipertensión arterial, la dislipidemia,
la diabetes y la obesidad fueron los principales factores de riesgo de ingreso hospitalario
por mal pronóstico. El menor riesgo asociado a la rinitis y el eczema concuerda con
observaciones anteriores de que la sensibilización alérgica en el asma está relacionada
con una menor expresión de los receptores de la ECA2 en las vías respiratorias
superiores e inferiores, lo que sugiere un posible efecto protector (29). Al igual que lo
observado anteriormente en la población general, la mortalidad debida a la COVID-19 en
pacientes con asma se produjo principalmente en los ancianos.

La posibilidad de que las diferentes opciones terapéuticas en pacientes con

enfermedades respiratorias crónicas afecten a la incidencia y el pronóstico de la COVID-
19 ha sido objeto de un intenso debate. En cuanto al asma, se ha sugerido que el uso de
CSI podría tener un efecto protector contra la COVID-19 (30, 31). Aunque se ha descrito
un efecto antiviral en las exacerbaciones inducidas por rinovirus, estos resultados son
muy controvertidos. Peters et al (30) mostraron una asociación entre el uso de CSI y la
reducción de la expresión de los receptores ACE2 y TMPRSS2, lo que implica que los CSI
pueden reducir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 y disminuir la morbilidad
relacionada con el COVID-19. Aunque nuestros datos no pueden responder a esta
pregunta de forma concluyente, muestran que la proporción de pacientes que utilizaron
CSI se redujo significativamente en los asmáticos que requirieron hospitalización debido a
la COVID-19. Estos resultados son coherentes con otros estudios que muestran que una
combinación de glicopirronio, formoterol y budesonida previene la replicación del HCoV-
229E (a través de la inhibición de la expresión del receptor y/o de la función endosomal), y
que estos fármacos modulan la inflamación relacionada con la infección en el tracto
respiratorio (33). En nuestro estudio, los tres pacientes corticodependientes de nuestro
estudio diagnosticados de COVID-19 no murieron a causa de ella; sin embargo, hasta la
fecha no existen pruebas experimentales sobre el efecto de los corticosteroides
sistémicos en pacientes con asma y COVID-19.

Tampoco se sabe si el tratamiento con biológicos en pacientes con asma influye en la

infección por el SARS-CoV-2 o en la incidencia y el pronóstico de la COVID-19. En este
contexto, no hay pruebas que apoyen que el omalizumab u otros fármacos que suprimen
los eosinófilos modulen directamente los procesos virales en los pacientes con asma
(34,35). En nuestro estudio, identificamos un total de 865 pacientes tratados con
biológicos. Entre ellos, dos pacientes requirieron ingreso y sólo uno falleció a causa del
COVID-19; este paciente, sin embargo, tenía otras comorbilidades además del asma
grave, lo que puede haber contribuido a su mal resultado clínico. En general, nuestros
resultados apoyan la seguridad de estos fármacos para el tratamiento del asma en
pacientes diagnosticados de COVID-19. Al igual que con el uso de los CSI, nuestros datos
sugieren que los biológicos podrían estar asociados a un efecto protector en el curso
clínico de estos pacientes. Sin embargo, no podemos descartar que los factores
favorables mencionados contribuyan también a un mejor pronóstico de la enfermedad.

Nuestros resultados coinciden con los de una serie clínica recientemente comunicada de
220 pacientes asmáticos con COVID-19 en Chicago y los suburbios circundantes de
Illinois, en la que el asma no se asoció a un mayor riesgo de hospitalización tras ajustar
por edad, sexo, género y comorbilidades (RR de 0,96 [IC 95%: 0,77-1,19]) (34). Sin
embargo, el uso de CSI se asoció a un aumento no estadísticamente significativo del
riesgo de hospitalización (RR de 1,39 [IC del 95%: 0,90-2,15]); en el mismo informe, sin
embargo, la interpretación de los efectos del uso combinado de CSI y agonistas beta de
acción prolongada (ABAP) y los niveles de atención en estos pacientes no fue sencilla.
Estos resultados justifican la realización de nuevas investigaciones en pacientes con
asma y en otras poblaciones clínicas.

Fortalezas y limitaciones

Los puntos fuertes del presente estudio son la inmediatez, el gran tamaño de la muestra y
el acceso a pruebas del mundo real. Además, nuestros resultados deben interpretarse a
la luz de las siguientes limitaciones. En primer lugar, la principal limitación de este tipo de
estudios es quizás la falta de información documentada. En Castilla-La Mancha, la
digitalización de las historias clínicas es óptima desde 2011. No sólo

el sistema de HCE es homogéneo en toda la región, pero su uso es universal desde hace
cinco años. En segundo lugar, a diferencia de los métodos de investigación clásicos, la
reproducibilidad no suele tenerse en cuenta en los estudios de big data, ya que estos
últimos implican grandes cantidades de información recogida de toda la población
objetivo. Debido a que analizamos exclusivamente los datos capturados en las HCE, la
calidad de los resultados reportados para algunas variables está directamente ligada a la
calidad de los registros clínicos; en muchos casos, las HCE pueden estar parcialmente
incompletas y no capturar toda la información clínica relevante de un determinado
paciente. En tercer lugar, dado que este estudio no se diseñó para recoger variables de
forma estricta y a priori, hubo algunas variables que no se documentaron adecuadamente
y, por tanto, no se analizaron. En cuarto lugar, el subanálisis presentado en la Tabla 3 se
basa en la experiencia de sólo 20 pacientes con COVID-19 y asma, y en tratamiento con
biológicos. Por lo tanto, estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta la
limitada potencia estadística. Además, los resultados más positivos registrados en estos
pacientes pueden deberse en parte a una evitación más consistente de los peligros
externos y al cumplimiento tanto de su tratamiento del asma como de las intervenciones
de protección (es decir, mascarillas, distanciamiento social e higiene de las manos). Por
último, la muestra de nuestro estudio comprendía casos de COVID-19 confirmados tanto
por pruebas de PCR/serológicas como por criterios clínicos (es decir, sintomatología,
imágenes y resultados de laboratorio). Cabe destacar que la PCR y otras pruebas de
laboratorio rápidas para la detección del SARS-CoV-2 no se utilizaban de forma rutinaria
en España durante el inicio de la pandemia. La decisión de incluir los casos de COVID-19
diagnosticados clínicamente se ve respaldada por datos recientes que cuestionan la
validez clínica y la sensibilidad de la identificación de pacientes con COVID-19 basada en
los síntomas y las imágenes, especialmente en las primeras fases de la enfermedad (37-
39).

Conclusión:

Concluimos que a) la frecuencia de la infección por SARS-CoV-2 ha sido baja en los

pacientes con asma, aunque mayor que en la población general, b) el mayor riesgo de
hospitalización por COVID-19 en pacientes con asma está asociado en gran medida a la
edad y a la

comorbilidades; la mortalidad afectó principalmente a los pacientes de edad avanzada, c)

los CSI mostraron un perfil seguro; en comparación con los pacientes asmáticos que
requirieron hospitalización debido a la COVID-19, un porcentaje significativamente mayor
de pacientes no hospitalizados utilizó CSI, y d) aunque los pacientes asmáticos tratados
con biológicos suelen presentar las manifestaciones más graves de la enfermedad, y
teniendo en cuenta las advertencias asociadas a un tamaño de muestra reducido en este
subanálisis, encontramos que el número de ingresos relacionados con la COVID-19 y la
mortalidad en estos pacientes fue sorprendentemente bajo; Por lo tanto, se justifica una
mayor exploración de un posible efecto protector asociado al uso de estos agentes
terapéuticos.

FIGURAS
FIGURA 1. Diagrama de flujo de pacientes. Diagrama de flujo que representa el número
total (%) de pacientes con HCE disponible, el número de pacientes con asma, el número
de pacientes diagnosticados con COVID-19 y, de ellos, el número de hospitalizaciones
1 de 2020-10 de
tras el diagnóstico durante el periodo de estudio ( enero de mayo de 2020).
Todos los valores porcentuales se calculan en relación con el nivel inmediatamente
superior.