CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Miguel

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 20/10/1999

Edad : 14 años

Grado de Instrucción : Segundo de secundaria

Religión : Católica

Lugar de Nacimiento : Lima

Distrito de Procedencia : Villa el Salvador

TÉCNICAS INSTRUMENTOS
Observación Historia clínica
Entrevista clínica Test psicológicos
Examen mental

II. MOTIVO DE CONSULTA

“…Tengo muchas crisis de ansiedad y miedos, yo no puedo controlarlo.

Yo quisiera que me ayude a controlar estos miedos…”

III. HISTORIA DE ENFERMEDAD

 Desde el colegio ha sentido miedo de hablar en público, miedo a
que la gente le pregunte cosas, ahora lo siente con mayor
intensidad.
 Hace un mes empieza a experimentar nerviosismo, se ruboriza
ante situaciones en las cuales pueda estar expuesto, náuseas,
mareos, hiperhidrosis palmar, palpitaciones en el corazón,
cefaleas, sequedad bucal, tensión muscular, hipobulia, anhedonia,
dificultad para dormir, apetito disminuido, tristeza, es por ello que
decide no ir al colegio.
 A los pocos días va al Hospital de la Solidaridad, el psiquiatra lo
atiende y le receta ansiolíticos.
 Llega al Centro de Salud Mental por recomendación de un familiar.
IV. HISTORIA PERSONAL

 La madre refiere que su hijo nació a los 9 meses por cesárea, ya

que presento desprendimiento de placenta. Empezó a dar sus
primeras palabras a los ocho meses (papá, mamá, agua). A los
once meses empieza a caminar. Se alimentó de leche materna y
fórmula hasta el año y medio.
 Comenzó el nido a los dos años y medio, lloraba todos los días
para quedarse en el colegio, sin embargo cuando se iba la madre
se tranquilizaba. A los cinco años se escapó del colegio porque su
abuelo se había olvidado de recogerlo.
 Desde su infancia fue cohibido, tímido, sus amigos siempre eran
los que lo buscaban.
 En el colegio solo participó en las actuaciones hasta quinto de
primaria, luego empieza a decir que ya no quería participar en
ninguna actuación, jugar futbol y bailar.
 Cuando tenia 8 años empieza a cohibirse debido a que sus amigos
solo escogían para jugar a los mejores.
 Antes de exponer decía que se iba a poner nervioso, se
ruborizaba, sentía un miedo terrible, pensaba que no le iba a salir
bien, que se iba a equivocar, además de sentir cefaleas e
hiperhidrosis palmar.
 La madre refiere que cuando estaba bien al momento de ir a
comprar no caminaba sino corría, tenía miedo de ir a comprar
porque se iba a poner nervioso, además manifiesta tener miedo de
ir a visitar a su enamorada porque piensa que le pueden preguntar
algo y el se puede sentir nervioso.
 Actualmente manifiesta tener miedo de salir solo, sale
acompañado de la madre la mayor parte del tiempo. Cada vez que
sale a comprar necesita comprarse caramelos de limón porque
piensa que eso le puede ayudar a controlar los síntomas que
padece.

V. HISTORIA FAMILIAR

 Paciente refiere que vive con sus padres, hermano y abuelos

maternos, los familiares lo sobreprotegían hasta que nació su
hermano.
 Cuando nació su hermano menor sintió que sus padres dejaron de
prestarle atención. Ellos ya no hablaban con él, ni le preguntaban
cómo se encontraba.
 El evaluado refiere que él se cohibía, prefería encerrarse en su
cuarto ante la poca comunicación que tenía con el padre.
 Él pensaba que no pertenecía a su familia y eso le generaba
sentimientos de soledad.
Al poco tiempo adopto un perro, ya que se sentía solo….“Él es el
único que me quiere” “Cuando llegaba del colegio, el era el
primero que me saludaba” refiere el paciente.
 Cuando empezó a sentir el miedo de no querer ir al colegio, la
madre fue quien lo apoyo, luego por iniciativa de ella el padre
empieza a comunicarse más con su hijo.
Luego de aquello el padre empezó acercarse a su hijo.
El paciente refiere:
“ Yo tengo miedo a que mis padres se alejen de mi cuando me
recupere” .
“Siento que ellos solo se acercaron a mi porque estoy enfermo”.

VI. EXAMEN MENTAL

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona con un grado de

conciencia lúcida. Durante la entrevista mantiene el foco de
atención y en cuanto a su expresión verbal presenta bradilalia y
tono de voz bajo. Su pensamiento es de curso coherente y
contenido de ideas irracionales, su memoria a largo plazo esta
conservada, a corto plazo tiende a olvidarse las cosas.
No presenta seudopercepciones. Su inteligencia impresiona al
nivel promedio. En cuanto a sus afectos y emociones muestra,
tristeza, preocupación, ansiedad. Además de presentar hipobulia y
anhedonia.
VII. HIPOTESIS DIASGNÓSTICA
Fobia social comorbido a depresión infantil

VIII. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL

EJE I: Los trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser

foco de atención clínica.
Fobia Social
Depresión Infantil
EJE II: Los trastornos de personalidad y el retraso mental.
El paciente muestra tener rasgos de personalidad evitativo.
EJE III: Condiciones médicas generales.
 El paciente no presenta algún tipo de condición médica. 
EJE IV: Problemas Psicosociales y ambientales.
Problemas en las relaciones interpersonales.
Problemas familiares.
EJE V: Evaluación global del funcionamiento
65 de 100 de funcionabilidad, ya que  no realiza sus tareas
cotidianas adecuadamente en sus estudios y en su hogar.

IX. PLAN DE TRATAMIENTO

MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL

La terapia cognitiva conductual se basa en el modelo cognitivo y

conductual, que plantea la hipótesis de que las percepciones de
los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de
las personas. Los sentimientos no están determinados por las
situaciones mismas, sino más bien por el modo como las personas
interpretan esas situaciones (Beck, 1964; Ellis, 1962).

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los objetivos terapéuticos en la fobia social son:

 Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas
reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y
conductas de evitación en las mismas .
 Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que
le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.
 Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales,
modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las
situaciones sociales y sus actitudes (esquemas) hacia las mismas.

PLAN DE TRATAMIENTO

ACTIVIDADES Y TÉCNICAS
• Instruir al paciente en el modelo cognitivo conductual
• Relación: pensamiento, emoción y conducta.
• Relajación muscular progresiva de Jacobson
• Identificación de pensamientos automáticos, creencias intermedias
e ideas centrales (técnica flecha descendente).
• Distorsiones cognitivas
• Debate: Reestructuración cognitiva
• Entrenamiento en técnicas de autocontrol emocional (bloqueo de
pensamiento, autoinstrucciones, búsqueda de evidencias en
nuestra vida cotidiana (pruebas de realidad, técnicas distractivas).
• Técnicas de exposición (técnica de exposición gradual).
• Terapia de entrenamiento en habilidades sociales (técnica de
modelamiento y ensayo conductual del guion asertivo)