Dr.

Edin Gallardo Alvarado

MR 1 Anestesiologa - HNERM
Normal
Cirrosis
ANESTESIA EN PACIENTE CON
CIRROSIS HEPATICA
El manejo anestsico de un paciente cirrtico sigue haciendo
que cualquier operacin sea posiblemente ms peligrosa.
Los desequilibrios metablicos variados que se desarrollan
con el tiempo en un paciente a medida que disminuye la
funcin del hepatocito se manifiestan en cambios patolgicos
de todos los sistemas orgnicos y plantean un problema
temible para el cirujano y el anestesilogo durante la ciruga.
Se ha demostrado que existe mayor mortalidad de pacientes
con hepatopata crnica en fase cirrtica en ciertos tipos de
cirugas. Estas son las cirugas de urgencia en especial las
abdominales; dentro de ellas las resecciones hepticas y las
cirugas de la va biliar.

Aspectos preoperatorios
importantes en paciente cirrotico.
a) SNC: Encefalopata
b) CV: Reduccin de la RVS, circulacin hiperdinamica, cortocircuito
arteriovenosos corporales, miocardiopata cirrtica, respuesta
amortiguada a los vasopresores/inotrpicos.
c) Pulmonar: sndrome hepatopulmonar (hipertensin
portopulmonar) existiendo Hipoxia, disminucin de la capacidad
residual funcional, defectos ventilatorio restrictivo, aumento de
los cortocircuitos intrapulmonares, derrame pleural, alcalosis
respiratoria primaria.
d) GI: Hipertensin portal, hemorragias digestivas, ascitis, varices
esofgicas, vaciado gstrico retardado, hemorroides.
e) Hematolgicas : Coagulopatias, disminucin de la sntesis de
factores de la coagulacion, anemia, trombocitopenias, leucopenia.
f) Renal : Insuficiencia renal (sindrome hepatorrenal)
g) Infecciosas : Peritonitis bacteriana espontanea.

Evaluacion preoperatoria
Clasificacin de la disfuncin heptica
Se han desarrollado dos sistemas de clasificacin para
estratificar a los pacientes con disfuncin heptica.
El sistema Child-Pugh (CP) y el modelo MELD (Model
for End-Stage Liver Disease) es un sistema de
puntuacin pronostica que predice la mortalidad a 90
das usando la creatina, la bilirrubina y el INR.
Ambos sistemas fueron desarrollados inicialmente para
diferenciar a los pacientes que pertenecen a poblaciones
especficas, pero luego se extendieron y extrapolarn a
todos los pacientes con enfermedad heptica.

La escala MELD ha sido evaluada en mltiples estudios y ha
demostrado ser eficaz en la prediccin de la mortalidad de la
cirrosis. Tambin ha sido comparada con la escala de CP
llegando a las siguientes conclusiones.
1. Ambas escalas son capaces de predecir con certeza la
mortalidad de los pacientes cirrticos, pero la MELD es un
sistema ms uniforme y de mayor aplicacin para la
comparacin de mltiples pacientes o grupos de pacientes
debido a su falta de subjetividad.
2. La escala de CP se adapta bien a la evaluacin de un
paciente individual debido a su familiaridad y facilidad de
uso. Sin embargo, se debera tener cuidado al aplicarlo a un
paciente de clase A o B de Child con disfuncin renal
concomitante, ya que esto no se contabiliza en el sistema de
CP pero tiene un significado pronstico importante en la
cirrosis.
Score:

Puntuacin
1 2 3
Ascitis Ausente Leve Moderada
Encefalopata No Grado I-II Grado III-IV
Albmina (g/dL) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dL)
En enf. colestsicas
<2
<4
2 - 3
4-10
>3
>10
T. Protrombina %
INR
>50
<1.7
30 - 50
1.8-2.3
<30
>2.3

Clase Puntos Sobrevida 1 ao Sobrevida 2 aos
A 5-6 100% 85%
B 7-9 80% 60%
C 10-15 45% 35%





Clasificacin de Child-Pugh
Insuficiencia hepatocelular: MELD (Model for End-
Stage Liver Disease)





Cirrosis heptica
Clasificacin funcional
Meld: creatinina, bilirrubina, Act. Protr (INR)

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41
%


M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

a

3

m
e
s
e
s

Puntuacin MELD
MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43
MANEJO INTRAOPERATORIO
Premedicacin : Se deben evitar las Benzodiacepinas en
pacientes que cursen con encefalopata, se usa ranitidina y
metoclopramida para la profilaxis de broncoaspiracin,
Se usa Succinil colina 1, 2 mg/kg de peso si el potasio est
normal. Pueden utilizarse como hipnticos: el propofol,
tiopental, ketamina o etomidato ajustando las dosis segn
el caso. Se balancea la anestesia con un narctico
preferiblemente fentanilo, (estabilidad hemodinmica y
menor costo), pudindose utilizar alfentanilo o
ltimamente remifentanilo, sulfentanilo.
Se pueden usar como relajantes musculares el vecuronio o
el cisatracurio preferiblemente este ltimo porque no
depende de funcin heptica ni renal para su
metabolismo o eliminacin.
MANEJO INTRAOPERATORIO
El objetivo ltimo del manejo intra operatorio es reducir al
mnimo las perturbaciones de la relacin de oferta y
demanda de oxgeno heptico. Normalmente, el flujo
sanguneo heptico de individuos sanos es proporcionado
por la arteria heptica (30%) y la vena porta (70%), con un
50% del suministro de oxgeno de cada una.
Si el flujo de sangre de la vena porta se reduce, aumenta el
flujo de la arteria heptica para mantener un suministro
adecuado de oxgeno. Esta autorregulacin se ve
interrumpida por la enfermedad heptica y los agentes
anestsicos voltiles.
Visin intraoperatoria de un hgado cirrtico durante la
reseccin de un carcinoma hepatocelular del sector anterior
derecho (flecha negra, segmentos 5,8). La flecha blanca
seala el pedculo portal pinzado para el sector anterior
derecho antes de la seccin transversal con una grapadora.
MANEJO INTRAOPERATORIO
Como se indic anteriormente, los pacientes con insuficiencia
heptica a menudo presentan un estado vascular
hiperdinmico con vasodilatacin y baja resistencia vascular
sistmica.
La depresin miocrdica y la vasodilatacin sistmica aadida
por los agentes anestsicos puede llevar a hipotensin que no
responde a catecolaminas.
El mecanismo normal de compensacin por los
barorreceptores y los sistemas de regulacin de la homeostasis
cardiovascular se deterioran.
La ventilacin mecnica puede reducir an ms el retorno
venoso, causando congestin heptica y disminucin del gasto
cardaco. La paracentesis preoperatoria puede conducir a
hipovolemia, lo que contribuye a la hipotensin
intraoperatoria.
MANEJO INTRAOPERATORIO
El halotano y el enfluorano producen inotropismo negativo y
vasodilatacin perifrica reduciendo el flujo sanguneo
heptico. El halotano puede actuar adems como un agente
hepatotxico, produciendo falla heptica fulminante. Los
factores de riesgo para desarrollar hepatitis por halotano son
sexo femenino, pacientes obesos y en aquellos que presentan
historia familiar de toxicidad por halotano, o bien mltiples
exposiciones a este anestsico. Otros anestsicos inhalados
tambin se asocian con insuficiencia heptica postoperatoria,
pero con mucha menor incidencia.
El isofluorano es una alternativa para pacientes con
hepatopata por el menor metabolismo heptico que posee,
el isoflurano aumenta el flujo de la arteria heptica, pero
disminuye el flujo de la vena porta.

MANEJO INTRAOPERATORIO
Los pacientes con enfermedad heptica tienen una farmacocintica
alterada de los medicamentos administrados por va sistmica debido
al aumento del volumen de distribucin, reduccin del metabolismo
enzimtico del citocromo P450, disminucin secundaria de la unin
srica de los frmacos a los niveles bajos de protenas y de albmina y
a veces, disminucin de la excrecin biliar de frmacos.
La eliminacin de los frmacos no se altera en gran parte despus de
una nica dosis de induccin de anestsicos intravenosos, como el
tiopental sdico o el propofol, pero las dosis mltiples o una infusin
continua prolongada pueden llevar a efectos clnicos prolongados.
Los opiceos como morfina, meperidina y oxicodona tienen una vida
media prolongada y mayor biodisponibilidad, mientras que la
eliminacin de fentanilo y remifentanilo no se ve afectada. Si se desea
utilizar opiceos de accin prolongada, se deberan administrar en
dosis ms bajas a intervalos menos frecuentes.
MANEJO INTRAOPERATORIO
El metabolismo ms lento de las benzodiacepinas como el
diacepam y el midazolam puede conducir a acumulacin y
prolongacin de los efectos clnicos. Los agentes
bloqueadores neuromusculares como el vecuronio y
rocuronio son degradados exclusivamente por el sistema
heptico.
En las hepatopatas crnicas existe una disminucin de la
colinesterasa srica debido a una falla en esa sntesis y a un
aumento del volumen de distribucin. Esto determina una
prolongacin de la accin de bloqueantes neuromusculares.
El atracurio y el cisatracurio son de eleccin en pacientes
con enfermedad heptica previa, ya que su metabolizacin
no depende de la funcin heptica o renal.
MANEJO INTRAOPERATORIO
No hay diferencia en cuanto a los desenlaces clnicos
relacionados con la tcnica anestsica.
Debido a que la mayora de los pacientes con enfermedad
heptica importante tienen defectos de la coagulacin, la
mayora de las cirugas se realizan bajo anestesia general.
La anestesia regional con bloqueo espinal, epidural o
perifrico puede ser tenida en cuenta en presencia de un
estado de coagulacin normal. La Coagulopata debe
considerarse como una contraindicacin para algunos tipos
de anestesia regional.
El manejo de las vas respiratorias est dictado por la
evaluacin fsica, el riesgo de aspiracin gstrica y la
naturaleza de la ciruga. En general, la intubacin nasal es
evitada ante la presencia de coagulopata. La
instrumentacin esofgica y gstrica debe reducirse al
mnimo debido al riesgo de sangrado.
MANEJO INTRAOPERATORIO
La monitorizacin hemodinmica depende del estado
fisiolgico del paciente y de la magnitud de la ciruga
propuesta. El ayuno preoperatorio puede conducir a
hipoglucemia que requiere controles peridicos de la
glucosa en plasma e infusin de lquidos que contengan
glucosa.
Un catter arterial suele estar indicado para controlar la
presin arterial continua, permitir la rpida toma de
muestras de sangre y, con los nuevos dispositivos,
monitorizar el gasto cardaco mediante la forma de la
onda arterial perifrica. Un catter de presin venosa
central (PVC) suele ser necesario para monitorizar el
estado del volumen intravascular y la administracin de
frmacos vasoactivos si es necesario.
MANEJO INTRAOPERATORIO
Los defectos de la coagulacin en curso deberan corregirse
con Plasma Fresco Congelado (PFC) antes de insertar vas
invasivas, salvo en las condiciones de urgencia. La gasometra
arterial debe realizarse cuando sea necesario para controlar el
estado acidobsico, ya que la alcalosis puede exacerbar an
ms la difusin de amonaco a travs de la barrera
hematoenceflica. Debe realizarse una clasificacin y
deteccin sistemtica de anticuerpos para transfusin de
sangre de los pacientes, ya que las posibles transfusiones
previas podran inducir anticuerpos plasmticos que requieren
ms tiempo para el tipaje y las pruebas cruzadas. Los pacientes
con enfermedad heptica tienen una eliminacin de citrato
lenta, por lo que la sangre se transfunde lentamente si es
posible.
MANEJO INTRAOPERATORIO
A pesar de que la coagulopata se debe generalmente a una mala
funcin heptica, la desnutricin o problemas de absorcin
concomitantes pueden conducir a la deficiencia de vitamina K, que
puede exacerbar el problema. Como es difcil distinguir entre las
dos causas, debera administrarse antes de la ciruga una dosis
nica de 10 mg de vitamina K por va intramuscular. La
coagulopata debida a la mala funcin de sntesis heptica se puede
corregir con PFC, que contiene todos los factores de la coagulacin
necesarios. La corta vida media srica del factor VII (35 h)
requiere la administracin de PFC inmediatamente antes de la
ciruga y con frecuencia durante toda la intervencin, con
monitorizacin intraoperatoria de los parmetros de la
coagulacin. Por ltimo, el factor VII recombinante es muy efectivo
para proporcionar rpidamente la correccin temporal de la
coagulopata cirrtica, pero debido a su costo exorbitante y su
disponibilidad limitada, se debe reservar para la ciruga urgente de
pacientes con coagulopata grave o hemorragia intracraneal
concomitante.
MANEJO INTRAOPERATORIO
Es preferible el uso de infusin de lquidos coloides
para evitar la sobre carga de Na+ y para aumentar la
presin oncotica.
La congestin venosa por hipertensin portal, la lisis de
adherencias de cirugas previas y las coagulopatias,
causan hemorragia profusa durante la ciruga, mientras
que la evacuacin de la ascitis y la ciruga prolongada
producen grandes desplazamientos de liquido, siendo
necesario el remplazo con coloides para prevenir la
hipotensin grave y supresin de la funcin renal
despus de la eliminacin de cantidades grandes de
liquido asctico.
MANEJO INTRAOPERATORIO
Debido a que la mayora de enfermos estn anmico y
con alteraciones de coagulacin antes de la ciruga, se
requiere transfundir paquetes globulares. Las
transfusiones excesivas pueden provocar intoxicacin
por citrato. Este ultimo es el anticoagulante de los
preparados de paquetes globulares almacenados y se
metabolizan en circunstancias normales en el hgado.
Ocurre toxicidad en pacientes con cirrosis, ya que el
metabolismo se halla afectado. El citrato se une al calcio
srico y original hipocalcemia. A menudo es necesario
administrar calcio intravenoso para revertir los efectos
inotrpicos negativos en un descenso de la
concentracin de calcio ionizado en sangre.
MANEJO INTRAOPERATORIO
En general, una poltica restrictiva de transfusin es
preferible para evitar la hiperbilirrubinemia postoperatoria, y
la reposicin principal del volumen por la prdida de sangre
debe ser con PFC y de forma secundaria con solucin de
Ringer lactato. El manejo intraoperatorio de lquidos puede
ser difcil, ya que muchos pacientes estn funcionalmente
hipovolmicos y los anestsicos causan hipotensin, aunque
la presin arterial debe mantenerse de forma adecuada para
perfundir el hgado y los simpaticomimticos son a menudo
contraproducentes. Por lo tanto, existe a menudo la
necesidad de administrar un volumen importante, pero esto
se debe minimizar tanto como sea posible para limitar la
sobrecarga del volumen total corporal. La reevaluacin
diligente de estos parmetros y la rpida disminucin de la
velocidad de infusin de lquidos debera reducir la
administracin total de volumen. En general, la cantidad de
lquido administrado debera restringirse durante la ciruga
(4,5 a 5 ml/kg/h en lugar de los habituales 10 ml/kg/h)
adems de mantener una PVC baja.
Resumen del manejo intraoperatorio
Aunque cada paciente es evaluado y tratado de forma individual, se
pueden hacer las siguientes recomendaciones generales sobre el
cuidado intraoperatorio de los pacientes con enfermedad heptica:

Mantenga el flujo sanguneo heptico y la oxigenacin mediante
el mantenimiento de una presin arterial y gasto cardaco
normales, evitacin de los frmacos simpaticomimticos y
minimizacin la manipulacin quirrgica de la porta.
El isoflurano es el agente anestsico voltil preferido.
Preferentemente utilice frmacos con mnima o ninguna
degradacin heptica. Dosificar los frmacos para conseguir el
efecto clnico deseado. Utilice un neuroestimulador para
monitorizar la relajacin muscular.
Resumen del manejo intraoperatorio
Evite la instrumentacin nasal y esofgica/gstrica para
prevenir el sangrado. Emplee profilaxis de aspiracin
gstrica. Corrija los defectos de la coagulacin antes de
insertar las vas vasculares invasivas.
Durante la anestesia, en ocasiones se favorece el aumento
del CO2; ste producira una estimulacin simptica a nivel
esplcnico lo que determinara una disminucin de la
presin portal. Por tal motivo la concentracin de PCO2
debera mantenerse durante la ciruga entre 35 y 40 mmHg,
mediante monitoreo con capngrafo.
Es posible que los pacientes con corto circuito
intrapulmonares de derecha a izquierda no toleren la
adicin de oxido nitrico y a menudo requieren presin
positiva al final de la espiracin (PPFE) para tratar
desigualdades entre ventilacin y perfusin, y la hipoxemia
subsecuente.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El cuidado postoperatorio es posiblemente el aspecto ms
difcil de la realizacin de la ciruga en un paciente con
cirrosis, ya que tiende a tener un alto ndice de
complicaciones, sobre todo despus de la ciruga
abdominal. Las complicaciones estn influidas por el
grado de enfermedad heptica que tenga el paciente en el
preoperatorio y por la complejidad de la operacin
realizada. Como se seal anteriormente, la clase C de
Child y las puntuaciones elevadas del MELD por encima
de 14 auguran complicaciones postoperatorias.
Las reparaciones de hernias y la colecistectoma
laparoscpica confieren una baja mortalidad, mientras
que la de la ciruga abierta del tracto digestivo es
significativamente mayor.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El primer paso debera ser colocar a todos los pacientes
postoperados con cirrosis de Child B o C en una unidad
monitorizada, preferentemente una unidad de cuidados
intensivos, incluso si han sido extubados con xito y parecen
estables. La disminucin de la capacidad metablica de los
pacientes con cirrosis hace que estn mal equipados para
desactivar los agentes anestsicos y analgsicos, provocando
un aumento del riesgo de somnolencia e hipoventilacin.
Adems, el inevitable desplazamiento de lquidos
postoperatorio que provoca la alteracin de la perfusin
heptica podra convertir una nica noche en una catstrofe
en un entorno no controlado. La monitorizacin cardaca
continua y horaria de los signos vitales son prudentes en
todos los pacientes con cirrosis durante la primera noche
despus de la operacin.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los anlisis de laboratorio, como el hemograma, los
electrlitos con calcio inico y los parmetros de la
coagulacin deberan ser enviados de inmediato al
regresar el paciente de la ciruga. Los niveles sricos de
potasio, magnesio y calcio deberan ser repuestos de
forma rpida, lo que constituye otra razn prctica para
el acceso venoso central despus de la operacin. El INR
del paciente debera ser inferior a 1.5, lo que con
frecuencia requiere PFC adicional. Deberan
transfundirse plaquetas para mantener niveles por
encima de 50.000 durante las primeras 12 a 24 h.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El manejo del dolor puede ser particularmente difcil en el
postoperatorio del paciente con cirrosis por las razones
mencionadas anteriormente. Es difcil estimar cmo
eliminar el hgado cirrtico los medicamentos
metabolizados por el sistema enzimtico del citocromo P450,
por lo que las dosis de la mayora de los opiceos deben
reducirse considerablemente. El fentanilo est mnimamente
afectado, pero tiene una duracin de accin tan corta que es
poco adecuado para el manejo del dolor postoperatorio,
excepto en un paciente con encefalopata pre o
postoperatoria, en quien un agente de accin corta podra ser
beneficioso.
Los agentes de duracin intermedia como la morfina se
utilizan con frecuencia, pero la dosis inicial debera
comenzarse con la mitad de la dosis normal, calculada en
funcin del peso corporal ideal del paciente. Dos problemas
postoperatorios que se aplican en particular a los pacientes
con enfermedad heptica son la fuga de ascitis postoperatoria
y la ictericia postoperatoria.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El aumento de la carga de pigmento en el marco
postoperatorio es debido ms comnmente a hemlisis
de los glbulos rojos transfundidos, especialmente si
ocurre una reaccin transfusional menor. Otras causas
son la hemlisis inducida por frmacos, la reabsorcin
del hematoma o la hemorragia digestiva por varices
esofgicas rotas por traumatismo de la sonda
nasogstrica o por la manipulacin intraoperatoria. La
hemorragia intraluminal de una anastomosis intestinal
reciente tambin debe tenerse en cuenta, aunque estas
dos ltimas razones deberan manifestar signos clnicos
ms evidentes de prdida de sangre antes de la aparicin
de la ictericia.
RESUMEN
El tratamiento quirrgico del paciente con cirrosis es un reto.
Los estragos de la cirrosis son amplios, afectan a todos los
sistemas orgnicos principales y provocan una amplia
variedad de sntomas clnicos, que pueden ser drsticos y
evidentes, como la ascitis, o sutiles pero mortales, como el
sndrome hepatopulmonar.
Los que atienden a los pacientes con cirrosis deben tener un
saludable respeto por la enfermedad y un alto ndice de
sospecha de las posibles complicaciones.
Los cirujanos que tratan a los pacientes con cirrosis con poca
frecuencia deberan conseguir el apoyo de un hepatlogo
antes de la intervencin para ayudar a optimizar el estado del
paciente antes de intentar cualquier procedimiento electivo.
Las siguientes pautas generales se proponen para el manejo
de los pacientes quirrgicos con cirrosis de clase B o C de
Child:
Evale el estado cardiovascular y pulmonar del paciente de
manera objetiva, ya que la presencia de un estado muy
hiperdinmico o del sndrome hepatopulmonar modifica la
consideracin del riesgo-beneficio de manera importante.
Transfunda PFC para la coagulopata inmediatamente antes
de la llegada al quirfano, ya que la vida media corta del
factor VII limita su duracin de accin.
Trate la ascitis sintomtica en el preoperatorio con
paracentesis de gran volumen y expansin de volumen con
albmina.
Reduzca al mnimo el tiempo quirrgico y evite la
hipotermia.
Considere seriamente la observacin en una unidad de
cuidados intensivos durante la primera noche despus de la
ciruga, incluso si el paciente parece estar recuperndose
bien.
Se ha demostrado que existe mayor mortalidad de
pacientes con hepatopata crnica en fase cirrtica en
ciertos tipos de cirugas. Estas son las cirugas de
urgencia en especial las abdominales; dentro de ellas
las resecciones hepticas y las cirugas de la va biliar.
GRACIAS
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