SOPORTE

NUTRICIONAL EN LA
FALLA INTESTINAL
 FALLA INTESTINAL (FI)
Reducción crítica de masa intestinal funcionante,
por debajo del mínimo necesario para lograr una
digestión y absorción adecuada de nutrientes y/o
agua, por lo cual se requiere de suplementación
intravenosa para mantener la salud y/o el
crecimiento.

INCAPACIDAD DE PROVEER
AUTONOMÍA INTESTINAL.
Falla intestinal e insuficiencia
intestinal (II) no son sinónimos

 Lareducción de la capacidad absortiva

que no requiere de suplementación
endovenosa, se considera II.
Clasificación funcional de la FI

 Tipo I: aguda, de corta duración y limitada.

 Tipo II: condición aguda y prolongada,
generalmente en pacientes inestables, que
requieren de tratamiento multidisciplinario y con
suplementación EV por meses y/o años.
 Tipo III: condición crónica, pacientes estables con
suplementación EV por años y/o meses; puede ser
reversible o irreversible.
Clasificación fisiopatológica de la FI

Se categorizan en 5 condiciones fisiopatológicas,

originadas por diferentes enfermedades sistémicas
o GI
1) Sindrome de intestino corto (SIC)

2) Fístula intestinal

3) Dismotilidad GI

4) Obstrucción mecánica

5) Enfermedad extensa de la mucosa intestinal

Clasificación clínica de la FI crónica

Basada en los requerimientos energéticos y de

volumen EVs, existen 16 combinaciones.
CAUSAS DE FI

 Funcional: intestino intacto que no puede

cumplir sus funciones digesto-absortivas:
enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
pseudo obstrucción crónica intestinal (POCI),
enteritis por radiación, atrofia vellositaria
congénita.
 Resección: resecciones extensas de intestino
debido a eventos vasculares, enfermedad de
Crohn recurrente, trauma, vólvulo, cáncer.
Sindrome de intestino corto (SIC)
EN ADULTOS LA
PREVALENCIA DE FI
ESTÁ DETERMINADA POR
“SINDROME DE INTESTINO
CORTO” (SIC)

Intestino remanente
menor a 200 cm.
SIC

Estado clínico secundario a pérdida de

superficie intestinal, que se caracteriza
por diarrea intensa, malabsorción,
DHT, trastornos hidroelectrolíticos,
falla renal y DNT.
CLASIFICACIÓN
DEL SIC (I)
CLASIFICACIÓN
DEL SIC (II)

I) Yeyunostomía terminal: absorbedores netos

o secretores netos de acuerdo a los cm de
yeyuno remanentes.
II) Anastomosis yeyuno-colónica: sin íleon ni
VIC.
III) Anastomosis yeyuno-ileo-colónica: resección
yeyunal, más de 10 cm de íleon terminal y
colon remanente.
ANATOMÍA DEL INTESTINO
DELGADO

 Longitud total: 3.2 a 3.8 m

 Longitud
 Duodeno: 25total:
a 303 cm
a 8m (4m promedio).
 Duodeno:
 Yeyuno: 16025cma 30cm.
 Yeyuno: 160 a 200cm.
 Íleon: resto
 Ileon: el resto.
ALGUNOS DATOS…

 La longitud varía con la edad y altura:

inversamente proporcional.
 Los bebés tienen intestino largo y fino, a lo largo
del crecimiento se gana en diámetro.
 Adultos poseen 3.2m de longitud y 3020 cm2 de
superficie.
 100 a 200cm2 se necesitan para absorber 1 kcal.
 150 cm2(promedio 100-200)………………. 1kcal
 3020 cm2 ………………………………………15 kcal
No dan las cuentas!!!!
Si fuera plano!!

 La cantidad y altura de las vellocidades

aumentan la superficie de absorción hasta
alcanzar 1.700.000 cm2
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
INFLUYENTES EN LA DIGESTIÓN Y
ABSORCIÓN

 1) Vaciamiento gástrico.
 2) Motilidad del intestino delgado.

 3) Capacidad de absorción.

 4) Válvula ileocecal (VIC).

 5) Colon.
1) VACIAMIENTO GÁSTRICO (VG)

 Regula la progresión del alimento a través

del intestino delgado.
 Su velocidad depende de la consistencia
del alimento.
 El VG de los líquidos depende de la osM.

 El VG de los sólidos se relaciona con el

tamaño de las partículas.
 El contenido intestinal que ingresa al
intestino distal, inhibe el VG (freno ileal).
EFECTOS DE LA RESECCIÓN
INTESTINAL A NIVEL GÁSTRICO

 Hipersecreción ácida.
 Hipergastrinemia.
 Náuseas, vómitos, RGE, esofagitis,
inactivación de las enzimas pancreáticas.

Reducir farmacológicamente la
secreción gástrica, mejora la
absorción en pacientes con SIC.
2) MOTILIDAD

 Es tres veces más lenta en íleon que en

yeyuno y la válvula ileocecal enlentece
aún más el tiempo de tránsito.
 El ID recibe por día entre 5 y 6 l de
secreciones endógenas y de 2 a 3 l de
líquidos exógenos, que son reabsorbidos
casi en su totalidad.
3) CAPACIDAD DE ABSORCIÓN

Yeyuno Ileon
 Vellosidades más cortas, <
 Vellosidades más largas, sup. de absorción.
>sup. de absorción.  Más tejido linfoide.
 Alta concentración de  > N° de uniones celulares
enzimas y proteínas. estrechas, > eficiencia en
 < N° de uniones absorción de agua y
celulares estrechas: > electrolitos.
flujo de agua y  Absorción de B12 y ácidos
electrolitos. biliares, producción de
enteroglucágon y péptido
YY.
 4) VÁLVULA ILEOCECAL (VIC)

 Aumenta el gradiente de presión entre el íleon

y el colon.
 En su ausencia se acelera el tránsito
intestinal.
 No existe barrera para los gérmenes del
colon: sobrecrecimiento bacteriano (SIBO).
EFECTOS DE LA AUSENCIA DE VIC

 La resección de la VIC permite el SIBO: las

bacterias compiten con el enterocito por los
nutrientes.
 Se acelera el tránsito intestinal.

 Alteraciones en la digestión y absorción.

5) COLON
 Tiene un tránsito lento.
 Sus uniones intercelulares son muy fuertes lo
que le permite una gran eficiencia en la
absorción de H20 y Na+ (90%).
 Se fermentan los carbohidratos no
absorbidos, transformándose en ác. grasos de
cadena corta (AGCC). Estos aumentan la
absorción de H2O y Na+ y permiten el
rescate de la energía proveniente de los
H de C no absorbidos en ID.
PRONÓSTICO
DEL SIC

 Causa.
 Longitud del ID remanente en relación a la
edad.
 Localización anatómica de la resección.

 Presencia o ausencia de complicaciones.

EFECTOS DE LA RESECCIÓN YEYUNAL

 Resecciones de 30 a 60cm son bien toleradas.

 Se requiere, en general, más de 100cm de yeyuno, para
mantener la ingesta oral exclusiva.
 En resecciones > a 100cm, disminuye la secreción de
hormonas digestivas: secretina, colecistoquinina
(< contracción vesicular y liberación de enzimas
pancreáticas), GIP, VIP, aumento de gastrina. Estasis
vesicular, barro biliar, litiasis vesicular en el 45% de los
SIC (más en sexo M).
 Si se preservan el íleon y el colon, el tiempo de tránsito
intestinal puede ser normal por efecto del “freno o break
ileal”.
 El íleon toma todas las funciones y no se produce
malabsorción.
 El colon puede metabolizar los HdeC no absorbidos y
ahorrar energía x fermentación.
EFECTOS DE LA RESECCIÓN O
AUSENCIA DE COLON Y DE
ÍLEON

 Aceleración del VG y del tránsito

intestinal por disminución del péptido
YY, el GLP-I 8 (ausencia de freno ileal):
alteración de la fase gástrica de la
digestión y mezcla inadecuada del
quimo con las secreciones bilio-
pancreáticas: malabsorción.
 Déficit de vit. K (el 60% es sintetizada
por las bacterias colónicas).
SIC TIPO I: YEYUNOSTOMÍA
TERMINAL

 Gran pérdida de líquidos (3 a 8l) por la ostomía.

 Gran pérdida de Na+, K+, Ca+, Mg+ y Zn.
 Riesgo de DHT, hipotensión e IRA.
 Aceleración del tránsito: Malabsorción de macro y
micronutrientes.
 En pacientes con menos de 1m de yeyuno, se
pierde por ostomía más líquido del que se ingiere:
secretores netos.
 En presencia de más de 1m, pueden absorber más
agua y sodio del que ingieren:
absorbedores netos.
 Déficit de vit. hidrosolubles.
 SIC TIPO III: EFECTOS DE LA RESECCIÓN DE
MENOS DE 100 CM ÍLEON

 La reabsorción de sales biliares en íleon es

ineficiente.
 Las sales biliares no absorbidas pasan al
colon, estimulan la secreción de Na+ y
electrolitos: diarrea secretora.
 El hígado aumenta la

síntesis de sales biliares.

SIC tipo II-III: EFECTOS DE LA RESECCIÓN
DE MÁS DE 100 CM ÍLEON

 La absorción de carbohidratos y lípidos se reduce al 50-75% de lo

ingerido.
 La absorción de proteínas no se afecta mayormente (se mantiene en el
80% de lo ingerido).
 El hígado no alcanza a compensar las pérdidas de sales biliares, no se
alcanza la [] micelar crítica.
 Esteatorrea: ac. grasos de cadena larga, fosfolípidos y vit.
liposolubles.
 Los ácidos grasos no absorbidos se unen al Ca, Zn y Mg de la luz
intestinal, formando jabones insolubles que se eliminan por mat.
fecal.
 Hiperoxaluria, por ausencia del Ca, Zn y Mg para unirse al oxalato:
cálculos renales.
 Los ác. grasos que no formaron jabones, en el colon, aceleran el
tránsito (disminución en la absorción de Na y H2O) , agravando la
diarrea.
 Si se resecan más de 60cm de íleon terminal: malabsorción de B12
RESECCIÓN ILEAL CON COLON EN
CONTINUIDAD

 Acidosis láctica: por fermentación excesiva de

los carbohidratos simples, se produce lactato,
disminuye el ph e inhibe el desarrollo de
bacteroides, aumenta el desarrollo de
bacterias anaerobias Gram +, que producen
D-lactato,que se absorbe en la luz colónica.
PACIENTES ADULTOS CON MAYOR RIESGO
NUTRICIONAL Y PEOR EVOLUCIÓN

 Duodenostomías o anastomosis yeyuno-

ileales con 35 cm de delgado remanente.
 Anastomosis yeyuno-colónicas o íleo-colónicas
con 50 a 60cm de delgado remanente.
 Yeyunostomía terminal con 100 cm o menos
de intestino remanente.

Dependencia de NP

JPEN 2014. Jeppesen P.”Spectrum of short bowel syndrome in adults”.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Proveer una nutrición adecuada.

 Administrar la cantidad de líquido necesario
para evitar la DHT y la falla renal aguda.
 Corregir las alteraciones del medio interno.
FASES DEL TRATAMIENTO
 Fase aguda (1 a 3 meses): diarrea intensa,
absorción de agua, nutrientes y electrolitos
limitada. NP que asegure su correcta reposición +
NE trófica o alimentos adecuados de baja
digestibilidad.
 Fase de adaptación (meses hasta 2 años): mejora
la absorción lo que permite disminuir la NP y
aumentar la NE y/o la oral.
 Fase de mantenimiento: SN individualizado de
acuerdo a la calidad y extensión de los déficits
nutricionales. Algunos nunca logran
independizarse de la NE/NP.
TRATAMIENTO FASE AGUDA:
POP INMEDIATO

 Equilibrio hemodinámico.
 Control exhaustivo de las pérdidas.

 Balance hídrico y electrolítico.

 Monitoreo permanente del ionograma,

magnesemia, calcemia, fosfatemia.
 NPT: para compensar las pérdidas
hidroelectrolíticas y aporte de nutrientes.
 Ayuno digestivo.
NUTRICIÓN PARENTERAL
EN 1º ETAPA

 Kcal: de acuerdo al objetivo.

 Proteínas: 1.2-1.5g/kg/d.

 Dextrosa: 5 g/kg/d y no más de 5mg/kg/minuto.

 Lípidos: 1-1.5g/kg/d. de acuerdo al tiempo.

 Vitaminas, minerales, oligoelementos.

 PHP en algunos pacientes.

 Infusión contínua por bomba de infusión,

ADAPTACIÓN
INTESTINAL

 Tiempo: posterior a la cx hasta 2 a 3 años posteriores.

 La presencia de nutrientes en la luz, son los
estímulos más potentes.
 Puede ocurrir por:
1) hiperfagia (> 1.5 veces el gasto energético basal) ocurre en el
81 % de los pacientes con SIC.
2) Adaptación estructural: aumento del diámetro y altura de las
vellosidades, de la luz intestinal y del grosor de la pared.
3) Adaptación funcional: aumento en la tasa de absorción de
nutrientes ya sea por cambios estructurales, enlentecimiento
del tránsito o cambios intracelulares (> actividad enzimática
o de transporte)
¿CUANDO COMENZAR CON LA
VÍA DIGESTIVA?

Cuando las pérdidas en ayuno digestivo, sean

menores a 1.5 litros por día.
Por infusión contínua a baja velocidad de infusión.
Generalmente fórmulas poliméricas son bien
toleradas.
También alimentos por vía oral de fácil
digestibilidad y poco estímulo secretor.
Con fibra soluble si hay colon en continuidad.
Hipograsa si hay esteatorrea (menos de 1m de íleon)
 Las resecciones masivas suelen ser dependientes de NPT.
 La NE debe intentarse precozmente , con efecto trófico.
 Los polímeros de glucosa son mejor tolerados que los mono
y disacáridos.
 La lactosa no es tolerada.
 La fermentación de la fibra soluble en el colon, producen
AGCC, principal sustrato del colonocito y estimulantes de
la absorción de Na+ y H2O.
DIETA ORAL
Más de 100cm de yeyuno
residual: realimentación progresiva adaptada a
tolerancia y pérdidas.
Si hay colon en continuidad: aportar fibra soluble.
Menos de 100cm de yeyuno sin colon:
la ingesta de alimentos y líquidos produce aumento de las
pérdidas: secretores netos.
✓ Aportar sales de rehidratación oral.
✓ Alimentos isotónicos en pequeños volúmenes con 10-
15g/d ClNa, sin lactosa.
✓ Suplementos de K+, Mg+, Zn.
✓ Aportes desde 30kcal/kg/d hasta 60kcal/kg/d en etapa de
mantenimiento.
REPOSICIÓN DE
MICRONUTRIENTES:

 Zn: importante pérdida por heces: 12-16 mg/l

líqu. Intestinal. Si se sospecha déficit,
suplementar con SuZn oral (220-440mg/d) o
vía parenteral (15 a 20 mg/d)
 Se: importante pérdida por heces. Reposición
vía parenteral en pacientes dependientes de
NP (60 a 100 mg/d).
 Vitaminas hidro y liposolubles.
FÁRMACOS DE
UTILIDAD
EN EL SIC

 Hipersecreción ácida: bloqueantes H2 (ranitidina) e

inhibidores de la bomba de protones (prazoles).
 Colestiramina: secuestrante de sales biliares. (4g tres
veces por día).
 Agentes antimotilidad: loperamida media hora antes
de las comidas principales (4-16mg/d hasta 32 mg/d),
difenoxilato, codeína (15-60mg 2 a 3 veces por día),
octeótride (50-100mcg SC 2 -3 veces x día).
 Sales de rehidratación oral: para prevenir la DHT.
 Teduglutide: análogo recombinante de GLP 2.
 CUADRO COMPARATIVO DE
BEBIDAS RICAS EN
ELECTROLITOS
Por Sales de Pedialyte
litro Gatorade Powerade R. Oral

Na 410mg 630mg 2070mg 1370 mg

K 117mg 380mg 780mg 810 mg

Mg:50mg Cl: 8mEqu Cloruro:

Citrato: 30 1780 mg
Otros
mEqu
60g 60g 111 mEqu 12 g
HdeC
TEDUGLUTIDE

 Resistente a la degradación ezimática.

 Vida media 1-2 hs.
 Retrasa el vaciamiento gástrico.
 Incrementa el flujo sanguíneo esplácnico.
 Estimula la proliferación celular del epitelio
intestinal, incrementando la profundidad d elas
criptas y longitud vellocitaria.
 Reduce apoptosis del epitelio intestinal.
 Se utiliza para la rehabilitación intestinal.
 O.05mg/kg/d SC.
 Respondedores: los que reducen entre 20 y 100% la
NPT.
 La reducción fue más significativa luego de 24
semanas.
 TRATAMIENTO DEL
SIBO

 Tratamiento empírico.
 Síntomas GI como náuseas, aumento del débito o
diarrea, malestar GI.
 Mitad de la dosis utilizada para una infección.
 5 a 7 días/mes y con protocolos de rotación
periódica.
 TRANSPLANTE DE ID

Tratamiento indicado en pacientes con II

crónica irreversible, que presentan
complicaciones graves asociadas a la NP, que
determinan riesgo de vida o imposibilidad de
continuar con ese tipo de SN.
TRANSPLANTE DE ID:
1 O MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS

 Pérdida > = de los 2 accesos vasculares

mayores. (las personas adultas poseen 6
accesos vasculares mayores)
 Enfermedad hepática relacionada con la NP.
 > = 2 infecciones del catéter en el último
año, que requieran internación en UTI.
 Trastornos en el manejo del medio interno.