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Clase 1: Introducción al soporte nutricional

Modalidad de incorporación de nutrientes a través de sondas o catéteres, en aquellos pacientes


que no logran hacerlo por la vía oral tanto en cantidad y/o calidad, con el objetivo de mejorar,
evitar o minimizar el deterioro del estado nutricional.

Desnutrición Estado nutricional inducido por una deficiencia o desbalance de calorías,


proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos posibles de ser identificado y medidos
a nivel corporal o de tejidos en las funciones fisiológicas y en la evaluación clínica de las
enfermedades. Factores que conducen a la DNT (Disminución en la ingesta de alimentos,
aumento de los requerimientos, alteración de la digestión y/o abs de nutrientes, combinación).

En un primer tiempo un desequilibrio prolongado puede generar cambios metabólicos, luego


comienzan las alteraciones funcionales y por último cambios objetivos por pérdida de peso y
tejidos corporales.

Ayuno:
- 3 días de inanición (ayuno total) No hay alteraciones funcionales ni cambios en la
composición corporal.
- 15 días de ayuno parcial (hipoalimentación)  déficits funcionales.
- Ayuno total muerte en 60-70 días (> 40% de perdida de proteínas).

En hipermetabolismo e hipercatabolismo:
-10 días de hipoalimentación  disfunción de órganos y debilidad muscular.
- 30 -40 días de inanición  muerte.

Tipos de DNT:
Primaria: carencia prolongada de alimentos (causas sociales o psicológicas).

Clínica o asociación a enfermedades: 2 componentes (enfermedad + iatrogenia – problemas en


la hospitalización, por ejemplo: falta de registro de peso y talla, uso prologado de hidratación
EV, falla en reconocer ingesta de los pacientes o del aumento de requerimientos nutricionales
asociados a la enfermedad, utilización de soporte nutricional solo en estados avanzados de
depleción calórico-proteica, etc.).

Consecuencias de DNT
Cicatrización deficiente; RTA inmunológica alterada; masa y función de músculos esqueléticos
minimizada; problemas toraco-pulmonares; disminución de la masa miocárdica y del tamaño
cardíaco; estructura y función gastro-intestinal alterada; hipoalbuminemia, hipo osmolaridad e
intolerancia al aporte de Na; termorregulación alterada; disfunciones psicológicas con alteración
del humor; disminución de la calidad de vida y del pronóstico de enfermedades.

Riesgo nutricional Aumento del riesgo de morbi-mortalidad de la enfermedad de base


debido a la presencia de un determinado grado de DNT. A > grado los pacientes presentan
mayores complicaciones, estancias hospitalarias más prolongada y muerte.

Riesgo de DNT Posibilidad de que un paciente inicialmente normo nutrido, pueda


desnutrirse por la presencia de factores causales o de riesgo. Ej.: anorexia, ayuno prolongado,
disfagia, malabsorción intestinal, hipercatabolismo.

Soporte nutricional:

Se requiere de una evaluación, diagnostico, prescripción , preparación, distribución,


administración y monitoreo de la terapia nutricional oral, enteral o parenteral con el objetivo de
cubrir total o parcialmente los req nutricionales de aquellos pacientes incapaces de mantener
una ingesta voluntaria suficiente.

Beneficios reducción de los costos, disminución de los tiempos de internación, optimización


en la utilización de los recursos hospitalarios mejoría de la calidad de vida, regreso del paciente
en un tiempo más acelerado a su hogar y ámbito laboral.

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Ventajes del trabajo interdisciplinario:
Detecta y trata precozmente de la DNT, Reduce los costos al proveer una terapia nutricional
especializada, selecciona adecuadamente los productos lo cual mejora el costo-beneficio,
reduce el desperdicio costoso de fórmulas y mezclas, disminuye la aparición de
complicaciones, reduce los costos y estancias hospitalarias.

Clase 2: Valoración del estado Nutricional.

MALNUTRICIÓN Cond fisiológica anormal causada por un consumo insuficiente,


desequilibrado o excesivo de los macros y micronutrientes que causa efectos adversos en las
funciones fisiológicas normales del organismo y en la evolución clínica de enfermedades.

Tipos de DNT calórico-proteicas:

Marasmo: Déficit predominantemente clórico lo que produce una deprivación lenta y continua
de nutrientes, el org desarrolla mecanismos adaptativos para disminuir la magnitud de la DNT
en ausencia de la inflamación.

Caquexia, hipoalbuminemia o Kwashiorkor: asociada a estados de estrés inducidos por estados


inflamatorios o infecciosos. En situaciones agudas, hay una disminución de proteínas
reactantes negativas como la alb, y transferrina, y aumento de positivas como la PCR,
ceruloplasmina, fibrinógeno.

Mixta: combinación de ambas.

La injuria, tiene diferentes niveles de gravedad lo que determina las condiciones clínicas de
cada paciente y sus requerimientos.

Fase ebb Estado hipo metabólico, restablecimiento de la volemia y del flujo sanguíneo,
mejoramiento de la disponibilidad y consumo de 02, restablecimiento de la homeostasis
hidroelectrolítica y del estado ácido base, recuperación de la función de órganos vitales, el SN
NO ESTA INDICADO.

Fase Flow Estado hipermetabólico: aumento del GER; HIPERCATABOLISMO (aumento y


recambio proteico y de perdida de N2 urinario, balance neg de N2, hiperglucemia e
hiperinsulinemia con resistencia insulínica y aumento de la neoglucogénesis, aumento de la
lipólisis de la liberación y oxidación, aumento de ac grasos y de la resíntesis de tg.

Tres categorías según injuria:

1) Paciente crítico, con riesgo de vida (severamente injuriado).


2) Paciente cursando enfermedad, en tratamiento; puede o no cursar complicaciones (inj
leve a mod).
3) Paciente convaleciente, en recuperación, en plan de externación. (sin injuria o sólo con
secuela de injuria.

Pasos para seguir en el proceso de soporte nutricional

Evaluación nutricional formulación de objetivos estimación de req monitoreo


evaluación.

Evaluación nutricional: Identificación sistémica y adecuada de los individuos que presentan


una DBT clínicamente significativa y que pueden beneficiarse con algún tipo de intervención
nutricional.

- Tamizaje o screening nutricional: Herramientas que permiten identificar aquellos individuos


con RIESGO de DNT. Deben ser sencillas, rápidas, económicas, estandarizadas y

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validadas. A su vez, deben poder ser realizables por cualquier agente del equipo de salud,
en pacientes ambulatorios y hospitalizados. (MUST; NRS2002. MNA, SNAQ, MST, VGS).
- Componentes:
Historia nutricional  Indagar sobre alt En la ingesta o deficiencia de algún grupo de
alimentos; uso de suplementos; capacidad para masticar o deglutir; apetito, saciedad,
disconfort con la comida; intolerancia digestiva: cambios en los hábitos de evacuación
intestinal; presencia de síntomas de deficiencias de Vit o minerales. Antropometría,
parámetros bioquímicos, evaluación funcional.
Antropometría  evalúa el tamaño corporal y la proporción entre talla y peso. Permite
estimar de forma indirecta los distintos compartimientos corporales (agua, mm, y masa
grasa). Es rápido sencillo y bajo costo; sin embargo, puede haber variabilidad de las
mediciones, incapaz de detectar cambios rápidos y puede haber alteración por
condiciones fisio/patológicas (edemas, edad, falla renal)
Peso (IMC; %PPH; %PP)
-%PPH: (PA/PH) X100: dnt leve (85-95%); dnt moderada (75 – 84%); dnt grave (<75%)
-%PP: (PH-PA) /PH X 100: Perdida significativa (5% en 1 m; 7,5% en 3 m; 10% en 6m);
Perdida severa (>5% en1 m; >7,5%en 3 m; >10% en 6m).
Pliegues cutáneos: bicipital, tricipital, subescapular, suprailíaco.
Circunferencias: CMB; CMMB (cmb –(PI X pt);
Índice creatinina /talla. (mg de Creat orina en 24hs/mg de creat ideal/talla x 100
Parámetros bioquímicos: a partir de las medicines y valores encontrados se puede
detectar deficiencias en las manifestaciones clínicas
PCR







 INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL
(IRN): Permiten predecir el riesgo de morí-mortalidad y la prolongación del tiempo de
hospitalización
IRN = (1.519 X albúmina g/l) + (0.417 X PA/PH) X100
 97.5 -100 = riesgo de DNT leve
 83.5 – 97.5 = riesgo de DNT moderada
 < 83.5 = riesgo de DNT severo.

Linfocitos: 1.200 – 2.000/mm3: Malnutrition leve


1.199 – 800/mm3: Malnutrición moderada
< 800/mm3: Malnutrición severa.

 Evaluación funcional: dinamómetro de mano, o de otros grupos musculares.


 Fuerza de los músculos respiratorios: -con vacuómetros (medición de la presión
generada en una inspiración/expiraciones máximas) – con ventilometro (capac.
ventilatoria volunt. Max)
 Estimaciones de la fuerza muscular.
Formulación de objetivos: Se relaciona con el estado clínico del individuo y no con su estado
nutricional:
- Soporte o sostén metabólico: Aporte de nutrientes en forma prudente para minimizar las
pérdidas nitrogenadas y complicaciones metabólicas de pacientes muy injuriados.
- Mantenimiento: Aporte de nutrientes para acompañar la enfermedad y evitar el deterioro
nutricional.

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- Repleción: aporte de nutrientes para favorecer la recuperación nutricional y anabolismo. Apto
clínicamente para anabolizar.
Requerimientos energéticos en pacientes hospitalizados GET.
GET= GER X AF X F. DE ESTRÉS:
Factor AF = 1.2 en cama; 1.3 si deambula
Factor de estrés = DNT s/estrés 0.85; Cx no complicada 1.05 a 1.15; Sepsis 1.2 a 1.4
Trauma cráneo encefálico 1.3; Trauma múltiple 1.4; Gran quemado 2; SIRS 1.5
GER: Calorimetría directa: indirecta y agua doblemente marcada.

 Acostado en cama, despierto, tranquilo, respirando normalmente, T° amb. Entre 22-24°


y ayuno mínimo de 3-4hs.

 El GER es un 10% > que el GEB.

 Representa entre el 60-70% del GET.

 Tiene grandes variaciones en función del sexo, edad, peso y talla.

 El principal determinante, es la masa magra, que lo aumenta.

 En sujetos normales el GER= 30+/- 3.5kcal/ kg de masa magra.

Fórmulas HARRIS BENEDICT:


Hombre: 66,5 + (13,75 x P) + (5 x A) – (6,77 x E)
Mujer: 655,1 +(9,56 X P) + (1,85 X A) – (4,68 X E).

POR MÉTODO SIMPLISTA:


Mantenimiento  30 – 35 kcal/kg Pa/d.
Repleción 35 – 40 kcal/kg Pa/d.
Pacientes críticos (soporte)  20 -25 kcal/kg PA/D.

Balance de N2.
BN2=N2 ingerido (aa/6,25) – N2 excretado (n2 de
orina + 2 gr)

Cálculo de catabolismo (NTU).


NTU: NUU (uu de 24 hs x 0467) +20 %

índice de estrés: (cuando hay aporte exógeno de prot).


IS: NUU –(0,5 X N2 EXÓGENO + 3)
1-5 catabolismo moderado.
>5 catabolismo severo.

Clase 3: Nutrición enteral.

Técnica de soporte nutricional donde se administra una solución de agua, macro y


micronutrientes al tubo digestivo, a través de catéteres o sondas en pacientes que por algún
motivo NO pueden alimentarse por la vía fisiológica.

Se indica siempre y cuando el tubo digestivo se encuentre funcionalmente apto (una mínima
actividad absortiva); en situaciones donde la ingesta oral no llegue a cubrir con sus
requerimientos (< 75% de sus requerimientos).

Contraindicaciones Obstrucción intestinal; íleo paralítico; insuficiencia intestinal con pérdidas


incontrolables; perforación intestinal; imposibilidad de obtener un acceso enteral seguro;
fístulas digestivas de alto débito; hemorragia digestiva activa; inestabilidad hemodinámica y en
pacientes murientes.

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Ventajas efecto trófico y de barrera, hay menor riesgo de complicaciones, es de fácil
aplicación y menor costo;

Momento de inicio:

- Precoz: primeras 24 a 48 hs.


- Temprana: entre 36- 48-72 hs.
- Tardía: Luego de las 72 hs

Entre 4 a 6 semanas de internación se aplica sonda que puede ser nasogástrica (prepilórica)
o naso yeyunal (post pilórica).

Si se encuentra > de 6 semanas, se aplica ostomía, que puede ser gastrostomía (pre
pilórica) o yeyunostomía (postpilórica).

Ventajas pre pilóricas: se administra en bolos o de manera continua; tolera fórmulas


hiperosmolares: el ácido gástrico tiene efectos antibacterianos. Desventajas: Mayor riesgo de
aspiración; suspensiones frecuentes por maniobras terapéuticas.

Ventajas postpilóricas: Inicio precoz; menor riesgo de broncoaspiración; menor suspensión por
cambios de decúbito, anestesias o movilizaciones. Desventaja: mayor dificultad de colocación;
las sondas son más finas, se utiliza bombas de infusión.

Fórmulas enterales es un producto constituido por una mezcla de macro y micronutrientes,


es un alimento prescripto con propósitos médicos cuando el paciente presenta requerimientos
específicos para el manejo de su patología o condición de salud. Hay fórmulas hipercalóricas,
hiperproteica, normo calórica; con alto contenido de lípidos; hipocalórica.

Hidratos de carbono:

- Polisacáridos: hidrolizados de almidón de maíz, tienen poca osmolaridad y gran


viscosidad.
- Oligosacáridos: Maltodextrinas, polímeros de glucosa. Son de rápida hidrólisis, poca
viscosidad y mayor osmolaridad que el almidón.
- Disacáridos: sacarasa, maltasa y lactasa. Hay un menor esfuerzo digestivo y viscosidad,
pero gran osmolaridad.
- Monosacáridos: glucosa, galactosa y fructosa. Mucha osmolaridad y muy poca viscosidad.

Proteínas:
- Intactas, enteras o completas: poca osmolaridad. (caseinato de calcio, lactoalbúmina o
aislado de proteína de soja).
- Hidrolizadas: polipéptidos, oligopéptidos, di y tripéptidos; aa: a > hidrólisis, peor sabor, olor,
<trabajo digestivo y > osmolaridad.

Lípidos:
- son de alta densidad calórica, aportan ac grasos esenciales, fórmulas con mezclas de w6, w3
w9; TCM; las fuentes son aceites de maíz, soja, girasol, coco o canola y de pescado.

Fibras:
- Solubles o fermentables: (inulina, mucilagos gomas y pectinas). Mejoran la consistencia en
diarreas.
- Insolubles o no fermentables: (celulosa, hemicelulosa, lignina). Aumenta el peristaltismo,
disminuyen el tiempo de tránsito intestinal y actúan sobre la constipación.

Vitaminas y minerales:
- Poseen todos los macro, micro minerales y vitaminas. Cubren las recomendaciones y
aportan entre 1500 a 2500 kcal dependiendo de la fórmula.

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Agua:
- Depende de la densidad calórica. 85% en 1kcal/ml; 70% e 2 kcal/ml.

- Sistema de administración abierto  fórmulas listas para usar (trasvasadas) o fórmulas


en polvo. Hay una manipulación previa.
- Sistema de administración cerrada  Listas para colgar, son estériles.

TÉCNIAS DE INFUSIÓN:

- Bombas de infusión: más seguro y preciso, obligatorio cuando se infunde a yeyunal o


fórmulas con fibras (calibre de sonda < 10 french), se expresa en ML/HS.
- Gravedad: se controla con frecuencia ya que suele modificarse la velocidad ante
movilización del paciente, se expresa en gotas/minutos.

MODOS DE ADMINISTRACIÓN:

- Intermitente: Tiempo relativamente corto varias veces al día. Se administra en bolos


(jeringas) o en porciones desde un contenedor por goteo por gravedad o bombas de
infusión.
- Continuo: Infusión durante las 24 hs mediante goteo por gravedad o por bombas.
- Cíclicos: Administración continua durante períodos de 12 a 20 hs seguidas, luego se
suspende.

La ausencia de ruidos hidroaéreos no es la indicación de no comenzar con la NE, salvo que


se acompañe de distención y/o dolor abdominal. No se comienza con fórmulas diluidas ni
sueros glucosados. En pacientes con alteración digestoabsortiva o en nutrición trófica, se inicia
con una baja tasa de infusión (20-25 ml/hs) se progresa entre 10 a 25, según tolerancia en
períodos de 6,12 o 24 hs.

En cuanto a los tiempos de colgados hay fórmulas listas para para colgar de 24 hs, para usar
8hs, fórmulas reconstituidas 4 hs, y módulos de 4 hs. Si se suspende la alimentación y se
excede el tiempo de colgado establecido, se debe descartar el resto.

Reconstitución de fórmulas en polvo: Formulas completas (dilución estándar), los módulos


tienen topes de concentración: maltodextrinas (13%), caseinatos (4% como complemento y
8% como módulo proteico). Lípidos (3%).

Reconstitución, ejemplo:

Se requiere aportar 1500 kcal en 1500 ml y que aporte 65 grs de proteínas. La fórmula enteral
completa aporta 56% de Hdc, 18,5% de proteínas y 18,2% de lípidos a una dilución de 23%. –

1°: Saco la formula sintética para las kcal que quiero aportar: Ingresando por proteínas.

Hdc proteína grasas


1500 KCAL s
% 52,7 17,33 30%
Kcal 790 260 450
Gramos 197,5 65 grs 50 grs

2° Calculo la dilución en 1500 ml:


100 ml aporta 23 gr de fórmula, en 1500 ml: 345 gr de Formula.

3° Calculo cuanto aporta de macronutrientes en 345 grs de fórmula.

- Hdc: Si en 100 grs aporta 56 gr de HDC, en 345 gr  194,48 gr (me faltan 5 grs para
llegar a 197,5.
- Proteínas: Si en 100 gr aporta 18,5 gr de prot,
- en 345 gr que se necesitan para completar los 1500ml 100----------------18.5

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345----------345*18.5/100 = 63.82 me falta 1 g

- Lípidos: Si en 100 gr aporta 18,2 gr de lípido, en 345 grs 63 mg (me paso).

4° Si me paso de un macronutriente, recalculo la fórmula sintética entrando por ese nutriente


(LIMITANTE), en este caso es el lípido y así voy modificando en resto de los MCN.
- Si 18,2 gr de lípidos hay en 100 gr de fórmula, 50 grs de lípidos se aportan en 275 gr de
fórmula.

- Hdc: Si en 100 gr hay 56,4 gr, en 275 grs 155 grs (me faltan 43 gr).
agrego maltodextrina. Si en 97 gr de HDC hay en 100 gr de polvo, en 43 grs de hdc 45 grs
de polvo.
- Proteínas: Si en 100 gr hay 18,5, en 275 gr  51 gr (me faltan 14 grs)

Si 90 gr de prot hay en 100 gr de polvo, en 14 gr de proteínas  16 gr de polvo

5° Calculo la velocidad de administración: 1500 ml de formula en 20 hs de 4 hs (240 min) por


toma. 5 frascos 300 ml c/u

- Por gravedad: gotas por minuto: 1 ml: 21 gotas.


300 x21: 6300.
6300/240 min: 26,25/27.
- Por BIC: ml/hs
300 ml/4hs: 75 ml

Complicaciones mecánicas:
- De la colocación de la sonda: lesiones, posición anómala.

- De la permanencia de la sonda: lesiones de decúbito, sinusitis, otitis, desplazamiento,


salida, perforación, obstrucción o acodamiento de la sonda.
- De la colocación de las ostomías: desprendimiento de la pared, dehiscencias, infección,
hemorragia.
- De la permanencia de las ostomías: Lesión o necrosis de piel, salida inadvertida, pérdida
peri-ostoma, obstrucción, migración interna.

Complicaciones gastrointestinales Diarrea Constipación Náuseas y vómitos


Distensión.

Complicaciones infecciosas

- Neumonía por broncoaspiración: Medidas profilácticas: Cabecera de la cama a 30 a 45°


hasta media a 1 hora después de finalizada la administración.Uso de proquinéticos:
metoclopramida, eritromicina, cisapride.
- Diarrea por contaminación: Medidas profilácticas: Controlar el tiempo de colgado
adecuado Preparación de fórmulas según BPM

Complicaciones metabólicas  Dh hipertónicas, hiperglucemia, déficit de vit y minerales


síndrome de realimentación.

Nutrición Parenteral

Administración de nutrientes por vía endovenosa en aquellos individuos que no pueden, ni


deben o no quieren recibir nutrientes por vía oral o enteral siempre y cuando los beneficios
superen a los riesgos. Hay dos tipos.
 Complementaria: no es posible administrar la totalidad de los requerimientos
nutricionales por vía digestiva. Se combina con NE y/o vía oral.

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 Exclusiva:  se aportan la totalidad de los requerimientos.

Contraindicaciones → tubo digestivo funcionalmente apto para recibir todos los requerimientos
nutricionales por esa vía; cuando los riesgos superen los beneficios; px con inestabilidad
hemodinámica, insuficiente transporte y consumo de O2.

Tipos de acuerdo con los accesos o catéteres:

Nutrición parenteral central (NPC): El acceso venoso llega a una vena de gran calibre y alto
flujo (Vena cava superior e inferior). Admite sc hiperosmolares; es completa ya que admite
grandes concentraciones de nutrientes y volúmenes elevados. Los accesos provisorios son
para NP de corta y mediana duración (< 6 a 8 semanas). Los accesos semipermanentes o
tunelizados son para NP de largo plazo. Los accesos implantables, ideales para tratamiento
crónico endovenoso periódicos como NPD.

Nutrición parenteral provisoria (NPP):  Mismos componentes, pero en menor concentración, los
accesos más utilizados son la vena cubital o radial. Admite sc osmolares y la tolerancia
depende del material y grosor de los catéteres, los finos y de silicona produce menor irritación
del endotelio vascular. La principal complicación es la flebitis (inflamación del acceso. Se utiliza
cuando la NPC no es posible; cuando se estima que será por corto tiempo (hasta 2 semanas);
cuando haya infecciones recurrentes en la vía central.

Sistemas de bolsas: De dos cámaras o bicompartimentales (no poseen lípidos); de tres


cámaras o tricompartimentales (posee lípidos).

Tipos de fórmulas: 
 A medida o personalizadas: Preparadas con una fórmula para cada pc, puede poseer
todos los nutrientes (aa, lípidos, agua, dextrosa, vit, electrolitos, oligoelementos) los
cuales se pueden ir modificando de acuerdo con la situación clínica. Las necesidades
hídricas se pueden cubrir con la fórmula. Su tiempo de administración desde su
elaboración, varía de su composición, si poseen lípidos se administran dentro de las 72
hs, en cambio, si no poseen es hasta 5 días. Se deben refrigerar de 2 a 8° hasta 20
min (antes de comenzar) y duran 24 hs una vez retirada de la heladera. 
 Industrializadas o estándares: Se envasan de forma industrial con los
macronutrientes divididos en 2 o 3 cámaras que se encuentran separadas por tabiques
que luego se mezclan en el momento de su infusión. Contienen HDC, proteínas,
electrolitos, agua y pueden o no contener lípidos.  Se deben administrar dentro de las
24 hs una vez que se realizó la mezcla. Tienen un almacenamiento prolongado ya que
si están cerradas duran hasta 2 años a 22- 24°. Tienen un menor costo que las
magistrales.  Al no contener ni vitaminas ni oligoelementos, deben ser suplementados
si su uso es mayor a 2 o 3 semanas. 

Administración de la NP:  Siempre bomba de infusión.  (Primero 50% de las metas


nutricionales -tolerancia- si no hay complicaciones se infunde 100% al 2ndo día).
 Continua:  ritmo constante durante 24 hs.
 Cíclica: de 12 a 18 hs. En NPD y enf. hepática.

Componentes→ Agua, dextrosa, lípidos, aa, sodio, potasio, cloro, fósforo, calcio, magnesio, vit
y oligoelementos.
 Agua: se relacionan con el balance hídrico de cada individuo (diuresis; ingresos vía
oral, enteral; fiebre; pérdidas insensibles o extraordinarias- diarrea, vómito, aumento
del residuo gástrico, pérdidas digestivas por fístulas u ostomías-). En condiciones
normales 30-35 ml/kg/d.
 Dextrosa: Glucosa monohidratada (3,4 kcal/g). Dosis mínima 100-150g/d y máximo
5 g/kg/d. En pc críticos 3 g/kg/d o 4-5mg/kg/min. Se recomienda cubrir el 60- 57% de
kcal no proteicas. 
 Lípidos: 1 gr/kg/d, en situaciones agudas o corta duración hasta 1,5 g/kg/d. Como
mínimo 100 g/semana. Tienen muy baja osmolaridad, puede producir intolerancia al
inicio. Cubrir el 25-45% de las kcal no proteicas. aporta 9kcal

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  AA:  Tienen baja solubilidad y estabilidad ya que no poseen glutamina. Aportan 4
kcal/g.
  Electrolitos/minerales:  varían en función de la enfermedad y condición clínica. Se
debe aportar una dosis basal y luego realizar modificaciones de acuerdo con niveles
plasmáticos y/o necesidades impuestas por situación clínica. 

Electrolitos Dosis en 24 hs Dosis por Litro

Sodio 80-100 mEq/d 180 mEq/l

Potasio 60-150 mEq/d 100 mEq/l

Calcio 4.6-20 mEq/d <=30 mEq/l

Fósforo 30-60 mEq/d 180 mEq/

Magnesio 8-35 mEq/d 15 mEq/l

 Vitaminas:  Existen ampollas con 12 vit hidrosolubles y liposolubles que se aportarán


adicionándolas a las bolsas de NP.
 Oligoelementos:  Disponibles en forma individual o en mezclas para ser adicionadas a
las sc. En pc no DNT, podría demorarse su suplementación. En pc hipercatabólicos
hay pérdidas de zinc por orina.

Dextrosa Lípidos Aminoácidos

Mínimo 100-150 g/d 100 g por semana Según


requerimiento

Máximo 5g/kg PA/d  1 g/kg/d o Según


En críticos 3g/kg/d 1.5g/kg PA/d (en NP de corta requerimiento
o duración)
4-5mg/kgPA/min

Kcal/g 3.4 9 4

Cómo se calcula los MACRONUTRIENTES para las fórmulas parenterales:


Ejemplo: Meta energética 1300kcal; meta proteica 57 g, agua 1500 ml. Peso actual 37,8 kg,
talla 1,48 mts, edad 25 años

1° Cálculo de MCN:
 proteínas: 57g x 4 kcal: 228 kcal prot.
 1300-228 kcal: 1072 kcal NO PROTEICAS. 
 Se reparten 60% de dextrosa y 40% de lípidos
  60% 1072 → 643 kcal /3,4 kcal x g→ 189 g
 40% 1072→ 429kcal /9 kcal xg→ 48 g 

2° chequeo topes. 
 189 gr de dextrosa -/37,8 kg → 5 grs/d
 48 gr de lípidos/37,8 kg → 1,26 g/kg 

3° ritmo de infusión
BIC ml/hs

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 Bolsa de 1300 kcal/1500 ml 
1500 ml/24 hs: 62,5 ml/h→ 63 ml/h
Primer día aportar la mitad de la meta calórica (y progresar a partir del 2ndo día si no hay
alteraciones metabólicas. 
Indicación→ Bolsa de NP magistral de 1300 kcal en 1500 ml a infundir por BIC. 1er día 32
ml/hs. A partir del 2ndo día 63 ml/hs Rotular con fecha y hs de conexión y descartar luego de
las 24 hs. 

Algunas de las complicaciones podrían ser la infección de los catéteres, sin embargo, es baja a
medida que se cumplan las normas de cuidado y manejo de catéteres y bolsas: 
Medidas: 
 inserción de catéteres en forma programada y con técnica aséptica
 Cura oclusiva del catéter acorde a normas institucionales
 Catéter o lumen exclusivo para la nutrición parenteral
 Lavado de manos para manipular el catéter o la curación
 Preparación de las mezclas personalizadas bajo campana de flujo laminar, en
ambientes bacteriológicamente seguros, controlados y con normas estandarizadas
 Agregados a la bolsa de NP con técnica aséptica, bajo campana de flujo laminar
 Conexión-desconexión con técnicas asépticas estandarizadas
Complicaciones:  Metabólicas (agudas) y prolongadas (crónicas).

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SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN.

Conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras la rápida reintroducción del soporte


nutricional ya sea oral, enteral o parenteral en pc con malnutrición calórico-proteica, individuos
ayunados y/o IMC bajo. Se caracteriza por una disminución en los niveles plasmáticos de
electrolitos (P, K, Mg, deficiencia de vitamina B1, retención de sodio y agua y alteraciones de la
homeostasis de la glucosa) En períodos de ayuno (24a 48 hs), se utiliza el glucógeno hepático
como principal aporte de energía y gluconeogénesis para tejidos glucosa dependiente. Ya para
las 72 hs de ayuno, la energía se obtiene a partir de cuerpos cetónicos, hay una disminución
del metabolismo basal, reducción en la secreción de insulina y aumenta el uso de ácidos
grasos por parte del sistema nervioso. 
Cuando se ingiere alimentos (realimentación), hay una rápida modificación de la glucosa, hay
demanda de ATP para la glucólisis, demanda intracelular de P, Mg, y K para los procesos
anabólicos intracelulares, retención de Na y agua, y necesidad de B1 como cofactor en el
metabolismo de los HDC

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Triada en el enfoque del SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN.

1- SCREENNG DE PC CON POSIBLE RIESGO:  Anorexia nerviosa, marasmo, obesidad


mórbida con pérdida de peso por restricción calórica extrema, ayuno prolongado, hidratación
prolongada sin aporte de nutrientes, malnutrición crónica, caquexia, alcoholismo crónico, pc
ayunados o hipo alimentados por 7 a 10 días con evidencias de depresión y estrés 

2- IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES DE RIESGO DE DESARROLLARLAS.: 


 IMC<16, pérdida involuntaria >15% en 3 a 6 meses, ingesta nula o insuficiente > 10 d,
niveles bajos de K, Mg, o P antes de realimentación sin causa que lo explique.
 IMC <18,5; Pérdida de peso involuntaria >10% en 3 a 6 m, ingesta nula o insuficiente
>= 5 d, abuso de alcohol, drogas, fármacos que produzcan pérdidas de electrolitos o
deficiencia calórica. 
3- TRATAMIENTO
 Corregir las deficiencias de electrolitos antes de iniciar la realimentación; suplementar con
vitaminas, realimentar a bajas dosis con aumento gradual y prudente, monitorizar y realizar la
hidratación prudente.
Energía: ½ hora antes de iniciar, suplementar con tiamina
 1° tres días: 10-15 kcal/k PA/ día
 4º al 6° día: aumentar a 20-25 kcal/kg PA/día.
 7º al 10° día: 30 kcal/kg PA/día, en pacientes no críticos.
 En pacientes con IMC <14 o ayuno de 2 semanas o +: máximo 5 kcal/kg PA.
Electrolitos: 
 Fosfato: 0.3-0.6 mmol/kg PA/día en hipofosfatemia severa hasta 0.8
 Potasio: 1-3 mmol/kg PA/día
 Magnesio: 0.2 mmol/kgPA/día IV o 0.4 mmol/kg PA/día vía digestiva.
Agua: 20-30 ml/kg PA/día + pérdidas extraordinarias. 
Vitaminas: Tiamina 100-300 mg/día (varía según la fuente)
Resto de vitaminas según RDA

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-Previo al inicio del SN dosar P, Mg y K.
-No iniciar el aporte calórico si los valores de algunos de los electrolitos están severamente
disminuidos. 
-Si están normales o su deficiencia no es grave hay dos corrientes:
a) iniciar el aporte energético junto con la suplementación
    b) suplementar o corregir si disminuyen en algún momento.

-Control de signos vitales diariamente. 


-Realizar balance hídrico diario: chequear la aparición de edemas.
- Si los valores de algunos de los electrolitos disminuyeran severamente, suspender el aporte
calórico, corregir y reiniciar a la mitad del aporte energético que venía recibiendo.

Presentación farmacológica de electrolitos.


- Fósforo: cada ampolla posee 30 mmol
Fosforo oral o por sonda: sc 0,7mmol x ml.

-Magnesio EV: 5 mmol


Mg oral o por sonda: 2,26mmol

- Potasio EV: 15 mmol.


Potasio oral o por sonda: control de 8 mmol o 20 mml (15 ml)
Tiamina v 100 mg.

 
SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO.

PACIENTE CRÍTICO → Es aquel que presenta cambios agudos en los parámetros fisiológicos
y bioquímicos que lo colocan en riesgo de morir, pero que tiene evidentes posibilidades de
recuperación.

Respuesta metabólica:
  Fase EBB→ Hay un estado hipo metabólico, con restablecimiento de la volemia y flujo
sanguíneo, se mejora la disponibilidad y consumo de O2, se va restableciendo la
homeostasis hidroelectrolítica y el estado ácido base, Se recupera las funciones de
órganos vitales. No está indicado el SN.
 Fase Flow→ Aumenta el gasto energético en reposo   porque hay un estado
hipermetabólico, e hipercatabólico (degradación, recambio proteico y pérdida de N2
urinario con balance negativo), aumenta la gluconeogénesis, hiperglucemia e
hiperinsulinemia con resistencia a la insulina.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).


Es una rta que trae por consecuencia una liberación descontrolada de mediadores, que pueden
causar daño hístico, insuficiencias múltiples de órganos y acompañada por mortalidad. Puede
ser identificado por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones: - T° > 38° o
<36°; - Frecuencia cardíaca >90/min; - Frecuencia respiratoria >20/min o presión parcial de
C02 > 32 mmHg; - Cuenta global de leucocitos > que 12,0 x 103/L o < que 4,0 x 103/L o
presencia > 0,10 neutrófilos inmaduros.

Disfunción gastrointestinal en EC:

 El tubo digestivo es el primer órgano afectado y el último en reperfundir. Las causas


se deben a que las citoquinas inhiben la transmisión neuromuscular, por edema
intestinal, hay una desregulación de hormonas digestivas, aumento de la permeabilidad
intestinal. Lo que conlleva a una dismotilidad, gastroparesia, translocación bacteriana y
una desregulación del microbiota. 

El objetivo nutricional es de soporte o sostén metabólico (aporte bajo de kcal e hiperproteico)


No se debe nutrir a un pc crítico hemodinámica mente inestables.

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Abordaje:
1- Ev Nutricional:( Nutri score, NRS 2002, MUST, VGS) Todo pc crítico que está más de 48 hs
en UTI, es considerado un riesgo nutricional. Evaluación bioquímica (albúmina, prealbúmina
aislados no son buenos indicadores del EN, ya que pueden ser valores bajos como rta a una
inflamación.)
2- Requerimientos: La meta energética final debe ser determinada y claramente identificada en
el momento de iniciar la terapia nutricional y se debe ir ajustando al curso de la enfermedad.
 ASPEN: 25-30 kcal/kgPA/día (a > injuria, < aporte energético)
 ESPEN: 20-25 kcal/kgPa/d.
 AANEP: 25 kcal/kgPa/d, cuando está clínicamente ventilado y sedado 20-25 kcal, y
cuando mejora clínica y metabólicamente 25-30 kcal.

3- Inicio- NE O NP.
 NE, debe iniciarse dentro de las 24-48 hs del ingreso a la UTI una vez completa la
resucitación, lograda la estabilidad clínica y hemodinámica mente del pc. Siempre que
el tracto intestinal se encuentre funcionando, la ruta de selección será la NE Por sobre
la NP.  
4- Nutrientes específicos.
 Proteínas: entre 1,3-2g/KgPA/D, salvo en pc renales sin diálisis 1,2 g/PI; pc con
hemodiálisis 2-2,2 gr/PI.
 Fibra: podría incluirse, pero no de manera rutinaria, la fibra soluble ayuda a aquellos
con diarrea. No se debería utilizar en aquellos con alto riesgo de isquemia intestinal o
dismotilidad severa.
 Energía en pc obesos peso ajustado: 11-14 kcal/Pa o 22-5 kcal/PI (aspen)
                                                            25-30 kcal/PA o 18-20 kcal (IMC -<40 SNPE).
 Proteínas:  >=2g/pi (imc 30-39); >=2,5 g/PI (>40
                1,8-2,1 g/pa; 2,1-2,5 /pi
5- Situaciones clínicas 
6- Puntos críticos.
 Detectar DNT previa. 
 comenzar con SNE si está estable y se puede usar el tubo digestivo.
 Iniciar con bajas dosis por BIC aumentando la dosis según tolerancias.
 La ausencia de ruidos hidroaéreos sin distención no es un indicador para comenzar.
 Monitoreo permanente ya que la deuda calórico-proteica es un problema para las TI.
 Si está DNT y no está habilitado el tubo digetsivo, comenzar con NPT precoz.
7- Conclusiones.

Motivos de suspensión de NE: 


 Ayuno por cx, o procedimientos terapéuticos.
 Intolerancias GI (diarreas, vómitos, distensión, residuos gástricos aumentado)
 higiene/curaciones/ rotación del pc.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Problemas mecánicos con la sonda. 

Medidas para reducir las interrupciones necesarias: 


Para reducir el riesgo de aspiración: 
 Mantener la cabecera de la cama elevada a 45° durante la administración de la NE, a
menos que exista contraindicación médica. 
 Administrar la NE por el método de infusión continua. 
 Considerar el uso de fármacos proquinéticos en pacientes con intolerancia a la NE,
como aquellos con un elevado volumen residual gástrico (VRG) y emésis. 
 Considerar la colocación de la sonda a nivel post-pilórico, especialmente en pacientes
con VM que no toleran la NE por vía gástrica, principalmente para alcanzar la meta
calórico-proteica establecida para el paciente. 
Si el VRG se encuentra entre 200-500 mL: Debe realizarse una sucinta evaluación de la
tolerancia del paciente a la NE, utilizando un protocolo de valoración de los posibles factores
causales de una probable intolerancia digestiva alta. Un VRG > 500 mL debe dar lugar a la
suspensión de la NE y reevaluación de la tolerancia del paciente a la misma, por medio del uso
de protocolos preestablecidos. 

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 No debe interrumpirse sistemáticamente la infusión de NE ante la presencia de
diarrea. 
 El lapso que el paciente esté en ayuno antes, durante o después de estudios
diagnósticos o procedimientos terapéuticos debe ser minimizado para prevenir un
inadecuado SN. 
 La implementación de protocolos de administración y monitoreo mejora las cantidades
administradas de energía nutrimental. 

SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA.

Hay una alta prevalencia de DNT. En cirrosis, junto con sarcopenia hay una mayor tasa de
complicaciones como encefalopatías, infecciones, ascitis que disminuyen la supervivencia y la
calidad de vida. A su vez, la DNT es proporcional a la gravedad de la enfermedad hepática
(frecuentes en estadios B, C o Child-Pugh).
Las causas de la DNT:
 Ingesta deficiente. (anorexia, náuseas, saciedad precoz, alteraciones del gusto, planes
restrictivos, ingesta excesiva de alcohol, alteraciones neurológicas y de
comportamiento).
 Mal digestión/malabsorción. (hipertensión portal, esteatorrea, insuficiencia pancreática)
 Alteraciones metabólicas →   Hay hipercatabolismo mediado por citoquinas
proinflamatorias.  TNF, IL 1 y 6., aumento de la permeabilidad intestinal y aumento de
riesgo de translocación bacteriana. 
→ El metabolismo, imita a la rta como en ayuno en etapas tempranas de inanición de
pc sanos (alto gasto metabólico y consumo de lípidos y proteínas como fuente de
energía).
→ Metabolismo alterado de aa: aumento de aa aromáticos (metionina, triptófano y
fenilalanina) y déficit de los ramificados (valina, leucina, isoleucina-9 por un desbalance
entre insulina y hormonas contrarreguladoras, causado por la encefalopatía hepática. 
Hay un aumento en la degradación de proteínas o disminución en su síntesis. Deterioro
en la capacidad de detoxificar el amoníaco y convertirlo en urea (encefalopatía
hepática)
→ Metabolismo alterado de lípidos: aumento de lipólisis, niveles elevados de ácidos
grasos, glicerol y cuerpos cetónicos.
→ Metabolismo alterado de HDC: Intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia e
hiperglucagonemia, déficit de glucógeno hepático y muscular, aumento precoz de la
gluconeogénesis e hipoglucemia en el ayuno.

Principales recomendaciones ESPEN 2020:

 La presencia o ausencia de sarcopenia debe ser medida, como fuerte


predictora de morbimortalidad.
 El GER debería medirse por CI.
 En pacientes con enfermedad hepática crónica con un estilo de vida
sedentario, calcular GER x 1.3 como gasto energético total.
 En presencia de ascitis usar PI, de no tener, usar PA. 
 En pacientes que no cubren sus requerimientos, elegir la NE y/o SNO en
primera instancia; de lo contrario, NP.
 En pacientes con enfermedad hepática asociada a la NP, elegir un perfil
lipídico con una baja relación W6/W3.
 En pacientes con enfermedad hepática alcohólica, se recomienda utilizar SNO
o NE con alta densidad calórica >= 1.5 kcal/m.
 Evitar los ayunos prolongados: si este va a ser 12 hs o más, infundir 2-3 g
glucosa/kg/d EV o NP si el ayuno se supone será mayor a 3 días.
 Se sugiere que los SNO estén suplementados con probióticos o simbióticos
específicos en enfermedad hepática no alcohólica (EHNA).
 En EHNA con obesidad que intercurre con una enfermedad aguda, se
recomienda que el SN posea una meta calórica de 25 kcal/kg PI/d y proteica de
2-2.5 g/kg PI/d

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 En cirrosis compensada se recomienda una meta prot de 1.2 g/kg/d en
normonutridos y en DNT o sarcopénicos 1.5 g/kg/d y 30-35 kcal/kg/d.
 No se debe restringir el aporte proteico en encefalopatía hepática ya que
promueve el catabolismo proteico.
 En pacientes con cirrosis avanzada se recomienda suplementar con Aa de
cadena ramificada para mejorar la calidad de vida y la supervivencia (0.25 g/kg
peso/d).
 La restricción proteica prolongada conduce a la DNT y aumenta la probabilidad
de desarrollar encefalopatías. 

PANCREATITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede tener compromiso de tejidos
peripancreáticos, órganos o sistemas a distancia.

Causas: Biliar (40-50% de los casos); alcohólica (35%); drogas (AINES, estrógenos,
furosemida, etc); Infecciones (hepatitis B, paperas, herpes simple, salmonella etc);
secundaria a trauma, cx, colangiografía.

 Características clínicas de la PA: 2 de los siguientes 3 criterios.


 Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA, de inicio brusco, persistente,
localizado en epigastrio y propagación a dorso.
 Amilasemia y/o lipasemia tres veces por encima de los valores de normalidad
(amilasa normal 75-100 mg/dl y lipasa normal 80-110 mg/dl)
 Hallazgos característicos de PA en diagnóstico por imágenes, cuyo estudio
recomendado en los primeros 3 días, es la TAC sin contraste endovenoso,
para evaluar severidad.

Clasificación según grado de severidad.


 No severa: la cual durante su evolución no presenta criterios de gravedad,
tienen tto médico, su evolución es de 5-6 días y la mortalidad es del 0-5 %.
 Severa: cursa con complicaciones locales o sistémicos, se requiere
hospitalización, su evolución es prolongada y hay una mortalidad del 20 - 40%l.

Otra clasificación:
 Pancreatitis aguda leve:  ausencia de necrosis (peri) pancreática y fallo orgánico.
 Pancreatitis aguda moderada:  presencia de cualquier tipo de necrosis peri pancreática
estéril o fallo orgánico transitorio.
 Pancreatitis aguda grave: presencia de necrosis peri pancreática infectada o fallo
orgánico persistente. 
 Pancreatitis aguda crítica: Presencia de necrosis peri pancreática infectada y fallo
orgánico.

PA severa/crítica: → Autodigestión pancreática que desencadena un proceso inflamatorio local


(SIRS) que provoca lesiones a nivel de la mucosa intestinal. Hay una permeabilidad aumentada
a endotoxinas desde la luz a la circulación sistémica, aumento de la translocación bacteriana
intestinal, a su vez hay un pasaje de endotoxinas y bacterias a la mucosa generando una
inflamación local y mayor producción de citoquinas proinflamatorias. 

TRATAMIENTO DE LA PA LEVE Y MODERADA:


 Control del dolor y reposición de fluidos endovenosos de manera generosa.
 Se suspende la alimentación oral el menor tiempo posible, puede ser rápidamente o
cuando cese el dolor abdominal. Debe consistir en una dieta con selección de grasas.
 La NE, casi nunca es necesaria si el pc puede reiniciar la dieta oral rápidamente (salvo
en DNT).
 Si durante la realimentación oral hay dolor y/o distensión abdominal se debe hacer una
progresión más lenta o iniciar NE si se prolonga el ayuno. No está indicada la NP.

TRATAMIENTO DE LA PA SEVERA/CRÍTICA:

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 Siempre que sea posible, la NE es la primera elección, salvo que no se logre cubrir con
los requerimientos, en ese caso se utiliza la NP complementaria.
 La NP, debe iniciarse en pc con intolerancias a la NE.
 Si la vía yeyunal no es posible de manera precoz, se puede utilizar la NE gástrica.
 Iniciar con fórmulas poliméricas (no provocan aumento del dolor, diarrea o distensión
abdominal. Ante síntomas de intolerancia se pasa a dieta oligomérica,
 Se recomienda administrar BIC.
 El paso de NE a oral debe ser temprano y gradual de acuerdo con la evolución y
estado clínico del paciente.

Causas que dificultan la NE en PA grave/crítica.


 Gravedad inicial (shock).
 Gastroparesia que imposibilita la nutrición por sonda nasogástrica.
 Dificultad para el pasaje transpilórico de una sonda y acceder al yeyuno.
 Problemas para colocar una sonda nasoyeyunal por vía endoscópica o radiológica.
 Intolerancia a la NE como dolor, íleo o suboclusión que obligan a disminuir la dosis o
suspender la fórmula.  
Conclusiones
 Los pacientes con PA leve o moderada, no requieren SN.
 Aquellos con PA severa, requieren algún tipo de SN, el cual debería comenzar luego
de finalizada la etapa de reposición hidroelectrolítica, estabilización hemodinámica y
regulación metabólica.
 El abordaje nutricional deberá adaptarse al estado clínico- nutricional del paciente.
 Hay reportes que indican buena tolerancia a la NE con fórmulas poliméricas tanto en
yeyuno como a nivel gástrico.
 Se debe monitorear la tolerancia a la alimentación enteral, considerando la NP
complementaria, en caso de no poder cubrir los requerimientos calórico-proteicos por
dicha vía.
 Si el estado del paciente impide la NE, se debe nutrir por vía parenteral ya sea total o
parcialmente.

SPORTE NUTRICIONAL EN HEMODIÁLISIS.

Hemodiálisis  procedimiento de sustitución renal extracorpóreo que consiste en extraer la


sangre del organismo y pasarla a un dializador de doble compartimiento, uno por el cual pasa
la sangre y otro el líquido de diálisis, separados por una membrana semipermeable. En este
encuentro, sustancias nocivas (toxinas urémicas) son removidas del organismo y las sustancias
necesarias como el bicarbonato, ingresan en él. Se usa un riñón artificial para detoxificar la
sangre y los desechos, elimina el exceso de líquido y metabolitos, pero no sustituye las
funciones endocrinas de los riñones. Es una terapia intermitente por lo que se produce una
acumulación de sustancias tóxicas y líquido en intervalos Inter dialíticos.

Aproximadamente el 30-70% de pc en diálisis están en DNT. Algunas de las causas son:

- Restricciones dietéticas que hacen que la comida sea menos atractiva (dietas sin sal, y
pobres en potasio con restricción de líquidos.
- La polimedicación causa dispepsia (sensación de ardor, hinchazón, gaseosidad, náuseas
o sensación de saciedad rápido en la parte superior del abdomen.
- La disgeusia es común en estos pc por el estado urémico.
- Hay gastroparesia especialmente en diabéticos.
- La acumulación de toxinas urémicas es un estímulo catabólico y suele acompañarse de
acidosis metabólicas en progresión a IRC, lo que aumenta el catabolismo proteico y por
ende la DNT.
- La anemia debido a un defecto en la producción renal de eritropoyetina contribuye a la
anorexia.

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- En el dializado hay una pérdida de 0.6 a 1,4gr de proteínas (13 gr aa), debido a las
frecuentes tomas de sangres, pérdidas de esta en el hemodializador y restos que quedan
en las jeringas de la punción de acceso venoso.
- Depresión y falta de acceso a una nutrición adecuada por motivos socioeconómicos.
- La ingesta suele disminuir en los días de la sesión (transportes y malestar post-diálisis.

La DNT proteica es la ppal causa de DNT, ya que tienen una mayor predisposición a consumir
dietas pobres en energías y adecuadas en proteínas. Si bien la ingesta de proteínas llega a
cubrirse, el compartimiento proteico tiende a verse deplecionado.

El consenso de la Sociedad Española de diálisis y trasplante menciona 2 tipos de DNT según


el grado de inflamación subyacente y es fundamental diferenciarlas para un tto efectivo.

- Tipo I: cifras de albúminas ligeramente disminuidas, ingesta calórico-proteica es baja,


apenas hay comorbilidad, no hay inflamación.
- Tipo II: Hay hipoalbuminemia por inflamación asociada: si es solo inflamación subyacente
es tipo II b, si es acompañada de diminución calórico-proteica, se denomina tipo IIa.

Valoración del estado nutricional  VGS, % De peso Ideal, usual; encuestas alimentarias,
albúmina, se puede agregar BMI, prealbúmina y colesterol.
El peso que se utiliza es en PESO SECO (o peso ideal si no tiene líquido acumulado). El peso
usual o habitual es el peso que se utilizará para comparar al pc consigo mismo ya que es el
que más recuerda. El Peso ideal está relacionado con un IMC = 23 (se asocia a una mayor
sobrevida > 65años: 26). En obesidad se utiliza el peso ideal corregido o ajustado.

Indicador Parámetros Aspectos relacionados.


normales
HTO 33-36 Valores mayores, se correlacionan a riesgo de trombosis.
Hb >10
Uremia 120-180 Valores menores insuficiente ingesta proteica y a dosis
inadecuada de diálisis.
PRU >65% Valores menores insuficiencia de diálisis.
Creatinina 10-15 Valores < a 10  disminución de masa muscular y mayor
riesgo de mortalidad.
Calcemia 8,4-9,5
Fosfatemia 3,5-5,5 Valores menores ingesta proteica insuficiente.
Potasemia 3,5-5-5 Valores menores ingesta enérgico-proteica insuficiente.
PTH 150-300 Si esta aumentada aumento de catabolismo muscular.
Albúmina =>4 Valores mayores  pronóstico de mortalidad, déficit
nutricional y/o inflamación crónica.
Transferrina >200 Valores menores asociados a DNT.

El pc con hemodiálisis debe valorarse cada 6 meses si es normo nutrido y <a 50 años. Cada 3
meses si es >a 50 años y está en hemodiálisis por más de 5 años.

Requerimientos nutricionales:

Energía: 35 kcal/kg/día para < de 60 años y 30 a 35 kcal/kg/día para > 60 años


30-40 kcal/kgpi/día, según edad, género, AF con Schofield o Harris Benedict.

Proteínas: 1,2 g/kg pi/día al menos el 50% deben ser de alto valor biológico.

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Lípidos: 25-35% del VCT.

HDC: 50-60% por diferencia.

Líquidos: depende de diuresis


residual y peso actual: 500 a 800
cc* diuresis o 500 a 1000 +
volumen de diuresis en un día o
para alcanzar ganancias de peso
de 2-2,kg o 4 -4,5% de pesos eco,

NaCl: 1,7 a 5,1g/día <2400 mg.

Bicarbonato de Sodio: mantener


niveles > 22Meq/L.

Vitaminas: Se recomienda suplementar con Vit b, vit c, ácido fólico, Vit E como antioxidante en
prevención de enfermedad cardiovascular.

Minerales: suplementar con Hierro, cinc.

La DNT, suele desencadenar serias complicaciones en pacientes con hemodiálisis crónica e


incluso aumentar la tasa de mortalidad. La detección precoz y el tto adecuado, pueden
disminuir las complicaciones y riesgos de infecciones. Se brindará opciones de alta densidad
energética, seguro parámetros de laboratorio como fósforo, potasio, urea se verán bajos por la
DNT por lo que se puede agregar suplementos nutricionales orales. (alta densidad energética
para limitar el aporte de agua, normo o hiperproteicas, restringidos en potasio, sodio y fósforo,
pueden ser enriquecidos con vitamina d y fólico. Su administración durante la diálisis puede ser
ventajoso ya que supone un mejor cumplimiento del tto y además es cuando el catabolismo
está más elevado.

SE: debe emplear fórmulas similares para el SON, Se pueden administrar por sonda
nasogástrica de modo continuo en el transcurso de la noche

NP INTRADIÁLISIS: Solo si se dan al menos 3 de los criterios siguientes junto a: Imposibilidad


de refuerzo nutricional oral o administración de suplementos orales por intolerancia y rechazo a
la utilización de sonda nasogástrica para NET.
Criterios: Albúmina < 3,5 gr/dl y/o Prealbúmina < 20 mg/dl, durante tres o más meses

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 Creatinina sérica < 8 mg/dl durante tres o más meses
 Pérdida de peso, en los últimos 6 meses, superior al 10-20 % del peso habitual y/o
ideal
 IMC < 18,5 y/o Valoración Global Subjetiva (VGS) Clase C (severa) o MIS >=8.
 Ingesta disminuida y que no alcanza las necesidades calóricas (25-28 kcal/kg/d)
 Ingesta disminuida y que no alcanza las necesidades proteicas (0,75 gr/kg/d)

Nutrición parenteral intradiálisis: El alto flujo de la fístula para la diálisis permite considerarla
como vía central y ello nos permite poner una nutrición parenteral con osmolaridad elevada. Se
aprovecha el tiempo que el paciente está dializando. Puede mejorar el estado nutricional y/o
mejoría de la supervivencia. Dentro de sus ventajas encontramos que no precisa una vía
venosa específica, hay menor riesgo de aspiración que la NE, hay menor riesgo de infección
que la NP, el volumen administrado se ultrafiltrado durante la sesión hemodiálisis y previene la
pérdida de aa y vitaminas. En cuanto a las desventajas se realiza 3 veces x semana, hay que
considerarla como complemento nutricional, no es fisiológico y tiempo promedio de sesión en
diálisis es de 4 hs.
CONTROLES DE LA NPID:
• Control de glucemia capilar durante la diálisis (a la tercera hora en paciente estable).
Mantener glucemia entre 120-150 mg/dl
• Control de la acidosis (determinación de bicarbonato venoso preanálisis una vez al
mes)
• Control lipídico (triglicéridos plasmáticos pre-diálisis una vez mes).
CRITERIOS DE DISCONTINUACIÓN DE LA NPID :
- Examen clínico que detecte mejoría del estado nutricional (Albúmina > 3,8 gr/dl, peso seco >
80% peso ideal)
- VGS de estado nutricional A o B)
- Aumento de la ingesta oral: Proteínas > 1 gr/kg/d y Calorías > 30 kcal/kg/d
- Cualquiera de las anteriores o:
- Complicaciones o intolerancia a la NPID
- No mejoría tras 6 meses de tratamiento
Conclusiones:
La insuficiencia renal es una entidad de gran heterogeneidad
 Se estima que el 30-70% de los pacientes en diálisis están DNT, predictor de
morbimortalidad.
 Siempre que un paciente presente riesgo de DNT, deberán darse en primer lugar
consejos dietéticos y si no mejora, prescribirle SON, NE, NPID; su utilización de
manera combinada o complementaria es una modalidad muy eficiente en muchos
casos, para minimizar o mejorar la DNT.
 Frecuentemente existe un estado de hipercatabolismo en los pacientes en diálisis, con
necesidades nutricionales aumentadas.

20
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACINETE ONCOLÓGICO.
Pc con diagnóstico de algún tipo de cáncer que está recibiendo un tratamiento dirigido,
sintomático y/o está en cuidados paliativos. Abarca a pc durante toda la trayectoria de la
enfermedad, pc con terapia curativa, neoadyuvante y adyuvante, así como también en pc en
cualquier fase de cuidados paliativos en caso de que sea incurable. En cuanto a las
alteraciones, estos pc se encuentran en un inadecuado aporte nutricional (<60% del
requerimiento calórico por 1 o 2 semanas); tienen depleción del componente muscular el cual
es un predictor de complicaciones postquirúrgicas, toxicidad por ttos oncológicos y mortalidad;
y Síndrome inflamatorio sistémico.
La inflamación está asociada a una alteración del recambio proteica, pérdida de masa grasa y
muscular, aumento de síntesis de proteínas reactantes de fase aguda e insulinoresistencia. A
su vez, la inflamación está asociada con el desarrollo de fatiga, disminución de la capacidad
funcional, anorexia y pérdida de peso. También impide la recuperación de la masa muscular
esquelética.

El estado nutricional, va a depender del tipo de cáncer (páncreas, linfoma con mal pronóstico,
urológicos y pulmonares, mama, sarcomas), y del momento de diagnóstico (estadios iniciales,
avanzados o terminales).
Las causas de la malnutrición son las siguientes:

- Tumor: por alt mecánicas o funcionales (tumores del tubo digestivo o cabeza/cuello); por
la liberación de hormonas y citoquinas proinflamatorias que favorecen el metabolismo
acelerado con destrucción de reserva (caquexia) y causan una pérdida del apetito
(anorexia).
- Tratamiento: efectos secundarios de cx, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia.
- Paciente: hábitos personales, deterioro físico, anorexia, factores psicológicos.

En cuanto a la quimioterapia, es una terapia sistémica, no un tratamiento localizado. Afecta el


cuerpo entero y no solo una parte específica. Tiene el potencial de producir más efectos
secundarios (en comparación con ttos localizados como cirugía y radioterapia). Los más
frecuentes son anorexia, cambios en el gusto, saciedad precoz, náuseas y vómitos, mucositis
o esofagitis, diarrea y estreñimiento. La DNT y pérdida del peso afectan la capacidad del pc
para recuperarse y permanecer en los programas de ttos (los recuentos sanguíneos no son
aceptables entre los ciclos de Qt). Los pacientes que reciben terapia de inhibición hormonal
también reciben un tratamiento sistémico, pero están en riesgo de aumentar de peso en lugar
de perderlos. La radioterapia, es un tto de acción localizada, tiene algunos efectos
nutricionales secundarios que dependen del área irradiada, la dosis total, el fraccionamiento y
la duración del volumen irradiado, entre ellos encontramos: cambios en el gusto o capacidad
para tragar, náuseas y vómitos; cambios en el hábito intestinal (diarrea); y síntomas
gastrointestinales como meteorismo. La mayoría son agudos, comienzan en la segunda o
tercera semanas del tto y disminuyen 2 o 3 semanas después de que termina la radioterapia.
Los casos crónicos persisten o aparecen luego del tto. El apoyo nutricional ene esta terapia es
fundamental, ya que el efecto de la radioterapia en el tejido sano produce cambios en la
función fisiológica normar que, a la larga, desmejoran el estado nutricional al interferir con la
ingestión, digestión y absorción de nutrientes. La cirugía, es la única oportunidad de curación
en pc con tumores sólidos. La recuperación satisfactoria, va a depender del estado nutricional
preoperatorio, los pc DNT en el momento de la cx tienen un mayor riesgo de morbi-mortalidad
postoperatorias e instancias hospitalarias más prolongadas. Si el tiempo lo permite o la cx se
puede aplazar, se pueden implementar acciones con el fin de corregir estas deficiencias de
macro y micronutrientes. La mejor elección del método para corregir va a depender del
funcionamiento del tuvo gastrointestinales, opciones de SNO, y apoyo con NE y NP. El tto
quirúrgico, puede aumentar la DNT, empeorarla, o iniciar la DNT (en aquellos bien nutridos
previo a cx). Los efectos secundarios son en el tubo gastrointestinal, cabeza y cuello
(disminución del apetito, reducción en la capacidad de ingerir alimentos y saciedad precoz).

Problemas nutricionales según tipo de cx:

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- Cabeza y cuello: alteraciones en la masticación, deglución, xerostomía (boca seca),
disfagia.
- Esófago: Alteraciones en la deglución, reflujo, saciedad precoz.
- Estómago: saciedad precoz, síndrome de Dumping (vaciamiento rápido), malabsorción de
mcN.
- Intestino delgado: diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación, malabsorción de
nutrientes.
- Colon: diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas y deshidratación.
- Páncreas: Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles

Las consecuencias de la DNT en el px oncológico: Aumenta la toxicidad, aumenta el riego de


complicaciones postoperatorias, disminuye la masa magra, capacidad funcional y calidad de
vida, aumenta la estancia hospitalaria. La caquexia tumoral es responsable de la muerte de
un tercio de los pc con cáncer y predice una respuesta pobre al tto. Es un síndrome
multifactorial de una pérdida continua de masa muscular esquelética que no se logra revertir
por completo con el apoyo nutricional convencional, produce deterioro funcional progresivo.

Clasificación:

- Precaquexia: signos tempranos clínicos y metabólicos que preceden una perdida de peso
considerable, es difícil de identificar. ej.: anorexia, intolerancia a la glucosa.
- Caquexia: Pérdida de peso> 5% en 6 meses; IMC <20 y grado de pérdida de peso >2%. Ó
sarcopenia y cualquier grado de pp >2%.
- Caquexia refractaria: caquexia que desde el pto de vista clínico no responde al tto
oncológico. Estadio terminal, expectativa de vida < 3 meses.

El riesgo de DNT, se evalúa por NRS, MUST, MNA Y VGS (generada por el pc)
Vgs (gp), es una adaptación de la VGS parra pc oncológicos, puede realizarse en cualquier
ámbito (internación o ambulatorio), involucra al pc el cual completa la primera sección (peso,
ingesta, síntomas Gi, capacidad funcional) y el resto el profesional (requerimientos de la enf,
depleción de mm y mg, puntaje). También da DIAGNÓSTICO.

Objetivos nutricionales Evitar la DNT y complicaciones que se puedan derivar de la misma


enfermedad.  Mejorar la tolerancia a los ttps antineoplásicos (para impedir el desarrollo,
crecimiento o proliferación de células tumorales malignas) y favorecer su eficacia.
 Mejorar la calidad de vida. Se deben INDIVIDUALIZAR de acuerdo con el estado
nutricional, tipo, estadio de la enfermedad, afecciones comórbidas y el plan de tto médico gral.
Las decisiones, se basan en la gravedad de los síntomas y funcionamiento del tubo
gastrointestinal.

Requerimientos nutricionales:

Energía: 25-30 kcal/kg.


Proteínas: 1,2 -1,5 g/kg. En hipercatabólicos hasta 2 g y en ERC hasta 1,2 g.

Soporte nutricional: Antes de considerarla, se emplean todas las medidas posibles para
alimentar al pc y mejorar su estado mediante el aporte oral. Los pc con cáncer incurable deben
recibir intervenciones nutricionales si el beneficio esperado supera el daño potencial y si el pc
desea esa intervención. En pc cuya muerte e inminente, la hidratación artificial y nutrición
tienen pocas probabilidades de proporcionar algún beneficio. La elección dependerá de la
situación actual de cada pc, tipo, tto que recibe, pronóstico, estado nutricional, req. Nutricional
y duración del soporte nutricional. Optimización de la dieta SNO NENP.
En pc con cáncer incurable, las guías recomiendan iniciar el soporte en aquellos que están en
tto activo para favorecer la acción de otros ttos y controlar algunos efectos secundarios. Es
importante hablar con el paciente y la flia sobre el rol de la nutrición en esta fase de la
enfermedad.

22
Los SNO se utilizan para mejorar la suficiencia del consumo de nutrientes, no pretender servir
como única fuente de nutrición, sino COMPLEMENTAR LA INGESTA (energía, proteínas,
grasas, hdc o fibras). Cuando no le logran las metas nutricionales con SO, se considera NE o
NP de acuerdo con el estado nutricional y plan de tto gral.

La NE, debe considerarse en pc que no puedan o no vayan a poder comer por boca y que
tengan el tuvo digestivo funcionante. Este tipo de nutrición puede mejorar la supervivencia, el
estado funcional, y calidad de vida. Sin embargo, están limitadas, los pc con buen estado
funcional y alguna alteración que limite la ingesta (disfagia y malabsorción), en pc con pérdida
de peso debido a la caquexia, no demostró beneficios en la supervivencia.

La NP, es indicada cuando el tubo digestivo tiene alguna contraindicación (perforación,


hemorragia digestiva alta, íleo), cuando haya alguna imposibilidad de acceso (fístulas de alto
débito, obstrucción etc.), cuando haya alguna incapacidad de absorción (SIC), o cuando no se
alcanza el requerimiento calórico. En pc incurables o paliativos, se debe indicar siempre que
los beneficios esperados sean mayores a los riesgos potenciales.

Nutrientes especiales:
- OMEGA 3: en pc con QT y con riesgo de malnutrición, se sugiere el uso de suplementación
de O3, para mejorar el apetito, masa magra y peso.

Criterios para no iniciar soporte nutricional en pc con estadio avanzado:


- Cálculo de esperanza de vida corto (< 2-3 meses).
- Estado funcional precario.
- Disfunción orgánico grave.
- Síntomas incontrolables.
- Elección del pc.

Ofrecer e implementar intervenciones nutricionales en pc con cáncer avanzado solo después


de considerar juntos con el pc el pronóstico de la enfermedad y el beneficio esperado sobre la
calidad de vida, la posible supervivencia y carga asociada con la atención nutricional.

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PC QUIRÚRGICO.

- La DNT asociadas a enfermedades de dnt CLÍNICA, RONDA EL 40%-50%.


- El tamizaje nutricional permite identificar de forma precoz a los pc con DNT o riesgo de
DNT que se hospitalizan.
- El método de screening recomendado en pc quirúrgicos es el NRS 2002.
- La ev nutricional, permite diagnosticar precozmente el tipo y magnitud de DNT, a fin de
realizar un tto nutricional tempano.
La DNT en pc quirúrgicos provoca una mayor morbilidad, una mayor estancia hospitalaria,
los costos son más elevados, mayores números de readmisiones y alta mortalidad
postoperatoria.

DNR en px quirúrgicos:

- Causas: Problemas psico-sociales, ttos neoadyuvantes (primer tto para reducir el tamaño
del tumor previo a la cx); síntomas GI por enfermedad de base (disfagia, suboclución,
vómitos, malabsorción, anorexia etc.); Ayunos por estudios y prequirúrgicos prolongados;
estrés metabólico; Desbalance entre ingesta y requerimientos nutricionales.
- Consecuencias: Alteraciones en la cicatrización (dehiscencias de suturas, fístulas, úlceras
por presión); deterioro inmunológico= complicaciones infecciosas; disminución de la fuerza
muscular:< movilidad, recuperación prolongada; > Morbimortalidad y estancias
prolongadas.

23
Dentro de las primeras 24 hs de la internación es esencial realizar algún tipo de screening
nutricional en pc quirúrgicos, lo cual nos dará información valiosa para enfocar el tto
nutricional.

Se debe tener en cuenta el tipo de cirugía (electiva o de urgencia, magnitud de la intervención


quirúrgica y riesgo de complicaciones); estado nutricional y tiempo de hipoalimentación
/ayuno /proyección del tiempo de ingesta insuficiente.

INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL

- Perioperatorio: Los Pc con DNT severa que reciben SN preoperatorio, muestran una
mejoría significativa de la morbimortalidad postoperatoria. La NE es la primera elección. La
duración óptima del SN parece estar entre loe 7 y 14 días. Los pc normo nutridos o con
DNT leve a moderada, no se benefician y pueden tener un aumento de las complicaciones
relacionadas con el SN, razón por la cual no se debe incluir el mismo de forma rutinaria.
- Postoperatorio: Un individuo con buen estado nutricional preoperatorio que se somete a
una cx electiva y que tiene un POP sin complicaciones, (aun estando en ayuno), tiene
capacidad para proveer con sus propias reservas endógenas los requerimientos calóricos-
proteicos para su recuperación durante un lapso de 7 a 10 días. Pasado ese lapso, el
ayuno repercute en la cicatrización y respuesta inmunológicas de manera significativas. En
pc con DNT preoperatoria, las reservas endógenas resultan insuficiente en pocos días, lo
mismo sucede cuando aumentan los requerimientos calóricos proteicos debido a un
hipermetabolismo e hipercatabolismo, aunque el pc haya tenido un buene estado
nutricional preoperatorio.

Tiempos máximos tolerables de ayuno:

- Pc normo nutridos con cx sin complicaciones, ni aumento significativo del catabolismo y


metabolismo  7 a 10 días.
- Pc normo nutridos con alguna complicación postquirúrgica y por ende con aumento del
catabolismo y metabolismo, o pc DNT sin aumento significativos del catabolismo  5 a 7
d.
- Pc con DNT severos más hipercatabólicos 3 a 5 días.

Metas nutricionales:

- Energías: 25 a 30 kcal/kg/día. Obesos (IMC >30 en < 75 años o 33 en > 75 años) 20 a 25


kcal/kg/d.
- Proteínas: 1.2 a 1.5 kcal/kg/d. Obesos (IMC >30 en < 75 años o 33 en > 75 años) hasta 2
g prot/kg/d.
- Suspensión del SN: Cuando se logre cubrir el 60% de los requerimientos: Mantener SNO
hasta que se cubran con la alimentación oral, el 100% de sus requerimientos nutricionales.

Se recomiendan SN perioperatorio (NE O SNO) en:

- Pc DNT o en riesgo de DNT.


- Aquellos que se asume que no van a poder alimentarse por más de 5 días entre el PRE Y
POP.
- Pc que se supone cubrirán < del 50% de sus metas nutricionales por más de 7 días.

Se benefician con SN POP:

- Pc que no pueden iniciar vía oral en forma temprana o en aquellos que la ingesta oral es
insuficiente a < 50% durante 7 días.
- Pc sometidos a cirugía mayor por cáncer de cabeza, cuello y GI.
- Pc con traumatismo grave incluyendo lesión cerebral y con DNT evidente en el momento
de la cirugía.

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La NP, es beneficiosa en pc con DNT cuando la NE no es posible o tolerada, en pc con
complicaciones POP, que alteran la función GI alterando la capacidad absortiva y digestiva por
un lapso de al menos 7 días. La combinación de NE y NP debe ser considerada en pc que
tienen indicación de SN y en quienes no se pueda aportar > 50% de los requerimientos vía oral

INMUNOMODULACIÓN PERIOPERATORIA:

 Cuando los pacientes quirúrgicos requieren NP POP, es de buena práctica


suplementar la misma con glutamina (dipéptido de glutamina), en una dosis de 0.3 a
0.4 gr de alanil-L-glutamina / kg de peso / día.

 Actualmente también parece ser conveniente utilizar en la NP formulaciones lipídicas


que contengan aceites de pescado (AG ω-3).

 Es recomendable el uso rutinario de formulaciones suplementadas con


inmunonutrientes en los pacientes con cirugía mayor por cáncer gastrointestinal y de
cabeza y cuello, ya sea que estén previamente DNT o no.

 Los mejores resultados de lo anterior se logran con el aporte oral o enteral durante 5 a
7 días antes de la cirugía de estas formulaciones en el POP temprano y durante
aproximadamente 5 a 7 días adicionales.

Carga de HDC preoperatoria: Ayuno prequirúrgico produce resistencia insulínica,


hiperglucemia y mala utilización de sustratos. La carga oral o EV de glucosa preoperatoria,
impide que el paciente llegue a la cx en estado de ayuno lo que minimiza las pérdidas
nitrogenadas. Catabolismo muscular y lipólisis. RECOMENDACIÓN: 400 ml de líquido claro
con 12,5% de dextrimaltosa (50 gr) 2 a 3 hs previas a la cx.

Consenso de la cumbre quirúrgica nutricional norteamericana:

 Retrasar una cirugía mayor electiva para alcanzar los siguientes puntos:
1) Hb A1C < 7.5
2) IMC <35
3) Cesación tabáquica
4) Mejorar un estado nutricional deficiente
o La inmunonutrición preoperatoria debe comenzar 5-7días previos a la Cx y continuar en
el POP.
o La inmunonutrición debe combinarse con actividad física, para lograr mejores efectos.
o NRS 2002 es la herramienta de screening validada para pacientes quirúrgicos.
o Suspender la NP preoperatoria 2-3hs previas a la Cx y continuarla el día posterior (80%
de los requerimientos calóricos).
Conclusiones:

- La cirugía produce un impacto metabólico variable, dependiendo del estado nutricional


previo del paciente, la magnitud de la intervención, la enfermedad de base, el tiempo de
ayuno.
- La detección precoz de los pacientes en riesgo permitirá realizar una intervención
nutricional adecuada y oportuna.
- El SN perioperatorio permite disminuir las complicaciones postquirúrgicas.
- Existen nuevas modalidades de manejo perioperatorio que favorecen la recuperación, los
días de estancia hospitalaria y el confort de los pacientes.

FÍSTULAS DIGESTIVAS.

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Una fístula es una comunicación anormal no planeada entre 2,3 o más superficies epiteliales.
Generalmente ocurre como consecuencia de una complicación quirúrgica, aunque puede
producirse espontáneamente. Aprox el 80% son quirúrgicas, Mortalidad entre 5-30% y en
presencia de sepsis y DNT asciende a 60-80%.

Clasificación:

- Anatómica: según sitio de origen y el defecto asociado de la pared abdominal.


- Tipo 1: Se originan en el esófago, estómago o duodeno.
- Tipo 2: yeyuno-íleon.
- Tipo 3: Fístulas de colon.
-Tipo 4: Fístulas con gran defecto de la pared abdominal.

- Fisiológica: según clasificación del débito.


- Bajo débito: < 200 ml/d.
- Moderado: 200 a 500 ml/d.
- Alto débito:> 500 ml/d.

- Etiológica: 85-90% de las FD ocurren en el postoperatorio, debido a fallas técnicas.

Fístulas enterostósmicas o entero atmosféricas grandes de la pared abdominal  Fístulas


donde no existe piel que las recubra (abdomen abierto); manejo extremadamente difícil y de
alta mortalidad y los pc que sobreviven al daño metabólico y fisiopatológico inicial requieren en
su mayoría cierre quirúrgico.

Diagnóstico de las FD Fistulografía, TAC y ecografías; Identificación de factores no


facilitadores para el cierre de lesiones.

Factores que favorecen el desarrollo de


una fístula o que se perpetúe (no se
cierre):

- Anormalidades en la reparación
de las heridas: infección
quimioterapia, hipoproteinemia,
diabetes.
- Fracasos técnicos: lesión
intestinal inadvertida, defectos de
la sutura, falla de la anastomosis,
suturas apretadas.
- Patologías: peritonitis bacteriana,
EII, enteritis por radiación, invasión
neoplásica del intestino,
enfermedades vasculares
mesentéricas.

Objetivos en el manejo de las fístulas digestivas:

Reducir el tiempo de cicatrización: optimizando el manejo general de fluidos y nutrientes;


reduciendo el débito de la fístula; mejorando la calidad de vida del paciente reduciendo el
riesgo de infección intraabdominal; y reduciendo los costos directos e indirectos del tto
(reduciendo la estancia hospitalaria).
Complicaciones  Desbalance hidroelectrolítico; DNT, Sepsis.

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- Disbalance hidroelectrolítico: en fístulas de alto débito; perdida de agua, electrolitos y
proteínas; La cantidad de drenaje es directamente proporcional a la cercanía del ángulo de
Treiz. Si no hay un buen control, puede haber deshidratación y alteración del medio
interno.
- Desnutrición: Hay disminución en la ingesta ya sea por restricción del profesional o
anorexia, hay pérdidas de líquido, electrolitos; y proteínas, aumenta los requerimientos por
sepsis e inflamación; pérdida de los nutrientes aportados. Todo esto conlleva a la
desnutrición que suele darse en el 55-90% lo que altera a la cicatrización, aumenta el
riesgo de infecciones POP, y la mortalidad.
- Sepsis: Es la principal causa de muerte; La detección temprana de abscesos y su drenaje;
el desbridamiento de tejido desvitalizado y el uso de antibióticos facilitan el control de la
infección, limitando la posibilidad de evolucionar a la sepsis. Conduce a la DNT
evolucionando a un círculo vicioso.

Tratamiento:
1 era fase: restaurar el volumen circulante (hidratarlo por vía venosa), corregir las alteraciones
hidroelectrolíticas, proteger la piel, recolectar y cuantificar el débito, drenar las colecciones
purulentas intraabdominales e iniciar el tto de antibióticos.

2da fase: Continuarla reposición de líquidos y electrolíticos e iniciar el soporte nutricional.


Control farmacológico de las pérdidas.

3ra fase: Tipografiar el trayecto fistuloso para conocer las posibilidades de cierre espontáneo o
quirúrgico.

Soporte nutricional:
Estimación de los requerimientos de acuerdo con el estado del pc. NE con fórmulas poliméricas
a través de sonsas ubicadas de manera distal a la fistula intestinal en aquellas de alto débito y
dietas por sondas o vía oral bajas en fibra, en las de bajo débito. NP, en aquellas fístulas
digestivas de alto débito a las que no se logra acceder de manera distal a la lesión por un
mínimo de 6 semanas. Actualmente se observa que el tiempo óptimo puede alcanzar hasta 6 a
12 meses en aa.

Energía: 30-35 kcal/kg/d salvo en pc críticos.

Proteínas: 1.5-2 g/kg/d. Pc con abdomen abierto (>2 g N2/l de líquido abdominal).

Micronutrientes: Síntesis proteica: Zn, cobre, B6; Síntesis de colágeno (vit C, Hierro y cobre);
Remodelación de heridas (Vit C, A, Zn); Reposición de 12 a 17 mg de Zn / litro de fluido
perdido.

Control del débito: Débitos < a 200 ml/d no generan alteraciones y permiten manejo de
ostomías y de la piel. En pérdidas mayores, se utilizan fármacos para reducir las pérdidas
(drogas anti-motilidad: loperamida y codeína; drogas antisecretores: bloqueantes H2,
inhibidores bomba, somatostatina, octeotride)

Método de cierre asistido por vacío (VAC):


- Eficaz para el control del flujo de las fístulas, evita la lesión en la piel, permite en la mayoría
de las veces ingesta oral, favorece la cuantificación de las pérdidas; Muchas veces evita la
cirugía; Permite la movilización precoz=recuperación

Cirugía: Se recomienda tto médico no menos de 6 a 8 semanas. Los índices de mortalidad


quirúrgica y recurrencia de la fístula son más altos entre la 1° y 6° semana. Las fístulas
enteroatmosféricas el tiempo oportuno de la cirugía supera los 6 meses

Conclusiones:

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- Para fístulas de alto débito se recomienda la combinación de NP Y NE con efecto trófico,
discontinuando la 1° cuando la vía digestiva es bien tolerada y se asegura una correcta
absorción de H20, macro y micronutrientes.
- La nutrición por vía digestiva (oral o enteral por sonda), se puede utilizar desde el
comienzo en fístulas esofágicas, ileales de bajo débito y colónicas.
- Realizar un monitoreo exhaustivo de las pérdidas para la reposición de carencias
específicas.

SOPORTE NUTRICIONAL EN LA FALLA INTESTINAL

Según guías ESPEN


Falla intestinal Reducción crítica de masa intestinal funcionante por debajo del mínimo
necesario para lograr una digestión y absorción adecuada de nutrientes y/o agua, por lo cual
se requiere suplementación intravenosa para mantener la salud y/o el crecimiento (niños). Hay
una incapacidad de autonomía intestinal.

Falla intestinal no es lo mimo que la insuficiencia intestinal ya que esta última es una reducción
de la capacidad absortiva que no requiere de suplementación endovenosa, tiene una cierta
autonomía intestinal.

Clasificación funcional de FI:

- Tipo 1: Aguda, de corta duración y limitada. Puede ocurrir a muchos pc internados de


causa quirúrgica.
- Tipo 2: condición aguda y prolongada generalmente en pc inestables que requieren de tto
multidisciplinario y con necesidad de recibir suplementación EV por meses y/o años.
(nutrientes y agua)
- Tipo 3: condición crónica, pc estable con suplementación endovenosa por años y/o meses
ya que puede ser reversible. Pc que se encuentran con apoyo de NP en domicilio.

Causas: FUNCIONAL Intestino intacto, no hay resecciones intestinales, pero este enfermo,
no puede cumplir con sus funciones digesto-absortivas de nutrientes y de agua. EII, pseudo
obstrucción crónica intestinal (POCI), enteritis por radiación, atrofia vellositaria congénita.
RESECCIÓN resecciones extensas de intestino debido a eventos vasculares, enfermedad de
Crohn recurrente, trauma, vólvulo (torción en el intestino que no recibe irrigación), cáncer.

En adultos la prevalencia de Fi, está determinada por resecciones masivas: SIC

Secuelas metabólicos y nutricionales: - Malabsorción de macro y micronutrientes, diarrea,


DHT, trastornos hidroelectrolíticos, falla renal aguda y DNT.

Se trata de un estado clínico secundario a la pérdida de superficie intestinal que se caracteriza


por diarrea intensa, malabsorción, DHT, trastornos hidroelectrolíticos y perdida de peso
progresiva.

Longitud fisiológica total del ID: 3,2 A 3,8 MTS.


Duodeno: 25 a 30 cm.
Yeyuno: 160 cm.
Íleon: resto.
La longitud suele variar con la edad y altura es inversamente proporcional (a menor edad y
talla, mayor longitud). Los bebes tienen un intestino largo y fino y van ganando más en dm que
en longitud a medida que crecen. Los adultos tienen 3020 cm2 de superficie. Se necesitan

28
entre 100 a 200 cm2 para absorción 1 kcal. Lo que permite tener una gran superficie de
absorción es la cantidad y altura de las vellosidades intestinales lo que aumente la sup de
absorción.

Consideraciones fisiológicas influyentes en la digestión y absorción:

- Vaciamiento gástrico: Regula la progresión del alimento a través del ID. Su velocidad
depende de la consistencia del alimento; El VG de los líquidos depende de la osM; El VG,
de los sólidos se relaciona con el tamaño de las partículas (> cantidad, más retraso del
VG). El contenido intestinal que ingresa al intestino distal (íleo) inhibe el VG , es decir que
si no hay íleon o está resecado, no se va a inhibir el vg por lo que va a haber un VG
acelerado lo que va a impedir una buena digestión y absorción.
Efectos en la resección intestinal a nivel gástrico  Hipersecreción ácida,
hipergastrinemia que produce náuseas, vómitos, RGE, esofagitis, inactivación de las
enzimas pancreáticas ( Reducir farmacológicamente la secreción gástrica, mejora la
absorción en pc con SIC).
- Motilidad: varía del sector, es tres veces más lenta en íleon que en yeyuno. La válvula
ileocecal enlentece aún más el tiempo de tránsito. El ID, recibe por día entre 5 y 6 litros de
secreciones endógenas y de 2 a 3 l de líquido exógeno que son reabsorbidos casi en su
totalidad.
- Capacidad de absorción: YEYUNO  Vellosidades más largas lo que > superficie de
absorción, hay una alta concentración de enzimas y proteínas y < n° de uniones estrechas:
> Flujo de agua y electrolitos (la eficiencia de absorción es menor)
ÍLEON  Vellosidades más cortas < sup de absorción de nutrientes; Más tejido linfoide, >
N° de uniones estrechas por lo que hay > eficiencia en absorción de agua y electrólitos. Se
absorbe la B12, y ácidos biliares, producción de enteroglucagón y péptido YY (importantes
para el feedback de vaciamiento gástrico).
Boca ENZIMA: amilasa; prácticamente no hay absorción.
Esófago Función motriz
Estómago Jugo gástrico, amilasa, HCL; se absorbe agua, alcohol y pro de glucosa.
Duodeno Bilis, succus entérico, enzimas pancreáticas, bicarbonato; se absorbe Ca, Fe,
Mg. Yeyuno  Se absorbe carbohidratos, Vit hidrosolubles, Ac fólico, péptidos y aa.
íleon Se absorbe Vit A, D, K, E, sales biliares, grasas, colesterol y VIT B12.
Colon derechoNa, K, Vit C, y K (Prod por bacterias entéricas), agua, ac grasos de cadena
corta.
Colon izquierdo y recto Termina absorción de agua y desecación de MF.
- Válvula Ileocecal (VIC): Aumenta el gradiente de presión entre el íleon y el colon; En su
ausencia se reduce el tiempo de tránsito y no existe barrera para los gérmenes del colon:
sobrecrecimiento bacteriano hacia el ID (las bacterias compiten con el enterocito por los
nutrientes, se acelera el tránsito intestinal y hay alteraciones en la digestión y absorción).
- Colon: Tiene un tránsito lento que el yeyuno e íleon; sus uniones intercelulares son muy
fuertes lo que permite una gran eficacia en la absorción de H20 y Na+ (90%). Se
fermentan los carbohidratos no absorbidos, transformándose en ácidos grasos de cadena
corta lo que permite la reabsorción de H20 y Na, y permiten el rescate de la energía
proveniente de los HDC no absorbidos en ID

Pronóstico del SIC: Va a depender de: Causa; longitud de ID remanente en la relación a la


edad; Localización anatómica de la resección (cuanto y que le quedó, importante para tartar al
pc con FI) y presencia y ausencia de complicaciones.

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Tipos de resecciones:

- Resección yeyunal con íleon y colon intactos


- Resección ileal de menos de 100cm con colon intacto.
- Resección ileal de más de 100 cm con colon intacto.
- Resección de más de 200 cm de delgado o resecciones menores con yeyunostomía
terminal.
- Resección masiva < 60 cm de delgado remanente.

Resección yeyunal: Restricciones pequeñas de 30 a 60 cm son bien toleradas. Se requiere en


general >100 cm de yeyuno para mantener la ingesta oral exclusiva. Si la resección es >100 cm
disminuye la secreción de hormonas digestivas (secretina, colecistoquinina) lo que hace que
haya < contracción vesicular y liberación de enzimas pancreáticas y con el tiempo hay litiasis
vesicular). Si se preserva el íleon y el colon el tiempo de transito intestinal puede ser normal
por efecto del freno ileal (se regula el contenido gástrico hacia el Id). El íleon toma todas las
funciones y no se produce malabsorción. Si el yeyuno remanente está unido al colon puede
metabolizar los HDC no absorbidos y ahorrar energía por fermentación.

Resección con ausencia de colon e íleon: Se acelera el VG, y Del tránsito intestinal por
disminución del péptido YY, el GLP-I8(ausencia del freno ileal): alteración de la fase gástrica de
la digestión y mezcla inadecuada del quimo con secreciones iliopancreáticas: malabsorción.
Déficit de Vit K (60% es sintetizada por bacterias colónicas).

Yeyunostomía terminal: termina el tránsito intestinal ya que no está unida a ninguna parte
distal. Gran pérdida de líquido entre 3 a 8 l por la ostomía (que tome poco liquido porque no
puede absorberlo, lo pierde y arrastra electrolitos). Gran pérdida de Na, K, Ca, Mg, Zn. Hay
riesgo de DHT, hipotensión, e IRA. Se debe hidratar por vía endovenosa. Se acelera el tránsito
por lo que hay una malabsorción de macro y micronutrientes. En pc con menos de 1 m de
yeyuno, se pierde por ostomía más liquido del que se ingiere (secretores). En presencia de >1
mts, puede absorberse más agua y sodio del que ingieren (absorbedores). Déficit de vit
hidrosolubles. Delgado equilibrio entre lo que el pc toma y orina porque seria una
complicación la falla renal. Ayuno por 24 y ver cuanto pierde por ostomía, mantenerlo
hidratado por Vía endovenosa.

Resección <100 cm de íleon: La reabsorción de sales biliares en el íleon es ineficiente. Las


sales biliares no absorbidas, pasan al colon, estimulan la secreción de Na, y electrolitos:
diarrea secretora. El Hígado aumenta la síntesis de sales biliares para compensar las sales
biliares que no se reabsorbieron.

Resección de > 1cm de íleon: Se reduce la absorción de HDC y Lípidos al 50-75% de lo que se
ingiere. La absorción de proteínas se mantiene en el 80% de lo ingerido. Él hígado no llega a
compensar las pérdidas de sales biliares porque hay mucha pérdida de sales biliares. Hay
esteatorrea (ac grasos de cadena larga, fosfolípidos y Vit liposolubles). Los ácidos grasos no
absorbidos se unen al Ca, Zn, Mg de la luz intestinal formando jabones insolubles que se
eliminan por materia fecal, hay hiperoxaluria por ausencia de Ca, Zn, Mg para unirse al oxalato
(cálculos renales). Los ácidos grasos que no formaron jabones, en el colón aceleran el tránsito
(disminuye la absorción de Na y H20) agravando la diarrea. Si se resecan más de 60 cm de
íleon terminal, malabsorción de B12.

Resección ileal con colon en continuidad: Acidosis láctica: Por fermentación excesiva de los
carbohidratos simples que no se absorbieron, se produce lactato que disminuye el pH e inhibe

30
el desarrollo de bacteroides, aumenta el desarrollo de bacterias anaeróbicas Gram + que
producen D-Lactato que se absorbe con la luz colónica y producen acidosis. Cuidar la cantidad
de HDC simples que se les ofrecen y elegir los complejos.

Pc adultos con mayor riesgo nutricional y peor evolución:  dependencia de N

- Duodenostomías o anastomosis yeyuno -ileales con 35 cm de delgado remanente. No hay


capacidad abortiva.
- Anastomosis yeyuno-colónicos o íleo colónicas con 50 a 60 cm del delgado remanente.
- Yeyunostomía terminal con 115 cm o menos de intestino remanente.

Tratamientos del SIC: Objetivos

- Proveer una nutrición adecuada.


- Administrar la cantidad de líquido necesario para evitar la DHT y falla renal aguda.
- Corregir las alteraciones del equilibrio ácido-base.

Fase aguda del tto: 1-3 meses: diarrea intensa, absorción de agua, nutrientes y electrolitos
limitada. NP que asegure su correcta reposición más NE trófica no nutricional. Pérdidas muy
importantes.

Fase de adaptación: meses hasta 2 años: Mejora la absorción lo que permite disminuir la NP y
aumentar la NE.

Fase de mantenimiento: SN individualizado de acuerdo con la calidad y extensión de los


déficits nutricionales. Algunos nunca logran independizarse de la NE Y NP.

Tratamiento de base aguda:

 Equilibrio hemodinámico.

 Control exhaustivo de las pérdidas.

 Balance hídrico y electrolítico.

 Monitoreo permanente del ionograma, magnesia, calcemia, fosfatemia.

 NPT: para compensar las pérdidas hidroelectrolíticas y aporte de nutrientes.

 Ayuno digestivo.

Nutrición parenteral en 1°etapa:

 Kcal: de acuerdo con el objetivo. Si está crítico  de sostén metabólico, por ejemplo.

 Proteínas: 1-1.5g/kg/d.

 Dextrosa: 5 g/kg/d y no más de 5mg/kg/minuto.

 Lípidos: 1-1.5g/kg/d. de acuerdo con el tiempo.

 Vitaminas, minerales, oligoelementos.

 Plan de hidratación parenteral en algunos pacientes.

 Infusión continua por bomba de infusión.

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Adaptación intestinal: Tiempo: posterior a la cirugía hasta 2 a 3 años posteriores. Hiperplasia:
Alargamiento y dilatación del intestino restante, aumento de la altura de las vellosidades,
profundidad de las criptas, > proliferación celular y actividad enzimática (compensando lo
resecado). La presencia de nutrientes en la luz son los estímulos más potentes por eso siempre
que sea posible tartar de aportarle al pc por vía digestiva, con ayuda de fármacos para que no
haya pérdidas. Los factores que influyen  Edad, extensión y localización del intestino
resecado, presencia o no de VIC; presencia o ausencia de colon; presencia o no de enfermedad
en el intestino remanente; presencia de nutrientes intraluminales (glutamina, ac grasos de
cadena larga, corta y ac grasos libres); Comorbilidades. Hormonas intestinales (CCK,
enteroglucagón); secreciones bilio-pancreáticas; factores peptídicos de crecimiento (péptido
símil glucagón, factor de crecimiento insulina símil, hormona de crecimiento, péptido YY).

¿Cuándo se comienza con la vía digestiva?


- Cuando las pérdidas en ayuno digestivo sean menores a 1,5 litros por día. Por infusión
continua a baja velocidad de infusión. Generalmente formulas poliméricas son bien toleradas.
Alimentos por vía oral de fácil digestibilidad y poco estímulo secretor. Con fibra soluble si hay
colon en continuidad. Hipo graso si hay esteatorrea (< 1m de íleon).

 Las resecciones masivas suelen ser dependientes de NPT.

 La NE debe intentarse precozmente, con efecto trófico.

 Los polímeros de glu son mejor tolerados que los mono y disacáridos.

 La lactosa no es tolerada.

 Los TCL favorecen la adaptación intestinal y proveen de ácidos grasos esenciales.

 Los TCM se absorben mejor cuando está presente el colon (posiblemente porque son
hidrosolubles).

 Tener en cuenta la reposición endovenosa de Na+, en las yeyunostomías altas.

 La fermentación de la fibra soluble en el colon, producen AGCC, principal sustrato del


colono citó y estimulantes de la absorción de Na+ y H2O.

Dieta oral: > 100 cm de yeyuno


residual (realimentación Con colon Sin colon
progresiva).
- < de 100 de yeyuno sin colon Carbohidratos 50-60%VCT 40-50% VCT
(Ingesta de alimentos y líquidos
produce aumento de las pérdidas, Proteínas 20-30% VCT IDEM
aportar sales de rehidratación oral;
suplementos de K, Mg Zn; Lípidos 20-30% VCT 30-40%VCT
alimentos isotónicos en pequeños (ac.gr (ác.gr.es.+TCM)
volúmenes con 10-15 g/d ClNa sin esenc.)
lactosa; aportes desde 30 kcal/kg/d
hasta 60 kcal en etapa de Fibra soluble 5-10g/d si IDEM
mantenimiento. heces >3l/d

Oxalatos Limitar -

Ingestas 5a6 4a6


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Reposición de MICRONUTRIENTES: VIT hidrosolubles

B1: Si se sospecha déficit tto empírico 100 mg/d via parenteral.


Biotina: Si se sospecha déficit  Tratamiento empírico 0.3-1mg/d EV.
B12: suplementación en pc con <60 cm de íleon terminal (300 mcg/mes SC).
Ácido fólico: carencia en resecciones en yeyunales proximales; suplementación 1mg/dEV

Reposición de VIT liposolubles: SOBRETODO SI HAY ESTEATORREA


Vit A, Vit D Y E y Vit.

Reposición de micronutrientes: oligoelementos


Zn y Se por pérdidas por heces

Fármacos de utilidad
- Hipersecreción ácida: bloqueantes H2 (ranitidina) e inhibidores de la bomba de protones
(prazoles).

- Colestiramina: secuestrante de sales biliares. (4g tres veces por día), Contraindicada en
resecciones ileales >100cm (empeora la esteatorrea por unión a los lípidos de la dieta).
- Agentes antimotilidad: loperamida (4-16mg/d), difenoxilato, codeína en pacientes sin
colon (15-60mg 2 a 3 veces por día), octeótrido (50-100mcg SC 2 -3 veces/d antes de las
comidas).
- Sales de rehidratación oral: para prevenir la DHT.
- Teduglutide: análogo recombinante de GLP 2.

Teduglutide

 Resistente a la degradación enzimática.

 Vida media 1-2 hs.

 Retrasa el vaciamiento gástrico.

 Incrementa el flujo sanguíneo esplácnico.

 Estimula la proliferación celular del epitelio intestinal, incrementando la profundidad d


elas criptas y longitud vellocitaria.

 Reduce apoptosis del epitelio intestinal.

 Se utiliza para la rehabilitación intestinal.

 O.05mg/kg/d SC.

 Respondedores: los que reducen entre 20 y 100% la NPT.

 La reducción fue más significativa luego de 24 semanas.

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Trasplante de INTESTINO DELGADO: Tto indicado en pc con Insuficiencia falla intestinal
crónica irreversible, que presentan complicaciones graves asociadas a la NP que determinan
riesgo de vida o imposibilidad de continuar con este tipo de SN. Puede ser de Intestino o
trasplante multi visceral. Debe tener 1 o más de los siguientes criterios:
- Pérdida >= de los 2 accesos vasculares mayores. Por ejemplo, se trombosan y no hay
comunicación con la nutrición parenteral.
- Enf hepática relacionada con la NP.
->= 2 Infecciones del catéter en el último año que requieran internación en UTI.
- Trastornos en el manejo del medio interno a pesar de tener NP.

Conclusiones:

 La falla intestinal es una entidad que requiere de una minuciosa estrategia nutricional.

 El SN sólo puede planificarse si se tiene un correcto conocimiento da la fisiología del


tubo digestivo, de la capacidad del intestino residual y de las pérdidas
hidroelectrolíticas y de nutrientes.

 La eficiencia en la absorción dependerá de la presencia o ausencia de colon y VIC, la


cantidad de yeyuno remanente, la presencia o no de ostomías terminales.

 Tener en cuenta la suplementación de micronutrientes de acuerdo con las


necesidades.

 El aporte hídrico y de electrolitos EV es fundamental en muchos casos, ya que hay


pacientes dependientes de volumen.

 El tratamiento y seguimiento encarado por centros especializados reducen


sustancialmente las complicaciones y mejoran la sobrevida.

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