Aspectos Técnicos de Enfermería

Manual de Aspectos
Técnicos de Enfermería
Manual de Aspectos
Técnicos de Enfermería
i

Página
Prólogo .. xv
Capítulo I
Fundamentos de Enfermería .. . ... 1
Primera Sección
Conceptos Generales ... .. 1
Segunda Sección
Normas Fundamentales de Enfermería .. ... 2
Tercera Sección
Valores en el Ejercicio de la Profesión de Enfermería .. 2
Cuarta Sección
Necesidades Humanas Básicas Vitales ... ... 4
Quinta Sección
Derechos Generales de los Pacientes . 5
Capítulo II
Modelos y Teorías de Enfermería ... .. 6
Primera Sección
Definición de Modelo y Teoría .............................................. 6
Segunda Sección
Clasificación de los Modelos de Enfermería... 7
Tercera Sección
Principales Modelos y Teorías en Enfermería . ... 8
Capítulo III
Atención de Enfermería en Urgencias ............... 11
Primera Sección
Soporte Vital Básico ... . 11
ii
Página
Segunda Sección
Soporte Vital Cardiovascular Avanzado...... 16
Tercera Sección
Manejo del Paro Respiratorio 19
Cuarta Sección
Estado de Choque ... 20
Quinta Sección
Traumatismo Craneoencefálico . 22
Sexta Sección
Síndrome Coronario Agudo 24
Séptima Sección
Enfermedad Vascular Cerebral . 26
Octava Sección
Cetoacidosis Diabética 28
Novena Sección
Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar .. ... 29
Décima Sección
Intoxicaciones y Envenenamientos . . 31
Décimoprimera Sección
Picadura de Alacrán ... . 33
Décimosegunda Sección
Mordedura de Serpientes Venenosas .. 34
Capítulo IV
Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades del
Sistema Nervioso ...... 38
Primera Sección
Epilepsia 38
iii
Página
Segunda Sección
Esclerosis Múltiple ... 41
Tercera Sección
Miastenia Gravis .. 42
Cuarta Sección
Meningitis .............................................................................. 43
Quinta Sección
Enfermedad de Alzheimer .. 45
Capítulo V
Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades
Visuales .. .. 48
Primera Sección
Catarata . 48
Segunda Sección
Retinopatía Diabética .. 50
Tercera Sección
Glaucoma ..... 51
Cuarta Sección
Pterigión 52
Quinta Sección
Desprendimiento de Retina 53
Sexta Sección
Úlcera Corneal . 55
Séptima Sección
Conjuntivitis .. 57
Octava Sección
Estrabismo 58
iv
Página
Capítulo VI
Oído .. . . .. 60
Primera Sección
Otitis ...... 60
Segunda Sección
Hipoacusia 61
Tercera Sección
Vértigo ... 62
Capítulo VII
Sistema Osteomuscular y Tejido Conjuntivo .. . . 65
Primera Sección
Fracturas ... 65
Segunda Sección
Esguince 67
Tercera Sección
Luxación .... 68
Cuarta Sección
Osteoporosis .. .. 69
Quinta Sección
Osteomielitis . 71
Sexta Sección
Artritis Reumatoide .. 72
Séptima Sección
Osteoartrosis 73
Octava Sección
Lumbalgia .. 74
v
Página
Capítulo VIII
Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades de
la Sangre y Órganos Hematopoyéticos ... 77
Primera Sección
Anemia .. 77
Primera Sección
Hemofilia . .. 78
Capítulo IX
Sistema Circulatorio .. ... 81
Primera Sección
Hipertensión Arterial ... . 81
Segunda Sección
Insuficiencia Venosa 82
Tercera Sección
Insuficiencia Arterial ... . 84
Cuarta Sección
Endocarditis Infecciosa ... 85
Quinta Sección
Trombosis Venosa ... 86
Capítulo X
Sistema Respiratorio .. .. 89
Primera Sección
Asma .. 89
Segunda Sección
Neumonía .. 90
vi
Página
Tercera Sección
Faringoamigdalitis ... 91
Cuarta Sección
Bronquitis Aguda .. 93
Quinta Sección
Influenza Estacional 94
Sexta Sección
Neumotórax .. 95
Capítulo XI
Sistema Digestivo .. 98
Primera Sección
Gastritis . 98
Segunda Sección
Úlcera Péptica .. 99
Tercera Sección
Apendicitis 100
Cuarta Sección
Cirrosis Hepática . 101
Quinta Sección
Colecistitis y Colelitiasis . 103
Sexta Sección
Obstrucción Intestinal . 104
Séptima Sección
Hernia .. 106
Capítulo XII
Genitourinarias .. 108
vii
Página
Primera Sección
Insuficiencia Renal ... ... 108
Segunda Sección
Urolitiasis ... 110
Tercera Sección
Retención Urinaria ... 111
Cuarta Sección
Incontinencia Urinaria . 112
Quinta Sección
Infección de Vías Urinarias 114
Sexta Sección
Pielonefritis 115
Séptima Sección
Glomerulonefritis .. 116
Octava Sección
Hiperplasia Prostática Benigna . 117
Novena Sección
Hidrocele ... 118
Capítulo XIII
Transmisión Sexual .. 121
Primera Sección
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) ... .... 121
Segunda Sección
Enfermedad Inflamatoria Pélvica .. 123
Tercera Sección
Fimosis .. 124
viii
Página
Cuarta Sección
Epididimitis 125
Capítulo XIV
Endócrinas, Nutricionales y Metabólicas 128
Primera Sección
Diabetes Mellitus .. 128
Segunda Sección
Sobrepeso y Obesidad ......................... 130
Tercera Sección
Desnutrición .. 131
Cuarta Sección
Hipotiroidismo ... 132
Quinta Sección
Hipertiroidismo . 134
Capítulo XV
la Piel . 136
Primera Sección
Quemaduras ..... 136
Segunda Sección
Dermatitis .. 138
Tercera Sección
Lupus Eritematoso Sistémico ... . 140
Cuarta Sección
Herpes Zoster ... 141
Quinta Sección
Psoriasis 142
ix
Página
Sexta Sección
Úlceras por Presión . 143
Capítulo XVI
Infecciosas y Parasitarias ... 146
Primera Sección
Tuberculosis Pulmonar ... .... 146
Segunda Sección
Hepatitis . 147
Tercera Sección
Amibiasis ... 150
Cuarta Sección
Fiebre Tifoidea ..... 151
Quinta Sección
Cólera ... 152
Sexta Sección
Diarrea ... 154
Capítulo XVII
Psiquiátricas ... 157
Primera Sección
Esquizofrenia .... 157
Segunda Sección
Trastorno Depresivo 158
Tercera Sección
Trastorno Bipolar ... .. 160
Cuarta Sección
Trastorno de Ansiedad ... 161
x
Página
Quinta Sección
Trastorno de Estrés Postraumático ... ... 163
Sexta Sección
Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia y Bulimia
Nerviosa 164
Capítulo XVIII
Atención de Enfermería a Pacientes con Tumores y
Neoplasias ... 168
Primera Sección
Leucemia .. 168
Segunda Sección
Cáncer ... 170
Tercera Sección
Linfomas 172
Capítulo XIX
Atención de Enfermería a Pacientes en el Embarazo, Parto
y Puerperio .. 175
Primera Sección
Atención de Enfermería en el Embarazo Normal ... 175
Segunda Sección
Atención de Enfermería a Pacientes que Presentan
Complicaciones en el Embarazo... 179
- Subsección (A)
Aborto ... ... 179
- Subsección (B)
Embarazo Ectópico ... 181
- Subsección (C)
Placenta Previa .. 182
xi
Página
- Subsección (D)
Trastornos Hipertensivos en el Embarazo . 183
- Subsección (E)
Diabetes Gestacional 185
Tercera Sección
Atención de Enfermería en el Parto .. 186
- Subsección (A)
Trabajo de Parto 186
- Subsección (B)
Reanimación Neonatal . 191
- Subsección (C)
Cuidados a la o el Recién Nacido .. 194
Cuarta Sección
Atención de Enfermería en el Puerperio .. 196
- Subsección (A)
Hemorragia Posparto 196
- Subsección (B)
Infección Puerperal 197
- Subsección (C)
Lactancia Materna . 198
Capítulo XX
Originadas en el Periodo Neonatal ... 202
Primera Sección
Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal 202
Segunda Sección
Taquipnea Transitoria del Recién Nacido 203
xii
Página
Tercera Sección
Alteraciones del Equilibrio Ácido Base . 205
Cuarta Sección
Sepsis Neonatal ... 206
Quinta Sección
Ictericia Neonatal... .. 208
Sexta Sección
Trastorno Específico del Desarrollo Psicomotor . 209
Séptima Sección
Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico . 212
Capítulo XXI
Congénitas . 215
Primera Sección
Hidrocefalia .. 215
Segunda Sección
Labio y Paladar Hendido 217
Tercera Sección
Cardiopatías Congénitas ... 218
Cuarta Sección
Estenosis Hipertrófica del Píloro ... 220
Quinta Sección
Síndrome de Down . 221
Sexta Sección
Espina Bífida 222
Séptima Sección
Displasia del Desarrollo de la Cadera ................... 224
xiii
Página
Octava Sección
Pie Equino Varo ... 226
Novena Sección
Criptorquidia ..... 227
Décima Sección
Hipospadias .. 228
Decimoprimera Sección
Malformaciones Anorectales .. 229
Capítulo XXII
Atención de Enfermería en Tanatología .. 232
Primera Sección
Generalidades . . 232
Segunda Sección
Cuidados Paliativos . 233
Tercera Sección
Trabajo Tanatológico .. 234
Cuarta Sección
El Apoyo Tanatológico Ante la Inminencia de la Muerte ... 236
Capítulo XXIII
Atención de Enfermería en Salud Pública y Medicina
Preventiva 238
Primera Sección
Generalidades .. 238
Segunda Sección
Estrategias Actuales para la Atención Médica 240
Siglas/Abreviaturas ... 243
Glosario de Términos ... 244

xiv
Página
Obras Consultadas 248

xv
Prólogo
La Secretaría de la Defensa Nacional ha considerado

conveniente la elaboración de un manual que comprenda los aspectos
técnicos utilizados por el personal de enfermería militar, aplicables en
todos los niveles y especialidades de la atención médica.
La enfermería es una profesión dinámica, que incrementa cada

vez más su campo de conocimientos para lograr una participación
interprofesional eficiente que no sólo sea de colaboración, si no
proactiva e innovadora para mejorar los cuidados de enfermería, a fin
de obtener mejores resultados en beneficio de pacientes, familia y
comunidad.
Las intervenciones de las y los enfermeros buscan satisfacer las

necesidades de atención de salud de militares y sus
derechohabientes, por lo que tiene la responsabilidad de prepararse
constantemente para estar siempre a la vanguardia en lo que a su
profesión se refiere.
Tomando en consideración la importancia que tiene esta función,

se pone a disposición del personal de enfermería de todos los niveles
el presente manual revisado y actualizado conforme a las políticas
nacionales de salud e igualdad consideradas en el Plan Nacional de
Desarrollo 2013-2018.
El propósito fundamental de este manual es establecer y unificar

los principios, normas y procedimientos de las funciones técnicas que
desarrollan las y los enfermeros de diferentes escalones sanitarios del
servicio de sanidad.
El contenido de este manual expone en forma breve y concisa

los conceptos generales y técnicas más importantes que deben
conocer y manejar de cada uno de los temas que se incluyen.
xvi
A fin de mejorar la calidad de este manual se recomienda a las y

los lectores, proponer los cambios que estimen pertinentes, señalando
en forma específica el párrafo y las líneas del texto a modificar,
agregando en cada caso la fundamentación, con el fin de asegurar su
comprensión y mejor valoración, remitiéndolas a la Secretaría de la
Defensa Nacional, Dirección General de Sanidad, Sección Técnica,
Predio Reforma, D.F.

1
Capítulo I
Fundamentos de Enfermería
Primera Sección
Conceptos Generales
1. Enfermería. Es una profesión basada en principios

científicos, técnicos y humanísticos que tiene como objetivo principal
la prevención de la enfermedad y el establecimiento de la salud,
para mantener el bienestar físico, psicosocial y espiritual de las
personas sanas o enfermas. 1’2’3
2. Enfermera o enfermero. Persona que ha concluido

estudios a nivel superior, en una institución oficial y se le ha
expedido cédula profesional por la autoridad educativa competente
para ejercer la profesión de enfermería.
3. Paciente. Persona que requiere atención médica integral,

con valores, emociones y necesidades que se encuentran alterados
debido a una enfermedad. Presenta características definidas
respecto a un diagnóstico específico, expectativas de salud o de
vida diferentes y entornos familiares y sociales diversos.

1
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013 para la Práctica de Enfermería en el Sistema
Nacional de Salud.
2 Reyes Gómez Eva (2015). Fundamentos de Enfermería Ciencia, Metodología y Tecnología.
México D.F.: El Manual Moderno.

3 Servicio Navarro de Salud Osasunbidea (2006). Auxiliares de Enfermería. Sevilla España:
MAD.
2
Segunda Sección
Normas Fundamentales de Enfermería
4. En la atención de enfermería, se consideran

principalmente tres normas fundamentales que determinan la
conducta a seguir, dichas normas son:
A. Respetar la individualidad. Toda persona forma parte

de una sociedad, que tiene derechos, privilegios y libertades,
también temores y necesidades personales, que se exacerban con
la enfermedad.
B. Mantener las funciones fisiológicas. El cuerpo humano

requiere que los aparatos y sistemas se mantengan en equilibrio
desarrollando sus funciones específicas para trabajar con
normalidad.
C. Proteger de causas externas de enfermedad. Existen

medidas de precaución que ayudan a reducir o eliminar factores
físicos, químicos o biológicos que existen en el ambiente y son
causas de enfermedad.
Tercera Sección
Valores en el Ejercicio de la Profesión de Enfermería
5. Un valor es una creencia personal sobre el mérito de una

determinada idea, actitud, hábito u objeto que establece los
estándares que influyen en la conducta. Los valores que se poseen
reflejan influencias culturales y sociales, relaciones y necesidades
personales, cambian de una persona a otra y se desarrollan con el
tiempo.
6. La profesión de enfermería es un trabajo de cercanía

física y emocional, por lo que es importante tener claros los valores
propios y mantenerlos en armonía con los de pacientes, familiares y
profesionales de la salud.
3
7. En la práctica diaria los valores se reflejan en la forma en

cómo se responde ante las necesidades de cada paciente. Los
modelos de enfermería perfilan valores de auto cuidado, de la vida
diaria, de interacción, entre otros. Al comprender su propio punto de
vista enfermeras y enfermeros tendrán mejor preparación para
entender a pacientes, colegas y demás profesionales de la salud.
8. Los valores esenciales en la práctica de enfermería son:
A. Altruismo. Se refiere a la preocupación por el bienestar

de las personas, comprende proporcionar cuidados de enfermería
completos y ayuda a las y los pacientes cuando son incapaces de
realizar actividades cotidianas. Incluye actitudes y cualidades como:
compromiso, compasión, generosidad y perseverancia.
B. Dignidad humana. Detalla el valor y universalidad

inherentes a todo ser humano, comprende proteger el derecho
individual a la intimidad y tratar a las personas como ellas prefieran.
Incluye actitudes y cualidades como: empatía, humanidad,
amabilidad y respeto.
C. Estética. Comprende adaptar el entorno de forma que

sea agradable para pacientes y profesionales de la salud, de forma
que favorece una imagen positiva de la profesión de enfermería;
incluye actitudes y cualidades como: creatividad, imaginación y
sensibilidad.
D. Igualdad. Puntualiza tener los mismos derechos,

privilegios y situación, comprende adecuar las intervenciones de
enfermería respecto a las necesidades individuales con
independencia de las características personales e interactuar entre
profesionales de forma no discriminatoria. Incluye actitudes y
cualidades como: aceptación, imparcialidad, autoestima y tolerancia.
E. Justicia. Defiende los principios morales y legales,

comprende actuar en defensa de la atención a la salud, distribuir los
recursos de forma justa, informar de la práctica incompetente, no
ética e ilegal de forma objetiva e imparcial. Incluye actitudes y
cualidades como: integridad, moralidad y objetividad.
4
F. Libertad. Alude a la capacidad para ejercer la elección,

comprende respetar el derecho individual a rechazar un tratamiento,
apoya los derechos del profesional a sugerir alternativas al plan de
cuidados. Incluye actitudes y cualidades como: reserva,
independencia, autodirección y autodisciplina.
G. Verdad. Es la fidelidad a los hechos o la realidad,

comprende documentar las intervenciones de enfermería de forma
exacta y honesta, participar en los esfuerzos profesionales para
proteger al paciente de la información equivocada sobre la
enfermería. Incluye actitudes y cualidades como: honestidad,
responsabilidad, racionalidad y sensatez.
Cuarta Sección
Necesidades Humanas Básicas Vitales
9. Cada persona tiene necesidades humanas básicas vitales

para la integración del sistema homeostático, mismas que son
componentes esenciales y se satisfacen para mantener un estado
de salud.
10. Abraham Maslow considera a la persona como un todo

integrado y organizado, cuya motivación consiste en la satisfacción
de sus necesidades básicas; sostiene que una necesidad humana o
vital es aquella que precisa satisfacerse para garantizar la
supervivencia de un individuo o grupo, utilizando así una estructura
jerárquica de cinco niveles para designar las necesidades humanas:
A. Necesidades fisiológicas.
B. Necesidades de seguridad.
C. Necesidades de amor e integración.
D. Necesidades de estima y autoestima.
E. Necesidades de autorrealización.
5
Quinta Sección
Derechos Generales de los Pacientes
11. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)

establece la Carta de Derechos Generales de los Pacientes4 como a
continuación se indica:
A. Recibir atención médica adecuada.
B. Recibir trato digno y respetuoso.
C. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
D. Decidir libremente sobre su atención.
E. Otorgar o no su consentimiento válidamente

informado.
F. Ser tratado con confidencialidad.
G. Contar con facilidades para obtener una segunda

opinión.
H. Recibir atención médica en caso de urgencia.
I. Contar con un expediente clínico.
J. Ser atendido cuando se inconforme por la atención

médica recibida.

4
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Carta de los Derechos Generales de los Pacientes.
Secretaría de Salud. México.
6
Capítulo II
Modelos y Teorías de Enfermería
Primera Sección
Definición de Modelo y Teoría
12. Los modelos y teorías son resultado del examen

cuidadoso y crítico que profesionales de enfermería realizan, de los
fenómenos y hechos que conforman la práctica diaria, para ello
utiliza el método científico y se aplican los distintos tipos de
razonamiento.5’6’7
13. Una teoría es un conjunto de definiciones o conceptos

fundados para describir, explicar, predecir y controlar un fenómeno
determinado.
14. Un modelo es una representación esquemática de la

realidad, es una representación simbólica y conceptual expresada
en términos de una tendencia, se trata de ejemplos o analogías que
son utilizados para comprender algo que no es observado
directamente o sobre lo que se sabe muy poco.
15. Importancia de los modelos en el cuidado de enfermería.
A. Son instrumentos de unión entre la teoría y la práctica.
B. Permiten organizar las ideas acerca de los elementos

de una situación práctica.
C. Se mantiene una terminología común entre

profesionales de enfermería.

5
Benavent, M., Ferrer, E. & Francisco, C. (2012). Fundamentos de Enfermería. España: Lexus.
6
Marriner Tomey Ann, PhD, RN, FAAN (2011). Modelos y Teorías en Enfermería. Madrid,
España.: Elsevier.
7
Instituto Catalán de la Salud (2002). ATS/DI Atención Especializada. Madrid, España. Editorial
MAD.
7
D. Sirven como guía en la práctica, docencia e

investigación de enfermería.
E. La valoración se basa en respuestas humanas y no en

los signos y síntomas.
F. La atención prestada es integral.
G. Se clarifica el campo de asistencia, lo que permite

realizar actividades independientes.
H. Se lleva a cabo todo el proceso de atención de

enfermería.
16. Los elementos de un modelo son: personas, entorno y el

proceso salud-enfermedad. Cualquiera que sea el modelo que se
utilice debe indicar la clase de valoración que necesitamos efectuar,
los objetivos de los cuidados de enfermería y como conseguirlos.
Segunda Sección
Clasificación de los Modelos de Enfermería
17. Florence Nightingale desarrolló la primera teoría de

enfermería, su idea principal sobre el objetivo de esta profesión fue
colocar al paciente en las mejores condiciones posibles para que la
naturaleza actúe por sí misma.
18. Los principales modelos de enfermería son:
A. Modelos Interaccionistas o de Relaciones

Interpersonales. Están basados en la interacción enfermería-
paciente y se refiere a todo contacto en el que se ejerce una
influencia mutua por medio de la comunicación verbal y no verbal,
se centran en los aspectos psicológicos, sociales y espirituales,
destacan en esta clasificación: Orlando, Travelbee y Peplau.
8
B. Modelos de Autocuidados, actividades básicas de la

vida diaria y de necesidades personales. Expresan como afrontar
las enfermedades crónicas y los procesos debilitantes a través del
aprendizaje, apoyo mutuo y la creación de ambientes favorables
para la salud y no solo mediante protocolos médicos; utilizan
herramientas como: información, educación, participación social y
comunitaria, concertación y negociación de conflictos. En este
modelo destacan: Dorotea Orem, Virginia Henderson, Nancy Roper,
Loga y Tierny.
C. Modelos de Sistemas. Están basados en la teoría

general de sistemas que contempla al paciente como un sistema
abierto, que se define como un conjunto de partes relacionadas que
funcionan juntas para formar un todo, destacan en esta clasificación:
Johnson, Callista Roy y Betty Neuman.
Tercera Sección
Principales Modelos y Teorías en Enfermería
19. Modelo de Sistemas, Betty Neuman. Refleja la naturaleza

del ser humano en un sistema abierto caracterizado por:
A. El objetivo, que está centrado en las personas sanas o

enfermas (persona, familia, grupo o comunidad).
B. La o el paciente es considerado como un todo, con

sistemas holísticos, cuyas partes interaccionan entre sí de forma
dinámica.
C. Determina las influencias ambientales sobre la salud y

las respuestas ante factores estresantes.
D. Considera cinco variables: fisiológicas, psicológicas

socioculturales, de desarrollo y espirituales.
9
20. Teoría del Déficit de Autocuidado, Dorotea E. Orem. Es

una teoría general en la que destaca el concepto de autocuidado el
cual se refiere a la contribución continua al propio ser, salud y
bienestar y está compuesta por tres teorías relacionadas:
A. Teoría de Autocuidado. Describe el porqué y el cómo

los seres humanos cuidan de sí mismos en beneficio de su salud, lo
que supone la capacidad de llevar una vida sana.
B. Teoría del Déficit de Autocuidado. Explica cómo la

enfermería puede ayudar a las personas en sus limitaciones.
C. Teoría de Sistemas Enfermeros. Define las relaciones

que se deben mantener para generar un cuidado de enfermería.
Proporcionan estructura para examinar las intervenciones y el
conocimiento necesario para ayudar.
21. Modelo de Adaptación, Callista Roy. Teoría basada en

resultados, centrada en el concepto de adaptación, incluye
conceptos de enfermería como salud, enfermedad, entorno y
adaptaciones, se caracteriza por:
A. Describe tres tipos de estímulos ambientales que

unidos conforman el nivel de adaptación que puede ser integrado,
compensatorio o comprometido.
a. Estímulo focal. Es lo que enfrentamos de manera

más inmediata y reclama la mayoría de atención y energía de
adaptación.
b. Estímulos contextuales. Son el resto de estímulos

presentes en determinadas situaciones, que contribuyen positiva o
negativamente al estímulo focal.
c. Estimulo residual. Afectan al estímulo focal pero

sus efectos no son fácilmente conocidos
B. El objetivo de una intervención de enfermería es

fomentar las respuestas de adaptación a través del proceso de
atención de enfermería.
10
22. Modelo de Conservación, Myra Estrin Levine. Permite a la

enfermería una visión congruente y holística, es uno de los modelos
más simples que existen, sus características son:
A. Hace especial hincapié en las intervenciones de

enfermería que pretenden mantener la globalidad y fomentar la
adaptación.
B. Para llevarlo a cabo se ajustan las intervenciones a los

principios de conservación, que son: conservar la energía, integridad
estructural, personal y social. La enfermera o enfermero valora el
resultado del cuidado basándose en las respuestas del organismo
que sugieran adaptación.
23. Modelo del Sistema Conductual, Dorothy E. Johnson. Lo

describe como un sistema conductual que incluye siete
subsistemas: realización, afiliación, agresión-protección,
dependencia, indigestión, eliminación y sexo; refiere además que:
A. Cuando el sistema conductual está en equilibrio y tiene

estabilidad, la conducta tiene un objetivo, está organizada y es
predecible. El desequilibrio y la inestabilidad se produce cuando hay
tensión y factores estresantes que afectan la relación de los
subsistemas o de los entornos internos y externos.
B. El personal de enfermería es una fuerza reguladora

externa que actúa para recuperar el equilibrio y la estabilidad
inhibiendo, estimulando o reforzando ciertas conductas
(mecanismos de control), cambiando los componentes estructurales
(objetivos, opciones o acciones de la o el paciente) o satisfaciendo
los requisitos de funcionamiento.
11
Capítulo III
Atención de Enfermería en Urgencias
Primera Sección
Soporte Vital Básico
24. Es un abordaje sistemático basado principalmente en el

reconocimiento del paro cardiaco o respiratorio, activación de “la
cadena de supervivencia”, reanimación cardiopulmonar y
desfibrilación precoz. 8’9’10
25. Las maniobras del soporte vital básico en urgencias

comprenden las siguientes intervenciones:
A. Compruebe estado de conciencia.
a. Mueva a la o el paciente suavemente por los

hombros y háblele en voz alta, intente obtener una respuesta verbal
para valorar estado de conciencia y permeabilidad de la vía aérea.
b. Verifique si hay respiración y si esta es normal,

observe si hay movimiento en el tórax durante 5 a 10 segundos.
B. Active el código de emergencias (cadena de

supervivencia) o pida a otra persona que lo active. (Ver Figura No.
1).

8 American Heart Association (2011). SVB/BLS
para Profesionales de la Salud. Estados Unidos de América: American Heart Association: AHA.
9 American Heart Association (2015). Guidelines 2015 CPR & ECC Aspectos Destacados de la
Actualización de las Guías de la AHA para RCP y ACE de 2015. Estados Unidos de América:
AHA.
10 European Resuscitation Council (2015). Recomendaciones Para la Resucitación 2015 del
Consejo Europeo de Resucitación (ERC) Principales Novedades. Madrid, España: ERC.

12
Vigilancia y
Prevención
Reconocimiento y Activación
del Código de Emergencias
Reanimación Cardio Pulmonar de

Calidad Inmediada
Desfibrilación Precoz
Soporte Vital
Cardiovascular
Avanzado y Cuidados
Pos paro
Figura No 1.
Cadena de Supervivencia.
C. Circulación. Compruebe el pulso carotideo durante 5

a 10 segundos. Si no detecta pulso inicie la Reanimación Cardio-
Pulmonar (RCP) empezando con las compresiones torácicas a
razón de 30 compresiones por 2 ventilaciones como se describe a
continuación:
a. Comprima el centro del tórax, fuerte y rápido en la

mitad inferior del esternón, aplicando de 100 a 120 compresiones
por minuto a una profundidad mínima de 5 cm.
b. Reduzca al mínimo las interrupciones.
c. En caso de contar con dos personas para la

reanimación cambie cada 2 minutos para evitar una RCP de mala
calidad ocasionada por fatiga.
13
d. Evite una ventilación excesiva.
e. Si hay pulso inicie ventilación de rescate, una cada

5 a 6 segundos (10 a 12 por minuto).
f. Compruebe el pulso cada 2 minutos.
D. Desfibrilación. En caso de contar con un Desfibrilador/

Manual Monitor:
a. Administre descargas a indicación médica.
b. Cada descarga debe ir acompañada de inmediato

por una RCP, empezando por las compresiones. (Ver párrafo C,
subinciso a).
c. Antes de administrar la descarga quien opere el

desfibrilador indicará a todo el personal resucitador alejarse de la o
el paciente.
d. Es importante, conocer los distintos trazos que

puede producir un corazón enfermo debido a que no todos los
ritmos son desfibrilables y no todos producen un paro cardiaco.
26. El algoritomo simplificado de soporte vital básico en

personas adultas se muestra en la Figura No. 2.
14
No responde
No respira o no respira
normalmente
(Solo jadea/ boquea)
Active el Código de Obtenga el Desfibrilador /

Emergencias Manual Monitor
Compruebe el Pulso
Compruebe el ritmo/aplique
descargas si procede
Repita cada 2 minutos
Inicie la Reanimación
Cardio Pulmonar
(RCP)
Figura No.2
Algoritmo Simplificado de Soporte Vital Básico en Personas Adultas.
27. En pacientes pediátricos el paro cardiaco primario es

menos frecuente que en personas adultas, en general es una
consecuencia del deterioro progresivo de la función respiratoria o
cardiovascular. A continuación, se resumen las maniobras de
soporte vital básico en distintas edades (Ver Cuadro No. 1).
15
Recomendaciones
Menos de 1 año de
Componente Personas adultas y Entre 1 año de edad
edad (excepto
adolescentes y la pubertad
neonatos)
Estado neurológico Sin respuesta (para todas las edades)
Sin respiración o sólo jadea / boquea
Reconocimiento
No es posible detectar el pulso durante 10 segundos
Activación de
Active protocolo de atención de paro cardiaco, si no cuenta con ayuda
código de
es recomendable dejar a la o el paciente para activar el sistema
emergencias
Secuencia de RCP C-A-B (Compresiones- Abra la vía aérea- Buena respiración)
Frecuencia de
De 100 A 120 cpm
compresión
1 Persona
reanimadora:
2 dedos en el centro
del tórax justo por
2 o 1 mano debajo de la línea de
(opcional si se trata los pezones.
Área de la palma
2 manos en la mitad de una o un niño
de las manos a
inferior del esternón muy pequeño) en la 2 o más personas que
utilizar
mitad inferior del reaniman:
esternón 2 pulgares y manos
alrededor del tórax en
el centro justo por
debajo de la línea de
los pezones.
Profundidad de
Al menos 5 cm Al menos 4 cm
compresiones
Expansión de la El personal que reanima debe turnarse en la aplicación de las
pared torácica compresiones cada 2 minutos y cambiarse en menos de 5 segundos
Interrupción de las
Reduzca al mínimo las interrupciones de las compresiones
compresiones
Extensión de la cabeza y elevación del mentón
Vía aérea
(en sospecha de traumatismos: protrusión mandibular)
Relación
compresión-
30:2
ventilación
1 persona reanimadora
(hasta colocación 30:2
15:2
de dispositivo
2 personas reanimadoras
avanzado para la
vía aérea)
Ventilaciones con
1 ventilación cada 6 segundos (10 por minuto)
dispositivo
Aproximadamente 1 segundo por ventilación
avanzado para la
Elevación torácica visible
vía aérea
Conecte y use un desfibrilador/manual monitor lo antes posible
Minimice la interrupción de las compresiones torácicas antes y
Secuencia para la
después de la descarga,
desfibrilación
Reanude la RCP comenzando compresiones inmediatamente después
de cada descarga.
Cuadro No. 1
Maniobras de Soporte Vital Básico en Distintas Edades.
16
Abreviaturas:
Reanimador. La o el profesional de la salud capacitado para proporcionar soporte vital básico.
RCP. Reanimación cardiopulmonar.
cmp. Compresiones por minuto.
Segunda Sección
Soporte Vital Cardiovascular Avanzado
28. Procedimiento médico de emergencia en el que los

esfuerzos del soporte vital básico son aumentados por el
establecimiento de una línea intravenosa, administración de
medicamentos, posible desfibrilación, control de arritmias cardiacas,
intubación endotraqueal y el uso de ventiladores automáticos.11
29. Cuando se presenten casos de paro cardíaco o

respiratorio se realizan en primer lugar maniobras de soporte vital
básico, seguidas de la evaluación de soporte cardiovascular
avanzado (SCVA). Los pasos del soporte vital cardiovascular
avanzado son:
A. Compresiones torácicas. Inicie compresiones

torácicas según lo descrito en los párrafos 25 y 26.
B. Apertura de la vía aérea.
a. Para la apertura y mantenimiento de una vía aérea

permeable se utilizan los métodos siguientes:
1. Métodos manuales: triple maniobra o

protrusión mandibular.
2. Métodos avanzados: cánula orofaríngea,

cánula nasofaríngea, dispositivos supraglóticos.
3. Métodos quirúrgicos: cricotiroidotomía,

traqueotomía, ventilación transtraqueal percutánea.

11American Heart Association (2012). Libro del Proveedor de SVCA/ACLS Material
Complementario. Estados Unidos de América: AHA.
17
b. Verifique la correcta colocación de los dispositivos

avanzados mediante exploración física (cianosis periférica,
elevación torácica, presencia de humedad en el dispositivo,
murmullo vesicular), saturación de oxígeno y capnografía.
c. En caso de utilizar métodos avanzados fije

correctamente el dispositivo para evitar extubación.
C. Buena respiración. Administre oxígeno adicional.
a. En caso de paro cardiaco, administre oxígeno al

100%.
b. Mantenga saturación de oxígeno mayor o igual a

94%.
c. Observe la elevación del tórax y presencia de

cianosis.
d. Coloque capnógrafo y oxímetro para confirmar que

la ventilación y oxigenación son adecuadas, evite la ventilación
excesiva.
D. Desfibrilación.
a. Conecte el desfibrilador/manual monitor para

arritmias o ritmos de paro cardiaco (tan pronto disponga de uno).
b. Administre desfibrilación/cardioversión
sincronizada o no sincronizada según algoritmo.
c. Minimice la interrupción de las compresiones

torácicas antes y después de la descarga.
d. Reanude la RCP comenzando compresiones

inmediatamente después de cada descarga.
E. Reanimación cardiopulmonar de calidad. Mejore la

calidad de la RCP si:
18
a. La PETCO2 (presión parcial de dióxido de

carbono) en el aire exhalado al final de la fase de exhalación es
menor a 10 mm Hg.
b. La presión diastólica es menor de 20 mmHg.
F. Uso de fármacos.
a. La administración de fármacos tiene importancia

secundaria, se pueden administrar mientras se llevan a cabo otras
intervenciones y no deberán interrumpir las compresiones torácicas.
b. Los fármacos más utilizados son: inhibidores de la

enzima convertidora de la angiotensina (IECA), adenosina,
amiodarona, aspirina, atropina, beta-bloqueantes, cloruro de calcio,
digoxina, diltiazem, dobutamina, dopamina, adrenalina (epinefrina),
flumazenil, furosemida, heparina, lidocaína, sulfato de magnesio,
naloxona, nitroglicerina, noradrenalina, bicarbonato de sodio,
procainamida, vasopresina, verapamilo.
G. Diagnóstico diferencial. Busque, encuentre y trate

las causas reversibles. (Ver Cuadro No. 2).
Hs Ts
Hipovolemia Tabletas (Investigar última

Hipoxia medicación ingerida)
Hidrogeniones (acidosis) Neumotórax a tensión
Hipo/hiperpotasemia Taponamiento cardiaco
Hipotermia Tóxicos
Hipoglucemia Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
Trauma
Cuadro No 2.
Causas Reversibles de Paro Cardio-respiratorio.
19
Tercera Sección
Manejo del Paro Respiratorio
30. Son las intervenciones que se realizan a una persona que

no respira o la respiración es inadecuada para mantener una
ventilación y oxigenación adecuadas. 12
31. En la o el adulto, el paro respiratorio generalmente es una

consecuencia del paro cardiaco, también puede ser ocasionado por
una obstrucción mecánica de la vía aérea o lesiones medulares a
nivel cervical. En pocas ocasiones se encontrará esta patología
aislada y su control y resolución son imperantes antes de que la
isquemia produzca daño permanente en los tejidos.
32. Las intervenciones para limitar el probable daño que

ocasiona el paro respiratorio, incluyen intervenciones del SVB y
SVCA, como a continuación se indica:
A. Manejo de la vía aérea.
a. Apertura de la vía aérea. Con técnica manual,

mecánica o dispositivos avanzados.
1. Es posible recuperar la respiración espontánea

alineando la vía aérea.
2. En pacientes inconscientes sin reflejo

nauseoso, inserte una cánula orofaríngea o nasofaríngea para
mantener la permeabilidad de la vía aérea.
b. Administre oxígeno suplementario para mantener

la saturación mínimo al 94%.
B. Administración de ventilación básica. Ventilación

con bolsa válvula mascarilla (AMBU).

12American Heart Association (2011). SVB/BLS Para Profesionales de la Salud. Estados
Unidos de América: American Heart Association: AHA.
20
a. En el caso de paro respiratorio con pulso,

administre una ventilación cada 5 a 6 segundos (10 a 12 por
minuto).
b. Compruebe el pulso (durante 5 a 10 segundos)

aproximadamente cada 2 minutos.
C. Aspiración. Es un componente esencial para el

mantenimiento de la vía aérea. Se debe aspirar de manera
inmediata si existe compromiso de la misma ocasionado por
secreciones, vómito o sangre.
Cuarta Sección
Estado de Choque
33. Estado de hipoperfusión tisular generalizado en el cual el

flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer las necesidades
metabólicas de los tejidos. 13’14
A. Clasificación, etiología y sintomatología.
a. Hipovolémico. Ocasionado por una disminución

aguda del volumen sanguíneo. Presenta piel pálida, cianótica, fría,
sudorosa, llenado capilar lento, hipotensión arterial y alteración del
nivel de conciencia.
b. Distributivo. Se clasifica en:
1. Neurogénico. Ocasionado por lesión en la

médula espinal. Presenta piel sonrosada, caliente y seca, llenado
capilar normal, hipotensión arterial y nivel de conciencia sin
alteraciones.

13
Lange (2013). Diagnóstico Clínico y Tratamiento. México, D.F.: McGraw Hill.
14American College of Surgeons COMMITTE TRAUMA (2012). PHTLS Soporte Vital Básico y
Avanzado en el Trauma Prehospitalario. España: Elsevier.
21
2. Séptico. Ocasionado por infecciones

potencialmente mortales. Presenta piel pálida, moteada, fría y
sudorosa, llenado capilar lento, hipotensión arterial y alteración del
nivel de conciencia.
3. Psicogénico (vasovagal). Ocasionado por

estimulación del décimo par craneal. Presenta bradicardia,
hipotensión y pérdida de la conciencia.
4. Anafiláctico. Ocasionado por una reacción

alérgica grave potencialmente mortal. Presenta eritema de la piel,
prurito, dificultad respiratoria, obstrucción de la vía aérea y
vasodilatación.
c. Cardiogénico. Ocasionado por insuficiencia

cardiaca. Presenta piel pálida, cianótica, fría y sudorosa, llenado
capilar lento, hipotensión arterial y nivel de conciencia alterado.
B. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física,

biometría hemática, gasometría arterial, enzimas cardiacas,
electrocardiograma.
C. Tratamiento. De acuerdo al tipo de choque:

fluidoterapia, oxigenoterapia, antibióticos, corticoesteroides.
D. Intervenciones de enfermería.
a. Verifique la permeabilidad de vías aéreas, coloque

una cánula y aspire secreciones en caso necesario.

c. Monitorice signos vitales y saturación de oxígeno.
d. Proporcione cuidados a catéteres venosos y

arteriales.
e. Colabore en la toma de muestras de laboratorio y

estudios de gabinete.
22
f. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
g. Evalúe estado de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
h. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
i. Valore la función renal (oliguria, anuria,

características de la orina).
Quinta Sección
Traumatismo Craneoencefálico
34. Es una lesión directa de estructuras craneales,

encefálicas y/o meníngeas, que se presentan como consecuencia
de un intercambio brusco de energía mecánica provocada por un
agente físico externo. Se clasifica en leve, moderado y grave.15’16
A. Etiología. Accidentes automovilísticos, uso de armas

de fuego, heridas penetrantes en el cráneo, entre otras.
B. Sintomatología. Náuseas, vómito, cefalea, irritabilidad,

alteraciones de la conducta, déficit neurológico, rinorraquia,
otorraquia, pérdida de la conciencia, hematomas intra y extra
cerebrales, eritema difuso, micro o macro hemorragias, hipotensión
arterial, hipoxemia, anemia, hipertermia, alteraciones electrolíticas,
hiperglucemia, hipertensión intracraneal, vaso-espasmo,
convulsiones, hiperemia, edema cerebral.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física,

tomografía axial computarizada de cráneo, electrocardiograma.

15
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Detección y manejo
inicial de la lesión craneal traumática aguda en el adulto en el primer nivel de atención. México,
D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
16
CENETEC (2013). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Intervenciones de
enfermería en la atención del adulto con traumatismo craneoencefálico grave. México, D.F.:
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
23
D. Tratamiento. Evaluación y manejo de la vía aérea,

función respiratoria, cardiovascular y neurológica.
E. Intervenciones de enfermería.
a. Verifique la permeabilidad de vías aéreas, coloque

una cánula y aspire secreciones en caso necesario.

c. Monitorice signos vitales y saturación de oxígeno.
d. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
e. Mantenga inmovilizado el cuello con collarín

cervical.
f. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
g. Valore las características del dolor.
h. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

de úlceras por presión y prevención de caídas.
i. Evite manipulación de cabeza y cuello.
j. Brinde reposo a indicación médica.
k. Al egreso hospitalario oriente en relación a, asistir

a consulta médica si presenta los siguientes signos o síntomas:
somnolencia excesiva o letargia, confusión o desorientación,
comportamiento anormal o irritabilidad, convulsiones, visión borrosa
o habla incomprensible, cefalea intensa, vómito persistente o
torpeza en los movimientos.
24
Sexta Sección
Síndrome Coronario Agudo
35. El síndrome coronario agudo comprende un conjunto de

signos y síntomas ocasionados por la erosión o ruptura de una placa
de ateroma, que determina la formación de un trombo
intracoronario, causando una angina inestable, infarto agudo al
miocardio o muerte súbita. Se presenta con o sin elevación del
segmento ST.17’18
A. Factores de riesgo. Tabaquismo, hipertensión arterial,

hipercolesterolemia, diabetes mellitus, historia familiar de
enfermedad coronaria, consumo de ácido acetil salicílico en los
últimos 7 días previos, dos eventos anginosos en las últimas 24
horas, marcadores séricos elevados.
B. Sintomatología. Dolor precordial, molestia en

mandíbula, cuello, brazo izquierdo, espalda o en epigastrio, disnea,
diaforesis, náusea, mareo.

electrocardiograma, radiografía de tórax, angiografía, prueba de
esfuerzo, glucometría, tiempos de coagulación, biometría hemática,
enzimas cardiacas.
D. Tratamiento. Analgésicos y antiinflamatorios no

esteroideos, anticoagulantes, nitroglicerina, opiáceos, beta-
bloqueadores, antihipertensivos, calcioantagonistas,
anticoagulantes, antiplaquetarios, cateterismo cardiaco,
rehabilitación cardiaca.
a. Mantenga en reposo a indicación médica.

17
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico,
estratificación y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con síndrome coronario agudo sin
elevación ST. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
18
enfermería en la atención del adulto con infarto agudo del miocardio (IAM). México, D.F.: Centro
Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
25
b. Monitorice signos vitales, saturación de oxígeno y

actividad cardiaca con electrocardiograma.
c. Administre oxígeno suplementario.
d. Instale una vía venosa periférica.
e. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
f. Colabore en la toma de muestras de laboratorio y

g. En caso de intervención coronaria brinde cuidados

pre y post-operatorios.
h. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Evitar el consumo de tabaco.
2. Consumir alimentación balanceada y realizar

actividad física regular.
3. Evitar el sobrepeso y la obesidad.
4. Apegarse al tratamiento médico.
5. Control de la presión arterial.

26
Séptima Sección
Enfermedad Vascular Cerebral
36. Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de

síntomas y signos correspondientes a una afección neurológica
focal que persiste más de 24 horas, sin otra causa aparente distinta
del origen vascular. Se clasifica en infarto cerebral, hemorragia
intracraneal y trombosis venosa central. 19
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, sexo masculino,

historia familiar de enfermedad vascular cerebral, hipertensión
arterial, diabetes mellitus, cardiopatías, tabaquismo, etilismo,
sedentarismo y obesidad.
B. Sintomatología. Alteraciones motoras (hemiparesia,

tetraparesia), alteraciones sensitivas (parestesias o disminución de
la sensibilidad), trastornos del lenguaje (disartria o afasia),
alteraciones visuales (amaurosis unilateral, hemianopsia homónima,
ceguera), trastornos del equilibrio (inestabilidad, ataxia, vértigo).
C. Diagnóstico. Historia clínica y exploración física,

tomografía axial computarizada de cráneo, resonancia magnética de
cráneo, electrocardiograma, glicemia, electrolitos séricos, pruebas
de función renal, biometría hemática, tiempo de coagulación.
D. Tratamiento.
a. Manejo de la vía aérea, control de temperatura,

presión arterial, hipo e hiperglucemia.
b. Tratamiento de reperfusión (trombólisis).
c. Anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios,

vasodilatadores, hemorreológicos, neuroprotectores.
d. Tratamiento quirúrgico.

19
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Prevención
secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica.
México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
27
e. Rehabilitación temprana.
a. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
b. Oriente en tiempo, lugar, espacio y persona.
c. Valore signos vitales, especialmente presión

arterial.
d. Coloque oxímetro de pulso y registre saturación de

oxígeno.
e. Vigile la función respiratoria y aspire secreciones

en caso necesario, administre oxígeno según indicación médica.

g. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.

i. Evalúe las limitaciones físicas y colabore en las

actividades básicas de la vida diaria.
j. Proporcione dispositivos de ayuda para la

deambulación (andadera, bastón, muletas).
k. Participe en la terapia física y rehabilitación.
l. Oriente en relación a la enfermedad,

complicaciones y la forma de compensar y adaptarse a las
limitaciones asociadas.
m. Fomente el apego al tratamiento médico.

28
Octava Sección
Cetoacidosis Diabética
37. Estado metabólico caracterizado por disminución de

insulina efectiva circulante y elevación de hormonas
20
contrarreguladoras.
A. Factores de riesgo. Infecciones, tratamiento

inadecuado, diabetes de nuevo inicio, enfermedades
cardiovasculares.
B. Sintomatología. Poliuria, polidipsia, polifagia, náuseas

y vómito en pozos de café, dolor abdominal, fatiga, respiración de
Kussmaul, fiebre, deshidratación, taquicardia, mucosas secas,
hipotensión.

glucosa, nitrógeno uréico en sangre, creatinina, electrolitos séricos,
gasometría, cetonas, biometría hemática, examen general de orina.
D. Tratamiento. Corrección del desequilibrio

hidroelectrolítico, insulina, bicarbonato.
a. Realice una evaluación inicial completa.
b. Valore signos vitales.
c. Instale una vía venosa periférica.
d. Rehidrate con líquidos intravenosos con un litro de

solución salina al 0.9% por hora.
e. Envíe gasometría posterior al primer bolo de

solución intravenosa.

20
CENETEC (2009). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y
tratamiento de cetoacidosis diabética en niños y adultos. México, D.F.: Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud.
29
f. Busque y trate las causas potencialmente

reversibles.
g. Realice glucometría y electrolitos séricos cada hora

las primeras 4 horas.
h. Mantenga control estricto de ingresos y egresos.
i. Administre insulina regular intravenosa o rápida

subcutánea a indicación médica.
j. Reponga potasio y bicarbonato según resultados

de laboratorio.
Novena Sección
Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar
38. Es una complicación aguda de la diabetes mellitus no

controlada, se caracteriza por un estado mental alterado causado
por hiperosmolaridad, deshidratación profunda e hiperglucemia sin
cetoacidosis significativa. 21
A. Factores de riesgo. Infecciones, enfermedades

endócrinas, afectaciones del sistema nervioso central.
B. Sintomatología. Poliuria, polidipsia, pérdida de peso,

deshidratación grave, alteraciones en el estado mental, mareo
ortostático, hemianopsia, hemiparesia, convulsiones, glucosa
plasmática mayor de 600 mg/dl, cetonuria o cetonemia.

glucometría, electrolitos séricos, cetonas séricas y urinarias, examen
general de orina, gasometría arterial, biometría hemática,
electrocardiograma, radiografía de tórax, cultivos de orina, esputo y
sangre.

21
secundaria, diagnóstico y tratamiento del síndrome hiperglucémico hiperosmolar en adultos
diabéticos tipo 2 en el segundo y tercer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de
30
D. Tratamiento. Fluidoterapia (corrección inmediata de la

deshidratación), insulinoterapia, reposición de potasio.
a. Estabilización de la vía aérea y estado

hemodinámico.
b. Monitorice signos vitales, presión venosa central y

saturación de oxígeno.
c. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
d. Valore actividad cardiaca con electrocardiograma.

egresos.

g. Administre oxígeno según indicación médica.
h. Realice glucometría.
i. Instale una vía venosa periférica.
j. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.
31
Décima Sección
Intoxicaciones y envenenamientos
39. Son emergencias médicas que potencialmente ponen en

peligro la vida o integridad funcional de la o el paciente que sufre de
intoxicación o envenenamiento. 22
A. Sintomatología. Depende del agente causal.

reconocer las características del tóxico (exposición, absorción,
distribución, biotransformación y eliminación).
C. Tratamiento.
a. Fases del tratamiento racional de las

intoxicaciones.
1. Fase de apoyo vital básico. Se proporciona

atención inmediata en el sitio donde ocurrió la intoxicación, se retira
a la víctima de la fuente de exposición y se inician maniobras de
reanimación básica.
2. Fase de apoyo vital cardiovascular avanzado.

Se llevan a cabo en el servicio de urgencias, el objetivo es perpetuar
la vida mediante técnicas avanzadas de reanimación
cardiopulmonar.
3. Fase de descontaminación y detoxificación.

Una vez estable se procede a realizar una descontaminación
efectiva mediante la administración de antídotos y antagonistas,
según el caso, para eliminar el tóxico.
b. Aplicar medidas de descontaminación existentes.

22
CENETEC (2014). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. tratamiento general
de las intoxicaciones y envenenamientos en niños y adultos. México, D.F.: Centro Nacional de
32
1. Medidas para evitar la absorción del tóxico.

Lavado ocular, lavado de la piel o anexos, barrido de piel si el tóxico
se presenta en polvo, descontaminación gastrointestinal.
2. Técnicas de eliminación corpórea.

Administración de carbón activado, sulfato de magnesio, diuresis
forzada, alcalinización y acidificación de la orina.
3. Técnicas de eliminación extracorpórea. Diálisis

peritoneal, hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión,
plasmaféresis, exanguíneo-transfusión.
a. Monitorice signos vitales y saturación de oxígeno.
b. Vigile la función respiratoria, aspire secreciones en

caso necesario y administre oxígeno según indicación médica.
c. Utilice equipo de protección personal durante la

descontaminación (según el agente causal).
d. Si está indicado lavado gástrico coloque en

posición de Trendelemburg, instale sonda nasogástrica y realice
lavado con agua o solución salina.
e. Si la descontaminación se realiza con irrigación

intestinal total coloque sonda nasogástrica y proporcione un
cómodo.
f. En caso de alcalinización urinaria, instale una vía

venosa periférica y sonda vesical.
g. Mida el pH urinario cada 15 a 30 minutos.

33
Picadura de Alacrán
40. Lesión cutánea ocasionada por la picadura de alacrán, la

inoculación de sus toxinas y su diseminación en la circulación
sanguínea. 23
A. Factores de riesgo. Prácticas al aire libre (excursiones,

campamentos) en contacto con piedras, troncos y cortezas de
árboles.
B. Clasificación y sintomatología.
a. Leve. Dolor intenso, prurito inmediato en el sitio de

la picadura y parestesias locales.
b. Moderado. Dolor local, parestesias locales,

cambios de temperatura en el sitio afectado, prurito nasal y faríngeo,
inquietud, lagrimeo y sialorrea.
c. Severo. Sialorrea, sensación de cuerpo extraño en

la faringe, fasciculaciones linguales, dislalia, cianosis peribucal,
fotofobia, nistagmus, dificultad respiratoria, distensión y dolor
abdominal, náusea, vómito, priapismo, molestia vaginal,
hipertensión o hipotensión arterial, edema pulmonar, alteraciones
electrocardiográficas.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física.
D. Tratamiento. Detección oportuna, diagnóstico

temprano y aplicación inmediata del antídoto antialacrán.
a. Valore signos vitales cada 20 minutos.

23
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Prevención,
diagnóstico, tratamiento y referencia de la intoxicación por picadura de alacrán. México, D.F.:
34
b. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
c. Instale una vía venosa periférica.
d. Administre el faboterápico polivalente antialacrán.
e. En caso de no tener acceso a una vía intravenosa

administre el faboterápico por vía intramuscular.
f. Observe si hay mejoría después de la primera

dosis. Si no hay mejoría aplique otro frasco cada 20 minutos
(máximo 5 frascos).
g. Vigile presencia de crisis convulsivas, insuficiencia

cardiaca, dificultad respiratoria, fiebre y taquicardia.
h. Supervise que no se administren medicamentos

contraindicados en el manejo de la intoxicación por veneno de
alacrán (meperidina, atropina, codeína, morfina, diacepam,
fenobarbital y opiáceos).
i. Oriente hacia la modificación del estilo de vida;

colocar mosquiteros, pabellones, sacudir la ropa antes de ponérsela,
eliminar cúmulos de basura, piedras, no caminar sin zapatos.
Decimosegunda Sección
Mordedura de Serpientes Venenosas
41. Lesión cutánea ocasionada por mordedura de serpiente,

seguida de la inoculación de substancias tóxicas (veneno) que
lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de
gravedad variable. 24

24
tratamiento de las mordeduras de serpientes venenosas. México, D.F.: Centro Nacional de
35
A. Factores de riesgo. Sexo masculino, trabajo en el

campo, obreros.
B. Sintomatología. Orificios de los colmillos visibles,

dolor, edema, incapacidad funcional, equimosis, sangrado, flictenas,
bulas, necrosis local, parestesias regionales, náuseas, vómito,
taquicardia, dolor abdominal y torácico, somnolencia, pérdida de la
conciencia, hematuria, hipotensión, estado de choque.

biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina,
gasometría arterial, tiempos de coagulación, cultivo de la lesión.
D. Tratamiento. Faboterápicos, opioides, aplicación de

toxoide tetánico, llamar de inmediato a un centro toxicológico para
asesoría.
a. Valore signos vitales, especialmente temperatura.
b. Inmovilice la parte lesionada y retire anillos, relojes

y ropa ajustada.
c. Mantenga en reposo a indicación médica.
d. No se recomienda aplicar hierbas medicinales,

succionar la lesión para remover el veneno o el uso de torniquetes.
e. En caso de que la o el paciente llegue con un

torniquete es importante que antes de retirarlo se administre el
antiveneno (faboterápico), debido a que si se retira antes puede
desencadenar un envenenamiento masivo.
f. Aplique hielo local en el sitio de lesión.
g. Mida y registre la circunferencia o perímetro de la

zona lesionada cada 15 minutos para evaluar la progresión del
edema.
36
h. Colabore en la toma de muestras de laboratorio.
i. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
j. Evalúe las características del dolor.
F. Ejemplo de diagnóstico de enfermería en paciente con

mordedura de serpiente venenosa. (Ver Cuadro No. 3).
NOTA: Es de suma importancia mencionar que un Plan de

Cuidados de Enfermería (PLACE), puede ser tan amplio y variado
como sean las condiciones de salud del paciente, por lo que, a
manera de ejemplo se cita al final de cada capítulo un solo
diagnóstico de enfermería con una intervención, el propósito es
familiarizar al personal de enfermería en la planificación de cuidados
con la taxonomía NANDA, NIC y NOC. 25

25 Ackley B.J. Ladwig G. B. (2007). Manual de Diagnósticos de Enfermería; Guía para la
Planificación de los Cuidados. España: Mosby.
37
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
ENFERMERÍA (NOC) MEDICIÓN DIANA
Etiqueta (problema) Nivel del dolor Aplique una 0 Ausencia Mantener de:
(P) escala de del dolor 1-3
Dolor agudo: dolor de medición del
inicio súbito o lento de dolor para 1-3 Leve Disminuir a: 0
cualquier intensidad identificar la
que va de leve a grave intensidad del 4-6 Moderado
con un final anticipado mismo y
y dura menos de 6 determinar el 7-9 Grave
meses. objetivo de
confort/función 10 Máximo
Relacionado con dolor posible
(causas) (E)
Mordedura de
serpiente.
Manifestado por
(Signos y síntomas)
Diaforesis, cambios en
la presión arterial y
pulso cardiaco,
taquipnea o
bradipnea.
Intervenciones NIC
Manejo del Dolor
Actividades
1. Valore el dolor empleando escala de puntuación numérica del 0 al 10. (BE)
2. Describa los efectos adversos del dolor no aliviado. (EBE y BE)
3. Explore la necesidad de analgésicos opiáceos y no opiáceos y administre paracetamol o
AINEs a indicación médica.
4. Explique el enfoque para el control del dolor que se ha prescrito.
ABREVIATURAS (Aplican para todos los ejemplos de diagnósticos de enfermería)

EBE. Enfermería basada en la evidencia. Hace referencia a intervenciones que tienen un
razonamiento apoyado en la investigación de enfermería y utiliza una valoración crítica para
proporcionar cuidados de la mejor calidad posible.
BE. Basado en la evidencia. Las intervenciones tienen su razonamiento en investigación
obtenida de otras disciplinas.
Cuadro No. 3.
Diagnóstico de Enfermería
en Paciente con Mordedura de Serpiente Venenosa.
38
Capítulo IV

Sistema Nervioso
Primera Sección
Epilepsia
42. Trastorno del cerebro caracterizado por una

predisposición persistente a generar crisis convulsivas que
ocasionan alteraciones neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y
sociales. 26’27
A. Etiología. Idiopática, traumatismos, infecciones,

tumores.
B. Factores de riesgo. Malformaciones congénitas,

traumatismo craneoencefálico, enfermedades infecciosas, trastornos
metabólicos adquiridos, enfermedades degenerativas del sistema
nervioso central.
C. Clasificación internacional de las crisis epilépticas.
a. Parciales (focales): simples y complejas.
b. Generalizadas: de ausencia, mioclónicas, clónicas,

tónicas, tónico-clónicas, atónicas.
c. No clasificadas.
D. Sintomatología.

26
tratamiento de la epilepsia en el adulto en el primer y segundo nivel de atención. México, D.F.:
27
Pérez Poveda Juan Carlos (2014). Epilepsia en Niños Clínica, Diagnóstico y Tratamiento.
Colombia: Pontífica Universidad Javeriana, Bogotá.
39
a. Crisis parcial simple. Movimientos clónicos de inicio

distal, progresión hacia la región proximal de una extremidad,
paresias locales, trastornos visuales y del equilibrio o
disautonomías.
b. Crisis parciales complejas. Pérdida de la

conciencia, presencia de aura, automatismos involuntarios
(morderse los labios, salivar o hacer movimientos manuales
atípicos).
c. Crisis de ausencia. Pérdida de la conciencia,

existen periodos breves y repentinos en los que se presentan signos
motores (parpadeo, movimientos manuales).
d. Crisis mioclónicas. Consiste en contracciones

musculares súbitas y breves que involucran un segmento muscular
o todo el cuerpo.
e. Crisis tónico-clónicas. Presenta contracción

muscular, compromete músculos espiratorios y laríngeos, cianosis,
mordedura lingual, aumento de la frecuencia cardiaca, hipertensión,
aumento del diámetro pupilar; en la fase postictal no hay respuesta
a estímulos externos, presenta flacidez muscular, sialorrea,
incontinencia urinaria o fecal y obstrucción parcial de la vía aérea.
f. Crisis atónicas. Se caracterizan por la pérdida

súbita del tono postural y breve alteración de la conciencia, no hay
confusión postictal.
E. Diagnóstico. Historia clínica (con interrogatorio

detallado al paciente y personas que presenciaron la crisis),
exploración física y neurológica, electroencefalograma, tomografía
axial computarizada de cráneo, resonancia magnética de cráneo.
F. Tratamiento. Antiepilépticos.
G. Intervenciones de enfermería.
a. En caso de crisis epiléptica:
1. Lleve a la o el paciente a un sitio seguro.

40
2. Permanezca durante la crisis sin moverle o

sujetarle.
3. Posicione en decúbito lateral, proteja la

cabeza y afloje la ropa del cuerpo, retirando los objetos que puedan
lesionarle.
4. Si se encuentra en la cama suba los

barandales.
5. Introduzca una cánula o abatelenguas en la

boca para evitar que muerda la lengua o los carrillos.
6. Aspire secreciones si es necesario.
7. Observe y registre las características de la

convulsión, hora y duración.
8. Después de la crisis mantenga en reposo.
c. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
d. Administre oxígeno según indicación médica.
e. Coloque oxímetro de pulso y registre saturación de

oxígeno.
f. Instale una vía venosa periférica.
g. Administre anticonvulsivantes según indicación

médica.
h. Oriente hacia la modificación del estilo de vida;

evitar el consumo de alcohol, interacciones con fármacos, privación
del sueño, hipertermia y exposición a luz intermitente.
41
Segunda Sección
Esclerosis Múltiple
43. Es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso

central, se caracteriza por ataques recurrentes de disfunción
neurológica focal y multifocal. 28
A. Factores de riesgo. Genéticos y ambientales.
B. Sintomatología. Debilidad de miembros inferiores,

alteraciones de la marcha, neuritis óptica, alteración sensorial,
espasticidad, diplopía y ataxia.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física y

neurológica, potenciales evocados auditivos y visuales, resonancia
magnética de cráneo y estudio de líquido cefalorraquídeo.
D. Tratamiento. Esteroides, inmunosupresores y

plasmaféresis.
a. Valore la función cardio-respiratoria (taquicardia,

disnea, diaforesis, palidez, cianosis, presiones hemodinámicas,
frecuencia cardiaca y respiratoria).
b. Aspire secreciones en caso necesario y colabore

en la fisioterapia respiratoria.
c. Proporcione una dieta e ingesta de líquidos

balanceada.
d. Durante la alimentación coloque en posición de

Fowler o semi-Fowler y observe si presenta signos de aspiración al
comer, beber y deglutir.
e. Controle el peso corporal.

28
Elorza, G. (2013). Manual de Enfermería. Colombia: Zamora.
42
f. Informe al personal médico cualquier cambio en la

función intestinal (aumento o disminución de ruidos intestinales,
diarrea, estreñimiento e impactación).

adversos.
h. Evalúe las limitaciones físicas y colabore en las

i. Participe en la terapia física y rehabilitación.
j. Proporcione dispositivos de ayuda para la

k. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

Tercera Sección
Miastenia Gravis
44. Es una enfermedad neuromuscular crónica autoinmune,

mediada por anticuerpos en la membrana post-sináptica de la unión
neuromuscular con destrucción de los receptores de acetilcolina. Se
clasifica en: ocular; generalizada; general y bulbar; aguda
respiratoria; respiratoria tardía. 29’30
A. Factores de riesgo. Enfermedades autoinmunes.
B. Sintomatología. Debilidad muscular, fatiga

generalizada, diplopía, ptosis palpebral, marcha inestable, dificultad
para deglutir y respirar, disartria.

29
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Tratamiento de la
miastenia gravis en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
30
Cardinali Daniel P. (2007). Neurociencia Aplicada sus Fundamentos. Buenos Aires,
Argentina: Panamericana.
43
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, prueba

de edrofonio, electromiografía, tomografía axial computarizada de
tórax, resonancia magnética de tórax, pruebas funcionales
respiratorias.
D. Tratamiento. Inhibidores de acetilcolina, timectomía.
a. Vigile la función respiratoria, aspire secreciones en

caso necesario y administre oxígeno según indicación médica.
c. Evalúe la deglución y observe signos de fatiga y

aspiración.
d. Ayude en la deambulación, traslados y cambios de

posición.
e. Colabore en la toma de estudios de gabinete.
f. Participe en la terapia respiratoria.
Cuarta Sección
Meningitis
45. Es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral y las

meninges, causada por bacterias o virus. 31’32
A. Factores de riesgo. Cirrosis hepática, neoplasias,

diabetes mellitus, tratamientos inmunosupresores, infecciones.

31
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico,
tratamiento y prevención de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad de
adultos inmunocompetentes. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
32
Elorza, G. (2013). Manual de Enfermería. Colombia: Zamora.
44
B. Sintomatología. Irritabilidad, rigidez de cuello, signo de

Kerning o Brudsinski, alteraciones del estado de conciencia, cefalea,
vómito, fiebre, escalofríos e hipotermia.

neurológica, estudio de líquido cefalorraquídeo y tomografía axial
computarizada de cráneo.
D. Tratamiento. Antimicrobianos, esteroides, analgésicos,

antipiréticos, antiinflamatorios y anticonvulsivos.
a. Utilice técnicas estándar de aislamiento.
b. Vigile la función respiratoria, aspire secreciones en

caso necesario.
c. Ausculte campos pulmonares para detectar

estertores crepitantes, sibilancias y/o ruidos respiratorios.
e. Valore signos vitales.
f. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
g. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
h. Colabore en la toma de muestras de laboratorio y

i. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
j. Proporcione un ambiente tranquilo (evitar ruidos

excesivos, mantener la habitación con baja intensidad de luz).
45
k. Limite las visitas y oriente respecto a las medidas

de aislamiento.
l. Proporcione una dieta e ingesta de líquidos

balanceada.
m. Aplique el protocolo para la prevención y manejo

de úlceras por presión.
n. Fomente el baño diario, aseo bucal y cuidados de

la piel.
Quinta Sección
Enfermedad de Alzheimer
46. Es una enfermedad neurológica de etiología desconocida

que afecta al cerebro, se caracteriza por pérdida progresiva e
irreversible de la memoria, así como deterioro de las actividades
básicas de la vida diaria y cambios de conducta. 33’34
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, diabetes, evento

vascular cerebral, antecedentes de depresión y deterioro cognitivo.
B. Sintomatología.
a. Primera etapa. Se caracteriza por olvido de

eventos, incapacidad para recordar, memorizar o iniciar una
conversación, extravío de artículos, trastornos del sueño,
desmotivación, irritabilidad, tristeza y desinterés.
b. Segunda etapa. Psicosis, desinhibición, apatía

agitación y agresividad.

33
Latorre Postigo José Miguel, Hernández Viadel José Vicente (2008). Método UCLM
Entrenamiento de la Memoria en Mayores. España: Servicio de Publicaciones de la Universidad
de Castilla la Mancha.
34
tratamiento la demencia tipo Alzheimer. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
Tecnológica en Salud.
46
c. Tercera etapa. Incontinencia urinaria e intestinal,

trastornos en la alimentación, pérdida de la autonomía,
independencia y de la expresión facial.

pruebas neuropsicológicas.
D. Tratamiento. Inhibidores de la acetilcolinesterasa,

antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo.
a. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
b. Brinde estimulación cognitiva (sopa de letras,

crucigramas, encontrar diferencias, asociar figuras con nombres,
repaso de tareas de casa, describir objetos forma, color, olor).
c. Proporcione una dieta e ingesta de líquidos

balanceada.
d. Controle el peso corporal.
e. Proporcione cuidados a la piel.
f. Ayude a resolver problemas subyacentes (dolor,

constipación, hambre, deprivación del sueño, cambios en las
condiciones de vivienda, aislamiento, estrés, sobre-estimulación y
depresión).
g. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

h. Vigile la presencia de afasia, agnosia, apraxia,

desorientación neurológica, alteraciones cerebelosas y alteraciones
de la marcha.
i. Si detecta psicosis, depresión, insomnio,

agresividad o alteraciones de la conducta informe de inmediato al
personal médico.
47

enfermedad de Alzheimer. (Ver Cuadro No. 4).

INDICADOR
Etiqueta (problema) Orientación Socialización 1 Gravemente Mantener de:

(P) cognitiva comprometido 3-4
Confusión crónica:
deterioro irreversible y 2 Aumentar a: 5
progresivo del intelecto Sustancialmente
y personalidad. comprometido
Relacionado con 3
(causas) (E) Moderadamente
Enfermedad de comprometido
Alzheimer.
4 Levemente
Manifestado por comprometido
(signos y síntomas)
Alteración de la 5 No
personalidad, memoria comprometido
y socialización.
Intervenciones NIC
Manejo Ambiental
Actividades
1. Utilice la distracción en lugar de la confrontación, para manejar el comportamiento. (BE)
2. Evalúe depresión: insomnio, anorexia, afecto plano, comportamiento retraído. (EBE)
3. Desglose las tareas de autocuidado en pasos simples. (Tome asiento en la cama, retire los
zapatos, ahora los calcetines ).
4. Evite tanto como sea posible la exposición a situaciones y personas desconocidas.
Cuadro No. 4
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Alzheimer.
48
Capítulo V

Visuales
Primera Sección
Catarata
47. Disminución de la calidad óptica del cristalino debida a su

opacificación. Puede ser congénita o adquirida. 35’36’37
A. Factores de riesgo. Envejecimiento, diabetes,

tabaquismo, hipertensión, miopía, obesidad, exposición a la luz
ultravioleta, trauma, uso prolongado de esteroides.
B. Sintomatología. Disminución progresiva de la agudeza

visual, alteración en la percepción de los colores, visualización de
halos alrededor de las luces, deslumbramiento, diplopía, fotofobia.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración oftalmológica.
D. Tratamiento. Capsulotomía con láser.
a. Brinde cuidados pre y post-operatorios.
b. Mantenga en reposo a indicación médica.

35
referencia oportuna del adulto con catarata en el primer nivel de atención. México, D.F.: Centro
36
Guía de Actuación Compartida: Cataratas. Varios autores. “Cuidados tras la Operación de
Cataratas”. Dra. Ausín González Emma. Sociedad Oftalmológica de la Comunidad Valenciana.
Diciembre 2007.
37 Dr. Furtado João Marcello. Dr. Lansingh Van C. Dr. Yaacov Peña Fernando. (Julio del 2012).
Guía práctica de Catarata Senil para Latinoamérica. Primera edición: ORBIS International.
49
c. Proporcione dieta rica en fibra y líquidos

abundantes para evitar esfuerzos al evacuar.
d. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
e. Enseñe la forma correcta de aplicación de colirios.
f. Explique los cuidados posteriores al tratamiento

quirúrgico.
1. Dormir boca arriba o sobre el lado contrario al

ojo operado durante una semana.
2. No realizar movimientos bruscos con la

cabeza, agacharse, levantar objetos pesados, realizar esfuerzos
físicos o flexionar la cabeza hacia delante (al colocarse medias,
calcetines, zapatos, tomar algún objeto del suelo).
3. No realizar actividades que provoquen

cansancio visual (leer, ver televisión, conducir).
4. Evitar la manipulación de los ojos y el uso de

maquillaje.
5. Utilizar gafas de sol.
6. Acudir a consulta médica en caso de presentar

los siguientes signos de alarma: dolor intenso, enrojecimiento ocular
y doloroso, secreciones abundantes y amarillentas, disminución
brusca de la visión o visión doble.
50
Segunda Sección
Retinopatía Diabética
48. Enfermedad vascular, crónica, progresiva que se asocia a

hiperglucemia prolongada y se manifiesta por hemorragia de los
vasos retinianos. Se clasifica en proliferativa y no proliferativa. 38’39
A. Factores de riesgo. Diabetes, hipertensión arterial,

obesidad, tabaquismo.
B. Sintomatología. Visión borrosa, pérdida de la visión

progresiva, microaneurismas, hemorragia retinal, hemorragia vítrea,
edema macular, proliferación neovascular.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración oftalmológica.
D. Tratamiento. Fotocoagulación con láser, terapia

intravítrea, vitrectomía.
b. Mantenga un control de la glicemia, lípidos y

presión sanguínea.
c. Oriente hacia la modificación del estilo de vida;

autocuidado acerca de su enfermedad, modificación de hábitos
alimenticios y actividad física.
d. Enfatice sobre la importancia de las revisiones

oftalmológicas periódicas.

38
tratamiento de retinopatía diabética. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud.
39 CENETEC (2014). Guía de Práctica Clínica. Intervenciones de enfermería para la prevención
de complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus en el primer nivel de atención.

51
e. Colabore en los tratamientos para restaurar la

visión perdida, manejando el edema macular y hemorragia vítrea.
Tercera Sección
Glaucoma
49. Neuropatía ocular crónica que se caracteriza por una

degeneración progresiva del nervio óptico con elevación de la
presión ocular. Se clasifica en ángulo abierto o cerrado, normotenso
y congénito. 40
A. Factores de riesgo. Mayores de 40 años de edad,

antecedentes familiares de glaucoma.
B. Sintomatología. De inicio asintomático e indoloro, con

pérdida progresiva de la visión lateral y posteriormente de la visión
central, hasta que se pierde por completo, dolor intenso pulsátil en/y
alrededor del ojo irradiado a la cabeza e hipertensión ocular.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración oftalmológica,

tomografía axial computarizada del nervio óptico.
D. Tratamiento. Iridotomía, trabeculectomía.
b. Posterior a la cirugía mantenga en reposo absoluto

durante 24 horas del lado contrario al ojo operado.
c. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
d. Enseñe la forma correcta de aplicación de colirios.

40
tratamiento del paciente adulto con glaucoma de ángulo cerrado. México, D.F.: Centro Nacional
de Excelencia Tecnológica en Salud.
52
e. Explique los cuidados posteriores al tratamiento

quirúrgico, que son:


maquillaje.
3. Utilizar gafas de sol.
4. Evitar piscinas, tinas de baño, lagos o ríos, por

un mes.
5. Acudir a consulta médica si presenta

enrojecimiento ocular doloroso acompañado de síntomas
gastrointestinales.
Cuarta Sección
Pterigión
50. Es un crecimiento anormal de tejido conjuntival nasal o

temporal de etiología desconocida, caracterizado por presentar
invasión corneal en grado variable. 41
A. Factores de riesgo. Exposición a rayos ultravioleta,

sequedad ocular, factores irritantes físicos y químicos, procesos
inflamatorios crónicos.
B. Sintomatología. Proliferación fibrosa y vascular que

crece sobre la conjuntiva en uno o ambos ojos.

41
tratamiento del pterigión primario y recurrente. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
53
C. Diagnóstico. Historia clínica y exploración

oftalmológica.
D. Tratamiento. Lubricantes, esteroides,

vasoconstrictores, extirpación quirúrgica.
b. Al egreso hospitalario oriente acerca de las

siguientes medidas preventivas:
1. Utilizar protección ocular mediante gafas de

sol, sombreros o sombrillas.
2. Evitar resequedad ocular, microtraumas,

exposición al viento, calor, radiaciones, polvo, polen o químicos.
3. Tratar adecuadamente alergias y procesos

inflamatorios crónicos.
4. Reducir o evitar el uso de tabaco y la

exposición al humo generado por el mismo.
5. Asistir a revisión oftalmológica y citas de

control.
Quinta Sección
Desprendimiento de Retina
51. Es la separación de la retina neurosensorial del epitelio

pigmentario ocasionada por lesiones, tumores o degeneración
retiniana. 42’43

42
tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno no traumático. México, D.F.: Centro
43 San José Arribas Carmen Alicia (2008). Cuidados de Enfermería en el Paciente Post
Operado por Desprendimiento de Retina. Valladolid España: Universidad de Valladolid España.

54
A. Factores de riesgo. Desgarro de retina, hemorragia

vítrea, miopía, lesiones degenerativas, cirugía ocular.
B. Sintomatología. Pérdida rápida e indolora de la

agudeza visual, destellos de luz, puntos negros que se desplazan
ante la vista, visión de una cortina que cae frente al campo visual.

oftalmológica.
D. Tratamiento. Fotocoagulación con láser, crioterapia,

vitrectomía.
a. Previo a la cirugía conozca la agudeza visual de

ambos ojos y estime la necesidad de asistencia para realizar las
b. Brinde cuidados pre y post-operatorios.

adversos.
e. Después de la cirugía, cubra con un apósito estéril

y no lo retire durante 12 a 24 horas.
f. Enseñe la forma correcta de aplicación de colirios.
g. Verifique el reposo relativo sobre el lado afectado

evitando esfuerzos físicos.
h. Al egreso hospitalario oriente en relación a: acudir

a consulta médica en caso de aparición ante la vista de cuerpos
flotantes, velos o sombras.
55
Sexta Sección
Úlcera Corneal
52. Pérdida de una parte del epitelio corneal o conjuntival

ocasionada por infecciones, traumatismos o enfermedades
degenerativas. 44’45
A. Factores de riesgo. Trastornos inflamatorios, alergias,

inmunodepresión, uso de lentes de contacto.
B. Clasificación. Traumática o espontánea.
C. Sintomatología. Dolor, sensación de cuerpo extraño,

fotofobia, lagrimeo, cefalea, visión borrosa, blefaroespasmo.
D. Diagnóstico. Historia clínica y exploración

oftalmológica.
E. Tratamiento. Antibióticos, analgésicos, queratoplastia,

trasplante de córnea.
F. Intervenciones de enfermería.
a. Atención de urgencia.
1. Irrigue inmediatamente con solución salina o

Ringer Lactato durante 15 a 20 minutos, evertiendo el párpado
superior.
2. Aplique anestésico local para evitar el dolor

intenso.
3. Nunca aplique fenilefrina.

44
tratamiento del trauma de conjuntiva y abrasión corneal. México, D.F.: Centro Nacional de
45 Ballestero Jiménez Jaime Alberto (2009). Actuación de Enfermería ante Urgencias
Oftalmológicas. Due Suh Hospital Santa Bárbara: Puertollano.

56
d. Proporcione dieta abundante en fibra y líquidos

e. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
f. Enseñe la forma correcta de aplicación de colirios.
g. Explique los cuidados posteriores al tratamiento

quirúrgico:

2. No realizar actividades que provoquen

cansancio visual (leer, ver televisión, conducir).

maquillaje.
4. Utilizar gafas de sol y evitar lentes de contacto.
5. Evitar piscinas, tinas de baño, lagos o ríos.
6. Acudir a consulta médica en caso de presentar

los siguientes signos de alarma: dolor intenso, deterioro en la visión,
secreciones abundantes y amarillentas.
57
Séptima Sección
Conjuntivitis
53. Es la inflamación de la conjuntiva por agentes infecciosos,

alérgicos, tóxicos o mecánicos. 46
A. Factores de riesgo. Alérgenos, irritantes del medio

ambiente, uso de lentes de contacto, trauma o cirugía.
B. Clasificación. Bacteriana, viral, alérgica, tóxica,

oftalmia del recién nacido.
C. Sintomatología. Escozor o picor ocular, sensación de

cuerpo extraño, presencia de folículos y/o papilas, hiperemia,
lagrimeo, fotofobia y secreción serosa.
D. Diagnóstico. Exploración oftalmológica.
E. Tratamiento. Antibióticos, broncodilatadores,

corticoesteroides, lubricantes oculares, antihistamínicos, eliminación
del cuerpo extraño.

adversos.
b. Oriente en relación a la patología y cómo prevenir

la diseminación al ojo sano o a otras personas:
1. Lavarse las manos.
2. No compartir ropa, toallas o almohadas.
3. Evitar frotarse los ojos.

46
tratamiento de la conjuntivitis. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
58
4. Limpiar los párpados y pestañas utilizando

compresas húmedas calientes, de 2 a 4 veces al día sin presionar el
globo ocular y evitar las irrigaciones.
5. No colocar apósitos oculares debido a que

favorecen el desarrollo bacteriano.
6. En caso de fotofobia utilizar gafas de sol.
Octava Sección
Estrabismo
54. Es la pérdida del paralelismo de los ejes visuales causada

por anomalías del control neuromuscular de la movilidad de los ojos.
Puede ser convergente o divergente. 47
A. Factores de riesgo. Prematurez, bajo peso anomalías

craneofaciales, consumo de sustancias tóxicas en el embarazo.
B. Sintomatología. Desviación constante de uno o ambos

ojos, ambliopía, alteraciones psicosociales.

oftalmológica.
D. Tratamiento. Toxina botulínica, oclusión del ojo

dominante, quirúrgico.
a. Es importante enfatizar que, de no tratarse

oportunamente dicho padecimiento, por lo general el paciente
presentará ambliopía que no podrá corregirse después de los seis
años de edad.

47
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico
oportuno del estrabismo concomitante convergente en niños menores de 6 años en el primer
nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
59
b. En caso de intervención quirúrgica brinde cuidados

c. Mantenga ocluido el ojo operado posterior a la

cirugía.
d. Vigile datos de infección e inflamación.
e. Enseñe la forma correcta de aplicación de colirios.

estrabismo. (Ver Cuadro No. 5).

INDICADOR
Etiqueta (problema P) Equilibrio Interacción 1 Nunca Mantener de:

Aislamiento social: emocional con demostrado 4
soledad experimentada amistades,
por la o el paciente y personas 2 Raramente Aumentar a: 5
percibida como cercanas, demostrado
amenazadora e familiares o
impuesta por las demás grupos de 3 A veces
personas. trabajo demostrado
Relacionado con 4
(causas) (E) Frecuentemente
Alteraciones del demostrado
aspecto físico.
5 Siempre
Manifestado por demostrado
Retraimiento,
sentimientos de ser
distinto a los demás,
inseguridad.
Intervenciones NIC
Potencializar la Socialización
Actividades
1. Observe si hay barreras para la interacción social. (EBE)
2. Fomente las interacciones sociales, la expresión de sentimientos; considere el uso de
musicoterapia. (BE)
3. Aliente a la familia a participar en actividades cotidianas de corto tiempo, no amenazantes
como paseos breves y solicitar la participación de la o el paciente en la toma decisiones.
4. Anime a participar voluntariamente durante períodos cortos en actividades comunitarias
donde el contacto es positivo y no amenazante.
Cuadro No. 5
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Estrabismo.
60
Capítulo VI
Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades del Oído
Primera Sección
Otitis
55. Es una enfermedad del oído (medio o externo)

ocasionada por una infección viral o bacteriana que se caracteriza
por la presencia de líquido e inflamación del canal auditivo. 48’49
A. Factores de riesgo. Infecciones, alergias o

barotraumas.
B. Sintomatología. Dolor e inflamación del conducto

auditivo, dolor mandibular, disminución auditiva, prurito ótico, fiebre,
irritabilidad, anorexia y vómito.
C. Diagnóstico. Historia clínica y exploración otoscópica.
D. Tratamiento. Esteroides y antibióticos.
a. Limpie el oído y retire el tejido con descamación.
b. Aplique calor local en la zona periauricular.

adversos.

48
tratamiento de la otitis externa aguda en adultos. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
49
diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda en la edad pediátrica. México, D.F.: Centro
61
d. Oriente en relación a evitar la manipulación del

conducto auditivo, así como el uso de hisopos o auriculares.
Segunda Sección
Hipoacusia
56. Es la pérdida parcial de la audición que ocurre al

nacimiento o en el transcurso de la vida, se clasifica en superficial,
moderada, severa y profunda. 50’51
A. Factores de riesgo. Diabetes mellitus,

arterioesclerosis, síndromes congénitos, anomalías craneofaciales,
infecciones congénitas, asistencia ventilatoria.
B. Sintomatología. Dificultades para escuchar,

alteraciones del lenguaje, aprendizaje y finalmente deterioro
individual.
C. Diagnóstico. Historia clínica y evaluación audiológica.
D. Tratamiento. Implante coclear, programa educativo de

rehabilitación auditiva y verbal.
b. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
c. Enseñe los cuidados al implante coclear.
d. Vigile presencia de vértigo o alteraciones del

equilibrio.

50
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Hipoacusia
neurosensorial bilateral e implante coclear. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
51 ATS/DI (2006) de Atención Especializada del Instituto Catalán de la Salud Vol. 2. Ed. MAD:
España.
62
e. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. No suspender la evaluación y seguimiento

psicológico, pedagógico y orientación familiar.
2. Asistir a consulta médica si presenta

conductas que sugieran un cambio negativo en el rendimiento
del programa post-implante (cambios en la audición o función
del dispositivo).
Tercera Sección
Vértigo
57. Sensación anormal de movimiento rotatorio de los objetos

circundantes o de la misma persona, que altera el equilibrio, la
marcha y la relación con el entorno, debida a lesiones en el oído
interno. Se clasifica en vértigo periférico (cuando afecta el VIII par
craneal) o vértigo central (cuando afecta núcleos vestibulares y
cerebelo). 52’53
A. Factores de riesgo. Depresión, hipertensión arterial,

diabetes, enfermedad coronaria, antecedentes de evento vascular
cerebral, sobrepeso.
B. Sintomatología. Del vértigo central: cefalea, nistagmus,

mareo, ataxia y alteraciones de la marcha. Del vértigo periférico:
alteraciones en la audición, sordera y tinnitus.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración ocular y

neurológica.

52
tratamiento del vértigo postural paroxístico benigno en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional
53 Johann Sauma Rodríguez. Álvaro Villalobos (2007). El Manejo del Vértigo,
Otorrinolaringología. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica.
63
D. Tratamiento. Anticolinérgicos, antihistamínicos y

benzodiazepinas, reposo en cama, maniobras de reposicionamiento,
posiciones posturales restrictivas, ejercicios vestibulares.
a. Valore antecedentes, frecuencia, duración y

características de los ataques vertiginosos.
b. Adapte un ambiente que brinde seguridad y

permita minimizar el vértigo.
1. Proporcione una habitación cómoda, tranquila

y oscurecida.
2. Evite los movimientos bruscos de la cabeza o

cambios de posición repentinos.
3. Mantenga la cama en una posición baja con

los barandales elevados para disminuir el riesgo de caídas y facilitar
la deambulación.
c. Oriente en relación a evitar estímulos visuales

(lectura, televisión, exposición a luces deslumbrantes).

adversos.

vértigo. (Ver Cuadro No. 6).
64

INDICADOR
Etiqueta (problema) Conducta de Uso correcto 1 Nunca Mantener en:

(P) prevención de de dispositivos demostrado 4
Riesgo de caída: caídas de ayuda
aumento de la 2 Raramente Aumentar a: 5
susceptibilidad a sufrir demostrado
caídas que pueden
causar daño físico. 3 A veces
demostrado
Relacionado con
(causas) (E) 4
Alteración del equilibrio. Frecuentemente
demostrado
Manifestado por
(Signos y síntomas) 5 Siempre
No tiene por ser un demostrado
diagnóstico de riesgo.
Intervenciones NIC
Prevención de Caídas
Actividades
1. Valore las habilidades de estabilidad y movilidad.
2. Oriente en el entorno, coloque el timbre a su alcance, explique cómo solicitar asistencia y
acuda a la llamada sin demora.
3. Enseñe métodos para disminuir el mareo: incorporarse lentamente, sentarse varios minutos
antes de ponerse de pie y flexionar los pies hacia arriba varias veces, sentarse
inmediatamente al sentir el mareo y tener compañía.
4. Establezca un programa de ejercicios en el hogar para reducir las caídas. (EBE)
Cuadro No. 6
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Vértigo.
65
Capítulo VII

Sistema Osteomuscular y Tejido Conjuntivo
Primera Sección
Fracturas
58. Pérdida de la continuidad del hueso, resultante de la

aplicación de fuerzas excesivas sobre el mismo. 54’55’56
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, osteoporosis,

desnutrición, lesiones traumáticas, alteraciones óseas congénitas.
B. Clasificación. Diafisiaria, metafisiaria, epifisiaria o intra-

articular; completa, incompleta; transversa, oblicua, en espiral;
abierta o cerrada.
C. Sintomatología. Dolor, limitación funcional, equimosis,

deformidad, aumento de volumen, crepitación, edema, hemorragia.
D. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física,

radiografía de la zona afectada.
E. Tratamiento. Inmovilización, reducción anatómica de la

fractura, cirugía, analgésicos, antiinflamatorios, rehabilitación.
a. Brinde comodidad y proporcione información tanto

como sea necesario para reducir la ansiedad.

54
tratamiento de las fracturas en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
55 Ronald Rcmae, Max Esser (2010). Tratamiento Práctico de Fracturas. Barcelona, España:
Elsevier.
56 Rothstein Jules M., Roy Serge H., L. Wolf. Steven (2005). Manual del Especialista en
Rehabilitación. España: Paidotribo.

66

adversos.
c. Evalúe las características del dolor.
d. Mantenga elevada la extremidad afectada para

disminuir el edema.
e. Vigile el estado neurocirculatorio para detectar

oportunamente datos de lesión vascular (alteraciones del pulso
distal, piel fría, cianosis distal), datos de síndrome compartimental
(edema, parálisis, dolor intenso y progresivo, parestesias) o datos
de tromboembolia pulmonar (inquietud, irritabilidad, confusión,
dificultad respiratoria, taquicardia).
f. En personas post-operadas inspeccione la herida

quirúrgica para detectar hemorragia o datos de infección (fiebre,
enrojecimiento, calor local, presencia de contenido purulento,
necrosis, ausencia de tejido de cicatrización).
g. Evalúe las limitaciones físicas y colabore en las

h. Fomente la movilidad de las articulaciones no

limitadas para prevenir atrofia muscular.
i. Participe en la terapia física y rehabilitación.
j. Ayude en la deambulación, traslados y cambios de

posición.
k. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

l. Proporcione dispositivos de ayuda para la

m. Brinde abundantes líquidos para prevenir

estreñimiento e infección urinaria.
67
Segunda Sección
Esguince
59. Es la ruptura parcial o total de los ligamentos que rodean

una articulación.57
A. Factores de riesgo. Sobrepeso, practicar deportes, uso

de calzado inadecuado.
B. Sintomatología. Dolor, edema, limitación funcional,

equimosis, deformidad.

D. Tratamiento. Analgésicos, antiinflamatorios, medidas

conservadoras.
a. En las primeras 72 horas de la lesión mantenga en

reposo sin movimiento o apoyo de la zona afectada.
b. Aplique hielo local durante 20 minutos cada 8

horas.
c. Mantenga elevada la extremidad afectada para

disminuir el edema.
d. Aplique vendaje elástico no compresivo de forma

inicial.

adversos.
f. Después de 72 horas de la lesión puede iniciar

apoyo parcial con vendaje elástico compresivo.

57
manejo del esguince de tobillo en la fase aguda en el primer nivel de atención. México, D.F.:
68
g. Proporcione dispositivos de ayuda para la

h. Verifique datos de lesión vascular antes y después

de aplicar vendajes, férulas o aparatos ortopédicos.
i. Oriente en relación a:
1. Evitar el ejercicio excesivo o deportes

extremos.
2. Extremar precauciones durante las actividades

deportivas y usar un dispositivo de soporte en la articulación
lesionada.
Tercera Sección
Luxación
60. Es el desplazamiento de un extremo del hueso fuera de la

articulación que lo contiene, ocasionada por desgarros de la cápsula
o ligamentos, traumatismos, enfermedades de la articulación o
alteraciones congénitas. Puede ser total o parcial. 58
A. Factores de riesgo. Práctica de deportes, accidentes,

hiperlaxitud, enfermedades neurológicas.
B. Clasificación. Congénita, espontánea, patológica,

traumática.
C. Sintomatología. Dolor intenso en la zona lesionada,

edema, cambios en la longitud de la extremidad, rigidez, pérdida de
la función articular, deformidad.


Borrego & Morán (2014). Ortopedia y Traumatología Básica. Hospital Militar de Santiago
58
Chile: Universidad de los Andes.

69
E. Tratamiento. Analgésicos, antiinflamatorios, reducción

de la luxación.
a. Mantenga en reposo sin movimiento de la zona

afectada.
b. Observe y registre el estado de la articulación

afectada posterior a la reducción.
c. Verifique el pulso periférico en la extremidad,

observe si presenta signos de cianosis o parestesias.

adversos.
e. Brinde cuidados a la férula, yeso o vendaje.
f. Mantenga elevada la extremidad afectada para

disminuir el edema.
g. Ayude en la deambulación, traslados y cambios de

posición.

Cuarta Sección
Osteoporosis
61. Enfermedad esquelética crónica y progresiva

caracterizada por disminución de la masa ósea, deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo, fragilidad ósea y consecuente
incremento del riesgo de fractura. 59

59
tratamiento de la osteoporosis en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
70
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, inmovilidad,

mujeres en lactación, desnutrición, tabaquismo y alcoholismo.
B. Sintomatología. Fracturas, pérdida de estatura, dolor

dorsal o en cadera ocasionado por microfracturas o alteraciones
posturales, dolor muscular.
C. Diagnóstico. Biopsia ósea, densitometría ósea,

biometría hemática, creatinina sérica, calcio sérico.
D. Tratamiento. Terapia de reposición hormonal,

bisfosfanatos, calcio, vitamina D.
a. Aplique el protocolo para la prevención de caídas.

adversos.
c. Ayude en la deambulación, traslados y cambios de

posición.
d. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Evitar el consumo de tabaco, café y alcohol.
2. Realizar actividad física regular.
3. Consumir alimentación balanceada con la

ingesta diaria recomendada de calcio.
71
Quinta Sección
Osteomielitis
62. Proceso inflamatorio óseo de origen bacteriano piógeno,

originado en un foco séptico a distancia y diseminado por vía
sanguínea. Se clasifica en específica o inespecífica (piógena). 60’61
A. Factores de riesgo. Procesos infecciosos en cualquier

parte del cuerpo, cirugías ortopédicas, trauma del sistema músculo
esquelético, intervenciones dentales, desnutrición.
B. Sintomatología. Dolor articular y óseo (localizado,

intenso, constante y progresivo que aumenta con la movilización),
espasmo muscular, anorexia, hipertermia e hiperemia local, fiebre y
escalofríos, incapacidad funcional de la extremidad afectada,
alteraciones de la marcha.

biometría hemática, hemocultivo, proteína C reactiva.
D. Tratamiento. Antibióticos, analgésicos,

antiinflamatorios, antipiréticos, drenaje quirúrgico del absceso,
rehabilitación.
a. Ayude en la deambulación, traslados y cambios de

posición.

adversos.
c. Participe en la terapia física y rehabilitación.

60
diagnóstico oportuno y tratamiento de la osteomielitis hematógeno aguda en la población
general para el primer y segundo nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de
61 Herdman T. Heather (2009-2012). Diagnósticos Enfermeros NANDA. España.: Elsevier.
72
d. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

e. Proporcione dispositivos de ayuda para la

Sexta Sección
Artritis Reumatoide
63. Es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y

sistémica, de etiología desconocida, potencialmente discapacitante
y capaz de reducir la expectativa de vida, su principal órgano blanco
es la membrana sinovial. 62
A. Factores de riesgo. Sexo femenino, exposición a

salicilatos, edad avanzada, tabaquismo.
B. Sintomatología. Dolor e inflamación poliarticular,

rigidez matinal, deformidad.

radiografía de la zona afectada, factor reumatoide.
D. Tratamiento. AINEs (antiinflamatorios no esteroideos),

corticoesteroides, antirreumáticos, rehabilitación, cirugía ortopédica.
a. Aplique calor local en las articulaciones afectadas

para proporcionar un alivio sintomático temporal del dolor y la
rigidez.

adversos.

62
tratamiento de artritis reumatoide del adulto. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
73
c. Evalúe las limitaciones físicas y colabore en las

d. Participe en la terapia física y rehabilitación.
e. Oriente respecto a realizar actividad física

moderada e implementar medidas para el control del dolor y
protección articular.
Séptima Sección
Osteoartrosis
64. Artropatía degenerativa de etiología multifactorial que se

produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago en el
hueso subcondral, afecta principalmente rodillas, cadera y
articulaciones de las manos. Se clasifica en primaria y secundaria. 63
A. Factores de riesgo. Obesidad, traumatismos, deportes.
B. Sintomatología. Dolor articular, rigidez, crepitación,

derrame articular ocasional, inflamación local, limitación de la
función.
C. Diagnóstico. Historia clínica, evaluación física,

radiografías de rodillas, cadera y manos.
D. Tratamiento. AINEs, rehabilitación, cirugía ortopédica.
a. Oriente hacia la modificación del estilo de vida,

ejercicio, control de peso y medidas para descargar la articulación
dañada.

63
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Manejo
rehabilitatorio de los pacientes con osteoartrosis generalizada. México, D.F.: Centro Nacional de
74
b. Evalúe las limitaciones físicas y colabore en las

d. Aplique calor local en las articulaciones afectadas

para proporcionar un alivio sintomático temporal del dolor y la
rigidez.

adversos.
f. Evalúe las características del dolor.
Octava Sección
Lumbalgia
65. Dolor en la zona lumbar entre el borde inferior de las

últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea ocasionada
por traumatismos, alteraciones posturales, radiculopatías o
enfermedades sistémicas. Se clasifica en aguda y crónica. 64
A. Factores de riesgo. Sobrepeso, sedentarismo,

posturas incorrectas, alteraciones psicosociales (depresión, estrés).
B. Sintomatología. Dolor que se irradia a una o ambas

piernas, limitación funcional que dificulta las actividades básicas de
la vida diaria.

radiografía de columna lumbar.
D. Tratamiento. Analgésicos, relajantes musculares,

antidepresivos, rehabilitación.

64
Silberman Varaona (2011). Ortopedia y Traumatología. Buenos Aires, Argentina: Médica
Panamericana.
75

adversos.
b. Aplique calor local para disminuir el dolor.
d. Fomente la pronta incorporación a las actividades

básicas de la vida diaria y laboral.
e. Oriente en relación a realizar actividad física

regular e higiene de columna.

lumbalgia. (Ver Cuadro No. 7).
76

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Nivel de Funcionará en 0 Ausencia Mantener de:

Dolor lumbar. comodidad un nivel de de dolor 1-3
capacidad
Relacionado con aceptable con 1-3 Leve Disminuir a: 0
(causas) (E) interferencias
Procesos degenerativos, mínimas 4-6
distensión provocadas Moderado
musculotendinosa, lesión, por el dolor y
inflamación. efectos 7-9 Severo
secundarios
Manifestado por producidos por 10 Máximo
(Signos y síntomas) la medicación. dolor posible
Incapacidad para caminar
y realizar actividades
básicas de la vida diaria.
Intervenciones NIC
Manejo del dolor para mantener un nivel de comodidad
que permita realizar actividades
Actividades
1. Pida a la o el paciente que identifique cuál es el nivel de dolor tolerable para lograr
comodidad y funcionalidad.
2. Revise los efectos de la medicación para determinar el grado general de alivio del dolor,
efectos secundarios y necesidades analgésicas para un período determinado. Ejemplo;
una semana. (EBE)
3. Apoye el empleo de métodos no farmacológicos para el control del dolor, como
fisioterapia, terapia grupal, recreación, relajación, masajes, aplicación de frío y calor, entre
otros.
4. Recomiende realizar actividades durante los períodos de mayor confort, siempre que sea
posible.
Cuadro No. 7
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Lumbalgia.
77
Capítulo VIII
Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades de la

Sangre y Órganos Hematopoyéticos
Primera Sección
Anemia
66. Disminución de los eritrocitos, hemoglobina y hematocrito

por debajo de los valores normales ocasionada por déficit de
nutrientes (hierro, vitamina B12 y ácido fólico), hemorragias,
alteraciones genéticas, enfermedades crónicas y medicamentosas.
Se clasifica en normocítica, microcítica y macrocítica. 65’66
A. Factores de riesgo. Lactantes y adolescentes, mujeres

en edad reproductiva, gestantes, perimenopáusicas, personas
adultas, mayores de 65 años, sangrado de tubo digestivo, nivel
socioeconómico bajo, vegetarianos.
B. Sintomatología. Palidez, disnea, vértigo, cefalea,

debilidad muscular, letargo, hipotensión, taquicardia.

biometría hemática, frotis de sangre periférica, cuenta de
reticulocitos.
D. Tratamiento. Ácido fólico, vitamina B12, sulfato

ferroso.
a. Valore signos vitales.

65
diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños y adultos. México,
66 Dr. Jaime Pérez José Carlos, Dr. Gómez Almaguer David (2009). Hematología la Sangre y
sus Enfermedades. MÉXICO, D.F.: Mc Graw Hill.

78
b. Administre oxígeno según indicación médica.
c. Realice transfusión de hemoderivados si está

indicado y proporcione cuidados al paciente transfundido.
d. Mantenga en reposo a indicación médica.
e. Brinde orientación referente a una alimentación rica

en hierro.
f. Fomente la higiene bucal para evitar lesiones

ulcerosas.
Segunda Sección
Hemofilia
67. Es una enfermedad hemorrágica hereditaria ocasionada

por un defecto en los genes que se encuentran localizados en el
brazo largo del cromosoma X, se caracteriza por la deficiencia
funcional o cuantitativa del factor VIII (hemofilia A) o factor IX
(hemofilia B) de la coagulación. 67’68’69
A. Factores de riesgo. Los hombres son los principales

afectados, las mujeres son quienes portan y transmiten la
enfermedad.
B. Sintomatología. Hemorragias que se presentan

después de traumatismos leves o de manera espontánea
(equimosis, hematomas, hemartrosis, hematuria, hemorragia
digestiva o gingival).

67
tratamiento de la hemofilia pediátrica. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud.
68 García Chávez Jaime y Abraham (2013). Hemofilia, Clínica de Hemostasia y Trombosis.
Unidad de Investigación Médica. Gaceta Médica de México. UMAE Hospital de Especialidades

CMN la Raza IMSS.
69
enfermería en la atención pediátrica de la hemofilia. México, D.F.: Centro Nacional de
79

estudios de coagulación.
D. Tratamiento. Infusión del factor deficiente,

antifibrinolíticos, desmopresina, rehabilitación.
a. Atienda de inmediato las hemorragias.

adversos.
c. Proporcione tratamiento coadyuvante (reposo,

hielo, compresión y elevación de las extremidades en hemorragias
musculares y articulares).
d. Para prevenir y tratar hemorragias y daño articular:
1. Mantenga limpio el dispositivo de acceso

venoso para prevenir la formación de coágulos.
2. Después de una punción venosa aplique

presión durante 5 minutos.
3. Tome precauciones adicionales en caso de

intervenciones quirúrgicas y estudios invasivos.
4. Brinde orientación a la o el paciente y

familiares a fin de evitar deportes de contacto y de alto impacto.
5. Enseñe una correcta higiene dental a fin de

prevenir enfermedades dentales y sangrado de encías.

hemofilia. (Ver Cuadro No. 8).
80

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Conducta de Prevención 1 Gravemente Mantener de:

Protección inefectiva: fenómeno de de comprometido 3-4
disminución de la salud hemorragia
capacidad para auto 2 Aumentar a: 5
protegerse de amenazas Sustancialmente
internas o externas comprometido
como enfermedades o
lesiones. 3
Moderadamente
Relacionado con comprometido
(causas) (E)
Perfiles hematológicos 4 Levemente
alterados en relación a comprometido
deficiencia funcional o
cuantitativa del factor 5 No
VIII de la coagulación. comprometido
Manifestado por
Hemorragias pos-
traumatismos leves o de
manera espontánea.
Intervenciones NIC
Evitar Hemorragia
Actividades
1. Valore el riesgo de hemorragia en base a resultados de estudios de coagulación y
plaquetas.
2. Administre medicamentos por vía oral o intravenosa, evite vías intramuscular, subcutánea
o rectal; aplique presión por más tiempo del usual en sitios de inyección o venopunciones.
3. Recomiende el uso de cepillo de dientes con cerdas blandas y evitar el uso de hilo dental.
4. Evite salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos.
Cuadro No. 8
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Hemofilia.
81
Capítulo IX

Sistema Circulatorio
Primera Sección
Hipertensión Arterial
68. Es una entidad clínica de etiología multifactorial

caracterizada por la elevación persistente de las cifras de presión
arterial igual o mayor de 140/90 ml/Hg. 70’71’72
A. Factores de riesgo. Obesidad, diabetes, tabaquismo,

sedentarismo, antecedentes familiares de hipertensión arterial,
consumo excesivo de sal.
B. Sintomatología. Cefalea, acúfenos, fosfenos, mareo,

debilidad y malestar general.
C. Diagnóstico. Historia clínica y exploración física. El

diagnóstico se establece con dos mediciones de la presión arterial
mayor o igual a 140/90 mm/Hg por consulta, electrocardiograma,
química sanguínea, electrolitos séricos, ácido úrico, perfil de lípidos,
examen general de orina.
D. Tratamiento. Antihipertensivos, anticoagulantes,

diuréticos.

70
tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. México, D.F.: Centro
71
Sánchez Ledesma María (2014). Hipertensión Arterial e Inflamación: Análisis de
polimorfismos genéticos y su correlación clínica y biológica. Salamanca España: Ediciones
Universidad Salamanca.
72
enfermería para la atención integral del paciente adulto con hipertensión arterial. México, D.F.:
82
a. Sensibilice acerca del control de la enfermedad,

dosis, horarios, vía de administración y efectos secundarios de los
medicamentos prescritos.
b. Controle el peso corporal.
c. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Reducir la ingesta de sal.
2. Evitar el consumo de alcohol, tabaco y

alimentos grasos.
3. Realizar actividad física regular y evitar

situaciones de estrés.
Segunda Sección
Insuficiencia Venosa
69. Es una patología del sistema venoso que se caracteriza

por la incapacidad funcional del retorno sanguíneo debido
anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una
obstrucción o reflujo sanguíneo en las venas. Se clasifica en
superficial o profunda. 73’74
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, historia familiar de

várices, ortostática prolongada, obesidad, embarazo, sedentarismo.
B. Sintomatología. Pensantez y dolor de las extremidades

inferiores de predominio vespertino, prurito, calambres musculares
nocturnos, cansancio, edema vespertino que disminuye con el
reposo.

73 CENETEC (2009). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Prevención,
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. México, D.F.: Centro Nacional de
74
Diplomado en Enfermería (2004). ATS del Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia (CHGUV). España: MAD.
83

pletismografía, ultrasonografía Doppler, flebografía.
D. Tratamiento. Flebotónicos, antibióticos, medidas de

alivio venoso, escleroterapia, fleboextracción de la vena.
a. Después del post-operatorio, cambie los apósitos

cada 24 horas posterior al baño diario hasta el retiro de puntos.

adversos.
c. Valore el estado de la circulación periférica

(compruebe pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y
temperatura de la extremidad).
d. Fomente el reposo con elevación de los miembros

inferiores sobre el nivel del corazón durante 15 a 30 minutos, para
reducir la sintomatología y el edema.
e. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

f. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Evitar el sobrepeso y obesidad.
2. Prevenir el sedentarismo, ortostatismo y los

periodos prolongados de sedestación.
3. Utilizar prendas de vestir y calzado cómodo.
5. Consumir abundantes líquidos y alimentos

ricos en fibra para prevenir el estreñimiento.
6. Compresión terapéutica y preventiva con

medias elásticas.
84
7. Mantener la piel lubricada.
Tercera Sección
Insuficiencia Arterial
70. Es la disminución del flujo sanguíneo arterial, insuficiente

para cubrir las necesidades metabólicas del tejido, lo que se traduce
en isquemia, ocasionada por obstrucción parcial o total de las
arterias. Puede ser aguda o crónica. 75
A. Factores de riesgo. Tabaquismo, dislipidemia, diabetes

mellitus, hipertensión arterial.
B. Sintomatología. Claudicación intermitente, fatiga o

dolor en músculos de las extremidades inferiores (pantorrilla, muslos
o glúteos) que cede con el reposo, ausencia de vello, piel delgada y
brillante, uñas engrosadas, retardo en el llenado capilar, palidez,
pulsos periféricos disminuidos o ausentes.

química sanguínea, biometría hemática, colesterol y triglicéridos,
arteriografía, ultrasonografía Doppler, angiografía.
D. Tratamiento. Vasodilatadores, salicilatos, pentoxifilina,

revascularización quirúrgica o endovascular, simpatectomía lumbar,
amputación.
a. Valore signos vitales especialmente presión

arterial.
b. Fomente una alimentación balanceada y actividad

física regular.

75
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica. México, D.F.: Centro Nacional de
85
c. Enseñe las siguientes medidas de higiene arterial:
1. Utilizar ropa holgada.
2. Mantener las extremidades protegidas del frío

(no aplicar calor local ni bolsas de agua caliente).
3. No elevar las extremidades.
4. Apegarse a un programa de ejercicio.
5. Uso de calzado especial.
6. Evitar el consumo de tabaco.
Cuarta Sección
Endocarditis Infecciosa
71. Es una infección de etiología bacteriana, cuya lesión más

característica son las vegetaciones. Puede ser aguda, subaguda o
crónica. 76
A. Factores de riesgo. Prótesis valvular cardiaca,

enfermedades congénitas o trasplantes del corazón, valvulopatías,
cardiomiopatías.
B. Sintomatología. Fiebre, falla cardiaca izquierda, soplo

cardiaco, hemorragias en astilla, petequias, manchas de Roth,
nódulos de Osler, manchas de Janeway.
C. Diagnóstico. Ecocardiograma, electrocardiograma,

radiografía de tórax, hemocultivo.
D. Tratamiento. Antibióticos, reparación quirúrgica.

76
tratamiento de la endocarditis infecciosa. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
86
a. Administre oxígeno según indicación médica.
b. Valore signos vitales especialmente temperatura.
c. Coloque oxímetro de pulso y registre saturación de

oxígeno.
d. Valore la función respiratoria ausculte ruidos

pulmonares.
e. Cuantifique diuresis y características de la orina.
f. Vigile la presencia de petequias en el cuello, tronco

y pelvis.
g. Fomente una correcta higiene bucal.
Quinta Sección
Trombosis Venosa
72. Es la presencia de un trombo dentro de una vena,

acompañado de respuesta inflamatoria variable, debida al
desprendimiento de un coágulo que se desplaza a través del
torrente sanguíneo, se clasifica en superficial y profunda. 77’78
A. Factores de riesgo. Hipercoagulabilidad,

inmovilización, estasis venosa.
B. Sintomatología. Dolor en la pantorrilla,

hipersensibilidad, edema asimétrico, diferencia de temperatura,
decoloración, distensión venosa, dilatación de las venas
superficiales, eritema, cianosis, signo de Homans.

77
Williams (2011). Manual de Hematología. México D.F.: Mc Graw Hill.
78
Arias Jaime, Aller María Ángeles, Arias José Ignacio (2000). Enfermería Médico Quirúrgica I.
Madrid España: Tébar.
87

flebografía, pletismografía, ultrasonografía Doppler, resonancia
magnética de miembros inferiores.
D. Tratamiento. Anticoagulantes, fibrinolíticos,

antiplaquetarios.
a. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

b. Oriente hacia la modificación del estilo de vida

respecto a las siguientes medidas preventivas:
1. Presoterapia.
2. Elevar las piernas por encima del nivel del

corazón por intervalos de 30 minutos cada 2 horas.
3. Evitar sedestación o bipedestación por

periodos prolongados.
4. En la posición de sedestación no cruzar las

piernas.
5. Evitar prendas constrictivas como fajas, ligas.
6. Mantener la piel limpia e hidratada.

trombosis venosa. (Ver Cuadro No. 9).
88

INDICADOR
Etiqueta (problema) Perfusión Estado 1 Gravemente Mantener de:

(P) tisular circulatorio comprometido 3-4
Perfusión tisular periférica
periférica inefectiva: 2 Aumentar a: 5
reducción del aporte de Sustancialmente
oxígeno que provoca comprometido
incapacidad para nutrir
los tejidos a nivel 3
capilar. Moderadamente
comprometido
Relacionado con
(causas) (E) 4 Levemente
Interrupción del flujo comprometido
venoso sanguíneo.
5 No
Manifestado por comprometido
Edema, signo de
Homan positivo,
cianosis, dolor.
Intervenciones NIC
Cuidados Circulatorios
Actividades
1. Verifique bilateralmente pulsos poplíteo, tibial posterior y dorsal del pie, informe
inmediatamente al personal médico si no están presentes.
2. Observe color, temperatura, textura de la piel, llenado capilar, presencia de vello, úlceras
o zonas gangrenosas en piernas o pies.
3. Vigile la presencia de edema en extremidades, mida la circunferencia del tobillo y
pantorrilla diariamente y a la misma hora.
4. Valore el dolor en extremidades, observando intensidad, momento de aparición y factores
que lo exacerben o mitiguen.
Cuadro No. 9
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Trombosis Venosa.
89
Capítulo X

Sistema Respiratorio
Primera Sección
Asma
73. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas,

ocasionada por factores genéticos y ambientales, se manifiesta por
hiperactividad traqueobronquial. Puede ser intrínseca o extrínseca.
79 80
’
A. Factores de riesgo. Tabaquismo, contaminación

ambiental, infecciones respiratorias virales, exposición a alérgenos,
uso de antibióticos durante la infancia.
B. Sintomatología. Tos, sibilancias, disnea y aumento del

trabajo respiratorio principalmente en la noche o en la madrugada.

espirometría, flujometría, pruebas cutáneas con alérgenos.
D. Tratamiento. Medicamentos controladores

(corticoesteroides inhalados), medicamentos de rescate
(broncodilatadores inhalados de acción rápida y corta).
a. Mantenga vías aéreas permeables, aspire

secreciones en caso necesario.

79
tratamiento del asma en menores de 18 años de edad en el primero y segundo nivel de
atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
80 Lee Terry Cynthia, Weaver Aurora (2012). Enfermería de Cuidados Intensivos. México, D.F.:
El Manual Moderno.
90
b. Valore signos vitales, especialmente respiración.
c. Administre oxígeno según indicación médica.
d. Enseñe técnicas de relajación y ejercicios

respiratorios.
e. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.

adversos.
g. Oriente en relación a evitar exponerse a cambios

bruscos de temperatura, alérgenos y tabaco.
Segunda Sección
Neumonía
74. Inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios

alveolares ocasionada por bacterias o virus. 81
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, tabaquismo,

alcoholismo, inmunosupresión, tratamiento con esteroides.
B. Sintomatología. Tos, rinorrea, polipnea, dificultad

respiratoria, fiebre, diaforesis nocturna e irritación orofaríngea.

radiografía de tórax.
D. Tratamiento. Antibióticos, antipiréticos.

81
diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. México, D.F.:
91
b. Administre oxígeno según indicación médica.
c. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.
d. Observe la presencia de edema periférico.

egresos.
f. Valore la función cardiaca y renal.
g. Aplique protocolo para la prevención y manejo de

úlceras por presión.

adversos.
i. Fomente una correcta higiene bucal para evitar

neumonía asociada con dispositivos externos.
j. Proporcione reposo entre actividades para evitar

aumento de consumo de oxígeno.
k. Enseñe ejercicios de espirometría incentiva.
Tercera Sección
Faringoamigdalitis
75. Es una infección aguda o crónica de la faringe y

amígdalas, ocasionada por virus o bacterias. 82’83

82
tratamiento de faringoamigdalitis aguda. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
83 Marín A., Jaramillo B., Gómez R. (2008). Manual de Pediatría Ambulatoria Bogotá Colombia.:
Médica Panamericana.
92
A. Factores de riesgo. Tabaquismo, exposición al humo

de tabaco, contacto con pacientes con faringoamigdalitis.
B. Sintomatología.
a. De la faringitis viral. Coriza, congestión nasal,

disfonía o afonía, tos, conjuntivitis, diarrea, fiebre moderada menor
de 39º C.
b. De la faringitis bacteriana. Crecimiento amigdalino

o exudado, ausencia de tos, adenopatía cervical anterior, fiebre
mayor de 39º C, cefalea, mialgias, náuseas y vómito.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, cultivo

de exudado faríngeo.
D. Tratamiento. En la etiología viral el manejo debe ser

sintomático, en la bacteriana se utilizarán antibióticos y antipiréticos.
b. Oriente acerca de medidas para disminuir posibles

contagios, como son:
1. Evitar el contacto directo con personas

enfermas a través de la saliva, tos o estornudos.
2. Uso de cubrebocas.
3. Lavado de manos.
4. Evitar el uso compartido de platos, vasos y

cubiertos.
5. Evitar exposición a cambios bruscos de

temperatura, clima artificial, uso excesivo de la voz.
6. Incrementar la ingestión de líquidos y

mantener una alimentación balanceada.
93
Cuarta Sección
Bronquitis Aguda
76. Inflamación de la tráquea, bronquios y bronquiolos,

resultado de una infección del tracto respiratorio de etiología viral.
Se clasifica en aguda y crónica. 84
A. Factores de riesgo. Invierno, tabaquismo,

padecimiento broncopulmonar, contaminación atmosférica.
B. Sintomatología. Tos constante que empeora por la

noche con o sin expectoración y fiebre.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, análisis

de esputo, radiografía de tórax.
D. Tratamiento. Antibióticos, broncodilatadores,

antitusígenos, mucolíticos.
a. Mantenga vías aéreas permeables, coloque a la o

el paciente en posición semi-Fowler y aspire secreciones en caso
necesario.
b. Vigile la función respiratoria y ausculte campos

pulmonares.
d. Realice fisioterapia respiratoria y drenaje postural.
e. Valore signos vitales, especialmente respiración.
f. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.

84
tratamiento oportuno de la bronquitis aguda no complicada en el paciente adulto. México, D.F.:
94
g. Aplique medidas de precaución estándar y

basadas en la transmisión.
Quinta Sección
Influenza Estacional
77. Infección aguda causada por un virus gripal, se transmite

a través de gotitas de Flugge, afecta a personas de cualquier edad y
alcanza su auge durante el invierno.
A. Factores de riesgo. Edad mayor de 65 años y menor

de 5 años, enfermedades crónicas, embarazo, exposición laboral
(personal de salud).
B. Sintomatología. Tos, fiebre, fatiga, malestar general,

náusea y vómito, coriza, cefalea, odinofagia, diarrea.

reacción en cadena de polimerasa, cultivo de aspirado
nasofaríngeo.
D. Tratamiento. Antivirales, antipiréticos, vacunación,

quimioprofilaxis.
b. Evalúe la función respiratoria, aspire secreciones

en caso necesario.
c. Restrinja las visitas en la medida de lo posible.
d. Aplique medidas de precaución estándar y


adversos.
95
f. Promueva la vacunación anti-influenza.
g. Oriente en relación a:
1. Cubrir la boca y nariz al toser o estornudar.
2. Colocar dentro de una bolsa plástica los

pañuelos desechables utilizados y mantenerla cerrada.
3. Lavado de manos.
4. Evitar asistir a lugares concurridos o saludar

de beso o de mano.
5. Apartarse de personas con infección de vías

respiratorias.
6. No compartir alimentos ni utensilios

personales.
7. Asistir a consulta médica en caso de: fiebre

alta y dificultad para respirar, alteración del estado de conciencia.
Sexta Sección
Neumotórax
78. Es la presencia de aire en el espacio pleural que impide la

expansión del pulmón, ocasionado por traumatismos torácicos,
enfermedades respiratorias o cirugías, puede ser espontáneo o
adquirido. 85
A. Factores de riesgo. Tabaquismo, sexo masculino,

fibrosis pulmonar, enfisema pulmonar.

85
tratamiento del neumotórax espontáneo. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
96
B. Sintomatología. Dolor pleural, disnea, disminución o

ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado, diaforesis,
cianosis, taquicardia, hipotensión.

radiografía de tórax, gasometría arterial.
D. Tratamiento. Oxigenoterapia, analgésicos,

descompresión torácica (sonda pleural, válvula de una vía,
pleurectomía, toracocentesis).
a. Administre oxígeno según indicación médica.
b. Coloque oxímetro de pulso y registre saturación de

oxígeno.
c. Valore signos vitales.
d. Evalúe las características del dolor.

adversos.
f. Colabore con el personal médico en los

procedimientos de descompresión torácica.

neumotórax. (Ver Cuadro No. 10).
97

INDICADOR
Etiqueta (problema) Estado Ventilación 1 Gravemente Mantener de:

(P) respiratorio comprometido 3-4
Deterioro del
intercambio gaseoso: 2 Aumentar a: 5
alteración por defecto Sustancialmente
en la oxigenación o comprometido
eliminación del
dióxido de carbono a 3
través de la Moderadamente
membrana alveolo- comprometido
capilar.
4 Levemente
(causas) (E)
Traumatismos 5 No
torácicos, comprometido
enfermedades
respiratorias o
cirugías.
Manifestado por
Disnea, disminución o
ausencia de ruidos
respiratorios del lado
afectado, cianosis,
taquicardia,
hipotensión.
Intervenciones NIC
Manejo Ácido Base
Actividades
1. Vigile frecuencia, profundidad, esfuerzo respiratorio, uso de músculos accesorios, aleteo
nasal y saturación de oxígeno, observe cambios en los resultados de gasometría.
2. Detecte la presencia de cianosis en la piel, lengua y membranas de mucosa oral.
3. Coloque en posición semi-Fowler si no está contraindicado. (BE)
4. Si la o el paciente tiene obesidad o ascitis, considere colocarle en posición anti-
Trendelemburg por periodos a tolerancia. (EBE)
Cuadro No. 10
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Neumotórax.
98
Capítulo XI

Sistema Digestivo
Primera Sección
Gastritis
79. Inflamación de la mucosa gástrica ocasionada por toxinas

o sustancias irritantes. Puede ser aguda o crónica. 86
A. Factores de riesgo. Infección, irritación por fármacos,

estrés, radiación, gastrectomía.
B. Sintomatología. Dolor, dispepsia, ardor, náuseas,

vómito, pérdida de apetito, meteorismo, eructos, pérdida de peso,
hematemesis.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, serie

esofagogastroduodenal, endoscopía, biopsia.
D. Tratamiento. Antiácidos, inhibidores de la bomba de

protones, bloqueadores de los receptores H2, antiácidos,
fortificadores de la barrera mucosa.
b. Informe de inmediato si presenta hematemesis.

86
CENETEC (2011). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Profilaxis,
diagnóstico y tratamiento de gastritis aguda (erosiva) en adultos en los tres niveles de atención.
99
1. Omitir el consumo de AINES y salicilatos.
2. Descartar alimentos con picante, grasa,

especias, cafeína, gaseosas, alcohol y tabaco.
5. No usar prendas que compriman la cintura.
Segunda Sección
Úlcera Péptica
80. Es una patología del tracto gastrointestinal superior,

caracterizado por daño o lesión a la pared gástrica o duodenal que
penetra más allá de la capa muscular, debida a una infección por
Helycobacter pylori. 87
A. Factores de riesgo. Tabaquismo, ingesta de AINES,

estados hipersecretores (estrés).
B. Sintomatología. Dolor después de comer, dispepsia,

pérdida de peso, náuseas y vómito.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, prueba

de urea en el aliento, inmunoglobulina G sérica,
coproparasitoscópico, biometría hemática, serie
esofagogastroduodenal, endoscopía gastrointestinal.
D. Tratamiento. Inhibidores de la bomba de protones,

bloqueadores de los receptores H2, antiácidos y fortificadores de la
barrera mucosa.

87
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Manejo de úlcera
péptica en adultos en el primer y segundo nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de
100

adversos.
b. Si presenta sangrado suspenda los alimentos y

mantenga el ayuno.
c. En caso de perforación reponga líquidos y

electrolitos a indicación médica y realice aspiración nasogástrica.
d. Brinde cuidados pre y post-operatorios.
1. Omitir el consumo de AINES y salicilatos.
2. Evitar alimentos con picante, grasa, especies,

cafeína, gaseosas, alcohol y tabaco.
Tercera Sección
Apendicitis
81. Es la inflamación del apéndice vermiforme ocasionada por

tumores, heces, parásitos o infecciones virales. Se clasifica en
aguda y crónica, perforada y no perforada. 88’89
A. Factores de riesgo. Trastornos de la motilidad,

alimentación baja en fibra e industrializada.
B. Sintomatología. Dolor intenso y constante alrededor de

la zona umbilical que migra al cuadrante inferior derecho y se
incrementa al caminar o toser, rigidez abdominal, náuseas y vómito,
fiebre, anorexia, aumento del recuento leucocitario.

88
CENETEC (2008). Marlene Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico
de apendicitis aguda. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
89
Pérez Eduardo (2012). Atlas de Gastroenterología. México: McGraw Hill.
101

biometría hemática, examen general de orina, radiografía simple de
abdomen de pie y decúbito, ultrasonografía de fosa iliaca derecha,
tomografía axial computarizada de abdomen superior.
D. Tratamiento. Apendicectomía, antibióticos.
a. Mantenga el ayuno indicado al ingresar a

hospitalización.
b. Eleve la cabecera para mantener el contenido

intestinal confinado en caso de perforación intestinal.
c. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
d. No ministre analgésicos para evitar

enmascaramiento antes del diagnóstico definitivo.
e. Oriente en relación a evitar automedicación, no

utilizar laxantes o enemas.
Cuarta Sección
Cirrosis Hepática
82. Enfermedad grave y en potencia letal que causa

cicatrización y fibrosis del tejido hepático ocasionada por virus,
trastornos hereditarios, obstrucción del conducto biliar o insuficiencia
cardiaca derecha. 90’91
A. Factores de riesgo. Inflamación crónica del hígado,

infecciones víricas, tóxicos hepáticos.

90
Hurst Marlene (2013). Enfermería Médico Quirúrgica. México, D.F.: Manual Moderno.
91 Solís Herruzo José Antonio, Muñoz Yahüe María Teresa (2008). Atlas de Diagnóstico
Diferencial Laparoscópico. España: Arán.
102
B. Sintomatología. Inicialmente asintomática, ictericia,

ascitis, hepatomegalia, náuseas, anorexia, dolor abdominal,
desnutrición, angiomas aracnoideos, aumento de la sensibilidad a
fármacos, esplenomegalia, várices esofágicas, disnea.

ultrasonografía de hígado y vías biliares, pruebas de función
hepática, biopsia hepática.
D. Tratamiento. Diuréticos, albúmina, analgésicos,

paracentesis, transfusión sanguínea, vacuna de la hepatitis,
trasplante hepático.

adversos.
b. En paracentesis vigile datos de hipovolemia y

desequilibrio electrolítico.
c. Mantenga la posición de semi-Fowler para evitar

disnea.
d. Realice transfusión de hemoderivados si está

indicado y proporcione cuidados correspondientes al procedimiento.
e. En caso de trasplante de hígado brinde cuidados

f. Oriente en relación a:
1. Suspender de inmediato el consumo de

alcohol, reducir el consumo de sodio y aumentar el descanso o
periodos de reposo en cama.
2. Ingerir vitaminas indicadas, dieta e ingesta de

líquidos balanceada.
103
Quinta Sección
Colecistitis y Colelitiasis
83. Colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar;

colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar,
ocasionados por inflamación del conducto cístico debido a cálculos
biliares. 92’93
A. Factores de riesgo. Obesidad, diabetes mellitus,

embarazo, mayor de 40 años, sexo femenino, dislipidemia.
B. Sintomatología. Dolor agudo intenso en el cuadrante

superior derecho y epigastrio, que se presenta de 4 a 6 horas
después de una comida grasosa, se irradia al hombro y omóplato
derecho, se agrava con el movimiento respiratorio, con una duración
de más de 12 horas, rigidez de los músculos abdominales, náuseas,
vómito, fiebre, indigestión, esteatorrea.
C. Diagnóstico. Exploración física, historia clínica,

biometría hemática, proteína C reactiva, bilirrubina, pruebas de
función renal, pruebas de función hepática, enzimas pancreáticas,
gasometría arterial, ultrasonografía de hígado y vías biliares,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, tomografía axial
computarizada de abdomen.
D. Tratamiento. AINES, disolución de cálculos biliares,

colecistectomía.
a. Mantenga el ayuno indicado.
b. Proporcione dieta baja en grasa en cuanto

disminuyan los síntomas.

92
tratamiento de colecistitis colelitiasis. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud.
93
enfermería en la atención del adulto con colelitiasis y colecistitis crónica agudizada. México,
104

adversos.
d. En caso de colecistectomía brinde cuidados pre y

post-operatorios.

egresos.
f. Brinde apoyo emocional para dar seguridad en

momentos de tensión y dolor.
g. Oriente en relación a:
3. Consumir dieta balanceada, baja en grasas,

calorías y libre de colecistoquinéticos.
Sexta Sección
Obstrucción Intestinal
84. Bloqueo del flujo del contenido intestinal, de etiología

mecánica (adhesiones, torsión intestinal o hernias estranguladas) o
no mecánica (íleo paralítico debido al deterioro del peristaltismo por
cirugía abdominal, traumatismo o isquemia mesentérica). 94
A. Factores de riesgo. Defectos congénitos, obstrucción

del intestino delgado y grueso, cáncer, parasitosis, cirugía,
desequilibrio hidroelectrolítico, peritonitis, decremento del riego
sanguíneo intestinal.

94
Azzato Waisman (2008). Abdomen Agudo. Buenos Aires, Argentina: Médica Panamericana.
105
B. Sintomatología. Cólico, dolor y distensión abdominal

con ondas peristálticas, cambios en la defecación, ruidos
intestinales, vómito, anorexia, desequilibrio hidroelectrolítico, fiebre,
hipo.
C. Diagnóstico. Biometría hemática, química sanguínea,

gasometría arterial, endoscopía, enema de bario, radiografía de
abdomen, tomografía abdominal.
D. Tratamiento. Manejo del dolor, antibioticoterapia,

antieméticos, cirugía exploratoria, colostomía temporal o
permanente.
a. Coloque en posición de Fowler o semi-Fowler para

aliviar presión abdominal.
b. Fomente la deambulación y cambios frecuentes de

posición.
c. Mantenga el ayuno indicado.
d. Aspire secreciones por sonda nasogástrica.
e. Registre las características del material que se

aspira (color, consistencia y cantidad).
f. Leve un control estricto de líquidos y electrolitos

para reponer por vía intravenosa las pérdidas por vómitos y
aspiraciones.

adversos.
h. Brinde cuidados pre y post-operatorios.
i. Proporcione cuidados a la colostomía.

106
Séptima Sección
Hernia
85. Es una protrusión anormal de un asa de intestino a través

de la pared muscular del abdomen, puede ser congénita o adquirida.
De acuerdo al sitio en que ocurre se clasifica en inguinal, umbilical,
femoral o incisional. 95
A. Factores de riesgo. Desnutrición, tabaquismo,

sedentarismo, aumento crónico o repetitivo de presión
intraabdominal (tos crónica, ascitis).
B. Sintomatología. Protrusión o abultamiento en el área

inguinal o femoral que puede ser dolorosa, reductible o no, con dolor
que aumenta al caminar y disminuye o desaparece con el reposo.

ultrasonografía inguinal o abdominal.
D. Tratamiento. Quirúrgico.
b. Después de la cirugía inicie alimentación con dieta

progresiva.
c. Fomente la deambulación temprana.
d. Coloque vendaje abdominal según indicación

médica.
e. Oriente a la o el paciente en relación a evitar

cualquier tipo de faja.

95
tratamiento de hernias inguinales y femorales. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
107

hernia. (Ver Cuadro No. 11).

INDICADOR
Etiqueta (problema) Control de Disminuir el 1 Gravemente Mantener de:

(P) infecciones riego de comprometido 3-4
Riesgo de infección: Infección
aumento de la 2 Aumentar a: 5
susceptibilidad a ser Sustancialmente
invadido por comprometido
microorganismos
patógenos. 3
Moderadamente
(causas) (E)
Procedimiento 4 Levemente
quirúrgico y aumento comprometido
de la exposición
ambiental. 5 No
comprometido
Manifestado por
No aplican por ser un
diagnóstico de riesgo.
Intervenciones NIC
Control de Infecciones
Actividades
1. Lávese las manos antes y después de cada intervención de enfermería.
2. Garantice la manipulación aséptica de todas las líneas intravenosas.
3. Asegure la técnica adecuada de cuidados a las heridas.
4. Enseñe al paciente y familia a evitar infecciones.
Cuadro No. 11
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Hernia.
108
Capítulo XII

Genitourinarias
Primera Sección
Insuficiencia Renal
86. Es la pérdida total o parcial de la capacidad renal para

mantener la homeostasis del organismo. Se presenta como una tasa
de filtración glomerular disminuida o como la presencia de daño
renal de forma persistente durante al menos tres meses. Se clasifica
en aguda o crónica. 96’97’98
A. Etiología. Hemorragias, quemaduras, síndrome

nefrótico, obstrucción intestinal, uso de antihipertensivos, estenosis,
infecciones, obstrucción ureteral.
B. Factores de riesgo. Dislipidemia, obstrucción de flujo

urinario, síndrome metabólico.
C. Sintomatología. Confusión, deterioro mental,

somnolencia, convulsiones, coma, aliento uréico, anorexia, náuseas,
vómito, diarrea, nicturia, oliguria, anuria, hipertensión arterial,
pericarditis, insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco, anemia,
equimosis, palidez, prurito generalizado, respiración de Kussmaul.

creatinina sérica, urea, sedimento urinario, ultrasonografía renal,
urograma excretor.

96
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica temprana. México, D.F.: Centro
97
enfermería en el manejo ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la función renal.
98
Andreu Periz Lola, Foece Sanmartin Enriqueta (2005-2007). 500 Cuestiones que Plantea el
Cuidado del Enfermo Renal. España. Elsevier Masson.
109
E. Tratamiento. Antihipertensivos, restricción de sodio y

proteínas, inicio oportuno del tratamiento sustitutivo.
a. Monitorice signos vitales.
b. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de coma

de Glasgow.

egresos, detectando signos de sobrecarga (disnea, disminución de
la diuresis, insuficiencia cardiaca).
d. Vigile niveles de electrolitos, especialmente

potasio.
e. Proporcione cuidados al paciente con tratamiento

sustitutivo (diálisis, hemodiálisis) o trasplante renal.
f. Auxilie en la toma y envío de muestras de

laboratorio.
g. Colabore en los procedimientos médicos.
h. Detecte datos de infección posterior a

procedimientos invasivos.
i. Administre medicación prescrita poniendo especial

atención en la nefrotoxicidad.
j. Fomente el baño diario, aseo bucal y cuidados a la

piel.
k. Enseñe los cuidados al paciente con tratamiento

sustitutivo (diálisis, hemodiálisis) o trasplante renal.
l. En caso de trasplante renal brinde cuidados pre y

post-operatorios.
m. Oriente en relación a:
110
1. Consumir dieta balanceada con restricción de

proteínas, sodio y potasio.
2. Fomentar el autocuidado modificando las

conductas de riesgo asociados con progresión del daño renal.
Segunda Sección
Urolitiasis
87. Es la presencia de cálculos en el aparato urinario,

ocasionados por estasis urinaria, infecciones o cuerpos extraños.
99 100
’
A. Factores de riesgo. Deshidratación, factores

climáticos, recidivas litiásicas.
B. Sintomatología. Dolor de inicio súbito e intenso, cuya

localización puede variar según el tamaño y sitio del cálculo, fiebre,
hematuria, náuseas y vómitos.

examen general de orina, creatinina sérica, radiografía simple de
abdomen de pie y decúbito, urografía excretora, ultrasonografía
renal, urografía por tomografía computarizada.
D. Tratamiento. Higiénico, dietético, farmacológico,

quirúrgico por litotripsia extracorpórea por ondas de choque,
extracción quirúrgica.
a. Valore signos vitales especialmente temperatura.

99
tratamiento de la urolitiasis en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
100
Guzmán López Santos, Cedillo Salazar Félix Ramón (2012). Fundamentos para el Ejercicio
de la Medicina, Guía para el Examen de Residencias Médicas. México, D.F.: El Manual
Moderno.
111
b. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.

adversos.
d. Vigile la presencia de hematuria.
e. Evalúe las características del dolor.
f. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

g. Oriente en relación a consumir dieta balanceada

con abundantes líquidos y disminuir alimentos con gran contenido
de calcio y proteínas.
Tercera Sección
Retención Urinaria
88. Es la incapacidad para miccionar voluntariamente por

causas obstructivas, infecciosas o inflamatorias, se clasifica en
aguda o crónica. 101’102
A. Factores de riesgo. Enfermedades de la próstata,

lesiones nerviosas, cirugías pélvicas.
B. Sintomatología. Incapacidad para orinar, ansiedad,

diaforesis, dolor suprapúbico, aumento de volumen abdominal.

biometría hemática, examen general de orina, sedimento urinario,
urocultivo, ultrasonografía vesical.

101
CENETEC (2012). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Abordaje y manejo
inicial en el servicio de urgencias del paciente adulto con retención aguda de orina. México,
102
Smith y Tanagho (2014). Urología General. México: McGraw Hill.
112
D. Tratamiento. Vaciamiento vesical a través de catéter

de inserción uretral.
a. Colabore en la colocación de sonda uretral o sonda

suprapúbica.
b. Evalúe las características del dolor y volumen

abdominal.
c. Corrobore que el vaciamiento vesical sea

intermitente para evitar complicaciones.
d. En caso de hematuria post-vaciamiento informe de

inmediato al personal médico.
e. Valore signos vitales, especialmente presión

arterial.
f. Brinde cuidados a la sonda urinaria.

adversos.
Cuarta Sección
Incontinencia Urinaria
89. Es la pérdida involuntaria de orina, debida a disfunción

vesical y esfinteriana, se clasifica en incontinencia urinaria de
esfuerzo, de urgencia y mixta. 103’104
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, partos múltiples,

enfermedades neurológicas, obesidad.

103
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Detección,
diagnóstico y tratamiento inicial de incontinencia urinaria en la mujer. México, D.F.: Centro
104
Campbell-Walsh (2008). Urología. Buenos Aires: Panamericana.
113
B. Sintomatología. Pérdida involuntaria de orina que se

presenta al toser, estornudar, estar de pie, realizar ejercicio.
C. Diagnóstico. Exploración física, historia clínica, tacto

vaginal o rectal, examen general de orina, urocultivo, ultrasonografía
vesical pre y post miccional, cistouretrografía retrógrada.
D. Tratamiento. Rehabilitación (ejercicios de

fortalecimiento de los músculos del piso pélvico,
electroestimulación), farmacológico, reparación quirúrgica. En casos
graves cateterismo urinario permanente.
a. Fomente un ambiente de comprensión y confianza.
b. Enseñe técnicas de entrenamiento vesical según

indicación médica.
d. Mantenga un control estricto de ingresos y egresos

con el fin de evitar enuresis.
e. Colabore en la colocación de sonda uretral y

proporcione cuidados a la misma.
1. Evitar actividades que fomenten pérdidas

involuntarias de orina.
2. Reducir el consumo de bebidas diuréticas

(café, té, chocolate, alcohol).
3. Realizar ejercicios de fortalecimiento del piso

pélvico.
4. Orinar en el momento que lo necesite y

realizar técnicas de relajación para aliviar el dolor.
114
5. Mantener la higiene genito-urinaria.
Quinta Sección
Infección de Vías Urinarias
90. Trastornos del sistema urinario en el que existe un

proceso inflamatorio secundario la presencia de un agente
infeccioso, su etiología se deriva de virus, bacterias, hongos,
protozoos, parásitos y utilización masiva de antibióticos de amplio
espectro e inmunodepresión. Se clasifica en infección de vías
urinarias superiores o inferiores. 105
A. Factores de riesgo. Ambientales, genéticos y patología

subyacente.
B. Sintomatología. Disuria, polaquiuria, tenesmo.

biometría hemática, examen general de orina, urocultivo.
D. Tratamiento. Antibióticos, antiespasmódicos.

adversos.
b. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Ingerir abundantes líquidos.
2. Mantener la higiene genito urinaria.

105
tratamiento de la infección de vías urinarias no complicada en menores de 18 años en el primer
y segundo nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
115
Sexta Sección
Pielonefritis
91. Inflamación del parénquima renal y sistema colector

secundario a un proceso infeccioso. 106
A. Factores de riesgo. Anomalías anatómicas, litiasis

renal, colocación de catéteres de nefrostomía, inmunosupresión,
embarazo.
B. Sintomatología. Disuria, polaquiuria, escalofríos,

fiebre, náuseas, vómito, dolor lumbar.

biometría hemática, examen general de orina, urocultivo,
antibiograma, ultrasonografía renal y vesical, urografía excretora.
D. Tratamiento. Antibióticos, antipiréticos, quirúrgico.

egresos.
d. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.

adversos.
f. Proporcione reposo durante la fase aguda.

106
tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional
116
g. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Mantener la higiene genito urinaria.
2. Llevar un control de la diuresis e informar al

personal médico si presenta cambios en la cantidad o
características de la misma.
Séptima Sección
Glomerulonefritis
92. Es un proceso inflamatorio del glomérulo ocasionado por

infecciones o trastornos renales, se clasifica en aguda o crónica.
107 108
’
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, diabetes,

hipertensión arterial.
B. Sintomatología. Oliguria, hematuria, hipertensión

arterial, edema, proteinuria, fiebre, dolor articular y muscular.

examen general de orina, biometría hemática, ultrasonografía renal,
biopsia de riñón.
D. Tratamiento. Antibióticos, diuréticos, antihipertensivos,

esteroides, plasmaféresis.
a. Valore signos vitales, especialmente presión

arterial y temperatura.

egresos.

107
Avendaño L. Hernando (2009). Nefrología Clínica. Madrid, España: Panamericana.
108
Hurst Marlene (2013). Enfermería Médico Quirúrgica. México, D.F.: Manual Moderno.
117

adversos.
d. Observe y registre características del edema.
e. Evalúe la función renal (oliguria, hematuria,

f. Oriente acerca de consumir una dieta balanceada

baja en sodio.
Octava Sección
Hiperplasia Prostática Benigna
93. Aumento de la glándula prostática ocasionada por

trastornos hormonales. 109’110
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, obesidad, dieta

alta en grasas y proteínas de origen animal.
B. Sintomatología. Pujo miccional, disminución del calibre

y fuerza del chorro urinario, disuria, intermitencia y nicturia.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, tacto

rectal, ultrasonografía vesical y prostática, antígeno prostático
específico, examen general de orina, urocultivo, biopsia de próstata.
D. Tratamiento. Alfa-bloqueadores, cirugía de próstata.

adversos.

109
tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
110
Newbury Lorene, Criddle Laura M. (2006). Sheehy Manual de Urgencia de Enfermería,
Emergency Nurses Association. España: Elsevier.
118
b. Enseñe medidas de confort y técnicas para aliviar

el dolor.
c. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

d. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
2. Reducir el consumo de grasas y proteínas de

origen animal.
3. Reducir el consumo de bebidas diuréticas

(café, té, chocolate, alcohol).
4. Orinar en el momento que lo necesite y

realizar técnicas de relajación para aliviar el dolor.
Novena Sección
Hidrocele
94. Es una colección de líquido dentro de la túnica vaginal del

testículo a lo largo del cordón espermático de etiología congénita,
traumática o neoplásica. Se clasifica en comunicante y no
comunicante. 111’112
A. Factores de riesgo. Prematurez, traumatismo

testicular, torsión testicular, epididimitis, cirugía testicular.
B. Sintomatología. Aumento de volumen (escrotal,

inguinal o abdomino-escrotal) no doloroso, con transiluminación
positiva.

111
tratamiento del hidrocele en los niños. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud.
112
Ellis Harold, Calne Sir Roy, Watson Christopher (2012). Cirugía General, Diagnóstico y
Tratamiento. El Manual Moderno: México.
119

ultrasonografía testicular o inguinal.
D. Tratamiento. Reparación quirúrgica, analgésicos.
a. Vigile la reabsorción del líquido escrotal y la

presencia de hernia inguinal.
c. Posterior a la cirugía aplique hielo local en la herida

quirúrgica.

adversos.
e. Mantenga en reposo a indicación médica.
f. Oriente sobre los datos de alarma.
1. Enrojecimiento, salida de secreción o

dehiscencia de herida quirúrgica.
2. Incremento súbito de volumen en la bolsa

escrotal.
3. Dolor testicular intenso.

hidrocele. (Ver Cuadro No. 12).
120

INDICADOR
Etiqueta (problema) Ejecución del Conocimiento 1 Gravemente Mantener de:

(P) rol de los comprometido 3-4
Patrón sexual cambios en
inefectivo: las 2 Aumentar a: 5
expresiones de actividades Sustancialmente
preocupación respecto sexuales comprometido
a la propia sexualidad.
3
Relacionado con Moderadamente
(causas) (E) comprometido
Cirugía reciente en la
zona del escroto. 4 Levemente
comprometido
Manifestado por
(Signos y síntomas) 5 No
Limitaciones o comprometido
cambios en el
comportamiento y
actividad sexual.
Intervenciones NIC
Asesoramiento Sexual
Actividades
1. Mantenga la confidencialidad y proporcione información acerca del funcionamiento sexual.
2. Después de establecer una relación terapéutica, brinde confianza al paciente para hablar y
expresar sus dudas y preocupaciones sobre su sexualidad. (EBE)
3. Determine el conocimiento y comprensión actual de paciente y pareja en relación con su
padecimiento. (BE)
4. Fomente la terapia de pareja.
Cuadro No. 12
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Hidrocele.
121
Capítulo XIII

Transmisión Sexual
Primera Sección
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
95. Son un conjunto de infecciones que se manifiestan con

distinta sintomatología, debidas a diferentes agentes etiológicos y se
caracterizan por adquirirse por contacto sexual. 113
A. Factores de riesgo. Jóvenes, prácticas sexuales sin

protección, parejas sexuales múltiples, homosexualidad, estado
inmunológico comprometido.
B. Clasificación y etiología de la ITS.
a. De origen bacteriano. Sífilis, gonorrea, uretritis,

cervicitis, linfogranuloma venéreo, chancroide, granuloma inguinal.
b. De origen viral. Herpes genital, úlceras genitales,

Sarcoma de Kaposi, condilomas, molusco contagioso,
citomegalovirus, hepatitis B y C, VIH/SIDA.
c. Por protozoarios. Tricomoniasis, uretritis, úlceras

genitales, candidiasis vaginal, balanopostitis.
d. Por ectoparásitos. Sarna, pediculosis del pubis.

113Dr. Cruz Palacios Carlos, Dr. Ramos Alamillo Ubaldo, Dra. González Rodríguez Andrea
(2011). Guía de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las ITS. Dirigida a Personal de
Servicios de Salud. México, D.F.: Fundación Mexicana para la Salud A.C.
122
C. Sintomatología. Úlceras anogenitales, secreción

uretral o vaginal con olor fétido, tumoraciones, dolor e inflamación
en genitales, dolor o hinchazón en la ingle, dolor o ardor al orinar,
verrugas genitales, condilomas, exantemas, pápulas y manchas en
la piel.
D. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, prueba

de VIH, VDRL, hepatitis, citología, colposcopía.
E. Tratamiento. Antibióticos, antivirales, antimicóticos,

terapia con químicos, crioterapia.
a. Aplique medidas de precaución estándar y

b. Valore signos vitales, especialmente temperatura.

adversos.
d. Auxilie en la toma y envío de muestras al

laboratorio.
e. Colabore en los procedimientos médicos.
1. Promover prácticas sexuales seguras.
2. Fomentar la vacunación.
3. Acudir a centros de atención especializados.

123
Segunda Sección
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
96. Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo y

flujo vaginal que se presenta por la infección ascendente de
gérmenes procedentes del cérvix, con mayor incidencia en las
mujeres con prácticas sexuales de riesgo, se clasifica en leve,
moderada y severa. 114
A. Factores de riesgo. Prácticas sexuales de riesgo,

cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos,
secreciones o líquidos potencialmente infectantes.
B. Sintomatología. Dolor abdominal bajo, dispareunia,

leucorrea, sangrado transvaginal irregular, fiebre, dolor a la
movilización cervical.

ultrasonografía pélvica y/o transvaginal.
D. Tratamiento. Antibióticos.

adversos.
c. Valore las características del flujo vaginal.
d. Auxilie en la toma y envío de muestras al

laboratorio.
e. Colabore en los procedimientos médicos.

114
tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres mayores de 14 años con vida
sexual activa. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
124
1. Promover prácticas sexuales seguras.
3. Abstinencia sexual hasta completar el

tratamiento.
Tercera Sección
Fimosis
97. Es la incapacidad para retraer por completo la piel del

prepucio y dejar descubierto el glande, ocasionado por adherencias
entre la superficie interna del prepucio y el glande. 115
A. Sintomatología. Abombamiento del prepucio durante la

micción, dolor, infecciones.
C. Tratamiento. Circuncisión, corrección quirúrgica,

corticoides, antibióticos.
a. Enseñe ejercicios para retraer el prepucio y

prevenir la cirugía.
b. Colabore en la circuncisión.
c. En caso de corrección quirúrgica brinde cuidados


115
Marín A., Jaramillo B., Gómez R. (2008). Manual de Pediatría Ambulatoria. Bogotá,
Colombia: Médica Panamericana.
125
d. Posterior a la cirugía mantenga en reposo en

posición decúbito supino.
e. Oriente en relación a:
1. Limitar la actividad física después de la

cirugía.
2. Mantener limpia y seca la herida quirúrgica.
Cuarta Sección
Epididimitis
98. Es la inflamación del epidídimo ocasionado por virus o

bacterias. 116
A. Factores de riesgo. Infecciones urinarias,

malformaciones congénitas, prácticas sexuales de riesgo.
B. Sintomatología. Dolor, edema y eritema escrotal,

fiebre, secreción uretral, disuria, hidrocele.

urocultivo, examen general de orina, ultrasonografía testicular.
D. Tratamiento. Antibióticos, analgésicos.
b. Evalúe las características del dolor y edema

escrotal.

116
tratamiento de epididimits en niños adolescentes. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
126

adversos.
d. Aplique hielo local o compresas frías para disminuir

el dolor y edema.
e. Mantenga en reposo a indicación médica.
f. Enseñe el uso del suspensorio escrotal.
g. Oriente en relación a promover prácticas sexuales

seguras.

epididimitis. (Ver Cuadro No. 13).
127

INDICADOR
Etiqueta (problema) Afrontamiento Autocontrol: 1 Nunca Mantener de:

(P) de problemas elimina y demostrado 3-4
Ansiedad: vaga controla
sensación de malestar precursores 2 Raramente Aumentar a: 5
o amenaza de ansiedad demostrado
acompañada de una
respuesta autónoma. 3 A veces
demostrado
Relacionado con
(causas) (E) 4
Crisis situacional, dolor Frecuentemente
y amenaza para la demostrado
fertilidad futura.
5 Siempre
Manifestado por demostrado
Insomnio, inquietud,
irritabilidad, angustia,
aprensión, confusión,
diarrea, dolor
abdominal,
hipertensión arterial.
Intervenciones NIC
Disminución de la Ansiedad
Actividades
1. Utilice un enfoque sereno que brinde seguridad.
2. Explique con palabras sencillas la historia natural del padecimiento, incluyendo posibles
sensaciones que pudiera experimentar.
3. Anime al paciente a utilizar un auto diálogo positivo. (EBE)
4. Proporcione medios para escuchar música de su elección, en un ambiente tranquilo.
(EBE)
Cuadro No. 13
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Epididimitis.
128
Capítulo XIV

Endócrinas, Nutricionales y Metabólicas
Primera Sección
Diabetes Mellitus
99. Trastorno que se caracteriza por concentraciones

elevadas de glucosa en sangre, debido a los defectos en la
producción o acción de la insulina. 117’118’119
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, predisposición

genética, obesidad.
B. Clasificación. Diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 y diabetes

gestacional.
C. Sintomatología. Polidipsia, poliuria, polifagia,

disminución de peso, glicemia en cualquier momento del día de 200
mg/dL.
D. Diagnóstico. Historia clínica y exploración física,

glicemia.
E. Tratamiento. Antidiabéticos, insulina, dieta.

117
diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de
118
tratamiento de diabetes mellitus en el adulto mayor vulnerable. México, D.F.: Centro Nacional
119
enfermería para la prevención de complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus
en el primer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
129
b. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.
c. Controle glucemias, glucosurias y cetonurias.

adversos.
e. Valore la presencia de signos y síntomas de hipo e
hiperglucemia.
f. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

1. Autocuidado acerca de su enfermedad y

prevención de complicaciones.
2. Dosis, horarios, vía de administración y

efectos secundarios de los medicamentos prescritos.
3. Modificación de hábitos alimenticios y

actividad física regular.
4. Mantener la piel limpia e hidratada.
5. Evitar el sobrepeso y sedentarismo.

130
Segunda Sección
Sobrepeso y Obesidad
100. Es una enfermedad crónica, multifactorial que se

caracteriza por un desequilibrio entre la ingesta de alimentos y el
gasto energético que conducen a una excesiva acumulación
anormal o excesiva de grasa corporal. Se clasifica en sobrepeso,
obesidad y obesidad extrema. 120’121’122
A. Factores de riesgo. Sedentarismo, hábitos alimentarios

inadecuados, antecedentes familiares de obesidad.
B. Sintomatología. Índice de masa corporal (IMC) igual o

superior a 25 para el sobrepeso y superior a 30 para la obesidad,
disnea, ronquidos, apneas nocturnas, reflujo, dolor articular.

glucometría, perfil de lípidos, ácido úrico, pruebas de función
hepática, radiografía de cadera, ultrasonografía hepatobiliar.
D. Tratamiento. Instaurar un programa de reducción de

peso, fármacos para tratar la obesidad, cirugía bariátrica.

arterial.
b. Realice glucometría.
c. Establezca un esquema de vigilancia metabólica y

nutricional.

120
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Prevención y
diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en el primer nivel de atención.
121
Pallardo Sánchez Luis Felipe (2009). Endocrinología Clínica. España: Días de Santos.
122
enfermería para la prevención de sobrepeso y obesidad en el primer nivel de atención. México,
131
e. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

f. Oriente en relación a la modificación de hábitos

alimenticios y actividad física.
Tercera Sección
Desnutrición
101. Es un estado patológico, inespecífico, sistémico

potencialmente reversible que se origina como resultado de la
deficiente incorporación de los nutrientes a las células del organismo
y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas
manifestaciones clínicas. 123’124
A. Factores de riesgo. Nivel escolar bajo, pobreza,

infecciones.
B. Sintomatología. Hipoglucemia, anemia, hipotermia o

fiebre, infección local o sistémica, deshidratación, desequilibrio
hidroelectrolítico, emaciación visible, principalmente en glúteo, así
como en estructuras óseas visibles en tórax.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física que

incluya, peso, talla y circunferencia media del brazo.
D. Tratamiento. Tratar las complicaciones de la

desnutrición, hipoglucemia, hipotermia, desequilibrio electrolítico,
infecciones concomitantes.

123
CENETEC (2008) Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y
tratamiento de la desnutrición en menores de 5 años en el primer nivel de atención. México,
124
Hernández Ángel Gil (2010) Tratado de Nutrición: Nutrición Clínica, España: Panamericana.
132
a. Mida el peso, talla y circunferencia del brazo para

evaluar el estado nutricional.
b. Valore signos vitales, especialmente temperatura,

en caso de alteraciones controle con medios físicos.
c. Instale una vía venosa periférica para corregir del

desequilibrio hidroelectrolítico.
d. Colabore con el tratamiento de la hipoglicemia con

administración de glucosa por vía oral o parenteral.

adversos.
f. Inicie alimentación tan pronto como sea posible.
g. Oriente en relación a modificación de hábitos

alimenticios y estrategias de alimentación complementarias.
Cuarta Sección
Hipotiroidismo
102. Es un trastorno producido por una disminución de la

función o actividad tiroidea; se clasifica en primario, secundario y
terciario. 125’126
A. Etiología.
a. De la persona adulta. Ablación tiroidea, tiroiditis,

ingesta de fármacos antitiroideos, yodo y litio.
b. Infantil. Hipoplasia, déficit congénito de síntesis de

hormona tiroidea, déficit de yodo.

125
CENETEC (2010) Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y
tratamiento de hipotiroidismo primario en adultos. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
126
Swearingen Pamela (2008). Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica, Intervenciones
Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. España: Elsevier.
133
B. Factores de riesgo. Cirugía de la glándula tiroides,

radioterapia de cuello, fármacos que inhiben la actividad tiroidea y
tumores hipofisarios.
C. Sintomatología. Intolerancia al frío, astenia, anorexia,

aumento de peso, somnolencia, pérdida de memoria, cambios de la
personalidad, debilidad, dolor articular, calambres, náuseas,
estreñimiento, disminución de tolerancia al ejercicio físico, reducción
de la libido, disminución de la fertilidad, alteraciones menstruales,
piel áspera y fría, cara hinchada y blanda, caída de vello y cabello.
D. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, perfil

tiroideo.
E. Tratamiento. Levotiroxina.
a. Valore signos vitales, especialmente respiración

(ritmo, profundidad y calidad de ruidos respiratorios).

adversos.
c. Mantenga un equilibrio hídrico y nutricional.
e. Vigile la presencia de distensión de venas

yugulares, disnea y disminución de la amplitud de los pulsos
periféricos.
f. Proporcione alimentación rica en proteínas, fibra y

baja en calorías y registre cambios en la función intestinal.
g. Detecte signos y síntomas de coma mixedematoso.
h. Oriente en relación a equilibrar las actividades con

el reposo para disminuir la carga de trabajo cardiaco.
134
Quinta Sección
Hipertiroidismo
103. Es un trastorno producido por aumento de la función o

actividad tiroidea, ocasionado por enfermedad de Graves, bocio
tóxico nodular o adenoma tóxico. 127’128
A. Factores de riesgo. Sexo femenino, antecedentes

familiares de hipertiroidismo.
B. Sintomatología. Disnea, nerviosismo, sudoración

aumentada, intolerancia al calor, palpitaciones, fatiga muscular,
pérdida de peso, retracción palpebral, bocio, temblor, taquicardia,
alteraciones menstruales.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, perfil

tiroideo.
D. Tratamiento. Antitiroideos, beta-bloqueadores, terapia

con yodo radiactivo y tiroidectomía.

adversos.
d. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

e. Fomente un entorno estable, tranquilo que

disminuya la ansiedad.

127 Pallardo Sánchez Luis Felipe, Morante Tomas Lucas, Marazuela Azpiroz Mónica (2010-
2013). Edocrinología Clínica. España: Días de Santos.
128
Swearingen. Pamela (2008). Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica, Intervenciones
Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. España: Elsevier.
135

hipertiroidismo. (Ver Cuadro No. 14).

INDICADOR
Etiqueta (problema) Control de Alimentación: 1 Nunca Mantener de:

(P) peso ingesta de demostrado 3-4
Desequilibrio alimentos y
nutricional por defecto. líquidos 2 Raramente Aumentar a: 5
nutricionales demostrado
Relacionado con
(causas) (E) 3 A veces
Aumento de la tasa demostrado
metabólica, aumento
de la actividad 4
gastrointestinal Frecuentemente
demostrado
Manifestado por
(Signos y síntomas) 5 Siempre
Fragilidad capilar, demostrado
diarrea, caída
excesiva de cabello.
Intervenciones NIC
Monitorización Nutricional
Actividades
1. Determine el peso corporal adecuado según edad y estatura.
2. Evalúe preferencias de comida, proporcione alimentos nutritivos, ricos en calorías y
proteínas.
3. En caso de personas vegetarianas, evalúe la ingesta de vitamina B12 y hierro. (BE)
4. Identifique y ofrezca los alimentos en los horarios con mayor apetito.
5. Utilice un enfoque sereno que brinde seguridad al paciente.
Cuadro No. 14
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Hipertiroidismo.
136
Capítulo XV
Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades de la

Piel
Primera Sección
Quemaduras
104. Es la deshidratación súbita del tejido generada por

diversos agentes. 129’130
A. Factores de riesgo. Clase social baja y extremos de la

vida (niños y ancianos).
a. Según su causa o mecanismo. Térmicas

(escaldadura, de contacto, llama o fuego, sustancias químicas,
eléctricas) y por inhalación (gases, humo, vapor).
b. Según su grado o profundidad.
1. Primer grado. Epidérmica superficial,

ocasionadas por quemaduras solares, contacto breve, de apariencia
húmeda y roja, la piel se blanquea a la presión, pueden ser
dolorosas y no dejan cicatriz.

129
tratamiento inicial de quemaduras en pediatría en el primer nivel de atención. México, D.F.:
130
enfermería para la prevención de quemaduras en el hogar del menor de 5 años de edad en el
primer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
137
2. Segundo grado. Espesor parcial superficial,

ocasionadas por escaldadura, salpicadura, derrame o inmersión, de
apariencia rojo intenso o rosa, ampollas delgadas, la piel se
blanquea a la presión, es muy dolorosa, hay riesgo que deje cicatriz.
3. Tercer grado. Espesor total, ocasionadas por

escaldadura por inmersión en aceite o grasa, fuego, químicas o
electricidad de alto voltaje, de apariencia blanca o negra,
acartonada, aperlada, no cura espontáneamente, requiere injertos y
siempre deja cicatriz.
c. Según su extensión.
1. De acuerdo al porcentaje utilizando la regla de

los 9.
2. En los menores de 10 años se usa el diagrama

de Lund y Browder para cuantificar la superficie corporal quemada.
3. Mayores, moderadas y menores.
C. Diagnóstico. Historia clínica y exploración física.
D. Tratamiento. Depende del tipo de quemadura;

analgésicos, antibióticos, cristaloides, sustitutos bioactivos de piel,
bloqueador solar, oxigenoterapia, escarotomía, desbridamiento e
injerto.
a. En urgencias:
1. Evalúe la extensión y profundidad de la

quemadura.
2. Retire la ropa y joyería en medida de lo

posible.
3. No utilice hielo para enfriar una quemadura.

138
4. Evite tratamientos tópicos hasta establecer la

profundidad de la quemadura.
5. Cubra la lesión con apósitos y vendaje.
b. Valore signos vitales, especialmente temperatura.

adversos.
d. Otorgue profilaxis tetánica.
e. Mantenga hidratado a la o al paciente.
f. Verifique la presencia de ampollas.
g. Revise la velocidad del llenado capilar.
h. Evalúe las características del dolor.
i. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
j. Evite la hipotermia.
k. En caso de paciente con quemaduras graves,

aislamiento estricto para disminuir infecciones cruzadas.
Segunda Sección
Dermatitis
105. Enfermedad de etiología multifactorial que consiste en un

estado reaccional de la piel caracterizado por erupciones
pruriginosas y con aspecto de escamas. 131’132

131
dermatitis atópica. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
132
manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer
139
A. Factores de riesgo. Menores de cinco años de edad,

uso de irritantes (jabones, detergentes), contacto con alérgenos,
ingesta de alimentos potencialmente alergénicos.
B. Sintomatología. Prurito intenso, piel seca, eritema,

eccema y exudado que afectan principalmente pliegues de codo,
rodillas, así como cara y cuello.
D. Tratamiento. Corticoesteroides tópicos,

antihistamínicos, antiinflamatorios, hidratantes, secantes,
emolientes.

adversos.
b. Mantenga hidratada la piel.
1. Identificar y evitar los potenciales factores de

recaída o exacerbación, infecciones de la piel o alérgenos
(detergentes, huevo, leche de vaca, nueces, mariscos).
2. Emplear productos hipoalergénicos.
3. Utilizar ropa de algodón.
4. Evitar rascado excesivo.

140
Tercera Sección
Lupus Eritematoso Sistémico
106. Enfermedad autoinmunitaria sistémica que origina

lesiones cutáneas, articulares y viscerales, caracterizada por la
presencia de autoanticuerpos, de evolución aguda o crónica. 133’134
A. Factores de riesgo. Genéticos, hormonales y

ambientales.
B. Sintomatología. Placas eritematosas de color rosado

en mejillas en forma de alas de mariposa, lesiones discoides,
fotosensibilidad, úlceras bucales, artritis, serositis, nefritis, trastornos
neurológicos, alteraciones hematológicas.

biometría hemática, radiografía de tórax, ecocardiografía.
D. Tratamiento. Antibióticos, antiinflamatorios,

glucocorticoides, inmunosupresores

adversos.
d. Mantenga hidratada la piel.


133
tratamiento del lupus eritematoso mucocutáneo. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
134 Arenas Roberto (2009). Dermatología, Atlas, Diagnóstico y Tratamiento. México, D.F.:
McGraw Hill.
141
f. Oriente hacia la modificación del estilo de vida:
1. Usar protección convencional contra rayos

ultravioleta.
2. Evitar exposición a los rayos del sol.
Cuarta Sección
Herpes Zoster
107. Enfermedad infecciosa, que se produce por reactivación

del virus de la varicela zóster. 135
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, sexo masculino.
B. Sintomatología. Afección a un dermatoma,

hiperestesia, dolor, ardor, lesiones cutáneas, pústulas, fiebre.
D. Tratamiento. Antivirales, glucocorticoides, analgésicos.
a. Valore signos vitales, especialmente temperatura

b. Mantenga la piel limpia e hidratada.
c. Para aliviar el prurito y molestias en la piel utilice

compresas frías o baños coloides.

adversos.

135
diagnóstico y tratamiento del herpes zoster en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de
142
f. En caso de presentar heridas abiertas en la piel

evite todo contacto con personas que no hayan padecido varicela.
Quinta Sección
Psoriasis
108. Dermatosis inflamatoria crónica de causa desconocida

que se caracteriza por placas eritematosas bien definidas. 136
A. Factores de riesgo. Genéticos, ambientales, procesos

inflamatorios.
B. Sintomatología. Escamas, parches eritematosos,

pápulas y placas frecuentemente pruriginosas que suelen
manifestarse frecuentemente en las salientes óseas.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, biopsia

de la piel.
D. Tratamiento. Tópico, sistémico, fototerápicos o con

aplicación de biológicos.
a. Mantenga la piel limpia e hidratada.

adversos.
1. Prevenir situaciones de estrés y ansiedad.

136
CENETEC (2013). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Tratamiento
farmacológico para pacientes adultos con psoriasis en placas. México, D.F.: Centro Nacional de
143
3. Proteger la piel de heridas o lesiones que

agravan los síntomas de la psoriasis.
Sexta Sección
Úlceras por Presión
109. Es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y

en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se produce por
presión prolongada o fricción entre dos planos rígidos, uno que
pertenece al paciente y otro externo a él. 137
A. Etiología. Oclusión vascular y daño endotelial por

presión, fricción o cizallamiento.
B. Factores de riesgo. Inmovilidad, desnutrición,

deshidratación.
C. Clasificación y sintomatología.
a. Estadio I. Eritema cutáneo que no palidece, piel

intacta.
b. Estadío II. Pérdida parcial del grosor de la piel, que

afecta la epidermis, la dermis o ambas. La úlcera es superficial se
presenta clínicamente como una abrasión o flictena.
c. Estadío III. La úlcera es más profunda y afecta la

totalidad de la dermis y tejido subcutáneo, puede afectar también la
fascia muscular.
d. Estadío IV. Destrucción extensa, necrosis de tejido

o lesión del músculo, del hueso o de las estructuras de soporte, con
o sin pérdida total del grosor de la piel.

137
tratamiento de úlceras por presión a nivel intrahospitalario. México, D.F.: Centro Nacional de
144
D. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física.
E. Tratamiento. productos de barrera (películas de

poliuretano y óxido de zinc), apósitos de hidrocoloides, hidrogeles,
poliuretanos, silicona.
a. Valore el riesgo para el desarrollo de úlceras por

presión.
b. Aplique el protocolo para la prevención y manejo

de úlceras por presión.
c. Proteja las úlceras de fuentes exógenas de

contaminación.
d. Si hay flictenas aspire el contenido con jeringa y

aguja, mantenga la epidermis sobre la lesión y coloque un apósito
de espuma de poliuretano o de silicona.
e. Lleve a cabo la limpieza y desbridamiento de

manera correcta para minimizar el riesgo de infección (no utilice
gasas o materiales rugosos que dañen el tejido).
f. Utilice suero fisiológico como producto de elección

para la limpieza de las úlceras.
g. Vigile signos de infección local.
G. Ejemplo de diagnóstico de enfermería en paciente con

úlceras por presión. (Ver Cuadro No. 15).
145

INDICADOR
Etiqueta (problema) Integridad Piel, 1 Gravemente Mantener de:

(P) tisular membranas y comprometido 3-4
Deterioro de la mucosas sin
integridad de la piel: alteraciones. 2 Aumentar a: 5
alteración de la Sustancialmente
epidermis, dermis o comprometido
ambas.
3
Relacionado con Moderadamente
(causas) (E) comprometido
Inmovilidad física,
factores mecánicos, 4 Levemente
irritantes cutáneos, comprometido
alteración de la
circulación, estado 5 No
metabólico y comprometido
nutricional.
Manifestado por
Alteración y
destrucción de la
superficie y capas de la
piel.
Intervenciones NIC
Cuidados a las Úlceras por Presión
Actividades
1. Identifique la causa y clasificación de la úlcera por presión. (BE)
2. Valore la lesión al menos una vez por turno para detectar cambios en la piel; color,
enrojecimiento, edema, calor, dolor o signos de infección.
3. Detecte las zonas con deterioro cutáneo y otras áreas expuestas a la humedad causada
por elementos químicos de la orina, heces, sudoración, líquido drenado de heridas, entre
otros. (EBE)
4. Eleve la cabecera de la cama lo menos posible para reducir la fuerza de cizallamiento y
fricción.
5. Aplique un tratamiento tópico para mantener un entorno de cicatrización. (BE)
Cuadro No. 15
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Úlceras por Presión.
146
Capítulo XVI

Infecciosas y Parasitarias
Primera Sección
Tuberculosis Pulmonar
110. Enfermedad infecciosa y contagiosa ocasionada por el

complejo Mycobacterium tuberculosis. Se contagia de una persona
a otra por inhalación de gotas de Flügge que se esparcen en el aire.
138
A. Factores de riesgo. Personas adultas en edad

productiva, compromiso inmunológico, tabaquismo, hacinamiento o
contacto con enfermos de tuberculosis.
B. Sintomatología. Tos productiva, fiebre, ataque al

estado general, sudoración nocturna, pérdida de peso, hemoptisis,
disnea.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física

baciloscopía, cultivo de esputo, pruebas de fármaco-susceptibilidad,
radiografía de tórax.
D. Tratamiento. Antituberculosos, antibióticos,

quimioprofilaxis.
a. Instale a la o el paciente en una habitación privada,

con presión de aire negativa o ventilación adecuada y puerta
cerrada.

138
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Atención,
diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 años en el
primer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
147
b. Restrinja las visitas en medida de lo posible.
c. Aplique medidas de precaución estándar y

d. Utilice cubrebocas, mascarillas desechables de alta

eficiencia o respiradores.
e. Valore signos vitales, especialmente temperatura.
f. Evalúe la función respiratoria, aspire secreciones

en caso necesario.
g. Administre oxígeno según indicación médica.
h. Desinfecte o esterilice según el caso el material

utilizado.
i. Oriente en relación a:
1. Cubrir la boca al toser.
2. La forma correcta de eliminar las flemas.
Segunda Sección
Hepatitis
111. Es una inflamación del hígado causada generalmente por

una infección vírica.139’140
A. Etiología y clasificación.

139
http://www.who.int/es/
140
Organización Mundial de la Salud (2012). Oficina Regional de la Organización Panamericana
de la Salud. Hepatitis D.
148
a. Hepatitis A. Enfermedad viral causada por el virus

de la hepatitis A, se produce al comer o beber alimentos
contaminados con heces de una persona infectada por ese virus.
b. Hepatitis B. Infección potencialmente mortal

causada por el virus de la hepatitis B, se transmite vía perinatal, vía
sexual, exposición a sangre o fluidos corporales infectados.
c. Hepatitis C. Enfermedad causada por el virus de la

hepatitis C, se transmite a través de la sangre y las causas de
infección más comunes son las prácticas de inyección poco
seguras, manejo de equipo médico contaminado y transfusión de
sangre contaminada.
d. Hepatitis D. Infección vírica que solo afecta a quien

padece hepatitis B, se transmite por sangre y líquidos orgánicos
contaminados.
e. Hepatitis E. Enfermedad causada por el virus de la

hepatitis E, la vía de transmisión es oral-fecal a través de agua o
alimentos contaminados.
B. Sintomatología.
a. Hepatitis A. Fiebre, malestar general, náusea,

vómito, anorexia, diarrea, dolor abdominal, coluria, ictericia en piel y
esclerótica.
b. Hepatitis B. Asintomática en la etapa aguda. Puede

presentar ictericia, coluria, fatiga, náusea, vómito, dolor abdominal.
c. Hepatitis C. Asintomática, sin embargo, puede

presentar fiebre, fatiga, náusea, vómito, dolor abdominal, coluria,
dolor articular.
d. Hepatitis D. Ictericia, fiebre, malestar general,

náusea, coluria, acolia, ictericia en piel y ojos.
e. Hepatitis E. En niños es generalmente

asintomática. En adultos presenta ictericia, coluria, acolia, anorexia,
hepatomegalia, dolor abdominal, náusea, vómito y fiebre.
149

marcadores de la hepatitis, ultrasonografía de hígado y vías biliares.
D. Tratamiento. Hepatitis A y E. Sintomático; hepatitis B,

C y D, antivirales.

egresos.
c. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.
d. Aplique medidas de precaución estándar y


adversos.
f. Registre características de la piel, evacuaciones y

orina.
2. Realizar prácticas sexuales seguras.
3. Implementar el saneamiento básico.
4. Mantener la higiene en la preparación y

consumo de agua y alimentos.
150
Tercera Sección
Amibiasis
112. Es una infección del intestino grueso causada por el

parásito intestinal Entamoeba histolytica. Se clasifica en intestinal y
no intestinal. 141
A. Factores de riesgo. Nivel socioeconómico bajo, escaso

acceso al agua potable, condiciones sanitarias insalubres.
B. Sintomatología. Colitis, diarrea con moco y sangre (en

estado crónico se alterna con estreñimiento), absceso hepático,
hepatomegalia, dolor abdominal, fiebre.

coproparasitoscópico, búsqueda de amiba en fresco.
D. Tratamiento. Antibióticos, antiparasitarios.
a. Valore signos vitales, especialmente temperatura,

b. Registre características de las evacuaciones.

adversos.
d. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.

deshidratación.
f. Evalúe las características del dolor.

141 Becerril Flores Marco Antonio (2014). Parasitología Médica. México, D.F.: McGraw Hill.
151
1. Lavado de manos.

Cuarta Sección
Fiebre Tifoidea
113. Enfermedad sistémica febril, aguda, de origen entérico

secundaria la infección por Salmonella typhi. 142
A. Factores de riesgo. Comer alimentos o hielo en la vía

pública, no lavarse las manos antes de comer.
B. Sintomatología. Fiebre mayor de 39°C con una

duración de más de 72 horas, escalofríos, cefalea, malestar general,
mialgias, tos seca, alteraciones gastrointestinales.

biometría hemática, reacciones febriles.
D. Tratamiento. Antibióticos, antipiréticos.


adversos.

egresos.

142
tratamiento para la fiebre tifoidea. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
152
d. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.
1. Lavado de manos.

4. Asistir a consulta médica en caso de que se

incrementen o persistan los síntomas.
Quinta Sección
Cólera
114. Infección diarreica aguda causada por la ingestión de

alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. 143
A. Factores de riesgo. Nivel socioeconómico bajo, escaso

acceso al agua potable, condiciones sanitarias insalubres, cocción
insuficiente de pescados y mariscos.
B. Sintomatología. Diarrea aguda, acuosa con

deshidratación grave, vómito, calambres musculares.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, cultivo

de heces.
D. Tratamiento. Rehidratación oral, fluidoterapia,

antibióticos.

143
enfermería para la prevención, detección oportuna, control y limitación del daño por cólera en
adultos aplicada al primero, segundo y tercer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional
153
b. Instale una vía venosa periférica para reposición de

líquidos y electrolitos.
c. Aplique medidas de precaución estándar y

d. Identifique oportunamente signos y síntomas de

deshidratación (letargia, inconsciencia, pulso débil, oliguria, ojos
hundidos, sequedad de mucosas).
e. Desinfecte o esterilice según el caso el material

utilizado.
f. Registre las características de las evacuaciones.
g. Trate las excretas con hipoclorito de sodio al 6% y

deje reposar 30 minutos antes de vaciarlas al drenaje.
h. Supervise que la pijama y ropa de cama se trate

como ropa contaminada y se desinfecte previo al lavado final.
i. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
2. Establecer medidas para prevenir contagios.

4. Promover la vacunación anticólera.

154
Sexta Sección
Diarrea
115. Es una alteración de los movimientos intestinales con un

incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las
evacuaciones igual o mayor a tres en un día, de etiología viral,
bacteriana y parasitaria. Se clasifica en inflamatoria y no
inflamatoria. 144’145
A. Factores de riesgo. Desnutrición, higiene personal

deficiente, automedicación, manejo inadecuado de alimentos.
B. Sintomatología. Evacuaciones con o sin moco y

sangre, deshidratación, fiebre, náusea, vómito, cólico abdominal.

biometría hemática, electrolitos séricos, reacciones febriles,
coproparasitoscópico.
D. Tratamiento. Hidratación oral, fluidoterapia,

antibióticos.
a. Si no existe deshidratación, el manejo es

preventivo.
b. En caso de que presente deshidratación inicie

hidratación oral.
c. En caso de deshidratación grave instale una vía

intravenosa para reposición de líquidos y electrolitos.
d. Valore signos vitales, especialmente temperatura.

144
diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de 2 meses a 5 años en el primero y
segundo nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
145
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Atención,
diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en adultos en el primer nivel de atención. México,
155

adversos.
f. Registre características de las evacuaciones.

egresos.
1. Lavado de manos.
2. Evitar alimentos con lactosa, consumir dieta

astringente.


diarrea. (Ver Cuadro No. 16).
156

INDICADOR
Etiqueta (problema) Conducta Eliminación 1 Gravemente Mantener de:

(P) terapéutica intestinal: comprometido 3-4
Eliminación de heces ante la prevención de
líquidas. enfermedad o la 2 Aumentar a: 5
lesión deshidratación Sustancialmente
Relacionado con y lesión comprometido
(causas) (E) perineal
Infección, cambio en 3
la dieta, trastornos Moderadamente
gastrointestinales, comprometido
estrés, ingesta de
medicamentos, 4 Levemente
impactación comprometido
Manifestado por 5 No
(Signos y síntomas) comprometido
Sonidos intestinales
hiperactivos,
evacuaciones
líquidas, urgencia,
dolor abdominal,
calambres
Intervenciones NIC
Manejo de la Diarrea
Actividades
1. Valore características de las evacuaciones y su influencia en el riesgo de pérdidas.
(EBE)
2. Identifique signos de deshidratación, turgencia de la piel en esternón e inspeccione
surcos longitudinales en la lengua.
3. Considere el uso de un instrumento de valoración perineal para medir el riesgo de
lesión cutánea. (EBE)
4. Mantenga limpia y seca el área perineal.
Cuadro No. 16
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Diarrea.
157
Capítulo XVII

Psiquiátricas
Primera Sección
Esquizofrenia
116. Trastornos psiquiátrico crónico, grave, incapacitante que

afecta la capacidad de pensar claramente, controlar las emociones,
tomar decisiones o relacionarse con los demás. 146
A. Factores de riesgo. Antecedente familiar de

esquizofrenia, inmigración, crisis convulsivas, exposición a
sustancias tóxicas.
B. Sintomatología. Alteración de la percepción

(alucinaciones auditivas, visuales, táctiles), delirios, trastornos del
pensamiento, del afecto, de la conducta (catatonía,
desorganización), alteraciones en la motivación y el juicio,
problemas cognoscitivos que afectan la memoria, la atención,
concentración y la capacidad de abstracción.
D. Tratamiento. Psicoterapia, antipsicóticos.
a. Proporcione seguridad y aislamiento si la o el

paciente se encuentra agitado, con peligro de dañarse o lastimar a
otras personas.

146
tratamiento del esquizofrenia en el primer y segundo nivel de atención. México, D.F.: Centro
158
b. Brinde reposo físico y emocional.
c. Vigile riesgo suicida.

adversos.
e. Promueva actividad física regular y alimentación

balanceada.
f. Brinde apoyo social, familiar y rehabilitación

vocacional.
g. Oriente a la o el paciente y familiares para que

asistan a consulta médica en caso de presentar aislamiento social,
disminución en el desempeño laboral o escolar, comportamiento
extraño o inusual o periodos de alteración sin explicación aparente.
Segunda Sección
Trastorno Depresivo
117. Alteración patológica del estado de ánimo con descenso

del humor, en el que predominan los síntomas afectivos (tristeza
patológica, decaimiento, sensación subjetiva de malestar e
impotencia frente a las exigencias de la vida). 147
A. Factores de riesgo. Historia familiar de depresión,

pérdida significativa reciente, enfermedades crónicas, eventos
altamente estresantes, violencia doméstica, cambios significativos
en el estilo de vida, embarazo en mujeres con antecedente de
depresión, alcoholismo y otras dependencias.
B. Sintomatología. Síntomas relevantes para establecer

el diagnóstico de depresión con la nemotecnia PSICACES.

147
tratamiento del trastorno depresivo. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica
en Salud.
159
a. Psicomotricidad disminuida o aumentada.
b. Sueño alterado (aumentado o disminuido).
c. Interés reducido (pérdida de la capacidad de

disfrutar).
d. Concentración disminuida.
e. Apetito y peso (disminución o aumento).
f. Culpa y auto reproche.
g. Energía disminuida, fatiga.
h. Suicidio (pensamientos).
C. Diagnóstico. Historia clínica y exploración física. Los

síntomas afectan negativamente el rendimiento de la persona en los
ámbitos personal, laboral, académico, familiar y social y deben estar
presentes al menos durante dos semanas.
D. Tratamiento. Antidepresivos, psicoterapia.
a. Vigile riesgo suicida.
b. Proporcione un ambiente seguro y de apoyo para

evitar autolesión.
c. Colabore en las actividades de la vida diaria,

alimentación e hidratación.
d. Restablezca los patrones del sueño y reposo

adecuado.
e. Promueva actividad física regular y alimentación

balanceada.
160

adversos.
g. Oriente en relación a identificar actividades o

situaciones que le provoquen placer o tristeza.
Tercera Sección
Trastorno Bipolar
118. Trastorno afectivo de etiología hereditaria caracterizado

por alteración del estado de ánimo, con presencia de episodios de
manía e hipomanía o disminución del estado de ánimo (depresión)
variables en intensidad y duración. 148
A. Factores de riesgo. Antecedentes familiares de

trastorno bipolar.
B. Sintomatología.
a. Signos y síntomas de manía. Hiperactividad,

inquietud, autoestima exaltada o sentimientos de grandiosidad,
irritabilidad, lenguaje rápido verborréico, fuga de ideas,
distractibilidad, disminución de la necesidad de dormir, optimismo en
exceso.
b. Signos y síntomas de depresión. Abatimiento del

ánimo, de humor depresivo, desesperanza o pesimismo, sentimiento
de culpa, inutilidad o abandono, reducción de la capacidad de
experimentar placer, hipoactividad, disminución en la memoria y
capacidad para tomar decisiones, insomnio o hipersomnio, dolores
crónicos o quejas somáticas, ideas de muerte o suicidio.

148
tratamiento del trastorno afectivo bipolar. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
161
D. Tratamiento. En el episodio agudo de manía, fármacos

antipsicóticos; en episodio de depresión, antidepresivos o
estabilizadores del estado de ánimo, psicoterapia.
a. Proporcione un ambiente seguro y de apoyo para

evitar autolesión.
b. Vigile riesgo suicida.
c. Elimine factores estresantes.
d. Incremente la adherencia terapéutica.
e. Brinde psicoeducación enfocada al padecimiento y

dirigida a la o el paciente y familiares.
1. Disminuir las hospitalizaciones y recaídas a

través del reconocimiento de los síntomas.
2. Evitar el consumo de alcohol y otras

sustancias.
Cuarta Sección
Trastorno de Ansiedad
119. Estado de preocupación y tensión permanentes sin

motivos aparentes que pueden presentarse como una reacción
adaptativa o como respuesta a diversos padecimientos médicos y
psiquiátricos. 149

149
tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de
162
A. Factores de riesgo. Historia familiar o personal de

ansiedad, eventos de la vida estresantes o traumáticos.
B. Sintomatología. Síntomas de ansiedad de más de dos

semanas de duración.
a. Síntomas físicos. Aumento de la tensión muscular,

mareos, sensación de vacío, sudoración, hiperreflexia, fluctuaciones
en la presionan arterial, palpitaciones, síncope, taquicardia,
parestesias, temblor, molestias digestivas, aumento de la frecuencia
y urgencia urinaria, diarrea.
b. Síntomas psíquicos. Intranquilidad, inquietud

nerviosismo y preocupación en exceso, miedos irracionales, ideas
catastróficas, temor a perder el control y la razón, sensación de
muerte inminente.
D. Tratamiento. Benzodiacepinas, antidepresivos,

psicoterapia.
a. Proporcione un ambiente tranquilo y libre de

estímulos a los pacientes con manía.
b. Colabore en las actividades básicas de la vida

diaria.
c. Facilite el reposo y sueño.

adversos.
e. Informe al paciente y familiares el manejo integral

de los trastornos de ansiedad.
163
Quinta Sección
Trastorno de Estrés Postraumático
120. Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a la

exposición de un acontecimiento estresante o una situación (breve o
duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o
catastrófica, que causaría por sí mismo malestar generalizado en
casi todo el mundo (catástrofes, combates, accidentes, muerte,
tortura, terrorismo, violación). 150
A. Factores de riesgo. Sexo, edad, escolaridad,

coeficiente intelectual, etnia, antecedentes personales de historia
psiquiátrica, abuso en la niñez, severidad del trauma, apoyo social
post-trauma.
B. Sintomatología. El acontecimiento traumático se

experimenta persistentemente a través de una o más de las
siguientes formas:
a. Recuerdos recurrentes del acontecimiento que

provocan malestar.
b. Sueños de carácter recurrente.
c. Sensación de que el acontecimiento traumático

está ocurriendo.
d. Malestar psicológico intenso.
e. Respuestas fisiológicas al exponerse estímulos

internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático.
f. Evitación persistente de estímulos asociados al

trauma.

150
manejo del estrés postraumático. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
164
g. Dificultad para conciliar o mantener el sueño,

irritabilidad o ataques de ira, dificultad para concentrarse, hiper
vigilancia, respuestas exageradas de sobresalto.
D. Tratamiento. Antidepresivos, psicoterapia.
a. Evite síntomas de ansiedad o situaciones que

tengan relación con el trauma.
b. Enseñe técnicas de autocontrol.
c. Facilite el reposo y sueño.
d. Detecte conductas negativas y oriente hacia

conductas positivas.
e. Centre la atención en estímulos neutros no

amenazantes.
f. Oriente en relación a evitar la presencia de factores

negativos en el núcleo familiar que conduzcan al empeoramiento del
trauma.
Sexta Sección
Trastornos de la Conducta Alimentaria

(Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa)
121. La anorexia nerviosa es un trastorno en el cual una

persona presenta aversión al alimento, que ocasiona inanición, así
como incapacidad para permanecer en un peso corporal mínimo,
considerado para su edad y estatura. 151

151
diagnóstico oportuno de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa en el primer nivel de atención. México D.F.: Centro Nacional de Excelencia
165
122. La bulimia es una enfermedad que se caracteriza por

episodios recurrentes de ingestión excesiva de alimento,
acompañados por una sensación de pérdida de control, seguida de
diversos métodos para prevenir el aumento de peso corporal.
A. Factores de riesgo. Realizar dietas, obesidad,

familiares con preocupación excesiva sobre el peso y la figura de
sus hijos o hijas.
B. Sintomatología.
a. Anorexia nerviosa. Peso 15% o más por abajo del

esperado, pérdida de peso auto inducida, distorsión de la imagen
corporal, miedo intenso a ganar peso, amenorrea, trastornos
endocrinos.
b. Bulimia nerviosa. Períodos recurrentes de ingestión

insaciable, conductas compensatorias inapropiadas, autoevaluación
influenciada por la forma y el peso del cuerpo.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física (aplicar

cuestionario de conductas alimentarias de riesgo), biometría
hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, examen general
de orina, pruebas de funcionamiento hepático, perfil de lípidos,
electrocardiograma, perfil tiroideo.
D. Tratamiento. Antidepresivos, psicoterapia,

hospitalización en casos graves.
a. Proporcione información de los trastornos de la

conducta alimentaria.
b. Promueva actitudes y conductas alimentarias

saludables.
c. Fomente una mayor aceptación de la imagen

corporal.
166
d. Aumente el autoestima mediante el desarrollo de

habilidades para afrontar el estrés, así como la construcción de una
autoconciencia positiva, combatir estereotipos sociales y una
autoevaluación no basada en el peso y la figura.
e. Facilite la comunicación, involucre a familiares y

amigos.
f. Oriente en relación a evitar conversaciones sobre

alimentación o la imagen, bromas y desaprobaciones sobre el
cuerpo, el peso o la forma de comer de los niños y adolescentes.

anorexia. (Ver Cuadro No. 17).
167

INDICADOR
Etiqueta (problema) Autocontrol Imagen: 1 Nunca positivo Mantener en:

(P) del Satisfacción 4
Trastorno de la imagen pensamiento con el 2 Raramente
corporal: confusión del distorsionado aspecto positivo Aumentar a: 5
concepto mental del yo corporal
físico. 3 A veces
positivo
Relacionado con
(causas) (E) 4
Concepto erróneo Frecuentemente
sobre el aspecto real positivo
del cuerpo.
5 Siempre
Manifestado por positivo
Expresión de
sentimientos que
indican alteración de la
visión del cuerpo en su
aspecto, estructura o
función
Intervenciones NIC
Autoconocimiento de la imagen Corporal
Actividades
1. Identifique alteraciones de la imagen corporal, utilizando una escala de evaluación. (EBE)
2. Ayude a desarrollar la percepción realista de la imagen corporal, describir la ideal e
identificar las autocríticas y aceptar los cambios. (BE)
3. Enfatice acerca de la importancia de la salud sobre el aspecto físico. (EBE)
4. Valore la presencia de intereses culturales en conflicto. (EBE)
Cuadro No. 17
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Anorexia.
168
Capítulo XVIII
Atención de Enfermería a Pacientes con Tumores y Neoplasias
Primera Sección
Leucemia
123. Enfermedad neoplásica más frecuente en los niños. Se

caracteriza por la proliferación y el crecimiento incontrolado de
células linfoides o mieloides inmaduras que han perdido su
capacidad de diferenciarse en respuesta a estímulos fisiológicos
normales y que poco a poco predominan en la médula ósea. 152’153
A. Factores de riesgo. Exposición a radiación ionizante in

útero y post-natal, contacto con pesticidas, herbicidas, insecticidas,
alcoholismo y tabaquismo durante el embarazo.
B. Sintomatología. Palidez, irritabilidad, cansancio, fatiga,

fiebre persistente e inexplicable, dolor óseo y articular, equimosis,
anemia, infecciones recurrentes a persistentes de vías respiratorias
superiores.

biometría hemática y frotis de sangre periférica, química sanguínea,
punción lumbar, aspiración y biopsia de médula ósea.
D. Tratamiento. Glucocorticoides, antibióticos, transfusión

de concentrados eritrocitocitarios, aféresis plaquetaria,
quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea.

152
temprano y oportuno de leucemia aguda en infancia y adolescencia en el primer nivel de
153
tratamiento de leucemia linfoblástica aguda en adultos. México, D.F.: Centro Nacional de
169
a. Establezca medidas de aislamiento protector o

inverso.
c. Valore signos vitales, especialmente temperatura,

en caso de alteraciones controle temperatura con medios físicos.
d. Brinde cuidados al catéter venoso.

adversos.

g. Proporcione cuidados al paciente con

quimioterapia y radioterapia.
h. Administre componentes plaquetarios.
i. Realice transfusión de hemoderivados si está

j. Establezca medidas para prevenir episodios de

náusea y vómito.
k. Evalúe las características del dolor.
l. Mantenga la piel limpia e hidratada.
m. En caso de trasplante de médula ósea brinde

cuidados pre y post-operatorios.
n. Proporcione cuidados a la o el paciente terminal.
o. Oriente hacia la modificación del estilo de vida.
1. Insistir en la higiene bucal.

170
2. Evitar actividades que le provoquen fatiga.
3. Fomentar periodos de descanso y sueño

frecuentes.
4. Ingesta adecuada de líquidos y alimentos de

fácil digestión.
5. Enseñar los efectos de la quimioterapia y

radioterapia.
6. Implementar medidas para disminuir el vómito.

(minimizar estímulos, olores, ministrar medicamentos antieméticos,
entre otras).
Segunda Sección
Cáncer
124. Tumor ocasionado por la pérdida de control del

crecimiento y división de las células que puede invadir y destruir
tejidos adyacentes y propagarse a cualquier parte del cuerpo, se
clasifica en benigno y maligno. 154’155’156’157
A. Factores de riesgo. Antecedentes familiares de cáncer,

exposición a agentes físicos, químicos o infecciosos.
B. Sintomatología. Según los órganos afectados;

asintomático de forma inicial, en etapas avanzadas puede presentar
dolor, fiebre, malestar general, astenia, anorexia y pérdida de peso.

154
detección oportuna del cáncer cérvico uterino en el primer nivel de atención. México, D.F.:
155
tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de cáncer de mama en el primer nivel de
156
detección temprana del cáncer de próstata en el primer nivel de atención. México, D.F.: Centro
157
Instituto Nacional del Cáncer (2014). Manual de Enfermería Oncológica; Ministerio de Salud.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
171

biopsia, tomografía axial computarizada, resonancia magnética,
marcadores tumorales.
D. Tratamiento. Cirugía, radioterapia, quimioterapia,

hormonoterapia, terapias blanco, paliativo.
c. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

d. Proporcione cuidados a la o el paciente con

e. Brinde cuidados paliativos y apoyo tanatológico.
f. Recomiende el tamizaje para la detección de los

tipos de cáncer más frecuentes que son:
1. Cáncer cérvico uterino: Papanicolau tres años

después de la primera relación sexual o a partir de los 21 años (lo
que ocurra primero).
2. Cáncer de mama: autoexploración mamaria

cada mes posterior a la menstruación y mamografía a partir de los
40 años.
3. Cáncer de próstata; tacto rectal y prueba de

antígeno prostático específico a partir de los 40 años si tiene
antecedentes familiares de cáncer y a partir de los 50 años en caso
contrario.
172
Tercera Sección
Linfomas
125. Neoplasias del tejido linfoide, derivadas de los linfocitos B

o T, los tipos principales son el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.
158 159
’
A. Factores de riesgo. Genéticos, inmunodeficiencia,

inmunosupresión, enfermedades autoinmunes, infecciones virales.
B. Sintomatología. Fiebre, diaforesis, disminución de

peso, adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, parestesias,
paraparesias.

biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función
hepática, electrolitos séricos, examen general de orina, aspirado y
biopsia de médula ósea, tomografía axial computarizada de tórax,
abdomen y pelvis.
D. Tratamiento. Radioterapia, quimioterapia,

inmunoterapia, trasplante de médula ósea.
b. Valore signos vitales, especialmente temperatura,

en caso de alteraciones controle temperatura con medios físicos.

adversos.


158
CENETEC (2009). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Linfoma no
Hodgkin en el adulto. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
159
enfermería en la atención del adulto con linfoma no Hodgkin folicular (LNHF). México, D.F.:
173
e. Proporcione cuidados a la o el paciente con

f. Establezca medidas para prevenir episodios de

náusea y vómito.
g. En caso de trasplante renal brinde cuidados pre y

post-operatorios.
1. Fomentar periodos de descanso y sueño

frecuentes.
2. Enseñar los efectos de la quimioterapia y

radioterapia.
3. Implementar medidas para disminuir el vómito.

(minimizar estímulos, olores, ministrar medicamentos antieméticos).

linfoma. (Ver Cuadro No. 18).
174

INDICADOR
Etiqueta (problema) Aceptación Salud 1 Gravemente Mantener en: 4

(P) espiritual: comprometido
Sufrimiento espiritual: Expresión Aumentar a: 5
deterioro de la de 2
capacidad para confianza, Sustancialmente
experimentar e integrar esperanza, comprometido
el significado y significado y
propósito de la vida final de la 3
mediante la conexión vida Moderadamente
con el yo, el arte, la comprometido
naturaleza o un poder
superior. 4 Levemente
comprometido
Relacionado con
(causas) (E) 5 No
Enfermedad crónica, comprometido
agonía.
Manifestado por
Expresiones de: falta
de esperanza, paz,
aceptación, amor,
perdón a sí mismo,
culpa, mal
afrontamiento; rechazo
de interacción con
familia y amistades.
Intervenciones NIC
Apoyo Espiritual
Actividades
1. Respete las creencias del paciente; fomente un sentido de amor, cariño y comprensión.
(EBE)
2. Permita la meditación, imaginación guiada, contacto terapéutico, escritura de un diario,
relajación, actividades artísticas, musicales o poéticas y actividades al aire libre. (EBE)
3. Sugiera la visita de un consejero espiritual y/o religioso. (EBE)
4. Fomente el contacto con grupos sociales de apoyo. (EBE)
Cuadro No. 18
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Linfoma.
175
Capítulo XIX
Atención de Enfermería a Pacientes en el Embarazo Parto y

Puerperio
Primera Sección
Atención de Enfermería en el Embarazo Normal
126. Embarazo es el estado fisiológico de la mujer que inicia

con la fecundación, termina con el parto y el nacimiento del producto
a término. 160’161’162
127. Control Prenatal. Son las acciones destinadas a la

prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden
condicionar la morbilidad y mortalidad materna perinatal.
A. Factores de riesgo para resultados adversos del

embarazo.
a. Sociodemográficos. Edad materna (menor de 15

años o mayor de 30), obesidad o disminución de peso, tabaquismo,
alcoholismo y otras sustancias tóxicas, nivel socioeconómico bajo,
riesgo laboral, carencia de servicios médicos.
b. Antecedentes médicos. Hipertensión arterial,

anemia, diabetes, infecciones, padecimientos cardiacos,
respiratorios o renales.

160
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Control prenatal
con enfoque de riesgo. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
161 Lombardía Prieto José, Fernández Pérez Marisa (2010). Ginecología y Obstetricia. Manual
de Consulta Rápida. Madrid, España: Panamericana.

162
Comisión Permanente de Enfermería (2013). Segundo Catálogo Nacional de Places. México,
D.F.: Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, Dirección General de Calidad
y Educación en Salud.
176
c. Antecedentes reproductivos. Esterilidad, abortos,

antecedentes de complicaciones en embarazos previos, cirugías
uterinas, madres de edad avanzada primíparas o multíparas,
embarazos múltiples.
B. Consultas de atención prenatal. Las mujeres

embarazadas deben asistir mínimo a 5 consultas de atención
prenatal.
a. Visita inicial. Debe ser previa a las 12 semanas,

incluye:
1. Ofrecer información necesaria en relación al

embarazo, parto y puerperio.
2. Identificar a las mujeres con alto riesgo de

resultados adversos del embarazo.
3. Iniciar un plan de atención obstétrica continua.
4. Calcular el índice de masa corporal.
5. Medir presión arterial.
6. Determinar fecha probable de parto.
7. Iniciar suplementación con ácido fólico.
b. Los controles a realizar en el embarazo se detallan

en el Cuadro No. 19.
177
18
Semana/
V.I. 16 a 25 28 31 34 36 37 38 40
Control
20
Solicitar grupo y factor
X
RH
Biometría hemática X X
Examen general de orina X
VDRL y VIH X
Papanicolaou
(a indicación médica)
Peso X X X X X X X X X X X
Presión arterial X X X X X X X X X X X
Ácido fólico X
Hierro (a indicación
X X
médica)
Ultrasonografía X X
Fondo uterino X X X X X X X
Descartar proteínas en
X X X X X
orina
Vacuna anti RH negativo
primera dosis (a X
indicación médica)
Vacuna anti RH negativo
segunda dosis (a X
indicación médica)
Tamiz para diabetes
X
gestacional
Posición fetal y de la
placenta
X X
(utilizar ultrasonido en
caso necesario)
Abreviaturas:
V.I. Visita inicial.
Factor RH. Proteína integral de la membrana de los glóbulos rojos.
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory). Prueba serológica para
detectar la sífilis.
VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Cuadro No. 19
Control de Embarazo
C. Intervenciones de enfermería en el control prenatal.
a. Oriente acerca de los cuidados a la mujer

embarazada:
1. Asistir a las consultas programadas.

178
2. Iniciar con el esquema de inmunización con la

vacuna Td para la protección contra tétanos y difteria.
3. Consumir ácido fólico, hierro y otros

suplementos, según indicación médica.
4. Enseñar técnicas de relajación, respiración y

ejercicios para compensar el trabajo, viajes y sexualidad.
5. Ingesta sana de alimentos nutritivos ricos en

fibra, calcio y hierro.
6. Deambular por lo menos 15 minutos cada dos

horas.
7. Uso correcto de la mecánica corporal.
8. Control de peso.
9. Higiene bucal.
10. Evitar automedicación.
11. Monitorear el movimiento fetal a partir de la 21

semana de gestación.
12. Asistir a consulta médica en caso de presentar

algún signo o síntoma de alarma obstétrica.
13. Usar correctamente el cinturón de seguridad

(entre los pechos y la parte inferior por debajo del abdomen, tan
abajo como sea posible).
14. Evitar el consumo de sustancias tóxicas.
b. Enseñe a reconocer los signos y síntomas de

alarma obstétrica (sangrado transvaginal o salida de secreción
fétida, dolor urinario o pélvico, contracciones uterinas, cefalea,
acúfenos, fosfenos, fiebre, vómitos, edema de cara, manos o
extremidades inferiores, aumento de la presión arterial, disminución
de movimientos fetales).
179
Segunda Sección
Atención de Enfermería a Pacientes que Presentan

Complicaciones en el Embarazo
Subsección (A)
Aborto
128. Es la terminación espontánea o provocada de la gestación

antes de la vigésima semana o la expulsión del producto con peso
menor a 500 gramos. 163’164
A. Factores de riesgo. Anomalías anatómicas uterinas,

abortos previos, anormalidades cromosómicas, consumo de
sustancias tóxicas, obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
infecciones, traumatismos.
B. Clasificación.
a. Aborto completo. Es la expulsión total del producto

de la concepción que no requiere evacuación complementaria.
b. Aborto diferido. Se presenta cuando muere el

producto de la concepción y no se expulsa en forma espontánea.
c. Aborto incompleto. Cuando ha ocurrido expulsión

de una parte del producto de la concepción y el resto se encuentra
aún en la cavidad uterina.
d. Aborto inevitable. Presenta hemorragia genital

intensa, ruptura de membranas, sin modificaciones cervicales o
actividad uterina reconocible, que hacen imposible continuar la
gestación.

163
diagnóstico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atención. México, D.F.:
164
tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente. México, D.F.: Centro
180
e. Aborto séptico. Cualquiera de las variedades

anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.
f. Amenaza de aborto. Es la presencia de hemorragia

genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.
C. Sintomatología. Presencia de hemorragia genital

persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y
modificaciones cervicales (borramiento y dilatación).

biometría hemática, grupo y factor RH, ultrasonografía pélvica y/o
transvaginal.
E. Tratamiento. Inductoconducción del aborto, Aspiración

Manual Endo-Uterina (AMEU), legrado uterino instrumental.
b. Vigile la presencia del flujo o sangrado vaginal.
d. Lleve un control estricto de ingresos y egresos.
e. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

1. La importancia de asistir al control médico

perinatal.
2. Asistir inmediatamente a consulta médica si

presenta cualquiera de los siguientes síntomas: aumento del
sangrado transvaginal, salida de tejidos o líquido amniótico
transvaginal o fiebre.
181
Subsección (B)
Embarazo Ectópico
129. En embarazo ectópico o extrauterino es aquel en el que

blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la
cavidad uterina (trompas de Falopio, abdomen, ovarios o cérvix). 165
A. Factores de riesgo. Cirugía tubárica, pélvica o

intestinal, enfermedad inflamatoria pélvica, reproducción asistida.
B. Sintomatología. Depende de la localización del

embarazo ectópico, la triada clásica es: sangrado transvaginal
abundante, dolor abdominal y amenorrea.

ultrasonografía pélvica y/o transvaginal.
D. Tratamiento. Corrección de la hipovolemia,

metrotexate, quirúrgico para terminación del embarazo
(laparoscopía, laparotomía, legrado cervicouterino).
b. Instale una vía venosa periférica.
d. Vigile datos de hemorragia.

egresos.
f. Brinde cuidados pre y post-operatorios.

165
tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel
de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
182
Subsección (C)
Placenta Previa
130. Implantación anormal de la placenta, la cual ocurre a nivel

del segmento uterino y en ocasiones cubre parcial o totalmente el
orificio cervical interno, de tal modo que obstruye el paso del feto
durante el parto. Se clasifica en: inserción baja, marginal, central
parcial o central total. 166
A. Factores de riesgo. Edad avanzada, multiparidad,

gestación múltiple, cesárea previa o cicatriz uterina, aborto previo,
tabaquismo.
B. Sintomatología. Sangrado transvaginal en el segundo

trimestre, indoloro e intermitente, tono uterino normal.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física (no se

recomienda la exploración con tacto vaginal), biometría hemática,
grupo sanguíneo y factor RH, tiempos de coagulación y fibrinógeno,
ultrasonografía obstétrica.
D. Tratamiento. Reposo absoluto, fluidoterapia,

transfusión de hemoderivados.
a. Mantenga en reposo absoluto.
b. No realice tactos vaginales.
c. Instale una vía venosa periférica para corrección

del desequilibrio hidroelectrolítico.
d. Auxilie en la toma y envío de muestras de

laboratorio.

166
tratamiento oportuno de la placenta previa en el segundo y tercer trimestre del embarazo en el
segundo y tercer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
183

adversos.
f. Realice transfusión de hemoderivados si está

indicado y proporcione cuidados al paciente trasfundido.
g. Monitorice la frecuencia cardiaca fetal.
Subsección (D)
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
131. Son enfermedades que se presentan después de las 20

semanas de gestación y tienen en común la existencia del signo de
la hipertensión arterial, lo que aumenta el riesgo de complicaciones
materno-fetales. 167’168’169
A. Factores de riesgo. Mujeres jóvenes y nulíparas,

obesidad, gestación múltiple.
a. Hipertensión gestacional. Presión arterial 140/90

mmHg o mayor sin proteinuria.
b. Preeclampsia. Presión arterial mayor de 160/110

mmHg, proteinuria mayor de 300 miligramos en 24 horas, cefalea y
dolor epigástrico.
c. Eclampsia. Convulsiones que no pueden atribuirse

a otra causa en una mujer con preeclampsia.

167
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Atención integral de
la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de
168
CENETEC (2012). Guía de Referencia Rápida. Intervenciones de enfermería en la paciente
con preeclampsia/eclampsia. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
169 Reece E. Albert, Hobbins John C. (2010). Obstetricia Clínica. Buenos Aires, Argentina: Ed.
Médica Panamericana.
184

biometría hemática, enzimas hepáticas, creatinina sérica, examen
general de orina.
D. Tratamiento. Antihipertensivos, antitrombóticos,

terminación del embarazo, glucocorticoides, sulfato de magnesio,
anticonvulsivos.

arterial.
b. Evalúe el nivel de conciencia con Escala de Coma

de Glasgow.
d. Brinde reposo a indicación médica.
e. Instale una vía venosa periférica para corrección

f. Registre peso diario, presencia de edema y

características de la piel.
g. Evalúe la función renal (diuresis, proteínas, color y

h. Monitorice la frecuencia cardiaca fetal.
i. Registre la presión venosa central en pacientes

hemodinámicamente inestables.
j. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
k. Administre medicación prescrita y vigile efectos

adversos.
185
l. Fomente un ambiente tranquilo que disminuya el

estrés.
m. Proporcione cuidados a la paciente con crisis

convulsivas (en caso necesario).
n. Oriente en relación a los síntomas de preeclampsia

leve y severa.
o. En caso de terminación del embarazo brinde

cuidados pre y post-operatorios.
Subsección (E)
Diabetes Gestacional
132. Intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de

severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo. 170
A. Factores de riesgo. Obesidad, antecedentes familiares

o personal de diabetes, antecedentes de productos macrosómicos.
B. Sintomatología. Fatiga, polidipsia, poliuria, polifagia,

náuseas, vómito, pérdida de peso.

glucemia, curva de tolerancia a la glucosa, pruebas de función renal,
perfil biofísico.
D. Tratamiento. Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales,

insulina, monitorización materno-fetal.

170
tratamiento de la diabetes en el embarazo. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
186
b. Monitorice la frecuencia cardiaca fetal.
c. Controle glicemias, glucosurias y cetonurias.

adversos.
e. Oriente en relación a:
1. Enseñar a la mujer embarazada con diabetes

a reconocer los síntomas que indican cambios en los niveles de
glucosa.
2. Consumir dieta balanceada baja en grasas,

azúcares y proteínas.
Tercera Sección
Atención de Enfermería en el Parto
Subsección (A)
Trabajo de Parto
133. El parto se define como el conjunto de fenómenos activos

y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22
semanas o más, incluyendo la placenta. 171’172
A. Etapas del trabajo de parto.

171
CENETEC (2009). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Vigilancia y manejo
del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
172
Comisión Permanente de Enfermería (2013). Segundo Catálogo Nacional de Places. México,
D.F.: Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, Dirección General de Calidad
y Educación en Salud.
187
a. Primera etapa, dilatación. Comienza con el inicio

de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales.
b. Segunda etapa, expulsión. Inicia con la dilatación

completa y concluye con la expulsión del feto.
c. Tercera etapa, alumbramiento. Período

comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del
recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas.
B. Signos y síntomas para hospitalizar a la paciente

embarazada con trabajo de parto.
a. De 2 a 4 contracciones uterinas en 10 minutos.
b. Dolor abdominal en hipogastrio.
c. Borramiento cervical de 50 a 80% y dilatación

mayor o igual de 4 cm.
C. Intervenciones de enfermería en la primera etapa

del trabajo de parto (dilatación).
a. Verifique el expediente clínico de la paciente con

estudios de laboratorio completos.
b. Proporcione líquidos y dieta blanda a indicación

médica.
c. Permita la deambulación y libre posición materna

bajo vigilancia continua (recomiende la posición vertical y decúbito
dorsal izquierdo).
d. Vigile la frecuencia cardiaca fetal y actividad

uterina cada 30 minutos en posición semisentada o decúbito lateral
izquierdo.
e. Valore las características del líquido amniótico.

188
f. Ofrezca medios físicos para disminuir el dolor

obstétrico (compresas calientes, baño caliente, masaje, posiciones,
respiración, relajación).
g. Permita que la mujer adopte cualquier posición que

encuentre cómoda siempre y cuando no exista contraindicación
médica.
h. Asista en las técnicas de analgesia obstétrica (una

vez que se informe a la paciente y se cuente con el consentimiento
informado).
i. Si el trabajo de parto no evoluciona de forma

normal, asista en las técnicas de conducción del mismo.
j. Registre en el partograma: signos vitales,

frecuencia cardiaca fetal y evolución del trabajo de parto hasta el
periodo expulsivo.
k. Fomente el vaciamiento de la vejiga cada hora.
l. Traslade a la paciente a la sala de expulsión

cuando tenga dilatación completa.
m. Instale una vía venosa periférica a indicación

médica.
n. Establezca coordinación con el personal que

participa en el parto y reanimación neonatal.
D. Intervenciones de enfermería en la segunda etapa

del trabajo de parto (expulsión).
a. Ayude a la paciente a colocarse en posición

ginecológica elevando el respaldo en posición semi-Fowler.
b. Colabore en las técnicas de asepsia y antisepsia

vulvoperineal.
c. Vigile la frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos.

189
d. Si es necesario realizar episiotomía colabore en la

técnica quirúrgica.
e. Proporcione el material, equipo e instrumental

necesario para el parto.
f. Administre oxitocina a indicación médica (durante

la liberación del hombro anterior).
g. Mantenga al recién nacido a la altura de la placenta

o colóquelo en el vientre materno.
h. Fomente el contacto temprano piel con piel de

madre y recién nacido sano post-nacimiento.
i. Pince el cordón umbilical entre 1 a 3 minutos

después del nacimiento o cuando el cordón deje de latir.
j. Realice la valoración del Apgar al minuto y a los 5

minutos.
E. Intervenciones de enfermería en la tercera etapa

del trabajo de parto (alumbramiento).
a. Administre agentes uterotónicos a indicación

médica (oxitocina, ergonovina, misoprostol).
b. Evite la tracción forzada o insistente del cordón

umbilical.
c. Realice masaje uterino después de que la placenta

descienda y sea expulsada.
d. Revise la integridad de la placenta y membranas.
e. Si presenta desgarros en el cérvix o canal vaginal

colabore en los procedimientos de reparación.
f. Vigile la presencia de hipotonía o atonía uterina

con sangrado uterino activo.
190
g. Traslade a la paciente a la sala de recuperación y

alojamiento conjunto.
h. Valore signos vitales, involución uterina y presencia

de loquios.
i. Vigile los efectos post-anestesia.
j. Facilite la lactancia materna exclusiva posparto

dentro de los primeros 30 minutos de vida del recién nacido en
aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan.
F. Intervenciones de enfermería previo al alta

hospitalaria.
a. Inicie vía oral con dieta blanda.
b. Vigile la presencia de micción espontánea y

evacuaciones.
c. Mantenga hidratada a la paciente.
d. Ofrezca compresas heladas para disminuir el dolor

en la zona perineal.
e. Oriente a la madre y familiares acerca de:
1. Cuidados a la o el recién nacido.
2. Técnica de lactancia materna exclusiva.
3. Asistir a consulta médica si presenta signos y

síntomas de alarma post-parto (fiebre, hemorragia o cefalea
persistente).
191
Subsección (B)
Reanimación Neonatal
134. Es un conjunto de actividades que tienen como objetivo

establecer y mantener la ventilación, oxigenación y circulación de la
o el recién nacido. 173’174’175
A. Preparación para la reanimación.
a. Compruebe que la temperatura de la habitación es

adecuada para evitar hiper e hipotermia.
b. Encienda la fuente de calor radiante.
c. Mantenga seca y caliente la ropa que se utilizará

durante la reanimación.
d. Prepare el material necesario para la reanimación

(aspiración, bolsa y máscara, intubación, cateterización).
e. Prepare los medicamentos que pudieran requerirse

y corrobore que estén disponibles en un lugar visible que
especifique presentación y dosis a administrar.
f. En todo parto debe haber al menos una persona

responsable de atender a la o el recién nacido con capacitación en
reanimación neonatal.
B. Pasos iniciales de la reanimación. Un ciclo muy

importante que se repite a través de la reanimación consiste en
evaluar, decidir qué acción tomar y ejecutarla (ciclo evaluación-
decisión-acción).

173
Nacimiento Tamez Raquel, Pantoja Silva María Jones (2010). Enfermería en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal/ Nursing in the Neonatal Intensive Care Unit. Buenos Aires,
Argentina: Médica Panamericana.
174
Junta Directiva de la Sociedad Española de Neonatología (2008). Protocolos de
Neonatología. Reanimación Neonatal. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de
Neonatología. Grupo Español de Reanimación Neonatal de la SEN. España.: Neonatología
Protocolos AEP.
175 Cerina Cernadas José María (2005). Manual de Procedimientos en Neonatología. Buenos
Aires, Argentina: Médica Panamericana.

192
C. La evaluación se basa principalmente en los tres

signos siguientes: respiración, frecuencia cardiaca y coloración de la
piel y se repite utilizando los nuevos signos vitales como base para
tomar nuevas decisiones y acciones posteriores.
a. Primera evaluación. Se basa en cuatro preguntas,

¿el líquido amniótico es claro? ¿la gestación es a término? ¿la o el
recién nacido respira o llora? ¿tiene buen tono?; si todas las
respuestas son afirmativas se puede colocar piel con piel con su
madre.
b. Estabilización inicial. Si alguna respuesta no es

afirmativa se procede a:
1. Evitar la pérdida de calor. Después de cortar y

ligar el cordón umbilical, se coloca en una fuente de calor radiante.
2. Optimizar la vía aérea. Coloque a la o el recién

nacido en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o ligera
extensión; si es necesario, aspire secreciones de forma gentil,
primero boca y después nariz, administre oxígeno suplementario.
3. Seque la piel con toallas precalentadas, retire

la ropa húmeda y cubra con una seca.
4. Realizar estimulación táctil. Si al llegar a este

paso no inicia la respiración espontánea, estimule con palmadas
suaves en la planta de los pies o frote la espalda.
5. Realice estas maniobras en los primeros 30

segundos.
c. Segunda evaluación.
1. Respiración. El llanto es la confirmación del

inicio de una ventilación adecuada, si no existe llanto debe valorar la
frecuencia y profundidad de los movimientos torácicos, así como la
existencia de patrones respiratorios anormales.
2. Frecuencia cardiaca. Ausculte el latido

cardiaco o tome el pulso en la base del cordón umbilical.
193
3. Coloración de la piel. Observe coloración

rosada, cianosis o palidez
4. La evaluación de estos parámetros se debe

realizar cada 30 segundos durante el tiempo que dure la
reanimación.
5. Si la respiración es regular, la frecuencia

cardiaca es superior a 100 latidos por minuto y el color es rosado,
aplique los cuidados de rutina y permita el contacto con la madre.
d. Oxigenación. Si presenta cianosis a pesar de una

respiración y frecuencia cardiaca adecuadas, puede considerar la
administración de oxígeno libre, húmedo y caliente; si persiste la
cianosis, se aplicará presión positiva intermitente.
e. Ventilación.
1. Ventilación no invasiva y manual. Está

indicada en caso de apnea y movimientos respiratorios inadecuados
o frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto.
2. Intubación endotraqueal. Está indicado cuando

las técnicas de ventilación no invasiva son ineficaces, si se prevé
tiempo prolongado de ventilación o cuando se requiere aspiración
traqueal por aspiración de líquido amniótico.
3. Después de 30 segundos de ventilación con

presión positiva, evalúe nuevamente, la respiración, frecuencia
cardiaca y coloración de la piel.
4. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100

latidos por minuto, la respiración es regular y el color es rosado,
aplique cuidados de rutina.
5. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60

latidos por minuto, inicie masaje cardiaco.
f. Masaje cardiaco.
194
1. Está indicado en cualquier momento si hay

ausencia de latido cardiaco o si la frecuencia cardiaca es inferior a
60 latidos por minuto después de 30 segundos de ventilación con
presión positiva.
2. Después de 30 segundos de ventilación y

masaje cardiaco valore la frecuencia cardiaca.
3. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 latidos

por minuto, administre adrenalina y continúe con ventilación y
masaje cardiaco por 30 segundos más.
4. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 60

latidos por minuto, continúe ventilando.
g. Fármacos y fluidos.
1. Se requieren ocasionalmente en la
reanimación neonatal.
2. Vías de administración. Vena umbilical (es la

vía de elección para la administración de líquidos y fármacos), vía
endotraqueal, vía intraósea.
Subsección (C)
Cuidados a la o el Recién Nacido
135. Son los cuidados que realiza el personal de enfermería a

la o el recién nacido, se dividen en inmediatos y mediatos.
A. Cuidados inmediatos al recién nacido. Son los

cuidados que se realizan en la sala de expulsión.
a. Mantenga al recién nacido seco en una fuente de

calor radiante.
b. Si las secreciones son abundantes aspire por nariz

para limpiar vías aéreas.
195
c. Coloque el brazalete de identificación.
d. Aplique gotas de antibiótico de amplio espectro

como profilaxis oftálmica.
e. Administre 1 miligramo de vitamina K

intramuscular.
B. Cuidados mediatos a la o el recién nacido. Son los

cuidados que se realizan de manera rutinaria con el objetivo de
identificar alteraciones, brindar bienestar o evitar complicaciones.
a. Valore signos vitales (temperatura rectal).
b. Participe en la exploración física y neurológica.
c. Baño (retire progresivamente el vérnix caseoso).
d. Brinde cuidados al cordón umbilical.
e. Aplique inmunización, según esquema vigente.
f. Proporcione cuidados a la piel, especialmente el

área del pañal.
g. Registre peso diario y somatometría

(especialmente perímetro cefálico y abdominal).
h. Ofrezca alimentación con lactancia materna

exclusiva o complementaria.
196
Cuarta Sección
Atención de Enfermería en el Puerperio
Subsección (A)
Hemorragia Posparto
136. Es la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior al

parto vaginal o mayor de 1000 ml posterior a una cesárea,
ocasionada por retención de restos placentarios, atonía o ruptura
uterina. Es primaria cuando ocurre dentro de las primeras 24 horas
posteriores al nacimiento. 176
A. Factores de riesgo. Sobredistensión uterina, trabajo de

parto prolongado, corioamnionitis, uso de fármacos útero-relajantes,
uso de fórceps, cirugía uterina previa, uso iatrogénico de oxitócicos.
B. Sintomatología. Flacidez uterina, sangrado activo,

dolor.

biometría hemática, grupo y factor Rh, pruebas de coagulación.
D. Tratamiento. Depende de la causa, reposición de

volumen, revisión de la cavidad uterina manual o instrumentada,
laparotomía, histerectomía.

arterial.
b. Instale una vía venosa periférica para corrección


176
tratamiento de la hemorragia obstétrica la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato.
197
d. Valore y registre las características del sangrado

vaginal.
e. Colabore en la toma de muestras de laboratorio.
f. Realice transfusión de hemoderivados si está

indicado y proporcione cuidados a la o al paciente transfundido.

adversos.
h. En caso de tratamiento quirúrgico, brinde cuidados

Subsección (B)
Infección Puerperal
137. Es cualquier infección bacteriana del aparato genital

después del parto, en forma localizada son frecuentes: vulvitis,
vaginitis, endometritis, infección de herida quirúrgica, salpingo-
oforitis, pelviperitonitis, septicemia. 177’178
A. Factores de riesgo. Infecciones durante el parto e

intervenciones obstétricas.
B. Sintomatología. Fiebre de 38 a 39 ºC, dolor abdominal

y a la palpación uterina, hipersensibilidad parametrial, secreción
vaginal fétida.

biometría hemática, hemocultivo, urocultivo, cultivo de secreción
vaginal, ultrasonografía pélvica.

177
Williams (2011). Obstetricia. México, D.F.: McGraw Hill.
178
Socarrás Ibañez Noelia (2009). Enfermería Ginecoobstétrica. Habana, Cuba: Ecmed.
198
D. Tratamiento. Depende de la causa, antibióticos,

analgésicos, corrección quirúrgica.

b. Evalúe las características del dolor.
c. Valore y registre las características del flujo

vaginal.
d. Auxilie en la toma y envío de muestras de

laboratorio.

adversos.
f. Mantenga la higiene del periné.
Subsección (C)
Lactancia Materna
138. Lactancia materna exclusiva. Es la alimentación que

recibe la o el lactante con leche de la madre o de otra mujer, sin
ningún suplemento sólido o líquido, es recomendable durante los
primeros seis meses de vida. 179’180
139. Lactancia materna complementaria. Es la alimentación

con leche materna, incluidos sólidos, semisólidos y leche no
humana, es recomendable continuarla complementando con
alimentos hasta los dos años como mínimo.

179
CENETEC (2009). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Lactancia materna:
madre con enfermedad tratada con medicamentos. México, D.F.: Centro Nacional de
180
Asociación Española de Pediatría (2011). Manual de Lactancia Materna de la Teoría a la
Práctica. España: Médica Panamericana.
199
A. Indicaciones para la conservación de la leche humana:
a. Lavarse las manos con agua y jabón antes de

iniciar la extracción de leche.
b. La leche fresca es mejor que la leche congelada.
c. La leche congelada debe descongelarse al chorro

de agua tibia o en baño maría.
d. Utilizar recipientes de vidrio o polipropileno para

almacenarla.
e. No desechar las primeras gotas cuando inicie la

extracción de leche.
f. No es necesario lavar los pezones antes de cada

extracción, el baño diario es suficiente.
g. La leche que tuvo contacto con la boca debe

desecharse una o dos horas después de su toma.
h. Conservar la leche humana como se indica en el

Cuadro No. 20.
Tipo de Duración máxima de

Temperatura
almacenamiento conservación
Temperatura ambiente 16 a 29 ºC 3 a 4 horas
72 horas en el hogar
Refrigeración 4 ºC
48 horas en el hospital
Congelación Menos de 4 ºC 6 meses
Cuadro No. 20.

Temperatura y Tiempo de Conservación de la Leche Humana.
200
B. Intervenciones de enfermería.
a. Corrobore que no existe contraindicación para la

lactancia.
b. Enseñe a la paciente las posiciones para

amamantar.
c. En caso de pezón plano o invertido fomente el

apego frecuente para evitar ingurgitación de las mamas.
d. Permita a la madre alimentar a libre demanda.
e. Oriente acerca de la separación del seno para

evitar lesiones (poner el dedo en la comisura de los labios para
romper la succión).
f. Para finalizar la toma se recomienda esperar que

suelte espontáneamente el seno materno.
g. Aconseje alternar las mamas para evitar

congestión de las mismas.
h. Posterior a la toma enseñe a la madre a provocar

el eructo de la o del lactante para prevenir acumulación de aire en el
estómago.
C. Ejemplo de diagnóstico de enfermería en lactancia

materna. (Ver Cuadro No. 21).
201

INDICADOR
Etiqueta (problema) Establecer Lactancia 1 Gravemente Mantener en:

(P) lactancia eficaz comprometido 4
Lactancia materna materna madre-
ineficaz: insatisfacción lactante 2 Aumentar a: 5
o dificultad en el Sustancialmente
proceso de comprometido
amamantamiento de la
madre o lactante. 3
Moderadamente
(causas) (E)
Anomalías en las 4 Levemente
mamas, alteraciones comprometido
en el reflejo de succión
del lactante, ansiedad o 5 No
ambivalencia de la comprometido
madre.
Manifestado por
Signos de aporte de
leche inadecuado,
agitación y llanto del
lactante posterior al
amamantamiento,
tiempo insuficiente para
lactar.
Intervenciones NIC
Orientación en la Lactancia
Actividades
1. Identifique a las mujeres con riesgo de presentar lactancia ineficaz. (EBE)
2. Evalúe la estructura de la mama y pezón para brindar los cuidados adecuados si
procede. (EBE)
3. Permita el contacto temprano de piel con piel, la permanencia de la o el recién nacido en
la misma habitación y la lactancia a libre demanda. (EBE)
4. Observe una sesión completa de lactancia y haga las correcciones en caso necesario.
(EBE)
5. Proporcione tiempo para expresar expectativas, preocupaciones y brindar apoyo
emocional. (EBE)
Cuadro No. 21
Diagnóstico de Enfermería en Lactancia Materna.
202
Capítulo XX

Originadas en el Periodo Neonatal
Primera Sección
Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal
140. Inmadurez del desarrollo anatómico y fisiológico

pulmonar, ocasionado por deficiencia de surfactante que ocasiona
atelectasia pulmonar difusa e inadecuado intercambio gaseoso,
manifestado por dificultad respiratoria. 181
A. Factores de riesgo. Hipotermia, asfixia perinatal,

fetopatía diabética, sexo masculino.
B. Sintomatología. Dificultad respiratoria progresiva,

aleteo nasal, quejido respiratorio, tiros intercostales, disociación
toraco-abdominal, retracción xifoidea, cianosis, polipnea.

radiografía de tórax, gasometría arterial.
D. Tratamiento. Asistencia mecánica ventilatoria,

oxigenoterapia, surfactante exógeno, apoyo nutricional.
b. Mantenga un ambiente térmico neutro.

181
tratamiento de síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido. México, D.F.: Centro
203
c. Valore la función respiratoria (saturación de

oxígeno, movimientos respiratorios, cianosis), aspire secreciones en
caso necesario.
e. Realice fisioterapia respiratoria y drenaje postural.

egresos.
g. Proporcione cuidados a catéteres umbilicales,

arteriales o venosos.

adversos.
i. Registre el perímetro abdominal.
j. Inicie alimentación enteral a indicación médica.
k. Implemente medidas de confort y disminución de

estímulos ambientales.
Segunda Sección
Taquipnea Transitoria del Recién Nacido
141. Proceso respiratorio no infeccioso ocasionado por exceso

de líquido pulmonar que se presenta con más frecuencia en recién
nacidos de término o cercanos a término, se inicia en las primeras
horas de vida y se resuelve generalmente en 24 o 72 horas. 182
A. Factores de riesgo. Nacimiento por cesárea,

macrosomía, parto prolongado.

182
tratamiento de la taquipnea transitoria del recién nacido. México, D.F.: Centro Nacional de
204
B. Sintomatología. Taquipnea con frecuencia respiratoria

mayor a 60 por minuto, dificultad respiratoria de cualquier grado
según escala de Silverman-Anderson (SA), cianosis, campos
pulmonares sin estertores, saturación de oxígeno menor de 80%.

radiografía de tórax, gasometría arterial, oximetría de pulso,
biometría hemática.
D. Tratamiento. Oxigenoterapia.
c. Valore la función respiratoria, aspire secreciones

en caso necesario.
e. Alimente de acuerdo a la condición clínica como

sigue.
1. Alimentación por succión. Si la frecuencia

respiratoria se encuentra entre 60 y 80 por minuto con dificultad
respiratoria ausente o Silverman menor de 3.
2. Alimentación por sonda orogástrica. Si la

frecuencia respiratoria es mayor de 80 por minuto y dificultad
respiratoria con Silverman menor de 3 o bien, si durante la succión
presenta cianosis, dificultad respiratoria o disminución en la
saturación de oxígeno.
3. Ayuno y líquidos parenterales. Si la frecuencia

respiratoria es mayor de 80 por minuto y dificultad respiratoria con
Silverman mayor de 3.
f. Implemente medidas de confort y disminución de

205
Tercera Sección
Alteraciones del Equilibrio Ácido Base
142. Son alteraciones del equilibrio ácido-básico que producen

dos trastornos: acidosis y alcalosis; cuando hay un descenso se
denomina academia y alcalemia cuando hay un aumento; si la
alteración se debe a un problema ventilatorio que se traduce en
cambios de la pCO2 (presión parcial de dióxido de carbono), se
llama respiratoria; de lo contrario, se denomina metabólica. 183
A. Factores de riesgo. Shock hipovolémico y séptico,

insuficiencia respiratoria, deshidratación.
B. Sintomatología. En acidosis metabólica: respiración

rápida y profunda, hipotensión, edema pulmonar, hipoxia; en
alcalosis metabólica: debilidad, bradipnea o apnea, paro respiratorio.

gasometría arterial, radiografía de tórax.
D. Tratamiento. Según la causa: oxigenoterapia,

hidratación por vía parenteral, administración de bicarbonato de
sodio en caso de acidosis o cloruro de sodio en alcalosis.

en caso necesario.
e. Proporcione cuidados a catéteres umbilicales,


183
Cruz M. (2014). Nuevo Tratado de Pediatría. España: Barcelona.
206
f. Administre expansores de volumen, bicarbonato o

cloruro de sodio a indicación médica y vigile efectos adversos.
g. Lleve un control estricto de ingresos y egresos.
h. Realice gasometrías de control.
Cuarta Sección
Sepsis Neonatal
143. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ocasionada

por bacterias, hongos o virus que se manifiesta dentro de los
primeros 28 días de vida. 184’185
A. Factores de riesgo. Ruptura prematura de membranas,

prematurez, corioamnionitis, infección del tracto genitourinario
materno, procedimientos invasivos al neonato.
B. Sintomatología. Mala regulación de la temperatura

(fiebre/hipotermia), dificultad para la alimentación, taquicardia,
distensión abdominal, ictericia, dificultad respiratoria, cianosis,
palidez o piel moteada, quejido, aleteo y retracción xifoidea,
hipotonía, irritabilidad, convulsiones.

biometría hemática, hemocultivo, cultivo de líquido cefalorraquídeo,
urocultivo, bilirrubinas, radiografía toracoabdominal.
D. Tratamiento. Antibióticos, inmunoglobulina,

oxigenoterapia, nutrición parenteral total.

184
Ucros (2009). Guías de Pediatría Práctica Basadas en Evidencia/Practice Pediatrics Guides
Based in Evidence. Bogotá, Colombia: Médica Panamericana.
185
diagnóstico y tratamiento de sepsis y choque séptico del recién nacido en el segundo y tercer
207

en caso necesario.
e. Proporcione cuidados a la nutrición parenteral total.

adversos.
g. Colabore en los procedimientos médicos.
h. Proporcione cuidados a catéteres umbilicales,

i. Auxilie en la toma de muestras de laboratorio y

j. Establezca medidas generales para prevenir la

sepsis, como son:
1. Protocolos contra infecciones, asepsia y

antisepsia, barreras de protección.
2. Alimentación enteral temprana de ser posible

con leche materna, limitar la nutrición parenteral.
3. Cuidado meticuloso de la piel.
4. Minimizar las venopunciones y catéteres

centrales.
5. Reducir la ventilación mecánica.
6. Limitar el acceso de personal a la unidad de

cuidados neonatales.
208
Quinta Sección
Ictericia Neonatal
144. Es una manifestación clínica de la hiperbilirrubinemia

(incremento en la bilirrubina circulante), ocasionada por un
desequilibrio entre la producción y su eliminación, se caracteriza por
la pigmentación amarilla de la piel y escleras. Se clasifica en
fisiológica, por lactancia materna o patológica. 186
A. Factores de riesgo. Prematurez, asfixia neonatal,

sepsis, deshidratación, procesos hemorrágicos o traumáticos,
lactancia no exitosa exclusiva con leche materna.
B. Sintomatología. Ictericia, hepatomegalia, coluria,

acolia.

biometría hemática, bilirrubinas séricas, grupo sanguíneo y factor
Rh, Coombs.
D. Tratamiento. Fototerapia, exanguinotransfusión,

gamaglobulina, metaloporfirinas.
a. Mantenga un ambiente térmico neutro.
b. Inicie alimentación temprana y frecuente para

fomentar el peristaltismo y la defecación.
c. Valore signos vitales, especialmente temperatura.
d. Evalúe el estado y color de la piel.
e. Coloque fototerapia a indicación médica.

186
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Detección
oportuna, diagnóstico y tratamiento de la hiperbilirrubinemia en niños mayores de 35 semanas
de gestación hasta las 2 semanas de vida extrauterina. México, D.F.: Centro Nacional de
209
f. Proporcione cuidados a la o el paciente con

fototerapia.
g. Vigile la ingesta de líquidos para prevenir

deshidratación.
h. Fomente la alimentación con leche materna.
i. Realice transfusión de hemoderivados si está

j. Proporcione cuidados durante la

exanguinotransfusión (si está indicado).
Sexta Sección
Trastorno Específico del Desarrollo Psicomotor

(en niños de 0 a 3 años)
145. Es el retraso del desarrollo de la coordinación de los

movimientos, que no puede explicarse por un retardo intelectual
general o por un trastorno neurológico específico, congénito o
adquirido.187
A. Sintomatología. Coordinación de las habilidades

motoras finas o gruesas por debajo del nivel esperado para la edad.

aplicación completa de pruebas estandarizadas y validadas del
desarrollo psicomotriz (no mas allá de los 5 años de edad).
C. Tratamiento. Rehabilitación, terapia psicoeducativa.

187 CENETEC (2014). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Detección del
trastorno específico del desarrollo psicomotor en Niños de 0 a 3 años. México, D.F.: Centro
210
a. Valore signos vitales y somatometría (peso, talla y

perímetro cefálico).
b. Busque signos de alerta de trastorno en el

desarrollo psicomotor e informe al personal médico (Ver Cuadro No.
22 ).
c. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

d. Estimule actividades lúdicas de acuerdo a la edad.
e. Identifique riesgo clínico y social en padre, madre y

familiares y enseñe estrategias para estimular el desarrollo
psicomotor.
f. Promueva una alimentación balanceada.
g. Mantenga un control de la o el niño sano a través

de acciones preventivas, detección precoz de anomalías y la
educación para la salud.
h. Oriente en relación al cuidado de las y los hijos

según la edad: vacunación, normas nutricionales, control médico
periódico, entre otros.
211
Edad Signos
Irritabilidad persistente
Trastornos de la succión
1 a 3 meses No reacciona a los ruidos
No fija la mirada momentáneamente
Ausencia de sonrisa social
No sostiene la cabeza
Pasividad excesiva
Manos cerradas
4 meses
No emite risas sonoras
Hipertonía de aductores de cadera
No se orienta hacia la voz
Hipertonía en extremidades e hipotonía en cuello y
tronco
No gira sobre sí mismo
6 meses Persiste reacción de Moro
No se sienta con apoyo
Ausencia de prensión voluntaria
No balbucea
No se mantiene sentado
9 meses No realiza desplazamiento autónomo
Ausencia de pinza manipulativa
Ausencia de bipedestación
12 meses Presencia de reflejos anormales para la edad
No entiende órdenes sencillas
No camina
Ausencia de pinza superior
15 meses
No arroja objetos
No tiene un vocabulario de tres o cuatro palabras
No sube escaleras
No tiene vocabulario de 7/10 palabras
18 meses
No identifica partes del cuerpo
No bebe de un vaso
No corre
24 meses No utiliza la palabra “NO”
No asocia dos palabras
Movilidad o tono postural anormal
Movimientos involuntarios
A cualquier edad Movimientos oculares anormales
Macrocefalia, microcefalia, estancamiento del perímetro
cefálico
Cuadro No. 22
Signos de Alerta por Edad del Desarrollo Psicomotor
212
Séptima Sección
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
146. Es el paso del contenido gástrico del estómago hacia el

esófago, ocasionado por debilidad del esfínter que los conecta.
188 189
’
A. Factores de riesgo. Antecedentes de reparación de

fístula traqueoesofágica, atresia esofágica, daño o retraso mental,
hernia hiatal, displasia broncopulmonar, asma, fibrosis quística,
escoliosis, parálisis cerebral espástica, prematurez.
B. Sintomatología. Regurgitación frecuente con o sin

vómito, pérdida o pobre ganancia de peso, irritabilidad, llanto
intenso, trastornos del sueño, pirosis, hematemesis, disfagia,
odinofagia, sibilancias, estridor, tos y disfonía.

radiografía toracoabdominal, serie esofagogastroduodenal,
pHmetría esofágica.
D. Tratamiento. Procinéticos, antiácidos, citoprotectores,

cirugía anti-reflujo.

egresos.
c. Registre y controle el peso corporal y talla.

188
Enfermería Para el Cuidado del Paciente Pediátrico con Enfermedad del Reflujo
Gastroesofágico. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
189
tratamiento del reflujo gastroesofágico y de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en
pediatría en el primer y segundo nivel de atención. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
213
d. Establezca medidas de seguridad para prevenir y

detectar el riesgo de aspiración (alimentación, posición y cuidados
postprandiales).

f. Vigile y registre características del vómito.
g. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

h. Fomente la alimentación al seno materno.
i. Oriente sobre las medidas de seguridad para evitar

broncoaspiración.
1. Terapia postural. Evitar la posición en decúbito

ventral, utilizar colchón anti-reflujo.
2. Cuidados en la alimentación. Proporcionar

cantidades pequeñas y frecuentes, eliminar el aire posterior a la
alimentación y colocar en decúbito lateral derecho (la primera hora)
para favorecer el vaciamiento gástrico y posteriormente en decúbito
lateral izquierdo.
3. Espesamiento de la fórmula láctea.
4. Restringir lácteos, soya y huevo.
5. Evitar pañales ajustados en exceso debido a

que la presión en el abdomen puede aumentar los síntomas del
reflujo.

enfermedad de reflujo gastro esofágico. (Ver Cuadro No. 23).
214

INDICADOR
Etiqueta (problema) Peso ideal Disminución 1 Gravemente Mantener en: 4

(P) del vomito comprometido
Desequilibrio Aumentar a: 5
nutricional por defecto 2
congénito. Sustancialmente
comprometido
Relacionado con
(causas) (E) 3
Enfermedad por reflujo Moderadamente
gastro esofágico comprometido
Manifestado por 4 Levemente

(Signos y síntomas) comprometido
Regurgitación del
contenido gástrico, 5 No
vómito en proyectil, comprometido
llanto, irritabilidad.
Intervenciones NIC
Técnica durante la Alimentación
Actividades
1. Observe si presenta dificultad para deglutir.
2. Alimente en ángulo de 45 grados. (EBE)
3. Durante la alimentación detecte signos de aspiración: cianosis central o periférica,
taquicardia, datos positivos de Silverman y alteración en la saturación de oxígeno. (EBE)
4. Vigile signos de reflujo: aliento de olor ácido, agitación y expresión de dolor mientras se
alimenta, hipoactividad, llanto e irritabilidad. (EBE)
Cuadro No. 23
Diagnóstico de Enfermería
en Paciente con Enfermedad de Reflujo Gastro Esofágico.
215
Capítulo XXI

Congénitas
Primera Sección
Hidrocefalia
147. Enfermedad que se caracteriza por incremento en el

contenido de líquido cefalorraquídeo cefálico, causado por dificultad
en la circulación, incremento de la producción y absorción del
mismo, puede ser congénita o adquirida. 190
A. Factores de riesgo. Exposición a teratógenos,

infecciones potencialmente transmitidas en útero, productos previos
de anencefalia y espina bífida.
B. Sintomatología. Macrocefalia, dismorfismo, retraso en

el crecimiento y desarrollo, signos y síntomas de daño neurológico y
de incremento de la presión intracraneana (alteraciones en la
postura y movimiento, tono muscular, reflejos primitivos, reflejos
miotáticos, alteración en la succión, llanto y sueño, asimetría
postural).

ultrasonografía transfontanelar, tomografía axial computarizada de
cráneo, resonancia magnética de cráneo.
D. Tratamiento. Antibióticos, derivación ventrículo

peritoneal, rehabilitación.

190
manejo de la hidrocefalia congénita y adquirida en menores de un año de edad. México, D.F.:
216
a. En caso de que detecte cefalea, vómito,

papiledema o deformidad del cráneo informe de inmediato al
personal médico.
b. Valore signos vitales y saturación de oxígeno.
c. Evalúe nivel de conciencia con Escala de Coma de

Glasgow.
e. Mida perímetros cefálico, torácico y abdominal

diariamente.

g. Implemente medidas de confort y disminución de

h. Brinde reposo en decúbito lateral.
i. Cuando movilice al lactante sostenga la cabeza

para no ejercer tensión en el cuello.
j. Brinde cuidados pre y post-operatorios.
k. La atención post-operatoria incluye observar y

detectar signos de incremento de la presión intracraneal e infección
en la herida quirúrgica o en la línea de derivación.
l. Observe la presencia de intolerancia a la vía oral,

alteración de signos vitales, nivel de conciencia, vómitos y actividad
convulsiva.
m. Enseñe a la madre y padre los cuidados a la

derivación.
n. Participe en la terapia física y rehabilitación.

217
Segunda Sección
Labio y Paladar Hendido
148. Malformación congénita del labio y/o paladar ocasionada

por trastornos en el desarrollo embrionario, puede ser unilateral o
bilateral.
A. Factores de riesgo. Genéticos, hereditarios.
B. Sintomatología. Alteraciones en la succión, deglución y

masticación, así como en características de la voz, dificultad
respiratoria.
D. Tratamiento. Quirúrgico, terapia de lenguaje.
a. Utilice aditamentos especiales para la alimentación

(placas, biberones y chupones especiales).
b. Alimente en posición de Fowler con porciones

pequeñas y descansos cada cinco minutos para facilitar la expulsión
de aire.
c. Evalúe la función respiratoria, aspire secreciones

en caso necesario.
d. Fomente una correcta higiene bucal y del paladar.
e. Brinde cuidados pre y post-operatorios.

218
Tercera Sección
Cardiopatías Congénitas
149. Malformaciones cardiacas o de sus grandes vasos

presentes al nacimiento, que se originan en las primeras semanas
de gestación por factores que alteran o detienen el desarrollo
embriológico del sistema cardiovascular. 191
A. Factores de riesgo. Edad materna avanzada, diabetes,

exposición a fármacos, cromosomopatías, malformaciones
congénitas.
B. Clasificación. Las cardiopatías se clasifican según el

cortocircuito que representan o la repercusión vascular pulmonar
que trascienden en las manifestaciones clínicas.
C. Sintomatología. En cardiopatías con cianosis: hipoxia,

insuficiencia cardiaca, estertores pulmonares, afectación del peso y
estatura. En cardiopatías sin cianosis: insuficiencia cardiaca
congestiva y estatura menor a la esperada en función de la edad.

radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiografía,
cateterismo diagnóstico.
E. Tratamiento. Digitálicos, oxigenoterapia, cateterismo

cardiaco, corrección quirúrgica.
a. Valore signos vitales y saturación de oxígeno.
b. Vigile la función cardiovascular (frecuencia

cardiaca, pulsos periféricos, llenado capilar, coloración de la piel).

191
CENETEC (2008). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Detección de
cardiopatías congénitas en niños mayores de cinco años adolescentes y adultos. México, D.F.:
219
c. Evalúe la función cardio-respiratoria (taquicardia,

disnea, diaforesis, palidez, cianosis, presiones hemodinámicas,
frecuencia cardiaca y respiratoria).
d. Mantenga vías aéreas permeables, aspire

secreciones en caso necesario.
e. Administre oxígeno según indicación médica.

adversos.

egresos.
h. Proporcione periodos de reposo entre comidas.
i. Brinde reposo a indicación médica.
j. Evite gasto de energía.
k. Implemente medidas de confort y disminución de

l. Registre y controle el peso corporal.
m. Proporcione cuidados a catéteres venosos y

arteriales.
n. Mantenga hidratada la piel.
o. Colabore en la toma de muestras de laboratorio y

p. En caso de tratamiento quirúrgico brinde cuidados

220
Cuarta Sección
Estenosis Hipertrófica del Píloro
150. Es la disminución de la luz intestinal a nivel del píloro

debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porción
antro-pilórica del estómago, la cual se torna anormalmente
engrosada y se manifiesta clínicamente como obstrucción al
vaciamiento gástrico. 192
A. Factores de riesgo. Sexo masculino, primogénitos.
B. Sintomatología. Vómito (progresivo, no biliar,

postprandial, profuso, de retención, en proyectil), ondas peristálticas
gástricas de izquierda a derecha, deshidratación, distensión
abdominal, palpación de la oliva pilórica.
C. Diagnóstico. Historia clínica, exploración física, serie

esofagogastroduodenal, ultrasonografía de píloro.
D. Tratamiento. Corrección quirúrgica (pilorotomía).
b. Posterior a la cirugía mantenga en ayuno durante 8

horas.
c. Mantenga hidratado a la o el paciente.

adversos.

192
tratamiento de estenosis hipertrófica congénita de píloro. México, D.F.: Centro Nacional de
221

egresos.
g. Reinicie la vía oral con dieta progresiva y técnica

del niño vomitador.
Quinta Sección
Síndrome de Down
151. Trastorno genético ocasionado por la presencia de un

cromosoma extra en el par 21, se caracteriza por grado variable de
retraso mental y rasgos físicos específicos. 193
A. Factores de riesgo. Edad materna mayor de 35 años,

paterna mayor de 45 años, antecedentes familiares de
cromosopatías, madre primigesta, infertilidad, embarazo múltiple.
B. Sintomatología. Braquicefalia, facie plana, epicanto,

puente nasal deprimido, micrognatia, protrusión lingual, microtia,
implantación baja de pabellones auriculares, cuello corto, piel
redundante en nuca, pliegue transverso único, aumento del espacio
entre el primer y segundo dedo de los pies, retraso mental.
C. Diagnóstico. Ultrasonografía de tamizaje en el primer

trimestre (para marcadores de cromosopatías), amniocentesis,
biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis, cariotipo.
D. Tratamiento. Atención a las enfermedades colaterales,

asesoramiento genético.
a. Durante la alimentación coloque en posición de

Fowler o semi-Fowler y observe si presenta signos de aspiración al
comer, beber o deglutir.

193
prenatal del síndrome de Down. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud.
222
b. Registre y controle el peso corporal.
d. Fomente la estimulación temprana infantil para

incrementar el potencial de desarrollo.
Sexta Sección
Espina Bífida
152. Malformación congénita del Sistema Nervioso Central

ocasionada por una falla en el cierre del tubo neural durante la
embriogénesis, se clasifica en abierta o cerrada (oculta). 194
A. Factores de riesgo. Genéticos, ambientales y

nutricionales.
B. Sintomatología. Deformidad en columna dorsolumbar,

pie equino varo, asimetría de las extremidades inferiores, signo de
Babinski, pérdida parcial de la sensibilidad, úlceras tróficas,
trastornos de los esfínteres.
C. Diagnóstico. Durante el embarazo es posible

establecer el diagnóstico a través de ultrasonografía obstétrica.
Posterior al nacimiento: historia clínica, exploración física,
potenciales evocados somatosensoriales, pruebas urodinámicas,
ultrasonografía abdominal, tomografía axial computarizada de
columna vertebral, resonancia magnética de columna vertebral.
D. Tratamiento. Corrección quirúrgica, derivación

ventrículo-peritoneal, antibióticos, rehabilitación.
E. intervenciones de enfermería.
a. Valore signos vitales y saturación de oxígeno.

194
diagnóstico y tratamiento del espina bífida en niños. México, D.F.: Centro Nacional de
223
b. Evalúe nivel de conciencia con Escala de coma de

Glasgow.


adversos.
f. Mida perímetro cefálico diariamente.
g. Observe la presencia de convulsiones y vómitos.
h. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
i. Vigile características de la diuresis, evacuaciones y

control de esfínteres.
j. Durante las intervenciones evite roces que puedan

lesionar y agravar la zona del defecto neural.
k. En caso de espina bífida abierta:
1. Coloque en incubadora o cuna de calor

radiante en posición prono o decúbito lateral.
2. Realice curación de la lesión en forma estéril

con solución fisiológica al 9%.
3. Si el saco está roto envíe muestras para

cultivo con técnica estéril.
4. Evite contaminación del saco con orina o

heces fecales.
l. Brinde cuidados pre y post-operatorios.

224
m. Detecte signos de infección en la herida quirúrgica

o línea de derivación.
n. Observe datos de hipertensión intracraneana

(fontanela abobada, rechazo al alimento, vómito en proyectil,
palidez).
o. Participe en la terapia física y rehabilitación.
p. Oriente a la madre y padre sobre los cuidados en

el hogar, medicamentos, curaciones e higiene de la herida
quirúrgica.
q. Fomente el consumo de ácido fólico durante el

periodo periconcepcional (tres meses antes hasta tres meses
después de la gestación).
Séptima Sección
Displasia del Desarrollo de la Cadera
153. Anormalidad anatómica que afecta articulación

coxofemoral, incluye borde anormal del acetábulo y mala posición
de la cabeza femoral (displasia), lo que ocasiona subluxación o
luxación, que afecta el desarrollo de la cadera durante los periodos
embriológico, fetal o infantil. 195
A. Factores de riesgo. Presentación pélvica, pie equino

varo aducto congénito.
B. Sintomatología. Asimetría de los pliegues de la piel de

la cara interna de los muslos y glúteos, limitación para la abducción
de cadera.
C. Diagnóstico. Maniobras de Barlow y Ortolani,

radiografía de cadera y ultrasonografía de cadera.

195
tratamiento oportuno de la displasia del desarrollo de la cadera. México, D.F.: Centro Nacional
225
D. Tratamiento. Férula de abducción, control radiológico,

quirúrgico (reducción cerrada o abierta de cadera).
b. Proporcione cuidados a la piel que está en

contacto con la férula.
c. No se recomienda la utilización del doble o triple

pañal como tratamiento para la reducción de la displasia de cadera.
d. Enseñe al padre y a la madre el uso y cuidado de

los aparatos ortopédicos utilizados.
e. Indique los cuidados al paciente enyesado.
1. Observar dedos de los pies para detectar

signos de circulación deficiente como palidez, cianosis, edema, piel
fría, entumecimiento, dolor o ardor.
2. Cubrir la piel cercana a los bordes del yeso y

vigilar irritación.
3. Mantener limpio y seco el yeso.
4. No utilizar talco ni aceites después del baño.
5. Movilizar las extremidades que no se

encuentran afectadas.
6. Acudir a consulta médica en caso de

alteraciones cutáneas secundarias al uso del aparato o yeso.
f. Oriente en relación a evitar el hábito de envolver a

la o el recién nacido con las extremidades inferiores en extensión y
ajustadas en exceso.
226
Octava Sección
Pie Equino Varo
154. Es una malformación congénita que consiste en una

deformación de uno o ambos pies, las estructuras óseas se
encuentran alteradas ocasionando equinismo, varismo, supinación
del retropié y aducción del antepié. 196
A. Factores de riesgo. Sexo masculino, antecedentes

familiares de pie equino varo.
B. Sintomatología. Desviación del pie hacia adentro,

masa muscular acortada y disminuida en tríceps sural y tibial
posterior.
C. Diagnóstico. Durante el embarazo es posible

establecer el diagnóstico a través de ultrasonografía obstétrica.
Posterior al nacimiento: historia clínica y exploración física,
radiografía anteroposterior y lateral de ambos pies, ultrasonografía.
D. Tratamiento. Yesos correctores, férula de Dennis

Brown, corrección quirúrgica.
b. Indique los cuidados a la o el paciente enyesado.
1. Observar los dedos de los pies para detectar

signos de deficiente circulación como palidez, cianosis, edema, piel
fría, entumecimiento, dolor o ardor.
2. Cubrir la piel cercana a los bordes del yeso y

vigilar irritación.

196
tratamiento del pie equino-varo en el paciente pediátrico. México, D.F.: Centro Nacional de
227
3. Mantener limpio y seco el yeso.
4. No utilizar talco ni aceites después del baño.
5. Movilizar las extremidades que no se

encuentran afectadas.
6. Acudir a consulta médica en caso de

alteraciones cutáneas secundarias al uso de la férula o yeso.
c. Insista sobre la importancia de acudir a las

consultas programadas.
Novena Sección
Criptorquidia
155. Es una anomalía de posición de uno o los dos testículos,

encontrándose fuera del escroto, ocasionada por alteración durante
el descenso de los mismos. 197
A. Factores de riesgo. Bajo peso al nacer, alcoholismo de

la madre, patologías genitales del padre.
B. Sintomatología. Asimetría del escroto, testículos no

palpables.

ultrasonografía inguinal y abdominal, en caso de testículos no
palpables exploración física bajo sedación.
D. Tratamiento. Corrección quirúrgica (orquidopexia,

orquiectomía), terapia hormonal.

197
tratamiento del testículo no descendido. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia
228
a. Proporcione cuidados pre y post-operatorios.
b. Brinde cuidados a la herida quirúrgica, observe

signos de infección.

adversos.
d. Evalúe características del dolor.
e. Brinde reposo a indicación médica.
f. Limite la actividad física.
g. Al egreso hospitalario oriente para que asistan a

consulta médica si presenta fiebre, dolor intenso, enrojecimiento,
supuración, aumento de edema o dificultad para orinar.
Décima Sección
Hipospadias
156. Desarrollo anormal de la uretra y prepucio, con un defecto

embriológico en la curvatura peneana y ubicación anómala del
meato uretral, se clasifica en anterior, medio o posterior. 198’199
A. Factores de riesgo. Madre de edad avanzada, raza

blanca, peso bajo al nacer, embarazo gemelar, antecedentes
familiares de hipospadias.
B. Sintomatología. Meato uretral ectópico en la cara

ventral del pene, pene incurvado, prepucio excesivo en la cara
dorsal del pene y ausente en la cara ventral.

198
tratamiento de hipospadias. México, D.F.: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
199
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de Referencia Rápida. Detección
temprana, abordaje de referencia oportuna del paciente con hipospadias. México, D.F.: Centro
229

ultrasonografía pélvica y renal, perfil hormonal.
D. Tratamiento. Corrección quirúrgica, terapia hormonal.
b. Posterior a la cirugía mantenga en reposo en

decúbito supino, si es necesario inmovilice para evitar la extracción
accidental de la sonda.
c. Aplique los protocolos para la prevención y manejo

d. Conserve el parche peneano seco y limpio, evite

que se mueva (durante 5 días).

deshidratación.

adversos.
g. Evalúe las características del dolor.
Malformaciones Anorectales
157. Comprende un amplio espectro de anomalías congénitas

de etiología desconocida que involucran el ano, recto y órganos
urogenitales. 200’201

200
CENETEC (2010). Guía de Práctica Clínica. Guía de referencia rápida. diagnóstico y
tratamiento de la Malformación Anorrectal en el Período Neonatal. México, D.F.: Centro
201
enfermería en el manejo de estomas de eliminación en niños y adultos en el segundo y tercer
230
A. Factores de riesgo. Sexo masculino, síndromes

genéticos.
B. Sintomatología. Ano imperforado, atresia rectal, ano

pequeño o localizado fuera del esfínter, orificio único en el periné,
meconio entre los labios mayores o a través de la uretra peneana.
C. Diagnóstico. Historia clínica perinatal, exploración

física, examen general de orina, ultrasonografía perineal, tomografía
axial computarizada, resonancia magnética.
D. Tratamiento. Reparación quirúrgica.
b. Mantenga el ayuno indicado.
c. Coloque sonda orogástrica a derivación.
d. Mantenga un control estricto de ingresos y

egresos.
e. Posterior a la cirugía mantenga en posición

decúbito supino con una toalla estéril debajo de la cadera.
f. Evite vendajes oclusivos o pañales.
g. Proporcione cuidado a estomas y colostomía en

caso necesario.
h. Ofrezca dieta abundante en fibra y líquidos

i. Realice aseo de la zona perianal después de cada

defecación.
j. Brinde cuidados a la herida quirúrgica, observe

signos de infección.
231
k. Registre las características de las evacuaciones.
l. Oriente en relación a:
1. Evitar constipación, empleo de enemas, dietas

y laxantes.
2. Cuidados a la herida quirúrgica, estoma o

colostomía.

anomalías congénitas. (Ver Cuadro No. 24).

INDICADOR
Etiqueta (problema) Balance Electrolitos 1 Gravemente Mantener en:

(P) hidroelectrolítico. séricos en comprometido 4
Riesgo de déficit de niveles
volumen de líquidos. normales 2 Aumentar a: 5
Sustancialmente
(causas) (E)
Ayuno terapéutico 3
prolongado. Moderadamente
comprometido
Manifestado por
(Signos y 4 Levemente
síntomas) comprometido
No lleva por ser un
diagnóstico de riego. 5 No
comprometido
Intervenciones NIC
Corrección del Desequilibrio Hidroelectrolítico
Actividades
1. Coloque una vía venosa periférica y colabore en la instalación de una vía venosa central.
2. Administre aporte hídrico de acuerdo a la edad gestacional y neonatal.
3. Envíe electrolitos séricos después de 24 a 48 horas al nacimiento, para inicio de infusión
de sodio y potasio.
4. Si continúa el ayuno terapéutico inicie nutrición parenteral de 72 a 96 horas de nacido
previa valoración con estudios de laboratorio.
Cuadro No. 24
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Anomalías Congénitas.
232
Capítulo XXII
Atención de Enfermería en Tanatología
Primera Sección
Generalidades
158. La tanatología es el estudio interdisciplinario del

moribundo y de la muerte, de las medidas para disminuir el
sufrimiento físico y psicológico de las y los enfermos terminales, así
como los sentimientos de culpa, aprensión y pérdida. Reúne
elementos personales y sociales para resolver las situaciones
conflictivas como la eutanasia, suicidio, abandono de pacientes
terminales, personas ancianas, entre otros.
159. Tiene como finalidad proporcionar un fallecimiento digno y

apropiado, brindando apoyo para disminuir el sufrimiento, lograr
buenas relaciones, resolver conflictos y comprender las limitaciones
físicas.
160. Labor tanatológica. Promueve una muerte digna a través

de tres actividades:
A. Apoyo. Realizar actividades que propicien tranquilidad,

bienestar físico y emocional en pacientes terminales.
B. Acompañamiento. Permanecer con la persona

enferma, aún en actitud pasiva, quien acompaña, evita a quien
muere la angustia del abandono.
C. Consejería. Es un proceso de corto tiempo, de

intercambio de ideas, experiencias y emociones entre dos o más
seres humanos para identificar sentimientos, ideas y prejuicios
respecto a la pérdida de la vida; persigue la aceptación del
fallecimiento propio o de un ser querido para asumir un papel activo
en el proceso del deceso y duelo.
233
161. Fases del proceso doloroso (duelo) según Elizabeth

Kubler-Ross.
A. Negación. Mecanismo de defensa primario que

consiste en ignorar el proceso como si nada estuviera pasando, se
caracteriza por angustia y aislamiento.
B. Ira o rabia. Sentimiento de enojo hacia una persona

cercana o equipo de salud, se manifiesta por sentimientos de odio,
enojo y envidia.
C. Negociación o regateo. Se pretende intercambiar

algún bien presente o futuro, se ofrecen actitudes y sacrificios a
cambio de salud o recuperar lo que se pierde.
D. Depresión. Se presenta mediante sentimientos de

tristeza, decepción, desamparo, soledad y llanto.
E. Aceptación. Capacidad de enfrentar la pérdida

adoptando ante ella una actitud activa con un sentido positivo del
sufrimiento.
Segunda Sección
Cuidados Paliativos
162. La OMS define los cuidados paliativos como el cuidado

activo y total de pacientes en el momento en que la enfermedad no
responde a medidas curativas. El objetivo principal es el control del
dolor y otros síntomas, así como los problemas sociales y
espirituales para ofrecer la más alta calidad de vida posible.
163. Características de una enfermedad terminal.
A. Avanzada, progresiva e incurable.
B. Falta de respuesta al tratamiento específico.

234
C. Presenta numerosos problemas o síntomas intensos,

múltiples, multifactoriales y cambiantes.
D. Gran impacto emocional en la familia, persona

enferma y equipo de salud.
E. Pronóstico de vida inferior a seis meses.
164. Paciente terminal. Aquella persona en quien la inminencia

de la muerte se tiene como cierta y predecible a corto plazo, debido
a que su enfermedad no pudo ser curada a pesar de haber recibido
un tratamiento adecuado y para quien la terapéutica ha cambiado de
curativa a paliativa.
165. Objetivos de los cuidados paliativos:
A. Aliviar el dolor y otros síntomas.
B. No alargar ni acortar la vida.
C. Proporcionar apoyo psicológico, social y espiritual.
D. Reafirmar la importancia de la vida.
E. Considerar el fallecimiento como algo natural.
F. Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida se

torne lo más activa posible.
G. Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el

duelo.
Tercera Sección
Trabajo Tanatológico
166. Consiste en trabajar con la muerte y el duelo de forma

simultánea generando aceptación en familiares, paciente y
amistades como a continuación se indica:
235
A. Haga conciencia de la pérdida de la vida.
B. Ayude a concluir pendientes.
C. Inicie el proceso doloroso con el contacto físico del

cuerpo frío e inerte, no evite ver a la persona muerta a menos que
esté en condiciones inadecuadas.
D. Aliente por medio de contacto físico, cariñoso y

respetuoso.
E. Considere a la persona como susceptible, no importa

qué tanto enojo muestre, preferirá tener compañía.
F. La ocupación y la hiperactividad compulsiva ayuda a

evadir el duelo, pero no lo resuelve.
G. En ciertas fechas el dolor estará presente y será

normal por la cicatriz emocional.
H. Escuche con atención. Cuando el sufrimiento se

derrama en palabras, perciba y acepte cualquier sentimiento que
exprese, sin reproches, sin cambiar de tema y muestre comprensión
tanto como sea posible.
I. No instruya sobre cómo actuar ante la muerte.
J. Permita el desarrollo del duelo, recomiende no

apresurarse a eliminar o esconder objetos personales.
K. Estimule el aplazamiento de las decisiones

importantes hasta que transcurra el periodo del dolor intenso.
L. Recomiende no reemplazar rápidamente a quien se ha

ido.
M. Oriente en relación a evitar el consumo de

tranquilizantes, sustancias psicoactivas o alcohol.
N. Informe que no deben sentir deslealtad con quien

murió por sonreír, tener momentos alegres, distraerse o divertirse.
236
Cuarta Sección
El Apoyo Tanatológico ante la Inminencia de la Muerte
167. Es la construcción de confianza en un espacio terapéutico

entre dos personas con el objetivo de romper las barreras de la
comunicación para facilitar el diálogo y depositar en alguien más los
miedos, temores y angustias. Genera un espacio favorable para la
introspección, revisión del presente y del futuro para generar una
actitud a favor de la muerte y poder vivirla. 202
168. En algunas ocasiones sólo es necesario encauzar

adecuadamente el proceso y quienes viven la muerte continúan con
sus propios recursos, en otras, se requiere apoyo psicológico para
iniciar el duelo bloqueado o poner fin a un proceso doloroso que se
vuelve interminable.
169. Los aspectos que se atienden son:
A. Espiritual. Se refiere a trascendencia.
B. Afectivo. Relaciones inter e intrapersonales, redes de

apoyo afectivo.
C. Intelectual. Dar respuestas, traducir el lenguaje

médico.
D. Corporal. Aliviar el dolor, cubrir necesidades físicas.
170. El momento terapéutico constituye para muchas personas

el único espacio en el que pueden dejar fluir sus verdaderos
sentimientos y recuerdos, máxime si carecen de un apoyo real
familiar y social que valide su pena.
171. Ejemplo de diagnóstico de enfermería en paciente con

duelo. (Ver Cuadro No. 25).

202
Instituto Mexicano de Tanatología A.C. (2011). Tanatología ¿Cómo Enfrentar la Muerte?
México, D.F.: Trillas.
237

INDICADOR
Etiqueta (problema) Resolución Planes para 1 Nunca Mantener en: 4

(P) de la aflicción un futuro demostrado
Duelo disfuncional positivo Aumentar a: 5
evidenciado 2 Raramente
Relacionado con por: demostrado
(causas) (E) Expresa
Pérdida significativa, sentimientos 3 A veces
percibida o real de una sobre la demostrado
persona pérdida
4
Manifestado por Frecuentemente
(Signos y síntomas) demostrado
Uso repetido de
conductas inefectivas 5 Siempre
asociado con intentos demostrado
de reiniciar relaciones;
llanto, tristeza,
inestabilidad afectiva,
idealización
Intervenciones NIC
Manejo del Duelo
Actividades
1. Utilice el modelo de Hogan de duelo a crecimiento personal o el inventario de la
experiencia de duelo para valorar el estado del paciente. (BE)
2. Identifique problemas de alimentación y sueño; compruebe que las necesidades humanas
básicas están cubiertas. (BE)
3. Desarrolle una relación de confianza empleando técnicas de comunicación terapéutica.
(BE)
4. Establezca un momento determinado para reunirse, hablar sobre la pérdida y trabajar el
duelo; aconseje llorar y expresar sentimientos (cólera, tristeza, culpabilidad ).
Cuadro No. 25
Diagnóstico de Enfermería en Paciente con Duelo.
238
Capítulo XXIII
Atención de Enfermería en Salud Pública y Medicina Preventiva
Primera Sección
Generalidades
172. La salud pública es el arte y la ciencia de prevenir

enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud, de tal forma
que cada persona se encuentre en condiciones de gozar de su
derecho natural a la salud y a la longevidad. 203
173. Funciones de la salud pública.
A. Saneamiento del medio.
B. Control de padecimientos transmisibles.
C. Educación en higiene personal.
D. Organización de los servicios médicos y de enfermería

para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de
enfermedades.
E. Desarrollo de un mecanismo social que asegure a

cada persona el nivel de vida adecuado para la conservación de la
salud.
174. Niveles de prevención. La medicina preventiva como parte

de la salud pública tiene como objetivo promover y conservar la
salud y prevenir las enfermedades, para lo cual se consideran tres
niveles de prevención.

203
Álvarez Alva Rafael, A. Kuri-Morales (2012). Salud Pública y Medicina Preventiva. México,
D.F.: Manual Moderno.
239
A. Primaria. Dirigida a la persona sana, sus objetivos son

la promoción de la salud y prevención de las enfermedades para lo
cual dispone de la educación para la salud y prevención específica.
B. Secundaria. Es la búsqueda intencionada de

padecimientos antes de que presenten sintomatología; sus objetivos
son evitar que las enfermedades progresen y limitar la invalidez
mediante el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado.
C. Terciaria. Corresponde a la rehabilitación física, mental

y social, terapia física, ocupacional y psicológica, trata de conseguir
que la persona se adapte a su situación y pueda ser útil a sí misma
y a la sociedad.
175. Promoción de la salud. Son todas las acciones tendientes

a lograr la salud, incluye educación para evitar enfermedades,
alimentación equilibrada, vivienda saludable, descanso y recreación,
entre otras.
176. Educación para la salud. Abarca la transmisión de todo lo

que se conoce sobre la salud dentro de los patrones deseables de la
conducta individual y colectiva, mediante el proceso educativo.
177. Prevención específica. Es la aplicación de medidas

tendientes a evitar enfermedades, su acción está dirigida a un grupo
en particular, ejemplo: inmunizaciones o vacunas.
178. Detección de enfermedades. Búsqueda intencionada de

padecimientos antes de que se presente la sintomatología, es de
gran utilidad para descubrir enfermedades crónicas de lenta
evolución.
240
Segunda Sección
Estrategias Actuales para la Atención Médica
179. La atención médica integral incluye medicina preventiva,

curativa y de rehabilitación; atención física, mental y social; cuidado
familiar; trabajo en equipo; atención jerarquizada, progresiva y
continua; participación en la comunidad; medicina general familiar.
180. Niveles de atención a la salud.
A. Primer nivel. Se integra con personal médico y de

enfermería generales, que buscan resolver enfermedades
frecuentes y sencillas, sin requerir de instalaciones especiales o
tecnología compleja.
B. Segundo nivel. Colaboran profesionales que ejercen

en hospitales generales, con servicios de medicina interna, cirugía
general, ginecoobstetricia y pediatría, cuenta con instalaciones fijas,
auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
C. Tercer nivel. Está compuesto por especialistas para la

atención de problemas patológicos complejos, que necesitan equipo
numeroso e instalaciones especiales.
181. Salud pública y medicina preventiva en las instituciones.
A. En México, la Secretaria de Salud es la responsable

de planear, dirigir, coordinar y evaluar todas las acciones que en
beneficio de la salud se llevan a cabo en todo el país.
B. El Sistema Nacional de Salud está formado por las

diferentes instituciones que proporcionan servicios de salud, con el
propósito de consolidarse se crea el Programa Nacional de Salud
que incluye: atención médica, materno infantil, prevención y control
de enfermedades, educación para la salud, nutrición, adicciones,
saneamiento básico, control sanitario, planificación familiar, salud
ocupacional, ambiental y mental.
241
182. Salud mental. Tiene como objetivos la promoción del

desarrollo normal de la personalidad, prevención de padecimientos
mentales y atención oportuna de los mismos, hace énfasis en la
modificación de factores emocionales, psicológicos y sociales que
afectan a las personas e incluye promoción de actitud positiva y
razonada ante las situaciones inevitables de la vida que originan
conflicto.
183. Salud en el trabajo. La medicina del trabajo es la

disciplina que persigue la salud de las y los trabajadores, sus
objetivos son:
A. Promover y mantener el más alto grado de bienestar

físico, mental y social de trabajadores de todas las profesiones.
B. Prevenir el daño causado a la salud por las

condiciones del trabajo.
C. Proteger contra riesgos en el trabajo, resultantes de la

presencia de agentes perjudiciales a la salud.
D. Colocar y mantener al trabajador en un lugar

conveniente a sus aptitudes fisiológicas y psicológicas.
184. Medicina preventiva en hospitales. El saneamiento

ambiental intrainstitucional tiene por objeto lograr las condiciones
ambientales óptimas para el mejor desempeño de labores del
personal y proporcionar una estancia cómoda al paciente durante su
internamiento. Incluye el manejo de agua, alimentos, mobiliario,
equipo, paredes, pisos, desechos, ropa, fauna nociva, instalaciones
especiales.
185. Ejemplo de diagnóstico de enfermería de Salud Pública.

(Ver Cuadro No. 26).
242

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Competencia Participación 1 Escasa Mantener en:

Afrontamiento inefectivo social de los 4
de la comunidad: patrón miembros de 2 Justa
de actividades la Aumentar a: 5
inadecuado para comunidad 3 Buena
satisfacer las demandas en
o necesidades de la actividades 4 Muy buena
comunidad. sociales
5 Excelente
Relacionado con
(causas) (E)
Déficit de recursos y
servicios de apoyo social
de la comunidad
Manifestado por
Aumento de problemas
sociales como:
homicidios, vandalismo,
maltrato, divorcio.
Intervenciones NIC
Organización de la Comunidad
Actividades
1. Establezca una relación de colaboración en la comunidad para crear un equipo de
trabajo. (BE)
2. Aumente la red de apoyo a la comunidad.
3. Identifique posibles líderes; integre equipos con una misión en común.
4. Elimine los conflictos que impidan a la comunidad el trabajo en equipo. (EBE)
Cuadro No. 26
Diagnóstico de Enfermería en Salud Pública.
243
Siglas/Abreviaturas
AINES. Antiinflamatorios no esteroideos.
CIE. Clasificación Internacional de Enfermedades.
Coombs. Prueba de antiglobulina directa o indirecta que analiza la

sangre en busca de anticuerpos que puedan fijarse a los glóbulos
rojos y causar su destrucción prematura (hemólisis).
mg/dL. Miligramos por decilitro
ETAV. Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación.
IMC. Índice de Masa Corporal.
mm Hg. Milímetros de mercurio.
NANDA. American Nursing Diagnosis Association. (Asociación

Americana de Diagnósticos de Enfermería).
NIC. Nursing Interventions Classification. (Clasificación de

Intervenciones de Enfermería).
NOC. Nursing Outcomes Classification. (Clasificación de resultados

de enfermería).
OMS. Organización Mundial de la Salud.
VDRL. Prueba de laboratorio por el tamizaje de sífilis (siglas en

inglés Veneral Disease Research Laboratory).
VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

244
Glosario de Términos
Abducción. Movimiento lateral fuera de la línea media del cuerpo.
Actividades básicas de la vida diaria. Hacen referencia a todas

las actividades que las personas desempeñan cotidianamente.
Aducción. Movimiento lateral hacia la línea media del cuerpo.
Afasia. Pérdida parcial o total del lenguaje oral.
Agnosia. Trastorno del reconocimiento de objetos o estímulos.
Ambiente térmico neutro. Es el rango de temperatura ambiental en

el que el gasto metabólico se mantiene en el mínimo y la producción
de calor es mínima, la regulación de la temperatura se efectúa por
medios físicos teniendo como meta mantener la temperatura
corporal en rangos normales.
Analogía. Es una semejanza de relaciones entre dos objetos

basada en las relaciones recíprocas.
Apraxia. Incapacidad para realizar movimientos o acciones

precisas, la idea no se coordina con la acción motora.
Calidad de vida. Se refiere al nivel de confort, placer y la capacidad

de realizar actividades diarias.
Cizallamiento. Fuerza aplicada o presión ejercida contra la

superficie y las capas de la piel.
Diagrama de Lund y Browder. Permite determinar con exactitud el

tamaño de la quemadura de una profundidad determinada,
estableciendo valores de los segmentos corporales para distintas
edades.
245
Disautonomías. Sensación de calor, sudoración excesiva,

trastornos de la audición, olfato, alucinaciones visuales, auditivas,
ansiedad, miedo y despersonalización.
Escala de Silverman-Andersen. Sistema que permite determinar

la presencia o ausencia de dificultad respiratoria mediante la
evaluación de cinco parámetros clínicos (movimientos tóraco-
abdominales, tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal y
quejido espiratorio).
Equinismo. Es el pie que presenta una desviación del antepié hacia

la línea media de modo que solo puede apoyarse la punta.
Factor de riesgo. Toda circunstancia o situación que aumenta las

probabilidades de contraer una enfermedad, con respecto al
exposición a una condición o característica.
Fluidoterapia. Medida terapéutica que consiste en la corrección del

desequilibrio hidroelectrolítico alterado utilizando soluciones
intravenosas coloides y cristaloides.
Fricción. Fuerza que se realiza en oposición al desplazamiento de

una superficie sobre otra o aquella opuesta al comienzo de un
movimiento.
Habilidades motrices finas. Habilidades de los músculos

pequeños como agarrar,soltar y manipular objetos.
Habilidades motrices gruesas. Habilidades de los grandes

músculos como controlar la cabeza, sentarse, pararse y
desplazarse.
Habilidades orales-motoras. Comer, tragar, producir sonidos y

hablar.
Manchas de Janeway. Máculas eritematosas indoloras de

pequeñas dimensiones localizadas en manos o pies.
Manchas de Roth. Hemorragia retiniana superficial con centro

pálido o blanco.
246
Maniobra de Barlow. Se utiliza para comprobar la luxabilidad de

una cadera reducida. Se flexiona la cadera a 90 grados y se aduce
mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar,
durante la aducción puede sentirse la luxación de la cadera (signo
de Barlow positivo).
Maniobra de Ortolani. Se abduce la cadera elevándola con

suavidad. Puede sentirse la recolocación de la cabeza femoral
luxada, se siente como un "click" o chasquido (maniobra de Ortolani
positiva).
Regla de los nueves (Wallace). Divide la superficie corporal total

en 11 regiones (equivalentes al 100%), áreas que representan el
múltiplo del 9% y la zona correspondiente a los genitales el 1%.
Reflejos Miotáticos. Cuando un músculo normal es estirado

(distendido) de forma pasiva se genera una contracción muscular
que se opone al estiramiento. Ésta contracción muscular en
respuesta al estiramiento es producida por estimulación de órganos
sensoriales den el músculo: los husos musculares. Esta secuencia
de alargamiento, contracción y después relajación conforman el
reflejo de distención muscular o reflejo miotático, el cual juega un
papel importante en el control motor, al asegurar que la longitud de
un músculo se mantiene constante.
Nistagmo o nistagmus. Oscilación espasmódica del globo ocular

alrededor de su eje horizontal o de su eje vertical.
Perfil Biofísico. Prueba que se utiliza para vigilancia fetal que

incluye movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono
muscular, prueba sin estrés y determinación de líquido amniótico.
Nódulos de Osler. Pequeños nódulos dolorosos, generalmente

situados en los dedos de las manos y los pies.
Prueba sin estrés. Evaluación de la frecuencia cardiaca fetal

asociada a los movimientos fetales.
247
Psicoeducación. Técnica psicoterapéutica basada en el

conocimiento sobre la enfermedad que tiene como objetivo proveer
a pacientes y familiares de las técnicas y recursos necesarios para
convivir con la enfermedad.
Psicosis. Término tradicional aplicado a estados mentales que se

caracterizan por pérdida el sentido de realidad, ideas delirantes o
alucinaciones.
Segmento ST. Indica la cantidad de tiempo que transcurre desde el

final de una contracción de los ventrículos hasta el comienzo del
periodo de reposo (repolarización).
Signo de Babinski. Extensión dorsal del primer dedo del pie a la

estimulación plantar que se acompaña de la apertura en abanico de
los demás dedos, se utiliza para detectar lesiones del sistema
nerviosos central.
Signo de Brudsinski. Respuesta rígida de la nuca cuando se

intenta su flexión.
Signo de Homans. Dolor que se produce por la flexión dorsal del

pie sobre la pierna.
Signo de Kerning. Respuesta rígida de la nuca cuando se intenta la

flexión de cadera, es decir aproximar la pierna al tronco.
Varismo. Desviación de una extremidad o parte del cuerpo hacia

adentro.
248
Obras Consultadas
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1. Abordaje y manejo inicial en el servicio de urgencias del

paciente adulto con retención aguda de orina, 2012.
2. Atención integral de la preeclampsia en el segundo y

tercer nivel de atención, 2008.
3. Atención, diagnóstico y tratamiento de diarrea aguda en

adultos en el primer nivel de atención, 2008.
4. Atención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis

pulmonar en pacientes mayores de 18 años en el primer nivel de
atención, 2008.
5. Control prenatal con enfoque de riesgo, 2008.
6. Detección de cardiopatías congénitas en niños mayores

de 5 años, adolescentes y adultos, 2008.
7. Detección del trastorno específico del desarrollo

psicomotor en niños de 0 a 3 años, 2014.
8. Detección oportuna, diagnóstico y tratamiento de la

hiperbilirrubinemia en niños mayores de 35 semanas de gestación
hasta las 2 semanas de vida extrauterina, 2010.
9. Detección temprana, abordaje de referencia oportuna del

paciente con hipospadias, 2010.
10. Detección y manejo inicial de la lesión craneal traumática

aguda en el adulto en el primer nivel de atención, 2010.
11. Detección, diagnóstico y tratamiento inicial de

incontinencia urinaria en la mujer, 2008.
12. Diagnóstico de apendicitis aguda, 2008.

255
13. Diagnóstico oportuno del estrabismo concomitante

convergente en niños menores de 6 años en el primer nivel de
atención, 2008.
14. Diagnóstico prenatal del síndrome de Down, 2011.
15. Diagnóstico temprano y oportuno de leucemia aguda en

infancia y adolescencia en el primer nivel de atención, 2008.
16. Diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el

nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención,
2014.
17. Diagnóstico y manejo de la hidrocefalia congénita y

adquirida en menores de un año de edad, 2009.
18. Diagnóstico y manejo del esguince de tobillo en la fase

aguda en el primer nivel de atención, 2008.
19. Diagnóstico y manejo del estrés postraumático, 2011.
20. Diagnóstico y referencia oportuna del adulto con catarata

en el primer nivel de atención, 2008.
21. Diagnóstico y tratamiento de artritis reumatoide del adulto,

2008.
22. Diagnóstico y tratamiento de cetoacidosis diabética en

niños y adultos, 2009.
23. Diagnóstico y tratamiento de colecistitis colelitiasis, 2009.
24. Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus en el adulto

mayor vulnerable, 2013.
25. Diagnóstico y tratamiento de epididimits en niños

adolescentes, 2008.
26. Diagnóstico y tratamiento de estenosis hipertrófica

congénita de píloro, 2010.
256
27. Diagnóstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda,

2008.
28. Diagnóstico y tratamiento de hernias inguinales y

femorales, 2008.
29. Diagnóstico y tratamiento de hipospadias, 2011.
30. Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo primario en

adultos, 2010.
31. Diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis, 2008.
32. Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores

de 5 años en el primer nivel de atención, 2008
33. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo,

2010.
34. Diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa,

2010.
35. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria

pélvica en mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa,
2008.
36. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en el adulto en el

primer y segundo nivel de atención, 2009.
37. Diagnóstico y tratamiento de la hemofilia pediátrica, 2008.
38. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica la

segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato, 2009.
39. Diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia prostática

benigna, 2009.
40. Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el

primer nivel de atención, 2008.
257
41. Diagnóstico y tratamiento de la infección de vías urinarias

no complicada en menores de 18 años en el primer y segundo nivel
de atención, 2008.
42. Diagnóstico y tratamiento de la malformación anorrectal

en el período neonatal, 2010.
43. Diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en el adulto,

2008.
44. Diagnóstico y tratamiento de la otitis externa aguda en

adultos, 2011.
45. Diagnóstico y tratamiento de la pielonefritis aguda no

complicada en el adulto, 2010.
46. Diagnóstico y tratamiento de la taquipnea transitoria del

recién nacido, 2008.
47. Diagnóstico y tratamiento de la urolitiasis en el adulto,

2009.
48. Diagnóstico y tratamiento de las fracturas en el adulto,

2012.
49. Diagnóstico y tratamiento de las mordeduras de

serpientes venenosas, 2010.
50. Diagnóstico y tratamiento de leucemia linfoblástica aguda

en adultos, 2008.
51. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad

en el adulto, 2010.
52. Diagnóstico y tratamiento de retinopatía diabética, 2009.
53. Diagnóstico y tratamiento de síndrome de dificultad

respiratoria en el recién nacido, 2009.
54. Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo

inicial del aborto recurrente, 2008.
258
55. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18

años de edad en el primero y segundo nivel de atención, 2008.
56. Diagnóstico y tratamiento del desprendimiento de retina

regmatógeno no traumático, 2010.
57. Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en

mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención,
2013.
58. Diagnóstico y tratamiento del esquizofrenia en el primer y

segundo nivel de atención, 2009.
59. Diagnóstico y tratamiento del hidrocele en los niños, 2010.
60. Diagnóstico y tratamiento del lupus eritematoso

mucocutáneo, 2015.
61. Diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo,

2010.
62. Diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con

glaucoma de ángulo cerrado, 2009.
63. Diagnóstico y tratamiento del pie equino-varo en el

paciente pediátrico, 2010.
64. Diagnóstico y tratamiento del pterigión primario y

recurrente, 2010.
65. Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico y de

la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pediatría en el primer y
66. Diagnóstico y tratamiento del testículo no descendido,

2009.
67. Diagnóstico y tratamiento del trastorno afectivo bipolar,

2009.
68. Diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo. 2009.

259
69. Diagnóstico y tratamiento del trauma de conjuntiva y

abrasión corneal, 2011.
70. Diagnóstico y tratamiento del vértigo postural paroxístico

benigno en el adulto, 2010.
71. Diagnóstico y tratamiento inicial de quemaduras en

pediatría en el primer nivel de atención, 2008.
72. Diagnóstico y tratamiento la demencia tipo Alzheimer,

2010.
73. Diagnóstico y tratamiento oportuno de la bronquitis aguda

no complicada en el paciente adulto. 2010.
74. Diagnóstico y tratamiento oportuno de la displasia del

desarrollo de la cadera, 2013.
75. Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa

en el segundo y tercer trimestre del embarazo en el segundo y
tercer nivel de atención, 2008.
76. Diagnóstico y tratamiento para la fiebre tifoidea, 2010.
77. Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario

inicial de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación ST,
2008.
78. Diagnóstico, tratamiento y prevención de la meningitis

aguda bacteriana adquirida en la comunidad de adultos
inmunocompetentes, 2010.
79. Hipoacusia neurosensorial bilateral e implante coclear,

2010.
80. Intervenciones de enfermería en el manejo ambulatorio

del adulto con terapia sustitutiva de la función renal, 2013.
81. Intervenciones de enfermería en el manejo de estomas de

eliminación en niños y adultos en el segundo y tercer nivel de
atención, 2015.
260
82. Intervenciones de enfermería en la atención del adulto

con colelitiasis y colecistitis crónica agudizada, 2014.

con infarto agudo del miocardio (IAM), 2013.

con linfoma no Hodgkin folicular (LNHF), 2013.

con traumatismo craneoencefálico grave, 2013.
86. Intervenciones de enfermería en la atención pediátrica de

la hemofilia, 2013.
87. Intervenciones de enfermería en la paciente con

preeclampsia/eclampsia, 2012.
88. Intervenciones de enfermería para el cuidado del paciente

pediátrico con enfermedad del reflujo gastroesofágico, 2014.
89. Intervenciones de enfermería para la atención integral del

paciente adulto con hipertensión arterial, 2015.
90. Intervenciones de enfermería para la prevención de

complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus en el

complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus en el

quemaduras en el hogar del menor de 5 años de edad en el primer
nivel de atención. 2015.

sobrepeso y obesidad en el primer nivel de atención, 2013.
261
94. Intervenciones de enfermería para la prevención,

detección oportuna, control y limitación del daño por cólera en
adultos aplicada al primero, segundo y tercer nivel de atención,
2015.
95. Lactancia materna: madre con enfermedad tratada con

medicamentos, 2009.
96. Linfoma no Hodgkin en el adulto, 2009.
97. Manejo de úlcera péptica en adultos en el primer y

98. Manejo rehabilitatorio de los pacientes con osteoartrosis

generalizada, 2010.
99. Prevención diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

renal crónica temprana, 2009.
100. Prevención secundaria, diagnóstico y tratamiento del

síndrome hiperglucémico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2
en el segundo y tercer nivel de atención, 2009.
101. Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y

vigilancia de la enfermedad vascular cerebral isquémica, 2010.
102. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata

en el primer nivel de atención, 2008.
103. Prevención y diagnóstico de sobrepeso y obesidad en

niños y adolescentes en el primer nivel de atención, 2008.
104. Prevención y tratamiento de úlceras por presión a nivel

intrahospitalario. 2009.
105. Prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la

osteomielitis hematógeno aguda en la población general para el
primer y segundo nivel de atención, 2010.
106. Prevención, diagnóstico y referencia de la amenaza de

aborto en el primer nivel de atención, 2008.
262
107. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por

deficiencia de hierro en niños y adultos, 2010.
108. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda

en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel
de atención, 2008.
109. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad

arterial periférica, 2008.
110. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia

venosa crónica, 2009.
111. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía

adquirida en la comunidad en adultos, 2009.
112. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la otitis media

aguda en la edad pediátrica, 2011.
113. Prevención, diagnóstico y tratamiento de sepsis y choque

séptico del recién nacido en el segundo y tercer nivel de atención,
2012.
114. Prevención, diagnóstico y tratamiento del espina bífida en

niños, 2013.
115. Prevención, diagnóstico y tratamiento del herpes zoster

en el adulto, 2009.
116. Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la

intoxicación por picadura de alacrán, 2008.
117. Prevención, tamizaje y referencia oportuna de casos

sospechosos de cáncer de mama en el primer nivel de atención,
2008.
118. Prevención y diagnóstico oportuno de los trastornos de la

conducta alimentaria: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa en el
263
119. Prevención y detección oportuna del cáncer cérvico

uterino en el primer nivel de atención, 2011.
120. Profilaxis, diagnóstico y tratamiento de gastritis aguda

(erosiva) en adultos en los tres niveles de atención, 2011.
121. Tratamiento de la dermatitis atópica, 2014.
122. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer

nivel de atención, 2010.
123. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. 2010.
124. Tratamiento farmacológico para pacientes adultos con

psoriasis en placas, 2013.
125. Tratamiento general de las intoxicaciones y

envenenamientos en niños y adultos, 2014.
126. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de

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Manual de Aspectos Técnicos de Enfermería
Organismo responsable de
Dirección General de Sanidad
elaboración y/o actualización.
Creación. 2011
Actualizaciones. 2016
Revisión en el E.M.D.N. 2016
Próxima revisión 2018
Texto alineado a las directivas sobre el uso del lenguaje incluyente y políticas de igualdad
de género.

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Manual de Aspectos

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La Secretaría de la Defensa Nacional ha considerado

La enfermería es una profesión dinámica, que incrementa cada

Las intervenciones de las y los enfermeros buscan satisfacer las

Tomando en consideración la importancia que tiene esta función,

El propósito fundamental de este manual es establecer y unificar

El contenido de este manual expone en forma breve y concisa

A fin de mejorar la calidad de este manual se recomienda a las y

1. Enfermería. Es una profesión basada en principios

2. Enfermera o enfermero. Persona que ha concluido

3. Paciente. Persona que requiere atención médica integral,

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4. En la atención de enfermería, se consideran

A. Respetar la individualidad. Toda persona forma parte

B. Mantener las funciones fisiológicas. El cuerpo humano

C. Proteger de causas externas de enfermedad. Existen

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5. Un valor es una creencia personal sobre el mérito de una

6. La profesión de enfermería es un trabajo de cercanía

7. En la práctica diaria los valores se reflejan en la forma en

8. Los valores esenciales en la práctica de enfermería son:

A. Altruismo. Se refiere a la preocupación por el bienestar

B. Dignidad humana. Detalla el valor y universalidad

C. Estética. Comprende adaptar el entorno de forma que

D. Igualdad. Puntualiza tener los mismos derechos,

E. Justicia. Defiende los principios morales y legales,

F. Libertad. Alude a la capacidad para ejercer la elección,

G. Verdad. Es la fidelidad a los hechos o la realidad,

Necesidades Humanas Básicas Vitales

9. Cada persona tiene necesidades humanas básicas vitales

10. Abraham Maslow considera a la persona como un todo

C. Necesidades de amor e integración.

D. Necesidades de estima y autoestima.

Derechos Generales de los Pacientes

11. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)

A. Recibir atención médica adecuada.

B. Recibir trato digno y respetuoso.

C. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.

D. Decidir libremente sobre su atención.

E. Otorgar o no su consentimiento válidamente

F. Ser tratado con confidencialidad.

G. Contar con facilidades para obtener una segunda

H. Recibir atención médica en caso de urgencia.

I. Contar con un expediente clínico.

J. Ser atendido cuando se inconforme por la atención

Modelos y Teorías de Enfermería

Definición de Modelo y Teoría

12. Los modelos y teorías son resultado del examen

13. Una teoría es un conjunto de definiciones o conceptos

14. Un modelo es una representación esquemática de la

15. Importancia de los modelos en el cuidado de enfermería.

A. Son instrumentos de unión entre la teoría y la práctica.

B. Permiten organizar las ideas acerca de los elementos

C. Se mantiene una terminología común entre

D. Sirven como guía en la práctica, docencia e

E. La valoración se basa en respuestas humanas y no en

F. La atención prestada es integral.

G. Se clarifica el campo de asistencia, lo que permite

H. Se lleva a cabo todo el proceso de atención de

16. Los elementos de un modelo son: personas, entorno y el