Luisa Fernanda Minorta Lobo

Rotación oftalmología
Universidad simón bolívar

HISTORIA CLINICA

Fecha y hora de la elaboración de la historia clínica: 22/ 10/ 2020 a las 2:15
pm
Lugar de realización: Hospital Emiro quintero cañizares
Fecha y hora de ingreso: 22/10/2020 1:50pm
Número de la historia clínica: 980914139681
Nombre del registrador: Luisa Fernanda Minorta Lobo

Anamnesis

Datos de afiliación
Nombre y apellidos: Valeria Lobo Rodríguez
Identificación: 1053275895
Edad: 10 años
Grupo étnico: mestiza
Sexo: femenino

Datos personales
Escolaridad: primaria incompleta
Profesión: no aplica
Ocupación: estudiante
Lugar de nacimiento y procedencia: Ocaña, Norte de santander
Lugar de residencia: calle 15 n11-25; Ocaña, Norte de santander
Religión: católica
Fuente de información: indirecta
Credibilidad: buena
Régimen de seguridad social y entidad: coomeva / subsidiado

Institución/servicio/cama: Hospital Emiro Quintero Cañizares

Iniciativa de consulta: obligada consciente
Nombre y teléfono del acompañante: Andrea Rodríguez, 3132018079
Nombre teléfono y parentesco del responsable: ANDREA RODRÍGUEZ /
3132018079 / mamá

Motivo de consulta: “el ojo derecho me lagrimea mucho y me arde”

Evolución de enfermedad actual

Paciente quien ingresa en compañía de su madre a consulta oftalmológica por

presentar epifora y ardor en ojo derecho con 5 días de evolución concomitante
con fotosensibilidad, sensación de cuerpo extraño, dificultad para abrir el ojo al
momento de despertarse y secreción ocular blanquecina, la madre refiere que
hace más de una semana presento sarampión y gripe; tratando de mejorar la
sintomatología realizo a su hija varios lavados oculares, también usaba una gasa
estéril con agua fría y se la colocaba en el ojo pero nada hizo que presentara
mejoría por tal motivo consulta el día de hoy.

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes de la infancia: sarampión.
Antecedente quirúrgico: niega
Antecedente hospitalario: niega
Antecedente traumático: niega
Antecedentes transfusionales: niega
Antecedentes farmacológicos: niega
Antecedentes alérgicos: Niega

Examen físico
Signos vitales
· Presión arterial 120/80 mmhg
· Frecuencia cardiaca 70 lpm
· Frecuencia respiratoria 17 rpm
· Pulso 70 ppm y temperatura 36.8°c.

Inspección general
Paciente en buen estado general, con buen estado de nutrición, biotipo
mesomorfa (atlética), actitud sentada, facie álgida, su edad concuerda con edad
cronológica, orientada en lugar, tiempo y persona.
Inspección dinámica
A la inspección presenta secreción ocular blanquecina, edema palpebral,
hiperemia y folículos a nivel de la conjuntiva tarsal del parpado inferior, hay
presencia de pseudomembrana en ojo derecho, al momento de palpar a la
paciente en ganglios preauriculares se logra evidenciar dolor.

Impresión diagnostica
Conjuntivitis viral

Recomendaciones / tratamiento

Tratamiento
· Compresas frías sobre sus ojos durante unos minutos
· Lagrimas naturales para mejorar la sensación de cuerpo extraño; 4 veces al día
· Esteroides tópicos porque hay compromiso de membranas en la conjuntiva;
prednisona 0.5% 4v/día
· Antibiótico profiláctico para evitar la sobreinfección por bacterias;
gentamicina 1 gota cada 12hrs.
Recomendaciones
· Lavarse frecuentemente las manos con agua tibia y jabón por lo menos durante 20
segundos.
· Evite tocarse o frotarse los ojos.
· Usar desinfectante para manos y/o lavarse bien las manos antes y después
de tocar sus ojos
· Evite compartir maquillaje, lentes de contacto y sus estuches, y anteojos.