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I ProgramaNacional de Capacilacion en Urgencia

ATENCION PREHOSPITALARIA
AVANZADA
CAPREA
MANUAL DEL ALUMNO
Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia

Coordinador general. a cargo del grupo de autores


Dr Alfredo MisraliTrapman
AUTORES
EU Lucia Aguilera Beban
Klga Rosa Elena Aladro Faunes
Klga Paola Campos Araya
DI
Pablo Cantu Dedes
Klga Florencia Diu Gonzalez
Klgo Sergio Ennquez Lopez
E U Guilletmo Gallegos Cells
Klgo Jose Miguel Gornez Lopez
Klgo Dennis GonzaiezValencia
Klgo Claudio JerezToro
Klgo Pablo Lagos Eyzaguim
Klgo Alvaro Medina Cisterna
Kiga Ana Mana Merello Molina
Dr
Alfredo M sraji Traltrnan
Klga Patncia Norarnbuena Mopno
Klga Mana Cecilla Oteiza Silva
E U Roberto Pacheco Herren
E U Roberto Pobiete Martinez
E U Marcelo RiquelmeWolnrtzky
Klgo Jorge Rubio Bnones
Klgo Mano Soto Gorgerino
Kiga Kannairujillo Fuentes
E U lairnevera Soto
Klgo GuilletmoVillagra Morales
E U Mana AngelicaVillarroelValdivia
EU Francisco Zuiga Madnd

COLABORADORES
Klgo Cnstian Catalan Garrido
E U Osvaldo Contreras Silva
E U Rosa EspinozaVasquez
Klgo Fernando Garcia Bimn
E U Alejandro Guzrnan Concha
Klgo Jose Landeros Serendero
E U Adnana MoralesTom
E U Aliro MuozYaez
Dr
Jorge Neira Ortiz
E U Miguel Orellana Ordana
EU Oscar Perez Vidal
E U Flora Sepulveda Belrnar

Los responsables de esta publicacion agradecen a Dr Rene Castro Dr


Carlos Becena Dr Davidvillena del DISAP (MINSAL) y Dr Ennque Ayarra
de UGS (MINSAL) por sus observaciones y sugerencias

-..

Es una publicacion del Ministeno de Salud

MANUAL DE ATNCION PREMOSPITAURIA AVANZADA

INDICE
I OBJWOSDEL MANUAL DE
ATENCION PREHOSPITALAPJA
I Obletvo General
2 Oblet vos Especifico8

7
7

II INTRODUCCION
I Concepto de Atencion Prehospitalana
2 Riesgos asociados a la atencion prehospitalana
3 El Sistema de Comunicaciones

9
IO
II

Ill PRINCIPIOS DELTRATAMIENTO DE PACIENTES


EN SITUACION DE EMERGENCIA
I Evaluacion primana
2 Evaluacion secundana
2 Manejo de la via aerea y control de la columna cervical
4 Manejo de la c rculacion y del shock

13
18
20
26

IV MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO
I Cinematica del trauma
2 Trauma craneo-encefalico
3 Trauma raquimedular
4 Trauma de t o m
S Trauma de abdomen
6 Trauma de extremidades
7 Otros traumas
8 Tecnicas de inmovilizaciony extncacion

41

51
59
62
74

82
80
93
3

V MANEJO PREHOSPiTALARIO DE LAS EMERGENCIAS


CARDIOVASCULARES
I Pam cadiorespiratono
2 Reanirnacioncadiopulrnonar
Manejo del PCR bsico
o Manejo del PCR avanzado
3 Electrocadiografa bsica
4 Trastornos del ntmo
En el aduko
En el nino
S otras emergencias cardiovasculares
Dolor toracico
IAM
Cnsis anoxemica
Diseccion aortica

VI MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS


EMERGENCIAS MEDfCAS
I Emergencia respiratona
2 Emergencia endocnnologica
3 Ernergencianeurologica
4 otras emergencias
VI1 MANEJO PREHOSPITALARIO
DE LAS INTOXICACIONES
I Intoxicaciones en genera
2 lntoxicacion por C O
VI11 MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS
EMERGENCIAS OBSTETRICASY PERINATALES
I Atencion del parto
2 Atencion del recien nacido

99
I03
I03
IIO
I17
I25
I25

I30
I33
I33

I35
I39
I39

I24
152

IS7
I65

171
I77

I79
I88

IX MANEJO DE SITUACIONES C O N MULTIPLES HERIDOS


I Catastrofe
I99
2 Tnage
202

X ANEXOS
Farmacos

207

XI BlBLlOGRAFlA

225

XI1 ALGORITMOS
Algoritmos

227

MANUAL DE ATENCION P l E H O W I T A U I I A AVAHZlDA

PRESENTACION
La atencion prehospilalana.gracias al esfuerzo de muchas personas. es hoy en Chile una realidad que CCF
mienza a dar sus frutos
Una de las metas del Gobmemoen matena de Salud es"asegurar la atencin oportuna en caso de nesgo vrtal,
ampliando la red SAMU para mejorar la atencin de urgencla y el rescate prehospitalano". Las unidades de
atencion prehosptalana constituyen. en este sentido. el pnmer eslabn en la cadena de la asistencia de
ut-genciay su rol es esencial tanto para la vida del paciente criticamente enfermo o lesionado, como para la
calidad de la sobrevida
Un sistema de atencion prehosptalana eficaz debe contar con un adecuado sistema de regulacin profesional. transpone y comunicaciones y disponer de protocolos y normas operatwas.pem sobretodo, requiere
de un personal debidamente capactado

La formacin en las tareas de la atencion prehosptaiana quizs sea el factor crucial, y es una cuestin
particularmente sentiday reclamadadesde las Regiones En esta linea el Ministenode Salud est implementando
en forma coordinada con los Servicios y Regiones el Programa Nacional de Capacitacinen Urgencia. c u p
obietlvo es"poner a disposicin de la red de urgencia de todo el pais. equipos de trabajo con las cornpetencias tcnicas p a n ejecutar adecuadamente la atencin de urgencia en los nlveles prehospitalanos,hospitalarios y de atencin primana"
En una primera etapa. el Programa esta centrado en los cursos de capacitacinen atencin prehospitalana
Esto significa la formacin de monrtores en cada uno de los Servicios de Salud y en cada i7egin.quienes.a
su vez.replicarnla enseanza a todo el personalque se desempea en el mbito de la urgencia La replicacin
de los cursos sera una responsabilidad local, contando para ello con la asistencia tcnica del Ministeno de
Salud
El presente Manual del Alumno en Atencin prehospitalanaAvanzada entrega normas y contencdos,es decir.
herramientas para enfrentar de manera homogneay evaluable.como sistema pblico de zalud. las stuaciones de riesgo vita
5
MANUAL DELALUMNO I

miNYIo.I

d.c.prrkid6nM U+da

Esperamos que este Manual, y la expenencia de CapacRacin de la que


d compromiso de transfomarse
en agentes de cambio.tanto en el intenor de los Semcios de Salud como
en relacin a sus respectm comunidades locales
forma parte, animen a iodos ustedes en

Los autores

MANUAL DE ATENCION PIIEHOSCITAciuRIA AVANZADA

I. OBJETIVOSDEL CURSO DE ATENCION


PREHOSPITALARIA AVANZADO
i.OBJETiV0GENERAL
Conocer y adquinr los conocimientos y destrezas necesarias para ejecutar adecuadamente el manejo inicial
del paciente en nesgo vrtal, aduito y peditnco en el nwl prehospitalano

2. OBJETIVOSESPECIFICOS.
AI finalizar el curso, el alumno sen capaz d e
O

Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica en el paciente adulto y
peditnco

Identificary aplicar los conceptos del ABC del traumay de la reanimacinavanzada en el paciente aduko
y peditnco

Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemtica del trauma en el nivel prehospitalano.

Reconocer y manejar las tcnicas de extncacin e inmovilizacin.

Identificar las tcnicas de atencin del parto y de la atencin inmediata del recin nacido

O Identificary manejar las lesiones que ponen en peligm la vida del paciente
0

Realizar tcnicas que permitan proteger. mantener y proveer la via area

Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada

o Reconocer los signos y sntomas del shock y aplicar las tcnicas pan su
manejo.

o Reconocerlossignosys~omasdeltraumatorcicoydeltraumaabdomina1 y las medidas bsicas para su adecuado manejo.

o Reconocer los signos y sntomas del trauma crneo - enceflico. del


trauma raquimedular y del trauma de extremidades.y las medidas bsicas para su adecuado manejo.

o Reconocer las diferentes amtmias y los distintos ntmo de colapso tanto


en adulto como en nios y las medidas bsicas para su adecuado maneIO.

Reconocer signos y sntomas de emergencias y urgencia mdica tales


como IAM. hipoglicemia. insuficiencia respiratona, intoxicaciones.etc.
Reconocer el concepto de triage y su correcta aplicacin

MANUAL DIE ATENCWN PREUOSPITAIARIA A V A N Z I D I

II. INTRODUCCION
El sistema de atencin de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global de respuesta de
atencin de salud que la sociedad organiza para satisfacer las necesidadesde la poblacin. Si bien.el sistema
de atencin de urgencia comparte con otros sistemas (atencin hosprtalana,atencin pnmana) requenmientos de calidad y efectividad en sus prestaciones,la exigencia de oportunidad que caractenza m& singularmente a la urgencia, tambin determina que la efectividad y la calidad se expresen en contenidos especficos para este sistema.

El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del pais ha permitido que la atencin
de salud se acerque cada vez ms al lugar donde ocurre la emergencia.
Dentro de este contexto, la educacin continuadadel personal que labora en los diferentes nivelesde la Red
de Urgencia resulta indispensable Este manual entrega normas y contenidos que habrn de constrtuir las
herramientas indispensablespara el manejo eficaz e integral de la urgencia prehosprtalana.
Existen dos conceptos relacionados con la urgencia que, aunque en cierto modo complementanos,corresponden a visiones diferentes y que conviene tener al analizar el tema. El pnmer concepto es el de Atencin
de Urgencia,la que se entiende como 1a"solicitud de atencin demandada por la poblacin a partir de la
percepcin de que la atencin de su problema de salud no puede ser pospuesto".A esta perspectm, desde
la ptica de la demanda, debe agregarse un segundo concepto, cual es Atencin de Emergencia,la que se
entiende como"atencin de salud no postergable,definida por el equipo mdico a partir de la aplicacin de
criterios clnicos"

I. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.


Corresponde a aquella atencion que se otorga a una comunidad desde que se comunica el evento que
amenaza la salud hasta que l (o los) individuo(8) afectado@) recibe(n) atencin en el n w l asistencia1 apmpiado
9
MANUAL DELALUUND I P-i

N i r i d de C.piriPd6n en

La demanda por atencin de urgencia prehospitalana puede tener dos


ongenes:
Desde el ambiente de hogar. laboral, escuela Via pblica u otro espacio
pblico o desde algn establecimiento de la red asistencial. dando ongen a
los denominados traslados de pacientes pnmanos y traslados secundanos.

La oportunidad de la atencin de urgencia est definida por la vanable


tiempo, que est deteminado por la activacin de la alerta, el despacho de
los mviles y el acceso al stio del evento. Por lo tanto, las comunicaciones,
la regulacin y el transporte son absolutamente relevantes.
La calidad de la respuesta est condicionada por la disponibilidad de vehculos con equipamiento adecuado y en buen estado, personal calificado y
capacitado,existencia y uso de nomas y protocolos tcnicos. y finalmente, un sistema de montoreo y evaluacin que pemita asegurar de manera
continua la calidad

2. RIESGOSASOCIADOSALAATENCION
PREHOSPITALARIA

El desempeo de los funcionarios en esta actividad de salud. conlleva algu


nos riesgos inheimtes a ella como son
Posibilidad de adquirii alguna enfermedad por contagio
Traslado de paciente con algun tipo de patologia cuya via de contaminacion
o pimpagacion sea poi via inhalatona o respiratona (Elemplo meningtis)

Factores de nesgo
Paciente con algun tipo de patologia respiiatona
Contacto peimanente con el paciente en un medio poco o nada venttlado
como lo es la cabina sanhna de una ambulanciapor un tiempo prolongado
Carencia o el no uso de medios de barrera como elemento de proteccion
persoial (Ejemplo mascarilla desechable)
Atencion de pacientes que presenten hendas sangrantes o fluidos ccrpofales por ejemplo Vomtos sialorrea deposiciones etc y que tengan de
base o previamente alguna enfermedad que se trasmrta por contacto con
dichos fluidos
Factores de nesgo
Fluidos corpoi ales de los pacientes
Presencia de hendas o lesiones en la piel de las manos del penonal de rescate
Manejo inadecuado de elementos cortopunzantes utilizados en la atencion
del paciente que produzcan cortes o pinchadurasen el personal de rescate
Carencia o el no uso de medios de barrera como elementos de proteccion
personal por ejemplo guantes de procedimientos lentes de proteccion
ocular
Posibilidad de sunr algun tipo de accidente vehicular
70
_

3 de la ambulancia.

OS utilizados en la atencin del paciente que se encuenrn m


,
.

-1 nP-,.n%l

An -=-_.

+-

I. ^^

A" .
.
A
-

ces de asegurar la adeolada coberiun en un drea geogrfica detwminada


Un radio transmisor mvil (correspondeal equipo instalado en la ambulancia). Permite la comunicacincon el centm de regulacin. con la base y con
las obas ambulancias. Idealmente.las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor porttil (o telefonia mvil) para pennrtir la
comunicacin del personal con la base cuando por razones operativas se
requiere abandonar la ambulancia.
b) En-a
de Inomacin.
El cenbu regulador recibe informacin bsicamentede dos uenterdel pblico (w'cbmas. otras Instmiciones como Bomberos Carabineros Estabiecimientos de salud etc..) y del personalde las ambulancias. El Cenbu reguladocdebe
reunir la mayor y mAs exam informacin posible. de modo de responder a
los requenmientosde la manera ms adecuada Para ello.es til el empleo de
cuesbonanos que pemitan recoger ordenadamente la informacin bstcx
El publico Idealmente debera informar
b Descnbir de la escena

a Condtcionddpaoenteertadodeconoenc,asrespirasOenepikassangra
Ubicacion exacia del paciente. nombre de la calle. calles pnncipales y
puntos de referencia.
b Nmero de teiefono de la persona que llama ademas de verificar la
llamada pennne obtener informacion adicional. dar instrucciones preambo de la ambulancia. etc

SI la emergencia conesponde a un accidente de tranyl0.a impmmte infoimar


a Tipo y anudad de &zuios imlwador autol mios camicing tuses.etc
b Numero de personas afectadas y grado aproximado de las lestones

Por su parte. el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una complew informacion acerca del (o los) paciente(8) que incluya
b Sexo y edad
Evaiuacion del ABC
a Antecedentes medtcos de importancia. si se conocen
a Estado de conciencia
Signos vmles (irecuencia respiratona y cardiaca)
Esta infomiacton. es el llamado pre-informe.que debe ser preciso y CORO
de manera de otorgar a la regulacion una onentacion acerca de su participacion en el tfempo inmediato. es decir. envio de mas moviles.apoyo medico para el aporte de drogas y procedimientos.eventual preparacin del
lugar de ambo del paciente etc
En las comunicaciones radiales.= importante ser breves. hablar claro y con
vocabulano sencillo. En lo posible. debe utilizarse sistema de claves en la
comunicacin, en benefuio de la pnvacidad y tranquilidad del paciente.

12

w,,

111, PRINCIPIOS DELTRATAMIENTO


DE PACIENTES EN SlTUAClON
DE EMERGENCIA
C l r ~buena eraluacion es el punto fundamental en el xto de la atencdn prehosprtalanaSu obletm pnncc
pal es deteminar la condicion del paciente. basandose en la medicin de parrnetms vmtilatonos. cixulat+
in08 y neurologicor Este proceso debe realizarse en la forma ms rpida y eficiente posible. por ello, el
esquema de evaluacion debe ser lerarquico.organizado y de fcil aplicacin

I. EVALUACION PRIMARIA
El oblelfvo de la evaluacion prlmana es determlnar en 30 segundos un panoramaglobal del estado wntilatono.
hemodlnamico y neurologico del pac1ente.A la wz que, entrega informacin sobre puntos sangrantes.deformidades vio nenabitidades oseas. se puede Iniciar rapidamente la reanimacin y detectar las necestdades
pnmanas para mantener la vtda del paciente
La nefnotema ABC, desarrollada porThe h c a n College of % p n s define y estaike es+edcvneme las
piondades a Seguir durante la duacludcion Y postenor manqo del pacienle. 8 A K del trauma comta de 5 puntos:
A =Via aerea con contml de la columna cervical. mis oxigeno
B =Ventilation
C = Circulation y control de hernonagla
D = Deficit neurologico
E = Exponer y proteger del medio ambiente
El pactente con trauma severo debe recibir tramienio de sus lesions dentro de la pnmera hora del trauma
(Hora Dorada) ya que de otra manen las posibilidades de mperacin extosa disminuyen en f o m drst,ca
Actualmente.las emwgenoar medicas tambin se &U, ublmndo el ABC propwno por el ATLS pwo en este
mc se Omne el control de ia columna c m d

AI aproximarse al lugar del w n t o . y ani- de i n t m i r d i m e sobre


el paciente. se debe realizar una evaluacin de la escena Esta evaluacin
contempla dos aspeaos:"la segundad en la exena" y la cinemtica del m u ma Antes de balar del mvil. descartar cualquier situacin que ponga en
nesgo la ralud del equipo de intervencin.Por ejemplo: energ no intenurnpida.sustanciasquimicas no identificadasnesgo deagresinfisicaetc.Poresta
misma razn. ubicar el mvil. de manen que protela al equipo y m realizar
acciones temeranas o para las cuales no se cuente con la implemeniacin o
capacitacin necesanas Esto pemirh cumplir con uno de los momas bsicos de la atencin prehospita1ana"nuncase transforme en paciente".

..VIA ARU Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL


La evaluacion y rapido manejo de la via aerea es critico para la sobrevida
inmediata del paciente. por ello la mela es mantenet proteger y proveer su
wa aerea S existe trauma o sospecha de trauma adems hay que inmonlizar la columna cerwcal Recordarsiempre que"todo paciente con trauma o
sospecha de trauma tiene una lesion de columna cerwcal hasta que se
demueni-e lo contrano'
La obnruccion de la via aerea por la p!-o@ialencua del paciente.es una de
las principales complicaciones ael pacter.te incoisciente A esto se le suma
la depres(ondel d e l o de tos Y la d,smNnuc,ondel tono del esfnteresofag8co

E\,aiuada la segundad en la escena a @ r o w w i eal omente Y realizar una


de las dos stpenlei maniobras I i si e: paciente no ttene antecedentes ni
somecha de trauma tomar la cabex del pactenite i llevar a la"pos~ctonde
o!fateo' a traves de la manlobrd f.ente-menton (figura I 1 En los lactantes y
riencTsde 2 aios alocar sobre u n a suw4c~edura con el menton elevadc e r 3oric,on de oltateo Es?ospacientes no requleren desplazamiento
antenor del cuello porque ene se produce ndturalmenteal tener un occiprtal
prominente En end posic~on..eal,:ar la maniobra de elevacion del menton
[chin hfll. tomando con los dedos
inaice Y pulqar los incisivos inenoips en la arcdda denlana inenor elerc8endo una traccin hacia antenor
del paciente hasta lograr abnr la via
aerea Esta maniobra no debe
hiperextender el cuello. Otra posl.
bilidad es Vdcctonar el menton desde la zona inenor como muestra la
figura (Fig I)

__

MANUAL DE ATENCION P I E Y O S C I T A U I I A AVANZADA

2) Si hay antecedentes o sospecha


de trauma se ocupa la siguiente maniobn llamada subluxacin o traccvn mandibular (jaw trust) Ftg 2)
Filar la columna cerwcal con ambas
palmas de las manos en poricion
neutra. a la vez que se tracciona l i p ramente en sentldo aiai Luego tomar la mandibula infenor desde el
dngulo.con dos o tres dedos. llevandola hacia delante y afuera hastd abnr
la va area. En este momento. se
coloca el collar cemcal. recuerde q w
ste slo limo los mmmientos de
flexo-extensin Y no las mtactones
de la cabeza por lo cual no se debe abandonar la pmtecctn de la columna
cervical hasta que se instalen los inmowlizadores laterales

l I

Una vez abierta la via aerea se busca la presencia de cuerpos extraos en


la boca del paciente Solo si estos son visibles se pueden retirar introduciendo el dedo medio o indice en forma de gancho, barndo digttal Nunca
intente un barndo a ciegas p o q w los cuerpos extraos se pueden i m p a m
en la om fannge Tambien existe posibilidad de retirar los cuerpos extraos
ocupando una pinza Ma@ o un sistema dft ~ ~ i r a ~ con
i nuna sonda
Yankahuer para las secreciones o la sangre
Una vez penneabilizada la wa aerea admintsirar oxgeno en conceniracio-

nes aiias si es necesario 51el paciente esta inconweme. utilizar una cnula
oro fanngea para mantener la via aerea

b. VENTILACldN
Una via aerea permease no asegura una vwrtilaci6n adecuada por eso.se
debe evaluar la funcion respiratona Para evaluar la letra B. se utiliza la
nemotecnla M E S.esia tecnica consisie en ace rcar la zona lateral del mstm
del evaluador a la boca del paciente a la vez cjue se observa SI hay erpansion tomica

M = mre 81 respira

E = escuche si respira
S = sienta si respira
SI el paciente no respira. se inicia ventilacin asisoda con bolsa y mscara
Junto con el M E S se debe evaluar la frecuenc ia respiratona(FR). la amplitud de los movimientos toraucos y buscar signos de aumento del trabap
respiratono corno retracciones o uso de mu(iculatura accesona Si el pa-

~i~~

Furnb: fixto

pedimca

ciente (adulto) tiene una FR <IO o >30,asociado a signos de hipo perfusin,se debe iniciarventilacin asistida con bolsa y mscara. Si est eupneico.
evaluar el uso de oxigeno suplementario.Cualquier otra situacin intermedia es indicacin de oxigeno suplementano con Lo2 altas (>85%) y de
reevaluar estrechamente la srtuacin ventilatoria del paciente. Si se piensa
que la causa de la condicin del paciente es de ongen respiratorio. no se
debe dudar en exponer, palpar y auscukar el trax

c. CIRCULACION
Juntocon evaluar los 5 puntos que nos informarn sobre el estado circulatono. se deben valorar las zonas sangrantes. la cinemtica del trauma. buscando posibles puntos de sangramiento interno y. estimar la cantidad de
sangre perdida por el paciente.Toda esta informacin. permtiir pesquisar
el grado de shock en que se encuentra el paciente. especialmente si el
shock es avanzado (ver captulo de shock Recuerde que si existen signos
de shockste se debe a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrano.

I) Nivel de conciencia: puede alterarse. abarcando desde la confusin a la


inconsciencia.por lo tanto en todo paciente ansioso ylo agresivo. en que no
exista causa identificable debe ser asociarse a hipo petusin cerebral y
metabolismo anaerobio.

2) Pulso: verificar la existencia de l. su calidad. regularidad y frecuencia en


una arteria de gran calibre. esto es permite una estimacin del nivel de
presin sistlica.
Si el pulso est presente en
0 la arteria radial. la presin arterial sistlica es de al menos 80 mm Hg.
la artena femoral, la prrsin sistlica es de al menos de 70 mm Hg.
0 la artena cartida, la presin sistlica es de al menos 60 mm Hg.
Su frecuencia es tambin un indicador;si oscila entre 90 y I O0 latidos por
minutos. puede ser el inicio de un estado de shock. si es mayor de 100
latidos por minutos.el paciente se encuentra en shock compensado y si es
mayor de I40 latidos por minutos.es un estado de shock descompensado
y crtico (valores aduko).

3) Coloracinde la piel: la tonalidad de la piel indica la perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel rosada muestra un tejido bien petundido y oxigenado. una piel ciantica (azulosa) una hemoglobina no reducida por
una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente una piel plida puede
indicar vasoconstriccin penfrica.anemia o interrupcin de la imgacin
de un terrtiono determinado.

4) Temperatura de la piel: la temperatura cutnea disminuye por la


redistnbucin de flujos hacia tejidos de mayor importanciacomo mecanismo de compensacin del shock

5) Uene capilar:el tiempo de llenado del lecho ungueai.tmbii


dor de la perfusin perifnca. Lo nomal es que no demoren
dos. Reconjarque el uso de vasodilatadores.edad.temperat
el shock medular pueden alterar el llene qilx dando falsa
NOTA : El control de hemorragias a travs de la compres
sangrantes,comprimiendo con un apsito sobre los puntor
uso de torniquete est indicado slo en caso de amputacin uaumauca.

d. DEFICIT NEUROLOGIC0
Existen dos aspectos fundamentales a evaluar en este punto:
,

Nivel de conciencia
Puede ser evaluado segn la siguiente nemotecnia
A = Alerta.
V = Responde a estmulos verbales
D = Responde a estimulos dolorosos.
I = Inconsciente.

La medicin de la Escala de Coma de Glasgow ( ver rns adelante) es un


ndice de gravedad diseado para medir funcin cerebral en el trauma
crneo-enceflico Se utiliza para evaluar gravedad,decidir procedimientos
diagnsticos y teraputicos y formular pronostico. Salvo en aquellos casos
en que elTEC es la nica o rns importante lesin esta se realiza en la fase
de evaluacin secundaria.
Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar al evaluador en:
9 Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia - hipoperfusin).
Lesin del S N C.
a Drogas o alcohol.
a Patologa mdica asociada (diabetes,convulsiones.cardiacas)
Tamafio pupilas
Evaluar el estado de las pupilas,usando la sigla PlRRL (2).que significa pupi
las iguales, redondas y reactivas a la luz.
0 Tamao y simetra
Reactividad a la luz.

e. EXPONER Y LXAMINAR

Es importante exponer el trax abdomen y las extremidades en todo


paciente con trauma, ya que pueden enmascararse lesiones o sitios de
sangrado que comprometern ms tarde su vida
AI finalizar esta etapa,que en lo posible no debetardar ms de dos minutos.
realizar pre - infoma del paciente al Centm Regulador
97
MANUAi DELALUWNO I Programa N.ri0o.l de Capdtad6n an Urmndi

Las medida de reanimacin,tendientes a subsanar los problemas ms graves y priorrtanos,deben ser aplicadas una vez detectados esos problemas.
Si bien se considera permtido cortary rasgar las vestimenw del pacienteno
se debe sobreexponer, ni enfriar Recordar que el objetivo es mIuaI; remimar ytrasladar lo ms rpido posible para pmponionaral paciente los cuidados definms.Antes de comenzar con la evaluacinsecundana repetir toda
la evaluacin pnmana por posibles vanaciones en la condicin del paciente.

2. EVALUACIONSECUNDARIA
La evaluacinsecundana es una exploracin fisica,sistemticay segmentaria.
cefalocaudal, que incluye medicin de signos vltales y un exhaustivo examen neumlgico, Debe adaptame al tipo de paciente y su patologa.
]unto con el examen clnico se inicia el registro de datos del paciente, los
detalles del accidente Esta etapa no debe retardar el traslado. especialmente en el caso de pacientes criticos.

Examen segmentaria:

I Cabeza: para efectos de la evaluacin,divida la cabeza en crneo y regin


facia!.Protejala columna cervica! hasta que se haya descartado una lesin.
Crneo:palpe toda la superficie con los dedos,buscando protrusiones o
depresiones y hendas del cuero cabel1udo;examinefrecuentemente sus
guantes en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura
de !a base del crneo (Battle, Mapache). descarte lquidos en el canal
auditivo.
Facial palpe los Elleves seos buscando posibles fracturas, examine la
cavidad oral y la articulacin temporo mandibular (apertura). Observe
las vibrisas en busca de quemaduras por inhalacin Olfatee halitosis.

2 Cuello en los pacientes con trauma craneoenceflico,mailofacial o bien


por sobre la clavicula,existe mayor riesgo de lesin de columna cewical.
Evale presencia de dolor. crepitaciones o defomidad de columna cervcal Busque hendas, desviaciones de la traquea, traumatismos de lannge
(ronquera.afona, voz brional) ingurgitacin yugular.enfisema subcutneo.

3 Trax especialmente en este segmento examine al paciente por su cara


anterior y posterior Inspeccione,palpe,ausculte y pen&. Observe emsiones u otras huellas anatmicas de trauma, patrn respiratorio. disnea.
respiracin paradojal.uso de musculatura accesoria. Palpe utilizandocompresin torcica uni o bilateral, descarte fractura de clavicula, esternn,
costillas.traxvolante.enfisemasubcutneo.Penuta buscandotimpmismo
o matidez (neumotrax o hemotrax). Ausculte ruidos respiratorios y
tonos cardiacos. La palpacin de la columna dorsal debe hacerse al
inmwilizar ai paciente.
78

'rk

MANUAL DE ATENCION

Abombamiento toncico, ausencia de murmullo vesicular timpanismo.


disnea, ingurgitacin yugular; cianosis y angustia son signos clams de un
neumotm hipertensivoonos cardiacos apagados.taqui o bradicardia.
hipotensin arterial e ingurgitacinyugular bilateral nos hacen pensar en
taponamiento cardiaco.
4 Pelvis. Evale la estabilidad de la pelvis palpando sobre ambas c r e w
iliacas antero supenores en direccin caudal y medial. Repita la palpacin caudal sobre el pubis del paciente. Si existe inestabilidad, recuerde
que ese paciente est sangrando Si la cinemtica del trauma despierta
sospechas de una lesin a nivel pelvico,se debe visualizar la zona.

5 Abdomen Busque hendas, equimosis o abmiones. La presencia de


marcas del cinturn cerca del ombligo."signo del cinturn de segundad',
puede indicar trauma abdominal por un cinturn tcnicamente mal colocado La incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando este signo
est presente. Palpe los cuadrantes y busque dolor ylo rigidez, si los
encuentra no contine palpando ya que slo incomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no mejorad

6 Extremidades palpe las extremidades en toda su extensin en busca de


deforrridades, dolor; crepitacin Evale color; pulsos distales.sensibilidad
y motilidad, presencia de posturas patolgtcas y anomalidades en los
relelos El examen de las extremidades se realizatambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular penfenco.

Evaluacin neumlgica:
Este es el momento de realizar la Escala de Glaigow y repetlr la evaluacin
de la respuesta pupilar a la luz y reflejo corneal,si es que no fue necesano
hacerlo antes Recuerde que aunque e el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adludicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgica

Ocular

A la voz
AI Volar
Ninguna

Respuesta

Owntsda

Verbal

CO"l"?

lnapmpiada

Incamprrnsible

3
2
I

5
4
3
2

Nl"g""a

Respuesta

Esponlnea

Motora

Localiza
Kettra dl dolor

Uecortracin (flexion anorma0


ejcerebraiion (extenrim anomal)
Ninguna

2
I
19

Complete su informe radial con los hallazgos de la evaluacin secundaria

Recuerde riempe:

I. No se transfonne en
paciente.emle la segundad de la escena

2. No intente diagnosticar
3. value rapidamente y
pnonce

4. Sospeche

5. Reevalue constantemente

6. Maneje oportunarnente hopoxia y shock

7. Infome a Centro Regulador

8 Transporte rpido a un
centro adecuado

3 MANEJODE LAVIAAEREAY CONTROL DE LA


COLUMNA CERVICAL
Antes de revisar el manejo prehosprtalario de la va area. es oportuno
recordar que existen algunas diferencias entre la via area superior del nio
y del adulto. En los pacientes peditricos:
I La lengua es de mayortamaiio que en el aduko.en proporcin al dimetro de la cavidad bucal. lo que puede causar una severa obstruccin al
paso de aire durante penodos de inconsciencia.
2. La lannge es ms alta (C3-C4) y anten0r.y la orientacin de las cuerdas
vocales es oblicua (en sentido cefalo-caudal. desde la pared postenor de
la traquea). lo que dificulta la visualizacin de las cuerdas vocales durante
la intubacin endotraqueal.
3. Existe un estrechamientotraqueal a nivel subgltico (a nivel de cartilago
cncoides) que acta como cuff fisiolgico
4 Occipucio de mayor tamao
5. Las vias areas son de menor dimetro, lo que produce un aumento de
la resistencia al paso del aire
6 El trax es altamente deformable
Todas esias diferencias estructurales pequdican el trabajo respiratono del
ni50 fi por lo tanto, dificultan su manejo. frente a situaciones de emergencia.

MANEjO DE LA VIA ARU.


En el lugar del procedimiento. y antes de intewenir sobre el paciente. el
equipo de intervencin debe evaluar la seguridad en la escena. Si sta lo
permite. entonces realizar la evaluacin del paciente de acuerdo al ABC
del trauma

Tal como se revis en el capitulo de"Eva1uacin Primaria y Secundana".una


evaluacin y manejo rpido de la via area es cntico para la sobrevida
inmediata del paciente.Recuerde que si existe trauma o sospecha de trauma, adems se debe inmovilizar la columna cervical.ya que estos pacientes
tienen una lesin a ese nivel hasta que se demuestre lo contrario". En el
manelo de la letra"A"de1 ARC del trauma, la meta ser mantener.proteger
y proveer la via area: los mtodos que permiten alcanzar esta meta se
pueden ordenar en tres categon'as manual. mecnico y transtraqueal.

METODO MANUAL
El control manual de la via area se logra a travs de dos maniobras descntas antenormente en"Eva1uacin Primana". Si no hay antecedentes de trauma, se til liza una maniobra llamada "frente-mentn"(Fig3) que busca ali-

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITAUIIIA AVANZADA

near la va area del paciente llevando


la cabeza a la posicin del olfateo para
luego abrirla. traccionando desde el
mentn o desde la arcada infenor
Contrariamente, si el antecedentes de
trauma es positivo, utilizar la maniobra
llamada de "traccin o subluxacin
mandibulai' (Fig 4) En este caso,se fila
la columna cewical en posicin neutra
tomando la cabeza del paciente con
ambas manos, para luego traccionar el
maxlar inferior hacia delante y afuera
desde el angulo de la mandibula con
dos o tres dedos La aparicin de
crpitos seos, dolor. espasmo muscular o cuadro clinic0 compatible con
lesin medular es indicacin de no continuar alineando la columna cewlcal
e inmovilizarla en esa posicin.
Ambos mtodos permiten liberar la
obstruccin de la orofannge produclda
par la cada de la lengua en un paciente
inconsciente
Recordar que una 'vez abierta la via
aerea se debe observar si hay cuerpos
extraos en la cavidad oral Si son VISIbles retirar introduciendo el dedo medio o indice en forma de gancho, maniobra conocida como barrido digital.
Nunca intentar un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se pueden
impactar en la orofaringe Otra alter
nativa es ocupar una pinza Maggil Las secreciones. sangre u otro liquido
espeso se pueden aspirar utilizando una sonda @da oyankahuer.recuerde
que este procedimiento puede provocar una estimulacin vagal.
En caso de existir una obstruccin completa de la via area. el paciente
debe ser manejado segn los protocolos del SoporteVta Bsico (vercapitulo de "Reanimacin Cardiopulmonar Bsica)
si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la via area abierta en un paciente inconscientey,adems se requiere liberar a un miembro
del equipo de intervencin se debe utilizar el mtodo mecnico

MTODOS MECANICOS.
Si

la via aerea fue pemeabilizada y el paciente contina inconsciente,se


21
MANUAL DELALUMNO I Pm-a

Nidonal de - M n

en U-"&

debe considerar recumr a alguno de


los mtodos mecnicos. ste se puede subdividir. con fines docentes, en
bsico y avanzado.

Figura S.
Eleccidn de la
Cnula OE

El mtodo mecnico bsico se refiere


a la cnula orofanngea (OF) o cnula
Mayo. Este es un disposttivo que permrie mantener la lengua adosada al
piso de la boca, impidiendo que sta
caiga. obstruyendo la orofaringe. La
eleccin del tarnafio adecuado, tanto
en el nio como en el adulto. se hace
midiendo la distancia entre la comtsura labial y el ngulo de la mandbula
(Fig 5). Recuerde que si el dispositivo es muy largo puede llevar la glotis
contra la entrada de la lannge. produciendo una obstruccin completa de
la via area Y si la canula es muy corta puede amstrar la lengua hacia atrs
agravando la obstruccin de la va aerea supenor La cnula OF se debe
utilizar solo en pacientes inconscientes con ausencia de relelo nauseoso
porque puede pueden piovocar vmitos y lanngoespasmo Nunca file la
cnula OF al paciente con tela adhesiva o similares
En el adulto con trauma y en el nino la canula OF se mtroduce en la misma
posicion que va a quedar: es decir: con la concavidad hacia la lengua. En el
aduko sin trauma se introduce en posicion invertida (con la parte cncava
hacia el paladar) y se va giirando hacia a posicion final en la medida que se
introduce en la boca hacia la pared postenor de la farmge
Las canula nasofanngeas (NF) no se utilizan en el piehospitalano chileno y
estn contraindicadas en caso de trauma craneal severo

Existen otros dispositivos para el manelo de la via aerea que son una solucin intermedia entre la cnula OF y tubo endotraqueal VET).como por
ejemplo el Obturador Esofgico y el Combitub
Si despues de mnalada correctamente la canula OF.el paciente no respira,
su frecuencia respiratoria (FR) es menor de IO rpm o. mayor de 30 rpm, se
debe iniciar ventilacion asistida con bolsa y mscara A continuacion se describe el mtodo para ventilar con bolsa y mscara para un operador
C Seleccione la mscara adecuada.
e Conecte la bolsa a una fuente de oxkeno.
C Con la misma mano con que mantiene la posicin de la cabeza del
paciente ("posicin de olfateo") sostener la mascanlla sobre la cara del
paciente. formando un "signo OK' entre los dedos pulgar e ndice. Los
dedos restantes se apoyan en el borde del maxilar infenor para sostener
la mandhla hacia delante y extender la cabeza En lactantes y preesco22

IANUAL DE ATENCION CREHOSPITALAIIIAAVANZADA

lares, la mandbula se sostiene con la base del dedlo medio o el anular:


Con la otra mano se comprime la bolsa.
e En laciantes evitar la hiperextensin exirema ponque puede provocar
obstruccin de la va area. Los nios mayores de ;L aos pueden necesitar que se coloque una toalla doblada bap el cuello y la cabeza para
permeabilizar adecuadamente la va area
Utilice compresin cncoidea o Maniobra de Sellilck para disminuir la
distensin gstrica y la posibilidad de regurgitacin pasiva
e Si no logra ventilacin efeaiva reevale posicin de la cabeza sello entre mscaray la cara, considere la aspiracin de la va area y venfique el
equipo
* Cuando se practica ventilacin asistida se debe entregar un vdumen
corriente entre IO- I 5 mlikg
'1 Las bolsas de reanimacin utilizadas en recin nacidos y IaCtantesdeben
tener un volumen mnimo de 450 ml y una valvula de sobrepresin.

El mtodo mecnico avanzado se refiere a la intubacin endotraqueal.Este


es el nico metodo que permeabiliza.protege y provee en un 100%la via
area del paciente Adems
Permite ventilar con 0.100%
Elimina la necesidad del sello adecuado entre la mscara y el paciente.
Previene la espiracin de vmito. 81 tiene cuff
Facilna la succton de secreciones
Previene la distension gastrica
Pei-mite tener una ruta para la administracin de medicamentos
Las indicaciones de intubocin son
Imposibilidad del paciente de mantener y proteger su va area (ato
riesgo de aspiracion en pacientes con retlelo de proteccin disminuidos).
Pacientes con quemaduras de va area ylo atto nesgo de inhalacin.
Manelo de secreciones
Traumatismo maxilofaciales con perdida de relaciones anatmicas
PCR
Considerarla en el trauma ylo akenciones de conciencia con
Glasgow < 8
Considerarla en el politrauma asociado a TEC con Glasgow <IO.
Distress respiratorio
Obstruccion de la via aerea superior rnecanica o anatmica
Apnea
Imposibilidadde mantener la ventilaciny la oxigenacinpor otros medios

La literatura descnbe una serie de pasos a seguir una vez que se decide
intubar un paciente.esta secuencia ordenada se conoce corno"la5 siete P
de la intubacin" Con fines docentes se ha hecho algunas modificaciones a
esta secuencia.asi la"pre-sedacin" y la"paralizacin" que originalmente se
describen separadas se han unido en el punto 5 como Secuencia rpida de
intubation (SRI) y en el punto seis.se agreg la lanngoscopa.
23
MANUAL DELALUMNO I P m . Narional de Cip.uicrcl6na Uwda

I,Preparacindel material.
Rena los materiales necesarios

o Tubos endotraquealesVET)

o Bolsa autoinnable con reservorio y silicona


0 Jeringas

o
o
o
o
o
o

o
o

Monitor cardiac0 y de signos vitales.


Sistema de aspiracin, catteres de succin y sondayankahuec
Sondas gstricas.
Pinza Magili
hngoscopio con hojas recias y curvas al menos en dos tamaos
Conductor o estilete
Equipo para manejo ahematwo de la via area: cncotimidostomia.
Oxigeno
Cintas para filar el TET

2 Pre-medicacion
La administracion de Iidocaina en pacientes aduhos en forma de aemsol o
direcia sobre la orofannge busca prevenir el lanngoespasmo En algunos
pacientes con trauma de crane0 se utiliza en dosis de Img/kg para prevenir
el aumento de PIC

La atropina se utiliza para disminuir la incidencias de las bradicardias reflejas


en la intubacion pediatrica Sin embargo se debe tener en cuenta que esto
podiia impedir detectar una hipoxemia

3 Pre-oxigenacion
La pre-oxigenacione hiperventilacion mejora la capacidad residual funcional (CRF) del paciente a la vez que le aporta una reserva de oxigeno que le
servira mientras dura la apnea netesana pan la intubacion
4. Paralizaciny sedacin (SRI)
La secuencia rpida de intubacin es el uso de agentes famacolgicos para
establecer una via area avanzada o definitiva .En el prehosptalano habitualmente implica el uso de un agente sedante y un bloqueador
neuromuscular.Se ha demostrado que realizar una intubacin sin paralizacin previa aumenta la frecuencia y sevendad de las complicacionesasociadas al procedimiento, como lo son la aspiracin ( 15%).el trauma de la va
aerea (28%) y la muerte (3%). Estas complicaciones no se observan en
presenciade SRI
En nuestro medio se utiliza el midazolam. una benzodiazepina de accin
corta y fuerte efecto amnsico. anticonvulsivante y sedante. Asociado a
succinilcolina. un despolanzante muscular que se une a los receptores de
acetilcolina de las terminaciones neuromusculares.Lns dosis del midazolam
son 5mg. en el aduto y O. 1-0 2 mglkg en el nio. La succinilcolina se utiliza
en dosis de lmglkg en niiios y aduhos.
24

5 . Proteccin.
La maniobra de Sellick se utiliza para facilitar la intu
riesgo de aspiracin. El cartilago cncoide es finneme
pulgar y el ndice, presionando hacia posienor hast
comprimido entre este cartilago y la columna cervic
mantenerse hasta que se infle el cuff
6 Laringoscopa
Retire las prtesis dentanas. Posicione y monitonce al paciente. Realice
ventilacin asistida con bolsa y mscaraal menos por 1-3 mmutos. recuerde la maniobra de Sellick. Administre SRI (si es necesario). Tome el
laringoscopio con la mano izquierda Abra la boca del paciente con los
dedos de su mano derecha Coloque la hoja del lanngoscopioen la comisura labial derecha Luego inserte la hola anastrando la lengua hasta posicionar
la hola en la retrofannge segn sea sta recta o curva. Eleve el mango de
laringo (en un ngulo de 45') hacia amba, sin apoyarse sobre los dientes
del paciente. hasta que visualice las cuerdas vocales.
Una vez que visualiz las cuerdas inserte.con la mano derecha.elTET hasta
la posicin final: o hasta que la marca distal se encuenw 2 cm bajo las
cuerdas vocales.Cada intento de intubacin no debe superar 105 i 5 segundos.

7 Posicin del TET


Infle el cuff (SI corresponde) y venfique la posicin del TET auscukando
ambos campos pulmonares (infraclavicular y linea media axilar) y sobre el
epigastrio Esto evitar la intubacin esofgica y la monointubacin.
Si

en algn momento se decide descompnmir el estmago, recuerde utili-

zar una sonda orogstnca si el pacientetiene antecedentesde trauma.


Para la eleccin delTET se puede comparar el tamao de la falange media
del dedo meique y el tamao delTET otra opcin es utilizar la siguiente
ft-mula, la que es valida para adultos y nios hasta ocho aos.
Tamao delTET = I 6 + edad en aos
4
La sigla DOPE se usa para pesquisar las causas ms frecuentes de detenom
del paciente intubado.
D .desplazamiento delTT
O obstruccin delTET
P : pneumotm
E . falla del equipo
En los pacientestraumatizados la intubacin se debe realizar con"la tcnica
a cuatro manos". Sokar el collar cewical y volver a fijar la columna cemcal
25
MANUAL DELALUUNO I Pm-i

N i c i d da Cip.dt4t.n m Ulpnrli

manualmente. mientras
otro miembm del equipo intuba al paciente.

METODO
TRANSTRAQUEAL
La puncin cncotirodea
tiene como indicacin
pacientes con obstniccin completa de la via
area por un cuerpo extrao o que no pueden
intubarse. por ejemplo
aquellos con fractura
F@. 6
F,,<,,,,~.rrrrocI,r,,,
Remimocwh

C<,rdr,>pi<li,,it<rr
Ai,<,K<,d".

latngea o desgarros laringo-tnquales


Este mtodo se realiza palpando la membrana cncotiroidea y puncionando
en dicho lugar.en un ngulo de 60" en sentido cfalocaudal con una brnula
del calibre ms grueso posible ( 12- 14) conectado con una lennga de IO o
20 cc (Fig 6) Mientras se punciona se va succionando h a m que salga slo
aire en ese instante se desplaza slo el tefln y se conecta con un alargador
venoso u otro elemento que nos permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flu1o.y que presente una valvula de escape manual El aporte de
oxigeno se realiza en la relacin 1.3 para permitir salida de aire. En el
adulto 10 a I S It y en el nio I a 4 It de oxigeno.
Este procedimiento es una medida extrema cuando no es posible el mane-

10 de la via area, slo permite oxigenar. no ventilar (se produce acumulacin de CO,) al paciente por un periodo de I O a I S minutos 81 se trata de
un nio. por lo tanto el traslado debe ser rpido a un sewicio de urgencia.
en donde est la posibilidadde realizar una traqueotomia que es un procedimiento ms definrtivo
Esta tcnica presenta una sene de posibles complicaciones como asfixia,
aspiracin. celulitis. perforacin esofagica. hematoma exanguinante,hematoma perforacin de la pared posterior de la traquea.enfisema subcutneo
y o mediastinal.perforacin de tiroides. ventilacin inadecuada.

4. MANEJODE LA CIRCULACIONY DEL SHOCK


Se define como una anormalidad circulalona que lleva a una perfusion
organica inadecuada.de tal manera que los tejidos son daados por el bajo
flujo en especial por el bajo aporte de oxigeno y otros nutrientes El shock
deteriora en forma progresiva la circulacion de piel. riones. aparato
cardiovascular y sistema newioso central Si no es corregido el estado de

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITAURIA AVANZAOA

shock progresa a un dao celular irreversible. colapso de los mecanismos


home,estticos y muerte

Shoc:k circulatorio debido a disminucindel gasto cardaco.


El shcick suele deberse a un gasto cardaco insuficiente.dos son los factores
que Fueden producir una intensa disminucin del gasto cardaco:
I Di,sminucin de la capacidad del corazn para impulsar la sangre:IAM..
disfuncin de alguna valvula cardaca.arritmias.etc.Este shock. resuitante
en una disminucin de la capacidad de bombeo del corazn se denomina shock cardiogenico.

2 Di,jminucin del retorno venoso: la causa ms comn es la disminucin


deI volumen sanguneo (shock hipovolemico).pero puede apareceradem iis como el resultado de la disminucin del tono vasomotor (shock
ne'umgenico) o de obstrucc6n al flujo de sangre.
Shock circulatono sin disminucin del gasto cardaco.
Existen ocasiones en que el gasto cardaco es normal o incluso puede
estar elevado, y sin embargo el paciente esti en estado de shock
circulatorio:
Excesivo metabolismo: el gasto cardaco normal es insuficiente.
Patrones anormales de nego tisular: la mayor parte del gasto cardaco pasa por vasos sanguneos que no propomonan nutricin a los
tejidos. Esta akeracin se ve generalmente en el shock sptico.
El factor letal en el shock es el dano celular anxico irreversible, por
io tanto la reanimacinexnosa requiere la restauracin de la entrega
de oxgeno a la clula aumentando el flujo de sangre oxlgenada a
travs de los capilares.

ETAPAS DEL SHOCK CIRCULATORIO


Etapa no progresiva (compensada) los memismos compensatonos qonnales de la circulation producen recuperacion total.siempre y cuando no empeore la causa que inicio el problema sin necesidad de terapia especifica
Etapa progresrva el shock empeora de forma tal que pod& provocar la
muerte si no se trata la causa y ademas se aplica una terapia especifica
Etapa imversible el pmgreso del shock impide que cualquiertratamiento
conocido sirva para salvar la vida de la persona aunque por el momento
viva

Una vez que el shock circulatono llega al nivel critico de gravedad el mismo
shock produce shock. lo cual significa que el flulo sanguine0 insuficiente
hace que el propio sistema c i d a t o n o comience a detenorarse. lo cual
disminuye aun mds el gasto cardiac0 y se establece un CIKUIO wcioso
27

La hemoriagia es la causa ms comn de shock hipovolmico. disminuye la


presin media de llenado,por lo tanto reduce el retorno venoso y el gasto
cardaco cae por debajo del volumen y se produce shock

COMPENSACIONSlMPATlCA REFLEJAEN EL SHOCK.


La disminucin de la presin artenal secundana a la hemorragia eshmula
reflejos simpticos.mediados por bammceptores,que onginan Ws efectos
a) Las artenolas se contraen en la mayor parte del cuerpo. por lo tanto
aumenta la resistencia penfnca total
b Las venas y los reservoriosvenosos se contraen, por lo tanto se conse?
va el retorno venoso a pesar del descenso del volumen sanguneo
c) Aumenta la actividad cardaca traduciendose en un aumento de la frecuencia cardaca

PROTECCION DEL RIEGO SANGUINE0


CORONARIOY CEREBRAL
El nego sanguneo de los sistemas coronano y cerebral se conserva con
una presin arterial normal incluso con disminucin del gasto cardaco La
estimulacin simptica no pmvoca constnccin importante de los vasos
cerebrales ni de los cardiacos:adem& ambas redes capilares tienen excelente autorregulacin, lo cual impide que cambios moderados de la presin
arterial afecten sus negos sanguineos Ambos flujos se mantienen dentro
de rangos normales mientras la presin artenal sistmica no disminuya
bajo los 60-70 rnmHg, a pesar de que el nego sanguneo en muchas otras
zonas del organismo caiga casi hasta cem por el espasmo vascular

SHOCK NO PROGRESIVO - SHOCK COMPENSADO


el shock no es lo suficientemente intenso para pmvocar su propia progresin. la presin se recupera. los factores que determinan esa modificacin son os lamados mecanismos de retroalimentacin negativa de la
circulacin.los que intentan normalizar el gasto cardaco y la presin artenal
Si

1 Reflejos barorreceptores-desencadenan potente estimulacin simptica


de la circiilaciri
2. Respuesta isqurnica del SIN C: desencadena tambin poderosa respuesta simptica de toda la economa, pero no es activado mientras la
presin arterial se mantenga por encima de 50 mm Hg.
3. Relalacion invertida de alarma del sistema circulatono:esto hace que se
contraigan los vasos sanguneos alrededor de un volumen sanguneo
reducido de tal manera que esta sangre se incorpore a la circulacin.
4. Formacin de angiotensina:Vasocontraeartenas y venas penfncas,permitiendo as la conservacinde agua y sal por los niiones. lo cual evta la
28

It.

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITAURIAAVANZADA

progrestn del shock

5. Secrecin, de vasopresins esta hormona

aumenta la permeabilidad de

los conductos colectores al agua.Adems es un vasoconstrictor potente


y puede aifectar a los vasos de resistencia en toda la circulacin.

6 Mecanisrrtos compensadores que devuelven el volumen de sangre a la


normalidai d incluye absorcin de grandes cantidades de lquido desde el
tubo dige'stivo,redistnbucin de lquido de los espacios interstictales,
aumento de sed y apetito.
Todos los re1lelos simpticos otorgiin ayuda inmediata. logrando la recuperacin,ya qu,e alcanzan su aatvacii1 mxima en el plazo de unos 30 minutos despus de producida la hemoineia

SH3CK PROGRESIVO ClRCULOVlClOSO DE


DETERIORO CARDIOVASCULAR
Cuando el silock est intensamente avanzado, las estructuras del sistema
circulatono c:omienzan a deteriorarse y se desarrollan vanos tipos de retroalimentacin postiva. los qce pueden causar un crculo vicioso de disminucin progresiva del gasto cardaco.

I. Depresiricardaca: producto de la cada de la PA el flujo coronano cae


por deba],3 del necesario para asegurar la nutncin del miocardio.

2 Insutciencia vasomotora: en lis pnmeras etapas del shock diversos reflejos circiilatonos pueden inducir una intensa actividad del sistema ne?
vioso sinipatico. lo que contribuye a retrasar la depresin del gasto
cardaco y a prevenir la cada de la PA. Sin embargo.cuando la disminucin del fl u10 de sangre es cada vez ms progresiva. el propio centro
vasomoto r se deprime y finalmente queda inactivo.El centro vasomotor
no suele f,allar en lis etapas iniciales del shock sino slo en las ltimas.

3. Trombosis de las pequeas venas, estasis de la sangre: normalmente la


I

trombosis o c u m cuando el flujo circulatorio se ha detenido algunos


minutostras un shock suele ser debida al estancamientode la sangre en
los capilanes. Como el metabolismo tisular contina, siguen vacindose
hacia la circulacin cantidades elevadas de cido cahnico y 1ctico.con
lo cual aurnenta la acidez de la sangre. Estos cidos ms algunos productos anomlales producidos por los tejidos isqumicos hacen que la sangre se agliRine y se produzcan verdaderos cogulos. creando diminutos
tapones eti los vasos pequeos, y aunque stos no lleguen a ocluirse. la
aglutinaciIn de las clulas hace ms dilicil la circulacin de la sangre.
onginandcI lo que se llama estasis de la sangre.

4. Permeabilidad capilar aumentada: debido a la hipoxia tisular, aumemta


gradualmente la permeabilidadde los vasos y comienza a transudargrandes volm,enes de lquido hacia los tejidos, lo cual disminuye la volemia o

MANUAL DELALUNNO I Pa
-

Nadond de C i p . r i M n an U i p n d i

reduce en ocasiones an ms el GC. con lo cual se agrava el shock

5. Liberacin de toxinas por los tejidos isqumicos:el shock hace que los
tejidos liberen sustanciastxicas como la histamina. serotonina. enzimas
tisulares. etc. que producen un detenoro postenor del aparato circulatono. Una de las toxinas importantes es la endotoxina. la cual es Iiberada por los cuerpos de las bacienas Gram negativas muertas en el intestino. La disminucin del flujo sanguineo intestinal produce aumento de la
absorcin de esta sustancia txica desde el mismo. producindose dilatacln vascular extensa, aumento del metabolismo celular a pesar de la
nutricin insuficiente de la clula,y depresin cardaca.

6. Degeneracincelular genera1izada:debido a la agravacin del shock aparecen en toda la economa signos de detenoro. siendo el hgado uno de
los rganos especialmente afectados Las stguientes son algunas de las
consecuencias ms importantes:
a) Disminuye el transporte activo de sodio y potasio a travs de la membrana, por lo tanto se acumula sodio y cloruro en las clulas que
plerden potasio,las que comienzana edematizarse.
b) Disminuye la actividad de las mitocondrias en las clulas hepticas.
como en muchos otros tejidos corporales.
c) Ruptura de lisosomas en diversas zonas tisulares. con liberacin de
hidrolasas intracelulares que provocan mayor trastorno tisular
d) Se deprime el metabolismo de algunos nutrientes como la glucosa.
en gran medida durante las etapas finales del shock disminuye tambin la actividad de algunas hormonas,por ejemplo de la insultna. que
deprime su actividad hasta 200 veces.

7. Necrosistisular en el shock grave: de acuerdo al tipo de nego sdnguineo


habitual.las celulas sufi-en mayor o menoi- dano. por ejemplo. las celulas
vecinas a los ex1remos arteriales de los capilares reciben melor nuiricin que las clulas vecinas de sus exiremos venosos.

8. Acidosis en el shock el aporte insuficiente de oxgeno disminuye considerablementeel metabolismo oxidativo de los alimentos.enconsecuencia.
las clulas obtienen su energia por el proceso anaerobio de gluclisis.el
cual produce grandes cantidades de cido lctico que va a dar a la circulacin Por otra parte. el insuficiente nego sanguineo impide la eliminacin normal de dixido de carbono. el que reacciona con agua, produciendo grandes concentraciones de cido carbnico intracelular

SHOCK IRREVERSIBLE
Debido a la progresion del shock. la transfusion o cualquier otro tipo de
terapia ya no podra salvar la vida del paciente se dice entonces que este se
encuentra en la etapa imversible del shock Esto se debe a que se ha
producido lesion de tantos tejidos Iiberacion de grandes cantidades de
Y)

-.

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITAURIA AVANZADA

enzimas hacia la circulacin acidosis importante etc que incluso un gasto


cardaco normal ya no puede revertir el detenoro progresivo

Uno de li .esultados ms importantes del empeoramiento del shock y


s significativa de todos para el desarrollo del estado final de
quizs el
iireversib id, es la degradacion de los compuestos ncos en energia de la
clula. Las reservas de fosfato de aita energia especialmente el higado y el
corazn. eskin muy disminuidas el shock todo el fosfato de creatina est
desintegrado y cas1 todo el ATP smoplsmico a sido degradado a ADP
AMP o aden,osina Gran parte de la adenosina que proviene de la degeneracin de Al.P difunde hacia la sangre circulante y se comerte en acido
rico. el cual no puede regresar a la celula para reconsirtuir el sistema de
adenosinfosf;it0

CAUSAS CiE SHOCK


SHOCK HI1>OVOLEMICOPOR PERDIDA DE PLASMA
La perdida i ii t e m de plasma del sistema circulatono puede reducir en
forma neta elI volumen total de sangre,causando ai un shock hipovolmico
Las causas piJeden ser obstruccion intestinal, quemaduras graves o deshidratacin El shock hipovolmico resutiante de la perdida de plasma tiene
caracten'stica5 similares a las del shock hemodgico. pero tiene un factor
adicional de complicacin y es que la viscosidad de la sangre aumenta lo
que enlentec e aun mas la circulacin

SHOCK HIPOVOLEMICO POR TRAUMATISMOS


El trauma es una de las causas ms frecuentes de shoch ITwcnas veces se
debe simplemente a la hemorragia. pero tambin puede producirse por
prdida de plasma (contusiones, quemaduras).
El shock traurntico parece resukar pnncipalmente de hipovolemiaaunque
tambin puede incluir un grado modwado de shock neurognico concomitante causado por dolor el cual aumenta an ms la capactancia mcular
debido a la prdida del tono vasomotor. que produce dilatacin masm de
las venas.

SHOCKANAFILACTICO
Resuita de una reaccin tipo antgeno-anticuerpoque ocurre en toda la
economa inmediatamente despus de haber penetrado en el sistema circulatono un antigen0 al cual la persona es sensible. Se produce la liberacin
de grandes cantidades de sustancias del tipo de la histamina y otras sustancias vasoattivas. las que producen aumento de la capacidad vascular por
dilatacin de las venas , dilatacin de las artenolas con disminucin de la
Presin artenal, y aumento de la permeabilidad capilar con escape de lquido hacia el intersticio.

31

SHOCK SEPTIC0
Producido por una infeccin diseminada y fuera de control en diversas
zonas del organismo: algunas caracten'skas frecuentes son:
e fiebrealta
e vasodilatacin intenSa
e gasto cardiaco elevado
e estancamiento de la sangre
e formacin de micrucogulos (coagulacin intravascular diseminada)
etc.

SHOCK HEMORRhGlCO
Problemasrespiratorios :
El shock hipovolmico reduce el flujo sanguineo a los msculos esquelticos.
incluyendo los msculos respiratonos.Durante el shock hemongico hay
necesidad de aumentar el volumen minuto.debido a que la disminucin del
flujo sanguineo pulmonar aumenta la fraccin de espacio muerto en la
ventilacin. Por lo tanto, el trabalo muscular ventilatorio debe aumentar
para mantener una ventilacin alveolar adecuada: sin embargo. la reduccin
de flujo sanguineo a la musculatura respiratona le impide a estos msculos
soportar el aumento de las necesidades ventilatonas.

El paciente en shock hemorrgico. que adems presenra lesiones


craneoenceflicas plantea problemas difciles. Uno de los criterios de apreciacin clinica de la hipovolemia, el nivel de conciencia, desaparece. La urgencia neuroquinjrgicaabsoluta. que requiera un gesto de salvataje inmediato es rara, y prima el restablecimiento de una condicin hemodinmica
satisfactona. En estos pacientes la existencia de una lesin neurolgica conlleva un aumento de la presin intracraneana, una disminucin de la
compliance cerebral y. sobre todo. una desaparicin de los mecanismos de
autorregulacin del dbito sanguineo cerebral, que es entonces estrechamente dependiente de la presin 8istmica:esto significa que toda baja de
la presin arterial se traduce en una acentuacin de la isquemia cerebral.
Problemas renales :
El shock hemongico es una de las pocas causas de anuria aguda, la cual se
produce al reducir el flujo sanguineo renal para preservar la perusin central El rin es capaz de compensar una disminucin significativa de la
presin arterial y del gasto cardaco a travs de la vasodilatacin de las
arteriolas aferentes glornerulares, mediada por prostaciclinas,las cuales se
liberan en respuesta a la hipotensin Mientras la prostaciclina dilata las
arteriolas aferentes para reducir la resistencia total al flujo sanguineo renal
la angiotensina, que ya est circulando en mayor cantidad en respuesta a la
liberacin de renina. contrae las artenolas eferentesglomerulares:esta combinacin de dilatacin arteriolar aferente y constriccin arteriolar eferente
32

e-..

MANUAL DEATENCION MEUOSPl'

mantiene consiantes la presin y la velocidad de filtracin glomeru1ares.A


medida que el shock se vuelve progresivo, se sobrepasa el lmite de
autorregulacin del flujo sanguneo renal.
La secrecin de catecolaminasy vasopresinaestn elevadas durante el shock
y tienden a reducir el flujo sanguneo renal y la velocidad de f i h c i n
glomerular Con estos mecanismos se alcanza el grado mximo de conservacin de agua y sales, lo cual disminuye an ms la diuresis.A medida que
se reduce el fiitrado glomerular que entra a los tbulos renales, pigmentos
txicos como la hemoglobina libre pueden cristalizar.conduciendo a dao
de las clulas tubulares y necrosis tubular aguda. La isquemia renal prolongada durante el shock producir un dao hipxico letal a las clulas renales:
esto provoca insuficiencia renal aguda olignca prolongada en los pacientes
que sobreviven al shock hemorrgico progresivo.
Problemas metablicos:
La persistencia de un estado de shock hemorrgico es responsable de una
acidosis metablica que luego de una fase de compensacin respiratona,
que adems est disminuidaen el paciente con trauma de trax o encfalo,
lleva a una acidemia. La bala del p H y la acumulacin de lactatos produce
sufrimiento tisular y produce efectos nocivos; disminucin de la
contractibilidad miocrdica,disminucin de la vasoconstnccin en respuesta a hipovolemia, disminucin de la eficacia de las catecolaminas y baja del
calcio ionizado La fase tarda del shock hemorrgico se acompaa igualmente de la liberacin de numerosos mediadores que participan en las
modificaciones hemodinmicas imversibles.
La hipotermia. factor de hipotensin y bradicardia. es frecuente en el paciente en shock. cuando se trata de un politraumatizado. se produce una
perdida calrica intensa en el lugar del accidentey a veces durante el transporte, a pesar de las precaucionestomadas El llene vascular masivo es un
segundo factor de hipotennia La hipotermia es responsable de una agravacion de la condicin hemodinmica y altera la hemostasia ya comprometida por el shock y la hemodilucin Esta hipotennia explica la necesana
reduccin de las dosis de agentes anestsicos.
Una noxa grave gatilla una respuesta neuroendocnna caracten'stica que
tiende a compensar en forma inmediata los efectos de la hipotensin por
hemorragia Sin embargo, en el largo plazo, los efectos de la respuesta
neui-oendocrina conducen a efectos rnetablicos que complican el tratamiento farmacolgico del shock durante perodos posteriores;la respuesta
dguda se amplifica si el pacienteadquiere una sepsis o una falla muki0rgniCa
Corno ya se dijo una disminucin aguda del volumen circulatono esiimula
el sistema simptico a contraer arterias y venas. al corazn a mantener el
gasto cardaco y a mantener asla presinartenal. Esto conduce ataquicaidia
con volmenes de eyeccin bajos. La mdula suprarenal aumenta su secrecin de epinefnna, la que disminuye la perfusin de los lechos esplcnicos.

u
UANUAL DELALUMNOI P

i Nulonil da Capadtadon en Urgendi

renales y cutneos. lo que tiende a aumentar el retorno wnoso.


La ACTHliberada desde la hipfisis.estimulala liberacin de cortisolpor la
cortezasupramnal. El pncreas secreta mayor cantidad de glucagny menor
cantidad de insulina. Secundanamente a esto. hay mayor salida de glucosa
desde el higado.por lo tanto la glicemia est elevada.La secrecin pancretica
de insulina. la cual esta inicialmente depnmida. rebota lentamente, pero
toma dias que la secrecin de insulina sobrepase la de glucagn y disminuya
la glicemia

PRESENTACIONCLlNlCA INlClALY
CLASlFlCAClON DEL SHOCK HEMORRAGICO
750 1530 cc

l5LW ZOO@ cc

> 2000 cc

15%

I 5 - 30?a

> 40 %

< loo

> IW

NORMAL

NORMAL

30.40%
> I20
DISMINUIDA

> 140
DISMINUIDA

PRESION PULSO

NORMAL o

NORMAL

DISMINUIDA

DISMINUIDA

LLENE CAPllAR
F. RESPIRATORlA ,
DIURESISmllhr
ESTADO MENTAL

NORMAL
14 - 20
> 30
ANSIEDAD
LEVE

LENTO
20 - 30
20 - 30
ANSIEDAD
MODERADA

MEMORRAGIA

HEMORRAGIA
F CARDIACA
PARTERIAL

9,

c 750 i c
<

.-

30-40

> 38

5 - IS
ANSIOSO
CONFUSO.

INSIGNIFICANTE
CONFUSO
LFTARGICO.

MANEJODEL PACIENTE EN SHOCK HEMORRAGICO


El manelo inicial de un paciente en shock hemorragico implica evaluar el
grado de p,.dida de volumen sanguneo Una evaluacion inicial de signos
vitales. llene capilar y nivel de conciencia es h1
i para clasificar la hemorragia
y el shock En cuanto se ha realizado esto, el equipo debe reemplazar las
prdidas de volumen

Innalacin de vas venosas


Para el reemplzo de las perdida5 de volemia los miembros del equipo
deben instalar catteres endovenosos Aun no existe la posibilidad de toma
de exmenes de laboratono en la atencin prehospitalana. pero recordemosque el hematocrito no refleja la importancia de una hemorragia en la
fase inicial Las alteraciones de los panmetros biolgicos.a veces difciles de
interpretar.son el reflejo de las consecuencias del estado de shock y de la
hemodilucin provocada por el aporte endovenoso
Y

MANUAL DE ATENCION PEMOSPlTAIAIIA AVANZADA

Sitio de canulaci4n
Las venas penfncas debieran ser la pnmera eleccin debido a su mayor
rapidez de instalacin. Sin embargo, si no se puede realizar la puncin
perifnca la catetenzacin central es ms rpida que la denudacin enosa
y tiene una frecuencia similar de complicaciones: esta kima tcnica no se
til liza en el prehospitalano.
La instalacin de vas centrales gruesas es muy comn para reanimar pa(lentes en hipovolemia. La razn para esto es el concepto errneo de que
las gruesas venas centrales pemtirn una velocidad de infusin mayor; sin
embargo. la velocidad maxima de infusin est deteminada por el tamao
del cateter inmlado y no por el tamatio de la vena canulada. El calibre del
caeter es caii siempre ms estrecho que el de la vena, y las dimensiones
del cateter deteminarin la resistencia al flujo.
Esto significa que canular las venas centrales no asegura velocidades de
sniusion mas rpidas De hecho los largos catteres que se usan para la
cinulacton centi-altienen mayor resistencia al flujo que los catteres cortos
que se usan para venas penfericas

t i influencia del tamao del catter sobre la velocidad de infusin est


descrrta por la ecuacion de Hagen-Poisseulle

t.:d ecudcion establece que la velocidad de infusin (Q) es directamente


pi-oporcional con el gradiente de presion a lo largo del tubo (P) y a la
LJai'ta potencia del radio del cateter (r) y est inversamente relacionada a
I3 longitud del cateter (L) y a la viscosidad del liquido (n). Esto significa que
-1 tlulo seia menor en cateteres que son largos y estrechos La relacin
e. istente entire el tamao del cateter y el flulo se ilustra en la siguiente tabla

ALARGADORVEivos0

30.5

14 G PERlFERlCO

5.08

195

16 G PENFENCO

5.08

I50

I 6 G CENTRAL

14

91

I6 G CENTRAL

305

54

220

35
MANUAL DEL ALUMNO I P l o p u n i Nulomi dc -60

tn u-di

De la ecuacin de Poisseulle se desprende que otro facior importante en


el flujo alcanzado es la viscosidad del liquido.El flujo de un liquido se caractenza por el movimiento paralelo de capas concentncas de lquido, deslizndose unas tras otras. La viscosidad se descnbe como la resistencia al
flujo. causada por la fnccin entre estas capas concntricas de liquido. La
viscosidad de un liquido se mide en relacin a la viscosidad del agua ('ascosidad relativa) La viscosidad relativa del plasma es de 1.8. mientras que la
sangre tiene una de 3 a 4. El efecto de la viscosidad sobre el flujo de sangre
y otros lquidos se muestra en la siguiente tabla:

COMPLEMENTOS A LASVASVENOSAS
El shock profundo post traumtico produce un colapso de las venas
perifncas, lo cual hace dificil su canulacion Por esto. a veces se recurre a
ahernativas de reposicin de volumen al inicio de la terapia. especialmente
las maniobras de autotransfusin (maniobras de giravedad y pantalones
antishock) Estas maniobras estn diseadas pai-atraspasar sangre desde las
piernas y aumentar el RV y el DC Son medidas temporales y, desgnciadamente,tienen pocos beneficios y pueden ser ddlnas en algunos casos

maniobrar de gravedad:
c Elevacin de las piernas
Q Posicin de trendelemburg
Ninguna de las maniobras de gravedad a demostrado aumentar el volumen
de sangire en las venas centi-ales.o mejorar en forma consistente el dbito
cardiac0 en pacientes hipovolmicoso normovolemicos La influencia de la
posicion deTrendelemburg sobre el flu10 sanguineo carotideo slo se ha
estudiado en animales, pero en estos estudios produlo una disminucin en
el flulo sanguineo carotideo
La lata de eficacia de las maniobras de gravedad no es sorprendente en
vista de las caractensticas fsicas del sistema venoso La suposicin de que
elevar las piernas producir una gradiente de presin no tiene mayor asidero Las venas son un sistema de capacitancia y los sistemas de capacitancia
estn diseados para absorber cambios de presin ms que para transmitirlos Es decir.la presin aplicada al extremo de una vena ser absohida o
se perder debido a que la vena se puede hinchar y actuar como un
reservorio.Este comportamiento hace dificil crear un gradiente de presin
a lo largo del sistema venoso a menos que el sistema est lleno a capacidad
36

t<
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L
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C
L
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P

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C

Los cnstaloides son muy apmpiados para reemplazar prdidas de lquidos


intersticiales (deshidratacin). aunque tambin se usan para reemplazar
perdidas de volumen sanguineo. Esto kimo se basa en que la hemorragia
aguda deja en dficit de volumen al espacio intersticial.el cual debe reponerse:el significadode este dficrt intersticial de volumen ha sido cuestionado, no obstante.los cnstaloides han mostrado efectividad en la reanimacin
de pacientes con shock hemorrigico, y continan siendo populam para
este uso.
El sueru fisiolgico es el cnstaloide standard. contiene 9 gr de NaCl por
litro. es levementehipettnico al plasma y tiene un p H cido. Podn'a pmductr acidosis metablica hiperclormica,aunque es ram.
El Ringer Lactato (RL) es una solucin electrulitica balanceada que sustituye algo del sodio del SF por potasio y calcio y al que se agrega lactato como
buffer:es isotnico al plasma y el lactato es convertido a bicarbonato en el
higado y acta como buffer N o hay evidencia de que el RL muese un
beneficio real sobre el SF. En patticular no hay evidencia de que el lactato
proporcione capacidad tampn en estados de shock Los nesgos de su
administracinson respecto al potasio en insuficienciasrenal o suprarenal.
al calcio. que parece ser peligroso en el shock hemorrgico porque pmmueve el fenmeno de falta de reflulo despus de la reanimacin.y adems
es incompatible con la sangre y algunas drogas por la unin de stas al
calcio

Coloides :
Los coloides son sustancias de alto peso molecular,que no pasan fciimente a traves de las paredescapilai-es.Las paniculasretenidas en el intravascular
elercein una presin cololdo-osmtica que mantendn el agua en los vasos sanguineos Debido a que los coloides son mas efectivos que los
cristaloides a la hora de aumentar el volumen vascular la reanimacin con
coloides debiera preferirse en pacientes con hemorragia activa La mayon
de los protocolos de reanimacin combinan coloides y cristaloides para
expandir tanto el intravascular como el intersticial.

Coloider vlr cristdoider:


Si consideramos el costo, los coloides son mucho mas caros que los
cristaloides. pero el costo para algunos pacientes en particular puede ms
que justificar el beneficio extra al usar un coloide Cuando se necestta una
rpida expansin plasmtica los cololdes son claramente superiores a los
cristaloides Los volmenes usados en la reanimacin serin 2 a 4 veces
mayores cuando se usan cnstaloides que cuando se usan coloides. para
producir la misma expansin plasmtica.Tambinel tiempo de reanimacin
sen el doble con los cristaloides. esto puede ser vttal para algunos pacientes. Los coloides son tambin supenores a los cristaloides a la hora de
melorar el dbito cardiac0 y el transporte de oxgeno. En pacientes con
grados menores de hipovolemia la infusin de cnstaloides ser suficiente.

38

MANUAL DEATENCION

El edema pulmonar no debiera representar un problema con cualquier


tipo de lquido si se monrtonza adecuadamenteal paciente.Aunque tencamente los cnstaloides debieran producir edema ms fcilmente que los
coloides.el nesgo de producir edema pulmonar con cristaloides parece ser
bajo. incluso cuando se infunden grandes volmenes.
Cuando la permeabilidad de los capilares pulmonares est aumentada los
coloides podnan W a n e hacia el espacio intemicial y quedaratrapados en
el, promoviendo la formacin de edema. Sin embargo, la evidencia acfual
niuesira que los coloides no causan mayor edema pulmonar que los
crimloides cuando los capilares pulmonares estn daados.
Finalmente.lo que ms importa es el resuitado final de la reanimacin. La
sobrevida en el shock hemorrgico no es diferente cuando se usan coloides
o cristaloides Aunque puede haber un grupo de pacientes con shock
hernonagicograve que se beneficianande una rpida expansin con coloides,
mrece que la mayora de los pacientes evolucionan de manera sirnilar con
cmstalotdes o coloides

En resumen:
MANEJO INICIAL DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Oxigenacion al IOO%
Controlar hemorragias e ~nmovil~zar
fracturas
Dos vias venosas de grueso calibre
Suero fisiologico a chorro adultos I k Cada I O minutos
Paciente peditrico 20 cdkg en bolo
Coloides en bolos de 500 cc. si shock es grado 3 o 4
Abi-igdr
l'l4NEJO INICIAL DEL SHOCK NO HIPOVOLEMICO
Ovigenacin ai iOOo
Vias benosas dos bolos de 250 cc de suero fisiolgico en aduko
Buscar posibles causas de hipotenstn y tratarlas
SI no responde.evaluar la necesidad de infusin con drogas vaso actlvas
conlo Dopamina o Epinefrina

39
MANUAL DELALUMNO I Ploprun. Nacional de C i p r i a r i h an u
-&

MANUAL DE ATENCION PREHOEPlTAURlA AVANZADA

IV. MANEJOPREHOSPITALARIODEL PACIENTE


POLITRAUMATIZADO
1.CINEMATICA DELTRAUMA
La definicin de cinemtica como concepto fisico. es el estudio de la interaccin de un cuerpo o sistema
bsico con su entorno o con otro cuerpo que interacciona con l.
El conocimiento de la cinemtica del trauma es una premisa fundamenta en la planificacin de la evaluacin
{ atencin prehospmlana de la vctima. El tener en cuenta los mecanismos de la lesin lleva a una rpida
identificacin y anticipacin al evaluar lesiones asociadas. diferidas o latentes.
El momento del suceso traumtico,la naturaleza del mismo y la informacin relativa a la escena del iraumat i m o deben observarse y registrarse adecuadamente.
Ante una colisin vehicular, constrtuye una informacin importante: la velocidad estimada del whiculo. la
orientacin de la colisin. la magnrtud de los danos esiructurales, si el impacto invadi el compartimiento de
los pasaleros, si el paciente llevaba cinturn de segundad. si sali proyectada y si hubo vaimas fatales.

Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobrevida de los pacientes con trauma
multiple, fuera del carcter de las lesiones, es el tiempo que media entre la ocunencs del s u c m y el
momento en que el paciente recibe la pnmera atencin: por lo que el tiempo es el factor predominantey es
en este tiempo en donde se debe realizar una rpida evaluacin tanto del paciente traumatizado. como del
entorno en el que ocum el evento traumtico.
En la historia de un paciente traumatizado considerar:

I Condiciones pre-traumticasque influyen en la sewndad y pronstico:


a) Ingestin de alcohol y / o drogas.
b) Patologia previa

MANUAL DELALUMNO I

Nirlondde C.pida.16" e

2. Incidente traumtico, considerar desde el momento del impacto.


a) Direccin en la que ocum el intercambio de energa.
b) Magnitud de la enegia involucrada.
c) Como afemron dichas fuerzas al paciente.
Ante un trauma, se pueden obtener rpidamente los antecedentes de la
ESCENA del accidente. Por ejemplo. frente un accidente vehicular:
o iCmo se presenta la escena?
0 iCunto dur el tiempo de la detencin?.
o .A u velocidad,en qu direccin?
0
tipo de vehculos?.

Las respuestas a e m s interrogantes proporcionan informacin para PREDECIR el tipo de dao que el accidentado puede tener

LEYES FISICAS
Se define como cinemtica el proceso de analizar un evento traumtico y
determinar los daos resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados. las leyes fsicas nos ayudarn a comprenderlo
I La primera ley de Newton: "un cuerpo en reposo permanece6 en reposo y un cuerpo en movimiento se mantendr en movimiento a menos que una fuerza acte sobre l."
Elemplo.un paciente golpeado por un automvil, o herido a bala;obleto
detenido puesto en movimiento por fuerzas de alta energa que provocan dao
2 Un segundo principio es:"la energa no se crea ni destruye sino que se
transorma"
Ejemplo un conductor al frenar su vehculo transforma la energa cintica
en trmica y mecanica
3 La energa cintica depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadi ado, dividido por dos-

E Cintica = masa . [ velocidad ]'


L
Entonces si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble;
en cambio si es la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica
aumentar CUATRO veces

DESACELEMCION
Antes de la colisin o choque el conductor se esta moviendo a la misma
velocidad que el vehculo. durante las fracciones de segundo subsecuentes
al impacto.el automvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero
Esta fueiza de desaceleracin es transmitida al conductor Si la distancia de
detencion aumenta la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es tambin proporcionalmente menor,
42

MANUAL DEATENCION PREHOSPITALA R I A AVANZADA

CAVlTAClOIN
La cavrtacirI ocurre en el trauma cerrado cuando los telidos. impactados
Dor un oblei o mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lelos de la
trayectoria cle1 obieto Este intercambio de enereia v,~
el tamao
~ - de
- '-la'-caw- dad esta relacionadacon el nmero de Dartculas imDactadas
mvil. Por lo tanto el nmero de partculas impactadas es un
cativo en la produccin de una cavidad, esto e m deteminac
a) La densidad, osea el nmero de partculas por unidad de
puestas al dao.
b) El dimetro del rea frontal del objeto mvil.

Por ejemplo.un cuchillo clavado en la piel,impacta menos part


que un golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lad,
de pulmones,corazn, costillas son muy diferentes. a causa dt
dad creada en el pulmn sen mucho menor que la cread;
muscular prximo a l.

ELASTICIDAD
Este concepto se define como la capacidad de una estructura
su forma y posicin onginal.
En un golpe sobre la caja toncica.debido a la elasticidad del trz
t e peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mie
impacto,volviendo a su forma onginal,sino se produlo fractura
factible que el golpe pueda provocar lesin de estructuras inteigta , ~ ' v " ~ ~ v I I ,
corazn,mediastino) sin existir lesiones evidentes en trax.

TRAUMACERRADO
El trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni
lesiones penetrantes porque no hay pedida de continuidad de la superficie
En el caso de trauma vehicular se producen lesiones producto de un brusco
cambio de velocidad (desaceleracion) del vehculo y de sus ocupantes Durante la desacelemcion,el cuerpo, los rganos internos. y la sangre de los
vasos desarrollan "pesos aparentes" proporcionalesa la velocidad (labia I)
Tabla I. Peso aparente del cuerpo y de sus partes durante la desaceleracion

Ea20

O 25

25

22.5

corn:On

0.35
15

3.5
15.0

31.5
135.0

18
5.0
700

180
500
7M) O

I620
4500
63M)O

E n d11"
HigadO
Sangn
Total,corpora

43
MANUAL DELALUMNOI Pm-n

Nir10n.l de C.p.riad6n en U w n r i i

Las diferencias en el momento de las fuerzas producen movimientos que


onginan cizallamientos y aplastamientos.causando lesiones por desgarros.
avulsion y ruptura Segun el grado de sujecin los objetos o cuerpos dentro del vehiculo que sufre una desaceleracion rpida pueden alcanzar un
momento cinetico suficiente para actuar como proyectiles y causar lesiones graves

COLISIONES DEVEHICULOS MOTORIZADOS


En todo evento traumtico que implique grados variables de desaceleracin.surge el concepto
de tnple colisin.

i , Pnmera colisin: automvil impacta a otra estructura mvil o fija (poste. otm automvil).

2. Segunda colisin:ocupante de mvil impacta estructum del automvil (lesiones por compresin).
3. Tercera colisin: los rganos internos impactan conira sus estructuras de sostn. desprendindose o desganando las estructuras de filacin.
El efecto de lo desocelemcin o de !o 'tercem colisin" es capaz de pmducir lesiones en disuntos
nneies
Encfalo. la desaceleracin provoca que su estructura sufra lesiones por compresin y de
desgarro dependiendo de la direccin de las fuerzas que actan sobre l (el encfalo
"rebota"dentro del crneo).
Corazn.la desaceleracionprovoca lesiones por compresin del ventkulo derecho contra la
pared interna del esternn,y desgarro del capdo aortic0 independiente de la direccin del
impacto: apartentemente la angulaciondel cayado lo hace menos resistente a los cambios de
velocidad.Tarnbinse han descnto lesiones vahlares y aunculares por cambios bruscos de la
presin intratoracica
Trax se ha descrito dao del parenquima pulmonar.llamado efecto de la bolsa de papel".
esto se explica. ya que al exiitir un brusco aumento de la presion intratoracica simultneamente a una maniobra deValsalva. se provoca el dao descnto.
Abdomen en el higado,se descnbe el"efecto de la rebanadorade queso" en donde el hgado
tiende a seguir adelante y se impacta sobre el 1igamentoTeres.provocndoseel dao descnto.
Igualmente otras estructuras como el nn y el higado pueden daarse por desaceleracion.
Muchos factores. como la fuente de la lesin. la cantidad de energia cinetica desarrollada. la
capacidad para transfenr esa energa a los telidos. la plasticidad de los mismos,el rea de aplicacin de fuerzas. interaccionan para regular el tipo y alcance de la lesin.

TRAUMAVEHICULAR

Impactos Frontales:
En un impacto frontal las leslones predecibles de los ocupantes del asiento
delantero sin clnturon de segurldad pueden ocurrlr por un llamado meca
nismo inferior o uno supenor
44

MANUAL DE ATENCION C E W O S P l T A U l l i

Mecanismo inferior: el pasajero se desliza del asiento y las rodillas se desplazan hacia adelante golpeando generalmente el borde infenor del tablero. Lar fuerzas se trasmrien por medio de los fmures a las cadem y pelvis.
producindose luxofractura de rodillas. fractura de fmures y luxofractura
de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y luxactones
y lesiones de partes blandas por debajo de las rodillas. Dado que la parte
superior del cuerpo se desplaza hacia adelante,golpea el volante.el tablero
y parabrisas.resukando lesiones de cara.cabeza, cuello, trax y abdomen.
Mecanismosupenor: la cara y cabeza son los pnrneros puntos que golpean
el parabnsas.seguidos del trax. Se producen lesiones de cara, cabeza y de
columna cervical como consecuencia de extensin o de compresin. La
lesin directa de la parte antenor del cuello por contacto con el volante y
parabnsas puede producir graves lesiones traqueales
Anlisis de un impacto de un automvil contra una pared, en tiempos reales (en laboratono)

omtico del cinturn de segundad aamdo


mpieza a compacta-w
40 mseg

65 mseg.
90 msea
95 rnseg.
150 mseg.
200 mseg

6n del vehculo de SO cm. ocupantes intcian desplazamimo hacia adelante


cinturn de segundad retarda desplazamiento de los pauieros
El chofer c ompnme el volante

defornida,d completa de 75 cm. continua trapctona hacia adelante de ocupantes


el autornvil rebata desde la barrera ocupantes alcanzan mximo desoimiento
rebotan los asientos delanteros y traseros.
culmina evento

El patrn lesiona1del conductor en el impacto frontal es el siguiente

Lesin de ctneo

Lesion cermal

- Lesinfacial

- Lesin toracoabdominai

I
I
4

IMPACTOS POSTERIORES
Las colisiones con impacto postenor ocurren cuando un objeto estacionado o en movimiento es impactado por detrs.

En taes casos a energa del impacto es transfenda coma movimiento de


ACELERACION. mientras mayor es ia aiferenc a en la ve aciaad entre amDOS mow es mayor es la fuerza a d mpaclo
Depend enao ae I& kenas apltcaaas y ael grado ae su ec on de la cabeza
a esdn pLeae ir aesoe Ana les on leve ae tos teiidos Dandos nKta fracturas exTensas con .es on de a medJ a esp na
1 apoyo ceNicoIoe los ocuponres anrenorer de dn iehicuia Ilene 105 SipienIeS
caracte6sicas
e Pre,,ene atgazo
o Deoe enar a a a t-ra ael cenlm de gravedaa del trineo
o A m a d nanc a de no mas oe 10 ems por ponenor

oel oao comsponae a a ips-hante de a o ferpnc a de a


"e oc aao de os 00s Jeh c os ade mpacrun
Por e cmpb el mDacto s-sota00 contra "n veh c - 1 0 enac onaoo. por otro
.encJoq-eseaesplazaa 7 0 ~ m 1
nnesoe7OL.m! n n

''2 m a p m a

'O

icml

nrc - O &m n n = 70 nm I h n

lmpoaor Lotemlei:
E* ,ten

00s esce. i r os d n ntos


scn c. o fmpinioo que permanecc en e Lqar d eneqa de impacro
cc rrans'orma e l oao d. venicu o nias a-e ae,p x a m enro

2 .encJ 3 aespzdoo por a f-erza del nipacto I .<cae que PI uentc-o


'se m.e\e

Fiq"r<i 7
Fivmr.. Tern,
~

PH ,.L.s

OCDIO

ae os oc-panres

En el caso de que el vehculo no sea desplazado. las lesiones serin por


compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas
del pasajero

En el caso de que el vehiculo se desplace.aumenta la posibilidad de dao


en columna cervical.ya que la cabeza se inclina y rota en direccin contraria al tronco.

WANUAL DE ATENCION PREHOSPlTAURlAAVANZADA

cervical tolera peor las fuerzas laterales, de tal modo que las
mcales son ms frecuentes en los choques laterales que en los
,Los rganos laterales estan en gran nesgo y los impactos laten producir graves fracturas plvicas.
Lsional de un conductor vctima de un impacto lateral, segh
LS el siguiente:

76%

Lesin t o m
Lesin abdomen

I7%

Lesin pelvis

55%

totacionales
s con deslizamiento lateral producen un componente rotational.
mismo ongina una fuerza centnfuga. compnrniendo a los ocura la camcen del vehculo. Un choque mtacional puro es raro
marse con lesiones leves Ms frecuente es que exista un comtacional en otras formas de impacto
lad asociada a la direccin del trauma vehicularse resume en la

bla

I atem

7 2 -35

Volcamiento

8 -15%
3-5%
3-6%

Postenor
MhiDle

le Seguridad:
ento de segundad vehicular P~SNO.
s expulsadas del vehiculo tienen seis veces ms probabilidades
que las que no fueron expulsadas fuera del mismo. de alii la
1 del uso del cinturn de segundad.
)piado del cinturn de segundad transfiere los efectos de la
mpacto a la pelvis y el trax, si este disposrtivo es colocado de
apropiada existe el nesgo de:
por el componente transversal:
I de rganos intra-abdominales
ira de vrtebras lumbares
a diafragmtica (por aumento de presin intra-abdominal)
por el componente diagonal:
#esseveras de caratrax y cuello que impamtablero y parabrisas
47
MANUAL D l L U U M N O I

-I.

NdonLI de C.piriad6n en UPPnds

.-

Si estn bien diseados y se utilizan conectamente.los cinturones de seguridad. limitan el impacto del usuario con el intenor del vehculo y con IO5
restantesparajeros.Los cinturones redistnbuyen las fuerzas de desaceleracion
a reas de resistencia (pelvis y trax) y evitan reas de contacto menores y
ms dbiles. en las que se producinn lesiones graves. Estos disposRNos no
ofrecen una proteccin total, pero evitan la eyeccin y reducen la mortalidad y lesiones graves.en especial las ceflicas.

El uso incorrecto de los cinturones puede dar lugar a patrones especiticos


de lesin como describiremos a continuacin:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa proteccin para la cabeza y parte
superior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar;
intraabdominalesde duodeno, pncreas. intestino delgado, bazo, higado y
tero grvido
Un cinturn diagonal sin cintudn ventra permrte que el cuerpo se deslice
hacia abajo. pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso
decaprtacin.
Cuando se irtiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de
por encima puede producir severas lesiones toncicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn ventral por encima de la pelvis dep el
abdomen infenor y la columna lumbar expuestas a la lesin.

ATROPELLOS
Para entender lar potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitimos a los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile,
en cuanto a la gravedad de las lesiones y la velocidad estimada del vehculo

o % leves
5 % leves
30 % leyes
En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones

I. Adulto:
I er impacto sobre extremidades infenores (fracturas tibio-peroneas)
2do impacto sobre el automovil (lesiones toraco-abdominales)
3er impacto caida al piso

2. Nio:
"Todo nio golpeado por un automovil debe ser considerado como vctima de un trauma muit-sistmicorequiriendo rapida atencin y traslado"
48

-..

UANUAL DE ATENCION ? ~ E I I o S ? ~ T A ~ I I A A V A N L I D ~

debido a su tamao. son golpeados a un nwl ms altrJ "C -5"


cuerpo, recibiendo con m6s frecuencia el impacto a nivel toraco-ab(jominal
y cefalico (TEC). aumentando significativamente el nesga de muefl:e.Ademas debemos considerar
La pared abdominal es m6s delgada y ofrece menor proteccin
Diafragma ms honzonta mayor exposicin a lesin de hgado y bazo
Costillasms elsticas que confieren menor proteccin y adem:j suelen
no fracturarse lo que no descarta que haya existido un mecanismo de
carnacin transtona produciendo dao en estructuras toraco-aibdominales
LOS nios

CAIDAS DEALTURA
Analizamos la siguiente analoga: "Un impacto frontal de un ventcl110a 30
kmi hr produce una liberacinde energa cintica absorbida en pairte Dar
los ocupantes equivalente a una cada de un 2do piso".
Con respecto a sta. las equiwlencios entre diferentes grados de libenmn de
energa cinoca:
Cada de I I' piso = choque frontal a 90 kmJ hr
Cada de 7" piso = choque frontal a 70 kmf hr
Cada de 4' piso = choque frontal a 50 !an./ hrs

Las cadas desde gran akura producen fuerzas de desaceleracin en,el plano
vertical que causan patrones identificables de lesiones contusas. dependiendo de la akura de la cada de la situacin de la vctima al chocar)i de los
factoresquedeterminan latransferenciaylaabsonrindelaenergqascomo
de la superficie del impacto. En posicin de pie, las fuerzas de imp,acto se
trasmrten a travs de pies y talones, tibia peron, fmur; p h i s y c olumna
vertebral. pueden lesionarse algunas de estas estructuras o todas ell,1.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabem columna vertebral, hombros y cintura plwca La mayota de las cadas de ms
de I 6 metros (aproximadamente cuatro pisos) son mortales. pero est
bien demostrado que hay personas que, milagrosamente,se salvan.

LESIONES PENETRANTES
Los cuadrostraumticossuelen sercomp1elos:el tiaumatismop e n m e p u e
de tener una caractetsttcacontusa asociada ai mismo y viceversa en tanto que
el traumatismo explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas.

La energa cintica que un obleto agresor imparte a los tejidos corporales


es representada por la frmula anteriormente descnh
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo. su energa es
intercambiadapor la energa que provoca aplastamiento de e m clulas y
1% rechaza en su trayectoria.
49
U M U U DELALUUNO I

Nulonil de cip.dtul6nan Ulpnda

En el caso de un proyectil. a mayor


tamao de este, mayor nmero de
partculas impactar y mayor ser el
intercambio de energa.

L n i h Limitado
A La Trayectocio de
pataibiai Penetracin

Grados de lesin y energa El dato


causado en una lesin penetrante puede ser estimado mediante la clasificacin de los objetos penetrantesen tres
categoriis

I Boja energa [cuchillo, cualquier obleto CORO punzante, etc).

Fig. 8
Fupri,u, Tp,rO

PHTLS

dc, cur,~o

Producen dao solamente porsu borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente producen menor trauma secundano
asociado

Es necesario efectual- siempre una evaluacin con busqueda de lesiones


asociadas,como ejemplo uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tambin tienen una lesin torcica. por lo tanto, una henda penetrante la q n superior del abdomen frecuentemente provoca dao
diafragmtico o pulmonai-asociado.
L a heridas por arma blanca van desde las pequeas hendas por puncin a
las grandes incisiones y desgarros.
El potencial lesivo de una pualada depende del punto de penetracin y de
las estructuras subyacentes. de la longitud de la penetracion y de la trayectoria de la hoja (Fig. 8 )

2 Energa media (patolas, algunos nfies)


A mayor cantidad de plvora en un proyectil. mayor ser la velocidad y
por lo tanto la energa cinetica de la bala
Estas armas daan. no solo el teydo en relacin a la trayectona del mismo. sino que tambln a las partculas presentes en el cono de presin
las que son rechazadas a la penferia del trayecto del misil, o sea compn-

me y elonga el tejido circundante.

Esto se denomina cavldad temporal y corresponde de tres a seis veces


el area de superficie frontal del mv,l.
3 Energa alla infles de cacerio. amas de asalto)
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y
produce dao y lesin sobre un area ms amplia de lo que aparenta en
la evaluacin inicial.
La evaluacin de los stios de las hendas por bala puede proporcionar
informacin valiosa sobre las potenciales lesiones,es as como existen
M

MANUAL

diferencias entre el onficio de entrada y salida de pmyeclil:


o henda de e m d s los tejidos supeifioales son empujados hai
La henda es redonda u ozml y puede preserrtarquemadump
henda de salida: es una henda estrellada y no presenta zo
madura por plvora.
El potencial de lesin de un proyectil depende de numerosos 1
clase de proyectil. la cantidad de energa cintica desplegada,la cantidad de
energa transfenda a los tejidos. la duracin de esta transferencia de energia,el modo en que el proyectil lesiona los tejidos. el grado de deformacin
o fragmentacin en el cuerpo. la trayectona dentro del cuerpo y la reaccin
de los telidos. incluyendo factores hsticos como plasticidad. elasticidad.
inercia y viscosidad La Cinemtica debe ser considerada en toda escenario de accidente, La evaluacin apropiada de sta, proparcianar una gua para predecir las posibles lesiones, buscarlas, evaluarlas y tratarlas.

2. TRAUMA CRANE0 ENCEFALiCO


El traumatismo encefalo craneano (TEC) es una de las entidades. ya sea
aislada o asociada. que con mayor frecuencia se observa en la atencin
prehospitalaria del paciente traumatizado, en especial en accidentes
/ehiculares (80%) y en mayor proporcin en personas menores de 30
iiios Sus complicaciones son vanables segn la severidad de la injuna
traumatica y el oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de
las muertes porTEC ocurre en forma instantnea.
El

pel-todo de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso inju-

iioso. de sus potenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un

correcto manejo. es mnimo en el mbrto de la atencin prehosptalana.


Ello determina que el conocimiento de los mecanismos, de la clnica, la
Pdtologta.la fisiopatologia y el tratamiento deba sec al menos.el suficiente
para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones

MECANISMOS:
El dano causado por un trauma craneano puede vanar desde una concuiion cerebral leve con escaso detenoro del sensono y sin complicaciones
Posteriores hasta el coma prolongado
Las lesiones que pueden encontrarse son multiples: hendas cortantes del
Cuero cabelludo (scalps),fracturas de crneo y10 del macizo facial.con o sin
pel-didade masa enceflica, descalotamientos con exposicin de masa cerebral. etc Sus causas generalmente se encuentran en caidas. golpes, camblos de angulacin bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cue110 lesiones de golpe y contragolpe (boxeo) y hendas penetrantes, por
mencionar las ms frecuentes. Estas ltimas producen profundas laceraciones
del tejido cerebral y del sistema ventncular

Se pueden catalogar segn el sa10de lesin y segun la velocidad del impacto Aquellas de muy bala velocidad por ejemplo por a m a blanca generan
dao limitado al stio de entrada manteniendo el estado de conciencia y
cuyas complicaciones estan dadas por hemonagia ylo infeccion En aquellas
de alta velocidad por ejemplo hendas a bala el dao es mucho mas eaenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al intenor del craneo e implandad en el trayxto del proyx-bl el cual puede destrozar el craneo y el
tejido cerebral caurando laceraciones y contusionesen multiples focos. Finalmente las penetrantes de muy a b velocidad. por elemplo m t s k de
nfle aunque pasen limpiamente a traves del craneo dejan un extenso dao
neumnal Generalmente con prdida de conciencia inmediata y muerte.
usualmente debida a edema y hemorragia incontenible

Injurio Ccrebml Wmoda:

Fi,qura 9
FuC:tIe
CllrFn

7iiw del

P H TLS

A nivel macmscpico se descnben el dao cerebral difuso.el daiio bunial


cerebral y el dao focal - polar cerebral. Se deben al impacto dirwto de
ciertas regiones cerebrales contra la irregular superficie del crneo o secundana al edema intracerebral. la lesin polar focal se relaciona con dao
cortical directo y hemorragia vanable localizada en regiones cerebrales en
especial lbulos temporal y frontal.que sometidos a f u e m rotacionab y
de empuje predisponen a sangramiento y expansin de las lesiones
intracraneales Tienen su evolucin en los pnmeros tres dias postenor al
dao inicial agravando el cuadro neurolgico Microscpicamente. en la
patologia celular del dao pnmano. es posible reconocer el tipo de inluna
cerebnl denominada dao axonal difuso. Este es causado por mecanismos
trauinaticos en el que un cambio abrupto en la velocidad y momentum
angular del crane0 lesionan la sustancia blanca. axonal / glial. adems de
estructuras corticales ms profundas: tlamo. ganglio8 basales y tronco cerebra Se descnben dos fenmenos que conforman la base celular de la
respuesta a la injuria cerebral. la cromatolists y la exltotoxicldad por
neumtransmisores En ellos se desencadenan una sene de eventos a nivel
celular, entre los cuales se destacan el aumento del metabolismo cerebral.
la degeneracion celular neuronal. el
edema glial la Iiberacion de sustancias
neurotransmisoras e iones al medio
penlesional extracelular y el aumento
de pemeabilidad de las membranas
celulms
En definniva todo ello va a determinar la ruptura de la barrera cerebro
vascular el desanullo de la iquemia
cerebral,
de
hemorragias
intraparenquimatos de edema cerebral, aumento de la PIC y desviacin
de la linea media. entre otras, expresndose en el estado de conciencia y
en la prdida de funciones de proteccin o incluso vitales

52

-b

0 Cerebmf Secundado:

la ,nluria secundar)a IO distinguen dos cateqon'as de mecamcmos


letpos caurnter de dirfuncin cerebml
iecionescon e'ecro de m m irirmcmned
Contusiones
Hematomas y10 hemornew intracranealer
Edema e hipertensin endocnneana
!niuna cerebra! HipxdsquPma
Hlpoxia
H,percatbia
Acidosis
Hipotensin

,obstante esta clasificacin debemos hacer una distincin entre los femenos traumaticos puros y aquellos hipxico-irqumicossecundanos a
as etioiogas tales como K R o asfina. los cuales SI bien presentan una
,cada metablica a la quna similar. su manep y ewlucin difieren.lo que
:e necerano un abordale fisiopatologco paralelo. el cual no ser expuesen esta ocasin
En el p p o de las lesiones con efecto de m a las contusiones y los
hematomas postraurnticos ocupan un lugar importante en el compromso progresiw y la evolucin posienor de la lesin craneana Son
cdusantes de alteracin del flulo sanguneo cerebral. de desviacin de la
hned media de estiramiento del teltdo neural. de compresin inqumica
del tronco cerebral y estructural de la linea media. Entre las hemorragias
USI
trecuentes se descnkn la epidural. la subdural y la subaracnodea

Hemorragia epidural 10% de los casos. Se desanolla generalmente


ponenor a un trauma cranano, en especial del lbulo temporal. con
)aceracinde la artena meningea media o de w adyacentes Puede
sangrar lo sutciente como para producir hemiacin.Se encuentra generalmente en paciente Ivenes y como consecuencia de trauma directo por golpes o cada Se asocia a menor dao tisular en el cual un
30% de los suletos no pierde la concienciaotm 3X la recupera luego
de inconxiencia inicial para detenorarse postenonnente.Tienen buen
pronstico y b
a
s secuelas
Hemorragia subdural 20% de los casos. Se refiere a una coleccin
enVe la superhe cerebral y la duramadre y se debe a un desgarramiento de venas en la superficie cortical. usualmenteen el vertex del
crdneo y que drenan hacia el seno sagrtal supenor y a los lobulos
temporal y frontal del cerebro.Se encuentra en el 50% de los suletos
con TEC severo y de mayar incidencia en aquellas de edad avanzada
su mecanismo es un trauma a bala velocidad (peatn) Mal pmnnico si no es tratada rpidamente.

o Hemorragia Iniraparenquimatosa:22% de los casos. De origen un o


multifocal y con evolucin hasta las 48 horas posteriores al trauma.

2) En el contexto de la injuria hipxico- isqumica cabe insistir en que las


condiciones de hipoxemia e hipercarbia agravan la condicin a tal punto
que aquellos pacientesque al ingreso hospitalano presentan tales caractenmcas tienen dos wces ms probabilidades de un mal pmnstico que
aquellos bien oxigenados e hiperventilados.Esto nos conduce inmediatamente al primer objetwo de la atencin del paciente con trauma cr6neo enceflico: oxigenacin al 100% e hiperventilacin

FISIOPATOLOGIA:
Hipoxemia La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar muchas veces se
encuentra detenorada posienor a un trauma cerebral grave. resubndo en
hipoxemia. Esto sin considerar la posibilidad de akeracin en el transporte de
ongeno secundano a shock hemonigico.De hecho un tercio de los pacientes que ingresan a los centros hospitalanos con TEC grave presentan una
PaO. menor de 60 mmHg.Todo ello asociado con el aumento del metabiismo cerebral nos exige hiperoxigenaral paciente que sufre de unTEC.
Hlpercaibia y PIC El aumento de la presion intracraneana es la regla en
pacientes con lesiones de masa aguda Un 30% de los pacientes con dao
difuso cerebral presentara incremento en la PIC.Sus causas se explican en
teminos de perturbacionesen el volumen liquido del ele craneo espina1
aumento del volumen del hematoma intracraneal. en el contenido venoso
de un cerebro edematosoicongenivo.en el volumen del espacio extracelular
pertcontusional y en edema celular en areas isquemicas o necrtjcas A este
irespecto se conoce ampliamente que la vasculatura cerebral posee una
potente v rpida trespuesta a variaciones en las concentraciones de dioxido
de carbono ai-terial En pactentes hipoventilados la vasodilatacln cerebral
secundaria a PaCO2 altas aumenta el contenido liquido en la boveda
cianeana favoreciendo el incremento en la PIC. Una herramienta eficaz en
el manelo inicial del TEC Y de la hipertension endocraneana es la
hipei-ventilacion la que como respuesta refleja ongina una vasoconstrxcion
vascular cerebral
En muchas ocasiones la perdlda de la autorregulacion vascular cerebral
detemina que la perfusion ceiebral dependa de la presion arterial media.
por lo que variaciones tmponantes de ella. en alza o cada. afectan al flujo
sanguneo ensombreciendo el cuadro neurologic0 En trminos valncos.la
preslon intracraneana (PIC) normal es entre 7 a I 5 mmHg , la presin
arterial medla (PAMI entre 70. I50 mmHg.para mantener una presin de
pedusin cerebral IPPC) sobre 70 mmHg segun la relacin
PPC = PAM - PIC

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA AVANZADA

CLINICA La valoracin clnica comienza por la waluacin general del suceso traumtico. la aemdinamia y la hemodinamia. La posibilidad de
hipotensin.tiipoxemia e hipoventilacinva a comprometer el estado consciente del suieto inlunado.Esencialmenteel examen especico neurolgico
debe conside'rar la evaluacin del estado sensorial a travs de la escala de
Glasgow, el tamao y reaccin pupilar y la respuesta motora.
Escala de corna de Glasgow (Glasgow Coma Scale):
Esta escala fLie introducida en el ao I974 porTeasdale y Jennett y es la
escala de valoracin neumlgica que con mayor frecuencia se aplica en
centros de tr;iuma y en la atencin prehosptdana.Adems configura parte
de otras esc, ilas. Permrte graduar el detenoro de la conciencia tanto en
situaciones de trauma como de no trauma. Es simple, fcil de aplicar y
provee una iridicacin del estado neurclgico, del xito teraputico y del
,
. r,
,
.
.
pronostico dei pacienre t i rango ae punye e n m I 3 y 5 puntos ei cual se
evalua la apertura de OJOS. la respuesta motora y la respuesta verbal, a
mayor puntaje mayor nivel de conciencia (Tabla I )
_I

En prehospitalano es factible aplicar una denvacin abreviada de la GCS


bajo las siglas A V D I (Alerta.Voz. Dolor.Inconsciente)

Tabla N O I . Escala de Coma de Glasgow (GCS)

--=Apertura

Espontanea

Ocular

A la voz
AI Dolor

Respuesta
Motora

Ninguna
Obedece ordenes
Localiza
Reurada
Flexion anormal
Extensin

2
I

Ninguna

Verbal
Respuesta

Onentada
Confusa

Inapropiada
Sontdos incomprensibles
Nlnmna

MANUAL DELALUMNOI

Situacionesespeciales pueden determinar que la aplicacin de la escala se


modifique.Por elemplo,suletoscon edema palpebral que akere la aperhira
mulato con Via area artificial que impida la comunicacinverbal.enshendo la no v e b l . Por otro lado, la aplicacin de la escala de glasgow en el
paciente peditnco muchas veces se hace dificultosa dada la existencia de
estados preverbales propios del desamllo de lactantes y preescolares
Adems en situaciones de trauma los nios son poco cooperadores Se
elabor una escala de coma peditnca no verbal para pequertos (tabla 2).

Tamao y reaccin pupilor:


El reflelo fotomotor a traves de la contraccin o dilatacin del ins depende
del grado de luminosidadenstente y su funcin es comandada por grupos
musculares inervados por diferentes ramos nerviosos craneanos
Contraccin pupilar Inemcin parasimptica proveniente de fibras del
motor ocular comn (Ill par craneal)

Dilatacinpupilac
inervacion simpatica de fibras hipotalmicas descendente8 que sinaptan a
nivel del ganglio estrellado en la columna cervical
En su o-(gen el Ill par emerge a travs de la fosa interpeduncular discumendo a io largo de la ttenda del cerebelo La midnasis se ptvduce secundananiente a herniacion transtentorial que comprime dicho par craneano
lpsdateral (anisocona) o bilateralmente La miosis puede sugenr hemiacion
rostrocaudal o intoxicac8on por drogas op)aceas La falta de reactividad
pupilar con tamao medio sugiere lesion trohcal Mala petfusion o
hipotension sistmica se expresan en pupilas midnticas filas

RespuestaMotom:
La irespuesla motora puede ser adecuada tras un estimulo verba! t.ictil
doloroso o espontanea Movimientos con o sin proposito La ngidez de

decorticacion se observa postenor a una lesion subconical- cortical El


pac8ente adopta postura con flexion de brazos mueca y dedos.con aduccion de earemidades supenores y extension y rotacion interna de las i n k
riores
La rlgidez de descerebracion se asocia a dao tmncal mesencefaiico
Hiperextensinde exvemidades supenores con aduccion y pronacion ademas de hiperextensionde extremidades infenores y ngidez plantar Pueden
presentarse en elTEC respuestas incompletas o solo una tendencia a un
patron en particular

51correlacionamos el nivel de la lesin con el cuadro neurolgico,se menciona que la lestn de estructuras troncales puede ser la responsable de
muchos enados de coma prolongado y de ngideces de descerebracin.
aunque esto ha sido puesto en duda en el ltimo tiempo. Las concusiones
o prdidas transitonas de conciencia generalmente son reversibles y se
deben pnncipalmente a dao celular menor Aquellos pacientes con escala
de coma de Glasgow entre I 5 - I 3 puntos presentan lesiones de carcter
56

MANUAL DL ATEWCION P E H O I C I T 4 U I I A 4 V 4 I R I M

Itw. Entre 9 - I1 un dao moderado. con recuperacin espontnea del


estado de conciencia y muy probable compromiso postenor del mismo
Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una lesion gme que requieno Intervencin inmediata traducida en apow ventilatono. proteccin de
Va area y traslado rpido.

COMPLICACIONES INMEDIATAS EN ELTEC


I ) Cardlovmculare~
En la evaluation inicial delTEC es fundamental determinar si asociado a
la inluna cerebral existen oiras condiciones o lesiones tales como shock
circulatono PCR fracturas eic que requieran de un manelo agresnn,
inmediato Esta demas decir que un paciente conTEC grave e hipotenso
tiene un pestmo pronostlco Corregir el shock y manelar el TEC son
pnontanor
Se descnbe en la lrteratura la existencia de un estado hiperadrenrgico
dsociado a las lesiones craneanas sewm Un 25% de estos pacientes
aumentan su presion artenal sistlica sobre 160 mmhg y la frecuencia
cardiaca sobre I20 Ipm El 50% de los pacientes conTEC grave. sobre
los 50 aos. manifiestan infarto agudo al miocardio post inpna So ha
reportado. en estudios animales. un aumento de la concentracin
plasmatica de epinefnna y norepinefnna en trauma craneano sewro.Tal
respuesta puede no estar asociada con htpovolemta o lesiones
extracraneanas

2) Rerpimtonar
Las complicaciones respiratonas se pueden present
trauma. durante el traslado al centro asistencia1 o pos
dl medio hospitalano El 60% de los pactentes desarr
radiolgicas de trax en los tres das siguientes.
En el stio y durante el traslado

Patmnes respiratonos an0nnales:apnea respiracin


taquipnea y gasping. El patrn asociado a muy m,
taquipnea (> 15 rpm). Se aprecia en un tercio de
TEC grave
Aspiracin Uno de cada cmco pacientes (20%) e>
racin de sangre o contenido gstnco secundano
tes graves cuya escala de glasgow es igual o meno
sentan supresin aguda de reflejos de proteccin
vmrto. deglucin y tos por lo que requieren de
con urgencia El nesgo de famrecer la aspiracin dui
o la instalacin de una sonda nasogstnca es alto.
Trauma de trax y vas areas: Fracturas costales.cc
trax mlante.ruptura diafragmuca ruptura esofgit

o Edema pulmonar neumgnico: Producto del antes mencionado estado hiperadrenrgico se desencadenada una respuesta inflamatona
fulminante a nwel pulmonar cuyo desanvllo sen en minutos postenor a la injuna con alta mortalidad.
o Hipoxemia e hipercapnia: La comccin de la hipoxemia debe ser
inmediata a fin de evitar mayor injuria secundana. Un 10% de los
pacientes hipoventila asocindose con una mortalidad del 80%.

MANEJOYTRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
Rpidamente debe tenerse un panorama claro de las acciones a ejecutar
mientras paralelamente se llevan a cabo el ntual del ABC donde la proteccin cervical es casi instantnea. medidas de proteccin de la va area, la
valoracin del estado neurolgico, administracin de oxgeno. ventilacin '
asistida.contencin del sangrado. reanimacincirculatoria y traslado rpido.
81 la snuacin lo amertia.
o Estabilizacin cervical y via area.
F La administracin de oxigeno en alta concentracin a ti-avs de mascari-

*
a

e
Q

*
e
o

lla de no reinhalacin. Pacientes con excitacin psicomotora se benefician con la sola administracinde oxgeno.
Medidas para la prevencin de aspiracin.
Via area artitcial orotraqueal. en sujetos con trauma severo ylo GCS <
8 puntos o cnula oral ( de mayo)
Ventilacin asistida e htperventilacin (PCO: <35. >30 mmhg).
Via (8) venosa (8) y reanimacincirculatoria. si procede.
Monnonzacin cardiaca y oxmetro de pulso.
Uso de agentes analgsicos. sedantes, relarantes ( previa autonzacin).Pacientes con injuna de crneo o del macizo facial severa requieren sedacin
como medida de proteccin a iin de minimizar la injuna secundana
Estabiizacln y traslado tpido. seguro. Si las condiciones lo perniiten la
elevacin de la cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral.
Informe a centro regulador. solicitud de recuperadory destino.
Evaluacin continua

OTROS:
c Escala de Glasgow y alcohol Si bien la escala de glasgow escapa a indivi-

duos intoxicados.se estima que la evaluacin de pacientes con intoxicasitivo en


cin etdica con la escala de Giasgow entregan un falso PO
dos puntos por bajo la condicin real del sujeto. De cualquier modo. sea
cual sea la causal de deterioro neurolgico. un escore igual o bajo 8
puntos implica prdida de mecanismos protectores de la va area exigiendo tomar la medidas correspondientes.
o
Hiperventilacin. Si bien se especula un posible efecto adverso sobre el flujo sanguine0 cerebral a PCO, bajo 30 mmHg es efectiva en evrtar

58

MANUAL DEATENCIO

hemiacin cerebral y compresin truncal secundaria a edema lobar dando


tiempo p a n intervenciones ms definitivas a nivel hospitalario. Por tanto
en prehospitalario se debe hiperventilx

Uso de coloides o cristaloides:Al enfrentar un paciente conTEC y shock


hemodgico surge la disyuntiva con el uso de grandes volmenes dada la
repercusin sobre el edema cerebral y aumento de la PIC.Si bien el uso de
coloides es menos deletrea en prehospitalano se recomienda el uso de
soluciones cristaloides isotnicas.

3.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR.
Este tipo de traumatismo tiene relacion directa con el desarrollo y la industrializacion segun distribucion por incidencia el 50% son consecuencia de
accidentes de transito seguida de accidentes de trabajo accidentes deportivos intentos suicidas y heridas por amas de t e g o Entre el 65% - 80% lo
constituyen hombres jovenes que oscilan entre los I 5 y los 35 alios
Resulta importante el estudio de esta entidad traumatica por

I Su grado de mortalidad ( 40%)

2" Gran cantidad de secuelas por invalidez


3" Gran impacto economico y social
ElTRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de
transito,cada de altura,oTEC con compromiso cualrtativo y cuantitativo de
conciencia

Anatoma.
La medula espinal. que nace en el bulbo raqudeo. y desciende protegida
poi- el canal raquideo conformado por los cuerpos vertebrales y los discos
unidos entre s por un fuerte aparato ligamentoso. un enome aparato
niuscular paravertebral formando un conjunto de gran resistencia mecnica que posee adems una gran flexibilidad y movilidad
La columna cewical es la porcin del eje vertebral ms delgado.ms mvil
y por ende mas frgil. Constituido por siete vrtebras delgadas que sostienen la porcin ceflica del cuerpo, realizando una amplia gama de movimientos.y por ello est sujeta a mayor tensin. De ella emergen las races
de los nervios respiratorios entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce vrtebras. es menos

mvil y ms resistente,con el apoyo de la pamlla costal y el c i e m estemal.


Ld columna lumbar. se caracteriza por su dureza y resistencia. constituida
Por cinco grandes cuerpos vertebrales, menos mvil que la columna cervical. pero, con mayor autonoma que la columna domal.

MANUAL DELALUUNO I Pm-I

Nulonil de C.pariM6n en U r p n d i

Clasipcaci6n:
1. Dao medular primario:
Constituye una lesin directa sobre la medula. generalmente prwocada
por atncin medular. a punto de partida de una luxofractun que detemina desplazamiento de las superhcies seas disminuyendo la luz del canal
rnedu1ar.y por consiguiente compnmiendo o seccionando la mdulaotro
mecanismo es el estallido del cuerpo vertebral produciendo intrusin de
los fragmentos hacia el canal raquideo. o la protrusion discal traumBca
aguda hacia el canal intervertebrai.Tambi6nlas hendas por arma blanca y
armas de fuego son capaces de provocar lesin pnmana de medula

El dao medular puede ser Iwe.con edema e hiperemia o llegar a la destruccin hemodgica total de la medula con su consecuente secuela definitrva la parapleiia y/o cuadnplelia

2. Dano medular secundario:


Se constituye postenor a un dao pnmano y tardio a este. Por mecanismos
metablicos se actwan mtcrohemomgias.disminucindel flulo sanguine0 y
el transporte de oxigeno a la medula Como consecuencia se prolongan las
lesiones neumlgicas y sus secuelas.

Consecuenciasfuncionales.
La pnmera atencion que reciba el paciente en el lugar del hecho. sellan su
pronstico final.
La medula traumatizada pierde instantineamentela capacidad de conduccion de los impulsos nerviosos y queda desactivada como centro reflejo
somtico y visceral Aparecen entonces parlisis y anestesia distal a la lesin
con hipotonla muscular total y alteracin del tono de los esfinteres mis
poiquilotema. areflexia flccida y prdida de los reflejos Este cuadro fue
descnto por Shemngton con el nombre de shock espinal, puede durar de
dos a cuatro semanas y puede tener resolucin total o no No todas las
paraplejias son totalmente irrecuperables.
Desde el punto de vista respiratono las alteraciones posibles dependen de
la altura de la lesin Aparece parlisis intercostal bilateral, parlisis de la
musculatura abdominal con atonia. ventilacin diafragmtica. abolicin de
actividad de msculos accesonos.ausenciade esfuerzo muxular para toser.
con ausencia de suspims.

c2
c3-c4

cs
C6

5010 rT~usculos
act-Y)nos
Paralisis diafragmatica total
PariISis diaframatica DarciaI
ParalisiI muscular intercostal

Asistencia VenOlatona andaal


Asistencia Ventilatona andoal
CaoaodadVentiiatona al 25%
Diafragmtica

WANUAL DE ATLNCION P R E H O l P l T A U I I A AVANZADA

Desde el punto de vista ciruilatono se producid una brusca disminuoon


de la resistencia vascular sistemica. caida de la postcarga y reduccton de la
presin artenal Se produce tamoin venodilatacion generalizada con caida
de la precarga derecha e izquierda Aparece un profundo efecto cronotropo
negatm por predominio vagal
severa. con dbito5 normales
hormona antidiuretica El que
bradicardia sera suficiente p i
cardiogenic0 o hipovolernicoA
la pnmera hora se producen d
provocaran cnsis hipertenswas
Las akeraciones gastrointestina
dlstension gastnca agudaque p
s e w n Acompaada de paralis

Manc/o prehospitobriom

No olvide que se reanima a un


vertebral por separado
A Asegure via aerea con protc
8 Ventilacion y oxigenacion ac
C Circulacion y control de her
D Dehcns neurologicos
E Exponer y examinar comple
En el area prehospmlana poct
'erapeut co pem desde el pun(
adecuado es la fase mas impor

Depende del equipo que la vict


-educir al maxim0 las hones p
La inmovilizacion adecuada e
srehospnalana en este tipo de
H presentaron su estudio Exp
effect of inmobilizationand pha
1978 Demostraron en anirnali
una energia de 500 grlcrn PK
;iostenomente inmovilizado F
que fue inmovilizado inmediata
l a de una energia de 800 grlcr

Hacer una buena evaluation r


centro regulador o a la unidad
Paciente constnuye la pnncipal
r1o en el lugar del accidente
1 paciente debe ser movilizad
Maneie el shock espina1

4. TRAUMATORACICO
Conceptualmente podemos definirlo como toda agrewn exerna que adja
dirwtamente sobre sus paredes o a travs de las Vias areas o el bacto digesbuRevistegran imporianciapor el contenido anatmico de la q a torcica
Las lesiones del trax constttuyen por si solas el 25 % de los traumatismos
de urgenciasletales,y el 50 %de letalidad de los traumatismos asociados.El
traumatismo de trax es fundamentalmente pmvocado por accidentes
de transito (40 - 45 %).suicidios (27 - 30 %),homicidios (20 - 25 %).Es ms
frecuente en hombres.entre la 2'y 4'decadas de la wday muy a menudo
se asociana lesiones exisatorcicas, siendo las mas frecuentes las ortopdicar
craneales. abdominales y genrtounnanas

Los mecanismos mas frecuentes en este tipo de lesiones son fuerzas de


aceleracion y desteleracin corporal (accidentesde transito).la compresin
corporal (la h e m aplicada excede la resistencia esqueletica. aplastamiento.
caldas).penetrantes de bala energa (arma blanca. bajo calibre). penetrantes
de aka eneqia (gran calibre. onda expansiva) Otros mecanismos son obstruccin de wa aerea lesiones causticas. quemaduras y electrocucin
Las laceraciones cardiacas. aorticas. o secciones de via aerea promcan la
muerte generalmente en el mismo lugar del accidente Las lesiones del
tat-axtraumatic0 que evolucionan en horas son en cambio. potencialmente rnanelables Su evolucion dependen de la rapidez con que se sospeche.
se actue. y se traslade
Sepn Muioz C F y Buendia M.JL Cdp 8 'Cuidados inlensms del paciente
oolhaumatizado' Amalidades medicas I998 Refieim que solo el I 5 %
' de los
traumatismo8 de t o m requiere de intewncion quituqica. el 85 % m n t e
puede ser tratado por cualqulei medico con piwedm,entos sencillos a su
alcance (dienap punciones.analgesia remcon de Iiquidos.h o t e n p a etc )

DIAGN~STICO.
POI la cinematica del trauma se puede sospechar ciertas lesiones toracicas
Ademas de las lesiones evidentes buscaremos
I Ventllacion disminuida.disminucion de la expansin toracica.perdda de
la continuidad de la pared (trax inestable. henda toractca abierta.)
2 Falta de oxigenacion pulmonar y de eliminacion de CO. (contusin
puinionar)
3 Pedida de la funcin pulmonar (invasin de rganos abdominales por
ruptura diafragmatica.hemotorax neumotrax )
4 Compromiso circulatono (hemorragia intratodcica. pedida de la funcion cardiaca por taponamiento.arrnmns por contusin miocadica. incremento de la presin tntratoracica por neumotrax a tensin)

Lesiones sugerenles de Vaurna toraco grove

lrnpacios de ulru energu


62

..,""

WANUAL DE ATEWCION PREWOSl

o Cada de ms de 2 metros o del doble de la altura de la persona


3 Impacto de alta velocidad.
u Pasaleros despedidos del vehculo
3 Atropello
Evrdeiicio de lesin gmw

o Lesin penetrante de cabeza cuello, trax. abdomen o ingle.


DI.1s o m k fracturas proximales de huesos largos.
, , ? N A I
~X
~ - - - , r
3 Quemaauras mayores ai 1 3 oe ia superncie corporai u r a o cuello
con vias areas incluidas.
3 Trax inestable
P

I ndo
Lesiones torcicos Amenazo inmediato porn I(
3 Obstniccion de la va area
3 Neumotorax a tension
i Neumotorax abierto
iHemotoraxmasm
i Torax inestable
i Taponamiento cardiac0

lesiones mrocicos Amenazo potencial porn la ndo


J

Contusion pulmonar

J Contusion cardiaca

Ruptura aortica
Hernia diahgmdticd
J Ruptura traqueobronquial
J Ruptura esofagica
J
J

CUIDADOSY REANihUCi6N BASICA:


Apertura con permeabilizacion protecciosn y mantencin de la via area
asi como filacion de columna cervtcal
-, Limpieza manual de boca y fannge
* Resplracton de emergencia
* Comprobacion del pulso (RCPsi el pulsc) esta ausente).
Control de hemomgias externas
* Paciente inconsciente que ventila espontineamente. en posiciiide segundad
9 Paciente consciente en posicion de shockL
9 Traslado del paciente a lugar seguro mediante traccin de resi:ate. en
bloque
.s

EVALUACIN PRlMARlAY REANIMACI~N


PREHOSPITAIARIA.
Via aerea permeable, eventual inrubacicIn Inmovilizacin de columna
cervical mas oxigeno
Ventilacion artificial oxigenacin con mascata-bolsa, b,lion
' ' manuai.
Masale catdiaco externo montonzacion (desfibnlacin. si corresponde)

DRUUMNO

o C o m l de hemorragias externas.
o
o
o
o
o

Vas venosas gruesas, una o dos. proximales y penfencas.


Reposicin de wlumen y uso de nnacos.
Drenajes torcicos y oclusin de hendas todcicas abiertas.
Analgesia y sedacin.
Evaluacin neurolgica

Paralelamente a esto tendremos que resolver las lesiones que ponen en


peligro inmediato la vida del paciente. Como: Obstniccin de la via area
Paro cardiomspiratono traumtico. Neumotrax a tensin. Neumotrax
abierto. Hemotrax maswo.Trbx inestable.Taponmiento cardaco.
Asegurar volumen sanguneoy hemodinamia Mantener un aporte de volumen adecuado, aun conociendo que la causa del shock en esios pacientes
no es puramente pulmonar La hipotensin mantenida por ms de 30
minvios eleva la momlidad hasta en un 50%. Monrtonzar las vanables fisiolgicas Durante el manejo de la reanimacin se debe controlar frecuencia
respiratona. frecuencia cardiaca y realizar mondoreo electrocardiognfico
(podremos encontrar. extrasistolia ventnculactaquicardia sin causa aparente. fibnlacin auncular, cambios en el ST disociacin electromecnica)

EVALUACI~NSECUNDARIA.
Se efectua una vez terminada la evaluacion pnrnaria y resuekos los problemas de caracter vita Se realizar en direccin ceflo - caudal, en todo
paciente poitraumatizado. registrando signos vitales. y realizando un examen h c o completo que abarca cabeza y crneo. lesiones maxilofaciales.
cuello,torar.abdomen, penneo - recto. extremidades.examen neurolgico
con escala de Glasgow
Especmmrmte en el eramen de t h seniokgb c
d
m
m
c
t
e Inspeccion Buscar erosiones y magulladuras y sospechar la lesin
topognfica subyacente. coloracin de plel y mucosas, replecin de venas del cuello,movimientos respiratorios anormales,asimtricos,inestabilidad de algun segmento, discordancia toracoabdominal (lease fatiga
muscular lesion medular o lesin diafragmtica)
Palpacion Buscar enfisema subcutneo. fracturas costales, localizacin
de la traquea. estabilidad toncica
k u j i o n y auscultacion &iwaremos hipersonondado maiider ascwno a b
mento,dmimmono a w & muimilbp i i m s o p b s y i r m t o s m k

MANEJO DE LESIONES ESPECIFICAS.


Teiidos blandos Estas lesiones nos onentan hacia otras lesiones torcicas
Su manejo no difiere a la de otras lesiones corporales musculocutneas

Enfisema subcutneo.
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutaneo, por dilaceracin de
64

MANUAL DE ATENCION PREMOSPITAUIIA AVANZADA

la pleura y msculos iritercostales. por extensin del enfisema mediastnico


o por una comunicacion con la henda extema El tratamiento debe onentane hacia las causas Ique lo producen

Fracturade clavfcuk1.
Reviste gran importaricia sospecharla y diagnosticarla. ya que sus fragmentos pueden lesionar Ii3s vasos subclavios y/o afeaar el plexo braquial El
desamllo tardo de uin callo puede compnmir la ariena con obsttuccin
parcial y aneunsma postestentico La dislocacin postenor con fractura
del manubno estemal o el desplazamiento postenor de las superficies fracturadas puede lesioniir trquea y vasos innominado8 El traiamiento sen
reduccin manual e irimwilizacion con cabestnllo o vendale en ocho

Fracturasconales.
Importa el tipo de fractura nmero de costillas fracturadas. su localizacin.
los antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
Fx costal simple. su cuadro clnico esta dado por el doloi: en un punto preciso
que por lo general coincide con el sitio del impacto.Puede o no existir crepitacin sea. Estas fracturas pueden conducir a desarrollar atelectasia y
neurnonitis.sobre todo en pacientes aosos o con reserva respiraionadisminuida. por efecto del dolor o dificultad de toser y eliminar secreciones.

F!

costales mltiples. habr que vigilar el dario a estructuras adyacentes. El

50% de los casos con siete o ms costillas fracturadas pueden ser portadoires de lesiones intratorcicas y en un 15% de lesiones abdominales. l diag"ostic0 es igualmente clnico

b de la primera cosulla, se asocia frecuentemente a lesiones de aoria. del


dibol traqueobronquial y de estructuras neumvasculares.

b-

Figura 10
Fuente: Teno de/
curso PH.LLS.

ut I +PCW
Gppona a a&.
w - u r mur comprcmsos oe
I

.-.:.-3smrMe%corwJn~mym

! :.-in ento e m c vg ao f-ndamen'

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-<Y ones f iopato c g cas respmonas

.-i e escay. magnn-a sec-naanas ai


. 5.. i .io es pemn ra pmfuno zar
I

:'

. . ent I i c n y toser P a n el o -saremos


I' 2 des cos parenremes y op aceos
Tmx volante (voletj.
-efne c o r o segmento ae a ca,a
' - n c ca q.e na pem ao s- ntegnoao
3sea y su dinmica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o mas coni
llas adyacentes.desinserciones condrocostales o fracturas de esternn

65
MANUAL DELALUMNO I Pmpam. N d o n d d.Cip.daribn en U w n d a

Responden generalmente a un mecanismo con alta energa ciniica y por


ende el nesgo de lesiones wscerales es mayor.existe un segmento de pared
toncica que se mowliza paradjicamentey notaremos presencia de dolor.
alteracin de la distensibilidad de la pared torcica. un segmento toncico
inestable. presin pleural disminuida, compromiso pulmonar subyacente
con dinensibilidad disminuida y tendencia al edema intersticial. habr bamboleo medlaninal. retencin de secreciones bronquiales e incremento del
trabajo respiratono. En la actualidad la actrtud teraputica deberia onentarse al control de los elementos fisiopatolgicos en juego y de sus eventuales
complicaciones.

El manejo esi orientado o:


I Conttvl de dolor: Es el responsable en gran medida de la disminucin
de la capacidad residual funcional. de la imposibilidad de mantener una
tos efectiva y de una deficiente eliminacin de secreciones. adquiriendo
un patron ventilatono con menor volumen comente y mayor frecuencia Los anaigsicos. adems de producir una analgesia efectiva.tendnn
la capacidad de incrementar la actividad diafragmatica interrumpiendo
las alerencias inhibnonas y de aumentar tanto la capacidad vital como la
presion inspiratona mxima.

2 Aspiracion de secreciones Pennnin la petmeabilidad de las vias areas.


disminuyendo las resistencias al flulo y las posibilidades de Infeccin

3 Mantenimlento estncto del volumen intravascular


4 Contccin de la hipoxemia.Para ello tenemos que ejercer una vigilancia
estricta sobre la PaO, y SpO:.

5 En insuficiencias respiraionas severas pamulaimente cuando coexiste


Fi,qrtr<i / I

Fiirnrr: Te.rio d d
< ~tr.roP H TL.S

ya sea un traumatismo encefzllco con pedida de conciencia. shock. una


enfermedad pulmonar previa o hay gran inestabilidad toracica con 8 o
mas costillas fracturadas. lo indicado es glantear la necesidad de la
intubacin oroiraqueal o nasotraqueal
y la ventilacion mecanlca

Ruptumdiafmgmtico.
Suele presentarse aproximadamenteen
un 2.5% de los traumas mayores
toracoabdominales.sean estos abtertos
o cerrados. el 90% de las rupturas se
produce en el lado izquierdo. como
resultado de la presencia del hgado a
la derecha y la debilidad de la porcin
posterolateral izquierda.

Dlafrogmo
Hernlo Diafmg-

MANUAL DE ATEWCION CREUOSPlTAUlllA AVAN?ADA

LOS organos que aparecen ms frecuentemente imp1icados en estas mpturas son el estomago. el colon el intestino delgado y el brazo.

sicomente se les describe ocurriendo en t m 1bses


Fase oguda ocurre siguiendo al trauma El el<?mento diagnstico
preoperatono ms importante es la radiografia de ti5rax. que puede mostrar una sonda nasogastnca o una burbula gstnca er1 el trax. La creacin
de un neumoperrtoneo es un buen procedimiento diagnstico. ya que la
inyeccion de 300 a 500 ml de aire en la cavidad perrtoneal con la subsecuente demostracion de un neumotorax confirma uria comunicacin entre
pleura y perrtoneo
Fase de intervalo, puede ser silente por das o aos o acusar molestias que
dependern de las vsceras que emigren hacia el trax. de la magnitud de la
brecha diafragmattca y de la mayor o menor ocupacin pleural.
Fme turdu o de complicacin. se producen semanas o aos despus del
traumatismo. donde aparecen las complicaciones de las vsceras herniadas.
obstruccin intestinal.gangrena. compresin pulmonary cardiaca. En estar
circunstancias el pronostico es grave. por lo que el diagnstico debe tratar
de hacerse en las etapas anteriores. E! tratamiento ineludibie es la reparacion quinirgica En la fase aguda el abordale m& recomendado es el abdominal. especialmente SI se sospechan lesiones de vsceras intraabdominales,
lo cual es el caso en el 75% de los pacientes
En !a fase de intervalo o en la de cornpiicacin, la via de eleccin es la
toncica. permite fcilmente liberar adherencia, reducir las vsceras herniadas
3 i-epararel dtafragma El abordaje torcico sera tambin la va de eleccin
pur-a las lesiones diafragmaticas derechas

Neumotmx abierto o herido ospimme de tmx.


Se piesenta cuando existe un onfic~otraurntico en la pared torcica y con
:on frecuencia se asocia a lesiones de los rganos intratorcicos.En este momento se produce un rapido equilibno entre la presinatmosfnca e inuapleural
que intedere la funcion ventilatona de la caja toncica El niido que produce el
iiie entrando y saliendo a travs del onhcio atrae inmediatmente la atencin
sobie el problema. que junto a la evidente dificuitad respiratona le otorgar
especial dramatismo.obligando a su tratamiento inmediato.
El tratamiento en una primera etapa es transomar el neumotrax abierto
en cerrado, y 81 es necesario. drenar el neumotm a tensin si este se
Jesairrolla.con una pieurotomia Procederemos a cenar la henda con un
aposito lubricado o impermeable que cubra ampliamente el defecto, filado
por tres de sus cuatro extremos, a modo de vlvula, que pemita la salida
pero no la entrada de aire

Neumoirax cerrado Se define como la presencia de aire en la cavidad


Pleural. resuhado de un trauma torcico contuso o penetrante sin que

67
UAUUAL DELALUMNO I Prop.m. N.rioiUI da clp.dpd6n an U m n d .

persista una solucin de continuidad en


la pared torcica
Ente las causas que lo producen estn
las contusiones, por el paso de aire desde las estructuras inirator6cicas.seapor
desplazamiento de un f r a p n t o aguzado de costilla. por deceleracin o
compresin que generen ruptura del
parnquima. o porque determinen la
produccin de un trayecto
traqueobmnquial o esofgico. Comnmente se asocian con hemotrax.

-.

Figura I2

. ..--

Si no se asocia con otras lesiones significativas.el neumotrax puede generar slo dificultad respiratonamoderada, particularniente cuando ocupa menos del 40% de un hemttrax
El cuadro clinico se presenta con disminucinde la movilidad del hemitorax
afectado,hipersonoridad.desviacin traqueal (signo tardo). disminucin del
murmullo pulmonar La radiografia de trax generalmente confirma el diagnostico Si existen dudas diagnsticas se indica una placa radiogrfica efectuada al final de una espiracin. La presencia de fracturas costales o de
enfisema subculneo debena alertaral clinico sobre la eventualidadde que
el paciente presente un neumotrax en examenes postenores
El manelo teraputico dependei de las condiciones del paciente. del tipo

Fifui-o I 3
Fumrc: Term </<,I

y lama60 del neumotrax

_?

NEUMOTORAX
4 TENSION

Neumotmx a tensin o valvular.


Se produce por ruptura del parenquima
pulmonar o de un bronquio o bivnquiolo.que permite el paso de aire a la
cavidad pleural durante la inspiracion actuando como valvula de una via Determina una retencion progresiva de aire
a presion dentro del espacio pleural
colapsando el pulmon del mismo lado,
provocando desviacion del medianino
hacia el lado opuesto con compresion
del pulmon contralateral

MANUAL DE ATENCION ?REMOS?ITAUIIIA AVANZADA

Este Ibmo efecto prod*,.


cion del momo e n o w
sin cardiaca a nwl de la

..^. -.A,.-

C
m

Este cuadro evolucionac(


nazando la vda el diagni
mentalmenteclinic0 se b
cedente8 aparece apremi
hemodinmico Caracten.

taneo. movimientos resptratonos lentos


debiles. hipemsonancia y disminucin del murmullo MSICUIX

Fwiru 14 Fueni?:
Trrro de/ curso

En estos casos se requiere descompresin inmediata del neumotrax. insenado una agula del mayor calibre posible.en el segundo espacio intercostal
.i nwel de la linea medioclaviculai: Puncionar con una brnula de grueso
cdlNbre. conectada con una lennga de
!O cc con 5 cc de solucin fisiolgica.
en el sequndo espacio Interconal en la
'ilea medio clavicular por sobre el rew d e supenor de la tercera costllla para
e\ rtai daar el paquetevasculonewIoso

A medlda que se punctona se va aspimdo si efect%vamenteexiste un


-rumotoiax a tenston el aire buhuleara
en la ieriniqa iincluso si es mucha la preon puede ernpuiar el embolo)

PH.7X-S

11

I
Luego se retira ia leringa con el man~J ? deiando solo el teRon Esta manioh q i d n i IT Fttenir
bra lo conviene en neumotom abierto. poi- lo que 13 agula debe tener un
:#sternade valvula unidireccional adhendo.
Tvrro del curro
PH.TLS

Hemotmx.
Constituido poi sangre en la cavidad pleural. producido por lesiones
:iumaticas contusas o lo que es mas frecuente. por hendas penetrantes. El
neniutrax aislado tiene una incidencia de un 20% - 30%. en el
iemoneumotorax es de 27% - 5056
Solo 500 ml se requiere para producir signos fisicos y radiolgicos de
hemotorax La cavidad pleural puede rpidamente acomodar el 30% o
40% de la volemia (hemotorax exsanguinante).
89

MANUAL DELALUMNO1 .P-

Nirlonrl da Capdmd6n en U-da

Los hemotm menores se producen por el m p d o que p m n e de


tejidos pulmonares y de la pleura wsceral venas de la pleura paneta1 o de
artenolas y10 vnulas de los musculos intercostales El sanpdo por vasos
de bala prestn es lento y tiende a ceder solo dando tiempo a los mecanismos compensatonos por lo que no suele comprometer el estado general
y la hemodinamia

B hemotm moderado con volmenes enin 500 a I o00 ml dan s i p s


de compresion pulmonary prdida de wlemia requierendrenqe inmediato y reposicion del wlumen intravascular
Un gran hemotax. exsanguinante (mbr de I o00 mr).el 90% a 95% es
producido por lesion de vasos artenales de alta presin. como una ariena
intercostal o mamana El gran hemotom debe wacon prontitud
para mejorar la ventilacin y ewtar posibles complicaciones pleurales secundanas denvadas de su organizacion y fibrosis.

La mlemia deber recuperarse con cnstaloides coloides o mgre La cantidad de sangre drenada es un indicador de gravedad Esla clasificacin na es
absoluta se debe considerar siempre la situacion globdl del enfenno
I ) El drenaje inicial supera los I 500 a 2000 ml y continua actm

2) Drenale de mas de 500 mlh por mas de I hora


3) Sangramiento mayor de 200 mllh durante un penodo de 4h
El manelo prehospmlano sera oxigenacion Y drenaje de la mima fonm
que en el neumotoax. pero en vez de ulir aire va a salir s a n p (umbien
puede burbulear) y el lugar de puncion es el quinto espacio intercostal
linea =llar media

LESIONES PULMONARES
Contusin pulmonar E s complicacion frecuente en pacientes
traumatismos toracicos importantes puede existir como lesjon aislada ser
unilateral o bilateral Particularmente suele asxiam a fracturas costales.
cuando estas son numerosas o exlste t o m mlante
Se define como la exudacion de un Iiqucdo edematoso y sangre en el
parenquima pulmonar tanto en su componente alveolar como en el
intersticial
Radiograficamentelas imagenes mnar desde zonas modulares e ~"egulares
de condensacion del espacio aereo hasta condensaciones difusas y extensas de tipo homogeneo sln que exista unifonnidadde lobulos o segmentos.
aparecen tempranamente antes de las 6 h 5u remlucion desde las 24 h.
para desaparecer al cabo de 3 a IO dias

Sepjn la m a p m d del rea contundida con hemorngias i n t n a k l a r e s e


intersticiales. el pulmn puede detenorar Su intercambio caseoso. fundamentalmente a consecuencia de deccenso Il e la relacio? wntilacion -peduu.
sion aue puede llevar a la insufciencia respiiratoria hooxernica

Los sintomas son vanables y pueden estar enmascarados por otras lesiones La contusin pulmonar no tiene un tratamiento eswc6co Se usaran
las medidas de apoyo comentada a prop4msto de t o m miante Estos pacienter son escacialmente susceottbies de Irifeaarse.y desarrollan neurnonias entre el 5G% <i 704. Su mortalid i d iluctua entie I3-- y 501.hecho en
el que influinan.la dispandad de las lesiones td a d sobre 60 aos. h i w t m s i i n
artenal. G ~ S E O(GCS)
W
menor de 7

Ruptum tmqucobmnquiales. Se producen por trauma, n o s cemcoq o penetran'es que comorometan la regton toracica o la base del cuello
iu frecuencia posee un aumento progresivo por el incremento de la VIO-

encia de los accidentes del transrto Y con la meior asistencia e n terreno y


:ransporte de los dcctdentddos
L i s revisiones necrpsicas en personas que fallecen a consecuencia de
:i

.iumat~srnossedlan una incidencia de lesiones traqueobmnquiales entre

3 85% Y 2.86%(EU) Las mas comunes son lesiones de la traqued. de prefe


'-?"i'd d

we1 cewical (union ianngotraqueal). d

. weobronquial)

2.5 cm de la canna (unlon

>e omducen por impdctos drectos en remon antemr del cuello o manuw o esternal, y pueden producir una seccion completa de la t r i q w a o UM
m+-iiion i.innqotraqueal. las fracturas estemales a h , particularniente
iuuelki ion separaclon del manubno. pueden a d e m compmmeter la
I' !ma innominada
L 1 3 heridas penetrantes dan rapIda onentdcin diagnostica emmendo por
bumulas de d i r e con sangre. las c o n t u s son di6ciies de precisar Se
?-esella los. enndor dlsned. hemoptisis. disfonia. enfisema del cuello y
- - r d ~ m n onewnotow
.
?"A

&lb lesdnes

son de ~nmed~atd
exploracin quirrgica en la m u a h d a d

l e JJo carorideo. obstruccion area o asfixia por sangre aspirada

Ce,#onesde bronquios. La mayona de esias rupturas ocumn en los brow


w o s pnncipales a I o 1 cm de la canna. el derecho doblemente ms
Jleciado Los mecanismos guardan relacin con las uerzas que actan en la
birurcacion bronquial cuando el trax es compnmido o con el aumento
repentino de la presin intrabmnquial.

En Id ruptura bronquial. el aire escapa disecando los planos mediastinales.


generando neumomedimno; su propagacin deterniinarci luego enfisema
iewical profundo y subcutaneo puede manifestar una sintomatologid mni-

ma si se conserva indemne la fascia que rodea el bronquio. Si se produce


la rotura de la fascia y de la pleura inmediata. se genera una fuga masiva de
aire a la cavidad pleural junto con una reexpansin incompleta y persistente del pulmn, con dolor. tos, hemoptisis. cianosis. shock enfisema subcuineo y mediastinal,neumotnx a tensin o hemoneumotrax.
Debe sospecharsesiempre que el paciente presente enfisema mediastinico
o cewical profundo, neumotnx recurrente o persistente.o cuando a travs de un tubo pleural instalado por un neumotrax contina la salida de
un gran volumen de aire sin lograr la reexpansin.
Se proceder a intubacin y adecuada ventilacin. tubo de toracotoma
bien posicionado

LESIN DE ESTRUCTURAS MEDlASTNlCAS


Tmumatirrnordel comzn.
Las heridas penetrantes cardiacas se producen por arma blanca o proyectiles balsticos.slo un 20% a 50% de ellos llega vivo al hosprtal La penetracin se produce en el area precordial. abdomen alto o regin inferior de
cuello.
La presentacionclnica la da el shock el taponamiento pencrdico El tamao y la energa cintica del objeto agresor determinann la magnitud de la
lesin cardiaca Cuando la henda es pequeiia o se cierra con cogulos,
gtasa pencrdica. u otras estructuras. la sangre que se escapa de las cmaras cardiacas se acumulan en la cavidad pencrdica dando lugar a un taponamiento Si la herida es mayor dejando pericardio abierto y comunicado
a cavidad pleural. la sangre drenara libremente al espacio pleural y el paciente presentan un cuadro de hemotorax y shock hemorrgico

Toponamientocordiaco.
Un volumen de 50 a 100 ml de sangre o cogulos en el pencardio pueden
producir el cuadro clnico. aparece agtacin. disnea, y alteracin de conciencia La wiada de Beck elevacin de la presin venosa central, descenso
de la presin artenal y ruidos cardiacos apagados, se presenta en menos
del 40% y es de uso intrahospitalano
El p,ulso paradlico.que consiste en la disminucin de la presin artenal
sistolica durante la inspiracin en ms de I O mmhg, suele estar ausente.

72

U O S C I T A U I I A AVANZIDA

Tanto el alza de la F
tral como la dilataci
llo pueden faltar I
hipovolemia. La per
finalidad diagnt
descompnmir el pe
trado poseer un aks
80s negativos y fal!
utilidad cuando se
apropiada y se coni
aguja
con
electrocardiogrfic
descompnmir el pe
mente, dando tienipu prra
reparadora

Id

WUgid

FI,qura 16

Fi#icnre: Texio del


Lesiones cerradas.
Genncamente englobadai con el rtulo de contusin miocrdica
Pueden expresarse como anomalas subclinicas al ECG, a m i a s de dterentes significacin. insuficiencia cardiaca, rotura cardiaca. rotura de septum
interventncular.rotura valvular: trombosis de artena coronana. hemorragia
miocrdica y muerte
El mecanismo de produccin ser el dado por aceleraciones y
desaceleraciones, o el corazn empujado hacia el esternn o hacia la columna vertebral
La contusin miocrdica debe sospecharse en todo individuo con un trauma de t m cerrado importante. Donde habr elevacin del segmento ST
o de ondas Q en las denvaciones precordiales. arritmia en el ECG.
El tratamiento sera muy similar al que reciben los pacientes que han sufndo
un infarto del miocardio Montonzacin electrocadiogrfico.p a n su evolucion oostenor

Lesiones de aorta y grandes vasos.


Lesion traurnatica de aorta intratoracica Es la causa mas comun de muerte
rubtta (80% a 90%) Del 10% - 20% de los sobrementes la mtad de ellos
fallecera en la 48 hrs siguientes por hemorraga contenida generando un
hematoma confinado De los restantes el 90% fallecen antes de los 4 meses

Se genera de rapidas aceleraciones y desaceleraciones o aplastamiento de


torax el 90% de ellas se produce en el istmo junto al Ii
Las lesiones penetrantes tienen melores expectativas di
son intrapencardicas aunque produzcan taponamiento
Lesiones penetrantes vasculares extrapencrdicas cau
exsanguinante

CU rso P H.Z L S

a una lesin artica cerrada o penetrante


Los pacientes que sob&n
suel,en presentar escasos sntomas o signos onentadores. dolor torcico
ante,nor o posterior.disneadisfona.disfgia.hipotensin,anemia o taponamielIt0
Debie sospecharse la mtura artica por la diferencia de amplitud del pulso
entre miembros supenores e infenores hipertension en extremidades supenores y signos de fracturas de pnmera y segunda costilladennacion de la
trquea hacia la derecha
Lesiones de la artena innominada y subclavia son pmvocadas por un traumatismo cerrado o penetrante

Los cerrados acusan de preferencia la parte proximal de la arteria


innominada los penetrantes son ms comunes en la distal. las roturas de
estos vasos producen hematomas disecantes o falsos aneunsmas
Se debe sospechar cuando apawca una henda cercana a estos vasos
La clnica acusa dolor. hematoma cemcotorcico pmgresrvo, soplo, pulso
distal disminuido o ausente, lesin del plexo braquial. inestabilidad
hemodinmica o ensanchamiento del mediastino supenor

5. TRAUMA ABDOMINAL
No se puede iniciar el estudio y la valoracin del trauma abdominal sin
tener presente que se enmarca en la evaluacin integra de un paciente
politraumatizado. por lo que ser pnontano asegurar la permeabilidad de
la via area, contmlar la columna cemcal, la ventilacin pulmonary la adecuada circulacin (manejo de hemorragias).
Las lesiones traumticas intra abdominales con frecuencia son causa de
mortalidad por pasar inadvertidas en el pnmer examen. Las caractensiicas
clnicas iniciales son muy sutiles e inciertas. los signos pentoneales pueden
estar enmascarados por dolor de otras lesiones. por traumatismos encfalo craneanos. alcohol ylo drogas Una gran cantidad de pacientes tienen
examen fsico normal al momento de la pnmera evaluacin La cavidad
abdominal puede aciuar como un gran reservono de sangre, sin que esio
se haga evidente rpidamente.

DIVISION ANATOMICA DE ABDOMEN:


Anatmicamente el abdomen, segn la escuela francesa, se divide en nueve
cuadrantes desde el punto de vista topogrfico,y esto se hace trazando
lneas imaginarias verticales y paralelas que van en la continuacin de la
lnea medio clavicular yterminan en el centm de una diagonal que va desde
la espina iliaca antero supenor hasta la snfisis del pubis a ambos lados de la
lnea media y dos lneas paralelasy horizontales,una de ellas une los rebordes
costales en su parte ms infenor y la otra une ambas espinas iliacas. Esta
74

-x

MANUAL DE ATENCION PIEHOSPITALARIA AVANZADA

divisin dela ver los nueve cuadrantes


que de derecha a izquierda y de superior a infenor son

r~

--

Hinocondnoderecho.Lbulo derecho del


hgado.fondo de la vesicula biliar Parte
del colon transverso y ntulo hepitico
del colon. extremidad supenor del nn derecho y cpsula supramnal.

Eoi,eosrrio Lbulo izquierdo del hgado,


cara antenor del enomago, con parte
del cuerpo. el antro y el piloro, epipln
eastroheDatiC0 con la arteria heDatica.
I
Fa vena p o w Y los conductos c~&o y
Fiqitro / 7
coledoco. segunda y tercera porcin del duodeno, pncreas, arterla
Fuenre: Term iurco
niesentrica supenor, plexo solar y columna vertebral con la aorta la vena
cava y el conducto t o k i c o
ATLS
~~

Li'pocondno izquierdo Lbulo izquierdo del hgado.tuberosidadmayorgimcb


cardias. epipln gastroesplenico. bazo. extremidad supenor del nn 12quierdo.capsula suprarenal. porcin del colon descendente.ngulo esplnico
del colon. asas del yeyuno y cola del pancreas.
o derecho Parte del intestino delgado y colon derecho

'.lcsoposrrio Epiplon mayor. porcin bala gstnca,colon transverso.a m del


iItesttno delgado. rnesenteno. cava y aorta
KO

irqu8erdo Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

lego y apndice. Psoas. urter derecho. vasos iliacos,

rrio Epipln mayor parte del intestino delgado.veliga y urtec utero

oca izquierdo Sigmoldes, porcin bala del colon descendente, asas


as. genitales en la mujer.vasos lliacos y psoas
posterior las fosas o regiones lumbares que contienen nfiones. pelvis
enales y comienzo de los urteres,a ambos lados de la columna vertebral.

'01

t i escuela anglosalona hace divisin del abdomen en cuatro cuadrantes,


vando una linea vertical a traves de la lnea media y una honzonta que
raviesa pstamente el ombligo. Estos verdaderos cuadrantes se denomin superior derecho, superior izquterdo. infenor derecho e inferior izI'JierdO

75
HANUAL DELALUMNOI P l q r u n i N i c i o n d de C l p i r l ~ c l b nen U r ~ n d r

Segn el ATLS El abdomen consta de tres compartimientos anatmicos


separados el pentoneo el retmpentoneo y la peivis A SU vez el pentone0
se subdiude en abdomen supenor o intra toracico y abdomen infenor
PERITONEO
El abdomen supenor es la porcin del abdomen que se encuentra cubierta
por la pamlla costal infenor e incluye el diafragma el hiRado el bazo el
estomago y el colon t r a n w n o Durante uia espiracion profunda en el
mismo momento del traumq el diafrapa puede ascender hasta el cuarto
espacio intercostal por antenor y hasta el septimo por postenor Por esta
razon la existencia de fracturas costales balas yio traumas penetrantes en
esa zona son abmente sospechosas de lesion wsceral abdominal
El abdomen infenor contiene al intestino delgado y el resto del colon
intraabdominal
RiROPERITONEO
El espacio retropentoneal incluye la aorta la vena cava el pdmreK los
noner los ureteres segmentos del colon y el duodeno Las lesiones en
esta area son difciles de reconOcer por el dificil acceso al examen fisico
PELVlS
El llamado millo pelvianoesta compuesto por tres huesos dos componentes laterales el hueso iliac0 con sus tres partes conocidas pubs. isquium e
tlium El tercer componente el sacrc cierra el anillo por su parte postenor
Esta estructuracion le da una estabilidad intnnseca a este anillo A d a
estan unidos por potentes ligamentor que aparte de la estabihdad le proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de abcorcion de unpactos menores En la pelvis esta el recto la vejiga los vasos iiacos y los genitaies internos
en la mujer Por el d(hcilacceso en el examen fsico tdmb en constitur? una
zona conllictm al diagnostico precoz

El trauma abdominal se clasifica enTR4UMA CERRADO yTR4UMA PENETRANTE


TRAUMA CERRADO
1 trauma cerrado es provocado por rapidos cambios en las fuerzas de
aceleracion las lesiones vlxerales pueden ser ocasionadas por golpes direcios o aumentos bruscos de la presion intraabdominal En la mujer embarazada el trauma cerrado puede tener un efecto amortiguador por el
liquido amniotic0 de las lesiones fetales aunque una lesion directa en el
feto puede ocumr por compresion raptda desaceletacion. efecto de contragolpe o fuerzas opuestas
TRAUMA PENTP.ANTE
El trauma peneirante es el resultado directo del obeto que produjo h
penetracion.a pesar que pueden existir lesiones a distarwa denvadas de la
fuerza expansiva del proyeail y su efecto de cavrtacion Las lesiones guardm RlaClon directa entre el tamao del cuerpo extrano el lugar de la
76

MANUAL DE ATENCION PRIWOSPITALARIA AVAN7AOB

penetncin.y la cercana de las wicers compromnldas El empalamiento


constitwe una fonna esoecial de trauma abdorninai Denetran>eY c o n w e
en la lesion que se produce con un obiPo penptrinte cmtu<o Y queda en
el sitio de lesion. (el 1'aciente enurtado en una T P I ~o. arma blanca diin en
el abdomen \ En nineun caso este tipo de lesiones con el obteto en PI h$ar
de la henda se debe mov,Iizar ni efrer
Hay que mencionar e
la medida que el emb# a m oaumenta en edad eertacional las v'scens abdoninoles estan ms pn,lerdas de este tipo di triumatismo.pem a SIJ v-i el
utero con el feto en su intenor aumentan sus rierqos de lesion La consistencia y densidad de la musculatura utenna p u e d ~absorber una p n canitdad de la eneqia d,:los p m c t i i e s penetrante5 disminiiyendo la w l ~ i 'ad v el impacto a ()tras wsceras Tambten el itquido amniotico y el feto
;ontibuwn a disminiu r la wlocldad y el impacto de los prov-cttlei

E' t r a m de pehs 0e q u m de kmas my^^ para producir ham o


ewnes de los o p ro s en ella contenidor Se ha d a d o q w con una
:e-dceleiacion antem postenor de 45 I<rnlhr es simciae para producir face ~eCeSFdal menos UM
' ,*-1 de p e k y en el caso de los Impactos laenles s
.*'cadid diferencd de 15 M r En el 453 de ioS pernones que m u m por
~ ' ~ c dlabcausa
.
del deceso es una fractura de pehs. aue se acomca5m
ndes h m r n f l d s imcntrolables an quinirpmente
.c~.smescongra

niso el t w m a abdominal miste una situacin especial. son mucho


lrecuentes los traurnatimos contusos que los penetrantes siendo esd!imoi r i u i exc epcionales Los accidentes de transno ms comunes
.? 'os i!~opelos.ca Idas de v e h d o r en mwimtento y como pasatem de
: A ' a m ~ v dPor
~ las proporciones corporales del pequeo. resulta de un
!',rnatisrno mukicle por ello,todo nio se considera un polnraummizado.
7.enudo las lesiones craneales. toticicds y esquelticas nos distraen de Ids
?'crciales lestones Intra abdominales

I- ?I
-t,

I,

EVALUACION

t tactor pnncipal eiila evaluaclon del trauma abdominal no es el diagns.o exacto de una I,esion especifica sino determinar la existencia de una
w o n mtraabdomtnaI
Historio Chico:
;rxnnesis Hay que tratar de obtener la mayor informacin del evento,
jsala del paciente. SI este se encuentra consciente. o del personal que se
iicuentra en el lugar del hKho (policia bombems.defensa civil) fam#iiares
3

cunosos que hailaiipresenciado la situacin. Habra que poner especial

"'em en los detalles. como. tiempo de ocumdo el accidente y su meca*ismo,poscin inicial del paciente. en caso de accidente de trnsito o cada.
rdagarporqu lado fueel impacto,tipo devehicu1o.aqu velocidad aproxi77
)uIIuuDELALUMNO I

N U M&

m
. U#

mads fue, en qu estado qued el mvil. si hubo fallecidos en el lugar U


otros pacientes grams.si el conductol; copiloto o pasajero trasero llevaban
cinturn de seguridad,En caso de trauma penetrante indagar sobre el tiPo
de a m a U objeto productor de la lesin. tipo de arma de fuego, calibre.
distancianmem de lesiones. cantidad de sangre prdida.etc. Si se trata de
una cada consultar la altura aproximada, superficie sobre la que cay, 51
hizo contacto con algo en el trayecto.etc. En todos los casos avenparsi el
paciente fue movido de su posicin inicial.
Examen Fsico:
El exmen fsico postivo puede aportar signos clams de lesiones intra abdominales que requenrn de intervencin urgente. Sin embargo. el examen fisico negativo no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones
seriadas y rechequearlas peridicamente.
Inspeccin El paciente debe ser examinado completamente desnudo por
su cara antenory postenor (Siempre manteniendo el cuidado de su movilizacin en bloque para proteger su columna vertebral). incluyendo el trax
y la regin penneal.Abrasiones, laceraciones,contusiones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas.La presencia de sangre en el
meato urinano es sospechosa de laceracin uretral. La presencia de palidez
de la piel. respiracin anhelante, sed de aire, sequedad de los labios. son
signos de sospecha de hemorragia intraabdominal.
Auscuitacin: deteminar presencia o ausencia de ruidos hidroaereos. el
aire, la sangre, y el contenido intestinal producen con frecuencia ausencia
de estos ruidos. En la embarazada buscar el latido fetal.
Percusin Puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar
inadvertida en etapas precoces de la evolucin. Buscamos hiperestesia cutnea Puede encontrarse ausencia o disminucin de la matidez heptica.0
aparecer timpanismo en los lugares no comunes. indicando ruptura de vsceras huecas
Palpacin:El paciente infonnar de dolor.su localizacin,imdiacin y magnitud. 81se encuentn consciente.Apamen el dolor reflejo e inadiado a zonas
distantes, como el internno delgado, apndice y colon derecho inadian al
ombligo. el dolor gstnco.duodenal, vesicular y esplnico. inadian al epigastno. regin dorsal, hombros y omplatos, las lesiones con dolor en colon,
vejiga y anexosgenrtalesinadian al hipogastno y regin lumbosacm Evaluar la
presencia de resistencia muscular involuntaria y los signos de imtacin
pentoneal. Palpar tambin las crestas ilacas y la snfisis del pubis buscando
fracturas de pelvis con inestabilidad.En el paciente peditnco la palpacin se
han con mxima precaucin y delicadeza ,siendo cortes y afectivo. si el nio
est consciente.inicialmente no palpar profundamente para no aumentar el
estado ansioso En la embarazada palpar buscando integndad uienna

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA AVANZADA

Cuadro I .Tipos de lesin en tnumatismos abdominales contusos.

Io

m derecho Intenor

T m izquierdo inienor

Hieado

Diarama
Rin
RiRn

Vescula
Clon demho

Pncreas
Pncreas

Clon

Diiodena

Corazn

Hieado

Enrnaeo

Bazo

Diafragma
Epigastno

Cuadro 2. iierid=Asociadas

Hieado y i o bdo

Fractura CoStilias inferiort S


Lesiones columna doml

Organos plwcos. vasos retmpemoneales

MANEJODELTRAUMA ABDOMINAL
El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo
establecido para un paciente polrtraumatizado Por ello comenzaremos con
9

A BC

Via aerea permeable con control de columna cervical


Ventilacion pulmonar adecuada
Circulacion y control de hemorragias

* Establecer dos (2) vias venom del mas grueso calibre posible. iniciar
tratamiento de shock si el paciente lo requiere
9 Restaurar las funciones vhles y optimizar la oxigenacion y perfusin
tisularTodo paciente polrtraumatizado requiere de oxigenacion
Q Cubnr las hendas y evisceraciones con gasa estenl humedecida con suero fisiologico
(I Nunca reduzca las evisceraciones.evrte su rotacin no explore las hendas
No extraiga ni mueva el objeto empalado del srtio de lesin. este es un
procedimiento intrahospitalario Cubra el borde del objeto con gasa
esteril humedecida en so1ucion salina
La paciente embarazada sin lesion vertebral debe sertrasladada en posicion decubito lateral izquierdo Si la paciente esta en decbto supino

*
*

79

MANUAL DELALUMNO I P

a Nidonal da CapciarUn en U-&

elevar la cadera derecha y desplazar el tem manualmente hacia la izquierda, para disminuir la presion sobre la vena cava inferior

I
0 Manteneri

0 Manejo dr

6. TRAUMA DE EXTREMIDADES.
Este tipo de trauma, afortunadamente. slo en forma ocasional pone en
peligro la vida. Se puede clasificar de la siguiente manera:
Pacientes con lesiones nicas en las extremidades. que no ponen en
peligro la vida, sin otras lesiones en otros sitios
Pacientes con lesiones en extremidades.con riesgo vtal, sin otras lesiones en otros sitios
Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros srtios que
ponen en peligro la vida
e Pacientes con lesiones en extremidades sin nesgo vrtal,con lesiones letales en otros srtios
La primera prioridad es no delar pasar una lesin de extremidad que sea
de riesgo vital y,en segundo lugar no perniitirque una lesin muy aparatosa
en las extremidades.de aspecto impactante pero sin nesgo para la vida,
distraiga la atencin de otras lesiones potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vita! deben identificarse en la
evaluacion primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidadespuede representar un riesgo para la vida cuando produce hemorragia severa, tanto externa como internamente
El equipo de salud debe ser capaz de identificar,cuantiiicary controlar oportunamente la lesln sangrante.La hemorragia externa previa a la llegada del
equipo amtencia1debe evaluarse en la inspeccin del escenario El control
de los sangramientos se har siempre por compresin dimcta sobre la
herida. con apsito8 estri!es no muy gruesos para evrtar que absorban
mucha sangre enmascarando as la cuantia de la hemorragla.Los torniquete8 estan indicados nica y exclusivamente en el caso de ampuiaciones
traumticas sangrantes,y se deben aplicar a unos 5- I O cms. sobre el borde
de la ampuiacion

51 la lesin provoca sangrado interno. como las fracturas no expuestas. se


puede producir un efecto de tercer espacio.fonnacin de un espacio patoBO
.

..
\.

MANUAL DE YTENCION ?REHOS?tTAUIIA AVANZADA

lgico,no presente anatmicamente.eI cual puede contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo. un;1 fractura de fmur puede llegar a
contener de I 000 a 2000 cc de sangre.Se deduce entonces la importancia
de localizar el sangramiento interno. lo que servir como gua para sospechar y anticipar el posible shock y. por ende, su manelo.

LESIONES ESPECIFICAS.
Fracturas
Luxaciones
Luxofracturas
a Desgams
Atriciones
a Lesiones de telidos blandos
Amputaciones

*
*

SIGNOS Y SINTOMAS

* Dolor a la palpacion o al movimiento


* Aumento de volumen

Creptacion
Disminucion de la capacidad motora y articular
1 Aumento del rango articular
e Akeracion de la sensibilidad
* Alteracion de la perfusion distal
O

MANEJOPREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible siempre fijandolas desde la region proximal y distal a la lesion con un grado de
traction en el sentido del hueso y en direccion distal De esta forma se
llevara a la posicion neutra y se ~nmovilizaraSi existe dolor o rechazo involuntario (Iimitacion osteoligamentosa por ejemplo) debe detenerse la
rnovilizacion e inmovilizar la extremidad en esta posicion
El objetivo pnmano de la inmovilizacin es prevenir el movimiento adicional de la fractura otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado

Los matenales para inmovilizar son vanados e incluso pueden obtenene


en el mismo lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes
caractensticas
Su uso y manejo debe ser sencillo
a Deben otorgar apoyo y mantener inmovil la zona de lesin
e Deben ser rnaleables y adaptables a la extremidad (fnilas al vacio)
No deben comorimir la extremidad

- kp
.
.
YT-wFw*%mW$ew

Recordar siempre

No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida


por atender lesiones que aunque aparatosas no implican riesgo v a l

7. OTROSTRAUMAS

A. ELECTROCUCION
La electrocucin es la exposicin de un ser humano a una comente elctrica capaz de generar dao en sus estructuras.
La electrocucin,es la quinta causa de muerte de los accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la construccin. Ms de la mitad de las
defunciones se producen por contacto con fuentes de bajo voltaje.

La Comente Electnca se define como un flulo de electrones entre dos


puntos de diferente potencial elctnco, el volumen o nmero de electmnes que viajan entre estos puntos determina la intensidad de la comente o
Amperale "I", la fuerza electromotriz que mueve a estos electrones entre
los dos polos se conoce como Vottaje "V' y la Resistencia es la dificultad
que oponen las superficies por donde se conduce este flulo Estas vanables
se relacionan en la Ley de Ohm de la siguiente forma
I = V / R
Por lo que la intensidad de la corriente es proporcional al voltaje e
inversamente proporcional a la resistencia.la comente puede adems, ser
continua (DC) o akerna (AC), esta ukima que es la del tendido domiciliano
y tiene la propiedad de ciclar. es decir, cambiar de direccin de SO a 60
veces por segundo (50-60 hz.). Mientras que la comente continua mantiene su entrega de energia constante.
Factores que influyen en lo severidad de la electrocucin
Poder de la corriente.
Intensidad de la cornente.
O Tipo de comente.
Resistencia de los tejidos.
O Superficie de contacto.
0 Trayecto de la comente.

O
O

I. Fuerza de la corriente: La fuente de poder que p e m t e el movimiento de los electrones puede ser de ato voltaje (> I.000 v) o de bajo
voltaje (<I .o00v). Segn la Ley de Ohm, a un voltaje determinado la
intensidad de la comente dependeri de la resistencia que ofrezcan los
82

-rk

MANUAL DE ATENCION CIEHOSCITALAIIA AVANZADA

tejidos. Obviamente. al tener una fuente de ako voltale existen mbr posibilidades de tener una descarga de alta intensidad sobre todo si la
resistencia cutnea est disminuida. sin embargo, si la resistenciaes a b .
la energa se disipar en forma de calor disminuyendo notablemente la
cantidad de electrones que ingresa al organismo. Por consiguiente.no
siempre las fuentes alto voltaje generan grandes intensidades de corriente en el intenor del cuerpo electrocutado .En general. cuando se
habla de electrocucin se hace referencia al voltaje entregad0.p que es
el nico parmetm que se conoce exactamente.

2. Intensidad de la corriente: La intensidadde la cornente.es difcil de


cuantificar. y es ella la que produce el dafio a nivel de los telidos por los
que transta
Estas inlurias se producen fundamentalmente por generacin de calor y
por la electroporacin

ley dejoufe CALOR = kl x R x T


El calor generado por la corriente esta directamente relacionado con la
intensidad de corriente, la resistencia tisular y el tiempo de exposicin.
Por lo tanto el mayor dao por calor sera en aquello5 tejidos de mayor
resistencia y mayor tiempo expuestos al paso de los electrones
viste tambin un fenmeno conocido como electroporacion, que consiste en profundas alteraciones de las membranas celulares que pueden
llevar a la destruccion celular Estos se deben a la generacin de grandes
potenciales transmembnnosos que migran y podnan explicar los daos
tisulares lelanos al trayecto de la corriente
Dependiendo de la intensidadtendremos diferentes eventos en el orga
nismo los cuales se describen a continuacin
~

-._I
. 3=ws!?
\-.

Sensacin de I-lomimiPo
Sensacion Dolorosa
Contraccin tiFtnicade la musculaturade las manos, la liberacinde la fuente de d e r :

Pam respiratono rec-naano a ieun zacion de. E a'ragma y de a r p ~ s c -a r m remraron


Pam respiratono por paro ae a cornerire a $amd, a erp pia
FibnlacionVen
Quemaduras fn v e s extensa
Asistoll&

3. Tipo de corriente: La cornente puede ser continua (DC).donde la


energia viaja en una sola direccion en forma constante y al entrar en
contacto con un organismo tiende a repelerlo con fuerza, o alterna
83
MANUAL OELALUMNO I Pro-.

Nirlond dc Capdarl6n en U ~ n d a

(AC) donde los electrones cambian de direccin (ciclos) con una determinada frecuencia. La comente domiciliaria cicla 60 veces por segundo
( 60 hr). lo que la coloca dentro del rango de frecuencia que produce
tetanizacin muscular (I 5- I50 hr). adems el cambio de sentido y las
repetidas descargas.que este conllev&aumenian la posibilidad del fenmeno" R sobreT" (estimulacin de fibras miocdicas en su pendo
refractano relativo y portanto el nesgo de Fibnlacin ventncuiar).
4. Resistenciade los tejidos: Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la comente, astenemos. que la piel es la resistencia ms
importante, ya que estando seca puede concentrar la energa en un
punto produciendo una quemadura local y evrtando el ingreso de un
gran flulo de electrones al intenor del cuerpo Contranamente,una piel
nmeda faciirta la entrada de una mayor cantidad de energia y su postenor desplazamiento por los tejidos ms ncos en agua, como lo son los
vasos sanguneos. msculos y nervios. Con el consiguientedatio tisular.
por los mecanismos ya enunciados

5. Superficie de contacto: Cuando la superficie de contacto o el dimetro del conductor es pequeo (un dedo) ofrece mayor obstculo al
paso de los electrones. generando quemaduras locales sin gran entrada
de comente Por otra parte, una extensa superficie de contacto y un
conductor de amplio dimetro (tronco) pondrn menor resistencia al
paso de la electncidad con las consecuencias conocidas

6. Trayecto de la corriente: Existen recorridos de la electncidad con


ms nesgo para la vida de las personas. se ha visto que los trayectos de
mano a mano estn asociadosa un 60% de mortalidad.mientras que los
de mano a pie solo con un 2OX.Muchos de los recorridos de la coment e son incieios. ya que muchas veces, existe solo una entrada o no hay
signos externos del paso de la corriente

COMPLICACIONESASOCIADASCON iA
ELECTROCUCION.
Cordiovorculorer
PCR ( F.V - Asistola). dolor precordial (espasmo coronano). alteraciones
del segmento ST. bloqueos AV y de ramas, dao miocrdico. CVPs.
hipotensin (ligada a hipovolemia). hipertensin (liberacin endgena de
catecolaminas)

Neurolgicor

84

Atteracin del nivel de conciencia. amnesia. convulsiones, edema cerebral,


encefaiopatia hipxica. disfunciones medulares, neumpatas penfncas

WANUAL DE ATENCION C I E H O S I I T A U I I I A A V A N Z l D I

Cutneas
quemaduras de diferente extensin )r Drofundidad.

Vosculares
rupturas vasculares. sndrvmes compartamentales.hemlisis intra vascular
trombosis vasculares

Repiratanas
paro respiratono, edema pulmonar nNeumonas aspiratm

RenakslMetablicas: insuficiencia renal aguda (por deposrto de pigmento, hem e hipovolemia),mioglobinuna. acidosis metablica. hipocalcemia
hipokalemia.hiperglicemia.

Gastrointestinales:
ileo-paraltico,perforacin intestinal. necrosis heptica y pancretica ulceras
y sangramientos esofgicos

Musculares
necrosis muscular,sndrome compartamental. 6brosis muscular

Esquelticas
por compresin vertebral, fracturas de huesos largos, luxaciones
de hombro quemaduras penstica. dao de la matnz sea, osteomielitis

fiaciura

Infecciosas:
sepsis

Oftlmicas:
quemaduras corneales,formacin de cataratas. desprendimiento de retina

Fetalei
aborto espontneo,muerte fetal, oligohidroamnios.retardo del crecimiento

MANEJO PREHOSPITALARIO
Segundad de los Operadores
ABC delTrauma
SoporteVital Basico y Avanzado
Durante el manejo siempre se deben considerar y manejar las lesiones o olte
raciones asociadas como
i Politraumatismo
2 Quemaduras cutaneas y de via aerea
J Arritmias
J Falla renal aguda por mioglobinuria

MANUAL DEL ALUUNO I i"op.mi Naiond de C.p.rlt.dbn

CI

U-&

Frente al stress se Itberan gran cantidad


de hormonas como catecolaminas,
corticotmpina. hormona antidvnttca.
etc. llevando a una redistnbucion del
flulo hacia rganos vitales. posible
hiwMaiicemiay luego hipermetaboltsmo
i dumento del consumo de oriqeno
Desde el punto de vista hemodindmico
lo mportante es una rpida disminum n del intra vascular por aumento de
Id permeabMdad capilar lo cual puede
k . d r a shock hipovolemico Esto es
i e i i . i d o oor la eran perdida de liquido
i t i a e s de la plei auemada por evapoiciii?
Tior eiudmon del lecho der-

W E N 7rAJE AREA SUKRFICIE CORPORAL


REGLA CIE LOS NUEVE
9')

MANEJOINICIAL EN EL SITIO DELACCIDENTE


wdepte, medidas para contnrreaar mmediatamente el

e m r h corrien:e
el .irnb<ente1ox8co
i o 0 3 drdtente o con toxic0
;2.:#ente debe ieiibir Id dtencion nned8dta del ABC

e'

h d lesion u obitruccion potencial de la via aerea en todo paciente


11:ddo facial con eiidencias de quemadura facial. slgnos de dificukad

compromiso de conciencia.
- x i d 3ered permeable con vaccton antenorde menton y elevacin
en caso de presencia de cornpromso de conciencia.
4dmininr;ir O I1 its por minuto por mascanlla o Ambu lo antes ponble
T e i e r s#enip;e presente la eventual necesidad de una intubacion
%dotraqueai precoz
-i!orid

?
:

' 3 rnambula

J,nto con la via aerea debe asegurar la inmovilidad de la columna cervical


en caso de tntarse de un quemado victima de una explosion u otm traumatismo mayor

E.- Ventllacl6n:
Como ya se dijo. el tipo de asistencia respiratoria depender del paciente.
En caso de sospecha de intoxicacin por CO intentar dar 0 2 IM) % lo
antes posible para desplazar el CO de su unin con la hemoglobina y permrtir una oxigenacinadecuada del paciente.

C.- crcUlOCi611:
Todo paciente con SCQ > 10 % debe recibir lquidos endovenosos
isotnicos.
Los accesos venosos, dos. sern penfncos e idealmente en extremidades
superiores dependiendo de la superficie quemada. Una alternativa Mlida es
le acceso intra seo pretibial en le nio menor de 5 anos.
En presencia de signos de shock se administra un bolo de Ringer Lactato
20 cdkg rpido en IO- I5 minutos.
Respecto o lo quemadura Completar el retiro de la ropa quemada o con
txico. Lavar profundamente con agua o suero pan evitar profundizacin
de la lesin
El paciente debe ser rpidamente cubierto con paos secos y limpios para
evrtar enfnamiento y trasladado al SU.

1. Manejo inicial el AEC:


Intubacin endotraqueal precoz en caso necesario
Continuar administracin de oxgeno
0 Suero endovenoso
O Cubrir quemaduras
Monitoreo cardiomspiratono,saturacin de oxigeno.
0
0

2. Manejo en SU:
Pesar y medir antes de colocar vendajes para evitar emres postenores en el calculo de S
O y consiguiente requenmiento de volumen.
O SNG -sonda Folley- balance hdnco con diuresis horana.
O Procedimiento con tcnica de apepsia
O Toma de muestras para exmenes leucocltos, hematocnto.glicemia.
Astrup. electroltosplasmticos,cukivofannge y piel , grupo y Rh , Rx
trax
O

3. Hidrmacin:
0

Calcular SCT con peso y talla exacta


Hay diversas formulas para calcular los requenrnientos de volumen
de las pnmem 24 horas Lo importante es hacer un cuidadoso seguimiento del paciente para evaluar una comcta reposicin de vol".
men pero evrtar un exceso de aporte

4. Cubrir zonas quemadas


El Paciente Cfiico Cebe ser estabilizado antes de proceder a grandes
intervenciones que no sena capaz de tolerar.

en

Ya

1IANUAL DE ATENCION C l E M O I C l T A U l l A AVANZIDA

o Una excepcin es la escarotomia de urgencia por quemadura


circunfemcial de exbwndad otdcica qw llwa a compresinvascular
o nemosa en el pnmer caso. o akeracin ventilatona en el segundo

5. Sedacin y analgesia.
Tener presente en el paciente quemado grave. ya que el manejo del
dolor facilita la estabilizacin completa del paciim t P
Siempre revisar el ABC antes de atnbuir la excrtacin o imtabilidad a
la presencia del dolor
Medicamentos utiles son los opioides ( M o r h a o Fentanyl) y
benzodiazepinicos(Midazolam o Diazepam ) en dosis habrtuales
Morfina
O I mg/ kg / dosis
Fentanyl
I ug/ kg / dosis
Midazolam O I - O 2 mg / kg / dosis ev

__

6. Traslado a centm especializada:


b

Una vez estabilizado el paciente Considerar eventual traslado a UTI


o centro de quemados en los siguientes casos
a. Quemaduras 2" y 3" grado > I O % en nios < I O arios
b Quemadura > 20 % en mayores de I O aos.
c Quemadura elmica o qumica
d Quemaduras 2" y 3" grado de cara. genrtales.manos, pies,
articulaciones mayores
e Quemadura asociada a otro trauma mayor
f Quemadura asociada a dao de la va area por inhalacin
g Quemadura en pacientes con patologia preexistente

1. Tmnrporte del nio quemado grave:


a Siempre estabilizado prevlamente
b Establecer contacto mdico-medico , reanimador- mdico
c Via de transporte ms rpida y segura
d Personal adiestrado acompaante mdico. enfermera. reanimador
e Condiciones del nio
3 Via area permeable, oxigenotenpia
i Dos vias venosas permeable8
i T e r m o regulando (cubierto limpio)
3AnaIgesia
iSng - folley
i Hoja de registro de sucesos y medicamentos administrados.

C.HIPOTERMIA
OEFlNlCldN :tempemturn centml bajo 35 "C
Leves
34 - 35" c
moderadas
graves
5evera

32 - 34" C

25 - 32" C
< 25C

MANUAL DELALUMNO I p.DpM.Nuinid d i -l6n

rn U
-

Circunstanclarde apadcln:
I, Mecanismo de termomgulacin normal. pero sobrepasado: por ejemplo vagabundos.inmersin.montaismo.
Evoluciona en tres etapas :
lucha contra el fno por temognesis.
a partir de 32" C hay detencin de termognesis.
o a partir de 30" C no hay ms homeotemia = enfriamiento rpido.

2. Mecanismo de temomgulacin y respuesta deprimidos: lntoxicaciones


por alcohol, fenotiacidas. babituricos. anestesia general. Patologia
endocnna:hipotimidismo. hipopituitansmo. hipoadrenalismo.

CONSECUENCIAS
a. disminucin del metabolismo basal de 50% por cada 10 "C.
b disminucin paralela del gasto cardiac0
c aumento de la resistencia del cerebro a la isquemia (ciruga cardiaca).
60 minutos a 15" C
o 30 minutos a 20" C.

CUADRO Cl/NICO
La medicin de la temperatura debe ser realizada con termmetro de
hipotermia capaz de medir temperaturas de 35-25 O C.35-32 " C
Disartria, calofrios intensos.vasocontnccin penfrica.paciente consciente
y mas tarde obnubilado. piel plida.
3 1-32 O C
Estado estuporoso, disminucin de frecuencias respira?ona
y cardiaca
Respuesta a ordenes simples conservadas hipertonia .dismi
29-28 95
nucin de frecuencias respiratoria y cardiaca cada vez ms
importante
Riesgo de apancin de fibrilacion ventncular
2895
Coma profundo, trismus.abolicion de reflejos fotomotores.
27~2691.
midriasis bilateral arreactiva sin valor pronstico Bradipnea
y bradicardia Presin arterial dificil de monitonzar
Piel Iilida.fna.de aspecto cadavnco.edemasubcutneo duro.
25 9Hipertonia muscular. coma profundo, abolicin de reflejos
cornales
Estado de muerte aparente ECG alargamiento de P-R Q-T y del QRS.

EVOLUCION:
en hipotermias moderadas puede ser rapidamente favorable
En otros casos aparecen complicaciones
0 Paro cardiorespiratorio bruta por fibrilacion ventricular a 28C
Asistolia al movilizar al paciente after drop el paso de la sangre desde
la periferia al movilizar al paciente agrava la hipotermia central
Colapso de recalentamiento por vasodilatacion rapida. el corazon es
incapaz de aumentar su debito
0 Complicacionesbroncopulmonares

MANUAL DE ATENCION CREMOSCITAURIA AVANZlDA

1HIPOTERMIA I

i
:-

3WC-34'C
(hipotermia moderada)
.Recalentamiento p a s i ~ o
R~calenlarnlanto
Activo anerno
silo deareas lroncale)'

.Cominuar RCP

91
MANUAL DEL ALUMNO I P

a Nu(0n.l de C . p . c W 6 n

M Uwnd.

D. ASFIXIA POR INMERSION


CASI AHOGAMIENTO (NEAR DROWING):Se entiende por ello la supervivencia de ms de 24 hrs.despus de asha atnbuiblea una inmersin
en un medio liquido que es lo bastante grave como para requerir un iraiamiento mdico de urgencia.
Es la tercera causa de muerte en menores de 14 aos. La mayon son
nios menores de 5 aos. En adultos la mayon tienen entre 18-25 aos.

FlSlOPATOLOGlA
La persona al sufnr una inmersin inesperada comienza un pendo de
lucha acompaada de apnea voluntaria. deglutiendo grandes cantidades de
agua Luego se produce un latingoespasmo.mediado vagalmente, cuestin
que es transttona. Finalmente la hipoxia y acidosis conducen a la prdida de
conciencia.gasping.paro respiratono.mayor hipoxia.amias. pam cardiac0
y muerte cerebral.
Secuencia de reflelos respiratonos durante el ahogamiento:
O Ahogamiento humedo 90 % de los casos con presencia de liquido en
pulmones por aspiracin.
O Ahogamiento seco 10 % de los casos con lanngoespasmo mantenido.
produciendo asfixia sin aspiracin.

LESIONES ASOCIADAS:
Disiuncion pulmonar.dependientes de la aspiracin de lquidos y vmttos.
laringoespasmo y aspiracin mintmti pulmonar transttona
b aspiracin significativa neumona por aspiracin y SDW.
Anoria cerebral situacin ms devasiadora. la extensin de la lesin depende de la duracin de la inmersin y rapidez en la reaminacin
Akeracin miocardica:arntmiasy estados de bajo gasto por hipoxia,acidoss
e hapotemla
Akeracion pulmonar edema pulmonar ( el agua salada produce edema
pulmonar mas rpido que el agua dulce.. el agua dulce pasa rpidamente a
la circulacin)

MANEJO INICIAL.
La supervivencia de los pacientes en situacin de casi ahogamiento se relaciona directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la
eficacia de la RCP que se instaura en el lugar del accidente. La hidratacin
debe ser tal que pemita mantener una PAM > 60.

Factores de sobrevidtiduracinde sumersin,temperatura del agua, edad


del paciente. rapidez de los esfuerzos de resucitacin.

ESCALA DE CONN:
A

6
92

Consciente
Obnubilado

C- I
C-1
C-3
C-4

Decorticado: respuesta flexora


Descerebrado: respuesta extens
Flccida
Muerto

8.TECNICAS DE INMOVILIZACIi

La columna wrtebral contiene y protege


cual vialan los impulsos nemosos enire f
cuerpo. Debido a que las clulas nernos;
ocalona una lesin imparable dejando a
La lesw5n de la columna vertebral producir su inestabilidad lac> ms frecuentes son la fractura. luxacin o subluxacin de una vrtebra. desgam
de ligamentos ylo msculos Cualquiera de esias lesiones puede producir
seccin. pellizcamiento.elongacin o contusin de la mdula espinal.
Muchos traumatismo8 no producen dao medular inicialmente. sino una
5ez que se ha movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu
a importancia de una inmovilizacin oportuna y adecuada de e m estmctura osea cuando se sospeche una posible lesin

ti r,ialuacion y manejo de un paciente con trauma se iniciar con el con',o1 de la via aerea e inmovilizacin de la columna cervical, as como una
iaecuada ventilacion y circulacin lmportantisimo es considerar la escena

. 'd cinematica del trauma. ya que si se emblece la sospecha de lesin de la


.,?iunina vertebral en cualquiera de sus partes, el paciente debe ser inmojilizado Poi- otro lado. una serie de sintomas y s p o s son indicativos de
. m n a de columna dolor en reposo o desencadenado por el movimiento.
jetjrmidad. ContraCtura muscular paresia o pardlisis.akenciones de la sen~ihiidad.shock medular priapism0 Recordar que la ausencia de estos sig?as no descarta la posibilidad de una lesin de columna
4 menos que esie contraindicado. la inmovilizacin del paciente debe rea-

se de manera que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una


,cion neutral alineada.con el fin de evitar cualquier movimiento de una
mna inestable que pudiese lesionar la mdula espinal
en diveisas tcnicas de inmovilizaciny una vanedad de elementos para tal
o.sin embargo,mos puedenser miizados con segundad slo cuando enste
,rl adecuado conocimiento de los pnncipiosanatmicosde la inmovilmcin.

METODO GENERAL
51 de acuerdo al mecanismo de lesion se detemina que existe la posibili-

dad de inestabilidad de la columna vertebra se debe seguir el siguiente


Drncedimiento

a3
MANUAL DEL ALUMNO I Pm-i

Nadoni de Cipritid6o M U-d.

Mueva la cabeza hash alinearla y mantngala manualmente.


Evale el ABC.
Examine el cuello y aplique el collar cerwcal adecuado.
Coloque la tabla espinal. fijando el tronco a sta.con las correas.
lnmovilice la cabeza a la tabla. con los inmovilizadoreslaterales de cabeza. o con algn elemento que cumpla el mismo objetivo (frazada enroIlada),asegurndose de mantener la posicin neutral.
Una vez que el paciente est sobre la tabla anude los pies juntos e
inmovilice las piernas
Sujtele los brazos.
Reevale el ABC.

INMOVILIZiCION MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA


Tomar la cabeza cuidadosamente y movilizarla hasta alinearla con el eje del
cuerpo Debe mantenerseesta inmovilizacionmanual alineada hasia que se
tern- ne la inmovilizacionmecanica de la cabeza y tronco
En algunos casos esta contraindicado movilizar la cabeza a una posicion
neutra alineada como por ejemplo
Espasmo de los musculos del cuello
Aumento del dolor
Inicio o aumento de homigueo o perdida de movimiento
Compromiso de la ventilacion o de la via aerea
En egos paciente la inmovilizaciondeben hacerse en la posicion en que se
encontrc la cabeza

COLLARES CERVICALES
Los collai-es cervicales ayudan a reducir el rango de movimientos de la
cabeza pero no inmovilizan,debenusarse conjuntamente con la inmoviiizacin manual o mecnica del cuello.

El melor collar reduce la flexin en aproximadamente un 75% y de otros


movimientos en un 50% o menos.

Es importante usar la medida comecta. uno muy corto. no es efectivo y


permite la flexin. uno muy largo causa hiperextensin.
El collar no debe interenr con la apertura bucal del paciente, ni obstniir o
inteferir con la ventilacin de manera alguna
Si la cabeza no se encuentra en posicin neutra alineada. el uso de cualquier collar es extremadamente peligroso y est contraindicado. Este elemento slo debe aplicarse despus que se ha alineado la cabeza en posicin neutra

94

INMOVILIZACION DEL TRONCO


El obletivo es proteger la columna vertebral contr;
cualquier direccin y debe obtenerse tanto a n w l di
como de la pelvis Siempre hay que filar pnmerc el tr
y luego la cabeza

lNMOVlLlZAClON DE LA CABUA
La ~nrnovili~a~ion
externa adecuada de la cabeza se logra con piezas laterales que se colocan sobre los planos laterales de la cabezaAmbas piezas se
unen medialmente contra la cabeza usando dos vendas o correas
La cinta frontal supenor se coloca a travs del borde supraorbtano La
infenor pasa sobre las piezas laterales y sobre la porcin rgida
mterior del collar cervical

INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS


El peso de los pies provocan que estos roten hacia fuera y transmttan este
movimiento a las piernas y a la afitculacion de la cadera. pudiendo provocar
a i p n dao si es que hay leslones presentes
Irmovilice las piernas a la tabla espina1 con dos o ms comas una a nivel
de la mitad de los muslos y otra bajo las rodillas

INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS


Por segundad. se deben sujetar los brazos a la tabla. antes de mover al
xiiente Una forma es ubicando los brazos con las palmas de las manos
contid el cuerpo y suletandolos con una correa sobre los antebrazos y
tionco

TECNICAS ESPECIFICAS DE INMOVlLliAClON


Idealmentese necesitan tres personas para asegurar la correcta inmovilizade un paciente
<Cuando40hay dos uno debe mantener la lnrnovilizacion manual de la
Labeza mientras el otro aplica el elemento para inmovilizar (collar cervical
ribla1

Lion

se le puede pedir a personas que desean ayudar algun tipo de colaboraIon pero siempre debera darsele instrucciones muy precisas

lNMOVlLlZAClONMANUAL ALINEADA (DESDE ATRAS)


Esta tecnica se uttliza la extricar (sacar) un paciente dentro de un autornovil
Operador ubicado por detras del paciente (este sentado) Coloque las
manos sobre los oidos del paciente sin moverle la cabeza
" Coloque los pulgares sobre la parte postenor del crane0 del paciente
Coloque los meiques balo el angulo de la mandibula

95

MANUAL DELALUMNOI P ' g r u n r Nadond ds w h d & en Uipndz

0 Separe el resto de los dedos sobre los lados de la cabeza y mantenga la

presin.
la cabeza no est en posicin neutral alineada, muvala lentamente
hasta ubicarla en esa posicin.
Coloque sus brazos hacia adentro y apyelos contra el asiento, la cabecera o contra su mismo tronco.
Si

INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA (DESDE EL LADO).


0 Prese al lado de la victima y pase su brazo sobre el hombro del pacien-

te.tomando con una mano la parte posterior de la cabeza. No mueva la


cabeza.
0 Coloque el pulgar e ndice de la otra mano bajo el cigomtico (pmulos) en cada mejillb respectivamente.
0 Aumente la presin anterior y posterior de las manos.
Si la cabeza no est en posicin neutral alineada,muvala hasta obtener.
la: apoye sus codos sobre su tronco para mayor estabilidad.

ROTACION (DESDE POSICION BOCA ARRIBA).


Se describir con la participacin de tres personas
Operador No I, mantiene la inmovilizacin neutral alineada de la cabeza
Se coloca el collar cervical y se ubica la tabla larga a lo largo del paciente.
0 El operador No2 se arrodilla ala altura del ttar del paciente y el operador No 3 lo hace ala altura delas rodillas.
b El operador N O 2, extiende los brazos del paciente y lo toma por el
hombro y la mueca.El operador No 3 toma al paciente por la cadera a
la altura de las muecas de ste y por las piernas a nivel de los tobillos.
El paciente es rotado lentamente sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador a cargo de la cabeza sigue el movimiento del
trax conservando la alineacin neutral de la cabeza. El operador que
esta a nivel de las piernas asiste la rotacin.
O Se ubica la tabla espinal a lo largo del paciente, en su proximidad.
b Es importante que los tres operadores acten coordinados. realizando
el giro al mismo tiempo.
O El paciente es rotado en sentido inverso sobre la tabla y se fila a ella.

ROTACION (DESDE POSICION BOCA ABAjO).


El metodo que se usa es similar al descrrto anteriormente.pero con algunas
diferencias que se detallan
O El operador encargado de la cabeza. ubica sus manos antes que se efectue la rotacion
0 La aplicacion del collar cervical solamente se hace con el paciente alineado y en posicin boca arriba. sobre la tabla espinal No antes
O El paciente es rotado en sentido contrario a la direccion a la que apuntaba su cara inicialmente
96

.--%

MANUAL DE ATENCION n I E H O I C I T A U R I A A V A N Z I D I

INMOVILIZACI(>N DEL PACIENTE SENTADO


o Una vez inmovilizada la cabeza y colocado el collar cervical. posicione al
paciente de m;inera que quede sentado derecho y con un espacio adecuado entre la espalda ye1 respaldo e inserte la tabla corta en ese lugar

o Abroche las ccirreas supenores del tmnco. luego las del tronco infenor
o Hasta este momento un operador ha mantenido la cabeza alineada

o M a l e la inma& a c i n mecnica de la cabeza


TRANSFERENCli4 DEL PACIENTE DETABLA CORTA ATABiA LARGA
Se detallar en lo'j pasos prcticos.

UANUAL DE ATEWCION P l E W O S P l T A U l l A AVAClzlDA

V. MANEJOPREHOSPITALARIO DE
LAS EMERGENCIAS
CARDIOVASCULARES
I. PARO CARDIORESPIRATORIO
1 paro cardtomspintono (PCR). es la mxima emergencia que puede
enfrentar un ser humano y en ella no slo est en juego la supervivencia.
>'nola calidad de vida posienor a la recuperacin.
El paro cardiaco es la suspensin de la aaividad mecnica cardiaca Es un
di~gnosticoclinico. confirmado por la incapacidad de respuesta.ausencia de
aul>o detectable y apnea (o respiraciones agnicas).
51 bien las tecnicas de reanimacin respiratona ya se conocan desde la
jecada del 50, el concepto de reanimacin cardtopulmonar nace en I960
i s n la introduccion del masaje cardiaco extemo (MCE).
La reanimacin cardio cerebro pulmonar (RCP),constituye un desafio que
orbe enfrentarse a nivel nacional,como una poltica de salud cuyos obleti?ni sean el entrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la
\alud en las tecnicas basicas y avanzadas de reanimacin respeaivarnente.
El reconocimiento clinico o elearocardiogrfico del PCR no marca el fin.
mi) solo el comienzo de maniobras tendientes a lograr la recuperacin
completa de la aaividad cardiaca y cerebral del indnnduo. Se entiende por
RCP un conjunto de medidas y procedimientos c u p objetivo central es
asegurar una entrega adecuada de oxigeno al cerebro, corazn y otros
organos vitales

El exlto de la RCP depended en forma dramtica de un diagnstico p e


(02

del PCR de maniobras eficientes y oportunas de reanimacin y ael

control de los factores imrolucrados. La aprecacbn del tiempo transcumdo entre el PCR y su diagnstico (tiempo de colapso), es siempre dificil.
cuando no ha ocumdo en presencia de testigos. En estos casos el xito de
la RCP se ver claramente comprometido: y en el caso de l o p e la reanimacin.ei dao cerebral puede ser imvwsiMe.

CAUSAS DE PCR
La enfermedad coronana es un fenmeno muy frecuente en pases
industnalizadosycausaenmun 15 a20%(27%INE)delosPCR ydetodas
las muertes porcausa natura Muchos de los pacientesportadores de infarto
del miocadio miente desarrollan paro cardtaco por fibnlacion Yentnmlar
De las caum no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos aquellos pacientes que renen los factores de nesgo para
esta condicion

El shock electnco puede conducir a PCR por dos mecanismos hipoxia secundana a tetanta de los musculosrespiratonosy paro catdiaco porfibnlacion
ventncular o asistolia En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP

Cuadro resumen de causas de PCR

Paro -spin tono


Infarto del miocardio

Depresion Iespintona por dmgas

Shock cardioenico

C u e m extrao en via area


Iuinke. EDidotir
QuemaduraIS vias mpiraionas

Aneunma direcante de la aorta


Endccatdissubaguda
ICC Refractaria
Taponamiento cardhco
Ruptura venblcular o del spturn N

Inhalacinde tncos (CO)


Inmersin
Ernbolia DUIrnonar
Traumatlsmos de crineo

Taquicardia ventncular

AccidentesMxulam encei&ltcos
Epilepsia (stanis conwisi~~)
Hipoglicemia
tipma

Taquiambnias wpraveninculam
Bloqueos aunculoYentnculares
Fibnlacionventncular
Aristolia

Hipercalcemia
Shock e l m c o
Sepsis fulminante
Muerte subna del lactame

Tumores cardiacos
Amtrnias

MANUAL DE ATENCION CREMOSClTALARlA

CAUSASY MECANISMOis DE PRODUCCION EN NlkOS:


El PCR peditnco rara MZ es iJn suceso sbto sino que es precedido de un
detenom progresivo respiratano ylo circulatono secundano a una enfermedad o traumatismo
En los nios a diferencia del aduko el PCR de ongen cardaco es poco
frecuentey se observa casi exi:lusivamente en nios portadores cardiopatiz
congentas y sobretodo en el ponoperatono cardiovascular

Es necesario mencionar el sindmme de muerte sbita del lactante como


causa de PCR an cuando el mecanismo por el cual se pmduce no es
conocido
[as causas ms frecuentes de PCR en el niiio son las que inicialmente
oroducen falla respintona:
a Obstruccin aguda de la via area
e Neuminias graves
.
i Accidentales (cuerpo extrao, inhalacin humos, asfixia por inmersin.
trauma torcico)
* Depresion respintona. intoxicaciones.convulsiones prolongadas, incremento de Id presin intracraneal (tec. meningitis).

Tirnbin se producen PCR con menor frecuencia, por falla circuiatonti

Sepsis
Quemaduras
Deshidratacion grave
Hemorra2ids

'

Shock electnco

E 1 consecuencia. el proiicnico del PCR en el nio al compararlo con el


idulto suele ser peor ya que, el paciente peditnco en la mayona de los
as sufre una hipoxemia previa por un penodo prolongado con deteno' 2 de diversos organos antes de producirse el PCR en cambio en el aduko
! causa mas frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia previa.

Cadena de Supervivencia
reanimacion cardiopulmonac por s i misma no es suficiente p a n salvar la
!da de la mayora de las personas que sufren un paro cadiaco. Sin embar50. constituye un eslabn vrtal en la cadena de supervivenciaque se debed
'niciar con el propsito de mantener d la victima con vida hasta que Se le
pueda proporcionar un soporte vital ms avanzado.La cadena de superviiencia incluye la siguiente secuencia:activacin del servicio mdico de urgencia (Urgencia I 3 I),reanimaciii cardiopulmonar.desfibnlacin y cuidados avanzados precoces.
?3

70T
MriruuDELUUMNOIClo.runiN.donild.Cq.dad6nmU.F~

C A D E N A DE BOBREVIDA DEL ADULTO

F-iairrG 20

F,,<,,i,c: ~ c x r , i
rur,~OBLs

El testigo. es vital para que esta cadena sea un xito. puesto que 10s dos
primeros eslabones, el acceso precoz (llamar al I3 I) y la RCP precoz estan
en sus manos Tanto la desfibrilacin precoz, como el apoyo vtal avanzado
precoz sern proporcionadas por pemonal altamente capacitadoen urgencia que, adems responden despus de que se haya llamado a Urgencia
I3 I.Si cualquierade los eslabones de esta cadena es dbil o esti ausente,
las posibilidades de supervivencia de la vctima sern menores

I Acceso precoz (llame 01 13I SAMU)


Los pasos iniciales previos a la atencin defintiva se basan en que se reconozcan los signos temprano8 de alerta de un ataque al corazn o de un
accidente cerebi-ovascular (ave). de esta manera se tratar de prevenir el
desarrollo de complicaciones y adems se le proporcionar a la vctima
confianza y tranquilidad.
En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia. el testigo (e inclusive la viaima. si es que puede hacerlo) deben llamar por telfono. para activar el sistema de urgencia de ambulancia. En ocasiones,a esto
se le conoce como "llame primero". En el caso de los ninos se modifica
ligeramentea"llame rpido".

2 Reonimocin cordiopulmonorbsico. precoz


Aplicacin de maniobras extemas destinadas a mantener a la vctima con
algn grado de circulacin sangunea y oxigenacin. mientras llega la ayuda
de un equipo avanzado
3 Desfibnlocion precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia I 3 I, asegurar que el personal encargado
de atender las urgencias mdicas. llegue rpidamente equipado con un
dedbnladoi;.Cuando sucede un paro cadiaco repentino,enun aduko.el ntmo
cardiac0 anomal inicial que se encuentra con mayor frecuenciaes la fibnlacin
ventncularLa dedbnlacines el tratamiento ms efectivo para este ntmo anormal.Cuanto ms temprano se administreesta descarga elctrica mayores pmbabilidades existirn de que se pueda sdvar la vida de la victima
102

4 Apoyo vlml awnzado precoz


El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apc
ms de la atencin de salud especializada que puede
por personal debidamente capacitado

2. REANIMACION CARDIOPULMONAR
2.1 MANEjO DEL PCR BASIC0 ENADULTOSYNIOS.
ANALISIS COMPARATIVO
A diferencia del paciente peditnco. las principales causas de PCR en el
adulto son cardiognicas. El ritmo ms frecuente que se encuentra en un
patiente inconsciente, sin respiracin y ausencia de pulso es la fibnlacin
ventricular y, en segundo lugar;la asistolia.
El PCR peditnco rara vez es un suceso sbrto,sino que es precedido por un
progresivodeterioro respiratono y10 circulatono secundano a una enfermedad o traumatismo En los nirios el PCR de ongen cardaco es poco frecuente
y se observa cas exclusivamente en aquellos portadores de cardiopatias
congnrtas y. sobre todo, en el postoperatono cardiovascular Cabe mencionar el sndrome de muerte sbita de lactante como causa de PCR an
cuando el mecanismo por el cual ste se produce sigue siendo desconocido.
En consecuencia,si lo comparamos con el adulto. el pronstico del PCR en
el nio suele ser malo ya que en la mayona de los casos,y por un pendo
prolongado, ha ocurrido hipoxemia y detenoro de diversos rganos antes
de producirse el PCR Como fue mencionado, en e adulto la causa ms
frecuente es la falla cardiaca. sin hipoxemia previa.

RECONOCIMIENTO Y MANEjO DE UN PCR.


I Evaluar el estado de conciencia, hablarle y10 sacudir con suavidad los
hombros, si no responde, ubicar al paciente en decbito supino en una
supedcie dura o en el suelo Si se sospecha trauma, debed movilizar al
paciente en bloque y controlar su columna cervical.

Z Una vez que se ha deteminado que el paciente est inconsciente y sin


respuesta,pedir ayuda y llamar a un cenirc asistencia1que concum con
una adecuada respuesta en cuanto a elementos de soporte avanzado

3 Si se encuentra solo, salir a buscar ayuda o llamar por telfono. ya que


probablemente este paciente requiere con urgencia terapia avanzada
para su problema.
4. En el nio se recomienda efectuar las medidas bsicasdurante al menos
un minuio antes de activar el sistema de emergencia; en cambio, en el
103
\

MANUALDEL ALUMNO I P

r NlClOrmde CIprrltuitnrn m
d
.

adulto se aconsejaactivar el sistema de emergencia antes de iniciar RCP


bsica ya que la desfibnlacinprecoz es esencial.
Una vez reconocido el estado de conciencia. existen tres elementos de
primordial importancia que debern ser evaluados y manejados consecuiivamente para dar el soporte bsico al paciente en PCR

a, Cantmlde la via area y de la columna cervical.

b. Ventilacin.
c. Cirrulacin.
ai VIAAEREA:
Para evaluar la va area deber:
0 Abnr la boca del paciente.

Levantar el mentn con una mano (tnple maniobra de desobstruccin):


recordar que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la
cada hacia at& de la lengua.
O Venficar si respira (MES mirai;escuchar.sentir).
O Si no respira. mire hacia el intenor y si hay cuerpos extraos visibles
como alimentos o prtesis, retrelos.
Si an no respira. el paciente se encuentra en paro respiratono.
0

b. VENTILACION:
A fin de proveer una ventilacin adecuada :
Levantar el mentn y sellar la nanz del paciente con dos dedos.
0 Realizar dos insuflaciones con la bolsa de resucitacin con reservono
conectada a una fuente de O, cuidando de sellar hemiticamente la
mascanlla a la boca-nanz del paciente.
b Evaluar si tiene una adecuada excunin torcica. De no evidenciar movimiento de aire hacia y desde los pulmones , reevaluar si la maniobra
que ha realizado ha sido correcta. Sospechar obstruccin por cuerpo
extrao y proceder segn comsponda (ver ms adelante).
c. CIRCULACION:
Para proveer circulacin :
o Venficar el pulso del paciente. En el adulto se evalar el pulso camtdeo.
En el paciente peditnco el pulso braquial.
Si el paciente no tiene pulso, inicie masaje
cardaco externo.
0 La aristencia circulatona se efecta mediante: el masaje cardaco externo (MCE), que consiste encompresionesseriadas y ntmicas en la mitad
infenor del esternn

Para un correcto MCE.la presin debe


ser aplicada en la mitad infenor del esternn, en la unin con el apndice xifoides. en el aduito: y en el terno medio estemal, en el lactante. Esta ubicacin es muy importante para que el
MCE sea efectivo y evitar lesiones
viscerales (higado y estmago),al comprimir el xifoides.

Ubicacin de las manos para la compresin toncica en el lactante (Fig.22).


preescolar (Fig.23) y aduito (Fig.24).
Secuencia recomendada para el MCE
Figura 21
Fuente: reno curso BIS

I Colocar al paciente en decbto


supino sobre una supehcie firme
y plana

2 El operador deben mantener los


brazos rectos para aprovecharmelor el peso de su cuerpo (codos fijos
y brazos extendidos).

3 El MCE se iniciar colocando una


mano sobre la otra extendida:los dedos pueden estar extendidos o entrelazados, pero deben mantenene
fuera del pecho
Figura 22
Fuente: re.rto curso BLS

4 Comprimir depnmiendo el esternn


unos 5 cm hacia la columna

5 No apoyar los dedos en las costillas.


para evitar fracturas.

6 La frecuencia,con uno o dos operadores, debe alcanzar al menos 100


por minuto

7 Se deben montonzar la efectividad


de las maniobras evaluando los pulsos centrales carotideo o femoral

Relacin ventilacin - masale:


Con uno o dos operadores I S
I
Compresionestorcicas por cada 2 insuflaciones

'

Figura 23
Fuente: texto curso BLS
105

MANUALDEL ALUMNO I P.o.runa Nulond ds clplrit.rl6nM Uqenrl.

Cuando se efecta el MCE en forma


adecuada es posible generar presiones sistlicas enire 60 y 80 mmHg.. y
presiones diastlicas de 20 rnmHg.

Figura 24
Fuerife: fexfn curso BLS

Sedebed realizarmaniobrashastaque
el paciente se recupere o hasta el ambo de una ambulancia avanzada. Si el
paciente recupera pulso mayor de 60
por minuto. observar la respiracin y
continuar apoyndola st est ausente
o es insuficiente. Si la respiracin es
adecuada, el paciente deber ser ubicado en posicin de segundad manteniendo una estricta observacin Y
control de padmetros hemodinmicos
y respiratorios.

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITAURIAAVANZADA

SECUENCIA DEACTUACIONES EN LA P.C.P.

I
I

NIO> IAO
J Sacudirle

COMPROR

SITUADAS EN EL ENTORNO
J Mirar.escuchar. sentir (MES)
J Pa!par trax

2 Mirar escuchar: sentir (MES)


J Palpar trax

COMPROBAR LA RESPIRACION

Boca a boca-nariz

VENTllAR

(2 insuflaciones)

Palpar pulso braquial

J Iniciar compresiones

toracicas SI la irecuenciaes
< 60 latidoslminuto

COMPROBAR EL PULSO

COMPRESIONES
TORACICAS

J Palpar pulso camtideo

Iniciar compresiones
toracicas SI NO HAY

I
J

Frecuencia > io0 x min

5 COMPRESIONES X

Profundidad2 cm

UNA RESPIRACION

-IFrecuencia >

IC0 x min

J Profundidad 3

cm

DESPUES DE UN MINUTO
SOLICITAR AYUDA ACTIVANDO
EL SISTEMA DE EMERGENCIA

107
MANUAL DEL ALUMNO I P m p m i Nacionalde Clprrlt.ci6n en U w n c h

OBSTRUCCION DEVlA AEREA POR CUERPO EXTRAAO:


Se define como toda aquella obstruccin por cualquier cuerpo aleno a la
via aerea pudiendo ser del mismo paciente u objetos del medio ambiente
Esta obstruccin puede ser parcial o total El manejo difiere si la obstruccin
es parcial o total

Obstruccinparcial:

Figura 26
Fuente Texfodel curso
B LS

En estos casos el paciente tiene una respiracin ruidosadificukosay se siente


muy angustiado por lo que se debe actuar con calma y rapidez Nunca intentar sacar el cuerpo extrao ya que pudiera impamrse mas y prwocar una
obstruccion total Colocar al paciente en una posicion comoda (si es lactante
olala en brazos de la madre) y trasladarlo con oxigeno siempre y cuando sea
bien tolerado por este Reemluar constantemente la permeabilidadde la via
aerea y mantener preparado el equipo de puncion cncotimidea

Obrtniccintotal:
Se reconoce univemlmente al pacien
te con obstruccion total por el gesto
de sus manos rodeando su cuello El
paciente se encontrara sin respirar ini
cialllente intentara toser puede esiar
cianotico y aun esiara consciente luego
perdera la conciencia p-oducto de la
hipoxla cerebral En este caso estan indicadas las maniobras de Heimlich que
t enen por objetivo aumentar la presion
toracica y provocar el reflejo de la tos y
desplazar de este modo el obleto que
obstruve la via aerea

Figura 27

Fuente Teno del


curvo B L s

ma

En el pacienteconciente abordarlo por


la espalda y abrazarlo colocando una
mano empuada sobre el epigastno
envuelta por la otra y ejercer una fuerza repentina hacia atras y arnba Realizar esta maniobra cuantas veces sea
necesario o haSta que el paciente pierda la conciencia En paciente inconscient e colocarlo en decubito supino. el
operaaor debe sentarse en los muslos
del paciente y colocar las manos en su
epigastrio y realizar presion hacia amba y abajo Realizar cinco intentos Remover con el dedo si hay objeto VISIble Si no es posible permeabilizar la via aerea proceder a realizar puncion
cricotiroidea En aduitos obesos y embarazadas se deben realizar compresiones de la misma forma que el m m i e cardiac0 externo (si
~, el Daciente
esia en decbrto)

En lactantesse realizan cinco golpes firmes pero controlados entre las


escpulas con el taln de la mano y el
cabeza hacia abajo y en decbito pro-

m
Reevaluar permeabilidad de via area
persiste la obstruccin m l i z a r cinco
compresionestorcicas de igual forma
que el masaje cardaco interno
Reevaluar
Si

Nunca realizar compresiones abdominales en los menores de dos anos por


el dao viscera que podemos ocasionar

Figura 28
Fuente: Texto del curso B. LS.

La mxima pnoridad de atencin a estos pacientes es el manelo de la va area y de la ventilacin. asegurndole


siempre un volumen minuto y una FIO,
adecuados. Las destrezas deben
seleccionarse segn las necesidadesdel
paciente y los recursos disponibles.una
vez que se asegura la presencia de una
via derea adecuada y una buena ventim o n . se agrega oxgeno suplementar IO para minimizar la hipoxia celular y
asi reducir la moriimortalidad del paCiente

Figura 29
Fuente: Texto del curso B.LS.

2.2 hiANEj0 DEL PCR AVANZADO


I. EN EL ADULTO
Este incluye el soporte bsico sealado anteriormente, ms el uso de equipos adicionales y tcnicas especiales para evaluar; obtener y mantener una
efectiva ventilacin y circulacin, como el monrtoreo electrocadiogrdfico
(ECG). obtencin de accesos vasculares y el empleo de terapias
famacolgicas y elctncas. (como la desfibnlacin. cardioversin y USO de
marcapaso externo).
La utilizacin de dispositNos mecnicos de compresin torcica ya sea
manuales o automticos.tiene como finalidad optimizar la compresin y
evitar o reducir la fatiga de los operadores, pero no son imprescindibles.
El m m j e cardaco interno,esuna tcnica de uso intrahosprtalanaquecuando
se efecta correctamente proporciona al corazn y al cerebro una perfusin cercana a lo normal. Se indica cuando hay un trauma torcico reciente.
deformidades del trax. paro asociado a hipotemia.aneunsma artico roto.
taponamiento cardaco o paro en el curso o en el post operatono de una
intervencin a trax abierto o una fibnlacin refractaria a tratamiento por
desfibnlacin externa.

El paro cardiac0 puede resultar de una vanedad de arnmias susceptibles


de ser tratadas con terapia elctnca. Estas arrimias incluyen la fibnlacin
ventncular la taquicardia ventricular sin pulso, taquicardia supraventncular;
taquicardia ventricular con pulso.
RITMOS DE COLAPSO EN EL ADULTO

ASISTOUA
Hay ausencia de actividad elecinca y mecan ca en su presencia el pronosti
co es pobre Suele ser expresion de una extensa isquemia miocardica secundanaa una prolongada hipopetiusion coronana En el algoritmo de ACLS
se muestra la secuencia terapeirtica En esta secuencia puede repetirse la
Adrenalina I mg cada 3 5 minutos y IaAtropina I mg cada 3 - 5 min hasia
una dosis total de 3 mgJkg
No se ha comprobado la utdidad del uso de dosis escaladas o intermedias
de Adrenalina incluso se estudia el posible dao al recuperar la circulacion
espontanea ( dao neurologico hiperdinamia Guias 2000 AHA)

FIBRiiACIONVENTRICUiAR
Ocurre frecuentemente en pacientes con antecedentes de patologia
coronaria con hipoxia isquemia. en portadores de sindrome de Wolf
PatkinsonWhite Tambien secundano a descargas electncas Explican el 75
%de las muertes subrtas
En la isquemia o er el infarto puede aparecer taquicardia ventricular que
710

MANUAL DE ATENCION CIEWOSCITAURIA A V A l l Z l D A

progresa rpidamente a fibnlacin ventnciilar.la ocurrencia de estos wentos es, pnncipalmente durante las pnmeras 24 horas y especialmenteen la
primera hora post infarto.

Es el mmo letal ms frecuente responsable del PCR en los adultos.Corresponde a una actividad elanca catica del miocardio. En el mondor se
observa la ausencia de QRS. no es posible determinar la frecuencia. el ntmo es absolutamente irregular y no existen las dems ondas y segmentos.
Existen mltiples zonas ventnculares que presentan una vanacin notable
en la depolanzacin y repolarizacin. por lo tanto. el tejido muscular es
Incapaz de producir una contraccin como una unidad organizada por lo
que tdmpoco hay gasto cardiac0
Se descnben N finas y p e s a r . En general la N gniesa es de inicio reciente
y puede ser corregida con mayor facilidad. Es importante recordar que las

probabilidadesde xito de la desfibnlacin disminuye entre un 7 a un 10%


por cada minuto antes de recibir el pnmer shock elctrico. nica terapia
efectiva para este ritmo
Es esencial en el manejo de la FV no retardar la desfibrilacion por realizar
otras acciones sobre el paciente
La Iecuencia terapeutica se muestra en el algontmoACL5 En esta secuencia la adrenalina se puede utilizar I mg.cada 3 - 5 minutos, Amiodamna en
dosis 300mg en bolo como dosis inicial y I50 mg cada 10 minutos en dosis
posteriores [clase I1 b Guias 2000). lidocaha en dosis de I a I 5mg por hlo
ada 3 a 5 min hasta una dosis total de 3mg por kilo (clase indeterminada
Guias 2000) tambien el uso de sulfato de magnesio podn esiar indicado
en sospecha de hipomagnesernia o en N refractana

T4QUiCARDiA VENTRlCUiAR (sin pulso)


81 esta se acompaa de ausencia de pulso deben tratarse como una
liiriiacion ventricular
St ha) pulso presente la secuencia sen la indicada en algontmo ACLS

LiTorsion de la Punta es una forma de taquicardia ventncular caractenzada


o x una gradual alteracin de la amplitud y direccin de la actividad electnca.pueden ser tiles el uso de sulfato de Magnesio,Isoproterenol y Iidocaina
pero el marcapaso de alta frecuencia (intravenoso) es el tratamiento de
eleccion en este caso

4CTIVIDAD HECTRICA SIN PULSO (AESP)


La AESP consiste en la presencia de alguna actividad electnca diferente a la
FV OWsin que pueda palpane pulso Es una condicion en la que se produce despolanzacion electrica, pero no hay acortamiento sincrnico de las

if1
MANUAL DEL ALUMNO I P l q r u n i Nacionalde C a p d d 6 n m Urgen&

fibras miocdrdicas. la contraccin mecnica est ausente.


actwdad elcbica que no genere pulso palpable es AESl

Lo primero ser tratar la causa, si es posible.En algoritmo


la secuencia teraputica

DESFIBRILAUON:
La precocidad de la primera descarga de desfibnlacin es la mayor determinante de la sobrevda de los pacientes. por cada minuto que pasa disminuye en un 7 a 10%la posibilidad de xto.
Tambin hay que tener en cuenta que pasar de una FibnlacinVentncular a
una Asistola es cuestin de pocos minutos. El propsito de la desfibnlacin
es producir una asistola temporal que permita "reiniciar" en forma ordenada la conduccin y contraccin cardaca.
Para una melor conductanciaelctnca de la piel y del trax es importante:
O Reducir la resistencia de la piel con un gel conductor
O Aplicar la descarga durante la espiracin. cuando hay menos aire en el

trax que es mal conductor elctnco.


La impedancia del trax disminuye con las descargas sucesivas. permtiendo mayor efectividad en un segundo intento.
O La dimensin de las paletas, debe ser suficiente para un mejor contacto
con la cala torcica. pan aduhos de 8 5 a I 3 cm de dimetro.
O La ubicacin de las paletas requiere que la comente atravese directamente la zona del corazn que necesita la mayor cantidad de energa
Existen dos localizaciones aceptadas pan desfibnlar el ventriculo izquierdo.
Una paleta en la pared antenor del trax y otra en la pared postenor:
en la zona infraescapular izquierda
Una paleta en el 5" espacio intercostal izquierdo. lnea d a r media y
la otra a la derecha del esternn bajo la clavcula.
O

Figura 30
Fucnie: Texm del curso
Reanimarion

Cardiopi8lrnonar
Avanzada

La desfibnlacion interna requiere muy


poca energia ( I O a 20 WaW sed, pues
las paletas se aplican directamente al
corazn (procedimiento
intrahospitalano)

MANUAL DE NENCIOW CIEMOSPI'lA<UIIAAVAMZAM

EN EL NIQO.
REANIMACIONCARDlOPlILMONAR AVANZADA:
Es el conjunto de maniobm q ite se realaan cuando se dispone de recursos
instrumentales y personal prepiarado para su utilizacin
El obletivo es restablecer la ve ntilacin. la actMdad caraca normalizar el
m o y estabilizar la hemodinamia

a Vio Areo
Asegurar va area permeable y una ventilacin efeam. utilizando:
Cnula Orofanhgea
Aspiracin de secreciones
Intubacin endotraquea1,antes de intubar se efectuar siempre ventilacin con resucttador manual, mascarlla facial y oxigeno a la m&
atta concentracin posible.
iViavenoso
a perfnca pliegue del codo, dorso de la mano, dorso del pie

Central femoral de eleccin

3 Vio IoVaosea

Vla de eleccion alternativa cuan


do no se consigue un acceso venoso en menos de 90 seg (o tres
intentos )
Esta se realiza en la superficie an
tenor de la tibia I a 3 cm por
debajo de la tubemsidad tibial
borde interno la direccion debe
ser perpendicular y ligeramente
caudal para evrtar daiio al cartilago de crecimiento
Figura 31
Fuenre: Teno del curso

Reanimacion
Caniiopulmonar
Avanzada.

113
MANUAL DELALUMNO I P-a

N m d d & cip.dad6nI
IU-&

RITMOS DE

COLAPSO EN
Via de administracin de medicamentos

EL NlNO
La frecuencia con
la cual los nios

Via venosa peinrica

Fhrmacos
intratraqueales

Q
4

Via venosa central urgente

concurren a un
servicio de urgencia por alguna alteracin del sistema cardiovascular
es mucho menor
que en adultos.
Probablemente,
las consuitas ms
frecuentes en la
poblacin infantil.
son las akeraciones del ntmo car.
diaco y el paro
cardiorespiratono.
Cabe mencionar.
que en los diferentes textos de estudio. las emergencias cardiacas
en nios se dividen habtualmente en los siguientes grupos.

ASlSTOLlA
Es la forma mas
frecuente de presentacin del Pam
cardiorespiratono

FIBRILACI~N VENTRICULAR
El tratamiento es la deslibnlacion con dosis de 2 4 JoulesI kg Si la fibnlacion
es recurrente se pueden usar drogas como Iidocaina previa a la aplicacion
del proximo shock electnco
La taquicardia ventncular sin pulso se trata como libnlacion ventncular

AESP
TAPONAMIENTO CARDIAC0
Normalmente la presion del seno pencardico es baja Se puede encontrar
20cc de fluido pencardico enire las holas generando una presion de apronmadamenteO 5 mmHg El saco pericardico tiene una bala compliance.por

MiBNUAL DE ATENCION PREHOSCITAUIIA AVANZADI

lo que un incremento del lquido sobre los 100 cc genere rpidamente un


compromiso hemodinmico . Si esie lquido se acumula la presin aumenta en el saco pencrdico. el corazn es comprimido eri forma extnnseca,
interfinendo con el llenado diasilico ventncular y secundanamente disminuyendo el volumen de eyeccin y halmente el dbito cardaco.
Cuando el lmite de compensacin se alcanza se manifestar clnicamente
como una falla ventncular aguda con gran compromiso hemodinmico. La
causa ms frecuente del aumento de lquido pericrdico es secundana a
pencaditis que pueden ser idiopticaso por infecciones wales o punilentas:
tambin se puede observar en postoperados cardacos.

Reconocimiento chico
Los signos clasicos de taponamiento pencrdico en el nitio son el aumento
de la presin venosa central (yugulares ingurgitadas)

Otro signo que puede estar presente es el pulso parddola]. La evaluacin


electrocadtografica puede mostrar QRS de bala amplttud (menores a O 5 en
derivaciones I.11 y 111 ) ,tambin puede haber una elevacin del segmento S-T.
La Rx de torax puede mostrar un alargamiento de la silueta cardaca en el
hemitorax izquierdo con perdida de los contornos del pnmero y segundo
ai-co
Una vez confii-mada la presencia de liquido pencrdico y compromiso
heniodinmico secundarlo puede realizarse una puncin diagnstica.

Manejo:
hqenacion ddministracion de liquido8 para aumentar la precarga
Ewten dos soluciones definitivas
la primera consiste en abertura quirurgica con la posibilidad de una
ventana pericardica en el post operatono Esto se irtiliza espectalmente
en pacientes con hemopericardio y en pericarditis purulenta
la segunda posibilidad es realizar una pencardiocentesis que puede ser
con un fin diagnonico y de drenaje Debe utilizarse Atropina como
premedicacion por la posibilidad de bradicardia refleta

115
MANUAL DELALUMNO I P r q ~ 1 N.rlonil
.
d.ClpUnirMn n. U-

I PCR EN PEDlATRlA I

DETERMINE AUSENCIA DE PULSO

.HIPERVEWnLECONOZAiL(OD*
OBTENGA VIA EV I 10
.CAUSAS

I.

IDENTIFIQUEV TRITE CAUSAS


HIPOXEYIA SEVERA
.ACIDOSIS SEVERA

OESFIBRILE 3 VECES SI ES NECESARIO


CONJhg-Ulkg-IJlkg

.HIPOTERMIA

O1mgkg

1 h I S 0 4 m l ko EV

ADRENAUNA CAOA 3.5 MINUTOS

oo1mgxgEVI10
oimgmgm

SI RECUPEU CiRCUJiOOL ESPONTANEA


INF JSlOh AMIODAIONA 7 5 d k g m n
INFJSION O U D O C A i N 204Or I xg9'rnin
INFLS Oh W P A Y k A 70 IO L . kg! min

ALGORINOS ADAPTA5X SEGUN N O M S P A L S . 2wO

51 RECUPERACIRCULACION ESPONTANEA
l N F U S l O N D O P ~ I H * I 0 - 2 0 p kl g l m l n

DESPUES DE I S MINUTOS DE MANIOBRAS USAR


BICARBONATO ImEg I kg.

MANUAL DE ATENCION CREHOS~lTAUlllAAVANZADA

CUIDADOS POST REANIMACIN:


Los cuidados postenores a la reanimacin son de v o l importancia ya que
estamos frente a un paciente muy lbil y las alti:raciones cadiovasculares y
hemodinamicas son frecuentes despuk de la I3CP
A Reevaluar petmeabilidad deTm. su posicii1,fiiacin Y el cuff

B Continuar la ventilacion con bolsa de resucitacin.siempre con ongeno


Monrtonzar la saturacin

C Mantener presiones dentro de rangos normales utilizando


Infusion de volumen si es necesano
Infusion de dopamina si la prueba de sobrecarga es negativo
Infusion de Iidocaina en caso de haber requendo de esta para slir
del PCR
Siempre trasladar sobre tabla espina1 ya que pudiera ser necesano realizar
masale cardiac0 nuevamente

D Reevaluar constantemente nivel de conciencia


E Procurar mantener temperatura corporal dentro rango normal

3. ELECTROCARDIOGRAFIA BASCA
Caras vemos corazones no sabemos
(Sobiduna popular)
El presente capitulo pretende ser un elemento de referencia frente al desa
io que significa la interpretacion de un trazado eiectrocardiografico Es im
Dortante recordar que la maestna en el analisis e interpretacon del reginm
de la actividad electnca del miocardio requiere una practica diana y perma
nente ademas de aos de experiencia
En el caso de la actividad prehospitalana exine la Iimfiacion de la interprelacion entregado por un monrtor que solo regisva tres denvaciones Esto
ofrece la desventala de contar una vision solo parcial de lo que esta ocu
I riendo en el corazon respecto a su actividad elecinca
Finalmente es importante tener siempre presente que frente a las decisiones terapeuticas lo pnncipal es tratar al paciente y no al monitor

f17
MANUAL D E L U U M N OI Ca
-

Nulonil a c.puiaaaism Urpma

ALGUNOS ELEMENTOS DE
ANATOMIAr FISIOLOGIADEL
MIOCARDIO

Fibras de Furkinis

I
mv

El corazn est compuesto por dos tipos de clulas; unas contrciiles y otras
que permrten la conduccin nervosa
El corazn es un msculo que requiere
un estmulo elctnco para su contraccin.Este estmulo es originado por unas
clulas propias del sistema xrto conductor. es decir son clulas capaces de
tenerar impulso elctnco.

cuando se analiza un registro de fuerzas


electricas del corazon. o sea. un electrocardiograma. ya que en l vemos
graficados todos estos eventos

~01wceac0)n El

PO1e-d
I--

0:

"":
4

e
limde~QyJa

K'

Fi,qitru

Ni'

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RFoiiiiiwcion
Cordiopulmoiior

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K'

la siguiente figura podemos ver el SIS.


tema de conduccion cardiaca y la representacinesquemattca del potencial
de accin de la clula miocrdica
ventncular

K+ Fuol;ldeOc+U

La linea media en el diagrama est ubicada a nivel del Haz de Hiss Cualquier
alteracin por encima de este punto
influir esencialmente en la onda P y el intervalo PR en cambio cualquier
alteracin por debajo de este punto influir sobre el complejo QRS fundamentalmente

Ainnzadn

EL ELECTROCARDIOGRAMA
AI registrar la actividadelectnca del c o w o n se ve una sene de deflecciones
que se han denominado onda P complejo QRS ondaT y onda U Estas
ondas y complejos esian separados por intervalos de apancion regular
118
chl

MANUAL DE ATENCION PEHOSPlTAURlAAVANZADA

La onda P es producida p o r la
depolanzacin de las auncutas e complejo QRS se origina p o r la
depolarizacin de los ventnculos la
ondaT por la repolanzacion~ntncular
y se cree que la onda U es producida
por la repolarizacin de la red de
Purkinle Los intervalos son dos uno
aut icular el intervalo PR que se extiende desde el inicio de la onda P hasta el
ncio del complejo QRS
I

. .-

i 0.12 i

La duracin de este intervalo no debe


i 0.20
ser mayor de O 20 seg. (cada cuadro
pequeo de papel de ECG representa
O O4 seg ) La duracin normal del complejo QRS debe ser menor de O. I 2
seg Esto significa que el Impulso se ongin desde el nodo AV o ms amba
pi aventncular) Una duracin mayor a O I 2 seg (QRS ancho) puede
nificar conduccin que se ongina en el v e n t h l o o proviene del tejido
wpraventricular

En pediatiia la frecuencia cardiaca es mayor mientras ms pequeo el nio,


p d o tanto la duracin normal de los intervalos es menor

Se considera normal un QRS f 0.08 y un PR f O I2

MONITORIZAC16N
E. ijten muchas formas de monitonzacin cardiaca pero analizaremosaqu,el
~iitemaconvencional utilizado en las salas de emergencias, culdados tntensi\os y en el nivel prehosptalano
Lui electi-odos pueden ser adhendos al trax o extremidadesdel paciente
Aquellos electrodos colocados sobre el t o m deben penntir la aplicacin de
1
s paletas de desfibnlacion en caso necesano.
Hibia un electrodo negativo.otro posit~voy uno tiern. y dependiendo de su
ubiiacion en el t o m nos pernitinn el registro de las denvaciones 1111 y 111.

INTERPRETACION DEL ECG


En terminos simples todos los ntrnos pueden ser agnipados en dos clash
'cacionei
1 Ritmos cardtacos letales (paro cardiomspimtorio)
I-Ritmos no ietaies

Esta clasificacion es bastante simple de recordar ya que se puede decir que


en forma amplia hay slo cuatro ritmos letales que graiican el paro.

Fibrilacin ventncular (N)


3 Taquicardia ventricular ir\ri sin puiso.
AsistolM
4 Actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica. ritmos
bradiasistolicos, idioventriculares etc)
J

Figura 34
Fuente: Te.rto del
Curso Reanimation
Cnrdiopulmonar

Aranzada.

Los ritmos no letales pueden ser el preludio de un r h o letal. esto es fcil


de advertir al pensar que hay slo dos ntmos no letales que considerar:
I. Ritmos muy lentos,menos de 60 latidos por minuto
2- Mmos muy rpidos,ms de I20 latidos por minuto

La pregunta de rigor seria iqu es muy lento o muy dpido? Obviamente.


todo debe considerarse dentro del contexto que nos ofrece el paciente.
Lo que es lento o muy lento para un recin nacido. es o puede ser normal
para un adulto y wcevem
Ms all de estas consideraciones. lo importante es preguntarse:Est el
ntmo causando problemasal paciente?Seencuentra este paciente estable
o inestable?iEst este m o causando signos y sntomas en el paciente?

El punto est en no tomar decisiones o realizar acciones basados slo en la


pantalla del monitor Hay que concentrane siempre en qu est pasando
con el paciente a travs de sus parmetros clinicos.
;;Tmte al paciente, no al monitor !!
La AHA (Amencan Heartkociation) propone un sistema de anlisis basado en dos preguntas muy simples que permiten fragmentar las diferentes
partes del ECG y emplearlas para separar los rrtmos en diferentes clases
que simplifican la seleccin del tratamiento.

PREGUNTA No I:iEXlSTE UN QRS DE APARIENCIA


NORMAL?
Es importante responder esto en pnmer lugar ya que nos permltira identificar la mayor pane de las amtmias que amenazan la vida Si no hay complelo QRS el ntmo debe ser asistolia o FV
La osisioiio
Representa la ausencia de actividad electnca miocardica por lo tanto no
hay contraccion del corazon Es importante confirmar en dos denvaciones
la asistolia La N fina puede ser confundida con asistolia En casos excepcionales pudieran aparecer algunas ondas P lo mismo que algunos complejos
de escape ventncular
FibriiocionVenvicvlar
Es el ritmo letal mas frecuente responsable del PCR en los adultos Corresponde a una actividad electnca caotica del miocardio Existen muhples
zonas a nivel ventricular que presentan una varlacton notable en la
depolarizacion y repolanzacion por lo tanto el tejido muscular es incapaz
de producir una contraccion como una unidad organizada.por lo que tampoco hay gasto cardiac0

MANIUAL DE ATENCION PEMOSPITAL4RIAAVANZIDA

Se descnben N finas y gruesas En general la FV gruesa es de inicio reciente y puede ser corregida con mayor facilidad Las probabilidades de xrto
de la desfibnlacion disminuyen entre un 7 a un 1090 por cada minuto que
pasa antes de recibir el pnmer shock electnco unica terapia efectiva para
este ntmo
En resumen no hay QRS no es posible determinar la frecuencia el nimo es
absoiutamente irregular y no existen las dems ondas y segmentos

;iqurcordio Venuicuior
No se observan comple)os QRS de apariencia normal El ntmo suele ser
egular Esta arritmia puede ser bien tolerada o acompaarse de comproTISO hemodinamico grave que incluso puede amenazar la vida

L , i R se define como tres o ms latidos de ongen ventncular en sucesin.


:on una frecuencia de mis de I O0 latidos por minuto.Sueie ocurnrdisociacion aunculoventncular.es decir el ndulo sinusal est despolanzando las
iIincuIas de manera nomal o a un ntmo menor de la frecuencia ventricular
En lasn/ rpidas es dificil reconocer las ondas FlenTV mis lentas a veces se
Dueden identificar
En iresumen no hay QRS de aspecto normal. la frecuencia puede ser desde
00 a mis de 220 latidos por minuto, el mrno suele ser regular.o no. dePendiendo de la frecuencia puede reconocerse la onda Flei QRS es de O. I 2
seg o mayor; la morfologa del QRS se presenta atterada pudiendo verse
muescas. el segmento ST y la ondaT suelen ser opuestas en polandad al

QRS

727
MANUAL DELALUMNO I a-

Nulond da -ai

en U@.

Torsin de lo punto
Es una foma de lV en la que los complejos QRS parecen estar en un
cambio constante El nombre d e m del hecho que la actwdad elctrica
parece estartorcida en foma de hlice Puede deberse a intoxicacin por
medicamentoso a una reaccinidiosincmica a algunos antianiimicos como
la quinidina.la prucainamiday otros agentes que prolongan el intervalo QT
La hipocalemia la hipomagnesemia y algunas bradicardias tambien pueden
onginar tonion de la punta
Corresponden a una despolanzacion que aparece en cualquiera de los
ventnculos antes del siguiente latido sinusal esperado es decir en forma
prematura Puede producirse por un disparo de un foco automtico o por
reentrada

Tienen una dui acion de mas de O I2 seg y apanencia extraa Pueden ser
muhifocales o multiformes Pueden ser aislados o en pares repetitivo8 Y
pueden originar los llamados bigeminismos tngeminismos etc

Ami idod eiectrico SK pulso


Si la irespuesta a la pregunta ,QRS normalJ Es afirmativa pero el paclente
no presenta pulso este se encuentra en una l o m a de actividad electnca sin
pulso (AESP) y debe tratarse en foma inmediata

La AESP consiste en la presencia de alguna varedad de actividad electnca


diferente a la FV ONsin que pueda palparse el pulso El tratamiento debe
serespecifico de la causa que la provoca (hipovolemia acidosis hipotemia
neumotorax hipertensivo etc ) y las acciones inespecificascomprenden el
uso de adrenalina y atropina Cualquier ritmo o actividad elemca que no
genere pulso palpable es AESP
El reconocimiento de la presencia o ausencla de ondas P pemite identificar
una sene de nimos Cuando hay signos electncos muy rapidos y desorganizados entre los QRS y la onda P no es identificable el rtmo corresponde a
una fibnlacion auncular
Corresponde a una actividad desorganizada de las aunculas existen muiiples focos de reentrada o focos ectopicos multiples
La actividad electnca auricular es muy rapida (entre 400 a 700 por minutos)
122

MANUAL DE ATENCION PREHOS

Se ciee que la transmision al nodo SV es al azar lo que da a lugar un rrtmo


(riegular La onda P no existe. el intervalo QRS es normal

Flutrer auricular
En este caso existen ondas Ppero se presentan con rapidez y una apartende sierra dentada La frecuencia auricular puede vanar entre 220 a 350
por minutos con un r t m o regular El rrtrno ventncular puede ser regular si
m i t e un grado constante de bloqueo AV El intervalo PR suele ser regular
ei intervalo QRS suele ser n o n a l pem puede haber conduccionventncular
,be,iante

'I duicc?rdia
Parowicd Supraieotricular
La trecuencia aurtcular suele ser entre 140 y 220
El I itnio es regular Las ondas P son dificiles de identificar porque pueden
?Sta(- incluidas en la ondaT, adema su morfologa puede ser muy varlada

PREGUNTAN"2:
iCUAL ES LA RELACIN ENTRE LAS ONDAS PY LOS
COMPLEJOSQRS?
Recuerde que en el ECG normal. cada cornplelo QRS es precedido por
una onda P y que el tiempo entre ambos es de menos de O20 segundos
123
\

MANUAL DEL ALUMNO I Prqnmi Nadond de C.p.rhd6n en U-&

Cuando estas condiciones no se cumplen podemos esiar frente a los denominados bloqueos aunculoventnculares.Estos se definen como el Rtraso o interrupcin de la conduccin entre las auntulas y los ventrculos.
Pueden clasificarse se&
Bloqueo parcial:
Bloqueo completo:

el grado de bloqueo:

Bloqueo AV de primer grado


Bloqueo AV de segundo grado (tipo I y tipo II )
Bloqueo AV de tercer grado

BloqueoAV de pnmer pudo


Observamos un retraso en la conduccion AV, siendo el intemlo PRmayor
a O 20 segundos Se mantiene la relacin P-QRS Por lo general no requieren tratamiento

BloqueoAV de segundo grado tipo I


Generalmente la akeracion es a nivel del nodulo AV Suele ser transitono y
de pronostico favorable Su caractenstica pnncipal y que permite identificarlo es una proiongacion progresivadel intervalo PR hasta que un QRS no
se conduce Pocas veces requiere tratamiento excepto que existan sntomas y signos El QRS es normal la frecuencia auncular no se ve afectada ni
las ondas P

Bloqueo AV de segundo grado tipo II


Este bloqueo no afecta al intervalo PR y se evidencia por P no conducidas
ai ECG La frecuencia auncular no se ve afectada pero la frecuencia ventncular
puede ser menor Los QRS pueden ser normales o anchos Las ondas P
aparecen normales y cada una es seguida de un complejo QRS excepto la
onda P bloqueada El intervalo PR puede ser normal o prolongado pem.
pewnanece constante

la

-h

MANUAL DE ATENCION PREt4OSPlTAURlAAVANZADA

Bloqueo de tercer grado o bloqueo completo


Indica una ausencia completa de la conduccin entre la aunula y los
ventnculos La frecuencia auncular es igual o supenor a la ventncular en
bloqueo AV completo El QPS en genera es de aspecto normal. a menos
que el bloqueo ocurra a nivel de alguna de las ramas Las ondas P son
normales La frecuenciaventncular suele ser de 40 a 60 latidos por minuto
El ritmo auncular es regular lo mismo que el ventncular El intervalo PR es
\ariable

u u u u u

4.TRASTORNOS DEL RITMO


EN E l ADULTO
Ugortmos en anexos)

TAQUICARDIAS
w raquicardias se definen por la presencta de tres o mas complelos a una
k u e n c i a mayor a IO0 por minuto El mecanismo de gestacion de la
taquicadia puede estar dado por la alteracton de la formacion del impulso
0 la aheracion en su conduccion
El ECG informa acerca de la frecuencia morologia y regulandad de ondas
p Y complelos QPS y tambien de la relacion entre actrvidad auncular y
ientncular Se puede observar la respuesta al masaje camtideo durante la

montonzacion cardiaca

.
1

f 25
U A N U U D E L U U P I N O IP l ~ ~ ~ i N W d . C . p Y h . d 6 m e m U ~

Taquicardias supnventriculares:
I .Taquicardia sinusal
2. Fibnlacin auncular
3. Flutter auricular
4,Taquicardia pamxsiica suprawntncular
Taquicardias ventriculam
5.Taquicardia ventncular
6. Fibnlacin venticdar y taquicardia ventncular (sin pulso)

I- roquicardi~
sinusai:
Se trata de una respuesta fisiolgica a diferentes estimulos.como la fiebre
hipovolemia,ansiedad, eleiricio, hipoxemia. hipotensin. falla cardaca eic.
La frecuencia es mayor a I # por minuto. Las P son normales y seguidas de
QRS normales.
Manejo
Tratar siempre la causa nunca tratarla como arntmia pnmana.por lo que el
tratamiento es variado. antipirticos, volumen, oxgeno, diurticos,
benzodiazepinas..etc.

I - Fibrilacin auricular:
Es una arntmia comun y su mecanismo de generacin es por reentrada
auncular o por ectopia auricular multifocal Puede aparecer durante stress
emocional en sujetos normales,post ciruga,ejercicio, intoxicacin alcohlica aguda y con mayor razn en sujetos predispuestos,cardpatas,coronanos,
portadores de broncopatias que evoluclonan con hipoxia. hipercapnea o
alteraciones metablicas ylo hernodinmicas
Los nesgos de la FA son
Respuesta ventricular acelerada.
a Pausa post fibrilacion puede causar sncope
a Riesgo de embolizacin sistmlca aumentando la morbimortalidad.
Perdidade la contraccin auncular provoca hipodbito en los cardipatar
previos, recordar que la contnccin auncular representa el 15% del
llene del ventriculo izquierdo.
Ansiedad por palptaciones aumenta el consumo de oxigeno y el posible
dao coronano

ECG
No hay ondas P hay ondas que m a n en tamao y forma. hay actividad
auncular muy desorganizada,cuya frecuencia ventricular es lo que importa
ms. llegando a 160-I80 por minuto, por tanto la actividad ventnculartambien es irregular
Manejo
El objetivo pnncipal es el control de la frecuencia ventricular;por lo que el
manelo de los cuadros estables no es de importancia suprema en
prehosprtalario,es ms bien secundano.

Frente a cuadros inestables o frente a cnsis as


la pnmera cardioversin elctnca sincrnica
En ausencia de compromiso cardiovascular.e
puesta ventncular y p a n ego se pueden usar
el digal. el verapamilo o diltiazem, los betabb

3.- Flutter auricular:


Se presenta en cardipatas o broncpatas. la
tambin lo es la pencarditis.

ECG
Frecuencias aunculares de 250 a 350 por minuto regulares. con una P cawten'stica en forma de dientes de sierra
Fiecuencia ventricular que es generalmente menor que la auriculal: pudiendo ser la relacin 2 I , 3. I , 4: I, etc.
'Amep
SI el paciente se encuentra inestable la primera cardioversin elctnca sinionlca con 501

4.- Taquicardia poroxkiico supraventricular:


Arritmia de inicio y fin agudo, su mecanismo de generacin incluye la
eentnda del nodo AV y del SA

iCG
QRS hno P antes, en, o despues del QRS. distancia R R constante.
Bien tolerddos en pacientes jovenes, descompensa patologas crnicas pre3s como cardiopatias o broncopatiasevolucionando
a isquemia coronana
I I t d l ~ t Oo edema pulmonar agudo
'

18ine,o

Ihcialmente aplicarmaniobm vagales.si no responde utilizarfimacos como.


denosina. o amiodarona
Fiente a QRS anchos, usar lidocaina por sospecha de estar frente a una
:iauicardia ventricular
hay inestabilidad hemodinamica la regla es la cardioversin elennca stnnica con 50 Joules

5.- Fibrilacin Ventricular:


O w r e recuentemente en pacientes con antecedentes de patologa
rotonaria. con hipoxia. isquemia. en portadores de sndrome de Wolf
ParkinsonWhite Tambien secundano a descargas elctncar Explicar el 75%
de Iris muertes subitas
1 la isquemia o en el infarto la fibnlacin ventncular comienza con la
aparicin de una extrasistolia ventricular sobre la T. que es el pendo
.ulnerable de la repolarizacin produciendo una taquicardiaventncularque
Progresa a una fibrilacion ventncular, la ocurrencia de egos eventos es,
Principalmentedurante las pnmeras 24 horas y especialmenteen la pnmela hora post infarto.

127

MANUAL DEL ALUMNO I Pro-.

N d i o d de

C.p.cicurl6n en U w n d .

ECG
Se observa una taquicardia de complejos QRS anchos y abemntes.
Manejo: 0esfibnlacin.Ver a l g o h o .

6.- Toquicadia Venviculoc


Puede ser no mantenida con una duracin mayor a tres segundos y menor
a 30 segundos o mantenida mayor a 30 segundos asociada a pacientes
comnanos conocidos en relacin a cuadros de infarto. toxicidad por dmgas (hipoglicemiantes o betabloqueadores) desordenes metablicos
(acidosis) Esta ltima es de inicio brusco Pueden ocumr sin previo mso
en fases iniciales del IAM y hasta sincope. lo que requiere maniobras de
reanimacion inmediata
ECG
En el ECG se observa taquicardia de complejo QRS ancho pudendo ser
este monomoto o polimodo (vanable)
MOnejO
Si esta estable usar Lidocaina en bolos de I mg kg dosis postenores deben
ser de O S mgikg ( dosis muima 3 mgkg)
Infusion de Lidocaina 2-4mgl min si cuadro revierte
Sepuedeublizarademashiodaronaendovsde 150mgenboloen IOalSmin
Infusion Amiodarona I mglmin si cuadro revierte
Si esta inestable (presenta colapso cardiovascular] o no cede al uso de
farmacos debe cardiovertirse electncamente Ver algontmo

1. Extrasistolios ventn'culorer:
Si son aislada. el manejo consiste en la observacin y la aplicacin de oxgeno Si aparecen ms de I2 por minuto o si son muhifocales.
Manejo:
Lidocaina si es que ellas no han cedido con la administracin de ox'geno.
Bolo de I mg kg , si persisten aplicar otrc bolo de 0.5 mg kg..y si persisten
se inicia infusin continua.
Estas dosis deben disminuirse a la mitad en caso de ICC , shock o
hepatopatias

BRADICARDIAS:
I Bradicardia sinusal
2 Bloqueos AV,

I.Srodicordia sinurol:
Disminucin de la frecuencia cardiaca menor a 60 por minuto.
Causas mltiples, como la disfuncin del nodo sinusal. aumento del tono
parasimptico. intoxicacin por drogas como el rgano fosforado. digital.
verapanil. pmpanolol,etc.

ECG
QRS normal. frecuencia menor a 60 por minuto, nimo regular sinusal, P
poskwa en DI y DII.
f28

MANUAL DE ATENCION C I E H O S R T A U I I I AA V A N U D A

Manejo
solo tratarlas si son sintomticas.frente a extrasistolasventriculares hecuentez o a compromiso hemodinmico utilizar el marcapasoextemo.sino cuenta con l. drogas como atropina (que no es muy til ni recomendable en
bloqueosAVde IIo 111 grado).dopamina (5-20gamas kg.min), epinefnna (2I O gamas min.), isuprel (I mg en 503 de suero glucosado al 5 % ofisiolgico,
buscar respuesta hemodinmica).este tttmo es de nesgo en los pacientes
cursando con hipotensin dado su efecto vasodilatador penfnco..

2.- Bloqueos AV:


Raro en tratamiento de emergencia, a no mediar un cornpromiso
hemodinmico.De preferencia utilizar el malrapaso externo. (ver reanimacin cardiopulmonar y anexos).

URGENCIAS CARDIACAS EN INTOXICACIN


POR COCAINA
La toxicidad de la cocaina se relaciona con sus propiedades farmacolgicas.
pues estimula la liberacin de adrenalina, noradrenalina. serotonina y bloquea su recaptacin Todo esto lleva a alteracionestales como: elevacin de
la presin arterial, taquicardia.sensacin de eufona acompaada de disminucin de la fatiga.
La Intoxicacin grave se debe a efecto directo de la cocana sobre el conLon adems de efectos estimulantes del SNC sobre el sistema cardiovascular
Tiene
Efectos beta.aumentan la frecuencia cardiaca y la contractilidadmiocrdica
b Efectos alfa disminuyen el flujo sanguneo coronano y pueden provocar
espasmo coronano.

Arritmios por cocana


Incluye a la taquicardia paroxistica supraventncularfibnlacionauncular fluner
iuricular taquicadia ventncular con pulso Son de coria duracion y generalmente no requieren terapia inmediata
Los pacientes con arntmias supraventnculares persistentes y estabilidad
hemodinamica deben tratarse con benzodiazepinas como el diazepam.en
dosis de 5 a 20 mg ev

Las benzodiazepinas modulan los efectos estimulantes de la cocaina en el

SNC en consecuencia disminuyen el estado hipersimptico del paciente


Las arntmias ventriculares incluyen ectopia ventncular y episodios den/ y
en pocas ocasiones paro cardiac0 debido a FV
129

MANUALDELALUMNO I PmWama N.r(onil h c.p.dtul6n n Uwndi

La ectopia ventricular suele ser transtoria. debe observarse y de ser necesano administrar benzodiazepinas.
La taquicardia ventncular debe tratarse con: oxgeno, Iidocaina I - I .5 mg/
kg (desfibrilador debe estar disponible).usar con precaucin debido al nesgo de convulsin en relacin al efecto txico sinrgico de la Iidocana en
presencia de cocaina
Fibrilacinventricular Desfibrilai; administrar tres descargas sucesivas( 200-

300-360J)
Oxigenar e hiperventilar y administrar dosis nica de adrenalina de I mg.
Los pacientescon FV persistenteusar Iidocaina I .5 mgkg y volver a desfibnlar
Evitar dosis repetidas de Iidocana
En FV refractana administrar propanolol en dosis de I mg por min hasta
una dosis total de 3 5 mg
La dosis de adrenalina debe limitarse a I mg cada 5 10 min.
~

EN EL NIO
La firecuencia con la cual los nios concurren a un sewicio de urgencia por
alguna alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adultos Probablemente. las consultas ms recuentes en la poblacin infantil,
son las alteraciones del ritmo cardiac0 y el paro cal-diorespiratorio. (ver
ritmos de colapso en capitulo manejo del RCP avanzado)

ALTERACIONES DEL RITMO


a,- Taquicardia rinural:
Es la mas frecuente. es necesario hacei- el diagnstico diferencial con la
taquicardia patoxistica supraventncular En estos niiios es importante una
buena hiaoila clnica Frecuentementeesta taquicardia se asocla a alzas febri~
les con cuadi-os infecciosos (diarrea aguda con deshidratacin,
broiconeurnonia. meningtis aguda, etc ) y con estado de shock secundano
Generalmente no alcanzan frecuencias cardiacas superiores a 220 latidos
p o i mlnuto Tratar la causa siempre que se conozca Si no fuera posible
difeienciai-de unaTPSV usat-la cat-diovei-sinla que podr interrumpii- una
TPSV y no tendr efeao sobre una taquicardia sinusal. Evitar el uso de
diogas antiat-ntmicas G inotropicas. que pueden sei de alto i-iego paia el
nio y precipitar su muet-te

b.- iaquicardie paroxstica supraventricular:


En el nio se pueden dividir en dos grandes grupos segun su mecanismo de
oi-igen
I POI mecanismo de reentrada.con via accesoria al nodoventricular como

MANUAL DEATl

el sndrome de Wolf-Parkinson-White.
2. Por reentrada intranodal o secundario a un flutter atrial ( rnecmisn
microentrada).

En las taquicadias causadas por mecanismo de reentrada.tienenque existir dos vas de conduccin. Ambas vas de penodos refractariosdistintos lo
cual puede llevar a la formacin de un crculo vicioso.en el cual el impulso
baja por la zona de menor periodo refractario y es bloqueado en sentido
anterogrado por la zona de mayor periodo refractano (el nodo aun'culo
ventricular).
Habrtualmente la via de conduccin paranodal en la zona de menor periodo refractario y en el nodo aunculo ventricular, es el que determina la
demora de transmisin del sistema elctrico en forma normal.

El segundo mecanismo comn para el sistema deTPSV es un incremento


de la mtomaticidad. como por ejemplo focos ectpicos aunculares y
escapes del ritmo de la unin.

illanejo.
En esios pacientes existen dos alternativas teraputicas:
I si se encuentra hemodinamicamente compensado:
o Oxigeno + via venosa permeable.
o Pueden utilizarse maniobras vagales.
o Si no cede puede utilizarse Adenosina.

se encuentra en estado de shock secundano a la amimia:


Cardioversin con una dosis inicial de 0.5 joules I kg

si

Las alternativas a la Adenosina son elVerapamilo.digrtlicos,betabloqueadores


y la Amiodarona

o Elverapamilo,es un bloqueador del calcio. usado de preferencia en nios mayores de 2 aos debido a sus efectos secundanos.
o Los digrtalicos se utilizan menos debido a la mayor eficacia de la Adenosina
o El Propanololes la droga betabloqueadora ms usada en el pais.siempre
debe adminisirarse en forma lenta 5-10 minutos N y con montoreo.
0 Amiodarona,bloqueador de canales de Calcio, Sodio y Potasio (5mg/kg)

c.-Taquicardia ventricular d pulso (N):


De frecuencias menores que IasTPSV,mayor compromiso hemodinrnico.
Muy poco habitual en pediatn. Sus cauw m& frecuentes son: hipoxia,
dcidosis, hipoglicemia, hipokalemia, hiperkalemia , alteraciones
hidiuelectroliticas y miocarditis.
Otras causas menos frecuentes son: cateterismo endovenoso. dao
mioci-dico secundano,especialmente a cardiocimga:por agentes anestsico8
derivados de fluotano e intoxicaciones (digital. fenotiacinas. cafena. nicotina)
1Jf
MANUAL DELALUMNO I Pro-.

NiC10n.l da C.p.rlarldn ai U-&

A pesar de ser una amtmia muy poco frecuente en pediatna.debe destaque la causa mis frecuente que la origina es la hipoxia y las akeracio-

nes hidroelectrolticas graves, secundariasa cuadro disentrico y/o cuadros


infecciosos graves.
Al tratarla se debe tener en cuenta que el 5% de estas se confunden con
TPSV de conduccin aberrante, pero para efecto de tratamiento la consideraremos,siempre comoTaquicardiaVentricular.

Monqo:
El manejo debe estar dingido a tratar la causa.
Oxigenacin y correccin de alteraciones electrolaicas o reposicin de
volumen.
I. Si esta compensado:( pulso radial presente )
Bolo de Iidocaina I mg I kg EV cada 5 minutos. hasta tres dosis.
Si convierte trasladar con goteo de Iidocaina.20-50micrbgramos / kg /
min.
Bolo de Amiodarona 5 mg /kg EV
Si convierte goteo 7.5 microgramoslkglmin
Si no convierte cardiovertir

2. Si esta descompensado
e

Cardioversin elctrica la 2 joules / kg.


Si convierte goteo Iidocaina, previa carga de Iidocaina, I mgkg.
o Amiodarona

Si no convierte y es secundana a una ciruga reciente se debe pensar en


intoxicacin digttalica y una de las drogas de eleccin ser la Fenitoina.

d.- Fibrilacin ventricular:


El tratamiento es la deslibnlacin con dosis de 2-4 loules I kg Si la fibrilacin
es recurrente se pueden usar drogas como Iidocaina previa a la prxima
aplicacin shock elctrico.
La taquicardia ventricular sin pulso se trata como fibrilacin ventncular

e.- Brodicordior:
Las bradicardias relativamente frecuentes, generalmente son consecuencia
de descompensacin hemodinmica Se debe realizar diagnstico diferencial con el bloqueo atnoventricular completo. En pacientes previamente
sanos es comn observar un predominio del sistema neurovegetativo
parasimptico.
Otras causas son el trauma de crneo,instrumentalizacinde la va area y
secundario a vmrto
En todos estos pacientes encontraremos una bradicardia sinusal.con registro electrocardiogrfico de ondas P siempre precediendo a un QRS normal y con conduccin atrioventricular en un 100%.
132

. ;I<,

El tratamiento de ello habitualmente


mtico se puede utilizar atropina con

Lo disfuncin del nodo sinusol. iambi


bradicardia sinusal. puede verse en a
dos en los cuales se realiz la opera
auricular ),en la transposicin de grar
mos encontar un ritmo auncular con
de la unin con una bradicardia asii
eleccin ser la Atropina. seguida d r
I I I , u ~ lvc
yll
sintomtico ser melor la instalacin de un marcapaso.

,=,. ,,

Lc

Bloqueo Aunculo Venviculor completo bsicamente es definido como la presencia de disociacin A-V. Estos pueden ser congnitos o asociados con
algunas enfermedades cardiacas,tambin debemos reconocer esta asociacin con madres portadoras de lupus sistmico en recin nacido con la
posibilidad de un bloqueo A-V congnito secundario.
Los bloqueos A-V adquindos habitualmenteson secundanos a carciociniga
y tambin a intoxicaciones por drogas, ejemplo intoxicacin digital
Si el paciente se encuentra estable se debe monitonzar durante su traslado a un centro hospitalano. En caso de estar descompensado debemos
oxigenar; mantener vas veiiosas permeable8 y probar la posibilidad de respuesta a la utilizacin de la atropina o infusin de Isuprel.

5. OTRAS EMERGENCIASCARDIOVASCULARES
DOLOR PRECORDIAL,IAM Y SUS COMPLICACIONES
4

DOLOR lOR4ClCO

En atencin prehospitalaria todo dolor torcico es potencialmente mortnl. hasta demostrar lo contrario.

Puede responder a distintas etiologiasPuede tratarse de un evento coronano agudo.


Puede ser la primera manifestacin de enfermedad coronaria crnica
encubierta.
Puede ser un dolor "banal" en un paciente coronano.
Puede tratarse de una afeccin grave no coronaria (pericarditis.
neumotrax,diseccin artica,)
Puede ser un dolor banal.

133
MANUAL DELALUMNO I P l q n m a N d o n d de Ciprdadn en Urgendi

Si en la atencin prehospitalariano es posibledescartar un cuadro coronano


agudo, debe manejarse como tal.
Es fundamental:
No pasar por alto una enfetmedad grave.
No cometer iatrogenia.
No sobrediagnosticar.
(Dolor totcico un enfoque prehospftalano,Dr Ennque Sasson)
Causas.
1 , Cardacas: isquemia.pencardrtis.miocarditisaguda.
En el evento coronano agudo hay dolor por isquemia. El aporte de
oxkeno es infenor a la demanda.
La causa ms frecuente de isquemia miocrdica sucede luego de lamptura de placa ateromatosa (accidente de placa ) producindose luego
agregacin plaquetana fomando un trombo que obstruye el lumen
artenal alterando la perfusin miocrdica.
1 Vasculares: estenosis artica, HTA diseccin artica o hematoma
subintimal por rotura de la ntima o sangramiento de la vasa vasorum.
Compromiso variable de arterias mayores, coronarias, anillo valvular
artico o rotura al espacio pencardico
3. Pulmonares: pleuritis y neumonitis (tope inspiratorio).,neumotrax
espontneo,ernboliapulmonar
4 Gastroinstestinal: reflujo esofgico dolor por imitacin qumica.
5 Msculo esqueltico: cervicopatias, compresin races nerviosas,
osteocondntis
6 Otros HerpesZoster
Es importante poder conocer los antecedentesmhidos del pacientecomo:
hipercolestemlemia,diabetes mellitus, hipertensin, obesidad,tabaquismo.
toxicmano o adicto a pasta base, supresin deTNT

B DOLORANGINOSO
Es iapwmtac& msthmteo recmatdede 103 s i n d r w n e r c m a&a

Dexnto como una senucin de presin,disconforto angustiaen el precordio


u otra parte del trax El dolor puede estar irradiado hacia mandbula cuello,
epigasino,regin interescapular o hacia alguno de los brazos.Ocasionalmente, el paciente slo refiere dolor en alguna de e m zonas de imdiacin.
Con cierta frecuencia se presentan sindromes coronanos agudos sin dolor
precordial pero con "equivalentes anginosoB' como son disnea sbita por
insuficienciaventncularaguda, palpitaciones.sincopes secundanosa a m i a s .
Las presentacionesclnicasvann mucho por lb( diferencias en@ individuos.
tanto eh la percepcincortical y emocionaldel dolor como en diferencias en
la transmisin newiosa (por ejemplo ancianos y diabticos). Cerca del 50 %
de los pacientescon sntomas iqumicos llegana hacer un sndromecoronano
134

MANUIAL DEATENCION PREHOSPITALIRIA AVANUiDA

agudo (angina inestable, IAM )


La mayora de los sndrome8 comanos agudos se presentan en reposo pero
puedenaparecer con el esfuerzo ,excrtacin.frustracin o postenora ingestas
abundantes. Hay mayor frecuencia de presentacin en las primem h o w
despus de laantarse.al inicio del anochecery con mayorhecuencia losdas
Lunes.Los diabticos insulin0 dependientes no presentan macin diurna

C INFARTOAGUDODEL MlOCARDlO ilAM).


Se define como dolor anginoso de larga duracin (> a 30 minutos) y de
mayor intensidad, que no mejora con reposo ni con vaso dilatadores
coronarios. requinendo manelo prehospolano intensivo.
Puede acompaarse de signos vegetativos como: diaforesis. nuseas,
hipotensin. sensacin de angustia.sensacin de muerte
El examen puede ser normal.otras veces puede habertaquicardia.~signos
de insuficiencia cardaca. con o sin ntmo de galope.
La rotura de un msculo papilar produce un soplo sistlico intenso.
Complicacionesgraves del infarto agudo del miocardio son la ICC, el edema pulmonar agudo (EPA) y el shock cardiognico.

ALTERACIONES ELECTROCARI~OGRAFICAS
(ECG) MAS FRECUENW.
kquemio Se produce infradesnivel del segmento S-T y adems se pueden
observar cambios en la ondaT estas se pueden hacer picudas.y ms tardaniente negativas y simtricas.
lesin o iniurio Se observan supradesniveles en 8-T frente a la zona infarto,
en zonas opuestas puede haber infradesnivelST (imagen en espelo) conT
?ostivas o isoelctricas.

*obrtoLas Q patolgicasson manifestacin del infarto transmural ( Q>0.2 mv).


Cornbinocin isquernio - inpria. supradesnivel seguidos deT picudas o invertidas Con el tiempo el 8-T se normaliza pero laT invertida puede quedar
en forma perma-

135
MANUAL DELALUMNO I Pmpama Nidonal de CipiriPd6n en U m d a

En el siguiente cuadro se resumen la ubicaci6n de la les16n.isquerniao IAM


en las distintas denvaciones

-v4

MANEJOPREHOSPITALARIO
DEL DOLOR PRECORDIAL
El manejo tiene por objetivo mantener y i o recuperar el balance entm el
aporte de oxgeno y la demanda de ste por parte del tejido miocardico.
Se debe tratar aunque en el monnor cardaco no aparezca alteracin del
ECG

El manejo general se abrevia con la sigla M O N.A (morfina. oxigeno. ntmglicerina, aspinna) el uso de cada uno de ellos dependen de la necesidady
si no hay contraindicaciones como alergia a la aspinna o presin sistlica
menor a 90 mmHg en el caso de la ntroglicenna y morfina
o Reposo obsoluto No haga caminar al paciente'iranquiiicelo
o Oxigenacin de! ! O004 debe ser de uso rutinano. ya que su uso disminuye el area lesionada
o Aspirina 300 500 rng Oro1 Mil como antiagregante plaquetano, por
tanto su uso debe ser precoz. dado el rol protector frente al accidente
de placa y trombogenesis del infarto Actualmente esta en discusin la
dosis adecuada
0 Nitroglicerina Ntroglicenna sublingual -repetir despues de 5 min, 2 veces -(hasta tres compnrnidos) Vasodilatador coronano. siempre que no
exista hipotensin (PAS < a 90 mm Hg) Esta pemne disminuir el dolor
del infarto y a la vez tiene la ventaja de disminuir el consumo de oxgeno.
aumentando el aporte de este por vasodilatacin comnana colateral.
Contraindicado IAM ventriculo derecho o bradicardia sinusal 6 0 Ipm.
0 Morfino bolos de I a 3 mg ev. repetir cada 5 min Optceo endovenoso
para controlar el dolory la ansiedad y disminuirel consumo de oxgeno
Considerar que disminuye el gasto cardiac0 [ vasodilatador venoso y
arterial ) y aumenta la hipotensin en pacientes hipovolmicos.Puede
producir o agravar una bradicadia o bloqueo AV, especialmente en
infarto8 de cara infenorTodos estos efectos son contrarrestados por la
Atmpina
0 Atmpino o morcoposo frente a bradicardia sinusa menor 45 latidos por
minuio o asociada a hipotensln
~

MANUAL DE ATENCION PREMOSClTAURlA AVAN7XDA

En algunos ocosiones se puede usor en prehospitolano:


Dopamina : frente a falla cardaca por balo gasto cardaco por diduncin
sistlica del ventriculo izquierdo.es til para presiones artenales sistlicas
menores de 90 mm Hg.
Nttroglicenna endovenosa Si el dolor persiste y los cambios en el ECG
progresan est indicado el uso de en infusin conttnua (2-20gamas Kg.
minuto). asociados a vasoactws.
Sedacin suave. si es necesano. con benzodiazepinas, evrtar deprimir la
respuesta ventilatona.
Diurticos: solo usarlos frente a pulmones c o n g e m s y antes de los
intropos, no usar o 5610 en forma resiringida en los estados
hipovolmicos o hipotensos.
Anticoagulantes.su uso retarda la oclusin coronaria total por tmmbos
en la fase inicial del infarto. El uso de hepanna en prehospitalano debe
ser seguido por la terapia tromboltica una vez arnbado al cenim de
referencia conespondiente.
Tromboltticos. indicados en sttios donde el tiempo de transporte es prolongado Por ahora en nuestro pais an no se usan en el prehospitalano.
La guia mundial recomienda tratamiento fibnnolaico extrahospitalano
cuando hay un mdico presente o el tiempo de traslado extrahospitalano
es 2 60 minutos (Clase lla).
lino vez en el hospital se usorn.

Betabloqueadores reducen morbi-mortalidad en primeras horas.


Antagonizan el exceso de catecolaminas en algunos estados
hiperdinamicos (taquicardia o hipertensin artenal) Contnbuyen a disminuir el dolor por disminucin de los requenmientos de oxigeno
miocrdico y melorar imgacin miocrdica(V1).
Contraindicados en: bloqueos aunculo-ventncular (AV) asma o insuftciencardiaca congestiva (ICC)
Tsda taquicardia requiere tratamiento precoz y categnco, para disminuir
3s requenmientos de oxigeno miocrdico.
i~d

COMPLICACIONES

FRECUENTESDEL IAM
SHOCK E HlPOTENSldN
Slndmrne. cuya caracten3icapnncipal es el aporte de oxkeno insuficiente
Para los requenmientos del momento. Sus manifestaciones dependen del
?)nemaneurovegetativo.y en general hay piel palida.fna.sudorosa.oliguna
uquicardia. taquipnea y compromiso de conciencia vanable. En estadios
teminales podemos encontrar bradicardia y bradipnea
En atencin prehospitalana es importante determinar cual es la falla para
Poder tomar decisiones rpidas. por tanto, hay que pensar en tminos de:
Problema de la bomba
Problema del ntmo.
f37
\

WUALDELMUMNOI~Yidauld.C.p.dMdn~Ulpnd.

-7

I Falla de bomba
Cuando enste infarto del miocardio ventncular izquierdo se puede producir una disfuncton de este ,disminuyendo b fraccion de eyeccion con la
consiguiente respuesta ventncular dilatando sus paredes, aumentando el
consumo de oxigeno que puede aumentar la isquemia y por ende extender la zona de infarto La disfuncin prugresrv
- rniiedp
- - - - manifestaneen una
mayor taquicardia sinusal , al no ser capaz el ventnculo de compensar el
volumen por latido Al elevarse la presion de IIenadoVl los pacientes desanullan congemon pulmonary edema e hipotensin al disminuir el gasto
cardiac0 La combinacion de hipotensiny edlema pulmonar constituye el
Shock Cardiogenico Clinico

PAS < 70 mmHg.: usar Dopamina en dosis de infusin 2-20 gamas kg. min.
o Epinehna en infusin de 2-10 gamas min.. (r nayor electo beta). dosis de
hasta 200 gamas min.. (efecto predominant(mente beta con potencial
amtmognico aumentado).
Tambin puede utilizarse noradrenalina (0.5-3 gamas mn.) o efednna (bolos 5-6mg ev) contmlar por posible taquicadia dado su efecto alfa y
betamimtico.

PAS enire 70 y I00 mmHg.: con signos de shock Dopamina 2-20 gamas kg.
min.
Noradrenalina s dopamina esta sobre 20 gamas kg min.
Sin signos de shock lo ms adecuado es el aporte de volumen.

PAS > Io0 mmHg aporte de bolos de lo0 ml de suem fisiolgico. evaluar
respuestasi esta no m n e hay que considerar que puede haber congesbon
pulmonary estan indicado el uso de vasodilatadores como la Nmglicenna
o el Nrtroprusiato, que van a facilrtar el vaciamiento del ventnculo izquierdo.
La Isquemia o infarto ventncular derecho puede ocurnr hasta en un 50 %
en pacientes con IM de pared infenor . Manifenndose en una tnada de
ingurgrtacinyugular signo de Kussmaul y grados vanables de hipotensin
.En pacientes con infarto de pared infenor que c u m con hipotensin y
campos pulmonares limpios es necesano sospechar de un infartoVD siendo necesano realiar un ECG del lado derrcho donde el supradesnivel de
V4r tiene una sensibilidad de un 90 %
Estos pacientesdependen engran medida de lo pre- ->~
10 que su manejo es el siguiente
O Carga de volumen con cnstaloides 500 ml en
0 No usar fmacos que reducen la precarga ci
pueden producir hipotensin grave
0 Si no mejora la PA se puede usar Dobutamin,
al VD
0 En-hipotensinrefractaria considerar el acces
ininartico de contrapulsacin .

MANUAL DE ATENCION P R I W O S P I T A U R I A AVANZADA

2 Problema de nono
Tratar la amimia en fonna pnontana frente a o m cua,dro recurrente, por
eiemplo,un adulto con hipotension y bradicardia.dependiendo de la edad
tratar la bradicardia y luego manejar la hipotensicin con volumen y
vasoactivos (actuar segn algontmo para la amtmia)

D CRlSlS ANOXEMICA
Las cnsis anoxemlcas o cnsis de cianosis no estn exclusrvamente Iimrtados
a los pacientes con Tetralogia de Fallot. estas frecuentemente se ven en
pacientes en los dos pnmeros arios de vida. El lactante comienza con disnea y con cianosis progreswa y postenomente con apancin de gasping y/
o paro respiratono La evolucin progresiva de esta cnsis puede llevar a
compromiso de conciencia y a convulsiones del paciente.
Generalmente estas cnsis estn precedidas por un aumento del consumo
de oxigeno del paciente (por ejemplo estados febnles. llanto, ejercicio.
ingustia.etc) En respuesta a esto el nio comienza con hiperventilacin lo
;uiI puede aumentar la posibilidad de un retorno venoso Cuando un pallente tiene und obstruccin del tracto de salida del ventn'cuio derecho.el
?torno venoso ira directamente hacia la aorta con una subsecuente caida
en id saturation de oxigeno perifrico a nlvel artenal y pasa a ser circulo
.'ilosO

Recuenle: no siempre
ver6 i d g e n e s como
esta en el monitor: ? e l
pariente puede esrar
cursando un infano o
lesidn miochfica.
Siempre Irate a l
pacienre. no al moniror.

*.IInz,o
4.egur.v via aerea permeable Administrar oxgeno para lograr mejorar la

'metiid de pulso AI mismo tiempo se pueden utilizar maniobras para el


imento de retorno del venoso pulmonar (posicin cuclillas). En una cnsis
iiokemica grave es Imprescindible lograr vla venosa y10 osteoclisis para
.:?tiblecer un aporte de volumen (cnrialotde. 20 cd kg) y eventual uso de
Flortina
Traslado a centro hosDitalano

E DISECCION AORTICA
k el sangramiento de la capa media en la aorta. que generalmente tiene
'am

direccin longitudinal Es extremddamente poco frecuente.

C'i?'O
por definicin el pnmer sintoma es dolor el cual se ubica especialmente en
la unin del t o m con el abdomen. Habitualmente encontramos a un pa-

ciente en estado de shock compensado o parcialmente compensado y al


nienos en un 50% con pulso dificil de palpar Si tiene como antecedentes
enfemedad de Marfan, debemos pensar en otra posibilidad diagnstica

139
MANUM DEL ALUMNO I

r'gi.Mi

vid d.~ . p u l ~ a
n
u-ri.

Maw:
El manejo inicialdebe ser la oxigenacidn y va venlosa lo ms rpido posible,
para lograr compensar el shockTrasladarrpida!mente.
Si PCR realizar maniobras camino al cenbu asisiencial.

E PA
Refime a capado de emergencias respiratoria!

MANUAL DE ATfNCION ClEUOS?lTAUlA AVAN7XDA

VI. MANEJOPREHOSPITALARIO DE
URGENClAS MEDlCAS
!I(

urgencias rnedicas son muy vanadas,de distinto ongen y magnitud En

?\'e capitulo se abordaran solo algunas de ellas. las ms frecuentes en la


ioznctn prehospitalana.

.:e presenta a continuacin una forma rpida y eficiente de enfrentarlas.

+ sugiere iniciar el abordaje del sistema que se observe mi! akerado.


:'+tucion respiratono

fibserve el entorno del paciente. retire de l si ste es txico.


Obtenga histona mdica.alergias. administracin de frmaco8
8 El inicio del evento fue rpido o lento ,Se acompaa de fiebre'
Hay tos' ,De qu tipo'
Evalue nivel de conciencia y postura del paciente.
cvalue esfuerzo respiratono y volmen comente. Saturacin de oxgeno
Evalue presencia de ruidos agregados.Ingungitacin yugular
8 Lale otros signos vrtales
Obtenga ECG
8

k a c i n de conciencia
Obtenga histona y patologia preexistente. Descarte intoxicacin.Coniulsiones
Realice un HGT an sin antecedentes de diabetes.
Evale escala de coma de Glasgow, en forma senada.
Evale pupilas (tamao.simetn. reflejo fotomotor y corneal). nistagmus.
movilidad y sensibilidad de las cuatro extremidades.

*
*

Alteracin Cardiovascular (se trata en detalle en Emergencias


cardiwasculam)
Obtenga histona mdica y antecedentes de uso de medicamentos
Evalue alteracin de conciencia
Evalue frecuencia cardiacael ntmo, presencia de pulsos distalesllene apilar
Hemorragias internas o externas Obtenga presion artenal
Observe presencia de edema sudoracion palidez turgor y color de la
piel. disnea
Presencia o antecedente de dolor precordial cefalea, tinitus. lipotimia
Obtenga ECG en las tres denvaciones

I.LA EMERGENCIA RESPIRATORIA


Introduccin
Una de las stuaciones que mayor angusiia produce en el paciente es aquella donde se ve comprometida en foma severa la funcin resptratona La
"falta de aire", el "ahogo", la "sed de aire" son condiciones que afectan en
forma visible al paciente.a su entorno y. porque no decirlo. a veces incluso,
al personal que pueda estarle brindando apoyo
En condiciones normales,el proceso de la respiracin,implica un consumo
de oxkeno bajo. pem cuando por alguna razon este proceso se ve aherado dicho consumo puede elevane de tal modo que el aporte de oxgeno
a los demas sistemas puede veme serlamente comprometido
Sin entrar en profundos analisis fisiopatologlcos se descnbiran brevemente
los distintos elementos que pueden estar ,nvolucrados en la emergencia
remiratona

Generalidades
La funcion ltima del sistema resplratorlo. es la de pmpormonar a las clulas
del organismo la cantldad de oxigeno requerido por el metabolismo tisular
y remover desde los teltdos el CO. hasta el aire alveolar La insuficiencia
respintona se define fisiopatolgicamente,como la Incapacidaddel sistema
para mantener dentro de lmtes normales las presiones parciales de O, y
de CO. en la sangre arterial.puede depender de aheraciones ventilatonas.
circulatonas o del intercambio gaseoso
Independientemente de las causas las manifestaciones clnicas de un dete
rioro de la mantencin de los nlveles de los gases sanguneos sern siempre
las mismas. frente a una disminucin de los nlveles de oxigeno artenal habr una respuesta compensatona dada por un aumento de la frecuencia
respiratoria y cardiaca al igual que la apancin de otros signos tales como la
cianosls y aiteracin del grado de conciencia. Por otra parte. el aumento del
CO, deteminar un aumento compensatono de la frecuencia respiratona
y compromiso del nivel de conciencia
f42

n,

..-

MANUAL DE ATENCION PREMOSPlTAURIA AVANZADA

La cianosis.coloraci6n m l a d a de la piel o las mucosas puede ser central o


sea circunscnia especialmente en la zona penbucal o penfenca
La cianosis penfenca se asocia a estasis circulatona en la que existe una
reduccion de la oxihemoglobina mayor que la normal a causa del tiempo
de transto sanguine0 penfenco prolongado La cianosis central se produce
como consecuencia de la hipoxemia artenal y puede o b r e m n e en la5
mucosas asi como en la piel Habitualmente. la cianosis es indetectable hasta que la SaO, es < 85 % Es mas dificil de perciblr si existe anemia y mas
facil en la policitemia
Las causas pulmonaresde cianosis central son aquellas que pueden prwocar
hipoxemia artenal un cortoci~uitointra pulmonar una akeracionde la difuson una ventilacion akolar inadecuaday una despmporcion entre la ventilwon y la perfusion La presencia de cianosis central es siempre indicatw de
, recesidad de aporiar en forma inmediata O al 100 % Es importante
deteminar en forma precoz si la cianosis tiene un ongen pulmonar o es
ionsecuencia de una enfermedad cardaca o de anomalias cardimulares

Conceptos de Oxigenacin y Ventilacin.


-2:

eases se transportan en sangre unidos al entrocito y disuekos.Tanto el

(3 ;orno el CO-pasan a travs de la membrana alvolo-capilar mediante


:'J(ion. es importante recordar que la velocidad de difusin del COZ es
.lJ- veces mayor que la del 0.
En la difusin alvolo capilar;puede interfe,' ilqunns patologias parenquimatoras o vasculares.de igual manera influye.

disponible para la difusin. cuestion que puede e m r akerada por


2,Wmedades que aiteran la aquiteciura alveolar; que disminuyen la red
. m i d i o que bloquean las vias respiratonas
? xei

:-indo exine hipoxemia debida a defecto de difusin. se pude elevar con'deiiblemente la PO , mediante la inhalacin de 0:
al IMP'.

lismica con la hemoglobina Y una pe7.ea fraccion disueka en el plasma.


L3

forma de la curva de disociacin de


pemite mantener una satura-

' 1 HbO

on suficiente a pesar de disminuir la

artenai
La dewiiacion de la curva hacia la izWeida. significa mayor afinidad de la
Hb por el O,, sta se produce ai existir
3lcalos1s.hipacapnia.menor concentracion de ATP en el entrocito y por la
presencia de la meta hemoglobina o

20 40 60
80
p 0 2 ( m m de Hg)

100

143

UANUAL DELALUMNO I P m p m . N a d d da -6n

mUlpnda

CO - hemoglobinalo que significaun menor aporte de O, hacia los tejidos.


Se produce la desviacin hacia la derecha, al existir acidosis. hipertemia.
hipercapnib aumento de 2.3 DGP y ATFl Esto detemina un mayor aporte
de O, hacia los tejidos.

Causasde hipoxia
I. Oxigenacin inadecuadapor causas extemar
Atmsfera con poco oxgeno
Obstruccin va area por cuerpo extrao
Fracaso de la mecnica toraco-pulmonar (el.Trax volante)

2. Enfermedadpulmonar
Hiperventilacin. por aumento de la resisientia de la va area o por
faka de adaptabilidad.
RelacinV/Q desigual (aumento del espacio muerto y la derivacin
fisiolgica)
Disminucinde la capacidad de difusin por la membrana respiratoria

3, Corrocircuitosartenwenosos. (desviaciones cardacasde derecha a izquierda)


4. lronsporte y entrego de oxgeno inadecuados:
Anemia, hemoglobina anormal
Deficiencia circulatoria general
Deficiencia circulatoria localizada
Edema iisular

5 Inadecuado Capacidad Dsubr paro la utilizacin de oxgeno:


Intoxicacin de enzimas celulares (ej. cianuro,donde est bloqueada
la accin de la enzima citocmmo oadasa).
Capacidad metablica celular disminuida.

Efectos de la hipoxia sobre el organismo


la hipoxia es leve a moderada, puede producir respuestas cardacas y
respiratorias compensatonas,disminucin de la actividad mental y nivel de
conciencia. una disminucin de la capacidad de trabajo de los msculos
entre o t m . Si la hipoxia es severa,puede causar dao celular imvenible e
incluso, la muerte celular
Si

Administmcin de oxgeno
Hay diversas formas de administracin de O, reportando stas,diferentes
porcentajes de fraccin inspirada del gas. Esto es importante ya que en
condiciones normales podemos predecir la PAO, de acuerdo al sistema
de administracin elegido, Con oxgeno al I OOX, se puede aumentar en
cinco veces.la cantidad de O, arterial. En la mayon de los casos la
oxigenoterapia tiene extraordinario valor, slo en algunos casos ser de
reducida utilidad.
144

Y i

MANUAL DE ATENCION CIIEHOS~ITAUIIIA


AVANZlDl

En hipoxia atmosfrica.es til y se puede comgir por completo el d&f


de oxgeno inspirado.
En la hipoxia por hipo ventilacin.con oxgeno al IW , s e puede aumentar
cinco veces la cantidad de O, inspirado y por lo tanto mejorar los nweles
de saturacin. aunque no se logre disminuir los niveles de COZ.
Cuando existe atteracin en la difusin tambin ser de gran ayuda. pem
tampoco lograd disminuir la hipercapnia. como es el caso del edema
pulmonar agudo,donde se puede mejorar en cuatro veces la captacin de
O,, al aplicarlo al I

Om.

En el caso de la hipoxia por aberacin del transporte. es poco lo que


puede mejorar; aunque igual aumentamos la cantidad de 0 2 disuebo, sta
pequea cantidad puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.

Efectos de la hipercapnia
Se define como el exceso de dixido de carbono en los lquidos celulares
debido a hipoventilacin ylo deficiencia circulatona.
Cuando existe hipoventilacin,la transferencia de O, y C 0 , s e encuentran
igualmente akeradas.

AI existir un dficit en la circulacin,la hipercapnia es menor que la hipoxia


debido a que la difusin del CO, es el triple que la del O,.
La hipercapnia normalmente estimula un aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la respiracin (disnea). si aumenta an ms la
hipercapnia. el paciente entra en letargo y si es muy a b puede suceder
anestesia y la muerte.

El tratamiento de choque de la emergencia respiratoria. independiente de


iu causa, implica un manejo bsico general y un manejo especfico de la

etiologa por lo cual requiere de una detallada exploracin fisica del paciente y una completa histona clinica
El examen fisico.Al enfrentarse al paciente ponerespecial atencin al estado general, comportamiento, sensacin de incomodidad, ansiedad, disnea
de reposo y de esfuemo Otros signos y sintomas generales y respiratonos
se deben buscar y anotar de forma individual.Durante la exploracin fsica
de los pulmones seguir la secuencia clsica de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en busca de la mayor informacin posible.

La historia clnica. Puede proporcionar una informacin esencial. Entre 10s


datos que deben obtenerse se incluyen los relacionadoscon exposiciones
laborales o de otro tipo. antecedentes familiares,contactos.enfermedades
Pievias y frmaco8 recibidos.No obstante. los datos ms importantes de la
historia clnica son los relacionados con el sntoma actual, pnncipalmente:
tos. esputo, disnea, dolor torcico, sibilancias y hemoptisis.
f45

MANUAL DELALUMNO I P'0-l

NdOnil de Cipdar16n en Ui+rnrh

CAUSAS DE FALLA RESPlRAtORlA


rn Inadecuado esfuerzo respiratorio: por alteracin neumlgica akeracin
muscular y alteraciones de la estructura tordcica
Enfennedad inttnseca pu1monar:asma. bronquitis.SORA.edema agudo
pulmonar.neumonias,atelectasias etc.
Obstruccin de la via area: por cuerpo extrao. laringoespasmo.
epiglottis, obstruccin post quemadura de la via area eic.

Clinic0 y evoluocin del riesgo vital:


Signos de falla respiratoria grave, en la evaluacin inicial:

a) Inspeccin general: ansiedad. disnea marcada y cianosis


b) Estado mental confusin. excitacin. sopor. inconsciencia
c) Taquipnea marcada y signos de hipoperfusin penfnca
d) Taquicardia marcada y signos de hipoperfusinpenfnca
e) Signos de fatiga muscular re8piratona:taquipnea.bradipnea,uso de musculatura accesona,akernancia de respiracin costal y abdomina1,respiracin paradolal. apnea

Tmtomiento geneml
El tratamiento general de la emergencia respiratona siempre consistir en
un manejo bsico comn

Evaluacin primono (ABCj


A Permeobilizorlo vio areo
Esta es la ms fundamental de las medldas Nada se puede lograr en un
paciente que no tenga despelada su via area Cualquier otra medida
ser inutil No se puede ventilar ni oxigenar al paciente con una via area
obstruida La obstruccinpuede estar causada por una mala posicin de
la cabeza. por la cada de la lengua en la inconsciencia. presencia de
elementos extraos tales como prtesis. fluidos corporales. etc

B Vio areo omficioi o venolocin osistido


la respiracin es efectiva y adecuada se deber administrar O, en la
ms aka concentracin disponible,ojal FIO, I O En caso contrario,asistir la respiracin mediante la ventilacin con una bolsa de ventilacin
manual (conocidas como Amb) Utilizar siempre el reservono de dicho
dispositivo. En algunos casos sen necesano instaurar una via area artificial endotraqueal. Recuerde que el paciente requiere siempre ser
hiperoxigenado previo a la intubacin
C Circulacin
El apoyo a la funcin circulatona se onentar de acuerdo a la necesidad
existente. Puede ir desde una posicin expeciante hasta una activa de
apoyo externo.
Si

MANUAL DE ATENCION PllEHOS?lTALAIIA AVANZADA

D Drogas segun necesidad


Las emergencias respiratonas cuya c a m es esencialmente hipoxica debieran requenr fundamentalmente el aporte de O,como pnmera droga El resto de las drogas a utilizar dependeran del cuadro de base que
ongine la emergencia, pudiendo ser estas famacos de accion inmediata
como los broncodilatadores inhalatonos y algunos corticoides y otros
de accion algo mas tardia como otros corticoides y annbioticos (estos
uitimos no esian contemplados en la atencion prehospitabna)

A continuacion se descnben en forma muy breve las caractensmasclinicas


de las principales patologiasque pueden constituir una emergencia respiratoria algunas pautas de evaluacion y sus direances generales y esDecmcas
de tratamiento

MANEJOS ESPEClFlCOSDE EMERGENCIAS


RESPIRATORIAS:
A. LARINGITIS OBSTRUCTWASAGUDAS (LAO.)
e D e h c i o n inflamacion aguda de la laringe subgltica y de la traquea
e Agente etiolgico virus para influenza I y 2 OtrosVRS. influenza A y B.
Rinovirus.Adenovirus.Virus del Sarampin, Micoplasma Pneumoniae
6 meses- 3 aos (ma* 2 aos)
e Epidemiologia edad
Sexo masculino/ femenino 3 I
Estacionalidad otoo e inicio de invierno.
Contagio contacto directo con penodo de
incubacin de I a 6 das
e Clinica comienzo brusco.genenlmente precedido por sintomascatanales
de horas o das de evolucin, fiebre. disfona.estndor inspiratono y tinle
de intensidad variable.signos de hipoxemia y agotamiento son tardos.
Escala de Gravedad en LAO
Disfonia (tos, voz y llanto ronco). estndor inspiratono leve e
intermitente que aumenta con el esfuerzo
GRADO II Disfonia.estndor inspiratorio continuo (en reposo y llanto).
leve tiraje (retraccin intercostal. infracostal y telidos blandos del cuello)
GRADO 111: Disfona. eztndor inspintorio y espiratorio. tirale intenso. sig
nos de hipoxemia. disminucin del murmullo pulmonar.signos de hipoxemia (inquietud. palidez, sudoracin).
GMDO IV Fase de agotamiento.cianosis, tirale univeml. palidez y somnolencia.
0

GRADO I

147
MANUAL DEL ALUHNO I P . 9 r u n i Nad0n.l d i Cipidadn

en3 UW."&

Traslado a centro asistencial. especialmente si no mejoran


los sntomas con la primera nebulizacin

GR4DO Ilk Tratamiento inicial igual a grado.


Traslado inmediato con: Oxigeno con mascanlla facial
humidificado y fro, monitonzacin permanente. Recordar el
facilitar la compaia de sus padres durante el traslado.
Evaluacin permanente para decidir la intubacin.

GRADO IV Posicionar al paciente para permeabilizar via area.


Ventilacin a presin postiva con oxgeno 100%
Dexametasona ev.
Intubacin endotraqueal (en las manos ms expertas).
Cricotirotoma
Traslado a UTI Deditrica hidratacin ev. Sedacin continua.

B. CRISIS DE ASMA GRAVE


Es una enfemedad que se caractenza por una reactividad aumentada de
traquea y bronquios ante diversos estmulos y se manifiesta por una obstruccin bronquialdifusa.que cambia de intensidad ya sea espontneamente o como resultado de un tratamiento. Esta contraccin espstica de la
musculatura lisa bmnquial. generalmente producido por hipersensibilidad.
aumenta la resistencia de la via area siendo mayor en la fase espiratoriase
suma a un edema localizado en las paredes de los bronquiolos y de la
mucosa bronquial.
Es importante la bsqueda de antecedentescomo: asma antiguo, inestable.
mal tratado, con historias de hospitalizacionespor crisis graves.
Eventos recientes pueden estar marcados por un aumento de la frecuencia
y severidad de las cnsis. una mediocre sensibilidad a las terapias usuales.
episodios intercnticos cada vez menos asintomticos. Estos hechos constituyen un sndrome de amenaza que no reconocido a tiempo. permitir el
pasaje a una crisis de asma grave.
t48

MANUAL DE ATENCION QREHOSQITALARIAAVANZADA

Signos y Sntomas:
Alteracin de conciencia incapacidad panIhablar o toser ortopnea. agitacion.sudor.cianosis penbucalfacial. retraccii5, supraestemal- supraclavicular.
taquipnea (mayor a 30 por min.), taquicarcjga (mayor a I20 por mn). pausas respiratorias. murmullo pulmonar disrninuido o ausente (silencio a la
auscultacin pulmonar), colapso cardovas,:ular.

Tratamiento:
o Administracin de 0,con mascanlia de alto flulo
Nebulizacin inmediata con de 5mg de Salbutamol completando con
suero fisiolgico 4 ml de solucin Esta nebulizacin puede repetirse
despus de una 20 minuios.
Paralelo a Ids nebulizaciones con beta-agonistases aconselable una dosis de Corticoides (Betametasona 4 mg o Dexametasona 4 mg en
adultos y en nios 0.6 mg /Kg /dosis, ambas drogas y. en caso de administracin de Hidrocortisona la dosis en adutio seria 200 a 500 mg y en
niios 8 a I O mg /Kg
o En situaciones de colapso cardiovascular se sugiere Adrenalina SC o EV
(O. I mg a I .O mg/Kg/min). adems de rehidratacin para la restauracin
de volumen

NOlA la aminofilina no es una droga indicada de primera eleccin, si se


llegara a emplear el paciente debe estar monitonzado (la dosis aconsejable
3s I28 a 280 mg En 20 min) Las drogas con propiedades histamino
Itbefadoras u otro mediador qumico con actividad bronco-constrictora
,deben ser evitada en cnsis asmticas severas como Succinilcolina,Pentotal
, Modna

C.SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVOAGUDO (SBOA):


Eneirnedad que se caracteriza por la obstruccion aguda y reversible de
Stonquios y bronquiolos generalmente de etiologia viral Se presenta geneidlrnente en los dos pnmeros aos de vida

Signor y Sntomas:
Cmienza con tos de intensidad variable. fiebre moderada. polipnea.
:lbilancias, dificultad respiratoria y para alimentarse En menores de tRs
iiieses se puede presentar Apnea

L.i signologa depender del grado de obstruccin Taquipnea. retraccin.


pdidez. cianosis. hipersonoridad a la percusin. espiracin prolongada.
Xibilancias , roncus, murmullo pulmonar disminuido o ausente. taquicardia.
I uidos cardacos apagados Compromiso del estado general. exctacin O
depresin psicomotora. La gravedad puede ser evaluada mediante la aplicacin del siguiente puntaje clnico
f49

"&NUN. DEL ALUMNO I P m p r n a Nxionrl de Crpiritiribn en U-d.

< 6 mcrr
<4U

I 1 :
I

L
3 ,

4 I - 55

5 6 - 70
> 70

> 6 mesI SIRIIANCIAS


< 3 0 l n o
I fin esp dfon
3I .45
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46 60

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CIANO5I5

Htl KACCION

no

No

penbucal llanto
penbucni rem10
general reposo

_ L

++

+++

El manelo de la cnsis Obstnictiva der)enden de la sewndad de &

Tmomiento:

< 4

5,ib,,',AT? Ilh'idCC'

2 ouR Salbinano1 cbsenacion de ?O minutos S8 no meiora o

5-6

empeora trasladar para maneio con pauta de horpnalizacion a h a d a


7 - IO

1 1 puf: de Salbutamo1cada 10 minutos Considerar uso de

I
I

coriicoides oxipeno Y traslado

I I o 12

Ongeno y traslado Evaluar intubacdn

Insuficiewa respiratona m r a 1pufSalburamd cada

IO rnnUfor

D. ENFISEMA PULMONAR CR6NICO:


Es un proceso destructivo,compleio que es el resultado de infeccion crnica. edema inflamatono del eprtelio u obni-uccion cnnica. atrapamiento de
aire en los alveolos y destmccion de la pared alyeolar Los efectos es d
aumento de la resistencia de la via aerea por constnccion bronquiolar
dismiriucion de la capacidad de difusion del pulmon. dismfnuctb del num e n de capilares pulmonares AI disminuir la cantldad y lumen de los
capllares aumenta la resistencia vdscular pulmonar.aumenta la tension de la
circulacion menor y por lo unto una sobrecarga del corazn derecho qw
puede denvar en insuficiencia cardiaca derecha.
Trotamiento:
o Manejo general del ABC. 0: en moderadas concentraciones (hipwa
cnnica e hipercapnia por hipowmtilacin alveolar).Via venosa y traslado.

L EDEMA PULMONARAGUDO (LPA):


AI igual que en los otros teiidos. las condiciones hemodinmicasdel capilar
pulmonar determinan que normalmente exisla salida del lquido de los

C,iotIaTes al intersticio Este iiauido no


por los Ihf,itacos. con lo que PI rei,(
ootim" de llovido La acumulacion
denomina E d e w Pulmonar

!ire pt~edepmtcirse p r d m m e a n
Edema producido por aumento c
ma hemod~n,irnico]
Edema producido por un aumenl
de permeab)iidad)

do del edema puede acumuli


Enos dos erpacios (oman compartimentos rela!ivamen:e reoaraue detemini que el lhaurdo que se acumule inicialmen?e en el
o i p i u al alveolo solo en etapas avanzadas del Edema Puhonar
i,siood!oloq'co mas erave es Id aiteraclon del in!ercarnb,o easeoso
el p u l l i o i >e produce una hipoxemla arterial debido a zonii con
i? d . m n u ~ d a is otrds sin ena relacion por inundacion alveolar
m e w 11 ienfildcion estd elevadi y d ello se debe los valores baios

obsewndo<e un crin aumento de 1. frecuencia respiratona con


pequeos Se eitirna que esla hipementilacion se
I un.1 ~ . i b o ' !-,:!de:
del pulmon oor enqroumiento del l?fersticio.
18 qud t.~T:rai3ud@
es cor-e-!es

,.,.>

puede Ilemauncwdrudeshock
a tnnsicion bnca de un pactente

w!enyi nene un n u pmnonico


examen fsco puede haber creencontra- palldez. hipotensjon.

es crnico fluio moderado).via


Fumzemida EV [dais de .H) mg)
dministrar 0.6 mq de TNT SL
',tulando Id respuesid del paciente.con un mximo de tres veces. y Mor' " i I - b mi: EV, rambien titulando la respuesta del paciente

6 TROMBOEMBOLISMOPULMONAR (TEP):
Conslne el Id repercusion de matenal solido. habltualmente coagulos.en el
CCio vascular pulmonar Segun su tamafio, los embolos se impactan en

151
?UNVAL DELALUMNO IC-

N v l a W d.-6"

rn U W d l

ramas de la ariena pulmonar de mayor o menor didmebo Frecwntemente se fragmentan y obstniyen numemsos vasos pequenos Las plquetas
incorporadas al trombo liberan mediadores quimicos que produce
bmncoconstncci6n. vasocontnccidn artenal y taquicardia

Signos y Sfntamor
e Estos son de bala sensibilidad e inespecicospor lo que en la mayoda
de los casos solo se sospecha
e Comienzobrmodedimeacwiarp5bamamdaddortoocopaoon pleural o por quema ventnab &ha
y -0n
hemoprowa
e Son frecuentes la taquicardia y taquipnea leve fiebre y otros signos que
pueden o n p a r confusion con Asma

e AI ECG puede mostrar signos de sobrecarga o isquemia d e m h a es


importante diferenciar de IAM
Tmamiento:
e O alto flulo para correccion de hipoxemia eslabilizacionhemoddmica
con fluidos ev

81 no

hay congestion pulmonar Considerar intubacidn 81

es neceano y traslado con montonzacion

G. NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO:


Se presenta pderentemente en hombres ioienes no eR3 relacionado
ion traumatismos y se debe a la ruptu!-a de peuueas bulas subpleurales

Signor y Sintomar:
e Dolor pleui-al de lnstal,mi?n brusca seguido de

h i e d ~ u b 3menstdad
dgpende de la exlension del neuniomi-a
e Puede aumentar el durnen del hemltadi cori>rometNdo 3 la percusien hipersonondad. dismtnucion c ausencia de \!brac<onervocales y del
murmullo puinionai-

Tratamiento:
a O e l al!as uosis v a veqosd permeable. si oresenid msuiiciencta resptratoria marcada se debe realizar puncion pleural i traslado rpldo con
monitonzacion permanente

2. IA EMERGENCIA ENDOCRINOLOCICA
e Generalidades de las alteraciones de 13 gltcemia
O Comas hiperglicemicosen el dlabeiico
Crisis hipoglicemica
Generalidades de las alremciones de lo plicemia
Las alteraciones de la gicemia son la emergencia endocnna que se ve con
mayor frecuencia en la atencion prehospndlana La diabetes melltm es una
152

MANUAL DE ATINCIOM CREHOCTTAURIA A V A M l A D I

de las e n f e d a & i de mayw prwalencla en poblaciones de todo el planeta Esta enfermed.i d se caracfenza por una disminucin de la secrecion
de insulina por las ctWas beta de los islotes de Laneerhans en el pancreas.
y una disminucin dcL la respuesta de los telidos pentmcos a esta suriancia
IO que conduce a siridromes caractenzados por hipeqllcmia. aheraclones
del metabdsmo de Iipidos. carbohtdratos y proteinas y aumento del neses por enfermedad cardiovascular La mawria de 105
eo de complicacion~
picientes pueden cIasrficarseen clinica como dabricos insulinodependiwrtes
idlabetes tipo I) o d labeticos no insulinodeoend'entes (dtabete tjoo Ill
Pleublismo de la ducm La glucosa es un azcar smple que es requerida
cor el organismo para producir energti los azcares. tambin llamados
hohidrator son una de las 3 mayores fuentes de energa utilizadas por el
erpo Muchos de los azicares en la deta humana son complelos en su
muctura qutmica y deben ser reducidos a azucares simples (glucosa.
:31dct01d fructosa) antes de ser utilizados como fuente de energa. El 95 %
:c l b azucares ingresan al tomnte sanpheo en forma de glucou

o d la conversion de glucosa en energia &a debe ser transportada a


I de la membrana celular, sin embargo. la molcula de glucosa es gran. > no difunde fdcilmente por la membrana celular Debe ser guiada den' .
-de la celula por un carner proteinico que se encuentm en la superficie
..' !-it.mbrana celular Este proceso se llama facilitacin de la difusin y no
. :I iw-p
idad con la cual la glucosd puede ingresar a la clula depende de los
P~dSmdtlCOjde msulina. Id que a m a como mensajero Una M Z que
I d a por el pancreas.viala por el torrente sanguine0 hacia su teido
o Al llegar d destino, la insulma se combina con ios receptores en ia
fl,ile de Id membrana.permtiendo que la glucosa Ingrese a la clula L
a
dad con que la glucosa puede ser transportada dentm de la clula
ser acelerada I O o mas veces por la insulina Sin Insulina.la cantldad
osd que puede ser transportada dentro de la clula esta muy por
de Ids demandas energeticas del organismo

DIABETES MELLITUSTIPO I:
--'?medad caractenzada por una inadecuada produccin de insulina por
i d l i r e a s . los pacientes deben administrarse dosis dianas de insulina. En
~' >uieto normal, el ingreso de glucosa por los alimentos produce una
ceracion de insulin& la que promueve el ingreso de sta a la clula. En los
:meticos ttpo I los niveles de glucosd. sanguineos se encuentran aumenta:~'por la bala Uti~iZdClOnde este sustrato La5 clulas.al estardepletadas de
i ' u ~ o s dcomienzan a uulizar otras fuentes de energa De esta forma, se
'rsducen vanos productos peligrosos como son los cuerpos cetnicos y
2 , acidos orgnicos. cuando estos comienzan a acumularse se produce la
;eloacidosis. Si esta condicin se prolonga en el tiempo se produce acidosis

metablicasewn y consecuentementeel coma diabtico La aodom severa puede producir un seno dao cerebral o incluso la muerte Como la
concentracin de glucosa en la sangre continua aumeniando. los nones
comienzan a excretar $ucosa en la onna la que arrastra agua resubndo
en una diuresis osmotica que produce deshidratacin al pactente

DIABETES MELLITUSTIPO II:


Este tipo de diabetes se observa con mayor frecuencia que la diabetes tipo
I Tambin se caractenza por una disminucin de la produccin de insulina
por el pancreas. pero generalmente comienza radamente en la vida del
paciente frecuentemente se asocia a obesidad. pero puede presentarseen
pacientes no obesos El aumento del peso corporal produce disminucin
relativa del numero de receptores disponibles de inrulina. los que ademis
se vuekn defectuosos y no responden como antes a los mismos nwles
de esla hormona Del mismo modo el pancreas responde menos a la
estrmulacion de niveles aumentados de glucou v mantenidos en el tiempo:
as no se secreta insuiina en la cantidad requenda v aumentan los nwles
plasmalicos de glucosa
La pnmera aproximacion en el tratdmiento de eRe pai'enle se basa en la
i'esti-iccion de la ingesta de cahohidl-ates
La diabetes t~poII qeneralniente no ot-odd~?celo
puede producir una emergencia iqu.ili.iente pel~giosa lidnada coma
hiDeroSmolai En eRe t ~ p ode dtahelei cundo 155 %ieie<de giucssd saneuineos exceden los boo mpldi la alta omolird,id de la singw produce
dweris osmo:ica i deshidratacii?n E n el cem.3 hB3etwi1oiar re pmduce
una cant8dda suiiciente de msulina. lo w e previene la li3rniaCion de cuerpos
celonicoi > la pmduciion de ac'dosij nier~boiM~
S r embargo. es dificil
dmnguNi la etOdCido<isdiabellca del coma hipeii'moI3r no acidot'coen
la atencior. DrehoSDildiana por lo aue el miamienlo
gencid8 er tdentico

coma cetoacidotico

coma hipergiicemico hiperormolar no cetoacjdotlco

Coma cetoacidtico o cetoacidorir w e .


La deficienciagrave de insulina. asoctada o no a un evento que aumente los
requenmientos de la hormona o induzca una resistencia a ella produce
tres hechos fisiopatologicos fundamentales
Hiperglicemia.debido a Iimincion de uso e hiperproduccin de glucosa
por neoglucogenesis
Lipolisis y celoacidosis consecuente
ProteOliSiS

De esto se deduce que los hechos esenciales del coma cetaoacidtico son
H~perplicemiaen gene r a m a w de 400 meid1 aunque nwles menom
no lo descartan
Cetoactdosts La define:in de coma cetoactdtico requiere un examen
de laboratono de cuerpos cetonicos en plasma. imposible de reallzar en
el prehospmlano
Htpokalemia.no necesanomente reflepda en bairn nivele5 plasmticos
esta hipohlemta q u iere tambien examen de laboratono

PRESENTACIONCLlNl
t i m<tnlacionde un coma cetoacidtico es en general dpida (I a 3 das).
F- ieira del 20 % de los pacientes no hay antecedentesprewrn de diabe.e\ i el coma constituye el debut de la enfermedad Sucede de preferencia
e dtabetico tipo I y la causa descompensantemis frecuente es la infec9 En su enado inicial. los signos y sintomas son aumento de la sed.
hre v diuresis La cetoacidosls diabtica se caractenza por nausea. vdeshldratacton.taquicadia. compromiso de conciencia en
\ai-)able v respirmon acidotica (resplraclnde Kussmaul). El diagnosDM en los elementos clinicos descntos mas los antecedentes (dla.
l>ode insulm. sospecha de cuadros descompensantes) y la realtza. -e un hernoglucotest
0-

el punto de vista clinic0 es muy diferente. debe recordarse.


usuarios de tnsullna. que el compromiso de
W J suiede tambien en la hipoglicemia. la que no admne demora
ida E r consecuencia.ivnte a la menor sospecha de hipoglicemia
o m x s e los exdmenes peninentes e iniciar sin demora la adminisosa. SI se trataba efectivamente de cetoacldosis y no de
ernid. el riesgo de la conducta previamente descnta es menor

m!e en pacientes

INTERVENCION DE EMERGENCIA:
: 1.d'imlento inicial en un paciente que sufre una cetoacidosis diabtica es

e r i h e n t e ei mismo que con cualquier paciente inconsciente Pnmero

:%e completarse la evaluacion de via aereh respiracin y circulacin. Lue( 3 ,e procede a ia evaluaclon secundana y manep de las condiciones que
'men en rlesgo mmedtato la vida del paciente.Es importante preguntar a
?> lamiliares datos sobre la administracion de insulina. horas de apno O
-!ma alimentmon. etc Ocasionalmente puede detectarse en la respirae! olor mtoso caracterstico de la cetoacidosis (haltosis).

i 3n

Toaos los pacientes con cetoacidosisgrave estan deshidntados. El plan de


'ehldratacin total es de manelo intrahospitalano.Sihay evidenciasde shod<
h'potension marcada o signos de hipoperfusin usulx la administncin
^.Ictalde fluidos debe ser acelerada utilizando en general suem fiSio~OgIC0

icM) mi la pnmm horaaprenando lavanacdn de 10s agos 5sipos de hipoperfus6n se recomienda inhindtr ms lentamente lkn fluidor.
para l w r la nrposioon total de mlumen dentro de las st@uienter 36 horas
evitando asi el edema cerebral Una KZ alcanzadas c i h de eiicemia cerrara
a los 20(1 mgidl (en casos en que el traslado a un centm asinencia1 sea
retrasado por cualquier circunstancia) se asoaa o cambia a wltmon glucouda
5% La rehidratacion debe realizaITe por wa inhavenosa y.i aue se produce
intolerancia en la wa digestrva hasta 24 - 48 horas d e p u e s del episodio

9%

El resto del manejo ser inmhospttalano es bastante mmplelo y consiste


en la readecuacion hidroelectmliticainsulinotefapia eshwhamente controlada comccion de la acidosis etc
t o m o hip@fcmko hipcmsmoloino ntoddtfco
Constrtne una complicacion aeuda de los dlabttcos cuya frecwnoa es
menorque la cetoacidosis grave Se caractenza por h~per?jicemiadeshidralacion cetoacidosis leve o inexistente e hiperosmolandod plasmaiica mayur a 340 MOsmlL La etiopatoqenia de eRe cuadro no esta bien clara
p r o se postula un papel para la cecrecin de insulha remanente (de he
cho es mas frecuente en la diabetes tipo IN) y a poslbles mecantsmos de
alteracion de la regulacdn del sodio a nNel renal (la mawna de los panen
te8 tienen hipematremia)
Como ya se menciono el manelo terapeutico es s d a r a l de la cetoacidmo
grave dadas las dificultades para establecer su diaqnostico a nivel
piehospnaiano

Crisis hipoglinmicos
La hipot (em3 se produce en el paclente d abetlco (shmkinsuinro) Nand0
los nrvelec de insulina son excesms cuando hay menor produccion de
glucosa (giicogenolisis neoglucoqenests aiimentacion) o cuando se pmdu
ce mayor Utilzacion de la glucosa Las bases para el dtagnosttco de una
h poglicemia son
O glicemias plasmaticas menores de 50 mqldl
o s ntornas compatibles
desapancion de los sintomas al administrar glucosa
Esta tnada es imprescindible para el d(agonico ya que en sihiaoones excepcionales (por eiemplo embarazo) se pueden obse~arglcemias bajo
10s 50mgidl sin que sea patoiogico Por otro lado no siempre una
sintomatologia CInica compatible con hipoglicemia corresponde a dicha
alteracion

PRESENTACIONCUNfCA:
Los sintomas tienen dos ongenes los mecanismos cornpenstonos a la
presencia de Id hipoglicemia (estimuiacion simpatca y parasimpatica) y los
secundanos al compromiso del sistema nerwoso central el cual depende
vttalmente del flulo de glucosa (sintomas neumglucopenicos)

MANUAL DE ATENCION PREUO5?lTbLBRlA bVaP4ZADb

INTERVENCIONDE EMERGENCIA

CONVULSIONES
Se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento), involuntario
y ocasional de la funcin cerebra que puede manifesiane por detenoro o
prdida de la conciencia. trastorno de la funcin motora (movimientos
anomales) o fenmenos autonmicos tales como cianosis o bradicardia, y
obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.

Las conwlsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de

base) o secundanas a:
Fiebre
Enfermedades metablicas
Enfermedad vascular penfrica
Trauma
Deficiencias nuincionales
lntoxicaciones
Neoplasia
Alteraciones electrolticas
Inluna hipxica isqumica

La incidencia de convulsiones en la poblacin genera es de 4- 8%. La incidencia de epilepsia refenda al nmero nuevo de casos es de I O00 a I O0 O00
por ao La prevalencia de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la poblacin infantil. alcanza de 3.6 a 6 por I O00 habtantes.
En Chile. al menos habrian entre IO.000y 24.000 nios epilpticos.un 80%
del total de las epilepsias, se inician antes de los I5 aos.

iaS convulsiones febnles se presentan en el 4% de los nios entre los 3


meses y los 6 aos de edad y son en un 97% simples es decir; duracin
menor a I 5 min.sin hallazgos focales y de recuperacin completa.
Clinicamente las convulsiones se clasifican en las que originan en un solo
hemisferio (parciales o focales) y aquellas que se originan en gran parte o
totalidad de ambos hemisferios(convu1sionesprimanamentegeneralizadas)

CLASlFlCAClON DE LAS CONVULSIONES


GENERALIZADAS
ITonicas
iClonicas

iTonico-clonicas (grand-mal)
iAusencias

Atonicas
Espasmos inantiles

PARCIALES
Autonomicas

w Motores
w Sensitivas
Simples
Complejas
Sicompromiso de conciencia
Ucompromiso de conciencia

MANUAL DEATENC

Anamnesis inmediata:forma de comienzo.duracin.tipo(genera1izada foi


O focal secundanamente generalizada). cantidad. recuperacin de concie
cia, incontinencia.
Anamnesis remota: Convukiones previas. traumas, medicamentos
habituales(jcundo fue la kima dosis?).enfermedadesde base,
Signos:monitorizar (especialmentetemperatura). color y aspecto de la piel
(exantemas). lengua,(mordedura), evaluacin neurolgica (actividad
convulsiva.estado post-icial, nivel de conciencia)

TRATAMIENTO
Frente a una crisis de Gran Mal, la cual conrtituye la mayor
urgencia, se debe saber que:
o En general son de corta duracin, es decir menor de 5 minutos,generalmente infenor a 3 minutos
o Habitualmente se muerden la lengua o se pegan contra el suelo u objetos del entorno
o Si esta ingiriendo algn alimento. esto podn causar dificultad respiratoria por obstruccin de la va area
En general hay retalacin de esfinteres (onna. deposiciones)
o Se presenta coloracin azulada de piel y mucosa (cianosis) por parlisis
momentnea de los msculos respiratorios (apnea).

Monejo general (ABC)


Vo area- Control cervical
Aspirar secreciones
No usai- fuerza p a n abrir mandibula
Posicin adecuada de la cabeza.
Si no hay evidencia de trauma decbito lateral izquierdo para prevenir
aspiracin de contenido gsinco
Proteger al paciente de la injuria: Retirar obstculos.
0 Colocar almohada bajo cabeza

Ventilacin
0
0
0

Administracin de oxigeno 100%


Mascarilla facial
Ventilacin con amb
lntubacin

Circulacin
Permeabilidad de va venosa:
Fleboclisis con glucosalino
O Considerar en caso de dificultad para conseguir anexo venoso la va
rectal e intraosea (en menores de 6 aos).
0
0

9%
MANUAL DEL ALUMNO I P

i Nlrlondde ClpacbClbn en Urpndi

o Si la convulsin es de larga duracin o repetida colocar glucosa al 10%.


Idealmente realizar HGT,si presenta hipoglicemia manejarla
o Contml de signos vitales.

Tratamiento farmawlgiw.Cantml de la convulsin.


Se usar una o ms de las siguientes dmgas dependiendo de las caracten'sticas y duracin de la cnsis.(veralgontmo)
Asistencia secundaria
o Corregir factores preciprtantes:Bajar temperatura si hay hipertermia.
hidratar si presenta deshidratacin.

o Traslado con adecuada monrtonzacinrealizar previamente tratamiento


famacolgico.

STATUS CONVULSIVO.
Definicin:Convulsin nica que dura 30 minutos o ms o sene de conwlsiones repetidas durante 30 minutos que no permiten la recuperacin de
conciencia. Este puede ser focal o generalizado.

Es una emergencia neurolgica.Si no se detiene puede causir dao neumnal


o muerte.Tiene una letalidad 1 1 % (mayor mientras dura ms tiempo y

menor edad del paciente).


cousos
Iniecciones
o Trauma
o Tumores
Transtornos hidrolelectrolticos
0 Toxicometablicas
o Secundanas a patologas crnicas SNC
O Sindromes neurocutaneos
Convulsin febril
Epilepsia idioptica
Cuando el cuadro se prolonga por ms de 60 minutos a pesar del tratamiento ptimo se considera como Status convulsivo refractario.
Durante los 30 minutos iniciales de la connvulsin se produce un aumento
de efectos simpticos como:
HTA
0 Hipertensin cerebral.
Hipertermia
0 Acidosis metablica.
Si

el estado convulsivo se prolonga por ms de una hora, aparecer:


Hiperkalemia.
Hipoglicemia.

MANUAL DE ATENCION PREMOS?lTAURIA AVANZADA

e Hipotensin
e Acidosis respiratoria.
Muerte.

ias convulsiones repetidas p r o ~ c a npor un parte un alto gasto energbco.


disminuyendoel ATP y aumentando laglicolisis:&o lleva a disminuir b. glucosa
causando hipoglicemia con consiguientedao eNucturai e m otras cosas.
De ahi la importancia de administrar mayor cantidad de glucosa en c o m l siones repetidas o prclongadas

TRATAMIENTO
Frente a un paciente conwlsionado. se debe yugular la cnsis lo ants posible.
Este tratamiento se inicia cas simuttineamente con las medidas generales
iniciales antes mencionadas.cuyo propsito es asegurar la entrega adecuada
de oxgeno, estabilizar hemodinamicamente,y aporte de glucosa adecuado
especialmente en cnsis prolongadas o repetidas ( Status conwlswo).
al llegar a la atencin ha cesado la convulsin.que fue de duracin corta,
se realizaran las medidas generales y estabilizacin del paciente, considerando el apoyo mdico para precisar fmacos anticonvulsivantes y dosis,
para su adminisVacin eventual durante el tnslado.

Si

Para yugular la crisis se administra Diazepam. 0.3 - 05 mg kg en pediatna


y 2 a 10 mg en adulto o Lorazepam 005-0 I mgKg en nios.en adulto I4 mg. ambos farmacos anticonvulsivantesque llegan rpidamente al SNC.
No olvidar la posibilidad de administracin por va rectal de ambos.una vez
yugulada la crisis sen m& fcil la instalacin de va venosa. La administracion por va rectal en pediatna se realiza con sonda nlaton na8 cortada I 4
cm e introducida 5 cm en recto

El Diazepam por ser aitamente soluble en Ipidos,con redistnbuctnamplia


en los tejidos, motiva cada rpida de concentracin plasmtica por lo que
debe administrarse jimuitneamente un frmaco de vida media ms larga
p a n mantener efecto anticonvulsivante (Fenitona o Fenobatbrtal).especialmente cuando la clhica hace sospechar repeticin de cnsis o estamos frente
a un Status. Se prefiere Fenrtona para no alterar el nrvel de conciencia

De lo contrario se yugula la crisis convulsiva con Benzodiazepinas y se


realizatraslado adecuado. El resto del manejo probablemente seguir siendo realizado en el sewicio al cual se traslada el paciente.
Notas
No transportar durante la actividad convulsiva a menos que la convulsin exceda los 5 minutos o el paciente est significativamenteenlunado.
Contacto con el mdico previo al traslado.

181
MANUAL DEL ALUMNO I Pr0-i

Nadonil da Ciplrhid6n Cn U l p n d i

Rotemndel paoentedurante dtmhcb (milkm I2.mndasalmoha~~


N o intentar insertar instrumental en la boca del pa<:lente que est convulsionando No inmowlizar a la fuem
No efectuar RCP mientras el paciente est convulsionando (inicialmente parece tener respiracin anormal o ausente)
Coloque al paciente de costado cuando se detengarilas convulsiones (SI
no hay trauma que lo contnindique)
No pemrta que el paciente se levante
Evitar en lo posible que durante el traslado sirenas y L
-,-~Todo medicamento debe ser autonzado por el mdico
Proteger la dignidad del paciente durante la convulsin No permitir
multitud de espectadores

-.__

Diazepam

Dosis pediati-icaO 3-0 5 mgi Kg


EV o 07 rngi kg Rectal.
Adulto 2- I O rng.
Dosis mxima. 20 rng.
Infusin: I mgl Kgf min. N Suspender
al ceder cnsis. Repetir a los I O minutos
si persiste la cnsis.

Rpido comienzo de accin ( I -3 minutos).


Baja toxicidad.
Breve duracin de su efecto ( 15-20 minutos).
Se deber administrar una segunda droga con
accin anticonvulsivante mantenido que puede
ser Fentoina o Fenobarbital.
Depresin respiratona y SNC.

Lorazepam

Dosis.pediatnca0 05-0.I mg/ Kg


Adulto : I -4 mg
EV o Rectal.
Dosis mxima: 4 mg.

Tan eficaz como Diazepam


Tiempo de latencia algo mayor.
Efecto mas prolongado.4-8 horas (no requierr
un anticonwlsivantede inmediato).
Causa menor de depresin respiratoria e
hipotensin.

Fennoina

Dosis 15-20 mg/ kg. Ev


Dosis mxima: I o00 mg.
Velocidad de infusin:25-50 5Ogi min.
EVVida media% I 2 horas.
Dosis mantencin:
5 mgi Kgf da EV Oral.
N ~ eteraputico:
l
10-20ugi mi.

De eleccin en Status conwlswo porTEC con el


fin de controlar el n w l de conciencia
Inconvenientes:Hipotensin y arrrtmias.
Requiere infusin lenta y control de
hemodinmia(lenti6car o suspender si aparece
trastorno del ntmo (bradicardia) o hipotensin).
Se inactiva con glucosa
No es recomendable su uso intrarnuscularporsu
absorcin impredecible.

Fenobarbta

Dosis: 15-20 mgl Kg EV.


Dosis mxima: loo0mg.
Velocidad de infusin:
Io0 mg/min.
Dosis mantencin:
5 mgi Kg/ da EV Oral.
Nivel teraputico:
I5-40ugiml

Caractersticas: Latencia: 10-20 minutos.


Vida media:90 horas.
Droga m y segun y efectiva
1nconvenientes:Asociadaa Diazepampuede pmducir depresin mpiratona significativa

MANUAL DE ATENCION PREMOSPITAURIA AVANZADA

3 CONVULSIONES / STATUS CONVULSIVO 1


1-

CONTROL
I
DE LA CRISIS

I
OM5

PROTEGA DE LESIONES

mgkgev (psdiainca) o

OXIGENO 100%

LORAZEPAM 1 4 mg (adulto)

VIA VENOSA
SUERO GLUCOSALINO

V
E
D
E
)

O O50 1 mgkg ev ( p e d i a t n w

.MONITOREE SIGNOS VITALES


.ECG
.HGT

~
~

2. DOSIS DIAZEPAM'

-,.

~~

NOCEOE

-/

~~

FENOBARBITAL20 mg

SI PRESENTA HIPOGLICEMIA

kg

en1C-20 mi"

TRATE EN FORMA INMEDIATA


~

?.DOSIS de FENOBARBITAL
I

Considere
-y\

NOCEOE
/

uso de
FENITOINA
1520 mg kg N

i l m g kgmin)

,
I

I
\+

CONSIDERE TET

segun signos vitales


segun patologiaso

lesiones concomitantes

*.

'

~~

~~

3aDOSIS de FENOBARBITAL
~

~~~

Esrupor y como no tmumikos

"1

Estupor es un estado de ausencia de respuestadel cual el paciente puede


ser despertado con una estimulacin vigorosa , cayendo de nuevo en ausencia de respuesta cuando la estimulacion cesa
Coma es un estado de falta de respuestadel cual el paciente no puede ser
despertado

Intox4cacion
Hipematremia
O Hiperamonemia

Inkcion(meningrta)
Hiperrapnia
O HiDqitcemia
0

.Trauma

Enfermedad cerebrovascular
Hidrocefalia obstruma
O Conwlsionesy estado post-ictal
lnpna cerebral
0 Uremia
Cetoacidosis diabetica
O hiDotemia
0
0

Closificocin de los cousos de como:


La siguiente clasificacion pemrte establecer pnondades tanto diagnostica
como terapeiitica y organizar adecuadamentelas acciones y procedimientos de manejo inicial

I Como metobolico inmediotomenre votoble


Hipoglicemia
Meningnis
Sobredosis de opiaceos (intoricacion)

2 Lesiones introcroneolesrapidomente progresivos


Trauma
Enfemedad cerebro vascular
Infeccion
Tumor
Hidrocefalia

3 Como estoble
Todas las causas excepto hipoglicemia meningitis. y lesiones
intracraneales
Estable solo si el paciente esta recibiendo adecuado apoyo
cardiorespiratono
Anamnesis actual comienzo (agudo o gradual), duracin trauma uso de
medicamentos o toxicos. descnpcion de la escena olor en la habrtacin
184

MANUAL DE ATENCION ?REHOS?ITAUIIIA A V A l R l D I

/hamnesis remota:enfemedades de base.medicamentoshabituales


5;ignes: monitonzacin completa de signos vrtales. evidencias de trauma,
C onsiderar trauma espina1 y cemcal en presencia de trauma de crneo.
rigidez de nuca. patrn respiratono (Cheyne-Stokes),nivel de conciencia.
F>regresin de los Signos. pupilas. (tamao, simetra. reacttvidad).signo de
Ehtle. deficits neurclgico focal. movimientos. (espontneos. respuesta a
e,stmulos),corriulsiones.

Iivalvacln y tmtamiemo
a manejo de la via aerea

tI collar cemtal ente la sospecha de tnuma


C oxigeno (evaluar metodo de administracin)
CI via venosa permeable con Suero fisiolgico
Administrar glucosa si glicemia es menor o igual a 50
Flumazenil
El traslado deber realizase preferentemente en decbrt
que mantiene ventilacin adecuada en forma esp
monitonzacinpermanente

RECUERDE
a Toda atteracion aguda de concienua representa una disi
iignificativay debe ser considerada como una emerg .
El manejo de la via aerea es crucial
a Debe administrarsedextrosa a todo pacientediabeco en coma o cualquler paciente en coma de ongen desconocido a menos que se compruebe glicemia elevada en hemoglucotest
a Considerar el uso de naloxona en todo paciente con sospecha de
sobedosis medicamentos?
a Estar preparado para bnndar ventilacion asistida

4. OTRAS EMERGENCIAS MEDICAS


4 AISIS HIPERTENSIVA
LJ cnsts hipertensiva.elevacion sub0 de la presionartenal diastolica (PAD)
sobre los I20 mmHg es una stuacion que con frecuencia requiere
de manelo rapido y acucioso
Mas que el valor absoluta de lis cifm tensionales la clinica distingue dos
Stuaciones que determinan manejos diferentes
3 C fcs

1 La emergenciahipertensiva. condicin de alto nesgo vrtal por I= complicacionesya instalad= o inminentes que requiere de un descenso inmediato de las cifrastensionales

165
MANUALDELALUMNO I

N u i d & C-6

mWwndi

-u

1 La urgenciahiperiensiva condicinen que el dao agudo es mnimo o


inenstente,pero enae nesgo de compromiso funcional y modolgico
progresivo por lo que el descenso tensional debe lograrse en plazo de
horas.
"Aun cuando exme uno cierto conelocin enbe lo mognitud de los cifms
tensmales y el dao orgonico. no hoy una cifn de PAS o PAD que con segun
dod se ocompoe de l Los efectos cordiwosculoressecundonos o uno HTA
cmnico hocen menos aporente esto relacin es osi como un paciente con uno
UTA de lorgo doto con hipertmfo wnviculor y engmsomientode los paredes
vasculores tolero melor cifms de PA elewdas que om con uno HTA reciente
secundona a una glomeni1onefnt.s aguda o uno preeclompsio Por esto. lo def.
nicionde urgencia o emergencia hipertensmdepende de los hallozgosclinicos
y de lobomtono en cado paciente,dingidos a definir el compromisoorgonico y
funcional agudo "

HTA de curso aceiet-ado

Hemeracia cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopatia hipertensiva
Edema de papla
Cnsis hipertensmcon angor
Diseccionaortica
Eclampsia

Lograr conwol adecuado en


Manejo en UTI

Fondo de 010 con ewdados y hemonagias


Cnsis HTA y antecedente de enfemedad comnana
HTA pre y post operatona
Prreclampsiacon PAD> I M)mmHg
HTA sewn en trasDlamad0
PAD > I30 mmHn con minimo da60 odnico

una hora

Lograr control adecuado en I o vanos dias

ade u'genoaobservauon durante 2 horas.


Manqo en d
Manejo hospitalano
La presion arterial vana con la edad peso sexo estado emoclonal y muchos otros factores por lo que deben considerarseai momento de evaluar
la necesidad de tratamiento
Los valores promedios normales para adultos se encuentran entre
*PAS= 100 150mmHg
e PAD = 60 90mmHg

Se considera C ~ B Shiperiensrva cuando la PAD es igual o supenor a 120


mmHg ylo cuando la PAS es igual o supenor a I60 mmHg
Recordarque los pacientes hipertensos cmnicos se manejan muchas veces
con presiones supenores a los mlores normales. cuestion que debemos
considerar al momento de traiar su cnsis hiperiensiva.
166

Yk

MANUAL DE ATENCION PREROSPlTAURlA AVANZADA

En pediatra los valores normales van'an con la edad Se coisidera


hipertensinartenal cuando la presion diastolicaesta aumentadaen al menos
un 20 %de la normalidad Y siempre que este aumento sea con6rmado en
lbs cuatro extremidades. descartando &I otras patologas

La elevacin de la presin artenal puede provocar una snuacinclnica m y


complela. Rapidamente puede presentarse un aumento de la presin
tiansmural. aumento de la postcarga. aumento del trabajo cardaco y una
ieaccin vascular al aumento de la presin y a las sustancias presoras que
tienden a perpetuar esta alza de presin de no mediar un tratamiento
efectivo y oportuno
Complicaciones derivadas de
I Aumento de la postcarga: insuficiencia cardiaca izquierda y edema
pulmonar agudo
2 Aumento del trabalo cardaco aumento del consumo de ox'geno.
isquemia miocrdica e infarto miocrdico
3 Aumento de la presin transmural ruptura de aneunsma intracerebral.
hemorragias intracerebrales (AVE), diseccin artica. encefalopath.
4 Reaccinvascular.Msocontnccin,dao endotelial.agregacinplaquetana.
coagulacin intravascular.proliferacin de la intima.

Clnica:
En la evaluation inicial buscar compromiso orgnico evidente (cefalea intensa. disnea. ortopnea. angor) o rpidamente progresivo. Deteminar la
duracin y magnitud de la C ~ S I Sy factores desencadenantes de ellas (como
d suspensin de tratamiento. tensin emocional. nefrpata crnico
descompensado.etc )
Valorar el estado de conciencia,la presencia de convulsionesy signos de
iocalizacin. y la presencia de ntmo de galope a la auscultacin cardiaca.

lngurgtacin yugular y edema pulmonar

Manejo:
El tratamiento debe dingine a restablecerlos valores tensionales normales.
tornando en cuenta que er caso de presentane alteracin de conciencia o
dao neurologico y en la embarazada. el descenso de la presin debe ser
gradual, para permnir la autoregulacin y no detenorar la perfusin cerebral y fetal respectivamente

far

MANUAL O E L U U U N O I t

'

v N a d a d de w

n nUiandi

Utilizar de preferencia drogas de bala latencia que reviertan la


~socontnccin

A nwl prehospitalonose sugiere


Oxigenacion
Monttonzacin
En caso de estar asociado a dolor precordial o EPA se recomienda el
uso de la Nitroglicerina
o Morfina si la hipertension es refractma
Si existe compromiso neurolgico o evidencia de dao vascularcamtideo
o cerebral reducir progresivamente la presin diastolica a 100 - I I O
mm Hg
Evrtar la acentuacion de hipovolemia (diuretico) y el efecto inotrpico
negativo (B bloqueadores)
Manejo inicial del AVE
Asegurar permeabilidad via aerea
Oxigeno Io0 %
IOT 81 d ficukad respiratona y considerarlo81 el glasgow
Via venosa ( aporte restnngido de volumen)
Monitoreo ECG
o HGT maneje st existe hipoglicemia

L8

si~HTAroublrarvarodihtadores(Niiedprototakrenteconbankads)
S presenta convulsiones tratar de acuerdo a ptutocolo
Traslado en posicion de segundad si no ha sido intubado
HipenensionAneriol en Pediatna
ias crisis hipertensivasen nios y adolescentes son praalcamente siempre
provocadas por una hipertension de etiologia secundana Las causas mas
frecuentes son pielonefr tis aguda y cronica glomerulonefritis aguda
glomerulonefnts cmn ca coartacion aort ca estenosis arterial renal
Las cousas mas tecuentes de crisis hipenensiva en el ni60 se pueden agrupar
en cuatro
I Renal secundana a sindmme hemolitico urernco en laaantes en nios
de Shonlein Henoch y glomenilonefntis
mayores secundana a V~SCUIRIS
aguda post estreptococica
2 Cardiovascular poco frecuentes generalmente por anormalidadesde las
artenas renales y la coartacion de la aorta en el penodo de lactante
3 mmmpocohwuente piedenserpwneu~myYndnrnec!eGshing
4 lavogenica por sobrecarga de volumen uso de inotropos en dosis a h
Considerar una asociacion de HTA con hipertension endocraneana
buscar encefalopata hipertensiva y en el caso de que no existan antece
dentes de trauma buscar una posible causa infecciosa

La hipertension artend es muy rara en pediatna Alerta si hay presiones


diartolicas persistentemente elevadas Slempre hospitalizar al nio con
hipertensionartenai
1.9

MANUAL O ATENClON P I E M O S P I T A U I I A A V A N U D A

Mane/o
De ser neceSano se susere adminiamcwno primera akematmFuroswnida
dosis de O5 a I o mgi kg
Descartar un sindrome nefrsico antes de usar diu1rticos ya que su pw-

<ion oncotica esta muy disminuida debido a la pen+da de mantenida de


proteinas y el paciente puede caer en shxk

B. HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemomgia digestiva (HD) puede onginarse en cualquier punto, desJC Id boca hasta el ano u ser manifiesta u oculta
cmon
acion al sitio de sangramiento se distinguen dos tipos de HD:

Hemorragia digestiva aka (HOA) Su ongen de sangramiento es proximo1


PWO de T m r i Las causa mas frecuentes. en orden decreciente son
e Ulcera peptica. duodenal o gastrica
e tertones agudas de la mucosa gastnca
e Vdrices esofagicas
e Dilicei-aciones esoiagogastncas (sindrome de Mallory - Weissl
e i'ldlonnaciones vasculares
e Lmores
e Fistulas biliodtgestlvas

Hemorragia digestiva baja (HDB):


o de sangramiento es distal respecto al ngulo deTreitz

r!a de hemomgias prebias. sindrome ulceroso. ingestin


drogx (saiicilcos. antiinllamatonos). etilismo. pirosis. antecedentes de
emesis previa. coagulopatids cambios en el habno intestinal. sindrome

nifenaciones de la HD dependen de su origen. de la intensidad del


ado y de las enfermedades subyacentes o coexistentes.
nrmorragia maswa puede manifestarse con un shock (ver manelo de

x<.
capitulo iv) Las hemorragiasde menor intensidad pueden producir
erdciones ortostaticas. del pulso o de la PA
evaluacin hemodinmica inicial es esencialmente clinica. pulso. presin
de vasocostnccin periferica (palidez.fnaldad cutnea.sudolacion) Se debe buscar adems signos de dao heptico Crnico.
?SDlenomegalia.masa abdominal palpable
?d

3?er13l. grado

160

MANUALDEL ALUMNO I hopuni Nadaidde c.p.dM6n

nU
-

La hematemesis indica a menudo una hemonagia a m del iracto gastro


intestinalalto habitualmentede ongen ariend o precedente de un mnce La
reciomagia indica generalmente una hemorragiagasirc intestinal bqa pero
puede deberse a un sangrado gasirc intestinal ako intenso con un transno
rapido de la sanp por el intestino Las melenas sealan habnuaimente una
HDA pero intestino corto o una hemorragia en el colon derecho pueden
onginar tambin melenas. Es necema la presenciade Io0 a 200 ml de sangre en la porcion supenor del tubo digestivo para que se produzca melena
Esta puede persistirdurante vanos dias despues de una hemorragiaintensay
ello no indica necemamenteque la hemorragiacontinue

Manejo:
La hematemesis Ids melenas o las rectorragias deben considerarse una
urgencia mientm no se demuestre lo contrano
Via aerea durante el traslado en decubito lateral a fin de evitar una
broncoaspiracionen el caso de presentarsenuevos episodios de vomdos o
hematemesIs
Ventilacion oxigeno en aha concentracion 81 se necesita intubar realizar
previamente aspirado gastric0 con la instalaclonde una SNG
Control signos vitales y evaluacion del estado hemodinamico
Monitorizar especialmente a ancianos dado que la hlpovolemia predispone
a isqueniia miocardica lnmlar al menos un acceso vascular penfenco
Adrninistracion de volumen especlalmente con cnstaloides y elevacion de
los miembros con el fin de meiorar el aporte unguineo a los organos
nobles como el cerebro y el corazon

U A N U A L DE ATENCION PREHOSPITAURIA AVANZADA

VII. MANEJOPREHOSPITALARIO
DE L A S INTOXICACIONES
I.INTOXICACIONES EN GENERAL
intoxicaciones por ingesta con las ms comunes y frecuentes en los
os mayores de un ao Generalmente ellos ingieren una sola sustancia o
wdicamento y es accidental. en cambio en 1venes y adultos es comn
m e w a r ingesta intencional y de varias sustancias y medicamentos.
Lib
9

PARA ACERCARSE A UN DIAGNOSTICO,considerar:


J 1 :m.iesis

Ttpo de toxico. cantidad y tiempo transcumdo desde la exposicin txica


' 3 de entrada
Pledidas teraputicas previas Antecedentes patolgicos graves.

'"iesrigiicin de las cjrcunsrancm del entama buscar restos de txicos.fns


<os.jeringas seales de violencia, notas, olor a gas. etc

Smlromoraiogia clnica generalmente es inespeciica y raramente


oatognomnica.pese a ello es importante ya que apoyar el diagnsticode
Di-esuncione indicara la gravedad de la intoxicacin.
Los sindromes ocasionados por txicos tienen distinta forma de presentacion clinica con un signo gua inicial o pnncipal en cada uno de ellos.

1.OBNUBiUCi6N Y COMA:
Es la presentacin clnica mas frecuente.al ser los hipnosedantes la pnncipal
causa de intoxicacin medicamentosa La caractenstica pnncipal es la au-

iM
MANUAL DELALUUNO I

honuniN.rlorul d.clp.dtui6nnU W d 8

sencia de focalidad neumlgica Hay que realizar diagnsticodiferencialcon


hipoglicemia. coma metablico. hemorragia subaracnodea,
meningoencefaltis.
Puede acompaarse de: (sustanciaque Io produce)
a Hipomflexia hipotona (hipnosedantes. neomlpticos.).
a Hiperventilacin pmducida (Metanol).
a Hipemflexia. hipertonia (CO).
a Fetor almendra amargas (Cianuro).
a Fetor aliceo (Organos Fosforados).
a Miosis puntiforme, pam respiratono ( Herona. Opiceos).
a Midnais, taquicadia, sequedad de piel y mucosa ( Atropina).

2.AGlTACiN PSICOMOTORA,DELIRIO
Puede acompaarse de
a Taquicaidia midnasis,hipertensin (Anetamina.Cocana)
a Temblor arritmia, estupor,coma (Solventes)

3. CONVULSI~N
GENERALIZADA.
(signo principal)
Como sintoma acompaante en
a S,mpaticomimeticos(anfetaminas,teofilinasj
a Narcoticos4alicilicos
a Hipoglicerniantes

4. DIFICULTAD RESPIRATORIA:
Puede acompaarse de

a Tos seca, disnea. broncoespasmo.edema pulrnonar (Inhalacion de gases


irritantes)
a Cianosis [ Hipoxemia)
Hipewentilacion (Acidosis Metablica)
a Hipoventilacion (Hipnosedantes opiaceos)

5. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES.
Puede acornpaiiai-sede
a Hipotension (Betabloqueantes)
a Hipertension [Simpaticomimeticos)
a Arritmias (Digrtalicos.antianitmlcos)
Bi-adirardia (Belabloqueadores.digitlicos)
a Taquicardia (Simpaticomlmeticos)

.-MANIFESTACIONES DIGESTIVAS.
a Puede acompaarse de
a Nausea. vomitos. diarrea ( Sntomas inespecficos,comunes)
a Dolor ylo ulceracin bucal. perjbucal,fanngea (Casticos).
a Sialorrea (Oiganos Fosforados.Caust~cos)
Otra forma de agrupar los sntomas y signos es la siguiente:

UANUAL DE ATENCION m m . t o s r I r a u n I a AVANZADA

Delino.iaquicanjt ,sequedad mucosa.

Antidopreswor. amiespasmod8cm.atmpina.

midnas~r.miocloniaslewmente iebril.

antihistamimcos amantadma. midnb#cos.relaianter


muscidarei.chamico

reiencion unnana. dirmtnucib ru'dor


hidmaereor conwlcionesi amtmiar

'

SIMPATICOMIMETICO
Alucinaciones. pannoia.Taqulcarda. HTA.

Cocana.ankanini. c a f w n derrongeniorantes.teoilina

hipertemia diaioeslr. piloereman,mid.iarls.


hipemflexta.convulsiones y armmas

*"P" OPIODE

ALCOHOL

Coma. depresin. respintom miosis.

Narcticos barnuncos.BenzodiazeDinas.mano:

hipotensin.bradicardia.hipotemita
hiporeflexia.conwlsloner
edema pulmonar. ~ho.

'"P COLlNERGlCO
Confusion. depresin SNC. debilldad. Salvation.

Organos fasforador,cahammos.

lagnmacin.incont,nenciaunnana y fecal

Hoqgos

COIICOS.
emesis.diafomls. fasciculaciones.
edema pulmonar:miosis.bndqcardia o
Taquicardia , conwhones.

Analtico general y toxicolgica:


LA distintai pruebas (hematologicasy bioquimlcas) genenles habtualmente
diagnostico toxicolgico por carecer de especificidad y
seian de utilidad a nlvel hospitalano y no prehospitalano.

.ICpiestan d)uda al

4 nivel prehospitalano centrar la atencin en la evaluacin permanente del


.iBC Y en el ti~atamientode las complicacionesque puedan poner en nes50 la integr-idaddel paciente , como la aificultad respiratona.las arntmias.las
:onvuIsiones , la hipogllcemia.etc
Solo algunos parametros analticos son onentadores en el diagnstico
toxicologico. por elemplo. glicemia en intoxicaciones por hipoglicemiantes.
hiperpotasemia en intoxicaciones por digitlicos, acidosis metablica consecuente a una intoxicacin por metanol. La analitica toxicolgica urgente
es uti1 solo frente a algunas intoxicacionescomo por ejemplo. paracetamol.
litio. teofilina. metano1 etc

La radiogralia de trax es obligada en cualquier intoxicacin que curse con


obnubilacin o coma. y en casos que pueden presentar edema pulmonar
no cardiogenic0

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES


I Detencin del apoiie txico.

2 Evaluacin del ABC. oxigenar.via venosa. evaluar necesidad deTET


3 Favorecer la evacuacin del txico.
4 Neutralizacion.usar antdoto. carbn para su adsorcin.
5 Tratamiento sintomatico de ari-itmias, convulsiones. shock,
hipoglicemia. etc
6 Traslado a SU.
Cuadro resumen de los procedimientos y sus contraindicaciones:

Preescolar I S m 1

Estupor. coma

Escolar 30 ml

Medicamentosaue inducen noidmente

N I O- 12 adolexentei
N 14-16 aduko

Opclonal denisados petroleo


Estupor. coma a menos que via aerea este protegida

Trendelemburg izquierdo
Lavado con suem h o l d ~ i c o

in

CARBONA~ADO

MANUAL DE ATENCIOW CREWOSCITAUIIA AVANZADA

INTOXICACIONESMAS FRECUIENTES EN
PREHOSPITALARII3:
ANTfDEPRESlVOSTRlClCLlCOS

tienos cliiiicos
o Oculares:midriasis. nistagmus.
o Cadiovasculares:taquicardia. amimias ventnculares
o Respiratonas depresin respiratona. edema pulmonac
Neumlgicas decaimiento. alucinaciones. convulsiones, coma.
o Rangos txicos sintomatoiogia moderada a severa se presenta con
ingestas de I O a 20 mgkg
iLlarie~a
o ABC + via venosa permeable
Hipewentilacion
Bolo de Bicahonato 2 -4 mEq. Kg

ANTlHlSTAMlNfCOS
Cardio\ascular taquicardia E hipertension
o Neui ologicos somnolencia,ansiedad.temblor. intabilidad. conwlsiones.
o Gastrointestinal nauseas. vomitos. disminucin de la gstnca.
Rangos t@iicos 3 a 4 dosis m i x m a diana
o Manejo general

BENZODfAZEPlNAS
Cli"K0i

o
o
o
o

Ocular rnidriaiis
Cardiovascular taquicardia.hipotension.
Respiratorios depresin respiratona
Neurologico ataxia. decaimiento. sueo
Rmgoi t o m o s ingesta de 500 a I500 rng
'.lmJo
o ABC + via venosa
o Flumazenil

HIDROCARBUROS
E/i.ctos c h c o s
Cardiovascular amtmias, taquicardia ventricular
o Respiratoi-io tos, taquipnea. disnea. cianosis.
o Neurolgico transitona excitacin 5 N C seguida por depresin
Gastrointestinal nausea. vmrtos, diarrea y dolor abdominal
Manejo
o ABC
0 SiTET es posible hacer lavado
0 Trasladar por posible neumonia.
0

175
MANUAL DEL ALUMNO I Pmwamr N i d o n i l de C-iruibn

en U a n r h

ANFETAMINAS
Efectos dniicos.
o Ocular: midnasis.
o Cardiovascular:taquicardia. hipertensin.
o Neurolgico:hiperactividad.imtabilidad,insomnia cefalea. conwlsin.
o Gmintestinal vmitos. diarrea calambres.
o Regulacinde la temperatura: hipertermia
o Dematolgico:piel plidamembranas de mucosas secas.
o Musculoesqueltico:fasciculaciones.
o Rangostxicos: muertes se han reportado con ingestiones de I a 3 mp/
kg.
o Manejo general

ORGANOSCLORADOS
Efectos clinicos.
o Neumlgico: excitacin S.N.C.. temblor. dolor de cabeza. desonentacin, convulsin, comb
o Respiratono:tos, cianosis.
o Gastrointestinalnuseas,vmitos. diarrea
o Manejo general.

ORGANOS FOSFORADOS
Efenos clinicos
o Ocular:miosis.lagnmacin,visin borrosa
o Cardiovascular:taquicardia. bradicardia.hipotensin.arntmias. bloqueos
de la conduccin.
o Respiratono:disnea.taquipnea. aumento de las secreciones bronquiales.
bmncoespamo. edema pulmonar
o Neumlgico ansiedad. atuia. dificultad para hablar.convulsiones.
Manejo.
o ABC + va venosa
o Atropina en altas dosis.

COCAINA
Efectos ciinico~
o Ocular midnasis
Cardiovascular.taquicardia e hipertensin. en casos muy severos
hipotension y shock
Respiratono respiracin superficial.
o Neumlgico:ansiedad. delino. psicosis. excitacin, conwlsiones. hemorragia intracraneanas
Gastminteninal: nuseas vmrtos. ulceras gstncas y necrosis intestinal.
Regulacintemperatura: hipertermia.
O Rangostxicos. 20 mg. han sido letales.adictos han utilizado hasta I O gr
sin toxicidad aguda sena
0

Manejo genenl,si est en panver capitulo de alteraciones cardiovasculares


del adulto

MANUAL DE ATENCION C l E W O S P l T A U l l A AVANZADA

2.INTOXICACIN PORL MON6XiDO DE CARBONO (CO)


ELOXIGENOY SUTRANSPORTE
Para entender el mecanismo de la intoxicacin por CO es necesano c o n e
cer la importancia vital que 1posee el oxgeno y su sistema de transporte
En presencia de oxigeno una molcula de glucosa produce 38 molculas
de ATP La misma cantidad ei1 ausenciade oxigeno produce slo dos moleculas de ATP
La ausencia total de oxgeno (anoxia) provoca la muerte cerebra en pocos minutos. La concentracin de O, es de 21% y de 78% el Nrtrgeno (a
nivel del mar). una disminucin a 17 % de oxgeno provoca sensacin de
malestar,del 9% prdida de conciencia y a 7.3% asfixia
El oxigeno es transportado por la hemoglobina y cada gramo de esia transporta I 34 ml de 02 El CO tiene una gran afinidad por la hemoglobinay es
iresponsablede la hipoxemta.Esta intoxicacin es a menudo sub-diagnosticada. por las cal-actenhas de este gas es incoloro. inodoro y carece de
piropiedades irritante8 (su gravedad especifica relativa es de 097)

La cantidad de CO fijada por la hemoglobina (Hb) depende de


Ventilacion alveolar
Concentracion de C O en el aire inspirado.
Duraclon de la exposicion
FLIENTES DE CO
E a t e una produccion endogena de CO de 04-07"A de COHb.
Exogenamente es producido por combustin incompleta de hidrocarbui-os.en particular coclnas caiifont.cocinasa lea.estufas a parafinaetc otns
tuentes inclu)en gases de Hulla.Cocke (IO%) gas de hidrocarburos natural
o irefinado Es necesano saber que el Butano y Propano no contienen CO
El tabaco tambien constituye una importante fuente de CO Por razones
climaticas la intowacion por CO es mas frecuente en los meses fns

MECANISMOSDE 4CCION
Los mecanismos que explican los efectos txicos del C O son
Afinidad del C O por la H b
Desplazamiento de la curva de disoclacion de la H b
Afinidad del C O por la mioglobina
Inhibicion de la respiracin celular
Por oxidacion de los lipidos cerebnles

CLINICA
Su sintomatologia es a menudo engaosa y vaga lo que la hace ms grave
por no ser reconocida a tiempo La gravedad de los sntomas esta en relacion al nivel plasmtico de CO y estos pueden ir desde simples manifestaciones gastrointestinaies hasta alteraciones neumlgicas como estado de
coma cuya presencia es peyorativa en el pronstico del paciente

rn
MANUAL DEL ALUMNO I ? . o p ~ Nidonal
a
d i C.p.dtid6n m U-&

Los sintomas iniciales ms comunes son: cefalea vrtigo,astenia y nausea.


Puede haber tambin: dificultad para pensar. confusin y coma Se puede
asociar tambin dolor torcico. palprtaciones. akeraciones visuales y dolor
abdominal.

COMPLICAUONES SISTEMICAI.
o Cardiovasculam:arritmias. sindmmes anginosos (IAM).
o Pulmonares.edema agudo de pulmn.
o Neumsiquitnco: agitacin. ataxia. parkinsonismo, aparentes estados
SiCtiCOS.
o Oblmolgico: hemorragia retinal. disminucin de la sensibilidad a la luz
y de la agudeza wsual.
o Gastrcintestinales:vmitos, diarrea. necrosis heptica. melena etc.
o Musculares:mionecmsis
o Renales insuficiencia renal aguda proteinuria.
o Metab1icos:acidosisIcticadiabetesinspida.hiperglicemiahipocalcemia.
o Fetal. atrofiacerebral,retardo desarrollo sicomotoc microcefaleao muerte.
DIAGN~STICO
Interrogarde manera que de poder reconsttuir la escena.
Consuliai- por instalacin. funcionamiento y mantencion de aparatos a
combustin.etc
En Unidad de Emergencia controlar niveles sanguineos de CO
TRATAMIEN10
Alelamiento de la atmsfera contaminada
O Oximetna de pulso no es eficiente para medir saturacin
Administracin inmediatade 02 al Io0 4. aunque el paclente se resista
O Oxigenotenpia mantenidapor lo menos dos horas SI hay dolor precordial
debe mantenerse hasta que ste ceda
O Oxgenotenpia hiperbnca.indicada en intoxlcaclonessewras (comaconvulsiones ) y en embarazadas con intoxicacionemoderada y seem
0

VIII. MANEJOPREHOSPITALARIO
DE L A S EMERGENCIAS
OBSTETRICAS Y PER1NATALES.
I .ATENCION DEL PARTO
En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos destinados
,I tavorecer el desarrollo del feto y a su proteccin y que se expresan en
"i3;,01

proporcion hacia el segundo y tercer trimestre

A. PARTO NORMAL.
El pal-to es un proceso normal y fisiologico donde el rol de la atencin
pi-ehospitalariaes de apoyo y vigilancia. Es importante obtener los datos de
$ 2 niadre ) de los documentos de Control maternal que aporten ilfomiacion sobre la edad gestacional, la condicion de pnmipara o rnuihpan si los
ANATOMIA DEL EME
partos previos han sido nomales o por
-esalea enfermedades presentadas
durante el embarazo y la pi-esentacion
en que viene el feto (cefalica podalica
u otra)
Ante un parto inminente es primordial
conocer la edad gestacional si es uno
o rnds fetos si el liquido amniotico tie
ne meconio consumo de drogas de la
madre Todo esto permite predecir las
condiciones en que puede venir el recien nacido y ai poder prepararsepara
su mejor manelo

Figura

37

de
de 'nmems
AuiIioz Avanzados

Y P PI

179
UANUAL DELALUMNO I P l q r u n i N.CI0D.I da C . p . r l t i c l h MU#

El trabalo de parto se puede clasificaren:


A.Tmbajo de pano avanzado
B.Tmbajo de parto inminente

A. Trabajo de parto avonzado:


Este se reconoce por:

o Contracciones utennas frecuentes (una cada 2 a 3 min.).


Contracciones utennas intensas de 30 a 6Oseg de duracin.
o Contracciones utennas con sensacin de p u p
o Rotura de membranas (prdida de liquido).
Manejo
I, Examen vlsual de genitales. en posicin ginecolgica para evidenciar la
presencia de partes fetales.
2 Traslado a matemidad en camilla en posicin de decubto lateral izquieda.
3 Segun indicacin mdica o por protocolo local. instalar una via venosa
con solucin fisiolgica de mantencin
4 Vigilary contmlar la dinmica utenna. latidos cardioietaleso en su defect o presencia de movilidad del feto.
5 Evaluacion de signos vitales de la madre (PIA.K e t c . ) .
6 Persuadir a que no pule. concentrandose en una respiracin profunda
dut-ante las contracciones
Considere que el trabajo de paito dura mas o menos de 6 a 8 horn y en
la primiparas hasta I2 hoias Recuerde que el ambiente ideal para reciblr
y10 ireanimaraun recien nacido es la sala de partos o la unidad de cuidado
intensivo neonatal

B.Trabajo de parto inminente:

Frqrriu 3

Este se reconoce por


Contracciones utennas, 4 o ms en 10 mln
O Contracciones utennaS de gran intensidad. mas de 30 seg de duracin
O Sensacion de pulo incontrolable
Visualization fetal

Fiiciirr Cio-<odc

d P ~ . ~ , , ~ ~ v ,Manejo
~~
A u , I m < Aian~adoi
I Vigilancia continua de los latldos fetales y de las contracciones
. i ~ i w i , IU
<

POSICIONDE Lb MADRE PARA EL PARTO

MANUAL DE ATENCION PREMOS?ITAURIA AVANZADA

2 Que la muler embarazada adopte posicin 1;mecolgica. semisentada


3 Preparacin asptica del campo y del matenal. aseo de la zona con agua
o suero fisiolgico dejando que escurra En lo posible usar un antisptlco

J9
Fuente: ohrnrricia
Schnar,

4 Utilizar guantes
estenles

5 Apoyo psicolgico
b Cubnr con paos
estenles o en su dekcto limpios. dejando espacio para la ,
salida del feto

7 Proteccion del
perine. poner una
n?no apoyada en el ,~
~

p e m e poi- debajo
de la cabeza. teniendo c uidadodeNo I
miaedir Id salida de esta

8 Segun indicmon medica o por

pro^

:,xoIo local instdlarunaviavenosa con


,i'IucIon h o l o g ~ c a

CORONACION
a Segun indicacion medica o poi- pro-

ti?iolo local. tealiza! episiotomia Evaluai~Utori~acion


y destreza del operador

...-

I O Esperai que ,alga espontaneamen~


re 13 cabeza la aue
i o t m poi- 81 sola

i
MANUAL DEL ALUMNO I Pm-r

Nirlonll dc C.pi-6"

en Urgenda

ROTACION DE LA CABEZA
I I Desprendimiento de los hombms

Esto se consigue traicionando la cabeza tomada por los panetales.pnmem hacia abajo. luego hacia amba y de
nuevo hacia abajo

FORMA DE LIBERAR EL
CORDON SI ESTA
ALREDEDOR DEL
CUELLO

1
Fiyttru 42.

Faenrr: Citrso de Asirreiircs de Primeins

oirrilios avariiado.~.

Una vez salida la cabeza venficar la


presencia del cordon umbilicalalrededor del cuello D e serasi,se debe desenrollar. de no poder. se debe
clampear con dos pinzas y cortar el
cordn entre ellas

Y-

POSICIONAMIENTODEL
RECIEN NACIDO PARA
PROCEDERAL CORTE
DEL CORDON
UMBILICAL
Una vez desprendido el tronco se pmcede a cottar el cordon umbilical Se
clampea a 20 centimetros de la base
de este con una pinza Y con otra a 2
centimetros de distancia de la pnmera se procede a cortar entre las pinzas El recien nacido debe permaneceren el ambno de los genitales de la
madre hasta que no se haya cortado
el cordon

Figura 44. Furnip: cur.^


nimilios aiwniado.7

de Arirrenrer de Primems

Recuerde no elevar ni balar al rrcien


nacido por sobre la altura de la pelvis
de la madre para clampearyo cortar
elcordon

MANUAL DE ATENCION C I E U O S P I T A U I I A AVANZADA

12. Proceda a aspirar boca, pnm


boca y luego nanz

em
r al
I 3 Cubni: secar abngar observa
recien nacido

I 4 La expulsin de la placentageneralmente demora entre un par de minutos y 30 minutos.NO LATRACCIONE.


DEJE QUE SE DESPRENDA SOLA
Una vez que se ha desprendido recjala y trasldela en una bolsa a la maternidad Durante este penodo se puede
realizar el t r d a d o

E. PRESENTACIONESANOMALAS.
4 Pi-esentacion de nalgas Debe
idoptai se una aaitud vigilante y de espera hasta que el recin nacido est
desprendido hasta los omoplatos. en
ehte momento
P380 N" I
Coloque dl irecien nacido cabalgado
sobre el antebrazo derezho mientras
que dos dedos de la misma mano se
ii'tioducen en 13 vagina y dentro de la
boca del eto La mano izquierda rodea
31 cuello con ?os dedos colocados en
tenedor-sobre los hombros Los dedos
que estdn en la boca logran la flexion y
rotacion adecuada de la cabeza para ser
desencajada

Paso N"?
Elevacion pi-ogresiua sobre el nlvel de
la pelvis materia acompaado del des
prendimiento lento por flexion de la
cabeza
SI no es posible liberar la cabeza traslade inmediatamente

Fi,qrra 50. Fuente: Curso dr Arisrenrrs de Primemr


Arrrilios Ai.un:odos.

Figirrns SO? 51. Fitente: Curso de Asirtenres de Primeros


oirrilios oi,an:ados.
fa?

MANUAL DELALUUNO I P

i Nacional de C i p l r M n en U-&

ksentacin de mano o pie evitar manualmente la expulsin y trasladar


inmediatamente.

C. COMPLICACIONES
A. Procidencia de cordn: Si al wsualizar los genitales de la madre se evidencia la presencia de cordn umbilical. se deber colocar a la madre en
posicin deTrendelemburg con las rodillas flectadas,~el operador con una
mano enguantada y estn1 sostendr la cabeza para liberar la presin ejercida sobre el cordn, chequeando el pulso en ste y mantenindolo hmedo con solucin fisiolgica Una vez logrado esto inicie trasladado rpidamente hasta el pabelln de la maternidad

Resumen:
0

El manejo prehospitalano del parto es de apoyo y asistencia.

o Se debe pruveer los mismos cuidados del paciente critico.tanto a la


madre como al recin nacido. es decir controlar y manejar el A B C,
manteniendo una via aerea permeable, una oxigenacin adecuada y
via venosa (segn protocolo local).
o Proteger al recien nacido de la hipotemia
o El tiraslado debe ser rpido y seguro

o Conridemcionergenemler
En el embarazo se producen camblos fisiolgicos y anatmicos que se
expresan en mayor propot-cin hacia el segundo y tercertnmestre,cambios destinados a favorecer el desarrollo del feto y a su proteccin.
estos cambios se pueden resumir en
o Aumento del gasto cardaco en un 30 a 40 "
o Aumento en la frecuencia cardiaca en I O- I 5 ?o
Disminucin de la presion arterlal
o Aumento de la presln venosa en extremidades infenores
o Aumento del volumen sanguneo en 30 - 40 % (ms o menos I .5
litros)
Aumenta proporcionalmente ms el plasma que los entrocitos (anemia fisiolgica)
0 Aumento de todos los factores de coagulaclon
0 Aumento de la frecuencia respiratona. con un aumento de la ventilacin minuto del 50%
0 Aheracin mecnica del diafragma que dificulta la inspiracin.que es
compensada por el aumento del diametro transversal del trax, por
o tanto la capacidad funcional se mantiene normal
0 Aumento del consumo de oxgeno en un 20 %.
O Enlentecimientodel vaciamiento estomacal y trnstto intestinal,debido al aumento de la pmgesterona
Disminucin de la creatinina
0 A nwel pelvico.separacin de la snfisis publana y sacroilaca

El tero se hace m y wlnerable e'


i r e por su tamao y adelgazamiei

D. METRORRAGIA DEL EMBARAi


La hemorragia gental en la paciente en
de morbimortalidad materno-fetal el
Por
o !A magnitud y causa del sangrami
o Edad gestacional del embarazo
o Precocidad del diagnostico y tratamiento
Las metrorragias del embarazo se pueden clasificar segun el penodo de
gestacion en la cual se presentan
I Metrorragia de la pnmera mitad del embarazo
2 Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
3 Metrorragia de parto y alumbramiento
4 Metrorragia por coagulacion vascular diseminada

I . Metmmgia de la primem mitad del embarazo:


Aborto espontaneo Es la interrupc8onespontnea de la gestacin antes de
Ids 22 semanas. con la expulsion de un embnn de menos de 500 grs
Existiendo diferentes formas de presentacin clinicas

irnenara de aborto sangramiento genital leve a moderado, con o sin dolor


>elviano y leve aumento de la a b r a utenna en relacion a su edad gestacional
(re supone feto o ernbnon VIVO)
Manejo traslado a un centro de atencin para su evaluacin y postenor
mdicacion de tratamiento ambulatorio (reposo y antiespasmodico)

Aborto en evolution o inevitable sdngramiento genital abundante. con


ehpulsion del contenido ovular a traves del crvix dilatado.se consideran
como criterios de mestabilidad la infeccin y/ o rotura ovular
Abono incompleto elimindcion parclal del contenido ovular a travs del
cervix dilatado.con sangramiento genital en cantidad variable y un tem de
menor tamao de lo esperado
Aborto retenido retencin del embnn muerto Si esto persiste ms de
cuatro semanas puede gatillarse trastorno de la coagulacin.
Manejo (de los tres tipos anteriores)
Administracion de oxigeno
Vias venosas de grueso calibre para administrar solucin fisiolgica.
velocidad de goteo segn hemodinamia y cuanta de sangramiento.
Traslado a servicio de urgencia

MANUAL DELALUMNO I P m p n m N.CI0n.I de C.pu(arl6n

.I(

1. Metmmgia de la segunda mitad del embamm:


Placenta prono implante placentano en la zona del segmento infenor del
utero incidencia de 05.1 96 en embarazos de trmino y puede producir
metrorragias que comprometen vrtalmente a la paciente y al feto
Desprendimientopremotumde placenta nonno inseta es la separacinde la
placenta normalmente inserta desde un stio de implantacin antes del
parto su incidencia es de O 2 ?6se asocia frecuentemente con aumento de
la contractilidad uterina y pacientes con hipertensin artenal

La magnrtud del sangramiento puede no ser importante por ser oculta


(puede estar d e t m de la placenta) al existir inestabilidadhemodinmica
el compromiso fetal generalmente es mas severo que el de la madre
Roruro uterino poco frecuente asociada a cicatnz utenna (cesareas) manio
bras de compresion del utero y a trabalo de parto no controlado con
desproporcion pelvis feto Puede presentar sangramiento importante con
compromiso de la hemodinamia

Manejo.
o Oxigenacion
o Vias venoas penfericas
o Tratar shock hipovoleniico

3. Metmrmgio del porio y del olumbmmiento:


Inercia utenna contraailidad deficiente del utero una ve2 expulsado el feto
y placenta causando sangrado abundante

Manejo:
o Oxigenacion
0 Vias venosas grueso calibre
o Traslado rapido
o Realizar masaje firme sobre el abdomen,hasta sentir el utero retrado
y duro
Retencin de placenta placenta retenida una vez producido el parto, provocando un gran sangramiento

Manejo:
0
O

Oxigenacin
Vias venosas grueso calibre.

o Tmiado rpldo
Embarazo ectpico Implantacin del blastocito fuera de la cavidad
endornetnal normal. el sltio ms frecuente es la posicin mpular de la
trompa Se asocia a antecedentes de proceso inflamatono pelviano,infertilidad y ciruga tubana
786

Se caractenza por hemopentoneo resisiencia muscul


de Blumberg Signos clnicos de hipmlemia
Manejo
b Administracin de oxgeno
b Vias venosas de grueso calibre
Traslado rapido a sewicto de urgencia

E. SINDROMEHIPERTENSIVODURANTE EL EMBARAZO
I. Inducido par la gestacin:
b

PreeclampsiaEs la hipertensin espechcamenteinducida por el embarazo. caraaenzada por HTA y proteinuna. asociada o no a edema.
Afecta de preferencia a primtgesias jvenes. menores de 25 aiios. sln
antecedentes de patologia previa asociada. aparece despus de la
segunda semana del temer tnmestre de gestacin y es caractensticamente reversible en el post parto Puede ser moderada o severa.
Eclampsia Es la forma ms severa de preeclampsia La magnitud del
alza tensional provoca una encefalopata hipertensiva capaz de pmducir un cuadro convulsivo y10 coma en ausencia de patologia
neurologica previa Se presenta durante el parto y se logra un mejor
manejo si se ha dlagnosticado y tratado adecuadamente la
pieeclampsia

2.- Crnica:
Es la elevacion tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20
servandi de gestaclon que persiste en el post parto alelado En la mayora
de los casos es de tipo esenclal
Manejo:
El tratamiento definitivo para la eclampsia.es el parto

En el prehospitalano. manejar la hipertensin con


b
b
b

Diazepam. I 0 mg EV si no revierte usar dosis sucesivas hasta 30 mg.


T d a d o en decubitolbteral Qquierdo o con la pdns inclinada b o a Qquierda
En caso presentar c m s convulsiva usar Diazepam y Nifedipino
sublingual o intranasal.en presencia de presin diastlica sobre 1 I O
mmHg , y con embarazo del tercer trimestre, en embarazo de menos edad gestacional, no usar Nifedipino pues es teratogenic0
En caso de considerarse una interrupcin del embarazo en la prxima hora Utilizar la dosis mnima de Diazepam

F: EMBARAZOr TRAUMA:
El enfoque inicial de la paciente embarazada es similar al de todo paciente
manteniendo las prioridades de ABC y de resucitacion cardio pulmonar
Pese a tratarse de dos vidas debe recordarse que la vida del feto es dependiente de las condiciones de la madre

fm
MANUAL DELALUMNO I hiqruiuN u i d den-

en U-&

Conridemcloneserpcciale*.
Si hay hendas penetrantes abdominales o todcicas evaluar cuidadosamente la integndad del Utem y feto
Si hay desaceleraoon aunque la madre no m 6 e s t e lesiones es posiMe
que el feto m e lesionado por el golpe en pared Utenna y demsrganos
Puede existir shock hipovolemico asintomatico.ya que en una embarazada normal las perdidas de hasta el 35 % de su volumen sanguneo puede no tener repercusion en su hemodinamia p o r
vasocontnccion del nego fetal

imrledo:
La posicion de la paciente debe ser en decubito lateral izquierdo
para descompnmir vena cava y aorta descendente esta medida per
mite aumentar en un 30 % el gasto cardiac0 y asegurar por tanto una
buena perfusion uterina Si existe sospecha de trauma espina1 trasladar en decubito supino con cadera derecha levantada
lnstalacion de via venosa de grueso calibre para una reposicion de
volumen en forma vigorosa con solucion fisiologica
Control signos vitales
Administrar oxigeno con mascarilla

LATENCIN DEL RECIEN NACIDO


El ambiente ideal para reclblr a un recien nacido es la sala de parto. Es ahi.
donde se encuentra el pei-sonal entrenado y el equipo necesdno dispuesto siempre para enfi-entar situaciones de emergencia

Deaortunadamente. muchos partos ocumn todavia en lugares donde no


estan las condiciones necesanas. en domicilio. sdlz de urgencia generales, en
camino al ho8pMi.etc Este capnulo entrega un enoque ptacbco de la atencion
reanimacion neonatalfuera de la -la de parto. en el caso de ser necesno
Importantes cambios ocurren en el sistema cardiovasculary respintono al
momento de nacer El sistema cardiovascularsufre la innsicion de la circulacion fetal a la neonatal.elsistema respiratono que esencialmenteno funciona
en utero, debe subitamente iniciar y mantener la ventilacton y oxigenacion.
Eventos alrededor del parto pueden hacer de esta transicin un proceso
muy difml. es por e m razon. que el propsito de la reanimacin neonatal
es restaurar y apoyar la funcion cardiopulmonar.procurando para ello. las
mejores condiciones ambientales

I. CATEGORfZAClON
La gran mayona ( aproximadamente 80%) de los nios recin nacidos,no
requieren ms reanimacion que mantener una temperatura adecuada,

MANUAL DE ATENCION CIEUOSCITAiURIA A V A N U D A

enimulacin, y succin para mantener las vias areas permeables. Del pequeo numem de nios que requieren alguna intervencin. muchos responden solamente a un ambiente concentrado de oxgeno y ventilacin
con mscara de reanimacin.Un pequeo nmem de nios !ieverarnente
asfixiados requeni de m a q e cardiac0 y todava un nmem rnenor de los
severamente asfixiados necestai medicamentos
La pirmide invertida ilustra la recuenrelativa de los dterentes pasos duiante la reanimacin

cld

Es

dsi como dentro de este proceso,


cada paso debe darse reevaluando el
anterior, y evttai- complicaciones como
i-esultado de intei venciones agresivas
innecesarias Es poresto muy mportdn!e determinar si el pdrto es inminente
i3 puede esperar hasta que la madre
sei t!dsI.idada i l hospitd

11. PREPARACI~N
''luLh,is de Ids reanmdciones del reclen nacldo en Ids salas de urgencia
NUI i-en sin previo aviso El proceso de reanlmaclon puede acllitarse.noti' c indo .I, persondl Adecuado ) preparando el equipo. obteniendo una his:O'I.I ~ e n 3 t ~cortd
ii
) dslgndndo al personal responsabilidades antes de la
idniiiion de! n l i o vio Id madre a la sala de urgencias

1.- Preparacinanticipada:
1Lad.i m d a d de q e n c z ~ deoe
l
mantener una bandeja de reanimacin para
ecien nacido, que perlodicamente debe ser revisada y apropiadamente
equipada LJ mndeld de contener el equlpo necesano, a la vez que carttllas
de hits de r8iedlc.inientos Y dosllicaclon apropiada p a n el recin nacido
ue dlierenre pesos Tmbien se debe concebir un plan de reanimacin
ieondtal en donde se dsignen roles segun el nlvel de complelidad

1.- Preparacininmediata:
Tan pionto como sea evidente la necesidad de una reanimacin neonatal.
el plan debe aplicat-sereasignando roles
Nuncd hay suficiente tiempo para una histona prenatal y pennatal completa. pero una lnterrogacion conclsa que contemple los siguientes aspectos
puede revelar inoimacion que altere el curso de la reanimacin
a Embarazo unico o mukiple. el equipo debe estar preparado para
reammar uno o varios recin nacidos.
b Presencia de meconlo en el liquido amnitico el equipo debe estar
preparado para aspirar la traquea por visualizacin directa

fa9
MANUAL DELALUMNO I Pa
-

N a d a d d.Ciprkad6n en -di

c Uso de drogas las iiltimas 4 horas


d. Prematundad.
Cuando el nio ha nacido fuera del hospital se deben considerar como
problemas especiales la hipotemia, la dificultad para mantener un acceso
vascular y el control de la via area durante el traslado.AI momento de
llegara la unidadde urgenciaes neceSano reevaluar nuevamente.intubacion.
permeabilidad de vas venosas. colol; etc.. para luego proceder de la misma
foma que en una reanimacin habrtual.

111. PROCEDIMIENTOSDE LA REANIMACION


I. Precauciones universales
Se recomienda que las precaucionesunrvemles sean tomadas cuando ensie
nesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales. especialmente en pacientes con observacin u sospecha de algn proceso infeccioso. Es el caso
de un nio nacido fuera del hospital, el personal deberi siempre tomar las
medidas necesarias

2. El medio ambiente (secar, calentar)


Todo los recien nacldos tienen dificubd para tolerat-un medto ambiente fro
El nio ashado corre un nesgo mayor y la recupeiacion de la acidosis es
mar lenta en presencia de hipotemia La perdida de calor puede evtarse
a Ubicando al recin nacido bajo una fuente de calor radiante (lampara), calefaccin
b Secai- al nio para retlrar el liquido amnitico
c SI no hay lmpara. usar toallas tlbias. cenar ventam

d Poner al recin nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abngarlos a ambos

3. Posicin
El recien nacido debe ser puesto en decbno dorsal con la cabeza en lnea
media neutral se recomienda mantener esta posiclon con la ayuda de una
toalla o paal como rollito balo los hombros En caso de exceslva secrecin oral, la cabeza puede girarse a un lado

4. Succin
Pan asegurar una via area permeable,se debe succlonar la boca y nanz del
recien nacido Generalmente con penlla de succtn manual Si se usa un motor
de aspiracin. la presin no debe exceder de Io0 mm Hg ( I36 cm. de HZO).
La succin intensa de la orofaringe puede producir una respuesta mgal y
causar bradicardiao apnea. Por lo tanto. no debe mantenene por ms de IO
segundos y realizarse monnonzacincontinua de la frecuencia cardac,
190

Para minimizar la hipoxa sc


racin. Esta ventilacin pui

5. Esllmuiocln
El secar y la succin produt
racin efectiva en muchos
golpear la planta de los pies
ms agresivos de estimulac
no es suficiente para establ
ventilacin a presin posti

6. Evaluacin
Si el paciente nace en la sal
limpiar la vias aerea y despi
patrto ocurre antes de Iieg
ran pronto el recin nacic
.%propiada
Esfuerzo respiratorio L
3cion deben iurnentar inmediatamente despues de uia corta
on cl nino no debe necesita' ser est8rnulado por mas de dos
'.eces 8,31. i-espuestarespiratori3 es apropiada se eraluara la frecuencia

b Ftycuencia cardiaca La frecuencia cardiaca es una determinante en la


,ecuencia de reanimacion y puede ser evaluada por
0

escuchando con el fonendoscopio el pulso apical


pulso en el cord& umbilical
palpando el pulso bnquial o fernonl

8 palpando el
0

LJ presenm de respii-acionno garantiza un pulso apropiado La respincion


.upehcial puede rentlldr el espacio muerto de las vias aereas o por ende
drecer una ventilacion alveolar insuficiente
Si

la frecuencla cardiaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto. y

esfueno respiratono ptesente. se debe continuar con la asistencia baSi la frecuencia cardiaca est por debajo de 100 por minuto iniciar
miediatamente ventilacion a presln positiva con 100% de O,Si la frecuencia cardiaca es de 60 latidos por minuto,^ se mantiene entre 60 y 80
i no aumenta a pesar de ia ventilacion a presin postiva con 0:100%.
comenzar con masaje cardiac0 externo
ka,

c Color El recin nacido puede ocasionalmenteparecer ciantico a pesar de una respiracin adecuada y una frecuencia cardiaca mayor de 100
latidos por minuto Si un recin nacido parece ciantico a pesar de una
ventilacin y frecuencia cardiaca adecuada, instalar oxigeno hasta que la
causa pueda ser evaluada.
191
MANUAL DEL ALUMNO I P

. N u ( 4 d. Cip.riad6n en UWd.

La terapia con O,no es necema en nios con cianosis penfrica (solo


las extremidades).lo cual es una condicin comn en los pnmems minutos de vida debido a una circulacin penfnca lenta
d Escala de Apgar: Esta escala, ha sido ampliamente usada como un indicador para lustifcar una reanimacinal momento del nacimiento.Cinco
signos oblettvos son evaluados y el conteo total es anotado al minuto y
a los cinco minutos despus del nacimiento completo del recin nacido.
Si el conteo a los cinco minutos es menor de 7. conteos adicionales se
hacen cada 5 minutos hasta completar un total de 20 minutos.

La indicacin de reanimar puede. sin embargo. ser ms rpida emluando la


frecuenciacardiaca. la actiwdad respiratonay el coloc que por el Apgar total,
en consecuenciala reanimacin debe comenzarse cuando la frecuencia cardiaca
o la ventilacin disminuye y no esperar obtener un conteo Apgar
.

7. Ventilacin
Para la amplia mayona de nios que requieren soporte respiratono. la
ventilacincon bolsa-mscaraes suficiente Las indicaciones para la ventilacin a presion positiva son:
0 Apnea
o Frecuenciacardiaca menor a Io0 por minuto.
o Cianosis central penistente a pesar de un ambiente ennquecido con

O. 100%
La frecuencia adecuada para ventilar debe ser de 40 a 60 respiracionespor
minuto Los volumenes comentes en el recien nacido son pequeos y, especialmenteen el prematuro. para minimizar las posibilidadesde complicactones iatrogenicas.es mejor iniciar la ventilacion con pequeos volumenes
hasta que se obtenga un volumen comente adecuado Es imperativo mantener la mascara completamente sellada contra la cara del nio para una
ventilacionadecuada
En ninos la ventilacion pulmonar inicial requiere de presiones de 30 a 40
cm de H O.en algunos, piesiones hasta de 60 cm de H O.para luego en las
ventilaciones siguientes requerir presiones menores Los signos de una ventilacion adecuada incluyen expansion pulmonar bilateral (movimientos simetrlcos del torax). y auscultacin de ruidos respiratonos normales
En caso de no tener una adecuada ventilacin se debe revisar posicin de
la cabeza y cuello, sello de la mscara de ventilacin,aspiracin de la va
aerea Si e m maniobrasfallan.hay que realizar lanngoscopiadirecta e intubar
en caso necesario
La ventilacincon mscara puede producir distensingastnca. si se necesita ventilar con mscara por mas de 2 minutos. es necesano instalar una
sonda gstrica que permita la descompresindel estmago durante la ventilacin

MANUAL D I ATENCION ?REMOS?ITAURIA AVANZADA

Cuando se obtenga una ventilacin atdecuada por I 5 - 30 segundos. los


siguientes pasos estarn determinados por la frecuencia cardiacaSi sta es
mayor a 100 por minuto y hay respiracin espontnea. la ventilacin a
presin positiva puede ser discontinu,ida. La estimulacin tctil se puede
utilizar para mantener la respiracin

no hay respiracin espontnea, la vientilacin asistida debe continuar,3


adems la frecuencia cardiaca es de 6() o no mejora de 60- 80 latidos por
minuto inicie masaje cardiac0 externo

Si

En general existen varios tipos de elemenros Pam dar ventilacin.


a Bolsas autoinflables muchas de est% bolsas estn equipadas con vlvulas
que limitan la presin aplicada generalmente a 30 - 35 cm. H,O. Las
p n m e n i ventilaciones del recin nacido suelen requenr de mayor presin que la normal por lo cual se recomienda ocluir la vlvula al inicio de
las ventilaciones Para esta! situaciones se recomienda el uso de bolsas
con manmetros de presin y un disposrtivo que desva la Mlwla Los
volumenes de estas bolsas n o debieran exceder los 750 ml:las bolsas de
mayor tamao hacen dificil proveer con precisin volmenes pequeos
b Bolsas de anestesia. este tipo de bolsas se inflan slo cuando el aire y
oxigeno de una fuente de gas es forzado a travs de ella Requiere de un
flulo de gas bien modulado alustado a la entrada. una vlvula de control
de flulo en ptimas condiciones y un buen sello de la mscara a la cara
Ya que la bolsa de anestesia puede proveer presiones a b . e s imprescindible que cuente con un rnanmetro de presin. Estas bolsas requieren
de mayor entrenamiento en su uso que las bolsas autoinflables
L

Mascxai faciales mascaras de diferentes tamaos ( recin nacido de


pretetmino termino y grandes), deben estar siempre disponibles L35
m e n borde acolchado proporcionan un buen ajuste con la cara
del recien nacido y un espacio muerto pequeo (menos de 5 mi) La
correcta posicion de la mascara debe cubrir lo mas hermticamente
posible la boca y nariz de nio deiando libre los olos

d Intubacion endotraqueal est indicada 51


La ventilation con mascara no es efectiva.
Se requfere succion de meconio espeso de la traquea
e Se anticipa la necesidad de ventilacin a presin postim pmlongada
Los equipos e insumos para Nntubar deben estar disponibles en la bandela
de reanimacion neonatal Los tubos deben ser estnles,de un matenal no
IiTitabie.con un dimetro interno uniforme, idealmente marcados con una
linea negra que al inStalarlaa nivel de las cuerdas mcales probablemente la
punta del tubo quede sobre la canna
El tamao del tubo para cada recin nacido puede determinarse por el
peso y la talla del nio o por la siguiente frmula.
193
MANUAL DEL ALUMNO I

Nulonil de C q d U d 6 n

U-&

Tamao delTET

= Edad gestacional corregida en semanas


10

La correcta posicin del tubo se puede venficar mediante:


Observacin de movimientos simtncos del trax.
Auscultacin de sonidos respiratonos simtncos en trax (pices). y
ausencia de sonidos respiratonos sobre el estmago.
Observacin del estado clinic0 del nino. el colo^. el aumento de la
frecuencia cardiaca y la actividad.
Deteccin de exhalacin de dixido de carbono.

8. Masoje Cardiac0
La asfixia causa hipoxia de los tejidos. acidosis, pobre contractibilidad del
miocardio, bradicardia y eventualmente paro cardiorespintono. Este estado puede evitane ventilando y oxigenando npida y efectivamente. Las
compresionesdel trax deben realizarse 81 la frecuencia cardiaca es menor
de 60 a 80 latidos poi- minutos y no aumenta a pesar de una adecuada
ventilacin con oxigeno IOU% por aproximadamente 30 segundos. Hay
dos maneras de realizar masale cardaco en el recien nacido:
Colocar ambos pulgares sobre el terno inlenor del esternn, uno al lado
del otro,inmediatamentedebajo una lined imaginanaque cruza los pezone8.y el resto de los dedos alrededor del tono y manteniendo la espalda
En los ninos extremadamente pequeos los pulgares debern ser sobre
puestos Se debe cuidar de no compnmir el apendice xifoides
Si el paciente es grande o las manos del operadoi- son peque6as.yno
alcanzan a cubrir el trax, se pude realizar masaje cardiaco con dos
dedos, el anular y medio sobte el esteinon 1 cm por debajo de la
linea del pezon
El masaje debera deprimir de I a 2 cm el toi-ax a una frecuencia de
I20 poi- minuto
La fase de compresion y relajacin deben sei- iguales, y realizarse en
l o m a suave
Los dedos no deben separarse del torax durante la lase de relajacin.
La frecuencia cardiaca debera ser revisada periodicamente y
suspenderse el masaje cuando existe una frecuencia cardiaca espontinea de 80 por minuto'
El masaje debe ser siempre acompaado de ventilacin a presin
positiva con frecuencia de 40 - 60 ventilaciones por minuto
Para aumentar la eficiencia del masaje cardaco y ventilacin.se debera mantener una relacin de I 3. reevaluando cada 5 ciclos.

9. Medicamentos y Fluidos
La disfuncion del miocardio y el colapso circulatono en el recin nacido son
generalmente el resultado de una hipoxia profunda Los medicamentos
deben ser administrados SI, a pesar de la ventilacin adecuada con oxigeno
100%y masaje cardiaco efectivo por 30 segundos.la frecuencia cardiaca se
mantiene por debajo de 80 latidos por minuto.

MANUAL DE ATENCION ~ l E H O S P l T A U I I I LAi V A N U D I

No hay evidencia de que algunas d mgas como atmpina o calcio sean tiles
en la fase inicial de la reanimacin El bicarbonato de sodio slo debe utilizarse en presencia debidamente dociJmentad.3 de acidosis metablica pero
no en episodios de reanimacion inicial

Epinefrina
Esta indicada en asistolia y frecuencia cardiaca menor a 80 latidos porminut o con ventilacin y masaje cardiac0 adecuado.

Dosis la dosis es de O O I a 0.03 mg./Kg.(O. I a 0.3 mi/Kg de una dilucin de


I iOO00). puede repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos. La eficiencia de
dosis ahas de epinefnna en el recin nacido no est debidamente comprobada y puede producir complicaciones como una hipertensin mantenida
post reanimacin con el riesgo de hemorragias intncraneana.

Va de administracin
LA vena umbilical es el acceso vascular de eleccin p a n la administracin
de flutdos y medicamentos en la reanimacin neonatal.debido a lo fcil que
resulta su canulacin La tcnica comprende bsicamente una adecuada
piepai-acin del cordn con tecnica asptica.Tambin se pueden obtener
accesos vascular de venas penfncas del cuem cabelludo pero su disponibihdad en una reanimacin no es la ms adecuada Existe poca expenencia en
el uso de via intraosea en los recin nacidos.
En caso de no lograr acceso venoso puede utilizarse la via endotraqueal
para ello es necesario tener en cuenta que el volumen de dilucin de los
niedicamentos no debe exceder los 3 - 5 ml

EQUIPO DE REANIMACION PARA LAAMBULANCIA


I Iiazdda
I motor de aspincion con manometro
1 Bolsa de reanimacion (250 a 500 mi)
Mascardias de diferentes tamaos
I Lanngoscopio (con pilas y repuesto) y hojas rectas NoO y I
Medicamentos epinefnna naloxona
I Bandela de reanimacion neonatal con
o Jeringasde I O y 20 cc
o Tubos endotnqueales N" 2 O. 2 5.3 O y 3 5
o Sondas de aspincion de 5F a 8F
o Sondas nasogastnca de 5F a 8F
o Conductor deTET
o Aspirador manual (de bulbo)
o Llave de tres pasos
o Toallas
o Clamp
o Tijeras estenles
f95
MANUAL DELALUMNO I P i q r u n r Nadond dc C.punid6n

UI

Cartillas con tamaos de tubos dosificacin de medicamentos y fluidos


para los diferentes pesos

Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
-Respuesta refleja
Color

O puntos

I punto

Ausente
Ausente
Flacido
sin respuesta
ciantico plido

< loo

llanto dbil
flexin leve
respuesta dbil
cianosis dista

2 puntos
> loo
llanto fuerte
movilidadespontnea
respuesta normal
sin cianosis

Resumen del procedimiento a realizar en la reanimacin del recin nacido:

r' 8ecar.caIentar.poricionar.suctional:

RN i l n aspiraclon ce meconio

estimulacion t a d

t Ongene al 1CO%

Si hay cianosis central


Si FC

a Io0 por min ,apnea o cianosis persistente(centra?

Si FC

80 o ave no se recuoera con venblacion

Si no recucera FC Y / o FR
Si no recuDera FC

* Adrenalina
MECONIO EN EL LIQUIDOAMNITICO
La aspiracin de meconio es una de las causas de mayor morbi-mortalidad
en el recin nacido y su prevencin merece una especial atencin. Si el
meconio no es adecuadamentesuccionado o removido de las vas areas,
un alto porcentaje (60%) de nios con meconio espeso en el lquido
amniotic0 aspiraci este fluido al momento de iniciarse la respiracin Algunos de estos nios (20%) desarrollar complicaciones asociadasa la aspiracin de meconio. incluyendo dificultad respiratoria,neumona por aspiracin y neumotrax.
Para prevenir la aspiracin. los nios nacidos con meconio espeso en el
liquido amnitico.requieren una succin intensa de la hipofan'nge antes de
iniciarse la respiracin y, poi- lo tanto. antes de completarse el parto. Si la
hipofaringe no ha sido Iimplada de meconio antes del comienzo de la respiracin.como comnmente ocurre en los partos precipitadosen las salas
de urgencia. La intubacinde la tnquea para aspirar meconio est indicada
cuando el RN nace deprimido. independientela densidaddel meconio:a la

vez si el RN est llorando y vigoroso se deber


intubacin y succin debe aplicarse directamente
usando el calibre completo del tubo. No se debe
travs del tubo.

La succin puede ser llevada cabo con un motor de ~ ~ I I K Wreguidoo ai


conectar el tubo endotraquealdirectamente a la aspiracin,a travs de un
adaptadorespecial,el que se retira aspirando.Este procedimiento se puede
repetir hasta que el tubo salga limpio.
Una vez que el recin nacido a sido intubado y aspirado el meconio con

1REANIMACION

NEONATAL

Tiempo aproximada

I
I

301

-e-

l
I
I

30

(j

I
30{

I
I
I

I
7

MANUAL DELALUMNO I P m p v n r Nidond de

MANUAL DE ATENCION PREHOSPITAURIA A V A N L I D A

IX. MANEJODE SITUACIONES


CON MULTIPLES HERIDOS
I. CATASTROFES
Una catstrofe se define como un proceso extraordinano. que trastorna el
orden natura de los acontecimientos.Pero un desastre masivo,catstrofe
o Incidente Masivo deviciimas en atencin prehosprialana se define como
una situacin inesperada que produce un desequiiibno entre la demanda
generada hacia las institucionesde urgencia y la oferta de estas. Los cuidados mdicos entregados en estas circunstancias deben ser racionados.
Los desastres se pueden clasificar en:
I Naturales
a) Tectonicas.Terremotos,Tsunamis,erupciones volcnicas
b) Meteorolgicas.Huracanes sequas, inundaciones
c) Topolgica Avalanchas y deslizamientos.

2 Causadas por el hombre en donde encontramos: incendios, explosiones,


terronsmo. contaminacinquimica accidentes masivos,ylolencia social,eic.
Dentro de las acciones que competen al sector salud en el manejo adecuado y eficiente de las emergencias provocadas por desastres. estn las atenciones de salud de las victimas con lesiones de diversa gravedad que son
producto del evento en s i y que se verifican en el manejo prehosprtalano
de las emergencias masivas
En la atencin prehospitalaria es frecuente encontrar stuaciones en donde los recursos son insuficientes para la atencin de dos o ms pacientes.
Las circunstancias pueden ir desde un accidente de automvil con dos o
ism
MANUAL DEL ALUMNO I Pm-i

N d o n i l de C a p d u 6 n en U - n h

ms vctimas a un desasbe natural como un t e m m o t o con docenas de


hendos y pacientes agonizantes Un desame se define tambin como cualquier casualidadque sobrepase excesivamente las capacidades y recursos
de la respuesta de salud
En una stuacion de desastre se denomina RESPUESTA a la accin de las

insttuciones y equipos que pueden controlar tal acontecimiento. en esta


respuesta se pueden identificar tres fases La pnmera fase es la ALARMA
que se preocupa por la actrvacion inmediatade recursos adecuados y apropiados para afrontar este desastre La segunda fase de la respuesta es la
fase deTRABAJ0o fase de aplicacion Se subdrvide en cuatro Localizacin.
Acceso EstabilizacionyTransporte Y la fase final de la respuesta a un desastm es la fase de RECUPERACION despues de que el trabajo se termma
todo debe volver a la normalidad
Ante la ocurrencia de una emergencia las condiciones actuales exigen de
una respuesta multi institucional La alarma es la fase esenclal para desen
cadenar un procedimiento destinado a ayudar a quien lo requiera La de
mot a en tomar conocimiento de la ocurrencla de un evento que requiera
de la intervencion de alguna de las inst!tuclones va a conducir a la perdida
de tlempo que puede significar la vida de una o vanas personas Por esta
r z o n es muy importante compartir la alarma con las demas instttuciones

Las Institucionesque generalmente participan en la respuesta de un desas


tre son Carabineros Bomberos y Salud (SAMU Ureencia I3 I ) Sin embar
go hay otras instttuciones que dependiendo de la magn tud del evento
tambien participan como puede ser la Oneml Defensd Civil Municipalida
des Fueizas Armadas lnst tuciones gnvadas de Salud

Se describen a continuacin. los participantes habitualesde estos


eventos.
CARAGINEROS concurre a toda emergencia que iyquiera de un procedlmento poilciai (coniuntode acciones que ejecuta carabinerosonentados a.
aislar el sitio de un suceso. proteger la integridad de las personas y los
bienes y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los tnbunales de
justicia para iniciar un proceso) Apoyo areo para acceder a un lugar o
transporte especial.Antesituaciones de alto nesgo por presencta de explosivos. accin temnsta o similares (GOPE).Cuando hay leslonados que
sean miembros de esa insttucin
SAMU Concum slempre que est afectada la salud de las personas o
e x m sospecha de ello y stempre que existe la posib~l~dad
razonable de
necesidad de reanimacin
BOMBEROS Concurre a incendios. incidentes con matenalespeligrosos y
cuando sea necesana una accin de"rescate"(e8 un conjunto de acciones

destinadas a hacer accesible una o vanas penc


truciura o en una ubicaon tal que no puedan s
medios o con el concuno de recursos habrtualc
CIV
I-I IoininEn el srtio del desastre o evento debe enstir una V I ~ ~ ~ ~ I L ~ ur
las entidades y dada la necesidad de trabalar en conjunto en el escenano.

los miembros de las distintas Instrtuciones deben reconmene y prestane


colaboracin. El miembro del equipo de trabalo de mayor rango de cada
instnucin. debe presentarse e identificarse ante los jefes de los dems
equlpos que estn en t e m n o y SoIicRar informacin de lo sucedido y de las
maniobras que se han llevado a cabo.Confornando el Puesto de Comando muiti-tnstitucional PCM En todo momento se debe establecer un pen'.
metro de segundad con el obleto de evitar ms accidentes y nuevas vialmas y facilitar las labores La atencin de los lesionados es la pnondad de
todas las lnsttuciones presentes en el sitio del suceso y sus esfuenos deben sumarse para el logro de este propsito La evaluacin definitiva.atenclon y eventual evacuacin de los lesionados son de responubilidad de los
orqanismos de salud competentes autorizados por el centro reguladorTodas estas acciones estan destinadas a normalizar el sitio del suceso

PERIMETROS DE SEGURIDAD
ZONA ROJA Es la area precisa donde esta ocurnendo la emergencia.es
un,i Jr-e.3 de trabalaen donde debe permanecer solo el personal capacitado LOP :estuano e implernentacion adecuada

:ON4 NARANJAEs donde se ubican


id) oei-ionai que dingen las maniobras
de la emergencia y estdn los equipos de
l.ij mststuciones que pcestan apoyo
iog'stico Debe permanecer solo perso-31 que p3rmpa en la emergencia

ZONAVERDE
~

LONA VERDE corresponde

31 espacio eitei-lor de Id zona naranja Y es de


libre circulacion. con accesos al area
naranja controlados y garantizados por
carabineros

Fiqitra 19. Fitenre: Manual


Inrerinsrirucionol.

2m
MANUAL DELALUMNO 1

NXIONI h

mU
-

2. TRIAGE

F,cym SO.
Fiwiire. Miiiiu<il

,,,, ,,,, ,,,,,n/

un des*
con mniples victimas se conformara ademis del Puesto de
muhi.instrtucionai, un Puesto Medico Avanzado (PMA) que estar a cargo de la unidad y la funcin deTnage.
Este PMA debe recepcionar. clasificar
estabilizary evacuarlasvicbmasdeeste
suceso. Los pacientesllegan a una Zona
NO URGENE
de recepcin y tnage donde son ClSIhcados los pacientes denvados a dos
zonas una no urgente (donde se encuentran los pacientes catalogados de
negm y vede) y otra urgente (donde se encuentran los pacientes catalogados de amarillos y mlos) ,una*
estabilizadosy puesta en marcha de la
zona de evacuacion.los pacientes son
URGENTE
evacuados en cooi-dinacin con el
1 PMA y el Centi-o regulador (ver
diagrama)

En ritwcioner del desastre, el concepto de Triage entm en el juego.

En los primelos momentos de un incidente ocurre un caos. ii que toma


algunos minutos saber que O C U ~ I OLa primera respuesta a este incidente
la trealizan las misma victimas Uno de los aspectos que provoca maYores
es es la comunicacion ya que esta puede ser mu, deficjente o no existir con el consiguiente iretiaso de la i-espueaa

E! primer persona! de atencion prehospitalai-ia que llega a la escena es el


responsable para empezar el proceso deTi-iage y a\,lsat al Centro Reguladol- sobre la situacion que sucedio y cuantas victimas estdn mvolucradas y
algn oti-o tipo de infonnacion que perrita a este centio regulador decldtr y coordinar el apoyo en equipo y personal que debe llegar al lugar del
desastre Esti es la fase de la alamia de la Respuesta que activa los irecurso8 de salud
Este primer personal realiza el pi-ocesode triage claliicando a la vlctimas
segun colores para iniciar su tratamlento y posterior tl.aslado El responsable del Viage no debe ~nvolucrarseen los cuidados del paciente

TRIAGE es una palabra denvada del verbo irances TRIER que significa
prionzar,CategOnZaro seleccionar Fue lARREY,el cirujano lefe Napolen,
quien primero d z o el tmlno para seleccionar de acuerdo a las posibilidades de curacin de los heridos. con el fin de enviarios IO ma, pronto
posible al campo de batalla De este modo se concentran 10sescasos recur.
80s mdicos en pacientes potencialmenterecuperables
general es
dar prioridad a aquellos pacientes que viviran slo 5, son tratados y pnon.

MIW U A L DE ATENCION PREUOSPlTAURIA AVANZADA

dad menor aquellos pacientes mr sin tratamiento o qiJe monrn an con


tratamiento medico

El traslado de los pacientesse realiza en coordinacin con el centro regulador al centro hospitalano ms adecuado y dehnido por ste de manera de
no crear una segunda stuacin de desastre en el centro hosptalano. Los
pacientes leves y los que pueden esperar son enviados a establecimientos
ms alejados. dejando los centros hosptalanos cercanos a los pacientes
ms graves
Cuando el tiempo. el personal y los recursos son insuficientes para afrontar
una srtuacion de emergencia masiva ylo catstrofe.elTnage o clasificacin
de victimas es la unica manera de eniregar un m k i m o de beneficio a la
mayona de ellos

El Tnage consiste en la clasificacinde las vctimas en categonas dependiendo del beneficio que pueden esperar de la atencin medica y NO de la
sever7dad del trauma ya que el sistema de pnoridades es totalmente difeirente a una sltuaclon' normal" donde la unica victima ms grave tiene pnoi-idad sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo
LJ claslficacion de pacientes deben ser realizada idealmente por l rnedlco
de turno o el personal mas capacitado para este efecto La clasificacinde
IJC Lictirnas utiliza colores y categonas segn el beneficio que obtendr el
pic.ente con la atencion medica

CLASlFlCAClON DE LASVICTIMAS
El sicte"l3 propuesto para clasificar se caractenza por usar taqetas con
coloies. que perniten la identilcacion del paciente y su pnondad de traslado ) atencion medica Estos colores son reconocidos internacionalmente
Es importmte adems anotar datos personales que identifiquenal paciente
i rnmtener el control de la evacuation

I PRIMERA CATEGORIA:
Corresponde al color Rojo.identificado con el smbolo de una liebre y est
destinado a todos los pacientes que requieren de atencin medica. la que
modificara el pronostico inmediato o a largo plazo.estos pacientes requieren de atencion hospitalana y su traslado debe ser urgente

II SEGUNDA CATEGORIA:
Corresponde al color Amarillo. esta identificado con el smbolo de una
tortuga. son pacientes con lesiones de mediana gravedad.queno requieren
de urgente atencin Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atencin y
sin comprometer la vida de la vctima, su traslado es difendo.
tar
M m U A L DEL ALUUNO I hiqrunr Nadonil d.c.pultid6nen U+&

111 -TERCERA CATEGORIA:


Corresponde al colorVerde. esta identificado con una cruz sobre una ambulancia. en este grupo estn todos los pacientes leves, moribundos y los
que estn ms all del alcance de la atencin mdica posible.

IV- CUARTA CATEGORIII:


Corresponde al color Negm.esta identificado por una cru2,corresponde a
las victimas fallecidas y estas no requieren de traslado.
En un desastre masivo. se deben hacer a lo menos dos tnage uno inicial
donde se clasificaran a las victimas y otro al ser evacuados reevaluando los
pacientes de los cuales alguno pueden haber recibido algn tipo de tratamiento.en una zona deteminada para e1lo.Y en este momento debe completarse la taqeta (en el caso de ser posible) con otros datos como
Nombre del paciente. sexo. direccin.ciudad. hora. lesiones evidentes.tratamiento realcado.responsabledel tnage
Recordemos siempre que se debe "Actuar en el area i en las tareas para
lo cual estemos organizados y preparados y no mteideran en aquellas que
no son de nuestra conioetencia"

CONSIDERACIONESGENERALES DELTRIAGE

I. FACTOR ETICO
o 13s Dei-solas que realjzan e16.iage.deben tomar decls8ones lan Impof:
tames como a quien tiasladar pnniei-o.a quien delar al inai i d que no llene
ninguna o e,cm posibilidad de sobrevida. se sienten agobiados por la responsabilidad de sentirse"dueo8 de la vida Y de muerte", muchas \,eces
irechazan o eluden pai-t(cfparen tan dellcada tared
Sm embargo. lo que debe prima- es la Idea o el concepto de que estan
prlvllegiando la "Ida con sus amones. aseguf-andocon ello que aquellos
heridos io" lesiones aue eRei al alcance medico. puedan recuperarse
Ld

1. FACTOR HUMANO
Normalmente e! Trldge iniclal lo realiza personal no entrenado, generalmente el primel-oque llega al lugar de los hechos (Carablneros.Bomberos,
Defensa Civil. tr-ipulacin de ambulancia o gente comun. etc i
La incenidumbre. conbin Y angunia suele ser la tnlca en el lugar de
desastre y los herldoi son seleccionados y trasladados confonne a la gravedad aparente que se observa. (abundante hemorragia. fracturas expuestas heridas impactantes.etc) y no por su gravedad real Lo anterlor se
complica mas aun en SU denvacion al centro hospitalano
Estos aspectos pueden mejorar ostensiblemente cuando personal entrenado y calificado realiza este procedimiento AI tomar el control de la sttuacion balo el punto de m a mdico.solicttando el apoyo de otras instttucio204
'".,

nes que estn presentes. p a n asegurar la,


Sin duda que la existencia de sistemas de
entre los rescatisas y el medico regulador
una rnelor accin frente al desastre

3. FACTOR AMBIENTAL
La zona de deustre suele estar llena de pe
sin presentar una coordinacin y definici

oreanismor que prestan asistencia


Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme. enviando la
nimor cantidJd de ambulanciasy recibiendo hendos sin importar su capacldad resolutiva ni la gravedad de las victimas
En ene ambiente de desorden y $in un mando de las acclones y coordinaciones se hice impiesc8ndlble la existercia del "puesto de mando". el cual
.e m r p m e por los ercargados de cada organismo involucrado en el resc.ite Lo nil: +ecueite corresponde al trabalo en conlunto clue debe reaki'

C-arablneros,Bomberos Y Salud

4. FACTOR TIEMPO
Cui-do n,i\ PFIuiwj nerldos el proceso deTriage debe ser rapido La expe' w n i # i inii8c.a que do) .i tres minutos bastan para realizar la seleccion de
~licien!es cd.indo ei ieultzado por un profesional capacitado
Un,] ier w e e' p m e r t e er tiasladado Y llega al Iugx asistencia1 mas apropi ~ch debe r e i l i r r T~mzesecundario e lncluso uno ternario donde se
i ~ l ,ino Lis t e i i i i d s ue RCP , manelo de! trauma segun la cornplelidaddel
nmente

5. FACTOR COMPETENCIA

ti

p@SlDlee m e w p o b i e m ~ sde competencia y liderazgo en el lugar del


dei3nc-edebido a Id paimcipacionde distintas instituciones en el rescate de
1.1s xmmar Dentro de los plmes estrategicos previos a la ocurrencia de
de,anres o accidentes mmvoj. re debe realizar la coordinacion sectonal y
iocal enli-e Iai dist'ntds instituciones

MANUALDELALUMNOIP l ~ ~ ~ N . L l o n d d . C l p d M 6 n a -

MA

X.ANEXOS
I. FARMACOS
NOCIONES DE FARMACOLOGIA ELEMENTAL
El conocimiento piofundo de las caraaeniticas fatmacolgicai,asicomo su
vida media. farmacocintica.famacodinamia. dosis, vias de administracin,
efectos adversos. contraindicaciones,precauciones.etc ,son de v t a importancia para todo el personal de salud que debe manejar y hacer procedimientos con medicamentos de este tipo.
En este resumido captulo pretende entregar algunas nociones bsicas de
elementos de la farmacologia cardiovascular y de urgencia. Esta limitado a
los medicamentos que se usan habitualmente en los mviles de reantmacin avanzada, de los sistemas prehospitalarios Urgencia I3 I. No se ha
pretendido hacer un tratado ni un desglose detallado de todas las caractensticas farmacolgicas de estas drogas. slo se ha resumido la parte inherente a la atencin de urgencia del rea prehospitalana
Esta sintesis se acompaa con un glosario y su bibliografi. para ayudar a la
profundizacin de los conocimientos de estos medicamentos de forma
autodidacta

GLOSARIO
Receptores alfa I Se localizan en la zona post-sinapticade la neurona en el
musculo vascular liso AI estimularlo se produce vasocontnccton,y es mediado por efectos inotropicos positivos y cmnotropicos negativos

207
MANUAL DEL ALUMNO I Pi0-l

Nrrlonrl de Clpldarln en Ulpnd.

Receptores alfa 2 ksinapticos Modulan el tono vascular en grandes vasos.


inhiben la Iibi?racinde noradrenalinadisminuyendola actMdad adrenrgica
A niwl cerebra se inhibe el arco reflelo correspondiente. produciendo
vasodilatacin penfnca Son mediadoresde la vasocontnccin artenolar y
venosa
"eta I AI estimulados se produce aumento de la kcuencia
cardiaca y aumento de la f u e m de contraccin del miocardio.

r,nvwicJ

Receptores Beta 2 Con su esitmulacinse produce vasodilatacin generalizada relalacion del msculo liso bronquial.utenno y gastrointestinal Interwene regulando el metabolismo graso y la glucogenolisir induce ademas la
hipocaliemia por llevar K+ a la celula
Oonotmpismo Accin sobre la frecuencia de la accin cardiaca

D m m o q i m o Influencia en la conductwidad de una fibra muscular o nerWOSa

Inotmpismo Relativo a la fuerza o energia de las contracciones musculars

ADENOSINA
Retrasa la conduccron a traves del n6ddulo atnwentncular.inlemmpe 1 vias de reentrada del ndulo
atnovenincular
INDICACIONES enTPSV y en taquicadias relacionadascon el s i n d m m e W S i r w para aclarar dpagnsrico en el aleleo v la fibnlacion auncular y taquicatdia auncular y MntncuIac p m n d o bloqueos AV
DOSIS
6 rng en bolo EV durante I 3 reg Seguido de 20 ml de solucin sAna (Se produce una as8nolia de IS reg
apromnadarnente) 5)no reilene en 1-2 min adminisuar segunda dosis I2 mg bolo EV en 1-3 reg. seguido de
20 rnl de rolucion Idlina
PRECAUCIONESY FEACCIONESADVERSAS
Lor efecios colaterales ms frecuentes pem msnonos son rubor.disnea dolor torictco, bradicardias.y
ectooias transitonas Lor pacientes trasplantados con corazn denervado no rerponden al medicamento.
lnleraciua con teofilinas. [ a h a teobrominas inhibiendo su acoon El dipindamol aumenta sus elmor

-MbNUbL O f AifNCION ?llEWOSClTbUllb A V b N z I D A

ADRENALINA ( EPlNEFRlNA ).
Dxqa m o a c l m endeena que demora de 3 a I S minutos.porviaendmno%en t e w r w mlxima a c c i b
con una vida meda de I a 4 mi
Sus efeaos son los de aumentr la resistencia vascular penfnca por vasocontncciin.aimentando as la
presion artenal diastolica y sisi 01ic& y la acltwdad elmnca del miocardio. con ello aumenta la wrfil&
cerebral y coronani Aumenta Ia fuerza de la contracci6n cardiaca.el requenmienmde O1 en e' m~?carri,?
y su automaticidad

"

, 1

Se indica en paro cad!orepir?itono de cualquier tipo en sincopes asociados a bicqueo completo shcd
anafilcwoy reacciones anafila<toider. aler-g#asagudas se usa como broncodilaladoren cnsis o b n n ~ 3 ~ I
ianngna obctructivasadernas tii:ne un uso tnpico para controlar hemomqias suoedciales y epxta'is
LAS DOSIS RECOMENDADAS SON
FCR
Aduho I mg EV o 2-2SmgTOT c 1 3 - 5 min
Nio O101 mglkg E V o l O OlmgTOTc13-5 min
Anfiima
0.2 -0.5 m c s c o im se puede repe!etir c I10 - I S min
BruncodilatadorAdulto0.2 - O.'5 mg sc c I 2 0 min x 4 mer
Nio.O.O1 m'( l k g s c c l i 5 m i n x 2 m e s
En Lanngw ObstruclNas. ne1wirzacin durante 68 min Ccm I a 2mg en 3 o 2 cc wero fisiologico
respectivamente
Diluir I I o00 o I So00 y aplicar gasa esten1 imprepda de la soluaon
Hemomtico topic0

REACCIONES ADVERSASY PRECAUCIONES


Dentro de I& reacciones adwsas que se le conmen estan las preco~~taqui~ias.cefalearhipertension
dRenal ammias.nause&vorni tos di6cuhd mpiralonaansiedadinquietud midnasirpielina y palidaemre
O!rd>

En pacientes portadores de amtmias cardiacas.hipertension artenal insuficiencia c o m m a diabetes rnellnus.


htperliroidmo enfermedad dcI Pakinson y en uso de digitalicor se deb? tener m i m a precaucion
La Adrenalina se potencia cuando interactua con inhibidom de la MA0 mdepresiws tnciclico~.y homonas t.mdeds.
D,rmii.iiwn rus eectos con betablcqueadom alfa y beta y los hipoglicemiantesorales

y los vasos pulmonares mmula el mowmiento diafragmatco y connifuyt un


'tic0

INDICACIONESama bmnqufa1 bmnqutis o b m c l m enfisema pulmonary apnea del p m a t u r n


DOSIS 125.250 rng Ev lento.adulto 5 mgkg Ev diluido temo en el nio
PRECAUCIONES
Hay que tenermixima precaucion en nios ancianos y pacientes con msdciencia hepdtcab aparecen nauseas
.
e insomnio habna que reducir dos6
vmflos. d,amas.taquicardiawm i ~ o l e conwisionehcefaie~venlgos
y10 suspender el medicamento

209
W
U
UDELUUMNO I

N
-

de

an U-d.

AMIODARONA

Antiambnico con efeao Mcqueador no competnivo alfa y beta adrenerkco.blcqueador de canales del
caloo. aumentando la duracin del potencial de accin y del penodo reiractano de todo el tejido cardiaca
ditminupndoel automatismo del ndulo sinud. Diminuye la resisienciavascular penfenca y comnana
INDICACIONES
Se us en m i a s suprav?ntncularescomo fibnlacdnauncular pamxistca.flutteraunculacTPSV y taquicardia
auncular ecrpicaY en amimias wntnculam cornon! y N
Doris: 3-5 m&
Infusinde 5 m kg mm las pnmeras 6 horas.
PRECAUCIONES
Puede aparwer bradmrdiaMcquw AVO exacerbacin de las amias.

ASPIRINA
Anbnflamalono.antipiietico. analgsico.antiagregante plaquelano y antirreumtco
Se administra en infarto agudo del miocardio y precordalgkas an sin electrocardiogramadiagnstco. enfemedades tromboemblicas.dolores murculoesqueleticos. fiebre. y enfermedades reumtocas
PRECAUCIONES.
Es abmente uicemgenico.produce reaccionesanafilaflticassevem en pacientes sensibles. estan conlramdtcado en pacientes con tWomos de la coagulacin y en insuficiencia hepatica
DOSIS
Como antiagregante plaquetano 100-325 mgldia
Como analgeco 500 mg - I grV0 ci4 -6hr

ATROPINA
F h a c o de accin rpida por via endovenora con vida media de 4 hri Pamimpaticolitico que aumenla el
automatismo del ndulo sinusdl.aumentando la conduccin atnoventncular y con ello la frecuencia cardiacaA
nivel viscera disminuye el tono del urter y produce ligera relalacin de conductos.a nivel ocular produce
midnasis.aumentala pmin mtncculxrela)ael msculo ciliarproductendop a k a de acomodaan.( Cicloplqia)
Se ind8ca en bradicardias absolutas y relativas ( <60 min y <?O min con sintomas respectivamente.). PC.R
bradisinlico.amidad elctnca sin pdso.eniemedadeserpaicas del tract0 digestivo y biliar.intoxicacin por
organos fosorados y muscannicos.en intoxicacin por neostigmina
DOSIS.
Dosir Aduho I mgev.cI3-5min MEximo3mg.PorviaendotraquealI -2mg.Diluidosen IOmldeSFoagua
deslilada Nio 0.02 .0.03 mg I kg M i m o I mg.
REACCIONESADVERSASY PRECAUCIONES
Taquicardias.infartoagudo del miocardio,coronanopatias. Frecuentemente apareceel sindmme anticolinerg!co.
que se manifiestapor delino.laquicardia.piel enrolecida y caliente.atawiavisin bomsa.fotofobia y coma%
debe tener precaucion con pacientes pomdores de Glaucoma de ngulo cerrado

MANUAL DE ATENCION ? E H O S C I T A U I I A AVANZADA

BETAMETASONA.DEXAMETASONA.HIDROCORTOSONA
Glucocorticoidesantiinflamatonos. inmunorupresorer que diwniniryen la reaccin inflamatcma prwiniendo la
sod dilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular disminuyendo el numero de eorinoiilor basohlor
Iinfocflosy monoctos y aumentando lor neutrofilos y los entrocnos
Impiden la Itberacion de mediadores de la inflamacion como Iinfcquinas lwcdnenos y prm@iacdinas Estabtiiza
la membrana de los lisoso
INDICACIONES distres
Reacciones anafilcticas y
EFECTOS ADVERSOS
Los cortcoidestienen una
nos que no se exponen p
DOSIS
ktametasona dosis 4 mg
Dexametasona dosis 5-10
Hidrocortisona dosis l

CLORFENAMINA

Blqueador especko de
hlpotenrion.diminup el
INDICACIONES
Se usa en reacciones alr
aguda. se usd como redan
REACCIONES ADVERSA
Puede producir sedacin t
pacientes bqo efectosdel
DOSIS
Se UP a IO mg intramuscu
I

CLORPROMAZINA
Es un antipsicotico de bal.
INDICACIONES Se indic
hiperexflables y agresivos
es un buen controlador d,
PRECAUCIONES Y EFEC
tracciones fuertes y mante
tardta hipotension Con n
DOSIS Se presenta en an
Uso intramuscular Adulto
I
Uso endovenoso Se prep,
a una velocidad no mayor

DOPAMINA
Droga vasoactba que proma liberacin de noradrenalina endgena con sus efectos, estimula receptores
dooaminermcos w e Drcducen vasodilatacin cerebral,renal y mesentnca.estimula ademds los beta alfa I y 2.
INUICACIUNt> nipoiension grave sin nipowiemia smoiica '7" rnrnng.. c v p i wgnos son viiguiia pe.iiusioii
tisular defioente.cambios en el eslado mental.)
Bradcadias sintomticaen momo circulaoon espontaneapara reperfusin cerebral post paro.
DOSIS urarsiempre la dosis ms bala posible.para mqorar la pefiuuen .
I -1gammdkglmin.
Vascdilatacidn cerebral.m a l y mesentenca por receptores dopamingicos.
Aumenta el tono venoso. aumenta la diuresis por receptores alfa I y 2.
La fmuencia cardiaca y la presin arenal se mantienen Igual.
l-lOgamman<glmin
Por receptores beta I,aumenta el gaslo cardaco y antapniza la vasocontnccin mediada por accin
alfaadrenergccaproduoendodiscreto aumento de la resistencia penfencaAumenta el tono venoso y la presion venos cenml (10.10 gammakglmin).
Alfaadrenergico pum.vasoconfnccionrenal, mesenfencaartenal penfnca y vasocontncaon wnora con aumento de la resistencia vascular sistmica resistencia vascular pulmonar y aumento de la precarga
>logammd Q!min Igual a noradrenaiina
PRECAUCIONES Exacerbaamtmias ventnculares y supraventnculares
Los IMAQ aumentan el efecto dopammergico. se tnactiva con los alcalinos y esta contraindicado en el
eocmmocitorna.

I
~

1
I

'
~

1
i

DOBTAMINA
Amina smt1,ca simpitaomimlicaque llene a c c h beta I yaifa i en el mrocardia aumentando el gasto cardjaco.
dtsmmuyendo la iesmencsa vaxular penfenca.aumentando el flulo renal y mesentenco junto a dopamma a dos6
moderada mantiene la presion anenal con menos incremento de la preston pulmonar y menos congestton
pulmonar que dopamina soia
SE INDICA en pacientecon congeNn ygasto cardaco dirminutdo,encongestionpulmonary dislunon ventnnilar
izquierda que no tolera vasod~iatadores
Indicado en el shock septic0 para melolar el trabalo del ventriculo izquierdo
DOS6 2-20 gammdkgimin.usar la menor dosis necesanab debe pasar con bomba de infusin para asegurar
velocidad de flulo
PRECAUCIONES
Cuidado COI las fluctuaoones de la presin anenai.

212

-_

MANUAL OE ATENCION C R E U O S ? l T A U I I A AVANZAOA

!
Ansiolkicos, mi,
INDICACION1
musculares agudas dolorosas Se usan como sedames prwio a la cardtowrnn elctnca como pemedicacin
anestsica y en pmcedimientosendoscc
REACCIONES ADVERSAS:
Se recomienda precaucin por la smno
actan. Provocan depresin respiratona
El uso intramuscular de eslas dmgas en urgencias es i n m puesto aue su atxoruon es mw incmDieta Y
pmduce a los 90 min de inyeciado

DOSIS
Lomepam se presenta en ampollas de 4 mg I 1 ml.
La dosis maxima en aduitos er de 1ampollas ( 8 me.) y se usa a dosisdeI-4mg cada10minN
En nios se usa 005 .O I mgi kg cada 10 min. N
Diazepam se presenta en ampollas de I O m g l 2 ml. Se usa N lei110 y sin diluir

4
DIGITAL
Accion entre 5 y 30 in via N,
con duracin media de 1-4 hrs.
Aumenta la contractilidad del miocado. contmla la respuena ventncular al aleteo y la fibnlacin auncular.
produce vasocontnccion en el lecho vascular comnano y mese!nnco. depnme la conduccin del impulso a
traves del ndulo AV y aumenta la velocidad de conduccin auncular
INDICACIONES Puede revertirTPSV,aletw auncular y bnlacin auncular Se emplea en traslomos del Wmo
rupmentricular estable que no requiere cardiownin Es muy efearvo en ICC.
DOSIS digitalization rpida en 14 hr? O 1-04 rngi kgidia fraccionlado en 1-3 dosis.
Mdntenimiento 001.003 mgtkg h r
PRECAUCIONES
Sstema digestivo anorexia. nausea vmnos. diamas.
visin borrosa. desSNC Somnolencia imtabilidad. cefalea%fatiga debilidad muxulacvertigos.
onentacin. alucinaciones delino. convulsiones.
CONTR4INDICACIONES se6 absoluta en d i o p a t i a comana
INTOXICACION DlGlTALlCA
Bradicardias < 60 x min, m i s t o l e s ventnculares aisladasextrassioler auriculares. bigeminismor bloqueoAV
de diverso grado t a q u i d i a supraventncular, ntmos ectoptcos.no pamxisticosfibnlaclonventncular y auncular
Ai ECG ST infradesnivel con forma de cubeta.en 0I.AVL .V4.VS.V6 QT cono conT p o s t m

DIPIRONA.METAMIZOLSODICO.
Antinflamatono analperico inhibe la sintests de pmstaglandinasencargadas del pmceso inflamatono Antipirtico por excelencia aunque su mecanNno de accin p m c a una elwauon de la temperatura en los pnmems
2 0 . 30 mm de accion Por ello se rwomiendan medidas anttmicas flsicas conjuntamente con la dmgd
INDICACIONES
Se indica en dolores. fiebre e inflamaccon de cualquierongen siempre que estos sean leves a moderados

REACCIONESADVERSAS
Li Dipirona en pacienteshipenensibles produce leucopenia agranuloctosis y anemia plastica Se debe usar
con precaucionparvia oral en pacientesconantecedentesdeulcemdigenrvas y Gastritis por sugbnmleswdad
InteraRua con la Clorpromarina produciendo Hipotemia
DOSIS
Se presenta en ampollas de l g r i 2 ml Compnmidos de 3W mg Supostonosde 250 mg
En DI aduno se wa I gr IM con intendo de 8 hrs Maximo 3 grsJ dia
En el nlno I O mgl kg con maximo de 40 mgi kgi dia

_________

FENlTOlNA SODICA.
4 ~ c o n ~ u i r ~ ~ antNepilepiico
ante
que acba en todos los tipos de epilepsia EnabiIhza las rnernbrunasewtables
NrioNdie-do la conducranc8a al io? NaA durante la despolarilacion

'NDICACIONES
Se usa en todos los tipoi de epilepsia \ en los estatus convulswos Con Fenobarbitalse potencian las acciones
de aWos con Carbarnaepina i e acorn la vlda media de ambos

'

REACCIONESADVEPSAS
Suc efertoi Indeseablesentre otros son nlstagmos attar~a.diplop~as.
confusion. nauseas.vom~tosrash cmaneo.
etc

1
i

z:n5mna ie presenta en ampollas de 250 mgi S ml Tanto en aduhor como en nios la dosis recomendada
es de I S .20mgi kg La dosis maxima es de I gr en el aduno y 250 mg en el nio50 m g i kgi in para el aduho
Y de I 3 mgi kgJ in para el paciente pediatnco

MANUAL DEATENCIt

FENOBARBITALSODICO.
Bahtunco anticonvulsmnte depresor del Sistema Nemoso Centra hipnitic0 y sedante Aumenta el umbnl
de estimulacion de la corieza motora Iimtando la actwdad comlswa
INDICACIONES
a
n mal focales m o i o i c sensoSe indica basicamente en estatus convulsm convulsiones por epilepsia tipo 6p
nales
REACCIONES ADVERSAS
Esta contraindicadoen pacientes con poifina intennrtente Se usa con precaucion en pacientes con enrwneaaa
hepatica y renal en insuficiencia Dulmonar Y ancianos ids reacciones a k m mas frecuentes son sedac on
somnolencia
DOSIS
Se presenta t
La dosis reco
En pediatna
Otra loma c

~~~

FUROSEM

Dturewo rap
Henle Prova
bien la presio
INDICADO
DOSIS en O
En infurion se
PRECAUCIC
Habna que te

Antagonista f
en el Sistema
Y una accion
No intewieni
INDlCAClOl
excesim. al rf
REACCIONE
cutaneo
DOSIS El Ian
En aduitor.d(
En ninos la di

LlDOCAlNA
Pandepresor miocardicaAnert&icolocal de vida media coria ( IO. 20 min.). Ejerce un Moqueo W K i b l e en
la transmisin del impulso nervosa Por via Enosa ejerce depresin de la acndad miocrdica caractenzado
por la reduccin de la frecuencia y la fuerza de contraccin del miocardlo, disminuye el ainomatismo. la
despolanzacin y la excitabilidad w?nIntular Su uso es adecuado en TV y FV smtomticasTV sin pulso. FV
rehactanataquicardiasde complejos anchos y ongen desconocidos.
DOSIS Dosis de carga: I . I5 mg / kg E.V. 2 - 25 m e s la dosis E.V por wT.0.T
Dosis de mantencin: 2 - 4 mg / min. EV
P a n m r nwles sub terapinicos se recomienda pasar un 2" bolo de 0.5 mg / kg y SI persiste la ectpia se
pasan bolos repetidos de 0.5 - 0.75 mg / kg cada 5 . I O min hasta 3 mg / kg como dosis total.
PRECAUCIONESY REACCIONESADVERSAS: O]OAduho mayor de 70 aos pacientes con IAM..I.C.C..
shock circulatono.se aplican la misma dosis de carga pero la dosis de mantencin se administran al 50 %.
Entre los efectos adversos y precaucionesenn las alepsahencions neumlgicarelsueo la desonenlacin.
disminucin de la agudeza audtm parestesiatemblores,conwlsionesagnacin psicomotom.Para evitar esto
solo suspenda el medcamento.Adem& produce depresin miodrdica y se requiere cuidado con el u10 en
pacientescon bloqueos y trastomos de la conduccin.

,
~

MAGNESl0,SULFATO DE
?lecanamo de accin Bloquea fisiologicamente los canales del calc~o.Reduce la contraccin del mUsculo estnado al inhibir la Iiberaoon de asetilcolina en la unton mioneumnal Depnme el SNC.
INDICACIONES
Er droga de eieccton en amimias tipo tomdes de pointes. reduce las amtmias post - infarto.en conwls1ones
por eclampsia. hipomagnesemia con tetnia y tetnia utenna otra5 conwlsiones
REACCIONESADVERSAS
Dentro de los efectos secundanos y reacciones adverias.nibicundez. bradicardias hipotension. bradipnea
Se adm8nistra con cwdado en bloqueos cardiacos.Insuficcenciarenal,EPOC. enfermedad respintonacrnica
HipemagnesemiaHiporeflexia parhs floda. colapso circulatono. diarrea y pailisis respintona
COSIS Aduhos 1-2 gr en 10 ml de Dextrosa 5% a parar en 1.2 min , se repne d5 min Nios 10 mgkg d 5 min.

MlDAiOLAM CLORHIDRATO ( DORMONID)


Bemodiazepinahipntico.sedante de vlda media uhra COM
(I. 2.5 h n ) y accin rpida ( I .S mln.). Sus efectos
son m& potentes en ancianos y en pacientes con insuficiencia hepatica
INDICACIONES Se usa como mductoranestesico.yen la sedacin de pacientes al pnmaralgunos eximenes
endoscopicosdiagnsticos.Mil en la sedacin de pacientes agnados. y es pilar fundamental en la secuencta de
entubacin rpida
Dosis Aduho 5 mg d 5 . 10 min
Nio O I - 0.2 mg / kg d 5 . 10 min
Se presenta en ampollas de (I5 mg I 3 mi) (5 mg. / I mi) o (5 mgJ 5 mi.)

UANUAL DE ATENCION CllEMOSClTAURlA AVANZADA

- -I

MORFINA.

Analgsico poteme actual?do selectmmenle sobre los receptoresopioides distnbuidos en todo el neumeie
De corteza a mdula) cosn nicer nerviosas inclutdx.Acta sobre la sensibilidad nocicepfm No solo a I i v a el
dolor sino que atena su tono angustiante y lo sustrtuy~por una senrac>nde bsermar 1 eufonn Aumenta 11
capacidad veno= disminiuyendo la resistencia vascular penerica y la tension de la pared in'nmiocrdira. y
balando los requenmtenti3s de mgeno del miocardia
INDICACIONES Se indira en dolores agudos de cualquier etiologia Precordalgia IAM. PA.
DOSIS. Se tlfulan de 1-30ng EV lento, durante I-5min hasta obiener respueqa Otras vias son sukutneaV;a
Oral.intrarectal. epidural. IM.
Es un poderoso depresorrespiralono.hipotensory bndicardisame enlentece el wnstahismo dimlrm tonifica
los esfinteres retrasando la evacuacin d8gestiva unnana vesicular
INTERACCIONES
Los IMAQ. neumlepticor.hipnticos.akohol y mtcinelalantes. aumentan el efecto depresor de la d r o s
cos y antagonism del calcio.aurnentanlos eteclos anair,es<cos
La dexanfetamina. hidmxicina antidepresivosVICICII~
de la moitina

i NALOXONA

I
Derivado mofinico que antagoniza receptores opsioider esle efecto es vlido tamo para frmaco8 como para
peptidor endogenor y exgenos opioider En sup!os opiodependiemes produce sindmrne de absiinmcia y en
sujetos unos no tiene efecto
INDICACIONES Se indica preferentemente en pacientes bajo efectos severos de denvados del opio. con
nesgo de deprebin respiralona e hipotensin Ta mbien en suptos que esin en tratam8emos supresms de
destntox#cac#on
opioider. pan prevenir sus efectos SublelNoS
DOSIS En urgencias y solo por via endovenos se u s a razn de O 4 .1 mg d 2-3 min en el aduito y en el nio
se usa una dosis maxima de 0.4 mgldosis a razn Ij e O. I mgkg 02-3 min.
REACCIONES ADVERSAS En personas s n x 1% dos88 mayores a 0.4 mgkg induce alteraciones de conducta
sudoraclon depres8on. coniusin y ansiedad prod^ice adem& hipertension.FV.iaquicardia

I-~

--

NIFEDIPINO
Bkqueador de los canales del calcio que produce bala de presion dnenal disminuyendo la pre y post carga.
teniendo un efectovxodilatadorcoronano.Dimmuye el consumo de oxigeno miocardicoamenla la diuresis
y relaja el v?nviculo izquierdo en la disfole.
INDICACION.Se indica en cnsis de HTA en ausencia de dolor precordial
REACCIONESADVERSAS.Sus efectos adversos y sus precaucionesson Mscdilataciongeneralizada penfenca
cefalea. rubicundez zumbido de odos, nausea, hi1potension de predominio ortosiatico edema en pacientes
que lo usan de forma crnica
DOSIS.Se usa en dosis de 10-20 mg sublingual poi 2 m
e
s en el aduno y O 5 mgkg sublingual por 1 veces en
el paciente pediavico.

Zi?
W U U D E L lUUMNO I

N u l 4 6e

an U-di

I
I

I!
i
I

NITROGLICERINA
Vasodclatadorcoronano dilata la musculatura liso venoradaminu)ela tensdn panetal intramiocdrdicadisminw
eltnbalo de vemculo rzquierdo diminuyendola presin de llenado venmcular Dtlata grandes artenas comnanas.
disminup el vasoespasmo aumenta la circulacdn colateral comnana
Indicaciones. angna de cualquier etioiogiaInfartoAgudo del Miocardio insuficiencia venmcular izquierda
Dosis O 6 mg SiL cada 5.10 minutos hasta 3 uecesInfusion continua EV I2 5-15 gamma como carga y luego 200
400 gammalml a velocidades de 12-20 gammalm~nhasta lograr efecto
Precauoones hipotensinsistoltca menor de 100 mmHg
Efectos adversos cefalea nausea desmayos vertlgos sincope hipotensin
~

7 ~

___

NORADRENALINA
Aunque este fnnaco no e~ disponible en los mviles del SAMU. se recuerdan algunos conceptos por ser una
catecolaminaendgena que se actwa por accin de otms fnnacos.
Su mecanismo de accin est dado por una potente accin beta I, alfa I y alfa L minima accin beta 2.
Vasopresor e inovpico posrtivo (usado en shock refnctano)
Por ello se usa en la hipotensin g m refnctana
DOSIS O 5 a I O uglmin Tnulando segn presin artenal m h m o 30 uglmin

OXIGENO
La respiracin boca a boca aporta un I7 % de 0 2 y una presin parcial de 0 2 alveolar de 80 mmHg..
insuficiente para la reanimacin adecuada pem muy importantepara tomar medidas bsica de reanimaciny
dar el tiempo a que lleguen lk medidas avanzadas Se indica en insuficiencia respiratona de cualquier tipo.todo
pacNente politraumatlzadodebe reciblr oxigeno. traumatismoS encfalo craneanos. cardiopatia de cualquier
tipo intoxicaciones respiratorias En InsuficienciaRespintonaCmnica podni depnmir la respiracin.pem no es
argumento para no usado.
NUNCA DUDE ENTRAPLlCARYNOAPUCAROXIGENOA UN PACIENTE SI LO PENSO
HGALO
MODOSY FORMAS DE APLICACION.
Cnulo Nosol. Por cada litmiin aporta 4 % de 0 2 Con volumen comente de I a 6 h I in aporta de 24 a 44
% Se usa pnncipalmente en insuficiencia respiratona leve y con pocos problema de oxigenacin
Moscarillo Fociol. Debe usarse siempre a ms de 5 k / min. Idealmenteentre 8 y I O k I min De esta forma
aportamos de 40 a 60 % de O2 Se usa en poltraumatizados le= y policontusos
Moscorillo Foci01con Reservono. Es llamado oxigeno de aho flulo Por cada k Imin.,Aporta 10% de 0 2 . a I O
h I min, Obtenemos un suministro de 100 % aproximadamente. Se u= en poltraumatizados moderados a
severos. traumatismo encfalo craneano. intoxicacin respiratona severa. pacientes intubados con apoyo
vennlatorio manual.tipo ventilacin mascara bolsa
MorcoribVemuri. Su uso esta desmdofundamentaimente a paciemescon Enfemedad Pulmonar0%Crnica Se va ajustando segun evolucin del paciente. contmlado con onmetna de pulso Se comlenn m'
cuentemente a 24.28.35.40 %
PRECAUCIONES: Las nicar precauoones que debedamos tener en el uso de este medicamento son estar
seguro de estar adminirtrndolo de foma comcta y no urarlo a ano flulo por ms de clnco (5) dias. sin un
emRo control mdico.

''

!.S

~~

UANUAL DE ATENCION ? l E W O S I I T A U I I A AVAN7.ADA

PROPANOLOL
Betabloqueador no sele& o, crontropo negaim, Intmpo negativo.broncoconslnctor,disminuye la fwuencia cardiaca la presion arierlal. la contraccin miocardsael consumo de oxigeno por el miocardio Proveno Id
fibnlacin auncular el alete<) auncular, la TPSV. al reducir la conduccin AV
INDICADO en el control de la N recurrente. la Fv. recurrente. y ammias suprawntnculares refractanas.
tambin se usa en hiperlensin arlenal y taqucardia cuando la functn entncular no esl gravemente depnDOSIS

1-3- mg EV a pasar en 2-5 mncon una dosis total de 0.1 m&g (veloadad maxima de I mglmin)
PRECAUCIONES hipoleniin.en la insdciencia cardiaca congestmy en pacientesasmaticos posible esoasmo bronquial
lnteractuacon los blqueaclores de los canales del calcio anttarrirmicos y anlihiperfensivos

SALBUTAMOL
Es un agonisia beta adrenergico Relaja la
INDICACION
Cnsis asmaticas obsiruccion bronquial a!
DOSIS
En inhalacion O I O mg (dos inhalactoner) puedeadministrasecada 10 minutosen cnsar smm Cada 4 6 hrs en
terapia de mantencion
En nebulization I 25 5 mg completando4cc de solucion con suero fisiol~co
REACCIONES ADVERSAS
Dolor precordialTaquicardta palpitaciones.Ansiedad

SUCCINILCOLINA ( SUXAMETONIO CLORURO )


Es un bloqueador neuromuscular desipolmzante. que ocupa por competencia el receptor coiinrgso de la
placa motora produciendodespolmzacin prolongada con vida media de 5 - I 5 min Con efecto maxmo a los
I

2 min

INDICACIONES
Se usa en la secuencia rapida de inlubacut. con el fin de paralizar al pacienle Otmr usos senan en el dapstic0 de la I k t e n i a Gravis.en prevencuin de conVdduras musculam en estados comlsims por eleclmucin
o medicamentoras
DOSIS
Se presenta en ampollas de 100 mp/ 5 ml Dosis en adultos y nios es de I O mgkg V
REACCIONESADVERSAS
La bradicanjias. hipotension.amtmias t,roncoespasmo y pailisis se Cuentan dentm de sus elector adversos

119
I U U DELMUUNO I hoyuniN

M d.

CI)

Uilind.

MRAPAMILOY DILTIAZEM.

Son bloqueadores de los canales lentos del calcio y el scdio en el msculo cardiac0 y msculo vascular liso
intmp y cmntmpo negam. disminuye el consumo de ongeno en el miocardio conrttiryendorecomc
antisauemico orcduce vamilatdcioncomnana El Dikiazemes un coco m L lento en estos efectos

y la fibnlaon auncular
PRECAUCIONES.
Con ambos medicamentos hay que cuidar la disminucin bNsca de la presin artenal (se contramm con
calcio). Pmduce bradicardias la cardtwerrin m y prxima a la inyeccin de estos farmacos. administrar con
cuidado un paoente con disfuncin ventncular izquierda y en tratamientocon betablqueadores oralerno usar
en insuficienciascardiaca g r m
Verapamilo dosis
Unicx 2.5 - 5 mg EV en 1-2 min. Efecto en 3 a 5 minutos
Repetida 5- I O rng EV en 15-30minutos despues de la dosis inicial
Akemativa 5 mg EV bolo d I5 minutos hasta 30 mg total
Nios de 8 a I5 a ' O. 10.3 mgl kg en bolo a pasar en un minuto como dosis totdl 2-5 mg
Ancianos no pasar en menos de 3 min
D,nIzemdoss inirial
Bolo O25 m&
N a paw en 2 min (20 mg en paciente promedio)
Mantencion 5-15 m g h segun frecuencia cardiaca y nunca en ms de 24 hrs
5,no i a y respuesta O 35 m& E\ en 2.5 min IS minutos despus del bolo inicial

GLUCOSA

i
~

Se u s como fuente oe energa sin accion fannacologicaSe almacena en forma de Giucogeno en el higado y el
musculo.el organisiio sano metaboliza 800 mg por kglhr y su administncionen pacientes sanos es inocua por
accion de Nnsulina endogena
INDICACIONES
Su: usos son variados en nutncion parenteral.mantencion del equilibno acidolbare. con fines d8agnnicos y en
la insuficienciavenosa perifenca produciendo isquemia
DOSIS
En urgencias es lelos una terapAa muy agradecida del paciente con hipoglicemia usndose la GLUCOSA al 30%
como dosis de ataque a razn de
adunos.05-I g r l i g y 025-05grJk.gennios
Como dosis de mantencin y traslado se usa GLUCOA al Iw6 a razn de.
Adukos I-2 mllmin y I gotaikglmin en pacientes pediatncos

U A N U A L DE ATENCION C I E W O S C I T A U I I A AVANZAUDI

-~

~~~

~~

GLUCOSALINO
Soluon acuosa que contiene 4.5 gr de NaCl (Clorumde sodio) y 25 gr de glucosa. por rad3 lm ml F< un1
solucin irosmticacon el suero humano.Propornona 77 mEqllt de glucosa snd'o y 77 mEolh de clnm
INDICACIONES
Sus usos son preferentementecomo hidratante en deshidralaonde cualquier tipo y en el pos'ooemfono
HipoMlemia Iwe,y en pacientes polflraurnatizados y policontusos que requierenreporicsn de mlumev n wd
enosa de mantencin

DOSIS
Las dosis en pedatna son de 20 mlkg con la precaucin de una sobre hidratacin

BICARBONATO DE SODIO (NAHCOI)


Amortiguador antiactdo que se disoaa en tones Na+ y b(&onata que en presencia de tones H+ se forma
COZ que se elimina por via respiralonaneutralizando el exceso de tones H+
INDICACIONES
Sus usos son lnloxicacion por amidepresmr tnciclicos hiperaliema acidosis metablica preerislente RCP
despues de la desfbnlacion ventilation y pnrnera dosis de epinefnna En la RCP con pactenle recuperado
Como efectos adversos a tener en cuenta estan Hipematremia hipemsrnolandad El COZ que se genera con
el bicarbonatode sodio es un inotropo negatm poleme que al aumentar la PaC02 el muxulo cardiac0 se
depnme

DOSIS
Dosis de 1 mEqikg d 10 min

CALCIO (CLUCONATOY CLORURO)

El ion calcio libre en los fluidos corporales es til para la formacin de coagulos sanguineos intewiene en la
contraccion del rnuscdo y la transmisin del impulso nermoso
INDICACIONES
Se usa en el tratamiento de la tetinia hipaalcernica y en sobredoris de SUI
En la RCP despus de la desfibnlacin yio a una respuesta inadecuada de I,
PRECAUCIONES (CALCIO)
Su administracin debe ser lenta porque prwoca bradicadias paro C a n
vomitos.se pueden presentar adem& sudoraciones y bochornos
No se debe usar en intoxicacindigrtlicafibnlacinventnculx, insiifcienci
DOSIS
Se presentaen amp 10 ml al 10% (I grll0 mi) y seuraa razn de 2-4 rn
como en ninos

INVICACIuNt5 tl u10 indismmlnado puede causar edema por retencl6n de N a o nipemaemia que se
manifiestapor inquietud.debilidad. sed salivacin.pirema mareos oligunacefalea%taquicardiad e h hiperpnea

SOLUCION RINGER

Por cada io03 ml de wlucion tiene Cloruro de Na 6 gr.Cloruro de K O 30 gr. Clorurode Cd O 20 gr Lactalo de
Na3lOgr

DOSIS
Eno pmporciona Ci 113 5 mEqR Na 141 mEqk K 4 50 mEq/lt Cd 7 mEqlR baato 39 mEqk
INDICACIONES Se indica en deshidnlacionasociada a aodosis y deplecin electmlitica aporia volumen en
hipaolemiasasociadas a perdildas no cuantificadasde rangre

EXPANSORES PLASMATICOS
Propiedadesde los sunrtutos biosmleacos.
= La pres$ononcoi8ca a de ser comparable a la del plasma
= Debe5 permanecer en el plasma por periodo razonable.
= Se debe excretar o degradar metabolicamente
= No intedenr en la agllninacion cruzada y en la deteminacin de los p p o s ranguineos
= No afectar negatrvamenielas funoones wscerales
= Debe resinir almacenamiento prolongado
= No prcducin efectos anlignicos
Efectos deseables y no deseables
=Vacoscdadsimilar al plasma
= No provocar desplazam!ento prolongado de la albmina ni iniedenr en su sintesis.
= No lener efectos de revenimiento celular
= Peligro mnimo de acumulacion
= No almacenar en reticulo endoteliai sinmro.
= No intedenr en la hemostasia
= Producir efectos beneficiosossobre la micm circulacin
= Mejorar la diuresis
= Electos secundanos minimos y fciles de conmlac
Efectos sobre el volumen C ~ K U ~ O ~ OActUa
~ ~ O :como sunnulo del plasma mis que como expansor plasmatico.
Normalla la presin artenal.el pulso y la frecuencia cardiaca Normaliza el ECG.aumenta el retorno venoso y el
volumen minuto.aene efecto anaagregante En el nnaumenta el nesgo sanguine0 renal.melorando la eficiencia de fihracin.aumenta la excrecion tubular.melorando la diuresis y protegiendo el nn.No akeran la presin
oncotica. la glicemia.la protenas plasmacds y los electmlnos.

MANUAL DE ATENCION PREMOSPITALARIA AVAIRADA

RESUMEN
I. Sustnilye volumen circulatono No aumenta el volumen snpineo a cuenta del extmcular
Z Su adaptacin flenMe a los cambios di:volumen pemrte mcdicar el tratamiento

3 Su distnbucionextra e intravascular pebmrte proteger el organismo de la deshidratacin


4 Comge la deshidraiacion por shock
S No interfiere en hemostasia
6 A m a beneficiosamente en la micmcinculacion
7 Contrarresta la oliguna por shockarejp m d o el flulo por los tbulos pmtegiendo la funcin renal
8 No presente problemas inmunologicos ni se acumula

223
MANUAL DELALUMNOI P 4 M y N u i o a de c.parUian.nU
-

",< I ",I

AC."2i,"?

Adredma

I rig

Anaha

Pv diluido
SF haSta 4 cc

Nebuiraoon
Aminofilina c
Arniodmna c

-Ahopmoa
Arptnna

etmetawa
Brarbonato
Cedianid

Clorpme:on
QorurodeCac
Dexametasona
viazepam

b I>-lL?iSC,Lni

I mi: (O I mg kgi

1 ml

250 mg - I O ml
IS0 mg - 3 ml
I r n - I ml

5M mg
4 mg - I ml
06'meq- I ml
04 mg - 2 ml

10 ng - I ml
I gr- lOml
4 mg - I ml
.^

iuq-

.mi
L

O 3 - O 5 mg ( 2 4

Zmg LAO
I25 - 250 mg IO min
3-Smgi<glOmin
I mg Omg)
5W mg d!aVO
4 mg

I m e q k g 2 v - d 10min
04 mg

10 mg
2-4mgkgdIOmin
4 mg

,"

I - I U C I

IIn-~mn....

iUmin(LUmgJ

u I u:mci<g t i mgj c i i m
001 mgkg(0lmghgi
001 mgkg
I mg LAO
5 mgkg 10 min
OI-03(2-5mp)
002-003mgkg(l mp)
I O mgkg VO
0.3 mgkg
I meqkg2v-d 10min
002 mg i kg

'

0 mgi<g
2-4mgkgci 10min
0.3mgkg

,
,,
. _ _, -,, "-->,
U > - U 3 r i i g r p C i 1U<"I1YIIIU
nC-_I

200 mg c i 10 min (34


20-40-80mg
I - 2 ml min
30gr= IoOCc
2W - 500 mg

I O - 20 mg kgd 10 min (3 v)
0.5- I mgikg
G o t m min =
i<g
0.25 g<p = Icc x kg

03mg2md
I mgkg d 3-5 m (3 m g h )
I i m g c l 10min
5 mg c 1 5 - 10 min
2 10 mg E 12- 3 min
04 - 2 mgc 1 2 - 3 min

0.1 mg

Nalo>ona &

Igr-2ml
250 mg - 5 ml
203 mg - 5 mi
25Omg- 5 mi
250 mg liof
?O mg - 1 mi
I W m g - I ml
b 6 - ?O ml
100 mg liof
05 mg - 5 ml
100 mg - 5 ml
4 mg - 2 ml
5 mg I ml
10 m? - I ml
04 mg I mi

Ntroglcenra

0b mg

06SL(3u)

Profenid

IW mg Iiof

lWmg

0.2 mgkg

Propanolol
Sumilcolina

I mg - I ml

0.1 - 3 mg

0 mgkg

IW mg - I ml

lWmg

I mgkg

SuHato de Mg
Verapamilo
Viadil

I .25 gr - 5 ml
5 mg 2 ml
I mp I ml

I-2grd5min
2.5-5- IOmgdiO mm
I me

01 - 0 2 m g k g c i IOmin

c = lento

a = titular

0=dosis mxima

rnin. o m

Dipiiuna
Dobuiamina
Dopmina -p kg
Fentom c

Fenobahta c
Furosemida
Glucosa 17%
Giucora 33%
Hidrocortisona
Lanerate &

Lidocaina
Lowepam
Midzo'am &
Morfia

I gr

2 5 - 2 0 p kgmm
2-Sdiurl5-10fli10-20a
1 5 - 2 0 m g i k g ( l gr)

25 mgkg SUP
2.5 - 20p kg min
2-5diud5- 10fl110-20a
I 5 - 20 mg I kg (250 mp)

IOmgkg
I mgkgd 3-5 m (3 mgl<g)
005-0.1 rngl<gcllOmin

01 -02mgkgd5-10min
O I - 0.2 mg c 12- 3 min
001 mgkgc i 2 - 3 m (04 mgl

'

__I..
I c
IU mgng F t 2

In

-.
min

XI. BlBLlOGRAFlA
Amencan College of Surgeons"AdvancedTraumaLife Support"(ATLS).
USA 1997
National Association of Emergency Medical Technicians "Pre-hospital
Trauma Llfe Support (PHTLS) Third Edrtion E d t Mosby-Year bok.
Inc USA 1994
Manual de Atencion PrehospitalariaAvanzada (APHAB) Chile. (en
edicion)
Amencan Heart Association 'Pediatnc Advanced Life Support" (PALS)
USA 1997
American Heart Association Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
USA 1997
Alway Management with Rapid Sequence Intubation Part I EMS I999
Pousman R Rapid Sequence lntuctton for Prehosprtal Providers The
internet Journal of Emergenq and Intensive Care Medicine ZOCO vol4
NI
AmJEmergMed1999 M a r l 7 2.~141-143
Amencan Heart Association ApoyoVrtal Baric0 para Profesionales de
la Salud (6LS) Fundacion lnteramencana del corazon USAA 1997
Las bases farmacologicas de la terapeutica Goodman y Gilman 8" Edtcion Edrtonal Medica Panamencana 1993

I I. Formulario nacional de medicamentos. MINSAL. Editorial


Meditemneo. 1997.

I2 Diccionanotenninolgico de ciencias medicas.Editorial SALVAT. 1993.


I3.ANUARIO FARMACOLOGICO.ANFA 1998.
14. CARDIOLOGIA PARA EL MEDICO GENERAL Francsco Rolasvillegas
1" Edicin.Revisada y Aumentada Edrtonal Andrs Bello. 1983.

15 CUIDADOS INTENSIVOS DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO,


Flix Muoz Cant JuanA Gmez Rub. Actualidades Medicas. 1998.
I 6 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE URGENCIAS 3" Edicion.
Ch E Saunders MaryT Ho. Manual Moderno 1990.

I 7 PROPEDEUTICA CLiNlCA Y FlSlOPATOLOGA Reimundo Llanio


Navarro. Edrtonal Mdica Cubana I990

18. FISIOPATOLOGIARESPIRATORIA Gianni Pinadi Edicin 1996


I9 MANUAL DE OPERACIONES. Multi-institucional ante emergencias
de la regin metropolUna Diciembre de 1998 Santiago de Chile.
20 TRAUMA La Primera Hora Mario Unbe. Carlos Carvalal. Silvana
Cavallien 1995 PublicacionesTcnicasMednemneo Ltda
2 I MANUAL DE AUTOINSTRUCCION CURSO MANEJODELTRAUMA Y DESASTRES PARA MEDICOS 1996 D r Oscar Ahumada, Dr
Guilienno Intngado.E U Marcelo Riquelme.E U Robet-toPobiete. Kigo
JorgeRubio
22 CIRCULATION 2000.102 (sup1 I) I-253-1.290 American Heart
Associauon
23 Nomas de Atencion Pediatnca Prehospttalana Alfedo M~srai.Sergto
Pesvtic.M AngelicaVillarroel 1995.Unidad Coronana Mvil

XII. ALGORITMOS

U A N U A L DE ATENCION PREHOS?lTAURIA AVANZADA

I BRADIC:ARDIA en Pediatra
ASEGURE VIA AEREA
021wx

NO

COMPROMISO CARIORESPIRATORK) SEVERO 7


Pobrepeusl6n.
* Hipoiensin.
Dicuitad respintoria.

si
OBSERVE
*ASEGURE ABC
* TRASLADE

v
MASAJE CARDIAC0

0.01 MGMG E v o 10
0.1 MGMG E l
Repetir cada 3 5 minuus.
r Dosis 0.1 ma kg EV

osis minima 0.1 mg.


Dosls mima :0.6 nifios
I mg adoieacente.

&
CONSiDERE MARCAPASO EXTERNO.

ALOORITMO ADAPTADOSEO6N NORMAS PALS.. 2OW

229
MANUAL DELALUUNO I P i o p t m a Nar1on.l de C.pacit.rYn en U-nd.

ABC
* DETERMINEAUSENCIA DE PULSO
*MONITOR

TAUICARDU M N l R l C U U R SIN PUUlO

ACTMDAD EU~TRICASIN PULSO

DESF~BRILEa VECES SI ES NECESUW


CON ? JRp U!g.1J! g

ADRENIUNA CADA 14MINUTOS


o41 nan<g E V I 10
0.i
kg TE?

rw

SI RECUPERACIRCUUCIDN ESPONTIWVi
INFUSIONWPANINA ?&W P I kg I mi"

SI RECUPERACRCUUCION ESPONThNEl
INFUSldNANIODARONA7.6 IJlidmln
INFUSIONDE UDOCNNA 2040 P I kp hnh.

M O O R M O S ADAPiADDS SEOON NOR-

PAIS- o00

MANUAL D I ATINCION PREMOSPITAURIAAVAHZID*

TAQUICARDIA en Pediatra
con perfusin adecuada.

RS n o m i l
< 0.08 sag.

QRS Ancho

= 0.08 ug.

EVNUE

CONSIDERAR MANIOBRAS

VAOALES

IDENTIFIOUE Y TRATE
POSIBLES
CAUSAS
Fmbn
Shock
Dolor

ESTAELEZCA ACCESO VASCULAR

~~

.....

(CONWRTIO?

AYIODARONA7.K p i k#mm
UDOCNNAW.SO~k#mm

.lnterconsultaCardidlogo
..Cardlovenldn
0.5 - i J k g (puede akmmtar a 2 Jng)
~ r o v l ocardioversidn
.Sedacidn
ECG .12 dsrtvacionea
.Traslade.
A L O O R M D S ~ A P T A D DSEDUN
S
NORMAS PA.LS

mm
231

MANUAL DEL ALUMNO I Pml-a

Nlrlonil de Cap~.citlr16n
en U ~ p n r h

Taquicardia mal perhindida en pediatra.

mlcr RCP.
A ALQORRYO
DE PCR.

I
Lirt.nhiiFC < M
N W FCC1W

lRAl COMO PROB*BLE


TA9UIDARDL4 YENTRICUUR.

PRWLETPSV:

Ond. P . " M . . O I D r m k .
lnkloobmiho bnt.m
Mnb.: FC > UO.
N n o i FC > 180

(ACCESOVASCUUR DISWNIBLE RAPlDAMENlE?

SI

SI

ADENDSMA0.102 mg ip
upuldod~D(od.2bmtd.s.FI..
(-

pli-d-u6mgl

CARDWVERSIONSINCRONIUSA
0.6-1JlUp. (Ydrlml.rYIw*lil
UIIODARONA 6 mOnp ( 20 mln 1
.UWCAINA 1mg t g EV
cmvh
.REPETIR CARDWVTRSIONSI ES
NECESARIO.
.ECO

d.ADENOSINA
-upund.dali
12mg

'

v
.CARDIOVERSION
SINCRONlZ4DA
0.6 -1.0 J I KG.
SIas nocando.
..RepsUr
Estableceraccedo vascular.

Sedac16n

SI COWAERIE DEJAR
INFUSdN DE :
UIIODARONA 1.6 p I k d mln
UDOCI~NA
l
o
a p I kg I mln

..

MANUAL DE ATENCION ?REMOS?ITAURIA AVANZADA

Algoritmo univrersal para paciente adulto

--

Observar

* Adivar SAMU

Pedirdesfibrilador
Valorar la respimin

Rospln:
Colocar en posid6n de seguridad
si no hay traumatismo

Respiracin de meate.
Oxlgeno.
VIa venosa.
*Signos vitalw.

No m p l n :
Dar dos reSpm5om lentas
* Valorar c i r w W n .

Iniubcin endomqubll

* Antecedenies

*Examen fsico.
* ECG 12 derivaciones

4
Causa pmbabie

Demasiado
lenta

Donuslado
rplda

AcWdad elcirka
sln pulso.

Asbtoli.

233
MANUAL DELALUMNO I *iopuna Naclonrl ck CapariarUio en U w n h

Fibrilacin Ventricular I Taquicardia Ventricular I


sin pulso

Evaluar mspwata
Acvar Sistema de Emrgoncia
ReaIIUr RCP hasti disponer de Dsabrillador
Verificar prosancla de FViiVsP en Monitor

L R h o darpus de las 3 primnu dartbtiiacivnes 7

FViiV Persistente o Recurrente

t
Continuar RCP
Intubar de inmediato. confirmar posicibn TET.
fijar TET.
Cominnar ventilaci6n y oxigfmci6n
Obtener acceso N
Diaan6sticodiferencial

..

Desfibrilarcon 360 J ( o equivalenteblfdslco )


dentm de 3040 s

Conaidsrarintiamibnicos :
Amiodamna (Ilb), Lidocalna(Indeterminada I,

* Reanude loll intentosde deafib4aci6n.

.despus
Utilice dacargas de 240 J ( o bifsicasequivalent86 j d86pu8s de cada medlcacldn o
cada minuto de RCP.
.Patronesdeaceptables
: RCP - Frmaco .Descprga ( repetir)
ALQORmOS ADAPTADOS SEOUN NORMAS LC.LS. ZOm

MANUAL DE ATENCION ?llEHOSPlTAUIIA AVANZADA

ASlSTOLA

Evaluar napuesia
Aciivar Sistema de Ememencla
.ABC
Realizar RCP
IntubaciOn,c o n m r poalclbn TET y n w
* Connnarventilaci6n y oiigenaci6n
*Obtener Accmso EV
ConfirmarAsistoiia en tn6s de una derlvaclbn

DlagnaticoDifsrencial :
* Hipoxla

.Hiperkaiemia
.Hipokaiemia
..Acidosis
Preaxistente
Sobredosis de drogas

ConsiderarInmedlstsmen<e

repstir cada 3-5 min hasta


un total de 0.01 m d X q

Si Asirtolla peds
Considerar Terminar Dsnmbrsr
ALOORMOS M A P T A W S SEOUN NORMAS A.C.LS. 1ooo

235
MANUAL DEL ALUMNO I P r n s m i Nioond de C q ~ o t i r i en
h Uvnda

ACTIWDAD ELECTRICA SIN PULSO


I
*RITMO EN MONITOR SIN PULSO DEECTABLE

I
E v d w mspii.at.
* Activar Slabma de Emergencia
.ABC
Realizar RCP
* intubacl6n, connnar poolci6n
y iilar
Coniinnarventilaci6n y oxigenacl6n
Obtener Acceso EV

*Adrenaline 1 mg
N en bolo, m t i r
cada 3 - 5 min

Eradicardia Relativa, dar Atropina 1 mg W


* Repetir cada 3 4 min hasta un total de

0.04 m@Kg

ALOOR~TUOSADAPTADOS SEON NORMAS A.CLS.

mw

MANUAL DE ATENCION ?REHOS?lTAURIA AVANIADA

TAQUIPhRRITMIA

BRADICARDIA

* Evaluar ABC

Asagurar VA
-Administrar Oxgeno
Accesa N
Colocar Moniior.
Oximebods R i k o y
PA Automs<ica

.Evaluar Signos V i b b s

..

* Revisar Hision

Exhmen Fisico
Ordenar ECG en 12 dmtivaciones
Ordenar RxTx

B n d i u r d h fanto Absolub (c LPM)


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