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Manual

de soporte
vital avanzado
en combate

MINISTERIO DE DEFENSA

MANUAL DE SOPORTE
VITAL AVANZADO EN
COMBATE

MINISTERIO DE DEFENSA

CATLOGO GENERAL DE PUBLICACIONES OFICIALES


http://publicacionesoficiales.boe.es/

Edita:

SECRETARA
GENERAL
TCNICA

http://publicaciones.defensa.gob.es/

Autor y editor, 2014


NIPO: 083-14-182-4
Fecha de edicin: diciembre 2014

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ndice
Prlogo................................................................................................. 9
Introduccin......................................................................................... 11
Introduccin a la Medicina de Combate............................................... 15
Recomendaciones de soporte vital bsico y avanzado segn ERC (European Resucitation Council) 2010....................................................... 23
Soporte Vital Avanzado en Combate (SVACOM): Tactical Combat
Casualty Care (TCCC)....................................................................... 35
C- CIRCULACIN.................................................................................. 53
Control de la hemorragia externa en zona de operaciones.................... 55
Torniquete de dotacin......................................................................... 77
Agente hemosttico Quick Clot ACS+ tm.............................................. 85
Agente hemosttico HemCon............................................................. 88
Agente hemosttico Celox-A.............................................................. 91
Agente hemosttico Celox Gauze...................................................... 95
Agente hemosttico Celox granulado en sobres.................................... 100
Agente hemosttico Combat Gauze.................................................... 103
Vendaje de emergencia de dotacin...................................................... 106
A-VA AREA......................................................................................... 111
Va area............................................................................................... 113
Maniobras de SVB para permeabilizar va area....................................... 123
Maniobra frente-mentn...................................................................... 125
Triple maniobra.................................................................................... 128
Traccin mandibular............................................................................ 131
Insercin de la cnula orofarngea........................................................ 134
5

Insercin de la cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl............. 137


Maniobras de desobstruccin de la va area........................................ 141
Ventilaciones en SVB............................................................................ 147
Via area estndar...................................................................................... 153
Ventilacin con Baln de Reanimacin y Reservorio (BRR)................ 155
Intubacin orotraqueal......................................................................... 159
Induccin de secuencia rpida.............................................................. 168
Va area difcil.......................................................................................... 179
Tubo larngeo....................................................................................... 181
Mascarilla larngea LMA-FASTRACH............................................... 187
Airtraq. Laringoscopio ptico de un solo uso..................................... 192
Mascarilla larngea............................................................................... 198
Va area quirrgica................................................................................... 205
Va area quirrgica: cricotiroidotoma................................................ 207
Va area quirrgica: puncin transtraqueal y ventilacin jet............... 215
B-VENTILACIN.................................................................................... 223
Ventilacin mecnica............................................................................ 225
Oxigenoterapia..................................................................................... 240
Clculo de consumo de oxgeno............................................................ 240
Ventiladores porttiles.......................................................................... 256
Drenaje de neumotrax a tensin......................................................... 269
Heridas soplantes de trax................................................................... 273
Pulsioximetra....................................................................................... 285
Capnografa.......................................................................................... 291
Cooximetra.......................................................................................... 298
C- CIRCULACIN.................................................................................. 303
Soporte vital avanzado circulatorio...................................................... 305
Compresiones torcicas en SVB........................................................... 318
Desfibrilador........................................................................................ 323
Analgesia y sedacin en combate.......................................................... 337
Accesos venosos: va venosa perifrica................................................. 355
Va intrasea......................................................................................... 362
Fluidoterapia........................................................................................ 376
Shock.................................................................................................... 392
E-EXPOSICIN....................................................................................... 421
Valoracin neurolgica y exposicin..................................................... 423
6

TRAUMATISMOS................................................................................... 433
Valoracin inicial del politraumatizado................................................ 435
Profilaxis infecciosa en el politraumatizado.......................................... 452
Traumatismo crneo enceflico............................................................ 457
Traumatismos oculares......................................................................... 471
Traumatismos maxilofaciales................................................................ 487
Traumatismos raquimedulares.............................................................. 498
Traumatismos torcicos........................................................................ 514
Traumatismos abdominales.................................................................. 534
Traumatismo musculoesquelticos en el soporte vital avanzado en....... 554
combate................................................................................................ 554
Lesiones por onda expansiva (blast injury)........................................... 571
Atencin del paciente gran quemado.................................................... 582
Congelaciones e hipotermia.................................................................. 612
Tcnicas de inmovilizacin y movilizacion................................................. 631
Collarn cervical................................................................................... 633
Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche................................... 642
Camilla de cuchara............................................................................... 648
Tablero espinal...................................................................................... 656
Colchn de vaco.................................................................................. 664
Frulas neumticas y de vaco............................................................... 670
Inmovilizador de pelvis ........................................................................ 677
Frula de traccin................................................................................. 687
Posicin lateral de seguridad (PLS)...................................................... 692
Uso de la araa o arns de tablero espinal............................................ 697
Movilizacin en bloque con control cervical......................................... 704
Aproximacin y movimiento de heridos en combate............................ 713
Extricacin: maniobra de Retek......................................................... 729
Fernoked.............................................................................................. 732
Boa....................................................................................................... 736
Rescate en espacios confinados............................................................. 739
Camillaje en combate........................................................................... 765
Camilla de transporte con medios de circunstancia.............................. 780
Inmovilizacin de circunstancias de la columna cervical....................... 787
Inmovilizacin de circunstancias del miembro inferior......................... 793
Inmovilizacin de circunstancias del miembro superior........................ 799
Clasificacin y triaje................................................................................... 805
Clasificacin y triaje............................................................................. 807
Transmisiones............................................................................................ 829
Nociones bsicas de comunicaciones.................................................... 831
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Solicitud de evacuacin mdica 9 lneas o mensaje 9 lneas .................. 840


Soporte vital avanzado en ambientes especiales......................................... 847
Asistencia sanitaria en ambiente NBQ................................................. 849
Transporte aeromdico......................................................................... 895
Puesta en estado de evacuacin............................................................ 906
Patologa disbrica formadora de burbujas (disbarismos).................... 916
Ahogamiento por inmersin................................................................. 930
Transferencia de una baja..................................................................... 936
Tecnologas al servicio del soporte vital avanzado en combate................... 947
Procedimientos de solicitud y realizacin de teleconsultas ................... 949
radio-telefnicas y por correo electrnico............................................. 949
Ecofast................................................................................................. 968
Ciruga control del dao............................................................................ 977
Ciruga de control de daos torcicos................................................... 979
Ciruga de control de daos abdominal................................................ 993
Ciruga de control de daos ortopdica................................................ 1000
Terapia VAC......................................................................................... 1013
Estrs de combate...................................................................................... 1021
Gestin del estrs en SVA en combate/operaciones militares................ 1023
Respuestas de autoevaluacin.................................................................... 1039
Respuestas de la autoevaluacin........................................................... 1041
Coordinacin y edicin......................................................................... 1093
Grupo de redaccin.............................................................................. 1093
ndice autores....................................................................................... 1095

Prlogo

Desde hace aos, venimos asistiendo a la paulatina y progresiva participacin


de Espaa en la poltica internacional en forma de contribucin militar en el seno
de los mandatos de los organismos internacionales a los que pertenecemos de
pleno derecho, bien sea la Organizacin de la Naciones Unidas (ONU), la Organizacin para el Tratado del Atlntico Norte (OTAN) o la Unin Europea (UE).
La Sanidad Militar, se ha visto as requerida para adaptarse a esta nueva situacin, en su principal misin, la de apoyar a la Fuerza.
Desde ese momento, se inicia un proceso de cambio en la formacin de sus
profesionales sanitarios, reforzando aquellas disciplinas y reas de la sanidad,
que les permitieran adaptarse mejor a las necesidades de la fuerza desplegada,
y entre ellas, los cursos de Soporte Vital Avanzado, primitivamente en trauma y
hoy adaptados al combate, que bajo el amparo legal de la acreditacin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC),
se vienen impartiendo de manera ininterrumpida en la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN) desde el ao 2009.
A lo largo de estos ltimos aos, los apoyos de la SEMICYUC, han ido desde
los puramente intelectuales, hasta los estrictamente materiales, con la utilizacin
de sus manuales de Soporte Vital Avanzado como soporte bibliogrfico para la
fase de estudio, previa a la incorporacin al curso.
Pero fruto de la experiencia acumulada por la Sanidad Militar a travs de su
participacin en las numerosas misiones en conflictos internacionales, que abarcan desde Bosnia-Herzegovina, a Kosovo, Irak, Afganistn o el Lbano, hizo que
nos planteramos la posibilidad de contribuir con nuestros conocimientos, basados en el contacto diario con la patologa del combate, a la redaccin de un
9

Manual de Soporte Vital Avanzado en Combate que pudiera incluir, aparte de los
conocimientos cientficos de otros manuales, la experiencia prctica de los autores de los distintos captulos.
As pues, este manual, nace con la voluntad de ser la gua bsica de consulta
de los profesionales de la Sanidad Militar antes, durante y despus de la realizacin del Curso de Soporte Vital Avanzado en Combate, como una herramienta
de trabajo, pero tambin como un libro de consulta y conocimientos, algo que
dada la calidad de los autores del manual, estamos seguros de haber conseguido.
La Sanidad Militar, se ha caracterizado siempre por la extraordinaria cualificacin y el alto nivel competencial de sus profesionales, cuyos conocimientos y
formacin tcnica garantizan la calidad de la asistencia sanitaria en el mbito de
las FAS.
Al objeto de mantener este elevado nivel de recursos humanos, se ha hecho
imprescindible desarrollar una poltica de actualizacin permanente de los conocimientos y del mantenimiento de las destrezas y habilidades de sus miembros.
Para ello desde los rganos de enseanza, auspiciados por la Inspeccin General de Sanidad (IGESAN) y con la inestimable colaboracin de la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN), se vienen elaborando planes de formacin y perfeccionamiento con la realizacin peridica de cursos, como el de Soporte Vital
Avanzado en Combate o como, anualmente, el de Instructores de Soporte Vital
Avanzado, todos ellos avalados por la SEMICYUC, para satisfacer las necesidades de formacin continuada de sus profesionales, adecundolos a las necesidades de actualizacin en conocimientos y destrezas para el desarrollo de su trabajo,
tanto asistencial hospitalario como en operaciones.
Libros como este Manual de Soporte Vital Avanzado en Combate, que hoy
presentamos, contribuirn con toda seguridad a lograrlo.
Por todo ello, es para m una satisfaccin personal, a la vez que un orgullo
como mximo representante de la Sanidad Militar, prologar este libro, a medio
camino entre un manual y un tratado de consulta, que estoy seguro va a contribuir a reforzar los conocimientos y la seguridad de aquellos profesionales que
recurran a sus pginas en busca de solucin a sus dudas e inquietudes en la Medicina de Urgencias y Emergencias.
Madrid a 10 de abril de 2014
Luis Hernndez Ferrero
Inspector General de Sanidad de la Defensa

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Introduccin

En el ao 1992 el European Resucitacion Council (ERC), decidi emplear


por primera vez los trminos soporte vital bsico y avanzado en lugar de los
de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, ms populares en nuestro
pas, ya que las actuaciones que se describan en los diferentes captulos eran ms
amplias que las incluidas en la reanimacin cardiopulmonar (RCP).
En enero del ao 2005, durante la segunda conferencia de consenso de la ILCOR (International consensus on ECC and CPR science with treatment) se establecieron las nuevas recomendaciones sobre la RCP, que fueron inmediatamente
adoptadas por el European Resucitation Council (ERC) y la American Hearth
Association (AHA) para publicar sus nuevas guas en noviembre de ese mismo
ao, y que fueron parcialmente modificadas, tras la ltima reunin de la ILCOR
celebrada en Dallas en febrero de 2010.
La Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), puso de inmediato todos estos conocimientos y protocolos de actuacin de
las guas de consenso de la ERC, al servicio de los cursos de Soporte Vital Avanzado
y los plasm en los diferentes manuales que edita, bien fuera el de SVA cardiolgico
o el de SVA en trauma y en consecuencia la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN),
aplic en sus cursos de perfeccionamiento los mismos criterios de consenso.
El soporte vital avanzado, ha experimentado notables avances en las ltimas
dcadas, tanto es as, que en poco tiempo se han podido constatar notables tasas
de supervivencia en procesos, en los cuales la muerte era poco menos que inevitable, y en estos avances la Sanidad Militar ha sido siempre el ejemplo a seguir, as
mientras que la mortalidad durante la Primera Guerra Mundial alcanz cuotas
del 7-8%, durante la guerra de Vietnam, los mtodos sanitarios desplegados por
el Ejrcito Americano consiguieron reducir esta, a cifras cercanas al 1,5%; la es11

tabilizacin in situ, el transporte precoz al puesto quirrgico avanzado, as como


la ciruga de control de daos, han supuesto avances que fueron aplicados con
posterioridad por los servicios mdicos de Urgencias de todo el mundo, el impacto social del xito de esta cadena asistencial fue tan importante en EE.UU., que
en aquel tiempo, se lleg a decir que estaba mejor atendido un soldado herido en
Vietnam, que un ciudadano de Nueva York.
As pues, cuando nos propusimos escribir un Manual de Soporte Vital Avanzado en Combate, estbamos llevando a cabo algo que lata permanentemente en
el pensamiento de todos los que, profesores o no de esta escuela, pensbamos que
era una obligacin, que los miembros de la Sanidad Militar, los que ms experiencia tenamos, ya que habamos vivido situaciones como las que dan lugar a las
graves patologas que reflejan los captulos de este manual y que posteriormente
aplicbamos en la instruccin y adiestramiento de los alumnos de los cursos de
Soporte Vital Avanzado en combate (SVACOM), debamos reflejar esos conocimientos en un libro que sirviera de gua de estos cursos.
Y de esta idea surgi la decisin de llevar a cabo este manual, con la voluntad
de contribuir no solo a enriquecer los conocimientos de los mdicos o enfermeros
militares y civiles, sino tambin y lo que es ms importante, de mejorar la asistencia y la supervivencia de los pacientes crticos afectados.
Este manual que en un principio naca con la intencin de ser un libro de
consejos prcticos, ha crecido en su desarrollo hasta llegar a ser a la vez que un
prctico manual, un referente para ahondar en profundidad en los temas inherentes al Soporte Vital Avanzado, con una carga bibliogrfica propia de un texto ms
ambicioso, sin embargo, todos sus captulos contienen guas clnicas prcticas, de
aplicacin inmediata y fciles de extraer del contexto global de la obra.
No voy a evitar referir las mltiples dificultades que ha entraado el desarrollo
de este Manual, la coordinacin, bsqueda y centralizacin de todos los autores
de los captulos, la normalizacin de los textos y la adecuacin de las imgenes y
dibujos, ha sido un ingente trabajo, que compartido adems con las tareas de profesorado habituales e imposibles de obviar del equipo de coordinacin, han restado
muchas horas de sueo y de descanso a sus miembros entre los que tengo que destacar a la capitn enfermero Gema Colmenar Jarillo y al capitn enfermero Valentn
Gonzlez Alonso, a las comandantes mdicos Asuncin Snchez Gil y Mara Teresa Gavela Guerra, al teniente coronel enfermero Antonio Gonzlez Hernndez, a
los actuales jefes de los departamentos de Medicina y Enfermera, teniente coronel
Rafael Garca Martnez de Salinas y comandante Luis Orbaanos Peir, as como
al actual jefe de Estudios el teniente coronel Alberto Prez Romero.
Fruto de esa dedicacin y perseverancia, hoy ve la luz este Manual de Soporte
Vital Avanzado en Combate que pretende ser referencia viva del trabajo y la labor,
12

que los miembros de la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN) y los profesores


asociados que comparten tareas docentes, desarrollan curso tras curso, ao tras
ao, con unos estndares de calidad, avalados por la SEMICYUC, al ms alto
nivel y que ha merecido en numerosas ocasiones la felicitacin de los alumnos por
el gran inters y la calidad del curso de SVACOM.
Me cabe la satisfaccin de, habiendo llegado a los pasos finales de la culminacin de esta magnfica obra y como actual director de la Escuela Militar de Sanidad ser el encargado de escribir su introduccin, algo que me llena de orgullo al
comprobar la alta cualificacin profesional de los oficiales mdicos y enfermeros
destinados en los respectivos departamentos de esta Escuela.
Por otra parte pecara de ingrato si no tuviera unas palabras de agradecimiento hacia mi antecesor en el cargo, el coronel mdico D. Jos Domingo Garca
Labajo, bajo cuya direccin se inici este libro que ahora termina.
Concluir, felicitando a todos los autores que han participado en la redaccin
del mismo, sin vosotros no hubiera sido posible, quiero agradeceros vuestro apoyo, y deciros que este manual ser el referente para vuestros compaeros y para
los alumnos mdicos y enfermeros, con y sin titulacin, que ms pronto que tarde
realizarn el curso de SVACOM y se sentirn estimulados, estoy seguro, a participar en futuras actualizaciones.
Madrid a 23 de abril de 2014
Alfredo Villar Francos
Coronel mdico director de la Escuela Militar de Sanidad

13

Introduccin a la Medicina de Combate

En todos los ejrcitos en combate hay otro ejrcito que libra una guerra en
medio de la guerra para intentar revivir a los heridos y salvar vidas: la Medicina
de Combate. Es la paradoja inherente a la propia idea de la medicina de combate:
los ejrcitos tratan por todos los medios de matar y salvar vidas al mismo tiempo.
Aquel que desee ser mdico debe unirse al ejrcito y seguir sus pasos all donde vaya. Esa era la recomendacin que haca Hipcrates, padre de la medicina
hace 2500 aos. Si las guerras tienen algo bueno, puede que sea esto: no hay mejor
clase de anatoma ni mejor prctica de medicina de urgencias que un conflicto
blico. Adems, la medicina de combate se beneficia en muchas ocasiones de la
misma tecnologa que se emplea en la guerra.
Es importante destacar que hay dos diferencias claves entre la asistencia mdica en combate y la asistencia en medio civil:
Las condiciones ambientales austeras y de riesgo vital del combate frente al
enemigo.
El hecho de que, en un momento dado, una correcta actuacin mdica puede conllevar un error tctico, poniendo en peligro al resto de la unidad de
combate e impidiendo adems cumplir la misin encomendada a la unidad.
La historia de la medicina de combate es tan antigua como la de la guerra
organizada. 1000 aos a.C. Aquiles se detuvo a vendar las heridas de su compaero Patroclo durante la guerra de Troya. Segn Homero, en la antigedad, los
soldados rara vez sobrevivan a sus heridas.
Las cosas mejoraron notablemente durante la poca del Imperio romano, en
la que los soldados disfrutaban de unos cuidados tan buenos en el campo de ba15

talla que su esperanza de vida era incluso superior a la de los civiles. Su sistema
de medicina militar fue el ms avanzado de la edad antigua, no siendo superado
hasta casi 1000 aos despus. Ya entonces haba soldados cuya misin era cuidar
de sus compaeros durante o despus de la batalla. Las legiones romanas contaban con sus propios mdicos y a la hora de dispensar los cuidados haba un sistema organizado. Pero la cada del imperio arrastr los valores de su civilizacin,
incluida la sanidad.
Todo ello se perdi durante la Edad Media, en la que los ejrcitos no disponan de unos cuidados mdicos adecuados. En las cruzadas, los caballeros llevaban su propio mdico o eran abandonados all donde resultaban heridos.
La plvora, empleada por primera vez en el siglo xiv, ocasionaba unas terribles lesiones, desconocidas hasta entonces y supuso un nuevo desafo para la
medicina militar, pero la ignorancia de considerar dichas heridas como venenosas
desemboc en tratamientos an ms terribles que las propias heridas, la aplicacin de calor empleando la cauterizacin con metal incandescente o aceite hirviendo, con una intensa destruccin tisular aadida a la lesin.
El concepto de Hospital Militar de Campaa naci en nuestro pas. En Espaa, durante la poca de los Reyes Catlicos, se utiliz por primera vez en la batalla de Toro en 1476, 100 aos antes que en el resto de Europa, por eso esa batalla
significa mucho en la historia de nuestra Sanidad.
En el siglo xvi, Ambrose Parey, un mdico francs, revolucion el tratamiento
de las heridas de guerra empleando ungentos de hierbas en vez del cauterio,
adems de idear nuevas tcnicas para las amputaciones y control de hemorragias
e incluso esboz los inicios de la ciruga plstica al idear prtesis faciales.
La medicina de combate moderna comenz en la Revolucin francesa con
otro mdico militar francs: Dominique-Jean Larrey, cirujano que en las guerras napolenicas realiz una aportacin fundamental: la idea de llevar al mdico
donde se encontraba el soldado herido, en vez de esperar a que se lo trajeran.
Cre el transporte por ambulancia (la ambulance volant) e introdujo los principios de la sanidad militar moderna, realizando los primeros triajes en los campos
de batalla. Tambin cre equipos de conductores de ambulancias y portadores de
camillas cuya nica misin era encontrar heridos y llevarlos a un lugar seguro. De
ese modo se poda tratar al herido horas e incluso das antes, en unas circunstancias en que una hora puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
La Revolucin industrial del siglo xix trajo consigo nuevas formas de destruccin y en esta poca, unos de los conflictos blicos ms importantes fue la guerra
civil de los EE.UU. (1861-1865), donde se vieron heridas por nuevos tipos de
proyectiles balsticos, que producan grandes daos tisulares. Cuando afectaban
16

a los miembros, generalmente llevaban consigo la amputacin de los mismos para


evitar la gangrena. Dado que el ter y el cloroformo, recientemente descubiertos
como anestsicos, escaseaba, se realizaban en muchas ocasiones sin ningn tipo
de analgesia/anestesia, y sin las mnimas medidas de asepsia (puesto que la idea
de los grmenes como causa de las infecciones fue postulada aos despus). Las
enfermedades infecciosas, como en todas las guerras hasta entonces se cobraba
ms bajas que las armas. El paludismo, la fiebre tifoidea, el ttanos y la disentera
causaban estragos en las tropas. Aunque inicialmente ninguno de los dos bandos
contaba con una medicina militar preparada, la evolucin a lo largo del conflicto,
liderada por el mdico militar americano Leatherman supuso el comienzo de la
medicina de combate organizada moderna.
La Primera Guerra Mundial (1914-1918) trajo consigo nuevos tipos de armas,
como el empleo de agentes qumicos con diferentes y muy graves efectos sobre el
organismo, pero la guerra llev la medicina moderna al campo de batalla: quirfanos sin grmenes (Pasteur y Lister ya haban sentados los principios de la microbiologa moderna), vacunacin frente a diferentes enfermedades infecciosas,
diagnstico por imagen (rayos X) y transfusiones de sangre. Fue el primer conflicto de la historia en el que los grmenes no causaron ms bajas que las propias
armas. Asimismo este conflicto reconoci por primera vez la llamada neurosis
de guerra (lo que hoy conocemos por trastorno por estrs postraumtico) y
vio nacer la ciruga plstica, por el empleo masivo de la artillera explosiva sobre
las tropas.
Adems en este conflicto se defini con claridad ya un nuevo tipo de soldado,
el sanitario, que no ejerca solo sus funciones en los medios de evacuacin o en el
hospital, sino que acompaaba a la infantera al frente de batalla para recuperar
y ocuparse de los heridos, generalmente con gran riesgo de sus propias vidas.
La Guerra Civil Espaola (1936-1939) trajo igualmente nuevas aportaciones
a la medicina de combate, como el mtodo de Trueta para el tratamiento de las
heridas y fracturas de guerra, a partir del mtodo definido por el norteamericano
Winnett Orr.
Unos aos despus se inici la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), que una
vez ms fue testigo de la aparicin de nuevas armas y tambin de nuevas tcnicas
en la medicina de combate, como el empleo de las transfusiones de plasma en
sustitucin de las transfusiones de sangre, difcil de almacenar y que se estropeaba
mucho antes.
Sin embargo, el plasma se almacenaba en depsitos comunes lo que contribuy a la propagacin de enfermedades infecciosas como la hepatitis entre los
soldados que lo recibieron. En plena guerra, se abandon el plasma y se volvi a
la transfusin de sangre.
17

Sin embargo en este conflicto, fue el uso de la penicilina y de otros frmacos


lo que consigui disminuir la morbi-mortalidad de los heridos en combate. Los
nuevos antipaldicos se administraban a la tropa de forma diaria y rutinaria, se
extendi el empleo de la morfina, se emple masivamente el DDT como plaguicida frente a los vectores de muchas enfermedades infecciosas, etc.
La antigua neurosis de guerra, ahora denominada fatiga de combate fue
una de las causas ms importantes de bajas (1 de cada 6 bajas era por problemas
psicolgicos) y se observ que simplemente con mantener al soldado en su unidad pero sin combatir, junto a sus compaeros, permita su recuperacin para el
combate en un alto porcentaje de los casos.
La guerra de Corea (1950-1953) supuso un importante avance para la medicina de combate, debido al empleo del helicptero como medio de evacuacin sanitaria y la aparicin de un hospital quirrgico mvil que se mova con el ejrcito:
el Mobile Army Surgical Hospital (MASH).
La guerra de Vietnam (1964-1975), desarrollada en la jungla supuso un desafo para una medicina de combate basada en aproximar el mdico militar al
frente, al no existir una lnea de frente claramente establecida. Se construy una
red de hospitales militares y se confi la evacuacin por completo al helicptero,
que transportaba al herido desde el lugar donde la infantera estaba en combate directo con el enemigo al hospital en muy poco tiempo, bien en helicpteros
de transporte de tropas (concepto posteriormente denominado CASEVAC) o en
helicpteros ambulancia/medicalizados (lo que hoy se denomina MEDEVAC).
Dado que el Ejrcito norvietnamita no reconoca los acuerdos de Ginebra respecto al personal sanitario, se comenz a contemplar la idea del sanitario de combate como un miembro armado ms de la unidad, pero con una misin especfica.
En los ltimos conflictos de Irak (1990) y Afganistn (2001-actualidad), la
medicina de combate ha desarrollado muchos e importantes avances para el tratamiento inicial, evacuacin y reparacin de las bajas:
Avances en la tctica mdica: los principios de Tactical Combat Casualty
Care, que marcan la correcta praxis mdica en cada fase del combate (Care
Under Fire o Atencin o Cuidados Bajo Fuego, Care in the Battlefield o Cuidados en el Campo de Batalla/Zona de Operaciones y Casualty Evacuation
Care o Cuidados durante la Evacuacin de la baja).
Avances en la proteccin del combatiente (placas de cermica o kevlar
para la proteccin de trax, abdomen y pelvis), instruccin sanitaria de
todo combatiente, para que sea el propio compaero el que comience la
primera asistencia sobre la baja de combate, antes de la llegada del personal sanitario.
18

Avances en el botiqun individual del soldado que lleva cada combatiente,


dotndolo de material moderno para el control de la hemorragia y manejo
bsico de la va area.

Botiqun individual de combate de las Fuerzas Armadas Espaolas.


(Fotos propiedad: Tcol Antonio Martn-Bilbata Gmez)

19

Avances en el control de las hemorragias: empleo masivo del torniquete de


forma precoz, nuevos vendajes hemostticos, empleo de nuevos agentes hemostticos (chitosan, zeolita en diferentes presentaciones en vendajes hemostticos, polvo, apsitos, etc.).
Sospecha y tratamiento precoz del neumotrax a tensin.
Manejo adecuado de la va area (cnula naso/orofarngea, nuevos mtodos
de establecimiento de va area tipo Combitube, mascarilla larngea, tubo
larngeo, diferentes dispositivos para la va area quirrgica de emergencia
o cricotiroidotoma, etc).
Nuevos dispositivos de acceso intraseo, rpidos y seguros (BIG, FAST 1,
EZ-IO).
Antiguos conceptos recuperados respecto al tratamiento del shock (resucitacin hipotensiva).
Nuevos conceptos en ciruga de guerra (Damage Control Surgery o ciruga
de control de daos) y resucitacin (Damage Control Resucitation, como un
concepto ms amplio e integral que integra al anterior).
Novedosa tecnologa para la evacuacin de la baja, como la L-STAT, camilla dotada de todo el material de electromedicina (monitor, desfibrilador,
ventilador de transporte, bomba de perfusin de fluidos, etc.) que necesita
una baja crtica.

Camilla L-STAT. (Foto extrada: lstat.com)

20

Nuevos mtodos para el tratamiento de las heridas de guerra (terapia VAC),


etc., etc.
Bibliografa
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HODGETTS et al. ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm.
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HOLCOMB JB. Fluid resuscitation in modern combat casualty care: lessons learned from Somalia. Trauma 2003;54: S46-S51.
Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guidelines. www.usaisr.amedd.
army.mil/cpgs.html. US Army Institute of Surgical Research.
KRAGH et al. Survival with emergency tourniquet used to stop bleeding in major
limb trauma. Annals of Surgery, vol. 249, Number 1, January 2009.NAEMT:
PHTLS (versin militar) 7 edicin, 2011. Editorial Mosby.
NESSEN et al. War Surgery in Afghanistan and Iraq: A Series of Cases, 20032007. Published by the Office of The Surgeon General, Library of Congress
Cataloging-in-Publication Data Department of the Army, United States of
America.
POWELL Elisha T. IV. The role of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam in the treatment of war wounds. J Orthop Trauma 2008;22:
S138S141.

21

Recomendaciones de soporte vital bsico y avanzado segn ERC


(European Resucitation Council) 2010
Introduccin
Actualmente la parada sbita cardiaca es una de las causas de muerte ms
importantes en Europa. El mensaje fundamental que contienen las guas del ERC
(European Resucitation Council) publicadas en 2010 es, que una RCP (reanimacin cardiopulmonar) bien hecha, puede salvar vidas y que todas las vctimas que
sufren un paro cardiaco, tienen derecho a recibir una reanimacin de alta calidad.
Para una resucitacin exitosa es necesario seguir los eslabones de la cadena
de supervivencia:
Reconocimiento precoz de la situacin y activacin de los sistemas de emergencia.
RCP precoz por parte de los testigos (soporte vital bsico).
Desfibrilacin precoz.
Soporte vital avanzado y cuidados posresucitacin.
Concepto
Parada cardiorespiratoria (PCR): es una situacin clnica en la cual de forma brusca se interrumpe la circulacin y la respiracin espontnea.
RCP bsica: conjunto de conocimientos y habilidades que permiten poner
en marcha la cadena de supervivencia y realizar las maniobras de ventilacin y masaje cardaco, sin la utilizacin de ningn dispositivo salvo los de
barrera.
Soporte vital bsico: concepto ms amplio que incluye la RCP bsica y actuaciones en otras situaciones de emergencia.
23

RCP avanzada: conjunto de conocimientos y maniobras que proporcionan


el tratamiento definitivo a la parada cardiorespiratoria, y que sustituyen a la
funcin ventilatoria y circulatoria.
Soporte vital avanzado: concepto ms amplio que incluye la RCP avanzada
y otros aspectos como los cuidados intensivos iniciales.
Etiopatologa
Las causas de una parada sbita cardaca son muy diversas: fibrilacin ventricular, asfixia, vctimas traumticas, ahogamientos, sobredosis de drogas
Lo ms importante es recordar cuales son las causas reversibles de paro cardiorespiratorio, las 4H y las 4T:
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hipo/hiperpotasemia (alteraciones metablicas).
Hipotermia.
N
 eumotrax a tensin.
Taponamiento cardaco.
Txicos.
Trombosis coronaria/pulmonar.
Clnica
El reconocimiento de la parada cardiaca debe centrarse en la ausencia de movimiento y respuesta, as como la falta de respiraciones normales. Se enfatiza en
que las boqueadas o gaspings son un signo de parada cardiaca.
La comprobacin del pulso carotideo es un mtodo impreciso para confirmar
la presencia o ausencia de circulacin, en el que el personal no entrenado se demora en el tiempo. Esta misma situacin aparece en personal sanitario, cuando
se enfrenta a un lactante o nio, por lo que solo se recomienda palpar pulsos en
nios a aquellas personas entrenadas en pediatra (carotideo en nios, braquial
en lactantes y femoral en ambos).
En cualquiera de los casos la decisin de comenzar una RCP debe ser inferior
a 10 segundos.
Diagnstico
Inconsciencia.
Obstruccin de la va area.
Parada cardiorespiratoria (PCR).
24

Manejo inicial y tratamiento


El Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) nos proporciona una serie de guas
y algoritmos de actuacin dependiendo de la situacin en la que nos encontremos:
1.Pacientes inconscientes que respiran
Colocarlos en posicin de recuperacin o posicin lateral de seguridad.

Posicin lateral de seguridad.


(Foto propiedad del autor)

2.Obstruccin de la va area

Algoritmo de actuacin ante OVACE

25

3.Soporte vital bsico para adultos


La secuencia de pasos a seguir es la siguiente:
Comprobar la seguridad de la escena.
Observar la capacidad de respuesta de la vctima, zarandendola por los
hombros y preguntndole en voz alta.
Si responde, djele en la misma posicin, pida ayuda y reevale de forma
continua.
Si no responde, grite pidiendo ayuda, colquelo en decbito supino y abra
la va area con la maniobra frente-mentn.
Compruebe la ventilacin: vea si el trax se eleva, sienta en su mejilla si la
vctima exhala y oiga si respira (ver-oir-sentir).
Si la vctima respira, colquelo en la posicin lateral de seguridad.
Si la vctima no respira normalmente, compruebe que la ayuda va a llegar,
si es necesario abandone a la vctima para alertar a los servicios de emergencias. Las boqueadas o gaspings no se consideran respiraciones normales.
Comience con la RCP; 30 compresiones torcicas, seguidas de 2 ventilaciones.
Siga con el ratio 30:2, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Utilice mascarillas unidireccionales u otros dispositivos de barrera para evitar el contacto directo entre la boca de la vctima y del reanimador.
Si tiene miedo al contagio proceda solo con compresiones torcicas a un
ritmo de 100 por minuto.

Algoritmo SVB adulto

26

En caso de ahogados se proceder a administrar 5 ventilaciones de rescate


previas a las compresiones.
Si hay dos reanimadores, altrnense cada 2 minutos para evitar el agotamiento.
Contine hasta que llegue la ayuda cualificada, la vctima comience a respirar y/o usted est agotado.
4.Soporte vital bsico para nios
Muchos reanimadores tienen miedo a hacer dao al nio cuando se enfrentan a una reanimacin peditrica, por ello, es necesario recalcar que el no hacer
nada ante esta situacin, es lo que perjudica al nio. La reanimacin peditrica
es igual a la del adulto con unas pequeas salvedades que se relacionan a continuacin:
Administre 5 respiraciones de rescate previas a las compresiones.
Si se encuentra solo, y para alertar a los servicios de emergencias requiere
abandonar a la vctima, reanime durante 1 minuto antes de hacerlo. Valore
si el tamao del nio le permite acudir a buscar ayuda mientras lo lleva en
sus brazos reanimndolo.
Siga el ratio 30 compresiones: 2 ventilaciones (30:2), a una frecuencia entre
100 y 120 compresiones por minuto.
Si son dos reanimadores sanitarios, siga el ratio 15:2.

Algoritmo SVB peditrico para personal no sanitario

27

Algoritmo SVB peditrico para personal sanitario

5.Soporte vital bsico con desfibrilador


La mayora de las muertes sbitas no traumticas son de origen cardiaco en
adultos. La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo ms frecuente de la PCR del

Algoritmo SVB con desfibrilador

28

adulto. Para ello el nico tratamiento eficaz es la desfibrilacin. El desfibrilador


es el tercer eslabn de la cadena de supervivencia y est indicado tanto para la
fibrilacin ventricular como para la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Sin
embargo no es til ni para la asistolia ni para la actividad elctrica sin pulso. Su
uso no est recomendado en los menores de 1 ao; entre 1 y 8 aos se aconseja la
utilizacin de parches peditricos, un software con atenuador de energa y en caso
de no disponer de ninguno de ellos, es preferible utilizar un desfibrilador estndar
para adultos antes que no utilizar nada.
6.Soporte vital avanzado
El Consejo Europeo de Resucitacin nos indica que las intervenciones que
indiscutiblemente contribuyen a la supervivencia tras una parada cardaca son
un adecuado SVB y la desfibrilacion precoz, en el caso de la FV y la TVSP, y es
en estas dos acciones en las que debemos centrar nuestra atencin, aunque realicemos otras acciones dentro del SVA. Sobre estas otras acciones nos marca una
serie de recomendaciones:
No realizar una intubacin orotraqueal temprana a menos que el personal
est altamente cualificado y realice las mnimas interrupciones durante las
compresiones.
Si es necesario para permeabilizar la va area utilizar dispositivos alternativos como la mascarilla larngea y el combitube.
Utilizar el capngrafo para confirmar y verificar posicionamiento del tubo
endotraqueal, la calidad de la RCP y para que nos suministre la primera
informacin del retorno espontneo de la circulacin.
Tras la recuperacin de la circulacin espontnea intentar que la saturacin
de oxgeno se encuentre entre 94-98% y tratar las glucemias mayores de 180
mg/dl evitando tambin la hipoglucemia.
Reconoce el papel potencial del ECOFAST.
Para la administracin de fluidos y frmacos se establece el siguiente orden
de prioridades: va intravenosa, va intrasea y la va intratraqueal.
La administracin de frmacos debe de ser lo antes posible.
No se recomienda el uso de atropina de forma rutinaria en la asistolia ni en
la actividad elctrica sin pulso.
Despus del tercer choque se debe de administrar una dosis inicial de 1 mg
de adrenalina que se repetir cada 3-5 minutos, y una dosis inicial de 300 mg
de amiodarona diluidos en 20 ml de SG 5% y posteriormente administrar
una perfusin de esta de 900 mg en 24 horas.
Evitar la hipertermia tras la resucitacin.
29

Observaciones especiales
Barrido digital: se debe de evitar el barrido digital a ciegas. Se retirar el
material slido de la boca solo si puede ser visto y se tiene la certeza de que
se va a poder extraer.

Algoritmo SVA adulto

Algoritmo SVA peditrico

30

Apertura de la va area: el personal no sanitario realizar la maniobra frentementn, incluso en los pacientes con traumatismos.
No interrupciones: el Consejo Europeo de Resucitacin nos resalta la importancia de no realizar interrupciones durante el masaje cardiaco. Si estas
fueran inevitables que sean las mnimas posibles y de corta duracin.
Puetazo precordial: solo si el colapso sbito es presenciado y no se dispone
de un desfibrilador.
En los pacientes con hipotermia accidental, no se administrar ninguna droga
hasta que la vctima alcance los 30C. Y en los pacientes entre los 30C y los
35C, los intervalos para la administracin de frmacos deben duplicarse.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los alfreces alumnos de Enfermera de la XXIII
promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.
Bibliografa
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid: 2011.
BIARENTA D., Binghamb R., Eichc C., Lpez-Herced J., Maconochiee, I., Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010;
1364-1388.
CHICO FERNNDEZ M., Toral Vzquez D. y Hernando Lorenzo A. E. Manual de SVA en trauma. Captulo 11. Segunda edicin. Barcelona: 2007.
DEAKINA C., Nolanb J., Soarc, J., Sunded K., Kostere R., Smithf G., et al.
Section 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010: Adult advanced life support. Resucitation 81, 2010; 1305-1352.
KOSTERA R., Baubinb M., Bossaertc L., Caballerod A., Cassane P., et al. Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010:
Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resucitation 81, 2010; 1277-1292.
NOLANA J. P., Soarb J., Zidemanc D. A., Biarentd D., Bossaerte L., Deakinf
C., et al. Section 1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Executive summary. Resucitation 81, 2010; 1219-1276.
Bibliografa recomendada
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid: 2011.
MAIMIR JAN, F. Asistencia inicial a la baja de combate. Ministerio de Defensa. Madrid, 2009.
31

MAIMIR JAN, F. Manual de asistencia al paciente crtico de las Fuerzas Armadas. Ministerio de Defensa. Madrid, 2004.
NOLANA J. P., Soarb J., Zidemanc D. A., Biarentd,D., Bossaerte L., Deakinf
C., et al. Full European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resucitation 81, 2010; 1219-1451.

32

Autoevaluacin
1.Atiendes en las pistas de tenis de la unidad a un sargento 1 en PCR, sus
compaeros llevan 7 minutos practicando medidas de SVB. A vuestra llegada iniciis SVA y constatas FV. Cul es la medida ms acertada?
a.Intubacin inmediata.
b.Administracin de adrenalina, seguida de desfibrilacin inmediata.
c.Desfibrilacin inmediata seguida de 2 minutos de RCP.
d.Golpe precordial inmediato.
2.La primera medida de SVB que deberamos realizar ante una vctima inconsciente es:
a.Solicitar ayuda.
b.Evaluar a la vctima.
c.Proteger a la vctima y a nosotros mismos.
d.Puopercusin inmediata.
3.Ests atendiendo a un brigada fumador, obeso y que te dicen es hipertenso, que ha sufrido una PCR de forma sbita. Aunque pensaste que nunca
seras capaz de hacerlo, llevando a cabo el SVA le has intubado. Cul es
la secuencia de sincronizacin masaje-ventilacin que debes seguir ahora?:
a.30:2.
b.15:2.
c.5:1.
d.No es necesaria la sincronizacin.
4.Ests durmiendo tranquilamente en el destacamento de Mostar cuando te
despiertan golpeando la puerta de tu contenedor, han encontrado al comandante S-2 tirado en el suelo. Corres hacia el lugar mientras intentas
despertar y piensas que no tienes nada de tu equipo porque est en el Botiqun. Cuando llegas, est inconsciente, respira con movimientos torcicos
arrtmicos, ventilando a unas 6 respiraciones/min, con pulso perifrico filiforme. Qu haras primero?:
a.Monitorizacin ECG.
b.Administrar 5 ventilaciones de rescate.
c.30 compresiones torcicas.
d.Apertura de va area.
5.Una de estas no es una causa potencialmente reversible en la que debo
pensar en un paciente con PCR:
a.Hipotiroidismo.
b.Hipotermia.
c.Hipovolemia.
d.Hipoxia.
33

Soporte Vital Avanzado en Combate (SVACOM):


Tactical Combat Casualty Care (TCCC)

Introduccin
El Soporte Vital Avanzado en Combate se origin en los Estados Unidos de
Amrica por la Unidades de Operaciones Especiales de la NAVY en 1996. Actualmente est ratificado por el Colegio Americano de Cirujanos y por la Asociacin Americana de Tcnicos de Emergencias Mdicas (NAEMT).
La OTAN ha incluido estos procedimientos como doctrina en el documento
AMedP-24, que es el STANAG 2549 y tambin se recoge parte de esta informacin en el STANAG 2122.
LA MISIN TIENE PRIORIDAD, LO CUAL CHOCA GENERALMENTE
CON UNA ATENCIN SANITARIA ADECUADA

UNA ATENCIN SANITARIA CORRECTA EN EL MOMENTO NO


OPORTUNO, PUEDE TRAER COMO CONSECUENCIA MAYOR
NMERO DE BAJAS
OBJETIVOS
Estabilizar a la baja.
Evitar ms bajas.
Cumplir la misin.
35

Fases
Asistencia sanitaria bajo fuego: Care Under Fire (CUF).
Asistencia sanitaria en zona de combate: Tactical Field Care (TFC).
Evacuacin sanitaria avanzada: Combat Casuality Evacuation Care/Medical Evacuation (Casevac/Medevac).
1.Asistencia sanitaria bajo fuego: Care Under Fire (CUF)
Responder al fuego, mantenerse a cubierto:
Devolver el fuego!
o
o
Devolver el fuego!
Favorecer que la baja dispare, mantenerle a cubierto y si puede que el mismo
se aplique el tratamiento.
Evitar que la baja sufra lesiones adicionales.
Las bajas deben ser rescatadas de vehculos o edificios en llamas y trasladados a lugares relativamente seguros. Se ha de hacer todo lo necesario para
detener los procesos de combustin.
El manejo de la va area generalmente es mejor retrasarlo hasta la fase de
Asistencia Sanitaria en Zona de Combate.
Controlar hemorragia: la mayor prioridad es el temprano control de la hemorragia en miembros, que presenten riesgo vital:
oPor la propia baja. Con torniquete:
Desaconsejados en el medio civil.
El torniquete es la opcin ms razonable para frenar inicialmente una hemorragia con riesgo vital.
La presin directa es difcil de mantener durante la movilizacin de la baja.
El bajo ratio riesgo-beneficio.
Se ha de aplicar proximal al punto de sangrado, sobre el uniforme.
El dao isqumico en una extremidad es escaso si el torniquete no se mantiene ms de 60-90 minutos.
Ratio Riesgo/Beneficio.
oCon vendajes compresivos.
oCon productos hemostticos de aplicacin tpica.
Puntos a recordar:
oRepeler el fuego.
oNo ser un hroe.
36

oEncontrar una cobertura para uno mismo y para su baja.


oDetener cualquier hemorragia externa con riesgo vital.
2.Asistencia sanitaria en zona de combate: Tactical Field Care (TFC)
Alteracin de conciencia: Retirar el arma.
Manejo de la va area:
oBaja inconsciente sin obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
Va area nasofarngea.
Colocar a la baja en posicin lateral de seguridad.
oBaja con obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
Va area nasofarngea: Permitir que la baja consciente adopte la posicin
que mejor proteja su va area.
Colocar a la baja inconsciente en posicin lateral de seguridad.
Si estas medidas no tienen xito: realizar un manejo quirrgico de urgencia
de la va area.
Respiracin:
oEn una baja con alteracin respiratoria progresiva y con traumatismo
torcico conocido o sospechado, se ha de valorar la existencia de un neumotrax a tensin y hacer una puncin torcica en el hemitrax afecto
con una aguja/catter de calibre 14 G, insertndola en el segundo espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular. La aguja no ha de penetrar por la
lnea mamilar, ni dirigirse hacia el mediastino.
oA las heridas penetrantes en trax, se le deben aplicar apsitos oclusivos
sobre la/s herida/s. Se ha de vigilar la posible aparicin de un neumotrax
a tensin.
Circulacin:
oSe ha de hacer una evaluacin de la baja buscando hemorragias no advertidas y tratar todos los puntos de sangrado. En los miembros se recomienda la aplicacin de torniquetes de combate 5 a 7 centmetros por encima
del punto de sangrado directamente sobre la piel.
oEn bajas con hemorragias en las que no se pueden aplicar torniquetes, o
como complemento de estos, se aplicarn vendajes hemostticos de combate presionando al menos durante 3 minutos.
37

oSe ha de reevaluar la aplicacin del torniquete. En el momento que no sea


necesario, se han de aplicar otras tcnicas/dispositivos para el control de
la hemorragia.
oCuando el tiempo y la situacin lo permitan, se debe valorar el pulso
distal. Si el pulso distal todava est presente, considerar una compresin
adicional del torniquete o el uso de otro torniquete, uno al lado del otro
y proximal al primero, para eliminar el pulso distal.
oExponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de la aplicacin. Usar un rotulador indeleble.
Acceso intravenoso:
oAplicar un catter intravenoso de grueso calibre>= 18 G o dispositivo alternativo. Si no se consiguen canalizar vas venosas perifricas, canalizar
una va intrasea.
F
 luidoterapia:
oEvaluar que la baja se encuentre en shock hemorrgico; un nivel de conciencia alterado (sin lesin en la cabeza) y pulsos perifricos dbiles o
ausentes, son los mejores indicadores de shock hipovolmico.
oSi la baja no est en shock: no son necesarios fluidos intravenosos y se
pueden administrar lquidos por va oral si mantiene la consciencia.
oSi la baja est en shock: administrar 500 cc. intravenosos de una solucin
de hidroxietil almidn (coloide). Se repite a los 30 minutos si el paciente
contina en shock. No administar ms de 1000 cc. de soluciones de hidroxietil almidn.
oEl mantenimiento de una reanimacin debe sopesarse teniendo en cuenta
las circunstancias tcticas.
oSi una baja que ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico (TCE) est
inconsciente y no tiene pulso perifrico, se ha de intentar reanimar hasta
conseguir pulso radial.
Prevencin de hipotermia:
oSe ha de minimizar la exposicin de la baja a los elementos. Mantener a
la baja con sus dispositivos de proteccin (chaleco antifragmentos/antibalas).
oColocar a la baja sobre una superficie aislante lo antes posible y retirar
ropas mojadas en un escenario con temperatura controlada.
oAplicar dispositivos de prevencin de hipotermia o medios de circunstancias como mantas secas, ponchos liner, sacos de dormir, bolsas para
cadveres, o cualquier cosa que mantenga la temperatura y asle a la baja
de la humedad.
38

oSe recomiendan sueros calientes si se requiere fluidoterapia intravenosa.


T
 raumatismo ocular penetrante, si se sospecha o se observa una lesin ocular penetrante en la baja:
oHacer una exploracin rpida del campo y la agudeza visual.
oCubrir el ojo afecto con un parche rgido.
oAdministrar antibioterapia profilctica: se recomiendan 400 mg de moxifloxacino por va oral si la baja puede ingerir, o antibioterapia intravenosa
como se describe ms adelante.
Monitorizacin:
oSe debe disponer de pulsioximetra. Las lecturas pueden ser falsas en caso
de shock, hipotermia grave o intoxicacin por CO.
Inspeccin y cobertura de todas las heridas.
Evaluar la existencia de heridas adicionales.
Administrar analgesia si es necesario:
oSi la baja es capaz de combatir: el propio combatiente debe disponer de
medicacin analgsica (paracetamol 2 comprimidos de 650 mg por va
oral cada 8 horas y/o meloxicam 1 comprimido de 15 mg va oral cada 24
horas y autoadministrrsela lo antes posible tras sufrir la lesin.
oSi la baja es incapaz de combatir:
Si no presenta otra lesin que requiera un acceso intravenoso o intraseo,
se administrar citrato de fentanilo transmucoso oral, 800 microgramos
(chupa chus de fentanilo). Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad adicional. Monitorizar al
paciente por si se produce depresin respiratoria. Reevaluar cada 15 minutos. Administrar una segunda aplicacin, en el otro carrillo, si es necesario
para controlar el dolor grave.
Si se dispone de va intravenosa o intrasea: administrar 5 mg de sulfato
de morfina. Reevaluar en 10 minutos. Repetir la dosis cada 10 minutos si
la baja lo precisa. Monitorizar al paciente por si aparece depresin respiratoria. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es necesario, para
controlar las nuseas o para conseguir un efecto analgsico sinrgico.
Inmovilizar fracturas y reevaluar los pulsos.
A
 ntibiticos:
oRecomendados para todas las heridas de combate abiertas.
oSi se puede administrar por va oral, se recomiendan 400 mg de moxifloxacino/24 horas.
39

oSi no se puede administrar por va oral, se recomiendan 2 gramos intravenosos (o intramusculares) de cefotetn en infusin lenta/12 horas, o
ertapenem 1 gramo intravenoso o intramuscular/24 horas.
Q
 uemaduras:
oLas quemaduras faciales (especialmente las producidas en espacios cerrados), suelen estar asociadas a lesiones por inhalacin. Se ha de monitorizar rpidamente el estado de la va area y la saturacin de O2. Considerar la realizacin de una tcnica quirrgica de permeabilizacin de la va
area cuando se observe dificultad respiratoria o desaturacin.
oCalcular la superficie corporal quemada empleando la regla de los 9.
oCubrir la superficie quemada con compresas secas y estriles. En casos de
quemaduras extensas (>20%) se ha de prevenir la hipotermia.
oResucitacin con fluidos: superficie cutnea quemada (SCQ)>20% implica que la resucitacin con fluidos ha de iniciarse desde el momento en el
que se disponga de una va venosa/sea. Se ha de administrar Ringer Lactato o suero salino al 0,9%. Si existe shock hemorrgico tambin, se debe
tratar este prioritariamente como se ha descrito anteriormente. No administrar ms de 1000 cc. de coloide (hidroxietil almidn). La velocidad
inicial de la reanimacin con fluidos se calcula: % de superficie cutnea
quemada por 10 cc/hora. Por cada 10 kilogramos de peso que el paciente
tenga por encima de los 80, aumentar la velocidad inicial de infusin en
100 cc/hora.
oAdministrar analgsicos segn la pauta descrita anteriormente.
oSe deben administrar antibiticos si existen heridas penetrantes como se
describe en el punto anterior.
oTodos los procedimientos de soporte vital avanzado de combate pueden
realizarse en o a travs de una superficie quemada en una baja.
Comunicarse con la baja si es posible:
oPara alentar y tranquilizar.
oExplicarle el tratamiento.
R
 eanimacin cardio-pulmonar:
oLa reanimacin de vctimas de explosin, o de traumatismos penetrantes
en zona de combate, que no tienen pulso, no respiran y carecen de otros
signos de vida, no tendr xito y no debe intentarse.
Documentacin del tratamiento:
oSe han de documentar las valoraciones clnicas, el tratamiento aplicado y
los cambios de estado, en la tarjeta de evacuacin de la baja. Se ha de enviar
esta documentacin adjunta a la baja, a la siguiente unidad asistencial.
40

3.Evacuacin sanitaria avanzada (CASEVAC/MEDEVAC):


El concepto de Casualty Evacuation (CASEVAC) es el que define la extraccin de una baja de una zona de combate. MEDEVAC es la evacuacin sanitaria
de las bajas. Puntos a tener en cuenta:
CASEVAC:
oPuede (o no) que el personal sanitario acompae al pelotn de evacuacin.3
oNo se puede confiar en que el personal combatiente le preste atencin
sanitaria a las bajas.
oSi el personal sanitario acompaa a la baja generalmente estar actuando
en un vehculo tctico, no sanitario.
o
Equipamiento sanitario adicional en el medio de evacuacin?
oObjetivo principal: sacar las bajas del campo de batalla, no la asistencia
sanitaria en ruta.
oLa adaptabilidad es la clave.
oLa misin contina siendo prioritaria frente a la CASEVAC.
oLos vehculos/aeronaves tcticos tienen restricciones frente a la luz blanca. Problemas:
Laringoscopios.
Identificacin de la sangre.
Identificacin de las heridas.
Mantas de ocultacin.
MEDEVAC:
oEl personal sanitario es parte del equipo, actuando en un vehculo designado para ello.
oExiste equipamiento mdico adicional en el medio de evacuacin:
Oxgeno.
Aspiracin.
Monitorizacin.
Posicin deseada de la baja (Trendelemburg, anti-T, sentado, etc).
Evacuacin Sanitaria Avanzada
Manejo de la va area:
oBaja inconsciente sin obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
41

Va area nasofarngea.


Colocar a la baja en posicin lateral de seguridad.
oBaja con obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
Va area nasofarngea: permitir que la baja consciente adopte la posicin que mejor proteja su va area.
Colocar a la baja inconsciente en posicin lateral de seguridad.
Si estas medidas no tienen xito aplicar dispositivo de permeabilizacin
de la va area como el tubo larngeo, el combitube, la mascarilla
larngea o el Fastrach.
Valorar la cricotiroidostoma de urgencia.
oLa inmovilizacin de la columna no es necesaria para los heridos con
traumatismos penetrantes.
Respiracin:
oEn una baja con alteracin respiratoria progresiva y con traumatismo
torcico conocido o sospechado, se ha valorar la existencia de un neumotrax a tensin y hacer una puncin torcica en el hemitrax afecto
con una aguja/catter de calibre 14 G, insertndola en el segundo espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular. La aguja no ha de penetrar por la
lnea mamilar, ni dirigirse hacia el mediastino.
oValorar la insercin de un tubo torcico si no mejora el estado de la baja
y se prev un transporte de larga duracin.
oLa mayora de las bajas transportadas no necesitan oxigenoterapia, pero
esta puede ser necesaria si: el valor de la pulsioximetra disminuye, si
existen lesiones asociadas que alteran la oxigenacin, si la baja est inconsciente, si tiene un TCE grave, si est en shock o si se desplazan por
altitudes elevadas.
oA las heridas penetrantes en trax, se le deben aplicar apsitos oclusivos
sobre la/s herida/s. Se ha de vigilar la posible aparicin de un neumotrax
a tensin.
Circulacin:
oSe ha de hacer una evaluacin de la baja buscando hemorragias no advertidas y tratar todos los puntos de sangrado. En los miembros se recomienda la aplicacin de torniquetes de combate, 5 a 7 centmetros por encima
del punto de sangrado directamente sobre la piel.
oEn bajas con hemorragias en las que no se pueden aplicar torniquetes, o
como complemento de estos, se aplicarn vendajes hemostticos de combate presionando al menos durante 3 minutos.
42

oSe ha de reevaluar la aplicacin del torniquete. En el momento que no sea


necesario, se han de aplicar otras tcnicas/dispositivos para el control de
la hemorragia.
oCuando el tiempo y la situacin lo permitan, se debe valorar el pulso
distal. Si el pulso distal todava est presente, considerar una compresin
adicional del torniquete o el uso de otro torniquete, uno al lado del otro
y proximal al primero, para eliminar el pulso distal.
oExponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de la aplicacin. Usar un rotulador indeleble.
Acceso intravenoso:
oAplicar un catter intravenoso de grueso calibre>= 18 G o dispositivo alternativo. Si no se consiguen canalizar vas venosas perifricas, canalizar
una va intrasea.
F
 luidoterapia:
oEvaluar que la baja se encuentre en shock hemorrgico; un nivel de conciencia alterado (sin lesin en la cabeza) y pulsos perifricos dbiles o
ausentes, son los mejores indicadores de shock hipovolmico.
oSi la baja no est en shock: no son necesarios fluidos intravenosos y se
pueden administrar lquidos por va oral si mantiene la consciencia.
oSi la baja est en shock: administrar 500 cc. intravenosos de una solucin
de hidroxietil almidn (coloide). Se repite a los 30 minutos si el paciente
contina en shock. No administar ms de 1000 cc. de soluciones de hidroxietil almidn.
oLa reanimacin se puede continuar con unidades de concentrado de hemates o con Ringer Lactato.
oSi una baja que ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico (TCE) est
inconsciente y tiene pulso perifrico dbil o ausente, se ha de intentar
reanimar hasta conseguir una tensin arterial sistlica igual o superior a
90 mm de Hg.
Prevencin de hipotermia:
oSe ha de minimizar la exposicin de la baja a los elementos. Mantener a
la baja con sus dispositivos de proteccin (chaleco antifragmentos/antibalas).
oColocar a la baja sobre una superficie aislante lo antes posible y retirar
ropas mojadas en un escenario con temperatura controlada.
oAplicar dispositivos de prevencin de hipotermia o medios de circunstancias como mantas secas, ponchos liner, sacos de dormir, bolsas para
cadveres, o cualquier cosa que mantenga la temperatura y asle a la baja
de la humedad.
43

oSe recomiendan sueros calientes si se requiere fluidoterapia intravenosa.


oSe ha de proteger a las bajas del viento (si las puertas del vehculo han de
permanecer abiertas), de los ruidos y de los cambios de luz.
T
 raumatismo ocular penetrante, si se sospecha o se observa una lesin ocular penetrante en la baja:
oHacer una exploracin rpida del campo y la agudeza visual.
oCubrir el ojo afecto con un parche rgido.
oAdministrar antibioterapia profilctica.
Monitorizacin:
oSe debe disponer de pulsioximetra. Las lecturas pueden ser falsas en caso
de shock, hipotermia grave o intoxicacin por CO.
Inspeccin y cobertura de todas las heridas.
Evaluar la existencia de heridas adicionales.
Administrar analgesia si es necesario:
oSi la baja es capaz de combatir: el propio combatiente debe disponer de
medicacin analgsica (paracetamol 2 comprimidos de 650 mg por va
oral cada 8 horas y/o meloxicam 1 comprimido de 15 mg va oral cada 24
horas y autoadministrrsela lo antes posible tras sufrir la lesin.
oSi la baja es incapaz de combatir:
Si no presenta otra lesin que requiera un acceso intravenoso o intraseo, se administrar citrato de fentanilo transmucoso oral, 800
microgramos (chupa chus de fentanilo). Se recomienda asegurar el
aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad
adicional. Monitorizar al paciente por si se produce depresin respiratoria. Reevaluar cada 15 minutos. Administrar una segunda aplicacin,
en el otro carrillo, si es necesario para controlar el dolor grave.
Si se dispone de va intravenosa o intrasea: administrar 5 mg de sulfato
de morfina. Reevaluar en 10 minutos. Repetir la dosis cada 10 minutos
si la baja lo precisa. Monitorizar al paciente por si aparece depresin
respiratoria. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es necesario, para controlar las nuseas o para conseguir un efecto analgsico
sinrgico.
Inmovilizar fracturas y reevaluar los pulsos.
A
 ntibiticos:
oRecomendados para todas las heridas de combate abiertas.
44

oSi se puede administrar por va oral, se recomiendan 400 mg de moxifloxacino/24 horas.


oSi no se puede administrar por va oral, se recomiendan 2 gramos intravenosos (o intramusculares) de cefotetn en infusin lenta/12 horas, o
ertapenem 1 gramo intravenoso o intramuscular/24 horas.
Q
 uemaduras:
oLas quemaduras faciales (especialmente las producidas en espacios cerrados), suelen estar asociadas a lesiones por inhalacin. Se ha de monitorizar rpidamente el estado de la va area y la saturacin de O2. Considerar la realizacin de una tcnica quirrgica de permeabilizacin de la va
area cuando se observe dificultad respiratoria o desaturacin.Calcular la
superficie corporal quemada empleando la regla de los 9.
oCubrir la superficie quemada con compresas secas y estriles. En casos de
quemaduras extensas (>20%) se ha de prevenir la hipotermia.
oResucitacin con fluidos: superficie cutnea quemada (SCQ)>20% implica que la resucitacin con fluidos ha de iniciarse desde el momento en el
que se disponga de una va venosa/sea. Se ha de administrar Ringer Lactato o suero salino al 0,9%. Si existe shock hemorrgico tambin, se debe
tratar este prioritariamente como se ha descrito anteriormente. No administrar ms de 1000 cc. de coloide (hidroxietil almidn). La velocidad
inicial de la reanimacin con fluidos se calcula: % de superficie cutnea
quemada por 10 cc/hora. Por cada 10 kilogramos de peso que el paciente
tenga por encima de los 80, aumentar la velocidad inicial de infusin en
100 cc/hora.
oAdministrar analgsicos segn la pauta descrita anteriormente.
oSe deben administrar antibiticos si existen heridas penetrantes como se
describe en el punto anterior.
oTodos los procedimientos de Soporte Vital Avanzado de Combate pueden realizarse en o a travs de una superficie quemada en una baja.
oLos quemados son muy vulnerables a la hipotermia. Se deben aplicar especialmente mtodos para evitar la prdida de calor corporal y se deben
calentar previamente los sueros intravenosos.
Pantaln Neumtico Antishock (PNAS):
oPuede ser til para la estabilizacin de fracturas de pelvis y para el control
del sangrado plvico y abdominal.
oEst contraindicada su aplicacin en bajas con lesiones torcicas o cerebrales.
oSu aplicacin y su uso prolongado deber ser cuidadosamente monitorizado.
45

Documentacin del tratamiento:


oSe han de documentar las valoraciones clnicas, el tratamiento aplicado
y los cambios de estado, en la tarjeta de evacuacin de la baja. Se ha de
enviar esta documentacin adjunta a la baja, a la siguiente unidad asistencial.
Asistencia al paciente politraumatizado en unidades de sanidad con capacidad quirrgica
Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento de pacientes politraumatizados en la zona de trauma (trage) de una unidad sanitaria desplegada en una Zona de Operaciones (ZO).
En caso de recibir solo una baja, el jefe del equipo de trauma en primera
llamada ser el responsable del tratamiento a la baja.
En el caso de recibir mltiples bajas, el jefe del equipo de trauma en primera
llamada organizar los equipos de asistencia al politrauma asignndoles a
cada baja.
Cuando se reciba la notificacin de que se evacuen bajas sobre la unidad
sanitaria, se avisar al siguiente personal:
oJefe de la unidad sanitaria.
oJefe del equipo de trauma en primera llamada:
Radilogo.
Anestesilogo.
Tcnico de radiologa.
Tcnico de laboratorio.
Intrprete, si es necesario.
Traumatlogo, si es necesario.
Enfermero instrumentista y circulante en quirfano si es necesario.
Dos enfermeros por baja si es posible.
Dos sanitarios por baja si es posible.
Si se reciben ms de 4 bajas, todo el personal de la unidad acudir a la
zona de Triage.
Se avisar a la unidad de seguridad de la base si las bajas a recibir no
son aliadas (detector de metales y examen EOD; Explosive Ordnance
Disponsal).
El personal activado no abandonar Ia unidad sanitaria hasta que le autorice el jefe del equipo de trauma.
Cuando se reciba el aviso de llegada de una baja, el enfermero ms caracterizado de cada equipo de trauma se asegurar que se dispone de los siguientes
recursos:
46

oFrmacos:
Succinilcolina.
Rocuronio.
Etomidato.
Adrenalina.
Atropina.
Midazolam.
Propofol.
Dosis de vacuna antitetnica.
Cefazolina.
Morfina.
Fentanilo.
500 cm3 de suero salino al 3% si trauma craneo-enceflico.
oMonitorizacin.
oEquipo de va area con oxigenoterapia, resucitador manual (amb), cnula nasofarngea, tubos endotraqueales, bistures, detector de CO2, laringoscpio, dispositivos de aislamiento de via area. Se debe consultar el
Procedimiento Operativo Normalizado sobre el almacenamiento de recursos clase VIII en la zona de trauma.
oAspiracin.
oEquipamiento para la canalizacin de vas venosas y extraccin de muestra sangunea para analtica.
oHoja de admisin de trauma y hoja de peticin de analtica.
oEquipos para canalizacin venosa central.
oEquipos para drenaje torcico.
oEquipos de acceso intraseo.
oEquipo de asistencia peditrica.
oTener preparado un chasis para radiografa de trax en la cama de trauma, previamente a la llegada de las bajas.
El intensivista, como jefe del equipo de asistencia al trauma, asignar los
cometidos al personal previamente a la llegada de las bajas, como sigue:
oAnestesilogo: posicin nmero 1 en el cabecero de la cama.
Valorar la va area y el estado de conciencia.
Aplicar una va area artificial y oxigenoterapia.
Administrar analgesia y sedacin si se precisa y el intensivista lo
aprueba.
oEnfermero del lado derecho: posicin nmero 2 en el miembro superior
derecho (MSD) del paciente.
47

Expondr la extremidad superior derecha.


Canalizar un acceso venoso en el MSD.
Informar de las lesiones del MSD al intensivista.
Tomar muestra para analtica sangunea.
oJefe del equipo de trauma: intensivista. Posicin nmero 3 al lado derecho
del paciente.
Se asegurar que la va area est controlada por el nmero 1.
Valorar la respiracin y la circulacin y corregir las alteraciones.
Valorar la afectacin neurolgica.
Valorar las lesiones tras la exposicin.
Realizar la segunda evaluacin.
Dirigir toda la asistencia a la baja.
oEnfermero del lado izquierdo: posicin nmero 4 en el miembro superior
izquierdo (MSI) del paciente.
Expondr la extremidad superior izquierda.
Canalizar un acceso venoso en el MSI.
Informar de las lesiones del MSI al intensivista.
Monitorizar al paciente.
Administrar los frmacos que le prescriba el intensivista.
oSanitario de lado derecho: posicin nmero 5 en la pierna derecha del
paciente.
Expondr miembro inferior derecho (MID).
Informar al intensivista sobre las lesiones del MID.
oSanitario de lado izquierdo: posicin nmero 6 en la pierna izquierda del
paciente.
Expondr miembro inferior izquierdo (MII).
Informar al intensivista sobre las lesiones del MII.
oEscribiente: posicin nmero 7 a los pies del paciente. Es la persona encargada de anotar en la Hoja de trauma todos los datos que se producen durante
la asistencia (como por ejemplo los registros de la tensin arterial, los sueros
administrados o la medicacin) y lo que el intensivista le indique que anote.
En el supuesto de que no se disponga del suficiente personal para componer
un equipo de trauma de 7 personas, se prescindir de las posiciones descritas
en el siguiente orden de prioridad:
48

oSanitario del lado derecho.


oSanitario del lado izquierdo.
oEnfermero del lado derecho.
oEscribiente.
oAnestesilogo.
A la llegada de la baja, se proceder del siguiente modo:
oEl intensivista ser informado por el equipo de evacuacin del transporte
medicalizado y los registros previos.
oEl anestesilogo valorar la va area (airway) y el nivel de conciencia e
informar al intensivista.
oEl intensivista valorar la respiracin (breathing). Y tratar las alteraciones detectadas.
oEl intensivista valorar la circulacin (circulation). Tratar las alteraciones detectadas. Se ha de considerar la administracin de sangre o plasma
en este paso.
oEl intensivista valorar las alteraciones neurolgicas (disability).
oLa exposicin se completar por los enfermeros y los sanitarios (exposure). Se inmovilizarn las fracturas y se aplicarn vendajes compresivos
sobre las hemorragias que lo precisen.
oLos accesos venosos y las analticas las realizarn los enfermeros.
oSe girar al paciente para completar su valoracin. El intensivista valorar posibles lesiones espinales, traumatismo craneoenceflico posterior
y tono rectal.
oSe realizar una radiografa de trax (se colocar el chasis al girar al paciente). Ser valorada por el radilogo si es posible.
oSe realizar un examen FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma), si se considera indicado tras la primera evaluacin.
oSi el FAST resulta positivo el cirujano decidir si existe indicacin quirrgica.
oSi el paciente est estable se realizar la segunda evaluacin.
oSe realizar TC (tomografa computarizada) si est indicada. En el caso
de mltiples vctimas, la prioridad para realizar TC la asignar el jefe de
la unidad.
oSe administrar dosis de vacuna antitetnica y antibioterapia si se precisa.
Una vez que la valoracin se ha completado y el paciente ha abandonado
la zona de trauma, se repondr inmediatamente todo el material y medicacin utilizada y se limpiar la zona para prepararla para la recepcin de las
siguientes bajas.

49

Bibliografa
AMedP24/STANAG 2549. Emergency Medical Care In The Operational Environment. Committee of Chiefs of Military Medical Services (COMEDS). Emergency Medicine Expert Panel.
Prehospital Trauma Life Support. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Edicin militar. Sexta edicin revisada. Editorial Elsevier Mosby,
2011. Barcelona.
Autoevaluacin
1.Son objetivos del TCCC todos los siguientes excepto:
a.Tratar a la baja.
b.Evitar ms bajas.
c.Cumplir la misin.
d.Mantener el enlace.
2.Cul es la causa que produce ms vctimas mortales en combate?:
a.Hemorragia exanguinante de extremidades.
b.Neumotrax a tensin.
c.Alteraciones de la va area.
d.Cardiopata isqumica.
3.Las siguientes son fases del TCCC excepto una, selela:
a.Asistencia sanitaria bajo fuego.
b.Asistencia sanitaria a cubierto.
c.Asistencia sanitaria en la zona tctica.
d.Evacuacin sanitaria avanzada.
4.Cul es el lugar de puncin para la evacuacin del neumotrax a tensin con
un catter de 14?:
a.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea axilar anterior, segundo espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.
b.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea media clavicular, segundo espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.
c.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea axilar media, segundo
espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.
d.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea clavicular anterior,
segundo espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.

50

5.Un equipo de asistencia al trauma que atienda a una baja politraumatizada


en una unidad sanitaria desplegada en la zona de operaciones, se compondr
idealmente de los siguientes 7 intervinientes:
a.Anestesilogo, dos enfermeros, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.
b.Anestesilogo, traumatlogo, enfermero de UVI, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.
c.Anestesilogo, cirujano, traumatlogo, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.
d.Anestesilogo, tres enfermeros, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.

51

C- CIRCULACIN

Control de la hemorragia externa en zona de operaciones


Introduccin
Entre las principales causas de muerte en combate encontramos: la hemorragia exanguinante, el neumotrax a tensin y la obstruccin de la va area.
Lamentablemente la hemorragia encabeza las causas por las que mueren los combatientes en campaa, suponiendo hasta el 50% de los casos. Su control efectivo
mejora significativamente la supervivencia.
Los avances en su tratamiento, demuestran la necesidad de su inmediato
control dentro del manejo del soporte vital, anteponiendo la C (circulation) al
ya conocido ABC. As pues, en el Battlefield Advanced Trauma Life Support
(BATLS) y las guas del Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)
prevalece el C-ABC frente al ABC del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). Esto supone que el control de la hemorragia externa es prioritario a la
infusin de lquidos y a la administracin de oxigenoterapia.
En los actuales campos de batalla es posible salvar mayor nmero de vidas
mediante el empleo adecuado de torniquetes en combinacin con la evacuacin
rpida de los heridos a centros asistenciales con capacidad quirrgica.
El abordaje del tratamiento de la hemorragia externa en combate no se limita al
empleo de un solo dispositivo o al abordaje inicial del paciente siguiendo unas pautas determinadas, es un conjunto de medidas teraputicas concatenadas para la obtencin del fin deseado: la supervivencia del combatiente con mnimas secuelas.
Aumento de la supervivencia en combate
Desde la guerra de Corea hasta los actuales conflictos blicos activos (Iraq o
Afganistn), el ndice de supervivencia del combatiente ha aumentado de modo
55

espectacular, reducindose por tanto, el ndice de mortalidad en combate de un


40% a un 3-4%. Esto es debido a varios factores que se enumeran a continuacin:
M
 ejora de los equipos de proteccin personal
Desde hace varios aos hemos visto como se ha mejorado de modo significativo la proteccin balstica y antifragmentos que porta el combatiente en zona de
operaciones. Tambin se ha visto una mejora en los blindajes (activos y pasivos)
de los vehculos, tanto sanitarios como de lnea, adaptndolos a la amenazas existentes. Los problemas que generan estas protecciones son:
oRestan movilidad y agilidad al combatiente, incrementando de modo significativo el peso del equipo que ha de portar y modificando sus patrones
fisiolgicos con su uso prolongado.
oAumentan su consumo de combustible y reducen el espacio del habitculo asistencial an ms, complicando la asistencia dentro de los vehculos
sanitarios blindados o acorazados.
A
 ctualizacin de los procedimientos de atencin inicial al paciente con trauma grave
Diversas asociaciones cientficas de reconocido prestigio nacional e internacional velan por una continua investigacin y estandarizacin de los procedimientos en la atencin del trauma grave, tal es el caso de organizaciones como
el ERC o la AHA mediante el estudio y la actualizacin de sus recomendaciones
cada 5 aos en materia de soporte vital avanzado circulatorio y traumatolgico
del paciente crtico. Cursos de atencin a la baja de combate como son: el Tactical
Combat Casualty Care (TCCC), el Combat Casualty Care Course (C4) o el curso
de Soporte Vital Avanzado de Combate (SVACOM) han adaptado la atencin
inicial al trauma grave al ambiente tctico del combate demostrando su eficacia y
la mejora de la supervivencia durante estos ltimos aos.
M
 ejora de los equipos diagnsticos y de tratamiento a nivel prehospitalario
La tecnologa, en estos ltimos 20 aos, ha permitido reducir el tamao y
aumentar las posibilidades de diagnstico y autonoma de equipos, que antes
solo podan emplearse en el medio hospitalario (monitores, pulsioxmetros, ecgrafos, ventiladores mecnicos, bombas de perfusin, desfibriladores, etc.) y por
lo tanto, amplan las posibilidades de diagnstico y de tratamiento en el entorno
prehospitalario.
E
 l empleo del helitransporte
Desde que se introdujo el empleo de aeronaves de ala rotatoria en la guerra de
Corea para el traslado de heridos hasta la actualidad, el transporte areo sanita56

rio ha evolucionado (tanto en el medio civil como en el militar) hacia una especializacin y profesionalizacin del mismo. Disminuyendo los tiempos de traslado
a escalones de asistencia sanitaria superiores, y contribuyendo por tanto, a una
mejora en el ndice de supervivencia del combatiente durante el transporte con la
medicalizacin de los mismos.
L
 a investigacin y el desarrollo de nuevas tecnologas
Gracias a la investigacin y al empleo de nuevos materiales se han desarrollado herramientas eficaces para el control de la hemorragia en el medio militar
y que, recientemente, se estn incorporado a la asistencia sanitaria en el entorno
civil. La aparicin de agentes procoagulantes ha abierto nuevas opciones teraputicas y en el caso del torniquete, los nuevos diseos mejorados y el desarrollo
de estudios sobre sus indicaciones, aparicin de complicaciones y el modo de
empleo, han mejorado de manera significativa la supervivencia del combatiente
en los ltimos conflictos armados.
Localizacion de las lesiones en combate
En lo que respecta a las lesiones en combate el porcentaje y la localizacin ms
frecuente de las mismas:
Podemos apreciar que las reas del cuerpo con mayor ndice de lesin son
los miembros superiores e inferiores (rondan un 56%), debido a que son las
nicas partes del cuerpo del soldado que por ahora no poseen ningn sistema de proteccin balstico o antifragmentos.

Distribucin de las lesiones en combate. (Foto propiedad del autor)

57

Las lesiones en cabeza y cuello (generalmente en cara), suponen un 13% y


generan, en la mayora de los casos, un compromiso de la permeabilidad de
la va area.
Los traumatismos torcico y abdominal solo suponen un 10% en ambos casos y generalmente es debido al empleo por parte del enemigo de artefactos
explosivos de gran potencia muy conocidos por todos, tambin denominados IED (improvised explosive devices), que generan un gran nmero de
proyectiles de alta y baja velocidad, con la capacidad de atravesar los blindajes tanto personales como los blindajes ligeros de los vehculos, debido a
la gran potencia de dichos artefactos explosivos y a la corta distancia del
objetivo a la que son detonados.
El torniquete
Desde que en 1674 el cirujano militar francs Moral introdujera el uso del
torniquete en el campo de batalla, este dispositivo se ha utilizado para el control
de la hemorragia externa durante la ciruga y en el tratamiento inicial de lesiones
traumticas de miembros con hemorragias importantes. A pesar de que es una
medida altamente efectiva para realizar un control de la hemorragia activa, presenta una serie de complicaciones derivadas de la compresin de los tejidos que
se encuentran por debajo de l como la piel, nervios y msculos.

Torniquete. (Foto propiedad del autor)

La aplicacin de torniquetes es desechada en los actuales protocolos de asistencia prehospitalaria civiles, debido entre otras razones, al corto perodo de
tiempo en que se deriva al paciente a un servicio de urgencias hospitalario y al
temor que suscitan las complicaciones que surgen ante un tiempo de isquemia
prolongado. Por lo que se establece como tiempo de seguridad un perodo de 2
58

horas (similar al tiempo de isquemia quirrgico) para disminuir la frecuencia de


aparicin de complicaciones.
Segn informes relativos a la guerra de Iraq (Operation Iraqi Freedom), la
aplicacin correcta de un torniquete hubiera permitido evitar el 50% de las muertes debidas a una hemorragia aislada en una de las extremidades. La aplicacin
de los torniquetes queda limitada a miembros inferiores y superiores y como herramienta teraputica que es, tiene una serie de indicaciones clnicas y tcticas que
debemos observar:
Indicaciones tcticas:
oAtencin a bajas sangrantes y amputaciones traumticas en situacin
bajo fuego.
oControl de pacientes con hemorragia externa en ambientes hostiles (zonas de guerra, edificios colapsados, riesgo de explosin, etc.)
oAcciones con bajas masivas y cuando el nmero de heridos o las lesiones
de estos excedan las posibilidades del personal sanitario para ofrecerles
un tratamiento adecuado.
oOperaciones nocturnas.
Indicaciones clnicas:
oFallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje
compresivo.
oLesiones que no permitan el control de la hemorragia mediante vendaje
compresivo.
oHemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con:
Necesidad de control de la va respiratoria.
Necesidad de soporte ventilatorio.
oNecesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
oHemorragia a partir de localizaciones mltiples.
oHemorragia sostenida en una extremidad por objeto penetrante.
El uso de este dispositivo no est exento de complicaciones, estas aparecern
cuando confluyan uno o varios de los siguientes factores:
oTiempo prolongado de colocacin del dispositivo.
oAusencia de valoracin facultativa.
oFalta de indicacin tctica o clnica.
oEmpleo de dispositivos de circunstancias o no diseados a tal fin.
59

1.Modo de colocacin del torniquete


Es de vital importancia hacer hincapi en este punto, pues la mala eleccin
en el emplazamiento del dispositivo as como una mala colocacin del mismo
hacen que esta herramienta para el control de la hemorragia carezca de eficacia
o por el contrario favorezca la aparicin de efectos indeseables en el paciente.
Por lo tanto, seguiremos los siguientes criterios a la hora de colocar un torniquete:
Procuraremos colocarlo siempre sobre la piel, aunque en la mayora de los
casos y debido a la situacin tctica nos va a ser imposible hacerlo. Cuando
apliquemos el torniquete sobre el uniforme del combatiente hemos de tener
la precaucin de no hacerlo sobre bolsillos o bien, vaciarlos previamente de
todo su contenido.
Hemos de colocarlo lo ms proximal posible al tronco, es decir que en
miembros superiores se colocar en el brazo y en miembros inferiores sobre
el muslo. Antiguos manuales referan la colocacin del torniquete a 5-10
cm por encima de la lesin, con el objetivo de preservar la mayor longitud posible del miembro. Sin embargo, cuando el diseo del torniquete y el
tiempo de su aplicacin son los apropiados, es preferible la colocacin ms
proximal, en la porcin ms voluminosa de la extremidad debido a que se
acelera la aplicacin, se minimiza la lesin por compresin de los tejidos
subyacentes y disminuye la posibilidad de que aparezcan mltiples puntos
de hemorragia en zonas distales. Cuando se aplica un torniquete hay que
utilizar la presin efectiva menor con objeto de minimizar las complicaciones isqumicas subyacentes. El torniquete solo se debe apretar hasta la
presin necesaria para detener la hemorragia o la ausencia de pulso distal
en la extremidad.
Siempre debemos dejar espacio para colocar un segundo torniquete por
encima del primero. La compresin puede generar molestia o dolor. A pesar de ello deber comprimir hasta que no se palpe pulso distal o bien se
detenga la hemorragia. Es aconsejable administrar analgesia a toda baja
sanitaria con un torniquete colocado, si la situacin tctica en la que nos
encontramos lo permite.
El torniquete nunca se tapar con un vendaje y deber marcarse con un
rotulador indeleble en la frente del herido una T y la hora a la que se
inici la isquemia, en formato digital de 24 horas. Es aconsejable dejar la
extremidad sobre la que se ha colocado el torniquete descubierta, excepto
en situaciones en las que la temperatura exterior sugiera un riesgo potencial
de padecer una lesin directa por fro.
Todo combatiente debe disponer, como mnimo de un torniquete en zona
de operaciones y la ubicacin en el porta equipos de combate debe ser universal. Por regla general se lleva en el lado izquierdo del chaleco antibalas o
bien dentro del botiqun individual de combate situado en el muslo derecho
o izquierdo dependiendo si es diestro o zurdo. Cuando intentamos cohibir
60

la hemorragia de una baja, aplicaremos siempre el torniquete del herido,


nunca el nuestro.
Inicialmente es el herido el que debe colocarse cuanto antes dicho dispositivo y hacerlo en un tiempo reducido (menos de 15 segundos) por lo que deberemos incluir la formacin en esta materia en los programas de instruccin
y adiestramiento de todo combatiente o bien en las fases de concentracin
previas al despliegue.
El torniquete se mantendr colocado hasta la evaluacin por facultativos
(ver procedimiento de hemostasia en combate).
El torniquete se llevar dispuesto para ser colocado en brazo. La explicacin
es sencilla, si somos alcanzados por un proyectil o metralla que provoca un
trauma vascular con una hemorragia importante en uno de nuestros brazos,
solo podremos utilizar el sano para colocar el dispositivo. Si el torniquete lo
llevamos dispuesto para su colocacin en pierna, no podramos colocarlo en
el brazo afecto ya que necesitaramos de ambas manos para poder deshacer
la configuracin del torniquete.
Una vez colocado sobre el miembro lesionado y tras verificar la eficacia en
el control del sangrado, se efectuar un vendaje compresivo para cubrir la
zona afectada, con la precaucin de no incluir dentro del vendaje al torniquete, ocultndolo. Marcaremos con un rotulador indeleble la mancha
del sangrado inicial que nos servir de referencia para la valoracin de un
posible sangrado durante el traslado.
La colocacin del torniquete tanto en miembro superior como en miembro
inferior se explica en el captulo correspondiente.
2.Complicaciones y uso seguro del torniquete
Ver captulo de torniquete.
3.El empleo del torniquete en operaciones militares
La atencin inicial a un herido en una zona de combate se divide en tres fases (segn el CoTCCC): cuidados bajo fuego (CUFCare Under Fire), cuidados
tcticos de campo (TFCTactical Field Care) y cuidados en la evacuacin tctica
(TACEVACTactical Evacuation Care). Dependiendo de la fase en que nos encontremos deberemos seguir unas pautas en nuestra actuacin.
En el momento en que se produce un herido se establecer contacto con l con
el fin de evaluar su capacidad de respuesta, la gravedad de sus lesiones y, si es posible, el origen de la amenaza. As mismo, se le indicar que se ponga a cubierto y
que se coloque l mismo el torniquete si es que lo precisa. Es de vital importancia
instruir a todo combatiente en el autocuidado, la aplicacin de los primeros
auxilios de combate por uno mismo desde el primer momento de producirse la
61

lesin con el fin de evitar la exposicin de ms miembros de la unidad y de evitar


la prdida hemtica desde el primer momento.
Cuando se procede al rescate del herido y si la amenaza no ha sido reducida
o neutralizada, nos encontramos en la fase de TFC, la nica tcnica a realizar
durante esta fase ser la colocacin del torniquete y la recuperacin tctica del
herido. Posteriormente cuando hemos trasladado a la baja a una posicin cubierta, o bien, cuando la amenaza ha sido neutralizada se valorar la eficacia del
torniquete aflojndolo (nunca retirndolo) y actuaremos como se describe en el
diagrama siguiente.

Algoritmo para la retirada de un torniquete en Tactical Field Care. Con la colocacin de un vendaje
compresivo se debe aplicar antes un agente hemosttico si existiera y fuera necesario. El torniquete
puede ser aflojado pero NUNCA retirado. Si durante el traslado se produjera un resangrado, apretar
de nuevo el torniquete hasta llegar al escaln sanitario. (Foto propiedad del autor)

La existencia de agentes hemostticos mejora la supervivencia y es un avance


significativo en el tratamiento de la hemorragia externa en combate. Estos elementos teraputicos se describen en el siguiente punto.
La aplicacin del torniquete se realiza fundamentalmente en CUF, debido a
que en las siguientes fases de atencin al herido de combate disponemos de mayores recursos (humanos y materiales) para el tratamiento y el diagnstico, pero
sobre todo de mayor grado de seguridad para el tratamiento del herido.
62

Una vez que el paciente se encuentra en zona segura, el torniquete ser aflojado (nunca retirado) y se mantendr en su posicin para realizar una valoracin
de la hemorragia, si an contina activa y disponemos en la dotacin de agentes
hemostticos, procederemos a su aplicacin, mientras iniciamos simultneamente
una reposicin de lquidos que vara dependiendo de la doctrina que empleemos
(bolo de 500 ml de Hextend, valorar y repetir otro bolo de 500 ml de Hextend a
los 30 minutos si fuera necesario). Si precisaremos continuar con la fluidoterapia
emplearamos cristaloides.
Si esta herramienta no surtiera efecto apretaramos de nuevo el torniquete y
continuaramos con la evacuacin del herido a un escaln asistencial con capacidad quirrgica. Durante el traslado el personal sanitario debe valorar la existencia de signos de sangrado, si el torniquete o el agente hemosttico empleado no
fueran eficientes se deber aplicar un segundo torniquete por encima del primero
o bien apretar el torniquete que habamos aflojado previamente hasta que la hemorragia se detenga.
La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados
obtenidos a partir de estudios clnicos recomiendan un tiempo de empleo seguro
del torniquete no superior a un perodo de 60-90 minutos. La recomendacin es la
de no mantener un torniquete por encima de 2 horas y 20 minutos que es la media
de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
Alternativas de tratamiento
Aunque el nivel de recomendacin del empleo de torniquete es elevado en
asistencia bajo fuego, pueden ofrecerse otras alternativas de tratamiento de la
hemorragia en otras fases no correspondientes a CUF y donde la seguridad en la
que el equipo sanitario presta sus cuidados es mayor.
1.Vendaje de emergencia (vendaje israel)
La elevacin del miembro donde se encuentra la lesin y la realizacin de un
vendaje hemosttico compresivo sobre la zona de hemorragia son preferibles a
la colocacin de un torniquete. Un estudio de Kheirabadi et al, sobre 68 pacientes que presentaron amputacin traumtica debido a minas antipersonal en la
guerra de Irak, demostr que la colocacin de un vendaje compresivo mejor
la supervivencia de los combatientes heridos y la prdida sangunea disminuy
considerablemente, por lo que muy pocos de los pacientes ingresados precisaron
de transfusin sangunea en el hospital de campaa.
Dicho vendaje se encuentra como dotacin del botiqun individual de combate (BIC) de los soldados del Fueras Armadas espaolas, desplegados actualmente
en Afganistn.
63

Vendaje hemosttico o de emergencia. (Foto propiedad del autor)

Botiqun individual del combatiente. (Foto propiedad del autor)

Se recomienda la aplicacin de este tipo de vendajes:


En el control de hemorragias leves/moderadas, en las fases de cuidado donde la seguridad es mayor, como es en la fase de cuidados tcticos (Tactical
64

Field CareTFC), o cuidados tcticos durante la evacuacin (Tactical Evacuation CareTACEVAC).


Tras realizar la presin directa durante 3 minutos despus del empleo de un
agente hemosttico.
Para realizar un vendaje compresivo en lesiones de combate (heridas por
arma de fuego, heridas por metralla, abrasiones, etc.), debido a que brinda
mayor compresin que otros tipos de vendajes.
El modo de empleo se describe en el captulo correspondiente.
2.Drogas hemostticas
Un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, el CRASH
2, ha concluido, tras incluir a 20.211 traumatizados, que el cido tranexmico
(ATX/TXA) reduce significativamente la mortalidad, tanto la global como la especficamente ligada a la prdida sangunea severa. Aunque el estudio no revela
el mecanismo de actuacin por el que dicho frmaco disminuye la mortalidad de
los pacientes con hemorragia traumtica. De hecho, no solo disminuye el nmero
de fallecidos dependientes del sangrado, sino tambin la mortalidad global de
los traumatizados. Este frmaco ya conocido desde hace muchos aos presenta
adems otras ventajas sustanciales: no precisa de condiciones especiales de almacenamiento, es de fcil reconstitucin y su precio es muy asequible.

Ampolla de Anchafibrim. (Foto propiedad del autor)

El ATX se administrar si se prev que un herido va a requerir una transfusin sangunea significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrgico, una o ms
amputaciones importantes, trauma penetrante en torso, o evidencias de sangrado
severo).
Segn las ltimas recomendaciones del TCCC (agosto 2011) el frmaco se ha
de administrar precozmente, durante las primeras 8 horas tras el traumatismo, en
65

dosis de 2 g intravenoso, 1 g diluido en 100 ml de suero salino o Ringer Lactato


lo ms pronto posible, antes de que transcurran 3 horas tras el trauma. Posteriormente se comenzar una segunda perfusin de 1 g de ATX a pasar durante 8
horas despus de la resucitacin con fluidoterapia realizada con Hextend o con
otro tipo de fluido.
3.Agentes hemostticos tpicos:
Durante los ltimos aos se han desarrollado una gran variedad de agentes
hemostticos tpicos con diversas presentaciones farmacuticas, todos ellos de
constatada eficacia. Cada uno de ellos presenta una serie de ventajas e inconvenientes, en este captulo nicamente hablaremos de los ms utilizados en el medio
militar. Entre estos nuevos preparados sealaremos los siguientes: QuickClot
(QC), Hemcon (HC), Celox (CX), y el Combat Gauze (CG), como componentes ms usuales de los botiquines de primera urgencia que portan los combatientes de diferentes ejrcitos.
Entre los requisitos que deben cumplir el agente hemosttico ideal destacamos:
Barato y de fcil produccin.
De aplicacin sencilla con un mnimo entrenamiento.
Que mantenga sus propiedades en condiciones extremas de temperatura y
humedad.
Seguro y que no presente efectos secundarios derivados de su uso.
Efectivo frente a hemorragias moderadas y graves.
Capaz de generar hemostasia durante varias horas para permitir la evacuacin segura del herido a formaciones sanitarias donde pueda recibir tratamiento
definitivo.
Q
 uickClot (QC):
Este agente es un compuesto mineral inerte de origen volcnico, denominado
zeolita en una concentracin del 1%. Es un mineral de alta porosidad que captura
y retiene las molculas de agua de la sangre que se encuentra en la herida. Los
eritrocitos, las plaquetas, los factores de coagulacin y protenas son tambin
atradas, pero son demasiado grandes para ser retenidos por la estructura porosa
del mineral. Esto favorece una hemoconcentracin y la formacin de un cogulo
de modo natural. La absorcin de las molculas de agua se produce en 1 o 2 segundos liberndose calor mediante una reaccin exotrmica, que puede provocar
quemaduras en el herido y en el personal que efecta la tcnica si no la realiza
correctamente. Rhee (2008) constat la eficacia de dicho agente sobre 103 casos
documentados durante la guerra de Irak, a pesar de las posibles lesiones trmi66

cas secundarias. La cantidad de calor que se libera en esta reaccin depende del
grado de hemodilucin que tiene la sangre del paciente, la cantidad de producto
empleado y la cantidad de sangre que se encuentra en la herida cuando vertemos
el agente.
Tras diversas mejoras desarrolladas en las primeras generaciones del producto,
se ha logrado un nuevo producto (Quick Clot ACS+), que alcanza temperaturas
no superiores a 40C y que presenta el contenido dentro de una malla deformable
para su mejor aplicacin en el interior de las heridas y posteriormente facilitar su
retirada. Las modificaciones realizadas han demostrado, en estudios sobre animales, reducir la mortalidad a un 25% frente a un 87,5% del producto inicial.

QuickClot sobres. (Foto propiedad del autor)

Sus principales indicaciones de uso son:


oEl control de la hemorragia en operaciones de combate cuando los mtodos usuales de tratamiento han fracasado.
oEl tratamiento prehospitalario de hemorragias externas de carcter moderado o grave.
oNo debe ser utilizado en cavidades corporales y debido a sus caractersticas exotrmicas puede ocasionar quemaduras por un uso inapropiado,
riesgo perfectamente asumible en situaciones de extrema gravedad como
67

aqu se tratan. No obstante, previo a su uso habr que aspirar todo lquido que encontremos en la herida o efectuar compresin directa, al mismo
tiempo, que vaciamos el contenido del sobre en la cavidad de la herida
sangrante, para as evitar la aparicin de posibles quemaduras.
oEn hemorragias secundarias a heridas torcicas y abdominales el mejor
tratamiento es evacuar lo ms rpidamente posible a una formacin sanitaria superior con capacidad quirrgica efectuando una resucitacin
adecuada y temprana.
H
 emCon (HC):
Los apsitos de HemCon (HC) estn compuestos por chitosn liofilizado, un
derivado natural que se extrae de la concha de los crustceos, que posee propiedades hemostticas. Cuando el apsito de HC entra en contacto con la sangre, se
vuelve extremadamente pegajoso y se adhiere a la herida, sellndola con eficacia.
Mejora la funcin plaquetaria favoreciendo la formacin del cogulo, siendo capaz de controlar incluso hemorragias moderadas y graves.
El apsito HC es seguro, duradero y muy eficaz, y no contiene protenas
humanas o factores de coagulacin, lo que reduce al mximo la aparicin de
reacciones alrgicas o posibilidad de contagio de enfermedades. Disponible en
apsitos de 2 tamaos (5 cm x 5 cm y 10 cm x 10 cm) en sobres aluminizados. El
producto con el envoltorio intacto se mantiene durante dos aos en condiciones
de almacenaje normales.

HemCon sobres. (Foto extraida: www.hemcon.com)

68

Entre sus caractersticas destacamos las siguientes:


oNo provoca reacciones exotrmicas por lo que no existe riesgo de quemaduras como en el ClickClot.
oSe retira fcilmente, ya sea con agua o solucin salina a chorro directamente sobre la herida. Pudiendo ser empleado en una gran variedad de
heridas.
oEn heridas pequeas, el apsito se puede cortar en trozos ms pequeos
y aplicarlos sobre las mismas.
oPuede ser utilizado con xito para tratar a pacientes en tratamiento anticoagulante.
HC ha sobrevivido al calor y el castigo de Irak y Afganistn, demostrando con
eficacia sus propiedades hemostticas en el campo de batalla, sin que se hayan documentado efectos adversos tras su empleo en ninguno de los heridos tratados.
Pusateri et al (2003) estudiaron con excelentes resultados la eficacia del HC
sobre modelos animales. Wedmore et al (2006) en un estudio de 64 casos en los
que se emple dicho agente, constataron una eficacia del 96% (62 casos) en el
control de la hemorragia y se observ una disminucin significativa del sangrado.
El personal sanitario constat la eficacia en un 45% de las aplicaciones (29 casos),
donde el torniquete no poda ser aplicado.
C
 elox (CX):
Celox (CX) posee un mecanismo de accin similar al de otros agentes hemostticos ya mencionados. Su presentacin es granular y est disponible en sobres
de 15 g y 35 g, con un precio por unidad de 15$ y 24$ respectivamente.

Sobres de Celox.
(Foto propiedad del autor)

69

A diferencia de otros agentes hemostticos, Celox coagula la sangre en condiciones de hipotermia (temperaturas del paciente entre 37,5C y 18,5C) e incluso
en pacientes con tratamiento anticoagulante (heparina o warfarina). Esto se debe
a que acta de forma independiente de los factores de coagulacin del paciente.
Adems, no provoca reacciones exotrmicas con lo que el riesgo de generar lesiones por calor en el herido es nulo, ofreciendo a su vez gran seguridad a la hora de
hacer uso del mismo, sobre diversos tipos de heridas en distintas localizaciones
como la cabeza, cuello, trax y el abdomen.
Russell et al (2008) describen los dos primeros casos documentados de su empleo en una sala quirrgica, con excelentes resultados.
Kheirabadi et al (2009) en un estudio sobre modelos de lesin arterial en animales referenciaron una eficacia en la hemostasia inicial de un 70% (7/10) mantenindola en 6 de los animales. El CX se situ como uno de los mejores agentes
hemostticos junto con el Wound Stat, basndose en tres factores: menor prdida
de sangre, un mayor tiempo de hemostasia y mayor tiempo de supervivencia. Otro
dato a tener en cuenta es que la retirada del producto de la herida se efectu de
modo ms sencillo que del resto de agentes empleados en la comparativa y que se
mencionan en ese artculo.
CX puede ser utilizado inmediatamente de una forma rpida, segura y sencilla
para el tratamiento de la hemorragia moderada o grave. El modo de uso consiste
en verter el contenido del envase en el interior de la herida sangrante y posteriormente, ejercer presin directa sobre la misma, al menos durante 3 minutos. Su
fcil manejo con un mnimo entrenamiento, su precio no excesivamente costoso,
sus reducidas dimensiones y la eficacia demostrada en el tratamiento de hemorragias graves, lo coloca en una posicin aventajada respecto de los anteriores
agentes hemostticos descritos hasta el momento, para su empleo en operaciones
de combate y en el mbito de la emergencia prehospitalaria. Es el agente hemosttico en dotacin del botiqun individual del combatiente (BIC) en varias presentaciones: granulado en sobres de 30 gr, granulado con dispensador de jeringa
(Celox-A) y el vendaje hemosttico (Celox Gauze).
El modo de empleo de las diversas presentaciones del Celox: Celox granulado, Celox A y Celox Gauze que las FAS espaolas tienen en su dotacin pueden
verse en captulos posteriores.
C
 ombat Gauze (CG):
Combat Gauze es el ms reciente de los agentes hemostticos fabricado por
Z-Medica Corporation para el tratamiento de la hemorragia externa en combate.
Consiste en una venda impregnada en kaoln, arcillas ricas en un mineral llamado
caolinita, con propiedades absorbentes, que al igual que los otros agentes, provo70

ca una aglutinacin de los factores de coagulacin, plaquetas y hemates favoreciendo la formacin de un cogulo estable en gran variedad de heridas.

Vendaje Combat Gauze. (Foto extrada: www.narescue.com)

La funcin hemosttica del CG depende de la capacidad de coagulacin del


paciente, siendo menos efectivo en pacientes con sangrados por coagulopata.
Aunque la aplicacin del CG puede no detener el sangrado de modo inmediato,
ha demostrado reducir la prdida hemtica y la necesidad de posteriores transfusiones sanguneas, en los escalones sanitarios con capacidad quirrgica, con las
repercusiones logsticas que ello conlleva en campaa.
El Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) recomienda el uso
del Combat Gauze(CG) como el agente hemosttico de primera lnea para el tratamiento de la hemorragia externa en la que no es viable la colocacin de un torniquete. El CG ha demostrado ser ms eficaz que el resto de los agentes descritos
anteriormente por la alta supervivencia que ha generado (80%). Otras caractersticas que presenta refuerzan su posicin aventajada: coste aceptable (23.50$), no
txico, no presenta reaccin exotrmica, su principio activo (kaoln) y al material
del que est confeccionado (vendaje constituido por 50% rayn y 50% polister)
71

le confiere la ventaja de poder tratar heridas anfractuosas y cubrir varios puntos de sangrado mejor que otros agentes hemostticos. La fcil aplicacin y la
familiaridad con el material de gasa por el personal sanitario, le convierten en el
producto idneo para ser empleado en campaa.
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en http://www.portalcultura.mde.es/publicaciones/publicaciones/Logistica/
publicacion_3456.html.
Prehospital Trauma Life Support. Edicin Militar. 6 edicin revisada. Editorial
Mosby.
Autoevaluacin
1.El uso del torniquete no est exento de complicaciones, estas aparecern
cuando confluyan uno o varios de los siguientes factores, seale cual de las
siguientes respuestas NO es verdadera:
a.Tiempo prolongado de colocacin del dispositivo.
b.Ausencia de pulsos distales.
c.Falta de indicacin tctica o clnica.
d.Empleo de dispositivos de circunstancias o no diseados a tal fin.

74

2.Entre las indicaciones clnicas siguientes seale cual es la INCORRECTA:


a.Fallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje
compresivo.
b.Hemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con necesidad de control de la va area y necesidad de soporte ventilatorio.
c.Necesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
d.Lesiones por arma de fuego.
3.El sndrome postorniquete se caracteriza por:
a.Debilidad, parestesias, palidez y rigidez.
b.Debilidad, calambres, cianosis y rigidez.
c.Debilidad, necrosis, palidez y rigidez.
d.Debilidad, edema, palidez y rigidez.
4.Seale cual de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA:
a.Siempre debemos dejar espacio para un colocar un segundo torniquete
por encima del primero.
b.La compresin puede generar molestia o dolor. A pesar de ello deber comprimir hasta que no palpe pulso distal o bien se detenga la hemorragia.
c.El torniquete se tapar con un vendaje compresivo.
d.Deber marcarse con un rotulador indeleble en la frente del herido una
T y la hora en formato de 24 horas, con el fin de indicar la hora a la
que se inici la isquemia.
5.En lo referente al tratamiento con cido tranexmico en el paciente con un
shock traumtico (seale la opcin INCORRECTA):
a.1 g diluido en 100 ml de suero salino o Ringer Lactato lo ms pronto
posible, antes de que transcurran 3 horas tras el trauma.
b.2,5 g diluido en 100 ml de suero salino o Ringer Lactato lo ms pronto
posible, antes de que transcurran 3 horas tras el trauma.
c.Una segunda perfusin de 1 g de ATX a pasar durante 8 horas despus
de la resucitacin con fluidoterapia realizada con Hextend o con otro
tipo de fluido.
d.El cido tranexmico se administrar si se prev que un herido va a requerir una transfusin sangunea significativa.

75

6.La recomendacin sobre los tiempos de isquemia a la hora de mantener un


torniquete colocado sobre un paciente es la siguiente:
a.No mantener un torniquete por encima de 6 horas y 20 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
b.No mantener un torniquete por encima de 1 horas y 20 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
c.No mantener un torniquete por encima de 3 horas y 30 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
d.No mantener un torniquete por encima de 2 horas y 20 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
7.Cul de los siguientes agentes hemostticos presenta como efecto secundario una reaccin exotrmica?:
a.HemCom.
b.QuickClot.
c.Celox.
d.Combat Gauze.
8.Cul de los siguientes agentes hemostticos tiene la propiedad exclusiva de
favorecer la formacin del cogulo incluso en pacientes hipotrmicos y en
pacientes anticoagulados?:
a.HemCom.
b.QuickClot.
c.Celox.
d.Combat Gauze.

76

Torniquete de dotacin
Definicin
Dispositivo mecnico, neumtico o de circunstancias que se aplica con el fin
de realizar hemostasia en un miembro con trauma vascular y hemorragia externa
activa.
Indicaciones
Existen dos tipos de indicaciones a la hora de colocar un torniquete, as pues
podemos distinguir entre:
Indicaciones tcticas:
oAtencin a bajas sangrantes y amputaciones traumticas en situacin
bajo fuego.
oControl de pacientes con hemorragia externa en ambientes hostiles (zonas de guerra, edificios colapsados, riesgo de explosin, etc.)
oAcciones con bajas masivas y cuando el nmero de heridos o las lesiones
de estos excedan las posibilidades del personal sanitario para ofrecerles
un tratamiento adecuado.
oOperaciones nocturnas.
Indicaciones clnicas:
oFallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje
compresivo.
oLesiones que no permitan el control de la hemorragia mediante vendaje
compresivo.
oHemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con:
Necesidad de control de la va respiratoria.
Necesidad de soporte ventilatorio.
oNecesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
oHemorragia a partir de localizaciones mltiples.
oHemorragia sostenida en una extremidad por objeto penetrante.
El uso de este dispositivo no est exento de complicaciones, estas aparecern
cuando confluyan uno o varios de los siguientes factores:
Tiempo prolongado de colocacin del dispositivo.
77

Ausencia de valoracin facultativa.


Falta de indicacin tctica o clnica.
Empleo de dispositivos de circunstancias o no diseados a tal fin.
Material necesario
Torniquete de dotacin en las FAS espaolas.
Recomendaciones generales en la aplicacin de torniquetes
Es de vital importancia hacer hincapi en este punto, pues la mala eleccin en
el emplazamiento del dispositivo as como una mala colocacin del mismo hacen
que esta herramienta para el control de la hemorragia carezca de eficacia o por
el contrario favorezca la aparicin efectos indeseables al paciente. Por lo tanto,
seguiremos los siguientes criterios a la hora de colocar un torniquete:
El torniquete es un dispositivo de un solo uso, no se recomienda usar el mismo torniquete varias veces ya que no se asegura su eficacia ni su integridad.
Una vez empleado desechar o esterilizar y conservar para instruccin.
El torniquete se lleva dispuesto para ser colocado en brazo. La explicacin
es sencilla, si somos alcanzados por un proyectil o metralla y se provoca una
hemorragia importante en uno de nuestros brazos, solo podremos utilizar
el sano para colocar el dispositivo, si el torniquete lo llevamos dispuesto
para su colocacin en pierna no podramos colocarlo en el brazo afecto ya
que necesitaramos de ambas manos para deshacer la configuracin inicial
y poder as colocarlo en pierna y configurarlo para brazo.
Nunca aplicar el torniquete sobre articulaciones u objetos empalados.
Cuando nos dispongamos a cohibir la hemorragia de una baja, aplicaremos
SIEMPRE el torniquete del herido, nunca el nuestro.
Procuraremos colocar el torniquete siempre sobre la piel, aunque en la mayora de los casos y debido a la situacin tctica nos va a ser imposible
hacerlo. Cuando apliquemos el torniquete sobre el uniforme hemos de tener
la precaucin de no hacerlo sobre bolsillos llenos o bien, vaciar previamente
todo su contenido.
Segn las guas TCCC del 2010 el torniquete hemos de colocarlo lo ms
proximal posible a la herida que sangra (entre 5-7 cm) e inicialmente por
encima del uniforme. No obstante si se decide colocarlo proximal al tronco
hay que dejar espacio suficiente para la colocacin de un segundo torniquete por encima del primero, por si este no fuera eficaz.
En otros estudios se ha documentado que cuando el diseo del torniquete
y el tiempo de su aplicacin son los apropiados, es preferible la colocacin
ms proximal en la porcin ms voluminosa de la extremidad debido a que
se acelera la aplicacin, se minimiza la lesin por compresin de los tejidos
subyacentes y disminuye la posibilidad de que aparezcan mltiples puntos
de hemorragia en zonas distales.
78

Cuando se aplica un torniquete hay que utilizar la presin efectiva menor


con objeto de minimizar las complicaciones isqumicas subyacentes. La
compresin puede generar molestia o dolor. A pesar de ello deber comprimir hasta que no palpe pulso distal o bien se detenga la hemorragia. Es
aconsejable administrar analgesia a toda baja sanitaria con un torniquete
colocado, si la situacin tctica lo permite.
El torniquete nunca se cubrir con un vendaje y deber marcarse con un
rotulador indeleble en la frente del herido una T y la hora en formato de
24 horas, con el fin de indicar la hora a la que se inici la isquemia. Es aconsejable dejar la extremidad sobre la que se ha colocado el torniquete descubierta, excepto en situaciones en las que la temperatura exterior sugiera un
riesgo potencial de padecer una lesin directa por fro.
Todo combatiente debe disponer de uno o dos torniquetes en zona de operaciones y la ubicacin en el porta equipos de combate debe ser universal. A
falta de otra norma, se dispondr en el lado izquierdo del chaleco antibalas
o bien dentro del botiqun individual de combate situado en el muslo. Es
aconsejable disponer de varios torniquetes en los botiquines de dotacin del
vehculo.
Inicialmente, es el propio herido el que debe colocarse cuanto antes el torniquete y hacerlo en un tiempo reducido (menos de 20 segundos). Por ese motivo es tan importante el incluir esta materia en los programas de instruccin
y adiestramiento de todo combatiente durante las fases de concentracin
previas al despliegue o bien, en su instruccin bsica.
El torniquete se mantendr colocado hasta la evaluacin por facultativos
(ver procedimiento de hemostasia en combate).
Descripcin de la tcnica
Tras tener presentes las premisas generales anteriores seguiremos los siguientes pasos.
Colocacin en miembro superior:
oExtraer el torniquete de su ubicacin.
oColocar el dispositivo 5-7 cm por encima de la lesin sangrante sobre el
uniforme.
oAjustar la banda al grosor del miembro lesionado con fuerza, cuanto ms
apriete ahora, menos vueltas dar al tortor.
oGirar el bastn de torsin hasta que la hemorragia se detenga o bien,
desaparezcan los pulsos distales.
oAsegurar el bastn de torsin en una de las pestaas del dispositivo.
oMarcar en la frente del herido una T y la hora a la que se coloc en
formato de 24 horas.
oEvacuar a un lugar seguro para evaluar y tratar al paciente.
79

Colocacin del torniquete en el Miembro


Superior. (Fotos propiedad del autor)

Colocacin en miembro inferior:


oExtraer el torniquete de su ubicacin y disponerlo para su colocacin en
miembro inferior.
oColocar el dispositivo 5-7 cm por encima de la lesin sangrante sobre el
uniforme.
80

oAjustar la banda al grosor del miembro lesionado con fuerza, cuanto ms


apriete ahora menos vueltas dar al tortor.
oGirar el bastn de torsin hasta que la hemorragia se detenga o bien,
desaparezcan los pulsos distales.
oAsegurar el bastn de torsin en una de las pestaas de anclaje del torniquete.

Colocacin del torniquete en el Miembro Inferior. (Fotos propiedad del autor)

81

oMarcar en la frente del herido una T y la hora a la que se coloc en


formato de 24 horas.
oNunca cubrir el torniquete con un vendaje.
oEvacuar a un lugar seguro para evaluar y tratar al paciente.
Complicaciones
Los torniquetes ejercen una presin homognea y circunferencial sobre el msculo y otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, provocando una
oclusin de las mismas e interrumpiendo el flujo sanguneo. La tensin necesaria
para producir isquemia depender del tamao de la extremidad y del ancho del
torniquete, por lo que cuanto mayor es el dimetro de una extremidad mayor es la
tensin a aplicar, siendo los torniquetes ms anchos los que mayor eficacia ofrecen
en la interrupcin del flujo sanguneo en comparacin con torniquetes estrechos.
El tiempo operativo de un torniquete es el tiempo total con el que se puede
interrumpir con seguridad el aporte sanguneo arterial distal al torniquete. La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados obtenidos en
estudios de tipo clnico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior
a los 60-90 minutos, con el objetivo de que el uso de este dispositivo sea seguro.
Se puede considerar como una gua til un lmite de tiempo de isquemia de 2
h como aceptable y seguro. Los pacientes de edad avanzada, con enfermedades
vasculares y con lesiones traumticas muestran un riesgo mayor de complicaciones,
incluyendo las lesiones nerviosas y musculares. El msculo, especialmente el que
queda directamente por debajo del torniquete, muestra lesiones al cabo de 1 h, aunque la mionecrosis real parece tener lugar solamente a partir de las 3 h. El denominado sndrome postorniquete (debilidad, parestesias, palidez y rigidez) es frecuente,
aunque suele desaparecer al cabo de aproximadamente 3 semanas.
El empleo de estos dispositivos no est exento de la aparicin de complicaciones, sobre todo, cuando son dispositivos improvisados o bien la colocacin de
los mismos no se realiza del modo correcto. Los factores que predisponen a estas
complicaciones son los siguientes:
Tiempo de colocacin excesivo.
Empleo de dispositivos de circunstancias.
No seguimiento de indicaciones clnicas ni tcticas.
No evaluacin por personal facultativo.
Como regla general se toma el tiempo de hemostasia quirrgico (aproximadamente de 2 horas) como tiempo de seguridad y para evitar en la medida de lo
posible, la aparicin de complicaciones indeseadas. Cuanto ms tiempo tenga el
paciente colocado el dispositivo existe mayor riesgo de aparicin de efectos secundarios. Los efectos adversos que se han encontrado son los siguientes:
82

Efectos locales:
oEdema y rigidez en el posoperatorio.
oRetraso en la recuperacin de la fuerza muscular.
oNeuropraxia por compresin.
oHematoma en la herida.
oInfeccin de la herida.
oLesin vascular directa.
oNecrosis sea y de los tejidos blandos.
oSndrome compartimental.
3.1.
Efectos sistmicos:
oAumento de la presin venosa central (PVC).
oHipertensin arterial.
oDescompensacin cardiorrespiratoria.
oInfarto cerebral.
oAlteraciones equilibrio cido-bsico.
oRabdomilisis.
oTrombosis venosa profunda.
oDolor.
oSndrome de la respuesta inflamatoria sistmica.
Observaciones
Es importante tener en cuenta una serie de recomendaciones.
No aplicar el torniquete sobre el uniforme, en la medida de lo posible.
Colocar el torniquete 5-7 cm por encima de la lesin.
Disponer el dispositivo en la configuracin correspondiente dependiendo
del miembro donde vaya a ser colocado.
No cubrir nunca el torniquete con un vendaje.
Marcar en la frente del paciente la letra T y la hora de inicio de isquemia.
Cuidados posteriores
Durante la evacuacin del herido:
Realizar valoracin constante durante el traslado de la presencia de signos
de shock o de signos de resangrado.
Verificar peridicamente que el torniquete es efectivo en el control de la
hemorragia.
Es conveniente que una vez que hacemos el vendaje compresivo sobre la
herida sangrante, delimitemos con un rotulador indeleble la marca de san83

grado. Si al cabo de un tiempo la mancha de sangrado sobrepasa la delimitacin dibujada se ha reactivado el sangrado.
Prevenir la hipotermia del paciente.
Continuar con la reposicin de lquidos como se seala en el captulo del
shock.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

84

Agente hemosttico Quick Clot ACS+ tm


Definicin
Bolsas de compuesto granulado de zeolite al 1%. Mineral de origen volcnico extremadamente absorbente. Acta absorbiendo las molculas de agua de la
sangre y agregando hemates y plaquetas, favoreciendo la formacin del cogulo.
En el proceso se produce reaccin exotrmica liberando calor (40,5C). ndice de
eficacia del 92%.
Es de sencillo manejo y requiere escaso entrenamiento pudiendo ser aplicado
por personal no sanitario. No requiere condiciones especiales de almacenamiento y el producto mantendr sus caractersticas siempre y cuando el envase no
se encuentre daado, una vez abierto el producto comienza a degradarse con la
humedad ambiental.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Traumas vasculares graves en miembros.
Mltiples lesiones sangrantes por metralla.
Heridas penetrantes provocadas por armas de fuego y por arma blanca.
Material necesario
Varios agentes hemostticos Quikclot ACS+TM.
Modelo sangrante.
Sangre artificial.
Compresas.
Jeringa de 10 ml.
Suero fisiolgico.
Guantes de ltex desechables.
Aguja IV.
Descripcin de la tcnica
Descubra la herida sangrante, rompa el uniforme y retire el chaleco antibalas si es preciso. Retire o aspire el exceso de sangre (no retire cogulos ya
formados).
Saque del envoltorio el Quikclot ACS+TM.
Localice el punto sangrante y coloque las bolsas de Quikclot ACS+TM dentro de la herida. Recuerde que para que el agente hemosttico sea efectivo
85

tiene que estar en contacto directo con el punto sangrante. Introduzca las
bolsas de producto que considere oportunas para detener la hemorragia,
moldendolas para ajustarse al tamao de la herida.
Aplique presin directa, durante al menos 3-5 minutos o hasta que la herida
deje de sangrar.
Asegure la presin mediante la aplicacin de compresas y un vendaje compresivo.
Evale peridicamente signos de sangrado durante la evacuacin.

Tcnica utilizacin Quikclot ACS+TM. (Fotos extrada: www.z-medical.com)

86

Complicaciones
Las principales complicaciones observadas sobre el producto son las siguientes:
En formulaciones anteriores el riesgo de provocar quemaduras de 2 grado
es posible, dependiendo de la cantidad de producto empleado y el grado de
hemodilucin de la sangre. Aunque con la nueva formulacin del producto Quikclot ACS+TM se evita de modo significativo la liberacin de calor,
pueden provocarse quemaduras leves en el herido si no se retira el exceso
de sangre o si el paciente est hemodiluido. Debe procurar manejar dicho
producto con guantes, si esto no fuera posible, evite tocar con las manos
que han manipulado el producto ojos, boca y mucosas, lave cuanto antes las
manos con agua abundante y jabn.
Dicho producto no debe ser aplicado sobre lesiones localizadas en ojos, mucosas, boca, ni heridas soplantes en trax, ni sobre lesiones abdominales
con sangrado y evisceracin.
La presentacin del producto impide la aplicacin sencilla sobre heridas a
contra gravedad lo que dificulta el tratamiento y provoca una mayor exposicin del personal sanitario durante el tratamiento de la baja.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida deberemos hacer presin durante
al menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo
ms rpidamente.
Se aplicar vendaje compresivo con un vendaje de emergencia marcando
el borde externo de la marca de sangrado del vendaje con un rotulador
indeleble.
Monitorizacin continua del paciente, valorando los signos de shock o
resangrado.
Continuar con la resucitacin con fluidos si es necesaria y segn lo descrito en el captulo del tratamiento del shock.
La retirada del producto ha de hacerse en un escaln de asistencia sanitaria con capacidad quirrgica (Role 23), bajo monitorizacin y control
hemodinmico del paciente. La retirada de los restos del producto de la
herida debe realizarse suavemente, mediante irrigacin con suero salino y/o
aspiracin.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

87

Agente hemosttico HemCon


Definicin
Polisacrido natural derivado del caparazn del camarn (chitosn). Promueve la hemostasia por adhesin a los tejidos, favoreciendo la agregacin de hemates, el vasoespasmo y la formacin del cogulo. Indicado para el tratamiento de
la hemorragia externa. Adems posee las siguientes caractersticas:
Fcil uso, requiere entrenamiento mnimo. Detiene la hemorragia externa
en 2-3 minutos, tras su aplicacin.
Sella la herida constituyendo una barrera antibacteriana.
No contiene factores coagulantes ni humanos ni animales.
No produce calor.
Usado con xito en pacientes anticoagulados.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Control de la hemorragia en pacientes anticoagulados e hipotrmicos.
Material necesario
Sobres de HemCon granulado.
Vendajes de emergencia.
Modelo de sangrado.
Sangre artificial.
Suero fisiolgico.
Jeringa de 10 cc.
Agujas IV.
Guantes quirrgicos de ltex.
Compresas.
Descripcin de la tcnica
Aplicar el apsito con el lado ms oscuro hacia arriba, viene marcado con
THIS SIDE UP.
Introducir el apsito directamente en la zona de sangrado y ejercer presin
durante al menos 2 minutos o hasta que la hemorragia sea controlada. Se
recomienda aplicar compresas y un vendaje compresivo sobre el apsito.

88

En heridas pequeas, el apsito puede ser cortado en porciones ms pequeas.


Si el apsito no controla la hemorragia de modo aceptable retrelo, limpie el
exceso de chitosn con una gasa y use otro apsito.

Tcnica para uso del agente hemosttico Hemcon. (Foto extrada: www.celoxmedical.com)

89

Complicaciones
No se han descrito.
Cuidados posteriores
Deben ser aplicados inmediatamente despus de abrir el envase, ya que puede comprometerse su esterilidad y efectividad.
Ha de retirarse 48 horas tras la aplicacin, mediante la irrigacin con suero
fisiolgico.
Este apsito no se adhiere bien si se moja. Si la herida ha de sumergirse,
debe cubrirse con una cubierta impermeable.
Una vez introducido dentro de la herida haremos presin durante al menos
5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto
con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador
indeleble la mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para
el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

90

Agente hemosttico Celox-A


Definicin
Los agentes hemostticos, se emplean como herramienta que permite el control de la hemorragia externa en miembros inferiores y superiores.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Traumas vasculares graves en miembros.
Mltiples lesiones sangrantes por metralla.
Heridas penetrantes provocadas por armas de fuego y por arma blanca.
Material necesario
Varios agentes hemostticos Celox -A.
Modelo sangrante.
Sangre artificial.
Compresas.
Jeringa de 10 ml.
Suero fisiolgico.
Guantes de ltex desechables.
Aguja IV.
Descripcin de la tcnica
Control de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete. Una vez
que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su posicin), valore
la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente hemosttico. Si la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento siga los siguientes
pasos:
Administre analgesia al herido.
Tome un sobre de Celox-A.
Rasgue sobre la lnea de puntos del sobre.
Monte el mbolo sobre el contenedor de agente hemosttico.
Retire el tapn al final de la jeringa.
Retire el exceso de sangre con una compresa o con ayuda de la mano, tenga
la precaucin de usar guantes.
91

Tcnica para la aplicacin del Celox-A. (Fotos propiedad del autor)

Introduzca el aplicador de Celox-A todo lo que pueda por el orificio de


entrada del proyectil.
Una vez que no pueda introducir ms el aplicador proceda a su extraccin
lentamente. A medida que retira el aplicador presione el mbolo del dispo92

sitivo para ir introduciendo el agente hemosttico en el interior de la cavitacin de la herida.


Emplee el nmero de aplicadores tipo Celox-A que necesite.
Una vez que ha rellenado con agente hemosttico toda la cavitacin de la
lesin coloque unas compresas y aplique presin directa y firme durante al
menos 5 minutos.
Si el sangrado persiste aplique unos minutos ms de presin. Si aun as el
sangrado no se detiene vuelva a apretar el torniquete.
Si el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida.
Valore signos de sangrado durante la evacuacin del herido.
Cuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin
del agente hemosttico.
Para su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina isotnica estril.
Complicaciones
La introduccin del aplicador dentro de la lesin penetrante puede provocar
dolor, previamente se ha de analgesiar al paciente. La retirada involuntaria
del miembro lesionado puede provocar el vertido del producto fuera de la
lesin.
Si existe orificio de entrada y de salida debe cubrir ambos para evitar la prdida del agente hemosttico. Para ello tapone el orificio de salida mientras
introduce el dispositivo por el orificio de entrada.
Observaciones
Este tipo de agente hemosttico es el nico que permite la formacin del cogulo de un modo natural:
En condiciones de hipotermia del paciente.
En pacientes anticoagulados.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida deberemos hacer presin durante
al menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo
contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms
rpidamente.
Se aplicar vendaje compresivo con un vendaje de emergencia marcando el
borde externo de la marca de sangrado del vendaje con un rotulador indeleble.
Monitorizacin continua del paciente, valorando los signos de shock o resangrado.
93

Continuar con la resucitacin con fluidos si es necesaria y segn lo descrito


en el captulo del tratamiento del shock.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

94

Agente hemosttico Celox Gauze


Definicin
El Celox est compuesto por chitosn, un polisacrido derivado de las conchas de pequeos moluscos marinos. No es un agente procoagulante ya que no
interviene en la coagulacin, solamente favorece el cogulo de un modo natural y
posee propiedades antibacterianas.
Los agentes hemostticos, se emplean como herramienta que permite el control de la hemorragia externa en miembros inferiores y superiores, provocadas
por las lesiones traumticas en zonas de guerra. Ha sido probado con xito y
actualmente est avalado por diversos estudios cientficos realizados en diversas
zonas de operaciones.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Tratamiento inicial de las quemaduras de primero y segundo grado.
Material necesario
Un botiqun individual del combatiente con un paquete de Celox Gauze.
Una jeringa de 20 ml.
Un envase de suero fisiolgico al 0,9% en envase de plstico.
Una aguja IV.
Sangre artificial.
Modelo de sangrado.
Compresas.
Guantes quirrgicos de ltex.
Descripcin de la tcnica
Para cohibir hemorragias:
oControl de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete.
oUna vez que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su
posicin) y valore la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente
hemosttico.
oSi la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento siga los siguientes pasos.
95

oAbra el botiqun individual de combate y tome un paquete de Celox


Gauze.
oRasgue el sobre por la marca.
oLocalice el punto de sangrado dentro de la lesin.
oTome el extremo del interior del rollo de Celox Gauze y comience a introducirlo dentro de la lesin.
oIntroduzca tantos Celox Gauze como sean necesarios.

Tcnica para la aplicacin del Celox Gauze. (Fotos extradas: www.celoxmedical.com)

96

oTome unas compresas y aplique presin directa y firme durante al menos


5 minutos.
oSi el sangrado persiste aplique otros 5 minutos ms de presin si la situacin tctica as lo permite. Si aun as el sangrado no se detiene, vuelva a
apretar el torniquete.
oSi el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida.
oValore signos de sangrado durante la evacuacin del herido.
oEvace al herido al escaln asistencial correspondiente.
oCuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin del agente hemosttico.
oPara su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina estril.

Tcnica para la apliaccin del Celox Gauze. (Fotos propiedad del autor)

97

En el tratamiento inicial de quemaduras de primer y segundo grado:


oAbra el botiqun individual de combate y tome un paquete de Celox
Gauze.
oRasgue el sobre por la marca.
oLocalice la zona quemada y retire los restos de uniforme que no hayan
quedado pegados a la piel.
oAplique el Celox Gauze alrededor del rea quemada a modo de vendaje.
oIrrigue el vendaje de Celox Gauze con solucin salina estril. Podr observar como el vendaje se convierte en una especie de gel transparente.
oAplique unas compresas por encima y un vendaje elstico para sujetar la
cura.
oEvace al herido al escaln asistencial correspondiente.
oCuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin del agente hemosttico.
oPara su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina estril.
Complicaciones
No se han descrito.
Observaciones
El Celox Gauze es un vendaje confeccionado 100% con agente hemosttico.
Su empleo no solo se limita al control de la hemorragia externa sino tambin al
tratamiento inicial de quemaduras de primer y segundo grado. Esta gran versatilidad de uso le sita como uno de los agentes hemostticos de eleccin para el
tratamiento de heridos en zonas de guerra.
El Celox Gauze:
Est confeccionado 100% con agente hemosttico.
Ofrece un control del sangrado arterial y venoso completo en pocos minutos.
Est indicado para el tratamiento inicial de quemaduras de primer grado y
segundo grado superficial.
No provoca reaccin exotrmica y por lo tanto, no produce quemaduras.
Es el nico agente hemosttico que trabaja en condiciones de hipotermia y
es eficaz en la formacin del cogulo en pacientes anticoagulados.
Celox Gauze como agente hemosttico, el chitosan controla el sangrado mediante la formacin de un cogulo efectivo en menos de 30 segundos. En el tratamiento de las quemaduras adems de enfriar la zona quemada sirve de cobertura
98

antibacteriana impidiendo la colonizacin del rea quemada. Cada vendaje puede absorber 430 ml de suero fisiolgico o 176 ml de sangre.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida haremos presin durante al menos 5
minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el
punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos
de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador indeleble la
mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

99

Agente hemosttico Celox granulado en sobres


Definicin
Los agentes hemostticos, se emplean como herramienta que permite el control de la hemorragia externa en miembros inferiores y superiores.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Control de la hemorragia en pacientes anticoagulados e hipotrmicos.
Material necesario
Sobres de Celox granulado.
Vendajes de emergencia.
Modelo de sangrado.
Sangre artificial.
Suero fisiolgico.
Jeringa de 10 cc.
Agujas IV.
Guantes quirrgicos de ltex.
Compresas.
Descripcin de la tcnica
Control de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete.
Una vez que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su
posicin) y valore la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente
hemosttico.
Si la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento
siga los siguientes pasos.
Tome un sobre de Celox.
Rasgue sobre la lnea de puntos del sobre.
Retire el exceso de sangre con una compresa o con ayuda de la mano, tenga
la precaucin de usar guantes.
Vierta rpidamente todo el contenido del sobre de Celox en el interior de
la herida.
Coloque una compresa sobre la herida.
Tome unas compresas y aplique presin directa y firme durante al menos 5
minutos.
100

Si el sangrado persiste aplique unos minutos ms de presin. Si aun as el


sangrado no se detiene vuelva a apretar el torniquete.
Si el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida.
Valore signos de sangrado durante la evacuacin del herido.
Cuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin
del agente hemosttico.
Para su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina isotnica estril.

Tcnica para aplicacin del Celox Grnulos. (Foto extrada: www.celoxmedical.com)

101

Complicaciones
No se han descrito.
Observaciones
El Celox Gauze es un vendaje confeccionado 100% con agente hemosttico.
Su empleo no solo se limita al control de la hemorragia externa sino tambin al
tratamiento inicial de quemaduras de primer y segundo grado. Esta gran versatilidad de uso le sita como uno de los agentes hemostticos de eleccin para el
tratamiento de heridos en zonas de guerra.
El Celox Gauze:
Est confeccionado 100% con agente hemosttico.
Ofrece un control del sangrado arterial y venoso completo en pocos minutos.
Est indicado para el tratamiento inicial de quemaduras de primer grado y
segundo grado superficial.
No provoca reaccin exotrmica y por lo tanto, no produce quemaduras.
Es el nico agente hemosttico que trabaja en condiciones de hipotermia y
es eficaz en la formacin del cogulo en pacientes anticoagulados.
Celox Gauze como agente hemosttico, el chitosn controla el sangrado mediante la formacin de un cogulo efectivo en menos de 30 segundos. En el tratamiento de las quemaduras adems de enfriar la zona quemada sirve de cobertura
antibacteriana impidiendo la colonizacin del rea quemada. Cada vendaje puede absorber 430 ml de suero fisiolgico o 176 ml de sangre.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida deberemos hacer presin durante al
menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos
de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador indeleble la
mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.
102

Agente hemosttico Combat Gauze


Definicin
Vendaje hemosttico confeccionado nicamente con agente hemosttico de
origen mineral (Kaoln). Consiste en una venda impregnada en kaoln, arcillas
ricas en un mineral llamado caolinita, con propiedades absorbentes, que al igual
que los otros agentes, provoca una aglutinacin de los factores de coagulacin,
plaquetas y hemates favoreciendo la formacin de un cogulo estable en gran
variedad de heridas. Es el agente hemosttico recomendado por el CoTCCC en
las guas de 2009, 2010 y 2011.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Material necesario
Combat Gauze.
Una jeringa de 10 ml.
Un envase de suero fisiolgico al 0,9% en envase de plstico.
Una aguja IV
Sangre artificial.
Modelo de sangrado.
Compresas.
Guantes quirrgicos de ltex.
Descripcin de la tcnica
Control de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete.
Una vez que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su
posicin) y valore la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente
hemosttico.
Si la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento
siga los siguientes pasos.
Abra el envase que contiene el Combat Gauze.
Localice el punto de sangrado dentro de la lesin para ello corte el uniforme
del herido y retire el chaleco antibalas si es preciso. Retire el exceso de sangre
de la herida.
Tome el extremo del interior del rollo de Combat Gauze y comience a introducirlo dentro de la lesin. Recuerde que si el agente hemosttico no est
103

en contacto ntimo con el punto sangrante, el agente hemosttico no ser


efectivo en el control del sangrado.
Localice el punto de sangrado e introduzca el Combat Gauze dentro de
la herida. Emplee tantos vendajes como precise para el control de la hemorragia. El vendaje sobrante puede ser colocado encima de la herida para
aumentar la presin antes de colocar un vendaje compresivo.

Procedimiento uso Combat Gauze. (Foto extrada: www.narescue.es)

104

Tome unas compresas o bien el vendaje sobrante y aplique presin directa y


firme durante al menos 5 minutos.
Si el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida y valore los signos de
sangrado durante la evacuacin del herido.
Evace al herido al escaln asistencial correspondiente.
Cuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin
del agente hemosttico.
Para su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina estril.
Complicaciones
No se han descrito.
Observaciones
Est confeccionado 100% con agente hemosttico.
Ofrece un control del sangrado arterial y venoso completo en pocos minutos.
No provoca reaccin exotrmica y por lo tanto, no produce quemaduras.
De fcil manejo con un peso y volumen muy aceptables para botiquines de
campaa.
Promueve la formacin de un cogulo en menos de 30 segundos aunque se
recomiendan de 3 a 5 minutos de presin para mayor seguridad.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida debemos hacer presin durante al
menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos
de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador indeleble la
mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

105

Vendaje de emergencia de dotacin


Definicin
Vendaje de primeros auxilios de dotacin en el botiqun individual del combatiente (BIC) para la cobertura de heridas y la realizacin de vendajes compresivos
para el control de la hemorragia en miembros, cuello, cabeza y cara. El vendaje
de emergencia est diseado para una rpida aplicacin con una o dos manos,
lo que permite la autoaplicacin. Es de fcil manejo con muy poco tiempo de
instruccin pudiendo ser utilizado por personal no sanitario.
Las ventajas de este tipo de vendaje son las siguientes:
Puede ser empleado como torniquete en el caso de que hayamos consumido
los disponibles ya que ejerce la presin necesaria para el control de una hemorragia externa en miembros.
Es de aplicacin rpida y sencilla.
Puede ser usado como vendaje primario y secundario.
Ejerce mayor presin que un vendaje compresivo.
Indicaciones
Cobertura de heridas en miembros, crneo, cara, cuello, trax y abdomen.
Vendaje compresivo de lesiones con trauma vascular tras la aplicacin de
agentes hemostticos o la colocacin de torniquetes.
Cobertura inicial de lesiones por arma de fuego.
Cobertura inicial de quemaduras.
Torniquete de circunstancias.
Material necesario
Vendajes de emergencia de diversos tamaos.
BIC,s.
Descripcin de la tcnica
Abra el BIC y extraiga el vendaje de emergencia de su envase.
Aplique sobre la herida el apsito de gasa que viene en el vendaje.
Realice un vendaje compresivo pasando la primera vuelta por el aplicador
de presin del vendaje en sentido de las agujas del reloj.
En la segunda vuelta una vez pasada la venda por el aplicador de presin
vare el sentido del vendaje en contra de las agujas del reloj ejerciendo presin a cada vuelta.
106

Una vez finalizado el vendaje, asegrelo con la barra de cierre al final del
vendaje y verifique que se ha detenido el sangrado.
Use el apsito mvil en caso de heridas extensas, heridas por arma de fuego
con orificio de entrada y salida, etc.

Tcnica de colocacin del vendaje de emergencia. (Fotos propiedad del autor)

107

Tcnica de colocacin del vendaje de emergencia. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
No se han descrito.
Cuidados posteriores
Durante la evacuacin del herido:
Realizar valoracin constante durante el traslado de la presencia de signos
de shock o de signos de resangrado.
Es conveniente que una vez que hacemos el vendaje compresivo sobre la
herida sangrante, delimitemos con un rotulador indeleble la marca de sangrado. Si al cabo de un tiempo la mancha de sangrado sobrepasa la delimitacin dibujada se ha reactivado el sangrado.
108

Prevenir la hipotermia del paciente.


Continuar con la reposicin de lquidos como se seala en el captulo del
shock.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

109

A-VA AREA

Va area

Introduccin
El sistema respiratorio tiene dos funciones fundamentales: la oxigenacin y la
ventilacin, o eliminacin de dixido de carbono. Esta segunda funcin permite
la regulacin del pH del medio interno en situaciones de acidosis mediante la
hiperventilacin, situacin especialmente frecuente en el soporte vital avanzado
de combate.
Es bien conocido que la hipoxia empeora el pronstico vital de los pacientes
politraumatizados. Es fundamental preservar la mejor funcin respiratoria posible, asegurando una correcta oxigenacin y una adecuada eliminacin de dixido
de carbono. Ello debe hacerse precozmente, en los primeros segundos de la asistencia, evitando la asfixia, asegurando un volumen ventilatorio adecuado y con
un aporte suplementario de oxgeno.
Debemos mantener en todo momento el esquema diagnstico-teraputico en
la valoracin del paciente traumatizado. En primer lugar, controlar la hemorragia
exanguinante. En segundo lugar, valorar la permeabilidad de la va area, mediante la inspeccin y la realizacin de las maniobras de apertura de la va area,
asegurando la inmovilizacin cervical. En tercer lugar, valorar la ventilacin y
capacidad de oxigenacin y, si es preciso, establecer las mismas. Finalmente, valorar la situacin hemodinmica e iniciar las medidas de resucitacin inicial del
politraumatizado, que se tratarn en otro captulo del presente libro.
Apertura y mantenimiento de la va area
En la aproximacin al paciente observaremos su capacidad de mantener espontneamente la va rea permeable, lo cual estar ntimamente relacionado
113

con su nivel de conciencia. Si existe deterioro del nivel de conciencia, el paciente


presenta una serie de riesgos que deberemos controlar: hipoventilacin, obstruccin de la va area por la lengua, broncoaspiracin y obstruccin de la va area
por cuerpos extraos.
En el paciente consciente valoraremos el patrn respiratorio, la capacidad de
excursin torcica, movimientos anmalos torcicos (volet costal por fracturas,
dificultad respiratoria por dolor, inmovilidad de un hemitrax por neumotrax,
etc.), y pulsioximetra.
En caso de hipoventilacin, en un paciente inconsciente, nos veremos obligados a asegurar la oxigenacin y ventilacin mediante el establecimiento de una
va area permeable y ventilacin manual o conexin a ventilacin mecnica.
Punto que trataremos en el prximo apartado.
La presencia de bajo nivel de conciencia, estridor, ronquido, cianosis, movimientos torcicos ineficaces con escasa o nula expansin torcica nos orientarn
hacia una obstruccin de la va area. Realizaremos en primer lugar una inspeccin de la boca, con apertura de la misma y extraccin de los cuerpos extraos
que observemos, y retirada de material protsico movible. Si existe contenido gstrico, sangre o secreciones las aspiraremos para evitar su aspiracin. Estas maniobras deben realizarse rpidamente a fin de iniciar la ventilacin del paciente lo
ms precozmente, evitando agravar la hipoxia existente.
Seguidamente, asegurando la inmovilizacin cervical, intentaremos mantener
la permeabilidad de la va area con las siguientes maniobras o dispositivos:
M
 aniobra frente-mentn: realizaremos flexin dorsal cervical con traccin
anterior del mentn. Esta maniobra est contraindicada en el paciente politraumatizado por el riesgo de agravar una posible lesin cervical.
T
 riple maniobra: se colocan ambas manos sobre la zona lateral de la cabeza,
realizando un movimiento anterior con los dedos apoyados sobre el ngulo
mandibular, provocando una subluxacin anterior de la mandbula. Esto
arrastra hacia adelante la lengua, evitando la cada de la misma hacia atrs
y abriendo la faringe anteroposteriormente, lo que permite el paso de aire.
Un segundo operador deber ventilar con baln de resucitacin autoinflable, por lo que una vez asegurada la permeabilidad de la va area se aconseja colocar un cnula orofarngea lo antes posible.
C
 nulas orofarngeas: debe elegirse el tamao adecuado, debido que si es
corta puede agravar la obstruccin. Se usa la distancia entre la comisura
bucal y el ngulo mandibular (n. 5 para 190 cm de altura, n. 4 para 180
cm, n. 3 para 170 cm, y n. 2 para 160 cm, aproximadamente). No debemos
utilizarlas en pacientes conscientes por estimular el reflejo del vmito, y no
produce aislamiento de la va area permitiendo la broncoaspiracin.
114

C
 nulas nasofarngeas: debido a la posibilidad de traumatismo craneoenceflico debe evitarse su uso en estos casos. Es bien tolerada en los pacientes no inconscientes, no provocando el reflejo del vmito y manteniendo
permeable la va area, a la vez que permite realizar aspiracin de la zona
farngea.
Una vez realizadas estas maniobras o aplicados estos dispositivos valoraremos la permeabilidad de la va area mediante insuflacin con baln de resucitacin autoinflable. Iniciaremos ventilacin con conexin del reservorio a 15 litros/
minuto de oxgeno a fin de asegurar una correcta oxigenacin, manteniendo un
ritmo de 15 insuflaciones por minuto para asegurar una correcta ventilacin. La
capacidad del baln autoinflable del adulto es de 1300 ml, por lo que ser suficiente la insuflacin de un tercio a la mitad de su capacidad para un paciente de
peso medio.
Es posible que una vez asegurada la apertura de la faringe, no podamos realizar una correcta ventilacin, persistiendo la obstruccin. La primera causa es la
mala colocacin o eleccin del dispositivo utilizado, debindose realizar la revisin del mismo. Una vez asegurada la normoposicin y tamao de la cnula orofarngea, y la adecuacin del tamao de la mascarilla utilizada y de realizar una
correcta presa de la mascarilla que selle la misma con la cara, debemos pensar en
una obstruccin a nivel de la glotis o un cuerpo extrao traqueal. Esto nos obliga
a la revisin de la glotis con el laringoscopio y la extraccin del cuerpo extrao
responsable de la obstruccin. En caso de no detectarse ningn cuerpo extrao, la
obstruccin ser traqueal (muy infrecuente) debindose proceder a la intubacin
traqueal y progresin del cuerpo extrao a un bronquio principal para asegurar
la ventilacin con el pulmn contralateral. Si no observamos la glotis, puede tratarse de un edema de glotis que obligar al uso de un dispositivo infragltico, tal
y como se indicar ms adelante.
Establecimiento de una va area permeable
La obtencin y mantenimiento de una va area permeable y aislada es un reto
para cualquier resucitador. Debemos realizar todas las maniobras con la mxima
diligencia, y ser conscientes que algunos pacientes no podrn ser intubados, seguramente menos con el aumento de la prctica. Pero es una tcnica que precisa del
mayor de los respetos y modestia.
Debemos ser conscientes que en el manejo inicial de la situacin crtica, el
objetivo es la ventilacin y oxigenacin. Para ello es suficiente la apertura de la
va area y la ventilacin y oxigenacin con baln de resucitacin autoinflable durante esos primeros minutos de estabilizacin de emergencia. Ser tras la primera
asistencia emergente que deberemos aislar la va area para prevenir las complicaciones derivadas de la aspiracin de contenido intestinal y complicaciones de los
115

dispositivos alternativos que seguidamente revisaremos. Es preceptivo, si es posible, utilizar un sistema de aislamiento de la va area (intubacin orotraqueal)
como primera eleccin en el manejo del paciente grave, y en cualquier paciente
en el que se demore la asistencia definitiva al precisar un traslado. No se realizar
intubacin nasotraqueal a los pacientes con traumatismo craneal o facial, o ante
la sospecha de los mismos.
Ser obligado la intubacin traqueal en los pacientes con obstruccin de la
va area (lesin traqueal o farngea, hematoma cervical, estridor, etc.), hipoventilacin, shock hemorrgico grave, parada cardiorrespiratoria, hipoxemia grave,
riesgo de broncoaspiracin, quemados (>40% superficie corporal quemada, quemaduras faciales o sospecha de quemadura por inhalacin), tiempo de transporte
prolongado y Glasgow coma score <9 (ver captulo de traumatismo craneoenceflico).
Intubacin, manejo de la va area estndar
La intubacin orotraqueal se realizar sin movilizar la regin cervical, tal y
como se indica en el captulo correspondiente. Movilizaremos el cuello exclusivamente en los casos en que exista una evidencia franca y clara de que no ha habido
traumatismo cervical.
La mayora de las veces se realizar mediante una secuencia rpida que permita asegurar la estabilidad hemodinmica, la correcta oxigenacin y ventilacin, y
la abolicin de los reflejos nauseosos y tusgenos.
Una vez intubado el paciente comprobaremos la normoposicin del tubo mediante la inspeccin torcica y la auscultacin que debe realizarse como mnimo en ambas axilas y zona epigstrica, para descartar insuflacin gstrica. Esta
comprobacin es de vital importancia. La pulsioximetra en los accidentados con
hipotensin o hipotermia no ser confiable. Debemos atender a mltiples actuaciones iniciales, y hay que asegurarse que se ha obtenido la mxima optimizacin
posible de la funcin respiratoria. Adems esta comprobacin pondr de manifiesto la falta de ventilacin (atelectasia, neumotrax, hemotrax) que obligarn
a actuaciones posteriores (ver captulo de trauma torcico).
Finalmente nunca se insistir lo suficiente sobre la fijacin adecuada del tubo
orotraqueal, especialmente en los pacientes que debern ser trasladados. Deberemos
comprobar la normoventilacin bilateral cada vez que el paciente sea movilizado.
Va area difcil, uso de dispositivos infraglticos
Ante la dificultad de la intubacin orotraqueal con tubo de Magill podemos
optar por el uso de distintos dispositivos:
116

oFiador: el uso del fiador, introducido en el interior del tubo de Magill, sin
sobrepasar nunca el extremo distal del mismo, permite moldear la forma
del tubo orotraqueal. Su uso es aconsejable cuando visualizamos la glotis,
pero la angulacin para la colocacin del tubo orotraqueal a travs de la
glotis no lo permite.
oFrova: se trata de una sonda con luz interior y adaptador para oxigenacin y ventilacin proximal, que introducido directamente a travs de la
glotis, permite el deslizamiento de un tubo orotraqueal, sin necesidad de
ningn prolongador ni adaptador, asegurando el alojamiento del tubo
orotraqueal en la trquea. Su curvatura distal facilita su paso a travs de
la glotis, incluso en caso de disposicin anterior. Es un excelente auxiliar
en el caso de observacin parcial de la glotis o glotis anteriores. Debemos
mantener el laringoscopio colocado durante la progresin del tubo orotraqueal, y precisa en ese instante dos operadores.
oCombitube: se trata de un tubo de doble luz, que se introduce de forma ciega a travs de la boca, hasta una marca. Una de las luces termina
distalmente y la otra a unos centmetros del extremo distal. Tiene dos
neumotaponamientos: uno que asla la parte distal y otra proximal a la
salida de la luz proximal. Tras su colocacin, se insuflan los dos neumotaponamientos, si la luz distal se ha alojado en el esfago, la salida proximal
permitir la ventilacin a travs de la glotis, comportndose como un
dispositivo supragltico. Si la luz distal se ha introducido en la trquea se
ventilar a travs de su luz, comportndose como un tubo orotraqueal.
Es difcil que con un tubo de 37 Fr o 41 Fr logremos una intubacin orotraqueal, cuando hemos fracasado previamente con un tubo de Magill.
Si logramos que progrese, se ubicar en el esfago, siendo realmente un
dispositivo supragltico, con su ventajas e inconvenientes (ver siguiente
apartado).
oIntubacin retrgrada: se realizar una puncin cricotiroidea con progresin de una gua metlica que sacada por la boca, permite enhebrar
y progresar un tubo orotraqueal, por su dificultad y necesidad de dos
reanimadores, no se estima la ptima para situaciones de asistencia a la
baja de combate.
Va area difcil, uso de dispositivos supraglticos
Estos dispositivos no aseguran el aislamiento de la va area y deben ser considerados temporales. Es posible que el contenido intestinal alcance la faringe y
sea aspirado. Existen dispositivos transparentes, y otros opacos, lo que dificulta
la valoracin de la regurgitacin. Algunos de ellos, en modelos de segunda generacin, presentan una luz para colocacin de una sonda gstrica. No nos asegura
la descompresin del estmago, son unos dispositivos que no aslan totalmente
la va area y posibilitan la insuflacin de aire en el esfago si no presentan una
total adaptacin.
117

o
Mascarilla larngea: se colocar completamente deshinchada y lubricada.
Se deslizar a travs del paladar, hasta su posicin en el que se hinchar el
neumotaponamiento. Debe utilizarse con cautela en los casos de trauma
facial.
o
Mascarilla Fastrach: el dispositivo es similar a la mascarilla larngea, pero
permite tras la emergencia inicial, la progresin de un tubo orotraqueal
a su travs (especfico de la mascarilla Fastrach y del nmero que utilizamos) hasta la trquea, mediante un prolongador. Debemos ser conocedores que algunas ocasiones no podremos progresar el tubo orotraqueal
debido a la no alineacin de la mascarilla con la glotis, y que el cambio
mascarilla-tubo precisa de dos operadores, que en situacin crtica y de
combate es imposible asegurar. El volumen de almacenamiento de las
mascarillas con sus tubos, y la especificidad de la mascarilla no la hacen
ptima para soporte vital de combate.
o
Tubo larngeo: dispositivo que se progresa hasta su impactacin en el
esfnter esofgico superior y que tras la insuflacin del neumotaponamiento nico asla la laringe mediante un neumotaponamiento esofgico
y otro farngeo. Su aplicacin es ms fcil que la mascarilla larngea, pero
no se logra mayor eficacia de ventilacin.
Va area difcil, cricotiroidotoma
Cuando todas las medidas enumeradas hasta este punto no han sido efectivas,
o el paciente presenta una lesin facial grave que imposibilita la intubacin por
desestructuracin facial, debemos realizar un abordaje subgltico. Se buscar la
forma de lograr el aislamiento de la va area mediante la puncin cricotiroidea,
y la progresin a travs de un catter de mayor o menor calibre, de una gua y una
cnula de ventilacin.
Existen distintos procedimientos que sern revisados detenidamente en otro
apartado del presente libro. Solo realizaremos unas valoraciones sobre los mismos.
Recordar que la insuflacin de aire en la trquea a travs de estos dispositivos,
en el caso de usar dispositivos sin neumotaponamiento, si no existe una obstruccin completa de la laringe-faringe, produce una salida de aire por la boca, no
realizndose una correcta ventilacin.
Finalmente, el abordaje quirrgico por personal no habituado a la ciruga o
que no realiza manejo de la va area de forma habitual es una accin heroica ante
un paciente que morir irremediablemente si no se asla la va area. No existen
expertos en cricotiroidotoma de emergencia, solo expertos en conocer su manejo
y que seguramente cuanto ms expertos sean ms probable es que no hayan utilizado esta tcnica. Es mejor, ante una muerte inminente, tener un paciente con intentos de cricotiroidotoma, a recibir un cadver con una obstruccin de va area
118

alta. El xito en esta tcnica puede ser la vida, el fracaso si est bien indicada es
la muerte con toda seguridad, debido a su obstruccin. Nunca se ponderar suficientemente la decisin enrgica necesaria para proceder a una cricotiroidotoma
en una situacin de soporte vital avanzado de combate por el personal asistencial.
o
Ventilacin por jet: se realiza una puncin cricotiroidea con un catter,
por donde suministramos una mezcla de gas (preferiblemente oxgeno
puro), a la espera de poder realizar una cricotiroidotoma reglada o aislar
la va area.
o
Puncin cricotiroidea mediante macrogoteo: se trata de la puncin de la
membrana cricotiroidea mediante la porcin proximal de un macrogoteo,
que tras ser cortado se adapta a la conexin de un baln de resucitacin
autoinflable. Se proceder manteniendo la ventilacin con este sistema.
Se trata de un mecanismo de extrema urgencia, probado en la II guerra
de Irak y publicado por equipos de emergencias americanos con una experiencia muy limitada. Otra vez no existen expertos en el tema, solo una
serie de casos aislados descritos.
oCricotiroidotoma de urgencia: seccin con bistur de la membrana
cricotiroidea, progresando a su travs cualquier dispositivo rgido, que
normalmente, tiene un exocatter (tubo de ventilacin) que tras retirar
la gua quedar alojado en la va area a travs de la membrana cricotiroidea. Existen muchos modelos, algunos se realizan por puncin con
aguja con un testigo de color, otros con una jeringuilla que permite aspirar aire al llegar a la trquea, etc. Es fundamental, que por la urgencia,
cuando decidamos realizar la tcnica, hagamos una incisin cutnea
amplia que permita la rpida progresin de tubo que quedar alojado
en la trquea.
Ventilacin y oxigenacin
La ventilacin y oxigenacin son dos funciones que el paciente realiza con
un mismo rgano pero que pueden no realizarse con la misma eficacia. Por ello,
valoraremos siempre el patrn respiratorio (ventilacin) y su funcin mediante la
pulsioximetra (oxigenacin) y si es posible mediante capnografa (ventilacin).
Se aconseja revisar los captulos de pulsioximetra y capnografa para conocer
las ventajas y limitaciones de estos medios diagnsticos y de monitorizacin auxiliares. La funcin respiratoria puede ser espontnea y suficiente, con lo cual
aplicaremos los medios de oxigenoterapia, o puede ser insuficiente, con lo cual
aplicaremos los medios de ventilacin manual o mecnica.
O
 xigenoterapia:
oGafas nasales: este dispositivo administra un flujo mantenido de oxgeno
que se acumula en las fosas nasales y faringe. Depende de la fraccin
119

inspiratoria del flujo, el volumen de gas acumulado, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto. No puede asegurarse en pacientes con trauma
facial un correcto aporte de oxgeno. No es mtodo aconsejable en situaciones de trauma grave.
oVentimask: se trata de una mascarilla que gracias al efecto Venturi asegura la administracin constante de la concentracin de oxgeno deseada,
independiente del patrn respiratorio del paciente. Esto se produce siempre y cuando estemos administrando el flujo de oxgeno segn indicaciones del fabricante, que va de 3 l/min para una FiO2 del 24%, hasta 15 l/
min para una FiO2 50%. Es el mtodo ms utilizado si no existen signos
francos de insuficiencia respiratoria.
oMascarilla reservorio: esta mascarilla tiene acoplada una bolsa reservorio que permite la acumulacin de oxgeno que ser inhalado durante la
inspiracin, permitiendo asegurar altas concentraciones de oxgeno (FiO2
80-90%). El flujo inhalado por el paciente ser el que proviene de la bolsa
reservorio y de la mascarilla (escaso, si sella adecuadamente con la cara).
Debe ser utilizada como primera opcin en situacin de insuficiencia respiratoria grave.
o
Clculo de las reservas de oxgeno de una bala.
V
 entilacin manual:
Se realiza mediante el baln de resucitacin autoinflable, acoplado al reservorio, y conectado a una fuente de oxgeno a 15 l/min. Debe colocarse previamente
un dispositivo de apertura de la va area (cnula orofarngea o nasofarngea) o
asegurarse la apertura manual de la va area. El mantenimiento de la apertura
de la va area manual, ventilando adecuadamente al paciente con el baln de
resucitacin autoinflable, es una maniobra que debe ser entrenada y con cierta
experiencia de realizacin. En el paciente con conciencia conservada o en va de
ser intubado pero no relajado debemos sincronizar la insuflacin con la inspiracin espontnea del paciente, a fin de evitar la insuflacin gstrica que dificultar
la ventilacin y facilitar la regurgitacin de contenido gstrico.
Recordar que uno de los defectos ms habituales en la fase de emergencia es
el no conectar el reservorio del baln de resucitacin autoinflable a una fuente de
oxgeno.
El uso de dispositivos de PEEP en la ventilacin manual no se aconseja, debido a que en estos pacientes el aumento de la presin intratorcica puede dificultar
el retorno venoso y facilitar la hipotensin.
En el caso de mantener a un paciente intubado y ventilado con baln de resucitacin autoinflable, lo realizaremos a 14 insuflaciones/minuto, adaptaremos el
volumen inspiratorio al peso (8 ml/kg de peso, con un capacidad del baln para
120

adultos de 1300 ml), sin vlvula de PEEP y 15 l/min de oxgeno en la toma del
reservorio. En el caso de pacientes en los que se ha colocado un dispositivo supragltico (tubo larngeo, mascarilla larngea, etc) se realizar una insuflacin lenta,
para evitar el paso de aire a la va digestiva.
V
 entilacin mecnica:
Una vez aislada la va area, procederemos a la conexin a un ventilador mecnico. Los parmetros iniciales que utilizaremos sern un volumen tidal de 8 ml/
Kg de peso, frecuencia respiratoria 14 rpm, PEEP de 0 cmH2O, FiO2 1,0, relacin
I:E 1:2. Revisar alarmas: presin inspiratoria <45 cmH2O, y presin pausa <35
cmH2O.
Una vez intubado y conectado a ventilacin mecnica deberemos reevaluar al
paciente peridicamente. Un neumotrax de escasa entidad puede aumentar por
la ventilacin por presin positiva, o producir enfisema subcutneo. No debemos
confiarnos, ya que un alto aporte de oxgeno puede provocar que un hemotrax o
una atelectasia pulmonar pasen desadvertidos hasta haber superado la capacidad
de compensacin del paciente.
Conclusin
El conocimiento del mantenimiento de la va area por mtodos manuales, la
intubacin orotraqueal y el tener una estrategia entrenada para el manejo de una
va area difcil es fundamental. Estas tcnicas son totalmente exigibles al personal que deba atender a bajas de combate.
Bibliografa
CANABAL A., Perales N., Navarrete P., Snchez-Izquierdo JA. Editores. Manual de SVA en Trauma. 2 Ed. Barcelona. Ed. Elsevier. 2006.
MAIMIR F. Editor. Asistencia Inicial a la Baja de Combate. 1 Ed. Madrid. Ed.
Ministerio de Defensa, 2009.
SOLOMONE JP., Pons PT. Editores. PHTLS Military edition. 6 Ed. St. Louis
(Missouri). Ed. Elsevier, 2007.
Autoevaluacin
1.Qu factor no es determinante en la decisin de intubacin de emergencia?:
a.Frecuencia respiratoria.
b.Sangrado profuso activo en una extremidad.
c.Bajo nivel de conciencia.
d.Traumatismo facial grave.

121

2.Qu maniobra o dispositivo est contraindicado en el paciente con sospecha de traumatismo craneoenceflico y lesin cervical?:
a.Triple maniobra.
b.Tubo larngeo.
c.Sonda nasofarngea.
d.Ventilacin por jet.
3.Qu afirmacin sobre la intubacin de secuencia rpida es incorrecta?:
a.Debe colocarse previo a la intubacin una sonda nasogstrica que vace
el estmago, si vamos a utilizar relajacin muscular.
b.El orden de administracin de los frmacos ser sedacin, y relajacin
muscular tras asegurar la sedacin correcta.
c.El objetivo de la intubacin de secuencia rpida es asegurar la estabilidad hemodinmica, la correcta ventilacin y oxigenacin, aboliendo los
movimientos voluntarios y reflejos del paciente.
d.Antes de iniciar la secuencia de intubacin rpida deberemos mantener
las medidas de soporte instauradas mientras preparamos el material necesario y aseguramos el funcionamiento de la va venosa.
4.Qu dispositivo o tcnica no sera til en un paciente consciente, con insuficiencia respiratoria y estridor?:
a.Cricotiroidotoma.
b.Intubacin orotraqueal.
c.Tubo larngeo.
d.Ventilacin por jet.
5.Qu cantidad de oxgeno mnima debe asegurar tener en mano para un
paciente con ventimask al 50%, 15 l/min de oxgeno, frecuencia respiratoria
18 rpm, y pulsioximetra 92%, si el traslado tiene una duracin estimada
de 45 minutos?:
a.Botella de oxgeno de 2 l, presurizada a 200 mBar.
b.Botella de oxgeno de 5 l, presurizada a 125 mBar.
c.Botella de oxgeno de 5 l, presurizada a 200 mBar.
d.Botella de oxgeno de 10 l, presurizada a 50 mBar.

122

Maniobras de SVB para


permeabilizar va area

Maniobra frente-mentn
Definicin
La maniobra frente-mentn es una maniobra que evita la obstruccin de la
va area debida a la relajacin de la lengua en caso de inconsciencia.
Indicaciones
Estados de inconsciencia o disminucin del estado de conciencia.
Material necesario
No es necesario material.
Descripcin de la tcnica
Pondremos al paciente en decbito supino.
Situaremos una mano en la frente del paciente, para inclinar la cabeza hacia
atrs y los dedos 2 y 3 (ndice y corazn respectivamente) de la otra mano
en el mentn, para elevar la barbilla.

Tcnica de la maniobra frente-mentn. (Fotos propiedad del autor)

Observaremos la respiracin normal del paciente, para comprobar que respira y la obstruccin de la va area se ha solucionado. En el caso de que el
paciente no respirase, procederemos a la desobstruccin de la va area con
otras tcnicas.
Complicaciones
Lesin medular.
Observaciones
Al realizar esta maniobra no se mantiene la alineacin cervical. Por tanto en
pacientes con sospecha de traumatismo cervical no aplicaremos esta tcnica.
125

Es importante sealar que en las recomendaciones de la ERC del 2010, en el


SVB en adultos, para personal no sanitario, esta es la tcnica adecuada para la
apertura de la va area, independientemente de que el paciente haya tenido o no
traumatismo cervical.
Cuidados posteriores
Posteriormente para evitar de nuevo la obstruccin de la va area procederemos segn el estado de nuestro paciente a colocarlo en posicin lateral de seguridad (PLS).
Bibliografa
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh,
Bernd Bttigeri, en nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC.
Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Seccin 1. Resumen Ejecutivo.
PERALES RODRGUEZ DE VIGURI, N., Lpez Messa, J., Ruano Marco.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Elsevier-Masson, 2004. Madrid.
Prehospital Trauma Life Support Committe of the National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el
trauma pre-hospitalario. Elsevier-Masson, 2008. Barcelona.
Autoevaluacin
1.La maniobra frente-mentn es una tcnica empleada para:
a.Estabilizacin cervical de la baja.
b.Apertura de la va area.
c.Valoracin del nivel de conciencia.
d.Control de las hemorragias.
2.Seale la falsa:
a.La maniobra frente-mentn consigue la apertura de la va area respetando la alineacin cervical.
b.La maniobra frente mentn est indicada en apertura de la va area en
SVB en adultos.
c.La maniobra frente mentn consigue la apertura de la va area sin respetar la alineacin cervical.
d.Utilizaremos la maniobra frente-mentn para abrir las vas areas en
pacientes inconscientes.

126

3.En que situaciones empleara la maniobra frentementn para abrir la va


area:
a.Pacientes inconscientes.
b.Pacientes agitados.
c.En nios.
d.Pacientes con obstruccin de la va area por cuerpo extrao.
4.Una de las complicaciones de la maniobra frente-mentn es:
a.Rotura de la yugular.
b.Aumento de la presin intracraneal.
c.Lesin medular.
d.Hipotermia.
5.Segn las recomendaciones del 2010 de la ERC cundo est indicada la
maniobra frente-mentn:
a.Nunca.
b.Siempre que haya obstruccin de la va area.
c.En SVB en adultos.
d.En SVA en adultos.

127

Triple maniobra
Definicin
Maniobra para la apertura de va area.
Indicaciones
La prdida de tono de la musculatura farngea en los pacientes inconscientes
determina una cada de la lengua hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe. Para corregir esta situacin se puede aplicar la triple maniobra.
Material necesario
Guantes.
Descripcin de la tcnica
La maniobra de elevacin mandibular se consigue, en aproximacin posterior,
al desplazar la mandbula hacia adelante tomando ambos ngulos mandibulares
con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en sendos
ngulos mandibulares, desplazando la mandbula hacia delante con los dedos
pulgares.

Triple maniobra. (Foto propiedad del autor)

Complicaciones
Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular. Ante
la sospecha de la presencia de esta, mantener la alineacin de la columna.
128

Cuidados posteriores
Vigilar la presencia de ventilacin adecuada.
Vigilar la aparicin de vmitos.
Bibliografa
CANABAL Alfonso et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2
edicion revisada. Elsevier Masson. Cap. 5, p. 80.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81
(2010) 12191276.
PHTLS. 7 Ediccin. Cap. 7, p. 141. Elsevier Mosby.
Bibliografa recomendada
CANABAL Alfonso et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2
edicion revisada. Elsevier Masson. Cap. 5, p. 80.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81
(2010) 12191276.
PHTLS. 7 Ediccin. Cap. 7, p. 141. Elsevier Mosby.
Autoevaluacin
1.La triple maniobra se aplica con el objetivo de:
a.Detener una hemorragia.
b.Abrir la va area.
c.Inmovilizar una fractura.
d.Todas son correctas.
2.El material necesario para realizar la triple maniobra de apertura de la va
area:
a.Tubo endotraqueal.
b.Guantes de proteccin.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

129

3.La triple maniobra se realiza:


a.En aproximacin posterior, al desplazar la mandbula hacia delante tomar de ambos ngulos mandibulares con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en sendos ngulos mandibulares,
desplazando la mandbula hacia delante con los dedos pulgares.
b.Traccionando de la lengua con una mano a la vez que se vigila la respiracin y la alineacin del cuello.
c.Todas son correctas.
d.Ninguna es correcta.
4.La triple maniobra:
a.No tiene complicaciones.
b.Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular.
c.Maniobra contraindicada ante sospecha de lesin cervical.
d.Ninguna es correcta.
5.Tras la aplicacin de la triple maniobra de apertura de la va area:
a.Se contina reevaluando la eficacia de la ventilacin.
b.Vigilar la aparicin de vmitos.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

130

Traccin mandibular
Definicin
Maniobra para la apertura de va area.
Indicaciones
La prdida de tono de la musculatura farngea en los pacientes inconscientes
determina una cada de la lengua hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe. Para corregir esta situacin se puede aplicar la maniobra de traccin mandibular.
Material necesario
Guantes.
Descripcin de la tcnica
Se produce una apertura de la va area al traccionar del maxilar inferior introduciendo el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores mientras que el
resto de la mano se coloca por debajo del mentn y se tracciona hacia adelante
y hacia arriba.

Traccin mandibular. (Foto propiedad del autor)

131

Complicaciones
Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular. Ante
la sospecha de la presencia de esta mantener la alineacin de la columna.
Cuidados posteriores
Vigilar existencia de ventilacin efectiva.
Vigilar la aparicin de vmitos.
Bibliografa
CANABAL Alfonso et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2
edicion revisada. Elsevier Masson. Cap. 5, p. 80.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81
(2010) 12191276.
PHTLS. 7 Ediccin. Cap. 7, p. 141. Elsevier Mosby.
Autoevaluacin
1.La maniobra de traccin mandibular se aplica:
a.Con el objetivo de detener una hemorragia.
b.Con el objetivo de abrir la va area.
c.Con el objetivo de inmovilizar una fractura.
d.Todas son correctas.
2.El material necesario para realizar la maniobra de traccin mandibular
para la apertura de la va area:
a.Tubo endotraqueal.
b.Guantes de proteccin.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

132

3.La maniobra de traccin mandibular, se realiza:


a.En aproximacin posterior, al desplazar la mandbula hacia adelante al
tomar ambos ngulos mandibulares con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en el ngulo mandibular, desplazando la mandbula hacia delante con los dedos pulgares.
b.Traccionando del maxilar inferior introduciendo el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores mientras que el resto de la mano se coloca
por debajo del mentn y se tracciona hacia adelante y hacia arriba.
c.Todas son correctas.
d.Ninguna es correcta.
4.La maniobra de traccin mandibular:
a.No tiene complicaciones.
b.Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular.
c.Maniobra contraindicada ante sospecha de lesin cervical.
d.Ninguna es correcta.
5.Tras la aplicacin de la maniobra de traccin mandibular de apertura de
la va area:
a.Se contina reevaluando la eficacia de la ventilacin.
b.Vigilar la aparicin de vmitos.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

133

Insercin de la cnula orofarngea


Definicin
Las cnulas orofarngeas de uso ms extendido son la de Guedell (tambin conocida como tubo de mayo) y la de Berman (menos comercializada en Espaa).
Ambas son dispositivos que, adecuadamente colocados, permiten mantener la
permeabilidad de la orofaringe y facilitan la aspiracin de secreciones.
La cnula de Guedell es un tubo de material plstico y de forma curva (similar
al paladar) que permite el paso de aire a su travs impidiendo que la cada natural
de la lengua hacia atrs, durante la inconsciencia, colapse la va area. No asla
esta ni previene la broncoaspiracin. Es especialmente til para ventilar al paciente con resucitador manual (Ambu). Tambin puede utilizarse para proteger
el tubo endotraqueal (TET) de posibles mordidas.
Indicaciones
Paciente inconsciente sin reflejo nauseoso y va area permeable.
Material necesario
Guantes.
Cnula de Guedell de tamao adecuado (el calibre va del n. 00 al 5, siendo
este ltimo el de mayor tamao). Los ms utilizados en adultos son el n.
2, 3 y 4.
En presencia de abundantes secreciones, sangre, etc., puede ser necesario
aspirador de secreciones y sonda de grueso calibre.
Descripcin de la tcnica
Paciente en decbito supino, con va area permeable.
Elegir el tubo adecuado. Para ello se compara la longitud del tubo con la
distancia desde la comisura bucal al lbulo de la oreja o bien desde los incisivos al ngulo mandibular.
Apertura de la boca con la mano no dominante con traccin mandibular,
inspeccin en busca de cuerpos extraos en la misma (prtesis dentarias).
Si es preciso, aspiracin de secreciones.
Introducir la cnula con la convexidad hacia el suelo de la boca hasta alcanzar el paladar blando.
Girar 180 e introducir el resto de la cnula hasta su posicin definitiva prestando atencin para no empujar la lengua hacia atrs.
No se recomienda fijar el tubo (salvo si se ha de desplazar a la baja), para
facilitar la expulsin del mismo en caso de recuperacin de la consciencia.
134

Medicin longitud guedell.


(Foto propiedad del autor)

Insercin cnula guedell.


(Foto propiedad del autor)

Nota: La colocacin de la cnula se puede realizar tambin de forma directa


(concavidad hacia el suelo de la boca y sin giro de 180) sujetando la lengua con
ayuda de un depresor.
Complicaciones
La eleccin de un tubo de tamao inadecuado provocar:
oIneficacia del mismo con cada de la lengua hacia atrs, si es demasiado
corto.
oIrritacin, lesin local, laringospasmo y edema de glotis, en caso de tubos
demasiado largos.
Cuidados posteriores
Vigilar el estado de consciencia del paciente. En caso de recuperacin de la
consciencia, rechazo de la cnula o vmitos retirar el dispositivo.
Bibliografa
ACEBEDO Esteban, F. J. et al. Soporte Vital. En Morillo Rodrguez, J. et al. Manual de enfermera en asistencia prehospitalaria urgente. Elsevier, 2007. P. 47.
ARAGN Romero A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Va area. En Aragn Romero A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Manual de anestesia y reanimacin para
enfermera militar. Ministerio de Defensa, 2008. Pp. 35-36.
Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital Trauma Life Support. Military Edition (6th). Mosby, 2007. Pp. 144-145.
135

FERNNDEZ Vaquero, M. A. et al. Atlas: Control de la va area (1). En Asistencia inicial a la baja de combate. Secretara General Tcnica. Ministerio de
Defensa, 2009. P. 158.
FONSECA DEL POZO, F. J., Garca Criado E. I. Atencin al accidentado. Gua
de urgencias. EdikaMed, 2006. Pp. 95-96.
HIDALGO Merillas, J. C. Soporte vital bsico. En Enfermera militar en misiones,
catstrofes, urgencias y emergencias. Secretara General Tcnica. Ministerio de
Defensa, 2008. Pp. 35-36.
LPEZ Gonzlez A., Rovira Gil E. Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) Bsica
y Avanzada del adulto. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE), 2006.
Pp. 35-56.
Autoevaluacin
1.La cnula de Guedell:
a.Permite aislar la va area.
b.Es un mecanismo supragltico de aislamiento de la va area.
c.No aisla la va area.
d.Ninguna de las anteriores es correcta.
2.La cnula de Guedell se aplicar a pacientes:
a.Semicomatosos con reflejo nauseoso conservado.
b.Inconscientes.
c.Conscientes.
d.Todas son correctas.
3.Una cnula de Guedell de mayor tamao del indicado:
a.Mejora la eficacia de esta.
b.Puede producir laringospasmo.
c.No produce complicaciones.
d.Ninguna es correcta.
4.La aspiracin de secreciones:
a.No se realizar nunca antes de colocar la cnula de Guedell.
b.Se realizar si es preciso antes de colocar el Guedell.
c.Puede realizarse a travs de la cnula de Guedell.
d.b y c son correctas.
5.La cnula de Guedell se retirar:
a.Si el paciente la rechaza.
b.Si provoca vmitos.
c.Si el paciente recupera la consciencia.
d.Todas son correctas.
136

Insercin de la cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl


Definicin
La cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl, es un tubo flexible de material siliconado, concebido para ser insertado a travs de la nariz, que permite
preservar la permeabilidad de la va area.
Indicaciones
Paciente inconsciente o semicomatoso con/sin reflejo nauseoso, sin trauma
craneoenceflico o facial que suponga riesgo de introducir la cnula en la bveda craneal. Especialmente adecuado en bajas con contractura mandibular
o trismus, en los que la insercin de la cnula orofarngea es complicada; y
en aquellos cuyo estado de consciencia dificulte la tolerancia de un tubo de
Guedell.
Material necesario
Guantes.
Cnulas nasofarngeas de varios tamaos. La talla de los mismos se indica
de acuerdo a su dimetro interno. La longitud del tubo es proporcional a
dicho dimetro.
En presencia de abundantes secreciones, sangre, etc., puede ser necesario
aspirador de secreciones y sonda de grueso calibre.
Descripcin de la tcnica
Paciente en decbito supino, con el cuello alineado y la cabeza en posicin
neutra, manteniendo el control cervical.
Antes de la insercin se han de examinar las narinas, valindose de una
linterna, para elegir la ms amplia y valorar el dimetro mximo a utilizar.
Ha de evitarse la introduccin en una fosa nasal afectada por obstruccin o
desviacin del tabique nasal.
Nota: A pesar de lo vulgarmente extendido, no existe evidencia de que el dimetro de la narina guarde relacin con el del dedo meique del paciente.
Para seleccionar la longitud del tubo debe compararse con la distancia de la
nariz al lbulo de la oreja.
Utilizar lubricante hidrosoluble para impregnar el extremo distal de la cnula.
Si es preciso, aspiracin de secreciones.
137

Insercin cnula nasofarngea. (Foto propiedad del autor)

Introducir la cnula en direccin anteroposterior deslizndolo por la parte


superior de la cavidad nasal. Se pueden realizar ligeras rotaciones del tubo
para facilitar esta insercin.
Si no se puede progresar el tubo, se extrae y se repite todo el procedimiento a
travs de la otra coana.
Complicaciones
La insercin forzada del tubo puede producir lesin de la mucosa nasal y/o
sangrado, as como lesin de los cornetes.
Un tubo de longitud excesiva puede estimular los reflejos larngeo o glosofarngeo y ocasionar laringospasmo o vmito.
Por el contrario un tubo corto resultar ineficaz.
Cuidados posteriores
Vigilar la aparicin de complicaciones. Puede ser necesario retirar el dispositivo u optimizar su posicin.

138

Bibliografa
ARAGN ROMERO A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Va area. En Aragn
Romero A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Manual de anestesia y reanimacin
para enfermera militar. Secretara General Tcnica. Ministerio de Defensa,
2008. Pp. 35-36.
Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital Trauma Life Support. Military Edition (6th). Mosby, 2007. Pp. 146-147.
FERNANDEZ VAQUERO, M. A. et al. Atlas: Control de la va area (1). En
Asistencia inicial a la baja de combate. Secretara General Tcnica. Ministerio
de Defensa, 2009. P. 158.
ORTEGO Iigo D. Soporte vital bsico instrumentalizado. En Gonzlez Gmez IC, Herrero Alarcn A. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Coleccin De la A a la Z. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE),
2009. Pp. 626-630.

139

Autoevaluacin
1.La cnula de Wendl:
a.Asla la va area como un tubo endotraqueal.
b.Tiene las mismas prestaciones que un tubo larngeo, ya que es un dispositivo supragltico.
c.Se tolera peor que una cnula de Guedell, ya que se coloca por la nariz.
d.Todas las respuestas anteriores son falsas.
2.La CNF se introduce:
a.Siempre a travs de la narina derecha ya que anatmicamente es la mayor.
b.Tras inspeccin cuidadosa de ambas fosas nasales y narinas para seleccionar la ms adecuada.
c.Igual que la cnula de Guedell.
d.Sin lubricar para agilizar la tcnica y proceder rpidamente a la ventilacin del paciente apneico.
3.La insercin de la cnula:
a.Ha de forzarse aunque se encuentre resistencia.
b.Siempre produce hemorragia, signo de la buena colocacin de la misma.
c.No lesionar los cornetes si se lubrica bien.
d.Ninguna es correcta.
4.No debe insertarse una CNF si:
a.Existe lesin del macizo facial.
b.El paciente presenta trismo mandibular.
c.Hay posibilidad de lesin de base de crneo.
d.a y c son correctas.
5.Seale la respuesta correcta:
a.En el paciente con reflejo nauseoso presente es preferible usar el Guedell a la CNF.
b.La contractura mandibular aun en presencia de otras lesiones es indicacin de CNF.
c.El paciente semicomatoso rechazar la CNF.
d.En presencia de contractura mandibular, si no existe otra lesin que la
contraindique, se insertar CNF en vez de Guedell.
140

Maniobras de desobstruccin de la va area


Definicin
Las maniobras de desobstruccin de la va area, son todos aquellos procedimientos que realizaremos para mantener la va area permeable.
Las causas de obstruccin de la va area son:
Bajo nivel de conciencia.
Traumatismo maxilofacial grave.
Quemadura inhalatoria.
Obstruccin por cuerpo extrao o hemorragia masiva en la cavidad oral.
La obstruccin de la va area es una de las causas de la disminucin del volumen/minuto, por tanto en la asistencia a una vctima, traumatizada o no, el
mantenimiento de la permeabilidad de la va area debe ser una de nuestras primeras prioridades, puesto que la obstruccin de las mismas puede ser causa de
un accidente mortal.
En toda vctima es necesario identificar todos aquellos signos y sntomas que
nos hagan sospechar una obstruccin:
Bajo nivel de conciencia.
Cianosis.
Afona/Ronquidos.
Estridor.
Taquipnea/Bradipnea/Apnea.
Disnea: utilizacin de msculos accesorios, disminucin de la amplitud respiratoria y tiraje.
En este captulo trataremos la obstruccin de la va area por cuerpo extrao,
en adultos. Dada la importancia de este problema, no solo debemos saber cmo
tratarla, sino que es de suma importancia identificarlas correctamente. Los signos
y sntomas variarn en funcin del grado de obstruccin:
Obstruccin parcial

Obstruccin completa

Puede hablar?

No

Tose?

No

Respira?

S, puede ser con estridor

No

Est consciente?

S/ Puede perder la conciencia en pocos


minutos

141

Indicaciones
Estados de obstruccin parcial o completa de la va area en adultos.
Material necesario
No es necesario material.
Descripcin de la tcnica
Nuestra actuacin variar si la vctima est consciente o inconsciente.
1.Actuacin con paciente consciente:
Animarle a que tosa enrgicamente para producir un aumento de la presin
en la va area y provocar, as, la expulsin del cuerpo extrao.
Si la tos es ineficaz, entonces se le darn 5 golpes interescapulares. Para ello
nos situaremos al lado y ligeramente detrs de nuestra vctima, la inclinaremos ligeramente hacia delante, rodendola con un brazo por la cintura,
para evitar que se caiga y golpearemos con el taln de la otra mano, de un
modo enrgico, entre las escpulas. Realizaremos esta maniobra un mximo
de 5 veces, comprobando entre golpe y golpe si se ha producido la salida del
cuerpo extrao.
Si no hemos conseguido resolver la situacin, pasaremos a realizar la maniobra de Heimlich: nos colocaremos detrs de la vctima, rodendola con
los brazos. Pondremos el puo entre el ombligo y el apndice xifoides del

Golpes interescapulares. (Foto propiedad del autor)

142

esternn. Apoyaremos la otra mano sobre el puo y comprimiremos con


fuerza hacia atrs y hacia arriba. Lo que pretendemos es conseguir una contraccin brusca del msculo diafragma aumentando as la presin intratorcica, simulando un golpe de tos. Repetiremos 5 veces.

Maniobra de Heimlich.
(Foto propiedad del autor)

143

Repetiremos el paso 2 y 3, alternando ambas maniobras, hasta que se solucione la obstruccin o hasta que la vctima se quede inconsciente y procederemos a actuar en ese caso.
2.Actuacin con paciente inconsciente:
Colocar a la vctima en decbito supino.
Iniciar maniobras de R.C.P. Con 5 ventilaciones de rescate previas.

Algoritmo de tratamiento de la OVACE

Complicaciones
Si hemos utilizado la maniobra de Heimlich, debe valorarse posteriormente
el abdomen por si hubisemos producido lesiones en las vsceras abdominales.
Observaciones
En el caso de que la obstruccin se presente en una mujer embarazada no realizaremos la maniobra de Heimlich, en ese caso despus de aplicar las palmadas
interescapulares, si no se ha solucionado el problema, realizaremos 5 compresiones torcicas, colocando nuestras manos en la mitad del esternn, intentando
producir un aumento de presin intratorcica que nos ayude a expulsar el cuerpo
extrao.
Cuidados posteriores
Despus de solucionar la obstruccin vigilar que la vctima no presente tos
persistente, disnea, disfagia o sensacin de cuerpo extrao.
144

Bibliografa
CANABAL BERLANGA, A., Perales Rodrguez de Vigur, N., Navarrete Navarro, P., Snchez- Izquierdo Riera, J.A. Manual de Soporte Vital en Trauma.
Elsevier-Masson. 2 Ed. Barcelona.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh,
Bernd Bttigeri, en nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC.
Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Seccin 1. Resumen Ejecutivo.
PERALES RODRGUEZ DE VIGURI, N., Lpez Messa, J., Ruano Marco.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Elsevier-Masson, 2004. Madrid.
Prehospital Trauma Life Support Committe of the National Association of
Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el
trauma pre-hospitalario. ElsevierMasson 2008. Barcelona.
Autoevaluacin
1.Uno de los signos que nos hace sospechar de una obstruccin parcial de la
va area es:
a.Que la vctima no puede hablar.
b.Ruidos respiratorios (estridores).
c.Incapacidad para toser.
d.Apnea.
2.Seale la secuencia de actuacin correcta ante una obstruccin parcial de
la va area:
a.Animar a toser - 1 golpe interescapular - 1 maniobra de Heimlich.
b.Maniobra de Heimlich.
c.5 golpe interescapular - 5 maniobra de Heimlich.
d.Animar a toser - 5 golpes interescapulares - 5 maniobras de Heimlich.
3.Al realizar la maniobra de Heimlich nos aseguraremos:
a.Localizar el apndice xifoides para realizar la compresin sobre l.
b.Explorar posteriormente el abdomen de la vctima.
c.Realizar las 5 compresiones abdominales lo ms rpido posible para
que sea ms eficaz la tcnica.
d.Que tiene una obstruccin completa, si no la tcnica no es efectiva.

145

4.Seale la falsa:
a.Con la maniobra de Heimlich pretendemos conseguir una contraccin
brusca del msculo diafragma para aumentar as la presin intratorcica.
b.Con las compresiones cardiacas en mujeres embarazadas buscamos obtener un aumento de la presin intraabdominal.
c.Con los golpes interescapulares pretendemos que el cuerpo extrao se
desplace facilitando su salida al exterior.
d.Animando a toser a nuestra vctima intentaremos reproducir el mecanismo fisiolgico de la tos para aumentar la presin de las vas areas.
5.Cul de los siguientes signos no es un indicativo de obstruccin de las vas
areas?:
a.Cianosis.
b.Ruidos respiratorios (estridor).
c.Disnea (Utilizacin de musculatura accesoria, disminucin de la amplitud respiratoria).
d.Nivel de conciencia normal.

146

Ventilaciones en SVB
Definicin
Tcnica realizada durante las maniobras de soporte vital bsico que permite
aportar una pequea cantidad de oxgeno del aire espirado del reanimador a la
vctima.
Indicaciones
Parada respiratoria o cardiorespiratoria.
Material necesario
Dispositivos de barrera, si estn disponibles.
Descripcin de la tcnica
En condiciones normales la ventilacin se realizar desde la boca del reanimador a la boca del paciente, pero existen circunstancias en las que dicho acceso no
es posible y la ventilacin se realiza boca-nariz o boca-estoma.
A
 brir va area.

Apertura de la va area. (Foto propiedad del autor)

Comprobar que no hay ningn cuerpo extrao en la boca.


Retirar prtesis removibles como dentaduras postizas
Cerrar los orificios nasales pinzando la nariz con el dedo pulgar e ndice de
la mano que est sobre la frente.
147

Pinzamiento orificios nasales. (Foto propiedad del autor)

Apertura de la boca.
Sellar nuestra boca con la de la vctima.

Ventilacin boca a boca. (Foto propiedad del autor)

Soplar durante un segundo observando que el pecho de la vctima se


eleva.
Permitir tiempo de exhalacin antes de realizar la siguiente ventilacin.
En el caso de tener que realizar ventilaciones a un lactante (menor de 1 ao)
tendremos en cuenta las siguientes consideraciones:
Asegurar una posicin neutra de la cabeza con elevacin del mentn.
Si es posible sellar con la boca del reanimador tanto la nariz como la boca
del lactante.
148

Ventilaciones a un lactante. (Fotos propiedad del autor)

Si son nios ms grandes, lo anterior no es posible, selle la boca o la nariz


recordando tapar la zona no sellada para que no escape el aire insuflado.
Complicaciones
Si al insuflar el trax no se eleva:
Comprobar que no hay un cuerpo extrao en la va area que obstruya el
paso del aire.
Vigilar que la maniobra de apertura de la va area es la correcta.
No realice ms de 2 intentos.
Observaciones
Recuerde que durante la maniobra de SVB se comienza con las compresiones
y las ventilaciones son 2 en cada ciclo a excepcin de las reanimaciones en nios
y ahogados en los que antes de comenzar con la RCP hay que administrar 5 ventilaciones de rescate.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los Alfreces Alumnos de Enfermera de la XXIII
Promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.
Bibliografa
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid, 2011.
BIARENTA, D., Binghamb, R., Eichc, C., Lpez-Herced, J., Maconochiee, I.,
Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010,
1364-1388.
149

CHICO FERNNDEZ, M., Toral Vzquez, D. y Hernando Lorenzo, A. E. Captulo 11: Manual de SVA en trauma. Segunda edicin. Barcelona, 2007.
DEAKINA, C., Nolanb, J., Soarc, J., Sunded, K., Kostere, R., Smithf, G., et al.
Section 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010:
Adult advanced life support. Resucitation 81, 2010, 1305-1352.
KOSTERA, R., Baubinb, M., Bossaertc, L., Caballerod, A., Cassane, P., et al.
Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010:
Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resucitation 81, 2010, 1277-1292.
Bibliografa recomendada
CHICO FERNNDEZ, M., Toral Vzquez, D. y Hernando Lorenzo, A. E. Manual de SVA en trauma. Segunda edicin. Barcelona, 2007.
MAIMIR JAN, F. Asistencia inicial a la baja de combate. Ministerio de Defensa. Madrid, 2009.
MAIMIR Jan, F. Manual de asistencia al paciente crtico de las Fuerzas Armadas.
Ministerio de Defensa. Madrid, 2004.
NOLANA, J. P., Soarb, J., Zidemanc, D. A., Biarentd, D., Bossaerte, L., Deakinf, C., et al. Full European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resucitation 81, 2010, 1219-1451.
Autoevaluacin
1.Mientras espera el autobs de camino a casa, el anciano situado a tu lado
en la parada sufre una parada cardiorespiratoria, cuando comienza la reanimacin recuerda que:
a.A los ancianos hay que aplicarles 5 ventilaciones de rescate ya que suelen tener problemas de oxigenacin.
b.Requieren 2 ventilaciones de rescate en cada ciclo como el resto de los
adultos.
c.Tiene que comprobar si es portador de una dentadura postiza y retirarla.
d.La respuesta b y c son las correctas.
2.Si durante las ventilaciones de una reanimacin observa que el trax no se
eleva:
a.Sigue la ventilacin hasta lograr la elevacin de este.
b.Para y comprueba cul puede ser el error.
c.Realiza las 2 ventilaciones y sigue con las compresiones, mientras valora
el posible problema.
d.No ventila.
150

3.Al realizar las ventilaciones en un lactante, debe de tener en cuenta que:


a.La cabeza debe de estar en una posicin neutra.
b.Hay que comenzar con 5 ventilaciones de rescate.
c.Si es posible tiene que sellar con su boca, la boca y nariz del lactante.
d.Todas las anteriores son correctas.
4.Se encuentra ante una parada cardiorespiratoria en la puerta de un centro
comercial, sin embargo tiene reparos en realizar la ventilacin boca a boca,
usted debe de saber que:
a.Puede utilizar la mascarilla que lleva en el bolsillo como dispositivo de
barrera.
b.Puede dar solo las compresiones y obviar las ventilaciones.
c.Est obligado a realizar las ventilaciones.
d.La respuesta a y b son correctas.
5.El tiempo de insuflacin en cada ventilacin debe ser de:
a.1 segundo.
b.2 segundos.
c.3 segundos.
d.No es necesario marcar un tiempo.

151

Via area estndar

Ventilacin con Baln de Reanimacin y Reservorio (BRR)


Introduccin
Es esencial el poder realizar una ventilacin con baln reservorio (BRR) adecuada, pues saber ventilar a una baja puede salvarle la vida.
Debemos conseguir una va area adecuada y permeable, pero hasta que lo
consigamos estaremos ventilando con la mascarilla facial y el baln reservorio,
pues debemos prevenir la hipoxemia.
Definicin
El baln de resucitacin o reanimacin (conocido generalmente por el nombre de una casa comercial: Ambu) es uno de los dispositivos ms usados para
ventilar y para oxigenar a la baja mdica en situacin de soporte vital avanzado y
bsico en combate. Aun cuando la mayora del personal sanitario tiene una idea
general sobre el funcionamiento de estos dispositivos, pocos lo usan adecuadamente.
Su definicin ms correcta sera la de Baln autoinflable que permite una
ventilacin artificial manual.

Baln de resucitacin. (Foto propiedad del autor)

Indicaciones
El baln de resucitacin y reservorio se usa, principalmente, durante el transporte de bajas (ROLE 1) y atencin en urgencias intrahospitalaria ROLE 2-3-4,
especialmente por los paramdicos, en el primer caso y personal sanitario (mdi155

cos o enfermeros) en las urgencias intrahospitalarias. Sin embargo, pocos mdicos y/o enfermeros conocen el mecanismo exacto de estas simples herramientas.
Pero debemos concienciar a todo el personal de su prctica ya que su uso es
sencillo, de fcil transporte y proporciona oxgeno, casi al 100%. Este sistema
contiene una serie de vlvulas que no permiten la inhalacin repetida.
Material
El sistema puede proporcionar altas concentraciones de oxgeno a travs de
una mascarilla facial o de un tubo endotraqueal, durante ventilacin espontnea
o controlada, si se conecta un flujo de gas fresco a la boquilla acopladora del
orificio de entrada.
La vlvula de la baja se abre durante la inspiracin, sea esta espontnea o
controlada, para permitir la entrada de flujo de gas que sale del baln de reanimacin hacia la baja. La inhalacin repetida se previene mediante la eliminacin
del gas exhalado a la atmsfera a travs de aberturas de exhalacin en esta vlvula. El baln comprimible, de autorrellenado, tambin contiene una vlvula de
entrada. Esta vlvula se cierra durante la compresin de la vlvula, hecho que
permite una ventilacin con presin positiva. El baln se rellena con flujo a travs
de la entrada de gas fresco y por medio de la vlvula de entrada. La conexin
de un reservorio a la vlvula de entrada ayuda a prevenir el arrastre de aire del
medio ambiente. El conjunto vlvula del reservorio en realidad se forma de
dos vlvulas unidireccionales, la vlvula de entrada y de salida. La vlvula de
entrada permite que el aire del ambiente penetre en el baln, si el flujo de gas
fresco resulta inadecuado para mantener el llenado del reservorio. La presin positiva en la bolsa reservorio abre la vlvula de salida que elimina oxgeno cuando
el flujo de gas fresco es excesivo.

Descripcin del baln de resucitacin. (Foto propiedad del autor)

156

Observaciones
Las ventajas de este sistema es que bien usado, asociado a una adecuada praxis en el uso de la mascarilla facial o de un dispositivo supragltico o TET es
capaz de salvar una vida.
Las desventajas de este sistema es que requieren flujos de gas fresco muy elevados para alcanzar concentracin alta de oxgeno inspirado. La FiO2 (fraccin
inspiratoria de oxgeno) es directamente proporcional a la concentracin de oxgeno y a la velocidad de flujo de la mezcla de gas que se proporciona al reanimador (con frecuencia O2 al 100%) e inversamente proporcional a la ventilacin por
minuto que se aporta al paciente.
Bibliografa
CANABAL, A. et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Nacional de RCP. Ed. Elsevier Doyma. SL.
FLORES Mariscal et al. Manual de Va Area Difcil. Ed. Ergn, 2007.
MAIMIR F. et al. Manual de Asistencia Inicial a la baja en Combate. Ministerio
de Defensa, 2009.
MORGAN Edward et al. Anestesiologa clnica. 3 Edicin. Ed. Manual Moderno, 2003.
SUAY Navarro et al. Medicina en Situaciones Difciles I y II. Ed. Alcal, 2006.
Autoevaluacin
1.Baja intubada, con ventilacin mecnica durante traslado en helicptero,
estable hemodinmicamente, que comienza con cuadro de desaturacin y
taquicardia, qu es lo primero que hara?:
a.Ventilar con Amb.
b.Drenaje postural.
c.a y d son correctas.
d.Sedar-relajar.
2.Ante una baja por explosin de una mina antipersona, sin hostigamiento
enemigo, a la que acude inmediatamente un sanitario de su unidad, qu es
lo primero que debera hacerse?:
a.Alejarlo de la zona de peligro.
b.Cogerle una va.
c.Ventilar con Amb.
d.Observar lesiones y estado de consciencia.
157

3.Cmo considera que es ms efectiva la ventilacin con baln reservorio?:


a.FiO2 al 21%.
b.FiO2 al 35%.
c.FiO2 al 50%.
d.FiO2 al 100%.
4.Ante una baja en combate, cul sera su primera actuacin?:
a.Asegurar el entorno.
b.Cogerle una va venosa perifrica.
c.Permeabilizar va area.
d.Coger va sea.
5.Dentro de su maletn/mochila de va area, que elementos son imprescindibles:
a.Pinzas de Magyll.
b.Laringoscopio.
c.Baln autoinflable con reservorio.
d.Todas las anteriores.

158

Intubacin orotraqueal
Introduccin
El compromiso de la va respiratoria ha sido la causa de aproximadamente el
1% de todos los fallecimientos en combate, lo que hace que este problema sea el
tercero en frecuencia, por detrs de la hemorragia con posibilidad de compresin
y del neumotrax a tensin.
En una situacin de emergencia, establecer una adecuada ventilacin y oxigenacin es de vital importancia. La mejor tcnica para el control y apertura de la
va area es su aislamiento mediante la intubacin traqueal. Actualmente sigue
siendo el gold estndar. La intubacin traqueal facilita el aislamiento de la
va area, la ventilacin mecnica, el aporte de altas concentraciones de oxgeno,
la aspiracin de secreciones, la administracin de algunos frmacos esenciales y
adems evita la distensin gstrica y la broncoaspiracin.
Definicin
Tcnica que consiste en el cateterismo de la glotis y de la trquea con una
sonda o tubo endotraqueal, que puede conectarse en el exterior a una fuente de
oxgeno y/o gases.
Indicaciones
Hay diferentes indicaciones de intubacin endotraqueal, pero debido a nuestro entorno tctico y al tipo de baja militar, destacamos las siguientes:
Parada cardaca o respiratoria.
Insuficiencia respiratoria.
Proteccin de la va respiratoria.
Necesidad de sedacin profunda o analgesia, incluida la necesidad de anestesia general.
Hiperventilacin transitoria en pacientes que presentan lesiones intracraneales ocupantes de espacio y con evidencia de aumento de la presin intracraneal.
Administracin de una FiO2 del 100% en pacientes con intoxicacin por
monxido de carbono.
Facilitar la realizacin de pruebas diagnsticas en pacientes intoxicados o
que no colaboren.
Traumatismo sobre la va area.
Traumatismo craneoenceflico con escala de Glasgow <8 puntos o con 11 y
necesidad de transporte a una instalacin sanitaria.
159

Material necesario
Antes de intentar la intubacin hay que conseguir el equipo apropiado para
evitar retrasos potencialmente serios en caso de una complicacin imprevista. El
equipo y los dispositivos que vamos a emplear deben estar disponibles y agrupados en un mismo sitio, de tal manera que estn a mano inmediatamente. La
administracin de oxgeno al 100% y la mascarilla facial bien sellada con la bolsa
reservorio acoplada son obligadas, as como un sistema de aspiracin, que incluye sistemas de succin con extremo amigdalar rgido (Yankauer) y catteres
de succin flexibles. Una iluminacin adecuada facilita la visualizacin de la va
area. Otros materiales necesarios seran: guantes, pinzas de Magill, cnulas bucales y nasales, mangos y hojas de laringoscopio (rectos y curvos), tubos endotraqueales de varios tamaos, un estilete, depresor lingual, jeringa para manguito de
insuflacin, esparadrapo para fijar el tubo endotraqueal y lubricante.
El listado del material necesario para la intubacin es el siguiente:
Aporte de oxgeno al 100%.
Mascarilla facial.
Bolsa reservorio (amb).
Equipo de succin con sondas de aspiracin.
Fiador.
Pinza de Magill.

Material para IOT. (Fotos propiedad del autor)

160

Cnula bucal de Guedel.


Cnula nasal.
Mango de laringoscopio y hojas de varios tamaos y tipos.
Tubos endotraqueales (varios tamaos). En trminos generales para hombres se utiliza un tubo de 8 mm y para mujeres un tubo de 7 mm.
Jeringa de insuflacin de manguito.
Apoyo de la cabeza.
Cinta adhesiva.
Lubricante.
Drogas de reanimacin (atropina y efedrina).
Medicacin anestsica (hipnticos, opiceos y bloqueantes neuromusculares).
Es particularmente importante que haya un nmero adecuado de personas
disponibles para ayudar al que va a realizar la intubacin. La intubacin endotraqueal y el manejo urgente de la va area no es labor de una sola persona. Mientras el que va a intubar realiza una rpida valoracin previa, el resto del equipo
sanitario deber preparar todo el equipo necesario.
Descripcin de la tcnica
Antes de proceder a la tcnica y siempre que la situacin tctica lo permita, es
recomendable valorar una serie de signos y test clnicos predictivos de ventilacin
e intubacin difcil.
Signos clnicos predictivos de dificultad en la ventilacin: (sigue el acrnimo
OBESE: obesidad, barba, edentacin, SAOS Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo, edad):
ondice de masa corporal>27.
oPresencia de barba.
oFalta de dientes.
oHistoria de roncador.
oEdad>55 aos.
Signos clnicos predictivos de intubacin difcil:
oCuello corto, grueso o musculoso.
oRetraccin mandibular.
oPaladar arqueado, largo u ojival.
oCicatrices faciales o cervicales.
oEstado dental.
oTamao de la lengua.

161

Test clnicos predictivos de intubacin difcil:


oTest de Mallampati.
oTest de la mordida del labio superior.
oDistancia tiromentoniana.
oDistancia interdental.
Una vez valorada la va area, los pasos a seguir de la tcnica son:
Colocacin de la cabeza en hiperextensin (si se sospecha traumatismo craneoenceflico o cervical mantener la cabeza en posicin neutra). La mano
derecha se coloca en la frente del paciente para mantener la posicin.
Insercin de la pala del laringoscopio salvando los labios y la arcada dentaria inferior, el laringoscopio no debe hacer palanca en la arcada dentaria ya
que puede producir rotura de dientes.
Rechazar la lengua hacia el lado del vaco de la pala (izquierda).
Progresar en ngulo hasta la fosa amigdalar y la vula.
Insertar la punta de la pala en la vallcula manteniendo la pala en ngulo
hacia la izquierda para permitir el paso de tubo traqueal.
Luxar la epiglotis hacia arriba si utilizamos pala de laringoscopio curva
(Macintosh) sin apoyar excesivamente la pala en la arcada dentaria, o calzarla si utilizamos pala de laringoscopio recta (Miller).
Visualizar las cuerdas vocales.
Con la otra mano introducir el tubo traqueal haciendo ngulo con la pala
de modo que la punta de esta y la punta del tubo confluyan en la entrada
de la glotis.
Introduccin del tubo hasta las seales que suele llevar para ello (normalmente intentaremos ubicar en el ventrculo larngeo el dispositivo de neumotaponamiento).
Inflar el neumotaponamiento.
Comprobar por auscultacin y en caso de disponibilidad por capnografa la
correcta colocacin del tubo bronquial.
Cuando se introduce el laringoscopio en la boca, las estructuras anatmicas a
visualizar son: la arcada dentaria, la lengua, la fosa amigdalar y la amgdala del
lado correspondiente, la vallcula, la epiglotis, las cuerdas vocales verdaderas y
falsas, la glotis, la comisura anterior, la comisura posterior, los senos piriformes,
la pared farngea posterior por debajo del introito esofgico y los primeros anillos
traqueales.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes que pueden aparecer durante y tras la realizacin de la intubacin endotraqueal son:
162

Procedimiento para IOT.


(Fotos propiedad del autor)

Lesiones y prdidas dentales.


Magulladuras, laceraciones y abrasiones de las diversas estructuras blandas,
labios, etc.
Edematizacin de glotis, epiglotis o cuerdas vocales.
163

Intubacin involuntaria de un bronquio.


Edema de lengua.
Hemorragia que impida la visualizacin.
Migracin endotraqueal de cuerpo extrao (dientes, cartlago, restos de tejido).
Alteraciones hemodinmicas, siendo las ms frecuentes la hipertensin arterial y arritmias.
Broncoaspiracin de contenido gstrico.
Obstrucciones intraluminales del tubo traqueal.
As mismo, las muertes tempranas evitables por problemas en la va area son:
No reconocer la necesidad de intervenir sobre la va area.
Imposibilidad para establecer una va area.
No detectar una va area incorrectamente ubicada.
Desplazamiento de una va area colocada previamente.
No reconocer la necesidad de una ventilacin adecuada.
Aspiracin de contenido gstrico.
Observaciones
Si la situacin lo permite, se aconseja que la cabeza de la baja est a la altura
del apndice xifoides de la persona que va a intubar. Mediante la elevacin de la
cabeza unos 10 cm con una almohada debajo del occipucio, se alinean los ejes
larngeo y farngeo facilitando esta tcnica.
En ocasiones, se consigue una mejor visin laringoscpica revisando que el
paciente tiene la cabeza en posicin correcta (posicin de olfateo), realizando una
presin sobre el cartlago tiroides hacia arriba, hacia la derecha y hacia detrs.
Esta es la denominada maniobra de BURP (back-up-right-pressure). Tambin se
puede valorar el cambio de pala de laringoscopio.
En caso de imposibilidad para introducir el tubo endotraqueal, se puede seleccionar un tubo de dimetro menor o preformar el tubo con un fiador en forma
de palo de hockey.
Una regla til para la colocacin de los tubos en adulto es que los incisivos
queden en la marca de 23 cm en los hombres y 21 cm en las mujeres. Se debe
recordar que la flexin o extensin de la cabeza puede hacer avanzar o retirar el
tubo 2 a 5 cm respectivamente.
En caso de que la baja se evace a un escaln superior por va area en un medio de evacuacin de ala fija no presurizado, se recomienda emplear suero fisiolgico en vez de aire para rellenar el baln de taponamiento del tubo endotraqueal.
164

Aunque existen multitud de combinaciones farmacolgicas que se pueden


emplear para conseguir un grado de analgesia, hipnosis y relajacin muscular
adecuado que permita el aislamiento de la va area mediante la intubacin
orotraqueal, recomendamos la siguiente pauta general adaptada a una baja de
aproximadamente 75 kg de peso que por motivo de una hemorragia es necesario
proceder a la intubacin orotraqueal:
Analgesia: Fentanilo (Fentanest) 1-2 microgramos/kg (1 vial de Fentanest
contiene 150 microgramos en 3 ml, por tanto si la baja pesa 75 kg, la dosis
oscilara entre 75-150 microgramos, lo que supone a efectos prcticos de
medio o un vial).
Hipnosis: Etomidato (Hypnomidate) 0,3-0,5 mg/kg (1 vial de Hypnomidate contiene 20 mg en 10 ml, por tanto si la baja pesa 75 Kg, la dosis
oscilara entre 22,5 y 37,5 mg, lo que supone a efectos prcticos un vial).
Relajacin muscular: Rocuronio (Esmeron) 0,6 mg/kg (1 vial de Esmeron contiene 50 mg en 5 ml, por tanto si la baja pesa 75 kg, la dosis sera
de 45 mg, lo que a efectos prcticos equivale a un vial). El tiempo de instauracin de la relajacin es entre 60 y 90 segundos.
En resumen, una opcin farmacolgica para conseguir la induccin en una
baja podra ser: 1 vial de fentanilo + 1 vial de etomidato + 1 vial de rocuronio.
Cuidados posteriores
Destacamos los siguientes cuidados del paciente en ventilacin mecnica:
Fijacin adecuada del tubo a la boca.
Comprobar que el tubo no se ha movido desde la posicin original.
Valorar el correcto llenado del baln de neumotaponamiento.
Mantener al paciente con el respaldo elevado (30 grados al menos), si la
situacin lo permite.
Adecuada higiene bucal.
Bibliografa
ALIKHANI S., Roberts JT. Evaluacin y asistencia de las vas areas. En Hurford WE., Bailin MT., Davison JK., Haspel KL., Rosow C. Massachusetts
General Hospital procedimientos en anesthesia. 5 ed. Madrid, Marban, 1999.
Pp. 204-22.
ALONSO S., Casas R., Cano PA. Intubacin laringoscpica: grados de dificultad y cmo mejorarla. En Charco P., Garrido P., editores. Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011.
Pp. 55-7.
165

CABAAS JR. Manejo de la va area difcil en el paciente politraumatizado.


En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D. Actualizaciones en va area difcil.
Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
CUARTERO J., Aladrn M., Redondo LC. Evaluacin y manejo de la va area. En Cuartero J., Redondo LC. Manual prctico de analgesia y sedacin.
Anestesia y Reanimacin. Jan, Formacin Alcal, 2004. Pp. 135-62.
DUTTON RP., McCunn M. Anestesia en traumatologa. En Miller RD., editor. Miller Anestesia. 6 ed. Madrid, Elsevier, 2005. Pp. 2451-9.
KAUR S., Heard SO. Manejo de la va area e intubacin endotraqueal. En
Irwin RS., Cerra FB., Heard SO., Rippe JM., Curley FJ. Procedimientos y
tcnicas en la UCI. 2 ed. Madrid, Marban,2001. Pp. 3-34.
LEVITAN R., Ochroch A. Airway management and direct laryngoscopy. A review
and update. Critical Care Clinics, 2000; 16(3): 373-88.
SALA J., Mayoral V., Casals P. Tcnicas de intubacin traqueal. En Rull M.,
Aez C., editores. Manual de manejo de la va area. Madrid, Ergon, 2009. Pp.
49-55.
Bibliografa recomendada
CABAAS JR. Manejo de la va area difcil en el paciente politraumatizado.
En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D. Actualizaciones en va area difcil.
Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
Autoevaluacin
1.En cul de las siguientes situaciones est indicada la intubacin orotraqueal?:
a.Proteccin de la va respiratoria.
b.Necesidad de sedacin profunda o analgesia.
c.Traumatismo craneoenceflico con escala de Glasgow de 11 puntos y
necesidad de evacuarlo a un escaln mdico superior.
d.Todas las anteriores son correctas.
2.Cul de los siguientes signos clnicos NO es predictivo de dificultad en la
ventilacin?:
a.Obesidad.
b.Barba.
c.Edentacin.
d.Cuello corto.

166

3.Cul de los siguientes pasos es incorrecto a la hora de realizar la tcnica


de intubacin orotraqueal?:
a.Introducimos la pala del laringoscopio por la comisura bucal derecha.
b.Desplazamos la lengua hacia el lado derecho.
c.Avanzamos la pala del laringoscopio hasta identificar las cuerdas vocales.
d.En caso de una baja de sexo masculino, como regla general introduciremos el tubo endotraqueal hasta una profundidad de 23 cm en comisura
bucal.
4.Cul de las siguientes maniobras puede facilitar el xito de la tcnica de
intubacin orotraqueal?:
a.Colocar la cabeza de la baja a la altura del apndice xifoides de la persona que va a intubar.
b.Colocar la cabeza sobre una almohada de unos 10 cm de grosor.
c.Que un ayudante del equipo sanitario ejerza una presin sobre el cartlago tiroides hacia arriba, hacia la derecha y hacia detrs.
d.En caso de imposibilidad de introducir el tubo endotraqueal dentro de
la glotis, cambiarlo por otro tubo de dimetro mayor.
5.El fallecimiento de la baja en combate por compromiso en la va area es:
a.El primer mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.
b.El segundo mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.
c.El tercer mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.
d.El cuarto mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.

167

Induccin de secuencia rpida


Definicin
No existe una nica tcnica de induccin de secuencia rpida (ISR), pero los
pasos en los que coinciden la mayora de los autores son la preoxigenacin con
oxgeno al 100%, administracin de un agente inductor, aplicacin de presin sobre cartlago cricoides, intubacin con un tubo fiado y disponibilidad de equipo
para intubacin difcil.
Aunque no existen estudios que demuestren la eficacia de la ISR, en los pases
con tradicin en la asistencia urgente extrahospitalaria, como Francia o EE.UU.
se aplican en el 80% de los casos. Adems, la ISR llevada a cabo en medio extrahospitalario mejora el pronstico del traumatismo craneoenceflico (TCE) respecto a la realizada de forma ms tarda en el hospital.
El ltimo objetivo de la ISR es evitar el paso de contenido gstrico al pulmn
durante la induccin. Los frmacos se administran en bolo rpido y se realiza
presin cricoidea (maniobra de Sellick) desde que se administra el primer frmaco hasta que tenemos aislada la va area, es decir, hasta que el paciente est
intubado y con el manguito de neumotaponamiento hinchado. Para garantizar
el xito de la tcnica, el tiempo transcurrido desde que se produce la apnea hasta
que se consigue la intubacin no debe ser superior a 60 segundos, aunque no se ha
demostrado que una demora de 120 segundos empeore los resultados.
La intubacin endotraqueal de urgencias requiere mayor asistencia que una
intubacin realizada en condiciones normales. Se necesitan tres personas para
ventilar al paciente, realizar Sellick y asegurar la estabilidad cervical.
El fracaso de la tcnica de ISR puede desencadenar la aspiracin de contenido gstrico. El contenido cido del estmago puede provocar broncoespasmo e
insuficiencia respiratoria aguda y, en unas horas, neumona por aspiracin, complicando el pronstico del paciente.
Indicaciones
La ISR est indicada en pacientes con riesgo elevado de aspiracin traqueal.
Los factores de riesgo para aspiracin traqueal son varios:
Contenido gstrico aumentado.
Traumatismos.
Obstruccin intestinal.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior.
168

Aumento de la presin intrabdominal: embarazo, obesidad.


Incompetencia de los reflejos protectores larngeos: depresin del sistema
nervioso central (farmacolgica, traumtica).
Presencia de sangre/detritus en cavidad orofarngea: traumatismos maxilofaciales.
Entre todos ellos, hay varios que pueden darse en el contexto de SVAC: contenido gstrico aumentado, traumatismo crneoenceflico, que a su vez puede
implicar depresin del sistema nervioso central o la presencia de sangre o detritus
en la cavidad orofarngea
Dada la alta probabilidad de que un individuo en combate haya comido en
las ltimas seis horas, todo paciente traumatizado se debe considerar estmago
lleno y por tanto, en caso de precisar intubacin traqueal se har mediante ISR.
Material necesario
Para llevar a cabo una induccin de secuencia rpida debemos disponer de:
B
 olsa de ventilacin tipo Amb, conectada a mascarilla facial y a fuente de
oxgeno.
C
 nula orofarngea tipo Guedel o nasofarngea.
Laringoscopio, con palas de distintos tamaos.
Tubos de intubacin endotraqueal con fiador.
Lubricante hidrosoluble.
Jeringa de 10 ml, para hinchado del manguito de neumotaponamiento.
Esparadrapo o gasa para fijacin del tubo endotraqueal.
Aspirador con sonda de aspiracin.
M
 ascarilla larngea Fastrach para casos no ventilables no intubables.
Frmacos para induccin: al menos un hipntico, un relajante muscular y
un opioide. Es recomendable tener atropina y efedrina cargadas, para solventar los efectos cardiodepresores de algunos de los frmacos que se utilizan habitualmente.
Descripcin de la tcnica
Siguiendo un orden cronolgico, los pasos a seguir para una ISR son: preparacin del material y del paciente, preoxigenacin, maniobra de Sellick, premedicacin, induccin, relajacin muscular e intubacin.
P
 reparacin del material y del paciente
El material se puede preparar al principio o simultneamente a la preoxigenacin.
169

Si se dispone de tiempo suficiente la preparacin del paciente incluye la premedicacin con anticidos (citrato sdico VO y ranitidina IV), antiemticos (metoclopramida) y aspiracin del contenido gstrico mediante sonda de aspiracin.
Con frecuencia, en SVAC, en situaciones de emergencia no se dispone de tiempo
para premedicar.
P
 reoxigenacin
La preoxigenacin o desnitrogenizacin consiste en sustituir la mayor proporcin posible del nitrgeno que contienen los pulmones por oxgeno. De esta
forma se prolonga el tiempo de apnea, y se dispone de ms tiempo para poder
llevar a cabo la intubacin antes de que el paciente se desature, aumentando la
seguridad de la induccin.
Se consigue administrando oxgeno al 100% mediante mascarilla con reservorio a alto flujo (12-15 l/min) durante 3 a 5 minutos mientras el paciente respira a
volumen corriente o haciendo que realice cuatro respiraciones mximas.
Si el paciente no colabora se puede preoxigenar ventilndolo suavemente con
oxgeno al 100% mientras se realiza presin en cricoides.
Est indicada la intubacin inmediata, sin preoxigenacin, ni administracin
de frmacos inductores en caso de parada cardiorespiratoria establecida o inmediata y en coma profundo.
M
 aniobra de Sellick
Fue descrita por Sellick en 1961. Consiste en la presin sobre el cartlago cricoides, con el fin de que su cara posterior comprima el esfago contra la columna cervical. El cricoides es el nico cartlago de la trquea que forma un anillo
ininterrumpido e incomprimible, por lo que al presionarlo contra las vrtebras
cervicales colapsa el esfago. De esta forma se ejerce suficiente presin para evitar
el trnsito pasivo del contenido gstrico a la faringe.

Maniobra de Sellick. (Foto propiedad del autor)

170

Se inicia en el momento en que comienza la induccin y se mantiene hasta que


el paciente tiene aislada la va area, es decir, est intubado y con el manguito de
neumotaponamiento hinchado.
La presin aplicada no debe ser mayor que la que tolera el paciente despierto.
La maniobra de Sellick no es til para frenar el vmito activo, por lo que si
se produjera, debemos suspenderla, pues el mantenimiento de la presin supone
riesgo de rotura esofgica.
Son contraindicaciones para la maniobra de Sellick los traumatismos de va
area superior, los traumatismos de columna cervical, la sospecha de cuerpos extraos en trquea o esfago, los abscesos retrofarngeos o los divertculos esofgicos superiores.
P
 remedicacin
Su finalidad es disminuir la respuesta simptica que se produce al estimular la
laringe y la trquea durante la intubacin. Dicho estmulo puede provocar hipertensin, taquicardia, aumento de la PIC o broncoespasmo. El uso de frmacos
como la lidocana o el fentanilo atenan la respuesta simptica. En el contexto de
un politraumatismo el fentanilo sera el frmaco de eleccin, pues aporta el efecto
analgsico propio de los opioides. Las dosis varan entre 2 y 3 mcg/kg. Su principal limitacin sera la inestabilidad hemodinmica, debido a que la inhibicin de
la respuesta simptica compensatoria provoca depresin cardiovascular.
I nduccin
Mediante un hipntico en bolo rpido. La eleccin del hipntico depende de
muchos factores, pero en el medio del SVAC debemos prestar especial inters
a la estabilidad hemodinmica del paciente. En pacientes hemodinmicamente
estables el propofol ofrece unas condiciones de intubacin ptimas, con mayor
supresin de reflejos larngeos y farngeos respecto a otros inductores. Las dosis
habituales son de 2 a 2,5 mg/kg.
En pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragias intensas es
preferible utilizar etomidato (0,3 mg/kg) o ketamina (2 a 2,5 mg/kg).
El etomidato no altera la tensin arterial, pero tiene menor capacidad para suprimir los efectos larngeos de la intubacin. Sus principales efectos secundarios
son la supresin suprarrenal, movimientos tnicoclnicos, naseas y vmitos.
La ketamina ofrece varias ventajas aadidas: tiene efecto analgsico, aumenta
la contractilidad cardiaca (debido a que estimula la liberacin de catecolaminas)
171

y produce menor depresin respiratoria. Entre sus efectos secundarios destacan


la capacidad para producir alucinaciones, sialorrea, broncorrea y aumento de
la presin intracraneal. Las alucinaciones se limitan con la premedicacin con
benzodiacepinas y las secreciones se reducen con atropina. Est contraindicada
en pacientes que padecen psicosis, en cardiopata isqumica y en traumatismos
craneoenceflicos (TCE).
El midazolam provoca depresin respiratoria de larga duracin (entre 15 y
80 minutos), que pondra en compromiso al paciente en caso de va area difcil
(VAD), es decir, con dificultad para ventilar y/o intubar. Por esto no es un frmaco de eleccin en ISR.
R
 elajacin muscular
Persigue provocar parlisis muscular rpida, con el fin de facilitar la intubacin endotraqueal y la ventilacin mediante el uso de bloqueantes neuromusculares.
Debe evitarse cuando se sospeche existencia de va area difcil.
Podemos utilizar relajantes musculares despolarizantes (RMD) como la succinilcolina o relajantes musculares no repolarizantes (RMND) de accin rpida
como el rocuronio.
El frmaco ms usado es la succinilcolina, pues produce condiciones ptimas
para la intubacin en 60 segundos. Se utilizan dosis de 1,5 mg/kg. Tras su administracin, se producen fasciculaciones que se pueden apreciar en la musculatura
de la cara, trax y miembros. Despus de las fasciculaciones se produce una relajacin muscular que dura entre 5 y 10 minutos. Por tanto, en caso de va area
difcil, si se ha realizado una preoxigenacin adecuada, podemos recuperar la
ventilacin espontnea antes de que se desarrolle una hipoxia importante.
La succinilcolina aumenta la presin intracraneal (PIC), debido a las fasciculaciones. Por este motivo su uso en caso de TCE es controvertido. Algunos
autores recomiendan el uso de un RMND a dosis bajas (por ejemplo rocuronio a
dosis de 0,06 mg/kg) para evitar las fasciculaciones y el aumento de la PIC. Otros
estudios no encuentran evidencia de que la premedicacin con RMND prevenga
el aumento de la PIC inducida por succinilcolina. Por otro lado, la hipoxia y la
hipercapnia de un paciente mal ventilado son tan perjudiciales como el incremento transitorio de la PIC producida por el frmaco.
Adems, tras su administracin aumenta la concentracin plasmtica de potasio. Por lo general se produce hiperpotasemia en grandes quemados, en traumatismo muscular directo o por denervacin tras lesin medular, pero esta hiper172

potasemia aparece a las 24 horas de producirse la quemadura o el traumatismo,


por lo que se considera seguro el uso de la succinilcolina en la atencin inicial de
estos pacientes.
El RMND ms utilizado es el rocuronio. Se usa a doble dosis de lo habitual
para conseguir bloqueo neuromuscular en menos de 60 segundos (1,2 mg/kg). La
ventaja del rocuronio es que carece de los efectos secundarios de la succinilcolina.
No provoca fasciculaciones y por tanto no aumenta la PIC.
La principal limitacin del rocuronio es su larga duracin de accin, que impide el restablecimiento de la ventilacin espontnea en 15 a 150 minutos, en funcin de la dosis administrada, dificultando el manejo de pacientes con va area
difcil inesperada.
I ntubacin
Se debe preparar un tubo endotraqueal (TET) de la mitad de tamao de lo
ordinario, con fiador, para tener ms posibilidades de xito en la intubacin. Por
ejemplo, en un paciente de 70 kg bastara un TET del nmero 7 o 7,5.
Complicaciones
Vmito. En caso de vmito se aspira la boca y se ladea la cabeza. Si es
posible se coloca en posicin de Trendelemburg para evitar que el vmito
descienda a va area y, una vez intubado, se ventila con presin positiva al
final de la espiracin.
Imposibilidad de ventilacin y/ o intubacin. La sospecha de intubacin
difcil justifica no utilizar relajantes musculares en la ISR, utilizando dosis
adecuadas de hipnticos y opiceos. En caso de imposibilidad de ventilacin o intubacin la mascarilla larngea de intubacin (ILMA) o Fastrach
se ha propuesto como instrumento de rescate idneo. Si ninguna tcnica
reestablece la ventilacin, se realizar cricotiroidotoma.
Rotura esofgica. Puede producirse por mantener la presin cricoidea durante el vmito activo.
Aumento de PIC. El uso de succinilcolina o ketamina en pacientes con TCE
pueden aumentar la PIC y agravar lesiones neurolgicas previas.
Hipotensin. El propofol y el fentanilo inducen hipotensin por depresin
cardiovascular. Deben evitarse en pacientes con hipovolemia o con hipotensin. En caso de hipovolemia puede ser necesario disminuir la dosis de
hipnticos.
Lesin neurolgica de races cervicales. En el caso del traumatismo cervical
la movilizacin del cuello, bien por hiperextensin o por compresin del
cricoides puede provocar lesiones neurolgicas. Para evitar lesiones neurolgicas, ante un traumatismo cervical (diagnosticado o sospechado) una
173

alternativa a la laringoscopia directa sera la mascarilla larngea de intubacin (ILMA o Fastrach), pues su insercin requiere una menor extensin
cervical.
Observaciones
En teora, durante toda la maniobra de ISR se debe evitar ventilar al paciente,
para prevenir la insuflacin de aire en el estmago. Sin embargo, los pacientes
traumatizados pueden tener un descenso rpido en la saturacin de oxgeno, debido a traumatismo facial, dificultad respiratoria o agitacin, que obligue a ventilar al paciente. En ese caso se puede ventilar de forma suave, sin dejar de aplicar
presin sobre el cricoides.
La aparicin del sugammadex como agente reversor inmediato del rocuronio
podra primar la utilizacin del rocuronio en detrimento de la succinilcolina. El
sugammadex es un frmaco que revierte el bloqueo producido por rocuronio en
pocos minutos. La posibilidad de administrarlo en caso de va area difcil inesperada aporta seguridad a la vez que evita los efectos secundarios propios de la
succinilcolina, especialmente el aumento de PIC.
Cuidados posteriores
Una vez que hemos intubado al paciente y aislado la va area, deberemos
mantener la hipnosis, la analgesia y la ventilacin hasta el traslado del paciente
al hospital.
Para mantener la hipnosis se puede utilizar propofol, ketamina o midazolam.
Est contraindicado el mantenimiento de la anestesia con etomidato, por su capacidad para suprimir el eje suprarrenal.
La analgesia se puede mantener con un opioide como fentanilo o morfina,
administrado en bolos o en perfusin continua.
La ventilacin puede ser manual o mecnica, si se dispone de respirador. La
utilizacin de RMND tipo rocuronio puede ayudar a mantener la ventilacin, al
disminuir la resistencia del paciente a la ventilacin mecnica, pero solo debe utilizarse cuando tengamos la certeza de haber conseguido una hipnosis completa.
Conclusiones
La maniobra de ISR se realiza en pacientes con sospecha de estmago lleno.
Todo paciente con traumatismo en el contexto de SVAC debe considerarse
un estmago lleno y por tanto se debe intubar mediante ISR.
El esquema de ISR sera:
174

o
Preparar el material para intubacin y al paciente.
o
Preoxigenar con O2 al 100% durante 3-5 minutos.
oManiobra de Sellick desde que se inicia la premedicacin hasta que el
paciente est intubado.
o
Premedicar con fentanilo. Solo si el paciente est hemodinmicamente
estable.
o
Inducir:
Propofol si el paciente est hemodinmicamente estable (hipovolemia
o hipotensin).
Ketamina o etomidato si no est estable.
o
Bloqueo neuromuscular con succinilcolina.
Si se sospecha que el paciente es difcil de ventilar o intubar no se realizar bloqueo neuromuscular.
Si se sospecha TCE u ocular penetrante se puede plantear el uso de
rocuronio.
o
Intubar con un tubo fiado del n. 7,5 para individuos de 70 kg.
Se debe evitar ventilar al paciente hasta que est intubado.
Bibliografa
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Chest 2005; 127: 1397-1412.
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outcome for patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled
trial. Ann Surg; 2010; 252(6): 959-65.
CANABAL A. et al. Manejo de la va area y ventilacin. Manual de soporte vital
avanzado en trauma. 2 ed. 2007, cap. 5: 79-91.
CHAMBERS D. Sugammadex for the reversal of muscle relaxation in general
anaesthesia: a systematic review and economic assessment. Health Technology
Assessment, 2010; 14: 1-72.
LLORNS HERRERAS J. Induccin anestsica de secuencia rpida. Rev.
Esp. Anestesiol. Reanim, 2003; 50: 87-96.
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MORGAN G.E. et al. Coadyuvantes de la anestesia. Anestesiologa clnica. 3 ed.
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MORRIS J, Cook. Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia. 2001. nov.; 56: 1090-7.
175

REARDON R. et al. The intubating laryngeal mask airway:suggestions for use in


the emergency department. Acad Emerg Med, 2001; 8: 833-838.
SPARR HJ. Choice of the muscle relaxant for rapid-secuence induction. Eur J
Anaesth 2001; 18 (supl 23): 71-76.
Bibliografa recomendada
CANABAL A. et al. Manejo de la va area y ventilacin. Manual de soporte vital
avanzado en trauma. 2 ed. 2007, cap. 5: 79-91.
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MILLER et al. Anestesia en traumatologa. Miller Anestesia. 6 ed. 2005, cap. 63:
2461-88.
Autoevaluacin
1.El objetivo de la induccin de secuencia rpida es:
a.Evitar que el paciente se desestabilice hemodinmicamente.
b.Evitar el paso de contenido gstrico al pulmn.
c.Evitar los numerosos efectos secundarios de los frmacos que usamos.
d.Producir una rpida analgesia.
2.Seale la respuesta verdadera. La preoxigenacin:
a.Consiste en sustituir el nitrgeno del pulmn por oxgeno.
b.Se realiza respirando durante 3-5 minutos aire ambiente.
c.Se realiza haciendo ventilaciones mximas durante 3-5 minutos.
d.Sirve para que el propofol haga ms efecto.
3.Seale la respuesta falsa. La maniobra de Sellick:
a.Se presiona el cartlago tiroides.
b.Sirve para evitar la regurgitacin pasiva.
c.Est contraindicada en traumatismos de la columna cervical.
d.Debe suspenderse si se produce vmito activo.
4.Respecto al uso del propofol en la ISR:
a.No se debe usar jams en una ISR.
b.Es un relajante muscular muy efectivo para la ISR.
c.Puede producir hipotensin, por lo que debe evitarse en pacientes hipovolmicos.
d.Si lo mezclamos con etomidato no es preciso utilizar succinilcolina.
176

5.Seale la secuencia correcta:


a.Preoxigenacin, induccin, fentanilo, maniobra de Sellick, propofol,
succinilcolina, intubacin.
b.Induccin, preoxigenacin, fentanilo, maniobra de Sellick, propofol,
succinilcolina, intubacin.
c.Preoxigenacin, maniobra de Sellick, fentanilo, propofol, succinilcolina, intubacin.
d.Preoxigenacin, intubacin, maniobra de Sellick, fentanilo, propofol,
succinilcolina.

177

Va area difcil

Tubo larngeo
Definicin
El tubo larngeo es un dispositivo extragltico. Est compuesto de un tubo de
silicona con una nica luz y libre de ltex. Posee dos balones de baja presin (uno
proximal y otro distal), con dos aperturas ovales colocadas entre ellos, a travs de
los cuales se hace posible la ventilacin. Al iniciarse la ventilacin, el aire sale por
los dos orificios a nivel proximal de la faringe y de all a laringe y trquea (esfago
y faringe estn bloqueados).
Indicaciones
Est desarrollado para mltiples usos en el control de la va area:
Cirugas programadas.
Manejo de la va area difcil.
Resucitacin cardiopulmonar.
Traumatismo.
El tubo larngeo puede ser una alternativa como mtodo no invasivo en casos de no intubacin y no ventilacin, cuando no se dispone de mascarilla larngea o combitubo o cuando estos han fallado. El tubo larngeo es un dispositivo
alternativo a la intubacin traqueal, considerado por el Consejo Europeo de la
RCP.
La caracterstica ms destacable del tubo larngeo es su facilidad de insercin
requiriendo solo una apertura bucal mnima con la cabeza del paciente en posicin neutra. Los balones proveen un excelente sellado y permiten ventilar mecnicamente a presiones ms altas, aunque no se recomienda usar ms de 20 cmH2O.
El baln distal previene el insuflado del estmago y la regurgitacin.
Material necesario
El material necesario para realizar esta tcnica es el siguiente:
Guantes.
Lubricante.
Jeringa para llenado del dispositivo.
Esparadrapo.
Drogas de reanimacin (atropina y efedrina).
Medicacin anestsica.
181

Partes del tubo larngeo. (Imagen modificada por el


autor tomado del libro de instrucciones del dispositivo

Preparacin del material. (Foto propiedad del autor)

Procedimiento de colocacin del


tubo larngeo. (Foto extrada
del manual de instrucciones del
dispositivo)

Descripcin de la tcnica
Antes de su introduccin se han de vaciar completamente los dos balones de
sellado y lubricar el dispositivo.
Con la cabeza del paciente en posicin neutra o hiperextendida, se procede a
abrir la boca. Se introduce el tubo por la cavidad bucal y se desliza a travs del
paladar duro hasta que la lnea de demarcacin quede entre los dientes.
182

El baln distal (baln esofgico) sella la va area distalmente y protege contra


la regurgitacin.
El baln proximal (orofarngeo) sella tanto la cavidad oral como la nasal.
Los dos balones son inflados secuencialmente a travs de un nico conector a
una presin de 60 cmH2O, usando un manmetro o una jeringa.
Una vez introducido, debemos comprobar la ventilacin adecuada a travs del
dispositivo (si no fuese correcta se desplazara el tubo en sentido proximal o distal
hasta conseguir mejorar la ventilacin sin forzar su introduccin).
Cuando el tubo larngeo est insertado, descansa a lo largo de la longitud de
la lengua y el extremo distal es posicionado en la parte superior del esfago.
Complicaciones
Aunque no hay complicaciones particulares tras la utilizacin de este dispositivo, destacamos las siguientes:
Odinofagia.
Distensin gstrica.
Trauma en la va area.
Posibilidad de aspiracin.
Obstruccin de la arteria lingual (3%).
El tubo larngeo est contraindicado en pacientes con reflejo de deglucin
intacto, en anormalidades del esfago y en pacientes con el estmago lleno. Est
recomendado controlar las presiones y mantenerlas en el lmite de 60 cmH2O.
Observaciones
Existen 6 tamaos y colores segn el peso en peditricos y la altura en adultos.
Tamao 5 (color violeta): Paciente con altura >180 cm.
Tamao 4 (color rojo): Paciente con altura <180 cm.
Tamao 3 (color amarillo): Paciente con altura >155 cm.
Tamao 2 (color verde): 12-25 Kg.
Tamao 1 (color blanco): 5-12 Kg.
Tamao 0 (color transparente): <5 Kg.
El volumen de llenado de los manguitos de insuflacin es:
Tamao 5: 150 ml.
183

Tamao 4: 130 ml.


Tamao 3: 120 ml.
Tamao 2: 80 ml.
Tamao 1: 40 ml.
Tamao 0: 15 ml.

Detalles de las distintas partes del tubo larngeo.


(Fotos propiedad del autor)

184

Hay dos variedades de este dispositivo: el tubo larngeo succin y tubo larngeo gastro. El primero permite la insercin de una sonda en el estmago para
drenar el contenido gstrico, siendo de utilidad en la resucitacin cardiopulmonar o en el politrauma, donde los pacientes tienen contenido gstrico en su gran
mayora. El segundo presenta un canal especfico para la insercin de un gastroscopio y est diseado para sedaciones en la colangeopancreatografa retrgrada.
Cuidados posteriores
Una vez colocado, se propondrn los siguientes cuidados:
Valorar que no se haya desplazado el dispositivo.
Valorar el correcto llenado de los balones de taponamiento.
Valorar la adecuada ventilacin a travs de l.
Bibliografa
ALIKHANI S., Roberts JT. Evaluacin y asistencia de las vas areas. En Hurford WE., Bailin MT., Davison JK., Haspel KL., Rosow C. Massachusetts
General Hospital procedimientos en anesthesia, 5 ed. Madrid, Marban, 1999.
Pp. 204-22.
CUARTERO J., Aladrn M., Redondo LC. Evaluacin y manejo de la va area. En Cuartero J., Redondo LC. Manual prctico de analgesia y sedacin.
Anestesia y Reanimacin. Jan, Formacin Alcal, 2004. Pp. 135-62.
GAITINI L., Infante AY. Tubo larngeo. En Charco P., Garrido P., editores.
Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011. Pp. 133-8.
MARISCAL ML., Pindado ML., Mollina CG., Guarnizo A. Manejo de la va
area difcil en ciruga ambulatoria. En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D.
Actualizaciones en va area difcil. Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 381-95.
SERRANO V., Mira N. Tcnicas supraglticas para el manejo de la va area.
En Rull M., Aez C., editores. Manual de manejo de la va area. Madrid,
Ergon, 2009. Pp. 57-65.
Bibliografa recomendada
GAITINI L., Infante AY. Tubo larngeo. En Charco P., Garrido P., editores.
Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011. Pp. 133-8.

185

Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes afirmaciones sobre el tubo larngeo es incorrecta?:
a.Es un dispositivo subgltico.
b.Est compuesto de un tubo de silicona de una nica luz.
c.Posee dos balones.
d.Posee dos aperturas.
2.Cuntos tamaos de tubo larngeo existen?:
a.Tres.
b.Cuatro.
c.Cinco.
d.Seis.
3.Cul de las siguientes afirmaciones sobre el tubo larngeo es correcta?:
a.Su insercin es sencilla.
b.Se requiere una apertura bucal mnima.
c.La cabeza puede estar en posicin neutra o de olfateo para proceder a
su introduccin.
d.Todas las anteriores son verdaderas.
4.Tenemos una baja en combate a la que queremos ventilar mediante el empleo de un tubo larngeo. La baja pesa 75 kg, mide 175 cm y permite una
apertura bucal normal. Cul de las siguientes afirmaciones es la verdadera?:
a.El tubo larngeo tamao 4 es el idneo.
b.Se llena con 130 ml.
c.El tubo larngeo tiene una marca de color rojo.
d.Todas las anteriores son verdaderas.
5.Cul de las siguientes afirmaciones sobre el tubo larngeo es correcta?:
a.Permite la ventilacin de la baja.
b.Permite la intubacin de la baja.
c.Permite la ventilacin e intubacin de la baja.
d.Su uso no est aprobado por el Consejo Europeo de la RCP.

186

Mascarilla larngea LMA-FASTRACH


Definicin
La mascarilla larngea Fastrach es un dispositivo supragltico, que permite la
ventilacin e intubacin a ciegas (sin uso de laringoscopio ni otro tipo de dispositivos fibro-pticos). Existen dos tipos de mascarilla larngea Fastrach, la de
un solo uso y la reutilizable. La estructura y componentes de las dos son similares.
No contienen ltex.
Material necesario
Consta de los siguientes componentes:
Mascarilla larngea Fastrach, que se compone de un tubo metlico curvo,
anatmicamente diseado, en cuyo extremo tiene una mascarilla larngea,
la cual con una lengeta movible, que se levanta y desplaza la epiglotis,
dejando expuesta la glotis para facilitar el paso del tubo a la trquea.
Tubo endotraqueal con manguito de inflado (LMA-Fastrach ETT). Todos
los tamaos de tubo endotraqueal (Fastrach-ETT) del 6, 65, 7, 75 y 8 son
compatibles con la mascarilla larngea Fastrach de un solo uso y con las
reutilizables.
Empujador (LMA Stabiliser rod).
Existen tres tamaos como se observa en el siguiente cuadro:

TAMAO

PESO

VOLUMEN
INFLADO

N. 3

NIOS

30-50 kg

Mx 30 ml

N. 4

ADULTO

50-70 kg

Max. 45 ml

N. 5

ADULTO

70-100 kg

Max. 60 ml

Indicaciones
Como gua para la intubacin endotraqueal. Control de la va area, mantenerla permeable y ventilar al paciente.
Control de la va area durante situaciones rutinarias y de emergencia, incluidas las vas areas difciles previstas o inesperadas.
Permite su colocacin con una sola mano, sin necesidad de que el paciente
presente una gran apertura bucal y en situaciones donde no convenga la
hiperextensin del cuello (trauma cervical).
187

Componentes de la mascarilla larngea Fastrach. (Fotos propiedad del autor)

Contraindicaciones
No protege la va area de forma fiable (en el caso de no introducir el tubo
endotraqueal a travs de la Fastrach), de los efectos de la regurgitacin o
aspiracin.
Estmago lleno (fuera de situacin de emergencia o va area difcil).
Pacientes que no estn profundamente inconscientes y que se puedan resistir
a la insercin del dispositivo.
Patologa esofgica o farngea.
Pacientes a los que se les someta a resonancia nuclear magntica, intervenciones con lser o electrobistur, en la zona prxima al dispositivo.
Descripcin de la tcnica
Preparacin:
oDesinflar por completo la mascarilla y despus volverla a inflar para observar su integridad.
oDesinflar la mascarilla.
oLubricar la superficie posterior con un lubricante soluble en agua. No
usar lubricantes con lidocana.
oLubricar el tubo endotraqueal y comprobar su correcto paso a travs de
la mascarilla larngea.
oComprobar la integridad del globo del tubo endotraqueal.
Insercin:
oEl paciente debe estar en un plano adecuado de anestesia.
oPosicione el cuello y la cabeza en postura neutra.
188

oInserte la mascarilla detrs de los incisivos, y deslcela hacia abajo presionndola contra el paladar duro.

Insercin mascarilla laringea Fastrach.


(Foto extrada: www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/
fastrach.htm)

oDeslizamos la mascarilla hasta su correcta posicin, con un movimiento


circular.

Colocacin de la mascarilla larngea Fastrach.


(Foto extrada: www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/fastrach.htm)

oInfle la mascarilla segn los volmenes de referencia. No podemos usar el


mango como palanca durante la insercin.
oPodemos usar la mascarilla Fastrach para ventilar al paciente.
Intubacin:
oMantenga la Fastrach firme mientras se intuba.
189

oIntubamos con el tubo lubricado, avanzando


suavemente. Si no hay resistencia, continuamos
avanzando el tubo endotraqueal. Inflamos el
manguito y comprobamos la correcta intubacin.
oUsando el prolongador (stabilizing rod), vamos retirando la mascarilla larngea, despus
de deshincharla. Debemos ser cuidadosos para
no extubar al paciente.
Posicin mascarilla larngea Fastrach. (Foto extrada: www.uam.es/
departamentos/medicina/anesnet/
forconred/maxilo/fastrach.htm)

Uso prolongador. (Foto extrada:


www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/
fastrach.htm)

oCuando la mascarilla est entre los incisivos,


sujetamos el tubo endotraqueal y terminamos
de retirar la mascarilla larngea.

Retirada mascarilla larngea Fastrach. (Foto


extrada: www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/fastrach.htm)

Bibliografa
www.youtube.com/watch?v=UA1wWmehuul.
http://mascarillalaringea.com/Descargas/Fastrach/Ima_fastrach_colocacion_intubacion.wmv.
Grficos: www.sivta.com y www.LMANA.com

190

Autoevaluacin
1.Dentro de las posibles indicaciones de la mascarilla larngea Fastrach, seale la opcin FALSA:
a.Sirve para mantener la permeabilidad de la va area.
b.Permite ventilar al paciente.
c.Se puede usar cuando no se debe hiperextender el cuello.
d.No permite intubacin endotraqueal posterior.
2.En cul de los siguientes casos est contraindicado el uso de la Fastrach:
a.Pacientes en los que se realizar una RNM de zonas prximas a la mascarilla.
b.Pacientes semiinconscientes que muestren resistencia.
c.Patologas de faringe o esfago.
d.En todas los casos anteriores.
3.Respecto a la descripcin del dispositivo Fastrach, seale la respuesta INCORRECTA:
a.Es un dispositivo supragltico.
b.Permite la intubacin posterior mediante tubos endotraqueales (Fastrach-ETT).
c.Existen cuatro tamaos numerados del n. 2 al n. 5.
d.Existen mascarillas reutilizables pero tambin de un solo uso.

191

Airtraq. Laringoscopio ptico de un solo uso


Definicin
Airtraq (ATQ) es un laringoscopio ptico rgido desechable. Su especial diseo, facilita la visualizacin completa de la va area durante todo el proceso de la
intubacin oro traqueal (IOT). No requiere hiperextensin del cuello, y permite
intubar a los enfermos en casi cualquier posicin, por lo que resulta especialmente til en pacientes con una limitacin de la movilidad cervical severa, y en los que
por razones anatmicas, la va area est distorsionada como en las embarazadas
y obesos.
Componentes:
Un sistema ptico de alta definicin con un visor, una luz fra (alimentado
por pilas alcalinas) y una lente con sistema antiempaamiento.
Un canal lateral donde se inserta y se desliza el tubo endotraqueal (TET).
El fabricante ofrece un sistema de vdeo con o sin cables (Bluetooth), acoplable al Airtraq, que permite ver la imagen en una pantalla externa.
Tamaos y/o modelos de ATQ:
ATQ Azul: Tamao adulto regular. Uso de un TET de 7-8,5. Precisa una
mnima apertura bucal de 18 mm.
ATQ Verde: Tamao adulto pequeo. Uso de un TET de 6-7,5. Precisa una
mnima apertura bucal de 16 mm.
ATQ Peditrico, Morado: Para TET de 4-4,5. Mnima apertura bucal de
12,5 mm.
ATQ Lactante, Gris: Para TET de 2,5-3,5. Mnima apertura bucal de 12,5
mm.
ATQ Doble Luz, Amarillo: Para TET de doble luz del 37-39.
ATQ Naso-traqueal, Naranja: Para cualquier TET. Mnima apertura bucal
de 18 mm.
Avisos y precauciones de uso:
No debe esterilizarse.
No debe incinerarse si las bateras no han sido extradas.
No debe sumergirse en lquidos.
Debe utilizarse solo con anestsicos no inflamables.
No debe realizarse presin sobre los dientes con el dispositivo.
No debe forzarse la entrada del Airtraq en la va area superior.
Debe ser almacenado en condiciones normales de temperatura (0-40C),
evitando ambientes excesivamente hmedos.
192

Indicaciones
En pacientes con va area difcil, usarlo de manera electiva o como rescate
tras IOT convencional fallida.
Intubacin en obesos mrbidos.
Intubacin en emergencias extrahospitalarias: Acceso frontal, pacientes
sentados, etc.
Intubacin en casos de lesin cervical, o sospecha de la misma.
Localizacin y extraccin de cuerpos extraos.
Intubacin en pacientes despiertos, con va area difcil, con sedacin superficial y anestsica tpica de la mucosa oro-farngea.
Material necesario
Eleccin del ATQ adecuado para cada caso.
Lubricantes: spray o crema lubricante hidrfila.
Sistema de fijacin del TET tras la intubacin, como en la intubacin convencional.
Descripcin de la tcnica
Al igual que en la intubacin convencional, hay que realizar una preoxigenacin adecuada.
Tanto el canal lateral del ATQ como el TET, sern bien lubricados para
facilitar el deslizamiento.
Tras encender la luz accionando el interruptor situado a la izquierda del
visor, se inserta por la lnea media de la boca del paciente deslizndolo por
la lengua. En los primeros ejemplares de Airtraq, la luz parpadeaba varios
segundos hasta quedar fija; los modelos actuales proporcionan una luz fija
al encender el interruptor quedando operativos desde el primer momento.
Se mira a travs del visor antes de alcanzar el plano vertical para ver la
hipofaringe e identificar estructuras; se sigue deslizando el ATQ hasta reconocer la epiglotis y situar la punta en la vallcula. A continuacin se realiza
un movimiento de traccin vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas
vocales. Tras visualizar la apertura gltica, se desliza el TET por el canal
lateral empujndolo hacia abajo y se confirma el paso a travs de las cuerdas
as como la longitud insertada.
Una vez visualizada la glotis, se aconseja deslizar el TET por el canal lateral
hacia abajo, confirmando el paso a travs de las cuerdas vocales, as como
la longitud insertada.
Una vez identificadas las cuerdas vocales, no hay que progresar en la penetracin del ATQ, pues si se hace eso en un hipottico intento de ver mejor
193

la glotis, al deslizar el tubo, se dirigir hacia la aritenoides derecho o hacia


el esfago.
Para la extraccin del ATQ tras el paso del TET a travs de las cuerdas vocales, separar el TET del ATQ retirndolo hacia el lateral, mientras se sujeta
el TET para mantenerlo en su posicin.

Tcnica. (Foto extradas: www.airtraq.com)

Tcnica. (Foto extradas: www.airtraq.com)

Complicaciones
Rotura dental por apoyo inadecuado.
Laceraciones labiales por cizallamiento al introducir el ATQ.
Laceraciones en la mucosa orofarngea por una introduccin inadecuada
(maniobras intempestivas), que pueden causar sangrado dificultando la visin y/o obstruccin de la va area.
194

Desgarro del neumotaponamiento del TET durante el deslizamiento del


mismo por el canal del ATQ y necesidad de reintubacin.
Observaciones
La principal dificultad para el uso del ATQ, es la limitacin de la apertura
bucal. Cuando esta es inferior a 18 mm, dificulta o imposibilita el paso del
dispositivo, y adems es una causa probable de daos dentales o en la mucosa orofarngea.
En algunos casos, puede encontrarse resistencia al avance del TET en algunos enfermos, por choque del TET con el aritenoides derecho. Esta dificultad, puede solventarse retirando ligeramente el ATQ sin perder la visin de
la glotis y avanzando el TET.
Hay ocasiones en las que la punta del TET forma un ngulo con la punta
del ATQ, que condiciona que al deslizar el tubo, este se desve hacia el esfago o al aritenoides derecho, imposibilitando la situacin. En este caso, se
recomienda realizar la maniobra KET (Knot End Tube), que consiste en:
oPracticar un nudo en la parte distal de tubo, mantenindolo durante 2030 segundos, con lo que se consigue corregir la angulacin posterior del
TET, con lo que se alinear con la pala del Airtraq y se podr intubar
con facilidad.

Maniobra KET. (Fotos extradas: Viuales, J; Fernndez, M. Mejorando la IOT con el dispositivo
AIRTRAQ. Descripcin de la Maniobra KET. 3(2): 108)

195

En los pacientes con obesidad mrbida, y en las mujeres en avanzado estado de gestacin, hay una serie de factores anatmicos que dificultan la laringoscopia, como cuello corto y ancho, mucosa respiratoria edematizada,
movilidad cervical disminuida, mamas hipertrficas, etc. Adems, presentan
una desaturacin arterial rpida debido a un mayor consumo de oxgeno
y menor capacidad residual funcional, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal hipxico.
oEn estos casos, la intubacin con ATQ ha demostrado su superioridad
sobre la intubacin convencional con laringoscopio de Macintosh.
oEn los obesos mrbidos, con objeto de facilitar la introduccin en la cavidad oral del ATQ, Dhonneur y col aconsejan la insercin al revs (similar
a como se hace con la cnula de Guedel), con lo que se consigue penetrar
con mayor facilidad en la cavidad oral, disminuyendo el riesgo de traumatismo en la va area superior.
Cuidados posteriores
Una vez intubado el paciente, al igual que en la intubacin convencional,
hay que fijar el tubo con esparadrapo o con un dispositivo ad hoc, comprobar
mediante auscultacin en ambos hemitrax que ventilan de forma simtrica, y
constatar su ubicacin 3 cm por encima de la carina mediante una Rx simple
de trax AP.
Bibliografa
www.airtraq.com, Prodol Meditec Airtraq.
CASTAEDA M., Batllori M., Laringoscopio ptico Airtraq.
POLLIAND C. et al. A comparison of two techniques for inserting the Airtraq
laryngoscope in morbidly obese patients. Anaesthesia 2007, 62: 774-777.
VIUALES CABEZA, J., Fernndez Rodrigo, M. Mejorando la IOT con el
dispositivo Airtraq. Descripcin de la maniobra Ket.
Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes situaciones contraindican la intubacin con Airtraq?:
a.Sospecha de lesin medular cervical.
b.Apertura bucal <de 18 mm.
c.Obesidad mrbida.
d.Embarazo a trmino.
196

2.En qu consiste la maniobra KET?:


a.Compresin externa del cricoides para facilitar la intubacin.
b.Introducir al revs el Airtraq en la cavidad oral para facilitar su introduccin.
c.Hacer un nudo en la punta del tubo durante 20-30 segundos para facilitar la alineacin con la pala del Airtraq.
d.Utilizar una gua introductora en el tubo para facilitar su insercin.
3.En qu consiste la maniobra de Dhonneur en los casos de obesidad mrbida?:
a.Insertar un fiador en el interior del TET para facilitar la IOT con el ATQ.
b.Hacer un nudo en la punta del tubo durante 20-30 segundos para facilitar la alineacin con la pala del Airtraq.
c.Compresin externa del cricoides para facilitar la intubacin.
d.Introducir al revs el ATQ en la cavidad oral para facilitar la insercin,
al igual que se hace con la cnula orofarngea (Guedel).
4.En qu casos ha demostrado su superioridad el ATQ sobre la IOT con
laringoscopio de Macintosh?:
a.En la obesidad mrbida.
b.En los casos de sospecha de lesin medular cervical.
c.En todos los casos de la IOT.
d.Las dos primeras respuestas son correctas.
5.Cul de las siguientes complicaciones est descrita con el uso del ATQ?:
a.Laceraciones en la mucosa oro-farngea por una introduccin inadecuada (maniobras intempestivas), que pueden causar sangrado dificultando la visin y/o obstruccin de la va area.
b.Rotura dental por apoyo inadecuado.
c.Laceraciones labiales.
d.Todas las anteriores son complicaciones descritas por el uso inadecuado del ATQ.

197

Mascarilla larngea
Introduccin
La mascarilla larngea se introdujo por primera vez en Reino Unido en 1988.
Desde entonces se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglticos
hasta alcanzar en la actualidad la cifra de 20 tipos. Las diferentes clases de mascarillas larngeas son:
Mascarilla larngea clsica.
Mascarilla larngea Proseal.
Mascarilla larngea desechables: Fastrach, Amb Aura i , Supreme,
Igel.
Otras.
Los criterios de un dispositivo supragltico ideal son:
Unin eficaz de la va area superior para ventilar.
Facilidad de insercin para personal no entrenado, con necesidad de una
curva de aprendizaje corta.
Mnimo riesgo de aspiracin.
Sellado de la va area superior eficaz, que permita ventilacin con presin
positiva.
Morbilidad baja de la va area.
No distorsin de la anatoma farngea por el manguito de presin, ni de la
forma del dispositivo.
Definicin
Los dispositivos supraglticos son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una va area normal y difcil, considerndose una alternativa a la intubacin
endotraqueal en situaciones de dificultad en la ventilacin e intubacin. Ocupan
el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.
La mascarilla larngea es un dispositivo supragltico que se coloca por encima
de las cuerdas vocales sellando la entrada larngea y que sirve para ventilar a los
pacientes administrndoles aire, O2 mediante conexin a un respirador.
En trminos generales, la mascarilla larngea est compuesta por una pequea
cazoleta diseada para que se site en la hipofaringe, con una abertura anterior
situada en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior unas barras de
retencin de la epiglotis, que protegen la va area de la oclusin por la epiglotis.
El borde de la mascarilla est compuesto por un manguito inflable de silicona,
198

que llega al espacio hipofarngeo, creando un sello que permita la ventilacin con
presin positiva no superior a 20 cmH2O. La optimizacin del sellado depende de
una correcta insercin y utilizacin del tamao adecuado, ms que del inflado de
la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de va area que se conectar a la fuente de oxgeno.
Existen ocho tamaos de mascarilla larngea relacionados con el peso del paciente. Ante la duda, hay que elegir el tamao ms grande porque favorece el sellado.
Tamao

Volumen de inflado

Peso

4 ml

Neonato < 5 kg

1,5

7 ml

Beb 5-10 kg

10 ml

Nio 10-20 kg

2,5

14 ml

Nio 20-30 kg

20 ml

Adulto poco desarrollado

30 ml

Adulto 50-70 kg

40 ml

Adulto 70-100 kg

50 ml

Adulto >100 kg

A modo de recordatorio, en el inflado emplearemos 10 ml de volumen menos


que el nmero de la mascarilla seguido de un 0. En caso del perfil tpico de baja
en combate (varn de 80 kg de peso) emplearemos una mascarilla larngea del
nmero 5, inflada con 40 ml.
Indicaciones
Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal en RCP. Inicialmente se emple para ventilacin espontnea, pero actualmente se usa para
ventilacin controlada en:
Ciruga programada.
En manejo de situaciones de no intubacin y dificultada de ventilacin.
Las indicaciones se irn ampliando segn la experiencia del que la introduce.
A modo de ejemplo, en algunos pases se emplea entre el 60-70% de las cirugas
programadas.
Las ventajas respecto a la mascarilla facial son que mejora la oxigenacin y
causa menos fatiga en las manos del reanimador. Mientras que respecto al tubo
endotraqueal las ventajas son: produce ms estabilidad hemodinmica porque
ocasiona menos dolor a la insercin, reduce los requerimientos anestsicos, no
necesita la utilizacin de relajantes musculares y mejora el despertar del paciente.
199

Tiene las siguientes contraindicaciones relativas: obesidad, patologa faringolarngea, disminucin de la compliance pulmonar, ciruga laparoscpica, reflujo
gastroesofgico, abdomen agudo y estmago lleno.
Material necesario
Entre el material que debemos contar para la realizacin de esta tcnica destacamos:
Guantes.
Lubricante.
Jeringuilla de 10 ml para llenado del dispositivo.
Contar con una mascarilla del nmero inmediatamente superior e inferior.

Mascarillas larngeas. (Fotos propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
Colocamos a la baja en posicin de olfateo. La mascarilla larngea clsica
debe estar completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada.
Se apoya contra el paladar. El dedo ndice, con un solo movimiento continuado,
la impulsa ceflicamente hacia el occipucio deslizndose luego hacia atrs. La
insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el msculo
cricofarngeo. Tras el inflado del sellado, se nota un ligero movimiento de acomo200

dacin. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones


con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada.

Procedimiento. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
Existen varias complicaciones:
Aspiracin del contenido gstrico: es la ms grave y no puede prevenirse de
forma absoluta, aunque en pacientes seleccionados su incidencia es parecida
al tubo endotraqueal.
Odinofagia y afona, que son ms frecuentes que la intubacin endotraqueal.
Puede aparecer lesin de vula y pilares farngeos por insercin dificultosa.
Desplazamiento del dispositivo. En el caso de la mascarilla larngea puede
ocurrir en ms de un 10% de las veces.
201

Observaciones
A continuacin, se exponen brevemente las caractersticas diferenciales de
otras mascarillas larngeas.
Mascarilla larngea Proseal: Posee un tubo de drenaje gstrico que permite colocar una sonda gstrica y vaciar el estmago disminuyendo la posibilidad de aspiracin.
Mascarilla Fastrach: Permite ventilar e intubar al paciente a travs de ella.
Es de fcil colocacin, sin necesidad de manipulacin digital intraoral, ni
movilizacin de cabeza-cuello.
Mascarilla larngea Amb Aura i: Est preformada para seguir la anatoma de la va area, permitiendo la intubacin a su travs.
Mascarilla Supreme: Combina las ventajas de las anteriores, permitiendo
el vaciado gstrico y siendo fcil su insercin.
Mascarilla Igel: Dispone de un molde de la laringe que no necesita manguito hinchable y que se dilata levemente por el calor desprendido por el
paciente mejorando su ajuste a la va area.
Cuidados posteriores

Mascarilla Igel. (Foto propiedad del autor)

202

Los cuidados posteriores son los propios de cualquier dispositivo supragltico, destacando la necesidad de una correcta inmovilizacin del dispositivo y un
llenado adecuado del sellado.
Bibliografa
ALIKHANI S., Roberts JT. Evaluacin y asistencia de las vas areas. En Hurford WE., Bailin MT., Davison JK., Haspel KL., Rosow C. Massachusetts
General Hospital procedimientos en anesthesia, 5 ed. Madrid, Marban, 1999.
Pp. 204-22.
CUARTERO J., Aladrn M., Redondo LC. Evaluacin y manejo de la va area. En Cuartero J., Redondo LC. Manual prctico de analgesia y sedacin.
Anestesia y Reanimacin. Jan, Formacin Alcal, 2004. Pp. 135-62.
KAUR S., Heard SO. Manejo de la va area e intubacin endotraqueal. En
Irwin RS., Cerra FB., Heard SO., Rippe JM., Curley FJ. Procedimientos y
tcnicas en la UCI, 2 ed. Madrid, Marban, 2001. Pp. 3-34.
MARISCAL ML., Rey F., Engel W., Arrzola B. Dispositivos de la va area
difcil: dispositivos supraglticos. En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D.
Actualizaciones en va area difcil. Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
PARRA MJ. Dispositivos extraglticos. En Charco P., Garrido P., editores.
Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011. Pp. 103-5.
SERRANO V., Mira N. Tcnicas supraglticas para el manejo de la va area.
En Rull M., Aez C., editores. Manual de manejo de la va area. Madrid,
Ergon, 2009. Pp. 57-65.

Bibliografa recomendada
MARISCAL ML., Rey F., Engel W., Arrzola B. Dispositivos de la va area
difcil: dispositivos supraglticos. En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D.
Actualizaciones en va area difcil. Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
Autoevaluacin
1.Qu es falso respecto a la mascarilla larngea?:
a.Permiten intubar al paciente.
b.Permiten ventilar al paciente.
c.Alguna de ellas permite ventilar e intubar al paciente.
d.Son verdaderas las respuestas b y c.
2.Qu es verdadero sobre la mascarilla larngea?:
203

a.Se coloca por encima de las cuerdas vocales sellando la entrada larngea.
b.A travs de ella se puede ventilar al paciente gracias a la administracin
de aire y O2.
c.En trminos generales est compuesta por una cazoleta, un manguito
inflable y un tubo de va area.
d.Todas las respuestas anteriores son verdaderas.
3.Se encuentra en zona de operaciones. Su convoy ha sufrido un ataque con
explosivos afectando al conductor de un vehculo. La baja presenta traumatismo mandibular siendo imposible su ventilacin e intubacin. Vd. decide emplear una mascarilla larngea para conseguir al menos ventilarle y
permitir su correcta puesta en estado de evacuacin. Si la baja es un varn
de 80Kg de peso, cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
a.Emplearemos una mascarilla larngea clsica del nmero 5.
b.Inflaremos el manguito inflable con 40 ml de volumen.
c.La tcnica correcta es insertarla en la boca apoyando nuestro dedo ndice en la unin entre el tubo y el manguito inflable y hacerla progresar
sobre el paladar hasta notar resistencia, momento en el que procederemos al inflado, notando una cierta elevacin del dispositivo.
d.Todas las anteriores son correctas.
4.Cul de las siguientes mascarillas permiten intubar al paciente a travs de
ellas?:
a.Mascarilla larngea clsica.
b.Tubo larngeo.
c.Combitubo.
d.Fastrach.
5.Qu complicacin puede presentarse tras emplear la mascarilla larngea?:
a.Aspiracin gstrica.
b.Lesin de partes blandas.
c.Movilizacin del dispositivo.
d.Todas las anteriores son ciertas.

204

Va area quirrgica

Va area quirrgica: cricotiroidotoma

Definicin
La cricotiroidotoma es un procedimiento en el que se practica una abertura
quirrgica en la membrana cricotiroidea para colocar una va area.
El objetivo principal es resolver la obstruccin mecnica a nivel gltico o supragltico que puede aparecer en el trauma facial severo, como consecuencia de
cuerpos extraos, inflamacin de la cavidad oral, faringe, laringe y trquea y tambin, aunque menos frecuente, en el medio en el que vamos a trabajar, en tumores
de dichas localizaciones.
Presenta la ventaja de proporcionar una va area definitiva para la ventilacin
del paciente de forma rpida y con pocas complicaciones asociadas a la tcnica.
En nuestro medio vamos a seguir las pautas marcadas por el Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), el Tactical Combat Casualty Care (TCCC) y Combat
Casualty Care Course (C4) que dividen la asistencia a la baja en combate en
distintas fases.
Segn estas premisas, superada la fase de cuidados bajo el fuego en la que
no est indicada la realizacin de esta tcnica, en la siguiente fase de cuidados tcticos en el campo de batalla, el acceso quirrgico a la va area debe
realizarse siempre que tengamos un paciente con obstruccin de la va area
que no se resuelve con las maniobras frente-mentn, con la colocacin de un
dispositivo orofarngeo o nasofarngeo y con la colocacin en posicin de
seguridad.
Indicaciones
Heridas penetrantes de laringe y trquea.
Traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia.
Obstruccin larngea por cuerpo extrao.
Colapso de la trquea por hematoma.
Enfisema mediastnico por herida en rbol traqueobronquial.
Compromiso respiratorio por trax inestable, neumotrax abierto o cerrado hipertensivo y pulmn hmedo traumtico.
Fracturas del macizo facial.
Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritacin, intoxicacin
o por absorcin de gases txicos.
207

Material necesario
Podemos utilizar varios sistemas distintos para la realizacin de la tcnica. En
principio vamos a nombrar y describir dos equipos comerciales, y uno ms no
comercializado como tal, pero que podemos conseguir muy fcilmente.
Estos equipos son:
Kit de cricotiroidotoma Minitrach de la marca Portex.
Kit de cricotiroidotoma Quicktrach de la marca Diemer.
Sistema de fluidoterapia de macrogoteo modificado.
Descripcin de la tcnica
1.Con kit Minitrach.
Se prepara el equipo llevando la cnula desde su localizacin inicial, hasta el
otro extremo del fiador, dejando unos 4 mm libres de fiador.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Sin mover esa mano para no perder la referencia, se coge el bistur, para
hacer una puncin transversal sobre el lugar marcado por el dedo ndice
(membrana cricotiroidea).
Sin mover la mano que fija la va area se coge el catter con su fiador y se
introduce por el orificio practicado previamente.
Habiendo introducido el dispositivo, la mano que fijaba la va area pasa a
fijar las aletas de la cnula, mientras que con la otra mano se procede a la
extraccin del fiador.
Sin mover la mano que fija las aletas de la cnula se coloca el adaptador
para que conecte la cnula con la bolsa de resucitacin cardiopulmonar, se
conecta dicha bolsa y se comprueba la ventilacin.
Se desconecta momentneamente la bolsa de resucitacin para la fijacin de
la cnula con la cinta, y se recupera la ventilacin una vez fijada la cnula.
2.Con kit Quicktrach.
Se prepara el equipo cargando 2 cm3 de suero y 1 cm3 de aire en la jeringa del
kit y se conecta dicha jeringa a la cnula con aguja curva.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Sin mover esa mano para no perder la referencia, se pincha la membrana
cricotiroidea. La apertura se crea por dilatacin, con lo que se minimiza el
riesgo de sangrado.
208

Procedimiento para el uso del Kit Minitrach.


(Fotos propiedad del autor)

209

Procedimiento para el uso del Kit Quicktrach.


(Fotos propiedad del autor)

Avanzar el dispositivo hasta el tope. El tope impide un avance muy profundo y disminuye el riesgo de perforacin de la pared posterior de la trquea.
Al entrar en va area se producir burbuja de aire en la jeringa conectada.
Retirar el tope de la cnula.
210

Avanzar solamente la cnula de plstico sobre la aguja hasta que quede


firme al cuello. La aguja sirve solamente de fiador. Ahora se retira la aguja.
Se fija la cnula con la cinta y se empieza a ventilar.
3.Con sistema de fluidoterapia de macrogoteo modificado
Con una tijeras se corta el reservorio del sistema macro, a una distancia
desde la parte punzante de aproximadamente dos tercios de la longitud del
reservorio. Es importante comprobar que esta parte se adapta perfectamente a la pieza de conexin de la bolsa de resucitacin.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Con la mano dominante se empua el dispositivo creado, de tal manera que
la parte punzante queda entre el segundo y el tercer dedo, y la parte abierta
apoye en la regin tenar de la mano.

Procedimiento con sistema de macrogoteo. (Fotos propiedad del autor)

211

Sin mover la mano que fija la va area para no perder la referencia, se pincha la membrana cricotiroidea. La apertura se crea por dilatacin, con lo
que se minimiza el riesgo de sangrado.
Sin mover la mano que fija el dispositivo, conectar la bolsa de resucitacin
al dispositivo, y comenzar la ventilacin. Almohadillar con gasas e intentar
evitar que penetre hasta la cara posterior de trquea.
Complicaciones
Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
Perforacin esofgica.
Fstula traqueo-esofgica.
Enfisema subcutneo y/o mediastnico.
Aspiracin de sangre.
Asfixia.
Colocacin incorrecta y creacin de una falsa va.
Observaciones
Todas las maniobras sobre la va area deben realizarse manteniendo la proteccin cervical, por lo que si es posible debe mantenerse la alineacin cervical.
Cuidados posteriores
Teniendo en cuenta las condiciones en que vamos a realizar la tcnica, tenemos presente el importante riesgo de infeccin asociado a dichas condiciones. Es
decir, el riesgo de infeccin es algo asumible. Por lo tanto, nuestra mayor preocupacin en los cuidados tras la realizacin de la tcnica es evitar la decanulacin
accidental, con el cierre subsiguiente de la va area.
Bibliografa
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate Ed. Aran 2002.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
PERALES RODRGUEZ Narciso, Juan Lpez Messa, Miguel Ruano Marco,
Manual de Soporte Vital, 4 ed. 2007.
Bibliografa recomendada
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Ed. Aran 2002.
JIMNEZ MURILLO L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin. 2000.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
212

SAMUR. Proteccin civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de soporte vital avanzado. Madrid 2000.
Autoevaluacin
1.La cricotiroidotoma es:
a.Una abertura en la membrana cricotiroidea.
b.Proporciona un acceso definitivo para la ventilacin del paciente.
c.Est indicada en la obstruccin mecnica supragltica.
d.Todas las anteriores son correctas.
2.La realizacin de la cricotiroidotoma est indicada ante una obstruccin
de la va area:
a.Siempre.
b.Nunca.
c.Siempre en la fase de cuidados tcticos cuando tengamos una obstruccin supragltica y no se resuelva con maniobras frente-mentn.
d.Siempre bajo fuego cuando tengamos una obstruccin supragltica y
no se resuelva con maniobras frente-mentn.
3.Al realizar la tcnica de cricotiroidotoma, qu maniobra no debemos realizar nunca?:
a.Fijar y localizar la zona de abertura.
b.Realizar la apertura sin mover la mano que fija la va area.
c.Despus de realizada la apertura, mover las manos para preparar el
material.
d.Tras colocar el dispositivo mover la mano que fija la va area para
sujetar el mismo.
4.De las siguientes, cul no es una complicacin esperable de la cricotiroidotoma?:
a.Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
b.Perforacin gstrica.
c.Perforacin esofgica.
d.Enfisema subcutneo.

213

5.De las siguientes complicaciones, cul es asumible?:


a.Infeccin de la herida.
b.Perforacin esofgica.
c.Aspiracin de sangre.
d.Creacin de una falsa va.

214

Va area quirrgica: puncin transtraqueal y ventilacin jet


Definicin
El acceso infragltico de la va area, especialmente la ventilacin jet transtraqueal (por catter) y la cricotiroidotoma, son tcnicas por lo general de uso
transitorio y urgente, utilizadas para salvar vidas en la situacin no puedo ventilar, no puedo intubar.
En adultos, la membrana cricotiroidea est situada 10 mm distal a las cuerdas
vocales. Mide en promedio 14 mm de largo (rango 8-19 mm) y 12 mm de ancho
(rango 9-19 mm). El 62% de los pacientes tiene una arteria que la cruza en su
tercio superior, rama de la tiroidea superior. En estudios efectuados en cadveres,
un 15% tiene la membrana esclerosada.
Ventilacin jet transtraqueal por catter
Enfrentados a la situacin no puedo ventilar, no puedo intubar, lo urgente
y primordial es aportar oxgeno al paciente. Lo ms expedito y con menor riesgo
de trauma (al menos en la etapa inicial), es insertar un catter de ventilacin jet
transtraqueal (VJTT), y una vez lograda la oxigenacin y estabilizacin del paciente, se podr efectuar un nuevo intento de intubacin o bien insertar una gua
metlica flexible por el catter de ventilacin.
Esta gua permite realizar una cricotirotoma por tcnica de Seldinger, efectuar una intubacin retrgrada o guiar un fibrobroncoscopio, enhebrando la gua
metlica por su canal de trabajo. La VJTT por catter tiene una tasa de xito
hasta de un 100% en manos entrenadas, y de 79% en personal menos entrenado,
siempre que el cuello no tenga masas y la membrana cricotiroidea sea palpable.
Indicaciones
Bsicamente existen dos indicaciones: la primera y la ms obvia es en el escenario de no poder intubar y no poder ventilar. La segunda es preventiva, en el
manejo de una va area difcil anticipada, especialmente en tumores larngeos
y/o infecciones que comprometen la va area superior.
El catter se inserta antes de intentar la intubacin, asegurando el acceso a la
va area en caso de fracasar la intubacin.
Algunas de las patologas especficas en que est indicada la VJTT son:
Heridas penetrantes de laringe y trquea.
215

Traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia.


Obstruccin larngea por cuerpo extrao.
Colapso de la trquea por hematoma.
Enfisema mediastnico por herida en rbol traqueobronquial.
Compromiso respiratorio por trax inestable, neumotrax abierto o cerrado hipertensivo y pulmn hmedo traumtico.
Fracturas del macizo facial.
Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritacin, intoxicacin
o por absorcin de gases txicos.
Cncer obstructivo de laringe.
Edema larngeo posextubacin o por anafilaxia.
Obstruccin de glotis por cuerpo extrao.
Hipertrofia obstructiva de la amgdala lingual.
Epiglotitis.
Ciruga de laringe.
Material necesario
En el mercado existen dos tipos de catteres para VJTT, ambos provistos de
un trocar de insercin. El primero es de de tipo Cook, con 2 mm de dimetro
interno (6 French) y una longitud de 5 o 7,5 cm. Est dotado de un anillado que
le confiere cierta rigidez para evitar acodaduras y un conector luer-lock.

Catter tipo Cook. (Fotos propiedad del autor)

El otro catter es del tipo Ravussin. Tiene tres tamaos, 13, 14 y 16 G (peditrico). Incorpora una aleta de fijacin y una conexin luer-lock interna y otra
externa de 15 mm como conector universal.
Si no disponemos de ninguno de estos dispositivos es posible realizar la tcnica utilizando un catter de puncin venosa de 14 G (angiocath). En este caso,
al ser menos rgido hay que tener ms precauciones para evitar posibles acodamientos.
216

Catter de puncin venosa.


(Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
Se prepara el dispositivo acoplando una jeringa cargada con suero y aire a
la conexin Luer del mismo.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Sin mover esa mano para no perder la referencia, se procede a la puncin de
la membrana cricotiroidea en direccin caudal en un ngulo de 45 grados.
Se procede a la aspiracin de aire que confirma la localizacin intratraqueal.
Confirmada la localizacin, avanzar el catter por la trquea a la vez que se
retira el trocar de insercin.
Conectar el catter al sistema de ventilacin jet correspondiente.
Ventilar con un ciclo inspiracin/espiracin de 1s/3s.

Tcnica con el dispositivo Ravussin. (Fotos propiedad del autor)

217

Tcnica con el dispositivo Cook. (Fotos propiedad del autor)

218

Tcnica con el Angiocatter.


(Fotos propiedad del autor)

Ventilacin de circunstancias
En el medio en el que vamos a desarrollar nuestra actividad puede ocurrir que
no dispongamos del material comercial recomendado. En estos casos siempre
219

podemos improvisar un sistema de administracin de oxgeno o en su defecto aire


con medios de circunstancias.
La puncin de la membrana podemos hacerla, como explicamos previamente
con un angiocatter de 14 G. A este catter se le adaptar mediante su conexin
Luer un sistema de suero de macrogoteo al que previamente habremos cortado
el reservorio y el dispositivo por el que se introduce en el envase de suero. Para
reproducir el ciclo inspiracin/espiracin deberemos realizar un corte lateral al
tubo del sistema de suero a una distancia aproximada de 20 cm desde la punta del
angiocatter acoplado a su conexin Luer. Por medio de este orificio, y aprovechndonos del efecto Venturi conseguiremos realizar el ciclo respiratorio. Al
tapar el orificio el oxgeno entrar en los pulmones del paciente. Al abrir el orificio, la menos presin ambiental har que tanto el oxgeno como el aire espirado
salgan al exterior.
Otra posibilidad de ventilacin a travs de catter de puncin es con ventilacin manual a travs de bolsa de resucitacin tipo Amb. Para realizar esta
tcnica es necesario disponer de un dispositivo que permita la conexin del angiocatter de puncin con la salida de aire de la bolsa de resucitacin. Es decir,
tenemos que reproducir con medios de circunstancias el dispositivo Ravussin
mencionado anteriormente. Esto se consigue con una jeringa de 2 cm3 y una conexin de tubo orotraqueal del nmero 7. Al insertar el tubo en la jeringa se consigue un dispositivo que por un lado adapta perfectamente con el angiocatter, y
por el otro con el Amb.
Complicaciones
Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
Perforacin esofgica.
Fstula traqueo-esofgica.
Enfisema subcutneo y/o mediastnico.
Aspiracin de sangre.
Asfixia.
Colocacin incorrecta y creacin de una falsa va.
Observaciones
Todas las maniobras sobre la va area deben realizarse manteniendo la proteccin cervical, por lo que si es posible debe mantenerse la alineacin cervical.
Cuidados posteriores
Teniendo en cuenta las condiciones en que vamos a realizar la tcnica, tenemos presente el importante riesgo de infeccin asociado a dichas condiciones. Es
220

decir, el riesgo de infeccin es algo asumible. Por lo tanto, nuestra mayor preocupacin en los cuidados tras la realizacin de la tcnica es evitar la decanulacin
accidental, con el cierre subsiguiente de la va area.
Bibliografa
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate, Ed. Aran 2002.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
PERALES RODRGUEZ Narciso, Juan Lpez Messa, Miguel Ruano Marco,
Manual de Soporte Vital, 4 ed. 2007.
Bibliografa recomendada
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Ed. Aran 2002.
JIMNEZ MURILLO L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin, 2000.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
SAMUR. Proteccin civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de soporte vital avanzado. Madrid 2000.
Autoevaluacin
1.Marque la respuesta correcta:
a.La puncin cricotiroidea es una tcnica definitiva de ventilacin.
b.La cricotiroidotoma es una tcnica transitoria de ventilacin.
c.La puncin cricotiroidea es una tcnica de ventilacin transitoria y urgente que asla.la va area.
d.La puncin cricotiroidea es una tcnica de ventilacin transitoria y urgente que no.asla la va area.
2.Marque la ms correcta:
a.La puncin cricotiroidea se realiza atravesando el cartlago tiroides.
b.La puncin cricotiroidea se realiza en la membrana, caudal al cartlago
tiroides.
c.La puncin cricotiroidea se realiza en la membrana, caudal al cartlago
tiroides, con un ngulo de 45 en direccin craneal.
d.La puncin cricotiroidea se realiza en la membrana, caudal al cartlago
tiroides, con un ngulo de 45 en direccin caudal.
221

3.En caso de un paciente con un traumatismo facial, con fractura abierta de


la mandbula, y en parada cardiorespiratoria, sin posibilidad de ventilacin, qu tcnica de las siguientes elegira?:
a.Intubacin orotraqueal siempre.
b.Mascarilla larngea.
c.Mascarilla facial y Amb.
d.Puncin cricotiroidea.
4.De las siguientes, cul es la complicacin que menos debe importarnos a
la hora de realizar la tcnica?:
a.Riesgo de infeccin de la herida.
b.Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
c.Perforacin esofgica.
d.Fstula traqueo-esofgica.
5.En cul de las siguientes patologas no est indicada la realizacin de una
puncin cricotiroidea:
a.Heridas penetrantes de laringe y trquea.
b.Parada cardiorespiratoria por infarto agudo del miocardio.
c.Colapso de la trquea por hematoma.
d.Enfisema mediastnico por herida en rbol traqueobronquial.

222

B-VENTILACIN

Ventilacin mecnica

Definicin
Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de ventilacin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin
ventilatoria, pudiendo mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
En funcin de la necesidad del paciente la ventilacin mecnica puede proporcionar un soporte ventilatorio total o parcial.
Cuando hablamos de ventilacin mecnica es obligado referirse a las siglas
en ingls, pues son las que se utilizan habitualmente en los respiradores y en los
manuales. Adems, el intento de traducir las siglas al espaol da lugar a mltiples
combinaciones que llevan a confusin.
CLASIFICACIN:
1. Soporte ventilatorio total o CMV:
V
 CV: ventilacin controlada por volumen.
P
 CV: ventilacin controlada por presin.
A
 CV: ventilacin asistida controlada.
2. Soporte ventilatorio parcial:
P
 SV: ventilacin con presin de soporte.
S
 IMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
225

3. Ventilacin mecnica no invasiva:


C
 PAP: presin positiva continua sobre la va area.
B
 iPAP: dos niveles de presin positiva sobre la va area.
PARMETROS VENTILATORIOS:
V
 T (volumen tidal) o volumen corriente:
Es el volumen de aire que se administra en cada inspiracin.
Se programa de 6 a 10 ml/kg. En un paciente sin patologa pulmonar previa
se suele programar un VT de 8 ml/kg. As, a un paciente de 70 kg le corresponde
un VT de 560 ml.
F
 rec, frecuencia respiratoria (FR):
La FR normal oscila entre 10 y 15 respiraciones por minuto (rpm). Habitualmente se comienza con una FR de 12 rpm y se ajusta en funcin de la capnografa
o de la gasometra.
F
 iO2 (fraccin inspirada de oxgeno):
Es la proporcin de oxgeno que existe en el gas administrado. La proporcin
de O2 atmosfrico es del 21%.
El objetivo es conseguir una saturacin mayor del 90% (correspondiente a una
PaO2> 60 mmHg), evitando FiO2 mayores de 80%, para evitar la toxicidad por O2
y atelectasias por absorcin.
Los valores estndar se sitan entre 21 y 100%.
I :E (relacin entre inspiracin y espiracin):
En condiciones normales la espiracin dura el doble que la inspiracin, por
tanto la relacin I:E es de 1:2.
En caso de patologa obstructiva de la va area (asma, EPOC) es necesario
alargar la espiracin (I:E de 1:3)
En patologa restrictiva (neumona, neumotrax), por el contrario, suele ser
necesario aumentar la FR y acortar el tiempo de espiracin, por lo que la relacin
I:E debe tender a 1:1.
T
 iempo inspiratorio:
Normalmente aparece automticamente al programar la relacin I:E. Habitualmente es de 1,7 s.
226

P
 EEP (Possitive Ending Espiratory Pressure) presin positiva al final de la
espiracin:
La VM tiende a producir el cierre de los alveolos al final de la espiracin. El
objetivo de mantener presin positiva cuando finaliza esta es mantener un volumen de aire en los alveolos que evite que se colapsen, mejorando as la saturacin
de oxgeno.
Inicialmente se programa entre 3 y 5 cmH2O.
Si existe traumatismo craneoenceflico conviene disminuirlo a 2-3 cmH2O.
El principal inconveniente de la PEEP en el paciente hemodinmicamente
inestable es que produce una disminucin de la precarga, es decir, del llenado del
ventrculo derecho; que se manifiesta como hipotensin.
P
 S o ASB (presin de soporte):
Es la presin que se aplica a los pacientes con soporte ventilatorio parcial.
La presin mnima necesaria para vencer la resistencia de las tubuladuras es
de 5 a 8 cmH2O, por tanto, nunca se utilizan presiones por debajo de esos lmites.
Inicialmente se suele ajustar la PS en funcin del VT deseado. Es decir, si calculamos que al paciente le corresponde un volumen tidal de 500 ml aplicaremos
la presin de soporte que proporcione esos 500 ml.
Posteriormente el objetivo ser mantener una FR entre 20 y 25 cmH2O.
Si la FR es ms alta significa que el paciente est realizando un gran esfuerzo,
es decir, la presin de soporte es demasiado baja.
Una FR baja indica que el paciente est realizando poco esfuerzo porque el
soporte de presin es demasiado alto.
T
 rigger:
Es el flujo o volumen que debe generar un paciente para que el respirador lo
asista.
Inicialmente se sita entre -1 y -2 cmH2O.
P
 resin mxima:
Normalmente se sita entre 30-40 cmH2O.
227

En ventilacin con dispositivos supraglticos, tipo mascarilla larngea no


debe ser mayor de 20 cmH2O, para evitar vencer la resistencia del esfnter esofgico inferior y el consiguiente paso de aire al estmago.
R
 ampa o pendiente de flujo:
Determina la velocidad de ascenso hasta alcanzar la PS seleccionada.
Si la rampa es larga, se tarda mucho en alcanzar la PS deseada, por tanto, la
PS solo se alcanza al final de la inspiracin y el volumen corriente alcanzado es
menor.
Si, por el contrario, la rampa es corta se produce una entrega brusca de aire
que puede provocar desadaptacin del paciente al respirador.
F
 lujo de corte:
Establece cuando se termina la presin de soporte del respirador. Normalmente la presin de soporte se mantiene hasta que le flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un valor umbral, generalmente el 25% del flujo inspiratorio
inicial.
En los respiradores de transporte no se puede modificar este parmetro.
A
 larmas:
Lmite de P mxima: 10-15 cmH2O sobre P pico.
Lmite de P mnima: 5-10 cmH2O bajo P pico.
Lmite de volumen minuto mximo: 25% sobre Vm espirado.
Lmite de volumen minuto mnimo: 25% bajo Vm espirado.
Indicaciones
Las indicaciones clsicas para la VM son:
Insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda: PaCO2> 50 mmHg.
Hipoxemia: PaO2<50 mmHg con aire ambiente.
Volumen tidal <5 ml/kg.
Capacidad vital <10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria <25 cmH2O.
Dado que en SVACOM habitualmente no se dispone de gasometra ni de volmenes respiratorios, la indicacin de la VM habr que basarla en funcin de
parmetros clnicos:
228

A
 pnea, por ejemplo por parada cardiorrespiratoria.
A
 lteracin del nivel de conciencia que suponga riesgo de broncoaspiracin
(escala de Glasgow <9).
T
 rabajo respiratorio excesivo: frecuencia respiratoria> 35 respiraciones por
minuto, asincrona toracoabdominal, tiraje.
A
 gotamiento general del paciente, por ejemplo por insuficiencia cardiaca, o hemorragia grave. La VM es til en estos casos para disminuir el consumo de O2.
Material necesario
V
 entilador de transporte: son dispositivos ligeros, resistentes, que se utilizan
para transportes de corta duracin. Son los que se utilizan para traslado de
pacientes en SVACOM.
B
 ala de oxgeno: con una cantidad de oxgeno suficiente para el traslado.
Para conocer la capacidad de oxgeno basta con multiplicar la capacidad de
la bala de oxgeno (marcada en la superficie) por la presin de carga.
Si el reservorio est por debajo de 50 bares (en la zona roja del indicador de
capacidad), se altera el funcionamiento del respirador, disminuyendo los volmenes de entrega.
T
 ubuladuras: los respiradores de transporte solo constan de un tubo, que
lleva una vlvula espiratoria situada en la T del circuito.
F
 iltro bacteriano: que se coloca entre el tubo endotraqueal y la tubuladura
del respirador.
M
 aterial para ventilacin manual: por si falla el respirador o se produce extubacin accidental del paciente. Incluye resucitador tipo amb con reservorio, mascarilla facial y cnula orofarngea.
Descripcin de la tcnica
1. Soporte ventilatorio total o CMV (del ingls Controlled Mechanical Ventilation).
Sustituye totalmente la ventilacin espontnea por ventilacin mecnica.
VCV (Volume Controlled Ventilation): el respirador administra gas hasta alcanzar el volumen programado. Se corresponde con la clsica IPPV (Intermitent
Possitive Pressure Ventilation) que an figura en algunos respiradores.
La curva de presin-tiempo registrada nos informa sobre las distintas fases
del ciclo:
A.Durante la inspiracin la presin aumenta hasta alcanzar una presin
mxima o P pico (1). Esta presin se relaciona con las resistencias del
sistema.
229

B.Durante la pausa inspiratoria la presin cae hasta alcanzar la presin meseta o P plateau (2). Esta se corresponde con la elasticidad o compliancia
de la va respiratoria.
C.Durante la espiracin la presin cae, volviendo a los valores originales
(cero o PEEP).
D.La P se mantiene constante hasta el siguiente ciclo respiratorio.

Curva de presin-tiempo registrada. (Foto propiedad del autor)

PCV (Pressure Controlled Ventilation). El respirador administra gas hasta


que alcanza la presin programada.
En la curva de presin-tiempo apreciamos:
A.Aumento de presin en fase inspiratoria.
B.Mantenimiento de presin constante durante la pausa inspiratoria. La P
plateau coincide con la P pico.
C.Descenso de presin durante la espiracin pasiva.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

230

ACV (Assisted Controloled Ventilation) es similar a la VCV o la PCV, con la


diferencia de que cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio el respirador
lo asiste. De esta forma se evita la lucha del paciente contra el respirador. Es el
modo controlado que utilizan habitualmente los respiradores de las unidades de
cuidados intensivos.
2. Soporte ventilatorio parcial
Se mantiene la ventilacin espontnea del paciente y el respirador le apoya
con ciclos mecnicos de presin positiva.
PSV (Pressure Support Ventilation). El ventilador asiste la inspiracin del paciente aplicando una presin positiva constante en la va area. La presin cesa al
inicio de la espiracin. Tambin se conoce como PS (presin de soporte) o como
ASB (Assisted Spontaneous Breathing).
En la curva de presin-tiempo:
A.El paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, produciendo una presin negativa.
B.El respirador le asiste mediante una P positiva.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

SIMV (Syncronized Intermitent Mandatory Ventilation). Permite la ventilacin espontnea del paciente entre ciclos de ventilacin mecnica.
A.Mientras el paciente mantiene la respiracin espontnea a una frecuencia
menor de la programada el respirador no cicla.
B.Cuando la frecuencia respiratoria es menor de la programada el respirador
manda una embolada.
231

C.Si el volumen minuto es insuficiente, el ventilador manda una embolada


sincrnica, es decir, que coincide con la inspiracin espontnea del paciente.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

3. Ventilacin no invasiva
No precisa IET. Se aplica mediante una interfase que se adapta a la cara del
paciente.
CPAP (Continuous Possitive Airway Pressure): el paciente mantiene la respiracin espontnea y el respirador administra una presin positiva continua en la
va area.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

232

BiPAP (Bi-level Possitive Airway Pressure): el paciente es sometido a dos niveles de presin continua:
IPAP: presin positiva durante la inspiracin.
EPAP: presin positiva durante la espiracin.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

Eleccin del tipo de ventilacin


1.Ventilacin mecnica controlada (CMV):
Es la que se utiliza normalmente para traslados primarios en pacientes con:
Parada cardiorrespiratoria.
Fases iniciales de la insuficiencia respiratoria aguda: pacientes que se benefician de reposo total de los msculos respiratorios.
Fallo cardiaco, con el fin de reducir el consumo de oxgeno de los msculos
respiratorios.
2.Soporte ventilatorio parcial:
Habitualmente se utiliza para traslados secundarios de pacientes que no precisan sedacin y se prev extubacin en un breve periodo de tiempo:
Pacientes con intubacin prolongada. La ventilacin asistida evita la atrofia
de los msculos respiratorios.
Destete de pacientes con intubacin prolongada. Con el objetivo de recuperar progresivamente el tono de los msculos respiratorios.
233

3.Ventilacin no invasiva. CPAP y BIPAP:


Fallo respiratorio por reagudizacin de EPOC.
Edema agudo de pulmn de origen cardiognico.
Fallo respiratorio hipoxmico, por ejemplo por trauma torcico o fallo respiratorio posoperatorio.
Ajustes bsicos
1. Ventilacin mecnica controlada (CMV):
V
 CV (o IPPV):
oVolumen tidal (VT).
oFrecuencia respiratoria (FR).
oFraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2).
oRelacin inspiracin espiracin (I:E).
oPresin teleespiratoria positiva (PEEP).
oTiempo de meseta.
A
 CV: (o IPPVAsist):
oLos mismos ms el trigger.
2. Soporte ventilatorio parcial:
P
 SV:
oPresin de soporte.
oTrigger.
oPEEP.
oRampa.
S
 IMV:
Para los ciclos controlados se programa:
oVT.
oFR mandatoria.
oFiO2.
oI:E.
oPEEP.
oTiempo de meseta.
234

Como, adems existen ciclos asistidos se programa tambin:


oPresin de soporte.
oTrigger.
oRampa.
3. Ventilacin no invasiva:
C
 PAP:
Presin de soporte. Se suele comenzar con presiones de 7 a 10 cmH2O.
B
 IPAP:
oIPAP o presin positiva durante la inspiracin (inicio a 10 cmH2O).
oEPAP o presin positiva durante la espiracin (inicio a 5 cmH2O).
oTrigger.
Complicaciones
Presin en va respiratoria alta:
Bsicamente pueden darse las siguientes situaciones:
A
 umento de la P pico, sin alteracin de la P plateau (o P meseta). Se debe a
trastornos obstructivos:
oObstruccin parcial del tubo por secreciones.
oAcodamiento del tubo.
oAsma o EPOC.
 umento de P pico y P plateau. Puede ser debido a:
A
oDesadaptacin del paciente al respirador. Es decir, el paciente est realizando esfuerzos inspiratorios no sincronizados con la mquina.
En este caso habr que profundizar la sedacin del paciente administrando
ms hipnticos o ms opioides. Una vez que hemos conseguido la sedacin adecuada puede ser necesario administrar relajantes musculares.
oTrastorno restrictivo:
Neumotrax.
Neumona, atelectasia o SDRA.
235

EAP.
 mites de alarma mal programados.
L
Presin en va respiratoria baja:
Fuga del sistema: por desconexin, por manguito de neumotaponamiento
poco hinchado.
Lmites de alarma mal programados.
AutoPEEP:
Se trata de atrapamiento de aire en los pulmones. Aparece en pacientes con
trastornos obstructivos (EPOC, asma). La obstruccin de los bronquios impide
la eliminacin total del aire administrado. Se evita aumentando el tiempo espiratorio de estos pacientes, disminuyendo la relacin I:E a 1:3.
Apnea:
En CMV: sospechar desconexin del paciente.
En PSV: interrupcin de la ventilacin espontnea.
Barotrauma:
Lesiones alveolares provocadas por ventilacin con volmen o presin demasiado altas.
Observaciones
El tipo de VM habitualmente utilizado para el traslado de pacientes graves en
SVACOM es la ventilacin mecnica controlada en modo volumen (VCV).
C
 PAP de Bousignac:
Es un sistema que produce CPAP mediante una conexin a una fuente de
oxgeno. El sistema consiste en un cilindro hueco que va conectado, por un lado
a una fuente de oxgeno, que produce un flujo continuo; y por el otro a una interfase que se adapta al paciente.
Para modificar el nivel de presin de CPAP basta con variar el flujo de gases
inyectado. Tambin se puede regular la FiO2.
El sistema es especialmente til para SVACOM porque es de manejo sencillo,
ligero y fcil de transportar. Adems permite la aerosolizacin de medicamentos
y la utilizacin de sonda de aspiracin.
236

Cuidados posteriores
La utilizacin de la ventilacin mecnica requiere vigilancia continuada de los
parmetros ventilatorios y monitorizacin del paciente:
Vigilancia de las curvas de presin.
Vigilancia de la capnografa.
Vigilancia de la mecnica respiratoria del paciente.
Mantenimiento de sedacin adecuada.
Conclusiones
El tipo de VM habitualmente utilizado para el traslado de pacientes graves en SVACOM es la ventilacin mecnica controlada en modo volumen
(VCV).
Las indicaciones clnicas para VM son apnea, alteracin del nivel de conciencia, aumento del trabajo respiratorio o agotamiento general del paciente.
Los parmetros iniciales para una VCV son:
oVT: 8 ml/kg.
oFR: 12 rpm.
oFiO2: 0,5 (50%).
oPEEP: 5 cmH2O.
Ante un aumento de presin durante la VCV hay que sospechar:
oSi aumenta la P pico: trastorno obstructivo (secreciones, asma).
oSi aumentan las P pico y plateau: desadaptacin del paciente o T restrictivo (neumotrax, neumona, EAP).
Bibliografa
BELDA FJ. et al. Ventilacin Mecnica en Anestesia y Cuidados Crticos. Madrid, Aran, 2009.
BUISAN F. et al. Ventilacin Mecnica: Inicio y Desconexsin. En Manual de
Cuidados Crticos Postquirrgicos. Madrid, Aran 2006. 25-34.
CLEMENTE FJ. Ventiladores de Transporte. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica: Aplicaciones y Cuidados. Logoss 2006. 97-105.
HERRERA M. y Castillo. Ventilacin Mecnica: Principios Generales. Hartcourt, 2001.
MARINO. Principios de la Ventilacin Mecnica. El libro de la UCI. Filadelfia. 3
ed. Wolters Kluwer 2008. 433-445.
MORGAN G.E. et al. Atencin al Paciente Grave. En Anestesiologa Clnica.
Mjico. Manual Moderno, 2003. 1000-8.
237

TOBIN MJ. Advance in Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2001, 344. 19861996.
TOBIN M. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York, McGraw Hill 1994.
Bibliografa recomendada
BELDA FJ. et al. Ventilacin Mecnica en Anestesia y Cuidados Crticos. Madrid.
Aran 2009.
MARINO. El libro de la UCI. Filadelfia. 3 ed. Wolters Kluwer.
Autoevaluacin
1.El volumen tidal (volumen corriente) inicial para CMV (ventilacin mecnica controlada) es:
a.5 ml/kg.
b.8 ml/kg.
c.Al menos 10 ml/kg.
d.15 ml/kg.
2.Una de las siguientes situaciones no es una indicacin de ventilacin mecnica:
a.Varn de 50 aos con IAM, TA 100/60, FC 100 lpm.
b.Varn de 20 aos que ha sufrido traumatismo craneoenceflico que no
responde a estmulos dolorosos.
c.Mujer de 25 aos con traumatismo torcico, que presenta neumotrax
unilateral, tratado con drenaje mediante vlvula de Heimlich y que presenta una taquipnea de 40 respiraciones por minuto.
d.Varn de 42 aos con herida de bala en miembro inferior izquierdo, que
tras 1 hora presenta TA 70/30, FC 130 lpm, sat O2 89.
3.Seale la respuesta falsa respecto a la PEEP:
a.La PEEP evita el colapso alveolar durante la espiracin.
b.No conviene poner PEEP a pacientes politraumatizados.
c.Habitualmente se comienza con valores de 3 a 5 cmH2O.
d.En caso de traumatismo craneoenceflico se programa PEEP ms bajas
de 2 a 3 cmH2O.

238

4.Ante un paciente en CMV, con aumento de la P pico y la P plateau, mal


adaptado al ventilador que realiza esfuerzos inspiratorios, la actitud a seguir ser:
a.Aumentar el volumen tidal.
b.Aumentar la frecuencia respiratoria.
c.Aumentar el grado de sedacin del paciente, y si persiste administrar
relajantes musculares.
d.Administrar directamente relajantes musculares para disminuir la presin en va area.
5.Seale la falsa. Si durante la ventilacin en CMV registramos un aumento
de la P pico, sin aumento de la P plateau, sospecharemos:
a.Obstruccin del tubo endotraqueal por moco.
b.Asma.
c.Neumotrax.
d.EPOC.

239

Oxigenoterapia
Clculo de consumo de oxgeno
Definicin
Es una modalidad teraputica mediante la cual se aumenta la presin parcial
de oxgeno en la sangre arterial, a travs de un aumento de la concentracin o
presin de oxgeno en el aire inspirado.
El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presin parcial
de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturacin de la hemoglobina del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crnica.
Concepto de hipoxia e hipoxemia
Hipoxia: escasez o ausencia de O2 en los tejidos, necesario para la realizacin del metabolismo celular.
Hipoxemia: escasez o ausencia de oxgeno en la sangre. En general se produce por un trastorno en la difusin del O2 a travs de la membrana alveolo-capilar.
Indicaciones
Procesos agudos con PaO2 <60 mmHg o SpO2 <90%.

Relacin entre la Saturacin de O2 y la PaO2. (Fotos propiedad del autor)

240

Pacientes graves con hipotensin arterial, bajo gasto cardaco, bradicardia y


acidosis metablica aunque no exista hipoxemia.
Hipoxemia grave crnica que no responde a terapia mdica.
PaO2 <55 mmHg o SpO2 88% en pacientes crnicos en fase estable.
Material para la administracin de oxgeno
Fuente de suministro de oxgeno.
Manmetro y manorreductor.
Flujmetro o caudalmetro.
Humidificador.
Dispositivo de administracin al paciente (mascarillas, gafas nasales).
Descripcin de los componentes y de la tcnica
Fuente de suministro de oxgeno
Es el lugar en el que se almacena el oxgeno y a partir del cual se distribuye. Tanto si se trata de una fuente central (hospitalaria), con cilindros porttiles (botellas), el O 2 se almacena comprimido de manera que la presin
a la que est sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo,
para evitar lesiones en la mucosa respiratoria y eliminar la posibilidad de
un barotrauma.

Botella de Oxgeno
(Foto propiedad del autor)

241

Manmetro y manorreductor
Al cilindro de presin se le acopla siempre un manmetro y un manorreductor. Con el manmetro se puede medir la presin a la que se encuentra el oxgeno
dentro del cilindro (y, por tanto, tambin la cantidad de O2 que queda en su interior), lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el
manorreductor se regula la presin a la que sale el O2 del cilindro.
En los hospitales, el oxgeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2
con la presin reducida, por lo que no son necesarios ni el manmetro ni el manorreductor.

Botella con manmetro y manorreductor. (Foto propiedad del autor)

Flujmetro o caudalmetro
Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite
controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de sumi242

nistro de oxgeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una
escala graduada o mediante una bolita que sube o baja por un cilindro que
tambin posee una escala graduada.

Caudalmetro. (Foto propiedad del autor)

Humidificador
El oxgeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y
secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque
las vas respiratorias. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente

Humidificador. (Foto propiedad del autor)

243

al cual se le introduce agua destilada estril hasta aproximadamente 2/3 de su


capacidad.
Concentraciones de oxgeno generadas por los diferentes dispositivos. Su
aplicacin prctica
Como se seal en la definicin, el objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular, lo cual
se consigue cuando la presin parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores
superiores a los 60 mmHg (equivalente a una saturacin de la hemoglobina del
90% aproximadamente). En general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de
oxgeno recomendado es el siguiente:
oUna FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crnica.
oUna FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (insuficiencia respiratoria
aguda, trauma torcico, politraumatismo, patologa cardiaca, sospecha de
tromboembolismo pulmonar y asma).
En el caso de tratarse de una evacuacin de un paciente en un transporte
sanitario, por la limitacin de la cantidad de botellas de oxgeno que se pueden
transportar en los vehculos y en funcin de la duracin del traslado, no siempre
tenemos la posibilidad de manejar los flujos de O2 necesarios para obtener la FiO2
exacta. En estos casos, la situacin clnica del paciente y los valores de SpO2 sern
los puntos de referencia para fijar el flujo.
Sistemas para la administracin de oxgeno
Existen dos sistemas para la administracin de O2, sistemas de alto flujo y de
bajo flujo.
oEl sistema de alto flujo:
Es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente
para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de
alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoulli,
para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este
mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FiO2 fija.
Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema:
Se puede proporcionar una FiO2 constante y definida.
244

Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y


concentracin de oxgeno.
Mascarilla tipo Venturi:
Dentro de los sistemas de alto flujo el ms representativo es la mascarilla con
efecto Venturi, la cual tiene las mismas caractersticas que la mascarilla simple,
pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite
regular la concentracin de oxgeno que se est administrando. Ello se consigue
mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte
inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay
que elegir en el caudalmetro para conseguir la FiO2 deseada.
Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma ms exacta, independientemente del patrn ventilatorio del paciente. Estn especialmente
indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es
preciso controlar la insuficiencia de forma rpida y segura. Aqu se incluyen los
pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presin arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero
sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
El efecto Venturi se describe del siguiente modo: desde la fuente de oxgeno
se enva el gas, el cual va por la conexin que une a la fuente con la mascarilla.
Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un
orificio estrecho lo cual, segn el principio de Bernoulli, provoca una presin
negativa. Esta presin negativa es la responsable de que, a travs de la ventana
regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguindose as la mezcla deseada.
El efecto Venturi se explica por el principio de Bernoulli y el principio de continuidad de masa. Si el caudal de un fluido es constante pero la seccin disminuye,
necesariamente la velocidad aumenta tras atravesar esta seccin. El efecto Venturi (tambin conocido tubo de Venturi) consiste en que un fluido en movimiento
dentro de un conducto cerrado disminuye su presin al aumentar la velocidad
despus de pasar por una zona de seccin menor. Si en este punto del conducto se
introduce el extremo de otro conducto, se produce una aspiracin del fluido que
va a pasar al segundo conducto.
Cuidados posteriores.

Paciente en posicin de semiFowler, si est indicado.

Controlar regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta.

Comprobar que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.

Vigilar que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
245


Valorar las mucosas nasal y labial y lubricarlas si es necesario con lubricante hidrosoluble.

Mascarilla tipo Venturi. (Fotos propiedad del autor)

oEl sistema de bajo flujo:


No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado
debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen
corriente del paciente est por encima de las tres cuartas partes del valor normal,
si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio
es estable. En los pacientes en los que no se cumplan estas especificaciones, se
deben utilizar sistemas de alto flujo.
Con ellos no podemos conocer la verdadera concentracin de O2 del aire inspirado (FiO2) (FiO2 = Fraccin inspiratoria de O2 o concentracin de O2 inhalado, puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento) por el paciente, ya
que esta depende no solo del flujo de oxgeno que estamos suministrando, sino
tambin del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razn no se deben de emplear en los pacientes con
hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.
Cnulas o gafas nasales:
Es el sistema ms usado para administrar oxgeno a bajos flujos. Es barato,
fcil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y
expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxgeno que se debe administrar con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a
una FiO2 terica de 24-36%.
Como el efecto Venturi en este dispositivo se produce en la cmara naso-oral
del paciente, no es posible saber con exactitud la FiO2, por este motivo, y dado
que s conocemos el flujo aplicado, existe un consenso internacional en el sentido
siguiente: a un flujo de 1 l/min aplicamos una FiO2 terica del 24% y as por cada
246

litro de ascenso en el flujo, aumentamos un 4% la FiO2. (1 l/min 24%; 2 l/min


28%; 3 l/min 32%; 4 l/min 36%).
No se deben administrar con este dispositivo, flujos superiores a 4 l/min, por
la posibilidad de lesin directa de la mucosa nasal.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plsticos flexibles que se adaptan a
las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocacin es como sigue:

Introducir los dientes de la cnula en las fosas nasales.

Pasar los tubos de la cnula por encima de las orejas del paciente y ajustar la
cnula con el pasador, de manera que este quede por debajo de la barbilla.
(Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones
ni molestias).

Seleccionar en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito.

Cuidados posteriores. Controlar regularmente la posicin y el ajuste de la
cnula nasal, ya que puede soltarse fcilmente. Vigilar las zonas superiores
de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubricar los orificios nasales
si es necesario, siempre con lubricante hidrosoluble).

Gafas nasales. (Foto propiedad del autor)

Uso de gafas nasales.


(Foto extrada: www.hulp.com)

Mascarilla facial simple de oxgeno:


Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentn del paciente.
Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (610 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas
nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).
Las mascarillas son dispositivos de plstico suave y transparente.
247

Cuidados posteriores:

Controlar regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta.

Comprobar que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.

Vigilar que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).

Valorar las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es necesario siempre con
lubricante hidrosoluble.

Mascarilla simple. (Foto extrada: syncrotech equipos de emergencia)

Mascarilla con reservorio:


Se utiliza cuando se precisa administrar mayores concentraciones de oxgeno.
A una mascarilla simple de oxgeno se le adapta una bolsa reservorio de un volumen aproximado de 1 litro. La conexin del reservorio a la mascarilla lleva una
vlvula unidireccional que se abre con la inspiracin y se cierra con la espiracin.
Conectada la mascarilla a una fuente de 15 litros de oxgeno por minuto, se
podran alcanzar en teora FiO2 del 100%. En la realidad, por diferentes motivos
(prdidas de concentracin de oxgeno por los mrgenes de la mascarilla, volumen minuto del paciente superior al flujo de oxgeno administrado, etc.) rara vez
se consigue una FiO2 superior al 70%.
Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2.
248

Es preciso tener en cuenta que la vlvula del reservorio ofrece cierta resistencia para abrirse y que nios muy pequeos o fatigados, con un esfuerzo inspiratorio dbil, podran no conseguir abrirla.

Mascarilla con reservorio. (Foto propiedad del autor)

Riesgos de la administracin de oxgeno


Reacciones adversas funcionales
Aumento del cortocircuito pulmonar por:
oAtelectasias por reabsorcin
Al emplear altas concentraciones de oxgeno, este puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin
si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que
ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas
con relaciones ventilacin-perfusin bajas (V/Q baja), porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque
se acelera la salida de O2 desde el alvolo.
oAcentuacin de hipercapnia
La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una
combinacin de tres fenmenos:
El aumento del espacio muerto
249

Se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin


de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q
bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en
los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio
que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar
la FiO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria,
aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de
ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que
incrementa la PaCO2 de la sangre arterial.
El efecto Haldane
Consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par
que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los
quimiorreceptores perifricos.
Disminucin de la ventilacin minuto
Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2,
llegando a la llamada narcosis por CO2 probablemente debido a que los efectos
ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo
en pacientes privados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda. Durante
el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia
disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas.
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia
controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se
ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se
eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un
resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2
inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco aboliran
el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en
los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FiO2 se
aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o aquella
en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas
condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta
con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse gafas nasales, con flujos
iniciales de 0,25 a 0,5 l/min.
250

Lesiones por dao celular (toxicidad por oxgeno)


oDao de la va area:
Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, estos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales
sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de
la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno
(anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), se
ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de
hiperoxia.
oDao del parnquima pulmonar:
Solo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome de distrs
respiratorio del adulto (SDRA), en quienes se observ que haber recibido una
FIO2> 60% por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual
al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. En todo caso, como la
duracin de una evacuacin en transporte sanitario, en general siempre es bastante inferior a 24 horas, el uso de FiO2> 60% es la norma general.
Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el
dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.
Clculo del consumo de oxgeno

Siempre pasa!
Nos acordamos de Santa Brbara cuando truena.
En el momento de iniciar una misin de evacuacin sanitaria es cuando nos
preguntamos cuantas botellas de oxgeno vamos a precisar para la misma. Y
como, adems, no nos sobra espacio en nuestros vehculos tampoco podemos
cargar con todas las que quisiramos. Esto nos obliga a calcular el consumo probable de oxgeno que se va a producir durante el transporte. Afortunadamente
esto es muy sencillo.
Lo primero que tenemos que pensar es que el volumen de gas que nuestro paciente va a respirar es el que se encuentra a presin atmosfrica; es decir, tenemos
251

que traducir en cuanto oxgeno se va a convertir el volumen de oxgeno que hay


dentro de la botella, cuando lo sacamos de la misma. Veamos lo que tenemos y
que es lo que ocurre.
Dentro de la botella hay un volumen de oxgeno que ocupa un espacio reducido (el volumen de la botella) ya que est sometido a una presin ms o menos
grande. Cuando ese oxgeno sale a la atmsfera, es decir, cuando abrimos la botella y lo dejamos salir, al pasar a estar sometido a la presin atmosfrica (la cual
es mucho menor), ese oxgeno pasa a ocupar un volumen mucho mayor. Este es el
volumen que nos interesa calcular, ya que este es el volumen que nuestro paciente
va a respirar.
Todo esto que acabamos de ver se explica por medio de la Ley de Boyle-Mariotte, la cual se expone a continuacin.
La Ley de Boyle-Mariotte (o Ley de Boyle), formulada por Robert Boyle y
Edme Mariotte, es una de las leyes de los gases ideales que relaciona el volumen
y la presin de una cierta cantidad de gas mantenida a temperatura constante.
La ley dice que el volumen es inversamente proporcional a la presin, donde es
constante si la temperatura y la masa del gas permanecen constantes.
PV = k
Cuando aumenta la presin, el volumen disminuye, mientras que si la presin
disminuye el volumen aumenta. No es necesario conocer el valor exacto de la
constante para poder hacer uso de la ley: si consideramos las dos situaciones
de la figura, manteniendo constante la cantidad de gas y la temperatura, deber
cumplirse la relacin:
donde:
P1= presin inicial
P2= presin final
V1= volumen inicial
V2= volumen final
Pongamos un ejemplo:
Tenemos que realizar el traslado de un paciente que va a precisar oxigenoterapia continua durante todo el tiempo que va a durar el mismo. Prevemos que
dicho traslado va a durar una hora y tenemos una sola botella de oxgeno. Ser
suficiente con ella o precisaremos alguna botella ms?
252

Datos:
oVolumen de la botella= V2 = 2 litros
oPresin en la botella (observado en el manmetro)= P2 = 200 atmsferas
oPresin atmosfrica= P1 = 1 atmsfera (nivel del mar)
oVolumen a presin atmosfrica (que realmente respirar el paciente)= V1
= volumen a calcular
Solucin:

P1V1 = P2V2
oAplicando la Ley de Boyle:
Despejamos V1, que es lo que queremos calcular inicialmente y la ecuacin
nos queda:
V1= P2V2/P1 = 200 at X 2l /1 at =400 litros
Si nos damos cuenta, los dos litros de gas comprimido a 200 atmsferas en la
botella, se han convertido en 400 litros de gas a presin atmosfrica (1 atmsfera),
que es el volumen que verdaderamente, respirar nuestro paciente.
Pero, cunto tiempo le durarn esos 400 l? Sern suficientes para el traslado,
cuya duracin prevista es de una hora?
Si nosotros somos los que manejamos la botella y queremos darle oxgeno a
nuestro paciente, para que esto ocurra qu tenemos que hacer? abrir el caudalmetro para dejar salir el gas y Cmo medimos la cantidad de gas que sale? En
litros por minuto, o lo que es lo mismo: le aplicamos un flujo en litros por minuto.
Dependiendo del mayor o menor flujo de oxgeno que apliquemos gastaremos
antes o despus nuestra botella.
Por tanto, si queremos saber cunto nos va a durar pensemos:
Si, por ejemplo, tengo que llevar a mi paciente a un flujo de 4 l/min, entonces
mi botella durar (o tendr una autonoma):
Duracin Botella O2 = V1 / Flujo O2 = 400 l / 4 l-min = 100 min
Como prevemos que la evacuacin tendr una duracin de 1 hora (60 minutos), tendremos suficiente oxgeno con una sola botella, (siempre y cuando mantengamos constante el flujo de administracin de oxgeno).
253

Bibliografa
BRANSON R. Respiratory care equipment. Lippincott Williams & Wilkins. New
York, 1999.
ESTEVE. J, Mitjans J. Oxgenoterapia. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid,
McGraw-Hill Interamericana, 2002. Pp. 351-8.
GONZLEZ T., Mndez A., Menndez JL., Badillo A. Oxgenoterapia. Medicine 2002; 8 (76): 4095-4100.
MORATAL R. Manual de protocolos en emergencias extrahospitalarias. Madrid,
Arn 2000. P. 62.
SERVERA E., Escarrabill J., Cresencia V. Oxigenoterapia. En Prevencin y
Rehabilitacin en Patologa Respiratoria. M. Gimnez, E. Servera, P. Vergara
(Editores). Editorial Panamericana. Madrid, 2001.
SOLER JM. Disnea aguda. En Espins J. et al. Gua de actuacin en atencin
primaria. 2 ed. Barcelona, semFYC, 2003. Pp. 443-9.
Bibliografa recomendada
American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline.
Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):
717-720.
American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical practice guideline.
Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision & Update. Reprinted from Respir Care 2002; 47: 707-716.
BOTELLA M., Hernndez OM., Lpez ML., Rodrguez A. Cuidados auxiliares
de enfermera. Tcnicas bsicas de enfermera. Aparato respiratorio y sus cuidados. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejera de Educacin,
Cultura y Deportes, 2002. 147-152.
SMELTZER, S.C., Bare, B.G. Modalidades de cuidados respiratorios. En
Brunner y Suddard Enfermera Mdico-Quirrgica. McGraw-Hill, 2005.
POTTER P., Perry A. Oxigenacin. En Fundamentos de Enfermera. Enfermera Mosby 2000. Vol. 3. 1996.
Autoevaluacin
1.Importancia de la diferencia entre el concepto de hipoxia e hipoxemia en
oxigenoterapia:
a.La hipoxia es la falta de oxgeno a nivel tisular.
b.La hipoxemia es la falta de oxgeno en sangre arterial.
c.Una SpO2 normal no indica necesariamente que los tejidos estn bien
oxigenados, sin embargo un valor normal de PaCO2 o de EtCO2 (valor de
CO2 espirado tomado en la boca del paciente) s apunta en esa direccin.
d.Todas son correctas.
254

2.De las afirmaciones siguientes, indique la que crea correcta:


a.Una de las indicaciones de la administracin de oxigenoterapia es la
existencia de un proceso agudo con PaO2 <60 mmHg o SpO2 <90%.
b.En situaciones de hipoxia aguda, una FiO2 del 40-50% es el aporte de
oxgeno recomendado al paciente con antecedentes de insuficiencia respiratoria crnica.
c.Un sistema de alto flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y
parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.
d.Las mascarillas tipo Venturi son sistemas de bajo flujo.
3.Las mascarillas tipo Venturi permiten regular la concentracin de oxgeno
que se est administrando mediante un orificio o ventana regulable que
poseen en su parte inferior. El efecto Venturi tiene como fundamento:
a.El poder suministrar la concentracin de O2 ms alta posible.
b.El principio de Bernoulli.
c.La Ley de Booyle-Mariotte.
d.Ninguna es correcta.
4.Dentro de los riesgos de la administracin de oxgeno hay reacciones adversas funcionales y por dao celular. Seale la respuesta incorrecta:
a.El efecto Haldane es una reaccin adversa funcional basada en la hipercapnia producida por hiperoxia.
b.La administracin de una FiO2 del 100% prolongada en el tiempo produce inflamacin traqueobronquial, manifestada por tos y disnea.
c.La administracin de una FiO2 del 100% no produce lesiones a nivel de
parnquima pulmonar aunque se aplique durante tiempos prolongados.
d.El dao de la mucosa traqueobronquial se produce por la generacin
de radicales hidroxilos, anin super xido y perxido de hidrgeno entre otros.
5.El volumen de la botella de oxgeno que llevamos en nuestra ambulancia
es V2 = 5 litros. Si la presin de la botella (observado en el manmetro) es
P2 = 200 atmsferas y la presin atmosfrica P1 = 1 atmsfera (nivel del
mar). Cul ser el volumen de gas total (V1) que tendr el paciente a su
disposicin? Y la autonoma de la botella si administramos un flujo de gas
de 5 l/min?:
a.V1 = 750 l /// Autonoma = 200 minutos.
b.V1 = 1000 l /// Autonoma = 100 minutos.
c.V1 = 1000 l /// Autonoma = 150 minutos.
d.V1 = 1000 l /// Autonoma = 200 minutos.
255

Ventiladores porttiles
Definicin
Dispositivos de ventilacin mecnica para el transporte sanitario extrahospitalario e intrahospitalario de dimensiones reducidas y resistentes.
Vamos a utilizar como referencia los siguientes ventiladores:
Oxilog 2000 de Drger.
Oxilog 3000 de Drger.
Impact Uni-vent 754 de Impact Instrumentation, inc.
Hamilton T1 de Hamilton Medical.

Hamilton T1 de Hamilton Medical. (Foto extrada: Hamilton Medical)

Indicaciones
Indicados para el soporte ventilatorio en evacuaciones en tierra, mar y aire,
tanto evacuaciones avanzadas, tcticas como estratgicas.
Los ms avanzados pueden usarse en Role 1, Role 2 LM, Role 2E y CSU ganando notablemente en operatividad.
256

Material necesario
Dispositivo de ventilacin mecnica (respirador).
B
 otellas de O2. El doble de lo calculado para el transporte.
M
 anorreductor.
M
 anmetro.
H
 umidificador (en la medida de lo posible y en funcin de los dispositivos).
Manguera de conexin del manorreductor con el ventilador (con conector
rpido idealmente).
Tubuladura propia del ventilador (tener al menos otra tubuladura de reserva), sensor de flujo (si dispone), sensor de capnografa (si dispone), filtro, conector de evacuacin tipo swivel (idealmente), tubo endotraqueal, fijacin
del tubo (dispositivos tipo Thomas o con cnula de guedel).
Descripcin de la tcnica
1. Preparacin:
Mantenimiento del dispositivo en carga y calibracin del ventilador al inicio
del turno de servicio con el relevo.
La botella de O2 se conecta al manorreductor-manmetro. Comprobacin
de la carga de oxgeno y clculo de la cantidad de gas necesaria. Conexin
del conjunto manorreductor-manmetro a la manguera que lleva el O2 al
ventilador.
Los conectores rpidos son de gran utilidad ante la necesidad de cambios de
conexin o configuraciones urgentes.

Dispositivos de la botella de Oxgeno. (Foto propiedad del autor)

257

Conexin de manguera de O2 con el ventilador y apertura de botella de O2.


Ya tenemos listo el sistema de alimentacin de O2.
Adems debemos de disponer de otro sistema de conexin de O2 con el baln-mascarilla fundamentalmente con dos posibilidades:

Dispositivos de la botella de Oxgeno. (Foto propiedad del autor)

Conexiones. (Fotos propiedad del autor)

258

oBotella de O2: Conexin del manorreductor-manmetro con caudalmetro y este al tubo para el baln-reservorio que siempre tendremos preparado y a mano. Es preferible combinar en la misma botella la salida de O2
para el ventilador y para el amb optimizando las reservas de O2 y sobre
todo las conexiones que surjan por contingencias.
oToma de pared: Generalmente solo requieren conexin de caudalmetro
con humidificador si procede y amb.
Conexin de tubuladura de salida de O2 y de tubos de sensores con el ventilador.
Conexin de tubuladura con los sensores especficos (flujo, capnografa),
con el filtro y preferiblemente dispositivos tipo Swivel.

Tubuladuras. (Fotos propiedad del autor)

Ajuste previo de parmetros estndar (modo ventilatorio preferible en


transporte avanzado/tctico en volumen controlado, Vt, Fr, FiO2, PEEP).
2. Ventilacin:
Encendido del ventilador.
Conexin tubuladura con tubo endotraqueal tras comprobacin previa de
posicin correcta del tubo con ventilaciones por baln reservorio. La comprobacin previa en traslado o en el campo es a veces imposible a travs de
259

la auscultacin, limitndonos a confirmar paso del tubo por la glotis y a


observar elevacin simtrica del trax junto a la oximetra.
Comprobacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal posterior a
la conexin con el ventilador. Idealmente con capnografa. Auscultar cuando sea posible. Rx en establecimiento fijo.

Capnografa. (Foto propiedad del autor)

Fijacin del tubo. No soltar en ningn momento el tubo sujetndolo junto


a la salida de la boca hasta que est fijado. Cada cambio postural, aspirado,
cambio de ventilador o sensor y/o transferencia hay que comprobar la correcta posicin del tubo confirmando numeracin en comisura.
Durante la ventilacin, recoger peridicamente datos ventilatorios estableciendo los ajustes correspondientes, vigilando alarmas y confirmando la
posicin del tubo.
Es fundamental tener los ventiladores perfectamente trincados en el medio
de evacuacin. En ocasiones no se cuenta con carrozado que integre los soportes especficos de cada uno, como en el caso de las aeroevacuaciones ms
exigentes, las avanzadas y tcticas en ala rotatoria en Afganistn. Requiere
utilizar sistemas de anclaje que garantice la sujecin en condiciones de vuelo. Para ala fija es muy til el sistema SMEED (ver foto siguiente).
3. Transferencia:
Idealmente debe acompaar el ventilador al paciente independientemente
de que la transferencia sea ambulancia/ala rotatoria o fija con el ROLE o
viceversa.
260

Transferencia. (Fotos propiedad del autor)

A pie de puesto asistencial, se hace cambio de la tubuladura del respirador


porttil a la del rea asistencial. Nueva comprobacin de la correcta colocacin del tubo.
Entrega de documentacin con la evolucin ventilatoria.
4. Recuperacin del estado inicial:
Reposicin del material fungible.
Reposicin de las reservas de O2.
Calibracin del dispositivo fundamentalmente en evacuaciones avanzadas
y tcticas siguiendo las recomendaciones del fabricante. Mantenimiento de
los dispositivos en carga.
Complicaciones
Durante la ventilacin debemos estar pendientes de las alarmas y de la monitorizacin por si el entorno del traslado no nos permite detectar las seales.
Las complicaciones, aparte de las propias del paciente, pueden surgir por un
incorrecto uso de los ventiladores o por alguna incidencia del dispositivo, el sistema de tubuladuras o la fuente de O2 entre otras. De tal manera que ante la
deteccin de malfuncionamiento o de situaciones de hipo/hiperventilacin, desaturacin, presiones elevadas, etc. primero debemos confirmar los parmetros ventilatorios fijados y el sistema de tubuladuras y fuente de gas para descartar fugas
por desconexin, acodamientos excesivos, etc. adems de resolver contingencias
del paciente como la obstruccin por secreciones, sedacin superficial/hiperreactividad Pero todo esto forma parte de otros captulos.
Observaciones
Es fundamental conocer perfectamente el funcionamiento y caractersticas de
los ventiladores mecnicos empleados, as como comprobar y calibrar frecuentemente los dispositivos para garantizar su buen uso. Tarea que fundamentalmente
261

suele recaer en el jefe del equipo asistencial, mdico emergencista, intensivista o


anestesista.
Es evidente la necesidad de tener una formacin avanzada y cualificacin en
ventilacin mecnica acorde a las elevadas exigencias del paciente crtico en el
teatro de operaciones.
A continuacin vamos a resumir las caractersticas ms significativas de los
dispositivos que preferiblemente vamos a encontrar en nuestro entorno, teniendo
en cuenta que todos cumplen perfectamente las necesidades habituales en estas
situaciones. El resto de caractersticas significativas sern desarrolladas al final de
este apartado (figuras 1 y 2).
El Oxilog 2000 es uno de los respiradores ms difundidos en Espaa y tambin en las Fuerzas Armadas, su robustez y sencillez lo hacen adecuado para las
reas de estabilizacin de establecimientos fijos (ROLE 1 o 2) y para el transporte
sanitario. Lleva muchos aos dando buenos resultados en ambientes difciles.
El Oxilog 3000 tambin se ha introducido con fuerza en Espaa y en nuestro
entorno, ofrece ms capacidades por ejemplo en modos ventilatorios y parmetros que permiten manejar mejor la ventilacin mecnica. La versin 3000+ presenta la opcin autoflow, capnografa integrada, opciones peditricas y compensacin baromtrica entre otros. Todo esto lo hace ms indicado para el manejo
del paciente crtico en estados ms avanzados o traslados prolongados en ala fija
o rotatoria.
El Impact Uni-Vent 754 tambin presenta una gran versatilidad, con mayores rangos en volmenes, FiO2, frecuencia respiratoria, etc., aunque tiene menos
modos ventilatorios. Permite manejo de rangos peditricos con las tubuladuras
correspondientes y compensa variaciones baromtricas ampliamente testadas en
entorno aeronutico. Adems debemos destacar que presenta posibilidad de funcionamiento con compresor interno sin depender exclusivamente de las botellas
presurizadas de gas. Todo esto lo hace ms verstil en nuestro entorno.
El Hamilton T1 es uno de los ventiladores recientemente introducidos. Es el
que presenta mayores capacidades ventilatorias hacindolo equiparable a los dispositivos de las unidades de cuidados intensivos. A pesar de sus posibilidades,
tiene tamao de transporte y ofrece capacidades peditricas, capnografa integrada, compensacin en ambiente hipobrico, funcionamiento por compresor interno e incluso la opcin de iluminacin compatible con gafas de visin nocturna.
Tambin presenta grficos con circuitos y tendencias. Presenta mayor cantidad
de parmetros de control, monitorizacin y alarmas que los generales expresados
en las figuras 1 y 2. Constituira el tipo de ventilador ideal, que cumplira con los
requisitos necesarios tanto en UCI como en transporte incluyendo el entorno
262

aeronutico. Permitira as contar con un nico dispositivo ligero en todos los


eslabones de los cuidados en ruta.

Mega Code en vuelo con Hamilton T1, Afganistn 2012. (Foto propiedad del autor)

Finalmente consideraremos respiradores tcticos porttiles de manejo sencillo y muy ligeros, pensados para la asistencia ventilatoria en situaciones de rescate
o difcil acceso con los medios convencionales. Hemos elegido los ms caractersticos en nuestro entorno militar y civil.
El Ambu Matic es el ms conocido, muy ligero, permitiendo determinar parmetros de volumen y flujo, junto con la frecuencia respiratoria y FiO2 entre otros.
Sera el ms completo en relacin a los parmetros ajustables.
El Vital Res-Q es ms sencillo, presentando 7 posiciones posibles de programacin en funcin del peso ideal, estableciendo automticamente la relacin del
resto de parmetros a una FiO2 de 100%.
Finalmente destacaremos el SAVe (Simplified Automated Ventilator). Tal vez
sea el mejor de este grupo en ambiente tctico al ser muy sencillo con parmetros
prcticamente fijos pensados para el morfotipo medio del combatiente, con la
posibilidad de incorporar detector de EtCO2 adems de funcionar con compresor
propio que garantiza su funcionamiento en ausencia de gas comprimido. Requiere mnimo entrenamiento para su uso.
Todos los ventiladores mecnicos mencionados cuentan con los sensores,
alarmas y dispositivos de seguridad mnimos para facilitar su correcto empleo.
No obstante insistimos en la necesidad de conocer perfectamente el funciona263

miento de nuestros dispositivos y de establecer las medidas de mantenimiento y


calibracin bsicos para hacer de la ventilacin mecnica asistida un autntico
recurso salvador y teraputico, clave en el manejo del paciente crtico en el teatro
de operaciones.
Figura 1
Oxilog 2000

IMPACT
(Uni-Vent 754)

Oxilog 3000

HAMILTON T1

Modos Ventilatorios
A/C
Volumen

IPPV asistido

No

S (3000+)

No

Presin

No

Volumen

Presin

Presin Soporte

Espontneo/CPAP
Presin Soporte

BiPAP

No

Si

Otros

3000+ VM no
invasiva

VM no invasiva
Modo ASV (inteligente)

SIMV

Controles

Oxilog 2000

IMPACT
(Uni-Vent 754)

Oxilog 3000

HAMILTON T1

Vt (ml)

100 1500

50 - 2000

0 3000

20 - 2000

Frecuencia respiratoria

may-40

20 - 60

1 150

may-80

FiO2 (%)

60 100

40 - 100

21 100

21 100

PEEP/CPAP
(cmH2O)

0 15

0 20

0 20

0 - 35

IE ratio

1:3 a 2:1

1:4 a 3:1

1:1 a 1:600

1:9 a 4:1

Flujo inspiratorio
(l/min)

4 60

Mximo 100

0 60

1 20

Presin inspiratoria
(cmH2O)

20 60

0 - 55

0 100

may-60

Tiempo inspiratorio
(seg)

0,2 - 10

0,1 3

0,1 - 12

Plateau (cmH2O)

5 90

may-60

Presin Soporte
(cmH2O)

0 35 sobre PEEP

0 - 60

Ventilacin manual

No

Mecanismo trigger

Flujo

Flujo

Presin

Rampa

264

Parmetros en
pantalla

Oxilog 2000

Oxilog 3000

IMPACT
(Uni-Vent 754)

HAMILTON T1

Presin Pico

Presin Meseta

PEEP

Auto PEEP

No

No

No

V. Tidal

V. Minuto

FiO2

Frecuencia
Respiratoria

Tiempo Inspiratorio

Tiempo Espiratorio

IE

Otros

3000+ con EtCO2

EtCO2, VTI, VTE, CIRCUITOS


(P/V;P/F;F/V;V/PCO2; V/FCO2),
TENDENCIAS. PULMN
DINMICO, ETC

Alarmas

Oxilog 2000

IMPACT
(Uni- Vent 754)

Oxilog 3000

HAMILTON T1

FiO2

Volumen minuto bajo

Presin inspiratoria baja

Presin alta

Prdida de PEEP

Apnea

IE invertida

Frecuencia respiratoria alta

Volumen Minuto alto

Fuga

Otras

Bajo nivel alimentacin, mantenimiento, fallo del sistema,


fallo calibracin.

Vol/min esp, Flujo


total, EtCO2.

Caractersticas especiales

-18 a 50C en
funcionamiento.
6h autonoma.
4,3 kg.

3000+: Autoflow,
capnografa,
compensacin
hipobrica,
peditrico

Compresor interno

Compresor interno Compensacin


hipobrica

3000: -20 a 50C


en funcionamiento
3 h autonoma.
4,9 kg

Compensacin en
ambiente hipobrico. -25 a 49 C en
funcionamiento.
Autonoma con
compresor 3h con
O2 12h. 5,8 kg.

Op. gafas visin


nocturna
-15 a 40C en
funcionamiento.
Autonoma con
fuelle y dos bateras 5,5 h. 6,5kg.

265

Figura 2
Ambu Matic
MODO VENTILATORIO

CMV

CONTROLES

Vital Res-Q Hersill


CMV

SAVe
CMV

Controles asociados

FiO2 (%)

60 o 100

100%

21 a 62%

Volumen Corriente (ml)

200 a 1200

200 a 1100

600

Frecuencia respiratoria
(r/min)

12 o 20

12 a 20

10

Ventilacin Manual

Ventilacin espontnea

Si

FiO2 (%)

60 o 100

No

No

Volumen corriente (ml)

200 a 1200

No

No

Frecuencia respiratoria
(r/min)

12 o 20

No

No

Presin (cmH2O)

No

No

Flujo (l/min)

4 a 14

No

No

7 posiciones selectoras

Op. Detector EtCO2

PARMETROS EN
PANTALLA

Otros
Fugas

No

Presin alta (cmH2O)

60

60

Obstruccin

No

Fallo suministro de O2

No

No

Peso (kg)

0,970

1,26

1,4

Autonoma (min.)

Con 2 1 O2 (26 a 148)

31 1 103

330

Compresor interno

No

No

ALARMAS

No

Op, Detector EtCO2

Opcional

-18 a 50

0 a 50

OTRAS CARACTERSTICAS
Capnografa

No

Vlvula Peep

opcional

Rango T (C)

Cuidados posteriores
Se recuerda que los dispositivos requieren mantenimiento en carga, calibraciones frecuentes y controles peridicos segn las recomendaciones de los fabricantes.
266

Siempre es conveniente, en la medida de lo posible, mantener todos los sistemas montados, con los dispositivos ms distales como filtros, swivel, etc. protegidos y a punto para su empleo inmediato.
Bibliografa
WERNER Alison. Talks to four transport ventilator manufacturers about the
technologys evolution. RT: For Decision Makers in Respiratory Care, 2012.
KERECHANIN Charles W. II, Jenifer A. Vincent, Protagoras N. Cutchis, Dexter G. Smith, Douglas S. Wenstrand. Development of Field Portable Ventilator Systems for Domestic and Military Emergency Medical Response. Johns
Hopkins APL Technicial Digest, 2004; 25 (3): 214-222.
Healthcare Product Comparison System (HPCS); Emergency Care Research Institute (ECRI) Product Comparison Ventilators, Intensive Care, 2006.
Drger Medical; Oxylog 3000 Ventilador de Emergencia y Porttil, Instrucciones
de uso, 2003.
SOMA Technology, inc.; Impact Univent 754 Portable Ventilator, 2007
Emergalia; Ventiladores automticos para transporte, Vital Res-q: 2002.
Combat Medical System; Ventilator Volume Portable, Simplified Automated
Ventilator (SAVe): AAC J ITEM NSN 6515-01-571-1689.
Autoevaluacin
1.Qu ventiladores mecnicos pueden usarse en pacientes peditricos?:
a.El Oxilog 3000 y el Oxilog 2000.
b.El Impact y el Hamilton T1.
c.El 3000+ y el SAVe.
d.Solo el Hamilton T1.
2.Qu ventiladores no compensan en ambiente hipobrico?
a.El Oxilog 2000.
b.El Oxilog 3000 +.
c.El Impact.
d.El Hamilton T1.

267

3.Qu alarmas presentan todos los ventiladores mecnicos no tcticos?:


a.Fallo de batera/carga insuficiente, ventilacin fuera del margen ideal
vm/rpm (ASV).
b.Presin alta va area, fuga de gases, EtCO2 alta o baja.
c.EtCO2 alta o baja, fallo de batera/carga insuficiente, fuga de gases.
d.Baja presin de gas, presin va area alta, fallo de batera/carga insuficiente.
4.Qu ventilador tctico es el ms indicado para personal menos formado
en ventilacin mecnica?:
a.El Ambu Mtic.
b.El Vital Res Q.
c.El SAVe.
d.El Hamilton T1.

268

Drenaje de neumotrax a tensin

Definicin
El neumotrax a tensin se produce por una lesin pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la cavidad pleural sin
posibilidad de ser evacuado. Se produce compresin mediastnica y del pulmn
contralateral. Puede ser originado por el propio trauma torcico o por la ventilacin mecnica, sobre todo si se establece presin positiva. El diagnstico puede
establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torcico,
taquicardia, hipotensin e incluso ingurgitacin yugular.
La exploracin fsica permite confirmar el cuadro con una simple percusin
(timpnica) y auscultacin (ausencia de murmullo vesicular). El tratamiento debe
ser inmediato, no esperando a una comprobacin radiolgica. Se debe colocar un
drenaje pleural o, si no se dispone de l, una aguja de grueso calibre que permita
la descompresin.
Indicaciones
El neumotrax a tensin es siempre una indicacin de drenaje urgente descompresivo.
Material necesario
Para la descompresin urgente, catter intravenoso de grueso calibre (nmero 14).
Para el tratamiento definitivo se utilizar drenajes torcicos de calibre
superior a n. 20 conectados a un sistema de sello de agua tipo Pleur-Evac
o una vlvula de Heimlich.

Pleurevac. (Foto propiedad de la Escuela Militar


de Sanidad)

Vlvula de Heimilich. (Foto propiedad de la


Escuela Militar de Sanidad)

269

Descripcin de la tcnica
Con el paciente en decbito supino y una vez localizado el hemitrax afectado
se localiza el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular. Con el catter intravenoso conectado a una jeringa con suero fisiolgico, se pincha perpendicularmente
en este punto, procurando penetrar en la cavidad pleural por el borde superior de
la costilla inferior, y aspirando. La confirmacin de la adecuada localizacin se
produce al aspirar aire con gran facilidad. Una vez comprobada la colocacin se
retira el componente metlico del trocar y se deja el catter plstico fijndolo con
tiras de esparadrapo (corbatas).

Descripcin de la tcnica. (Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

Complicaciones
Son infrecuentes. La hemorragia por lesin de vasos parietales y la lesin pulmonar seran las ms frecuentes.
270

Observaciones
Ante la sospecha clnica de neumotrax a tensin es preferible proceder a su
descompresin aunque podamos lesionar el pulmn si no existe tal situacin.
Additional trauma from needle thoracostomy will not significantly worsen
patients condition if no tension pneumo.
Cuidados posteriores
Hasta el tratamiento definitivo los cuidados irn dirigidos a mantener permeable el drenaje.
Se recomienda cobertura antisptica en el momento de colocar un drenaje
pleural, as como la administracin profilctica de antibiticos para prevenir la
formacin de empiemas pleurales (GR2).
Bibliografa
Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. American College of
Surgeons, 7thEdition. Saint Clair St., Chicago, 2004.
Thoracic Trauma. En McSwain N., Frama S. eds. PHTLS Prehospital Trauma
Life Support Military. Edition Elsevier- Mosby. St. Louis, Missouri, 2005.136159.
Autoevaluacin
1.Respecto al neumotrax a tensin cul es la prioridad teraputica:
a.Descompresin con aguja.
b.Operarlo urgentemente.
c.Prevenir la infeccin.
d.Tratar el dolor.
2.Respecto al neumotrax a tensin una de las siguientes afirmaciones es
falsa:
a.La descompresin con aguja puede salvar la vida.
b.La ventilacin asistida puede agravar la situacin si no est drenado.
c.El tratamiento definitivo suele ser el drenaje torcico estndar.
d.Casi siempre precisa tratamiento quirrgico.

271

3.Ante una alta sospecha clnica de neumotrax a tensin debemos:


a.Confirmar el diagnstico con una radiografa.
b.Proceder sin ms a la descompresin con aguja.
c.Poner un drenaje torcico estndar aunque tengamos que esperar.
d.Trasladar al paciente.
4.Cul es el punto anatmico ideal para realizar la descompresin de un
neumotrax a tensin?:
a.8 espacio intercostal lnea axilar posterior.
b.8 espacio intercostal lnea axilar anterior.
c.2 espacio intercostal lnea medio-clavicular.
d.Mejor no drenarlo, es muy peligroso.

272

Heridas soplantes de trax


Introduccin
Dentro del traumatismo torcico, el trax abierto puede tener un abordaje
teraputico en un ambiente prehospitalario y/o en una primera asistencia en zona
de operaciones. Teniendo en cuenta que es una situacin potencialmente mortal
si no se acta, debemos resaltar que con un cierre, aunque sea temporal del orificio traumtico se puede controlar la situacin clnica del paciente y mantenerle
estable hasta poder establecer el tratamiento definitivo.
Conceptualmente el signo caracterstico de las heridas soplantes de trax es
un defecto en la pared torcica que produce la continuidad entre el espacio pleural y el exterior. En condiciones normales, el espacio pleural es un espacio virtual
ms que real, pero en una herida penetrante, el aire entra en dicha cavidad, impidiendo la adherencia entre las membranas parietal y visceral y provocando el colapso pulmonar. Esto implica un equilibrio inmediato de presiones intratorcicas
que condiciona la aparicin de un neumotrax abierto.
Las alteraciones fisiopatolgicas estn en relacin con el tamao del defecto,
de forma que si este equivale a dos tercios del dimetro traqueal ocasiona entrada
preferente de aire, con la consecuente ventilacin ineficaz. Otras veces la herida
actuara como una vlvula unidireccional, permitiendo el paso de aire solo en
inspiracin, produciendo el neumotrax a tensin.
En el caso de que el dimetro de la herida sea 5 veces el de la trquea se considera prcticamente incompatible con la vida.
Etiologa
Los mecanismos implicados en este tipo de traumatismos incluyen heridas
por armas de fuego, heridas por arma blanca, por asta de toro, por explosiones
(metralla), empalamientos e incluso traumatismos cerrados que originan fragmentos seos con efecto lacerante.
Al abordar los traumatismos torcicos abiertos es muy importante definir el
tipo de herida, el agente causal as como la posicin que presentaba el herido
en el momento de la lesin. De este modo podremos presumir la repercusin y
posible afectacin de rganos internos intratorcicos investigando la trayectoria
potencial del agente lesivo.
En este contexto debemos establecer el diagnstico diferencial entre una lesin
penetrante y una lesin perforante, por su distinto nivel de gravedad. Y objetivar
273

si se trata de una herida soplante (evidencia de comunicacin con el exterior del


espacio pleural).
No debemos olvidar una serie de caractersticas a descartar:
La posibilidad de que un traumatismo contuso, pueda producir efecto de cizallamiento sobre grandes vasos torcicos, con consecuencias devastadoras
para el paciente e incluso generar una discontinuidad en la pared torcica
que permita el paso de aire (herida soplante) similar a las lesiones penetrantes.

Herida soplante en regin dorsal.


(Foto extrada: www.trauma.org)

Buscar mediante la sospecha y la exploracin fsica el posible orificio de


salida, incluso fuera de la zona esperada.
Como en cualquier paciente politraumatizado debemos descartar afectacin raquimedular asociada.
Abordaje teraputico del trax abierto
La conducta inicial ante este tipo de heridos, se ajusta a los procedimientos
generales protocolizados en el manejo del politraumatizado (ABCDE), mediante
la identificacin y resolucin sistematizada e inmediata de las alteraciones que
ponen en riesgo la vida (obstruccin aguda de la va area, neumotrax a tensin,
hemotrax, taponamiento cardiaco).
Si el paciente est estable y tras valorarse el ABCDE (permeabilidad de la va
area, dinmica ventilatoria, circulacin, exploracin neurolgica y exposicin),
se deben descartar otras lesiones asociadas mediante una detallada historia clnica, exploracin fsica, definicin del grado de disnea y saturacin de oxgeno
(SpO2), radiografas simples seriadas (en los centros o circunstancias en las que
sea posible) y ECG. En este tipo de traumatismos, la administracin de oxgeno a
alto flujo es prcticamente obligada.
274

Si el paciente est inestable se efectuar un tratamiento de mantenimiento


garantizando la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Dentro de nuestra actuacin reglada, no obstante, deben tenerse en cuenta
una serie de peculiaridades:
Importante valorar el grado de insuficiencia respiratoria (disnea, esfuerzo o
trabajo respiratorio, taquipnea) y la presencia o no de shock.
Efectuar sobre el paciente una buena inspeccin del trax y una auscultacin pulmonar de ambos hemitrax, as como auscultacin cardiaca por las
posibles repercusiones del trauma.
Controlar el signo de traumatopnea (evidencia del paso de aire en cada respiracin), lo que se logra mediante el cierre provisional con apsito y drenaje, como veremos.
La medida teraputica primordial ante un traumatismo abierto, soplante, debe
ser convertirlo en cerrado. Esto incluye sellar con la palma de la mano mientras se
prepara el material necesario. Consiste en lograr la obturacin del orificio lesivo
mediante un apsito oclusivo (por ejemplo una gasa vaselinada) cubierto con un
sobre de plstico estril y fijado con esparadrapo, que abarque los cuatro lados.
Debe lograrse un efecto valvular que permita la salida del aire en la espiracin y
el cierre por succin en la inspiracin. No obstante, esta medida es provisional,
debera colocarse un tubo de trax lo antes posible en una localizacin diferente
de la herida torcica. Habitualmente requerir incluso una reparacin quirrgica
posterior para su resolucin definitiva, como as sucede en el 15-30% de los traumatismos penetrantes.
Como consecuencia de la actuacin anterior, se genera un neumotrax cerrado que deberemos tratar enseguida mediante un adecuado sistema de drenaje
pleural en sello de agua o conectado a un sistema estril de recogida de drenado o
de aspiracin (si es un neumotrax pequeo no requiere esta ltima).
Las posibles repercusiones clnicas de un traumatismo o herida abierta en trax son variadas y forman parte del abordaje teraputico especfico de este tipo
de lesiones. Entre ellas, por su frecuencia cabe destacar:
N
 eumotrax simple: es una segunda prioridad, normalmente diagnosticado
en la valoracin secundaria. Aunque puede llegar a ser muy grave si no se
trata no implica gravedad en las primeras horas.
Se define como la presencia de aire en cavidad pleural. Si la cantidad de aire
es pequea en un paciente joven y con buena reserva ventilatoria, puede no ser
grave. Pero no as en ancianos o bronconeumpatas crnicos que presentan una
reserva disminuida.
275

Clnicamente se manifiesta con dolor pleurtico, disnea, taquipnea, hiperesonancia a la percusin, disminucin del murmullo vesicular pulmonar. La actitud
teraputica consiste en observar la evolucin clnica para detectar complicaciones
como el neumotrax a tensin.
El tratamiento ser oxigenoterapia con FiO2 mayor del 85%. No olvidemos
que si requiere evacuacin area debemos asegurar el hermetismo de los parches
oclusivos, incluso puede necesitar un drenaje preventivo (Pleurocath o tubo T)
debido a los mecanismos implicados en la fisiopatologa de vuelo (aumento de
volumen del aire al disminuir la presin, con la altitud).
En general, si aparecen signos de insuficiencia respiratoria o si el colapso es
superior al 10%, se har toracocentesis y drenaje. Si es menor y sin signos de insuficiencia respiratoria se procede a analgesia y derivacin para estudio mediante
radiografas seriadas.
N
 eumomediastino o enfisema mediastnico: acmulo de aire en el espacio
mediastnico. Cuando aparece debemos descartar siempre afectacin del
parnquima pulmonar por varios mecanismos:
oHiperpresin con glotis cerrada, que ocasiona rotura del parnquima
previamente patolgico (por ejemplo enfisema pulmonar) sin afectar a
pleura visceral, llegando directamente a mediastino y produciendo el enfisema.
oRotura bronquial.
oTraumatismo cerrado con fractura costal que afecta a pleura parietal y
parnquima, ocasionando desgarro y paso de aire.
oHeridas abiertas por arma blanca o de fuego, en las que el trayecto de
la herida sirve para que el aire se escape e infiltre msculos y tejidos
subcutneos.
oLesin o perforacin esofgica (generalmente yatrognica en el curso de
una endoscopia).
El manejo depende del tamao:
oSi es discreto est indicada la observacin, manteniendo estable al paciente. Se deja que se reabsorba espontneamente.
oSi el acmulo de aire es moderado, se acompae o no de neumotrax,
se colocar un sistema de drenaje ipsilateral (lado lesionado), si no est
definido el hemotrax afecto, se coloca un doble sistema, bilateralmente.
En todo caso, se debe buscar una posible lesin traqueo-bronquial, que,
aunque infrecuente, sera letal.
oSi el acmulo es masivo-severo y/o el enfisema progresa distalmente debemos descomprimir urgentemente mediante la colocacin de dos o ms tu276

bos torcicos gruesos con aspiracin. El paciente se mantendr, entonces,


con asistencia ventilatoria e intubacin orotraqueal o manejo quirrgico
de la va area.
R
 otura traqueobronquial. La rotura de la trquea en su porcin intratorcica, que se asocia ms frecuentemente a traumatismos torcicos cerrados,
puede producir el paso de aire hacia espacio pleural y/o mediastino.
Clnicamente puede manifestarse como disnea grave, hemoptisis, enfisema
subcutneo, mediastnico y hemoneumotrax.
R
 otura traumtica de grandes vasos ensanchamiento mediastnico. Siempre
que se detecte ensanchamiento mediastnico en pruebas de imagen complementarias, debemos descartar rotura traumtica de grandes vasos, especialmente de aorta. En este contexto es fundamental tener la sospecha porque
se presenta con pocos signos clnicos claros y produce la muerte en minutos.
Normalmente se asocia a desaceleraciones bruscas, tras colisiones frontales a
gran velocidad o a precipitados que aterrizan tumbados:
oSi el desgarro arterial afecta a todo el espesor de la pared vascular, la
hemorragia masiva lleva a la muerte en pocos minutos.
oSi solo se afecta la pared parcialmente, manteniendo ntegra la capa externa artica podra sobrevivir siempre que lo sospechemos en la valoracin inicial del herido. Aun as el ndice de supervivencia en este tipo
de lesiones es escaso. Se estima que un 15% llegarn vivos al servicio de
urgencias hospitalario y de este porcentaje la mitad fallecen en las primeras 24 horas.
Clnica:
oIndicadores de hematoma mediastnico (estridor, disfagia, dolor retro esternal) asociados o no a equimosis de la pared torcica.
oSoplo sistlico en trax junto con hipertensin en miembros superiores
(por coartacin artica aguda).
o
Shock hipovolmico de instauracin rpida.
oTaponamiento cardiaco.
oTensin arterial mayor en miembros superiores que inferiores con diferente calidad de pulso.
oEn la radiografa simple de trax se aprecia ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal y/o esofgica hacia la derecha, fracturas costales
superiores, hemotrax izquierdo.
Requiere tratamiento quirrgico inmediato.
277

H
 emotrax: acmulo de sangre en el espacio pleural que si supera los 1500
ml, se denomina hemotrax masivo. Requiere la colocacin de un tubo torcico (grande, 32F, en el 4-5 espacio intercostal, lnea medio axilar, conectado a un sistema de drenaje con sello de agua y sistema de vaco) y
adems reposicin del volumen sanguneo. En este sentido, se debe evitar
la sobre expansin de volumen, utilizando prioritariamente cristaloides y
reservando los coloides tipo Voluven para los casos que presenten shock
hipovolmico III/IV. Se puede completar el estudio mediante tcnicas de
imagen complementarias (ECO, TAC, Radiografa simple aumento de
la densidad, niveles hidroareos si hemoneumotrax, angiografa) para
confirmar el diagnstico de presuncin valorado mediante la exploracin
inicial (shock, hipoxia, ausencia de murmullo vesicular en la auscultacin
o matidez a la percusin, desplazamiento mediastnico). Algunos autores
proponen hacer toracotoma sistemticamente si se evacan ms de 1500
ml de contenido hemtico o, aun siendo menos, si el sangrado es persistente
(200-400 ml/h durante 4 h o ms).
Las ltimas situaciones descritas, pueden necesitar abordaje quirrgico, por
lo que no debemos olvidar durante el manejo teraputico, que, en este tipo de
traumas es obligado determinar siempre, el grado de afectacin de rganos intratorcicos (incluso intraabdominales por afectacin transdiafragmtica) y valorar
la opcin quirrgica.
De hecho, en muchas ocasiones el tratamiento definitivo es mediante ciruga
haciendo limpieza, desbridamiento y sutura de la herida.
En resumen el objetivo del tratamiento es reparar la herida siguiendo el abordaje quirrgico en funcin del rgano afectado, dejando un sistema de drenaje
con ms de un tubo intratorcico y aspiracin asociada.
T
 aponamiento cardiaco. Conceptualmente consiste en la extravasacin de
sangre en la cavidad pericrdica, que comprime las cavidades cardiacas (menor llenado ventricular) y produce menor volumen de eyeccin, es decir un
bajo gasto cardiaco, al limitar la distole.
Aunque puede deberse a traumatismos cerrados, la causa ms frecuente es el
traumatismo penetrante, en especial las heridas por arma blanca.
As pues en un traumatismo torcico abierto puede afectarse el corazn y/o
los grandes vasos. Puede ser desde el exterior por arma blanca o de fuego o tambin en sentido inverso (iatrogenia), durante la realizacin de tcnicas de acceso
endovascular o endocrdico (angiocateterismo, prtesis endovasculares, marcapasos). Incluso puede existir una lesin de la aorta torcica en aquellos incidentes
con grandes y bruscas desaceleraciones.
278

De ah la importancia, como se ha sealado anteriormente, de conocer la cinemtica, el cmo se produce el traumatismo (arma y tipo de arma utilizada,
precipitado desde una altura considerable, accidente de trfico, procedimientos
diagnsticos intraluminales).
El uso del ECOFAST (Focused Assessment Sonographic Trauma-FAST) puede ser muy til en pacientes inestables con alto grado de sospecha.
Clnicamente se manifiesta por hipotensin/shock, distensin de venas yugulares con ingurgitacin positiva y ruidos cardiacos atenuados (trada de Beck).
Esta clnica no es patognomnica ya que no siempre se aprecia la atenuacin de
los ruidos cardiacos, y en casos de marcada hipovolemia, puede no manifestarse
la distensin de vasos yugulares.
Otros sntomas de taponamiento que se pueden apreciar son: opresin torcica, taquipnea, pulso paradjico (cada de la tensin arterial sistlica durante la
inspiracin), respiracin de Kussmaull (aumento de la distensin venosa yugular
en la inspiracin), reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia dolorosa y alteraciones ECG (voltajes bajos, taquicardia sinusal, alteraciones del segmento ST
y de la onda T). Pero lo ms importante es pensar en esta posibilidad y sospecharlo
cuando un paciente con herida abierta en trax, presenta hipotensin que no responde a la reposicin adecuada de la volemia.
El tratamiento, en general, implica traslado urgente con oxigenoterapia a alto
flujo, a un centro con capacidad quirrgica, donde se proceder a:
oPracticar pericardiocentesis por la va de Marfan (en ngulo costo xifoideo izquierdo) o mediante puncin subxifoidea. Es una tcnica que debe
efectuarse evitando lesionar el miocardio y que puede verse dificultada
debido a la coagulacin del contenido hemtico acumulado en el saco pericrdico, que obstaculiza su extraccin-drenaje. Se suele dejar un catter
en cavidad pericrdica hasta la resolucin del taponamiento.
oSeguimiento mediante observacin-monitorizacin del paciente.
oReposicin adecuada de volumen.
oSuministro de oxigenoterapia, si se requiere.
oAdministracin de drogas vaso activas para aumentar la precarga.
oValorar si requiere ciruga definitiva aunque no todas las heridas cardiacas son quirrgicas, siendo bsico siempre como paso previo a cualquier
accin quirrgica, la estabilidad hemodinmica.
oUna vez lograda dicha estabilidad (necesaria, como se ha mencionado,
para abordar la ciruga), se realizar la intervencin quirrgica urgente, dejando drenaje torcico o mediastnico conectado a un sistema de
aspiracin, cobertura antibitica de amplio espectro, asistencia en UVI
monitorizado y con soporte ventilatorio si se necesita.
oSi est estable hemodinmicamente se har ecocardio adems de ECG.
279

Basndose en el principio del tratamiento de heridas abiertas de trax, describiremos los principales sistemas de cierre que podemos utilizar para transformar
dicho traumatismo en un traumatismo cerrado, que luego ser abordado con los
sistemas descritos en los temas de traumatismos cerrados y abordaje del neumotrax (Abocath n. 14, vlvula de Heimlich, catter para puncin de neumotrax,
tubo de trax, Pleur-evac).
Parche Asherman
Este parche incorpora un sistema tipo vlvula de Heimlich, unidireccional
(dedo de guante), indicado sobre todo para el tratamiento del traumatismo torcico de urgencia (herida penetrante). Permite concretamente que cuando el paciente inspira no entre aire a travs de la herida pero cuando espira sin embargo,
s salga aire, en resumen, permite que tanto sangre como aire salgan y no entren.
De este modo previene el neumotrax a tensin en heridas por armas de fuego, incisin por armas blancas u otros traumatismos penetrantes.
Tratamiento eficiente y seguro de heridas abiertas (set de oclusin):
oVlvula unidireccional de seguridad.
oAcolchado circular.

Parche Asherman. (Fotos propiedad del autor)

280

oTransparente de 14 cm de dimetro amplio (permite visin ptima de la


herida).
oAdhesivo de fuerte adherencia que hace mucho sellado sensible a la presin aunque haya vello.
oParche de gasa incluido para limpieza y secado local.
oEstril.
Parche Hyfin
Solucin adicional para el tratamiento de lesiones penetrantes en trax.
Su tamao es de 15x15 cm y est dotado de un gel adhesivo que crea un sellado ptimo, incluso en condiciones adversas. Cuenta con un soporte transparente
que permite la colocacin directa sobre la herida y se ajusta fcilmente al pecho
de la vctima. No contiene ltex.
Empaquetado en una bolsa de aluminio resistente, supone un mtodo de cerramiento eficaz, fcil de usar y fiable.
Existen adems del estndar, dos variedades:
oParche Hyfin Extrem. El AAR (After Action Review) del campo de batalla actual tiene la necesidad de vendajes oclusivos ms grandes para
heridas penetrantes mltiples producidas tras explosiones de IEDs (explosivos improvisados) y por la metralla resultante.

Parche Hyfin. (Fotos propiedad del autor)

281


El tamao, segn sus caractersticas tcnicas es de 20,32x23,49 cm,
abarcando ms del doble de superficie torcica que otros parches.
oParche Hyfin con vlvula Hyfinvent. Posee una vlvula integrada que evita
el flujo de aire a la cavidad pleural en inspiracin mientras que permite
que el aire escape por el canal de ventilacin durante la espiracin.
Parche de circunstancias
Centrado sobre la herida, y sellado por sus cuatro lados, mediante esparadrapo para asegurarlo bien y garantizar estanqueidad. Se puede usar cualquier
material impermeable y resistente (envoltura plstica de gasas, envase de apsitos
vaselinados, film transparente).
La tendencia actual en todos los manuales de soporte vital avanzado es sellar
el parche por los cuatro lados, levantarlo durante una espiracin forzada cada
quince minutos para que se libere el aire acumulado y evitar, as, la produccin de
un neumotrax a tensin.

Parche de circunstancias. (Fotos propiedad del autor)

Otros dispositivos

Apsito torcico con vlvula Bolin. (Fotos propiedad del autor)

282

Bibliografa
PERALES RODRGUEZ DE VIPURI, Narciso, Juan Lpez Messa, Miguel
Ruano Marco. Manual de soporte vital avanzado. Elsevier Masson, 4 edicin, 2007. Pp. 220-221 y Pp. 228-229.
SALOMONE Jeffrey P., Peter T. Pons. Revisin espaola: Javier Gonzalez Uriarte (director nacional PHTLS Spain). Prehospital Trauma Life Support. Elsevier Espaa, 2008. ISBN ed. espaola: 978-84-8086-290-5. Captulo 10 Traumatismos Torcicos.
CARABAL Berlanga A. et al. Manual de soporte vital avanzado en trauma.
Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. 2 edicin. Captulo 9: Traumatismo torcico. Pp. 147-160.
Cartilla_TCCC_C4_2013.pdf. Direccin de Sanidad Armada de Chile. www.sanidadnaval.cl. Descargado el da 16-12-13.
Internacional Emergency Services. http://ies-spain.com/aposito-toracico-hyfin.
Caractersticas tcnicas. descargada el da 16-12-13.
Autoevaluacin
1.La primera maniobra ante un paciente que ha sufrido una herida penetrante en trax y presenta disnea grave, cianosis marcada y sospecha de
hemotrax secundario qu opcin es la ms adecuada?:
a.Drenaje torcico.
b.Toracotoma inmediata.
c.Oxigenoterapia a alto flujo.
d.Comprobar que la va area es permeable.
2.Ante una lesin penetrante en trax, cual es el procedimiento que debemos
aplicar:
a.Tubo de trax urgente.
b.Parche sellado solo por tres lados.
c.Parche sellando sus cuatro lados.
d.Ventilacin mecnica con presin positiva.
3.Entre los siguientes signos, cual no indica normalmente una posible rotura
traqueobronquial asociada a una herida grave en trax:
a.Hipertensin arterial.
b.Enfisema mediastnico.
c.Enfisema subcutneo.
d.Neumotrax a tensin.
283

4.Por qu no debo retirar un arma blanca enclavada en trax, de inicio?:


a.Porque puede estar cerrando y evitando as la entrada de aire en espacio
pleural.
b.Porque aumentara el dolor en el paciente.
c.Porque produce un shock de inmediato.
d.Para conocer su trayectoria exacta.
5.Qu signos-sntomas son caractersticos de rotura artica?:
a.Shock hipovolmico.
b.Equimosis en pared torcica.
c.Fracturas costales superiores.
d.Todos los anteriores.

284

Pulsioximetra
Definicin
Es un mtodo que permite la rpida medicin de la saturacin de oxgeno de
la hemoglobina en sangre arterial, de manera no invasiva, lo que ha acelerado su
aceptacin como el quinto signo vital en las evaluaciones clnicas.
Indicaciones
Cualquier situacin clnica que pueda ocasionar hipoxemia, por lo que su
uso est bien establecido en los entornos de cuidados crticos, anestesiologa, servicios de urgencias y transporte de enfermos crticos.
Material necesario
Pulsioxmetro que consta de diodos que emiten luz a dos longitudes de onda
(660 y 940 nm: roja e infrarroja) a travs de una parte del cuerpo que sea relativamente translcida y tenga un buen flujo sanguneo pulsado arterial (ej. dedos
de la mano o lbulo de la oreja) y un foto detector que mide la luz no absorbida
restante.
Descripcin de la tcnica
Las tcnicas de medida de la saturacin de oxgeno se basan en la ley de Beer
Lambert, que establece que la intensidad de luz absorbida al pasar por una solucin homognea es proporcional a la concentracin de las distintas molculas
en la misma: a mayor concentracin, mayor absorcin molar. El cociente de luz
roja e infrarroja que pasa a travs del sitio de medicin y que recibe el detector
del oxmetro depende del porcentaje de Hb oxigenada frente a desoxigenada por

Pulsioxmetro. (Foto propiedad del autor)

285

donde pasa la luz. El porcentaje de saturacin de oxgeno as calculado se le conoce como el porcentaje de SpO2.
Los fotodiodos se encienden y se apagan a varios cientos de veces por segundo, de modo que la absorcin de luz por la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina se registra durante el flujo pulstil y no pulstil. Muchos pulsioxmetros
muestran la frecuencia del pulso y la amplitud relativa.

Grfica pulsioximetra. (Foto propiedad del autor)

La lnea de corte para una precisin aceptable viene a ser de 80 por ciento (que
generalmente refleja una PaO2 de aproximadamente 50 mmHg a un pH de 7,4).
Complicaciones
A continuacin se describen algunas limitaciones que presenta la pulsioximetra:
La pulsioximetra se basa en la medida de la saturacin (SpO2) a travs generalmente del lecho ungueal, aprovechando la pulsatilidad del flujo arterial
en esa zona, por lo que todas las situaciones de hipoperfusin local afectarn las medidas.
Aunque la pulsioximetra es una forma conveniente de medir la oxigenacin
arterial, no evala la ventilacin. Por lo tanto su uso debe ser complementado con una gasometra cuando clnicamente se sospeche hipoventilacin
alveolar.
Debido a que no detecta la PaO2, se puede retrasar la deteccin de una
hipoxemia clnicamente significativa pues la SaO2 no sufre una cada significativa hasta que la PaO2 no se encuentra aproximadamente a 60-70 mmHg.
Esto es particularmente importante en pacientes en ventilacin mecnica.
Los resultados de la pulsioximetra es una seal promediada durante varios
segundos. Por lo tanto la pulsioximetra puede no detectar la hipoxemia
286

hasta mucho despus de que esta se haya producido. Este retraso puede ser
importante cuando se est utilizando el dispositivo para la vigilancia durante la intubacin.
Principio del formulario
Observaciones
Si una lectura de la saturacin est en duda, se debe realizar una prueba rpida de garanta de calidad, poniendo el pulsioxmetro en el dedo propio. Las
fuentes comunes de artefactos incluyen:
Colocacin errnea del sensor. Debe evitarse la colocacin en la misma
extremidad que un manguito de presin arterial o de la lnea arterial.
Artefactos de movimiento. Los errores ms comunes son debidos a convulsiones, temblores, la presin sobre el sensor, o el transporte del paciente en ambulancia o helicptero.
Luz ambiental intensa, fluorescente, incandescente, xenn e infrarroja
puede causar falsas lecturas.
Radiacin electromagntica. Resonancia magntica (RNM) o escneres
(TAC) pueden interferir con la pulsioximetra. Incluso se han documentado casos
de quemaduras de segundo o tercer grado por debajo del oxmetro en pacientes
que se han realizado una RNM, debido a la generacin de corrientes elctricas de
la piel debajo del oxmetro que acta como una antena. Otras fuentes de radiacin
como telfonos mviles tambin pueden interferir en la onda del pulsioxmetro.
Errores relacionados con el paciente:
Los resultados de la oximetra de pulso deben ser interpretados con precaucin en presencia de hemoglobinas anormales. El oxgeno se transporta en sangre disuelto fsicamente en el plasma (fraccin menor cuantificada por la gasometra como PO2), y fundamentalmente, combinado con la
hemoglobina en una proporcin dependiente de la concentracin total de
hemoglobina (cHb), de una constante (1,34-1-1,39), y de la saturacin de
oxgeno (SpO2). Al ser mayor la proporcin del oxgeno que se transporta
combinado a la Hb, as como porque hay hemoglobinas que no son eficaces
transportadoras de oxgeno, sin olvidar la proporcin de Hb fetal (0,5% en
adultos), es esencial en algunos casos cuantificar estas dishemoglobinemias.
Estas dishemoglobinas son:
oLa carboxihemoglobina. La Hb se combina con monxido de carbono
(COHb), con 200 veces ms afinidad que por el oxgeno. Absorbe aproximadamente la misma cantidad de luz 660 nm, al igual que la oxihemog287

lobina. Por lo tanto la pulsioximetra representa una suma inexacta de


la oxihemoglobina y de la carboxihemoglobina. En los casos de intoxicacin por monxido de carbono en los fumadores crnicos, una lectura
del pulsioxmetro puede ser falsamente tranquilizadora y enmascarar una
importante desaturacin arterial.
oLa metahemoglobina, cuyo nivel aumenta por el efecto de los nitratos,
anilinas o benzocana, tiene un tomo de frrico en lugar de ferroso, absorbe en 660 y 940 nm. Hasta un nivel de metahemoglobina de 20% el paciente puede estar asintomtico y la SaO2 cae aproximadamente la mitad
del porcentaje de metahemoglobina. En niveles de metahemoglobina superiores, tiende hacia la SaO2 del 85%, independientemente del verdadero
porcentaje de la oxihemoglobina.
Hipoperfusin, vasoconstriccin de un miembro y/o inestabilidad hemodinmica dan lecturas falsamente bajas debido a fallos en la seal.
Hipotensin. En adultos, la exactitud del pulsioxmetro disminuye dramticamente cuando la presin arterial sistlica cae por debajo de 80 mmHg,
por lo que se subestima la saturacin arterial de oxgeno real.
Hipotermia interfiere en la lectura debido a la vasoconstriccin perifrica
asociada. Esto puede contribuir al retraso en el reconocimiento de la hipoxemia aguda.
Anemia. Las concentraciones bajas de hemoglobina pueden conducir a falsas lecturas, pero este efecto no es clnicamente significativo hasta que el
nivel de Hb no es inferior a 5 g/dl.
Congestin venosa. La insuficiencia tricspide o una miocardiopata pueden dar lecturas falsamente bajas debido a la generacin de pulsaciones venosas.
Esmalte de uas. Puede afectar a las lecturas si el esmalte absorbe la luz a
660 nm y 940 nm. Las uas artificiales tambin pueden afectar a la lectura
del pulsioxmetro.
Colorantes vitales como el azul de metileno, verde de indocianina, fluorescena, ndigo carmn y azul de isosulfn, pueden causar lecturas errneamente bajas, aunque los efectos suelen ser transitorios y desaparecen rpidamente a medida que los tintes se diluyen.
Bibliografa
GRACE RF. Pulse oximetry. Gold standard or false sense of security? Med J. Aust.
1994; 160: 638.
JUBRAN A. Puse oximetry. Intensive Care Med 2004; 30: 2017.
Project initiation document: Pulse oximeters. National Health Service (UK) Center for Evidence-based Purchasing, 2009.
HANNING CD., Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review.
BMJ, 1995; 311:367.
288

CARTER BG., Carlin JB., Tibballs J., et al. Accuracy of two pulse oximeters al low
arterial hemoglobin-oxygen saturation. Crit care med 1998, 26: 1128.
FU ES., Downs JB., Schweiger JW., et al. Supplemental oxygen impairs detection
of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004, 126. 1552.
RALSTON AC., Webb RK., Runciman WB. Potential errors in pulse oximetry.
III: Effects of interferences, dyes, dyshaemoglobins and other pigments. Anaesthesia 1991; 46:291.
BARKER SJ., Curry J., Redford D., Morgan S. Measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin by pulse oximetry:a human volunteer study. Anesthesiology 2006; 105: 892.
TALKE P., Stapelfeidt C. Effect of peripheral vasoconstriction on pulse oximetry.
J. Clin Monit Cmput 2006; 20:305.
Bibliografa recomendada
BURTIS CA., Ashwood ER., Bruns DE. Ed. Tiezt Textbook of Clinical chemistry
and molecular diagnostics. Elsevier Saunders 2005. Fourth edition.
Autoevaluacin
1.Podran aceptarse como signos vitales:
a.La temperatura y la presin arterial.
b.El pulso y la frecuencia respiratoria.
c.La pulsioximetra y la frecuencia cardaca.
d.Todos ellos.
2.En cul de las siguientes situaciones clnicas no es fiable la lectura del pulsioxmetro:
a.Valoracin de la gravedad de una infeccin de vas areas inferiores.
b.Deteccin precoz de una hipoxemia aguda.
c.Valoracin de pacientes con sntomas de empeoramiento agudo por
disnea.
d.Monitorizacin de pacientes para evaluar respuesta tras haber iniciado
oxigenoterapia.
3.Se consideran limitaciones al uso de la pulsioximetra todas excepto una de
las siguientes situaciones:
a.Shock hipovolmico.
b.EPOC grave.
c.Hipotermia.
d.Status epilptico.
289

4.En cul de las siguientes situaciones no es la pulsioximetra un elemento


vlido:
a.Control durante una intubacin orotraqueal.
b.Control durante una ciruga maxilo-facial.
c.Control en el traslado de un paciente para angioplastia primaria.
d.Control en paciente asmtico durante la realizacin de radiografa de
trax.
5.La pulsioximetra refleja:
a.El porcentaje de oxgeno disuelto en plasma.
b.El porcentaje de oxgeno unido a la OxiHb.
c.El porcentaje de oxgeno unido a la OxiHb y a la CarboxiHb.
d.El porcentaje de oxgeno unido a las llamadas dishemoglobinas.

290

Capnografa
Definicin
La capnografa es la monitorizacin continua no invasiva de la presin parcial de
dixido de carbono (pCO2) exhalado por el paciente a lo largo del tiempo. El capnograma es la representacin grfica de la medida de la pCO2 en funcin del tiempo.
Se debe diferenciar la capnografa de la capnometra. Mientras que con la
capnometra se miden los niveles de CO2 exhalado (valor numrico correspondiente con la concentracin teleespiratoria de CO2) en la pantalla del monitor
denominado capnmetro, con la capnografa se obtiene, adems del valor numrico, el registro grfico de la eliminacin del CO2 a tiempo real (capnograma) y la
frecuencia respiratoria, usando como monitor el capngrafo.
Para comprender los datos que nos aporta la monitorizacin del capngrafo, debemos recordar las diferentes fases del ciclo respiratorio.
La fase inicial comprende la entrada de oxgeno en los pulmones, la llegada
hasta los alveolos y el paso hacia la sangre, que unido a la hemoglobina es transportado hasta los tejidos. Esta fase se denomina oxigenacin, y se monitoriza
mediante la pulsioximetra.
En la clula, el oxgeno y la glucosa se transforman en energa y CO2 mediante
el ciclo de Krebs. El CO2 se difunde a la sangre, circulando en equilibrio con el
bicarbonato, sin necesidad de ser transportado, y llega hasta el pulmn donde
es eliminado segn un proceso denominado ventilacin. Esta fase se monitoriza
mediante la capnografa.
De este modo, la monitorizacin conjunta de la capnografa con la pulsioximetra permite detectar cualquier alteracin durante el ciclo respiratorio. La deteccin de un evento adverso puede tener un periodo de demora de hasta 4 minutos aplicando solo la pulsioximetra.
Con la capnografa monitorizamos de forma continua la eliminacin pulmonar de CO2 (ventilacin), que depende a su vez de 2 procesos: de la produccin
celular de CO2 (metabolismo) y de su transporte por el torrente sanguneo hasta
los pulmones (perfusin).
El capnograma presenta varias fases:
Fase I: Final de la inspiracin. Ventilacin del espacio muerto.
Fase II: Inicio de la espiracin. Ascenso rpido en el capnograma. Corresponde a la mezcla de CO2 procedente del alveolo con el espacio muerto.
291

Fase III: Meseta. Ascenso lento. Equilibrio de gases. El fin de esta fase
corresponde con el EtCO2 (mxima concentracin de CO2 espirado).
Fase IV: Descenso rpido. Inicio de la inspiracin.

Capnograma

Variaciones en la produccin de CO2 vienen determinadas por alteraciones del


metabolismo celular o del transporte del mismo:
Aumento: fiebre, sepsis, hipoventilacin, obstruccin parcial de la va area, aumento de actividad muscular e hipertiroidismo.
Disminucin: hipotermia, shock hipovolmico, hiperventilacin, disminucin de actividad muscular, hipotiroidismo, anestesia general, apnea,
parada cardiorrespiratoria, extubacin accidental.
Mientras que el contenido de CO2 venoso, depende del flujo sanguneo del
alveolo, el contenido de CO2 arterial depende de la ventilacin alveolar.
La PvCO2 es 5-10 mmHg mayor que la PaCO2, siendo el valor normal
de la pCO2 en sangre venosa mixta en el adulto sano en torno a 45-50
mmHg. La equivalencia entre EtCO2 y PaCO2 se mantiene fija en torno a
2-5 mmHg si permanecen constantes el metabolismo y la perfusin.
La equivalencia entre PaCO2 y PaCO2 es mxima cuando la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar es igual a 1. Cuando esta relacin V/Q
es baja (p.e.: neumona), la PaCO2 se aproxima a valores de PvCO2. A
diferencia de si la relacin V/Q es alta (alto grado de espacio muerto), que
los valores de PaCO2 son muy inferiores a los de la PaCO2.
El gradiente PaCO2 y EtCO2 es normalmente de 1-5 mmHg, debido al espacio muerto que existe en condiciones normales.
Indicaciones
Debemos diferenciar las aplicaciones de la capnografa en funcin de si el
paciente est intubado o no.
En el caso del paciente intubado, la monitorizacin del CO2 proporciona un
estricto control de la ventilacin. Nos permite detectar mal posiciones del TOT
y comprobar la eficacia de la reanimacin cardiopulmonar. Est indicado su uso
para confirmar la correcta posicin del tubo orotraqueal tras la intubacin y
292

durante el transporte del paciente, detectando intubaciones esofgicas o hipofarngeas. Tambin proporciona una mejora significativa en la supervivencia de
los pacientes politraumatizados, gracias a un ajuste ms eficaz de los parmetros
ventilatorios en relacin al control de la PaCO2, con una incidencia de hipoventilacin significativamente menor.
El empleo de la capnografa en la monitorizacin de los pacientes sometidos
a sedacin y/o analgesia, puede evitar episodios de hipoxemia al detectar precozmente una depresin respiratoria, importante en el manejo del paciente peditrico, con consecuencias graves como la broncoaspiracin, la encefalopata hipxica
y hasta la muerte. Tambin permite una dosificacin ms ajustada de la sedacin.
Sin embargo, parece que los falsos positivos, causados en su mayora por alteraciones tcnicas en la deteccin de los valores de EtCO2 (movimientos del paciente,
desplazamiento de las gafas nasales o el llanto y el habla) pueden motivar alarmas
desproporcionadas y el empleo de acciones perjudiciales sobre el paciente.
La indicacin de la capnografa para la parada cardiorrespiratoria est justificada para la monitorizacin continua de la perfusin tisular. Un masaje cardaco
eficaz motivar una presin de perfusin coronaria (gradiente entre la aorta y la
aurcula derecha durante la relajacin de la compresin torcica) mayores de 29
mmHg para asegurar una resucitacin con xito. Como valor pronstico, las reanimaciones con EtCO2 por encima de 10 mmHg presentan mayor tasa de supervivencia a los 20 minutos y pos recuperacin. Parece que la elevacin sbita y mantenida
del EtCO2 es sinnimo de la recuperacin de la circulacin espontnea, producida
por el aumento de la perfusin tisular, que no corresponde con la eficacia del masaje y que aparece con antelacin a la recuperacin del ritmo cardaco y del pulso.
El uso en el paciente con respiracin espontnea tiene como objetivo la deteccin del broncoespasmo, ya sea en el contexto de una crisis asmtica o en la
reagudizacin del paciente EPOC. Los cambios en el capnograma nos indican la
severidad de la EPOC.
Material necesario
Para realizar la monitorizacin del CO2 necesitamos, en primer lugar, un monitor que permita el registro, es decir, un capngrafo.

Monitorizacin. (Fotos propiedad del autor)

293

Descripcin de la tcnica
Los capngrafos emplean tcnicas espectroscpicas de medida del CO2 basadas en la absorcin de la radiacin infrarroja a una longitud de onda determinada
(4,26 m) y su emisin posterior que es captada por un fotodetector.
Los dos principales problemas que condicionan la fiabilidad de la medida del
CO2 son: la especificidad de la lectura y el volumen de muestra necesario.
Los monitores de capnografa actuales, realizan una lectura especfica de CO2
que no se altera con altas concentraciones de O2 ni con otros gases y, por tanto,
requieren un volumen de muestra bajo y pueden emplearse en todo tipo de pacientes.
Existen dos tipos de capngrafos segn la manera de medir el CO2: de flujo
principal (o mainstream en ingls) y lateral (sidestream).
Los de flujo principal miden el CO2 directamente en la va area, introduciendo el sensor dentro del TET, por lo que solo estn indicados en pacientes intubados. Como inconveniente principal destaca la necesidad de reposicin frecuente
por las secreciones y su calibracin.
Posteriormente, se disearon los capngrafos de corriente lateral, en los que
el sensor se encuentra dentro del monitor y la mediccin de CO2 se realiza mediante una muestra de pequeo volumen de gas que es aspirada desde la va area
de forma continua. Pueden aplicarse tanto en el paciente intubado (empleando
un adaptador entre el TET y el circuito del respirador), como en el no intubado
(empleando una cnula oral-nasal que mide el CO2 exhalado y que permite la administracin simultnea de O2). Estos capngrafos proporcionan lecturas fiables
del CO2 exhalado en todo tipo de pacientes, sin ser calibrados por el personal
sanitario (requieren una revisin anual realizada por personal tcnico), lo que los
hace idneos para su uso en el medio extrahospitalario.
Observaciones
La intubacin esofgica provoca en el capnograma curvas pequeas y decrecientes, que se corresponden con el CO2 residual (figura 1).
El fallo en el sello del tubo orotraqueal da lugar a una aproximacin de la
onda descendente del capnograma con la onda ascendente, provocando un patrn caracterstico en aleta de tiburn. Tambin puede verse este patrn en el
caso de que la va area artificial sea demasiado pequea en relacin con el tamao del paciente (figura 2).
294

La obstruccin del flujo de gas espirado produce un cambio en la pendiente


ascendente del capnograma, juntndose con la onda descendente. Este es un patrn en dientes de sierra, que ocurre en el broncoespasmo, por cuerpo extrao
o secreciones en la va area superior o en presencia de obstruccin del extremo
espiratorio del circuito (figura 3).
El aumento progresivo del CO2 puede ser consecuencia de una disminucin de
la frecuencia respiratoria o del volumen corriente, aumento del metabolismo y del
consumo de oxgeno, o por aumento rpido de la temperatura (figura 4).
La disminucin a lo largo del tiempo del CO2 puede ser debida a un aumento
de la frecuencia respiratoria o del volumen corriente, disminucin del metabolismo y del consumo de oxgeno, o por disminucin de la temperatura (figura 5).
La elevacin de la lnea basal de CO2 indica reinhalacin (defecto en la vlvula espiratoria del respirador, flujo inspiratorio inadecuado, tiempos espiratorios
insuficientemente cortos, figura 6).
Cuando aparecen pequeas oscilaciones al final de la meseta y durante la pendiente descendente del capnograma, son debidas a la pequea compresin de los
latidos cardacos contra el pulmn (figura 7).

Figura 1. Intubacin esofgica

Figura 2. Fallo en sello del TOT

Figura 3. Obstruccin al flujo areo

Figura 4. Aumento progresivo CO2

Figura 5. Disminucin de CO2

Figura 6. Reinhalacin

Figura 7. Oscilaciones cardacas

Figura 8. Relajantes musculares

295

Si utilizamos relajantes musculares, podemos ver que el paciente no est en


niveles ptimos cuando aparece una muesca al final de la meseta del capnograma,
siendo esta inversamente proporcional al grado de accin del frmaco (figura 8).
Bibliografa
GINER J., Casan P. Determinacin de la pulsioximetra y de la capnografa en el
laboratorio de funcin pulmonar. Arch Bronconeumol, 2004; 40: 311-4.
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4 Edicin. Ed. Elsevier. Pp. 70-71.
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of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized
misplaced intubation within a regional emergency medical services system. Ann
Emerg Med. 45, 5: 497-502.
HELM M., Schuster R., Hauke J. and Lampl L. Tight control of prehospital ventilation by capnography in major trauma victims. Br. J. Anaesth 2003; 90: 327332.
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Ann Emerg Med. 2010; 55: 265-267.
GAZMURI.Tendencias en resucitacin cardiopulmonar, 2009.
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monitor of cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1988; 77: 234-239.
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in the assessment of bronchospasm. Ann Emerg Med. 1996; 28: 403-407.
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disease. Anaesth Analg 2005; 100: 884-888.
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Bibliografa recomendada
DEZ-PICAZOA LD., Barrado-Muoza L., Blanco-Hermoa P., Barroso-Matillaa S. La capnografa en los servicios de emergencia mdica. SEMERGEN
2009; 35 (3): 138-143.

296

Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes respuestas en relacin a la capnografa es la correcta?:
a.Podemos monitorizar todo el ciclo respiratorio.
b.Monitoriza solo la fase ventilatoria.
c.Vara solo en funcin del metabolismo celular.
d.Vara solo en funcin de la perfusin.
2.El EtCO2 se registra en el capnograma en una de las siguientes fases:
a.Fase I.
b.Fase II.
c.Fase III.
d.Fase IV.
3.De las indicaciones de la capnografa, seale la incorrecta:
a.Mal posicionamiento del tubo orotraqueal.
b.Respuesta a la maniobras de RCP en la PCR.
c.Transporte de oxgeno.
d.Broncoespasmo.
4.En el caso de la presencia de un tapn de moco en el TOT, el patrn del
capnograma ser:
a.Dientes de sierra.
b.Aleta de tiburn.
c.Elevacin de la lnea de base.
d.Muescas en fase de meseta.

297

Cooximetra
Definicin
La cooximetra es una tcnica espectrofotomtrica que permite determinar la
concentracin de hemoglobina total ctHb y sus fracciones, ayudando a valorar el
estado de oxigenacin de los pacientes.
Las ms importantes fracciones de la Hb son:
La oxihemoglobina (O2Hb), que hace referencia al porcentaje de Hb unida
al O2 de forma reversible con respecto a la ctHb. Los valores de referencia
en el adulto en sangre arterial son 94-98%.
La deoxihemoglobina (HHb), relaciona la concentracin de Hb no unida
a O2 con respecto a ctHb. Los valores de referencia en adulto en sangre
arterial son inferiores al 5%. Situaciones que conlleven una baja captacin
pulmonar de O2 pueden elevar sus niveles.
La carboxihemoblobina (COHb), se forma por unin de monxido de carbono a la Hb cuya afinidad por la misma es 240 veces mayor que la que
presenta el oxgeno. En condiciones normales esta fraccin suele encontrase en valores <1%, pudiendo aumentar en fumadores a 6-8%. Los niveles
entre 15-25% se asocian a fatiga, cefalea y nauseas, pudindose producir
convulsiones, coma y muerte cuando alcanzan valores cercanos al 50%. El
tratamiento recomendado es la terapia con oxgeno.
La metahemoglobina (MeHb) que se produce cuando el tomo de hierro del
grupo hemo de la Hb se oxida, generalmente debido a agentes txicos como
frmacos (quinolonas, sulfonamidas), anestsicos locales (procana, lidocana) agentes industriales, xido nitroso, los nitritos y nitratos, cuya fuente
de intoxicacin suele ser el agua de pozos contaminados Esta oxidacin
produce cianosis en el individuo ya que es incapaz de unir de forma reversible
el oxgeno. Los niveles normales de MeHb son <1,5%. El paciente puede estar asintomtico con valores inferiores al 15%. Por encima del 60% se puede
producir confusin, convulsiones y muerte. Como tratamiento se emplea el
cido ascrbico o azul de metileno. Siempre que el monxido de carbono est
implicado, se recomienda determinar tanto la COHb como la MeHb, especialmente cuando existe un antecedente de prdida de conciencia.
La sulfohemoglobina (SHb). La causa ms comn es la exposicin a frmacos (fenacetina, sulfonamida). La SHb no puede transportar O2, produciendo cianosis incluso a bajas concentraciones.
La capacidad efectiva de transporte de oxgeno corresponde a la suma de
O2Hb y HHb. Las dems fracciones se conocen globalmente como dishemoglobinas y no son capaces de realizar esta funcin de manera eficaz.
298

Indicaciones
La cooximetra proporciona un medio aceptable de estimacin urgente de la
ctHb en un entorno de cuidados crticos, obtenindose resultados en menos de 2
minutos.
Especialmente indicada en casos de intoxicaciones por monxido de carbono
o txicos metahemoglobinizantes, cuya primera sospecha clnica es, tras la anamnesis, la presencia de cianosis sin hipoxemia.
Material necesario
Un cooxmetro es un espectrofotmetro especializado cuya denominacin se
debe al nombre comercial del primer oxmetro (CO-Oximeter). Por parte del operador se requiere la inyeccin de una muestra de sangre arterial.

Gasometra. (Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
La medicin de la ctHb por cooximetra se basa en el hecho de que la Hb y
todos sus derivados son protenas de colores que absorben la luz en longitudes de onda especficas y por lo tanto tienen un espectro de absorbencia
caracterstico que sigue la ley de Beer-Lambert (figura 1).
Despus de hemolizar la muestra de sangre para liberar la Hb de los hemates
los resultados de las absorbencias medidas a distintas longitudes de onda (520620 nm) son utilizadas por un software para calcular la concentracin de cada
derivado de la Hb. La ctHb es calculada a travs de la suma de los derivados.
299

Bibliografa
MORAN R. F. Application of hemoglobin derivatives in STAT anlisis.
Blood Gas News, 1999. 8: 4-11.
RANNEY HM., Sharma V. Structure and Function of hemoglobin. In
Beutler E., Lichtman M. et al (eds). Willimans hematology. 6th edition. McGraw
Hill, 2000: 345-53.
RAY J., Post J., Hamielec C. Use of rapid arterial blood gas analyser to estimate hemoglobin concentration among critically ill adults. Critical care, 2001:
672-75.
DUEAS LAITA A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuidados crticos. Barcelona. Masson; 1999. 207-10.
OLIVER SEZ P., Buo Soto A., Galn Ortega A., Daz Garca R., et al.
Recomendaciones para el estudio de la cooximetra. Sociedad espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Comit cientfico. Comisin magnitudes
Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica, 2010. Documento M. Fase 3.
Versin 2.
Bibliografa recomendada
Tiezt Textbook of Clinical chemistry and molecular diagnostics. Ed. Burtis CA.,
Ashwood ER., Bruns DE. Elsevier Saunders, 2005. Fourth edition.

300

Autoevaluacin
1.La capacidad efectiva de transporte de oxgeno corresponde a:
a.Las dishemoglobinas.
b.La oxihemoglobina.
c.La suma de la oxihemoglobina y la deoxihemoglobina.
d.La suma de la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
2.En una crisis asmtica puede aumentar:
a.La oxihemoglobina.
b.La deoxihemoglobina.
c.La carboxihemoglobina.
d.La metahemoglobina.
3.En intoxicaciones por monxido de carbono suele tambin elevarse:
a.La oxihemoglobina.
b.La deoxihemoglobina.
c.La metahemoglobina.
d.La sulfohemoglobina.
4.La sospecha clnica de txicos metahemoglobinizantes se basa en:
a.Cianosis sin hipoxemia.
b.Cianosis e hipoxemia.
c.Hipoxemia sin cianosis.
d.Cianosis con hipoxemia.
5.En caso de intoxicacin por nitritos procedentes de la ingesta de agua contaminada es til con apoyo al diagnstico:
a.La cooximetra.
b.La cooximetra y la gasometra arterial.
c.La cooximetra y la pulsioximetra.
d.La pulsioximetra y la gasometra arterial.

301

C- CIRCULACIN

Soporte vital avanzado circulatorio


Introduccin
La insuficiencia cardiovascular o shock se caracteriza por una inadecuada
perfusin de los tejidos del organismo, produciendo una situacin de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno. La disminucin de la disponibilidad de oxgeno en el rea celular se traduce en un aumento del metabolismo anaerobio, con produccin de lactato e hidrogeniones, derivando en acidosis lctica.
En el contexto del paciente politraumatizado, la etiologa del shock puede ser
variada, pero la principal causa es el shock hemorrgico, sin olvidar otros posibles
orgenes como son el obstructivo (neumotrax a tensin o taponamiento cardaco), el shock neurognico u otros menos probables en la situacin aguda, como el
cardiognico o el de origen sptico.
Una parte importante de la asistencia prehospitalaria durante un conicto
militar tiene lugar en circunstancias peculiares:
Acciones hostiles realizadas por el enemigo.
Condiciones ambientales desfavorables.
Tiempos frecuentemente prolongados de traslado de las vctimas a los puestos de asistencia avanzada.
Austeridad de la logstica.
Existencia de vctimas mltiples en un contexto de capacidades limitadas de
clasicacin y de tratamiento.
Se calcula que hasta un 10% de las muertes producidas en combate podran
ser evitadas con una correcta atencin inicial de la vctima. El 60% de estas muertes evitables son atribuidas a hemorragias masivas, principalmente, por heridas
en las extremidades.
305

Teniendo en cuenta estas premisas, en este tipo de pacientes se modifica el


protocolo habitual de Soporte Vital Avanzado (SVA), pasando a llamarse TCCC
(Tactical Combat Casualty Care). As, en la atencin inicial al paciente traumatizado en combate el algoritmo de actuacin del ABC es sustituido por un nuevo
algoritmo: CABC, que consiste en:
C. Comenzar por el control de las hemorragias exanguinantes.
A. Posteriormente, valorar la permeabilidad de la va area, mediante la
inspeccin y la realizacin de las maniobras de apertura de la va area si se
precisan, asegurando la inmovilizacin cervical.
B. Controlar la ventilacin y capacidad de oxigenacin, interviniendo sobre las mismas, si es necesario.
C. Valorar la situacin hemodinmica e iniciar las medidas de resucitacin
inicial del politraumatizado, tal y como desarrollamos en el presente captulo.
Hemostasia en combate
Las hemorragias profusas no controladas adecuadamente, en tiempo y cuanta, provocan en el paciente un cuadro de shock, que puede desembocar en la
aparicin de complicaciones como acidosis, hipotermia y coagulopata (Trada
letal), las cuales ensombrecen el pronstico de estos pacientes.
En el paciente politraumatizado en combate son varias las lesiones que pueden conducir a una hemorragia exanguinante. Algunas de ellas resultan inabordables en la primera atencin: lesiones en el trax (hemotrax masivo, diseccin
artica) o en el abdomen (hemoperitoneo, hemorragia retroperitoneal). Sin embargo, hay otras hemorragias sobre las que s disponemos de medios adecuados
para su control, que son las que acontecen en fracturas de huesos largos y/o pelvis
y por lesiones de partes blandas.
En esta primera actuacin el objetivo consiste en conseguir realizar una hemostasia eficaz, en el menor plazo de tiempo posible, sobre aquellas lesiones sangrantes abordables que puedan entraar un riesgo vital. Para ello vamos a poder
hacer uso, de forma progresiva, de los siguientes medios:
Presin directa sobre la zona sangrante mediante compresas o vendaje compresivo.
Aplicacin de torniquetes, si es necesario, en hemorragias de miembros.
Uso adicional de productos hemostticos procoagulantes de aplicacin directa.
Finalmente medicacin parenteral hemosttica.
1. Compresin directa y vendaje compresivo
Aplicacin de presin sobre la zona de sangrado con compresas estriles,
durante el tiempo necesario, hasta comprobar hemostasia estable. Otra alter306

nativa es la compresin proximal sobre la arteria de la que es subsidiario el


sangrado.
En ocasiones puede ser necesario establecer sobre esa misma rea un vendaje
compresivo para el control de sangrado. Los vendajes compresivos son instrumentos excelentes para cohibir la mayor parte de las hemorragias.
Son tiles para interrumpir todas las hemorragias de grado moderado y la
mayor parte de las hemorragias profusas. Su mecanismo de actuacin se basa en
el principio de aplicar una compresin para reducir el ujo de sangre a travs de
los vasos lesionados (principalmente capilares y venas) al tiempo que constituyen
un armazn sobre el que puede coagular la sangre.
No se pueden utilizar con facilidad en circunstancias en las que hay limitaciones de tiempo y de personal, tras la amputacin o en los casos en los que se
requiere la autoaplicacin. Debe ser reevaluado con frecuencia para comprobar
que se ha interrumpido realmente la hemorragia.
Tras la reanimacin puede ser necesaria una nueva apretadura del vendaje
si la presin arterial de la vctima aumenta en grado suciente como para dar
lugar a un ujo distal. Uno de los vendajes compresivos comercializados, que
es utilizado por los militares con este objetivo, es el denominado vendaje
israel. Otros vendajes compresivos pueden ser improvisados con grandes
cantidades de gasas y con una venda elstica que se enrolla alrededor del
miembro herido.

2. Uso de torniquetes sobre heridas de miembros


Los torniquetes han presentado un incremento espectacular de su popularidad durante el ltimo decenio, dado que permiten solucionar problemas difciles
relativos al control de las hemorragias en las extremidades.
En las fases iniciales de estos incidentes puede ser necesario que los profesionales de rescate clasiquen y atiendan a un elevado nmero de vctimas. Sin
embargo, el nmero de estos profesionales puede ser insuciente para mantener
durante el tiempo necesario una presin directa sobre las heridas que sangran de
manera profusa. En estas circunstancias puede ser apropiado el uso temprano de
un torniquete, situacin que ha demostrado salvar vidas en los campos de batalla
de Irak y Afganistn.
Los torniquetes arteriales actan a travs de la compresin del msculo y de
otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, lo que hace que se
307

produzca un colapso de la luz de dichas arterias, con interrupcin del ujo distal
a esa zona.
Los factores bsicos relativos al uso seguro del torniquete son:
D
 iseo del torniquete. Los torniquetes modernos, incluyendo el modelo utilizado preferentemente en el mbito militar, han sido diseados especcamente para su autoaplicacin con una sola mano. Los torniquetes ms
anchos y con bordes redondeados son mejores para limitar la lesin de las
estructuras subyacentes. El torniquete neumtico, tericamente, es el ideal
debido a que aplica una presin uniforme sobre una supercie grande, sin
embargo, su uso prctico est limitado en cierta medida por su tamao y su
peso, as como por la imposibilidad de mantenimiento de presiones elevadas
durante perodos prolongados.
Zona de aplicacin. En la mayora de los manuales quirrgicos se recomienda la colocacin del torniquete en la parte ms gruesa del miembro, con
objeto de maximizar la cantidad de tejido sobre el que se aplica la presin,
minimizando, al mismo tiempo, la presin necesaria para interrumpir el ujo
arterial y, por tanto, el riesgo de lesin de la piel, el msculo, los nervios y
los vasos subyacentes. Esta medida tambin puede limitar el dolor asociado
al uso del torniquete. En cualquier caso, el torniquete se puede colocar en
cualquier parte de la extremidad, siempre proximal a la lesin, es decir, entre
el corazn y el punto sangrante, evitando siempre su aplicacin sobre una
articulacin.
T
 ensin con la que se aplica. La tensin o la fuerza para que un torniquete
comprima la arteria depende del tamao de la extremidad y de la anchura
del propio torniquete. El torniquete solo se debe apretar hasta la presin
necesaria para detener la hemorragia.
E
 l tiempo de aplicacin del torniquete. El tiempo total durante el que se
puede interrumpir con seguridad el ujo sanguneo arterial distalmente
al torniquete es un aspecto controvertido. La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados obtenidos en estudios de
tipo clnico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior
a los 60-90 min, con el objetivo de que el uso de este mtodo sea seguro.
Un lmite alto del tiempo de torniquete que se puede considerar como
una gua til es el de 2 horas. Adems, se pueden utilizar protocolos
especcos para eliminar los torniquetes en los que, tras una reevaluacin
posterior, se determina que ya no son necesarios para el control de la hemorragia.
El uso de los torniquetes puede producir complicaciones locales y sistmicas
(tabla 1), derivadas en su mayora del diseo inadecuado del torniquete o de su
aplicacin excesivamente prolongada (ms de 1,5-2 h).
308

Tabla 1. Complicaciones asociadas al uso de torniquetes.


Complicaciones locales:
Lesiones musculares, nerviosas y vasculares, con un sndrome denominadoparlisis del torniquete o sndrome
postorniquete(debilidad, parestesias, palidez y rigidez). Es frecuente, aunque suele desaparecer al cabo de
aproximadamente 3 semanas.
Lesin isqumica irreversible del miembro, en los casos en los que el torniquete se mantiene colocado durante
ms de 6 horas.
Complicaciones venosas, tales como el empeoramiento de una hemorragia venosa o la tromboembolia venosa
(TEV).
El sndrome compartimental, en las situaciones de isquemia inducida por la aplicacin excesivamente prolongada de un torniquete (ms de 3 h) o de aplicacin de un torniquete con una compresin excesiva.
Complicaciones sistmicas:
Alteraciones sistmicas del equilibrio acidobsico, con un sndrome que se denomina lesin por isquemia-reperfusin(ischemia-perfusion injury). La hiperpotasemia y la acidosis sistmica pueden dar lugar a arritmias
cardacas, entre otros problemas.
Aparicin de una respuesta inamatoria sistmica y de un incremento de la actividad brinoltica, parecen ser
transitorias y carentes de signicacin clnica.
Dolor asociado al torniquete, pueden causar un dolor atroza pesar de su aplicacin apropiada. La mayor
parte de los pacientes conscientes en los que se utiliza un torniquete es necesaria la administracin de un
analgsico.

3. Aplicacin tpica de productos procoagulantes


Existen en el mercado preparados procoagulantes para aplicacin sobre la
zona de sangrado, de distinta composicin y presentacin. Su objetivo es reforzar
los mecanismos hemostticos fisiolgicos, contribuyendo a la formacin de cogulos de mayor estabilidad. A pesar de que pueden ser elementos complementarios tiles, los agentes hemostsicos no son tan sencillos de utilizar, ni tan ecaces
como los vendajes compresivos o los torniquetes.
Entre estos productos contamos con agentes derivados del caoln o polvo de
roca volcnica, cuya administracin sobre la herida sangrante produce una reaccin exotrmica que deseca el cogulo mejorando su estabilidad. Ha dado lugar
a quemaduras y otras complicaciones en los tejidos blandos adyacentes cuando
se ha utilizado en la forma en polvo comercializada inicialmente. Las nuevas formulaciones (Quik-Clot ACS+) del producto no dan lugar a dicha complicacin.
Ms habitual es la utilizacin del chitosn, producto extrado del caparazn
de las gambas, que facilita la coagulacin, contribuyendo a la formacin de los
cogulos al favorecer una mayor agregacin de los hemates y un vasoespasmo.
Existen varias presentaciones comerciales:
309

E
 n grnulos (Celox), es la presentacin menos recomendada para su uso
en campaa, no as para su uso en entornos hospitalarios o entornos no
sometidos a las inclemencias atmosfricas como el viento.
I nyectable (Celox-A) es el mismo producto en forma de grnulos pero en
un dispensador similar a una jeringa, su uso est indicado en heridas por
arma de fuego, por arma blanca y por metralla, el dispensador permite introducir el agente hemosttico a travs de un pequeo orificio hasta el punto
de sangrado de un modo sencillo.
A
 psitos hemostticos (HemCon Bandage) o un vendaje de gasa impregnada con chitosn (Chitoflex o CeloxGauze) permite introducir el agente en contacto ntimo con el punto sangrante en amplias heridas, es la presentacin ms verstil ya que vale para cualquier tipo de heridas sangrantes
independientemente de su etiologa.
Estos agentes, ms que tratamientos primarios, son elementos de tipo complementario en las hemorragias externas de las extremidades a consecuencia de situaciones de desastre. Las fuerzas armadas estadounidenses tienen amplia experiencia en
la utilizacin de varios de estos productos en acciones de combate recientes en todo
el mundoy han publicado sus ventajas e inconvenientes en la bibliografa mdica.
4. Medicacin parenteral hemosttica
Estos procedimientos hemostticos, en ocasiones, se pueden complementar
con la administracin de frmacos que mejoren el sistema de coagulacin del
paciente. Los frmacos disponibles en el mercado a tal efecto son variados: factor
VII activado, fibringeno, complejo protrombnico y antifibrinolticos.
La disponibilidad, en primera lnea de combate, de la mayora de ellos es complicada porque exigen medidas especiales de conservacin y transporte y tienen
un elevado coste econmico, excepto los antifibrinolticos. Estos ltimos minimizan los efectos de la fibrinolisis intrnseca presente en todos los procesos de hemostasia y facilitan la formacin de un cogulo estable. As, el cido tranexmico puede estar indicado en heridas con amplios espacios cruentos con dificultad
para formar cogulos. La dosis recomendada, tras conseguir el acceso vascular, es
de 1 gr, administrado en perfusin iv. en aproximadamente 10 minutos.
Accesos vasculares
Una vez controladas las hemorragias que puedan entraar un riesgo vital atenderemos a la permeabilidad de la va rea y a la ventilacin y oxigenacin del paciente (segn el procedimiento habitual en la atencin al paciente traumatolgico),
tal y como se recoge en el captulo correspondiente de este libro. Posteriormente,
siguiendo este esquema teraputico-diagnstico, pasaremos a canalizar un acceso
vascular, para la pertinente reposicin de volumen y administracin de frmacos.
310

1. Va intravenosa
El objetivo ser canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre (14
o 16 Gauge) en alguna de las extremidades. En ocasiones, como consecuencia
del colapso vascular perifrico que suele acompaar a los pacientes en situacin
de shock hipovolmico, puede resultar imposible conseguir este acceso vascular
de grueso calibre y deberemos conformarnos, para la resucitacin inicial, con
catteres de menor calibre (18 a 22 Gauge). En la medida de lo posible se evitar,
para esta finalidad, el uso de extremidades lesionadas. No debemos olvidar que la
vena yugular externa puede ser una buena opcin de canalizacin de va venosa
perifrica.
2. Va intrasea
La utilizacin de catteres intraseos se plantea como una alternativa tras
dos intentos fallidos de canalizacin venosa perifrica. Se comienza a preconizar
como primera opcin en pacientes que presentan colapso vascular perifrico, as
como durante la realizacin de maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Es una va segura y efectiva para la administracin de fluidos y medicacin.
Permite efectuar toma de muestras para analizar gases venosos y realizar determinaciones analticas.
Existen diversas presentaciones comerciales, siendo las ms habituales los modelos BIG (Bone Injection Gun) y FAST 1 (First Acces Shock and Trauma).
El punto habitual de insercin para el modelo BIG es la cara interna de la porcin proximal de la tibia, aunque, dependiendo de situaciones y modelos de dispositivos, la cabeza humeral y la zona distal del radio (BIG) y el esternn (FAST
1) tambin pueden ser puntos de puncin. En nios se puede insertar tambin en
el malolo tibial.
3. Otros accesos vaculare.
Las vas centrales y las venotomas son otras alternativas para cateterizar venas, pero lo dificultoso de su tcnica de abordaje y la especializacin previa que
requieren restringen en gran medida su disponibilidad en primera lnea de combate.
Reposicin de fluidos
Tras completar los pasos anteriores nos enfrentamos al momento de hacer
una valoracin cardio-circulatoria del paciente y proceder a la estabilizacin hemodinmica del mismo.
311

1. Valoracin del estado cardio-circulatorio


Debido a la limitacin de medios y a la premura de tiempo, por el entorno
hostil en el que es necesario actuar, para esta valoracin debemos basarnos en
una exploracin fsica somera y unos parmetros clnicos sencillos:
frecuencia e intensidad del pulso,
frecuencia respiratoria,
tensin arterial,
relleno capilar,
nivel de conciencia,
flujo de diuresis (si disponemos de sonda vesical) y
estimacin cuantitativa de prdida de sangre.
Mediante los mismos se puede establecer una clasificacin de la gravedad de la
hemorragia (tabla 2) con implicaciones pronsticas y teraputicas.
Tabla 2. Clasificacin de las hemorragias
ATLS 1997 Adulto, peso = 70 kg

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de sangre (ml)

<750

750-1500

1500-2000

>2000

Prdida de sangre (%)

<15%

15-30%

30-40%

>40%

Pulso (lpm)

<100

<100

>120

>140

Normal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

14-20

20-30

30-40

>35

Diuresis (ml/h)

>30

20-30

5-15

Indetectable

Estado mental

Leve ansiedad

Ansiedad

Ans.+Confus

Conf.-Letargo

Cristaloides

Cristaloides

Presin del pulso

Frec. respiratoria (rpm)

Reposicin volumen (3:1)

Comit de Trauma del Colegio Americano de Traumatologa

312

Cristaloides + Sangre

2.Fluidoterapia
Nuestro objetivo debe de ser efectuar una buena hemostasia para minimizar al
mximo la prdida sangunea, y mantener la capacidad de transporte de oxgeno,
pero, en hemorragias moderadas o graves (Clase II o superiores), resulta necesario aportar fluidos para restablecer una hemodinmica eficaz. Esta reposicin de
volumen se puede llevar a cabo con:
soluciones cristaloides
soluciones coloidales
hemoderivados.
Soluciones cristaloides
Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se distribuyen por el
fludo extracelular, de manera que a los 60 minutos de la administracin permanece solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se necesita
administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los
parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen
una dilucin excesiva de factores de coagulacin. Dentro de este grupo, las que se
emplean habitualmente en resucitacin son la Solucin Salina Fisiolgica (SSF
al 0,9%) y el Ringer Lactato.
La solucin salina al 0,9%, tambin denominada suero fisiolgico, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. Esta situacin
limita en parte su uso en resucitacin, por la posibilidad de aadir acidosis hiperclormica a la acidosis ya generada por la hipoperfusin tisular.
La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiolgico, causando solo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de originar acidosis, por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades
masivas de soluciones cristaloides.
Las soluciones hipotnicas y las isotnicas con glucosa no estn incluidas entre los fluidos indicados para la resucitacin del paciente politraumatizado, debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones. Su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas
(hipernatremia), estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la
presencia de hipoglucemia.
Las soluciones salinas hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser
utilizadas como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes
en shock hemorrgico. La solucin recomendada es cloruro cdico al 7,5%. Da
lugar a un movimiento de agua del espacio intersticial y de los glbulos rojos y
clulas endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejora313

ra la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. Tambin se


ha demostrado que la perfusin de suero salino hipertnico eleva menos la PIC
(presin intracraneal). El volumen requerido para conseguir similares efectos, es
menor con salino hipertnico que si se utilizan cristaloides isotnicos. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y
que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L.
Soluciones coloides
Los coloides son ms eficientes que los cristaloides en expandir el volumen
plasmtico y logran las metas de reanimacin ms rpido y con volmenes mucho ms pequeos. La administracin de coloides disminuye el edema tisular.
Afectan al sistema de la coagulacin. Se deben evitar o utilizar con precaucin en
pacientes con trauma craneoenceflico.
De los coloides sintticos, los dextranos tienen limitadas sus indicaciones en la
reanimacin de pacientes traumatizados, por su potente efecto antitrombtico. Las
gelatinas no son recomendables por su corta vida de efectividad y su mayor antigenicidad. La opcin restante es Hidroxietil Almidn (HEA), que expande 1,5 veces
el volumen infundido y no presenta riesgo de transmitir enfermedades infecciosas.
El HEA se ha asociado muy escasamente con reacciones alrgicas (incidencia de
0,085%) y es el coloide que menos alteracin de la coagulacin presenta. La dosis
mxima diaria recomendada para adultos es de 1.500 cm3 y para nios 20 ml/kg.
Sobrecarga inicial
Se ha pretendido en la literatura establecer una controversia en cuanto a si la
reanimacin en el shock debe hacerse con cristaloides o con coloides. El clnico
debe conocer las propiedades de los agentes que elige, as como los eventuales
efectos adversos de cada uno de ellos.
En muchos pacientes, cuando el volumen plasmtico disminuye por la simple
prdida de lquido y electrolitos, podemos corregir este defecto mediante la administracin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas son de naturaleza ms
compleja, como en el caso que nos ocupa del shock hemorrgico, estas mismas
soluciones tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular como medida de emergencia inicial. En situaciones de gran inestabilidad
hemodinmica, cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica
por prdidas sanguneas muy cuantiosas en poco tiempo, se podra plantear una
teraputica combinada de reposicin con cristaloides y coloides, hasta tener acceso a los hemoderivados.
Hipotensin permisiva
La reanimacin hemodinmica est basada en la consecucin rpida de valores adecuados de presin de perfusin del tejido, as como en la resolucin de la
acidosis lctica. La meta de la reanimacin est en el efecto fisiolgico que uno
314

desea obtener. Con los medios de orientacin diagnstica de que disponemos en


nuestra zona de accin (primera lnea de combate) el objetivo ideal sera conseguir una tensin arterial sistlica (TAS) de 120 mmHg, que se correspondera,
aproximadamente, con una tensin arterial media (TAM) de 70 mmHg. En el
caso que nos ocupa, de un paciente cuya situacin de inestabilidad hemodinmica ha sido provocada principalmente por un sangrado, deberemos conformarnos
con los objetivos de obtener una aceptable perfusin tisular que corrija la posible
acidosis. Todo ello intentando preservar los cogulos frescos que se han formado
y que estn realizando la hemostasia que requiere la situacin clnica del paciente.
En esta situacin se plantea la estrategia de la hipotensin permisiva, en la
que con una TAS de 90 mmHg y una TAM de 60 mmHg se pretende conseguir
una aceptable perfusin tisular (buen nivel de conciencia, diuresis de al menos 0,5
cc/kg/h, correccin de acidosis, pulso radial palpable) sin perjudicar al proceso de
hemostasia ya iniciado. Para evitar la hipotermia ser conveniente calentar los
sueros a administrar y al propio paciente.
Uso de hemoderivados
La difcil disponibilidad de hemoderivados en primera lnea de combate obliga a diferir su utilizacin hasta que la baja puede ser evacuada a escalones superiores de asistencia sanitaria. Una vez en ellos se valorar la necesidad de transfusin de glbulos rojos, plasma o plaquetas, dependiendo de la situacin clnica
y analtica en la que se encuentre el paciente.
Bibliografa
ASENSIO Juan A., Esther Rojo, Patrizio Petrone,Tamer Karsidag, Marcela Pardo, Sinan Demiray, J. Ricardo Ramos-Kelly, Jess Ramrez, Gustavo Roldn,
Rattaplee Pak-art y Eric Kuncir. Sndrome de exanguinacin. Factores predictivos e indicativos para la institucin de la ciruga de control de daos. Cir
Esp, 2003; 73(2): 120-9.
DOYLE Gerard S. y Peter P. Taillac. Los torniquetes una revisin de sus indicaciones actuales con propuestas para la ampliacin de su uso en el contexto prehospitalario. Prehospital Emergency Care, 2008;1: 363-82.
PERNER Anders, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0,42 versus Ringers Acetate
in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012; 367: 124-34.
LOZANO LOSADA Abner. Coloides. Rev. Col. Anest,, 2005; 33: 115-27.
CHAMORRO C., M. A. Romera, J. Mrquez. Farmacologa de los coloides
sintticos. Emergencias, 2004;16: S28-S35.
MESQUIDA J., X. Borratb, J.A. Lorentec, J. Masipa y F. Baigorria. Puesta al
da en medicina intensiva: Monitorizacin hemodinmina en el paciente crtico. Objetivos de la reanimacin hemodinmica. Med. Intensiva, 2011; 35(8):
499-508.
315

Bibliografa recomendada
SOLOMONE JP., Pons PT. Editores. PHTLS Military edition. 6 Ed. St. Louis
(Missouri). Ed. Elsevier, 2007.
CANABAL A., Perales N., Navarrete P., Snchez-Izquierdo JA. Editores. Manual de SVA en Trauma. 2 Ed. Barcelona. Ed. Elsevier, 2006.
MAIMIR F. Editor. Asistencia Inicial a la Baja de Combate. 1 Ed. Madrid. Ed.
Ministerio de Defensa, 2009.
Autoevaluacin
1.En la primera atencin al paciente politraumatizado en combate el shock
que presenta con mayor frecuencia ser:
a.Shock neurognico por traumatismo medular.
b.
Shock sptico por infeccin de heridas.
c.
Shock obstructivo por neumotrax a tensin.
d.
Shock hemorrgico.
2.Con respecto al mayor nmero de muertes evitables en combate, seale la
respuesta ms correcta:
a.Estas se consiguen con un buen manejo de va area.
b.Para evitarlas en necesario una previa monitorizacin electrocardiogrfica.
c.Comenzar el soporte vital avanzando descartando y drenando posibles
neumotrax a tensin.
d.La primera medida es controlar las hemorragias exanguinantes.
3.En las hemorragias exanguinantes los torniquetes:
a.Tienen que ser neumticos.
b.Son seguros utilizados en tiempos menores de 90 minutos.
c.Hay que usarlos siempre junto con agentes hemostticos.
d.Nunca se deben retirar antes de llegar al hospital.
4.En la resucitacin del paciente politraumatizado:
a.El suero fisiolgico es preferible al Ringer Lactato.
b.En situaciones de gran inestabilidad hemodinmica se podra plantear
una teraputica combinada de reposicin con cristaloides y coloides.
c.El suero glucosado es de eleccin en caso de traumatismo crneoenceflico.
d.Todas las respuestas son incorrectas.
316

5.En las primeras actuaciones para conseguir realizar una hemostasia eficaz
en lesiones sangrantes que puedan entraar un riesgo vital, cul de los siguientes medios se pueden utilizar:
a.Presin directa sobre la zona sangrante mediante compresas.
b.Vendaje compresivo.
c.Aplicacin de torniquetes.
d.Todas las anteriores se pueden utilizar.

317

Compresiones torcicas en SVB


Definicin
Es la presin que ejercemos sobre el trax durante una reanimacin cardiopulmonar, especialmente importantes cuando tras un colapso no se puede proceder a
una descarga en los 4-5 minutos posteriores a este. Estas compresiones permiten
establecer un flujo sanguneo desde el corazn, ya que con ellas aumenta la presin intratorcica y el corazn se ve comprimido entre el esternn y la columna,
permitiendo la salida de sangre cuando este es comprimido y volvindose a llenar
durante el periodo de relajacin.
Indicaciones
Parada cardiorespiratoria.
Material necesario
Las manos del reanimador, ya que es una tcnica de soporte vital bsico.
Descripcin de la tcnica
Arrodllese al lado de la vctima.
Colocar el taln de la mano sobre el centro del trax de la vctima.

Situacin del taln de la mano. (Foto propiedad del autor)

Colocar el taln de la otra mano encima de la anterior.


318

Situacin de ambas manos. (Foto propiedad del autor)

Entrelace los dedos.


Colquese vertical sobre la vctima y comprima con los brazos rectos aproximadamente 4-5 centmetros a un ritmo de 100 compresiones por minuto
(para adultos).

Colocacin del reanimador. (Fotos propiedad del autor)

En nios menores de 1 ao, y un solo reanimador comprima con dos dedos
(ndice y corazn).

Compresiones pediatra un solo reanimador. (Foto propiedad del autor)

319

En nios menores de 1 ao, y 2 reanimadores comprima con dos pulgares, y


abarcando el cuerpo del nio con el resto de la mano.

Compresiones pediatra dos reanimadores. (Foto propiedad del autor)

En nios mayores de 1 ao, comprima con 1 mano o 2 dependiendo del


tamao del nio.
En nios comprima 1/3 del dimetro del trax a un ritmo de 100-120 compresiones por minuto.
Complicaciones
Posibles fracturas de costillas.
Observaciones
Comprimir con firmeza y rapidez.
Permitir al trax expandirse, es decir, el tiempo de compresin debe de ser
igual que el tiempo de expansin.
Limitar al mximo el nmero de interrupciones.
Durante la reanimacin se aplican 30 compresiones por cada 2 ventilaciones
(30:2), excepto en nios con dos reanimadores sanitarios que el ratio es de
15:2.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los alfreces alumnos de Enfermera de la XXIII
Promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.

320

Bibliografa
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid, 2011.
KOSTERA, R., Baubinb, M., Bossaertc, L., Caballerod, A., Cassane, P., et al.
Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010: Adult basic life support and use of automated external defibrillators.
Resucitation 81, 2010; 1277-1292.
BIARENTA, D., Binghamb, R., Eichc, C., Lpez-Herced,J., Maconochiee, I.,
Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010;
1364-1388.
Bibliografa recomendada
NOLANA, J. P., Soarb, J., Zidemanc, D. A., Biarentd, D., Bossaerte, L., Deakinf,
C., et al. Full European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resucitation 81, 2010; 1219-1451.
Autoevaluacin
1.Para realizar unas compresiones torcicas eficaces, las manos deben ir colocadas:
a.En el centro del trax.
b.Dos dedos por encima del apndice xifoides.
c.Justo debajo del manubrio del esternn.
d.Ninguna de las anteriores es correcta.
2.Seale la correcta. Con las compresiones, el trax debe de hundirse:
a.1/3 del dimetro del trax tanto en adultos como en nios.
b.4-5 cm en adultos.
c.1/3 del dimetro del trax solo en adultos.
d.La respuesta a y b son correctas.
3.Durante las compresiones de un lactante:
a.Se utilizarn 1 o 2 manos dependiendo del tamao del nio.
b.Se utilizarn el dedo ndice y corazn en el caso de 1 reanimador.
c.Se utilizarn los pulgares, abrazando al nio con las manos en el caso
de 1 reanimador.
d.Lo mejor es no comprimir para no daar las costillas.

321

4.Las compresiones torcicas:


a.En adultos deben de realizarse a un ritmo de 100 por minutos.
b.En nios deben de realizarse a un ritmo de 130 por minuto.
c.Son secundarias, en una reanimacin priman las ventilaciones.
d.Deben de realizarse con delicadeza.
5.El tiempo de compresin y de expansin del trax debe de ser:
a.El de compresin mayor que el de expansin.
b.El de expansin menor que el de compresin.
c.Iguales.
d.Es indiferente, no condiciona la eficacia de la reanimacin.

322

Desfibrilador

Introduccin
La parada cardiaca sbita extrahospitalaria de origen no traumtico es considerada como un gran problema sanitario de importante relevancia. Juegan
un papel fundamental, respecto a la supervivencia del paciente, los servicios
de emergencias mdicos. Se estima que en Espaa se producen entre 24.000 y
50.000 casos anuales, aunque es difcil reconocer con exactitud la cifra global
del problema, considerndose reanimables entre 14.000 y 28.000 paradas. En
general se considera que cada 20 minutos se produce una PCR (parada cardiorespiratoria).
En la literatura mdica existe una gran variabilidad de datos al respecto, tanto
en relacin a la incidencia como a la supervivencia de casos.
Las medidas para aumentar la supervivencia general de parada cardiorrespiratoria van dirigidas hacia la rpida activacin de los servicios de emergencias,
pero potenciando que sean los primeros intervinientes, testigos de la parada, los
que inicien la RCP bsica y la aplicacin de la desfibrilacin temprana.
La cardiopata isqumica es la causa ms frecuente de PCR en los adultos en
los pases occidentales.
Por todo lo anteriormente expuesto, hoy en da la desfibrilacin precoz constituye un eslabn ms de la cadena de supervivencia integrada en el soporte vital
bsico.
Se entiende como parada cardiorrespiratoria (PCR), toda situacin clnica
que produce un cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatorias espontneas, no siendo resultado estas
de la evolucin natural de una enfermedad crnica avanzada o incurable o del
envejecimiento fisiolgico. Desde el punto de vista de la prctica mdica lo podemos resumir como persona inconsciente, sin pulso y con ausencia de respiracin
considerando las boqueadas o gasping como un signo ms de la parada cardiorrespiratoria.
La resucitacin cardiopulmonar (RCP), es el conjunto de medidas que deben seguirse de forma reglada y secuencial para suplir inicialmente las funciones vitales hasta conseguir restablecer la funcin cardiaca y respiratoria, con el
objeto de evitar el dao hipxico cerebral. El inicio precoz de la reanimacin
es el factor ms decisivo para la supervivencia del paciente as como para mi323

nimizar los efectos lesivos residuales que puede tener la PCR, la hipoxia, sobre
los tejidos.
En el ao 1980 la American Heart Association (AHA), estableci las pautas o
recomendaciones que seguir frente a una PCR, que denomin Cadena de Supervivencia. Dicha Cadena consta de cuatro eslabones:
Primer eslabn:
Reconocimiento de la PCR y activacin del sistema de emergencias.
Segundo eslabn:
Inicio de maniobras de soporte vital bsico (SVB). Estas maniobras se deben
iniciar lo antes posible por los testigos de la parada y sin demora con el objeto de
aumentar las tasas de supervivencia.
Tercer eslabn:
Desfibrilacin precoz. El empleo de esta tcnica es la que ms va a influir en
el pronstico, concretamente cuando la PCR est producida por una fibrilacin
ventricular (FV) o por una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Cuanto ms se demore la aplicacin de la desfibrilacin, menor ser la supervivencia. Se estima que por cada minuto que transcurre una vez producida
la parada hasta la desfibrilacin, sin maniobras de RCP, la mortalidad aumenta
en un 7-10% y del 3-4% con maniobras de RCP. Esto nos indica claramente que
el acceso a la desfibrilacin precoz en una PCR va a determinar la supervivencia
del paciente por paro cardiaco cuya causa sea una arritmia maligna desfibrilable
(FV o TVSP).
Se han publicado series de casos en los que la realizacin de una desfibrilacin precoz extrahospitalaria cuando esta se realiza en los tres primeros minutos
tras el colapso, se obtiene una tasa de supervivencia hasta del 75%. Los datos de
supervivencia son superiores en el caso de que la desfibrilacin sea a nivel intrahospitalario, siendo probablemente la causa que el personal es ms cualificado y
se encuentra ms entrenado.
Cuarto eslabn:
Soporte vital avanzado. El objetivo que se busca a este nivel es el tratamiento definitivo de la PCR, hasta lograr restablecer las funciones cardiaca y
respiratoria, al igual que actuar directamente sobre la causa que ha originado
la PCR.
324

Cadena de supervivencia. (Foto extrada: Cardiogest.es)

Definicin
La desfibrilacin es la tcnica de eleccin en el tratamiento de las arritmias
cardiacas malignas que comprometen la vida del sujeto. Se emplea en el caso de
la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Consiste en la aplicacin de una corriente elctrica sobre el corazn con el
objeto que se produzca una despolarizacin de la mayor parte de clulas del miocardio para revertir la disfuncin cardiaca producida por una FV o TVSP. Es
decir, se busca la paralizacin de la actividad anmala y anrquica de las clulas
del miocardio de forma que a travs de la desfibrilacin, sea nuestro marcapasos
fisiolgico (ndulo sinusal -NS-) el que retome la actividad elctrica fisiolgica
del corazn.

Ritmos desfibrilables. (Foto extrada: Cuidados20.gva.es)

325

El aparato desfibrilador administra de forma programada y controlada una


descarga elctrica a un paciente con el fin de revertir una arritmia cardiaca.
Cuanto menos tiempo transcurra entre el inicio de la FV y/o TVSP y la aplicacin de la tcnica de desfibrilacin, mayor es la posibilidad de reversin de dicha
arritmia y mejor la posibilidad de supervivencia del paciente.
La desfibrilacin es una tcnica que debe estar perfectamente integrada en la
RCP. Poco sentido tiene desfibrilar una FV/TVSP, si no se realizan correctamente
las maniobras de reanimacin (masaje cardiaco). Decalajes de tiempo e interrupciones mantenidas entre la desfibrilacin y el masaje hace que disminuyan las
posibilidades de reanimacin del paciente.
Los desfibriladores son los aparatos encargados de generar la corriente elctrica y transmitir el choque elctrico a travs del trax hasta el miocardio a travs
de ondas de desfibrilacin.
Existen dos tipos de ondas de desfibrilacin:
Ondas monofsicas
Son ondas unidireccionales, es decir pasa la energa elctrica al miocardio en
una sola direccin. Se trata de los modelos antiguos, estos desfibriladores trabajaban siempre a la misma energa de choque (360 julios).
Ondas bifsicas
Son ondas bidireccionales, la energa elctrica atraviesa el miocardio en
dos direcciones. Todos los modelos que se fabrican actualmente son bifsicos.
La morfologa de las ondas que se emplean, pueden a su vez, ser de dos tipos:
bifsica exponencial truncada (BET) y bifsica rectilnea (BR). La eficacia
de los aparatos con onda BET es superior, ya que es mayor la capacidad de
la onda energtica de adaptarse a la impedancia transtorcica al paso por el
miocardio.
En general se consideran las ondas bifsicas, las ondas con mayor eficacia
para transmitir la energa al miocardio y las que van a producir menor riesgo
de disfuncin miocrdica postresucitacin tras el paso de la energa por el
corazn.
Indicaciones
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
326

Material necesario
Existe en el mercado distintos tipos de desfibriladores:
Desfibriladores externos manuales (o de palas).
Desfibriladores externos automatizados (DEA).
Desfibriladores externos semiautomticos (DESA).
Desfibriladores internos automatizados (implantados).

Desfibrilador manual.
(Foto extrada: b2b-linx.es)

Desfibrilador automtico.
(Foto extrada: ppdemurgados.blogspot.com)

Descripcin de la tcnica
Posicionamiento de palas y parches:
Una correcta colocacin de las palas/parches es de gran importancia para
asegurarnos el xito de la tcnica. Se deben colocar las palas/parches de forma
que el corazn se encuentre situado entre los dos electrodos.
oPosicin anterolateral o esterno-apical:
Esta posicin es la que ms se emplea ya que es la de ms fcil acceso para
el reanimador.
Se coloca el electrodo esternal (derecho) a nivel de regin infraclavicular
derecha.
Se coloca el electrodo apical (izquierdo) a nivel de lnea media axilar
izquierda, zona del pex cardiaco (correspondiendo con V5-V6 de un
ECG). Es importante, en este caso, que quede lo ms alejado posible del
tejido mamario.
oPosicin biaxilar:
Se colocan los electrodos en pared lateral del trax a nivel de lnea media
axilar.
327

oPosicin anteroposterior:
Se coloca un electrodo a nivel del pex cardiaco (lnea media axilar izquierda a nivel de V5-V6) y el otro electrodo en regin infraescapular
izquierda, situndose lateral a la columna vertebral. Esta posicin es la
que se emplea para realizar la tcnica de cardioversin.

Colocacin electrodos. (Foto extrada: gsdl.bus.sld.cu)

Secuencia de activacin desfibrilador manual:


oRetirar del pecho del paciente toda la ropa, cadenas, parches de medicacin que pueda interferir en la tcnica de desfibrilacin.
oEncender el desfibrilador y comprobar que se encuentra en la modalidad
de asincrnico.
oAplicar gel sobre las palas del desfibrilador (cantidad justa para evitar
posible arco voltaico) o, en el caso de usar parches, retirar envoltorio adhesivo.
oColocacin de las palas sobre el pecho del paciente en las posiciones conocidas (esterno-apical; biaxilar o anteroposterior).
oRealizar comprobacin mediante la pantalla del ECG, que el paciente
presenta un ritmo desfibrilable (TVSP o FV).
oSeleccionar la carga que queremos aplicar en la desfibrilacin. La energa
inicial recomendada para un desfibrilador bifsico es de 150-200 julios y
para un monofsico de 360 julios (todas las descargas).
328

oEjecutar con presin de palas correcta y comprobar si se puede generar


un arco voltaico.
oProceder a cargar el desfibrilador.
oColocar las palas sobre el pecho del paciente para proceder a la descarga.
oAvisar al resto de socorristas que se va a proceder a la descarga.
oAccionar a la vez dos pulsadores de descarga de cada pala.
oComprobar que se ha producido la descarga. Se puede notar cierto movimiento de contraccin msculo-esqueltica en el paciente.
oValorar el ritmo cardiaco que se visualiza en el monitor y continuar segn
protocolo de RCP.

Algoritmo de SVA. (Foto extrada: reanymablogspt.com)

329

Secuencia de activacin desfibrilador automtico DESA:


oEncendido del DESA colocando los electrodos segn se indica en el dorso de los parches adhesivos. Seguir las instrucciones sonoras, escritas y
visuales que indique el DESA.
oMientras se va realizando el punto anterior y siempre que seamos dos
o ms reanimadores, debemos continuar realizando maniobras de RCP.
oNo se debe tocar a la vctima mientras el DESA procede a analizar el
ritmo de la misma.
oSi el DESA analiza e interpreta que el ritmo es susceptible de ser desfibrilado, nos lo indicar visual y verbalmente. Asegurarse de que nadie toque
a la vctima durante la desfibrilacin.
oPosteriormente a la descarga del DESA continuar inmediatamente las
maniobras de RCP, hasta que lo indique el DESA.
oSi el DESA no permite descarga, se debe continuar con maniobras de
RCP, siguiendo en todo momento las instrucciones del DESA.

Algortimo Desfibrilacin Externa Automtica. (Foto extrada: www.portalesmedicos.com)

330

Desfibrilacin en nios:
La fibrilacin ventricular en nios menores de un ao es una causa muy rara
de PCR a nivel extrahospitalario, su incidencia aumenta a medida que se incrementa la edad.
Lo ideal es disponer de un desfibrilador que nos permita reajustar la dosis de
julios que se descargan, es decir 4 julios/kilo de peso. Se han desarrollado sistemas
de electrodos peditricos que incluyen un atenuador de dosis liberada que reduce
a un mximo de 50-75 julios, que sera la dosis adecuada para la mayor parte de
nios menores de 8 aos.
Si no se dispone de parches/palas peditricas, ni tenemos posibilidad de ajustar la dosis de la descarga, hay estudios que indican que dosis mucho mayores a
las recomendadas son bien toleradas por los nios.
En caso de emplearse palas de adulto, debido al tamao reducido del pecho
del nio, se debe evitar el contacto entre palas, siendo recomendable la posicin
biaxilar.
El protocolo de desfibrilacin tanto con el DESA como mediante desfibrilador manual, sera el mismo que se corresponde con el algoritmo empleado en una
persona adulta.

Colocacin electrodos.
(Foto extrada: gsdl.bus.sld.cu)

Factores implicados en la respuesta de la desfibrilacin:


Para que la desfibrilacin se considere efectiva, debemos conseguir que llegue
al miocardio una cantidad de energa suficiente. Esto ltimo va a estar determinado por un factor importante y que definimos como impedancia transtorcica.
La impedancia transtorcica (IT), es la resistencia que muestra nuestro cuerpo
al paso de la energa elctrica desde la piel del trax sobre la que se aplican las
palas, hasta el miocardio que es el lugar donde acta dicha corriente. Por lo tanto
331

la eficacia de la tcnica depender de la cantidad de energa que se aplica y de la


resistencia al paso de la corriente elctrica (impedancia transtorcica).
La IT es variable dependiendo de la masa corporal del individuo, estimndose
que para un adulto es de 70 ohmios. Desde un punto de vista prctico nos interesa
conocer que la cantidad de energa que llega al miocardio tras una desfibrilacin
externa es de aproximadamente el 4-5%, el resto de energa se desprecia en las
distintas estructuras que debe atravesar la onda de choque desde el exterior (piel
de trax) hasta el miocardio. Aun con la escasa cantidad de energa que llega al
miocardio (4-5%), se han descrito porcentajes de supervivencia cuando la desfibrilacin se aplica dentro de los tres minutos del paro sobre un 75%.
Hoy en da gracias a la aparicin en el mercado de los desfibriladores bifsicos
estos son capaces de mensurar la IT y por lo tanto ajustar la cantidad elctrica
que debe aplicarse para la eficacia de la tcnica.
Existen una serie de factores que a continuacin describiremos y que pueden
ser modificados por nosotros con el objeto de disminuir al mximo la IT y favorecer la eficacia de la desfibrilacin.
332

o
Rasurado de trax
El exceso de vello sobre el trax del paciente puede producir un aumento de la
impedancia transtorcica. Cuando se realiza la desfibrilacin con palas, si no se
ejerce con la suficiente presin contra el pecho del paciente, pueden quedar atrapadas burbujas de aire entre la pala y el pecho del paciente producindose en este
caso quemaduras en la piel con la consiguiente ineficacia de la tcnica. En este
caso la solucin es sencilla, y nos permite asegurar que exista un contacto total y
con la suficiente presin de palas.
Existe un problema cuando se emplean parches adhesivos para la desfibrilacin, en este caso el poder adherente de los mismos puede resultar insuficiente si
el paciente tiene gran cantidad de vello, debiendo ser necesario rasurar la parte
sobre la cual se van a colocar los parches. En caso de no disponer de rasuradora
no debemos demorar la realizacin de la tcnica de desfibrilacin pudiendo optar
por la colocacin de las palas en posicin biaxilar considerando que a este nivel
la cantidad de vello suele ser menor.
o
Tejido mamario
Si la persona a la que se va aplicar la desfibrilacin tiene gran volumen mamario, debe evitarse colocar los electrodos sobre la mama, ya que va aumentar la
impedancia transtorcica. Se deben colocar los electrodos o palas lo ms prximos a la parrilla costal.
o
Parches de medicacin transdrmica
Se debe evitar colocar los electrodos o palas sobre parches de medicacin,
ya que aumenta la resistencia al paso de corriente y en algunos casos se pueden
producir quemaduras. Si es preciso se debe retirar el parche y limpiar posibles
residuos que este haya dejado en la piel del paciente.
o
Tamao de palas o parches
Existe un tamao estndar para los electrodos y parches que es de 12 centmetros de dimetro para un adulto y de 8 centmetros para un nio. Cuanto mayor
es el tamao del electrodo menor es la impedancia.
Podemos desfibrilar con palas de adulto a un nio, con la salvedad que debido
al tamao de las mismas y el dimetro del trax del nio, se pueden llegar a tocar
dando lugar a un arco voltaico.
o
Fuerza de aplicacin de las palas de desfibrilacin
La fuerza que se estima se debe aplicar sobre el trax del paciente para disminuir la impedancia transtorcica es de 8 kilos en adulto y 5 kilos en nios de entre
1-8 aos, cuando se empleen palas de adulto.
333

o
Fase respiratoria e impedancia transtorcica
El aire que queda en nuestros pulmones pueden aumentar la impedancia,
ya que el aire es mal conductor de la electricidad. La impedancia es mnima
cuando se aplica la desfibrilacin al final de la fase espiratoria. Una buena
aplicacin de presin de palas sobre el trax del paciente es suficiente para
inducirle a una espiracin forzada. Es lgico pensar que cuando se emplean
parches adhesivos como el caso de los DESA, la presin no puede ser modificada por nosotros.
o
Empleo de agentes conductores de la electricidad
Si aplicamos directamente la descarga elctrica a la piel del paciente sin emplear ningn medio de interfase entre la placa metlica y el pecho, se van a producir quemaduras por lo tanto aumenta la impedancia y disminuye la eficacia de
la tcnica.
Se deben emplear como agentes conductores geles existentes en el mercado
para la tcnica de desfibrilacin. Si se carece de los mismos, se podra emplear
otro tipo de agentes conductores (gasas impregnadas en suero fisiolgico bien
escurridas), siempre que no sean inflamables por la presencia de la corriente
elctrica.
A la hora de aplicar el gel sobre la pala, nunca se debe aadir un sobreexceso
del mismo, ya que si es as, cuando lo apliquemos sobre el pecho del paciente al
hacer la presin de palas (8 kg/pala), se va a diseminar el gel fuera de la zona de
desfibrilacin con el riesgo de contacto entre palas y que se produzca un arco
voltaico que hara ineficaz la tcnica de desfibrilacin.
Se debe evitar, una vez aplicado el gel sobre la pala, extenderlo frotndolo una
pala con la otra, mxime cuando las palas estn cargadas y listas para ejecutar
la desfibrilacin. Se recomienda que se ponga una cantidad justa de gel y este se
extienda sobre el pecho del paciente comprobando que no existe diseminacin del
mismo fuera de la placa y que pueda originar arco voltaico.
Una excesiva cantidad de gel en el pecho del paciente puede interferir con el
reanimador a la hora de realizar las maniobras de RCP, ya que va a favorecer que
las manos estn resbaladizas. Debe limpiarse la zona antes de la prxima desfibrilacin para evitar que se produzcan arcos voltaicos.
Con el empleo de los parches de desfibrilacin evitamos posibles arcos voltaicos, resultando ms prcticos y seguros para el reanimador, ya que permiten
alejarse al reanimador del paciente en el momento de la descarga.
334

Precauciones en la tcnica de desfibrilacin


Si el paciente tiene el pecho mojado (agua, sangre, sudor), debe evitarse la
descarga elctrica hasta que el pecho quede seco, ya que de lo contrario se
generar un arco voltaico que invalida la tcnica.
Debemos asegurarnos de que en el momento de la descarga elctrica nadie
est en contacto directo con el cuerpo del paciente, ya que puede trasmitirse
la corriente desde el paciente hasta el cuerpo del socorrista.
Siempre que se tenga que realizar desfibrilacin en vuelo, se debe pedir autorizacin al comandante de la aeronave y este ser el que permita el uso
del aparato. Debe existir una homologacin entre el aparato de vuelo y el
modelo de desfibrilador, para minimizar riesgos.
No se debe emplear en atmsferas potencialmente inflamables, ya que por
efecto de la tcnica, pueden producirse chispas que desencadenen una explosin.
La desfibrilacin se trata de una tcnica muy eficaz y segura siempre que
se realice de forma correcta, pero al trabajar con miles de voltios durante
milisegundos una mala aplicacin de la tcnica puede tener resultados potencialmente graves sobre el reanimador o su equipo.
Bibliografa
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Eselvier.
Guas de la AHA (American Heart Association), del 2010 para RCP.

335

Autoevaluacin
1.Los ritmos de parada susceptibles de ser desfibrilados son:
a.Taquicardia ventricular sin pulso y bradicardia sinusal.
b.Disociacin electromecnica y asitolia.
c.Taquicardia ventricular sin pulso.
d.Fibrilacin ventricular y taquicardia paroxstica nocturna.
2.Se conoce como impedancia transtorcica a la:
a.Resistencia de la piel al paso de la corriente elctrica.
b.Resistencia que muestra el desfibrilador al paso de la corriente elctrica.
c.Resistencia que genera la fibrilacin ventricular al paso de la corriente
elctrica.
d.Resistencia que muestra nuestro organismo al paso de la corriente elctrica.
3.Qu factor no influye en la impedancia transtorcica?:
a.La masa corporal del individuo que va a ser desfibrilado.
b.El excesivo vello en el pecho del paciente siempre que no se ejerza la
suficiente presin de las palas.
c.La fuerza de aplicacin de las palas sobre el pecho del paciente.
d.La existencia de una clara fibrilacin ventricular sin pulso.
4.La dosis de descarga recomendada en nios menores de 8 aos es:
a.4 julios/kilo de peso.
b.8 -12 julios/kilo de peso.
c.Depende de la estatura del individuo.
d.200 julios/kilo de peso.
5.Cuando el DEA no permite la descarga elctrica ante un paciente que se
encuentra en parada cardiorrespiratoria, nuestra actitud ser:
a.Retirar el DEA y continuar con maniobras de RCP. Seguir con maniobras de RCP y continuar con las instrucciones que indique el DEA.
b.Reiniciar el DEA, hasta que se permita la descarga elctrica.
c.Seguir con maniobras de RCP y continuar con las instrucciones que
indique el DEA.
d.No realizar ninguna maniobra con el paciente hasta que el DEA lo
indique.

336

Analgesia y sedacin en combate


Introduccin
Los principales objetivos de la atencin a bajas de combate son preservar la
vida, minimizar complicaciones resultantes de las lesiones y reducir dolor y sufrimiento. En este sentido los principios de analgesia y sedacin desempean un
papel fundamental para que esta atencin sea ptima.
El trmino analgesia supone alivio del dolor, y dicho alivio es importante tanto por razones prcticas y fisiolgicas como humanitarias. El dolor es un fenmeno complejo que comprende componentes fisiolgicos, emocionales, psicolgicos
y de comportamiento. En trminos fisiolgicos, una agresin mecnica, qumica
o trmica sobre los tejidos inicia de forma aguda la cascada inflamatoria que a
partir de aqu es mantenida por mltiples mediadores qumicos. No debemos
infravalorar otros componentes asociados como ansiedad, miedo, tristeza, depresin y fatiga, todos ellos asociados habitualmente al dolor. La personalidad de la
vctima y creencias sobre el significado del dolor influyen tambin en el umbral
del dolor. Esto ha sido demostrado de forma ms notoria mediante la observacin de que soldados heridos en combate precisaban menos analgesia que bajas
civiles con lesiones comparables.
La sedacin se refiere a la disminucin controlada de la percepcin del miedo
y/o del dolor como definicin. La baja herida es usual que est asustada, ansiosa
y en situacin de estrs. En esos casos en que la ansiedad y agitacin suponen un
problema a pesar de analgesia adecuada o donde se necesita realizar intervencin
mdica (ej. reduccin de fracturas o luxaciones y procedimientos diagnsticos), se
requiere aadir sedacin al control del dolor. No obstante la ansiedad no se debe
confundir con el estupor secundario a la hipoxia, hipovolemia u otra complicacin derivada de las lesiones.
El General Patton dijo el dolor es como el enemigo. Mientras ests movindote el enemigo no te puede golpear. Lo mismo con el dolor, cuanto antes te separes de l, antes lo expulsars de tu organismo. Hoy uno de los principios fundamentales en el tratamiento del dolor es que el tratamiento sea lo ms temprano
y efectivo posible ya que ir retrasado en su control ocasiona mayor probabilidad
de cronificacin y complicaciones posteriores.
En este sentido los principales objetivos de este captulo son conocer, para
poder aplicar, los principios generales para la correcta analgesia y sedacin de
una baja en combate:
Analgesia multimodal correcta y apropiada para los diferentes escenarios.
337

Sedacin correcta centrada en los principales grupos farmacolgicos.


Interacciones de los principales grupos farmacolgicos utilizados con las
funciones vitales bsicas del paciente.
Principios bsicos de monitorizacin.
La mejora en los ltimos aos de la concepcin y enfoque teraputico de los
componentes analgesia y sedacin de la baja en combate ha disminuido considerablemente la mortalidad y complicaciones y mejorado sustancialmente la calidad de vida de los heridos en conflicto blico.
Fisiopatologa
Nociones elementales
No se considera objeto de este manual tener un conocimiento exhaustivo de
los mecanismos fisiopatolgicos del dolor, dado que la orientacin del texto es
eminentemente prctica; por tanto este apartado se limita a resumir los principales mecanismos de generacin y transmisin del impulso doloroso que siguen a
continuacin.
En la primera fase del dolor, tras la agresin, se inicia la fase aguda de la cascada inflamatoria, a la que se asocia hiperactividad del SNS y por lo tanto liberacin de catecolaminas. Una vez iniciada dicha cascada el fenmeno se mantiene a
expensas de mltiples mediadores qumicos.
Existe un aumento de la actividad de los receptores nociceptivos (terminaciones nerviosas especializadas que reciben y transmiten los estmulos dolorosos) a
nivel perifrico y central. La informacin sensorial que recogen es integrada en
los cordones dorsales de la mdula espinal. Las vas ascendentes transmiten esta
informacin hacia el tlamo, limbo y estructuras corticales responsables de la
percepcin del dolor. El control del dolor reduce la extensin y duracin de esta
cascada nociceptiva.
Posibles procedimientos de actuacin en ZO segn el despliegue y capacidades
activadas en los distintos escalones sanitarios
ROLE

PERSONAL

PRIMER ESCALN. Con capacidad de ROLE 1:


Nido de heridos. Vanguardia.
Asistencia sanitaria inmediata.

No facultativos. Paramdicos.
(Personal integrado en subgrupos tcticos).

Puesto de Socorro de Batalln (Role 1):


Capacidad SVATC (Soporte Vital Avanzado Cardiolgico y Traumatolgico) sin capacidad quirrgica.
Fijo y/o mvil (Clula de Estabilizacin).

Mdicos y enfermeros.
(Integrado en los grupos tcticos).

338

SEGUNDO ESCALN. Con capacidad de ROLE 2:


2LM (Light Manoeuvre):
Equipos quirrgicos especializados en Reanimacin y
Ciruga de Control de daos. PCLA (Puesto de Ciruga
Ligera Avanzado).

Mdicos (equipo quirrgico) y enfermeros.

2E (Enhanced):
Equipos modulares facultativos quirrgicos para
Ciruga Principal. EMAT (Escaln Mdico Avanzado
Terrestre)/ECA (Equipo de Ciruga Avanzado).

Mdicos Especialistas (ciruga, anestesia, intensivos)


y enfermeros.

TERCER ESCALN. Con capacidad de ROLE 3:


Mximo Nivel Asistencial en ZO.
(Hospital de campaa). Modular.

Hospital que suma ms especialidades


Quirrgicas (vascular, neurociruga) y
mdicas (interna, dermatologa)
CUARTO ESCALN. ROLE 4:

Asistencia mdica definitiva fuera de ZO. Red Sanitaria


Militar y del Servicio Nacional de Salud.

Igual que el nivel anterior + Especialistas en dolor


y tratamiento multidisciplinario de lesiones hasta
recuperacin definitiva.

Hay que resear que en lo relativo a evaluacin inicial, monitorizacin, frmacos y vas de administracin de los mismos as como protocolos sugeridos y
recomendaciones de uso, se har referencia principalmente a formaciones sanitarias de tratamiento con capacidad de Role 1 y ocasionalmente en Role 2LM, sin
intervencin de especialistas en Anestesiologa y Reanimacin ni en Intensivistas.
Evaluacin y monitorizacin: (Role 1 y 2LM)
Este apartado se centrar principalmente en las escalas ms prcticas y sencillas que nos permiten cuantificar de manera rpida y lo ms objetiva posible el
grado de dolor y de sedacin de una baja, as como la monitorizacin bsica recomendable para los pacientes que estn en tratamiento analgsico y/o sedacin.
1.Escalas de evaluacin del dolor y grado de sedacin
En paciente consciente la escala ms sencilla y universalmente extendida par la
valoracin de la intensidad del dolor es el EVA (Escala Valoracin Analgica) en
que este se mide de 0 considerado como ausencia de dolor hasta 10 considerado
nivel mximo de dolor, considerado insoportable. Obviamente no se trata de una
escala objetiva pero resulta prctica desde el inicio de recepcin de la baja hasta
el mximo alivio que se pueda proporcionar a su dolor.
En paciente inconsciente la valoracin del dolor se realiza de forma ms objetiva pero mediante signos indirectos que no son exclusivos de la sensacin lgica
como incrementos en FC y TA. Un ejemplo de escala en este caso es la escala del
dolor de Andersen:
1.No dolor.
2.No dolor reposo, dolor ligero con movilizacin y tos.
339

3.Dolor ligero reposo, moderado con movilizacin y tos.


4.Dolor moderado reposo, intenso con movilizacin y tos.
5.Dolor intenso reposo, extremo con movilizacin y tos.
6.Dolor muy intenso en reposo.
La forma ms habitual de medir el grado de sedacin en un paciente con diferentes grados de alteracin de la consciencia es la Escala de Sedacin de RAMSAY:
0. Consciente, orientado, colaborador.
1.Agitado, peligran vas y tubos.
2.Ojos abiertos, activo.
3.Amodorrado, ojos cerrados, responde a la voz.
4.Dormido, responde perezosamente a la voz.
5.Dormido, responde a estmulos intensos.
6.Dormido, sin respuesta a estmulos intensos.
2.Monitorizacin de los pacientes sometidos a tratamiento analgsico y sedacin:
Dolor/Sedacin: escalas.
Funcin respiratoria: SaO2, EtCO2, FR, reflejos va area, movimientos
torcicos. En ventilacin espontnea y mecnica.
Funcin cardiocirculatoria: TA, FC, coloracin de piel y mucosas. Monitorizacin invasiva si paciente crtico (contexto UCI).
Funcin neurolgica: Proteccin corneal, valoracin pupilar (reactividad
y tamao), reflejos oculares y parpebrales, coma si inconsciente (valoracin mediante escala de Glasgow y tratamiento especializado en contexto
UCI).
No debemos olvidar en ningn caso y por ello se reflejan en este texto los
elementos de monitorizacin manual o visual que siempre estn a disposicin del
reanimador y que son tanto o ms efectivos que los medios electrnicos de que
podamos disponer.
Frmacos y vas de administracin
1.Vas de administracin:
Opciones segn las Formaciones Sanitarias de Tratamiento.
Primer escaln (capacidad Role 1):
oVa intramuscular (IM) o va transmucosa (TM) son las que proporcionan una mayor efectividad, una absorcin ms lenta y mayor seguridad
340

en la administracin para el personal no mdico encargado de la asistencia en este escaln.


oVa intravenosa (IV) o intrasea (IO) para personal no mdico entrenado
y personal mdico.
Nota: Segn diversos estudios basados en el conflicto blico de Iraq 2003 las
recomendaciones en este escaln fueron el uso de fentanilo TM en pacientes hemodinmicamente estables y la IV/ IO en inestables hemodinmicamente.
Segundo escaln (capacidad Role 2LM): Personal facultativo no especialista en anestesiologa o intensivos.
oVas IV/IO: personal mdico o personal no mdico entrenado.
oAnestsicos locales. (AL): para la realizacin de bloqueos nerviosos (Bq)
realizados por personal mdico no especializado en el caso de bloqueos
bsicos como infiltracin local de heridas, Bq fosa ilaca o Bq intercostal.
Si son realizados por anestesilogos se realizaran tanto bloqueos centrales como perifricos a todos los niveles mediante tcnicas de puncin
nica o mediante insercin de catteres conectados a bombas de infusin
continua para analgesia durante tiempo superior a 24h con tres tipos de
tcnicas segn los equipos de que se disponga: TC manuales, Bq con neuroestimulador o Bq guidados por ecografa.
Escalones con capacidad quirrgica (a partir de Role 2): personal especialista en anestesiologa o intensivos.
oEspecialistas en Anestesiologa y Reanimacin en Role 2E y Role 3, incluso en Role 2 LM segn nivel de activacin, y especialistas en el tratamiento del dolor, generalmente ya en nivel 4. Tratamiento especializado
del dolor crnico y a largo plazo (dentro del contexto de un tratamiento
multidisciplinar llevado a cabo por diversos especialistas).
Nota: No hay que olvidar la va oral si fuese factible (en ausencia de vmitos
o necesidad por ciruga urgente previsible de que el paciente est en ayunas) y de
forma acorde con los escalones analgsicos, dado que es perfectamente efectiva.
Los estudios actuales se estn dirigiendo hacia la va sublingual.
2.Analgesia. Frmacos y escalones analgsicos
Presentacin breve de los frmacos ms comunes usados habitualmente para
el tratamiento del dolor en fichas-resumen prcticas (anexo I) y recomendaciones
en cada escaln analgsico de los ms adecuados segn la evidencia cientfica
obtenida de los estudios ms recientes en el mbito militar.
341

2.a. Frmacos
Analgesia: Anexo I. Se recogen los recomendados en estudios cientficos en
el mbito de la Sanidad Militar.
oAnalgsicos no opioides: paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco.
oAnalgsicos opioides: morfina, tramadol, codena, naloxona (antdoto).
Sedacin: ketamina, midazolam, flumazenil (antdoto), propofol.
Previamente a las recomendaciones de la OMS recordamos los principios bsicos del tratamiento del dolor agudo en medio pre hospitalario:
Tratar prioritariamente situaciones de compromiso vital.
Usar solo frmacos o tcnicas con los que el sanitario est familiarizado.
Titulacin de la analgesia paso a paso (evitar grandes dosis iniciales).
2.b. El tratamiento recomendado del dolor segn los escalones analgsicos
Primeros escalones analgsicos:
oDolor leve-moderado:
Paracetamol:

Uno de los ms seguros y efectivos analgsicos.

Primera eleccin en pauta de 1 g/6h.

Si se aade codena a dosis completa 60 mg/ 4 veces al da, la combinacin de ambos equivaldra a la administracin de 10 mg de morfina IM.
AINE:
Son ms efectivos (aunque se viene incluyendo clsicamente al paracetamol
dentro de este grupo es necesario aclarar que este es un inhibidor central de la
ciclo-oxigenasa y por lo tanto su mecanismo de accin para el alivio del dolor es
muy diferente).

Ibuprofeno:
El ms seguro y con menos efectos secundarios asociados. Posibilidad de administracin oral o tpica.

342


Diclofenaco:
Posibilidad de administracin oral, rectal, IM, IV.

Ketorolaco:
Recomendado recientemente para uso militar. Posibilidad de administracin
IV, IM. No debe administrarse en periodo pre- o intra- operatorio porque ha
demostrado ser un potente inhibidor de la agregacin plaquetaria.

Dexketoprofeno:
No estudiado en mbito militar. Altsima efectividad en mbito civil. Precio
elevado.

Parecoxib:
Inhibidor de la ciclo-oxigenasa II y nico de administracin IV. En estudio
para mbito prehospitalario y militar.
Notas sobre los AINE:

La inhibicin que producen de la sntesis de prostaglandinas puede
precipitar insuficiencia renal aguda en bajas que hayan perdido ms
del 10% de su volumen sanguneo.

La inhibicin sobre tromboxano A2 interfiere con la produccin y
funcin plaquetaria y por lo tanto podra aumentar el riesgo de sangrado.

Son gastroerosivos, pudiendo producir desde irritacin hasta lcera
gastroduodenal (administrar siempre conjuntamente con protectores
gstricos).

En los heridos muy graves, por los motivos antes descritos no estaran indicados antes de haberse completado la resucitacin o en las
primeras 24h fuera del mbito quirrgico o de cuidados intensivos.

El ibuprofeno VO es tan efectivo como el ketorolaco IM y el diclofenaco rectal tanto como el ketorolaco IV por lo tanto las recomendaciones se inclinan ms a estos dos frmacos que siendo igualmente
efectivos por diferentes vas, sin embargo son menos lesivos que el
ketorolaco.
Recomendaciones segn evidencia en dolor leve-moderado:

Paracetamol oral suplementado con AINE o codena o la combinacin de los 3 si la VO es posible.

Si la VO no es posible combinaciones de paracetamol rectal, codena
IM o diclofenaco IM o rectal.
343

ltimos escalones analgsicos:


oDolor severo:
Primera lnea: va IV.
Alternativa: va IM, aunque siempre sin olvidar que la absorcin de
frmacos por esta va es impredecible.
Frmacos:

Opioides:
Morfina, tramadol como los ms recomendados en mbito militar aunque
en el anexo I se incluyen fichas de uso de otros opioides comnmente utilizados,
ketamina o combinaciones de ambos. En todos los casos disponer de medios para
soporte de va area y ventilacin, y del antdoto, naloxona (0,1 mg titulado en
intervalos de 1 minuto hasta un mximo de 10 mg). Tener en cuenta la posibilidad de enmascaramiento del diagnstico del abdomen agudo y abolicin de las
respuestas pupilares en heridas craneales por el uso de mrfico.

Morfina:
Es la de mayor uso. El control del dolor en el medio civil pre-hospitalario
ha obtenido su mejor avance desde el ao 2000 en que el parlamento ingls
autoriz a los paramdicos a administrar morfina (en el mbito militar estos
tcnicos sanitarios ya estaban autorizados a administrarla desde mucho antes). La dosificacin mxima es de 0,1 mg/kg con efecto mximo en 15-20 min.
La administracin se debe realizar escalonadamente con una dosis inicial de 2
a 5 mg seguido por incrementos de 1 mg/minuto titulado segn la intensidad
del dolor.

Tramadol:
Agonista dbil de los 3 receptores opioides principales a lo que se aade un
mecanismo analgsico secundario no opioide. Dosis inicial de 100mg en bolo
(equivaldra a 10 mg de morfina IM) + incrementos de 50 mg cada 10-20 min
hasta un mximo de 250 mg en la primera hora. Las siguientes dosis son de 50 a
100 mg/4-6 h hasta un mximo de 600 mg/da. Mismas precauciones que resto de
los opioides respecto a apnea, nuseas y vmitos y mismo antdoto para revertir
los sntomas.

Ketamina:
Analgsico e hipntico-sedante. Se hace referencia ms amplia en el apartado
Sedacin.
344

Esquema bsico general de analgesia


EVA: 1

10

Paracetamol
y/o
Codena

Morfina

Morfina

Ibuprofeno o Diclofenaco

Ketamina

3.Sedacin en mbito militar


Se recogen los frmacos ms recomendados por estudios cientficos en mbito
de Sanidad Militar. Las fichas-resumen de los frmacos estn recogidas, al igual
que las de los analgsicos en el anexo I al final de este captulo.
Recordamos que la ansiedad no debe ser confundida con estupor subsiguiente
a situaciones de hipoxia o hipovolemia.
I ndicaciones de sedacin:
oPersistencia de ansiedad y agitacin problemticos a pesar de una adecuada analgesia.
oCuando sea necesaria para procedimientos diagnsticos o teraputicos
(reduccin de fracturas o luxaciones, procedimientos diagnsticos, maniobras de extricacin)
F
 rmacos:
oMidazolam y ketamina son los recomendados en el mbito Role 1, Role
2 dado que son de accin rpida y rpida eliminacin y los que permiten
preservar mejor la funcin respiratoria de la baja para su traslado al mbito hospitalario donde medios de monitorizacin y mdicos especialistas continuarn la atencin.
oMidazolam:
Es un frmaco de vida media corta y sin metabolitos activos.
La dosis inicial es de 2 mg administrados en 30 seg seguidos por incrementos de 0,5 a 1 mg cada 2 minutos hasta alcanzar el grado de
sedacin deseado. En adultos mximo de 0,1 mg/kg.
345

Disponer siempre del antdoto (flumazenil) usado a dosis de 200 microgramos administrados en 15 segundos + 100 microgramos/minuto
hasta un mximo de 1 mg. Es preferible siempre titular para evitar sus
efectos adversos bastante desagradables como flushing, nuseas y vmitos, convulsiones o re sedacin.
oKetamina:
Analgsico e Hipntico segn las dosis a las que se utilice.
Dosis de sedacin-analgesia: 1-4 mg/kg IM. 0,25-0,5 mg/kg IV. Ejemplo, 2 mg/kg en bolo IM lento (1min) proporcionara sedacin profunda en 30 seg para una duracin de 7-10 minutos (tiempo que podra
durar por ejemplo una extricacin o una reduccin de fractura).
Dosis de anestesia disociativa: 2-4 mg/kg IV.
Los reflejos larngeos y farngeos protectores de la va area o estmulo
respiratorio producido por la hipercapnia o la hipoxemia se mantienen
ms que con cualquier otro agente sedante o analgsico opioide, salvo
en administracin conjunta con otros analgsicos (opioides) o sedantes
depresores del SNC.
Produce alucinaciones en la fase de recuperacin de la consciencia. Se
evitan o al menos minimizan con la administracin previa de midazolam y evitando estmulos visuales o auditivos.
Su ismero S tiene doble potencia analgsica y es ms seguro en relacin a los efectos adversos pero no est disponible todava en Espaa
su comercializacin.
Observaciones especiales
Se incluyen dentro de este apartado dos aspectos importantes a tener en cuenta en el tema que nos ocupa sobre analgesia y sedacin en combate que son incluidos aqu por salirse del sentido prctico de los apartados anteriores (1) o bien
por no existir suficiente evidencia cientfica para su recomendacin o inclusin en
los protocolos actuales de analgesia en combate (2):
1.Las guas publicadas por el grupo de trabajo de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) sobre sedacin y analgesia llevada a cabo por
no-anestesilogos. Resumen.
2.La posibilidad emergente de incluir los anestsicos locales (AL) para infiltraciones sencillas y bloqueos elementales llevados a cabo por personal no
anestesilogo en analgesia de combate.
1.
Resumen de las guas ASA para analgesia y sedacin llevadas a cabo por
personal sin especializacin en Anestesiologa y Reanimacin.
Excepto que se especifique, las recomendaciones se han de aplicar a ambos
tipos de sedacin, moderada y profunda.
346

Evaluacin previa: datos relevantes de historia clnica (alergias, enfermedades importantes y tratamiento, ltima ingesta); examen fsico dirigido (va
area, funcin respiratoria y cardio-circulatoria).
Consentimiento del paciente: riesgos, beneficios, limitaciones y alternativas
(inviable en mbito militar).
Ayuno pre procedimiento: en caso de procedimientos electivos guardar el
tiempo necesario para el vaciamiento gstrico (6-8 h), en caso de procedimientos urgentes tener previsto el riesgo potencial para aspiracin pulmonar de contenido gstrico es el determinante para el nivel de sedacin
a alcanzar, el retraso del procedimiento o la proteccin traqueal mediante
intubacin si fuese necesario.
Monitorizacin bsica: pulsioximetra, respuesta a rdenes verbales, observacin fsica de respiracin espontnea, TA (cada 5 minutos), FC (monitorizacin de CO2 exhalado o electrocardiogrfica continua en pacientes
con compromiso respiratorio o hemodinmico). Para sedacin profunda:
respuesta a rdenes verbales o estmulos profundos. CO2 exhalado y monitorizacin electrocardiogrfica para todos los pacientes.
Personal: las guas americanas no contemplan la necesidad de que sea mdico el personal que realice estos procedimientos, de hecho, como en la mayora de los ejrcitos europeos el personal en el mbito militar y civil encargado de la primera atencin a las bajas civiles o de combate es personal
paramdico.
Entrenamiento: en administracin de frmacos analgsicos y sedantes, as
como sus antagonistas si existen. Entrenamiento amplio en soporte vital
bsico y nociones elementales y entrenamiento en soporte vital avanzado.
Equipo de emergencia: aspiracin, equipo de va area y ventilacin manual, equipos para administracin de frmacos por va IV, frmacos, sus
antdotos y medicacin de resucitacin bsica disponible, desfibrilador.
Aporte de oxgeno: equipo de suministro (bombona, dispositivos) para casos de hipoxemia. En sedacin profunda: aporte continuo de oxgeno siempre (gafas nasales, mascarilla).
Eleccin de los frmacos: sedantes para disminuir ansiedad y analgsicos
para aliviar el dolor.
Titulacin de dosis: medicacin administrada en forma de incrementos pequeos con suficiente tiempo entre ellos para asegurarnos de los efectos.
Reduccin de dosis si se usan al mismo tiempo analgsicos opioides y sedantes. En caso de usar agentes inductores (propofol) independientemente de la
va de administracin o nivel de sedacin, la monitorizacin debe ser como
en una sedacin profunda, incluida la posibilidad de tener que rescatar al
paciente de una inintencionada anestesia general.
A
 cceso intravenoso: los sedantes deben ser preferiblemente administrados
por va IV.
Agentes antagonistas: naloxona o flumazenil siempre disponibles si se usan
opioides o benzodiacepinas.
347

348

Anexo I

349

Recuperacin: observacin hasta que desaparezca el riesgo de depresin


cardiorrespiratoria.
Situaciones especiales: compromiso respiratorio o cardiocirculatorio coexistente requiere evacuacin rpida a centro con atencin especializada.
2.Estudios recientes sobre uso de anestsicos locales (AL) en analgesia de combate:
En mbito pre hospitalario y de combate (formaciones sanitarias de tratamiento con capacidad Role 1) las opciones estn limitadas a infiltraciones y bloqueos bsicos.
Permiten disminuir las dosis en pacientes que reciben opioides de forma intermitente, disminuyndose con ello las complicaciones asociadas a estos analgsicos.
Los bloqueos ms tiles y posibles de llevar a cabo por personal no especializado seran: infiltraciones de herida o hematoma, bloqueo de nervios digitales,
bloqueo intercostal o bloqueos alrededor de rodilla, codo o mueca.
Los principales riesgos a tener en cuenta son la absorcin sistmica de los
AL (riesgo relativamente alto en infiltracin de hematomas, la necrosis distal por
falta de retorno venoso en bloqueos digitales (evitar soluciones con adrenalina
para evitar vasoconstriccin) o el riesgo de neumotrax en el bloqueo intercostal.
Hoy por hoy no hay evidencia suficiente para recomendar este tipo de tcnicas
para analgesia en combate llevada a cabo por personal no especializado pero
puede ser un buen punto de partida en el que ya se est trabajando para ampliar
su utilizacin en funcin del beneficio-riesgo que determine la evidencia cientfica
al respecto en aos venideros.
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Autoevaluacin
Soldado mujer de 19 aos y 55 kg de peso perteneciente al grupo TEDAX que
sufre amputacin traumtica de antebrazo al explosionar incontroladamente un
artefacto durante una desactivacin. A la llegada de los sanitarios se encuentra
consciente, orientada aunque angustiada y sudorosa, estable hemodinmicamente e hiperventilando.
1.Cul sera la monitorizacin ms adecuada para esta paciente?:
a.Contacto verbal permanente con el herido.
b.FC, TA, SatO2 (monitorizacin bsica), EVA, evaluacin neurolgica y
contacto verbal permanente.
c.Escala Glasgow, gasto cardiaco.
d.FC, TA, SatO2, EVA, contacto verbal permanente.
2.Qu analgesia elegiramos?:
a.Paracetamol 1g IV + enantyum 50 mg IV + midazolam 2 mg.
b.Nolotil 2 g IV + midazolam 2 mg.
c.Cloruro mrfico 4 mg IV + paracetamol 1g IV + enantyum 50 mg IV
y evaluar EVA cada 5 min para ir aadiendo morfina de mg (cc) en mg
hasta control del dolor manteniendo respiracin espontnea + midazolam 2 mg IV.
d.Cloruro mrfico 6 mg IV con control estricto de funcin respiratoria y
cardiocirculatoria e ir evaluando cada 5 min para aadir mg (cc) a mg
hasta control del dolor + midazolam 2,5 mg IV.

353

Soldado varn de 22 aos, 73 kg, 175 cm de estatura que se golpea la cabeza


bruscamente. A la llegada de los sanitarios se encuentra consciente, orientado,
eupneico y manifiesta cefalea intensa, as como cierta agitacin y ansiedad.
3.Cul sera la monitorizacin ms adecuada para este paciente?:
a.Bsica: TA, FC, SatO2.
b.Glasgow.
c.Bsica + Glasgow + vigilancia continuada de funcin neurolgica (reflejos oculares y palpebrales, tamao y reactividad pupilar), contacto
verbal permanente con el paciente.
d.Bsica + Glasgow.
4.Qu pauta de analgesia-sedacin usara en este paciente?:
a.Paracetamol 1 g IV+ diclofenaco 1 mg IV + 2 mg de midazolam IV.
b.Ketamina 35 mg IV + midazolam 2 mg en bolo IV lento.
c.Cloruro mrfico 4 mg + midazolam 3 mg IV.
d.Paracetamol 1g VO + Valium 5 mg VO.
5.Soldado varn de 90 kg de peso y 187 cm de estatura que sufre luxacin
traumtica de hombro muy dolorosa y que se tiene que reducir previamente a su evacuacin. Cul sera la pauta de sedoanalgesia ms apropiada?
a.Se evita sedo-analgesia por riesgo de depresin respiratoria.
b.Ketamina 45 mg IV + monitorizacin bsica: FC, TA, SatO2.
c.Ketamina 180 mg IM + monitorizacin bsica.
d.Midazolam 3,5-4 mg + ketamina 50 mg IV + monitorizacin bsica.

354

Accesos venosos: va venosa perifrica


Definicin
Es la obtenida tras la puncin de una vena perifrica que son todas aquellas
situadas fuera del trax y el abdomen: mano, antebrazo, brazo, pie, pierna y cabeza.
Indicaciones
La canalizacin de un acceso venoso para la administracin de fluidos o frmacos es uno de los pasos ms importantes en las situaciones de emergencias, donde la
administracin de lquidos para mantener la volemia y optimizar la hemodinmica
de la baja, supone uno de los pilares ms importantes del tratamiento.
Material necesario
L
 quidos a perfundir: en el SVAC utilizaremos fundamentalmente cristaloides como suero fisiolgico al 0,9% y Ringer Lactato. En caso de hemorra-

Sistema de perfusin. (Foto propiedad del autor)

355

gia importante, podremos emplear stos asociados a coloides: ELOHES,


VOLUVEN.
Sistemas de infusin: Pueden ser de macrogoteo en los cuales 1 ml = 20 gotas o de microgoteo donde 1 ml = 60 gotas.
Llave de 3 pasos, siendo preferibles las que incluyen alargadera.
Contamos con tres tipos de cnulas intravenosas:
oAgujas tipo palomilla: No deben usarse en el SVAC debido a su pequeo
calibre y dificultad de permanecer dentro de la vena.
oAngiocatteres: Son el material de eleccin en SVAC para realizar la
puncin venosa. En ellos el catter que va a permanecer insertado en
la vena va montado sobre una aguja. Son del tipo Abbocath y debemos elegir aquellos que llevan dispositivo de seguridad para evitar la
puncin accidental. Los hay de diversos tamaos que van en sentido
creciente desde el 24G al 14G, siendo la cantidad de lquido a infundir,
directamente proporcional al dimetro del catter e inversamente proporcional a la longitud de este, no estando relacionada con el tamao
de la vena.

Catteres va venosa perifrica.


(Foto propiedad del autor)

356

oIntracatteres: son del tipo Drum y los emplearemos cuando deseemos


obtener una va central a travs de un acceso perifrico. En ellos el catter
va alojado en el interior de la aguja.
Compresor de goma o torniquete.
Gasas y solucin antisptica (alcohol, povidona yodada o clorhexidina).
Guantes, esparadrapo o apsitos adhesivos de sujecin.
Descripcin de la tcnica
Sera conveniente llevar preparado un set de va venosa con todo el material
necesario para realizar la puncin.
Lo primero que debemos hacer es la conexin del sistema de suero al que habremos conectado la llave de 3 pasos con el recipiente de lquido a infundir,
para ello realizaremos los siguientes pasos:
oAbrir la toma de aire y cerrar la llave tipo roller del sistema de perfusin.
oInsertar el punzn del sistema en el recipiente del lquido a infundir.
oInvertir el suero y colgarlo.
oPresionar la cmara de goteo hasta que se llene aproximadamente a la
mitad.
oAbrir la pinza y dejar que el sistema se llene de lquido hasta que se purgue y a continuacin cerraremos la pinza.
Colocacin del compresor de 10 a 15 cm por encima de la vena a puncionar.
Aqu cabra hacer un excepcin en el caso de la yugular externa, visible en
sujetos delgados, y cuyo acceso se realiza colocando al paciente en posicin
de Trendelenburg con la cabeza girada al lado contrario de la puncin.
Limpieza y desinfeccin de la zona.
Cuando la vena est distendida, haremos traccin de la piel por debajo del
punto de puncin para fijarla. Seguidamente realizaremos la puncin con
el bisel de catter hacia arriba y con un ngulo de 10 a 20 grados hasta visualizar el reflujo de sangre en la recmara de la aguja gua. A continuacin
avanzaremos unos milmetros el conjunto de catter y aguja, para asegurarnos de que el catter est en la luz de la vena, y seguidamente introduciremos todo el catter dentro de la vena, soltando a continuacin el compresor.
Retiraremos totalmente la aguja y realizaremos la conexin del catter con
el sistema.
Abriremos totalmente la pinza y comprobaremos que el lquido fluye libremente indicando que el catter est correctamente insertado. A continuacin regularemos el flujo.
Por ltimo procederemos a fijar el catter y el sistema con esparadrapo o
apsitos adhesivos. Es conveniente anotar sobre ellos da y hora de la colocacin.
357

Procedimiento canalizacin va venosa perifrica


en MEDEVAC. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
En la obtencin de un acceso vascular a travs de una va venosa perifrica
pueden surgir complicaciones locales y generales:
358

Locales: dolor, reaccin vagal, infiltracin, hematoma e infeccin del rea


de puncin venosa.
Generales: tromboflebitis, embolismo gaseoso, embolismo causado por rotura del catter e infeccin sistmica. Asimismo intentar que la reposicin
de lquidos, se aproxime al concepto de hipotensin permisiva, que es
aquel en que se alcanza una suficiente perfusin tisular, sin aumentar el sangrado, evitando las complicaciones que ocasiona un exceso de esta, como
la hipotermia y la hemodilucin. Habra que exceptuar de esta medida los
casos en los que exista traumatismo craneoenceflico.
Observaciones
Solamente hemos tratado en este tema el acceso a una va venosa perifrica
ya que el acceso a una va venosa central, maniobra ya de por s difcil, por
el elevado entrenamiento necesario, resulta en SVAC mucho ms complicado por motivos obvios.
Intentar canalizar venas supradiafragmticas situadas en los miembros superiores y el cuello.
Comenzar siempre desde la parte distal a la proximal del miembro: venas
del dorso de la mano, radial, cubital, ceflica, baslica y yugular externa.
Utilizar catteres de calibre 18G y superiores que van a permitir el paso de
concentrado de hemates, donde estn disponibles o si se precisa.
Utilizar siempre sueros en recipientes de plstico que permitan usar un
manguito de presin.
Cuidados posteriores
Esforzarse siempre, pese a las dificultades propias del medio en que se realiza el SVAC, de realizar el procedimiento de acceso venoso en las mejores
condiciones de limpieza y asepsia.
Poner especial cuidado en la fijacin del catter y del sistema para no perder
la va en el traslado de la baja.
Mantener limpia la parte externa del catter y sus conexiones.
Si fuese necesario efectuar lavados del sistema, realizarlos a travs de la llave
de 3 pasos.
Todo catter implantado en estas condiciones debe ser retirado a las 24 horas.
Bibliografa
RITTING NAWROCKI Helene, et al. Nursing photobook. Teraputica intravenosa en enfermera. Ediciones Doyma. Versin espaola de la obra original
Managing i.v. Therapy, 1986; 10-49.
359

ARRIBAS LORENTE JL. et al. Comprueba tus conocimientos en Terapia Intravenosa (II). Rev. Rol Enf., 2006; 29(2): 143-146.
Bibliografa recomendada
RITTING NAWROCKI Helene, et al. Nursing photobook. Teraputica intravenosa en enfermera. Ediciones Doyma. Versin espaola de la obra original
Managing i.v. Therapy, 1986; 10- 62.
Autoevaluacin
1.La velocidad de infusin de lquidos a travs de un catter es:
a.Directamente proporcional al calibre del catter.
b.Inversamente proporcional a la longitud del catter.
c.Proporcional al calibre de la vena.
d.Las respuestas correctas son la a) y la b).
2.Qu tipo de cnula utilizaremos para acceder a una va central a travs de
una va perifrica?:
a.Un angiocatter.
b.Aguja metlica.
c.Un intracatter.
d.Un catter sobre aguja.
3.Cul de las siguientes afirmaciones es ms adecuada respecto a la antisepsia cutnea que debe realizarse en el lugar de la venopuncin?:
a.Se debe lavar la zona con agua y jabn.
b.Se debe desinfectar la piel desde el centro, lugar donde se realizara la
puncin, hacia la periferia.
c.Se debe esperar el tiempo suficiente para que el antisptico haga efecto
antes de realizar la puncin.
d.Deben realizarse las tres acciones anteriores.
4.De las cuatro siguientes, cual es la vena cuya tcnica de acceso es ms sencilla y necesita menos entrenamiento:
a.Baslica.
b.Yugular externa.
c.Yugular interna.
d.Femoral.
360

5.Qu venas son las que presentan mayor riesgo de flebitis y trombosis?:
a.Venas del antebrazo.
b.Venas de los miembros inferiores.
c.Venas del cuello.
d.Venas del dorso de la mano.

361

Va intrasea
Definicin
El acceso vascular intraseo (IO) es una excelente alternativa a la obtencin
de un acceso venoso en emergencias prehospitalarias. Su uso se basa en el hecho
de que la cavidad medular de la epfisis de los huesos largos est ocupada por una
red de capilares sinusoides que drenan a un seno venoso central que no se colapsa
ni siquiera en casos de hipovolemia severa o PCR, pasando los frmacos y fluidos
a circulacin general con una rapidez comparable a como lo haran a travs de
una va venosa perifrica, con la ventaja de la facilidad, seguridad y rapidez en su
colocacin (el acceso intraseo puede ser conseguido en menos de 60 segundos
tras un mnimo aprendizaje).
En el medio militar, el paciente traumatizado presenta principalmente lesiones por arma de fuego, explosivos y onda expansiva que pueden desembocar en
shock hipovolmico. La hemorragia es la principal causa de muerte prevenible en
el campo de batalla y el control efectivo de la misma puede mejorar el pronstico
de estos pacientes. El acceso venoso rpido y precoz en este tipo de pacientes es
necesario para permitir la administracin de fluidoterapia, analgesia, antibioterapia y en algunos casos de los frmacos necesarios en la secuencia rpida de
intubacin endotraqueal.
Todo ello hace de su uso el ideal para corregir la hipovolemia en combatientes,
en tratamiento mdico en el campo de batalla y durante la evacuacin tanto en
el interior de vehculos blindados terrestre en movimiento, como en aeronaves de
ala rotatoria durante el vuelo, condiciones climatolgicas adversas, etc.
Indicaciones
Por lo general est indicado en todo paciente en situacin de riesgo vital sin va
venosa accesible en un corto periodo de tiempo y que necesitar asistencia ms
intensa y prolongada. La va intraosea est recomendada por la AHA (American
Heart Association) en caso de PCR, el ATLS (Advance Trauma Life Support) la
recomienda como alternativa a la va venosa perifrica, as como tambin est
recomendada en los manuales de TCCC (Tactical Combat Casuatly Care).
De forma ms especfica las indicaciones son las siguientes:
Atrapados.
S
 hock.
Inestabilidad hemodinmica.
RCP.
362

Quemados.
Politraumatizados.
Medicina de urgencias y catstrofes.
Primera opcin en vas de acceso en ambiente extrahospitalario.
A travs de esta va se pueden administrar los mismos medicamentos que se
usaran si tuvisemos un acceso con un catter venoso perifrico, con precaucin
en caso de infusiones de larga duracin de sueros hipertnicos.
Las dosis para IO y IV son idnticas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son las siguientes:
Hueso fracturado.
Hueso previamente puncionado.
Alteraciones seas.
Incapacidad para localizar el lugar de puncin o tejido excesivo (obesos).
Hueso de extremidades inferiores en caso de traumatismo abdominal grave.
En caso de hueso previamente fracturado o puncionado parte de los frmacos
administrados se perderan a travs de la fractura o del orificio de puncin. Tampoco valdran los huesos de aquella extremidad cuyo recorrido venoso pudiera
estar interrumpido por una lesin o traumatismo que impida su desage en la
circulacin venosa, ni cuando presente signos de infeccin en la zona de puncin.
La contraindicacin es relativa cuando existe una quemadura en la zona de
puncin.
Material necesario
Los modelos de dispositivos de inyeccin intrasea que actualmente se utilizan son:
FAST-1 (First Acces for Shock and Trauma).
BIG (Bone Injection Gun-Waismed).
EZ-IO (Vidacare).
Adems de los citados dispositivos, precisaremos de:
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Povidona Yodada.
363

EZ-IO.
(Foto extrada: exclusivasmedicas.com)

Lidocana al 1% en pacientes conscientes.


Jeringas de 5 y de 10 cc.
Sistemas de perfusin.
Manguito de presin.
Llave de tres pasos con alargadera.
Esparadrapo.
Suero salino y medicacin.
Descripcin de la tcnica
La tcnica, aunque similar difiriere segn el dispositivo que vayamos a utilizar:
FAST-1
1.
Dispositivo intraseo de colocacin a nivel esternal y disponible nicamente
para paciente adulto.
Sus componentes:
El introductor: de forma automtica coloca el tubo de infusin a una profundidad controlada en el espacio de la mdula en el interior del manubrio
esternal.
364

El tubo de infusin: es un tubo de plstico flexible con una punta de acero
inoxidable que se introduce a travs de la piel del paciente y profundiza en la
cortical anterior del hueso y en el espacio medular del manubrio esternal. El
tubo flexible permite el movimiento de la piel y el tejido celular subcutneo
sin molestar.
La cpula protectora: el protector de plstico transparente con forma de
cpula posee un anillo de velcro que lo une al parche. Mantiene el lugar de
la puncin limpio al tiempo que permite una visibilidad del sitio.
El parche: permite la identificacin rpida y precisa del lugar de la inyeccin
en el manubrio esternal. La apertura indica claramente el sitio de la penetracin. El adhesivo posterior ancla el parche al paciente y reduce la tensin en
el lugar de la infusin para la piel del paciente.
El extractor: se utiliza para desconectar el tubo de infusin del hueso cuando el acceso intraseo ya no se requiere.

FAST-1. (Foto extrada: e-mergencia.com)

Para la colocacin:
El nico lugar recomendado para la insercin es en pacientes adultos y en
el manubrio esternal, en la lnea media y 1,5 cm por debajo del manubrio
esternal.
El lugar de puncin se limpia con una tcnica asptica.
Se utiliza el dedo ndice para alinear la muesca superior del parche con la
escotadura esternal del paciente.
Con el parche correctamente adherido a la piel del paciente, se coloca el
mango introductor en la zona dispuesta en el parche (se encuentra agujereado), perpendicular a la piel.
Ejercer una presin firme en el introductor para liberar el tubo de infusin
en el lugar correcto y en la profundidad de penetracin correcta.
365

Procedimiento inserccin FAST-1. (Fotos propiedad del autor)

366

Se retira el introductor hacia atrs, dejando al descubierto el tubo de infusin. La colocacin se verifica por observacin de la mdula en el tubo de
infusin.
Unir el tubo de infusin al tubo del parche adhesivo.
Comprobar la correcta colocacin aspirando medula sea y comprobar la
permeabilidad inyectando 10 cm3 de suero salino.
Ya se puede conectar a un sistema de perfusin de lquidos. Ahora el lquido
puede fluir al paciente.
Colocar la cpula protectora presionando firmemente sobre el parche para
pegar el velcro. A travs de la cpula es claramente visible el tubo de infusin y su conexin que queda protegida y no requiere ms cuidados mientras el paciente es transportado.
Asegurarnos que el extractor viaja con el paciente en el traslado al siguiente
escaln sanitario.
Para la retirada:
Estabilizar el parche con una mano.
Quitar la cpula con la otra.
Finalizar el flujo de fluidos y desconectar el sistema de perfusin.
Desconectar el tubo infusin al del parche y sostenerlo de forma perpendicular al manubrio.
Inserte el extractor mientras ejerce una ligera traccin del tubo de infusin.

Procedimiento retirada FAST-1. (Fotos propiedad del autor)

367

Al ser un dispositivo de rosca, enroscar el extractor en el interior del tubo de


infusin girando en sentido horario hasta que el extractor ya no se mueva y
est sujeto firmemente en el extremo de metal del tubo de infusin.
Retire el tubo de infusin tirando el mango en forma de T perpendicular
al manubrio.
Mantenga el parche durante la extraccin. No tire de la conexin Luer o del
propio tubo al quitar el parche.
Limpie con una gasa estril el punto de infusin y cubra la zona de puncin
utilizando tcnica asptica.
2.
BIG
Los puntos de insercin:
Tibia proximal: tuberosidad tibial, 2 cm medial y 1 cm craneal en adulto, o 1
cm caudal en nios, para evitar lesionar el cartlago de crecimiento.

Localizacin tibia proximal. (Fotos propiedad del autor)

Tibia distal: 4 cm aproximadamente por encima del malolo tibial.

Localizacin tibia distal. (Foto propiedad del autor)

Cabeza de hmero: 2 cm aproximadamente por debajo del punto central


de la escotadura glenoidea, en la mitad de la lnea que une el acromion y la
apfisis coracoides.
368

Localizacin caneza de hmero. (Fotos propiedad del autor)

Extremidad distal del radio (punto opuesto al pulso radial).

Localizacin distal del radio.


(Foto propiedad del autor)

El BIG, es un dispositivo que, mediante un muelle interno, propulsa un trocar al


interior de la cavidad medular. Est disponible en un formato para uso peditrico
(rojo) y otro de adulto (azul). En cada caso es necesario ajustar la profundidad de
penetracin de la aguja desenroscando la pieza de color rojo o azul en cada caso. En
caso de adulto, est escrita la profundidad en funcin del lugar elegido para realizar
la puncin. En caso del peditrico lo est en funcin de la edad del nio.

Despiece BIG. (Foto extrada: www. weissman.com)

369

Para la colocacin:
Seleccione el lugar donde va a realizar la puncin y ajuste la profundidad
en el dispositivo.

Procedimiento insercin BIG. (Foto propiedad del autor)

370

Sostenga firmemente la parte inferior del dispositivo con la mano izquierda


(si es usted diestro), en ngulo de 90 grados con la pierna del paciente.
Sujete firmemente y retire el pasador de seguridad (pestaa roja).
Mientras sujeta firmemente la parte inferior, presione hacia abajo con la
palma de la otra mano como si utilizase una jeringa y dispare el dispositivo.
Tire de la BIG lentamente para retirarla con cuidado de no enganchar el
trocar.
Retire la aguja trocar.
Fije la aguja con el pasador de seguridad.
Compruebe la correcta colocacin aspirando medula sea y comprobar la
permeabilidad inyectando 10 cm3 de suero salino para lavar la va.
Se recomienda conectar una alargadera y una llave de tres pasos y a continuacin se puede conectar a un sistema de perfusin de lquidos. Con ello
se pretende minimizar el riesgo de infeccin de la puncin y evitar que se
pueda arrancar de forma accidental en la manipulacin y/o traslado.
Para la retirada:
La retirada del trocar se realiza mediante una traccin mantenida unida a
una ligera rotacin, sujetando el trocar con un porta o cualquier otro instrumento, ya que no existe uno especifico para su extraccin.

Retirada BIG. (Fotos propiedad del autor)

3.
EZ-IO
Los puntos de insercin son los mismos que para la BIG, descritos ya en el
apartado anterior.
El dispositivo EZ-IO consta de un mango, en cuyo interior lleva una batera
de litio, no recargable, y al que se pueden acoplar diferentes agujas (fungible)
segn se use para adulto (azul), pediatra (rosa) o para pacientes musculosos u
obesos. Su uso es muy similar al anterior.
371

EZ-IO. (Foto extrada: www.narescue.es)

Para la colocacin:
Sujete firmemente el mango del dispositivo con la mano derecha (si es usted
diestro).
Abra el contenedor de la aguja que necesite (adulto, peditrico, obeso) con
manos enguantadas y medidas estriles. Conecte la aguja al mango y retire
el capuchn protector de la aguja.
Sostenga el mango en ngulo de 90 grados con la pierna del paciente y apoye la aguja.
Mientras sujeta firmemente, presione el interruptor del EZ-IO y presione en
profundidad hasta la correcta colocacin de la aguja. En algunas circunstancias se puede apreciar la falta de resistencia al atravesar la cortical.
Sujete la aguja y retire el mango del EZ-IO.

Procedimiento insercin EZ.IO. (Fotos propiedad del autor)

372

Procedimiento insercin EZ.IO.


Fotos propiedad del autor)

Retire la aguja trocar desenroscndola.


La aguja queda fija por su especial diseo. No siendo necesaria ninguna
otra fijacin.
Comprobar la correcta colocacin aspirando medula sea y comprobar la
permeabilidad inyectando 10 cm3 de suero salino para lavar la va.
Se recomienda conectar una alargadera y una llave de tres pasos y a continuacin ya conectar a un sistema de perfusin de lquidos. Con ello se pretende minimizar el riesgo de infeccin de la puncin y evitar que se pueda
arrancar de forma accidental en la manipulacin y/o traslado.
Para la retirada:

Retirada EZ.IO. (Fotos propiedad del autor)

373

La retirada del trocar se realiza mediante una traccin mantenida unida a
una ligera rotacin, sujetando el trocar con un porta o cualquier otro instrumento, ya que no existe uno especifico para su extraccin.
Complicaciones
Las complicaciones, aunque son infrecuentes, derivan en la mayora de los
casos de una mala utilizacin del dispositivo y son fcilmente evitables con un
adecuado aprendizaje de la tcnica, as como una correcta colocacin con tcnica
estril previo lavado de manos si es posible y no mantener la va ms all de 24
horas para evitar la posible aparicin de osteomielitis.
Extravasacin de la medicacin suministrada.
Sndrome compartimental.
Rotura del catter.
Fractura del hueso elegido para la puncin.
Falla (causada por el dispositivo o por el usuario).
Dolor.
Infeccin.
El dolor de insercin del IO es equivalente al dolor de un IV perifrica, sin embargo en algunos casos el dolor de la infusin por el IO puede ser severo, pero se
reduce considerablemente si se administran 20 mg de Lidocana 1% por el acceso
IO, (mximo 3 mg/kg/24 h).
Cuidados posteriores
Los cuidados son los mismos que cualquier va venosa, teniendo en cuenta
que es una va de urgencia, no prolongndose su uso ms de 24 horas. Para evitar
infecciones en el lugar de puncin en ocasiones se recomienda rodear la aguja de
un apsito estril y colocar una llave de tres pasos con alargadera para no manipular directamente la aguja.
Para detectar la aparicin de sndrome compartimental debemos vigilar el aspecto de la piel y el volumen de las masas musculares midiendo la circunferencia
de las extremidades y comparndolas entre s. As mismo se deber comprobar la
presencia de pulsos perifricos en esa zona, y su temperatura.
Bibliografa
www.waismed.com.
www.ps-med.com.
www.issosa.com.
374

Autoevaluacin
1.Cul es el lugar de eleccin de colocacin de una va intrasea tipo FAST-1?:
a.Tibial proximal.
b.Tibial distal.
c.Esternal.
d.Humeral.
2.Cul es el lugar de eleccin de colocacin de una va intrasea tipo BIG en
un paciente que ha sufrido lesiones abdominales por IED?:
a.Tibial proximal.
b.Tibial distal.
c.Esternal.
d.Humeral.
3.Seale la INCORRECTA:
a.El FAST-1 necesita un dispositivo especial de retirada.
b.El BIG dispone de un modelo peditrico y otro de adulto.
c.El EZ-IO dispone de la ventaja de una batera de litio recargable.
d.El BIG como el EZ-IO comparten los mismos lugares de puncin.

375

Fluidoterapia

Conceptos bsicos
1. Divisin del agua corporal:
El total del agua del organismo se reparte en dos compartimentos principales:
Lquido intracelular.
Lquido extracelular:
oPlasma.
oLquido intersticial y linfa.
oAgua sea.
oLquido transcelular.
oOtros.
En un varn sano de 70 kg. Los valores de los compartimentos hdricos son:
Intracelular: 23 litros.
Intersticial: 8,5 litros.
Conectivo: 3,5 litros.
Plasma: 3 litros.
Hueso: 3 litros.
Transcelular: 1 litro.
Todos estos compartimentos estn intercomunicados.
Para una ms sencilla explicacin vamos a considerar, a partir de ahora, el
espacio extracelular como formado solo por el espacio intersticial y el compartimento vascular.
2. El plasma
Si a la sangre le quitamos los elementos celulares, obtenemos el plasma. Podemos decir por tanto, que el plasma es la parte lquida de la sangre. El plasma
y el lquido intersticial se diferencian fundamentalmente en la concentracin de
protenas que es mucho mayor en el plasma.
El plasma es una disolucin de partculas en agua. El tamao de las partculas
disueltas vara mucho. Esto tiene importantes consecuencias fisiolgicas.
376

3. Presin osmtica
Es un valor cuya magnitud depende del nmero de molculas que contenga
una solucin, o un determinado compartimento del organismo.
4. Efecto osmtico
El efecto osmtico de una solucin depende tan solo del nmero de partculas
de dicha solucin.
Es independiente del tamao de las partculas.
Da igual la frmula qumica que tengan.
No afecta la valencia que tengan.
Esto solo se cumple totalmente con membranas semipermeables puras.
5. Osmol y osmolaridad
Las unidades de presin osmtica se expresan en osmoles y miliosmoles.
Osmol: es la presin osmtica ejercida por un mol de substancia.
Miliosmol: es la presin osmtica ejercida por un milimol de substancia.
En las sustancias que no se disocian, un mol ejercer una presin de un osmol.
En las que se disocian en dos partculas es evidente que un mol dar lugar a dos
osmoles.
6. Osmol y miliosmol
Es la presin osmtica que ejerce un mol (o un milimol) disuelto en un litro de
agua. Es una medida de la presin osmtica de una solucin.
Sirve tambin para comparar la presin osmtica de dos compartimentos o
comparar la presin osmtica de un fluido de infusin en relacin al plasma.
Como todos los moles y milimoles tienen el mismo nmero de partculas, todos ejercen la misma presin osmtica.
La osmolaridad la podemos medir directamente con un osmmetro, o bien
la podemos calcular conociendo la concentracin de partculas en la solucin.
La osmolaridad del plasma la calculamos conociendo la concentracin de las
principales substancias disueltas (se mide el catin principal Na, la glucosa y
urea o BUN). En esta frmula se desprecia la contribucin del potasio por ser
pequea.
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Osmolaridad = 2 (Na+) + (Glucosa)/18 + (BUN)/2,8


Se multiplica por dos al tener el mismo nmero de cationes que de aniones.
7. Diferencia entre osmolaridad medida y calculada
Si medimos la osmolaridad con un osmmetro y calculamos la osmolaridad
mediante la frmula, podemos encontrarnos una osmolaridad mayor en la leda
por el osmmetro. Esto significa que con seguridad existen sustancias disueltas en
el plasma que no han sido tomadas en cuenta a la hora del clculo.
La intoxicacin etlica es un caso tpico donde podemos encontrar esta diferencia.
La osmolaridad efectiva se refiere a la osmolaridad que va a ser responsable de
los movimientos de lquido entre las clulas y el espacio extracelular. Si existe una
molcula como por ejemplo la urea que difunde perfectamente al interior de la
clula, la osmolaridad ejercida por ella no contribuye al movimiento de lquidos
entre los compartimentos intra y extracelular.
Una solucin isotnica tiene una osmolaridad igual (concentracin de solutos) que la de los fluidos orgnicos. La dextrosa al 5% y el fisiolgico (suero salino
al 0,9%), son dos ejemplos de soluciones isotnicas.
Una solucin hipotnica tiene una osmolaridad menor (menos concentracin
de solutos) que los fluidos orgnicos. Un ejemplo es el salino al 0,45%.
Una solucin hipertnica tiene una osmolaridad ms elevada (mayor concentracin de solutos) que los fluidos orgnicos. El suero salino al 3% es un ejemplo.
8. Tonicidad y osmolaridad
En la clnica son trminos que se utilizan indistintamente. Se dice que una
solucin es isotnica cuando tiene la misma presin osmtica que los fluidos orgnicos de una persona sana.
Una solucin isotnica no tiene que tener los mismos componentes que el
plasma, sino solo el mismo nmero de partculas.
9. Presin onctica
El nmero de molculas de protenas (albmina) en el interior de los vasos
sanguneos es muy pequeo en relacin a otras molculas (Na+, Cl-). Sin embargo su importancia es muy grande. La nica presin osmtica efectiva entre el
378

rbol vascular y el intersticio, es debida la presin onctica de las protenas. El


resto de las partculas (Na+, K+) atraviesan el capilar y no ejercen una presin
osmtica efectiva. El valor de esta presin es de 28 mmHg.
Es una forma de presin osmtica ligada al tamao de las partculas. Las
membranas biolgicas (endotelio o membrana celular) dejan pasar ms fcilmente molculas pequeas. Las grandes molculas como las protenas, no pasan y por
tanto contribuyen a una presin osmtica eficaz.
PRESIN ONCTICA = PRESIN COLOIDOSMTICA.
Es una presin cuya magnitud depende del nmero de molculas (protenas o
molculas sintticas) de elevado peso molecular (>10.000).
El espacio vascular (plasma) se encuentra en equilibrio con el espacio intersticial. Este a su vez est en equilibrio con el intracelular. Todos estos espacios
tienen la misma presin osmtica: 280 mOsm.
La distribucin del agua en los distintos compartimentos puede ser muy distinta en el sujeto sano que en el paciente crtico. En este ltimo puede existir un
aumento del espacio intracelular (por disfuncin de la bomba Na+-K+) y una
deplecin del espacio extracelular.
La fuerza que hace que pase agua del compartimiento extracelular al intracelular o viceversa, es la presin osmtica de cada compartimento.
Si la presin osmtica aumenta en un compartimento respecto al otro, pasar
agua del de menor presin osmtica al de mayor presin osmtica.
Si se produce un cambio de osmolaridad en uno de ellos se produce un nuevo
equilibrio. Veamos un ejemplo:
Qu ocurre si disminuye la osmolaridad en un compartimento?
Pasar agua del compartimento con osmolaridad ms baja al de osmolaridad
ms alta, alcanzndose un nuevo equilibrio.
Si administramos agua libre (sin solutos) en el espacio intravascular, se distribuir por los distintos compartimentos proporcionalmente al volumen de cada
uno de ellos. Al espacio intracelular irn dos terceras partes y al extracelular la
tercera parte restante.
Si lo que reponemos es lquido isotnico en vez de agua libre, la cantidad
administrada se distribuye en el espacio extracelular. Los iones y las molculas
379

pequeas pasan libremente entre las membranas que separan al lquido vascular
e intersticial. Por lo tanto:
Si aadimos una solucin isotnica al espacio vascular (suero fisiolgico), la
osmolaridad del espacio extracelular no vara. No hay cambios en el intracelular.
El volumen infundido se reparte por todo el espacio extracelular, proporcionalmente a su volumen.
Si se aade una solucin hipotnica al espacio vascular, la del intersticial lgicamente disminuir. A continuacin sale agua del espacio extracelular hacia el
intracelular para igualar la osmolaridad.
Cuando se aade una solucin hipertnica, la osmolaridad del plasma y el espacio intersticial aumentan. A continuacin pasa agua del espacio intracelular al
intersticial. El resultado es un aumento del espacio extracelular en mayor cuanta
que el volumen infundido.
El movimiento de los fluidos que administramos se gobierna mediante balance osmtico con el fin de mantener la osmolaridad del medio. La membrana entre
el espacio vascular y el intersticial es permeable a la mayora de los electrolitos,
mientras que la membrana que separa el espacio extracelular del intracelular no
permite el paso de los mismos por mecanismo pasivo.
10. Paso del lquido del espacio intravascular al espacio intersticial y viceversa
Las presiones que intervienen en el paso de lquido del compartimento intravascular al intersticial/son:
La presin hidrosttica capilar: proviene de la presin generada por el corazn y transmitida al territorio capilar.
La presin onctica: proviene del poder osmtico que ejercen las protenas.
Existe una presin onctica dentro del capilar y otra en el intersticio.
11.Intersticio
La concentracin de protenas en el intersticio no es despreciable. Estas protenas ejercen una presin coloidosmtica de sentido contrario a la del plasma.
En el intersticio existe una presin hidrosttica.
Soluciones parenterales
Existen distintos tipos:
Cristaloides:
oSoluciones de carbohidratos en agua.
380

oSoluciones salinas: Cloruro sdico al 0,9%, cloruro sdico al 0,45%, cloruro sdico al 3%, cloruro sdico al 7,5 %, Ringer Lactato y suero Glucosalino.
Coloides:
oDe origen humano: Albmina.
oSintticos: Dextranos. Gelatinas e hidroxietilalmidones.
Soluciones alcalinizantes:
oSoluciones de bicarbonato 1/6 molar.
oSoluciones de bicarbonato 1 molar.
Sangre, fracciones y hemoderivados.
1.Cristaloides
Soluciones de carbohidratos en agua: este tipo de soluciones (dextrosa al
5%) proporcionan agua libre (agua sin solutos), una vez que se metabolizan
los hidratos de carbono que llevan en disolucin.
Soluciones salinas: este tipo de soluciones contienen sodio como principal
partcula osmticamente activa. El ms usado es el isotnico (cloruro sdico al 0,9%), con una osmolaridad similar a la del plasma.
La reposicin con agua libre y cristaloides:
Soluciones de dextrosa (soluciones de agua libre):
Los sueros glucosados se fabrican aadiendo gramos de dextrosa a un litro de
agua. Es evidente que la dextrosa al 5%, es la ms utilizada para reponer agua libre, ya que es isotnica con el plasma (50 gramos de dextrosa en 1000 cc de H2O),
tendr la mitad de molculas de dextrosa que la del 10% (100 gramos de dextrosa
en 1000 cc de H2O). Asimismo la osmolaridad de la dextrosa al 5% ser la mitad
de la del 10%.
La tonicidad vara de acuerdo con las concentraciones de la misma. Cuando la
utilizamos, en un primer momento acta como cualquier otra solucin isotnica.
Cuando la dextrosa es metabolizada por las clulas, el resultado ltimo de
esta solucin es igual al que ocurrira si administrsemos agua libre (agua sin
solutos). Con cualquier otra solucin con ms concentracin de dextrosa ocurre
algo parecido.
Proporcionan agua y caloras. Son tiles para el reemplazamiento de agua sin
electrolitos o bien en las mezclas de nutricin parenteral. Las concentraciones de
dextrosa varan del 5 al 70%.
381

Es evidente que a mayor concentracin mayor osmolaridad. As la dextrosa


al 50% tiene una osmolaridad 10 veces superior a la dextrosa al 5%. La dextrosa
al 5% aporta 200 caloras por litro y tiene una osmolaridad de 278 mOsm. La
dextrosa al 50% aporta 2000 caloras por litro y tiene una osmolaridad de 2780
mOsm.
Si administramos 3 litros de dextrosa al 5% al espacio intravascular, dos litros
pasan al espacio intracelular y uno queda en el extracelular. De este ltimo solo
250 cm3 quedan en el espacio intravascular.
Si aadimos agua libre a cualquier compartimento, se repartir entre todos
ellos. A cada compartimento ir una parte, que ser proporcional al tanto por
ciento que represente del total del agua del organismo. Si aadimos tres litros,
un 66% ir al espacio intracelular y un 33% al espacio extracelular. En el espacio
intravascular permanecer un 25% de lo que haya ido al espacio extracelular.
Resultado final de infundir agua libre (sueros sin aporte inico)
Ocurren tres hechos:
oExpansin de los tres compartimentos.
oExpansin moderada del espacio intravascular.
oDisminucin global de la osmolaridad.
Soluciones salinas:
Se preparan aadiendo distintas cantidades de cloruro sdico a un litro de
agua. Las concentraciones y la osmolaridad son distintas.
Al administrar suero fisiolgico (salino al 0,9%), este tiene la misma osmolaridad que todos los compartimentos y por tanto no existe ninguna fuerza osmtica
entre el compartimento extracelular y el intracelular. Todo el volumen se queda
en el extracelular. El espacio intravascular aumenta tan solo 1/4 del volumen administrado.
Administracin de suero salino hipotnico (suero salino al 0,45%): Este lquido
puede ser considerado como una mezcla a partes iguales de suero fisiolgico y de
agua destilada. El resultado de su infusin es la media de los dos componentes.
En esta situacin la osmolaridad del espacio vascular y del intersticial disminuirn. Lo que lleva consigo el paso de agua al espacio intracelular.
Administracin de sueros salinos hipertnicos (suero salinos al 3 o al 7,5%):
En esta situacin la osmolaridad del espacio vascular y del espacio intersticial
aumentarn. Este hecho lleva consigo que agua del espacio intracelular pase al
382

espacio extracelular, y por tanto este espacio se ver aumentado en una cantidad
mayor que el volumen infundido. Produce tambin los siguientes efectos:
oDesplazamiento de lquidos al espacio intravascular.
oHemodilucin y descenso de la viscosidad sangunea.
oDilatacin de los vasos de resistencia precapilares.
oConstriccin de los vasos de capacitancia.
oEfectos inotrpicos positivos.
oLiberacin de vasopresina por activacin de osmorreceptores.
Ringer Lactato:
Es una solucin muy utilizada, con una osmolaridad similar a la del plasma y
que se fabrica aadiendo a un litro de agua los siguientes componentes:
oLactato sdico 3,1 gr.
oCloruro sdico 6 gr.
oCloruro potsico 3 gr.
oCloruro clcico 2 gr.
Tiene una osmolaridad de 273 mOsm. 130 mEq/l de sodio. 4 mEq/l de potasio.
3 mEq/l de calcio, 109 mEq/l de Cl y 28 mEq/l de lactato.
El Ringer es muy parecido al salino isotnico en cuanto a la osmolaridad y
los iones principales. La pequea cantidad de lactato del Ringer no aumenta la
lactacidemia del shock, ni altera las mediciones del lactato en sangre.
El lactato del Ringer se metaboliza a bicarbonato en el hgado dando lugar a
28 mEq/l de este in. Este hecho puede ser til en pacientes con insuficiencia renal
y acidosis metablica, sin embargo en esta situacin el K+ que lleva el Ringer
puede ser un problema si el paciente tiene hiperpotasemia.
El suero salino isotnico es preferido en situaciones de hiponatremia e hipercalcemia. En presencia de acidosis metablica hiperclormica, el Ringer es
preferido por llevar menos cloro y aportar bicarbonato.
Suero glucosalino:
Sus indicaciones son limitadas. Son hipotnicas y por tanto no se deben emplear en la resucitacin de pacientes crticos.
Propiedades de las soluciones de dextrosa y los cristaloides:
Baratas.
383

Fciles de conservar.
Libres de reacciones.
Fcilmente disponibles.
Muy tiles para reemplazamiento de electrolitos extracelulares y de volumen.
Disminuyen la viscosidad de la sangre.
Sustitutos temporales del plasma.
Efectos secundarios de los cristaloides:
Edema perifrico: debido a que las 3/4 partes o ms se distribuyen en el
espacio intersticial. Se puede minimizar con una cuidadosa monitorizacin.
Edema pulmonar: muy controvertido este posible efecto negativo. De manera simple podemos pensar que la administracin de grandes cantidades
de cristaloides disminuye la concentracin de protenas y consecuentemente
la presin onctica.
2.Coloides
Estas soluciones contienen molculas de gran peso molecular y con una presin onctica elevada. La albmina es el coloide natural, el principal determinante de la presin onctica del plasma y cuenta con funciones como transportador
de diversas sustancias. Los coloides sintticos son muy utilizados en la reposicin
de fluidos en el shock hipovolmico de origen hemorrgico.
Expansores plasmticos: aunque todas las soluciones utilizadas son en mayor
o menor medida expansores plasmticos, se reserva este nombre a las soluciones
que tienen una elevada presin onctica.
Albmina y los coloides sintticos (dextranos, gelatinas e hidroxietil almidn).
Son sustancias que aadidas al torrente sanguneo producen un aumento del
volumen plasmtico, al aumentar la presin onctica de la sangre.
El aumento del volumen plasmtico es el resultado del volumen aadido y del
volumen atrado del lquido intersticial.
Coloides:
De origen humano:
Albmina: obtenida de donantes por plasmafresis o separndolas de la sangre completa. La solucin de albmina contiene un 96% de albmina y un 4%
de globulinas. Estn libres de virus de la hepatitis y HIV. El peso molecular de la
albmina es de 67.000 dalton.
384

Infusin de albmina al 5%: esta concentracin es muy similar a la concentracin plasmtica habitual. Si administramos 500 ml de albmina al 5%, administramos tambin los 350 ml de lquido que van a ser retenidos con la albmina
administrada. En este caso no pasa lquido del espacio intersticial.
Infusin de albmina al 20%: cuando se infunden 100 ml al 20%, pasan 350
ml desde el espacio intersticial que sumados a los 100 ml infundidos, hacen un
total de 450 ml de aumento del volumen intravascular. La albmina al 20% tiene un contenido en sodio de 125-160 mEq/l segn el preparado comercial. Tras
su infusin se distribuye por el espacio intravascular, pero gradualmente pasa al
intersticio. Su vida media intravascular es de unas 16 horas, mayor que la de los
cristaloides, pero similar a la de la albmina endgena.
De origen sinttico:
Dextranos: proceden de un polisacrido de gran peso molecular (200.000 dalton) formado por molculas de glucosa. La hidrlisis parcial por una bacteria
produce polisacridos de menor tamao con pesos moleculares diversos.
El rheomacrodex tiene un peso molecular de 40.000 dalton. Estos son valores
medios de todas las partculas. Este concepto es importante, pues explica el tiempo que estas sustancias permanecen en la circulacin.
Las pequeas partculas son eliminadas por el rin rpidamente. Las grandes permanecen en circulacin ms tiempo. Estas son captadas posteriormente
por las clulas del sistema reticulo-endotelial y son metabolizadas a CO2 y H2O.
Solo entre el 20 y el 30% del dextrano permanece en la circulacin despus de 24
horas.
Los dextranos se asocian con un nmero considerable de efectos secundarios, como reacciones alrgicas, fracaso renal o ditesis hemorrgica. Tambin
producen alteracin de la hemostasia dependiendo de la dosis, debindose principalmente a una reduccin de la adhesin y la agregacin plaquetaria. Puede
precipitar el fibringeno y los monmeros de fibrina.
Hoy en da no se recomienda su uso como expansores plasmticos, aunque s
como antiagregantes plaquetarios y no se debe superar una dosis de 20 cc/kg/da.
Hidroxietil almidn: su molcula es parecida a la del glucgeno. Por este motivo esta molcula est relativamente libre de reacciones inmunes. La molcula es
ms globular que la del dextrano. El peso molecular medio del preparado comercializado en Espaa es de 130.000. Se elimina por orina y la bilis. La infusin
del hidroxietil almidn aumenta el volumen plasmtico en una cantidad igual
o mayor a la albmina al 5%, o al dextrano 70. Aunque existe una variabilidad
385

individual, la infusin de expansor incrementa el volumen intravascular en una


cantidad igual al volumen infundido.
Existe una gran controversia con la utilizacin de los hidroxietilalmidones en la actualidad. Las ltimas publicaciones no recomiendan su uso, ya que diferentes estudios han
demostrado que no mejoran la supervivencia tras la reanimacin, aunque aumenten los
valores de presin venosa central y favorecen aparicin de insuficiencia renal.

Gelatinas: son preparados con un amplio rango de peso molecular. Las molculas de menor peso molecular son eliminadas por va renal. La duracin de su
accin es de unas 3 a 6 horas. El efecto adverso ms frecuente asociado al empleo
de gelatinas es el desarrollo de reacciones anafilcticas. No se recomienda que se
administren ms de 2000 cc/24 h.
Complicaciones de la administracin de los coloides:
Albmina:
oDisminuye el Ca++ inico (controvertido).
oReacciones alrgicas (poco comunes).
oDisfuncin pulmonar (controvertido).
Hidroxietilalmidn:
oActualmente no se recomienda su uso y en ningn caso ms de 50 cc/
kg/24 horas.
oCoagulopata (controvertido).
oReacciones alrgicas(<085%).
oAumento de la amilasa. Sin afectacin pancretica.
Dextranos:
oFallo renal agudo.
oReacciones alrgicas.
oAfectacin plaquetaria.
3. Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan fundamentalmente para compensar los estados de
acidosis metablica.
Las soluciones alcalinizantes utilizadas son el bicarbonato 1/6 molar y el bicarbonato 1 molar. Se utilizan para reponer bicarbonato en situaciones de acido386

sis metablica. El soluto es bicarbonato sdico. El bicarbonato 1/6 molar lo utilizamos en situaciones de acidosis leve. En situaciones de acidosis grave se utiliza
el bicarbonato 1 molar.
Bicarbonato 1/6 molar: un ejemplo de su utilizacin es la que se realiza en
pacientes con insuficiencia renal en la UVI, que no pueden ingerir por va
digestiva. Se administra en infusin continua al igual que se administra bicarbonato por boca en estos casos. Es isotnico con el plasma.
Bicarbonato 1 molar: este preparado se utilizar en el tratamiento de acidosis grave. Es hipertnico en relacin al plasma. Su uso en la parada cardaca
es controvertido por poder aumentar la acidosis intracelular. Habitualmente se administra en bolos. Un ml de este preparado aporta un mEq de bicarbonato. Se debe administrar por va venosa central.
Prescripcin de lquidos
A la hora de prescribir lquidos debemos especificar la cantidad, el tipo de
solucin y la velocidad de infusin.
Indicaciones de reposicin de soluciones parenterales:
Reposicin de prdidas anormales:
oVmitos.
oDiarreas.
oSudoracin excesiva.
oPoliuria anmala.
oQuemaduras.
Reposicin de fluidos normales:
oDiuresis normal.
oPrdida de agua por la respiracin.
Resucitacin:
o
Shock.
oTrauma.
Estas soluciones estn indicadas siempre que no sea posible la reposicin por
va enteral, o est indicada una actuacin urgente.
En los sujetos sanos aproximadamente 1/4 de una infusin de salino permanece en el rbol vascular despus de una hora. El equilibrio con el espacio intersticial ocurre en 2030 minutos.
387

En pacientes crticos tan solo 1/5 o menos permanece en la circulacin una


hora despus de la infusin.
El volumen y tipo de soluciones a administrar se realizar tras la valoracin
de distintos factores:
Estimacin, si es preciso, de prdidas de lquidos y electrolitos previas al
ingreso del paciente (vmitos, diarreas). La historia, el examen clnico y
los datos de laboratorio (si podemos disponer de ellos), nos ayudarn a esta
valoracin.
Previsin de las prdidas normales y extraordinarias de las prximas horas
(sudoracin, diuresis, aspiracin).
Edad, altura y peso del paciente.
Cuadros patolgicos asociados (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).
En algunos casos es necesario la reevaluacin peridica de las necesidades.
Una estimacin adecuada de estos factores, junto a la capacidad de regulacin del organismo, harn que la reposicin de lquidos sea un hecho sencillo la
mayora de las veces.
Velocidad de administracin de las soluciones parenterales:
Las soluciones de reposicin se pueden administrar de manera rpida (500 o
1000 ml/5 min) cuando es necesario el mantenimiento de la tensin arterial o el
volumen minuto en situaciones de emergencia (hemorragia digestiva o shock de
cualquier etiologa).
Se administran de manera lenta cuando queremos reponer prdidas que se
van produciendo de manera lenta (sudoracin), o prdidas que no comprometen
la estabilidad del paciente.
Los lquidos parenterales pueden ser infundidos utilizando la fuerza de la gravedad y un estrangulador de flujo, o bien utilizando bombas de infusin que regulan exactamente el flujo por minuto. Estas bombas utilizan un rodillo giratorio
que impele el lquido a una velocidad determinada.
Justificacin de la administracin de fluidos en situaciones de emergencia:
El corazn manda un volumen de sangre a la periferia tanto mayor cuanto
mayor cantidad de sangre recibe (ley de Starling). La cantidad de sangre que el
corazn eyecta en un minuto, se conoce como gasto cardiaco, (su valor viene
determinado por la frecuencia cardiaca y el volumen latido). El ndice cardiaco
(cantidad de sangre promedio que recibe el organismo), se calcula dividiendo el
388

gasto cardiaco por la superficie corporal. Este volumen es un determinante mayor


de la tensin arterial.
En las situaciones de hipovolemia o shock se necesita aumentar el volumen
intravascular para aumentar el volumen minuto del corazn.
Los lquidos parenterales aumentan el volumen que llega al corazn, contribuyendo a aumentar el volumen minuto de este y por tanto la tensin arterial.
Segn el tipo de lquido infundido, el volumen que quede en el espacio intravascular variar. La expansin conseguida y el aumento del volumen minuto
variarn de igual forma.
Segn el preparado utilizado la tensin arterial media variar en mayor o menor cuanta.
Por tanto, segn el preparado que utilicemos el ndice cardiaco variar en
mayor o menor cuanta.
Cuando administramos soluciones parenterales, debemos tener cuidado en no
sobrepasar la capacidad de distribucin del organismo, ni quedarnos cortos en la
administracin. En condiciones normales un signo de deshidratacin es la oliguria (<5 ml/kg/h). En pacientes crticos esta oliguria puede ser debida a deshidratacin o a insuficiencia cardiaca. Una prueba de infusin rpida de cristaloides (500
ml/ 5 min) puede sernos til en el diagnstico de la causa de oliguria.
Si la causa no es deshidratacin no aumentar el volumen de la diuresis. Si
el paciente est en insuficiencia cardiaca habremos aumentado en muy poco el
volumen intravascular.
Si la prueba de expansin rpida no es definitiva, se requiere una evaluacin
utilizando mtodos invasivos. En esta evaluacin sern de valor tanto las medidas absolutas de estas presiones, como los cambios que se produzcan con la
administracin de lquidos. Una subida importante (ms de 10 mmHg) con una
expansin moderada, nos indicar un fallo ventricular.
Los cristaloides son utilizados para la restauracin del volumen intravascular.
Se requieren 3 o 4 veces ms cristaloides que coloides para conseguir los
mismos valores hemodinmicos.
Prdidas de sangre del 10 al 20% pueden ser adecuadamente repuestas con
cristaloides en una cantidad 3 o 4 veces mayor que las prdidas sanguneas.
Si el hematocrito cae por debajo de 30% se debe reponer tambin con concentrados de hemates.
389

Si la albmina cae por debajo de 2 g/dl, se debe reponer con coloides para
tratar de mantener la presin onctica.
Cuando se administra cualquier tipo de solucin, transcurre un cierto tiempo
hasta que se produce un nuevo equilibrio. Si se infunde rpidamente agua libre,
aunque el resultado final sea el que hemos comentado, el volumen intravascular
puede momentneamente expandirse en ms cuanta que el resultado final.
Una solucin hipertnica infundida en una vena de pequeo calibre (bajo
flujo), produce rpidamente una flebitis qumica. Este tipo de soluciones deben
ser administradas en venas de gran calibre y alto flujo.
En pacientes que se encuentren en shock hipovolmico est indicada la administracin de coloides (albmina al 5%), 500 centmetros cbicos en infusin
rpida y esperar 30 minutos. Si no se han recuperados valores mnimos de tensin
arterial (detectar el pulso radial), se deben administrar otros 500 centmetros cbicos.
No se deben administrar fluidos en exceso cuando el shock hipovolmico es de
origen hemorrgico, debido a que el excesivo aporte de estos disminuye la efectividad de los factores de la coagulacin. El tratar de mantener las cifras de tensin
arterial en rangos de normalidad y no de reanimacin, puede producir un efecto
adverso sobre la coagulacin: dont pop up the clot (no romper el cogulo). Es
recomendable mantener tensiones arteriales sistlicas en esta situacin de reanimacin en valores aproximados a 90 milmetros de mercurio.
La resucitacin de los quemados crticos se debe realizar con Ringer Lactato
siguiendo el protocolo establecido en el captulo correspondiente.
Bibliografa
Fluidoterapia. Presentacin del profesor don Alejandro Fernndez Fernndez.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe.
Reposicin de fluidos. Montejo J. C., Garca de Lorenzo A., Ortiz Leyba C.,
Bonet A. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Elsevier. Madrid 2006.
PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma hospitalario. Edicin militar.
Sexta edicin revisada. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona 2011.

390

Autoevaluacin
1.En un varn sano de 70 kg de peso, el volumen del contenido plasmtico
es de aproximadamente:
a.1 litro.
b.2 litros.
c.3 litros.
d.10 litros.
2.El plasma y el lquido intersticial se diferencian fundamentalmente en su
composicin en:
a.La concentracin de iones que es mucho mayor en el plasma.
b.La concentracin de protenas que es mucho mayor en el plasma.
c.El suero en el que se encuentran el resto de sus componentes.
d.El componente isocintico.
3.La presin osmtica tiene un valor cuya magnitud depende de:
a.El nmero de partculas de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
b.El nmero de clulas de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
c.El nmero de iones de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
d.El nmero de cationes de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
4.Las soluciones (sueros) parenterales se dividen en tres grandes grupos:
a.Cristalinas, glucosadas y alcalinizantes.
b.Cristaloides, coloides y acidificantes.
c.Cristalinas, coloides y alcalinizantes.
d.Cristaloides, coloides y alcalinizantes.
5.En pacientes que se encuentren en shock hipovolmico est indicada la administracin de coloides (hidroxietil almidn) 500 cc en infusin rpida y
esperar 30 minutos. Si transcurrido este tiempo no se detecta pulso radial,
se debe:
a.Se deben administrar 1000 cc de suero salino 0,9% en infusin rpida.
b.Se deben administrar otros 500 cc de coloide en infusin rpida.
c.No se debe administrar nada para no romper el cogulo.
d.Se deben administrar 1000 cc de coloide en infusin rpida.
391

Shock
Introduccin
Shock es distinto de hipotensin. Se trata de hipoperfusin tisular y de hipoxia celular
El shock es una situacin clnica de hipoperfusin tisular grave, secundaria
a distintas causas, que conlleva un disbalance entre el aporte de oxgeno y otros
nutrientes crticos a los tejidos y las necesidades de estos. Este dficit de aporte
provoca cambios metablicos y una ineficiente produccin de energa que finalmente conduce a la disfuncin y cambios estructurales en las clulas que causan
su destruccin.
Secundariamente se producen alteraciones en el espacio intersticial con gran
liberacin de mediadores que provocan una respuesta de distintos sistemas del
organismo, tendentes inicialmente a compensar estas alteraciones, que al generalizarse provocan nuevos daos locales y a distancia que perpetan el shock y
desencadenan el fracaso multiorgnico.
Extensin del captulo. Limitacin al nivel prehospitalario y urgencias (Role 1).
El mbito de este manual se limita a la atencin inmediata a la baja en combate. Por tanto, se enfoca en el shock hipovolmico y se concreta en el hemorrgico.
Aunque es preciso hacer referencia a otros tipos de shock relacionados con txicos o con lesin espinal o traumatismo craneoenceflico asociado.
El soporte vital avanzado en combate se centra en el control inicial de la hemorragia masiva catastrfica y se sigue del control de va area, ventilacin y
circulacin, con la idea de continuidad en la asistencia hasta el tratamiento definitivo que es habitualmente quirrgico.
Una gran parte de los cambios fisiopatolgicos del shock, que se desarrollan
ms tardamente quedan fuera de lo que es posible exponer en estas pocas pginas. Sin embargo, resulta evidente que las alteraciones en el metabolismo celular,
se producen desde que se inicia la hipoperfusin y que la prevencin de esta, es
realmente la primera etapa del tratamiento del shock.
Concepto y clasificacin
Con una visin simplista cabe considerar el sistema cardiocirculatorio como
el encargado de transportar oxgeno desde los pulmones y sustancias energticas
desde sus depsitos hasta los tejidos. Para ello cuenta con un sistema de vasos
arteriales por los que enva la sangre mediante un mecanismo de bombeo que es
392

el corazn. Todo el sistema tiene mltiples y sensibles mecanismos de regulacin,


tanto a nivel de la microcirculacin, en los que el endotelio y el xido ntrico
as como los mecanismos de coagulacin e inflamacin juegan un papel fundamental, como mediado por barorreceptores y sensores de volumen en los que los
sistema renal y endocrino tienen una funcin determinante.
Este sencillo esquema nos vale para clasificar los tipos de shock y orientar
su tratamiento.
Los ocasionados por prdida del contenido del sistema ya sea por rotura del
mismo o por fugas de su contenido provocan los shock hipovolmicos y hemorrgicos, que tiene unas connotaciones fisiopatolgicas aadidas que examinaremos ms adelante.
Puede fallar el sistema por dificultades mecnicas en la circulacin, constituyendo los shock obstructivos, por taponamiento cardiaco o neumotrax a
tensin.
En situaciones no traumticas es ms frecuente el fallo del mecanismo de bombeo, es decir la ineficiencia contrctil de corazn, generalmente en relacin con la
cardiopata isqumica o arritmias secundarias, causando el shock cardiognico.
En fases clnicas ms avanzadas la infeccin y la reaccin inflamatoria sistmica generalizada pueden dar lugar a fallos en el mecanismo de regulacin con
fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin segmentarios inadecuados causando shock distributivos, del que es paradigma el shock sptico secundario a
infecciones graves, aunque tambin pueden darse en situaciones de lesin espinal
o cerebral, en ciertas intoxicaciones y en reacciones alrgicas.
Tipos de shock

Mecanismo de Produccin

HIPOVOLMICO

Prdida del contenido del sistema

.Hemorrgico
Deshidratacin. Quemaduras
OBSTRUCTIVO

Dificultades mecnicas a la circulacin

.Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
CARDIOGNICO

Fallo del sistema de bombeo

.Cardiopata isqumica
Arritmias
DISTRIBUTIVO

Falla el sistema de regulacin

.Shock espinal
S
 hock sptico. Endotxico
S
 hock anafilctico

393

Etiopatogenia
El shock es una situacin clnica producto de un desajuste entre oferta y consumo de energa en los tejidos. Se trata de una disfuncin tisular como consecuencia de trastornos en el metabolismo celular.
La moneda energtica de la que depende el metabolismo celular es el oxgeno
que no puede ser almacenado por las estructuras celulares, sino que necesariamente ha de ser aportado de manera continua por el sistema cardiovascular.
Esta constante provisin de oxgeno, que lgicamente se obtiene del aire ambiente, ha de ser captada a travs de un sistema respiratorio que pone en ntimo
contacto el gas atmosfrico, convenientemente aislado y limpio, con el fluido sanguneo que, a estos efectos, cuenta con los hemates y su contenido en hemoglobina, como el sistema especializado de transporte de oxgeno hasta los tejidos.
El oxgeno atmosfrico captado en la interfase pulmonar ha de ser bombeado
por el corazn a travs del sistema arterial hasta los lechos capilares tisulares.
Este sistema vascular se completa con el venoso de retorno que retira adems los
productos resultantes del metabolismo celular, fundamentalmente el CO2, que es
eliminado precisamente en los pulmones hacia el aire atmosfrico, constituyendo
un excelente indicador de la actividad metablica y la perfusin celular.
Otro papel crucial es el que juega la glucosa como sustrato energtico a partir
del cual y con la participacin catalizadora del oxgeno se obtiene la energa necesaria para las reacciones celulares que mantienen la actividad y la funcin celular.
Determinados tejidos que precisan de la glucosa como base de su metabolismo, no tienen en cambio la capacidad de almacenamiento de algunos otros, con
lo que el aporte de glucosa les resulta tan crtico como el oxgeno, singularmente
en sistema nervioso.
Alteracin metablica y dao celular
El dficit de estos elementos esenciales para el metabolismo tisular, causa
alteraciones celulares funcionales. Cuando el aporte de O2 es insuficiente para
mantener el ciclo de Krebs, se genera adenosn trifosfato (ATP) por la reaccin
anaerbica de la adenilatoquinasa con aumento de la concentracin de adenosin
monofosfato (AMP), acumulndose piruvato que lleva a la formacin de lactato
(produce la mitad de energa que la molcula de glucosa) y a la acumulacin de
adenosin difosfato (ADP), fsforo e hidrgeno en citosol.
Mecanismos compensatorios
Cualquiera que sea el mecanismo de produccin de este trastorno metablico
celular, provoca seales en el sistema de regulacin que tiende a compensar los
dficits, generalmente aumentado la capacidad de bombeo mediante taquicardia
394

y captacin de oxgeno mediante hiperventilacin, que trata adems de eliminar


el exceso de sustancias cidas resultantes del metabolismo anaerobio establecido.
La respuesta inmediata trata de preservar el contenido intravascular, disminuyendo los mecanismos de eliminacin y provocando oliguria. Igualmente el
sistema de adaptacin provoca la reduccin del flujo en algunas zonas del organismo, priorizando el aporte de oxgeno y energa a los rganos vitales (cerebro
y corazn) con la consiguiente disfuncin de los tejidos y rganos afectados por
esta reduccin selectiva del flujo sanguneo, lo que posteriormente causar mantenimiento del shock y disfuncin multiorgnica.
Mecanismos de progresin y mantenimiento
El dao tisular primario por el traumatismo o la hipoperfusin pone en marcha mecanismos inflamatorios que provocan dao endotelial con prdida de la
capacidad de autorregulacin y aumento de la permeabilidad que causa prdidas
adicionales de volumen intravascular hacia el lquido intersticial.
Hay una alteracin de la respuesta inmunolgica celular y humoral, con un
incremento de susceptibilidad a la sepsis y supresin de la funcin de neutrfilos,
macrfagos y linfocitos, mediada por interleukinas, leucotrienos y prostaglandinas.
La coagulacin interviene tambin de manera determinante. Se activa por el
dao traumtico primario en un intento de reparar la solucin de continuidad del
rbol vascular y evitar las fugas de sangre. Pero junto a esta activacin plaquetaria, el dao endotelial de la microcirculacin provoca activacin adicional de
los mecanismos que conducen hacia coagulacin intravascular diseminada con
mayor hipoxia tisular y un secundario consumo de factores que instaura la coagulopata y el estado profibrinoltico que perpeta las hemorragias.
Se producen una respuesta hormonal con aumento de niveles plasmticos de
cortisol, ACTH, hormona del crecimiento y glucagn, con glucogenolisis, gluconeognesis y lipolisis.
Es importante la respuesta del sistema nervioso central, tendente a mantener
la perfusin y autorregulacin del flujo sanguneo cerebral, mediante incremento
de la actividad simptica y liberacin de hormona antidiurtica que contribuye al
intento de mantenimiento de la volemia.
Clnica
Se comprende as que las manifestaciones clnicas del shock son las que corresponden al cuadro que lo determina junto a las inducidas por los mecanismos
395

compensatorios y el predominio en fases ms avanzadas de los mecanismos de


perpetuacin.
Manifestaciones clnicas del shock
Hipoperfusin/oxigenacin inadecuada
Hipotensin (por prdida de la capacidad de regulacin
Estado mental alterado (por disminucin del flujo sanguneo).
Oliguria (como respuesta adaptativa y por falta de flujo renal).
Mecanismos compensatorios
Vasoconstriccin (cierre de circuitos vasculares perifricos y para evitar prdidas).
Taquicardia (para aumentar la capacidad de bombeo).
Taquipnea (para aumentar el aporte de oxgeno).
Etiologa especfica

Lo que resulta transcendente en el diagnstico es reconocer precozmente la


situacin incluso anticipar situaciones de riesgo que puedan conducir a la hipoperfusin por fallo de los sistemas de captacin, transporte o bombeo del oxgeno
y las sustancias energticas esenciales para el correcto funcionamiento tisular.
Triada letal del shock traumtico
Clsicamente se define como tal la asociacin de hipotermia, acidosis y coagulopata, que se inician por la hemorragia y la situacin de shock y que tienden
a perpetuar ambas condiciones, provocando un desenlace fatal.
El concepto de resucitacin hemorrgica consiste en tratamiento proactivo y
precoz de la coagulopata asociada a los traumatismos graves y al shock.
Hipotermia
Se define como hipotermia una temperatura corporal inferior a los 35 C.
EFECTOS SISTMICOS DE LA HIPOTERMIA
Bradicardia. Disminucin del gasto cardiaco. Arritmias.
Aumento de resistencias vasculares sistmicas.
Disminucin del filtrado glomerular. Deterioro de la absorcin de sodio.
Depresin del sistema nervioso central.
Coagulopata (afecta la cascada de la coagulacin. Deteriora la funcin plaquetaria. Incrementa la actividad fibrinoltica).
396

La etiologa de la hipotermia en el paciente traumtico es mltiple. Las mayores prdidas de calor son provocadas por los fluidos de resucitacin. Es proporcional a la cantidad y temperatura de los lquidos infundidos y al gradiente de
esta con la temperatura corporal inicial del paciente, en la que obviamente juega
un papel determinante la temperatura ambiente, la vestimenta y ropa de abrigo y
las condiciones de humedad.
Por otra parte el paciente debe ser explorado y sometido a pruebas clnicas
e intervenciones que suponen una mayor exposicin a la temperatura ambiente
con la consiguiente prdida de calor. A lo que debe sumarse la incapacidad para
generar calor y energa por la situacin de shock. Todo ello condiciona una alta
incidencia de hipotermia en el paciente traumtico evidenciada en mltiples
estudios.
La hipotermia se ha asociado con mal desenlace en los pacientes traumticos
y se ha descrito un aumento de mortalidad proporcional al descenso de temperatura.
La hipotermia afecta a todos los sistemas orgnicos. Provoca bradicardia y
disminucin del gasto cardiaco, causando arritmias. Incrementa las resistencias
vasculares por vasoconstriccin perifrica. Disminuye el filtrado glomerular y la
reabsorcin de sodio. Produce depresin del sistema nervioso central.
Mantiene la coagulopata por sus efectos sobre las plaquetas y la cascada de
la coagulacin al tiempo que aumenta la actividad fibrinoltica.
Acidosis
La acidosis en el paciente traumtico primariamente es el resultado de la produccin de lactato del metabolismo anaerobio. Su mantenimiento y la incapacidad para corregirla se han asociado con un aumento de las tasas de mortalidad.
La resucitacin con cristaloides o glucosa se ha relacionado con el mantenimiento de la acidosis, fundamentalmente con el suero salino y tambin con el
lactato, aunque la hipercloremia no se correlaciona directamente.
Los efectos deletreos de la acidosis incluyen la depresin de la contractilidad
miocrdica y de la respuesta inotrpica a las catecolaminas, causando arritmias
ventriculares. Incrementa la presin intracraneal, empeorando el pronstico de
pacientes con TCE.
Contribuye a la coagulopata prolongando el APTT y deprimiendo la actividad del factor V (acelerador de la trombina, activado por la protena C reactiva),
causando coagulacin intravascular diseminada y coagulopata de consumo.
397

Coagulopata
La coagulopata tiene mltiples causas a las que contribuyen la hipotermia, la
acidosis y la hemodilucin por aporte de volumen.
La exposicin al factor tisular secundario al trauma, activa la cascada de la
coagulacin y el consumo de factores.
La resucitacin con fluidos aumenta la presin hidrosttica y causan desplazamiento del coagulo, aumentando el sangrado. Se ha evidenciado que la resucitacin con fluidos inmediata en vctimas de traumatismos por heridas penetrantes torcicas tiene mayor mortalidad que retrasar la resucitacin hasta que se
inicia el tratamiento quirrgico.
Disfuncin de rganos
La hipoxia en rganos y tejidos causa insuficiencia renal con retencin hdrica
y edemas. Se produce tambin disfuncin heptica con severo trastorno metablico
en la produccin de energa y eliminacin de txicos que perpetan el coma. La
afectacin de la mucosa intestinal aumenta su permeabilidad y facilita la translocacin bacteriana y el desarrollo de infecciones sistmicas. En general todos los
rganos pueden verse afectados causando una situacin neuroendocrina de alteracin hormonal y metablica que daa el sistema nervioso perifrico y autnomo e
impide las respuestas adecuadas a las diferentes situaciones catablicas.
Etapas del shock
Clsicamente se ha admitido la existencia de un momento evolutivo del cuadro fisiopatolgico del shock en el que el dao tisular resulta irreversible, dando
lugar a una estratificacin o escalas de gravedad con carcter pronstico.
Diagnstico
El diagnstico precoz de la situacin de shock y la puesta en marcha de la
asistencia precisa para corregir su mecanismo de produccin es el elemento determinante del pronstico y la morbimortalidad.
Dado el mbito asistencial al que se refiere esta manual, nos centraremos en el
shock traumtico hemorrgico secundario al traumatismo en combate.
Principios diagnsticos del shock:
La hipotensin suele ser un hallazgo tardo, cuando se ha producido una
prdida del 30%-40% del volumen sanguneo.
398

Los signos precoces son taquicardia, pulso dbil y cambios en el nivel de


conciencia.
La ausencia de taquicardia no excluye el shock que puede presentarse incluso con una bradicardia relativa.
La hemorragia exanguinante es la causa prevenible ms frecuente de muerte
durante el combate.
Las bajas en combate en situacin de shock, deben ser consideradas como
shock hemorrgico hasta que se demuestre otra causa.
Considere la posibilidad de shock obstructivo (neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco) incluso si no hay distensin de venas cervicales, en
pacientes en shock con traumatismo de alta energa o herida penetrante
torcica.
Factores a considerar en el shock traumtico en combate
Tipo de lesin: Herida por arma de fuego. Lesin por metralla o artefactos explosivos. Accidente por alcance a vehculos (lesiones por quemadura
o intoxicacin por humos aadida). Lesin por onda expansiva y aplastamiento.
Localizacin anatmica de las lesiones y estimacin de la cantidad de sangre perdida en sangrados externos y origen.
Daos en vehculos: Grandes destrozos materiales suponen ms posibilidades de lesiones internas de los ocupantes.
Estado de otros ocupantes: La existencia de bajas graves o muertes en el
mismo incidente indica gran energa en el impacto.
Uso adecuado de medidas preventivas (casco, chaleco, botas y guantes, proteccin de ojos).
Aunque el soldado ha sido sometido a reconocimientos mdicos previos a la
misin que determinan su buena salud, siempre han de considerarse posibles antecedentes personales de reacciones alrgicas a frmacos y alimentos o cirugas y
tener presente la posibilidad de intoxicacin por drogas o txicos.
Presuncin diagnstica
El diagnstico de shock traumtico, hipovolmico, hemorrgico en combate
se establece inicialmente por las circunstancias del incidente y la exploracin clnica en base a las lesiones evidenciadas, junto a la existencia de signos clnicos
premonitorios de shock, como taquicardia, taquipnea, pulso dbil, con relleno
capilar retrasado, piel fra y sudorosa, alteracin del nivel de consciencia, oliguria
e hipotensin.
La pulsioximetra o la capnografa resultan de gran utilidad en la monitorizacin y control evolutivo o de la respuesta a las medidas teraputicas.
399

El uso de la ecografa en este mbito resulta controvertido en cuanto se trata


de una tcnica con interpretacin subjetiva en las que la experiencia del examinador resulta determinante y puede inducir a errores diagnsticos y suponer una
prdida de tiempo.
Las determinaciones de laboratorio que orientan hacia el desarrollo y mantenimiento de un metabolismo anaerbico, niveles de hemoglobina o estado de la
coagulacin, no suelen estar disponibles en el escenario de la asistencia sanitaria
en combate.
Signos clnicos.
Taquicardia.
Taquipnea.
Pulso dbil.
Relleno capilar retrasado.
Hipotensin arterial.
Sudoracin.
Oliguria.
Alteracin de consciencia.

Monitorizacin de la respuesta.
Pulsioximetra. SatO2
Capnografa. ETCO2
Determinaciones de laboratorio.
Hemograma. Hematocrito.. Hemoglobina.
Iones. Anin GAP.
Gasometra.
Lactato.
Coagulacin. Tromboelastograma.

Manejo inicial y tratamiento


El manejo convencional del shock hemorrgico se ha basado, hasta hace poco
en la rpida correccin de la causa del sangrado, la restauracin del volumen
sanguneo normal y de la perfusin tisular. Esta aproximacin tradicional es la
recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en
el ATLS; los objetivos de esta estrategia de tratamiento son la rpida restauracin
del volumen intravascular para conseguir unos signos vitales normales y mantener una adecuada presin de perfusin orgnica.
400

Pueden distinguirse dos fases en el shock traumtico:


Una fase precoz que requiere de una reanimacin urgente de la hipovolemia
aguda de origen hemorrgico.
Una fase tarda de desarrollo del fracaso multiorgnico, susceptible de medidas de tratamiento orgno-especficas y de sustitucin de funciones vitales, propias de la medicina intensiva.
Objetivos del tratamiento del shock
1.Restablecer la perfusin y la oxigenacin de los tejidos.
2.Tratar la etiologa especfica.
3.Monitorizar la respuesta y posibles complicaciones.
4.Proporcionar atencin de apoyo.

Principios del tratamiento del shock traumtico


El propsito del manejo en el escenario tctico es prevenir esta segunda fase
de aparicin del fracaso multiorgnico.
El objetivo no debe ser una reconfortante normalizacin de la tensin arterial,
sino la perfusin mnima adecuada en los tejidos.
En la mayora de los casos el traumatismo ser penetrante y solo la intervencin quirrgica proporciona el tratamiento definitivo. Mientras tanto, ser
necesaria una prudente reposicin de volumen. El tiempo entre el traumatismo y
la intervencin quirrgica debe ser el mnimo posible.
En el traumatismo por contusin u onda expansiva, la primera fase de la resucitacin requiere mayor evaluacin puesto que ha de prestarse atencin al diagnstico. En estos casos la expansin de volumen debe ser moderada.
Finalmente, es preciso considerar un tercer tipo de pacientes que presentan
traumatismo craneal e hipotensin por hipovolemia. La prdida de la autorregulacin del flujo cerebral y por tanto de la perfusin cerebral puede provocar aumento de la morbi-mortalidad. En estos casos la expansin de volumen ajustada,
resulta crucial.
La reposicin de volumen ha de ser guiada en funcin de la prdida, estimada,
del tipo y clasificacin del shock y de la respuesta clnica a la expansin, que debe
basarse en la valoracin de signos clnicos.
401

As pues, cabe considerar tres tipos de pacientes con objetivos teraputicos determinados:
T
 raumatismo penetrante con paciente consciente y pulso palpable. Objetivo evitar la
PCR por shock hipovolmico.
T
 raumatismo cerrado sin lesin craneal asociada. Objetivo mantener perfusin tisular y
evitar la continuidad del presumible sangrado: hipotensin permisiva.
T
 raumatismo con lesin craneal asociada. Objetivo asegurar la perfusin cerebral con
TAS>100 mmHg.

ABC del shock traumtico


En la situacin de combate, la experiencia acumulada demuestra que lo ms
determinante es el control de la hemorragia mediante la compresin de puntos
sangrantes y uso del torniquete. As pues se altera el clsico A, B, C del soporte
vital traumtico, que en nuestro caso se inicia con la C de compresin y control
del sangrado.
ABC del shock traumtico en combate
CONTROL DE LA HEMORRAGIA. Compresin/torniquete.
A.Asegurar la va area. Administrar oxgeno.
B.Diagnosticar y tratar neumotrax a tensin.
C.Controlar la circulacin. Establecer acceso intravenoso.
D.Vigilar nivel de conciencia.
E.Explorar hemorragias inadvertidas.

Manejo prehospitalario del trauma en combate


Es bien conocida la distincin del nivel asistencial aplicable en funcin de las
circunstancias del combate, distinguindose varias fases de la Atencin sanitaria en situacin tctica de combate, segn las capacidades tcnicas y materiales
disponibles en cada una de ellas.
Asistencia Bajo el Fuego (Care Under FireCUF). Prestada en el lugar del suceso cuando
la vctima y los asistentes se encuentran en un entorno hostil y bajo amenaza de fuego.
El riesgo de nuevas bajas o lesiones es extremadamente alto para vctima y rescatadores.
El equipamiento sanitario se limita al que porten la propia baja o el primer interviniente.
Asistencia Tctica de Campo (Tactical Field Care). Prestada a cubierto de fuego hostil
u otras amenazas o bien cuando las lesiones se han producido en misiones sin ataque
enemigo. El equipamiento mdico todava est limitado y el tiempo de evacuacin puede
variar de minutos a horas.

402

Asistencia Tctica de Evacuacin (Combat Casualty Evacuation Care). Prestada una vez
que la baja es recogida por el vehculo de evacuacin. El personal sanitario adicional
y el equipamiento han sido previamente establecidos y no hay ms limitaciones en la
asistencia que la llegada al centro sanitario adecuado con la mayor celeridad posible.

Esta graduacin asistencial resuelve la controversia clsica entre las dos actitudes de asistencia en la prctica civil. La primera relacionada con bajas disponibilidades asistenciales y corta cualificacin del personal sanitario es conocida en
lengua inglesa como scoop and run (recoger y marchar) que simplemente trata
de aplicar aquellas medidas salvadoras vitales, procurando una rpida transferencia de la baja a las instalaciones con capacidad quirrgica.
La segunda, stay and play (quedarse y actuar), que se basa en la utilizacin
de personal altamente cualificado, trata de prestar una mejor asistencia en el lugar y asegurar un traslado en mejores condiciones hasta el centro quirrgico.
Ambas tienen ventajas e inconvenientes, que fundamentalmente dependen de
las circunstancias, tipos de traumatismos y posibilidades de traslado. De manera
que la discusin entre las ventajas de una y otra suele ser artificial, dado que comparan sistemas diferentes, aplicados a situaciones diferentes.
En cualquiera de las dos actitudes, el principio fundamental es que los pacientes gravemente heridos deben ser tratados tan pronto como sea posible, para
lo que es preciso desarrollar cronogramas y determinar las guas de cuando una
evacuacin mdica debe estar disponible y dnde deben situarse las instalaciones
sanitarias.
Lo determinante es el tiempo hasta la asistencia quirrgica, que como se ha
demostrado reiteradamente es el tratamiento fundamental de la mayora de los
traumatismos en combate. As lo reconocen los diversos documentos de doctrina
sanitaria en la OTAN, singularmente en el AMed P-24 que establece la regla de
oro 10 -1- 2, segn la cual:

El control de la hemorragia y la va area en las bajas ms graves debe realizarse inmediatamente. En menos de 10 minutos del accidente.
Los medios de MEDEVAC con equipo mdico entrenado deben llegar a las bajas
gravemente heridas en una hora como mximo.
Las bajas que requieran ciruga deberan estar en una instalacin con capacidad quirrgica en dos horas tras el accidente.

403

Medidas de tratamiento
Medidas de control de la hemorragia. Torniquetes. Sistemas de compresin.
Mantenimiento de va area y/o oxigenoterapia.
Acceso vascular. Obtencin de vas venosas perifricas. Papel de la va intrasea.
F
 luidoterapia.
Hemoderivados.
Reevaluacin del estado cardiovascular en busca de respuesta al tratamiento.
Drogas vasoactivas.
Terapia buffer.
Tratamiento etiolgico de cada tipo de shock.

Casi todas estas medidas se exponen en otros captulos de este manual, de


manera que las repasaremos muy someramente, para respetar la sistemtica de
asistencia (ABC), centrndonos en aquellos aspectos que resultan determinantes
en la prevencin del desarrollo del shock.
Manejo inicial
C
 ontrol de la hemorragia
No cabe duda sobre el papel determinante del uso del torniquete en la mejora
sustancial de la mortalidad en combate, que por otra parte se discute ampliamente junto a otras medidas de control de la hemorragia exanguinante.
V
 a area y oxigenacin
Tan solo recordar el papel determinante de la hipoxia tisular. El mantenimiento de la ventilacin y la va area segura son medidas de soporte vital ampliamente discutidas y expuesta en otros captulos. La administracin de oxgeno, es
difcil en el mbito de la asistencia en combate, pero conviene tener presente el
aforismo sangre y oxgeno!
A
 cceso vascular y dispositivos intraseos
Es mandatario establecer una o dos vas venosas perifricas de grueso calibre,
preferiblemente en el antebrazo, evitando en lo posible los miembros inferiores.
La colocacin de vas centrales, incluso por manos expertas, pueden dar lugar a
complicaciones que empeoran el pronstico y dificultan la asistencia. Son preferibles los dispositivos de acceso intraseos ya expuestos en este manual.
H
 ipotermia
Es muy importante el mantenimiento de la temperatura corporal. La hipotermia es mucho ms fcil de prevenir que de tratar. Los pacientes suelen llegar
hipotrmicos a la primera instalacin sanitaria.
404

El paciente y los fluidos administrados deben mantenerse calientes, lo que a


menudo no es posible en el despliegue de combate. Existen mltiples dispositivos
de calentamiento de las soluciones para infusin y hemoderivados, basados en
sistemas de serpentn alrededor del sistema de administracin por el que se hace
circular agua caliente que permite al menos no empeorar la situacin de hipotermia con la administracin de lquidos fros.
Mantener abrigados a las bajas cuando estn en camillas, mesas de radiografa o del quirfano.
Los calentadores externos tales como los de aire caliente deben ser utilizados
en las zonas de clasificacin, estabilizacin y quirfanos, incluyendo la UCI. No
se ha popularizado la tcnica de recalentamiento propuesta por Gentinelo, que en
cualquier caso resulta complicada en el mbito de la medicina de combate.
C
 oagulopata. cido tranexmico (ATX)
Se ha evidenciado que en el traumatismo se produce activacin de la fibrinolisis que contribuye al mantenimiento de la coagulopata. Por otra parte, es
constante el hallazgo de hiperfibrinolisis en los pacientes ms graves.
En el estudio CRASH-2 Trial la administracin de ATX (1 g en 10 minutos,
1 g en 8 horas), demostr 1,5% reduccin de la mortalidad, un 15% la muerte
relacionada con hemorragia (p=0,004, 0,008), resultando mayor beneficio en las
3 horas desde la lesin y en pacientes con TAS <75 mmHg.
En el estudio MATTER (Role 3 Bastion) el 32,7% (n=293) de los pacientes
recibieron ATX, con una clara reduccin de la mortalidad (17,4% vs. 23,9%).
Aunque se ha relacionado con una mayor incidencia de trombosis venosa profunda y trombo embolismo pulmonar.
Se recomienda dar lo antes posible (antes de 3 horas de la lesin) 1 gr en 100
cm3 de SF en 10 min que debe seguirse de 1 gr en las 8 horas siguientes. Si persiste
la hemorragia grave se repiten las dosis.
El uso de factor recombinante VIIa se ha relacionado con una importante incidencia de trombosis y no est aconsejado en la situacin de shock hemorrgico,
salvo el originado por sangrado en pacientes con hemofilia.
A
 dministracin de fluidos
La reposicin de volumen ha de ser guiada en funcin de la prdida, estimada,
del tipo y clasificacin del shock y de la respuesta clnica a la expansin, que debe
basarse en la valoracin de signos clnicos.
405

Frecuencia cardiaca.
Pulso y relleno capilar.
Estado mental. GCS.
Color y temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Por otra parte, la aproximacin teraputica de mejores resultados en el mbito
de la medicina de combate antes del control quirrgico de la hemorragia, es un
aporte moderado de volumen, suficiente para mantener una mnima perfusin de
los tejidos, permitiendo cifras relativamente bajas de tensin arterial.
C
 ontroversias coloides cristaloides
Aunque es claro que los lquidos son un elemento fundamental en la resucitacin del paciente en shock, no se ha podido determinar de manera clara cul es
la solucin ms adecuada y segura, ni en el mbito preshospitalario, ni en el ms
avanzado.
Se atribuye a los cristaloides un cierto efecto dilucional del contenido hemtico, especialmente de los factores de coagulacin. Adems se considera que se
mantienen poco dentro del rbol vascular y pasan al espacio intersticial contribuyendo al edema y dificultando la microcirculacin. Tambin hay cierta prevencin sobre su composicin la posibilidad de inducir acidosis (lactatos), hipercloremia (fisiolgicos) o hiponatremia (glucosados).
En los ltimos aos las soluciones coloidales empleadas, aparte la albmina,
han ido cambiando, siendo hasta la actualidad las de derivados hidroxietilados
del almidn (HEA) las utilizadas casi exclusivamente. Se argumentan los beneficios de los coloides como expansores de la volemia, aumentando el poder onctico y atrayendo lquidos del espacio intersticial hacia el rbol vascular, contribuyendo as a mantener su contenido y la capacidad de perfusin.
Sin embargo se les ha atribuido cierta capacidad antignica y la posibilidad
de deteriorar la barrera vascular y su extravasacin, produciendo expansin en el
espacio extravascular y edema tisular.
Las comparaciones entre los cristaloides y los coloides, albmina y almidones
en los ltimos tiempos, han arrojado resultados poco concluyentes y muchas veces contradictorios.
Los ensayos clnicos que los han comparado con soluciones cristaloides sugieren que los HEA se asocian con mayor frecuencia a dao renal y eventos adversos, pero con resultados inconsistentes, probablemente por la diferencia en los pacientes incluidos, los tipos de HEA y los lquidos utilizados como comparadores.
406

Recientemente, el Comit de Farmacovigilancia y Valoracin de Riesgos


(PRAC) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha concluido, despus
de revisar la evidencia existente, que los beneficios de las soluciones que contienen
hidroxietil-almidones no compensan los riesgos de su uso, y por tanto recomiendan que se suspenda la autorizacin para su comercializacin.
Hasta ese momento, la AEMPS recomienda, como medida de precaucin, no
utilizar soluciones que contienen hidroxietil-almidn en pacientes que se encuentren en estado crtico.

- Los pacientes en estado crtico tratados con soluciones para perfusin intravenosa que
contienen hidroxietil-almidn presentan un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una
mayor mortalidad que los pacientes tratados con soluciones cristaloides.
- El Comit para la Evaluacin de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha
considerado desfavorable el balance beneficio-riesgo y ha recomendado la suspensin de
comercializacin de las soluciones para perfusin que contienen hidroxietil-almidn.
- La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda,
como medida de precaucin, y en espera de la confirmacin de la recomendacin del PRAC,
no utilizar soluciones para perfusin que contienen hidroxietil-almidn en pacientes en estado crtico.

S
 oluciones hipertnicas
Son soluciones con elevada concentracin de sodio que movilizan agua celular proporcionalmente a su carga osmtica, expandiendo el espacio intersticial
y plasmtico, aumentado la precarga. La importancia fundamental radica en su
capacidad para expandir con pequeo volumen lo que hace muy interesante su
uso en el mbito prehospitalario de la medicina de combate.
Sin embargo, sus efectos son transitorios, motivo por el que se han intentado
asociar a coloides para prolongar sus efectos. Al aumentar la tensin arterial y
producir vasodilatacin, pueden aumentar el sangrado en el shock hemorrgico
si no hemos controlado la hemostasia. Con aporte muy rpido y elevado se ha
descrito acidosis hiperclormica, sobrecarga de volumen, hipertensin transitoria
y ocasionalmente depresin del seno.
Se debe tener en cuenta que despus del aporte de salino hipertnico se debe
infundir salino normal o Ringer Lactato para recuperar el espacio extravascular.
Habitualmente se utilizan dosis de 250 cm3 de una solucin al 7,5% o 4-6 mm/kg.
Este tipo de solucin ha sido empleada por ejemplo, por el ejrcito norteamericano para la resucitacin en combate.
407

C
 orreccin de la acidosis. Terapia Buffer
El tratamiento de la acidosis tisular requiere la restauracin de una adecuada
perfusin.
La eliminacin de CO2 no puede aumentarse sin aumentar el flujo sanguneo
pulmonar.
El bicarbonato puede exacerbar el problema ya que aumenta la produccin
de CO2.
Papel de terapia con lcalis controvertido; en general se recomienda cuando
si pH <7,10.
D
 rogas vasoactivas
El uso precoz de vasopresores puede tener efectos deletreos y deben usarse
cautelosamente y nunca en lugar de terapia con cristaloides. Por tanto, su utilizacin en combate debe limitarse a los equipos expertos en MEDEVAC o Role 2.
Adems los efectos vasoactivos son dosis dependiente en funcin de la activacin de los distintos receptores, por lo que su administracin debe ser dosificada
en microgramos/kilogramo/minuto lo que exige su administracin con bombas
de precisin y una dilucin adecuada, generalmente aceptada segn la tabla siguiente.
Frmaco

Solucin

Efecto

Admn.

60

Adrenalina

Adrenalina

10 amp. (10 mg) /

<2 g/min

<3

250 ml SF

2- 1

2-10 g/min

3- 15

2- 1-

>10 g/min

>15

1-

0,01-0,05 g/kg/min

<4,5

0,05- 0,6 g/kg/


min

5-54

DOPA

1-3 g/kg/min

1,8-5

L-Noradrenalina

Dopamina

Dobutamina

408

Noradrenalina
Braun

10 mg / 250 ml SF

500 mg / 250
ml SF

500 mg/ 250


ml SF

3-10 g/kg/min

5,4-18

>10 g/kg/min

>18

1-5 g/Kg/min

1,8-9

2- 1

5-15 g/Kg/min

9-27

2- 1-1

>15 g/Kg/min

>27

80

R
 eevaluacin
Durante la primera hora el objetivo de la resucitacin es mantener una tensin arterial media superior a 60 mmHg, un dbito urinario de 0,5 cc/kg/h y una
SaO2 mayor de 92%.
Segn la respuesta a la administracin de fluidos las bajas pueden clasificarse
en tres grupos:
oRespondedores: Respuesta mantenida. Probablemente han tenido una
prdida significativa de sangre pero la hemorragia se ha detenido. Pese a
lo cual necesitan valoracin quirrgica definitiva.
oRespuesta transitoria: Que en la prctica se tratan como el siguiente grupo.
oNo respondedores: Continan sangrando. Precisan tratamiento quirrgico inmediato.
Comenzar la transfusin de sangre tan pronto como sea posible.
La administracin de fluidos debe perseguir mantener al paciente vivo,
sin intentar obtener una tensin arterial normal.
Debe considerarse la futilidad de estas medidas de resucitacin segn
el escenario tctico.
Los vasopresores no tienen cabida en la resucitacin inicial del shock
hemorrgico en combate.
R
 esucitacin controlada
En los ltimos aos han sido publicados numerosos estudios que demuestran
que durante el manejo de la hemorragia no controlada la realizacin de una resucitacin agresiva con fluidos tiene efectos deletreos (aumento de la hemorragia
y mayor mortalidad).
La resucitacin con fluidoterapia agresiva aumenta el sangrado debido al incremento de la hemorragia por efecto hidrulico (aumento de la presin arterial
y venosa), disolucin del cogulo sanguneo, dilucin de los factores de la coagulacin y disminucin de la viscosidad sangunea.
Elevar la tensin arterial hasta cifras normales con la administracin de fluidos puede desplazar el cogulo previamente formado y provocar mayor prdida
sangunea.
Dont pop the clog!!!
Hasta asegurar el control quirrgico definitivo de la hemorragia, tan solo
debe perseguirse mantener una perfusin adecuada observando los siguientes objetivos:
409

oRecuperacin de conciencia. Obedece rdenes sencillas.


oPulso radial palpable.
oTensin arterial sistlica 90 mmHg o TAM 60 mmHg.
Una vez conseguido el control definitivo de la hemorragia, los objetivos de la
resucitacin son:
oTensin arterial: Sistlica> 120 mmHg, Media> 70 mmHg.
oDiuresis horaria media> 0,5 ml/kg/h (aproximadamente 30 - 50 ml/h).
oCorreccin de la acidosis: EB <2 o Lactato Srico <2,5 mmol/l.
oControl de la hipotermia: Mantener una temperatura corporal normal.
R
 esucitacin hipotensiva
Numerosos estudios experimentales y evidencias clnicas apoyan la no reposicin de volumen a pesar de la hipovolemia hasta que se controle la causa del
sangrado (habitualmente mediante ciruga). As, se ha establecido el concepto de
reanimacin quirrgica que aconseja en numerosos casos la realizacin de una
resucitacin hipotensiva.
Este principio no puede ser aplicado a pacientes con traumatismo craneoenceflico grave en los cuales, desde las experiencias del Traumatic Coma Data Bank,
se sabe que la hipotensin arterial es el factor prevenible que incide ms negativamente en la evolucin de estos pacientes.
La resucitacin en el shock hemorrgico se orienta en la actualidad a realizar la resucitacin con volumen limitado en hemorragia no controlada mediante
hemostasia precoz; mientras que en exanguinacin, es aceptable la resucitacin
masiva con volumen.
Adems, en pacientes con traumatismo cerrado no quirrgico (por ejemplo,
el traumatismo plvico) puede ser necesario el aporte de grandes cantidades de
volumen adems de la realizacin de fijacin plvica y/o arteriografa con embolizacin.
H
 emoterapia y derivados
Hay evidencia tanto en el mbito civil como en el militar de que el paciente
politraumatizado con hemorragia exanguinante debe recibir una reposicin de
productos sanguneos con una proporcin de hemates, plasma y plaquetas que
se aproxime a 1:1:1, junto al uso de acido tranexmico.
La utilizacin de concentrados de hemates del tipo O, sin realizacin de pruebas cruzadas, en el mbito prehospitalario debe ser excepcional, guiada por el
caso especfico y solo realizarse durante el traslado al centro quirrgico por el
equipo asistencial desplazado para el rescate.
Este equipo de MEDEVAC puede portar estos hemoderivados, cuando exista
sospecha de que la vctima vaya a precisar una transfusin masiva, en el caso de
hemorragias no controladas no compresibles mediante torniquetes u otras medi410

das (cuello, axila o regin inguinal), sangrado secundario a lesiones extensas de


tejidos blandos o amputaciones con signos evidentes de coagulopata e hipotermia asociada.
Factores predictivos de la necesidad de transfusin masiva
Presin arterial sistlica <110 mmHg.
Frecuencia cardiaca> 105 lpm
Hematocrito <32%

Tres de estos factores: 70% de riesgo de transfusin


masiva.
Los cuatro factores: 85% de riesgo de transfusin
masiva

pH <7,25
INR> 1,4
SatO2 <75%

T
 ransfusin de sangre fresca completa
Aunque la transfusin de sangre fresca no est aprobada para su uso rutinario,
hay evidencias de que su uso excepcional es salvador en el entorno de la medicina
de combate, en pacientes con sangrado activo y riesgo vital que presumiblemente
requerirn transfusin masiva (10 o ms unidades en 24 horas), si no se dispone
de los componentes hemoderivados o cuando estos resultan insuficientes.
Hay interesantes iniciativas de seleccin previa de donantes especficos en el
mismo contingente, que pueden constituirse en bancos de sangre ambulantes.
El procedimiento debe ser diseado para situaciones de MASCAL o agotamiento de reservas de hemoderivados, con medidas de seguridad en la identificacin de donantes tipo-especfico (incluyendo la compatibilidad Rh en el caso de
mujeres), as como en la extraccin e identificacin de la sangre fresca completa y
registro detallado del proceso de transfusin.
Esta debe precederse de un examen de la sangre del donante para descartar
procesos infecciosos habituales, que ha de completarse retrospectivamente sobre
una muestra de la sangre transfundida y con un seguimiento del receptor.
Resumen
El shock es una situacin clnica dinmica caracterizada por una carencia de
aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos que provoca un dficit en la produccin de energa con disfuncin y muerte celular.
Puede estar provocado por fallo en el sistema de bombeo, sistema de conduccin u obstruccin de este y prdida del contenido del sistema.
Ocasiona unas alteraciones metablicas, que tienden a generalizarse con prolongacin y mantenimiento de la situacin de shock y desencadena unos mecanismos por compensacin, que constituyen buena parte de la clnica.
411

En el medio militar la situacin ms habitual es el shock hemorrgico, cuya


solucin es generalmente quirrgica.
El tratamiento en situacin de combate consiste en medidas preventivas encaminadas al mantenimiento de la volemia y perfusin, evitando o corrigiendo la
presencia de la triada letal constituida por hipotermia, acidosis y coagulopata.
La morbi-mortalidad asociada al shock traumtico en combate, depende de
la efectividad de la cadena asistencial en la que el eslabn quirrgico y el tiempo
hasta el mismo es determinante.
En las primeras fases, adems de las medidas de soporte vital, resulta primordial el control de la hemorragia mediante compresin u otras medidas, junto al
mantenimiento de una mnima perfusin de tejidos vitales con la administracin
juiciosa y restrictiva de fluidos.
En fases ms avanzadas de la cadena asistencial, la utilizacin de hemoderivados o sangre fresca, puede prevenir el desarrollo de complicaciones y la instauracin del fallo multiorgnico.
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Autoevaluacin
1.Atendemos a un soldado que acaba de sufrir un accidente de trfico durante una patrulla, se encuentra consciente y orientado, al tomarle las constantes tiene una presin arterial sistlica de 70 mmHg, y una frecuencia cardiaca de 45 latidos/minuto, observamos como la piel de las extremidades
est caliente. Cul es la causa ms probable de shock?:
a.Shock hipovolmico.
b.
Shock cardiognico obstructivo.
c.
Shock neurognico.
d.
Shock sptico.
2.Varn de 44 aos de edad que sufre politraumatismo por atentado con
IED (improvised explosive device). A su ingreso en el Role 2 E, est consciente y orientado y manifiesta dolor a nivel torcico, cervical y plvico, as
como impotencia funcional en miembro inferior derecho. La exploracin
fsica pone de manifiesto una presin arterial de 100/60 mmHg con 100
pulsaciones por minuto, una abolicin del murmullo vesicular en tercio
inferior de hemitrax derecho y matidez a la percusin del mismo. En la
radiografa de trax se aprecia un derrame pleural derecho que ocupa el
tercio inferior. Cul de estas afirmaciones le parece correcta?:
a.Se trata de una gran hemorragia pulmonar, por lo que el paciente debe
ser intervenido de urgencia mediante toracotoma.
b.Al tratarse de una hemorragia intratorcica, es de esperar una hemostasia espontnea por lo que no est indicada ninguna medida teraputica.
c.Est indicado un drenaje de la cavidad pleural con un catter de grueso
calibre y la monitorizacin del paciente.
d.Se trata probablemente de un quilotrax, la simple puncin evacuadora
con aguja es el tratamiento de eleccin.

418

3.De los siguientes signos clnicos, cual define de manera ms precisa la


situacin de shock?:
a.Hipotensin arterial.
b.Acidosis metablica.
c.Oligoanuria.
d.Hipoperfusin tisular.
4.Cul de los siguientes enunciados, es un signo de mal pronstico en un
paciente en shock?:
a.Diuresis menor de 40 cc/h.
b.pH de 7,20.
c.Bicarbonato de 12 mEq/l.
d.Todos los datos anteriores son signos de mal pronstico.
5.Nos evacuan un paciente que se ha precipitado desde siete metros de altura, presentando un politraumatismo grave; llega consciente pero en situacin de shock resistente a sobrecargas de volumen, con taquicardia e
ingurgitacin yugular, lo primero que tendremos que descartar, ser:
a.Traumatismo raquimedular.
b.Neumotrax a tensin.
c.Traumatismo craneoenceflico.
d.Fractura de huesos largos.

419

D - VALORACIN NEUROLGICA.
E-EXPOSICIN

Valoracin neurolgica y exposicin


Introduccin
El tratamiento inicial del traumatismo craneoenceflico (TCE) en el medio extrahospitalario se basa en mantener una correcta oxigenacin, ventilacin y una
buena situacin hemodinmica del paciente para asegurar una buena perfusin
cerebral y evitar la elevacin de la presin intracraneal (PIC) por encima de unas
cifras que aumenten el dao del tejido cerebral.
Las medidas a tomar son diferentes segn el estado y la clnica del paciente;
para clasificarlos utilizaremos la escala de Glasgow, o una escala ms sencilla
conocida como AVDN.
Concepto
E
 scala AVDN
Es una escala sencilla que se utiliza en el prehospitalario para determinar el
estado de consciencia. Se denomina AVDN, que realmente es el acrnimo de la
valoracin del paciente, y se utiliza de la siguiente manera:
A:

paciente que est Alerta

V:

paciente que responde a estimulo Verbal

D:

paciente que responde al Dolor

N:

paciente francamente No consciente/No responde

Esta clasificacin entrega una visin muy somera, pero a la vez clara del estado de consciencia del paciente.
423

E
 scala de Glasgow (Glasgow Coma Scale) (GCS)
La escala de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) fue introducida por Jennet
y Teasdale a principios de la dcada del 70 con la intencin inicial de usarla en el
traumatismo craneoenceflico aunque posteriormente ha sido extendida su aplicacin para evaluar la conciencia en lesiones no traumticas del encfalo.
Es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con TCE.
Para determinarlo se utilizan como indicadores 3 parmetros del examen clnico: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Los valores de
los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es
3 (1 + 1 + 1). La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico
del paciente, pronstico, indicaciones teraputicas y para realizar un seguimiento
del estado neurolgico.
Cuando se emplea en un paciente con trauma craneoenceflico se puede clasificar como:
TCE Leve: 1415 puntos
TCE Moderado: 913 puntos
TCE Severo: 8 puntos o menos (requiere intubacin)
MEJOR APERTURA OCULAR

Puntuacin

Abre los ojos espontneamente

Abre los ojos al estmulo verbal

Abre los ojos al estmulo doloroso

No hay apertura ocular

Nota: Se escoge la mejor de las respuestas en caso de que los 2 ojos no respondan igual. Debe aclararse si el
paciente presenta algn trauma, edema palpebral, etc. que impida o dificulte la apertura ocular.

MEJOR RESPUESTA VERBAL

Puntuacin

Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

No hay respuesta verbal

Nota: Se escoge la mejor de las respuestas durante el examen neurolgico. Debe aclararse si hay disfasia/afasia;
si hay traqueostoma o intubacin; o si hay algn factor que no dependa del nivel de conciencia que pueda
influir negativamente en la respuesta verbal.

424

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Puntuacin

Obedece rdenes

Localiza el dolor

Retirada en flexin

Flexin anormal (rigidez de decorticacin)

Extensin anormal (rigidez de descerebracin)

No hay respuesta motora

Nota: Se escoge la mejor de las respuestas en los 4 miembros. Debe aclararse si hay fracturas de huesos largos o
lesiones de columna que impidan la movilidad de los miembros.

Valoracin de la escala de Glasgow


El valor de la escala de Glasgow en un paciente ser la suma de la puntuacin
otorgada a cada uno de los 3 parmetros. El menor valor posible es 3 y el mayor
es 15.
Ejemplo:
Mejor respuesta ocular: 3.
Mejor respuesta verbal: 3.
Mejor respuesta motora: 5. EGC: 11.
En la prctica se puede hacer cierta comparacin con otros niveles cualitativos
de la conciencia.
Ejemplo:
Valor de la suma EGC

Estado del paciente

15/15

Consciente

13-14/15

Estupor ligero

11-12/15

Estupor moderado

9-10/15

Estupor profundo

7-8/15

Coma superficial

5-6/15

Coma moderado

3-4/5

Coma profundo

Importancia:
Tiene valor pronstico.
Permite comparar en el tiempo a un paciente para determinar si est estable,
si se ha deprimido o si ha mejorado su nivel de conciencia.
Permite establecer medidas teraputicas.
425

Es insertada en otras escalas en las que uno de los parmetros a tener en
cuenta sea el nivel de la conciencia. Ej.: Escala o Escore de Trauma.
Comentario
Si existe alteracin metablica o intoxicacin por cualquier sustancia que deprima el nivel de conciencia (hipoglucemia, coma hiperosmolar, alcohol, drogas),
as como shock hipovolmico, pierde valor y debe ser explicado en la historia
clnica, remisin o resumen.
Glasgow en pediatria:
Parmetros y puntuaciones de la escala de Glasgow coma para lactantes
Apertura de ojos
Espontnea

A la voz

Al dolor

Ninguna

Respuesta verbal
Balbuceo

Llanto irritable consolable

Llanto al dolor

Quejidos al dolor

Ausencia

Respuesta motora
Movimientos espontneos

Retirada al tocar

Retirada al dolor

Flexin anormal

Extensin anormal

Ninguna

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:


G
 lasgow leve entre 13-15.
G
 lasgow moderado entre 9-12.
G
 lasgow grave menos de 9.
Aplicacin y tratamiento
Las medidas a tomar en el tratamiento del paciente politraumatizado son diferentes segn el estado y la clnica del paciente; para clasificarlos y segn su
puntuacin en la escala de Glasgow, diferenciamos:
426

G
 CS entre 15 y 9 puntos:
En estos enfermos tomaremos las siguientes medidas:
oMantenimiento de va area permeable.
oMantenimiento de una correcta ventilacin; una situacin de hipoventilacin puede acarrear un aumento de la PIC.
oAdministracin de oxgeno por mascarilla al 50% (tanto la hipoxemia
como la hipercapnia provocan vasodilatacin cerebral), en el caso de que
no est indicada la IOT. En el caso de precisar IOT, evitaremos tanto la
hipoventilacin como la hiperventilacin.
oMantenimiento de una funcin hemodinmica adecuada. Evitar la sobreadministracin de lquidos que pueden aumentar el edema cerebral.
oSi es preciso, conseguir una analgesia suficiente, que calma el dolor y evita
la agitacin del paciente causada por el propio dolor.
oCamilla a 30 para facilitar el retorno venoso, salvo contraindicaciones
(shock y fracturas /lesiones esquelticas espinales).
G
 CS entre 8 y 3 puntos:
oIOT y ventilacin mecnica: Se debe mantener al paciente correctamente
ventilado, evitando tanto la hipo como la hiperventilacin (una aumenta
la PIC por hiperaflujo cerebral y la otra puede aumentar la isquemia cerebral por el efecto contrario).
oLas maniobras de IOT aumentan notablemente la PIC, por lo que previamente se debe sedar al paciente con prpofol o tiopental, y relajar con
succinil-colina o atracurio para evitar este riesgo.
oOtras causas de aumento de la PIC son la tos y la inadaptacin al respirador, que deben ser corregidas lo antes posible.
oCorrecta oxigenacin, manteniendo una SO2 en torno a 98-99%.
oMantenimiento de una adecuada presin de perfusin cerebral, para evitar el aumento de la PIC o la isquemia cerebral. Se debe mantener una
TAM en torno a 100 mmHg.
oSi existe una puntuacin GCS baja, con signos de HTIC (deterioro del
nivel de conciencia hasta el coma, midriasis no reactiva con anisocoria,
ptosis palpebral, respiracin de Cheyne-Stokes y signos de decorticacin
o descerebracin) se debe administrar manitol, a una dosis de 1 g/kg de
peso en 20 minutos (bolo de 200 ml). Cuidado con una posible sobrecarga
cardaca y con el efecto rebote de aumento del edema cerebral por arrastre de agua al espacio cerebral).
oEl uso indiscriminado de la hiperventilacin en estos pacientes no est indicado; solo se aplicar cuando existen signos de HTIC con enclavamiento cerebral, pues esta situacin condiciona una isquemia muy importante
del parnquima cerebral.
427

oNo est indicado en el medio extrahospitalario la administracin de


dexametasona, anticomiciales (salvo si el paciente presenta crisis comiciales) o antibiticos.
Valoracin pupilar
Adems de la escala de Glasgow para determinar cual es el estado neurolgico
del paciente, podemos o mejor debemos valorar la reactividad, la simetra y el
tamao de las pupilas del paciente.
Valoraremos con la inspeccin y la reaccin a la luz con una linterna de exploracin:
Tamao:
oMiticas.
oMidriticas.
Simetra:
oSimtricas o isocricas.
oAsimtricas o anisocricas.
Reactividad:
oReactivas.
oArreactivas.

Segn el tamao

Miticas

Dimetro menor 2 mm

Medias

Dimetro de 2 a 5 mm

Midriticas

Diametro mayor de 5 mm

Isocricas

Iguales

Anisocricas

Desiguales

Reactivas

Se contraen a la luz

Arreactivas

No hay reaccin a la luz

Segn su relacin

Segn la respuesta a la luz

Para realizar de forma correcta la exploracin debemos hacerla en un ambiente con luz tenue, dirigiendo una linterna desde el ngulo externo del ojo hacia el
interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz
hacia el medio, comprobando la igualdad del tamao. Una diferencia de tamao
mayor de 1 mm es patolgica.
428

Pupilas con respuesta normal, reactivas,


medias.

Pueden darse en comas metablicos.

Pupilas isocricas, miticas y


normorreactivas.

Intoxicaciones por opiceos (puntiformes) y barbitricos


e intoxicacin por insecticidas
organofosforados. Lesin diencenflica.

Pupilas isocricas en posicin media y


arreactivas.

Lesiones mesenceflicas.

Pupilas isocricas, miticas (casi


puntiformes) y arreactivas.

Lesiones protuberanciales.

Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas.

Lesin bulbar, anoxia, hipotermia.

Reflejo cilioespinal.

Indica indemnidad del tronco enceflico.

Pupila fija dilatada unilateralmente.

Compresin del nervio oculomotor (III par craneal,


posible herniacin) ipsilateral.

Dilatacin unilateral.

Lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente.

Marcada miosis.

Estados de letargia, obnubilacin.

Marcada midriasis.

Intoxicacin por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes, antidepresivos, insecticidas organoclorados y


hongos (amanita).

Exposicin
Exposicin o Exposure and Enviromental. Es la ltima fase de la valoracin
primaria (A, B, C, D, E), se corresponde con la letra E. Consiste en desnudar
completamente al paciente para valorar la existencia de lesiones que no sean evi-

Zonas de corte del uniforme. (Fotos extradas: www.commandotienda.com)

429

dentes y hayan podido pasar desapercibidas, por lo que tambin es importante


acordarse de rotar al paciente en la bsqueda de lesiones a nivel de la espalda. En
esta fase tambin corresponde la colocacin de sondas, si fuesen precisas.
Mtodo:
Se debe desnudar por completo al paciente teniendo cuidado de que no sufra hipotermia. Prima la rapidez en la exploracin por lo que se deben cortar las ropas del paciente.
Una vez hecha la exploracin de la cabeza a los pies y por la zona anterior y
la posterior del paciente, se debe cubrir para evitar la hipotermia. Son tiles
las mantas sirius y las heat blanket.
A continuacin se colocan sondas: gstrica por va nasal, excepto si existiesen
signos de fractura de fosa anterior de crneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocar la
sonda por va oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal.
La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el
correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros), no se colocar en los varones si existiesen signos de rotura uretral
(sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con prstata
desplazada), dejando la realizacin de la tcnica en manos del urlogo.
Tambin durante este periodo est indicada la realizacin de una radiografa de columna cervical lateral, radiografa trax AP y radiografa de
pelvis. Algunos autores consideran que la puncin lavado peritoneal y la
eco abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiolgicos no deben de retrasar la resucitacin del
paciente.
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www.monografias.com//politraumatizado.shtml. Imagen cuadro Glasgow.

430

Autoevaluacin
1.Si a la exploracin pupilar del paciente observa una marcada miosis, sospechara:
a.Intoxicacin por alcohol.
b.Intoxicacin por opiceos.
c.Intoxicacin por atropina.
d.Intoxicacin por organoclorados.
2.En la escala de coma de Glasgow, un paciente que localiza el dolor, tiene
una apertura ocular al dolor, y dice palabras inapropiadas, se corresponde
a una puntuacin de:
a.8.
b.5.
c.10.
d.12.
3.En la escala de coma de Glasgow, a partir de que puntuacin se considera
un TCE grave?:
a.10.
b.9.
c.8.
d.7.

431

TRAUMATISMOS

Valoracin inicial del politraumatizado


Introduccin
Es esencial llevar a cabo una correcta valoracin y atencin inicial sistematizada del politraumatizado por dos razones:
Es la forma de aproximarnos de forma ordenada a la baja de combate, teniendo en cuenta algunas circunstancias que pueden darse cuando esta se
produce:
oEl trauma de combate tiene lugar en un ambiente de amenaza para la
vida, confusin e incertidumbre (por ejemplo el ataque con IED a un con-

Ataque contra un convoy de la OTAN en Afganistn.


(Foto extrada: milenio.com)

435

voy en movimiento en Afganistn, donde el ataque puede ser el preludio


de una emboscada posterior a la unidad).
oEs posible que debamos de atender a varias bajas vindonos desbordados
inicialmente, inmersos adems en ese ambiente de confusin, debiendo
llevar a cabo un triaje adecuado antes de proceder a la atencin de la baja.
oLa baja es generalmente un compaero de armas, muchos de ellos conocidos, con los que compartimos da y noche durante la misin.
Es en este momento cuando, despus de muchos apoyos sanitarios rutinarios sin
grandes novedades, se nos pide que llevemos a cabo nuestra misin como oficiales
de Sanidad y que la llevemos a cabo dando lo mejor de nosotros, para que dicha
baja de combate pueda volver a casa con el resto de la unidad al finalizar la misin.
Nos permitir llevar a cabo una transferencia ordenada de la baja a nuestros
compaeros (equipo MEDEVAC del helicptero, mdicos y enfermeros del
Role 2/3 que lo recepcionen) de forma que les aseguramos que hemos llevado a cabo de forma sistemtica todas y cada una de las actuaciones necesarias para mantener con vida a la baja y ponerla en estado de evacuacin.
Definicin del politraumatizado
Se puede definir como toda baja que presenta dos o ms lesiones traumticas,
generalmente con graves riesgos vitales y mltiples complicaciones.
Etiologa del politraumatizado
Las causas del politraumatismo son mltiples:
Accidentes de trfico (terrestre, areo, martimo).
Explosiones (atentados con bomba, gas, etc.).
Agresiones (arma de fuego/ arma blanca).
Precipitados.
Atrapamiento o sepultamiento.
Grandes quemados, congelaciones.
Ahogados.
Electrocuciones.
Aplastamiento.
Mortalidad del politraumatizado
La mortalidad de estas bajas tiene tres picos de incidencia:
 RIMER PICO
P
Corresponde a los heridos que mueren en los primeros minutos tras el incidente por lesiones incompatibles con la vida como:
436

oRotura de grandes vasos (aorta, cava, etc.).


oGrandes lesiones en rganos vitales (encfalo, corazn, etc.).
S
 EGUNDO PICO
Corresponde a los heridos que mueren en las primeras horas tras el incidente
por lesiones como:
oHematomas subdurales o epidurales.
oHemoneumotrax.
oRoturas viscerales intraabdominales (hepticas, esplnicas).
oFracturas o lesiones asociadas con grandes prdidas hemticas.
T
 ERCER PICO
Mueren en los das o semanas tras el incidente, ingresados en el hospital, por
sepsis o fallo multiorgnico.
Respecto al pronstico de la baja por politrauma es interesante saber que:
En el mbito civil, el 50% de las muertes traumticas se producen antes de
llegar al hospital y de los que llegan vivos al hospital, el 60% fallece en las 4
horas posteriores al ingreso.
En el medio militar, en zona de operaciones (ZO), el 90% de las muertes se
producen antes de que la baja llegue a una formacin sanitaria (Role 1, 2,
etc.).
Causas de mortalidad en el politraumatizado en ZO
Las Fuerzas Armadas de los EE.UU. han comprobado a lo largo de los ltimos conflictos blicos que las causas de mortalidad en combate (KIA o Killed in
Action = Muertos en Acto de Servicio) son:
31% mueren por traumatismo penetrante de la cabeza.
25% por traumatismo penetrante en el tronco, imposible de controlar quirrgicamente.
10% causados por traumatismo penetrante del tronco, susceptibles de tratamiento si se dispone de quirfano.
7% debidos a traumatismos mortales por blast.
9% debidos a hemorragias por traumatismos de extremidades.
5% debidos a neumotrax a tensin.
1% debidos a obstruccin de va area (de los cuales el 50% tienen realmente
un problema en la va area y el otro 50% es por disminucin del nivel de
conciencia).
437

El resto, un 12% se denominan DOW (Died of Wounds= Muertos por la


heridas), y mueren posteriormente en hospitales de ZO o de territorio nacional debido sobre todo a complicaciones del shock o infecciones tardas.
Ms grficamente, se puede ver en el esquema siguiente:

Causas de mortalidad evitable en combate (Coronel Ron Bellamy). Training the people who go to
war. LTC John McManus, MD, MCR, FACEP. US Army Institute of Surgical Research.
(Foto extrada: usaisr.amedd.army.mil)

Mortalidad evitable en el politraumatizado en ZO


Las Fuerzas Armadas de los EE.UU. de Amrica han estudiado este tema
desde la guerra de Vietnam hasta la actualidad (Irak y Afganistn) y han comprobado que las causas de mortalidad evitable en ZO son, por orden de importancia:
1. Hemorragias masivas.
438

2. Neumotorax a tensin.
3. Obstruccin de la va area.
4. Hipotermia.
Objetivo de la atencin inicial al politraumatizado
El objetivo son precisamente las causas de mortalidad en ese 2 pico de incidencia, muchas de las cuales son asequibles y tratables por un equipo sanitario
bien entrenado.
Como se ha comentado, son pacientes que en su gran mayora presentan:
Compromiso de la va area A.
Compromiso de la ventilacin B.
Compromiso de la circulacin C.
Esquema de atencin inicial al politraumatizado
Estandarizado desde hace aos por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, est universalmente aceptado por la comunidad cientfica. Es
un mtodo sencillo y protocolizado que sigue la regla nemotcnica A B C D E:
A
 (airway = va area): establecimiento de una va area permeable y simultneamente, control de la columna cervical.
B
 (breathing = ventilacin): valoracin y tratamiento de los trastornos de la
ventilacin.
C
 (circulation = circulacin): valoracin y tratamiento de las hemorragias y
los trastornos circulatorios.
D
 (dissability): Valoracin del dficit neurolgico.
E
 (exposicin): para detectar lesiones que hayan podido pasar inadvertidas
inicialmente.
1.Del ABCDE al C-ABCDE
Este ABCDE clsico del ATLS se ha modificado en zona de operaciones para
la baja de combate debido a que la hemorragia masiva/exanguinante/catastrfica
se reconoce hoy como la primera causa de mortalidad evitable en el combatiente,
por lo que el ABCDE ha sido sustituido por el C-ABCDE, siendo la C el control
de dicha hemorragia externa masiva.
El ser humano no dispone actualmente de otro medio de transporte de oxgeno a los tejidos que la sangre, por lo que ante una hemorragia activa y masiva,
su detencin es prioritaria incluso antes o de forma simultnea al establecimiento
de una va area permeable, administracin de oxgeno y ventilacin del paciente.
439

2.La otra regla de oro: el P.A.S.


No obstante, en el medio militar nunca debemos olvidar otra regla que debemos aplicar antes de atender a una baja: el PAS.
P
 roteger: a nosotros mismos, para no convertirnos en otra vctima, con lo
cual no atenderamos al paciente y complicaramos la situacin. Para ello se
har una evaluacin rpida del escenario donde est la baja:
oLa zona es segura? Hay riesgos inmediatos?
oQuin me da seguridad a m y a la baja?
A
 visar: para que el centro de operaciones active los medios de evacuacin
necesarios, generalmente helicptero MEDEVAC y las formaciones sanitarias que van a recibir las bajas, Role 2, etc.
S
 ocorrer: siguiendo la regla C-ABCDE, tal y como se explica despus.
Todo ello, no olvidando el uso de precauciones universales (guantes, proteccin ocular, etc.).
3.Premisas previas
Debemos intentar:
No provocar ms dao del que ya presenta el paciente.
En primer lugar, valorar y tratar las urgencias vitales (tratar primero lo que
mata primero).
No pasar al siguiente estadio/ paso, sin haber resuelto el anterior (C-A-BC-D-E).
No olvidar que la baja padece lesiones que son dinmicas, pudiendo empeorar o mejorar: reevaluar continuamente (constantes vitales, estado neurolgico, etc.).
Si durante la exploracin, el paciente presenta problemas urgentes nuevos o
anteriormente resueltos, volveremos a iniciar el protocolo asistencial desde
el principio.
Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria,
en la que se realizar un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies, en
busca de posibles lesiones para su tratamiento.
4.C: control de la hemorragia externa masiva
Los mtodos clsicos de control de una hemorragia externa son:
Compresin directa sobre el punto de sangrado.
Vendaje compresivo.
440

Elevacin del miembro afecto.


Compresin digital proximal del vaso que irriga la zona de sangrado.
T
 orniquete.
Torniquete:
En el medio militar en ZO, el torniquete es la primera opcin, por dos razones:
oClnicas: la hemorragia externa masiva es la primera causa de mortalidad
evitable en ZO.
oTcticas: la ausencia/limitada seguridad en la escena (zona caliente, presencia de enemigo, convoy en movimiento, etc.) puede hacer que el personal que atiende a la baja no pueda aplicar por motivos de seguridad/
tiempo las medidas 1 a 4, y tenga que aplicar directamente un torniquete,
y cuando est a cubierto reevaluar la lesin determinando la necesidad o
no de mantener dicho torniquete.
Se debe recordar que existen amplias estadsticas de Irak y Afganistn del
uso del torniquete en combate, y el balance es claramente a favor (gran nmero
de vidas salvadas gracias a su empleo y escasas complicaciones derivadas de su
aplicacin).

Aplicacin del Torniquete CAT. (Foto extrada: csimedikal.com)

Nuevos hemostticos:
Hoy en da se ha desarrollado diferentes sustancias hemostticas (chitosn,
zeolita) para el control de las hemorragias externas, especialmente tiles para
441

zonas donde no es posible aplicar un torniquete (ejemplo: ingle), comercializados


como Quick Clot, Celox, Hemcon, que deben formar parte de los equipos
de soporte vital en combate.

Hemorragia arterial activa cohibida mediante Quickclot.


(Foto extraida: youtube.com)

5.A: airway va area


Incluye comprobar/establecer la permeabilidad de la va area, junto con el
control (estabilizacin/inmovilizacin) de la columna vertebral a nivel cervical.
Debemos sospechar obstruccin de la va area si el paciente:
Esta inconsciente.
Presenta alteraciones de la coloracin de la piel (cianosis).
Tiene aumento del trabajo respiratorio.
Movimientos respiratorios mnimos o ausentes.
Presenta respiracin ruidosa, tiraje.
No puede ventilarse correctamente con bolsa y mascarilla.
Causas de obstruccin de la va area:
oEdema larngeo (por ejemplo por inhalacin de gases calientes: quemados).
oCuerpos extraos.
oSecreciones, sangre, vmitos.
oObstruccin de hipofaringe por base de la lengua.
Tcnicas de permeabilizacin de va area:
442

oRCP bsica: maniobra de elevacin mandibular/mentn.


oRCP avanzada:
Utilizacin de: aspirador, pinzas Magill, cnulas naso-orofarngea.
Para control completo y/o prolongado de la va area, el gold estndar
contina siendo la intubacin orotraqueal.
Dispositivos para casos de va area difcil: combitube, mascarilla larngea, tubo larngeo, etc.
Dispositivos de va area quirrgica: ventilacin por jet, ventilacin
14G, mediante un sistema de macrogoteo, dispositivos de cricotiroidomia.
Indicaciones de intubacin traqueal en el politraumatizado:
oParada respiratoria o PCR.
oCriterios respiratorios:
FR <10 r.p.m. o> 40 r.p.m.
SatO2 <90% con O2 o SatO2 <85%.
Gran trabajo respiratorio.
oCriterios gasomtricos:
Hipercapnia que condiciona pH <7,2.
Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2<50 mmHg con FiO2 de
50%).
oCriterios hemodinmicos: situacin de shock grado III IV.
oCriterios neurolgicos:
GCS <9.
Deterioro progresivo de la conciencia (disminucin en ms de un punto
en GCS).
Lesiones medulares altas.
oQuemados:
S.C.Q.> 50%.
Signos de quemadura inhalatoria.
oDosis grandes de analgesia y sedacin profunda, necesaria para el manejo del paciente.

443

Objetivos de la permeabilizacin de la va area:


oAislamiento seguro de la va area.
oPosibilidad de ventilacin mecnica.
oAporte de altas concentraciones de oxigeno: el fundamental. Recordar
la importancia de conseguir la mxima saturacin de oxgeno en sangre.
oAspiracin de secreciones.
oAdministracin de frmacos esenciales: hoy en da es una va poco empleada, siempre despus de intentar un acceso vascular perifrico (de eleccin en la medicina de combate) o intraseo (si en 2 minutos no se ha
conseguido un acceso vascular).
Control de la columna cervical:
De forma simultnea al establecimiento de una va area permeable, es necesario llevar a cabo el control (estabilizacin/inmovilizacin) de la columna cervical,
por la probabilidad de lesiones a este nivel en el politraumatizado.
Por ello debemos:
oMantener cabeza estrictamente alineada en posicin neutra (manual-collarn), a menos que la baja comience con dficit neurolgico al llevar
a cabo dicha maniobra, en cuyo caso ser inmovilizada con medios de
circunstancia en la posicin en que se encontr.
oSiempre sospechar lesin raquimedular a nivel cervical, sobre todo en
pacientes:
Con lesiones supraclaviculares evidentes.
Implicados en traumas de alta energa.
En los precipitados.
En los ahogados.
o
Collarn cervical:
Debe recordarse que el collarn cervical no es un mtodo de inmovilizacin,
sino de estabilizacin de la columna cervical, por lo que si existe sospecha de
lesin raquimedular, basada en el mecanismo lesional, energa del trauma o sintomatologa que presenta la baja, se debe llevar a cabo una inmovilizacin en bloque (collarn cervical, inmovilizador de cabeza tipo Dama de Elche y tablero
espinal / camilla de cuchara/ colchn de vaco, etc.).
Por otro lado es importante destacar que de la experiencia de los ltimos conflictos blicos se ha concluido que las heridas penetrantes en cuello no necesariamente requieren inmovilizacin espinal. En otro tipo de traumas (cadas desde
altura, descenso en rappel de aeronaves, accidentes de trfico) s puede estar indicado, a menos que el peligro del fuego directo sobre la baja o el resto de la unidad
constituya una amenaza superior a criterio del personal sanitario.
444

6.B: breathing ventilacin


En este paso, tras tener una va area permeable y controlada la columna
cervical, se debe:
Asegurar correcta ventilacin y/o oxigenacin:
Todo politraumatizado presenta hemorragias internas o externas, y necesitar
lo antes posible ser evacuado a una formacin sanitaria (Role 2/3) donde haya
disponible un quirfano y capacidad de transfusin de sangre/hemoderivados.
Mientras tanto, nuestra obligacin es conseguir la mayor saturacin de oxgeno
en sangre.
La administracin de oxgeno puede parecer algo obvio y evidente, pero debemos hacer hincapi en ella porque no debemos olvidar que cualquier fluido
(cristaloides o coloides) que administremos al paciente no tiene capacidad de
transporte de oxgeno.
Por ello debemos conseguir la mxima saturacin de oxgeno en los hemates
del paciente para mantener la oxigenacin tisular. Esto requiere administra oxgeno a altas concentraciones (ninguno de nuestros pacientes presentan generalmente contraindicaciones para ello).
Identificar y tratar causas que producen alteraciones en la ventilacin.
Comprobacin de la ventilacin espontnea:
Una vez que ya se le est administrando oxgeno al paciente, debemos desvestirle, o al menos abrirle el chaleco antifragmentos/balstico y el uniforme,
para:
oVisualizar los movimientos respiratorios.
oValorar la profundidad y frecuencia.
oVer la coloracin de piel y mucosas.
oValorar el trabajo respiratorio.
oLa auscultacin cardiopulmonar puede resultar imposible por el ruido
ambiental (disparos, motores de vehculos o aeronaves, etc.).
oMonitorizacin no invasiva de la saturacin de O2 (pulsioxiometra), con
las limitaciones de la tcnica debido a la temperatura ambiental, etc.
Ventilacin artificial:
Si el paciente no respira espontneamente, puede ser necesaria la ventilacin
artificial, que se puede llevar a cabo de forma manual o mediante un ventilador
mecnico/de transporte.
445

En el caso de la ventilacin manual esta puede ser:


o
Ventilacin boca - mascarilla con vlvula unidireccional.
o
Ventilacin bolsa autoinflable - mascarilla - cnula orofarngea (cnula
de Guedel).
En ambos casos es fundamental saber que:
oSin conexin a una fuente de oxgeno: se administra solo un 21% de oxgeno (concentracin de oxgeno en el aire ambiente).
oCon fuente de oxgeno sin bolsa reservorio: 40%
oCon fuente de oxgeno y reservorio: 90%.
Conclusin: debemos verificar que nuestras mascarillas/bolsas autoinflables
(amb, etc.) dispongan siempre de reservorio, y conectarlas a una fuente de oxgeno, administrando este a 12-15 litros por minuto.
Causas que pueden producir alteraciones crticas de la ventilacin en el politraumatizado:
o
Neumotrax a tensin:
Como se coment anteriormente, el neumotrax a tensin es la segunda causa
de mortalidad evitable en ZO, por lo que ante un paciente con un traumatismo
abierto o cerrado del trax, con deterioro respiratorio y posteriormente hemodinmico, con un hemitrax hiperinsuflado e inmvil, con silencio en la auscultacin
(si esta es factible), su sospecha e inmediato tratamiento es una prioridad en la B.
o
Neumotrax abierto.
oHemotrax masivo.
oTrax inestable (volet costal, torax batiente).
7.C: circulation circulacin:
Clsicamente se incluye en este apartado el control de hemorragias externas
y la estabilizacin hemodinmica, pero ya se ha mencionado la importancia del
control de la hemorragia externa masiva/exanguinante, por lo que ese problema
debe haberse corregido ya anteriormente.
En este momento, el objetivo es ya dicha estabilizacin hemodinmica para:
Asegurar la correcta perfusin y oxigenacin de los tejidos.
Identificar y tratar las causas que producen alteraciones en el estado hemodinmica: shock.
446

La prdida de sangre es una de las causas que provoca que el organismo entre
en situacin de shock, que es una inadecuada perfusin de los rganos vitales. Se
detecta por sntomas y signos de hipo perfusin orgnica:
oAlteracin del nivel de conciencia: ansiedad, confusin
oPiel: fra, sudorosa,..
oTaquicardia, taquipnea
oTiempo de relleno capilar> 2 sg.
Es importante destacar que shock no equivale a descenso de la tensin arterial
(TA) por debajo del rango de la normalidad.
Un individuo (especialmente un combatiente, joven y en forma fsica), puede
perder sangre sin que se altere de forma significativa la tensin arterial, por los
mecanismos compensadores que pone en marcha su organismo ante la prdida
de sangre.
Si existe ya descenso de la TA, estamos en un estadio avanzado del shock, por
lo que debemos actuar con mayor premura.
Asimismo, para conocer la TA de un paciente no es necesario inicialmente
emplear un tensimetro, que hace que un miembro del equipo sanitario este ocupado nicamente con ello, sino que se puede estimar de forma aproximada mediante la siguiente regla:
oPresencia de pulso:
Radial (+) = Presin arterial sistlica de al menos 80 mmHg.
Femoral (+) = PAS de al menos 70 mmHg.
Carotideo (+) = PAS de al menos 60 mmHg.
Actuaciones para control hemodinmico:
oCanalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre (14G).
oInfusin de fluidos dependiendo del estado hemodinmica del paciente y
de su respuesta:
Medio prehospitalario civil: Ringer Lactato.

En ambiente tctico: considerar el hidroxietil-almidn (Voluven,
Elohes).
Existe evidencia cientfica de que 1 litro de Ringer expande el volumen intravascular unos 250 ml en 1 hora, mientras que 500 ml de Hidroxietilalmidn al 6%
expande el volumen intravascular 800 ml en 1 hora y lo ms importante, es capaz
447

de mantener dicha expansin durante casi 8 horas, tiempos ms acordes con los
tiempos de evacuacin de una baja en combate a la formacin sanitaria que lo
recibir (Role 2/3).
Hoy en da se comienza a emplear cada vez ms el suero salino hipertnico,
aunque todava se estn realizando estudios comparativos con otros fluidos para
establecer su indicacin exacta (ver captulo de Fluidoterapia).
oMonitorizacion TA y ECG (en cuanto sea posible).
Resucitacin hipotensiva:
Frente al abordaje clsico de perfusin de lquidos (sobrecarga de 1-2 litros de
Ringer Lactato), hoy en da para la estabilizacin inicial hemodinmica del politraumatizado se aconseja la denominada resucitacin hipotensiva, un concepto
antiguo (1918), cuya vigencia qued patente a raz de los combates de las FAS de
los EE.UU. en Mogadiscio (Somalia).
Consiste en la perfusin de lquidos dependiendo del estado hemodinmica
y de la repuesta del paciente con el objetivo de conseguir 80-90 mmHg de TA
sistlica (es decir, que el paciente tenga pulso radial). Como se ha mencionado,
todo paciente politraumatizado presentar hemorragias internas/externas y su
organismo ha puesto en marcha los mecanismos compensadores de hemostasia.
Si nos empeamos en alcanzar niveles normales de TA haremos saltar todos y
cada uno de los tapones hemostticos que est fabricando el organismo, perdiendo de nuevo sangre (que como se ha mencionado es el nico e insustituible
mecanismo de transporte de oxgeno a los tejidos).
Vas de administracin de fluidos:
La va de eleccin en ZO es la intravenosa perifrica. Si en dos minutos no se
ha conseguido canalizar una va venosa perifrica, se debe intentar el abordaje
intraseas, con alguno de los dispositivos existentes en el mercado (BIG, EZ-IO
o FAST-1).
8.D: dissability valoracin del dficit neurolgico
Valoracin del nivel conciencia:
De forma ideal, mediante la escala de Glasgow. Sin embargo, dada su complejidad (especialmente si la baja no es nacional sino de un pas aliado o nativa de la
ZO, consumo de tiempo y el hecho de que cambios en los valores de dicha escala
pueden implicar un empeoramiento del paciente, cuando a lo mejor dichos cambios son por la estimacin incorrecta del que la realiza, a este nivel puede resultar
448

ms sencillo emplear la escala AVDN (alerta, responde solo a estmulos verbales,


responde solo a estmulos dolorosos y no responde).
R
 eaccin y tamao pupilar:
Se trata simplemente de valorar si las pupilas son de igual tamao (isocricas)
o no (anisocricas), dilatadas (midriticas) o puntiformes (miticas) y reactivas o
no (arreactivas) a la luz. Aunque pueda resultar obvio, debemos contar con una
linterna de exploracin en nuestro equipo, pues un olvido puede hacer que nos
resulte prcticamente imposible conseguirlo.
9.E: exposure exposicin
Solamente con C- A B C D E totalmente valorados y controlados.
Consiste en una rpida inspeccin de toda la anatoma (incluida la cubierta
por la ropa o no revisada en los apartados anteriores), buscando lesiones
que en primera inspeccin pasaron desapercibidas (orifico de salida de un
proyectil, por ejemplo) y puedan afectar a sistemas y funciones vitales, especialmente la parte posterior de tronco y abdomen.
Prepara la valoracin secundaria.
Evitar hipotermia, que como se ha comentado es una causa evitable de mortalidad en ZO. Incluso en poca/zonas calurosas si se evacua por ejemplo al
paciente en helicptero volando con las puertas abiertas por la amenaza y
ligero de ropa, puede producirse este problema, que se ha confirmado disminuye significativamente la supervivencia de la baja al llegar a la formacin
sanitaria de tratamiento (Role 2/3).
Finalmente, no olvidar una correcta analgesia del paciente y que dependiendo de los tiempos de evacuacin puede iniciarse una correcta antibioterapia, verificando antes que el paciente no es alrgico a dichos medicamentos.
Agradecimientos: A Da. Mara Teresa Gordon Garca, enfermera de
SAMUR-PC, por la revisin crtica del captulo.
Bibliografa
PINILLA LPEZ, R. (SAMUR-PC). Asistencia Inicial al Politraumatizado.
Conferencia impartida en el Curso de Soporte Vital Avanzado en Combate, en
la Escuela Militar de Sanidad, 2008.
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449

COMEDS. Working Group on Emergency Medicine. Emergency Care in Operational Enviroment, 2002.
CLIFFORD C. Cloonan, MD. Immediate Care of the Wounded. The Brookside
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HOLCOMB JB. Fluid resuscitation in modern combat casualty care: Lessons
learned from Somalia. J Trauma, 2003; 54: S46-S51.
Autoevaluacin
1.Una de las siguientes no es una de las causas ms frecuentes de mortalidad
evitable en zona de operaciones:
a.Obstruccin de la va area.
b.Hemorragia masiva por trauma de extremidades.
c.Neumotrax a tensin.
d.Neumotrax abierto.
2.La secuencia de atencin al politraumatizado en combate se inicia por:
a.Establecer acceso IV y administrar fluidos.
b.Valorar heridas penetrantes por arma de fuego/explosivos.
c.Control hemorragia exanguinante.
d.Establecer va area permeable.

450

3.Tras la estabilizacin inicial del politraumatizado el objetivo es el traslado a:


a.Role ms cercano.
b.Role con mdico intensivista y TAC.
c.Role con cirujano y capacidad transfusin hemoderivados.
d.Role 3.
4.El objetivo actual de la resucitacin con fluidos del politraumatizado es:
a.Valores de TA sistlica normales.
b.TA sistlica de unos 90 mmHg.
c.Frecuencia cardiaca entre 60-100.
d.Emplear coloides solo en casos extremos.
5.En la secuencia de atencin inicial al politrauma, tras el establecimiento de
una va area permeable lo siguiente es:
a.Valoracin del estado de la ventilacin.
b.Valoracin del estado de la circulacin.
c.Administracin de oxgeno a alto flujo.
d.Valoracin del estado neurolgico.

451

Profilaxis infecciosa en el politraumatizado


Introduccin
La infeccin es una de las principales complicaciones del politraumatizado.
Esta se produce como consecuencia de un amplio nmero de factores entre los
que podemos enumerar:
L
 esin primaria: segn el grado de lesin cutnea, destruccin tisular (cutnea, muscular, tejidos desvitalizados, rea quemada, etc.), lesin de vscera
maciza, lesin de vscera hueca, presencia o persistencia de cuerpos extraos, hemorragia y hematomas, isquemia, anemia aguda, hipoxia, hipotermia, hipotensin mantenida, etc.
L
 esin secundaria: se trata de los factores descritos en la lesin primaria
que se perpetan en el tiempo, y de las acciones teraputicas iniciadas que
pueden agravar la situacin inicial o no favorecer la correcta estabilizacin y
recuperacin. Agravan la lesin secundaria el mantenimiento de la hipotensin, la hemorragia, la hipotermia, la sobrehidratacin o administracin de
una fluidoterapia agresiva, etc. Nuevos factores que agravarn la situacin
inicial sern el retraso del tratamiento definitivo como es la exclusin de una
vscera hueca perforada o el restablecimiento de flujo en una extremidad
isqumica. Aumentarn los factores infecciosos la realizacin de tcnicas sin
la asepsia adecuada (catteres venosos, intubacin traqueal de emergencia,
etc.). La falta de asepsia es justificable en el soporte vital avanzado de combate en situacin de emergencia en zona no asegurada (SVAC tctico), pero
debe evitarse ante la ms mnima estabilizacin de la situacin asistencial.
F
 actores del husped: en el seno de las Fuerzas Armadas este factor ser el
de menor entidad, pero no as, en los casos de apoyo a aliados o misiones
humanitarias. Deberemos tener en cuenta los antecedentes patolgicos, uso
de corticoides, esplenectomizados, diabetes, etc.
Manejo inicial
Se proceder a las tcnicas precisas de emergencia con la mayor asepsia posible, siendo conscientes que en situacin de asistencia en zona no asegurada prima
la rapidez y la extraccin del equipo y la baja. Como mnimo debe realizarse
limpieza de las zonas de puncin con apsito impregnado con clorhexidina y uso
de guantes para cualquier manipulacin (compresin de sangrado externo, canalizacin de va venosa perifrica, toracocentesis e intubacin).
El resto de tcnicas no son emergentes (por ejemplo sondaje vesical) y deben
realizarse con las medidas de asepsia estndar, y si es posible en el interior de la
ambulancia, en el Role 1 estable o Role 2.
452

Todo dispositivo colocado sin asepsia, deber retirarse lo antes posible, y


siempre dentro de las primeras 24 horas, salvo excepciones en que la situacin del
paciente o la necesidad de mltiples vas para la administracin de frmacos, no
lo permitan.
Se realizar cambio de apsitos y desinfeccin de todos los puntos de puncin
y canalizacin de drenajes diariamente, con todas las medidas de asepsia, mientras no sean retiradas o el paciente no sea evacuado.
Revisaremos las heridas cutneas, que irrigaremos y cubriremos con apsito
estril hasta su revisin en el Role 1-2. Si no sangra activamente, el tratamiento de
una herida no es una prioridad asistencial. Seguiremos las indicaciones descritas
en el captulo correspondiente del presente manual.
Vacunas y gammaglobulinas
Todo el personal que se incorpora a las Fuerzas Armadas debe mantener actualizada la pauta vacunal para el ttanos. Por ello en el apoyo a las fuerzas propias, este no debe ser un problema asistencial.
Distinto es el apoyo a aliados, tanto contingentes uniformados como cuerpos
de seguridad de la nacin husped, o civiles no uniformados. En estos casos es
obligado seguir las recomendaciones de prevencin de la infeccin por ttanos:
Heridas pequeas y limpias:
oPersonal no vacunado: primera dosis de vacuna toxina inactivada 0,5 ml/IM.
oPersonal con ltima dosis hace ms de 10 aos: dosis de vacuna toxina
inactivada 0,5 ml/IM.
oPersonal vacunado con ltima dosis hace menos de 10 aos: nada.
Heridas de cualquier otra entidad:
oPersonal no vacunado: primera dosis de vacuna toxina inactivada 0,5 ml/
IM y gammaglobulina antitetnica 250-500 U/IM. Deben administrase
en lugares distintos.
oPersonal vacunado con ltima dosis hace ms de 5 aos: dosis de vacuna
toxina inactivada 0,5 ml/IM.
oPersonal vacunado con ltima dosis hace menos de 5 aos: nada.
Profilaxis antibitica
Debemos diferenciar el concepto de profilaxis, o prevencin de la infeccin
ante una exposicin, del concepto de tratamiento. En el paciente politraumati453

zado no se realiza ningn tratamiento de un foco infeccioso, si no que se realiza


una prevencin de la colonizacin y proliferacin de microorganismos en los tejidos cutneos lesionados o en cavidades o estructuras estriles. Es por ellos que
la indicacin teraputica se realizar por cortos espacios de tiempo (no ms de
72 horas) y especialmente durante el periodo de exposicin, que finalizar con el
tratamiento quirrgico de reparacin de las lesiones (ltima dosis de antibitico
por no ms de 24 horas tras finalizar la ciruga).
La prolongacin del tratamiento antibitico iniciado como profilaxis no disminuye la incidencia de infecciones, y s puede facilitar la seleccin de microorganismos, aumentando la incidencia de infecciones de multirresistentes.
Se presentan en la tabla 1 las indicaciones de profilaxis segn el tipo de lesin.
En caso de traumatismos combinados, valoraremos el espectro de accin de los
antibiticos y realizaremos la combinacin que permita la ms amplia profilaxis
posible. La primera dosis de antibitico debe administrarse en las 3 primeras horas
desde el traumatismo.
Si el paciente inicia signos infecciosos en las primeras 72 horas, pensaremos en
un proceso infeccioso secundario a la lesin primaria (o aspiracin, si ha habido
compromiso respiratorio o bajo nivel de conciencia). Si los signos infecciosos
aparecen ms all de las 72 horas deberemos incluir en el diagnstico diferencial
todas las posibilidades secundarias a infeccin nosocomial, que trataremos segn
los protocolos habituales.

454

Tabla 1. Profilaxis antibitica segn localizacin y tipo de lesin


Localizacin
Hueso

Tipo

Primera eleccin

Si alergia a penicilina o
cefalosporina

Gustilo I

Cefazolina 1 gr/8h/IV/24h

Vancomicina 1 gr/12h /IV/24h

Gustilo II, III o


compleja*

Cefazolina 1 gr/8h/IV/3 das +


Tobramicina 5 mg/kg/24h/3 das

Vancomicina 1 gr/12h/IV/3 das


+ Gentamicina 5 mg/kg/24h/3
das

Amputacin

Cefoxitina 2 gr/6h/IV/24h

Vancomicina 1 gr/12h/IV/24h

Traumatismo maxilofacial

Abierto a cavidad oral***

Amoxicilina/clavulnico 2 gr/
IV/MD

Clindamicina 600 mg/IV/MD


+ Gentamicina 5 mg/kg/MD

Traumatismo
torcico

Penetrante

Cefazolina 1gr/8h/IV/24h

(Clindamicina 600 mg/


IV/8h/24h o Metronidazol 500
mg/IV/8h/24h) + Gentamicina
5 mg/kg/d

Traumatismo abdominal

Penetrante

Cefoxitina 2gr/8h/IV/24h

(Clindamicina 600 mg/


IV/8h/24h o Metronidazol 500
mg/IV/8h/24h) + Gentamicina
5 mg/kg/d

Con perforacin
de vscera hueca

Cefoxitina 2gr/6h/IV/5 das


Piperacilina/tazobactam 3,375
gr/8h/IV**

(Clindamicina 600 mg/IV/8h/5


das o Metronidazol 500 mg/
IV/8h/5 das) + Gentamicina 5
mg/kg/24h/5 das
Levofloxacino 750 mg/24h/IV +
Metronidazol 500 mg/8h/IV**

Traumatismo craneoenceflico

Penetrante

Cefotaxima 2 gr/6h/IV/ 3 das


(+/- Metronidazol 500 mg /8h/
IV/ 3 das)

Clindamicina 600 mg/IV/8h/


3 das + Cotrimoxazol
160/800mg /8h/IV/ 3 das
Vancomicina 1 gr/12h/IV/3 das
+ Gentamicina 5 mg/kg/24h/3
das (+/- Metronidazol 500 mg
/8h/IV/ 3 das)

Trauma ocular

Penetrante

Levofloxacino 750 mg/24h/


IV/5das

* Se mantendr 24 horas ms all del cierre o cobertura quirrgica. Todas las fracturas asociadas a armas de
fuego sern consideradas Gustilo III (ver clasificacin Gustilo en captulo correspondiente).
** Mantener durante 24 horas tras el cierre abdominal.
*** Si precisa cierre quirrgico, se mantendr hasta 24 horas tras la ciruga.

Bibliografa
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trauma system clinical practice guideline. 01 Mar 2010. Air Force. USA.
455

Autoevaluacin
1.Qu factor no se correlaciona con la presencia de infeccin en el politraumatizado?:
a.Grado de destruccin cutnea.
b.Lesin nerviosa de la extremidad.
c.Gravedad del sangrado.
d.Necesidad de intubacin de emergencia.
2.Son medidas de emergencia en la asistencia inicial al politraumatizado todas la enumeradas, excepto:
a.Control cervical.
b.Canalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre.
c.Sondaje vesical.
d.Control del sangrado agudo.
3.Qu pauta de profilaxis antitetnica es adecuada a un herido con prdida
de sustancia en el miembro inferior derecho, con ltima dosis de vacuna
antitetnica hace 7 aos?:
a.Limpieza de la herida y remisin al cirujano.
b.Gammaglobulina antitetnica y vacuna antitetnica.
c.Vacuna antitetnica.
d.Vacuna antitetnica, gammaglobulina antitetnica y metronidazol 3
dosis.
4.Qu enunciado respecto a la profilaxis antibitica es verdadero?:
a.Se mantendr de forma general tratamiento durante 72 horas.
b.Debe administrarse la primera dosis dentro de las 12 horas de la lesin.
c.En caso de amputacin, el frmaco de primera eleccin es la vancomicina.
d.En caso de fiebre en las primeras 48 horas desde el traumatismo sospecharemos infeccin de la lesin primaria y mantendremos el tratamiento instaurado.
5.Qu profilaxis indicaramos en un paciente con fractura de tibia abierta
(Gustilo I) y fractura de mandbula con sangrado bucal?:
a.Cefazolina 1 gr/8h/EV/24h.
b.Amoxicilina/clavulnico 2 gr/8h/EV/24h.
c.Vancomicina 1 gr/12h/EV.
d.Cefazolina 1 gr/8h/EV y gentamicina 5 mg/kg/24h/EV.
456

Traumatismo crneo enceflico


Introduccin
El traumatismo crneo enceflico (TCE) es una de los mecanismos ms importantes de produccin de bajas de combate. Se estima que en los conflictos
modernos, hasta el 20% de las bajas de combate presentan lesiones en la cabeza.
Actualmente la mortalidad del TCE en soldados americanos de Irak es del 10%.
Esta alta incidencia se debe en gran medida al uso de explosivos en los citados
conflictos, y la produccin de lesiones por blast, as como el uso de chalecos de
proteccin que han disminuido proporcionalmente las lesiones en trax y abdomen. Actualmente adems, algunos autores, estiman que el sndrome de estrs
postraumtico, observado en un 10% de los TCE, podra tener su origen en una
lesin cerebral, lo que est por demostrar y se escapa al objeto de esta publicacin.
Concepto
Se entiende por TCE toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales
que se produzca por la accin de un agente externo. Como toda lesin traumtica
el mecanismo de produccin del dao y la gravedad del mismo depender del
intercambio de energa producido.
Tipos de TCE
El TCE puede ser clasificado en tres tipos teniendo en cuenta su forma de
presentacin, si bien pueden coexistir.
TCE cerrado; comn en el mundo civil, y usualmente producido por un
mecanismo contuso, en el seno de la prctica deportiva, cadas accidentales o fundamentalmente accidentes de trfico. Suele conllevar una lesin
en el rea subyacente a localizacin del impacto, y en ocasiones en asocia
lesiones distales opuestas por contragolpe, terminologa que actualmente es objeto de revisin. En funcin de la intensidad de la energa del
impacto, pueden ocurrir adems otras lesiones asociadas como la lesin
axonal difusa.
TCE penetrante; causada usualmente por un cuerpo extrao que impacta
sobre el crneo y produce necesariamente una fractura del mismo con implicacin de las meninges, ingresando en el encfalo. La severidad y sintomatologa clnica depender del trayecto del proyectil, su forma y tamao,
adems de por supuesto la energa del mismo.
457

B
 last; usualmente incluida dentro del TCE cerrado, ya que en numerosas
ocasiones suele existir integridad de las meninges y del crneo, se diferencia
de los dos tipos anteriores por su mecanismo de produccin, que lejos de
ser un traumatismo directo sobre el crneo, se trata de una lesin por onda
de presin, produciendo una lesin difusa en lugar de localizada, siendo
frecuente la produccin de edema cerebral difuso de rpido desarrollo, hemorragia subaracnoidea, fractura de crneo y otras.
El mecanismo actual de produccin de la lesin por blast se considera es la
onda de presin producida en el seno de una explosin, y por lo tanto debe ser
sospechada siempre en toda baja de combate. El 35% de los blast desarrollan lesin axonal difusa, y debemos recordar que los blast se pueden asociar a lesiones
a nivel de los odos, los pulmones, ojos y quemaduras en diferentes regiones as
como lesiones por inhalacin.
Blast: tipos de lesiones
Efecto

Impacto y Mecanismo

Lesin

Primario

Onda expansiva (presin); dao tisular directo

SNC
Vsceras huecas

Secundario

Proyectiles; Fragmentos 1 y 2

Trauma penetrante

Terciario

Propulsin; desplazamiento corporal

Trauma contuso

Cuaternario

Calor y humos

Quemaduras
Lesin por inhalacin

Quinario

Radiacin, biolgicos o qumicos

Varios

Fisiopatologa
El encfalo para su funcionamiento, como cualquier otro rgano, precisa oxgeno. El cerebro tiene capacidad de autorregulacin modificando los diferentes
compartimentos establecidos por la teora de Monro Kellie:
Compartimento sanguneo; el flujo sanguneo cerebral depende de la tensin arterial media. Este compartimento se ve implicado por efecto en el
caso de hipotensiones, y por exceso en el caso de hemorragias intracraneales.
Compartimento del lquido cefalorraqudeo, de poca influencia en el TCE
agudo.
Compartimento enceflico, se encuentra aumentado en los casos de edema
cerebral.
En base a esta teora existen unos parmetros que son de extrema importancia
para el manejo del TCE, pues determinan la llegada de oxgeno a las clulas del
SNC.
458

Estos conceptos, que a su vez se encuentran interrelacionados, son la presin de


perfusin cerebral (PPC), la presin intracraneal (PIC) y la pensin arterial media
(TAM), que a su vez se define en base a la tensin arterial sistlica y diastlica.
TAM = TAD + [1/3 (TAS-TAD)]
PPC = TAM PIC
Se asume que la PPC ptima debe ser mayor de 60 mmHg, por lo que si una
PIC normal esta por debajo de 15, esto implica que debamos buscar TAM mayores de 75 como mnimo, en caso de TCE. Habitualmente esta es la situacin
fisiolgica del organismo, por lo que en muchos TCE no deberemos actuar a este
nivel, pero en caso necesario deberamos pensar en el uso de frmacos vasoactivos segn se explica mas adelante.
Existen otras teoras ms complejas como la de Lund.
En todo TCE podemos encontrar dos tipos de lesiones; la lesin primaria y la
lesin secundaria.
Denominamos lesin primaria al dao producido en el momento del traumatismo, es por lo tanto una lesin directa sobre las clulas nerviosas. Sobre esta
lesin no podemos actuar.
Denominamos lesin secundaria a los daos diferidos por progresin y mantenimiento de la agresin sistmica como la hipoxia o la hipotensin propia del
paciente politraumatizado, o por alteraciones metablicas como la hiperglucemia, o por causas propiamente enceflicas como es la progresin del edema cerebral. Es por lo tanto una lesin indirecta y diferida en el tiempo, aunque pueda
presentarse a corto plazo, por lo que debemos iniciar el tratamiento de este tipo
de pacientes para evitar la progresin del dao.
Gravedad de las lesiones
Se establecen tres grados de severidad en funcin de la clnica basndonos en
la escala de coma de Glasgow (GCS).
TCE leve; definida actualmente por un GCS de 15, si bien algunos autores incluyen GCS>13, denominada tambin contusin cerebral implica la
prdida de conocimiento, con o sin amnesia asociada al episodio, y en ocasiones con dficit focal neurolgico residual asociado. A su vez se divide en
tres grados:
oGrado 1: Contusin cerebral sin prdida de conciencia.
459

oGrado 2: Contusin cerebral con prdida de conciencia de menos de 15


minutos.
oGrado 3: Contusin cerebral con prdida de conciencia prolongada de
ms de 15 minutos.
Habitualmente el TCE leve puede ser manejado de manera ambulatoria, siendo sntomas tpicos del denominado sndrome pos contusin cerebral, con la presencia de cefalea, amnesia, dificultad a la concentracin, ansiedad y alteraciones
del sueo.
TCE moderado; corresponde al TCE que se presenta con un GCS ente 9 y
14 incluidos, asocindose habitualmente a dficit neurolgico y prdida de
conciencia prolongada. La presentacin del anteriormente aludido sndrome pos contusin es ms florida, incluyendo confusin, y o convulsiones.
Suele precisar para su manejo observacin directa y asistencia especializada, por lo que estos pacientes deberan ser evacuados sobre un Role 2.
TCE grave; es aquel que en su presentacin el GCS es menor de 9, encontrndose el paciente en situacin comatosa. Precisarn siempre asistencia
especializada y habitualmente tcnicas de neuroimagen y evaluacin por
neurociruga, por lo que deben ser remitidos a un Role 3.
Se debe tener en cuenta que la presentacin de la sintomatologa del paciente
traumtico en general, y en especial del neurocrtico es dinmica, lo que supone
que la lesin puede evolucionar en minutos horas, pasando de un estado asintomtico a uno claramente patolgico y grave como es el caso de una herniacin.
En cuanto a la presentacin de la sintomatologa, las bajas pueden clasificarse
en dos grandes grupos segn presenten lesiones focales o difusas, y en muchas
ocasiones podremos observar cuadros mixtos. Esta clasificacin tendr valor pronstico en cuanto a la aparicin de complicaciones inmediatas, pues la existencia
de una lesin focal implica habitualmente un mayor dao con la produccin de
edema con la posibilidad de herniacin cerebral. Debe tenerse en cuenta que esta
clasificacin en funcin de la presentacin no modifica el tratamiento inicial ofertado a nuestros pacientes.
La confusin es el sntoma ms frecuente y normalmente el inicial en todo
TCE, cuando no presenta prdida de conciencia desde el inicio. Debemos por lo
tanto prestar especial atencin y mantener observacin sobre toda baja susceptible de haber presentado un cuadro de TCE que presente confusin.
Por otro lado, la prdida de conciencia es uno de los sntomas ms importantes, y su duracin superior a 15 minutos se relaciona con un incremento del riesgo
de presentar lesiones intracraneales. Adems es relativamente frecuente que estos
pacientes presenten amnesia postraumtica o antergrada, o en ocasiones retrgrada, junto con nuseas o vmitos, cefalea o alteraciones de la psicomotricidad.
460

Por su puesto, la presencia de determinadas lesiones como los ojos de mapache o el signo de Battle debe ponernos sobre aviso de la existencia de patrones
lesionales concretos, en este caso de la presencia de fractura de la base de crneo
que contraindicara la colocacin de sonda nasogstrica o cnula nasofarngea.
Otro sndrome caracterstico del TCE con hipertensin intracraneal es la triada de Cushing que cursa con hipertensin arterial, bradicardia y alteracin del
nivel de conciencia.
Siempre se debe realizar exploracin ocular, y otoscopia en estos pacientes, en
especial si el mecanismo lesional es un blast.
Signos y sntomas en el TCE
Relevantes
.Cefalea holocraneal
Vmitos
Prdida de conciencia
Amnesia postraumtica
Focalidad neurolgica; afectacin de PPCC o MM
Menos relevantes
.Dolor en la zona del impacto
Vrtigo
Contusin en scalp
PPCC, pares craneales; MM, miembros

No se hace referencia a las posibles modalidades de lesiones, a saber, hematoma epidural, subdural, intracraneal u otras formas anatmicas, por no ser posible
su diagnstico sin medios de neuroimagen, disponibles solo a nivel de cuidados
especializados, en unidades sanitarias de entidad superior a Role 2.
Manejo inicial y tratamiento: Asistencia a la baja de combate con TCE
Se debe sospechar un TCE por blast en toda baja que se encuentre a menos de
50 metros de una explosin. Su tratamiento debe iniciarse en el mismo lugar del
suceso, tan pronto como la situacin lo permita.
Tras asegurar el C-ABC, se comenzar por la evaluacin segn el GCS, ampliamente difundida y recomendada, o la escala AVDN ms simple pero menos
validada. Existen formularios, como el empleado por el ejrcito de los EE.UU.
que utiliza un formulario propio denominado MACE (Military acute concussion
evaluation), que siempre suelen incluir una de las herramientas citadas anteriormente.
El GCS se compone de tres parmetros con diferentes valores; respuesta ocular (de 1 a 4), respuesta verbal (de 1 a 5) y respuesta motora (de 1 a 6), que se
461

deben expresar de manera independiente a ser posible (Ej. GCS; O3+V3+M5=


11), si bien lo importante es el valor global a efectos de clasificar a la baja en TCE
leve, moderado o grave y establecer el tratamiento ms oportuno.
Debe considerarse que en el caso de estar el paciente intubado no es posible
valorar el parmetro verbal, por lo que se indica con una T. Tambin debe tenerse en cuenta que a la hora de valorar la respuesta motora, se anotara la puntuacin de la extremidad que obtenga un valor ms alto.
Escala de Coma de Glasgow (GCS).
Escala de Coma de Glasgow
Ocular

Verbal

Motor

Apertura espontnea

Apertura a la voz

Apertura al dolor

Ausencia de respuesta

Orientado

Desorientado

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Intubado

Obedece rdenes

Localiza al estmulo doloroso

Retirada al estmulo doloroso

Flexin al estmulo doloroso

Extensin al estmulo doloroso

Sin respuesta

Escala AVDN
Escala AVDN
A

Alerta

Respuesta al estmulo verbal

Respuesta al estmulo doloroso

Ninguna respuesta a estmulos

462

Tras la evaluacin inicial, se atender a la baja segn la prioridad de las lesiones, siendo la lesin neurolgica considerada de menor prioridad que las lesiones
hemorrgicas o aquellas que afecten al aparato respiratorio.
El objetivo del tratamiento es impedir o mitigar en lo posible la aparicin y
progresin de la lesin secundaria, producida por el edema cerebral y la hipoxemia a nivel del sistema nervioso.

Algoritmo de actuacin general ante un TCE

Algoritmo de actuacin ante deterioro clnico en un TCE

El tratamiento del TCE pasa por conseguir la estabilidad hemodinmica de la


baja, intentando que las constantes del mismo se encuentren en rango de normalidad. Esta consideracin es especialmente importante en nuestro medio, ya que
la presencia de sangrado activo en otra localizacin puede obligarnos a realizar
hipotensin permisiva para su control, lo que empeorara el pronstico de la lesin neurolgica.
En cuanto al tratamiento del TCE de manera especfica este debe basarse en
las recomendaciones reflejadas en las guas de manejo del TCE.
463

Recomendaciones y grado de evidencia en medidas de primera atencin al TCE


Parmetro

Recomendacin

Evidencia

GCS

Debe ser registrado de manera precoz y reevaluado peridicamente

III

Pupilas

Debe ser registrado de manera precoz y reevaluado peridicamente

III

Va area artificial
TOT

La intubacin es el mtodo ptimo pero solo debe ser realizada por


personal entrenado. Valorar mtodos alternativos

III

SatO2

Mantener SatO2>90%

III

Hiperventilacin

Usar solo en situaciones de herniacin cerebral; 20 r.p.m.

III

Fluidoterapia

No existe consenso. SSH y coloides ofrecen ventajas logsticas

II

TAS

TA sistlica objetivo>90mmHg

III

Sedacin

Se recomienda su uso durante la evacuacin

III

Analgesia

Opiceos a dosis crecientes bajo monitorizacin

III

Manitol

A dosis de 1,4-2,1 g/kg IV para reducir PIC

II

SSH

En bolo para reducir PIC

III

Antibiticos

En caso de TCE penetrante

III

Glucosa

Solo para correccin de hipoglucemia con controles capilares

III

GCS 9-13

Evacuacin a hospital

III

GCS 14

No debe volver a operaciones hasta GCS 15

III

GCS, Glasgow coma score; PIC, presin intracraneal; TAS, tensin arterial
sistlica; TOT, Tubo endotraqueal; SSH, Suero salino hipertnico; TCE, Traumatismo craneoenceflico; r.p.m. respiraciones por minuto.
Guas para manejo de TCE moderado o grave
Parmetro
Traqueotoma
precoz (<7das)

Comentario
Reduce das de VM, no reduce mortalidad o neumonas

Evidencia
III

Anticomiciales

Durante 7das en TCE grave

II

TAS

Evitar TAS <90mmHg

II

PPC

Valores ptimos de PPC 50-70 mmHg

II

Barbitricos

Solo indicado en HIC refractaria a otras medidas

III

Oxigenacin

Evitar SatO2 <90%

III

Monitor PIC

Siempre en GCS <8 con TC anormal


Siempre en GCS con TC normal + 2/3;>40 aos, GCS M <4, TAS <90

II
III

PIC objetivo

La PIC se debe mantener 20mmHg

II

Manitol

0,25-1,0 g/kg IV en caso de aumento de PIC


En ausencia de monitor de PIC solo est indicado ante evidencia clnica de
herniacin

II
III

Hiperventilacin

No se recomienda su uso profilctico


Se pude utilizar de manera temporal ante elevaciones agudas de la PIC

II
III

Antibiticos

No se recomienda su uso de manera profilctica

III

Pfx TVP

Medias o compresin mecnica HBPm o HNF

III

Nutricin

Reposicin calrica completa a partir del 7 da

III

Corticoides

No se recomienda su uso

Hipotermia

Evidencia insuficiente

464

Como comentbamos anteriormente el tratamiento inicial del TCE esta encaminado a evitar la progresin de la lesin secundaria y se basa en tres pilares;
respiratorio, hemodinmico y neurolgico.
Control de la va area; en caso de disponer del mismo, se ofertar oxgeno a
estos pacientes. Se preconiza el aislamiento de la va area por medio de la intubacin a los pacientes con GCS <9, si bien en caso de personal no habituado existe
la controversia de su conveniencia, teniendo en cuenta la existencia de mtodos
alternativos de mas fcil uso como son los supraglticos. En caso de utilizar estos
ltimos, se debe tener en cuenta la realizacin de una adecuada sedo analgesia
para evitar el estmulo farngeo que pueda producir elevaciones de la presin intracraneal. En cualquier caso se realizar bajo estricto control cervical.
Control hemodinmico; fundamental para asegurar el aporte de oxgeno al
cerebro, pues este depende fundamentalmente de la presin de perfusin cerebral,
que a su vez depender de la relacin entre la tensin arterial media, y la presin
intracraneal que puede estar aumentada en caso de la existencia de edema cerebral. Debido a esto se debe evitar la hipotensin en estos pacientes siempre que el
resto de lesiones lo permitan.
Evaluacin neurolgica; se realizar por medio de la escala de Glasgow de
manera preferente, junto con la valoracin de la reactividad pupilar. Los pacientes deben ser reevaluados peridicamente, y siempre que la situacin hemodinmica cambie o presenten algn dato de deterioro.
Manejo neurolgico; se exponen a continuacin una serie de medidas a adoptar de manera inicial hasta la valoracin por personal especializado. Algunas de
estas medidas se desarrollan en captulos especficos.
A
 porte de oxgeno si es posible.
Cura de lesiones con prdida de sustancia.
C
 ollarn cervical y Dama de Elche.
Cabeza en posicin de 30, evitando la hiperextensin y la rotacin cervical.
S
 edoanalgesia.
oAINE vs. opiceos.
oBenzodiacepinas.
oPropofol.
oComa barbitrico; como ltima medida.
Anticomiciales; en todo TCE grave, o en todo TCE con lesin focal.
ocido valproico; el menos recomendado por disminuir la adhesin plaquetaria. Dosis 10mg/kg/8h IV.
465

oFenitoina; Dosis 4mg/kg/8h IV.


oDiazepam; a dosis de 2 a 10 mg IV, extremadamente til para yugular
las crisis en caso de que se produzcan, y como profilaxis de las mismas,
adems de por su efecto sedante. Adems dispone de antdoto (flumacenilo: dosis inicial 0,5 mg iv y posteriormente perfusin si se considera
necesario).
S
 oluciones hiperosmolares; en caso de deterioro neurolgico y o herniacin
cerebral. Se utilizan dos soluciones fundamentalmente sin que exista evidencia de la superioridad de una sobre la otra, si bien la experiencia al respecto
del redactor recomienda el uso del suero salino hipertnico (SSH) al 7,5%
por ofertar ventajas tcticas como es su menor volumen y mayor estabilidad a bajas temperaturas, el manitol cristaliza perdiendo su efectividad, y
permitir alcanzar picos osmticos ms altos, adems de parecer existir un
beneficio a nivel de la microcirculacin, hemostasia y no presentar efecto
rebote, discutido en el caso del Manitol.
oSSH: dosis 4 cc/kg al 7,5% en 24h. En la prctica, habitualmente dosis
fijas de 100 cm3 en bolo IV rpido. No comercializado se prepara con un
SSF de 100 cm3 al que se extraen 35 cm3, que se desechan, reponindolos
con 35 cm3 de ClNa al 20%. Tambin es factible el uso de una ampolla de
10 cm3 de ClNa al 20% en bolo rpido intravenoso directo.
oManitol; dosis de 0,25-1,5 g/kg. En la prctica, habitualmente 100 o 150
cm3 de manitol al 20% en bolo IV.
Drogas vasoactivas; en aquellos casos en los que interese elevar la TAM
bien por encontrarnos en situacin de herniacin, o de sedacin profunda
con hipotensin. Podemos utilizar dopamina o preferentemente L-noradrenalina de efecto mucho ms acusado. Las dosis expuestas a continuacin
son indicativas, pues estos frmacos se manejan en infusin continua con
objetivos guiados por la TAM, por lo que esta se debe obtener a intervalos
regulares de 15 a 30 minutos.
oDopamina 1g /250 ml SSF x 10 ml/h.
oL-Noradrenalina 50mg/500 ml SSF x 5 ml/h.
Normoventilacin. En todo neurocrtico bajo ventilacin mecnica debemos asegurar el aporte de oxgeno y la correcta eliminacin de CO2, ya que
tanto la hipercapnia como la hipocapnia son dainas para el SNC. Solo
utilizaremos la hiperventilacin como mtodo de recurso temporal y transitorio en caso de herniacin.
Normoglucemia; se evitarn de igual manera situaciones de hiperglucemia
o hipoglucemia por ser dainas para el SNC en s mismas. Adems evitaremos el uso de soluciones glucosadas pues facilitan la aparicin de edema
cerebral.
466

En caso de deterioro progresivo o sbito, evidenciado por la cada del GCS,


se debe iniciar un tratamiento agresivo ante la sospecha de herniacin, aumentando la sedorrelajacin, hiperventilacin moderada transitoria, con pCO2 objetivo de 30-35 mmHg en caso de disponer de capngrafo, TAM mayor de 80
mmHg, y uso de osmticos, preferiblemente suero salino hipertnico, y/o drogas vasoactivas.
Que NO hacer:
Se debe tener en cuenta que el sondaje nasogstrico y el uso de cnulas nasofarngeas estn, a priori, contraindicadas, por la posibilidad de lesiones
de base de crneo, en especial si presenta hematoma en ojos de mapache,
rinorrea u otorrea acuosa o hemtica.
De igual manera deben evitarse soluciones hipotnicas como el suero glucosado, nicamente indicado en situacin de hipoglucemia, pues facilitan la
produccin de edema cerebral.
No se deben establecer pronsticos de manera inicial.
Observaciones
En conclusin, el TCE es frecuente entre las bajas de combate, en especial en
su forma de blast. Su tratamiento debe iniciarse de la manera ms precoz posible
consiguiendo la estabilidad hemodinmica y respiratoria de la baja. Se tendr en
cuenta que se trata de una lesin progresiva, que en caso de deterioro del GCS
precisar siempre evaluacin especializada.
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Autoevaluacin
1.En cuanto al TCE el papel de los corticoides es?:
a.Se deben administrar siempre en todo TCE.
b.Se deben administrar de manera precoz.
c.Se administrara metilprednisolona a dosis de 1mg/kg.
d.No tienen lugar.
2.En cuanto a la TA en el TCE
a.Se debe evitar siempre TAS <90 mmHg.
b.Se debe buscar siempre TAS> 120 mmHg.
c.Se prefiere el uso de la TAM en lugar de la TAS.
d.La TA objetivo depender de la SatO2.
3.En la asistencia inicial del TCE, nuestro paciente presenta apertura ocular
al estmulo doloroso, habla incomprensible y localiza el estmulo doloroso.
Valore el GCS y la actitud a seguir.
a.GCS 11. Fluidoterapia con Ringer Lactato o salino. Oxigenacin sin
hiperventilacin. Analgesia y anticomiciales.
b.GCS 9. Fluidoterapia agresiva con glucosalino y oxigenoterapia.
c.GCS 9. Fluidoterapia agresiva con Ringer Lactato o salino y oxigenoterapia con hiperventilacin. Analgesia.
d.GCS 9. Fluidoterapia con suero salino. Oxigenacin sin hiperventilacin. Analgesia y anticomiciales.

469

4.Con respecto a los TCE, seale la opcin errnea:


a.Los TCE graves se deben intubar.
b.Todos los TCE precisan anticomiciales profilcticos.
c.Los TCE no precisan antibioterapia.
d.En el caso de deterioro en el GCS o presencia de anisocoria o arreflexia
pupilar se debe administrar salino hipertnico al 7,5%, hiperventilacin
puntual, profundizacin de la sedacin y elevacin de la TA.
5.Con respecto a los TCE, seale la opcin correcta:
a.Estos pacientes se deben reevaluar cada 30 minutos.
b.El collarn cervical es suficiente proteccin.
c.Los ojos de mapache contraindican la colocacin de sonda nasogstrica.
d.En un TCE leve, administraremos cido acetil saliclico como analgsico de eleccin.

470

Traumatismos oculares

Introduccin
Los traumatismos oculares son una causa frecuente de urgencia oftalmolgica. La atencin de estas bajas requiere que el personal sanitario est en condiciones de evaluarlos adecuadamente y determinar la evacuacin para tratamiento
por el especialista.
Frecuentemente el trauma ocular no aparece de forma aislada, sino asociado
a otros traumatismos, por tanto su tratamiento se realiza en bajas con las funciones vitales estabilizadas la vida antes que la visin.
Hay que tener en cuenta que los traumatismos oculares son la primera causa
de ceguera unilateral en el mundo, por lo cual debemos estar capacitados para
efectuar un examen oftalmolgico bsico que nos permita diagnosticar la lesin,
determinar su gravedad y realizar su manejo inicial.
En bajas cuya vida no corre peligro la evacuacin puede s ser urgente si queremos preservar la funcin visual (por ejemplo si hay perforacin del globo ocular, desprendimiento de retina o hifema importante).
Pronstico de las lesiones oculares
De las lesiones oculares por trauma la que ms frecuentemente produce prdida importante de agudeza visual es la herida perforante, por ello la primera de
las prioridades es descartar una herida del globo ocular.
La restitucin anatmica y funcional depende de tres factores: la magnitud de
la lesin inicial, el adecuado tratamiento y la presencia de complicaciones.
Las heridas del globo ocular se clasifican en cuatro grados:
G
 rado I: perforacin de la crnea con o sin hernia de iris.
G
 rado II: lo anterior ms catarata traumtica.
G
 rado III: herida en la esclera.
G
 rado IV: salida de humor vtreo al exterior.
En la siguiente tabla se exponen los porcentajes de cada grado y de la recuperacin de la visin segn los estudios publicados en nuestro medio.
471

Grado de la lesin

% de casos

Recuperacin de la visin (% casos)

52

94

II

29

60

III

15

40

IV

14

20

Examen oftalmolgico de emergencia.


A
 gudeza visual del ojo afectado. Si se puede con el test de Snellen. Comparar
la visin del ojo afectado con la del ojo sano. Si la visin est disminuida
claramente, la baja debe ser evacuada al especialista aunque no se detecten
lesiones en la exploracin.
E
 xamen con linterna de prpados, puntos lagrimales, crnea y esclera, buscando perforacin, estado de la pupila y cuerpos extraos superficiales.
Realizar la exploracin con sumo cuidado: al abrir los prpados hay que
apoyarse sobre el reborde orbitario, evitando ejercer presin sobre el globo ocular. Tras descartarse herida penetrante, puede instilarse anestsico
tpico para facilitar la exploracin. En caso de perforacin ocular no debe
aplicarse medicacin tpica alguna.
E
 xamen de la crnea con fluorescena para diagnosticar lceras corneales
traumticas.
E
 xamen de los movimientos oculares con linterna, permite detectar diplopa
y limitacin de dichos movimientos.
E
 xamen del fondo de ojo con oftalmoscopio, para detectar hemorragias vtreas y lesiones traumticas de la retina.
En todo traumatismo ocular debe averiguarse si la baja est vacunada contra el ttanos.
Traumatismos oculares
1.Traumatismos qumicos: causticaciones oculares
Etiopatiogenia
Producidos por cidos, lcalis, detergentes, medios de solucin, adhesivos y
sustancias irritantes tipo gas lacrimgeno. Por regla general las quemaduras por
cidos son menos peligrosas que las producidas por lcalis porque los primeros
producen necrosis inmediata de los tejidos con coagulacin en superficie que impide que penetren ms profundamente (hay excepciones como el cido sulfrico
concentrado de las bateras de coche, y los cidos fluorhdrico y ntrico). Los
lcalis penetran por hidrlisis de las protenas y disolucin de las clulas y por
tanto pueden ocasionar graves daos oculares.
472

Clnica y diagnstico
La isquemia del limbo esclerocorneal es un ndice de la gravedad de la causticacin. La isquemia perilmbica se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y epiesclerales.
Disminucin de la agudeza visual.
Dolor.
Blefarospasmo.
Los signos dependen del grado de afectacin ocular:
Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal sin lesiones
profundas del globo.
Grado II: hiperemia y edema conjuntivales con isquemia parcial del limbo
esclerocorneal.
Grado III: isquemia que afecta a ms de la mitad del limbo esclerocorneal.
Puede aparecer opacidad corneal.
Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera avascular
(aspecto en porcelana). Isquemia per lmbica superior al 75%. Opacidad
corneal muy evidente.

Lesin Grado IV. (Foto propiedad del autor)

473

Tratamiento
El tratamiento inicial urgente en el lugar del accidente es muy importante para
evitar las secuelas graves:
Irrigacin inmediata con suero fisiolgico, agua mineral, agua corriente o
cualquier solucin acuosa neutra durante unos minutos (evitar la leche que
refuerza el efecto en profundidad de la causticacin).
Limpieza mecnica, con gasa hmeda o bastoncillos, de restos slidos de la
conjuntiva y fondos de saco conjuntivales.
Colirio ciclopljico y pomada antibitica.
Analgesia va oral en las primeras horas tras el trauma.
Corticoides tpicos (colirios de dexametasona o prednisolona) siempre que
el epitelio est ntegro y la quemadura no haya sido producida por lcali.
Oclusin del ojo afecto y evacuacin de las causticaciones a partir del grado II.
2.Traumatismos fsicos: queratitis actnica
Etiopatogenia:
Soldadura elctrica sin gafas de proteccin.
Exposicin a la luz solar en altura elevada sin proteccin ocular.
La radiacin ultravioleta lesiona solo el epitelio corneal, produciendo necrosis. Las zonas daadas en crnea y conjuntiva se vuelven edematosas y se desprenden.
Clnica y diagnstico:
Dolor importante, fotofobia, epifora, blefarospasmo, sensacin de cuerpo
extrao e hiperemia conjuntival despus de un periodo de latencia de unas
horas.
Para la exploracin instilar un anestsico local primero y despus colirio
de fluorescena que revelar queratitis punteada o erosin corneal como se
aprecia en la foto.
Tratamiento:
Oclusin 24h.
Antibitico tpico (en colirio o mejor en pomada), en la primera cura y al
destapar cada 8h, 4-5 das.
Analgesia oral.
474

Queratitis. (Foto propiedad del autor)

3.Traumatismos fsicos: quemadura trmica.


Etiopatogenia:
Llamas, vapores calientes, agua hirviendo o salpicadura de un metal incandescente. Producen coagulacin trmica de la superficie palpebral, corneal
y conjuntival. Debido al reflejo del cierre palpebral, los prpados se afectan
siempre.
Los traumatismos por explosiones o disparo de pistola se acompaan adems de la introduccin de partculas de holln o plvora.
Clnica y diagnstico:
Dolor, sensacin de cuerpo extrao, hiperemia conjuntiva, blefarospasmo
y epifora.
Si la crnea est afectada, el epitelio aparecer edematoso y blanquecino y
se desprender con facilidad.
Tratamiento:
Vendaje asptico con suero fro para aliviar el dolor.
Bajo anestesia local limpieza de tejido necrtico y partculas de holln.
Quemadura palpebral: pomada antibitica y profilaxis antibitica va oral.
475

Quemadura corneal: colirios antibiticos y ciclopljico, pomada y vendaje


compresivo 24h. Analgesia va oral. Al retirar el vendaje, mantener el tratamiento tpico.
4.Traumatismos de los prpados y vas lagrimales
Etiopatogenia:
Aparecen tras trauma facial. A destacar por su importancia las laceraciones
palpebrales con afectacin del borde libre del prpado y las secciones de los canalculos lagrimales en las lesiones del canto interno.
Clnica y diagnstico:
Hematoma e inflamacin de los prpados con sangrado abundante por su rica
vascularizacin.

Traumatismo del prpado. (Foto propiedad del autor)

Si hay duda de la afectacin del canalculo, puede inyectarse un colorante


(fluorescena o azul de metileno) a travs de los puntos lagrimales y comprobar si
sale por la herida.

476

Tratamiento
Es quirrgico, generalmente con evacuacin de la baja en heridas que afecten
al borde libre palpebral, ya que necesita un cierre cuidadoso por planos para evitar el ectropin cicatricial.
Las secciones canaliculares deben repararse en las primeras 24-48 h colocndose un tutor para mantener la permeabilidad de la va lagrimal que se dejar de
3 a 6 meses.
Vacunacin antitetnica y cobertura antibitica va oral.
5.Traumatismos contusos del globo ocular
Etiopatogenia
Se producen por traumatismo importante con un objeto romo (puetazo, pelota, tapn de botella, piedra, etc.). Cuando el objeto tiene un dimetro menor
que el tamao de la rbita se produce una importante deformacin del globo
ocular con desgarro de las estructuras oculares.
Clnica, diagnstico y tratamiento
Ante todo trauma contuso debe interrogarse al paciente para conocer la naturaleza y la energa del objeto contundente.
Pueden presentarse muchos tipos de lesiones de forma aislada o, con mayor
frecuencia, asociadas.
Se presentan en el siguiente cuadro las ms frecuentes, con su definicin, clnica y manejo inicial, especificando la necesidad de evacuacin.

477

TIPO

FOTO

DEFINICIN

CLNICA

MANEJO INICIAL

Hemorragia
subconjuntival

Coleccin de sangre
bajo la conjuntiva.

A veces sensacin de
cuerpo extrao.

Reabsorcin
espontnea.
No evacuacin.

lcera corneal

Prdida del epitelio y


estroma corneales.

Dolor, fotofobia,
epifora (lagrimeo),
blefarospasmo.

Colirios ciclopljico y
antibitico, pomada y
oclusin.
No evacuacin.

Hifema
(=hiphema o
hipema)

Hemorragia en
cmara anterior

Disminucin de
agudeza visual, dolor

Reposo sentado,
colirio ciclopljico,
evitar antiagregantes.
Evacuacin.

Lesiones del iris

Iridodilisis y
recesin angular son
desinserciones de la
base del iris
Rotura del esfnter
iridiano.

Puede aparecer
hifema y dolor con
prdida de agudeza
visual.

El del hifema.
Evacuacin.

Luxacin del
cristalino

Desplazamiento del
cristalino.

Disminucin de
agudeza visual,
diplopa, visin
halos.

Reposo y evacuacin
(peligro de glaucoma).

Catarata
traumtica

Opacidad del
cristalino

Disminucin visin

Evacuacin no urgente

Conmocin
retiniana

Edema retiniano

Disminucin visin o
sin sntomas

Vigilancia. Si hay
disminucin de visin,
evacuacin no urgente

Hemovtreo y
desgarro retiniano

Sangre en cavidad
vtrea y rotura de
retina.

Visin de manchas
oscuras. Disminucin
de agudeza visual.

Evacuacin.

Rotura coroidea

Rotura coroides
(a nivel de la m. de
Bruch).

Disminucin visin
por hemorragia
subretiniana.

Evacuacin.

Estallido ocular

Rotura del globo


ocular tras trauma de
gran intensidad.

Hemorragia
expulsiva con salida
del contenido ocular.

Oclusin, analgesia y
evacuacin.

478

6.Traumatismos abiertos del globo ocular


Etiopatogenia
Herida de espesor completo de las paredes oculares normalmente producida
por un objeto puntiagudo aunque tambin un traumatismo contuso puede producir una apertura del globo si se produce con gran fuerza.

(Foto Extrada: Atlas


laboratorios Allergan)

Se considera herida penetrante cuando existen dos laceraciones de espesor


completo en las paredes del globo ocular, una de entrada y otra de salida, causadas por el mismo agente.
Este tipo de lesiones son muy graves, por lo que requieren un diagnstico y
tratamiento inmediatos.
Clnica:
Dolor.
Disminucin de la agudeza visual, si est muy reducida es signo de gravedad.

Deformidad de la pupila. (Foto propiedad del autor)

479

Signos: dependen del tamao y localizacin de la herida:


oHemorragia subconjuntival de hasta 360.
oCmara anterior poco profunda (comparar con ojo contralateral).
oDeformacin de la pupila hacia el lugar de la perforacin.
oHemorragia en cmara anterior (hifema) o en vtreo.
oCatarata traumtica (aparece en horas o das).
oHipotonia ocular.
Diagnstico
La presencia de sangre o catarata traumtica dificultan la exploracin. As,
en estos casos y cuando se sospecha la presencia de cuerpo extrao intraocular
deben hacerse estudios radiogrficos: radiografas en dos planos y TAC.
Tratamiento:
Oclusin del ojo afecto con vendaje estril. No aplicar medicacin tpica.
Tratamiento profilctico con antibiticos va general.
Profilaxis antitetnica.
Evacuacin urgente para reconstruccin quirrgica.
El pronstico de estas lesiones es grave y empeora cuando se afecta el
polo posterior, hay presencia de cuerpos extraos o se complica con una
endoftalmitis postraumtica, con frecuencia producida por Staphylococcus
epidermidis.
7.Traumatismos por cuerpo extrao
7.1.Cuerpos extraos conjuntivales y esclerales.
Etiopatogenia
Pueden provenir del aire o proceder de fragmentos producidos en la actividad
laboral (soldaduras, material de construccin, etc.).
Clnica y diagnstico:
Dolor, sensacin de arenilla de cuerpo extrao al parpadear.
Epfora y blefarospasmo.
Hiperemia conjuntival. En los de localizacin subtarsal aparecen erosiones
corneales lineales verticales que tien con la fluorescena.
Colirio anestsico para explorar detenidamente con linterna y evertir el prpado superior.
480

Tratamiento:
Lavado con suero abundante.
Extraccin del cuerpo extrao con pinzas finas bajo anestesia tpica. Si no
disponemos de ellas utilizar una aguja de insulina. En los de localizacin
subtarsal puede emplearse una torunda de algodn hmeda previa eversin
del prpado.
Colirio o pomada antibitica y oclusin hasta la desaparicin de las molestias.
7.2.Cuerpos extraos corneales
Clnica y diagnstico:
Dolor, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo. Inyeccin ciliar.
Instilar colirio anestsico para la exploracin. Si el cuerpo extrao es metlico puede dejar un anillo de xido por infiltracin del estroma anterior de
la crnea.
En la mayora de casos se localizan sobre el epitelio corneal, pero es importante valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforacin corneal.
Tratamiento:
Extraccin bajo anestesia tpica con lanceta de cuerpos extraos o aguja de
insulina. Limpiar bien los restos de xido de alrededor en caso de metales.

Cuerpo extrao corneal. (Foto propiedad del autor)

481

lcera corneal. (Foto propiedad del autor)

Tratamiento de la lcera corneal subyacente con colirio ciclopljico, colirio


y pomada antibitica y oclusin hasta que la lcera haya cicatrizado.
7.3.Cuerpos extraos intraoculares
Etiopatogenia
La misma que en los casos anteriores, salvo que el fragmento suele llevar ms
energa, atravesando las cubiertas oculares y localizndose en cmara anterior,
cristalino o vtreo. El pronstico por tanto es peor.
Clnica y diagnstico:
A veces se presentan con pocos sntomas, por lo que es importante la anamnesis (antecedente de picar, martillear, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras).
Pueden aparecer dolor y disminucin de agudeza visual, heridas en crnea,
hemorragias subconjuntivales, hifema y alteraciones en el iris.
Ante la duda debe explorarse el fondo de ojo bajo dilatacin pupilar.

482

Realizar estudios de imagen: radiografas simples de crneo y proyeccin de


Waters. La prueba que mejor los localiza es el TAC. Si se sospecha cuerpo
metlico debe evitarse realizar resonancia magntica.
Tratamiento:
Oclusin con vendaje estril.
Evacuacin urgente para tratamiento quirrgico.
Se administrar tratamiento antibitico sistmico y vacunacin antitetnica.
8.Traumatismos orbitarios: fracturas
Etiopatogenia:
Aparecen tras traumas de gran intensidad que inciden sobre el macizo facial.
Los traumatismos producidos por objetos contundentes (p. ej. puetazo, pelota
de tenis o squash) que superan el tamao de la cavidad orbitaria producen un
aumento brusco de la presin en la misma, con fractura de sus paredes.
La pared ms dbil es la inferior, seguida de la interna. La pared externa y el techo orbitario son muy resistentes y solo se fracturan en traumatismos muy intensos.
Clnica:
Diplopia, por atrapamiento del recto. En fracturas del suelo la diplopa es
vertical.
Enoftalmos y estrechamiento de la hendidura palpebral, por el desplazamiento del contenido orbitario, suelen aparecer al cabo de das cuando disminuye la inflamacin.
Enfisema subcutneo, en lesiones de la pared interna (etmoides).
Hipoestesia de la piel de la cara por lesin del nervio infraorbitario en fracturas del suelo de la rbita.
Diagnstico:
Por la clnica y la exploracin de la motilidad ocular, la restriccin a la elevacin es tpica de las fracturas del suelo de la rbita.

Restriccin a la elevacin.
(Foto propiedad del autor)

483

Deben realizarse estudios de imagen: radiografas y de eleccin es el TAC.


Tratamiento:
Profilaxis antitetnica y cobertura antibitica.
Evacuacin para tratamiento quirrgico dentro de los diez primeros das
tras el trauma, antes de que el msculo se fibrose.
Anexo: frmacos oftalmolgicos
TIPO

NOMBRE

ANTIBITICOS
Tobramicina

Tobrex, Tobrabact

Gentamicina

Colircusi Gentamicina y pomada epitelizante

Neomicina

Oftalmowell

Cloranfenicol

Colircusi Cloranfenicol y Oftalmolosa


Cusi cloranf.

Azitromicina

Azydrop col. Unidosis

Ciprofloxacino

Oftacilox colirio y pomada

Norfloxacino

Chibroxin colirio

Ofloxacino

Exocin colirio

Moxifloxacino

Vigamox colirio

ANTIBITICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS

DOSIS Y OBSERVACIONES
1 gota/ 6-8 h, 7 das.
En infecciones graves 1 gota cada
hora o dos horas, 2-3 das, despus
reducir hasta completar 7 das.
Es recomendable utilizar las quinolonas como 2 opcin o como 1
en infecciones graves.

Contraindicados en infecciones
vricas sin tto. antivrico y en
pacientes glaucomatosos por el
componente corticoideo.

Tobramic+ dexamet

Tobradex colirio

Tobramic+diclofenac

Ocubrax colirio

Cloranfenic+ dexame

Colircusi de Icol col. y pom.

Neomicin+ prednisol

Poly-pred colirio

MIDRITICOS
Ciclopentolato
Tropicamida.
Atropina colirio

Colircusi ciclopljico
Colircusi tropicamida
Colircusi atropina 0,5-1%

Dilatan la pupila, reducen la inflamacin intraocular y el dolor.


El efecto de la atropina puede
durar varios das.

Voltaren, Dicloabak
Yellox
Nevanac
Maxidex, Dexafree unidosis
Pred-forte colirio
FML colirio, Isoptoflucon
Medrivas

No recomendable el uso de
corticoides en glaucomas y en
infecciones vricas.

ANTIINFLAMATORIOS
Diclofenaco
Bromfenaco
Nepafenaco
Dexametasona
Prednisona
Fluorometolona
Medroxiprogesterona

484

Bibliografa
Grupo para el Estudio Multicntrico de los Traumatismos Oculares en Espaa (G.E.M.T.O. Sociedad Espaola de Oftalmologa). Traumatismos oculares
graves en Espaa: factores epidemiolgicos, estudio de las lesiones y medidas de
prevencin. Barcelona. Domnec Pujades.1994.
TASMAN W., Jaeger EA. Duanes Ophthalmology on DVD-Rom. Lippincot, Williams and Wilkins, 2012 Edition.
BANTA J. T. Traumatismos oculares+DVD Rom. Madrid. Ed. Elsevier Espaa,
2008.
WEBB LA. Manual de urgencias oftalmolgicas. Diagnstico y tratamiento. 2 Ed.
Madrid. Ed. Elsevier, 2005.
BENGOA A., Gutirrez E., Prez E. Atlas de Urgencias en Oftalmologa. Barcelona. Ed. Glosa, 2001.
LANG GK. Oftalmologa. Texto y atlas en color. 2 Ed. Barcelona. Ed. Masson-Elsevier, 2006.
KANSKI JJ. Oftalmologa Clnica. 6 Ed. Barcelona. Ed. Elsevier, 2009.
Working Group on Emergency Medicine. Comit de los Jefes de Servicios Mdicos Militares de la OTAN (COMEDS). Ophthalmic injuries (ficha B.03,
versin mayo 1997) en Tratamientos de Urgencia en Campaa, recopilacin
2002.
EAGLING EM. Perforating injuries of the eye. Brit J Ophthal, 1976. 60: 732.
MAUL E., Muga R. Anterior segment surgery early after corneal wound repair. Brit J Ophtal, 1977. 61: 631.
Autoevaluacin
1.Nos llega una baja que va a ser evacuada por explosin de IED con gran
inflamacin y hematoma en uno de sus ojos. A la exploracin dudamos si
el globo est perforado. Nuestra actitud ser:
a.Poner colirio anestsico para el dolor, pomada antibitica y ocluir.
b.No hacer nada y evacuar.
c.Poner colirio antibitico, pomada y ocluir.
d.Explorar sin tocar el globo, ocluir.
2.En caso de un trauma ocular con cuerpo extrao corneal, el tratamiento
ms adecuado es:
a.Poner colirio anestsico, extraer con aguja insulina, antibitico tpico y ocluir.
b.Tapar el ojo y evacuar al siguiente escaln.
c.Poner antibitico tpico y esperar 24 h para la extraccin.
d.Intentar extraer con aguja sin anestsico para que la crnea no se estropee, poner antibitico tpico y ocluir.
485

3.Una de las siguientes lesiones no se produce por contusin del globo ocular:
a.Catarata traumtica.
b.Retinopata por radiacin.
c.Desinsercin del iris.
d.Estallido ocular.
4.Respecto a las causticaciones oculares, sealar la correcta:
a.Podemos diferir su tratamiento en los casos moderados.
b.Las lesiones por cidos suelen ser ms graves que las de los lcalis.
c.Deberemos irrigar profusamente con suero en un primer momento.
d.Si la crnea aparece blanca es signo de buen pronstico.
5.Qu nos puede hacer sospechar que la baja tiene una fractura orbitaria?:
a.Visin de moscas volantes y dolor ocular.
b.Disminucin de la agudeza visual nocturna.
c.Hemorragia subconjuntival.
d.Diplopa y restriccin en los movimientos oculares.

486

Traumatismos maxilofaciales
Introduccin
Los traumatismos en la regin facial pueden provocar diversidad de lesiones
en los tejidos blandos, dientes y en las estructuras seas de la cara. Se producen
por cadas, colisiones, peleas, actividades deportivas y en la edad adulta generalmente por accidentes de trfico. En el ambiente militar podemos encontrar
paralelismo con las frecuentes lesiones ocasionadas dentro de los vehculos de
transporte de tropas (blindados, helicpteros o aviones de transporte) donde
el hacinamiento y la movilidad del medio provocan una mayor exposicin a este
tipo de riesgos. Cuando se ha producido un traumatismo maxilofacial grave el
tratamiento de las heridas faciales se posponen hasta que se ha llevado a cabo una
valoracin y estabilizacin integral del paciente. Con frecuencia, las fracturas de
los huesos faciales comprometen de forma importante la capacidad ventilatoria
del paciente en especial cuando se ha producido prdida de conciencia y la posicin del paciente est en decbito supino. Las fracturas mandibulares graves, en
especial las bilaterales o conminutas pueden originar un desplazamiento hacia
atrs de la mandbula y la lengua (retrusin), que da lugar a la obstruccin de la
va area.

Accidente BMR. (Foto extrada de internet acceso libre)

Concepto
Traumatismos maxilofaciales: comprenden todas aquellas lesiones provocadas por accidentes de trfico, peleas, cadas, actividades deportivas, etc., que afec487

tan a los tejidos duros y blandos de la regin maxilofacial y que segn su grado
puede suponer un riesgo vital.
Etiopatologa
Segn la experiencia nacional e internacional, alrededor de 50% de los traumatismos faciales de importancia se deben a accidentes de trfico, aproximadamente el 30% son causadas por situaciones de violencia. Los accidentes laborales
corresponden a no ms de 10% de los casos. Otras causas son los accidentes durante el deporte (6%), cadas, mordeduras de animales, e incluso lesiones balsticas. Por ltimo este tipo de lesiones pueden producirse durante la realizacin
de tcnicas de intubacin denominndose lesin dental perianestsica y por ello
considerada como causas iatrognicas.

Protector maxilar.
(Foto extrada de internet acceso libre)

488

La relacin hombre/mujer es de 3/1, lo que coincide con las estadsticas del


trauma en general. Hasta un tercio de los pacientes politraumatizados presentan
trauma facial de magnitud importante, lo que significa, en la urgencia inmediata,
riesgo de hemorragia grave, asfixia (en especial por cuerpo extrao) y lesiones
concomitantes del sistema nervioso central, columna cervical y trax, de lo que
se deduce la importancia de efectuar un manejo multidisciplinario.
La proporcin del trauma que afecta al territorio maxilofacial con respecto al
total oscila entre un 9-33% de todos los tipos de trauma publicados en distintos
centros o departamentos de emergencias y accidentes.
Cuando afectan a la boca, los traumas alveolodentarios son la segunda causa
de atencin urgente odontolgica en nios y adolescentes.
En despliegues en diferentes teatros de operaciones, la atencin odontolgica puede llegar a alcanzar una media de 186 asistencias por cada 1000 soldados
y ao. En un periodo en concreto de seis meses de trabajo del Role 2 Espaol en
Afganistn, hubo 54 bajas de combate, 3312 consultas (personal ISAF y civil)
de las cuales 565 (17%) fueron atenciones sanitarias odontolgicas de diversa
ndole. En una revisin ms amplia de las admisiones por emergencias en teatro
de operaciones durante 3 aos del despliegue de la fuerza inglesa en Irak (Op.
Herrick 4-9), la asistencia dental y maxilofacial sumaron el 1% del total de
atenciones.

Uniformidad combatiente del futuro. (Foto propiedad del autor)

489

Fractura maxilofaciales. (Foto propiedad del autor)

Clnica
Las fracturas maxilofaciales del tercio medio facial incluyen las fracturas que
afectan al maxilar, el malar y el complejo naso-orbito-etmoidal. Se pueden clasificar como fracturas de Lefort I, II y III. La sintomatologa de estos pacientes
funcional es de dolor a la palpacin en zonas de fractura, hemorragias, edema, e
incapacidad funcional en el caso de la mandbula.
Las fracturas mandibulares ms frecuentes se producen a nivel de los cndilos,
ngulo mandibular y cuerpo mandibular.
Por su posicin los traumatismos afectan fundamentalmente a zonas prominentes de la cara, huesos nasales, reborde orbitario, mentn, y hueso malar.

Fractura dental. (Foto propiedad del autor)

Una vez que se ha superado la resistencia de los tejidos blandos, las fracturas
que con ms frecuencia se pueden observar a nivel facial son en tallo verde, con490

minutas en el caso de la mandbula pueden ser abiertas o cerradas, uni-bilaterales


o conminutas y favorables o desfavorables.
Los traumatismos alveolodentarios se pueden clasificar segn la afectacin de
los tejidos duros del diente o del ligamento periodontal.
Cuando el traumatismo afecta a los dientes puede producirse:
Fisuras de esmalte. Son grietas en el esmalte, no necesitan tratamiento.
Fractura de esmalte. Si el roto es pequeo se alisan los bordes.
Fractura de esmalte y dentina. En caso de que se afecte la pulpa se considera
una fractura coronaria complicada. En todo caso conviene la proteccin
pulpar para aislarla de la masticacin y del fro o calor. Hay que recuperar
el fragmento.
Fractura con afectacin a la raz. Hay que fijar los dientes implicados para
consolidar la fractura.

Tratamiento fractura dental, (Foto propiedad del autor)

Los traumatismos que afectan a los tejidos periodontales son:


Concusin: cuando el diente ha recibido un golpe leve y est dolorido. Se
debe de mantener reposo.
491

Subluxacin: el diente afectado se mueve ligeramente y hay sangrado a travs del surco gingival. Se deja el diente en reposo.
Luxacin: el diente se ha desplazado de su sitio. La clasificacin de las luxaciones pueden ser hacia adentro del hueso o intrusivas, hacia uno de los
laterales o extrusivas cuando el diente ha roto parcialmente su insercin en
el alveolo y se ha desplazado hacia fuera. Todas ellas se deben recolocar y
estabilizar mediante una fijacin.
Avulsin: es cuando el diente sale completamente de su alveolo. La actuacin
que se debe intentar es su reimplantacin o recolocacin inmediata en su zona
original. Se debe sujetar por la corona, lavar con agua fra la raz y recolocar
con cuidado en su alveolo. En caso de no poderse recolocar, se puede transportar sumergido en suero o leche hasta que se acceda a un escaln de asistencia odontolgica. El tiempo ideal para la reimplantacin dentaria para que
mantenga viable el ligamento periodontal es de menos de una hora.
Las lesiones que afectan al diente y al ligamento periodontal normalmente estn combinadas, y a estas se puede aadir las lesiones que se han podido producir
al hueso de soporte o en la enca o mucosa oral. Cada una de ellas se debe tratar
por separado segn lo anteriormente expuesto. La prioridad es empezar por lo
ms grave. Examinar y limpiar correctamente la herida en busca de fragmentos
dentarios u objetos extraos, reposicionar los dientes desplazados y estabilizarlos
segn posibilidades. Suturar heridas y evacuar a escaln asistencial adecuado. La
sutura de las heridas siempre debe ser posterior a la reduccin y fijacin de los
fragmentos seos. Por su especial riqueza vascular este procedimiento se puede
demorar de 6 a 24 horas.
Diagnstico
Una fractura facial se puede diagnosticar con un examen simple, sobre todo
cuando hay indicios de energa o heridas que permiten la visin directa de la
fractura. Sin embargo cuando no hay desplazamiento de fragmentos, es necesario
realizar un diagnstico radiolgico o tomogrfico.
Las fracturas del macizo facial requieren ser diagnosticadas mediante una palpacin cuidadosa de los contornos seos, los rebordes orbitarios, huesos nasales, prominencias y apfisis malares y cigomticas, de ambos cndilos y de todos los desniveles,
desplazamientos de fragmentos y dolor. Las apfisis alveolares de los maxilares y
mandbula se palpan dentro de la boca para reconocer con el tacto las lneas de fractura que afecten a los dientes. Es frecuente observar hemorragias o equimosis en los
pliegues mucosos donde se han producido fracturas alveolodentarias.
La anestesia del nervio infraorbitario o la del mentoniano sugieren tambin
fracturas subyacentes y en ocasiones la fractura del seno maxilar puede originar
enfisema subcutneo.
492

Por regla general la mandbula se fractura ms que el maxilar, en estos casos


un signo que indica fractura en el cuerpo de la mandbula es la equimosis del
suelo de boca. El desajuste de la oclusin masticatoria sugiere fractura. En estos
casos el paciente siente que los dientes chocan antes o su posicin no es la que
tena antes. Normalmente se produce limitacin o imposibilidad de abrir la boca,
sntoma denominado trismus, en otros casos cuando la fractura mandibular es
unilateral la boca puede abrirse con desviacin del mentn hacia el lado fracturado.
El trauma facial de alta intensidad puede provocar una gran destruccin del
territorio facial por lo que la recuperacin de las estructuras puede resultar muy
compleja.
Manejo inicial y tratamiento
Aquellos pacientes que despus de traumatismos graves presenten fracturas de la mandbula, tiene prioridad el mantenimiento de la vida a travs de
la permeabilidad de la va area, el control de la hemorragia y por tanto de la
reanimacin. Por consiguiente, el primer paso en la evaluacin de un paciente
traumatizado es valorar la estabilidad cardiopulmonar, asegurarse de que tiene
la va respiratoria permeable y que los pulmones ventilan de forma adecuada.
Deben registrarse las constantes vitales, frecuencia respiratoria, pulso y presin
arterial.
Con frecuencia las fuerzas que provocan fracturas del esqueleto facial se
transmiten a la columna cervical. Debe inmovilizarse temporalmente el cuello
hasta que se hayan descartado lesiones cervicales.
Las fracturas de la mandbula pueden ser exploradas mediante la compresin
que originar dolor en el foco de fractura. Las zonas de la mandbula con ms
frecuencia de fractura son: el ngulo de la mandbula, los cndilos y la regin de
los caninos, en general suelen ser dobles aunque dependiendo del origen tambin
pueden darse fracturas conminutas en este hueso.
La atencin inmediata debe ir dirigida a la permeabilidad de la va area. Hay
que limpiar la boca de sangre y detritus, hay que empujar la mandbula hacia delante y tirar de la lengua para mantener libres las vas respiratorias. Es imperativo
trasladar al enfermo inconsciente en decbito lateral y con la cabeza hacia abajo.
No olvidar:
Si el paciente est mirando hacia el cielo, pronto estar all
Sir William Helswy Fry
493

Tratamiento fractura dental, (Foto propiedad del autor)

Observaciones especiales
Nunca lo olvide!!
P-A-S (PROTEGER-AVISAR-SOCORRER)

En la traumatologa maxilofacial y alveolodentaria puede haber hemorragias,


en principio alarmantes, pero generalmente no persisten y se pueden controlar
simplemente por presin.
Los tejidos blandos y los fragmentos seos que sigan unidos a su periostio
se deben conservar siempre que sea posible. Se recomienda una exploracin y
limpieza cuidadosa de la herida. Las piezas dentarias que estn completamente
luxadas o avulsionadas se extraen de la boca si existe riesgo de aspiracin. Si el
paciente est consciente y los dientes estn luxados parcialmente se debe intentar
reimplantar y si es posible ferulizarlos con medios de fijacin.
Se precisa una atencin especializada y prioritaria (cirujano maxilofacial)
para las heridas que cumplan algunos de los siguientes supuestos:
Fracturas faciales evidentes por la deformacin orofacial.
Prdida o avulsin tisular importante.
Lesin del nervio facial o sus ramas.
Lesin de alguna rama del trigmino.
Lesin del aparato lacrimal.
Lesin del conducto de Stenon.
Lesin del aparato elevador del prpado superior.
Heridas periorificiales de rbita, nariz y labios.
Por regla general se recomienda el empleo de antibiticos en las heridas faciales en caso de traumatismos graves. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden
servir como medicacin perioperatoria para reducir el dolor y la tumefaccin durante los primeros das. Hay que mantener una higiene escrupulosa de la cavidad
494

oral. Manteniendo en el caso de la boca una dieta triturada la primera semana y


blanda al menos 15-20 das, enjuagues orales 3 veces al da y los respectivos controles radiogrficos que verifiquen la consolidacin de fracturas y luxaciones en
las revisiones peridicas durante un amplio periodo de tiempo (al menos un ao).

Manejo bsico del traumatismo maxilofacial. (Foto propiedad del autor)

Bibliografa
ANDREASEN JO. y cols. Texto y Atlas a color de lesiones traumticas a las estructuras dentales. Ed. Amolca. 4 Edicin. 2010. Cap. 8. Glendor y cols. Clasificacin Epidemiologa y Etiologa. 217-254.
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Nessen (editor). Cap. 2. Pp. 55-81.
Webgrafa recomendada http://www.dentaltraumaguide.org.
Autoevaluacin
1. Cul sera el principal problema de atencin inicial que puede suponer el
traumatismo maxilofacial?:
a.Son muy dolorosos.
b.Prdida de dientes.
c.Las lesiones oculares requieren una asistencia prioritaria.
d.Pueden producir compromiso de la va area.

496

2. Cmo se puede romper los maxilares?:


a.En los procesos alveolares.
b.En la denominada fractura de Lefort I.
c.De forma conminuta.
d.Todas ellas.
3. En un traumatismo limitado a una avulsin dentaria, cul es el procedimiento adecuado:
a.Pedir ayuda.
b.Meter el diente en leche o en suero.
c.Intentar recolocar el diente lavado en su sitio original.
d.Tirar el diente.
4. En caso de fractura del tercio inferior de la cara con inestabilidad mandibular qu est indicado:
a.Evaluar el paciente con urgencia en posicin decbito supino.
b.Poner un pauelo alrededor del mentn.
c.Reduccin e inmovilizacin de los fragmentos.
d.Nada.
5. Cmo se puede inmovilizar la boca en caso de fracturas mandibulares?:
a.Vendaje tipo capelina.
b.Vendaje en espiga.
c.Vendaje de Barton.
d.Vendaje de Nelaton.
6. Cul es la principal causa de traumatismos maxilofaciales?:
a.Enfrentamientos violentos.
b.Heridas por armas de fuego o explosiones.
c.Accidentes deportivos.
d.Accidentes de trfico.

497

Traumatismos raquimedulares
Introduccin
Las bajas producidas en el contexto de una situacin donde se presuma un
traumatismo de alta energa, deben hacernos sospechar una posible lesin a nivel
de la columna vertebral y sus estructuras anexas.
Se trata habitualmente de pacientes crticos definidos como politraumatizados; de esta manera, puede definirse como politraumatizado aquel paciente afecto de un sndrome o enfermedad sistmica que incluye mltiples lesiones traumticas en distintos sistemas orgnicos y que puede desencadenar una respuesta
inflamatoria sistmica y producir un deterioro secundario de rganos y sistemas
vitales.
Por tanto, se trata de pacientes con:
Traumatismo de alta energa.
Lesin de al menos dos sistemas orgnicos con posible dao vital.
Injury Severity Score (ndice de gravedad de traumatismo)>15 puntos.
Estos pacientes requieren un manejo rpido y habitualmente multidisciplinar.
Debe seguirse de forma rutinaria el protocolo de evaluacin primaria y resucitacin segn la secuencia primaria CABCDE, anteponiendo la letra C como ya
se ha explicado anteriormente en temas previos.
En primer lugar, debe realizarse una valoracin inicial que incluye:
C
 ontrol de hemorragias evidentes.
Proteccin de la columna cervical.
Control de la va area.
S
 oporte ventilatorio.
Control de hemorragias.
V
 aloracin Neurolgica (Glasgow).
En un segundo trmino, debe realizarse la evaluacin secundaria: momento
en el cual se valoran y exploran posibles lesiones a nivel de todos los rganos y
sistemas:
Cabeza y cara.
Cuello (traumatismo cervical raquimedular).
Trax.
498

Abdomen y pelvis.
Espalda (traumatismo dorsolumbar raqumedular).
Extremidades (deformidades, estado circulatorio y la situacin y respuesta
neurolgica).
Posteriormente, tras unas medidas iniciales generales y bsicas de tratamiento
(fluidoterapia, control de las hemorragias, prevencin y tratamiento de la hipotermia, analgesia y sedacin, antibioterapia precoz); se debe proceder a realizar
las pertinentes maniobras de inmovilizacin mediante los medios actuales disponibles (collarnes cervicales, frulas, ortesis, vendajes, colchn de vaco, cinturn
plvico, inmovilizadores de columna), que permitirn el traslado de nuestro
paciente a escalones sanitarios superiores y avanzados de tratamiento donde se
puedan llevar a cabo un diagnstico y tratamiento definitivos.
El objetivo de este captulo es identificar, sospechar y poder realizar un adecuado manejo de las lesiones raquimedulares en el contexto del soporte vital avanzado al trauma, siguiendo los protocolos establecidos de soporte vital bsico y
avanzado.
Concepto
El traumatismo raquimedular incluye todas las lesiones traumticas que afectan conjunta o aisladamente las diferentes estructuras de la columna vertebral
(sea, ligamentosa, muscular, vascular, radicular y medular) en cualquiera de sus
niveles.
En la LMA traumtica, la localizacin de la lesin por orden de frecuencia
segn los segmentos vertebrales de lesin, es la siguiente:
Cervical (55%).
Torcica (15%).
Toracolumbar (15%).
Lumbosacra (15%).
Las lesiones raquimdulares ms frecuentes en el contexto de un enfermo politraumatizado son las fracturas vertebrales, las luxaciones (disociaciones) y las
fracturas-luxacin.
Histricamente se han definido muchos tipos de clasificacin de fracturas vertebrales:
Bhler (1929).
Watson-Jones (1938).
Nicoll (1949).
499

Holdsworth (1962).
Denis (1983).
McAfee (1983).
Ferguson & Allen (1984).
McCormack (1994).
Magerl & Gertzbein AO/ASIF (1994).
Vaccaro TLISS/TLICS (2005/2006).
En la actualidad, la clasificacin que se utiliza para el manejo de este tipo de
fracturas es la clasificacin de Vaccaro:
T
 oracoLumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS).
Es una clasificacin que permite realizar las siguientes actuaciones:
oConfiguracin fractura.
oValoracin de la integridad del ligamento posterior.
oEstado neurolgico.
oPuntuacin.
oEvaluar otros factores/lesiones.
oAplicar tratamiento.
Existen diferentes patrones de fractura:
oCompresin.
oTraslacin/rotacin.
oDistraccin.
Se debe analizar y verificar la integridad del complejo ligamentoso posterior,
mediante:
oPruebas imagen:
Aumento espacio interespinoso.
Diastasis o subluxacin facetara.
Traslacin o rotacin vertebral.
RMN: Aumento de seal en T2 o bien como una solucin de continuidad de estas bandas lineales hipointensas.
oClnica: espacio palpable entre espinosas.
Se realiza una puntuacin segn:
oPatrn de fractura
500

Compresin. 1 pt.
Estallido.
2 pts.
Traslacin/rotacin. 3 pts.
Distraccin.4 pts.
o Integridad de CLP
No lesin.0 pts.
Sospecha/no definido2 pts.
Lesionado. 3 pts.
oDficit neurolgico
Ninguno..0 pts.
Lesin Radicula..2 pts.
Lesin medular complet.
2 pts.
Lesin medular INCOMPLET. 3 pts.
Cauda Equin..3 pts.
Segn la puntuacin obtenida se establece una indicacin quirrgica:
03Conservador.
4Conservadoroquirrgico.
5o>Quirrgico.
Etiopatologa
Las principales causas de traumatismo raquimedular en el contexto de un
paciente politraumatizado se dan como ya hemos comentado en traumatismos
definidos como de alta energa donde se pueden asociar otro tipo de lesiones de
gravedad (TCE, rotura de vsceras, fracturas de huesos largos).
Las principales causas descritas de forma habitual por su elevada frecuencia
son:
TCEmoderado-grave.
Pr
ecipitacin.
Zambullidas.
Accidenteslaborales.
Accidentesdetrfico(conunaproporcindel75%).
La aparicin de este tipo de lesiones es mayor en el sexo masculino (75-85%
segn las series), en pacientes jvenes con una edad entre los 20 y los 50 aos (>
50%), con una gran frecuencia relacionada con los accidentes de trfico (a gran
501

velocidad o con eyeccin de algn pasajero fuera del vehculo) y como hemos
referido anteriormente con mayor frecuencia a nivel de la columna cervical por
su mayor desproteccin con respecto al cuerpo por causas anatmicas evidentes.
Como criterios generales debe recordarse que la principal causa de muerte
en los primeros momentos en un lesionado cervical es la insuficiencia respiratoria por lo que deben extremarse las medidas iniciales de inmovilizacin cervical
previa a maniobras sobre el paciente. En relacin a esto, se estima que un 25% de
las lesiones medulares provocadas tras accidentes, son consecuencia de la mala
manipulacin de heridos.
Aproximadamente un 40% de los pacientes con fracturas cervicales presentan lesiones neurolgicas y un 98% de pacientes con lesin de columna cervical
presentan dolor cervical, por lo tanto un diagnstico de presuncin y sospecha
con una inmovilizacin cervical precoz previa al manejo de este tipo de pacientes,
puede prevenir la aparicin de lesiones raquimedulares severas.
Clnica
Existen unos patrones especficos de posibles lesiones a nivel de columna cervical como pueden ser:
Fracturas del atlas.
Fracturas de la apfisis odontoides del axis.
Inestabilidad atloaxoidea.
Espondilolistesis traumtica del axis.
En la mayora de los casos requieren un adecuado diagnstico de sospecha,
diagnstico radiolgico preciso y que segn el tipo de lesin, pueden ser tratados
desde forma conservadora mediante ortesis cervicales rgidas, halos chaleco, o
tratamiento quirrgico con descompresin y/o fijacin vertebral instrumentada
con artrodesis.
Como hemos explicado anteriormente la valoracin clnica de los aspectos
neurolgicos de un paciente politraumatizado se realiza en un segundo momento
una vez realizada una valoracin inicial primaria y realizado el protocolo CABCDE en los casos que fuera necesario.
La exploracin neurolgica del lesionado medular debe realizarse segn protocolos estandarizados como el de la American Spinal Injury Association (Hoja
de exploracin ASIA) o la escala FRANKEL de funcin motora y sensitiva.
Seguidamente exponemos los criterios de definicin de lesiones neurolgicas
segn estas escalas de valoracin de dao.
502

ESCALA ASIA (American Spinal Injury Association).


G
 rado A. Lesin Completa: ausencia de funcin motora y sensitiva en los
segmentos sacros S4-S5.
G
 rado B. Lesin incompleta: preservacin de sensibilidades por debajo del
nivel lesional, extendindose hasta los segmentos sacros S4-S5.
G
 rado C. Lesin incompleta: preservacin de funcin motora, con la mayor
parte de los msculos clave por debajo del nivel lesional con una fuerza
muscular menor de 3.
G
 rado D. Lesin incompleta: preservacin de la funcin motora, con preservacin de los msculos llave por debajo del nivel lesional con una fuerza
muscular de 3 o ms.
G
 rado E. Normal: recuperacin completa de las funciones sensitivas y motoras.
As la escala ASIA permite determinar el llamado nivel de lesin o nivel neurolgico, que es el segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin sensitiva y motora normal en ambos hemicuerpos.
Se define un nivel motor, con 10 msculos llave y una puntuacin de 0 a 5
puntos (escala de Daniels).
Se define igualmente un nivel sensitivo con 28 dermatomas, donde se analiza
sensibilidad dolorosa y tctil superficial. Se realiza una puntuacin de 0 a 2; donde en 0: no hay sensacin; 1: sensacin anmala (hipo o hiperestesia, alodinia, parestesia, disestesia) y 2, es una sensacin normal, a comparar con la sensacin
facial. Tambin se valoran los reflejos osteotendinosos.
En las regiones que no tienen msculos llave se coger el nivel sensitivo como
nica referencia para calcular el nivel neurolgico de la lesin.
Como ya hemos explicado, la exploracin neurolgica motora que realizamos
se cuantifica numricamente de forma uniforme y universal mediante la siguiente
escala numrica, escala de Daniels:
1NO CONTRACCIN
2SIGNOS de MOVIMIENTO
3Movimiento activo NO VENCE GRAVEDAD
4Movimiento activo VENCE GRAVEDAD
5Movimiento activo VENCE RESISTENCIA: leve, 0, + fuerte
6NORMAL
Igualmente esta exploracin motora de diferentes grupos musculares nos puede indicar y orientar al posible nivel de lesin medular ante el que nos encon503

tramos; as los diferentes niveles, se corresponden con los siguientes grupos y


acciones musculares:
C4 Diafragma.
C5 Deltoides.
C5-C6 Bceps. Flexin del tronco.
C6 Extensores de la mueca.
C7 Trceps. Extensin del codo.
C8 Flexin de los dedos (hasta 3 radio).
T1 Abduccin de los dedos.
L2 Psoas. Flexin de la cadera.
L3 Cudriceps. Extensores de la rodilla.
L4 - Tibial anterior. Flexin dorsal del tobillo.
L5 - Extensor dedo gordo.
S1 - Flexin plantar de tobillo.
De igual manera, existe una correlacin entre los diferentes niveles lesionales
y los hallazgos de nuestra exploracin neurolgica sensitiva, estableciendo un paralelismo lesional como hicimos con la exploracin motora.
C5 Zona superior del deltoides.
C6 Punta del pulgar.
C7 Punta del 3 dedo.
C8 Punta del 5 dedo.
T4 Lnea mamilar.
T8 Borde inferior del esternn.
T10 Ombligo.
T12 Snfisis pubiana.
L3 Rodilla.
L4 Zona interna de la pierna.
L5 Espacio entre 1 y 2 dedo del pie.
S1 Borde externo del pie.
S4-S5 Regin perianal.
De forma genrica, en el traumatismo raquimedular grave, se han definido
una serie de sndromes de afectacin medular segn la naturaleza de la lesin, y
que se caracterizan por una serie de manifestaciones clnicas acompaantes:
Sndrome medular central: lesin cervical con prdida de fuerza mayor en
extremidades superiores que inferiores sin alteracin de la sensibilidad sacra.
Sndrome de Brown-Sequard: hemiseccin medular con prdida motora y
propioceptiva ipsilateral y termoalgsica contralateral.
Sndrome medular anterior: parlisis bilateral con prdida variable de sensibilidad dolorosa y trmica y propiocepcin conservada.
504

Sndrome de cordn posterior: prdida bilateral de la sensibilidad propioceptiva con sensibilidad termoalgsica y funcin motora intactas.
Sndrome de cono medular y cauda equina: disfuncin vesical e intestinal
con parlisis flcida de extremidades inferiores, se preservan reflejos sacros.
Trastornos esfinterianos y anestesia en silla de montar.
Como sntomas de afectacin medular a diferentes niveles, se han definido
diferentes alteraciones de forma genrica como son:
Bradicardia.
Hipotensin.
Alteraciones sensitivo motoras.
Alteraciones respiratorias.
Ileo gastrointestinal.
Priapismo.
Relajacin de esfnteres.
Se define la situacin de un paciente en Shock Espinal, cuando presenta una
parlisis flccida transitoria con carencia del reflejo bulbocavernoso, con disfuncin del tejido nervioso de la mdula por causas fisiolgicas. Se estima que se ha
resuelto cuando los reflejos debajo del nivel empiezan a funcionar de nuevo, y
suele resolverse en el plazo de unas 48 horas (o das).
Se habla de Shock Neurognico, cuando el paciente presenta una situacin de
hipotensin con bradicardia secundaria a lesin medular, que en los primeros
minutos puede acompaarse de hipertensin y taquicardia, y que cursa con una
disrupcin del flujo simptico (T1 a L2) y liberacin vagal.
De forma general, se podra establecer que los dficits neurolgicos por traumas
desde un nivel de T 1 a T 10 podran implicar una lesin medular, los dficits neurolgicos por traumas desde un nivel de T 11 a L 1 podran indicar una lesin medular
o de races, y lesiones desde un nivel L2 en adelante, solo una lesin de races, por las
diferencias anatmicas de la columna vertebral y su relacin con el saco medular.
Diagnstico
Para un adecuado diagnstico de posibles lesiones raquimedulares, se debe
realizar una adecuada historia clnica y evaluacin clnica del paciente (signos,
sntomas y anlisis del posible nivel lesional), y posteriormente en los centros
sanitarios donde se disponga de medios de imagen, realizar las pruebas que se
designen segn la patologa de sospecha.
De esta manera, el diagnstico de un traumatismo raquimedular en el contexto de un paciente politraumatizado puede basarse en una serie de signos y
505

sntomas que en una segunda instancia se vean corroborados por alguna prueba
de imagen definitiva.
As el diagnstico de este tipo de patologa puede realizarse con el apoyo de las
siguientes estrategias diagnsticas:
Diagnstico de sospecha (etiologa).
Clnica y manifestaciones clnicas.
Rx simple y Rx dinmicas.
TAC.
RMN.
D
 iagnstico de sospecha: son circunstancias en las que debe establecerse la
sospecha de una posible lesin medular tras un traumatismo:
oCualquier traumatizado inconsciente.
oAccidentado con traumatismo craneal grave o moderado.
oTraumatismos por cadas desde altura.
oTraumatismo por zambullidas.
oTraumatismos por accidentes de circulacin con impacto a alta velocidad.
oTraumatizados que refieran dolor raqudeo.
oTraumatizados que presenten deformidad raqudea.
oTraumatizados con cualquier sntoma sensitivo o motor.
D
 iagnstico clnico: adems de la valoracin clnica segn niveles, expresada
en el apartado referente a la clnica, existe una serie de signos y sntomas
que apoyan el diagnstico de lesin medular en el paciente traumatizado
inconsciente:
oArreflexia flccida, especialmente del esfnter rectal.
oExpansin abdominal inspiratoria.
oMueca facial tras estmulo doloroso cuando este se produce por encima
de la clavcula.
oHipotensin con bradicardia, especialmente con hipovolemia.
oPosibilidad de flexionar, pero no de extender brazos, o movilizar brazos
sin movilizar dedos o movilizar miembros superiores en ausencia de movilidad de miembros inferiores.
oPriapismo (raro, pero caracterstico).
R
 adiologa simple: se realiza un examen de las estructuras seas valorables:
cuerpos vertebrales, pedculos, carillas articulares, lminas y apfisis espinosas
y se valora su contorno, regularidad y aspecto similar a los niveles adyacentes.
Tambin debe realizarse un anlisis de las medidas de espacios, que puedan
orientar hacia una posible lesin:
506

oEspacio prevertebral> 5 mm.


oDesalineamiento de vrtebras consecutivas> 3 mm.
oDimetro anteroposterior del canal medular> 14 mm.
oEspacio preodontoideo> 3 mm adultos> 4-5 mm nios.
oDistancia tuberosidad occipital atlas <5 mm.
oDistancia entre parte ant. cuerpo vertebral y post.> 3 mm.
T
 AC: cuando nos encontramos con una Rx diagnstica de fracturas o desalineamientos, se debe solicitar un TAC con reconstruccin lateral, para valoracin de estabilidad/inestabilidad vertebral.
R
 MN: la RMN estar ms indicada en aquellos procesos donde sea necesario un mejor anlisis de las partes blandas, no requiriendo un anlisis de las
lesiones seas de forma precisa.
Estar indicada en los casos donde nos encontremos alguna de las siguientes
situaciones:
oLesin medular incompleta con o sin alteracin de la alineacin.
oDeterioro neurolgico progresivo.
oDficit neurolgico en pacientes sin hallazgos patolgicos en las exploraciones radiolgicas realizadas para descartar hematomas, procesos inflamatorios-infecciosos, tumorales o compresiones por partes blandas como
discos, ligamentos, etc.
oDiscrepancias entre las anomalas detectadas en las pruebas complementarias y el nivel clnico de la lesin.
Manejo inicial y tratamiento
Se puede establecer el tratamiento del traumatismo raquimedular mediante
inmovilizacin y medidas generales de proteccin:
Inmovilizacin:
o
Collarn y Minerva.
o
Tablero espinal.
F
 luidoterapia + Vasopresores.
Apoyo respiratorio.
Evitar hipotermia.
Sondaje vesical.
El manejo de un paciente con LMA comienza en el lugar del traumatismo con
la aplicacin por parte de los servicios de emergencia del protocolo CABC.
507

Si hay sospecha de lesin cervical se colocar un collarn cervical en el lugar


del accidente. Si se sospecha lesin torcica y/o lumbar, se movilizar al
paciente en bloque para su traslado. Inmovilizacin mediante tratamiento
postural en decbito supino y alineamiento corporal en posicin neutra.
Evitar la hipoTA con dopamina y/o reponiendo las prdidas con lquidos
y/o sangre.
Mantener la oxigenacin de la sangre y en caso necesario proceder a intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, ya que las lesiones medulares por
encima de C4 cursan con parlisis diafragmtica.
Aplicacin del protocolo NASCIS III: administracin IV de dosis masiva
de corticoides.
V
 a perifrica para la administracin de suero fisiolgico ms suero glucosado al 5% que no deber sobrepasar los 3.000 cm3 / 24 h.
Sonda nasogstrica con o sin aspiracin para evitar la gastroparesia.
Dieta absoluta al menos 48 h. Si es necesario administrar nutricin parenteral.
Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias.
A
 nalgesia.
Proteccin gstrica IV (ranitidina 50 mg/8 h IV) para evitar las lceras gstricas de estrs.
HBPM (ej. enoxaparina 40 mg/24 h) para evitar la trombosis venosa profunda.
Se iniciar pasadas las primeras 24 horas del traumatismo siempre que no exista
evidencia de sangrado activo, traumatismo craneoenceflico o coagulopata.
En caso de luxacin cervical con o sin compromiso neurolgico est indicada la traccin cervical, incluso previamente a la ciruga, asociada a relajantes musculares.
Los pacientes con lesiones medulares cervicales deben ser manejados en
UCI, bien por compromiso respiratorio que requiera ventilacin mecnica
en fase aguda, o bien, por el riesgo de edema medular y lesin ascendente
que pudiera comprometer la funcin respiratoria en las horas siguientes.
La inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o con pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN) cuando pueda
recurrirse a ellas.
La movilizacin del paciente debe hacerse en bloque.
El tratamiento y manejo inicial cuando hay sospecha de lesin medular:
Mantener TA sistlica 90 mmHg.
Saturacin de O2 del 100%.
Diagnstico precoz de la lesin.
Metilprednisolona: inicial 30 mg/kg, seguido de infusin 5,4 mg/kg/h durante 24-48 h.
508

Reduccin traccin inmediata.


Imagen medular (RMN o TAC).
Ciruga en caso de lesin medular incompleta y progresiva.
En cuanto al controvertido uso de los corticoides, el protocolo NASCIS III
(National Acute Spinal Cord Injury Study), detalla como conclusiones: La utilizacin de la metilprednisolona en pacientes con lesin medular aguda.
Dosis: bolo de 30 mg/kg de peso seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua
durante 23 h si se ha empezado 3h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado> 3h.
Establece una mejora en recuperacin motora en pacientes con tratamiento
con metilprednisolona 48 h si se inicia tratamiento entre las 3-8 h tras la lesin, y
mejora funcional en el control de esfnteres y autonoma en el cuidado personal,
pero no existen diferencias entre grupos al ao en recuperacin del dficit sensitivo.
Se puede establecer que es una evidencia discutible recomendar el uso sistemtico de corticoides en la lesin medular aguda; pero se puede decir que la dosis
elevada de metilprednisolona durante 24 h e iniciada en las primeras 8 horas tras
la lesin no es un estndar de tratamiento pero s una opcin con un nivel de
evidencia II-III.
Tratamiento conservador ortopdico
Ortesis: se puede retirar para dormir y duchar evitando movimientos de flexin de la columna. Los objetivos de la ortesis son limitar la movilidad del tronco,
aumentar la presin abdominal, estabilizar la fractura, disminuir cargas sobre la
columna y evitar los movimientos segmentarios. El tratamiento con cors debera
aplicarse durante al menos 3 meses (tiempo de consolidacin de la fractura).
Lumbostatos o fajas, estn indicadas en fracturas mnimas de regin lumbar, ya que limitan levemente la movilidad del tronco y no tienen efecto
sobre la movilidad segmentaria. Efecto psicolgico.
Ortesis que controlan un solo plano (cors de hiperextensin o cors de 3
puntos o cors de Jewett): 3 puntos de apoyo: esternal, plvico y lumbar;
controlan la flexin del tronco. Indicado en fracturas toracolumbares de
T9-L5 por compresin y estables.
Ortesis que controlan mltiples planos; corss de contacto total (cors de
fibra de vidrio) hechos a medida, controlan todos los movimientos. Indicadas en las fracturas por estallido poco desplazadas. Aunque no asegura la
correccin definitiva de la deformidad, evita su progresin.
Control peridico sin cors indicado en fracturas estables de la columna torcica hasta T9 y en fracturas toracolumbares mnimas. Revisiones radiolgicas a
las 2, 4, 6 semanas y 3 meses.
509

Tratamiento quirrgico:
Ningn estudio ha demostrado que la ciruga descompresiva urgente aporte
beneficio alguno frente a la ciruga diferida, cuyo nico objetivo es la estabilizacin de la columna.
Tratamiento quirrgico urgente en:
Lesin medular incompleta.
Lesin medular progresiva.
Hallazgos en TAC o RMN de fragmentos seos, partes blandas o colecciones lquidas (hematomas, abscesos) en el canal medular causantes de
compresin.
Traumatismo medular penetrante.
Fractura-luxacin no reductible de forma conservadora en caso de lesin
medular incompleta o progresiva.
A nivel de la columna cervical nicamente existen 2 indicaciones de tratamiento quirrgico urgente:
Lesin medular incompleta en el que se demuestra un deterioro neurolgico
en la exploracin y que presenta una luxacin en las carillas articulares no
reducible mediante traccin.
Lesin medular incompleta en el que se demuestra un deterioro neurolgico
en la exploracin y que presenta en las pruebas de imagen una evidencia de
compromiso medular.
En el resto de situaciones, cuando existe una inestabilidad significativa por
ejemplo en luxaciones cervico-occipitales, luxaciones bifacetarias, o lesiones por
distraccin-extensin con grave lesin ligamentosa, est indicada la fijacin quirrgica, para evitar deformidades progresivas que se asocian a un potencial empeoramiento neurolgico.
Tratamiento quirrgico en casos de inestabilidad:
Aplastamiento del cuerpo vertebral>50%.
ngulo de cifosis segmentaria>25.
Ocupacin del canal>50%.
Presencia de lesin neurolgica.
Tipos de tratamiento:
Vertebroplastia Cifoplastia: indicadas en fracturas del cuerpo vertebral (+
usado en fracturas osteoporticas. Consiste en suplementacin mecnica
510

del cuerpo vertebral rellenndolo con cemento acrlico o biolgico por va


transpedicular o extrapedicular.
oVertebroplastia: relleno del cuerpo vertebral a alta presin.
oCifoplastia relleno a baja presin, tras crear una cavidad en la esponjosa
aplastada del cuerpo
Artrodesis posterior: la ms utilizada, tras descompresin se realiza instrumentacin con tornillos pediculares y barras de fijacin + injerto.
Artrodesis anterior: proporciona una manipulacin directa de la lesin. Presenta mayor nmero de complicaciones.
Observaciones especiales
A modo de resumen, debe recordarse que existen una serie de situaciones y
contextos que deben hacernos sospechar que podemos estar ante un traumatismo
de alta energa y por tanto, ante una posible lesin raquimedular.
Debe hacerse especial hincapi en la necesidad de inmovilizacin cervical con
cualquiera de los dispositivos que conocemos, previo al manejo y tratamiento
sobre el paciente, evitando posibles lesiones medulares.
Las medidas generales y los frmacos a administrar son los mismos que para
el resto de actuaciones en pacientes traumticos: analgesia (tambin se contemplan los AINE), antibioterapia, profilaxis TVP, proteccin gstrica, sondaje vesical
Bibliografa
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Autoevaluacin
1.Cul sera la primera medida a tomar ante la sospecha de un traumatismo
raquimedular en un paciente?:
a.Metilprednisolona: bolo inicial 30 mg/kg, seguido de infusin 5,4 mg/
kg/h durante 24-48 h.
b.Asegurar la apertura de la va area con tubo de Guedel o similar.
c.Analgesia intravenosa a altas dosis previo a manipulacin del paciente.
d.Inmovilizacin del cuello con collarn cervical.
2.Seale cual de las siguientes afirmaciones no se corresponde con una posible situacin, en el contexto de sospecha de un traumatismo de alta energa:
a.Cada desde una altura de 5 metros.
b.Zambullida en agua poco profunda con TCE asociado.
c.Fractura diafisaria abierta de tibia.
d.Eyeccin de vehculo en accidente de trfico.

512

3.Con respecto al protocolo de tratamiento corticosteroideo NASCIS III,


Cul es la correcta?:
a.Consiste en administracin de dexametasona 30 mg/kg de peso en bolo
seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha empezado 3 h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado > 3h.
b.Consiste en administracin de metilprednisolona 100 mg en bolo seguido de 25 mg/6 h durante 10 das.
c.Consiste en administracin de metilprednisolona 30 mg/kg de peso en
bolo seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha
empezado 3h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado> 3h.
d.Consiste en administracin de metilprednisolona 30 mg/kg de peso en
bolo seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha
empezado 12 h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado> 3 h.
4.Cul de las siguientes relaciones de nivel lesional motor es cierta?:
a.C8 Trceps. Extensin del brazo.
b.L4 Tibial anterior. Flexin dorsal del tobillo.
c.L1 Psoas. Flexin de la cadera.
d.C6 Deltoides.
5.En el contexto del diagnstico radiolgico de posibles traumas raquimedulares, debe orientarnos hacia una posible lesin:
a.Espacio prevertebral > 5 mm.
b.Dimetro anteroposterior del canal medular > 14 mm.
c.Espacio preodontoideo > 3 mm adultos > 4-5 mm nios.
d.Todas son correctas.

513

Traumatismos torcicos
Introduccin
El traumatismo torcico se define como la lesin de estructuras torcicas externas o internas producidas por un agente lesivo. Es todo aquel que se produce
sobre la caja torcica, afectando a la misma, pulmones, corazn, grandes vasos
intratorcicos y/o resto de estructuras mediastnicas. Supone el 8% de los ingresos
por traumatismos en el hospital.
Su importancia radica en la gran cantidad de rganos y grandes vasos vitales
a los que pueden afectar. Conlleva asociado una mortalidad aproximada del 10%
y son causa fundamental de muerte en el 20-25% de los politraumatizados.
La mayora de los traumas torcicos estn asociados a otras lesiones preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o abdominales lo que hace aumentar
su complejidad y hace necesario establecer procedimientos de manejo tanto diagnsticos como de tratamiento.
Concepto
El trauma torcico debe ser considerado como un politraumatismo ya que
con mucha frecuencia tambin se encuentran lesiones en abdomen y crneo. Algunas veces ocurre esto como consecuencia directa del agente traumtico y otras
veces, como efectos secundarios a la agresin del trax.
El traumatismo torcico, causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves; muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital.
Muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnstico y un tratamiento precoces realizados prehospitalariamente o en el rea de urgencias, junto con
un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatolgicos que se asocian al
traumatismo torcico.
Actualmente la inmensa mayora de estos traumatismos son cerrados y su
manejo teraputico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples
de reanimacin basados en los protocolos de resucitacin cardiopulmonar avanzada o tcnicas de mediana complejidad como el drenaje torcico. El manejo
inicial en su mayor parte debe de ser iniciado por el mdico que examina primero
al paciente, para ser continuado posteriormente en reas de urgencias, cuidados
intensivos o en quirfano.
En este tipo de trauma la edad y sobre todo las patologas de base que presente
el paciente son de una gran importancia; la asociacin de enfermedad pulmonar
514

obstructiva crnica o de cualquier otra patologa respiratoria va a condicionar la


evolucin y el tipo de tratamiento, a la vez que va a incrementar de forma muy
importante la mortalidad y las complicaciones asociadas as como la estancia
hospitalaria en estos casos.
Etiopatologa
Los traumatismos torcicos se clasifican en:
traumatismos penetrantes (abiertos),
y no penetrantes (cerrados).
Los traumatismos no penetrantes son aquellos en los que no hay comunicacin de la cavidad pleural o mediastnica con el exterior y abarcan desde contusiones simples de partes blandas hasta el aplastamiento torcico. Sus causas ms
frecuentes son las precipitaciones desde altura y accidentes de trfico. En Espaa
el 75% de todos los traumatismos torcicos son cerrados.
Los traumatismos torcicos penetrantes son aquellos en los que el agente causal produce una comunicacin del espacio pleural o mediastnico con el exterior.
En EE.UU. y Latinoamrica el 50% de los traumatismos torcicos son por arma
de fuego y arma blanca. La mortalidad se sita en torno al 15,5%.
Esta clasificacin diferencia as mismo el manejo diagnstico y teraputico
que sigue siendo basado en tcnicas de soporte vital y raramente quirrgico en los
primeros, y bsicamente quirrgico en los segundos.
La interpretacin de las lesiones segn el mecanismo, energa y fuerza que las
produce es un concepto que cada vez debe de imperar ms en la valoracin del traumatismo torcico ya que segn el mecanismo de lesin se pueden esperar lesiones
especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y
adelantarnos precozmente al diagnstico as como descartar determinadas lesiones.
As pues, en el manejo del trauma torcico el conocimiento del mecanismo de
lesin debe ser un parmetro a conocer y de enorme importancia en su manejo inicial.
Laslesiones torcicas cerradasson principalmente por accidentes de trfico y
se dividen segn el mecanismo del impacto en:
Impacto frontal del vehculo: sern lesiones de pared torcica anterior con
contusin miocrdica, neumotrax, contusin pulmonar y en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En este
caso los pacientes sin cinturn de seguridad presentarn lesiones mucho
ms graves.
515

Impacto lateral: trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neumotrax, rotura de diafragma.
Expulsin del vehculo: al salir despedido fuera del vehculo multiplica por
300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad. En estos casos de forma
sistemtica se debe descartar la rotura de aorta torcica.
Lesiones por vuelco del vehculo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no llevaba
abrochado el cinturn de seguridad.
Atropello: las lesiones torcicas no son las ms tpicas en estos casos, excepto en nios por su estatura y por golpe directo del vehculo.
Motociclistas: las lesiones torcicas son superponibles a las descritas en los
mecanismos de expulsin del vehculo.
Cadas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumaran las lesiones por desaceleracin con las directas superponibles a los traumas frontales y laterales.
Explosiones: son tpicas las contusiones pulmonares y neumotrax.
Traumatismos torcicos abiertos:
Lesiones por arma de fuego: no se podr descartar nunca inicialmente lesiones cardacas y/o vasculares.
Lesiones por arma blanca (en nuestro medio ms del 90%): se debe sospechar lesin cardiaca siempre que la herida de entrada est dentro del rectngulo central torcico delimitado lateralmente por una lnea que unira
el punto medio de la clavcula y el reborde anterior de la ltima costilla.
La hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el
trauma torcico.
La hipoxia es resultante de factores mltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de la ventilacin/perfusin (contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar) y cambios en el equilibrio de las presiones
intratorcicas (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, o trax inestable). La
hipercapnia implica hipoventilacin asociada a una ventilacin alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presin intratorcica o disminucin del nivel
de conciencia. Desde un punto de vista prctico se debe tener en cuenta que la
hipoxemia aguda es realmente el trastorno ms peligroso y letal que complica al
trauma torcico grave y debe de ser tratado de forma inmediata.
Clnica
1.Traumatismos de pared torcica:
Fracturas costales: son las lesiones ms frecuentes en caso de traumatismo
torcico. Segn su localizacin hay que sospechar otras lesiones asociadas
516

como rotura de grandes vasos si hay rotura de primeros arcos costales. Su


tratamiento consiste principalmente en analgesia, reposo y fisioterapia respiratoria.

Fracturas costales mltiples. (Foto extrada: www.amter.org)

Fracturas del esternn y la escpula: suelen ser por trauma directo en impactos de alta intensidad. No tienen tratamiento especfico salvo importante desplazamiento, en cuyo caso sern subsidiarias de ciruga.

Fractura Esternal (Foto extrada: Serv. Telemedicina HCD)

Trax inestable: se define como movimiento paradjico de un segmento del


trax debido a fracturas costales mltiples con dos o ms focos de fractura
517

y/o fracturas que implican a la unin condrocostal. Clnicamente se manifiestan con respiracin paradjica, pudiendo complicarse con insufiencia
respiratoria grave que puede llegar a precisar ventilacin mecnica. No deben pasar desapercibidas las lesiones pulmonares o mediastnicas asociadas.
El tratamiento consiste en analgesia valorando ventilacin mecnica invasiva vs. no invasiva, si precisa. Se considerar la posibilidad de intervencin
quirrgica (toracoplastia traumtica) en los casos de lesiones anterolaterales o que precisen ventilacin mecnica prolongada.

Respiracin paradjica en torax inestable (Foto extrada: www.aibarra.org)

2.Traumatismos pulmonares:
Laceracin pulmonar: se produce ms frecuentemente en traumatismos torcicos penetrantes. La mayora se localizan en el tercio externo de la su-

Laceracin pulmonar. Imagen TAC. (Foto extrada:www.seram.es)

518

perficie pulmonar y se resuelven con una correcta expansin pulmonar y en


algunos casos con sutura simple o reseccin atpica de la regin afectada.
Si la afectacin es central (estallido pulmonar) puede haber compromiso
de vasos y bronquios de mayor calibre, requiriendo en dichos casos toracotoma urgente.
Hematoma pulmonar: producido por un sangrado parenquimatoso. Suele
reabsorberse sin incidencias en 3-4 semanas y en bajo porcentaje de casos
surgen complicaciones como encapsulacin, fibrosis, absceso
Contusin pulmonar: se define como hemorragia intersticial con colapso
y ocupacin alveolar que supone una zona escasamente perfundida y mal
ventilada. Es la lesin pulmonar ms frecuente, sobre todo en traumatismos
torcicos cerrados. Clnicamente puede complicarse con insuficiencia respiratoria e incluso con distrs respiratorio, siendo la mortalidad en estos casos
de hasta un 24%. El tratamiento consiste en una adecuada oxigenacin y
fluidificacin de secreciones. Si fallan las medidas convencionales es preciso instaurar ventilacin mecnica, manteniendo analgesia y fisioterapia. En
los ltimos aos ha ganado fuerza la ventilacin mecnica no invasiva por
reducir la morbimortalidad respecto a la VMI.

Contusin pulmonar severa. Reconstruccin TAC.


(Foto propiedad del autor)

3.Sndrome de ocupacin pleural:


N
 eumotrax traumtico: se define como la presencia de aire en la cavidad
pleural, bien sea de origen externo por herida abierta o desde el interior por
laceracin pulmonar, rotura traqueal o esofgica. El diagnstico es radiol519

gico, salvo en casos de neumotrax a tensin que exige diagnstico clnico,


ya que se produce un mecanismo valvular unidireccional que solo permite
la entrada de aire, aumentando la presin intratorcica y comprometiendo
la hemodinmica y ventilacin del paciente, precisando drenaje pleural urgente. En casos de neumotrax abierto hay que ocluir la herida de modo
que sea posible la salida de aire pero no la entrada, ocluyendo los 4 lados del
apsito y colocando drenaje pleural valorando posteriormente intervencin
quirrgica.

Neumotorax Izquierdo (Foto propiedad del autor)

Hemotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural. La gravedad depende de la causa, pasando a denominarse masivo cuando el volumen es mayor
de 1500 cm3 y se produce de forma aguda, sospechando en dichos casos rotura
de grandes vasos. En primer lugar hay que colocar drenaje pleural y si el volumen inicial de salida en mayor a 1000 cm3 y/o existe un dbito de 200-300
cm3/h durante 3-4 horas habr que valorar toracotoma urgente o videotoracoscopia dependiendo de la estabilidad hemodinmica del paciente.
Quilotrax: es una lesin rara producida por rotura traumtica del conducto torcico que suele ir asociada a roturas de clavcula, traumatismos
esofgicos y/o de columna vertebral. Si es de escasa cuanta suele resolverse
520

Hemotorax Derecho.(Foto extrada:www.scielo.cl )

solo en 2-3 semanas, pero de no ser as precisar drenaje pleural con soporte
nutricional e incluso ligadura del conducto torcico o pleurodesis con talco
si no se soluciona.
4.Traumatismos de la va area:
Su incidencia vara entre el 0,5 y el 3% siendo ms frecuentes en traumatismos
cerrados. Clnicamente se pueden manifestar de muy diversas maneras.
El tratamiento depende de su alcance, desde conservador en casos leves hasta
cervicotoma o toracotoma en los casos ms graves. No olvidar administrar antibitico profilctico para evitar mediastinitis.
5.Traumatismos mediastnicos:
Traumatismos cardiacos:
oCerrados: se observan lesiones cardiacas hasta en el 15% de los traumatismos torcicos siendo lo ms frecuente la contusin cardiaca. El ventrculo
derecho suele ser el ms afectado en estos casos, por su proximidad al esternn. El espectro clnico puede variar desde asintomtico o dolor anginoso en contusiones hasta la muerte en casos de taponamiento por rotura
cardiaca. El tratamiento depende de las complicaciones pudiendo llegar a
precisar ciruga, pericardiocentesis urgente en los casos ms graves.
oAbiertos o penetrantes: en nuestro medio la causa ms frecuente es por
arma blanca. Un 80% de estos enfermos fallecen en el lugar del accidente
521

y el resto tiene altas posibilidades de supervivencia si consiguen llegar con


vida al hospital. Su tratamiento siempre es quirrgico variando la tcnica
segn el tipo de traumatismo.
Taponamiento cardiaco: la causa ms frecuente es la herida por arma blanca. Clnicamente se manifiesta con hipotensin, ingurgitacin yugular y
ruidos cardiacos apagados (triada de Beck). El tratamiento consiste en
pericardiocentesis o puncin subxifoidea, aporte rpido de volumen e inicio
de drogas vasoactivas para aumentar la precarga.
Traumatismos de grandes vasos mediastnicos: suelen producirse por desaceleracin brusca y compresin contra un punto fijo. Clnicamente debutan con hipotensin severa y requieren intenvencin quirrgica urgente para
reparacin o reseccin de la regin afectada y posterior colocacin de prtesis sustitutiva si precisa.
Traumatismos diafragmticos: ocurren con mayor frecuencia en traumatismos torcicos penetrantes y suelen afectar a hemidiafragma izquierdo en la
mayora de los casos. Pueden diagnosticarse con una radiografa de trax.
Precisan reparacin quirrgica, que habitualmente se realiza por laparotoma por las lesiones asociadas y la situacin de urgencia.
Traumatismos esofgicos: son lesiones muy infrecuentes que suelen asociarse
a lesiones traqueobronquiales y presentan una amplia variedad de manifestaciones clnicas. Precisan de intervencin quirrgica en las primeras 24 horas y
amplia cobertura antibitica por el riesgo de mediastinitis. Su mortalidad oscila
entre el 20 y el 60% dependiendo del tiempo que se tarde en realizar la ciruga.
6.Cuerpos extraos intratorcicos secundarios a traumatismos:
Si son de gran tamao y el paciente est inestable precisan extraccin quirrgica urgente.
Diagnstico
La valoracin clnica inicial se basar en cuatro apartados que deben de seguirse de forma absolutamente ordenada:
Informacin sobre el mecanismo de la lesin.
Exploracin clnica inicial centrada en signos y sntomas.
Descartar de forma inmediata posibles lesiones potencialmente mortales.
Manejo teraputico inicial mediante maniobras de reanimacin y estabilizacin.
Informacin sobre el mecanismo de la lesin:
Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por desaceleracin brusca, expulsin, y cmo se ha producido el traumatismo torcico
522

va a ser de gran ayuda. Prioritario desde el principio descartar lesiones concretas


y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a complicaciones
que pueden matar al paciente.
Exploracin inicial centrada en signos y sntomas:
Esta exploracin que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada se
basa en parmetros de exploracin y dan una informacin acertada sobre las
posibles lesiones intratorcicas asociadas.
oPatrn respiratorio: la exploracin del tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin supraclavicular, informa sobre posible obstruccin de la va
area superior o sobre la gravedad de las lesiones aadidas.
oSimetra o asimetra torcica tanto a la inspeccin como a la auscultacin. Informa rpidamente sobre posibles hemo o neumotrax, volet
costal inestable; fracturas costales mltiples y/o lesin parenquimatosa
asociada, as como sobre posibles heridas abiertas.
oDolor a la palpacin y a la compresin torcica nos indicar lesiones de
la parrilla costal y/o esternn, as como la tolerancia clnica al dolor, muy
importante para el seguimiento evolutivo.
oEnfisema subcutneo. Es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia as como su localizacin en un hemitrax bilateral o a nivel cervical nos est dando informacin fiable sobre una lesin de la va area
a cualquier nivel de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser
valorado.
oEstado hemodinmico: es importante no solo su valoracin mediante la
frecuencia cardiaca y la presin arterial sistmica, sino tambin la exploracin de otros signos, como la ausencia o la presencia de pltora yugular.
La presencia de pltora yugular es sugerente no solo de disfuncin cardiaca, contusin, o incluso derrame pericrdico, si no de la primera complicacin a descartar en traumatismos de trax, el neumotrax a tensin,
que va a ser siempre un diagnstico clnico.
Lesiones torcicas potencialmente mortales a descartar:
En base a los datos clnicos que son explorados, se tienen que descartar una serie
de lesiones que por su gravedad pueden matar al paciente en cualquier momento.
oObstruccin de la va area superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situacin puede
ser resuelta mediante tcnicas de intubacin endotraqueal estndar o por
cricotiroidotoma.
oNeumotrax a tensin: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilacin mecnica, es importante saber que el diagnstico de
523

neumotrax a tensin es clnico basado en datos respiratorios y hemodinmicos, no radiolgico. Una vez detectado debe ser drenado de forma
inmediata sin esperar a radiologa de urgencia.Si nos encontramos ante
un neumotrax a tensin colocaremos un catter en 2 espacio intercostal
lnea medioclavicular o un drenaje pleural en el 4-5 espacio intercostal
lnea axilar.
o
Neumotrax abierto: su gravedad depende directamente del tamao del
orificio en la pared torcica; el manejo inicial va a consistir solamente en
sellar inmediatamente mediante apsitos que tapen el paso de aire mientras se valoran otras lesiones y la ciruga.
oHemotrax masivo: su presencia, si es ms de 1500 ml suele ser secundaria
a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastnicos, debe
de ser tratado mediante drenaje torcico, restauracin de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hemates. Tcnicas de diagnstico por imagen para aclarar su origen. La persistencia de sangrado
a un ritmo superior a 200 ml/hora es indicacin de toracotoma urgente.
oTrax inestable: se debe de tener en cuenta lo antes posible que el trastorno ms importante que origina es la hipoxemia aguda y evoluciona muy
rpidamente en pacientes ancianos o con patologa respiratoria previa.
En estos casos no se debe de demorar la intubacin y ventilacin mecnica que deber ser precoz.
oTaponamiento cardiaco: esta complicacin es extremadamente rara en
los traumatismos cerrados. Se debe de sospechar siempre en cualquier
traumatismo torcico abierto que curse con cuadro de shock con o sin
signos de hipertensin venosa. Ante la sospecha se debe de proceder al
drenaje mediante toracotoma de urgencias o puncin pericrdica momentneamente.
Maniobras de reanimacin y estabilizacin iniciales:
El objetivo prioritario es la estabilizacin del paciente mediante la identificacin y resolucin de las alteraciones que ponen en peligro su vida. La valoracin
inicial del paciente politraumatizado se centra en el ABC. Debemos asegurar la
permeabilidad de la va area con una adecuada ventilacin y oxigenacin, procediendo a la intubacin y ventilacin mecnica si es necesario manteniendo de
manera constante un adecuado control cervical.
Se basa en los principios de la resucitacin cardiopulmonar y soporte vital
avanzado. Se realizar las siguientes tcnicas, siguiendo el orden descrito:
oApertura y permeabilizacin de la va area mediante intubacin traqueal, cuidando siempre la posibilidad de traumatismo cervical a la
hora de hiperextender el cuello. La cricoidotoma o traqueostoma de
urgencias se indicara en los casos en que es imposible la intubacin
traqueal.
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oMantener la respiracin; este incluye tanto la oxigenacin como la ventilacin. Inicialmente se realizar mediante amb o respiradores porttiles.
Se tendr en cuenta previamente el haber descartado un neumotrax a
tensin.
oMantener la hemodinmica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente
la causa ms frecuente de su alteracin que es la hipovolemia. Se procede
a la insercin de al menos dos catteres. Muy importante descartar siempre la posibilidad del neumotrax a tensin mediante inspeccin, auscultacin y presencia de ingurgitacin yugular, procediendo de forma inmediata a su drenaje mediante tubo torcico. La infusin de lquidos que
para nosotros resulta ms adecuada es la de cristaloides, concretamente
el suero salino isotnico en la menor cantidad posible para mantener las
cifras de presin arterial sistmica, ya que es bien conocida la relacin y
el agravamiento de una temida complicacin en estos pacientes: el distrs
respiratorio del adulto.
oToracotoma. El manejo inicial en el rea de urgencias hoy en da tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumticas penetrantes,
tanto por arma de fuego como por arma blanca que hagan sospechar
lesin del paquete vascular mediastnico. Se debe de realizar siempre por
un equipo quirrgico entrenado.
Una vez explorado el paciente y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de
las posibles estructuras torcicas que se hayan podido lesionar con motivo del
traumatismo torcico, su forma de presentacin y e