Manual

de soporte
vital avanzado
en combate

MINISTERIO DE DEFENSA

MANUAL DE SOPORTE
VITAL AVANZADO EN
COMBATE

MINISTERIO DE DEFENSA

CATLOGO GENERAL DE PUBLICACIONES OFICIALES

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Edita:

SECRETARA
GENERAL
TCNICA

http://publicaciones.defensa.gob.es/

Autor y editor, 2014

NIPO: 083-14-182-4
Fecha de edicin: diciembre 2014

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los titulares del Copyright.

ndice
Prlogo................................................................................................. 9
Introduccin......................................................................................... 11
Introduccin a la Medicina de Combate............................................... 15
Recomendaciones de soporte vital bsico y avanzado segn ERC (European Resucitation Council) 2010....................................................... 23
Soporte Vital Avanzado en Combate (SVACOM): Tactical Combat
Casualty Care (TCCC)....................................................................... 35
C- CIRCULACIN.................................................................................. 53
Control de la hemorragia externa en zona de operaciones.................... 55
Torniquete de dotacin......................................................................... 77
Agente hemosttico Quick Clot ACS+ tm.............................................. 85
Agente hemosttico HemCon............................................................. 88
Agente hemosttico Celox-A.............................................................. 91
Agente hemosttico Celox Gauze...................................................... 95
Agente hemosttico Celox granulado en sobres.................................... 100
Agente hemosttico Combat Gauze.................................................... 103
Vendaje de emergencia de dotacin...................................................... 106
A-VA AREA......................................................................................... 111
Va area............................................................................................... 113
Maniobras de SVB para permeabilizar va area....................................... 123
Maniobra frente-mentn...................................................................... 125
Triple maniobra.................................................................................... 128
Traccin mandibular............................................................................ 131
Insercin de la cnula orofarngea........................................................ 134
5

Insercin de la cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl............. 137

Maniobras de desobstruccin de la va area........................................ 141
Ventilaciones en SVB............................................................................ 147
Via area estndar...................................................................................... 153
Ventilacin con Baln de Reanimacin y Reservorio (BRR)................ 155
Intubacin orotraqueal......................................................................... 159
Induccin de secuencia rpida.............................................................. 168
Va area difcil.......................................................................................... 179
Tubo larngeo....................................................................................... 181
Mascarilla larngea LMA-FASTRACH............................................... 187
Airtraq. Laringoscopio ptico de un solo uso..................................... 192
Mascarilla larngea............................................................................... 198
Va area quirrgica................................................................................... 205
Va area quirrgica: cricotiroidotoma................................................ 207
Va area quirrgica: puncin transtraqueal y ventilacin jet............... 215
B-VENTILACIN.................................................................................... 223
Ventilacin mecnica............................................................................ 225
Oxigenoterapia..................................................................................... 240
Clculo de consumo de oxgeno............................................................ 240
Ventiladores porttiles.......................................................................... 256
Drenaje de neumotrax a tensin......................................................... 269
Heridas soplantes de trax................................................................... 273
Pulsioximetra....................................................................................... 285
Capnografa.......................................................................................... 291
Cooximetra.......................................................................................... 298
C- CIRCULACIN.................................................................................. 303
Soporte vital avanzado circulatorio...................................................... 305
Compresiones torcicas en SVB........................................................... 318
Desfibrilador........................................................................................ 323
Analgesia y sedacin en combate.......................................................... 337
Accesos venosos: va venosa perifrica................................................. 355
Va intrasea......................................................................................... 362
Fluidoterapia........................................................................................ 376
Shock.................................................................................................... 392
E-EXPOSICIN....................................................................................... 421
Valoracin neurolgica y exposicin..................................................... 423
6

TRAUMATISMOS................................................................................... 433
Valoracin inicial del politraumatizado................................................ 435
Profilaxis infecciosa en el politraumatizado.......................................... 452
Traumatismo crneo enceflico............................................................ 457
Traumatismos oculares......................................................................... 471
Traumatismos maxilofaciales................................................................ 487
Traumatismos raquimedulares.............................................................. 498
Traumatismos torcicos........................................................................ 514
Traumatismos abdominales.................................................................. 534
Traumatismo musculoesquelticos en el soporte vital avanzado en....... 554
combate................................................................................................ 554
Lesiones por onda expansiva (blast injury)........................................... 571
Atencin del paciente gran quemado.................................................... 582
Congelaciones e hipotermia.................................................................. 612
Tcnicas de inmovilizacin y movilizacion................................................. 631
Collarn cervical................................................................................... 633
Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche................................... 642
Camilla de cuchara............................................................................... 648
Tablero espinal...................................................................................... 656
Colchn de vaco.................................................................................. 664
Frulas neumticas y de vaco............................................................... 670
Inmovilizador de pelvis ........................................................................ 677
Frula de traccin................................................................................. 687
Posicin lateral de seguridad (PLS)...................................................... 692
Uso de la araa o arns de tablero espinal............................................ 697
Movilizacin en bloque con control cervical......................................... 704
Aproximacin y movimiento de heridos en combate............................ 713
Extricacin: maniobra de Retek......................................................... 729
Fernoked.............................................................................................. 732
Boa....................................................................................................... 736
Rescate en espacios confinados............................................................. 739
Camillaje en combate........................................................................... 765
Camilla de transporte con medios de circunstancia.............................. 780
Inmovilizacin de circunstancias de la columna cervical....................... 787
Inmovilizacin de circunstancias del miembro inferior......................... 793
Inmovilizacin de circunstancias del miembro superior........................ 799
Clasificacin y triaje................................................................................... 805
Clasificacin y triaje............................................................................. 807
Transmisiones............................................................................................ 829
Nociones bsicas de comunicaciones.................................................... 831
7

Solicitud de evacuacin mdica 9 lneas o mensaje 9 lneas .................. 840

Soporte vital avanzado en ambientes especiales......................................... 847
Asistencia sanitaria en ambiente NBQ................................................. 849
Transporte aeromdico......................................................................... 895
Puesta en estado de evacuacin............................................................ 906
Patologa disbrica formadora de burbujas (disbarismos).................... 916
Ahogamiento por inmersin................................................................. 930
Transferencia de una baja..................................................................... 936
Tecnologas al servicio del soporte vital avanzado en combate................... 947
Procedimientos de solicitud y realizacin de teleconsultas ................... 949
radio-telefnicas y por correo electrnico............................................. 949
Ecofast................................................................................................. 968
Ciruga control del dao............................................................................ 977
Ciruga de control de daos torcicos................................................... 979
Ciruga de control de daos abdominal................................................ 993
Ciruga de control de daos ortopdica................................................ 1000
Terapia VAC......................................................................................... 1013
Estrs de combate...................................................................................... 1021
Gestin del estrs en SVA en combate/operaciones militares................ 1023
Respuestas de autoevaluacin.................................................................... 1039
Respuestas de la autoevaluacin........................................................... 1041
Coordinacin y edicin......................................................................... 1093
Grupo de redaccin.............................................................................. 1093
ndice autores....................................................................................... 1095

Prlogo

Desde hace aos, venimos asistiendo a la paulatina y progresiva participacin

de Espaa en la poltica internacional en forma de contribucin militar en el seno
de los mandatos de los organismos internacionales a los que pertenecemos de
pleno derecho, bien sea la Organizacin de la Naciones Unidas (ONU), la Organizacin para el Tratado del Atlntico Norte (OTAN) o la Unin Europea (UE).
La Sanidad Militar, se ha visto as requerida para adaptarse a esta nueva situacin, en su principal misin, la de apoyar a la Fuerza.
Desde ese momento, se inicia un proceso de cambio en la formacin de sus
profesionales sanitarios, reforzando aquellas disciplinas y reas de la sanidad,
que les permitieran adaptarse mejor a las necesidades de la fuerza desplegada,
y entre ellas, los cursos de Soporte Vital Avanzado, primitivamente en trauma y
hoy adaptados al combate, que bajo el amparo legal de la acreditacin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC),
se vienen impartiendo de manera ininterrumpida en la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN) desde el ao 2009.
A lo largo de estos ltimos aos, los apoyos de la SEMICYUC, han ido desde
los puramente intelectuales, hasta los estrictamente materiales, con la utilizacin
de sus manuales de Soporte Vital Avanzado como soporte bibliogrfico para la
fase de estudio, previa a la incorporacin al curso.
Pero fruto de la experiencia acumulada por la Sanidad Militar a travs de su
participacin en las numerosas misiones en conflictos internacionales, que abarcan desde Bosnia-Herzegovina, a Kosovo, Irak, Afganistn o el Lbano, hizo que
nos planteramos la posibilidad de contribuir con nuestros conocimientos, basados en el contacto diario con la patologa del combate, a la redaccin de un
9

Manual de Soporte Vital Avanzado en Combate que pudiera incluir, aparte de los
conocimientos cientficos de otros manuales, la experiencia prctica de los autores de los distintos captulos.
As pues, este manual, nace con la voluntad de ser la gua bsica de consulta
de los profesionales de la Sanidad Militar antes, durante y despus de la realizacin del Curso de Soporte Vital Avanzado en Combate, como una herramienta
de trabajo, pero tambin como un libro de consulta y conocimientos, algo que
dada la calidad de los autores del manual, estamos seguros de haber conseguido.
La Sanidad Militar, se ha caracterizado siempre por la extraordinaria cualificacin y el alto nivel competencial de sus profesionales, cuyos conocimientos y
formacin tcnica garantizan la calidad de la asistencia sanitaria en el mbito de
las FAS.
Al objeto de mantener este elevado nivel de recursos humanos, se ha hecho
imprescindible desarrollar una poltica de actualizacin permanente de los conocimientos y del mantenimiento de las destrezas y habilidades de sus miembros.
Para ello desde los rganos de enseanza, auspiciados por la Inspeccin General de Sanidad (IGESAN) y con la inestimable colaboracin de la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN), se vienen elaborando planes de formacin y perfeccionamiento con la realizacin peridica de cursos, como el de Soporte Vital
Avanzado en Combate o como, anualmente, el de Instructores de Soporte Vital
Avanzado, todos ellos avalados por la SEMICYUC, para satisfacer las necesidades de formacin continuada de sus profesionales, adecundolos a las necesidades de actualizacin en conocimientos y destrezas para el desarrollo de su trabajo,
tanto asistencial hospitalario como en operaciones.
Libros como este Manual de Soporte Vital Avanzado en Combate, que hoy
presentamos, contribuirn con toda seguridad a lograrlo.
Por todo ello, es para m una satisfaccin personal, a la vez que un orgullo
como mximo representante de la Sanidad Militar, prologar este libro, a medio
camino entre un manual y un tratado de consulta, que estoy seguro va a contribuir a reforzar los conocimientos y la seguridad de aquellos profesionales que
recurran a sus pginas en busca de solucin a sus dudas e inquietudes en la Medicina de Urgencias y Emergencias.
Madrid a 10 de abril de 2014
Luis Hernndez Ferrero
Inspector General de Sanidad de la Defensa

10

Introduccin

En el ao 1992 el European Resucitacion Council (ERC), decidi emplear

por primera vez los trminos soporte vital bsico y avanzado en lugar de los
de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, ms populares en nuestro
pas, ya que las actuaciones que se describan en los diferentes captulos eran ms
amplias que las incluidas en la reanimacin cardiopulmonar (RCP).
En enero del ao 2005, durante la segunda conferencia de consenso de la ILCOR (International consensus on ECC and CPR science with treatment) se establecieron las nuevas recomendaciones sobre la RCP, que fueron inmediatamente
adoptadas por el European Resucitation Council (ERC) y la American Hearth
Association (AHA) para publicar sus nuevas guas en noviembre de ese mismo
ao, y que fueron parcialmente modificadas, tras la ltima reunin de la ILCOR
celebrada en Dallas en febrero de 2010.
La Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), puso de inmediato todos estos conocimientos y protocolos de actuacin de
las guas de consenso de la ERC, al servicio de los cursos de Soporte Vital Avanzado
y los plasm en los diferentes manuales que edita, bien fuera el de SVA cardiolgico
o el de SVA en trauma y en consecuencia la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN),
aplic en sus cursos de perfeccionamiento los mismos criterios de consenso.
El soporte vital avanzado, ha experimentado notables avances en las ltimas
dcadas, tanto es as, que en poco tiempo se han podido constatar notables tasas
de supervivencia en procesos, en los cuales la muerte era poco menos que inevitable, y en estos avances la Sanidad Militar ha sido siempre el ejemplo a seguir, as
mientras que la mortalidad durante la Primera Guerra Mundial alcanz cuotas
del 7-8%, durante la guerra de Vietnam, los mtodos sanitarios desplegados por
el Ejrcito Americano consiguieron reducir esta, a cifras cercanas al 1,5%; la es11

tabilizacin in situ, el transporte precoz al puesto quirrgico avanzado, as como

la ciruga de control de daos, han supuesto avances que fueron aplicados con
posterioridad por los servicios mdicos de Urgencias de todo el mundo, el impacto social del xito de esta cadena asistencial fue tan importante en EE.UU., que
en aquel tiempo, se lleg a decir que estaba mejor atendido un soldado herido en
Vietnam, que un ciudadano de Nueva York.
As pues, cuando nos propusimos escribir un Manual de Soporte Vital Avanzado en Combate, estbamos llevando a cabo algo que lata permanentemente en
el pensamiento de todos los que, profesores o no de esta escuela, pensbamos que
era una obligacin, que los miembros de la Sanidad Militar, los que ms experiencia tenamos, ya que habamos vivido situaciones como las que dan lugar a las
graves patologas que reflejan los captulos de este manual y que posteriormente
aplicbamos en la instruccin y adiestramiento de los alumnos de los cursos de
Soporte Vital Avanzado en combate (SVACOM), debamos reflejar esos conocimientos en un libro que sirviera de gua de estos cursos.
Y de esta idea surgi la decisin de llevar a cabo este manual, con la voluntad
de contribuir no solo a enriquecer los conocimientos de los mdicos o enfermeros
militares y civiles, sino tambin y lo que es ms importante, de mejorar la asistencia y la supervivencia de los pacientes crticos afectados.
Este manual que en un principio naca con la intencin de ser un libro de
consejos prcticos, ha crecido en su desarrollo hasta llegar a ser a la vez que un
prctico manual, un referente para ahondar en profundidad en los temas inherentes al Soporte Vital Avanzado, con una carga bibliogrfica propia de un texto ms
ambicioso, sin embargo, todos sus captulos contienen guas clnicas prcticas, de
aplicacin inmediata y fciles de extraer del contexto global de la obra.
No voy a evitar referir las mltiples dificultades que ha entraado el desarrollo
de este Manual, la coordinacin, bsqueda y centralizacin de todos los autores
de los captulos, la normalizacin de los textos y la adecuacin de las imgenes y
dibujos, ha sido un ingente trabajo, que compartido adems con las tareas de profesorado habituales e imposibles de obviar del equipo de coordinacin, han restado
muchas horas de sueo y de descanso a sus miembros entre los que tengo que destacar a la capitn enfermero Gema Colmenar Jarillo y al capitn enfermero Valentn
Gonzlez Alonso, a las comandantes mdicos Asuncin Snchez Gil y Mara Teresa Gavela Guerra, al teniente coronel enfermero Antonio Gonzlez Hernndez, a
los actuales jefes de los departamentos de Medicina y Enfermera, teniente coronel
Rafael Garca Martnez de Salinas y comandante Luis Orbaanos Peir, as como
al actual jefe de Estudios el teniente coronel Alberto Prez Romero.
Fruto de esa dedicacin y perseverancia, hoy ve la luz este Manual de Soporte
Vital Avanzado en Combate que pretende ser referencia viva del trabajo y la labor,
12

que los miembros de la Escuela Militar de Sanidad (EMISAN) y los profesores

asociados que comparten tareas docentes, desarrollan curso tras curso, ao tras
ao, con unos estndares de calidad, avalados por la SEMICYUC, al ms alto
nivel y que ha merecido en numerosas ocasiones la felicitacin de los alumnos por
el gran inters y la calidad del curso de SVACOM.
Me cabe la satisfaccin de, habiendo llegado a los pasos finales de la culminacin de esta magnfica obra y como actual director de la Escuela Militar de Sanidad ser el encargado de escribir su introduccin, algo que me llena de orgullo al
comprobar la alta cualificacin profesional de los oficiales mdicos y enfermeros
destinados en los respectivos departamentos de esta Escuela.
Por otra parte pecara de ingrato si no tuviera unas palabras de agradecimiento hacia mi antecesor en el cargo, el coronel mdico D. Jos Domingo Garca
Labajo, bajo cuya direccin se inici este libro que ahora termina.
Concluir, felicitando a todos los autores que han participado en la redaccin
del mismo, sin vosotros no hubiera sido posible, quiero agradeceros vuestro apoyo, y deciros que este manual ser el referente para vuestros compaeros y para
los alumnos mdicos y enfermeros, con y sin titulacin, que ms pronto que tarde
realizarn el curso de SVACOM y se sentirn estimulados, estoy seguro, a participar en futuras actualizaciones.
Madrid a 23 de abril de 2014
Alfredo Villar Francos
Coronel mdico director de la Escuela Militar de Sanidad

13

Introduccin a la Medicina de Combate

En todos los ejrcitos en combate hay otro ejrcito que libra una guerra en
medio de la guerra para intentar revivir a los heridos y salvar vidas: la Medicina
de Combate. Es la paradoja inherente a la propia idea de la medicina de combate:
los ejrcitos tratan por todos los medios de matar y salvar vidas al mismo tiempo.
Aquel que desee ser mdico debe unirse al ejrcito y seguir sus pasos all donde vaya. Esa era la recomendacin que haca Hipcrates, padre de la medicina
hace 2500 aos. Si las guerras tienen algo bueno, puede que sea esto: no hay mejor
clase de anatoma ni mejor prctica de medicina de urgencias que un conflicto
blico. Adems, la medicina de combate se beneficia en muchas ocasiones de la
misma tecnologa que se emplea en la guerra.
Es importante destacar que hay dos diferencias claves entre la asistencia mdica en combate y la asistencia en medio civil:
Las condiciones ambientales austeras y de riesgo vital del combate frente al
enemigo.
El hecho de que, en un momento dado, una correcta actuacin mdica puede conllevar un error tctico, poniendo en peligro al resto de la unidad de
combate e impidiendo adems cumplir la misin encomendada a la unidad.
La historia de la medicina de combate es tan antigua como la de la guerra
organizada. 1000 aos a.C. Aquiles se detuvo a vendar las heridas de su compaero Patroclo durante la guerra de Troya. Segn Homero, en la antigedad, los
soldados rara vez sobrevivan a sus heridas.
Las cosas mejoraron notablemente durante la poca del Imperio romano, en
la que los soldados disfrutaban de unos cuidados tan buenos en el campo de ba15

talla que su esperanza de vida era incluso superior a la de los civiles. Su sistema
de medicina militar fue el ms avanzado de la edad antigua, no siendo superado
hasta casi 1000 aos despus. Ya entonces haba soldados cuya misin era cuidar
de sus compaeros durante o despus de la batalla. Las legiones romanas contaban con sus propios mdicos y a la hora de dispensar los cuidados haba un sistema organizado. Pero la cada del imperio arrastr los valores de su civilizacin,
incluida la sanidad.
Todo ello se perdi durante la Edad Media, en la que los ejrcitos no disponan de unos cuidados mdicos adecuados. En las cruzadas, los caballeros llevaban su propio mdico o eran abandonados all donde resultaban heridos.
La plvora, empleada por primera vez en el siglo xiv, ocasionaba unas terribles lesiones, desconocidas hasta entonces y supuso un nuevo desafo para la
medicina militar, pero la ignorancia de considerar dichas heridas como venenosas
desemboc en tratamientos an ms terribles que las propias heridas, la aplicacin de calor empleando la cauterizacin con metal incandescente o aceite hirviendo, con una intensa destruccin tisular aadida a la lesin.
El concepto de Hospital Militar de Campaa naci en nuestro pas. En Espaa, durante la poca de los Reyes Catlicos, se utiliz por primera vez en la batalla de Toro en 1476, 100 aos antes que en el resto de Europa, por eso esa batalla
significa mucho en la historia de nuestra Sanidad.
En el siglo xvi, Ambrose Parey, un mdico francs, revolucion el tratamiento
de las heridas de guerra empleando ungentos de hierbas en vez del cauterio,
adems de idear nuevas tcnicas para las amputaciones y control de hemorragias
e incluso esboz los inicios de la ciruga plstica al idear prtesis faciales.
La medicina de combate moderna comenz en la Revolucin francesa con
otro mdico militar francs: Dominique-Jean Larrey, cirujano que en las guerras napolenicas realiz una aportacin fundamental: la idea de llevar al mdico
donde se encontraba el soldado herido, en vez de esperar a que se lo trajeran.
Cre el transporte por ambulancia (la ambulance volant) e introdujo los principios de la sanidad militar moderna, realizando los primeros triajes en los campos
de batalla. Tambin cre equipos de conductores de ambulancias y portadores de
camillas cuya nica misin era encontrar heridos y llevarlos a un lugar seguro. De
ese modo se poda tratar al herido horas e incluso das antes, en unas circunstancias en que una hora puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.
La Revolucin industrial del siglo xix trajo consigo nuevas formas de destruccin y en esta poca, unos de los conflictos blicos ms importantes fue la guerra
civil de los EE.UU. (1861-1865), donde se vieron heridas por nuevos tipos de
proyectiles balsticos, que producan grandes daos tisulares. Cuando afectaban
16

a los miembros, generalmente llevaban consigo la amputacin de los mismos para

evitar la gangrena. Dado que el ter y el cloroformo, recientemente descubiertos
como anestsicos, escaseaba, se realizaban en muchas ocasiones sin ningn tipo
de analgesia/anestesia, y sin las mnimas medidas de asepsia (puesto que la idea
de los grmenes como causa de las infecciones fue postulada aos despus). Las
enfermedades infecciosas, como en todas las guerras hasta entonces se cobraba
ms bajas que las armas. El paludismo, la fiebre tifoidea, el ttanos y la disentera
causaban estragos en las tropas. Aunque inicialmente ninguno de los dos bandos
contaba con una medicina militar preparada, la evolucin a lo largo del conflicto,
liderada por el mdico militar americano Leatherman supuso el comienzo de la
medicina de combate organizada moderna.
La Primera Guerra Mundial (1914-1918) trajo consigo nuevos tipos de armas,
como el empleo de agentes qumicos con diferentes y muy graves efectos sobre el
organismo, pero la guerra llev la medicina moderna al campo de batalla: quirfanos sin grmenes (Pasteur y Lister ya haban sentados los principios de la microbiologa moderna), vacunacin frente a diferentes enfermedades infecciosas,
diagnstico por imagen (rayos X) y transfusiones de sangre. Fue el primer conflicto de la historia en el que los grmenes no causaron ms bajas que las propias
armas. Asimismo este conflicto reconoci por primera vez la llamada neurosis
de guerra (lo que hoy conocemos por trastorno por estrs postraumtico) y
vio nacer la ciruga plstica, por el empleo masivo de la artillera explosiva sobre
las tropas.
Adems en este conflicto se defini con claridad ya un nuevo tipo de soldado,
el sanitario, que no ejerca solo sus funciones en los medios de evacuacin o en el
hospital, sino que acompaaba a la infantera al frente de batalla para recuperar
y ocuparse de los heridos, generalmente con gran riesgo de sus propias vidas.
La Guerra Civil Espaola (1936-1939) trajo igualmente nuevas aportaciones
a la medicina de combate, como el mtodo de Trueta para el tratamiento de las
heridas y fracturas de guerra, a partir del mtodo definido por el norteamericano
Winnett Orr.
Unos aos despus se inici la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), que una
vez ms fue testigo de la aparicin de nuevas armas y tambin de nuevas tcnicas
en la medicina de combate, como el empleo de las transfusiones de plasma en
sustitucin de las transfusiones de sangre, difcil de almacenar y que se estropeaba
mucho antes.
Sin embargo, el plasma se almacenaba en depsitos comunes lo que contribuy a la propagacin de enfermedades infecciosas como la hepatitis entre los
soldados que lo recibieron. En plena guerra, se abandon el plasma y se volvi a
la transfusin de sangre.
17

Sin embargo en este conflicto, fue el uso de la penicilina y de otros frmacos

lo que consigui disminuir la morbi-mortalidad de los heridos en combate. Los
nuevos antipaldicos se administraban a la tropa de forma diaria y rutinaria, se
extendi el empleo de la morfina, se emple masivamente el DDT como plaguicida frente a los vectores de muchas enfermedades infecciosas, etc.
La antigua neurosis de guerra, ahora denominada fatiga de combate fue
una de las causas ms importantes de bajas (1 de cada 6 bajas era por problemas
psicolgicos) y se observ que simplemente con mantener al soldado en su unidad pero sin combatir, junto a sus compaeros, permita su recuperacin para el
combate en un alto porcentaje de los casos.
La guerra de Corea (1950-1953) supuso un importante avance para la medicina de combate, debido al empleo del helicptero como medio de evacuacin sanitaria y la aparicin de un hospital quirrgico mvil que se mova con el ejrcito:
el Mobile Army Surgical Hospital (MASH).
La guerra de Vietnam (1964-1975), desarrollada en la jungla supuso un desafo para una medicina de combate basada en aproximar el mdico militar al
frente, al no existir una lnea de frente claramente establecida. Se construy una
red de hospitales militares y se confi la evacuacin por completo al helicptero,
que transportaba al herido desde el lugar donde la infantera estaba en combate directo con el enemigo al hospital en muy poco tiempo, bien en helicpteros
de transporte de tropas (concepto posteriormente denominado CASEVAC) o en
helicpteros ambulancia/medicalizados (lo que hoy se denomina MEDEVAC).
Dado que el Ejrcito norvietnamita no reconoca los acuerdos de Ginebra respecto al personal sanitario, se comenz a contemplar la idea del sanitario de combate como un miembro armado ms de la unidad, pero con una misin especfica.
En los ltimos conflictos de Irak (1990) y Afganistn (2001-actualidad), la
medicina de combate ha desarrollado muchos e importantes avances para el tratamiento inicial, evacuacin y reparacin de las bajas:
Avances en la tctica mdica: los principios de Tactical Combat Casualty
Care, que marcan la correcta praxis mdica en cada fase del combate (Care
Under Fire o Atencin o Cuidados Bajo Fuego, Care in the Battlefield o Cuidados en el Campo de Batalla/Zona de Operaciones y Casualty Evacuation
Care o Cuidados durante la Evacuacin de la baja).
Avances en la proteccin del combatiente (placas de cermica o kevlar
para la proteccin de trax, abdomen y pelvis), instruccin sanitaria de
todo combatiente, para que sea el propio compaero el que comience la
primera asistencia sobre la baja de combate, antes de la llegada del personal sanitario.
18

 Avances en el botiqun individual del soldado que lleva cada combatiente,

dotndolo de material moderno para el control de la hemorragia y manejo
bsico de la va area.

Botiqun individual de combate de las Fuerzas Armadas Espaolas.

(Fotos propiedad: Tcol Antonio Martn-Bilbata Gmez)

19

 Avances en el control de las hemorragias: empleo masivo del torniquete de

forma precoz, nuevos vendajes hemostticos, empleo de nuevos agentes hemostticos (chitosan, zeolita en diferentes presentaciones en vendajes hemostticos, polvo, apsitos, etc.).
Sospecha y tratamiento precoz del neumotrax a tensin.
Manejo adecuado de la va area (cnula naso/orofarngea, nuevos mtodos
de establecimiento de va area tipo Combitube, mascarilla larngea, tubo
larngeo, diferentes dispositivos para la va area quirrgica de emergencia
o cricotiroidotoma, etc).
Nuevos dispositivos de acceso intraseo, rpidos y seguros (BIG, FAST 1,
EZ-IO).
Antiguos conceptos recuperados respecto al tratamiento del shock (resucitacin hipotensiva).
Nuevos conceptos en ciruga de guerra (Damage Control Surgery o ciruga
de control de daos) y resucitacin (Damage Control Resucitation, como un
concepto ms amplio e integral que integra al anterior).
Novedosa tecnologa para la evacuacin de la baja, como la L-STAT, camilla dotada de todo el material de electromedicina (monitor, desfibrilador,
ventilador de transporte, bomba de perfusin de fluidos, etc.) que necesita
una baja crtica.

Camilla L-STAT. (Foto extrada: lstat.com)

20

 Nuevos mtodos para el tratamiento de las heridas de guerra (terapia VAC),

etc., etc.
Bibliografa
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Battlefield Experience. Military Medicine, 172, 11:1, 2007.
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HODGETTS et al. ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm.
Emerg. Med. J. 2006;23;745-746.
HOLCOMB JB. Fluid resuscitation in modern combat casualty care: lessons learned from Somalia. Trauma 2003;54: S46-S51.
Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guidelines. www.usaisr.amedd.
army.mil/cpgs.html. US Army Institute of Surgical Research.
KRAGH et al. Survival with emergency tourniquet used to stop bleeding in major
limb trauma. Annals of Surgery, vol. 249, Number 1, January 2009.NAEMT:
PHTLS (versin militar) 7 edicin, 2011. Editorial Mosby.
NESSEN et al. War Surgery in Afghanistan and Iraq: A Series of Cases, 20032007. Published by the Office of The Surgeon General, Library of Congress
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America.
POWELL Elisha T. IV. The role of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam in the treatment of war wounds. J Orthop Trauma 2008;22:
S138S141.

21

Recomendaciones de soporte vital bsico y avanzado segn ERC

(European Resucitation Council) 2010
Introduccin
Actualmente la parada sbita cardiaca es una de las causas de muerte ms
importantes en Europa. El mensaje fundamental que contienen las guas del ERC
(European Resucitation Council) publicadas en 2010 es, que una RCP (reanimacin cardiopulmonar) bien hecha, puede salvar vidas y que todas las vctimas que
sufren un paro cardiaco, tienen derecho a recibir una reanimacin de alta calidad.
Para una resucitacin exitosa es necesario seguir los eslabones de la cadena
de supervivencia:
Reconocimiento precoz de la situacin y activacin de los sistemas de emergencia.
RCP precoz por parte de los testigos (soporte vital bsico).
Desfibrilacin precoz.
Soporte vital avanzado y cuidados posresucitacin.
Concepto
Parada cardiorespiratoria (PCR): es una situacin clnica en la cual de forma brusca se interrumpe la circulacin y la respiracin espontnea.
RCP bsica: conjunto de conocimientos y habilidades que permiten poner
en marcha la cadena de supervivencia y realizar las maniobras de ventilacin y masaje cardaco, sin la utilizacin de ningn dispositivo salvo los de
barrera.
Soporte vital bsico: concepto ms amplio que incluye la RCP bsica y actuaciones en otras situaciones de emergencia.
23

 RCP avanzada: conjunto de conocimientos y maniobras que proporcionan

el tratamiento definitivo a la parada cardiorespiratoria, y que sustituyen a la
funcin ventilatoria y circulatoria.
Soporte vital avanzado: concepto ms amplio que incluye la RCP avanzada
y otros aspectos como los cuidados intensivos iniciales.
Etiopatologa
Las causas de una parada sbita cardaca son muy diversas: fibrilacin ventricular, asfixia, vctimas traumticas, ahogamientos, sobredosis de drogas
Lo ms importante es recordar cuales son las causas reversibles de paro cardiorespiratorio, las 4H y las 4T:
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hipo/hiperpotasemia (alteraciones metablicas).
Hipotermia.
N
 eumotrax a tensin.
Taponamiento cardaco.
Txicos.
Trombosis coronaria/pulmonar.
Clnica
El reconocimiento de la parada cardiaca debe centrarse en la ausencia de movimiento y respuesta, as como la falta de respiraciones normales. Se enfatiza en
que las boqueadas o gaspings son un signo de parada cardiaca.
La comprobacin del pulso carotideo es un mtodo impreciso para confirmar
la presencia o ausencia de circulacin, en el que el personal no entrenado se demora en el tiempo. Esta misma situacin aparece en personal sanitario, cuando
se enfrenta a un lactante o nio, por lo que solo se recomienda palpar pulsos en
nios a aquellas personas entrenadas en pediatra (carotideo en nios, braquial
en lactantes y femoral en ambos).
En cualquiera de los casos la decisin de comenzar una RCP debe ser inferior
a 10 segundos.
Diagnstico
Inconsciencia.
Obstruccin de la va area.
Parada cardiorespiratoria (PCR).
24

Manejo inicial y tratamiento

El Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) nos proporciona una serie de guas
y algoritmos de actuacin dependiendo de la situacin en la que nos encontremos:
1.Pacientes inconscientes que respiran
Colocarlos en posicin de recuperacin o posicin lateral de seguridad.

Posicin lateral de seguridad.

(Foto propiedad del autor)

2.Obstruccin de la va area

Algoritmo de actuacin ante OVACE

25

3.Soporte vital bsico para adultos

La secuencia de pasos a seguir es la siguiente:
Comprobar la seguridad de la escena.
Observar la capacidad de respuesta de la vctima, zarandendola por los
hombros y preguntndole en voz alta.
Si responde, djele en la misma posicin, pida ayuda y reevale de forma
continua.
Si no responde, grite pidiendo ayuda, colquelo en decbito supino y abra
la va area con la maniobra frente-mentn.
Compruebe la ventilacin: vea si el trax se eleva, sienta en su mejilla si la
vctima exhala y oiga si respira (ver-oir-sentir).
Si la vctima respira, colquelo en la posicin lateral de seguridad.
Si la vctima no respira normalmente, compruebe que la ayuda va a llegar,
si es necesario abandone a la vctima para alertar a los servicios de emergencias. Las boqueadas o gaspings no se consideran respiraciones normales.
Comience con la RCP; 30 compresiones torcicas, seguidas de 2 ventilaciones.
Siga con el ratio 30:2, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto.
Utilice mascarillas unidireccionales u otros dispositivos de barrera para evitar el contacto directo entre la boca de la vctima y del reanimador.
Si tiene miedo al contagio proceda solo con compresiones torcicas a un
ritmo de 100 por minuto.

Algoritmo SVB adulto

26

 En caso de ahogados se proceder a administrar 5 ventilaciones de rescate

previas a las compresiones.
Si hay dos reanimadores, altrnense cada 2 minutos para evitar el agotamiento.
Contine hasta que llegue la ayuda cualificada, la vctima comience a respirar y/o usted est agotado.
4.Soporte vital bsico para nios
Muchos reanimadores tienen miedo a hacer dao al nio cuando se enfrentan a una reanimacin peditrica, por ello, es necesario recalcar que el no hacer
nada ante esta situacin, es lo que perjudica al nio. La reanimacin peditrica
es igual a la del adulto con unas pequeas salvedades que se relacionan a continuacin:
Administre 5 respiraciones de rescate previas a las compresiones.
Si se encuentra solo, y para alertar a los servicios de emergencias requiere
abandonar a la vctima, reanime durante 1 minuto antes de hacerlo. Valore
si el tamao del nio le permite acudir a buscar ayuda mientras lo lleva en
sus brazos reanimndolo.
Siga el ratio 30 compresiones: 2 ventilaciones (30:2), a una frecuencia entre
100 y 120 compresiones por minuto.
Si son dos reanimadores sanitarios, siga el ratio 15:2.

Algoritmo SVB peditrico para personal no sanitario

27

Algoritmo SVB peditrico para personal sanitario

5.Soporte vital bsico con desfibrilador

La mayora de las muertes sbitas no traumticas son de origen cardiaco en
adultos. La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo ms frecuente de la PCR del

Algoritmo SVB con desfibrilador

28

adulto. Para ello el nico tratamiento eficaz es la desfibrilacin. El desfibrilador

es el tercer eslabn de la cadena de supervivencia y est indicado tanto para la
fibrilacin ventricular como para la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Sin
embargo no es til ni para la asistolia ni para la actividad elctrica sin pulso. Su
uso no est recomendado en los menores de 1 ao; entre 1 y 8 aos se aconseja la
utilizacin de parches peditricos, un software con atenuador de energa y en caso
de no disponer de ninguno de ellos, es preferible utilizar un desfibrilador estndar
para adultos antes que no utilizar nada.
6.Soporte vital avanzado
El Consejo Europeo de Resucitacin nos indica que las intervenciones que
indiscutiblemente contribuyen a la supervivencia tras una parada cardaca son
un adecuado SVB y la desfibrilacion precoz, en el caso de la FV y la TVSP, y es
en estas dos acciones en las que debemos centrar nuestra atencin, aunque realicemos otras acciones dentro del SVA. Sobre estas otras acciones nos marca una
serie de recomendaciones:
No realizar una intubacin orotraqueal temprana a menos que el personal
est altamente cualificado y realice las mnimas interrupciones durante las
compresiones.
Si es necesario para permeabilizar la va area utilizar dispositivos alternativos como la mascarilla larngea y el combitube.
Utilizar el capngrafo para confirmar y verificar posicionamiento del tubo
endotraqueal, la calidad de la RCP y para que nos suministre la primera
informacin del retorno espontneo de la circulacin.
Tras la recuperacin de la circulacin espontnea intentar que la saturacin
de oxgeno se encuentre entre 94-98% y tratar las glucemias mayores de 180
mg/dl evitando tambin la hipoglucemia.
Reconoce el papel potencial del ECOFAST.
Para la administracin de fluidos y frmacos se establece el siguiente orden
de prioridades: va intravenosa, va intrasea y la va intratraqueal.
La administracin de frmacos debe de ser lo antes posible.
No se recomienda el uso de atropina de forma rutinaria en la asistolia ni en
la actividad elctrica sin pulso.
Despus del tercer choque se debe de administrar una dosis inicial de 1 mg
de adrenalina que se repetir cada 3-5 minutos, y una dosis inicial de 300 mg
de amiodarona diluidos en 20 ml de SG 5% y posteriormente administrar
una perfusin de esta de 900 mg en 24 horas.
Evitar la hipertermia tras la resucitacin.
29

Observaciones especiales
Barrido digital: se debe de evitar el barrido digital a ciegas. Se retirar el
material slido de la boca solo si puede ser visto y se tiene la certeza de que
se va a poder extraer.

Algoritmo SVA adulto

Algoritmo SVA peditrico

30

 Apertura de la va area: el personal no sanitario realizar la maniobra frentementn, incluso en los pacientes con traumatismos.
No interrupciones: el Consejo Europeo de Resucitacin nos resalta la importancia de no realizar interrupciones durante el masaje cardiaco. Si estas
fueran inevitables que sean las mnimas posibles y de corta duracin.
Puetazo precordial: solo si el colapso sbito es presenciado y no se dispone
de un desfibrilador.
En los pacientes con hipotermia accidental, no se administrar ninguna droga
hasta que la vctima alcance los 30C. Y en los pacientes entre los 30C y los
35C, los intervalos para la administracin de frmacos deben duplicarse.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los alfreces alumnos de Enfermera de la XXIII
promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.
Bibliografa
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid: 2011.
BIARENTA D., Binghamb R., Eichc C., Lpez-Herced J., Maconochiee, I., Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010;
1364-1388.
CHICO FERNNDEZ M., Toral Vzquez D. y Hernando Lorenzo A. E. Manual de SVA en trauma. Captulo 11. Segunda edicin. Barcelona: 2007.
DEAKINA C., Nolanb J., Soarc, J., Sunded K., Kostere R., Smithf G., et al.
Section 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010: Adult advanced life support. Resucitation 81, 2010; 1305-1352.
KOSTERA R., Baubinb M., Bossaertc L., Caballerod A., Cassane P., et al. Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010:
Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resucitation 81, 2010; 1277-1292.
NOLANA J. P., Soarb J., Zidemanc D. A., Biarentd D., Bossaerte L., Deakinf
C., et al. Section 1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Executive summary. Resucitation 81, 2010; 1219-1276.
Bibliografa recomendada
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid: 2011.
MAIMIR JAN, F. Asistencia inicial a la baja de combate. Ministerio de Defensa. Madrid, 2009.
31

MAIMIR JAN, F. Manual de asistencia al paciente crtico de las Fuerzas Armadas. Ministerio de Defensa. Madrid, 2004.
NOLANA J. P., Soarb J., Zidemanc D. A., Biarentd,D., Bossaerte L., Deakinf
C., et al. Full European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resucitation 81, 2010; 1219-1451.

32

Autoevaluacin
1.Atiendes en las pistas de tenis de la unidad a un sargento 1 en PCR, sus
compaeros llevan 7 minutos practicando medidas de SVB. A vuestra llegada iniciis SVA y constatas FV. Cul es la medida ms acertada?
a.Intubacin inmediata.
b.Administracin de adrenalina, seguida de desfibrilacin inmediata.
c.Desfibrilacin inmediata seguida de 2 minutos de RCP.
d.Golpe precordial inmediato.
2.La primera medida de SVB que deberamos realizar ante una vctima inconsciente es:
a.Solicitar ayuda.
b.Evaluar a la vctima.
c.Proteger a la vctima y a nosotros mismos.
d.Puopercusin inmediata.
3.Ests atendiendo a un brigada fumador, obeso y que te dicen es hipertenso, que ha sufrido una PCR de forma sbita. Aunque pensaste que nunca
seras capaz de hacerlo, llevando a cabo el SVA le has intubado. Cul es
la secuencia de sincronizacin masaje-ventilacin que debes seguir ahora?:
a.30:2.
b.15:2.
c.5:1.
d.No es necesaria la sincronizacin.
4.Ests durmiendo tranquilamente en el destacamento de Mostar cuando te
despiertan golpeando la puerta de tu contenedor, han encontrado al comandante S-2 tirado en el suelo. Corres hacia el lugar mientras intentas
despertar y piensas que no tienes nada de tu equipo porque est en el Botiqun. Cuando llegas, est inconsciente, respira con movimientos torcicos
arrtmicos, ventilando a unas 6 respiraciones/min, con pulso perifrico filiforme. Qu haras primero?:
a.Monitorizacin ECG.
b.Administrar 5 ventilaciones de rescate.
c.30 compresiones torcicas.
d.Apertura de va area.
5.Una de estas no es una causa potencialmente reversible en la que debo
pensar en un paciente con PCR:
a.Hipotiroidismo.
b.Hipotermia.
c.Hipovolemia.
d.Hipoxia.
33

Soporte Vital Avanzado en Combate (SVACOM):

Tactical Combat Casualty Care (TCCC)

Introduccin
El Soporte Vital Avanzado en Combate se origin en los Estados Unidos de
Amrica por la Unidades de Operaciones Especiales de la NAVY en 1996. Actualmente est ratificado por el Colegio Americano de Cirujanos y por la Asociacin Americana de Tcnicos de Emergencias Mdicas (NAEMT).
La OTAN ha incluido estos procedimientos como doctrina en el documento
AMedP-24, que es el STANAG 2549 y tambin se recoge parte de esta informacin en el STANAG 2122.
LA MISIN TIENE PRIORIDAD, LO CUAL CHOCA GENERALMENTE
CON UNA ATENCIN SANITARIA ADECUADA

UNA ATENCIN SANITARIA CORRECTA EN EL MOMENTO NO

OPORTUNO, PUEDE TRAER COMO CONSECUENCIA MAYOR
NMERO DE BAJAS
OBJETIVOS
Estabilizar a la baja.
Evitar ms bajas.
Cumplir la misin.
35

Fases
Asistencia sanitaria bajo fuego: Care Under Fire (CUF).
Asistencia sanitaria en zona de combate: Tactical Field Care (TFC).
Evacuacin sanitaria avanzada: Combat Casuality Evacuation Care/Medical Evacuation (Casevac/Medevac).
1.Asistencia sanitaria bajo fuego: Care Under Fire (CUF)
Responder al fuego, mantenerse a cubierto:
Devolver el fuego!
o
o
Devolver el fuego!
Favorecer que la baja dispare, mantenerle a cubierto y si puede que el mismo
se aplique el tratamiento.
Evitar que la baja sufra lesiones adicionales.
Las bajas deben ser rescatadas de vehculos o edificios en llamas y trasladados a lugares relativamente seguros. Se ha de hacer todo lo necesario para
detener los procesos de combustin.
El manejo de la va area generalmente es mejor retrasarlo hasta la fase de
Asistencia Sanitaria en Zona de Combate.
Controlar hemorragia: la mayor prioridad es el temprano control de la hemorragia en miembros, que presenten riesgo vital:
oPor la propia baja. Con torniquete:
Desaconsejados en el medio civil.
El torniquete es la opcin ms razonable para frenar inicialmente una hemorragia con riesgo vital.
La presin directa es difcil de mantener durante la movilizacin de la baja.
El bajo ratio riesgo-beneficio.
Se ha de aplicar proximal al punto de sangrado, sobre el uniforme.
El dao isqumico en una extremidad es escaso si el torniquete no se mantiene ms de 60-90 minutos.
Ratio Riesgo/Beneficio.
oCon vendajes compresivos.
oCon productos hemostticos de aplicacin tpica.
Puntos a recordar:
oRepeler el fuego.
oNo ser un hroe.
36

oEncontrar una cobertura para uno mismo y para su baja.

oDetener cualquier hemorragia externa con riesgo vital.
2.Asistencia sanitaria en zona de combate: Tactical Field Care (TFC)
Alteracin de conciencia: Retirar el arma.
Manejo de la va area:
oBaja inconsciente sin obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
Va area nasofarngea.
Colocar a la baja en posicin lateral de seguridad.
oBaja con obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
Va area nasofarngea: Permitir que la baja consciente adopte la posicin
que mejor proteja su va area.
Colocar a la baja inconsciente en posicin lateral de seguridad.
Si estas medidas no tienen xito: realizar un manejo quirrgico de urgencia
de la va area.
Respiracin:
oEn una baja con alteracin respiratoria progresiva y con traumatismo
torcico conocido o sospechado, se ha de valorar la existencia de un neumotrax a tensin y hacer una puncin torcica en el hemitrax afecto
con una aguja/catter de calibre 14 G, insertndola en el segundo espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular. La aguja no ha de penetrar por la
lnea mamilar, ni dirigirse hacia el mediastino.
oA las heridas penetrantes en trax, se le deben aplicar apsitos oclusivos
sobre la/s herida/s. Se ha de vigilar la posible aparicin de un neumotrax
a tensin.
Circulacin:
oSe ha de hacer una evaluacin de la baja buscando hemorragias no advertidas y tratar todos los puntos de sangrado. En los miembros se recomienda la aplicacin de torniquetes de combate 5 a 7 centmetros por encima
del punto de sangrado directamente sobre la piel.
oEn bajas con hemorragias en las que no se pueden aplicar torniquetes, o
como complemento de estos, se aplicarn vendajes hemostticos de combate presionando al menos durante 3 minutos.
37

oSe ha de reevaluar la aplicacin del torniquete. En el momento que no sea

necesario, se han de aplicar otras tcnicas/dispositivos para el control de
la hemorragia.
oCuando el tiempo y la situacin lo permitan, se debe valorar el pulso
distal. Si el pulso distal todava est presente, considerar una compresin
adicional del torniquete o el uso de otro torniquete, uno al lado del otro
y proximal al primero, para eliminar el pulso distal.
oExponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de la aplicacin. Usar un rotulador indeleble.
Acceso intravenoso:
oAplicar un catter intravenoso de grueso calibre>= 18 G o dispositivo alternativo. Si no se consiguen canalizar vas venosas perifricas, canalizar
una va intrasea.
F
 luidoterapia:
oEvaluar que la baja se encuentre en shock hemorrgico; un nivel de conciencia alterado (sin lesin en la cabeza) y pulsos perifricos dbiles o
ausentes, son los mejores indicadores de shock hipovolmico.
oSi la baja no est en shock: no son necesarios fluidos intravenosos y se
pueden administrar lquidos por va oral si mantiene la consciencia.
oSi la baja est en shock: administrar 500 cc. intravenosos de una solucin
de hidroxietil almidn (coloide). Se repite a los 30 minutos si el paciente
contina en shock. No administar ms de 1000 cc. de soluciones de hidroxietil almidn.
oEl mantenimiento de una reanimacin debe sopesarse teniendo en cuenta
las circunstancias tcticas.
oSi una baja que ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico (TCE) est
inconsciente y no tiene pulso perifrico, se ha de intentar reanimar hasta
conseguir pulso radial.
Prevencin de hipotermia:
oSe ha de minimizar la exposicin de la baja a los elementos. Mantener a
la baja con sus dispositivos de proteccin (chaleco antifragmentos/antibalas).
oColocar a la baja sobre una superficie aislante lo antes posible y retirar
ropas mojadas en un escenario con temperatura controlada.
oAplicar dispositivos de prevencin de hipotermia o medios de circunstancias como mantas secas, ponchos liner, sacos de dormir, bolsas para
cadveres, o cualquier cosa que mantenga la temperatura y asle a la baja
de la humedad.
38

oSe recomiendan sueros calientes si se requiere fluidoterapia intravenosa.

T
 raumatismo ocular penetrante, si se sospecha o se observa una lesin ocular penetrante en la baja:
oHacer una exploracin rpida del campo y la agudeza visual.
oCubrir el ojo afecto con un parche rgido.
oAdministrar antibioterapia profilctica: se recomiendan 400 mg de moxifloxacino por va oral si la baja puede ingerir, o antibioterapia intravenosa
como se describe ms adelante.
Monitorizacin:
oSe debe disponer de pulsioximetra. Las lecturas pueden ser falsas en caso
de shock, hipotermia grave o intoxicacin por CO.
Inspeccin y cobertura de todas las heridas.
Evaluar la existencia de heridas adicionales.
Administrar analgesia si es necesario:
oSi la baja es capaz de combatir: el propio combatiente debe disponer de
medicacin analgsica (paracetamol 2 comprimidos de 650 mg por va
oral cada 8 horas y/o meloxicam 1 comprimido de 15 mg va oral cada 24
horas y autoadministrrsela lo antes posible tras sufrir la lesin.
oSi la baja es incapaz de combatir:
Si no presenta otra lesin que requiera un acceso intravenoso o intraseo,
se administrar citrato de fentanilo transmucoso oral, 800 microgramos
(chupa chus de fentanilo). Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad adicional. Monitorizar al
paciente por si se produce depresin respiratoria. Reevaluar cada 15 minutos. Administrar una segunda aplicacin, en el otro carrillo, si es necesario
para controlar el dolor grave.
Si se dispone de va intravenosa o intrasea: administrar 5 mg de sulfato
de morfina. Reevaluar en 10 minutos. Repetir la dosis cada 10 minutos si
la baja lo precisa. Monitorizar al paciente por si aparece depresin respiratoria. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es necesario, para
controlar las nuseas o para conseguir un efecto analgsico sinrgico.
Inmovilizar fracturas y reevaluar los pulsos.
A
 ntibiticos:
oRecomendados para todas las heridas de combate abiertas.
oSi se puede administrar por va oral, se recomiendan 400 mg de moxifloxacino/24 horas.
39

oSi no se puede administrar por va oral, se recomiendan 2 gramos intravenosos (o intramusculares) de cefotetn en infusin lenta/12 horas, o
ertapenem 1 gramo intravenoso o intramuscular/24 horas.
Q
 uemaduras:
oLas quemaduras faciales (especialmente las producidas en espacios cerrados), suelen estar asociadas a lesiones por inhalacin. Se ha de monitorizar rpidamente el estado de la va area y la saturacin de O2. Considerar la realizacin de una tcnica quirrgica de permeabilizacin de la va
area cuando se observe dificultad respiratoria o desaturacin.
oCalcular la superficie corporal quemada empleando la regla de los 9.
oCubrir la superficie quemada con compresas secas y estriles. En casos de
quemaduras extensas (>20%) se ha de prevenir la hipotermia.
oResucitacin con fluidos: superficie cutnea quemada (SCQ)>20% implica que la resucitacin con fluidos ha de iniciarse desde el momento en el
que se disponga de una va venosa/sea. Se ha de administrar Ringer Lactato o suero salino al 0,9%. Si existe shock hemorrgico tambin, se debe
tratar este prioritariamente como se ha descrito anteriormente. No administrar ms de 1000 cc. de coloide (hidroxietil almidn). La velocidad
inicial de la reanimacin con fluidos se calcula: % de superficie cutnea
quemada por 10 cc/hora. Por cada 10 kilogramos de peso que el paciente
tenga por encima de los 80, aumentar la velocidad inicial de infusin en
100 cc/hora.
oAdministrar analgsicos segn la pauta descrita anteriormente.
oSe deben administrar antibiticos si existen heridas penetrantes como se
describe en el punto anterior.
oTodos los procedimientos de soporte vital avanzado de combate pueden
realizarse en o a travs de una superficie quemada en una baja.
Comunicarse con la baja si es posible:
oPara alentar y tranquilizar.
oExplicarle el tratamiento.
R
 eanimacin cardio-pulmonar:
oLa reanimacin de vctimas de explosin, o de traumatismos penetrantes
en zona de combate, que no tienen pulso, no respiran y carecen de otros
signos de vida, no tendr xito y no debe intentarse.
Documentacin del tratamiento:
oSe han de documentar las valoraciones clnicas, el tratamiento aplicado y
los cambios de estado, en la tarjeta de evacuacin de la baja. Se ha de enviar
esta documentacin adjunta a la baja, a la siguiente unidad asistencial.
40

3.Evacuacin sanitaria avanzada (CASEVAC/MEDEVAC):

El concepto de Casualty Evacuation (CASEVAC) es el que define la extraccin de una baja de una zona de combate. MEDEVAC es la evacuacin sanitaria
de las bajas. Puntos a tener en cuenta:
CASEVAC:
oPuede (o no) que el personal sanitario acompae al pelotn de evacuacin.3
oNo se puede confiar en que el personal combatiente le preste atencin
sanitaria a las bajas.
oSi el personal sanitario acompaa a la baja generalmente estar actuando
en un vehculo tctico, no sanitario.
o
Equipamiento sanitario adicional en el medio de evacuacin?
oObjetivo principal: sacar las bajas del campo de batalla, no la asistencia
sanitaria en ruta.
oLa adaptabilidad es la clave.
oLa misin contina siendo prioritaria frente a la CASEVAC.
oLos vehculos/aeronaves tcticos tienen restricciones frente a la luz blanca. Problemas:
Laringoscopios.
Identificacin de la sangre.
Identificacin de las heridas.
Mantas de ocultacin.
MEDEVAC:
oEl personal sanitario es parte del equipo, actuando en un vehculo designado para ello.
oExiste equipamiento mdico adicional en el medio de evacuacin:
Oxgeno.
Aspiracin.
Monitorizacin.
Posicin deseada de la baja (Trendelemburg, anti-T, sentado, etc).
Evacuacin Sanitaria Avanzada
Manejo de la va area:
oBaja inconsciente sin obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
41

Va area nasofarngea.

Colocar a la baja en posicin lateral de seguridad.
oBaja con obstruccin de la va area:
Maniobra frente-mentn o pulsin mandibular.
Va area nasofarngea: permitir que la baja consciente adopte la posicin que mejor proteja su va area.
Colocar a la baja inconsciente en posicin lateral de seguridad.
Si estas medidas no tienen xito aplicar dispositivo de permeabilizacin
de la va area como el tubo larngeo, el combitube, la mascarilla
larngea o el Fastrach.
Valorar la cricotiroidostoma de urgencia.
oLa inmovilizacin de la columna no es necesaria para los heridos con
traumatismos penetrantes.
Respiracin:
oEn una baja con alteracin respiratoria progresiva y con traumatismo
torcico conocido o sospechado, se ha valorar la existencia de un neumotrax a tensin y hacer una puncin torcica en el hemitrax afecto
con una aguja/catter de calibre 14 G, insertndola en el segundo espacio
intercostal, en la lnea medioclavicular. La aguja no ha de penetrar por la
lnea mamilar, ni dirigirse hacia el mediastino.
oValorar la insercin de un tubo torcico si no mejora el estado de la baja
y se prev un transporte de larga duracin.
oLa mayora de las bajas transportadas no necesitan oxigenoterapia, pero
esta puede ser necesaria si: el valor de la pulsioximetra disminuye, si
existen lesiones asociadas que alteran la oxigenacin, si la baja est inconsciente, si tiene un TCE grave, si est en shock o si se desplazan por
altitudes elevadas.
oA las heridas penetrantes en trax, se le deben aplicar apsitos oclusivos
sobre la/s herida/s. Se ha de vigilar la posible aparicin de un neumotrax
a tensin.
Circulacin:
oSe ha de hacer una evaluacin de la baja buscando hemorragias no advertidas y tratar todos los puntos de sangrado. En los miembros se recomienda la aplicacin de torniquetes de combate, 5 a 7 centmetros por encima
del punto de sangrado directamente sobre la piel.
oEn bajas con hemorragias en las que no se pueden aplicar torniquetes, o
como complemento de estos, se aplicarn vendajes hemostticos de combate presionando al menos durante 3 minutos.
42

oSe ha de reevaluar la aplicacin del torniquete. En el momento que no sea

necesario, se han de aplicar otras tcnicas/dispositivos para el control de
la hemorragia.
oCuando el tiempo y la situacin lo permitan, se debe valorar el pulso
distal. Si el pulso distal todava est presente, considerar una compresin
adicional del torniquete o el uso de otro torniquete, uno al lado del otro
y proximal al primero, para eliminar el pulso distal.
oExponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de la aplicacin. Usar un rotulador indeleble.
Acceso intravenoso:
oAplicar un catter intravenoso de grueso calibre>= 18 G o dispositivo alternativo. Si no se consiguen canalizar vas venosas perifricas, canalizar
una va intrasea.
F
 luidoterapia:
oEvaluar que la baja se encuentre en shock hemorrgico; un nivel de conciencia alterado (sin lesin en la cabeza) y pulsos perifricos dbiles o
ausentes, son los mejores indicadores de shock hipovolmico.
oSi la baja no est en shock: no son necesarios fluidos intravenosos y se
pueden administrar lquidos por va oral si mantiene la consciencia.
oSi la baja est en shock: administrar 500 cc. intravenosos de una solucin
de hidroxietil almidn (coloide). Se repite a los 30 minutos si el paciente
contina en shock. No administar ms de 1000 cc. de soluciones de hidroxietil almidn.
oLa reanimacin se puede continuar con unidades de concentrado de hemates o con Ringer Lactato.
oSi una baja que ha sufrido un traumatismo crneo-enceflico (TCE) est
inconsciente y tiene pulso perifrico dbil o ausente, se ha de intentar
reanimar hasta conseguir una tensin arterial sistlica igual o superior a
90 mm de Hg.
Prevencin de hipotermia:
oSe ha de minimizar la exposicin de la baja a los elementos. Mantener a
la baja con sus dispositivos de proteccin (chaleco antifragmentos/antibalas).
oColocar a la baja sobre una superficie aislante lo antes posible y retirar
ropas mojadas en un escenario con temperatura controlada.
oAplicar dispositivos de prevencin de hipotermia o medios de circunstancias como mantas secas, ponchos liner, sacos de dormir, bolsas para
cadveres, o cualquier cosa que mantenga la temperatura y asle a la baja
de la humedad.
43

oSe recomiendan sueros calientes si se requiere fluidoterapia intravenosa.

oSe ha de proteger a las bajas del viento (si las puertas del vehculo han de
permanecer abiertas), de los ruidos y de los cambios de luz.
T
 raumatismo ocular penetrante, si se sospecha o se observa una lesin ocular penetrante en la baja:
oHacer una exploracin rpida del campo y la agudeza visual.
oCubrir el ojo afecto con un parche rgido.
oAdministrar antibioterapia profilctica.
Monitorizacin:
oSe debe disponer de pulsioximetra. Las lecturas pueden ser falsas en caso
de shock, hipotermia grave o intoxicacin por CO.
Inspeccin y cobertura de todas las heridas.
Evaluar la existencia de heridas adicionales.
Administrar analgesia si es necesario:
oSi la baja es capaz de combatir: el propio combatiente debe disponer de
medicacin analgsica (paracetamol 2 comprimidos de 650 mg por va
oral cada 8 horas y/o meloxicam 1 comprimido de 15 mg va oral cada 24
horas y autoadministrrsela lo antes posible tras sufrir la lesin.
oSi la baja es incapaz de combatir:
Si no presenta otra lesin que requiera un acceso intravenoso o intraseo, se administrar citrato de fentanilo transmucoso oral, 800
microgramos (chupa chus de fentanilo). Se recomienda asegurar el
aplicador de fentanilo al dedo del herido como medida de seguridad
adicional. Monitorizar al paciente por si se produce depresin respiratoria. Reevaluar cada 15 minutos. Administrar una segunda aplicacin,
en el otro carrillo, si es necesario para controlar el dolor grave.
Si se dispone de va intravenosa o intrasea: administrar 5 mg de sulfato
de morfina. Reevaluar en 10 minutos. Repetir la dosis cada 10 minutos
si la baja lo precisa. Monitorizar al paciente por si aparece depresin
respiratoria. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es necesario, para controlar las nuseas o para conseguir un efecto analgsico
sinrgico.
Inmovilizar fracturas y reevaluar los pulsos.
A
 ntibiticos:
oRecomendados para todas las heridas de combate abiertas.
44

oSi se puede administrar por va oral, se recomiendan 400 mg de moxifloxacino/24 horas.

oSi no se puede administrar por va oral, se recomiendan 2 gramos intravenosos (o intramusculares) de cefotetn en infusin lenta/12 horas, o
ertapenem 1 gramo intravenoso o intramuscular/24 horas.
Q
 uemaduras:
oLas quemaduras faciales (especialmente las producidas en espacios cerrados), suelen estar asociadas a lesiones por inhalacin. Se ha de monitorizar rpidamente el estado de la va area y la saturacin de O2. Considerar la realizacin de una tcnica quirrgica de permeabilizacin de la va
area cuando se observe dificultad respiratoria o desaturacin.Calcular la
superficie corporal quemada empleando la regla de los 9.
oCubrir la superficie quemada con compresas secas y estriles. En casos de
quemaduras extensas (>20%) se ha de prevenir la hipotermia.
oResucitacin con fluidos: superficie cutnea quemada (SCQ)>20% implica que la resucitacin con fluidos ha de iniciarse desde el momento en el
que se disponga de una va venosa/sea. Se ha de administrar Ringer Lactato o suero salino al 0,9%. Si existe shock hemorrgico tambin, se debe
tratar este prioritariamente como se ha descrito anteriormente. No administrar ms de 1000 cc. de coloide (hidroxietil almidn). La velocidad
inicial de la reanimacin con fluidos se calcula: % de superficie cutnea
quemada por 10 cc/hora. Por cada 10 kilogramos de peso que el paciente
tenga por encima de los 80, aumentar la velocidad inicial de infusin en
100 cc/hora.
oAdministrar analgsicos segn la pauta descrita anteriormente.
oSe deben administrar antibiticos si existen heridas penetrantes como se
describe en el punto anterior.
oTodos los procedimientos de Soporte Vital Avanzado de Combate pueden realizarse en o a travs de una superficie quemada en una baja.
oLos quemados son muy vulnerables a la hipotermia. Se deben aplicar especialmente mtodos para evitar la prdida de calor corporal y se deben
calentar previamente los sueros intravenosos.
Pantaln Neumtico Antishock (PNAS):
oPuede ser til para la estabilizacin de fracturas de pelvis y para el control
del sangrado plvico y abdominal.
oEst contraindicada su aplicacin en bajas con lesiones torcicas o cerebrales.
oSu aplicacin y su uso prolongado deber ser cuidadosamente monitorizado.
45

 Documentacin del tratamiento:

oSe han de documentar las valoraciones clnicas, el tratamiento aplicado
y los cambios de estado, en la tarjeta de evacuacin de la baja. Se ha de
enviar esta documentacin adjunta a la baja, a la siguiente unidad asistencial.
Asistencia al paciente politraumatizado en unidades de sanidad con capacidad quirrgica
Las siguientes son recomendaciones para el tratamiento de pacientes politraumatizados en la zona de trauma (trage) de una unidad sanitaria desplegada en una Zona de Operaciones (ZO).
En caso de recibir solo una baja, el jefe del equipo de trauma en primera
llamada ser el responsable del tratamiento a la baja.
En el caso de recibir mltiples bajas, el jefe del equipo de trauma en primera
llamada organizar los equipos de asistencia al politrauma asignndoles a
cada baja.
Cuando se reciba la notificacin de que se evacuen bajas sobre la unidad
sanitaria, se avisar al siguiente personal:
oJefe de la unidad sanitaria.
oJefe del equipo de trauma en primera llamada:
Radilogo.
Anestesilogo.
Tcnico de radiologa.
Tcnico de laboratorio.
Intrprete, si es necesario.
Traumatlogo, si es necesario.
Enfermero instrumentista y circulante en quirfano si es necesario.
Dos enfermeros por baja si es posible.
Dos sanitarios por baja si es posible.
Si se reciben ms de 4 bajas, todo el personal de la unidad acudir a la
zona de Triage.
Se avisar a la unidad de seguridad de la base si las bajas a recibir no
son aliadas (detector de metales y examen EOD; Explosive Ordnance
Disponsal).
El personal activado no abandonar Ia unidad sanitaria hasta que le autorice el jefe del equipo de trauma.
Cuando se reciba el aviso de llegada de una baja, el enfermero ms caracterizado de cada equipo de trauma se asegurar que se dispone de los siguientes
recursos:
46

oFrmacos:
Succinilcolina.
Rocuronio.
Etomidato.
Adrenalina.
Atropina.
Midazolam.
Propofol.
Dosis de vacuna antitetnica.
Cefazolina.
Morfina.
Fentanilo.
500 cm3 de suero salino al 3% si trauma craneo-enceflico.
oMonitorizacin.
oEquipo de va area con oxigenoterapia, resucitador manual (amb), cnula nasofarngea, tubos endotraqueales, bistures, detector de CO2, laringoscpio, dispositivos de aislamiento de via area. Se debe consultar el
Procedimiento Operativo Normalizado sobre el almacenamiento de recursos clase VIII en la zona de trauma.
oAspiracin.
oEquipamiento para la canalizacin de vas venosas y extraccin de muestra sangunea para analtica.
oHoja de admisin de trauma y hoja de peticin de analtica.
oEquipos para canalizacin venosa central.
oEquipos para drenaje torcico.
oEquipos de acceso intraseo.
oEquipo de asistencia peditrica.
oTener preparado un chasis para radiografa de trax en la cama de trauma, previamente a la llegada de las bajas.
El intensivista, como jefe del equipo de asistencia al trauma, asignar los
cometidos al personal previamente a la llegada de las bajas, como sigue:
oAnestesilogo: posicin nmero 1 en el cabecero de la cama.
Valorar la va area y el estado de conciencia.
Aplicar una va area artificial y oxigenoterapia.
Administrar analgesia y sedacin si se precisa y el intensivista lo
aprueba.
oEnfermero del lado derecho: posicin nmero 2 en el miembro superior
derecho (MSD) del paciente.
47

Expondr la extremidad superior derecha.

Canalizar un acceso venoso en el MSD.
Informar de las lesiones del MSD al intensivista.
Tomar muestra para analtica sangunea.
oJefe del equipo de trauma: intensivista. Posicin nmero 3 al lado derecho
del paciente.
Se asegurar que la va area est controlada por el nmero 1.
Valorar la respiracin y la circulacin y corregir las alteraciones.
Valorar la afectacin neurolgica.
Valorar las lesiones tras la exposicin.
Realizar la segunda evaluacin.
Dirigir toda la asistencia a la baja.
oEnfermero del lado izquierdo: posicin nmero 4 en el miembro superior
izquierdo (MSI) del paciente.
Expondr la extremidad superior izquierda.
Canalizar un acceso venoso en el MSI.
Informar de las lesiones del MSI al intensivista.
Monitorizar al paciente.
Administrar los frmacos que le prescriba el intensivista.
oSanitario de lado derecho: posicin nmero 5 en la pierna derecha del
paciente.
Expondr miembro inferior derecho (MID).
Informar al intensivista sobre las lesiones del MID.
oSanitario de lado izquierdo: posicin nmero 6 en la pierna izquierda del
paciente.
Expondr miembro inferior izquierdo (MII).
Informar al intensivista sobre las lesiones del MII.
oEscribiente: posicin nmero 7 a los pies del paciente. Es la persona encargada de anotar en la Hoja de trauma todos los datos que se producen durante
la asistencia (como por ejemplo los registros de la tensin arterial, los sueros
administrados o la medicacin) y lo que el intensivista le indique que anote.
En el supuesto de que no se disponga del suficiente personal para componer
un equipo de trauma de 7 personas, se prescindir de las posiciones descritas
en el siguiente orden de prioridad:
48

oSanitario del lado derecho.

oSanitario del lado izquierdo.
oEnfermero del lado derecho.
oEscribiente.
oAnestesilogo.
A la llegada de la baja, se proceder del siguiente modo:
oEl intensivista ser informado por el equipo de evacuacin del transporte
medicalizado y los registros previos.
oEl anestesilogo valorar la va area (airway) y el nivel de conciencia e
informar al intensivista.
oEl intensivista valorar la respiracin (breathing). Y tratar las alteraciones detectadas.
oEl intensivista valorar la circulacin (circulation). Tratar las alteraciones detectadas. Se ha de considerar la administracin de sangre o plasma
en este paso.
oEl intensivista valorar las alteraciones neurolgicas (disability).
oLa exposicin se completar por los enfermeros y los sanitarios (exposure). Se inmovilizarn las fracturas y se aplicarn vendajes compresivos
sobre las hemorragias que lo precisen.
oLos accesos venosos y las analticas las realizarn los enfermeros.
oSe girar al paciente para completar su valoracin. El intensivista valorar posibles lesiones espinales, traumatismo craneoenceflico posterior
y tono rectal.
oSe realizar una radiografa de trax (se colocar el chasis al girar al paciente). Ser valorada por el radilogo si es posible.
oSe realizar un examen FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma), si se considera indicado tras la primera evaluacin.
oSi el FAST resulta positivo el cirujano decidir si existe indicacin quirrgica.
oSi el paciente est estable se realizar la segunda evaluacin.
oSe realizar TC (tomografa computarizada) si est indicada. En el caso
de mltiples vctimas, la prioridad para realizar TC la asignar el jefe de
la unidad.
oSe administrar dosis de vacuna antitetnica y antibioterapia si se precisa.
Una vez que la valoracin se ha completado y el paciente ha abandonado
la zona de trauma, se repondr inmediatamente todo el material y medicacin utilizada y se limpiar la zona para prepararla para la recepcin de las
siguientes bajas.

49

Bibliografa
AMedP24/STANAG 2549. Emergency Medical Care In The Operational Environment. Committee of Chiefs of Military Medical Services (COMEDS). Emergency Medicine Expert Panel.
Prehospital Trauma Life Support. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Edicin militar. Sexta edicin revisada. Editorial Elsevier Mosby,
2011. Barcelona.
Autoevaluacin
1.Son objetivos del TCCC todos los siguientes excepto:
a.Tratar a la baja.
b.Evitar ms bajas.
c.Cumplir la misin.
d.Mantener el enlace.
2.Cul es la causa que produce ms vctimas mortales en combate?:
a.Hemorragia exanguinante de extremidades.
b.Neumotrax a tensin.
c.Alteraciones de la va area.
d.Cardiopata isqumica.
3.Las siguientes son fases del TCCC excepto una, selela:
a.Asistencia sanitaria bajo fuego.
b.Asistencia sanitaria a cubierto.
c.Asistencia sanitaria en la zona tctica.
d.Evacuacin sanitaria avanzada.
4.Cul es el lugar de puncin para la evacuacin del neumotrax a tensin con
un catter de 14?:
a.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea axilar anterior, segundo espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.
b.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea media clavicular, segundo espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.
c.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea axilar media, segundo
espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.
d.En el hemitrax afecto insertar el catter en la lnea clavicular anterior,
segundo espacio intercostal. No apuntar hacia el mediastino.

50

5.Un equipo de asistencia al trauma que atienda a una baja politraumatizada

en una unidad sanitaria desplegada en la zona de operaciones, se compondr
idealmente de los siguientes 7 intervinientes:
a.Anestesilogo, dos enfermeros, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.
b.Anestesilogo, traumatlogo, enfermero de UVI, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.
c.Anestesilogo, cirujano, traumatlogo, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.
d.Anestesilogo, tres enfermeros, intensivista, dos sanitarios y un escribiente.

51

C- CIRCULACIN

Control de la hemorragia externa en zona de operaciones

Introduccin
Entre las principales causas de muerte en combate encontramos: la hemorragia exanguinante, el neumotrax a tensin y la obstruccin de la va area.
Lamentablemente la hemorragia encabeza las causas por las que mueren los combatientes en campaa, suponiendo hasta el 50% de los casos. Su control efectivo
mejora significativamente la supervivencia.
Los avances en su tratamiento, demuestran la necesidad de su inmediato
control dentro del manejo del soporte vital, anteponiendo la C (circulation) al
ya conocido ABC. As pues, en el Battlefield Advanced Trauma Life Support
(BATLS) y las guas del Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC)
prevalece el C-ABC frente al ABC del PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). Esto supone que el control de la hemorragia externa es prioritario a la
infusin de lquidos y a la administracin de oxigenoterapia.
En los actuales campos de batalla es posible salvar mayor nmero de vidas
mediante el empleo adecuado de torniquetes en combinacin con la evacuacin
rpida de los heridos a centros asistenciales con capacidad quirrgica.
El abordaje del tratamiento de la hemorragia externa en combate no se limita al
empleo de un solo dispositivo o al abordaje inicial del paciente siguiendo unas pautas determinadas, es un conjunto de medidas teraputicas concatenadas para la obtencin del fin deseado: la supervivencia del combatiente con mnimas secuelas.
Aumento de la supervivencia en combate
Desde la guerra de Corea hasta los actuales conflictos blicos activos (Iraq o
Afganistn), el ndice de supervivencia del combatiente ha aumentado de modo
55

espectacular, reducindose por tanto, el ndice de mortalidad en combate de un

40% a un 3-4%. Esto es debido a varios factores que se enumeran a continuacin:
M
 ejora de los equipos de proteccin personal
Desde hace varios aos hemos visto como se ha mejorado de modo significativo la proteccin balstica y antifragmentos que porta el combatiente en zona de
operaciones. Tambin se ha visto una mejora en los blindajes (activos y pasivos)
de los vehculos, tanto sanitarios como de lnea, adaptndolos a la amenazas existentes. Los problemas que generan estas protecciones son:
oRestan movilidad y agilidad al combatiente, incrementando de modo significativo el peso del equipo que ha de portar y modificando sus patrones
fisiolgicos con su uso prolongado.
oAumentan su consumo de combustible y reducen el espacio del habitculo asistencial an ms, complicando la asistencia dentro de los vehculos
sanitarios blindados o acorazados.
A
 ctualizacin de los procedimientos de atencin inicial al paciente con trauma grave
Diversas asociaciones cientficas de reconocido prestigio nacional e internacional velan por una continua investigacin y estandarizacin de los procedimientos en la atencin del trauma grave, tal es el caso de organizaciones como
el ERC o la AHA mediante el estudio y la actualizacin de sus recomendaciones
cada 5 aos en materia de soporte vital avanzado circulatorio y traumatolgico
del paciente crtico. Cursos de atencin a la baja de combate como son: el Tactical
Combat Casualty Care (TCCC), el Combat Casualty Care Course (C4) o el curso
de Soporte Vital Avanzado de Combate (SVACOM) han adaptado la atencin
inicial al trauma grave al ambiente tctico del combate demostrando su eficacia y
la mejora de la supervivencia durante estos ltimos aos.
M
 ejora de los equipos diagnsticos y de tratamiento a nivel prehospitalario
La tecnologa, en estos ltimos 20 aos, ha permitido reducir el tamao y
aumentar las posibilidades de diagnstico y autonoma de equipos, que antes
solo podan emplearse en el medio hospitalario (monitores, pulsioxmetros, ecgrafos, ventiladores mecnicos, bombas de perfusin, desfibriladores, etc.) y por
lo tanto, amplan las posibilidades de diagnstico y de tratamiento en el entorno
prehospitalario.
E
 l empleo del helitransporte
Desde que se introdujo el empleo de aeronaves de ala rotatoria en la guerra de
Corea para el traslado de heridos hasta la actualidad, el transporte areo sanita56

rio ha evolucionado (tanto en el medio civil como en el militar) hacia una especializacin y profesionalizacin del mismo. Disminuyendo los tiempos de traslado
a escalones de asistencia sanitaria superiores, y contribuyendo por tanto, a una
mejora en el ndice de supervivencia del combatiente durante el transporte con la
medicalizacin de los mismos.
L
 a investigacin y el desarrollo de nuevas tecnologas
Gracias a la investigacin y al empleo de nuevos materiales se han desarrollado herramientas eficaces para el control de la hemorragia en el medio militar
y que, recientemente, se estn incorporado a la asistencia sanitaria en el entorno
civil. La aparicin de agentes procoagulantes ha abierto nuevas opciones teraputicas y en el caso del torniquete, los nuevos diseos mejorados y el desarrollo
de estudios sobre sus indicaciones, aparicin de complicaciones y el modo de
empleo, han mejorado de manera significativa la supervivencia del combatiente
en los ltimos conflictos armados.
Localizacion de las lesiones en combate
En lo que respecta a las lesiones en combate el porcentaje y la localizacin ms
frecuente de las mismas:
Podemos apreciar que las reas del cuerpo con mayor ndice de lesin son
los miembros superiores e inferiores (rondan un 56%), debido a que son las
nicas partes del cuerpo del soldado que por ahora no poseen ningn sistema de proteccin balstico o antifragmentos.

Distribucin de las lesiones en combate. (Foto propiedad del autor)

57

 Las lesiones en cabeza y cuello (generalmente en cara), suponen un 13% y

generan, en la mayora de los casos, un compromiso de la permeabilidad de
la va area.
Los traumatismos torcico y abdominal solo suponen un 10% en ambos casos y generalmente es debido al empleo por parte del enemigo de artefactos
explosivos de gran potencia muy conocidos por todos, tambin denominados IED (improvised explosive devices), que generan un gran nmero de
proyectiles de alta y baja velocidad, con la capacidad de atravesar los blindajes tanto personales como los blindajes ligeros de los vehculos, debido a
la gran potencia de dichos artefactos explosivos y a la corta distancia del
objetivo a la que son detonados.
El torniquete
Desde que en 1674 el cirujano militar francs Moral introdujera el uso del
torniquete en el campo de batalla, este dispositivo se ha utilizado para el control
de la hemorragia externa durante la ciruga y en el tratamiento inicial de lesiones
traumticas de miembros con hemorragias importantes. A pesar de que es una
medida altamente efectiva para realizar un control de la hemorragia activa, presenta una serie de complicaciones derivadas de la compresin de los tejidos que
se encuentran por debajo de l como la piel, nervios y msculos.

Torniquete. (Foto propiedad del autor)

La aplicacin de torniquetes es desechada en los actuales protocolos de asistencia prehospitalaria civiles, debido entre otras razones, al corto perodo de
tiempo en que se deriva al paciente a un servicio de urgencias hospitalario y al
temor que suscitan las complicaciones que surgen ante un tiempo de isquemia
prolongado. Por lo que se establece como tiempo de seguridad un perodo de 2
58

horas (similar al tiempo de isquemia quirrgico) para disminuir la frecuencia de

aparicin de complicaciones.
Segn informes relativos a la guerra de Iraq (Operation Iraqi Freedom), la
aplicacin correcta de un torniquete hubiera permitido evitar el 50% de las muertes debidas a una hemorragia aislada en una de las extremidades. La aplicacin
de los torniquetes queda limitada a miembros inferiores y superiores y como herramienta teraputica que es, tiene una serie de indicaciones clnicas y tcticas que
debemos observar:
Indicaciones tcticas:
oAtencin a bajas sangrantes y amputaciones traumticas en situacin
bajo fuego.
oControl de pacientes con hemorragia externa en ambientes hostiles (zonas de guerra, edificios colapsados, riesgo de explosin, etc.)
oAcciones con bajas masivas y cuando el nmero de heridos o las lesiones
de estos excedan las posibilidades del personal sanitario para ofrecerles
un tratamiento adecuado.
oOperaciones nocturnas.
Indicaciones clnicas:
oFallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje
compresivo.
oLesiones que no permitan el control de la hemorragia mediante vendaje
compresivo.
oHemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con:
Necesidad de control de la va respiratoria.
Necesidad de soporte ventilatorio.
oNecesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
oHemorragia a partir de localizaciones mltiples.
oHemorragia sostenida en una extremidad por objeto penetrante.
El uso de este dispositivo no est exento de complicaciones, estas aparecern
cuando confluyan uno o varios de los siguientes factores:
oTiempo prolongado de colocacin del dispositivo.
oAusencia de valoracin facultativa.
oFalta de indicacin tctica o clnica.
oEmpleo de dispositivos de circunstancias o no diseados a tal fin.
59

1.Modo de colocacin del torniquete

Es de vital importancia hacer hincapi en este punto, pues la mala eleccin
en el emplazamiento del dispositivo as como una mala colocacin del mismo
hacen que esta herramienta para el control de la hemorragia carezca de eficacia
o por el contrario favorezca la aparicin de efectos indeseables en el paciente.
Por lo tanto, seguiremos los siguientes criterios a la hora de colocar un torniquete:
Procuraremos colocarlo siempre sobre la piel, aunque en la mayora de los
casos y debido a la situacin tctica nos va a ser imposible hacerlo. Cuando
apliquemos el torniquete sobre el uniforme del combatiente hemos de tener
la precaucin de no hacerlo sobre bolsillos o bien, vaciarlos previamente de
todo su contenido.
Hemos de colocarlo lo ms proximal posible al tronco, es decir que en
miembros superiores se colocar en el brazo y en miembros inferiores sobre
el muslo. Antiguos manuales referan la colocacin del torniquete a 5-10
cm por encima de la lesin, con el objetivo de preservar la mayor longitud posible del miembro. Sin embargo, cuando el diseo del torniquete y el
tiempo de su aplicacin son los apropiados, es preferible la colocacin ms
proximal, en la porcin ms voluminosa de la extremidad debido a que se
acelera la aplicacin, se minimiza la lesin por compresin de los tejidos
subyacentes y disminuye la posibilidad de que aparezcan mltiples puntos
de hemorragia en zonas distales. Cuando se aplica un torniquete hay que
utilizar la presin efectiva menor con objeto de minimizar las complicaciones isqumicas subyacentes. El torniquete solo se debe apretar hasta la
presin necesaria para detener la hemorragia o la ausencia de pulso distal
en la extremidad.
Siempre debemos dejar espacio para colocar un segundo torniquete por
encima del primero. La compresin puede generar molestia o dolor. A pesar de ello deber comprimir hasta que no se palpe pulso distal o bien se
detenga la hemorragia. Es aconsejable administrar analgesia a toda baja
sanitaria con un torniquete colocado, si la situacin tctica en la que nos
encontramos lo permite.
El torniquete nunca se tapar con un vendaje y deber marcarse con un
rotulador indeleble en la frente del herido una T y la hora a la que se
inici la isquemia, en formato digital de 24 horas. Es aconsejable dejar la
extremidad sobre la que se ha colocado el torniquete descubierta, excepto
en situaciones en las que la temperatura exterior sugiera un riesgo potencial
de padecer una lesin directa por fro.
Todo combatiente debe disponer, como mnimo de un torniquete en zona
de operaciones y la ubicacin en el porta equipos de combate debe ser universal. Por regla general se lleva en el lado izquierdo del chaleco antibalas o
bien dentro del botiqun individual de combate situado en el muslo derecho
o izquierdo dependiendo si es diestro o zurdo. Cuando intentamos cohibir
60

la hemorragia de una baja, aplicaremos siempre el torniquete del herido,

nunca el nuestro.
Inicialmente es el herido el que debe colocarse cuanto antes dicho dispositivo y hacerlo en un tiempo reducido (menos de 15 segundos) por lo que deberemos incluir la formacin en esta materia en los programas de instruccin
y adiestramiento de todo combatiente o bien en las fases de concentracin
previas al despliegue.
El torniquete se mantendr colocado hasta la evaluacin por facultativos
(ver procedimiento de hemostasia en combate).
El torniquete se llevar dispuesto para ser colocado en brazo. La explicacin
es sencilla, si somos alcanzados por un proyectil o metralla que provoca un
trauma vascular con una hemorragia importante en uno de nuestros brazos,
solo podremos utilizar el sano para colocar el dispositivo. Si el torniquete lo
llevamos dispuesto para su colocacin en pierna, no podramos colocarlo en
el brazo afecto ya que necesitaramos de ambas manos para poder deshacer
la configuracin del torniquete.
Una vez colocado sobre el miembro lesionado y tras verificar la eficacia en
el control del sangrado, se efectuar un vendaje compresivo para cubrir la
zona afectada, con la precaucin de no incluir dentro del vendaje al torniquete, ocultndolo. Marcaremos con un rotulador indeleble la mancha
del sangrado inicial que nos servir de referencia para la valoracin de un
posible sangrado durante el traslado.
La colocacin del torniquete tanto en miembro superior como en miembro
inferior se explica en el captulo correspondiente.
2.Complicaciones y uso seguro del torniquete
Ver captulo de torniquete.
3.El empleo del torniquete en operaciones militares
La atencin inicial a un herido en una zona de combate se divide en tres fases (segn el CoTCCC): cuidados bajo fuego (CUFCare Under Fire), cuidados
tcticos de campo (TFCTactical Field Care) y cuidados en la evacuacin tctica
(TACEVACTactical Evacuation Care). Dependiendo de la fase en que nos encontremos deberemos seguir unas pautas en nuestra actuacin.
En el momento en que se produce un herido se establecer contacto con l con
el fin de evaluar su capacidad de respuesta, la gravedad de sus lesiones y, si es posible, el origen de la amenaza. As mismo, se le indicar que se ponga a cubierto y
que se coloque l mismo el torniquete si es que lo precisa. Es de vital importancia
instruir a todo combatiente en el autocuidado, la aplicacin de los primeros
auxilios de combate por uno mismo desde el primer momento de producirse la
61

lesin con el fin de evitar la exposicin de ms miembros de la unidad y de evitar

la prdida hemtica desde el primer momento.
Cuando se procede al rescate del herido y si la amenaza no ha sido reducida
o neutralizada, nos encontramos en la fase de TFC, la nica tcnica a realizar
durante esta fase ser la colocacin del torniquete y la recuperacin tctica del
herido. Posteriormente cuando hemos trasladado a la baja a una posicin cubierta, o bien, cuando la amenaza ha sido neutralizada se valorar la eficacia del
torniquete aflojndolo (nunca retirndolo) y actuaremos como se describe en el
diagrama siguiente.

Algoritmo para la retirada de un torniquete en Tactical Field Care. Con la colocacin de un vendaje
compresivo se debe aplicar antes un agente hemosttico si existiera y fuera necesario. El torniquete
puede ser aflojado pero NUNCA retirado. Si durante el traslado se produjera un resangrado, apretar
de nuevo el torniquete hasta llegar al escaln sanitario. (Foto propiedad del autor)

La existencia de agentes hemostticos mejora la supervivencia y es un avance

significativo en el tratamiento de la hemorragia externa en combate. Estos elementos teraputicos se describen en el siguiente punto.
La aplicacin del torniquete se realiza fundamentalmente en CUF, debido a
que en las siguientes fases de atencin al herido de combate disponemos de mayores recursos (humanos y materiales) para el tratamiento y el diagnstico, pero
sobre todo de mayor grado de seguridad para el tratamiento del herido.
62

Una vez que el paciente se encuentra en zona segura, el torniquete ser aflojado (nunca retirado) y se mantendr en su posicin para realizar una valoracin
de la hemorragia, si an contina activa y disponemos en la dotacin de agentes
hemostticos, procederemos a su aplicacin, mientras iniciamos simultneamente
una reposicin de lquidos que vara dependiendo de la doctrina que empleemos
(bolo de 500 ml de Hextend, valorar y repetir otro bolo de 500 ml de Hextend a
los 30 minutos si fuera necesario). Si precisaremos continuar con la fluidoterapia
emplearamos cristaloides.
Si esta herramienta no surtiera efecto apretaramos de nuevo el torniquete y
continuaramos con la evacuacin del herido a un escaln asistencial con capacidad quirrgica. Durante el traslado el personal sanitario debe valorar la existencia de signos de sangrado, si el torniquete o el agente hemosttico empleado no
fueran eficientes se deber aplicar un segundo torniquete por encima del primero
o bien apretar el torniquete que habamos aflojado previamente hasta que la hemorragia se detenga.
La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados
obtenidos a partir de estudios clnicos recomiendan un tiempo de empleo seguro
del torniquete no superior a un perodo de 60-90 minutos. La recomendacin es la
de no mantener un torniquete por encima de 2 horas y 20 minutos que es la media
de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
Alternativas de tratamiento
Aunque el nivel de recomendacin del empleo de torniquete es elevado en
asistencia bajo fuego, pueden ofrecerse otras alternativas de tratamiento de la
hemorragia en otras fases no correspondientes a CUF y donde la seguridad en la
que el equipo sanitario presta sus cuidados es mayor.
1.Vendaje de emergencia (vendaje israel)
La elevacin del miembro donde se encuentra la lesin y la realizacin de un
vendaje hemosttico compresivo sobre la zona de hemorragia son preferibles a
la colocacin de un torniquete. Un estudio de Kheirabadi et al, sobre 68 pacientes que presentaron amputacin traumtica debido a minas antipersonal en la
guerra de Irak, demostr que la colocacin de un vendaje compresivo mejor
la supervivencia de los combatientes heridos y la prdida sangunea disminuy
considerablemente, por lo que muy pocos de los pacientes ingresados precisaron
de transfusin sangunea en el hospital de campaa.
Dicho vendaje se encuentra como dotacin del botiqun individual de combate (BIC) de los soldados del Fueras Armadas espaolas, desplegados actualmente
en Afganistn.
63

Vendaje hemosttico o de emergencia. (Foto propiedad del autor)

Botiqun individual del combatiente. (Foto propiedad del autor)

Se recomienda la aplicacin de este tipo de vendajes:

En el control de hemorragias leves/moderadas, en las fases de cuidado donde la seguridad es mayor, como es en la fase de cuidados tcticos (Tactical
64

Field CareTFC), o cuidados tcticos durante la evacuacin (Tactical Evacuation CareTACEVAC).

Tras realizar la presin directa durante 3 minutos despus del empleo de un
agente hemosttico.
Para realizar un vendaje compresivo en lesiones de combate (heridas por
arma de fuego, heridas por metralla, abrasiones, etc.), debido a que brinda
mayor compresin que otros tipos de vendajes.
El modo de empleo se describe en el captulo correspondiente.
2.Drogas hemostticas
Un estudio aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, el CRASH
2, ha concluido, tras incluir a 20.211 traumatizados, que el cido tranexmico
(ATX/TXA) reduce significativamente la mortalidad, tanto la global como la especficamente ligada a la prdida sangunea severa. Aunque el estudio no revela
el mecanismo de actuacin por el que dicho frmaco disminuye la mortalidad de
los pacientes con hemorragia traumtica. De hecho, no solo disminuye el nmero
de fallecidos dependientes del sangrado, sino tambin la mortalidad global de
los traumatizados. Este frmaco ya conocido desde hace muchos aos presenta
adems otras ventajas sustanciales: no precisa de condiciones especiales de almacenamiento, es de fcil reconstitucin y su precio es muy asequible.

Ampolla de Anchafibrim. (Foto propiedad del autor)

El ATX se administrar si se prev que un herido va a requerir una transfusin sangunea significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrgico, una o ms
amputaciones importantes, trauma penetrante en torso, o evidencias de sangrado
severo).
Segn las ltimas recomendaciones del TCCC (agosto 2011) el frmaco se ha
de administrar precozmente, durante las primeras 8 horas tras el traumatismo, en
65

dosis de 2 g intravenoso, 1 g diluido en 100 ml de suero salino o Ringer Lactato

lo ms pronto posible, antes de que transcurran 3 horas tras el trauma. Posteriormente se comenzar una segunda perfusin de 1 g de ATX a pasar durante 8
horas despus de la resucitacin con fluidoterapia realizada con Hextend o con
otro tipo de fluido.
3.Agentes hemostticos tpicos:
Durante los ltimos aos se han desarrollado una gran variedad de agentes
hemostticos tpicos con diversas presentaciones farmacuticas, todos ellos de
constatada eficacia. Cada uno de ellos presenta una serie de ventajas e inconvenientes, en este captulo nicamente hablaremos de los ms utilizados en el medio
militar. Entre estos nuevos preparados sealaremos los siguientes: QuickClot
(QC), Hemcon (HC), Celox (CX), y el Combat Gauze (CG), como componentes ms usuales de los botiquines de primera urgencia que portan los combatientes de diferentes ejrcitos.
Entre los requisitos que deben cumplir el agente hemosttico ideal destacamos:
Barato y de fcil produccin.
De aplicacin sencilla con un mnimo entrenamiento.
Que mantenga sus propiedades en condiciones extremas de temperatura y
humedad.
Seguro y que no presente efectos secundarios derivados de su uso.
Efectivo frente a hemorragias moderadas y graves.
Capaz de generar hemostasia durante varias horas para permitir la evacuacin segura del herido a formaciones sanitarias donde pueda recibir tratamiento
definitivo.
Q
 uickClot (QC):
Este agente es un compuesto mineral inerte de origen volcnico, denominado
zeolita en una concentracin del 1%. Es un mineral de alta porosidad que captura
y retiene las molculas de agua de la sangre que se encuentra en la herida. Los
eritrocitos, las plaquetas, los factores de coagulacin y protenas son tambin
atradas, pero son demasiado grandes para ser retenidos por la estructura porosa
del mineral. Esto favorece una hemoconcentracin y la formacin de un cogulo
de modo natural. La absorcin de las molculas de agua se produce en 1 o 2 segundos liberndose calor mediante una reaccin exotrmica, que puede provocar
quemaduras en el herido y en el personal que efecta la tcnica si no la realiza
correctamente. Rhee (2008) constat la eficacia de dicho agente sobre 103 casos
documentados durante la guerra de Irak, a pesar de las posibles lesiones trmi66

cas secundarias. La cantidad de calor que se libera en esta reaccin depende del
grado de hemodilucin que tiene la sangre del paciente, la cantidad de producto
empleado y la cantidad de sangre que se encuentra en la herida cuando vertemos
el agente.
Tras diversas mejoras desarrolladas en las primeras generaciones del producto,
se ha logrado un nuevo producto (Quick Clot ACS+), que alcanza temperaturas
no superiores a 40C y que presenta el contenido dentro de una malla deformable
para su mejor aplicacin en el interior de las heridas y posteriormente facilitar su
retirada. Las modificaciones realizadas han demostrado, en estudios sobre animales, reducir la mortalidad a un 25% frente a un 87,5% del producto inicial.

QuickClot sobres. (Foto propiedad del autor)

Sus principales indicaciones de uso son:

oEl control de la hemorragia en operaciones de combate cuando los mtodos usuales de tratamiento han fracasado.
oEl tratamiento prehospitalario de hemorragias externas de carcter moderado o grave.
oNo debe ser utilizado en cavidades corporales y debido a sus caractersticas exotrmicas puede ocasionar quemaduras por un uso inapropiado,
riesgo perfectamente asumible en situaciones de extrema gravedad como
67

aqu se tratan. No obstante, previo a su uso habr que aspirar todo lquido que encontremos en la herida o efectuar compresin directa, al mismo
tiempo, que vaciamos el contenido del sobre en la cavidad de la herida
sangrante, para as evitar la aparicin de posibles quemaduras.
oEn hemorragias secundarias a heridas torcicas y abdominales el mejor
tratamiento es evacuar lo ms rpidamente posible a una formacin sanitaria superior con capacidad quirrgica efectuando una resucitacin
adecuada y temprana.
H
 emCon (HC):
Los apsitos de HemCon (HC) estn compuestos por chitosn liofilizado, un
derivado natural que se extrae de la concha de los crustceos, que posee propiedades hemostticas. Cuando el apsito de HC entra en contacto con la sangre, se
vuelve extremadamente pegajoso y se adhiere a la herida, sellndola con eficacia.
Mejora la funcin plaquetaria favoreciendo la formacin del cogulo, siendo capaz de controlar incluso hemorragias moderadas y graves.
El apsito HC es seguro, duradero y muy eficaz, y no contiene protenas
humanas o factores de coagulacin, lo que reduce al mximo la aparicin de
reacciones alrgicas o posibilidad de contagio de enfermedades. Disponible en
apsitos de 2 tamaos (5 cm x 5 cm y 10 cm x 10 cm) en sobres aluminizados. El
producto con el envoltorio intacto se mantiene durante dos aos en condiciones
de almacenaje normales.

HemCon sobres. (Foto extraida: www.hemcon.com)

68

Entre sus caractersticas destacamos las siguientes:

oNo provoca reacciones exotrmicas por lo que no existe riesgo de quemaduras como en el ClickClot.
oSe retira fcilmente, ya sea con agua o solucin salina a chorro directamente sobre la herida. Pudiendo ser empleado en una gran variedad de
heridas.
oEn heridas pequeas, el apsito se puede cortar en trozos ms pequeos
y aplicarlos sobre las mismas.
oPuede ser utilizado con xito para tratar a pacientes en tratamiento anticoagulante.
HC ha sobrevivido al calor y el castigo de Irak y Afganistn, demostrando con
eficacia sus propiedades hemostticas en el campo de batalla, sin que se hayan documentado efectos adversos tras su empleo en ninguno de los heridos tratados.
Pusateri et al (2003) estudiaron con excelentes resultados la eficacia del HC
sobre modelos animales. Wedmore et al (2006) en un estudio de 64 casos en los
que se emple dicho agente, constataron una eficacia del 96% (62 casos) en el
control de la hemorragia y se observ una disminucin significativa del sangrado.
El personal sanitario constat la eficacia en un 45% de las aplicaciones (29 casos),
donde el torniquete no poda ser aplicado.
C
 elox (CX):
Celox (CX) posee un mecanismo de accin similar al de otros agentes hemostticos ya mencionados. Su presentacin es granular y est disponible en sobres
de 15 g y 35 g, con un precio por unidad de 15$ y 24$ respectivamente.

Sobres de Celox.
(Foto propiedad del autor)

69

A diferencia de otros agentes hemostticos, Celox coagula la sangre en condiciones de hipotermia (temperaturas del paciente entre 37,5C y 18,5C) e incluso
en pacientes con tratamiento anticoagulante (heparina o warfarina). Esto se debe
a que acta de forma independiente de los factores de coagulacin del paciente.
Adems, no provoca reacciones exotrmicas con lo que el riesgo de generar lesiones por calor en el herido es nulo, ofreciendo a su vez gran seguridad a la hora de
hacer uso del mismo, sobre diversos tipos de heridas en distintas localizaciones
como la cabeza, cuello, trax y el abdomen.
Russell et al (2008) describen los dos primeros casos documentados de su empleo en una sala quirrgica, con excelentes resultados.
Kheirabadi et al (2009) en un estudio sobre modelos de lesin arterial en animales referenciaron una eficacia en la hemostasia inicial de un 70% (7/10) mantenindola en 6 de los animales. El CX se situ como uno de los mejores agentes
hemostticos junto con el Wound Stat, basndose en tres factores: menor prdida
de sangre, un mayor tiempo de hemostasia y mayor tiempo de supervivencia. Otro
dato a tener en cuenta es que la retirada del producto de la herida se efectu de
modo ms sencillo que del resto de agentes empleados en la comparativa y que se
mencionan en ese artculo.
CX puede ser utilizado inmediatamente de una forma rpida, segura y sencilla
para el tratamiento de la hemorragia moderada o grave. El modo de uso consiste
en verter el contenido del envase en el interior de la herida sangrante y posteriormente, ejercer presin directa sobre la misma, al menos durante 3 minutos. Su
fcil manejo con un mnimo entrenamiento, su precio no excesivamente costoso,
sus reducidas dimensiones y la eficacia demostrada en el tratamiento de hemorragias graves, lo coloca en una posicin aventajada respecto de los anteriores
agentes hemostticos descritos hasta el momento, para su empleo en operaciones
de combate y en el mbito de la emergencia prehospitalaria. Es el agente hemosttico en dotacin del botiqun individual del combatiente (BIC) en varias presentaciones: granulado en sobres de 30 gr, granulado con dispensador de jeringa
(Celox-A) y el vendaje hemosttico (Celox Gauze).
El modo de empleo de las diversas presentaciones del Celox: Celox granulado, Celox A y Celox Gauze que las FAS espaolas tienen en su dotacin pueden
verse en captulos posteriores.
C
 ombat Gauze (CG):
Combat Gauze es el ms reciente de los agentes hemostticos fabricado por
Z-Medica Corporation para el tratamiento de la hemorragia externa en combate.
Consiste en una venda impregnada en kaoln, arcillas ricas en un mineral llamado
caolinita, con propiedades absorbentes, que al igual que los otros agentes, provo70

ca una aglutinacin de los factores de coagulacin, plaquetas y hemates favoreciendo la formacin de un cogulo estable en gran variedad de heridas.

Vendaje Combat Gauze. (Foto extrada: www.narescue.com)

La funcin hemosttica del CG depende de la capacidad de coagulacin del

paciente, siendo menos efectivo en pacientes con sangrados por coagulopata.
Aunque la aplicacin del CG puede no detener el sangrado de modo inmediato,
ha demostrado reducir la prdida hemtica y la necesidad de posteriores transfusiones sanguneas, en los escalones sanitarios con capacidad quirrgica, con las
repercusiones logsticas que ello conlleva en campaa.
El Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) recomienda el uso
del Combat Gauze(CG) como el agente hemosttico de primera lnea para el tratamiento de la hemorragia externa en la que no es viable la colocacin de un torniquete. El CG ha demostrado ser ms eficaz que el resto de los agentes descritos
anteriormente por la alta supervivencia que ha generado (80%). Otras caractersticas que presenta refuerzan su posicin aventajada: coste aceptable (23.50$), no
txico, no presenta reaccin exotrmica, su principio activo (kaoln) y al material
del que est confeccionado (vendaje constituido por 50% rayn y 50% polister)
71

le confiere la ventaja de poder tratar heridas anfractuosas y cubrir varios puntos de sangrado mejor que otros agentes hemostticos. La fcil aplicacin y la
familiaridad con el material de gasa por el personal sanitario, le convierten en el
producto idneo para ser empleado en campaa.
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Mosby.
Autoevaluacin
1.El uso del torniquete no est exento de complicaciones, estas aparecern
cuando confluyan uno o varios de los siguientes factores, seale cual de las
siguientes respuestas NO es verdadera:
a.Tiempo prolongado de colocacin del dispositivo.
b.Ausencia de pulsos distales.
c.Falta de indicacin tctica o clnica.
d.Empleo de dispositivos de circunstancias o no diseados a tal fin.

74

2.Entre las indicaciones clnicas siguientes seale cual es la INCORRECTA:

a.Fallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje
compresivo.
b.Hemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con necesidad de control de la va area y necesidad de soporte ventilatorio.
c.Necesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
d.Lesiones por arma de fuego.
3.El sndrome postorniquete se caracteriza por:
a.Debilidad, parestesias, palidez y rigidez.
b.Debilidad, calambres, cianosis y rigidez.
c.Debilidad, necrosis, palidez y rigidez.
d.Debilidad, edema, palidez y rigidez.
4.Seale cual de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA:
a.Siempre debemos dejar espacio para un colocar un segundo torniquete
por encima del primero.
b.La compresin puede generar molestia o dolor. A pesar de ello deber comprimir hasta que no palpe pulso distal o bien se detenga la hemorragia.
c.El torniquete se tapar con un vendaje compresivo.
d.Deber marcarse con un rotulador indeleble en la frente del herido una
T y la hora en formato de 24 horas, con el fin de indicar la hora a la
que se inici la isquemia.
5.En lo referente al tratamiento con cido tranexmico en el paciente con un
shock traumtico (seale la opcin INCORRECTA):
a.1 g diluido en 100 ml de suero salino o Ringer Lactato lo ms pronto
posible, antes de que transcurran 3 horas tras el trauma.
b.2,5 g diluido en 100 ml de suero salino o Ringer Lactato lo ms pronto
posible, antes de que transcurran 3 horas tras el trauma.
c.Una segunda perfusin de 1 g de ATX a pasar durante 8 horas despus
de la resucitacin con fluidoterapia realizada con Hextend o con otro
tipo de fluido.
d.El cido tranexmico se administrar si se prev que un herido va a requerir una transfusin sangunea significativa.

75

6.La recomendacin sobre los tiempos de isquemia a la hora de mantener un

torniquete colocado sobre un paciente es la siguiente:
a.No mantener un torniquete por encima de 6 horas y 20 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
b.No mantener un torniquete por encima de 1 horas y 20 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
c.No mantener un torniquete por encima de 3 horas y 30 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
d.No mantener un torniquete por encima de 2 horas y 20 minutos que es
la media de tiempo de isquemia que se emplea en la ciruga traumatolgica.
7.Cul de los siguientes agentes hemostticos presenta como efecto secundario una reaccin exotrmica?:
a.HemCom.
b.QuickClot.
c.Celox.
d.Combat Gauze.
8.Cul de los siguientes agentes hemostticos tiene la propiedad exclusiva de
favorecer la formacin del cogulo incluso en pacientes hipotrmicos y en
pacientes anticoagulados?:
a.HemCom.
b.QuickClot.
c.Celox.
d.Combat Gauze.

76

Torniquete de dotacin
Definicin
Dispositivo mecnico, neumtico o de circunstancias que se aplica con el fin
de realizar hemostasia en un miembro con trauma vascular y hemorragia externa
activa.
Indicaciones
Existen dos tipos de indicaciones a la hora de colocar un torniquete, as pues
podemos distinguir entre:
Indicaciones tcticas:
oAtencin a bajas sangrantes y amputaciones traumticas en situacin
bajo fuego.
oControl de pacientes con hemorragia externa en ambientes hostiles (zonas de guerra, edificios colapsados, riesgo de explosin, etc.)
oAcciones con bajas masivas y cuando el nmero de heridos o las lesiones
de estos excedan las posibilidades del personal sanitario para ofrecerles
un tratamiento adecuado.
oOperaciones nocturnas.
Indicaciones clnicas:
oFallo del control del sangrado mediante compresin directa o vendaje
compresivo.
oLesiones que no permitan el control de la hemorragia mediante vendaje
compresivo.
oHemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con:
Necesidad de control de la va respiratoria.
Necesidad de soporte ventilatorio.
oNecesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
oHemorragia a partir de localizaciones mltiples.
oHemorragia sostenida en una extremidad por objeto penetrante.
El uso de este dispositivo no est exento de complicaciones, estas aparecern
cuando confluyan uno o varios de los siguientes factores:
Tiempo prolongado de colocacin del dispositivo.
77

 Ausencia de valoracin facultativa.

Falta de indicacin tctica o clnica.
Empleo de dispositivos de circunstancias o no diseados a tal fin.
Material necesario
Torniquete de dotacin en las FAS espaolas.
Recomendaciones generales en la aplicacin de torniquetes
Es de vital importancia hacer hincapi en este punto, pues la mala eleccin en
el emplazamiento del dispositivo as como una mala colocacin del mismo hacen
que esta herramienta para el control de la hemorragia carezca de eficacia o por
el contrario favorezca la aparicin efectos indeseables al paciente. Por lo tanto,
seguiremos los siguientes criterios a la hora de colocar un torniquete:
El torniquete es un dispositivo de un solo uso, no se recomienda usar el mismo torniquete varias veces ya que no se asegura su eficacia ni su integridad.
Una vez empleado desechar o esterilizar y conservar para instruccin.
El torniquete se lleva dispuesto para ser colocado en brazo. La explicacin
es sencilla, si somos alcanzados por un proyectil o metralla y se provoca una
hemorragia importante en uno de nuestros brazos, solo podremos utilizar
el sano para colocar el dispositivo, si el torniquete lo llevamos dispuesto
para su colocacin en pierna no podramos colocarlo en el brazo afecto ya
que necesitaramos de ambas manos para deshacer la configuracin inicial
y poder as colocarlo en pierna y configurarlo para brazo.
Nunca aplicar el torniquete sobre articulaciones u objetos empalados.
Cuando nos dispongamos a cohibir la hemorragia de una baja, aplicaremos
SIEMPRE el torniquete del herido, nunca el nuestro.
Procuraremos colocar el torniquete siempre sobre la piel, aunque en la mayora de los casos y debido a la situacin tctica nos va a ser imposible
hacerlo. Cuando apliquemos el torniquete sobre el uniforme hemos de tener
la precaucin de no hacerlo sobre bolsillos llenos o bien, vaciar previamente
todo su contenido.
Segn las guas TCCC del 2010 el torniquete hemos de colocarlo lo ms
proximal posible a la herida que sangra (entre 5-7 cm) e inicialmente por
encima del uniforme. No obstante si se decide colocarlo proximal al tronco
hay que dejar espacio suficiente para la colocacin de un segundo torniquete por encima del primero, por si este no fuera eficaz.
En otros estudios se ha documentado que cuando el diseo del torniquete
y el tiempo de su aplicacin son los apropiados, es preferible la colocacin
ms proximal en la porcin ms voluminosa de la extremidad debido a que
se acelera la aplicacin, se minimiza la lesin por compresin de los tejidos
subyacentes y disminuye la posibilidad de que aparezcan mltiples puntos
de hemorragia en zonas distales.
78

 Cuando se aplica un torniquete hay que utilizar la presin efectiva menor

con objeto de minimizar las complicaciones isqumicas subyacentes. La
compresin puede generar molestia o dolor. A pesar de ello deber comprimir hasta que no palpe pulso distal o bien se detenga la hemorragia. Es
aconsejable administrar analgesia a toda baja sanitaria con un torniquete
colocado, si la situacin tctica lo permite.
El torniquete nunca se cubrir con un vendaje y deber marcarse con un
rotulador indeleble en la frente del herido una T y la hora en formato de
24 horas, con el fin de indicar la hora a la que se inici la isquemia. Es aconsejable dejar la extremidad sobre la que se ha colocado el torniquete descubierta, excepto en situaciones en las que la temperatura exterior sugiera un
riesgo potencial de padecer una lesin directa por fro.
Todo combatiente debe disponer de uno o dos torniquetes en zona de operaciones y la ubicacin en el porta equipos de combate debe ser universal. A
falta de otra norma, se dispondr en el lado izquierdo del chaleco antibalas
o bien dentro del botiqun individual de combate situado en el muslo. Es
aconsejable disponer de varios torniquetes en los botiquines de dotacin del
vehculo.
Inicialmente, es el propio herido el que debe colocarse cuanto antes el torniquete y hacerlo en un tiempo reducido (menos de 20 segundos). Por ese motivo es tan importante el incluir esta materia en los programas de instruccin
y adiestramiento de todo combatiente durante las fases de concentracin
previas al despliegue o bien, en su instruccin bsica.
El torniquete se mantendr colocado hasta la evaluacin por facultativos
(ver procedimiento de hemostasia en combate).
Descripcin de la tcnica
Tras tener presentes las premisas generales anteriores seguiremos los siguientes pasos.
Colocacin en miembro superior:
oExtraer el torniquete de su ubicacin.
oColocar el dispositivo 5-7 cm por encima de la lesin sangrante sobre el
uniforme.
oAjustar la banda al grosor del miembro lesionado con fuerza, cuanto ms
apriete ahora, menos vueltas dar al tortor.
oGirar el bastn de torsin hasta que la hemorragia se detenga o bien,
desaparezcan los pulsos distales.
oAsegurar el bastn de torsin en una de las pestaas del dispositivo.
oMarcar en la frente del herido una T y la hora a la que se coloc en
formato de 24 horas.
oEvacuar a un lugar seguro para evaluar y tratar al paciente.
79

Colocacin del torniquete en el Miembro

Superior. (Fotos propiedad del autor)

Colocacin en miembro inferior:

oExtraer el torniquete de su ubicacin y disponerlo para su colocacin en
miembro inferior.
oColocar el dispositivo 5-7 cm por encima de la lesin sangrante sobre el
uniforme.
80

oAjustar la banda al grosor del miembro lesionado con fuerza, cuanto ms

apriete ahora menos vueltas dar al tortor.
oGirar el bastn de torsin hasta que la hemorragia se detenga o bien,
desaparezcan los pulsos distales.
oAsegurar el bastn de torsin en una de las pestaas de anclaje del torniquete.

Colocacin del torniquete en el Miembro Inferior. (Fotos propiedad del autor)

81

oMarcar en la frente del herido una T y la hora a la que se coloc en

formato de 24 horas.
oNunca cubrir el torniquete con un vendaje.
oEvacuar a un lugar seguro para evaluar y tratar al paciente.
Complicaciones
Los torniquetes ejercen una presin homognea y circunferencial sobre el msculo y otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, provocando una
oclusin de las mismas e interrumpiendo el flujo sanguneo. La tensin necesaria
para producir isquemia depender del tamao de la extremidad y del ancho del
torniquete, por lo que cuanto mayor es el dimetro de una extremidad mayor es la
tensin a aplicar, siendo los torniquetes ms anchos los que mayor eficacia ofrecen
en la interrupcin del flujo sanguneo en comparacin con torniquetes estrechos.
El tiempo operativo de un torniquete es el tiempo total con el que se puede
interrumpir con seguridad el aporte sanguneo arterial distal al torniquete. La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados obtenidos en
estudios de tipo clnico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior
a los 60-90 minutos, con el objetivo de que el uso de este dispositivo sea seguro.
Se puede considerar como una gua til un lmite de tiempo de isquemia de 2
h como aceptable y seguro. Los pacientes de edad avanzada, con enfermedades
vasculares y con lesiones traumticas muestran un riesgo mayor de complicaciones,
incluyendo las lesiones nerviosas y musculares. El msculo, especialmente el que
queda directamente por debajo del torniquete, muestra lesiones al cabo de 1 h, aunque la mionecrosis real parece tener lugar solamente a partir de las 3 h. El denominado sndrome postorniquete (debilidad, parestesias, palidez y rigidez) es frecuente,
aunque suele desaparecer al cabo de aproximadamente 3 semanas.
El empleo de estos dispositivos no est exento de la aparicin de complicaciones, sobre todo, cuando son dispositivos improvisados o bien la colocacin de
los mismos no se realiza del modo correcto. Los factores que predisponen a estas
complicaciones son los siguientes:
Tiempo de colocacin excesivo.
Empleo de dispositivos de circunstancias.
No seguimiento de indicaciones clnicas ni tcticas.
No evaluacin por personal facultativo.
Como regla general se toma el tiempo de hemostasia quirrgico (aproximadamente de 2 horas) como tiempo de seguridad y para evitar en la medida de lo
posible, la aparicin de complicaciones indeseadas. Cuanto ms tiempo tenga el
paciente colocado el dispositivo existe mayor riesgo de aparicin de efectos secundarios. Los efectos adversos que se han encontrado son los siguientes:
82

 Efectos locales:
oEdema y rigidez en el posoperatorio.
oRetraso en la recuperacin de la fuerza muscular.
oNeuropraxia por compresin.
oHematoma en la herida.
oInfeccin de la herida.
oLesin vascular directa.
oNecrosis sea y de los tejidos blandos.
oSndrome compartimental.
3.1.
Efectos sistmicos:
oAumento de la presin venosa central (PVC).
oHipertensin arterial.
oDescompensacin cardiorrespiratoria.
oInfarto cerebral.
oAlteraciones equilibrio cido-bsico.
oRabdomilisis.
oTrombosis venosa profunda.
oDolor.
oSndrome de la respuesta inflamatoria sistmica.
Observaciones
Es importante tener en cuenta una serie de recomendaciones.
No aplicar el torniquete sobre el uniforme, en la medida de lo posible.
Colocar el torniquete 5-7 cm por encima de la lesin.
Disponer el dispositivo en la configuracin correspondiente dependiendo
del miembro donde vaya a ser colocado.
No cubrir nunca el torniquete con un vendaje.
Marcar en la frente del paciente la letra T y la hora de inicio de isquemia.
Cuidados posteriores
Durante la evacuacin del herido:
Realizar valoracin constante durante el traslado de la presencia de signos
de shock o de signos de resangrado.
Verificar peridicamente que el torniquete es efectivo en el control de la
hemorragia.
Es conveniente que una vez que hacemos el vendaje compresivo sobre la
herida sangrante, delimitemos con un rotulador indeleble la marca de san83

grado. Si al cabo de un tiempo la mancha de sangrado sobrepasa la delimitacin dibujada se ha reactivado el sangrado.
Prevenir la hipotermia del paciente.
Continuar con la reposicin de lquidos como se seala en el captulo del
shock.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

84

Agente hemosttico Quick Clot ACS+ tm

Definicin
Bolsas de compuesto granulado de zeolite al 1%. Mineral de origen volcnico extremadamente absorbente. Acta absorbiendo las molculas de agua de la
sangre y agregando hemates y plaquetas, favoreciendo la formacin del cogulo.
En el proceso se produce reaccin exotrmica liberando calor (40,5C). ndice de
eficacia del 92%.
Es de sencillo manejo y requiere escaso entrenamiento pudiendo ser aplicado
por personal no sanitario. No requiere condiciones especiales de almacenamiento y el producto mantendr sus caractersticas siempre y cuando el envase no
se encuentre daado, una vez abierto el producto comienza a degradarse con la
humedad ambiental.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Traumas vasculares graves en miembros.
Mltiples lesiones sangrantes por metralla.
Heridas penetrantes provocadas por armas de fuego y por arma blanca.
Material necesario
Varios agentes hemostticos Quikclot ACS+TM.
Modelo sangrante.
Sangre artificial.
Compresas.
Jeringa de 10 ml.
Suero fisiolgico.
Guantes de ltex desechables.
Aguja IV.
Descripcin de la tcnica
Descubra la herida sangrante, rompa el uniforme y retire el chaleco antibalas si es preciso. Retire o aspire el exceso de sangre (no retire cogulos ya
formados).
Saque del envoltorio el Quikclot ACS+TM.
Localice el punto sangrante y coloque las bolsas de Quikclot ACS+TM dentro de la herida. Recuerde que para que el agente hemosttico sea efectivo
85

tiene que estar en contacto directo con el punto sangrante. Introduzca las
bolsas de producto que considere oportunas para detener la hemorragia,
moldendolas para ajustarse al tamao de la herida.
Aplique presin directa, durante al menos 3-5 minutos o hasta que la herida
deje de sangrar.
Asegure la presin mediante la aplicacin de compresas y un vendaje compresivo.
Evale peridicamente signos de sangrado durante la evacuacin.

Tcnica utilizacin Quikclot ACS+TM. (Fotos extrada: www.z-medical.com)

86

Complicaciones
Las principales complicaciones observadas sobre el producto son las siguientes:
En formulaciones anteriores el riesgo de provocar quemaduras de 2 grado
es posible, dependiendo de la cantidad de producto empleado y el grado de
hemodilucin de la sangre. Aunque con la nueva formulacin del producto Quikclot ACS+TM se evita de modo significativo la liberacin de calor,
pueden provocarse quemaduras leves en el herido si no se retira el exceso
de sangre o si el paciente est hemodiluido. Debe procurar manejar dicho
producto con guantes, si esto no fuera posible, evite tocar con las manos
que han manipulado el producto ojos, boca y mucosas, lave cuanto antes las
manos con agua abundante y jabn.
Dicho producto no debe ser aplicado sobre lesiones localizadas en ojos, mucosas, boca, ni heridas soplantes en trax, ni sobre lesiones abdominales
con sangrado y evisceracin.
La presentacin del producto impide la aplicacin sencilla sobre heridas a
contra gravedad lo que dificulta el tratamiento y provoca una mayor exposicin del personal sanitario durante el tratamiento de la baja.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida deberemos hacer presin durante
al menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo
ms rpidamente.
Se aplicar vendaje compresivo con un vendaje de emergencia marcando
el borde externo de la marca de sangrado del vendaje con un rotulador
indeleble.
Monitorizacin continua del paciente, valorando los signos de shock o
resangrado.
Continuar con la resucitacin con fluidos si es necesaria y segn lo descrito en el captulo del tratamiento del shock.
La retirada del producto ha de hacerse en un escaln de asistencia sanitaria con capacidad quirrgica (Role 23), bajo monitorizacin y control
hemodinmico del paciente. La retirada de los restos del producto de la
herida debe realizarse suavemente, mediante irrigacin con suero salino y/o
aspiracin.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

87

Agente hemosttico HemCon

Definicin
Polisacrido natural derivado del caparazn del camarn (chitosn). Promueve la hemostasia por adhesin a los tejidos, favoreciendo la agregacin de hemates, el vasoespasmo y la formacin del cogulo. Indicado para el tratamiento de
la hemorragia externa. Adems posee las siguientes caractersticas:
Fcil uso, requiere entrenamiento mnimo. Detiene la hemorragia externa
en 2-3 minutos, tras su aplicacin.
Sella la herida constituyendo una barrera antibacteriana.
No contiene factores coagulantes ni humanos ni animales.
No produce calor.
Usado con xito en pacientes anticoagulados.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Control de la hemorragia en pacientes anticoagulados e hipotrmicos.
Material necesario
Sobres de HemCon granulado.
Vendajes de emergencia.
Modelo de sangrado.
Sangre artificial.
Suero fisiolgico.
Jeringa de 10 cc.
Agujas IV.
Guantes quirrgicos de ltex.
Compresas.
Descripcin de la tcnica
Aplicar el apsito con el lado ms oscuro hacia arriba, viene marcado con
THIS SIDE UP.
Introducir el apsito directamente en la zona de sangrado y ejercer presin
durante al menos 2 minutos o hasta que la hemorragia sea controlada. Se
recomienda aplicar compresas y un vendaje compresivo sobre el apsito.

88

 En heridas pequeas, el apsito puede ser cortado en porciones ms pequeas.

Si el apsito no controla la hemorragia de modo aceptable retrelo, limpie el
exceso de chitosn con una gasa y use otro apsito.

Tcnica para uso del agente hemosttico Hemcon. (Foto extrada: www.celoxmedical.com)

89

Complicaciones
No se han descrito.
Cuidados posteriores
Deben ser aplicados inmediatamente despus de abrir el envase, ya que puede comprometerse su esterilidad y efectividad.
Ha de retirarse 48 horas tras la aplicacin, mediante la irrigacin con suero
fisiolgico.
Este apsito no se adhiere bien si se moja. Si la herida ha de sumergirse,
debe cubrirse con una cubierta impermeable.
Una vez introducido dentro de la herida haremos presin durante al menos
5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto
con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador
indeleble la mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para
el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

90

Agente hemosttico Celox-A

Definicin
Los agentes hemostticos, se emplean como herramienta que permite el control de la hemorragia externa en miembros inferiores y superiores.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Traumas vasculares graves en miembros.
Mltiples lesiones sangrantes por metralla.
Heridas penetrantes provocadas por armas de fuego y por arma blanca.
Material necesario
Varios agentes hemostticos Celox -A.
Modelo sangrante.
Sangre artificial.
Compresas.
Jeringa de 10 ml.
Suero fisiolgico.
Guantes de ltex desechables.
Aguja IV.
Descripcin de la tcnica
Control de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete. Una vez
que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su posicin), valore
la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente hemosttico. Si la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento siga los siguientes
pasos:
Administre analgesia al herido.
Tome un sobre de Celox-A.
Rasgue sobre la lnea de puntos del sobre.
Monte el mbolo sobre el contenedor de agente hemosttico.
Retire el tapn al final de la jeringa.
Retire el exceso de sangre con una compresa o con ayuda de la mano, tenga
la precaucin de usar guantes.
91

Tcnica para la aplicacin del Celox-A. (Fotos propiedad del autor)

Introduzca el aplicador de Celox-A todo lo que pueda por el orificio de

entrada del proyectil.
Una vez que no pueda introducir ms el aplicador proceda a su extraccin
lentamente. A medida que retira el aplicador presione el mbolo del dispo92

sitivo para ir introduciendo el agente hemosttico en el interior de la cavitacin de la herida.

Emplee el nmero de aplicadores tipo Celox-A que necesite.
Una vez que ha rellenado con agente hemosttico toda la cavitacin de la
lesin coloque unas compresas y aplique presin directa y firme durante al
menos 5 minutos.
Si el sangrado persiste aplique unos minutos ms de presin. Si aun as el
sangrado no se detiene vuelva a apretar el torniquete.
Si el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida.
Valore signos de sangrado durante la evacuacin del herido.
Cuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin
del agente hemosttico.
Para su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina isotnica estril.
Complicaciones
La introduccin del aplicador dentro de la lesin penetrante puede provocar
dolor, previamente se ha de analgesiar al paciente. La retirada involuntaria
del miembro lesionado puede provocar el vertido del producto fuera de la
lesin.
Si existe orificio de entrada y de salida debe cubrir ambos para evitar la prdida del agente hemosttico. Para ello tapone el orificio de salida mientras
introduce el dispositivo por el orificio de entrada.
Observaciones
Este tipo de agente hemosttico es el nico que permite la formacin del cogulo de un modo natural:
En condiciones de hipotermia del paciente.
En pacientes anticoagulados.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida deberemos hacer presin durante
al menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo
contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms
rpidamente.
Se aplicar vendaje compresivo con un vendaje de emergencia marcando el
borde externo de la marca de sangrado del vendaje con un rotulador indeleble.
Monitorizacin continua del paciente, valorando los signos de shock o resangrado.
93

 Continuar con la resucitacin con fluidos si es necesaria y segn lo descrito

en el captulo del tratamiento del shock.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

94

Agente hemosttico Celox Gauze

Definicin
El Celox est compuesto por chitosn, un polisacrido derivado de las conchas de pequeos moluscos marinos. No es un agente procoagulante ya que no
interviene en la coagulacin, solamente favorece el cogulo de un modo natural y
posee propiedades antibacterianas.
Los agentes hemostticos, se emplean como herramienta que permite el control de la hemorragia externa en miembros inferiores y superiores, provocadas
por las lesiones traumticas en zonas de guerra. Ha sido probado con xito y
actualmente est avalado por diversos estudios cientficos realizados en diversas
zonas de operaciones.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Tratamiento inicial de las quemaduras de primero y segundo grado.
Material necesario
Un botiqun individual del combatiente con un paquete de Celox Gauze.
Una jeringa de 20 ml.
Un envase de suero fisiolgico al 0,9% en envase de plstico.
Una aguja IV.
Sangre artificial.
Modelo de sangrado.
Compresas.
Guantes quirrgicos de ltex.
Descripcin de la tcnica
Para cohibir hemorragias:
oControl de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete.
oUna vez que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su
posicin) y valore la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente
hemosttico.
oSi la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento siga los siguientes pasos.
95

oAbra el botiqun individual de combate y tome un paquete de Celox

Gauze.
oRasgue el sobre por la marca.
oLocalice el punto de sangrado dentro de la lesin.
oTome el extremo del interior del rollo de Celox Gauze y comience a introducirlo dentro de la lesin.
oIntroduzca tantos Celox Gauze como sean necesarios.

Tcnica para la aplicacin del Celox Gauze. (Fotos extradas: www.celoxmedical.com)

96

oTome unas compresas y aplique presin directa y firme durante al menos

5 minutos.
oSi el sangrado persiste aplique otros 5 minutos ms de presin si la situacin tctica as lo permite. Si aun as el sangrado no se detiene, vuelva a
apretar el torniquete.
oSi el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida.
oValore signos de sangrado durante la evacuacin del herido.
oEvace al herido al escaln asistencial correspondiente.
oCuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin del agente hemosttico.
oPara su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina estril.

Tcnica para la apliaccin del Celox Gauze. (Fotos propiedad del autor)

97

 En el tratamiento inicial de quemaduras de primer y segundo grado:

oAbra el botiqun individual de combate y tome un paquete de Celox
Gauze.
oRasgue el sobre por la marca.
oLocalice la zona quemada y retire los restos de uniforme que no hayan
quedado pegados a la piel.
oAplique el Celox Gauze alrededor del rea quemada a modo de vendaje.
oIrrigue el vendaje de Celox Gauze con solucin salina estril. Podr observar como el vendaje se convierte en una especie de gel transparente.
oAplique unas compresas por encima y un vendaje elstico para sujetar la
cura.
oEvace al herido al escaln asistencial correspondiente.
oCuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin del agente hemosttico.
oPara su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina estril.
Complicaciones
No se han descrito.
Observaciones
El Celox Gauze es un vendaje confeccionado 100% con agente hemosttico.
Su empleo no solo se limita al control de la hemorragia externa sino tambin al
tratamiento inicial de quemaduras de primer y segundo grado. Esta gran versatilidad de uso le sita como uno de los agentes hemostticos de eleccin para el
tratamiento de heridos en zonas de guerra.
El Celox Gauze:
Est confeccionado 100% con agente hemosttico.
Ofrece un control del sangrado arterial y venoso completo en pocos minutos.
Est indicado para el tratamiento inicial de quemaduras de primer grado y
segundo grado superficial.
No provoca reaccin exotrmica y por lo tanto, no produce quemaduras.
Es el nico agente hemosttico que trabaja en condiciones de hipotermia y
es eficaz en la formacin del cogulo en pacientes anticoagulados.
Celox Gauze como agente hemosttico, el chitosan controla el sangrado mediante la formacin de un cogulo efectivo en menos de 30 segundos. En el tratamiento de las quemaduras adems de enfriar la zona quemada sirve de cobertura
98

antibacteriana impidiendo la colonizacin del rea quemada. Cada vendaje puede absorber 430 ml de suero fisiolgico o 176 ml de sangre.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida haremos presin durante al menos 5
minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el
punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos
de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador indeleble la
mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

99

Agente hemosttico Celox granulado en sobres

Definicin
Los agentes hemostticos, se emplean como herramienta que permite el control de la hemorragia externa en miembros inferiores y superiores.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Control de la hemorragia en pacientes anticoagulados e hipotrmicos.
Material necesario
Sobres de Celox granulado.
Vendajes de emergencia.
Modelo de sangrado.
Sangre artificial.
Suero fisiolgico.
Jeringa de 10 cc.
Agujas IV.
Guantes quirrgicos de ltex.
Compresas.
Descripcin de la tcnica
Control de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete.
Una vez que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su
posicin) y valore la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente
hemosttico.
Si la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento
siga los siguientes pasos.
Tome un sobre de Celox.
Rasgue sobre la lnea de puntos del sobre.
Retire el exceso de sangre con una compresa o con ayuda de la mano, tenga
la precaucin de usar guantes.
Vierta rpidamente todo el contenido del sobre de Celox en el interior de
la herida.
Coloque una compresa sobre la herida.
Tome unas compresas y aplique presin directa y firme durante al menos 5
minutos.
100

 Si el sangrado persiste aplique unos minutos ms de presin. Si aun as el

sangrado no se detiene vuelva a apretar el torniquete.
Si el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida.
Valore signos de sangrado durante la evacuacin del herido.
Cuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin
del agente hemosttico.
Para su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina isotnica estril.

Tcnica para aplicacin del Celox Grnulos. (Foto extrada: www.celoxmedical.com)

101

Complicaciones
No se han descrito.
Observaciones
El Celox Gauze es un vendaje confeccionado 100% con agente hemosttico.
Su empleo no solo se limita al control de la hemorragia externa sino tambin al
tratamiento inicial de quemaduras de primer y segundo grado. Esta gran versatilidad de uso le sita como uno de los agentes hemostticos de eleccin para el
tratamiento de heridos en zonas de guerra.
El Celox Gauze:
Est confeccionado 100% con agente hemosttico.
Ofrece un control del sangrado arterial y venoso completo en pocos minutos.
Est indicado para el tratamiento inicial de quemaduras de primer grado y
segundo grado superficial.
No provoca reaccin exotrmica y por lo tanto, no produce quemaduras.
Es el nico agente hemosttico que trabaja en condiciones de hipotermia y
es eficaz en la formacin del cogulo en pacientes anticoagulados.
Celox Gauze como agente hemosttico, el chitosn controla el sangrado mediante la formacin de un cogulo efectivo en menos de 30 segundos. En el tratamiento de las quemaduras adems de enfriar la zona quemada sirve de cobertura
antibacteriana impidiendo la colonizacin del rea quemada. Cada vendaje puede absorber 430 ml de suero fisiolgico o 176 ml de sangre.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida deberemos hacer presin durante al
menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos
de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador indeleble la
mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.
102

Agente hemosttico Combat Gauze

Definicin
Vendaje hemosttico confeccionado nicamente con agente hemosttico de
origen mineral (Kaoln). Consiste en una venda impregnada en kaoln, arcillas
ricas en un mineral llamado caolinita, con propiedades absorbentes, que al igual
que los otros agentes, provoca una aglutinacin de los factores de coagulacin,
plaquetas y hemates favoreciendo la formacin de un cogulo estable en gran
variedad de heridas. Es el agente hemosttico recomendado por el CoTCCC en
las guas de 2009, 2010 y 2011.
Indicaciones
Hemorragias moderadas y severas en miembros.
Abrasiones, cortes y laceraciones.
Control de la hemorragia arterial y venosa.
Material necesario
Combat Gauze.
Una jeringa de 10 ml.
Un envase de suero fisiolgico al 0,9% en envase de plstico.
Una aguja IV
Sangre artificial.
Modelo de sangrado.
Compresas.
Guantes quirrgicos de ltex.
Descripcin de la tcnica
Control de la hemorragia en CUF mediante el empleo del torniquete.
Una vez que se encuentre en TFC afloje el torniquete (no lo retire de su
posicin) y valore la hemorragia y la necesidad de empleo de un agente
hemosttico.
Si la hemorragia no se detiene y dispone de esta herramienta de tratamiento
siga los siguientes pasos.
Abra el envase que contiene el Combat Gauze.
Localice el punto de sangrado dentro de la lesin para ello corte el uniforme
del herido y retire el chaleco antibalas si es preciso. Retire el exceso de sangre
de la herida.
Tome el extremo del interior del rollo de Combat Gauze y comience a introducirlo dentro de la lesin. Recuerde que si el agente hemosttico no est
103

en contacto ntimo con el punto sangrante, el agente hemosttico no ser

efectivo en el control del sangrado.
Localice el punto de sangrado e introduzca el Combat Gauze dentro de
la herida. Emplee tantos vendajes como precise para el control de la hemorragia. El vendaje sobrante puede ser colocado encima de la herida para
aumentar la presin antes de colocar un vendaje compresivo.

Procedimiento uso Combat Gauze. (Foto extrada: www.narescue.es)

104

 Tome unas compresas o bien el vendaje sobrante y aplique presin directa y

firme durante al menos 5 minutos.
Si el sangrado se detiene aplique un vendaje de emergencia o un vendaje
compresivo, para mantener la presin sobre la herida y valore los signos de
sangrado durante la evacuacin del herido.
Evace al herido al escaln asistencial correspondiente.
Cuando realice la transferencia indique al personal facultativo la aplicacin
del agente hemosttico.
Para su retirada en quirfano, irrigue por completo la zona con solucin
salina estril.
Complicaciones
No se han descrito.
Observaciones
Est confeccionado 100% con agente hemosttico.
Ofrece un control del sangrado arterial y venoso completo en pocos minutos.
No provoca reaccin exotrmica y por lo tanto, no produce quemaduras.
De fcil manejo con un peso y volumen muy aceptables para botiquines de
campaa.
Promueve la formacin de un cogulo en menos de 30 segundos aunque se
recomiendan de 3 a 5 minutos de presin para mayor seguridad.
Cuidados posteriores
Una vez introducido dentro de la herida debemos hacer presin durante al
menos 5 minutos. Esto favorece que el agente hemosttico entre en ntimo contacto con el punto sangrante y favorezca la formacin del cogulo ms rpidamente.
Durante el traslado es importante la constante reevaluacin de posibles signos
de sangrado. Para ello ser de gran ayuda marcar con un rotulador indeleble la
mancha de sangre que se genera en el vendaje compresivo para el control de posibles resangrados.
Para retirarlo solo es necesaria la irrigacin con solucin salina estril.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

105

Vendaje de emergencia de dotacin

Definicin
Vendaje de primeros auxilios de dotacin en el botiqun individual del combatiente (BIC) para la cobertura de heridas y la realizacin de vendajes compresivos
para el control de la hemorragia en miembros, cuello, cabeza y cara. El vendaje
de emergencia est diseado para una rpida aplicacin con una o dos manos,
lo que permite la autoaplicacin. Es de fcil manejo con muy poco tiempo de
instruccin pudiendo ser utilizado por personal no sanitario.
Las ventajas de este tipo de vendaje son las siguientes:
Puede ser empleado como torniquete en el caso de que hayamos consumido
los disponibles ya que ejerce la presin necesaria para el control de una hemorragia externa en miembros.
Es de aplicacin rpida y sencilla.
Puede ser usado como vendaje primario y secundario.
Ejerce mayor presin que un vendaje compresivo.
Indicaciones
Cobertura de heridas en miembros, crneo, cara, cuello, trax y abdomen.
Vendaje compresivo de lesiones con trauma vascular tras la aplicacin de
agentes hemostticos o la colocacin de torniquetes.
Cobertura inicial de lesiones por arma de fuego.
Cobertura inicial de quemaduras.
Torniquete de circunstancias.
Material necesario
Vendajes de emergencia de diversos tamaos.
BIC,s.
Descripcin de la tcnica
Abra el BIC y extraiga el vendaje de emergencia de su envase.
Aplique sobre la herida el apsito de gasa que viene en el vendaje.
Realice un vendaje compresivo pasando la primera vuelta por el aplicador
de presin del vendaje en sentido de las agujas del reloj.
En la segunda vuelta una vez pasada la venda por el aplicador de presin
vare el sentido del vendaje en contra de las agujas del reloj ejerciendo presin a cada vuelta.
106

 Una vez finalizado el vendaje, asegrelo con la barra de cierre al final del
vendaje y verifique que se ha detenido el sangrado.
Use el apsito mvil en caso de heridas extensas, heridas por arma de fuego
con orificio de entrada y salida, etc.

Tcnica de colocacin del vendaje de emergencia. (Fotos propiedad del autor)

107

Tcnica de colocacin del vendaje de emergencia. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
No se han descrito.
Cuidados posteriores
Durante la evacuacin del herido:
Realizar valoracin constante durante el traslado de la presencia de signos
de shock o de signos de resangrado.
Es conveniente que una vez que hacemos el vendaje compresivo sobre la
herida sangrante, delimitemos con un rotulador indeleble la marca de sangrado. Si al cabo de un tiempo la mancha de sangrado sobrepasa la delimitacin dibujada se ha reactivado el sangrado.
108

 Prevenir la hipotermia del paciente.

Continuar con la reposicin de lquidos como se seala en el captulo del
shock.
Bibliografa
Consultar captulo de hemostasia en combate.

109

A-VA AREA

Va area

Introduccin
El sistema respiratorio tiene dos funciones fundamentales: la oxigenacin y la
ventilacin, o eliminacin de dixido de carbono. Esta segunda funcin permite
la regulacin del pH del medio interno en situaciones de acidosis mediante la
hiperventilacin, situacin especialmente frecuente en el soporte vital avanzado
de combate.
Es bien conocido que la hipoxia empeora el pronstico vital de los pacientes
politraumatizados. Es fundamental preservar la mejor funcin respiratoria posible, asegurando una correcta oxigenacin y una adecuada eliminacin de dixido
de carbono. Ello debe hacerse precozmente, en los primeros segundos de la asistencia, evitando la asfixia, asegurando un volumen ventilatorio adecuado y con
un aporte suplementario de oxgeno.
Debemos mantener en todo momento el esquema diagnstico-teraputico en
la valoracin del paciente traumatizado. En primer lugar, controlar la hemorragia
exanguinante. En segundo lugar, valorar la permeabilidad de la va area, mediante la inspeccin y la realizacin de las maniobras de apertura de la va area,
asegurando la inmovilizacin cervical. En tercer lugar, valorar la ventilacin y
capacidad de oxigenacin y, si es preciso, establecer las mismas. Finalmente, valorar la situacin hemodinmica e iniciar las medidas de resucitacin inicial del
politraumatizado, que se tratarn en otro captulo del presente libro.
Apertura y mantenimiento de la va area
En la aproximacin al paciente observaremos su capacidad de mantener espontneamente la va rea permeable, lo cual estar ntimamente relacionado
113

con su nivel de conciencia. Si existe deterioro del nivel de conciencia, el paciente

presenta una serie de riesgos que deberemos controlar: hipoventilacin, obstruccin de la va area por la lengua, broncoaspiracin y obstruccin de la va area
por cuerpos extraos.
En el paciente consciente valoraremos el patrn respiratorio, la capacidad de
excursin torcica, movimientos anmalos torcicos (volet costal por fracturas,
dificultad respiratoria por dolor, inmovilidad de un hemitrax por neumotrax,
etc.), y pulsioximetra.
En caso de hipoventilacin, en un paciente inconsciente, nos veremos obligados a asegurar la oxigenacin y ventilacin mediante el establecimiento de una
va area permeable y ventilacin manual o conexin a ventilacin mecnica.
Punto que trataremos en el prximo apartado.
La presencia de bajo nivel de conciencia, estridor, ronquido, cianosis, movimientos torcicos ineficaces con escasa o nula expansin torcica nos orientarn
hacia una obstruccin de la va area. Realizaremos en primer lugar una inspeccin de la boca, con apertura de la misma y extraccin de los cuerpos extraos
que observemos, y retirada de material protsico movible. Si existe contenido gstrico, sangre o secreciones las aspiraremos para evitar su aspiracin. Estas maniobras deben realizarse rpidamente a fin de iniciar la ventilacin del paciente lo
ms precozmente, evitando agravar la hipoxia existente.
Seguidamente, asegurando la inmovilizacin cervical, intentaremos mantener
la permeabilidad de la va area con las siguientes maniobras o dispositivos:
M
 aniobra frente-mentn: realizaremos flexin dorsal cervical con traccin
anterior del mentn. Esta maniobra est contraindicada en el paciente politraumatizado por el riesgo de agravar una posible lesin cervical.
T
 riple maniobra: se colocan ambas manos sobre la zona lateral de la cabeza,
realizando un movimiento anterior con los dedos apoyados sobre el ngulo
mandibular, provocando una subluxacin anterior de la mandbula. Esto
arrastra hacia adelante la lengua, evitando la cada de la misma hacia atrs
y abriendo la faringe anteroposteriormente, lo que permite el paso de aire.
Un segundo operador deber ventilar con baln de resucitacin autoinflable, por lo que una vez asegurada la permeabilidad de la va area se aconseja colocar un cnula orofarngea lo antes posible.
C
 nulas orofarngeas: debe elegirse el tamao adecuado, debido que si es
corta puede agravar la obstruccin. Se usa la distancia entre la comisura
bucal y el ngulo mandibular (n. 5 para 190 cm de altura, n. 4 para 180
cm, n. 3 para 170 cm, y n. 2 para 160 cm, aproximadamente). No debemos
utilizarlas en pacientes conscientes por estimular el reflejo del vmito, y no
produce aislamiento de la va area permitiendo la broncoaspiracin.
114

 C
 nulas nasofarngeas: debido a la posibilidad de traumatismo craneoenceflico debe evitarse su uso en estos casos. Es bien tolerada en los pacientes no inconscientes, no provocando el reflejo del vmito y manteniendo
permeable la va area, a la vez que permite realizar aspiracin de la zona
farngea.
Una vez realizadas estas maniobras o aplicados estos dispositivos valoraremos la permeabilidad de la va area mediante insuflacin con baln de resucitacin autoinflable. Iniciaremos ventilacin con conexin del reservorio a 15 litros/
minuto de oxgeno a fin de asegurar una correcta oxigenacin, manteniendo un
ritmo de 15 insuflaciones por minuto para asegurar una correcta ventilacin. La
capacidad del baln autoinflable del adulto es de 1300 ml, por lo que ser suficiente la insuflacin de un tercio a la mitad de su capacidad para un paciente de
peso medio.
Es posible que una vez asegurada la apertura de la faringe, no podamos realizar una correcta ventilacin, persistiendo la obstruccin. La primera causa es la
mala colocacin o eleccin del dispositivo utilizado, debindose realizar la revisin del mismo. Una vez asegurada la normoposicin y tamao de la cnula orofarngea, y la adecuacin del tamao de la mascarilla utilizada y de realizar una
correcta presa de la mascarilla que selle la misma con la cara, debemos pensar en
una obstruccin a nivel de la glotis o un cuerpo extrao traqueal. Esto nos obliga
a la revisin de la glotis con el laringoscopio y la extraccin del cuerpo extrao
responsable de la obstruccin. En caso de no detectarse ningn cuerpo extrao, la
obstruccin ser traqueal (muy infrecuente) debindose proceder a la intubacin
traqueal y progresin del cuerpo extrao a un bronquio principal para asegurar
la ventilacin con el pulmn contralateral. Si no observamos la glotis, puede tratarse de un edema de glotis que obligar al uso de un dispositivo infragltico, tal
y como se indicar ms adelante.
Establecimiento de una va area permeable
La obtencin y mantenimiento de una va area permeable y aislada es un reto
para cualquier resucitador. Debemos realizar todas las maniobras con la mxima
diligencia, y ser conscientes que algunos pacientes no podrn ser intubados, seguramente menos con el aumento de la prctica. Pero es una tcnica que precisa del
mayor de los respetos y modestia.
Debemos ser conscientes que en el manejo inicial de la situacin crtica, el
objetivo es la ventilacin y oxigenacin. Para ello es suficiente la apertura de la
va area y la ventilacin y oxigenacin con baln de resucitacin autoinflable durante esos primeros minutos de estabilizacin de emergencia. Ser tras la primera
asistencia emergente que deberemos aislar la va area para prevenir las complicaciones derivadas de la aspiracin de contenido intestinal y complicaciones de los
115

dispositivos alternativos que seguidamente revisaremos. Es preceptivo, si es posible, utilizar un sistema de aislamiento de la va area (intubacin orotraqueal)
como primera eleccin en el manejo del paciente grave, y en cualquier paciente
en el que se demore la asistencia definitiva al precisar un traslado. No se realizar
intubacin nasotraqueal a los pacientes con traumatismo craneal o facial, o ante
la sospecha de los mismos.
Ser obligado la intubacin traqueal en los pacientes con obstruccin de la
va area (lesin traqueal o farngea, hematoma cervical, estridor, etc.), hipoventilacin, shock hemorrgico grave, parada cardiorrespiratoria, hipoxemia grave,
riesgo de broncoaspiracin, quemados (>40% superficie corporal quemada, quemaduras faciales o sospecha de quemadura por inhalacin), tiempo de transporte
prolongado y Glasgow coma score <9 (ver captulo de traumatismo craneoenceflico).
Intubacin, manejo de la va area estndar
La intubacin orotraqueal se realizar sin movilizar la regin cervical, tal y
como se indica en el captulo correspondiente. Movilizaremos el cuello exclusivamente en los casos en que exista una evidencia franca y clara de que no ha habido
traumatismo cervical.
La mayora de las veces se realizar mediante una secuencia rpida que permita asegurar la estabilidad hemodinmica, la correcta oxigenacin y ventilacin, y
la abolicin de los reflejos nauseosos y tusgenos.
Una vez intubado el paciente comprobaremos la normoposicin del tubo mediante la inspeccin torcica y la auscultacin que debe realizarse como mnimo en ambas axilas y zona epigstrica, para descartar insuflacin gstrica. Esta
comprobacin es de vital importancia. La pulsioximetra en los accidentados con
hipotensin o hipotermia no ser confiable. Debemos atender a mltiples actuaciones iniciales, y hay que asegurarse que se ha obtenido la mxima optimizacin
posible de la funcin respiratoria. Adems esta comprobacin pondr de manifiesto la falta de ventilacin (atelectasia, neumotrax, hemotrax) que obligarn
a actuaciones posteriores (ver captulo de trauma torcico).
Finalmente nunca se insistir lo suficiente sobre la fijacin adecuada del tubo
orotraqueal, especialmente en los pacientes que debern ser trasladados. Deberemos
comprobar la normoventilacin bilateral cada vez que el paciente sea movilizado.
Va area difcil, uso de dispositivos infraglticos
Ante la dificultad de la intubacin orotraqueal con tubo de Magill podemos
optar por el uso de distintos dispositivos:
116

oFiador: el uso del fiador, introducido en el interior del tubo de Magill, sin
sobrepasar nunca el extremo distal del mismo, permite moldear la forma
del tubo orotraqueal. Su uso es aconsejable cuando visualizamos la glotis,
pero la angulacin para la colocacin del tubo orotraqueal a travs de la
glotis no lo permite.
oFrova: se trata de una sonda con luz interior y adaptador para oxigenacin y ventilacin proximal, que introducido directamente a travs de la
glotis, permite el deslizamiento de un tubo orotraqueal, sin necesidad de
ningn prolongador ni adaptador, asegurando el alojamiento del tubo
orotraqueal en la trquea. Su curvatura distal facilita su paso a travs de
la glotis, incluso en caso de disposicin anterior. Es un excelente auxiliar
en el caso de observacin parcial de la glotis o glotis anteriores. Debemos
mantener el laringoscopio colocado durante la progresin del tubo orotraqueal, y precisa en ese instante dos operadores.
oCombitube: se trata de un tubo de doble luz, que se introduce de forma ciega a travs de la boca, hasta una marca. Una de las luces termina
distalmente y la otra a unos centmetros del extremo distal. Tiene dos
neumotaponamientos: uno que asla la parte distal y otra proximal a la
salida de la luz proximal. Tras su colocacin, se insuflan los dos neumotaponamientos, si la luz distal se ha alojado en el esfago, la salida proximal
permitir la ventilacin a travs de la glotis, comportndose como un
dispositivo supragltico. Si la luz distal se ha introducido en la trquea se
ventilar a travs de su luz, comportndose como un tubo orotraqueal.
Es difcil que con un tubo de 37 Fr o 41 Fr logremos una intubacin orotraqueal, cuando hemos fracasado previamente con un tubo de Magill.
Si logramos que progrese, se ubicar en el esfago, siendo realmente un
dispositivo supragltico, con su ventajas e inconvenientes (ver siguiente
apartado).
oIntubacin retrgrada: se realizar una puncin cricotiroidea con progresin de una gua metlica que sacada por la boca, permite enhebrar
y progresar un tubo orotraqueal, por su dificultad y necesidad de dos
reanimadores, no se estima la ptima para situaciones de asistencia a la
baja de combate.
Va area difcil, uso de dispositivos supraglticos
Estos dispositivos no aseguran el aislamiento de la va area y deben ser considerados temporales. Es posible que el contenido intestinal alcance la faringe y
sea aspirado. Existen dispositivos transparentes, y otros opacos, lo que dificulta
la valoracin de la regurgitacin. Algunos de ellos, en modelos de segunda generacin, presentan una luz para colocacin de una sonda gstrica. No nos asegura
la descompresin del estmago, son unos dispositivos que no aslan totalmente
la va area y posibilitan la insuflacin de aire en el esfago si no presentan una
total adaptacin.
117

o
Mascarilla larngea: se colocar completamente deshinchada y lubricada.
Se deslizar a travs del paladar, hasta su posicin en el que se hinchar el
neumotaponamiento. Debe utilizarse con cautela en los casos de trauma
facial.
o
Mascarilla Fastrach: el dispositivo es similar a la mascarilla larngea, pero
permite tras la emergencia inicial, la progresin de un tubo orotraqueal
a su travs (especfico de la mascarilla Fastrach y del nmero que utilizamos) hasta la trquea, mediante un prolongador. Debemos ser conocedores que algunas ocasiones no podremos progresar el tubo orotraqueal
debido a la no alineacin de la mascarilla con la glotis, y que el cambio
mascarilla-tubo precisa de dos operadores, que en situacin crtica y de
combate es imposible asegurar. El volumen de almacenamiento de las
mascarillas con sus tubos, y la especificidad de la mascarilla no la hacen
ptima para soporte vital de combate.
o
Tubo larngeo: dispositivo que se progresa hasta su impactacin en el
esfnter esofgico superior y que tras la insuflacin del neumotaponamiento nico asla la laringe mediante un neumotaponamiento esofgico
y otro farngeo. Su aplicacin es ms fcil que la mascarilla larngea, pero
no se logra mayor eficacia de ventilacin.
Va area difcil, cricotiroidotoma
Cuando todas las medidas enumeradas hasta este punto no han sido efectivas,
o el paciente presenta una lesin facial grave que imposibilita la intubacin por
desestructuracin facial, debemos realizar un abordaje subgltico. Se buscar la
forma de lograr el aislamiento de la va area mediante la puncin cricotiroidea,
y la progresin a travs de un catter de mayor o menor calibre, de una gua y una
cnula de ventilacin.
Existen distintos procedimientos que sern revisados detenidamente en otro
apartado del presente libro. Solo realizaremos unas valoraciones sobre los mismos.
Recordar que la insuflacin de aire en la trquea a travs de estos dispositivos,
en el caso de usar dispositivos sin neumotaponamiento, si no existe una obstruccin completa de la laringe-faringe, produce una salida de aire por la boca, no
realizndose una correcta ventilacin.
Finalmente, el abordaje quirrgico por personal no habituado a la ciruga o
que no realiza manejo de la va area de forma habitual es una accin heroica ante
un paciente que morir irremediablemente si no se asla la va area. No existen
expertos en cricotiroidotoma de emergencia, solo expertos en conocer su manejo
y que seguramente cuanto ms expertos sean ms probable es que no hayan utilizado esta tcnica. Es mejor, ante una muerte inminente, tener un paciente con intentos de cricotiroidotoma, a recibir un cadver con una obstruccin de va area
118

alta. El xito en esta tcnica puede ser la vida, el fracaso si est bien indicada es
la muerte con toda seguridad, debido a su obstruccin. Nunca se ponderar suficientemente la decisin enrgica necesaria para proceder a una cricotiroidotoma
en una situacin de soporte vital avanzado de combate por el personal asistencial.
o
Ventilacin por jet: se realiza una puncin cricotiroidea con un catter,
por donde suministramos una mezcla de gas (preferiblemente oxgeno
puro), a la espera de poder realizar una cricotiroidotoma reglada o aislar
la va area.
o
Puncin cricotiroidea mediante macrogoteo: se trata de la puncin de la
membrana cricotiroidea mediante la porcin proximal de un macrogoteo,
que tras ser cortado se adapta a la conexin de un baln de resucitacin
autoinflable. Se proceder manteniendo la ventilacin con este sistema.
Se trata de un mecanismo de extrema urgencia, probado en la II guerra
de Irak y publicado por equipos de emergencias americanos con una experiencia muy limitada. Otra vez no existen expertos en el tema, solo una
serie de casos aislados descritos.
oCricotiroidotoma de urgencia: seccin con bistur de la membrana
cricotiroidea, progresando a su travs cualquier dispositivo rgido, que
normalmente, tiene un exocatter (tubo de ventilacin) que tras retirar
la gua quedar alojado en la va area a travs de la membrana cricotiroidea. Existen muchos modelos, algunos se realizan por puncin con
aguja con un testigo de color, otros con una jeringuilla que permite aspirar aire al llegar a la trquea, etc. Es fundamental, que por la urgencia,
cuando decidamos realizar la tcnica, hagamos una incisin cutnea
amplia que permita la rpida progresin de tubo que quedar alojado
en la trquea.
Ventilacin y oxigenacin
La ventilacin y oxigenacin son dos funciones que el paciente realiza con
un mismo rgano pero que pueden no realizarse con la misma eficacia. Por ello,
valoraremos siempre el patrn respiratorio (ventilacin) y su funcin mediante la
pulsioximetra (oxigenacin) y si es posible mediante capnografa (ventilacin).
Se aconseja revisar los captulos de pulsioximetra y capnografa para conocer
las ventajas y limitaciones de estos medios diagnsticos y de monitorizacin auxiliares. La funcin respiratoria puede ser espontnea y suficiente, con lo cual
aplicaremos los medios de oxigenoterapia, o puede ser insuficiente, con lo cual
aplicaremos los medios de ventilacin manual o mecnica.
O
 xigenoterapia:
oGafas nasales: este dispositivo administra un flujo mantenido de oxgeno
que se acumula en las fosas nasales y faringe. Depende de la fraccin
119

inspiratoria del flujo, el volumen de gas acumulado, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto. No puede asegurarse en pacientes con trauma
facial un correcto aporte de oxgeno. No es mtodo aconsejable en situaciones de trauma grave.
oVentimask: se trata de una mascarilla que gracias al efecto Venturi asegura la administracin constante de la concentracin de oxgeno deseada,
independiente del patrn respiratorio del paciente. Esto se produce siempre y cuando estemos administrando el flujo de oxgeno segn indicaciones del fabricante, que va de 3 l/min para una FiO2 del 24%, hasta 15 l/
min para una FiO2 50%. Es el mtodo ms utilizado si no existen signos
francos de insuficiencia respiratoria.
oMascarilla reservorio: esta mascarilla tiene acoplada una bolsa reservorio que permite la acumulacin de oxgeno que ser inhalado durante la
inspiracin, permitiendo asegurar altas concentraciones de oxgeno (FiO2
80-90%). El flujo inhalado por el paciente ser el que proviene de la bolsa
reservorio y de la mascarilla (escaso, si sella adecuadamente con la cara).
Debe ser utilizada como primera opcin en situacin de insuficiencia respiratoria grave.
o
Clculo de las reservas de oxgeno de una bala.
V
 entilacin manual:
Se realiza mediante el baln de resucitacin autoinflable, acoplado al reservorio, y conectado a una fuente de oxgeno a 15 l/min. Debe colocarse previamente
un dispositivo de apertura de la va area (cnula orofarngea o nasofarngea) o
asegurarse la apertura manual de la va area. El mantenimiento de la apertura
de la va area manual, ventilando adecuadamente al paciente con el baln de
resucitacin autoinflable, es una maniobra que debe ser entrenada y con cierta
experiencia de realizacin. En el paciente con conciencia conservada o en va de
ser intubado pero no relajado debemos sincronizar la insuflacin con la inspiracin espontnea del paciente, a fin de evitar la insuflacin gstrica que dificultar
la ventilacin y facilitar la regurgitacin de contenido gstrico.
Recordar que uno de los defectos ms habituales en la fase de emergencia es
el no conectar el reservorio del baln de resucitacin autoinflable a una fuente de
oxgeno.
El uso de dispositivos de PEEP en la ventilacin manual no se aconseja, debido a que en estos pacientes el aumento de la presin intratorcica puede dificultar
el retorno venoso y facilitar la hipotensin.
En el caso de mantener a un paciente intubado y ventilado con baln de resucitacin autoinflable, lo realizaremos a 14 insuflaciones/minuto, adaptaremos el
volumen inspiratorio al peso (8 ml/kg de peso, con un capacidad del baln para
120

adultos de 1300 ml), sin vlvula de PEEP y 15 l/min de oxgeno en la toma del
reservorio. En el caso de pacientes en los que se ha colocado un dispositivo supragltico (tubo larngeo, mascarilla larngea, etc) se realizar una insuflacin lenta,
para evitar el paso de aire a la va digestiva.
V
 entilacin mecnica:
Una vez aislada la va area, procederemos a la conexin a un ventilador mecnico. Los parmetros iniciales que utilizaremos sern un volumen tidal de 8 ml/
Kg de peso, frecuencia respiratoria 14 rpm, PEEP de 0 cmH2O, FiO2 1,0, relacin
I:E 1:2. Revisar alarmas: presin inspiratoria <45 cmH2O, y presin pausa <35
cmH2O.
Una vez intubado y conectado a ventilacin mecnica deberemos reevaluar al
paciente peridicamente. Un neumotrax de escasa entidad puede aumentar por
la ventilacin por presin positiva, o producir enfisema subcutneo. No debemos
confiarnos, ya que un alto aporte de oxgeno puede provocar que un hemotrax o
una atelectasia pulmonar pasen desadvertidos hasta haber superado la capacidad
de compensacin del paciente.
Conclusin
El conocimiento del mantenimiento de la va area por mtodos manuales, la
intubacin orotraqueal y el tener una estrategia entrenada para el manejo de una
va area difcil es fundamental. Estas tcnicas son totalmente exigibles al personal que deba atender a bajas de combate.
Bibliografa
CANABAL A., Perales N., Navarrete P., Snchez-Izquierdo JA. Editores. Manual de SVA en Trauma. 2 Ed. Barcelona. Ed. Elsevier. 2006.
MAIMIR F. Editor. Asistencia Inicial a la Baja de Combate. 1 Ed. Madrid. Ed.
Ministerio de Defensa, 2009.
SOLOMONE JP., Pons PT. Editores. PHTLS Military edition. 6 Ed. St. Louis
(Missouri). Ed. Elsevier, 2007.
Autoevaluacin
1.Qu factor no es determinante en la decisin de intubacin de emergencia?:
a.Frecuencia respiratoria.
b.Sangrado profuso activo en una extremidad.
c.Bajo nivel de conciencia.
d.Traumatismo facial grave.

121

2.Qu maniobra o dispositivo est contraindicado en el paciente con sospecha de traumatismo craneoenceflico y lesin cervical?:
a.Triple maniobra.
b.Tubo larngeo.
c.Sonda nasofarngea.
d.Ventilacin por jet.
3.Qu afirmacin sobre la intubacin de secuencia rpida es incorrecta?:
a.Debe colocarse previo a la intubacin una sonda nasogstrica que vace
el estmago, si vamos a utilizar relajacin muscular.
b.El orden de administracin de los frmacos ser sedacin, y relajacin
muscular tras asegurar la sedacin correcta.
c.El objetivo de la intubacin de secuencia rpida es asegurar la estabilidad hemodinmica, la correcta ventilacin y oxigenacin, aboliendo los
movimientos voluntarios y reflejos del paciente.
d.Antes de iniciar la secuencia de intubacin rpida deberemos mantener
las medidas de soporte instauradas mientras preparamos el material necesario y aseguramos el funcionamiento de la va venosa.
4.Qu dispositivo o tcnica no sera til en un paciente consciente, con insuficiencia respiratoria y estridor?:
a.Cricotiroidotoma.
b.Intubacin orotraqueal.
c.Tubo larngeo.
d.Ventilacin por jet.
5.Qu cantidad de oxgeno mnima debe asegurar tener en mano para un
paciente con ventimask al 50%, 15 l/min de oxgeno, frecuencia respiratoria
18 rpm, y pulsioximetra 92%, si el traslado tiene una duracin estimada
de 45 minutos?:
a.Botella de oxgeno de 2 l, presurizada a 200 mBar.
b.Botella de oxgeno de 5 l, presurizada a 125 mBar.
c.Botella de oxgeno de 5 l, presurizada a 200 mBar.
d.Botella de oxgeno de 10 l, presurizada a 50 mBar.

122

Maniobras de SVB para

permeabilizar va area

Maniobra frente-mentn
Definicin
La maniobra frente-mentn es una maniobra que evita la obstruccin de la
va area debida a la relajacin de la lengua en caso de inconsciencia.
Indicaciones
Estados de inconsciencia o disminucin del estado de conciencia.
Material necesario
No es necesario material.
Descripcin de la tcnica
Pondremos al paciente en decbito supino.
Situaremos una mano en la frente del paciente, para inclinar la cabeza hacia
atrs y los dedos 2 y 3 (ndice y corazn respectivamente) de la otra mano
en el mentn, para elevar la barbilla.

Tcnica de la maniobra frente-mentn. (Fotos propiedad del autor)

Observaremos la respiracin normal del paciente, para comprobar que respira y la obstruccin de la va area se ha solucionado. En el caso de que el
paciente no respirase, procederemos a la desobstruccin de la va area con
otras tcnicas.
Complicaciones
Lesin medular.
Observaciones
Al realizar esta maniobra no se mantiene la alineacin cervical. Por tanto en
pacientes con sospecha de traumatismo cervical no aplicaremos esta tcnica.
125

Es importante sealar que en las recomendaciones de la ERC del 2010, en el

SVB en adultos, para personal no sanitario, esta es la tcnica adecuada para la
apertura de la va area, independientemente de que el paciente haya tenido o no
traumatismo cervical.
Cuidados posteriores
Posteriormente para evitar de nuevo la obstruccin de la va area procederemos segn el estado de nuestro paciente a colocarlo en posicin lateral de seguridad (PLS).
Bibliografa
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh,
Bernd Bttigeri, en nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC.
Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Seccin 1. Resumen Ejecutivo.
PERALES RODRGUEZ DE VIGURI, N., Lpez Messa, J., Ruano Marco.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Elsevier-Masson, 2004. Madrid.
Prehospital Trauma Life Support Committe of the National Association of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el
trauma pre-hospitalario. Elsevier-Masson, 2008. Barcelona.
Autoevaluacin
1.La maniobra frente-mentn es una tcnica empleada para:
a.Estabilizacin cervical de la baja.
b.Apertura de la va area.
c.Valoracin del nivel de conciencia.
d.Control de las hemorragias.
2.Seale la falsa:
a.La maniobra frente-mentn consigue la apertura de la va area respetando la alineacin cervical.
b.La maniobra frente mentn est indicada en apertura de la va area en
SVB en adultos.
c.La maniobra frente mentn consigue la apertura de la va area sin respetar la alineacin cervical.
d.Utilizaremos la maniobra frente-mentn para abrir las vas areas en
pacientes inconscientes.

126

3.En que situaciones empleara la maniobra frentementn para abrir la va

area:
a.Pacientes inconscientes.
b.Pacientes agitados.
c.En nios.
d.Pacientes con obstruccin de la va area por cuerpo extrao.
4.Una de las complicaciones de la maniobra frente-mentn es:
a.Rotura de la yugular.
b.Aumento de la presin intracraneal.
c.Lesin medular.
d.Hipotermia.
5.Segn las recomendaciones del 2010 de la ERC cundo est indicada la
maniobra frente-mentn:
a.Nunca.
b.Siempre que haya obstruccin de la va area.
c.En SVB en adultos.
d.En SVA en adultos.

127

Triple maniobra
Definicin
Maniobra para la apertura de va area.
Indicaciones
La prdida de tono de la musculatura farngea en los pacientes inconscientes
determina una cada de la lengua hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe. Para corregir esta situacin se puede aplicar la triple maniobra.
Material necesario
Guantes.
Descripcin de la tcnica
La maniobra de elevacin mandibular se consigue, en aproximacin posterior,
al desplazar la mandbula hacia adelante tomando ambos ngulos mandibulares
con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en sendos
ngulos mandibulares, desplazando la mandbula hacia delante con los dedos
pulgares.

Triple maniobra. (Foto propiedad del autor)

Complicaciones
Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular. Ante
la sospecha de la presencia de esta, mantener la alineacin de la columna.
128

Cuidados posteriores
Vigilar la presencia de ventilacin adecuada.
Vigilar la aparicin de vmitos.
Bibliografa
CANABAL Alfonso et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2
edicion revisada. Elsevier Masson. Cap. 5, p. 80.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81
(2010) 12191276.
PHTLS. 7 Ediccin. Cap. 7, p. 141. Elsevier Mosby.
Bibliografa recomendada
CANABAL Alfonso et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2
edicion revisada. Elsevier Masson. Cap. 5, p. 80.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81
(2010) 12191276.
PHTLS. 7 Ediccin. Cap. 7, p. 141. Elsevier Mosby.
Autoevaluacin
1.La triple maniobra se aplica con el objetivo de:
a.Detener una hemorragia.
b.Abrir la va area.
c.Inmovilizar una fractura.
d.Todas son correctas.
2.El material necesario para realizar la triple maniobra de apertura de la va
area:
a.Tubo endotraqueal.
b.Guantes de proteccin.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

129

3.La triple maniobra se realiza:

a.En aproximacin posterior, al desplazar la mandbula hacia delante tomar de ambos ngulos mandibulares con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en sendos ngulos mandibulares,
desplazando la mandbula hacia delante con los dedos pulgares.
b.Traccionando de la lengua con una mano a la vez que se vigila la respiracin y la alineacin del cuello.
c.Todas son correctas.
d.Ninguna es correcta.
4.La triple maniobra:
a.No tiene complicaciones.
b.Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular.
c.Maniobra contraindicada ante sospecha de lesin cervical.
d.Ninguna es correcta.
5.Tras la aplicacin de la triple maniobra de apertura de la va area:
a.Se contina reevaluando la eficacia de la ventilacin.
b.Vigilar la aparicin de vmitos.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

130

Traccin mandibular
Definicin
Maniobra para la apertura de va area.
Indicaciones
La prdida de tono de la musculatura farngea en los pacientes inconscientes
determina una cada de la lengua hacia atrs, ocluyendo la hipofaringe. Para corregir esta situacin se puede aplicar la maniobra de traccin mandibular.
Material necesario
Guantes.
Descripcin de la tcnica
Se produce una apertura de la va area al traccionar del maxilar inferior introduciendo el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores mientras que el
resto de la mano se coloca por debajo del mentn y se tracciona hacia adelante
y hacia arriba.

Traccin mandibular. (Foto propiedad del autor)

131

Complicaciones
Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular. Ante
la sospecha de la presencia de esta mantener la alineacin de la columna.
Cuidados posteriores
Vigilar existencia de ventilacin efectiva.
Vigilar la aparicin de vmitos.
Bibliografa
CANABAL Alfonso et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2
edicion revisada. Elsevier Masson. Cap. 5, p. 80.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81
(2010) 12191276.
PHTLS. 7 Ediccin. Cap. 7, p. 141. Elsevier Mosby.
Autoevaluacin
1.La maniobra de traccin mandibular se aplica:
a.Con el objetivo de detener una hemorragia.
b.Con el objetivo de abrir la va area.
c.Con el objetivo de inmovilizar una fractura.
d.Todas son correctas.
2.El material necesario para realizar la maniobra de traccin mandibular
para la apertura de la va area:
a.Tubo endotraqueal.
b.Guantes de proteccin.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

132

3.La maniobra de traccin mandibular, se realiza:

a.En aproximacin posterior, al desplazar la mandbula hacia adelante al
tomar ambos ngulos mandibulares con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en el ngulo mandibular, desplazando la mandbula hacia delante con los dedos pulgares.
b.Traccionando del maxilar inferior introduciendo el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores mientras que el resto de la mano se coloca
por debajo del mentn y se tracciona hacia adelante y hacia arriba.
c.Todas son correctas.
d.Ninguna es correcta.
4.La maniobra de traccin mandibular:
a.No tiene complicaciones.
b.Una excesiva inclinacin de la cabeza puede agravar una lesin medular.
c.Maniobra contraindicada ante sospecha de lesin cervical.
d.Ninguna es correcta.
5.Tras la aplicacin de la maniobra de traccin mandibular de apertura de
la va area:
a.Se contina reevaluando la eficacia de la ventilacin.
b.Vigilar la aparicin de vmitos.
c.a y b son correctas.
d.Ninguna es correcta.

133

Insercin de la cnula orofarngea

Definicin
Las cnulas orofarngeas de uso ms extendido son la de Guedell (tambin conocida como tubo de mayo) y la de Berman (menos comercializada en Espaa).
Ambas son dispositivos que, adecuadamente colocados, permiten mantener la
permeabilidad de la orofaringe y facilitan la aspiracin de secreciones.
La cnula de Guedell es un tubo de material plstico y de forma curva (similar
al paladar) que permite el paso de aire a su travs impidiendo que la cada natural
de la lengua hacia atrs, durante la inconsciencia, colapse la va area. No asla
esta ni previene la broncoaspiracin. Es especialmente til para ventilar al paciente con resucitador manual (Ambu). Tambin puede utilizarse para proteger
el tubo endotraqueal (TET) de posibles mordidas.
Indicaciones
Paciente inconsciente sin reflejo nauseoso y va area permeable.
Material necesario
Guantes.
Cnula de Guedell de tamao adecuado (el calibre va del n. 00 al 5, siendo
este ltimo el de mayor tamao). Los ms utilizados en adultos son el n.
2, 3 y 4.
En presencia de abundantes secreciones, sangre, etc., puede ser necesario
aspirador de secreciones y sonda de grueso calibre.
Descripcin de la tcnica
Paciente en decbito supino, con va area permeable.
Elegir el tubo adecuado. Para ello se compara la longitud del tubo con la
distancia desde la comisura bucal al lbulo de la oreja o bien desde los incisivos al ngulo mandibular.
Apertura de la boca con la mano no dominante con traccin mandibular,
inspeccin en busca de cuerpos extraos en la misma (prtesis dentarias).
Si es preciso, aspiracin de secreciones.
Introducir la cnula con la convexidad hacia el suelo de la boca hasta alcanzar el paladar blando.
Girar 180 e introducir el resto de la cnula hasta su posicin definitiva prestando atencin para no empujar la lengua hacia atrs.
No se recomienda fijar el tubo (salvo si se ha de desplazar a la baja), para
facilitar la expulsin del mismo en caso de recuperacin de la consciencia.
134

Medicin longitud guedell.

(Foto propiedad del autor)

Insercin cnula guedell.

(Foto propiedad del autor)

Nota: La colocacin de la cnula se puede realizar tambin de forma directa

(concavidad hacia el suelo de la boca y sin giro de 180) sujetando la lengua con
ayuda de un depresor.
Complicaciones
La eleccin de un tubo de tamao inadecuado provocar:
oIneficacia del mismo con cada de la lengua hacia atrs, si es demasiado
corto.
oIrritacin, lesin local, laringospasmo y edema de glotis, en caso de tubos
demasiado largos.
Cuidados posteriores
Vigilar el estado de consciencia del paciente. En caso de recuperacin de la
consciencia, rechazo de la cnula o vmitos retirar el dispositivo.
Bibliografa
ACEBEDO Esteban, F. J. et al. Soporte Vital. En Morillo Rodrguez, J. et al. Manual de enfermera en asistencia prehospitalaria urgente. Elsevier, 2007. P. 47.
ARAGN Romero A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Va area. En Aragn Romero A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Manual de anestesia y reanimacin para
enfermera militar. Ministerio de Defensa, 2008. Pp. 35-36.
Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital Trauma Life Support. Military Edition (6th). Mosby, 2007. Pp. 144-145.
135

FERNNDEZ Vaquero, M. A. et al. Atlas: Control de la va area (1). En Asistencia inicial a la baja de combate. Secretara General Tcnica. Ministerio de
Defensa, 2009. P. 158.
FONSECA DEL POZO, F. J., Garca Criado E. I. Atencin al accidentado. Gua
de urgencias. EdikaMed, 2006. Pp. 95-96.
HIDALGO Merillas, J. C. Soporte vital bsico. En Enfermera militar en misiones,
catstrofes, urgencias y emergencias. Secretara General Tcnica. Ministerio de
Defensa, 2008. Pp. 35-36.
LPEZ Gonzlez A., Rovira Gil E. Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) Bsica
y Avanzada del adulto. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE), 2006.
Pp. 35-56.
Autoevaluacin
1.La cnula de Guedell:
a.Permite aislar la va area.
b.Es un mecanismo supragltico de aislamiento de la va area.
c.No aisla la va area.
d.Ninguna de las anteriores es correcta.
2.La cnula de Guedell se aplicar a pacientes:
a.Semicomatosos con reflejo nauseoso conservado.
b.Inconscientes.
c.Conscientes.
d.Todas son correctas.
3.Una cnula de Guedell de mayor tamao del indicado:
a.Mejora la eficacia de esta.
b.Puede producir laringospasmo.
c.No produce complicaciones.
d.Ninguna es correcta.
4.La aspiracin de secreciones:
a.No se realizar nunca antes de colocar la cnula de Guedell.
b.Se realizar si es preciso antes de colocar el Guedell.
c.Puede realizarse a travs de la cnula de Guedell.
d.b y c son correctas.
5.La cnula de Guedell se retirar:
a.Si el paciente la rechaza.
b.Si provoca vmitos.
c.Si el paciente recupera la consciencia.
d.Todas son correctas.
136

Insercin de la cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl

Definicin
La cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl, es un tubo flexible de material siliconado, concebido para ser insertado a travs de la nariz, que permite
preservar la permeabilidad de la va area.
Indicaciones
Paciente inconsciente o semicomatoso con/sin reflejo nauseoso, sin trauma
craneoenceflico o facial que suponga riesgo de introducir la cnula en la bveda craneal. Especialmente adecuado en bajas con contractura mandibular
o trismus, en los que la insercin de la cnula orofarngea es complicada; y
en aquellos cuyo estado de consciencia dificulte la tolerancia de un tubo de
Guedell.
Material necesario
Guantes.
Cnulas nasofarngeas de varios tamaos. La talla de los mismos se indica
de acuerdo a su dimetro interno. La longitud del tubo es proporcional a
dicho dimetro.
En presencia de abundantes secreciones, sangre, etc., puede ser necesario
aspirador de secreciones y sonda de grueso calibre.
Descripcin de la tcnica
Paciente en decbito supino, con el cuello alineado y la cabeza en posicin
neutra, manteniendo el control cervical.
Antes de la insercin se han de examinar las narinas, valindose de una
linterna, para elegir la ms amplia y valorar el dimetro mximo a utilizar.
Ha de evitarse la introduccin en una fosa nasal afectada por obstruccin o
desviacin del tabique nasal.
Nota: A pesar de lo vulgarmente extendido, no existe evidencia de que el dimetro de la narina guarde relacin con el del dedo meique del paciente.
Para seleccionar la longitud del tubo debe compararse con la distancia de la
nariz al lbulo de la oreja.
Utilizar lubricante hidrosoluble para impregnar el extremo distal de la cnula.
Si es preciso, aspiracin de secreciones.
137

Insercin cnula nasofarngea. (Foto propiedad del autor)

Introducir la cnula en direccin anteroposterior deslizndolo por la parte

superior de la cavidad nasal. Se pueden realizar ligeras rotaciones del tubo
para facilitar esta insercin.
Si no se puede progresar el tubo, se extrae y se repite todo el procedimiento a
travs de la otra coana.
Complicaciones
La insercin forzada del tubo puede producir lesin de la mucosa nasal y/o
sangrado, as como lesin de los cornetes.
Un tubo de longitud excesiva puede estimular los reflejos larngeo o glosofarngeo y ocasionar laringospasmo o vmito.
Por el contrario un tubo corto resultar ineficaz.
Cuidados posteriores
Vigilar la aparicin de complicaciones. Puede ser necesario retirar el dispositivo u optimizar su posicin.

138

Bibliografa
ARAGN ROMERO A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Va area. En Aragn
Romero A. J., Zambrana Naranjo, J. A. Manual de anestesia y reanimacin
para enfermera militar. Secretara General Tcnica. Ministerio de Defensa,
2008. Pp. 35-36.
Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital Trauma Life Support. Military Edition (6th). Mosby, 2007. Pp. 146-147.
FERNANDEZ VAQUERO, M. A. et al. Atlas: Control de la va area (1). En
Asistencia inicial a la baja de combate. Secretara General Tcnica. Ministerio
de Defensa, 2009. P. 158.
ORTEGO Iigo D. Soporte vital bsico instrumentalizado. En Gonzlez Gmez IC, Herrero Alarcn A. Tcnicas y Procedimientos de Enfermera. Coleccin De la A a la Z. 2 ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE),
2009. Pp. 626-630.

139

Autoevaluacin
1.La cnula de Wendl:
a.Asla la va area como un tubo endotraqueal.
b.Tiene las mismas prestaciones que un tubo larngeo, ya que es un dispositivo supragltico.
c.Se tolera peor que una cnula de Guedell, ya que se coloca por la nariz.
d.Todas las respuestas anteriores son falsas.
2.La CNF se introduce:
a.Siempre a travs de la narina derecha ya que anatmicamente es la mayor.
b.Tras inspeccin cuidadosa de ambas fosas nasales y narinas para seleccionar la ms adecuada.
c.Igual que la cnula de Guedell.
d.Sin lubricar para agilizar la tcnica y proceder rpidamente a la ventilacin del paciente apneico.
3.La insercin de la cnula:
a.Ha de forzarse aunque se encuentre resistencia.
b.Siempre produce hemorragia, signo de la buena colocacin de la misma.
c.No lesionar los cornetes si se lubrica bien.
d.Ninguna es correcta.
4.No debe insertarse una CNF si:
a.Existe lesin del macizo facial.
b.El paciente presenta trismo mandibular.
c.Hay posibilidad de lesin de base de crneo.
d.a y c son correctas.
5.Seale la respuesta correcta:
a.En el paciente con reflejo nauseoso presente es preferible usar el Guedell a la CNF.
b.La contractura mandibular aun en presencia de otras lesiones es indicacin de CNF.
c.El paciente semicomatoso rechazar la CNF.
d.En presencia de contractura mandibular, si no existe otra lesin que la
contraindique, se insertar CNF en vez de Guedell.
140

Maniobras de desobstruccin de la va area

Definicin
Las maniobras de desobstruccin de la va area, son todos aquellos procedimientos que realizaremos para mantener la va area permeable.
Las causas de obstruccin de la va area son:
Bajo nivel de conciencia.
Traumatismo maxilofacial grave.
Quemadura inhalatoria.
Obstruccin por cuerpo extrao o hemorragia masiva en la cavidad oral.
La obstruccin de la va area es una de las causas de la disminucin del volumen/minuto, por tanto en la asistencia a una vctima, traumatizada o no, el
mantenimiento de la permeabilidad de la va area debe ser una de nuestras primeras prioridades, puesto que la obstruccin de las mismas puede ser causa de
un accidente mortal.
En toda vctima es necesario identificar todos aquellos signos y sntomas que
nos hagan sospechar una obstruccin:
Bajo nivel de conciencia.
Cianosis.
Afona/Ronquidos.
Estridor.
Taquipnea/Bradipnea/Apnea.
Disnea: utilizacin de msculos accesorios, disminucin de la amplitud respiratoria y tiraje.
En este captulo trataremos la obstruccin de la va area por cuerpo extrao,
en adultos. Dada la importancia de este problema, no solo debemos saber cmo
tratarla, sino que es de suma importancia identificarlas correctamente. Los signos
y sntomas variarn en funcin del grado de obstruccin:
Obstruccin parcial

Obstruccin completa

Puede hablar?

No

Tose?

No

Respira?

S, puede ser con estridor

No

Est consciente?

S/ Puede perder la conciencia en pocos

minutos

141

Indicaciones
Estados de obstruccin parcial o completa de la va area en adultos.
Material necesario
No es necesario material.
Descripcin de la tcnica
Nuestra actuacin variar si la vctima est consciente o inconsciente.
1.Actuacin con paciente consciente:
Animarle a que tosa enrgicamente para producir un aumento de la presin
en la va area y provocar, as, la expulsin del cuerpo extrao.
Si la tos es ineficaz, entonces se le darn 5 golpes interescapulares. Para ello
nos situaremos al lado y ligeramente detrs de nuestra vctima, la inclinaremos ligeramente hacia delante, rodendola con un brazo por la cintura,
para evitar que se caiga y golpearemos con el taln de la otra mano, de un
modo enrgico, entre las escpulas. Realizaremos esta maniobra un mximo
de 5 veces, comprobando entre golpe y golpe si se ha producido la salida del
cuerpo extrao.
Si no hemos conseguido resolver la situacin, pasaremos a realizar la maniobra de Heimlich: nos colocaremos detrs de la vctima, rodendola con
los brazos. Pondremos el puo entre el ombligo y el apndice xifoides del

Golpes interescapulares. (Foto propiedad del autor)

142

esternn. Apoyaremos la otra mano sobre el puo y comprimiremos con

fuerza hacia atrs y hacia arriba. Lo que pretendemos es conseguir una contraccin brusca del msculo diafragma aumentando as la presin intratorcica, simulando un golpe de tos. Repetiremos 5 veces.

Maniobra de Heimlich.
(Foto propiedad del autor)

143

 Repetiremos el paso 2 y 3, alternando ambas maniobras, hasta que se solucione la obstruccin o hasta que la vctima se quede inconsciente y procederemos a actuar en ese caso.
2.Actuacin con paciente inconsciente:
Colocar a la vctima en decbito supino.
Iniciar maniobras de R.C.P. Con 5 ventilaciones de rescate previas.

Algoritmo de tratamiento de la OVACE

Complicaciones
Si hemos utilizado la maniobra de Heimlich, debe valorarse posteriormente
el abdomen por si hubisemos producido lesiones en las vsceras abdominales.
Observaciones
En el caso de que la obstruccin se presente en una mujer embarazada no realizaremos la maniobra de Heimlich, en ese caso despus de aplicar las palmadas
interescapulares, si no se ha solucionado el problema, realizaremos 5 compresiones torcicas, colocando nuestras manos en la mitad del esternn, intentando
producir un aumento de presin intratorcica que nos ayude a expulsar el cuerpo
extrao.
Cuidados posteriores
Despus de solucionar la obstruccin vigilar que la vctima no presente tos
persistente, disnea, disfagia o sensacin de cuerpo extrao.
144

Bibliografa
CANABAL BERLANGA, A., Perales Rodrguez de Vigur, N., Navarrete Navarro, P., Snchez- Izquierdo Riera, J.A. Manual de Soporte Vital en Trauma.
Elsevier-Masson. 2 Ed. Barcelona.
NOLANA Jerry P., Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd,
Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh,
Bernd Bttigeri, en nombre del Grupo de Redaccin de las Guas del ERC.
Guas para la Resucitacin 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC).
Seccin 1. Resumen Ejecutivo.
PERALES RODRGUEZ DE VIGURI, N., Lpez Messa, J., Ruano Marco.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Elsevier-Masson, 2004. Madrid.
Prehospital Trauma Life Support Committe of the National Association of
Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte Vital Bsico y Avanzado en el
trauma pre-hospitalario. ElsevierMasson 2008. Barcelona.
Autoevaluacin
1.Uno de los signos que nos hace sospechar de una obstruccin parcial de la
va area es:
a.Que la vctima no puede hablar.
b.Ruidos respiratorios (estridores).
c.Incapacidad para toser.
d.Apnea.
2.Seale la secuencia de actuacin correcta ante una obstruccin parcial de
la va area:
a.Animar a toser - 1 golpe interescapular - 1 maniobra de Heimlich.
b.Maniobra de Heimlich.
c.5 golpe interescapular - 5 maniobra de Heimlich.
d.Animar a toser - 5 golpes interescapulares - 5 maniobras de Heimlich.
3.Al realizar la maniobra de Heimlich nos aseguraremos:
a.Localizar el apndice xifoides para realizar la compresin sobre l.
b.Explorar posteriormente el abdomen de la vctima.
c.Realizar las 5 compresiones abdominales lo ms rpido posible para
que sea ms eficaz la tcnica.
d.Que tiene una obstruccin completa, si no la tcnica no es efectiva.

145

4.Seale la falsa:
a.Con la maniobra de Heimlich pretendemos conseguir una contraccin
brusca del msculo diafragma para aumentar as la presin intratorcica.
b.Con las compresiones cardiacas en mujeres embarazadas buscamos obtener un aumento de la presin intraabdominal.
c.Con los golpes interescapulares pretendemos que el cuerpo extrao se
desplace facilitando su salida al exterior.
d.Animando a toser a nuestra vctima intentaremos reproducir el mecanismo fisiolgico de la tos para aumentar la presin de las vas areas.
5.Cul de los siguientes signos no es un indicativo de obstruccin de las vas
areas?:
a.Cianosis.
b.Ruidos respiratorios (estridor).
c.Disnea (Utilizacin de musculatura accesoria, disminucin de la amplitud respiratoria).
d.Nivel de conciencia normal.

146

Ventilaciones en SVB
Definicin
Tcnica realizada durante las maniobras de soporte vital bsico que permite
aportar una pequea cantidad de oxgeno del aire espirado del reanimador a la
vctima.
Indicaciones
Parada respiratoria o cardiorespiratoria.
Material necesario
Dispositivos de barrera, si estn disponibles.
Descripcin de la tcnica
En condiciones normales la ventilacin se realizar desde la boca del reanimador a la boca del paciente, pero existen circunstancias en las que dicho acceso no
es posible y la ventilacin se realiza boca-nariz o boca-estoma.
A
 brir va area.

Apertura de la va area. (Foto propiedad del autor)

Comprobar que no hay ningn cuerpo extrao en la boca.

Retirar prtesis removibles como dentaduras postizas
Cerrar los orificios nasales pinzando la nariz con el dedo pulgar e ndice de
la mano que est sobre la frente.
147

Pinzamiento orificios nasales. (Foto propiedad del autor)

Apertura de la boca.
Sellar nuestra boca con la de la vctima.

Ventilacin boca a boca. (Foto propiedad del autor)

Soplar durante un segundo observando que el pecho de la vctima se

eleva.
Permitir tiempo de exhalacin antes de realizar la siguiente ventilacin.
En el caso de tener que realizar ventilaciones a un lactante (menor de 1 ao)
tendremos en cuenta las siguientes consideraciones:
Asegurar una posicin neutra de la cabeza con elevacin del mentn.
Si es posible sellar con la boca del reanimador tanto la nariz como la boca
del lactante.
148

Ventilaciones a un lactante. (Fotos propiedad del autor)

Si son nios ms grandes, lo anterior no es posible, selle la boca o la nariz

recordando tapar la zona no sellada para que no escape el aire insuflado.
Complicaciones
Si al insuflar el trax no se eleva:
Comprobar que no hay un cuerpo extrao en la va area que obstruya el
paso del aire.
Vigilar que la maniobra de apertura de la va area es la correcta.
No realice ms de 2 intentos.
Observaciones
Recuerde que durante la maniobra de SVB se comienza con las compresiones
y las ventilaciones son 2 en cada ciclo a excepcin de las reanimaciones en nios
y ahogados en los que antes de comenzar con la RCP hay que administrar 5 ventilaciones de rescate.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los Alfreces Alumnos de Enfermera de la XXIII
Promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.
Bibliografa
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid, 2011.
BIARENTA, D., Binghamb, R., Eichc, C., Lpez-Herced, J., Maconochiee, I.,
Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010,
1364-1388.
149

CHICO FERNNDEZ, M., Toral Vzquez, D. y Hernando Lorenzo, A. E. Captulo 11: Manual de SVA en trauma. Segunda edicin. Barcelona, 2007.
DEAKINA, C., Nolanb, J., Soarc, J., Sunded, K., Kostere, R., Smithf, G., et al.
Section 4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010:
Adult advanced life support. Resucitation 81, 2010, 1305-1352.
KOSTERA, R., Baubinb, M., Bossaertc, L., Caballerod, A., Cassane, P., et al.
Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010:
Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resucitation 81, 2010, 1277-1292.
Bibliografa recomendada
CHICO FERNNDEZ, M., Toral Vzquez, D. y Hernando Lorenzo, A. E. Manual de SVA en trauma. Segunda edicin. Barcelona, 2007.
MAIMIR JAN, F. Asistencia inicial a la baja de combate. Ministerio de Defensa. Madrid, 2009.
MAIMIR Jan, F. Manual de asistencia al paciente crtico de las Fuerzas Armadas.
Ministerio de Defensa. Madrid, 2004.
NOLANA, J. P., Soarb, J., Zidemanc, D. A., Biarentd, D., Bossaerte, L., Deakinf, C., et al. Full European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resucitation 81, 2010, 1219-1451.
Autoevaluacin
1.Mientras espera el autobs de camino a casa, el anciano situado a tu lado
en la parada sufre una parada cardiorespiratoria, cuando comienza la reanimacin recuerda que:
a.A los ancianos hay que aplicarles 5 ventilaciones de rescate ya que suelen tener problemas de oxigenacin.
b.Requieren 2 ventilaciones de rescate en cada ciclo como el resto de los
adultos.
c.Tiene que comprobar si es portador de una dentadura postiza y retirarla.
d.La respuesta b y c son las correctas.
2.Si durante las ventilaciones de una reanimacin observa que el trax no se
eleva:
a.Sigue la ventilacin hasta lograr la elevacin de este.
b.Para y comprueba cul puede ser el error.
c.Realiza las 2 ventilaciones y sigue con las compresiones, mientras valora
el posible problema.
d.No ventila.
150

3.Al realizar las ventilaciones en un lactante, debe de tener en cuenta que:

a.La cabeza debe de estar en una posicin neutra.
b.Hay que comenzar con 5 ventilaciones de rescate.
c.Si es posible tiene que sellar con su boca, la boca y nariz del lactante.
d.Todas las anteriores son correctas.
4.Se encuentra ante una parada cardiorespiratoria en la puerta de un centro
comercial, sin embargo tiene reparos en realizar la ventilacin boca a boca,
usted debe de saber que:
a.Puede utilizar la mascarilla que lleva en el bolsillo como dispositivo de
barrera.
b.Puede dar solo las compresiones y obviar las ventilaciones.
c.Est obligado a realizar las ventilaciones.
d.La respuesta a y b son correctas.
5.El tiempo de insuflacin en cada ventilacin debe ser de:
a.1 segundo.
b.2 segundos.
c.3 segundos.
d.No es necesario marcar un tiempo.

151

Via area estndar

Ventilacin con Baln de Reanimacin y Reservorio (BRR)

Introduccin
Es esencial el poder realizar una ventilacin con baln reservorio (BRR) adecuada, pues saber ventilar a una baja puede salvarle la vida.
Debemos conseguir una va area adecuada y permeable, pero hasta que lo
consigamos estaremos ventilando con la mascarilla facial y el baln reservorio,
pues debemos prevenir la hipoxemia.
Definicin
El baln de resucitacin o reanimacin (conocido generalmente por el nombre de una casa comercial: Ambu) es uno de los dispositivos ms usados para
ventilar y para oxigenar a la baja mdica en situacin de soporte vital avanzado y
bsico en combate. Aun cuando la mayora del personal sanitario tiene una idea
general sobre el funcionamiento de estos dispositivos, pocos lo usan adecuadamente.
Su definicin ms correcta sera la de Baln autoinflable que permite una
ventilacin artificial manual.

Baln de resucitacin. (Foto propiedad del autor)

Indicaciones
El baln de resucitacin y reservorio se usa, principalmente, durante el transporte de bajas (ROLE 1) y atencin en urgencias intrahospitalaria ROLE 2-3-4,
especialmente por los paramdicos, en el primer caso y personal sanitario (mdi155

cos o enfermeros) en las urgencias intrahospitalarias. Sin embargo, pocos mdicos y/o enfermeros conocen el mecanismo exacto de estas simples herramientas.
Pero debemos concienciar a todo el personal de su prctica ya que su uso es
sencillo, de fcil transporte y proporciona oxgeno, casi al 100%. Este sistema
contiene una serie de vlvulas que no permiten la inhalacin repetida.
Material
El sistema puede proporcionar altas concentraciones de oxgeno a travs de
una mascarilla facial o de un tubo endotraqueal, durante ventilacin espontnea
o controlada, si se conecta un flujo de gas fresco a la boquilla acopladora del
orificio de entrada.
La vlvula de la baja se abre durante la inspiracin, sea esta espontnea o
controlada, para permitir la entrada de flujo de gas que sale del baln de reanimacin hacia la baja. La inhalacin repetida se previene mediante la eliminacin
del gas exhalado a la atmsfera a travs de aberturas de exhalacin en esta vlvula. El baln comprimible, de autorrellenado, tambin contiene una vlvula de
entrada. Esta vlvula se cierra durante la compresin de la vlvula, hecho que
permite una ventilacin con presin positiva. El baln se rellena con flujo a travs
de la entrada de gas fresco y por medio de la vlvula de entrada. La conexin
de un reservorio a la vlvula de entrada ayuda a prevenir el arrastre de aire del
medio ambiente. El conjunto vlvula del reservorio en realidad se forma de
dos vlvulas unidireccionales, la vlvula de entrada y de salida. La vlvula de
entrada permite que el aire del ambiente penetre en el baln, si el flujo de gas
fresco resulta inadecuado para mantener el llenado del reservorio. La presin positiva en la bolsa reservorio abre la vlvula de salida que elimina oxgeno cuando
el flujo de gas fresco es excesivo.

Descripcin del baln de resucitacin. (Foto propiedad del autor)

156

Observaciones
Las ventajas de este sistema es que bien usado, asociado a una adecuada praxis en el uso de la mascarilla facial o de un dispositivo supragltico o TET es
capaz de salvar una vida.
Las desventajas de este sistema es que requieren flujos de gas fresco muy elevados para alcanzar concentracin alta de oxgeno inspirado. La FiO2 (fraccin
inspiratoria de oxgeno) es directamente proporcional a la concentracin de oxgeno y a la velocidad de flujo de la mezcla de gas que se proporciona al reanimador (con frecuencia O2 al 100%) e inversamente proporcional a la ventilacin por
minuto que se aporta al paciente.
Bibliografa
CANABAL, A. et al. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Nacional de RCP. Ed. Elsevier Doyma. SL.
FLORES Mariscal et al. Manual de Va Area Difcil. Ed. Ergn, 2007.
MAIMIR F. et al. Manual de Asistencia Inicial a la baja en Combate. Ministerio
de Defensa, 2009.
MORGAN Edward et al. Anestesiologa clnica. 3 Edicin. Ed. Manual Moderno, 2003.
SUAY Navarro et al. Medicina en Situaciones Difciles I y II. Ed. Alcal, 2006.
Autoevaluacin
1.Baja intubada, con ventilacin mecnica durante traslado en helicptero,
estable hemodinmicamente, que comienza con cuadro de desaturacin y
taquicardia, qu es lo primero que hara?:
a.Ventilar con Amb.
b.Drenaje postural.
c.a y d son correctas.
d.Sedar-relajar.
2.Ante una baja por explosin de una mina antipersona, sin hostigamiento
enemigo, a la que acude inmediatamente un sanitario de su unidad, qu es
lo primero que debera hacerse?:
a.Alejarlo de la zona de peligro.
b.Cogerle una va.
c.Ventilar con Amb.
d.Observar lesiones y estado de consciencia.
157

3.Cmo considera que es ms efectiva la ventilacin con baln reservorio?:

a.FiO2 al 21%.
b.FiO2 al 35%.
c.FiO2 al 50%.
d.FiO2 al 100%.
4.Ante una baja en combate, cul sera su primera actuacin?:
a.Asegurar el entorno.
b.Cogerle una va venosa perifrica.
c.Permeabilizar va area.
d.Coger va sea.
5.Dentro de su maletn/mochila de va area, que elementos son imprescindibles:
a.Pinzas de Magyll.
b.Laringoscopio.
c.Baln autoinflable con reservorio.
d.Todas las anteriores.

158

Intubacin orotraqueal
Introduccin
El compromiso de la va respiratoria ha sido la causa de aproximadamente el
1% de todos los fallecimientos en combate, lo que hace que este problema sea el
tercero en frecuencia, por detrs de la hemorragia con posibilidad de compresin
y del neumotrax a tensin.
En una situacin de emergencia, establecer una adecuada ventilacin y oxigenacin es de vital importancia. La mejor tcnica para el control y apertura de la
va area es su aislamiento mediante la intubacin traqueal. Actualmente sigue
siendo el gold estndar. La intubacin traqueal facilita el aislamiento de la
va area, la ventilacin mecnica, el aporte de altas concentraciones de oxgeno,
la aspiracin de secreciones, la administracin de algunos frmacos esenciales y
adems evita la distensin gstrica y la broncoaspiracin.
Definicin
Tcnica que consiste en el cateterismo de la glotis y de la trquea con una
sonda o tubo endotraqueal, que puede conectarse en el exterior a una fuente de
oxgeno y/o gases.
Indicaciones
Hay diferentes indicaciones de intubacin endotraqueal, pero debido a nuestro entorno tctico y al tipo de baja militar, destacamos las siguientes:
Parada cardaca o respiratoria.
Insuficiencia respiratoria.
Proteccin de la va respiratoria.
Necesidad de sedacin profunda o analgesia, incluida la necesidad de anestesia general.
Hiperventilacin transitoria en pacientes que presentan lesiones intracraneales ocupantes de espacio y con evidencia de aumento de la presin intracraneal.
Administracin de una FiO2 del 100% en pacientes con intoxicacin por
monxido de carbono.
Facilitar la realizacin de pruebas diagnsticas en pacientes intoxicados o
que no colaboren.
Traumatismo sobre la va area.
Traumatismo craneoenceflico con escala de Glasgow <8 puntos o con 11 y
necesidad de transporte a una instalacin sanitaria.
159

Material necesario
Antes de intentar la intubacin hay que conseguir el equipo apropiado para
evitar retrasos potencialmente serios en caso de una complicacin imprevista. El
equipo y los dispositivos que vamos a emplear deben estar disponibles y agrupados en un mismo sitio, de tal manera que estn a mano inmediatamente. La
administracin de oxgeno al 100% y la mascarilla facial bien sellada con la bolsa
reservorio acoplada son obligadas, as como un sistema de aspiracin, que incluye sistemas de succin con extremo amigdalar rgido (Yankauer) y catteres
de succin flexibles. Una iluminacin adecuada facilita la visualizacin de la va
area. Otros materiales necesarios seran: guantes, pinzas de Magill, cnulas bucales y nasales, mangos y hojas de laringoscopio (rectos y curvos), tubos endotraqueales de varios tamaos, un estilete, depresor lingual, jeringa para manguito de
insuflacin, esparadrapo para fijar el tubo endotraqueal y lubricante.
El listado del material necesario para la intubacin es el siguiente:
Aporte de oxgeno al 100%.
Mascarilla facial.
Bolsa reservorio (amb).
Equipo de succin con sondas de aspiracin.
Fiador.
Pinza de Magill.

Material para IOT. (Fotos propiedad del autor)

160

 Cnula bucal de Guedel.

Cnula nasal.
Mango de laringoscopio y hojas de varios tamaos y tipos.
Tubos endotraqueales (varios tamaos). En trminos generales para hombres se utiliza un tubo de 8 mm y para mujeres un tubo de 7 mm.
Jeringa de insuflacin de manguito.
Apoyo de la cabeza.
Cinta adhesiva.
Lubricante.
Drogas de reanimacin (atropina y efedrina).
Medicacin anestsica (hipnticos, opiceos y bloqueantes neuromusculares).
Es particularmente importante que haya un nmero adecuado de personas
disponibles para ayudar al que va a realizar la intubacin. La intubacin endotraqueal y el manejo urgente de la va area no es labor de una sola persona. Mientras el que va a intubar realiza una rpida valoracin previa, el resto del equipo
sanitario deber preparar todo el equipo necesario.
Descripcin de la tcnica
Antes de proceder a la tcnica y siempre que la situacin tctica lo permita, es
recomendable valorar una serie de signos y test clnicos predictivos de ventilacin
e intubacin difcil.
Signos clnicos predictivos de dificultad en la ventilacin: (sigue el acrnimo
OBESE: obesidad, barba, edentacin, SAOS Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo, edad):
ondice de masa corporal>27.
oPresencia de barba.
oFalta de dientes.
oHistoria de roncador.
oEdad>55 aos.
Signos clnicos predictivos de intubacin difcil:
oCuello corto, grueso o musculoso.
oRetraccin mandibular.
oPaladar arqueado, largo u ojival.
oCicatrices faciales o cervicales.
oEstado dental.
oTamao de la lengua.

161

 Test clnicos predictivos de intubacin difcil:

oTest de Mallampati.
oTest de la mordida del labio superior.
oDistancia tiromentoniana.
oDistancia interdental.
Una vez valorada la va area, los pasos a seguir de la tcnica son:
Colocacin de la cabeza en hiperextensin (si se sospecha traumatismo craneoenceflico o cervical mantener la cabeza en posicin neutra). La mano
derecha se coloca en la frente del paciente para mantener la posicin.
Insercin de la pala del laringoscopio salvando los labios y la arcada dentaria inferior, el laringoscopio no debe hacer palanca en la arcada dentaria ya
que puede producir rotura de dientes.
Rechazar la lengua hacia el lado del vaco de la pala (izquierda).
Progresar en ngulo hasta la fosa amigdalar y la vula.
Insertar la punta de la pala en la vallcula manteniendo la pala en ngulo
hacia la izquierda para permitir el paso de tubo traqueal.
Luxar la epiglotis hacia arriba si utilizamos pala de laringoscopio curva
(Macintosh) sin apoyar excesivamente la pala en la arcada dentaria, o calzarla si utilizamos pala de laringoscopio recta (Miller).
Visualizar las cuerdas vocales.
Con la otra mano introducir el tubo traqueal haciendo ngulo con la pala
de modo que la punta de esta y la punta del tubo confluyan en la entrada
de la glotis.
Introduccin del tubo hasta las seales que suele llevar para ello (normalmente intentaremos ubicar en el ventrculo larngeo el dispositivo de neumotaponamiento).
Inflar el neumotaponamiento.
Comprobar por auscultacin y en caso de disponibilidad por capnografa la
correcta colocacin del tubo bronquial.
Cuando se introduce el laringoscopio en la boca, las estructuras anatmicas a
visualizar son: la arcada dentaria, la lengua, la fosa amigdalar y la amgdala del
lado correspondiente, la vallcula, la epiglotis, las cuerdas vocales verdaderas y
falsas, la glotis, la comisura anterior, la comisura posterior, los senos piriformes,
la pared farngea posterior por debajo del introito esofgico y los primeros anillos
traqueales.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes que pueden aparecer durante y tras la realizacin de la intubacin endotraqueal son:
162

Procedimiento para IOT.

(Fotos propiedad del autor)

Lesiones y prdidas dentales.

Magulladuras, laceraciones y abrasiones de las diversas estructuras blandas,
labios, etc.
Edematizacin de glotis, epiglotis o cuerdas vocales.
163

 Intubacin involuntaria de un bronquio.

Edema de lengua.
Hemorragia que impida la visualizacin.
Migracin endotraqueal de cuerpo extrao (dientes, cartlago, restos de tejido).
Alteraciones hemodinmicas, siendo las ms frecuentes la hipertensin arterial y arritmias.
Broncoaspiracin de contenido gstrico.
Obstrucciones intraluminales del tubo traqueal.
As mismo, las muertes tempranas evitables por problemas en la va area son:
No reconocer la necesidad de intervenir sobre la va area.
Imposibilidad para establecer una va area.
No detectar una va area incorrectamente ubicada.
Desplazamiento de una va area colocada previamente.
No reconocer la necesidad de una ventilacin adecuada.
Aspiracin de contenido gstrico.
Observaciones
Si la situacin lo permite, se aconseja que la cabeza de la baja est a la altura
del apndice xifoides de la persona que va a intubar. Mediante la elevacin de la
cabeza unos 10 cm con una almohada debajo del occipucio, se alinean los ejes
larngeo y farngeo facilitando esta tcnica.
En ocasiones, se consigue una mejor visin laringoscpica revisando que el
paciente tiene la cabeza en posicin correcta (posicin de olfateo), realizando una
presin sobre el cartlago tiroides hacia arriba, hacia la derecha y hacia detrs.
Esta es la denominada maniobra de BURP (back-up-right-pressure). Tambin se
puede valorar el cambio de pala de laringoscopio.
En caso de imposibilidad para introducir el tubo endotraqueal, se puede seleccionar un tubo de dimetro menor o preformar el tubo con un fiador en forma
de palo de hockey.
Una regla til para la colocacin de los tubos en adulto es que los incisivos
queden en la marca de 23 cm en los hombres y 21 cm en las mujeres. Se debe
recordar que la flexin o extensin de la cabeza puede hacer avanzar o retirar el
tubo 2 a 5 cm respectivamente.
En caso de que la baja se evace a un escaln superior por va area en un medio de evacuacin de ala fija no presurizado, se recomienda emplear suero fisiolgico en vez de aire para rellenar el baln de taponamiento del tubo endotraqueal.
164

Aunque existen multitud de combinaciones farmacolgicas que se pueden

emplear para conseguir un grado de analgesia, hipnosis y relajacin muscular
adecuado que permita el aislamiento de la va area mediante la intubacin
orotraqueal, recomendamos la siguiente pauta general adaptada a una baja de
aproximadamente 75 kg de peso que por motivo de una hemorragia es necesario
proceder a la intubacin orotraqueal:
Analgesia: Fentanilo (Fentanest) 1-2 microgramos/kg (1 vial de Fentanest
contiene 150 microgramos en 3 ml, por tanto si la baja pesa 75 kg, la dosis
oscilara entre 75-150 microgramos, lo que supone a efectos prcticos de
medio o un vial).
Hipnosis: Etomidato (Hypnomidate) 0,3-0,5 mg/kg (1 vial de Hypnomidate contiene 20 mg en 10 ml, por tanto si la baja pesa 75 Kg, la dosis
oscilara entre 22,5 y 37,5 mg, lo que supone a efectos prcticos un vial).
Relajacin muscular: Rocuronio (Esmeron) 0,6 mg/kg (1 vial de Esmeron contiene 50 mg en 5 ml, por tanto si la baja pesa 75 kg, la dosis sera
de 45 mg, lo que a efectos prcticos equivale a un vial). El tiempo de instauracin de la relajacin es entre 60 y 90 segundos.
En resumen, una opcin farmacolgica para conseguir la induccin en una
baja podra ser: 1 vial de fentanilo + 1 vial de etomidato + 1 vial de rocuronio.
Cuidados posteriores
Destacamos los siguientes cuidados del paciente en ventilacin mecnica:
Fijacin adecuada del tubo a la boca.
Comprobar que el tubo no se ha movido desde la posicin original.
Valorar el correcto llenado del baln de neumotaponamiento.
Mantener al paciente con el respaldo elevado (30 grados al menos), si la
situacin lo permite.
Adecuada higiene bucal.
Bibliografa
ALIKHANI S., Roberts JT. Evaluacin y asistencia de las vas areas. En Hurford WE., Bailin MT., Davison JK., Haspel KL., Rosow C. Massachusetts
General Hospital procedimientos en anesthesia. 5 ed. Madrid, Marban, 1999.
Pp. 204-22.
ALONSO S., Casas R., Cano PA. Intubacin laringoscpica: grados de dificultad y cmo mejorarla. En Charco P., Garrido P., editores. Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011.
Pp. 55-7.
165

CABAAS JR. Manejo de la va area difcil en el paciente politraumatizado.

En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D. Actualizaciones en va area difcil.
Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
CUARTERO J., Aladrn M., Redondo LC. Evaluacin y manejo de la va area. En Cuartero J., Redondo LC. Manual prctico de analgesia y sedacin.
Anestesia y Reanimacin. Jan, Formacin Alcal, 2004. Pp. 135-62.
DUTTON RP., McCunn M. Anestesia en traumatologa. En Miller RD., editor. Miller Anestesia. 6 ed. Madrid, Elsevier, 2005. Pp. 2451-9.
KAUR S., Heard SO. Manejo de la va area e intubacin endotraqueal. En
Irwin RS., Cerra FB., Heard SO., Rippe JM., Curley FJ. Procedimientos y
tcnicas en la UCI. 2 ed. Madrid, Marban,2001. Pp. 3-34.
LEVITAN R., Ochroch A. Airway management and direct laryngoscopy. A review
and update. Critical Care Clinics, 2000; 16(3): 373-88.
SALA J., Mayoral V., Casals P. Tcnicas de intubacin traqueal. En Rull M.,
Aez C., editores. Manual de manejo de la va area. Madrid, Ergon, 2009. Pp.
49-55.
Bibliografa recomendada
CABAAS JR. Manejo de la va area difcil en el paciente politraumatizado.
En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D. Actualizaciones en va area difcil.
Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
Autoevaluacin
1.En cul de las siguientes situaciones est indicada la intubacin orotraqueal?:
a.Proteccin de la va respiratoria.
b.Necesidad de sedacin profunda o analgesia.
c.Traumatismo craneoenceflico con escala de Glasgow de 11 puntos y
necesidad de evacuarlo a un escaln mdico superior.
d.Todas las anteriores son correctas.
2.Cul de los siguientes signos clnicos NO es predictivo de dificultad en la
ventilacin?:
a.Obesidad.
b.Barba.
c.Edentacin.
d.Cuello corto.

166

3.Cul de los siguientes pasos es incorrecto a la hora de realizar la tcnica

de intubacin orotraqueal?:
a.Introducimos la pala del laringoscopio por la comisura bucal derecha.
b.Desplazamos la lengua hacia el lado derecho.
c.Avanzamos la pala del laringoscopio hasta identificar las cuerdas vocales.
d.En caso de una baja de sexo masculino, como regla general introduciremos el tubo endotraqueal hasta una profundidad de 23 cm en comisura
bucal.
4.Cul de las siguientes maniobras puede facilitar el xito de la tcnica de
intubacin orotraqueal?:
a.Colocar la cabeza de la baja a la altura del apndice xifoides de la persona que va a intubar.
b.Colocar la cabeza sobre una almohada de unos 10 cm de grosor.
c.Que un ayudante del equipo sanitario ejerza una presin sobre el cartlago tiroides hacia arriba, hacia la derecha y hacia detrs.
d.En caso de imposibilidad de introducir el tubo endotraqueal dentro de
la glotis, cambiarlo por otro tubo de dimetro mayor.
5.El fallecimiento de la baja en combate por compromiso en la va area es:
a.El primer mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.
b.El segundo mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.
c.El tercer mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.
d.El cuarto mecanismo principal de fallecimientos por lesiones potencialmente no mortales en el campo de batalla.

167

Induccin de secuencia rpida

Definicin
No existe una nica tcnica de induccin de secuencia rpida (ISR), pero los
pasos en los que coinciden la mayora de los autores son la preoxigenacin con
oxgeno al 100%, administracin de un agente inductor, aplicacin de presin sobre cartlago cricoides, intubacin con un tubo fiado y disponibilidad de equipo
para intubacin difcil.
Aunque no existen estudios que demuestren la eficacia de la ISR, en los pases
con tradicin en la asistencia urgente extrahospitalaria, como Francia o EE.UU.
se aplican en el 80% de los casos. Adems, la ISR llevada a cabo en medio extrahospitalario mejora el pronstico del traumatismo craneoenceflico (TCE) respecto a la realizada de forma ms tarda en el hospital.
El ltimo objetivo de la ISR es evitar el paso de contenido gstrico al pulmn
durante la induccin. Los frmacos se administran en bolo rpido y se realiza
presin cricoidea (maniobra de Sellick) desde que se administra el primer frmaco hasta que tenemos aislada la va area, es decir, hasta que el paciente est
intubado y con el manguito de neumotaponamiento hinchado. Para garantizar
el xito de la tcnica, el tiempo transcurrido desde que se produce la apnea hasta
que se consigue la intubacin no debe ser superior a 60 segundos, aunque no se ha
demostrado que una demora de 120 segundos empeore los resultados.
La intubacin endotraqueal de urgencias requiere mayor asistencia que una
intubacin realizada en condiciones normales. Se necesitan tres personas para
ventilar al paciente, realizar Sellick y asegurar la estabilidad cervical.
El fracaso de la tcnica de ISR puede desencadenar la aspiracin de contenido gstrico. El contenido cido del estmago puede provocar broncoespasmo e
insuficiencia respiratoria aguda y, en unas horas, neumona por aspiracin, complicando el pronstico del paciente.
Indicaciones
La ISR est indicada en pacientes con riesgo elevado de aspiracin traqueal.
Los factores de riesgo para aspiracin traqueal son varios:
Contenido gstrico aumentado.
Traumatismos.
Obstruccin intestinal.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior.
168

 Aumento de la presin intrabdominal: embarazo, obesidad.

Incompetencia de los reflejos protectores larngeos: depresin del sistema
nervioso central (farmacolgica, traumtica).
Presencia de sangre/detritus en cavidad orofarngea: traumatismos maxilofaciales.
Entre todos ellos, hay varios que pueden darse en el contexto de SVAC: contenido gstrico aumentado, traumatismo crneoenceflico, que a su vez puede
implicar depresin del sistema nervioso central o la presencia de sangre o detritus
en la cavidad orofarngea
Dada la alta probabilidad de que un individuo en combate haya comido en
las ltimas seis horas, todo paciente traumatizado se debe considerar estmago
lleno y por tanto, en caso de precisar intubacin traqueal se har mediante ISR.
Material necesario
Para llevar a cabo una induccin de secuencia rpida debemos disponer de:
B
 olsa de ventilacin tipo Amb, conectada a mascarilla facial y a fuente de
oxgeno.
C
 nula orofarngea tipo Guedel o nasofarngea.
Laringoscopio, con palas de distintos tamaos.
Tubos de intubacin endotraqueal con fiador.
Lubricante hidrosoluble.
Jeringa de 10 ml, para hinchado del manguito de neumotaponamiento.
Esparadrapo o gasa para fijacin del tubo endotraqueal.
Aspirador con sonda de aspiracin.
M
 ascarilla larngea Fastrach para casos no ventilables no intubables.
Frmacos para induccin: al menos un hipntico, un relajante muscular y
un opioide. Es recomendable tener atropina y efedrina cargadas, para solventar los efectos cardiodepresores de algunos de los frmacos que se utilizan habitualmente.
Descripcin de la tcnica
Siguiendo un orden cronolgico, los pasos a seguir para una ISR son: preparacin del material y del paciente, preoxigenacin, maniobra de Sellick, premedicacin, induccin, relajacin muscular e intubacin.
P
 reparacin del material y del paciente
El material se puede preparar al principio o simultneamente a la preoxigenacin.
169

Si se dispone de tiempo suficiente la preparacin del paciente incluye la premedicacin con anticidos (citrato sdico VO y ranitidina IV), antiemticos (metoclopramida) y aspiracin del contenido gstrico mediante sonda de aspiracin.
Con frecuencia, en SVAC, en situaciones de emergencia no se dispone de tiempo
para premedicar.
P
 reoxigenacin
La preoxigenacin o desnitrogenizacin consiste en sustituir la mayor proporcin posible del nitrgeno que contienen los pulmones por oxgeno. De esta
forma se prolonga el tiempo de apnea, y se dispone de ms tiempo para poder
llevar a cabo la intubacin antes de que el paciente se desature, aumentando la
seguridad de la induccin.
Se consigue administrando oxgeno al 100% mediante mascarilla con reservorio a alto flujo (12-15 l/min) durante 3 a 5 minutos mientras el paciente respira a
volumen corriente o haciendo que realice cuatro respiraciones mximas.
Si el paciente no colabora se puede preoxigenar ventilndolo suavemente con
oxgeno al 100% mientras se realiza presin en cricoides.
Est indicada la intubacin inmediata, sin preoxigenacin, ni administracin
de frmacos inductores en caso de parada cardiorespiratoria establecida o inmediata y en coma profundo.
M
 aniobra de Sellick
Fue descrita por Sellick en 1961. Consiste en la presin sobre el cartlago cricoides, con el fin de que su cara posterior comprima el esfago contra la columna cervical. El cricoides es el nico cartlago de la trquea que forma un anillo
ininterrumpido e incomprimible, por lo que al presionarlo contra las vrtebras
cervicales colapsa el esfago. De esta forma se ejerce suficiente presin para evitar
el trnsito pasivo del contenido gstrico a la faringe.

Maniobra de Sellick. (Foto propiedad del autor)

170

Se inicia en el momento en que comienza la induccin y se mantiene hasta que

el paciente tiene aislada la va area, es decir, est intubado y con el manguito de
neumotaponamiento hinchado.
La presin aplicada no debe ser mayor que la que tolera el paciente despierto.
La maniobra de Sellick no es til para frenar el vmito activo, por lo que si
se produjera, debemos suspenderla, pues el mantenimiento de la presin supone
riesgo de rotura esofgica.
Son contraindicaciones para la maniobra de Sellick los traumatismos de va
area superior, los traumatismos de columna cervical, la sospecha de cuerpos extraos en trquea o esfago, los abscesos retrofarngeos o los divertculos esofgicos superiores.
P
 remedicacin
Su finalidad es disminuir la respuesta simptica que se produce al estimular la
laringe y la trquea durante la intubacin. Dicho estmulo puede provocar hipertensin, taquicardia, aumento de la PIC o broncoespasmo. El uso de frmacos
como la lidocana o el fentanilo atenan la respuesta simptica. En el contexto de
un politraumatismo el fentanilo sera el frmaco de eleccin, pues aporta el efecto
analgsico propio de los opioides. Las dosis varan entre 2 y 3 mcg/kg. Su principal limitacin sera la inestabilidad hemodinmica, debido a que la inhibicin de
la respuesta simptica compensatoria provoca depresin cardiovascular.
I nduccin
Mediante un hipntico en bolo rpido. La eleccin del hipntico depende de
muchos factores, pero en el medio del SVAC debemos prestar especial inters
a la estabilidad hemodinmica del paciente. En pacientes hemodinmicamente
estables el propofol ofrece unas condiciones de intubacin ptimas, con mayor
supresin de reflejos larngeos y farngeos respecto a otros inductores. Las dosis
habituales son de 2 a 2,5 mg/kg.
En pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragias intensas es
preferible utilizar etomidato (0,3 mg/kg) o ketamina (2 a 2,5 mg/kg).
El etomidato no altera la tensin arterial, pero tiene menor capacidad para suprimir los efectos larngeos de la intubacin. Sus principales efectos secundarios
son la supresin suprarrenal, movimientos tnicoclnicos, naseas y vmitos.
La ketamina ofrece varias ventajas aadidas: tiene efecto analgsico, aumenta
la contractilidad cardiaca (debido a que estimula la liberacin de catecolaminas)
171

y produce menor depresin respiratoria. Entre sus efectos secundarios destacan

la capacidad para producir alucinaciones, sialorrea, broncorrea y aumento de
la presin intracraneal. Las alucinaciones se limitan con la premedicacin con
benzodiacepinas y las secreciones se reducen con atropina. Est contraindicada
en pacientes que padecen psicosis, en cardiopata isqumica y en traumatismos
craneoenceflicos (TCE).
El midazolam provoca depresin respiratoria de larga duracin (entre 15 y
80 minutos), que pondra en compromiso al paciente en caso de va area difcil
(VAD), es decir, con dificultad para ventilar y/o intubar. Por esto no es un frmaco de eleccin en ISR.
R
 elajacin muscular
Persigue provocar parlisis muscular rpida, con el fin de facilitar la intubacin endotraqueal y la ventilacin mediante el uso de bloqueantes neuromusculares.
Debe evitarse cuando se sospeche existencia de va area difcil.
Podemos utilizar relajantes musculares despolarizantes (RMD) como la succinilcolina o relajantes musculares no repolarizantes (RMND) de accin rpida
como el rocuronio.
El frmaco ms usado es la succinilcolina, pues produce condiciones ptimas
para la intubacin en 60 segundos. Se utilizan dosis de 1,5 mg/kg. Tras su administracin, se producen fasciculaciones que se pueden apreciar en la musculatura
de la cara, trax y miembros. Despus de las fasciculaciones se produce una relajacin muscular que dura entre 5 y 10 minutos. Por tanto, en caso de va area
difcil, si se ha realizado una preoxigenacin adecuada, podemos recuperar la
ventilacin espontnea antes de que se desarrolle una hipoxia importante.
La succinilcolina aumenta la presin intracraneal (PIC), debido a las fasciculaciones. Por este motivo su uso en caso de TCE es controvertido. Algunos
autores recomiendan el uso de un RMND a dosis bajas (por ejemplo rocuronio a
dosis de 0,06 mg/kg) para evitar las fasciculaciones y el aumento de la PIC. Otros
estudios no encuentran evidencia de que la premedicacin con RMND prevenga
el aumento de la PIC inducida por succinilcolina. Por otro lado, la hipoxia y la
hipercapnia de un paciente mal ventilado son tan perjudiciales como el incremento transitorio de la PIC producida por el frmaco.
Adems, tras su administracin aumenta la concentracin plasmtica de potasio. Por lo general se produce hiperpotasemia en grandes quemados, en traumatismo muscular directo o por denervacin tras lesin medular, pero esta hiper172

potasemia aparece a las 24 horas de producirse la quemadura o el traumatismo,

por lo que se considera seguro el uso de la succinilcolina en la atencin inicial de
estos pacientes.
El RMND ms utilizado es el rocuronio. Se usa a doble dosis de lo habitual
para conseguir bloqueo neuromuscular en menos de 60 segundos (1,2 mg/kg). La
ventaja del rocuronio es que carece de los efectos secundarios de la succinilcolina.
No provoca fasciculaciones y por tanto no aumenta la PIC.
La principal limitacin del rocuronio es su larga duracin de accin, que impide el restablecimiento de la ventilacin espontnea en 15 a 150 minutos, en funcin de la dosis administrada, dificultando el manejo de pacientes con va area
difcil inesperada.
I ntubacin
Se debe preparar un tubo endotraqueal (TET) de la mitad de tamao de lo
ordinario, con fiador, para tener ms posibilidades de xito en la intubacin. Por
ejemplo, en un paciente de 70 kg bastara un TET del nmero 7 o 7,5.
Complicaciones
Vmito. En caso de vmito se aspira la boca y se ladea la cabeza. Si es
posible se coloca en posicin de Trendelemburg para evitar que el vmito
descienda a va area y, una vez intubado, se ventila con presin positiva al
final de la espiracin.
Imposibilidad de ventilacin y/ o intubacin. La sospecha de intubacin
difcil justifica no utilizar relajantes musculares en la ISR, utilizando dosis
adecuadas de hipnticos y opiceos. En caso de imposibilidad de ventilacin o intubacin la mascarilla larngea de intubacin (ILMA) o Fastrach
se ha propuesto como instrumento de rescate idneo. Si ninguna tcnica
reestablece la ventilacin, se realizar cricotiroidotoma.
Rotura esofgica. Puede producirse por mantener la presin cricoidea durante el vmito activo.
Aumento de PIC. El uso de succinilcolina o ketamina en pacientes con TCE
pueden aumentar la PIC y agravar lesiones neurolgicas previas.
Hipotensin. El propofol y el fentanilo inducen hipotensin por depresin
cardiovascular. Deben evitarse en pacientes con hipovolemia o con hipotensin. En caso de hipovolemia puede ser necesario disminuir la dosis de
hipnticos.
Lesin neurolgica de races cervicales. En el caso del traumatismo cervical
la movilizacin del cuello, bien por hiperextensin o por compresin del
cricoides puede provocar lesiones neurolgicas. Para evitar lesiones neurolgicas, ante un traumatismo cervical (diagnosticado o sospechado) una
173

alternativa a la laringoscopia directa sera la mascarilla larngea de intubacin (ILMA o Fastrach), pues su insercin requiere una menor extensin
cervical.
Observaciones
En teora, durante toda la maniobra de ISR se debe evitar ventilar al paciente,
para prevenir la insuflacin de aire en el estmago. Sin embargo, los pacientes
traumatizados pueden tener un descenso rpido en la saturacin de oxgeno, debido a traumatismo facial, dificultad respiratoria o agitacin, que obligue a ventilar al paciente. En ese caso se puede ventilar de forma suave, sin dejar de aplicar
presin sobre el cricoides.
La aparicin del sugammadex como agente reversor inmediato del rocuronio
podra primar la utilizacin del rocuronio en detrimento de la succinilcolina. El
sugammadex es un frmaco que revierte el bloqueo producido por rocuronio en
pocos minutos. La posibilidad de administrarlo en caso de va area difcil inesperada aporta seguridad a la vez que evita los efectos secundarios propios de la
succinilcolina, especialmente el aumento de PIC.
Cuidados posteriores
Una vez que hemos intubado al paciente y aislado la va area, deberemos
mantener la hipnosis, la analgesia y la ventilacin hasta el traslado del paciente
al hospital.
Para mantener la hipnosis se puede utilizar propofol, ketamina o midazolam.
Est contraindicado el mantenimiento de la anestesia con etomidato, por su capacidad para suprimir el eje suprarrenal.
La analgesia se puede mantener con un opioide como fentanilo o morfina,
administrado en bolos o en perfusin continua.
La ventilacin puede ser manual o mecnica, si se dispone de respirador. La
utilizacin de RMND tipo rocuronio puede ayudar a mantener la ventilacin, al
disminuir la resistencia del paciente a la ventilacin mecnica, pero solo debe utilizarse cuando tengamos la certeza de haber conseguido una hipnosis completa.
Conclusiones
La maniobra de ISR se realiza en pacientes con sospecha de estmago lleno.
Todo paciente con traumatismo en el contexto de SVAC debe considerarse
un estmago lleno y por tanto se debe intubar mediante ISR.
El esquema de ISR sera:
174

o
Preparar el material para intubacin y al paciente.
o
Preoxigenar con O2 al 100% durante 3-5 minutos.
oManiobra de Sellick desde que se inicia la premedicacin hasta que el
paciente est intubado.
o
Premedicar con fentanilo. Solo si el paciente est hemodinmicamente
estable.
o
Inducir:
Propofol si el paciente est hemodinmicamente estable (hipovolemia
o hipotensin).
Ketamina o etomidato si no est estable.
o
Bloqueo neuromuscular con succinilcolina.
Si se sospecha que el paciente es difcil de ventilar o intubar no se realizar bloqueo neuromuscular.
Si se sospecha TCE u ocular penetrante se puede plantear el uso de
rocuronio.
o
Intubar con un tubo fiado del n. 7,5 para individuos de 70 kg.
Se debe evitar ventilar al paciente hasta que est intubado.
Bibliografa
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Chest 2005; 127: 1397-1412.
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outcome for patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled
trial. Ann Surg; 2010; 252(6): 959-65.
CANABAL A. et al. Manejo de la va area y ventilacin. Manual de soporte vital
avanzado en trauma. 2 ed. 2007, cap. 5: 79-91.
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LLORNS HERRERAS J. Induccin anestsica de secuencia rpida. Rev.
Esp. Anestesiol. Reanim, 2003; 50: 87-96.
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MORRIS J, Cook. Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia. 2001. nov.; 56: 1090-7.
175

REARDON R. et al. The intubating laryngeal mask airway:suggestions for use in

the emergency department. Acad Emerg Med, 2001; 8: 833-838.
SPARR HJ. Choice of the muscle relaxant for rapid-secuence induction. Eur J
Anaesth 2001; 18 (supl 23): 71-76.
Bibliografa recomendada
CANABAL A. et al. Manejo de la va area y ventilacin. Manual de soporte vital
avanzado en trauma. 2 ed. 2007, cap. 5: 79-91.
LLORNS HERRERAS J. Induccin anestsica de secuencia rpida. Rev.
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MILLER et al. Anestesia en traumatologa. Miller Anestesia. 6 ed. 2005, cap. 63:
2461-88.
Autoevaluacin
1.El objetivo de la induccin de secuencia rpida es:
a.Evitar que el paciente se desestabilice hemodinmicamente.
b.Evitar el paso de contenido gstrico al pulmn.
c.Evitar los numerosos efectos secundarios de los frmacos que usamos.
d.Producir una rpida analgesia.
2.Seale la respuesta verdadera. La preoxigenacin:
a.Consiste en sustituir el nitrgeno del pulmn por oxgeno.
b.Se realiza respirando durante 3-5 minutos aire ambiente.
c.Se realiza haciendo ventilaciones mximas durante 3-5 minutos.
d.Sirve para que el propofol haga ms efecto.
3.Seale la respuesta falsa. La maniobra de Sellick:
a.Se presiona el cartlago tiroides.
b.Sirve para evitar la regurgitacin pasiva.
c.Est contraindicada en traumatismos de la columna cervical.
d.Debe suspenderse si se produce vmito activo.
4.Respecto al uso del propofol en la ISR:
a.No se debe usar jams en una ISR.
b.Es un relajante muscular muy efectivo para la ISR.
c.Puede producir hipotensin, por lo que debe evitarse en pacientes hipovolmicos.
d.Si lo mezclamos con etomidato no es preciso utilizar succinilcolina.
176

5.Seale la secuencia correcta:

a.Preoxigenacin, induccin, fentanilo, maniobra de Sellick, propofol,
succinilcolina, intubacin.
b.Induccin, preoxigenacin, fentanilo, maniobra de Sellick, propofol,
succinilcolina, intubacin.
c.Preoxigenacin, maniobra de Sellick, fentanilo, propofol, succinilcolina, intubacin.
d.Preoxigenacin, intubacin, maniobra de Sellick, fentanilo, propofol,
succinilcolina.

177

Va area difcil

Tubo larngeo
Definicin
El tubo larngeo es un dispositivo extragltico. Est compuesto de un tubo de
silicona con una nica luz y libre de ltex. Posee dos balones de baja presin (uno
proximal y otro distal), con dos aperturas ovales colocadas entre ellos, a travs de
los cuales se hace posible la ventilacin. Al iniciarse la ventilacin, el aire sale por
los dos orificios a nivel proximal de la faringe y de all a laringe y trquea (esfago
y faringe estn bloqueados).
Indicaciones
Est desarrollado para mltiples usos en el control de la va area:
Cirugas programadas.
Manejo de la va area difcil.
Resucitacin cardiopulmonar.
Traumatismo.
El tubo larngeo puede ser una alternativa como mtodo no invasivo en casos de no intubacin y no ventilacin, cuando no se dispone de mascarilla larngea o combitubo o cuando estos han fallado. El tubo larngeo es un dispositivo
alternativo a la intubacin traqueal, considerado por el Consejo Europeo de la
RCP.
La caracterstica ms destacable del tubo larngeo es su facilidad de insercin
requiriendo solo una apertura bucal mnima con la cabeza del paciente en posicin neutra. Los balones proveen un excelente sellado y permiten ventilar mecnicamente a presiones ms altas, aunque no se recomienda usar ms de 20 cmH2O.
El baln distal previene el insuflado del estmago y la regurgitacin.
Material necesario
El material necesario para realizar esta tcnica es el siguiente:
Guantes.
Lubricante.
Jeringa para llenado del dispositivo.
Esparadrapo.
Drogas de reanimacin (atropina y efedrina).
Medicacin anestsica.
181

Partes del tubo larngeo. (Imagen modificada por el

autor tomado del libro de instrucciones del dispositivo

Preparacin del material. (Foto propiedad del autor)

Procedimiento de colocacin del

tubo larngeo. (Foto extrada
del manual de instrucciones del
dispositivo)

Descripcin de la tcnica
Antes de su introduccin se han de vaciar completamente los dos balones de
sellado y lubricar el dispositivo.
Con la cabeza del paciente en posicin neutra o hiperextendida, se procede a
abrir la boca. Se introduce el tubo por la cavidad bucal y se desliza a travs del
paladar duro hasta que la lnea de demarcacin quede entre los dientes.
182

El baln distal (baln esofgico) sella la va area distalmente y protege contra

la regurgitacin.
El baln proximal (orofarngeo) sella tanto la cavidad oral como la nasal.
Los dos balones son inflados secuencialmente a travs de un nico conector a
una presin de 60 cmH2O, usando un manmetro o una jeringa.
Una vez introducido, debemos comprobar la ventilacin adecuada a travs del
dispositivo (si no fuese correcta se desplazara el tubo en sentido proximal o distal
hasta conseguir mejorar la ventilacin sin forzar su introduccin).
Cuando el tubo larngeo est insertado, descansa a lo largo de la longitud de
la lengua y el extremo distal es posicionado en la parte superior del esfago.
Complicaciones
Aunque no hay complicaciones particulares tras la utilizacin de este dispositivo, destacamos las siguientes:
Odinofagia.
Distensin gstrica.
Trauma en la va area.
Posibilidad de aspiracin.
Obstruccin de la arteria lingual (3%).
El tubo larngeo est contraindicado en pacientes con reflejo de deglucin
intacto, en anormalidades del esfago y en pacientes con el estmago lleno. Est
recomendado controlar las presiones y mantenerlas en el lmite de 60 cmH2O.
Observaciones
Existen 6 tamaos y colores segn el peso en peditricos y la altura en adultos.
Tamao 5 (color violeta): Paciente con altura >180 cm.
Tamao 4 (color rojo): Paciente con altura <180 cm.
Tamao 3 (color amarillo): Paciente con altura >155 cm.
Tamao 2 (color verde): 12-25 Kg.
Tamao 1 (color blanco): 5-12 Kg.
Tamao 0 (color transparente): <5 Kg.
El volumen de llenado de los manguitos de insuflacin es:
Tamao 5: 150 ml.
183

 Tamao 4: 130 ml.

Tamao 3: 120 ml.
Tamao 2: 80 ml.
Tamao 1: 40 ml.
Tamao 0: 15 ml.

Detalles de las distintas partes del tubo larngeo.

(Fotos propiedad del autor)

184

Hay dos variedades de este dispositivo: el tubo larngeo succin y tubo larngeo gastro. El primero permite la insercin de una sonda en el estmago para
drenar el contenido gstrico, siendo de utilidad en la resucitacin cardiopulmonar o en el politrauma, donde los pacientes tienen contenido gstrico en su gran
mayora. El segundo presenta un canal especfico para la insercin de un gastroscopio y est diseado para sedaciones en la colangeopancreatografa retrgrada.
Cuidados posteriores
Una vez colocado, se propondrn los siguientes cuidados:
Valorar que no se haya desplazado el dispositivo.
Valorar el correcto llenado de los balones de taponamiento.
Valorar la adecuada ventilacin a travs de l.
Bibliografa
ALIKHANI S., Roberts JT. Evaluacin y asistencia de las vas areas. En Hurford WE., Bailin MT., Davison JK., Haspel KL., Rosow C. Massachusetts
General Hospital procedimientos en anesthesia, 5 ed. Madrid, Marban, 1999.
Pp. 204-22.
CUARTERO J., Aladrn M., Redondo LC. Evaluacin y manejo de la va area. En Cuartero J., Redondo LC. Manual prctico de analgesia y sedacin.
Anestesia y Reanimacin. Jan, Formacin Alcal, 2004. Pp. 135-62.
GAITINI L., Infante AY. Tubo larngeo. En Charco P., Garrido P., editores.
Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011. Pp. 133-8.
MARISCAL ML., Pindado ML., Mollina CG., Guarnizo A. Manejo de la va
area difcil en ciruga ambulatoria. En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D.
Actualizaciones en va area difcil. Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 381-95.
SERRANO V., Mira N. Tcnicas supraglticas para el manejo de la va area.
En Rull M., Aez C., editores. Manual de manejo de la va area. Madrid,
Ergon, 2009. Pp. 57-65.
Bibliografa recomendada
GAITINI L., Infante AY. Tubo larngeo. En Charco P., Garrido P., editores.
Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011. Pp. 133-8.

185

Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes afirmaciones sobre el tubo larngeo es incorrecta?:
a.Es un dispositivo subgltico.
b.Est compuesto de un tubo de silicona de una nica luz.
c.Posee dos balones.
d.Posee dos aperturas.
2.Cuntos tamaos de tubo larngeo existen?:
a.Tres.
b.Cuatro.
c.Cinco.
d.Seis.
3.Cul de las siguientes afirmaciones sobre el tubo larngeo es correcta?:
a.Su insercin es sencilla.
b.Se requiere una apertura bucal mnima.
c.La cabeza puede estar en posicin neutra o de olfateo para proceder a
su introduccin.
d.Todas las anteriores son verdaderas.
4.Tenemos una baja en combate a la que queremos ventilar mediante el empleo de un tubo larngeo. La baja pesa 75 kg, mide 175 cm y permite una
apertura bucal normal. Cul de las siguientes afirmaciones es la verdadera?:
a.El tubo larngeo tamao 4 es el idneo.
b.Se llena con 130 ml.
c.El tubo larngeo tiene una marca de color rojo.
d.Todas las anteriores son verdaderas.
5.Cul de las siguientes afirmaciones sobre el tubo larngeo es correcta?:
a.Permite la ventilacin de la baja.
b.Permite la intubacin de la baja.
c.Permite la ventilacin e intubacin de la baja.
d.Su uso no est aprobado por el Consejo Europeo de la RCP.

186

Mascarilla larngea LMA-FASTRACH

Definicin
La mascarilla larngea Fastrach es un dispositivo supragltico, que permite la
ventilacin e intubacin a ciegas (sin uso de laringoscopio ni otro tipo de dispositivos fibro-pticos). Existen dos tipos de mascarilla larngea Fastrach, la de
un solo uso y la reutilizable. La estructura y componentes de las dos son similares.
No contienen ltex.
Material necesario
Consta de los siguientes componentes:
Mascarilla larngea Fastrach, que se compone de un tubo metlico curvo,
anatmicamente diseado, en cuyo extremo tiene una mascarilla larngea,
la cual con una lengeta movible, que se levanta y desplaza la epiglotis,
dejando expuesta la glotis para facilitar el paso del tubo a la trquea.
Tubo endotraqueal con manguito de inflado (LMA-Fastrach ETT). Todos
los tamaos de tubo endotraqueal (Fastrach-ETT) del 6, 65, 7, 75 y 8 son
compatibles con la mascarilla larngea Fastrach de un solo uso y con las
reutilizables.
Empujador (LMA Stabiliser rod).
Existen tres tamaos como se observa en el siguiente cuadro:

TAMAO

PESO

VOLUMEN
INFLADO

N. 3

NIOS

30-50 kg

Mx 30 ml

N. 4

ADULTO

50-70 kg

Max. 45 ml

N. 5

ADULTO

70-100 kg

Max. 60 ml

Indicaciones
Como gua para la intubacin endotraqueal. Control de la va area, mantenerla permeable y ventilar al paciente.
Control de la va area durante situaciones rutinarias y de emergencia, incluidas las vas areas difciles previstas o inesperadas.
Permite su colocacin con una sola mano, sin necesidad de que el paciente
presente una gran apertura bucal y en situaciones donde no convenga la
hiperextensin del cuello (trauma cervical).
187

Componentes de la mascarilla larngea Fastrach. (Fotos propiedad del autor)

Contraindicaciones
No protege la va area de forma fiable (en el caso de no introducir el tubo
endotraqueal a travs de la Fastrach), de los efectos de la regurgitacin o
aspiracin.
Estmago lleno (fuera de situacin de emergencia o va area difcil).
Pacientes que no estn profundamente inconscientes y que se puedan resistir
a la insercin del dispositivo.
Patologa esofgica o farngea.
Pacientes a los que se les someta a resonancia nuclear magntica, intervenciones con lser o electrobistur, en la zona prxima al dispositivo.
Descripcin de la tcnica
Preparacin:
oDesinflar por completo la mascarilla y despus volverla a inflar para observar su integridad.
oDesinflar la mascarilla.
oLubricar la superficie posterior con un lubricante soluble en agua. No
usar lubricantes con lidocana.
oLubricar el tubo endotraqueal y comprobar su correcto paso a travs de
la mascarilla larngea.
oComprobar la integridad del globo del tubo endotraqueal.
Insercin:
oEl paciente debe estar en un plano adecuado de anestesia.
oPosicione el cuello y la cabeza en postura neutra.
188

oInserte la mascarilla detrs de los incisivos, y deslcela hacia abajo presionndola contra el paladar duro.

Insercin mascarilla laringea Fastrach.

(Foto extrada: www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/
fastrach.htm)

oDeslizamos la mascarilla hasta su correcta posicin, con un movimiento

circular.

Colocacin de la mascarilla larngea Fastrach.

(Foto extrada: www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/fastrach.htm)

oInfle la mascarilla segn los volmenes de referencia. No podemos usar el

mango como palanca durante la insercin.
oPodemos usar la mascarilla Fastrach para ventilar al paciente.
Intubacin:
oMantenga la Fastrach firme mientras se intuba.
189

oIntubamos con el tubo lubricado, avanzando

suavemente. Si no hay resistencia, continuamos
avanzando el tubo endotraqueal. Inflamos el
manguito y comprobamos la correcta intubacin.
oUsando el prolongador (stabilizing rod), vamos retirando la mascarilla larngea, despus
de deshincharla. Debemos ser cuidadosos para
no extubar al paciente.
Posicin mascarilla larngea Fastrach. (Foto extrada: www.uam.es/
departamentos/medicina/anesnet/
forconred/maxilo/fastrach.htm)

Uso prolongador. (Foto extrada:

www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/
fastrach.htm)

oCuando la mascarilla est entre los incisivos,

sujetamos el tubo endotraqueal y terminamos
de retirar la mascarilla larngea.

Retirada mascarilla larngea Fastrach. (Foto

extrada: www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/forconred/maxilo/fastrach.htm)

Bibliografa
www.youtube.com/watch?v=UA1wWmehuul.
http://mascarillalaringea.com/Descargas/Fastrach/Ima_fastrach_colocacion_intubacion.wmv.
Grficos: www.sivta.com y www.LMANA.com

190

Autoevaluacin
1.Dentro de las posibles indicaciones de la mascarilla larngea Fastrach, seale la opcin FALSA:
a.Sirve para mantener la permeabilidad de la va area.
b.Permite ventilar al paciente.
c.Se puede usar cuando no se debe hiperextender el cuello.
d.No permite intubacin endotraqueal posterior.
2.En cul de los siguientes casos est contraindicado el uso de la Fastrach:
a.Pacientes en los que se realizar una RNM de zonas prximas a la mascarilla.
b.Pacientes semiinconscientes que muestren resistencia.
c.Patologas de faringe o esfago.
d.En todas los casos anteriores.
3.Respecto a la descripcin del dispositivo Fastrach, seale la respuesta INCORRECTA:
a.Es un dispositivo supragltico.
b.Permite la intubacin posterior mediante tubos endotraqueales (Fastrach-ETT).
c.Existen cuatro tamaos numerados del n. 2 al n. 5.
d.Existen mascarillas reutilizables pero tambin de un solo uso.

191

Airtraq. Laringoscopio ptico de un solo uso

Definicin
Airtraq (ATQ) es un laringoscopio ptico rgido desechable. Su especial diseo, facilita la visualizacin completa de la va area durante todo el proceso de la
intubacin oro traqueal (IOT). No requiere hiperextensin del cuello, y permite
intubar a los enfermos en casi cualquier posicin, por lo que resulta especialmente til en pacientes con una limitacin de la movilidad cervical severa, y en los que
por razones anatmicas, la va area est distorsionada como en las embarazadas
y obesos.
Componentes:
Un sistema ptico de alta definicin con un visor, una luz fra (alimentado
por pilas alcalinas) y una lente con sistema antiempaamiento.
Un canal lateral donde se inserta y se desliza el tubo endotraqueal (TET).
El fabricante ofrece un sistema de vdeo con o sin cables (Bluetooth), acoplable al Airtraq, que permite ver la imagen en una pantalla externa.
Tamaos y/o modelos de ATQ:
ATQ Azul: Tamao adulto regular. Uso de un TET de 7-8,5. Precisa una
mnima apertura bucal de 18 mm.
ATQ Verde: Tamao adulto pequeo. Uso de un TET de 6-7,5. Precisa una
mnima apertura bucal de 16 mm.
ATQ Peditrico, Morado: Para TET de 4-4,5. Mnima apertura bucal de
12,5 mm.
ATQ Lactante, Gris: Para TET de 2,5-3,5. Mnima apertura bucal de 12,5
mm.
ATQ Doble Luz, Amarillo: Para TET de doble luz del 37-39.
ATQ Naso-traqueal, Naranja: Para cualquier TET. Mnima apertura bucal
de 18 mm.
Avisos y precauciones de uso:
No debe esterilizarse.
No debe incinerarse si las bateras no han sido extradas.
No debe sumergirse en lquidos.
Debe utilizarse solo con anestsicos no inflamables.
No debe realizarse presin sobre los dientes con el dispositivo.
No debe forzarse la entrada del Airtraq en la va area superior.
Debe ser almacenado en condiciones normales de temperatura (0-40C),
evitando ambientes excesivamente hmedos.
192

Indicaciones
En pacientes con va area difcil, usarlo de manera electiva o como rescate
tras IOT convencional fallida.
Intubacin en obesos mrbidos.
Intubacin en emergencias extrahospitalarias: Acceso frontal, pacientes
sentados, etc.
Intubacin en casos de lesin cervical, o sospecha de la misma.
Localizacin y extraccin de cuerpos extraos.
Intubacin en pacientes despiertos, con va area difcil, con sedacin superficial y anestsica tpica de la mucosa oro-farngea.
Material necesario
Eleccin del ATQ adecuado para cada caso.
Lubricantes: spray o crema lubricante hidrfila.
Sistema de fijacin del TET tras la intubacin, como en la intubacin convencional.
Descripcin de la tcnica
Al igual que en la intubacin convencional, hay que realizar una preoxigenacin adecuada.
Tanto el canal lateral del ATQ como el TET, sern bien lubricados para
facilitar el deslizamiento.
Tras encender la luz accionando el interruptor situado a la izquierda del
visor, se inserta por la lnea media de la boca del paciente deslizndolo por
la lengua. En los primeros ejemplares de Airtraq, la luz parpadeaba varios
segundos hasta quedar fija; los modelos actuales proporcionan una luz fija
al encender el interruptor quedando operativos desde el primer momento.
Se mira a travs del visor antes de alcanzar el plano vertical para ver la
hipofaringe e identificar estructuras; se sigue deslizando el ATQ hasta reconocer la epiglotis y situar la punta en la vallcula. A continuacin se realiza
un movimiento de traccin vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas
vocales. Tras visualizar la apertura gltica, se desliza el TET por el canal
lateral empujndolo hacia abajo y se confirma el paso a travs de las cuerdas
as como la longitud insertada.
Una vez visualizada la glotis, se aconseja deslizar el TET por el canal lateral
hacia abajo, confirmando el paso a travs de las cuerdas vocales, as como
la longitud insertada.
Una vez identificadas las cuerdas vocales, no hay que progresar en la penetracin del ATQ, pues si se hace eso en un hipottico intento de ver mejor
193

la glotis, al deslizar el tubo, se dirigir hacia la aritenoides derecho o hacia

el esfago.
Para la extraccin del ATQ tras el paso del TET a travs de las cuerdas vocales, separar el TET del ATQ retirndolo hacia el lateral, mientras se sujeta
el TET para mantenerlo en su posicin.

Tcnica. (Foto extradas: www.airtraq.com)

Tcnica. (Foto extradas: www.airtraq.com)

Complicaciones
Rotura dental por apoyo inadecuado.
Laceraciones labiales por cizallamiento al introducir el ATQ.
Laceraciones en la mucosa orofarngea por una introduccin inadecuada
(maniobras intempestivas), que pueden causar sangrado dificultando la visin y/o obstruccin de la va area.
194

 Desgarro del neumotaponamiento del TET durante el deslizamiento del

mismo por el canal del ATQ y necesidad de reintubacin.
Observaciones
La principal dificultad para el uso del ATQ, es la limitacin de la apertura
bucal. Cuando esta es inferior a 18 mm, dificulta o imposibilita el paso del
dispositivo, y adems es una causa probable de daos dentales o en la mucosa orofarngea.
En algunos casos, puede encontrarse resistencia al avance del TET en algunos enfermos, por choque del TET con el aritenoides derecho. Esta dificultad, puede solventarse retirando ligeramente el ATQ sin perder la visin de
la glotis y avanzando el TET.
Hay ocasiones en las que la punta del TET forma un ngulo con la punta
del ATQ, que condiciona que al deslizar el tubo, este se desve hacia el esfago o al aritenoides derecho, imposibilitando la situacin. En este caso, se
recomienda realizar la maniobra KET (Knot End Tube), que consiste en:
oPracticar un nudo en la parte distal de tubo, mantenindolo durante 2030 segundos, con lo que se consigue corregir la angulacin posterior del
TET, con lo que se alinear con la pala del Airtraq y se podr intubar
con facilidad.

Maniobra KET. (Fotos extradas: Viuales, J; Fernndez, M. Mejorando la IOT con el dispositivo
AIRTRAQ. Descripcin de la Maniobra KET. 3(2): 108)

195

 En los pacientes con obesidad mrbida, y en las mujeres en avanzado estado de gestacin, hay una serie de factores anatmicos que dificultan la laringoscopia, como cuello corto y ancho, mucosa respiratoria edematizada,
movilidad cervical disminuida, mamas hipertrficas, etc. Adems, presentan
una desaturacin arterial rpida debido a un mayor consumo de oxgeno
y menor capacidad residual funcional, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal hipxico.
oEn estos casos, la intubacin con ATQ ha demostrado su superioridad
sobre la intubacin convencional con laringoscopio de Macintosh.
oEn los obesos mrbidos, con objeto de facilitar la introduccin en la cavidad oral del ATQ, Dhonneur y col aconsejan la insercin al revs (similar
a como se hace con la cnula de Guedel), con lo que se consigue penetrar
con mayor facilidad en la cavidad oral, disminuyendo el riesgo de traumatismo en la va area superior.
Cuidados posteriores
Una vez intubado el paciente, al igual que en la intubacin convencional,
hay que fijar el tubo con esparadrapo o con un dispositivo ad hoc, comprobar
mediante auscultacin en ambos hemitrax que ventilan de forma simtrica, y
constatar su ubicacin 3 cm por encima de la carina mediante una Rx simple
de trax AP.
Bibliografa
www.airtraq.com, Prodol Meditec Airtraq.
CASTAEDA M., Batllori M., Laringoscopio ptico Airtraq.
POLLIAND C. et al. A comparison of two techniques for inserting the Airtraq
laryngoscope in morbidly obese patients. Anaesthesia 2007, 62: 774-777.
VIUALES CABEZA, J., Fernndez Rodrigo, M. Mejorando la IOT con el
dispositivo Airtraq. Descripcin de la maniobra Ket.
Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes situaciones contraindican la intubacin con Airtraq?:
a.Sospecha de lesin medular cervical.
b.Apertura bucal <de 18 mm.
c.Obesidad mrbida.
d.Embarazo a trmino.
196

2.En qu consiste la maniobra KET?:

a.Compresin externa del cricoides para facilitar la intubacin.
b.Introducir al revs el Airtraq en la cavidad oral para facilitar su introduccin.
c.Hacer un nudo en la punta del tubo durante 20-30 segundos para facilitar la alineacin con la pala del Airtraq.
d.Utilizar una gua introductora en el tubo para facilitar su insercin.
3.En qu consiste la maniobra de Dhonneur en los casos de obesidad mrbida?:
a.Insertar un fiador en el interior del TET para facilitar la IOT con el ATQ.
b.Hacer un nudo en la punta del tubo durante 20-30 segundos para facilitar la alineacin con la pala del Airtraq.
c.Compresin externa del cricoides para facilitar la intubacin.
d.Introducir al revs el ATQ en la cavidad oral para facilitar la insercin,
al igual que se hace con la cnula orofarngea (Guedel).
4.En qu casos ha demostrado su superioridad el ATQ sobre la IOT con
laringoscopio de Macintosh?:
a.En la obesidad mrbida.
b.En los casos de sospecha de lesin medular cervical.
c.En todos los casos de la IOT.
d.Las dos primeras respuestas son correctas.
5.Cul de las siguientes complicaciones est descrita con el uso del ATQ?:
a.Laceraciones en la mucosa oro-farngea por una introduccin inadecuada (maniobras intempestivas), que pueden causar sangrado dificultando la visin y/o obstruccin de la va area.
b.Rotura dental por apoyo inadecuado.
c.Laceraciones labiales.
d.Todas las anteriores son complicaciones descritas por el uso inadecuado del ATQ.

197

Mascarilla larngea
Introduccin
La mascarilla larngea se introdujo por primera vez en Reino Unido en 1988.
Desde entonces se han creado una gran cantidad de dispositivos supraglticos
hasta alcanzar en la actualidad la cifra de 20 tipos. Las diferentes clases de mascarillas larngeas son:
Mascarilla larngea clsica.
Mascarilla larngea Proseal.
Mascarilla larngea desechables: Fastrach, Amb Aura i , Supreme,
Igel.
Otras.
Los criterios de un dispositivo supragltico ideal son:
Unin eficaz de la va area superior para ventilar.
Facilidad de insercin para personal no entrenado, con necesidad de una
curva de aprendizaje corta.
Mnimo riesgo de aspiracin.
Sellado de la va area superior eficaz, que permita ventilacin con presin
positiva.
Morbilidad baja de la va area.
No distorsin de la anatoma farngea por el manguito de presin, ni de la
forma del dispositivo.
Definicin
Los dispositivos supraglticos son unos instrumentos que nos ayudan a manejar una va area normal y difcil, considerndose una alternativa a la intubacin
endotraqueal en situaciones de dificultad en la ventilacin e intubacin. Ocupan
el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal.
La mascarilla larngea es un dispositivo supragltico que se coloca por encima
de las cuerdas vocales sellando la entrada larngea y que sirve para ventilar a los
pacientes administrndoles aire, O2 mediante conexin a un respirador.
En trminos generales, la mascarilla larngea est compuesta por una pequea
cazoleta diseada para que se site en la hipofaringe, con una abertura anterior
situada en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior unas barras de
retencin de la epiglotis, que protegen la va area de la oclusin por la epiglotis.
El borde de la mascarilla est compuesto por un manguito inflable de silicona,
198

que llega al espacio hipofarngeo, creando un sello que permita la ventilacin con
presin positiva no superior a 20 cmH2O. La optimizacin del sellado depende de
una correcta insercin y utilizacin del tamao adecuado, ms que del inflado de
la mascarilla. Unido a la parte posterior queda el tubo de va area que se conectar a la fuente de oxgeno.
Existen ocho tamaos de mascarilla larngea relacionados con el peso del paciente. Ante la duda, hay que elegir el tamao ms grande porque favorece el sellado.
Tamao

Volumen de inflado

Peso

4 ml

Neonato < 5 kg

1,5

7 ml

Beb 5-10 kg

10 ml

Nio 10-20 kg

2,5

14 ml

Nio 20-30 kg

20 ml

Adulto poco desarrollado

30 ml

Adulto 50-70 kg

40 ml

Adulto 70-100 kg

50 ml

Adulto >100 kg

A modo de recordatorio, en el inflado emplearemos 10 ml de volumen menos

que el nmero de la mascarilla seguido de un 0. En caso del perfil tpico de baja
en combate (varn de 80 kg de peso) emplearemos una mascarilla larngea del
nmero 5, inflada con 40 ml.
Indicaciones
Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal en RCP. Inicialmente se emple para ventilacin espontnea, pero actualmente se usa para
ventilacin controlada en:
Ciruga programada.
En manejo de situaciones de no intubacin y dificultada de ventilacin.
Las indicaciones se irn ampliando segn la experiencia del que la introduce.
A modo de ejemplo, en algunos pases se emplea entre el 60-70% de las cirugas
programadas.
Las ventajas respecto a la mascarilla facial son que mejora la oxigenacin y
causa menos fatiga en las manos del reanimador. Mientras que respecto al tubo
endotraqueal las ventajas son: produce ms estabilidad hemodinmica porque
ocasiona menos dolor a la insercin, reduce los requerimientos anestsicos, no
necesita la utilizacin de relajantes musculares y mejora el despertar del paciente.
199

Tiene las siguientes contraindicaciones relativas: obesidad, patologa faringolarngea, disminucin de la compliance pulmonar, ciruga laparoscpica, reflujo
gastroesofgico, abdomen agudo y estmago lleno.
Material necesario
Entre el material que debemos contar para la realizacin de esta tcnica destacamos:
Guantes.
Lubricante.
Jeringuilla de 10 ml para llenado del dispositivo.
Contar con una mascarilla del nmero inmediatamente superior e inferior.

Mascarillas larngeas. (Fotos propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
Colocamos a la baja en posicin de olfateo. La mascarilla larngea clsica
debe estar completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada.
Se apoya contra el paladar. El dedo ndice, con un solo movimiento continuado,
la impulsa ceflicamente hacia el occipucio deslizndose luego hacia atrs. La
insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el msculo
cricofarngeo. Tras el inflado del sellado, se nota un ligero movimiento de acomo200

dacin. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones

con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada.

Procedimiento. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
Existen varias complicaciones:
Aspiracin del contenido gstrico: es la ms grave y no puede prevenirse de
forma absoluta, aunque en pacientes seleccionados su incidencia es parecida
al tubo endotraqueal.
Odinofagia y afona, que son ms frecuentes que la intubacin endotraqueal.
Puede aparecer lesin de vula y pilares farngeos por insercin dificultosa.
Desplazamiento del dispositivo. En el caso de la mascarilla larngea puede
ocurrir en ms de un 10% de las veces.
201

Observaciones
A continuacin, se exponen brevemente las caractersticas diferenciales de
otras mascarillas larngeas.
Mascarilla larngea Proseal: Posee un tubo de drenaje gstrico que permite colocar una sonda gstrica y vaciar el estmago disminuyendo la posibilidad de aspiracin.
Mascarilla Fastrach: Permite ventilar e intubar al paciente a travs de ella.
Es de fcil colocacin, sin necesidad de manipulacin digital intraoral, ni
movilizacin de cabeza-cuello.
Mascarilla larngea Amb Aura i: Est preformada para seguir la anatoma de la va area, permitiendo la intubacin a su travs.
Mascarilla Supreme: Combina las ventajas de las anteriores, permitiendo
el vaciado gstrico y siendo fcil su insercin.
Mascarilla Igel: Dispone de un molde de la laringe que no necesita manguito hinchable y que se dilata levemente por el calor desprendido por el
paciente mejorando su ajuste a la va area.
Cuidados posteriores

Mascarilla Igel. (Foto propiedad del autor)

202

Los cuidados posteriores son los propios de cualquier dispositivo supragltico, destacando la necesidad de una correcta inmovilizacin del dispositivo y un
llenado adecuado del sellado.
Bibliografa
ALIKHANI S., Roberts JT. Evaluacin y asistencia de las vas areas. En Hurford WE., Bailin MT., Davison JK., Haspel KL., Rosow C. Massachusetts
General Hospital procedimientos en anesthesia, 5 ed. Madrid, Marban, 1999.
Pp. 204-22.
CUARTERO J., Aladrn M., Redondo LC. Evaluacin y manejo de la va area. En Cuartero J., Redondo LC. Manual prctico de analgesia y sedacin.
Anestesia y Reanimacin. Jan, Formacin Alcal, 2004. Pp. 135-62.
KAUR S., Heard SO. Manejo de la va area e intubacin endotraqueal. En
Irwin RS., Cerra FB., Heard SO., Rippe JM., Curley FJ. Procedimientos y
tcnicas en la UCI, 2 ed. Madrid, Marban, 2001. Pp. 3-34.
MARISCAL ML., Rey F., Engel W., Arrzola B. Dispositivos de la va area
difcil: dispositivos supraglticos. En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D.
Actualizaciones en va area difcil. Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
PARRA MJ. Dispositivos extraglticos. En Charco P., Garrido P., editores.
Manual FIDIVA para el control de la va area. Palma de Mallorca, ENE Ediciones, 2011. Pp. 103-5.
SERRANO V., Mira N. Tcnicas supraglticas para el manejo de la va area.
En Rull M., Aez C., editores. Manual de manejo de la va area. Madrid,
Ergon, 2009. Pp. 57-65.

Bibliografa recomendada
MARISCAL ML., Rey F., Engel W., Arrzola B. Dispositivos de la va area
difcil: dispositivos supraglticos. En Mariscal ML., Pindado ML., Paz D.
Actualizaciones en va area difcil. Madrid, Medex Tcnica, 2012. Pp. 305-38.
Autoevaluacin
1.Qu es falso respecto a la mascarilla larngea?:
a.Permiten intubar al paciente.
b.Permiten ventilar al paciente.
c.Alguna de ellas permite ventilar e intubar al paciente.
d.Son verdaderas las respuestas b y c.
2.Qu es verdadero sobre la mascarilla larngea?:
203

a.Se coloca por encima de las cuerdas vocales sellando la entrada larngea.
b.A travs de ella se puede ventilar al paciente gracias a la administracin
de aire y O2.
c.En trminos generales est compuesta por una cazoleta, un manguito
inflable y un tubo de va area.
d.Todas las respuestas anteriores son verdaderas.
3.Se encuentra en zona de operaciones. Su convoy ha sufrido un ataque con
explosivos afectando al conductor de un vehculo. La baja presenta traumatismo mandibular siendo imposible su ventilacin e intubacin. Vd. decide emplear una mascarilla larngea para conseguir al menos ventilarle y
permitir su correcta puesta en estado de evacuacin. Si la baja es un varn
de 80Kg de peso, cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
a.Emplearemos una mascarilla larngea clsica del nmero 5.
b.Inflaremos el manguito inflable con 40 ml de volumen.
c.La tcnica correcta es insertarla en la boca apoyando nuestro dedo ndice en la unin entre el tubo y el manguito inflable y hacerla progresar
sobre el paladar hasta notar resistencia, momento en el que procederemos al inflado, notando una cierta elevacin del dispositivo.
d.Todas las anteriores son correctas.
4.Cul de las siguientes mascarillas permiten intubar al paciente a travs de
ellas?:
a.Mascarilla larngea clsica.
b.Tubo larngeo.
c.Combitubo.
d.Fastrach.
5.Qu complicacin puede presentarse tras emplear la mascarilla larngea?:
a.Aspiracin gstrica.
b.Lesin de partes blandas.
c.Movilizacin del dispositivo.
d.Todas las anteriores son ciertas.

204

Va area quirrgica

Va area quirrgica: cricotiroidotoma

Definicin
La cricotiroidotoma es un procedimiento en el que se practica una abertura
quirrgica en la membrana cricotiroidea para colocar una va area.
El objetivo principal es resolver la obstruccin mecnica a nivel gltico o supragltico que puede aparecer en el trauma facial severo, como consecuencia de
cuerpos extraos, inflamacin de la cavidad oral, faringe, laringe y trquea y tambin, aunque menos frecuente, en el medio en el que vamos a trabajar, en tumores
de dichas localizaciones.
Presenta la ventaja de proporcionar una va area definitiva para la ventilacin
del paciente de forma rpida y con pocas complicaciones asociadas a la tcnica.
En nuestro medio vamos a seguir las pautas marcadas por el Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), el Tactical Combat Casualty Care (TCCC) y Combat
Casualty Care Course (C4) que dividen la asistencia a la baja en combate en
distintas fases.
Segn estas premisas, superada la fase de cuidados bajo el fuego en la que
no est indicada la realizacin de esta tcnica, en la siguiente fase de cuidados tcticos en el campo de batalla, el acceso quirrgico a la va area debe
realizarse siempre que tengamos un paciente con obstruccin de la va area
que no se resuelve con las maniobras frente-mentn, con la colocacin de un
dispositivo orofarngeo o nasofarngeo y con la colocacin en posicin de
seguridad.
Indicaciones
Heridas penetrantes de laringe y trquea.
Traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia.
Obstruccin larngea por cuerpo extrao.
Colapso de la trquea por hematoma.
Enfisema mediastnico por herida en rbol traqueobronquial.
Compromiso respiratorio por trax inestable, neumotrax abierto o cerrado hipertensivo y pulmn hmedo traumtico.
Fracturas del macizo facial.
Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritacin, intoxicacin
o por absorcin de gases txicos.
207

Material necesario
Podemos utilizar varios sistemas distintos para la realizacin de la tcnica. En
principio vamos a nombrar y describir dos equipos comerciales, y uno ms no
comercializado como tal, pero que podemos conseguir muy fcilmente.
Estos equipos son:
Kit de cricotiroidotoma Minitrach de la marca Portex.
Kit de cricotiroidotoma Quicktrach de la marca Diemer.
Sistema de fluidoterapia de macrogoteo modificado.
Descripcin de la tcnica
1.Con kit Minitrach.
Se prepara el equipo llevando la cnula desde su localizacin inicial, hasta el
otro extremo del fiador, dejando unos 4 mm libres de fiador.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Sin mover esa mano para no perder la referencia, se coge el bistur, para
hacer una puncin transversal sobre el lugar marcado por el dedo ndice
(membrana cricotiroidea).
Sin mover la mano que fija la va area se coge el catter con su fiador y se
introduce por el orificio practicado previamente.
Habiendo introducido el dispositivo, la mano que fijaba la va area pasa a
fijar las aletas de la cnula, mientras que con la otra mano se procede a la
extraccin del fiador.
Sin mover la mano que fija las aletas de la cnula se coloca el adaptador
para que conecte la cnula con la bolsa de resucitacin cardiopulmonar, se
conecta dicha bolsa y se comprueba la ventilacin.
Se desconecta momentneamente la bolsa de resucitacin para la fijacin de
la cnula con la cinta, y se recupera la ventilacin una vez fijada la cnula.
2.Con kit Quicktrach.
Se prepara el equipo cargando 2 cm3 de suero y 1 cm3 de aire en la jeringa del
kit y se conecta dicha jeringa a la cnula con aguja curva.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Sin mover esa mano para no perder la referencia, se pincha la membrana
cricotiroidea. La apertura se crea por dilatacin, con lo que se minimiza el
riesgo de sangrado.
208

Procedimiento para el uso del Kit Minitrach.

(Fotos propiedad del autor)

209

Procedimiento para el uso del Kit Quicktrach.

(Fotos propiedad del autor)

Avanzar el dispositivo hasta el tope. El tope impide un avance muy profundo y disminuye el riesgo de perforacin de la pared posterior de la trquea.
Al entrar en va area se producir burbuja de aire en la jeringa conectada.
Retirar el tope de la cnula.
210

 Avanzar solamente la cnula de plstico sobre la aguja hasta que quede

firme al cuello. La aguja sirve solamente de fiador. Ahora se retira la aguja.
Se fija la cnula con la cinta y se empieza a ventilar.
3.Con sistema de fluidoterapia de macrogoteo modificado
Con una tijeras se corta el reservorio del sistema macro, a una distancia
desde la parte punzante de aproximadamente dos tercios de la longitud del
reservorio. Es importante comprobar que esta parte se adapta perfectamente a la pieza de conexin de la bolsa de resucitacin.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Con la mano dominante se empua el dispositivo creado, de tal manera que
la parte punzante queda entre el segundo y el tercer dedo, y la parte abierta
apoye en la regin tenar de la mano.

Procedimiento con sistema de macrogoteo. (Fotos propiedad del autor)

211

 Sin mover la mano que fija la va area para no perder la referencia, se pincha la membrana cricotiroidea. La apertura se crea por dilatacin, con lo
que se minimiza el riesgo de sangrado.
Sin mover la mano que fija el dispositivo, conectar la bolsa de resucitacin
al dispositivo, y comenzar la ventilacin. Almohadillar con gasas e intentar
evitar que penetre hasta la cara posterior de trquea.
Complicaciones
Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
Perforacin esofgica.
Fstula traqueo-esofgica.
Enfisema subcutneo y/o mediastnico.
Aspiracin de sangre.
Asfixia.
Colocacin incorrecta y creacin de una falsa va.
Observaciones
Todas las maniobras sobre la va area deben realizarse manteniendo la proteccin cervical, por lo que si es posible debe mantenerse la alineacin cervical.
Cuidados posteriores
Teniendo en cuenta las condiciones en que vamos a realizar la tcnica, tenemos presente el importante riesgo de infeccin asociado a dichas condiciones. Es
decir, el riesgo de infeccin es algo asumible. Por lo tanto, nuestra mayor preocupacin en los cuidados tras la realizacin de la tcnica es evitar la decanulacin
accidental, con el cierre subsiguiente de la va area.
Bibliografa
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate Ed. Aran 2002.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
PERALES RODRGUEZ Narciso, Juan Lpez Messa, Miguel Ruano Marco,
Manual de Soporte Vital, 4 ed. 2007.
Bibliografa recomendada
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Ed. Aran 2002.
JIMNEZ MURILLO L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin. 2000.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
212

SAMUR. Proteccin civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de soporte vital avanzado. Madrid 2000.
Autoevaluacin
1.La cricotiroidotoma es:
a.Una abertura en la membrana cricotiroidea.
b.Proporciona un acceso definitivo para la ventilacin del paciente.
c.Est indicada en la obstruccin mecnica supragltica.
d.Todas las anteriores son correctas.
2.La realizacin de la cricotiroidotoma est indicada ante una obstruccin
de la va area:
a.Siempre.
b.Nunca.
c.Siempre en la fase de cuidados tcticos cuando tengamos una obstruccin supragltica y no se resuelva con maniobras frente-mentn.
d.Siempre bajo fuego cuando tengamos una obstruccin supragltica y
no se resuelva con maniobras frente-mentn.
3.Al realizar la tcnica de cricotiroidotoma, qu maniobra no debemos realizar nunca?:
a.Fijar y localizar la zona de abertura.
b.Realizar la apertura sin mover la mano que fija la va area.
c.Despus de realizada la apertura, mover las manos para preparar el
material.
d.Tras colocar el dispositivo mover la mano que fija la va area para
sujetar el mismo.
4.De las siguientes, cul no es una complicacin esperable de la cricotiroidotoma?:
a.Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
b.Perforacin gstrica.
c.Perforacin esofgica.
d.Enfisema subcutneo.

213

5.De las siguientes complicaciones, cul es asumible?:

a.Infeccin de la herida.
b.Perforacin esofgica.
c.Aspiracin de sangre.
d.Creacin de una falsa va.

214

Va area quirrgica: puncin transtraqueal y ventilacin jet

Definicin
El acceso infragltico de la va area, especialmente la ventilacin jet transtraqueal (por catter) y la cricotiroidotoma, son tcnicas por lo general de uso
transitorio y urgente, utilizadas para salvar vidas en la situacin no puedo ventilar, no puedo intubar.
En adultos, la membrana cricotiroidea est situada 10 mm distal a las cuerdas
vocales. Mide en promedio 14 mm de largo (rango 8-19 mm) y 12 mm de ancho
(rango 9-19 mm). El 62% de los pacientes tiene una arteria que la cruza en su
tercio superior, rama de la tiroidea superior. En estudios efectuados en cadveres,
un 15% tiene la membrana esclerosada.
Ventilacin jet transtraqueal por catter
Enfrentados a la situacin no puedo ventilar, no puedo intubar, lo urgente
y primordial es aportar oxgeno al paciente. Lo ms expedito y con menor riesgo
de trauma (al menos en la etapa inicial), es insertar un catter de ventilacin jet
transtraqueal (VJTT), y una vez lograda la oxigenacin y estabilizacin del paciente, se podr efectuar un nuevo intento de intubacin o bien insertar una gua
metlica flexible por el catter de ventilacin.
Esta gua permite realizar una cricotirotoma por tcnica de Seldinger, efectuar una intubacin retrgrada o guiar un fibrobroncoscopio, enhebrando la gua
metlica por su canal de trabajo. La VJTT por catter tiene una tasa de xito
hasta de un 100% en manos entrenadas, y de 79% en personal menos entrenado,
siempre que el cuello no tenga masas y la membrana cricotiroidea sea palpable.
Indicaciones
Bsicamente existen dos indicaciones: la primera y la ms obvia es en el escenario de no poder intubar y no poder ventilar. La segunda es preventiva, en el
manejo de una va area difcil anticipada, especialmente en tumores larngeos
y/o infecciones que comprometen la va area superior.
El catter se inserta antes de intentar la intubacin, asegurando el acceso a la
va area en caso de fracasar la intubacin.
Algunas de las patologas especficas en que est indicada la VJTT son:
Heridas penetrantes de laringe y trquea.
215

 Traumatismos craneoenceflicos con prdida de conciencia.

Obstruccin larngea por cuerpo extrao.
Colapso de la trquea por hematoma.
Enfisema mediastnico por herida en rbol traqueobronquial.
Compromiso respiratorio por trax inestable, neumotrax abierto o cerrado hipertensivo y pulmn hmedo traumtico.
Fracturas del macizo facial.
Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritacin, intoxicacin
o por absorcin de gases txicos.
Cncer obstructivo de laringe.
Edema larngeo posextubacin o por anafilaxia.
Obstruccin de glotis por cuerpo extrao.
Hipertrofia obstructiva de la amgdala lingual.
Epiglotitis.
Ciruga de laringe.
Material necesario
En el mercado existen dos tipos de catteres para VJTT, ambos provistos de
un trocar de insercin. El primero es de de tipo Cook, con 2 mm de dimetro
interno (6 French) y una longitud de 5 o 7,5 cm. Est dotado de un anillado que
le confiere cierta rigidez para evitar acodaduras y un conector luer-lock.

Catter tipo Cook. (Fotos propiedad del autor)

El otro catter es del tipo Ravussin. Tiene tres tamaos, 13, 14 y 16 G (peditrico). Incorpora una aleta de fijacin y una conexin luer-lock interna y otra
externa de 15 mm como conector universal.
Si no disponemos de ninguno de estos dispositivos es posible realizar la tcnica utilizando un catter de puncin venosa de 14 G (angiocath). En este caso,
al ser menos rgido hay que tener ms precauciones para evitar posibles acodamientos.
216

Catter de puncin venosa.

(Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
Se prepara el dispositivo acoplando una jeringa cargada con suero y aire a
la conexin Luer del mismo.
Con el dedo pulgar y corazn de la mano no dominante se fija la va area,
y se localiza la membrana cricotiroidea con el ndice.
Sin mover esa mano para no perder la referencia, se procede a la puncin de
la membrana cricotiroidea en direccin caudal en un ngulo de 45 grados.
Se procede a la aspiracin de aire que confirma la localizacin intratraqueal.
Confirmada la localizacin, avanzar el catter por la trquea a la vez que se
retira el trocar de insercin.
Conectar el catter al sistema de ventilacin jet correspondiente.
Ventilar con un ciclo inspiracin/espiracin de 1s/3s.

Tcnica con el dispositivo Ravussin. (Fotos propiedad del autor)

217

Tcnica con el dispositivo Cook. (Fotos propiedad del autor)

218

Tcnica con el Angiocatter.

(Fotos propiedad del autor)

Ventilacin de circunstancias
En el medio en el que vamos a desarrollar nuestra actividad puede ocurrir que
no dispongamos del material comercial recomendado. En estos casos siempre
219

podemos improvisar un sistema de administracin de oxgeno o en su defecto aire

con medios de circunstancias.
La puncin de la membrana podemos hacerla, como explicamos previamente
con un angiocatter de 14 G. A este catter se le adaptar mediante su conexin
Luer un sistema de suero de macrogoteo al que previamente habremos cortado
el reservorio y el dispositivo por el que se introduce en el envase de suero. Para
reproducir el ciclo inspiracin/espiracin deberemos realizar un corte lateral al
tubo del sistema de suero a una distancia aproximada de 20 cm desde la punta del
angiocatter acoplado a su conexin Luer. Por medio de este orificio, y aprovechndonos del efecto Venturi conseguiremos realizar el ciclo respiratorio. Al
tapar el orificio el oxgeno entrar en los pulmones del paciente. Al abrir el orificio, la menos presin ambiental har que tanto el oxgeno como el aire espirado
salgan al exterior.
Otra posibilidad de ventilacin a travs de catter de puncin es con ventilacin manual a travs de bolsa de resucitacin tipo Amb. Para realizar esta
tcnica es necesario disponer de un dispositivo que permita la conexin del angiocatter de puncin con la salida de aire de la bolsa de resucitacin. Es decir,
tenemos que reproducir con medios de circunstancias el dispositivo Ravussin
mencionado anteriormente. Esto se consigue con una jeringa de 2 cm3 y una conexin de tubo orotraqueal del nmero 7. Al insertar el tubo en la jeringa se consigue un dispositivo que por un lado adapta perfectamente con el angiocatter, y
por el otro con el Amb.
Complicaciones
Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
Perforacin esofgica.
Fstula traqueo-esofgica.
Enfisema subcutneo y/o mediastnico.
Aspiracin de sangre.
Asfixia.
Colocacin incorrecta y creacin de una falsa va.
Observaciones
Todas las maniobras sobre la va area deben realizarse manteniendo la proteccin cervical, por lo que si es posible debe mantenerse la alineacin cervical.
Cuidados posteriores
Teniendo en cuenta las condiciones en que vamos a realizar la tcnica, tenemos presente el importante riesgo de infeccin asociado a dichas condiciones. Es
220

decir, el riesgo de infeccin es algo asumible. Por lo tanto, nuestra mayor preocupacin en los cuidados tras la realizacin de la tcnica es evitar la decanulacin
accidental, con el cierre subsiguiente de la va area.
Bibliografa
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate, Ed. Aran 2002.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
PERALES RODRGUEZ Narciso, Juan Lpez Messa, Miguel Ruano Marco,
Manual de Soporte Vital, 4 ed. 2007.
Bibliografa recomendada
FERNNDEZ AYUSO et al. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Ed. Aran 2002.
JIMNEZ MURILLO L. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin, 2000.
PACHECO A., Serrano A. Manual de emergencia mdica prehospitalaria. Ed.
Aran 2002.
SAMUR. Proteccin civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de soporte vital avanzado. Madrid 2000.
Autoevaluacin
1.Marque la respuesta correcta:
a.La puncin cricotiroidea es una tcnica definitiva de ventilacin.
b.La cricotiroidotoma es una tcnica transitoria de ventilacin.
c.La puncin cricotiroidea es una tcnica de ventilacin transitoria y urgente que asla.la va area.
d.La puncin cricotiroidea es una tcnica de ventilacin transitoria y urgente que no.asla la va area.
2.Marque la ms correcta:
a.La puncin cricotiroidea se realiza atravesando el cartlago tiroides.
b.La puncin cricotiroidea se realiza en la membrana, caudal al cartlago
tiroides.
c.La puncin cricotiroidea se realiza en la membrana, caudal al cartlago
tiroides, con un ngulo de 45 en direccin craneal.
d.La puncin cricotiroidea se realiza en la membrana, caudal al cartlago
tiroides, con un ngulo de 45 en direccin caudal.
221

3.En caso de un paciente con un traumatismo facial, con fractura abierta de

la mandbula, y en parada cardiorespiratoria, sin posibilidad de ventilacin, qu tcnica de las siguientes elegira?:
a.Intubacin orotraqueal siempre.
b.Mascarilla larngea.
c.Mascarilla facial y Amb.
d.Puncin cricotiroidea.
4.De las siguientes, cul es la complicacin que menos debe importarnos a
la hora de realizar la tcnica?:
a.Riesgo de infeccin de la herida.
b.Hemorragia o formacin de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
c.Perforacin esofgica.
d.Fstula traqueo-esofgica.
5.En cul de las siguientes patologas no est indicada la realizacin de una
puncin cricotiroidea:
a.Heridas penetrantes de laringe y trquea.
b.Parada cardiorespiratoria por infarto agudo del miocardio.
c.Colapso de la trquea por hematoma.
d.Enfisema mediastnico por herida en rbol traqueobronquial.

222

B-VENTILACIN

Ventilacin mecnica

Definicin
Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento de ventilacin artificial que emplea un aparato mecnico para ayudar o sustituir la funcin
ventilatoria, pudiendo mejorar la oxigenacin e influir en la mecnica pulmonar.
En funcin de la necesidad del paciente la ventilacin mecnica puede proporcionar un soporte ventilatorio total o parcial.
Cuando hablamos de ventilacin mecnica es obligado referirse a las siglas
en ingls, pues son las que se utilizan habitualmente en los respiradores y en los
manuales. Adems, el intento de traducir las siglas al espaol da lugar a mltiples
combinaciones que llevan a confusin.
CLASIFICACIN:
1. Soporte ventilatorio total o CMV:
V
 CV: ventilacin controlada por volumen.
P
 CV: ventilacin controlada por presin.
A
 CV: ventilacin asistida controlada.
2. Soporte ventilatorio parcial:
P
 SV: ventilacin con presin de soporte.
S
 IMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
225

3. Ventilacin mecnica no invasiva:

C
 PAP: presin positiva continua sobre la va area.
B
 iPAP: dos niveles de presin positiva sobre la va area.
PARMETROS VENTILATORIOS:
V
 T (volumen tidal) o volumen corriente:
Es el volumen de aire que se administra en cada inspiracin.
Se programa de 6 a 10 ml/kg. En un paciente sin patologa pulmonar previa
se suele programar un VT de 8 ml/kg. As, a un paciente de 70 kg le corresponde
un VT de 560 ml.
F
 rec, frecuencia respiratoria (FR):
La FR normal oscila entre 10 y 15 respiraciones por minuto (rpm). Habitualmente se comienza con una FR de 12 rpm y se ajusta en funcin de la capnografa
o de la gasometra.
F
 iO2 (fraccin inspirada de oxgeno):
Es la proporcin de oxgeno que existe en el gas administrado. La proporcin
de O2 atmosfrico es del 21%.
El objetivo es conseguir una saturacin mayor del 90% (correspondiente a una
PaO2> 60 mmHg), evitando FiO2 mayores de 80%, para evitar la toxicidad por O2
y atelectasias por absorcin.
Los valores estndar se sitan entre 21 y 100%.
I :E (relacin entre inspiracin y espiracin):
En condiciones normales la espiracin dura el doble que la inspiracin, por
tanto la relacin I:E es de 1:2.
En caso de patologa obstructiva de la va area (asma, EPOC) es necesario
alargar la espiracin (I:E de 1:3)
En patologa restrictiva (neumona, neumotrax), por el contrario, suele ser
necesario aumentar la FR y acortar el tiempo de espiracin, por lo que la relacin
I:E debe tender a 1:1.
T
 iempo inspiratorio:
Normalmente aparece automticamente al programar la relacin I:E. Habitualmente es de 1,7 s.
226

 P
 EEP (Possitive Ending Espiratory Pressure) presin positiva al final de la
espiracin:
La VM tiende a producir el cierre de los alveolos al final de la espiracin. El
objetivo de mantener presin positiva cuando finaliza esta es mantener un volumen de aire en los alveolos que evite que se colapsen, mejorando as la saturacin
de oxgeno.
Inicialmente se programa entre 3 y 5 cmH2O.
Si existe traumatismo craneoenceflico conviene disminuirlo a 2-3 cmH2O.
El principal inconveniente de la PEEP en el paciente hemodinmicamente
inestable es que produce una disminucin de la precarga, es decir, del llenado del
ventrculo derecho; que se manifiesta como hipotensin.
P
 S o ASB (presin de soporte):
Es la presin que se aplica a los pacientes con soporte ventilatorio parcial.
La presin mnima necesaria para vencer la resistencia de las tubuladuras es
de 5 a 8 cmH2O, por tanto, nunca se utilizan presiones por debajo de esos lmites.
Inicialmente se suele ajustar la PS en funcin del VT deseado. Es decir, si calculamos que al paciente le corresponde un volumen tidal de 500 ml aplicaremos
la presin de soporte que proporcione esos 500 ml.
Posteriormente el objetivo ser mantener una FR entre 20 y 25 cmH2O.
Si la FR es ms alta significa que el paciente est realizando un gran esfuerzo,
es decir, la presin de soporte es demasiado baja.
Una FR baja indica que el paciente est realizando poco esfuerzo porque el
soporte de presin es demasiado alto.
T
 rigger:
Es el flujo o volumen que debe generar un paciente para que el respirador lo
asista.
Inicialmente se sita entre -1 y -2 cmH2O.
P
 resin mxima:
Normalmente se sita entre 30-40 cmH2O.
227

En ventilacin con dispositivos supraglticos, tipo mascarilla larngea no

debe ser mayor de 20 cmH2O, para evitar vencer la resistencia del esfnter esofgico inferior y el consiguiente paso de aire al estmago.
R
 ampa o pendiente de flujo:
Determina la velocidad de ascenso hasta alcanzar la PS seleccionada.
Si la rampa es larga, se tarda mucho en alcanzar la PS deseada, por tanto, la
PS solo se alcanza al final de la inspiracin y el volumen corriente alcanzado es
menor.
Si, por el contrario, la rampa es corta se produce una entrega brusca de aire
que puede provocar desadaptacin del paciente al respirador.
F
 lujo de corte:
Establece cuando se termina la presin de soporte del respirador. Normalmente la presin de soporte se mantiene hasta que le flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un valor umbral, generalmente el 25% del flujo inspiratorio
inicial.
En los respiradores de transporte no se puede modificar este parmetro.
A
 larmas:
Lmite de P mxima: 10-15 cmH2O sobre P pico.
Lmite de P mnima: 5-10 cmH2O bajo P pico.
Lmite de volumen minuto mximo: 25% sobre Vm espirado.
Lmite de volumen minuto mnimo: 25% bajo Vm espirado.
Indicaciones
Las indicaciones clsicas para la VM son:
Insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda: PaCO2> 50 mmHg.
Hipoxemia: PaO2<50 mmHg con aire ambiente.
Volumen tidal <5 ml/kg.
Capacidad vital <10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria <25 cmH2O.
Dado que en SVACOM habitualmente no se dispone de gasometra ni de volmenes respiratorios, la indicacin de la VM habr que basarla en funcin de
parmetros clnicos:
228

 A
 pnea, por ejemplo por parada cardiorrespiratoria.
A
 lteracin del nivel de conciencia que suponga riesgo de broncoaspiracin
(escala de Glasgow <9).
T
 rabajo respiratorio excesivo: frecuencia respiratoria> 35 respiraciones por
minuto, asincrona toracoabdominal, tiraje.
A
 gotamiento general del paciente, por ejemplo por insuficiencia cardiaca, o hemorragia grave. La VM es til en estos casos para disminuir el consumo de O2.
Material necesario
V
 entilador de transporte: son dispositivos ligeros, resistentes, que se utilizan
para transportes de corta duracin. Son los que se utilizan para traslado de
pacientes en SVACOM.
B
 ala de oxgeno: con una cantidad de oxgeno suficiente para el traslado.
Para conocer la capacidad de oxgeno basta con multiplicar la capacidad de
la bala de oxgeno (marcada en la superficie) por la presin de carga.
Si el reservorio est por debajo de 50 bares (en la zona roja del indicador de
capacidad), se altera el funcionamiento del respirador, disminuyendo los volmenes de entrega.
T
 ubuladuras: los respiradores de transporte solo constan de un tubo, que
lleva una vlvula espiratoria situada en la T del circuito.
F
 iltro bacteriano: que se coloca entre el tubo endotraqueal y la tubuladura
del respirador.
M
 aterial para ventilacin manual: por si falla el respirador o se produce extubacin accidental del paciente. Incluye resucitador tipo amb con reservorio, mascarilla facial y cnula orofarngea.
Descripcin de la tcnica
1. Soporte ventilatorio total o CMV (del ingls Controlled Mechanical Ventilation).
Sustituye totalmente la ventilacin espontnea por ventilacin mecnica.
VCV (Volume Controlled Ventilation): el respirador administra gas hasta alcanzar el volumen programado. Se corresponde con la clsica IPPV (Intermitent
Possitive Pressure Ventilation) que an figura en algunos respiradores.
La curva de presin-tiempo registrada nos informa sobre las distintas fases
del ciclo:
A.Durante la inspiracin la presin aumenta hasta alcanzar una presin
mxima o P pico (1). Esta presin se relaciona con las resistencias del
sistema.
229

B.Durante la pausa inspiratoria la presin cae hasta alcanzar la presin meseta o P plateau (2). Esta se corresponde con la elasticidad o compliancia
de la va respiratoria.
C.Durante la espiracin la presin cae, volviendo a los valores originales
(cero o PEEP).
D.La P se mantiene constante hasta el siguiente ciclo respiratorio.

Curva de presin-tiempo registrada. (Foto propiedad del autor)

PCV (Pressure Controlled Ventilation). El respirador administra gas hasta

que alcanza la presin programada.
En la curva de presin-tiempo apreciamos:
A.Aumento de presin en fase inspiratoria.
B.Mantenimiento de presin constante durante la pausa inspiratoria. La P
plateau coincide con la P pico.
C.Descenso de presin durante la espiracin pasiva.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

230

ACV (Assisted Controloled Ventilation) es similar a la VCV o la PCV, con la

diferencia de que cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio el respirador
lo asiste. De esta forma se evita la lucha del paciente contra el respirador. Es el
modo controlado que utilizan habitualmente los respiradores de las unidades de
cuidados intensivos.
2. Soporte ventilatorio parcial
Se mantiene la ventilacin espontnea del paciente y el respirador le apoya
con ciclos mecnicos de presin positiva.
PSV (Pressure Support Ventilation). El ventilador asiste la inspiracin del paciente aplicando una presin positiva constante en la va area. La presin cesa al
inicio de la espiracin. Tambin se conoce como PS (presin de soporte) o como
ASB (Assisted Spontaneous Breathing).
En la curva de presin-tiempo:
A.El paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, produciendo una presin negativa.
B.El respirador le asiste mediante una P positiva.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

SIMV (Syncronized Intermitent Mandatory Ventilation). Permite la ventilacin espontnea del paciente entre ciclos de ventilacin mecnica.
A.Mientras el paciente mantiene la respiracin espontnea a una frecuencia
menor de la programada el respirador no cicla.
B.Cuando la frecuencia respiratoria es menor de la programada el respirador
manda una embolada.
231

C.Si el volumen minuto es insuficiente, el ventilador manda una embolada

sincrnica, es decir, que coincide con la inspiracin espontnea del paciente.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

3. Ventilacin no invasiva
No precisa IET. Se aplica mediante una interfase que se adapta a la cara del
paciente.
CPAP (Continuous Possitive Airway Pressure): el paciente mantiene la respiracin espontnea y el respirador administra una presin positiva continua en la
va area.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

232

BiPAP (Bi-level Possitive Airway Pressure): el paciente es sometido a dos niveles de presin continua:
IPAP: presin positiva durante la inspiracin.
EPAP: presin positiva durante la espiracin.

Curva de presin- tiempo. (Foto propiedad del autor)

Eleccin del tipo de ventilacin

1.Ventilacin mecnica controlada (CMV):
Es la que se utiliza normalmente para traslados primarios en pacientes con:
Parada cardiorrespiratoria.
Fases iniciales de la insuficiencia respiratoria aguda: pacientes que se benefician de reposo total de los msculos respiratorios.
Fallo cardiaco, con el fin de reducir el consumo de oxgeno de los msculos
respiratorios.
2.Soporte ventilatorio parcial:
Habitualmente se utiliza para traslados secundarios de pacientes que no precisan sedacin y se prev extubacin en un breve periodo de tiempo:
Pacientes con intubacin prolongada. La ventilacin asistida evita la atrofia
de los msculos respiratorios.
Destete de pacientes con intubacin prolongada. Con el objetivo de recuperar progresivamente el tono de los msculos respiratorios.
233

3.Ventilacin no invasiva. CPAP y BIPAP:

Fallo respiratorio por reagudizacin de EPOC.
Edema agudo de pulmn de origen cardiognico.
Fallo respiratorio hipoxmico, por ejemplo por trauma torcico o fallo respiratorio posoperatorio.
Ajustes bsicos
1. Ventilacin mecnica controlada (CMV):
V
 CV (o IPPV):
oVolumen tidal (VT).
oFrecuencia respiratoria (FR).
oFraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2).
oRelacin inspiracin espiracin (I:E).
oPresin teleespiratoria positiva (PEEP).
oTiempo de meseta.
A
 CV: (o IPPVAsist):
oLos mismos ms el trigger.
2. Soporte ventilatorio parcial:
P
 SV:
oPresin de soporte.
oTrigger.
oPEEP.
oRampa.
S
 IMV:
Para los ciclos controlados se programa:
oVT.
oFR mandatoria.
oFiO2.
oI:E.
oPEEP.
oTiempo de meseta.
234

Como, adems existen ciclos asistidos se programa tambin:

oPresin de soporte.
oTrigger.
oRampa.
3. Ventilacin no invasiva:
C
 PAP:
Presin de soporte. Se suele comenzar con presiones de 7 a 10 cmH2O.
B
 IPAP:
oIPAP o presin positiva durante la inspiracin (inicio a 10 cmH2O).
oEPAP o presin positiva durante la espiracin (inicio a 5 cmH2O).
oTrigger.
Complicaciones
Presin en va respiratoria alta:
Bsicamente pueden darse las siguientes situaciones:
A
 umento de la P pico, sin alteracin de la P plateau (o P meseta). Se debe a
trastornos obstructivos:
oObstruccin parcial del tubo por secreciones.
oAcodamiento del tubo.
oAsma o EPOC.
 umento de P pico y P plateau. Puede ser debido a:
A
oDesadaptacin del paciente al respirador. Es decir, el paciente est realizando esfuerzos inspiratorios no sincronizados con la mquina.
En este caso habr que profundizar la sedacin del paciente administrando
ms hipnticos o ms opioides. Una vez que hemos conseguido la sedacin adecuada puede ser necesario administrar relajantes musculares.
oTrastorno restrictivo:
Neumotrax.
Neumona, atelectasia o SDRA.
235

 EAP.
 mites de alarma mal programados.
L
Presin en va respiratoria baja:
Fuga del sistema: por desconexin, por manguito de neumotaponamiento
poco hinchado.
Lmites de alarma mal programados.
AutoPEEP:
Se trata de atrapamiento de aire en los pulmones. Aparece en pacientes con
trastornos obstructivos (EPOC, asma). La obstruccin de los bronquios impide
la eliminacin total del aire administrado. Se evita aumentando el tiempo espiratorio de estos pacientes, disminuyendo la relacin I:E a 1:3.
Apnea:
En CMV: sospechar desconexin del paciente.
En PSV: interrupcin de la ventilacin espontnea.
Barotrauma:
Lesiones alveolares provocadas por ventilacin con volmen o presin demasiado altas.
Observaciones
El tipo de VM habitualmente utilizado para el traslado de pacientes graves en
SVACOM es la ventilacin mecnica controlada en modo volumen (VCV).
C
 PAP de Bousignac:
Es un sistema que produce CPAP mediante una conexin a una fuente de
oxgeno. El sistema consiste en un cilindro hueco que va conectado, por un lado
a una fuente de oxgeno, que produce un flujo continuo; y por el otro a una interfase que se adapta al paciente.
Para modificar el nivel de presin de CPAP basta con variar el flujo de gases
inyectado. Tambin se puede regular la FiO2.
El sistema es especialmente til para SVACOM porque es de manejo sencillo,
ligero y fcil de transportar. Adems permite la aerosolizacin de medicamentos
y la utilizacin de sonda de aspiracin.
236

Cuidados posteriores
La utilizacin de la ventilacin mecnica requiere vigilancia continuada de los
parmetros ventilatorios y monitorizacin del paciente:
Vigilancia de las curvas de presin.
Vigilancia de la capnografa.
Vigilancia de la mecnica respiratoria del paciente.
Mantenimiento de sedacin adecuada.
Conclusiones
El tipo de VM habitualmente utilizado para el traslado de pacientes graves en SVACOM es la ventilacin mecnica controlada en modo volumen
(VCV).
Las indicaciones clnicas para VM son apnea, alteracin del nivel de conciencia, aumento del trabajo respiratorio o agotamiento general del paciente.
Los parmetros iniciales para una VCV son:
oVT: 8 ml/kg.
oFR: 12 rpm.
oFiO2: 0,5 (50%).
oPEEP: 5 cmH2O.
Ante un aumento de presin durante la VCV hay que sospechar:
oSi aumenta la P pico: trastorno obstructivo (secreciones, asma).
oSi aumentan las P pico y plateau: desadaptacin del paciente o T restrictivo (neumotrax, neumona, EAP).
Bibliografa
BELDA FJ. et al. Ventilacin Mecnica en Anestesia y Cuidados Crticos. Madrid, Aran, 2009.
BUISAN F. et al. Ventilacin Mecnica: Inicio y Desconexsin. En Manual de
Cuidados Crticos Postquirrgicos. Madrid, Aran 2006. 25-34.
CLEMENTE FJ. Ventiladores de Transporte. Iniciacin a la Ventilacin Mecnica: Aplicaciones y Cuidados. Logoss 2006. 97-105.
HERRERA M. y Castillo. Ventilacin Mecnica: Principios Generales. Hartcourt, 2001.
MARINO. Principios de la Ventilacin Mecnica. El libro de la UCI. Filadelfia. 3
ed. Wolters Kluwer 2008. 433-445.
MORGAN G.E. et al. Atencin al Paciente Grave. En Anestesiologa Clnica.
Mjico. Manual Moderno, 2003. 1000-8.
237

TOBIN MJ. Advance in Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2001, 344. 19861996.
TOBIN M. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York, McGraw Hill 1994.
Bibliografa recomendada
BELDA FJ. et al. Ventilacin Mecnica en Anestesia y Cuidados Crticos. Madrid.
Aran 2009.
MARINO. El libro de la UCI. Filadelfia. 3 ed. Wolters Kluwer.
Autoevaluacin
1.El volumen tidal (volumen corriente) inicial para CMV (ventilacin mecnica controlada) es:
a.5 ml/kg.
b.8 ml/kg.
c.Al menos 10 ml/kg.
d.15 ml/kg.
2.Una de las siguientes situaciones no es una indicacin de ventilacin mecnica:
a.Varn de 50 aos con IAM, TA 100/60, FC 100 lpm.
b.Varn de 20 aos que ha sufrido traumatismo craneoenceflico que no
responde a estmulos dolorosos.
c.Mujer de 25 aos con traumatismo torcico, que presenta neumotrax
unilateral, tratado con drenaje mediante vlvula de Heimlich y que presenta una taquipnea de 40 respiraciones por minuto.
d.Varn de 42 aos con herida de bala en miembro inferior izquierdo, que
tras 1 hora presenta TA 70/30, FC 130 lpm, sat O2 89.
3.Seale la respuesta falsa respecto a la PEEP:
a.La PEEP evita el colapso alveolar durante la espiracin.
b.No conviene poner PEEP a pacientes politraumatizados.
c.Habitualmente se comienza con valores de 3 a 5 cmH2O.
d.En caso de traumatismo craneoenceflico se programa PEEP ms bajas
de 2 a 3 cmH2O.

238

4.Ante un paciente en CMV, con aumento de la P pico y la P plateau, mal

adaptado al ventilador que realiza esfuerzos inspiratorios, la actitud a seguir ser:
a.Aumentar el volumen tidal.
b.Aumentar la frecuencia respiratoria.
c.Aumentar el grado de sedacin del paciente, y si persiste administrar
relajantes musculares.
d.Administrar directamente relajantes musculares para disminuir la presin en va area.
5.Seale la falsa. Si durante la ventilacin en CMV registramos un aumento
de la P pico, sin aumento de la P plateau, sospecharemos:
a.Obstruccin del tubo endotraqueal por moco.
b.Asma.
c.Neumotrax.
d.EPOC.

239

Oxigenoterapia
Clculo de consumo de oxgeno
Definicin
Es una modalidad teraputica mediante la cual se aumenta la presin parcial
de oxgeno en la sangre arterial, a travs de un aumento de la concentracin o
presin de oxgeno en el aire inspirado.
El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular. Esto se consigue cuando la presin parcial
de O2 en sangre arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual corresponde a una saturacin de la hemoglobina del 90% aproximadamente. La oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia aguda o crnica.
Concepto de hipoxia e hipoxemia
Hipoxia: escasez o ausencia de O2 en los tejidos, necesario para la realizacin del metabolismo celular.
Hipoxemia: escasez o ausencia de oxgeno en la sangre. En general se produce por un trastorno en la difusin del O2 a travs de la membrana alveolo-capilar.
Indicaciones
Procesos agudos con PaO2 <60 mmHg o SpO2 <90%.

Relacin entre la Saturacin de O2 y la PaO2. (Fotos propiedad del autor)

240

 Pacientes graves con hipotensin arterial, bajo gasto cardaco, bradicardia y

acidosis metablica aunque no exista hipoxemia.
Hipoxemia grave crnica que no responde a terapia mdica.
PaO2 <55 mmHg o SpO2 88% en pacientes crnicos en fase estable.
Material para la administracin de oxgeno
Fuente de suministro de oxgeno.
Manmetro y manorreductor.
Flujmetro o caudalmetro.
Humidificador.
Dispositivo de administracin al paciente (mascarillas, gafas nasales).
Descripcin de los componentes y de la tcnica
Fuente de suministro de oxgeno
Es el lugar en el que se almacena el oxgeno y a partir del cual se distribuye. Tanto si se trata de una fuente central (hospitalaria), con cilindros porttiles (botellas), el O 2 se almacena comprimido de manera que la presin
a la que est sometido el gas ha de ser disminuida antes de administrarlo,
para evitar lesiones en la mucosa respiratoria y eliminar la posibilidad de
un barotrauma.

Botella de Oxgeno
(Foto propiedad del autor)

241

 Manmetro y manorreductor
Al cilindro de presin se le acopla siempre un manmetro y un manorreductor. Con el manmetro se puede medir la presin a la que se encuentra el oxgeno
dentro del cilindro (y, por tanto, tambin la cantidad de O2 que queda en su interior), lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el
manorreductor se regula la presin a la que sale el O2 del cilindro.
En los hospitales, el oxgeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2
con la presin reducida, por lo que no son necesarios ni el manmetro ni el manorreductor.

Botella con manmetro y manorreductor. (Foto propiedad del autor)

Flujmetro o caudalmetro
Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite
controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de sumi242

nistro de oxgeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una
escala graduada o mediante una bolita que sube o baja por un cilindro que
tambin posee una escala graduada.

Caudalmetro. (Foto propiedad del autor)

Humidificador
El oxgeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y
secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque
las vas respiratorias. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente

Humidificador. (Foto propiedad del autor)

243

al cual se le introduce agua destilada estril hasta aproximadamente 2/3 de su

capacidad.
Concentraciones de oxgeno generadas por los diferentes dispositivos. Su
aplicacin prctica
Como se seal en la definicin, el objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenacin adecuados que eviten la hipoxia tisular, lo cual
se consigue cuando la presin parcial de O2 en sangre arterial alcanza valores
superiores a los 60 mmHg (equivalente a una saturacin de la hemoglobina del
90% aproximadamente). En general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de
oxgeno recomendado es el siguiente:
oUna FiO2 del 24-28% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crnica.
oUna FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (insuficiencia respiratoria
aguda, trauma torcico, politraumatismo, patologa cardiaca, sospecha de
tromboembolismo pulmonar y asma).
En el caso de tratarse de una evacuacin de un paciente en un transporte
sanitario, por la limitacin de la cantidad de botellas de oxgeno que se pueden
transportar en los vehculos y en funcin de la duracin del traslado, no siempre
tenemos la posibilidad de manejar los flujos de O2 necesarios para obtener la FiO2
exacta. En estos casos, la situacin clnica del paciente y los valores de SpO2 sern
los puntos de referencia para fijar el flujo.
Sistemas para la administracin de oxgeno
Existen dos sistemas para la administracin de O2, sistemas de alto flujo y de
bajo flujo.
oEl sistema de alto flujo:
Es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente
para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de
alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoulli,
para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este
mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FiO2 fija.
Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema:
Se puede proporcionar una FiO2 constante y definida.
244

Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y

concentracin de oxgeno.
Mascarilla tipo Venturi:
Dentro de los sistemas de alto flujo el ms representativo es la mascarilla con
efecto Venturi, la cual tiene las mismas caractersticas que la mascarilla simple,
pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite
regular la concentracin de oxgeno que se est administrando. Ello se consigue
mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte
inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay
que elegir en el caudalmetro para conseguir la FiO2 deseada.
Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma ms exacta, independientemente del patrn ventilatorio del paciente. Estn especialmente
indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es
preciso controlar la insuficiencia de forma rpida y segura. Aqu se incluyen los
pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presin arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero
sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
El efecto Venturi se describe del siguiente modo: desde la fuente de oxgeno
se enva el gas, el cual va por la conexin que une a la fuente con la mascarilla.
Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un
orificio estrecho lo cual, segn el principio de Bernoulli, provoca una presin
negativa. Esta presin negativa es la responsable de que, a travs de la ventana
regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguindose as la mezcla deseada.
El efecto Venturi se explica por el principio de Bernoulli y el principio de continuidad de masa. Si el caudal de un fluido es constante pero la seccin disminuye,
necesariamente la velocidad aumenta tras atravesar esta seccin. El efecto Venturi (tambin conocido tubo de Venturi) consiste en que un fluido en movimiento
dentro de un conducto cerrado disminuye su presin al aumentar la velocidad
despus de pasar por una zona de seccin menor. Si en este punto del conducto se
introduce el extremo de otro conducto, se produce una aspiracin del fluido que
va a pasar al segundo conducto.
Cuidados posteriores.

Paciente en posicin de semiFowler, si est indicado.

Controlar regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta.

Comprobar que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.

Vigilar que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).
245


Valorar las mucosas nasal y labial y lubricarlas si es necesario con lubricante hidrosoluble.

Mascarilla tipo Venturi. (Fotos propiedad del autor)

oEl sistema de bajo flujo:

No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado
debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen
corriente del paciente est por encima de las tres cuartas partes del valor normal,
si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio
es estable. En los pacientes en los que no se cumplan estas especificaciones, se
deben utilizar sistemas de alto flujo.
Con ellos no podemos conocer la verdadera concentracin de O2 del aire inspirado (FiO2) (FiO2 = Fraccin inspiratoria de O2 o concentracin de O2 inhalado, puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento) por el paciente, ya
que esta depende no solo del flujo de oxgeno que estamos suministrando, sino
tambin del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razn no se deben de emplear en los pacientes con
hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa.
Cnulas o gafas nasales:
Es el sistema ms usado para administrar oxgeno a bajos flujos. Es barato,
fcil de usar y en general muy bien tolerado. Permite hablar, comer, dormir y
expectorar sin interrumpir el aporte de O2. El flujo de oxgeno que se debe administrar con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a
una FiO2 terica de 24-36%.
Como el efecto Venturi en este dispositivo se produce en la cmara naso-oral
del paciente, no es posible saber con exactitud la FiO2, por este motivo, y dado
que s conocemos el flujo aplicado, existe un consenso internacional en el sentido
siguiente: a un flujo de 1 l/min aplicamos una FiO2 terica del 24% y as por cada
246

litro de ascenso en el flujo, aumentamos un 4% la FiO2. (1 l/min 24%; 2 l/min

28%; 3 l/min 32%; 4 l/min 36%).
No se deben administrar con este dispositivo, flujos superiores a 4 l/min, por
la posibilidad de lesin directa de la mucosa nasal.
Las gafas nasales consisten en unos tubos plsticos flexibles que se adaptan a
las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. El procedimiento para su colocacin es como sigue:

Introducir los dientes de la cnula en las fosas nasales.

Pasar los tubos de la cnula por encima de las orejas del paciente y ajustar la
cnula con el pasador, de manera que este quede por debajo de la barbilla.
(Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones
ni molestias).

Seleccionar en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito.

Cuidados posteriores. Controlar regularmente la posicin y el ajuste de la
cnula nasal, ya que puede soltarse fcilmente. Vigilar las zonas superiores
de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubricar los orificios nasales
si es necesario, siempre con lubricante hidrosoluble).

Gafas nasales. (Foto propiedad del autor)

Uso de gafas nasales.

(Foto extrada: www.hulp.com)

Mascarilla facial simple de oxgeno:

Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentn del paciente.
Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (610 litros por minuto). Interfieren para expectorar y comer y, al igual que las gafas
nasales, se pueden descolocar (especialmente por la noche).
Las mascarillas son dispositivos de plstico suave y transparente.
247

Cuidados posteriores:

Controlar regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta.

Comprobar que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.

Vigilar que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos).

Valorar las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es necesario siempre con
lubricante hidrosoluble.

Mascarilla simple. (Foto extrada: syncrotech equipos de emergencia)

Mascarilla con reservorio:

Se utiliza cuando se precisa administrar mayores concentraciones de oxgeno.
A una mascarilla simple de oxgeno se le adapta una bolsa reservorio de un volumen aproximado de 1 litro. La conexin del reservorio a la mascarilla lleva una
vlvula unidireccional que se abre con la inspiracin y se cierra con la espiracin.
Conectada la mascarilla a una fuente de 15 litros de oxgeno por minuto, se
podran alcanzar en teora FiO2 del 100%. En la realidad, por diferentes motivos
(prdidas de concentracin de oxgeno por los mrgenes de la mascarilla, volumen minuto del paciente superior al flujo de oxgeno administrado, etc.) rara vez
se consigue una FiO2 superior al 70%.
Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la administracin excesiva de O2.
248

Es preciso tener en cuenta que la vlvula del reservorio ofrece cierta resistencia para abrirse y que nios muy pequeos o fatigados, con un esfuerzo inspiratorio dbil, podran no conseguir abrirla.

Mascarilla con reservorio. (Foto propiedad del autor)

Riesgos de la administracin de oxgeno

Reacciones adversas funcionales
Aumento del cortocircuito pulmonar por:
oAtelectasias por reabsorcin
Al emplear altas concentraciones de oxgeno, este puede reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por reabsorcin
si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que
ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas
con relaciones ventilacin-perfusin bajas (V/Q baja), porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque
se acelera la salida de O2 desde el alvolo.
oAcentuacin de hipercapnia
La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se produce por una
combinacin de tres fenmenos:
El aumento del espacio muerto
249

Se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin

de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q
bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en
los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio
que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar
la FiO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin compensatoria,
aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Como consecuencia de
ello la sangre venosa no puede eliminar suficientemente el CO2 que trae, lo que
incrementa la PaCO2 de la sangre arterial.
El efecto Haldane
Consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre a la par
que se reduce la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los
quimiorreceptores perifricos.
Disminucin de la ventilacin minuto
Algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2,
llegando a la llamada narcosis por CO2 probablemente debido a que los efectos
ansiolticos y antidisneicos del oxgeno pueden ser suficientes para inducir sueo
en pacientes privados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda. Durante
el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y, como la hiperoxia
disminuye el estmulo hipxico perifrico, el resultado final es una hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas.
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia
controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se
ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se
eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un
resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2
inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco aboliran
el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en
los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FiO2 se
aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o aquella
en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas
condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta
con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse gafas nasales, con flujos
iniciales de 0,25 a 0,5 l/min.
250

 Lesiones por dao celular (toxicidad por oxgeno)

oDao de la va area:
Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, estos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales
sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de
la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno
(anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), se
ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de
hiperoxia.
oDao del parnquima pulmonar:
Solo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome de distrs
respiratorio del adulto (SDRA), en quienes se observ que haber recibido una
FIO2> 60% por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual
al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. En todo caso, como la
duracin de una evacuacin en transporte sanitario, en general siempre es bastante inferior a 24 horas, el uso de FiO2> 60% es la norma general.
Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el
dao pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.
Clculo del consumo de oxgeno

Siempre pasa!
Nos acordamos de Santa Brbara cuando truena.
En el momento de iniciar una misin de evacuacin sanitaria es cuando nos
preguntamos cuantas botellas de oxgeno vamos a precisar para la misma. Y
como, adems, no nos sobra espacio en nuestros vehculos tampoco podemos
cargar con todas las que quisiramos. Esto nos obliga a calcular el consumo probable de oxgeno que se va a producir durante el transporte. Afortunadamente
esto es muy sencillo.
Lo primero que tenemos que pensar es que el volumen de gas que nuestro paciente va a respirar es el que se encuentra a presin atmosfrica; es decir, tenemos
251

que traducir en cuanto oxgeno se va a convertir el volumen de oxgeno que hay

dentro de la botella, cuando lo sacamos de la misma. Veamos lo que tenemos y
que es lo que ocurre.
Dentro de la botella hay un volumen de oxgeno que ocupa un espacio reducido (el volumen de la botella) ya que est sometido a una presin ms o menos
grande. Cuando ese oxgeno sale a la atmsfera, es decir, cuando abrimos la botella y lo dejamos salir, al pasar a estar sometido a la presin atmosfrica (la cual
es mucho menor), ese oxgeno pasa a ocupar un volumen mucho mayor. Este es el
volumen que nos interesa calcular, ya que este es el volumen que nuestro paciente
va a respirar.
Todo esto que acabamos de ver se explica por medio de la Ley de Boyle-Mariotte, la cual se expone a continuacin.
La Ley de Boyle-Mariotte (o Ley de Boyle), formulada por Robert Boyle y
Edme Mariotte, es una de las leyes de los gases ideales que relaciona el volumen
y la presin de una cierta cantidad de gas mantenida a temperatura constante.
La ley dice que el volumen es inversamente proporcional a la presin, donde es
constante si la temperatura y la masa del gas permanecen constantes.
PV = k
Cuando aumenta la presin, el volumen disminuye, mientras que si la presin
disminuye el volumen aumenta. No es necesario conocer el valor exacto de la
constante para poder hacer uso de la ley: si consideramos las dos situaciones
de la figura, manteniendo constante la cantidad de gas y la temperatura, deber
cumplirse la relacin:
donde:
P1= presin inicial
P2= presin final
V1= volumen inicial
V2= volumen final
Pongamos un ejemplo:
Tenemos que realizar el traslado de un paciente que va a precisar oxigenoterapia continua durante todo el tiempo que va a durar el mismo. Prevemos que
dicho traslado va a durar una hora y tenemos una sola botella de oxgeno. Ser
suficiente con ella o precisaremos alguna botella ms?
252

 Datos:
oVolumen de la botella= V2 = 2 litros
oPresin en la botella (observado en el manmetro)= P2 = 200 atmsferas
oPresin atmosfrica= P1 = 1 atmsfera (nivel del mar)
oVolumen a presin atmosfrica (que realmente respirar el paciente)= V1
= volumen a calcular
Solucin:

P1V1 = P2V2
oAplicando la Ley de Boyle:
Despejamos V1, que es lo que queremos calcular inicialmente y la ecuacin
nos queda:
V1= P2V2/P1 = 200 at X 2l /1 at =400 litros
Si nos damos cuenta, los dos litros de gas comprimido a 200 atmsferas en la
botella, se han convertido en 400 litros de gas a presin atmosfrica (1 atmsfera),
que es el volumen que verdaderamente, respirar nuestro paciente.
Pero, cunto tiempo le durarn esos 400 l? Sern suficientes para el traslado,
cuya duracin prevista es de una hora?
Si nosotros somos los que manejamos la botella y queremos darle oxgeno a
nuestro paciente, para que esto ocurra qu tenemos que hacer? abrir el caudalmetro para dejar salir el gas y Cmo medimos la cantidad de gas que sale? En
litros por minuto, o lo que es lo mismo: le aplicamos un flujo en litros por minuto.
Dependiendo del mayor o menor flujo de oxgeno que apliquemos gastaremos
antes o despus nuestra botella.
Por tanto, si queremos saber cunto nos va a durar pensemos:
Si, por ejemplo, tengo que llevar a mi paciente a un flujo de 4 l/min, entonces
mi botella durar (o tendr una autonoma):
Duracin Botella O2 = V1 / Flujo O2 = 400 l / 4 l-min = 100 min
Como prevemos que la evacuacin tendr una duracin de 1 hora (60 minutos), tendremos suficiente oxgeno con una sola botella, (siempre y cuando mantengamos constante el flujo de administracin de oxgeno).
253

Bibliografa
BRANSON R. Respiratory care equipment. Lippincott Williams & Wilkins. New
York, 1999.
ESTEVE. J, Mitjans J. Oxgenoterapia. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid,
McGraw-Hill Interamericana, 2002. Pp. 351-8.
GONZLEZ T., Mndez A., Menndez JL., Badillo A. Oxgenoterapia. Medicine 2002; 8 (76): 4095-4100.
MORATAL R. Manual de protocolos en emergencias extrahospitalarias. Madrid,
Arn 2000. P. 62.
SERVERA E., Escarrabill J., Cresencia V. Oxigenoterapia. En Prevencin y
Rehabilitacin en Patologa Respiratoria. M. Gimnez, E. Servera, P. Vergara
(Editores). Editorial Panamericana. Madrid, 2001.
SOLER JM. Disnea aguda. En Espins J. et al. Gua de actuacin en atencin
primaria. 2 ed. Barcelona, semFYC, 2003. Pp. 443-9.
Bibliografa recomendada
American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline.
Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):
717-720.
American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical practice guideline.
Selection of an oxygen delivery device for neonatal and pediatric patients. Revision & Update. Reprinted from Respir Care 2002; 47: 707-716.
BOTELLA M., Hernndez OM., Lpez ML., Rodrguez A. Cuidados auxiliares
de enfermera. Tcnicas bsicas de enfermera. Aparato respiratorio y sus cuidados. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejera de Educacin,
Cultura y Deportes, 2002. 147-152.
SMELTZER, S.C., Bare, B.G. Modalidades de cuidados respiratorios. En
Brunner y Suddard Enfermera Mdico-Quirrgica. McGraw-Hill, 2005.
POTTER P., Perry A. Oxigenacin. En Fundamentos de Enfermera. Enfermera Mosby 2000. Vol. 3. 1996.
Autoevaluacin
1.Importancia de la diferencia entre el concepto de hipoxia e hipoxemia en
oxigenoterapia:
a.La hipoxia es la falta de oxgeno a nivel tisular.
b.La hipoxemia es la falta de oxgeno en sangre arterial.
c.Una SpO2 normal no indica necesariamente que los tejidos estn bien
oxigenados, sin embargo un valor normal de PaCO2 o de EtCO2 (valor de
CO2 espirado tomado en la boca del paciente) s apunta en esa direccin.
d.Todas son correctas.
254

2.De las afirmaciones siguientes, indique la que crea correcta:

a.Una de las indicaciones de la administracin de oxigenoterapia es la
existencia de un proceso agudo con PaO2 <60 mmHg o SpO2 <90%.
b.En situaciones de hipoxia aguda, una FiO2 del 40-50% es el aporte de
oxgeno recomendado al paciente con antecedentes de insuficiencia respiratoria crnica.
c.Un sistema de alto flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y
parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.
d.Las mascarillas tipo Venturi son sistemas de bajo flujo.
3.Las mascarillas tipo Venturi permiten regular la concentracin de oxgeno
que se est administrando mediante un orificio o ventana regulable que
poseen en su parte inferior. El efecto Venturi tiene como fundamento:
a.El poder suministrar la concentracin de O2 ms alta posible.
b.El principio de Bernoulli.
c.La Ley de Booyle-Mariotte.
d.Ninguna es correcta.
4.Dentro de los riesgos de la administracin de oxgeno hay reacciones adversas funcionales y por dao celular. Seale la respuesta incorrecta:
a.El efecto Haldane es una reaccin adversa funcional basada en la hipercapnia producida por hiperoxia.
b.La administracin de una FiO2 del 100% prolongada en el tiempo produce inflamacin traqueobronquial, manifestada por tos y disnea.
c.La administracin de una FiO2 del 100% no produce lesiones a nivel de
parnquima pulmonar aunque se aplique durante tiempos prolongados.
d.El dao de la mucosa traqueobronquial se produce por la generacin
de radicales hidroxilos, anin super xido y perxido de hidrgeno entre otros.
5.El volumen de la botella de oxgeno que llevamos en nuestra ambulancia
es V2 = 5 litros. Si la presin de la botella (observado en el manmetro) es
P2 = 200 atmsferas y la presin atmosfrica P1 = 1 atmsfera (nivel del
mar). Cul ser el volumen de gas total (V1) que tendr el paciente a su
disposicin? Y la autonoma de la botella si administramos un flujo de gas
de 5 l/min?:
a.V1 = 750 l /// Autonoma = 200 minutos.
b.V1 = 1000 l /// Autonoma = 100 minutos.
c.V1 = 1000 l /// Autonoma = 150 minutos.
d.V1 = 1000 l /// Autonoma = 200 minutos.
255

Ventiladores porttiles
Definicin
Dispositivos de ventilacin mecnica para el transporte sanitario extrahospitalario e intrahospitalario de dimensiones reducidas y resistentes.
Vamos a utilizar como referencia los siguientes ventiladores:
Oxilog 2000 de Drger.
Oxilog 3000 de Drger.
Impact Uni-vent 754 de Impact Instrumentation, inc.
Hamilton T1 de Hamilton Medical.

Hamilton T1 de Hamilton Medical. (Foto extrada: Hamilton Medical)

Indicaciones
Indicados para el soporte ventilatorio en evacuaciones en tierra, mar y aire,
tanto evacuaciones avanzadas, tcticas como estratgicas.
Los ms avanzados pueden usarse en Role 1, Role 2 LM, Role 2E y CSU ganando notablemente en operatividad.
256

Material necesario
Dispositivo de ventilacin mecnica (respirador).
B
 otellas de O2. El doble de lo calculado para el transporte.
M
 anorreductor.
M
 anmetro.
H
 umidificador (en la medida de lo posible y en funcin de los dispositivos).
Manguera de conexin del manorreductor con el ventilador (con conector
rpido idealmente).
Tubuladura propia del ventilador (tener al menos otra tubuladura de reserva), sensor de flujo (si dispone), sensor de capnografa (si dispone), filtro, conector de evacuacin tipo swivel (idealmente), tubo endotraqueal, fijacin
del tubo (dispositivos tipo Thomas o con cnula de guedel).
Descripcin de la tcnica
1. Preparacin:
Mantenimiento del dispositivo en carga y calibracin del ventilador al inicio
del turno de servicio con el relevo.
La botella de O2 se conecta al manorreductor-manmetro. Comprobacin
de la carga de oxgeno y clculo de la cantidad de gas necesaria. Conexin
del conjunto manorreductor-manmetro a la manguera que lleva el O2 al
ventilador.
Los conectores rpidos son de gran utilidad ante la necesidad de cambios de
conexin o configuraciones urgentes.

Dispositivos de la botella de Oxgeno. (Foto propiedad del autor)

257

 Conexin de manguera de O2 con el ventilador y apertura de botella de O2.

Ya tenemos listo el sistema de alimentacin de O2.
Adems debemos de disponer de otro sistema de conexin de O2 con el baln-mascarilla fundamentalmente con dos posibilidades:

Dispositivos de la botella de Oxgeno. (Foto propiedad del autor)

Conexiones. (Fotos propiedad del autor)

258

oBotella de O2: Conexin del manorreductor-manmetro con caudalmetro y este al tubo para el baln-reservorio que siempre tendremos preparado y a mano. Es preferible combinar en la misma botella la salida de O2
para el ventilador y para el amb optimizando las reservas de O2 y sobre
todo las conexiones que surjan por contingencias.
oToma de pared: Generalmente solo requieren conexin de caudalmetro
con humidificador si procede y amb.
Conexin de tubuladura de salida de O2 y de tubos de sensores con el ventilador.
Conexin de tubuladura con los sensores especficos (flujo, capnografa),
con el filtro y preferiblemente dispositivos tipo Swivel.

Tubuladuras. (Fotos propiedad del autor)

Ajuste previo de parmetros estndar (modo ventilatorio preferible en

transporte avanzado/tctico en volumen controlado, Vt, Fr, FiO2, PEEP).
2. Ventilacin:
Encendido del ventilador.
Conexin tubuladura con tubo endotraqueal tras comprobacin previa de
posicin correcta del tubo con ventilaciones por baln reservorio. La comprobacin previa en traslado o en el campo es a veces imposible a travs de
259

la auscultacin, limitndonos a confirmar paso del tubo por la glotis y a

observar elevacin simtrica del trax junto a la oximetra.
Comprobacin de la correcta colocacin del tubo endotraqueal posterior a
la conexin con el ventilador. Idealmente con capnografa. Auscultar cuando sea posible. Rx en establecimiento fijo.

Capnografa. (Foto propiedad del autor)

Fijacin del tubo. No soltar en ningn momento el tubo sujetndolo junto

a la salida de la boca hasta que est fijado. Cada cambio postural, aspirado,
cambio de ventilador o sensor y/o transferencia hay que comprobar la correcta posicin del tubo confirmando numeracin en comisura.
Durante la ventilacin, recoger peridicamente datos ventilatorios estableciendo los ajustes correspondientes, vigilando alarmas y confirmando la
posicin del tubo.
Es fundamental tener los ventiladores perfectamente trincados en el medio
de evacuacin. En ocasiones no se cuenta con carrozado que integre los soportes especficos de cada uno, como en el caso de las aeroevacuaciones ms
exigentes, las avanzadas y tcticas en ala rotatoria en Afganistn. Requiere
utilizar sistemas de anclaje que garantice la sujecin en condiciones de vuelo. Para ala fija es muy til el sistema SMEED (ver foto siguiente).
3. Transferencia:
Idealmente debe acompaar el ventilador al paciente independientemente
de que la transferencia sea ambulancia/ala rotatoria o fija con el ROLE o
viceversa.
260

Transferencia. (Fotos propiedad del autor)

A pie de puesto asistencial, se hace cambio de la tubuladura del respirador

porttil a la del rea asistencial. Nueva comprobacin de la correcta colocacin del tubo.
Entrega de documentacin con la evolucin ventilatoria.
4. Recuperacin del estado inicial:
Reposicin del material fungible.
Reposicin de las reservas de O2.
Calibracin del dispositivo fundamentalmente en evacuaciones avanzadas
y tcticas siguiendo las recomendaciones del fabricante. Mantenimiento de
los dispositivos en carga.
Complicaciones
Durante la ventilacin debemos estar pendientes de las alarmas y de la monitorizacin por si el entorno del traslado no nos permite detectar las seales.
Las complicaciones, aparte de las propias del paciente, pueden surgir por un
incorrecto uso de los ventiladores o por alguna incidencia del dispositivo, el sistema de tubuladuras o la fuente de O2 entre otras. De tal manera que ante la
deteccin de malfuncionamiento o de situaciones de hipo/hiperventilacin, desaturacin, presiones elevadas, etc. primero debemos confirmar los parmetros ventilatorios fijados y el sistema de tubuladuras y fuente de gas para descartar fugas
por desconexin, acodamientos excesivos, etc. adems de resolver contingencias
del paciente como la obstruccin por secreciones, sedacin superficial/hiperreactividad Pero todo esto forma parte de otros captulos.
Observaciones
Es fundamental conocer perfectamente el funcionamiento y caractersticas de
los ventiladores mecnicos empleados, as como comprobar y calibrar frecuentemente los dispositivos para garantizar su buen uso. Tarea que fundamentalmente
261

suele recaer en el jefe del equipo asistencial, mdico emergencista, intensivista o

anestesista.
Es evidente la necesidad de tener una formacin avanzada y cualificacin en
ventilacin mecnica acorde a las elevadas exigencias del paciente crtico en el
teatro de operaciones.
A continuacin vamos a resumir las caractersticas ms significativas de los
dispositivos que preferiblemente vamos a encontrar en nuestro entorno, teniendo
en cuenta que todos cumplen perfectamente las necesidades habituales en estas
situaciones. El resto de caractersticas significativas sern desarrolladas al final de
este apartado (figuras 1 y 2).
El Oxilog 2000 es uno de los respiradores ms difundidos en Espaa y tambin en las Fuerzas Armadas, su robustez y sencillez lo hacen adecuado para las
reas de estabilizacin de establecimientos fijos (ROLE 1 o 2) y para el transporte
sanitario. Lleva muchos aos dando buenos resultados en ambientes difciles.
El Oxilog 3000 tambin se ha introducido con fuerza en Espaa y en nuestro
entorno, ofrece ms capacidades por ejemplo en modos ventilatorios y parmetros que permiten manejar mejor la ventilacin mecnica. La versin 3000+ presenta la opcin autoflow, capnografa integrada, opciones peditricas y compensacin baromtrica entre otros. Todo esto lo hace ms indicado para el manejo
del paciente crtico en estados ms avanzados o traslados prolongados en ala fija
o rotatoria.
El Impact Uni-Vent 754 tambin presenta una gran versatilidad, con mayores rangos en volmenes, FiO2, frecuencia respiratoria, etc., aunque tiene menos
modos ventilatorios. Permite manejo de rangos peditricos con las tubuladuras
correspondientes y compensa variaciones baromtricas ampliamente testadas en
entorno aeronutico. Adems debemos destacar que presenta posibilidad de funcionamiento con compresor interno sin depender exclusivamente de las botellas
presurizadas de gas. Todo esto lo hace ms verstil en nuestro entorno.
El Hamilton T1 es uno de los ventiladores recientemente introducidos. Es el
que presenta mayores capacidades ventilatorias hacindolo equiparable a los dispositivos de las unidades de cuidados intensivos. A pesar de sus posibilidades,
tiene tamao de transporte y ofrece capacidades peditricas, capnografa integrada, compensacin en ambiente hipobrico, funcionamiento por compresor interno e incluso la opcin de iluminacin compatible con gafas de visin nocturna.
Tambin presenta grficos con circuitos y tendencias. Presenta mayor cantidad
de parmetros de control, monitorizacin y alarmas que los generales expresados
en las figuras 1 y 2. Constituira el tipo de ventilador ideal, que cumplira con los
requisitos necesarios tanto en UCI como en transporte incluyendo el entorno
262

aeronutico. Permitira as contar con un nico dispositivo ligero en todos los

eslabones de los cuidados en ruta.

Mega Code en vuelo con Hamilton T1, Afganistn 2012. (Foto propiedad del autor)

Finalmente consideraremos respiradores tcticos porttiles de manejo sencillo y muy ligeros, pensados para la asistencia ventilatoria en situaciones de rescate
o difcil acceso con los medios convencionales. Hemos elegido los ms caractersticos en nuestro entorno militar y civil.
El Ambu Matic es el ms conocido, muy ligero, permitiendo determinar parmetros de volumen y flujo, junto con la frecuencia respiratoria y FiO2 entre otros.
Sera el ms completo en relacin a los parmetros ajustables.
El Vital Res-Q es ms sencillo, presentando 7 posiciones posibles de programacin en funcin del peso ideal, estableciendo automticamente la relacin del
resto de parmetros a una FiO2 de 100%.
Finalmente destacaremos el SAVe (Simplified Automated Ventilator). Tal vez
sea el mejor de este grupo en ambiente tctico al ser muy sencillo con parmetros
prcticamente fijos pensados para el morfotipo medio del combatiente, con la
posibilidad de incorporar detector de EtCO2 adems de funcionar con compresor
propio que garantiza su funcionamiento en ausencia de gas comprimido. Requiere mnimo entrenamiento para su uso.
Todos los ventiladores mecnicos mencionados cuentan con los sensores,
alarmas y dispositivos de seguridad mnimos para facilitar su correcto empleo.
No obstante insistimos en la necesidad de conocer perfectamente el funciona263

miento de nuestros dispositivos y de establecer las medidas de mantenimiento y

calibracin bsicos para hacer de la ventilacin mecnica asistida un autntico
recurso salvador y teraputico, clave en el manejo del paciente crtico en el teatro
de operaciones.
Figura 1
Oxilog 2000

IMPACT
(Uni-Vent 754)

Oxilog 3000

HAMILTON T1

Modos Ventilatorios
A/C
Volumen

IPPV asistido

No

S (3000+)

No

Presin

No

Volumen

Presin

Presin Soporte

Espontneo/CPAP
Presin Soporte

BiPAP

No

Si

Otros

3000+ VM no
invasiva

VM no invasiva
Modo ASV (inteligente)

SIMV

Controles

Oxilog 2000

IMPACT
(Uni-Vent 754)

Oxilog 3000

HAMILTON T1

Vt (ml)

100 1500

50 - 2000

0 3000

20 - 2000

Frecuencia respiratoria

may-40

20 - 60

1 150

may-80

FiO2 (%)

60 100

40 - 100

21 100

21 100

PEEP/CPAP
(cmH2O)

0 15

0 20

0 20

0 - 35

IE ratio

1:3 a 2:1

1:4 a 3:1

1:1 a 1:600

1:9 a 4:1

Flujo inspiratorio
(l/min)

4 60

Mximo 100

0 60

1 20

Presin inspiratoria
(cmH2O)

20 60

0 - 55

0 100

may-60

Tiempo inspiratorio
(seg)

0,2 - 10

0,1 3

0,1 - 12

Plateau (cmH2O)

5 90

may-60

Presin Soporte
(cmH2O)

0 35 sobre PEEP

0 - 60

Ventilacin manual

No

Mecanismo trigger

Flujo

Flujo

Presin

Rampa

264

Parmetros en
pantalla

Oxilog 2000

Oxilog 3000

IMPACT
(Uni-Vent 754)

HAMILTON T1

Presin Pico

Presin Meseta

PEEP

Auto PEEP

No

No

No

V. Tidal

V. Minuto

FiO2

Frecuencia
Respiratoria

Tiempo Inspiratorio

Tiempo Espiratorio

IE

Otros

3000+ con EtCO2

EtCO2, VTI, VTE, CIRCUITOS

(P/V;P/F;F/V;V/PCO2; V/FCO2),
TENDENCIAS. PULMN
DINMICO, ETC

Alarmas

Oxilog 2000

IMPACT
(Uni- Vent 754)

Oxilog 3000

HAMILTON T1

FiO2

Volumen minuto bajo

Presin inspiratoria baja

Presin alta

Prdida de PEEP

Apnea

IE invertida

Frecuencia respiratoria alta

Volumen Minuto alto

Fuga

Otras

Bajo nivel alimentacin, mantenimiento, fallo del sistema,

fallo calibracin.

Vol/min esp, Flujo

total, EtCO2.

Caractersticas especiales

-18 a 50C en
funcionamiento.
6h autonoma.
4,3 kg.

3000+: Autoflow,
capnografa,
compensacin
hipobrica,
peditrico

Compresor interno

Compresor interno Compensacin

hipobrica

3000: -20 a 50C

en funcionamiento
3 h autonoma.
4,9 kg

Compensacin en
ambiente hipobrico. -25 a 49 C en
funcionamiento.
Autonoma con
compresor 3h con
O2 12h. 5,8 kg.

Op. gafas visin

nocturna
-15 a 40C en
funcionamiento.
Autonoma con
fuelle y dos bateras 5,5 h. 6,5kg.

265

Figura 2
Ambu Matic
MODO VENTILATORIO

CMV

CONTROLES

Vital Res-Q Hersill

CMV

SAVe
CMV

Controles asociados

FiO2 (%)

60 o 100

100%

21 a 62%

Volumen Corriente (ml)

200 a 1200

200 a 1100

600

Frecuencia respiratoria
(r/min)

12 o 20

12 a 20

10

Ventilacin Manual

Ventilacin espontnea

Si

FiO2 (%)

60 o 100

No

No

Volumen corriente (ml)

200 a 1200

No

No

Frecuencia respiratoria
(r/min)

12 o 20

No

No

Presin (cmH2O)

No

No

Flujo (l/min)

4 a 14

No

No

7 posiciones selectoras

Op. Detector EtCO2

PARMETROS EN
PANTALLA

Otros
Fugas

No

Presin alta (cmH2O)

60

60

Obstruccin

No

Fallo suministro de O2

No

No

Peso (kg)

0,970

1,26

1,4

Autonoma (min.)

Con 2 1 O2 (26 a 148)

31 1 103

330

Compresor interno

No

No

ALARMAS

No

Op, Detector EtCO2

Opcional

-18 a 50

0 a 50

OTRAS CARACTERSTICAS
Capnografa

No

Vlvula Peep

opcional

Rango T (C)

Cuidados posteriores
Se recuerda que los dispositivos requieren mantenimiento en carga, calibraciones frecuentes y controles peridicos segn las recomendaciones de los fabricantes.
266

Siempre es conveniente, en la medida de lo posible, mantener todos los sistemas montados, con los dispositivos ms distales como filtros, swivel, etc. protegidos y a punto para su empleo inmediato.
Bibliografa
WERNER Alison. Talks to four transport ventilator manufacturers about the
technologys evolution. RT: For Decision Makers in Respiratory Care, 2012.
KERECHANIN Charles W. II, Jenifer A. Vincent, Protagoras N. Cutchis, Dexter G. Smith, Douglas S. Wenstrand. Development of Field Portable Ventilator Systems for Domestic and Military Emergency Medical Response. Johns
Hopkins APL Technicial Digest, 2004; 25 (3): 214-222.
Healthcare Product Comparison System (HPCS); Emergency Care Research Institute (ECRI) Product Comparison Ventilators, Intensive Care, 2006.
Drger Medical; Oxylog 3000 Ventilador de Emergencia y Porttil, Instrucciones
de uso, 2003.
SOMA Technology, inc.; Impact Univent 754 Portable Ventilator, 2007
Emergalia; Ventiladores automticos para transporte, Vital Res-q: 2002.
Combat Medical System; Ventilator Volume Portable, Simplified Automated
Ventilator (SAVe): AAC J ITEM NSN 6515-01-571-1689.
Autoevaluacin
1.Qu ventiladores mecnicos pueden usarse en pacientes peditricos?:
a.El Oxilog 3000 y el Oxilog 2000.
b.El Impact y el Hamilton T1.
c.El 3000+ y el SAVe.
d.Solo el Hamilton T1.
2.Qu ventiladores no compensan en ambiente hipobrico?
a.El Oxilog 2000.
b.El Oxilog 3000 +.
c.El Impact.
d.El Hamilton T1.

267

3.Qu alarmas presentan todos los ventiladores mecnicos no tcticos?:

a.Fallo de batera/carga insuficiente, ventilacin fuera del margen ideal
vm/rpm (ASV).
b.Presin alta va area, fuga de gases, EtCO2 alta o baja.
c.EtCO2 alta o baja, fallo de batera/carga insuficiente, fuga de gases.
d.Baja presin de gas, presin va area alta, fallo de batera/carga insuficiente.
4.Qu ventilador tctico es el ms indicado para personal menos formado
en ventilacin mecnica?:
a.El Ambu Mtic.
b.El Vital Res Q.
c.El SAVe.
d.El Hamilton T1.

268

Drenaje de neumotrax a tensin

Definicin
El neumotrax a tensin se produce por una lesin pulmonar con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire en la cavidad pleural sin
posibilidad de ser evacuado. Se produce compresin mediastnica y del pulmn
contralateral. Puede ser originado por el propio trauma torcico o por la ventilacin mecnica, sobre todo si se establece presin positiva. El diagnstico puede
establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torcico,
taquicardia, hipotensin e incluso ingurgitacin yugular.
La exploracin fsica permite confirmar el cuadro con una simple percusin
(timpnica) y auscultacin (ausencia de murmullo vesicular). El tratamiento debe
ser inmediato, no esperando a una comprobacin radiolgica. Se debe colocar un
drenaje pleural o, si no se dispone de l, una aguja de grueso calibre que permita
la descompresin.
Indicaciones
El neumotrax a tensin es siempre una indicacin de drenaje urgente descompresivo.
Material necesario
Para la descompresin urgente, catter intravenoso de grueso calibre (nmero 14).
Para el tratamiento definitivo se utilizar drenajes torcicos de calibre
superior a n. 20 conectados a un sistema de sello de agua tipo Pleur-Evac
o una vlvula de Heimlich.

Pleurevac. (Foto propiedad de la Escuela Militar

de Sanidad)

Vlvula de Heimilich. (Foto propiedad de la

Escuela Militar de Sanidad)

269

Descripcin de la tcnica
Con el paciente en decbito supino y una vez localizado el hemitrax afectado
se localiza el 2 espacio intercostal lnea medioclavicular. Con el catter intravenoso conectado a una jeringa con suero fisiolgico, se pincha perpendicularmente
en este punto, procurando penetrar en la cavidad pleural por el borde superior de
la costilla inferior, y aspirando. La confirmacin de la adecuada localizacin se
produce al aspirar aire con gran facilidad. Una vez comprobada la colocacin se
retira el componente metlico del trocar y se deja el catter plstico fijndolo con
tiras de esparadrapo (corbatas).

Descripcin de la tcnica. (Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

Complicaciones
Son infrecuentes. La hemorragia por lesin de vasos parietales y la lesin pulmonar seran las ms frecuentes.
270

Observaciones
Ante la sospecha clnica de neumotrax a tensin es preferible proceder a su
descompresin aunque podamos lesionar el pulmn si no existe tal situacin.
Additional trauma from needle thoracostomy will not significantly worsen
patients condition if no tension pneumo.
Cuidados posteriores
Hasta el tratamiento definitivo los cuidados irn dirigidos a mantener permeable el drenaje.
Se recomienda cobertura antisptica en el momento de colocar un drenaje
pleural, as como la administracin profilctica de antibiticos para prevenir la
formacin de empiemas pleurales (GR2).
Bibliografa
Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. American College of
Surgeons, 7thEdition. Saint Clair St., Chicago, 2004.
Thoracic Trauma. En McSwain N., Frama S. eds. PHTLS Prehospital Trauma
Life Support Military. Edition Elsevier- Mosby. St. Louis, Missouri, 2005.136159.
Autoevaluacin
1.Respecto al neumotrax a tensin cul es la prioridad teraputica:
a.Descompresin con aguja.
b.Operarlo urgentemente.
c.Prevenir la infeccin.
d.Tratar el dolor.
2.Respecto al neumotrax a tensin una de las siguientes afirmaciones es
falsa:
a.La descompresin con aguja puede salvar la vida.
b.La ventilacin asistida puede agravar la situacin si no est drenado.
c.El tratamiento definitivo suele ser el drenaje torcico estndar.
d.Casi siempre precisa tratamiento quirrgico.

271

3.Ante una alta sospecha clnica de neumotrax a tensin debemos:

a.Confirmar el diagnstico con una radiografa.
b.Proceder sin ms a la descompresin con aguja.
c.Poner un drenaje torcico estndar aunque tengamos que esperar.
d.Trasladar al paciente.
4.Cul es el punto anatmico ideal para realizar la descompresin de un
neumotrax a tensin?:
a.8 espacio intercostal lnea axilar posterior.
b.8 espacio intercostal lnea axilar anterior.
c.2 espacio intercostal lnea medio-clavicular.
d.Mejor no drenarlo, es muy peligroso.

272

Heridas soplantes de trax

Introduccin
Dentro del traumatismo torcico, el trax abierto puede tener un abordaje
teraputico en un ambiente prehospitalario y/o en una primera asistencia en zona
de operaciones. Teniendo en cuenta que es una situacin potencialmente mortal
si no se acta, debemos resaltar que con un cierre, aunque sea temporal del orificio traumtico se puede controlar la situacin clnica del paciente y mantenerle
estable hasta poder establecer el tratamiento definitivo.
Conceptualmente el signo caracterstico de las heridas soplantes de trax es
un defecto en la pared torcica que produce la continuidad entre el espacio pleural y el exterior. En condiciones normales, el espacio pleural es un espacio virtual
ms que real, pero en una herida penetrante, el aire entra en dicha cavidad, impidiendo la adherencia entre las membranas parietal y visceral y provocando el colapso pulmonar. Esto implica un equilibrio inmediato de presiones intratorcicas
que condiciona la aparicin de un neumotrax abierto.
Las alteraciones fisiopatolgicas estn en relacin con el tamao del defecto,
de forma que si este equivale a dos tercios del dimetro traqueal ocasiona entrada
preferente de aire, con la consecuente ventilacin ineficaz. Otras veces la herida
actuara como una vlvula unidireccional, permitiendo el paso de aire solo en
inspiracin, produciendo el neumotrax a tensin.
En el caso de que el dimetro de la herida sea 5 veces el de la trquea se considera prcticamente incompatible con la vida.
Etiologa
Los mecanismos implicados en este tipo de traumatismos incluyen heridas
por armas de fuego, heridas por arma blanca, por asta de toro, por explosiones
(metralla), empalamientos e incluso traumatismos cerrados que originan fragmentos seos con efecto lacerante.
Al abordar los traumatismos torcicos abiertos es muy importante definir el
tipo de herida, el agente causal as como la posicin que presentaba el herido
en el momento de la lesin. De este modo podremos presumir la repercusin y
posible afectacin de rganos internos intratorcicos investigando la trayectoria
potencial del agente lesivo.
En este contexto debemos establecer el diagnstico diferencial entre una lesin
penetrante y una lesin perforante, por su distinto nivel de gravedad. Y objetivar
273

si se trata de una herida soplante (evidencia de comunicacin con el exterior del

espacio pleural).
No debemos olvidar una serie de caractersticas a descartar:
La posibilidad de que un traumatismo contuso, pueda producir efecto de cizallamiento sobre grandes vasos torcicos, con consecuencias devastadoras
para el paciente e incluso generar una discontinuidad en la pared torcica
que permita el paso de aire (herida soplante) similar a las lesiones penetrantes.

Herida soplante en regin dorsal.

(Foto extrada: www.trauma.org)

Buscar mediante la sospecha y la exploracin fsica el posible orificio de

salida, incluso fuera de la zona esperada.
Como en cualquier paciente politraumatizado debemos descartar afectacin raquimedular asociada.
Abordaje teraputico del trax abierto
La conducta inicial ante este tipo de heridos, se ajusta a los procedimientos
generales protocolizados en el manejo del politraumatizado (ABCDE), mediante
la identificacin y resolucin sistematizada e inmediata de las alteraciones que
ponen en riesgo la vida (obstruccin aguda de la va area, neumotrax a tensin,
hemotrax, taponamiento cardiaco).
Si el paciente est estable y tras valorarse el ABCDE (permeabilidad de la va
area, dinmica ventilatoria, circulacin, exploracin neurolgica y exposicin),
se deben descartar otras lesiones asociadas mediante una detallada historia clnica, exploracin fsica, definicin del grado de disnea y saturacin de oxgeno
(SpO2), radiografas simples seriadas (en los centros o circunstancias en las que
sea posible) y ECG. En este tipo de traumatismos, la administracin de oxgeno a
alto flujo es prcticamente obligada.
274

Si el paciente est inestable se efectuar un tratamiento de mantenimiento

garantizando la estabilidad hemodinmica y respiratoria.
Dentro de nuestra actuacin reglada, no obstante, deben tenerse en cuenta
una serie de peculiaridades:
Importante valorar el grado de insuficiencia respiratoria (disnea, esfuerzo o
trabajo respiratorio, taquipnea) y la presencia o no de shock.
Efectuar sobre el paciente una buena inspeccin del trax y una auscultacin pulmonar de ambos hemitrax, as como auscultacin cardiaca por las
posibles repercusiones del trauma.
Controlar el signo de traumatopnea (evidencia del paso de aire en cada respiracin), lo que se logra mediante el cierre provisional con apsito y drenaje, como veremos.
La medida teraputica primordial ante un traumatismo abierto, soplante, debe
ser convertirlo en cerrado. Esto incluye sellar con la palma de la mano mientras se
prepara el material necesario. Consiste en lograr la obturacin del orificio lesivo
mediante un apsito oclusivo (por ejemplo una gasa vaselinada) cubierto con un
sobre de plstico estril y fijado con esparadrapo, que abarque los cuatro lados.
Debe lograrse un efecto valvular que permita la salida del aire en la espiracin y
el cierre por succin en la inspiracin. No obstante, esta medida es provisional,
debera colocarse un tubo de trax lo antes posible en una localizacin diferente
de la herida torcica. Habitualmente requerir incluso una reparacin quirrgica
posterior para su resolucin definitiva, como as sucede en el 15-30% de los traumatismos penetrantes.
Como consecuencia de la actuacin anterior, se genera un neumotrax cerrado que deberemos tratar enseguida mediante un adecuado sistema de drenaje
pleural en sello de agua o conectado a un sistema estril de recogida de drenado o
de aspiracin (si es un neumotrax pequeo no requiere esta ltima).
Las posibles repercusiones clnicas de un traumatismo o herida abierta en trax son variadas y forman parte del abordaje teraputico especfico de este tipo
de lesiones. Entre ellas, por su frecuencia cabe destacar:
N
 eumotrax simple: es una segunda prioridad, normalmente diagnosticado
en la valoracin secundaria. Aunque puede llegar a ser muy grave si no se
trata no implica gravedad en las primeras horas.
Se define como la presencia de aire en cavidad pleural. Si la cantidad de aire
es pequea en un paciente joven y con buena reserva ventilatoria, puede no ser
grave. Pero no as en ancianos o bronconeumpatas crnicos que presentan una
reserva disminuida.
275

Clnicamente se manifiesta con dolor pleurtico, disnea, taquipnea, hiperesonancia a la percusin, disminucin del murmullo vesicular pulmonar. La actitud
teraputica consiste en observar la evolucin clnica para detectar complicaciones
como el neumotrax a tensin.
El tratamiento ser oxigenoterapia con FiO2 mayor del 85%. No olvidemos
que si requiere evacuacin area debemos asegurar el hermetismo de los parches
oclusivos, incluso puede necesitar un drenaje preventivo (Pleurocath o tubo T)
debido a los mecanismos implicados en la fisiopatologa de vuelo (aumento de
volumen del aire al disminuir la presin, con la altitud).
En general, si aparecen signos de insuficiencia respiratoria o si el colapso es
superior al 10%, se har toracocentesis y drenaje. Si es menor y sin signos de insuficiencia respiratoria se procede a analgesia y derivacin para estudio mediante
radiografas seriadas.
N
 eumomediastino o enfisema mediastnico: acmulo de aire en el espacio
mediastnico. Cuando aparece debemos descartar siempre afectacin del
parnquima pulmonar por varios mecanismos:
oHiperpresin con glotis cerrada, que ocasiona rotura del parnquima
previamente patolgico (por ejemplo enfisema pulmonar) sin afectar a
pleura visceral, llegando directamente a mediastino y produciendo el enfisema.
oRotura bronquial.
oTraumatismo cerrado con fractura costal que afecta a pleura parietal y
parnquima, ocasionando desgarro y paso de aire.
oHeridas abiertas por arma blanca o de fuego, en las que el trayecto de
la herida sirve para que el aire se escape e infiltre msculos y tejidos
subcutneos.
oLesin o perforacin esofgica (generalmente yatrognica en el curso de
una endoscopia).
El manejo depende del tamao:
oSi es discreto est indicada la observacin, manteniendo estable al paciente. Se deja que se reabsorba espontneamente.
oSi el acmulo de aire es moderado, se acompae o no de neumotrax,
se colocar un sistema de drenaje ipsilateral (lado lesionado), si no est
definido el hemotrax afecto, se coloca un doble sistema, bilateralmente.
En todo caso, se debe buscar una posible lesin traqueo-bronquial, que,
aunque infrecuente, sera letal.
oSi el acmulo es masivo-severo y/o el enfisema progresa distalmente debemos descomprimir urgentemente mediante la colocacin de dos o ms tu276

bos torcicos gruesos con aspiracin. El paciente se mantendr, entonces,

con asistencia ventilatoria e intubacin orotraqueal o manejo quirrgico
de la va area.
R
 otura traqueobronquial. La rotura de la trquea en su porcin intratorcica, que se asocia ms frecuentemente a traumatismos torcicos cerrados,
puede producir el paso de aire hacia espacio pleural y/o mediastino.
Clnicamente puede manifestarse como disnea grave, hemoptisis, enfisema
subcutneo, mediastnico y hemoneumotrax.
R
 otura traumtica de grandes vasos ensanchamiento mediastnico. Siempre
que se detecte ensanchamiento mediastnico en pruebas de imagen complementarias, debemos descartar rotura traumtica de grandes vasos, especialmente de aorta. En este contexto es fundamental tener la sospecha porque
se presenta con pocos signos clnicos claros y produce la muerte en minutos.
Normalmente se asocia a desaceleraciones bruscas, tras colisiones frontales a
gran velocidad o a precipitados que aterrizan tumbados:
oSi el desgarro arterial afecta a todo el espesor de la pared vascular, la
hemorragia masiva lleva a la muerte en pocos minutos.
oSi solo se afecta la pared parcialmente, manteniendo ntegra la capa externa artica podra sobrevivir siempre que lo sospechemos en la valoracin inicial del herido. Aun as el ndice de supervivencia en este tipo
de lesiones es escaso. Se estima que un 15% llegarn vivos al servicio de
urgencias hospitalario y de este porcentaje la mitad fallecen en las primeras 24 horas.
Clnica:
oIndicadores de hematoma mediastnico (estridor, disfagia, dolor retro esternal) asociados o no a equimosis de la pared torcica.
oSoplo sistlico en trax junto con hipertensin en miembros superiores
(por coartacin artica aguda).
o
Shock hipovolmico de instauracin rpida.
oTaponamiento cardiaco.
oTensin arterial mayor en miembros superiores que inferiores con diferente calidad de pulso.
oEn la radiografa simple de trax se aprecia ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal y/o esofgica hacia la derecha, fracturas costales
superiores, hemotrax izquierdo.
Requiere tratamiento quirrgico inmediato.
277

 H
 emotrax: acmulo de sangre en el espacio pleural que si supera los 1500
ml, se denomina hemotrax masivo. Requiere la colocacin de un tubo torcico (grande, 32F, en el 4-5 espacio intercostal, lnea medio axilar, conectado a un sistema de drenaje con sello de agua y sistema de vaco) y
adems reposicin del volumen sanguneo. En este sentido, se debe evitar
la sobre expansin de volumen, utilizando prioritariamente cristaloides y
reservando los coloides tipo Voluven para los casos que presenten shock
hipovolmico III/IV. Se puede completar el estudio mediante tcnicas de
imagen complementarias (ECO, TAC, Radiografa simple aumento de
la densidad, niveles hidroareos si hemoneumotrax, angiografa) para
confirmar el diagnstico de presuncin valorado mediante la exploracin
inicial (shock, hipoxia, ausencia de murmullo vesicular en la auscultacin
o matidez a la percusin, desplazamiento mediastnico). Algunos autores
proponen hacer toracotoma sistemticamente si se evacan ms de 1500
ml de contenido hemtico o, aun siendo menos, si el sangrado es persistente
(200-400 ml/h durante 4 h o ms).
Las ltimas situaciones descritas, pueden necesitar abordaje quirrgico, por
lo que no debemos olvidar durante el manejo teraputico, que, en este tipo de
traumas es obligado determinar siempre, el grado de afectacin de rganos intratorcicos (incluso intraabdominales por afectacin transdiafragmtica) y valorar
la opcin quirrgica.
De hecho, en muchas ocasiones el tratamiento definitivo es mediante ciruga
haciendo limpieza, desbridamiento y sutura de la herida.
En resumen el objetivo del tratamiento es reparar la herida siguiendo el abordaje quirrgico en funcin del rgano afectado, dejando un sistema de drenaje
con ms de un tubo intratorcico y aspiracin asociada.
T
 aponamiento cardiaco. Conceptualmente consiste en la extravasacin de
sangre en la cavidad pericrdica, que comprime las cavidades cardiacas (menor llenado ventricular) y produce menor volumen de eyeccin, es decir un
bajo gasto cardiaco, al limitar la distole.
Aunque puede deberse a traumatismos cerrados, la causa ms frecuente es el
traumatismo penetrante, en especial las heridas por arma blanca.
As pues en un traumatismo torcico abierto puede afectarse el corazn y/o
los grandes vasos. Puede ser desde el exterior por arma blanca o de fuego o tambin en sentido inverso (iatrogenia), durante la realizacin de tcnicas de acceso
endovascular o endocrdico (angiocateterismo, prtesis endovasculares, marcapasos). Incluso puede existir una lesin de la aorta torcica en aquellos incidentes
con grandes y bruscas desaceleraciones.
278

De ah la importancia, como se ha sealado anteriormente, de conocer la cinemtica, el cmo se produce el traumatismo (arma y tipo de arma utilizada,
precipitado desde una altura considerable, accidente de trfico, procedimientos
diagnsticos intraluminales).
El uso del ECOFAST (Focused Assessment Sonographic Trauma-FAST) puede ser muy til en pacientes inestables con alto grado de sospecha.
Clnicamente se manifiesta por hipotensin/shock, distensin de venas yugulares con ingurgitacin positiva y ruidos cardiacos atenuados (trada de Beck).
Esta clnica no es patognomnica ya que no siempre se aprecia la atenuacin de
los ruidos cardiacos, y en casos de marcada hipovolemia, puede no manifestarse
la distensin de vasos yugulares.
Otros sntomas de taponamiento que se pueden apreciar son: opresin torcica, taquipnea, pulso paradjico (cada de la tensin arterial sistlica durante la
inspiracin), respiracin de Kussmaull (aumento de la distensin venosa yugular
en la inspiracin), reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia dolorosa y alteraciones ECG (voltajes bajos, taquicardia sinusal, alteraciones del segmento ST
y de la onda T). Pero lo ms importante es pensar en esta posibilidad y sospecharlo
cuando un paciente con herida abierta en trax, presenta hipotensin que no responde a la reposicin adecuada de la volemia.
El tratamiento, en general, implica traslado urgente con oxigenoterapia a alto
flujo, a un centro con capacidad quirrgica, donde se proceder a:
oPracticar pericardiocentesis por la va de Marfan (en ngulo costo xifoideo izquierdo) o mediante puncin subxifoidea. Es una tcnica que debe
efectuarse evitando lesionar el miocardio y que puede verse dificultada
debido a la coagulacin del contenido hemtico acumulado en el saco pericrdico, que obstaculiza su extraccin-drenaje. Se suele dejar un catter
en cavidad pericrdica hasta la resolucin del taponamiento.
oSeguimiento mediante observacin-monitorizacin del paciente.
oReposicin adecuada de volumen.
oSuministro de oxigenoterapia, si se requiere.
oAdministracin de drogas vaso activas para aumentar la precarga.
oValorar si requiere ciruga definitiva aunque no todas las heridas cardiacas son quirrgicas, siendo bsico siempre como paso previo a cualquier
accin quirrgica, la estabilidad hemodinmica.
oUna vez lograda dicha estabilidad (necesaria, como se ha mencionado,
para abordar la ciruga), se realizar la intervencin quirrgica urgente, dejando drenaje torcico o mediastnico conectado a un sistema de
aspiracin, cobertura antibitica de amplio espectro, asistencia en UVI
monitorizado y con soporte ventilatorio si se necesita.
oSi est estable hemodinmicamente se har ecocardio adems de ECG.
279

Basndose en el principio del tratamiento de heridas abiertas de trax, describiremos los principales sistemas de cierre que podemos utilizar para transformar
dicho traumatismo en un traumatismo cerrado, que luego ser abordado con los
sistemas descritos en los temas de traumatismos cerrados y abordaje del neumotrax (Abocath n. 14, vlvula de Heimlich, catter para puncin de neumotrax,
tubo de trax, Pleur-evac).
Parche Asherman
Este parche incorpora un sistema tipo vlvula de Heimlich, unidireccional
(dedo de guante), indicado sobre todo para el tratamiento del traumatismo torcico de urgencia (herida penetrante). Permite concretamente que cuando el paciente inspira no entre aire a travs de la herida pero cuando espira sin embargo,
s salga aire, en resumen, permite que tanto sangre como aire salgan y no entren.
De este modo previene el neumotrax a tensin en heridas por armas de fuego, incisin por armas blancas u otros traumatismos penetrantes.
Tratamiento eficiente y seguro de heridas abiertas (set de oclusin):
oVlvula unidireccional de seguridad.
oAcolchado circular.

Parche Asherman. (Fotos propiedad del autor)

280

oTransparente de 14 cm de dimetro amplio (permite visin ptima de la

herida).
oAdhesivo de fuerte adherencia que hace mucho sellado sensible a la presin aunque haya vello.
oParche de gasa incluido para limpieza y secado local.
oEstril.
Parche Hyfin
Solucin adicional para el tratamiento de lesiones penetrantes en trax.
Su tamao es de 15x15 cm y est dotado de un gel adhesivo que crea un sellado ptimo, incluso en condiciones adversas. Cuenta con un soporte transparente
que permite la colocacin directa sobre la herida y se ajusta fcilmente al pecho
de la vctima. No contiene ltex.
Empaquetado en una bolsa de aluminio resistente, supone un mtodo de cerramiento eficaz, fcil de usar y fiable.
Existen adems del estndar, dos variedades:
oParche Hyfin Extrem. El AAR (After Action Review) del campo de batalla actual tiene la necesidad de vendajes oclusivos ms grandes para
heridas penetrantes mltiples producidas tras explosiones de IEDs (explosivos improvisados) y por la metralla resultante.

Parche Hyfin. (Fotos propiedad del autor)

281


El tamao, segn sus caractersticas tcnicas es de 20,32x23,49 cm,
abarcando ms del doble de superficie torcica que otros parches.
oParche Hyfin con vlvula Hyfinvent. Posee una vlvula integrada que evita
el flujo de aire a la cavidad pleural en inspiracin mientras que permite
que el aire escape por el canal de ventilacin durante la espiracin.
Parche de circunstancias
Centrado sobre la herida, y sellado por sus cuatro lados, mediante esparadrapo para asegurarlo bien y garantizar estanqueidad. Se puede usar cualquier
material impermeable y resistente (envoltura plstica de gasas, envase de apsitos
vaselinados, film transparente).
La tendencia actual en todos los manuales de soporte vital avanzado es sellar
el parche por los cuatro lados, levantarlo durante una espiracin forzada cada
quince minutos para que se libere el aire acumulado y evitar, as, la produccin de
un neumotrax a tensin.

Parche de circunstancias. (Fotos propiedad del autor)

Otros dispositivos

Apsito torcico con vlvula Bolin. (Fotos propiedad del autor)

282

Bibliografa
PERALES RODRGUEZ DE VIPURI, Narciso, Juan Lpez Messa, Miguel
Ruano Marco. Manual de soporte vital avanzado. Elsevier Masson, 4 edicin, 2007. Pp. 220-221 y Pp. 228-229.
SALOMONE Jeffrey P., Peter T. Pons. Revisin espaola: Javier Gonzalez Uriarte (director nacional PHTLS Spain). Prehospital Trauma Life Support. Elsevier Espaa, 2008. ISBN ed. espaola: 978-84-8086-290-5. Captulo 10 Traumatismos Torcicos.
CARABAL Berlanga A. et al. Manual de soporte vital avanzado en trauma.
Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar de la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. 2 edicin. Captulo 9: Traumatismo torcico. Pp. 147-160.
Cartilla_TCCC_C4_2013.pdf. Direccin de Sanidad Armada de Chile. www.sanidadnaval.cl. Descargado el da 16-12-13.
Internacional Emergency Services. http://ies-spain.com/aposito-toracico-hyfin.
Caractersticas tcnicas. descargada el da 16-12-13.
Autoevaluacin
1.La primera maniobra ante un paciente que ha sufrido una herida penetrante en trax y presenta disnea grave, cianosis marcada y sospecha de
hemotrax secundario qu opcin es la ms adecuada?:
a.Drenaje torcico.
b.Toracotoma inmediata.
c.Oxigenoterapia a alto flujo.
d.Comprobar que la va area es permeable.
2.Ante una lesin penetrante en trax, cual es el procedimiento que debemos
aplicar:
a.Tubo de trax urgente.
b.Parche sellado solo por tres lados.
c.Parche sellando sus cuatro lados.
d.Ventilacin mecnica con presin positiva.
3.Entre los siguientes signos, cual no indica normalmente una posible rotura
traqueobronquial asociada a una herida grave en trax:
a.Hipertensin arterial.
b.Enfisema mediastnico.
c.Enfisema subcutneo.
d.Neumotrax a tensin.
283

4.Por qu no debo retirar un arma blanca enclavada en trax, de inicio?:

a.Porque puede estar cerrando y evitando as la entrada de aire en espacio
pleural.
b.Porque aumentara el dolor en el paciente.
c.Porque produce un shock de inmediato.
d.Para conocer su trayectoria exacta.
5.Qu signos-sntomas son caractersticos de rotura artica?:
a.Shock hipovolmico.
b.Equimosis en pared torcica.
c.Fracturas costales superiores.
d.Todos los anteriores.

284

Pulsioximetra
Definicin
Es un mtodo que permite la rpida medicin de la saturacin de oxgeno de
la hemoglobina en sangre arterial, de manera no invasiva, lo que ha acelerado su
aceptacin como el quinto signo vital en las evaluaciones clnicas.
Indicaciones
Cualquier situacin clnica que pueda ocasionar hipoxemia, por lo que su
uso est bien establecido en los entornos de cuidados crticos, anestesiologa, servicios de urgencias y transporte de enfermos crticos.
Material necesario
Pulsioxmetro que consta de diodos que emiten luz a dos longitudes de onda
(660 y 940 nm: roja e infrarroja) a travs de una parte del cuerpo que sea relativamente translcida y tenga un buen flujo sanguneo pulsado arterial (ej. dedos
de la mano o lbulo de la oreja) y un foto detector que mide la luz no absorbida
restante.
Descripcin de la tcnica
Las tcnicas de medida de la saturacin de oxgeno se basan en la ley de Beer
Lambert, que establece que la intensidad de luz absorbida al pasar por una solucin homognea es proporcional a la concentracin de las distintas molculas
en la misma: a mayor concentracin, mayor absorcin molar. El cociente de luz
roja e infrarroja que pasa a travs del sitio de medicin y que recibe el detector
del oxmetro depende del porcentaje de Hb oxigenada frente a desoxigenada por

Pulsioxmetro. (Foto propiedad del autor)

285

donde pasa la luz. El porcentaje de saturacin de oxgeno as calculado se le conoce como el porcentaje de SpO2.
Los fotodiodos se encienden y se apagan a varios cientos de veces por segundo, de modo que la absorcin de luz por la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina se registra durante el flujo pulstil y no pulstil. Muchos pulsioxmetros
muestran la frecuencia del pulso y la amplitud relativa.

Grfica pulsioximetra. (Foto propiedad del autor)

La lnea de corte para una precisin aceptable viene a ser de 80 por ciento (que
generalmente refleja una PaO2 de aproximadamente 50 mmHg a un pH de 7,4).
Complicaciones
A continuacin se describen algunas limitaciones que presenta la pulsioximetra:
La pulsioximetra se basa en la medida de la saturacin (SpO2) a travs generalmente del lecho ungueal, aprovechando la pulsatilidad del flujo arterial
en esa zona, por lo que todas las situaciones de hipoperfusin local afectarn las medidas.
Aunque la pulsioximetra es una forma conveniente de medir la oxigenacin
arterial, no evala la ventilacin. Por lo tanto su uso debe ser complementado con una gasometra cuando clnicamente se sospeche hipoventilacin
alveolar.
Debido a que no detecta la PaO2, se puede retrasar la deteccin de una
hipoxemia clnicamente significativa pues la SaO2 no sufre una cada significativa hasta que la PaO2 no se encuentra aproximadamente a 60-70 mmHg.
Esto es particularmente importante en pacientes en ventilacin mecnica.
Los resultados de la pulsioximetra es una seal promediada durante varios
segundos. Por lo tanto la pulsioximetra puede no detectar la hipoxemia
286

hasta mucho despus de que esta se haya producido. Este retraso puede ser
importante cuando se est utilizando el dispositivo para la vigilancia durante la intubacin.
Principio del formulario
Observaciones
Si una lectura de la saturacin est en duda, se debe realizar una prueba rpida de garanta de calidad, poniendo el pulsioxmetro en el dedo propio. Las
fuentes comunes de artefactos incluyen:
Colocacin errnea del sensor. Debe evitarse la colocacin en la misma
extremidad que un manguito de presin arterial o de la lnea arterial.
Artefactos de movimiento. Los errores ms comunes son debidos a convulsiones, temblores, la presin sobre el sensor, o el transporte del paciente en ambulancia o helicptero.
Luz ambiental intensa, fluorescente, incandescente, xenn e infrarroja
puede causar falsas lecturas.
Radiacin electromagntica. Resonancia magntica (RNM) o escneres
(TAC) pueden interferir con la pulsioximetra. Incluso se han documentado casos
de quemaduras de segundo o tercer grado por debajo del oxmetro en pacientes
que se han realizado una RNM, debido a la generacin de corrientes elctricas de
la piel debajo del oxmetro que acta como una antena. Otras fuentes de radiacin
como telfonos mviles tambin pueden interferir en la onda del pulsioxmetro.
Errores relacionados con el paciente:
Los resultados de la oximetra de pulso deben ser interpretados con precaucin en presencia de hemoglobinas anormales. El oxgeno se transporta en sangre disuelto fsicamente en el plasma (fraccin menor cuantificada por la gasometra como PO2), y fundamentalmente, combinado con la
hemoglobina en una proporcin dependiente de la concentracin total de
hemoglobina (cHb), de una constante (1,34-1-1,39), y de la saturacin de
oxgeno (SpO2). Al ser mayor la proporcin del oxgeno que se transporta
combinado a la Hb, as como porque hay hemoglobinas que no son eficaces
transportadoras de oxgeno, sin olvidar la proporcin de Hb fetal (0,5% en
adultos), es esencial en algunos casos cuantificar estas dishemoglobinemias.
Estas dishemoglobinas son:
oLa carboxihemoglobina. La Hb se combina con monxido de carbono
(COHb), con 200 veces ms afinidad que por el oxgeno. Absorbe aproximadamente la misma cantidad de luz 660 nm, al igual que la oxihemog287

lobina. Por lo tanto la pulsioximetra representa una suma inexacta de

la oxihemoglobina y de la carboxihemoglobina. En los casos de intoxicacin por monxido de carbono en los fumadores crnicos, una lectura
del pulsioxmetro puede ser falsamente tranquilizadora y enmascarar una
importante desaturacin arterial.
oLa metahemoglobina, cuyo nivel aumenta por el efecto de los nitratos,
anilinas o benzocana, tiene un tomo de frrico en lugar de ferroso, absorbe en 660 y 940 nm. Hasta un nivel de metahemoglobina de 20% el paciente puede estar asintomtico y la SaO2 cae aproximadamente la mitad
del porcentaje de metahemoglobina. En niveles de metahemoglobina superiores, tiende hacia la SaO2 del 85%, independientemente del verdadero
porcentaje de la oxihemoglobina.
Hipoperfusin, vasoconstriccin de un miembro y/o inestabilidad hemodinmica dan lecturas falsamente bajas debido a fallos en la seal.
Hipotensin. En adultos, la exactitud del pulsioxmetro disminuye dramticamente cuando la presin arterial sistlica cae por debajo de 80 mmHg,
por lo que se subestima la saturacin arterial de oxgeno real.
Hipotermia interfiere en la lectura debido a la vasoconstriccin perifrica
asociada. Esto puede contribuir al retraso en el reconocimiento de la hipoxemia aguda.
Anemia. Las concentraciones bajas de hemoglobina pueden conducir a falsas lecturas, pero este efecto no es clnicamente significativo hasta que el
nivel de Hb no es inferior a 5 g/dl.
Congestin venosa. La insuficiencia tricspide o una miocardiopata pueden dar lecturas falsamente bajas debido a la generacin de pulsaciones venosas.
Esmalte de uas. Puede afectar a las lecturas si el esmalte absorbe la luz a
660 nm y 940 nm. Las uas artificiales tambin pueden afectar a la lectura
del pulsioxmetro.
Colorantes vitales como el azul de metileno, verde de indocianina, fluorescena, ndigo carmn y azul de isosulfn, pueden causar lecturas errneamente bajas, aunque los efectos suelen ser transitorios y desaparecen rpidamente a medida que los tintes se diluyen.
Bibliografa
GRACE RF. Pulse oximetry. Gold standard or false sense of security? Med J. Aust.
1994; 160: 638.
JUBRAN A. Puse oximetry. Intensive Care Med 2004; 30: 2017.
Project initiation document: Pulse oximeters. National Health Service (UK) Center for Evidence-based Purchasing, 2009.
HANNING CD., Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review.
BMJ, 1995; 311:367.
288

CARTER BG., Carlin JB., Tibballs J., et al. Accuracy of two pulse oximeters al low
arterial hemoglobin-oxygen saturation. Crit care med 1998, 26: 1128.
FU ES., Downs JB., Schweiger JW., et al. Supplemental oxygen impairs detection
of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004, 126. 1552.
RALSTON AC., Webb RK., Runciman WB. Potential errors in pulse oximetry.
III: Effects of interferences, dyes, dyshaemoglobins and other pigments. Anaesthesia 1991; 46:291.
BARKER SJ., Curry J., Redford D., Morgan S. Measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin by pulse oximetry:a human volunteer study. Anesthesiology 2006; 105: 892.
TALKE P., Stapelfeidt C. Effect of peripheral vasoconstriction on pulse oximetry.
J. Clin Monit Cmput 2006; 20:305.
Bibliografa recomendada
BURTIS CA., Ashwood ER., Bruns DE. Ed. Tiezt Textbook of Clinical chemistry
and molecular diagnostics. Elsevier Saunders 2005. Fourth edition.
Autoevaluacin
1.Podran aceptarse como signos vitales:
a.La temperatura y la presin arterial.
b.El pulso y la frecuencia respiratoria.
c.La pulsioximetra y la frecuencia cardaca.
d.Todos ellos.
2.En cul de las siguientes situaciones clnicas no es fiable la lectura del pulsioxmetro:
a.Valoracin de la gravedad de una infeccin de vas areas inferiores.
b.Deteccin precoz de una hipoxemia aguda.
c.Valoracin de pacientes con sntomas de empeoramiento agudo por
disnea.
d.Monitorizacin de pacientes para evaluar respuesta tras haber iniciado
oxigenoterapia.
3.Se consideran limitaciones al uso de la pulsioximetra todas excepto una de
las siguientes situaciones:
a.Shock hipovolmico.
b.EPOC grave.
c.Hipotermia.
d.Status epilptico.
289

4.En cul de las siguientes situaciones no es la pulsioximetra un elemento

vlido:
a.Control durante una intubacin orotraqueal.
b.Control durante una ciruga maxilo-facial.
c.Control en el traslado de un paciente para angioplastia primaria.
d.Control en paciente asmtico durante la realizacin de radiografa de
trax.
5.La pulsioximetra refleja:
a.El porcentaje de oxgeno disuelto en plasma.
b.El porcentaje de oxgeno unido a la OxiHb.
c.El porcentaje de oxgeno unido a la OxiHb y a la CarboxiHb.
d.El porcentaje de oxgeno unido a las llamadas dishemoglobinas.

290

Capnografa
Definicin
La capnografa es la monitorizacin continua no invasiva de la presin parcial de
dixido de carbono (pCO2) exhalado por el paciente a lo largo del tiempo. El capnograma es la representacin grfica de la medida de la pCO2 en funcin del tiempo.
Se debe diferenciar la capnografa de la capnometra. Mientras que con la
capnometra se miden los niveles de CO2 exhalado (valor numrico correspondiente con la concentracin teleespiratoria de CO2) en la pantalla del monitor
denominado capnmetro, con la capnografa se obtiene, adems del valor numrico, el registro grfico de la eliminacin del CO2 a tiempo real (capnograma) y la
frecuencia respiratoria, usando como monitor el capngrafo.
Para comprender los datos que nos aporta la monitorizacin del capngrafo, debemos recordar las diferentes fases del ciclo respiratorio.
La fase inicial comprende la entrada de oxgeno en los pulmones, la llegada
hasta los alveolos y el paso hacia la sangre, que unido a la hemoglobina es transportado hasta los tejidos. Esta fase se denomina oxigenacin, y se monitoriza
mediante la pulsioximetra.
En la clula, el oxgeno y la glucosa se transforman en energa y CO2 mediante
el ciclo de Krebs. El CO2 se difunde a la sangre, circulando en equilibrio con el
bicarbonato, sin necesidad de ser transportado, y llega hasta el pulmn donde
es eliminado segn un proceso denominado ventilacin. Esta fase se monitoriza
mediante la capnografa.
De este modo, la monitorizacin conjunta de la capnografa con la pulsioximetra permite detectar cualquier alteracin durante el ciclo respiratorio. La deteccin de un evento adverso puede tener un periodo de demora de hasta 4 minutos aplicando solo la pulsioximetra.
Con la capnografa monitorizamos de forma continua la eliminacin pulmonar de CO2 (ventilacin), que depende a su vez de 2 procesos: de la produccin
celular de CO2 (metabolismo) y de su transporte por el torrente sanguneo hasta
los pulmones (perfusin).
El capnograma presenta varias fases:
Fase I: Final de la inspiracin. Ventilacin del espacio muerto.
Fase II: Inicio de la espiracin. Ascenso rpido en el capnograma. Corresponde a la mezcla de CO2 procedente del alveolo con el espacio muerto.
291

 Fase III: Meseta. Ascenso lento. Equilibrio de gases. El fin de esta fase
corresponde con el EtCO2 (mxima concentracin de CO2 espirado).
Fase IV: Descenso rpido. Inicio de la inspiracin.

Capnograma

Variaciones en la produccin de CO2 vienen determinadas por alteraciones del

metabolismo celular o del transporte del mismo:
Aumento: fiebre, sepsis, hipoventilacin, obstruccin parcial de la va area, aumento de actividad muscular e hipertiroidismo.
Disminucin: hipotermia, shock hipovolmico, hiperventilacin, disminucin de actividad muscular, hipotiroidismo, anestesia general, apnea,
parada cardiorrespiratoria, extubacin accidental.
Mientras que el contenido de CO2 venoso, depende del flujo sanguneo del
alveolo, el contenido de CO2 arterial depende de la ventilacin alveolar.
La PvCO2 es 5-10 mmHg mayor que la PaCO2, siendo el valor normal
de la pCO2 en sangre venosa mixta en el adulto sano en torno a 45-50
mmHg. La equivalencia entre EtCO2 y PaCO2 se mantiene fija en torno a
2-5 mmHg si permanecen constantes el metabolismo y la perfusin.
La equivalencia entre PaCO2 y PaCO2 es mxima cuando la relacin ventilacin/perfusin (V/Q) pulmonar es igual a 1. Cuando esta relacin V/Q
es baja (p.e.: neumona), la PaCO2 se aproxima a valores de PvCO2. A
diferencia de si la relacin V/Q es alta (alto grado de espacio muerto), que
los valores de PaCO2 son muy inferiores a los de la PaCO2.
El gradiente PaCO2 y EtCO2 es normalmente de 1-5 mmHg, debido al espacio muerto que existe en condiciones normales.
Indicaciones
Debemos diferenciar las aplicaciones de la capnografa en funcin de si el
paciente est intubado o no.
En el caso del paciente intubado, la monitorizacin del CO2 proporciona un
estricto control de la ventilacin. Nos permite detectar mal posiciones del TOT
y comprobar la eficacia de la reanimacin cardiopulmonar. Est indicado su uso
para confirmar la correcta posicin del tubo orotraqueal tras la intubacin y
292

durante el transporte del paciente, detectando intubaciones esofgicas o hipofarngeas. Tambin proporciona una mejora significativa en la supervivencia de
los pacientes politraumatizados, gracias a un ajuste ms eficaz de los parmetros
ventilatorios en relacin al control de la PaCO2, con una incidencia de hipoventilacin significativamente menor.
El empleo de la capnografa en la monitorizacin de los pacientes sometidos
a sedacin y/o analgesia, puede evitar episodios de hipoxemia al detectar precozmente una depresin respiratoria, importante en el manejo del paciente peditrico, con consecuencias graves como la broncoaspiracin, la encefalopata hipxica
y hasta la muerte. Tambin permite una dosificacin ms ajustada de la sedacin.
Sin embargo, parece que los falsos positivos, causados en su mayora por alteraciones tcnicas en la deteccin de los valores de EtCO2 (movimientos del paciente,
desplazamiento de las gafas nasales o el llanto y el habla) pueden motivar alarmas
desproporcionadas y el empleo de acciones perjudiciales sobre el paciente.
La indicacin de la capnografa para la parada cardiorrespiratoria est justificada para la monitorizacin continua de la perfusin tisular. Un masaje cardaco
eficaz motivar una presin de perfusin coronaria (gradiente entre la aorta y la
aurcula derecha durante la relajacin de la compresin torcica) mayores de 29
mmHg para asegurar una resucitacin con xito. Como valor pronstico, las reanimaciones con EtCO2 por encima de 10 mmHg presentan mayor tasa de supervivencia a los 20 minutos y pos recuperacin. Parece que la elevacin sbita y mantenida
del EtCO2 es sinnimo de la recuperacin de la circulacin espontnea, producida
por el aumento de la perfusin tisular, que no corresponde con la eficacia del masaje y que aparece con antelacin a la recuperacin del ritmo cardaco y del pulso.
El uso en el paciente con respiracin espontnea tiene como objetivo la deteccin del broncoespasmo, ya sea en el contexto de una crisis asmtica o en la
reagudizacin del paciente EPOC. Los cambios en el capnograma nos indican la
severidad de la EPOC.
Material necesario
Para realizar la monitorizacin del CO2 necesitamos, en primer lugar, un monitor que permita el registro, es decir, un capngrafo.

Monitorizacin. (Fotos propiedad del autor)

293

Descripcin de la tcnica
Los capngrafos emplean tcnicas espectroscpicas de medida del CO2 basadas en la absorcin de la radiacin infrarroja a una longitud de onda determinada
(4,26 m) y su emisin posterior que es captada por un fotodetector.
Los dos principales problemas que condicionan la fiabilidad de la medida del
CO2 son: la especificidad de la lectura y el volumen de muestra necesario.
Los monitores de capnografa actuales, realizan una lectura especfica de CO2
que no se altera con altas concentraciones de O2 ni con otros gases y, por tanto,
requieren un volumen de muestra bajo y pueden emplearse en todo tipo de pacientes.
Existen dos tipos de capngrafos segn la manera de medir el CO2: de flujo
principal (o mainstream en ingls) y lateral (sidestream).
Los de flujo principal miden el CO2 directamente en la va area, introduciendo el sensor dentro del TET, por lo que solo estn indicados en pacientes intubados. Como inconveniente principal destaca la necesidad de reposicin frecuente
por las secreciones y su calibracin.
Posteriormente, se disearon los capngrafos de corriente lateral, en los que
el sensor se encuentra dentro del monitor y la mediccin de CO2 se realiza mediante una muestra de pequeo volumen de gas que es aspirada desde la va area
de forma continua. Pueden aplicarse tanto en el paciente intubado (empleando
un adaptador entre el TET y el circuito del respirador), como en el no intubado
(empleando una cnula oral-nasal que mide el CO2 exhalado y que permite la administracin simultnea de O2). Estos capngrafos proporcionan lecturas fiables
del CO2 exhalado en todo tipo de pacientes, sin ser calibrados por el personal
sanitario (requieren una revisin anual realizada por personal tcnico), lo que los
hace idneos para su uso en el medio extrahospitalario.
Observaciones
La intubacin esofgica provoca en el capnograma curvas pequeas y decrecientes, que se corresponden con el CO2 residual (figura 1).
El fallo en el sello del tubo orotraqueal da lugar a una aproximacin de la
onda descendente del capnograma con la onda ascendente, provocando un patrn caracterstico en aleta de tiburn. Tambin puede verse este patrn en el
caso de que la va area artificial sea demasiado pequea en relacin con el tamao del paciente (figura 2).
294

La obstruccin del flujo de gas espirado produce un cambio en la pendiente

ascendente del capnograma, juntndose con la onda descendente. Este es un patrn en dientes de sierra, que ocurre en el broncoespasmo, por cuerpo extrao
o secreciones en la va area superior o en presencia de obstruccin del extremo
espiratorio del circuito (figura 3).
El aumento progresivo del CO2 puede ser consecuencia de una disminucin de
la frecuencia respiratoria o del volumen corriente, aumento del metabolismo y del
consumo de oxgeno, o por aumento rpido de la temperatura (figura 4).
La disminucin a lo largo del tiempo del CO2 puede ser debida a un aumento
de la frecuencia respiratoria o del volumen corriente, disminucin del metabolismo y del consumo de oxgeno, o por disminucin de la temperatura (figura 5).
La elevacin de la lnea basal de CO2 indica reinhalacin (defecto en la vlvula espiratoria del respirador, flujo inspiratorio inadecuado, tiempos espiratorios
insuficientemente cortos, figura 6).
Cuando aparecen pequeas oscilaciones al final de la meseta y durante la pendiente descendente del capnograma, son debidas a la pequea compresin de los
latidos cardacos contra el pulmn (figura 7).

Figura 1. Intubacin esofgica

Figura 2. Fallo en sello del TOT

Figura 3. Obstruccin al flujo areo

Figura 4. Aumento progresivo CO2

Figura 5. Disminucin de CO2

Figura 6. Reinhalacin

Figura 7. Oscilaciones cardacas

Figura 8. Relajantes musculares

295

Si utilizamos relajantes musculares, podemos ver que el paciente no est en

niveles ptimos cuando aparece una muesca al final de la meseta del capnograma,
siendo esta inversamente proporcional al grado de accin del frmaco (figura 8).
Bibliografa
GINER J., Casan P. Determinacin de la pulsioximetra y de la capnografa en el
laboratorio de funcin pulmonar. Arch Bronconeumol, 2004; 40: 311-4.
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4 Edicin. Ed. Elsevier. Pp. 70-71.
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of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized
misplaced intubation within a regional emergency medical services system. Ann
Emerg Med. 45, 5: 497-502.
HELM M., Schuster R., Hauke J. and Lampl L. Tight control of prehospital ventilation by capnography in major trauma victims. Br. J. Anaesth 2003; 90: 327332.
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GAZMURI.Tendencias en resucitacin cardiopulmonar, 2009.
GUDIPATI C., Weil MH., Bisera J., et al. Expired carbon dioxide: a noninvasive
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DAZ DEZ-PICAZO, L., Barroso Matilla, S., Chico Crdoba, R., Gmez Muoz, A. La monitorizacin capnogrfica en la parada cardiaca extrahospitalaria. Emergencias 2010; 22: 345-348L.
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in the assessment of bronchospasm. Ann Emerg Med. 1996; 28: 403-407.
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Bibliografa recomendada
DEZ-PICAZOA LD., Barrado-Muoza L., Blanco-Hermoa P., Barroso-Matillaa S. La capnografa en los servicios de emergencia mdica. SEMERGEN
2009; 35 (3): 138-143.

296

Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes respuestas en relacin a la capnografa es la correcta?:
a.Podemos monitorizar todo el ciclo respiratorio.
b.Monitoriza solo la fase ventilatoria.
c.Vara solo en funcin del metabolismo celular.
d.Vara solo en funcin de la perfusin.
2.El EtCO2 se registra en el capnograma en una de las siguientes fases:
a.Fase I.
b.Fase II.
c.Fase III.
d.Fase IV.
3.De las indicaciones de la capnografa, seale la incorrecta:
a.Mal posicionamiento del tubo orotraqueal.
b.Respuesta a la maniobras de RCP en la PCR.
c.Transporte de oxgeno.
d.Broncoespasmo.
4.En el caso de la presencia de un tapn de moco en el TOT, el patrn del
capnograma ser:
a.Dientes de sierra.
b.Aleta de tiburn.
c.Elevacin de la lnea de base.
d.Muescas en fase de meseta.

297

Cooximetra
Definicin
La cooximetra es una tcnica espectrofotomtrica que permite determinar la
concentracin de hemoglobina total ctHb y sus fracciones, ayudando a valorar el
estado de oxigenacin de los pacientes.
Las ms importantes fracciones de la Hb son:
La oxihemoglobina (O2Hb), que hace referencia al porcentaje de Hb unida
al O2 de forma reversible con respecto a la ctHb. Los valores de referencia
en el adulto en sangre arterial son 94-98%.
La deoxihemoglobina (HHb), relaciona la concentracin de Hb no unida
a O2 con respecto a ctHb. Los valores de referencia en adulto en sangre
arterial son inferiores al 5%. Situaciones que conlleven una baja captacin
pulmonar de O2 pueden elevar sus niveles.
La carboxihemoblobina (COHb), se forma por unin de monxido de carbono a la Hb cuya afinidad por la misma es 240 veces mayor que la que
presenta el oxgeno. En condiciones normales esta fraccin suele encontrase en valores <1%, pudiendo aumentar en fumadores a 6-8%. Los niveles
entre 15-25% se asocian a fatiga, cefalea y nauseas, pudindose producir
convulsiones, coma y muerte cuando alcanzan valores cercanos al 50%. El
tratamiento recomendado es la terapia con oxgeno.
La metahemoglobina (MeHb) que se produce cuando el tomo de hierro del
grupo hemo de la Hb se oxida, generalmente debido a agentes txicos como
frmacos (quinolonas, sulfonamidas), anestsicos locales (procana, lidocana) agentes industriales, xido nitroso, los nitritos y nitratos, cuya fuente
de intoxicacin suele ser el agua de pozos contaminados Esta oxidacin
produce cianosis en el individuo ya que es incapaz de unir de forma reversible
el oxgeno. Los niveles normales de MeHb son <1,5%. El paciente puede estar asintomtico con valores inferiores al 15%. Por encima del 60% se puede
producir confusin, convulsiones y muerte. Como tratamiento se emplea el
cido ascrbico o azul de metileno. Siempre que el monxido de carbono est
implicado, se recomienda determinar tanto la COHb como la MeHb, especialmente cuando existe un antecedente de prdida de conciencia.
La sulfohemoglobina (SHb). La causa ms comn es la exposicin a frmacos (fenacetina, sulfonamida). La SHb no puede transportar O2, produciendo cianosis incluso a bajas concentraciones.
La capacidad efectiva de transporte de oxgeno corresponde a la suma de
O2Hb y HHb. Las dems fracciones se conocen globalmente como dishemoglobinas y no son capaces de realizar esta funcin de manera eficaz.
298

Indicaciones
La cooximetra proporciona un medio aceptable de estimacin urgente de la
ctHb en un entorno de cuidados crticos, obtenindose resultados en menos de 2
minutos.
Especialmente indicada en casos de intoxicaciones por monxido de carbono
o txicos metahemoglobinizantes, cuya primera sospecha clnica es, tras la anamnesis, la presencia de cianosis sin hipoxemia.
Material necesario
Un cooxmetro es un espectrofotmetro especializado cuya denominacin se
debe al nombre comercial del primer oxmetro (CO-Oximeter). Por parte del operador se requiere la inyeccin de una muestra de sangre arterial.

Gasometra. (Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
La medicin de la ctHb por cooximetra se basa en el hecho de que la Hb y
todos sus derivados son protenas de colores que absorben la luz en longitudes de onda especficas y por lo tanto tienen un espectro de absorbencia
caracterstico que sigue la ley de Beer-Lambert (figura 1).
Despus de hemolizar la muestra de sangre para liberar la Hb de los hemates
los resultados de las absorbencias medidas a distintas longitudes de onda (520620 nm) son utilizadas por un software para calcular la concentracin de cada
derivado de la Hb. La ctHb es calculada a travs de la suma de los derivados.
299

Bibliografa
MORAN R. F. Application of hemoglobin derivatives in STAT anlisis.
Blood Gas News, 1999. 8: 4-11.
RANNEY HM., Sharma V. Structure and Function of hemoglobin. In
Beutler E., Lichtman M. et al (eds). Willimans hematology. 6th edition. McGraw
Hill, 2000: 345-53.
RAY J., Post J., Hamielec C. Use of rapid arterial blood gas analyser to estimate hemoglobin concentration among critically ill adults. Critical care, 2001:
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DUEAS LAITA A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuidados crticos. Barcelona. Masson; 1999. 207-10.
OLIVER SEZ P., Buo Soto A., Galn Ortega A., Daz Garca R., et al.
Recomendaciones para el estudio de la cooximetra. Sociedad espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Comit cientfico. Comisin magnitudes
Biolgicas relacionadas con la Urgencia Mdica, 2010. Documento M. Fase 3.
Versin 2.
Bibliografa recomendada
Tiezt Textbook of Clinical chemistry and molecular diagnostics. Ed. Burtis CA.,
Ashwood ER., Bruns DE. Elsevier Saunders, 2005. Fourth edition.

300

Autoevaluacin
1.La capacidad efectiva de transporte de oxgeno corresponde a:
a.Las dishemoglobinas.
b.La oxihemoglobina.
c.La suma de la oxihemoglobina y la deoxihemoglobina.
d.La suma de la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
2.En una crisis asmtica puede aumentar:
a.La oxihemoglobina.
b.La deoxihemoglobina.
c.La carboxihemoglobina.
d.La metahemoglobina.
3.En intoxicaciones por monxido de carbono suele tambin elevarse:
a.La oxihemoglobina.
b.La deoxihemoglobina.
c.La metahemoglobina.
d.La sulfohemoglobina.
4.La sospecha clnica de txicos metahemoglobinizantes se basa en:
a.Cianosis sin hipoxemia.
b.Cianosis e hipoxemia.
c.Hipoxemia sin cianosis.
d.Cianosis con hipoxemia.
5.En caso de intoxicacin por nitritos procedentes de la ingesta de agua contaminada es til con apoyo al diagnstico:
a.La cooximetra.
b.La cooximetra y la gasometra arterial.
c.La cooximetra y la pulsioximetra.
d.La pulsioximetra y la gasometra arterial.

301

C- CIRCULACIN

Soporte vital avanzado circulatorio

Introduccin
La insuficiencia cardiovascular o shock se caracteriza por una inadecuada
perfusin de los tejidos del organismo, produciendo una situacin de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno. La disminucin de la disponibilidad de oxgeno en el rea celular se traduce en un aumento del metabolismo anaerobio, con produccin de lactato e hidrogeniones, derivando en acidosis lctica.
En el contexto del paciente politraumatizado, la etiologa del shock puede ser
variada, pero la principal causa es el shock hemorrgico, sin olvidar otros posibles
orgenes como son el obstructivo (neumotrax a tensin o taponamiento cardaco), el shock neurognico u otros menos probables en la situacin aguda, como el
cardiognico o el de origen sptico.
Una parte importante de la asistencia prehospitalaria durante un conicto
militar tiene lugar en circunstancias peculiares:
Acciones hostiles realizadas por el enemigo.
Condiciones ambientales desfavorables.
Tiempos frecuentemente prolongados de traslado de las vctimas a los puestos de asistencia avanzada.
Austeridad de la logstica.
Existencia de vctimas mltiples en un contexto de capacidades limitadas de
clasicacin y de tratamiento.
Se calcula que hasta un 10% de las muertes producidas en combate podran
ser evitadas con una correcta atencin inicial de la vctima. El 60% de estas muertes evitables son atribuidas a hemorragias masivas, principalmente, por heridas
en las extremidades.
305

Teniendo en cuenta estas premisas, en este tipo de pacientes se modifica el

protocolo habitual de Soporte Vital Avanzado (SVA), pasando a llamarse TCCC
(Tactical Combat Casualty Care). As, en la atencin inicial al paciente traumatizado en combate el algoritmo de actuacin del ABC es sustituido por un nuevo
algoritmo: CABC, que consiste en:
C. Comenzar por el control de las hemorragias exanguinantes.
A. Posteriormente, valorar la permeabilidad de la va area, mediante la
inspeccin y la realizacin de las maniobras de apertura de la va area si se
precisan, asegurando la inmovilizacin cervical.
B. Controlar la ventilacin y capacidad de oxigenacin, interviniendo sobre las mismas, si es necesario.
C. Valorar la situacin hemodinmica e iniciar las medidas de resucitacin
inicial del politraumatizado, tal y como desarrollamos en el presente captulo.
Hemostasia en combate
Las hemorragias profusas no controladas adecuadamente, en tiempo y cuanta, provocan en el paciente un cuadro de shock, que puede desembocar en la
aparicin de complicaciones como acidosis, hipotermia y coagulopata (Trada
letal), las cuales ensombrecen el pronstico de estos pacientes.
En el paciente politraumatizado en combate son varias las lesiones que pueden conducir a una hemorragia exanguinante. Algunas de ellas resultan inabordables en la primera atencin: lesiones en el trax (hemotrax masivo, diseccin
artica) o en el abdomen (hemoperitoneo, hemorragia retroperitoneal). Sin embargo, hay otras hemorragias sobre las que s disponemos de medios adecuados
para su control, que son las que acontecen en fracturas de huesos largos y/o pelvis
y por lesiones de partes blandas.
En esta primera actuacin el objetivo consiste en conseguir realizar una hemostasia eficaz, en el menor plazo de tiempo posible, sobre aquellas lesiones sangrantes abordables que puedan entraar un riesgo vital. Para ello vamos a poder
hacer uso, de forma progresiva, de los siguientes medios:
Presin directa sobre la zona sangrante mediante compresas o vendaje compresivo.
Aplicacin de torniquetes, si es necesario, en hemorragias de miembros.
Uso adicional de productos hemostticos procoagulantes de aplicacin directa.
Finalmente medicacin parenteral hemosttica.
1. Compresin directa y vendaje compresivo
Aplicacin de presin sobre la zona de sangrado con compresas estriles,
durante el tiempo necesario, hasta comprobar hemostasia estable. Otra alter306

nativa es la compresin proximal sobre la arteria de la que es subsidiario el

sangrado.
En ocasiones puede ser necesario establecer sobre esa misma rea un vendaje
compresivo para el control de sangrado. Los vendajes compresivos son instrumentos excelentes para cohibir la mayor parte de las hemorragias.
Son tiles para interrumpir todas las hemorragias de grado moderado y la
mayor parte de las hemorragias profusas. Su mecanismo de actuacin se basa en
el principio de aplicar una compresin para reducir el ujo de sangre a travs de
los vasos lesionados (principalmente capilares y venas) al tiempo que constituyen
un armazn sobre el que puede coagular la sangre.
No se pueden utilizar con facilidad en circunstancias en las que hay limitaciones de tiempo y de personal, tras la amputacin o en los casos en los que se
requiere la autoaplicacin. Debe ser reevaluado con frecuencia para comprobar
que se ha interrumpido realmente la hemorragia.
Tras la reanimacin puede ser necesaria una nueva apretadura del vendaje
si la presin arterial de la vctima aumenta en grado suciente como para dar
lugar a un ujo distal. Uno de los vendajes compresivos comercializados, que
es utilizado por los militares con este objetivo, es el denominado vendaje
israel. Otros vendajes compresivos pueden ser improvisados con grandes
cantidades de gasas y con una venda elstica que se enrolla alrededor del
miembro herido.

2. Uso de torniquetes sobre heridas de miembros

Los torniquetes han presentado un incremento espectacular de su popularidad durante el ltimo decenio, dado que permiten solucionar problemas difciles
relativos al control de las hemorragias en las extremidades.
En las fases iniciales de estos incidentes puede ser necesario que los profesionales de rescate clasiquen y atiendan a un elevado nmero de vctimas. Sin
embargo, el nmero de estos profesionales puede ser insuciente para mantener
durante el tiempo necesario una presin directa sobre las heridas que sangran de
manera profusa. En estas circunstancias puede ser apropiado el uso temprano de
un torniquete, situacin que ha demostrado salvar vidas en los campos de batalla
de Irak y Afganistn.
Los torniquetes arteriales actan a travs de la compresin del msculo y de
otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, lo que hace que se
307

produzca un colapso de la luz de dichas arterias, con interrupcin del ujo distal
a esa zona.
Los factores bsicos relativos al uso seguro del torniquete son:
D
 iseo del torniquete. Los torniquetes modernos, incluyendo el modelo utilizado preferentemente en el mbito militar, han sido diseados especcamente para su autoaplicacin con una sola mano. Los torniquetes ms
anchos y con bordes redondeados son mejores para limitar la lesin de las
estructuras subyacentes. El torniquete neumtico, tericamente, es el ideal
debido a que aplica una presin uniforme sobre una supercie grande, sin
embargo, su uso prctico est limitado en cierta medida por su tamao y su
peso, as como por la imposibilidad de mantenimiento de presiones elevadas
durante perodos prolongados.
Zona de aplicacin. En la mayora de los manuales quirrgicos se recomienda la colocacin del torniquete en la parte ms gruesa del miembro, con
objeto de maximizar la cantidad de tejido sobre el que se aplica la presin,
minimizando, al mismo tiempo, la presin necesaria para interrumpir el ujo
arterial y, por tanto, el riesgo de lesin de la piel, el msculo, los nervios y
los vasos subyacentes. Esta medida tambin puede limitar el dolor asociado
al uso del torniquete. En cualquier caso, el torniquete se puede colocar en
cualquier parte de la extremidad, siempre proximal a la lesin, es decir, entre
el corazn y el punto sangrante, evitando siempre su aplicacin sobre una
articulacin.
T
 ensin con la que se aplica. La tensin o la fuerza para que un torniquete
comprima la arteria depende del tamao de la extremidad y de la anchura
del propio torniquete. El torniquete solo se debe apretar hasta la presin
necesaria para detener la hemorragia.
E
 l tiempo de aplicacin del torniquete. El tiempo total durante el que se
puede interrumpir con seguridad el ujo sanguneo arterial distalmente
al torniquete es un aspecto controvertido. La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados obtenidos en estudios de
tipo clnico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior
a los 60-90 min, con el objetivo de que el uso de este mtodo sea seguro.
Un lmite alto del tiempo de torniquete que se puede considerar como
una gua til es el de 2 horas. Adems, se pueden utilizar protocolos
especcos para eliminar los torniquetes en los que, tras una reevaluacin
posterior, se determina que ya no son necesarios para el control de la hemorragia.
El uso de los torniquetes puede producir complicaciones locales y sistmicas
(tabla 1), derivadas en su mayora del diseo inadecuado del torniquete o de su
aplicacin excesivamente prolongada (ms de 1,5-2 h).
308

Tabla 1. Complicaciones asociadas al uso de torniquetes.

Complicaciones locales:
Lesiones musculares, nerviosas y vasculares, con un sndrome denominadoparlisis del torniquete o sndrome
postorniquete(debilidad, parestesias, palidez y rigidez). Es frecuente, aunque suele desaparecer al cabo de
aproximadamente 3 semanas.
Lesin isqumica irreversible del miembro, en los casos en los que el torniquete se mantiene colocado durante
ms de 6 horas.
Complicaciones venosas, tales como el empeoramiento de una hemorragia venosa o la tromboembolia venosa
(TEV).
El sndrome compartimental, en las situaciones de isquemia inducida por la aplicacin excesivamente prolongada de un torniquete (ms de 3 h) o de aplicacin de un torniquete con una compresin excesiva.
Complicaciones sistmicas:
Alteraciones sistmicas del equilibrio acidobsico, con un sndrome que se denomina lesin por isquemia-reperfusin(ischemia-perfusion injury). La hiperpotasemia y la acidosis sistmica pueden dar lugar a arritmias
cardacas, entre otros problemas.
Aparicin de una respuesta inamatoria sistmica y de un incremento de la actividad brinoltica, parecen ser
transitorias y carentes de signicacin clnica.
Dolor asociado al torniquete, pueden causar un dolor atroza pesar de su aplicacin apropiada. La mayor
parte de los pacientes conscientes en los que se utiliza un torniquete es necesaria la administracin de un
analgsico.

3. Aplicacin tpica de productos procoagulantes

Existen en el mercado preparados procoagulantes para aplicacin sobre la
zona de sangrado, de distinta composicin y presentacin. Su objetivo es reforzar
los mecanismos hemostticos fisiolgicos, contribuyendo a la formacin de cogulos de mayor estabilidad. A pesar de que pueden ser elementos complementarios tiles, los agentes hemostsicos no son tan sencillos de utilizar, ni tan ecaces
como los vendajes compresivos o los torniquetes.
Entre estos productos contamos con agentes derivados del caoln o polvo de
roca volcnica, cuya administracin sobre la herida sangrante produce una reaccin exotrmica que deseca el cogulo mejorando su estabilidad. Ha dado lugar
a quemaduras y otras complicaciones en los tejidos blandos adyacentes cuando
se ha utilizado en la forma en polvo comercializada inicialmente. Las nuevas formulaciones (Quik-Clot ACS+) del producto no dan lugar a dicha complicacin.
Ms habitual es la utilizacin del chitosn, producto extrado del caparazn
de las gambas, que facilita la coagulacin, contribuyendo a la formacin de los
cogulos al favorecer una mayor agregacin de los hemates y un vasoespasmo.
Existen varias presentaciones comerciales:
309

 E
 n grnulos (Celox), es la presentacin menos recomendada para su uso
en campaa, no as para su uso en entornos hospitalarios o entornos no
sometidos a las inclemencias atmosfricas como el viento.
I nyectable (Celox-A) es el mismo producto en forma de grnulos pero en
un dispensador similar a una jeringa, su uso est indicado en heridas por
arma de fuego, por arma blanca y por metralla, el dispensador permite introducir el agente hemosttico a travs de un pequeo orificio hasta el punto
de sangrado de un modo sencillo.
A
 psitos hemostticos (HemCon Bandage) o un vendaje de gasa impregnada con chitosn (Chitoflex o CeloxGauze) permite introducir el agente en contacto ntimo con el punto sangrante en amplias heridas, es la presentacin ms verstil ya que vale para cualquier tipo de heridas sangrantes
independientemente de su etiologa.
Estos agentes, ms que tratamientos primarios, son elementos de tipo complementario en las hemorragias externas de las extremidades a consecuencia de situaciones de desastre. Las fuerzas armadas estadounidenses tienen amplia experiencia en
la utilizacin de varios de estos productos en acciones de combate recientes en todo
el mundoy han publicado sus ventajas e inconvenientes en la bibliografa mdica.
4. Medicacin parenteral hemosttica
Estos procedimientos hemostticos, en ocasiones, se pueden complementar
con la administracin de frmacos que mejoren el sistema de coagulacin del
paciente. Los frmacos disponibles en el mercado a tal efecto son variados: factor
VII activado, fibringeno, complejo protrombnico y antifibrinolticos.
La disponibilidad, en primera lnea de combate, de la mayora de ellos es complicada porque exigen medidas especiales de conservacin y transporte y tienen
un elevado coste econmico, excepto los antifibrinolticos. Estos ltimos minimizan los efectos de la fibrinolisis intrnseca presente en todos los procesos de hemostasia y facilitan la formacin de un cogulo estable. As, el cido tranexmico puede estar indicado en heridas con amplios espacios cruentos con dificultad
para formar cogulos. La dosis recomendada, tras conseguir el acceso vascular, es
de 1 gr, administrado en perfusin iv. en aproximadamente 10 minutos.
Accesos vasculares
Una vez controladas las hemorragias que puedan entraar un riesgo vital atenderemos a la permeabilidad de la va rea y a la ventilacin y oxigenacin del paciente (segn el procedimiento habitual en la atencin al paciente traumatolgico),
tal y como se recoge en el captulo correspondiente de este libro. Posteriormente,
siguiendo este esquema teraputico-diagnstico, pasaremos a canalizar un acceso
vascular, para la pertinente reposicin de volumen y administracin de frmacos.
310

1. Va intravenosa
El objetivo ser canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre (14
o 16 Gauge) en alguna de las extremidades. En ocasiones, como consecuencia
del colapso vascular perifrico que suele acompaar a los pacientes en situacin
de shock hipovolmico, puede resultar imposible conseguir este acceso vascular
de grueso calibre y deberemos conformarnos, para la resucitacin inicial, con
catteres de menor calibre (18 a 22 Gauge). En la medida de lo posible se evitar,
para esta finalidad, el uso de extremidades lesionadas. No debemos olvidar que la
vena yugular externa puede ser una buena opcin de canalizacin de va venosa
perifrica.
2. Va intrasea
La utilizacin de catteres intraseos se plantea como una alternativa tras
dos intentos fallidos de canalizacin venosa perifrica. Se comienza a preconizar
como primera opcin en pacientes que presentan colapso vascular perifrico, as
como durante la realizacin de maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Es una va segura y efectiva para la administracin de fluidos y medicacin.
Permite efectuar toma de muestras para analizar gases venosos y realizar determinaciones analticas.
Existen diversas presentaciones comerciales, siendo las ms habituales los modelos BIG (Bone Injection Gun) y FAST 1 (First Acces Shock and Trauma).
El punto habitual de insercin para el modelo BIG es la cara interna de la porcin proximal de la tibia, aunque, dependiendo de situaciones y modelos de dispositivos, la cabeza humeral y la zona distal del radio (BIG) y el esternn (FAST
1) tambin pueden ser puntos de puncin. En nios se puede insertar tambin en
el malolo tibial.
3. Otros accesos vaculare.
Las vas centrales y las venotomas son otras alternativas para cateterizar venas, pero lo dificultoso de su tcnica de abordaje y la especializacin previa que
requieren restringen en gran medida su disponibilidad en primera lnea de combate.
Reposicin de fluidos
Tras completar los pasos anteriores nos enfrentamos al momento de hacer
una valoracin cardio-circulatoria del paciente y proceder a la estabilizacin hemodinmica del mismo.
311

1. Valoracin del estado cardio-circulatorio

Debido a la limitacin de medios y a la premura de tiempo, por el entorno
hostil en el que es necesario actuar, para esta valoracin debemos basarnos en
una exploracin fsica somera y unos parmetros clnicos sencillos:
frecuencia e intensidad del pulso,
frecuencia respiratoria,
tensin arterial,
relleno capilar,
nivel de conciencia,
flujo de diuresis (si disponemos de sonda vesical) y
estimacin cuantitativa de prdida de sangre.
Mediante los mismos se puede establecer una clasificacin de la gravedad de la
hemorragia (tabla 2) con implicaciones pronsticas y teraputicas.
Tabla 2. Clasificacin de las hemorragias
ATLS 1997 Adulto, peso = 70 kg

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de sangre (ml)

<750

750-1500

1500-2000

>2000

Prdida de sangre (%)

<15%

15-30%

30-40%

>40%

Pulso (lpm)

<100

<100

>120

>140

Normal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

14-20

20-30

30-40

>35

Diuresis (ml/h)

>30

20-30

5-15

Indetectable

Estado mental

Leve ansiedad

Ansiedad

Ans.+Confus

Conf.-Letargo

Cristaloides

Cristaloides

Presin del pulso

Frec. respiratoria (rpm)

Reposicin volumen (3:1)

Comit de Trauma del Colegio Americano de Traumatologa

312

Cristaloides + Sangre

2.Fluidoterapia
Nuestro objetivo debe de ser efectuar una buena hemostasia para minimizar al
mximo la prdida sangunea, y mantener la capacidad de transporte de oxgeno,
pero, en hemorragias moderadas o graves (Clase II o superiores), resulta necesario aportar fluidos para restablecer una hemodinmica eficaz. Esta reposicin de
volumen se puede llevar a cabo con:
soluciones cristaloides
soluciones coloidales
hemoderivados.
Soluciones cristaloides
Las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma se distribuyen por el
fludo extracelular, de manera que a los 60 minutos de la administracin permanece solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se necesita
administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los
parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen
una dilucin excesiva de factores de coagulacin. Dentro de este grupo, las que se
emplean habitualmente en resucitacin son la Solucin Salina Fisiolgica (SSF
al 0,9%) y el Ringer Lactato.
La solucin salina al 0,9%, tambin denominada suero fisiolgico, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. Esta situacin
limita en parte su uso en resucitacin, por la posibilidad de aadir acidosis hiperclormica a la acidosis ya generada por la hipoperfusin tisular.
La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero
fisiolgico, causando solo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de originar acidosis, por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades
masivas de soluciones cristaloides.
Las soluciones hipotnicas y las isotnicas con glucosa no estn incluidas entre los fluidos indicados para la resucitacin del paciente politraumatizado, debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones. Su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas
(hipernatremia), estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la
presencia de hipoglucemia.
Las soluciones salinas hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser
utilizadas como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes
en shock hemorrgico. La solucin recomendada es cloruro cdico al 7,5%. Da
lugar a un movimiento de agua del espacio intersticial y de los glbulos rojos y
clulas endoteliales (edematizadas en el shock) hacia el plasma, lo que mejora313

ra la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. Tambin se

ha demostrado que la perfusin de suero salino hipertnico eleva menos la PIC
(presin intracraneal). El volumen requerido para conseguir similares efectos, es
menor con salino hipertnico que si se utilizan cristaloides isotnicos. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y
que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L.
Soluciones coloides
Los coloides son ms eficientes que los cristaloides en expandir el volumen
plasmtico y logran las metas de reanimacin ms rpido y con volmenes mucho ms pequeos. La administracin de coloides disminuye el edema tisular.
Afectan al sistema de la coagulacin. Se deben evitar o utilizar con precaucin en
pacientes con trauma craneoenceflico.
De los coloides sintticos, los dextranos tienen limitadas sus indicaciones en la
reanimacin de pacientes traumatizados, por su potente efecto antitrombtico. Las
gelatinas no son recomendables por su corta vida de efectividad y su mayor antigenicidad. La opcin restante es Hidroxietil Almidn (HEA), que expande 1,5 veces
el volumen infundido y no presenta riesgo de transmitir enfermedades infecciosas.
El HEA se ha asociado muy escasamente con reacciones alrgicas (incidencia de
0,085%) y es el coloide que menos alteracin de la coagulacin presenta. La dosis
mxima diaria recomendada para adultos es de 1.500 cm3 y para nios 20 ml/kg.
Sobrecarga inicial
Se ha pretendido en la literatura establecer una controversia en cuanto a si la
reanimacin en el shock debe hacerse con cristaloides o con coloides. El clnico
debe conocer las propiedades de los agentes que elige, as como los eventuales
efectos adversos de cada uno de ellos.
En muchos pacientes, cuando el volumen plasmtico disminuye por la simple
prdida de lquido y electrolitos, podemos corregir este defecto mediante la administracin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas son de naturaleza ms
compleja, como en el caso que nos ocupa del shock hemorrgico, estas mismas
soluciones tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular como medida de emergencia inicial. En situaciones de gran inestabilidad
hemodinmica, cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica
por prdidas sanguneas muy cuantiosas en poco tiempo, se podra plantear una
teraputica combinada de reposicin con cristaloides y coloides, hasta tener acceso a los hemoderivados.
Hipotensin permisiva
La reanimacin hemodinmica est basada en la consecucin rpida de valores adecuados de presin de perfusin del tejido, as como en la resolucin de la
acidosis lctica. La meta de la reanimacin est en el efecto fisiolgico que uno
314

desea obtener. Con los medios de orientacin diagnstica de que disponemos en

nuestra zona de accin (primera lnea de combate) el objetivo ideal sera conseguir una tensin arterial sistlica (TAS) de 120 mmHg, que se correspondera,
aproximadamente, con una tensin arterial media (TAM) de 70 mmHg. En el
caso que nos ocupa, de un paciente cuya situacin de inestabilidad hemodinmica ha sido provocada principalmente por un sangrado, deberemos conformarnos
con los objetivos de obtener una aceptable perfusin tisular que corrija la posible
acidosis. Todo ello intentando preservar los cogulos frescos que se han formado
y que estn realizando la hemostasia que requiere la situacin clnica del paciente.
En esta situacin se plantea la estrategia de la hipotensin permisiva, en la
que con una TAS de 90 mmHg y una TAM de 60 mmHg se pretende conseguir
una aceptable perfusin tisular (buen nivel de conciencia, diuresis de al menos 0,5
cc/kg/h, correccin de acidosis, pulso radial palpable) sin perjudicar al proceso de
hemostasia ya iniciado. Para evitar la hipotermia ser conveniente calentar los
sueros a administrar y al propio paciente.
Uso de hemoderivados
La difcil disponibilidad de hemoderivados en primera lnea de combate obliga a diferir su utilizacin hasta que la baja puede ser evacuada a escalones superiores de asistencia sanitaria. Una vez en ellos se valorar la necesidad de transfusin de glbulos rojos, plasma o plaquetas, dependiendo de la situacin clnica
y analtica en la que se encuentre el paciente.
Bibliografa
ASENSIO Juan A., Esther Rojo, Patrizio Petrone,Tamer Karsidag, Marcela Pardo, Sinan Demiray, J. Ricardo Ramos-Kelly, Jess Ramrez, Gustavo Roldn,
Rattaplee Pak-art y Eric Kuncir. Sndrome de exanguinacin. Factores predictivos e indicativos para la institucin de la ciruga de control de daos. Cir
Esp, 2003; 73(2): 120-9.
DOYLE Gerard S. y Peter P. Taillac. Los torniquetes una revisin de sus indicaciones actuales con propuestas para la ampliacin de su uso en el contexto prehospitalario. Prehospital Emergency Care, 2008;1: 363-82.
PERNER Anders, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0,42 versus Ringers Acetate
in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012; 367: 124-34.
LOZANO LOSADA Abner. Coloides. Rev. Col. Anest,, 2005; 33: 115-27.
CHAMORRO C., M. A. Romera, J. Mrquez. Farmacologa de los coloides
sintticos. Emergencias, 2004;16: S28-S35.
MESQUIDA J., X. Borratb, J.A. Lorentec, J. Masipa y F. Baigorria. Puesta al
da en medicina intensiva: Monitorizacin hemodinmina en el paciente crtico. Objetivos de la reanimacin hemodinmica. Med. Intensiva, 2011; 35(8):
499-508.
315

Bibliografa recomendada
SOLOMONE JP., Pons PT. Editores. PHTLS Military edition. 6 Ed. St. Louis
(Missouri). Ed. Elsevier, 2007.
CANABAL A., Perales N., Navarrete P., Snchez-Izquierdo JA. Editores. Manual de SVA en Trauma. 2 Ed. Barcelona. Ed. Elsevier, 2006.
MAIMIR F. Editor. Asistencia Inicial a la Baja de Combate. 1 Ed. Madrid. Ed.
Ministerio de Defensa, 2009.
Autoevaluacin
1.En la primera atencin al paciente politraumatizado en combate el shock
que presenta con mayor frecuencia ser:
a.Shock neurognico por traumatismo medular.
b.
Shock sptico por infeccin de heridas.
c.
Shock obstructivo por neumotrax a tensin.
d.
Shock hemorrgico.
2.Con respecto al mayor nmero de muertes evitables en combate, seale la
respuesta ms correcta:
a.Estas se consiguen con un buen manejo de va area.
b.Para evitarlas en necesario una previa monitorizacin electrocardiogrfica.
c.Comenzar el soporte vital avanzando descartando y drenando posibles
neumotrax a tensin.
d.La primera medida es controlar las hemorragias exanguinantes.
3.En las hemorragias exanguinantes los torniquetes:
a.Tienen que ser neumticos.
b.Son seguros utilizados en tiempos menores de 90 minutos.
c.Hay que usarlos siempre junto con agentes hemostticos.
d.Nunca se deben retirar antes de llegar al hospital.
4.En la resucitacin del paciente politraumatizado:
a.El suero fisiolgico es preferible al Ringer Lactato.
b.En situaciones de gran inestabilidad hemodinmica se podra plantear
una teraputica combinada de reposicin con cristaloides y coloides.
c.El suero glucosado es de eleccin en caso de traumatismo crneoenceflico.
d.Todas las respuestas son incorrectas.
316

5.En las primeras actuaciones para conseguir realizar una hemostasia eficaz
en lesiones sangrantes que puedan entraar un riesgo vital, cul de los siguientes medios se pueden utilizar:
a.Presin directa sobre la zona sangrante mediante compresas.
b.Vendaje compresivo.
c.Aplicacin de torniquetes.
d.Todas las anteriores se pueden utilizar.

317

Compresiones torcicas en SVB

Definicin
Es la presin que ejercemos sobre el trax durante una reanimacin cardiopulmonar, especialmente importantes cuando tras un colapso no se puede proceder a
una descarga en los 4-5 minutos posteriores a este. Estas compresiones permiten
establecer un flujo sanguneo desde el corazn, ya que con ellas aumenta la presin intratorcica y el corazn se ve comprimido entre el esternn y la columna,
permitiendo la salida de sangre cuando este es comprimido y volvindose a llenar
durante el periodo de relajacin.
Indicaciones
Parada cardiorespiratoria.
Material necesario
Las manos del reanimador, ya que es una tcnica de soporte vital bsico.
Descripcin de la tcnica
Arrodllese al lado de la vctima.
Colocar el taln de la mano sobre el centro del trax de la vctima.

Situacin del taln de la mano. (Foto propiedad del autor)

Colocar el taln de la otra mano encima de la anterior.

318

Situacin de ambas manos. (Foto propiedad del autor)

Entrelace los dedos.

Colquese vertical sobre la vctima y comprima con los brazos rectos aproximadamente 4-5 centmetros a un ritmo de 100 compresiones por minuto
(para adultos).

Colocacin del reanimador. (Fotos propiedad del autor)

En nios menores de 1 ao, y un solo reanimador comprima con dos dedos
(ndice y corazn).

Compresiones pediatra un solo reanimador. (Foto propiedad del autor)

319

 En nios menores de 1 ao, y 2 reanimadores comprima con dos pulgares, y

abarcando el cuerpo del nio con el resto de la mano.

Compresiones pediatra dos reanimadores. (Foto propiedad del autor)

En nios mayores de 1 ao, comprima con 1 mano o 2 dependiendo del

tamao del nio.
En nios comprima 1/3 del dimetro del trax a un ritmo de 100-120 compresiones por minuto.
Complicaciones
Posibles fracturas de costillas.
Observaciones
Comprimir con firmeza y rapidez.
Permitir al trax expandirse, es decir, el tiempo de compresin debe de ser
igual que el tiempo de expansin.
Limitar al mximo el nmero de interrupciones.
Durante la reanimacin se aplican 30 compresiones por cada 2 ventilaciones
(30:2), excepto en nios con dos reanimadores sanitarios que el ratio es de
15:2.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los alfreces alumnos de Enfermera de la XXIII
Promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.

320

Bibliografa
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Soporte Vital
Avanzado. Primera edicin. Madrid, 2011.
KOSTERA, R., Baubinb, M., Bossaertc, L., Caballerod, A., Cassane, P., et al.
Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010: Adult basic life support and use of automated external defibrillators.
Resucitation 81, 2010; 1277-1292.
BIARENTA, D., Binghamb, R., Eichc, C., Lpez-Herced,J., Maconochiee, I.,
Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010;
1364-1388.
Bibliografa recomendada
NOLANA, J. P., Soarb, J., Zidemanc, D. A., Biarentd, D., Bossaerte, L., Deakinf,
C., et al. Full European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resucitation 81, 2010; 1219-1451.
Autoevaluacin
1.Para realizar unas compresiones torcicas eficaces, las manos deben ir colocadas:
a.En el centro del trax.
b.Dos dedos por encima del apndice xifoides.
c.Justo debajo del manubrio del esternn.
d.Ninguna de las anteriores es correcta.
2.Seale la correcta. Con las compresiones, el trax debe de hundirse:
a.1/3 del dimetro del trax tanto en adultos como en nios.
b.4-5 cm en adultos.
c.1/3 del dimetro del trax solo en adultos.
d.La respuesta a y b son correctas.
3.Durante las compresiones de un lactante:
a.Se utilizarn 1 o 2 manos dependiendo del tamao del nio.
b.Se utilizarn el dedo ndice y corazn en el caso de 1 reanimador.
c.Se utilizarn los pulgares, abrazando al nio con las manos en el caso
de 1 reanimador.
d.Lo mejor es no comprimir para no daar las costillas.

321

4.Las compresiones torcicas:

a.En adultos deben de realizarse a un ritmo de 100 por minutos.
b.En nios deben de realizarse a un ritmo de 130 por minuto.
c.Son secundarias, en una reanimacin priman las ventilaciones.
d.Deben de realizarse con delicadeza.
5.El tiempo de compresin y de expansin del trax debe de ser:
a.El de compresin mayor que el de expansin.
b.El de expansin menor que el de compresin.
c.Iguales.
d.Es indiferente, no condiciona la eficacia de la reanimacin.

322

Desfibrilador

Introduccin
La parada cardiaca sbita extrahospitalaria de origen no traumtico es considerada como un gran problema sanitario de importante relevancia. Juegan
un papel fundamental, respecto a la supervivencia del paciente, los servicios
de emergencias mdicos. Se estima que en Espaa se producen entre 24.000 y
50.000 casos anuales, aunque es difcil reconocer con exactitud la cifra global
del problema, considerndose reanimables entre 14.000 y 28.000 paradas. En
general se considera que cada 20 minutos se produce una PCR (parada cardiorespiratoria).
En la literatura mdica existe una gran variabilidad de datos al respecto, tanto
en relacin a la incidencia como a la supervivencia de casos.
Las medidas para aumentar la supervivencia general de parada cardiorrespiratoria van dirigidas hacia la rpida activacin de los servicios de emergencias,
pero potenciando que sean los primeros intervinientes, testigos de la parada, los
que inicien la RCP bsica y la aplicacin de la desfibrilacin temprana.
La cardiopata isqumica es la causa ms frecuente de PCR en los adultos en
los pases occidentales.
Por todo lo anteriormente expuesto, hoy en da la desfibrilacin precoz constituye un eslabn ms de la cadena de supervivencia integrada en el soporte vital
bsico.
Se entiende como parada cardiorrespiratoria (PCR), toda situacin clnica
que produce un cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatorias espontneas, no siendo resultado estas
de la evolucin natural de una enfermedad crnica avanzada o incurable o del
envejecimiento fisiolgico. Desde el punto de vista de la prctica mdica lo podemos resumir como persona inconsciente, sin pulso y con ausencia de respiracin
considerando las boqueadas o gasping como un signo ms de la parada cardiorrespiratoria.
La resucitacin cardiopulmonar (RCP), es el conjunto de medidas que deben seguirse de forma reglada y secuencial para suplir inicialmente las funciones vitales hasta conseguir restablecer la funcin cardiaca y respiratoria, con el
objeto de evitar el dao hipxico cerebral. El inicio precoz de la reanimacin
es el factor ms decisivo para la supervivencia del paciente as como para mi323

nimizar los efectos lesivos residuales que puede tener la PCR, la hipoxia, sobre
los tejidos.
En el ao 1980 la American Heart Association (AHA), estableci las pautas o
recomendaciones que seguir frente a una PCR, que denomin Cadena de Supervivencia. Dicha Cadena consta de cuatro eslabones:
Primer eslabn:
Reconocimiento de la PCR y activacin del sistema de emergencias.
Segundo eslabn:
Inicio de maniobras de soporte vital bsico (SVB). Estas maniobras se deben
iniciar lo antes posible por los testigos de la parada y sin demora con el objeto de
aumentar las tasas de supervivencia.
Tercer eslabn:
Desfibrilacin precoz. El empleo de esta tcnica es la que ms va a influir en
el pronstico, concretamente cuando la PCR est producida por una fibrilacin
ventricular (FV) o por una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Cuanto ms se demore la aplicacin de la desfibrilacin, menor ser la supervivencia. Se estima que por cada minuto que transcurre una vez producida
la parada hasta la desfibrilacin, sin maniobras de RCP, la mortalidad aumenta
en un 7-10% y del 3-4% con maniobras de RCP. Esto nos indica claramente que
el acceso a la desfibrilacin precoz en una PCR va a determinar la supervivencia
del paciente por paro cardiaco cuya causa sea una arritmia maligna desfibrilable
(FV o TVSP).
Se han publicado series de casos en los que la realizacin de una desfibrilacin precoz extrahospitalaria cuando esta se realiza en los tres primeros minutos
tras el colapso, se obtiene una tasa de supervivencia hasta del 75%. Los datos de
supervivencia son superiores en el caso de que la desfibrilacin sea a nivel intrahospitalario, siendo probablemente la causa que el personal es ms cualificado y
se encuentra ms entrenado.
Cuarto eslabn:
Soporte vital avanzado. El objetivo que se busca a este nivel es el tratamiento definitivo de la PCR, hasta lograr restablecer las funciones cardiaca y
respiratoria, al igual que actuar directamente sobre la causa que ha originado
la PCR.
324

Cadena de supervivencia. (Foto extrada: Cardiogest.es)

Definicin
La desfibrilacin es la tcnica de eleccin en el tratamiento de las arritmias
cardiacas malignas que comprometen la vida del sujeto. Se emplea en el caso de
la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).
Consiste en la aplicacin de una corriente elctrica sobre el corazn con el
objeto que se produzca una despolarizacin de la mayor parte de clulas del miocardio para revertir la disfuncin cardiaca producida por una FV o TVSP. Es
decir, se busca la paralizacin de la actividad anmala y anrquica de las clulas
del miocardio de forma que a travs de la desfibrilacin, sea nuestro marcapasos
fisiolgico (ndulo sinusal -NS-) el que retome la actividad elctrica fisiolgica
del corazn.

Ritmos desfibrilables. (Foto extrada: Cuidados20.gva.es)

325

El aparato desfibrilador administra de forma programada y controlada una

descarga elctrica a un paciente con el fin de revertir una arritmia cardiaca.
Cuanto menos tiempo transcurra entre el inicio de la FV y/o TVSP y la aplicacin de la tcnica de desfibrilacin, mayor es la posibilidad de reversin de dicha
arritmia y mejor la posibilidad de supervivencia del paciente.
La desfibrilacin es una tcnica que debe estar perfectamente integrada en la
RCP. Poco sentido tiene desfibrilar una FV/TVSP, si no se realizan correctamente
las maniobras de reanimacin (masaje cardiaco). Decalajes de tiempo e interrupciones mantenidas entre la desfibrilacin y el masaje hace que disminuyan las
posibilidades de reanimacin del paciente.
Los desfibriladores son los aparatos encargados de generar la corriente elctrica y transmitir el choque elctrico a travs del trax hasta el miocardio a travs
de ondas de desfibrilacin.
Existen dos tipos de ondas de desfibrilacin:
Ondas monofsicas
Son ondas unidireccionales, es decir pasa la energa elctrica al miocardio en
una sola direccin. Se trata de los modelos antiguos, estos desfibriladores trabajaban siempre a la misma energa de choque (360 julios).
Ondas bifsicas
Son ondas bidireccionales, la energa elctrica atraviesa el miocardio en
dos direcciones. Todos los modelos que se fabrican actualmente son bifsicos.
La morfologa de las ondas que se emplean, pueden a su vez, ser de dos tipos:
bifsica exponencial truncada (BET) y bifsica rectilnea (BR). La eficacia
de los aparatos con onda BET es superior, ya que es mayor la capacidad de
la onda energtica de adaptarse a la impedancia transtorcica al paso por el
miocardio.
En general se consideran las ondas bifsicas, las ondas con mayor eficacia
para transmitir la energa al miocardio y las que van a producir menor riesgo
de disfuncin miocrdica postresucitacin tras el paso de la energa por el
corazn.
Indicaciones
Fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular sin pulso.
326

Material necesario
Existe en el mercado distintos tipos de desfibriladores:
Desfibriladores externos manuales (o de palas).
Desfibriladores externos automatizados (DEA).
Desfibriladores externos semiautomticos (DESA).
Desfibriladores internos automatizados (implantados).

Desfibrilador manual.
(Foto extrada: b2b-linx.es)

Desfibrilador automtico.
(Foto extrada: ppdemurgados.blogspot.com)

Descripcin de la tcnica
Posicionamiento de palas y parches:
Una correcta colocacin de las palas/parches es de gran importancia para
asegurarnos el xito de la tcnica. Se deben colocar las palas/parches de forma
que el corazn se encuentre situado entre los dos electrodos.
oPosicin anterolateral o esterno-apical:
Esta posicin es la que ms se emplea ya que es la de ms fcil acceso para
el reanimador.
Se coloca el electrodo esternal (derecho) a nivel de regin infraclavicular
derecha.
Se coloca el electrodo apical (izquierdo) a nivel de lnea media axilar
izquierda, zona del pex cardiaco (correspondiendo con V5-V6 de un
ECG). Es importante, en este caso, que quede lo ms alejado posible del
tejido mamario.
oPosicin biaxilar:
Se colocan los electrodos en pared lateral del trax a nivel de lnea media
axilar.
327

oPosicin anteroposterior:
Se coloca un electrodo a nivel del pex cardiaco (lnea media axilar izquierda a nivel de V5-V6) y el otro electrodo en regin infraescapular
izquierda, situndose lateral a la columna vertebral. Esta posicin es la
que se emplea para realizar la tcnica de cardioversin.

Colocacin electrodos. (Foto extrada: gsdl.bus.sld.cu)

Secuencia de activacin desfibrilador manual:

oRetirar del pecho del paciente toda la ropa, cadenas, parches de medicacin que pueda interferir en la tcnica de desfibrilacin.
oEncender el desfibrilador y comprobar que se encuentra en la modalidad
de asincrnico.
oAplicar gel sobre las palas del desfibrilador (cantidad justa para evitar
posible arco voltaico) o, en el caso de usar parches, retirar envoltorio adhesivo.
oColocacin de las palas sobre el pecho del paciente en las posiciones conocidas (esterno-apical; biaxilar o anteroposterior).
oRealizar comprobacin mediante la pantalla del ECG, que el paciente
presenta un ritmo desfibrilable (TVSP o FV).
oSeleccionar la carga que queremos aplicar en la desfibrilacin. La energa
inicial recomendada para un desfibrilador bifsico es de 150-200 julios y
para un monofsico de 360 julios (todas las descargas).
328

oEjecutar con presin de palas correcta y comprobar si se puede generar

un arco voltaico.
oProceder a cargar el desfibrilador.
oColocar las palas sobre el pecho del paciente para proceder a la descarga.
oAvisar al resto de socorristas que se va a proceder a la descarga.
oAccionar a la vez dos pulsadores de descarga de cada pala.
oComprobar que se ha producido la descarga. Se puede notar cierto movimiento de contraccin msculo-esqueltica en el paciente.
oValorar el ritmo cardiaco que se visualiza en el monitor y continuar segn
protocolo de RCP.

Algoritmo de SVA. (Foto extrada: reanymablogspt.com)

329

 Secuencia de activacin desfibrilador automtico DESA:

oEncendido del DESA colocando los electrodos segn se indica en el dorso de los parches adhesivos. Seguir las instrucciones sonoras, escritas y
visuales que indique el DESA.
oMientras se va realizando el punto anterior y siempre que seamos dos
o ms reanimadores, debemos continuar realizando maniobras de RCP.
oNo se debe tocar a la vctima mientras el DESA procede a analizar el
ritmo de la misma.
oSi el DESA analiza e interpreta que el ritmo es susceptible de ser desfibrilado, nos lo indicar visual y verbalmente. Asegurarse de que nadie toque
a la vctima durante la desfibrilacin.
oPosteriormente a la descarga del DESA continuar inmediatamente las
maniobras de RCP, hasta que lo indique el DESA.
oSi el DESA no permite descarga, se debe continuar con maniobras de
RCP, siguiendo en todo momento las instrucciones del DESA.

Algortimo Desfibrilacin Externa Automtica. (Foto extrada: www.portalesmedicos.com)

330

 Desfibrilacin en nios:
La fibrilacin ventricular en nios menores de un ao es una causa muy rara
de PCR a nivel extrahospitalario, su incidencia aumenta a medida que se incrementa la edad.
Lo ideal es disponer de un desfibrilador que nos permita reajustar la dosis de
julios que se descargan, es decir 4 julios/kilo de peso. Se han desarrollado sistemas
de electrodos peditricos que incluyen un atenuador de dosis liberada que reduce
a un mximo de 50-75 julios, que sera la dosis adecuada para la mayor parte de
nios menores de 8 aos.
Si no se dispone de parches/palas peditricas, ni tenemos posibilidad de ajustar la dosis de la descarga, hay estudios que indican que dosis mucho mayores a
las recomendadas son bien toleradas por los nios.
En caso de emplearse palas de adulto, debido al tamao reducido del pecho
del nio, se debe evitar el contacto entre palas, siendo recomendable la posicin
biaxilar.
El protocolo de desfibrilacin tanto con el DESA como mediante desfibrilador manual, sera el mismo que se corresponde con el algoritmo empleado en una
persona adulta.

Colocacin electrodos.
(Foto extrada: gsdl.bus.sld.cu)

Factores implicados en la respuesta de la desfibrilacin:

Para que la desfibrilacin se considere efectiva, debemos conseguir que llegue
al miocardio una cantidad de energa suficiente. Esto ltimo va a estar determinado por un factor importante y que definimos como impedancia transtorcica.
La impedancia transtorcica (IT), es la resistencia que muestra nuestro cuerpo
al paso de la energa elctrica desde la piel del trax sobre la que se aplican las
palas, hasta el miocardio que es el lugar donde acta dicha corriente. Por lo tanto
331

la eficacia de la tcnica depender de la cantidad de energa que se aplica y de la

resistencia al paso de la corriente elctrica (impedancia transtorcica).
La IT es variable dependiendo de la masa corporal del individuo, estimndose
que para un adulto es de 70 ohmios. Desde un punto de vista prctico nos interesa
conocer que la cantidad de energa que llega al miocardio tras una desfibrilacin
externa es de aproximadamente el 4-5%, el resto de energa se desprecia en las
distintas estructuras que debe atravesar la onda de choque desde el exterior (piel
de trax) hasta el miocardio. Aun con la escasa cantidad de energa que llega al
miocardio (4-5%), se han descrito porcentajes de supervivencia cuando la desfibrilacin se aplica dentro de los tres minutos del paro sobre un 75%.
Hoy en da gracias a la aparicin en el mercado de los desfibriladores bifsicos
estos son capaces de mensurar la IT y por lo tanto ajustar la cantidad elctrica
que debe aplicarse para la eficacia de la tcnica.
Existen una serie de factores que a continuacin describiremos y que pueden
ser modificados por nosotros con el objeto de disminuir al mximo la IT y favorecer la eficacia de la desfibrilacin.
332

o
Rasurado de trax
El exceso de vello sobre el trax del paciente puede producir un aumento de la
impedancia transtorcica. Cuando se realiza la desfibrilacin con palas, si no se
ejerce con la suficiente presin contra el pecho del paciente, pueden quedar atrapadas burbujas de aire entre la pala y el pecho del paciente producindose en este
caso quemaduras en la piel con la consiguiente ineficacia de la tcnica. En este
caso la solucin es sencilla, y nos permite asegurar que exista un contacto total y
con la suficiente presin de palas.
Existe un problema cuando se emplean parches adhesivos para la desfibrilacin, en este caso el poder adherente de los mismos puede resultar insuficiente si
el paciente tiene gran cantidad de vello, debiendo ser necesario rasurar la parte
sobre la cual se van a colocar los parches. En caso de no disponer de rasuradora
no debemos demorar la realizacin de la tcnica de desfibrilacin pudiendo optar
por la colocacin de las palas en posicin biaxilar considerando que a este nivel
la cantidad de vello suele ser menor.
o
Tejido mamario
Si la persona a la que se va aplicar la desfibrilacin tiene gran volumen mamario, debe evitarse colocar los electrodos sobre la mama, ya que va aumentar la
impedancia transtorcica. Se deben colocar los electrodos o palas lo ms prximos a la parrilla costal.
o
Parches de medicacin transdrmica
Se debe evitar colocar los electrodos o palas sobre parches de medicacin,
ya que aumenta la resistencia al paso de corriente y en algunos casos se pueden
producir quemaduras. Si es preciso se debe retirar el parche y limpiar posibles
residuos que este haya dejado en la piel del paciente.
o
Tamao de palas o parches
Existe un tamao estndar para los electrodos y parches que es de 12 centmetros de dimetro para un adulto y de 8 centmetros para un nio. Cuanto mayor
es el tamao del electrodo menor es la impedancia.
Podemos desfibrilar con palas de adulto a un nio, con la salvedad que debido
al tamao de las mismas y el dimetro del trax del nio, se pueden llegar a tocar
dando lugar a un arco voltaico.
o
Fuerza de aplicacin de las palas de desfibrilacin
La fuerza que se estima se debe aplicar sobre el trax del paciente para disminuir la impedancia transtorcica es de 8 kilos en adulto y 5 kilos en nios de entre
1-8 aos, cuando se empleen palas de adulto.
333

o
Fase respiratoria e impedancia transtorcica
El aire que queda en nuestros pulmones pueden aumentar la impedancia,
ya que el aire es mal conductor de la electricidad. La impedancia es mnima
cuando se aplica la desfibrilacin al final de la fase espiratoria. Una buena
aplicacin de presin de palas sobre el trax del paciente es suficiente para
inducirle a una espiracin forzada. Es lgico pensar que cuando se emplean
parches adhesivos como el caso de los DESA, la presin no puede ser modificada por nosotros.
o
Empleo de agentes conductores de la electricidad
Si aplicamos directamente la descarga elctrica a la piel del paciente sin emplear ningn medio de interfase entre la placa metlica y el pecho, se van a producir quemaduras por lo tanto aumenta la impedancia y disminuye la eficacia de
la tcnica.
Se deben emplear como agentes conductores geles existentes en el mercado
para la tcnica de desfibrilacin. Si se carece de los mismos, se podra emplear
otro tipo de agentes conductores (gasas impregnadas en suero fisiolgico bien
escurridas), siempre que no sean inflamables por la presencia de la corriente
elctrica.
A la hora de aplicar el gel sobre la pala, nunca se debe aadir un sobreexceso
del mismo, ya que si es as, cuando lo apliquemos sobre el pecho del paciente al
hacer la presin de palas (8 kg/pala), se va a diseminar el gel fuera de la zona de
desfibrilacin con el riesgo de contacto entre palas y que se produzca un arco
voltaico que hara ineficaz la tcnica de desfibrilacin.
Se debe evitar, una vez aplicado el gel sobre la pala, extenderlo frotndolo una
pala con la otra, mxime cuando las palas estn cargadas y listas para ejecutar
la desfibrilacin. Se recomienda que se ponga una cantidad justa de gel y este se
extienda sobre el pecho del paciente comprobando que no existe diseminacin del
mismo fuera de la placa y que pueda originar arco voltaico.
Una excesiva cantidad de gel en el pecho del paciente puede interferir con el
reanimador a la hora de realizar las maniobras de RCP, ya que va a favorecer que
las manos estn resbaladizas. Debe limpiarse la zona antes de la prxima desfibrilacin para evitar que se produzcan arcos voltaicos.
Con el empleo de los parches de desfibrilacin evitamos posibles arcos voltaicos, resultando ms prcticos y seguros para el reanimador, ya que permiten
alejarse al reanimador del paciente en el momento de la descarga.
334

Precauciones en la tcnica de desfibrilacin

Si el paciente tiene el pecho mojado (agua, sangre, sudor), debe evitarse la
descarga elctrica hasta que el pecho quede seco, ya que de lo contrario se
generar un arco voltaico que invalida la tcnica.
Debemos asegurarnos de que en el momento de la descarga elctrica nadie
est en contacto directo con el cuerpo del paciente, ya que puede trasmitirse
la corriente desde el paciente hasta el cuerpo del socorrista.
Siempre que se tenga que realizar desfibrilacin en vuelo, se debe pedir autorizacin al comandante de la aeronave y este ser el que permita el uso
del aparato. Debe existir una homologacin entre el aparato de vuelo y el
modelo de desfibrilador, para minimizar riesgos.
No se debe emplear en atmsferas potencialmente inflamables, ya que por
efecto de la tcnica, pueden producirse chispas que desencadenen una explosin.
La desfibrilacin se trata de una tcnica muy eficaz y segura siempre que
se realice de forma correcta, pero al trabajar con miles de voltios durante
milisegundos una mala aplicacin de la tcnica puede tener resultados potencialmente graves sobre el reanimador o su equipo.
Bibliografa
KOSTERA, R., Baubinb, M., Bossaertc, L., Caballerod, A., Cassane, P., et al.
Section 2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010: Adult basic life support and use of automated external defibrillators.
Resucitation 81, 2010; 1277-1292.
BIARENTA, D., Binghamb, R., Eichc, C., Lpez-Herced,J., Maconochiee, I.,
Rodrguez-Nez, A., et al. Section 6. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Paediatric life support. Resucitation 81, 2010;
1364-1388.
BALLANCE J., Domanovits H., Gabbott D., Gwinnutt C., et al. Captulo 9.
Soporte Vital Avanzado. Primera edicin. Madrid: 2011.
Mark H. Beers, M.D. y Robert Berkow, M.D., Editores. Manual Merck de diagnstico y tratamient. 11 edicin, 2012. Ediciones Hancorur, S. A. Editorial
Eselvier.
Guas de la AHA (American Heart Association), del 2010 para RCP.

335

Autoevaluacin
1.Los ritmos de parada susceptibles de ser desfibrilados son:
a.Taquicardia ventricular sin pulso y bradicardia sinusal.
b.Disociacin electromecnica y asitolia.
c.Taquicardia ventricular sin pulso.
d.Fibrilacin ventricular y taquicardia paroxstica nocturna.
2.Se conoce como impedancia transtorcica a la:
a.Resistencia de la piel al paso de la corriente elctrica.
b.Resistencia que muestra el desfibrilador al paso de la corriente elctrica.
c.Resistencia que genera la fibrilacin ventricular al paso de la corriente
elctrica.
d.Resistencia que muestra nuestro organismo al paso de la corriente elctrica.
3.Qu factor no influye en la impedancia transtorcica?:
a.La masa corporal del individuo que va a ser desfibrilado.
b.El excesivo vello en el pecho del paciente siempre que no se ejerza la
suficiente presin de las palas.
c.La fuerza de aplicacin de las palas sobre el pecho del paciente.
d.La existencia de una clara fibrilacin ventricular sin pulso.
4.La dosis de descarga recomendada en nios menores de 8 aos es:
a.4 julios/kilo de peso.
b.8 -12 julios/kilo de peso.
c.Depende de la estatura del individuo.
d.200 julios/kilo de peso.
5.Cuando el DEA no permite la descarga elctrica ante un paciente que se
encuentra en parada cardiorrespiratoria, nuestra actitud ser:
a.Retirar el DEA y continuar con maniobras de RCP. Seguir con maniobras de RCP y continuar con las instrucciones que indique el DEA.
b.Reiniciar el DEA, hasta que se permita la descarga elctrica.
c.Seguir con maniobras de RCP y continuar con las instrucciones que
indique el DEA.
d.No realizar ninguna maniobra con el paciente hasta que el DEA lo
indique.

336

Analgesia y sedacin en combate

Introduccin
Los principales objetivos de la atencin a bajas de combate son preservar la
vida, minimizar complicaciones resultantes de las lesiones y reducir dolor y sufrimiento. En este sentido los principios de analgesia y sedacin desempean un
papel fundamental para que esta atencin sea ptima.
El trmino analgesia supone alivio del dolor, y dicho alivio es importante tanto por razones prcticas y fisiolgicas como humanitarias. El dolor es un fenmeno complejo que comprende componentes fisiolgicos, emocionales, psicolgicos
y de comportamiento. En trminos fisiolgicos, una agresin mecnica, qumica
o trmica sobre los tejidos inicia de forma aguda la cascada inflamatoria que a
partir de aqu es mantenida por mltiples mediadores qumicos. No debemos
infravalorar otros componentes asociados como ansiedad, miedo, tristeza, depresin y fatiga, todos ellos asociados habitualmente al dolor. La personalidad de la
vctima y creencias sobre el significado del dolor influyen tambin en el umbral
del dolor. Esto ha sido demostrado de forma ms notoria mediante la observacin de que soldados heridos en combate precisaban menos analgesia que bajas
civiles con lesiones comparables.
La sedacin se refiere a la disminucin controlada de la percepcin del miedo
y/o del dolor como definicin. La baja herida es usual que est asustada, ansiosa
y en situacin de estrs. En esos casos en que la ansiedad y agitacin suponen un
problema a pesar de analgesia adecuada o donde se necesita realizar intervencin
mdica (ej. reduccin de fracturas o luxaciones y procedimientos diagnsticos), se
requiere aadir sedacin al control del dolor. No obstante la ansiedad no se debe
confundir con el estupor secundario a la hipoxia, hipovolemia u otra complicacin derivada de las lesiones.
El General Patton dijo el dolor es como el enemigo. Mientras ests movindote el enemigo no te puede golpear. Lo mismo con el dolor, cuanto antes te separes de l, antes lo expulsars de tu organismo. Hoy uno de los principios fundamentales en el tratamiento del dolor es que el tratamiento sea lo ms temprano
y efectivo posible ya que ir retrasado en su control ocasiona mayor probabilidad
de cronificacin y complicaciones posteriores.
En este sentido los principales objetivos de este captulo son conocer, para
poder aplicar, los principios generales para la correcta analgesia y sedacin de
una baja en combate:
Analgesia multimodal correcta y apropiada para los diferentes escenarios.
337

 Sedacin correcta centrada en los principales grupos farmacolgicos.

Interacciones de los principales grupos farmacolgicos utilizados con las
funciones vitales bsicas del paciente.
Principios bsicos de monitorizacin.
La mejora en los ltimos aos de la concepcin y enfoque teraputico de los
componentes analgesia y sedacin de la baja en combate ha disminuido considerablemente la mortalidad y complicaciones y mejorado sustancialmente la calidad de vida de los heridos en conflicto blico.
Fisiopatologa
Nociones elementales
No se considera objeto de este manual tener un conocimiento exhaustivo de
los mecanismos fisiopatolgicos del dolor, dado que la orientacin del texto es
eminentemente prctica; por tanto este apartado se limita a resumir los principales mecanismos de generacin y transmisin del impulso doloroso que siguen a
continuacin.
En la primera fase del dolor, tras la agresin, se inicia la fase aguda de la cascada inflamatoria, a la que se asocia hiperactividad del SNS y por lo tanto liberacin de catecolaminas. Una vez iniciada dicha cascada el fenmeno se mantiene a
expensas de mltiples mediadores qumicos.
Existe un aumento de la actividad de los receptores nociceptivos (terminaciones nerviosas especializadas que reciben y transmiten los estmulos dolorosos) a
nivel perifrico y central. La informacin sensorial que recogen es integrada en
los cordones dorsales de la mdula espinal. Las vas ascendentes transmiten esta
informacin hacia el tlamo, limbo y estructuras corticales responsables de la
percepcin del dolor. El control del dolor reduce la extensin y duracin de esta
cascada nociceptiva.
Posibles procedimientos de actuacin en ZO segn el despliegue y capacidades
activadas en los distintos escalones sanitarios
ROLE

PERSONAL

PRIMER ESCALN. Con capacidad de ROLE 1:

Nido de heridos. Vanguardia.
Asistencia sanitaria inmediata.

No facultativos. Paramdicos.
(Personal integrado en subgrupos tcticos).

Puesto de Socorro de Batalln (Role 1):

Capacidad SVATC (Soporte Vital Avanzado Cardiolgico y Traumatolgico) sin capacidad quirrgica.
Fijo y/o mvil (Clula de Estabilizacin).

Mdicos y enfermeros.
(Integrado en los grupos tcticos).

338

SEGUNDO ESCALN. Con capacidad de ROLE 2:

2LM (Light Manoeuvre):
Equipos quirrgicos especializados en Reanimacin y
Ciruga de Control de daos. PCLA (Puesto de Ciruga
Ligera Avanzado).

Mdicos (equipo quirrgico) y enfermeros.

2E (Enhanced):
Equipos modulares facultativos quirrgicos para
Ciruga Principal. EMAT (Escaln Mdico Avanzado
Terrestre)/ECA (Equipo de Ciruga Avanzado).

Mdicos Especialistas (ciruga, anestesia, intensivos)

y enfermeros.

TERCER ESCALN. Con capacidad de ROLE 3:

Mximo Nivel Asistencial en ZO.
(Hospital de campaa). Modular.

Hospital que suma ms especialidades

Quirrgicas (vascular, neurociruga) y
mdicas (interna, dermatologa)
CUARTO ESCALN. ROLE 4:

Asistencia mdica definitiva fuera de ZO. Red Sanitaria

Militar y del Servicio Nacional de Salud.

Igual que el nivel anterior + Especialistas en dolor

y tratamiento multidisciplinario de lesiones hasta
recuperacin definitiva.

Hay que resear que en lo relativo a evaluacin inicial, monitorizacin, frmacos y vas de administracin de los mismos as como protocolos sugeridos y
recomendaciones de uso, se har referencia principalmente a formaciones sanitarias de tratamiento con capacidad de Role 1 y ocasionalmente en Role 2LM, sin
intervencin de especialistas en Anestesiologa y Reanimacin ni en Intensivistas.
Evaluacin y monitorizacin: (Role 1 y 2LM)
Este apartado se centrar principalmente en las escalas ms prcticas y sencillas que nos permiten cuantificar de manera rpida y lo ms objetiva posible el
grado de dolor y de sedacin de una baja, as como la monitorizacin bsica recomendable para los pacientes que estn en tratamiento analgsico y/o sedacin.
1.Escalas de evaluacin del dolor y grado de sedacin
En paciente consciente la escala ms sencilla y universalmente extendida par la
valoracin de la intensidad del dolor es el EVA (Escala Valoracin Analgica) en
que este se mide de 0 considerado como ausencia de dolor hasta 10 considerado
nivel mximo de dolor, considerado insoportable. Obviamente no se trata de una
escala objetiva pero resulta prctica desde el inicio de recepcin de la baja hasta
el mximo alivio que se pueda proporcionar a su dolor.
En paciente inconsciente la valoracin del dolor se realiza de forma ms objetiva pero mediante signos indirectos que no son exclusivos de la sensacin lgica
como incrementos en FC y TA. Un ejemplo de escala en este caso es la escala del
dolor de Andersen:
1.No dolor.
2.No dolor reposo, dolor ligero con movilizacin y tos.
339

3.Dolor ligero reposo, moderado con movilizacin y tos.

4.Dolor moderado reposo, intenso con movilizacin y tos.
5.Dolor intenso reposo, extremo con movilizacin y tos.
6.Dolor muy intenso en reposo.
La forma ms habitual de medir el grado de sedacin en un paciente con diferentes grados de alteracin de la consciencia es la Escala de Sedacin de RAMSAY:
0. Consciente, orientado, colaborador.
1.Agitado, peligran vas y tubos.
2.Ojos abiertos, activo.
3.Amodorrado, ojos cerrados, responde a la voz.
4.Dormido, responde perezosamente a la voz.
5.Dormido, responde a estmulos intensos.
6.Dormido, sin respuesta a estmulos intensos.
2.Monitorizacin de los pacientes sometidos a tratamiento analgsico y sedacin:
Dolor/Sedacin: escalas.
Funcin respiratoria: SaO2, EtCO2, FR, reflejos va area, movimientos
torcicos. En ventilacin espontnea y mecnica.
Funcin cardiocirculatoria: TA, FC, coloracin de piel y mucosas. Monitorizacin invasiva si paciente crtico (contexto UCI).
Funcin neurolgica: Proteccin corneal, valoracin pupilar (reactividad
y tamao), reflejos oculares y parpebrales, coma si inconsciente (valoracin mediante escala de Glasgow y tratamiento especializado en contexto
UCI).
No debemos olvidar en ningn caso y por ello se reflejan en este texto los
elementos de monitorizacin manual o visual que siempre estn a disposicin del
reanimador y que son tanto o ms efectivos que los medios electrnicos de que
podamos disponer.
Frmacos y vas de administracin
1.Vas de administracin:
Opciones segn las Formaciones Sanitarias de Tratamiento.
Primer escaln (capacidad Role 1):
oVa intramuscular (IM) o va transmucosa (TM) son las que proporcionan una mayor efectividad, una absorcin ms lenta y mayor seguridad
340

en la administracin para el personal no mdico encargado de la asistencia en este escaln.

oVa intravenosa (IV) o intrasea (IO) para personal no mdico entrenado
y personal mdico.
Nota: Segn diversos estudios basados en el conflicto blico de Iraq 2003 las
recomendaciones en este escaln fueron el uso de fentanilo TM en pacientes hemodinmicamente estables y la IV/ IO en inestables hemodinmicamente.
Segundo escaln (capacidad Role 2LM): Personal facultativo no especialista en anestesiologa o intensivos.
oVas IV/IO: personal mdico o personal no mdico entrenado.
oAnestsicos locales. (AL): para la realizacin de bloqueos nerviosos (Bq)
realizados por personal mdico no especializado en el caso de bloqueos
bsicos como infiltracin local de heridas, Bq fosa ilaca o Bq intercostal.
Si son realizados por anestesilogos se realizaran tanto bloqueos centrales como perifricos a todos los niveles mediante tcnicas de puncin
nica o mediante insercin de catteres conectados a bombas de infusin
continua para analgesia durante tiempo superior a 24h con tres tipos de
tcnicas segn los equipos de que se disponga: TC manuales, Bq con neuroestimulador o Bq guidados por ecografa.
Escalones con capacidad quirrgica (a partir de Role 2): personal especialista en anestesiologa o intensivos.
oEspecialistas en Anestesiologa y Reanimacin en Role 2E y Role 3, incluso en Role 2 LM segn nivel de activacin, y especialistas en el tratamiento del dolor, generalmente ya en nivel 4. Tratamiento especializado
del dolor crnico y a largo plazo (dentro del contexto de un tratamiento
multidisciplinar llevado a cabo por diversos especialistas).
Nota: No hay que olvidar la va oral si fuese factible (en ausencia de vmitos
o necesidad por ciruga urgente previsible de que el paciente est en ayunas) y de
forma acorde con los escalones analgsicos, dado que es perfectamente efectiva.
Los estudios actuales se estn dirigiendo hacia la va sublingual.
2.Analgesia. Frmacos y escalones analgsicos
Presentacin breve de los frmacos ms comunes usados habitualmente para
el tratamiento del dolor en fichas-resumen prcticas (anexo I) y recomendaciones
en cada escaln analgsico de los ms adecuados segn la evidencia cientfica
obtenida de los estudios ms recientes en el mbito militar.
341

2.a. Frmacos
Analgesia: Anexo I. Se recogen los recomendados en estudios cientficos en
el mbito de la Sanidad Militar.
oAnalgsicos no opioides: paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco.
oAnalgsicos opioides: morfina, tramadol, codena, naloxona (antdoto).
Sedacin: ketamina, midazolam, flumazenil (antdoto), propofol.
Previamente a las recomendaciones de la OMS recordamos los principios bsicos del tratamiento del dolor agudo en medio pre hospitalario:
Tratar prioritariamente situaciones de compromiso vital.
Usar solo frmacos o tcnicas con los que el sanitario est familiarizado.
Titulacin de la analgesia paso a paso (evitar grandes dosis iniciales).
2.b. El tratamiento recomendado del dolor segn los escalones analgsicos
Primeros escalones analgsicos:
oDolor leve-moderado:
Paracetamol:

Uno de los ms seguros y efectivos analgsicos.

Primera eleccin en pauta de 1 g/6h.

Si se aade codena a dosis completa 60 mg/ 4 veces al da, la combinacin de ambos equivaldra a la administracin de 10 mg de morfina IM.
AINE:
Son ms efectivos (aunque se viene incluyendo clsicamente al paracetamol
dentro de este grupo es necesario aclarar que este es un inhibidor central de la
ciclo-oxigenasa y por lo tanto su mecanismo de accin para el alivio del dolor es
muy diferente).

Ibuprofeno:
El ms seguro y con menos efectos secundarios asociados. Posibilidad de administracin oral o tpica.

342


Diclofenaco:
Posibilidad de administracin oral, rectal, IM, IV.

Ketorolaco:
Recomendado recientemente para uso militar. Posibilidad de administracin
IV, IM. No debe administrarse en periodo pre- o intra- operatorio porque ha
demostrado ser un potente inhibidor de la agregacin plaquetaria.

Dexketoprofeno:
No estudiado en mbito militar. Altsima efectividad en mbito civil. Precio
elevado.

Parecoxib:
Inhibidor de la ciclo-oxigenasa II y nico de administracin IV. En estudio
para mbito prehospitalario y militar.
Notas sobre los AINE:

La inhibicin que producen de la sntesis de prostaglandinas puede
precipitar insuficiencia renal aguda en bajas que hayan perdido ms
del 10% de su volumen sanguneo.

La inhibicin sobre tromboxano A2 interfiere con la produccin y
funcin plaquetaria y por lo tanto podra aumentar el riesgo de sangrado.

Son gastroerosivos, pudiendo producir desde irritacin hasta lcera
gastroduodenal (administrar siempre conjuntamente con protectores
gstricos).

En los heridos muy graves, por los motivos antes descritos no estaran indicados antes de haberse completado la resucitacin o en las
primeras 24h fuera del mbito quirrgico o de cuidados intensivos.

El ibuprofeno VO es tan efectivo como el ketorolaco IM y el diclofenaco rectal tanto como el ketorolaco IV por lo tanto las recomendaciones se inclinan ms a estos dos frmacos que siendo igualmente
efectivos por diferentes vas, sin embargo son menos lesivos que el
ketorolaco.
Recomendaciones segn evidencia en dolor leve-moderado:

Paracetamol oral suplementado con AINE o codena o la combinacin de los 3 si la VO es posible.

Si la VO no es posible combinaciones de paracetamol rectal, codena
IM o diclofenaco IM o rectal.
343

 ltimos escalones analgsicos:

oDolor severo:
Primera lnea: va IV.
Alternativa: va IM, aunque siempre sin olvidar que la absorcin de
frmacos por esta va es impredecible.
Frmacos:

Opioides:
Morfina, tramadol como los ms recomendados en mbito militar aunque
en el anexo I se incluyen fichas de uso de otros opioides comnmente utilizados,
ketamina o combinaciones de ambos. En todos los casos disponer de medios para
soporte de va area y ventilacin, y del antdoto, naloxona (0,1 mg titulado en
intervalos de 1 minuto hasta un mximo de 10 mg). Tener en cuenta la posibilidad de enmascaramiento del diagnstico del abdomen agudo y abolicin de las
respuestas pupilares en heridas craneales por el uso de mrfico.

Morfina:
Es la de mayor uso. El control del dolor en el medio civil pre-hospitalario
ha obtenido su mejor avance desde el ao 2000 en que el parlamento ingls
autoriz a los paramdicos a administrar morfina (en el mbito militar estos
tcnicos sanitarios ya estaban autorizados a administrarla desde mucho antes). La dosificacin mxima es de 0,1 mg/kg con efecto mximo en 15-20 min.
La administracin se debe realizar escalonadamente con una dosis inicial de 2
a 5 mg seguido por incrementos de 1 mg/minuto titulado segn la intensidad
del dolor.

Tramadol:
Agonista dbil de los 3 receptores opioides principales a lo que se aade un
mecanismo analgsico secundario no opioide. Dosis inicial de 100mg en bolo
(equivaldra a 10 mg de morfina IM) + incrementos de 50 mg cada 10-20 min
hasta un mximo de 250 mg en la primera hora. Las siguientes dosis son de 50 a
100 mg/4-6 h hasta un mximo de 600 mg/da. Mismas precauciones que resto de
los opioides respecto a apnea, nuseas y vmitos y mismo antdoto para revertir
los sntomas.

Ketamina:
Analgsico e hipntico-sedante. Se hace referencia ms amplia en el apartado
Sedacin.
344

Esquema bsico general de analgesia

EVA: 1

10

Paracetamol
y/o
Codena

Morfina

Morfina

Ibuprofeno o Diclofenaco

Ketamina

3.Sedacin en mbito militar

Se recogen los frmacos ms recomendados por estudios cientficos en mbito
de Sanidad Militar. Las fichas-resumen de los frmacos estn recogidas, al igual
que las de los analgsicos en el anexo I al final de este captulo.
Recordamos que la ansiedad no debe ser confundida con estupor subsiguiente
a situaciones de hipoxia o hipovolemia.
I ndicaciones de sedacin:
oPersistencia de ansiedad y agitacin problemticos a pesar de una adecuada analgesia.
oCuando sea necesaria para procedimientos diagnsticos o teraputicos
(reduccin de fracturas o luxaciones, procedimientos diagnsticos, maniobras de extricacin)
F
 rmacos:
oMidazolam y ketamina son los recomendados en el mbito Role 1, Role
2 dado que son de accin rpida y rpida eliminacin y los que permiten
preservar mejor la funcin respiratoria de la baja para su traslado al mbito hospitalario donde medios de monitorizacin y mdicos especialistas continuarn la atencin.
oMidazolam:
Es un frmaco de vida media corta y sin metabolitos activos.
La dosis inicial es de 2 mg administrados en 30 seg seguidos por incrementos de 0,5 a 1 mg cada 2 minutos hasta alcanzar el grado de
sedacin deseado. En adultos mximo de 0,1 mg/kg.
345

Disponer siempre del antdoto (flumazenil) usado a dosis de 200 microgramos administrados en 15 segundos + 100 microgramos/minuto
hasta un mximo de 1 mg. Es preferible siempre titular para evitar sus
efectos adversos bastante desagradables como flushing, nuseas y vmitos, convulsiones o re sedacin.
oKetamina:
Analgsico e Hipntico segn las dosis a las que se utilice.
Dosis de sedacin-analgesia: 1-4 mg/kg IM. 0,25-0,5 mg/kg IV. Ejemplo, 2 mg/kg en bolo IM lento (1min) proporcionara sedacin profunda en 30 seg para una duracin de 7-10 minutos (tiempo que podra
durar por ejemplo una extricacin o una reduccin de fractura).
Dosis de anestesia disociativa: 2-4 mg/kg IV.
Los reflejos larngeos y farngeos protectores de la va area o estmulo
respiratorio producido por la hipercapnia o la hipoxemia se mantienen
ms que con cualquier otro agente sedante o analgsico opioide, salvo
en administracin conjunta con otros analgsicos (opioides) o sedantes
depresores del SNC.
Produce alucinaciones en la fase de recuperacin de la consciencia. Se
evitan o al menos minimizan con la administracin previa de midazolam y evitando estmulos visuales o auditivos.
Su ismero S tiene doble potencia analgsica y es ms seguro en relacin a los efectos adversos pero no est disponible todava en Espaa
su comercializacin.
Observaciones especiales
Se incluyen dentro de este apartado dos aspectos importantes a tener en cuenta en el tema que nos ocupa sobre analgesia y sedacin en combate que son incluidos aqu por salirse del sentido prctico de los apartados anteriores (1) o bien
por no existir suficiente evidencia cientfica para su recomendacin o inclusin en
los protocolos actuales de analgesia en combate (2):
1.Las guas publicadas por el grupo de trabajo de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) sobre sedacin y analgesia llevada a cabo por
no-anestesilogos. Resumen.
2.La posibilidad emergente de incluir los anestsicos locales (AL) para infiltraciones sencillas y bloqueos elementales llevados a cabo por personal no
anestesilogo en analgesia de combate.
1.
Resumen de las guas ASA para analgesia y sedacin llevadas a cabo por
personal sin especializacin en Anestesiologa y Reanimacin.
Excepto que se especifique, las recomendaciones se han de aplicar a ambos
tipos de sedacin, moderada y profunda.
346

 Evaluacin previa: datos relevantes de historia clnica (alergias, enfermedades importantes y tratamiento, ltima ingesta); examen fsico dirigido (va
area, funcin respiratoria y cardio-circulatoria).
Consentimiento del paciente: riesgos, beneficios, limitaciones y alternativas
(inviable en mbito militar).
Ayuno pre procedimiento: en caso de procedimientos electivos guardar el
tiempo necesario para el vaciamiento gstrico (6-8 h), en caso de procedimientos urgentes tener previsto el riesgo potencial para aspiracin pulmonar de contenido gstrico es el determinante para el nivel de sedacin
a alcanzar, el retraso del procedimiento o la proteccin traqueal mediante
intubacin si fuese necesario.
Monitorizacin bsica: pulsioximetra, respuesta a rdenes verbales, observacin fsica de respiracin espontnea, TA (cada 5 minutos), FC (monitorizacin de CO2 exhalado o electrocardiogrfica continua en pacientes
con compromiso respiratorio o hemodinmico). Para sedacin profunda:
respuesta a rdenes verbales o estmulos profundos. CO2 exhalado y monitorizacin electrocardiogrfica para todos los pacientes.
Personal: las guas americanas no contemplan la necesidad de que sea mdico el personal que realice estos procedimientos, de hecho, como en la mayora de los ejrcitos europeos el personal en el mbito militar y civil encargado de la primera atencin a las bajas civiles o de combate es personal
paramdico.
Entrenamiento: en administracin de frmacos analgsicos y sedantes, as
como sus antagonistas si existen. Entrenamiento amplio en soporte vital
bsico y nociones elementales y entrenamiento en soporte vital avanzado.
Equipo de emergencia: aspiracin, equipo de va area y ventilacin manual, equipos para administracin de frmacos por va IV, frmacos, sus
antdotos y medicacin de resucitacin bsica disponible, desfibrilador.
Aporte de oxgeno: equipo de suministro (bombona, dispositivos) para casos de hipoxemia. En sedacin profunda: aporte continuo de oxgeno siempre (gafas nasales, mascarilla).
Eleccin de los frmacos: sedantes para disminuir ansiedad y analgsicos
para aliviar el dolor.
Titulacin de dosis: medicacin administrada en forma de incrementos pequeos con suficiente tiempo entre ellos para asegurarnos de los efectos.
Reduccin de dosis si se usan al mismo tiempo analgsicos opioides y sedantes. En caso de usar agentes inductores (propofol) independientemente de la
va de administracin o nivel de sedacin, la monitorizacin debe ser como
en una sedacin profunda, incluida la posibilidad de tener que rescatar al
paciente de una inintencionada anestesia general.
A
 cceso intravenoso: los sedantes deben ser preferiblemente administrados
por va IV.
Agentes antagonistas: naloxona o flumazenil siempre disponibles si se usan
opioides o benzodiacepinas.
347

348

Anexo I

349

 Recuperacin: observacin hasta que desaparezca el riesgo de depresin

cardiorrespiratoria.
Situaciones especiales: compromiso respiratorio o cardiocirculatorio coexistente requiere evacuacin rpida a centro con atencin especializada.
2.Estudios recientes sobre uso de anestsicos locales (AL) en analgesia de combate:
En mbito pre hospitalario y de combate (formaciones sanitarias de tratamiento con capacidad Role 1) las opciones estn limitadas a infiltraciones y bloqueos bsicos.
Permiten disminuir las dosis en pacientes que reciben opioides de forma intermitente, disminuyndose con ello las complicaciones asociadas a estos analgsicos.
Los bloqueos ms tiles y posibles de llevar a cabo por personal no especializado seran: infiltraciones de herida o hematoma, bloqueo de nervios digitales,
bloqueo intercostal o bloqueos alrededor de rodilla, codo o mueca.
Los principales riesgos a tener en cuenta son la absorcin sistmica de los
AL (riesgo relativamente alto en infiltracin de hematomas, la necrosis distal por
falta de retorno venoso en bloqueos digitales (evitar soluciones con adrenalina
para evitar vasoconstriccin) o el riesgo de neumotrax en el bloqueo intercostal.
Hoy por hoy no hay evidencia suficiente para recomendar este tipo de tcnicas
para analgesia en combate llevada a cabo por personal no especializado pero
puede ser un buen punto de partida en el que ya se est trabajando para ampliar
su utilizacin en funcin del beneficio-riesgo que determine la evidencia cientfica
al respecto en aos venideros.
Bibliografa
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Autoevaluacin
Soldado mujer de 19 aos y 55 kg de peso perteneciente al grupo TEDAX que
sufre amputacin traumtica de antebrazo al explosionar incontroladamente un
artefacto durante una desactivacin. A la llegada de los sanitarios se encuentra
consciente, orientada aunque angustiada y sudorosa, estable hemodinmicamente e hiperventilando.
1.Cul sera la monitorizacin ms adecuada para esta paciente?:
a.Contacto verbal permanente con el herido.
b.FC, TA, SatO2 (monitorizacin bsica), EVA, evaluacin neurolgica y
contacto verbal permanente.
c.Escala Glasgow, gasto cardiaco.
d.FC, TA, SatO2, EVA, contacto verbal permanente.
2.Qu analgesia elegiramos?:
a.Paracetamol 1g IV + enantyum 50 mg IV + midazolam 2 mg.
b.Nolotil 2 g IV + midazolam 2 mg.
c.Cloruro mrfico 4 mg IV + paracetamol 1g IV + enantyum 50 mg IV
y evaluar EVA cada 5 min para ir aadiendo morfina de mg (cc) en mg
hasta control del dolor manteniendo respiracin espontnea + midazolam 2 mg IV.
d.Cloruro mrfico 6 mg IV con control estricto de funcin respiratoria y
cardiocirculatoria e ir evaluando cada 5 min para aadir mg (cc) a mg
hasta control del dolor + midazolam 2,5 mg IV.

353

Soldado varn de 22 aos, 73 kg, 175 cm de estatura que se golpea la cabeza

bruscamente. A la llegada de los sanitarios se encuentra consciente, orientado,
eupneico y manifiesta cefalea intensa, as como cierta agitacin y ansiedad.
3.Cul sera la monitorizacin ms adecuada para este paciente?:
a.Bsica: TA, FC, SatO2.
b.Glasgow.
c.Bsica + Glasgow + vigilancia continuada de funcin neurolgica (reflejos oculares y palpebrales, tamao y reactividad pupilar), contacto
verbal permanente con el paciente.
d.Bsica + Glasgow.
4.Qu pauta de analgesia-sedacin usara en este paciente?:
a.Paracetamol 1 g IV+ diclofenaco 1 mg IV + 2 mg de midazolam IV.
b.Ketamina 35 mg IV + midazolam 2 mg en bolo IV lento.
c.Cloruro mrfico 4 mg + midazolam 3 mg IV.
d.Paracetamol 1g VO + Valium 5 mg VO.
5.Soldado varn de 90 kg de peso y 187 cm de estatura que sufre luxacin
traumtica de hombro muy dolorosa y que se tiene que reducir previamente a su evacuacin. Cul sera la pauta de sedoanalgesia ms apropiada?
a.Se evita sedo-analgesia por riesgo de depresin respiratoria.
b.Ketamina 45 mg IV + monitorizacin bsica: FC, TA, SatO2.
c.Ketamina 180 mg IM + monitorizacin bsica.
d.Midazolam 3,5-4 mg + ketamina 50 mg IV + monitorizacin bsica.

354

Accesos venosos: va venosa perifrica

Definicin
Es la obtenida tras la puncin de una vena perifrica que son todas aquellas
situadas fuera del trax y el abdomen: mano, antebrazo, brazo, pie, pierna y cabeza.
Indicaciones
La canalizacin de un acceso venoso para la administracin de fluidos o frmacos es uno de los pasos ms importantes en las situaciones de emergencias, donde la
administracin de lquidos para mantener la volemia y optimizar la hemodinmica
de la baja, supone uno de los pilares ms importantes del tratamiento.
Material necesario
L
 quidos a perfundir: en el SVAC utilizaremos fundamentalmente cristaloides como suero fisiolgico al 0,9% y Ringer Lactato. En caso de hemorra-

Sistema de perfusin. (Foto propiedad del autor)

355

gia importante, podremos emplear stos asociados a coloides: ELOHES,

VOLUVEN.
Sistemas de infusin: Pueden ser de macrogoteo en los cuales 1 ml = 20 gotas o de microgoteo donde 1 ml = 60 gotas.
Llave de 3 pasos, siendo preferibles las que incluyen alargadera.
Contamos con tres tipos de cnulas intravenosas:
oAgujas tipo palomilla: No deben usarse en el SVAC debido a su pequeo
calibre y dificultad de permanecer dentro de la vena.
oAngiocatteres: Son el material de eleccin en SVAC para realizar la
puncin venosa. En ellos el catter que va a permanecer insertado en
la vena va montado sobre una aguja. Son del tipo Abbocath y debemos elegir aquellos que llevan dispositivo de seguridad para evitar la
puncin accidental. Los hay de diversos tamaos que van en sentido
creciente desde el 24G al 14G, siendo la cantidad de lquido a infundir,
directamente proporcional al dimetro del catter e inversamente proporcional a la longitud de este, no estando relacionada con el tamao
de la vena.

Catteres va venosa perifrica.

(Foto propiedad del autor)

356

oIntracatteres: son del tipo Drum y los emplearemos cuando deseemos

obtener una va central a travs de un acceso perifrico. En ellos el catter
va alojado en el interior de la aguja.
Compresor de goma o torniquete.
Gasas y solucin antisptica (alcohol, povidona yodada o clorhexidina).
Guantes, esparadrapo o apsitos adhesivos de sujecin.
Descripcin de la tcnica
Sera conveniente llevar preparado un set de va venosa con todo el material
necesario para realizar la puncin.
Lo primero que debemos hacer es la conexin del sistema de suero al que habremos conectado la llave de 3 pasos con el recipiente de lquido a infundir,
para ello realizaremos los siguientes pasos:
oAbrir la toma de aire y cerrar la llave tipo roller del sistema de perfusin.
oInsertar el punzn del sistema en el recipiente del lquido a infundir.
oInvertir el suero y colgarlo.
oPresionar la cmara de goteo hasta que se llene aproximadamente a la
mitad.
oAbrir la pinza y dejar que el sistema se llene de lquido hasta que se purgue y a continuacin cerraremos la pinza.
Colocacin del compresor de 10 a 15 cm por encima de la vena a puncionar.
Aqu cabra hacer un excepcin en el caso de la yugular externa, visible en
sujetos delgados, y cuyo acceso se realiza colocando al paciente en posicin
de Trendelenburg con la cabeza girada al lado contrario de la puncin.
Limpieza y desinfeccin de la zona.
Cuando la vena est distendida, haremos traccin de la piel por debajo del
punto de puncin para fijarla. Seguidamente realizaremos la puncin con
el bisel de catter hacia arriba y con un ngulo de 10 a 20 grados hasta visualizar el reflujo de sangre en la recmara de la aguja gua. A continuacin
avanzaremos unos milmetros el conjunto de catter y aguja, para asegurarnos de que el catter est en la luz de la vena, y seguidamente introduciremos todo el catter dentro de la vena, soltando a continuacin el compresor.
Retiraremos totalmente la aguja y realizaremos la conexin del catter con
el sistema.
Abriremos totalmente la pinza y comprobaremos que el lquido fluye libremente indicando que el catter est correctamente insertado. A continuacin regularemos el flujo.
Por ltimo procederemos a fijar el catter y el sistema con esparadrapo o
apsitos adhesivos. Es conveniente anotar sobre ellos da y hora de la colocacin.
357

Procedimiento canalizacin va venosa perifrica

en MEDEVAC. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
En la obtencin de un acceso vascular a travs de una va venosa perifrica
pueden surgir complicaciones locales y generales:
358

 Locales: dolor, reaccin vagal, infiltracin, hematoma e infeccin del rea

de puncin venosa.
Generales: tromboflebitis, embolismo gaseoso, embolismo causado por rotura del catter e infeccin sistmica. Asimismo intentar que la reposicin
de lquidos, se aproxime al concepto de hipotensin permisiva, que es
aquel en que se alcanza una suficiente perfusin tisular, sin aumentar el sangrado, evitando las complicaciones que ocasiona un exceso de esta, como
la hipotermia y la hemodilucin. Habra que exceptuar de esta medida los
casos en los que exista traumatismo craneoenceflico.
Observaciones
Solamente hemos tratado en este tema el acceso a una va venosa perifrica
ya que el acceso a una va venosa central, maniobra ya de por s difcil, por
el elevado entrenamiento necesario, resulta en SVAC mucho ms complicado por motivos obvios.
Intentar canalizar venas supradiafragmticas situadas en los miembros superiores y el cuello.
Comenzar siempre desde la parte distal a la proximal del miembro: venas
del dorso de la mano, radial, cubital, ceflica, baslica y yugular externa.
Utilizar catteres de calibre 18G y superiores que van a permitir el paso de
concentrado de hemates, donde estn disponibles o si se precisa.
Utilizar siempre sueros en recipientes de plstico que permitan usar un
manguito de presin.
Cuidados posteriores
Esforzarse siempre, pese a las dificultades propias del medio en que se realiza el SVAC, de realizar el procedimiento de acceso venoso en las mejores
condiciones de limpieza y asepsia.
Poner especial cuidado en la fijacin del catter y del sistema para no perder
la va en el traslado de la baja.
Mantener limpia la parte externa del catter y sus conexiones.
Si fuese necesario efectuar lavados del sistema, realizarlos a travs de la llave
de 3 pasos.
Todo catter implantado en estas condiciones debe ser retirado a las 24 horas.
Bibliografa
RITTING NAWROCKI Helene, et al. Nursing photobook. Teraputica intravenosa en enfermera. Ediciones Doyma. Versin espaola de la obra original
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359

ARRIBAS LORENTE JL. et al. Comprueba tus conocimientos en Terapia Intravenosa (II). Rev. Rol Enf., 2006; 29(2): 143-146.
Bibliografa recomendada
RITTING NAWROCKI Helene, et al. Nursing photobook. Teraputica intravenosa en enfermera. Ediciones Doyma. Versin espaola de la obra original
Managing i.v. Therapy, 1986; 10- 62.
Autoevaluacin
1.La velocidad de infusin de lquidos a travs de un catter es:
a.Directamente proporcional al calibre del catter.
b.Inversamente proporcional a la longitud del catter.
c.Proporcional al calibre de la vena.
d.Las respuestas correctas son la a) y la b).
2.Qu tipo de cnula utilizaremos para acceder a una va central a travs de
una va perifrica?:
a.Un angiocatter.
b.Aguja metlica.
c.Un intracatter.
d.Un catter sobre aguja.
3.Cul de las siguientes afirmaciones es ms adecuada respecto a la antisepsia cutnea que debe realizarse en el lugar de la venopuncin?:
a.Se debe lavar la zona con agua y jabn.
b.Se debe desinfectar la piel desde el centro, lugar donde se realizara la
puncin, hacia la periferia.
c.Se debe esperar el tiempo suficiente para que el antisptico haga efecto
antes de realizar la puncin.
d.Deben realizarse las tres acciones anteriores.
4.De las cuatro siguientes, cual es la vena cuya tcnica de acceso es ms sencilla y necesita menos entrenamiento:
a.Baslica.
b.Yugular externa.
c.Yugular interna.
d.Femoral.
360

5.Qu venas son las que presentan mayor riesgo de flebitis y trombosis?:
a.Venas del antebrazo.
b.Venas de los miembros inferiores.
c.Venas del cuello.
d.Venas del dorso de la mano.

361

Va intrasea
Definicin
El acceso vascular intraseo (IO) es una excelente alternativa a la obtencin
de un acceso venoso en emergencias prehospitalarias. Su uso se basa en el hecho
de que la cavidad medular de la epfisis de los huesos largos est ocupada por una
red de capilares sinusoides que drenan a un seno venoso central que no se colapsa
ni siquiera en casos de hipovolemia severa o PCR, pasando los frmacos y fluidos
a circulacin general con una rapidez comparable a como lo haran a travs de
una va venosa perifrica, con la ventaja de la facilidad, seguridad y rapidez en su
colocacin (el acceso intraseo puede ser conseguido en menos de 60 segundos
tras un mnimo aprendizaje).
En el medio militar, el paciente traumatizado presenta principalmente lesiones por arma de fuego, explosivos y onda expansiva que pueden desembocar en
shock hipovolmico. La hemorragia es la principal causa de muerte prevenible en
el campo de batalla y el control efectivo de la misma puede mejorar el pronstico
de estos pacientes. El acceso venoso rpido y precoz en este tipo de pacientes es
necesario para permitir la administracin de fluidoterapia, analgesia, antibioterapia y en algunos casos de los frmacos necesarios en la secuencia rpida de
intubacin endotraqueal.
Todo ello hace de su uso el ideal para corregir la hipovolemia en combatientes,
en tratamiento mdico en el campo de batalla y durante la evacuacin tanto en
el interior de vehculos blindados terrestre en movimiento, como en aeronaves de
ala rotatoria durante el vuelo, condiciones climatolgicas adversas, etc.
Indicaciones
Por lo general est indicado en todo paciente en situacin de riesgo vital sin va
venosa accesible en un corto periodo de tiempo y que necesitar asistencia ms
intensa y prolongada. La va intraosea est recomendada por la AHA (American
Heart Association) en caso de PCR, el ATLS (Advance Trauma Life Support) la
recomienda como alternativa a la va venosa perifrica, as como tambin est
recomendada en los manuales de TCCC (Tactical Combat Casuatly Care).
De forma ms especfica las indicaciones son las siguientes:
Atrapados.
S
 hock.
Inestabilidad hemodinmica.
RCP.
362

 Quemados.
Politraumatizados.
Medicina de urgencias y catstrofes.
Primera opcin en vas de acceso en ambiente extrahospitalario.
A travs de esta va se pueden administrar los mismos medicamentos que se
usaran si tuvisemos un acceso con un catter venoso perifrico, con precaucin
en caso de infusiones de larga duracin de sueros hipertnicos.
Las dosis para IO y IV son idnticas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones son las siguientes:
Hueso fracturado.
Hueso previamente puncionado.
Alteraciones seas.
Incapacidad para localizar el lugar de puncin o tejido excesivo (obesos).
Hueso de extremidades inferiores en caso de traumatismo abdominal grave.
En caso de hueso previamente fracturado o puncionado parte de los frmacos
administrados se perderan a travs de la fractura o del orificio de puncin. Tampoco valdran los huesos de aquella extremidad cuyo recorrido venoso pudiera
estar interrumpido por una lesin o traumatismo que impida su desage en la
circulacin venosa, ni cuando presente signos de infeccin en la zona de puncin.
La contraindicacin es relativa cuando existe una quemadura en la zona de
puncin.
Material necesario
Los modelos de dispositivos de inyeccin intrasea que actualmente se utilizan son:
FAST-1 (First Acces for Shock and Trauma).
BIG (Bone Injection Gun-Waismed).
EZ-IO (Vidacare).
Adems de los citados dispositivos, precisaremos de:
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Povidona Yodada.
363

EZ-IO.
(Foto extrada: exclusivasmedicas.com)

Lidocana al 1% en pacientes conscientes.

Jeringas de 5 y de 10 cc.
Sistemas de perfusin.
Manguito de presin.
Llave de tres pasos con alargadera.
Esparadrapo.
Suero salino y medicacin.
Descripcin de la tcnica
La tcnica, aunque similar difiriere segn el dispositivo que vayamos a utilizar:
FAST-1
1.
Dispositivo intraseo de colocacin a nivel esternal y disponible nicamente
para paciente adulto.
Sus componentes:
El introductor: de forma automtica coloca el tubo de infusin a una profundidad controlada en el espacio de la mdula en el interior del manubrio
esternal.
364

 El tubo de infusin: es un tubo de plstico flexible con una punta de acero
inoxidable que se introduce a travs de la piel del paciente y profundiza en la
cortical anterior del hueso y en el espacio medular del manubrio esternal. El
tubo flexible permite el movimiento de la piel y el tejido celular subcutneo
sin molestar.
La cpula protectora: el protector de plstico transparente con forma de
cpula posee un anillo de velcro que lo une al parche. Mantiene el lugar de
la puncin limpio al tiempo que permite una visibilidad del sitio.
El parche: permite la identificacin rpida y precisa del lugar de la inyeccin
en el manubrio esternal. La apertura indica claramente el sitio de la penetracin. El adhesivo posterior ancla el parche al paciente y reduce la tensin en
el lugar de la infusin para la piel del paciente.
El extractor: se utiliza para desconectar el tubo de infusin del hueso cuando el acceso intraseo ya no se requiere.

FAST-1. (Foto extrada: e-mergencia.com)

Para la colocacin:
El nico lugar recomendado para la insercin es en pacientes adultos y en
el manubrio esternal, en la lnea media y 1,5 cm por debajo del manubrio
esternal.
El lugar de puncin se limpia con una tcnica asptica.
Se utiliza el dedo ndice para alinear la muesca superior del parche con la
escotadura esternal del paciente.
Con el parche correctamente adherido a la piel del paciente, se coloca el
mango introductor en la zona dispuesta en el parche (se encuentra agujereado), perpendicular a la piel.
Ejercer una presin firme en el introductor para liberar el tubo de infusin
en el lugar correcto y en la profundidad de penetracin correcta.
365

Procedimiento inserccin FAST-1. (Fotos propiedad del autor)

366

 Se retira el introductor hacia atrs, dejando al descubierto el tubo de infusin. La colocacin se verifica por observacin de la mdula en el tubo de
infusin.
Unir el tubo de infusin al tubo del parche adhesivo.
Comprobar la correcta colocacin aspirando medula sea y comprobar la
permeabilidad inyectando 10 cm3 de suero salino.
Ya se puede conectar a un sistema de perfusin de lquidos. Ahora el lquido
puede fluir al paciente.
Colocar la cpula protectora presionando firmemente sobre el parche para
pegar el velcro. A travs de la cpula es claramente visible el tubo de infusin y su conexin que queda protegida y no requiere ms cuidados mientras el paciente es transportado.
Asegurarnos que el extractor viaja con el paciente en el traslado al siguiente
escaln sanitario.
Para la retirada:
Estabilizar el parche con una mano.
Quitar la cpula con la otra.
Finalizar el flujo de fluidos y desconectar el sistema de perfusin.
Desconectar el tubo infusin al del parche y sostenerlo de forma perpendicular al manubrio.
Inserte el extractor mientras ejerce una ligera traccin del tubo de infusin.

Procedimiento retirada FAST-1. (Fotos propiedad del autor)

367

 Al ser un dispositivo de rosca, enroscar el extractor en el interior del tubo de

infusin girando en sentido horario hasta que el extractor ya no se mueva y
est sujeto firmemente en el extremo de metal del tubo de infusin.
Retire el tubo de infusin tirando el mango en forma de T perpendicular
al manubrio.
Mantenga el parche durante la extraccin. No tire de la conexin Luer o del
propio tubo al quitar el parche.
Limpie con una gasa estril el punto de infusin y cubra la zona de puncin
utilizando tcnica asptica.
2.
BIG
Los puntos de insercin:
Tibia proximal: tuberosidad tibial, 2 cm medial y 1 cm craneal en adulto, o 1
cm caudal en nios, para evitar lesionar el cartlago de crecimiento.

Localizacin tibia proximal. (Fotos propiedad del autor)

Tibia distal: 4 cm aproximadamente por encima del malolo tibial.

Localizacin tibia distal. (Foto propiedad del autor)

Cabeza de hmero: 2 cm aproximadamente por debajo del punto central

de la escotadura glenoidea, en la mitad de la lnea que une el acromion y la
apfisis coracoides.
368

Localizacin caneza de hmero. (Fotos propiedad del autor)

Extremidad distal del radio (punto opuesto al pulso radial).

Localizacin distal del radio.

(Foto propiedad del autor)

El BIG, es un dispositivo que, mediante un muelle interno, propulsa un trocar al

interior de la cavidad medular. Est disponible en un formato para uso peditrico
(rojo) y otro de adulto (azul). En cada caso es necesario ajustar la profundidad de
penetracin de la aguja desenroscando la pieza de color rojo o azul en cada caso. En
caso de adulto, est escrita la profundidad en funcin del lugar elegido para realizar
la puncin. En caso del peditrico lo est en funcin de la edad del nio.

Despiece BIG. (Foto extrada: www. weissman.com)

369

Para la colocacin:
Seleccione el lugar donde va a realizar la puncin y ajuste la profundidad
en el dispositivo.

Procedimiento insercin BIG. (Foto propiedad del autor)

370

 Sostenga firmemente la parte inferior del dispositivo con la mano izquierda

(si es usted diestro), en ngulo de 90 grados con la pierna del paciente.
Sujete firmemente y retire el pasador de seguridad (pestaa roja).
Mientras sujeta firmemente la parte inferior, presione hacia abajo con la
palma de la otra mano como si utilizase una jeringa y dispare el dispositivo.
Tire de la BIG lentamente para retirarla con cuidado de no enganchar el
trocar.
Retire la aguja trocar.
Fije la aguja con el pasador de seguridad.
Compruebe la correcta colocacin aspirando medula sea y comprobar la
permeabilidad inyectando 10 cm3 de suero salino para lavar la va.
Se recomienda conectar una alargadera y una llave de tres pasos y a continuacin se puede conectar a un sistema de perfusin de lquidos. Con ello
se pretende minimizar el riesgo de infeccin de la puncin y evitar que se
pueda arrancar de forma accidental en la manipulacin y/o traslado.
Para la retirada:
La retirada del trocar se realiza mediante una traccin mantenida unida a
una ligera rotacin, sujetando el trocar con un porta o cualquier otro instrumento, ya que no existe uno especifico para su extraccin.

Retirada BIG. (Fotos propiedad del autor)

3.
EZ-IO
Los puntos de insercin son los mismos que para la BIG, descritos ya en el
apartado anterior.
El dispositivo EZ-IO consta de un mango, en cuyo interior lleva una batera
de litio, no recargable, y al que se pueden acoplar diferentes agujas (fungible)
segn se use para adulto (azul), pediatra (rosa) o para pacientes musculosos u
obesos. Su uso es muy similar al anterior.
371

EZ-IO. (Foto extrada: www.narescue.es)

Para la colocacin:
Sujete firmemente el mango del dispositivo con la mano derecha (si es usted
diestro).
Abra el contenedor de la aguja que necesite (adulto, peditrico, obeso) con
manos enguantadas y medidas estriles. Conecte la aguja al mango y retire
el capuchn protector de la aguja.
Sostenga el mango en ngulo de 90 grados con la pierna del paciente y apoye la aguja.
Mientras sujeta firmemente, presione el interruptor del EZ-IO y presione en
profundidad hasta la correcta colocacin de la aguja. En algunas circunstancias se puede apreciar la falta de resistencia al atravesar la cortical.
Sujete la aguja y retire el mango del EZ-IO.

Procedimiento insercin EZ.IO. (Fotos propiedad del autor)

372

Procedimiento insercin EZ.IO.

Fotos propiedad del autor)

Retire la aguja trocar desenroscndola.

La aguja queda fija por su especial diseo. No siendo necesaria ninguna
otra fijacin.
Comprobar la correcta colocacin aspirando medula sea y comprobar la
permeabilidad inyectando 10 cm3 de suero salino para lavar la va.
Se recomienda conectar una alargadera y una llave de tres pasos y a continuacin ya conectar a un sistema de perfusin de lquidos. Con ello se pretende minimizar el riesgo de infeccin de la puncin y evitar que se pueda
arrancar de forma accidental en la manipulacin y/o traslado.
Para la retirada:

Retirada EZ.IO. (Fotos propiedad del autor)

373

 La retirada del trocar se realiza mediante una traccin mantenida unida a
una ligera rotacin, sujetando el trocar con un porta o cualquier otro instrumento, ya que no existe uno especifico para su extraccin.
Complicaciones
Las complicaciones, aunque son infrecuentes, derivan en la mayora de los
casos de una mala utilizacin del dispositivo y son fcilmente evitables con un
adecuado aprendizaje de la tcnica, as como una correcta colocacin con tcnica
estril previo lavado de manos si es posible y no mantener la va ms all de 24
horas para evitar la posible aparicin de osteomielitis.
Extravasacin de la medicacin suministrada.
Sndrome compartimental.
Rotura del catter.
Fractura del hueso elegido para la puncin.
Falla (causada por el dispositivo o por el usuario).
Dolor.
Infeccin.
El dolor de insercin del IO es equivalente al dolor de un IV perifrica, sin embargo en algunos casos el dolor de la infusin por el IO puede ser severo, pero se
reduce considerablemente si se administran 20 mg de Lidocana 1% por el acceso
IO, (mximo 3 mg/kg/24 h).
Cuidados posteriores
Los cuidados son los mismos que cualquier va venosa, teniendo en cuenta
que es una va de urgencia, no prolongndose su uso ms de 24 horas. Para evitar
infecciones en el lugar de puncin en ocasiones se recomienda rodear la aguja de
un apsito estril y colocar una llave de tres pasos con alargadera para no manipular directamente la aguja.
Para detectar la aparicin de sndrome compartimental debemos vigilar el aspecto de la piel y el volumen de las masas musculares midiendo la circunferencia
de las extremidades y comparndolas entre s. As mismo se deber comprobar la
presencia de pulsos perifricos en esa zona, y su temperatura.
Bibliografa
www.waismed.com.
www.ps-med.com.
www.issosa.com.
374

Autoevaluacin
1.Cul es el lugar de eleccin de colocacin de una va intrasea tipo FAST-1?:
a.Tibial proximal.
b.Tibial distal.
c.Esternal.
d.Humeral.
2.Cul es el lugar de eleccin de colocacin de una va intrasea tipo BIG en
un paciente que ha sufrido lesiones abdominales por IED?:
a.Tibial proximal.
b.Tibial distal.
c.Esternal.
d.Humeral.
3.Seale la INCORRECTA:
a.El FAST-1 necesita un dispositivo especial de retirada.
b.El BIG dispone de un modelo peditrico y otro de adulto.
c.El EZ-IO dispone de la ventaja de una batera de litio recargable.
d.El BIG como el EZ-IO comparten los mismos lugares de puncin.

375

Fluidoterapia

Conceptos bsicos
1. Divisin del agua corporal:
El total del agua del organismo se reparte en dos compartimentos principales:
Lquido intracelular.
Lquido extracelular:
oPlasma.
oLquido intersticial y linfa.
oAgua sea.
oLquido transcelular.
oOtros.
En un varn sano de 70 kg. Los valores de los compartimentos hdricos son:
Intracelular: 23 litros.
Intersticial: 8,5 litros.
Conectivo: 3,5 litros.
Plasma: 3 litros.
Hueso: 3 litros.
Transcelular: 1 litro.
Todos estos compartimentos estn intercomunicados.
Para una ms sencilla explicacin vamos a considerar, a partir de ahora, el
espacio extracelular como formado solo por el espacio intersticial y el compartimento vascular.
2. El plasma
Si a la sangre le quitamos los elementos celulares, obtenemos el plasma. Podemos decir por tanto, que el plasma es la parte lquida de la sangre. El plasma
y el lquido intersticial se diferencian fundamentalmente en la concentracin de
protenas que es mucho mayor en el plasma.
El plasma es una disolucin de partculas en agua. El tamao de las partculas
disueltas vara mucho. Esto tiene importantes consecuencias fisiolgicas.
376

3. Presin osmtica
Es un valor cuya magnitud depende del nmero de molculas que contenga
una solucin, o un determinado compartimento del organismo.
4. Efecto osmtico
El efecto osmtico de una solucin depende tan solo del nmero de partculas
de dicha solucin.
Es independiente del tamao de las partculas.
Da igual la frmula qumica que tengan.
No afecta la valencia que tengan.
Esto solo se cumple totalmente con membranas semipermeables puras.
5. Osmol y osmolaridad
Las unidades de presin osmtica se expresan en osmoles y miliosmoles.
Osmol: es la presin osmtica ejercida por un mol de substancia.
Miliosmol: es la presin osmtica ejercida por un milimol de substancia.
En las sustancias que no se disocian, un mol ejercer una presin de un osmol.
En las que se disocian en dos partculas es evidente que un mol dar lugar a dos
osmoles.
6. Osmol y miliosmol
Es la presin osmtica que ejerce un mol (o un milimol) disuelto en un litro de
agua. Es una medida de la presin osmtica de una solucin.
Sirve tambin para comparar la presin osmtica de dos compartimentos o
comparar la presin osmtica de un fluido de infusin en relacin al plasma.
Como todos los moles y milimoles tienen el mismo nmero de partculas, todos ejercen la misma presin osmtica.
La osmolaridad la podemos medir directamente con un osmmetro, o bien
la podemos calcular conociendo la concentracin de partculas en la solucin.
La osmolaridad del plasma la calculamos conociendo la concentracin de las
principales substancias disueltas (se mide el catin principal Na, la glucosa y
urea o BUN). En esta frmula se desprecia la contribucin del potasio por ser
pequea.
377

Osmolaridad = 2 (Na+) + (Glucosa)/18 + (BUN)/2,8

Se multiplica por dos al tener el mismo nmero de cationes que de aniones.
7. Diferencia entre osmolaridad medida y calculada
Si medimos la osmolaridad con un osmmetro y calculamos la osmolaridad
mediante la frmula, podemos encontrarnos una osmolaridad mayor en la leda
por el osmmetro. Esto significa que con seguridad existen sustancias disueltas en
el plasma que no han sido tomadas en cuenta a la hora del clculo.
La intoxicacin etlica es un caso tpico donde podemos encontrar esta diferencia.
La osmolaridad efectiva se refiere a la osmolaridad que va a ser responsable de
los movimientos de lquido entre las clulas y el espacio extracelular. Si existe una
molcula como por ejemplo la urea que difunde perfectamente al interior de la
clula, la osmolaridad ejercida por ella no contribuye al movimiento de lquidos
entre los compartimentos intra y extracelular.
Una solucin isotnica tiene una osmolaridad igual (concentracin de solutos) que la de los fluidos orgnicos. La dextrosa al 5% y el fisiolgico (suero salino
al 0,9%), son dos ejemplos de soluciones isotnicas.
Una solucin hipotnica tiene una osmolaridad menor (menos concentracin
de solutos) que los fluidos orgnicos. Un ejemplo es el salino al 0,45%.
Una solucin hipertnica tiene una osmolaridad ms elevada (mayor concentracin de solutos) que los fluidos orgnicos. El suero salino al 3% es un ejemplo.
8. Tonicidad y osmolaridad
En la clnica son trminos que se utilizan indistintamente. Se dice que una
solucin es isotnica cuando tiene la misma presin osmtica que los fluidos orgnicos de una persona sana.
Una solucin isotnica no tiene que tener los mismos componentes que el
plasma, sino solo el mismo nmero de partculas.
9. Presin onctica
El nmero de molculas de protenas (albmina) en el interior de los vasos
sanguneos es muy pequeo en relacin a otras molculas (Na+, Cl-). Sin embargo su importancia es muy grande. La nica presin osmtica efectiva entre el
378

rbol vascular y el intersticio, es debida la presin onctica de las protenas. El

resto de las partculas (Na+, K+) atraviesan el capilar y no ejercen una presin
osmtica efectiva. El valor de esta presin es de 28 mmHg.
Es una forma de presin osmtica ligada al tamao de las partculas. Las
membranas biolgicas (endotelio o membrana celular) dejan pasar ms fcilmente molculas pequeas. Las grandes molculas como las protenas, no pasan y por
tanto contribuyen a una presin osmtica eficaz.
PRESIN ONCTICA = PRESIN COLOIDOSMTICA.
Es una presin cuya magnitud depende del nmero de molculas (protenas o
molculas sintticas) de elevado peso molecular (>10.000).
El espacio vascular (plasma) se encuentra en equilibrio con el espacio intersticial. Este a su vez est en equilibrio con el intracelular. Todos estos espacios
tienen la misma presin osmtica: 280 mOsm.
La distribucin del agua en los distintos compartimentos puede ser muy distinta en el sujeto sano que en el paciente crtico. En este ltimo puede existir un
aumento del espacio intracelular (por disfuncin de la bomba Na+-K+) y una
deplecin del espacio extracelular.
La fuerza que hace que pase agua del compartimiento extracelular al intracelular o viceversa, es la presin osmtica de cada compartimento.
Si la presin osmtica aumenta en un compartimento respecto al otro, pasar
agua del de menor presin osmtica al de mayor presin osmtica.
Si se produce un cambio de osmolaridad en uno de ellos se produce un nuevo
equilibrio. Veamos un ejemplo:
Qu ocurre si disminuye la osmolaridad en un compartimento?
Pasar agua del compartimento con osmolaridad ms baja al de osmolaridad
ms alta, alcanzndose un nuevo equilibrio.
Si administramos agua libre (sin solutos) en el espacio intravascular, se distribuir por los distintos compartimentos proporcionalmente al volumen de cada
uno de ellos. Al espacio intracelular irn dos terceras partes y al extracelular la
tercera parte restante.
Si lo que reponemos es lquido isotnico en vez de agua libre, la cantidad
administrada se distribuye en el espacio extracelular. Los iones y las molculas
379

pequeas pasan libremente entre las membranas que separan al lquido vascular
e intersticial. Por lo tanto:
Si aadimos una solucin isotnica al espacio vascular (suero fisiolgico), la
osmolaridad del espacio extracelular no vara. No hay cambios en el intracelular.
El volumen infundido se reparte por todo el espacio extracelular, proporcionalmente a su volumen.
Si se aade una solucin hipotnica al espacio vascular, la del intersticial lgicamente disminuir. A continuacin sale agua del espacio extracelular hacia el
intracelular para igualar la osmolaridad.
Cuando se aade una solucin hipertnica, la osmolaridad del plasma y el espacio intersticial aumentan. A continuacin pasa agua del espacio intracelular al
intersticial. El resultado es un aumento del espacio extracelular en mayor cuanta
que el volumen infundido.
El movimiento de los fluidos que administramos se gobierna mediante balance osmtico con el fin de mantener la osmolaridad del medio. La membrana entre
el espacio vascular y el intersticial es permeable a la mayora de los electrolitos,
mientras que la membrana que separa el espacio extracelular del intracelular no
permite el paso de los mismos por mecanismo pasivo.
10. Paso del lquido del espacio intravascular al espacio intersticial y viceversa
Las presiones que intervienen en el paso de lquido del compartimento intravascular al intersticial/son:
La presin hidrosttica capilar: proviene de la presin generada por el corazn y transmitida al territorio capilar.
La presin onctica: proviene del poder osmtico que ejercen las protenas.
Existe una presin onctica dentro del capilar y otra en el intersticio.
11.Intersticio
La concentracin de protenas en el intersticio no es despreciable. Estas protenas ejercen una presin coloidosmtica de sentido contrario a la del plasma.
En el intersticio existe una presin hidrosttica.
Soluciones parenterales
Existen distintos tipos:
Cristaloides:
oSoluciones de carbohidratos en agua.
380

oSoluciones salinas: Cloruro sdico al 0,9%, cloruro sdico al 0,45%, cloruro sdico al 3%, cloruro sdico al 7,5 %, Ringer Lactato y suero Glucosalino.
Coloides:
oDe origen humano: Albmina.
oSintticos: Dextranos. Gelatinas e hidroxietilalmidones.
Soluciones alcalinizantes:
oSoluciones de bicarbonato 1/6 molar.
oSoluciones de bicarbonato 1 molar.
Sangre, fracciones y hemoderivados.
1.Cristaloides
Soluciones de carbohidratos en agua: este tipo de soluciones (dextrosa al
5%) proporcionan agua libre (agua sin solutos), una vez que se metabolizan
los hidratos de carbono que llevan en disolucin.
Soluciones salinas: este tipo de soluciones contienen sodio como principal
partcula osmticamente activa. El ms usado es el isotnico (cloruro sdico al 0,9%), con una osmolaridad similar a la del plasma.
La reposicin con agua libre y cristaloides:
Soluciones de dextrosa (soluciones de agua libre):
Los sueros glucosados se fabrican aadiendo gramos de dextrosa a un litro de
agua. Es evidente que la dextrosa al 5%, es la ms utilizada para reponer agua libre, ya que es isotnica con el plasma (50 gramos de dextrosa en 1000 cc de H2O),
tendr la mitad de molculas de dextrosa que la del 10% (100 gramos de dextrosa
en 1000 cc de H2O). Asimismo la osmolaridad de la dextrosa al 5% ser la mitad
de la del 10%.
La tonicidad vara de acuerdo con las concentraciones de la misma. Cuando la
utilizamos, en un primer momento acta como cualquier otra solucin isotnica.
Cuando la dextrosa es metabolizada por las clulas, el resultado ltimo de
esta solucin es igual al que ocurrira si administrsemos agua libre (agua sin
solutos). Con cualquier otra solucin con ms concentracin de dextrosa ocurre
algo parecido.
Proporcionan agua y caloras. Son tiles para el reemplazamiento de agua sin
electrolitos o bien en las mezclas de nutricin parenteral. Las concentraciones de
dextrosa varan del 5 al 70%.
381

Es evidente que a mayor concentracin mayor osmolaridad. As la dextrosa

al 50% tiene una osmolaridad 10 veces superior a la dextrosa al 5%. La dextrosa
al 5% aporta 200 caloras por litro y tiene una osmolaridad de 278 mOsm. La
dextrosa al 50% aporta 2000 caloras por litro y tiene una osmolaridad de 2780
mOsm.
Si administramos 3 litros de dextrosa al 5% al espacio intravascular, dos litros
pasan al espacio intracelular y uno queda en el extracelular. De este ltimo solo
250 cm3 quedan en el espacio intravascular.
Si aadimos agua libre a cualquier compartimento, se repartir entre todos
ellos. A cada compartimento ir una parte, que ser proporcional al tanto por
ciento que represente del total del agua del organismo. Si aadimos tres litros,
un 66% ir al espacio intracelular y un 33% al espacio extracelular. En el espacio
intravascular permanecer un 25% de lo que haya ido al espacio extracelular.
Resultado final de infundir agua libre (sueros sin aporte inico)
Ocurren tres hechos:
oExpansin de los tres compartimentos.
oExpansin moderada del espacio intravascular.
oDisminucin global de la osmolaridad.
Soluciones salinas:
Se preparan aadiendo distintas cantidades de cloruro sdico a un litro de
agua. Las concentraciones y la osmolaridad son distintas.
Al administrar suero fisiolgico (salino al 0,9%), este tiene la misma osmolaridad que todos los compartimentos y por tanto no existe ninguna fuerza osmtica
entre el compartimento extracelular y el intracelular. Todo el volumen se queda
en el extracelular. El espacio intravascular aumenta tan solo 1/4 del volumen administrado.
Administracin de suero salino hipotnico (suero salino al 0,45%): Este lquido
puede ser considerado como una mezcla a partes iguales de suero fisiolgico y de
agua destilada. El resultado de su infusin es la media de los dos componentes.
En esta situacin la osmolaridad del espacio vascular y del intersticial disminuirn. Lo que lleva consigo el paso de agua al espacio intracelular.
Administracin de sueros salinos hipertnicos (suero salinos al 3 o al 7,5%):
En esta situacin la osmolaridad del espacio vascular y del espacio intersticial
aumentarn. Este hecho lleva consigo que agua del espacio intracelular pase al
382

espacio extracelular, y por tanto este espacio se ver aumentado en una cantidad
mayor que el volumen infundido. Produce tambin los siguientes efectos:
oDesplazamiento de lquidos al espacio intravascular.
oHemodilucin y descenso de la viscosidad sangunea.
oDilatacin de los vasos de resistencia precapilares.
oConstriccin de los vasos de capacitancia.
oEfectos inotrpicos positivos.
oLiberacin de vasopresina por activacin de osmorreceptores.
Ringer Lactato:
Es una solucin muy utilizada, con una osmolaridad similar a la del plasma y
que se fabrica aadiendo a un litro de agua los siguientes componentes:
oLactato sdico 3,1 gr.
oCloruro sdico 6 gr.
oCloruro potsico 3 gr.
oCloruro clcico 2 gr.
Tiene una osmolaridad de 273 mOsm. 130 mEq/l de sodio. 4 mEq/l de potasio.
3 mEq/l de calcio, 109 mEq/l de Cl y 28 mEq/l de lactato.
El Ringer es muy parecido al salino isotnico en cuanto a la osmolaridad y
los iones principales. La pequea cantidad de lactato del Ringer no aumenta la
lactacidemia del shock, ni altera las mediciones del lactato en sangre.
El lactato del Ringer se metaboliza a bicarbonato en el hgado dando lugar a
28 mEq/l de este in. Este hecho puede ser til en pacientes con insuficiencia renal
y acidosis metablica, sin embargo en esta situacin el K+ que lleva el Ringer
puede ser un problema si el paciente tiene hiperpotasemia.
El suero salino isotnico es preferido en situaciones de hiponatremia e hipercalcemia. En presencia de acidosis metablica hiperclormica, el Ringer es
preferido por llevar menos cloro y aportar bicarbonato.
Suero glucosalino:
Sus indicaciones son limitadas. Son hipotnicas y por tanto no se deben emplear en la resucitacin de pacientes crticos.
Propiedades de las soluciones de dextrosa y los cristaloides:
Baratas.
383

 Fciles de conservar.
Libres de reacciones.
Fcilmente disponibles.
Muy tiles para reemplazamiento de electrolitos extracelulares y de volumen.
Disminuyen la viscosidad de la sangre.
Sustitutos temporales del plasma.
Efectos secundarios de los cristaloides:
Edema perifrico: debido a que las 3/4 partes o ms se distribuyen en el
espacio intersticial. Se puede minimizar con una cuidadosa monitorizacin.
Edema pulmonar: muy controvertido este posible efecto negativo. De manera simple podemos pensar que la administracin de grandes cantidades
de cristaloides disminuye la concentracin de protenas y consecuentemente
la presin onctica.
2.Coloides
Estas soluciones contienen molculas de gran peso molecular y con una presin onctica elevada. La albmina es el coloide natural, el principal determinante de la presin onctica del plasma y cuenta con funciones como transportador
de diversas sustancias. Los coloides sintticos son muy utilizados en la reposicin
de fluidos en el shock hipovolmico de origen hemorrgico.
Expansores plasmticos: aunque todas las soluciones utilizadas son en mayor
o menor medida expansores plasmticos, se reserva este nombre a las soluciones
que tienen una elevada presin onctica.
Albmina y los coloides sintticos (dextranos, gelatinas e hidroxietil almidn).
Son sustancias que aadidas al torrente sanguneo producen un aumento del
volumen plasmtico, al aumentar la presin onctica de la sangre.
El aumento del volumen plasmtico es el resultado del volumen aadido y del
volumen atrado del lquido intersticial.
Coloides:
De origen humano:
Albmina: obtenida de donantes por plasmafresis o separndolas de la sangre completa. La solucin de albmina contiene un 96% de albmina y un 4%
de globulinas. Estn libres de virus de la hepatitis y HIV. El peso molecular de la
albmina es de 67.000 dalton.
384

Infusin de albmina al 5%: esta concentracin es muy similar a la concentracin plasmtica habitual. Si administramos 500 ml de albmina al 5%, administramos tambin los 350 ml de lquido que van a ser retenidos con la albmina
administrada. En este caso no pasa lquido del espacio intersticial.
Infusin de albmina al 20%: cuando se infunden 100 ml al 20%, pasan 350
ml desde el espacio intersticial que sumados a los 100 ml infundidos, hacen un
total de 450 ml de aumento del volumen intravascular. La albmina al 20% tiene un contenido en sodio de 125-160 mEq/l segn el preparado comercial. Tras
su infusin se distribuye por el espacio intravascular, pero gradualmente pasa al
intersticio. Su vida media intravascular es de unas 16 horas, mayor que la de los
cristaloides, pero similar a la de la albmina endgena.
De origen sinttico:
Dextranos: proceden de un polisacrido de gran peso molecular (200.000 dalton) formado por molculas de glucosa. La hidrlisis parcial por una bacteria
produce polisacridos de menor tamao con pesos moleculares diversos.
El rheomacrodex tiene un peso molecular de 40.000 dalton. Estos son valores
medios de todas las partculas. Este concepto es importante, pues explica el tiempo que estas sustancias permanecen en la circulacin.
Las pequeas partculas son eliminadas por el rin rpidamente. Las grandes permanecen en circulacin ms tiempo. Estas son captadas posteriormente
por las clulas del sistema reticulo-endotelial y son metabolizadas a CO2 y H2O.
Solo entre el 20 y el 30% del dextrano permanece en la circulacin despus de 24
horas.
Los dextranos se asocian con un nmero considerable de efectos secundarios, como reacciones alrgicas, fracaso renal o ditesis hemorrgica. Tambin
producen alteracin de la hemostasia dependiendo de la dosis, debindose principalmente a una reduccin de la adhesin y la agregacin plaquetaria. Puede
precipitar el fibringeno y los monmeros de fibrina.
Hoy en da no se recomienda su uso como expansores plasmticos, aunque s
como antiagregantes plaquetarios y no se debe superar una dosis de 20 cc/kg/da.
Hidroxietil almidn: su molcula es parecida a la del glucgeno. Por este motivo esta molcula est relativamente libre de reacciones inmunes. La molcula es
ms globular que la del dextrano. El peso molecular medio del preparado comercializado en Espaa es de 130.000. Se elimina por orina y la bilis. La infusin
del hidroxietil almidn aumenta el volumen plasmtico en una cantidad igual
o mayor a la albmina al 5%, o al dextrano 70. Aunque existe una variabilidad
385

individual, la infusin de expansor incrementa el volumen intravascular en una

cantidad igual al volumen infundido.
Existe una gran controversia con la utilizacin de los hidroxietilalmidones en la actualidad. Las ltimas publicaciones no recomiendan su uso, ya que diferentes estudios han
demostrado que no mejoran la supervivencia tras la reanimacin, aunque aumenten los
valores de presin venosa central y favorecen aparicin de insuficiencia renal.

Gelatinas: son preparados con un amplio rango de peso molecular. Las molculas de menor peso molecular son eliminadas por va renal. La duracin de su
accin es de unas 3 a 6 horas. El efecto adverso ms frecuente asociado al empleo
de gelatinas es el desarrollo de reacciones anafilcticas. No se recomienda que se
administren ms de 2000 cc/24 h.
Complicaciones de la administracin de los coloides:
Albmina:
oDisminuye el Ca++ inico (controvertido).
oReacciones alrgicas (poco comunes).
oDisfuncin pulmonar (controvertido).
Hidroxietilalmidn:
oActualmente no se recomienda su uso y en ningn caso ms de 50 cc/
kg/24 horas.
oCoagulopata (controvertido).
oReacciones alrgicas(<085%).
oAumento de la amilasa. Sin afectacin pancretica.
Dextranos:
oFallo renal agudo.
oReacciones alrgicas.
oAfectacin plaquetaria.
3. Soluciones alcalinizantes
Estas soluciones se utilizan fundamentalmente para compensar los estados de
acidosis metablica.
Las soluciones alcalinizantes utilizadas son el bicarbonato 1/6 molar y el bicarbonato 1 molar. Se utilizan para reponer bicarbonato en situaciones de acido386

sis metablica. El soluto es bicarbonato sdico. El bicarbonato 1/6 molar lo utilizamos en situaciones de acidosis leve. En situaciones de acidosis grave se utiliza
el bicarbonato 1 molar.
Bicarbonato 1/6 molar: un ejemplo de su utilizacin es la que se realiza en
pacientes con insuficiencia renal en la UVI, que no pueden ingerir por va
digestiva. Se administra en infusin continua al igual que se administra bicarbonato por boca en estos casos. Es isotnico con el plasma.
Bicarbonato 1 molar: este preparado se utilizar en el tratamiento de acidosis grave. Es hipertnico en relacin al plasma. Su uso en la parada cardaca
es controvertido por poder aumentar la acidosis intracelular. Habitualmente se administra en bolos. Un ml de este preparado aporta un mEq de bicarbonato. Se debe administrar por va venosa central.
Prescripcin de lquidos
A la hora de prescribir lquidos debemos especificar la cantidad, el tipo de
solucin y la velocidad de infusin.
Indicaciones de reposicin de soluciones parenterales:
Reposicin de prdidas anormales:
oVmitos.
oDiarreas.
oSudoracin excesiva.
oPoliuria anmala.
oQuemaduras.
Reposicin de fluidos normales:
oDiuresis normal.
oPrdida de agua por la respiracin.
Resucitacin:
o
Shock.
oTrauma.
Estas soluciones estn indicadas siempre que no sea posible la reposicin por
va enteral, o est indicada una actuacin urgente.
En los sujetos sanos aproximadamente 1/4 de una infusin de salino permanece en el rbol vascular despus de una hora. El equilibrio con el espacio intersticial ocurre en 2030 minutos.
387

En pacientes crticos tan solo 1/5 o menos permanece en la circulacin una

hora despus de la infusin.
El volumen y tipo de soluciones a administrar se realizar tras la valoracin
de distintos factores:
Estimacin, si es preciso, de prdidas de lquidos y electrolitos previas al
ingreso del paciente (vmitos, diarreas). La historia, el examen clnico y
los datos de laboratorio (si podemos disponer de ellos), nos ayudarn a esta
valoracin.
Previsin de las prdidas normales y extraordinarias de las prximas horas
(sudoracin, diuresis, aspiracin).
Edad, altura y peso del paciente.
Cuadros patolgicos asociados (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).
En algunos casos es necesario la reevaluacin peridica de las necesidades.
Una estimacin adecuada de estos factores, junto a la capacidad de regulacin del organismo, harn que la reposicin de lquidos sea un hecho sencillo la
mayora de las veces.
Velocidad de administracin de las soluciones parenterales:
Las soluciones de reposicin se pueden administrar de manera rpida (500 o
1000 ml/5 min) cuando es necesario el mantenimiento de la tensin arterial o el
volumen minuto en situaciones de emergencia (hemorragia digestiva o shock de
cualquier etiologa).
Se administran de manera lenta cuando queremos reponer prdidas que se
van produciendo de manera lenta (sudoracin), o prdidas que no comprometen
la estabilidad del paciente.
Los lquidos parenterales pueden ser infundidos utilizando la fuerza de la gravedad y un estrangulador de flujo, o bien utilizando bombas de infusin que regulan exactamente el flujo por minuto. Estas bombas utilizan un rodillo giratorio
que impele el lquido a una velocidad determinada.
Justificacin de la administracin de fluidos en situaciones de emergencia:
El corazn manda un volumen de sangre a la periferia tanto mayor cuanto
mayor cantidad de sangre recibe (ley de Starling). La cantidad de sangre que el
corazn eyecta en un minuto, se conoce como gasto cardiaco, (su valor viene
determinado por la frecuencia cardiaca y el volumen latido). El ndice cardiaco
(cantidad de sangre promedio que recibe el organismo), se calcula dividiendo el
388

gasto cardiaco por la superficie corporal. Este volumen es un determinante mayor

de la tensin arterial.
En las situaciones de hipovolemia o shock se necesita aumentar el volumen
intravascular para aumentar el volumen minuto del corazn.
Los lquidos parenterales aumentan el volumen que llega al corazn, contribuyendo a aumentar el volumen minuto de este y por tanto la tensin arterial.
Segn el tipo de lquido infundido, el volumen que quede en el espacio intravascular variar. La expansin conseguida y el aumento del volumen minuto
variarn de igual forma.
Segn el preparado utilizado la tensin arterial media variar en mayor o menor cuanta.
Por tanto, segn el preparado que utilicemos el ndice cardiaco variar en
mayor o menor cuanta.
Cuando administramos soluciones parenterales, debemos tener cuidado en no
sobrepasar la capacidad de distribucin del organismo, ni quedarnos cortos en la
administracin. En condiciones normales un signo de deshidratacin es la oliguria (<5 ml/kg/h). En pacientes crticos esta oliguria puede ser debida a deshidratacin o a insuficiencia cardiaca. Una prueba de infusin rpida de cristaloides (500
ml/ 5 min) puede sernos til en el diagnstico de la causa de oliguria.
Si la causa no es deshidratacin no aumentar el volumen de la diuresis. Si
el paciente est en insuficiencia cardiaca habremos aumentado en muy poco el
volumen intravascular.
Si la prueba de expansin rpida no es definitiva, se requiere una evaluacin
utilizando mtodos invasivos. En esta evaluacin sern de valor tanto las medidas absolutas de estas presiones, como los cambios que se produzcan con la
administracin de lquidos. Una subida importante (ms de 10 mmHg) con una
expansin moderada, nos indicar un fallo ventricular.
Los cristaloides son utilizados para la restauracin del volumen intravascular.
Se requieren 3 o 4 veces ms cristaloides que coloides para conseguir los
mismos valores hemodinmicos.
Prdidas de sangre del 10 al 20% pueden ser adecuadamente repuestas con
cristaloides en una cantidad 3 o 4 veces mayor que las prdidas sanguneas.
Si el hematocrito cae por debajo de 30% se debe reponer tambin con concentrados de hemates.
389

Si la albmina cae por debajo de 2 g/dl, se debe reponer con coloides para
tratar de mantener la presin onctica.
Cuando se administra cualquier tipo de solucin, transcurre un cierto tiempo
hasta que se produce un nuevo equilibrio. Si se infunde rpidamente agua libre,
aunque el resultado final sea el que hemos comentado, el volumen intravascular
puede momentneamente expandirse en ms cuanta que el resultado final.
Una solucin hipertnica infundida en una vena de pequeo calibre (bajo
flujo), produce rpidamente una flebitis qumica. Este tipo de soluciones deben
ser administradas en venas de gran calibre y alto flujo.
En pacientes que se encuentren en shock hipovolmico est indicada la administracin de coloides (albmina al 5%), 500 centmetros cbicos en infusin
rpida y esperar 30 minutos. Si no se han recuperados valores mnimos de tensin
arterial (detectar el pulso radial), se deben administrar otros 500 centmetros cbicos.
No se deben administrar fluidos en exceso cuando el shock hipovolmico es de
origen hemorrgico, debido a que el excesivo aporte de estos disminuye la efectividad de los factores de la coagulacin. El tratar de mantener las cifras de tensin
arterial en rangos de normalidad y no de reanimacin, puede producir un efecto
adverso sobre la coagulacin: dont pop up the clot (no romper el cogulo). Es
recomendable mantener tensiones arteriales sistlicas en esta situacin de reanimacin en valores aproximados a 90 milmetros de mercurio.
La resucitacin de los quemados crticos se debe realizar con Ringer Lactato
siguiendo el protocolo establecido en el captulo correspondiente.
Bibliografa
Fluidoterapia. Presentacin del profesor don Alejandro Fernndez Fernndez.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Getafe.
Reposicin de fluidos. Montejo J. C., Garca de Lorenzo A., Ortiz Leyba C.,
Bonet A. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Elsevier. Madrid 2006.
PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma hospitalario. Edicin militar.
Sexta edicin revisada. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona 2011.

390

Autoevaluacin
1.En un varn sano de 70 kg de peso, el volumen del contenido plasmtico
es de aproximadamente:
a.1 litro.
b.2 litros.
c.3 litros.
d.10 litros.
2.El plasma y el lquido intersticial se diferencian fundamentalmente en su
composicin en:
a.La concentracin de iones que es mucho mayor en el plasma.
b.La concentracin de protenas que es mucho mayor en el plasma.
c.El suero en el que se encuentran el resto de sus componentes.
d.El componente isocintico.
3.La presin osmtica tiene un valor cuya magnitud depende de:
a.El nmero de partculas de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
b.El nmero de clulas de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
c.El nmero de iones de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
d.El nmero de cationes de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
4.Las soluciones (sueros) parenterales se dividen en tres grandes grupos:
a.Cristalinas, glucosadas y alcalinizantes.
b.Cristaloides, coloides y acidificantes.
c.Cristalinas, coloides y alcalinizantes.
d.Cristaloides, coloides y alcalinizantes.
5.En pacientes que se encuentren en shock hipovolmico est indicada la administracin de coloides (hidroxietil almidn) 500 cc en infusin rpida y
esperar 30 minutos. Si transcurrido este tiempo no se detecta pulso radial,
se debe:
a.Se deben administrar 1000 cc de suero salino 0,9% en infusin rpida.
b.Se deben administrar otros 500 cc de coloide en infusin rpida.
c.No se debe administrar nada para no romper el cogulo.
d.Se deben administrar 1000 cc de coloide en infusin rpida.
391

Shock
Introduccin
Shock es distinto de hipotensin. Se trata de hipoperfusin tisular y de hipoxia celular
El shock es una situacin clnica de hipoperfusin tisular grave, secundaria
a distintas causas, que conlleva un disbalance entre el aporte de oxgeno y otros
nutrientes crticos a los tejidos y las necesidades de estos. Este dficit de aporte
provoca cambios metablicos y una ineficiente produccin de energa que finalmente conduce a la disfuncin y cambios estructurales en las clulas que causan
su destruccin.
Secundariamente se producen alteraciones en el espacio intersticial con gran
liberacin de mediadores que provocan una respuesta de distintos sistemas del
organismo, tendentes inicialmente a compensar estas alteraciones, que al generalizarse provocan nuevos daos locales y a distancia que perpetan el shock y
desencadenan el fracaso multiorgnico.
Extensin del captulo. Limitacin al nivel prehospitalario y urgencias (Role 1).
El mbito de este manual se limita a la atencin inmediata a la baja en combate. Por tanto, se enfoca en el shock hipovolmico y se concreta en el hemorrgico.
Aunque es preciso hacer referencia a otros tipos de shock relacionados con txicos o con lesin espinal o traumatismo craneoenceflico asociado.
El soporte vital avanzado en combate se centra en el control inicial de la hemorragia masiva catastrfica y se sigue del control de va area, ventilacin y
circulacin, con la idea de continuidad en la asistencia hasta el tratamiento definitivo que es habitualmente quirrgico.
Una gran parte de los cambios fisiopatolgicos del shock, que se desarrollan
ms tardamente quedan fuera de lo que es posible exponer en estas pocas pginas. Sin embargo, resulta evidente que las alteraciones en el metabolismo celular,
se producen desde que se inicia la hipoperfusin y que la prevencin de esta, es
realmente la primera etapa del tratamiento del shock.
Concepto y clasificacin
Con una visin simplista cabe considerar el sistema cardiocirculatorio como
el encargado de transportar oxgeno desde los pulmones y sustancias energticas
desde sus depsitos hasta los tejidos. Para ello cuenta con un sistema de vasos
arteriales por los que enva la sangre mediante un mecanismo de bombeo que es
392

el corazn. Todo el sistema tiene mltiples y sensibles mecanismos de regulacin,

tanto a nivel de la microcirculacin, en los que el endotelio y el xido ntrico
as como los mecanismos de coagulacin e inflamacin juegan un papel fundamental, como mediado por barorreceptores y sensores de volumen en los que los
sistema renal y endocrino tienen una funcin determinante.
Este sencillo esquema nos vale para clasificar los tipos de shock y orientar
su tratamiento.
Los ocasionados por prdida del contenido del sistema ya sea por rotura del
mismo o por fugas de su contenido provocan los shock hipovolmicos y hemorrgicos, que tiene unas connotaciones fisiopatolgicas aadidas que examinaremos ms adelante.
Puede fallar el sistema por dificultades mecnicas en la circulacin, constituyendo los shock obstructivos, por taponamiento cardiaco o neumotrax a
tensin.
En situaciones no traumticas es ms frecuente el fallo del mecanismo de bombeo, es decir la ineficiencia contrctil de corazn, generalmente en relacin con la
cardiopata isqumica o arritmias secundarias, causando el shock cardiognico.
En fases clnicas ms avanzadas la infeccin y la reaccin inflamatoria sistmica generalizada pueden dar lugar a fallos en el mecanismo de regulacin con
fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin segmentarios inadecuados causando shock distributivos, del que es paradigma el shock sptico secundario a
infecciones graves, aunque tambin pueden darse en situaciones de lesin espinal
o cerebral, en ciertas intoxicaciones y en reacciones alrgicas.
Tipos de shock

Mecanismo de Produccin

HIPOVOLMICO

Prdida del contenido del sistema

.Hemorrgico
Deshidratacin. Quemaduras
OBSTRUCTIVO

Dificultades mecnicas a la circulacin

.Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
CARDIOGNICO

Fallo del sistema de bombeo

.Cardiopata isqumica
Arritmias
DISTRIBUTIVO

Falla el sistema de regulacin

.Shock espinal
S
 hock sptico. Endotxico
S
 hock anafilctico

393

Etiopatogenia
El shock es una situacin clnica producto de un desajuste entre oferta y consumo de energa en los tejidos. Se trata de una disfuncin tisular como consecuencia de trastornos en el metabolismo celular.
La moneda energtica de la que depende el metabolismo celular es el oxgeno
que no puede ser almacenado por las estructuras celulares, sino que necesariamente ha de ser aportado de manera continua por el sistema cardiovascular.
Esta constante provisin de oxgeno, que lgicamente se obtiene del aire ambiente, ha de ser captada a travs de un sistema respiratorio que pone en ntimo
contacto el gas atmosfrico, convenientemente aislado y limpio, con el fluido sanguneo que, a estos efectos, cuenta con los hemates y su contenido en hemoglobina, como el sistema especializado de transporte de oxgeno hasta los tejidos.
El oxgeno atmosfrico captado en la interfase pulmonar ha de ser bombeado
por el corazn a travs del sistema arterial hasta los lechos capilares tisulares.
Este sistema vascular se completa con el venoso de retorno que retira adems los
productos resultantes del metabolismo celular, fundamentalmente el CO2, que es
eliminado precisamente en los pulmones hacia el aire atmosfrico, constituyendo
un excelente indicador de la actividad metablica y la perfusin celular.
Otro papel crucial es el que juega la glucosa como sustrato energtico a partir
del cual y con la participacin catalizadora del oxgeno se obtiene la energa necesaria para las reacciones celulares que mantienen la actividad y la funcin celular.
Determinados tejidos que precisan de la glucosa como base de su metabolismo, no tienen en cambio la capacidad de almacenamiento de algunos otros, con
lo que el aporte de glucosa les resulta tan crtico como el oxgeno, singularmente
en sistema nervioso.
Alteracin metablica y dao celular
El dficit de estos elementos esenciales para el metabolismo tisular, causa
alteraciones celulares funcionales. Cuando el aporte de O2 es insuficiente para
mantener el ciclo de Krebs, se genera adenosn trifosfato (ATP) por la reaccin
anaerbica de la adenilatoquinasa con aumento de la concentracin de adenosin
monofosfato (AMP), acumulndose piruvato que lleva a la formacin de lactato
(produce la mitad de energa que la molcula de glucosa) y a la acumulacin de
adenosin difosfato (ADP), fsforo e hidrgeno en citosol.
Mecanismos compensatorios
Cualquiera que sea el mecanismo de produccin de este trastorno metablico
celular, provoca seales en el sistema de regulacin que tiende a compensar los
dficits, generalmente aumentado la capacidad de bombeo mediante taquicardia
394

y captacin de oxgeno mediante hiperventilacin, que trata adems de eliminar

el exceso de sustancias cidas resultantes del metabolismo anaerobio establecido.
La respuesta inmediata trata de preservar el contenido intravascular, disminuyendo los mecanismos de eliminacin y provocando oliguria. Igualmente el
sistema de adaptacin provoca la reduccin del flujo en algunas zonas del organismo, priorizando el aporte de oxgeno y energa a los rganos vitales (cerebro
y corazn) con la consiguiente disfuncin de los tejidos y rganos afectados por
esta reduccin selectiva del flujo sanguneo, lo que posteriormente causar mantenimiento del shock y disfuncin multiorgnica.
Mecanismos de progresin y mantenimiento
El dao tisular primario por el traumatismo o la hipoperfusin pone en marcha mecanismos inflamatorios que provocan dao endotelial con prdida de la
capacidad de autorregulacin y aumento de la permeabilidad que causa prdidas
adicionales de volumen intravascular hacia el lquido intersticial.
Hay una alteracin de la respuesta inmunolgica celular y humoral, con un
incremento de susceptibilidad a la sepsis y supresin de la funcin de neutrfilos,
macrfagos y linfocitos, mediada por interleukinas, leucotrienos y prostaglandinas.
La coagulacin interviene tambin de manera determinante. Se activa por el
dao traumtico primario en un intento de reparar la solucin de continuidad del
rbol vascular y evitar las fugas de sangre. Pero junto a esta activacin plaquetaria, el dao endotelial de la microcirculacin provoca activacin adicional de
los mecanismos que conducen hacia coagulacin intravascular diseminada con
mayor hipoxia tisular y un secundario consumo de factores que instaura la coagulopata y el estado profibrinoltico que perpeta las hemorragias.
Se producen una respuesta hormonal con aumento de niveles plasmticos de
cortisol, ACTH, hormona del crecimiento y glucagn, con glucogenolisis, gluconeognesis y lipolisis.
Es importante la respuesta del sistema nervioso central, tendente a mantener
la perfusin y autorregulacin del flujo sanguneo cerebral, mediante incremento
de la actividad simptica y liberacin de hormona antidiurtica que contribuye al
intento de mantenimiento de la volemia.
Clnica
Se comprende as que las manifestaciones clnicas del shock son las que corresponden al cuadro que lo determina junto a las inducidas por los mecanismos
395

compensatorios y el predominio en fases ms avanzadas de los mecanismos de

perpetuacin.
Manifestaciones clnicas del shock
Hipoperfusin/oxigenacin inadecuada
Hipotensin (por prdida de la capacidad de regulacin
Estado mental alterado (por disminucin del flujo sanguneo).
Oliguria (como respuesta adaptativa y por falta de flujo renal).
Mecanismos compensatorios
Vasoconstriccin (cierre de circuitos vasculares perifricos y para evitar prdidas).
Taquicardia (para aumentar la capacidad de bombeo).
Taquipnea (para aumentar el aporte de oxgeno).
Etiologa especfica

Lo que resulta transcendente en el diagnstico es reconocer precozmente la

situacin incluso anticipar situaciones de riesgo que puedan conducir a la hipoperfusin por fallo de los sistemas de captacin, transporte o bombeo del oxgeno
y las sustancias energticas esenciales para el correcto funcionamiento tisular.
Triada letal del shock traumtico
Clsicamente se define como tal la asociacin de hipotermia, acidosis y coagulopata, que se inician por la hemorragia y la situacin de shock y que tienden
a perpetuar ambas condiciones, provocando un desenlace fatal.
El concepto de resucitacin hemorrgica consiste en tratamiento proactivo y
precoz de la coagulopata asociada a los traumatismos graves y al shock.
Hipotermia
Se define como hipotermia una temperatura corporal inferior a los 35 C.
EFECTOS SISTMICOS DE LA HIPOTERMIA
Bradicardia. Disminucin del gasto cardiaco. Arritmias.
Aumento de resistencias vasculares sistmicas.
Disminucin del filtrado glomerular. Deterioro de la absorcin de sodio.
Depresin del sistema nervioso central.
Coagulopata (afecta la cascada de la coagulacin. Deteriora la funcin plaquetaria. Incrementa la actividad fibrinoltica).
396

La etiologa de la hipotermia en el paciente traumtico es mltiple. Las mayores prdidas de calor son provocadas por los fluidos de resucitacin. Es proporcional a la cantidad y temperatura de los lquidos infundidos y al gradiente de
esta con la temperatura corporal inicial del paciente, en la que obviamente juega
un papel determinante la temperatura ambiente, la vestimenta y ropa de abrigo y
las condiciones de humedad.
Por otra parte el paciente debe ser explorado y sometido a pruebas clnicas
e intervenciones que suponen una mayor exposicin a la temperatura ambiente
con la consiguiente prdida de calor. A lo que debe sumarse la incapacidad para
generar calor y energa por la situacin de shock. Todo ello condiciona una alta
incidencia de hipotermia en el paciente traumtico evidenciada en mltiples
estudios.
La hipotermia se ha asociado con mal desenlace en los pacientes traumticos
y se ha descrito un aumento de mortalidad proporcional al descenso de temperatura.
La hipotermia afecta a todos los sistemas orgnicos. Provoca bradicardia y
disminucin del gasto cardiaco, causando arritmias. Incrementa las resistencias
vasculares por vasoconstriccin perifrica. Disminuye el filtrado glomerular y la
reabsorcin de sodio. Produce depresin del sistema nervioso central.
Mantiene la coagulopata por sus efectos sobre las plaquetas y la cascada de
la coagulacin al tiempo que aumenta la actividad fibrinoltica.
Acidosis
La acidosis en el paciente traumtico primariamente es el resultado de la produccin de lactato del metabolismo anaerobio. Su mantenimiento y la incapacidad para corregirla se han asociado con un aumento de las tasas de mortalidad.
La resucitacin con cristaloides o glucosa se ha relacionado con el mantenimiento de la acidosis, fundamentalmente con el suero salino y tambin con el
lactato, aunque la hipercloremia no se correlaciona directamente.
Los efectos deletreos de la acidosis incluyen la depresin de la contractilidad
miocrdica y de la respuesta inotrpica a las catecolaminas, causando arritmias
ventriculares. Incrementa la presin intracraneal, empeorando el pronstico de
pacientes con TCE.
Contribuye a la coagulopata prolongando el APTT y deprimiendo la actividad del factor V (acelerador de la trombina, activado por la protena C reactiva),
causando coagulacin intravascular diseminada y coagulopata de consumo.
397

Coagulopata
La coagulopata tiene mltiples causas a las que contribuyen la hipotermia, la
acidosis y la hemodilucin por aporte de volumen.
La exposicin al factor tisular secundario al trauma, activa la cascada de la
coagulacin y el consumo de factores.
La resucitacin con fluidos aumenta la presin hidrosttica y causan desplazamiento del coagulo, aumentando el sangrado. Se ha evidenciado que la resucitacin con fluidos inmediata en vctimas de traumatismos por heridas penetrantes torcicas tiene mayor mortalidad que retrasar la resucitacin hasta que se
inicia el tratamiento quirrgico.
Disfuncin de rganos
La hipoxia en rganos y tejidos causa insuficiencia renal con retencin hdrica
y edemas. Se produce tambin disfuncin heptica con severo trastorno metablico
en la produccin de energa y eliminacin de txicos que perpetan el coma. La
afectacin de la mucosa intestinal aumenta su permeabilidad y facilita la translocacin bacteriana y el desarrollo de infecciones sistmicas. En general todos los
rganos pueden verse afectados causando una situacin neuroendocrina de alteracin hormonal y metablica que daa el sistema nervioso perifrico y autnomo e
impide las respuestas adecuadas a las diferentes situaciones catablicas.
Etapas del shock
Clsicamente se ha admitido la existencia de un momento evolutivo del cuadro fisiopatolgico del shock en el que el dao tisular resulta irreversible, dando
lugar a una estratificacin o escalas de gravedad con carcter pronstico.
Diagnstico
El diagnstico precoz de la situacin de shock y la puesta en marcha de la
asistencia precisa para corregir su mecanismo de produccin es el elemento determinante del pronstico y la morbimortalidad.
Dado el mbito asistencial al que se refiere esta manual, nos centraremos en el
shock traumtico hemorrgico secundario al traumatismo en combate.
Principios diagnsticos del shock:
La hipotensin suele ser un hallazgo tardo, cuando se ha producido una
prdida del 30%-40% del volumen sanguneo.
398

 Los signos precoces son taquicardia, pulso dbil y cambios en el nivel de

conciencia.
La ausencia de taquicardia no excluye el shock que puede presentarse incluso con una bradicardia relativa.
La hemorragia exanguinante es la causa prevenible ms frecuente de muerte
durante el combate.
Las bajas en combate en situacin de shock, deben ser consideradas como
shock hemorrgico hasta que se demuestre otra causa.
Considere la posibilidad de shock obstructivo (neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco) incluso si no hay distensin de venas cervicales, en
pacientes en shock con traumatismo de alta energa o herida penetrante
torcica.
Factores a considerar en el shock traumtico en combate
Tipo de lesin: Herida por arma de fuego. Lesin por metralla o artefactos explosivos. Accidente por alcance a vehculos (lesiones por quemadura
o intoxicacin por humos aadida). Lesin por onda expansiva y aplastamiento.
Localizacin anatmica de las lesiones y estimacin de la cantidad de sangre perdida en sangrados externos y origen.
Daos en vehculos: Grandes destrozos materiales suponen ms posibilidades de lesiones internas de los ocupantes.
Estado de otros ocupantes: La existencia de bajas graves o muertes en el
mismo incidente indica gran energa en el impacto.
Uso adecuado de medidas preventivas (casco, chaleco, botas y guantes, proteccin de ojos).
Aunque el soldado ha sido sometido a reconocimientos mdicos previos a la
misin que determinan su buena salud, siempre han de considerarse posibles antecedentes personales de reacciones alrgicas a frmacos y alimentos o cirugas y
tener presente la posibilidad de intoxicacin por drogas o txicos.
Presuncin diagnstica
El diagnstico de shock traumtico, hipovolmico, hemorrgico en combate
se establece inicialmente por las circunstancias del incidente y la exploracin clnica en base a las lesiones evidenciadas, junto a la existencia de signos clnicos
premonitorios de shock, como taquicardia, taquipnea, pulso dbil, con relleno
capilar retrasado, piel fra y sudorosa, alteracin del nivel de consciencia, oliguria
e hipotensin.
La pulsioximetra o la capnografa resultan de gran utilidad en la monitorizacin y control evolutivo o de la respuesta a las medidas teraputicas.
399

El uso de la ecografa en este mbito resulta controvertido en cuanto se trata

de una tcnica con interpretacin subjetiva en las que la experiencia del examinador resulta determinante y puede inducir a errores diagnsticos y suponer una
prdida de tiempo.
Las determinaciones de laboratorio que orientan hacia el desarrollo y mantenimiento de un metabolismo anaerbico, niveles de hemoglobina o estado de la
coagulacin, no suelen estar disponibles en el escenario de la asistencia sanitaria
en combate.
Signos clnicos.
Taquicardia.
Taquipnea.
Pulso dbil.
Relleno capilar retrasado.
Hipotensin arterial.
Sudoracin.
Oliguria.
Alteracin de consciencia.

Monitorizacin de la respuesta.
Pulsioximetra. SatO2
Capnografa. ETCO2
Determinaciones de laboratorio.
Hemograma. Hematocrito.. Hemoglobina.
Iones. Anin GAP.
Gasometra.
Lactato.
Coagulacin. Tromboelastograma.

Manejo inicial y tratamiento

El manejo convencional del shock hemorrgico se ha basado, hasta hace poco
en la rpida correccin de la causa del sangrado, la restauracin del volumen
sanguneo normal y de la perfusin tisular. Esta aproximacin tradicional es la
recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en
el ATLS; los objetivos de esta estrategia de tratamiento son la rpida restauracin
del volumen intravascular para conseguir unos signos vitales normales y mantener una adecuada presin de perfusin orgnica.
400

Pueden distinguirse dos fases en el shock traumtico:

Una fase precoz que requiere de una reanimacin urgente de la hipovolemia
aguda de origen hemorrgico.
Una fase tarda de desarrollo del fracaso multiorgnico, susceptible de medidas de tratamiento orgno-especficas y de sustitucin de funciones vitales, propias de la medicina intensiva.
Objetivos del tratamiento del shock
1.Restablecer la perfusin y la oxigenacin de los tejidos.
2.Tratar la etiologa especfica.
3.Monitorizar la respuesta y posibles complicaciones.
4.Proporcionar atencin de apoyo.

Principios del tratamiento del shock traumtico

El propsito del manejo en el escenario tctico es prevenir esta segunda fase
de aparicin del fracaso multiorgnico.
El objetivo no debe ser una reconfortante normalizacin de la tensin arterial,
sino la perfusin mnima adecuada en los tejidos.
En la mayora de los casos el traumatismo ser penetrante y solo la intervencin quirrgica proporciona el tratamiento definitivo. Mientras tanto, ser
necesaria una prudente reposicin de volumen. El tiempo entre el traumatismo y
la intervencin quirrgica debe ser el mnimo posible.
En el traumatismo por contusin u onda expansiva, la primera fase de la resucitacin requiere mayor evaluacin puesto que ha de prestarse atencin al diagnstico. En estos casos la expansin de volumen debe ser moderada.
Finalmente, es preciso considerar un tercer tipo de pacientes que presentan
traumatismo craneal e hipotensin por hipovolemia. La prdida de la autorregulacin del flujo cerebral y por tanto de la perfusin cerebral puede provocar aumento de la morbi-mortalidad. En estos casos la expansin de volumen ajustada,
resulta crucial.
La reposicin de volumen ha de ser guiada en funcin de la prdida, estimada,
del tipo y clasificacin del shock y de la respuesta clnica a la expansin, que debe
basarse en la valoracin de signos clnicos.
401

As pues, cabe considerar tres tipos de pacientes con objetivos teraputicos determinados:
T
 raumatismo penetrante con paciente consciente y pulso palpable. Objetivo evitar la
PCR por shock hipovolmico.
T
 raumatismo cerrado sin lesin craneal asociada. Objetivo mantener perfusin tisular y
evitar la continuidad del presumible sangrado: hipotensin permisiva.
T
 raumatismo con lesin craneal asociada. Objetivo asegurar la perfusin cerebral con
TAS>100 mmHg.

ABC del shock traumtico

En la situacin de combate, la experiencia acumulada demuestra que lo ms
determinante es el control de la hemorragia mediante la compresin de puntos
sangrantes y uso del torniquete. As pues se altera el clsico A, B, C del soporte
vital traumtico, que en nuestro caso se inicia con la C de compresin y control
del sangrado.
ABC del shock traumtico en combate
CONTROL DE LA HEMORRAGIA. Compresin/torniquete.
A.Asegurar la va area. Administrar oxgeno.
B.Diagnosticar y tratar neumotrax a tensin.
C.Controlar la circulacin. Establecer acceso intravenoso.
D.Vigilar nivel de conciencia.
E.Explorar hemorragias inadvertidas.

Manejo prehospitalario del trauma en combate

Es bien conocida la distincin del nivel asistencial aplicable en funcin de las
circunstancias del combate, distinguindose varias fases de la Atencin sanitaria en situacin tctica de combate, segn las capacidades tcnicas y materiales
disponibles en cada una de ellas.
Asistencia Bajo el Fuego (Care Under FireCUF). Prestada en el lugar del suceso cuando
la vctima y los asistentes se encuentran en un entorno hostil y bajo amenaza de fuego.
El riesgo de nuevas bajas o lesiones es extremadamente alto para vctima y rescatadores.
El equipamiento sanitario se limita al que porten la propia baja o el primer interviniente.
Asistencia Tctica de Campo (Tactical Field Care). Prestada a cubierto de fuego hostil
u otras amenazas o bien cuando las lesiones se han producido en misiones sin ataque
enemigo. El equipamiento mdico todava est limitado y el tiempo de evacuacin puede
variar de minutos a horas.

402

Asistencia Tctica de Evacuacin (Combat Casualty Evacuation Care). Prestada una vez
que la baja es recogida por el vehculo de evacuacin. El personal sanitario adicional
y el equipamiento han sido previamente establecidos y no hay ms limitaciones en la
asistencia que la llegada al centro sanitario adecuado con la mayor celeridad posible.

Esta graduacin asistencial resuelve la controversia clsica entre las dos actitudes de asistencia en la prctica civil. La primera relacionada con bajas disponibilidades asistenciales y corta cualificacin del personal sanitario es conocida en
lengua inglesa como scoop and run (recoger y marchar) que simplemente trata
de aplicar aquellas medidas salvadoras vitales, procurando una rpida transferencia de la baja a las instalaciones con capacidad quirrgica.
La segunda, stay and play (quedarse y actuar), que se basa en la utilizacin
de personal altamente cualificado, trata de prestar una mejor asistencia en el lugar y asegurar un traslado en mejores condiciones hasta el centro quirrgico.
Ambas tienen ventajas e inconvenientes, que fundamentalmente dependen de
las circunstancias, tipos de traumatismos y posibilidades de traslado. De manera
que la discusin entre las ventajas de una y otra suele ser artificial, dado que comparan sistemas diferentes, aplicados a situaciones diferentes.
En cualquiera de las dos actitudes, el principio fundamental es que los pacientes gravemente heridos deben ser tratados tan pronto como sea posible, para
lo que es preciso desarrollar cronogramas y determinar las guas de cuando una
evacuacin mdica debe estar disponible y dnde deben situarse las instalaciones
sanitarias.
Lo determinante es el tiempo hasta la asistencia quirrgica, que como se ha
demostrado reiteradamente es el tratamiento fundamental de la mayora de los
traumatismos en combate. As lo reconocen los diversos documentos de doctrina
sanitaria en la OTAN, singularmente en el AMed P-24 que establece la regla de
oro 10 -1- 2, segn la cual:

El control de la hemorragia y la va area en las bajas ms graves debe realizarse inmediatamente. En menos de 10 minutos del accidente.
Los medios de MEDEVAC con equipo mdico entrenado deben llegar a las bajas
gravemente heridas en una hora como mximo.
Las bajas que requieran ciruga deberan estar en una instalacin con capacidad quirrgica en dos horas tras el accidente.

403

Medidas de tratamiento
Medidas de control de la hemorragia. Torniquetes. Sistemas de compresin.
Mantenimiento de va area y/o oxigenoterapia.
Acceso vascular. Obtencin de vas venosas perifricas. Papel de la va intrasea.
F
 luidoterapia.
Hemoderivados.
Reevaluacin del estado cardiovascular en busca de respuesta al tratamiento.
Drogas vasoactivas.
Terapia buffer.
Tratamiento etiolgico de cada tipo de shock.

Casi todas estas medidas se exponen en otros captulos de este manual, de

manera que las repasaremos muy someramente, para respetar la sistemtica de
asistencia (ABC), centrndonos en aquellos aspectos que resultan determinantes
en la prevencin del desarrollo del shock.
Manejo inicial
C
 ontrol de la hemorragia
No cabe duda sobre el papel determinante del uso del torniquete en la mejora
sustancial de la mortalidad en combate, que por otra parte se discute ampliamente junto a otras medidas de control de la hemorragia exanguinante.
V
 a area y oxigenacin
Tan solo recordar el papel determinante de la hipoxia tisular. El mantenimiento de la ventilacin y la va area segura son medidas de soporte vital ampliamente discutidas y expuesta en otros captulos. La administracin de oxgeno, es
difcil en el mbito de la asistencia en combate, pero conviene tener presente el
aforismo sangre y oxgeno!
A
 cceso vascular y dispositivos intraseos
Es mandatario establecer una o dos vas venosas perifricas de grueso calibre,
preferiblemente en el antebrazo, evitando en lo posible los miembros inferiores.
La colocacin de vas centrales, incluso por manos expertas, pueden dar lugar a
complicaciones que empeoran el pronstico y dificultan la asistencia. Son preferibles los dispositivos de acceso intraseos ya expuestos en este manual.
H
 ipotermia
Es muy importante el mantenimiento de la temperatura corporal. La hipotermia es mucho ms fcil de prevenir que de tratar. Los pacientes suelen llegar
hipotrmicos a la primera instalacin sanitaria.
404

El paciente y los fluidos administrados deben mantenerse calientes, lo que a

menudo no es posible en el despliegue de combate. Existen mltiples dispositivos
de calentamiento de las soluciones para infusin y hemoderivados, basados en
sistemas de serpentn alrededor del sistema de administracin por el que se hace
circular agua caliente que permite al menos no empeorar la situacin de hipotermia con la administracin de lquidos fros.
Mantener abrigados a las bajas cuando estn en camillas, mesas de radiografa o del quirfano.
Los calentadores externos tales como los de aire caliente deben ser utilizados
en las zonas de clasificacin, estabilizacin y quirfanos, incluyendo la UCI. No
se ha popularizado la tcnica de recalentamiento propuesta por Gentinelo, que en
cualquier caso resulta complicada en el mbito de la medicina de combate.
C
 oagulopata. cido tranexmico (ATX)
Se ha evidenciado que en el traumatismo se produce activacin de la fibrinolisis que contribuye al mantenimiento de la coagulopata. Por otra parte, es
constante el hallazgo de hiperfibrinolisis en los pacientes ms graves.
En el estudio CRASH-2 Trial la administracin de ATX (1 g en 10 minutos,
1 g en 8 horas), demostr 1,5% reduccin de la mortalidad, un 15% la muerte
relacionada con hemorragia (p=0,004, 0,008), resultando mayor beneficio en las
3 horas desde la lesin y en pacientes con TAS <75 mmHg.
En el estudio MATTER (Role 3 Bastion) el 32,7% (n=293) de los pacientes
recibieron ATX, con una clara reduccin de la mortalidad (17,4% vs. 23,9%).
Aunque se ha relacionado con una mayor incidencia de trombosis venosa profunda y trombo embolismo pulmonar.
Se recomienda dar lo antes posible (antes de 3 horas de la lesin) 1 gr en 100
cm3 de SF en 10 min que debe seguirse de 1 gr en las 8 horas siguientes. Si persiste
la hemorragia grave se repiten las dosis.
El uso de factor recombinante VIIa se ha relacionado con una importante incidencia de trombosis y no est aconsejado en la situacin de shock hemorrgico,
salvo el originado por sangrado en pacientes con hemofilia.
A
 dministracin de fluidos
La reposicin de volumen ha de ser guiada en funcin de la prdida, estimada,
del tipo y clasificacin del shock y de la respuesta clnica a la expansin, que debe
basarse en la valoracin de signos clnicos.
405

Frecuencia cardiaca.
Pulso y relleno capilar.
Estado mental. GCS.
Color y temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Por otra parte, la aproximacin teraputica de mejores resultados en el mbito
de la medicina de combate antes del control quirrgico de la hemorragia, es un
aporte moderado de volumen, suficiente para mantener una mnima perfusin de
los tejidos, permitiendo cifras relativamente bajas de tensin arterial.
C
 ontroversias coloides cristaloides
Aunque es claro que los lquidos son un elemento fundamental en la resucitacin del paciente en shock, no se ha podido determinar de manera clara cul es
la solucin ms adecuada y segura, ni en el mbito preshospitalario, ni en el ms
avanzado.
Se atribuye a los cristaloides un cierto efecto dilucional del contenido hemtico, especialmente de los factores de coagulacin. Adems se considera que se
mantienen poco dentro del rbol vascular y pasan al espacio intersticial contribuyendo al edema y dificultando la microcirculacin. Tambin hay cierta prevencin sobre su composicin la posibilidad de inducir acidosis (lactatos), hipercloremia (fisiolgicos) o hiponatremia (glucosados).
En los ltimos aos las soluciones coloidales empleadas, aparte la albmina,
han ido cambiando, siendo hasta la actualidad las de derivados hidroxietilados
del almidn (HEA) las utilizadas casi exclusivamente. Se argumentan los beneficios de los coloides como expansores de la volemia, aumentando el poder onctico y atrayendo lquidos del espacio intersticial hacia el rbol vascular, contribuyendo as a mantener su contenido y la capacidad de perfusin.
Sin embargo se les ha atribuido cierta capacidad antignica y la posibilidad
de deteriorar la barrera vascular y su extravasacin, produciendo expansin en el
espacio extravascular y edema tisular.
Las comparaciones entre los cristaloides y los coloides, albmina y almidones
en los ltimos tiempos, han arrojado resultados poco concluyentes y muchas veces contradictorios.
Los ensayos clnicos que los han comparado con soluciones cristaloides sugieren que los HEA se asocian con mayor frecuencia a dao renal y eventos adversos, pero con resultados inconsistentes, probablemente por la diferencia en los pacientes incluidos, los tipos de HEA y los lquidos utilizados como comparadores.
406

Recientemente, el Comit de Farmacovigilancia y Valoracin de Riesgos

(PRAC) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha concluido, despus
de revisar la evidencia existente, que los beneficios de las soluciones que contienen
hidroxietil-almidones no compensan los riesgos de su uso, y por tanto recomiendan que se suspenda la autorizacin para su comercializacin.
Hasta ese momento, la AEMPS recomienda, como medida de precaucin, no
utilizar soluciones que contienen hidroxietil-almidn en pacientes que se encuentren en estado crtico.

- Los pacientes en estado crtico tratados con soluciones para perfusin intravenosa que
contienen hidroxietil-almidn presentan un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una
mayor mortalidad que los pacientes tratados con soluciones cristaloides.
- El Comit para la Evaluacin de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha
considerado desfavorable el balance beneficio-riesgo y ha recomendado la suspensin de
comercializacin de las soluciones para perfusin que contienen hidroxietil-almidn.
- La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda,
como medida de precaucin, y en espera de la confirmacin de la recomendacin del PRAC,
no utilizar soluciones para perfusin que contienen hidroxietil-almidn en pacientes en estado crtico.

S
 oluciones hipertnicas
Son soluciones con elevada concentracin de sodio que movilizan agua celular proporcionalmente a su carga osmtica, expandiendo el espacio intersticial
y plasmtico, aumentado la precarga. La importancia fundamental radica en su
capacidad para expandir con pequeo volumen lo que hace muy interesante su
uso en el mbito prehospitalario de la medicina de combate.
Sin embargo, sus efectos son transitorios, motivo por el que se han intentado
asociar a coloides para prolongar sus efectos. Al aumentar la tensin arterial y
producir vasodilatacin, pueden aumentar el sangrado en el shock hemorrgico
si no hemos controlado la hemostasia. Con aporte muy rpido y elevado se ha
descrito acidosis hiperclormica, sobrecarga de volumen, hipertensin transitoria
y ocasionalmente depresin del seno.
Se debe tener en cuenta que despus del aporte de salino hipertnico se debe
infundir salino normal o Ringer Lactato para recuperar el espacio extravascular.
Habitualmente se utilizan dosis de 250 cm3 de una solucin al 7,5% o 4-6 mm/kg.
Este tipo de solucin ha sido empleada por ejemplo, por el ejrcito norteamericano para la resucitacin en combate.
407

 C
 orreccin de la acidosis. Terapia Buffer
El tratamiento de la acidosis tisular requiere la restauracin de una adecuada
perfusin.
La eliminacin de CO2 no puede aumentarse sin aumentar el flujo sanguneo
pulmonar.
El bicarbonato puede exacerbar el problema ya que aumenta la produccin
de CO2.
Papel de terapia con lcalis controvertido; en general se recomienda cuando
si pH <7,10.
D
 rogas vasoactivas
El uso precoz de vasopresores puede tener efectos deletreos y deben usarse
cautelosamente y nunca en lugar de terapia con cristaloides. Por tanto, su utilizacin en combate debe limitarse a los equipos expertos en MEDEVAC o Role 2.
Adems los efectos vasoactivos son dosis dependiente en funcin de la activacin de los distintos receptores, por lo que su administracin debe ser dosificada
en microgramos/kilogramo/minuto lo que exige su administracin con bombas
de precisin y una dilucin adecuada, generalmente aceptada segn la tabla siguiente.
Frmaco

Solucin

Efecto

Admn.

60

Adrenalina

Adrenalina

10 amp. (10 mg) /

<2 g/min

<3

250 ml SF

2- 1

2-10 g/min

3- 15

2- 1-

>10 g/min

>15

1-

0,01-0,05 g/kg/min

<4,5

0,05- 0,6 g/kg/

min

5-54

DOPA

1-3 g/kg/min

1,8-5

L-Noradrenalina

Dopamina

Dobutamina

408

Noradrenalina
Braun

10 mg / 250 ml SF

500 mg / 250
ml SF

500 mg/ 250

ml SF

3-10 g/kg/min

5,4-18

>10 g/kg/min

>18

1-5 g/Kg/min

1,8-9

2- 1

5-15 g/Kg/min

9-27

2- 1-1

>15 g/Kg/min

>27

80

 R
 eevaluacin
Durante la primera hora el objetivo de la resucitacin es mantener una tensin arterial media superior a 60 mmHg, un dbito urinario de 0,5 cc/kg/h y una
SaO2 mayor de 92%.
Segn la respuesta a la administracin de fluidos las bajas pueden clasificarse
en tres grupos:
oRespondedores: Respuesta mantenida. Probablemente han tenido una
prdida significativa de sangre pero la hemorragia se ha detenido. Pese a
lo cual necesitan valoracin quirrgica definitiva.
oRespuesta transitoria: Que en la prctica se tratan como el siguiente grupo.
oNo respondedores: Continan sangrando. Precisan tratamiento quirrgico inmediato.
Comenzar la transfusin de sangre tan pronto como sea posible.
La administracin de fluidos debe perseguir mantener al paciente vivo,
sin intentar obtener una tensin arterial normal.
Debe considerarse la futilidad de estas medidas de resucitacin segn
el escenario tctico.
Los vasopresores no tienen cabida en la resucitacin inicial del shock
hemorrgico en combate.
R
 esucitacin controlada
En los ltimos aos han sido publicados numerosos estudios que demuestran
que durante el manejo de la hemorragia no controlada la realizacin de una resucitacin agresiva con fluidos tiene efectos deletreos (aumento de la hemorragia
y mayor mortalidad).
La resucitacin con fluidoterapia agresiva aumenta el sangrado debido al incremento de la hemorragia por efecto hidrulico (aumento de la presin arterial
y venosa), disolucin del cogulo sanguneo, dilucin de los factores de la coagulacin y disminucin de la viscosidad sangunea.
Elevar la tensin arterial hasta cifras normales con la administracin de fluidos puede desplazar el cogulo previamente formado y provocar mayor prdida
sangunea.
Dont pop the clog!!!
Hasta asegurar el control quirrgico definitivo de la hemorragia, tan solo
debe perseguirse mantener una perfusin adecuada observando los siguientes objetivos:
409

oRecuperacin de conciencia. Obedece rdenes sencillas.

oPulso radial palpable.
oTensin arterial sistlica 90 mmHg o TAM 60 mmHg.
Una vez conseguido el control definitivo de la hemorragia, los objetivos de la
resucitacin son:
oTensin arterial: Sistlica> 120 mmHg, Media> 70 mmHg.
oDiuresis horaria media> 0,5 ml/kg/h (aproximadamente 30 - 50 ml/h).
oCorreccin de la acidosis: EB <2 o Lactato Srico <2,5 mmol/l.
oControl de la hipotermia: Mantener una temperatura corporal normal.
R
 esucitacin hipotensiva
Numerosos estudios experimentales y evidencias clnicas apoyan la no reposicin de volumen a pesar de la hipovolemia hasta que se controle la causa del
sangrado (habitualmente mediante ciruga). As, se ha establecido el concepto de
reanimacin quirrgica que aconseja en numerosos casos la realizacin de una
resucitacin hipotensiva.
Este principio no puede ser aplicado a pacientes con traumatismo craneoenceflico grave en los cuales, desde las experiencias del Traumatic Coma Data Bank,
se sabe que la hipotensin arterial es el factor prevenible que incide ms negativamente en la evolucin de estos pacientes.
La resucitacin en el shock hemorrgico se orienta en la actualidad a realizar la resucitacin con volumen limitado en hemorragia no controlada mediante
hemostasia precoz; mientras que en exanguinacin, es aceptable la resucitacin
masiva con volumen.
Adems, en pacientes con traumatismo cerrado no quirrgico (por ejemplo,
el traumatismo plvico) puede ser necesario el aporte de grandes cantidades de
volumen adems de la realizacin de fijacin plvica y/o arteriografa con embolizacin.
H
 emoterapia y derivados
Hay evidencia tanto en el mbito civil como en el militar de que el paciente
politraumatizado con hemorragia exanguinante debe recibir una reposicin de
productos sanguneos con una proporcin de hemates, plasma y plaquetas que
se aproxime a 1:1:1, junto al uso de acido tranexmico.
La utilizacin de concentrados de hemates del tipo O, sin realizacin de pruebas cruzadas, en el mbito prehospitalario debe ser excepcional, guiada por el
caso especfico y solo realizarse durante el traslado al centro quirrgico por el
equipo asistencial desplazado para el rescate.
Este equipo de MEDEVAC puede portar estos hemoderivados, cuando exista
sospecha de que la vctima vaya a precisar una transfusin masiva, en el caso de
hemorragias no controladas no compresibles mediante torniquetes u otras medi410

das (cuello, axila o regin inguinal), sangrado secundario a lesiones extensas de

tejidos blandos o amputaciones con signos evidentes de coagulopata e hipotermia asociada.
Factores predictivos de la necesidad de transfusin masiva
Presin arterial sistlica <110 mmHg.
Frecuencia cardiaca> 105 lpm
Hematocrito <32%

Tres de estos factores: 70% de riesgo de transfusin

masiva.
Los cuatro factores: 85% de riesgo de transfusin
masiva

pH <7,25
INR> 1,4
SatO2 <75%

T
 ransfusin de sangre fresca completa
Aunque la transfusin de sangre fresca no est aprobada para su uso rutinario,
hay evidencias de que su uso excepcional es salvador en el entorno de la medicina
de combate, en pacientes con sangrado activo y riesgo vital que presumiblemente
requerirn transfusin masiva (10 o ms unidades en 24 horas), si no se dispone
de los componentes hemoderivados o cuando estos resultan insuficientes.
Hay interesantes iniciativas de seleccin previa de donantes especficos en el
mismo contingente, que pueden constituirse en bancos de sangre ambulantes.
El procedimiento debe ser diseado para situaciones de MASCAL o agotamiento de reservas de hemoderivados, con medidas de seguridad en la identificacin de donantes tipo-especfico (incluyendo la compatibilidad Rh en el caso de
mujeres), as como en la extraccin e identificacin de la sangre fresca completa y
registro detallado del proceso de transfusin.
Esta debe precederse de un examen de la sangre del donante para descartar
procesos infecciosos habituales, que ha de completarse retrospectivamente sobre
una muestra de la sangre transfundida y con un seguimiento del receptor.
Resumen
El shock es una situacin clnica dinmica caracterizada por una carencia de
aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos que provoca un dficit en la produccin de energa con disfuncin y muerte celular.
Puede estar provocado por fallo en el sistema de bombeo, sistema de conduccin u obstruccin de este y prdida del contenido del sistema.
Ocasiona unas alteraciones metablicas, que tienden a generalizarse con prolongacin y mantenimiento de la situacin de shock y desencadena unos mecanismos por compensacin, que constituyen buena parte de la clnica.
411

En el medio militar la situacin ms habitual es el shock hemorrgico, cuya

solucin es generalmente quirrgica.
El tratamiento en situacin de combate consiste en medidas preventivas encaminadas al mantenimiento de la volemia y perfusin, evitando o corrigiendo la
presencia de la triada letal constituida por hipotermia, acidosis y coagulopata.
La morbi-mortalidad asociada al shock traumtico en combate, depende de
la efectividad de la cadena asistencial en la que el eslabn quirrgico y el tiempo
hasta el mismo es determinante.
En las primeras fases, adems de las medidas de soporte vital, resulta primordial el control de la hemorragia mediante compresin u otras medidas, junto al
mantenimiento de una mnima perfusin de tejidos vitales con la administracin
juiciosa y restrictiva de fluidos.
En fases ms avanzadas de la cadena asistencial, la utilizacin de hemoderivados o sangre fresca, puede prevenir el desarrollo de complicaciones y la instauracin del fallo multiorgnico.
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Autoevaluacin
1.Atendemos a un soldado que acaba de sufrir un accidente de trfico durante una patrulla, se encuentra consciente y orientado, al tomarle las constantes tiene una presin arterial sistlica de 70 mmHg, y una frecuencia cardiaca de 45 latidos/minuto, observamos como la piel de las extremidades
est caliente. Cul es la causa ms probable de shock?:
a.Shock hipovolmico.
b.
Shock cardiognico obstructivo.
c.
Shock neurognico.
d.
Shock sptico.
2.Varn de 44 aos de edad que sufre politraumatismo por atentado con
IED (improvised explosive device). A su ingreso en el Role 2 E, est consciente y orientado y manifiesta dolor a nivel torcico, cervical y plvico, as
como impotencia funcional en miembro inferior derecho. La exploracin
fsica pone de manifiesto una presin arterial de 100/60 mmHg con 100
pulsaciones por minuto, una abolicin del murmullo vesicular en tercio
inferior de hemitrax derecho y matidez a la percusin del mismo. En la
radiografa de trax se aprecia un derrame pleural derecho que ocupa el
tercio inferior. Cul de estas afirmaciones le parece correcta?:
a.Se trata de una gran hemorragia pulmonar, por lo que el paciente debe
ser intervenido de urgencia mediante toracotoma.
b.Al tratarse de una hemorragia intratorcica, es de esperar una hemostasia espontnea por lo que no est indicada ninguna medida teraputica.
c.Est indicado un drenaje de la cavidad pleural con un catter de grueso
calibre y la monitorizacin del paciente.
d.Se trata probablemente de un quilotrax, la simple puncin evacuadora
con aguja es el tratamiento de eleccin.

418

3.De los siguientes signos clnicos, cual define de manera ms precisa la

situacin de shock?:
a.Hipotensin arterial.
b.Acidosis metablica.
c.Oligoanuria.
d.Hipoperfusin tisular.
4.Cul de los siguientes enunciados, es un signo de mal pronstico en un
paciente en shock?:
a.Diuresis menor de 40 cc/h.
b.pH de 7,20.
c.Bicarbonato de 12 mEq/l.
d.Todos los datos anteriores son signos de mal pronstico.
5.Nos evacuan un paciente que se ha precipitado desde siete metros de altura, presentando un politraumatismo grave; llega consciente pero en situacin de shock resistente a sobrecargas de volumen, con taquicardia e
ingurgitacin yugular, lo primero que tendremos que descartar, ser:
a.Traumatismo raquimedular.
b.Neumotrax a tensin.
c.Traumatismo craneoenceflico.
d.Fractura de huesos largos.

419

D - VALORACIN NEUROLGICA.
E-EXPOSICIN

Valoracin neurolgica y exposicin

Introduccin
El tratamiento inicial del traumatismo craneoenceflico (TCE) en el medio extrahospitalario se basa en mantener una correcta oxigenacin, ventilacin y una
buena situacin hemodinmica del paciente para asegurar una buena perfusin
cerebral y evitar la elevacin de la presin intracraneal (PIC) por encima de unas
cifras que aumenten el dao del tejido cerebral.
Las medidas a tomar son diferentes segn el estado y la clnica del paciente;
para clasificarlos utilizaremos la escala de Glasgow, o una escala ms sencilla
conocida como AVDN.
Concepto
E
 scala AVDN
Es una escala sencilla que se utiliza en el prehospitalario para determinar el
estado de consciencia. Se denomina AVDN, que realmente es el acrnimo de la
valoracin del paciente, y se utiliza de la siguiente manera:
A:

paciente que est Alerta

V:

paciente que responde a estimulo Verbal

D:

paciente que responde al Dolor

N:

paciente francamente No consciente/No responde

Esta clasificacin entrega una visin muy somera, pero a la vez clara del estado de consciencia del paciente.
423

 E
 scala de Glasgow (Glasgow Coma Scale) (GCS)
La escala de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) fue introducida por Jennet
y Teasdale a principios de la dcada del 70 con la intencin inicial de usarla en el
traumatismo craneoenceflico aunque posteriormente ha sido extendida su aplicacin para evaluar la conciencia en lesiones no traumticas del encfalo.
Es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con TCE.
Para determinarlo se utilizan como indicadores 3 parmetros del examen clnico: la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Los valores de
los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel
normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mnimo es
3 (1 + 1 + 1). La puntuacin obtenida es empleada para determinar estado clnico
del paciente, pronstico, indicaciones teraputicas y para realizar un seguimiento
del estado neurolgico.
Cuando se emplea en un paciente con trauma craneoenceflico se puede clasificar como:
TCE Leve: 1415 puntos
TCE Moderado: 913 puntos
TCE Severo: 8 puntos o menos (requiere intubacin)
MEJOR APERTURA OCULAR

Puntuacin

Abre los ojos espontneamente

Abre los ojos al estmulo verbal

Abre los ojos al estmulo doloroso

No hay apertura ocular

Nota: Se escoge la mejor de las respuestas en caso de que los 2 ojos no respondan igual. Debe aclararse si el
paciente presenta algn trauma, edema palpebral, etc. que impida o dificulte la apertura ocular.

MEJOR RESPUESTA VERBAL

Puntuacin

Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

No hay respuesta verbal

Nota: Se escoge la mejor de las respuestas durante el examen neurolgico. Debe aclararse si hay disfasia/afasia;
si hay traqueostoma o intubacin; o si hay algn factor que no dependa del nivel de conciencia que pueda
influir negativamente en la respuesta verbal.

424

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Puntuacin

Obedece rdenes

Localiza el dolor

Retirada en flexin

Flexin anormal (rigidez de decorticacin)

Extensin anormal (rigidez de descerebracin)

No hay respuesta motora

Nota: Se escoge la mejor de las respuestas en los 4 miembros. Debe aclararse si hay fracturas de huesos largos o
lesiones de columna que impidan la movilidad de los miembros.

Valoracin de la escala de Glasgow

El valor de la escala de Glasgow en un paciente ser la suma de la puntuacin
otorgada a cada uno de los 3 parmetros. El menor valor posible es 3 y el mayor
es 15.
Ejemplo:
Mejor respuesta ocular: 3.
Mejor respuesta verbal: 3.
Mejor respuesta motora: 5. EGC: 11.
En la prctica se puede hacer cierta comparacin con otros niveles cualitativos
de la conciencia.
Ejemplo:
Valor de la suma EGC

Estado del paciente

15/15

Consciente

13-14/15

Estupor ligero

11-12/15

Estupor moderado

9-10/15

Estupor profundo

7-8/15

Coma superficial

5-6/15

Coma moderado

3-4/5

Coma profundo

Importancia:
Tiene valor pronstico.
Permite comparar en el tiempo a un paciente para determinar si est estable,
si se ha deprimido o si ha mejorado su nivel de conciencia.
Permite establecer medidas teraputicas.
425

 Es insertada en otras escalas en las que uno de los parmetros a tener en
cuenta sea el nivel de la conciencia. Ej.: Escala o Escore de Trauma.
Comentario
Si existe alteracin metablica o intoxicacin por cualquier sustancia que deprima el nivel de conciencia (hipoglucemia, coma hiperosmolar, alcohol, drogas),
as como shock hipovolmico, pierde valor y debe ser explicado en la historia
clnica, remisin o resumen.
Glasgow en pediatria:
Parmetros y puntuaciones de la escala de Glasgow coma para lactantes
Apertura de ojos
Espontnea

A la voz

Al dolor

Ninguna

Respuesta verbal
Balbuceo

Llanto irritable consolable

Llanto al dolor

Quejidos al dolor

Ausencia

Respuesta motora
Movimientos espontneos

Retirada al tocar

Retirada al dolor

Flexin anormal

Extensin anormal

Ninguna

Los resultados son los mismos que en el caso de los adultos:

G
 lasgow leve entre 13-15.
G
 lasgow moderado entre 9-12.
G
 lasgow grave menos de 9.
Aplicacin y tratamiento
Las medidas a tomar en el tratamiento del paciente politraumatizado son diferentes segn el estado y la clnica del paciente; para clasificarlos y segn su
puntuacin en la escala de Glasgow, diferenciamos:
426

 G
 CS entre 15 y 9 puntos:
En estos enfermos tomaremos las siguientes medidas:
oMantenimiento de va area permeable.
oMantenimiento de una correcta ventilacin; una situacin de hipoventilacin puede acarrear un aumento de la PIC.
oAdministracin de oxgeno por mascarilla al 50% (tanto la hipoxemia
como la hipercapnia provocan vasodilatacin cerebral), en el caso de que
no est indicada la IOT. En el caso de precisar IOT, evitaremos tanto la
hipoventilacin como la hiperventilacin.
oMantenimiento de una funcin hemodinmica adecuada. Evitar la sobreadministracin de lquidos que pueden aumentar el edema cerebral.
oSi es preciso, conseguir una analgesia suficiente, que calma el dolor y evita
la agitacin del paciente causada por el propio dolor.
oCamilla a 30 para facilitar el retorno venoso, salvo contraindicaciones
(shock y fracturas /lesiones esquelticas espinales).
G
 CS entre 8 y 3 puntos:
oIOT y ventilacin mecnica: Se debe mantener al paciente correctamente
ventilado, evitando tanto la hipo como la hiperventilacin (una aumenta
la PIC por hiperaflujo cerebral y la otra puede aumentar la isquemia cerebral por el efecto contrario).
oLas maniobras de IOT aumentan notablemente la PIC, por lo que previamente se debe sedar al paciente con prpofol o tiopental, y relajar con
succinil-colina o atracurio para evitar este riesgo.
oOtras causas de aumento de la PIC son la tos y la inadaptacin al respirador, que deben ser corregidas lo antes posible.
oCorrecta oxigenacin, manteniendo una SO2 en torno a 98-99%.
oMantenimiento de una adecuada presin de perfusin cerebral, para evitar el aumento de la PIC o la isquemia cerebral. Se debe mantener una
TAM en torno a 100 mmHg.
oSi existe una puntuacin GCS baja, con signos de HTIC (deterioro del
nivel de conciencia hasta el coma, midriasis no reactiva con anisocoria,
ptosis palpebral, respiracin de Cheyne-Stokes y signos de decorticacin
o descerebracin) se debe administrar manitol, a una dosis de 1 g/kg de
peso en 20 minutos (bolo de 200 ml). Cuidado con una posible sobrecarga
cardaca y con el efecto rebote de aumento del edema cerebral por arrastre de agua al espacio cerebral).
oEl uso indiscriminado de la hiperventilacin en estos pacientes no est indicado; solo se aplicar cuando existen signos de HTIC con enclavamiento cerebral, pues esta situacin condiciona una isquemia muy importante
del parnquima cerebral.
427

oNo est indicado en el medio extrahospitalario la administracin de

dexametasona, anticomiciales (salvo si el paciente presenta crisis comiciales) o antibiticos.
Valoracin pupilar
Adems de la escala de Glasgow para determinar cual es el estado neurolgico
del paciente, podemos o mejor debemos valorar la reactividad, la simetra y el
tamao de las pupilas del paciente.
Valoraremos con la inspeccin y la reaccin a la luz con una linterna de exploracin:
Tamao:
oMiticas.
oMidriticas.
Simetra:
oSimtricas o isocricas.
oAsimtricas o anisocricas.
Reactividad:
oReactivas.
oArreactivas.

Segn el tamao

Miticas

Dimetro menor 2 mm

Medias

Dimetro de 2 a 5 mm

Midriticas

Diametro mayor de 5 mm

Isocricas

Iguales

Anisocricas

Desiguales

Reactivas

Se contraen a la luz

Arreactivas

No hay reaccin a la luz

Segn su relacin

Segn la respuesta a la luz

Para realizar de forma correcta la exploracin debemos hacerla en un ambiente con luz tenue, dirigiendo una linterna desde el ngulo externo del ojo hacia el
interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz
hacia el medio, comprobando la igualdad del tamao. Una diferencia de tamao
mayor de 1 mm es patolgica.
428

Pupilas con respuesta normal, reactivas,

medias.

Pueden darse en comas metablicos.

Pupilas isocricas, miticas y

normorreactivas.

Intoxicaciones por opiceos (puntiformes) y barbitricos

e intoxicacin por insecticidas
organofosforados. Lesin diencenflica.

Pupilas isocricas en posicin media y

arreactivas.

Lesiones mesenceflicas.

Pupilas isocricas, miticas (casi

puntiformes) y arreactivas.

Lesiones protuberanciales.

Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas.

Lesin bulbar, anoxia, hipotermia.

Reflejo cilioespinal.

Indica indemnidad del tronco enceflico.

Pupila fija dilatada unilateralmente.

Compresin del nervio oculomotor (III par craneal,

posible herniacin) ipsilateral.

Dilatacin unilateral.

Lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente.

Marcada miosis.

Estados de letargia, obnubilacin.

Marcada midriasis.

Intoxicacin por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes, antidepresivos, insecticidas organoclorados y

hongos (amanita).

Exposicin
Exposicin o Exposure and Enviromental. Es la ltima fase de la valoracin
primaria (A, B, C, D, E), se corresponde con la letra E. Consiste en desnudar
completamente al paciente para valorar la existencia de lesiones que no sean evi-

Zonas de corte del uniforme. (Fotos extradas: www.commandotienda.com)

429

dentes y hayan podido pasar desapercibidas, por lo que tambin es importante

acordarse de rotar al paciente en la bsqueda de lesiones a nivel de la espalda. En
esta fase tambin corresponde la colocacin de sondas, si fuesen precisas.
Mtodo:
Se debe desnudar por completo al paciente teniendo cuidado de que no sufra hipotermia. Prima la rapidez en la exploracin por lo que se deben cortar las ropas del paciente.
Una vez hecha la exploracin de la cabeza a los pies y por la zona anterior y
la posterior del paciente, se debe cubrir para evitar la hipotermia. Son tiles
las mantas sirius y las heat blanket.
A continuacin se colocan sondas: gstrica por va nasal, excepto si existiesen
signos de fractura de fosa anterior de crneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitacin de rebordes orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocar la
sonda por va oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal.
La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para calibrar el
correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parmetros), no se colocar en los varones si existiesen signos de rotura uretral
(sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con prstata
desplazada), dejando la realizacin de la tcnica en manos del urlogo.
Tambin durante este periodo est indicada la realizacin de una radiografa de columna cervical lateral, radiografa trax AP y radiografa de
pelvis. Algunos autores consideran que la puncin lavado peritoneal y la
eco abdominal debe realizarse durante el reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios radiolgicos no deben de retrasar la resucitacin del
paciente.
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430

Autoevaluacin
1.Si a la exploracin pupilar del paciente observa una marcada miosis, sospechara:
a.Intoxicacin por alcohol.
b.Intoxicacin por opiceos.
c.Intoxicacin por atropina.
d.Intoxicacin por organoclorados.
2.En la escala de coma de Glasgow, un paciente que localiza el dolor, tiene
una apertura ocular al dolor, y dice palabras inapropiadas, se corresponde
a una puntuacin de:
a.8.
b.5.
c.10.
d.12.
3.En la escala de coma de Glasgow, a partir de que puntuacin se considera
un TCE grave?:
a.10.
b.9.
c.8.
d.7.

431

TRAUMATISMOS

Valoracin inicial del politraumatizado

Introduccin
Es esencial llevar a cabo una correcta valoracin y atencin inicial sistematizada del politraumatizado por dos razones:
Es la forma de aproximarnos de forma ordenada a la baja de combate, teniendo en cuenta algunas circunstancias que pueden darse cuando esta se
produce:
oEl trauma de combate tiene lugar en un ambiente de amenaza para la
vida, confusin e incertidumbre (por ejemplo el ataque con IED a un con-

Ataque contra un convoy de la OTAN en Afganistn.

(Foto extrada: milenio.com)

435

voy en movimiento en Afganistn, donde el ataque puede ser el preludio

de una emboscada posterior a la unidad).
oEs posible que debamos de atender a varias bajas vindonos desbordados
inicialmente, inmersos adems en ese ambiente de confusin, debiendo
llevar a cabo un triaje adecuado antes de proceder a la atencin de la baja.
oLa baja es generalmente un compaero de armas, muchos de ellos conocidos, con los que compartimos da y noche durante la misin.
Es en este momento cuando, despus de muchos apoyos sanitarios rutinarios sin
grandes novedades, se nos pide que llevemos a cabo nuestra misin como oficiales
de Sanidad y que la llevemos a cabo dando lo mejor de nosotros, para que dicha
baja de combate pueda volver a casa con el resto de la unidad al finalizar la misin.
Nos permitir llevar a cabo una transferencia ordenada de la baja a nuestros
compaeros (equipo MEDEVAC del helicptero, mdicos y enfermeros del
Role 2/3 que lo recepcionen) de forma que les aseguramos que hemos llevado a cabo de forma sistemtica todas y cada una de las actuaciones necesarias para mantener con vida a la baja y ponerla en estado de evacuacin.
Definicin del politraumatizado
Se puede definir como toda baja que presenta dos o ms lesiones traumticas,
generalmente con graves riesgos vitales y mltiples complicaciones.
Etiologa del politraumatizado
Las causas del politraumatismo son mltiples:
Accidentes de trfico (terrestre, areo, martimo).
Explosiones (atentados con bomba, gas, etc.).
Agresiones (arma de fuego/ arma blanca).
Precipitados.
Atrapamiento o sepultamiento.
Grandes quemados, congelaciones.
Ahogados.
Electrocuciones.
Aplastamiento.
Mortalidad del politraumatizado
La mortalidad de estas bajas tiene tres picos de incidencia:
 RIMER PICO
P
Corresponde a los heridos que mueren en los primeros minutos tras el incidente por lesiones incompatibles con la vida como:
436

oRotura de grandes vasos (aorta, cava, etc.).

oGrandes lesiones en rganos vitales (encfalo, corazn, etc.).
S
 EGUNDO PICO
Corresponde a los heridos que mueren en las primeras horas tras el incidente
por lesiones como:
oHematomas subdurales o epidurales.
oHemoneumotrax.
oRoturas viscerales intraabdominales (hepticas, esplnicas).
oFracturas o lesiones asociadas con grandes prdidas hemticas.
T
 ERCER PICO
Mueren en los das o semanas tras el incidente, ingresados en el hospital, por
sepsis o fallo multiorgnico.
Respecto al pronstico de la baja por politrauma es interesante saber que:
En el mbito civil, el 50% de las muertes traumticas se producen antes de
llegar al hospital y de los que llegan vivos al hospital, el 60% fallece en las 4
horas posteriores al ingreso.
En el medio militar, en zona de operaciones (ZO), el 90% de las muertes se
producen antes de que la baja llegue a una formacin sanitaria (Role 1, 2,
etc.).
Causas de mortalidad en el politraumatizado en ZO
Las Fuerzas Armadas de los EE.UU. han comprobado a lo largo de los ltimos conflictos blicos que las causas de mortalidad en combate (KIA o Killed in
Action = Muertos en Acto de Servicio) son:
31% mueren por traumatismo penetrante de la cabeza.
25% por traumatismo penetrante en el tronco, imposible de controlar quirrgicamente.
10% causados por traumatismo penetrante del tronco, susceptibles de tratamiento si se dispone de quirfano.
7% debidos a traumatismos mortales por blast.
9% debidos a hemorragias por traumatismos de extremidades.
5% debidos a neumotrax a tensin.
1% debidos a obstruccin de va area (de los cuales el 50% tienen realmente
un problema en la va area y el otro 50% es por disminucin del nivel de
conciencia).
437

 El resto, un 12% se denominan DOW (Died of Wounds= Muertos por la

heridas), y mueren posteriormente en hospitales de ZO o de territorio nacional debido sobre todo a complicaciones del shock o infecciones tardas.
Ms grficamente, se puede ver en el esquema siguiente:

Causas de mortalidad evitable en combate (Coronel Ron Bellamy). Training the people who go to
war. LTC John McManus, MD, MCR, FACEP. US Army Institute of Surgical Research.
(Foto extrada: usaisr.amedd.army.mil)

Mortalidad evitable en el politraumatizado en ZO

Las Fuerzas Armadas de los EE.UU. de Amrica han estudiado este tema
desde la guerra de Vietnam hasta la actualidad (Irak y Afganistn) y han comprobado que las causas de mortalidad evitable en ZO son, por orden de importancia:
1. Hemorragias masivas.
438

2. Neumotorax a tensin.
3. Obstruccin de la va area.
4. Hipotermia.
Objetivo de la atencin inicial al politraumatizado
El objetivo son precisamente las causas de mortalidad en ese 2 pico de incidencia, muchas de las cuales son asequibles y tratables por un equipo sanitario
bien entrenado.
Como se ha comentado, son pacientes que en su gran mayora presentan:
Compromiso de la va area A.
Compromiso de la ventilacin B.
Compromiso de la circulacin C.
Esquema de atencin inicial al politraumatizado
Estandarizado desde hace aos por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, est universalmente aceptado por la comunidad cientfica. Es
un mtodo sencillo y protocolizado que sigue la regla nemotcnica A B C D E:
A
 (airway = va area): establecimiento de una va area permeable y simultneamente, control de la columna cervical.
B
 (breathing = ventilacin): valoracin y tratamiento de los trastornos de la
ventilacin.
C
 (circulation = circulacin): valoracin y tratamiento de las hemorragias y
los trastornos circulatorios.
D
 (dissability): Valoracin del dficit neurolgico.
E
 (exposicin): para detectar lesiones que hayan podido pasar inadvertidas
inicialmente.
1.Del ABCDE al C-ABCDE
Este ABCDE clsico del ATLS se ha modificado en zona de operaciones para
la baja de combate debido a que la hemorragia masiva/exanguinante/catastrfica
se reconoce hoy como la primera causa de mortalidad evitable en el combatiente,
por lo que el ABCDE ha sido sustituido por el C-ABCDE, siendo la C el control
de dicha hemorragia externa masiva.
El ser humano no dispone actualmente de otro medio de transporte de oxgeno a los tejidos que la sangre, por lo que ante una hemorragia activa y masiva,
su detencin es prioritaria incluso antes o de forma simultnea al establecimiento
de una va area permeable, administracin de oxgeno y ventilacin del paciente.
439

2.La otra regla de oro: el P.A.S.

No obstante, en el medio militar nunca debemos olvidar otra regla que debemos aplicar antes de atender a una baja: el PAS.
P
 roteger: a nosotros mismos, para no convertirnos en otra vctima, con lo
cual no atenderamos al paciente y complicaramos la situacin. Para ello se
har una evaluacin rpida del escenario donde est la baja:
oLa zona es segura? Hay riesgos inmediatos?
oQuin me da seguridad a m y a la baja?
A
 visar: para que el centro de operaciones active los medios de evacuacin
necesarios, generalmente helicptero MEDEVAC y las formaciones sanitarias que van a recibir las bajas, Role 2, etc.
S
 ocorrer: siguiendo la regla C-ABCDE, tal y como se explica despus.
Todo ello, no olvidando el uso de precauciones universales (guantes, proteccin ocular, etc.).
3.Premisas previas
Debemos intentar:
No provocar ms dao del que ya presenta el paciente.
En primer lugar, valorar y tratar las urgencias vitales (tratar primero lo que
mata primero).
No pasar al siguiente estadio/ paso, sin haber resuelto el anterior (C-A-BC-D-E).
No olvidar que la baja padece lesiones que son dinmicas, pudiendo empeorar o mejorar: reevaluar continuamente (constantes vitales, estado neurolgico, etc.).
Si durante la exploracin, el paciente presenta problemas urgentes nuevos o
anteriormente resueltos, volveremos a iniciar el protocolo asistencial desde
el principio.
Tras resolver los problemas vitales, pasaremos a la valoracin secundaria,
en la que se realizar un anlisis pormenorizado de la cabeza a los pies, en
busca de posibles lesiones para su tratamiento.
4.C: control de la hemorragia externa masiva
Los mtodos clsicos de control de una hemorragia externa son:
Compresin directa sobre el punto de sangrado.
Vendaje compresivo.
440

 Elevacin del miembro afecto.

Compresin digital proximal del vaso que irriga la zona de sangrado.
T
 orniquete.
Torniquete:
En el medio militar en ZO, el torniquete es la primera opcin, por dos razones:
oClnicas: la hemorragia externa masiva es la primera causa de mortalidad
evitable en ZO.
oTcticas: la ausencia/limitada seguridad en la escena (zona caliente, presencia de enemigo, convoy en movimiento, etc.) puede hacer que el personal que atiende a la baja no pueda aplicar por motivos de seguridad/
tiempo las medidas 1 a 4, y tenga que aplicar directamente un torniquete,
y cuando est a cubierto reevaluar la lesin determinando la necesidad o
no de mantener dicho torniquete.
Se debe recordar que existen amplias estadsticas de Irak y Afganistn del
uso del torniquete en combate, y el balance es claramente a favor (gran nmero
de vidas salvadas gracias a su empleo y escasas complicaciones derivadas de su
aplicacin).

Aplicacin del Torniquete CAT. (Foto extrada: csimedikal.com)

Nuevos hemostticos:
Hoy en da se ha desarrollado diferentes sustancias hemostticas (chitosn,
zeolita) para el control de las hemorragias externas, especialmente tiles para
441

zonas donde no es posible aplicar un torniquete (ejemplo: ingle), comercializados

como Quick Clot, Celox, Hemcon, que deben formar parte de los equipos
de soporte vital en combate.

Hemorragia arterial activa cohibida mediante Quickclot.

(Foto extraida: youtube.com)

5.A: airway va area

Incluye comprobar/establecer la permeabilidad de la va area, junto con el
control (estabilizacin/inmovilizacin) de la columna vertebral a nivel cervical.
Debemos sospechar obstruccin de la va area si el paciente:
Esta inconsciente.
Presenta alteraciones de la coloracin de la piel (cianosis).
Tiene aumento del trabajo respiratorio.
Movimientos respiratorios mnimos o ausentes.
Presenta respiracin ruidosa, tiraje.
No puede ventilarse correctamente con bolsa y mascarilla.
Causas de obstruccin de la va area:
oEdema larngeo (por ejemplo por inhalacin de gases calientes: quemados).
oCuerpos extraos.
oSecreciones, sangre, vmitos.
oObstruccin de hipofaringe por base de la lengua.
Tcnicas de permeabilizacin de va area:
442

oRCP bsica: maniobra de elevacin mandibular/mentn.

oRCP avanzada:
Utilizacin de: aspirador, pinzas Magill, cnulas naso-orofarngea.
Para control completo y/o prolongado de la va area, el gold estndar
contina siendo la intubacin orotraqueal.
Dispositivos para casos de va area difcil: combitube, mascarilla larngea, tubo larngeo, etc.
Dispositivos de va area quirrgica: ventilacin por jet, ventilacin
14G, mediante un sistema de macrogoteo, dispositivos de cricotiroidomia.
Indicaciones de intubacin traqueal en el politraumatizado:
oParada respiratoria o PCR.
oCriterios respiratorios:
FR <10 r.p.m. o> 40 r.p.m.
SatO2 <90% con O2 o SatO2 <85%.
Gran trabajo respiratorio.
oCriterios gasomtricos:
Hipercapnia que condiciona pH <7,2.
Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2<50 mmHg con FiO2 de
50%).
oCriterios hemodinmicos: situacin de shock grado III IV.
oCriterios neurolgicos:
GCS <9.
Deterioro progresivo de la conciencia (disminucin en ms de un punto
en GCS).
Lesiones medulares altas.
oQuemados:
S.C.Q.> 50%.
Signos de quemadura inhalatoria.
oDosis grandes de analgesia y sedacin profunda, necesaria para el manejo del paciente.

443

 Objetivos de la permeabilizacin de la va area:

oAislamiento seguro de la va area.
oPosibilidad de ventilacin mecnica.
oAporte de altas concentraciones de oxigeno: el fundamental. Recordar
la importancia de conseguir la mxima saturacin de oxgeno en sangre.
oAspiracin de secreciones.
oAdministracin de frmacos esenciales: hoy en da es una va poco empleada, siempre despus de intentar un acceso vascular perifrico (de eleccin en la medicina de combate) o intraseo (si en 2 minutos no se ha
conseguido un acceso vascular).
Control de la columna cervical:
De forma simultnea al establecimiento de una va area permeable, es necesario llevar a cabo el control (estabilizacin/inmovilizacin) de la columna cervical,
por la probabilidad de lesiones a este nivel en el politraumatizado.
Por ello debemos:
oMantener cabeza estrictamente alineada en posicin neutra (manual-collarn), a menos que la baja comience con dficit neurolgico al llevar
a cabo dicha maniobra, en cuyo caso ser inmovilizada con medios de
circunstancia en la posicin en que se encontr.
oSiempre sospechar lesin raquimedular a nivel cervical, sobre todo en
pacientes:
Con lesiones supraclaviculares evidentes.
Implicados en traumas de alta energa.
En los precipitados.
En los ahogados.
o
Collarn cervical:
Debe recordarse que el collarn cervical no es un mtodo de inmovilizacin,
sino de estabilizacin de la columna cervical, por lo que si existe sospecha de
lesin raquimedular, basada en el mecanismo lesional, energa del trauma o sintomatologa que presenta la baja, se debe llevar a cabo una inmovilizacin en bloque (collarn cervical, inmovilizador de cabeza tipo Dama de Elche y tablero
espinal / camilla de cuchara/ colchn de vaco, etc.).
Por otro lado es importante destacar que de la experiencia de los ltimos conflictos blicos se ha concluido que las heridas penetrantes en cuello no necesariamente requieren inmovilizacin espinal. En otro tipo de traumas (cadas desde
altura, descenso en rappel de aeronaves, accidentes de trfico) s puede estar indicado, a menos que el peligro del fuego directo sobre la baja o el resto de la unidad
constituya una amenaza superior a criterio del personal sanitario.
444

6.B: breathing ventilacin

En este paso, tras tener una va area permeable y controlada la columna
cervical, se debe:
Asegurar correcta ventilacin y/o oxigenacin:
Todo politraumatizado presenta hemorragias internas o externas, y necesitar
lo antes posible ser evacuado a una formacin sanitaria (Role 2/3) donde haya
disponible un quirfano y capacidad de transfusin de sangre/hemoderivados.
Mientras tanto, nuestra obligacin es conseguir la mayor saturacin de oxgeno
en sangre.
La administracin de oxgeno puede parecer algo obvio y evidente, pero debemos hacer hincapi en ella porque no debemos olvidar que cualquier fluido
(cristaloides o coloides) que administremos al paciente no tiene capacidad de
transporte de oxgeno.
Por ello debemos conseguir la mxima saturacin de oxgeno en los hemates
del paciente para mantener la oxigenacin tisular. Esto requiere administra oxgeno a altas concentraciones (ninguno de nuestros pacientes presentan generalmente contraindicaciones para ello).
Identificar y tratar causas que producen alteraciones en la ventilacin.
Comprobacin de la ventilacin espontnea:
Una vez que ya se le est administrando oxgeno al paciente, debemos desvestirle, o al menos abrirle el chaleco antifragmentos/balstico y el uniforme,
para:
oVisualizar los movimientos respiratorios.
oValorar la profundidad y frecuencia.
oVer la coloracin de piel y mucosas.
oValorar el trabajo respiratorio.
oLa auscultacin cardiopulmonar puede resultar imposible por el ruido
ambiental (disparos, motores de vehculos o aeronaves, etc.).
oMonitorizacin no invasiva de la saturacin de O2 (pulsioxiometra), con
las limitaciones de la tcnica debido a la temperatura ambiental, etc.
Ventilacin artificial:
Si el paciente no respira espontneamente, puede ser necesaria la ventilacin
artificial, que se puede llevar a cabo de forma manual o mediante un ventilador
mecnico/de transporte.
445

En el caso de la ventilacin manual esta puede ser:

o
Ventilacin boca - mascarilla con vlvula unidireccional.
o
Ventilacin bolsa autoinflable - mascarilla - cnula orofarngea (cnula
de Guedel).
En ambos casos es fundamental saber que:
oSin conexin a una fuente de oxgeno: se administra solo un 21% de oxgeno (concentracin de oxgeno en el aire ambiente).
oCon fuente de oxgeno sin bolsa reservorio: 40%
oCon fuente de oxgeno y reservorio: 90%.
Conclusin: debemos verificar que nuestras mascarillas/bolsas autoinflables
(amb, etc.) dispongan siempre de reservorio, y conectarlas a una fuente de oxgeno, administrando este a 12-15 litros por minuto.
Causas que pueden producir alteraciones crticas de la ventilacin en el politraumatizado:
o
Neumotrax a tensin:
Como se coment anteriormente, el neumotrax a tensin es la segunda causa
de mortalidad evitable en ZO, por lo que ante un paciente con un traumatismo
abierto o cerrado del trax, con deterioro respiratorio y posteriormente hemodinmico, con un hemitrax hiperinsuflado e inmvil, con silencio en la auscultacin
(si esta es factible), su sospecha e inmediato tratamiento es una prioridad en la B.
o
Neumotrax abierto.
oHemotrax masivo.
oTrax inestable (volet costal, torax batiente).
7.C: circulation circulacin:
Clsicamente se incluye en este apartado el control de hemorragias externas
y la estabilizacin hemodinmica, pero ya se ha mencionado la importancia del
control de la hemorragia externa masiva/exanguinante, por lo que ese problema
debe haberse corregido ya anteriormente.
En este momento, el objetivo es ya dicha estabilizacin hemodinmica para:
Asegurar la correcta perfusin y oxigenacin de los tejidos.
Identificar y tratar las causas que producen alteraciones en el estado hemodinmica: shock.
446

La prdida de sangre es una de las causas que provoca que el organismo entre
en situacin de shock, que es una inadecuada perfusin de los rganos vitales. Se
detecta por sntomas y signos de hipo perfusin orgnica:
oAlteracin del nivel de conciencia: ansiedad, confusin
oPiel: fra, sudorosa,..
oTaquicardia, taquipnea
oTiempo de relleno capilar> 2 sg.
Es importante destacar que shock no equivale a descenso de la tensin arterial
(TA) por debajo del rango de la normalidad.
Un individuo (especialmente un combatiente, joven y en forma fsica), puede
perder sangre sin que se altere de forma significativa la tensin arterial, por los
mecanismos compensadores que pone en marcha su organismo ante la prdida
de sangre.
Si existe ya descenso de la TA, estamos en un estadio avanzado del shock, por
lo que debemos actuar con mayor premura.
Asimismo, para conocer la TA de un paciente no es necesario inicialmente
emplear un tensimetro, que hace que un miembro del equipo sanitario este ocupado nicamente con ello, sino que se puede estimar de forma aproximada mediante la siguiente regla:
oPresencia de pulso:
Radial (+) = Presin arterial sistlica de al menos 80 mmHg.
Femoral (+) = PAS de al menos 70 mmHg.
Carotideo (+) = PAS de al menos 60 mmHg.
Actuaciones para control hemodinmico:
oCanalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre (14G).
oInfusin de fluidos dependiendo del estado hemodinmica del paciente y
de su respuesta:
Medio prehospitalario civil: Ringer Lactato.

En ambiente tctico: considerar el hidroxietil-almidn (Voluven,
Elohes).
Existe evidencia cientfica de que 1 litro de Ringer expande el volumen intravascular unos 250 ml en 1 hora, mientras que 500 ml de Hidroxietilalmidn al 6%
expande el volumen intravascular 800 ml en 1 hora y lo ms importante, es capaz
447

de mantener dicha expansin durante casi 8 horas, tiempos ms acordes con los
tiempos de evacuacin de una baja en combate a la formacin sanitaria que lo
recibir (Role 2/3).
Hoy en da se comienza a emplear cada vez ms el suero salino hipertnico,
aunque todava se estn realizando estudios comparativos con otros fluidos para
establecer su indicacin exacta (ver captulo de Fluidoterapia).
oMonitorizacion TA y ECG (en cuanto sea posible).
Resucitacin hipotensiva:
Frente al abordaje clsico de perfusin de lquidos (sobrecarga de 1-2 litros de
Ringer Lactato), hoy en da para la estabilizacin inicial hemodinmica del politraumatizado se aconseja la denominada resucitacin hipotensiva, un concepto
antiguo (1918), cuya vigencia qued patente a raz de los combates de las FAS de
los EE.UU. en Mogadiscio (Somalia).
Consiste en la perfusin de lquidos dependiendo del estado hemodinmica
y de la repuesta del paciente con el objetivo de conseguir 80-90 mmHg de TA
sistlica (es decir, que el paciente tenga pulso radial). Como se ha mencionado,
todo paciente politraumatizado presentar hemorragias internas/externas y su
organismo ha puesto en marcha los mecanismos compensadores de hemostasia.
Si nos empeamos en alcanzar niveles normales de TA haremos saltar todos y
cada uno de los tapones hemostticos que est fabricando el organismo, perdiendo de nuevo sangre (que como se ha mencionado es el nico e insustituible
mecanismo de transporte de oxgeno a los tejidos).
Vas de administracin de fluidos:
La va de eleccin en ZO es la intravenosa perifrica. Si en dos minutos no se
ha conseguido canalizar una va venosa perifrica, se debe intentar el abordaje
intraseas, con alguno de los dispositivos existentes en el mercado (BIG, EZ-IO
o FAST-1).
8.D: dissability valoracin del dficit neurolgico
Valoracin del nivel conciencia:
De forma ideal, mediante la escala de Glasgow. Sin embargo, dada su complejidad (especialmente si la baja no es nacional sino de un pas aliado o nativa de la
ZO, consumo de tiempo y el hecho de que cambios en los valores de dicha escala
pueden implicar un empeoramiento del paciente, cuando a lo mejor dichos cambios son por la estimacin incorrecta del que la realiza, a este nivel puede resultar
448

ms sencillo emplear la escala AVDN (alerta, responde solo a estmulos verbales,

responde solo a estmulos dolorosos y no responde).
R
 eaccin y tamao pupilar:
Se trata simplemente de valorar si las pupilas son de igual tamao (isocricas)
o no (anisocricas), dilatadas (midriticas) o puntiformes (miticas) y reactivas o
no (arreactivas) a la luz. Aunque pueda resultar obvio, debemos contar con una
linterna de exploracin en nuestro equipo, pues un olvido puede hacer que nos
resulte prcticamente imposible conseguirlo.
9.E: exposure exposicin
Solamente con C- A B C D E totalmente valorados y controlados.
Consiste en una rpida inspeccin de toda la anatoma (incluida la cubierta
por la ropa o no revisada en los apartados anteriores), buscando lesiones
que en primera inspeccin pasaron desapercibidas (orifico de salida de un
proyectil, por ejemplo) y puedan afectar a sistemas y funciones vitales, especialmente la parte posterior de tronco y abdomen.
Prepara la valoracin secundaria.
Evitar hipotermia, que como se ha comentado es una causa evitable de mortalidad en ZO. Incluso en poca/zonas calurosas si se evacua por ejemplo al
paciente en helicptero volando con las puertas abiertas por la amenaza y
ligero de ropa, puede producirse este problema, que se ha confirmado disminuye significativamente la supervivencia de la baja al llegar a la formacin
sanitaria de tratamiento (Role 2/3).
Finalmente, no olvidar una correcta analgesia del paciente y que dependiendo de los tiempos de evacuacin puede iniciarse una correcta antibioterapia, verificando antes que el paciente no es alrgico a dichos medicamentos.
Agradecimientos: A Da. Mara Teresa Gordon Garca, enfermera de
SAMUR-PC, por la revisin crtica del captulo.
Bibliografa
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449

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Autoevaluacin
1.Una de las siguientes no es una de las causas ms frecuentes de mortalidad
evitable en zona de operaciones:
a.Obstruccin de la va area.
b.Hemorragia masiva por trauma de extremidades.
c.Neumotrax a tensin.
d.Neumotrax abierto.
2.La secuencia de atencin al politraumatizado en combate se inicia por:
a.Establecer acceso IV y administrar fluidos.
b.Valorar heridas penetrantes por arma de fuego/explosivos.
c.Control hemorragia exanguinante.
d.Establecer va area permeable.

450

3.Tras la estabilizacin inicial del politraumatizado el objetivo es el traslado a:

a.Role ms cercano.
b.Role con mdico intensivista y TAC.
c.Role con cirujano y capacidad transfusin hemoderivados.
d.Role 3.
4.El objetivo actual de la resucitacin con fluidos del politraumatizado es:
a.Valores de TA sistlica normales.
b.TA sistlica de unos 90 mmHg.
c.Frecuencia cardiaca entre 60-100.
d.Emplear coloides solo en casos extremos.
5.En la secuencia de atencin inicial al politrauma, tras el establecimiento de
una va area permeable lo siguiente es:
a.Valoracin del estado de la ventilacin.
b.Valoracin del estado de la circulacin.
c.Administracin de oxgeno a alto flujo.
d.Valoracin del estado neurolgico.

451

Profilaxis infecciosa en el politraumatizado

Introduccin
La infeccin es una de las principales complicaciones del politraumatizado.
Esta se produce como consecuencia de un amplio nmero de factores entre los
que podemos enumerar:
L
 esin primaria: segn el grado de lesin cutnea, destruccin tisular (cutnea, muscular, tejidos desvitalizados, rea quemada, etc.), lesin de vscera
maciza, lesin de vscera hueca, presencia o persistencia de cuerpos extraos, hemorragia y hematomas, isquemia, anemia aguda, hipoxia, hipotermia, hipotensin mantenida, etc.
L
 esin secundaria: se trata de los factores descritos en la lesin primaria
que se perpetan en el tiempo, y de las acciones teraputicas iniciadas que
pueden agravar la situacin inicial o no favorecer la correcta estabilizacin y
recuperacin. Agravan la lesin secundaria el mantenimiento de la hipotensin, la hemorragia, la hipotermia, la sobrehidratacin o administracin de
una fluidoterapia agresiva, etc. Nuevos factores que agravarn la situacin
inicial sern el retraso del tratamiento definitivo como es la exclusin de una
vscera hueca perforada o el restablecimiento de flujo en una extremidad
isqumica. Aumentarn los factores infecciosos la realizacin de tcnicas sin
la asepsia adecuada (catteres venosos, intubacin traqueal de emergencia,
etc.). La falta de asepsia es justificable en el soporte vital avanzado de combate en situacin de emergencia en zona no asegurada (SVAC tctico), pero
debe evitarse ante la ms mnima estabilizacin de la situacin asistencial.
F
 actores del husped: en el seno de las Fuerzas Armadas este factor ser el
de menor entidad, pero no as, en los casos de apoyo a aliados o misiones
humanitarias. Deberemos tener en cuenta los antecedentes patolgicos, uso
de corticoides, esplenectomizados, diabetes, etc.
Manejo inicial
Se proceder a las tcnicas precisas de emergencia con la mayor asepsia posible, siendo conscientes que en situacin de asistencia en zona no asegurada prima
la rapidez y la extraccin del equipo y la baja. Como mnimo debe realizarse
limpieza de las zonas de puncin con apsito impregnado con clorhexidina y uso
de guantes para cualquier manipulacin (compresin de sangrado externo, canalizacin de va venosa perifrica, toracocentesis e intubacin).
El resto de tcnicas no son emergentes (por ejemplo sondaje vesical) y deben
realizarse con las medidas de asepsia estndar, y si es posible en el interior de la
ambulancia, en el Role 1 estable o Role 2.
452

Todo dispositivo colocado sin asepsia, deber retirarse lo antes posible, y

siempre dentro de las primeras 24 horas, salvo excepciones en que la situacin del
paciente o la necesidad de mltiples vas para la administracin de frmacos, no
lo permitan.
Se realizar cambio de apsitos y desinfeccin de todos los puntos de puncin
y canalizacin de drenajes diariamente, con todas las medidas de asepsia, mientras no sean retiradas o el paciente no sea evacuado.
Revisaremos las heridas cutneas, que irrigaremos y cubriremos con apsito
estril hasta su revisin en el Role 1-2. Si no sangra activamente, el tratamiento de
una herida no es una prioridad asistencial. Seguiremos las indicaciones descritas
en el captulo correspondiente del presente manual.
Vacunas y gammaglobulinas
Todo el personal que se incorpora a las Fuerzas Armadas debe mantener actualizada la pauta vacunal para el ttanos. Por ello en el apoyo a las fuerzas propias, este no debe ser un problema asistencial.
Distinto es el apoyo a aliados, tanto contingentes uniformados como cuerpos
de seguridad de la nacin husped, o civiles no uniformados. En estos casos es
obligado seguir las recomendaciones de prevencin de la infeccin por ttanos:
Heridas pequeas y limpias:
oPersonal no vacunado: primera dosis de vacuna toxina inactivada 0,5 ml/IM.
oPersonal con ltima dosis hace ms de 10 aos: dosis de vacuna toxina
inactivada 0,5 ml/IM.
oPersonal vacunado con ltima dosis hace menos de 10 aos: nada.
Heridas de cualquier otra entidad:
oPersonal no vacunado: primera dosis de vacuna toxina inactivada 0,5 ml/
IM y gammaglobulina antitetnica 250-500 U/IM. Deben administrase
en lugares distintos.
oPersonal vacunado con ltima dosis hace ms de 5 aos: dosis de vacuna
toxina inactivada 0,5 ml/IM.
oPersonal vacunado con ltima dosis hace menos de 5 aos: nada.
Profilaxis antibitica
Debemos diferenciar el concepto de profilaxis, o prevencin de la infeccin
ante una exposicin, del concepto de tratamiento. En el paciente politraumati453

zado no se realiza ningn tratamiento de un foco infeccioso, si no que se realiza

una prevencin de la colonizacin y proliferacin de microorganismos en los tejidos cutneos lesionados o en cavidades o estructuras estriles. Es por ellos que
la indicacin teraputica se realizar por cortos espacios de tiempo (no ms de
72 horas) y especialmente durante el periodo de exposicin, que finalizar con el
tratamiento quirrgico de reparacin de las lesiones (ltima dosis de antibitico
por no ms de 24 horas tras finalizar la ciruga).
La prolongacin del tratamiento antibitico iniciado como profilaxis no disminuye la incidencia de infecciones, y s puede facilitar la seleccin de microorganismos, aumentando la incidencia de infecciones de multirresistentes.
Se presentan en la tabla 1 las indicaciones de profilaxis segn el tipo de lesin.
En caso de traumatismos combinados, valoraremos el espectro de accin de los
antibiticos y realizaremos la combinacin que permita la ms amplia profilaxis
posible. La primera dosis de antibitico debe administrarse en las 3 primeras horas
desde el traumatismo.
Si el paciente inicia signos infecciosos en las primeras 72 horas, pensaremos en
un proceso infeccioso secundario a la lesin primaria (o aspiracin, si ha habido
compromiso respiratorio o bajo nivel de conciencia). Si los signos infecciosos
aparecen ms all de las 72 horas deberemos incluir en el diagnstico diferencial
todas las posibilidades secundarias a infeccin nosocomial, que trataremos segn
los protocolos habituales.

454

Tabla 1. Profilaxis antibitica segn localizacin y tipo de lesin

Localizacin
Hueso

Tipo

Primera eleccin

Si alergia a penicilina o
cefalosporina

Gustilo I

Cefazolina 1 gr/8h/IV/24h

Vancomicina 1 gr/12h /IV/24h

Gustilo II, III o

compleja*

Cefazolina 1 gr/8h/IV/3 das +

Tobramicina 5 mg/kg/24h/3 das

Vancomicina 1 gr/12h/IV/3 das

+ Gentamicina 5 mg/kg/24h/3
das

Amputacin

Cefoxitina 2 gr/6h/IV/24h

Vancomicina 1 gr/12h/IV/24h

Traumatismo maxilofacial

Abierto a cavidad oral***

Amoxicilina/clavulnico 2 gr/
IV/MD

Clindamicina 600 mg/IV/MD

+ Gentamicina 5 mg/kg/MD

Traumatismo
torcico

Penetrante

Cefazolina 1gr/8h/IV/24h

(Clindamicina 600 mg/

IV/8h/24h o Metronidazol 500
mg/IV/8h/24h) + Gentamicina
5 mg/kg/d

Traumatismo abdominal

Penetrante

Cefoxitina 2gr/8h/IV/24h

(Clindamicina 600 mg/

IV/8h/24h o Metronidazol 500
mg/IV/8h/24h) + Gentamicina
5 mg/kg/d

Con perforacin
de vscera hueca

Cefoxitina 2gr/6h/IV/5 das

Piperacilina/tazobactam 3,375
gr/8h/IV**

(Clindamicina 600 mg/IV/8h/5

das o Metronidazol 500 mg/
IV/8h/5 das) + Gentamicina 5
mg/kg/24h/5 das
Levofloxacino 750 mg/24h/IV +
Metronidazol 500 mg/8h/IV**

Traumatismo craneoenceflico

Penetrante

Cefotaxima 2 gr/6h/IV/ 3 das

(+/- Metronidazol 500 mg /8h/
IV/ 3 das)

Clindamicina 600 mg/IV/8h/

3 das + Cotrimoxazol
160/800mg /8h/IV/ 3 das
Vancomicina 1 gr/12h/IV/3 das
+ Gentamicina 5 mg/kg/24h/3
das (+/- Metronidazol 500 mg
/8h/IV/ 3 das)

Trauma ocular

Penetrante

Levofloxacino 750 mg/24h/

IV/5das

* Se mantendr 24 horas ms all del cierre o cobertura quirrgica. Todas las fracturas asociadas a armas de
fuego sern consideradas Gustilo III (ver clasificacin Gustilo en captulo correspondiente).
** Mantener durante 24 horas tras el cierre abdominal.
*** Si precisa cierre quirrgico, se mantendr hasta 24 horas tras la ciruga.

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455

Autoevaluacin
1.Qu factor no se correlaciona con la presencia de infeccin en el politraumatizado?:
a.Grado de destruccin cutnea.
b.Lesin nerviosa de la extremidad.
c.Gravedad del sangrado.
d.Necesidad de intubacin de emergencia.
2.Son medidas de emergencia en la asistencia inicial al politraumatizado todas la enumeradas, excepto:
a.Control cervical.
b.Canalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre.
c.Sondaje vesical.
d.Control del sangrado agudo.
3.Qu pauta de profilaxis antitetnica es adecuada a un herido con prdida
de sustancia en el miembro inferior derecho, con ltima dosis de vacuna
antitetnica hace 7 aos?:
a.Limpieza de la herida y remisin al cirujano.
b.Gammaglobulina antitetnica y vacuna antitetnica.
c.Vacuna antitetnica.
d.Vacuna antitetnica, gammaglobulina antitetnica y metronidazol 3
dosis.
4.Qu enunciado respecto a la profilaxis antibitica es verdadero?:
a.Se mantendr de forma general tratamiento durante 72 horas.
b.Debe administrarse la primera dosis dentro de las 12 horas de la lesin.
c.En caso de amputacin, el frmaco de primera eleccin es la vancomicina.
d.En caso de fiebre en las primeras 48 horas desde el traumatismo sospecharemos infeccin de la lesin primaria y mantendremos el tratamiento instaurado.
5.Qu profilaxis indicaramos en un paciente con fractura de tibia abierta
(Gustilo I) y fractura de mandbula con sangrado bucal?:
a.Cefazolina 1 gr/8h/EV/24h.
b.Amoxicilina/clavulnico 2 gr/8h/EV/24h.
c.Vancomicina 1 gr/12h/EV.
d.Cefazolina 1 gr/8h/EV y gentamicina 5 mg/kg/24h/EV.
456

Traumatismo crneo enceflico

Introduccin
El traumatismo crneo enceflico (TCE) es una de los mecanismos ms importantes de produccin de bajas de combate. Se estima que en los conflictos
modernos, hasta el 20% de las bajas de combate presentan lesiones en la cabeza.
Actualmente la mortalidad del TCE en soldados americanos de Irak es del 10%.
Esta alta incidencia se debe en gran medida al uso de explosivos en los citados
conflictos, y la produccin de lesiones por blast, as como el uso de chalecos de
proteccin que han disminuido proporcionalmente las lesiones en trax y abdomen. Actualmente adems, algunos autores, estiman que el sndrome de estrs
postraumtico, observado en un 10% de los TCE, podra tener su origen en una
lesin cerebral, lo que est por demostrar y se escapa al objeto de esta publicacin.
Concepto
Se entiende por TCE toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales
que se produzca por la accin de un agente externo. Como toda lesin traumtica
el mecanismo de produccin del dao y la gravedad del mismo depender del
intercambio de energa producido.
Tipos de TCE
El TCE puede ser clasificado en tres tipos teniendo en cuenta su forma de
presentacin, si bien pueden coexistir.
TCE cerrado; comn en el mundo civil, y usualmente producido por un
mecanismo contuso, en el seno de la prctica deportiva, cadas accidentales o fundamentalmente accidentes de trfico. Suele conllevar una lesin
en el rea subyacente a localizacin del impacto, y en ocasiones en asocia
lesiones distales opuestas por contragolpe, terminologa que actualmente es objeto de revisin. En funcin de la intensidad de la energa del
impacto, pueden ocurrir adems otras lesiones asociadas como la lesin
axonal difusa.
TCE penetrante; causada usualmente por un cuerpo extrao que impacta
sobre el crneo y produce necesariamente una fractura del mismo con implicacin de las meninges, ingresando en el encfalo. La severidad y sintomatologa clnica depender del trayecto del proyectil, su forma y tamao,
adems de por supuesto la energa del mismo.
457

 B
 last; usualmente incluida dentro del TCE cerrado, ya que en numerosas
ocasiones suele existir integridad de las meninges y del crneo, se diferencia
de los dos tipos anteriores por su mecanismo de produccin, que lejos de
ser un traumatismo directo sobre el crneo, se trata de una lesin por onda
de presin, produciendo una lesin difusa en lugar de localizada, siendo
frecuente la produccin de edema cerebral difuso de rpido desarrollo, hemorragia subaracnoidea, fractura de crneo y otras.
El mecanismo actual de produccin de la lesin por blast se considera es la
onda de presin producida en el seno de una explosin, y por lo tanto debe ser
sospechada siempre en toda baja de combate. El 35% de los blast desarrollan lesin axonal difusa, y debemos recordar que los blast se pueden asociar a lesiones
a nivel de los odos, los pulmones, ojos y quemaduras en diferentes regiones as
como lesiones por inhalacin.
Blast: tipos de lesiones
Efecto

Impacto y Mecanismo

Lesin

Primario

Onda expansiva (presin); dao tisular directo

SNC
Vsceras huecas

Secundario

Proyectiles; Fragmentos 1 y 2

Trauma penetrante

Terciario

Propulsin; desplazamiento corporal

Trauma contuso

Cuaternario

Calor y humos

Quemaduras
Lesin por inhalacin

Quinario

Radiacin, biolgicos o qumicos

Varios

Fisiopatologa
El encfalo para su funcionamiento, como cualquier otro rgano, precisa oxgeno. El cerebro tiene capacidad de autorregulacin modificando los diferentes
compartimentos establecidos por la teora de Monro Kellie:
Compartimento sanguneo; el flujo sanguneo cerebral depende de la tensin arterial media. Este compartimento se ve implicado por efecto en el
caso de hipotensiones, y por exceso en el caso de hemorragias intracraneales.
Compartimento del lquido cefalorraqudeo, de poca influencia en el TCE
agudo.
Compartimento enceflico, se encuentra aumentado en los casos de edema
cerebral.
En base a esta teora existen unos parmetros que son de extrema importancia
para el manejo del TCE, pues determinan la llegada de oxgeno a las clulas del
SNC.
458

Estos conceptos, que a su vez se encuentran interrelacionados, son la presin de

perfusin cerebral (PPC), la presin intracraneal (PIC) y la pensin arterial media
(TAM), que a su vez se define en base a la tensin arterial sistlica y diastlica.
TAM = TAD + [1/3 (TAS-TAD)]
PPC = TAM PIC
Se asume que la PPC ptima debe ser mayor de 60 mmHg, por lo que si una
PIC normal esta por debajo de 15, esto implica que debamos buscar TAM mayores de 75 como mnimo, en caso de TCE. Habitualmente esta es la situacin
fisiolgica del organismo, por lo que en muchos TCE no deberemos actuar a este
nivel, pero en caso necesario deberamos pensar en el uso de frmacos vasoactivos segn se explica mas adelante.
Existen otras teoras ms complejas como la de Lund.
En todo TCE podemos encontrar dos tipos de lesiones; la lesin primaria y la
lesin secundaria.
Denominamos lesin primaria al dao producido en el momento del traumatismo, es por lo tanto una lesin directa sobre las clulas nerviosas. Sobre esta
lesin no podemos actuar.
Denominamos lesin secundaria a los daos diferidos por progresin y mantenimiento de la agresin sistmica como la hipoxia o la hipotensin propia del
paciente politraumatizado, o por alteraciones metablicas como la hiperglucemia, o por causas propiamente enceflicas como es la progresin del edema cerebral. Es por lo tanto una lesin indirecta y diferida en el tiempo, aunque pueda
presentarse a corto plazo, por lo que debemos iniciar el tratamiento de este tipo
de pacientes para evitar la progresin del dao.
Gravedad de las lesiones
Se establecen tres grados de severidad en funcin de la clnica basndonos en
la escala de coma de Glasgow (GCS).
TCE leve; definida actualmente por un GCS de 15, si bien algunos autores incluyen GCS>13, denominada tambin contusin cerebral implica la
prdida de conocimiento, con o sin amnesia asociada al episodio, y en ocasiones con dficit focal neurolgico residual asociado. A su vez se divide en
tres grados:
oGrado 1: Contusin cerebral sin prdida de conciencia.
459

oGrado 2: Contusin cerebral con prdida de conciencia de menos de 15

minutos.
oGrado 3: Contusin cerebral con prdida de conciencia prolongada de
ms de 15 minutos.
Habitualmente el TCE leve puede ser manejado de manera ambulatoria, siendo sntomas tpicos del denominado sndrome pos contusin cerebral, con la presencia de cefalea, amnesia, dificultad a la concentracin, ansiedad y alteraciones
del sueo.
TCE moderado; corresponde al TCE que se presenta con un GCS ente 9 y
14 incluidos, asocindose habitualmente a dficit neurolgico y prdida de
conciencia prolongada. La presentacin del anteriormente aludido sndrome pos contusin es ms florida, incluyendo confusin, y o convulsiones.
Suele precisar para su manejo observacin directa y asistencia especializada, por lo que estos pacientes deberan ser evacuados sobre un Role 2.
TCE grave; es aquel que en su presentacin el GCS es menor de 9, encontrndose el paciente en situacin comatosa. Precisarn siempre asistencia
especializada y habitualmente tcnicas de neuroimagen y evaluacin por
neurociruga, por lo que deben ser remitidos a un Role 3.
Se debe tener en cuenta que la presentacin de la sintomatologa del paciente
traumtico en general, y en especial del neurocrtico es dinmica, lo que supone
que la lesin puede evolucionar en minutos horas, pasando de un estado asintomtico a uno claramente patolgico y grave como es el caso de una herniacin.
En cuanto a la presentacin de la sintomatologa, las bajas pueden clasificarse
en dos grandes grupos segn presenten lesiones focales o difusas, y en muchas
ocasiones podremos observar cuadros mixtos. Esta clasificacin tendr valor pronstico en cuanto a la aparicin de complicaciones inmediatas, pues la existencia
de una lesin focal implica habitualmente un mayor dao con la produccin de
edema con la posibilidad de herniacin cerebral. Debe tenerse en cuenta que esta
clasificacin en funcin de la presentacin no modifica el tratamiento inicial ofertado a nuestros pacientes.
La confusin es el sntoma ms frecuente y normalmente el inicial en todo
TCE, cuando no presenta prdida de conciencia desde el inicio. Debemos por lo
tanto prestar especial atencin y mantener observacin sobre toda baja susceptible de haber presentado un cuadro de TCE que presente confusin.
Por otro lado, la prdida de conciencia es uno de los sntomas ms importantes, y su duracin superior a 15 minutos se relaciona con un incremento del riesgo
de presentar lesiones intracraneales. Adems es relativamente frecuente que estos
pacientes presenten amnesia postraumtica o antergrada, o en ocasiones retrgrada, junto con nuseas o vmitos, cefalea o alteraciones de la psicomotricidad.
460

Por su puesto, la presencia de determinadas lesiones como los ojos de mapache o el signo de Battle debe ponernos sobre aviso de la existencia de patrones
lesionales concretos, en este caso de la presencia de fractura de la base de crneo
que contraindicara la colocacin de sonda nasogstrica o cnula nasofarngea.
Otro sndrome caracterstico del TCE con hipertensin intracraneal es la triada de Cushing que cursa con hipertensin arterial, bradicardia y alteracin del
nivel de conciencia.
Siempre se debe realizar exploracin ocular, y otoscopia en estos pacientes, en
especial si el mecanismo lesional es un blast.
Signos y sntomas en el TCE
Relevantes
.Cefalea holocraneal
Vmitos
Prdida de conciencia
Amnesia postraumtica
Focalidad neurolgica; afectacin de PPCC o MM
Menos relevantes
.Dolor en la zona del impacto
Vrtigo
Contusin en scalp
PPCC, pares craneales; MM, miembros

No se hace referencia a las posibles modalidades de lesiones, a saber, hematoma epidural, subdural, intracraneal u otras formas anatmicas, por no ser posible
su diagnstico sin medios de neuroimagen, disponibles solo a nivel de cuidados
especializados, en unidades sanitarias de entidad superior a Role 2.
Manejo inicial y tratamiento: Asistencia a la baja de combate con TCE
Se debe sospechar un TCE por blast en toda baja que se encuentre a menos de
50 metros de una explosin. Su tratamiento debe iniciarse en el mismo lugar del
suceso, tan pronto como la situacin lo permita.
Tras asegurar el C-ABC, se comenzar por la evaluacin segn el GCS, ampliamente difundida y recomendada, o la escala AVDN ms simple pero menos
validada. Existen formularios, como el empleado por el ejrcito de los EE.UU.
que utiliza un formulario propio denominado MACE (Military acute concussion
evaluation), que siempre suelen incluir una de las herramientas citadas anteriormente.
El GCS se compone de tres parmetros con diferentes valores; respuesta ocular (de 1 a 4), respuesta verbal (de 1 a 5) y respuesta motora (de 1 a 6), que se
461

deben expresar de manera independiente a ser posible (Ej. GCS; O3+V3+M5=

11), si bien lo importante es el valor global a efectos de clasificar a la baja en TCE
leve, moderado o grave y establecer el tratamiento ms oportuno.
Debe considerarse que en el caso de estar el paciente intubado no es posible
valorar el parmetro verbal, por lo que se indica con una T. Tambin debe tenerse en cuenta que a la hora de valorar la respuesta motora, se anotara la puntuacin de la extremidad que obtenga un valor ms alto.
Escala de Coma de Glasgow (GCS).
Escala de Coma de Glasgow
Ocular

Verbal

Motor

Apertura espontnea

Apertura a la voz

Apertura al dolor

Ausencia de respuesta

Orientado

Desorientado

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Intubado

Obedece rdenes

Localiza al estmulo doloroso

Retirada al estmulo doloroso

Flexin al estmulo doloroso

Extensin al estmulo doloroso

Sin respuesta

Escala AVDN
Escala AVDN
A

Alerta

Respuesta al estmulo verbal

Respuesta al estmulo doloroso

Ninguna respuesta a estmulos

462

Tras la evaluacin inicial, se atender a la baja segn la prioridad de las lesiones, siendo la lesin neurolgica considerada de menor prioridad que las lesiones
hemorrgicas o aquellas que afecten al aparato respiratorio.
El objetivo del tratamiento es impedir o mitigar en lo posible la aparicin y
progresin de la lesin secundaria, producida por el edema cerebral y la hipoxemia a nivel del sistema nervioso.

Algoritmo de actuacin general ante un TCE

Algoritmo de actuacin ante deterioro clnico en un TCE

El tratamiento del TCE pasa por conseguir la estabilidad hemodinmica de la

baja, intentando que las constantes del mismo se encuentren en rango de normalidad. Esta consideracin es especialmente importante en nuestro medio, ya que
la presencia de sangrado activo en otra localizacin puede obligarnos a realizar
hipotensin permisiva para su control, lo que empeorara el pronstico de la lesin neurolgica.
En cuanto al tratamiento del TCE de manera especfica este debe basarse en
las recomendaciones reflejadas en las guas de manejo del TCE.
463

Recomendaciones y grado de evidencia en medidas de primera atencin al TCE

Parmetro

Recomendacin

Evidencia

GCS

Debe ser registrado de manera precoz y reevaluado peridicamente

III

Pupilas

Debe ser registrado de manera precoz y reevaluado peridicamente

III

Va area artificial
TOT

La intubacin es el mtodo ptimo pero solo debe ser realizada por

personal entrenado. Valorar mtodos alternativos

III

SatO2

Mantener SatO2>90%

III

Hiperventilacin

Usar solo en situaciones de herniacin cerebral; 20 r.p.m.

III

Fluidoterapia

No existe consenso. SSH y coloides ofrecen ventajas logsticas

II

TAS

TA sistlica objetivo>90mmHg

III

Sedacin

Se recomienda su uso durante la evacuacin

III

Analgesia

Opiceos a dosis crecientes bajo monitorizacin

III

Manitol

A dosis de 1,4-2,1 g/kg IV para reducir PIC

II

SSH

En bolo para reducir PIC

III

Antibiticos

En caso de TCE penetrante

III

Glucosa

Solo para correccin de hipoglucemia con controles capilares

III

GCS 9-13

Evacuacin a hospital

III

GCS 14

No debe volver a operaciones hasta GCS 15

III

GCS, Glasgow coma score; PIC, presin intracraneal; TAS, tensin arterial
sistlica; TOT, Tubo endotraqueal; SSH, Suero salino hipertnico; TCE, Traumatismo craneoenceflico; r.p.m. respiraciones por minuto.
Guas para manejo de TCE moderado o grave
Parmetro
Traqueotoma
precoz (<7das)

Comentario
Reduce das de VM, no reduce mortalidad o neumonas

Evidencia
III

Anticomiciales

Durante 7das en TCE grave

II

TAS

Evitar TAS <90mmHg

II

PPC

Valores ptimos de PPC 50-70 mmHg

II

Barbitricos

Solo indicado en HIC refractaria a otras medidas

III

Oxigenacin

Evitar SatO2 <90%

III

Monitor PIC

Siempre en GCS <8 con TC anormal

Siempre en GCS con TC normal + 2/3;>40 aos, GCS M <4, TAS <90

II
III

PIC objetivo

La PIC se debe mantener 20mmHg

II

Manitol

0,25-1,0 g/kg IV en caso de aumento de PIC

En ausencia de monitor de PIC solo est indicado ante evidencia clnica de
herniacin

II
III

Hiperventilacin

No se recomienda su uso profilctico

Se pude utilizar de manera temporal ante elevaciones agudas de la PIC

II
III

Antibiticos

No se recomienda su uso de manera profilctica

III

Pfx TVP

Medias o compresin mecnica HBPm o HNF

III

Nutricin

Reposicin calrica completa a partir del 7 da

III

Corticoides

No se recomienda su uso

Hipotermia

Evidencia insuficiente

464

Como comentbamos anteriormente el tratamiento inicial del TCE esta encaminado a evitar la progresin de la lesin secundaria y se basa en tres pilares;
respiratorio, hemodinmico y neurolgico.
Control de la va area; en caso de disponer del mismo, se ofertar oxgeno a
estos pacientes. Se preconiza el aislamiento de la va area por medio de la intubacin a los pacientes con GCS <9, si bien en caso de personal no habituado existe
la controversia de su conveniencia, teniendo en cuenta la existencia de mtodos
alternativos de mas fcil uso como son los supraglticos. En caso de utilizar estos
ltimos, se debe tener en cuenta la realizacin de una adecuada sedo analgesia
para evitar el estmulo farngeo que pueda producir elevaciones de la presin intracraneal. En cualquier caso se realizar bajo estricto control cervical.
Control hemodinmico; fundamental para asegurar el aporte de oxgeno al
cerebro, pues este depende fundamentalmente de la presin de perfusin cerebral,
que a su vez depender de la relacin entre la tensin arterial media, y la presin
intracraneal que puede estar aumentada en caso de la existencia de edema cerebral. Debido a esto se debe evitar la hipotensin en estos pacientes siempre que el
resto de lesiones lo permitan.
Evaluacin neurolgica; se realizar por medio de la escala de Glasgow de
manera preferente, junto con la valoracin de la reactividad pupilar. Los pacientes deben ser reevaluados peridicamente, y siempre que la situacin hemodinmica cambie o presenten algn dato de deterioro.
Manejo neurolgico; se exponen a continuacin una serie de medidas a adoptar de manera inicial hasta la valoracin por personal especializado. Algunas de
estas medidas se desarrollan en captulos especficos.
A
 porte de oxgeno si es posible.
Cura de lesiones con prdida de sustancia.
C
 ollarn cervical y Dama de Elche.
Cabeza en posicin de 30, evitando la hiperextensin y la rotacin cervical.
S
 edoanalgesia.
oAINE vs. opiceos.
oBenzodiacepinas.
oPropofol.
oComa barbitrico; como ltima medida.
Anticomiciales; en todo TCE grave, o en todo TCE con lesin focal.
ocido valproico; el menos recomendado por disminuir la adhesin plaquetaria. Dosis 10mg/kg/8h IV.
465

oFenitoina; Dosis 4mg/kg/8h IV.

oDiazepam; a dosis de 2 a 10 mg IV, extremadamente til para yugular
las crisis en caso de que se produzcan, y como profilaxis de las mismas,
adems de por su efecto sedante. Adems dispone de antdoto (flumacenilo: dosis inicial 0,5 mg iv y posteriormente perfusin si se considera
necesario).
S
 oluciones hiperosmolares; en caso de deterioro neurolgico y o herniacin
cerebral. Se utilizan dos soluciones fundamentalmente sin que exista evidencia de la superioridad de una sobre la otra, si bien la experiencia al respecto
del redactor recomienda el uso del suero salino hipertnico (SSH) al 7,5%
por ofertar ventajas tcticas como es su menor volumen y mayor estabilidad a bajas temperaturas, el manitol cristaliza perdiendo su efectividad, y
permitir alcanzar picos osmticos ms altos, adems de parecer existir un
beneficio a nivel de la microcirculacin, hemostasia y no presentar efecto
rebote, discutido en el caso del Manitol.
oSSH: dosis 4 cc/kg al 7,5% en 24h. En la prctica, habitualmente dosis
fijas de 100 cm3 en bolo IV rpido. No comercializado se prepara con un
SSF de 100 cm3 al que se extraen 35 cm3, que se desechan, reponindolos
con 35 cm3 de ClNa al 20%. Tambin es factible el uso de una ampolla de
10 cm3 de ClNa al 20% en bolo rpido intravenoso directo.
oManitol; dosis de 0,25-1,5 g/kg. En la prctica, habitualmente 100 o 150
cm3 de manitol al 20% en bolo IV.
Drogas vasoactivas; en aquellos casos en los que interese elevar la TAM
bien por encontrarnos en situacin de herniacin, o de sedacin profunda
con hipotensin. Podemos utilizar dopamina o preferentemente L-noradrenalina de efecto mucho ms acusado. Las dosis expuestas a continuacin
son indicativas, pues estos frmacos se manejan en infusin continua con
objetivos guiados por la TAM, por lo que esta se debe obtener a intervalos
regulares de 15 a 30 minutos.
oDopamina 1g /250 ml SSF x 10 ml/h.
oL-Noradrenalina 50mg/500 ml SSF x 5 ml/h.
Normoventilacin. En todo neurocrtico bajo ventilacin mecnica debemos asegurar el aporte de oxgeno y la correcta eliminacin de CO2, ya que
tanto la hipercapnia como la hipocapnia son dainas para el SNC. Solo
utilizaremos la hiperventilacin como mtodo de recurso temporal y transitorio en caso de herniacin.
Normoglucemia; se evitarn de igual manera situaciones de hiperglucemia
o hipoglucemia por ser dainas para el SNC en s mismas. Adems evitaremos el uso de soluciones glucosadas pues facilitan la aparicin de edema
cerebral.
466

En caso de deterioro progresivo o sbito, evidenciado por la cada del GCS,

se debe iniciar un tratamiento agresivo ante la sospecha de herniacin, aumentando la sedorrelajacin, hiperventilacin moderada transitoria, con pCO2 objetivo de 30-35 mmHg en caso de disponer de capngrafo, TAM mayor de 80
mmHg, y uso de osmticos, preferiblemente suero salino hipertnico, y/o drogas vasoactivas.
Que NO hacer:
Se debe tener en cuenta que el sondaje nasogstrico y el uso de cnulas nasofarngeas estn, a priori, contraindicadas, por la posibilidad de lesiones
de base de crneo, en especial si presenta hematoma en ojos de mapache,
rinorrea u otorrea acuosa o hemtica.
De igual manera deben evitarse soluciones hipotnicas como el suero glucosado, nicamente indicado en situacin de hipoglucemia, pues facilitan la
produccin de edema cerebral.
No se deben establecer pronsticos de manera inicial.
Observaciones
En conclusin, el TCE es frecuente entre las bajas de combate, en especial en
su forma de blast. Su tratamiento debe iniciarse de la manera ms precoz posible
consiguiendo la estabilidad hemodinmica y respiratoria de la baja. Se tendr en
cuenta que se trata de una lesin progresiva, que en caso de deterioro del GCS
precisar siempre evaluacin especializada.
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37:14331441.
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Himmelseher. Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:414426.
Prehospital intubation of brain-injured patients. Daniel P. Davis. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:142 14.
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bookmarks.pdf (BTF; gua TCE grave).
http://www.braintrauma.org/pdf/protected/btf_field_management_guidelines.
pdf (BTF; Combate).
http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs.html (jtts).
http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/Mgmt_of_Patients_w_Severe_Head_
Trauma_30_Jun_10.pdf (TCE).
http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/Cervical_Spine_Evaluation_30_Jun_10.
pdf (medula; evaluacin).
http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/Spine_Injury_Surgical_Mgmt_and_
Transport_09_JUL_10.pdf (medula; manejo).
Autoevaluacin
1.En cuanto al TCE el papel de los corticoides es?:
a.Se deben administrar siempre en todo TCE.
b.Se deben administrar de manera precoz.
c.Se administrara metilprednisolona a dosis de 1mg/kg.
d.No tienen lugar.
2.En cuanto a la TA en el TCE
a.Se debe evitar siempre TAS <90 mmHg.
b.Se debe buscar siempre TAS> 120 mmHg.
c.Se prefiere el uso de la TAM en lugar de la TAS.
d.La TA objetivo depender de la SatO2.
3.En la asistencia inicial del TCE, nuestro paciente presenta apertura ocular
al estmulo doloroso, habla incomprensible y localiza el estmulo doloroso.
Valore el GCS y la actitud a seguir.
a.GCS 11. Fluidoterapia con Ringer Lactato o salino. Oxigenacin sin
hiperventilacin. Analgesia y anticomiciales.
b.GCS 9. Fluidoterapia agresiva con glucosalino y oxigenoterapia.
c.GCS 9. Fluidoterapia agresiva con Ringer Lactato o salino y oxigenoterapia con hiperventilacin. Analgesia.
d.GCS 9. Fluidoterapia con suero salino. Oxigenacin sin hiperventilacin. Analgesia y anticomiciales.

469

4.Con respecto a los TCE, seale la opcin errnea:

a.Los TCE graves se deben intubar.
b.Todos los TCE precisan anticomiciales profilcticos.
c.Los TCE no precisan antibioterapia.
d.En el caso de deterioro en el GCS o presencia de anisocoria o arreflexia
pupilar se debe administrar salino hipertnico al 7,5%, hiperventilacin
puntual, profundizacin de la sedacin y elevacin de la TA.
5.Con respecto a los TCE, seale la opcin correcta:
a.Estos pacientes se deben reevaluar cada 30 minutos.
b.El collarn cervical es suficiente proteccin.
c.Los ojos de mapache contraindican la colocacin de sonda nasogstrica.
d.En un TCE leve, administraremos cido acetil saliclico como analgsico de eleccin.

470

Traumatismos oculares

Introduccin
Los traumatismos oculares son una causa frecuente de urgencia oftalmolgica. La atencin de estas bajas requiere que el personal sanitario est en condiciones de evaluarlos adecuadamente y determinar la evacuacin para tratamiento
por el especialista.
Frecuentemente el trauma ocular no aparece de forma aislada, sino asociado
a otros traumatismos, por tanto su tratamiento se realiza en bajas con las funciones vitales estabilizadas la vida antes que la visin.
Hay que tener en cuenta que los traumatismos oculares son la primera causa
de ceguera unilateral en el mundo, por lo cual debemos estar capacitados para
efectuar un examen oftalmolgico bsico que nos permita diagnosticar la lesin,
determinar su gravedad y realizar su manejo inicial.
En bajas cuya vida no corre peligro la evacuacin puede s ser urgente si queremos preservar la funcin visual (por ejemplo si hay perforacin del globo ocular, desprendimiento de retina o hifema importante).
Pronstico de las lesiones oculares
De las lesiones oculares por trauma la que ms frecuentemente produce prdida importante de agudeza visual es la herida perforante, por ello la primera de
las prioridades es descartar una herida del globo ocular.
La restitucin anatmica y funcional depende de tres factores: la magnitud de
la lesin inicial, el adecuado tratamiento y la presencia de complicaciones.
Las heridas del globo ocular se clasifican en cuatro grados:
G
 rado I: perforacin de la crnea con o sin hernia de iris.
G
 rado II: lo anterior ms catarata traumtica.
G
 rado III: herida en la esclera.
G
 rado IV: salida de humor vtreo al exterior.
En la siguiente tabla se exponen los porcentajes de cada grado y de la recuperacin de la visin segn los estudios publicados en nuestro medio.
471

Grado de la lesin

% de casos

Recuperacin de la visin (% casos)

52

94

II

29

60

III

15

40

IV

14

20

Examen oftalmolgico de emergencia.

A
 gudeza visual del ojo afectado. Si se puede con el test de Snellen. Comparar
la visin del ojo afectado con la del ojo sano. Si la visin est disminuida
claramente, la baja debe ser evacuada al especialista aunque no se detecten
lesiones en la exploracin.
E
 xamen con linterna de prpados, puntos lagrimales, crnea y esclera, buscando perforacin, estado de la pupila y cuerpos extraos superficiales.
Realizar la exploracin con sumo cuidado: al abrir los prpados hay que
apoyarse sobre el reborde orbitario, evitando ejercer presin sobre el globo ocular. Tras descartarse herida penetrante, puede instilarse anestsico
tpico para facilitar la exploracin. En caso de perforacin ocular no debe
aplicarse medicacin tpica alguna.
E
 xamen de la crnea con fluorescena para diagnosticar lceras corneales
traumticas.
E
 xamen de los movimientos oculares con linterna, permite detectar diplopa
y limitacin de dichos movimientos.
E
 xamen del fondo de ojo con oftalmoscopio, para detectar hemorragias vtreas y lesiones traumticas de la retina.
En todo traumatismo ocular debe averiguarse si la baja est vacunada contra el ttanos.
Traumatismos oculares
1.Traumatismos qumicos: causticaciones oculares
Etiopatiogenia
Producidos por cidos, lcalis, detergentes, medios de solucin, adhesivos y
sustancias irritantes tipo gas lacrimgeno. Por regla general las quemaduras por
cidos son menos peligrosas que las producidas por lcalis porque los primeros
producen necrosis inmediata de los tejidos con coagulacin en superficie que impide que penetren ms profundamente (hay excepciones como el cido sulfrico
concentrado de las bateras de coche, y los cidos fluorhdrico y ntrico). Los
lcalis penetran por hidrlisis de las protenas y disolucin de las clulas y por
tanto pueden ocasionar graves daos oculares.
472

Clnica y diagnstico
La isquemia del limbo esclerocorneal es un ndice de la gravedad de la causticacin. La isquemia perilmbica se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y epiesclerales.
Disminucin de la agudeza visual.
Dolor.
Blefarospasmo.
Los signos dependen del grado de afectacin ocular:
Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio corneal sin lesiones
profundas del globo.
Grado II: hiperemia y edema conjuntivales con isquemia parcial del limbo
esclerocorneal.
Grado III: isquemia que afecta a ms de la mitad del limbo esclerocorneal.
Puede aparecer opacidad corneal.
Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la esclera avascular
(aspecto en porcelana). Isquemia per lmbica superior al 75%. Opacidad
corneal muy evidente.

Lesin Grado IV. (Foto propiedad del autor)

473

Tratamiento
El tratamiento inicial urgente en el lugar del accidente es muy importante para
evitar las secuelas graves:
Irrigacin inmediata con suero fisiolgico, agua mineral, agua corriente o
cualquier solucin acuosa neutra durante unos minutos (evitar la leche que
refuerza el efecto en profundidad de la causticacin).
Limpieza mecnica, con gasa hmeda o bastoncillos, de restos slidos de la
conjuntiva y fondos de saco conjuntivales.
Colirio ciclopljico y pomada antibitica.
Analgesia va oral en las primeras horas tras el trauma.
Corticoides tpicos (colirios de dexametasona o prednisolona) siempre que
el epitelio est ntegro y la quemadura no haya sido producida por lcali.
Oclusin del ojo afecto y evacuacin de las causticaciones a partir del grado II.
2.Traumatismos fsicos: queratitis actnica
Etiopatogenia:
Soldadura elctrica sin gafas de proteccin.
Exposicin a la luz solar en altura elevada sin proteccin ocular.
La radiacin ultravioleta lesiona solo el epitelio corneal, produciendo necrosis. Las zonas daadas en crnea y conjuntiva se vuelven edematosas y se desprenden.
Clnica y diagnstico:
Dolor importante, fotofobia, epifora, blefarospasmo, sensacin de cuerpo
extrao e hiperemia conjuntival despus de un periodo de latencia de unas
horas.
Para la exploracin instilar un anestsico local primero y despus colirio
de fluorescena que revelar queratitis punteada o erosin corneal como se
aprecia en la foto.
Tratamiento:
Oclusin 24h.
Antibitico tpico (en colirio o mejor en pomada), en la primera cura y al
destapar cada 8h, 4-5 das.
Analgesia oral.
474

Queratitis. (Foto propiedad del autor)

3.Traumatismos fsicos: quemadura trmica.

Etiopatogenia:
Llamas, vapores calientes, agua hirviendo o salpicadura de un metal incandescente. Producen coagulacin trmica de la superficie palpebral, corneal
y conjuntival. Debido al reflejo del cierre palpebral, los prpados se afectan
siempre.
Los traumatismos por explosiones o disparo de pistola se acompaan adems de la introduccin de partculas de holln o plvora.
Clnica y diagnstico:
Dolor, sensacin de cuerpo extrao, hiperemia conjuntiva, blefarospasmo
y epifora.
Si la crnea est afectada, el epitelio aparecer edematoso y blanquecino y
se desprender con facilidad.
Tratamiento:
Vendaje asptico con suero fro para aliviar el dolor.
Bajo anestesia local limpieza de tejido necrtico y partculas de holln.
Quemadura palpebral: pomada antibitica y profilaxis antibitica va oral.
475

 Quemadura corneal: colirios antibiticos y ciclopljico, pomada y vendaje

compresivo 24h. Analgesia va oral. Al retirar el vendaje, mantener el tratamiento tpico.
4.Traumatismos de los prpados y vas lagrimales
Etiopatogenia:
Aparecen tras trauma facial. A destacar por su importancia las laceraciones
palpebrales con afectacin del borde libre del prpado y las secciones de los canalculos lagrimales en las lesiones del canto interno.
Clnica y diagnstico:
Hematoma e inflamacin de los prpados con sangrado abundante por su rica
vascularizacin.

Traumatismo del prpado. (Foto propiedad del autor)

Si hay duda de la afectacin del canalculo, puede inyectarse un colorante

(fluorescena o azul de metileno) a travs de los puntos lagrimales y comprobar si
sale por la herida.

476

Tratamiento
Es quirrgico, generalmente con evacuacin de la baja en heridas que afecten
al borde libre palpebral, ya que necesita un cierre cuidadoso por planos para evitar el ectropin cicatricial.
Las secciones canaliculares deben repararse en las primeras 24-48 h colocndose un tutor para mantener la permeabilidad de la va lagrimal que se dejar de
3 a 6 meses.
Vacunacin antitetnica y cobertura antibitica va oral.
5.Traumatismos contusos del globo ocular
Etiopatogenia
Se producen por traumatismo importante con un objeto romo (puetazo, pelota, tapn de botella, piedra, etc.). Cuando el objeto tiene un dimetro menor
que el tamao de la rbita se produce una importante deformacin del globo
ocular con desgarro de las estructuras oculares.
Clnica, diagnstico y tratamiento
Ante todo trauma contuso debe interrogarse al paciente para conocer la naturaleza y la energa del objeto contundente.
Pueden presentarse muchos tipos de lesiones de forma aislada o, con mayor
frecuencia, asociadas.
Se presentan en el siguiente cuadro las ms frecuentes, con su definicin, clnica y manejo inicial, especificando la necesidad de evacuacin.

477

TIPO

FOTO

DEFINICIN

CLNICA

MANEJO INICIAL

Hemorragia
subconjuntival

Coleccin de sangre
bajo la conjuntiva.

A veces sensacin de
cuerpo extrao.

Reabsorcin
espontnea.
No evacuacin.

lcera corneal

Prdida del epitelio y

estroma corneales.

Dolor, fotofobia,
epifora (lagrimeo),
blefarospasmo.

Colirios ciclopljico y
antibitico, pomada y
oclusin.
No evacuacin.

Hifema
(=hiphema o
hipema)

Hemorragia en
cmara anterior

Disminucin de
agudeza visual, dolor

Reposo sentado,
colirio ciclopljico,
evitar antiagregantes.
Evacuacin.

Lesiones del iris

Iridodilisis y
recesin angular son
desinserciones de la
base del iris
Rotura del esfnter
iridiano.

Puede aparecer
hifema y dolor con
prdida de agudeza
visual.

El del hifema.
Evacuacin.

Luxacin del
cristalino

Desplazamiento del
cristalino.

Disminucin de
agudeza visual,
diplopa, visin
halos.

Reposo y evacuacin
(peligro de glaucoma).

Catarata
traumtica

Opacidad del
cristalino

Disminucin visin

Evacuacin no urgente

Conmocin
retiniana

Edema retiniano

Disminucin visin o
sin sntomas

Vigilancia. Si hay
disminucin de visin,
evacuacin no urgente

Hemovtreo y
desgarro retiniano

Sangre en cavidad
vtrea y rotura de
retina.

Visin de manchas
oscuras. Disminucin
de agudeza visual.

Evacuacin.

Rotura coroidea

Rotura coroides
(a nivel de la m. de
Bruch).

Disminucin visin
por hemorragia
subretiniana.

Evacuacin.

Estallido ocular

Rotura del globo

ocular tras trauma de
gran intensidad.

Hemorragia
expulsiva con salida
del contenido ocular.

Oclusin, analgesia y
evacuacin.

478

6.Traumatismos abiertos del globo ocular

Etiopatogenia
Herida de espesor completo de las paredes oculares normalmente producida
por un objeto puntiagudo aunque tambin un traumatismo contuso puede producir una apertura del globo si se produce con gran fuerza.

(Foto Extrada: Atlas

laboratorios Allergan)

Se considera herida penetrante cuando existen dos laceraciones de espesor

completo en las paredes del globo ocular, una de entrada y otra de salida, causadas por el mismo agente.
Este tipo de lesiones son muy graves, por lo que requieren un diagnstico y
tratamiento inmediatos.
Clnica:
Dolor.
Disminucin de la agudeza visual, si est muy reducida es signo de gravedad.

Deformidad de la pupila. (Foto propiedad del autor)

479

 Signos: dependen del tamao y localizacin de la herida:

oHemorragia subconjuntival de hasta 360.
oCmara anterior poco profunda (comparar con ojo contralateral).
oDeformacin de la pupila hacia el lugar de la perforacin.
oHemorragia en cmara anterior (hifema) o en vtreo.
oCatarata traumtica (aparece en horas o das).
oHipotonia ocular.
Diagnstico
La presencia de sangre o catarata traumtica dificultan la exploracin. As,
en estos casos y cuando se sospecha la presencia de cuerpo extrao intraocular
deben hacerse estudios radiogrficos: radiografas en dos planos y TAC.
Tratamiento:
Oclusin del ojo afecto con vendaje estril. No aplicar medicacin tpica.
Tratamiento profilctico con antibiticos va general.
Profilaxis antitetnica.
Evacuacin urgente para reconstruccin quirrgica.
El pronstico de estas lesiones es grave y empeora cuando se afecta el
polo posterior, hay presencia de cuerpos extraos o se complica con una
endoftalmitis postraumtica, con frecuencia producida por Staphylococcus
epidermidis.
7.Traumatismos por cuerpo extrao
7.1.Cuerpos extraos conjuntivales y esclerales.
Etiopatogenia
Pueden provenir del aire o proceder de fragmentos producidos en la actividad
laboral (soldaduras, material de construccin, etc.).
Clnica y diagnstico:
Dolor, sensacin de arenilla de cuerpo extrao al parpadear.
Epfora y blefarospasmo.
Hiperemia conjuntival. En los de localizacin subtarsal aparecen erosiones
corneales lineales verticales que tien con la fluorescena.
Colirio anestsico para explorar detenidamente con linterna y evertir el prpado superior.
480

Tratamiento:
Lavado con suero abundante.
Extraccin del cuerpo extrao con pinzas finas bajo anestesia tpica. Si no
disponemos de ellas utilizar una aguja de insulina. En los de localizacin
subtarsal puede emplearse una torunda de algodn hmeda previa eversin
del prpado.
Colirio o pomada antibitica y oclusin hasta la desaparicin de las molestias.
7.2.Cuerpos extraos corneales
Clnica y diagnstico:
Dolor, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo. Inyeccin ciliar.
Instilar colirio anestsico para la exploracin. Si el cuerpo extrao es metlico puede dejar un anillo de xido por infiltracin del estroma anterior de
la crnea.
En la mayora de casos se localizan sobre el epitelio corneal, pero es importante valorar la profundidad de la herida y descartar una posible perforacin corneal.
Tratamiento:
Extraccin bajo anestesia tpica con lanceta de cuerpos extraos o aguja de
insulina. Limpiar bien los restos de xido de alrededor en caso de metales.

Cuerpo extrao corneal. (Foto propiedad del autor)

481

lcera corneal. (Foto propiedad del autor)

Tratamiento de la lcera corneal subyacente con colirio ciclopljico, colirio

y pomada antibitica y oclusin hasta que la lcera haya cicatrizado.
7.3.Cuerpos extraos intraoculares
Etiopatogenia
La misma que en los casos anteriores, salvo que el fragmento suele llevar ms
energa, atravesando las cubiertas oculares y localizndose en cmara anterior,
cristalino o vtreo. El pronstico por tanto es peor.
Clnica y diagnstico:
A veces se presentan con pocos sntomas, por lo que es importante la anamnesis (antecedente de picar, martillear, cavar o cualquier choque de instrumentos de metal con superficies duras).
Pueden aparecer dolor y disminucin de agudeza visual, heridas en crnea,
hemorragias subconjuntivales, hifema y alteraciones en el iris.
Ante la duda debe explorarse el fondo de ojo bajo dilatacin pupilar.

482

 Realizar estudios de imagen: radiografas simples de crneo y proyeccin de

Waters. La prueba que mejor los localiza es el TAC. Si se sospecha cuerpo
metlico debe evitarse realizar resonancia magntica.
Tratamiento:
Oclusin con vendaje estril.
Evacuacin urgente para tratamiento quirrgico.
Se administrar tratamiento antibitico sistmico y vacunacin antitetnica.
8.Traumatismos orbitarios: fracturas
Etiopatogenia:
Aparecen tras traumas de gran intensidad que inciden sobre el macizo facial.
Los traumatismos producidos por objetos contundentes (p. ej. puetazo, pelota
de tenis o squash) que superan el tamao de la cavidad orbitaria producen un
aumento brusco de la presin en la misma, con fractura de sus paredes.
La pared ms dbil es la inferior, seguida de la interna. La pared externa y el techo orbitario son muy resistentes y solo se fracturan en traumatismos muy intensos.
Clnica:
Diplopia, por atrapamiento del recto. En fracturas del suelo la diplopa es
vertical.
Enoftalmos y estrechamiento de la hendidura palpebral, por el desplazamiento del contenido orbitario, suelen aparecer al cabo de das cuando disminuye la inflamacin.
Enfisema subcutneo, en lesiones de la pared interna (etmoides).
Hipoestesia de la piel de la cara por lesin del nervio infraorbitario en fracturas del suelo de la rbita.
Diagnstico:
Por la clnica y la exploracin de la motilidad ocular, la restriccin a la elevacin es tpica de las fracturas del suelo de la rbita.

Restriccin a la elevacin.
(Foto propiedad del autor)

483

 Deben realizarse estudios de imagen: radiografas y de eleccin es el TAC.

Tratamiento:
Profilaxis antitetnica y cobertura antibitica.
Evacuacin para tratamiento quirrgico dentro de los diez primeros das
tras el trauma, antes de que el msculo se fibrose.
Anexo: frmacos oftalmolgicos
TIPO

NOMBRE

ANTIBITICOS
Tobramicina

Tobrex, Tobrabact

Gentamicina

Colircusi Gentamicina y pomada epitelizante

Neomicina

Oftalmowell

Cloranfenicol

Colircusi Cloranfenicol y Oftalmolosa

Cusi cloranf.

Azitromicina

Azydrop col. Unidosis

Ciprofloxacino

Oftacilox colirio y pomada

Norfloxacino

Chibroxin colirio

Ofloxacino

Exocin colirio

Moxifloxacino

Vigamox colirio

ANTIBITICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS

DOSIS Y OBSERVACIONES
1 gota/ 6-8 h, 7 das.
En infecciones graves 1 gota cada
hora o dos horas, 2-3 das, despus
reducir hasta completar 7 das.
Es recomendable utilizar las quinolonas como 2 opcin o como 1
en infecciones graves.

Contraindicados en infecciones
vricas sin tto. antivrico y en
pacientes glaucomatosos por el
componente corticoideo.

Tobramic+ dexamet

Tobradex colirio

Tobramic+diclofenac

Ocubrax colirio

Cloranfenic+ dexame

Colircusi de Icol col. y pom.

Neomicin+ prednisol

Poly-pred colirio

MIDRITICOS
Ciclopentolato
Tropicamida.
Atropina colirio

Colircusi ciclopljico
Colircusi tropicamida
Colircusi atropina 0,5-1%

Dilatan la pupila, reducen la inflamacin intraocular y el dolor.

El efecto de la atropina puede
durar varios das.

Voltaren, Dicloabak
Yellox
Nevanac
Maxidex, Dexafree unidosis
Pred-forte colirio
FML colirio, Isoptoflucon
Medrivas

No recomendable el uso de
corticoides en glaucomas y en
infecciones vricas.

ANTIINFLAMATORIOS
Diclofenaco
Bromfenaco
Nepafenaco
Dexametasona
Prednisona
Fluorometolona
Medroxiprogesterona

484

Bibliografa
Grupo para el Estudio Multicntrico de los Traumatismos Oculares en Espaa (G.E.M.T.O. Sociedad Espaola de Oftalmologa). Traumatismos oculares
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BENGOA A., Gutirrez E., Prez E. Atlas de Urgencias en Oftalmologa. Barcelona. Ed. Glosa, 2001.
LANG GK. Oftalmologa. Texto y atlas en color. 2 Ed. Barcelona. Ed. Masson-Elsevier, 2006.
KANSKI JJ. Oftalmologa Clnica. 6 Ed. Barcelona. Ed. Elsevier, 2009.
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MAUL E., Muga R. Anterior segment surgery early after corneal wound repair. Brit J Ophtal, 1977. 61: 631.
Autoevaluacin
1.Nos llega una baja que va a ser evacuada por explosin de IED con gran
inflamacin y hematoma en uno de sus ojos. A la exploracin dudamos si
el globo est perforado. Nuestra actitud ser:
a.Poner colirio anestsico para el dolor, pomada antibitica y ocluir.
b.No hacer nada y evacuar.
c.Poner colirio antibitico, pomada y ocluir.
d.Explorar sin tocar el globo, ocluir.
2.En caso de un trauma ocular con cuerpo extrao corneal, el tratamiento
ms adecuado es:
a.Poner colirio anestsico, extraer con aguja insulina, antibitico tpico y ocluir.
b.Tapar el ojo y evacuar al siguiente escaln.
c.Poner antibitico tpico y esperar 24 h para la extraccin.
d.Intentar extraer con aguja sin anestsico para que la crnea no se estropee, poner antibitico tpico y ocluir.
485

3.Una de las siguientes lesiones no se produce por contusin del globo ocular:
a.Catarata traumtica.
b.Retinopata por radiacin.
c.Desinsercin del iris.
d.Estallido ocular.
4.Respecto a las causticaciones oculares, sealar la correcta:
a.Podemos diferir su tratamiento en los casos moderados.
b.Las lesiones por cidos suelen ser ms graves que las de los lcalis.
c.Deberemos irrigar profusamente con suero en un primer momento.
d.Si la crnea aparece blanca es signo de buen pronstico.
5.Qu nos puede hacer sospechar que la baja tiene una fractura orbitaria?:
a.Visin de moscas volantes y dolor ocular.
b.Disminucin de la agudeza visual nocturna.
c.Hemorragia subconjuntival.
d.Diplopa y restriccin en los movimientos oculares.

486

Traumatismos maxilofaciales
Introduccin
Los traumatismos en la regin facial pueden provocar diversidad de lesiones
en los tejidos blandos, dientes y en las estructuras seas de la cara. Se producen
por cadas, colisiones, peleas, actividades deportivas y en la edad adulta generalmente por accidentes de trfico. En el ambiente militar podemos encontrar
paralelismo con las frecuentes lesiones ocasionadas dentro de los vehculos de
transporte de tropas (blindados, helicpteros o aviones de transporte) donde
el hacinamiento y la movilidad del medio provocan una mayor exposicin a este
tipo de riesgos. Cuando se ha producido un traumatismo maxilofacial grave el
tratamiento de las heridas faciales se posponen hasta que se ha llevado a cabo una
valoracin y estabilizacin integral del paciente. Con frecuencia, las fracturas de
los huesos faciales comprometen de forma importante la capacidad ventilatoria
del paciente en especial cuando se ha producido prdida de conciencia y la posicin del paciente est en decbito supino. Las fracturas mandibulares graves, en
especial las bilaterales o conminutas pueden originar un desplazamiento hacia
atrs de la mandbula y la lengua (retrusin), que da lugar a la obstruccin de la
va area.

Accidente BMR. (Foto extrada de internet acceso libre)

Concepto
Traumatismos maxilofaciales: comprenden todas aquellas lesiones provocadas por accidentes de trfico, peleas, cadas, actividades deportivas, etc., que afec487

tan a los tejidos duros y blandos de la regin maxilofacial y que segn su grado
puede suponer un riesgo vital.
Etiopatologa
Segn la experiencia nacional e internacional, alrededor de 50% de los traumatismos faciales de importancia se deben a accidentes de trfico, aproximadamente el 30% son causadas por situaciones de violencia. Los accidentes laborales
corresponden a no ms de 10% de los casos. Otras causas son los accidentes durante el deporte (6%), cadas, mordeduras de animales, e incluso lesiones balsticas. Por ltimo este tipo de lesiones pueden producirse durante la realizacin
de tcnicas de intubacin denominndose lesin dental perianestsica y por ello
considerada como causas iatrognicas.

Protector maxilar.
(Foto extrada de internet acceso libre)

488

La relacin hombre/mujer es de 3/1, lo que coincide con las estadsticas del

trauma en general. Hasta un tercio de los pacientes politraumatizados presentan
trauma facial de magnitud importante, lo que significa, en la urgencia inmediata,
riesgo de hemorragia grave, asfixia (en especial por cuerpo extrao) y lesiones
concomitantes del sistema nervioso central, columna cervical y trax, de lo que
se deduce la importancia de efectuar un manejo multidisciplinario.
La proporcin del trauma que afecta al territorio maxilofacial con respecto al
total oscila entre un 9-33% de todos los tipos de trauma publicados en distintos
centros o departamentos de emergencias y accidentes.
Cuando afectan a la boca, los traumas alveolodentarios son la segunda causa
de atencin urgente odontolgica en nios y adolescentes.
En despliegues en diferentes teatros de operaciones, la atencin odontolgica puede llegar a alcanzar una media de 186 asistencias por cada 1000 soldados
y ao. En un periodo en concreto de seis meses de trabajo del Role 2 Espaol en
Afganistn, hubo 54 bajas de combate, 3312 consultas (personal ISAF y civil)
de las cuales 565 (17%) fueron atenciones sanitarias odontolgicas de diversa
ndole. En una revisin ms amplia de las admisiones por emergencias en teatro
de operaciones durante 3 aos del despliegue de la fuerza inglesa en Irak (Op.
Herrick 4-9), la asistencia dental y maxilofacial sumaron el 1% del total de
atenciones.

Uniformidad combatiente del futuro. (Foto propiedad del autor)

489

Fractura maxilofaciales. (Foto propiedad del autor)

Clnica
Las fracturas maxilofaciales del tercio medio facial incluyen las fracturas que
afectan al maxilar, el malar y el complejo naso-orbito-etmoidal. Se pueden clasificar como fracturas de Lefort I, II y III. La sintomatologa de estos pacientes
funcional es de dolor a la palpacin en zonas de fractura, hemorragias, edema, e
incapacidad funcional en el caso de la mandbula.
Las fracturas mandibulares ms frecuentes se producen a nivel de los cndilos,
ngulo mandibular y cuerpo mandibular.
Por su posicin los traumatismos afectan fundamentalmente a zonas prominentes de la cara, huesos nasales, reborde orbitario, mentn, y hueso malar.

Fractura dental. (Foto propiedad del autor)

Una vez que se ha superado la resistencia de los tejidos blandos, las fracturas
que con ms frecuencia se pueden observar a nivel facial son en tallo verde, con490

minutas en el caso de la mandbula pueden ser abiertas o cerradas, uni-bilaterales

o conminutas y favorables o desfavorables.
Los traumatismos alveolodentarios se pueden clasificar segn la afectacin de
los tejidos duros del diente o del ligamento periodontal.
Cuando el traumatismo afecta a los dientes puede producirse:
Fisuras de esmalte. Son grietas en el esmalte, no necesitan tratamiento.
Fractura de esmalte. Si el roto es pequeo se alisan los bordes.
Fractura de esmalte y dentina. En caso de que se afecte la pulpa se considera
una fractura coronaria complicada. En todo caso conviene la proteccin
pulpar para aislarla de la masticacin y del fro o calor. Hay que recuperar
el fragmento.
Fractura con afectacin a la raz. Hay que fijar los dientes implicados para
consolidar la fractura.

Tratamiento fractura dental, (Foto propiedad del autor)

Los traumatismos que afectan a los tejidos periodontales son:

Concusin: cuando el diente ha recibido un golpe leve y est dolorido. Se
debe de mantener reposo.
491

 Subluxacin: el diente afectado se mueve ligeramente y hay sangrado a travs del surco gingival. Se deja el diente en reposo.
Luxacin: el diente se ha desplazado de su sitio. La clasificacin de las luxaciones pueden ser hacia adentro del hueso o intrusivas, hacia uno de los
laterales o extrusivas cuando el diente ha roto parcialmente su insercin en
el alveolo y se ha desplazado hacia fuera. Todas ellas se deben recolocar y
estabilizar mediante una fijacin.
Avulsin: es cuando el diente sale completamente de su alveolo. La actuacin
que se debe intentar es su reimplantacin o recolocacin inmediata en su zona
original. Se debe sujetar por la corona, lavar con agua fra la raz y recolocar
con cuidado en su alveolo. En caso de no poderse recolocar, se puede transportar sumergido en suero o leche hasta que se acceda a un escaln de asistencia odontolgica. El tiempo ideal para la reimplantacin dentaria para que
mantenga viable el ligamento periodontal es de menos de una hora.
Las lesiones que afectan al diente y al ligamento periodontal normalmente estn combinadas, y a estas se puede aadir las lesiones que se han podido producir
al hueso de soporte o en la enca o mucosa oral. Cada una de ellas se debe tratar
por separado segn lo anteriormente expuesto. La prioridad es empezar por lo
ms grave. Examinar y limpiar correctamente la herida en busca de fragmentos
dentarios u objetos extraos, reposicionar los dientes desplazados y estabilizarlos
segn posibilidades. Suturar heridas y evacuar a escaln asistencial adecuado. La
sutura de las heridas siempre debe ser posterior a la reduccin y fijacin de los
fragmentos seos. Por su especial riqueza vascular este procedimiento se puede
demorar de 6 a 24 horas.
Diagnstico
Una fractura facial se puede diagnosticar con un examen simple, sobre todo
cuando hay indicios de energa o heridas que permiten la visin directa de la
fractura. Sin embargo cuando no hay desplazamiento de fragmentos, es necesario
realizar un diagnstico radiolgico o tomogrfico.
Las fracturas del macizo facial requieren ser diagnosticadas mediante una palpacin cuidadosa de los contornos seos, los rebordes orbitarios, huesos nasales, prominencias y apfisis malares y cigomticas, de ambos cndilos y de todos los desniveles,
desplazamientos de fragmentos y dolor. Las apfisis alveolares de los maxilares y
mandbula se palpan dentro de la boca para reconocer con el tacto las lneas de fractura que afecten a los dientes. Es frecuente observar hemorragias o equimosis en los
pliegues mucosos donde se han producido fracturas alveolodentarias.
La anestesia del nervio infraorbitario o la del mentoniano sugieren tambin
fracturas subyacentes y en ocasiones la fractura del seno maxilar puede originar
enfisema subcutneo.
492

Por regla general la mandbula se fractura ms que el maxilar, en estos casos

un signo que indica fractura en el cuerpo de la mandbula es la equimosis del
suelo de boca. El desajuste de la oclusin masticatoria sugiere fractura. En estos
casos el paciente siente que los dientes chocan antes o su posicin no es la que
tena antes. Normalmente se produce limitacin o imposibilidad de abrir la boca,
sntoma denominado trismus, en otros casos cuando la fractura mandibular es
unilateral la boca puede abrirse con desviacin del mentn hacia el lado fracturado.
El trauma facial de alta intensidad puede provocar una gran destruccin del
territorio facial por lo que la recuperacin de las estructuras puede resultar muy
compleja.
Manejo inicial y tratamiento
Aquellos pacientes que despus de traumatismos graves presenten fracturas de la mandbula, tiene prioridad el mantenimiento de la vida a travs de
la permeabilidad de la va area, el control de la hemorragia y por tanto de la
reanimacin. Por consiguiente, el primer paso en la evaluacin de un paciente
traumatizado es valorar la estabilidad cardiopulmonar, asegurarse de que tiene
la va respiratoria permeable y que los pulmones ventilan de forma adecuada.
Deben registrarse las constantes vitales, frecuencia respiratoria, pulso y presin
arterial.
Con frecuencia las fuerzas que provocan fracturas del esqueleto facial se
transmiten a la columna cervical. Debe inmovilizarse temporalmente el cuello
hasta que se hayan descartado lesiones cervicales.
Las fracturas de la mandbula pueden ser exploradas mediante la compresin
que originar dolor en el foco de fractura. Las zonas de la mandbula con ms
frecuencia de fractura son: el ngulo de la mandbula, los cndilos y la regin de
los caninos, en general suelen ser dobles aunque dependiendo del origen tambin
pueden darse fracturas conminutas en este hueso.
La atencin inmediata debe ir dirigida a la permeabilidad de la va area. Hay
que limpiar la boca de sangre y detritus, hay que empujar la mandbula hacia delante y tirar de la lengua para mantener libres las vas respiratorias. Es imperativo
trasladar al enfermo inconsciente en decbito lateral y con la cabeza hacia abajo.
No olvidar:
Si el paciente est mirando hacia el cielo, pronto estar all
Sir William Helswy Fry
493

Tratamiento fractura dental, (Foto propiedad del autor)

Observaciones especiales
Nunca lo olvide!!
P-A-S (PROTEGER-AVISAR-SOCORRER)

En la traumatologa maxilofacial y alveolodentaria puede haber hemorragias,

en principio alarmantes, pero generalmente no persisten y se pueden controlar
simplemente por presin.
Los tejidos blandos y los fragmentos seos que sigan unidos a su periostio
se deben conservar siempre que sea posible. Se recomienda una exploracin y
limpieza cuidadosa de la herida. Las piezas dentarias que estn completamente
luxadas o avulsionadas se extraen de la boca si existe riesgo de aspiracin. Si el
paciente est consciente y los dientes estn luxados parcialmente se debe intentar
reimplantar y si es posible ferulizarlos con medios de fijacin.
Se precisa una atencin especializada y prioritaria (cirujano maxilofacial)
para las heridas que cumplan algunos de los siguientes supuestos:
Fracturas faciales evidentes por la deformacin orofacial.
Prdida o avulsin tisular importante.
Lesin del nervio facial o sus ramas.
Lesin de alguna rama del trigmino.
Lesin del aparato lacrimal.
Lesin del conducto de Stenon.
Lesin del aparato elevador del prpado superior.
Heridas periorificiales de rbita, nariz y labios.
Por regla general se recomienda el empleo de antibiticos en las heridas faciales en caso de traumatismos graves. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden
servir como medicacin perioperatoria para reducir el dolor y la tumefaccin durante los primeros das. Hay que mantener una higiene escrupulosa de la cavidad
494

oral. Manteniendo en el caso de la boca una dieta triturada la primera semana y

blanda al menos 15-20 das, enjuagues orales 3 veces al da y los respectivos controles radiogrficos que verifiquen la consolidacin de fracturas y luxaciones en
las revisiones peridicas durante un amplio periodo de tiempo (al menos un ao).

Manejo bsico del traumatismo maxilofacial. (Foto propiedad del autor)

Bibliografa
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Nessen (editor). Cap. 2. Pp. 55-81.
Webgrafa recomendada http://www.dentaltraumaguide.org.
Autoevaluacin
1. Cul sera el principal problema de atencin inicial que puede suponer el
traumatismo maxilofacial?:
a.Son muy dolorosos.
b.Prdida de dientes.
c.Las lesiones oculares requieren una asistencia prioritaria.
d.Pueden producir compromiso de la va area.

496

2. Cmo se puede romper los maxilares?:

a.En los procesos alveolares.
b.En la denominada fractura de Lefort I.
c.De forma conminuta.
d.Todas ellas.
3. En un traumatismo limitado a una avulsin dentaria, cul es el procedimiento adecuado:
a.Pedir ayuda.
b.Meter el diente en leche o en suero.
c.Intentar recolocar el diente lavado en su sitio original.
d.Tirar el diente.
4. En caso de fractura del tercio inferior de la cara con inestabilidad mandibular qu est indicado:
a.Evaluar el paciente con urgencia en posicin decbito supino.
b.Poner un pauelo alrededor del mentn.
c.Reduccin e inmovilizacin de los fragmentos.
d.Nada.
5. Cmo se puede inmovilizar la boca en caso de fracturas mandibulares?:
a.Vendaje tipo capelina.
b.Vendaje en espiga.
c.Vendaje de Barton.
d.Vendaje de Nelaton.
6. Cul es la principal causa de traumatismos maxilofaciales?:
a.Enfrentamientos violentos.
b.Heridas por armas de fuego o explosiones.
c.Accidentes deportivos.
d.Accidentes de trfico.

497

Traumatismos raquimedulares
Introduccin
Las bajas producidas en el contexto de una situacin donde se presuma un
traumatismo de alta energa, deben hacernos sospechar una posible lesin a nivel
de la columna vertebral y sus estructuras anexas.
Se trata habitualmente de pacientes crticos definidos como politraumatizados; de esta manera, puede definirse como politraumatizado aquel paciente afecto de un sndrome o enfermedad sistmica que incluye mltiples lesiones traumticas en distintos sistemas orgnicos y que puede desencadenar una respuesta
inflamatoria sistmica y producir un deterioro secundario de rganos y sistemas
vitales.
Por tanto, se trata de pacientes con:
Traumatismo de alta energa.
Lesin de al menos dos sistemas orgnicos con posible dao vital.
Injury Severity Score (ndice de gravedad de traumatismo)>15 puntos.
Estos pacientes requieren un manejo rpido y habitualmente multidisciplinar.
Debe seguirse de forma rutinaria el protocolo de evaluacin primaria y resucitacin segn la secuencia primaria CABCDE, anteponiendo la letra C como ya
se ha explicado anteriormente en temas previos.
En primer lugar, debe realizarse una valoracin inicial que incluye:
C
 ontrol de hemorragias evidentes.
Proteccin de la columna cervical.
Control de la va area.
S
 oporte ventilatorio.
Control de hemorragias.
V
 aloracin Neurolgica (Glasgow).
En un segundo trmino, debe realizarse la evaluacin secundaria: momento
en el cual se valoran y exploran posibles lesiones a nivel de todos los rganos y
sistemas:
Cabeza y cara.
Cuello (traumatismo cervical raquimedular).
Trax.
498

 Abdomen y pelvis.
Espalda (traumatismo dorsolumbar raqumedular).
Extremidades (deformidades, estado circulatorio y la situacin y respuesta
neurolgica).
Posteriormente, tras unas medidas iniciales generales y bsicas de tratamiento
(fluidoterapia, control de las hemorragias, prevencin y tratamiento de la hipotermia, analgesia y sedacin, antibioterapia precoz); se debe proceder a realizar
las pertinentes maniobras de inmovilizacin mediante los medios actuales disponibles (collarnes cervicales, frulas, ortesis, vendajes, colchn de vaco, cinturn
plvico, inmovilizadores de columna), que permitirn el traslado de nuestro
paciente a escalones sanitarios superiores y avanzados de tratamiento donde se
puedan llevar a cabo un diagnstico y tratamiento definitivos.
El objetivo de este captulo es identificar, sospechar y poder realizar un adecuado manejo de las lesiones raquimedulares en el contexto del soporte vital avanzado al trauma, siguiendo los protocolos establecidos de soporte vital bsico y
avanzado.
Concepto
El traumatismo raquimedular incluye todas las lesiones traumticas que afectan conjunta o aisladamente las diferentes estructuras de la columna vertebral
(sea, ligamentosa, muscular, vascular, radicular y medular) en cualquiera de sus
niveles.
En la LMA traumtica, la localizacin de la lesin por orden de frecuencia
segn los segmentos vertebrales de lesin, es la siguiente:
Cervical (55%).
Torcica (15%).
Toracolumbar (15%).
Lumbosacra (15%).
Las lesiones raquimdulares ms frecuentes en el contexto de un enfermo politraumatizado son las fracturas vertebrales, las luxaciones (disociaciones) y las
fracturas-luxacin.
Histricamente se han definido muchos tipos de clasificacin de fracturas vertebrales:
Bhler (1929).
Watson-Jones (1938).
Nicoll (1949).
499

 Holdsworth (1962).
Denis (1983).
McAfee (1983).
Ferguson & Allen (1984).
McCormack (1994).
Magerl & Gertzbein AO/ASIF (1994).
Vaccaro TLISS/TLICS (2005/2006).
En la actualidad, la clasificacin que se utiliza para el manejo de este tipo de
fracturas es la clasificacin de Vaccaro:
T
 oracoLumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS).
Es una clasificacin que permite realizar las siguientes actuaciones:
oConfiguracin fractura.
oValoracin de la integridad del ligamento posterior.
oEstado neurolgico.
oPuntuacin.
oEvaluar otros factores/lesiones.
oAplicar tratamiento.
Existen diferentes patrones de fractura:
oCompresin.
oTraslacin/rotacin.
oDistraccin.
Se debe analizar y verificar la integridad del complejo ligamentoso posterior,
mediante:
oPruebas imagen:
Aumento espacio interespinoso.
Diastasis o subluxacin facetara.
Traslacin o rotacin vertebral.
RMN: Aumento de seal en T2 o bien como una solucin de continuidad de estas bandas lineales hipointensas.
oClnica: espacio palpable entre espinosas.
Se realiza una puntuacin segn:
oPatrn de fractura
500

Compresin. 1 pt.
Estallido.
2 pts.
Traslacin/rotacin. 3 pts.
Distraccin.4 pts.
o Integridad de CLP
No lesin.0 pts.
Sospecha/no definido2 pts.
Lesionado. 3 pts.
oDficit neurolgico
Ninguno..0 pts.
Lesin Radicula..2 pts.
Lesin medular complet.
2 pts.
Lesin medular INCOMPLET. 3 pts.
Cauda Equin..3 pts.
Segn la puntuacin obtenida se establece una indicacin quirrgica:
03Conservador.
4Conservadoroquirrgico.
5o>Quirrgico.
Etiopatologa
Las principales causas de traumatismo raquimedular en el contexto de un
paciente politraumatizado se dan como ya hemos comentado en traumatismos
definidos como de alta energa donde se pueden asociar otro tipo de lesiones de
gravedad (TCE, rotura de vsceras, fracturas de huesos largos).
Las principales causas descritas de forma habitual por su elevada frecuencia
son:
TCEmoderado-grave.
Pr
ecipitacin.
Zambullidas.
Accidenteslaborales.
Accidentesdetrfico(conunaproporcindel75%).
La aparicin de este tipo de lesiones es mayor en el sexo masculino (75-85%
segn las series), en pacientes jvenes con una edad entre los 20 y los 50 aos (>
50%), con una gran frecuencia relacionada con los accidentes de trfico (a gran
501

velocidad o con eyeccin de algn pasajero fuera del vehculo) y como hemos
referido anteriormente con mayor frecuencia a nivel de la columna cervical por
su mayor desproteccin con respecto al cuerpo por causas anatmicas evidentes.
Como criterios generales debe recordarse que la principal causa de muerte
en los primeros momentos en un lesionado cervical es la insuficiencia respiratoria por lo que deben extremarse las medidas iniciales de inmovilizacin cervical
previa a maniobras sobre el paciente. En relacin a esto, se estima que un 25% de
las lesiones medulares provocadas tras accidentes, son consecuencia de la mala
manipulacin de heridos.
Aproximadamente un 40% de los pacientes con fracturas cervicales presentan lesiones neurolgicas y un 98% de pacientes con lesin de columna cervical
presentan dolor cervical, por lo tanto un diagnstico de presuncin y sospecha
con una inmovilizacin cervical precoz previa al manejo de este tipo de pacientes,
puede prevenir la aparicin de lesiones raquimedulares severas.
Clnica
Existen unos patrones especficos de posibles lesiones a nivel de columna cervical como pueden ser:
Fracturas del atlas.
Fracturas de la apfisis odontoides del axis.
Inestabilidad atloaxoidea.
Espondilolistesis traumtica del axis.
En la mayora de los casos requieren un adecuado diagnstico de sospecha,
diagnstico radiolgico preciso y que segn el tipo de lesin, pueden ser tratados
desde forma conservadora mediante ortesis cervicales rgidas, halos chaleco, o
tratamiento quirrgico con descompresin y/o fijacin vertebral instrumentada
con artrodesis.
Como hemos explicado anteriormente la valoracin clnica de los aspectos
neurolgicos de un paciente politraumatizado se realiza en un segundo momento
una vez realizada una valoracin inicial primaria y realizado el protocolo CABCDE en los casos que fuera necesario.
La exploracin neurolgica del lesionado medular debe realizarse segn protocolos estandarizados como el de la American Spinal Injury Association (Hoja
de exploracin ASIA) o la escala FRANKEL de funcin motora y sensitiva.
Seguidamente exponemos los criterios de definicin de lesiones neurolgicas
segn estas escalas de valoracin de dao.
502

ESCALA ASIA (American Spinal Injury Association).

G
 rado A. Lesin Completa: ausencia de funcin motora y sensitiva en los
segmentos sacros S4-S5.
G
 rado B. Lesin incompleta: preservacin de sensibilidades por debajo del
nivel lesional, extendindose hasta los segmentos sacros S4-S5.
G
 rado C. Lesin incompleta: preservacin de funcin motora, con la mayor
parte de los msculos clave por debajo del nivel lesional con una fuerza
muscular menor de 3.
G
 rado D. Lesin incompleta: preservacin de la funcin motora, con preservacin de los msculos llave por debajo del nivel lesional con una fuerza
muscular de 3 o ms.
G
 rado E. Normal: recuperacin completa de las funciones sensitivas y motoras.
As la escala ASIA permite determinar el llamado nivel de lesin o nivel neurolgico, que es el segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin sensitiva y motora normal en ambos hemicuerpos.
Se define un nivel motor, con 10 msculos llave y una puntuacin de 0 a 5
puntos (escala de Daniels).
Se define igualmente un nivel sensitivo con 28 dermatomas, donde se analiza
sensibilidad dolorosa y tctil superficial. Se realiza una puntuacin de 0 a 2; donde en 0: no hay sensacin; 1: sensacin anmala (hipo o hiperestesia, alodinia, parestesia, disestesia) y 2, es una sensacin normal, a comparar con la sensacin
facial. Tambin se valoran los reflejos osteotendinosos.
En las regiones que no tienen msculos llave se coger el nivel sensitivo como
nica referencia para calcular el nivel neurolgico de la lesin.
Como ya hemos explicado, la exploracin neurolgica motora que realizamos
se cuantifica numricamente de forma uniforme y universal mediante la siguiente
escala numrica, escala de Daniels:
1NO CONTRACCIN
2SIGNOS de MOVIMIENTO
3Movimiento activo NO VENCE GRAVEDAD
4Movimiento activo VENCE GRAVEDAD
5Movimiento activo VENCE RESISTENCIA: leve, 0, + fuerte
6NORMAL
Igualmente esta exploracin motora de diferentes grupos musculares nos puede indicar y orientar al posible nivel de lesin medular ante el que nos encon503

tramos; as los diferentes niveles, se corresponden con los siguientes grupos y

acciones musculares:
C4 Diafragma.
C5 Deltoides.
C5-C6 Bceps. Flexin del tronco.
C6 Extensores de la mueca.
C7 Trceps. Extensin del codo.
C8 Flexin de los dedos (hasta 3 radio).
T1 Abduccin de los dedos.
L2 Psoas. Flexin de la cadera.
L3 Cudriceps. Extensores de la rodilla.
L4 - Tibial anterior. Flexin dorsal del tobillo.
L5 - Extensor dedo gordo.
S1 - Flexin plantar de tobillo.
De igual manera, existe una correlacin entre los diferentes niveles lesionales
y los hallazgos de nuestra exploracin neurolgica sensitiva, estableciendo un paralelismo lesional como hicimos con la exploracin motora.
C5 Zona superior del deltoides.
C6 Punta del pulgar.
C7 Punta del 3 dedo.
C8 Punta del 5 dedo.
T4 Lnea mamilar.
T8 Borde inferior del esternn.
T10 Ombligo.
T12 Snfisis pubiana.
L3 Rodilla.
L4 Zona interna de la pierna.
L5 Espacio entre 1 y 2 dedo del pie.
S1 Borde externo del pie.
S4-S5 Regin perianal.
De forma genrica, en el traumatismo raquimedular grave, se han definido
una serie de sndromes de afectacin medular segn la naturaleza de la lesin, y
que se caracterizan por una serie de manifestaciones clnicas acompaantes:
Sndrome medular central: lesin cervical con prdida de fuerza mayor en
extremidades superiores que inferiores sin alteracin de la sensibilidad sacra.
Sndrome de Brown-Sequard: hemiseccin medular con prdida motora y
propioceptiva ipsilateral y termoalgsica contralateral.
Sndrome medular anterior: parlisis bilateral con prdida variable de sensibilidad dolorosa y trmica y propiocepcin conservada.
504

 Sndrome de cordn posterior: prdida bilateral de la sensibilidad propioceptiva con sensibilidad termoalgsica y funcin motora intactas.
Sndrome de cono medular y cauda equina: disfuncin vesical e intestinal
con parlisis flcida de extremidades inferiores, se preservan reflejos sacros.
Trastornos esfinterianos y anestesia en silla de montar.
Como sntomas de afectacin medular a diferentes niveles, se han definido
diferentes alteraciones de forma genrica como son:
Bradicardia.
Hipotensin.
Alteraciones sensitivo motoras.
Alteraciones respiratorias.
Ileo gastrointestinal.
Priapismo.
Relajacin de esfnteres.
Se define la situacin de un paciente en Shock Espinal, cuando presenta una
parlisis flccida transitoria con carencia del reflejo bulbocavernoso, con disfuncin del tejido nervioso de la mdula por causas fisiolgicas. Se estima que se ha
resuelto cuando los reflejos debajo del nivel empiezan a funcionar de nuevo, y
suele resolverse en el plazo de unas 48 horas (o das).
Se habla de Shock Neurognico, cuando el paciente presenta una situacin de
hipotensin con bradicardia secundaria a lesin medular, que en los primeros
minutos puede acompaarse de hipertensin y taquicardia, y que cursa con una
disrupcin del flujo simptico (T1 a L2) y liberacin vagal.
De forma general, se podra establecer que los dficits neurolgicos por traumas
desde un nivel de T 1 a T 10 podran implicar una lesin medular, los dficits neurolgicos por traumas desde un nivel de T 11 a L 1 podran indicar una lesin medular
o de races, y lesiones desde un nivel L2 en adelante, solo una lesin de races, por las
diferencias anatmicas de la columna vertebral y su relacin con el saco medular.
Diagnstico
Para un adecuado diagnstico de posibles lesiones raquimedulares, se debe
realizar una adecuada historia clnica y evaluacin clnica del paciente (signos,
sntomas y anlisis del posible nivel lesional), y posteriormente en los centros
sanitarios donde se disponga de medios de imagen, realizar las pruebas que se
designen segn la patologa de sospecha.
De esta manera, el diagnstico de un traumatismo raquimedular en el contexto de un paciente politraumatizado puede basarse en una serie de signos y
505

sntomas que en una segunda instancia se vean corroborados por alguna prueba
de imagen definitiva.
As el diagnstico de este tipo de patologa puede realizarse con el apoyo de las
siguientes estrategias diagnsticas:
Diagnstico de sospecha (etiologa).
Clnica y manifestaciones clnicas.
Rx simple y Rx dinmicas.
TAC.
RMN.
D
 iagnstico de sospecha: son circunstancias en las que debe establecerse la
sospecha de una posible lesin medular tras un traumatismo:
oCualquier traumatizado inconsciente.
oAccidentado con traumatismo craneal grave o moderado.
oTraumatismos por cadas desde altura.
oTraumatismo por zambullidas.
oTraumatismos por accidentes de circulacin con impacto a alta velocidad.
oTraumatizados que refieran dolor raqudeo.
oTraumatizados que presenten deformidad raqudea.
oTraumatizados con cualquier sntoma sensitivo o motor.
D
 iagnstico clnico: adems de la valoracin clnica segn niveles, expresada
en el apartado referente a la clnica, existe una serie de signos y sntomas
que apoyan el diagnstico de lesin medular en el paciente traumatizado
inconsciente:
oArreflexia flccida, especialmente del esfnter rectal.
oExpansin abdominal inspiratoria.
oMueca facial tras estmulo doloroso cuando este se produce por encima
de la clavcula.
oHipotensin con bradicardia, especialmente con hipovolemia.
oPosibilidad de flexionar, pero no de extender brazos, o movilizar brazos
sin movilizar dedos o movilizar miembros superiores en ausencia de movilidad de miembros inferiores.
oPriapismo (raro, pero caracterstico).
R
 adiologa simple: se realiza un examen de las estructuras seas valorables:
cuerpos vertebrales, pedculos, carillas articulares, lminas y apfisis espinosas
y se valora su contorno, regularidad y aspecto similar a los niveles adyacentes.
Tambin debe realizarse un anlisis de las medidas de espacios, que puedan
orientar hacia una posible lesin:
506

oEspacio prevertebral> 5 mm.

oDesalineamiento de vrtebras consecutivas> 3 mm.
oDimetro anteroposterior del canal medular> 14 mm.
oEspacio preodontoideo> 3 mm adultos> 4-5 mm nios.
oDistancia tuberosidad occipital atlas <5 mm.
oDistancia entre parte ant. cuerpo vertebral y post.> 3 mm.
T
 AC: cuando nos encontramos con una Rx diagnstica de fracturas o desalineamientos, se debe solicitar un TAC con reconstruccin lateral, para valoracin de estabilidad/inestabilidad vertebral.
R
 MN: la RMN estar ms indicada en aquellos procesos donde sea necesario un mejor anlisis de las partes blandas, no requiriendo un anlisis de las
lesiones seas de forma precisa.
Estar indicada en los casos donde nos encontremos alguna de las siguientes
situaciones:
oLesin medular incompleta con o sin alteracin de la alineacin.
oDeterioro neurolgico progresivo.
oDficit neurolgico en pacientes sin hallazgos patolgicos en las exploraciones radiolgicas realizadas para descartar hematomas, procesos inflamatorios-infecciosos, tumorales o compresiones por partes blandas como
discos, ligamentos, etc.
oDiscrepancias entre las anomalas detectadas en las pruebas complementarias y el nivel clnico de la lesin.
Manejo inicial y tratamiento
Se puede establecer el tratamiento del traumatismo raquimedular mediante
inmovilizacin y medidas generales de proteccin:
Inmovilizacin:
o
Collarn y Minerva.
o
Tablero espinal.
F
 luidoterapia + Vasopresores.
Apoyo respiratorio.
Evitar hipotermia.
Sondaje vesical.
El manejo de un paciente con LMA comienza en el lugar del traumatismo con
la aplicacin por parte de los servicios de emergencia del protocolo CABC.
507

 Si hay sospecha de lesin cervical se colocar un collarn cervical en el lugar

del accidente. Si se sospecha lesin torcica y/o lumbar, se movilizar al
paciente en bloque para su traslado. Inmovilizacin mediante tratamiento
postural en decbito supino y alineamiento corporal en posicin neutra.
Evitar la hipoTA con dopamina y/o reponiendo las prdidas con lquidos
y/o sangre.
Mantener la oxigenacin de la sangre y en caso necesario proceder a intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, ya que las lesiones medulares por
encima de C4 cursan con parlisis diafragmtica.
Aplicacin del protocolo NASCIS III: administracin IV de dosis masiva
de corticoides.
V
 a perifrica para la administracin de suero fisiolgico ms suero glucosado al 5% que no deber sobrepasar los 3.000 cm3 / 24 h.
Sonda nasogstrica con o sin aspiracin para evitar la gastroparesia.
Dieta absoluta al menos 48 h. Si es necesario administrar nutricin parenteral.
Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias.
A
 nalgesia.
Proteccin gstrica IV (ranitidina 50 mg/8 h IV) para evitar las lceras gstricas de estrs.
HBPM (ej. enoxaparina 40 mg/24 h) para evitar la trombosis venosa profunda.
Se iniciar pasadas las primeras 24 horas del traumatismo siempre que no exista
evidencia de sangrado activo, traumatismo craneoenceflico o coagulopata.
En caso de luxacin cervical con o sin compromiso neurolgico est indicada la traccin cervical, incluso previamente a la ciruga, asociada a relajantes musculares.
Los pacientes con lesiones medulares cervicales deben ser manejados en
UCI, bien por compromiso respiratorio que requiera ventilacin mecnica
en fase aguda, o bien, por el riesgo de edema medular y lesin ascendente
que pudiera comprometer la funcin respiratoria en las horas siguientes.
La inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o con pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN) cuando pueda
recurrirse a ellas.
La movilizacin del paciente debe hacerse en bloque.
El tratamiento y manejo inicial cuando hay sospecha de lesin medular:
Mantener TA sistlica 90 mmHg.
Saturacin de O2 del 100%.
Diagnstico precoz de la lesin.
Metilprednisolona: inicial 30 mg/kg, seguido de infusin 5,4 mg/kg/h durante 24-48 h.
508

 Reduccin traccin inmediata.

Imagen medular (RMN o TAC).
Ciruga en caso de lesin medular incompleta y progresiva.
En cuanto al controvertido uso de los corticoides, el protocolo NASCIS III
(National Acute Spinal Cord Injury Study), detalla como conclusiones: La utilizacin de la metilprednisolona en pacientes con lesin medular aguda.
Dosis: bolo de 30 mg/kg de peso seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua
durante 23 h si se ha empezado 3h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado> 3h.
Establece una mejora en recuperacin motora en pacientes con tratamiento
con metilprednisolona 48 h si se inicia tratamiento entre las 3-8 h tras la lesin, y
mejora funcional en el control de esfnteres y autonoma en el cuidado personal,
pero no existen diferencias entre grupos al ao en recuperacin del dficit sensitivo.
Se puede establecer que es una evidencia discutible recomendar el uso sistemtico de corticoides en la lesin medular aguda; pero se puede decir que la dosis
elevada de metilprednisolona durante 24 h e iniciada en las primeras 8 horas tras
la lesin no es un estndar de tratamiento pero s una opcin con un nivel de
evidencia II-III.
Tratamiento conservador ortopdico
Ortesis: se puede retirar para dormir y duchar evitando movimientos de flexin de la columna. Los objetivos de la ortesis son limitar la movilidad del tronco,
aumentar la presin abdominal, estabilizar la fractura, disminuir cargas sobre la
columna y evitar los movimientos segmentarios. El tratamiento con cors debera
aplicarse durante al menos 3 meses (tiempo de consolidacin de la fractura).
Lumbostatos o fajas, estn indicadas en fracturas mnimas de regin lumbar, ya que limitan levemente la movilidad del tronco y no tienen efecto
sobre la movilidad segmentaria. Efecto psicolgico.
Ortesis que controlan un solo plano (cors de hiperextensin o cors de 3
puntos o cors de Jewett): 3 puntos de apoyo: esternal, plvico y lumbar;
controlan la flexin del tronco. Indicado en fracturas toracolumbares de
T9-L5 por compresin y estables.
Ortesis que controlan mltiples planos; corss de contacto total (cors de
fibra de vidrio) hechos a medida, controlan todos los movimientos. Indicadas en las fracturas por estallido poco desplazadas. Aunque no asegura la
correccin definitiva de la deformidad, evita su progresin.
Control peridico sin cors indicado en fracturas estables de la columna torcica hasta T9 y en fracturas toracolumbares mnimas. Revisiones radiolgicas a
las 2, 4, 6 semanas y 3 meses.
509

Tratamiento quirrgico:
Ningn estudio ha demostrado que la ciruga descompresiva urgente aporte
beneficio alguno frente a la ciruga diferida, cuyo nico objetivo es la estabilizacin de la columna.
Tratamiento quirrgico urgente en:
Lesin medular incompleta.
Lesin medular progresiva.
Hallazgos en TAC o RMN de fragmentos seos, partes blandas o colecciones lquidas (hematomas, abscesos) en el canal medular causantes de
compresin.
Traumatismo medular penetrante.
Fractura-luxacin no reductible de forma conservadora en caso de lesin
medular incompleta o progresiva.
A nivel de la columna cervical nicamente existen 2 indicaciones de tratamiento quirrgico urgente:
Lesin medular incompleta en el que se demuestra un deterioro neurolgico
en la exploracin y que presenta una luxacin en las carillas articulares no
reducible mediante traccin.
Lesin medular incompleta en el que se demuestra un deterioro neurolgico
en la exploracin y que presenta en las pruebas de imagen una evidencia de
compromiso medular.
En el resto de situaciones, cuando existe una inestabilidad significativa por
ejemplo en luxaciones cervico-occipitales, luxaciones bifacetarias, o lesiones por
distraccin-extensin con grave lesin ligamentosa, est indicada la fijacin quirrgica, para evitar deformidades progresivas que se asocian a un potencial empeoramiento neurolgico.
Tratamiento quirrgico en casos de inestabilidad:
Aplastamiento del cuerpo vertebral>50%.
ngulo de cifosis segmentaria>25.
Ocupacin del canal>50%.
Presencia de lesin neurolgica.
Tipos de tratamiento:
Vertebroplastia Cifoplastia: indicadas en fracturas del cuerpo vertebral (+
usado en fracturas osteoporticas. Consiste en suplementacin mecnica
510

del cuerpo vertebral rellenndolo con cemento acrlico o biolgico por va

transpedicular o extrapedicular.
oVertebroplastia: relleno del cuerpo vertebral a alta presin.
oCifoplastia relleno a baja presin, tras crear una cavidad en la esponjosa
aplastada del cuerpo
Artrodesis posterior: la ms utilizada, tras descompresin se realiza instrumentacin con tornillos pediculares y barras de fijacin + injerto.
Artrodesis anterior: proporciona una manipulacin directa de la lesin. Presenta mayor nmero de complicaciones.
Observaciones especiales
A modo de resumen, debe recordarse que existen una serie de situaciones y
contextos que deben hacernos sospechar que podemos estar ante un traumatismo
de alta energa y por tanto, ante una posible lesin raquimedular.
Debe hacerse especial hincapi en la necesidad de inmovilizacin cervical con
cualquiera de los dispositivos que conocemos, previo al manejo y tratamiento
sobre el paciente, evitando posibles lesiones medulares.
Las medidas generales y los frmacos a administrar son los mismos que para
el resto de actuaciones en pacientes traumticos: analgesia (tambin se contemplan los AINE), antibioterapia, profilaxis TVP, proteccin gstrica, sondaje vesical
Bibliografa
AUN MARTN I., Caba Doussoux P., Mora Sambricio A., Guimera Garca
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Bibliografia recomendada
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511

COMBALA ALEU A., Ramn Soler R. Columna cervical: Traumatismos de

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FERNNDEZ SUERO MR. Traumatismo raquimedular (TRM). En Manual
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Autoevaluacin
1.Cul sera la primera medida a tomar ante la sospecha de un traumatismo
raquimedular en un paciente?:
a.Metilprednisolona: bolo inicial 30 mg/kg, seguido de infusin 5,4 mg/
kg/h durante 24-48 h.
b.Asegurar la apertura de la va area con tubo de Guedel o similar.
c.Analgesia intravenosa a altas dosis previo a manipulacin del paciente.
d.Inmovilizacin del cuello con collarn cervical.
2.Seale cual de las siguientes afirmaciones no se corresponde con una posible situacin, en el contexto de sospecha de un traumatismo de alta energa:
a.Cada desde una altura de 5 metros.
b.Zambullida en agua poco profunda con TCE asociado.
c.Fractura diafisaria abierta de tibia.
d.Eyeccin de vehculo en accidente de trfico.

512

3.Con respecto al protocolo de tratamiento corticosteroideo NASCIS III,

Cul es la correcta?:
a.Consiste en administracin de dexametasona 30 mg/kg de peso en bolo
seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha empezado 3 h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado > 3h.
b.Consiste en administracin de metilprednisolona 100 mg en bolo seguido de 25 mg/6 h durante 10 das.
c.Consiste en administracin de metilprednisolona 30 mg/kg de peso en
bolo seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha
empezado 3h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado> 3h.
d.Consiste en administracin de metilprednisolona 30 mg/kg de peso en
bolo seguido de 5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha
empezado 12 h de la lesin, prolongarlo 48 h si se ha empezado> 3 h.
4.Cul de las siguientes relaciones de nivel lesional motor es cierta?:
a.C8 Trceps. Extensin del brazo.
b.L4 Tibial anterior. Flexin dorsal del tobillo.
c.L1 Psoas. Flexin de la cadera.
d.C6 Deltoides.
5.En el contexto del diagnstico radiolgico de posibles traumas raquimedulares, debe orientarnos hacia una posible lesin:
a.Espacio prevertebral > 5 mm.
b.Dimetro anteroposterior del canal medular > 14 mm.
c.Espacio preodontoideo > 3 mm adultos > 4-5 mm nios.
d.Todas son correctas.

513

Traumatismos torcicos
Introduccin
El traumatismo torcico se define como la lesin de estructuras torcicas externas o internas producidas por un agente lesivo. Es todo aquel que se produce
sobre la caja torcica, afectando a la misma, pulmones, corazn, grandes vasos
intratorcicos y/o resto de estructuras mediastnicas. Supone el 8% de los ingresos
por traumatismos en el hospital.
Su importancia radica en la gran cantidad de rganos y grandes vasos vitales
a los que pueden afectar. Conlleva asociado una mortalidad aproximada del 10%
y son causa fundamental de muerte en el 20-25% de los politraumatizados.
La mayora de los traumas torcicos estn asociados a otras lesiones preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o abdominales lo que hace aumentar
su complejidad y hace necesario establecer procedimientos de manejo tanto diagnsticos como de tratamiento.
Concepto
El trauma torcico debe ser considerado como un politraumatismo ya que
con mucha frecuencia tambin se encuentran lesiones en abdomen y crneo. Algunas veces ocurre esto como consecuencia directa del agente traumtico y otras
veces, como efectos secundarios a la agresin del trax.
El traumatismo torcico, causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves; muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital.
Muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnstico y un tratamiento precoces realizados prehospitalariamente o en el rea de urgencias, junto con
un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatolgicos que se asocian al
traumatismo torcico.
Actualmente la inmensa mayora de estos traumatismos son cerrados y su
manejo teraputico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples
de reanimacin basados en los protocolos de resucitacin cardiopulmonar avanzada o tcnicas de mediana complejidad como el drenaje torcico. El manejo
inicial en su mayor parte debe de ser iniciado por el mdico que examina primero
al paciente, para ser continuado posteriormente en reas de urgencias, cuidados
intensivos o en quirfano.
En este tipo de trauma la edad y sobre todo las patologas de base que presente
el paciente son de una gran importancia; la asociacin de enfermedad pulmonar
514

obstructiva crnica o de cualquier otra patologa respiratoria va a condicionar la

evolucin y el tipo de tratamiento, a la vez que va a incrementar de forma muy
importante la mortalidad y las complicaciones asociadas as como la estancia
hospitalaria en estos casos.
Etiopatologa
Los traumatismos torcicos se clasifican en:
traumatismos penetrantes (abiertos),
y no penetrantes (cerrados).
Los traumatismos no penetrantes son aquellos en los que no hay comunicacin de la cavidad pleural o mediastnica con el exterior y abarcan desde contusiones simples de partes blandas hasta el aplastamiento torcico. Sus causas ms
frecuentes son las precipitaciones desde altura y accidentes de trfico. En Espaa
el 75% de todos los traumatismos torcicos son cerrados.
Los traumatismos torcicos penetrantes son aquellos en los que el agente causal produce una comunicacin del espacio pleural o mediastnico con el exterior.
En EE.UU. y Latinoamrica el 50% de los traumatismos torcicos son por arma
de fuego y arma blanca. La mortalidad se sita en torno al 15,5%.
Esta clasificacin diferencia as mismo el manejo diagnstico y teraputico
que sigue siendo basado en tcnicas de soporte vital y raramente quirrgico en los
primeros, y bsicamente quirrgico en los segundos.
La interpretacin de las lesiones segn el mecanismo, energa y fuerza que las
produce es un concepto que cada vez debe de imperar ms en la valoracin del traumatismo torcico ya que segn el mecanismo de lesin se pueden esperar lesiones
especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y
adelantarnos precozmente al diagnstico as como descartar determinadas lesiones.
As pues, en el manejo del trauma torcico el conocimiento del mecanismo de
lesin debe ser un parmetro a conocer y de enorme importancia en su manejo inicial.
Laslesiones torcicas cerradasson principalmente por accidentes de trfico y
se dividen segn el mecanismo del impacto en:
Impacto frontal del vehculo: sern lesiones de pared torcica anterior con
contusin miocrdica, neumotrax, contusin pulmonar y en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta. En este
caso los pacientes sin cinturn de seguridad presentarn lesiones mucho
ms graves.
515

 Impacto lateral: trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neumotrax, rotura de diafragma.
Expulsin del vehculo: al salir despedido fuera del vehculo multiplica por
300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad. En estos casos de forma
sistemtica se debe descartar la rotura de aorta torcica.
Lesiones por vuelco del vehculo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no llevaba
abrochado el cinturn de seguridad.
Atropello: las lesiones torcicas no son las ms tpicas en estos casos, excepto en nios por su estatura y por golpe directo del vehculo.
Motociclistas: las lesiones torcicas son superponibles a las descritas en los
mecanismos de expulsin del vehculo.
Cadas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumaran las lesiones por desaceleracin con las directas superponibles a los traumas frontales y laterales.
Explosiones: son tpicas las contusiones pulmonares y neumotrax.
Traumatismos torcicos abiertos:
Lesiones por arma de fuego: no se podr descartar nunca inicialmente lesiones cardacas y/o vasculares.
Lesiones por arma blanca (en nuestro medio ms del 90%): se debe sospechar lesin cardiaca siempre que la herida de entrada est dentro del rectngulo central torcico delimitado lateralmente por una lnea que unira
el punto medio de la clavcula y el reborde anterior de la ltima costilla.
La hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el
trauma torcico.
La hipoxia es resultante de factores mltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de la ventilacin/perfusin (contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar) y cambios en el equilibrio de las presiones
intratorcicas (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, o trax inestable). La
hipercapnia implica hipoventilacin asociada a una ventilacin alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presin intratorcica o disminucin del nivel
de conciencia. Desde un punto de vista prctico se debe tener en cuenta que la
hipoxemia aguda es realmente el trastorno ms peligroso y letal que complica al
trauma torcico grave y debe de ser tratado de forma inmediata.
Clnica
1.Traumatismos de pared torcica:
Fracturas costales: son las lesiones ms frecuentes en caso de traumatismo
torcico. Segn su localizacin hay que sospechar otras lesiones asociadas
516

como rotura de grandes vasos si hay rotura de primeros arcos costales. Su

tratamiento consiste principalmente en analgesia, reposo y fisioterapia respiratoria.

Fracturas costales mltiples. (Foto extrada: www.amter.org)

Fracturas del esternn y la escpula: suelen ser por trauma directo en impactos de alta intensidad. No tienen tratamiento especfico salvo importante desplazamiento, en cuyo caso sern subsidiarias de ciruga.

Fractura Esternal (Foto extrada: Serv. Telemedicina HCD)

Trax inestable: se define como movimiento paradjico de un segmento del

trax debido a fracturas costales mltiples con dos o ms focos de fractura
517

y/o fracturas que implican a la unin condrocostal. Clnicamente se manifiestan con respiracin paradjica, pudiendo complicarse con insufiencia
respiratoria grave que puede llegar a precisar ventilacin mecnica. No deben pasar desapercibidas las lesiones pulmonares o mediastnicas asociadas.
El tratamiento consiste en analgesia valorando ventilacin mecnica invasiva vs. no invasiva, si precisa. Se considerar la posibilidad de intervencin
quirrgica (toracoplastia traumtica) en los casos de lesiones anterolaterales o que precisen ventilacin mecnica prolongada.

Respiracin paradjica en torax inestable (Foto extrada: www.aibarra.org)

2.Traumatismos pulmonares:
Laceracin pulmonar: se produce ms frecuentemente en traumatismos torcicos penetrantes. La mayora se localizan en el tercio externo de la su-

Laceracin pulmonar. Imagen TAC. (Foto extrada:www.seram.es)

518

perficie pulmonar y se resuelven con una correcta expansin pulmonar y en

algunos casos con sutura simple o reseccin atpica de la regin afectada.
Si la afectacin es central (estallido pulmonar) puede haber compromiso
de vasos y bronquios de mayor calibre, requiriendo en dichos casos toracotoma urgente.
Hematoma pulmonar: producido por un sangrado parenquimatoso. Suele
reabsorberse sin incidencias en 3-4 semanas y en bajo porcentaje de casos
surgen complicaciones como encapsulacin, fibrosis, absceso
Contusin pulmonar: se define como hemorragia intersticial con colapso
y ocupacin alveolar que supone una zona escasamente perfundida y mal
ventilada. Es la lesin pulmonar ms frecuente, sobre todo en traumatismos
torcicos cerrados. Clnicamente puede complicarse con insuficiencia respiratoria e incluso con distrs respiratorio, siendo la mortalidad en estos casos
de hasta un 24%. El tratamiento consiste en una adecuada oxigenacin y
fluidificacin de secreciones. Si fallan las medidas convencionales es preciso instaurar ventilacin mecnica, manteniendo analgesia y fisioterapia. En
los ltimos aos ha ganado fuerza la ventilacin mecnica no invasiva por
reducir la morbimortalidad respecto a la VMI.

Contusin pulmonar severa. Reconstruccin TAC.

(Foto propiedad del autor)

3.Sndrome de ocupacin pleural:

N
 eumotrax traumtico: se define como la presencia de aire en la cavidad
pleural, bien sea de origen externo por herida abierta o desde el interior por
laceracin pulmonar, rotura traqueal o esofgica. El diagnstico es radiol519

gico, salvo en casos de neumotrax a tensin que exige diagnstico clnico,

ya que se produce un mecanismo valvular unidireccional que solo permite
la entrada de aire, aumentando la presin intratorcica y comprometiendo
la hemodinmica y ventilacin del paciente, precisando drenaje pleural urgente. En casos de neumotrax abierto hay que ocluir la herida de modo
que sea posible la salida de aire pero no la entrada, ocluyendo los 4 lados del
apsito y colocando drenaje pleural valorando posteriormente intervencin
quirrgica.

Neumotorax Izquierdo (Foto propiedad del autor)

Hemotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural. La gravedad depende de la causa, pasando a denominarse masivo cuando el volumen es mayor
de 1500 cm3 y se produce de forma aguda, sospechando en dichos casos rotura
de grandes vasos. En primer lugar hay que colocar drenaje pleural y si el volumen inicial de salida en mayor a 1000 cm3 y/o existe un dbito de 200-300
cm3/h durante 3-4 horas habr que valorar toracotoma urgente o videotoracoscopia dependiendo de la estabilidad hemodinmica del paciente.
Quilotrax: es una lesin rara producida por rotura traumtica del conducto torcico que suele ir asociada a roturas de clavcula, traumatismos
esofgicos y/o de columna vertebral. Si es de escasa cuanta suele resolverse
520

Hemotorax Derecho.(Foto extrada:www.scielo.cl )

solo en 2-3 semanas, pero de no ser as precisar drenaje pleural con soporte
nutricional e incluso ligadura del conducto torcico o pleurodesis con talco
si no se soluciona.
4.Traumatismos de la va area:
Su incidencia vara entre el 0,5 y el 3% siendo ms frecuentes en traumatismos
cerrados. Clnicamente se pueden manifestar de muy diversas maneras.
El tratamiento depende de su alcance, desde conservador en casos leves hasta
cervicotoma o toracotoma en los casos ms graves. No olvidar administrar antibitico profilctico para evitar mediastinitis.
5.Traumatismos mediastnicos:
Traumatismos cardiacos:
oCerrados: se observan lesiones cardiacas hasta en el 15% de los traumatismos torcicos siendo lo ms frecuente la contusin cardiaca. El ventrculo
derecho suele ser el ms afectado en estos casos, por su proximidad al esternn. El espectro clnico puede variar desde asintomtico o dolor anginoso en contusiones hasta la muerte en casos de taponamiento por rotura
cardiaca. El tratamiento depende de las complicaciones pudiendo llegar a
precisar ciruga, pericardiocentesis urgente en los casos ms graves.
oAbiertos o penetrantes: en nuestro medio la causa ms frecuente es por
arma blanca. Un 80% de estos enfermos fallecen en el lugar del accidente
521

y el resto tiene altas posibilidades de supervivencia si consiguen llegar con

vida al hospital. Su tratamiento siempre es quirrgico variando la tcnica
segn el tipo de traumatismo.
Taponamiento cardiaco: la causa ms frecuente es la herida por arma blanca. Clnicamente se manifiesta con hipotensin, ingurgitacin yugular y
ruidos cardiacos apagados (triada de Beck). El tratamiento consiste en
pericardiocentesis o puncin subxifoidea, aporte rpido de volumen e inicio
de drogas vasoactivas para aumentar la precarga.
Traumatismos de grandes vasos mediastnicos: suelen producirse por desaceleracin brusca y compresin contra un punto fijo. Clnicamente debutan con hipotensin severa y requieren intenvencin quirrgica urgente para
reparacin o reseccin de la regin afectada y posterior colocacin de prtesis sustitutiva si precisa.
Traumatismos diafragmticos: ocurren con mayor frecuencia en traumatismos torcicos penetrantes y suelen afectar a hemidiafragma izquierdo en la
mayora de los casos. Pueden diagnosticarse con una radiografa de trax.
Precisan reparacin quirrgica, que habitualmente se realiza por laparotoma por las lesiones asociadas y la situacin de urgencia.
Traumatismos esofgicos: son lesiones muy infrecuentes que suelen asociarse
a lesiones traqueobronquiales y presentan una amplia variedad de manifestaciones clnicas. Precisan de intervencin quirrgica en las primeras 24 horas y
amplia cobertura antibitica por el riesgo de mediastinitis. Su mortalidad oscila
entre el 20 y el 60% dependiendo del tiempo que se tarde en realizar la ciruga.
6.Cuerpos extraos intratorcicos secundarios a traumatismos:
Si son de gran tamao y el paciente est inestable precisan extraccin quirrgica urgente.
Diagnstico
La valoracin clnica inicial se basar en cuatro apartados que deben de seguirse de forma absolutamente ordenada:
Informacin sobre el mecanismo de la lesin.
Exploracin clnica inicial centrada en signos y sntomas.
Descartar de forma inmediata posibles lesiones potencialmente mortales.
Manejo teraputico inicial mediante maniobras de reanimacin y estabilizacin.
Informacin sobre el mecanismo de la lesin:
Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por desaceleracin brusca, expulsin, y cmo se ha producido el traumatismo torcico
522

va a ser de gran ayuda. Prioritario desde el principio descartar lesiones concretas

y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a complicaciones
que pueden matar al paciente.
Exploracin inicial centrada en signos y sntomas:
Esta exploracin que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada se
basa en parmetros de exploracin y dan una informacin acertada sobre las
posibles lesiones intratorcicas asociadas.
oPatrn respiratorio: la exploracin del tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin supraclavicular, informa sobre posible obstruccin de la va
area superior o sobre la gravedad de las lesiones aadidas.
oSimetra o asimetra torcica tanto a la inspeccin como a la auscultacin. Informa rpidamente sobre posibles hemo o neumotrax, volet
costal inestable; fracturas costales mltiples y/o lesin parenquimatosa
asociada, as como sobre posibles heridas abiertas.
oDolor a la palpacin y a la compresin torcica nos indicar lesiones de
la parrilla costal y/o esternn, as como la tolerancia clnica al dolor, muy
importante para el seguimiento evolutivo.
oEnfisema subcutneo. Es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia as como su localizacin en un hemitrax bilateral o a nivel cervical nos est dando informacin fiable sobre una lesin de la va area
a cualquier nivel de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser
valorado.
oEstado hemodinmico: es importante no solo su valoracin mediante la
frecuencia cardiaca y la presin arterial sistmica, sino tambin la exploracin de otros signos, como la ausencia o la presencia de pltora yugular.
La presencia de pltora yugular es sugerente no solo de disfuncin cardiaca, contusin, o incluso derrame pericrdico, si no de la primera complicacin a descartar en traumatismos de trax, el neumotrax a tensin,
que va a ser siempre un diagnstico clnico.
Lesiones torcicas potencialmente mortales a descartar:
En base a los datos clnicos que son explorados, se tienen que descartar una serie
de lesiones que por su gravedad pueden matar al paciente en cualquier momento.
oObstruccin de la va area superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situacin puede
ser resuelta mediante tcnicas de intubacin endotraqueal estndar o por
cricotiroidotoma.
oNeumotrax a tensin: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilacin mecnica, es importante saber que el diagnstico de
523

neumotrax a tensin es clnico basado en datos respiratorios y hemodinmicos, no radiolgico. Una vez detectado debe ser drenado de forma
inmediata sin esperar a radiologa de urgencia.Si nos encontramos ante
un neumotrax a tensin colocaremos un catter en 2 espacio intercostal
lnea medioclavicular o un drenaje pleural en el 4-5 espacio intercostal
lnea axilar.
o
Neumotrax abierto: su gravedad depende directamente del tamao del
orificio en la pared torcica; el manejo inicial va a consistir solamente en
sellar inmediatamente mediante apsitos que tapen el paso de aire mientras se valoran otras lesiones y la ciruga.
oHemotrax masivo: su presencia, si es ms de 1500 ml suele ser secundaria
a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastnicos, debe
de ser tratado mediante drenaje torcico, restauracin de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hemates. Tcnicas de diagnstico por imagen para aclarar su origen. La persistencia de sangrado
a un ritmo superior a 200 ml/hora es indicacin de toracotoma urgente.
oTrax inestable: se debe de tener en cuenta lo antes posible que el trastorno ms importante que origina es la hipoxemia aguda y evoluciona muy
rpidamente en pacientes ancianos o con patologa respiratoria previa.
En estos casos no se debe de demorar la intubacin y ventilacin mecnica que deber ser precoz.
oTaponamiento cardiaco: esta complicacin es extremadamente rara en
los traumatismos cerrados. Se debe de sospechar siempre en cualquier
traumatismo torcico abierto que curse con cuadro de shock con o sin
signos de hipertensin venosa. Ante la sospecha se debe de proceder al
drenaje mediante toracotoma de urgencias o puncin pericrdica momentneamente.
Maniobras de reanimacin y estabilizacin iniciales:
El objetivo prioritario es la estabilizacin del paciente mediante la identificacin y resolucin de las alteraciones que ponen en peligro su vida. La valoracin
inicial del paciente politraumatizado se centra en el ABC. Debemos asegurar la
permeabilidad de la va area con una adecuada ventilacin y oxigenacin, procediendo a la intubacin y ventilacin mecnica si es necesario manteniendo de
manera constante un adecuado control cervical.
Se basa en los principios de la resucitacin cardiopulmonar y soporte vital
avanzado. Se realizar las siguientes tcnicas, siguiendo el orden descrito:
oApertura y permeabilizacin de la va area mediante intubacin traqueal, cuidando siempre la posibilidad de traumatismo cervical a la
hora de hiperextender el cuello. La cricoidotoma o traqueostoma de
urgencias se indicara en los casos en que es imposible la intubacin
traqueal.
524

oMantener la respiracin; este incluye tanto la oxigenacin como la ventilacin. Inicialmente se realizar mediante amb o respiradores porttiles.
Se tendr en cuenta previamente el haber descartado un neumotrax a
tensin.
oMantener la hemodinmica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente
la causa ms frecuente de su alteracin que es la hipovolemia. Se procede
a la insercin de al menos dos catteres. Muy importante descartar siempre la posibilidad del neumotrax a tensin mediante inspeccin, auscultacin y presencia de ingurgitacin yugular, procediendo de forma inmediata a su drenaje mediante tubo torcico. La infusin de lquidos que
para nosotros resulta ms adecuada es la de cristaloides, concretamente
el suero salino isotnico en la menor cantidad posible para mantener las
cifras de presin arterial sistmica, ya que es bien conocida la relacin y
el agravamiento de una temida complicacin en estos pacientes: el distrs
respiratorio del adulto.
oToracotoma. El manejo inicial en el rea de urgencias hoy en da tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumticas penetrantes,
tanto por arma de fuego como por arma blanca que hagan sospechar
lesin del paquete vascular mediastnico. Se debe de realizar siempre por
un equipo quirrgico entrenado.
Una vez explorado el paciente y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de
las posibles estructuras torcicas que se hayan podido lesionar con motivo del
traumatismo torcico, su forma de presentacin y en funcin de ello el manejo
diagnstico y teraputico de base o incluso definitivo en el paciente.

Algoritmo

525

Tratamiento
Plantear la pauta de analgesia ms eficaz y que controle el dolor de la forma
ms adecuada.
Los derivados mrficos son la primera eleccin en este tipo de dolor, lgicamente evitando cualquier tipo de depresin respiratoria. La pauta de un bolo de
morfina seguida de perfusin continua es una pauta segura, eficaz y de muy fcil
manejo.
Otra alternativa, hoy en desuso, es el bloqueo intercostal que constituye un
buen mtodo, pero en la actualidad con la analgesia raqudea tipo epidural se
consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusgeno. Finalmente hay
que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijacin.
Muchos de los pacientes que sufren un traumatismo torcico fallecen poco
despus de llegar a un centro hospitalario. Algunas de estas muertes podran evitarse con un diagnstico y tratamiento adecuado y precoz.
1.Lesiones de riesgo vital inminente o compromiso vital agudo:
N
 eumotrax a tensin
Supone una entrada importante de aire al espacio pleural desde el rbol bronquial provocando un aumento de la presin intratorcica, producindose colapso
pulmonar. Como consecuencia el mediastino es empujado hacia el lado contralateral, comprometiendo la ventilacin del otro pulmn, el retorno venoso y originando inestabilidad hemodinmica.
El resultado es una hipoxia severa que puede causar insuficiencia respiratoria
en pocos minutos.
La clnica viene marcada por insuficiencia respiratoria grave con taquipnea.
En la exploracin puede aparecer hipertimpanismo, abolicin del murmullo
vesicular, desviacin contralateral del mediastino y la trquea, ingurgitacin de
venas yugulares y enfisema subcutneo.
En caso de tener la sospecha clnica debemos practicar cuanto antes una toracocentesis y colocar un drenaje torcico, ya que puede producir rpidamente paro
cardiaco en caso de que el aire no encuentre salida al exterior.
La toracocentesis con un Abbocath (n. 14) en el segundo espacio intercostal
de la lnea medio-clavicular es el tratamiento indicado.
526

Se debe vigilar la aparicin de un neumotrax a tensin tras iniciar la ventilacin mecnica. El tratamiento definitivo se realizar en la evaluacin secundaria
colocando un tubo de drenaje pleural en el 5 espacio intercostal de la lnea medio-axilar conectndose a un sistema de aspiracin con sello de agua.
N
 eumotrax abierto
Suele ser debido a heridas por armas de fuego o por armas blancas.
Produce insuficiencia respiratoria en grados variables. El diagnstico se suele
hacer por inspeccin del trax. Se caracteriza por la continuidad entre el espacio
pleural y la atmsfera.
Clnicamente cursa como un neumotrax a tensin, pero con las peculiaridades de la existencia de una herida abierta en el trax que evidencia el paso de aire
con cada respiracin.
El tratamiento consistir en el cierre de la herida con un apsito estril (gasa
vaselinada) pegado al trax.
Hemotrax masivo
Consiste en la presencia de sangre en la cavidad pleural superior a 1500 ml o al
25% de la volemia. No es muy frecuente y suele ser debido a heridas penetrantes.
Se identifica por una disminucin de los movimientos torcicos en esa zona, as
como de las vibraciones vocales, matidez a la percusin, disminucin del murmullo
vesicular a la auscultacin y la presencia de signos de hipovolemia en casos graves.
El hemotrax masivo es la causa ms frecuente de shock en los traumatizados
torcicos.
El pronstico y el tratamiento dependern de la cuanta de la hemorragia.
En la mayora de los casos se necesitar colocar un tubo de drenaje torcico
grueso para evacuar el lquido coleccionado, en el 5 espacio intercostal de la
lnea medio-axilar, ya durante la evaluacin inicial.
Adems se deben aportar fluidos y oxigenoterapia segn los parmetros ventilatorios y hemodinmicos del paciente.
Volet costal
Consiste en la presencia de dos o ms fracturas de costillas adyacentes que
dan lugar a que un segmento de la pared torcica pierda la continuidad con el
527

resto de la estructura sea torcica. La pared torcica pierde la rigidez necesaria

para una correcta ventilacin. Se produce habitualmente en la zona anterior y
antero-lateral del trax originado por un trauma de alta intensidad.
Para su diagnstico es clave la observacin del fenmeno de respiracin paradjica, que consiste en el hundimiento de la zona afectada durante la inspiracin y su profusin durante la espiracin. Lo que ms influye en la respiracin
paradjica es la obstruccin de las vas areas, que hace que el trabajo respiratorio sea mayor. Aunque este fenmeno produce hipoxemia por s mismo, su
gravedad viene determinada por la existencia de un foco subyacente de contusin pulmonar.
Adems, dificulta la tos y facilita la retencin de secreciones.
El tratamiento consistir en analgesia e inmovilizacin inmediata del segmento inestable, generalmente colocando al paciente en decbito lateral sobre
el segmento afectado si fuese posible. Se recomienda un manejo adecuado de la
fluidoterapia (evitar sobrecarga de lquidos) en los casos leves. En la mayora de
los casos graves el tratamiento de eleccin ser la intubacin endotraqueal y la
ventilacin mecnica con presin positiva intermitente.
Taponamiento cardaco
Consiste en extravasacin de sangre en la cavidad pericrdica, que comprime
las cavidades cardiacas y provoca una situacin de bajo gasto cardiaco por limitacin de la distole. Puede producirse por traumatismos abiertos o cerrados,
aunque lo ms habitual es que se produzca por un traumatismo penetrante.
La clnica consiste en la denominada triada de Beck: distensin de las venas
yugulares, hipotensin y atenuacin de los ruidos cardiacos.
Sin embargo, la atenuacin no es siempre perceptible y en pacientes con hipovolemia puede no aparecer distensin de las venas yugulares.
Otros sntomas de taponamiento cardiaco son opresin torcica, taquipnea,
pulso paradjico, reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia dolorosa y alteraciones del ECG (bajos voltajes, taquicardia sinusal y alteraciones del segmento
ST y la onda T). Debemos sospechar su presencia en el caso de presentar hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos.
El tratamiento inmediato consistir en pericardiocentesis en el ngulo costoxifoideo izquierdo, aunque su realizacin no es sencilla debido a la posible lesin
del miocardio y la coagulacin de la sangre que dificulta su extraccin. Asimismo
debemos valorar el suministro de oxgeno y fluidoterapia.
528

 Contusin pulmonar bilateral grave

Produce hipoxemia por edema intersticial y extravasacin. Clnicamente se
caracteriza por hemoptisis, dolor pleurtico, estertores crepitantes en la zona daada y aumento del trabajo respiratorio. Es la lesin ms frecuente en nios con
traumatismo torcico (43%).
Con frecuencia el diagnstico se realiza 24-36 horas despus del traumatismo,
al aparecer una opacidad radiolgica.
El tratamiento consiste en analgesia, oxigenoterapia y fisioterapia, aunque en
casos graves se puede requerir intubacin y ventilacin mecnica.
2.Lesiones con potencial compromiso vital o riesgo potencial de muerte:
Son una segunda prioridad en el tratamiento y se diagnostican durante la evaluacin secundaria. Pueden ser fatales sin tratamiento, pero no suelen implicar
gravedad en las primeras horas.
Neumotrax simple:
Consiste en la presencia de aire en el espacio pleural. La capacidad de reserva
respiratoria en individuos jvenes y sanos evita que sea una lesin grave, pero en
personas con reserva disminuida como ancianos o aquellos con enfermedades
crnicas puede ser letal.
Clnicamente cursa con dolor pleurtico, disnea y taquipnea. Se vigilar la
evolucin, ya que puede convertirse en un neumotrax a tensin.
La sospecha diagnstica se realiza por la clnica.
El tratamiento es inicialmente oxigenoterapia con FiO2 superior al 85% y
vigilancia cuidadosa para detectar signos de neumotrax a tensin. En caso de
precisar traslado urgente en helicptero puede ser necesario insertar un tubo
de drenaje torcico preventivo, debido a la posibilidad de expansin del aire
(aumento de volumen) en el espacio pleural al disminuir la presin atmosfrica
por la altitud. Est indicada la toracocentesis y la colocacin de drenaje pleural
si hay signos de insuficiencia respiratoria o si el colapso pulmonar es superior
al 10%.
En los casos de colapso inferior al 10%, sin signos de insuficiencia respiratoria
se procede a analgesia y derivacin hospitalaria para observacin con radiografas seriadas. No est indicada la aspiracin simple.

529

 Fracturas costales:
Son lesiones muy frecuentes en traumatismos de trax. Se identifican por la
exploracin fsica. Las fracturas de la 1 y 2 costillas indican traumatismo muy
intenso y un mal pronstico por las posibles lesiones asociadas. Las lesiones de
las tres ltimas costillas pueden asociarse a lesiones hepticas y/o esplnicas. En
el caso de que aparezcan en nios menores de 3 aos se deben sospechar malos
tratos si no existe un mecanismo etiolgico claro.
Clnicamente se puede apreciar: movimiento de los fragmentos, deformidad
palpable en la pared torcica, disnea, taquipnea, equimosis y crepitacin; pueden
producir hemotrax, neumotrax o contusin pulmonar. El diagnstico se confirma con una radiografa de trax, pero en los primeros das pueden no verse las
fracturas en un alto porcentaje de casos.
El tratamiento de la fractura costal simple consiste en analgesia, fisioterapia
respiratoria precoz y si es necesario, apoyo ventilatorio. Nunca se deben practicar
vendajes circulares. Debemos facilitar la movilizacin de las secreciones bronquiales para disminuir el riesgo de neumonas y atelectasias.
Tardan entre 10 y 15 das en estabilizarse y unas 6 semanas en formar callo.
Complicaciones
Las complicaciones generalmente son debidas a la disminucin de la tos por el
dolor, con hipoventilacin, atelectasias, retencin de secreciones y neumona. La
fractura costal nica tiene buen pronstico. En cambio las fracturas costales bajas
y las de primeras costillas pueden afectar a otros rganos de importancia clnica.
La fractura de costillas bajas puede daar el diafragma, el hgado y el bazo.
Las lesiones hepticas estn relacionadas con fracturas bajas, sexo femenino,
joven e ndice de severidad de lesin (ISS) elevado. Las lesiones esplnicas se asocian con fracturas bajas, varones, jvenes e ISS elevado. Las lesiones plvicas y
de huesos largos no parecen tener relacin con lesiones de rganos slidos. Las
fracturas costales altas acompaan a traumatismos de alta energa por lo que se
pueden asociar a lesiones vasculares y mediastnicas, aunque no existen estudios
con diferencias significativas que los relacionen. No precisan tratamiento especial
tras descartar las complicaciones descritas.
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Autoevaluacin
1.Qu es un hemotrax?:
a.Acumulacin de sangre en la cavidad pleural.
b.Acumulacin de aire en la cavidad pleural.
c.Acumulacin de pus en la cavidad pleural.
d.Contenido gstrico acumulado en el pulmn.
532

2.En el neumotrax a tensin el aire que se acumula hace que aumente la

presin positiva en la cavidad torcica, resultando:
a.Colapso pulmonar del lado no afectado, desviacin mediastnica hacia el
lado no afectado, compresin del contenido mediastnico.
b.Solo compresin del contenido mediastnico, disminucin del gasto cardaco y el retorno venoso.
c.No produce compresin del contenido mediastnico, por lo cual no disminuye el gasto cardaco y el retorno venoso.
d.Colapso pulmonar del lado afectado, desviacin mediastnica hacia el
lado no afectado, compresin del contenido mediastnico.
3.En las lesiones costales en traumatismos torcicos, es falso que:
a.La existencia de volet costal precisa de reparacin quirrgica urgente,
por la grave insuficiencia respiratoria que puede producir.
b.Las fracturas costales son las lesiones ms frecuentemente asociadas a
los traumatismos torcicos no penetrantes.
c.La fractura de arcos costales por debajo de la 8 costilla, obliga a descartar lesin de rganos intraabdominales.
d.El tratamiento consiste en analgesia, fisioterapia respiratoria precoz y a
veces apoyo ventilatorio.
4.En los traumatismos torcicos es falso que:
a.Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo torcico.
b.En la mayora de los traumatismos cerrados el hemidiafragma lesionado
es el izquierdo.
c.No se debe proceder a una intubacin orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica sin disponer de una gasometra arterial que lo justifique.
d.La causa ms frecuente de taponamiento cardiaco es la herida por arma
blanca.
5.En casos de neumotrax abierto hay que:
a.Ocluir parcialmente la herida con un apsito.
b.No ocluir la herida para favorecer la salida del aire en las espiraciones.
c.Ocluir la herida de modo que sea posible la salida de aire pero no la
entrada, ocluyendo los 4 lados del apsito y colocando drenaje pleural
valorando posteriormente intervencin quirrgica.
d.Colocar un drenaje toracoabdominal.

533

Traumatismos abdominales
Introduccin
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y
generales que provoca el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples
rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento de la primera asistencia.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente
tienen un examen fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que
puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento
ms inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
Aunque desde el punto de vista anatmico el abdomen tiene otra topografa,
desde el punto de vista clnico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis
puede originar lesiones en rganos intraabdominales.
Anatoma externa del abdomen:
oAbdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente
cubierto por la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el rea
localizada entre una lnea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como la lnea inferior, y las lneas
axilares anteriores lateralmente.
oFlanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y
desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor de la
musculatura de la pared abdominal a este nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared anterior, acta como una barrera
parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca.
oEspalda: esta rea est localizada detrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la escpula hasta las crestas ilacas. Al igual que los msculos
de la pared abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y los msculos
paravertebrales actan como una barrera parcial a las heridas penetrantes.
Anatoma interna del abdomen:
oCavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una
parte superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla
534

costal, el abdomen superior incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago

y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiracin total se
eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores
o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas vsceras
abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon
ascendente, descendente y sigmoides.
oCavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto,
la vejiga, los vasos ilacos, y en la mujer los genitales internos. El examen
para detectar las estructuras plvicas es dificultado por los huesos adyacentes.
oEspacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena
cava inferior, la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los
urteres, as como segmentos del colon ascendente y descendente.
Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy difciles de reconocer
porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnstico, y difcilmente valoradas por la
ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica.
Concepto
Un traumatismo abdominal es una lesin grave en el abdomen, bien sea por
golpes contusos o por heridas penetrantes.
El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Las lesiones abdominales son urgencias mdicas que si no son
tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte, debido
a potenciales lesiones anatmicas y funcionales de las vsceras y tejidos blandos
abdominales, incluyendo el hgado, intestino, mdula espinal o los grandes vasos
sanguneos.
La lesin abdominal no reconocida sigue siendo una causa excesivamente frecuente de muerte prevenible despus de un traumatismo. A menudo, los signos
peritoneales son sutiles y se ven eclipsados por el dolor de un traumatismo extraabdominal asociado o son enmascarados por un trauma craneoenceflico, o
por la ingestin de sustancias txicas.
Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo agudo presentan un examen abdominal normal al ser valorados por primera vez en un servicio de urgencias.
Cualquier paciente que haya sufrido una lesin por desaceleracin o una herida penetrante en el torso debe considerarse como vctima potencial de una he535

rida visceral abdominal. Los signos y sntomas de un trauma abdominal incluyen

dolor abdominal, distensin o rigidez abdominal, y hematomas o equimosis de la
pared externa del abdomen.
Todo trauma abdominal presenta un riesgo grave de prdida de sangre e infeccin. El diagnstico puede implicar la ecografa, tomografa computarizada y el
lavado peritoneal, y el tratamiento con frecuencia incluye la ciruga.
El trauma abdominal se divide en tipos: contuso o cerrado y penetrante.
Aunque el trauma abdominal penetrante se diagnostica normalmente basndose en los signos clnicos, es ms probable que el diagnstico de un trauma abdominal contuso se pierda debido a que los signos clnicos son menos notorios.
Etiopatologa
 tiologa:
E
oCerrado o contuso: principalmente causado por mecanismo de deceleracin de alta o baja energa.
oPenetrante: por arma de fuego, arma blanca o por asta de toro.
Los accidentes de trfico son una causa comn de trauma abdominal contuso.
Los cinturones de seguridad reducen la incidencia de traumatismos en la cabeza y trax, pero constituyen una amenaza para los rganos abdominales, tales
como el pncreas y los intestinos, que suelen ser comprimidos contra la columna
vertebral.
Los accidentes de bicicleta son tambin una causa comn de lesin abdominal, especialmente cuando el abdomen golpea sobre el manillar.
Las lesiones abdominales asociadas a deportes pueden afectar a rganos
como el bazo y los riones.
Las heridas de bala, que son lesiones de muy alta energa comparada con
las heridas de arma blanca, suelen producir ms daos que las punzantes. Las
heridas de bala que penetran en el peritoneo producen daos significativos en
las grandes estructuras intra-abdominales en ms del 90 por ciento de los casos.
P
 atogenia
Un trauma abdominal puede ser mortal, porque los rganos abdominales,
especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrar profusamente, y es
una cavidad con espacio que puede contener una gran cantidad de sangre.
536

Los rganos abdominales slidos, tales como el hgado y los riones, sangran
profusamente cuando son cortados o rotos, al igual que los principales vasos
sanguneos, tales como la aorta y la vena cava.
Los rganos huecos como el estmago, aunque no es muy probable que resulte afectado en un sangrado profuso, presentan un grave riesgo de infeccin,
en particular aquellas lesiones que no son tratadas rpidamente. Los rganos
gastrointestinales como el intestino pueden derramar su contenido en la cavidad
abdominal.
Tanto la hemorragia como la infeccin sistmica son las principales causas de
muerte como consecuencia de traumatismos abdominales.
T
 raumatismo abdominal cerrado
El hgado, el bazo y el rin son los rganos principalmente involucrados en el trauma cerrado, aunque la incidencia relativa de perforacin de vsceras huecas y lesiones de
la columna lumbar aumenta con el uso incorrecto del cinturn de seguridad.
Las lesiones abdominales como resultado de un trauma cerrado son difciles
de valorar y de diagnosticar. Los hallazgos del examen fsico pueden ser con frecuencia sutiles y requieren un alto ndice de sospecha basada en los mecanismos
que produjeron las lesiones. El examen del abdomen debe ser hecho de una forma
sistemtica y meticulosa. Algunas lesiones son visibles en el examen fsico; otras
pueden requerir estudios ms especficos para poder identificarlas.
o
Lesin del diafragma
Pueden ocurrir desgarros secundarios a trauma cerrado, incluso a travs de
pericardio. La lesin ms comn es de 5 a 10 cm de longitud, afectando el hemidiafragma posterolateral izquierdo. La clnica inicial puede ser inespecfica, pero
se puede presentar un hemotrax y como signo inicial dificultad respiratoria.
o
Lesin del duodeno
La rotura del duodeno se encuentra clsicamente en el conductor intoxicado,
sin cinturn de seguridad y que sufre un impacto frontal del automvil, o por golpe directo al abdomen por manillar de una bicicleta. El mdico debe sospecharla
al encontrar aspirado nasogstrico con sangre.
o
Lesin de intestino delgado
El intestino delgado ocupa una gran parte del abdomen y puede resultar daado tambin en lesiones penetrantes.
537

Las lesiones del intestino secundarias a trauma cerrado resultan generalmente

por desaceleracin sbita que produce desgarros, sobre todo en los puntos fijos
del mesenterio. La aparicin de equmosis lineales o transversas en la pared abdominal (signo del cinturn) o la presencia de clnica compatible con fracturas
por compresin de la columna lumbar, deben alertar al mdico de la posibilidad
de lesin del intestino.
El intestino puede resultar perforado, y la presencia de gas en la cavidad abdominal visualizada en una tomografa axial computerizada se interpreta como un
signo diagnstico de perforacin intestinal.
Sin embargo, la presencia de aire en la cavidad intraabdominal tambin puede
ser por causa de neumotrax aire en la cavidad pleural fuera de los pulmones
que se ha escapado de las vas respiratorias o neumomediastino aire en el mediastino, el centro de la cavidad torcica.
Una lesin intestinal puede estar asociada con complicaciones tales como infeccin, absceso, obstruccin intestinal, y la formacin de fstulas. La perforacin
intestinal debe ser reparada quirrgicamente.
o
Lesin del pncreas
Con frecuencia la fractura del pncreas se debe a golpe directo en el epigastrio
que comprime el rgano contra la columna vertebral. Incluso con tcnicas analticas y radiogrficas es difcil a veces el diagnstico inicial.
Los indicios de que el pncreas est lesionado incluyen un aumento del volumen del pncreas y la presencia de lquido alrededor del rgano, imgenes a veces
visibles con ecografa.
o
Lesin del hgado
El hgado, el rgano abdominal ms vulnerable ante una lesin contusa a causa de su tamao y su ubicacin en el cuadrante superior derecho del abdomen.
El hgado es tambin vulnerable a traumatismos penetrantes. Las lesiones de
hgado presentan un grave riesgo ante golpes contundentes porque el tejido heptico es delicado y tiene un gran contenido de sangre.
En los nios, el hgado es el ms perjudicado de los rganos abdominales.
El hgado puede ser lacerado o contundido, y puede desarrollar hematomas.
Se pueden producir fugas biliares, por lo general sin consecuencias graves. Si
resulta gravemente lesionado, el hgado puede causar suficiente sangrado para
538

causar la muerte por desangramiento, que requiere ciruga de emergencia para

detener la hemorragia.
o
Lesin del bazo
El bazo es el segundo rgano intraabdominal ms perjudicado en los traumatismos abdominales en nios.
Una laceracin del bazo puede estar asociada con un hematoma. Debido a la
tendencia del bazo a sangrar profusamente, la rotura del bazo puede ser mortal,
causada por shock hipovolmico.
Sin embargo, a diferencia del hgado, el traumatismo penetrante del bazo, del
pncreas y de los riones no son una amenaza inmediata de shock a menos que
uno de los principales vasos sanguneos que alimentan de estos rganos sea lesionado, tal como la arteria esplnica.
Las fracturas de las costillas izquierdas inferiores estn asociadas con laceraciones del bazo en 20 por ciento de los casos.
o
Lesin de los riones
Los riones tambin pueden ser lesionados en traumatismos abdominales, a
pesar de parcialmente protegidos por las costillas.
Las contusiones y laceraciones renales tambin ocurren con frecuencia. La
lesin renal puede estar asociada con sangre en la orina.
Las laceraciones renales pueden estar asociadas con urinomas, y fugas de orina en el abdomen.
o
Fracturas plvicas y lesiones asociadas:
La mayora de lesiones severas son el resultado de accidentes peatonales, de
motocicletas o cadas de gran altura. La hemorragia severa por fractura de pelvis
es un problema de muy difcil manejo.
Los grandes huesos de la pelvis tienen un riego sanguneo generoso, y el hueso
fracturado sangra de una manera importante. Los grupos musculares que rodean
a estos huesos tambin estn muy vascularizados. Las heridas arteriales mayores
por trauma plvico pueden Ilevar a hemorragia exanguinante.
El examen fsico debe incluir una cuidadosa inspeccin del perin en busca de
equmosis o heridas abiertas, y se debe practicar una compresin sistemtica de la
539

pelvis sea. Las lesiones rectales y genitourinarias deben ser sospechadas y excluidas en todos los pacientes con fracturas plvicas. La hipotensin en el paciente
con fracturas de pelvis representa un problema difcil.
La fractura plvica es raramente un fenmeno aislado. La hipotensin
puede estar asociada a lesiones extraplvicas entre las que podemos incluir
las lesiones bizcarles intraabdominales, las lesiones torcicas y las retroperitoneales.
Las prioridades en el manejo inicial del paciente hipotenso con fractura de
pelvis incluyen el adecuado reemplazo de volumen, la monitorizacin hemodinmica cuidadosa y la evaluacin completa del paciente con el fin de excluir un
origen extraplvico de la prdida de sangre.
T
 raumatismo abdominal penetrante
Las heridas penetrantes pueden tener efectos indirectos, tales como estallido
o cavitacin, as como las lesiones anatmicas que ocurren al paso del proyectil o
del objeto que ha producido la herida.
El hgado, el intestino delgado, el colon y el estmago son rganos frecuentemente involucrados. Las heridas cortopunzantes atraviesan estructuras adyacentes, mientras que las heridas por arma de fuego pueden tener trayectoria circular,
lesionando mltiples rganos que no estn contiguos. Como datos valiosos en la
evaluacin de heridas penetrantes estn la hora de la lesin, el tipo de arma, la
distancia del asaltante, nmero de heridas cortopunzantes, pualadas o balazos
recibidos, y la cantidad de sangre en el sitio del incidente.
Las heridas penetrantes, particularmente por arma de fuego, en la espalda, en
los flancos o en la pelvis pueden producir heridas ocultas en el aparato urinario
o en el colon.
Un tipo especial de herida penetrante lo constituyen las heridas por asta de
toro, ya que adems de la puerta de entrada, es previsible la existencia de varios
trayectos de diversa intensidad con desgarro de tejidos adyacentes.
o
Heridas del trax Inferior
Se define el trax inferior como el rea comprendida entre el cuarto espacio
intercostal en la parte anterior (lnea del pezn), el sptimo espacio intercostal en
la parte posterior (punta escapular) y los mrgenes costales. Debido a que el diafragma se eleva hasta el cuarto espacio intercostal durante la espiracin completa, las heridas penetrantes en esta regin pueden involucrar rganos abdominales
subyacentes.
540

o
Heridas del flanco y espalda
Las heridas penetrantes del retroperitoneo son particularmente difciles de
evaluar debido a lo resguardado de esta regin anatmica. La perforacin del
colon no diagnosticada puede ser fatal. El riesgo de lesiones viscerales es significativo, como consecuencia de heridas penetrantes del flanco o la espalda.
Clnica
En los pacientes con traumatismo grave, se deben realizar en forma simultnea los exmenes de evaluacin y las maniobras de reanimacin.
El examen inicial debe estar dirigido al clsico esquema ABC de la resucitacin inicial: va area, respiracin y circulacin, que se describen en el captulo de
Atencin inicial del politraumatizado.
Cumplida esta primera etapa, la atencin se dirigir al abdomen. En pacientes
con shock o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del cuadro,
se proceder a la ciruga de urgencia.
En el otro extremo del espectro estn los pacientes con trauma cerrado
que tienen un abdomen inocente en la presentacin inicial. Muchas lesiones pueden estar inicialmente ocultas y solo manifestarse al pasar el tiempo.
Los exmenes seriados frecuentes, en asociacin con los estudios diagnsticos
apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un mecanismo de lesin
significativo.
La inspeccin puede brindar algunos datos de inters, en particular signos
externos de lesin.
Se deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la existencia de rupturas de vsceras huecas.
La presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo
torcico o medular asociado.
La palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y deformidades. La distensin y el empastamiento pueden indicar hemorragia
intraabdominal.
La presencia de crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe hacer sospechar lesin heptica o esplnica asociada con fracturas
costales.
541

Los signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular

a la descompresin, que aparecen inmediatamente a la lesin sugieren una
lesin de vscera hueca con prdida de contenido intestinal. La peritonitis
secundaria a la hemorragia intraabdominal puede tardar varias horas en hacerse evidente.
El examen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar
la posibilidad de lesin medular. Las lesiones medulares pueden interferir con la
adecuada evaluacin del abdomen por disminucin o abolicin de la percepcin
del dolor.
Evaluacin y manejo inicial
Como afirma el ATLS:El factor primario en la evaluacin del trauma abdominal no es establecer el diagnstico preciso de una lesin abdominal, sino ms
bien determinar si existe alguna lesin intraabdominal. El paciente con traumatismo abdominal puede estar afectado por mltiples traumas. Por ello debemos
enmarcarlo dentro del contexto general del paciente traumatizado utilizando la
misma secuencia de valoracin inicial, y establecimiento de prioridades. Entonces, inicialmente, valoracin del ABC y exploracin que nos hace sospechar al
menos un trauma abdominal.
La evaluacin del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:
Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. 
Establecer si existe dificultad de la ventilacin, y proceder a solucionarla. 
Restablecer el volumen circulatorio.
Laevaluacindebe incluir:
Unameticulosa historia clnica,la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o el relato por parte del personal que atendi
en primera instancia al paciente o que lo transport, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo del trauma, el
cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atencin inmediata y la evolucin cronolgica de los signos y sntomas.
Examen fsico sistemticogeneral, con detallada inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen. El examen del abdomen es difcil en el
paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equvocos; por ello, el mdico debe esforzarse en realizarlo con mximo cuidado y
atencin. Existencia de signos claros de irritacin peritoneal, como defensa
abdominal o signo de Blumberg positivo, garantizan un diagnstico de lesin intraabdominal.
542

o.Inspeccin. El paciente debe ser desnudado completamente. Se debe

inspeccionar el abdomen anterior y posterior as como el trax inferior
y el perin en busca de abrasiones, contusiones, laceraciones y heridas
penetrantes. Se le debe dar la vuelta al paciente para facilitar el examen
completo.
o.Auscultacin. El abdomen debe ser auscultado para la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre libre intraperitoneal o los contenidos intestinales pueden producir leo, y con ello la prdida de los ruidos
intestinales. Tambin puede producirse leo en heridas extraabdominales
como fracturas costales, lesiones de columna vertebral, o fracturas de la
pelvis.
o.Percusin. La percusin abdominal despus de un trauma se realiza para
identificar zonas de matidez. Produce dolor sutil de rebote. Esto genera
un leve movimiento del peritoneo y una respuesta similar a la que resulta
cuando el paciente tose.
o.Palpacin. La palpacin ofrece informacin tanto subjetiva como objetiva. Entre los hallazgos subjetivos est la valoracin que hace el paciente
de la localizacin del dolor y de su magnitud. La contractura voluntaria
de la musculatura abdominal es causada por el temor al dolor y puede no
representar una lesin significativa. Por otra parte, la defensa muscular
involuntaria es un signo fiable de irritacin peritoneal. En forma similar,
un signo claro de rebote indica la presencia de una peritonitis establecida.
Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna.
Examen rectal,a fin de determinar si hay sangrado que indicara perforacin intestinal, de establecer el buen tono del esfnter en casos de trauma
raquimedular y de palpar la prstata, la cual puede estar flotante en pacientes que han sufrido rupturas de la uretra posterior.
Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y
que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o plvico.
Intubacin nasogstrica,procedimiento que tiene el doble propsito diagnstico y teraputico. El objetivo principal es extraer el contenido del estmago, reduciendo el volumen gstrico, la presin y el riesgo de aspiracin.
La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar informacin diagnstica valiosa, y la descompresin del estmago es conveniente
para reducir el volumen gstrico, la presin intraabdominal y prevenir la
aspiracin traqueobronquial. As mismo la presencia de sangre en el estmago sugiere hemorragia por lesin gastrointestinal. Precaucin: En caso
de fractura maxilofacial severa, la sonda debe ser introducida a travs de
la boca con el fin de prevenir la insercin inadvertida del tubo a la cavidad
craneana a travs de una fractura de la placa cribiforme del etmoides.
Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administracin de lquidos intraveno543

sos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis horaria

como valioso signo del estado de la volemia y de la perfusin renal. Pero
antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen
rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda. Su funcin principal consiste en descomprimir
la vejiga, y permitir la monitorizacin del gasto urinario como ndice de
perfusin tisular. La otra es detectar la presencia de hematuria que es un
signo importante de trauma genitourinario. Precaucin: La presencia de
una prstata alta o flotante, sangre en el meato uretral, o un hematoma escrotal, son contraindicaciones para la insercin de la sonda vesical
hasta que la integridad de la uretra haya sido confirmada por uretrografa
retrgrada.
Exmenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina,
recuento de leucocitos con frmula diferencial, glucemia, creatinina srica, amilasemia; uroanlisis; pruebas de embarazo en las mujeres en edad
frtil; niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguneos. Adems, se deben solicitar pruebas cruzadas para transfusin, y pedir suficiente sangre
en reserva.
Estudios de imagen,estos deben ser solicitados en forma racional, segn el
tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen:
oRadiografas de la columna cervical(laterales y AP).
oRadiografa simple del traxAP y, si posible, lateral.
oRadiografa de pelvis.
oLa radiografa simple de abdomen,aunque de valor muy limitado en el
trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las
lneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas
seas; se debe solicitar solo en casos seleccionados.
oLa tomografa axial computerizada (TAC) del abdomen y de la pelvis,
con contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen
de mayor importancia en la evaluacin del trauma, por cuanto permite
identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de
sangre y lquido, y de fracturas. El TAC aporta informacin ms precisa
que el lavado peritoneal. Es el mtodo de eleccin para la evaluacin de
los pacientes con traumatismo de abdomen que estn estables hemodinmicamente. Permite una evaluacin muy certera de todo el abdomen, incluyendo los compartimentos intraperitoneal y extraperitoneal. Con este
mtodo se puede determinar la naturaleza y la extensin de las lesiones
parenquimatosas, as como la presencia de hemoperitoneo o aire libre
en la cavidad. El mtodo es de gran utilidad para realizar tratamiento
conservador no operatorio en presencia de lesiones de vsceras slidas sin
compromiso hemodinmico.
544

 Puncin-lavado peritoneal. Introducido por Root en 1965, contina siendo

un mtodo rpido, barato, exacto, seguro y fcil de realizar para la evaluacin de pacientes con traumatismo cerrado de abdomen. Este mtodo se
utiliza para reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad
peritoneal. Es particularmente til en los pacientes inestables, con lesiones
mltiples, donde el examen abdominal es dificultoso o equvoco. Tiene un
ndice de sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal.
La ecografa es un mtodo diagnstico de gran difusin en la actualidad,
habiendo desplazado al lavado peritoneal como primer mtodo de evaluacin en el traumatismo cerrado de abdomen. La utilidad inobjetable de la
ecografa en el trauma abdominal, ha determinado que muchos centros
de trauma cuenten con este mtodo en la sala de recepcin, siendo realizados los estudios por los mismos mdicos de emergencias o cirujanos de
trauma.
oEl denominado Mtodo FAST (Focused Abdominal Sonography on
Trauma) propuesto por Rozycki y col. en el ao 1996, hace referencia
al entrenamiento bsico que se obtiene en diagnstico ecogrfico para
el reconocimiento de lquido libre en el peritoneo, cavidad pericrdica
y fondos de saco costopleurales. La ecografa del abdomen y de la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no invasor que
permite identificar lesiones especficas, particularmente en el hgado y
en el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su principal valor reside en ser de carcter no invasor y en que
es un examen que puede ser realizado al lado de la cama del paciente.
El examen ecogrfico se inicia en el cuadrante superior derecho del abdomen y en el flanco derecho, con el paciente en posicin decbito. En
adicin a la inspeccin del hgado, rin derecho y parte derecha del
espacio retroperitoneal, se debe prestar especial atencin al receso de
Morrison, un rea donde primero se colecciona el lquido intraabdominal en los casos de rotura heptica o lesiones de los rganos del abdomen superior. Rozycki y colaboradores comprobaron que el cuadrante
superior derecho es el sitio en el cual ms frecuentemente se detecta el
hemoperitoneo. Luego se examinan el cuadrante superior izquierdo y el
flanco izquierdo, donde se visualizan el bazo, rin izquierdo, cola del
pncreas y rea retroperitoneal izquierda. En la lnea media se puede
identificar el cuerpo del pncreas. La presencia de fluido peripancretico combinado con fluido retroclico a lo largo del colon ascendente y
descendente es de inters para el diagnstico de rotura pancretica. El
abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en su parte media, y preferentemente con la vejiga llena, para reconocer la presencia
de lquido libre en el fondo de saco de Douglas. Una vez completado el
examen abdominal se deben evaluar los fondos de saco costofrnicos, en
busca de derrame pleural. Una visin subxifoidea puede ser til para la
deteccin de lquido en la cavidad pericrdica.
545

El objetivo del examen FAST es la deteccin de lquido libre; sin embargo,

durante el procedimiento, ocasionalmente se pueden visualizar lesiones en rganos especficos. La sensibilidad informada para la deteccin de hemoperitoneo es
cercana al 90%, la especificidad al 100%, y la exactitud al 97%.

Puntos de exploracin FAST. (Fotografa propiedad: Asensio Daz)

Durante el primer examen de un paciente traumatizado habitualmente es imposible detectar por ecografa las lesiones viscerales. En efecto, la presencia de cogulos de sangre fresca en los rganos rotos, tales como hgado, bazo o rin, es difcil
de distinguir del aspecto del rgano normal, debido a que los cogulos inicialmente
tienen una imagen similar a aquel en ecografa. La tcnica tampoco es sensible para
la identificacin de las lesiones de vsceras huecas. Se debe insistir, sin embargo,
que la utilidad fundamental de la ecografa en la evaluacin del perodo agudo del
trauma reside en su capacidad de detectar y cuantificar la cantidad de lquido libre
intraperitoneal, permitiendo definir la conducta conservadora o quirrgica inicial.
La laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicacin en el manejo del trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no
traumtico est ya aceptado, tanto en lo referente a diagnstico como a
tratamiento.
La exploracin digital de la herida penetrante constituye un valioso mtodo
diagnstico en las heridas por arma blanca, aunque no debe realizarse en
heridas ubicadas cerca de las costillas por posible lesin pleural.
546

Tratamiento
T
 ratamiento prehospitalario
Como en el caso de otras lesiones que comprometen la vida, el cuidado prehospitalario del trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves, iniciar medidas de resucitacin limitadas y disponer el rpido traslado al hospital apropiado ms cercano.
Los pacientes que son incapaces de mantener su va area y aquellos con
riesgo potencial de asfixia deben ser intubados por va endotraqueal, si ello es
posible. Esto debe ser realizado mientras se mantiene inmovilizada la columna
cervical. Si el paciente presenta compromiso respiratorio, la respiracin debe ser
apoyada con ventilacin artificial y una FiO2 elevada.
La oximetra de pulso debe ser mantenida por encima de 90-92%. Rara vez se
comprueba la presencia de una hemorragia externa en asociacin con un trauma
abdominal, pero si la misma est presente, debe ser cohibida por compresin directa.
Se debe considerar la presencia de una hemorragia intraperitoneal en todo
paciente con evidencias de shock hemorrgico y en ausencia de una hemorragia
externa evidente.
En el momento actual se discute si se debe iniciar una resucitacin con cristaloides o coloides en el lugar del accidente, o disponer el traslado inmediato a
un centro asistencial. Ningn estudio ha demostrado el fluido ideal a infundir,
habindose realizado ensayos con cristaloides isotnicos e hipertnicos, coloides
artificiales y albmina. En pacientes sin TCE asociado se recomienda la resucitacin hipotensiva con el fin de no favorecer el sangrado, manteniendo cifras de
TAS en torno a 90 mmHg.
Los pacientes con un traumatismo que pueda comprometer la columna vertebral deben ser sometidos a una inmovilizacin completa. Si se presume una demora significativa para el traslado, puede tener indicacin el pantaln antishock.
T
 ratamiento en el servicio de urgencias
Se debe realizar un examen rpido para detectar las lesiones que pueden comprometer la vida.
Si el paciente tiene problemas respiratorios, y no se encuentra intubado, se
proceder a la intubacin previa realizacin de un examen neurolgico mnimo.
Se continuar con la inmovilizacin de la columna cervical.
547

Los pacientes en apnea o hipoventilacin deben ser sometidos a asistencia respiratoria mecnica, al igual que los pacientes con taquipnea. La disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios debe orientar hacia la presencia de hemo o neumotrax, y proceder a una rpida evaluacin con radiografa de trax y gases en sangre.
La identificacin de hipovolemia y signos de shock hace necesaria la implementacin de una vigorosa resucitacin y la bsqueda de la causa del sangrado.
Deben ser colocadas al menos dos vas perifricas de grueso calibre. Los accesos
preferibles son femoral o braquial, siempre que no se disponga de vas percutneas accesibles. Debe ser evaluada la respuesta a la administracin inicial de
fluidos, y si persisten los signos de shock o de prdida persistente de sangre tras la
infusin de dos a tres litros de solucin salina, se debe administrar sangre.
Los pacientes con evidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal despus de la administracin precedente, o que requieran la
administracin de sangre, deben ser inmediatamente trasladados al departamento quirrgico para el control de la hemorragia intraabdominal.
Los estudios radiogrficos iniciales deben ser ordenados en base al mecanismo de lesin y al examen fsico inicial. En general, las radiografas iniciales incluyen columna cervical, trax y pelvis. La inmovilizacin de la columna cervical
debe continuar hasta que se descarte la presencia de fracturas espinales. Pueden
ser indicadas radiografas adicionales en funcin de los hallazgos fsicos.
Tras la evaluacin inicial y del inicio de la resucitacin, se debe realizar una
segunda evaluacin destinada a identificar todas las lesiones presentes o potenciales. El paciente debe ser rotado de costado para el examen de la espalda y la
palpacin de toda la columna.
Cualquier signo lesional debe ser detectado e investigado. En este momento es
recomendable la realizacin de un examen rectal y vaginal en la mujer.
Si persisten signos de shock o de inestabilidad hemodinmica tras la administracin de dos a tres litros de soluciones cristaloides, se debe administrar sangre
de tipo O-Rh negativo en mujeres en edad de procrear, y O-Rh positivo en todos
los dems. Si est disponible, se utilizar sangre biocompatible.
Si se dispone de un ecgrafo y personal entrenado, es recomendable la realizacin de una ecografa FAST, destinada fundamentalmente a evaluar la presencia de sangre intraperitoneal. Si la misma es negativa o equvoca, se puede
recurrir a un lavado peritoneal si el paciente persiste inestable.
Los pacientes que estn hemodinmicamente estables tras la evaluacin y reanimacin inicial, y plantean dudas diagnsticas, deben ser investigados con una
tomografa computerizada de abdomen y pelvis siguiendo la rutina descrita.
548

 C
 onsulta quirrgica
Los mejores resultados teraputicos se obtienen cuando los pacientes politraumatizados son evaluados por un equipo con entrenamiento en trauma. En
este sentido, la consulta con el cirujano se impone en las siguientes situaciones:
oHistoria de trauma abdominal cerrado, shock o signos vitales anormales:
taquicardia, hipotensin.
oEvidencia de shock sin prdida externa de sangre.
oEvidencia de peritonismo: dolor abdominal, dolor a la percusin o al retiro de la palpacin.
oSignos consistentes con lesin intraabdominal potencial: lesin cutnea
por cinturn de seguridad, fractura de costillas inferiores, fractura de columna lumbar.
oAlteracin del nivel de conciencia, ya sea por trauma craneoenceflico o
medular, o por la ingesta de drogas o alcohol.
o
Pacientes que requerirn prolongadas intervenciones quirrgicas por
otra patologa, ej.: procedimientos ortopdicos o neuroquirrgicos.
oPresencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecografa
abdominal.
oPresencia de aire extraluminal en la radiografa simple de abdomen.
oEvidencia de lesiones de rganos slidos o de lquido libre en la TAC.
Si bien existe una tendencia hacia el manejo conservador de las lesiones
hepticas, esplnicas y renales en los pacientes hemodinmicamente estables, de ningn modo este hecho implica que el cirujano no participe del
tratamiento conjunto de estos pacientes.
oPresencia de fracturas pelvianas.
oEvidencia de ruptura de vejiga en el cistograma con contraste, o de hematuria microscpica.
oAumento de enzimas hepticas.
T
 ratamiento conservador
Aunque el tratamiento quirrgico contina siendo la teraputica de eleccin
para los pacientes con lesin por traumatismo cerrado del hgado o del bazo
con inestabilidad hemodinmica, existe una marcada tendencia hacia el manejo
no quirrgico de estas lesiones en los pacientes estables, independientemente del
grado de lesin.
Ha sido informada una frecuencia de xito mayor del 90% para ambos tipos
de lesiones con el manejo conservador, aunque en la actualidad se admite que la
existencia de un traumatismo combinado de rganos slidos es un marcador de
lesin ms severa que puede predecir el fracaso del manejo no quirrgico. Se especula asimismo, que cuando se realiza tratamiento conservador en pacientes con
lesiones de mltiples rganos slidos, puede aumentar la posibilidad de pasar por
alto o retardar el diagnstico de una lesin asociada de vscera hueca.
549

Algoritmo evaluacin inicial

(Foto propiedad: S. Vicioso)

Algoritmo traumatismo cerrado

(Foto propiedad: S. Vicioso)

Algoritmo traumatismo abierto

(Foto propiedad: S. Vicioso)

Algoritmo paciente estable

(Foto extrada: ebookbrowse.com)

Algoritmo paciente inestable

(Foto extrada: ebookbrowse.com)

550

Bibliografa
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Bibliografa recomendada
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud. SEMES. Castilla-La Mancha.
Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. Ed.
Masson S. A. 2007.

551

Manual de urgencias en enfermera. Kidd P., Sturt P. Ed. Harcourt Brace. 2 edicin. 1998.
Medicina de Urgencias: Gua diagnstica y Protocolos de Actuacin. Jimnez Murillo. 4 Edicin. 2009.
Normas de actuacin en Urgencias. Manuel Moya Mir. Ed. 2.008. Clnica Puerta
de Hierro.
Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. McGraw-Hill. Interamericana. 18
Edicin.
Recomendaciones asistenciales en trauma grave. SEMES-1999.
Urgencias en Medicina: Diagnstico y Tratamiento. Vademcum prctico de
Urgencias. Complejo Hospitalario de Albacete. 2 Edicin.
Autoevaluacin
1.El abdomen en su anatoma interna se divide en:
a.Cavidad peritoneal, cavidad plvica, flanco.
b.Cavidad peritoneal, cavidad plvica, espacio retroperitoneal.
c.Cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal, flanco.
d.Cavidad plvica, flanco, espalda.
2.Qu precauciones hay que tener en la colocacin de la sonda nasogstrica
en el politraumatizado?:
a.Hay que colocarla siempre por la gran informacin que proporciona.
b.No es necesaria nunca y adems es peligrosa.
c.En traumatismos faciales y de base del crneo hay que ponerla por la
nariz.
d.En caso de sospecha de traumatismo maxilofacial severo o fractura de
base de crneo, debe ser colocada a travs de la boca para evitar el paso
a crneo por la lmina cribosa.
3.En un paciente con traumatismo de trax y abdomen que situacin contraindica la realizacin de TAC:
a.Asistencia respiratoria mecnica.
b.Derrame pleural bilteral.
c.Glasgow coma Store menor de 8.
d.Inestabilidad hemodinmica.

552

4.En un traumatismo abdominal cerrado, la presencia de sangrado persistente por la SNG hace pensar en:
a.Sangrado deglutido maxilofacial.
b.Sangrado por lesin esofgica torcica.
c.Sangrado por lesin esofgica abdominal.
d.Sangrado por lesin gstrica o intestinal.
5.Qu tipo de heridas abdominales no deben explorarse digitalmente para
constatar penetracin peritoneal?:
a.Las ubicadas en la lnea media.
b.Las ubicadas en el flanco.
c.Las ubicadas cerca de las costillas.
d.Las ubicadas suprapbicas.

553

Traumatismo musculoesquelticos en el soporte vital avanzado en

combate
Introduccin
Los traumatismos msculo esquelticos afectan al 70% de las bajas de
combate. La mayora de los heridos en accin presentan lesiones de las extremidades como resultado de la explosin de artefactos explosivos convencionales o improvisados (IED) y como consecuencia de heridas por armas de
fuego. Estas lesiones se caracterizan por afectar de forma extensiva al hueso
con prdida o lesin de las partes blandas y estar en la mayora de las ocasiones severamente contaminadas. Estas caractersticas etiolgicas, de quienes
reciben toda la fuerza de las armas altamente letales que se utilizan en el combate moderno, los diferencian sustancialmente en cuanto a su manejo inicial y
tratamiento definitivo de las vctimas que presentan lesiones osteomusculares
en el mbito civil.
El objetivo de este captulo es identificar y manejar las lesiones musculoesquelticas en el soporte vital avanzado al trauma y especficamente en las generadas en acciones de guerra integradas en los objetivos globales de mantenimiento
de la vida y la funcin para estos pacientes que se impone en todos los protocolos
de soporte vital bsico y avanzado.
Concepto
Todas las bajas que presenten una sospecha de lesin aislada de una extremidad deben manejarse de entrada como si presentaran una lesin multisistmica
y su evaluacin y manejo deben integrarse en el protocolo general de actuacin
ante un politraumatizado. De tal forma que la fase de evaluacin primaria y resucitacin segn el mtodo C-ABCDE debe realizarse de forma sistemtica en
todos los pacientes y una vez llevada a cabo pasar a realizar la evaluacin secundaria; momento en el cual ser pertinente explorar las extremidades, evaluar
la posible presencia de deformidad, estado circulatorio e integridad neurolgica
para proceder a realizar una inmovilizacin que permitir su traslado hasta que
se lleve a cabo el diagnstico y tratamiento definitivos.
As describiremos una serie de fases en la atencin del trauma musculoesqueltico que se superponen al protocolo de evaluacin general debiendo realizarse:
Reconocimiento primario: identificando las lesiones que potencialmente suponen un riesgo vital para el paciente.
Reconocimiento secundario: identificando las lesiones que ponen en peligro
la extremidad.
554

 Reevaluacin continua: examen sistemtico destinado a reconocer lesiones

asociadas y lesiones en evolucin.
Una vez realizada la evaluacin general y particular y reconocidas las lesiones
que ponen en peligro la vida del paciente la atencin a dichas lesiones pasarn de
nuevo a la fase de evaluacin primaria del politraumatizado en concreto a la fase
C de tal forma que los procedimiento a realizar a continuacin sern:
El tratamiento del shock hipovolmico.
Compresin y control de hemorragias externas.
Cuidado de fracturas abiertas y amputaciones.
Realizar las inmovilizaciones adecuadas que nos permite controlar la hemorragia, reducir el dolor y prevenir la aparicin de lesiones aadidas en las
partes blandas.
Etiopatogenia
Las lesiones musculoesquelticas del combatiente se producen en la mayora
de los casos como consecuencia de explosiones de dispositivos convencionales o
improvisados as como por heridas por armas de fuego. Todas ellas constituyen
traumatismo de alta energa y presentan una fisiopatologa y hallazgos caractersticos.
Las lesiones por explosin (Blast Injury) se producen como consecuencia de
una onda expansiva de sobrepresin en las reas cercanas a la detonacin y la
distribucin de restos explosivos (metralla) en reas ms alejadas. La velocidad,
duracin y magnitud de la sobrepresin generada por la onda expansiva depende
de muchos factores incluyendo el tamao, carga y componente del explosivo. El
medio a travs del cual se desplaza la onda explosiva tambin es un factor a tener
en cuenta, siendo en el agua donde la propagacin es ms rpida y existe una
mayor duracin de la sobrepresin el medio en que las lesiones son ms graves.
De forma caracterstica podemos definir en estas situaciones cuatro tipos de
lesiones:
Lesiones primarias por explosin: generadas por el impacto de la onda de
sobrepresin e implosin sobre las diferentes densidades de los rganos de
la vctima. Esto genera lesiones fundamentalmente en rganos susceptibles
como son el odo medio, los pulmones y el tracto gastrointestinal.
Lesiones secundarias por explosin: provocadas por la propagacin de fragmentos (metralla) del propio dispositivo o del entorno como consecuencia
de la onda expansiva. Genera lesiones penetrantes que deben considerarse
contaminadas. En la afectacin sea o de partes blandas se consideran y
tratan de forma superponible a las heridas por arma de fuego.
555

 Lesiones terciarias por explosin: Causadas cuando el propio cuerpo de la

vctima se convierte en proyectil provocando lesiones por impacto como
fracturas, TCE y otras lesiones contundentes.
Lesiones cuaternarias: Generadas por el colapso estructural de la zona de
la deflagracin o por quemaduras secundarias a efecto trmico de la detonacin. Amputaciones, sndromes de aplastamiento y compartimentales,
lesiones penetrantes y fracturas abiertas as como lesiones trmicas son las
secuelas propias de este efecto final de la explosin.
Cualquier actuacin ante eventos donde la explosin de dispositivos est
implicada requiere una respuesta organizada y educada a pesar de la confusin
inherente. Los factores pronsticos utilizados para determinar la gravedad de
las bajas por detonacin de explosivos incluyen la magnitud de la explosin, explosiones en espacios cerrados, distancia desde el punto de detonacin, entorno
urbano, tiempo transcurrido hasta la atencin mdica inicial, precisin de la evaluacin y colapso estructural del entorno.
La presencia de amputaciones traumticas, lesiones pulmonares, lesiones
en el torso y alteraciones multisistmicas que incluyen lesiones craneales estn
asociadas a una alta tasa de mortalidad. Es por eso que el conocimiento de la
fisiopatologa de las lesiones, su evaluacin precisa y ordenada por parte de una
personal mdico entrenado son vitales para el manejo adecuado de un evento
inherentemente catico.
Diagnstico
El diagnstico, evaluacin y tratamiento de las lesiones de los miembros, excluidos los que suponen un riesgo vital se realiza en la evaluacin secundaria del
politraumatizado e implica la realizacin de:
Historia clnica y anamnesis
En ella se debe recoger por informacin directa de la baja si es posible o de
testigos los sucesos implicados en la lesin de tal forma que podamos recoger e
identificar:
oEl mecanismo de la lesin: artefacto explosivo convencional o improvisado reconociendo la presencia de lesiones directas o indirectas as como
lesiones diferidas producto de la onda expansiva. Heridas por arma de
fuego donde identificaremos orificios de entrada y salida y potenciales
lesiones internas. Accidentes de trfico, deportivos, etc.
oCondiciones ambientales: tiempo y grado de exposicin al calor o fro,
quemaduras asociadas, contaminantes qumicos, estado de la vestimenta.
556

oHallazgos en el lugar del incidente: existencia de hemorragias activas, estado de posible deformidad de la extremidad, presencia o no de movilidad voluntaria.
oCuidados previos: es importante reconocer e investigar las medidas de
cuidado realizadas por los compaeros de la vctima o equipos mdicos
que han llegado a la zona antes que nosotros. Reposicionamiento de extremidades, colocacin de torniquetes, vendajes, entablillados, frulas,
curas aplicadas, etc.
Examen fsico
Se debe realizar cuando las condiciones ambientales y tcticas lo permitan
desvistiendo completamente al paciente para realizar:
oInspeccin: en ella valoraremos el estado de la piel, la funcin neuromuscular, el estado circulatorio, la integridad esqueltica y ligamentaria,
la coloracin y perfusin de las extremidades, la presencia de heridas, la
existencia de deformidades y /o edemas localizados.
oPalpacin: debe objetivarse la presencia de crepitacin pero sin ejercer
una presin excesiva que empeore la lesin, los pulsos distales, el relleno
capilar y la sensibilidad.
oEvaluacin circulatoria: se deben palpar los pulsos distales de todas las
extremidades as como valorar el relleno capilar de los dedos. La prdida
de sensibilidad en guante o calcetn, as como la frialdad o palidez de la
extremidad o la presencia de un dolor lancinante tras realizar las inmovilizaciones adecuadas nos deben hacer sospechar la presencia de una
lesin vascular. La isquemia de una extremidad asociada a un traumatismo, no debe ser ignorada ni infravalorada. Su diagnstico implica un
peligro funcional severo para la extremidad e implica prioridad absoluta
en cuanto al traslado del paciente.
oEvaluacin neurolgica: Es necesario realizar una exploracin neurolgica sistemtica evaluando la sensibilidad y motricidad de las extremidades. De tal forma que la hipoestesia y alteracin motriz nos revelaran la
existencia de una lesin neurolgica (medular o radicular) mientras que
la hiperestesia y el dolor nos indicaran la presencia de una contusin,
fractura o luxacin.
Tipos de lesiones. Manejo inicial y tratamiento
Diferenciaremos desde el punto de vista de su manejo inicial aquellas lesiones
que suponen un compromiso vital de las que suponen un peligro funcional nicamente para la extremidad.
557

1.Lesiones que amenazan la vida

Son aquellas que van a provocar una importante prdida de volemia por parte del paciente ponindolo en una situacin de potencial shock hipovolmico o
las capaces de generar una alteracin metablica severa llevando al paciente a
una insuficiencia renal aguda. As tomaremos en especial consideracin la hemorragia arterial mayor, las fracturas de pelvis y difisis femoral y el sndrome de
aplastamiento.
H
 emorragia arterial mayor:
Generada por lesin vascular de la extremidad en vasos proximales a la rodilla o al codo asociadas o no a lesiones seas o articulares. Implican una prdida
hemtica importante y la presencia de un shock hipovolmico.
Recientes publicaciones sobre la estadstica de combatientes muertos por sus
heridas en las operaciones Enduring Freedom e Iraqi Freedom desde el ao 2001
hasta el ao 2009 muestran que en el 80% de los fallecidos clasificados con lesiones que les hacan potencialmente supervivientes fue la hemorragia el mecanismo
predominante de la muerte. De todos ellos el 31% de los casos depende del sangrado en las extremidades. Esta demoledora estadstica enfatiza la necesidad de
prestar especial atencin a todas las medidas necesarias para mitigar el sangrado
de las vctimas especialmente en el entorno prehospitalario.
Su diagnstico precoz es fundamental para el pronstico vital y funcional de
la vctima. Para su manejo deberemos tener en cuenta los siguientes principios:
oEl tratamiento de la lesin precisa del uso de compresin directa sobre
el punto sangrante o sobre los puntos de presin arterial proximales a la
herida. La presin directa se puede realizar con un manguito de presin
con cifras ligeramente superiores a la presin sistlica del paciente.
oEs necesario realizar maniobras de resucitacin con aporte de volumen.
oEl uso del torniquete permanece en controversia tanto en este tipo de
lesiones como en las fracturas abiertas extensas. La ortodoxia dicta que
el uso del torniquete debe quedar reservado al control inicial de la hemorragia en la fase de evaluacin primaria, en situaciones de bajas mltiples
y malas condiciones ambientales o tcticas. Ahora bien, existen estudios
recientes con niveles de evidencia cientfica elevada en donde el uso del
torniquete de forma indiscriminada en bajas de guerra genera ms ventajas que inconvenientes sobre el pronstico vital de las vctimas, siendo
la relacin riesgo-beneficio claramente positiva para su uso ante cualquier sangrado de extremidades.
oPara las hemorragias no compresibles o controlables con el uso de torniquetes como las que afectan a los vasos de la axila o regin inguinal se
558

deben utilizar sustancias hemostticas como el QuikClot (Z-Medica, Wallingfor, CT) o el Hem-con (HemCon Medicial Technologies, Portland,
OR) que han demostrado su eficacia en el control no compresivo de las
hemorragias exanguinantes.
oNo se deben aplicar pinzas vasculares salvo que se identifiquen claramente los vasos sangrantes. Esta cuestin es difcil de realizar en las extremidades en donde los vasos presentan la particularidad anatmica de
recorrer estrechos el msculo aponeurtico con retraccin de los cabos
vasculares ante la lesin lo que hace muy difcil su identificacin sin la
ampliacin quirrgica de la herida.
F
 racturas de pelvis y difisis femoral
Su diagnstico se realiza en la evaluacin secundaria ante la presencia de dolor o inestabilidad al palpar el anillo plvico as como por la existencia de edema
o hematomas peripelviano y perineales o por la presencia de dolor y deformidad
en el muslo.
El mecanismo fisiopatolgico por el que se produce el riesgo vital al igual que
en el apartado anterior es por el compromiso hemodinmico secundario al sangrado de estas fracturas.
Una fractura cerrada de pelvis o de fmur puede inducir un shock hipovolmico en un paciente con el inconveniente de que el sangrado del foco fracturario
aunque extenso no resulta evidente ante la inspeccin externa.
Hueso fracturado

Prdida sangunea (ml)

Hmero

500-750

Tibia

500-1000

Fmur

1000-2000

Pelvis

1000-masiva

Prdida hemtica asociada a fracturas cerradas

El manejo ante la sospecha o el diagnstico de estas dos lesiones incluyen
los siguientes aspectos:
oControl hemodinmico del paciente y reposicin de la volemia.
oInmovilizacin del foco de fractura para favorecer la hemostasia y minimizar las prdidas. A nivel pelviano esto se realiza mediante compresin
mecnica del anillo plvico mediante dispositivos especiales o improvisados. En el caso del fmur mediante el uso de traccin longitudinal o
mediante inmovilizacin con frulas.
559

 S
 ndrome de aplastamiento
La rabdomiolisis traumtica se presenta por afectacin compresiva prolongada de la masa muscular (entre 1 y 6 horas) y el compromiso de la circulacin
local. Con la reperfusin se generan efectos sistmicos con sintomatologa renal
y cardaca relacionada con la mioglobinuria, hiperpotasemia e hipovolemia. Su
manejo correcto implica su sospecha diagnstica en el lugar de evaluacin inicial
de la baja, el uso de una sobrehidratacin precoz y forzar la diuresis. No supone
un riesgo vital inmediato salvo en el caso de la hipovolemia pero es fundamental
su diagnstico precoz para el tratamiento de las alteraciones metablicas secundarias.
2.Lesiones que amenazan la extremidad
F
 racturas abiertas
Se entienden como tal las fracturas que presentan exposicin del foco de fractura al exterior. Dicha exposicin puede ser evidente o no dependiendo de la
lesin concomitante de partes blandas. La piel representa la principal barrera
mecnica contra la infeccin y cuando se produce una fractura abierta la herida
resulta contaminada de inmediato por la flora bacteriana de la piel o ambiental.
Los tejidos blandos desvitalizados constituyen un ambiente ideal para la proliferacin bacteriana y el riesgo de infeccin profunda tanto de las partes blandas
como del hueso constituyen dos fenmenos que pueden complicar la evolucin
de la fractura y poner en riesgo la funcin de la extremidad con consecuencias
devastadoras.
El mecanismo etiopatognico que las provoca suelen ser traumatismos de alta
energa cintica y particularmente en las lesiones de guerra como resultado de la
actuacin de explosivos (por accin directa de la metralla o de la onda expansiva)
y por heridas por arma de fuego con afectacin sea. Hasta el 82% de las lesiones

Fractura abierta tipo III B de tibia provocada por

mina contracarro.(Foto propiedad del autor)

560

de extremidades del combatiente presenta la caracterstica de ser abiertas con lesiones seas complejas y afectacin de la totalidad de los tejidos blandos como la
piel, msculos, vasos y nervios siendo por tanto un escenario predecible cuando
nos enfrentamos a la situacin de evaluar y tratar un politraumatizado de guerra.
La clasificacin universalmente aceptada para las fracturas abiertas es la propuesta por Gustilo en 1990. Dicha clasificacin nos permite hacer una valoracin
de la lesin con inters pronstico y de tratamiento.
Tipo de
fractura

Mecanismo

Morfologa

Herida

Lesin de partes blandas

Tipo I

Limpia, baja energa

Transversal u oblicua
corta

<1 cm

Mnima

Tipo II

Contaminacin
moderada

Conminucin moderada

> 1 cm

Sin lesin extensa de

partes blandas

Tipo III

Traumatismos por
alta energa

Gran conminucin e
inestabilidad de los
fragmentos

No valorable

Lesin extensa de msculo, piel y estructuras

neurovasculares

Tipo III A

Alta energa.
Lesiones por aplastamiento

Fracturas conminutas
y segmentarias

No valorable

Cobertura de partes
blandas adecuada

Tipo III B

Contaminacin
masiva

Despegamiento
peristico

No valorable

Requiere tcnicas de
reconstruccin secundaria
para su cobertura

Tipo III C

Cualquiera

Indeterminada

No valorable

Cualquier fractura
abierta con lesin vascular
asociada que requiera
reparacin

Clasificacin de las fracturas abiertas de Gustilo

Su manejo prehospitalario al igual que en las fracturas cerradas se basar

en la evaluacin primaria que diagnostique y trate lesiones que potencialmente
suponen un riesgo vital. Tras realizar las maniobras de resucitacin que fueran
precisas se realizar la evaluacin secundaria con descripcin de la lesin y sus
posibles consecuencias vasculares o neurolgicas sobre la extremidad. Todo ello
para realizar las inmovilizaciones adecuadas y el traslado al centro hospitalario
oportuno donde se realizar el diagnstico radiolgico y la estabilizacin temporal o definitiva de las lesiones sin olvidar la reevaluacin continua de la situacin
vascular y neurolgica del miembro durante el traslado.
Especficamente en el manejo de las fracturas abiertas se debe aadir el lavado
de la herida con suero salino o hipertnico y cubrirlas con apsitos estriles o
vendas para evitar el contacto del hueso con el exterior y prevenir la aparicin de
la infeccin.
El uso de antibiticos de forma escalonada segn la gravedad de la lesin ha
demostrado la reduccin de un 59% del riesgo de infeccin con las pautas actuales.
561

Clasificacin de Gustilo

Tratamiento de eleccin

Tipo I y II

Cefazolina: 1 g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1

g IV/8h (3 dosis).

Tipo II y III A-B

Cefazolina: 2 g IV al ingreso seguido de 1 g IV/8h

durante 48 h.
Gentamicina: 240 mg IV/24 h administrando la primera
dosis al ingreso y manteniendo la pauta 48 h.

Heridas contaminadas con material orgnico.

Aplastamientos y fracturas tipo III C

Aadir a la pauta anterior penicilina G: 4000000 UI/4h

al ingreso

Pautas antibiticas en las fracturas abiertas

El pronstico vital y funcional de estas fracturas ha mejorado considerablemente en los ltimos aos siguiendo para su tratamiento una estrategia escalonada con tratamiento antibitico, desbridamiento precoz, tcnicas poco invasivas
de osteosntesis y cobertura precoz de las partes blandas, incluyendo el uso de
sistemas de vaco como el VACT (Vacuum-assisted closure therapy. KCI, San
Antonio, TX), entre el desbridamiento y la cobertura definitiva. Pero no debemos
olvidar que para que todo esto sea posible las primeras medidas de evaluacin y
manejo deben ser las adecuadas y en esta cuestin el tratamiento prehospitalario
adquiere un evidente protagonismo.

Fractura abierta tipo III B de tibia provocada por IED. Tratada con fijador externo y sistema VAC.
(Foto propiedad del autor)

L
 uxacin de grandes articulaciones
Se definen como tal cuando existe una prdida total o parcial de la congruencia de las superficies articulares. Desde un punto de vista clnico se caracterizan
por la presencia de un dolor severo, una evidente y tpica deformidad que nos
puede hacer sospechar el diagnstico as como por una elevada incidencia de
complicaciones neurolgicas o y/o vasculares asociadas a la luxacin.
562

Su diagnstico inicial se realiza mediante la inspeccin de la deformidad caracterstica y la exploracin que constata la impotencia funcional absoluta de la
articulacin afectada, as como la valoracin vascular y neurolgica obligatoria en
el diagnstico de cualquier traumatismo de extremidades. La deformidad caracterstica de las luxaciones de hombro y codo se pueden ver en las fotos siguientes.
Articulacin
Hombro

Direccin

Deformidad

Anterior

Deformidad en charretera. Imposibilidad de aproximar el codo al

cuerpo

Posterior

Bloqueo articular en rotacin

interna

Codo

Posterior

Prominencia dorsal del olcranon

Cadera

Anterior

Actitud en acortamiento, rotacin

interna, flexin y adduccin

Posterior

Actitud en acortamiento, rotacin

externa, flexin y abduccin

Anterior
Posterior

Extensin irreductible de la rodilla

Rodilla

Deformidades comunes por luxaciones

Deformidad en charretera de la luxacin

anterior del hombro. (Foto propiedad del autor)

Deformidad de la luxacin posterior de codo.

(Foto propiedad del autor)

Su manejo incluye la inmovilizacin en la posicin en que encontramos la

articulacin salvo que exista un compromiso vascular, reevaluacin sistemtica
durante el traslado, analgesia adecuada para evitar el shock neurognico (caracterstico por ejemplo de la luxacin de cadera) y traslado a un centro hospitalario
para poder realizar el diagnstico radiolgico y la reduccin oportuna..
A
 mputaciones parciales. Miembro catastrfico
Las lesiones complejas y masivas de las extremidades son caractersticas en el
combatiente habida cuenta del ya comentado mecanismo etiolgico que las provoca.
563

Su diagnstico se plantea ante la presencia de fracturas mltiples cerradas

en una extremidad, fracturas abiertas extensas y asociacin a lesin vascular y/o
neurolgica. En ocasiones dichas lesiones abiertas representan una amputacin
parcial de la extremidad y tanto en este caso como en la amputacin total deberemos tener en cuenta que estos hallazgos constituyen la primera causa aislada de
shock. Por tanto su manejo debe incluir maniobras de resucitacin para el control
de la hemorragia y el tratamiento del shock hipovolmico.

Amputacin traumtica por mina

antipersonal. (Foto propiedad del autor)

Existen mltiples escalas de valoracin para el miembro catastrfico que ayudan a la decisin para realizar cirugas de salvamento de la extremidad o la amputacin tanto inmediata o diferida. De todas ellas las ms conocidas son la MESS
(Mangled Extremity Severity Score), la LSI (Limb Salvage Index), la PSI (Predicitive Salvage Index) y la NISSSA (Nerve Injury, Ischemia, Soft Tissue Injury,
Skeletal Injury, Shock and Age of Patient Score) que incluyen variables como la
edad, tiempo de isquemia, grado de la lesin sea, vascular, neurolgica y de par-

Mano catastrfica por mina mariposa. (Foto propiedad del autor)

564

tes blandas as como la presencia o no de shock. A pesar de tanto esfuerzo se ha

comprobado que ninguno de los factores incluidos o las asociaciones entre ellos
discrimina de forma absoluta cual ser el paciente con mal resultado en el caso
de decidir ciruga de salvamento de extremidad y por tanto la decisin de realizar
una amputacin inmediata se debe realizar de forma individualizada.
S
 ndrome compartimental agudo o postraumtico
Se define por la presencia de un aumento de la presin en un espacio osteofibroso cerrado que ocasiona la reduccin del flujo sanguneo y la perfusin tisular
del mismo lo que ocasiona dolor isqumico y lesiona los tejidos en el interior del
compartimento.
Aparece de forma caracterstica en fracturas (abiertas o cerradas), traumatismo por aplastamiento, yesos o vendajes demasiado apretados, escaras circunferenciales por quemaduras o edema posisquemia.
Desde un punto de vista fisiopatolgico el aumento de la presin intracompartimental provoca una disminucin de la presin de perfusin capilar lo
que provoca una isquemia muscular y nerviosa que si se prolonga en el tiempo
puede provocar necrosis con los consiguientes sntomas locales de alteracin
neurolgica y retraccin fibrosa cicatricial secundaria a la necrosis muscular.
Pero adems se pueden producir efectos sistmicos consecuencia de la liberacin de la mioglobina y otros metablitos txicos e inflamatorios que en la
reperfusin pueden provocar un fallo multiorgnico y poner en peligro la vida
del paciente.
El sntoma fundamental que presenta es el dolor. Aparece a las pocas horas en
una lesin diagnosticada y tratada (con inmovilizacin y analgesia adecuada). Es
un dolor intenso y progresivo, excesivo o mayor de lo que cabra esperar y que se
incrementa con la extensin pasiva de los msculos del compartimento afectado.
Las manifestaciones clnicas del sndrome compartimental agudo se describen
como las 6 P (por sus siglas en ingls):
oParestesias (paresthesias): primer sntoma en aparecer y de difcil valoracin en un trauma de extremidad. Si evoluciona llega a la anestesia.
oDolor (pain): desproporcionado con el tipo de lesin sobre todo cuando
ya ha sido diagnosticado y tratado que se exacerba con la elevacin de la
extremidad o la extensin pasiva de los msculos.
oPresin (pressure): compartimento tenso y con aumento de temperatura.
Es el signo ms precoz.
oPalidez (pallor): piel fra con relleno capilar muy lento. Es un signo tardo
cuando el flujo arterial est muy comprometido.
565

oAusencia de pulsos (pulselessness): la ausencia de pulsos demuestra la

existencia de un sndrome compartimental instaurado siendo un signo
muy tardo.
El diagnstico del sndrome compartimental agudo es fundamentalmente clnico y de sospecha. Se basa en los antecedentes del paciente que nos pueden hacer
sospechar su presencia, la evolucin sintomtica y la exploracin fsica.
El diagnstico definitivo se realiza mediante la medicin de la presin intracompartimental. Esta medicin se puede realizar mediante monitores de presin
conectados a un catter o dispositivos porttiles de lectura digital de fcil manejo
y que permiten monitorizar la presin intracompartimental durante horas para
tomar las decisiones teraputicas adecuadas.
La presin intracompartimental normal es inferior a los 10 mmHg. Presiones
entre 20 y 30 mmHg obligan a vigilar al paciente mediante monitorizacin continua durante las siguientes 24 horas. Presiones superiores a 30-40 mmHg o diferencias inferiores a 30 mmHg entre la presin intracompartimental y la presin
diastlica son indicacin de tratamiento quirrgico mediante fasciotoma. Por
otro lado es aconsejable la fasciotoma profilctica en casos de fracturas complejas de extremidades, traumatismos por aplastamiento, reimplante o lesiones
neurovasculares.
La logstica sanitaria moderna de atencin a la baja de combate implica modelos de actuacin que han conseguido cifras de supervivencia sin precedentes.
Dicha actuacin permite tras el control inicial en la zona de combate mediante
control de la hemorragia, ciruga de control de daos y estabilizacin temporal
preparar al paciente para una aeroevacuacin que mantendr los cuidados crticos en ruta y permitir iniciar el tratamiento definitivo en su pas de origen apenas
24-72 horas despus del trauma.
Ahora bien, la combinacin de cuatro criterios (explosin por IED, lesin de
extremidad, resucitacin con ms de 5 l de cristaloides y/o la transfusin de ms
de 5 unidades de plasma fresco congelado) junto con aspectos del proceso de
aeroevacuacin (tasas de lquidos intravenosos, inmovilidad prolongada, relativo
descenso del oxgeno ambiente, relativo descenso de la humedad, vibraciones y la
presin de cabina) puede provocar el desarrollo oculto de un sndrome compartimental que mantenido durante las horas precisas para una aeroevacuacin estratgica (10-12 horas en el caso de Espaa desde Afganistn) provocarn daos
tisulares irreparables y posibles complicaciones sistmicas.
Por tanto, para minimizar los efectos negativos funcionales y vitales del sndrome compartimental agudo en el combatiente debera ser necesario el cuidadoso uso de medidas preventivas (cuidado de las inmovilizaciones, suturas a tensin,
566

etc.), el uso de fasciotomas teraputicas y profilcticas en la zona de combate

cuando estn indicadas y la monitorizacin de la presin intracompartimental
de forma sistemtica durante el proceso de aeroevacuacin estratgica como un
control ms de constantes en el paciente para la deteccin precoz de su posible
aparicin durante el vuelo.
3.Lesiones asociadas
Aunque la valoracin inicial solo revele lesiones musculoesquelticas de las
extremidades se debe entender que la existencia de las mismas pueden tener una
repercusin sistmica en el paciente no solo por ellas mismas como por la posible
asociacin a lesiones vasculares, neurolgicas o viscerales que pueden comprometer la vida. Dichas asociaciones lesionales estn expresadas en la siguiente tabla.
Tipo de lesin

Lesin asociada u oculta

Fractura de clavcula, escpula o fractura luxacin de

hombro

Rotura artica

Fractura luxacin de codo

Lesin de la arteria humeral, nervio mediano, cubital

o radial

Fractura de pelvis

Lesin abdominal, torcica, lesin vascular plvica

y TCE

Fractura de fmur

Fractura de cuello femoral. Luxacin posterior de

cadera

Luxacin de rodilla

Fractura de fmur. Luxacin posterior de cadera.

Lesin paquete neurovascular poplteo

Fractura abierta

En el 70% de los casos existen lesiones asociadas

extraesquelticas

Lesiones asociadas

Principios de inmovilizacin
La inmovilizacin de las fracturas o luxaciones tiene como propsito controlar la hemorragia del foco de fractura y provocar un adecuado control analgsico.
Se realiza despus de la evaluacin primaria, fase de resucitacin y evaluacin
secundaria y antes del traslado. Hemos de tener en cuenta que su uso no debe interferir en la adecuada monitorizacin del estado neurovascular de la extremidad
durante el traslado.
La sistemtica que utilizaremos en la inmovilizacin de las extremidades ser
la siguiente:
Exponer completamente la extremidad. Retirar vestidos y objetos que potencialmente puedan causar constriccin.
Prevenir la aparicin de hipotermia.
567

 Controlar las hemorragias externas.

Exploracin neurovascular de la extremidad.
Aplicar apsitos estriles a las heridas.
Acolchar las prominencias seas.
Incluir en la ferulizacin las articulaciones superior e inferior al segmento
lesionado.
Si los pulsos distales estn presentes se feruliza la extremidad en la posicin
que se encontr. Si los pulsos estn ausentes debe realinearse la extremidad.
Si los pulsos se pierden tras la inmovilizacin esta debe retirarse.
Las fracturas de inmovilizan mediante traccin suave y mantenida hasta la
ferulizacin completa.
No se debe forzar el realineamiento de una extremidad deformada.
Es necesario documentar el estado neurovascular de la extremidad antes y
despus de las manipulaciones o ferulizaciones y durante el traslado.
Bibliografa
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Autoevaluacin
1.Cul de las siguientes lesiones musculoesquelticas pueden provocar un
shock hipovolmico en la vctima?:
a.Fractura luxacin de hombro.
b.Fractura de pelvis.
c.Fractura diafisaria femoral.
d.Las respuestas b) y c) son ciertas.

569

2.Cul de las siguientes afirmaciones es falsa:

a.La hemorragia es la causa ms frecuente de muerte en las lesiones musculoesquelticas del combatiente.
b.Las explosiones pueden provocar lesiones viscerales, vasculares y seas.
c.La lesin vascular asociada a una fractura o luxacin se puede tratar de
forma diferida.
d.El tratamiento del shock hipovolmico forma parte del manejo de los
traumatismos de extremidades.
3.Con respecto al sndrome compartimental es cierto que:
a.Su diagnstico solo se establece cuando hay ausencia de pulsos.
b.Su nico tratamiento eficaz es la fasciotoma.
c.No aparece nunca en las fracturas abiertas.
d.La medicin de la presin compartimental no es necesaria.
4.Cul de las siguientes asociaciones lesionales es cierta:
a.Fractura de pelvis / Lesin visceral abdominal y TCE.
b.Fractura-luxacin de codo / Lesin de arteria humeral.
c.Luxacin de rodilla / Lesin de arteria popltea.
d.Todos ellos son ciertos.

570

Lesiones por onda expansiva (blast injury)

Introduccin
En los ltimos aos, los artefactos explosivos se han convertido en el arma
preferida en la mayora de los ataques terroristas en zonas de conflicto armado y
regiones con conflictos polticos alrededor del mundo. La relativa facilidad de fabricacin y transporte de los IED (improvised explosive devices) hacen de ellos el
arma de eleccin para las actividades terroristas y de la insurgencia. En el 78% del
personal militar herido en zona de operaciones y tratado en una unidad mdica
en Irak la causa ha sido por artefactos explosivos. Con la mejora de los elementos
de proteccin individual y del tratamiento mdico en zona, las vctimas militares
son capaces de sobrevivir incluso a incidentes graves aunque a menudo presentan
lesiones graves con una evolucin impredecible. Las explosiones tienen la capacidad de producir diferentes lesiones en las vctimas, incluyendo lesiones contusas
y penetrantes, tambin amputaciones de extremidades como consecuencia de la
onda de presin.
Concepto
Las explosiones son un fenmeno fsico que dan lugar a la liberacin brusca
de energa (que puede ser qumica, nuclear o mecnica) produciendo un casi inmediato aumento de la presin por encima de la presin atmosfrica.
Los explosivos se pueden categorizar en funcin de la cantidad de energa
liberada en la explosin:
de baja intensidad (por ejemplo, la plvora): libera energa a travs de
un proceso llamado deflagracin el cual ocurre a una velocidad subsnica (generalmente menos de 2.000 m/s). Los explosivos de alta intensidad
(C4, TNT) producen una rpida transformacin del material explosivo en
gas altamente presurizado el cual se desplaza a una velocidad supersnica
(1.400-9.000m/s).
de alta intensidad: son frecuentemente empleados por las piezas de artillera
militares.
Los explosivos de baja intensidad tienen un mayor recorrido ya que la onda de
sobrepresin dura ms y llega ms lejos.
En la explosin de alta intensidad se produce la conversin brusca de un material slido o lquido en grandes volmenes de gas. Este gas se expande radialmente hacia afuera en forma de una onda de explosin de alta presin que comprime
el aire circundante, y a una velocidad que excede a la del sonido. La parte ms
571

externa de esa onda est formada por aire altamente comprimido, creando lo que
se llama el frente de choque. El cuerpo de la onda de explosin y el movimiento
en masa de aire ambiente es lo que constituye el llamado viento de explosin,
que sigue al frente de choque y puede contener partculas y objetos slidos; este
viento puede adems desplazar a las vctimas.
La capacidad lesiva de una explosin depende del pico y duracin de la sobrepresin. En condiciones ideales, en un sitio al aire libre, la sobrepresin resultante
de una explosin sigue generalmente una curva de presin/tiempo (onda o curva
de Friedlander), con tres componentes bien definidos.

Curva de Friedlander

Hay una subida instantnea de presin del aire ambiente que dura solo unos
pocos milisegundos, seguida de un perodo ms largo de presin subatmosfrica.
Finalmente, ocurre el desplazamiento en masa del aire ambiente (viento de explosin). La forma de esta curva de presin/tiempo vara dependiendo de la topografa local, presencia de paredes u objetos slidos, y de que el lugar sea cerrado
o abierto. La onda de presin es reflectada y modificada al impactar superficies
slidas. La magnitud de la onda de sobrepresin tambin define el tipo de lesin.
Considerando que una atmsfera de presin (760 mmHg) equivale a 14,7 psi,
un leve aumento de solo 5 psi puede romper la membrana del tmpano.
Presiones de 80 psi provocan lesiones pulmonares en un 50% de vctimas; entre 130 y 180 psi la mortalidad es del 50%, y entre 200 y 259 psi la mortalidad es
del 100%.
El tamao y cantidad de explosivo, as como la distancia de la vctima al epicentro, tambin influyen de manera decisiva en los tipos de lesiones, como ha sido
demostrado repetidamente por la experiencia de conflictos blicos. A distancias
muy cortas, inferiores a 3 metros, la mayora de lesiones son crticas, incluso con
572

cargas explosivas muy pequeas. A distancias superiores a 15 metros las lesiones

suelen ser leves, incluso con cargas superiores a 40 kg de explosivo convencional.
La intensidad de una onda de presin declina con la raz al cubo de la distancia
desde la explosin. Una persona a 3 m de una explosin experimenta una sobrepresin 9 veces ms de una persona a 6 m de distancia.
Las explosiones al aire libre revisten una menor gravedad que las que ocurren
en sitios cerrados como autobuses o trenes (7,8% de mortalidad frente a 49% en
una revisin de Leibovici y cols.).
En las explosiones subacuticas las ondas reflectadas pueden aumentar su
poder lesivo en 8 o 9 veces: aumenta la fuerza total de la fase de presin
positiva, aumentando su duracin y como resultado hay un incremento de
la gravedad de las lesiones.
La densidad aumentada del agua hace que sea menos comprimible y propicia
una propagacin ms rpida y una mayor duracin de la presin positiva, lo que
explica la mayor gravedad de las lesiones por explosiones subacuticas. En estas
explosiones subacuticas, la fusin de la onda reflejada desde la superficie del
agua con la onda incidente, hace que la sobrepresin sea mxima a una profundidad de unos 60 cm. Esto explica la frecuencia y gravedad de las lesiones abdominales y en campos pulmonares inferiores en vctimas parcialmente sumergidas
y en posicin vertical. Por ello, se debe mantener un alto ndice de sospecha de
lesiones intestinales tardas en las explosiones subacuticas.
El colapso de estructuras aumenta de manera dramtica el nmero de muertes inmediatas, con muy pocos pacientes crticos y pocas muertes tardas,
como se puso de evidencia en el atentado del World Trade Center de Nueva
York, el cuartel de marines norteamericanos en Beirut en 1983, o el colapso
del edificio de la Mutua Argentino-Israel de Buenos Aires en 1994. Por el
contrario, cuando no hay colapso de estructuras, como en explosiones en
trenes y/o autobuses, el porcentaje de pacientes crticos es mucho mayor.
Algo importante a recordar sobre la mortalidad, tras atentados terroristas
contra poblacin civil, es que esta mortalidad tiene una distribucin bifsica
mortalidad inmediata muy alta seguida de una baja mortalidad precoz y tarda,
en lugar de la trifsica habitual de los traumatismos convencionales.
Las explosiones tienen la capacidad de causar lesiones multisistmicas, lesiones que pueden comprometer la vida a una o varias vctimas simultneamente.
Estas situaciones se acompaan de un triage complejo, cambiando el diagnstico
y tratamiento para el profesional sanitario.
Las explosiones pueden producir desde lesiones por heridas penetrantes, traumatismos cerrados y afectar a varios rganos y sistemas, pero tambin puede
573

presentar un nico patrn de lesin en pulmones y sistema nervioso central. Entender estas diferencias es crucial para manejar estas situaciones.
La extensin y profundidad de las heridas producidas por la explosin es el resultado directo de varios factores, incluyendo la composicin del material explosivo (por ejemplo, la presencia de metralla o material que puede ser propulsado,
por contaminacin radiolgica o biolgica), el ambiente en el que se produce (por
ejemplo, la presencia de barreras de proteccin), la distancia entre la vctima y la
explosin, la forma en que se produce el atentado y otros riesgos ambientales. No
hay dos situaciones idnticas y las lesiones que se presentan varan ampliamente.
En todo tipo de bombas se encuentran unos patrones tpicos de lesin. Las lesiones son causadas por la accin directa de la onda de sobrepresin (lesin primaria) y por factores asociados variados: las explosiones producidas en espacios
cerrados, incluyendo las que se producen en autobuses y las que se producen en el
agua producen ms lesiones primarias. Las explosiones que producen colapso de
estructuras producen ms lesiones traumticas. Las explosiones de minas estn asociadas con un mayor riesgo de amputaciones por encima y por debajo de la rodilla.
La morbimortalidad est generalmente ligada al empleo de grandes cargas
explosivas, explosiones en espacios cerrados y a la presencia de estructuras derrumbadas.
Etiopatologa
1.Lesiones primarias
Lesiones causadas por el efecto directo de la onda de sobrepresin sobre los
tejidos. El aire es fcilmente compresible, pero no el agua. Como resultado se produce la afectacin de estructuras como el pulmn, odo y sistema gastrointestinal
(vsceras huecas).
Afectan a rganos con aire e interfaz aire-lquido. Es frecuente la rotura de la
membrana del tmpano, lesin de senos paranasales, lesin pulmonar y rotura de
vsceras huecas. Adems, si el gas entra a la circulacin sistmica despus de un barotrauma puede causar embolias arteriales e isquemia miocrdica, cerebral o medular.
Estas lesiones primarias son mucho ms frecuentes en explosiones en sitios
cerrados. Los chalecos de proteccin militares no protegen contra el barotrauma
primario, pudiendo incluso agravar el efecto sobre el trax.
Se cree que las ondas de choque de una explosin afectan a los tejidos y rganos de distintas maneras. Estos cuatro mecanismos propuestos se considera que
tienen los impactos siguientes:
574

 Astillamiento: es el resultado del choque de la onda la moverse entre tejidos

de diferentes densidades (como ocurre en la interfaz alveolocapilar), conduciendo a una disrupcin molecular.
Implosin: causada por gases atrapados en rganos huecos que se comprimen y luego expanden, causando su ruptura. Esto se ve frecuentemente en
la membrana del tmpano y el intestino.
Los rpidos cambios volumtricos fuera del rango fisiolgico normal pueden
producir embolias gaseosas por la creacin de fstulas venosas alveolares y en el
sistema vascular que pueden ser responsables de lesiones neurolgicas y de muerte cerebral.
Cizallamiento: se produce cuando tejidos con distintas densidades responden desplazndose a diferentes velocidades.
Trabajo irreversible: causado por fuerzas que superan la resistencia a la tensin del tejido.
El astillamiento, la implosin y el cizallamiento se consideran tres mecanismos que causan lesiones por explosin. El trabajo irreversible en la actualidad se
est investigando y se considera que es ms probable que retrata de un mecanismo de lesin.
2.Lesiones secundarias
Traumatismos penetrantes o cerrados causados por metralla u otros objetos
procedentes del artefacto explosivo o del entorno (metales de vehculos, desechos
de ventanas).
Los desechos de entorno, como cristal, astillas, tierra y partculas estructurales varias, son propulsados a la misma velocidad que la onda expansiva y es la
causa principal de las lesiones por fragmentacin. La aparicin de los terroristas
suicidas presentan una nueva dimensin de lesiones por fragmentacin, como se
anot anteriormente, con las partes humanas actuando como proyectiles fragmentarios. Estas pueden acarrear el riesgo de transmisin de VIH, hepatitis y
otras serias y no definidas amenazas de consecuencias clnicas desconocidas, presentando un complejo dilema teraputico para los mdicos.
Los efectos de los IED se aumentan introduciendo en el artefacto fragmentos
que incrementan los daos mucho ms all del radio de accin de los efectos
primarios de la explosin. Los fragmentos que se emplean comnmente incluyen
tuercas, tornillos, rodamientos, clavos y trozos de hormign, de todos los cuales
pueden producir daos devastadores.
Este mecanismo es el responsable de la mayora de las vctimas en las explosiones. El trauma penetrante torcico incluye laceraciones en el corazn y grandes
vasos. Es una causa comn de muerte.
575

3.Lesiones terciarias
Traumatismos cerrados a consecuencia de desplazamiento corporal por efecto
de los gases expandidos, y lesiones causadas por derrumbe de estructuras.
Aparecen en explosiones de alta energa al ser lanzadas las vctimas y golpearse con otros objetos.
4.Lesiones cuaternarias
Quemaduras, lesiones por inhalacin, radiacin y otras.
Lesiones mezcladas producidas por la explosin como quemaduras, lesiones
por aplastamiento, intoxicacin por inhalacin
5.Lesiones quinarias
Aditivos como radiacin o qumicos (por ejemplo: bombas sucias). Contaminacin del tejido por: bacterias, radiacin, agentes qumicos, tejido contaminado
de transentes o del asaltante. Variedad de efectos sobre la salud, dependiendo
del agente.
Los explosivos de baja intensidad estn compuestos generalmente por plvora, dinamita producen principalmente deflagracin en lugar de detonacin
y la liberacin de energa es relativamente ms lenta que en los anteriores. La
velocidad de propagacin es subsnica por lo que aunque pueden ser letales no
es habitual que causen lesiones pulmonares y del sistema nervioso central caracterstica de la lesin primaria.
Clnica
1.Lesiones pulmonares
Causan la mayor morbimortalidad solamente por el efecto de la explosin primaria. La hemorragia se presenta en tres planos distintos: 1) pleural y subpleural;
2) multifocal y difusa parenquimatosa y alveolar, y 3) peribronquial y perivascular. El efecto explosivo primario en la pared torcica tambin produce un patrn
clsico de contusin y hemorragia en la superficie de los pulmones, donde los
espacios intercostales ofrecen menos proteccin que las costillas.
Examinar los pulmones para buscar evidencias de contusin pulmonar y neumotrax.
Las lesiones incluyen hemorragia, hemotrax, neumomediastino y enfisema
subcutneo. La contusin pulmonar resulta en un patrn clsico en forma de mariposa por el edema bilateral en hilios que se puede observar en una radiografa.
576

Asumir que un paciente que presencia sibilancias tras haber sufrido una explosin padece una contusin pulmonar.
Otras causas de sibilancias puede ser por la inhalacin de gases irritantes o
polvo, edema pulmonar por contusin miocrdica y sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA).
Las lesiones primarias en trax producen una respuesta cardiovascular caracterstica que puede causar la muerte en ausencia de otra lesin. La respuesta
inmediata a la lesin primaria pulmonar es un descenso de la frecuencia cardiaca,
del volumen sistlico y del gasto cardiaco. El reflejo de aumento de la resistencia
vascular sistmica no ocurre por lo que la presin sangunea no se mantiene. Este
efecto ocurre en segundos. Si el resultado no es fatal, la recuperacin ocurre entre
15 minutos y 3 horas.
Muchos expertos recomiendan obtener una radiografa torcica en presencia
aislada de rotura timpnica ya que indica una exposicin a una sobrepresin importante. Si el paciente padece esta rotura timpnica sin otra lesin, no requiere
un largo periodo de observacin. De todas formas, una membrana timpnica intacta no implica la ausencia de lesiones graves, especialmente si el paciente llevaba
algn tipo de proteccin auditiva.
2.Lesiones abdominales
Las lesiones abdominales producidas por la explosin pueden estar ocultas y
requieren de un examen exhaustivo. Suelen aparecer en las vctimas que sufren un
trauma masivo y que se encuentran cerca del lugar de la explosin.
Son ms frecuentes por explosiones ocurridas en lugares cerrados o subacuticas.
Las lesiones abdominales pueden estar ocultas y es necesario un examen exhaustivo, incluyen hemorragia abdominal y perforacin de los rganos del abdomen.
Entre las manifestaciones clnicas se encuentran:
Dolor abdominal y testicular.
Tenesmo.
Sangrado rectal.
Laceraciones de las vsceras macizas.
Dolor al rebote.
Contractura abdominal.
Ruidos hidroareos abdominales ausentes.
577

 Signos de hipovolemia.
Nuseas.
Vmitos.
Manejo inicial y tratamiento
El personal sanitario debera tratar de determinar y recoger cualquier informacin que nos indique la naturaleza y tamao de la explosin, la hora, la proximidad de la vctima al epicentro, el desplazamiento de la vctima por la onda, la
presencia de fuego, humos, polvo o contaminacin qumica o radiactiva.
Los principios para el tratamiento de las lesiones producidas por explosiones
son los mismos que para la atencin del trauma grave, con el objetivo principal de
identificar y tratar las lesiones que comprometen la vida. Este objetivo comienza
en zona de operaciones y es aplicado junto a los principios de resucitacin de
control de daos que se ha convertido en componente de la actual doctrina de
sanidad militar. Se trata de un abordaje sistemtico del trauma grave combinando
la secuencia C-ABC (hemorragia que compromete la vida, va area, respiracin
y circulacin) con una serie de tcnicas desde el inicio de la lesin al tratamiento
definitivo para minimizar la prdida de sangre, mantener la oxigenacin de los
tejidos y optimizar resultados. Estas tcnicas comprenden desde el uso de torniquetes al uso de hemostticos tpicos en el lugar del suceso para prevenir de
forma agresiva la coagulopata, hipotermia y la acidosis en el hospital. La ciruga
de control de daos es otro componente de la resucitacin de control de daos.
Los pacientes con sospecha de lesin primaria con afectacin pulmonar, debe
recibir un flujo alto de oxgeno, lo suficiente para prevenir la hipoxemia, a travs
de una mascarilla sin recirculacin de aire, CPAP (presin continua positiva de
aire) o por intubacin endotraqueal. La administracin de lquidos es similar a
la administracin de lquidos en la contusin pulmonar; se suministra suficiente
lquido para asegurar la perfusin de los tejidos, pero se restringe la cantidad para
evitar una sobrecarga volumtrica.
Para impedir el compromiso de las vas respiratorias, el edema pulmonar secundario y una hemoptisis masiva, debe hacerse una intervencin para salvaguardar las vas respiratorias. Considrese la intubacin bronquial selectiva en caso
de hemoptisis masiva o fuga significativa de aire. Tanto el hemotrax como el
neumotrax requieren descompresin inmediata. Si se presenta una insuficiencia
ventilatoria, el paciente debe ser intubado por va endotraqueal, pero debe tenerse mucho cuidado para evitar una ruptura alveolar o embolia gaseosa a causa de
la ventilacin con presin positiva (la presin mxima debe ser limitada debido a
que presiones elevadas aumentan el riesgo de embolismo areo o neumotrax). A
los pacientes con embolia gaseosa debe colocrseles en posicin decbito prono,

578

decbito lateral o decbito lateral izquierdo, y se les debe transferir a una cmara
hiperbrica.
El trauma importante en extremidades, y la muerte por exanguinacin es la
mayor causa de muerte prevenible. El personal sanitario debe identificar rpidamente a los pacientes con hemorragia externa que comprometa la vida y controlar la hemorragia.

579

Se debera administrar oxgeno a alta concentracin a aquellos pacientes con distrs respiratorio, auscultacin anormal y evidencia de trauma significativo en trax.
Artefactos sin detonar:
Notificar la presencia del artefacto inmediatamente.
La mayora de la vctimas sobrevive despus de su retirada.
La baja debera ser considerada como no urgente, separarla del resto y tratamiento diferido.
Valorar la evacuacin mediante helicptero.
Evitar estmulos que puedan activar el artefacto explosivo: desfribriladores,
monitores
Lesiones por minas:
Producen la amputacin traumtica parcial o total, la mayora comnmente
en la parte media del pie tibia o distal.
Debido a las fuerzas de blast la suciedad, fragmentos de mina, hueso y tejido es lanzado hacia arriba a travs de los planos fasciales hacia zonas profundas, llegando a genitales y torso.
Los factores que influyen en el grado de lesin incluyen el tamao y la forma
de la extremidad, el punto de contacto con el pie, cantidad de desechos que
recubre la mina, y el tipo de calzado.
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580

Autoevaluacin
1.Las lesiones primarias producidas por las explosiones se deben a:
a.El efecto de los proyectiles sobre la baja.
b.El efecto del desplazamiento de la baja contra otras estructuras.
c.El efecto de una onda de sobrepresin sobre el organismo.
d.Todas son correctas.
2.Las explosiones en lugares confinados:
a.Aumentan el ndice de mortalidad de los afectados.
b.Potencia el efecto de la explosin.
c.Potencia la aparicin de lesiones terciarias.
d.Todas son correctas.
3.En las explosiones subacuticas, el tipo de lesin ms caracterstico es:
a.Lesin primaria.
b.Lesin secundaria.
c.Lesin terciaria.
d.Todas son correctas.
4.En la ventilacin con presin positiva a un paciente con sospecha de lesin
primaria debemos tener en cuenta:
a.La concentracin de O2 debe ser baja para no producir barotraumatismos.
b.Esta contraindicada la intubacin endotraqueal.
c.Se debe limitar la presin para no producir rotura alveolar.
d.a y b son correctas.

581

Atencin del paciente gran quemado

Introduccin
El traumatismo por quemadura constituye dentro de las agresiones traumticas, una de las ms graves que puede sufrir el organismo. La quemadura puede
estar ocasionada por diferentes agentes, como las energas trmica y elctrica,
las sustancias qumicas o las radiaciones. En ellas es determinante conocer el
agente causal y el tiempo de exposicin al mismo, ya que ambos factores van
a determinar en parte la superficie corporal quemada y la profundidad de la
quemadura.
A su vez el pronstico de supervivencia del paciente quemado se va a ver
influenciado por la existencia de patologa aadida (politraumatizado), muy frecuente en el medio militar. No obstante el pronstico de este tipo de pacientes ha
mejorado en las ltimas dcadas, gracias a los avances en la comprensin de la
fisiopatologa de la quemadura, el tratamiento de resucitacin agresivo, el tratamiento quirrgico precoz y a su mejor control de la infeccin.
Una precoz y adecuada atencin en el lugar donde se produce la agresin, as
como un adecuado transporte mediante el empleo de los medios de evacuacin
sanitaria medicalizados, permiten la llegada de este tipo de pacientes crticos en
unas condiciones satisfactorias a los niveles de asistencia sanitaria superiores. Es
en estos escalones donde recibir el tratamiento definitivo, permitiendo optimizar la resucitacin inicial del paciente quemado y disminuir la morbimortalidad
durante su evolucin posterior.
De la eficacia del personal sanitario que brinda sus cuidados en las primeras
horas, depende en gran medida, el aumento de la supervivencia y una menor incidencia de complicaciones en este tipo de pacientes.
Concepto
Entendemos por quemadura la lesin tisular que puede estar causada por
diferentes tipos de agresiones, como la energa trmica, la energa elctrica, las
sustancias qumicas y las radiaciones. Dentro de las sustancias qumicas englobamos el empleo de frmacos que como efecto indeseable generan quemaduras o
lesiones titulares cuando se extravasan del torrente circulatorio, como es el caso
de los frmacos antineoplsicos.
El reconocimiento de la necesidad de racionalizar y hacer ms efectiva la respuesta sanitaria a este tipo de agresiones en el medio militar y civil, ha contribuido a la elaboracin de una respuesta prehospitalaria que requiere un tratamiento
582

prehospitalario efectivo, transporte y valoracin/clasificacin en un centro hospitalario de urgencias o en un escaln de asistencia sanitaria tipo Role 2.
Etiopatologa
Los agentes causales de este tipo de lesiones pueden ser:
Agentes fsicos: slido, lquido o llama.
Agentes qumicos: cidos, lcalis, agentes qumicos de guerra o determinados frmacos.
Radiaciones: solar, radiaciones atmicas, microondas, lser.
Electricidad.
En el mbito militar, las nuevas tecnologas han permitido el desarrollo de
una nueva generacin de armamento (actualmente en diferentes fases de
pruebas) que provoca lesiones hasta ahora no vistas en el mbito de la emergencia civil. Suponiendo un nuevo reto para la Sanidad Militar a la hora de
tratar lesiones y cuadros clnicos nuevos, no referenciados en los protocolos
de tratamiento de las emergencias civiles.
Para la realizacin de un tratamiento adecuado del paciente quemado es
necesario conocer la fisiopatologa de este tipo de lesiones, lo cual va a predeterminar las pautas de actuacin teraputica a seguir. La quemadura origina
una destruccin aguda, total o parcial de la piel y los tejidos adyacentes. Si
es extensa lleva rpidamente a un estado de hipovolemia, con el consiguiente
shock inicial y trastornos inmunolgicos y metablicos, junto con alteraciones
de la termorregulacin..
En la zona de la quemadura profunda existe una zona de necrosis tisular rodeada de una zona de isquemia aguda, y en la periferia una zona inflamatoria.
La lesin celular, agravada por la hipoxia de los tejidos secundaria al edema y
a la hipoperfusin perifrica, origina la liberacin de mediadores inflamatorios,
estando implicada la va de activacin del complemento, va intrnseca de la coagulacin, histamina, leucotrienos, radicales libres y citoquinas, que son los responsables de la aparicin y mantenimiento de esta reaccin inflamatoria.
Se produce una traslocacin de lquido desde el compartimento plasmtico
hacia el espacio intersticial intracelular en la zona quemada, lo que constituye la
caracterstica principal fisiopatolgica inicial de la quemadura. Este fenmeno es
el responsable de la aparicin de flictenas, exudados y edemas locales. El edema
formado es mximo en las primeras 12-24 horas que suceden a la quemadura.
Junto al secuestro vascular se pierde lquido por la superficie de la quemadura,
contribuyendo de esta manera al desarrollo de hipovolemia. Es posible realizar
una estimacin de prdidas por evaporacin aplicando la siguiente frmula:
583

Prdidas por evaporacin (ml/h) = (25 + % SCQ) x SCT

Generalmente en el paciente quemado se suceden una serie de alteraciones:

A
 lteraciones hemodinmicas: el descenso del volumen minuto es debido a
la situacin de hipovolemia que sufre el paciente, por la prdida de lquido,
por la posibilidad de una incapacidad miocrdica por accin de sustancia
txicas circulantes, aumento de liberacin de vasopresina y edema de las
fibras miocrdicas. A partir de las 48 horas se produce un aumento del gasto
cardaco y una disminucin de las resistencias perifricas.
A
 lteraciones respiratorias: las temperaturas elevadas (>150 C) causan lesiones directas en cara, orofaringe y va area superior por encima de las cuerdas vocales, debido a la gran capacidad para absorber calor que poseen la
naso y orofaringe. El calor provoca eritema, edema e incluso ulceracin de
las mucosas. El edema puede comprometer la permeabilidad de la va area
as como la capacidad para realizar la extensin del cuello, abrir la boca o
expectorar sin ayuda de aspiracin. Las lesiones progresan en las primeras
12-24 horas y pueden no dar manifestaciones hasta que la situacin sea
crtica. En pacientes con quemaduras corporales la lesin de la va area se
magnifica y la fluidoterapia empleada en la resucitacin puede ser responsable en parte del incremento del edema.
En el llamado sndrome de inhalacin, la aparicin de sntomas puede llegar
a retrasarse hasta 18 horas despus de la quemadura. Con frecuencia el inicio el
paciente solo presenta tos irritativa y la obstruccin de la va area generalmente
se produce de modo progresivo apareciendo ronquera y disnea previas a la obstruccin. En los casos de aparicin sbita, nos encontraremos con un paciente
que presenta disnea y que en un corto de espacio de tiempo, desarrollar un paro
respiratorio por obstruccin de la va area superior. En ocasiones, aunque no
exista afectacin larngea directa, la presencia de quemaduras cervicales puede
condicionar un compromiso larngeo secundario al edema regional existente.
Este edema locorregional puede resolverse en 3-4 das.
A
 lteraciones renales: la hipovolemia es motivo de una disminucin del flujo
sanguneo renal y de la filtracin glomerular. Si la resucitacin con fluidos
es adecuada se produce una respuesta diurtica. La monitorizacin de la
funcin renal es el mejor indicador de la resucitacin en el paciente sin complicaciones.
A
 lteraciones hematolgicas: las quemaduras dejan expuesta a la circulacin
colgeno subendotelial, por destruccin del endotelio, que unido a la liberacin de tracto tisular es determinante de la activacin de la cascada de
coagulacin y de las plaquetas. En las primeras 72 horas se produce una
584

trombocitopenia discreta seguida de una trombocitosis (2-4 veces su valor

normal). Esta situacin genera un riesgo de tromboembolismo elevado. El
grado de hemlisis est en relacin directa con la extensin y el grado de la
quemadura.
A
 lteraciones metablicas: Nos encontramos con una respuesta metablica
bifsica. La primera fase de disminucin de volumen intravascular, hipoperfusin tisular, bajo gasto cardaco e hipometabolismo relativo con un
consumo de oxgeno inferior al normal. Cuando se aplica la resucitacin y
se recupera la perfusin tisular, se produce un aumento del gasto cardaco,
del consumo de oxgeno y del gasto energtico, que se acompaa de un incremento del catabolismo muscular, con prdida de masa corporal y prdida
de peso, debido a la movilizacin de depsitos tisulares fijos de aminocidos y otros nutrientes hacia procesos biolgicos prioritarios. Este aumento
del metabolismo tendr implicaciones en cuanto al soporte nutricional. El
inicio precoz de la nutricin disminuir el catabolismo proteico muscular y
reducir la traslocacin bacteriana a travs de la mucosa intestinal. Existe
un aumento de los niveles de glucosa e insulina.
A
 lteraciones digestivas: son frecuentes las lesiones ulcerativas o hemorrgicas. Se produce una traslocacin bacteriana a nivel de la mucosa influye en
la gnesis de la respuesta inflamatoria y el fracaso multiorgnico del gran
quemado. Generalmente en todo paciente quemado con una SCQ superior
al 25% se produce un leo paraltico.
Clasificacin y clnica
Teniendo en cuenta la profundidad que ocupan se clasifican en:
Q
 uemaduras de Primer Grado: afectan solo a la epidermis, con un dao estructural mnimo. La piel se torna eritematosa de color rojo o rosado brillante, seca y progresivamente pruriginosa. Al aplicar presin sobre la zona
aparece una coloracin blanquecina que desaparece con rapidez al descomprimir. Es una lesin hiperlgica, puesto que las terminaciones nerviosas
estn intactas y se estimulan con la inflamacin, por lo que es importante el

Quemadura de primer grado.

(Foto propiedad del autor)

585

tratamiento con analgsicos. Generalmente se deben a una exposicin solar

prolongada sin fotoproteccin o exposiciones de breve duracin a llama 1.
Evolucionan de 3 a 5 das sin secuelas.
Q
 uemaduras de Segundo Grado: a su vez se subdividen en:
o
Quemaduras de Segundo Grado Superficial (tipo II a): las lesiones afectan
a la epidermis y dermis papilar, que adquiere un aspecto rojizo, hmedo
y con formacin de flictenas. Son exudativas y tambin dolorosas, precisando de tratamiento analgsico. Son debidas a escaldaduras o bien a
exposiciones cortas a fuego. Evolucionan a la curacin en 8 a 10 das, a
menos que se contaminen o se traten de modo inapropiado, generando
una lesin profunda. Producen despigmentacin de las zonas afectas que
se recupera parcialmente con el paso del tiempo.

Quemaduras de II grado superficial.

(Foto propiedad del autor)

o
Quemaduras de Segundo Grado Profunda (tipo II b): las lesiones alcanzan
a la dermis reticular con una profundidad variable pero dejando intacta

Quemaduras de II grado superficial. (Foto propiedad del autor)

586

la epidermis profunda. La superficie tiene un aspecto rojizo plateado, sin

formacin de ampollas y con hipoalgesia. El pelo se desprende con facilidad de la zona quemada y existe un retorno capilar retardado. Precisarn
de ciruga en la mayora de los casos si en 21 das no reepitelizan. Como
secuelas se producen hipertrofias y retracciones cicatriciales.
Q
 uemaduras de Tercer Grado (tipo III): afectan a todo el espesor de la piel,
con un aspecto variable que vara desde blanco creo hasta marrn (presentando un aspecto de cuero viejo), con una consistencia acartonada de
los tejidos. Es posible visualizar en los bordes de la lesin pequeos vasos
trombosados. Destruccin completa de los folculos pilosebceos y terminaciones nerviosas, por lo que a pesar del aspecto llamativo de la lesin son
hipoalgsicas.

Quemaduras de II grado superficial. (Foto propiedad del autor)

Sirva como gua prctica para la valoracin de la profundidad de las quemaduras la tabla I, referida al aspecto clnico de las quemaduras.

Tabla I

587

 Q
 uemaduras de Cuarto Grado (tipo IV): existe afectacin de la epidermis,
dermis, tejido celular subcutneo y otros tejidos ms profundos como msculo y hueso con la aparicin de una placa necrtica. Son indoloras de aspecto blanco nacarado o carbonceo. La curacin requiere injertos cutneos.

Quemaduras de III grado superficial.

Foto propiedad del autor)

Q
 uemaduras de Quinto Grado (tipo V): existe afectacin desde el plano graso en adelante: tendones, msculo e incluso hueso. Es una carbonizacin
completa, este tipo de quemaduras es incompatible con la vida. Son generalmente frecuentes en bombardeos con municin de fsforo blanco sobre
blancos no protegidos.

Victima quemada con bombardeo de fsforo blanco. (Foto extrada: www.nemj.org)

588

Diagnstico
El establecimiento de la superficie corporal quemada (SCQ) o de la extensin
de la quemadura es de vital importancia ya que va a influir en las medidas de resucitacin a aplicar sobre el paciente quemado. Los mtodos de valoracin varan
dependiendo de la edad del paciente y hay que tener esta premisa en cuenta para
hacer una correcta valoracin de la lesin.
En adultos (> 15 aos): entre los mtodos ms conocidos y de ms fcil
manejo para la valoracin de la SCQ es la regla de los 9 (tabla II), que divide
el cuero humano en 11 regiones anatmicas en porcentajes de 9 o mltiplos
de 9.

Regla de los 9.
(Foto extrada: www.emergencias112.net)

Regla de los 9.
(Foto extrada: www.emergencias112.net)

En pacientes peditricos se realiza una valoracin ms exacta del rea quemada siguiendo el esquema de Lund y Browder, que valora los cambios
relativos en la proporcin de la cabeza y de las piernas de acuerdo con el
crecimiento (tabla III).
Cuanto mayor es la superficie corporal quemada, peor es el pronstico y mayor la gravedad de las quemaduras. Lesiones por encima del 40-50% de SCQ,
disponen de un mal pronstico y alta incidencia de morbimortalidad, ms an si
estamos tratando a una baja de este tipo en una zona de operaciones.
Otro mtodo sencillo y fcil de recordar es la determinacin de la SCQ mediante el mtodo de la palma de la mano: consiste en proyectar la palma de la
mano del paciente (equivalente a 1% de SCQ) las veces necesarias hasta cubrir
imaginariamente a lesin. Recuerde que para estos efectos la palma de la mano
589

Regla de Lund Lower. (Foto propiedad del autor)

Regla de Lund Lower. (Foto propiedad del autor)

no incluye las superficies palmares de los dedos. En esta estimacin, cuando se

realiza sobre quemaduras de varios grados, no se valoran las quemaduras de primer grado. Constituye un mtodo fiable para la estimacin de pequeas quemaduras (<15%) y quemaduras extensas (>85%).
Las quemaduras son consecuencia de un accidente o un ataque intencionado
cuando nos referimos al medio tctico, que pueden ir acompaadas de otro tipo
de lesiones que en un principio, pueden ser enmascaradas por lo llamativo de
590

la quemadura. Contusiones y fracturas por cada de un poste elctrico, heridas

contusas, heridas penetrantes por la proyeccin de metralla en una explosin e
incluso lesiones viscerales pueden acompaar a las quemaduras y deberan valorarse para un correcto diagnstico.
La aspiracin de humos y determinadas sustancias en combustin durante
un incendio, y muy especialmente si esto ocurre en lugares confinados o cerrados
(como un buque, submarino, vehculo blindado, etc.) puede conducir a un cuadro
de extrema gravedad, producindose un edema pulmonar con grave alteracin de
la permeabilidad de la va area.
La afectacin de vas respiratorias como lesiones asociadas es conocida como
sndrome de inhalacin. Siendo la lesin por inhalacin aquella que es producto
de la afectacin de las vas respiratorias por el calor, mezcla de gases y productos
de la combustin de slidos y lquidos, especialmente en lugar cerrado, pudiendo
originar un cuadro de obstruccin de la va area y de edema pulmonar.
Un paciente quemado que presenta quemaduras faciales, vibrisas nasales
quemadas, esputos carbonceos, ronquera o la simple sospecha de inhalacin
de humos deber ser evacuado con la mayor prontitud y tomar las medidas teraputicas de soporte vital avanzado necesarias para el aislamiento precoz de la va
area, debido a que la lesin por inhalacin es la causa ms frecuente de muerte
en pacientes quemados.
Las lesiones por inhalacin son similares aunque revisten mayor gravedad que
las lesiones provocadas exclusivamente por calor. La afectacin puede localizarse
en la va area superior, en la inferior o en ambas, dependiendo de varios factores:
Solubilidad: los gases muy hidrosolubles (amonaco, formaldehdo, anhdrido sulfuroso, gases de cloro) reaccionan con el agua de las membranas
mucosas produciendo cidos fuertes y lcalis que provocan inmediatamente
el broncoespasmo, edema y ulceraciones. Los gases poco solubles (fosgeno,
dixido de nitrgeno) causarn lesiones retardadas en los bronquios terminales y los alveolos. Cuando la exposicin es prolongada, la afectacin
puede extenderse a todo el rbol respiratorio.
Flujo de aire en la va area: con flujos altos, si el tamao es superior a 3, el
depsito se realiza en la va superior, mientras que las ms inferiores llegan
hasta las vas inferiores. La broncoconstriccin puede disminuir el dimetro
de la va area, alterando el depsito de las partculas, del mismo modo, los
pacientes que respiran por la boca incrementan el depsito alveolar respecto
a los que respiran por la nariz.
Es de vital importancia para el tratamiento adecuado del paciente reconocer
los signos tempranos de intoxicacin por monxido de carbono o por compues591

tos cianurados. En ambos casos, la monitorizacin de la SatO2 no puede ser fiable

aunque s obligada, debido a que este tipo de dispositivos miden el ndice de
saturacin de la hemoglobina en sangre. En casos de intoxicacin por humo, las
cifras que aparecern en el monitor de pulsioximetra sern altos (pero no reales)
debido a que el dispositivo no distingue entre hemoxihemoglobina y carboxihemoglobina. Deber prestarse atencin al reconocimiento precoz de la sintomatologa del sndrome inhalatorio y tomar las medidas teraputicas oportunas para
evitar que el proceso patolgico contine.
En incendios producidos en espacios cerrados se debe sospechar siempre intoxicacin por monxido de carbono (CO) y por compuestos cianurados. El CO
es un producto derivado de la combustin incompleta de diversos materiales y es
la principal causa de muerte en incendios en espacios cerrados. El CO tiene 240
veces ms afinidad por la hemoglobina (Hb) que el oxgeno, por lo que desplaza
al mismo disminuyendo el contenido arterial. Las manifestaciones clnicas aparecen cuando la carboxihemoglobina supera el 15% (tabla IV).

Tabla IV

La intoxicacin por cianidas se produce al inhalar productos de combustin

de fibras sintticas y naturales como el poliuretano, el nylon, el algodn, la pintura, la madera o la lana. Las cianidas actan impidiendo la produccin tisular de
ATP. La combinacin de intoxicacin por CO, intoxicacin por cianidas e inhalacin de un aire pobre en O2 es muy peligrosa ya que los tres factores producen
hipoxia tisular. El tratamiento consistir en retirar a la vctima lo antes posible
del lugar del incidente y administrar O2 al 100%. Posteriormente se valorar la
necesidad de administrar antdotos especficos.
Quemaduras especiales
Entre las quemaduras especiales consideramos las siguientes:
Quemaduras qumicas.
592

 Quemaduras elctricas.
Quemaduras por lser.
1.Quemaduras qumicas
Las quemaduras por agentes qumicos de guerra o TIC van a desarrollar un
patrn comn y generalmente su gravedad va a depender de los siguientes factores:
Concentracin del agente qumico.
Nivel de proteccin de la baja.
Tiempo de exposicin al agente qumico.
Adems de los agentes qumicos de guerra que se contemplan en el captulo
de asistencia sanitaria en ambiente NBQ, los agentes que provocan quemaduras
qumicas en el medio militar con mayor frecuencia son:
Q
 uemaduras por hidrocarburos: sin perjuicio de las lesiones trmicas generadas por la inflamacin de los hidrocarburos o combustibles, el contacto prolongado con derivados de la refinacin del petrleo (bencina,
parafina o petrleo diesel) como ocurra al personal que se encargaba del
repostaje de los vehculos en los diversos destacamentos sin proteccin
adecuada, nicamente con su uniforme que quedaba empapado e impregnado con este tipo de compuestos. El soldado sufra las quemaduras
de tipo qumico debido a que permaneca durante varias horas con el
uniforme de campaa empapado de dichos productos. El efecto vesicante de los hidrocarburos directamente sobre la piel era la causa de dichas
quemaduras.
La profundidad de la lesin depender del tiempo de exposicin pudiendo
alcanzar el espesor completo de la piel. En caso de no utilizar medidas de proteccin respiratoria se produce la absorcin del txico por inhalacin.
Q
 uemaduras por fsforo blanco: dicho mineral de comn empleo en
municin incendiaria, candelas y bengalas es insoluble al agua, se inflama espontneamente en contacto con el oxgeno. Es liposoluble y
genera graves quemaduras muy dolorosas y profundas. No obstante
el riesgo no es la lesin grave trmica que genera sino ms bien por
el fallo multiorgnico dado sus efectos txicos a nivel hematolgico,
renal, heptico y cardiolgico. Se estima que la dosis letal (DL50) es
de 1 mg/kg aunque se han documentado casos de muerte con ingestin
de nicamente 15 mg de fsforo blanco. La lesin drmica que genera
es profunda y grave.
593

Quemaduras por fsforo blanco. (Foto extrada: www.nejm.org)

Clnicamente la quemadura se transforma en una placa necrtica amarillenta

y fluorescente. La prevencin para sufrir este tipo de quemaduras es mantenerse
a cubierto de los fragmentos que provoca la municin de fsforo blanco y llevar
expuesta la menor superficie de piel con el uniforme de dotacin. Generalmente
las quemaduras suelen aparecer en zonas corporales expuestas sin ningn tipo de
proteccin, ante un alcance con fsforo blanco el combatiente debe:
oRetirar rpidamente las ropas que han entrado en contacto con el agente
y empaparlas en agua fra de inmediato.
oLavar las zonas quemadas con gran cantidad de agua fra o con una solucin fra de bicarbonato sdico.
oCubrir la zona afectada con un material empapado en agua, para impedir
el contacto del fsforo blanco con el oxgeno. Durante el traslado se mantendr el rea quemada cubierta con un vendaje humedecido.
oSe proceder a la evacuacin urgente al Role 2 donde se extirparn quirrgicamente los fragmentos; estos se depositarn en un contenedor con
agua para impedir su recombustin al secarse.
oUna vez en el Role 2 se proceder a la estrecha monitorizacin del paciente muy pendientes de la aparicin de posibles alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hiperfosfatemia) as como de la aparicin de arritmias
cardacas. Una adecuada fluidoterapia es aconsejable para la pronta eliminacin del txico.
oLa toxicidad sistmica puede ocurrir si no se aplica la terapia correcta
en este tipo de pacientes. El tratamiento consiste en la retirada y el desbridamiento quirrgico de los fragmentos y el tratamiento tpico con
bicarbonato sdico para neutralizar los cidos fosfricos. El empleo de
la lmpara de Wood puede ayudar a localizar los fragmentos de fsforo
blanco, ya que dicho agente emite fluorescencia con luz ultravioleta como
se muestra en la figura anterior.
594

Los signos de intoxicacin sistmica temprana son:

oDolor abdominal.
oIctericia.
oUn olor a ajo de la respiracin.
oLa ingesta prolongada puede producir anemia, as como la caquexia y la
necrosis de hueso.
oOdontalgia.
oSialorrea.
oInflamacin mandibular y necrosis sea.
oLa exposicin a los humos del fsforo blanco genera: fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo.
No existe evidencia cientfica que aconseje el empleo de soluciones de sulfato
de cobre al 0,5% para la identificacin de los fragmentos de fsforo blanco y facilitar su extraccin, de hecho puede llegar a ser perjudicial la absorcin de dicho
sulfato de cobre y los productos resultantes de su combinacin con el fsforo
blanco.
2.Quemaduras elctricas
Este tipo de lesiones son ms frecuentes en varones entre 16 y 46 aos, que en
mujeres, siendo ms graves de lo que aparentan en superficie. Siendo a su vez las
lesiones de bajo voltaje ms habituales que las lesiones por alto voltaje. Las lesiones de bajo voltaje conllevan un menor ndice de morbimortalidad, un menor
tiempo de ingreso hospitalario y un menor ndice de amputacin de miembros,
siendo menor la lesin que generan.
Los pacientes que presentan quemaduras profundas generadas por alto
voltaje, necesitan un mayor requerimiento de fluidoterapia 8-12 ml/kg/%SCQ
para mantener una diuresis de 100 ml/hora. Si aun as, no se consigue eliminar
los pigmentos de la orina puede que sea preciso administrar 25 g de manitol
y agregar 125 g a cada litro /hora con el fin de mantener la diuresis. Adems
puede precisarse diurticos de asa como la furosemida y dopamina a dosis
diurticas.
Debe corregirse la acidosis metablica manteniendo una fluidoterapia adecuada y administrando bicarbonato sdico (200-400 mEq/h) con el fin de alcalinizar la orina y aumentar la solubilidad de la mioglobina en la orina.
Las complicaciones que pueden desarrollarse con este tipo de lesiones vienen
definidas en la tabla V.
595

Tabla V. Complicaciones de quemaduras elctricas

Aparato circulatorio

.Corazn:
-Fibrilacin ventricular (alto voltaje)
-Asistolia (rayo)
-Arritmias, incluyendo bradiarritmias
Vasos sanguneos: obstruccin vascular con
necrosis secundaria
Sangre: hemlisis

Aparato respiratorio

.Parada respiratoria
Edema orofarngeo que puede ocasionar
asfixia
Aspiracin pulmonar
Contusin pulmonar

Aparato nervioso

Central:
-Prdida de conocimiento; desorientacin
-Cefalea persistente
-Edema cerebral; convulsiones
-Hemorragia crebral o subaracnoidea
Perifrico:
-Lesiones medulares
-Neuropata perifrica
-Distrofia simptica refleja.

Aparato locomotor

Msculo:
-Necrosis muscular con mioglobinuria
-Sndrome compartimental
Huesos: fracturas, luxaciones, lesiones vertebrales

Aparato digestivo

.Dilatacin gstrica, vmitos

Hemorragia digestiva
lceras de yeyuno e leon

Aparato urinario

Necrosis tubular renal por mio o hemoglobinuria

rganos de los sentidos

Cataratas

Complicaciones metablicas

.Acidosis metablica
Hiperpotasemia por necrosis muscular
Hipotermia

3.Quemaduras por lser

En los ltimos aos se han desarrollado dispositivos lser con diversos fines
como el control de masas, designacin de objetivos, destruccin de misiles o como
sistemas de proteccin de buques o bases. Dicho armamento puede causar quemaduras en retina y provocar hemorragias en vtreo. Los lseres de poca potencia
causan lesiones trmicas corneales pudiendo provocar una prdida de la agudeza
visual e incluso ceguera temporal.
Los lseres de media potencia pueden provocar hemorragia dentro del cuerpo
vtreo del ojo provocando la prdida temporal e incluso definitiva de la visin dependiendo de la distancia a la que se encuentre el blanco y el ngulo de incidencia
del rayo.
596

Los lseres de alta energa (derribo de aeronaves o de cabezas balsticas de

misiles) pueden provocar quemaduras profundas y quemaduras por ignicin del
uniforme. Un rayo continuo de un lser de CO2 de 1 kw puede provocar una quemadura en un rea de piel de 1 cm2 y de un cm de profundidad, en un segundo a
varios kilmetros de distancia.

Fusil lser ejrcito EEUU. (Foto extrada: www.hotdigitalnews.com)

Can lser dispuesto sobre C-130 y su efecto sobre el cap de un pick up a varios km de distancia.
(Foto extrada: www.hotdigitalnews.com)

597

Manejo inicial y tratamiento

El proceso inicial de atencin sigue el siguiente orden:
1.Autoproteccin y anlisis de la situacin (P-A-S)
Realizar el PAS (proteger-alarmar-socorrer). Es importante tomar las medidas de seguridad necesarias para que ningn miembro del equipo de asistencia
sanitaria resulte lesionado o herido en el acto de la atencin. Para ello debern
de tomarse las medidas de proteccin necesarias y de seguridad en la zona del
accidente o ataque (EPI, equipo de respiracin autnoma, seguridad inmediata,
autoproteccin, etc.). Sobre todo en el caso de quemaduras elctricas o qumicas.
Retirar al herido de la causa que genera la lesin lo antes posible. En el
caso de quemaduras por llama, se cubrir al paciente con una manta o en
su defecto se le har rodar por el suelo con el fin de extinguir la llama. En el
caso de quemaduras elctricas se proceder a cortar el suministro elctrico
antes de hacer la aproximacin al herido, debiendo proteger el rescatador
sus manos con materiales aislantes.
Se desnudar al paciente (evitando hipotermia) y se retirar todo los objetos
que porte y que puedan comprimir. Si el uniforme estuviera adherido a la
piel no se retirar, se recortar alrededor del mismo, retirando la parte del
uniforme no adherido.

Mantas de quemados de Water Jel. (Foto extrada: www.zeemedical.com)

598

 Excepto en el caso de quemaduras qumicas no est indicado la irrigacin

con agua o suero en pacientes grandes quemados. Es recomendable el empleo de mantas trmicas especiales para quemados (Waterjel) para evitar
la aparicin de hipotermia. Solo trataremos con irrigacin quemaduras inferiores a un 10% de SCQ. Por otro lado en caso de quemaduras oculares
por sustancias qumicas o llama, es primordial la irrigacin continua con
suero fisiolgico. Una vez detenido el proceso de combustin se proceder
a cubrir al paciente con mantas trmicas, paos limpios (no necesariamente
estriles) o en su defecto con mantas para evitar la prdida de calor.
El uso de neutralizantes en campaa para el tratamiento inicial de quemaduras qumicas no est indicado, ya que ante la imposibilidad de una deteccin fiable del agente causante podemos producir reacciones qumicas
exotrmicas con el consiguiente agravamiento de la quemadura.
2.Control de la hemorragia
Ver captulo de control de la hemorragia externa en combate.
3.Valoracin va area
La causa ms inmediata que hace peligrar la vida del paciente es la obstruccin de la va area superior por edema. Debemos sospechar afectacin de la
va area superior en sucesos ocurridos en lugares cerrados (buques, submarinos,
edificios, bnkeres, blindados) y ante quemaduras faciales y en cuello, con afectacin de los labios, vibrisas nasales, mucosa orofarngea y la presencia de ronquera
progresiva, estridor y tos acompaada de esputo carbonceo. No se debe esperar
a que aparezcan signos de obstruccin para aislar la va area, es necesario la
intubacin precoz (siempre tendremos tiempo despus de retirar el tubo endotraqueal). Si demoramos el procedimiento puede que posteriormente no podamos
intubar al paciente por el edema en la orofaringe y la distorsin de la anatoma
provocada por la formacin de edema en quemaduras cervicales.
La intubacin orotraqueal est indicada en pacientes inconscientes, con sospecha de lesin inhalatoria, insuficiencia respiratoria, quemaduras muy extensas
o trauma asociado que comprometa la va area o la mecnica respiratoria o bien
si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonceo,
disfona, estridor, estertores, sibilancias, alteracin del estado de conciencia o cianosis. El tubo endotraqueal deber ser mayor de 7 mm para favorecer la eliminacin de las secreciones bronquiales.
4.Ventilacin
Debe administrarse en todos los casos oxigenoterapia al alto flujo (FiO2 al
100%) mediante mascarilla tipo Venturi. Para ello ocluiremos los orificios que
599

presenta la mascarilla para incrementar la fraccin inspiratoria de oxgeno. Si

procedemos a la intubacin del paciente, administraremos una FiO2 inicial de
100% o 1 durante todo el traslado, adecuando los parmetros ventilatorios a las
caractersticas del paciente. Es posible la existencia de lesiones asociadas como
neumotrax a tensin, neumotrax abierto o volet costal que requieren tratamiento especfico previo a la instauracin de ventilacin mecnica. Si se sospecha
sndrome inhalatorio valorar cuanto antes el aislamiento de la va area y la administracin de antdotos (hidroxicobalamina, etc.)
5.Circulacin
El aporte de fluidoterapia es esencial en la resucitacin del gran quemado,
para ello, la primera va de eleccin en campaa ser la va intrasea, para no
emplear demasiado tiempo en la canalizacin de vas venosas, que demoren el
traslado a un mdulo quirrgico. Una vez hayamos comenzado a perfundir al
paciente, se valorar la posibilidad de canalizar 2 vas venosas de 14-16 G en
zonas no quemadas.
La infusin de lquidos debe iniciarse a alto ritmo desde el mismo lugar del
incidente siguiendo la frmula de Parkland mediante la perfusin de Ringer Lactato (RL) o en su defecto con suero fisiolgico al 0,9%, segn la frmula:4 ml / kg
/ % SCQ en las primeras 24 horas. La mitad de la cantidad calculada se infunde
en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas restantes. Hasta que se realiza el
clculo se indica la fluidoterapia a un ritmo de 500 ml en 30 minutos en pacientes
adultos. Por ejemplo: en un paciente de 70 kg de peso con una quemadura del
30% de su superficie corporal, la cantidad total de lquidos a infundir en las primeras 24 horas ser de: 4x70x35= 8.400 cc, de los cuales, 4.200 cm3 se administran
en las primeras 8 horas despus del accidente y el resto en las 16 horas restantes.
Las directrices del Joint Theater Trauma System Clinical Practice Guideline
(JTTS) de aplicacin en zona de operaciones, determinan que la frmula de resucitacin con fluidos en pacientes quemados con una SCQ>15% es de 10 ml de
Ringer Lactato x hora y por % de SCQ (10 ml/h x % SCQ). La regla de los 10
ofrece un mtodo sencillo de estimacin inicial de fluidos en un paciente quemado, movindose entre los valores establecidos por la frmula modificada de
Brooke y la frmula de Parkland. Esta regla se aplica a pacientes cuyo peso oscila
entre 40 y 80 kg, se aadirn 100 ml/h de solucin de Ringer Lactato por cada 10
kg que se supere el peso de 80 kg.
Una alternativa a la frmula de Parkland se plantea con el empleo de procedimiento del cuadrante de fluidoterapia del quemado (tabla VI). Se establece una
relacin directamente proporcional entre la SCQ y el peso del paciente como se
puede ver en el esquema. Con la estimacin del peso y del % de SCQ colocamos
al paciente en una de las cuatro opciones de fluidoterapia. Es una frmula sencilla
600

de recordar que se muestra en los cursos BATLS (Battlefield Advanced Trauma

Life Support).

Tabla VI

La aportacin de fluidoterapia durante la resucitacin ha de ser adecuada. Un

exceso de fluidos puede suponer la aparicin de un edema agudo de pulmn o de
un sndrome compartimental abdominal. Por tanto la monitorizacin de la diuresis, se convierte en un indicador de la correcta resucitacin del paciente quemado.
El objetivo de la resucitacin es mantener la diuresis en 0,5 ml/kg/h en el adulto y
de entre 0,5 y 1 ml/kg/h en pacientes con un peso menor de 30 kg.
Una vez pasadas las primeras 24 horas el volumen a perfundir se puede calcular del siguiente modo.
100 ml/kg para los primeros 10 kg de peso.
50 ml/kg para los siguientes 10 kg de peso.
20 ml/kg para cada kilogramo por encima de los 20 kg de peso.
As un paciente de 75 kg se le aplicar 100+50+1000= 1150 ml/hora.
6.Valoracin neurolgica
Mediante la valoracin del estado mental, la valoracin de la simetra y reactividad pupilar y un breve examen de motor y sensitivo, tal y como se indica en el
captulo de valoracin neurolgica.
7.Valoracin secundaria
Consiste en una valoracin exhaustiva del paciente, tras haber cumplido las
prioridades de tratamiento anteriormente expuestas. La mayora de las veces las
quemaduras en el seno de operaciones militares, van asociadas a otro tipo de lesiones, generalmente de origen traumtico. El propsito de esta valoracin es detectar lesiones asociadas existentes, as como la evaluacin continuada de la respuesta del paciente al tratamiento iniciado, realizndose durante el transcurso del
601

traslado (ver tema asistencia inicial al politraumatizado). A modo de resumen se

describen a continuacin una serie de puntos a tener en cuenta en esta valoracin:
Reevaluacin continua de la respuesta a las medidas de resucitacin inicial.
V
 aloracin neurolgica. Mediante la escala de valoracin del coma de Glasgow.
Inmovilizacin de fracturas y control de hemorragias, si bien en campaa el control de la hemorragia ocupa un puesto preferente en el algoritmo
ABC civil. Al paciente quemado hasta que se demuestre lo contrario, es un
paciente politraumatizado, ante la sospecha de lesin cervical debe inmovilizarse la columna cervical con collarn y en la extricacin de tripulaciones
de carros o blindados deber realizarse mediante el empleo del Ferno ked.
Proteccin de las heridas abiertas y cobertura de las quemaduras, mediante
la aplicacin de paos limpios, mantas trmicas. No se realizar tratamiento
tpico de las lesiones en ningn momento, reservndose este para su realizacin en el mdulo quirrgico.
Valoracin inicial de las quemaduras, en cuanto a profundidad y extensin,
realizndola una vez estabilizado al paciente. La primera valoracin debe
ser orientativa con el fin de iniciar una resucitacin con fluidos. La valoracin definitiva se efectuar en el Role 2.
El traslado del enfermo NUNCA debe demorarse debido a:
Intentos repetidos en la canalizacin de vas venosas, sondaje vesical, etc.
Valorar con una precisin innecesaria la quemadura.
Inicio de tratamiento tpico de la quemadura.
Observaciones especiales
Los errores que ms comnmente se cometen en el tratamiento del paciente
quemado son los siguientes:
C
 onsiderar el aumento de la tensin arterial como una resucitacin adecuada.
Si bien es cierto, que el paciente quemado es susceptible de entrar en cuadro
de shock hipovolmico, la fluidoterapia ha de conseguir un remonte de la
tensin arterial hasta unas cifras de 90 mmHg de TA sistlica. Es importante tener en cuenta las ltimas tendencias en cuanto a resucitacin, que
marcan como preferible una resucitacin con una hipotensin permisiva.
D
 isminuir la infusin de lquidos ante la aparicin de edema. El edema es
secundario a la extravasacin de volumen plasmtico hacia el tercer espacio
como consecuencia del trauma trmico, la liberacin de catecolaminas y
el aumento de la capilaridad. Si no realizamos una resucitacin adecuada
el paciente entrar en un estado de shock irreversible que le conducir a la
muerte.
602

 I nfravalorar la necesidad de intubacin en un paciente con signos de lesin inhalatoria. Si esperamos a la aparicin de sntomas puede que sea demasiado
tarde para poder permeabilizar la va area. Por lo que ante la sospecha se
proceder a la intubacin precoz del paciente.
N
 o tratar la hipotermia durante la atencin in situ o el traslado del paciente
quemado, pudiendo desencadenar una serie de arritmias que junto a la situacin de hipovolemia pongan en peligro la vida del paciente.
D
 ar demasiada importancia al tratamiento tpico de la quemadura perdiendo
tiempo en el inicio del traslado y en la identificacin de lesiones asociadas
que pueden comprometer la vida de la baja.
La monitorizacin del paciente es otro de los problemas que va a presentar
este tipo de pacientes. Es obligatoria la monitorizacin mediante:
P
 ulsioximetra: en caso de intoxicacin por CO una SatO2 adecuada no indica necesariamente un contenido arterial de oxgeno adecuado. Durante el
traslado se mantendr la administracin de O2 a alto flujo (FiO2 100% con
un flujo de 10-12 l/m). Se recomienda el empleo de cooxmetros en este tipo
de pacientes.
M
 onitorizacin electrocardiogrfica: no es necesario la monitorizacin con
12 derivaciones, siendo suficiente el control peridico con DI, DII y DIII
que aporta cualquier monitor desfibrilador de transporte, sobre todo en pacientes que han sufrido electrocucin o electrofulguracin por el riesgo aadido de aparicin de arritmias. Esto supone un problema aadido, debido a
que generalmente, bien porque la zona de posicionamiento de los electrodos
o sensores se encuentre quemada o bien porque los sensores de que disponemos no sean los ms adecuados para este tipo de pacientes (en el caso de
disponer sensor de pinza en pulsioximetra en vez de sensor adhesivo).
T
 ensin arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC): son dos de los parmetros
que ms se modifican en el paciente quemado crtico debido a los cambios
que se producen a nivel intravascular y extravascular. La monitorizacin de
la TA es fundamental en pacientes con quemaduras extensas (>40% SCQ)
y que reciben grandes aportes de sueroterapia (6ml/kg/%SCQ). Lo ideal es
mantener una TA sistlica de 90 mmHg y una FC de 110 latidos por minuto.
M
 onitorizacin de la funcin renal: es de vital importancia el control de la
diuresis, debido a que es el mejor indicador de la resucitacin en pacientes
quemados sin otras complicaciones. Todo paciente quemado requiere de un
sondaje vesical pero no se demorar su traslado por esta causa. El manejo
de los fluidos durante las primeras 24 horas es fundamental. Se aumentar o
disminuir un 20-25% el ritmo de perfusin de lquidos para mantener una
diuresis horaria entre 25-50 ml/h.
T
 ubuladuras y sistemas: el gran nmero de dispositivos que precisa este tipo
de pacientes y la gran cantidad de equipo que portamos en operaciones
militares que conjuntamente con el espacio reducido de los vehculos tc603

ticos aumenta considerablemente el riesgo de extravasacin de vas venosas, extubacin accidental del paciente, etc. Las maniobras de movilizacin
del paciente han de realizarse con extremo cuidado, es aconsejable que un
miembro del equipo asistencial asegure las tubuladuras para evitar accidentes en la movilizacin del herido.
Durante el traslado del paciente deber tener en cuenta lo siguiente:
Deber llevar, si la situacin lo permite, la cabecera elevada 30, en el caso
de que el paciente sufra quemaduras en cara, cuello y parte superior del
tronco para reducir al mximo la aparicin de edema facial.
Se continuar con la irrigacin continua en el caso de afectacin ocular
y quemaduras de tipo qumico, para ello son muy tiles las lentes de
Morgan.

Irrigacin ocular. (Foto extrada: www.midmeds.co.uk)

En el caso de quemaduras en extremidades estas debern elevarse por encima del trax para disminuir en lo posible la formacin de edema.
Antes de comenzar el trasporte o durante el mismo se deber enviar preaviso al Role 2, para que tengan todos los recursos materiales y humanos
dispuestos a la recepcin de la baja y no existan demoras innecesarias en la
evaluacin y tratamiento en dicho escaln asistencial.
Una vez que la baja se encuentre en el Role 2 tanto el oficial mdico como
el oficial enfermero realizarn la transferencia del paciente a sus homlogos
correspondientes del Role 2. En el caso del mdico al oficial mdico especialista en cuidados intensivos y en el caso del enfermero al oficial enfermero
encargado del rea de triaje o bien al encargado del mdulo de cuidados
intensivos.
604

Protocolo de actuacin prehospitalaria en el paciente gran quemado

Se proceder del siguiente modo:
1.
Valorar incidente y neutralizar la amenaza (PAS).
2.
Neutralizar el agente causal sea cual sea su naturaleza.
3.
Retirar al herido del foco del incidente a una zona segura y una vez all
retirar restos de uniforme no adherido y todo objeto o prenda que pueda
comprimir o retener calor, siguiendo las precauciones adecuadas y tomando las medidas necesarias para aislar ropa o material contaminado.
4.
Valoracin CABCDE.
5.
Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2, ETCO2 y temperatura.
6.
Control y/o aislamiento de la va area. Valoracin de posible sndrome
inhalatorio y aislando la va area mediante intubacin precoz si hay:
Signos y sntomas de inhalacin de humo.
Quemaduras en cara y cuello.
Signos y sntomas de quemadura inhalatoria.
Quemaduras de gran extensin (SCQ>50%).
Necesidad de sedoanalgesia alta.
7.
Administracin de oxigenoterapia a alto flujo.
8.
Monitorizacin de las constantes vitales (FC, FR, SatO2,TA, ECG, capnometra).
9.Instaurar fluidoterapia mediante va intrasea. Comience con 500 ml de
Ringer Lactato en 30 minutos, el suero debe estar templado.
10.Terapia analgsica y sedacin si precisa.
11.Determine la extensin de la superficie corporal quemada.
12.Administracin de antdotos especficos y de la profilaxis antitetnica.
13.Prevenir la hipotermia desde el primer momento cubriendo al paciente y
las zonas quemadas con apsitos estriles, mantas de quemados o mantas
de Wter Jel.
14.Valore escarotomas si la quemadura es extensa y afecta el trax.
15.Sondaje vesical y control diuresis.
16.Administracin de omeprazol IV/IO (Omeprazol 40 mg) a dosis de 40
mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 minutos o ranitidina
(Zantac 50 mg/5ml vial) 50 mg IV/IO en bolo lento (al menos en 2 minutos).
17.Evaluacin de posibles lesiones concomitantes y tratarlas.
18.Solicitar el medio de evacuacin ms apropiado para la situacin tctica
y la patologa del paciente.
19.Elevar miembros para evitar sndrome compartimental.
20.En situaciones de quemaduras especiales adems de lo anteriormente expuesto:
605

 Desvista zonas contaminadas y tome las medidas necesarias para aislar

ropa o material contaminado.
Coloque a la baja los medios de proteccin individual si precisa.
Irrigue las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante 15 minutos.
Use difoterina (Prevor, Mini Dap, 200 ml) en los 3 primeros minutos
si hay afectacin cutnea u ocular.
Traslado urgente a un rol 2/3 para atencin especializada.
En pacientes que han sufrido electrocucin realizar los pasos 1 al 19 y:
21.
Tratar los ritmos de PCR o arritmias graves.
Realice maniobras de RCP de forma prolongada si la situacin tctica
lo permite.
Acte con las medidas de inmovilizacin de un paciente con sospecha
de lesin medular.
Traslado urgente a un Role 2/3 para atencin especializada.
A la llegada del paciente a la sala de triage de un Role 2/3, se proceder del
siguiente modo:
R
 ecibir la trasferencia del paciente por parte del equipo de estabilizacin
que ha efectuado el traslado del paciente.
R
 eevaluacin del paciente (CABCDE) y reclasificacin.
T
 omar las medidas de estabilizacin necesarias segn el estado de llegada.
E
 xtraccin de sangre para bioqumica, pruebas de coagulacin, gasometra
y pruebas cruzadas.
V
 alorar otro tipo de pruebas de radiodiagnstico.
P
 reparar al paciente para la cura inicial:
oTomar las medidas fsicas necesarias para la prevencin de la hipotermia
de la baja quemada (calentamiento de sueros, temperatura ambiental,
etc.).
oPreparar el material en mesa auxiliar con campo estril para la cura inicial.
oTodo el personal que interviene deber estar provisto de gorro, guantes
estriles, mascarilla, bata, gafas de proteccin y calzas.
oEstablecer una sedoanalgesia adecuada y previa a la cura del paciente.
S
 e desnudar completamente al paciente y se tratar resto de uniforme y
material de combate como material contaminado si procede.
L
 avado con SSF caliente de toda la superficie quemada.
C
 epillado enrgico con cepillo quirrgico para la retirada de tejido desvitalizado o quemado hasta que se produzca el sangrado de la zona lavada.
606

Detalle exposicin paciente quemado antes de una cura. (Foto propiedad del autor)

Frotado al inicio de la cura de un paciente gran quemado. (Foto propiedad del autor)

607

 S
 ecado con material estril.
A
 plicacin de compresas vaselinadas o embadurnadas con sulfadiazida argntica al 1% (Silvederma, Flammacine).
TABLA VII
TTO. TPICO

ESPECTRO

APLICACIN

Betadine solucin

Gram (+) (-)

Virus

Compresas empapadas sobre Linitul c/ 24-48 h.

Betadine pda.

Gram (+) (-)

Virus

Directamente o sobre compresas

impregnadas c/ 48 h

Directamente o sobre compresas

impregnadas c/12-24 h

Flammacine
Clorhexidina diluida

Gram. (+) (-)

Virus

Cura hmeda c/4-6-8 h

Flammacine Cerio

Gram (+)
Pseudomonas

Cura compresa impregnada c/ 4-6 h

P
 osteriormente se cubrir con compresas estriles y se efectuar al terminar
con un vendaje elstico no compresivo con el fin de sujetar la cura. En caso
de cura de una mano se vendar dedo por dedo evitando el contacto entre
s de superficies quemadas.

Almohadillado de cura en mano quemada.(Foto propiedad del autor)

608

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610

Autoevaluacin
1.Cmo diferenciamos las quemaduras de segundo grado profunda de las
de segundo grado superficial?:
a.Las de tipo II b no presentan flictenas y no son dolorosas.
b.Las de tipo II a no presentan flictenas y no son dolorosas.
c.No hay manera de diferenciarlas.
d.Las quemaduras profundas de segundo grado presentan eritema y escara necrtica.
2.En el tratamiento de las quemaduras por fsforo blanco hay que tener en
cuenta:
a.Retirar las ropas contaminadas por fsforo.
b.Cubrir las quemaduras con apsitos humedecidos para evitar la combustin del fsforo blanco.
c.La dosis absorbida de fsforo blanco por el riesgo de intoxicacin sistmica.
d.Todas son correctas.
3.Entre los errores ms comunes en el tratamiento de grandes quemados tenemos:
a.Disminuir la infusin de lquidos ante la aparicin de edema.
b.Infravalorar la necesidad de intubacin en un paciente con signos de
lesin inhalatoria.
c.No tratar la hipotermia durante la atencin in situ.
d.Todas son correctas.
4.Cul de estos signos y sntomas NO corresponden a un sndrome inhalatorio?:
a.Tos, ronquera, disfona.
b.Quemaduras faciales.
c.Esputo carbonceo.
d.Disminucin de ruidos respiratorios.
5.Cul es el frmaco de eleccin para la cura inicial del gran quemado?:
a.Sulfadiacida argntica al 1%.
b.Furacine pomada.
c.Acetato de Macedine.
d.Betadine pomada.
611

Congelaciones e hipotermia
Introduccin
En el mbito de la asistencia extrahospitalaria, sobre todo si es en el medio
natural, es fcil que un herido pueda llegar a tener algn grado de hipotermia
asociada a factores ambientales como el invierno, otoo, estancias en montaa,
bosques Adems en nuestra actividad profesional podemos estar expuestos al
fro en mltiples ejercicios y sobre todo en determinadas unidades como las de
montaa u operaciones especiales, por lo que ya hemos constatado en mltiples
ocasiones en nuestra EMMOE (Escuela Militar de Montaa de Operaciones Especiales) algunos casos de congelaciones de diferentes grados.
Para estos casos la atencin inicial adecuada es fundamental para una recuperacin adecuada en tiempo y secuelas, incluso para la supervivencia del herido.
Antes de entrar a describir la hipotermia y congelaciones, veamos qu factores
contribuyen a la aparicin de lesiones por fro.
Factores individuales
Son aquellos que dependen del propio individuo y sobre los que ms fcilmente podemos actuar a la hora de evitar una lesin debida al fro. As hablamos de:
Factores que dificultan la oxigenacin de los tejidos
En este sentido hay que sealar que la vasoconstriccin consecuencia del fro
dificulta la oxigenacin de los tejidos perifricos. Por tanto todo aquello que contribuya a empeorar est oxigenacin favorecer la aparicin de la lesin. Podemos sealar como tales:
oLa compresin de las extremidades, ropa demasiado ajustada, correas de
mochila, botas muy apretadas, etc.
oTabaco.
oEdad avanzada.
oEnfermedades circulatorias previas.
oDeshidratacin: En tanto que supone una mayor viscosidad de la sangre
y por tanto una peor circulacin de esta por vasos de pequeo calibre.
Factores que disminuyen la produccin de calor
El aumento de produccin de calor por el organismo supone un mecanismo
de defensa frente al fro. As los factores que sealamos a continuacin predisponen a sufrir lesiones por este.
612

oDesnutricin: si el organismo no dispone de nutrientes que quemar no

podr producir calor.
oInactividad: la contraccin de las fibras musculares es un elemento fundamental en la produccin de calor. Un sujeto agotado fsicamente o con
una lesin que le impide moverse es un firme candidato a la hipotermia y
las congelaciones.
oEdad: los ancianos especialmente, por la atrofia muscular entre otros factores, producen menos y presentan ms riesgo de lesin por fro.
Factores que facilitan la prdida de calor
oRopa inadecuada: una ropa hmeda o que retiene poco el calor corporal
es un factor de riesgo para sufrir lesiones por fro.
oAlcohol: el alcohol es un vasodilatador, con lo que aumenta la prdida de
calor del organismo.
oContacto con objetos metlicos: el metal es un magnfico conductor de
calor por lo que el contacto con la piel puede originar congelaciones.
As es muy importante acostumbrarse a manejar siempre los objetos con
guantes finos para evitar este contacto.
Factores ambientales
Son aquellos que dependen de las condiciones del medio en el que se encuentre el sujeto. Difcilmente podemos intervenir sobre ellos. En todo caso podremos

Tabla

613

aislar al sujeto dentro de ese medio, por ejemplo introducindolo en una tienda de
campaa para aislarlo del viento. Nos referimos fundamentalmente a:
Temperatura ambiente: lgicamente es un elemento determinante.
Humedad: el ambiente hmedo o por supuesto la inmersin en agua o las
prendas de vestir mojadas en contacto con el cuerpo, suponen un incremento de la velocidad de prdida de calor por el organismo.
Viento: es de todos conocido el aumento de la sensacin trmica de fro
producida por el efecto Windchill (tabla).
Verde: Poco riesgo. La congelacin ocurre tras ms de dos horas de exposicin
(piel seca).
Amarillo: Riesgo incrementado. La congelacin podra ocurrir en 45 minutos
o menos (piel seca).
Marrn: Gran Riesgo. La congelacin puede ocurrir en 5 minutos o menos
(piel seca).
Hipotermia
Concepto
Se define la hipotermia como el descenso de la temperatura corporal central
por debajo de los 35C.
Conviene sealar que nos estamos refiriendo a la temperatura central epitimpnica debido a la dificultad para tomar la temperatura tanto en recto como en
esfago en ambiente no hospitalario y en el medio natural. Esta forma de medir
la temperatura solo es vlida en personas que respiran.
La hipotermia es un proceso dinmico. Esto quiere decir que se instaura de
forma progresiva, ms o menos rpida en funcin de diferentes factores pero
siempre de forma progresiva. As dependiendo del momento en el que intervengamos para detener el proceso ser ms fcil su tratamiento y mejor el pronstico
del paciente.
Clasificacin
Podemos clasificar la hipotermia en funcin de diferentes criterios:
Segn el tiempo de exposicin:
oAguda: exposicin repentina al fro intenso. Aparece antes la hipotermia
que el agotamiento.
614

oSubaguda: exposicin ms prolongada en la que el factor determinante es

el agotamiento y la falta de reservas energticas.
oCrnica: exposicin prolongada en el tiempo a fro no muy intenso con
una respuesta termorreguladora insuficiente.
Segn la temperatura central:
oHipotermia leve: temperatura entre 35C y 32C. Todava se mantienen
los mecanismos termorreguladores.
oHipotermia grave: Temperatura inferior a 32C. Aparece ya un fallo de
los mecanismos termorreguladores y aparecen ya sintomatologa neurolgica y cardiovascular.
Segn la relacin entre la temperatura central y la sintomatologa:
oHipotermia grado I: temperatura entre 35C y 32C. El sujeto est consciente y presenta temblor y escalofros, dificultad para el habla y la coordinacin fina, as como una gran vasoconstriccin con palidez cutnea.
oHipotermia grado II: temperatura entre 32C y 28C. Aparece sintomatologa neurolgica. El sujeto presenta una alteracin del estado de consciencia y una somnolencia importante. Asimismo el temblor ya desaparece presentando una situacin de aterimiento.
oHipotermia grado III: temperatura entre 28C y 24C. El sujeto se encuentra inconsciente.
oHipotermia grado IV: temperatura entre 24C y 15C. Se trata de individuos en situacin de muerte aparente.
oHipotermia grado V: temperatura menor de 15C: Muerte por hipotermia irreversible.
En cuanto a los factores predisponentes a la aparicin de la Hipotermia, son
todos aquellos que hemos sealado para las lesiones producidas por el fro.
Clnica y diagnstico
La Comisin Mdica de Urgencia en Montaa del Comit Internacional de
Socorro Alpino (CISA-IKAR MEDCOM) y la Comisin Mdica de la Unin
Internacional de Asociaciones Alpinas (UIAA MEDCOM) han publicado unas
recomendaciones de diagnstico y tratamiento para ser usadas en los Alpes, o en
sitios con infraestructura hospitalaria cercana al lugar del accidente. Para diagnosticar el grado de hipotermia se debe tomar la temperatura central, lo que no
siempre es posible en el medio natural o extrahospitalario, por lo que la ventaja
que ofrecen estas recomendaciones es poder clasificar la hipotermia in situ, ya que
relaciona la temperatura central, consciencia y actividad cardiaca, se clasifica en
cinco grados:
615

 Hipotermia grado I:
La temperatura central oscila entre 35C y 32C.
oConciencia clara.
oDesconexin del entorno.
oPereza y abandono.
oAlteracin de la coordinacin escalofros y/o temblor.
oEntumecimiento.
Hipotermia grado II:
La temperatura central oscila entre 32C y 28C.
oConciencia alterada.
oDesorientacin.
oSomnolencia.
oMovimientos errticos.
oAusencia de temblor.
Hipotermia grado III:
La temperatura central oscila entre 28C y 24C.
oSujetos inconscientes.
oRespira.
Hipotermia grado IV:
La temperatura central oscila entre 24C y 15C.
oMuerte aparente.
oNo respira.
oDada la dificultad de valoracin de respiracin y/o pulso se recomienda
la monitorizacin poniendo los electrodos del ECG sobre agujas intramusculares.
oNo rigidez muscular en msculos torcicos y abdominales, es decir el trax es compresible para una posible realizacin de RCP, los msculos
abdominales son depresibles.
Hipotermia grado V:
La temperatura es menor de 15C.
oMuerte por hipotermia irreversible.
Para determinar la muerte del individuo en el propio terreno ser fundamental:
Determinar si tiene alguna lesin letal (por ejemplo en una avalancha o
accidente de trfico, descartar lesiones o fracturas letales).
Asistolia en ECG asociado a temperatura central esofgica menor de 15C.
Rigidez en musculatura abdominal y torcica.
616

 Determinacin de niveles sricos de potasio mediante analizadores tipo

I-START, en los que si los niveles son superiores a 12mmol/l la vctima
est en un grado V.
Manejo sobre el terreno del sujeto en hipotermia
Recomendaciones segn el grado de hipotermia:
Hipotermia grado I:
oRetirar al sujeto de la exposicin al fro y al viento, as como retirar ropa
hmeda y abrigarlo con ropa seca. Se puede utilizar un saco de dormir
recalentado, mantas aluminizadas, etc..
oPuesto que se trata de sujetos conscientes deben administrarse bebidas
calientes y a ser posible azucaradas.
oNo es necesaria la evacuacin a un hospital.
Hipotermia grado II:
oSeguir las mismas medidas de recalentamiento que en el grado I incluida
la administracin de bebidas calientes si el sujeto todava conserva el reflejo tusgeno.
oMovilizacin suave del herido, evitando movimientos bruscos ya que se
podra desencadenar arritmias cardacas.
oAdems de lo anterior se debe recalentar activamente mediante bolsas de
calor en cuello, axilas e ingles.
oSi se dispone de ello se debe administrar aire/oxgeno recalentado y siempre trasladar a este tipo de pacientes a un hospital con Unidad de Medicina Intensiva (UMI).
Hipotermia grado III:
Adems de todo lo anterior, excepto la administracin de bebidas, es fundamental el manejo cuidadoso del paciente, evitando movimientos bruscos y sacudidas que podran desencadenar la aparicin de arritmias cardacas potencialmente mortales.
Estos pacientes deben ser evacuados a un hospital general que disponga de
UMI y capacidad de efectuar circulacin sangunea extracorprea.
Hipotermia grado IV:
Se debe efectuar todo lo explicado en la hipotermia grado III as como iniciar
la Reanimacin Cardiopulmonar, siempre y cuando se cumpla lo expuesto en las
recomendaciones generales en cuanto a tiempo de evacuacin y mantenimiento
de esta.
617

Existe cierta controversia en cuanto a s se debe o no recalentar activamente

a estos sujetos o es mejor no hacerlo hasta su llegada al centro hospitalario. No
obstante s que hay acuerdo en que se debe evitar el enfriamiento.
Podemos resumir el diagnstico y tratamiento en el siguiente algoritmo:

Algoritmo

Vctimas por avalanchas

Las avalanchas o aludes son producidas por la cada o deslizamiento de grandes masas de nieve por las laderas de las montaas, arrastrando a su paso rboles, tierra, piedras y en su caso personas, y destrozando las infraestructuras que
encuentra a su paso.
Segn un estudio de Pere Rods (15), desde 1929 hasta 1998 ha habido en
Espaa un total de 92 accidentes por aludes con el resultado de 102 personas
muertas, 71 heridos y 159 ilesos, por lo que es importante saber qu hacer sobre
todo para las unidades de montaa.
Las vctimas pueden morir por tres cosas:
Lesiones traumatolgicas graves.
Asfixia.
Hipotermia.
Es muy importante la valoracin de:
Si existe cavidad area o no: solo asumimos que no existe cavidad area
cuando tiene la boca y nariz selladas con nieve.
618

 Tiempo que lleva sepultado.

Temperatura central (en este medio se suele utilizar la epitimpnica).
Manejo de la vctima
Trataremos a la vctima como persona con hipotermia siguiendo las recomendaciones para esta patologa, segn el estado de la persona:

Algoritmo

619

 Si est consciente: hipotermia grado II.

No est consciente pero respira: hipotermia grado III.
No respira: valorar si presenta lesin mortal evidente, si no la presenta debemos seguir el siguiente protocolo:
Protocolo de actuacin in situ de la cisa-ikar (Comisin Mdica de Urgencia en
Montaa del Comit Internacional de Socorro Alpino), en caso de vctima por
avalancha que no respira:
oSi la temperatura>= 32C o el tiempo de sepultamiento<35 minutos:
muerte por asfixia: iniciamos RCP.
oSi la temperatura <32C o el tiempo de sepultamiento>35 minutos, sin
cavidad area: muerte por asfixia con enfriamiento posterior.
oSi la temperatura<32C o el tiempo de sepultamiento>35 minutos con
cavidad area: muerte por hipotermia: iniciamos RCP, segn las recomendaciones de hipotrmicos.
Debemos tener especial cuidado en su movilizacin, que no debe ser brusca
para no desencadenar arritmias, y procederemos a la inmovilizacin de sus lesiones traumticas previa a su movilizacin.
Congelaciones
Concepto
Se trata de lesiones celulares y vasculares producidas por la exposicin al fro
generalmente en zonas distales, de los dedos de manos y pies, orejas
Etiopatologa
Podemos hablar de tres fases etiopatognicas descritas por el Dr. Morandeira:
1.Fase de enfriamiento y/o congelacin
Los mecanismos lesionales son:
Anoxia tisular secundaria a un vasoespasmo intenso:
oEl fro produce un vasoespasmo intenso en el que hay roturas en la pared
de la microcirculacin y trombosis, produciendo anoxia de la zona y con
ella lesiones celulares: muerte celular o lesiones degenerativas.
Congelacin de los tejidos (cuando la temperatura tisular desciende de
-5C):
620

oSe forman cristales de hielo, que al expandirse rompen o lesionan la pared

celular.
oDeshidratacin celular por salida de agua intracelular al producirse un
desequilibrio osmtico. Da lugar a una desnaturalizacin de las protenas, produciendo lesiones celulares.
Enfriamiento: cuando la temperatura tisular oscila entre los -5C y los 10C.
En la que aparecen lesiones celulares degenerativas.

Lesiones de montaero del Grupo Militar de Alta Montaa (GMAM) a las 8 y 10 horas tras la cima
McKinley (Alaska). (Foto propiedad de Martin Cfreces (GMAM))

2.Fase de recalentamiento y lesiones progresivas

Durante las 24-48 h siguientes al recalentamiento:
Necrosis directa por congelacin (ruptura celular y destruccin capilar).
Necrosis vascular progresiva.
Edema secundario a la extravasacin de lquidos, necrosis y degeneracin
tisular.
Desregulaciones funcionales por degeneracin walleriana de las clulas nerviosas.

Mismas lesiones de montaero del Grupo Militar de Alta Montaa 24 horas despus. (Foto propiedad de Martin Cfreces (GMAM))

621

3.Fase de lesiones establecidas, complicaciones y secuelas

A partir de 48-72 horas tras la exposicin. Tras el recalentamiento se presentan tres zonas:
Zona distal y/o externa o de coagulacin con dao celular irreversible, con
necrosis, segn el grado de congelacin.
Zona media, en la que la intensidad del fro ha sido moderada. No se han
necrosado las clulas pero hay lesiones celulares que pueden desencadenar
una necrosis progresiva, por mecanismos de agregacin plaquetaria y trombosis, sobre todo en casos de deshidratacin y poliglobulia (frecuente en
montaeros de altas cotas) que pueden combatirse con antiagregantes, anticoagulantes y trombolticos.

Lesiones de montaero del Grupo Militar de Alta Montaa 39 das despus. (Foto propiedad de
Martin Cfreces). ESTAS LESIONES FUERON CLASIFICADAS COMO SUPERFICIAL
PROFUNDA. No perdi ninguna falange, tan solo piel y uas.

622

 Zona interna y/o proximal o de hiperemia: el fro ha actuado con menor intensidad y se produce principalmente degeneracin walleriana de las clulas
nerviosas.
Clnica y clasificacin
1.Lesiones por fro dbil y hmedo
Lesiones vasculares:
Pie de trinchera: parestesias, prurito, dolor, edema, piel fra, entumecimiento.
2.Lesiones por fro intenso y seco
Congelacin superficial: piel plida, no dolorosa, seguida de prdida de sensibilidad, dolor y eritema.

Lesin superficial. (Foto propiedad del autor)

Congelacin superficialprofunda: ampollas importantes acompaadas de

dolor al recalentar y primeras reas de necrosis.

Ampollas de congelacin superficial profunda y lesiones de congelacin superficial en alumno de

Operaciones especiales EMMOE. (Foto propiedad del autor)

623

 Congelacin profunda: necrosis de piel y tejido celular subcutneo.

Todas las fotos corresponden a una congelacin profunda en montaero del Grupo militar de Alta
Montaa (GMAM) tras expedicin en Patagonia, segn su evolucin en el tiempo. El paciente
perdi la falange distal del 5 dedo y parte del pulpejo del 4 dedo.(Fotos tomadas por GMAM.)

3.Signos precoces de precongelacin

Prdida de sensibilidad.
Alteraciones en la revascularizacin:
oreas blanquecinas.
oRelleno vascular enlentecido.

Dedos blanquecinos con relleno vascular enlentecido.

(Foto propiedad del autor)

624

 reas de cianosis.
Dolor al recalentamiento.
Diagnstico
Por la clnica que presenta podemos establecer un diagnstico. En caso de
congelaciones de segundo grado profundo o de tercer grado, para confirmar la
profundidad de la lesin e incluso la lnea de amputacin se puede realizar una
gammagrafa sea con tecnecio 99, que nos mostrar las reas vivas de tejido
seo.
Manejo inicial y tratamiento
S
 obre el terreno:
oTratar la hipotermia si la presenta.
oNo practicar acciones traumatizantes sobre el rea afectada, como friegas, con nieve, acercarse a una fuente de calor directa (calefactor), no
realizar masajes
oEvitar secuencia congelacinrecalentamientorecongelacin.
oComenzar el recalentamiento, si no se va a exponer de nuevo al fro, si
hay posibilidad de recongelacin esperar para realizarlo: baos en agua
caliente (37-41C) con antisptico (Betadine ) y mantener la extremidad
en el agua hasta que est con la temperatura normal. Si esto no es posible
recalentar lenta y progresivamente en ambiente clido.
oSi la evacuacin es inmediata el tratamiento se inicia tras la evacuacin.
oSi aparecen ampollas, NO pinchar.
oEn congelaciones superficiales profundas cubrir la zona con apsitos estriles y vendaje almohadillado, NUNCA compresivo. Mantener la extremidad afectada en reposo y elevada.
oIniciar la administracin de cido acetil saliclico, 250mg/24h.
oDar analgsico para el dolor.

Vendaje in situ de congelaciones en montaero del Grupo Militar de Alta Montaa.

(Foto propiedad de Martin Cfreces)

625

 T
 ratamiento en servicio de urgencias o posterior:
oContinuar con el recalentamiento y tratamiento anterior.
oBaos de torbellino de recalentamiento, a 37-41C, adems de Betadine
(aprox.: 40 ml de Betadine por cada litro de agua o suero fisiolgico) es
importante aadir torbellino de oxgeno, que realizaremos sumergiendo
unas gafas nasales con perforaciones para obtener un mayor nmero de
burbujas en el agua. Con ello realizamos una prevencin de infeccin por
anaerobios y estimulamos la microcirculacin.

Bao de torbellino. (Foto propiedad del autor)

oAadiremos un dextrano de bajo peso molecular (Clexane 40mg ).

oVacunacin antitetnica.
o
Antibioterapia especialmente contra anaerobios.
oHemodilucin.
oEn algunas ocasiones en el caso de haber muerte sea es necesario realizar
amputaciones y ciruga reparadora posterior.
Observaciones especiales
Nunca debemos:
Recalentar en una fuente directa de calor: llama, aire caliente, escape de
vehculo, radiador
Pinchar las ampollas.
Dar masajes, friegas
Durante la estancia en el medio natural administrar simultneamente cido
acetilsaliclico y una heparina de bajo peso molecular, ya que en caso de
accidente tendremos alto riesgo de hemorragia grave.
Fumar, ya que puede empeorar gravemente las lesiones.
Agradecimientos y reconocimientos
Este captulo no habra sido igual sin las enseanzas del doctor D. Jos Ramn Morandeira, recientemente fallecido, y que fue montaero, cirujano y siem626

pre dedicado a la investigacin, cuidados y tratamiento de las congelaciones.

Maestro que nunca se cans de ensearnos las particularidades de la medicina de
montaa. Gracias JR.
Bibliografa
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628

Autoevaluacin
1.Ante una congelacin, deberemos:
a.Recalentar progresivamente.
b.Pinchar las ampollas.
c.Acercar las manos a una fuente fuerte de calor fuerte (fuego) para que
se calienten antes.
d.Friccionar las manos y calentarlas.
2.En qu situacin no iniciaremos reanimacin si nos encontramos al paciente vctima de avalancha en parada cardiorespiratoria:
a.Ms de 35 minutos sepultado, con cavidad area, temperatura mas de
13,7C y menos de 32C.
b.Menos de 35 minutos sepultado, sin cavidad area, temperatura mayor
o igual a 32C.
c.Ms de 35 minutos sepultado, sin cavidad area, temperatura menos de 32C.
d.En el caso de b. y c. no iniciaremos reanimacin.
3.Si tenemos un compaero sometido a un ambiente fro, hmedo, con viento y le notamos: la piel est muy fra, se encuentra un poco adormilado y
ha dejado de tiritar. Est con hipotermia:
a.Grado I.
b.Grado II.
c.Grado III.
d.Grado IV.
4.Seale cual de las siguientes medidas es correcta en el manejo inicial de las
congelaciones:
a.Recalentamiento activo de la zona congelada, 250 mg de aspirina y, si
se asegura una continuidad en el tratamiento, baos de agua a 38C con
betadine.
b.Las ampollas de las congelaciones de 2 grado o grado superficial profundo se deben pinchar.
c.Para la recuperacin de una congelacin es bueno ingerir bebidas alcohlicas.
d.a y b son ciertas.

629

5.Ante unas congelaciones en las que aparecen ampollas:

a.Como son superficiales solo haremos recalentamiento con agua a 3840C y Betadine.
b.Son superficiales profundas y precederemos con recalentamiento con
agua a 38-40C y Betadine.
c.Nos tomaremos media Aspirina para mejorar la circulacin en la
zona congelada.
d.b y c son ciertas.

630

Tcnicas de inmovilizacin y
movilizacion

Collarn cervical
Definicin
Dispositivo que sirve para inmovilizar la columna a nivel cervical, con el fin de
evitar lesiones de la mdula espinal, tanto en la recogida como en el transporte y
posterior transferencia del lesionado.
Inmovilizacin: tcnica de preparar y recoger a un lesionado para su posterior
manejo, movilizacin y traslado, teniendo en cuenta en todo momento su estado
y las posibles lesiones, evitando agravar o empeorar su situacin.
Indicaciones
En cualquier situacin en la que sospechemos posible lesin. Habr que tener
en cuenta las diferentes situaciones en las que, por el mecanismo lesional, presuponemos una lesin espinal potencial (ver traumatismo vertebral y medular).
En el paciente politraumatizado, la colocacin del collarn cervical es prioritario realizndose junto al manejo de la va area.
El objetivo primordial del collarn cervical es proteger la columna de una
compresin.
Material necesario
Collarn cervical.
Existen distintos tipos de collarines cervicales. Los que se usan con ms frecuencia son:
633

oBlando: de espuma, no utilizados para la inmovilizacin cervical prehospitalaria.

oSemirrgido (Thomas): de plstico, no permiten el acceso a una va area
accesoria.
oRgido (Philadelphia, Neclot, Stifneck, X-Collar): posee cuatro apoyos;
mentoniano, esternal, occipital y cervicodorsal.
oDe vaco: requiere ms tiempo para su colocacin.
Segn han demostrado diversos estudios, los rescatadores deben escoger un
collarn cervical que pueda ser colocado con un movimiento mnimo, en el menor
tiempo posible y limitando movimientos cervicales durante el transporte. Adems, deben permitir el acceso a la va area y la ventilacin sin obstruirla, acceso
anterior para una va quirrgica y toma de pulso carotideo, adaptarse a los diferentes tamaos de cuello, ser radiotransparentes y compatible con RNM, fciles
de limpiar y resistentes a condiciones climatolgicas adversas. Los que ms se
aproximan a estas caractersticas son los collarines rgidos tipo Philadelphia.

Collarn tipo Phipadelphia. (Foto propiedad del autor)

Aun as, los collarines cervicales rgidos no inmovilizan al 100%. Limitan la

flexin en un 90% y la extensin, la inclinacin lateral y la rotacin en un 50%.
Son dispositivos importantes para la inmovilizacin, pero siempre deben usarse
conjuntamente con una estabilizacin manual o una inmovilizacin de la columna.
Diversos estudios han demostrado que la forma ms correcta de estabilizar
e inmovilizar la columna vertebral despus del trauma y prevenir las lesiones de
la mdula espinal es mediante la colocacin de un collarn cervical rgido junto
con el inmovilizador lateral (dama de elche) sobre una tabla espinal con correas.
Descripcin de la tcnica
Depende de la posicin del paciente: decbito prono, supino o sedestacin.
En cualquier caso es necesaria la presencia de dos profesionales para realizar
correctamente esta tcnica.
634

 Valoracin inicial de toda la columna cervical en busca de alteraciones de la

va area, ventilacin y circulacin, como: desviacin de la trquea, lesiones
traqueales, enfisema subcutneo, ausencia de pulso carotideo.
Aplicar y mantener la estabilizacin manual de la cabeza y el cuello en una
posicin alineada neutra (paciente con la nariz al frente sin flexin extensin
ni rotacin). La cabeza del paciente se sujeta y desplaza hacia esta posicin,
excepto si est contraindicado (ver ms adelante).

Medicin cuello. (Foto propiedad del autor y de Santiago Sancho Mancebo)

Si el paciente est en decbito supino, nos colocaremos a la cabeza del mismo

tumbados o arrodillados. Situaremos nuestras manos a ambos lados de la cabeza
del paciente, cubriendo las orejas con las palmas y dirigiendo la punta de los dedos hacia los pies del paciente. El cuarto y quinto dedos de cada mano rodean la
parte posterior del crneo del paciente. Es recomendable que apoyemos los codos
y los antebrazos en el suelo o en nuestras rodillas para dar mayor estabilidad y
apoyo.
Siempre que tengamos que girar a un paciente, se mantendr la estabilizacin
manual. Tambin lo haremos una vez puesto el collarn hasta asegurar la estabilizacin completa.

Traccin cervical. (Foto propiedad del autor y de Santiago Sancho Mancebo)

635

 Con los dedos, medir la distancia que hay entre la mandbula inferior del
paciente y el hombro. Para ello colocaremos los dedos paralelos a la mandbula.
Seleccionar el collarn que tenga esta medida tomando como referencia
nuestros dedos o, en caso de disponer de uno estndar, ajustarlo a esta medida deslizando las partes mviles del mismo y fijndolas. Si la medida se
encuentra entre dos tallas de collarn aplicaremos primero la ms pequea.

Regular tamao collarn.

(Foto propiedad del autor y de Santiago Sancho Mancebo)

Debemos retirar la ropa lo mximo posible para que el collarn se ajuste

bien, al igual que los pacientes con pelo largo. Colocar el collarn mientras
se mantiene la estabilizacin manual fijando primero el mentn y pasando
el extremo del collarn entre la base del cuello del paciente y la superficie
donde estaba apoyado. Fijarlo la parte distal al velcro cuando se visualice.

Colocacin collarn.
(Foto propiedad del autor y de Santiago Sancho Mancebo)

636

 Mantener la estabilizacin manual hasta que el paciente est totalmente inmovilizado en un tablero largo y con el inmovilizador lateral.

Mantener estabilizacin.
(Foto propiedad del autor y de Santiago Sancho Mancebo)

Otras formas de estabilizacin cervical segn posicin inicial del paciente

en un vehculo: por la parte posterior, por la parte anterior y por el lateral,
como se muestran en las fotos que hay a continuacin.

Acceso lateral. (Fotos propiedad del autor y de Santiago Sancho Mancebo)

637

Complicaciones
La colocacin de un collarn cervical no est libre de complicacin entre las
que se encuentran:
Lesiones espinales por movilizacin inadecuada del cuello.
Movimientos de flexin cervical producidos por aplicacin de una talla pequea de collarn.
Movimientos de extensin cervical por la colocacin de una talla grande de
collarn e incluso libertad de movimientos si la barbilla queda en su interior
sin estar fijada.
Incomodidad, dificultad respiratoria y compresin vascular a nivel del cuello por cierre excesivo del collarn.
Desprendimiento del collarn, obstruccin de la va area y prdida brusca
de inmovilidad por cierre inadecuado del collarn.
En un lesionado cervical, la insuficiencia respiratoria suele ser la principal causa de muerte en los primeros momentos. Esto implica la apertura de la va area
conjuntamente con la inmovilizacin de columna cervical de una forma correcta.
Observaciones
Un collarn cervical eficaz se asienta sobre el tronco, la parte posterior de la
columna dorsal, la clavcula y los msculos trapecios. De este modo se permite
un ligero movimiento en las dos ltimas vrtebras cervicales y primera dorsal,
pero impidiendo su compresin. El collarn rgido permite que la carga inevitable
que se produce entre la cabeza y el tronco se transfiera de la columna cervical al
collarn, eliminando o minimizando la compresin cervical que podra surgir de
otro modo.
Es primordial elegir el tamao correcto segn cada caso as como estar bien
adiestrados en la colocacin del mismo.
La posicin neutra alineada correcta de la cabeza se mantiene sin ejercer una
traccin significativa. Solo se tira lo suficiente en caso de pacientes que se encuentren sentados o de pie para descomprimir el eje axial.
La cabeza se debe mantener en todo momento en la posicin alineada neutra
estabilizada manualmente hasta completar la inmovilizacin mecnica del tronco
y la cabeza.
Mover la cabeza desde su posicin original en el momento del accidente a una
posicin alineada correcta conlleva menos riesgos que si el paciente se estabiliza
y evacua en una posicin incorrecta.
638

El movimiento de la cabeza del paciente hacia una posicin alineada neutra

se encuentra contraindicado en unos pocos casos. Si en el momento de alinear la
cabeza y el cuello hacia la posicin neutra aparece alguno de los siguientes signos,
debemos interrumpir dicho movimiento:
Presencia de resistencia al movimiento y/o crepitaciones.
Espasmo de la musculatura cervical.
Incremento del dolor.
Comienzo o incremento de dficit neurolgico con presencia de adormecimiento, cosquilleos o prdida de la capacidad motora.
Compromiso de la va area o la ventilacin.
En estos casos la cabeza del paciente la inmovilizaremos en la misma posicin
en la que nos la encontramos mediante otros dispositivos (collarn cervical de
vaco) o continuar con la inmovilizacin bimanual.
Cuidados posteriores
Es importante mantener al paciente agitado, inquieto o violento en una inmovilizacin adecuada. En la mayora de los casos es debida al dolor, confusin,
hipoxia, alcohol o drogas.
Los inmovilizadores no deben ser retirados hasta que se descarte radiolgicamente la existencia de lesin espinal.
Bibliografa
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Trauma of the spine and spinal
cord. En Advanced trauma life support for doctors (ATLS). 8 ed. Chicago,
2008. Pp.183-196.
ARRESE COSCULLUELA M. A., Cruz Acquaroni M. M. y Martnez Cmara F. Asistencia prehospitalaria del paciente politraumatizado. En Canabal
Berlanga A., et al, (SEMICYUC). Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 ed. Barcelona: Masson, 2007. Pp. 57-75.
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2007. Pp. 261-289.
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motion during application among 4 rigid immobilization collars. Journal of
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2007 julio-septiembre [18 de julio de 2011]; 3(3): 166-170.
639

MORILLO J. Manual de enfermera de asistencia prehospitalaria urgente; Madrid:

Elsevier, 2007.
SALOMONE J. P. et al. Traumatismo de la columna vertebral. En Prehospital
trauma life support. 6 ed. Barcelona: Elsevier, 2008. Pp 224-269.
SALOMONE J. P. et al. Golden principles of prehospital trauma care. En
PHTLS Military Edition. 6 ed. St. Louis, Missouri: Elsevier-Mosby, 2007.
Pp 482-497.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo132/capitulo132.htm.
Bibliografa recomendada
ARRESE COSCULLUELA M. A., Cruz Acquaroni M. M. y Martnez Cmara F. Asistencia prehospitalaria del paciente politraumatizado. En Canabal
Berlanga A., et al., (SEMICYUC). Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 ed. Barcelona: Masson, 2007. Pp. 57-75.
MORA PREZ, F. Manual de formacin y consulta tcnico sanitario en emergencias y primeros intervinientes. 2 ed. Madrid: Arn, 2010.
SNCHEZ GIL, A. ATLAS: Sistemas de inmovilizacin. En Asistencia inicial
a la baja de combate. Madrid: MINISDEF, 2009. Pp. 181-188.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Inmovilizacion%20y%20traslado.pdf.
htpp://www.trauma.org.
Autoevaluacin
1.Ante un accidente de trfico en el que la vctima ha salido despedida del
coche sera incorrecto:
a.Colocar el collarn cervical rgido tras inmovilizacin manual.
b.Colocar collarn cervical blando tras inmovilizacin manual.
c.Colocar collarn cervical junto con el inmovilizador tetracameral y el
tablero espinal.
d.Colocar collarn tipo Philadelphia junto con el inmovilizador tetracameral.
2.A la hora de inmovilizar la columna cervical hacia una posicin neutra,
interrumpiremos dicho movimiento si:
a.Aparecen cosquilleos y adormecimiento en extremidades.
b.Percibimos resistencia y/o crepitaciones.
c.a y b son correctas.
d.a y b son incorrectas.

640

3.En cul de las siguientes situaciones recolocaramos el collarn:

a.Si el collarn permite realizar ligeros movimientos de flexo-extensin del
cuello para evitar rigideces.
b.Ante la aparicin de dificultad respiratoria.
c.El collarn una vez que se pone, no se puede retirar.
d.a y b son correctas.
4.Sealar cul de las siguientes opciones se corresponde ms con el funcionamiento del collarn cervical:
a.Por s solo, el collarn tipo Philadelphia limita al 100% los movimientos
de la columna cervical.
b.Un collarn cervical solo se debe poner cuando el lesionado refiere dolor cervical.
c.En el paciente politraumatizado, la colocacin del collarn cervical es
prioritario realizndose junto al manejo de la va area.
d.Colocaremos el collarn cervical en la misma posicin en la que nos
encontremos al paciente.
5.Durante el traslado del paciente a un escaln sanitario superior:
a.Soltaremos cada quince minutos el collarn para valorar movilidad del
cuello.
b.Sustituiremos el collarn tipo Philadelphia por el inmovilizador tetracameral o dama de Elche.
c.a y b son correctas
d.a y b son falsas.

641

Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche

Definicin
Es un dispositivo diseado para ayudar en la inmovilizacin de la cabeza y
cuello de pacientes que lo precisen. Evita el tambaleo de la cabeza hacia los laterales en el momento que se produzca el traslado.
Est formada por las siguientes piezas:
Una base rectangular semirrgida, que en sus 2/3 partes est cubierta de
velcro.
Dos piezas de forma trapecial con velcro en su base y un orificio centrado a
la altura de las orejas de la vctima.
Dos tiras, para la fijacin del inmovilizador al tablero espinal o camilla de
cuchara y otras dos para fijarlas al paciente.

Dama de Elche. (Foto propiedad del autor)

Indicaciones
Se utiliza conjuntamente con el collarn cervical, consiguindose realizar de
este modo, una inmovilizacin segura de la cabeza y evitando cualquier movimiento lateral de cabeza que pudiera producirse. Se usa para inmovilizar la cabeza con el paciente en una camilla de cuchara o en un tablero espinal.
Para transporte de pacientes con fractura de la columna cervical o lesin medular.
642

Dama de Elche en tablero espinal. (Foto propiedad del autor)

Material necesario
Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche.
Collarn cervical.
Tabla espinal larga.
Descripcin de la tcnica
La tcnica de colocacin de este dispositivo tiene que ser realizada al menos
por dos personas.
Previamente tendremos colocado siempre un collarn cervical.
La base del inmovilizador debe estar fijada a la tabla espinal mediante las
dos cintas laterales y la superior.
Manteniendo una persona la inmovilizacin manual de la cabeza y columna
cervical del paciente, esta se apoyar en la base y se pegarn al velcro a la
misma altura las dos piezas trapeciales laterales sin presionar. Ambos orificios laterales deben quedar a la altura de las orejas de la vctima para permitir al paciente que nos escuche y para poder valorar la salida de lquido del
conducto auditivo (ej. otorragia).
Colocaremos las correas para sujetar el dispositivo al paciente. Primero la
inferior a la altura del mentn del collarn. Hay que tener especial cuidado
de no fijarla al mentn del paciente ya que podramos impedir as la apertura bucal.
643

Tcnica para la colocacin de la Dama de Elche.

(Fotos propiedad del autor)

A continuacin colocaremos la cinta de sujecin superior sobre la frente del

paciente.
En caso de realizar esta tcnica sobre camilla de cuchara y, debido a que
ambos laterales de la camilla estn separados, la tcnica vara. Una persona
mantendr la inmovilizacin manual de la cabeza y columna cervical, que
habr sido inmovilizada anteriormente con un collarn cervical tipo Philadelfia.
Tras mantener una ligera traccin y elevar el mnimo necesario colocaremos
la base del inmovilizador sobre la camilla de cuchara, con la lnea media a
la altura de la nariz del paciente. Fijaremos dicha base a travs de las correas
a la camilla de cuchara.
En cualquier caso, se mantendr manualmente la posicin neutra de la cabeza del paciente hasta que el dispositivo est colocado por completo.
644

Complicaciones
La colocacin de la fijacin inferior del dispositivo directamente sobre el mentn puede impedir la apertura de la va area.
La incorrecta fijacin del dispositivo a la camilla o tablero espinal puede originar movimientos que repercutan sobre la columna cervical.
Observaciones
Este tipo de dispositivo est diseado en un principio para adultos pero, al
poderse mover las dos piezas trapeciales sobre el velcro segn las dimensiones de
la cabeza, podra tambin emplearse en nios.
Este material suele estar revestido con vinilo, siendo resistente al agua. Por
otro lado, est diseado para no interferir con la RMN, TAC y Rx.
En algunas unidades se dispone de otro modelo de Dama de Elche ms rgido,
en lugar de velcro, los laterales estn fijados a la base y se deslizan segn tamao
de la cabeza.

Dama de Elche. (Foto propiedad del autor)

En caso de no tener este dispositivo, puede improvisarse uno de caractersticas

similares mediante sacos rellenos de arena dispuestos en los laterales de la cabeza
del paciente y unidos al mismo con cinta aislante, una vez colocado previamente
el collarn cervical.
645

Cuidados posteriores
Es necesario comprobar su correcta colocacin para no disminuir su efectividad as como la correcta adhesividad del velcro por el acmulo de suciedad.
Evitaremos la compresin de las orejas del paciente, pues produce molestias.
Bibliografa
ARRESE COSCULLUELA M. A., Cruz Acquaroni M. M. y Martnez Cmara F. Asistencia prehospitalaria del paciente politraumatizado. En Canabal
Berlanga A., et al., (SEMICYUC). Manual de soporte vital avanzado en trauma. 2 ed. Barcelona: Masson, 2007. Pp. 57-75.
BIARGE RUIZ AN., Sile Surez L. Manejo prehospitalario de la va area en el
paciente politraumatizado. Emergencias,1999; 11: 47-53.
GMEZ SERIG LM., Pueyo Val J. y Redondo Castn LC. Inmovilizacin
del paciente traumatizado grave. En Actuacin integral en Accidentes de Trfico. Jan: Editorial Formacin Alcal, 2005. Pp 197-212.
MORA PREZ, F. Manual de formacin y consulta tcnico sanitario en emergencias y primeros intervinientes. 2ed. Madrid: Arn ediciones, 2010.
MORILLO J., Manual de enfermera de asistencia prehospitalaria urgente. Madrid: Elsevier, 2007.
REYES ALCZAR V., Garca Montes JL. Tcnicas y procedimientos. En
Manual de Medicina de Emergencias. Codificacin, Documentacin Clnica y
Soporte Asistencial. Madrid: Arn ediciones, 2001. Pp. 362-435.
SNCHEZ Gil, A. ATLAS: Sistemas de inmovilizacin. En Asistencia inicial
a la baja de combate. Madrid: MINISDEF, 2009. Pp. 181-188.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo132/capitulo132.htm.
Bibliografa recomendada
GONZLEZ ALONSO V. Material de inmovilizacin de las FAS. En Enfermera Militar en misiones, catstrofes, urgencias y emergencias. Madrid: MINISDEF, 2008. Pp 359-368.
ELLERTON J., Tomazin I., Brugger H., Paal P. Immobilization and splinting
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mountain emergency medicina, ICAR MEDCOM, entended for mountain
rescue first responder, physicians and rescue organizations. Alto alt Med Bio.
Invierno 2009. 10: 337-342.
Pant, MD. AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons). Advanced
Assessment and Treatment of Trauma. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers, LLC. 2010.
http://www.medynet.com/usuarios/jaguilar>.
646

Autoevaluacin
1.El inmovilizador tetracameral o dama de Elche est diseado para:
a.Evitar la flexo-extensin de la columna cervical.
b.Inmovilizar la columna cervical en ausencia de collarn cervical.
c.Evitar el tambaleo de la cabeza hacia los laterales.
d.Evitar la salida de lquido por el conducto auditivo.
2.El inmovilizador tetracameral o dama de Elche se puede fijar a:
a.Tablero espinal.
b.Camilla de cuchara.
c.Ninguna es correcta.
d.Todas son correctas.
3.Es necesario, sealar la incorrecta:
a.Colocarlo entre dos personas.
b.Adaptarlo primero al paciente antes de fijarlo a la tabla espinal.
c.Retirarlo si el paciente presenta otorragia.
d.b y c son incorrectas.
4.Cuando colocamos un inmovilizador tetracameral, sealar la correcta:
a.Fijaremos primero las correas mentoniana y frontal antes que las piezas
laterales.
b.Fijaremos primero el dispositivo al paciente y luego al tablero espinal.
c.Fijaremos primero las cintas al tablero y luego las piezas laterales.
d.Todas son correctas.
5.El inmovilizador tetracameral o dama de Elche puede ser sustituido por:
a.Collarn cervical rgido.
b.Collarn blando.
c.a y b son correctas.
d.a y b son incorrectas.

647

Camilla de cuchara
Definicin
Recibe diversos nombres como puede ser camilla de cuchara, camilla de tijera
o camilla de palas. Construida en material de aluminio ligero o en combinacin
de aluminio y plstico, lo que hace que sea radiotransparente, permitiendo poder
realizar radiografas con el paciente encima de la camilla.
Se trata en definitiva de un soporte metlico constituido longitudinalmente
por dos ramas simtricas, ligeramente cncavas, articuladas en sus extremos y que
por medio de un sistema telescpico con anclajes que permite obtener diferentes
longitudes. La parte inferior que se extiende y donde van las piernas suele ser un
poco ms estrecha que la parte superior del tronco. Extendiendo completamente
la camilla sobresalen unas bisagras que permiten el plegado de esta para su almacenamiento.
Recoge al paciente con suavidad mediante un movimiento similar al de cerrar
unas tijeras cuando este se encuentra tumbado en una superficie ms o menos
regular, con mnimo movimiento en bloque del paciente.
Puede adaptase un inmovilizador de cabeza.
Como caractersticas tcnicas hay que indicar las siguientes:
Longitud mxima: 210 cm.
Longitud minina: 166 cm.
Longitud plegada: 115 cm.
Anchura: 45 cm.
Peso: 7 kg.
Resistencia: 300 kg.
Indicaciones
Su indicacin principal es que permite recoger a un herido del suelo sin movilizarlo, impidiendo que se produzcan lesiones o que se agraven lesiones traumatolgicas ya presentes, y transportarlo del lugar del accidente al medio de evacuacin, ya sea terrestre, areo o martimo.
Material necesario
Camilla de cuchara.
Juego de correas de sujecin.
648

Camilla de cuchara.
(Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
R
 ecogida del paciente:
oMnimo 3 sanitarios aunque lo ideal sera que intervinieran en su colocacin 4 sanitarios.
oPara colocar al paciente podemos utilizar la tcnica del Puente Holands
sin tener que abrir la camilla o la tcnica del Volteo Lateral que describimos a continuacin.
oEl sanitario 1 (S1) asume el control cervical. El sanitario 2 (S2) coloca
al paciente el collarn cervical hasta que se descarte cualquier lesin en
esta regin. El sanitario 3 (S3) coloca la camilla al lado del paciente, y la
extiende hasta que tiene la longitud suficiente de la altura del paciente. Se
abre la camilla en 2 mitades a travs de los cierres de los extremos, dejando cada mitad a un lado del paciente. Nunca pasaremos cualquiera de las
mitades por encima del paciente. Siempre lo bordearemos para evitar que
el material caiga sobre l y lo lesione.
oS2 alinea las extremidades del paciente para que permanezca en decbito
supino, siempre que no estn lesionadas. S2 y S3 se ponen en un lateral
de paciente y S4 se encargar de introducir la mitad de la camilla por
debajo del paciente cuando est ligeramente volteado. Para dicho volteo
S2 agarrar al paciente de los hombros y de la cadera. S3 de la cintura y
de las piernas de tal manera que los brazos de S2 y S3 queden cruzados
para que en el volteo uno arrastre al otro y el movimiento sea coordinado
y simultneo.
649

Procedimiento para medicin de camilla. (Fotos propiedad del autor)

Colocacin de una mitad de la camilla.

Foto propiedad del autor)

oCuando S1 lo indique, S2 y S3 voltear ligeramente al paciente hacia

ellos mismos, manteniendo la alineacin cabeza-cuello-tronco, y S4 introducir la mitad de la camilla por debajo. A la orden de S1 de depositar al paciente sobre la camilla. Se repetir la misma operacin pero
del otro lado.
650

Colacacin de la otra mitad de la camilla.

(Foto propiedad del autor)

oUna vez que el paciente est encima de la camilla, esta se cerrar arrimando los extremos y empezando a anclar el cierre de la cabeza. Tras
asegurarnos que est bien anclado repetiremos la misma operacin con el
cierre de los pies. Hay que tener en cuenta dos cosas al realizar esta maniobra. La primera es que hay que al ajustar el cierre debemos arrimarlos
con los gatillos apretados para que permanezcan abiertos con el objetivo
de no mover al paciente al cerrarlos. Lo segundo es que hay que tener la
precaucin de no atrapar los glteos entre las dos mitades de la camilla,
la ropa del paciente, as como el pelo largo en las mujeres.

Fijacin del paciente a la camilla.

(Foto propiedad del autor)

oPosteriormente y antes de levantar y trasladar al paciente se le sujetar

siempre con cinturones o cinchas de sujecin. Utilizaremos 3 cinturones
651

o cinchas. Uno a la altura de las axilas, otra a la altura de las caderas y la

ltima a la altura de los pies. Una vez sujeto el paciente se le trasladar
manteniendo el control cervical durante el traslado.
 omo depositar al paciente en la camilla de traslado sin movilizarle:
C
Cuando hayamos llegado al medio de evacuacin sanitario y para evitar movilizar al paciente a la hora de retirarle de la camilla de cuchara y depositarlo en la
camilla de traslado o colchn de vaco, existe una tcnica muy sencilla para hacerlo. Simplemente depositaremos la camilla de cuchara en la camilla de traslado y
abriremos los cierres, primero el de los pies y despus el de la cabeza, retirando las
mitades por cada lado del paciente. Para esta maniobra no es necesario retirar los
cinturones de sujecin ya que estos al colocarnos no abarcan la camilla alrededor,
sino solo la parte superior. A la hora de abrir la camilla es posible que nos encontremos con un problema y es que los cierres de la camilla estn un poco dados
de s y al apoyarlo en una superficie blanda se bloqueen y no podamos abrirlos.
Para solucionarlo simplemente con ayuda de otro sanitario aproximaremos las
mitades una contra otra a la vez que tiramos hacia arriba. Con esto conseguiremos que los cierres queden rectos y enfrentados, aflojndose y pudiendo abrirlos
posteriormente.

Traspaso del paciente a otra camilla. (Fotos propiedad del autor)

652

Complicaciones
La complicacin principal es que solo se puede usar en superficies lisas y regulares, ya que cualquier alteracin del terreno impedira el cierre de la camilla, debiendo depositar al paciente en la camilla usando otras tcnicas de movilizacin.
Si el paciente permanece durante mucho tiempo sobre la camilla o decidimos trasladarlo sobre ella, el paciente al cabo del tiempo se empezar a sentir
incmodo, y se empezar a quejar de dolor en las zonas de presin de las partes
prominentes de la parte posterior del cuerpo como puede ser la regin occipital,
omplatos, glteos y piernas. Aparte se puede producir una desestabilizacin hemodinmica y respiratoria (taquicardia, taquipnea e hiperventilacin).
Est contraindicado su uso para el traslado en el medio de evacuacin ya que
transmite en vibraciones y alteraciones de la carretera al paciente.
Observaciones
Asegurarse que los anclajes realizan el cierre completo por el riesgo de que se
abran y se nos caiga el paciente durante el transporte.
Especial precaucin a la hora de realizar el volteo del paciente. Debe ser coordinado para evitar el riesgo del aumento de las lesiones espinales, o de producirlas.
Cuidados posteriores
Despus de cada asistencia hay que limpiar la camilla con agua y jabn desinfectante ya que es posible que se haya manchado con fluidos biolgicos. Engrasa
los cierres de vez en cuando para que se abran con facilidad. Si no vamos a usas
la camilla durante mucho tiempo, se puede extender y despus plegar para su
almacenamiento sin que ocupe mucho espacio.
Bibliografa
CANABAL BERLANGA Alfonso y otros. Manual de soporte vital avanzado en
trauma. Ed. Elsevier-Masson, 2009.
FLIX MAIMIR y otros. Asistencia inicial a la baja en combate. Ministerio de
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GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Urgencias y emergencias para personal
sanitario. Ed. Logoss, 2005.
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GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Urgencias, emergencias y catstrofes

sanitarias. Ed. Logoss, 2005.
Gua de actuacin clnica de las Unidades Mviles de Emergencia de SACYL. Gerencia de Emergencias Sanitarias. SACYL, 2004.
HERNNDEZ GONZLEZ Alexandre. Tcnicas en emergencias medicas para
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emergencias. Escuela Militar de Sanidad, 2008.
Bibliografa recomendada
CANABAL BERLANGA Alfonso y otros. Manual de soporte vital avanzado en
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GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Atencin al politraumatizado. Ed. Logoss,2005.
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Madrid, 2010.
Soporte vital bsico y avanzado al trauma prehospitalario. (PHTLS-5 Edicin).
NAEMT. Ed. Elsevier, 2005.
Autoevaluacin
1.Cul es la definicin correcta de camilla de cuchara?:
a.Soporte de madera constituido longitudinalmente por dos ramas simtricas, ligeramente cncavas, articuladas en sus extremos y que no permite obtener diferentes longitudes.
b.Soporte metlico constituido longitudinalmente por dos ramas asimtricas, ligeramente convexas, articuladas en sus extremos y que por medio de un sistema telescpico con anclajes permite obtener diferentes
longitudes.
c.Soporte metlico constituido longitudinalmente por dos ramas simtricas, ligeramente cncavas, articuladas en su parte media y que por
medio de un sistema telescpico con anclajes permite obtener diferentes
longitudes.
d.Soporte metlico constituido longitudinalmente por dos ramas simtricas, ligeramente cncavas, articuladas en sus extremos y que por medio
de un sistema telescpico con anclajes permite obtener diferentes longitudes.
654

2.En la recogida de un paciente, cuntas personas sern necesarias?:

a.2.
b.3.
c.4.
d.b y c son ciertas.
3.A la hora de recoger al paciente, cundo mediramos la camilla para que
coincidiera con la altura de paciente?:
a.Antes de abrirla y recoger al paciente.
b.Cuando hayamos recogido al paciente y veamos que sobresalen los pies.
c.Cuando hayamos separado las dos partes de la camilla.
d.Se estira completamente, se recoge al paciente y si sobra camilla no
pasa nada.
4.Cuando depositamos la camilla de cuchara en el colchn de vaco, en el
momento de separar los cierres qu puede suceder?:
a.Nada.
b.Que por el peso y al estar en una superficie blanda no se abran.
c.Que se pinche el colchn.
d.Solo se abra un cierre.
5.Cul es la principal complicacin de la camilla de cuchara?:
a.No se puede usar en superficies lisas.
b.No se puede plegar para su almacenamiento.
c.Existe riesgo de producir lesiones por presin.
d.No se pueden hacer Rx con ella.

655

Tablero espinal
Definicin
Conocido como tablero espinal o tabla larga. Se trata de una tabla lisa de
material rgido de madera o plstico, con una longitud de entre 180 y 190 cm,
y una resistencia de 300 kg. Existes dos modelos, un tablero espinal corto que
inmoviliza cabeza, cuello y tronco y un tablero largo que inmoviliza tambin las
extremidades inferiores. Tiene unos orificios en los laterales para colocar las cintas de sujecin del paciente o pueden utilizarse como asideros para el transporte.
Son radiotransparentes y compatibles con RNM, y tiene la capacidad de flotar
por lo que se puede utilizar para el rescate de una baja en el agua. Generalmente
se utilizan en combinacin con el collarn cervical y el inmovilizador de cabeza.
Indicaciones
Traslado del paciente con sospecha de lesin en la columna vertebral desde
el lugar del accidente hasta el medio de evacuacin sanitario, minimizando los
movimientos de la columna vertebral y manteniendo alineado el eje longitudinal
del cuerpo.
Material necesario
Tablero Espinal.
Inmovilizador de cabeza.

Tablero espinal con dama de Elche.

(Foto propiedad del autor)

656

 Correas de sujecin.
S
 istema de sujecin tipo Araa.
Descripcin de la tcnica
P
 aciente en decbito supino:
oAntes de recoger al paciente con el tablero espinal, se realizar el control
cervical utilizando el collarn cervical. El sanitario 1 (S1) permanecer a
la cabeza del paciente inmovilizando el eje cabeza-cuello-tronco, el sanitario 2 (S2) se colocar a la altura del trax y el sanitario 3 (S3) a la altura
de las rodillas.

Inmovilizacin de cervicales. (Fotos propiedad del autor)

oLos brazos del paciente se colocarn sobre el abdomen, mientras se alinean las piernas en posicin neutra, siempre que no existan lesiones.
oS2 coger con una mano del hombro y con la otra coger la mueca del
brazo, pegndola con fuerza a la cadera. S3 coger a la altura del tercio
superior del fmur, pegado a la cadera y la segunda mano se situar a la
altura de los tobillos. Las manos de S2 y S3 se cruzarn a la altura de la
cadera para que en el momento de la movilizacin del paciente, el movimiento sea simultneo.

Situacin de los rescatadores respecto al

paciente.(Foto propiedad del autor)

657

oA la orden de S1 los 3 socorristas girarn despacio al paciente hacia el

lado en el que estn. En lnea con el cuerpo, la cabeza del paciente debe
ser mantenida con movimiento de rotacin. En ese momento, S2 soltar
la mano que tiene sujetando la mueca y la pasar por la espalda para
verificar si hay alguna deformidad o herida.
oPosteriormente, si disponemos del tablero espinal, el sanitario (S4) colocar el tablero por la parte posterior del paciente, debiendo hacerlo en un
ngulo de 30 a 40 grados con este.

Colocacin del paciente encima del tablero.

(Foto propiedad del autor)

oA la orden de S1, girarn al paciente sobre el tablero mientras S4 mantiene el tablero y lo depositarn sobre este para, finalmente, depositar el
tablero en el suelo.

Colocacin del paciente encima del tablero.

(Foto propiedad del autor)

oEl tablero deber ir provisto con la base del inmovilizador de cabeza, si

disponemos de l, para que una vez que el paciente est depositado sobre
el tablero, se coloquen las orejeras y los barbuquejos y se inmovilice el
cuello completamente.
658

oSe fijar al paciente con 3 cintas de sujecin colocando una a la altura de

los hombros, otra a la altura de la cadera y la tercera a la altura de los
tobillos. Si disponemos de ella, emplearemos la correa de tipo Araa.

Sujecin del paciente al tablero. (Foto propiedad del autor)

P
 aciente en decbito prono:
oA la llegada S1 se colocar en la cabeza colocando sus manos para sujetar
firmemente la cabeza, teniendo en cuenta que cuando termine la maniobra la posicin final de los brazos de S1 deben quedar paralelos.

Estabilizacin cervical. (Foto propiedad del autor)

659

oLos socorristas S2 y S3 se colocarn en el lateral del paciente. S2 coger

con una mano del hombro y con la otra coger la mueca del brazo, pegndola con fuerza a la cadera. S3 coger a la altura del tercio superior
del fmur, pegado a la cadera y la segunda mano se situar a la altura
de los tobillos. Las manos de S2 y S3 se cruzarn a la altura de la cadera
para que en el momento de la movilizacin del paciente, el movimiento
sea simultneo.
oSi disponemos del tablero espinal, cuando S2 y S3 se coloquen lateralmente al paciente, intercalarn el tablero espinal entre ellos y el paciente.
El tablero deber ir provisto con la base del inmovilizador de cabeza, si
disponemos de l. Al realizar la maniobra de colocar perpendicularmente
al paciente al suelo, la espalda de este estar tocando el tablero espinal.

Colocacin del paciente sobre el tablero. (Foto propiedad del autor)

oA la orden de S1 los tres socorristas girarn despacio al paciente hacia el

lado en el que estn. En lnea con el cuerpo, la cabeza del paciente debe
ser mantenida con un movimiento de rotacin. El paciente se encuentra
perpendicular al suelo.
oS2 y S3 se retirarn un poco del paciente sin soltarlo.
oA la orden de S1 girarn al paciente hacia ellos, acompaados del movimiento de S1, de tal manera que el paciente quedar en la posicin final
de decbito supino. En ese momento se colocar el collarn cervical.

Estabilizacin cervical. (Foto propiedad del autor)

660

oPosteriormente, manteniendo el control cervical, se colocarn las orejeras y los barbuquejos del inmovilizador de cabeza y quedando el cuello
completamente inmovilizado.

Colocacin de la dama de Elche. (Foto propiedad del autor)

Se fijar al paciente con 3 cintas de sujecin colocando una a la altura de los

hombros, otra a la altura de la cadera y la tercera a la altura de los tobillos. Si
disponemos de ella, emplearemos la correa de tipo Araa.
Complicaciones
Son tableros sin acolchar por lo que son incmodos para el paciente, existiendo riesgo de producirse lesiones en zonas de presin en las prominencias seas.
Este riesgo es mayor en caso de lesin medular, ya que est afectada la sensibilidad que estar disminuida. Tan pronto como nos sea posible el paciente ser
trasladado a una superficie acolchada, preferentemente un colchn de vaco ya
que nos permitir mantener la inmovilizacin completa del paciente.
Otra complicacin son las dimensiones del tablero ya que dificulta su uso en
lugares de espacio reducido.
Observaciones
El tablero espinal tiene la caracterstica de que flota en el agua. Esto nos permite
usarlo en el medio acutico para el rescate de una baja traumatolgica en el agua.
Tiene una superficie lisa deslizante que nos permite introducirlo en lugares
estrechos, as como desplazar fcilmente al paciente sobre su superficie.
Cuidados posteriores
Dado que su fabricacin principal es en material plstico, nos permite la limpieza y desinfeccin con facilidad lo que evita cualquier posible infeccin sobreaadida al paciente. Para ello usaremos agua templada y jabn, y posteriormente
podemos usar un desinfectante de superficies.
661

Bibliografa
CANABAL BERLANGA Alfonso y otros. Manual de soporte vital avanzado en
trauma. Ed. Elsevier-Masson, 2009.
Formacin en socorros. Mdulo 7. Gua del formador. Cruz Roja Espaola,
2010.
GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Atencin al politraumatizado. Ed. Logoss, 2005.
GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Urgencias y emergencias para personal
sanitario. Ed. Logoss, 2005.
GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Urgencias, emergencias y catstrofes
sanitarias. Ed. Logoss, 2005.
HERNNDEZ GONZLEZ Alexandre. Tcnicas en emergencias mdicas para
tcnicos. Ed. Formacin Alcal, 2004.
MAIMIR Flix y otros. Asistencia inicial a la baja en combate. Ministerio de Defensa. Secretaria Tcnica General, 2009.
SAMUR-Proteccin Civil. Manual de procedimientos 2010. SAMUR- Ciudad de
Madrid, 2010.
Gua de actuacin clnica de las Unidades Mviles de Emergencia de SACYL. Gerencia de Emergencias Sanitarias. SACYL, 2004
Soporte vital bsico y avanzado al trauma prehospitalario. (PHTLS-5 Edicin).
NAEMT. Ed. Elsevier, 2005.
VARIAS AUTORES. Enfermera militar en misiones, catstrofes, urgencias y
emergencias. Escuela Militar de Sanidad, 2008.
Bibliografa recomendada
CANABAL BERLANGA Alfonso y otros. Manual de soporte vital avanzado en
trauma. Ed. Elsevier-Masson, 2009.
GARRIDO MIRANDA Jos M y otros. Atencin al politraumatizado. Ed. Logoss, 2005.
MAIMIR Flix y otros. Asistencia inicial a la baja en combate. Ministerio de Defensa. Secretaria Tcnica General, 2009.
SAMUR-Proteccin Civil. Manual de procedimientos 2010. SAMUR- Ciudad de
Madrid, 2010.
Soporte vital bsico y avanzado al trauma prehospitalario. (PHTLS-5 Edicin).
NAEMT. Ed. Elsevier, 2005.

662

Autoevaluacin
1.Cul es la definicin correcta del tablero espinal?:
a.Tabla larga de material blando, flexible, y de una longitud aproximada
de 150 cm.
b.Tabla larga poco resistente, de cartn prensado, de un solo uso.
c.Tabla larga o corta de madera o plstico, rgida, resistente, y de 190 cm
longitud.
d.Tabla corta de metal, superficie curva, y forrada con espuma.
2.En qu situaciones usaremos principalmente el tablero espinal?:
a.Paciente en el que sospechemos de una lesin en la columna vertebral.
b.Paciente con patologa respiratoria.
c.Paciente con fractura cerrada de extremidad superior.
d.Paciente con dolor en regin lumbar, tras manipulacin manual de cargas.
3.A la hora de recoger al paciente traumtico con el tablero espinal est
indicado el uso del collarn cervical?:
a.No es necesario, es algo accesorio a criterio del personal sanitario.
b.Siempre se utilizar hasta que se descarte lesin cervical por radiologa.
c.Se utilizar siempre, y mejor si combinamos su uso con el inmovilizador
de cabeza.
d.b y c son ciertas.
4.Si nos encontramos a un paciente en decbito prono, utilizaramos el tablero espinal?:
a.No, no es el mejor material.
b.S, pero lo recogera tal y como me lo encuentro.
c.S, pero antes lo pondra en decbito supino y despus lo recogera.
d.Lo pondra en decbito supino, y lo pasara a la camilla de la ambulancia.
5.Cul es la principal complicacin del tablero espinal?:
a.No se puede usar en espacios reducidos.
b.No se puede plegar para su almacenamiento.
c.Existe riesgo de producir lesiones por presin.
d.a y c son ciertas.

663

Colchn de vaco
Definicin
Es un dispositivo rectangular hermticamente cerrado y adaptable que est constituido en su exterior por una cubierta de plstico flexible, lavable y radiotransparente, con varias asas laterales, adems de correas con cintas y una vlvula de vaco. Su
interior est forrado por una capa de caucho que rodea a pequeas bolas de polietileno que se comportan en un primer momento, libres entre s y que cuando se le aplica
el vaco se juntan unas a otras transformando su flexibilidad en rigidez y dureza.
De dimensiones que oscilan entre desplegado 210 x (85-100) cm y plegado 100
x 90 x 20, con peso en vaco de 8-9 kg para adultos y 3,5 kg los peditricos. Son
capaces de soportar pesos corporales entre 160 y 220 kg y temperaturas, si hablamos de colchones de cmaras independientes, entre -30C y +70C.
En el mercado existen varios tipos como, los modelos Europa, Guardian,
Germa, independientes y con inmovilizador de cabeza integrado. Debido a su
tamao generalmente el colchn destinado a adultos es el doble que el de las
camillas de transporte.
Indicaciones
Es el sistema de inmovilizacin adecuado para el traslado terrestre o areo
pues absorbe gran parte de las vibraciones, buen aislante trmico e inmoviliza las lesiones en la posicin que se realice el vaco.
Es cmodo y seguro para nuestro paciente.
Usado en politraumatismos. Especialmente indicado en caso de sospecha de
lesiones en la columna vertebral, pelvis y extremidades.
Material radiotransparente que no necesitamos desmontar para realizar
pruebas radiolgicas al paciente, ofreciendo un plus de seguridad.
til en traslados interhospitalarios de pacientes con fijaciones externas.
Con la ayuda de camilla cuchara o tabla de rescate, facilita la movilizacin
y transporte en zonas de difcil acceso con un riesgo menor de lesiones sobreaadidas.
til en traslados que precisen una posicin determinada durante todo el
trayecto (decbito lateral si no se va a poder controlar la va area, facilita
el vmito al poder moverlo en bloque), indicado tambin en embarazadas.
Usado para desplazamientos cortos, y con pendientes prolongadas (esqu,
montaa). Admite fijaciones externas.
Material necesario
Colchn de vaco segn modelo y paciente.
664

 Bomba de aspiracin.
Cintas de sujecin.

Colchn de vaco. (Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
Revisar previamente la integridad del colchn (pues puede estar rasgado y
no realizar el vaco necesario).

Revisin colchn de vaco.

(Foto propiedad del autor)

665

 Dar un poco de forma al colchn repartiendo las bolitas de polietileno del

interior.
Levantar al paciente con una camilla de cuchara y depositarlo sobre el colchn de vaco.

Colocacin del paciente sobre el colchn. (Fotos propiedad del autor)

Colocar el colchn con la vlvula a los pies del paciente.

Abrir la vlvula y extraer el aire del colchn mediante la bomba o el aspirador de secreciones.

Conexin de la bomba de vaco. (Foto propiedad del autor)

666

 Vigilar la correcta colocacin de la bomba y que su adaptador sea el correcto.

Ir conformando el molde del paciente, empezar desde la cabeza compactando aqu algo ms que en el resto del cuerpo y aproximando los bordes.
Seguir eje cabeza-tronco-pelvis-miembros inferiores.

Adaptacin del colchn al paciente. (Foto propiedad del autor)

Cerrar la vlvula.
Asegurar al paciente fijndolo con cinchas al colchn y a la camilla de transporte.

Fijacin del paciente y traslado. (Foto propiedad del autor)

667

 Debe quedar rgido y compacto a la vez que ceido sin apretar.

Revisar peridicamente que se mantiene el vaco comprobando su rigidez.
Complicaciones
Aplicar el adaptador correcto de la bomba ya que una hace el vaco y la
otra no.
El paciente debe estar perfectamente empaquetado por todos sus lados y el
vaco realizado.
Si est parcialmente empaquetado ste ser frgil e intil su inmovilizacin.
Debe estar perfectamente adaptado a la camilla donde se aloja evitando el
movimiento.
No es conveniente levantar el colchn del suelo sin utilizar un soporte rgido
debajo (tablero espinal largo o camilla de cuchara), ya que se pueden producir arqueamientos.
Aparicin de escaras en inmovilizaciones y traslados prolongados sobre
todo con pacientes de edad avanzada.
En los vuelos se pierde consistencia y rigidez.
Observaciones
Es recomendable preformar algo el colchn, realizando un poco el vaco en
la parte superior antes de colocar al paciente.
En los traslados areos hay que tener en cuenta que, con la altura, al disminuir la presin atmosfrica, el colchn de vaco puede perder consistencia y,
por lo tanto su rigidez.
Para una mejor inmovilizacin del paciente politraumatizado, la velocidad
del traslado deber ser en todo momento moderada, para minimizar los
efectos de la aceleracin lineal y angular.
Cuidados posteriores
Lavado y plegado despus de su uso.
Inflado y desinflado peridico, para comprobar la existencia de pinchazos.
Colocar la bomba de vaco junto al colchn.
Si no, usar aspirador para realizar el vaco.
Bibliografa.
HENRY M. C., Stapleton E. R. Lifting and moving patients, Extrication y
Aproach to the multiple trauma patient. En EMT Prehospital Care. Ed. W.
B. Saunders company, 1992; 694-808.
PEINADO RODRGUEZ MJ., ML. Avellanas Chavala. Traumatismos trmicos: quemaduras. En Soporte vital avanzado en trauma. A. Hernando Loren668

zo, M. Rodrguez Serra, JA. Snchez-Izquierdo Riera (eds.). Masson 2003.

Barcelona: 201-218.
QUESADA SUESCUN A. M J. Dura Ros. Trauma en la embarazada. En
Manual de urgencias para enfermera. Grupo de trabajo de urgencias de Santander. ELA 1991. Madrid. 167-170.
SAMUR. Proteccin Civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de Soporte
Vital Avanzado. Madrid, 2000.
VAQUERIZO ALONSO C., J. A. Snchez-Izquierdo Riera. Traumatismos en la mujer. En Soporte vital avanzado en trauma. A Hernando Lorenzo, M. Rodrguez
Serra, JA. Snchez-Izquierdo Riera (eds.). Masson, 2003. Barcelona: 219-233.
Autoevaluacin
1.Seale la respuesta correcta para la colocacin del paciente al usar el colchn de vaco:
a.Comenzaremos dando forma al colchn antes de su inflado.
b.Presentaremos el colchn estirado y repartiendo las bolitas de polietileno, antes de colocar a nuestro paciente.
c.No es necesario realizar ninguna tcnica anterior, basta con depositar al
paciente y comenzar a realizar el vaco.
d.Ninguna de las anteriores es la correcta.
2.Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta en relacin al colchn
de vaco?:
a.Es un mtodo seguro pero no fiable en los traslados terrestres y areos.
b.Con el uso del colchn no es necesario ningn dispositivo secundario
de inmovilizacin, ya que este hace una adecuada y correcta inmovilizacin siguiendo el eje craneal.
c.En los traslados areos hay que tener en cuenta que, con la altura, al
disminuir la presin atmosfrica, el colchn de vaco puede perder consistencia y, por lo tanto su rigidez.
d.Ninguna es la correcta.
3.Seale cul de las siguientes no es una indicacin del uso del colchn de
vaco:
a.Es cmodo y seguro para nuestro paciente.
b.Es til en traslados que precisen una posicin determinada durante todo
el trayecto (ej. decbito lateral si no se va a poder controlar la va area).
c.Es el sistema de inmovilizacin adecuado para el traslado terrestre o
areo pues absorbe gran parte de las vibraciones.
d.El paciente no debe estar empaquetado pero s, el vaco realizado.
669

Frulas neumticas y de vaco

Definicin
Las frulas son dispositivos de inmovilizacin de extremidades tanto superiores como inferiores, que dependiendo de su tamao, se dividen en mano-cuello,
brazo, pie-pierna. Algunas pueden soportar temperaturas de entre -36c hasta
+75c. Son radiotransparentes y lavables, las vlvulas de llenado y vaciado son
intercambiables, existen modelos peditricos y de nios.
Las frulas hinchables estn compuestas por material plstico, caucho o
tela, que suelen ser bicamerales, tricamerales e incluso tetracamerales, de forma
que su inflado no realice presin directa y si efecte una compresin circular
completa evitando la isquemia distal. Forma tubular y angulada de 90 aproximadamente cuyas paredes dobles en toda su superficie, forman entre s dos
espacios receptores de aire, compartimentados cada uno en dos cmaras longitudinales, formadas por una lnea de termosoldadura en el eje longitudinal de
ambas caras. Estar limitada por cuatro bordes y dos caras. Todos sus bordes
tendrn las paredes de cada cara termosoldadas en toda su extensin 10 mm
aproximadamente del extremo. Algunas se cierran con cremallera y otras se
colocan como un calcetn. En la cara externa se encuentra soldada la vlvula
de PVC. La frula de miembro inferior tiene forma tubular recta, ms ancha en
el extremo superior de la pierna que en el inferior, sin taln ni puntera, cerrada
en su borde anterior por una cremallera de malla. El inflado se puede realizar
bien directamente a travs de su vlvula unidireccional y de seguridad o a travs
de una bomba de aire.
En las frulas de vaco el saco neumtico con doble cmara es de PVC y de
polister/algodn est relleno de pequeas bolas de styroporgranules retardante
de llama. Hay de diversos tamaos, los ms generales son de miembro superior e
inferior. Esta frula se moldea a la extremidad lesionada consiguiendo un soporte
rgido al realizar el vaco mediante la extraccin del aire del interior del compartimento con una bomba. Estas no son transparentes como las neumticas.
Indicaciones
Inmovilizacin de extremidades superiores e inferiores, de manera temporal
ante sospecha de lesiones osteoarticulares, hasta el tratamiento definitivo.
Sospecha la presencia de fracturas.
Sospecha la presencia de esguinces.
Sospecha de presencia de luxaciones.
Control de hemorragias (frulas transparentes).
670

Material necesario
Frula neumtica segn tamao y forma anatmica.
Frula de vaco segn tamao y forma anatmica.
Bomba de aspiracin.
Bomba de inflado.

Frulas Neumticas diversos tamaos (transparentes).

(Fotos extradas de: www.google.es/search?q=ferulas%20neumaticas&bav )

Descripcin de la tcnica
Retirar la ropa de la extremidad.
Examinar color, aspecto y ausencia o presencia de pulsos en la extremidad.
Limpiar heridas o cubrir con apsitos.
Alineacin de la lesin en posicin anatmica. Ya sea por dos asistentes o
incluso por uno.
Introduccin de la frula sin inflar (dos asistentes) por el lado con abertura
sino se dispone de frulas abiertas con doble luz y sin cremalleras.
En el caso de frulas con doble luz, sin cremalleras y un solo asistente se
introducir la frula hinchada al brazo del lesionado sin dejar de realizar
la traccin. Para ello se desplaza la frula colocada y poco hinchada en el
brazo del asistente con otra mano hacia el brazo del lesionado.
Si la frula dispone de cremallera esta se presenta abierta.
Se coloca con movimientos suaves bien como un calcetn o por cierre de la
cremallera.
671

Introduccin frula por dos asistentes. (Fotos propiedad del autor)

La frula debe abarcar una articulacin por debajo y otra por encima de la
lesin.
Evitar las arrugas de la misma.

672

Encintado final y vlvula hacia interior.

(Fotos propiedad del autor)

Se abre la vlvula y se procede al inflado, mediante bomba o por la introduccin del aire.
Frula adquiere consistencia o dureza (vaco).
Comprobacin de presencia de pulsos distales y sensibilidad, antes y despus de su colocacin.
Cierre de la vlvula.
Complicaciones
Mala alineacin de la lesin osteoarticular en posicin funcional anatmica.
Inflado excesivo que nos origine un sndrome compartimental.
En algunos casos (frulas transparentes) se pueden pinchar.
Ausencia de pulso distal.
Disminucin de consistencia y presin con la altura.
Aumento de la presin de la misma al pasar de climas muy fros a clidos.
Picor.
Dolor.
Inflamacin distal.
Enrojecimiento y aparicin de parestesias.
Observaciones
No aplicar sobre fracturas visiblemente desplazadas.
Amortiguan ligeramente el movimiento y las vibraciones.
Cuidados posteriores
Revisin de roturas, araazos, pinchazos.
Inflado y desinflado peridico para valorar consistencia.
Lavado y desinfeccin peridica.
Reutilizables y esterilizables (frulas de vaco).
673

Presentacin y apertura con cierre cruzado.(Fotos propiedad del autor)

674

Presentacin y localizacin de pulsos perifricos MSD.

(Fotos propiedad del autor)

Bibliografa
HENRY M. C., Stapleton E. R. Lifting and moving patients, Extrication y
Aproach to the multiple trauma patient. En EMT Prehospital Care. Ed. W.
B. Saunders company, 1992; 694-808.
PEINADO RODRGUEZ, MJ., ML. Avellanas Chavala. Traumatismos trmicos: quemaduras. En Soporte vital avanzado en trauma. A. Hernando Lorenzo, M. Rodrguez Serra, JA. Snchez-Izquierdo Riera (eds.). Masson 2003.
Barcelona: 201-218.
QUESADA SUESCUN A. M J. Dura Ros. Trauma en la embarazada. En
Manual de urgencias para enfermera. Grupo de trabajo de urgencias de Santander. ELA 1991. Madrid. 167-170.
SAMUR. Proteccin Civil. Manual de procedimientos. Procedimientos de Soporte
Vital Avanzado. Madrid, 2000.
VAQUERIZO ALONSO C., JA. Snchez-Izquierdo Riera. Traumatismos en la
mujer. En Soporte vital avanzado en trauma. A Hernando Lorenzo, M. Rodrguez Serra, JA. Snchez-Izquierdo Riera (eds.). Masson, 2003. Barcelona:
219-233.
Autoevaluacin
1.De las indicaciones en el uso de las frulas en general, cual es la considerada como patrn de conducta, seale la respuesta correcta:
a.Se coloca con movimientos suaves bien como un calcetn o por cierre
de la cremallera.
b.No aplicar sobre fracturas visiblemente desplazadas.
c.Alineacin de la lesin en posicin anatmica. Ya sea por dos asistentes
o incluso por uno.
d.Ninguna de las anteriores es la correcta.
675

2.Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta:

a.Si la frula dispone de cremallera esta se presenta abierta.
b.La presencia de pulso es un indicador de que la inmovilizacin no es
del todo fiable.
c.Todos los dispositivos presentan doble luz y deben ser transparentes.
d.Ninguna es la correcta.
3.Seale cul de las siguientes es una complicacin del uso de las frulas:
a.Ausencia de pulsos distales.
b.Disminucin de consistencia conforme a la altura.
c.Colocacin y alineacin defectuosa en la colocacin del dispositivo.
d.Todas son correctas.

676

Inmovilizador de pelvis

Definicin
Las fracturas plvicas pueden clasificarse en estables o inestables. Las primeras no seccionan transversalmente el anillo plvico y no se asocian con hemorragia significativa. Las segundas se producen cuando se rompen los elementos posteriores o la integridad del anillo. Estas fracturas pueden ser abiertas o cerradas,
y son lesiones potencialmente letales. La mortalidad de la fractura plvica es del
6 al 19%.
La mayora de las fracturas plvicas se asocian con un mecanismo significativo de lesin, y el 65% de los pacientes tambin presentar traumatismo en
otras reas del organismo. La regin plvica es altamente vascular y puede alojar
grandes cantidades de sangre. Puesto que la hemorragia es la causa principal de
muerte precoz en las fracturas plvicas, resulta crucial la reanimacin y el manejo
agresivo de los pacientes con este importante traumatismo.
Por tanto, las fracturas de pelvis conllevan unas consideraciones que las hacen
muy especiales:
Se producen frecuentemente en el contexto del paciente politraumatizado.
Suponen una de las principales causas de mortalidad en las primeras horas
tras el traumatismo, generalmente por hemorragia incoercible, bien de origen arterial (lesin de la arteria hipogstrica), bien de origen venoso (plexo
presacro).
Son una causa frecuente de morbilidad por asociarse a lesiones urolgicas,
neurolgicas (plexo sacro), o ser desencadenantes de importantes complicaciones: sepsis, coagulacin intravascular diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar (TEP), embolismo graso, etc.
Generalmente la gravedad de la fractura en s va asociada a un mayor riesgo
de inestabilidad hemodinmica, pero no siempre es as, por lo que hay que
desconfiar de fracturas aparentemente menos graves.
Se ha de diferenciar el tratamiento inicial, que busca la estabilizacin hemodinmica del paciente en las primeras horas, del tratamiento definitivo, que
busca la estabilizacin mecnica de la fractura; es decir, entender el fijador
externo ms como una herramienta hemosttica que como instrumento reductor definitivo de la fractura.
El cinturn plvico ayuda a fijar y estabilizar las fracturas de la pelvis en la
escena del accidente. Esta estabilizacin disminuye el componente doloroso,
fija el foco de fractura y disminuye el sangrado en el mismo, ayudando a
mantener la estabilidad hemodinmica.
677

Indicaciones
Vctimas de accidentes con inestabilidad plvica sospechada o confirmada:
oColisin de vehculo a motor.
oCada desde cierta altura.
oLesin por aplastamiento.
oTraumatismo directo.
Signos y sntomas:
oMolestias al comprimir el pubis o las palas ilacas. Solo se realizar una
vez.
oEspasmo del msculo paraespinoso.
oMolestias en la articulacin sacroilaca.
oParesia o hemiparesia.
oEquimosis plvica.
oHematuria.
oDolor en la ingle.
oIncapacidad para cargar peso.
oIncapacidad para evacuar.
oSangre en el meato uretral.
oHematomas perineales.
oDesplazamiento de la prstata, prdida del tono del esfnter.
Material necesario
Dispositivo comercial diseado a tal efecto:
oSAM Pelvic SlingTM II.
oVBM Pelvic Sling.
oT POD (Pelvic Stabilization Device).
Cerclaje con sabanilla.
Descripcin de la tcnica
S
 AM PELVIC SLINGTM II:
oComprobacin (una sola vez) de la existencia de inestabilidad plvica, mediante presin con ambas manos en las crestas ilacas de la
vctima.
678

Comprobacin crestas ilacas. (Foto propiedad del autor)

oRetirar todos los objetos que la vctima tenga en los bolsillos.

Comprobacin bolsillos. (Fotos propiedad del autor)

oIntroducir el cinto del SAM Pelvic SlingTM II por debajo de la curvatura

lumbar de la vctima.
oPasar hasta el otro lado del cuerpo de la vctima.

(Fotos propiedad del autor)

oUtilizar como referencia la cresta iliaca de la vctima, mediante un movimiento de zig zag, arrastrar el cinturn plvico hasta la pelvis.
679

(Fotos propiedad del autor)

oPasar el cinto por la hebilla.

(Fotos propiedad del autor)

oRealizar tensin desde el asa y desde el cinto.

(Fotos propiedad del autor)

oEn el momento de ajuste de tensin, los tetones del cinturn bloquearn

los orificios del cinto.
oPegar el velcro del cinto sobre s mismo.
oOptimizar la inmovilizacin plvica y el transporte de la baja con un colchn de vaco.
680

(Fotos propiedad del autor)

C
 erclaje con sabanilla:
oComprobacin (una sola vez) de la existencia de inestabilidad plvica,
mediante presin con ambas manos en las crestas ilacas de la vctima.

(Fotos propiedad del autor)

681

oRetirar todos los objetos que la vctima tenga en los bolsillos.

(Fotos propiedad del autor)

oDoblar y medir la sabanilla sobre la vctima.

(Fotos propiedad del autor)

oPasar la sabanilla por debajo de la curvatura lumbar de la vctima.

(Fotos propiedad del autor)

oUtilizar como referencia la cresa ilaca de la vctima, mediante un movimiento de zigzag, arrastrar la sabanilla hasta la pelvis.
oEstirar y tensar bien la sabanilla.

682

(Fotos propiedad del autor)

oRealizar nudo simple de los extremos.

(Fotos propiedad del autor)

oSobre el nudo simple, retorcer los extremos.

(Fotos propiedad del autor)

oFijar el nudo con esparadrapo de tela, bridas, cordones

oOptimizar la inmovilizacin plvica y el transporte de la baja con un colchn de vaco.

683

(Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
Inestabilidad hemodinmica, por sangrado.
Lesin vasculonerviosa por desplazamiento de los fragmentos seos.
Lesin muscular por desplazamiento de los fragmentos seos.
Lesiones urolgicas.
Lesiones neurolgicas: Plexo sacro.
Sepsis.
Coagulacin intravascular diseminada.
Tromboembolismo pulmonar.
Embolismo graso.
Observaciones
Comprobar una sola vez la existencia de inestabilidad plvica.
Retirar objetos de los bolsillos.
Mantener la alineacin de:
oCabeza.
oTronco.
oMiembros inferiores.

684

Cuidados posteriores
Valoracin continua del estado de la vctima:
o
Nivel de conciencia.
oConstantes hemodinmicas: FC, TA, SatO2, FR y focos de sangrado.
Transportar utilizando un colchn de vaco: favorece la inmovilizacin plvica.
Bibliografa
BOOTLANG M., Krieg JC., Mohr M,. Simpson TS., Madey SM. Emergent Management of Pelvic Ring Fractures with Use of Circumferential Compression.
Journal of Bone and Joint Surgery, 84 A. (Supplement 2), 2002.Pp. 43 57.
BOTTLANG M., Krieg JC. The Pelvic Fracture; Stabilization in the Field.
EMS Magazine. September, 2003. Pp 126 129.
BOTTLANG M., Simpson T., Sigg J., Krieg JC., Madey SM., Long WB.. Non
Invasive Reduction of Open Book Pelvic Fractures by Circumferential
Compressive. Journal of Orthopedic Trauma, 2002. 16:6. Pp. 367 73.
KRIEG JC., Mohr M., Ellis TJ., Simpson TS., Madey SM., Bottlang M. Emergent Stabilization of Pelvic Ring Injuries by Controlled Circumferential Compression. A clinical Trial. Journal of Trauma, 59. Pp 659 664, 2005.
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LLORET Josep, Josefina Muoz, Vicen Artigas, Luis Horacio Allende, Guillermo Vzquez. Protocolos teraputicos de urgencias; 4 edicin. Ed. Masson,
2004. Pp. 744 745.
SCHAIDER J. et al, editors. Rosen and Barkins 5-minute emergency medicine
consult, ed. 2, Lippincort Williams & Wilkins. Philadelphia 2003.
SHEEHY. Manual de urgencia de enfermera. 6 edicin. Lorene Newberry, Laura
M. Criddle, 2007. P. 697.
SIMPSON T., Krieg JC., Heuer F., Bootlang M. Stabilization of Pelvic Ring Disruptions with a Circumferential Sheet. Journal of Trauma, 52, 2002. Pp. 158 61.
Autoevaluacin
1.La fractura plvica puede producir las siguientes complicaciones:
a.Inestabilidad hemodinmica.
b.Embolismo graso.
c.Tromboembolismo pulmonar.
d.Todas las respuestas son correctas.

685

2.Ante un politraumatizado con posibilidad de fractura plvica: Cuntas

veces se comprobar la inestabilidad del anillo plvico?:
a.Una vez.
b.Dos veces.
c.Hasta un mximo de 5 veces.
d.No se comprobar bajo ningn concepto.
3.Ante la inexistencia de ningn dispositivo prediseado para la estabilizacin del anillo plvico, qu otro elemento podemos utilizar para estabilizar la citada zona?:
a.Un cinturn de seguridad de un vehculo.
b.Una camiseta.
c.Una sabanilla.
d.Solo se puede estabilizar con un dispositivo prediseado a tal efecto.
4.Qu situaciones pueden llevar a la fractura del anillo plvico?:
a.Cada desde cierta altura.
b.Colisin con un vehculo a motor.
c.Impacto directo.
d.Todas las respuestas anteriores son correctas.

686

Frula de traccin
Definicin
La frula de traccin es un mecanismo diseado para realizar traccin mecnica lineal sobre una extremidad inferior consiguiendo realinear fracturas en la
misma.

(Foto extrada: www.medical-simulator.com)

El primer modelo de frula de traccin fue diseada por Hilton en la dcada

de 1860, aunque fue en la dcada siguiente cuando Thomas mejor el diseo por
indicacin del Colegio Britnico de Cirujanos, siendo variaciones y mejoras de
esta la comnmente utilizada en la actualidad.
Fue durante la Primera Guerra Mundial cuando debido al aumento de incidencia de fracturas abiertas y conminutas se introdujo la de frula de traccin de
Thomas en el medio militar consiguindose una disminucin de la mortalidad
de las fracturas femorales del 80% en 1916 a 15% en 1917 tras su uso en 1009
pacientes.
Tras demostrar su eficacia en el medio militar su uso fue extendindose, y tras
su reconocimiento por el Comit de Traumatologa del Colegio Norteamericano
de Cirujanos se incluy en el equipo esencial para ambulancias en 1961 mantenindose su utilizacin hasta la actualidad.
Indicaciones
El sistema de inmovilizacin mediante traccin ha sido generalmente aceptado como un sistema de tratamiento prehospitalario estndar de las fracturas
diafisarias femorales, realizndose este mediante la reduccin, la inmovilizacin,
y la traccin. El uso de este dispositivo est incluido en cursos de trauma ATLS
y PHTLS, pero hay poca documentacin que haga referencia al uso de este dispositivo.

687

Contraindicaciones
Fracturas de pelvis.
Fracturas de cadera.
Lesiones de rodilla.
Amputaciones traumticas de pie y tobillo.
Material necesario
Exclusivamente se necesita la frula de traccin y un soporte plano donde
apoyarla que habitualmente ser el tablero espinal. Para evitar la movilizacin de
la frula sobre el tablero se recomienda su fijacin al mismo con varias vueltas de
esparadrapo o tensoplast.
Descripcin de la tcnica y mecanismo de accin
Es un sistema sencillo y de fcil aplicacin para la traccin e inmovilizacin de
una extremidad con fractura de fmur. En primer lugar se coloca el apoyo proximal en la regin plvica, en segundo lugar se coloca la cincha de traccin sobre el
tobillo, y por ltimo se aplica la traccin mediante una polea.

Descripcin de la tcnica. (Fotos propiedad del autor)

Este mecanismo consigue: reducir la fractura, disminuir el dolor, restaurar

la presin de los tejidos en la pierna inhibiendo posibles hemorragias, reduce la
lesin secundaria de partes blandas y el riesgo de embolia grasa.
688

Existen diferentes tipos de frulas de traccin. Las diferencias son de diseo,

peso, diferentes sistemas apoyo en regin plvica, y la posibilidad de poder monitorizar la aplicacin de la traccin.
Complicaciones
Destacan la lesin del nervio peroneo pudiendo deberse a un exceso de traccin o asociadas a fracturas de cabeza de peron, siendo necesaria la indemnidad
de la rodilla debido al riesgo de lesionar el mismo. Otra potencial complicacin
son las lesiones vasculares y el sndrome compartimental secundarios a la prolongacin del uso de la traccin durante horas.
La fuerza de traccin que debe aplicarse est en discusin, variando entre 7
kg y el 10% del peso corporal. Debiendo tener en cuenta que el exceso de traccin
puede provocar lesin de partes blandas, ligamentos, cpsulas articulares, y en
nios lesin de fisis de crecimiento. En la actualidad se acepta que la fuerza de
traccin mnima a realizar es la suficiente para controlar el dolor.
Observaciones
Diversos estudios han demostrado la prdida de la fuerza de traccin hasta
un 68% de media tras 30 minutos de aplicacin. Siendo los primeros 5 minutos el
momento ms rpido de disminucin.
Adems, se ha demostrado que el uso de la frula de traccin demora el traslado en el punto del accidente entre 5 y 6 minutos de media.
En la actualidad debido a las contraindicaciones, a la dificultad de identificar
los signos clnicos de fracturas diafisarias de fmur, a las potenciales complicaciones, y a que muchas de las fracturas femorales estn acompaadas de lesiones
que pueden contraindicar el uso de la frula de traccin, es por lo que se duda de
su esencialidad en el material de la ambulancia.
Sin embargo, este dispositivo forma parte del equipo mdico de los vehculos de
evacuacin sanitaria del ejrcito de EE.UU., y estudios realizados por la Universidad de Nuevo Mxico demostraron que el uso de la frula de traccin disminuye el
dolor y la prdida sangunea. Adems es un dispositivo que requiere poca instruccin para su utilizacin, poca manipulacin de la extremidad, y permite modificar
la fuerza de traccin para disminuir el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas.
Se han estudiado tambin las posibles complicaciones relacionadas con su
utilizacin (riesgo de lesin del nervio peroneo, trombosis venosa, transformar
una fractura cerrada en abierta) pero se ha demostrado que son ms frecuentes
la aparicin de complicaciones por no utilizarla.
689

Cuidados posteriores
Durante su utilizacin se han de tener en cuenta como principios fundamentales el control neurovascular (pulso, temperatura y sensibilidad) distal antes y
despus de su colocacin, y durante el traslado. Asimismo es importante revisar y
reajustar la fuerza de traccin para evitar la prdida de eficacia evitando el exceso
de traccin y la prolongacin excesiva de la traccin ms de 2 horas.
Bibliografa
ABARBANELL NR.Prehospital midthigh trauma and traccion splint use:
recommendations for treatment protocols. American Journal of Emergency
2001; 19: 137-140.
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1985 July; 44-45.
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GRAY HMW. The early treatment of war wounds. H Frowde, Hodder and
Stoughton: London, 1919.
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paramedic on scene time during evaluation and management of blunt trauma. American Journal Emergency. 1998; 6: 443-448.
HENRY BJ., Vrahas MS. The Thomas splint: Questionable boast of an indispensable tool. American Journal Orthopedic. 1996; 25(9): 602-604.
MIHALKO WM., Rohrbacher B., McGrath B. Transient peroneal nerve palsies
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17: 160-162.
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17: 160-162.
WATSON AD., Kelikan AS. Thomas splint, calcaneus fracture, and compartment syndrome of the foot: A case report. Journal of Trauma. 1998; 44:205208.
WOOD SP., Vrahas M., Wedel SK. Femur fracture immobilization with traction
splints in multisystem trauma patients. Prehospital Emergency Care. 2003.
7:241-243.

690

Autoevaluacin
1.Indique la indicacin de uso de la frula de traccin.
a.Fractura de pelvis.
b.Fractura de cadera.
c.Fractura de fmur.
d.Fractura de tibia.
2.Indique cual de las siguientes no es una contraindicacin para el uso de
una frula de traccin
a.Fractura de pelvis.
b.Fractura de cadera.
c.Lesiones de rodilla.
d.Fracturas de tibia.
3.Indique cual de las siguientes no es una complicacin de la utilizacin de
la frula de traccin:
a.Lesiones ligamentosas y capsulares.
b.Lesin del nervio peroneo.
c.Lesiones vasculares y sndrome compartimental.
d.Fracturas.
4.Indique cual de los siguientes no es un efecto de la frula de traccin:
a.Reduce la fractura.
b.Disminuye el dolor.
c.Disminuye la hemorragia.
d.Todas son ciertas.
5.Indique cual es la cierta en referencia a la utilizacin de la frula de traccin:
a.Es imprescindible el control del pulso y sensibilidad distal.
b.Es imprescindible el control de la fuerza de traccin.
c.Su utilizacin ha demostrado un retraso en el tiempo de preparacin
para la evacuacin.
d.Todas son ciertas.

691

Posicin lateral de seguridad (PLS)

Definicin
Una vctima inconsciente presenta una atona de su musculatura esqueltica,
razn por la cual si se mantiene la postura de decbito supino, la lengua, sin tono
muscular, tender a caer hacia atrs, obstruyendo de tal manera la va area, e
impidiendo la ventilacin espontnea de la vctima.
Por otro lado, si existen vmitos, estos sern aspirados hacia la va area, en
vez de ser expulsados al exterior.
Para evitar esta situacin en la vctima inconsciente que presenta pulso y ventilacin espontneos, se utiliza la posicin lateral de seguridad (PLS), ya que al
facilitar que la vctima adopte una posicin de decbito lateral, se evitan las dos
situaciones anteriormente nombradas.
Indicaciones
Es la postura estndar de espera y transporte para un accidentado inconsciente:
Evita que en caso de producirse vmitos, estos sean aspirados a las vas
respiratorias.
Evita tambin que la lengua obstruya las vas areas.
Permite valorar la respiracin y el pulso.
Material necesario
El reanimador realiza la tcnica con sus propias manos.
Descripcin de la tcnica
Arrodillarse a un costado del paciente y estirar hacia atrs el brazo ms
cercano al reanimador.

(Foto propiedad de Cap. ColmenarJarillo)

692

 A continuacin, flexionar la rodilla ms lejana del reanimador.

(Foto propiedad de Cap. ColmenarJarillo)

Coger al paciente por la mueca del brazo que no se ha movido, y con la

otra mano, por la rodilla flexionada. A continuacin, tirar con suavidad, y
se observar que el paciente se ladea hacia el lado del reanimador.

(Foto propiedad de Cap. ColmenarJarillo)

Apoyar en el suelo el brazo y la pierna sobre los que se ha traccionado.

693

(Foto propiedad de Cap. ColmenarJarillo)

Reajustar la posicin de la cabeza y permanecer junto al paciente, vigilando

sus constantes vitales: consciencia, respiracin y pulso hasta que llegue la
ayuda solicitada.

(Foto propiedad de Cap. ColmenarJarillo)

Complicaciones
Problemas drmicos en los puntos de presin.
Disminucin de la circulacin sangunea en el brazo que est debajo del
cuerpo del paciente.
Observaciones
Cuidar de no lesionar los brazos y las piernas.
Mantener la alineacin de:
oCabeza.
oTronco.
oExtremidades.
Retirar objetos potencialmente lesivos, como por ejemplo, las gafas.
694

 Vaciar los bolsillos de su contenido, para evitar puntos de presin en los

tejidos del paciente.
Esta postura permite al reanimador alejarse del paciente para valorar y asistir a otras bajas, o para pedir ayuda.
Esta postura es muy estable, es decir, evita que el paciente ruede sobre s
mismo, al estar anclado al suelo por el codo y la rodilla.
Las embarazadas deben recostarse cargando el peso hacia el costado izquierdo, es decir, decbito lateral izquierdo:
oEsta postura facilita el retorno venoso de las piernas de la madre, ya que
el peso del beb o el feto (el tero en realidad) aplasta la vena cava inferior
(provocando lo que se conoce como sndrome de la vena cava inferior
el hgado, dificultando la circulacin, y por lo tanto pudiendo producir
sensacin de asfixia, mareos, y a largo plazo influir sobre el desarrollo
normal del feto que tambin ve restringido su aporte sanguneo (y por lo
tanto, de oxgeno y nutrientes).
oCuanto ms desarrollado sea el embarazo ms grande el abdomen de
la embarazada) mayor ser la incomodidad de sta al estar en decbito o
supino. Por esta razn, siempre es mejor que una embarazada descanse
de costado o de lado (aunque no sea del izquierdo) antes que boca arriba,
salvo, por supuesto, si tiene que dar a luz.
Cuidados posteriores
No mantener a la vctima ms de 30 minutos en la misma posicin.
Valorar peridicamente la circulacin del brazo que est debajo.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los alfreces alumnos de Enfermera de la XXIII
Promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.
Bibliografa
Grijalvo. J., Insa. P. Programa de educacin para la salud. Mdulo 5. Primeros
auxilios. Comunidad de Madrid. Instituto de adicciones. Departamento de
Reinsercin.
http://vimeo.com/21595516 (PrevenControl.- Captulo 2. Posicin lateral de seguridad en caso de una vctima que respira con normalidad).
MACAS SEDA, J. lvarez Gmez, J. L., Orta, M. A. Traumatismos en la embarazada. Vol. 1, n 4, 2000.
MALVINO. E. Fisiologa cardiovascular en el embarazo. Obstetricia crtica.
200. (www.obstetriciacritica.com.ar).
695

Molin Marco, J.L. NTP 247: Reanimacin cardiopulmonar: primeros auxilios.

Centro nacional de condiciones de trabajo. Ministerio de trabajo y asuntos
sociales. Espaa. Instituto nacional de seguridad e higiene en el trabajo.
Xunta de Galicia. Manual de Soporte Vital Avanzado en Urgencias Extrahospitalarias. Depsito Legal: C. 215-2007. ISBN: 978-84-453-4363-0.
Autoevaluacin
1.Qu ventajas presenta la posicin lateral de seguridad (PLS) para la vctima inconsciente?:
a.Evita la aspiracin de vmitos.
b.Evita que la lengua obstruya la va area.
c.Permite que la vctima duerma plcidamente.
d.Las respuestas a y b son verdaderas.
2.Cul es la posicin de eleccin en la vctima inconsciente que ventila y
tiene pulso, y que est a la espera de su traslado?:
a.Trendelemburg.
b.Decbito supino.
c.Lateral de seguridad.
d.Roser.
3.Cul de los siguientes aspectos es necesario tener en cuenta a la hora de
colocar a una vctima en la PLS?:
a.Retirar objetos potencialmente lesivos, como por ejemplo, las gafas.
b.Mantener la alineacin de cabeza, tronco y extremidades.
c.No mantener a la vctima ms de 30 minutos en la misma posicin del
mismo lado.
d.Las tres respuestas anteriores son correctas.
4.Cul de los siguientes problemas puede dar lugar la PLS?:
a.Aspiracin de vmitos.
b.Obstruccin de la va area por parte de la lengua.
c.Disminucin de la circulacin en el brazo que est debajo de la cabeza.
d.Todas las respuestas son correctas.

696

Uso de la araa o arns de tablero espinal

Definicin
La araa o arns de tablero espinal es un dispositivo que se utiliza con el tablero
espinal permitiendo fijar e inmovilizar a la baja sobre el tablero de manera integral.

Araa. (Foto propiedad del autor)

Consta de:
Cinturn de pecho.
Cinturn plvico.
Cinturn de fmur.
Cinturn de tobillo.
Extensor de tronco.
Extensor de miembros inferiores.
Indicaciones
El uso de la araa o arns de tablero espinal inmoviliza a la baja sobre el
tablero espinal, de tal manera que nos permite colocarla:

(Foto propiedad del autor)

697

 En posicin ortosttica.

En posicin decbito lateral.

(Foto propiedad del autor)

En posicin decbito prono.

(Foto propiedad del autor)

Facilita por tanto el rescate o evacuacin de la baja de sitios confinados, en los

cuales haya que adoptar la posicin ms adecuada a la situacin del terreno, sin
que repercuta en la inmovilizacin de la baja.
Material necesario
Si queremos realizar inmovilizacin completa del eje cabeza- cuello tronco
(baja con antecedente traumtico):
oAraa o arns.
o
tablero espinal
o
Collarn cervical tipo Philadelphia.
o
Dama de Elche o inmovilizador tetracameral.
Si no queremos realizar inmovilizacin completa. (baja sin antecedente
traumtico):
698

oAraa o arns.
oTablero espinal.
Descripcin de la tcnica
Con la baja ya sobre el tablero, se sita la araa extendida junto a ella.

(Foto propiedad del autor)

Se coloca la araa sobre la baja, y se toma como referencia el cinturn de

pecho que quede a la altura de las axilas.

(Foto propiedad del autor)

Se pasan los extremos de la cinta de pecho pegados a las axilas, de ah al orificio del asa del tablero de su correspondiente lado, pasndose hacia afuera
y recogiendo a su vez el brazo contra el paciente para pegar el extremo del

(Foto propiedad del autor)

699

cinturn con el velcro del trax. Este cinturn es la principal referencia para
colocar la araa.
Se pasan las otras dos bandas del cinturn de pecho, siguiendo la lnea de las
clavculas hacia los orificios superiores del tablero y se pega sobre s misma.

(Foto propiedad del autor)

El segundo cinturn se encarga de la fijacin plvica y de los antebrazos. Se

toma como referencia las muecas de la baja. Directamente se buscan los
orificios del tablero, dejando las muecas sujetas por el cinturn. Se puede
regular la altura de este cinturn con el extensor que se encuentra longitudinalmente entre el cinturn de pecho y el cinturn plvico.

(Foto propiedad del autor)

A continuacin se regula la longitud del extensor de extremidades inferiores

de tal manera que los dos cinturones siguientes uno quede a la altura del
tercio medio del fmur y el ltimo a la altura de los tobillos.
Se reajustan todos los cinturones.
Si se tiene previsto poner a la baja en posicin ortosttica, se tendr que
hacer un estribo con el cinturn que se encuentra en los tobillos, ya que este
junto con de las axilas ser el que permita que la baja no se deslice.
Si se tiene que hacer inmovilizacin completa con dama de Elche, se pondr la base de la dama antes de pasar a la baja al tablero, y posteriormente
colocamos los inmovilizadores laterales y sujetndose a estos las cintas de
la araa.
700

(Fotos propiedad del autor)

(Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
Deslizamiento de la baja por una mala fijacin.
Problemas de dificultad respiratoria por ajuste excesivo del velcro de trax.
Observaciones
Debemos comunicarnos con la baja en todo momento y tranquilizarle.
Prestaremos especial atencin en movilizaciones que puedan resultar dolorosas.
Tendremos presente segn qu casos la sedacin y/o analgesia del paciente.

(Foto propiedad del autor)

701

Cuidados posteriores
Estaremos presente en la retirada de este dispositivo, para que personal no
familiarizado corte los cinturones.
Guardaremos el dispositivo plegado y limpio para su siguiente uso.
Bibliografa
HANN Anthony. Long Spine Board Training Manual. Edition 5.
www.neann.com/lsbmanual.pdf.Similares
Autoevaluacin
1.La araa o arns de tablero espinal es un dispositivo exclusivamente de
inmovilizacin de un paciente politraumatizado?:
a.S.
b.No.
c.S, pero siempre combinado con la dama de Elche.
d.No, puede utilizarse tambin en pacientes que no sean politraumatizados sin necesidad de usar la dama de Elche.
2.En el uso del tablero espinal con inmovilizacin integral que dispositivo no
es fundamental:
a.Dama de Elche.
b.Collarn cervical.
c.Tablero y araa.
d.Todos son necesarios.
3.El cinturn ms importante y que se toma como referencia a la hora de
colocar la araa ser:
a.Cinturn de pecho que pasa bajo las axilas.
b.Cinturn plvico.
c.Cinturn de fmur.
d.Cinturn de los tobillos.

702

4.En la movilizacin de un paciente en posicin ortosttica tendremos en

cuenta:
a.Dificultad respiratoria.
b.Dolor a la movilizacin.
c.Sedacin y/o analgesia.
d.Todas las anteriores.
5.A la hora de retirar la araa:
a.Es desechable, se retira y no se vuelva a usar.
b.Como es desechable corto los cinturones.
c.Estar presente el personal que lo coloc.
d.Todas son correctas.

703

Movilizacin en bloque con control cervical

Definicin
La movilizacin en bloque con control cervical, es la movilizacin coordinada
realizada por varios intervinientes para garantizar en todo momento la alineacin del eje cabeza-cuello-tronco, evitndose movimientos descontrolados que
pudiesen agravar el estado de la baja.
Indicaciones
La movilizacin en bloque est indicada en toda baja con antecedente traumtico o que se sospeche el mismo.
Material necesario
Para la movilizacin en bloque lo ideal es trabajar con un nmero de 4 a 5
intervinientes, si bien muchas veces en el medio en el que trabajamos no dispondremos de este nmero de intervinientes y tendremos que ayudarnos de otras
tcnicas que se vern en este captulo.
El material necesario:
 ollarn cervical tipo Philadelphia.
C
Cinturones (no es imprescindible).
Para la posterior inmovilizacin podremos usar los siguientes dispositivos:
C
 amilla cuchara con cinturones.
T
 ablero espinal con dama del Elche.
C
 olchn de vaco.
Descripcin de la tcnica
Los intervinientes deben de tener en cuenta una serie de consideraciones:
Las posturas ms estables para trabajar en el suelo con la baja son:
oRodilla en tierra (3 puntos de apoyo).
oPiernas flexionadas y separadas (las piernas juntas disminuyen la sustentacin del interviniente).
La espalda la mantendremos en todo momento recta, sin flexionarla a la
hora de cargar con la baja.
704

 El control cervical ser llevado a cabo por la persona con ms experiencia,
quin controlar al resto de los intervinientes antes de movilizar a la baja.
Adems ser el encargado de distribuir a los intervinientes, poniendo a los
ms corpulentos en la movilizacin y carga del tronco.
La movilizacin se realizar siguiendo las instrucciones de la persona que
dirija el control cervical y a la voz de uno, dos y tres.
1.Volteo simple del paciente con control cervical
En muchas ocasiones la baja podr encontrarse en decbito prono y hay que
proceder a colocarla segn los siguientes pasos en decbito supino:
Lo primero que haremos ser situar nuestra mano inmovilizando la cabeza
del paciente, para disminuir la posibilidad que el paciente al hablarle se gire
hacia nosotros.

(Foto propiedad del autor)

Deslizaremos sin movimientos bruscos la otra mano entre el suelo y la cabeza del paciente, sin tapar con nuestras manos los pabellones auditivos de la

(Foto propiedad del autor)

705

baja, y con nuestros pulgares en la posicin de la imagen para que al voltear

a la baja no se nos crucen los brazos. Tendremos as un control bimanual de
la cabeza que se debe mantener siempre.
Alineamos suavemente las extremidades y separamos el brazo para que nos
facilite posteriormente el volteo.

(Foto propiedad del autor)

La situacin de los intervinientes ser la que figura en la imagen. Se cruzarn los brazos de los intervinientes para que al realizarse el volteo el movimiento sea acompaado. Los puntos de sujecin de los intervinientes sern
hombro-cadera y cadera-pierna.

(Foto propiedad del autor)

Una vez est la baja en decbito lateral los intervinientes se recolocarn

para permitir colocar ya a la baja en decbito supino.

(Foto propiedad del autor)

706

 Una vez colocada a la baja en decbito supino, procederemos a la colocacin del collarn cervical.
2.Carga en bloque de la baja
Se dispondr el personal como figura en la foto. Introducirn las manos
suavemente.

(Foto propiedad del autor)

Cuando este todo el mundo listo, en un primer tiempo elevarn a la altura

de la rodilla a la baja.

(Foto propiedad del autor)

En un segundo tiempo los intervinientes se levantarn completamente.

707

 Se voltear a la baja contra los dos intervinientes. El cuarto interviniente

podr colocarse en las extremidades inferiores.

(Foto propiedad del autor)

3.Puente holands
Esta tcnica es muy empleada para la colocacin de algn dispositivo de inmovilizacin y transporte.
El personal se colocar como figura en la foto.

(Foto propiedad del autor)

Las cargas se realizan por los hombros, cadera y piernas. Cuando el interviniente que realiza el control cervical lo ordene se elevar ligeramente a

(Foto propiedad del autor)

708

la baja para introducir la camilla por debajo, y posteriormente dejar de

manera coordinada sobre esta a la baja.
La variante del puente holands con cinturones, es una tcnica que exige un
menor esfuerzo fsico y que se puede realizar con menos intervinientes:
El primer cinturn se pasar por el hueco del cuello en zig-zag hasta llegar
a la zona de carga de las escpulas.

(Foto propiedad del autor)

El segundo cinturn se pasar por el hueco lumbar hasta llegar a la zona de
carga de las caderas.
El tercer cinturn se pasar por los huecos poplteos de la baja hasta llegar
a la zona inferior de la pierna.

(Foto propiedad del autor)

(Foto propiedad del autor)

709

 La disposicin de los intervinientes variar en funcin de su nmero, pero

siempre respetando el eje cabeza-cuello-tronco.
Ser el interviniente que realiza el control cervical el que controle que la
camilla est correctamente colocada antes de bajar a la baja.
4.Volteo lateral para la colocacin de un dispositivo de inmovilizacin y transporte
Simplemente consiste en aprovechar el volteo lateral de la baja para colocar o
la camilla cuchara o el tablero espinal con figura en las fotografas.

(Fotos propiedad del autor)

5.Variante del puente holands

Adoptando la misma posicin y los mismos puntos de agarre que para el
puente holands, abarcamos con nuestras piernas el dispositivo para pasarlo mediante una ligera elevacin de la baja a la camilla.

(Foto propiedad del autor)

Complicaciones
Una mala movilizacin sin respetar el control cervical y sin respetar el eje
cabeza-cuello-tronco y una mala coordinacin entre los intervinientes puede ocasionar lesiones irreversibles en la baja.
710

 Tener en consideracin normas relativas a la ergonoma para evitar lesiones

sobre el interviniente.
Observaciones
Debemos comunicarnos con la baja en todo momento y tranquilizarle.
Prestaremos especial atencin en movilizaciones que puedan resultar dolorosas.
Tendremos presente segn qu casos la sedacin y/o analgesia del paciente.
Cuidados posteriores
Estaremos presente en la retirada de este dispositivo, para que personal no
familiarizado corte los cinturones.
Guardaremos los dispositivos utilizados limpios para su siguiente uso.
Bibliografa
A photographic guide to prehospital spinal care. Edition 5. http://www.neann.com/.
LVAREZ LEIVA C., Rodrguez Serra M. Asistencia prehospitalaria del paciente traumatizado. Hernando Lorenzo A., Rodrguez Serra M., Snchez-Izquierdo Riera JA. Soporte Vital Avanzado en Trauma, Plan Nacional
de RCP-SEMICYUC. Barcelona: Masson; 2000. Pp. 49-76.
Evacuation in the Field. U.S. Army Medical Department Center And School Fort
Sam Houston, Texas 78234-6100.
http://www.operationalmedicine.org/Army/MD0001.pdf.
Bibliografa recomendada
http://www.me.ngb.army.mil/units/rti/resources/IS0871_Edition_C_ALMS.pdf.
Autoevaluacin
1.Cul de estas afirmaciones es la correcta:
a.El control cervical de la baja se puede posponer hasta que terminemos de
colocar la baja en decbito supino.
b.El que dirige siempre asumir la posicin de los hombros porque es el
que mejor ve al resto de sus compaeros.
c.En el control bimanual es importante no tapar los pabellones auditivos
del paciente.
d.La distribucin de los intervinientes a la hora de cargar a la baja es indiferente.
711

2.La voz de movilizacin del paciente ser:

a.Uno, dos, tres, ya.
b.Uno, dos y tres.
c.Preparados, listos, arriba y preparados, listos, abajo.
d.Preparados, listos, ya.
3.Cul de estas tcnicas es una tcnica de movilizacin?:
a.Tcnica de Farlek.
b.Maniobra Rautek.
c.Maniobra de Heimlich.
d.Puente holands.
4.Los intervinientes que realicen el volteo de la baja que no hagan control
cervical agarraran de los siguientes puntos:
a.Hombro-cadera y cadera pierna.
b.Brazo-mano y cadera pierna.
c.Hombro cadera y mano pierna.
d.De donde le mejor le parezca a los intervinientes.

712

Aproximacin y movimiento de heridos en combate

Introduccin
En el momento de prestar la primera asistencia a un herido en zona de operaciones, la primera cuestin a tener en cuenta es la seguridad de la zona. De ello va
a depender la asistencia sanitaria que se preste a la baja sanitaria en esos primeros
momentos. Dos de los factores ms influyentes que van a definir esta primera
asistencia son la situacin tctica del momento (si estamos bajo fuego enemigo
efectivo o no) y la misin encomendada.
Si inicialmente no existe una amenaza real o no nos encontramos bajo fuego
enemigo efectivo el personal sanitario deber seguir los procedimientos estndar
de atencin a heridos politraumatizados.
En el caso de que nos encontremos en una situacin bajo fuego, los cuidados
que se brindarn a la baja sern muy limitados. Los objetivos principales a tener
en cuenta en este tipo de situaciones son el de suprimir cuanto antes la amenaza
(el fuego enemigo) y poner al herido a cubierto, es decir que el sanitario en primer lugar deber de ayudar a suprimir el fuego hostil antes de proporcionar la
asistencia, sobre todo si la unidad a la que apoya es de pequea entidad, donde la
potencia de fuego es limitada y por tanto, todas las armas del equipo son necesarias para repeler la amenaza.
Adems, en funcin de ese contexto tctico de la situacin, que obliga a adoptar un comportamiento donde prime la seguridad de la vctima y del equipo rescatador, habr que ser estricto a la hora de valorar las prioridades (vidargano
miembrofuncin).
Tactical Combat Casualty Care (TCCC)
En los escenarios de combate, se plantean factores diferenciadores muy distintos a los de los escenarios no tcticos. Estos factores incluyen el fuego hostil, oscuridad, recursos limitados, tiempos prolongados de evacuacin, rasgos especficos
del transporte de heridos en combate, decisiones y rdenes tcticas que afectan a
la asistencia, entornos extremos y nivel de experiencia del proveedor. De todo ello
surgi y se aplica la doctrina TCCC.
Los militares deben reconocer las diferencias que estos factores tcticos crearn en la prestacin de cuidados de trauma en combate. Deben prepararse con un
entrenamiento en atencin al trauma tctico y deben conocer cuando aplicarlo.
Las directrices para el Tactical Combat Casualty Care (TCCC) estn destinadas
a satisfacer esta necesidad.
713

Hay que destacar que el TCCC se ocupa especficamente de la atencin al

trauma en combate, y sus recomendaciones se aplican nicamente a los escenarios tcticos prehospitalarios. El personal militar entrenado en el TCCC debe
siempre recordar que est concebido para el campo de batalla y, por definicin,
no pretende ser empleado en escenarios no tcticos. Las diferencias en las recomendaciones con respecto al empleo de torniquetes (uso retrasado en el sector
civil vs. la aplicacin temprana en combate) es probablemente el ejemplo ms
destacable al respecto.
Histricamente, el 90% de los heridos en combate mueren en el campo de batalla antes de recibir tratamiento mdico. Este hecho de la guerra pone de relieve
la necesidad de seguir mejorando en la asistencia prehospitalaria tctica y como
el resto de las estrategias de asistencia mdicas, el TCCC requiere revisiones y
actualizaciones peridicas. Las directrices TCCC tienen sus races en un estudio
de Butler y Hagmann, publicado en Military Medicine en 1996 y se revisan anualmente por el comit TCCC vinculado a la estructura del Departamento de Defensa de EE.UU. Este trabajo proporciona una serie de directrices recomendadas
durante la atencin al trauma en combate, para su uso inicial por todo personal
combatiente y su aplicacin integral por el personal sanitario o sanitario (paramdicos en otros pases) de pelotn, seccin o compaa.
Fases en los cuidados tcticos a las bajas en combate
El tratamiento del herido durante las misiones de combate puede ser dividido
en tres fases diferentes: Cuidados bajo el fuego, cuidados en entorno tctico, y
CASEVAC (evacuacin tctica). Esta aproximacin reconoce un principio particularmente importante: realizar la intervencin correcta en el momento justo
en la continuidad de la asistencia sobre el terreno. Una intervencin sanitaria
adecuada realizada en el momento equivocado puede llevar a que se produzcan
ms bajas:
C
 uidados bajo el fuego: se refiere a la asistencia proporcionada en el lugar
de la lesin, mientras tanto el mdico como el herido, se encuentran bajo
fuego hostil efectivo. El riesgo de recibir heridas adicionales en cualquier
momento es extremadamente elevado para ambos, tanto para el rescatador
como para la vctima. El equipamiento mdico disponible est limitado al
que porta cada combatiente y el personal sanitario de la misin.
C
 uidados en entorno tctico: es la asistencia proporcionada una vez que el
herido y su unidad no estn bajo fuego hostil efectivo. Tambin se aplica a
situaciones en las cuales se han producido heridos durante una misin, pero
sin enfrentamiento directo a fuego hostil (ataque con IED, por ejemplo). El
equipamiento mdico sigue estando limitado al que porta sobre el terreno el
personal implicado en la misin. El tiempo de extraccin puede variar desde
pocos minutos a muchas horas.
714

 C
 ASEVAC (evacuacin tctica): es la asistencia proporcionada mientras el
herido est siendo evacuado por una aeronave, un vehculo terrestre, o un
bote al siguiente escaln de asistencia. Se puede disponer durante esta fase
de personal y equipamiento adicional preposicionados en estos medios de
evacuacin.
El plan de asistencia bsico para cada una de estas fases del TCCC se desarrolla en otros captulos. En todo el TCCC, se han seguido los principios de
tratamiento establecidos en el PHTLS, excepto donde las consideraciones tcticas
especficas requieren una adaptacin.
Recogida de un herido
Hemos de tener en cuenta que en la asistencia bajo el fuego, el primer paso para
salvaguardar la vida del herido es la supresin del fuego hostil y, por lo tanto, el
control de la situacin tctica. Si aquel no puede ser suprimido debemos movilizar
al herido hasta una posicin de abrigo. La premisa principal a tener por cualquier
soldado herido en esta situacin, es que l mismo debe intentar protegerse del fuego
hostil hasta que su unidad se haga con el control de la situacin tctica, para as
evitar que sus compaeros se expongan innecesariamente en el rescate. Si el herido
est inmvil o est inconsciente es posible que no sea recuperable. En este caso puede no estar justificada la puesta en peligro de la vida de los rescatadores. Por ello,
en el momento en que se produce un herido por fuego hostil, adems de ayudar a
suprimir la amenaza, el rescatador debe intentar establecer comunicacin con el herido para obtener informacin acerca de sus lesiones, origen y caractersticas de la
amenaza, etc. Si el herido est consciente pero no es capaz de moverse, se disear
con rapidez un plan de rescate, teniendo en cuenta los siguientes puntos:
Establecer contacto con el herido para conocer y determinar:
oEl origen de la amenaza a la que se exponen los rescatadores: tipo de fuego (fusilera, ametralladora, mortero, etc.), posible presencia de francotiradores, bombas trampa, existencia de riesgos adicionales a la amenaza
principal.
oLa posibilidad de que el propio herido pueda continuar combatiendo o,
en su defecto, la posibilidad de que pueda ofrecer cobertura de fuego al
equipo de rescate.
oValorar la gravedad de las lesiones que presenta el herido.
Considerar los recursos humanos disponibles para realizar un rescate con
fuego de cobertura, deteccin y proteccin, y de la existencia de equipo especfico para el mismo.
Asegurarse de que todo el equipo ha entendido el procedimiento a seguir y
hacrselo saber al herido.
715

 El manejo de la va area comprometida es retrasado temporalmente hasta

que el herido se encuentre en una posicin de seguridad.
Las nicas tcnicas que se pueden realizar en estos primeros momentos son
la colocacin del torniquete para cohibir hemorragias profusas en miembros y la cnula nasofarngea (CNF) para prevenir la obstruccin de la va
area.
Por ltimo y una vez establecidas las anteriores premisas de actuacin general,
es preciso recordar un principio, no solo para el transporte de heridos, sino para
toda prctica sobre enfermos o heridos en cualquier contexto. Tal es la mxima
atribuida al padre clsico de la medicina, el griego Hipcrates: Primum non
nocere, es decir, lo primero no hacer dao. Esta premisa es aplicable a la hora
de movilizar y transportar a una vctima, haciendo lo que sea preciso en cada
momento pero sin provocar ms dao con nuestras actuaciones.
TCNICAS DE TRANSPORTE
1.En situacin tctica hostil
Permiten el rescate y transporte rpidos del herido, sin perder la capacidad de
defensa (limitada), de los rescatadores. Son tcnicas en las que prima la seguridad
del equipo de rescate y del herido, no debiendo realizarse fuera del marco de un
entorno hostil. El inconveniente de este tipo de arrastres es que el paciente puede
estar en contacto con el suelo, estando expuesto a lesiones adicionales en terrenos
accidentados. Entre ellas podemos encontrar las siguientes:
R
 ealizadas por un rescatador
Por regla general este tipo de transporte es poco efectivo, debido a que un solo
individuo en la mayora de los casos es incapaz de arrastrar al herido con todo su
equipo y, a la vez, asegurarse una mnima capacidad de autodefensa. Se emplea
para cortas distancias, es el transporte ms lento y el menos controlado. Como
norma general, el rescatador ir al auxilio del herido con el equipo imprescindible para conferir agilidad a su movimiento al reducir peso. La ventaja de este
procedimiento es que disminuye poco la capacidad de fuego de unidades de muy
pequea entidad (tipo pelotn) y el principal inconveniente es que esta tcnica es
vlida para recorrer distancias muy cortas en lugares angostos o estrechos (entorno urbano) siempre y cuando se disponga de medios de ocultacin durante la
realizacin del rescate (cortina de humo, etc.):
oArrastre por el eje central:
Es el mtodo ms rpido para movilizar a un herido. La ventaja que ofrece
es que no precisa de equipo adicional y que es una conducta instintiva que todo
716

soldado conoce. El inconveniente que presenta es que disminuye la respuesta de

fuego de la unidad y merma bastante la capacidad de defensa del rescatador. El
rescatador con una de sus manos toma una de las asas del chaleco antifragmentos, antibalas o portaequipo de combate y rpidamente regresa sobre sus pasos
arrastrando al herido y a la vez encarando su arma hacia la amenaza. Es un buen
mtodo de rescate y movilizacin rpido en espacios abiertos (aguas poco profundas, nieve) y en entorno urbano, siempre y cuando se realice con cobertura de
fuego por parte de la unidad y apoyado con medios de ocultacin.

Arrastre por eje central. (Foto: cortesa curso C4- Armada de Chile)

oAcarreo Hawes:
Es una tcnica alternativa que tambin permite una rpida movilizacin del
herido. Permite mantener una mano libre para portar el arma y realizar su autodefensa. Est indicada para distancias cortas, tanto en terreno no muy agreste
como en un entorno urbano.

Acarreo Hawes. (Foto: cortesa curso C4- Armada de Chile)

717

oAcarreo del bombero:

Tcnica de arrastre en ambiente hostil realizada por un solo rescatador, que
iza y coloca al herido sobre sus hombros para trasladarlo a lugar seguro. Este tipo
de tcnica expone demasiado al fuego hostil tanto al herido como al rescatador,
pero ofrece la ventaja del menor riesgo de lesiones potenciales al herido debido a
que se suprime el contacto con el suelo.
Ser apropiada para recorrer distancias intermedias con herido inconsciente o
incapaz de moverse por s mismo.
El rescatador levanta al herido, hasta poner su abdomen tras los hombros del
rescatador y siempre con la fuerza de sus piernas, lo eleva para su transporte. Ver
secuencia de imgenes.

Paso 1

Paso 2

Paso 3
(Fotos propiedad del autor)

718

En esta tcnica es un factor decisivo la relacin entre el peso de la vctima y su

equipo de combate, y la fuerza fsica del rescatador pues debe izar al herido desde
el suelo hasta ponerlo sobre su cintura escapular.
Adems el rescatador no puede realizar autodefensa alguna, pues precisa de
ambas manos para ejecutar la tcnica, y al menos una para el recorrido.
oReptar o andar a gatas con el herido unido mediante ceidores o correas:
O bien abotonando sus mangas por detrs del cuello del rescatador. Si el paciente est consciente pero no puede moverse, abrazar el cuello del rescatador y
le ayudar en su arrastre favoreciendo el movimiento con ayuda de sus pies. Tambin puede realizarse mediante la fijacin del rescatador y el herido con algn
elemento como correas de la mochila o ceidores, para voltear al herido desde el
decbito prono, para quedar con el herido a la espalda, as la accin mecnica de
arrastre o si este repta, no se ve dificultado por el rozamiento pasivo del herido.
Estos mtodos son idneos para recorrer cortas distancias dentro de edificaciones
o en terreno liso con vegetacin reduciendo la silueta del herido y del rescatador.

Reptar con herido. (Foto: cortesa curso C4- Armada de Chile)

R
 ealizadas por dos/tres rescatadores
oAcarreo por el eje central:
Es el mtodo ms rpido para movilizar a un herido. La ventaja que ofrece
es que no precisa de equipo adicional y que es una conducta instintiva que
todo soldado conoce. El inconveniente que presenta es que disminuye la respuesta de fuego de la unidad, merma bastante la capacidad de defensa de los
rescatadores y precisa de coordinacin entre los dos rescatadores. El modo de
realizarla es que los dos rescatadores realicen la aproximacin tctica al herido (enfrentados a la amenaza). Con una de sus manos toman, cada uno, una
de las asas del chaleco antifragmentos, antibalas o portaequipo de combate y
719

de modo coordinado y rpido regresan sobre sus pasos arrastrando al herido

y a la vez encarando su arma hacia la amenaza. Es un buen mtodo de rescate y movilizacin rpido en espacios abiertos y en terreno urbano, siempre
y cuando se realice con cobertura de fuego por parte de la unidad y apoyado
con medios de ocultacin.

Acarreo por eje central. (Foto cortesia TCCC Espaa)

oTcnica de la silla:
Con las manos y antebrazos entrelazados de dos rescatadores, un herido despeado se sienta encima y se le acarrea.

Tcnica de silla. (Fotos propiedad del autor)

720

oAcarreo equipo SEAL:

Tcnica de acarreo en ambiente hostil realizada por dos rescatadores, que incorporan al herido desde el suelo para trasladarlo de lugar en posicin erguida,
facilita los movimientos rpidos (ya que el peso se reparte entre dos rescatadores).
Ser apropiada para recorrer distancias intermedias rpidamente con herido
incapaz de caminar.
Se realiza la aproximacin al herido encarando a la amenaza en movimiento
tctico, mientras uno de los rescatadores da proteccin, el otro dispone al herido
segn la figura. Cuando el primero tiene sujeto al herido el segundo rescatador
deja de dar proteccin por unos instantes para asir al herido. En cuanto los dos
estn preparados se efecta la retirada mediante un giro hacia el lado del primer
rescatador, a la carrera dando la espalda a la amenaza, con el nico punto de
friccin con el suelo de las puntas de las botas.
Los rescatadores no pueden realizar autodefensa alguna, pues precisan de
ambas manos para ejecutar la tcnica, aunque en la primera fase uno de ellos si
puede dar cobertura.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Acarreo equipo SEAL. (Fotos propiedad del autor)

721

Otro factor, pero que es comn a muchas extracciones de heridos, es la recogida del armamento y equipo de combate del herido, que en esta tcnica como en
otras, no se puede realizar.
A
 rrastres con material:
En este tipo de arrastres utilizaremos diversos dispositivos diseados especialmente para poder transportar al paciente permitiendo a la vez, una mnima
respuesta de fuego por parte de los rescatadores. Todos los sistemas permiten
multitud de variaciones a la hora de realizar el arrastre del herido. Cada uno de
los sistemas est indicado para una situacin determinada, quedando a eleccin
del equipo el empleo de cada uno:
oArrastre con Hasty Harness:
Tcnica de arrastre en ambiente hostil realizada por un solo rescatador, en
la que mediante el empleo de dicha cinta, se asegura al herido para su arrastre o
incluso ser izado.
Este dispositivo ultraligero y resistente permite el arrastre, la elevacin y el
descenso del herido. Es el idneo para rescates de riesgo en terreno escarpado y
en entornos de combate urbano. Este arns polivalente es ideal para facilitar la
capacidad de adaptacin necesaria en todos los rescates en ambientes hostiles.
Ocupa poco volumen, es resistente y su peso es muy reducido. Puede permitir el
ascenso a travs del cable gra de un helicptero de rescate.
Una vez colocado el herido en decbito supino, se despliega la cinta Hasty Harness en torno al herido, colocando la cinta entre las piernas, y entre
brazos y costados, y asegurando de la manera que se aprecia en las imgenes,
tanto la pelvis como la espalda, hombros y cabeza. Ver la secuencia de imgenes
explicativas.

Hasty Harness.
(Foto extrada: www.narescue.com)

722

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Paso 6

Tcnica de arrastre con Hasty Harness. (Fotos propiedad del autor)

Requiere tiempo para su colocacin, personal ducho precisa al menos medio

minuto, por lo que su empleo se reserva para las situaciones que permitan emplear ese tiempo, evidentemente no bajo fuego enemigo o amenaza del mismo.
oArrastre con el sistema Dragon:
Este sistema permite el arrastre del herido asindolo bien por los pies o bien
por las hombreras del portaequipo de combate, permitiendo el arrastre con una
sola mano por parte del rescatador, liberando la otra para ejercer la autodefen723

sa. Es rpido de colocar sobre el herido, de poco peso y fcilmente plegable. El

principal inconveniente que tiene es que el socorrista emplea una de sus manos.

Sistema Dragon. (Foto extrada: narescue.com)

oArrastre con RAT Strap (Rescue Asault Tether):

Es uno de los sistemas ms verstiles y resistentes. Dicho arns puede ser colocado a los pies del herido o bien en las hombreras del portaequipos de combate.
El RAT Strap dispone un sistema de suelta rpida del herido en el caso en que
los rescatadores tengan que realizar una retirada rpida del lugar.

RAT Strap. (Foto extrada: narescue.com)

Tcnica de arrastre con RAT Srap.

(Foto: cortesa curso C4- Armada de Chile)

2.En un entorno seguro

Dirigidas a impedir el agravamiento de las lesiones del herido y proporcionarle un transporte seguro. Generalmente son tcnicas de transporte ms depuradas
y con el apoyo de equipos y dispositivos diseados para tal fin.
T
 ransporte con camilla
Preferentemente con tablero espinal o camilla OTAN, y en su caso con camilla de palas para posar al paciente en el colchn de vaco, inmovilizando al
724

herido siempre con correas para que no se caiga durante el transporte. Otra
posibilidad es la camilla de cesta o Stokes: que por su rigidez y solidez, protege
al herido durante el transporte y por ello es la empleada en aeroevacuacin en
helicptero, si el paciente va a ser izado desde el suelo estando el aparato en
vuelo estacionario.
T
 ransporte con camilla de circunstancias
Cuando el nmero de bajas sobrepasa los medios disponibles o bien cuando
los medios de que disponemos han sido inutilizados o resultan inservibles podemos improvisar medios de circunstancias muy similares a los diseados a tal efecto. Sobre este punto, no existe evidentemente una evidencia cientfica ni normas
estrictas, pues los elementos de circunstancias o medios de fortuna, son evidentemente impredecibles, pero el objetivo es transportar al herido, as podemos emplear una silla para llevarlo sentado, o cualquier elemento horizontal y resistente
para llevarlo tumbado, como puede ser una puerta o tabln. Si no disponemos de
ello se puede elaborar una camilla de circunstancias con dos largueros entre los
que se dispone una superficie del ancho de una camilla, que puede ser una manta,
un poncho, venda, tiras de cuerdas sucesivas, etc., siempre que quede firmemente
sujeta a los dos largueros. En el dibujo anexo, se ve como se hace con dos chaquetas de uniforme, volviendo las mangas, y abrochando la botonadura. Se disponen
con las mangas invertidas por dentro a travs de las cuales se dispone un par
de listones de madera o en su defecto ramas resistentes del tamao adecuado.
Hemos de colocar las cremalleras o bien la zona abotonada de la prenda en la
parte superior en donde se colocar al paciente. El peso del mismo evitar que la
prenda se abra y el paciente caiga.

Camilla de circunstancias con chaqueta.

(Foto propiedad Cap. Colmenar Jarillo)

725

Tambin pueden emplearse mantas o lonas de tela como se indica en el dibujo, teniendo siempre la precaucin de que el paciente quede dispuesto sobre los
bordes de la misma para evitar que la manta o la lona se abra y el paciente caiga
al suelo. De este modo, el mismo peso del herido evita que la manta o la lona se
abra.

Camilla de circunstancias. (Foto propiedad Cap. Colmenar Jarillo)

726

Bibliografa.
CHAPLEAU, W. Primer Interviniente en Emergencias, edicin en Espaol, Elsevier 2007.
Guidelines 2010 of Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC).
NAEMT 2010.
http://www.naemt.org.
http://www.narescue.com.
PHTLS, Prehospital Trauma Life Suport. Military Edition, 6 Edition revisada,
Elsevier Mosby 2010.
PROHEL, Jean A. Enfermera de Urgencias, Tcnicas y Procedimientos, edicin
en Espaol, Elsevier 2005.
Recomendaciones Asistenciales al Trauma Grave. SEMES, Sociedad Espaola de
Medicina de Urgencias y Emergencias.
Recomendaciones Sobre Transporte Sanitario. SEMES, Sociedad Espaola de
Medicina de Urgencias y Emergencias.
Urgencias y Emergencias Para Personal Sanitario,. Formacin Continuada Logos,
2000.
Autoevaluacin
1.Se encuentra apoyando una unidad que recibe fuego efectivo y uno de los
componentes resulta herido en una pierna, cul de las siguientes acciones
sera incorrecta:
a.Comunicarse con l e indicarle que siga combatiendo.
b.Dar cobertura de fuego.
c.Acercarse rpidamente al herido con el material mdico disponible y
controlar precozmente la hemorragia.
d.Elaborar un procedimiento de extraccin del herido, conocido por la
unidad y en coordinacin con otras unidades implicadas.
1.Usted y su binomio reciben la orden de extraer a un compaero herido,
en un momento del combate coincidente con un esfuerzo de apoyos por el
fuego, cul de las siguientes tcnicas empleara?:
a.Arrastre con Rat Strap.
b.Acarreo el eje central entre ambos rescatadores.
c.Acarreo con la tcnica Navy Seal.
d.Todas son ciertas.
2.Durante una patrulla en vehculo, se produce una grave colisin, uno de los
componentes presenta lesiones compatibles con trauma raqudeo, carece
de camilla estndar, qu medios de circunstancias empleara para la evacuacin tctica hasta el punto de transferencia al helicptero:
727

a.Camilla improvisada con largueros y mantas.

b.Camilla improvisada con capo del vehculo.
c.Camilla improvisada con tablero de mesa.
d.Todas son vlidas.

728

Extricacin: maniobra de Retek

Definicin
Se define como extricacin el proceso de liberacin (inmovilizacin y movilizacin) de las bajas que se encuentran atrapadas preferentemente en el interior de
un vehculo. Se realizar manualmente cuando no se pueda demorar la tcnica.
La maniobra de Retek es la tcnica de inmovilizacin para la extraccin de
una baja del interior de un vehculo generalmente sentado sin material.
Indicaciones
En las situaciones que obligan a una extraccin rpida, bien por la situacin
clnica de la baja o el peligro que puede suponer tanto para el rescatador o la baja
mantenerse en el escenario donde se ha producido la baja.
Material necesario
Ninguno.
Descripcin de la tcnica
El rescatador se coloca junto a la baja que se debe rescatar y desde la parte
de atrs a esta se realiza una traccin por debajo de las axilas, fijando el mentn
con la mano libre del rescatador, con la otra mano se fija la mano contraria de la

Descripcin de la tcnica. (Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

729

baja y se fijan la columna dorsocervical con la cara y trax del rescatador. Con un
movimiento de elevacin y giro del paciente se procede a su arrastre hasta enfrentar su espalda a la puerta, apoyada en el tronco del rescatador. Una vez fuera del
vehculo se deposita la baja sobre un tablero espinal largo o camilla de cuchara.
Complicaciones
No asegurar una inmovilizacin correcta de la columna durante todo el proceso.
Observaciones
Se debe mantener la estabilizacin manual durante todo el proceso de extricacin sin interrupcin y mantener toda la columna en una posicin alineada sin
movimientos no deseados.
Bibliografa
CANABAL BERLANGA A., Perales Rodrguez de Viguri N., Navarrete Navarro P., Snchez-Izquierdo Riera J. A. Editores. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 7 ed. Madrid: SEMICYUC, 2007.
QUIROGA MELLADO J. Revisor edicin espaol. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5 ed. Madrid: PHTLS, 2007.
Autoevaluacin
1.Respecto a la extricacin es correcto que:
a.Es un proceso de liberacin (inmovilizacin y movilizacin) de las bajas
que se encuentran atrapadas.
b.Se realizar manualmente cuando se pueda demorar la tcnica.
c.Indicada para movilizar bajas en el exterior de vehculos.
d.Posee hebillas de apertura rpida con cdigos de colores para facilitar
su colocacin.
2.Se conoce como maniobra de Retek, la maniobra que se caracteriza por:
a.Tcnica de movilizacin de la baja.
b.Tcnica de inmovilizacin de la baja.
c.Cuenta con 5 cinturones para sujetar muslos.
d.Inmovilizador para extraccin de bajas traumatizados en posicin de
sentado.
3.La estabilizacin manual durante el proceso de extricacin:
730

a.Se mantendr sin interrupcin manteniendo la columna en una posicin alineada sin movimiento no deseados.
b.Asegura una inmovilizacin correcta de la columna durante todo el
proceso.
c.Contempla la inmovilizacin dorso-lumbar.
d.Todas son falsas.

731

Fernoked
Definicin
Inmovilizador para extraccin de bajas traumatizadas en posicin de sentado
atrapada en el interior de un vehculo.
Indicaciones
Para la estabilizacin de la columna en un paciente traumatizado en posicin
de sentado y sin problemas potencialmente mortales, atrapado en el interior de
un vehculo.
Material necesario
Dispositivo de extricacin tipo chaleco (tipo KED). Cuenta con 5 cinturones
para sujetar muslos, trax y abdomen. Posee hebillas de apertura rpida con cdigos de colores para facilitar su colocacin.

Fernoked. (Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

Descripcin de la tcnica
Se inicia mediante la estabilizacin manual y colocacin de collarn cervical.
Se coloca el chaleco por detrs de la baja, entre esta y el asiento, hasta situar
las solapas por debajo de las axilas.
Se colocan y atan las correas del torso, primero la central y despus la inferior. La correa torcica superior apretar justo en el momento de mover a
la baja.
Se coloca cada correa de la ingle en su posicin y se aprieta. Pasndola por
debajo de la pierna de la baja y se fija al chaleco en el mismo lado que la
correa de origen. Movilizarlas hasta la lnea recta con el pliegue interglteo
de delante a atrs. Los genitales de la baja deben quedar a los lados de las
correas.
732

 Para mantener una posicin alineada neutra de la columna cervical se puede rellenar el hueco con almohadilla y colocar las solapas del chaleco para
fijar a la cabeza.
En la medida de lo posible se acercar un tablero espinal o camilla de cuchara hasta el vehculo, que se pasar por debajo de las nalgas de la baja, se
girar hasta depositarlo en el tablero o camilla.

733

Descripcin de la tcnica.
(Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

Complicaciones
Requiere de tiempo. Lo que limita su uso segn gravedad de la baja. No se
recomienda colocar en bajas con traumatismo torcico con compromiso ventilatorio ni en neumotrax.
734

Observaciones
Requiere para su colocacin un mnimo de dos rescatadores. Siendo lo ideal tres.
Cuidados posteriores
Debe retirarse una vez extricada la baja para la evaluacin primaria y el transporte.
Bibliografa
CANABAL BERLANGA A., Perales Rodrguez de Viguri N., Navarrete Navarro P., Snchez-Izquierdo Riera J. A. Editores. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 7 ed. Madrid: SEMICYUC, 2007.
QUIROGA MELLADO J. Revisor edicin espaol. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5 ed. Madrid: PHTLS, 2007.
Autoevaluacin
1.El procedimiento para colocar un Fernoked correctamente incluye:
a.Se inicia con la estabilizacin manual y colocacin de collarn cervical.
b.La correa torcica superior apretar justo en el momento de mover a la
baja.
c.Colocar las solapas del chaleco para fijar la cabeza.
d.Todas son correctas.
2.La tcnica de colocacin de Fernoked se caracteriza por:
a.Se retira una vez extricada la baja para la evaluacin secundaria.
b.Para su colocacin requiere un mnimo de tres personas.
c.Requiere tiempo para su colocacin, lo que limita su uso en caso de
gravedad de la baja.
d.Su uso est indicado para el trasporte de la baja.
3.Como complicaciones del uso del Fernoked se incluye:
a.Rellenar el hueco con almohadilla para conseguir una posicin alineada neutra.
b.Colocar y atar las correas al torso.
c.No se recomienda colocar en bajas con traumatismo torcico con compromiso ventilatorio ni en neumotrax.
d.La correa torcica superior apretar justo en el momento de mover a la
baja.
735

Boa
Definicin
Inmovilizador de circunstancias para una extricacin rpida.
Indicaciones
En situaciones que exista limitacin en el nmero de rescatadores para extraer
rpidamente a un paciente crtico.

Descripcin de la tcnica.
(Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

Material necesario
Sbana, venda o dispositivo extraccin mediante tcnica Boa.
Descripcin de la tcnica
Un rescatador mantiene estabilizacin manual columna cervical mientras
un segundo coloca un collarn cervical. Previamente se habr enrollado la
sbana con un primer doblez lnea oblicua y se puede reforzar enrollndola
con una venda elstica.
El centro de esta sbana se coloca en la parte media del collarn cervical
rgido y los extremos de la sbana enrollada rodean el collarn cervical y se
colocan bajo los brazos del paciente.
Nuevamente los extremos de la sbana pasan hacia la parte anterior del
collarn y se pasan nuevamente por debajo de los brazos quedando los extremos de la sbana libres en la parte posterior.
Se da la vuelta al paciente usando la sbana enrollada hasta colocar la espalda en el centro de la puerta abierta.
736

 Tirando uno de los rescatadores de los extremos libres de la sbana se deposite la baja sobre un tablero espinal o una camilla de cuchara.
Para otros autores la tcnica de la Boa, consiste en colocar la parte central
de la misma delante del cuello, cruzando posteriormente detrs de este, fijndose
el cuello a modo de collarn cervical. Continuando la colocacin de igual manera
a la tcnica anteriormente descrita.

Descripcin de la tcnica. (Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

Complicaciones
No es un mtodo que asegure la inmovilizacin de columna dorso-lumbar.
Observaciones
En el mbito tctico militar no es usual llevar preparado este material para su
uso cuando se accede a la baja, teniendo en cuenta que es un mtodo de extricacin rpida. Prepararlo sobre el terreno hara perder tiempo.
Tcnica de uso en el mbito civil, principalmente por el cuerpo de bomberos
que suelen estar instruidos en tcnicas de extricacin.

737

Bibliografa
CANABAL BERLANGA A., Perales Rodrguez de Viguri N., Navarrete Navarro P., Snchez-Izquierdo Riera J. A. Editores. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. 7 ed. Madrid: SEMICYUC, 2007. Pp. 267, 268.
COLMENAR JARILLO Gema. Mtodos de inmovilizacin-movilizacin.
Benedet Caraballo Jos Enrique. Curso de Sanitario en Operaciones (FSET-3).
Madrid: Ministerio de Defensa, 2011. P. 185.
QUIROGA MELLADO J. Revisor edicin espaol. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5 ed. Madrid: PHTLS, 2007.
Autoevaluacin
1.Es cierto respecto a la colocacin de la Boa que:
a.Inmovilizador de circunstancias para una extricacin rpida.
b.Sbana, venda o dispositivo extraccin mediante tcnica Boa, material
necesario.
c.No es un mtodo que asegure la inmovilizacin de columna dorso-lumbar.
d.Todas son correctas.
2.En el mbito militar:
a.Este material es de dotacin de la ambulancia.
b.Este material es de dotacin del Role 1.
c.Este material es de dotacin del Role 2.
d.No es usual llevar preparado este material.
3.Los extremos libres del dispositivo deben pasar:
a.Por encima de la cabeza de la baja.
b.Por las ingles de la baja.
c.Bajo los brazos de la baja.
d.Rodeando el codo de la baja.

738

Rescate en espacios confinados

Introduccin
Cualquier espacio con aberturas limitadas de entrada y/o salida y ventilacin
natural desfavorable, en el cual pueden acumularse contaminantes qumicos, txicos o inflamables, tener una atmsfera con deficiencia de oxgeno, producirse una
inundacin repentina y que no est diseado para una ocupacin continuada por
parte del personal. Dentro de esta definicin podramos incluir la de cualquier
vehculo militar blindado (armado y municionado) envuelto en un accidente o
incidente y cuya estructura haya quedado seriamente daada o el colapso de un
edificio con atrapamiento de personal entre sus escombros.
Debido a nuestra profesin y al tipo de vehculos que utilizamos (por sus caractersticas, altura libre del suelo a los asientos, presencia de blindaje en estructura y cristales, apertura limitada de puertas y/o escotillas, etc). As cmo al tipo
de misiones encomendadas en zona de operaciones (ZO), patrullas en vehculo o
a pie, combate urbano y registro de edificios en los que estos ltimos puedan colapsarse por el uso en los mismos de explosivos, son necesarios unos conocimientos al menos bsicos en cuanto al rescate de las bajas en dichos espacios, ya que
cuando ocurre algo sobre todo en territorio nacional (TN), s cabe la posibilidad
de avisar al Cuerpo de Bomberos o en el mbito cvico-militar a la Unidad Militar
de Emergencias (UME) para que realice o facilite las operaciones de rescate, excarcelacin y estricacin de bajas, pero este no es el caso en ZO, de ah la importancia y necesidad de conocer unas medidas y conocimientos bsicos, el material
que se podra usar, as como su utilizacin en dichas circunstancias.

La potencia de fuego en nuestro mbito forma parte del (PAS.) en

algunas ocasiones, la mejor forma de prevenir la existencia de ms
bajas. (Foto propiedad del autor)

739

Dichos espacios generan una serie de riesgos tanto para el personal atrapado
como para los equipos de rescate. Siendo el nuestro un caso especial ya que dentro del PAS (prevenir, avisar, socorrer), nos encontraremos con que adems del
propio riesgo que implica el rescate de la/s vctimas habremos de hacer frente a
asegurar nuestra propia seguridad mediante la potencia de fuego, antes de acometer cualquier accin de rescate, sobre todo en ZO.
Riesgos de los recintos confinados
Se pueden agrupar en dos tipos:
1.Riesgos comunes:
Accidentes de trfico: atropellos.
Riesgos mecnicos: atrapamientos, choques y golpes, etc.
Electrocucin: contacto con elementos en tensin.
Cadas a distinto nivel (por deslizamiento).
Cada de objetos al interior mientras se est trabajando.
Fatiga fsica por sobreesfuerzos o posturas inadecuadas.
Quemaduras qumicas o trmicas.
Ambiente fsico inadecuado: calor, fro, ruido, vibraciones (martillo neumtico) e iluminacin deficiente.
Desprendimiento de estructuras.
Mordedura de roedores.

La fatiga puede hacer mella en la consecucin de nuestro objetivo, nuestra

aptitud fsica debe ser la adecuada. (Fotos propiedad del autor)

740

2.Riesgos especficos:
R
 iesgo de asfixia por insuficiencia de oxgeno
Cuando la concentracin de oxgeno es inferior a 19,5% de O2. Causas de la
insuficiencia de oxgeno:
oNaturales: fermentaciones orgnicas, descomposicin de materia orgnica, desprendimiento de CO2 de aguas subterrneas carbonatadas, absorcin del oxgeno por el agua. En recintos de escasa ventilacin, pozos,
arquetas, depsitos, fosas spticas, etc.
oDel trabajo realizado: removido o pisado de lodos, liberacin de conductos obstruidos, procesos de consumo de oxgeno: soldadura, etc.
Empleo de gases inertes: nitrgeno, CO2, argn, etc. La propia respiracin humana.
oInfluencia de otras instalaciones: reacciones qumicas de oxidacin, desplazamiento del oxgeno por otros gases. Recintos afectados por vertidos
industriales, recintos comunicados con conducciones de gas.
R
 iesgo de intoxicacin por inhalacin de contaminantes
Cuando la concentracin ambiental de cualquier sustancia, o del conjunto
de varias, supere sus correspondientes lmites de exposicin laboral. Causas ms
comunes de la presencia de sustancias txicas:
oNaturales: formacin de sulfuro de hidrgeno (SH2), por descomposicin
de materia orgnica de origen animal. Formacin de amonaco (NH3),
por descomposicin de materia orgnica animal o vegetal. Fosas spticas
y de purines, recintos mal ventilados con aguas residuales.
oDel trabajo realizado: removido o pisado de lodos con gases txicos
(SH2), Procesos con desprendimiento de contaminantes: soldadura,
pintura, limpieza con disolvente, corte con esmeriladoras, etc. Gases
de escape de motores de combustin: bombas de achique, generadores
elctricos, compresores, vehculos, etc. Recintos con ventilacin insuficiente, cualquier recinto cuando se utilizan motores en su interior o
boca de entrada.
oInfluencia de otras instalaciones: filtraciones de monxido de carbono
en conducciones de gas ciudad. Gases de filtraciones de conductos de
evacuacin de ventilacin de garajes, etc. Contaminantes de vertidos incontrolados: disolventes, cidos, etc. Contaminantes de reacciones accidentales: Arsenamina, A. cianhdrico. Recintos con conducciones de gas
ciudad. Recintos comunicados. Recintos de redes de aguas residuales. Recintos prximos a polgonos industriales.
741

 R
 iesgo de explosin o incendio
Cuando la concentracin de gases o vapores inflamables supera el 10% de
su lmite inferior de explosividad (LIE). Causas ms comunes de la presencia de
sustancias inflamables:
oNaturales: descomposiciones de materia orgnica con desprendimiento
de gas metano. Emanaciones de metano procedente del terreno. Fosas
spticas. Recintos comunicados con vertederos de residuos slidos urbanos. Instalaciones de depuracin de aguas residuales. Recintos afectados
por terrenos carbonferos.
oDel trabajo realizado: productos en los que intervienen productos inflamables: pintura, limpieza con disolventes inflamables, soldadura con soplete, revestimientos con resinas y plsticos, etc. Cualquier recinto sin la
ventilacin correspondiente a estos procesos.
oInfluencia de otras instalaciones: filtraciones de conducciones de gases
combustibles: gas natural, gas ciudad, etc. Filtraciones y vertidos de productos inflamables: combustibles de automocin, disolventes orgnicos,
pinturas, etc. Zonas urbanas con red de distribucin de gas natural, ciudad, etc. Recintos prximos a instalaciones o almacenamiento de gas, etc.
Recintos afectados por gasolineras, industrias qumicas, etc.
Medidas preventivas para trabajos en espacios confinados
1.Riesgos comunes:
Riesgo de atropellos por vehculos:
oCausas: trfico rodado.
oMedidas preventivas: equipos para la sealizacin del trfico diurno y
nocturno como conos reflectantes, balizas, etc.
Riesgo por cadas a distinto nivel:
oCausas: escaleras fijas con primeros o ltimos partes difciles de alcanzar.
Escalones en mal estado. Escalones deslizantes por agua o lodo. Ausencia
de parte de los escalones. Escaleras porttiles inseguras, inestables o mal
ancladas. Bocas de entrada sin proteccin.
oMedidas preventivas: reubicacin correcta de los primeros y ltimos escalones, para que permitan su acceso fcilmente. Los estribos y tramos
porttiles o escamoteables, se acoplarn a la parte superior de las escaleras fijas, para facilitar el alcance de los primeros escalones. Barandillas
defensas, rejillas, etc., para la proteccin de las bocas de entrada. Escaleras fijas y porttiles seguras y estables. Las escaleras colgantes de cuerda
742

con peldaos de madera, o similares, deben desecharse como equipo de

trabajo.
Riesgo por atrapamientos:
oCausas: paredes y techo irregulares, con reducido espacio para el trnsito.
Presencia de todo tipo de residuos: cascotes, vidrios, objetos metlicos,
etc.
oMedidas preventivas: empleo exhaustivo de las boquillas acoplables a las
mangueras de alta presin del camin de saneamiento: limpiadoras, perforadoras, ladrillo, teja, etc., y de la manguera de succin.
Riesgo de electrocuciones:
oCausas: utilizacin de luminarias, herramientas y equipos elctricos, en
lugares hmedos.
oMedidas preventivas: los equipos elctricos porttiles y las luminarias utilizadas, debern estar protegidos por el sistema de separacin de circuitos,
o por el empleo de pequeas tensiones de seguridad, de acuerdo con las
Instrucciones Tcnicas Complementarias MIE BT 021 y MIE BT 027 del
Reglamento Electrotcnico para baja Tensin. Se utilizarn herramientas
neumticas siempre que sea posible. Se evitar el suministro elctrico no
necesario para las tareas que se desarrollan. Se verificar peridicamente
el estado de los cables y conexiones.
Riesgos trmicos:
oCausas: agresiones por el equipo de alta presin, manipulacin incorrecta del equipo y por avera o fallo del mismo.
oMedidas preventivas: se seguirn al pie de la letra las instrucciones de
utilizacin y mantenimiento del equipo, indicadas por el fabricante.
Riesgo de fatiga fsica:
oCausas: por sobreesfuerzos y posturas desfavorables. Espacios angostos.
oMedidas preventivas: se utilizarn herramientas adecuadas para la apertura y cierre de las tapas de registro tapas de abertura y cierre pesadas.
Los equipos y materiales necesarios para los trabajos a realizar en los
recintos confinados, se bajarn por medios mecnicos, siempre que sea
posible.
Riesgo de desprendimiento:
oCausas: fallos estructurales de estructuras, bvedas, paredes, etc.
743

oMedidas preventivas: apuntalamiento de bvedas, paredes y entibacin.

Revisin de estructuras, como medida de precaucin.
Riesgo de mordedura de roedores:
oCausas: presencia de roedores.
oMedidas preventivas: realizar campaas peridicas de desratizacin.
2.Riesgos especficos:
Riesgo de:
oAsfixia por inmersin o ahogamiento.
oIntoxicacin por inhalacin de contaminantes.
oIncendio o explosin.
oPor agentes biolgicos.
Medidas preventivas:
oProhibicin de entradas en das de lluvia.
oCoordinacin con los servicios de mantenimiento de instalaciones que
puedan incidir sbitamente en los recintos confinados.
oAntes de entrar en un espacio confinado:
Evaluar las condiciones de explosividad, contenido de oxgeno y toxicidad de su atmsfera interior, y proceder en consecuencia.
Vacunacin de los operarios: ttanos, fiebres tifoideas (vacunacin
oral), hepatitis A, si no hay inmunizacin previa.
Lavado de manos y cara, antes de beber, comer o fumar.
Proteccin contra el contacto de aguas y elementos contaminados:
guantes, calzado, vestuario impermeable, etc.

En ciertos tipos de ambientes el uso de EPI,s. es necesario y garantiza la seguridad en el trabajo

tanto para nosotros como para la baja. (FotoS propiedad del autor)

744

Control de entradas en espacios confinados

Mediante el control de entradas en recintos confinados, se intenta conseguir
que las intervenciones en dichos recintos estn precedidas por una evaluacin de
los riesgos que puedan presentarse durante la permanencia en su interior, y se
garantice la adopcin de las medidas preventivas ms adecuadas en cada caso,
teniendo en cuenta los trabajos a realizar:
Permiso de entrada por escrito.
Realizar solo las entradas estrictamente necesarias.
Informacin de las caractersticas del recinto, posibilidad de inundaciones.
El permiso de entrada por escrito garantizar que se han adoptado las medidas fundamentales para desarrollar de forma segura los trabajos en los recintos
confinados.
Evaluacin de la atmsfera interior
Una vez que verificamos la imposibilidad de realizar el trabajo desde el exterior y antes de entrar en el recinto confinado es necesario evaluar la peligrosidad
de la atmsfera interior.
Para ello se deben de realizar mediciones de gases y vapores (inflamables, txicos, explosivos o falta de oxgeno), desde el exterior o desde una zona segura en
el interior del recinto.
Obtenidas las mediciones se adoptan las medidas para poder realizar el trabajo en el interior del recinto de manera segura.
Cuando se estn realizando los trabajos en el interior del recinto confinado
deben continuar las mediciones, hasta la finalizacin de los mismos.

Dos aparatos para control de atmsfera contaminada f-7: (CHEMPRO 1000 para identificacin y
medicin de agentes qumicos industriales y guerra) y f-8: (SVG, para control de radiacin).
(Fotos propiedad del autor)

745

Vigilancia y control desde el exterior

La vigilancia desde el exterior deber ser permanente mientras haya personal
en el interior.
El personal del interior debe estar en comunicacin continua con el del exterior.
El equipo de trabajo deber estar compuesto al menos por dos personas,
como norma general.

El trabajo en equipo y la coordinacin del mismo es fundamental. (Fotos propiedad del autor)

Ventilacin de espacios confinados

Favorecer siempre lo mximo posible la ventilacin natural del recinto.
Aplicar ventilacin forzada siempre que:
oLa ventilacin natural no sea satisfactoria.
oEl resultado de la evaluacin ambiental as lo aconseje.
oSe realicen trabajos con emisin de contaminantes.
No ventilar nunca con oxgeno, debido al riesgo de incendio que implica.
Formacin e informacin
El personal implicado en estas acciones debe recibir informacin y formacin acerca de los posibles riesgos que puedan derivarse de los trabajos realizados en el interior de recintos confinados, y especialmente en:
Procedimientos de trabajo especficos.
Identificacin de riesgos.
Utilizacin de equipos (equipos de proteccin individual, de medicin, de
comunicacin, y de extincin de incendios).
Procedimientos de actuacin en caso de emergencia.
746

Procedimiento de control de contaminacin de una baja. (Foto

propiedad del autor)

Equipos de proteccin individual

Proteccin craneal, mediante casco certificado EN-397.
Guantes de proteccin certificados EN-374-1, 2, 3, contra riesgos qumicos
y bacteriolgicos.
Guantes de proteccin certificados EN-388, contra riesgos mecnicos y de
resistencia al corte por impacto.
Calzado de seguridad certificado EN-344, contra penetracin y absorcin
de agua y suela antideslizante.
Ropa de proteccin certificada EN-340.
Dispositivos de descenso certificados EN-341.
Equipos de proteccin respiratoria, que dependiendo de la evaluacin ambiental sern:
oEquipos filtrantes para el trabajador en superficie (protege frente a partculas slidas, secas o hmedas y olores desagradables).
oEquipos respiratorios semiautnomos o autnomos, para trabajos en los
que se precise proteccin respiratoria.
Auxilio y rescate en recintos confinados
El rescatador que permanece en el exterior del recinto confinado, si sospecha
o recibe peticin de ayuda del rescatador/es del interior, deber acometer la operacin de rescate, para la que habr sido previamente formado.
Principios bsicos de un salvamento eficaz:
747

oEl auxiliador debe garantizarse previamente su propia seguridad.

oEl accidentado debe recibir aire respirable lo antes posible.
oEl accidentado necesitar asistencia mdica urgente.
Prioridades del rescate en lugares confinados:
oGarantizar la seguridad de los rescatistas por encima de cualquier otra
consideracin.
oAnteponer la estabilizacin inicial del paciente a su evacuacin, a menos
que su vida est inminentemente amenazada por algn peligro asociado.
oNunca acte independientemente, trabaje en coordinacin con los grupos
e instituciones del sistema que se encuentran en la zona.
Secuencia de un rescate en un rea confinada
1.Preparacin:
Datos complementarios: equipo, capacitacin, redaccin planes operativos
normalizados.
Precauciones: los equipos de aire autnomos contenidos deben estar cargados totalmente y con prueba hidrosttica.
2.Activacin y despacho:
Datos complementarios: lugar del evento, tipo de espacio confinado. y que
ocurri. Nmero de afectados, vas de acceso, a qu se dedica la empresa,
qu contena el espacio confinado. Orientar sobre no intentar un rescate.
Solicitar datos sobre la persona responsable en la empresa.
Precauciones: antes de salir verificar estado del equipo de lneas de aire.
Verificar que el monitor atmosfrico se encuentre calibrado y con batera
cargada.
3.Aproximacin a la zona de impacto:
Datos complementarios: sitio exacto, nmero y estado de las vctimas. Hora
del incidente. Verifique vas de acceso. Descripcin del incidente. Datos que
permitan determinar el tipo de atmsfera en el sitio, presencia de fuego,
explosin, derrames, humos o nubes, ruidos y olores extraos, otros peligros dentro del espacio confinado. A la llegada, contactar con la persona
responsable en la empresa.
Precauciones: determinar si el espacio confinado puede contener algn producto calificado como peligroso, en ese caso pida apoyo especializado e informe sobre las recomendaciones de la hoja de seguridad del producto. Las
leyes de trnsito rigen para los vehculos de emergencia.
748

4.Acciones de evaluacin inicial:

Datos complementarios: contacte con el encargado de la escena y complemente toda la informacin sobre el tipo de espacio confinado y las caractersticas del accidente con un testigo. Pida la hoja de permiso de entrada, lo
orientar sobre lo ocurrido. Instale el puesto de mando unificado (PMU),
en un lugar seguro y distribuya funciones al personal. Determinar si se realizar rescate o recuperacin de un cuerpo. Recopile planos, diagramas o
esquemas que le puedan indicar la estructura interna del espacio confinado.
Verifique si el espacio confinado tiene algn residuo en su interior. Averige
si se han hecho labores de ventilacin y de qu tipo.
Precauciones: no inicie la operacin hasta no asegurar el rea. Informe a la central sobre el estado de la situacin y los requerimientos adicionales en el sitio.
5.Instalacin del puesto de mando unificado (PMU):
Datos complementarios: organice los equipos de rescate teniendo en cuenta
lder, entrantes, ventilacin, monitoreo, recuperacin, salud, logstica y seguridad. El lder mantendr siempre informado al puesto de mando unificado. En el puesto de mando debe estar el jefe de seguridad de la empresa o
alguien con el poder de toma de decisiones de la empresa.
6.Aseguramiento del rea:
Datos complementarios: asle el rea, si sospecha presencia de un material
peligroso hgalo de acuerdo a la gua GRE. Procedimiento de aseguramiento, desaseguramiento y vaciado. Realice monitoreo atmosfrico. Inicie ventilacin mecnica.
Precauciones: apagar mviles, buscapersonas, radios, linternas y cualquier
otro tipo de equipo que no sea intrnsecamente seguro y pueda producir
chispas. Etiquete o marque con avisos de precaucin donde se cierren llaves
o sistemas de encendido para evitar que sean accionados nuevamente por
accidente.
7.Procedimientos de preentrada:
Datos complementarios: instale el trpode y/o el sistema de aparejo. Mantenga la ventilacin mecnica y el monitoreo. Equipe al personal entrante y
al de recuperacin. Asigne funciones al equipo de trabajo. Efecte chequeo
mdico inicial a los entrantes. Efecte una segunda verificacin del aseguramiento vaciado y desaseguramiento del espacio confinado (candados, cortes
de luz, niveles, etc.).
Precauciones: los entrantes tienen que estar en excelentes condiciones fsicas. Verifique que los equipos de respiracin autnoma hayan sido cargados
749

en presencia de aire limpio. Los compresores de aire que funcionen con motor de combustin interna deben ubicarse teniendo en cuenta la direccin
del viento, para evitar el ingreso de CO2 por las mangueras de las lneas de
aire o el conducto del ventilador.
8.Entrada:
Datos complementarios: mantenga listo el equipo de APH (auxilio prehospitalario) para el paciente y los entrantes. Colocar al paciente el equipo de
aire de escape. Vigile que durante la extraccin el paciente no se lastime.
Mantenga en todo momento contacto con los rescatistas que estn en el
interior del espacio confinado. En todo momento deben mantenerse los procedimientos de ventilacin y monitoreo atmosfrico.
Precauciones: no introduzca oxgeno al espacio confinado. Asegrese de
que los equipos de proteccin individual (EPI) asignados al paciente tengan
iguales caractersticas de autonoma y proteccin iguales a los asignados a
los rescatistas. Si se determina que la vctima est muerta, no la extraiga del
espacio confinado a menos que tenga autorizacin para ello.
9.Estabilizacin y evacuacin del paciente:
Datos complementarios: estabilice y traslade al paciente de acuerdo a las
lesiones sufridas. Evaluacin mdica posterior al personal entrante.
Precauciones: algunos pacientes pueden presentar quemaduras externas y
de vas areas.

Camilla de aislamiento biolgico para traslado de paciente y recepcin del mismo previa a descontaminacin y estabilizacin. (Fotos propiedad del autor)

10.Cierre de operacin:
Datos complementarios: verifique que el equipo est completo y en buen
estado. Oriente a la empresa o al encargado del lugar sobre el peligro del
espacio confinado y en precauciones generales. Realice chequeo mdico al
personal que ingres al espacio confinado. Retire los seguros y seales que
se colocaron durante el procedimiento de aseguramiento.
750

11.Informe de disponibilidad:
Datos complementarios: informe terminada la operacin, indique cuantas
vctimas, diagnstico y nombres. Retorne a su base.
Precauciones: no informe disponibilidad hasta no cargar de aire nuevamente los equipos de respiracin autnoma, y verificar que todo quede listo
para una nueva operacin.
12.Recogida y chequeo de equipos:
Datos complementarios: equipos de inmovilizacin se retiran en el hospital.
Cruce y devolucin de equipos entre instituciones. Revisin del funcionamiento de equipos empleados. Revisin niveles de combustible, fluidos hidrulicos,
presin de aire entre otros. En la base se descontamina el equipo necesario y se
deja en ptimas condiciones de funcionamiento para posterior uso.
13.Consolidacin de la informacin:
Datos complementarios: incluya pacientes, como se present el accidente,
acciones realizadas y recursos utilizados. Informe si haba permiso de entrada y que datos contena. Verificacin de personas atendidas. Otras entidades: nombres completos, documento de identificacin, direccin, telfono,
lesiones encontradas y atencin brindada. Institucin que traslada. Nmero
de ambulancia y/o empresa.
14.Reunin para caso de estudio:
Datos complementarios: se realizar peridicamente con representantes de
cada institucin para estudiar y hacer retroalimentacin en casos especiales
o complejos.
Aspectos bsicos de la organizacin de los grupos de rescate. Asignacin de labores en los miembros de un grupo de rescate
Es responsabilidad del jefe de operaciones los diferentes niveles de control y
deben ser aceptados sin discusin.
Un trabajo de rescate exitoso depende principalmente de los siguientes factores:
Una rpida y concienzuda evaluacin de la situacin por la persona responsable.
Un plan sistemtico de trabajo, que da como resultado una gua flexible a
estudiar por los lderes. La evaluacin recibe el nombre de Reconocimiento y la gua recibe el nombre de Plan de Rescate.
751

 Definicin de los niveles de coordinacin entre el grupo de rescate.

A informacin ms detallada, ms baja es la cadena de control. A mayor
detalle del reconocimiento de rescate, ms bajo ser el nivel de mando.
Enfatizar la magnitud de la tarea a efectuar y el factor limitante del tiempo,
en los que se obtienen mximos resultados.
El plan de rescate, debe ser flexible, respetando al personal y actuaciones,
de manera que no se reciban dosis no permisibles, en reas donde se est
culminando una labor de rescate vital.
El jefe de operaciones. Se hace cargo del mando de la operacin. Distribuye a
todo el personal en las diferentes funciones que corresponda.
El jefe del grupo de rescate. Ser designado por el jefe de operaciones y tiene
las siguientes obligaciones:
Encargado de la evacuacin del edificio o zona colapsada.
Distribuye al personal en la zona de bsqueda y rescate.
Determina que persona ser la encargada de materiales y equipos para la
operacin.
Se ubicar en la entrada del tnel o acceso que se pueda conseguir.
Contabilizar el tiempo por cada tres personas (siendo su permanencia no
mayor de 30 minutos, momento del relevo del grupo que se encuentre dentro
del pozo o tnel, etc.).
Velar por que las medidas de seguridad bsicas sean cumplidas por todo
el personal.
Estar atento de la gua de los trabajadores de rescate dentro del pozo o tnel.
El encargado de comunicaciones:
Estar ubicado en el puesto de mando o de operaciones, a las rdenes del
jefe de operaciones.
Dispondr al menos, de dos frecuencias para el manejo inmediato de la operacin.
Una frecuencia ser de uso exclusivo para comunicacin con las patrullas
de bsqueda y rescate.
Dispondr de una frecuencia de UHF, para operaciones dentro de tneles,
comprobando la no existencia de gases inflamables.
Las transmisiones deben ser sin cdigos o claves difciles, salvo el cdigo
fontico internacional.
El radio-operador intervendr en la red solo cuando lo ordene el jefe de
operaciones o sea llamado por el jefe del grupo de rescate.
El encargado de materiales:
Designado por el jefe del grupo de rescate, acatar todas sus directrices.
752

 Estar ubicado en la entrada del tnel o acceso.

Llevar estrictamente la cuenta de todos los materiales de la mochila de
rescate que se utiliza.
Solicita al jefe de operaciones, si es necesario el equipo pesado, con instrucciones del jefe de grupo.
Ser responsable del prstamo de equipos, procediendo a su anotado y control del mismo si se presta.
Personal de rescate:
El personal de rescate se divide en tres subgrupos, compuestos por tres a
cinco rescatistas.
Los del primer subgrupo, corresponde a los topos o los que colaboran dentro del tnel.
Los del segundo subgrupo, son los que proporcionan el material que requiera el primer subgrupo, as como la remocin de escombros que extraiga el
primer subgrupo.
Los del tercer subgrupo, descansan para relevar a los del segundo subgrupo.
Los del primero son relevados por los del segundo, y estos por el tercero, en
el tiempo definido por el jefe de grupo, generalmente 30 minutos.
Procedimientos para la ejecucin de un plan de rescate
La complejidad de las labores y la atencin a las circunstancias de cada situacin depender:
El nmero y tipos de edificaciones y la densidad de la poblacin afectada
por el desastre.
La extensin de daos.
La extensin y dosificacin presente en casos de desastres radiactivos, qumicos o biolgicos.
El rea siniestrada que deba ser atendida con prioridad, segn el nmero de
incendios que la amenacen.
La organizacin de un buen y eficaz sistema para la atencin de emergencias
del rea afectada.
Planificacin del rescate en espacios confinados
El rescate en espacios confinados es altamente especializado, en consecuencia:
Deben crearse y mantenerse unidades especiales para estos fines, su trabajo
no ser solo esperar el desastre, ms bien debe ser el mismo personal del
servicio de emergencia prehospitalario, con una formacin e informacin
adecuadas.
753

 Estas unidades deben tener capacidad de intervencin rpida independiente, es decir, no deben necesitar de rdenes superiores para su activacin.
El equipamiento debe incluir medios o recursos para su desplazamiento inmediato al rea del desastre.
Deben disponer de informacin detallada de las regiones bajo su responsabilidad, incluyendo cartas y planos de ciudades, instalaciones y en general
edificaciones del rea asignada.
Los equipos de comunicacin deben ser multifrecuencia para efectuar las
conexiones necesarias con otras unidades.
Su grado de preparacin y capacidad de respuesta debe ser evaluado mediante ejercicios de movilizacin e intervencin, en condiciones lo ms cercanas a la realidad.
Se requiere la elaboracin, puesta en vigencia y actualizacin de manuales
de operaciones.
Por su demostrada eficacia, ser necesario el uso de equipos de perros de
rescate.
Reconocimiento inicial:
Aspecto preliminar y esencial de cada plan de accin. Da al jefe de grupo o jefe
de operaciones un juicio lo ms aproximado posible a la realidad sobre el nmero
y condiciones de los lesionados presentes. El personal de los equipos desplegados,
colaborar en dicho reconocimiento sobre todo si el rea a abarcar es grande.
Informacin:
Normalmente, la informacin inicial haca el jefe de grupo ser proporcionada por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y locales desplegados
en el rea, otras fuentes de informacin son: los vecinos de las edificaciones, los
testigos presenciales, las familias afectadas y hasta los propios lesionados que
estn conscientes.
Valoracin de la escena:
Una vez distribuidos los miembros del grupo en las labores prioritarias, el jefe
har un rpido y consciente reconocimiento de toda el rea afectada, de forma
que pueda tener una visin clara de la naturaleza y extensin de los daos. Eso
permite una mejor forma de organizar los grupos de rescate y toma de acciones
necesarias para redistribuir al personal segn las necesidades. El jefe de grupo
sopesar las posibles complicaciones que surjan y puedan crear ms peligro (escapes de gas, inundaciones, etc.).
En los edificios colapsados, los pacientes presentarn en su mayora los problemas mdicos siguientes:
754

oShock hipovolmico.
oObstrucciones parciales y totales de la va area, ocasionado por polvo
que acompaa a los escombros cados.
oSeveras amputaciones traumticas.
oLesiones severas postraumticas de rganos internos.
oLesiones de columna vertebral y extremidades, etc.
Antes de efectuar la evacuacin, tratar dentro de nuestras posibilidades de
estabilizar al paciente, si no es posible evacuar al Puesto Mdico Avanzado.
El arte del rescate reside en ser capaces de identificar y explotar hasta el mximo todas aquellas formaciones de escombros, tales como: oquedades, cuevas,
etc., que puedan ser empleadas para facilitar el acceso hacia los lesionados, una
vez que su ubicacin aproximada haya sido lograda, a travs de las informaciones
y averiguaciones posteriores.

Puesta en evacuacin del paciente. (Foto propiedad del autor)

Z
 onas y reas:
oZonas de:
Bsqueda y rescate.
Evaluacin o circulacin interna.
Recepcin de bajas y triage.
Transporte.
oreas de:
Comunicaciones.
755

Helicpteros.
Mortuorio.
Puesto de clasificacin de bajas.
Albergue temporal o refugio.

Si la zona est contaminada debe realizrsela descontaminacin

previa de la baja antes de que entren en la cadena sanitaria, siendo
su estabilizacin prioritaria respecto de la descontaminacin.
(Foto propiedad del autor)

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762

Autoevaluacin
1.En qu reside el arte del rescate?:
a.En rescatar a la baja lo ms rpido posible.
b.En utilizar la informacin de manera adecuada para estabilizar a la baja.
c.Ser capaces de identificar y explotar hasta el mximo todas aquellas
formaciones de escombros, tales como: oquedades, cuevas, etc., que
puedan ser empleadas para facilitar el acceso hacia los lesionados, una
vez que su ubicacin aproximada haya sido lograda, a travs de las informaciones y averiguaciones posteriores.
d.Ninguna de las anteriores.
2.Qu concentracin de oxgeno, causa riesgo de asfixia?:
a.15,5%.
b.10%.
c.21%.
d.19,5%.
3.En qu dos tipos podemos agrupar los riesgos de trabajar en un espacio
confinado?:
a.Riesgos comunes y riesgos especficos.
b.Riesgos graves y riesgos leves.
c.a y b, son correctas.
d.Ninguna de las anteriores.
4.Cundo se supera el lmite del riesgo de explosin?:
a.Cuando nos enfrentamos a un incendio muy grave.
b.Cuando se bombea oxgeno, para forzar la ventilacin.
c.Cuando utilizamos equipos electrnicos y emisores de frecuencia en el
lugar del rescate.
d.Cuando la concentracin de gases o vapores inflamables supera el 10%
de su lmite inferior de explosividad (LIE).

763

5.Cules son los principios bsicos de un salvamento eficaz?:

a.El auxiliador debe garantizarse previamente su propia seguridad, el accidentado debe recibir aire respirable lo antes posible y el accidentado
necesitar asistencia mdica urgente.
b.El rescatista actuar independientemente, coger siempre una va al accidentado y este ser asistido mdicamente solo en el hospital.
c.El rescatista antepondr la seguridad de la baja a la de su propia vida,
no extraer a la baja hasta haberla estabilizado completamente y la
acompaar hasta la evacuacin de la misma.
d.Todas las anteriores.

764

Camillaje en combate
Definicin
Las camillas son un dispositivo para realizar el transporte de bajas y se han
utilizado desde el principio de las guerras hasta ahora, camillas, tableros espinales
y otros dispositivos, en definitiva, plataformas que sirven para transportar a la
baja entre dos, cuatro o ms rescatadores.
Indicaciones
Traslado de pacientes desde el punto donde se produjo la lesin hasta el
vehculo tctico donde ser evacuado.
Traslado de pacientes mediante medios de evacuacin terrestres, areos (ala
rotatoria y ala fija) y martimos.
Cuando la asistencia sanitaria es prestada en el medio civil, y salvo situaciones
extremas, los pacientes con posible lesin espinal no se evacan hasta que no se
ha realizado una inmovilizacin completa y correcta de la misma.
En el entorno militar, existen diversas situaciones como la asistencia bajo fuego, que nos obligan a actuar con rapidez, primando la vida del paciente. Est
estudiado que el tiempo requerido para llevar a cabo una inmovilizacin espinal
efectiva por personal entrenado est en torno a los 5,5 minutos. Hay situaciones
que ni disponemos de este tiempo ni del material necesario para realizarlo.
Material necesario
Camilla OTAN (STANAG 2040):
Esta camilla est homologada para su utilizacin en vehculos de evacuacin terrestre (ambulancias tipo IVECO, BMR, RG31) y areos (ala rotatoria y ala fija).
Los componentes bsicos de la camilla OTAN son:
oDos barras rgidas de madera.
oCuatro asideros que conectan con las barras rgidas, con posibilidad de
extenderlas si es necesario.
oUna lona impermeable.
oCuatro patas que soportan la camilla cuando es colocada sobre el suelo
o rales.
oDos correajes (superior e inferior) para sujetar al paciente.
oDos travesaos articulados.
765

Descripcin de la tcnica
Describiremos los procedimientos para el manejo de la camilla OTAN en funcin del nmero de camilleros disponibles y de las caractersticas del terreno. En
cualquier situacin presentada los pasos a seguir sern:
1 Abrir la camilla.
2 Bloquear los travesaos articulados con el pie.
3 Colocar al paciente sobre la camilla.
4 Asegurar al paciente.
5 Iniciar el transporte.
Apertura de la camilla:
Quien porte la camilla la colocar en posicin vertical, apoyndola sobre los asideros mientras que un segundo camillero la abrir separando las dos barras rgidas.
Bloqueo de la camilla:
Se bloquear la camilla mediante los travesaos articulados con el pie. Confirmaremos que ha quedado bien bloqueada para evitar complicaciones una vez
la baja est sobre ella.

Bloqueo de camilla. (Foto propiedad del autor)

766

 Colocacin del paciente sobre la camilla:

Este procedimiento se puede realizar mediante: volteo o ladeo del paciente, colocando la camilla pegada al mismo y volviendo a la posicin original o elevando
al paciente en bloque y situndolo sobre la camilla.
Como norma general, colocaremos al paciente con la cabeza en sentido
contrario a la marcha cuando llevemos equipos a la espalda, para facilitar el
transporte de la baja y adems as poder visualizar a esta de una forma continua. Para el transporte en vehculos el paciente ir siempre en el sentido de la
marcha.
Si el paciente presenta fracturas en miembros inferiores con lesin de cabeza,
ante obstculos como escaleras o rampas cambiaremos la posicin del paciente
quedando siempre la cabeza ms elevada.
Si el paciente presenta fracturas en miembros inferiores sin lesin aadida de
cabeza, lo haremos al contrario, con los pies por delante para subir escaleras o
rampas, evitando as mayor presin sobre las estructuras ya lesionadas.
Sujecin del paciente:
Para ello utilizaremos los correajes presentes de la camilla. Aplicaremos la
suelta rpida.

Sujecin mediante suelta rpida. (Fotos propiedad del autor)

767

Si solo disponemos de estas dos correas, ataremos una a nivel del trax y la
otra en las piernas, justo por debajo de las rodillas.
Si el terreno es accidentado y/o con desniveles y disponemos de ms correajes,
los colocaremos a nivel de la cintura y en los muslos. A nivel de los muslos, el
correaje derecho pasar por encima del muslo derecho y por debajo del izquierdo
y el izquierdo por encima del izquierdo y debajo del derecho.
Inicio del traslado:
A la hora de iniciar la marcha el lder tendr que dejar bien claro como marcar las rdenes: 1, 2, 3; preparados, listos, arriba, etc. Se deben dar rdenes especficas. Los camilleros partirn de la posicin rodilla en tierra para no cargar
la zona lumbar.

Elevacin de camilla. (Foto propiedad del autor)

La marcha se iniciar con el pie ms prximo a la camilla y a la vez para

evitar oscilaciones de la camilla. Durante el transporte de la baja, los camilleros
pueden tener que superar obstculos naturales o artificiales (vallas, muros, pasos
estrechos, escaleras), adaptando procedimientos especficos a situaciones individuales.
768

Las tcnicas variarn dependiendo de la situacin en la que nos encontremos:

1.Paso por escaleras y cuesta arriba:
La vctima siempre tiene que ir en plano horizontal, as que los rescatadores que se sitan a la cabeza debern bajar al paciente mientras que los que se
encuentran a los pies debern subir la camilla para nivelar. Viceversa cuando se
desciende por las escaleras o por una pendiente.

Procedimiento para paso por escaleras. (Fotos propiedad del autor)

2.Paso estrecho:
Cuando debamos atravesar un paso estrecho, los camilleros pasarn de 4 a 2.
En el caso de que la camilla no se pueda dejar en el suelo, sea cual fuere la circunstancia, el procedimiento a seguir, ser el que a continuacin se describe. Los
movimientos sern realizados por los 4 camilleros de forma simultnea.
Camillero 1: sujeta con ambas manos el lateral derecho de la camilla.
Camillero 2: gira sobre s mismo en sentido de las agujas del reloj hasta que
su mano izquierda sujeta el asidero izquierdo delantero, a la vez la mano
derecha que estaba en esa sujecin, suelta y agarra el asidero derecho delantero. De tal forma que el rescatador se sita mirando en direccin de la
marcha con ambas manos sujetando los dos palos delanteros de la camilla.
Camillero 3: sujeta con ambas manos el lateral izquierdo de la camilla.
Camillero 4: sostiene ambos asideros posteriores de la camilla.
769

Procedimiento paso estrecho.

(Fotos propiedad del autor)

770

3.Bajada por pendiente:

Un rescatador debe frenar al camillero o camilleros de delante (dependiendo
del personal disponible), colocando sus manos en el trax de estos. Mientras otro
rescatador sujetar tirando hacia l, a lo/s camillero/s de la parte posterior de la
camilla.

Procedimiento bajada por pendiente. (Fotos propiedad del autor)

4.Paso por trincheras:

Al igual que en los obstculos anteriores, no cruzaremos las trincheras hasta
que la zona est asegurada.
Teniendo en cuenta que debemos llevar con nosotros las mochilas sanitarias,
estas se situarn sobre la camilla y a los pies del paciente, si no existe lesin en
miembros inferiores o las llevarn los camilleros traseros atados a su pierna.
771

Los camilleros se tumban a ambos lados de la camilla cada uno al lado de un asidero con una pierna flexionada y la otra extendida. Ligeramente en diagonal a la camilla
para que los rescatadores delanteros no golpeen a los situados en la parte posterior. El
brazo se coloca por debajo del palo, de tal forma que la fuerza se ejerce con el deltoides.
Los movimientos acompasados sern para levantar ligeramente la camilla y avanzar,
impulsndonos con las piernas. En ningn caso se arrastrar la camilla por el terreno.

Procedimiento paso por trincheras. (Fotos propiedad del autor)

5.Paso por muro bajo:

Nos colocaremos con la camilla perpendicular al muro. Pasaremos las patas
delanteras al otro lado del muro quedando as aseguradas. Hay que hacerlo con
cuidado para no causar lesiones aadidas al paciente. Mientras los camilleros
traseros sujetan la camilla, los delanteros pasan al otro lado del muro de forma
tctica. Desde el otro lado del muro, elevaremos la camilla para evitar lesiones en
la espalda del paciente y avanzamos la camilla. Dejando fijas las patas traseras y
772

Procedimiento paso por muro bajo.

(Fotos propiedad del autor)

773

manteniendo la sujecin los camilleros delanteros, pasan al otro lado del muro el
resto de camilleros. Desencajaremos las patas y continuaremos la marcha.
6.Paso por muro alto:
Partimos con la camilla en el suelo y perpendicular al muro. Los cuatro camilleros se enfrentan entre s para elevar la camilla en tres tiempos. En un primer
movimiento, la camilla se eleva hasta la cintura. En un segundo movimiento, la
camilla se eleva a nivel de los hombros, acercndonos lo mximo posible al muro.
El ltimo movimiento ser extendiendo los brazos para encajar las patas delanteras en el muro con movimientos suaves. Una vez ancladas, los camilleros traseros
mantendrn esta posicin mientras que los delanteros pasarn al otro lado del
muro. Si este es muy alto, se pueden quedar estos camilleros en el muro para
ayudar a avanzar la camilla elevndola ligeramente. Desde el otro lado del muro
sujetaremos la camilla que ha quedado encajada por las patas traseras para que

774

Procedimiento paso por muro alto. (Fotos propiedad del autor)

puedan saltar el muro los camilleros posteriores. Una vez estn todos los camilleros en el mismo lado del muro, ser necesario elevar ligeramente la camilla para
desencajar las patas y avanzar con la camilla, retomando las posiciones originales.
7.Vadear arroyos y canales profundos:
Podemos encontrarnos con situaciones en las que es necesario atravesar un ro
que nos cubre hasta la cintura. Es este caso, es necesario elevar la camilla.
Iniciaremos el movimiento de igual forma que en el caso anterior. Una vez
tengamos la camilla elevada, los dos camilleros ms altos se situarn en los extremos, colocando sus manos en los asideros. Los dos ms bajos, se colocarn en la
parte interior, poniendo sus manos en las patas de la camilla. As quedarn todos
los camilleros en fila, mirando al frente.
775

Procedimiento vadeo de arroyos o canales profundos. (Fotos propiedad del autor)

Complicaciones
Aunque el transporte de pacientes en camilla es ms seguro y confortable, hay
situaciones en las que hay que recurrir a los arrastres y tcnicas de movilizacin
de pacientes cuerpo a cuerpo. Este tipo de tcnicas tambin tienen sus limitaciones, sobre todo cuando tenemos que recorrer grandes distancias. En estos casos
y siempre y cuando no dispongamos de camillas OTAN, se pueden improvisar
camillas con materiales que tengamos a mano. Esta situacin sera excepcional
pasando al paciente a una camilla estandarizada tan pronto como fuera posible.
Entre los materiales que podemos utilizar como base para la camilla se encuentran: ponchos, mantas, abrigos, sacos, lonas de tiendas de campaa, chaquetillas
776

Para las barras rgidas podemos recurrir a: ramas fuertes, palos de las tiendas
de campaa, esques, tuberas En caso de no disponer de ninguno de estos materiales, se pueden utilizar superficies planas provenientes de: puertas, ventanas,
escaleras, tableros, persianas
Observaciones
Como normas generales a la hora de transportar a un herido sobre una camilla debemos de tener en cuenta las siguientes observaciones:
El sentido de la cabeza del paciente vara dependiendo del protocolo consultado, el paciente va con la cabeza en sentido a la marcha siempre dentro
de los vehculos, fuera de estos puede ir de igual forma pero es ms prctico
situarlo al contrario, as los camilleros pueden portar su equipo a la espalda
sin molestar al paciente.
El rescatador que da las rdenes, es el que se encuentra situado delante a la
derecha.
Es imprescindible que todo el equipo tenga clara las voces de mando, sobre
todo la de izar al paciente y la de bajarlo, para ello el jefe de equipo tiene que
asegurase que todos los miembros han entendido dichas voces, y as evitar
descoordinaciones que puedan provocar la cada del paciente.
El paciente siempre tiene que estar en un plano horizontal y nunca inclinado.
Los brazos del paciente deben quedar sujetos con el correaje de la camilla.
Aquellas camillas que lleven cintas de sujecin a travs de trabillas deben ir
colocadas con el sistema de suelta rpida, como se ha visto al principio del
captulo.
En situacin tctica los rescatadores debern adoptar siempre la posicin
que reduzca su silueta en la mayor medida de lo posible.
Iniciaremos la marcha una vez que la zona est asegurada, comenzando con
la pierna ms prxima a la camilla.
La seguridad ser dada a vanguardia y a retaguardia.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a los alfreces alumnos de Enfermera de la XXIII
Promocin, por su participacin desinteresada en la realizacin de la fotos del
captulo.
Bibliografa
American Academy of Orthopaedic Surgeons. 68W Advanced Field Craft: Combat Medic Skills. United States Army. Jones and Barlett Publishers. Massachussetts, 2010.
777

Combat Lifesaver Course: Student Self-Study. Army correspondence course program. The Army Institute for professional development (AIPD). Texas.
Disponible en http://www.me.ngb.army.mil/units/rti/resources/IS0871_Edition_C_ALMS.pdf.
DE LORENZO, R. y PORTER, R. Appendix E: Tactical Emergency care: Military and Operacional Out-of-Hospital Medicine. New Jersey, 1999.
First Aid for soldiers: Field manual. FM 21-11. Headquarters, Department of the
Army. Washington DC, 1991 disponible en http://www.fas.org/irp/doddir/milmed/soldiers.pdf.
LT MILLER J. Transport a casualty using a military vehicle. Texas. En Combat Life Saver. Disponible en http://www.mtu.edu/arotc/cadetportal/docs/
ISO871_Student_Self_Study.pdf.
Medical Evacuation in a Theatre of Operations: Tactics, techniques and procedures. FM 8-10-6. Headquarters, Department of the Army. Washington DC,
2000. Disponible en http://armypubs.army.mil/doctrine/DR_pubs/dr_a/pdf/
fm8_10_6.pdf.
Tactical Combat Casualty Care Handbook: Tactics, Techniques and Procedures,
2007. Disponible en http://info.publicintelligence.net/USArmy-SOF-CasualtyCare.pdf.
United States Marine Corps. FMST- Student Manual, 2008.
Bibliografa recomendada
Medical Evacuation in a Theatre of Operations: Tactics, techniques and procedures. FM 8-10-6. Headquarters, Department of the Army. Washington DC,
2000. Disponible en http://armypubs.army.mil/doctrine/DR_pubs/dr_a/pdf/
fm8_10_6.pdf
SANTSKY E., Eastbridge B. Combat Casualty Care: Lessons learned from OEF
and OIF. Goverment Printing Office. Borden Institute (US): 2012.
Tactical Combat Casualty Care Handbook: Tactics, Techniques and Procedures,
2007. Disponible en http://info.publicintelligence.net/USArmy-SOF-CasualtyCare.pdf.
Autoevaluacin
1.Seale la respuesta correcta en relacin a un traslado urgente del paciente
en la camilla OTAN:
a.No hace falta bloquear la camilla.
b.No es necesario atar correajes.
c.Ninguna es correcta.
d.a y b son correctas.

778

2.A la hora de avanzar por diferentes obstculos naturales o artificiales:

a.Tendremos que modificar nuestra posicin para adaptarnos a los obstculos.
b.Tendremos que mantener en todo momento el plano de la camilla.
c.Seguiremos las rdenes marcadas por el jefe del equipo.
d.Todas son correctas.
3.Cuando es necesario trasladar a un paciente en camilla a travs de una
trinchera:
a.Lanzaremos el equipo sanitario por delante para poner avanzar mejor
con la camilla.
b.Levantaremos la camilla haciendo fuerza con el antebrazo.
c.En estos casos los pies del paciente irn por delante.
d.Todas son incorrectas.
4.A la hora de trasladar a un paciente con la camilla OTAN, los camilleros
partirn de una posicin inicial en la cual:
a.Estn en cuclillas.
b.La rodilla ms alejada de la camilla est flexionada.
c.Cada uno se situar en la posicin ms cmoda.
d.Un camillero se colocar al frente, otro a los pies, y dos a los laterales
de la camilla.
5.Entre las generalidades a la hora de trasladar a un paciente con camilla
OTAN. Sealar la incorrecta:
a.El paciente ir con los pies en sentido de la marcha en condiciones normales.
b.Usaremos la suelta rpida para sujetar al paciente con los correajes.
c.El jefe del equipo ser el situado delante y a la izquierda.
d.Los movimientos de los camilleros deben ser suaves y coordinados.

779

Camilla de transporte con medios de circunstancia

Definicin
Consiste en usar los materiales que tenemos a mano para hacer una camilla de
transporte para movilizar a un paciente. Ante la necesidad de tener que trasladar
a un paciente usaremos para su movilizacin a zona segura los medios de circunstancia que podemos tener entre nuestro material de campaa.
Indicaciones
Esta tcnica est indicada para movilizar a pacientes hacia una zona segura
sin contar con los medios habituales de movilizacin de pacientes y no es posible
la espera hasta la llegada del material convencional. Existen distintos tipos de
procedimientos segn el material que tengamos disponible.
Material necesario
1.Primer procedimiento:
1 manta.
2 palos de unos 200 cm de largo y unos 5 cm de dimetro, lo suficientemente
rgidos como para aguantar el peso de un paciente de unos 90 kg.
2.Segundo procedimiento:
2 camisolas del traje de campaa.
2 palos de unos 200 cm. de largo y unos 5 cm. de dimetro, lo suficientemente
rgidos como para aguantar el peso de un paciente de unos 90 kg.
3.Tercer procedimiento:
1 tabla algo ms larga que el paciente que vamos a movilizar o en su defecto.
1 puerta que puede servir igualmente para conseguir nuestro objetivo.
2 prendas, toallas o similar que puedan ser enrolladas.
1 venda, cuerda o lona para sujecin del paciente a la tabla.
Descripcin de la tcnica
1.Primer procedimiento:
Se coloca la manta en el suelo extendida y sobre ella, a una distancia de
aproximadamente 70 cm, se sita uno de los dos palos o travesaos.
780

 En segundo lugar la manta se dobla sobre el palo o travesao envolvindolo

y quedando los 70 cm de la manta hacia la zona central de la misma.
En tercer lugar situamos el otro palo o travesao al filo de la seccin de la
manta que hemos doblado hacia el interior.
En cuarto lugar volvemos a doblar el otro extremo de la manta envolviendo
el segundo palo o travesao y quedando hecha la camilla.
El paciente puede ser situado sobre la camilla.

Camilla de circunstancias. (Fotos propiedad Cap. Colmenar Jarillo)

2.Segundo procedimiento:
Se cogen las camisolas del traje de campaa y se abrochan los botones y se
introducen las mangas por el interior.
781

 Se colocan los palos paralelamente y a una distancia de aproximadamente

70 cm. introducindolos a travs de las mangas de ambas camisolas y as
hacer la camilla con el material descrito.

Camilla de circunstancias. (Fotos propiedad Cap. Colmenar Jarillo)

3.Tercer procedimiento:
En primer lugar buscamos una tabla lo suficientemente larga y resistente
para ser usada como una camilla.
En segundo lugar uno de los intervinientes realiza la traccin manual de la
columna cervical, mientras que el otro interviniente realiza una ligera movilizacin lateral del paciente para poder introducir la tabla bajo l.
En tercer lugar volteamos 90 al paciente en bloque de tal forma que se mantiene alineado el eje de la columna cervical.
En cuarto lugar usando dos prendas enrolladas, toallas o similar las colocamos a ambos lados de la cabeza para as inmovilizar los movimientos laterales y con la ayuda de un pauelo fijamos anteroposteriormente la cabeza a
la camilla, con lo que evitamos los movimientos de cabeceo.
En quinto lugar el paciente queda preparado para ser trasladado dentro
de las condiciones ms ptimas que nos han permitido los materiales
empleados para su inmovilizacin.

Camilla de circunstancias. (Fotos propiedad Cap. Colmenar Jarillo)

782

Complicaciones
La inmovilizacin de la columna cervical no debe obstruir la apertura de la
boca ni impedir la ventilacin adecuada.
Hay que tener en cuenta las contraindicaciones para alinear la columna
cervical:
oDeformidad sea.
oDficit neurolgico (manifestacin al realizar la maniobra).
oDisnea.
oDolor (manifestacin al realizar la maniobra).
oEspasmo muscular.
Insuficiencia respiratoria; la presencia de lesiones medulares altas (c2c5),
races que inervan el msculo diafragma, hacen que el paciente pierda la capacidad de respirar espontneamente, requiriendo por tanto de un soporte
ventilatorio adecuado para evitar la presentacin de insuficiencia respiratoria. Especial atencin con la aparicin de shock neurognico en pacientes
con lesiones medulares completas, que se manifiesta por la presencia de bradicardia, hipotensin por vasodilatacin, piel caliente y seca.
Aparicin de lesin neurolgica en lesiones seas aisladas iniciales, la columna vertebral est en riesgo de ser lesionada por movilizaciones incorrectas posteriores a la lesin inicial. Especial atencin con la aparicin de
shock neurognico en pacientes con lesiones medulares completas, que se
manifiesta por la presencia de bradicardia, hipotensin por vasodilatacin,
piel caliente y seca. El manejo preshospitalario inicial est basado en la administracin de lquidos de manera cuidadosa.

 lceras de presin; el riesgo de aparicin de lceras de presin se da en pacientes que permanecen en la misma posicin por ms de dos horas luego de
la lesin inicial, o cuando el tiempo de inmovilizacin es prolongado.
Riesgo de aspiracin y limitacin de la funcin respiratoria.
Dolor; la inmovilizacin puede ocasionar en los pacientes cefalea localizada
en la regin occipital, dolor lumbar, sacro y mandibular cuando el tiempo
de inmovilizacin es mayor a 30 minutos. La presentacin de dolor occipital
y lumbosacro es mucho ms frecuente y de mayor severidad en los pacientes
inmovilizados con materiales rgidos.
Sndrome compartimental; puede desarrollarse debido a lesiones de las
extremidades causadas por aplastamiento, fracturas abiertas o cerradas y
compresin sostenida. El manejo prehospitalario se basa en la temprana
identificacin de los sntomas y signos en las extremidades en las cuales las
lesiones puedan llegar a ocasionar este sndrome.
S
 hock hipovolmico; la presencia desapercibida de hemorragia activa en
una extremidad, o la presencia de hemorragia interna llevarn a shock hipovolmico. El paciente antes de ser inmovilizado totalmente debe ser valo783

rado para descartar la presencia de sangrado activo o la presencia de signos

tempranos de shock. El tratamiento prehospitalario est enfocado en controlar la hemorragia con compresin directa de la herida y vigilancia de la
aparicin de los signos de hemorragia interna.
Aumento de la presin intracraneal; la inmovilizacin cervical puede
estar asociada a una elevacin de la presin intracraneal en pacientes con
trauma.
Observaciones
Mantener las lneas y ejes del cuerpo.
Mantener las articulaciones en posicin funcional.
La posicin en decbito supino es la indicada para el traslado de pacientes.
En caso de deformaciones en las lesiones que se aprecian del paciente, que
no se puedan reducir, el traslado del paciente ser en la posicin en la que el
paciente mantenga los pulsos distales.
El uso de un equipo de cuatro personas es el indicado, deben de estar coordinados por un lder que se posicionar en el mando ms cercano al hombro
derecho de la vctima y dirige a los dems camilleros.
Cada uno de los camilleros se posiciona en un mango de la camilla, colocndose en la direccin del lder (el paciente suele llevar los pies por delante y la
cabeza a la altura del corazn).
Ate ligeramente sus muecas por encima de su cintura, de tal forma que los
brazos no balanceen por fuera de la camilla de la vctima.
Ate los pies juntos para evitar la cada accidental o el tropiezo con las piernas del camillero.
Existe un espacio de aproximadamente 1,3-5,2 cm debajo de la cabeza del
adulto en decbito supino y de los hombros a la pelvis en el nio menor de
ocho aos que debe ser ocupado ya sea por una almohada de forma regular, mantas, espuma de consistencia dura o cualquier material que se ajuste
a dicho requerimiento. Este espacio puede incrementarse de acuerdo a las
caractersticas del trax en el adulto (trax en tonel) o de la cabeza en los
nios (hidrocefalia o microcefalia).
Cuidados posteriores
Es imprescindible la coordinacin entre los camilleros, bien sean cuatro o
dos camilleros.
Uno de los camilleros es el que debe de coordinar al resto, este camillero
debe de estar situado en la cabeza del paciente.
Control cervical para evitar las lesiones neurolgicas secundarias.
Control de la posible aparicin de lceras por presin, almohadillar la zona
de riesgo y movilizacin temprana en el caso de descartar lesin en la columna vertebral.
784

 Vigilar la aparicin de vmitos y obstruccin de la va area por cada de la

base de la lengua.
Vigilar sujeciones a la camilla para evitar las limitaciones respiratorias.
Vigilar la aparicin de los sntomas del sndrome compartimental.
Control de hemorragias externas y vigilancia de la aparicin de los signos
de hemorragia interna.
En pacientes con incremento de la presin intracraneal se debe vigilar que la
colocacin de la inmovilizacin cervical no se acompae de ajuste excesivo
de las sujeciones que incremente an ms la presin intracraneal.
La inmovilizacin de la columna cervical no debe estar ni floja ni apretada
(comprime las venas del cuello), debe permitir la apertura de la boca (til si
hay vmitos), no debe dificultar la respiracin y debe aplicarse luego que la
cabeza haya sido colocada en posicin neutral alineada.
Bibliografa
First aid. Headquarters, departments of the army, the navy, and the air force. FM
4-25. 11/NTRP 4-02.1/AFMAN 44-163(I). Washington, DC, 2002. Pp. 4-2
(91).
NAVARRO MACHADO, R. Falcn Hernndez, A. Manual para la instruccin
del socorrista.E diciones Damuj. Rodas - Cienfuegos - Cuba, 2007. ISBN:
959-7101-25-4.
www.armystudyguide.com. Lesson 14; Transport a casualty using a two-man
carry or an improvised litter. Compiled and edited by 2LT John C. Miller,
PA-C.
Bibliografia recomendada
Battlefield Advanced Trauma Life Support. 2nd Edition, 2000.
WAEL. Emergency War Surgery, Third United States revision, 2004. Department
of Defense.
Autoevaluacin
1.Cul es la forma recomendable para el traslado del paciente:
a.Se debe hacer en decbito supino salvo que presente una patologa que
lo desaconseje. En esta posicin la observacin y abordaje del paciente
es la idnea.
b.Siempre en decbito supino.
c.Es indiferente la posicin en la que se traslade, se busca la comodidad
del paciente.
d.En decbito lateral izquierdo, debido a la posicin en la camilla el paciente puede ser mejor abordado por si estuviera embarazada.
785

2.Qu especial atencin requieren las fracturas irreductibles antes y durante

el traslado?:
a.No requieren ninguna atencin si la inmovilizacin se ha realizado correctamente.
b.Requieren el mantenimiento de los pulsos distales en la posicin ms
cercana a la fisiolgica.
c.Requiere retirada de la inmovilizacin cada cinco minutos para comprobar sangrados.
d.Requiere comprobacin de la tensin arterial.
3.Es suficiente con 50 cm de ancho de manta para confeccionar una camilla
improvisada?:
a.Siempre se buscar una manta con este ancho.
b.No. Mnimo se requieren 70 cm x 3 vueltas de la manta, para que se
abarque un torso medio con seguridad y comodidad.
c.Da igual el ancho lo importante es el largo.
d.Debe ser de 1,90 cm de largo x 50 cm de ancho.
4.Es necesario almohadillar al paciente all donde lo necesite o como va
sobre una manta no es necesario?:
a.El almohadillado se buscar por comodidad del paciente, buscando sobre todo el almohadillado de la regin occipital.
b.Es fundamental el almohadillado occipital y parieto-temporal.
c.Cuando un paciente es trasladado en camilla no necesita ningn almohadillado ms.
d.Aunque la manta es blanda, toda articulacin o fractura que lo precise
debe ser almohadillada para minimizar y prevenir daos posteriores.
5.Si pudieras elegir entre ramas verdes o secas para improvisar una camilla,
cules elegiras? Por qu?:
a.Elegira verdes a ser posible y no muy flexibles para evitar que se partan
y que el paciente caiga al suelo.
b.Ramas secas que son ms seguras y fuertes para que no se partan.
c.Lo importante es que sean ramas muy flexibles da igual que sean verdes o secas, ya que lo que buscamos es que la camilla tenga un ligero
balanceo.
d.Siempre secas.

786

Inmovilizacin de circunstancias de la columna cervical

Definicin
Una fractura en la columna cervical es extremadamente peligrosa ya que los
fragmentos seos pueden producir lesiones o cortes en la mdula espinal. Hay
casos en los que el paciente est en lugar protegido y puede esperar a la llegada
del personal mdico, es por lo que se le debe de movilizar lo menos posible para
evitar lesiones producidas por personal no cualificado.
Pero hay casos en los que el paciente est en un lugar no protegido y debe
de ser movilizado a alguna zona que se encuentre protegido. Para ello hay que
movilizar al paciente de la forma ms adecuada teniendo el mejor control de la
columna cervical posible con los medios de circunstancia que tengamos en nuestra mano.
Indicaciones
Pacientes que han sufrido una posible lesin en la columna cervical y que
deben de mantener un control de la misma a la espera de la llegada de personal mdico cualificado.
Pacientes que han sufrido una posible lesin en la columna cervical y que
tienen que ser movilizados a una zona segura teniendo un adecuado control
cervical en la movilizacin hacia la misma con medios de circunstancia.
Material necesario
Dependiendo del material disponible existen dos procedimientos.
1.Primer procedimiento:
1 manta o prenda que se pueda enrollar y situar bajo la regin cervical del
paciente.
2 botas de campaa.
2.SEGUNDO PROCEDIMIENTO:
1 boa hecha a base de vendas de inmovilizacin elsticas no adhesivas y
algodn. Procedemos a enrollar la venda en el algodn en una medida no
inferior a 1,80 m.

787

Descripcin de la tcnica
1.Primer procedimiento:
Realizando una traccin manual de la columna cervical, se coloca bajo la
regin cervical del paciente una manta enrollada que ocupe el espacio libre
que existe bajo la columna cervical del paciente.
Coger las dos botas del paciente y situarlas a ambos lados de la cabeza
del paciente de tal forma que impidan los movimientos de lateralizacin,
pudiendo usarse los cordones para asegurar la fijacin.

Inmovilizacin de circunstancias de columna cervical. (Fotos propiedad del autor)

2.Segundo procedimiento:
S
 e coloca la zona media de la boa a la altura de la parte anterior del cuello, cada extremo pasa por la parte posterior del cuello, pasando a su vez por
la regin axilar de cada brazo.
A
 continuacin el rescatador sita los extremos de la boa por encima de
sus hombros simulando una mochila para trasladar al paciente.

Procedimiento manejo boa. (Fotos propiedad de la Escuela Militar de Sanidad)

788

Complicaciones
La traccin de la columna cervical puede ocasionar daos permanentes,
lesiones o la muerte por lo que es imprescindible el correcto control cervical
para la movilizacin del paciente.
La inmovilizacin de la columna cervical no debe obstruir la apertura de la
boca ni impedir la ventilacin adecuada.
Hay que tener en cuenta las contraindicaciones para alinear columna
cervical:
oDeformidad sea.
oDficit neurolgico (manifestacin al realizar la maniobra).
oDisnea.
oDolor (manifestacin al realizar la maniobra).
oEspasmo muscular.
Insuficiencia respiratoria; la presencia de lesiones medulares altas (c2c5),
races que inervan el msculo diafragma, hacen que el paciente pierda la
capacidad la capacidad de respirar espontneamente, requiriendo por tanto
de un soporte ventilatorio adecuado para evitar la presentacin de insuficiencia respiratoria
Aparicin de lesin neurolgica en lesiones seas aisladas iniciales: la columna vertebral est en riesgo de ser lesionada por movilizaciones incorrectas posteriores a la lesin inicial. Se debe tener especial atencin con la aparicin de shock neurognico en pacientes con lesiones medulares completas,
que se manifiesta por la presencia de bradicardia, hipotensin por vasodilatacin, piel caliente y seca.

 lceras de presin; el riesgo de aparicin de lceras de presin se da en pacientes que permanecen en la misma posicin por ms de dos horas luego de
la lesin inicial, o cuando el tiempo de inmovilizacin es prolongado.
Riesgo de aspiracin y limitacin de la funcin respiratoria.
Dolor; la inmovilizacin puede ocasionar en los pacientes cefalea localizada
en la regin occipital y mandibular cuando el tiempo de inmovilizacin es
mayor a 30 minutos. La presentacin de dolor occipital es mucho ms frecuente y de mayor severidad en los pacientes inmovilizados sobre superficies
rgidas.
Aumento de la presin intracraneal; la inmovilizacin cervical puede estar
asociada a una elevacin de la presin intracraneal en pacientes con trauma.
Observaciones
Si la vctima tiene una posible lesin de la columna cervical, por lo menos
dos personas son necesarias porque la cabeza de la vctima y el tronco debe
moverse al unsono.
789

 Las dos personas deben trabajar en estrecha coordinacin para evitar la

flexin del cuello.
Est contraindicado llevar la cabeza a la posicin neutral alineada si:
oExiste contractura o dolor de los msculos del cuello.
oLa maniobra compromete la va area o la ventilacin.
oDesencadena o empeora trastornos neurolgicos (hormigueo, calambres,
parlisis) o dolor.
Cuidados posteriores
Evitar la obstruccin de la va area debida a la base de la lengua.
Control cervical para evitar las lesiones neurolgicas secundarias.
Control de la posible aparicin de lceras por presin, almohadillar la zona
de riesgo y movilizacin temprana en el caso de descartar lesin en la columna vertebral.
Vigilar la aparicin de vmitos y obstruccin de la va area por cada de la
base de la lengua.
En pacientes con incremento de la presin intracraneal se debe vigilar que la
colocacin de la inmovilizacin cervical no se acompae de ajuste excesivo
de las sujeciones que incremente an ms la presin intracraneal.
La inmovilizacin de la columna cervical no debe estar ni floja ni apretada
(comprime las venas del cuello), debe permitir la apertura de la boca (til si
hay vmitos), no debe dificultar la respiracin y debe aplicarse luego que la
cabeza haya sido colocada en posicin neutral alineada.
Bibliografa
First aid. Headquarters, departments of the army, the navy, and the air force. FM
4-25.11/NTRP 4-02.1/AFMAN 44-163(I). Washington, DC, 2002. Pp. 4-2
(91).
Navarro Machado, R; Falcn Hernndez, A. Manual para la instruccin del socorrista. Ediciones Damuj. Rodas - Cienfuegos - Cuba, 2007. ISBN: 959-710125-4.
www.armystudyguide.com. Lesson 14; Transport a casualty using a two-man
carry or an improvised litter. Compiled and edited by 2LT John C. Miller,
PA-C.
Bibliografia recomendada
Battlefield Advanced Trauma Life Support. 2nd Edition. 2000.
WAEL. Emergency War Surgery, Third United States revision, 2004. Department
of Defense.
790

Autoevaluacin
1.Hay que alinear la columna cervical siempre y sin excusa?:
a.No. Podemos ocasionar daos graves si hay contraindicaciones para
ello, como son una deformidad acusada, dolor intenso, etc.
b.S, por supuesto, el paciente debe de tener alineado el eje cabeza cuello.
c.Si, teniendo en cuenta que se va a quejar no nos debe causar ningn
problema su alineacin.
d.No si la lesin es a nivel cervical.
2.Se le ocurre otra prenda del uniforme que se pueda usar como tope para
sujetar la cabeza aparte de las botas del paciente?:
a.El fusil HK es bueno para sujetar la cabeza desde uno de los lados a
modo de tablilla.
b.Camisetas rellenas de tierra a modo de pequeo saco.
c.Con los pantalones rellenos de tierra y situando cada pernera a cada
lado de la cabeza.
d.La segunda y tercera son correctas.
3.
En pacientes con inmovilizacin de la columna cervical, qu puede
ocasionar la obstruccin de la va area?:
a.La cada hacia atrs de la lengua.
b.La presencia de vmitos de contenido gstrico.
c.La presencia de sangre en va area.
d.Todas son correctas.
4.Cmo evitar el aumento de la presin intracraneal?:
a.Se debe extremar la precaucin de no apretar demasiado las sujeciones
con cuerdas, cintos, etc.
b.Llevar al paciente en decbito lateral izquierdo.
c.Llevar al paciente con la cabeza en sentido contrario a la marcha del
vehculo.
d.En el traslado por camilleros cuando se suba una cuesta situar la cabeza
en la posicin ms baja.

791

5.Cuntas personas son necesarias como mnimo para realizar esta tcnica?:
a.Dos personas: una realiza la alineacin e inmovilizacin cervical y la
otra lleva a cabo la tcnica improvisada con las botas u otro medio.
b.Una persona ya que puede colocar el collarn por debajo sin problemas.
c.Un mnimo de cuatro personas, ya que una hace la traccin de la cabeza
otra le sujeta la cadera, otra tracciona de las piernas y la cuarta introduce el collarn.
d.Tres personas, de tal forma que dos sujetaran a ambos lados de la cabeza y la tercera introduce el collarn.

792

Inmovilizacin de circunstancias del miembro inferior

Definicin
El tratamiento de las fracturas en una primera instancia supone la traccin en eje y posterior inmovilizacin en extensin. Es decir, procedemos a
una traccin potente con el miembro en eje para conseguir alinear todas las
estructuras. Y luego inmovilizamos el miembro en extensin, utilizando elementos que podamos encontrar en el lugar en el que se realiza la atencin
inicial al paciente.
Con esta inmovilizacin se consigue evitar que los fragmentos de huesos produzcan lesiones en msculos, nervios o vasos anexos a las lesiones.
Tras la realizacin de la tcnica el paciente puede deambular por sus propios
medios ayudado por la inmovilizacin.
Indicaciones
Posibles fracturas, luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular
en uno o ambos miembros inferiores.
Material necesario
Dependiendo del material disponible existen dos procedimientos.
1.Primer procedimiento:
2 palos de aproximadamente 5 cm de dimetro y del largo de la pierna que
ha sido lesionada.
4 pauelos, cuerdas o lona que pueda ser atada.
Almohadillado en las zonas de la lesin conseguido bien con toallas o
materiales textiles que nos sirvan para tal efecto.
2.Segundo procedimiento:
1 palo bifurcado que debe medir desde la axila del paciente hasta 20 a 30
centmetros ms all de su pierna intacta.
1 palo bifurcado que debe medir desde la ingle hasta 20 a 30 centmetros
ms all de la pierna intacta.
1 palo de unos 20 o 25 cm de largo que servir de travesao.
7 pauelos, cuerdas o lonas que puedan ser atadas.
Almohadillado en las zonas de la lesin.
793

Descripcin de la tcnica
1.Primer procedimiento:
C
 onsiste en colocar dos palos o ramas de unos 5 cm de dimetro a cada lado
de la pierna.
A
 lmohadillar la zona de la lesin y las eminencias seas.
D
 eslizar los cordones o pauelos para evitar movimientos innecesarios de
la zona.

Inmovilizacin de circunstancias miembro inferior.

(Foto propiedad del autor)

2.Segundo procedimiento:
U
 tilizando el material disponible (cuerda, tela, cuero), se realiza la fijacin
de la frula alrededor de la parte superior del cuerpo a nivel de la axila alrededor del trax y por encima de la cadera alrededor del abdomen.
L
 a fijacin en la pierna lesionada ser a nivel de la horquilla inguinal, la
siguiente por encima de la rodilla, y a continuacin en la rodilla y la zona
de la tibia.
C
 on el material disponible, se hace una sujecin en el tobillo de la pierna
lesionada, y esta sujecin se fija al travesao inferior que se encontrar por
lo menos 10 cm por debajo de la pierna lesionada.
E
 sta sujecin tendr un palo insertado de tal forma que al girar el palo en
el interior de la sujecin del tobillo, esta produce una traccin de la pierna
lesionada hasta que la pierna rota es tan larga o ligeramente ms largo que
la pierna intacta.
Nota: Con el tiempo puede perder traccin ya que el material se debilita.
Compruebe la traccin peridicamente.
794

Inmovilizacin de circunstancias miembro inferior. (Foto propiedad del autor)

Complicaciones
Prdida de riego sanguneo en el miembro lesionado. Al realizar la traccin
y alineacin de las lesiones puede ocasionar una prdida del riego sanguneo
en el miembro lesionado. Es vital la comprobacin del pulso antes de dichas
maniobras. Es decir, antes de nada comprobaremos el pulso distal de dicha
extremidad. Y tambin tras las maniobras de traccin e inmovilizacin. Si
se diera el caso de que el pulso distal se pierde tras nuestras maniobras,
debemos retirar la inmovilizacin y comenzar el proceso desde el principio.
Lesiones vasculo-nerviosas debido a fallo en el diagnstico e incorrecto tratamiento. Son producidas en aquellas fracturas-luxaciones, o luxaciones en
las que traccionamos e inmovilizamos en extensin. El tratamiento es, en
estos casos, la inmovilizacin en la postura en que hemos encontrado dicho
miembro.
Dolor debido a una incorrecta inmovilizacin y ausencia de analgesia.
Observaciones
Si la lesin es en la tibia o peron: introducir un cordn por el hueco que
forma el taln con el suelo y el otro por el hueco entre la rodilla y el suelo.
795

 Colocar ambos palos protegiendo la lesin e impidiendo que las articulaciones superior e inferior puedan realizar su movimiento; los palos, se debern
colocar de la forma lo ms paralelo y separado posible.
Si la lesin es en la rodilla: introducir los cordones como en el caso de que
fuera la lesin en la tibia y a continuacin colocar otro cordn por encima
del hueco poplteo y el cuarto lo ms prximo a la zona inguinal.
Principios bsicos para las inmovilizaciones:
oMantener las lneas y ejes del cuerpo.
oMantener las articulaciones en posicin funcional.
oAcolchar o almohadillar en los sitios donde las eminencias seas se ponen en contacto con la frula.
oNo tratar de reducir fracturas en el sitio del accidente.
oEn fracturas de huesos por su parte central, inmovilice al menos una articulacin por encima y una por debajo.
oInmovilice el hueso que est por encima y por debajo de la lesin, si hay
fracturas en articulaciones.
oLa venda no debe estar ni muy apretada ni muy floja.
oSi existe una herida, cbrala con un apsito estril antes de colocar la
frula y no anude sobre ella.
oUtilice el tipo de vendaje recomendado para cada rea del cuerpo:
Cadera: El miembro discretamente hacia fuera, en extensin y con los
dedos del pie hacia arriba.
Rodilla: En el inicio de la flexin (cinco grados).
Tobillo: En ngulo recto del pie con la pierna.
Es importante saber cules son las fracturas (o sospecha de fracturas) que
implican prioridad absoluta para un traslado urgente. Son las siguientes,
pues unas comportan riesgo vital y otras riesgos funcionales: fracturas
abiertas, fractura bilateral de fmur, fractura de pelvis, fracturas con ausencia
de pulso o seccin arterial, amputaciones, luxaciones, fracturas articulares,
fracturas con aplastamiento. Todas ellas son prioritarias por riesgo vital por
shock hemorrgico en unos casos, riesgo vital por posibilidad de infeccin y
sepsis en otros, y por riesgo funcional en otros.
Cuidados posteriores
Para evitar que se produzcan complicaciones hay que comprobar pulsos
distales, relleno capilar y temperatura de la piel.
Comprobar sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura.
Eleve la parte lesionada por encima del corazn para evitar la edematizacin
de la zona.
796

Bibliografa
First aid. Headquarters, departments of the army, the navy, and the air force. FM
4-25. 11/NTRP 4-02.1/AFMAN 44-163(I). Washington, DC, 2002. Pp. 4-2
(91).
NAVARRO MACHADO, R; Falcn Hernndez, A. Manual para la instruccin
del socorrista. Ediciones Damuj. Rodas Cienfuegos Cuba, 2007.
www.armystudyguide.com. Lesson 14: Transport a casualty using a two-man
carry or an improvised litter. Compiled and edited by 2LT John C. Miller,
PA-C. ISBN: 959-7101-25-4.
Bibliografia recomendada
Battlefield Advanced Trauma Life Support. 2nd Edition, 2000.
WAEL. Emergency War Surgery, Third United States revision, 2004. Department
of Defense.
Autoevaluacin
1.
Qu hay que hacer si se diera el caso de que el pulso distal se perdiera tras
la inmovilizacin?:
a.Revisar la inmovilizacin y comprobar dnde aprieta en exceso.
b.El pulso distal nunca se puede perder.
c.En caso de prdida de pulso distal se colocara un torniquete proximal.
d.Retirada de las prendas para comprobar otras fracturas.
2.
Qu precaucin hay que tener en fracturas de huesos largos (zona medial)
referente a las articulaciones?:
a.La de no inmovilizar con almohadillado sobre la zona de fractura.
b.Inmovilizar lo ms comprimido posible para evitar la movilizacin del
foco de fractura.
c.Que hay que inmovilizar las articulaciones superior e inferior de la fractura para evitar que el foco de fractura se mueva y ocasione daos aadidos.
d.Inmovilizar siempre la parte del hueso largo sin tocar las articulaciones.

797

3.
Se debe trasladar al paciente con las rodillas en hiperextensin para mayor
comodidad?:
a.No. Se debe hacer con algo de flexin, unos 5, que es una postura algo
ms fisiolgica.
b.La postura siempre ha de ser con flexin lateral derecho de 15.
c.La postura siempre ha de ser con flexin lateral izquierda de 15.
d.Da igual el lado, siempre en uno de los dos y con flexin de 15.
4.
Pueden ser de riesgo vital las fracturas de fmur?:
a.S. Duele mucho al ser un hueso largo.
b.No. Slo es una fractura sin riesgo vital.
c.S. Pueden ocasionar una gran hemorragia, producir shock hipovolmico y posterior muerte en escasos minutos.
d.No. Es una fractura de hueso en extremidades que no afecta a ningn
rgano vital.
5.Qu evitamos con la elevacin de los miembros distales durante el traslado?:
a.La incomodidad del paciente.
b.Es incorrecta siempre esta postura para el traslado.
c.Evitaremos una posible edematizacin que dificultara un ptimo riego
sanguneo en el foco de fractura o lesin.
d.La elevacin de la presin intracraneal.

798

Inmovilizacin de circunstancias del miembro superior

Definicin
El tratamiento extrahospitalario de las fracturas del antebrazo, mueca o
mano, consiste en una primera instancia en la traccin en eje y posterior inmovilizacin en posicin funcional. En este procedimiento realizaremos la inmovilizacin usando una tabla o similar.
En el caso de las fracturas del codo cuando este no se puede doblar se realizan
en la posicin en la que se encuentra, entablillndola con una tabla o madera y el
uso de pauelos o cuerdas para la sujecin del miembro al objeto usado.
Indicaciones
Posibles fracturas, luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular
en el codo, antebrazo, mano o mueca.
Material necesario
1.
Para la inmovilizacin del codo cuando este no se puede doblar:
2 tablas o ramas de longitud unos 20 cm por encima de la longitud del brazo
lesionado.
4 cuerdas o pauelos para la sujecin de la tabla o rama al brazo.
Almohadillado en las zonas de la lesin conseguido bien con toallas o
materiales textiles que nos sirvan para tal efecto.
2.
Para la inmovilizacin de antebrazo, mano o mueca:
1 tabla o similar de longitud unos 20 cm superior a la longitud del antebrazo.
Pauelo triangular o similar.
Almohadillado en las zonas de la lesin conseguido bien con toallas o
materiales textiles que nos sirvan para tal efecto.
Descripcin de la tcnica
1.
Para la inmovilizacin del codo cuando este no se puede doblar:
En primer lugar situaremos el brazo a lo largo del cuerpo.
Colocaremos una de las tablas entre el brazo y el cuerpo, desde la mano
hasta la axila del paciente.
799

 La otra tabla es colocada desde la mano hasta el hombro por la cara externa
del brazo.
A continuacin procederemos a sujetar ambas tablas al brazo, usando la
primera ligadura a la altura de la mueca, la segunda a nivel radio proximal,
la tercera a nivel de humero distal y la cuarta a nivel de hmero proximal.
Existe otra forma de sujecin que es que las ligaduras segunda y cuarta son
atadas al otro lado del cuerpo a nivel de la axila del otro brazo y a nivel de
la cadera del otro lado del cuerpo.
En ambos casos es necesario almohadillar la zona de la lesin y las
eminencias seas.

Inmovilizacin de circunstancias miembro superior. (Fotos propiedad del autor)

2.
Para la inmovilizacin de antebrazo, mano o mueca:
Se coloca en el hueco de la mano un almohadillado.
Se sita la tabla en la cara interna del antebrazo. Y se fija el antebrazo a esta
mediante una serie de ataduras para fijar la tabla al antebrazo.

Inmovilizacin de circunstancias miembro superior.

(Fotos propiedad del autor)

800

Complicaciones
Prdida de riego sanguneo en el miembro lesionado. Al realizar la inmovilizacin del codo esta puede ocasionar una prdida del riego sanguneo en
el miembro lesionado. Es vital la comprobacin del pulso antes de dichas
maniobras. Es decir, antes de nada comprobaremos el pulso distal de dicha
extremidad. Y tambin tras las maniobras de inmovilizacin. Si se diera el
caso de que el pulso distal se pierde tras nuestras maniobras, debemos retirar la inmovilizacin y comenzar el proceso desde el principio.
Dolor debido a una incorrecta inmovilizacin y ausencia de analgesia.
Lesiones vasculo-nerviosas debido a fallo en el diagnstico e incorrecto
tratamiento. Son producidas en aquellas fracturas-luxaciones, o luxaciones
en las que traccionamos e inmovilizamos en extensin. El tratamiento es, en
estos casos, la inmovilizacin en la postura en que hemos encontrado dicho
miembro.
Observaciones
Principios bsicos para las inmovilizaciones:
oMantener las lneas y ejes del cuerpo.
oMantener las articulaciones en posicin funcional.
oAcolchar o almohadillar en los sitios donde las eminencias seas se ponen en contacto con la frula.
oNo tratar de reducir fracturas en el sitio del accidente.
oEn fracturas de huesos por su parte central, inmovilice al menos una articulacin por encima y una por debajo.
oInmovilice el hueso que est por encima y por debajo de la lesin, si hay
fracturas en articulaciones.
oLa venda no debe estar ni muy apretada ni muy floja.
oSi existe una herida, cbrala con un apsito estril antes de colocar la
frula y no anude sobre ella.
Utilice el tipo de vendaje recomendado para cada rea del cuerpo:
oAntebrazo: Las lesiones del tercio superior se inmovilizan con el miembro
hacia arriba, las del tercio medio en posicin intermedia y las del inferior
hacia abajo.
oMueca: En discreta extensin (posicin de agarrar).
Es importante saber cules son las fracturas (o sospecha de fracturas) que
implican prioridad absoluta para un traslado urgente. Son las siguientes,
pues unas comportan riesgo vital y otras riesgo funcional: fracturas abiertas,
fracturas con ausencia de pulso o seccin arterial, amputaciones, luxaciones,
801

fracturas articulares, fracturas con aplastamiento. Todas ellas son prioritarias

por riesgo vital por shock hemorrgico en unos casos, riesgo vital por
posibilidad de infeccin y sepsis en otros, y por riesgo funcional en otros.
Cuidados posteriores
Para evitar que se produzcan complicaciones hay que comprobar pulsos
distales, relleno capilar y temperatura de la piel.
Comprobar sensibilidad y motricidad de los segmentos distales a la fractura.
Eleve la parte lesionada por encima del corazn para evitar la edematizacin
de la zona.
Bibliografa
First aid. Headquarters, departments of the army, the navy, and the air force. FM
4-25. 11/NTRP 4-02.1/AFMAN 44-163(I). Washington, DC, 2002. Pp. 4-2 (91).
NAVARRO MACHADO, R; Falcn Hernndez A. Manual para la instruccin
del socorrista. Ediciones Damuj. Rodas Cienfuegos Cuba, 2007.
www.armystudyguide.com. Lesson 14: Transport a casualty using a two-man
carry or an improvised litter. Compiled and edited by 2LT John C. Miller,
PA-C. ISBN: 959-7101-25-4.
Bibliografia recomendada
Battlefield Advanced Trauma Life Support. 2nd Edition, 2000.
Wael. Emergency War Surgery, Third United States revision, 2004. Department of
Defense.
Autoevaluacin
1.Pueden ser los medios de inmovilizacin un poco ms cortos que la longitud
del hueso lesionado?:
a.No, porque aunque se inmovilizara en parte, se corre el riesgo de movimiento en el punto de fractura.
b.S, lo importante es la inmovilizacin del foco de la fractura.
c.S, lo importante es evitar la compresin del miembro afectado.
d.S, porque no hay problemas ya que el material sera duro.

802

2.
Al igual que con los miembros inferiores, qu precaucin debemos tomar con
las articulaciones de los miembros superiores?:
a.Debemos alinear la fractura siempre.
b.Debemos inmovilizar la articulacin inmediatamente superior a la fractura.
c.Debemos inmovilizar la articulacin distal y proximal tras la alineacin
de la fractura, en el caso de no poder alinear la fractura un componente
del equipo debe de realizar traccin del miembro hasta que se alinee la
fractura.
d.Alinear si es posible y abarcar con la inmovilizacin los huesos proximal y distal de la fractura.
3.
Qu puede indicar el ennegrecimiento de los dedos tras realizar esta tcnica
de inmovilizacin?:
a.La correcta colocacin de la inmovilizacin.
b.Que el miembro est situado por encima del corazn y hay que colocarlo por debajo.
c.Que la circulacin ha vuelto correctamente tras la inmovilizacin y alineacin de los fragmentos seos.
d.Que estamos apretando demasiado, dificultando el retorno venoso,
edematizando la zona y agravando el estado del miembro.
4.
Es importante comprobar el pulso distal o con la inmovilizacin es suficiente?:
a.Se comprueba el pulso proximal.
b.La inmovilizacin correctamente hecha es suficiente.
c.Es de comprobacin obligatoria antes y despus de realizar la tcnica.
d.Se puede comprobar el pulso distal tras la inmovilizacin, pero no es
necesario.
5.
Si tenemos tiempo, reduciremos la fractura antes de su inmovilizacin?:
a.No. Se debe reducir con las mximas garantas all donde esto sea factible y despus de su evacuacin.
b.La fractura hay que reducirla en el momento que se produce y para ello
el compaero del pelotn puede realizarlo correctamente.
c.La fractura no se puede inmovilizar si no se reduce.
d.Si nos estn disparando el momento de reducir la fractura es cuando
haya un alto el fuego, y la realizar el mando de mayor graduacin.

803

Clasificacin y triaje

Clasificacin y triaje

Introduccin. Generalidades y antecedentes

Clasificacin y triaje no son trminos equivalentes aunque se vienen usando
como tales o incluso uno de ellos para definir en qu consiste el otro, si bien
guardan similitudes. En ocasiones, la causa del error reside en malas traducciones
del ingls o al bombardeo al que no vemos sometidos por parte de los medios de
comunicacin social en los que se emplean estos trminos indistintamente.
Otra cuestin es cmo debe escribirse la palabra triage. En espaol, al igual
que todas aquellas que termina en aje, debe aparecer como triaje. Se alude a sus
orgenes como trmino procedente del francs que no existe en espaol, si bien el
verbo triar s se ha venido empleando asociado a labores artesanales (desbastado
de grano, lana, etc.) con el mismo significado que lo que en el mbito sanitario
se pretende hacer con bajas o vctimas cuando la situacin lo requiera (hacer
grupos con caractersticas comunes). En textos en ingls raramente se encuentra
la palabra clasificacin, incluso en textos militares. El concepto de clasificacin
militar puede aparecer como triage avanzado o triage mdico, si bien el primer
trmino puede referirse tambin para las tcnicas de triaje ms complejas que
lleva a cabo el personal sanitario especializado aunque no facultativo (tcnicos,
paramdicos).
El trmino clasificacin tiene origen latino (hacer clases, hacer grupos) y nos
resulta por ello ms cercano.
La clasificacin y el triaje han cruzado sus caminos a lo largo de la historia, de
modo que la primera, propia del medio militar y desarrollada al igual que otras
tcnicas (ciruga, logstica) en el marco de los conflictos blicos, ha sido objeto de
inters por el medio civil mientras que el triaje, creado por la sociedad civil como
807

instrumento auxiliar para primeros intervinientes no sanitarios, es objeto de inters en el medio militar sobre todo en lo que a participacin de unidades militares
en lo que a superacin de desastres se refiere.
Se suele aludir al barn Larrey, mdico militar de las campaas napolenicas,
como el padre de la clasificacin y a la proliferacin de sistemas como el START,
pensados para bomberos o policas con poca o ninguna formacin sanitaria previa, como el nacimiento del triaje.
Tanto uno como otro trmino encajan en el marco de una situacin de desproporcin entre las necesidades asistenciales y los medios disponibles que irremediablemente se da en situacin de desastre. Esta situacin puede darse tanto
de manera puntual como sostenida en el tiempo y su entidad puede ser variable
(no es lo mismo un accidente entre dos autocares que una poblacin de cientos
de miles afectada por un terremoto) pero en ambos casos la puesta en marcha de
triaje y clasificacin ser necesaria.
La necesidad de categorizacin de bajas o vctimas no se va a dar solo en el mbito prehospitalario. En los hospitales tambin se emplea tanto en el da a da de las
urgencias como en aquellas situaciones en que el centro hospitalario se ve envuelto
en la resolucin del desastre, desbordado por el nmero de pacientes que le llegan.
Las tcnicas a emplear no van a ser exactamente las mismas, pero el objetivo final
es compartido: procurar el mayor bien al menor nmero posible de personas, priorizando salvar el mayor nmero posible de vidas. A esto se suma lo que se conoce
como triage hospitalario, implantado de rutina en muchos centros asistenciales,
que en el da a da de los hospitales tiene ms que ver con un control de calidad
asistido por ordenador, que prioriza y calcula tiempos de espera en urgencias antes
de ser atendidos en funcin de la patologa del paciente y la saturacin del centro,
que con los objetivos iniciales de las tcnicas de que trata este tema.
En situacin de desastre, independientemente de su causa, no va a ser posible
realizar los tratamientos definitivos en el mismo momento y lugar en que se producen las lesiones. La asistencia inicial, un adecuado triaje/clasificacin (segn
proceda) y el paso ordenado de las bajas (vctimas en su caso) hacia los centros
de tratamiento determinan las posibilidades de supervivencia.
Clasificacin y triaje van a ser vistos en este tema desde el punto de vista prehospitalario, aunque con alusiones cuando proceda al medio hospitalario ya sea
desplegable o fijo.
Concepto de clasificacin y triaje. Sistemas de categorizacin de bajas /vctimas
Clasificacin y triaje comparten una serie de caractersticas adems de tener
como objetivo salvar el mayor nmero de vidas y servir de apoyo para la distri808

bucin lo ms justa posible de recursos asistenciales que van a ser, por definicin,
escasos cuando no crticamente escasos.
En trminos generales, ambos sistemas son instrumentos que en manos de
personal entrenado, facultativo o no, van a permitir conocer al menos someramente el estado clnico de cada uno para establecer grupos homogneos de bajas
o vctimas con un criterio comn, fcilmente reproducible, que establezca su acceso lo ms rpido posible a los medios que necesitan. De esta primera aproximacin se deduce la existencia de algn mtodo para que la categorizacin pueda
llevarse a cabo y la necesidad de un entrenamiento en las pautas aplicables en
cada uno de los sistemas.
No existe una clasificacin ni un triaje nicos, si bien entre ellos hay muchos
puntos en comn. La razn es sencilla: no siempre participa personal facultativo
en estas tcnicas, ni es necesario que sea as, sobre todo en caso de MASCAL (denominacin OTAN para bajas masivas) y ello implica una mayor dificultad para
establecer la situacin clnica de la baja o vctima. Debemos entonces equilibrar
rapidez, fiabilidad y sencillez. En la clasificacin prevalecen las dos primeras mientras que en el triaje lo ms eficaz son las dos segundas.
El nmero y criterio de formacin de los grupos puede variar as como las razones para ser asignado a cada uno de ellos. De este modo, lo que ms saben (personal facultativo) pueden afinar ms en el conocimiento del estado clnico real de la
baja, pero tener grandes conocimientos no va a servir de mucho si no se dispone de
medios asistenciales en cantidad o calidad. Por otra parte, para tratar inicialmente
las grandes amenazas para la vida no es necesario tener un diagnstico exhaustivo
de las lesiones que presenta la baja y debe tenerse en cuenta que para sobrevivir es
prioritario tratar antes aquellas circunstancias que amenazan la vida.
A continuacin se resumen las caractersticas comunes a ambos tipos de categorizacin (clasificacin y triaje):
Sencillo.
Fcil de aplicar.
Fcil de recordar (ayudas mnemotcnicas).
Aplicable a (casi) todas las bajas/vctimas esperables.
De aplicacin rpida.
Eficaz, coordinado y comparable.
La pertenencia a un grupo debe hacerse evidente con algn sistema llamativo (tarjetas, pulseras, gusanos de luz y ms recientemente tarjetas informatizadas o chips).
Clasificacin y triaje son instrumentos de evaluacin reiterada, ms o menos
compleja, del estado clnico de una baja o vctima con la finalidad de asignarle un
809

grupo o categora en funcin de sus necesidades de atencin mdica, los recursos

disponibles y el entorno en que se encuentre. Es fcil deducir que no se puede
hacer lo mismo a igualdad de situacin clnica y recursos en ambiente NBQ o
convencional o a igualdad de situacin clnica y ambiente si los recursos son muy
diferentes. A igualad recursos y entorno, son los sistemas de clasificacin y triaje
los que se encargan de establecer las prioridades segn necesidades basadas en la
clnica.
Ambos sistemas se hacen necesarios cuando la situacin cambia de accidentes
puntuales o pequeos eventos de mltiples vctimas con recursos suficientes y
posibilidad de hacer lo mejor para cada individuo a grandes EMV o catstrofes
cuando prima hacer lo mejor para el mayor nmero posible de personas. Este es
el concepto de the best for the most que aparece frecuentemente en la bibliografa.
En la actualidad, clasificacin y triaje tienen una considerable interrelacin
entre lo civil y lo militar, hospitalario y prehospitalario, entre los eventos de bajas/
vctimas abarcables y masivas. No existe ninguno de mbito mundial reconocido
y el inters general se centra en la informatizacin e interoperabilidad, la utilidad
para casos masivos sostenidos en el tiempo (terremotos, tsunamis, etc.) as como
nuevos sistemas de tarjetas (el modo ms clsico de expresar la categorizacin) y
sus posibles sustitutos electrnicos.
Veamos ahora cada uno de ellos por separado con sus tcnicas y caractersticas especficas.
Tipos de categorizacin. Clasificacin general
Es interesante ver de modo resumido la clasificacin de los diversos tipos de
categorizacin para luego ver ms en detalle las similitudes y diferencias entre
clasificacin y triaje.
Segn el personal que la realiza:
oFacultativos (mdicos, enfermeros).
oNo facultativos (tcnicos sanitarios, profanos).
Segn el personal sobre el que se realiza:
oAdultos/nios.
oContaminados/no contaminados.
Segn el lugar donde se realiza:
oEscenario del desastre: foco.
810

oEscenario del desastre: lugar donde asientan rganos sanitarios desplegables.

oCentral de urgencias/emergencias (radio, telfono).
oHospital: servicio de urgencia/emergencia.
oHospital: otras dependencias y servicios.
Segn el momento en que se realiza:
oInicial o primaria.
oPosterior o secundaria y sucesivas una vez estabilizado.
mbito en que se realiza:
oEscenario civil/militar (en la actualidad se dan fcilmente entremezclados
ya que puede haber un desastre en escenarios militares y es habitual la
implicacin de los ejrcitos en escenarios de desastre civiles.
Recursos suficientes/MASCAL.Segn los parmetros que considera:
oAnatmicos o lesionales.
oFisiolgicos o funcionales.
oMixtos: Generalmente mezclas de los dos anteriores.
Segn el nmero de grupos que considera:
oBipolares (vivos/muertos, contaminados/no contaminados, etc).
oTripolares.
oTetrapolares.

Esquema actividad dinmica y actuacin sobre el terreno. (Foto propiedad del autor)

811

oPentapolares.
Segn su complejidad:
oBsicos o sencillos.
oAvanzados o complejos.
La clasificacin y el triaje son procesos dinmicos que se repiten continuamente en el tiempo y en diversos lugares por los que pasa la baja a lo largo de la
cadena de tratamiento-evacuacin hasta su destino final (hospital fijo en el caso
ms completo, tras una evacuacin estratgica desde ZO), segn la secuencia:
Exploracin, tratamiento, evaluacin
Clasificacin y tipos principales
La clasificacin es una actividad logstica asistencial, de responsabilidad facultativa, menos protocolizada que los mtodos de triaje, donde prevalece el criterio y la
experiencia profesional sobre las cifras. Es inseparable de la estabilizacin e implica
tambin la determinacin de un destino para tratamientos posteriores, un medio de
evacuacin y la realizacin de la misma bajo control sanitario. Estas circunstancias,
juntas, constituyen el concepto de puesta en estado de evacuacin, la base de toda
posterior actuacin sanitaria militar (EVASAN, ciruga avanzada, etc.)
CONCEPTO DE ESTABILIZACIN
Funciones vitales mantenidas o adecuadamente sustituidas.
Acceso venoso asegurado: volemia eficaz, fluidoterapia, medicacin.
Inmovilizacin adecuada.
Analgesia y sedacin.
Proteccin frente al medio.

Aun siendo de origen y esencia militar, en la actualidad (por ser la actividad

blica un compendio de las consecuencias del desastre en su ms amplio concepto), est pasando al medio civil en lo que a superacin de desastres se refiere y
como tal se ha ido adaptando.
La clasificacin, en su devenir histrico a lo largo de las diversas campaas, ha
ido incorporando las novedades aparecidas como las amputaciones salvadoras de
la vida (campaas napolenicas), contaminacin qumica y lesiones sensoriales
(PGM), lesiones hipo e hiperbrica, quemaduras, irradiacin y contaminacin
radiolgica (SGM), modificada posteriormente con el empleo masivo de HELOEVASAN (Corea y campaas posteriores) y coincidiendo en la sociedad civil
con el desarrollo de los sistemas de scoop and run y stay and play.
812

En general la clasificacin es siempre avanzada por su implicacin facultativa, pero admite una versin bsica en la que sin grandes medios el ojo
clnico experimentado permite evaluar de forma rpida e intuitiva las posibilidades de supervivencia de individuos lesionados o afectados por determinados
agentes.
Existen mltiples tipos de clasificacin si se tienen en cuenta circunstancias
como el ambiente NBQ, con la impronta que marca la contaminacin y la necesidad de aislamiento, tratamientos especficos, etc., o la relativa a aeroevacuaciones, la de la OTAN
Este apartado se centra en los dos tipos de clasificacin desde el punto de vista
de las operaciones militares convencionales.

1.Clasificacin por prioridades

Diseada para ambiente convencional y tradicionalmente asociada al oficial
mdico ms caracterizado, en la actualidad cualquier oficial mdico o enfermero
puede realizarla con el entrenamiento adecuado.
Parte de la premisa de que hay recursos asistenciales suficientes si bien estos no se encuentran exactamente en el mismo momento y lugar en que se han
producido las bajas, que, a su vez, presentan diversos tipos de lesiones y niveles
de gravedad, por lo que no todas requerirn una asistencia inmediata y especializada.
El criterio para su categorizacin es el plazo operatorio de las heridas, un
concepto clsico en la doctrina sanitaria, pero totalmente vigente. Se trata de
un espacio de tiempo funcional segn el cual las bajas, una vez estabilizadas, necesitarn con mayor o menor premura acceder al tratamiento quirrgico sin que
por ello empeore su pronstico vital ni aumente significativamente la incidencia
de complicaciones y secuelas. Este tiempo se va reduciendo progresivamente
con los medios tecnolgicos actuales de diagnstico, tratamiento y evacuacin
de modo que se tiende, si la situacin tctica lo permite, a identificarlo con la
hora de oro. En situaciones menos favorables (fuego enemigo, malas vas de
comunicacin, carencia de helicpteros, etc.) hay que considerar, con criterio
realista, espacios de tiempo bastante ms expandidos (6 o ms horas). Este
plazo tiene una importancia capital para el planeamiento sanitario tanto en lo
que a dimensionamiento se refiere como a los lugares de despliegue de las formaciones sanitarias mviles respecto de aeropuertos, helisuperficies, hospitales
fijos si estn disponibles, etc., siempre con el condicionamiento del curso de las
operaciones.

813

La asignacin de prioridades en clasificacin convencional es:

. P-1. Corresponde a bajas en peligro de muerte inminente que precisan tratamiento mdico o quirrgico inmediato. Su plazo operatorio se considera
inferior a tres horas y debe intentar reducirse a una hora.
P
 -2. Son bajas en peligro de muerte o prdida de un miembro o sentido por
la aparicin de alteraciones fisiopatolgicas irreversibles. Su tratamiento definitivo no debe pasar de las seis horas.
P
 -3. Son bajas que no estn en peligro de muerte y cuyo tratamiento puede
diferirse hasta doce horas.
P
 -4. Su tratamiento puede demorarse hasta 24 horas ya que se trata de bajas
no graves.
2.Clasificacin de bajas masivas
Circunstancialmente el nmero de bajas producidas es tal que la desproporcin de medios no permite la asistencia a todas ellas. Ante la perspectiva de no
poder atender a todas, aunque se trate de una situacin limitada en el tiempo, es
preciso cambiar el criterio por el que se va a caracterizar a las bajas pasando a
dar prioridad absoluta a aquellas con mayor probabilidad de supervivencia. Hay
que tener en cuenta que en situacin de MASCAL los medios asistenciales de
mayor nivel tecnolgico pueden no estar disponibles o consumen gran cantidad
de recursos materiales, humanos y tiempo, durante el cual otras bajas que hubieran podido salvarse pueden sufrir un deterioro irreversible y morir. No obstante,
en cuanto se disponga de los recursos necesarios, se volver lo antes posible al
criterio de prioridad segn estado clnico.
La asignacin de prioridades en MASCAL es:
T
 -1. Son bajas con grandes posibilidades de sobrevivir que requieren ciruga de urgencia y cuyo tratamiento consume poco tiempo y pocos recursos
humanos y materiales.
T
 -2. Tambin requieren ciruga de urgencia pero las condiciones en que se
encuentran permiten diferir la intervencin. En el plazo de espera sern necesarias medidas de estabilizacin y mantenimiento en las mejores condiciones posibles.
T
 -3. Son bajas con lesiones leves que no representan riesgo vital y que pueden ser atendidas por compaeros o personal sanitario no facultativo.
T
 -4. Corresponde a moribundos y bajas con muy pocas posibilidades de
sobrevivir, que tienen graves y mltiples lesiones y requieren procedimientos
quirrgicos complejos y de larga duracin. Su tratamiento quedar diferido
hasta que haya disponibilidad de recursos y solo recibirn una asistencia
mnima de mantenimiento.
Una relacin ms intuitiva respecto a tiempos de espera de las bajas/vctimas
en MASCAL aparece reflejada en la siguiente tabla:
814

T-1

No pueden esperar.

T-2

Deben esperar.

T-3

Pueden esperar.

T-4

Tienen que esperar.

Lo ms destacable en relacin a la posible comparacin entre ambas clasificaciones se ilustra en la figura siguiente donde se puede apreciar, tras realizar el
caso prctico de P versus T cules son las patologas que mantienen la ms alta
prioridad tanto en situacin abarcable como en MASCAL y cules pasarn de
P-1 a T-4 en caso de bajas masivas.

Relacin entre prioridades y bajas masivas. (Foto propiedad del autor)

3.Las T de la OTAN
En su amplia produccin bibliogrfica doctrinal e institucional, la OTAN propone su propia clasificacin que, en realidad, es una mezcla de criterios. Se expone aqu para conocimiento general y por si es de obligada ejecucin en alguna
operacin. Lleva asociado un cdigo de color que incluye una quinta categora

T de la OTAN. (Foto propiedad del autor)

815

(azul) asociada a aquellos equivalentes a los T-4 del sistema MASCAL, que tambin se emplea en algunas organizaciones de emergencia civil.
Triaje y tipos principales
El triaje nace en el medio civil por la necesidad de establecer un orden inicial
en el caos que siempre supone la aparicin de un desastre, sobre todo por parte de
aquellos que llegan primero al lugar y que no suelen ser personal sanitario. Aunque es contemporneo de los inicios del entrenamiento en materia de RCP a la
poblacin general y en la actualidad se entrenan ambas capacidades en diversos
cursos de nivel bsico, todava no aparece claramente asociado el triaje al bagaje
de conocimientos del soporte vital bsico.
Por estar dirigido fundamentalmente a personal no facultativo, es obligado
que se empleen en la valoracin clnica de las bajas/vctimas parmetros clnicos
fciles de obtener e interpretar as como sistemas sencillos que hagan evidente y
fcilmente reconocible la categorizacin asignada a aquellos otros tambin presentes en el escenario del desastre y que suele ser el cdigo de colores del semforo
al que intuitivamente se asocia una mayor o menor necesidad/rapidez de asistencia. Por esta misma razn es un mtodo de categorizacin altamente protocolizado y la adhesin exacta a dicho protocolo es lo que garantiza, por un lado la
reproducibilidad del modelo con vistas a la valoracin de su eficacia y por otro
la proteccin jurdica del actuante que lo emplea, quedando as liberado de las
posibles consecuencias indeseadas de la aplicacin del mtodo.
Existen sistemas de triaje bsicos (para cualquier persona con un mnimo
entrenamiento) generalmente exentos de actividad asistencial y avanzados (para
personal no facultativo pero profesional de la sanidad a su nivel como pueden ser
los tcnicos sanitarios o los paramdicos) que requieren un formacin sanitaria
de mayor nivel. Con una capacidad de evaluacin clnica superior (por ejemplo,
manejo de la escala de Glasgow) y realizan actividades asistenciales.
Forman parte de los primeros:
SIEVE.
SHORT.
CESIRA.
MRCC.
Ejemplos de los segundos son:
SORT.
START.
JUMP START.
816

 Combinaciones de dos de ellos (SIEVE + SORT) como se contempla en el

MIMMS en sus versiones tanto civil como militar y que se ha empleado
tambin en el mbito OTAN.
Adems, pueden encuadrarse en este apartado variantes de los anteriores
especficamente adaptadas a determinados servicios de emergencias que actan en un determinado ambiente (montaa, rescate acutico, medio industrial qumico, etc.)
El personal que atiende emergencias a nivel internacional como pueden ser las
FAS y determinadas ONG, deben conocer estos sistemas aunque no los empleen
en su actividad cotidiana ya que la carencia de un sistema nico (fcil, rpido,
poco variable de un individuo a otro, asequible a los diversos intervinientes y
fiable) no existe y por ello han proliferado tantos como visiones se tiene de la
superacin de desastres. El mismo color asignado puede significar lo mismo (la
prioridad) pero no siempre se han valorado las mismas circunstancias.
Otro detalle interesante, derivado de lo anterior, es conocer que hay sistemas
duros y blandos. Esta diferencia es importante ya que el triaje de cualquier
tipo finaliza con la asignacin de un color de entre una gama muy restringida (el
semforo) pero ese color tiene distinta trascendencia segn el mtodo aplicado
para asignarlo.
Un ejemplo: Si comparamos los sistemas SORT (duro) y SIEVE (blando) resulta que de dos individuos categorizados como rojo, uno con cada sistema, est
mucho ms grave el triado con SORT que el triado con SIEVE. El primero otorga
el rojo a aquellos que ya muestran signos y sntomas de descompensacin mientras que el SIEVE lo hace ante los de compensacin del shock.
Por su amplio uso en la sanidad de superacin de desastres y estar generalizndose como sistema bsico de triaje para personal no facultativo en las FAS, se
expone a continuacin el sistema START.
Sistema START
Diseado en principio para que profesionales no sanitarios del mundo de la
emergencias (policas, bomberos) pudieran realizar el desbastado inicial en un
escenario con vctimas, establecer un orden e informar ajustadamente de lo que
estaba ocurriendo a sus centros coordinadores, se trata de un mtodo sencillo,
fcil de recordar y rpido de categorizar inicialmente a una vctima y asignar el
color correspondiente.
Precisa unos someros conocimientos de soporte vital bsico y el entrenamiento en tcnicas sencillas para obtener los parmetros clnicos sencillos que van a
permitir la categorizacin y la asignacin de un color. No implica ninguna me817

dida teraputica salvo cohibir hemorragias externas importantes con cualquier

medio de circunstancias.
El objetivo final es favorecer la supervivencia del mayor nmero posible de
vctimas y facilitar que los primeros apoyos sanitarios en llegar al escenario del
desastre (asistenciales, transporte) se empleen en quien ms los necesita.
El protocolo es el siguiente:
Lo primero es separar a los que pueden caminar por s mismos y lo hacen
espontneamente. Debern cuidar unos de otros, podrn auxiliar a otros
ms graves, segn el caso y atendern a los menores que se encuentren solos.
Se les asigna el color VERDE.
Despus es preciso recordar las tres palabras clave de la RCP: respiracin,
circulacin, consciencia.
Al examinar a una vctima habr que comprobar si respira tras haber realineado con suavidad la cabeza con el tronco. Si no respira, se asigna el color
NEGRO. Si comenz a respirar tras esta maniobra, asignaremos el ROJO.
Si respiraba desde el principio, es preciso valorar el ritmo. Si pasa de 30 resp/
min, asignaremos ROJO. Si no, comprobaremos el pulso radial.
Si el pulso radial no es detectable, asignaremos ROJO. Si lo es, se valora la
perfusin capilar perifrica en el lecho ungueal.
Si el relleno capilar ungueal pasa de los 2 s, asignaremos ROJO, si no, comprobaremos el nivel de consciencia. (Nota.- Valorar bien respuestas incohe-

Algoritmo START

818

rentes o ininteligibles como mal estado de consciencia. Solo ser bueno

si responde coherentemente a preguntas sencillas).
Si est inconsciente o no puede ejecutar rdenes sencillas, asignaremos
ROJO. En caso contrario, ser AMARILLO, habremos terminado el protocolo y pasaremos a otra vctima.
Bien entrenado, el protocolo es de rpida ejecucin (unos 20 segundos) y permite gran agilidad para la evaluacin inicial de las vctimas. El algoritmo se puede
consultar en la siguiente figura.
Para facilitar an ms la tarea, se emplean en todo el mundo tarjetas resumen
adaptadas a la organizacin de emergencias que las emplea.

Memo START UME. (Foto propiedad del autor)

En esta figura se muestra la de la UME. La simplificacin consiste en que recuerda al usuario del mtodo START los parmetros que debe obtener. Cuando
se encuentra una circunstancia que implica asignacin de color ROJO, se puede
pasar a otra vctima.
Es un buen sistema para categorizar los efectos hemodinmicas de las lesiones
y no tanto para las de tipo neurolgico. Adems, no tiene en cuenta las peculiaridades de los nios ni otras circunstancias como quemaduras, embarazo, etc.
819

El JUMP START es la variante peditrica del sistema START y tiene en cuenta la importancia de la fisiopatologa respiratoria en la RCP infantil.
Otras consideraciones
 spectos ticos. Tener que elegir, estrs, no salvar a algunos. Cul es el me A
jor mtodo de triaje? La clasificacin es un acto de gran responsabilidad e
implicacin personal, fundamentalmente en situacin MASCAL, adems
de ser obligatoria por ser ticamente la ms correcta. Ello implica que:
oBajas/vctimas leves sufran complicaciones serias mientras esperan ser
atendidas.
oClasificar como irrecuperables algunas que podran haber sido recuperadas en momentos iniciales.
oDesperdiciar esfuerzos en algunas no recuperables, en detrimento (tiempo, medios materiales y humanos) de las recuperables.
Esto no ocurre en aquellos que ejecutan los protocolos de triaje, donde todo
est pautado y sujeto a poca iniciativa desde el punto de vista individual. Clasificacin y triaje deben realizarse con la cabeza y no con el corazn.
La tabla comparativa entre clasificacin y triaje, que debe ser tenida en cuenta frente a cualquier investigacin bibliogrfica dada la enorme confusin
existente en cuanto a terminologa.
COMPARATIVA DE CARACTERSTICAS ENTRE CLASIFICACIN Y TRIAJE
TRIAJE

CLASIFICACIN

No asistencial aunque enfocado a la primera

atencin mdica.

Asistencial: estabilizacin, ciruga de control de daos.

Sencillo.

Complejo.

Poco preciso.

Preciso.

Fallo: overtriage.

Fallo: undertriage.

Funcional generalmente.

Lesional o mixto.

En el foco del desastre, antes del despliegue de

los elementos de emergencia.

En el mbito de los elementos de emergencias desplegados.

Hospital.

Muy breve, segundos.

Pausado. Valoracin.

Pocos datos disponibles.

Gran cantidad de datos.

Protocolo, se ejecuta.

Procedimiento, se evala.

Inicial, tras la lesin.

Posterior.

No facultativo (personal entrenado).

Facultativo (personal entrenado).

No adaptado a grupos especiales.

Se adapta a grupos con necesidades especiales.

Organizacin inicial del escenario.

Organizacin especfica mientras dura la situacin crtica.

Aporta informacin sobre el impacto del evento.

Permite hacer clculos sobre necesidades y disponibilidad

de recursos.

820

 Reflexin sobre la identificacin en el escenario (cuando sea posible segn situacin tctica) y la formacin del personal responsable de dirigir y ejecutar
la clasificacin y el triaje, segn el caso.
oEl mejor mtodo de triaje: obviamente, la existencia de innumerables
mtodos alude a que ninguno de ellos es el ideal. Cada organizacin de
emergencias adopta uno segn su mejor conveniencia. Lo importante es
conocer y saber aplicar con competencia profesional el de la propia unidad y conocer otros similares para una mejor coordinacin en grandes
escenarios sobre todo a nivel internacional.
oFormacin e identificacin del personal responsable del triaje: la formacin
en clasificacin y triaje debe formar parte de la instruccin sanitaria en los
niveles avanzado y bsico respectivamente y est basado a su vez en dichos
conocimientos y en la experiencia profesional. La variabilidad de sistemas
de categorizacin y la posibilidad de trabajar integrado en uno organizacin multidisciplinaria sobre todo en escenarios internacionales hace que
sea preciso un entrenamiento especfico para realizar el triaje dentro y fuera
de la propia organizacin. Los responsables de las tareas de triaje deben
estar identificados de modo visible (chalecos, brazaletes) y sus responsables
con un casco de jefe. En el caso de la clasificacin, tambin es conveniente, si la situacin tctica lo permite, que el oficial mdico o enfermero
responsable est identificado dentro del grupo con algn elemento evidente
que permita localizarle rpidamente en el maremgnum que puede suponer
un elemento desplegable de puesta en estado de evacuacin.
M
 odo de expresar la categorizacin asignada tanto en clasificacin como
en triaje.
oTarjetas de triaje y equivalentes: la categorizacin en el triaje ha venido
expresndose tradicionalmente en forma de tarjeta con la asignacin de
un color de modo evidente (doblando, recortando, plegando) con un sistema de pestaas.
oEn Sanidad Militar, se ha dispuesto igualmente de las denominadas tarjetas de evacuacin, en las que apareca la categorizacin de las clasificaciones iniciales y modificables a lo largo de la cadena de tratamiento
evacuacin. En ocasiones, tambin tiene asignado un cdigo de color si
bien no es superponible al del triaje como ya se vio ms arriba en el texto.
oCualquier elemento de categorizacin ya sea tarjeta u otro soporte, tanto en
triaje como en clasificacin debe acompaar al individuo a lo largo de todas
sus vicisitudes en el escenario del evento, sea cual sea, hasta su llegada al
hospital y posteriormente ser conservado como parte de la historia clnica.
oEn la actualidad, se tiende a considerar superado el sistema de tarjetas
y se estn diseado y comercializando otros informatizados, algunos de
ellos con chips que pueden ser rastreado con las lectoras adecuadas.
821

oLas caractersticas bsicas de las tarjetas clsicas, que deben conservarse

en cualquier sistema informatizado, y sus limitaciones. A pesar de ellas,
en ausencia de medios electrnicos de soporte, como puede suceder en
escenarios de desastre a nivel internacional por carencia previa o por destruccin de los mismos, saber manejar adecuadamente una tarjeta tipo
es fundamental. Las partes de una tarjeta de triaje bsica como la que se
muestra en la figura:

Partes de una tarjeta, diseo de la autora

Soporte sobre el que poder escribir, resistente al agua en lo posible.

Sistema resistente de sujecin al individuo.
Identificacin del individuo. Si no es posible obtenerla o expresarla (otros
idiomas con alfabetos diferentes) se usar el nmero irrepetible que debe
constar en toda tarjeta, lo que puede convertirse en un carn de identidad
de circunstancias en caso de vctimas no identificadas aunque por la situacin del escenario no necesiten ser triadas.
Categorizacin asignada. Generalmente el color est remarcado con un dibujo que asocia: rojo con inmediato y una liebre, amarillo con diferido y una
tortuga, verde con una ambulancia tachada (no evacuar) y negro con una
cruz (fallecidos).
Pestaas para el elemento de evacuacin encargado y para el hospital de
destino. Esto, que puede ser conflictivo con las tarjetas clsicas, pretende
obviarse en la actualidad con chips y sus lectoras correspondientes.
Datos clnicos y teraputicos bsicos: Torniquetes y aplicacin de morfina
suelen ser los ms destacados adems de T/A, pulso y algn parmetro respiratorio.
822

 El reverso repite los datos ms importantes: nmero de tarjeta, categorizacin y pestaas de evacuacin y hospital y sirve de soporte para ms datos
clnicos.
oAlgunas limitaciones son: dificultad para su lectura con luz escasa (para
ello existen pulseras luminiscentes o gusanos de luz que no aportan otros
datos ms que la categorizacin), deterioro de los materiales, suelta de
las cintas o elsticos, etc., suelen ser las ms destacables. Con todo, los
mayores fallos derivan de la ausencia de su empleo.
Bibliografa
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Autoevaluacin
1.La diferencia entre clasificacin y triaje consiste en:
a.El objetivo final que pretenden.
b.La creacin de grupos de bajas/vctimas.
c.La intervencin facultativa en el proceso.
d.La posibilidad de repetir la evaluacin de la baja/vctima en un momento posterior.
2.El sistema de triaje universalmente admitido es:
a.El START.
b.El JUMP START.
c.El SORT+ SIEVE
d.No hay ninguno universalmente admitido.
3.En situacin de MASCAL una baja clasificada en circunstancias normales
como P-1 podra resultar:
a.T-1 o T-4.
b.T-1 o T-2.
c.P-2 o P-3.
d.Una baja P-1 siempre ser T-1 en MASCAL.
4.Est indicado el uso de una tarjeta de triaje cuando:
a.Se tra a la vctima.
b.Se decide el medio de evacuacin hacia el hospital.
c.Se desconoce su identidad, para poder hacer seguimiento.
d.A y C son correctas.
824

5.Segn el sistema START, a una vctima cuyo relleno capilar es de ms de 2

s le corresponde el color:
a.Verde.
b.Amarillo.
c.Rojo.
d.Negro.
6.El color azul del sistema de clasificacin de la OTAN corresponde a:
a.Las bajas ms graves.
b.Las bajas bajo actuacin expectante.
c.Es un modo de evitar las tarjetas negras.
d.Es equivalente al color verde.
7.En una situacin de MASCAL, ante la vuelta a la normalidad con disponibilidad de recursos, los clasificados como T-4 pasaran a ser:
a.P-1.
b.P-2.
c.P-3.
d.P-4.
8.Segn el sistema de clasificacin por prioridades los P-3:
a.No pueden esperar.
b.Deben esperar.
c.Pueden esperar.
d.Tienen que esperar.
Caso prctico 1. Ejercicio de clasificacin P versus T
Realizar la clasificacin con criterio de bajas abarcables (P) y con criterio de
bajas masivas (T) sobre la base del escenario propuesto.
Descripcin del escenario:
Pas del tercer mundo sobre el que se ha desplegado una fuerza multinacional en una misin no Art. 5.
Accidente que implica a dos vehculos T/T aliados a las afueras de una poblacin de 5000 hab. con un resultado de 8 bajas, una de ellas mortal y otras
7 de diversa consideracin.
825

 El fallecido es un peatn civil causante del accidente al irrumpir inesperadamente en la va por la que circulaban los vehculos. El primero de ellos intenta evitar el atropello invadiendo el terreno a la derecha de la va, entrando
as en un campo de minas. El segundo no puede evitar el atropello del civil y
penetra igualmente en el campo de minas.
Ambos vehculos hacen estallar sendos artefactos saltando el primero de
ellos en el aire para quedar apoyado sobre el techo, mientras el segundo,
menos afectado, queda en pie.
A efectos didcticos, ya que carecemos de elementos auxiliares de diagnstico,
se considera:
Los valores tensionales de todos los ocupantes de los vehculos son 85
mmHg de sistlica y pulso de unos 120 lpm.
Los conductores presentan TAS de 60 mmHg y FC de 100 lpm.
Descripcin de los casos propuestos:
A.- 2 heridos de aspecto leve aunque con mltiples pequeas quemaduras,
que estn en pie, pueden caminar e intentan ayudar a los dems aunque no
saben cmo.
B.- Suboficial, varn, de +/-40 aos con traumatismo craneal abierto con
pequea prdida de masa enceflica y fractura abierta del fmur derecho.
Se encuentra obnubilado y taquipnico y se queja con sonidos guturales al
tocarle.
C.- Soldado de +/-25 aos con fracturas abiertas en fmur, y tibia + peron derechos. Se queja, est muy agitado y presenta hemorragia de aspecto
venoso en el hombro derecho por herida con cuerpo extrao metlico retenido.
D.- Uno de los conductores, cabo 1, varn, de +/-45 aos, presenta fracturas costales de hemitrax derecho, sin inestabilidad evidente de la pared,
dolor referido al rea sacra e isquitica derecha de modo difuso y sangre
en el meato uretral. Recuerda lo ocurrido, puede describir el accidente, se
lamenta y pregunta repetidamente por el estado de los otros que iban en su
vehculo.
E.- Soldado, varn de +/- 25 aos que presenta una herida que respira en
hemitrax izquierdo de unos 5 cm de dimetro, varios fragmentos de cristal
clavados en los alrededores de dicha herida, inconsciencia, flaccidez generalizada y midriasis bilateral.
F.- El otro conductor, cabo 1, mujer, de +/-25 aos, atrapada en el vehculo que qued en pie, presenta fracturas y desgarros en ambos MMII, gran
dolor referido al rea sacra y ambos MMII y gran hemorragia que cubre el
asiento y sus alrededores. No recuerda lo ocurrido, y se queja continuamente aunque su voz es dbil y su respiracin dificultosa.
826

Caso prctico 2. Ejercicio de triaje start

A continuacin se describe brevemente la situacin de los pasajeros de un
autobs que ha sufrido un accidente de trfico.
El alumno deber triarlos a todos en breve plazo de tiempo aplicando con
exactitud el mtodo START.
CASO 1.- Varn, 30 aos. Se nos acerca caminando y quejndose de un tremendo dolor en la espalda. Tiene varios cortes en la cara que sangran manchndole el cuello y la pechera de la camisa.
CASO 2.- Mujer, 36 aos. Tirada en el suelo con muslo derecho en un ngulo
imposible. Ms de 30 resp./min. Pulso radial indetectable. Consciente, se queja.
CASO 3.- Nia, 6 aos. Camina sin rumbo en torno al autobs buscando a
su madre. Heridas menores en cara y manos al cortarse con los cristales de las
ventanas.
CASO 4.- Mujer, 17 aos. Sentada en el suelo con la espalda apoyada en la
rueda del autobs. Gran dolor en el pecho y le cuesta respirar. Menos de 30 resp./
min, relleno capilar menos de 2 s. Consciente.
CASO 5.- Mujer, 16 aos. Sentada junto a la vctima n. 6. Gran dolor en la
rodilla derecha, que est muy hinchada. Pequeos cortes en la cara y las manos.
Menos de 30 resp./min, relleno capilar menos de 2 s. Consciente.
CASO 6.- Varn, 32 aos. Tumbado sobre la carretera. Quemaduras varias
del 90%. No respira. Tiene pulso radial. Inconsciente.
CASO 7.- Varn, 33 aos. Sentado dentro del autobs. Varios cortes en la
cara y un gran moratn en la mejilla derecha. Ms de 30 resp./min. Relleno capilar mayor de 2 s. Consciente.
CASO 8.- Varn, 63 aos. Sentado dentro del autobs. No puede mover las
piernas. Ms de 30 resp./min. Tiene pulso radial. Consciente.
CASO 9.- Mujer, 65 aos. Sentada dentro del autobs. Aparentemente sin
lesiones. Menos de 30 resp./min. Relleno capilar menos de 2 s. Consciente.
CASO 10.- Mujer, 65 aos. Sentada dentro del autobs junto a la vctima n.
9. Hombro derecho dislocado. Menos de 30 resp./min. Tiene pulso radial. Consciente.
827

CASO 11.- Mujer, 45 aos. Sentada dentro del autobs. Herida torcica que
respira. Ms de 30 resp./min. Tiene pulso radial. Inconsciente.
CASO 12.- Varn, 45 aos. Sentado dentro del autobs. Aparentemente sin
lesiones. No respira. No tiene pulso radial. Inconsciente.
CASO 13.- Varn, 45 aos. Sentado dentro del autobs. Aparentemente sin
lesiones. Respiracin mayor de 30 resp./min. No tiene pulso radial. Relleno capilar mayor de 2 s. Inconsciente.
CASO 14.- Mujer, 25 aos. Tumbada en el arcn. Aparentemente sali despedida. Lesiones masivas en la cabeza. Menos de 30 resp./min. Tiene pulso radial.
Inconsciente.
CASO 15.- Mujer, 32 aos. Se nos acerca caminando y quejndose de un tremendo dolor en la cabeza. Tiene varios cortes en la cara y un hematoma en el lado
derecho de la frente. Ha perdido tres dedos de la mano izqda.
CASO 16.- Mujer, 32 aos. Se nos acerca caminando y quejndose de gran
dolor abdominal por haberse golpeado con un asiento. Menos de 30 resp./min.
Tiene pulso radial. Consciente.
CASO 17.- Varn, 7 aos. Sentado dentro del autobs. Aparentemente sin
lesiones. No respira. No tiene pulso radial. Inconsciente.
CASO 18.- Mujer, 16 aos. Se pone en pie al acercarnos. Astilla de cristal
clavada en el ojo derecho. Menos de 30 resp./min, relleno capilar menos de 2 s.
Consciente.
CASO 19.- Mujer, 30 aos, embarazada de 6 meses. An sentada dentro del
autobs. Pierna derecha rota. Menos de 30 resp./min. Relleno capilar menor de
2 s. Consciente.
CASO 20.- Mujer, 32 aos, que hace grandes esfuerzos para respirar. Sentada
dentro del autobs, no puede ponerse en pie sola. Ms de 30 resp./min. Tiene
pulso radial. Consciente.

828

Transmisiones

Nociones bsicas de comunicaciones

Definicin
El funcionamiento de las sociedades humanas es posible gracias a la comunicacin. Esta consiste en el intercambio de mensajes entre los individuos. Desde el
punto de vista tcnico se entiende por comunicacin el hecho que de un determinado mensaje originado en el punto A llegue a otro punto determinado B,
distante del anterior en el espacio o en el tiempo. La comunicacin implica la
transmisin de una determinada informacin. La informacin como la comunicacin supone un proceso; los elementos que aparecen en el mismo son:
Emisor: es el que tiene la necesidad de compartir un mensaje con alguien de
forma codificada.
Mensaje: es el conjunto de smbolos y/o palabras transmitidas por el emisor.
Receptor: es el elemento que capta y descodifica el mensaje. Aqu habr que
tener en cuenta que la atencin y percepcin del receptor son selectivas.
Canal o va: es el medio fsico empleado para la transmisin del mensaje.
Retroalimentacin: es el cierre de los procesos comunicativos a la vez que
nos sirve para evaluar la eficacia de la comunicacin.
En la transmisin del mensaje se deben tener en cuenta los factores siguientes:
Ruido: se denomina ruido a cualquier perturbacin experimentada por la
seal en el proceso de comunicacin. Para evitar o paliar la inevitable presencia del ruido en la comunicacin, es habitual introducir cierta proporcin de redundancia en la codificacin del mensaje. La redundancia, en el
cdigo del mensaje, consiste en un desequilibrio entre el contenido informativo y la cantidad de distinciones requeridas para identificar. Redundancia
es la parte del mensaje que podra omitirse sin que se produzca prdida de
informacin.
831

 Ambigedad: yo s que usted cree entender lo que piensa que yo dije, pero
no estoy seguro de que usted se d cuenta de lo que usted escuch no es en
realidad lo que quise decir. Este es un claro ejemplo de mensaje ambiguo,
es decir los significantes que utiliza son incapaces de transmitir con exactitud el contenido del mensaje. Deben evitarse.
Sobrecarga de informacin: no debe excederse la capacidad espacial y temporal de un canal. Perjudica las comunicaciones de toda la malla.
Operativa de radiotransmisiones
1.Preparacin del equipo de radio. Seleccin de parmetros
Antes de comenzar una actividad de transmisiones de comunicacin, verificaremos que nuestro equipo est configurado correctamente, conforme a lo establecido por la Instruccin Bsica de Transmisiones (IBT).
Comprobar que el aparato est encendido.
Comprobar que el canal/frecuencia seleccionado sea el acordado en la malla.
Comprobar que el nivel de audio est correctamente ajustado, de forma que
nos sea cmodo.
Comprobar que la potencia de transmisin es la necesaria para que nuestras
comunicaciones sean fiables. Una potencia excesiva, adems de reducir la
autonoma de nuestro equipo, har que nuestra unidad pueda ser interceptada/detectada antes y desde mas lejos.
Efectuar una emisin de control con otro corresponsal.
Verificar el estado de la batera.
Bloquee, en la medida de lo posible, teclado y funciones para evitar el accionamiento involuntario de teclas/botones.
Realizar estas comprobaciones peridicamente, si se detecta un tiempo de silencio radio no usual. Probablemente se haya desajustado algn parmetro o se
haya agotado la batera.
2.El uso del PTT:
El PTT (Push To Talk) es el pulsador que cambia el estado de recepcin a
estado de transmisin de nuestro equipo de radio. Es muy importante el uso
tranquilo y consciente del pulsador PTT. Se debe esperar, no menos de un
segundo, despus de haber pulsado el PTT para comenzar a hablar, pues corremos el riesgo de que la primera palabra no llegue correctamente a nuestro
interlocutor. Esto es especialmente crtico en el uso de monoslabos como
SI, NO, etc. Debe evitarse su uso, sustituyndolos por afirmativo o negativo. De esta forma se evitan malos entendidos que pueden desembocar
en el fracaso de una misin.
832

Alfabeto fontico: ICAO (International Civil Aviation Organization).

El cdigo ICAO se utiliza para deletrear palabras de forma que las letras sean
inteligibles por un operador de cualquier nacionalidad:
CARACTER

CODIGO MORSE

PRONUNCIACIN

.-

ALFA

BRAVO

-.-.

CHARLIE

-..

DELTA

ECO

..-.

FOXTROT

--.

GOLF

HOTEL

..

INDIA

.---

JULIET

-.-

KILO

.-..

LIMA

--

MIKE

-.

NOVEMBER

(ee)

oo

---

OSCAR

.--.

PAPA

--.-

QUEBEC

.-.

ROMEO

SIERRA

TANGO

..-

UNIFORM

VICTOR

.--

WHISKY

-..-

XRAY

-.--

YANQUI

--..

ZULU

La letra (oo) solo existe en el alfabeto fontico espaol.

1

WUN

TREE

FOWER

FIFE

NINER

833

Seguridad en las transmisiones

La deteccin de nuestras frecuencias de trabajo es el primer y ms importante
objetivo del enemigo. Una vez son detectadas, sern capaces de obtener informacin que podrn utilizar en nuestra contra. La ms importante, les alertar
de nuestra presencia en la zona. Mediante sistemas de deteccin de ubicacin,
podr determinar exactamente nuestra posicin. Otra informacin fcil de obtener, es el grueso de nuestras tropas, estimndolas por el nmero de indicativos
de nuestras unidades que escuchen. Es vital realizar comunicaciones solo cuando
sea estrictamente necesario. Es muy recomendable coordinar con el resto de estaciones de nuestra malla cambios peridicos de frecuencia. Para mayor seguridad
de la malla, nunca se dirn nombres ni empleos, se utilizarn los indicativos y las
contraseas previstas en la IBT (Instruccin Bsica de Transmisiones). Tampoco
debern comunicarse puntos de localizacin de asentamientos o lugares de desplazamiento, si no est previsto su lenguaje convenido. Es recomendable utilizar
cdigos de autentificacin en caso de sospecha de intrusos en la malla.
Evacuaciones areas (MEDEVAC).
Si se necesita una evacuacin area, habr que solicitarla por medio de un sistema establecido y conocido como 9 LNEAS, as llamado porque se comunican nueve tipos distintos de informacin como se explica en otro de los captulos
de este manual.
Redes de transmisiones
Se conoce como red de transmisiones al conjunto de medios desplegados con
objeto de permitir al mando establecer los enlaces de los que es responsable, trabajando en una misma frecuencia.
1.Clasificacin y prelacin de mensajes
La clasificacin y prelacin de los mensajes son:
RAYO (Z): mensaje de extrema urgencia.
INMEDIATO (O): se refiere a situaciones que afectan gravemente a la seguridad de la poblacin o a las Fuerzas Armadas.
PREFERENTE (P): mensajes sobre conduccin de las operaciones que no
requieren una calificacin ms elevada.
NORMAL (R): mensajes que no requieren urgencia.
Existe otro tipo de clasificacin que es la de seguridad y esta es:
SECRETO (S).
834

 CONFIDENCIAL (C).
DIFUSIN LIMITADA (D).
SIN CLASIFICAR (SINCLAS).
2.Malla
Nmero determinado de estaciones en la que una de ellas es la directora y otra
la subdirectora, trabajando en la misma frecuencia. Existen, fundamentalmente,
tres tipos de mallas:
Malla de mando (responsabilidad del jefe).
Malla de informacin (responsabilidad del jefe a travs de S-2).
Malla logstica (responsabilidad del jefe a travs de S-4).
3.Indicativos
Los indicativos son las palabras, letras, grupos de letras y/o cifras, que se utilizan para la identificacin de las estaciones. Su nombre correcto es el de: distintivo de llamada. Los distintivos de estacin sirven para identificar las estaciones
individualmente. Los distintivos colectivos se asignan a varias estaciones o a toda
la malla.
4.Contrasea
Se emplean para facilitar la localizacin e identificacin de las autoridades
usuarias de las estaciones de los medios de transmisiones. Su nombre correcto
es: grupo de direcciones. Pueden ser nombres o letras inventados que vendrn
reflejados en la IBT (Instruccin Bsica de Transmisiones).
5.Frecuencias:
De trabajo, que es la que emplean normalmente las estaciones para el enlace
con el resto de la malla.
De reserva, que es la empleada cuando no se puede o no se debe emplear la
de trabajo. El pase a esta frecuencia debe estar estrictamente reglamentado
por la estacin directora.
6.Calidad de la seal recibida
Existe una forma de saber que la seal que estamos emitiendo llega al receptor
con la intensidad y la intelegilibilidad debidas, y esta es, solicitar control
a la emisora receptora. De esta forma y valorados los dos parmetros del uno (1)
al cinco (5) tendremos la certeza que nuestra transmisin llega en las condiciones
adecuadas.
835

 Intensidad:
1.Apenas perceptible.
2.Dbil.
3.Bastante buena.
4.Buena.
5.Muy buena.
Inteligibilidad:
1.Mala.
2.Escasa.
3.Pasable.
4.Buena.
5.Excelente.
7.
Autenticacin
En las IBT aparecer un cdigo de autenticacin, es un cuadrado formado
por letras y/o nmeros. En la abcisa y ordenada de ese cuadrado aparecen una serie de letras y/o nmeros que las haremos coincidir con su casilla correspondiente.
Ejemplo:

Ejemplo de autenticacin. (Foto propiedad del autor)

En este cuadro la solicitud de autenticacin ROMERO OSCAR, corresponder a la letra C de CHARLIE.

Puede que la peticin de autenticacin se solicite en la malla o a alguna de las
estaciones pertenecientes a la misma. Este procedimiento se puede activar por:
Sospecha de intrusin.
Imposicin o levantamiento de silencio radio.
Transmisin de contactos con el enemigo.
Apertura y cierre de malla.
Cambio de frecuencia.
Anulacin de un mensaje u orden.
Cuando la estacin directora lo considere oportuno.
836

7.Normas de pronunciacin
Se debe hablar alto, dirigiendo la voz hacia el micrfono y teniendo este prximo a la boca. Se dar la debida entonacin, hablando por frases y haciendo pausas entre las frases. Se dejar de apretar el micro en las pausas, con objeto de
poder or a cualquier estacin que desee interrumpir nuestra transmisin. No se
debe empezar ninguna transmisin sin saber lo que se va a decir, y a ser posible se
tendr anotado para evitar errores. No se debe soplar, carraspear ni hacer ruidos
al iniciar una transmisin.
Pronunciacin de nmeros y fechas:
Los nmeros se pronuncian cifra a cifra. Las fechas se indican con un nmero
de dos cifras seguidas de las tres letras iniciales del mes, deletreadas una a una
segn el alfabeto fontico internacional.
oEjemplo: 3 DE MARZO DE 1947. CERO TRES M-A-R CUATRO
SIETE.
oSi fuese necesario dar una hora dentro de una fecha. Ejemplo: 14H. 30M.
DEL DA 27. DOS SIETE UNO CUATRO TRES CERO
ZUL.
oLos mltiplos de MIL, se pronuncian diciendo al final la palabra MIL.
Ejemplo: 16.000 SER UNO SEIS MIL.
oLa coma de los decimales se transmite con la voz DECIMAL. Ejemplo:
123,4 SER UNO DOS TRES DECIMAL CUATRO.
oLos nmeros romanos se transmitirn como los correspondientes nmeros arbigos, precedidos por la palabra ROMANO. Ejemplo: SIGLO
XXI ser SIGLO ROMANO - DOS UNO.
Deletrear:
Cuando se deba decir alguna palabra que se presuma de difcil recepcin, se
deber deletrear.
oEjemplo: VAMOS A REUNIRNOS EN MEDJUGORJE. Se dir: VAMOS A REUNIRNOS EN MEDJUGORJE, deletreo - M E D J U
G O R J E terminando al deletrear con la palabra completa otra
vez.
8.Brevedad
Hay que hacer hincapi en la brevedad de las transmisiones por radio. Siempre que yo estoy transmitiendo algo, impido que el resto de emisoras de la malla
utilicen esa frecuencia.
837

9.Voces tipo
Se denominan voces-tipo aquellas frases o palabras a las que se han asignado significados especiales, con el fin de facilitar y abreviar la transmisin de
mensajes. No deben nunca sustituir parte del texto de un mensaje.
CONFORMIDAD: se solicita a los destinatario den su conformidad a dicho mensaje.
SEPARACIN: indica la separacin entre el texto y las otras partes del
mensaje.
ANULO: anulacin del mensaje completo.
CORRIJO: se ha cometido un error en esta transmisin, que se reanudar
con la ltima palabra transmitida correctamente.
NO CONTESTE: las estaciones llamadas no darn acuse de recibo y se
finalizar con la palabra FIN.
NMEROS: siguen nmeros.
DE O AQU: el remitente de este mensaje es el que sigue.
INTERROGO RECIBIDO: pregunto si se ha recibido mi mensaje.
REPITO: repito la transmisin o porcin que indico.
DELETREO: voy a deletrear, de acuerdo con el alfabeto fontico, la palabra que sigue.
CAMBIO: este es el final de mi transmisin para usted y espero su respuesta.
FIN: este es el final de mi transmisin y no se requiere ni se espera respuesta.
CMO ME OYE? O DEME CONTROL: pregunto la intensidad e inteligibilidad con que recibe mis seales.
RECIBIDO: he recibido satisfactoriamente su transmisin.
AFIRMATIVO: indica que es cierto lo que se pregunta.
NEGATIVO: indica que no es cierto lo que se pregunta.
REPITA: repita su ltima transmisin completa o porcin que indico.
SILENCIO: se transmite tres veces para imponer silencio de emergencia en
toda la malla.
PARA: siguen los indicadores de los destinatarios de accin.
ESTACIN DESCONOCIDA: desconozco la identidad de la estacin con
la que estoy intentando establecer comunicacin.
ESPERE: necesito hacer una pausa de unos segundos.
ESPERE FIN: necesito hacer una pausa larga.
ERROR: se ha cometido un error en esta emisin, que se reanudar con la
ltima palabra correcta transmitida, se suele emplear unida a la voz-tipo
CORRIJO.

838

Bibliografa
Reglamento Explotacin de las transmisiones (R-0-5-4).
Autoevaluacin
1.El medio fsico empleado para la transmisin de un mensaje, se denomina:
a.Camino.
b.Ruta.
c.Canal o va.
d.Emisora.
2.La jerga radio, la denominamos:
a.Alfabeto fontico.
b.CAIO.
c.ICAO.
d.a y c son correctas.
3.A la norma que regula las transmisiones, la llamamos:
a.Norma.
b.IBT.
c.RTE.
d.Ninguna es correcta.
4.La peticin de autenticacin se puede activar por:
a.Cambio de frecuencia.
b.Ruidos en la transmisin.
c.Ambigedad del mensaje.
d.Sobrecarga de informacin.
5.En la clasificacin y prelacin de mensajes, el clasificado como RAYO (Z),
corresponde a un mensaje que:
a.No requiere urgencia.
b.Se refiere a situaciones que afectan a la seguridad.
c.De extrema urgencia.
d.No requiere clasificacin ms elevada.

839

Solicitud de evacuacin mdica 9 lneas o mensaje 9 lneas

(Requesting Medical Evacuation)
Introduccin
El mensaje llamado 9 lneas, es una solicitud de MEDEVAC, utilizada actualmente en Afganistn. El trmino MEDEVAC, es la evacuacin mdica
cuando se utilizan vehculos militares medicalizados (personal mdico a bordo) para el transporte de los heridos. Por lo general su elaboracin y transmisin no depende directamente del personal sanitario aunque es importante
conocerlo y manejarlo ya que podra darse la circunstancia de que s dependiera del mismo.
Concepto
Como se ha comentado anteriormente, el mensaje 9 lneas es una solicitud
de evacuacin de bajas. Se transmite por radio, de forma clara, rpida y precisa
y tiene el mismo formato para proceder a una evacuacin por tierra o por aire,
generalmente en ala rotatoria. Es fundamental para determinar la prioridad correcta de evacuacin y para que la vctima sea evacuada de la forma ms adecuada. Existen dos formatos distintos dependiendo de si estamos en combate o en
tiempo de paz.
Se llama as porque la informacin se concentra en 9 lneas (ver tabla al final
del captulo), cada una de ellas conteniendo datos concretos, con una secuencia predeterminada conocida por el emisor y el receptor, de manera que podra
decirse que la informacin est codificada y se emite de manera eficaz y rpida
utilizando cdigos breves, as:
Lnea 1
Proporciona los datos de la ubicacin, sealando las coordenadas en las que
se encuentra el/los heridos o zona de toma del helicptero. La forma correcta
para dar el dato es usando un mapa, y determinar las coordenadas (8 dgitos) del
lugar donde la ambulancia terrestre o el helicptero medicalizado recoger al/los
pacientes. Esta informacin permite coordinar la ruta de evacuacin que se va a
seguir.
Lnea 2
Se informa del indicativo y de la frecuencia de radio con la que se trabaja.
Esta informacin es precisa para facilitar la comunicacin entre la tripulacin del
vehculo de evacuacin y la unidad solicitante de la misma.
840

 Lnea 3
Nmero de pacientes en orden de precedencia. Se debe clasificar al/los pacientes en funcin de la prioridad de tratamiento.
oUrgente: deben ser evacuados tan pronto como se pueda, para salvar
vida, extremidad o vista. Plazo mximo 90 minutos.
oPrioridad: el/los pacientes deben llegar al Role 2 o 3 antes de 4 horas.
oRutina: la situacin clnica del paciente permite demorar la evacuacin
incluso 24 horas sin que se prevea un deterioro significativo.
A.-URGENTE: al Role 2 o Role 3 antes de 90 minutos (P1)

B.- PRIORIDAD: al Role 2 o Role 3 antes de 4

horas (P2)

C.- RUTINA: al Role 2 o Role 3 antes de 24 horas (P3)

Lnea 4
Equipamiento especial requerido: hace referencia a la necesidad de incluir a
bordo de la ambulancia o del helicptero un equipo especial necesario para realizar la evacuacin.
A.- NINGUNO

B.- GRA

C.- EXTRICACIN

D.- RESPIRADOR

Lnea 5
Nmero de pacientes segn tipo de evacuacin: determina que nmero de
pacientes pueden ser evacuados sentados y cuantos precisan camilla, para ayudar
a determinar qu nmero de vehculos son necesarios o si hay que modificar la
configuracin de los mismos.
As mismo tambin informa si se incluye en la evacuacin personal no herido
en funcin de escoltar a pacientes determinados.
L.- EN CAMILLA

A.- AMBULATORIO (SENTADO)

E.- ESCOLTAS (ej.: para nios o detenidos)

Lnea 6:
Seguridad en la zona de toma del helicptero: determina si el punto de recogida es seguro o si por el contrario existen tropas enemigas en las proximidades.
N.- SIN ENEMIGO EN HLZ

E.- CON ENEMIGO EN HLZ

P.- POSIBLE ENEMIGO EN HLZ

X.- COMBATE EN HLZ

(ESCOLTA ARMADA)

841

 Lnea 7
Mtodo de sealizacin de la zona de recogida del/los heridos o toma del
helicptero: se pueden utilizar distintos sistemas de sealizacin como paineles,
bengalas, botes de humo (especificar el color), luces de vehculos, linternas, telas
de paracadas, etc.
A.- PAINEL

B.- BENGALA

C.- HUMO

D.- NINGUNO

E.- OTRO (explicar)

Lnea 8
Nmero de bajas por nacionalidad y estatus del paciente. Ayuda a coordinar
al centro receptor de las bajas y si es necesario situar una escolta o personal de
seguridad en la recepcin de los heridos. Tambin informa si se evacuan nios.
A.- MILITAR DE LA COALICIN

B.- CIVIL DE LA COALICIN

C.- FUERZAS SEG. FUERA DE COALICIN

D.- CIVIL FUERA DE LA COALICIN

E.- ENEMIGO/PRISIONERO/DETENIDO

F.- NIO

Lnea 9:
Dependiendo de la situacin indica:
oEn caso de paz: TERRENO Y OBSTCULOS EN HLZ.
oEn caso de conflicto: AMENAZA NBQ. Indica la presencia de agresivos
qumicos, biolgicos o contaminacin radiolgica.
N.- NUCLEAR

B.- BIOLGICA

Q.- QUMICA

NONE.- NINGUNA AMENAZA

Adems de la informacin referida anteriormente, puede aumentarse la informacin sanitaria con el MIST, que son las siglas de:
Mechanism of injury: mecanismo de lesin.
Injury: lesin.
Symptoms: sntomas y signos vitales.
Treatment given: tratamiento dado.
M

MECANISMO DE LESIN
(y hora si se conoce)

(M) (Hora:)

HERIDAS O LESIONES

(I)

SNTOMAS Y SIGNOS VITALES

A.- va area B.- frec. resp. C.- pulso
D.- consciente/inconsc. E.- otros signos

(S)
A. B.. C.
D E

TRATAMIENTOS RECIBIDOS
(ej.: torniquete y hora de aplicacin, morfina)

(T)

842

Observaciones especiales
Por lo general el mensaje nueve lneas se transmite en ingls (ver tabla al final
del captulo). Para una mejor recepcin del mensaje, mantenga la transmisin con
voces cortas y concisas.
Antes de iniciar la transmisin es aconsejable tenerlo todo anotado para que
el mensaje se pueda transmitir de forma fluida.
Se comienza la peticin de la siguiente manera: TENGO UNA PETICIN
DE EVACUACIN MDICA. CAMBIO - I HAVE A MEDEVAC REQUEST.
OVER .
Esperar unos segundos para or el recibido y que estn preparados al otro
lado para tomar nota del mensaje. A continuacin transmitir lnea a lnea el mensaje usando el lenguaje convenido. Al finalizar dar el cambio y esperar el recibido. Puede darse la circunstancia de que nos pidan repetir una lnea determinada. Existen una serie de palabras tiles en el procedimiento como:
ROGER

RECIBIDO

WILCO

CORTO

WAIT

ESPERE

SAY AGAIN

REPITA

CORRECTION

CORRIJO

OVER

CAMBIO

Para facilitar la comprensin, utilice el alfabeto fontico OTAN y los nmeros

que pueden llevar a confusin se nombran por acuerdo.
Prohibiciones en la transmisin:
Violacin de silencio de radio.
Transmisin entre operadores de datos personales/nombres.
Uso de lenguaje coloquial no autorizado.
Bibliografa
N
 ATO STANAG 2087.

843

Autoevaluacin
1.En el mensaje 9 lneas: cules son las lneas de responsabilidad estrictamente sanitarias?:
a.3,4,8.
b.4,5,8.
c.3,4,5.
d.3,2,7.
2.Si tiene que evacuar a tres pacientes (quemaduras de 1 y 2 grado en MII,
neumotrax a tensin resuelto y herida con arma de fuego en abdomen)
como escribira la lnea 3?:
a.1 Charlie 2 Alfa.
b.2 Alfa 1 Bravo
c.1 Alfa 2 Charlie.
d.1 Charlie 2 Bravo.
3.Cmo se llama al apartado aadido al 9 lneas que aade informacin
sanitaria?
a.MSTI.
b.MTIS.
c.MIST.
d.MITT.

844

Mensaje de solicitud de evacuacin mdica 9 lneas en ingles. Autorised by Allied Command

Operations (ACO) Apr 09 in accordance with NATO STANAG 2087 Edn 6 date 30 Oct 08

845

Mensaje de solicitud de evacuacin mdica 9 lneas en espaol. Autorizado por el Mando de

Operaciones (ACO) en Abr 09 segn NATO STANAG 2087 Edn 6 de 30 de Oct 08

846

Soporte vital avanzado en ambientes

especiales

Asistencia sanitaria en ambiente NBQ

Introduccin
El acrnimo NBQR fue adaptado del trmino original NBQ proveniente de
las siglas Nuclear Biolgico y Qumico, que reflejaba durante la Guerra Fra un
tipo de amenaza consistente en el posible uso de armas estratgicas de destruccin masiva contra objetivos civiles y militares. Con el conocido fin de la Guerra
Fra y la reduccin del armamento nuclear, la amenaza nuclear se transform a
la posible utilizacin por parte de grupos terroristas de dispositivos de dispersin
radiolgica (RDD) tambin conocidos como bombas sucias, por lo que en terminologa civil se aadi la R, quedando definido el trmino NBQR. Tambin
se ha potenciado el empleo de sustancias qumicas industriales (Toxic Chemical
Hazards-TCH) como armamento qumico de circunstancias. El nivel de eficacia
de un tipo de ataque NBQ depender del nivel de instruccin en defensa NBQ del
objetivo, el nivel de proteccin de la Fuerza y de las contramedidas de tratamiento mdico disponibles.
Concepto
Los ataques o la amenaza a la cual nos podemos tener que enfrentar son diversos:
Amenaza nuclear: proveniente del empleo de armas nucleares o bien del uso
de dispositivos de dispersin radiolgica.
Amenaza biolgica: mediante el uso bien de agentes vivos (virus, bacterias,
hongos y protozoos) o bien por el empleo de toxinas (fitotoxinas, zootoxinas
y toxinas bacterianas).
Amenaza qumica: por la dispersin de agentes qumicos de guerra o por el
uso de productos qumicos industriales (TIC) con fines terroristas.
849

La zonificacin en un incidente NBQ

Existe diversa terminologa para referirse a las reas en las que se divide la
zona donde se ha producido el incidente NBQ, para una mejor coordinacin a
la hora de trabajar parece ms adecuado usar una terminologa comn, de tal
forma que:
La zona caliente es la zona de intervencin, la de alerta, de salvamento, y
desde el punto de vista militar el rea de ataque (donde se ha producido el
incidente) y la de peligro (zona donde uno puede verse afectado debido al
desplazamiento del agente a causa del viento). Esta zona est restringida
al personal con formacin y con la proteccin adecuada. Por un punto definido se realiza el paso a la zona templada donde se filia al personal si es
posible.
Por norma general no es el personal sanitario el que entra en esta zona, sino
el personal de intervencin que realiza la extraccin de los afectados. Aplicando
tcnicas bsicas sanitarias y realizando la clasificacin siguiendo las instrucciones
del personal sanitario.
La zona templada es la zona de socorro, de descontaminacin y de apoyo.
Es donde se sitan los servicios de emergencia. Para llegar desde la zona
caliente hasta el Puesto Mdico Avanzado (PMA) en la zona templada, debera haber una noria de ambulancias. Y ah un punto de control de la contaminacin para desviar al personal contaminado a la estacin sanitaria de

Zonificacin. (Foto propiedad del autor)

850

descontaminacin previa al PMA, en dicha estacin a su vez debera haber

dos lneas de atencin, una para vlidos y otra para no vlidos.
La zona fra es la zona de base, zona limpia o zona verde. En ella entre otros
se sita el rea de apoyo de los servicios de emergencia.
Vas de exposicin
Existen diversas vas de entradas al organismo de los diversos agentes NBQ,
la rapidez con la que aparecen los efectos sistmicos y la manifestacin de los
efectos locales depender de la va de entrada de los distintos agresivos NBQ, las
condiciones meteorolgicas, el nivel de proteccin del individuo y el estado de
salud previo del mismo.
Sistema respiratorio: es la principal va de exposicin en gases y aerosoles, aunque ciertos agentes qumicos como las mostazas y los irritantes
tambin representan un riesgo por su afectacin corneal. Los vapores
insolubles en agua penetran ms profundamente y pueden absorberse
en partes ms distales del sistema respiratorio. Cuando un agente se dispersa en forma de aerosol la afectacin y el lugar de depsito depender
directamente del tamao y de la densidad de las partculas en el aerosol.
La mayora de los agentes qumicos adems poseen efectos txicos acumulativos.
Piel: algunos agentes como los agentes qumicos como el agente VX, tienen
la capacidad de atravesar la piel y provocar efectos sistmicos. Otros como
es el caso de las mostazas generan lesiones drmicas en contacto con la piel
y a su vez provocan ms efectos locales aumentando la vulnerabilidad a
infecciones.
Mucosa oronasal y conjuntiva: son especialmente sensibles a agentes irritantes y a agentes vesicantes respectivamente. Algunos agentes biolgicos
como la viruela y la influenza pueden penetrar a travs de la mucosa oronasal y posiblemente de la conjuntiva.
Sistema digestivo: los agentes qumicos y biolgicos, como las partculas
alfa y de contaminacin radiolgica pueden entrar por esta va a travs
de alimentos contaminados o el agua potable contaminada, por contacto
mano-boca tras tocar superficies contaminadas. Tambin al tragar la mucosidad que se genera por el acmulo de partculas de mayor tamao del
aerosol en vas areas superiores.
Heridas: la contaminacin por partculas alfa y beta se debe contemplar
en pacientes que han sufrido lesiones abiertas en zonas contaminadas o
que presentan lesiones penetrantes como consecuencia de la detonacin
de un RDD. La falta de continuidad de la piel facilita el paso de agentes
biolgicos e incluso la ms rpida absorcin de agentes qumicos, en
cualquiera de sus formas, si son zonas expuestas y sin ningn tipo de
proteccin.
851

Efectos de la exposicin a agentes NBQ

Los efectos de los agentes NBQ pueden ser recordados mediante la regla de
las cuatro es:
Intoxicacin (Intoxication): mediante el empleo de agentes qumicos y biolgicos (toxinas).
Infeccin (Infection): mediante el empleo de agentes biolgicos (agentes vivos).
Irradiacin (Irradiation): mediante el empleo de agentes radiolgicos o nucleares.
Lesiones (Injuries): por los efectos del trauma asociado a los medios de
dispersin de agentes qumicos y nucleares, o bien como consecuencia de
ataques combinados con el empleo de agentes NBQ y armamento convencional.
Los sntomas dependern directamente de las caractersticas del agente NBQ
utilizado. As tenemos:
Agentes nucleares: se clasifican segn la potencia y el alcance (ver tabla I).
actualmente con la activacin del terrorismo internacional organizado a escala mundial y con el mercado de antiguas cabezas nucleares que escaparon
al control de la antigua Unin Sovitica se determin el trmino de RDD
dispositivo de dispersin radiolgica mediante el empleo de fuentes hurfanas asociadas a explosivos de alta potencia.

Tabla I. Efectos de la radiacin segn dosis expuesta. (Foto propiedad del autor)

Agentes qumicos: son clasificados por los efectos que provocan en los diversos sistemas del organismo (ver tabla II).
852

Tabla II. Clasificacin de las armas qumicas. (Foto propiedad del autor)

Agentes biolgicos: se clasifican en agentes vivos y toxinas.

Agentes nucleares o radiolgicos
Actualmente la amenaza de un posible ataque nuclear mediante el uso de misiles balsticos con mltiples cabezas nucleares como ocurra en el siglo pasado
durante la Guerra Fra, ha disminuido.
Con la aparicin de organizaciones terroristas internacionales organizadas a
nivel mundial, el cambio de la simetra de los conflictos blicos y a la supuesta prdida de material nuclear de los antiguos arsenales nucleares soviticos, ha
dado pie al desarrollo de una amenaza emergente como es la de los dispositivos
853

de dispersin radiolgica (Radiation Dispersion Device-RDD) tambin conocidos como bombas sucias.
Dichos dispositivos consisten en un dispositivo explosivo improvisado (DEI)
asociado a una fuente radiolgica hurfana que ha podido sustraerse de instalaciones mdicas o industriales. El grado de contaminacin depender del material
radiactivo empleado as como del material explosivo, de las condiciones meteorolgicas as como el entorno donde es detonado.
La mortalidad generada por un RDD estar ntimamente relacionada con
las lesiones provocadas por efecto de la onda expansiva y en menor grado por la
contaminacin radiolgica generada por la dispersin del material radiolgico,
por ello tendr prioridad el tratamiento de las lesiones traumticas frente a la
descontaminacin de las vctimas. A esto debemos sumarle el gran impacto psicolgico que generar un ataque con este tipo de dispositivos.
1.Lesiones que producen las armas nucleares
Las armas nucleares provocan lesiones traumticas a la vez que provoca lesiones derivadas de la contaminacin radiolgica. Estas lesiones se producen por las
altas presiones generadas por la onda de hiperpresin negativa y positiva, el flash
procedente de la detonacin nuclear, el pulso trmico y las lesiones secundarias
que puede generar el pulso electromagntico.
El tratamiento de las lesiones traumticas potencialmente letales tiene prioridad sobre el tratamiento de los efectos de la radiacin. Las tcnicas para salvar
la vida del paciente deben preceder cualquier tratamiento sobre la contaminacin
radiolgica. En lesiones combinadas todos los procedimientos quirrgicos deben
ser realizados lo ms rpidamente posible y el cierre de la herida debe ser completado antes de las 36-48 horas desde la irradiacin.
Los efectos fisiopatolgicos de las armas nucleares sobre los seres humanos
son los ocasionados por la onda de presin, la radiacin trmica, los efectos de
la radiacin (inicial o residual) y la combinacin de estos. Para armas nucleares
pequeas (<1 KT) la radiacin ionizante es la causante de los heridos que requieren tratamiento mdico mientras que armas de mayor potencia (>10 KT) la
radiacin trmica es la primera causante de heridos.
Lesiones por hiperpresin (Blast injuries):
Dos tipos de fuerzas de presin se generan en una detonacin nuclear. La primera onda de hiperpresin provoca lesiones traumticas debido a los proyectiles
o a la proyeccin de las personas expuestas contra estructuras o contra el propio
terreno. La potencia de estas ondas de hiperpresin tienen tal potencia, siendo
854

capaces de proyectar objetos de gran peso como son estructuras, vehculos, y pudiendo causar el colapso estructural de edificios. El personal que se encuentra en
fortificaciones o vehculos acorazados se encuentra protegido contra los efectos
de los vientos de presin y del flash trmico.
El personal sanitario en este tipo de ambientes debe estar preparado para la
identificacin y el tratamiento de las siguientes patologas:
oBlast injuries.
oNeumotrax y neumoperitoneo.
oLesiones medulares.
oPosibles fracturas.
oHeridas abiertas.
oRotura timpnica.
Lesiones trmicas
La radiacin trmica provoca quemaduras de dos modos, bien por directa
absorcin de la energa trmica por superficies expuestas (quemaduras por flash)
o por la accin indirecta del fuego en el entorno (quemaduras por llama). La
radiacin trmica viaja hacia el exterior de la bola de fuego en lnea recta, por
lo que la energa disponible para causar quemaduras disminuye con la distancia
rpidamente. El flash lumnico que sigue a una detonacin nuclear en superficie o
en el aire puede provocar ceguera temporal y lesiones en la retina. Durante el da
el efecto de ceguera temporal puede durar aproximadamente dos minutos, por la
noche con la dilatacin de la pupila para la adaptacin de la visin a la oscuridad, la recuperacin parcial puede durar entre 3 y 10 minutos e incluso a los 35
minutos para una total recuperacin de la adaptacin a la visin nocturna. El uso
de dispositivos de visin nocturna no causarn un aumento de la lesin ocular,
debido a que dichos equipos amplifican electrnicamente la imagen no pueden
transmitir la intensidad del flash.
Lesiones por efecto de la radiacin tanto inicial como residual
La respuesta de un organismo adulto a una exposicin aguda (en un tiempo
corto, del orden de minutos o inferior), que provenga de una fuente externa y que
afecte a todo el organismo, produce signos, sntomas y un cuadro clnico variable
que se conoce con el nombre de sndrome de irradiacin.
Con objeto de poder comparar los efectos letales producidos por diferentes niveles de dosis, se suele utilizar el concepto de dosis letal porcentual en funcin del
tiempo, con una notacin de la forma DL50/30 o DL50/60 que significa la dosis
necesaria para producir la muerte al 50% de la poblacin expuesta al cabo de 30 o
60 das, respectivamente. La DL50/60 est en el orden de los 3-5 Gy para el hombre (irradiacin de cuerpo entero), en ausencia de cuidados mdicos especiales.
855

Los efectos que se observan en un individuo adulto despus de una irradiacin global aguda se pueden diferenciar en tres fases:
oFase prodrmica: comprende los signos y sntomas que aparecen en las
primeras 48 horas tras la irradiacin y es consecuencia de la reaccin
del sistema nervioso autnomo. Se caracteriza por nauseas, vmitos, diarreas, cefaleas, vrtigo, alteraciones de los rganos de los sentidos, taquicardia, irritabilidad, insomnio, etc. Puede durar desde algunos minutos,
hasta varios das.
oFase latente: este periodo se caracteriza por la ausencia de sntomas y
vara desde minutos hasta semanas, dependiendo de la dosis recibida.
oFase de enfermedad manifiesta: se caracteriza por la aparicin de sntomas concretos de los rganos y tejidos ms afectados por la radiacin.
En funcin del rgano afectado, se diferencian tres sndromes posirradiacin:
oSndrome de la mdula sea: se produce tras exposicin aguda a dosis de
entre 3 y 5 Gy. La fase prodrmica aparece a las pocas horas y consiste
en vmitos, nuseas y diarreas. La fase latente puede durar entre algunos
das y 3 semanas, segn la dosis. En la 3 semana se inicia la enfermedad
hematopoytica, con leucopenia y trombopenia muy marcadas. La inmunidad est deprimida, por lo que aparecen infecciones graves. Habr
hemorragias, por trastornos en la coagulacin sangunea, que acentuarn
ms la anemia debida a la lesin medular. A partir de la 5 semana se
inicia la recuperacin si la dosis ha sido inferior a 3 Gy; dosis ms altas
pueden provocar la muerte en 30-60 das.
oSndrome gastrointestinal: se presenta a dosis entre 5 y 15 Gy. La DL100
para el hombre se sita entre los 6-10 Gy. La fase prodrmica se produce
a las pocas horas de la exposicin y se caracteriza por nauseas, vmitos y
diarreas muy intensas. La fase latente dura desde el 2 al 5 da despus de
la irradiacin. En la enfermedad manifiesta vuelven a aparecer nauseas,
vmitos y diarreas con fiebre. La muerte se puede producir en 10-20 das
tras la irradiacin. Los sntomas se deben a la lesin del tracto gastrointestinal, y en parte a la lesin de la mdula sea. El intestino delgado
pierde su mucosa; existe un cuadro de mala absorcin, con prdida de
lquidos, protenas y electrolitos por va digestiva, aparece deshidratacin
y hemorragias intestinales. Se favorece adems la infeccin generalizada
producida por los grmenes habituales del intestino, sobre todo si existe
leucopenia por afectacin de la mdula sea y depresin inmunitaria.
oSndrome del sistema nervioso central: se produce a dosis superiores a
15 Gy. La fase prodrmica aparece rpidamente y su duracin es a veces de minutos. Hay nauseas, vmitos y sntomas psquicos (confusin,
irritabilidad, etc.) y neurolgicos (disminucin de consciencia, quemazn
en la piel, etc.). La fase latente dura escasas horas. A las 4-6 horas de la
856

irradiacin aparece la fase final con sntomas neurolgicos, convulsiones,

ataxia, grados progresivos de coma, etc., sobreviniendo la muerte a los
1-5 das despus de la irradiacin. La causa es un cuadro de hipertensin
endocraneal fuerte, con edema cerebral, hemorragias y meningitis asptica por afectacin vascular principalmente.
La respuesta tras la exposicin a radiacin de un organismo en desarrollo no
es la misma que en el individuo adulto. Los tipos de efectos que puede producir
la radiacin en embriones y/o fetos son:
oMuerte del organismo en desarrollo.
oAnomalas congnitas que se manifiestan en el nacimiento y que son producidas por efecto de la exposicin a radiacin en tero.
oAnomalas congnitas que no se manifiestan en el momento del nacimiento sino a edades ms avanzadas.
En la tabla I, podemos ver la clnica que presentar el paciente en funcin a
la dosis expuesta.
2.Distribucin de la energa en una explosin nuclear:
La distribucin exacta de la energa entre la onda de presin y la radiacin
trmica se encuentra relacionada de modo complejo con la potencia del arma,
la altura de la explosin y hasta cierto punto con su diseo. Sin embargo, una
regla prctica aproximada para un arma de fisin que explosiona en el aire a
una altura inferior a 12.000 metros es que un 35% de la energa de la explosin
aparece en forma de radiacin trmica y un 50% como onda de presin. Por lo
tanto, para una explosin a alturas relativamente bajas los efectos mecnicos
de un arma de fisin sern alrededor de la mitad de los producidos por otra
convencional de alto explosivo con la misma liberacin total de energa, ya que
en esta ltima prcticamente toda la energa explosiva se manifiesta en forma
de onda de presin.
Independientemente de la altura de la explosin, alrededor del 85% de la energa explosiva de un arma de fisin nuclear produce onda expansiva, radiacin trmica y calor. El 15% restante de la energa se libera en forma de diversas radiaciones nucleares. De este, el 5% constituye la radiacin nuclear inicial, que se define
como aquella producida dentro del primer minuto de la explosin. El 10% final
de toda la energa de fisin est constituido por la radiacin nuclear residual que
tiene lugar a lo largo de un periodo de tiempo ms largo. Esta es debida en gran
medida a la radiactividad de los productos de fisin presentes en los residuos del
arma despus de la explosin. En un arma termonuclear, en la que nicamente
alrededor de la mitad de la energa total proceda de la fisin, la radiacin nuclear
residual supone solo el 5% de la energa liberada en la explosin.
857

3.
Asistencia sanitaria a bajas radiolgicas
Entre las medidas a la hora de atender a bajas radiolgicas:
Notificar el incidente, si se ha producido dentro de una instalacin, activar
el plan de Emergencia Interior de la instalacin por el responsable de la
misma. Acordonar la zona sealizando el riesgo existente, con el objeto de
confinar en lo posible la fuente de radiacin y/o contaminacin e impedir el
acceso a personas no autorizadas.
P-A-S. Protegernos de la radiacin extrayendo a las bajas de la zona contaminada con el debido nivel de proteccin de los equipos de rescate (EPI, mscara
o sistema de respiracin autnomo, dosimetra de lectura directa) si no se dispone de la misma utilizar medidas de proteccin universal: bata, dobles guantes, calzas, mascarilla, gafas protectoras. Dicho material posteriormente se
desechar como contaminado. Efectuar la lectura de los dosmetros del personal contaminado y anotar el valor numrico que aparece en el dosmetro.
Medidas de soporte (CABCDE): En caso de que sospeche contaminacin
del herido, recoja muestras biolgicas de los orificios nasales con precaucin
de no extender la contaminacin y posteriormente guardndolas en bolsas
de plstico debidamente etiquetadas. Si existieran vmitos, en pacientes con
contaminacin interna, se han de tratar como material radioactivo. El tratamiento de las complicaciones gastrointestinales incluir el tratamiento sintomtico de las nuseas, vmitos y diarrea, el restablecimiento del equilibrio
hidroelectroltico y medidas encaminadas a estimular la regeneracin intestinal. Para la prevencin y tratamiento de las complicaciones infecciosas se
administrarn antibiticos de amplio espectro, antifngicos y antivricos.
La depresin de la medula sea requerir transfusiones de plaquetas y hemates. Cuando se prevea que no es posible la recuperacin espontnea, se
valorarn medidas ms especficas como el transplante de mdula sea, de
clulas madres o del cordn umbilical, o el uso de citoquinas.
Si hay que trasladar al accidentado y se sospecha que pueda tener una contaminacin externa se envolver en una manta o plstico que posteriormente se recoger como posible residuo radiactivo. A su vez se proteger el vehculo por dentro con plsticos si es posible y se dispone de ellos. Una vez
finalizado el traslado, verificar la posible presencia de contaminacin tanto
en el vehculo como en las personas que han intervenido con los equipos de
deteccin medida de contaminacin.
Se emplear el instrumental ms largo a la hora de extraer fragmentos radioactivos del interior del cuerpo del herido.
Mientras que no se realicen tcnicas sobre un paciente con contaminacin
radiolgica externa se apartar un metro de l.
Todo material contaminado deber ser retirado y empaquetado de contenedores para el almacenamiento y transporte de material de riesgo radiolgico. Los fluidos corporales (orina, etc.) de un paciente con contaminacin
radiolgica interna debe ser procesado de modo adecuado y almacenado en
contenedores especiales diseados a tal efecto.
858

Agentes biolgicos
1.Introduccin
Las armas biolgicas tienen una gran capacidad de infligir un gran nmero de
bajas en un rea extensa con requerimientos logsticos mnimos y por medios que
pueden ser prcticamente indetectables. La facilidad coste de produccin, el bajo
coste de un agente biolgico, la dificultad para detectar su presencia y proteger (y
tratar) a sus vctimas, y su potencial para afectar selectivamente a seres humanos,
animales o plantas, se asocian de tal manera que la defensa contra este tipo de
armas es particularmente difcil.
Se necesitan datos epidemiolgicos previos de una enfermedad para
determinar si se produce una epidemia. Esta informacin se obtiene a distintos
niveles: hospitalario, atencin primaria A modo de ejemplo, miles de casos
de gripe en enero puede no ser inusual, sin embargo, miles de casos a mediados
de julio puede ser motivo de preocupacin. Por otro lado, incluso un solo caso
de una enfermedad rara puede ser considerado una epidemia. Muchas de las
enfermedades consideradas como clsicas en la guerra biolgica, como la viruela,
fiebres hemorrgicas virales, y la peste neumnica (sobre todo), habitualmente
son poco frecuentes, y un solo caso debe ser investigado. La determinacin de
si se produce un brote depende, por lo tanto, de la enfermedad, la poblacin en
situacin de riesgo, la ubicacin y la poca del ao.
Para que se produzca un brote, deben estar presentes tres puntos del tringulo
epidemiolgico:

Medio ambiente, agente husped. (Foto propiedad del autor)

859

Debe haber un patgeno o agente, tpicamente un virus, bacteria, rickettsia,

hongos, o una toxina, y un husped (en este caso, un ser humano) que es susceptible
a ese patgeno o agente. Los dos deben coincidir en el entorno adecuado para
permitir la infeccin del husped directamente, por un vector, o por medio de
otros medios, tales como la comida, el agua o el contacto con fmites. El medio
ambiente tambin puede permitir la transmisin a otros huspedes susceptibles.
La alteracin de cualquiera de estos tres puntos del tringulo puede limitar o
interrumpir el brote, por lo tanto, es importante conocer las caractersticas de los
tres para controlar una epidemia (medidas como la vacunacin de poblacin en
riesgo hace que la propagacin de la enfermedad est considerablemente limitada
debido a la inmunidad de grupo, si el entorno se modifica, la propagacin puede
ser limitada, por ejemplo, mediante la eliminacin de basuras con restos de
comida en los alrededores de zonas habitadas).
Cuando se produce una explosin o se libera un agente qumico, los efectos
inmediatos son evidentes. Sin embargo, el reconocimiento por los servicios
sanitarios de bajas producidas despus de un ataque biolgico se puede dilatar
en el espacio y el tiempo debido a los periodos de incubacin inherentes a los
patgenos. El reconocimiento temprano de la enfermedad puede modificar de
manera significativa el resultado.
Cuanto ms rpida sea la respuesta tras la liberacin del agente, incluyendo
la cuarentena y la vacunacin, mayores sern las posibilidades de que la
intervencin sea capaz de detener la propagacin de la enfermedad. Cuando el
personal sanitario identifica un nuevo caso, es poco probable que se sospeche
la presencia de un ataque biolgico, especialmente si la enfermedad se presenta
similar a otras enfermedades que se pueden producir simultneamente, tales
como la gripe.
Con frecuencia al personal sanitario se le ensea a considerar las enfermedades
comunes en primer lugar, sospechando antes que se haya ante una enfermedad
endmica, una enfermedad nueva o emergente, o un accidente de laboratorio
antes de considerar un ataque biolgico. Por lo tanto, es importante que el
personal de sanidad est familiarizado con las enfermedades producidas por
agentes utilizados en ataques biolgicos y mantener un ambiente sano ndice
de sospecha para reconocer un evento con suficiente antelacin para modificar
significativamente el resultado.
2.Conceptos generales sobre la amenaza biologca
Agente Biolgico (BA). La definicin OTAN de un agente biolgico es: un
microorganismo (o una toxina derivada de l) que causa enfermedad en el
ser humano, plantas o animales o que causa el deterioro del material.
860

 Defensa Biolgica (BD). La defensa biolgica comprende los mtodos, planes y procedimientos empleados para establecer y ejecutar las medidas defensivas contra ataques biolgicos (los procedimientos, equipo e instruccin
estaran incluidos en esta definicin).
Guerra Biolgica (BW). Guerra biolgica es el empleo de agentes biolgicos
para producir bajas humanas o animales y dao a las plantas o al material.
La definicin OTAN entonces contina para incluir o defensa contra dicho
empleo.
Arma biolgica. Un arma biolgica es un artculo de material que proyecta,
dispersa o disemina un agente biolgico, incluyendo artrpodos vectores.
Toxina. Sustancia txica producida o derivada de plantas vivas, animales
o microorganismos; algunas toxinas tambin pueden ser producidas o
alteradas por medios qumicos. Comparadas con los microorganismos
las toxinas tienen una composicin bioqumica relativamente simple y no
se pueden reproducir. En muchos aspectos son comparables a los agentes
qumicos.
3.Caractersticas de los agentes biolgicos
Son las caractersticas intrnsecas de los agentes biolgicos que afectan a
su potencial para su empleo como armas, incluyen: inefectividad, virulencia,
toxicidad, patogenicidad, periodo de incubacin, transmisibilidad, letalidad
y estabilidad. La capacidad de reproducirse en el interior del organismo e
incrementar su efecto es una caracterstica nica de muchos de estos agentes y
que los distingue de las armas qumicas.
Otros factores que pueden influir sobre la utilidad de un microorganismo
o toxina como arma biolgica incluyen: facilidad de produccin, estabilidad
durante el almacenaje o transporte y facilidad de diseminacin.
La alta contagiosidad, fcil difusin y la cantidad mnima de organismos requeridos para causar enfermedad y/o muerte hacen a estos agentes unos firmes
candidatos a ser usados como potenciales armas biolgicas aunque la mayora de
ellos son difciles de cultivar y mantener, muchos se descomponen rpidamente
cuando estn expuestos a la luz solar y a otros factores del medio ambiente, mientras que otros, como las esporas de ntrax, tienen una larga vida. Por tanto, desde
el punto de vista militar, para que un agente biolgico pueda ser usado como
arma debe cumplir una serie de caractersticas:
Capacidad de infectar o intoxicar con pequeas dosis, cuando se dispersa
en forma de aerosol.
Alta virulencia o letalidad.
Corto periodo de incubacin.
Aparicin rpida de los primeros sntomas.
861

 Inmunidad no generalizada.
Resistente a los tratamientos con medicinas comunes.
Necesidad de ser producidos en cantidades suficientemente grandes para ser
utilizados en ataques militares.
Fcil de almacenar, transportar y diseminar.
Capacidad de sobrevivir en condiciones ambientales extremas.
Necesidad de una pequea infraestructura de laboratorio para su produccin.
Posibilidad de ser perfeccionadas mediante ingeniera gentica.
4.Clasificacin de los agentes biolgicos
Existen dos tipos de clasificacin de los agentes biolgicos:
Mdica. La clasificacin taxonmica de los agentes biolgicos es importante
para los servicios sanitarios en trminos de deteccin, identificacin,
profilaxis y tratamiento. Los agentes biolgicos que se pueden emplear
como armas pueden clasificarse como sigue:
oBacterias.
oVirus.
oRickettsias.
oClamidias.
oHongos.
oToxinas.
Operacional. Puede ser til clasificar a los agentes biolgicos por los efectos
que producen en un contexto operativo, a fin de proporcionar una gua al
jefe sobre las consecuencias para la eficacia operativa.
La diseminacin es el proceso mediante el que las enfermedades infecciosas
o las toxinas son dispersadas a fin de producir enfermedad o intoxicacin. Las
mismas vas naturales de entrada de las enfermedades (es decir, inhalacin,
ingestin o inoculacin percutnea) son tambin importantes cuando sus agentes
etiolgicos son diseminados intencionadamente mediante armas. El empleo de
agentes biolgicos es ms probable de forma encubierta y por aerosol. Otras vas
de entrada se consideran menos importantes que la inhalacin pero son aun as
potencialmente significativas.
Aerosol.
oExposicin respiratoria (inhalacin):
La inhalacin de agentes en aerosol, con el consiguiente depsito en
el alvolo de partculas txicas o infecciosas, proporciona un acceso
862

directo a la circulacin sistmica. El riesgo principal es la retencin

pulmonar de las partculas inhaladas. Las gotas de un tamao de hasta
20 micras pueden infectar el tracto respiratorio superior; sin embargo
estas partculas relativamente grandes generalmente son filtradas por
los procesos naturales anatmicos y fisiolgicos, y solo las partculas
mucho ms pequeas (de 0,5 a 5 micras) alcanzan eficazmente el alvolo. Las gotas de tamaos aun menores se inhalan, pero no se retienen
de forma eficiente.
Los sistemas de produccin de aerosoles generan nubes invisibles con
partculas o gotitas de 0,5 a 10 micras de dimetro que pueden permanecer suspendidas durante largos periodos de tiempo. Las partculas
de menor tamao no son retenidas de forma eficiente por el tracto respiratorio humano y son relativamente inestables en el medio ambiente.
La infeccin por va respiratoria puede originar enfermedad a dosis
ms bajas que aquellas generalmente asociadas con las infecciones adquiridas de forma natural por va oral. La enfermedad subsiguiente
puede diferir del patrn natural y el periodo de incubacin puede ser
mucho ms corto.
oExposicin alimentaria (ingestin). El agua y los vveres pueden ser contaminados durante un ataque biolgico. El consumo no precavido de dichos artculos puede causar enfermedad.
oExposicin drmica (percutnea). La piel intacta proporciona una excelente barrera frente a la mayora, pero no todos, de los agentes biolgicos.
Sin embargo las membranas mucosas y la piel daada constituyen interrupciones de esta barrera normal a travs de las que pueden pasar los
agentes fcilmente.
Contaminacin de agua y comida. La contaminacin directa de los artculos consumibles, tales como el agua potable, alimentos o medicamentos,
puede ser empleada como medio de diseminacin de agentes infecciosos o
toxinas. Este mtodo de ataque sera el ms adecuado para las actividades
de sabotaje y podra emplearse contra objetivos limitados como el abastecimiento de agua o de comida de una unidad militar o una base. La filtracin
y cloracin adecuada reducen significativamente este riesgo en lo que se refiere al agua.
Otras consideraciones:
oEs posible diseminar enfermedades transmitidas por artrpodos mediante la liberacin de artrpodos infectados, como mosquitos, garrapatas o
pulgas, que pueden ser los hospedadores naturales o no de la enfermedad
en cuestin. Estos vectores vivos pueden ser producidos en gran nmero
y posteriormente infectados al permitirles alimentarse de animales infectados, de reservorios de sangre infectados o de fuentes artificiales de un
agente biolgico.
863

oLa supervivencia a largo plazo de los agentes infecciosos, la conservacin de la actividad de las toxinas durante largos periodos, y la influencia
protectora de las partculas de polvo a las que se adhieren los microorganismos cuando se diseminan por aerosoles, han sido bien documentadas,
por tanto existe la posibilidad de generacin de aerosoles secundarios a
partir de superficies previamente contaminadas. En menor grado, las partculas pueden adherirse a un individuo o a las ropas originando riesgos
de exposicin adicionales, aunque menos significativos.
oSe ha documentado la diseminacin persona a persona de ciertos agentes
biolgicos potenciales. Los seres humanos, como portadores inconscientes y muy efectivos de un agente transmisible, podran fcilmente convertirse en una fuente de diseminacin (por ejemplo, de la peste o viruela).
oLas condiciones atmosfricas son crticas para un uso eficaz de los agentes biolgicos. En general el momento ptimo para su empleo es al final
de la noche y en la madrugada. Durante estas horas la inactivacin de los
aerosoles biolgicos por la radiacin ultravioleta es mnima. Adems es
en estos momentos cuando es ms probable la neutralizacin o inversin
de las condiciones atmosfricas. El fenmeno de inversin atmosfrica
permite perfectamente el desplazamiento de un aerosol sobre el terreno.
5.Indicadores epidemiolgicos de agresin con un arma biolgica
No es posible determinar de antemano si el objetivo de un ataque es matar,
incapacitar u obtener publicidad para una organizacin terrorista as como la
forma en que el agente biolgico va a ser dispersado. Adems, tras el ataque,
el nmero de vctimas puede ser pequeo y por lo tanto no reconocidos como
intencionalmente infectados, ms an si el agente provoca una enfermedad comn
(baja sospecha de ataque biolgico) siendo que adems el personal infectado ha
podido viajar y recurrir a servicios de salud lejanos entre s (incluso en distintos
pases).
A pesar de la posibilidad de que se produzcan estas situaciones, el personal
sanitario debe estar alerta sobre posibles indicadores que pueden ser una seal
de una situacin inusual. A pesar de que estos indicios pueden ocurrir en brotes
naturales y no necesariamente limitados a un ataque biolgico, por lo menos
deberan aumentar la sospecha de que un evento natural que ha ocurrido.
Indicadores de ataque:
Tras un ataque biolgico el patrn de enfermedad probablemente tenga
caractersticas diferentes de un brote epidmico natural.
oEn contraste con las epidemias naturales (excepto las toxiinfecciones alimentarias) en las que la incidencia de la enfermedad aumenta a lo largo
de semanas o meses, la curva epidmica de la mayora de los brotes artificiales es ms breve, alcanzando su pico en unas pocas horas o das.
864

oA diferencia de los picos y valles evidentes en la mayora de los brotes naturales, se observar un flujo de bajas constante y creciente (comparable
al que ocurre durante un brote natural de toxiinfeccin alimentaria).
oLa comprensin de la epidemiologa de la enfermedad puede ser extremadamente til en la diferenciacin de los brotes naturales de aquellos
causados por armas biolgicas. Por ejemplo, las enfermedades que son
transmitidas por artrpodos de forma natural tendrn unos parmetros
medioambientales que predispondrn a los brotes naturales. La aparicin
de enfermedad en ausencia de estos parmetros sera muy sugerente de
ataque biolgico.
oEl personal de sanidad debe mantener la vigilancia epidemiolgica de
rutina; la aparicin de un patrn atpico impone la notificacin inmediata
a los escalones superiores. La aparicin simultnea de brotes en localizaciones geogrficas diferentes debe alertar a los jefes sobre la posibilidad
de un ataque con agentes biolgicos. Adems, en un ataque biolgico se
pueden emplear simultneamente mltiples agentes o pueden combinarse
en un nico ataque agentes qumicos y biolgicos a fin de dificultar el
diagnstico.
Indicadores de ataques adicionales incluyen:
oUn gran nmero de bajas dentro de las primeras 48-72 horas tras el ataque (lo que sugiere una agresin con un microorganismo) o en minutos
u horas (sugiriendo un ataque con toxinas). La epidemiologa sera la de
una fuente nica masiva.
oUn gran nmero de casos clnicos entre los individuos expuestos (es decir,
una alta tasa de ataque).
oUn tipo de enfermedad muy inusual en esa rea geogrfica (por ejemplo,
la encefalitis equina venezolana en Europa) o identificacin de agentes
genticamente modificados.
oUna enfermedad que se presenta en circunstancias epidemiolgicas inadecuadas, donde los parmetros medioambientales no dan lugar a la
transmisin natural (como la encefalitis equina venezolana en ausencia
de enfermedad previa en caballos o en ausencia de mosquitos vectores).
oUna prevalencia inusualmente alta de afectacin respiratoria en enfermedades que, cuando se adquieren de manera natural, generalmente producen un sndrome no pulmonar; lo que constituye la rbrica de una exposicin a aerosoles (por ejemplo, ntrax de inhalacin en contraposicin al
ntrax cutneo; peste neumnica frente a la peste bubnica, o una afeccin fundamentalmente pulmonar por enterotoxina estafiloccica (SEB)
en lugar de una afectacin intestinal).
oDistribucin de las bajas de acuerdo con la direccin del viento.
oTasas de ataque inferiores entre el personal que trabaja a cubierto, especialmente en lugares que disponen de filtracin de aire o de sistemas
865

cerrados de ventilacin, que en aquellos que desarrollan su actividad al

aire libre.
oAumento del nmero de animales enfermos o muertos, a menudo de especies diferentes. La mayora de los agentes biolgicos son capaces de
infectar o intoxicar a un amplio rango de huspedes. Muerte o enfermedad entre animales, que precede o acompaa a muerte o enfermedad en
humanos.
oTestigos de un ataque o descubrimiento de un adecuado sistema de diseminacin (como por ejemplo encontrar una bomba o misil contaminado
a partir del que se puede aislar e identificar un agente infeccioso).
oGran nmero de casos rpidamente mortales, con pocos signos y sntomas reconocibles, resultantes de una exposicin a mltiples dosis letales
cerca de la fuente de diseminacin.
oAumento inexplicable de enfermedades endmicas.
oIdentificacin de agentes inusuales, atpicos, genticamente modificados.
oExistencia de fallos en el tratamiento habitual de una enfermedad comn.
oExistencia de trasmisin atpica por aerosol, alimentos o agua.
6.Observaciones especiales
Saneamiento
Es importante mantener las medidas de higiene estndar individuales, incluso
en condiciones difciles. Debe insistirse en las medidas de higiene personal,
tales como el lavado frecuente con agua y jabn, cambios peridicos de ropa,
empleo de lavabos y letrinas de campaa bien desinfectadas en lugar de agujeros
individuales, y lavado de manos tras defecar.
Saneamiento de agua y alimentos
Es asimismo muy importante garantizar el mantenimiento de los estndares
de preparacin de comida y potabilizacin de agua, as como proteger a los
abastecimientos de agua y alimentos frente al sabotaje o a la contaminacin
accidental. Los mtodos estndar de desinfeccin y de eliminacin de residuos,
eficaces en la prevencin de la transmisin de enfermedades que se producen de
forma natural, son tambin tiles en el contexto de guerra biolgica. Dado que
los agentes biolgicos pueden diseminarse por medios mecnicos o por vectores
naturales, el control eficaz de artrpodos y roedores es una prioridad sanitaria.
Deteccin
Se requiere una inteligencia adecuada y exacta a fin de desarrollar una defensa
eficaz contra la guerra biolgica. Una vez que un agente ha sido diseminado
la mejor forma de impedir o minimizar el nmero de bajas, es la deteccin del
866

aerosol biolgico antes de su llegada al objetivo con tiempo suficiente para

que el personal haga uso del equipo protector. En ausencia de alerta previa los
detectores colocados junto al personal constituyen los nicos medios de deteccin
de ataque biolgico antes de que se presenten bajas. Dichos sistemas de deteccin
estn evolucionando y representan un rea de gran inters dentro del esfuerzo de
investigacin y desarrollo. La principal dificultad en la deteccin de aerosoles de
agentes biolgicos es la diferenciacin de la nube artificial del agente biolgico de
la materia orgnica normalmente presente en la atmsfera.
Vacunacin
En el caso de que la vacunacin preexposicin fuera segura y asequible, se
modificara la necesidad de tratamiento tras la exposicin al agente. De todas
maneras, puede ser que la vacunacin previa no sea posible o prctica si no se
prev o conoce el agente concreto liberado, particularmente si la vacunacin
requiere dosis peridicas para mantener la inmunidad.
Quimioprofilaxis
oLa quimioprofilaxis mediante el empleo de antibiticos de amplio espectro ofrece una opcin adicional en el contexto de una amenaza de guerra
biolgica. Si se sospecha un ataque inminente, o se sabe que ha ocurrido,
la quimioprofilaxis directa sera apropiada para todo el personal en el
rea. Sin embargo adems de no ser prctico, es intil y peligroso, en
ausencia de una amenaza, administrar antibiticos profilcticos rutinariamente a todo el personal ubicado en una posible rea objetivo.
oEn el caso de algunos agentes biolgicos la administracin de antibiticos tras la exposicin, pero antes de la aparicin de los sntomas, puede
salvar la vida. En la decisin de administrar un medicamento y la determinacin de su posologa, se han de considerar el perodo de incubacin
y la patognesis de la enfermedad. En algunos casos (por ejemplo, el ntrax pulmonar) la conjuncin de antibiticos con el empleo de la vacuna posexposicin puede constituir la mejor opcin para el personal que
previamente no ha sido inmunizado. En otros casos la administracin
de antibiticos en ciertos momentos tras la exposicin sirve nicamente
para prolongar el periodo de incubacin (por ejemplo, la fiebre Q). Se recomienda por tanto la mxima cautela antes de generalizar una decisin
de emplear profilaxis posexposicin.
Manejo de bajas:
Es probable que el diagnstico preciso de bajas biolgicas en ambiente
NBQ sea difcil. Tanto las bajas como el personal sanitario pueden vestir el EPI
completo. Los signos y sntomas de infeccin o intoxicacin por agente biolgico
867

son comunes a muchas enfermedades. Las bajas debidas a guerra biolgica

pueden coexistir junto a bajas convencionales, nucleares y/o qumicas. Pueden
no estar disponibles los laboratorios diagnsticos adecuados. El tratamiento que
requieren las bajas biolgicas no difiere bsicamente del de los pacientes que
padecen la misma enfermedad producida de manera natural, aunque el manejo
de las bajas necesariamente ser diferente del empleado en tiempo de paz.
7.Descontaminacin de las bajas biolgicas
Existen dos tipos de contaminacin:
Contaminacin primaria
La exposicin cutnea a partir de un ataque biolgico sospechado debe
ser controlada mediante descontaminacin lo ms precozmente posible. Si no
se sospechara un agente concreto, las reas expuestas deben limpiarse con una
solucin diluida de hipoclorito sdico (0,5%) o abundante agua y jabn. Esto debe
seguir al uso, si fuera necesario, de descontaminantes de agentes qumicos pero
debe ser inmediato. La ropa potencialmente contaminada debe ser quitada tan
pronto como sea posible por personal protegido (es decir, vistiendo EPI completo)
en un rea apartada de pacientes no contaminados. Tras la descontaminacin la
baja debe ser protegida frente a posteriores exposiciones si fuera transportada o
atendida fuera del COLPRO (Colective Protection).
Contaminacin secundaria
La contaminacin secundaria de personal sanitario a partir de ropas o
equipos de combatientes expuestos puede ser importante. Esto es particularmente
preocupante en el caso de bajas recientemente expuestas cerca de la fuente de
diseminacin donde pueden presentarse altos niveles de contaminacin. Puesto
que ser difcil distinguir los soldados expuestos cerca de la fuente de aquellos
contaminados a alguna distancia, se debe mantener una adecuada proteccin del
personal sanitario y de aquellas personas que manejen al personal expuesto hasta
que la descontaminacin sea completa.
La descontaminacin personal debera realizarse con grandes cantidades de
agua a baja presin incluyendo jabn si estuviera disponible e hipoclorito sdico
al 0,5%. Para la mayora de los agentes biolgicos la ducha con agua y jabn es la
nica descontaminacin necesaria.
Para cierto tipo de incidentes biolgicos, especialmente en los que estn involucrados esporas de carbunco, puede ser necesaria y recomendable la descontaminacin de las vctimas, intervinientes, equipos, animales, edificios y grandes
superficies.
868

Algoritmo de respuesta ataque biolgico.

(Foto traducida del autor, extrada de Medical aspects of Biological Warfare Borden Institute.2007)

8.Manejo inicial y tratamiento

Mantener un nivel adecuado de alerta para sospechar el ataque biolgico.
Autoproteccin antes de atender a la baja contaminada: esta puede incluir
la proteccin fsica (EPI), qumica (antibitico) e inmunolgica (vacunas..) dependiendo de la situacin.
Evaluar al paciente siguiendo los protocolos ATLS: Evaluacin Primaria.
Una vez aplicadas las medidas de autoproteccin, el personal sanitario puede
acercarse a las bajas y comenzar la evaluacin de los pacientes (Evaluacin
Primaria segn las directrices de Advanced Trauma Life Support). Esta
evaluacin inicial es breve y limitada al reconocimiento y tratamiento de
aquellas situaciones que representen una amenaza inmediata para la vida o a
la integridad fsica. Las vctimas de ataques biolgicos (o qumicos) tambin
pueden sufrir lesiones convencionales. En este punto la atencin, por tanto,
debera centrarse en el mantenimiento de una va area permeable y una
ventilacin y circulacin adecuada. La necesidad de descontaminacin y
administracin de antdotos ante la agresin de agentes qumicos de accin
rpida (por ejemplo, los agentes nerviosos y cianuro) debe ser determinado
en este momento. La aplicacin del algoritmo CABCDE sirve de ayuda al
personal sanitario en la Evaluacin Primaria:
oControl de la hemorragia externa: mediante la aplicacin de torniquetes
en caso de existencia de amenaza o ambiente hostil.
869

o
Va area: que debe ser examinada para detectar la presencia de lesiones
convencionales, pero tambin porque la exposicin a ciertos agentes qumicos (por ejemplo, mostaza, lewisita, o fosgeno) pueden daar las vas
respiratorias.
o
Ventilacin: muchos agentes biolgicos (y qumicos) pueden provocar
dificultad respiratoria (por ejemplo, el ntrax, la peste, la tularemia, el
botulismo, la fiebre Q, enterotoxinas estafiloccicas, ricino, cianuro, los
agentes nerviosos, y fosgeno).
o
Circulacin: que puede verse comprometida debido a lesiones convencionales traumticas sufridas o durante un evento de mltiples vctimas,
pero tambin puede encontrarse en el shock sptico asociado con la peste
y la hemorragia viral (por ejemplo: fiebres hemorrgicas).
o
Discapacidad (Disability): especficamente discapacidad neuromuscular,
teniendo en cuenta que el botulismo y la exposicin a agentes nerviosos
puede suponer una mayor sintomatologa neuromuscular.
o
Exposicin: sirve como un recordatorio a quitar la ropa de la vctima
para realizar una evaluacin ms profunda. En este punto es cuando se
considera la necesidad de descontaminacin.
Adems de lo anterior hay que tener en cuenta lo siguiente:
oMedidas de apoyo general. Se deben tomar medidas para bajar la temperatura, aliviar el dolor, mantener la respiracin espontnea y coger una
va intravenosa al objeto de administrar medicamentos y fluidos.
oProcedimientos de aislamiento (barreras). En el contexto de bajas biolgicas, es esencial seguir los principios de aislamiento de pacientes a fin de
prevenir las infecciones cruzadas. Tan pronto como sea posible tras un
ataque biolgico se proceder a separar los individuos afectados de las
vctimas de ataques con agentes biolgicos (cuarentena inversa).
oTratamiento antibitico. Se deben administrar antibiticos a todas las bajas biolgicas, incluso sin un diagnstico firme. La mayora de las enfermedades producidas por bacterias, clamidias y rickettsias responden a los
antibiticos. La eleccin del medicamento depende de las circunstancias
clnicas, pero se debe administrar un antibitico de amplio espectro en
dosis teraputicas, preferiblemente por va intravenosa, o parenteral en su
caso, comenzndolo en el nivel ms bajo posible del escalonamiento sanitario. La eleccin del antibitico depender de muchos factores, incluyendo la amenaza o amenazas especficas, evidencia o sospecha de resistencia
natural de las cepas al antibitico y la facilidad con la que se puede inducir
artificialmente la resistencia al medicamento. Donde sean aplicables se pueden seguir las directrices especficas incluidas en el anexo B.
oTeraputica antivrica. Los nicos dos antivirales de amplio espectro actualmente en uso, la ribavirina y el interfern-alfa. Este compuesto ha constituido un til complemento del tratamiento de algunas potenciales amenazas
870

vricas cuando estas se han planteado en condiciones naturales (fiebre de Lassa, fiebre hemorrgica de Crimea-Congo, fiebre hemorrgica con sndrome
renal). Adems, hay evidencia de actividad antiviral in vitro e in vivo contra
ciertos virus (gripe, virus Junin, fiebre del Valle del Rift RVF) aunque frente a otros agentes (filovirus, togavirus) se detecta poca o ninguna actividad.
oTeraputica antitxica. Existen antitoxinas especficas frente a determinados cuadros. No existen en la actualidad antitoxinas de amplio espectro.

Algoritmo de manejo inicial y diagnstico de bajas biolgicas. (Foto traducida del autor, extrado de
Medical management of the suspected victim of bioterrorism: an algorithmic approach to the undifferentiated patient. Emergency Medicine Clinics.2002. Vol 20. Suzanne R White, Fred M Henretig,
Richard G Dukes)

9.Caractersticas de los agentes biolgicos

Entre las caractersticas intrnsecas de los agentes biolgicos que influyen en
su uso potencial como arma se incluyen la inefectividad, virulencia, toxicidad,
patogenicidad, periodo de incubacin, transmisibilidad, letalidad y estabilidad.
Inefectividad: refleja la facilidad relativa con que los microorganismos se
establecen en su hospedador o anfitrin. Los patgenos con alta inefectividad causan enfermedades con un nmero relativamente bajo de organismos, mientras que con baja inefectividad se requiere un nmero elevado de
microorganismos. La alta inefectividad no significa necesariamente que los
sntomas de la enfermedad aparecen ms rpidamente, ni que la enfermedad sea ms severa. El nmero de microorganismos o la cantidad de toxina
que debe penetrar en el organismo para iniciar la infeccin o la intoxicacin
se denomina dosis infecciosa o de intoxicacin.
871

 Virulencia: la virulencia de los agentes refleja el grado relativo de gravedad

de la enfermedad producida por el organismo. Diferentes microorganismos
y diferentes cepas de un mismo microorganismo pueden causar enfermedades con diferente nivel de gravedad.
Toxicidad: la toxicidad de un agente refleja la gravedad relativa de la enfermedad o incapacidad producida por una toxina.
Patogenicidad: refleja la capacidad de un agente infeccioso para causar una
enfermedad en un anfitrin susceptible.
Periodo de incubacin: el tiempo que transcurre desde la exposicin hasta
que aparecen los primeros sntomas se denomina periodo de incubacin.
Este tiempo depender de mltiples factores como por ejemplo de la dosis,
la virulencia, la va de entrada, la fase inicial de replicacin, los factores
inmunolgicos del anfitrin, etc.
Transmisibilidad: la facilidad relativa con que un agente se trasmite de una
persona a persona es la transmisibilidad, que constituye una de las principales preocupaciones en la gestin de un incidente con agentes biolgicos. Algunos agentes biolgicos pueden ser transmitidos directamente de persona
a persona. La transmisin indirecta, a travs de vectores artrpodos, puede
ser tambin una medida significativa de difusin.
Letalidad: refleja la facilidad relativa con que un agente causa la muerte en
una poblacin susceptible.
Estabilidad: la viabilidad de un agente se ve afectado por varios factores
medioambientales, incluyendo la temperatura, la humedad relativa, la contaminacin atmosfrica, la luz del sol, etc. Una medida cuantitativa de la
estabilidad es la tasa de descomposicin del agente.
Agentes qumicos
1.Propiedades fsicas
Las armas qumicas se clasifican de acuerdo a su persistencia, una medida
del tiempo en que el agente qumico permanece activo tras la diseminacin. Los
agentes qumicos se dividen entre persistentes y no persistentes.
Agentes no persistentes
Son aquellos que, utilizados o dispersados incluso en estado lquido o slido,
pasan rpidamente al estado de vapor como consecuencia de su gran volatilidad. Actan principalmente bajo esta forma y no dejan subsistir contaminacin
alguna apreciable poco tiempo despus de su dispersin. Suelen durar algunos
minutos o excepcionalmente horas. Tcticamente, los agentes no persistentes son
mucho ms tiles contra objetivos que deben ser tomados y controlados en poco
tiempo. Hablando en forma general, los agentes no persistentes presentan solo
peligro por inhalacin.
872

 Agentes persistentes
Son aquellos productos poco voltiles, que dispersados en estado lquido o
slido, contaminan de manera ms o menos duradera el terreno, las instalaciones
y el material. Suelen durar horas, das y excepcionalmente semanas. Se descomponen lentamente en el transcurso del tiempo (horas, das, semanas), produciendo un peligro por ingestin, contacto o inhalacin. La duracin del peligro ser
mayor si el agente ha sido absorbido, producindose adems un peligro residual
por inhalacin debido a la evaporacin posterior del agente; as como por contacto producido por la exudacin al elevarse la temperatura. La defensa contra
los agentes persistentes requiere proteccin para largos periodos de tiempo. Los
agentes lquidos no voltiles como los agentes en ampolla y el agente nervioso
oleaginoso VX no se evaporan fcilmente, y por lo tanto, presentan gran peligro
al contacto. En la tabla III se puede observar la persistencia de varios agentes
qumicos de guerra.

Tabla III. Persistencia de los agentes qumicos. (Foto propiedad del autor)

Los siguientes factores van a influenciar en la duracin o en la persistencia de

un agente qumico en el ambiente:
Viento: el viento dispersa rpidamente los agentes en campo abierto. No
obstante, altas concentraciones del agente pueden permanecer en zonas
boscosas, trincheras, puestos de tirador y zonas elevadas.
Temperatura: las altas temperaturas disminuyen la persistencia de un agente
sobre el terreno generando altas concentraciones de vapor. Por el contrario
las bajas temperaturas incrementan el tiempo que el agente se mantendr
sobre el terreno. Algunos agentes se congelan disminuyendo as el riesgo
873

de contaminacin inmediata, existiendo el peligro de que portemos agente

congelado sobre el equipo o la propia uniformidad y nos intoxiquemos posteriormente al entrar en una zona ms clida cuando se emitan los vapores
del agente al descongelarse.
Lluvia: hidroliza y diluye los agentes qumicos, reduciendo su efectividad
pero no imposibilita su uso.
Estabilidad atmosfrica: cuando la temperatura del aire de las capas inferiores es mayor que el de las capas inmediatamente superiores (inversin
trmica), por ello el aire no puede elevarse y se mantiene en superficie favoreciendo que los agentes qumicos persistan por ms tiempo en las zonas
contaminadas.

Inversin trmica sobre la ciudad de Madrid. En estas situaciones los gases contaminantes persisten
durante mayor tiempo en la zona contaminada aumentando el riesgo de contaminacin.
(Foto propiedad del autor)

2.Indicadores de ataque con agentes qumicos

Existen criterios que nos pueden ayudar a determinar si en un siniestro se encuentran implicados este tipo de agentes (indicadores de ataque qumico):
La presencia de animales muertos sin causa aparente o como consecuencia
de lesiones evidentes tanto domsticos como salvajes, concentrados en la
misma rea.
Ausencia de insectos. Si no se detecta una actividad normal de insectos, deben inspeccionarse los alrededores (tierra, superficie del agua) con el fin de
874

detectar insectos muertos. Si se detectan prximos al agua, debern buscarse

posibles peces o aves acuticas muertas.
Aparicin de flictenas, eritema o irritacin sin etiologa justificada simultneamente en varios miembros de la unidad o de la poblacin de una determinada rea.
Gran cantidad de vctimas. Numerosos individuos presentan problemas serios de salud en principio inexplicables que pueden ir desde nuseas y vmitos a dificultad respiratoria o inconsciencia sin causa aparente. Todas las
vctimas seguiran el mismo patrn lesional. Se deber confrontar dolencias
que se presentan en reas cerradas y en espacios abiertos ya que puede presentarse un patrn de vctimas diferentes en funcin del lugar en que se
encontraban.
Gotas de lquido o charcos extraos. Diversas superficies en el rea circundante presentan gotas o pelculas oleosas o charcos. Tambin podemos ver
pelculas oleosas sobre charcos de agua.
La vida vegetal en el rea circundante, rboles y/o hierbas estn muertos,
decolorados o marchitos de manera no habitual.
Olores inexplicables. Olor a almendras amargas, aromas afrutados, heno
recin cortado o hierba verde.
Nubes bajas. Nubes bajas o nieblas en condiciones meteorolgicas adversas
para estos fenmenos (ej. Sol y niebla).
Existencia de diversos tipos de dispositivos dispersos en la zona. Presencia
en el rea de materiales susceptibles de ser utilizados para dispersar el agente, u objetos sin estallar. Artculos que contengan lquidos en el lugar o que
permanezcan en el rea.
3.Como reconocer a una baja qumica
A continuacin enumeraremos una serie de conceptos que nos pueden hacer
sospechar de que estamos ante un ataque qumico.
Cualquier combatiente que inexplicablemente y sin ser herido sufre una alto
grado de incapacidad sin ser compatible con las lesiones que presenta.
Nos podemos encontrar los siguientes tipos de bajas en un ambiente de
amenaza qumica:
oBajas convencionales que han resultado heridas por los efectos de armas
convencionales (explosivos, fusilera, etc.).
oBajas qumicas directas:
Baja qumica sin ninguna otra lesin.
Baja convencional contaminada por agentes qumicos: bien por la accin del explosivo que se emplea en la dispersin del agentes qumico
o bien porque haya sido herido por el uso de armas convencionales en
875

un medio posteriormente contaminado por los agentes qumicos de

guerra.
oBajas qumicas indirectas:
Bajas que sufren estrs de combate debido al estrs que supone encontrarse en un ambiente de contaminacin con agentes qumicos de
guerra, sumado a la fatiga fsica que supone el ir equipado con el equipo de proteccin individual de defensa NBQ (EPI) y al temor de ser
contaminado por los agentes qumicos de guerra.
Bajas por desgaste o calor. La eliminacin del exceso de calor corporal
se limita mientras se est protegido con el EPI que sumado con la dificultad para hidratarse cuando se hace uso de la mscara de proteccin
NBQ, incrementan la probabilidad de sufrir un golpe de calor o de
sufrir una deshidratacin.
4.Clasificacin de los agentes qumicos
Una forma comn de clasificar los agentes qumicos de guerra es por el efecto
principal que se pretende obtener con su empleo: hostigamiento, incapacidad o
muerte. As un agente de hostigamiento pretende incapacitar a los combatientes
mientras estos se encuentren expuestos a sus efectos. Generalmente se recuperan poco tiempo despus de interrumpir dicha exposicin, siempre y cuando las
concentraciones y el tiempo de exposicin no hayan sido excesivos. Un agente
incapacitante tambin incapacita como su nombre indica, pero el combatiente
expuesto a l, en la mayora de las veces no es consciente de tal exposicin, con
lo cual no puede tomar medidas de proteccin. El efecto es prolongado y la recuperacin, dependiendo de la dosis y tiempo de exposicin, suele ocurrir sin necesidad de tratamiento mdico especializado, siempre y cuando no existan lesiones
concomitantes. Un agente letal causa la muerte de todo personal expuesto a l.
La clasificacin convencional en las FAS espaolas es la que figura en la tabla II.
5.Efectos de las armas qumicas
A continuacin se describen los siguientes grupos de agresivos qumicos de
modo general contemplando sus caractersticas fsicas, vas de acceso, signos y
sntomas que provocan en el organismo humano, la existencia o no de periodo de
latencia, deteccin, modo de neutralizacin y tratamiento. Se han desarrollado
los agentes con mayor probabilidad de ser empleados bien por grupos terroristas
o por ejrcitos convencionales en conflictos armados, como por ejemplo es el caso
de los agentes nerviosos (ver tabla IV) y su reciente sospecha de empleo durante
el actual conflicto sirio, o como es el caso de empleo de los agentes incapacitantes (ver tabla V) que han sido empleados en ms de una ocasin, una de las ms
recientes la acontecida en septiembre de 2004 durante la liberacin de los rehenes
876

en un colegio de Besln, en Osetia del Norte (Rusia), por parte de las fuerzas de
seguridad rusas tras ser tomado por terroristas musulmanes armados.

Tabla IV. Efectos de los agentes nerviosos. (Foto propiedad del autor)

Tabla V. Efectos de los agentes incapacitantes. (Foto propiedad del autor)

877

AGENTES NERVIOSOS
Vas de acceso

A vapores y forma lquida por inhalacin y contacto con la piel.

Ingestin de comida y bebida contaminada.

Mecanismo de accin

Inhibicin de la acetilcolinesterasa, lo que provoca la acumulacin de

acetilcolina en el sistema nervioso, provocando una estimulacin de los
receptores muscarnicos y nicotnicos.
La clnica est provocada por la acumulacin de acetilcolina en los receptores muscarnicos y nicotnicos

Clnica
ORGANO

CLNICA

Sindrome muscarnico

tono msculo bronquial (broncoconstriccin).

 peristaltismo intestinal y urinario (dolor clico abdominal, nuseas,
vmitos, diarrea, incontinencia fecal y micciones involuntarias).
Constriccin esfnter iris y msculo ciliar (miosis y parlisis de la acomodacin).
Hipersecrecin bronquial, gstrica, pancretica, sudoracin, lagrimeo
y sialorrea.
Vasodilatacin perifrica con rubor e hipotensin arterial.
Bradicardia sinusal y alteraciones conduccin aurculo ventricular.

Sndrome nitotnico

Astenia intensa, fasciculaciones, mioclonas, paresias y parlisis.

Taquicardia, vasoconstriccin perifrica, hipertensin arterial, hiperexcitabilidad miocrdica, hipersecrecin adrenal con hipoerpotasemia e
hiperglucemia.

Sndrome central

Cefalea, coma, convulsiones.

Depresin respiratoria y alteraciones hemodinmicas.

P. de latencia

Dependiendo de la va de acceso la manifestacin de la clnica vara. La

velocidad de absorcin es muy alta por va respiratoria, alta por va digestiva
y ms lenta por va cutnea.

Deteccin

Agentes colorimtricos.
CAM.

Neutralizacin

Hipoclorito sdico al 0,5% y agua en grandes cantidades.

Tratamiento

R
 etirar a la baja de la zona contaminada.
CABCDE. El tratamiento es sintomtico de la funcin respiratoria con
aspiracin de secreciones e intubacin si precisa, sedacin con benzodiacepinas (est contraindicado el uso de succinilcolina como relajante muscular).
Administrar benzodiacepinas para control de convulsiones, mioclonas y
fasciculaciones.
Antdoto sndrome muscarnico es la atropina: bolo inicial de 1 mg c/5 min
hasta atropinizacin (desaparicin broncosecrecin, sialorrea y sudoracin,
no fiarse de la taquicardia o de la disminucin de la miosis). S/p establecer
perfusin IV continua 10 ml/h.
Antdoto regenerador acetilcolinesterasa es la pralidoxima o la obidoxima.
Dosis pralidoxima 1 g IV/IO (25 mg/kg en nios) en 100 ml de SG 5% a
pasar en 1 hora y luego c/6 horas durante 2-3 das s/p la dosis de obidoxima
es 250 mg IV/IO lentamente, repetibles a las 2 y 4 horas (Dmax= 5mg/kg). En
nios una nica dosis de 4 ml/kg/ IV muy lentamente.
En caso de ingesta colocar SNG y efectuar lavado gstrico seguido de 50 g
de carbn activo.
Observacin durante un mnimo de 12 horas.

Descontaminacin

L
 a descontaminacin debe realizarse con EPI y mscara que proteja de la
inhalacin y del contacto con la piel.
Con hipoclorito sdico al 0,5% o en su defecto agua abundante y jabn
durante al menos 15 minutos.

Proteccin

E
 PI es impermeable a agentes nerviosos lquidos y el filtro de carbn activado de la mscara nos protege.

878

AGENTES VESICANTES
Vas de acceso

A vapores y forma lquida por inhalacin y contacto con la piel.

Ingestin de comida y bebida contaminada.

Clnica
RGANO

GRADO DE
EXPOSICIN

CLNICA

TIEMPO
DESDE
EXPOSICIN

Lagrimeo, enrojecimiento, sensacin de

arenilla y quemazn

4-12 h.

MODERADO

Adems de lo anterior, edema palpebral y

dolor moderado

3-6 h.

SEVERO

Marcado edema palpebral, posible dao

corneal y dolor severo

1-2 h.

LEVE

Estornudos, aumento secreciones nasales,

epistaxis, ronquera y tos seca

12-24 h.

SEVERO

Lo anterior, cuadros severos de tos productiva y acortamiento de la respiracin.

Formacin pseudomembranas

2-4 h.

PIEL

LEVE A
SEVERO

Prurito y sensacin de quemazn

Eritema, aparicin de flictenas en zonas de
piel fina y hmeda (axilas, ingles, genitales
y cuello)
Dolor agudo

2-24 h.

DIGESTIVO

LEVE A
SEVERO

Nuseas y vmitos, diarrea raramente

sanguinolenta

>48 h.

LEVE
OJOS

VA AREA

P. de latencia

Perodo

de latencia de hasta 2 h cuando se ha estado expuesto a grandes
concentraciones de agentes hasta 48 h. Generalmente aparecen alrededor de
las 8 horas.

Deteccin

CAM y detectores colorimtricos.

Neutralizacin

Hipoclorito sdico al 0,5% y agua en grandes cantidades.

Tratamiento

Retirar al herido del ambiente contaminada y llevarle a lugar fresco y

ventilado.
CABCDE este tipo de pacientes se tratan como pacientes grandes quemados.
OJOS: uso de cremas para impedir que los prpados se peguen, favorecer
drenaje y disminuir formacin sinequias. El uso de colirios anestsicos se
debe sustituir por analgsicos sistmicos. Cualquier colirio vasoconstrictor
tras un copioso lavado ocular mejorar la irritacin ocular. Colirios antibiticos (cloranfenicol) para evitar contaminacin lesin ocular. Uso gafas
de sol para disminuir fotofobia.
PIEL: La calamina eliminar el prurito y la sensacin de quemazn en
casos leves. Ante flictenas> 2mm se desbridar y se aplicar sulfadiacina
argntica al 1% junto con apsitos vaselinados.
PULMN: intubacin temprana antes de que se instaure edema o el
espasmo de glotis lo impidan. La oxigenoterapia con CPAP o PEEP puede
ser de ayuda. El uso de broncodilatadores para prevenir el broncoespasmo. La necesidad de ventilacin mecnica durante varios das indica mal
pronstico.
GASTROINTESTINAL: antiemticos para prevenir nuseas.
MDULA OSEA: transfusiones de plaquetas y concentrados de hemates
en funcin de los resultados analticos y estado del paciente.

Descontaminacin

H
 ipoclorito sdico 0,05% o abundante agua y jabn. El lquido de las
flictenas no es vesicante.

Proteccin

E
 quipo individual de proteccin con mscara y filtro.

Muerte

D
 e ocurrir entre el 5-10 das por inmunosupresin e infecciones cruzadas.
Obstruccin de la va area.

879

AGENTES ASFIXIANTES
Vas de acceso

A vapores por inhalacin y contacto con la piel.

Ingestin.

Clnica (*)
RGANO
OJOS

GRADO DE
EXPOSICIN

CLNICA

LEVE

Irritacin ocular, lagrimeo

SEVERA

Irritacin ocular y lagrimeo

LEVE
VA AREA
SEVERA

TIEMPO DESDE
EXPOSICIN
30 segundos

Irritacin y dolor nasofarngeo, disnea y

tos. Opresin torcica
Disnea de esfuerzo, tos con esputo espumoso, opresin torcica. Edema pulmonar y
lesiones en alveolos (fosgeno) y bronquios
(cloropicrin). Laringoespasmo. Muerte por
fallo pulmonar

30 segundos

PIEL

LEVE A
MODERADA

En exposiciones directas a piel el fosgeno

puede provocar desde irritacin a quemaduras

6-24 horas

DIGESTIVO

MODERADA
A SEVERA

Nuseas y vmitos, gastroenteritis, clicos

y diarrea

12-48 horas

HEMATOPOYTICO

MODERADA

Disminucin hemoglobina, valores eritrocticos. Hemoconcentracin

>12 horas

(*) Ver tabla V sobre efectos agentes nerviosos sobre los distintos sistemas y rganos.
P. de latencia

En el caso del fosgeno a la primera fase le sigue otra asintomtica cuya
duracin es inversamente proporcional a la dosis inhalada. Puede existir
un periodo de latencia entre 1-30 minutos antes de la aparicin de clnica.

Deteccin

Dosimetra pasiva, colorimetra.

Espectrografa infrarroja y ultravioleta.

Neutralizacin

El fosgeno sufre fotolisis por la luz solar y se mantiene en atmsfera de

vida media por 113 aos.

Tratamiento

N-acetil cistena VO entre 4-8 horas antes de la exposicin (perfluoroisobutano).

Nitrato de sodio, tiosulfato sdico, hidroxicobalamina IV o IO (ciangeno).
Medidas generales: retirar de la exposicin y conducir a la baja a un lugar
aireado y fresco. Retirar ropa y calzado. Lavar zona afectada con agua
tibia y jabn durante 15-20 minutos. Si se ingiere no provocar el vmito.
CABCDE. Permeabilizar o aislar la va area es crucial. La intubacin
temprana ante primeros signos de edema o fallo pulmonar. Precaucin
ante la hipotensin que se presentar bien por el edema pulmonar o por el
empleo de PEEP en pacientes con ventilacin mecnica. Prevenir la hipotensin con la administracin adecuada de fluidoterapia. Evitar esfuerzo
fsico en bajas contaminadas con cloropicrin ya que el edema pulmonar se
agrava en pacientes que realizan actividad fsica tras exposicin.
Oxigenoterapia con CPAP y sistemas de alto flujo. Broncodilatadores.
Metilprednisolona 700-800 g durante el primer da.
Observacin durante 48 horas buscando signos de hipoxia e hipercapnia.
Rx indican infiltracin en ambos campos pulmonares.
Estricta limitacin de la actividad fsica.

Descontaminacin

Lavados con agua tibia y jabn zonas contaminadas durante 15-20

minutos.
Ciangeno no necesita descontaminacin ya que es altamente voltil.

Proteccin

E
 quipo individual de proteccin (EPI) y mscara.

880

AGENTES INCAPACITANTES
Vas de acceso

.A vapores y forma lquida por inhalacin y contacto con la piel.

Ingestin de comida y bebida contaminada

Clnica
AGENTE

CLNICA

TIEMPO DESDE LA
EXPOSICIN

SNC

Delirios y alucinaciones que disminuyen en intensidad y con tendencias paranoides

Alteraciones del estado mental, letargia y estupor
Lenguaje rpido, ataxia y agrafia
Desorientacin temporo espacial. Comportamiento social inadecuado y prdida de memoria
reciente

minutos

VISIN

Midriasis, visin borrosa y fotofobia

En caso de exposicin directa a BZ irritacin
conjuntival y dolor ocular

minutos

PIEL

Inhibicin glndulas sudorparas, ausencia de

sudor
Piel caliente y seca
Mucosas secas

minutos

SISTEMA
RESPIRATORIO

Sequedad y ausencia de secreciones

minutos

SISTEMA DIGESTIVO

Disminucin motilidad intestinal

Ausencia ruidos intestinales, posible leo
Nuseas y vmitos

minutos

SISTEMA URINARIO

Retencin urinaria (globo vesical)

minutos

MUSCULAR

Hiperreflexia sobre todo reflejos tendinosos

profundos

minutos

(*) Ver tabla VII sobre efectos de los diversos agentes incapacitantes.
P. de latencia

Dependiendo de la dosis absorbida y la va de penetracin en el organismo.

Deteccin

No existen detectores que marquen ambientes contaminados.

Sospecha de mltiples vctimas con alucinaciones o delirios.

Neutralizacin

Irrigacin de superficie corporal con agua y jabn abundantes.

Antdoto de opioides naloxona 0,4-2 mg IV/IO c/ 2-3 min.
Ante sndrome colinrgico florido (benzodiacepinas) administrar fisostigmina 1mg
IV/IO que puede repetirse c/ 5-10 minutos en funcin de la respuesta.

Tratamiento

Retirar al paciente de la zona contaminada a ambiente fresco, tranquilo con pocos

estmulos lumnicos y sonoros. Es probable que tenga que realizar contencin
fsica del intoxicado.
Vigilar autolesiones.
CABCDE. Debido al riesgo de hipertermia canalizar va venosa e infusin de
lquidos de modo precoz. Valoracin sondaje vesical. El uso de neurolpticos
contraindicado por el riesgo de hipertermia.
Monitorizacin ECG y frecuencia cardaca. Estar atentos a la aparicin de
arritmias.
Pueden ser necesarios de 24 a 72 horas de observacin.

Descontaminacin

No precisan descontaminacin, retirada de ropas impregnadas en agente incapacitante y efectuar lavado con abundante agua y jabn. Ventilar el recinto.

Proteccin

Equipo individual de proteccin con mscara que confiere proteccin respiratoria

y cutnea.

Muerte

Se producir por sobredosis que provoca depresin respiratoria y obstruccin de

la va area o bien por el riesgo de accidentes o de autolesin.

881

AGENTES DESFOLIANTES
Vas de acceso

A vapores y forma lquida por inhalacin y contacto con la piel.

Ingestin de comida y bebida contaminada.

Clnica: con exposiciones continuadas de al menos 90 das.

AGENTE NARANJA

CLNICA

SNC

Prdida de apetito, fatiga, cansancio muscular.

Dificultad para la concentracin.
Debilidad.
Insomnio.

SISTEMA DIGESTIVO

Nuseas y vmitos.
Estreimiento.
Aumento de la sed, aumento de la diuresis.

SISTEMA
MUSCULOESQUELTICO

Dolor lumbar, costal y en huesos largos.

SISTEMA INMUNE

Infeccin recurrente debido a la inmunosupresin.

PIEL Y MUCOSAS

Son irritantes para la piel, ojos, vas areas y tubo digestivo.

CLNICA A LARGO PLAZO

Patologa drmica (17%): foliculitis, dermatitis seborreica, cloracn y eczema.

Linfoma tipo No Hodgkin.
Sarcoma de tejidos blandos.
Mielomas.
Porfiria cutnea.
Defectos en recin nacidos: anencefalia, espina bfida e hidrocefalia.
Abortos espontneos, deficiencias en el sistema inmunolgico.
Dificultad en el aprendizaje, depresin, insomnio, demencia.
Enfermedad cardaca e hipertensin (50%).
Alteraciones del sistema nervioso (21%).
Neuropata perifrica transitoria aguda o subaguda.
Diabetes de tipo 2.
Leucemia linfoctica crnica.

P. de latencia

Aos.


Deteccin

Mtodos de deteccin de dioxinas y anlisis de muestras de terreno contaminado.

Neutralizacin

No existe antdoto alguno.

Tratamiento

Descontaminacin con agua y jabn. Retirar las ropas contaminadas.

Llevar a un lugar fresco y ventilado.
CABCDE. El tratamiento va orientado a eliminar la mayor cantidad
de txico del organismo. La terapia inicial va encaminada a tratar las
lesiones potencialmente letales no asociadas a la intoxicacin con dicho
agente y al tratamiento sintomtico. La estrecha y continuada vigilancia
epidemiolgica de los pacientes que han sido expuestos a este agente determinar la terapia a seguir con ellos. Las medidas de soporte orientadas
a control de la va area con oxigenoterapia y ventilacin mecnica si
precisara. Correccin de los trastornos electrolticos, alteracin de ph y de
glucemia. Tratamiento de las convulsiones con benzodiacepinas.
Lavado gstrico con agua bicarbonatada. Gastroclisis con carbn activo.
Purgante salino: sulfato sdico 30 g en 200 cm3 de agua.
Lavado cutneo meticuloso si se sospecha intoxicacin por contacto.

Descontaminacin

Abundante agua tibia y jabn.

Proteccin

Equipo de proteccin individual (EPI) y sistema de respiracin autnomo.

882

Observaciones especiales
Sobre quin debe de entrar a la zona caliente para realizar el rescate es siempre un tema polmico, las vctimas requieren asistencia sanitaria inmediata, as
que una buena opcin sera que entrasen las unidades sanitarias de NBQ que
realizaran el triage de las vctimas, instauraran el tratamiento de emergencia y
colaboraran en la extraccin de los pacientes.
Sin embargo por regla general son los cuerpos y fuerzas de seguridad los que
penetran en la zona caliente para la extraccin de vctimas que deberan estar
entrenados en prestar primeros auxilios y realizar un triage para determinar el
orden de extraccin de las vctimas.
Lo que s est claro es que el personal que entre a la zona del incidente debe
hacerlo con el equipo de proteccin necesario.
Todos los afectados se dirigirn al punto de reunin o lo que en trminos
militares conocemos como nido de heridos. En el punto de reunin se
realizar triage si todava no se ha hecho y primeros auxilios si estn disponibles. No existe un sistema de triage especfico para este tipo de situaciones,
dependiendo de los autores recomiendan unos u otros indistintamente, sin
embargo parece lgico que en este nivel, donde muy probablemente no haya
personal de sanidad, se recomiende usar un sistema de triage bsico y fcil
de aplicar.
Lo que s es necesario tener claro es bajo qu criterio se va a realizar el triage,
o bien por prioridades, o bien bajo el criterio de bajas masivas.
Segn su urgencia:
P1. Tratamiento quirrgico inmediato menor de 3h.
P2. Tratamiento demorable a 6h.
P3. Tratamiento demorable a 12h.
P4. Vctimas no graves.
Segn bajas masivas:
T1. Tratamiento inmediato.
T2. Tratamiento puede aplazarse.
T3. Tratamiento mnimo.
T4. Expectantes.
El algoritmo para clasificar bajas nucleares de David C. Cone y Kristi L. Koenig es uno de los de ms sencillos de manejar, parecido al sistema SHORT.
883

Algoritmo para triage nuclear de David C. Cone y Kristi L. Koening.

(Foto propiedad del autor)

Existen otras formas de triage que en su algoritmo incorporan la sintomatologa en caso de radiacin nuclear y qu dependiendo de la dosis o de los sntomas
varan la clasificacin (en general lo que hace es clasificar a la vctima a un nivel
superior). Como es el algoritmo siguiente, basado en el sistema de triage Sieve
modificado para incidentes nucleares. En este algoritmo diferencia a los muertos

Algoritmo para triage nuclear. (Foto propiedad del autor)

884

de los expectantes (negros o azules en otros sistemas). Los expectantes son o no

atendidos dependiendo de los recursos.
Para calcular de forma rpida las dosis absorbidas que nos sirven de gua para
el triage anterior adems de los dosmetros, nos ayudamos de la sintomatologa

Algoritmo para triage qumico de David C. Cone y Kristi L. Koening.

(Foto propiedad del autor)

Algoritmo para triage biolgico de David C. Cone y Kristi L. Koening.

(Foto propiedad del autor)

885

y tambin podemos usar unas tablas que dependiendo de la distancia y el tiempo

de exposicin realizan un clculo aproximado.
Tambin hay algoritmos para clasificar bajas qumicas y biolgicas, como los
de David C. Cone y Kristi L. Koenig.
Los primeros auxilios que se pueden proporcionar en el punto de reunin son
muy bsicos, y se proporcionarn siempre y cuando sea posible, y los medios y la
situacin lo permitan:
Apertura va area.
Cnula nasofarngea.
Torniquete.
Posicin lateral de seguridad.
Las vctimas sern trasladadas desde el punto de reunin al rea de espera o
bien con camilleros o bien a travs de una noria de ambulancias contaminadas.
Desde el punto de reunin al rea de espera hay un mnimo de 50 metros, y generalmente mayores de 300 metros.

Escalonamiento en la asistencia a vctimas en ambiente NBQ.

(Foto propiedad del autor)

Si el traslado de pacientes no vlidos se hace mediante camilleros (que tienen que ir equipados), el sexto paciente que precise de traslado estar demasiado
tiempo en el punto de reunin debido al cansancio de los camilleros, de ah la ne886

cesidad de usar una noria con medios de transporte que pueden ser ambulancias
o no, dependiendo lo que haya disponible.
Estos vehculos deben ir protegidos con plsticos, o bien los evacuados metidos en sacos o cpsulas de aislamiento, sern considerados vehculos contaminados y precisarn una posterior descontaminacin.
En el rea de espera se realiza triage de nuevo si es necesario. La filiacin de
todo el personal es importante para poder hacer un rastreo de los afectados, si no
es posible realizar una filiacin adecuada, al menos establecer algn sistema a travs de cdigos, tarjetas descontaminables que puedan identificar a las vctimas.
El control de la contaminacin tambin es un punto clave en esta zona. Con
el control de la contaminacin lo que conseguimos es separar aquellos pacientes
contaminados de los que no lo estn, de tal forma que evitamos colapsar la estacin de descontaminacin.
Aquellos pacientes no contaminados accedern de forma inmediata al PMA,
mediante un pasillo balizado, los vlidos lo realizarn por su propio pie y los no
vlidos necesitarn de camilleros para su transporte.
Por lo tanto los no contaminados irn directamente al PMA. Mientras que
los contaminados tendrn que pasar a la estacin sanitaria de descontaminacin
y previo a la ESDNBQ existe la ETE (estacin de tratamiento de emergencia)

Zonificacin de la Estacin de Tratamiento de Emergencia.

(Foto propiedad del autor)

887

donde los pacientes contaminados esperan su entrada en la estacin mientras que

reciben asistencia mdica y son estabilizados.
Para prestar una mejor asistencia en la ETE es recomendable zonificar esta,
en un lado situaremos a los pacientes vlidos y en el otro los no vlidos, teniendo
en cuenta que estn en el mismo lado que las lneas de vlido y no vlido de la
ESDNBQ.
En esta rea el equipo que presta la asistencia va equipado con el equipo de
proteccin. Es necesario y conveniente, realizar una identificacin del agente causal y si esto no es posible, al menos realizarlo de forma presuntiva en base a la
sintomatologa.
Asistencia sanitaria en ambiente NBQ
El nivel de asistencia sanitaria en esta estacin va a depender de las capacidades y de los recursos que se tengan, y en base a estos tambin se realizar la atencin a las vctimas atendindolas por prioridades o bajo criterios de bajas masivas si la estacin se encuentra sobrepasada en cuanto a sus capacidades. Porque
recordemos que el criterio de bajas masivas no depende del nmero de vctimas
sino de si las bajas superan los recursos humanos o materiales:
SVB.
Descontaminacin inmediata.
SVA y antdotos.
Para permeabilizar la va area se utilizarn la cnula orofarngea y nasofarngea, siendo esta ltima ms recomendable ya que produce menos rechazo en el
paciente. Una vez hemos abierto la va area deberemos colocar de inmediato la
mscara de proteccin con el filtro correspondiente. La oxigenoterapia, una vez
que nos encontramos en el PMA, mejora el pronstico.
Respecto a la ventilacin si es necesario aislar la va area se proceder a la
intubacin orotraqueal o tambin pueden usarse otros dispositivos como el Combitube, mascarilla larngea, siendo recomendable que los ventiladores mecnicos dispongan de filtros NBQ que posibilite la administracin de aire limpio, si
no se dispone del aparataje preciso deberemos posponer la permeabilizacin o el
aislamiento de la va area al ETE.
La va intrasea ser la va de administracin de lquidos y frmacos, permite
un acceso ms rpido y sencillo, siendo la opcin ms eficaz para el personal que
viste un equipo de proteccin individiual.
En la ETE siempre que las circunstancias lo permitan debera administrarse:
888

 DTPA (cido dietil-triamino pentaactico) por su accin quelante en escenarios donde se haya liberado plutonio, itrio, curio o americio.
Si el radionucleido liberado es uranio se administrar bicarbonato sdico
para facilitar la excrecin renal.
Si se trata de cesio de administrar azul de Prusia por su accin de intercambiador inico.
Para tritio y estroncio, agua (> excrecin), gel fosfato de aluminio e hidrxido de aluminio para disminuir la absorcin en el intestino.
En un incidente qumico, intentar identificar el agente, existen mltiples tablas que
en base a la sintomatologa del paciente nos indica cul es el posible agente RD.
Los pacientes contaminados que se encuentran esperando en la Estacin de
Tratamiento de Emergencia irn pasando a la Estacin Sanitaria de Descontaminacin, para su descontaminacin y as poder acceder al Puesto Mdico Avanzado.
El objetivo de la ESDNBQ es reducir el nivel de contaminacin hasta un lmite aceptable o eliminarlo totalmente. Descontaminacin de piel y eliminacin de
ropas para reducir el riesgo de lesiones agudas en piel y el riesgo de contaminacin interna, adems de la contaminacin de otras personas y del ambiente. Esta
descontaminacin se realizar por personal formado y adecuadamente equipado.
En la estacin existirn dos zonas diferenciadas:
Una para personal que an estando afectado es vlido, y por lo tanto no requiere ayuda para desvestirse y seguir todo el proceso de descontaminacin.
Para personal no vlido, donde las vctimas irn en una camilla que corre a
lo largo de toda la estacin mediante unos carriles.
Debera existir una estacin de descontaminacin paralela para el personal
que participa en las tareas de rescate y socorro. En el Puesto Mdico Avanzado
(PMA) los pacientes no estarn contaminados porque bien no lo estuviesen y accediesen directamente por el pasillo de no contaminados o bien porque proceden
de la estacin sanitaria de descontaminacin. Aqu los cuidados sern los mismos
que se realizan el cualquier Puesto Mdico Avanzado.
Desde el PMA los afectados sern evacuados a los hospitales para un tratamiento y cuidados definitivos.
Preparacin de la sala de urgencias para la asistencia a bajas contaminadas
Se debern tomar las siguientes medidas:
Se establecer un acceso distinto para las ambulancias y heridos que vienen
de la zona contaminada hayan pasado o no por la estacin de descontami889

nacin. Si se dispone de los medios de aislamiento necesarios todos los pacientes contaminados deben llegar a los servicios de urgencias con sistemas
de aislamiento o contencin de la contaminacin.

Sistema de bioseguridad para traslado de pacientes Saco de traslado de bajas contaminadas en dotabiocontaminados. (Foto propiedad del autor)
cin en las FAS espaolas.
(Foto propiedad del autor)

Entrada paciente contaminado a urgencias y

preparacin personal de hospital.
(Foto extrada: www.chinadaily.com)

Proteccin personal sanitario ante paciente

biocontaminado.
(Foto extrada: www.chinadaily.com)

El personal de seguridad del centro asistencial deber redirigir el paso de

ambulancias hacia otro punto de clasificacin alternativo.
Se dispondr de una estacin de descontaminacin de urgencia para los
pacientes que acudan directamente al centro hospitalario.
Se limitar el acceso de personal ajeno al servicio o dedicado a la atencin
de los heridos.
Todo el personal del servicio de urgencias deber portar un nivel de proteccin adecuada en funcin del tipo de agresivo empleado. En caso de no
disponer de la proteccin adecuada podr improvisarla del siguiente modo
para bajas radiolgicas:
oColquese dos bolsas de plstico en forma de calzas y sllelas con cinta
de embalar.
oColquese bata quirrgica, mascarilla, protector ocular, gorro y doble
par de guantes. El primer par se sellar con la manga de la bata quirrgica
mediante el uso de cinta de embalar.
890

oCambie de guantes frecuentemente.

Los residuos debern seguir un tratamiento especial y debern de ser desechados como material contaminado en bolsas especiales y debidamente
etiquetadas.
Los relevos de personal debern realizarse con mayor periodicidad y deber
existir un control exhaustivo del trasiego de personal por servicios con pacientes contaminados. El control de accesos deber ser estricto.
Debern existir controles de contaminacin a la entrada y salida del servicio
de urgencias tanto para el personal sanitario como para los pacientes que
abandonan el servicio.
Bibliografa
Agency for Toxic Substances and disease Registy. Ficha tcnica del Fosgeno.
Descargado de la web: http://www.atsdr.cdc.gov/es/toxfaqs/es_tfacts176.pdf
el 1/03/2013.
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Families. Vol. 22, n 2. Disponible en http://www.publichealth.va.gov/docs/
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Bland SA. Chemical, Radiological and Radiation Casualties: Critical Care Considerations. JR Army Med Corps 155(2): 122-174.
CIQUE A. Emergencias NBQ, pautas de intervencin sanitaria. Editorial Marban.
Committee to Review the Health Effects in Vietnam Veterans of Exposure to
Herbicides, Institute of Medicine. Veterans and Agent Orange: Health Effects
of Herbicides Used in Vietnam. Disponible en http://www.nap.edu/openbook.
php?record_id=2141&page=673.
Curso de Especialista en Defensa NBQ. Escuela Militar de Defensa NBQ. Academia de Ingenieros del Ejrcito de Tierra. Ao 2009.
Gua de la OMS. Respuesta de la Salud Pblica a las Armas Biolgicas y Qumicas.
LAITA Dueas et al. Manual de procedimientos y recomendaciones para la atencin sanitaria urgente en incidentes qumicos accidentales o terroristas. Informes, estudios e investigacin 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
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Direccin de doctrina, orgnica y materiales. ET.
PITA R., S. Ishimatsu, R. Robles. Actuacin sanitaria en atentados terroristas
con agentes qumicos de guerra: ms de diez aos despus de los atentados
con sarn en Japn (2 parte). Emergencias 2007; 19: 337-346.
PITA R., S. Ishimatsu, R. Robles. Actuacin sanitaria en atentados terroristas
con agentes qumicos de guerra: ms de diez aos despus de los atentados
con sarn en Japn (1 parte). Emergencias 2007; 19: 323-336.
TONEY Stoian et al. Medical management of Chemical Casualties and Biological Casualties. JMedCBR; volume 8, 2010.
891

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2007.
Bibliografa recomendada
BLAND SA. Chemical, Biological and Radiation casualties: Critical Care Considerations. JR Army Med Corps 155(2): 122-174.
LAITA Dueas et al. Manual de procedimientos y recomendaciones para la atencin sanitaria urgente en incidentes qumicos accidentales o terroristas. Informes, estudios e investigacin 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Medical Management of Chemical Casualties Handbook. 4th edition.
Autoevaluacin
1.Cul es la distribucin de la energa en una detonacin nuclear? Seale la
respuesta correcta:
a.Un 85% de la energa produce onda expansiva, radiacin trmica y calor.
b.Un 5% constituye la radiacin nuclear inicial.
c.Un 10% por radiacin residual.
d.Todas son correctas.
2.Seale la respuesta incorrecta respecto a la etiologa de las lesiones que
provocan las armas nucleares:
a.Las altas presiones generadas por la onda de hiperpresin negativa y
positiva.
b.El flash procedente de la detonacin nuclear.
c.El pulso trmico.
d.El pulso electromagntico.
3.Seale la respuesta correcta respecto de la dosis letal 50/60 para el hombre:
a.3-5 Gy.
b.5-8 Gy.
c.8-10 Gy.
d.10-12 Gy.

892

4.En funcin del rgano afectado, se diferencian tres sndromes posirradiacin (seale la respuesta incorrecta):
a.Sndrome gastrointestinal.
b.Sndrome de mdula sea.
c.Sndrome del sistema nervioso central.
d.Sndrome de afectacin multiorgnica.
5.Seale la respuesta incorrecta en relacin a los factores que influyen en la
duracin o en la persistencia de un agente qumico en el ambiente:
a.Viento y lluvia.
b.Temperatura.
c.Estabilidad atmosfrica.
d.Ninguno influye de modo determinante en la persistencia de los agentes
qumicos.
6.Respecto a los sntomas del sndrome nicotnico seale la respuesta incorrecta:
a.Astenia intensa.
b.Fasciculaciones, mioclonas, paresias y parlisis.
c.Bradicardia extrema y vasodilatacin perifrica.
d.Hipersecrecin adrenal con hipoerpotasemia e hiperglucemia.
7.Una baja en un escenario de contaminacin qumica, que camina y que
tiene evidencias de estar intoxicada, se le clasifica como:
a.Rojo.
b.Amarillo.
c.Verde.
d.Negro.
8.Seale la incorrecta. Las vctimas contaminadas que requieran asistencia
mdica:
a.Esperan en la Estacin de Tratamiento de Emergencia a que les llegue su
turno para entrar en la ESDNBQ.
b.Pasan directamente al PMA para recibir la asistencia que requieren.
c.Al finalizar el paso por la ESDNBQ vuelven a someterse a un control
de contaminacin y en caso positivo requieren una nueva descontaminacin.
d.Todas las vctimas que llegan al PMA deben estar descontaminadas.

893

9.Son funciones a realizar en el rea de espera:

a.El triage.
b.La filiacin.
c.El control de la contaminacin.
d.Todas las anteriores son correctas.
10.Para que un agente biolgico pueda ser usado como arma, debe cumplir
una serie de caractersticas:
a.Capacidad de infectar o intoxicar con pequeas dosis, cuando se dispersa en forma de aerosol.
b.Corto periodo de incubacin.
c.Fcil de almacenar, transportar y diseminar.
d.Todas son correctas.
11.El Centro de Enfermedades Infecciosas, CDC, clasifica a los agentes biolgicos en tres categoras en funcin de la va de diseminacin, va de
entrada al organismo e impacto en la salud pblica, tasa de morbilidad y
mortalidad. La categora B se caracteriza por:
a.Diseminacin moderada.
b.Moderada morbilidad y baja mortalidad.
c.Requieren un diagnstico y vigilancia especial.
d.Las tres describen la categora B.
12.Caractersticas de los agentes biolgicos para su empleo como armas biolgicas:
a.Inefectividad y virulencia.
b.Toxicidad y patogenicidad.
c.Perodo de incubacin y transmisibilidad.
d.Todas son correctas.

894

Transporte aeromdico
Introduccin
La unin de la aviacin y de la medicina ha ampliado el alcance de la unidad
de cuidados intensivos y de otras unidades especializadas ms all del mbito
hospitalario. La incorporacin de los procedimientos, configuraciones, material
especfico de transporte, inmovilizacin y monitorizacin permite realizar y mantener los cuidados para pacientes crticos en ruta hasta la llegada a centros hospitalarios donde se realizar un tratamiento definitivo. El uso apropiado y seguro
del transporte areo sanitario requiere una compresin bsica de los aspectos
mdicos del vuelo y de las capacidades y restricciones del ambiente aeronutico
aplicado a la evacuacin sanitaria.
Con la presencia espaola en misiones internacionales de mantenimiento de la
paz o de apoyo a situaciones de emergencia y/o catstrofe, las Fuerzas Armadas deben desplegar gran nmero de efectivos en situaciones de riesgo, bien sea por la situacin blica o social, donde se realice la misin encomendada. Esto hace que sea
imprescindible dotar de capacidades de asistencia sanitaria y quirrgica avanzada,
as como medios de evacuacin rpida y eficaz entre las distintas formaciones mdicas distribuidas en la zona de operaciones y desde ellas hasta territorio nacional.
El transporte areo sanitario representa la mejor opcin en estas condiciones
de despliegue, complementando a los medios terrestres en la evacuacin de los
posibles heridos para alcanzar el tratamiento quirrgico necesario y definitivo de
las bajas. Lo que supone uno de los pilares fundamentales en nuestras posibilidades de reducir el porcentaje de mortalidad y morbilidad en las bajas de combate.
Antecedentes
El rpido incremento en el uso de helicpteros para el transporte de pacientes
desde el inicio de los ochenta es la culminacin de las innovaciones ocurridas
durante dcadas en la medicina militar.
Las experiencias, de Estados Unidos en Corea, Gran Bretaa en Malasia y
de Francia en Indochina, reducen la tasa de muerte en el campo de batalla por el
empleo del transporte areo.
Las dudas sobre la eficacia de la utilizacin del helicptero en tareas sanitarias
desaparecieron durante el conflicto de Vietnam. Y sientan las bases del Transporte areo sanitario militar moderno.
Cabe destacar que las graves experiencias del sistema de aeroevacuacin del
Ejrcito Americano en el ataque al Cuartel General de los Marines en Beirut
895

en octubre de 1983 y la Operacin Just Cause en Panam en 1989, donde se

enfrentaron a bajas masivas con necesidad de aerotransporte en un tiempo muy
limitado, hicieron necesaria una nueva concepcin de aeroevacuaciones con una
eficaz medicalizacin de los medios areos y un riguroso entrenamiento del personal dedicado a estas actividades.
Concepto
La aeroevacuacin sanitaria queda definida en el ambiente militar, como:
transporte de heridos y enfermos de una formacin sanitaria a otra, con el mantenimiento de los cuidados mdicos en ruta, subordinado a la misin principal y
sus limitaciones.
Los principios fundamentales de este apoyo sanitario se centran en tres puntos:
La asistencia a las bajas en un tiempo mnimo.
El despliegue de una cadena asistencial en la zona de operaciones con distintos niveles de capacidad teraputica.
La continuidad en los cuidados al paciente en el tiempo de transporte.
Ventajas y desventajas del transporte areo de heridos
El transporte areo aporta grandes ventajas como son: la mayor rapidez en la
evacuacin de los heridos, cubriendo distancias ms largas en menor tiempo, que
lo hace fundamental en el medio de combate, aportando adems grandes posibilidades de capacidad asistencial a la baja en el tiempo de traslado, desde unas
formaciones sanitarias a otras, dentro de la propia zona de operaciones y hasta el
territorio nacional, frente al medio areo como ambiente hostil.
Este medio areo nos desafa con sus peculiaridades fsicas, importantes desventajas que necesariamente debemos de tener presentes, como la baja presin atmosfrica, menor cantidad de oxgeno, bajos niveles de humedad y temperaturas
extremas que se incrementa con la altitud del vuelo. Junto con los inconvenientes
que aportan las aeronaves en las que nos movemos, como son las importantes
vibraciones, aceleraciones, nivel de ruido y variaciones de luz que marcan claras
diferencias con el ambiente controlado de la sala hospitalaria para nuestros pacientes.
Pros y contras que adems tienen dependencia de la meteorologa presente
en el escenario de la evacuacin, donde el mbito global de las aeroevacuaciones militares debe considerar situaciones climticas extremas, as como el coste
econmico del despliegue areo, en cuanto a medios humanos y materiales implicados.
896

Tipos de aeroevacuacin
La participacin de nuestro ejrcito en conflictos blicos de tipo asimtrico o
no lineal hace que el rol del combatiente posea una altsima movilidad y disponibilidad, que pueda dar respuesta a los cambiantes requerimientos del campo de
batalla. Para poder proporcionar un apoyo sanitario al combatiente, es necesario
que los efectivos sanitarios utilicen unas capacidades igualmente efectivas y con
una alta movilidad, para as poder asegurar un tratamiento mdico adecuado al
combatiente herido.
La experiencia de otros ejrcitos y las lecciones aprendidas en los ltimos conflictos han definido una doctrina de asistencia sanitaria que contempla la evacuacin de los combatientes heridos en una cadena bien definida. Desde el punto
avanzado de la incidencia, hasta el nivel asistencial que garantice el adecuado
tratamiento y recuperacin definitiva de las bajas producidas.
Los medios empleados en el enlace entre las diferentes capacidades sanitarias disponibles sern diferentes, segn las caractersticas propias de la misin, la
distancia hasta territorio nacional o amigo, el lugar de desarrollo y el nmero de
efectivos desplegados.
La cadena de evacuacin requiere de la existencia tres tipos diferenciados de
aeroevacuacin, con diferentes medios areos, materiales y humanos. As tenemos:
Aeroevacuacin avanzada
MEDEVAC (terminologa OTAN) avanzado o de emergencia, constituye el
transporte desde donde se ha producido la baja hasta la formacin sanitaria de
primer nivel o de capacidad quirrgica avanzada disponible.
Se realiza con aeronaves de ala rotatoria, en la actualidad es el HD-21 Superpuma el medio habitualmente disponible, aeronave de gran accesibilidad, con
amplio radio de accin, autonoma y velocidad (por encima de las 150 mph).
Es un transporte de heridos con equipo mdico de vuelo (mdico enfermero
y tcnico sanitario), capaz de aplicar tratamientos durante la evacuacin, dotado de equipos de electromedicina para la estabilizacin avanzada y atencin de
emergencia de las bajas.
En este tipo de evacuacin area priman los protocolos y procedimientos de
seguridad en vuelo y riesgos de la zona sobre la tripulacin y la aeronave.

897

 Aeroevacuacin tctica
TACEVAC (Tactical Evacuation), el transporte se realiza entre dos instalaciones sanitarias dentro del teatro de operaciones, evacuacin intra-teatro, una
vez que se superan las capacidades de la primera y la situacin de la baja requiere
mayores cuidados o medios diagnsticos.
Puede ser realizado en aeronaves de ala rotatoria pero fundamentalmente de
ala fija, ya que las distancias suelen ser mayores y existe tiempo disponible para
la preparacin de la baja.
Los aviones de transporte, como el C-130 o el C-295, adecuadamente configurados para esta misin de evacuacin sanitaria, son los idneos para un correcto
manejo de los pacientes posquirrgicos o inestables. Con capacidad de maniobras
tcticas y de seguridad apropiadas dentro de la zona de operaciones y con posibilidad de aproximaciones en pistas cortas y poco preparadas.
Requieren siempre coordinacin con medios terrestres.

Aeroevacuacin Tctica. (Fotos extradas: UMAER)

Aeroevacuacin estratgica
STRATEVAC (Estrategic Evacuation), cuando el paciente no se puede recuperar para el combate dentro del teatro de operaciones y se realiza el transporte
hasta territorio nacional.
898

Se realiza en aeronaves de ala fija, las aeronaves reactores, fundamentalmente

el Boeing 707 o en otras ocasiones el Falcon 900 o el Airbus 320, son las adecuadas para cubrir las largas distancias desde las zonas de despliegue hasta territorio
nacional, en un transporte estratgico para los tratamientos mdicos definitivos y
una adecuada rehabilitacin y convalecencia de los heridos en zonas de conflicto.
El equipo sanitario a bordo se aumenta de acuerdo a las bajas trasladadas y se
completa con los especialistas mdicos necesarios para garantizar la continuidad
del tratamiento, teniendo en cuenta periodos de tiempo ms largos y con posibilidad de escalas, demoras e imprevistos. Como ejemplo, el tiempo de vuelo previsto
desde Afganistn est entre 10 y 15 horas.
As como una mayor equipacin de material sanitario, medicamentos, oxgeno

Carga de Equipos con transferidor, Boeing 707.

(Foto extrada: UMAER)

Aeroevacuacin estratgica, Boeing 707.

(Foto extrada: UMAER)

Configuracin sanitaria mltiple, Boeing 707.

(Foto extrada: UMAER)

Material mdico empleado en aeroevacuaciones

El material mdico especifico y de apoyo en las distintas configuraciones debe
tener en cuenta una serie de consideraciones en su empleo. Por lo que la seleccin
de los aparatos debe ser cuidadosa y bien valorada.
899

 Debe facilitar la transferencia de los pacientes sin ocasionar interrupciones

en su tratamiento, con suficiente autonoma de funcionamiento.
Poseer compatibilidad electromagntica con los instrumentos de navegacin, as como certificacin aeronutica, compensar las variaciones fsicas y
atmosfricas de la aeronave.
Con funcionamiento fiable en temperaturas extremas (-20C hasta 50C).
Alarmas visuales, detectables con niveles altos de ruido y baja visibilidad.
Los equipos utilizados en la actualidad han demostrado ser duros, capaces y
fiables a la hora de operar en condiciones de austeridad absoluta. La tendencia
de los cuerpos de sanidad de los pases aliados es optar por equipos mdicos
similares, evitando as la preocupacin en lo relativo a la intercambiabilidad de
pacientes en zona de combate.
Las mejoras que se van desarrollando van encaminadas a la integracin de los
equipos, para evitar enredos de cables, pesos redundantes y bateras muy pesadas
como fuente de energa. As unidades como la plataforma de transporte integrada LSTAT o la unidad de transporte de crticos LSTU, que integran los equipos
mdicos a travs de bateras internas o bien permitiendo la alimentacin elctrica
desde las tomas de corriente del vehculo o aeronave, son las apropiadas para una
configuracin mdica, especifica y segura.

Configuracin sobre pallets con LSTAT. C-295.

(Foto extrada: UMAER)

Sistema para soporte de equipos.

(Foto extrada: UMAER)

Todos los equipos empleados en el transporte areo son solapables a los usados en la sala de cuidados crticos hospitalaria, teniendo en cuenta las consideraciones antes mencionadas, pero adems se debe asegurar:
Suficientes medios de inmovilizacin y fijacin para el paciente y el material
usado en la aeronave.
As como el material necesario para la prevencin de hipotermia del paciente y de la medicacin empleada.
Suficiente clculo de necesidades de oxgeno y aire comprimido.
Contenedores de residuos rgidos y seguros durante el transporte.
900

La posibilidad de configuracin de las aeronaves con sistema de pallets sanitarios a los que se unen columnas y brazos para el soporte de las camillas o plataformas de transporte de heridos, facilita la atencin mdica a las bajas y aumenta
las capacidades de traslado en este medio. Es la configuracin ptima y ms segura disponible en la actualidad, para los modelos C-295, C-130 y Boeing 707.
Axiomas fundamentales
No hay contraindicacin absoluta para la aeroevacuacin.
Siempre es necesario disponer de los recursos adecuados para tratar las posibles complicaciones.
oAeronave adecuada.
oMaterial mdico seleccionado y especfico.
oPersonal entrenado.
Cuidados del paciente en la aeroevacuacin
Los cuidados para el paciente que va a ser evacuado comienzan cuando se
solicita el transporte areo. Es fundamental recopilar toda la informacin sobre
el paciente, patologa y tratamiento, duracin del vuelo, centro receptor para
as poder valorar los medios materiales y humanos necesarios para continuar y
adelantar los cuidados en el tiempo de transporte.
Como ya se ha dicho, no existen contraindicaciones absolutas para este tipo
de evacuacin, pero cada caso debe ser valorado de modo individual teniendo en
cuenta los efectos negativos del vuelo sobre la patologa del paciente.
Consideraciones iniciales:
oValoracin primaria en la instalacin sanitaria de origen.
oHistoria clnica del paciente y pruebas diagnsticas y complementarias.
oValoracin de la funcin respiratoria, si es posible confirmada con gasometra.
oAnaltica previa, con prioridad en pacientes quirrgicos y transfundidos.
oEn pacientes con patologa traumtica y/o quirrgica, radiografas y ecografas que descarten aire en cavidades y sea necesario evacuar o colocar
sistemas de drenaje durante el vuelo.
oSustituir inmovilizaciones y vendajes rgidos y cerrados por frulas parciales, evitando dispositivos neumticos hinchables.
oTratamiento analgsico, antibitico, sedante o protector necesario para
el vuelo.
oRegistro basal de constantes vitales antes de comenzar el vuelo.
oValoracin del nivel de conciencia del paciente y necesidad de informacin
previa sobre los aspectos propios del traslado que reduzca su ansiedad.
901

oDesconectar todos los equipos y dispositivos innecesarios, para realizar

la transferencia con seguridad. Tubos y drenajes pinzados o vacos.
oProteger al paciente del medio ambiente y prevenir hipotermia.
Consideraciones antes de iniciar el vuelo:
oPreparacin del puesto para el paciente con sistemas de inmovilizacin,
el colchn de vaco es el mtodo ms adecuado en este medio para aislar
las vibraciones de la aeronave.
oInmovilizador de cabeza si es preciso y proteccin auditiva y ocular.
oEl paciente se colocar con la cabeza orientada hacia la cabina de la aeronave.
oMonitorizacin completa de constantes vitales.
oSuministro de oxgeno con dispositivos preparados, gafas nasales, ventimask
oImprescindible comprobacin de permeabilidad de vas venosas y colocacin de bombas de infusin, con perfusiones y medicacin etiquetadas.
oValorar la necesidad de sondaje vesical y nasogstrico preventivo para el
vuelo.
oComprobar el baln del tubo endotraqueal y sustituir el aire por suero.
oDar la ltima dosis de medicacin que le corresponda antes de iniciar el
vuelo.
oAbrir historia mdica y grfica de constantes de evolucin del paciente.
oInformar al paciente de lo que le preocupe y de la mejor forma de comunicarse durante el traslado.
Cuidados del paciente durante el vuelo:
oDependern de la patologa y necesidades de nuestro paciente.
oEl mayor desafo es el paciente con cuidados crticos en un traslado prolongado que supere las 7 horas, donde se han de considerar demoras,
escalas de abastecimiento e incluso cambios de aeronave, fundamentalmente si el paciente es peditrico.
oValoracin secundaria continuada.
oMonitorizacin completa con relacin a la altitud y tiempo de vuelo.
oValoracin estricta de los parmetros respiratorios.
oRevisin de dispositivos de inmovilizacin.
oBalance riguroso de lquidos.
oValoracin de las necesidades de hidratacin del paciente, sobre todo si
permanece sedado y teniendo en cuenta los bajos niveles de humedad de
cabina. Con atencin especial a ojos y mucosas.
oValoracin de las necesidades de nutricin, de gran importancia en pediatra y en pacientes quemados.
oCuidados rigurosos ante la inmovilidad prolongada. Necesarios cambios
posturales cada 2 horas y perfecta higiene y cuidado de la piel.
902

oControl de curas y apsitos quirgicos, tcnicas cuidadas y si es posible

estriles.
oControl especial de la temperatura del paciente, cuidados ante la hipotermia.
oRegistro de cualquier cambio o incidencia en el vuelo.
En el momento de la transferencia en el aeropuerto de destino, cuidar la intimidad del paciente y realizar todos los cambios con el equipo receptor, aportando
toda la documentacin previa y datos del vuelo por escrito.
Experiencias de otros ejrcitos
La capacidad de cuidados crticos en el transporte areo (CCATT) fue desarrollada para proporcionar a la Fuerza Area de EE.UU. una capacidad intrnseca de aeroevacuacin en pacientes crticos y bajas de combate. Esto permite a
los equipos quirrgicos seguir siendo pequeos y mviles, lo suficiente como para
mantener el ritmo de las operaciones militares a las que siguen proporcionando
apoyo y reanimacin avanzadas, ya que son liberados de la carga intensiva de los
recursos de la atencin posresucitacin.
Desde el inicio del programa en 1994, el programa CCATT se ha desempeado magnficamente en apoyo de las operaciones de mantenimiento de la paz y
sosteniendo esta actuacin en apoyo de las operaciones de combate que duran ya
ms de 10 aos tanto en Afganistn como en Irak. Esta capacidad tambin ha
obtenido buenos resultados en las operaciones de respuesta en casos de desastre,
ayudando a descomprimir la zona devastada de las vctimas, que son los ms
vulnerables y los que consumen la mayor cantidad de recursos.
El desarrollo futuro en el programa de CCATT incluye perfeccionamiento de
la atencin brindada a travs de equipos de mayor rendimiento y un programa
de mejora sobre una base de datos emergentes de registro slido. Este concepto
tambin se est desarrollando como un modelo civil en EE.UU. y resto de organizaciones internacionales para ser un componente clave de las operaciones de
socorro en casos de desastre.
Conclusiones
La unin de la aviacin y de la medicina ha ampliado el alcance de la unidad de cuidados intensivos y de otras unidades especializadas ms all del
mbito hospitalario.
Ventajas ampliamente demostradas de la aeroevacuacin, en cuanto a rapidez,
para cubrir grandes distancias, flexibilidad y capacidad de cuidados en ruta.
El transporte areo sanitario presenta peculiaridades en el manejo de los pacientes por las especiales condiciones fisiopatolgicas y ambientales donde
se desarrolla nuestro trabajo.
903

 Este tipo de transporte sanitario precisa de procedimientos y configuracin

especiales teniendo en cuenta cada tipo de aeroevacuacin, avanzada, tctica o estratgica y los medios areos empleados.
Igualmente este tipo de transporte precisa de material seleccionado y equipos aeromdicos con entrenamiento especfico para la misin.
Los procedimientos de aeroevacuacin que utilizan las Fuerzas Armadas
Espaolas son superponibles en cuanto a material, medios y metodologa a
otros ejrcitos de pases aliados.
En nuestro medio, es la Unidad Mdica de Aeroevacuacin (UMAER)
la responsable de llevar a cabo esta misin, con medios areos y tcnicos
precisos para asegurar la evacuacin y estabilizacin de las bajas hasta los
centros sanitarios adecuados y en caso necesario la intervencin mdica inmediata en accidentes areos y catstrofes.
Bibliografa
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904

Autoevaluacin
1.En el transporte areo de heridos de combate, debemos considerar:
a.Las peculiaridades fsicas del medio.
b.Importantes niveles de ruido y vibracin de las aeronaves.
c.Las ventajas siempre superan a las dificultades si empleamos los medios
adecuados.
d.Todas son correctas.
2.El material mdico empleado en aeroevacuacin:
a.Es el mismo que utilizamos en la sala hospitalaria.
b.Su funcionamiento debe ser fiable en temperaturas extremas.
c.Precisa de potentes alarmas sonoras.
d.La certificacin aeronutica es til en vuelos internacionales.
3.Antes de iniciar el vuelo en la aeroevacuacin tctica o estratgica, se debe
tener en cuenta:
a.Preparacin del puesto para el paciente con suficientes sistemas de inmovilizacin.
b.Colocacin del paciente con la cabeza hacia la cola para evitar la cinetosis.
c.Sondaje vesical y nasogstrico a todos los pacientes trasladados.
d.Restringir la informacin a los heridos para no incrementar su ansiedad.
4.Seala la respuesta falsa, en relacin a la evacuacin area de heridos:
a.Necesitamos procedimientos y configuracin especiales segn la distancia y nivel de seguridad del vuelo.
b.Precisa de material seleccionado y entrenamiento especifico del personal.
c.Tiene peculiaridades en el manejo de pacientes por las especiales condiciones ambientales del medio.
d.Los protocolos mdicos son superponibles a los empleados en medicina
intensiva occidental.
5.En el cuidado del paciente inestable en una aeroevacuacin estratgica prolongada, se debe considerar:
a.Balance de lquidos y diuresis si es posible.
b.Valoracin continua de los parmetros respiratorios.
c.Respeto al descanso necesario del paciente.
d.Todos son ciertas.
905

Puesta en estado de evacuacin

Introduccin
Cualquier TS independientemente del medio utilizado requiere de una previa
preparacin del paciente o puesta en estado de evacuacin, haciendo la salvedad de la situacin en ambiente hostil. Por tanto, antes de emprender el traslado
se debe preestabilizar al enfermo fundamentalmente a nivel de va respiratoria,
situacin hemodinmica y estado neurolgico, con el fin de detectar y resolver
cualquier incidencia durante la misma.
Es importante asegurar una buena inmovilizacin del enfermo (colchn de
vaco, frulas, etc.), la conduccin ha de ser suave y el uso de la sirena racional.
En el TS secundario se ha de recabar toda la informacin clnica posible, estado
de los gases arteriales, hematocrito, hemoglobina, glucemia e iones, Rx de trax
para comprobar situacin del TET, posibles drenajes y descartar neumotrax.
Los medios de transporte areos son ms confortables que los terrestres, fundamentalmente en nuestro medio en el que una evacuacin terrestre puede tardar
varias horas con una conduccin sobre terreno agreste, pero eso s tienen tambin
graves inconvenientes debidos a la altitud y el vuelo.
Concepto
Asegurar la estabilidad del estado integral del paciente desde la recepcin hasta su transferencia.
Indicaciones
Pacientes que requieren inicio y/o continuidad de tratamiento sanitario multidisciplinar preferentemente en un escaln superior de la cadena logstica sanitaria.
Las limitaciones del transporte sanitario vienen definidas en especial por:
La patologa presentada por el enfermo.
Repercusin que puede tener la evacuacin sobre el paciente.
Antes de comenzar el traslado
Todos los aparatos tcnicos han de estar estibados en su sitio y asegurados.
Conectados a corriente en el caso que se pueda, en su caso las bateras cargadas y con el cableado libre de presin.
906

 Los sueros colgados con los sistemas de perfusin visibles en todo su recorrido.
Las sondas nasogstricas, uretrales, los drenajes, los TET, las bolsas colectoras, deben estar fijados.
Los electrodos de monitorizacin no deben ocupar pex ni regin paraesternal derecha para no interferir posibles desfibrilaciones.
La monitorizacin de los pacientes que van a ser trasladados por medio
areo es aconsejable que se haga con los parches de desfibrilacin de los
equipos desfibriladores.
Existen algunas patologas que pueden agravarse por sufrir pequeas deficiencias en el aporte de O2 inducidas por la altitud en el caso de aeroevacuaciones,
circunstancia que hemos de tener en cuenta para aportar O2 suplementario.
Entre las patologas que pueden agravarse por pequeas disminuciones del
aporte de O2 nos encontramos con:
Respiratorias: IRA, EPOC, TEP, EAP, neumonas, neumotrax, fracturas
costales bilaterales (trax inestable). En general a cualquier paciente con
disnea de reposo se le ha de contraindicar el transporte areo.
Cardiovasculares: IAM, angina de pecho, AVC. El estado de shock contraindica el TS areo. Anemias importantes con Hb de 7,5 g/dl o menos constituyen una contraindicacin relativa para el TS areo, as como hematocrito
inferior al 30% dependiendo de la cronicidad del proceso y de la duracin
del traslado.
Traumatismos de columna, especialmente a nivel cervical o dorsal con lesin medular.
Sndrome de HEC (hipertensin endocraneal).
Quemaduras del rbol respiratorio.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Los aumentos de presin, inducidos por la altura, de los gases atrapados
en nuestro organismo pueden provocar los conocidos disbarismos. A 6000 pies
el volumen de los gases se incrementa en un 30%, as las cavidades que tengan
dificultado el equilibrio de presin con el exterior pueden verse afectadas. Los
cuadros activos de otitis media o sinusitis e intervenciones recientes sobre odo,
contraindican el TS areo.
A nivel digestivo la expansin de gas puede agravar una apendicitis aguda,
una diverticulitis, hernias estranguladas, parlisis intestinal o provocar dehiscencia de suturas en intervenciones recientes. Los cambios de presin pueden
inducir nuseas, vmitos, inducir una insuficiencia respiratoria secundaria, dolor abdominal e incluso rotura de vsceras. Hemos de colocar sondas nasogstricas o rectales.
907

En los TS areos reglados debe considerarse el control de la alimentacin del

enfermo desde 48 horas antes.
Entre las intervenciones abdominales y el TS areo reglado deben transcurrir
unos das.
A nivel torcico, un neumotrax asintomtico puede producir dolor intenso,
o transformarse en neumotrax a tensin si existe mecanismo valvular. En este
caso hay que bajar a cotas inferiores a 2000 pies y colocar drenaje torcico.
Tras intervenciones torcicas es aconsejable dejar pasar dos o tres semanas
antes de proceder a un TS areo, para que el aire introducido durante la intervencin pueda ser reabsorbido, evitando as una importante restriccin ventilatoria.
En TCE con ciertos tipos de fracturas en los que hay comunicacin con alguna cavidad natural, odo medio, celdas mastoideas o senos paranasales y, por
consiguiente, entrada de aire en la cavidad craneal, est contraindicado el TS
areo antes de la reabsorcin total del aire, pues su expansin originara un aumento de la PIC.
Los enfermos psiquitricos han de estar sedados convenientemente, debiendo
nosotros prever cualquier reaccin de ansiedad, miedo o pnico que los estmulos
no habituales puedan producir en enfermos no psiquitricos.
El embarazo en principio no es una contraindicacin para el TS areo aunque
en gestaciones avanzadas hay que tener en cuenta el riesgo de que se adelante el
parto. La distensin del gas gstrico en un abdomen ya dilatado puede ser especialmente molesta.
Los recin nacidos han de ser trasladados en incubadora para garantizar una
temperatura adecuada.
En cuanto a la posicin que mantendr el paciente durante el tiempo de
traslado hay que tener en cuenta que puede ocasionar diferentes alteraciones
y todava ms importante, puede ser utilizada como tratamiento para intentar mejorar o aliviar los sntomas de la patologa observada. La bancada de
nuestras camillas permiten el desplazamiento horizontal de la misma, y an
ms importante, pueden ser elevadas o inclinadas en los pies o la zona de la
cabeza, cuando la inclinemos colocando la cabeza en un plano inferior al que
estn conservando los pies, estaremos utilizando la posicin de Trendelenburg, til para aquellas situaciones en las que el riego o el flujo al cerebro no
son los ptimos. Cuando situemos los miembros inferiores del enfermo en un
plano inferior a la cabeza pero con el cuerpo alineado, estaremos utilizando la
posicin de Antitrendelenburg, que suele utilizarse para las situaciones en las
908

que conviene disminuir la presin intracraneal del paciente evitando articular

su columna.
Otra posicin que nunca debemos olvidar es la que mantiene a los pacientes
sentados, nosotros trasladamos a un gran nmero de pacientes con patologas
cardiorrespiratorias, cuyo signo ms angustioso es la disnea y el aumento del
trabajo respiratorio. Para intentar disminuir esta sensacin de ahogo, adems del
tratamiento oportuno de su enfermedad, debemos utilizar una posicin que mantenga al individuo sentado totalmente para mejorar su capacidad ventilatoria,
mejorando y facilitando los movimientos de su trax.
Las posiciones de traslado son importantes para determinadas enfermedades
a continuacin se presentan las ms habituales.
Posicin de traslado

Situacin del paciente

Decbito supino semiincorporado (30) Posicin

estndar.

Pacientes sin alteraciones, respiratorias, cardiolgicas

ni neurolgicas.

Decbito supino incorporado o Fowler (45 a 90).

Alteraciones respiratorias de origen pulmonar Sentado

con piernas colgando ICC y EAP.

Decbito supino horizontal, alineando cabeza y

tronco.

Politraumatizados, alteraciones CV, patologas espinales o hipoTA.

Trendelenburg.

Hipotensin.

Antitrendelenburg.

Patologas con aumento de PIC.

Decbito lateral izquierdo.

Embarazadas, lesiones en hemicuerpo contrario.

Genupectoral.

Prolapso de cordn umbilical, parto en curso, con

coronacin.

Seguridad.

Disminucin del nivel de conciencia sin posibilidad de

aislar la va area.

Acciones sobre el paciente

Existe la necesidad de una estabilizacin adecuada previa al traslado (asegurar va area, control de la hemorragia, tratamiento del shock y estabilizar fracturas). Estas actuaciones reducen tanto la morbilidad como la mortalidad. Sin
embargo, nos enfrentamos a muy distintas situaciones: desde un vuelo rpido en
helicptero de 5 minutos hasta evacuaciones en vuelos de largo recorrido, incluso
con paradas intermedias y traslados por carretera de varias horas.
En el caso de los transportes sanitarios areos es preferible enfrentarse a problemas en tierra que durante el transcurso del mismo. En otras ocasiones no es posible realizar ninguna tcnica en tierra porque exista una amenaza real y nos vemos
abocados a realizar todo el proceso durante el vuelo. Debemos aportar toda la informacin de inters al paciente (briefing) que tenga relacin con su estado clnico,
medicacin, procedimientos de emergencia y pronstico. El paciente se encontrar
asegurado con correas si va en camilla, estando sus pies orientados hacia el sentido
909

de la marcha. Los anclajes de la camilla podrn retirarse fcilmente en casos de

emergencia. A la cabeza de cada camilla existir un cinturn salvavidas cuando se
sobrevuele el mar. Los sistemas de gotero estarn compuestos de botellas maleables
de plstico, perforadas en su extremo superior con una aguja IM que permita el
equilibrado de presiones y se intentar mantener el recipiente de admisin al menos al 50%, ya que la presin de cada de lquidos vara con la altitud. Los balones
en los tubos endotraqueales, nasogstricos y catteres urinarios, se rellenarn con
lquido y no con aire, para prevenir la rotura por distensin del aire con la altitud.
En cualquiera de los TS programados nos tenemos que asegurar en las evacuaciones programadas que incluimos la informacin mdica, historial y pruebas
complementarias (incluyendo radiografas) con nosotros. Se cumplimentar un
informe de todas las actividades y actuaciones realizadas con el paciente durante
la evacuacin. Eso facilitar la continuacin de la asistencia en el centro de destino. Otro aspecto de gran importancia es la preparacin del equipo, suministro
de material y medicacin para el transporte. No se puede improvisar, todo debe
estar preparado con tiempo suficiente. Es muy conveniente tener siempre a mano
unos kits con material que puede ser necesario segn la patologa que presente
el paciente a trasladar, para estas circunstancias especiales, mantenido por los
servicios responsables del TS y pidiendo la colaboracin para prepararlo del personal que ha atendido al paciente. Con ello ganamos en rapidez y prontitud ante
cualquier requerimiento de urgencia.
Preparacin del traslado
El principio que subyace a cualquier traslado de un paciente en estado grave
es el de que durante el tiempo que dura el traslado continua en una unidad de
cuidados intensivos, por tanto antes de iniciar el viaje, se proceder a:
Ubicar al paciente correctamente en el vehculo, utilizando de forma adecuada los medios de sujecin. Procurar mxima inmovilizacin para el viaje.
Si bien hemos concretado que las aceleraciones-desaceleraciones en los
helicpteros son despreciables, conviene tener presente elegir la posicin
ms favorable. Las aceleraciones pueden precipitar cambios hemodinmicos
y disminuciones del flujo cerebral. Se recomienda que si el paciente no
tiene hipertensin intracraneal, vaya en decbito supino con la cabeza
hacia la cola de la aeronave para evitar la merma de flujo; el paciente con
hipertensin craneal y estable hemodinmicamente, ir en decbito supino
con la cabeza hacia el morro de la aeronave, para disminuir el impacto de las
aceleraciones sobre los aumentos de la presin intracraneal.
Debido a sus especiales caractersticas cabe diferenciar dos tipos de transporte: primario y secundario, y dentro de ellos el efectuado con pacientes adultos y el
peditrico-neonatal, que ser analizado ms adelante.
910

1.Transporte primario
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar:
La estabilizacin pretransporte de pacientes graves tiene que realizarse siempre que los medios de los que se disponga lo permitan. Los pacientes con
hipoxemia grave, inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal
deben ser minuciosamente valorados y tributarios de estabilizacin.
Para el control de la va area debe tenerse a mano el equipo de intubacin.
Si el paciente est intubado hay que comprobar la colocacin del tubo endotraqueal y practicar la aspiracin de la va area. Es conveniente que el
sellado del manguito se realice evitando la sobrepresin sobre la mucosa
traqueal, que deber estar entre 17 y 25 cm. H2O (12, 5 - 18,38 mmHg),
deberamos poder controlar con manmetro esta cifra. El examen de la posicin del tubo en una placa radiogrfica debe ser una medida sistemtica
cuando sea factible.
Para el control hemodinmico se debe disponer, tanto para los traslados areos como en los traslados terrestres, de equipos para la monitorizacin cardaca continua y presin arterial, ya sea invasiva o no invasiva. Los catteres
intravasculares tienen que colocarse previos al transporte y fijarse de manera
segura. La perfusin de frmacos se realiza con el empleo de bombas de infusin alimentadas con bateras, ya que el conteo de gotas se hace imposible.
Hay que destacar que la prdida del acceso venoso por falta de fijacin es
la principal complicacin que surge durante el traslado ya sea primario o
secundario, tanto del catter como del paciente. Si el acceso intravenoso es
difcil, se realizar como segundo mtodo de eleccin la va intrasea. Para
aumentar las velocidades de flujo se pueden usar manguitos presurizados.
En cuanto sea posible, se debe emprender el acceso venoso; no hay que confiar
exclusivamente en la va intrasea para el viaje, puesto que puede fallar sbitamente por movimiento de la aguja. Para el traslado hay que disponer de al menos
dos canalizaciones venosas, siempre que sea posible una de ellas central.
Oxigenacin. El primer paso en la estabilizacin para el shock es controlar
la va area y ventilar con FiO2 al 100%, previa intubacin, pues las respiraciones superficiales de los pacientes con shock, traumatismos o debilitados
no son suficientes para mantener un adecuado intercambio de gases. En la
sedacin y relajacin se evitarn frmacos hipotensores.
Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza completamente con
el colchn de vaco, este se fija slidamente con correas a la camilla y,
posteriormente, la camilla se asegura a la bancada.
Durante la evacuacin, es necesario continuar con la monitorizacin y
vigilancia continua del paciente, para as detectar de forma precoz las
posibles complicaciones que puedan aparecer instaurando las medidas
teraputicas ms adecuadas.
911

Previamente a la evacuacin sobre todo de las areas, deberan guardarse las

siguientes precauciones:
Evitar sistemas cerrados de drenaje, no presentando inconveniente los
sistemas conectados al aire; drenar los neumotrax y sustituir el sistema
normal de drenaje torcico por vlvulas de un solo sentido.
Los fluidos a infundir; sangre y sueros debern ir contenidos en envases de
plstico.
Deberan evitarse las frulas neumticas, ya que aumentan su presin con
la altura.
Estabilizar la va area. En pacientes intubados debe hincharse el baln
neumtico mediante control manomtrico entre 17 y 25 cm. H2O (12,5 18,38 mmHg), y mantener estas cifras durante el vuelo, o en su defecto
inflar el neumotaponamiento con suero fisiolgico en vez de aire, ya que al
aumentar su volumen con la altura podran comprimir la trquea.
Los colchones de vaco, sin embargo, disminuyen su consistencia, por lo que
se hace necesario extremar su vigilancia para procurar en todo momento
una adecuada inmovilizacin.
Por ello, el control de la va area, drenaje de neumotrax, la canalizacin de
vas venosas, la colocacin indicada de sonda nasogstrica y/o vesical y la inmovilizacin de fracturas, tienen que realizarse como paso previo al embarque del
paciente.
Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas, catteres, etc.) deben ser asegurados y fijados antes del despegue. El colchn de
vaco es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacin del paciente
durante el vuelo, si bien, es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con
la altura. Muchos de los efectos fisiopatolgicos descritos pueden paliarse con
el transporte del paciente en contra del sentido de la marcha, en los helicpteros
se suele elegir la posicin atendiendo ms a criterios de operatividad pues las
aceleraciones suelen ser de baja intensidad. En determinados aviones y en pistas
cortas, se pueden producir importantes aceleraciones durante el despegue por lo
que los enfermos en shock deben situarse en la cola y con la cabeza hacia la parte
posterior y en pacientes con aumento de la PIC la situacin ser a la inversa, siendo raros los efectos derivados de la altura, ya que el helicptero suele mantener
una altura de vuelo no superior a los 500 metros.
Debemos tener presente los cambios de temperatura que pueden producirse
durante el vuelo, especialmente en neonatos, aunque tambin en pacientes cardiacos y de otras patologas. Evidentemente, como en los vehculos terrestres, la
aeronave ha de contar con la preinstalacin necesaria que permita el uso de incubadora. La angustia y la ansiedad, a veces de gran intensidad, pueden aparecer
debido a las propias caractersticas del medio areo, influyendo perniciosamente
en el paciente.
912

2.Transporte secundario
La preparacin del paciente para el traslado debe, por supuesto, comenzar
con la estabilizacin de las condiciones mdicas del paciente usando las medidas
mdicas apropiadas y a continuacin contactando con el mdico e institucin que
lo va a recibir. Es necesario asegurar el intercambio apropiado de informacin
entre los mdicos y optimizar el cuidado del paciente antes y durante el transporte. Los pacientes que van a ser transportados por aire debern ser evaluados
teniendo en cuenta los efectos de la presin y otras fuerzas del medio aeronutico.
Los espacios cerrados con gas debern ser descomprimidos. Deber considerarse
la colocacin de sonda nasogstrica y vesical ya que pueden contribuir significativamente al bienestar del paciente si no se haban colocado previamente.
En transporte secundario, la discusin con el equipo o servicio de traslado
sobre las condiciones del paciente y el tratamiento que recibe se traducir en recomendaciones adicionales que aligerarn el proceso de transporte.
Ayunas del paciente 2 horas previas al traslado (prevenir cinetosis).
Higiene completa del enfermo.
Vaciado de bolsas colectoras y drenajes si los hubiere.
Fijacin de los sistemas de infusin y/o colectores.
Aspiracin de secreciones previa a la movilizacin.
Toma completa de constantes.
Valorar la mecnica pulmonar es fundamental para conocer las necesidades
de ventilacin y establecer los parmetros del respirador de transporte,
en todo caso, despus del cambio de respirador se comprobar mediante
anlisis de gases arteriales la idoneidad de la ventilacin y oxigenacin.
Bibliografa
PREZ HIDALGO I. Preparacin del paciente para evacuaciones areas. Director mdico y mdico de Evacuaciones Areas. Emergencias. Vol. 9, n. 1,
enero-febrero 1997.
Bibliografa recomendada
MCNEIL Edward L. Airborne Care of the Ill and Injured. Ed. Springer-Verlag.
New York 1989.
ROS TEJEDA F., Salinas Snchez JC. Evacuaciones Aeromdicas. CIMA (Centro Instructor de Medicina Aerospacial). Madrid. Jano, 24 octubre4 noviembre 1985. Vol. XXIX, n. 663-M, p. 67.
LVAREZ LEIVA C., Olavarra Govantes L., Felices Nieto A., Galera Daz JR.,
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913

crtico. Servicio de Medicina Intensiva del H. Militar de Sevilla. Medicina

Intensiva, n. 8,1984, pp. 161-165.
CHULI V., Marruenda A. Fisiologa del transporte. Hospital Clnico Universitario de Valencia.
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Curso de formacin en Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP). Sociedad
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MNDEZ MARTN A., Velasco C., Velamazn V. Medicina Clnica Aeronutica. Centro de Instruccin en Medicina Aerospacial (CIMA). Sanidad Militar,
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AGUILAR LLOPIS A., Garca-Montaner J., Hidalgo E., y Carbajosa V. Transporte de Neonatos en estado crtico. SAMU Valencia. Rev. Emergencias.
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ORTIZ GARCA PJ. (Servicios Mdicos de Iberia). Transporte areo en catstrofes. Rev. Aeronutica y Astronutica. Octubre 1991, p. 914.
Autoevaluacin
1.Est contraindicado un transporte sanitario a 2.000 m de altitud en:
a.Un paciente con hematocrito de 45%.
b.Fractura de fmur reducida.
c.Cuadro de otitis media.
d.Todas las anteriores.
2.Trasladaremos preferentemente en decbito lateral izquierdo a:
a.Pacientes con va venosa en brazo derecho.
b.Pacientes con esguince de tobillo izquierdo.
c.Todo tripulante que padezca acidez esofgica
d.Embarazada de 8 meses de gestacin.

914

3.En aeroevacuaciones no presurizadas usaremos sueros en envase de vidrio:

a.Si el trayecto es corto.
b.Siempre que queramos porque el vidrio va presurizado.
c.Nunca.
d.Siempre.
4.Un paciente en estado de shock viajar en helicptero preferentemente:
a.Con la cabeza en direccin al sentido de la marcha.
b.Con la cabeza en direccin contraria al sentido de la marcha.
c.Decbito supino incorporado o Fowler (45 a 90).
d.Transversalmente al sentido de la marcha.
5.Tras el despegue y subir a 7500 pies en una aeronave no presurizada con
un paciente politraumatizado, sedado, intubado e inmovilizado con un
colchn de vaco:
a.Reduciremos el volumen de aire del baln del TET y ajustaremos el
vaco del colchn.
b.Aumentaremos el volumen de aire del baln del TET y dejamos como
estaba el colchn de vaco porque no tiene aire dentro.
c.No iniciaremos ninguna medida si aparentemente est todo como en el
despegue.
d.Aprovecharemos para descansar porque el paciente est sedado e inmvil.

915

Patologa disbrica formadora de burbujas (disbarismos)

Concepto
El disbarismo es un trmino de origen anglfono, que se refiere al sndrome producido como consecuencia de una variacin de la presin atmosfrica del
entorno, como aeroembolismo, barotraumatismo o enfermedad de descompresin. Por tanto, se est hablando de la parte de la medicina subacutica correspondiente a la patologa disbrica con formacin de burbujas (enfermedad por
descompresin; antigua enfermedad descompresiva y sndrome de hiperpresin
intratorcica, embolia arterial por gas, neumotrax y enfisemas).
Las caractersticas comunes de ambos cuadros son:
Ser sndromes que urgen un tratamiento de soporte vital.
La importancia que tiene en su tratamiento definitivo la cmara hiperbrica
(CH), con las reservas necesarias sobre el tratamiento del neumotrax.
Diagnstico
Inicialmente, para reconocer estas patologas, como todas las dems, ha de
pensarse en ellas, ya que no se dispone de pruebas diagnsticas infalibles. Esto
hace, que nos encontremos ante un diagnstico de carcter clnico, en el que juegan un papel importante los siguientes conceptos: los datos de la inmersin (DI),
los datos del accidentado (DA), los factores predisponentes (FP), el momento
de inicio del cuadro (MIC), el cuadro clnico compatible (CCC) y, por ltimo, la
respuesta a la recompresin.
Si tenemos en cuenta que ambos sndromes pertenecen a la patologa disbrica formadora de burbujas, veremos:
En el caso del sndrome de hiperpresin intratorcica (SHI), se produce un
aumento de presin dentro de los alvolos que induce la ruptura de la pared de estos, exponiendo los vasos pulmonares. Este aumento de presin
introduce gas dentro de los capilares, inyectndolo dentro de la circulacin
menor hacia el corazn, y desde aqu, las burbujas llegan al circuito mayor,
pudiendo enclavarse (embolia arterial por gas EAG) en cualquier punto
de la economa: arterias cerebrales, coronarias
A modo de ejemplo, y aunando los conceptos anteriores, nos encontraramos
ante un personal que ha buceado (DA) que hace superficie sin acometer las paradas obligatorias (DI), expuesto a un incidente de buceo o con patologa previa
pulmonar de atrapamiento gaseoso (FP), y que presenta un CCC (dolor torcico,
916

acompaado de un mareo o incluso prdida de conciencia, con expectoracin

sanguinolenta) justo inmediatamente despus de llegar a la superficie (MIC) y
en el que, tras llegar al diagnstico de SHI con EAG, la recompresin en cmara
hiperbrica a 18 m produce una mejora en el estado general del paciente.
La etiopatogenia de la enfermedad por descompresin (ED) es algo ms
compleja, y todava no est dilucidada al completo, por lo que bastara con
decir que se produce una sobresaturacin del gas inerte (nitrgeno), inducindose la formacin de burbujas dentro de la economa. Podemos asistir a
dos estadios de la enfermedad:
oEl tipo I, denominada leve, se suele caracterizar por afectar a articulaciones (los denominados bends) y/o superficie cutnea (ED dermatocutnea
con cutis marmorata o geogrfica). El primer caso suele revestir menor
gravedad que la ED dermatocutnea, ya que a esta se la considera como
el paso previo a su generalizacin.
oEl tipo II, denominada tambin grave, presenta formacin de burbujas
intravasculares con clnica eminentemente nerviosa, que afecta a regiones
del sistema nervioso central (SNC) como la mdula espinal o el odo interno, por sus caractersticas de vascularizacin.
Un ejemplo de ED sera el de una persona, trabajador de tuneladoras, aviador
o buceador (DA), que tras una exposicin a una situacin disbrica se sita a
una presin de superficie menor (aproximadamente la mitad de la presin inicial
soportada) sin hacer las paradas de descompresin oportunas (DI); en el contexto de una persona fumadora, que realiza un trabajo extenuante a presin, con
temperaturas bajas y durante repetidas ocasiones a lo largo del da sin el descanso
necesario (FP). Que tras hacer superficie refiere (CCC) una sensacin de malestar
(cuadro seudogripal, dolor articular y/o picor cutneo), inestabilidad, mareo y
que en el transcurso de minutos u horas (MIC) puede llegar a la afectacin de
funciones superiores, parlisis y/o prdida de conciencia. Tras comenzar tratamiento en CH, se empezaran a observar la disminucin del CCC entre 15 y 30
min despus de llegar a profundidad de alivio.
Tratamiento
Hay un consenso general en que el manejo de los accidentes de buceo necesita
de un esquema de actuacin con 2 fases:
Prehospitalario:
En el medio militar, la atencin sanitaria del tratamiento prehospitalario viene definida por la existencia de un primer escaln con funciones de ROLE 1/
ROLE 1+: un ROLE 1 se ocupara del rescate, primeros auxilios y evacuacin del
917

lesionado, mientras que en el caso del ROLE 1+ tendramos desplegada en zona

una CH porttil, en la que acometer un tratamiento hiperbrico precoz de estas
patologas.
Podemos establecer un esquema de actuacin en la atencin prehospitalaria
como:
oRescate, primeros auxilios y puesta en estado de evacuacin.
oEvacuacin con dos fases: la planificacin y el transporte del paciente.
oInvestigacin de accidente de buceo (AB): la recogida de datos para el
diagnstico sirve como indicio en la posterior investigacin.
oTratamiento recompresivo en CH.
Hospitalario:
Se realiza en los segundos, terceros y cuartos escalones (en los servicios de
Medicina Subacutica e Hiperbrica MSB), y persigue la recuperacin ad integrum del paciente. Requiere de ingreso en el servicio de urgencias del hospital
para retomar el tratamiento en el punto en que se haya parado dentro de lo descrito sobre el tratamiento prehospitalario, o incluso para realizar el tratamiento
descompresivo en el caso que el primer actuante sea un ROLE 1. Puede conllevar
el ingreso en UVI o en planta, y al alta, ser el encargado de establecer la aptitud
del buceador despus de la recuperacin de la patologa disbrica, y/o, en su caso,
del tratamiento y seguimiento de las secuelas en el caso de no obtenerse la recuperacin ad integrum.
El tratamiento prehospitalario persigue salvar la vida del paciente, prevenir el
empeoramiento y, por ltimo, favorecer la recuperacin, presenta unos:
Principios generales del tratamiento prehospitalario
oRescate: las fases del PAS (proteger, alarmar y socorrer) presentan caractersticas especiales en el rescate de los buceadores:
Valoracin de la situacin. Un factor importante en la valoracin del
rescate es la recogida del buzo desde el agua, ya sea con/sin equipamento, tenindose que considerar distintos factores: flotabilidad, nmero
de rescatadores, tipo de vehculo de transporte (zodiac, embarcacin
con borda).
La valoracin de la situacin clnica del buceador abarca los pasos habituales en otros casos. As en funcin de la gravedad, habr:

Valoracin inicial del ABC (va area, respiracin y circulatorio).
918


Funcin neurolgica superior.

Completar historia clnica.

Exploracin por aparatos: ojo a la lesin cervical.

Exploracin neurolgica completa.
Planificacin. Siempre antes de las operaciones, se debe de programar
la disposicin de los equipos de rescate (camillas con flotadores, embarcaciones de seguridad, material de sanidad embarcado), la situacin de los medios de transporte, la disposicin de CH (en caso de
ROLE 1+), y las rutas de evacuacin.
Rapidez de actuacin. Un vez que se desencadena el rescate, la urgencia en el medio acutico es vital, ya que si bien las patologas disbricas
formadoras de burbuja pueden ser muy graves per se, el ahogamiento
es un riesgo vital extremo en estas circunstancias.
oTratamiento inicial:
RCP: si fuera necesario.
O2 al 100% normobrico: Siempre es oportuno, y as lo demuestran
varios trabajos. La forma de administracin puede ser en circuitos
re-breather con quelantes de CO2 (permiten ms tiempo y distancias
con menor peso: Wennoll, por ejemplo) o con sistemas abiertos de oxigenacin con baln reservorio a alto flujo (15 litros/min).
Fluidoterapia: necesaria para combatir la deshidratacin del buceador:

Si el paciente est consciente y tolera oralmente, se debe de empezar
con 1 litro v.o. de agua en vasos pequeos para evitar la replecin
gstrica (evitar bebidas con gas, alcohlicas o con altas cargas de
glucosa), para luego continuar la hidratacin buscando mantener la
diuresis; en caso de no provocar la diuresis, habra que explorar el
abdomen y sondar al paciente si procede.
Si el paciente no est consciente, se iniciar administracin IV a un

ritmo inicial de 1 litro de suero fisiolgico, Ringer o suero Hartmann
en 30 minutos, para continuar con 1 litro de suero fisiolgico, Ringer
o suero Hartmann en la siguiente hora, hasta procurar una diuresis de 1-2 ml/kg/h (20). Otros fluidos que se pueden utilizar por va
IV sern los dextranos (40-70), teniendo en cuenta las posibles reacciones alrgicas e incremento del sangrado. Se deben de evitar los
glucosados, pues comprometen la recuperacin del tejido nervioso
isqumico al aumentar el edema cerebral.
Mantener monitorizacin continua de las constantes vitales del paciente (ritmo, frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial y saturacin arterial de O2) y la diuresis.
919

No se deben utilizar analgsicos inicialmente, pues podran enmascarar la sintomatologa antes de entrar en CH, pero en casos de pacientes
no alrgicos se puede utilizar aspirina a dosis antiagregante (200 mg).
En los pacientes inconscientes no intubados, se debe recurrir a la posicin lateral de seguridad mientras no exista compromiso de la va
area; en los pacientes conscientes y en los pacientes intubados se debe
aconsejar la posicin en decbito supino. En ningn caso se debe de
utilizar el Trendelemburg durante la evacuacin, pues incrementa la
volemia a nivel cerebral, induciendo edemas en el SNC y no conlleva
beneficios.
Una vez que se ha producido la patologa disbrica, no se debe de
aconsejar nunca el tratamiento recompresivo en agua, pues ello posterga la evacuacin, aumenta la prdida de temperatura y genera las dificultades de manipulacin del paciente dentro del agua, con lo que se
incurre en un compromiso vital para el paciente. S es posible utilizarla
en caso de omisiones de descompresin, sin sintomatologa y siguiendo
la norma de buceo.
Otras medidas: desvestir al paciente para su exploracin y secado, y
recalentarlo arropndolo con mantas (no recalentamiento activo).
Se han de descartar los procedimientos arcaicos como la ingesta de
alcohol y fricciones o los baos de agua caliente y friegas con cebolla
(que aceleran la formacin de burbujas a nivel cutneo y deshidratan
ms al paciente), el hielo (la vasoconstriccin perifrica produce un
incremento de volemia central con una sangre sobresaturada de gas
inerte e implica hipotermia) o los paos empapados con vino y vinagre
(que suponen una modificacin de las friegas anteriores).
Evacuacin
En la planificacin de la evacuacin hay dos partes: la inteligencia sanitaria
(informacin de la CH ms cercana, rutas de evacuacin, medio ms oportuno)
y la ejecucin (contemplar la postura del paciente, apoyo de soporte vital, cotas de
vuelo, conociendo la posibilidad de evacuaciones primarias lugar del accidente
al ROLE 1/1+ y secundarias entre ROLES). Pero en ambas fases el objetivo pasar por: evitar retrasos innecesarios que puedan empeorar el pronstico, traslado
al lugar idneo y asegurar las mejores condiciones durante el traslado.
El centro de referencia para el tratamiento ha de ser un centro hospitalario
con servicio cualificado de medicina hiperbrica y con el que es recomendable un
contacto previo, al efecto de conocer disponibilidad de la instalacin, disponibilidad personal mdico y otras informaciones como: posibilidad de acoplo de CH
monoplaza, direccin, helipuerto, telfono de contacto, etc.
Existen una serie de recomendaciones para la evacuacin en cuanto a la eleccin del medio de transporte: ha de ser el ms rpido disponible, ya sea martimo
920

(Cruz Roja del mar, Armada espaola o Buque hospital -ISM-), terrestre (en
ambulancia medicalizada y evitando puertos de montaa en el trayecto) o areo
(en avin presurizado, o aeronave no presurizada con cota de vuelo mxima a 300
m). En caso de que el medio no sea presurizado, se puede optar por la evacuacin
bajo presin mediante CH porttiles (segn el estado del paciente, el suministro
de gas y la posibilidad de acoplo en destino).
Durante la evacuacin, en general se recomienda que el paciente viaje en decbito supino, a menos que exista un deterioro de la conciencia o vmitos (en
cuyo caso se optar por la posicin lateral de seguridad) o dificultad respiratoria
(recomendando adoptar la postura que le resulte ms cmoda al paciente).
La investigacin del AB puede tener 2 motivaciones:
El diagnostico clnico (como hemos visto anteriormente) y la depuracin de
responsabilidades. A la sanidad militar le compete la primera parte, y por ello
habr de conocer las lneas generales de lo que hay que buscar:
oFallo humano: la investigacin de AB en el buceador debe reconocer su
experiencia como buceador, el historial mdico, el historia personal, las
actividades previas a la inmersin, el examen mdico y el estudio posmortem, en el circunstancial tratamiento de otros buceadores (buddy).
oFallo del equipo: la investigacin de AB sobre el equipo ha de hacer referencia a comprobar la condicin del equipo, las vlvulas y realizar un
anlisis de gases en la mezcla respirada.
oError de procedimiento: la investigacin de AB sobre los datos de inmersin debe recoger el perfil inmersin, el objeto de la inmersin, la frecuencia
de inmersiones, las condiciones meteorolgicas y la temperatura del agua.
Tratamiento en CH:
El tratamiento recompresivo de la patologa disbrica formadora de burbujas
(ED Tipo I y Tipo II y EAG), persigue los siguientes efectos fisiolgicos: mecnico (por la Ley de Boyle) y biofsico (por la Ley de Henry), de forma que se
produzca:
oAumento del oxgeno disuelto en plasma, con un incremento de la oferta
sangunea de oxgeno y la consiguiente elevacin del gradiente difusin
capilar-tejidos.
oReduccin del tamao de la burbuja.
oFacilitar la eliminacin del gas (desnitrogenizacin), redisolviendo en
sangre el contenido de la burbuja.
oFinalmente, proporcionar una descompresin segura para evitar que se
reproduzca la sintomatologa.
921

Para ello, se pueden utilizar las CH, las cuales pueden ser de distinto tipo:
oCH Mono/Biplaza. Este tipo de CH presenta una ventaja fundamental:
ser fcilmente transportables a zonas de buceo remotas, con lo que podremos iniciar precozmente el tratamiento en caso de una incidencia. Pero
no estn exentas de inconvenientes, y el ms importante es la imposibilidad de valorar el estado general del paciente a profundidad, adems de
presentar unas caractersticas tcnicas limitadas en el suministro de gases,
el acoplamiento a la CH destino y, cada vez menos con las CH de maleta,
la adecuacin del medio de transporte.
oCH Multiplazas Mviles o Fijas (estas ltimas, hospitalarias): son la instalacin ideal para el tratamiento al disponer de acceso cmodo (personal sanitario, paciente y equipo), transferencia de material y personal sin
modificar la presin y mayor comodidad en la aplicacin de las tcnicas
mdicas.
De forma genrica, las tablas de tratamiento se caracterizan por presentar
una recompresin rpida y una descompresin gradual, diferencindose individualmente por la profundidad requerida, el tiempo en el fondo, el uso de mezclas
gaseosas especficas, la velocidad de descompresin y su posibilidad de combinar
con otras tablas. De esta forma, la eleccin de la tabla de tratamiento vendr dada
en funcin del tipo de accidente y respuesta al tratamiento, pudiendo ser:
oTablas de aire: utilizan aire a mayor profundidad del accidente.
oTablas de oxgeno: menor profundidad, al usar O2 como gas respiratorio.
oOtras tablas: son de uso eminentemente hospitalario, tanto por los tiempos que conllevan su aplicacin como por las reservas de mezcla respirable que necesitan.
Tablas de aire: son las tablas 1A, 2A, y 3 de la US Navy. Presentan desventajas
como una descompresin muy prolongada y mayor exposicin al gas inerte, por
lo que hoy son tablas de segunda eleccin para aquellos casos en los que existe
intolerancia al oxgeno o no hay disponibilidad de oxgeno.
oTabla 1A: tratamiento de la ED tipo I cuando no hay oxgeno y el dolor
se alivia a profundidad menor de 20 m (tiempo total = 6 horas 20 min;
velocidad de descenso VD= 8 m/min; velocidad de ascenso VA= 1 min
entre paradas).
oTabla 2A: tratamiento de la ED tipo I cuando no hay oxgeno y el dolor
se alivia a 20 o ms m (tiempo total = 10 horas 59 min; VD= 8 m/min;
VA= 1 min entre paradas).
oTabla 3: tratamiento de la ED tipo II y EAG cuando no hay oxgeno y los
sntomas se alivian dentro de los 30 min a 50 m (tiempo total = 18 horas
59 min; VD= tan rpido como sea posible; VA= 1 min entre paradas).
922

Tablas de oxgeno: son las tablas 5, 6 y 6A de la US Navy. Actualmente son

las tablas de tratamiento de eleccin al presentar diversas ventajas como corregir
rpidamente la hipoxia tisular, aumentar la redisolucin de la burbuja, presentar
una menor alteracin de la ventilacin pulmonar, poder ser combinadas con tablas de aire y presentar unos mejores resultados finales. Pero aun as, no carecen
de inconvenientes: toxicidad por O2, menor reduccin inicial de la burbuja o incremento del riesgo de incendio.
oTabla 5: tratamiento de la ED tipo I cuando los sntomas se alivian dentro de los primeros 10 min a 18 m (el tiempo comienza al llegar a 18 m;
respirar O2 desde superficie; tiempo total = 135 min no incluye el tiempo
de descenso; VD= 8m/min; VA= 0,3 m/min).

Tabla 5 de tratamiento. (Foto extrada: US Navy Diving Manual)

oTabla 6: tratamiento de la ED tipo I o ED tipo II que no se alivia tras 10

min a 18 m (el tiempo comienza al llegar a 18 m; respirar O2 desde superficie. Tiempo total = 285 min; VD= 8m/min; VA= 0,3 m/min).

Tabla 6 de tratamiento. (Foto extrada: US Navy Diving Manual)

923

oTabla 6A: tratamiento de la EAG tras alivio en 30 min a 50 m (tiempo

total = 319 min; VD tan rpido como sea posible; en la fase de aire no
pasar de 1m/min, y entre 18 m y superficie de 0,3 m/min).

Tabla 6A de tratamiento. (Foto extrada: US Navy Diving Manual)

Tablas especiales: son tablas de uso exclusivo en centros hiperbricos y servicios hospitalarios de medicina subacutica (MSB), que tienen duraciones mayores que las anteriores y/o requieren de mezclas de tratamiento especficas.
oTabla 4 US Navy. Puede usarse con o sin oxgeno en el tratamiento de la
ED grave o EAG, estando recomendada: ante empeoramiento de sntomas durante el primer periodo de 20 min a 18 m (durante una tabla 6) o si
los sntomas no se alivian dentro de los 30 m a 50 m usando tabla 3 o 6 A.
oTabla 7, 8 y 9 US Navy.
oTablas Comex.
En el medio hiperbrico se necesita la adaptacin de la tcnica asistencial.
As, la administracin de frmacos presentar variaciones en la eficacia de los
mismos, y habr que tener unas ciertas precauciones con los envases de los mismos (la perfusin IV ha de hacerse con envases de plstico flexible); se deber de
rellenar los globos de fijacin de tubos endotraqueales y sondas con suero salino;
y para el uso de respiradores artificiales se deber recurrir a equipos adaptados al
medio hiperbrico.
El tratamiento recompresivo de las patologas disbricas formadoras de burbujas ha de ser pautado inmediatamente al diagnstico, siguiendo las tablas de
tratamiento, sin acortarlas ni administrando oxgeno ms all de los 18 m (2.8
ATA) y considerando dos asertos: ante un buceador inconsciente siempre hay
que considerar la ED tipo II o una EAG grave, y que en los casos dudosos
924

siempre se ha de tender a recomprimir. Por otra parte se ha de recordar hacer

un examen mdico completo a mxima profundidad, manteniendo al paciente
tumbado, no permitindole dormir durante las fases de oxgeno y permitindole
comer/beber en los interperiodos de aire, y recordando que la fase ms crtica
para las recurrencias es el ascenso.
El tratamiento hospitalario
Comienza al recibir el paciente en urgencias para continuar en el punto en que
se ha parado el tratamiento. A la llegada del paciente, ingresar en observacin
donde podemos presenciar:
oNo resolucin completa de la patologa disbrica: se pautar ingreso hospitalario y valoracin de tratamiento alternativo para las secuelas mediante OHB diaria, tabla 5 + OHB y/o rehabilitacin.
En el nterin antes de entrar a CH, se canalizar una va venosa para
monitorizacin de presin venosa central, y si esta es inferior a 12 cm
H2O, se deber perfundir suero fisiolgico o Ringer Lactato a una velocidad de 300 ml cada 20 min hasta obtener una diuresis de 1-2 ml/kg/h.
Se continuar con O2 100%, medidas fsicas para controlar la temperatura, sondaje vesical con cuantificacin horaria y se controlarn las
constantes vitales, segn sintomatologa del paciente.
Una vez diagnosticado el paciente, se podrn utilizar analgsicos no
narcticos para el dolor (paracetamol Perfalgan, viales IV de 100
ml con 1 g, a dosis de 1 g/6h, perfundido en 15 min; o metamizol magnsico Nolotil, ampollas IV con 2 g, en dosis de 1 ampolla/6h, para
lo cual se diluye una ampolla del preparado comercial en 100ml de
suero fisiolgico, y se perfunde en 20 min); el tratamiento con benzodiacepinas es til en el caso de convulsiones; y, por otra parte, se discute la validez de la lidocana al reducir el metabolismo cerebral y los
corticoides como minimizadores del dao medular en las ED tipo II.
Ser necesario vigilar la aparicin de arritmias cardiacas, si bien con
frecuencia, son rebeldes hasta que el paciente recibe tratamiento recompresivo.

Cmara hiperbrica. (Fotos propiedad del autor)

925

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) no han demostrado

su beneficio en el tratamiento de estos pacientes hospitalizados. Los
antiagregantes plaquetarios continan en discusin, despus del uso
inicial en pacientes conscientes en el momento del rescate.
oResolucin completa de la patologa disbrica. Se podr dar el alta hospitalaria con una serie de limitaciones:
Permanecer en observacin un mnimo de una hora en urgencias, evitando el aislamiento.
Desplazarse menos de 60 km o 2 horas del centro hiperbrico ms
prximo.
Para plantear el retorno al buceo se deben considerar tanto la respuesta al tratamiento como la ausencia total de secuelas y de factores de
riesgo. Si esto fuera as, en los casos de una ED tipo I se puede volver a
bucear en 2 das; sin embargo, en los casos de ED tipo II el retorno al
buceo se har entre 7 y 28 das, en funcin de la sintomatologa neurolgica y su resolucin.
No se considera la vuelta al buceo en los casos en que permanezcan
secuelas neurolgicas, fueran accidentes disbricos no explicados o
concurra un barotrauma pulmonar (sin confirmacin por Rx torcica
y espirometra de curacin total).
Para volar tras una recompresin (buceo) y sin patologa se ha de esperar un intervalo mnimo de 12 horas tras buceo dentro del rea de
la curva de inmersiones sin descompresin, o un intervalo superior a
12 horas tras inmersiones diarias, mltiples o con paradas de descompresin.
Tras un accidente de buceo tratado con CH y si existe alivio completo
en una ED tipo 1 se han de esperar 24 horas, pero en una ED tipo 2
el lapso ha de ser de 48 horas. Si hubiera sntomas residuales la espera
habr de prolongarse hasta las 72 horas.
Bibliografia
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927

Autoevaluacin
1.Diga cul de los siguientes conceptos es incorrecto:
a.La patologa disbrica formadora de burbujas es el conjunto de sntomas y signos que se producen por una variacin de la Presin Atmosfrica del entorno.
b.Son disbarismos, el aeroembolismo, los barotraumatismos y la enfermedad de descompresin.
c.Son patologas que siempre urgen un tratamiento de soporte vital.
d.En el tratamiento de esta patologa juega un papel muy importante la
cmara hiperbrica.
2.Ante un paciente que, tras realizar una inmersin a 40 metros de profundidad y 50 min de tiempo en el fondo, presenta a la llegada a superficie una
sintomatologa caracterizada por sensacin de malestar (lo refiere como
dolorimiento muscular similar a un trancazo), debilidad general, sensacin de picor/escozor en regin dorsal en piel de naranja con imagen
geogrfica y dolor localizado en codo derecho. Qu hara?:
a.Como ha realizado todas las paradas que le indica su ordenador de
buceo, ponerle tratamiento con antigripales y tranquilizarle, pues considera que no tiene importancia.
b.Ponerle el manguito del esfigmomanmetro a nivel del codo derecho e
inflarle, mientras se le va instaurando tratamiento con oxgeno normobrico.
c.Evacuar al paciente inmediatamente para descartar una enfermedad
por descompresin tipo II con afectacin sensitiva a nivel del plexo cervical.
d.Es una enfermedad por descompresin tipo I clara, que nunca evoluciona a enfermedad tipo II.
3.Son medidas correctas en el tratamiento de inicio de un paciente inconsciente diagnosticado de enfermedad por descompresin, las siguientes excepto:
a.Oxgeno al 100% normobrico mediante circuitos re-breather con quelantes de CO2 o con sistemas abiertos de oxigenacin con baln reservorio a alto flujo.
b.Si el paciente no est consciente, se iniciar administracin IV a un ritmo inicial de 1 litro de suero fisiolgico, Ringer o glucosado al 5% en 30
minutos, para continuar con 1 litro de suero fisiolgico, Ringer o glucosado en la siguiente hora, hasta procurar una diuresis de 1-2 ml/kg/h.
c.Mantener monitorizacin continua de las constantes vitales y diuresis.
d.Desvestir al paciente para su exploracin completa y secado, y recalentarlo arropndolo con mantas.
928

4.El tratamiento recompresivo de la patologa disbrica formadora de burbujas persigue los siguientes efectos fisiolgicos:
a.Mecnico (Ley de Boyle) y biofsico (Ley de Henry).
b.Bioqumico (Ley de Charcot) y biofsico (Ley de Danton).
c.Mecnico (Ley de Boyle) y biofsico (Ley de Danton).
d.Mecnico (Ley de Boyle) y bioqumico (Ley de Charcot).
5.Las siguientes son las fases del tratamiento prehospitalario que siempre se
han de realizar antes de llegar al tratamiento hospitalario:
a.Rescate, primeros auxilios y puesta en estado de evacuacin.
b.Evacuacin.
c.La recogida de datos para el diagnstico sirve como indicio en la posterior investigacin del accidente de buceo.
d.Tratamiento recompresivo en cmara hiperbrica.

929

Ahogamiento por inmersin

Introduccin
El agua forma parte de nuestra vida. Somos, en buena parte, agua. En nuestro
mbito, el militar, son muchos los individuos relacionados profesionalmente con
este medio. Por esta razn resulta de suma importancia que desde la Sanidad
Militar seamos capaces de atenderlos. Esto requiere de personal sanitario bien
formado y adiestrado en salvamento acutico. En este captulo pretendemos reflejar esta necesidad y transmitir los conocimientos y habilidades bsicas para
desempear estas actividades con seguridad.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los ahogamientos suponen casi 400.000 muertes al ao y es probable que estas cifras estn subestimadas.
Los grupos de edad ms vulnerables son los nios y los adultos comprendidos
entre los 50 y los 80 aos. En cuanto al sexo, los varones duplican los fallecimientos por esta causa.
En Espaa, en el momento de redactar este captulo, durante los primeros
nueve meses de 2013 se haban producido 155 fallecimientos por esta causa.
Clsicamente se han establecido diferencias entre el ahogamiento ocurrido en
agua dulce (menor osmolaridad) y el acaecido en agua salada (mayor osmolaridad).
Concepto
Se entiende por ahogamiento (drowning) la muerte por inmersin que ocurre
dentro de las primeras veinticuatro horas tras el accidente. Conlleva un cuadro
de asfixia aguda, haya aspirado o no agua en sus pulmones. Hasta un 20% de los
ahogados mueren sin haber aspirado agua en el rbol bronquial.
El trmino casi-ahogamiento (near drowning) va referido a las vctimas que
sobreviven estas primeras veinticuatro horas.
El sndrome de inmersin o hidrocucin es el que produce una muerte sbita
al sumergirse en el agua.
Fisiopatologa
Independientemente del mecanismo que haya producido esta situacin, el
problema ms grave al que debemos enfrentarnos es la asfixia.
930

Si la vctima no ha llegado a aspirar agua (ahogados secos) el cuadro ser reversible con carcter inmediato si el tiempo de sumersin no excede de los lmites
compatibles con la vida. La glotis permanece cerrada.
En los ahogados con aspiracin, los ms frecuentes, (ahogados hmedos) el
problema es ms complejo debido a las complicaciones que, o bien pueden revertir en poco tiempo o bien pueden llevar a la muerte del sujeto.
Como el agua de mar es hipertnica respecto al plasma, se produce un descenso del volumen circulatorio debido al trasiego de agua desde el capilar pulmonar
al alveolo. Por el contrario, cuando se aspira agua dulce, se produce hemodilucin
ya que es hipotnica respecto al plasma; por lo tanto el trasiego ser inverso, desde el alveolo al torrente sanguneo.

Ahogado. (Foto extrada: www.

bing.com/images/search?q=fotos+ahogados)

Etiopatogenia
Una vez que el sujeto se sumerge, trata instintivamente de volver a la superficie
conteniendo la respiracin. Esto produce un aumento en la concentracin de CO2
e hipoxia que conllevan a una prdida de conciencia, seguida de la entrada de
grandes cantidades de agua en los pulmones.
En los ahogados secos la muerte se produce por laringoespasmo.
Las fases del ahogamiento, siguiendo el esquema anterior, son:
Fase de lucha: para intentar mantenerse a flote. Dura alrededor de un minuto.
Fase de apnea voluntaria. Dura hasta cinco minutos.
Fase de prdida de conciencia: se produce entre los cuatro y seis minutos de
apnea.
Fase de coma y muerte: parada cardiorespiratoria que sucede entre los seis
y diez minutos.
931

Clinica
La clnica tras un ahogamiento es variable y depende de factores tales como la
cantidad y el tipo de agua aspirada y la rapidez y la eficacia del rescate.
Inmediatamente aparecer una bradicardia de origen reflejo pero la hipoxemia y la acidosis darn lugar a una taquicardia. En los ahogados en agua dulce es
ms frecuente la aparicin de fibrilacin ventricular.
La tensin arterial, en estos casos, vara de unos sujetos a otros. Habitualmente, junto con la bradicardia aparece hipotensin. De modo evolutivo tiende a
normalizarse, pero podra dar lugar a un cuadro de shock.
La hipoxia prolongada da lugar a lesiones neurolgicas irreversibles, aunque
estn descritos casos de supervivencia tras periodos superiores a los 40 minutos
de apnea. En general, se describen en los ahogados mltiples afectaciones neurolgicas que pueden ir desde la obnubilacin y desorientacin al coma.
Para su correcta valoracin, en los ahogados se utiliza la escala neurolgica
de Conn y Modell:
A: alerta (awake).
B: estuporoso (blunted).
C: coma (comatose).
C1: descorticacin.
C2: descerebracin.
C3: sin respuesta.
Manejo
En primer lugar, tras el rescate de la vctima se debe proceder a la RCP y
proteccin de la columna cervical. Estabilizar cabeza y cuello. Sospecharemos
posible lesin medular mientras no se demuestre lo contrario en:
Vctimas que se hayan lanzado desde trampoln, rocas, etc.
Ahogamientos no presenciados.
Heridas o laceraciones en cara, cuello o espalda.
Rigidez o resistencia a la hora de abrir la va area.
Si existe hipotermia se comenzar con tcnicas de recalentamiento. Nunca se debe
parar una reanimacin hasta que la temperatura central no sea superior a 32 C.
Soporte respiratorio: mascarilla de alto flujo al 50%, 15 litros/min o mascarilla reservorio (100%). Valorar la intubacin precoz y ventilacin mecnica con
PEEP. En cualquier caso, tener preparado el equipo de cricotiroidotoma.
932

Canalizar dos vas venosas perifricas del mayor calibre posible, con llave de
tres pasos, administrando cristaloides, a poder ser, calientes. Valorar la respuesta
hemodinmica. Administrar aminas vasoactivas hasta conseguir un gasto cardiaco efectivo.
Monitorizacin completa de las constantes: tensin arterial, electrocardiografa, saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, etc.
Sonda nasogstrica para descompresin gstrica. No intentar sacar el agua
mediante manibra de Heimlich.
Es importante registrar todos los datos que conozcamos a cerca del suceso:
tiempo de sumersin, traumatismos, etc.
Traslado a la mayor brevedad posible.
Son signos de mal pronstico en un ahogado:
Vctima de clase C en la escala de Modell.
Retraso en el comienzo de la RCP.
Pupilas fijas y midriticas.
PCR al llegar al hospital.
Acidosis metablica grave pH> 7,10.

Rescate.
(Foto extrada: www.bing.com/images/search?q=fotos+ahogados)

933

Bibliografa
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Organization (consultado el 9 noviembre de 2013).
Autoevaluacin
1.Seale la opcin correcta. Cul de los siguientes signos es de mal pronstico en un ahogado?:
a.Vctima de clase C en la escala de Modell.
b.Retraso en el comienzo de la RCP.
c.Pupilas fijas y midriticas.
d.Todas las anteriores son correctas.
2.Seale la opcin correcta. Sospecharemos posible lesin medular mientras
no se demuestre lo contrario en:
a.Vctimas que se hayan lanzado desde trampoln, rocas, etc.
b.Ahogamientos presenciados.
c.Ausencia de laceraciones en cara, cuello o espalda.
d.Todas las anteriores son falsas.
3.Para su correcta valoracin, en los ahogados se utiliza la escala neurolgica
de:
a.Conn y Modell.
b.Yohen y Jar.
c.Apache II.
d.NYHA.
934

4.Seale la opcin correcta. Las fases de ahogamiento descritas en este manual son:
a.Fase de ahogamiento, fase de lucha, fase de apnea voluntaria, fase de
prdida de conciencia, fase de coma y muerte.
b.Fase de lucha, fase de prdida de conciencia, fase de coma y muerte.
c.Fase de lucha, fase de apnea, fase de coma y muerte.
d.Fase de lucha, fase de apnea voluntaria, fase de prdida de conciencia,
fase de coma y muerte.
5.Seale la opcin correcta. El problema ms grave al que debemos enfrentarnos ante un ahogado es:
a.La fibrilacin ventricular.
b.La asfixia.
c.La taquicardia.
d.El duelo.

935

Transferencia de una baja

Introduccin
La transferencia de pacientes entre profesionales sanitarios es entendida como
un proceso dinmico y puramente informativo de la situacin clnica del paciente
y mediante la cual se traspasa la responsabilidad del paciente a otro profesional
sanitario, dando continuidad a los cuidados recibidos hasta el momento. Tambin, puede definirse como la fase del transporte propiamente dicho, en la cual
se ha de garantizar la estabilidad del enfermo, intentando evitar complicaciones.
Esto puede verse claramente definido cuando se enumeran las fases de la que
consta la asistencia prehospitalaria de una baja:
Preparacin del equipo.
Alarma ante una demanda sanitaria.
Orden de intervencin.
Participacin de los equipos de emergencia.
Aproximacin y valoracin del paciente.
Asistencia inicial.
Extraccin y rescate.
Estabilizacin y traslado.
Transporte al centro receptor.
Transferencia al equipo hospitalario.
Informe y recuperacin de operatividad.
Seguimiento y control de la evolucin del paciente hospitalizado.
Durante la transferencia no es el momento de realizar nuevas maniobras diagnsticas, y las necesidades teraputicas deben reducirse al mnimo posible, con
una correcta estabilizacin previa.
Habitualmente se realiza entre profesionales del mbito de las urgencias extrahospitalarias y los de los servicios de urgencias hospitalarias. Ello no debe dejar
en el olvido la gran amplitud de transferencias de pacientes que se producen en
otros niveles asistenciales motivadas por diferentes causas.
No obstante es significativo el dficit formativo y de informacin bsica que
existe en la actualidad sobre uno de los momentos crticos y ms valorados por
los profesionales sanitarios implicados, que puede verse reflejado en la escasa
bibliografa y documentacin cientfica que versa sobre la materia.
Teniendo en cuenta el enfoque prioritario que se da actualmente a este proceso, debe ser objetivo fundamental el formar a los diferentes profesionales sanitarios para que este proceso sea llevado a cabo de forma estandarizada, crendose
936

una dinmica de trabajo que facilite el traspaso de informacin de un determinado paciente ms all del proceso en s mismo.
Centrndonos al tema que se desarrolla en este manual, consideraremos la
transferencia de bajas militares en el SVACOM de forma muy distinta a como se
efectan en el mbito civil de urgencias y emergencias. En un principio, a pesar
de su similitud de contenido y desarrollo, a la hora de llevarla a la prctica difieren radicalmente debido a que en el medio militar normalmente se realizan en
entornos y circunstancias muy variables dependiendo de la situacin tctica de la
misin en la que nos encontremos.
En la inmensa mayora de estos procesos intervienen medios terrestres y areos,
donde por su complejidad inherente, la aeroevacuacin mdica, y sobre todo a travs de helicpteros, es la que requiere un mayor conocimiento y entrenamiento por
los equipos sanitarios implicados en la transferencia de un paciente en este entorno.
La actuacin del equipo multidisciplinar en aquellas situaciones como pueden ser el manejo de politraumatizados, grandes quemados o patologas mdicas
graves, en las que el tiempo empleado juega en contra de la evolucin del paciente
o baja. La transferencia del paciente forma parte del engranaje de la cadena de
supervivencia, con la exigencia de que tiene que ser secuencial y fluida desde su
inicio hasta su finalizacin.
Por ltimo hay que plantearse si puede ser cuestionable el valor pronstico de
un enfermo en relacin a la calidad de la transferencia, as como el aumento de
riesgo de mayor morbimortalidad directamente proporcional a la misma, cuestiones que debiramos analizar en la prctica diaria.
Concepto
Transferir proviene del latn transferre y dos de sus acepciones extradas del
Diccionario de la Real Academia de la Lengua son:
tr. Pasar o llevar algo desde un lugar a otro.
tr. Ceder a otra persona el derecho, dominio o atribucin que se tiene sobre algo.
Tipos de transferencia atendiendo a los dispositivos usados
Si nos atenemos a las partes involucradas y los medios empleados se podran
establecer las siguientes variantes:
Transferencia sin utilizacin de medios mecnicos:
Se trata de aquel proceso de transferencia de una baja en el cual se hace uso de
medios improvisados y/o camillas OTAN, tableros espinales, etc.
937

 Transferencia entre equipos sanitarios en los que intervienen medios mecnicos:

En este caso se da lugar a la utilizacin de medios terrestres o areos, siendo
estos ltimos del tipo de helicpteros o aeronaves de ala fija. Este uso puede
darse por una o ambas partes de los equipos sanitarios implicados en la transferencia.

Transferencia de un paciente entre dos helicpteros. (Foto propiedad del autor)

Fases de la transferencia
Haciendo una semejanza, como ocurre en la prueba de relevos de atletismo,
el testigo en el SVACOM es la baja que vamos a recibir asumiendo la responsabilidad de la continuacin en sus cuidados, a priori, de otro equipo sanitario
y que procederemos a transferir a su vez al escaln sanitario superior correspondiente.
Segn esto, podemos deducir que la primera transferencia, denominada como
de recogida se puede dar en un entorno ms o menos seguro a lo largo del TO
(dependiendo de cmo se desarrollan los acontecimientos) y que la consiguiente
transferencia de entrega que realicemos, se dar en la mayora de los casos en
el correspondiente estamento sanitario responsable de la continuidad de los cuidados al paciente, llevndose a cabo esta de una forma ms segura, controlada y
con unos tiempos totalmente distintos.
En resumen y atenindonos a la secuencia que se da en esta actuacin podemos decir que tiene dos fases:
Transferencia de recogida
938

El equipo mdico puede recibir la baja directamente de aquel personal sanitario, o en su defecto de los primeros intervinientes que han prestado, in situ, los
primeros cuidados en el lugar del incidente, desde las proximidades de un nido de
heridos, un puesto de carga de ambulancias o bien desde el lugar ms apropiado
que la situacin tctica permita.
En este caso la baja puede ser aproximada al medio de evacuacin mediante
medios improvisados, con tcnicas de camillaje de combate, medios de evacuacin terrestre o incluso desde una aeronave.

Equipo mdico embarcando un herido en Farah.

(Foto extrada: Revista Aeronutica y Astronutica Mayo 2008)

Transferencia de entrega:
En esta fase el equipo sanitario tras recibir la baja y practicar aquellas actuaciones pertinentes, entregar definitivamente la baja a otro escaln sanitario para
tratamiento definitivo o en su defecto, transferirla a otra unidad de evacuacin
como correa de transmisin en el proceso de evacuacin.

Transferencia de paciente en FSB.

(Foto propiedad del autor)

939

Particularidades a tener en cuenta durante las fases de la transferencia

Previa a la transferencia de recogida
Recopilacin de datos acerca de la situacin clnica de la baja al objeto de
poder preparar y disponer el material necesario para llevar a cabo la asistencia de
forma apropiada. Este proceso puede realizarse siguiendo dos medios:
oConsultar el mensaje 9 lneas.
oContacto telefnico, siempre que sea posible, con la unidad sanitaria responsable del paciente en ese momento para recibir informacin directa
acerca de posibles necesidades especiales en relacin a medicacin, aparataje y cuidados por parte de este.
En la transferencia sobre el terreno
oEn el caso de que la transferencia se realice desde un medio terrestre a
una aeronave:
Siempre que sea posible se har la transferencia del herido con los motores parados.
La ambulancia permanecer alejada de la zona de toma o aterrizaje.
Puertas y ventanas se mantendrn cerradas y esperarn a la parada de
motores para aproximarse y se situarn siempre a la vista hasta su requerimiento expreso por parte del equipo sanitario receptor de la baja.
El paciente permanecer dentro de la ambulancia hasta el momento en
que se inicie la transferencia, dando de esta forma curso a la proteccin
acstica y trmica del mismo.
El equipo sanitario responsable de transferir a la baja atender siempre
a las indicaciones de la tripulacin de la aeronave o bien del personal de
seguridad responsable de la zona (Pjs, polica militar, etc.)
oSi la transferencia se realiza directamente desde el terreno a un medio
areo:

Transferencia de paciente en TO. Afganistn.

(Foto extrada: Revista Aeronutica y
Astronutica Mayo 2008)

940

De igual forma que en el caso anterior, mantendremos al paciente protegido en todo momento del rebufo de la aeronave, de los ruidos y posibles objetos proyectables (FOD) que pudieran resultar tras la toma o
aterrizaje del mismo hasta que se proceda a su embarque.
Las mantas trmicas, tipo Sirius, que puedan llevar los pacientes, irn
siempre envolviendo a los mismos, y a su vez, sujetas por los cinturones de la camilla para evitar su posible proyeccin accidental hacia los
rotores de la aeronave debido a la accin del rebufo de la misma, con
el consiguiente peligro para la seguridad de las maniobras de aterrizaje
o despegue.
En ambientes de fro extremo, donde las bajas temperaturas sern aun inferiores acorde a la altitud de vuelo, es preferible el uso del saco de fro extremo para
el paciente, hecho que reducir al mximo el peligro potencial de succin hacia
el exterior de mantas trmicas tipo Sirius y tradicionales de lana, aumentar las
sensaciones de seguridad y confort del paciente y al mismo tiempo mitigar los
fallos de medicin y funcionamiento de pulsioximetra, ECK, capnografa, etc.,
que se ven afectados por fro y turbulencias.
Movimientos del paciente
Habr una sola persona que coordine el embarque/desembarque (entindase
medio terrestre o areo) de la baja y todo el equipo estar atento a sus seas. Se
pararn las veces que sea necesario para que el personal se pueda recolocar y
evitar as movimientos descontrolados o forzados que puedan ocasionar la cada
del paciente o la prdida accidental de material que este pueda portar (tubo endotraqueal, sueros, etc.).

Transferencia de baja de helicptero a ambulancia.

(Foto propiedad del autor)

941

Se tendr especial cuidado en el justo momento de entrar al paciente al helicptero, avin o ambulancia, ya que se trata del momento en el que se cambian
los agarres y pesos de los intervinientes, agravado con los posibles enganches y
salidas accidentales de vas de infusin de sueroterapia, cableados de constantes
vitales, golpes al paciente, etc.
Comprobacin visual de aquellos parmetros revisables previa al inicio del
movimiento de la baja:
oInmovilizacin y proteccin correcta, tanto si se mantiene en la misma
camilla o tablero, como si se cambia a otro.
oTipo, fijacin, estado y permeabilidad de vas venosas centrales y/o perifricas. Controlar si hay colocada va intrasea.
oLos sistemas de sueroterapia, salvo indicacin expresa del mdico, se cerrarn y se sujetarn con la cinta abdominal de la camilla, as como la
botella de oxgeno ir colocada entre las piernas de la baja si su situacin
clnica lo permite.
oSi la baja requiere de ventilacin mecnica, habr que valorar: tipo de
tubo, su fijacin y parmetros ventilatorios previos al cambio de respirador si se diera el caso. Habr una persona designada exclusivamente
para el control del tubo endotraqueal, evitndose de esta forma que se
desplace o se salga accidentalmente durante el movimiento.
oRegistros EKG y de constantes previos al cambio de monitor si se diera
el caso.
o ltima medicacin administrada.
oTorniquetes que pueden pasar inadvertidos.
oSondajes.
oDuracin de bateras de equipos y volumen restante de botellas de O2 que
no se intercambien.
Transmisin de la informacin
Es en este preciso instante donde surgen una serie de dudas que determinarn
el resultado del proceso de transferencia.
oA quin informar?
oCmo y dnde informar?
oDe qu informar?
Podemos diferenciar claramente dos vertientes acerca de la informacin que
debe aportarse durante el proceso de la transferencia y que sern del tipo verbal
y documental:
oInformacin verbal:
942

Clara, breve y concisa, siguiendo la secuencia CABCD:

Torniquetes, localizacin y hora de colocacin.
Estado de la va area.
Alteraciones relacionadas con la ventilacin.
Estado hemodinmico.
Valoracin neurolgica.
Si el tiempo lo permite podemos aadir:
Edad y sexo.
Antecedentes personales relevantes.
Patologa principal del paciente.
Lesiones asociadas.
Soporte asistencial que presencia: respirador y parmetros, frulas,
vas.
Evolucin y complicaciones.
Hay que resear que mientras efectuamos las transmisiones deberemos preservar la intimidad del paciente y evitaremos todo comentario o juicio de valor
que pudieran afectarle de alguna manera.
oInformacin documental:
Se anotar todo lo verbal pero detalladamente: horas, dosis, mdico
prescriptor, incidencias asistenciales, calibre de vas, sondas, efectos de
frmacos, etc.
Solamente se reflejar lo realizado durante nuestra intervencin.
Exclusivamente lo relacionado con el paciente: AP, tratamientos, condiciones higinico-sanitarias, mecanismo lesional, etc.
Lenguaje correcto y apropiado, letra legible.
Informacin aportada por compaeros y por el propio paciente.
Objetos que porta. Hay que asegurarse que el paciente no porte armamento, municin u otros objetos que puedan suponer un riesgo para el
desarrollo de la misin.
Observaciones de inters.
Toda documentacin mdica ser llevada en mano por el personal sanitario
responsable de transferencia del herido. En caso de no disponer de documentacin escrita se puede anotar con un rotulador sobre el pecho o zona visible del
paciente, las lesiones que presenta, medicacin administrada hasta el momento
as como constantes vitales. Se ha demostrado, gracias a la prctica diaria, que
las trasferencias verbales suelen ser muy complicadas, generan un dficit de informacin y prdidas de tiempo.
943

Informacin escrita de la transferencia.

(Foto propiedad del autor)

Finalizada la transferencia de entrega:

Una vez entregado el paciente en el centro de destino, se realizar un listado
completo para su reposicin del material utilizado y/o consumido, como son medicamentos, fungibles, as como la comprobacin de niveles de gases medicinales
y bateras de los equipos de electromedicina as como la limpieza del habitculo
del medio de transporte para pasar nuevamente al estado de operatividad al grado mximo en el menor tiempo posible.

Transferencia de la baja de la ambulancia a Role 2.

(Foto propiedad del autor)

944

Bibliografa
Diccionario de la lengua espaola. Vigsima segunda edicin [Internet].
RODRGUEZ Martn. Transferencia de pacientes en urgencias. Enfermera
Global [Internet] http://revistas.um.es/eglobal/article/view/460Manual de Enfermera Emergencia .
FERNNDEZ AYUSO David, Javier Aparicio Santos, Jos Luis Prez Olmo,
Alfredo Serrano Moraza. Manual de Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate. 2 Ed. Madrid. ARAN, 2008.
ROMERO-NIEVA LOZANO et al. Fundamentos para Enfermera de Urgencias y Emergencias. Sociedad espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Madrid 2002.
Edicin Militar PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 Ed. Barcelona. ELSEVIER, 2011.
Servicio Andaluz de Salud. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Plan andaluz de urgencias y emergencias. Consejera de salud, 2000.
Critical ill transfer from helicopter to hospital. Buscar con Google [Internet]. [citado 13 de febrero de 2013]. Recuperado a partir de: https://www.google.es/search?q=critical+ill+transfer++from+helicopter+to+hospital&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:es-ES:official&client=firefox-a.
Cultura de Defensa. Curso de sanitario en operaciones (FSET-3), http://www.portalcultura.mde.es/publicaciones/publicaciones/Logistica/publicacion_3542.html.
Improving safety and documentation. Intensive Crit Care Nurs. 2010. PubMed - NCBI [Internet]. [citado 12 de febrero de 2013]. Recuperado a partir de:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20089403.
Bibliografa recomendada
Embarque y desembarque de heridos. NIPO: 075-11-038.
Guidelines for the Transfer or critically ill patients. Crit Care Med 1993 June;
21(6): 931- 937. Society of Critical Care Medicine.
Memorandum for medical staff, Spanish Role IIE hospital, Camp Arena (Heart),
Afghanistan, APO, AE 09382.
STANAGs 2040 y 3204.
RODRGUEZ Martn. Transferencia de pacientes en urgencias. Enfermera
Global [Internet]. [Citado 7 de febrero de 2013]. Recuperado a partir de: http://
revistas.um.es/eglobal/article/view/460.
Autoevaluacin
1.El dficit en la comunicacin y la informacin, durante la transferencia
y traslado, puede afectar negativamente en los cuidados de los pacientes?:
a.Nunca.
b.No. Basta con mirarlos.
c.Los cuidados a los pacientes dependen de lo que veamos nosotros, no
de lo que digan otros.
d.Siempre afectar negativamente el desconocimiento del estado actual
del paciente.
945

2.En relacin a la variedad y tipo de los equipos intervinientes y contextos

posibles en una transferencia de una baja:
a.Es aconsejable que conozcan y compartan un protocolo de transferencia.
b.Es indiferente. Cada equipo hace las cosas a su manera sin necesidad de
procedimientos comunes.
c.Cada equipo debe conocer el medio o contexto donde se pueda dar una
transferencia.
d.a y c son correctas.
3.Disposicin del paciente durante el intercambio de informacin entre los
equipos:
a.Se quedar dentro de la ambulancia o en el nido de heridos alejado de
los equipos.
b.Primero se lleva a la ambulancia o helicptero que lo trasladar.
c.Permanecer siempre junto a los equipos que hacen la transferencia
para su chequeo y control continuo durante la misma.
d.Da igual donde se le coloque. Lo importante es que los equipos hablen
entre ellos sin interferencias.
4.Respecto a la va area durante el proceso de transferencia, el personal
sanitario debe tener en cuenta:
a.Es fundamental una FiO2 de 90 y una PEEP de 3.
b.Todos los parmetros sern controlados antes y durante la transferencia, sobre todo en el caso que se requiera una sustitucin del ventilador.
c.Se designar a una persona exclusivamente para el control del tubo endotraqueal evitndose posibles extubaciones accidentales.
d.Las respuestas b y c son correctas.
5.La informacin durante la transferencia:
a.No es necesario que sea muy detallada. Es suficiente con que englobe el
nombre, empleo y las ltimas constantes registradas en los cinco minutos previos a la transferencia.
b.Se encuentra totalmente detallada en el informe de transferencia que
siempre acompaa a la baja.
c.Abarca tanto informacin verbal como informacin documental.
d.Es importante que se detalle en el informe la medicacin que se le administr por parte del equipo que nos transfiri al herido.

946

Tecnologas al servicio del soporte

vital avanzado en combate

Procedimientos de solicitud y realizacin de teleconsultas

radio-telefnicas y por correo electrnico
Introduccin
El objeto de esta publicacin es definir los procedimientos y elaboracin de
las teleconsultas mdicas telefnicas y por correo electrnico, desde el posible
usuario a la Unidad de Telemedicina del HCD Gmez Ulla.
mbito de aplicacin
Estas teleconsultas podrn ser realizadas por aquellos componentes de las
FAS que no tengan establecido un sistema propio de apoyo sanitario, como unidades y elementos aislados, en cuyos casos el ms caracterizado ser el responsable de su ejecucin. Todo ello independientemente de los procedimientos establecidos en operaciones para las teleconsultas por videoconferencia (sistema de
telemedicina).

(Foto extrada: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por

correo electrnico: procedimientos., de la Inspeccin General de
Sanidad de la Defensa.)

949

La teleconsulta mdica se solicitar a la Unidad de Telemedicina del Hospital

Central de la Defensa en Madrid en el telfono de RPV 8447100/8212461 que se
encuentra operativo 24/7.
El procedimiento se ajustar a los medios de comunicaciones disponibles al
personal que origine la teleconsulta:
Va terminal satlite
oEn caso de no poder realizar acceso directo a la RPV, quien origine la
teleconsulta tendr que contactar con el centro de comunicaciones correspondiente, identificarse y solicitar ser enlazado con el nmero RPV
de la Unidad de Telemedicina: 8447100/8212461.
oCuarteles Generales del:
ET 00.34.91.7802200.
AR 00.34.91.3795000.
EA 00.34.91.5034122.
oDel MDEF 00.34.91.3955000.
oEl CAU (Centro de Atencin al Usuario) del CCEA (Centro Corporativo
de Explotacin y Apoyo) 00.34.91.3954400.
oHCD Gmez Ulla 00.34.91.4222000.
Va telfono porttil corporativo (mvil)
Este medio de comunicacin permite en zonas de cobertura establecer contacto directo con la red telefnica, existiendo la disponibilidad de utilizacin de
los mismos en la red privada virtual de comunicaciones militares, que se utilizar
preferentemente.
El procedimiento se realizara como en el caso anterior contactando con el
telfono de RPV 8447100/8212461 de la Unidad de Telemedicina en el Hospital
Central de la Defensa.
Va radio
Caso de no poder utilizar ninguno de los medios antes referidos, se establecern los enlaces va radio por procedimiento estndar con las estaciones de enlace
radio establecidas (Armada).
Esta estacin de radio proceder a solicitar a la Unidad de Telemedicina la teleconsulta y establecer posteriormente la interconexin con el nmero de la RPV
de la Unidad de Telemedicina del HCD: 8447100/8212461.
950

Protocolo de realizacin de una teleconsulta radio-telefnica

1.Cundo solicitar una teleconsulta radio-telefnica?
Ante cualquier emergencia de tipo sanitario, accidente o enfermedad, o
siempre que surja un problema sanitario que plantee dudas y no se disponga de la presencia de personal del Cuerpo Militar de Sanidad que la pueda
atender telefnica o fsicamente, o si el ms caracterizado de este que se
encuentre presente en la zona decida que es necesario utilizar este procedimiento.
2.Cmo hacer la consulta? (protocolo)
Mantenga la calma.
Antes de abrir la comunicacin se deben recoger todos los datos y sntomas
sobre el caso, siguiendo el orden establecido en las instrucciones y ayudndose del presente documento, Examen del paciente. Piense que una buena
recogida de datos facilita la labor del mdico y determina una mejor calidad
de la teleconsulta.
Tener a mano papel y lpiz para escribir las anotaciones que sean necesarias
durante la consulta.
El paciente debe estar presente en el momento de efectuar la consulta. Si
esto no fuera posible, un compaero deber ayudar en la recogida y transmisin de otros datos que el mdico solicite.
Hablar despacio, claro y ser lo ms breve posible.
3.Datos a recoger en teleconsultas
3.1.Datos del paciente:
TMI del personal militar espaol/nmero de identificacin OTAN.
Nacionalidad.
Nombre y apellidos.
Fecha y lugar de nacimiento.
Ejrcito/Armada.
Empleo.
Unidad.
3.2.Datos de la enfermedad o accidente que motiva la teleconsulta:
Historia clnica del paciente
oCmo empez la enfermedad?
oCul fue su primer sntoma?
951

oCunto tiempo lleva con esto?

oDnde se encuentra el paciente (si las limitaciones tcticas lo permiten?
oCmo y dnde le molesta?
oQu pas despus, cmo evoluciona?
oYa le pas anteriormente?
oEs alrgico/a a algn medicamento, alimento, animal, vegetal o sustancia industrial?
oEs fumador o bebedor?
oConsume drogas?
oTomaba alguna medicacin previa?
oHaba sido intervenido quirrgicamente?
oHay antecedentes de enfermedades hereditarias?
El paciente debe responder a tres preguntas esenciales:
oQu le pasa?:
Describiremos lo que siente el paciente o, lo que es lo mismo, los sntomas
(dolor, picor, nuseas), y tambin lo que presenta, los signos (lo que podemos
comprobar: tos, vmito, diarrea). Es muy importante sealar el motivo principal de la consulta.
oDesde cundo?:
Cundo comenz a notarlo, el da y, si es posible, incluso la hora.
oA qu lo atribuye?:
Si lo relaciona con alguna actividad: comida, bebida, ejercicio
La segunda fase de la recogida de informacin consiste en precisar los sntomas referidos. El dolor, uno de los sntomas ms comunes, ofrece la oportunidad
de una mayor definicin. Dnde le duele y hacia dnde va el dolor?, a dnde se
irradia? Indicarlo segn las lminas de situacin de sntomas o lesiones.
oCmo es el dolor?:
Continuo o intermitente.
Profundo o superficial.
Suave o intenso.
Opresivo, punzante, quemante
Inicio brusco o gradual.
oCundo le duele?: tiene relacin con las comidas, el movimiento
952

oCon qu se alivia o empeora?: medicacin, comidas, posturas

oCon respecto a vmitos, flemas, orina o deposiciones, debemos apuntar:
Cantidad y frecuencia.
Aspecto y consistencia.
Color y olor.
Presencia de sangre.
Presencia de pus.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas

radio-telefnicas y por correo electrnico: procedimientos.,
de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

Cuando se trata de un accidente es importante indicar:

oCmo fue el accidente y en donde se produjo, qu da y a qu hora.
953

oParte del cuerpo que est afectada.

oDescripcin del tipo de lesin: en caso de quemaduras, hemorragias,
fracturas, contusiones, heridas se procurar precisar la zona afectada,
tamao y profundidad de la lesin, alteracin o no de movimientos, prdida de fuerza o sensibilidad.
Adems, hay que anotar todos los sntomas que acompaan al proceso, como
dolor, prdida de conciencia, dificultad respiratoria.
Exploracin fsica
Debe iniciarse con una valoracin general del enfermo, contestando a las siguientes preguntas:
oQu aspecto tiene?: normal, plido, sudoroso, impresiona de gravedad
oQu postura adopta?: agitado, quieto, encogido, echado sobre un lado
oQu grado de conciencia presenta?: despierto, dormido, somnoliento,
agresivo, sabe dnde est y qu le ha pasado, est desorientado
Registro de constantes vitales: deben explorarse en reposo.
oPulso:
Se debe explorar la frecuencia (nmero de latidos por minuto) y el ritmo, apreciando si es regular o irregular.
El pulso lo tomaremos habitualmente en la cara palmar de la mueca, por
donde pasa la arteria radial, aplicando las yemas de nuestros dedos segundo y
tercero, hacia la base del primer dedo dedo (pulgar) del paciente.
Tambin se puede examinar el pulso en las arterias cartidas, que pasan por el
cuello, a ambos lados, a la altura de la nuez.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico:

procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

954

oTemperatura:
Tiene un valor constante, en condiciones normales, entre 36,5 y 37 grados
centgrados. Se mide con el termmetro digital, que colocaremos en el hueco de
la axila, con el extremo sensor en estrecho contacto con la piel, dejndolo durante
unos minutos (seguiremos las instrucciones del fabricante para su lectura y mantenimiento).
La Unin Europea prohibi los termmetros de mercurio. Esta prohibicin
afecta a la fabricacin, y no al uso de los ya fabricados.
Si dispone de un termmetro clnico de mercurio, colquelo igualmente en la
axila por el extremo del depsito durante 5 minutos, y lea a continuacin la altura alcanzada por la columna. Tambin puede colocarse en la ingle o dentro de
los orificios naturales como la boca (debajo de la lengua) o el recto (a travs del
ano), dejndolo en este caso un tiempo menor, aunque no suelen utilizarse estos
lugares por razones de higiene. En todo caso son termmetros especiales, con una
ampolla de vidrio ms resistente.
Antes de colocar el termmetro de mercurio debemos asegurarnos que la
marca de la columna de mercurio est por debajo de los 36 grados centgrados. Si sobrepasara ese nivel, se bajar efectuando rpidos movimientos de
rotacin de la mueca sujetando el extremo contrario a la ampolla del termmetro.
Despus de su uso, el termmetro debe lavarse y desinfectarse con un antisptico.
De cualquier forma, es preferible el uso de los nuevos termmetros de contacto o de infrarrojos, que tienen la misma precisin y en algunos casos evitan
incluso el contacto con la piel o mucosas del paciente.
Las lecturas se efectuarn un mnimo de dos veces al da (cada 4 horas en
enfermedades graves), siempre a las mismas horas.
oFrecuencia respiratoria:
Debemos explorar el nmero de veces que el enfermo respira por minuto, entendiendo por una respiracin el ciclo de una inspiracin (toma de aire) y una
espiracin (expulsin de aire). Para contar las respiraciones se observan los movimientos de elevacin y descenso del trax, o bien se coloca la palma de la mano
sobre las ltimas costillas y se cuenta el nmero de veces que sube y baja con la
respiracin.
955

Tambin debemos sealar el ritmo de la respiracin (regular o irregular) y la

amplitud de la misma (superficial o profunda).
oTensin arterial:
Se expresa en dos cifras, la mxima (sistlica) y la mnima (diastlica).
Para medir la presin arterial disponemos de un aparato llamado tensimetro
aneroide o esfigmomanmetro, que consta de un manmetro y un manguito neumtico. Nos ayudamos del estetoscopio o fonendoscopio para or los sonidos que
producen los latidos cardacos.
El lugar elegido para la toma de la presin arterial es el hueco anterior del
codo, por donde pasa la arteria humeral. El individuo debe estar acostado y en
reposo. Se coloca el manguito unos dos dedos por encima del codo, con el brazo
totalmente estirado y apoyado, y aplicamos la campana del fonendoscopio sobre
la zona de flexin. A continuacin se cierra la vlvula de seguridad del aire y se
insufla hasta que el manmetro indique aproximadamente 200 mmHg.
Seguidamente se abre la vlvula para dejar salir el aire lentamente. Cuando se
escuche el primer latido de la arteria se observa la presin que marca el manmetro; esta es la cifra de la tensin arterial mxima. El momento en que deja de orse
el latido corresponde a la presin mnima.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico:

procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

Exploracin fsica, por zonas corporales

Seguidamente se realizar una exploracin general que, como la historia clnica, ha de guardar un orden, comenzando por la cabeza y finalizando por las
extremidades. Puesto que el cuerpo es simtrico, compararemos un lado con el
otro del mismo.
oCabeza:
956

Observaremos las pupilas (la parte negra central de los ojos) y comprobaremos si son o no del mismo tamao y si reaccionan a la luz, para lo que utilizaremos una linterna. Normalmente, con la luz las pupilas se contraen.
Tambin le preguntaremos sobre alteraciones recientes de la agudeza visual o
prdidas de visin, y exploraremos posibles alteraciones de la conjuntiva.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico:

procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

En el caso de que se queje de molestias o dolor en el ojo, pueden ser necesarias

dos exploraciones ms:
Eversin del prpado. Dar la vuelta al prpado superior para observar el
interior del mismo y descartar que all se oculte algn cuerpo extrao.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico: procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

957

Prueba de la fluorescena. Es un colorante que tie de verde brillante las

zonas alteradas de la crnea (la semiesfera transparente del ojo) o de la conjuntiva. Se encuentra en el botiqun de a bordo, en forma de colirio y asociado a un anestsico (fluorescena + oxibuprocana). Se deben administrar,
con la cabeza del paciente hacia atrs y la mirada hacia arriba, 2 gotas en
cada conjuntiva inferior. El paciente despus cerrar los ojos y se le pedir
que los mueva para extender el colorante.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico:

procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

Continuaremos la exploracin de la cabeza observando si un lado de la cara

guarda simetra con el otro, si existe algn tipo de desviacin (por ejemplo, un
prpado ms cado que el otro, la boca torcida) y comprobaremos si puede hacer
todos los gestos de la cara (cerrar prpados, silbar o hinchar los carrillos, rer).
En caso de accidente, es importante ver si sale sangre u otro lquido por los
odos, la nariz o la boca, y si aparecen hematomas alrededor de los ojos o detrs
de las orejas.
La exploracin del interior de la boca debe realizarse con la ayuda de un depresor o una cuchara que ayude a descender la lengua (evite introducir la cuchara
profundamente, pues provocara nuseas al enfermo). Pida al paciente que emita
la letra A de continuo para que se eleve la campanilla.
Observe posibles desviaciones de la lengua, campanilla, color de la mucosa,
estado de los dientes, presencia de puntos blancos o rojos en el fondo de la garganta, tamao de las amgdalas

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico: procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

958

En los odos debe explorarse la aparicin de dolor espontneo o a la presin sobre el conducto auditivo o detrs de las orejas, supuracin y hemorragia.
Pregunte sobre posibles prdidas de audicin o aparicin de ruidos, zumbidos y explore la existencia de hinchazones o bultos detrs de las orejas.
Interrogue sobre la existencia de mucosidad en la nariz, sangrados o prdida
de olfato.
oCuello:

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas

radio-telefnicas y por correo electrnico:
procedimientos., de la Inspeccin
General de Sanidad de la Defensa.)

Compruebe si existe rigidez: pida al paciente que toque el pecho con el mentn (con la boca cerrada) y que mueva la cabeza a los lados (que toque el hombro
con la oreja).
Mire si tiene algn bulto o bultos. Si es as, comprelo en tamao y consistencia con algo conocido. Apunte si presenta dolor y si se mueve fcilmente o est
adherido.
oTrax o pecho:
El corazn se explora ayudndonos del estetoscopio, aplicando la campana
debajo de la mamila izquierda. Compruebe la frecuencia y el ritmo de los latidos.
Los pulmones tambin se exploran con la ayuda del mismo instrumento, auscultando la respiracin en la espalda, y comparando simtricamente ambos lados. Compruebe si existe algn ruido raro (pitidos, burbujeo).
Observe si el enfermo respira sin dificultad o si le cuesta respirar; si tiene
dolor, tos, o si expulsa moco o sangre.
959

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo

electrnico: procedimientos., de la
Inspeccin General de Sanidad de
la Defensa.)

oAbdomen:
Para realizar la exploracin del abdomen el enfermo debe estar tumbado boca
arriba, sin almohada, respirando tranquilamente, y las piernas ligeramente flexionadas.
Interrogue al enfermo si presenta dolor, la zona o punto donde ms le duele,
hacia dnde se va (irradia), y en qu postura mejora. Tambin es importante conocer si el dolor vara con las comidas, al defecar o vomitar.
Colquese al lado derecho del enfermo y comience a palpar con las manos
extendidas y los dedos juntos. Se palpar suavemente todo el abdomen, aumentando ligeramente la presin en un segundo recorrido.
Cuando el paciente presente dolor, comience la palpacin por el lugar ms
alejado del mismo y vigile la cara del enfermo, pues a veces aparecen gestos de
dolor, ms indicativos que cualquier otra informacin.
El abdomen puede estar blando o duro, pueden aparecer puntos de dolor y
apreciarse bultos o masas. Si aparecen estos en la ingle, examine al paciente de
pie y tumbado, comprobando si el bulto vara de tamao. Invtele a toser, para
comprobar igualmente si el bulto crece.
Cuando exista dolor abdominal haremos una maniobra que consiste en apretar con la punta de los dedos en la zona derecha y baja del abdomen, unos centmetros por encima de la ingle (en el punto medio entre el hueso de la cadera y el
ombligo), y soltar bruscamente, pidiendo al enfermo que nos diga si le duele ms
al presionar o al soltar.
960

Si hay dolor efectuaremos tambin otra maniobra que consiste en situar los
dedos de ambas manos presionando por debajo de las ltimas costillas del lado
derecho del paciente, a la vez que se le invita a coger aire profundamente. Seale
si con la inspiracin aparece o no dolor.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico:

procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

oDorso o espalda:
En caso de dolor lumbar, practicaremos dos maniobras:
Con el paciente sentado sobre un asiento sin respaldo (cama), dar un
golpe seco y no muy intenso con el canto del puo en cada zona renal, a
ambos lados de las ltimas costillas, valorando si el dolor aumenta o no.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico: procedimientos.,

de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

961

Con el paciente acostado boca arriba, elevarle la pierna extendida (sin doblar la rodilla), comprobando si al hacerlo aparece o aumenta el dolor; si es
as, indique el ngulo que forman las piernas con la horizontal en ese momento. Efecte la maniobra con las dos piernas alternativamente, primero
con la sana.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico: procedimientos.,

de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

oExtremidades:
Si en el resto del cuerpo es importante observar la simetra, en las extremidades es fundamental. Siempre que se encuentre una alteracin en una de ellas, debe
compararse con la opuesta.
Explore:
Presencia de inflamaciones, hinchazn o varices.
Temperatura: si estn fras o calientes, y si hay diferencia de temperatura entre ellas.
Color: enrojecimiento, moratones
Deformidades.
Fuerza: para valorarla, pida al enfermo que le d la mano y apriete, que
empuje con el pie contra nuestra resistencia, sujetndole el tobillo
Sensibilidad: se explora con un bolgrafo, tocando simtrica y alternativamente ambas extremidades.
oPiel:
La inspeccin de la piel puede revelar signos de enfermedades generales o
procesos propiamente cutneos. Debe efectuarse, a ser posible, con luz natural.
Hay que valorar:
Cambios de coloracin: puede aparecer un tono amarillento, enrojecimiento, palidez o tonos azulados.
Lesiones localizadas, que pueden ser manchas, elevaciones o bultos, descamaciones, ampollas o vesculas, puntos de pus En estos casos hay que
describir el nmero, tamao y situacin de las mismas, sus lmites (bien o
962

mal definidos), la confluencia o proximidad con otras lesiones, su aspecto y

color, y si son dolorosas o indoloras. Identifique la lesin con alguna de las
figuras siguientes.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico: procedimientos., de la Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

oTumoraciones o bultos:
Los bultos deben explorarse palpando con la mano extendida y no solo con
las yemas de los dedos. Hay que determinar tanto su tamao como su dureza,
comparndolo con cosas conocidas (guisante, nuez, piedra).
Comprobar si estn fijos con la piel o esta se mueve por encima, y si son dolorosos o no.
963

 Despus de la radio-teleconsulta telefnica:

Se han de aplicar las recomendaciones teraputicas establecidas desde la Unidad de Telemedicina del Hospital Central de la Defensa.
Mantener la vigilancia del paciente.
Informar de cualquier incidencia que afecte al estado del paciente o a la aplicacin de las medidas recomendadas, solicitando una nueva teleconsulta.
Se debe informar en el momento que el paciente/pacientes sean transferidos a
unidades sanitarias.
Procedimiento de realizacin de teleconsultas por correo electrnico
Lotus Notes de la Intranet de Defensa

Correo electrnico va Internet

Direccin: telemedicina

Direccin: telemedicina@oc.mde.es

PROCEDIMIENTO:
El procedimiento de una teleconsulta por correo electrnico, de acuerdo con
la Ley de Autonoma del Paciente y la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, se
compone de dos correos electrnicos:
Primer correo o de filiacin del paciente:
Este correo en el apartado Asunto, debe recoger un nmero de referencia,
que ser el mismo que est contemplado en el Asunto del segundo correo.
Los datos de filiacin del paciente a recoger son: nombre, apellidos, DNI/
TMI/N. pasaporte, n. de ISFAS, edad, sexo, empleo, unidad, ubicacin
Segundo correo o informacin clnica y pruebas realizadas:
En Asunto debe figurar el nmero de referencia del primer correo electrnico.
El correo contendr toda la informacin clnica del caso de forma annima,
como se describe a continuacin.
Protocolo de redaccin de la informacin clnica para teleconsultas por correo
electrnico:
Cmo hacer la consulta?:
964

Antes de enviar los correos se deben recoger todos los datos sobre el caso, siguiendo el orden establecido en las siguientes instrucciones. Piense que una buena
recogida de datos facilita la labor del mdico y determina una mejor calidad de
la teleconsulta.
DE LA EXACTITUD DE LA INFORMACIN QUE SE TRANSMITA, DEPENDER LA CALIDAD DE LA TELECONSULTA

En la teleconsulta se debe informar sobre tres apartados esenciales:

oQu le pasa?:
Describiremos lo que siente el paciente (sntomas como dolor, picor, nuseas), y tambin lo que podemos comprobar (signos como tos, vmito, diarrea). Es muy importante sealar el motivo principal de la consulta.
oDesde cundo?:
Cundo comenz a notarlo, el da y, si es posible, incluso la hora.
oA que lo atribuye?:
Si lo relaciona con alguna actividad: comida, bebida, ejercicio.
La segunda fase de la recogida de informacin consiste en precisar los signos y sntomas referidos, como:
oEl dolor, uno de los sntomas ms comunes, ofrece la oportunidad de una
mayor definicin:
Dnde le duele y hacia dnde va el dolor?, indicndolo en las lminas
de situacin de sntomas o lesiones.
Cmo es el dolor?: Continuo o intermitente / Profundo o superficial
/ Suave o intenso, valore de 1 a 10 / Opresivo, punzante, quemante /
De inicio brusco o gradual.
Cundo le duele?: Tiene relacin con las comidas, el movimiento, posicin
Con qu se alivia o empeora?: medicacin, comidas, posturas,
oCon respecto a vmitos, flemas, orina o deposiciones, debemos apuntar:
cantidad y frecuencia. Aspecto y consistencia. Color y olor. Presencia de
sangre o pus. Describa el color de la orina.
965

 La respuestas a las teleconsultas, mostrar en Asunto, el nmero de referencia de la teleconsulta solicitada.
Ejemplo correo:
oPrimer Correo: datos de filiacin. En Asunto n. de referencia.

oSegundo correo: Informacin clnica y pruebas realizadas.

(Fotos extradas: Manual Teleconsultas radio-telefnicas

y por correo electrnico: procedimientos., de la
Inspeccin General de Sanidad de la Defensa.)

Bibliografa
Gua Radio-Mdica del Instituto Social de la Marina.
Todas las imgenes han sido extradas del manual de Procedimientos de solicitud
y realizacin de teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico de las
Fuerzas Armadas.

966

Autoevaluacin
1.Cuntos correos deben enviarse para realizar una teleconsulta por correo
electrnico?:
a.Tantos como estime el paciente.
b.Al menos dos, uno con los datos de filiacin del paciente y un nmero
de cdigo generado por quien realiza la teleconsulta y otro con la informacin clnica del caso en modo annimo.
c.Un correo electrnico con toda la informacin pertinente a la teleconsulta.
d.Tres correos, uno de presentacin, otro con los datos de filiacin del paciente y la historia clnica y otro con los datos de la persona que atiende
en el punto remoto.
2.Cul es el procedimiento de eleccin para la realizacin de una teleconsulta por correo electrnico?:
a.Correo de la Intranet del Ministerio de Defensa.
b.Correo de Internet.
c.Whatsapp.
d.Da igual la va. El caso es que llegue.
3.Cul de los siguientes medios de comunicacin no es adecuado para realizar una teleconsulta:
a.Terminal satlite.
b.Telfono mvil corporativo.
c.Radio.
d.Mensajero.
4.Cundo se realizar una teleconsulta radiotelefnica?:
a.Nunca.
b.Siempre.
c.Solo cuando haya riesgo vital.
d.Ante cualquier emergencia de tipo sanitario, accidente o enfermedad,
o siempre que surja un problema sanitario que plantee dudas y no se
disponga de la presencia de personal del Cuerpo Militar de Sanidad
que la pueda atender telefnica o fsicamente, o si el ms caracterizado
de este que se encuentre presente en la zona decida que es necesario
utilizar este procedimiento.

967

Ecofast
Introduccin
Las aplicaciones de los ultrasonidos, en el campo de la medicina, han crecido
considerablemente en los ltimos decenios, gracias en buena medida a los avances
tecnolgicos, que han hecho posible que los equipos ecogrficos cada vez ofrezcan una mejor calidad de imagen, con un peso y tamao menor hasta poder ser
porttiles.
Todo esto ha propiciado que la ecografa como apoyo al diagnstico y al tratamiento no fuera exclusivo del mbito hospitalario y se haya extendido su uso
a la emergencia extrahospitalaria, por citar un ejemplo, hasta tal punto que se
ha generalizado la frase de que el ecgrafo ser el fonendoscopio del mdico del
siglo xxi.
El objetivo de este captulo se centra en uno solo de los muchos usos de los
ultrasonidos, y es el protocolo de aplicacin de la ecografa en la valoracin secundaria del paciente politraumatizado segn la doctrina ATLS (advanced trauma life support) del Colegio Americano de Cirujanos. Se remite al lector que
desee profundizar en el vasto campo del conocimiento de los ultrasonidos a los
textos que aparecen en las referencias bibliogrficas, recomendando los captulos
del empleo del ecgrafo en el diagnstico del neumotrax, en la confirmacin
de la intubacin correcta y en la canalizacin de accesos venosos perifricos y
centrales.
No cabe discusin sobre la superioridad en cuanto a informacin diagnstica
del TC (tomografa computerizada) sobre la ecografa, pero no siempre el paciente politraumatizado est en condiciones de poder soportar el tiempo que requiere
esa prueba, con lo que en estos casos cobra especial relevancia el protocolo FAST,
siendo informacin suficiente junto a la anamnesis y la propedutica para tomar
la decisin quirrgica y realizar una laparotoma-toracotoma exploradora.
Hace no demasiados aos, si no se dispona de la posibilidad de diagnstico
por imagen, la nica opcin de evidenciar una hemorragia abdominal era la puncin lavado peritoneal, tcnica cruenta y no exenta de iatrogenia, con lo que el
avance que ha supuesto la ecografa es considerable.
El objetivo de la eco FAST no es diagnosticar el origen del sangrado intraperitoneal, ni objetivar si el traumatismo ha producido una laceracin, un desgarro
o un estallido de rgano slido, o una perforacin intestinal, o un largo etc., el
objetivo no es otro sino constatar que existe una hemorragia dentro de la serosa
peritoneal o del saco pericrdico y no es primordial detectar de dnde proviene.
968

Cuando se realice la laparotoma o la toracotoma ya localizar el cirujano el foco

hemorrgico y realizar la tcnica quirrgica de hemostasia apropiada.
Ante este tipo especial de paciente, con el antecedente traumtico, se asume
que toda coleccin lquida que se aprecie es hemorrgica.
Concepto
La denominacin de ecografa segn protocolo FAST, o abreviadamente eco
FAST, procede del acrnimo formado por focused assessment with sonography in
trauma (en castellano focos de valoracin ecogrfica en el trauma), y nada tiene
que ver con el adjetivo fast (rpido en ingls).
La razn de este protocolo de utilizacin de la ecografa en el paciente politraumatizado, radica en que en un paciente de estas caractersticas en posicin de
decbito supino, por la lordosis fisiolgica lumbar, si presenta sangrado intraperitoneal, esa coleccin sangunea se va a localizar preferentemente por gravedad
en los recesos peritoneales ms declives, que son el espacio hepatorrenal o de
Morrison, el espacio esplenorrenal o de Koller, y el espacio rectouterino en la
mujer y rectovesical en el varn o de Douglas. La sonda ecogrfica por tanto, se
colocar en las posiciones de observacin de estos espacios o recesos y no en otros
porque la patologa del politraumatizado es tiempo dependiente (la mortalidad
aumenta un 1% cada 3 minutos de demora quirrgica), y este protocolo requiere
solamente 1 o 2 minutos en manos normalmente adiestradas y 30 segundos en
manos expertas.

(FotoS extradaS: www.sonoguide.com)

Adems de los tres espacios mencionados anteriormente, tambin se explora

el espacio pericrdico desde el epigastrio, que en condiciones de normalidad es
un espacio virtual, pero si est ocupado por cualquier coleccin lquida, como
sangre, se evidencia en las pruebas de imagen.
Como muestra la figura anterior, en los puntos de exploracin sealados
como 2 y 3, si el ecografista inclina la sonda ligeramente a craneal podr visuali969

(Foto extrada: www.sonoguide.com)

zar el estado de los senos pleurales costofrnicos y detectar colecciones lquidas

(hemotrax) sin apenas demora de tiempo.
Material necesario
La sonda ecogrfica que se utiliza en este protocolo es la sonda abdominal
o convex, que por su rango de frecuencia (2-5 MHz) y por la forma del haz de
ultrasonidos la hacen idnea.
Descripcin de la tcnica
Es imprescindible familiarizarse con las posiciones estndar de la sonda al
comenzar la exploracin, y relacionarlo con la orientacin espacial de la imagen
que nos ofrece la pantalla, y la correcta alineacin de la marca de orientacin de
la sonda y la de la imagen.
Con la sonda en posicin transversal con respecto al eje mayor del cuerpo, la
imagen de la pantalla se lee como si fuera un TC, la parte derecha del paciente
est a la izquierda de la imagen, la parte izquierda del paciente a la derecha de la
imagen, la parte ventral del paciente en la parte superior de la imagen, y la parte
dorsal del paciente en la parte inferior de la imagen.
Con la sonda en posicin longitudinal, cambia con respecto a lo anterior, ahora la parte ventral y dorsal del paciente aparece en la parte superior e inferior
respectivamente de la imagen al igual que antes, pero la parte izquierda de la
imagen representa la zona craneal del paciente, y la parte derecha de la imagen la
zona caudal del paciente.
Por esta razn, es muy importante saber en todo momento cmo tenemos
colocada la sonda para poder orientarnos espacialmente en la imagen de la pantalla.
970

Resulta bastante didctico imaginarse que el haz de ultrasonidos es como un

filtro de caf que penetra en el abdomen, y as dependiendo de si lo introducimos
en transversal o en longitudinal nos mostrar la anatoma de un modo u otro.
Sin querer entrar en detalle en la escala de grises de la imagen ecogrfica, que
hara excesivamente extenso este captulo, si merece unas palabras sealar que el
lquido, como la sangre, se aprecia de color negro (hipoecognico), y las membranas de recubrimiento de las vsceras macizas adquieren un aspecto blanquecino
(hiperecognicas).
A continuacin describiremos cada una de las posiciones de exploracin.

(Foto propiedad del autor)

El primer punto de exploracin, localizando la sonda en la regin subxifoidea como muestra la figura anterior, trata de obtener la imagen de las 4 cmaras
cardiacas. Obsrvese que las aurculas quedan en la parte inferior de la pantalla y
los ventrculos encima, pero lo importante es detectar la presencia de hemopericardio (hipoecognico) alrededor del corazn, de mayor o menor cuanta, ya que
la repercusin hemodinmica nos la dar la situacin clnica del paciente, que
depende del volumen de la coleccin, de la velocidad de llenado y de mltiples
factores.
El segundo punto de exploracin, con la sonda por debajo del ltimo arco
costal derecho a nivel de la lnea axilar anterior, nos muestra el rin derecho en
971

Imagen de las 4 cmaras cardiacas. (Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

Presencia de hemopericardio (hipoecognico)

alrededor del corazn.(Fotos extradas: www.
reeme.arizona.edu)

Presencia de hemopericardio (hipoecognico) alrededor del corazn.

(Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

corte longitudinal y su unin al parnquima heptico. Si a este nivel no se observa

se desplaza la sonda hacia la lnea axilar media hasta que se localicen las estructuras, y si aun as no se consigue se desplaza la sonda a craneal siguiendo la lnea
axilar media hasta el ltimo espacio intercostal, para ello es importante elevar el
miembro superior derecho para abrir los espacios intercostales, y si el paciente
puede colaborar pedirle que realice una inspiracin profunda y mantenga el aire
unos segundos provocando as que el diafragma descienda con lo que se aproxima
el rin a la sonda. Es importante visualizar el polo superior e inferior del rin
para no pasar por alto una coleccin pequea. En condiciones normales el parnquima heptico y la cortical renal estn ntimamente unidos, con una estructura
lineal hiperecognica entre ambos que es la unin de la cpsula renal y la cpsula
heptica. En caso de sangre localizada en este receso peritoneal se observar un
menisco hipoecognico entre ambas cpsulas.
El tercer punto de exploracin, con la sonda por debajo del ltimo arco costal
izquierdo a nivel de la lnea axilar posterior, se aprecia el rin izquierdo en corte
longitudinal y adyacente el parnquima esplnico. En caso de no observarse se
desplaza la sonda hacia la lnea axilar media y hacia craneal hasta el ltimo espa972

Segundo punto de exploracin.

(Foto propiedad del autor)

Rin derecho en corte longitudinal y su unin

al parnquima heptico.
(Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

Menisco hipoecognico entre ambas cpsulas. (Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

cio intercostal, con las mismas maniobras facilitadoras que en el punto anterior.
Paralelamente al receso peritoneal hepatorrenal, aqu la lnea hiperecognica se
forma por la unin de la cpsula renal y la cpsula esplnica, y de existir sangre
en este espacio se observara una coleccin lenticular hipoecognica entre ambas.
Este punto en ocasiones resulta difcil de valorar por la localizacin anatmica
del bazo, ya que est ms protegido por la parrilla costal y ms posterior, con lo
que la presencia de gas en la cmara gstrica o en el ngulo esplnico del colon,
adems de las propias costillas dificultan la propagacin de los ultrasonidos.
El cuarto punto de exploracin, con la sonda por encima de la snfisis del
pubis angulada hacia caudal en posicin transversal o longitudinal, nos muestra
la vejiga de la orina (mayor o menor segn el volumen que contenga) y las estructuras plvicas del varn (prstata, vesculas seminales) o de la mujer (tero,
vagina). La coleccin hipoecognica se observa en la cara dorsal de la vejiga en
el varn o en la cara dorsal del tero en la mujer, si el hematoma es voluminoso
puede llegar incluso hasta la cara craneal de la vejiga. En mujeres en edad frtil
alrededor del momento de la ovulacin de su ciclo menstrual, puede observarse
una pequea coleccin lquida en este espacio rectouterino, que no debe confundirse con hemorragia intraperitoneal. La vejiga de la orina con contenido facilita
la exploracin, por lo que si cabe la opcin, es conveniente retrasar el sondaje
vesical hasta terminar la valoracin.
973

Tercer punto de exploracin.

(Foto propiedad del autor)

Rin izquierdo en corte longitudinal y

adyacente el parnquima esplnico.
(Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

Coleccin lenticular hipoecognica. (Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

Los cuatro puntos de exploracin no estn a la misma profundidad con respecto a la superficie abdominal, por lo que es necesario ajustar el parmetro de
la profundidad en el ecgrafo para centrar en la pantalla la estructura que deseamos valorar, y que no aparezca muy arriba y pequea en la pantalla o muy
abajo e incompleta. Resulta de ayuda la escala numrica en centmetros que suele
aparecer en la parte derecha de la pantalla y nos indica la profundidad del haz de
ultrasonidos.

Snfisis del pubis angulada hacia caudal en posicin Snfisis del pubis angulada hacia caudal en posicin
longitudinal. (Foto propiedad del autor)
transversal. (Foto propiedad del autor)

974

Estructuras plvicas del varn.

(Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu).

Estructuras plvicas de la mujer.

(Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

Coleccin hipoecognica cara dorsal del tero en la mujer.(Fotos extradas: www.reeme.arizona.edu)

Tambin son importantes el botn de congelar la imagen para poder analizarla con ms detenimiento, y la ruleta de aumentar o disminuir la ganancia para
tener mejor definicin de la imagen.
Bibliografa
DEL CURA J. L., Pedraza S., Gayete A. Radiologa Esencial, SERAM. 1 ed.
Panamericana, Madrid (Espaa), 2010.
KRNER Markus, MD, Michael M. Krtz, MD, Christoph Degenhart, MD,
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HOFER Matthias. Curso Bsico de Ecografa. 5 ed. Panamericana; Madrid (Espaa) 2006.
Ultrasonido en Trauma en www.sonoguide.com.
Exploracin ecogrfica abdominal en www.sonosite.com.
KIRKPATRICK AW., Sirois M., Laupland KB., et al. Prospective evaluation of
hand-held focused abdominal sonography for trauma (FAST) in blunt abdominal trauma. Can J Surg 2005; 48: 453460.
975

SCALEA TM., Rodrguez A., Chiu WC., et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma 1999; 46: 466472.
Autoevaluacin
1.Seale la respuesta correcta:
a.En el paciente politraumatizado en estado de shock si no se observan
signos de sangrado externo hay que sospechar la existencia de hemorragia abdominal.
b.La hemorragia abdominal siempre provoca un vientre en tabla.
c.Toda hemorragia abdominal requiere un tratamiento quirrgico.
d.La presencia de hemopericardio obliga a hacer una toracotoma.
2.Seale la respuesta falsa:
a.La ecofast se realiza solo cuando el paciente llega al hospital.
b.La ecofast se puede hacer en un helicptero medicalizado.
c.Segn la doctrina ATLS se realiza en la valoracin secundaria.
d.No solo los radilogos realizan la ecofast.
3.Qu regin abdominal de las siguientes no se explora en la ecofast:
a.Hipocondrio derecho.
b.Hipocondrio izquierdo.
c.Hipogastrio.
d.Fosa inguinal derecha.
4.La gravedad del paciente depender principalmente:
a.Del volumen de la hemorragia que se observe en la ecofast.
b.Del nmero de focos ecogrficos donde se observe hemorragia.
c.De la situacin clnica del paciente.
d.De si presenta hemotrax o no.
5.Para valorar el espacio hepatorrenal debemos localizar en un primer momento:
a.La lnea clavicular media.
b.La lnea axilar anterior.
c.La lnea axilar posterior
d.El ltimo espacio intercostal derecho.

976

Ciruga control del dao

Ciruga de control de daos torcicos

Introduccin
Se define as a la prctica quirrgica que consiste en realizar maniobras simples y rpidas con la finalidad de controlar las hemorragias severas y la contaminacin por ruptura de vsceras huecas en pacientes declarados in extremis.
El objetivo es acortar los tiempos quirrgicos para continuar la reanimacin
en la unidad de terapia intensiva, difiriendo as las reparaciones definitivas.
El trauma torcico representa una causa importante de mortalidad en el paciente politraumatizado. Es causa directa de 25% de las muertes por lesiones y
contribuye al deterioro de una gran parte de pacientes politraumatizados.
Dada la epidemiologa y cinemtica de las lesiones del trax, el manejo no operatorio es una variante teraputica comn, con altas tasas de xito. Sin embargo, el
trauma penetrante, sobre todo el causado por proyectil de arma de fuego, comnmente compromete varios rganos y genera un serio deterioro hemodinmico y
respiratorio, siendo en muchos casos, necesario intervenir quirrgicamente.
Cuando se valoran los mecanismos especficos de la lesin, el trauma torcico
general requiere manejo operatorio en 10% de los casos; el trauma penetrante por
arma blanca demanda intervencin quirrgica en un 15% de los casos y hasta el
30% de los pacientes que sufren heridas por proyectil de arma de fuego requieren
tratamiento quirrgico.
Las lesiones torcicas pueden ser devastadoras debido a que las estructuras
que se lesionan pueden provocar la muerte por desangramiento en minutos, por
979

lo cual cualquier tcnica que se emplee debe ser rpida y simple, para posteriormente realizar algn procedimiento definitivo.
Concepto
La estrategia de control de daos ha mostrado en reiteradas ocasiones su utilidad al instituirla oportunamente en pacientes que sufren lesiones con alto ndice
de gravedad.
Las lesiones complejas torcicas requieren tcnicas de estabilizacin que garanticen la supervivencia del paciente hasta la posibilidad de la correccin quirrgica definitiva, de ah nace el concepto de ciruga de control de daos.
En el caso del trax se limita a tcnicas de control vascular del hilio pulmonar, realizacin de tractotomas pulmonares y la toracotoma en el cuarto de
parada.
La hemorragia exanguinante o desangramiento se define como la prdida de
ms del 40% de volumen circulante a un ritmo de 250 ml/minuto, si no se controla
esta el paciente puede morir en menos de10 minutos.
El conocimiento de este concepto pone de relieve en la dcada de los 90 a un
tipo de pacientes gravemente lesionados y con shock profundo al que se denomin in extremis, el cual si no se resuelve de manera inmediata fallecen rpidamente. Estos pacientes que antes fallecan en el lugar del accidente, ahora gracias
a los adelantos y a la mejora en los tiempos de respuesta de los servicios prehospitalarios, hacen cada vez ms cotidiano su ingreso a unidades de shock-trauma.
Si consideramos que en un porcentaje importante de los casos las causas que
los provocan son debidas a lesiones de estructuras torcicas como corazn, pulmn o grandes vasos, adems de rganos slidos intraabdominales hace necesario el conocer y dominar todas las tcnicas de control de este tipo de hemorragia
a la vez de conocer la reanimacin adecuada de este tipo de pacientes.
Si bien el concepto de control de daos se inicia en la Segunda Guerra Mundial con el manejo de las lesiones hepticas, en la actualidad el uso de armas de
alto poder lesivo junto con la aparicin de vehculos cada vez ms rpidos ha
incrementado el tipo y nmero de lesiones de los pacientes, as como su gravedad,
sobre todo en poblacin civil. El punto ms importante de la ciruga de control de
daos es realizar una ciruga abreviada en poco tiempo junto a una reanimacin
adecuada de los parmetros fisiolgicos anormales.
El concepto de coagulopata, acidosis e hipotermia que no son una causa inicial de la catstrofe, sino una manifestacin tarda de un trastorno importante
980

del equilibrio molecular, celular y hemodinmico del paciente y que son consecuencia del shock hemorrgico, hacen que nazca al final de la dcada de los
80 el concepto de ciruga de control de daos. En su inicio se contrapuso a los
conceptos de ese momento basados en la reparacin total y de primera intencin
de todas las lesiones del paciente que estaban en boga entre la dcada de los 70 y
80 debido a los avances tecnolgicos y que lo nico que causaron fue un aumento
de la morbimortalidad.
La ciruga de control de daos se inicia con el empaquetamiento heptico
y con la reoperacin programada despus de corregir la acidosis, hipotermia y
coagulopata, y se extiende rpidamente a otras reas anatmicas del paciente
traumatizado. Y es as como las maniobras abdominales conceptualizadas como
empaquetamiento son ampliadas con tcnicas vasculares como uso de shunt
temporales, rotacin del hilio pulmonar como mtodo de control de hemorragia
pulmonar, tractotoma para control de vasos sangrantes pulmonares, uso de pinzamientos temporales y la utilizacin de sondas de baln en heridas miocrdicas.
Esta estrategia consiste en varios pasos, diseados para aplicarse en el ambiente prehospitalario: departamento de urgencias; quirfano (lo que propiamente se conoce como ciruga de control de daos [CCD]); y unidad de cuidados
intensivos, hasta que se hayan llevado a cabo los procedimientos definitivos.
A pesar de que esta ciruga no resuelve la totalidad de problemas en el primer
tiempo hace que la hemorragia ceda dando la oportunidad de reanimar y corregir todas las consecuencias que el choque produce al organismo, preparando
al paciente para una reintervencin programada en mejores condiciones para el
paciente.
La ciruga de control de daos consiste en varias medidas temporales y rpidas que tienen como fin nico detener el sangrado, controlar la contaminacin y
estabilizar al paciente, dejando para un tiempo posterior la ciruga definitiva, una
vez con el paciente recuperado y la acidosis, coagulopata e hipotermia revertidas.
Fases
El trmino de control de daos describe un enfoque sistemtico de tres etapas, cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que
culmina con el fallecimiento del paciente. La primera etapa es el control de la
hemorragia retrasando la reconstruccin definitiva para pasar a la segunda etapa que es la estabilizacin en el rea de terapia intensiva corrigiendo la acidosis,
hipotermia y coagulopata. Una vez que se ha restaurado la fisiologa normal
se procede a la reoperacin para realizar la correccin quirrgica definitiva. De
esta manera se entiende un tipo de correccin quirrgica en tiempos, tambin
conocida como ciruga abreviada y que en el caso del trax se denomina toracotoma abreviada.
981

La ciruga de control de daos es en tres etapas:

Primera etapa: control de hemorragia y fuga area.
Segunda etapa: resucitacin en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia,
acidosis, y coagulopata.
Tercera etapa: tratamiento definitivo de las lesiones.
Indicaciones
La ciruga de control de daos en trax debe realizarse cumpliendo unas indicaciones tcnicas y fisiolgicas especficas, y no solo a juicio del cirujano; tales
indicaciones son:
Indicaciones tcnicas preoperatorias:
oVctimas en masa.
oLesin abdominal mayor asociada a trauma multisistmico, fractura plvica abierta, lesin grave extraabdominal o amputacin traumtica.
oNecesidad de toracotoma en el departamento de urgencias.
oPresencia de hipotensin, coagulopata o acidosis sostenidas.
oNecesidad de uso adjunto de angioembolizacin.
Indicaciones tcnicas operatorias:
oNecesidad intraoperatoria de toracotoma.
oLesin vascular torcica o abdominal mayor.
oLesiones hepticas complejas.
oPresencia de isquemia o edema intestinal.
Indicaciones fisiolgicas:
oHipotermia 34 C.
oAcidosis pH 7,2.
oBicarbonato srico 15 mEq/l.
oTransfusin 4,000 ml de concentrados de hemates.
oTransfusin 5.000 ml de concentrados de hemates y dems productos
hemticos.
oReemplazo intraoperatorio de volumen 12.000 ml.
oPrdida estimada de sangre 5.000 ml.
oEvidencia manifiesta de coagulopata intraoperatoria.
En el trax, la CCD consiste en:
Colocacin de sondas pleurales.
982

 Cardiorrafia simple con sutura.

Pinzamiento vascular para control de sangrado o redistribucin de flujos.
Ligadura vascular.
Neumorrafia, reseccin no anatmica, tractotoma pulmonar y neumonectoma.
Empaquetamiento.
Evacuacin del hemopericardio y hemotrax masivo.
Masaje cardiaco abierto.
Control de fugas areas y gastrointestinales.
Cierre temporal de cavidades.
Procedimientos quirrgicos mayores
La toracotoma abreviada o ciruga de control de daos torcicos incluye tcnicas como son la toracotoma en el cuarto de shock que fue la primera tcnica
descrita en trax, la tractotoma pulmonar, que es la segunda tcnica y por ltimo
la torsin del hilio pulmonar a 180 grados o la utilizacin para ello de pinzas o
torniquetes en el hilio pulmonar.
1.Toracotoma en el cuarto de shock
Durante los aos sesenta la toracotoma era un procedimiento que solamente
se realizaba en el quirfano; en el ao de 1970 nace el concepto de toracotoma
en el rea de urgencias indicado en pacientes moribundos cuyo mecanismo de
trauma era las lesiones penetrantes, posteriormente se extendi a pacientes con
trauma extratorcico y finalmente en trauma cerrado de trax.
Las indicaciones en relacin a quin, cmo y dnde realizar este procedimiento con el paso del tiempo se han ido modificando, de tal modo que en la actualidad, las indicaciones que en consenso se aceptan y que han demostrado su
utilidad son:
Lesiones torcicas penetrantes que se presentan con datos de taponamiento.
Lesiones penetrantes que causan hemorragia masiva en el trax.
Heridas cardiacas.
Lesiones penetrantes abdominales con lesiones de grandes vasos y sospecha
de embolismo areo.
Cabe aclarar que la indicacin de todas las anteriores que mejor supervivencia
ha obtenido son aquellos pacientes que han sufrido una lesin cardiaca penetrante y llegan al centro de trauma despus de un tiempo de traslado breve y en los
cuales se comprueba la existencia de parmetros fisiolgicos como reactividad
pupilar, respiracin aunque sea agnica, existencia de tensin arterial medida,
movimientos espontneos de las extremidades o la actividad elctrica cardiaca.
983

 Toracotoma inmediata de emergencia o de resucitacin:

Es aquella que se efecta sin preparacin previa del paciente y se lleva a cabo
en el departamento de emergencia o en el quirfano, considerada como parte
inicial de la toracotoma de resucitacin inicial.
Toracotoma temprana:
Se efecta con preparacin previa del paciente, en quirfano y bajo circunstancias ms controladas, y de estabilidad del paciente.
oTemprana urgente: sin ningn estudio complementario previo.
oTemprana no urgente: da tiempo para preparar al paciente y efectuar
estudios complementarios previos.
Una vez abierto el trax, deben realizarse solo 4 maniobras durante la toracotoma de emergencia:
oCortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el pulmn.
oAbrir el pericardio y clampar o suturar una herida cardiaca.
oRealizar masaje cardiaco a cielo abierto.
oClampar el hilio pulmonar o torsin del mismo si est sangrando activamente.
oEn forma intermitente clampar la aorta torcica descendente supradiafragmtica o efectuar compresin digital de la misma.
Los objetivos de la toracotoma de extrema urgencia:
Liberar el taponamiento cardiaco.
Controlar la hemorragia cardiaca o la hemorragia intravascular torcica.
Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural.
Masaje cardiaco abierto.
Oclusin temporal de la aorta, para redistribuir el flujo sanguineo a miocardio y limitar la hemorragia infradiafragmtica.
La oclusin de la aorta, por disminuir al 10% de lo normal el flujo sanguneo
al abdomen, riones y mdula, solo debe usarse, en las siguientes circunstancias:
Lesin cardiaca penetrante, con signos vitales presentes, y tiempo de traslado breve.
Pacientes en paro cardiaco y trauma torcico, si llegan al departamento de
emergencias con signos vitales
Pacientes con hemorragia abdominal exanguinante.

984

La toracotoma de emergencia est contraindicada, en pacientes con trauma

torcico, cerrado o penetrante que no presentan ningn signo vital en el departamento de emergencia o en la escena.

Toracotoma de emergencia.
(Foto extrada de: www.jaypeejournals.com)

2.
Tractotoma pulmonar
Es una tcnica til en lesiones perforantes pulmonares con trayecto que no
involucra las vas areas o los vasos hiliares pulmonares. Desde su aparicin en
la dcada de los aos 90 permiti el control de lesiones perforantes torcicas, de
forma fcil y rpida. Consiste en la introduccin de dos pinzas vasculares largas
a travs de las lesiones, apertura del parnquima pulmonar entre las dos pinzas y
ligadura selectiva de los vasos sangrantes.

Tractotoma pulmonar. (Foto extrada de: www.bvs.sld.cu)

985

Esta tcnica tambin se puede realizar utilizando engrapadoras lineales. Al

final se cierran los bordes de la tractotoma con sutura o con las mismas engrapadoras. Su objetivo es detener la hemorragia y / o aerorragia con el procedimiento
ms rpido y simple.
Se deben evitar las grandes resecciones anatmicas por su elevada morbimortalidad, y realizar los procedimientos con suturas mecnicas.
Las resecciones pulmonares por trauma torcico presentan tasas de mortalidad segn la literatura entre 55 y 100%, la tractotoma presenta menor mortalidad y es una tcnica segura.
3.Torsin pulmonar a 180 grados
Una extensin de los procedimientos de control de daos a nivel torcico son
las tcnicas de control de la hemorragia, entre las que se encuentra la torsin a
180 grados del hilio pulmonar.
Los primeros informes de esta tcnica se limitaban a casos aislados en donde
se demostraba el xito de la tcnica de control vascular del hilio pulmonar a travs
de la torsin a 180 grados, en donde la tcnica consiste en la seccin del ligamento
pulmonar inferior a fin de poder rotar sobre su eje al pulmn con la compresin
de las estructuras vasculares sobre el bronquio, a la vez que al torcer el bronquio
se previene el embolismo areo.
Una alternativa es la colocacin de cintas umbilicales o bien torniquetes de
hule para el mismo fin sobre el hilio pulmonar, con lo cual se detiene la hemorragia dando tiempo para estabilizar al paciente y poder realizar la correccin
quirrgica posterior.
sta es una tcnica rpida y simple que no requiere equipo ni entrenamiento
especial. Esta tcnica adems de hacer un adecuado control de la hemorragia
previene la embolia area. Y se puede emplear en las reas de ciruga de urgencias.
Procedimientos quirrgicos accesorios:
Son una serie de procedimientos que puede ser necesario realizar sobre el paciente, y que en algunos casos pueden llegar a resolver por s mismos el cuadro sin
necesidad de uno de los procedimientos menores.
4.Tubo de drenaje torcico
Es considerado como uno de los procedimientos menores en el tratamiento
de las lesiones torcicas, aunque por s mismo puede llegar a resolver gran parte
de los cuadros agudos. Es de indicacin el tratamiento del neumotrax y el hemotrax.
986

 Neumotrax
Habitualmente se encuentra asociado a hemotrax. En trauma cerrado,
acompaa a la contusin severa en un 20% como nica manifestacin.
Si es muy pequeo, puede constituir un neumotrax oculto. Ante la evidencia
de un neumotrax o ante la presencia de enfisema subcutneo, aun sin evidencia
radiogrfica de lesin, o en pacientes que deban someterse a asistencia respiratoria mecnica, se colocar un drenaje pleural.
Hemotrax
Es la presencia de sangre en el espacio pleural. El tratamiento inicial es el
drenaje con tubo torcico, esto permite evacuar la sangre y monitorizar la evolucin. Si el paciente pierde ms de 250 cm3 por hora durante ms de 4 horas, o
tiene signos de descompensacin hemodinmica ser sometido a toracotoma. Si
persiste con sangrado, pero sin anormalidad de los parmetros hemodinmicos,
se indica la ciruga videoasistida.

Tubo de drenaje torcico. (Foto extrada de: cirujanablasto.blogspot.com)

5.Situaciones especiales
Lesiones laringotraqueales
Las lesiones en la zona I y II del cuello, deben ser abordadas por cervicotoma,
si es necesario se prolongar con una esternotoma media parcial o total.
987

Si hay una transeccin laringo-traqueal despus de la cervicotoma, se busca

digitalmente el cabo distal, se toma con pinzas allis, se tracciona y se intuba,
ventilando correctamente al paciente, para luego una vez compensado, efectuar
una anastomosis trmino-terminal, pudiendo efectuar una traqueostoma de proteccin distal a la lesin. Si tiene lesiones asociadas en mediastino superior, sera
de eleccin la esternotoma media, aunque el cirujano general puede no estar
entrenado en este tipo de abordajes.
Lesiones traqueales intratorcicas o bronquiales
Las lesiones traqueales intratorcicas o bronquiales derechas o proximales izquierdas, a menos de dos centmetros de la carina pueden abordarse por toracotoma posterolateral derecha.
Lesiones perforantes transmediastnicas
El paciente inestable deber someterse a la exploracin quirrgica ante la
eventualidad de una lesin cardiaca o de grandes vasos.
Trauma vascular torcico
Se refiere a lesiones de aorta ascendente, descendente, troncos braquioceflicos, arteriales y venosos. Arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, vena
cava superior, vena cigos, segmento intratorcico de la vena cava inferior, arteria
subclavia izquierda y arteria cartida primitiva izquierda.
Lesiones de grandes vasos: aorta torcica, cava, vena azigos
Se presentan generalmente en pacientes inestables, agnicos, se los debe abordar por toracotoma anterolateral de resucitacin, con prolongacin, si es necesario transesternal.
La mortalidad global de traumatismos articos, oscila entre 60 a 80%. En las
lesiones con supervivencia, el mtodo de reparacin ms usado es el clampado
lateral y la sutura de la lesin. En heridas ms complejas es necesario colocar un
injerto de Dacron o politetrafluoretileno.
Las lesiones de venas cavas, de altsima mortalidad, se reparan con suturas
venosas laterales.
Lesiones de vena cigos, revierte su importancia en las lesiones asociadas.
Debe abordarse por abordaje anterolateral, y se procede a su ligadura.
Las lesiones de aorta descendente en trauma cerrado, habitualmente los pacientes
se mantienen estables, se debern reparar por cirujano cardiaco de forma programada.
988

La lesin por debajo de la subclavia izquierda es reparada a travs de una toracotoma posterolateral izquierda, por 4 espacio intercostal, con intubacin selectiva.
Lesiones del estrecho torcico
Las lesiones del tronco innominado, arteria subclavia derecha y cartida derecha e izquierda se deben tratar con esternotoma media con prolongacin cervical
o supraclavicular.
La lesin de la arteria subclavia izquierda, requiere toracotoma anterolateral
izquierda por 3 o 4 espacio para su control proximal. El control distal se logra a
travs de una incisin supraclavicular, y a continuacin se busca la lesin arterial.
Para la exploracin de un hematoma mediastnico, se sugiere la visualizacin
y ligadura del tronco braquioceflico venoso. Esto permite explorar la cara superior del arco artico y sus ramas. Seguido de la identificacin del tronco innominado arterial y su bifurcacin, y finalmente la apertura de pericardio, permitiendo visualizar y controlar los vasos del estrecho superior.
Conclusiones
Es importante para el cirujano cardiotorcico el conocimiento de las tcnicas
antes descritas. El retomarlas o bien aplicarlas en nuestro medio mejora la supervivencia y las complicaciones de los pacientes. Series clnicas y revisiones que
datan de los 80 han reportado un incremento hasta de 700% en la sobrevida de
los pacientes al compararlos con aquellos tratados con protocolos tradicionales.
Por el contrario, hay que recordar que la mayora de los casos se resuelven
con la colocacin de una sonda endopleural (tubo de drenaje torcico), y solo un
9-15% requieren de una toracotoma para control de la hemorragia y de ellos un
3 a 30% requieren algn tipo de reseccin.
Regla de Oro (Gold Standard): Efectuar las mnimas reparaciones definitivas,
usando tcnicas que sean rpidas y fciles, para acortar al mximo los tiempos
quirrgicos de este modo.
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Autoevaluacin
1.La ciruga de control de daos se basa en un enfoque por etapas ordenadas.
Elija la correcta.
a.Tres etapas: tratamiento de las lesiones, control en UCI, control de hemorragia.
b.Cuatro etapas: control de hemorragia, resucitacin en UCI, ciruga oncolgica, tratamiento definitivo de las lesiones.
c.Tres etapas: control de hemorragia, resucitacin en UCI, tratamiento
definitivo de las lesiones.
d.2 etapas: ingreso en urgencias, tratamiento definitivo.

991

2.La ciruga de control de daos en trax no est indicada en:

a.Necesidad intraoperatoria de toracotoma.
b.Lesin heptica compleja.
c.Hipotermia + acidosis + coagulopata + trauma torcico.
d.Trauma torcico muy grave sin ningn signo vital.
3.Ante un paciente con herida por arma de fuego con orificio de entrada a
nivel de 5 espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior y de salida
paravertebral derecha, con abundante sangrado, hipotensin, hipotermia,
acidosis y coagulopata. Cul sera su actitud quirrgica?:
a.Tubo de drenaje torcico y esperar.
b.Toracotoma de extrema urgencia y clampado de la aorta ascendente.
c.Colocacin de sonda con baln.
d.Toracotoma y torsin pulmonar 180.
4.Cul es la regla de oro en la ciruga de control de daos pulmonar:
a.Resolver todas las lesiones del paciente cueste lo que cueste.
b.Efectuar las mnimas reparaciones, usando tcnicas rpidas y fciles
para acortar los tiempos quirrgicos.
c.Efectuar las mnimas reparaciones para que d tiempo a tratar ms pacientes.
d.Efectuar tcnicas no quirrgicas para resolver definitivamente la patologa del paciente.

992

Ciruga de control de daos abdominal

Introduccin
La ciruga de control de daos (Damage Control Surgery-DCS) se define
como aquella ciruga que se realiza en etapas o fases, para minimizar los daos,
tras traumatismos abdominales, toracoabdominales y de las extremidades.
Este tipo de ciruga viene realizndose desde hace ms de 20 aos y su ejemplo
ms caracterstico es el packing o empaquetado heptico para controlar el
sangrado tras un traumatismo, mediante el taponamiento con compresas que son
retiradas en un tiempo posterior, cuando las condiciones del paciente lo permiten.
Su objetivo principal es evitar la instauracin de la temible triada letal, que
consiste en la aparicin de hipotermia, acidosis y coagulopata y que producen
con mucha frecuencia lesiones irreversibles. Para ello es necesario, en primer lugar, disminuir los tiempos de evacuacin del lugar del trauma y el traslado a una
formacin sanitaria con capacidad quirrgica. Se debe proceder, en un primer
momento, al control inmediato de la hemorragia y a evitar el vertido de lquido
intestinal a la cavidad abdominal en el menor tiempo posible, preferiblemente
inferior a una hora para, en un segundo tiempo, efectuar la reparacin completa
de las lesiones y de la pared abdominal.
Concepto: secuencia de la ciruga de control de daos abdominal
Etapas:
Primera etapa: ciruga inicial.
Segunda etapa: reanimacin en la unidad de cuidados intensivos.
Tercera etapa: tratamiento definitivo.
Primera etapa: ciruga inicial
Sus objetivos fundamentales son dos: el control de la hemorragia y evitar la
contaminacin de la cavidad abdominal por lesin de una vscera hueca.
La preparacin del campo operatorio de todo paciente politraumatizado al
que se le va a realizar una ciruga de control de daos, debe permitir un acceso
inmediato a las cavidades torcica y abdominal y a ambas regiones inguinales.
Tcnica quirrgica: la va de acceso de eleccin es una laparotoma media
supraumbilical e infraumbilcal, que debe extenderse desde el apndice xifoides
hasta el pubis, con el objetivo de conseguir un buen campo quirrgico. A conti993

nuacin se deben extraer los cogulos que hayan podido formarse y se eviscerar
el intestino delgado, buscando puntos hemorrgicos claros que pueden ser controlados mediante presin directa, sutura, ligadura, utilizacin de una sonda con
baln o clampaje proximal al punto de sangrado. El paso siguiente es el empaquetamiento del abdomen por cuadrantes: los espacios parietoclicos derecho e
izquierdo, los espacios subfrnicos, subheptico y la pelvis. Con esta maniobra se
pretende conseguir un control temporal del sangrado y ganar un tiempo muy valioso para la ulterior reanimacin del paciente. Posteriormente, se llevar a cabo
la retirada de los packing abdominales procurando realizarla del sitio de menor
al de mayor probabilidad de sangrado.
Es preferible comenzar la retirada por los cuadrantes inferiores, porque las
vsceras intraabdominales ms frecuentemente lesionadas son el bazo y el hgado. Las lesiones hemorrgicas se controlarn mediante ligadura, sutura directa,
colocacin de sondas con baln, by-pass temporal e incluso mediante esplenectoma, si fuera necesario. Una vez controlada la hemorragia, debe procederse al
control del posible vertido intestinal mediante la seccin y grapado o sutura de las
lesiones de vscera hueca sin proceder, en ningn caso, a la reconstruccin de la
continuidad intestinal. Finalmente, se realizar un cierre temporal de la cavidad
abdominal mediante la colocacin de dispositivos de vaco o mediante una bolsa
de Bogot. La duracin de la intervencin no debe sobrepasar los 60 minutos.
Sus principales objetivos son corregir la hipovolemia, prevenir la coagulopata y
evitar la aparicin de un sndrome compartimental abdominal.

Sistemas de cierre temporal abdominal. (Fotos propiedad del autor)

Segunda etapa: reanimacin en unidad de cuidados intensivos

Su objetivo es el mantenimiento de la temperatura corporal, la correccin de
las alteraciones de la coagulacin y del equilibrio hidroelectroltico y cido-base,
y evitar la aparicin de un sndrome compartimental abdominal.
El control de la temperatura se logra mediante la utilizacin de mtodos externos (calentadores, mantas trmicas) e internos (infusin de lquidos templados).
994

Para la correccin de las alteraciones sanguneas y de la coagulacin es necesaria la administracin de plasma, factores de la coagulacin y plaquetas, as
como concentrados de hemates.
La medicin de la presin intraabdominal a travs de una sonda vesical, controla la aparicin de un sndrome compartimental abdominal.
Tercera etapa: tratamiento definitivo
Su objetivo es la reparacin completa de todas las lesiones y el cierre definitivo
de la pared abdominal.
En esta fase, se retirarn los packing que hayan podido quedar en la cavidad
abdominal, asegurando una correcta hemostasia y se repararn las soluciones de
continuidad del tubo digestivo. Se completar el cierre de la pared abdominal con
la utilizacin de material protsico, si fuera necesario.
Indicaciones para la ciruga de control de daos abdominal
No todos los pacientes con traumatismo abdominal van a necesitar una ciruga de control de daos. La mayora de las lesiones se pueden solucionar con un
nico acto quirrgico. Las indicaciones van a depender, en gran medida, del tipo
de formacin sanitaria a la que sea evacuada la baja, porque existen algunas con
capacidad quirrgica pero no con unidad de cuidados intensivos, y de la decisin
del cirujano. En casos de formaciones sanitarias sin UCI, la ciruga de control de
daos se limitar a la realizacin de la primera etapa y la evacuacin de la baja
para el tratamiento posterior. En ocasiones, la baja es evacuada a un ROLE 3 o
al TN para completar la reparacin definitiva.
Las indicaciones para la realizacin de una ciruga de control de daos se
pueden resumir en preoperatorias e intraoperatorias, que son aquellas que hacen
reconsiderar la intencin inicial de realizar una ciruga definitiva.
Indicaciones preoperatorias para la realizacin de una ciruga de control de
daos:
oTraumatismo abdominal de alta energa.
oTraumatismo toracoabdominal.
opH<7,2.
oLactato srico > 5mmol/l.
oTiempo de protrombina > 50% normal.
oExceso bases 15 (en menores de 55 aos) o 6 (mayores de 55 aos).
Indicaciones intraoperatorias para la realizacin de una ciruga de control
de daos:
995

oT<34C.
oPrdida estimada de sangre superior a 4 litros.
opH<7,25.
oSangrado en sbana.
oLesiones vasculares asociadas a lesiones de vscera slida o hueca.
oDestruccin del complejo pancretico duodenal.
oNecesidad de realizar una nueva exploracin del abdomen (second look).
oFracturas plvicas abiertas asociadas a lesiones abdominales complejas.
oTiempo operatorio> 90 minutos.
oNecesidad de transfusin de ms de 10 unidades de hemoderivados.
La existencia de coagulopata es el parmetro ms importante para tomar la
decisin de acortar la ciruga y pasar a una inmediata ciruga de control de daos.
Sndrome compartimental abdominal
Se define hipertensin abdominal cuando la PIA presenta cifras mayores
de 12 mmHg. Para hablar de sndrome compartimental abdominal debe existir
una presin abdominal mayor o igual a 20 mmHg (con o sin una perfusin
abdominal menor de 60 mmHg) que se asocia a nueva disfuncin o a un nuevo
fallo orgnico.
Las causas ms frecuentes son:
Cierres de la pared abdominal con tensin.
Aumento de lquidos intra o retroperitoneales:
oHemorragias masivas.
oAscitis.
oPancreatitis agudas.
oColocacin de taponamientos abdominales.
oResucitacin agresiva con exceso de fluidoterapia.
leo paraltico.
Sepsis abdominal.
Las alteraciones sistmicas producidas por un aumento de la PIA son las siguientes:
A nivel cardiovascular, el aumento de PIA reduce el gasto cardiaco y eleva
las resistencias vasculares perifricas y la presin venosa.
A nivel respiratorio se produce, fundamentalmente, una alteracin de la
dinmica respiratoria por compresin sobre el diafragma. Esto comporta
una alteracin de tipo restrictivo, con disminucin del volumen y de la compliancia pulmonares.
996

En pacientes politraumatizados que precisan intubacin orotraqueal, el aumento de PIA obliga a aumentar las presiones pico para conseguir unos volmenes ventilatorios adecuados, situacin que puede requerir la realizacin de una
descompresin abdominal de manera urgente.
A nivel renal, se produce una disminucin del filtrado glomerular por compresin directa de estructuras vasculares renales y como consecuencia de las
alteraciones cardiovasculares. Condiciona una oliguria que no responde a
la reposicin hdrica.
A nivel craneal, es probable que los aumentos de PIA condicionen alteraciones de la perfusin y elevacin de la presin intracraneal.
Medicin de la presin intraabdominal
El mtodo de eleccin para medir la presin intraabdominal es a travs de
una sonda vesical. Es poco invasivo y permite realizar una monitorizacin de la
presin de manera continua o intermitente.
Tcnica:
Colocacin del paciente en decbito supino y posicin horizontal.
Sondaje urinario con sonda de Foley a la que se adapta una llave de tres
vas, que permita la conexin al tubo de la bolsa urinaria y al sistema de
medicin de la presin intraabdominal.
Evacuacin completa de la vejiga.
Localizacin del punto cero de la regla de medida, que se coloca a la altura
de la snfisis pubiana en la lnea axilar media.
Cierre del tubo de la bolsa urinaria e instilacin de 50 ml de suero salino
fisiolgico.
Elevacin del tubo de medicin de la PIA, con descenso de la columna de
agua-orina hasta detenerse en el valor de la presin intraabdominal en cm
de agua, que se convierten a mmHg multiplicando este por 1,36.
Apertura del tubo de la bolsa urinaria y evacuacin de la vejiga.
Bibliografa
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997

Autoevaluacin
1.El concepto de ciruga de control de daos (DCS) incluye todos los siguientes conceptos excepto:
a.Se realiza en fases para minimizar los daos y evitar la aparicin de la
triada letal.
b.La triada letal incluye la aparicin de hipotermia, acidosis y coagulopata.
c.Se debe realizar DCS a todo politraumatizado que requiera ciruga abdominal.
d.Es necesario disminuir los tiempos de acceso del politraumatizado a un
escaln sanitario con capacidad para realizar DCS.
2.En relacin con las etapas de la DCS, seale lo FALSO:
a.La primera etapa o ciruga inicial pretende controlar la hemorragia en
primer lugar y, posteriormente, los focos de vertido intestinal.
b.La realizacin de anastomosis para la reconstruccin del tubo digestivo
es fundamental en la primera fase de la DCS para evitar el vertido de
material fecaloideo.
c.En la tercera etapa o ciruga definitiva se completar el cierre de la pared abdominal.
d.En la segunda etapa en UCI se intentarn corregir y prevenir todas las
alteraciones que puedan dar lugar al desarrollo de hipotermia, acidosis
y coagulopata.
3.De las siguientes afirmaciones seale la incorrecta:
a.La medicin de la presin intraabdominal se puede hacer a travs de
una sonda vesical.
b.La retirada de los packing abdominales se debe hacer con extremo
cuidado y en sentido craneocaudal.
c.Los rganos intraabdominales ms frecuentemente lesionados en trauma son el hgado y el bazo.
d.La exposicin del abdomen debe permitir explorarlo en su totalidad
por lo que se hacen necesarias incisiones desde el apndice xifoides al
pubis.

998

4.Es indicacin preoperatoria de DCS:

a.pH: 7,3.
b.Lactato srico: 3 mmol/l.
c.Traumatismo toracoabdominal de alta energa.
d.TA: 80/40 mmHg y frecuencia cardiaca de 135 ppm.
5.En relacin con el sndrome compartimental abdominal uno de los enunciados es FALSO:
a.Se define como el aumento de la presin intraabdominal por encima de
20 mmHg.
b.Provoca alteraciones graves a nivel cardiolgico, respiratorio y renal.
c.Entre las causas que suelen provocarlo se encuentran no solo patologas
traumticas sino otras de manejo inicialmente mdico, como la pancreatitis aguda.
d.Se produce con frecuencia cuando se realizan cierres abdominales sin
tensin que puedan dar lugar a evisceraciones y eventraciones.

999

Ciruga de control de daos ortopdica

Introduccin
Los objetivos de este capitulo son mostrar la evolucin del concepto de ciruga
de control de daos ortopdica, hacer un somero repaso de las tcnicas quirrgicas que se emplean y sus indicaciones en el manejo de las lesiones ortopdicas en
el paciente politraumatizado grave.
La fisiopatologa implicada, extraordinariamente interesante, no es objeto del
presente captulo.
Desde antiguo se conoce la importancia de detener la hemorragia para salvar
la vida del paciente.
El enfoque tradicional durante los dos primeros tercios del siglo pasado se
centr en la reparacin completa de las lesiones traumticas siempre que fuera
posible. Esto se traduca, generalmente, en tiempos quirrgicos prolongados y
empeoramiento, a veces fatal, del paciente.
Estos pacientes evolucionaban a la clsica triada letal de acidosis, hipotermia
y coagulopata.
El trmino de control de daos procede de la doctrina de la armada estadounidense. Se aplica a las maniobras temporales que permiten a un buque que
haya sufrido daos mantenerse operativo con el objetivo de cumplir su misin.
La analoga que se establece con el paciente politraumatizado grave en el que
se reconoce la triada de acidosis, hipotermia y coagulopata como antesala de la
muerte es tratar de instaurar una medidas quirrgicas temporales que otorguen
tiempo para una estabilizacin del paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo.
Se pueden diferenciar 4 fases en el control evolutivo del paciente politraumatizado:
Fase aguda o de reanimacin: 1-3 horas (aplicacin del CABC).
Fase primaria o de estabilizacin: 24-48 horas. Ciruga de control de daos ortopdico.
Fase secundaria o de regeneracin: 2-10 das. Control del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
Fase terciaria o de reconstruccin y rehabilitacin (semanas o meses): ciruga secundaria y/o definitiva.
1000

La fase objeto de este captulo y que procedemos a desarrollar a continuacin es la fase de estabilizacin o primaria, en la que se lleva a cabo la ciruga
de control de daos ortopdica. Podemos dividir la secuencia teraputica en tres
estadios:
Estadio 1: fijacin externa inmediata sin reduccin de las fracturas, control
de la hemorragia y de la contaminacin.
Estadio 2 (UCI): control de la hipotermia, hipovolemia, acidosis y alteracin de la coagulacin. Coincidente con la fase de regeneracin descrita.
Estadio 3: ciruga definitiva cuando el estado del paciente lo permite. ltima fase del politraumatizado.
El objetivo es hacer lo preciso para salvar la vida, aceptando la morbilidad
inicial, para reparar las lesiones despus.
Procedimientos implicados en la ciruga de control de daos ortopdica
1.Amputacin y fasciotomas
La amputacin, empleada desde la antigedad, y la fasciotoma, ms recientemente pueden considerarse tcnicas de ciruga de control de daos desde la ptica
expuesta.
En la literatura ambas tcnicas se describen fuera de la ciruga de control de
daos ortopdica, pero comparten el mismo principio de base por lo que merecen
tener aqu una breve mencin.
A
 mputacin
Los cirujanos ortopdicos se enfrentan actualmente a lesiones cada vez ms
graves en los miembros, se trata de un tipo de baja que no sola sobrevivir en los
conflictos del pasado.
Las causas son variables, destacando:
oMedidas de proteccin pasiva con las que actualmente cuenta el combatiente (casco y chaleco) que otorgan proteccin a cabeza, trax y abdomen.
oMejoras para el control de la hemorragia en el campo de batalla.
oMejoras en el entrenamiento del personal sanitario.
oEmpleo de medios de evacuacin ms rpidos y que garantizan asistencia
continua.
oMejoras en los cuidados intensivos.
1001

La decisin de amputacin de un miembro aun en un entorno de combate

debera tomarse por ms de un especialista, estando indicada generalmente:
opacientes cuyo estado general presente compromiso respiratorio, hemodinmico o riesgo de sepsis por infeccin de partes blandas y/o
olesiones locales graves:
Amputaciones traumticas totales o parciales con un colgajo residual
no viable.
Lesiones vasculares no reparables o cuyo abordaje con intencin curativa ponga en riesgo la vida del paciente.
La indicacin de amputacin ha cambiado con el tiempo desde que Larrey
hizo la primera descripcin de la misma durante las guerras napolenicas. En un
entorno de combate el principio primero la vida, luego el miembro y por ultimo
la funcin sigue siendo primordial.
Para cuantificar este riesgo vital y en un intento de objetivar la indicacin se
han desarrollado mltiples escalas que a pesar de emplearse en la prctica clnica
an no han podido demostrar su utilidad:
A

LESIN DE PARTES BLANDAS

Intermedia energa

Alta energa

Muy alta energa

ISQUEMIA DE LA EXTREMIDAD
Pulso reducido con perfusin normal

Disminucin del relleno capilar

Dedos fros e insensibles

SHOCK
TAS mayor 90 mmHg

Hipotensin transitoria

Hipotensin persistente

EDAD
Menor de 30 aos

Entre 30 y 50 aos

Mayores de 50 aos

2
TABLA: Mangled Extremity Severity Score.
(Mayor o igual a 7 indicacin de amputacin).

1002

Puntuacin

Baja energa

Las amputaciones en combate tienen dos caractersticas nicas especficas:

oLas causadas, por ejemplo, mediante explosivos afectan a reas anatmicas
extensas, con contaminacin superficial y profunda, y precisando un tratamiento inicial agresivo antes de su evacuacin.
oEn el medio militar la amputacin debe realizarse lo ms distal posible y
nunca se cerrar el mun de amputacin. Las tcnicas tanto de amputacin como de vendaje posterior deben tener en cuenta la preservacin de
partes blandas destinadas a conformar el futuro mun, evitando la retraccin de la piel y resto de tejidos blandos.
F
 asciotoma. Es el tratamiento urgente del sndrome compartimental. Comparte tambin el principio de control de dao aceptando la morbilidad inicial para preservar la vida, o la funcin en este caso, del paciente para reparar las lesiones despus.
oEl sndrome compartimental se define como un aumento de la presin en
un compartimento fascial que provoca consecuentemente un descenso del
flujo sanguneo distal a msculos y nervios, lo que conduce a necrosis y
lesiones nerviosas.
El sndrome compartimental agudo se produce en presencia de fracturas, lesiones extensas de partes blandas, aplastamientos, lesiones vasculares, o al efectuar la reperfusin de las reas tisulares sometidas a isquemia tras una reparacin
vascular quirrgica.
Clnicamente cursa con un dolor severo y desproporcionado, que se incrementa a la movilizacin pasiva distal de los dedos. A la palpacin se identifica
un compartimento indurado y a tensin. Las localizaciones ms frecuentes son el
antebrazo y la pierna, aunque pueden producirse en cualquier otra localizacin.
Debemos tener en cuenta que la presencia de una lesin que afecte a las fascia no
excluye la posibilidad de desarrollar un sndrome compartimental.

Principales vas de abordaje para fasciotomas en miembro superior e inferior. (Fotos extradas:
Handbook, Emergency War Surgery, N.A.T.O. 2000.)

1003

oEn cuanto a su tratamiento, la fasciotoma consiste en la apertura longitudinal del compartimento fascial con posterior cobertura mediante
apsito estril o con el uso de un dispositivo de presin negativa (terapia
VAC).
Podemos agrupar las indicaciones de fasciotoma en miembros en:
Lesiones de alta energa.
Pacientes sedados y/o intubados.
Pacientes que hayan sido portadores de vendajes o yesos circulares.
Tras reparacin vascular.
Traslado prolongado sin posibilidad de tratamiento quirrgico en ruta.
2.Control de daos y hemorragia
La hemorragia es la principal causa de muerte evitable en el medio militar y
en el medio civil en el politraumatizado grave. En el medio militar la cohibicin
hemorrgica adquiere ms importancia an por lo limitado de los recursos en
determinadas posiciones.
El uso del torniquete en hemorragias exanguinantes en miembros en el medio
prehospitalario as como de vendajes hemostticos para hemorragias no compresibles en tronco, parecen demostrar su utilidad disminuyendo la mortalidad
asociada a este tipo de bajas.
3.Control de daos y resucitacin
La meta de la resucitacin es evitar la triada letal de acidosis, hipotermia y
coagulopata.
La estrategia de resucitacin en el control de daos trata de corregir estos tres
vrtices, mediante la administracin precoz y masiva de hemoderivados, el calentamiento activo y el uso de frmacos destinados a la correccin del equilibrio
cido base.
Debemos valorar que durante la resucitacin o reposicin de la volemia con
cristaloides o coloides para asegurar una adecuada presin de perfusin a rganos vitales puede provocar antes de la reparacin quirrgica una prdida del
cogulo inicial y favorecer un mayor sagrado.
De ah que se ha postulado la utilidad de mantener una hipotensin permisiva, esto es, retrasar la reposicin completa de volemia hasta que se realice la reparacin quirrgica, lo que mejora notablemente la supervivencia. Actualmente
existe mucha discusin en la literatura, concluyendo que en general trataremos de
1004

mantener un pulso radial palpable durante la resucitacin (lo que equivale a una
PAS de 80 a 90 mmHg).
De este modo se evitarn resangrados por ruptura del cogulo en formacin.
Los cristaloides solo se emplearn para el mantenimiento de la va de acceso vascular cuando no se estn perfundiendo hemoderivados.
En el medio militar pacientes tratados con este protocolo ha evidenciado que
se reduce el sangrado intraoperatorio, pasando el paciente a UCI eutrmico, euvolmico y con un equilibrio electroltico adecuado.
Cundo se realiza la ciruga definitiva? Debe llegarse a un equilibrio entre el
tiempo destinado a evitar la triada letal que conlleva el sndrome de fallo multiorgnico y el retraso que aumentara las posibilidades de complicaciones tales
como la infeccin o la incapacidad tcnica para dar un tratamiento quirrgico
ptimo.
En el caso de la ciruga ortopdica parece claro que un abordaje primario extenso de las lesiones en miembros se asocia con un nivel intolerable de complicaciones ya reseadas (alteraciones de la hemostasia y de la respuesta inflamatoria,
sndrome de fallo multiorgnico SFMO y por tanto aumento de la mortalidad).
A medida que entendemos mejor los mecanismos fisiopatolgicos del primer
impacto (first hit) empleamos ms frecuentemente maniobras de salvamento encaminadas a reducir el dao que dichos mecanismos producen.
Traumatismo y cascada inflamatoria
La filosofa base del control de daos radica en el mayor conocimiento de la
cascada de la inflamacin que se realiz en la dcada de los 90.
El primer impacto incluye la respuesta fisiolgica inicial, las alteraciones producidas generalmente durante el rescate y el traslado vinculadas al shock, al traumatismo torcico asociado y a las lesiones de partes blandas.
Se defini el segundo impacto second hit, como la descarga de mediadores
biolgicos asociada a la ciruga abierta y que est determinada por el tiempo quirrgico y por la prdida de sangre, lo que podra hacer empeorar a los pacientes.
Se postul que este conjunto de procesos agota la reserva fisiolgica del
paciente por lo que las maniobras teraputicas iniciales deberan minimizar su
agresividad en tiempo y prdida hemtica consiguiendo una adecuada estabilizacin de las lesiones.
1005

Fijacin de fracturas de huesos largos en control de daos ortopdico

La fijacin intramedular de fracturas de fmur en particular ha sido objeto
de mltiples estudios. Scalea y colaboradores acuaron el trmino de control de
daos ortopdico a partir de su estudio retrospectivo en pacientes politraumatizados graves. Se valoraron los resultados de un nuevo protocolo que empleaba la
fijacin externa (FE) como tratamiento temporal hasta el enclavado endomedular (EEM) final de fracturas de fmur.
Los autores sugirieron que su protocolo era rpido, evitaba prdida hemtica
y permita una sencilla conversin a EEM en el momento que el paciente hubiese
sido estabilizado.

Tratamiento secuencial Fijador eterno y conversin a Enclavado endomedualar.(Foto extrada:

modificado de Scalea TM, et al. External Fixation as a bridge to intramedullary mailing for patients
with multiple injueries and with femur fractures: damage control orthopaedics. J. Trauma 2000, 82
(6), 781-788)

A medida que se han aceptado los principios de la ciruga de control de daos

extrapolando los resultados observados en fracturas de fmur a fracturas de otros
huesos largos, se plante como identificar al paciente con riesgo de sndrome de
distrs respiratorio del agudo y sndrome de fallo multiorgnico.
En estos trminos la gravedad de los pacientes politraumatizados se establece
en cuatro grupos segn parmetros analticos y clnicos (shock, coagulacin y
1006

lesiones asociadas) cuyas caractersticas concretas an estn en discusin en la

literatura cientfica y que son los que se pueden observar en la siguiente tabla.

Tabla: Estadificacin clnica del paciente politraumatizado.

(Pape y cols J An Acad Orthop. Surg. 2009)

No hay que olvidar que esta estadificacin es dinmica y puede variar durante
el traslado y/o la instauracin del tratamiento, necesitando adaptar las medidas
teraputicas.
Con esta valoracin se toman las decisiones en el marco de un algoritmo de
manejo del politraumatizado, aunque no existe un algoritmo universalmente
aceptado/definitivo en la literatura mdica.
1007

Algoritmo de manejo del paciente Politraumatizado. (Foto extrada: Hospital 12 de octubre,

Madrid. Hospital Valle Ebrn, Barcelona. Modificada por el autor)

No obstante, existen unas recomendaciones generales aceptadas en la comunidad cientfica en el marco del anterior algoritmo teraputico:
La prioridad es salvar la vida y si es posible, secundariamente el miembro.
Los procedimientos iniciales deben realizarse en una ventana temporal de
mximo tres horas.
Las fracturas abiertas deben ser lavadas y desbridadas y proceder a tratamiento antibitico emprico.
El tratamiento de las fracturas depende de la situacin general del paciente,
normalmente las fracturas deben estabilizarse con fijador externo si bien en
miembros superiores puede ser suficiente un yeso.
Para el paciente in extremis la amputacin en guillotina de un miembro puede ser necesaria en presencia de una lesin arterial.
En un paciente in extremis el control de la hemorragia es primordial. Salvo
en las fracturas inestables del anillo plvico que se sospechen sean causa del
sangrado, el tratamiento inicial del resto de fracturas es secundario y debe
realizarse una vez estabilizado el paciente en la UCI.
En pacientes inestables las fracturas de huesos largos deben estabilizarse
con fijador externo.
En pacientes borderline puede contemplarse el tratamiento definitivo inicial
mantenindose dentro de la ventana de 3 horas y con monitorizacin de la
funcin pulmonar y de la hemodinamia.
Los pacientes estables pueden ser tratados con reduccin y fijacin interna
definitiva. En el medio militar este tratamiento solo debe realizarse en hospitales de retaguardia, en territorio nacional.
1008

Manejo con fijacin externa de fracturas

plvica y de miembros inferiores en
paciente politraumatizado.
(Fotografa propiedad del autor)

Pasamos a describir dos casos especficos en relacin a la ciruga de control de

daos ortopdica.
1.Fracturas abiertas de huesos largos:
En nuestro medio (Sanidad en Operaciones) las fracturas abiertas se tratan
en general mediante fijador externo (FE) o inmovilizacin con yeso en casos
seleccionados, concretamente Gustilo tipo I y paciente estable.
Ser indicacin de FE como tratamiento definitivo, sin conversin posterior
a enclavado endomedular, los siguientes casos:
oPolitraumatismo ms fractura abierta severa.
oFracturas muy contaminadas o con prdidas seas severas.
oFracturas de presentacin tarda.
2.Fracturas del anillo plvico:
Las fracturas de pelvis son generalmente producidas por traumatismos de alta
energa. Suponen solo entre el 3% y el 8% de todas las fracturas pero asocian una
morbilidad/mortalidad importantes. Implican graves lesiones de partes blandas
con hemorragias importantes.
Las hemorragias retroperitoneales son particularmente peligrosas para la
vida, debe ser una lesin en la que pensar en el contexto de un paciente politraumatizado, tras descartar un sangrado abdominal o torcico, que justifique el
cuadro hipovolmico.
1009

El objetivo del tratamiento por tanto durante la fase aguda ser evitar la
muerte por sangrado, ya sea este procedente de una lesin de grandes vasos o del
foco de fractura.
El tratamiento de eleccin es la fijacin externa con pines en cresta iliaca (espina iliaca anterosuperior) o supracetabulares. Es un tratamiento tcnicamente
asequible y muy rpido.
El fajado con una sbana o con un compresor plvico o una cama con sistema
de suspensin a nivel de los relieves trocantreos, son suficientes para inmovilizar
la fractura y reducir el espacio pelviano. En la literatura no se recogen complicaciones con el uso de esta prctica.
El tratamiento mediante FE con pines supracetabulares, con comps plvico
o C-Clamp tiene otras indicaciones y otros riesgos a valorar por el cirujano ortopdico.
Tratamientos coadyuvantes:
Angiografa: la literatura pone en duda la eficacia del procedimiento. Por
otro lado se requiere tiempo, y movilizar recursos materiales y humanos.
Empaquetado retroperitoneal: se empleara para controlar un sangrado venoso persistente, simultneamente a una fijacin externa.
Recomendaciones generales en fracturas del anillo pelviano en el paciente politraumatizado:
Pacientes estables pueden tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna (RAFI) con tornillos sacroiliacos.
Los pacientes borderline deben monitorizarse analtica y hemodinmicamente, si se les considera estables debera estar indicado RAFI, pero en condiciones limitadas el tratamiento de eleccin ser la fijacin externa.
En los pacientes inestables o in extremis debe reducirse y estabilizarse de inmediato la pelvis mediante fajado (compresin plvica) o mediante fijacin
externa.
Los pacientes inestables o in extremis en los que persista la inestabilidad hemodinmica una vez inmovilizada/estabilizada la pelvis debe contemplarse
la angiografa y el empaquetado retroperitoneal. La angiografa precisa un
entorno hospitalario en territorio nacional (radilogo y equipamiento adecuado) y tolerancia al contraste intravenoso. El empaquetado retroperitoneal es ms factible en condiciones limitadas y est especialmente recomendado en pacientes con sospecha de presentar adems, lesin intraabdominal
que sea abordable todo en un mismo acto quirrgico.

1010

Bibliografa
SCHWAB CW. Introduction: damage control al the start of 21st Century. Injury 35, 639-641.
EISEMAN B., et al. Feasibility of damage control surgery in the management
of military combat casualties. Arch. Surg. 2000, 135, 1323-1327.
COVEY DC. From the frontlines to the home front: the crucial role of military
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LARREY DJ. Memories de Chirurgie Militaire, 1892, vol. 2, pp. 180-195.
GIANNOUDIS PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J
Bone Joint Surg, 2003; 85: 478-83.
DUTTON RP. Mackenzie CF., Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma, 2002, 42, 857-861.
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amputation following lower extremity trauma. J Trauma 1990; 30: 568-73.
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total care and damage control surgery. Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 17(9), 541-549.
Autoevaluacin
1.La ciruga de control de daos ortopdica agrupa el conjunto de procedimientos sobre un paciente que:
a.Permiten la reparacin temporal de las lesiones de manera que el paciente pueda volver al servicio y se encuentre operativo para cumplir su
misin.
b.Permiten el manejo de las lesiones mediante ortesis o dispositivos externos.
c.Permiten ganar tiempo para estabilizar al paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo.
d.Permiten las resolucin completa de las lesiones ortopdicas del paciente politraumatizado.

1011

2.Las maniobras quirrgicas de control de dao ortopdica se desarrollan en

la siguiente fase del control evolutivo del paciente politraumatizado:
a.Fase aguda o de reanimacin.
b.Fase primaria o de estabilizacin.
c.Fase secundaria o de regeneracin.
d.Fase terciaria o de reconstruccin y rehabilitacin (semanas o meses): ciruga secundaria y/o definitiva.
3.Segn la puntuacin en la escala MESS una lesin de partes blandas de
alta energa con pulsos perifricos dudosos y disminucin del relleno capilar distal, en un paciente de 32 aos que llega hipotenso.
a.Tiene una puntuacin de 4 y es indicacin de observacin.
b.Tiene una puntuacin de 7 y podra ser indicacin de amputacin.
c.Tiene una puntuacin de 7 y es una indicacin absoluta de amputacin.
d.Tiene una puntuacin de 7 pero dado que ninguna escala ha demostrado su utilidad a largo plazo, su aplicacin no tiene sentido y solo
debemos considerar nuestra impresin clnica.
4.Sealar la incorrecta:
a.La estadificacin clnica del paciente politraumatizado se realiza en 4
grupos estable, borderline, inestable e in extremis segn parmetros clnicos y analticos (shock, coagulacin y lesiones asociadas).
b.Las fracturas abiertas deben ser lavadas y desbridadas y proceder a tratamiento antibitico emprico.
c.En un paciente in extremis el control de la hemorragia es primordial.
Salvo en las fracturas inestables del anillo plvico que se sospechen sean
causa del sangrado, el tratamiento inicial del resto de fracturas es secundario y debe realizarse una vez estabilizado el paciente en la UCI.
d.La angiografa en un tratamiento de eleccin para el control del sangrado en el politraumatizado incluso en el mbito militar en operaciones y
as lo recoge la literatura cientfica.
5.Sealar la respuesta incorrecta sobre fracturas de pelvis:
a.Las fracturas de pelvis son generalmente producidas por traumatismos
de alta energa.
b.Suponen solo entre el 3% y el 8% de todas las fracturas pero asocian
una morbilidad/mortalidad importantes. Implican graves lesiones de
partes blandas con hemorragias importantes.
c.Pensaremos en una fractura de pelvis en el contexto de un paciente politraumatizado, tras descartar un sangrado abdominal o torcico, en el
que persista la situacin de shock hipovolmico.
d.El fajado con una sbana o con un compresor plvico es totalmente
insuficiente en la fase inicial para contener el sangrado inmovilizando
la fractura y reduciendo el espacio pelviano.
1012

Terapia VAC
Definicin
Tcnica de cicatrizacin que utiliza una presin negativa localizada y controlada para estimular la curacin de heridas agudas y crnicas.
Indicaciones
Heridas agudas y traumticas (ciruga de control de daos).
Heridas con dehiscencia.
Injertos con malla.
Cicatrizacin de colgajos.
Heridas crnicas (lceras por presin, lceras diabticas, lceras por stasis
venoso).
Contraindicaciones
Heridas con tejido necrtico y/o escara presente.
Osteomielitis no tratada.
Fstulas entricas inexploradas.
Neoplasias en la herida.
Aplicacin directa de los apsitos sobre estructuras vitales (nervios, vasos
sanguneos, ligamentos, rganos y zonas anastomticas).
Precauciones
Pacientes con tratamiento anticoagulante o alteraciones de la hemostasia.
Al colocar la espuma de poliuretano en la herida, cerca de vasos sanguneos
u rganos, se tendr especial atencin en que estn adecuadamente protegidos con una capa de fascia, tejido u otras barreras de proteccin (gasa
vaselinada, lmina de silicona, esponja de alcohol polivinlico).
Al aplicar de forma circular se pueden producir isquemias.
Cuando se utiliza cerca del nervio vago pueden producirse bradicardias.
Al utilizar sobre fragmentos seos afilados puede fragmentarse la esponja.
Cuando se utilice asociado a otras tcnicas (desfibrilacin, cmara hiperbrica, resonancia magntica), desconectar temporalmente la unidad de
tratamiento de la cura.
Material necesario
Material estril.
Kit de terapia VAC compuesto por:
1013

o
Esponja de poliuretano.
oAlmohadilla conectora (sensatrac).
oProtector cutneo (caviln).
oLmina selladora (vac drape).
oSistema de lavado si se utiliza terapia de instilacin. Precisa la unidad de
tratamiento para instilacin vac ulta.

Sistema de lavado. (Foto propiedad del autor)

Unidad de tratamiento y contenedor correspondiente.

(Fotos propiedad del autor)

Esponjas especiales segn la herida a tratar.

oEsponja abdominal.
1014

oEsponja de plata (Foam silver).

oEsponja de alcohol polivinlico (Whait foam) o esponja blanca.

Esponja abdominal. (Foto propiedad del autor)

Esponja abdominal. (Foto propiedad del autor)

Esponja de plata. (Foto propiedad del autor)

Esponja blanca. (Foto propiedad del autor)

Descripcin de la tcnica
Preparar el material con la esponja elegida.
Lavado de manos.
Limpiar, desbridar (si procede) y desinfectar la herida a tratar.
Recortar y adaptar la esponja a la herida sin rebasar sus bordes.

(Foto propiedad del autor)

1015

 Aplicar protector cutneo en una zona amplia de la piel perilesional.

Retirar el film n. 1 de la lmina selladora.
Cubrir con la lmina la herida y una amplia zona de la piel perilesional para
favorecer su fijacin.

(Foto propiedad del autor)

Una vez que se ha fijado bien, retirar el film n. 2 de la lmina selladora.

(Foto propiedad del autor)

Hacer un pequeo corte circular en la lmina selladora situada sobre la

esponja de 1-2 cm.

(Foto propiedad del autor)

1016

 Fijar sobre el centro de esa abertura la almohadilla sensatrac.

(Foto propiedad del autor)

Conectar a la unidad de tratamiento.

(Foto propiedad del autor)

Programar la unidad de tratamiento:

oPresin (-25 hasta -200 mmHg).
oModalidad de presin (continua/intermitente).
oIntensidad (media/baja/ alta).
Comprobar vaco mediante la pantalla de la unidad de tratamiento sealcheck. Si el vaco est bien hecho aparecer una barra verde, si existe fuga
aparecer amarilla.
1017

Eleccin de la esponja
CARACTERSTICAS DE LA HERIDA

GRANUFOAM

Heridas agudas profundas y tejido de granulacin moderado

UPP estadios 3 y 4

Colgajos

WHITEFOAM

Heridas muy dolorosas

Heridas superficiales

Tunelizaciones y prdidas de sustancia

Heridas que requieren control del tejido de

granulacin

AMBAS

Heridas traumticas profundas

lceras de pie diabtico y MMII

Injertos
Heridas infectadas

X
Granufoam
SILVER

Eleccin de la modalidad e intensidad

CARACTERSTICAS DE LA HERIDA

CONTINUO

CONTINUO/
INTERMITENTE

INTENSIDAD

Aplicacin difcil del apsito

Alta

Colgajos

Baja

Muy exudativa

Alta

Injertos

Baja

Dolorosa

Baja

Tneles

Alta

Estructuras inestables

Cualquiera

Poco exudativa

Grande

Alta

Pequea

Baja

Evolucin detenida

X
Cualquiera

Apsito Whitefoam

Baja

Alta

Observaciones
Si se observa coloracin oscura de la herida, afinar el grosor de la esponja o
disminuir la presin 25 mmHg (puede ser debido a un traumatismo mecnico de la esponja).
Si la herida aparece blanquecina o con aspecto macerado, comprobar la
posible desconexin de la terapia o aumentar la presin en 25 mm de Hg.
1018

Cuidados posteriores
Se recomienda realizar una comprobacin visual del apsito cada 2 horas,
para garantizar que este se mantiene colapsado en el lecho de la herida mientras
el tratamiento est activo. Si no fuese as, se deben seguir los siguientes consejos:
Comprobar que en la pantalla aparece TERAPIA ON.
Comprobar que las pinzas estn abiertas y que el conducto no est acodado.
Identificar las fugas de aire, por cualquier mtodo (ej. estetoscopio, SealCheck).
Si se ha deteriorado el sellado, y la lmina selladora se ha roto o aflojado, se
podr solucionar poniendo un parche con tiras sobrantes de dicha lmina.
Bibliografa
European Woun Management Association (EWMA). Documento de posicionamiento. La presin negativa tpica en el tratamiento de las heridas.
Londres: MEP Ltd, 2007.
Principios de las mejores prcticas. Sistemas de cierre al vaco: Recomendaciones de uso. Documento de consenso. Londres: MEP Ltd, 2008.
M
 anual de usuario V.A.C. Therapy. www.kci-medical.com.
S
 istemas de terapia de presin negativa para el tratamiento de heridas V.A.C.
Ulta. Monografas.
Autoevaluacin
1.En qu consiste la terapia VAC:
a.En la aplicacin de una presin negativa, localizada para la cicatrizacin de heridas.
b.En la aplicacin de una presin positiva localizada y controlada para la
cicatrizacin de heridas.
c.En la aplicacin de una presin negativa y controlada para la cicatrizacin de heridas.
d.En la aplicacin de una presin negativa, localizada y controlada para
la cicatrizacin de heridas.
2.Cuando est contraindicada la terapia VAC:
a.Heridas dehiscentes.
b.Heridas crnicas.
c.Heridas con tejido necrtico y escara presente.
d.Heridas agudas.
1019

3.Al cambiar una cura de terapia VAC la herida presenta un aspecto macerado, como habr que actuar:
a.Se afinar el grosor de la esponja.
b.Se reforzar el film sobre la esponja.
c.Se disminuir la presin en 25 mm de Hg.
d.Se aumentar la presin en 25 mm de Hg.
4.Cuando se aplique la terapia VAC en una zona anatmica donde la fijacin
del apsito sea complicada, la unidad de tratamiento se programar con
presin:
a.Continua.
b.Intermitente.
c.Intermitente y con intensidad alta.
d.Intermitente y con intensidad baja.
5.Si es preciso desfibrilar a un paciente tratado con terapia VAC:
a.Se aplicarn las palas del desfibrilador lejos de la cura.
b.Se desconectar la terapia VAC.
c.Se aumentar la presin de la terapia VAC.
d.Se disminuir la presin de la terapia VAC.

1020

Estrs de combate

Gestin del estrs en SVA en combate/operaciones militares

Introduccin
Una de las varias definiciones comprensivas del estrs que incluye todos los
factores emocionales importantes es la de McGrath (1976), que considera al estrs como la interaccin entre tres elementos: la demanda percibida, la capacidad
de afrontamiento percibida y la percepcin de la importancia de ser capaz de
afrontar la demanda.
El estrs laboral es un problema reconocido entre los profesionales de la
salud, y a los mdicos se les ha considerado personal de alto riesgo. Segn algunos autores uno de cada cinco mdicos y segn otros uno de cada tres mdicos
padece alteraciones emocionales en algn momento de su trabajo, dependiendo
del nivel de morbilidad que se acepte y de su especialidad clnica. En soporte
vital avanzado las demandas del trabajo son muy exigentes (Morgan y Westmoreland, 2002) y el trabajo con personas en situacin vital muy comprometida
es lo frecuente, de tal modo que un error puede ser letal. A pesar de conocerse
la situacin, se educa al mdico para estar siempre en orden de revista, sin
tener en cuenta si puede estar afectado psquicamente o no. No son infrecuentes
una serie de distorsiones cognitivas como yo no voy a necesitar ayuda, yo
puedo con todo, o no solicites ayuda porque lo van a considerar un signo de
debilidad personal. Hay una presin constante para no perder la cabeza, no
preocuparse por lo que sucede, no preocuparse por quin muere a tu alrededor
ni como te puede impactar. Se ensea o se aprende a mantener una distancia
emocional prudencial de la situacin para ser lo ms clnico y cientfico posible.
El mdico en el cumplimiento de su misin no puede permitirse el lujo de tener
aquellas emociones que puedan interferir con su rendimiento, te las guardas
para despus y ya las resolvers. Ese despus nunca llega, se trata de olvidar,
de no afrontarlo y el estrs acumulativo no respeta, llega el momento en el
1023

que el vaso se desborda y las estrategias de afrontamiento habituales no sirven.

Antes de llegar a este punto de fractura hay que tomar una serie de medidas
que ayuden a controlar los efectos continuados de la activacin fisiolgica y
emocional. De estos temas se va a tratar en este captulo: El nivel de activacin
fisiolgica adecuada para realizar el trabajo de forma ptima y estar atentos
para prevenir el sndrome del quemado (burnout).
Si bien es cierto que se necesita estar activos para rendir, pero cul es el nivel
de activacin adecuado para optimizar el rendimiento?
Comencemos admitiendo unas reglas:
Existe una clara relacin entre el nivel de activacin cerebral y la ejecucin
conductual.
Si el nivel de activacin es bajo, la bsqueda de novedades es baja y la persona acaba rindiendo poco.
Si los niveles de activacin son muy altos (como cuando se produce una
crisis de pnico), se produce una ruptura en la ejecucin, que tcnicamente
llamamos bloqueo de la accin.
En una situacin de crisis el nivel de activacin es muy alto y solo las personas muy preparadas y entrenadas ejecutan bien bajo estos niveles de activacin. Exige y preprate de la forma ms realista para todos los escenarios
posibles en los que te puedas encontrar inmerso.
Activacin y sistema nervioso autnomo
La caracterstica clave que distingue el estrs de combate/operativo es la activacin de la rama simptica del sistema nervioso autnomo (SNA). El SNA se
activa cuando el cerebro percibe una amenaza para su supervivencia, producindose como resultado una descarga inmediata de las hormonas del estrs. Esta
descarga prepara al organismo para la reaccin de lucha o huida descrita por
Cannon (1932). La respuesta se caracteriza por el incremento de la presin arterial y el flujo sanguneo a nivel msculo esqueltico, incrementndose la fuerza
y mejora de las habilidades motoras gruesas (correr o enfrentarse a un contrincante), vasoconstriccin de los pequeos vasos en las partes distales (que sirve
para reducir el sangrado de las heridas), dilatacin pupilar, paralizacin de los
procesos digestivos, y temblor muscular.
La activacin del SNA es automtica y virtualmente incontrolable. Es un reflejo provocado por la percepcin de una amenaza. Una vez que se inicia, el SNS
controlar todos los sistemas voluntarios e involuntarios hasta que la amenaza
percibida desaparece o se escapa de la situacin, se deteriora la ejecucin, o se
activa el sistema nervioso parasimptico para restablecer el equilibrio homeosttico.
1024

Al percibir la amenaza se ponen en marcha dos sistemas cerebrales:

La formacin reticular (FR), que es la responsable de mantener alerta al
cerebro. Las entradas sensoriales estimulan la FR. La corteza se activa para
procesar la informacin. Se enva tambin hacia abajo, a nivel msculo-esqueltico para mejorar la velocidad y la coordinacin, se llega al nivel de
mxima ejecucin.

(Fotos extradas: www.virtual.unal.edu.co)

El sistema nervioso autnomo (SNA): Moviliza al cuerpo para que se adapte a las necesidades de la situacin, estando ms alerta o ms relajado. Se
produce activacin de la rama simptica para los estados de emergencia:
Aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria para dispo-

Sistema Nervioso Autnomo. (Foto extrada: www.centrodealternativas.com)

1025

ner de mayor cantidad de oxgeno, del tono muscular para disponerse para
la accin, de la transpiracin. En los estados de relajacin se activa la rama
parasimptica: el descanso, hacer la digestin, etc.
Nivel de activacin y rendimiento
Una vez activado, el SNA provoca cambios fisiolgicos inmediatos, de los que
quiz el ms llamativo y que podemos monitorizar de forma ms sencilla es el
aumento de la frecuencia cardiaca. Esta frecuencia variar desde una media de 70
latidos por minuto a ms de 200 en menos de un segundo.
Siddel (1995), investig a oficiales de polica simulando situaciones conflictivas
y disparando con balas de pintura, pudo comprobar como la frecuencia cardiaca
se incrementaba hasta las 200 pulsaciones con picos de hasta 300 pulsaciones por
minuto. En estas simulaciones los policas saban que su vida no corra peligro alguno, no resulta difcil imaginar que en situacin de combate real estos parmetros
se pueden incrementar o mantenerse en el tiempo, y si el combatiente no dispone de
recursos para poder enfrentar la situacin, puede devenir en una baja psiquitrica.
En 1955 Hebb propuso la que denomin la teora del arousal ptimo en la
que postula que hay un nivel de activacin ptimo en el que se logran dos cosas:
por una parte se logra un nivel de sensaciones placenteras en las que el organismo
se encuentra bien y por otro lado el nivel de rendimiento personal tambin est
optimizado. En los niveles bajos de activacin se produce lo que Hebb llam
el aburrimiento y en los niveles altos se producira la ansiedad que producira
malestar personal e interferencias con el rendimiento, idea esta ltima que sera
contratada por Eysenk (1982), al comprobar que, en la realizacin de tareas duales, la ansiedad no afecta a la tarea principal aunque s a la secundaria y no en
todos los casos.

Curva de Hebb (1955). Nivel de activacin y eficiencia conductual

1026

 Necesidad de activacin: efectos de la deprivacin sensorial.

En 1957 Heron public su Pathology of Boredom (Patologa del Aburrimiento), y refiere en la descripcin de su experimento que daba 20 dlares diarios a
cada sujeto experimental por permanecer en la cama, pero con deprivacin de las
entradas sensoriales. En una habitacin aislada, llevaban una mscara para tapar
los ojos, tapones para los odos y las manos vendadas. Tenan acceso al agua y a
la comida bajo demanda y haba pausas para ir al bao. Inicialmente los sujetos
experimentales se encontraban muy contentos por estar en el estudio, tumbados
en una cama sin hacer nada. Pronto fueron incapaces de concentrarse y la mente
comenz a divagar, comenzaron a alucinar. Las conocidas como alucinaciones
por deprivacin sensorial.
Un sujeto vea una procesin de ardillas portando bolsas, otro vea animales
prehistricos paseando por la jungla, otro vea gafas bailando por la calle. Los
sujetos comenzaron a seguir las imgenes para aliviar el aburrimiento.
Como aplicacin prctica de esta investigacin se podra concluir que aquellos puestos de trabajo que tienen poca o escasa estimulacin y con tareas muy
repetitivas y poco intelectuales conducen a la produccin de errores y de accidentes laborales.
El otro extremo: La sobrecarga sensorial.
La sobrecarga sensorial produce dficit en el rendimiento. Se cuenta de forma
anecdtica que en la guerra civil americana, solo el 25% de los soldados recordaba haber disparado sus mosquetones durante el combate. Al limpiar el campo de
batalla, algunos mosquetones tenan el peine con los 5 cartuchos, sin haber disparado un solo tiro durante el fragor de la batalla. Haban cargado los mosquetones
pero no haban disparado. En imgenes televisivas ms recientes se ha podido
comprobar cmo los soldados de patrulla al ser sorprendidos en una emboscada
y producirse un alto nivel de activacin, unos responden quedndose inmviles y
otros abren fuego sin precisin alguna.
La mayora de la gente disminuye, de forma significativa, su rendimiento en
situacin de crisis. nicamente los ms preparados estn entrenados para gestionar las emergencias. Por eso son convenientes los simulacros para practicar.
Cunto ms parecidos a la realidad sean los escenarios, mejor.
Activacin y nivel de atencin
Los mdicos y enfermeros en SVA tambin estn entrenados para centrarse
en el problema principal, tienen menor probabilidad de distraerse en cosas menos
importantes.
1027

 Teora de Easterbrook(1959): hiptesis de la restriccin del campo atencional

Segn esta hiptesis, la activacin produce un estrechamiento del foco atencional sobre un nmero cada vez menor de seales informativas de la tarea. Este
estrechamiento es selectivo, ya que la atencin se focaliza en las seales relevantes y tiende a desatender las irrelevantes. A medida que aumenta la activacin
se producir mayor rendimiento en la tarea central pero se excluirn las tareas
secundarias, si se contina aumentando la activacin acabar en detrimento de
actividad central. El nivel de activacin depender de las demandas de las tareas.
Imagnese que est haciendo deporte corriendo por una urbanizacin, si el
nivel de activacin es bajo saludar a los conocidos y respetar los cruces de calles. Repentinamente se escapa un doberman y sale corriendo detrs de usted. El
nivel de activacin es altsimo, su atencin est focalizada en el perro y en escapar,
ignora todos los estmulos que hay alrededor.
Nivel ptimo de activacin
En algn punto entre los dos extremos est el nivel ptimo. Niveles bajos de
activacin, tambin est fuera del foco de atencin. Nivel alto de activacin, se
produce la visin de tnel.

Nivel de activacin y foco atencional

Efectos del estrs sobre los diferentes sistemas

oSobre el sistema visual:
A aproximadamente 175 latidos por minuto una persona experimentar la
elevacin de los prpados, y las pupilas se dilatarn los ojos se ponen como pla1028

tos; en ese momento se experimenta un estrechamiento del campo visual (lo que
se conoce como visin de tnel).
Se produce hipermetropa, con mal clculo de la profundidad visual: para
resolver este problema es conveniente entrenar a los tiradores a apuntar con los
ojos abiertos (visin binocular), mejor que con ojo cerrado (visin monocular).

Efectos del nivel de activacin medido en frecuencia cardiaca (l.p.m)

Efectos del nivel de activacin medido en frecuencia cardiaca (l.p.m)

1029

Se reduce la campimetra en un 30%, enfocndose hacia un solo elemento hostil: entrenar en el escaneo ocular continuo (movimientos sacdicos) para detectar
ms de un elemento hostil.
oSobre el sistema auditivo:
A unos 145 latidos por minuto, la zona del cerebro que procesa la audicin,
se desactiva. Por esto no es raro que personas digan: No o eso, O voces pero
no poda entender lo que decan o Escuch algo y No o ningn disparo.
oSobre la memoria:
A 175 latidos por minuto, problemas para recordar: Amnesia por Incidente
Crtico.
A ms de 185 latidos por minuto, se produce un aumento de la hipervigilancia
y lapso mental, que aumenta ms la hipervigilancia y empeora la situacin.
oSobre los tiempos de reaccin:
Hicks, en su ley (1952) estableca que el tiempo de latencia entre el estmulo
y la respuesta oscila alrededor de medio segundo, de tal modo que si entrenamos una segunda tcnica, el cerebro pierde tiempo en la eleccin de la tcnica a
ejecutar y se incrementa el doble el tiempo de reaccin, pudiendo haber riesgo
vital.
Como mejorar el nivel de activacin personal: modelo de zonas individuales de
funcionamiento ptimo (ZIFO)
Las conocidas como zonas individuales de funcionamiento ptimo (ZIFO),
en las que las caractersticas de personalidad, nivel de madurez, la ansiedad rasgo, la ansiedad estado, las habilidades de afrontamiento, la complejidad de la
tarea y las habilidades, juegan un importante papel en la determinacin de los
niveles de ejecucin y de las zonas ptimas. Los niveles de estrs son personales
para cada individuo en funcin de las caractersticas reseadas anteriormente y
por ende, la zona ptima de ejecucin es diferente para cada persona.
La toma de decisiones en situaciones de presin depende de una serie de caractersticas:
C
 aractersticas de la decisin (nmero de decisiones necesarias, nmero de
decisiones alternativas, velocidad de las decisiones necesarias, secuencia de
decisiones requerida).
1030

 C
 aractersticas de la percepcin (nmero de estmulos necesarios, nmero de
estmulos presentes, duracin de los estmulos, intensidad de los estmulos, y
claridad de los estmulos correctos entre los estmulos conflictivos).
C
 aractersticas motoras de la habilidad (nmero de acciones musculares necesarias para ejecutar la habilidad, la cantidad necesarias de acciones de
coordinacin requeridas, precisin y estabilidad requeridas, y habilidades
motoras finas).
Si se entrena el nivel de funcionamiento ptimo se puede lograr mejorar el
rendimiento personal y aumentar el nivel de confianza en las habilidades propias,
el sentido de autoeficacia y la autoestima. Cmo hacerlo?: mejorando la experiencia a travs del entrenamiento de situaciones dinmicas, utilizando tcnicas
de visualizacin (la llamada imaginera mental) y si se observa que aumenta el nivel de activacin ms all de lo esperable, desactivarlo con tcnicas de respiracin
diafragmtica. Sin embargo, la mejor tcnica contina siendo el entrenamiento,
estar preparados para aquello a lo que vamos a enfrentarnos y creer en lo que se
est haciendo. Es la mejor manera de evitar el burnout.
BURNOUT
Burnout es sinnimo de estar quemado, de estrs laboral crnico y de desgaste
profesional y personal. El trmino fue introducido por Freudemberger en 1974.
En su acepcin original, se consideraba como un estrs laboral e institucional
que se genera en aquellas profesiones que estn en relacin constante y directa
(relacin de ayuda) con otras personas, especialmente cuando estas son problemticas o tienen problemas. Actualmente el concepto se ha generalizado a todas
las profesiones (Robles, 2004).
Mount (1986) defina a la persona quemada como alguien que pasa de
cuidar a la apata, se encierra en s mismo distancindose, pasa de la franqueza a
la autoproteccin, de la confianza a la sospecha, del entusiasmo a la desilusin e
incluso al cinismo, y de la autoestima a la desvalorizacin personal.
Durante los aos 70 la doctora Maslach, se interes por los procesos emocionales ligados a distintas situaciones laborales. Tras la pertinente revisin bibliogrfica encontr que haba dos conceptos relacionados con el tema:
P
 reocupacin distanciada (Lief y Fox, 1963), que se caracterizaba por el
comportamiento caracterstico del personal mdico que trataba al paciente
sin implicarse emocionalmente con l.
D
 eshumanizacin defensiva (Zimbardo, 1970), como mecanismo de defensa
ante situaciones continuadas de demanda de ayuda, que lleva a un trato fro
y distante.
1031

Para Maslach y Jackson (1982), el burnout consiste en una respuesta del sujeto
ante:
Situacin de estrs crnico.
Trabajo en condiciones difciles.
En contacto directo con pacientes.
Y se caracteriza por:
C
 ansancio emocional: consiste en la disminucin y prdida de recursos emocionales propios; sensacin de que uno ya no tiene nada que ofertar a los dems, de que ha tocado techo, por lo que se siente emocionalmente agotado,
la persona cansada emocionalmente utiliza expresiones tales como: estoy
agobiado y ya no puedo ms; estoy al lmite, etc. Esta dimensin
mide el componente bsico del estrs personal del sujeto.
D
 espersonalizacin (deshumanizacin): consiste en el desarrollo de una actitud negativa e insensible hacia las personas que tenemos que prestar asistencia.
F
 alta de realizacin personal: consiste en incapacidad para lograr las metas propuestas, sintindose mal por ello. Esta dimensin mide la evaluacin
personal que hace el sujeto de s mismo.
1.Criterios diagnsticos
La CIE de la OMS en su 10 revisin, en el captulo XXI que hace referencia a
los factores que afectan al estado de salud, incluye un cdigo para el Burnout,
que es traducido como agotamiento, dentro del apartado referido a los problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida (Anexo, cdigo
Z73.0).
Se considera un trastorno adaptativo crnico, en asociacin con las demandas psicosociales de trabajar directamente con personas.
Se requieren al menos 6 meses de periodo desadaptativo, y puede ocasionarse tanto por un excesivo grado de exigencias como por escasez de recursos.
El burnout resulta de una discrepancia entre los ideales individuales y la
realidad de la vida ocupacional diaria.
2.Modelo explicativo
Se han ofrecido muchas teoras para explicar cmo se desarrolla el burnout.
Una de ellas explica que el burnout comienza cuando un individuo que es extremadamente comprometido con un trabajo insatisfactorio, aumenta el nmero de
horas trabajadas en base a intentar conseguir el alto nivel de expectativas mantenidas por otros, o ms probablemente por el mismo individuo.
1032

A la par que aumenta el nmero de horas trabajadas, la exposicin a los estresores laborales aumenta, se van consumiendo las energas adaptativas de la
persona y como consecuencia disminuye su eficiencia laboral. La respuesta de la
persona a los sentimientos de improductividad consiste en trabajar ms, lo que
incrementa la exposicin a los estresaros laborales y acaba consumiendo toda la
energa de la persona, dejando las bateras descargadas. La autoperpetuacin
de este ciclo tiene una alta probabilidad de acabar en burnout a menos que el individuo ponga en marcha los mecanismos para recuperarse.
Cuando el burnout se desarrolla, no es consecuencia del incremento repentino
de los estresores laborales, sino consecuencia de la incapacidad del individuo de
afrontar con los estresores laborales crnicos que le han ido erosionando paulatinamente.
Se puede expresar de una forma ms grfica. Cuando cualquier profesional,
una vez finalizada su formacin accede a su primer puesto de responsabilidad con
los pacientes puede acontecerle el pasar por las fases que se describen a continuacin (Robles, 2004):
F
 ase I: Esta fase se caracteriza por una gran ilusin, grandes expectativas
con respecto al trabajo y no delimitacin de roles. Se empieza a introducir la
desilusin debido a desajuste entre expectativas y su actuacin profesional.
F
 ase II: Se produce frustracin debido a las excesivas exigencias y por las
expectativas no cumplidas. En esta fase el profesional, realiza un anlisis de
su situacin personal que conlleva a realizar:
oUn ajuste adecuado, caracterizado por:
Esfuerzo y desarrollo.
Diseo del cambio de la situacin inicial con flexibilidad emocional.
Realizacin de otras actividades.
oO bien un ajuste inadecuado, que se caracteriza por:
Negacin de la situacin.
Mantenimiento de planteamientos que conduciran al agotamiento.
F
 ase III: Si el profesional no supera la Fase II pasa finalmente a esta otra en
la que se produce:
oEvitacin de los pacientes.
oEvitacin activa/pasiva de las tareas asignadas.
oEvitacin de nuevas metas profesionales.
oIrritacin con los compaeros y la subsiguiente culpabilizacin.
1033

oInicio del absentismo laboral.

oDesinters.
oPrdida de la autoestima personal y profesional.
oOcultacin de todo lo anterior para mantener el puesto de trabajo.
oDeseos de ascender, para abandonar el actual puesto de trabajo y ser recompensado por su gran esfuerzo.
3.Clnica
Se produce por inadaptacin laboral y se manifiesta por:
desmotivacin
disminucin de rendimientos
vivencias de baja realizacin, ineficacia e insuficiencia.
Los sntomas primarios que se observan son:
irritabilidad
cansancio, astenia
alteraciones conductuales.
Y los sntomas asociados:
Sntomas psicosomticos de aparicin temprana, entre los que se incluyen
quejas de fatiga crnica, cefaleas, lcera u otros trastornos digestivos, prdida de peso, etc.
Sntomas y signos conductuales: absentismo laboral, abuso de alcohol, frmacos u otras drogas, comportamientos de alto riesgo, conflictos familiares,
etc.
Sntomas y signos emocionales: distanciamiento afectivo, irritabilidad, baja
autoestima, dificultades de concentracin, recelos, ideas de suicidio.
Signos defensivos: negacin de las emociones, atencin selectiva, irona, racionalizacin, desplazamiento de afectos.
4.Flame Out
Antes de utilizarse el trmino burnout en Estados Unidos (Schwab, 1986) se
utilizaba el concepto de Flame Out para referirse a las diferentes alteraciones
que sufran los trabajadores en sus empleos.
Este sndrome se caracterizaba por:
Fatiga intensa, frecuentemente asociada con hiperactividad.
Sentimientos de tristeza, desnimo, depresin, culpa, remordimiento, desesperanza, etc.
No admitir que se est exhausto y negar la prdida de eficiencia.
1034

 Perder la objetividad.
Sntomas fsicos de cansancio: fatiga, dolor de cabeza, dolores de espalda,
lcera de estmago (la conocida lcera por estrs).
5.Normas de prevencin
Son unas normas sencillas, que por sabidas son ignoradas. Cudate a ti mismo
para poder cuidar de los dems.
Evita la soledad.
Intenta modificar las situaciones altamente estresantes.
Disminuye tu ritmo de vida.
Aprende a decir no.
Aprende a delegar obligaciones.
Intenta estar en paz contigo mismo.
Cultiva el sentido del humor.
Cuida tu salud.
Revala tu escala de valores.
No te comprometas en actividades que te superen.
Organiza tu tiempo libre y disfrtalo.
Bibliografa
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SIDDLE B. K. Sharpening the Warriors Edge. PPCT Research Publications
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Autoevaluacin
1.Qu autor propuso la Teora del arousal ptimo?:
a.McGrath.
b.Siddle.
c.Hebb.
d.Cannon.
2.A la hiptesis de que la activacin produce un estrechamiento del foco
atencional sobre un nmero cada vez menor de seales informativas de la
tarea, se la conoce con el nombre de:
a.Hiptesis de la sobrecarga sensorial.
b.Hiptesis de la restriccin del campo atencional.
c.Hiptesis de la influencia del incidente crtico.
d.Hiptesis de la atencin selectiva.
3.A cuntas pulsaciones por minuto, aproximadamente, no procesamos
adecuadamente los mensajes que recibimos y que hay que tener en cuenta
a la hora de dar determinadas noticias que producen aumento de la activacin?:
a.145.
b.165.
c.175.
d.185.
1036

4.La toma de decisiones en situaciones de presin depende de una serie de

caractersticas. Seala la opcin INCORRECTA:
a.Caractersticas de la decisin.
b.Caractersticas de la percepcin.
c.Caractersticas de las habilidades motoras.
d.Caractersticas de la personalidad del individuo.
5.A qu autor se atribuye la introduccin del trmino burnout?:
a.Freudemberger.
b.Maslach.
c.Zimbardo.
d.Mount.
6.Los factores que configuran el burnout segn Maslach y Jackson (1982),
son (seala la opcin INCORRECTA):
a.Cansancio emocional.
b.Distanciamiento afectivo.
c.Despersonalizacin.
d.Falta de realizacin.

1037

Respuestas de autoevaluacin

Respuestas de la autoevaluacin

2. Recomendaciones de soporte vital bsico y avanzado segn ERC (European

Resucitation Council) 2010.
1.c. Una vez que el desfibrilador nos indica que estamos ante una fibrilacin
ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso, y por lo tanto est aconsejada
la descarga, no hay tiempo que perder en proceder a esta. Siempre despus de una
descarga realizar las compresiones-ventilaciones durante un periodo de 2 minutos
antes de reevaluar a la vctima.
2.c. PAS. La primera actuacin antes de prestar asistencia a cualquier vctima
debe ser la de proteger tanto a la vctima como a nosotros mismos. Posteriormente se alarmar y socorrer.
3.d. Una vez que la va area se ha aislado no es necesario sincronizar las
compresiones y las ventilaciones.
4.d. Ante cualquier paciente inconsciente lo primero que se debe de realizar es
la apertura de la va area y posteriormente comprobar la situacin de la vctima.
5.a. Las causas reversibles de la PCR son las 4 H y las 4 T; hipoxia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia (alteraciones metablicas), hipotermia, neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco, txicos y trombosis coronaria/pulmonar.
3. Soporte Vital Avanzado en Combate: TCCC.
1.d. Mantener el enlace no es doctrina TCCC.
1041

2.a. Las hemorragias exanguinantes de extremidades producen el 60% de las

muertes en combate.
3.b. La asistencia sanitaria a cubierto no es una fase del TCCC.
4.b. Este es el lugar de puncin indicado en el TCCC.
5.a. Directriz del JTTS.
4. Hemostasia en combate.
1.b. La ausencia de pulsos distales no es un factor que predisponga la aparicin de complicaciones per se. Obviamente si colocamos correctamente un torniquete, este deber provocar la interrupcin de la circulacin en el miembro afecto
con la consiguiente ausencia de los pulsos distales de dicho miembro. El resto de
las respuestas constituyen factores de riesgo para el aumento de la incidencia de
complicaciones por el uso de este tipo de dispositivos.
2.d. La opcin d es la respuesta que hay que sealar debido a que las lesiones por arma de fuego no constituyen en s una indicacin clnica y a que, no
todas las lesiones por arma de fuego en miembros, derivan en un trauma vascular
con un sangrado moderado o severo, donde est indicado el uso del torniquete.
Varios estudios de zona de operaciones han demostrado, que en un tanto por
ciento muy elevado, los torniquetes son colocados en lesiones por arma de fuego
sin sangrado activo. El resto de las opciones s vienen incluidas como indicaciones
clnicas para el uso del torniquete en campaa.
3.a. Dicho sndrome se caracteriza por la aparicin de debilidad, parestesias,
palidez y rigidez. La cianosis al igual que el edema no es signo caracterstico del
sndrome postorniquete y puede estar influenciada por factores ambientales, cardiacos y respiratorios.
4.c. No es correcto incluir dentro del vendaje compresivo el torniquete ya que
puede pasar desapercibido y aumentar los tiempos de isquemia. Una de las recomendaciones ms universales sobre el empleo del torniquete es la de NUNCA
taparlo con un vendaje para que no pase desapercibido en la transferencia del
herido. El marcaje de la hora en un sitio visible incrementa la seguridad de que el
personal sanitario identifique que dicho paciente tiene un torniquete colocado. El
dolor puede existir en mayor o menor grado de intensidad, depende de cada individuo y no por ello dejaremos de comprimir aunque genere molestia al paciente.
Se detendr la aplicacin de presin, bien cuando no se aprecien pulsos distales
en el miembro afecto o bien la hemorragia se haya detenido.
5.b. La pauta de dosificacin del ATX segn el CoTCCC es de 1 gramo (IV)
diluido en 100 cm3 de suero fisiolgico a pasar antes de trascurridas 3 horas desde
1042

que se produce el trauma. As lo refleja un estudio aleatorizado, controlado con

placebo y doble ciego, el CRASH 2, que ha determinado, tras incluir a 20.211
traumatizados, que el cido tranexmico reduce significativamente la mortalidad,
tanto la global como la especficamente ligada a la prdida sangunea severa.
6.d. Como tiempo de seguridad estndar se reconoce el tiempo de isquemia
quirrgico que ronda las 2 horas y 20 minutos. Hemos de recordar que uno de
los factores predisponentes a la aparicin de complicaciones por el uso del torniquete es un tiempo de isquemia prolongado. Esto no significa que no aparezcan
complicaciones por su uso, sino que estas son reversibles y desaparecen, segn
estudios realizados, en un periodo medio de tres semanas.
7. b. El QuickClot est compuesto por una base mineral de zeolite. Es el
nico agente que presenta reaccin exotrmica y es debida a que la absorcin de
las molculas de agua de la sangre se produce en 1 o 2 segundos provocando una
reaccin exotrmica que puede provocar quemaduras en el herido y en el personal
que efecta la tcnica si no la realiza correctamente. La cantidad de calor que se
libera en esta reaccin depende del grado de hemodilucin que presenta la sangre
del paciente, la cantidad de producto empleado y de sangre que se encuentra en
la herida cuando vertemos el agente, llegaba a alcanzar los 80C en los primeros
productos, actualmente y tras las mejoras realizadas, dicha reaccin no supera los
40C. El resto de los productos no presentan este inconveniente.
8.c. El Celox el nico agente hemosttico con la caracterstica peculiar de favorecer la formacin del cogulo en pacientes hipotrmicos e incluso en pacientes
anticoagulados. El resto de los productos mencionados carecen de dicha propiedad posicionando al Celox como agente idneo para su empleo en conflictos armados.
5. Va area
1.b. La decisin de intubacin de emergencia debe realizarse ante un paciente
con insuficiencia respiratoria franca, que se manifestar habitualmente por taquipnea, taquicardia, incoordinacin toraco-abdominal, desaturacin, etc. En
un grupo seleccionado de pacientes con riesgo de obstruccin de la va area
por traumatismo facial, deberemos, aun sin existir en el momento del accidente,
realizar una intubacin electiva (pero emergente), a fin de evitar la obstruccin
de la va area secundaria a la inflamacin y sangrado de la va area superior. El
sangrado activo no es motivo, por s mismo, para el aislamiento de la va area.
Se proceder a ello, cuando el sangrado no controlado, provoque baja perfusin
y shock.
2.c. En los pacientes con sospecha de traumatismo craneoenceflico y lesin
cervical est contraindicada la movilizacin cervical, y el uso de dispositivos a
1043

travs de las fosas nasales, debido al riesgo de lesiones en la base del crneo, que
incluye el techo de las fosas nasales, por ello est contraindicada la colocacin
de la sonda nasofarngea o de una sonda nasogstrica, que debe ser orogstrica.
3.a. Todas las afirmaciones son correctas, excepto la necesidad de colocacin de
la sonda nasogstrica previo a la intubacin. El paciente politraumatizado puede
tener el estmago lleno, y la relajacin muscular provocar que la faringe se llene
de contenido gstrico. S es necesario, siempre que sea posible, tener prevista la
aspiracin, y aspirar la faringe previamente a la intubacin, a fin de minimizar los
riesgos de aspiracin. La manipulacin previa a la intubacin con la colocacin de
una sonda nasogstrica, contraindicada muy frecuentemente, u orogstrica puede
facilitar el vmito y agudizar an ms la insuficiencia respiratoria.
4.c. En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria secundaria a obstruccin
gltica no debemos utilizar dispositivos supraglticos, puede estar indicada un
primer intento de intubacin orotraqueal, que puede ser efectiva. En caso contrario, deberemos proceder a un abordaje subgltico.
5.c. Las necesidades mnimas de este pacientes sern de 15 litros minuto durante 45 minutos, es decir 675 litros, ms 10% de reserva, total 742 litros. Las
botellas de la pregunta contienen respectivamente 400 L, 625 L, 1000 L y 500 L,
por lo que la cantidad que asegurar el traslado es la de 1000 L.
5.1.1. Maniobra frente-mentn
1.b. Se produce la apertura de la va area al evitar la relajacin de la lengua.
2.a. Conseguimos la apertura de la va area pero realizamos una hiperextensin cervical marcando an ms la curvatura y por tanto sin respetar la alineacin cervical.
3.a. Porque se produce la relajacin de la lengua, cayendo hacia atrs, obstruyendo as las vas areas.
4.c. Por no mantener la alineacin cervical.
5.c. Solo se emplear en SVB, puesto que si estamos en un SVA emplearamos un
collarn, junto con una dama de Elche para la alineacin e inmovilizacin cervical.
5.1.2. Triple maniobra
1.b. Al aplicar esta maniobra se produce la apertura de la hipofaringe, cerrada
debido a la prdida de tono de la musculatura farngea en los pacientes inconscientes que determina una cada de la lengua hacia atrs, ocluyendo la va area.
1044

2.b. La maniobra se realiza con las manos de la persona que realiza la atencin
al paciente.
3.a. La maniobra de elevacin mandibular se consigue, en aproximacin posterior, al desplazar la mandbula hacia adelante tomando ambos ngulos mandibulares con una mano a cada lado, colocando los 2 y 3 dedo de cada mano en
sendos ngulos mandibulares, desplazando la mandbula hacia delante con los
dedos pulgares.
4.b. Entre las complicaciones, una excesiva inclinacin de la cabeza puede
agravar una lesin medular. Ante la sospecha de la presencia de esta, mantener la
alineacin de la columna.
5.c. Entre los cuidados posteriores es necesario vigilar la presencia de ventilacin adecuada y la aparicin de vmitos.
5.1.3. Traccin mandibular
1.b. Al aplicar esta maniobra se produce la apertura de la hipofaringe, cerrada
debido a la prdida de tono de la musculatura farngea en los pacientes inconscientes que determina una cada de la lengua hacia atrs, ocluyendo la va area.
2.b. La maniobra se realiza con las manos de la persona que realiza la atencin
al paciente.
3.b. La maniobra de traccin mandibular produce una apertura de la va area al traccionar del maxilar inferior introduciendo el dedo pulgar por detrs de
los incisivos inferiores mientras que el resto de la mano se coloca por debajo del
mentn y se tracciona hacia adelante y hacia arriba.
4.b. Entre las complicaciones, una excesiva inclinacin de la cabeza puede
agravar una lesin medular. Ante la sospecha de la presencia de esta, mantener la
alineacin de la columna.
5.c. Entre los cuidados posteriores es necesario vigilar la presencia de ventilacin adecuada y la aparicin de vmitos.
5.1.4. Insercin cnula orofaringea
1.c. La cnula de Guedell en ningn caso asla la va area.
2.b. Se colocar nicamente en pacientes inconscientes, sin reflejo nauseoso,
ya que el resto rechazar la cnula. En el resto, salvo contraindicacin, resulta
ms conveniente la cnula nasofarngea.
1045

3.b. Una cnula de mayor tamao del indicado puede producir irritacin, lesin local, laringospasmo y edema de glotis.
4.d. En presencia de secreciones o sangre, puede ser necesario aspirar antes
de insertar la cnula de Guedell que, en cualquier caso, una vez colocada permite
aspirar a su travs.
5.d. En caso de recuperacin de la consciencia, rechazo de la cnula o vmitos
se retirar la cnula.
5.1.5. Insercin cnula nasofaringea
1.d La cnula de Wendl no aisla la va area. El tubo larngeo por su lugar de
insercin, diseo e indicaciones difiere mucho de la cnula nasofarngea. Por otro
lado, la cnula nasofarngea es mejor tolerada que el tubo de Guedell especialmente en pacientes semicomatosos.
2.b. Se han de examinar las narinas, valindose de una linterna, para elegir la
ms amplia y valorar el dimetro mximo a utilizar. Ha de evitarse la introduccin en una fosa nasal afectada por obstruccin o desviacin del tabique nasal.
3.d. No est exenta de riesgos y en ningn caso debe ser forzada. A pesar de la
utilizacin de lubricante y de la flexibilidad del material puede producir lesiones.
4.d. La insercin de la CNF est contraindicada en cualquier paciente cuyas
lesiones supongan riesgo de introduccin de esta en la bveda craneal.
5.d. La necesidad de mantener permeable la va area en un paciente con contractura mandibular es una indicacin de la CNF siempre y cuando no existan
otras complicaciones (lesin del macizo facial, TCE).
5.1.6. Maniobras de desobstruccin de la va area
1.b. Ruidos agudos que se producen al respirar cuando hay un estrechamiento
de la luz del rbol respiratorio.
2.d. Intentaremos solucionar el problema partiendo de la actuacin ms fisiolgica y menos agresiva, aumentando la agresividad de la tcnica, si el problema
no se soluciona, para evitar provocar lesiones sobreaadidas.
3.b. Exploraremos el abdomen de la vctima para asegurarnos de que no hemos producido ninguna lesin al realizar la tcnica.
4.b. Pretendemos conseguir un aumento de la presin intratorcica.
1046

5.d. La persona puede estar nerviosa, debido a la sensacin de ahogo o con un

nivel de conciencia disminuido debido a la falta de oxigenacin en el SNC.
5.1.7. Ventilaciones en SVB
1.d. La relacin compresin-ventilacin que debemos de seguir en un anciano
es la misma que en el adulto, 30:2. En todas las vctimas hay que comprobar la
existencia de cuerpos extraos y si es portador de dentadura postiza, esto ltimo
ms frecuente entre dicho colectivo.
2.c. Si durante las ventilaciones el trax no se eleva, no debemos de insistir,
seguiremos con las compresiones y ser despus de estas cuando comprobemos si
la tcnica de apertura de la va es correcta o existe un cuerpo extrao.
3.d. Cuando realizamos las ventilaciones a un lactante tenemos que tener en
cuenta todas las consideraciones, ya que las posiciones se deben a la anatoma y
tamao del lactante y las 5 ventilaciones de rescate se dan puesto que las paradas
en nios suelen ser por problemas respiratorios.
4.d. Aunque las posibilidades de contagio son mnimas durante las ventilaciones, existe la posibilidad de dar solo compresiones durante la reanimacin,
ya que se ha visto que durante los primeros momentos es ms importante esto
y que las ventilaciones se pueden demorar, debido a que en los primeros minutos de una parada no asfctica el contenido sanguneo de oxgeno permanece
alto.
5.a. El tiempo de insuflacin en cada ventilacin debe de ser de 1 segundo, y
as evitar la hiperventilacin y la administracin de volmenes grandes que produciran aumento de la presin intratorcica, disminucin del retorno venoso,
disminuira el gasto cardiaco y aumentara la distensin gstrica.
5.2.1.A. Ventilacin con bolsa de resucitacin manual
1.c. Tenemos que pensar de inicio en lo ms sencillo, en un cuadro de desaturacin y taquicardia significa que lo tenemos en hipoxia, bien porque se nos haya
agotado la bala de oxgeno, bien porque tengamos una pequea obstruccin en
el tubo traqueal, etc. O bien el paciente ha recuperado la consciencia y est luchando contra el tubo y el respirador.
2.d. Es evidente, que sin hostigamiento del enemigo lo primero es ver cmo
est la baja.
3.d. Debemos de comenzar con una FiO2 del 100% en toda ventilacin con
baln reservorio. Esta FiO2 es la ms eficaz.
1047

4.a. Es evidente, que lo primero es asegurar el entorno, el resto de actuaciones

deberan ser en consonancia con el estado de la baja, pues puede necesitar o no el
resto de actuaciones de enunciados.
5.d. Adems de pilas, tubos larngeos, dispositivos supraglticos, cnulas nasofarngeas, cnulas de Guedel, bala de oxgeno llena, etc.
5.2.1.B. Intubacin orotraqueal
1.d. Todas las anteriores respuestas son correctas segn las indicaciones descritas en el captulo.
2.d. Los tres primeros son signos clnicos predictivos de dificultad de ventilacin en un paciente. Como regla nemotcnica nos sirve el acrnimo OBESE:
obesidad, barba, edentacin, SAOS, edad>55 aos. Sin embargo la presencia de
cuello corto es un signo clnico no de ventilacin difcil, sino de intubacin difcil.
3.b. Las respuestas a, c y d son verdaderas, ya que estn integradas dentro
de la secuencia normal de realizacin de la tcnica orotraqueal. Sin embargo, la
respuesta b es incorrecta, ya que para una mejor visualizacin la lengua se debe
desplazar hacia la izquierda y nunca hacia la derecha.
4.d. Las tres primeras respuestas son correctas, sin embargo la cuarta no lo es,
ya que ante la imposibilidad de introducir un tubo endotraqueal, se debe solicitar
otro de dimetro menor, no mayor.
5.c. El compromiso de la va respiratoria ha sido la causa de aproximadamente el 1% de todos los fallecimientos en combate, lo que hace que este problema sea
el tercero por frecuencia, por detrs de la hemorragia con posibilidad de compresin y del neumotrax a tensin.
5.2.1.C. Induccin de secuencia rpida
1.b. El objetivo de la ISR es evitar el reflujo del contenido gstrico hacia la
faringe para que no pase a la va area.
2.a. La preoxigenacin consiste en sustituir el nitrgeno del pulmn por oxgeno con el fin de prolongar el tiempo de apnea. Se consigue administrando oxgeno
al 100% mediante mascarilla con reservorio a alto flujo (12-15 l/min) durante 3 a
5 minutos mientras el paciente respira a volumen corriente o haciendo que realice
cuatro respiraciones mximas.
3.a. Consiste en la presin sobre el cartlago cricoides, pues el cricoides es el
nico cartlago de la trquea que forma un anillo ininterrumpido e incomprimi1048

ble. De esta forma se ejerce suficiente presin para evitar el trnsito pasivo del
contenido gstrico a la faringe. La maniobra de Sellick no es til para frenar el
vmito activo, por lo que si se produjera, debemos suspenderla, pues el mantenimiento de la presin supone riesgo de rotura esofgica.
4.c. El propofol es un hipntico que en pacientes hemodinmicamente estables ofrece unas condiciones de intubacin ptimas, con mayor supresin de reflejos larngeos y farngeos respecto a otros inductores. En pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragias intensas es preferible utilizar etomidato
o ketamina. El propofol no se mezcla con etomidato.
5.c. La secuencia correcta en la tcnica de ISR es preoxigenacin, maniobra
de Sellick, fentanilo, propofol, succinilcolina, intubacin.
5.2.2.A. Tubo laringeo
1.a. El tubo larngeo es un dispositivo supragltico o extragltico. No llega
hasta la glotis. El resto de las contestaciones son correctas, es de silicona, tiene
una luz, dos balones y dos aperturas entre ellos, a travs de las cuales se hace
posible la ventilacin.
2.d. Hay seis tamaos de tubo larngeo, del cero al cinco ambos inclusive.
3.d. La tcnica de colocacin del tubo larngeo es sencilla, con una apertura
bucal mnima y teniendo la cabeza en posicin neutra o de olfateo, se introduce el
tubo larngeo deslizndose por el paladar duro hasta encontrar las marcas pintadas en el tubo que deben permanecer a nivel de los incisivos del paciente. Una vez
en esta posicin se procede al inflado del baln y la comprobacin de la correcta
ventilacin.
4.d. Las tres primeras caractersticas son las correctas para el tipo de baja
propuesta.
5.a. Las restantes son incorrectas. Si permite la ventilacin, pero no la intubacin. Adems su uso est aprobado por el Consejo Europeo de la RCP.
5.2.2.B. Mascarilla larngea LMA-FASTRACH
1.d. La respuesta d es incorrecta ya que, de hecho se puede usar como gua,
siendo una ventaja adicional a este sistema supragltico, para introducir un tubo
endotraqueal y as aislar la va area.
2. d. Todas las opciones forman parte de la lista de contraindicaciones que se
seala en el captulo.
1049

3.c. La respuesta c es falsa ya que existen tres tamaos de mascarilla, n. 3

para nios y n. 4 y 5 para adultos de entre 50-70 kg y mayores de 70 kg, respectivamente.
5.2.2.C. Airtraq
1.b. Una apertura bucal <18mm, impide el acceso de la pala del ATQ a la
cavidad oral, por lo que haba que utilizar otro dispositivo.
2.c. Esta tcnica es factible sobre todo con los tubos flexo-metlicos.
3.d. Esta maniobra facilita la introduccin del ATQ tanto en los casos de
obesidad mrbida como en los embarazos a trmino, debido a los cambios anatmicos que se producen en ambos casos.
4.d. La experiencia clnica ha demostrado la superioridad del ATQ sobre la
IOT convencional en los casos mencionados.
5.d. Las complicaciones mencionadas, estn descritas como complicaciones
por el uso inadecuado del ATQ.
5.2.2.D. Mascarilla larngea
1.a. Las mascarillas larngeas se caracterizan por permitir ventilar al paciente.
Este logro ha provocado que se puedan utilizar segn algunas guas de actuacin
en aquellos pacientes no ventilables.
2.d. Todas las afirmaciones son correctas y definen a la mascarilla larngea.
3.d. Todas las respuestas son ciertas.
4.d. Fastrach es el nico dispositivo de los previos que permite intubar al paciente, a travs del resto solo se puede ventilar.
5.d. Todas las anteriores son verdaderas.
5.2.3.A. Va area quirrgica: cricotiroidotoma
1.d. La cricotiroidotoma por definicin es una abertura de la va area indicada en la obstruccin supragltica y a diferencia de la puncin cricotiroidea,
que proporciona una va provisional y de emergencia, la proporcionada por la
cricotiroidotoma es definitiva hasta la resolucin de la obstruccin.
2.c. La cricotiroidotoma est indicada solo en la fase de cuidados tcticos.
En la fase bajo fuego NO se deben realizar ms que aquellas maniobras salva1050

doras de vida como la maniobra frente-mentn, la colocacin de sonda oro o

nasofarngea y el torniquete. Se indica ante obstrucciones supraglticas que no se
resuelvan con la maniobra frente-mentn.
3.c. La recomendacin a la hora de realizar la tcnica es localizar el punto con
la mano no dominante y fijar con esa misma mano la va area. Esta mano no
debe moverse ya hasta que el dispositivo est introducido, y se mueve solamente
para pasar a fijar el mismo.
4.b. Por supuesto, y por localizacin anatmica, perforar el estmago con una
cnula de cricotiroidotoma es altamente improbable, por no decir imposible.
5.a. De todas las anteriores, y dado el ambiente en el que vamos a trabajar, la
nica complicacin asumible, por lo altamente probable que ocurra es la infeccin de la herida. La perforacin esofgica y la creacin de una falsa va estn
directamente relacionadas con la pericia al realizar la tcnica. La aspiracin de
sangre desde la herida hasta el rbol bronquial debe evitarse tambin con la realizacin de una tcnica depurada.
5.2.3.B. Va area quirrgica: puncin transtraqueal y ventilacion por jet
1.d. La puncin cricotiroidea no asla la va area. Solo se asla la va area
con dispositivos dotados de baln traqueal. Es decir, tubos orotraqueales y tubos
de traqueostoma con baln de neumotaponamiento. Por otro lado, la puncin es
una tcnica de uso transitorio y urgente cuya principal indicacin son las situaciones de no puedo intubar, no puedo ventilar.
2.d. La puncin cricotiroidea no debe atravesar el cartlago tiroides por la lesin del mismo, y el riesgo de lesionar las cuerdas vocales. Debe realizarse caudal
al mismo, entre el cartlago tiroides y el cricoides, en la membrana cricotiroidea, y
realizarse con un ngulo de 45 grados en direccin a los pies del paciente.
3.d. Las tcnicas indicadas en situaciones de no puedo ventilar, no puedo intubar son la cricotiroidotoma y la puncin cricotiroidea. En el paciente que nos
ocupa, al estar en PCR es necesario ventilar, pero el traumatismo craneofacial
con fractura abierta de mandbula contraindica la intubacin de urgencia. Por lo
tanto, de entre las descritas la tcnica de eleccin es la puncin.
4.a. De las descritas, la que menos debe preocuparnos a la hora de realizar la puncin cricotiroidea es el riesgo de infeccin de la herida. La hemorragia puede llegar a
poner en peligro la vida del paciente por compresin de la propia va area, y la perforacin esofgica con o sin fstula asociada, pueden obligar a posteriores intervenciones quirrgicas con grave riesgo para el paciente. La infeccin, en el medio en el que
vamos a trabajar es algo asumible, y por lo tanto prevenible y tratable precozmente.
1051

5.b. Inicialmente una PCR por infarto de miocardio no es una indicacin de

puncin cricotiroidea. El resto de casos pueden de primeras plantear una situacin de imposibilidad de ventilacin y de intubacin, pero el caso de infarto debe
tratarse como una va area estndar.
6.1.1. Ventilacion mecnica
1.b. En un paciente sin patologa pulmonar se administra un VT de 8 ml/kg.
2.a. Los parmetros clnicos que indican la ventilacin mecnica son: apnea,
alteracin del nivel de conciencia que suponga riesgo de broncoaspiracin, trabajo respiratorio excesivo (frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto,
asincrona toracoabdominal, tiraje) o agotamiento general del paciente.
3.b. Se debe ventilar con PEEP a todos los pacientes, para evitar el colapso
alveolar durante la espiracin, excepto en pacientes que no la toleren por inestabilidad hemodinmica. Un politraumatismo no es contraindicacin de PEEP.
4.c. El aumento de la P pico y la P plateau sugiere trastorno restrictivo; bien
por patologa pulmonar o por esfuerzo inspiratorio del paciente.
5.c. El aumento exclusivo de la P pico sugiere trastorno obstructivo. El neumotrax provoca un trastorno restrictivo y por tanto un aumento de la P pico y
plateau.
6.1.2. Oxigenoterapia. Clculo de reserva de botellas de O2
1. d. En esta cuestin se trata de resaltar la importancia de la capnometra (valores de CO2 espirado) a la hora de comprender el estado ventilatorio de nuestro
paciente y resaltar la importancia de valorar que una SpO2 normal no es el nico
parmetro que nos indica el buen o mal estado de la funcin respiratoria.
2. a. Efectivamente, si observamos la curva de disociacin de la hemoglobina
y la tabla en la que se expresa su correspondencia numrica (fotos 1 y 2), veremos
que desde el mximo valor de PaO2 (677mmHg) en el que la Hb est saturada al
100%, hasta 59 mmHg en el que est saturada al 90%; grandes cadas en la PaO2
no suponen grandes prdidas en la SatO2. Sin embargo, a partir de este valor de
presin parcial de O2, pequeas cadas en la PaO2 suponen prdidas importantes
de SpO2 en la Hb. Esto implica que cuando se produce una hipoxemia, conseguir
remontar la PaO2 hasta valores que supongan SpO2 aceptables nos costar tiempo ya que habr que superar esas grandes diferencias de PaO2 para remontar los
valores de SpO2. En situaciones de hipoxia aguda en pacientes con problemas respiratorios crnicos se recomienda la aplicacin de oxgeno con precaucin para
evitar la posibilidad de una parada respiratoria. Hablamos de administrar FiO2
1052

entre el 24% y el 28%. Los sistemas de alto flujo son aquellos en los que el flujo
total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad
del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado
por el sistema. Por ltimo, las mascarillas tipo Venturi son sistemas de alto flujo.
3. b. El principio de Bernoulli, por el que una presin negativa es la responsable de que, a travs de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se
aspire aire del ambiente, consiguindose as la mezcla deseada. Las mascarillas
tipo Venturi no suministran la concentran ms alta de O2, son las mascarillas
con reservorio. La ley de Boyle-Mariotte tambin llamada ecuacin de los gases
perfectos relaciona el volumen con la presin de cierta cantidad de gas mantenida a temperatura constante. Refiere que cuando aumenta la presin, el volumen del gas disminuye, mientras que si la presin disminuye el volumen del gas
aumenta.
4. c. La administracin de FiO2 elevadas durante periodos de tiempo superiores a 24 horas, produce lesiones a nivel de vas areas y en el parnquima pulmonar por la generacin de radicales hidroxilos, anin sper xido y perxido de
hidrgeno, entre otros.
5. d. Aplicando la ley de Boyle y Mariotte (P1xV1 = P2xV2), obtendremos el
valor de V1. Posteriormente, la autonoma la calcularemos dividiendo el volumen
a presin atmosfrica obtenido (V1) entre el parmetro que consume el gas, es
decir, el flujo que administramos al paciente.

6.1.3. Ventiladores porttiles

1.b. Los dos modelos tienen la capacidad de usarse en pacientes peditricos
con las tubuladuras correspondientes, teniendo en cuenta que el Impact tienen
una rango de Vt= 0 3000 ml. y el Hamilton T1 de 20 2000 ml. Adems no olvidemos la facilidad con la que los pacientes peditricos hipoventilan si la tcnica
no es la adecuada.
2.a. De los cuatro expuestos, el Oxilog 2000 no presenta ningn tipo de compensacin en ambiente hipobrico, teniendo en cuenta que el resto no compensa
los mismo parmetros. Valoraramos compensacin de la FiO2, al Vt y a la PEEP
fundamentalmente.
1053

3.d. Estas tres alarmas estn presentes en todos los ventiladores mencionados
y adems prestaremos atencin a la presin de la va area que tambin nos puede
dar informacin muy valiosa sobre la situacin clnica del paciente.
4.c. Inicia la ventilacin con parmetros prefijados precisando instruccin menor que el resto de los ventiladores. Hay que estar pendiente de las alarmas. No
requiere presin de gas y puede incorporar detector de EtCO2.
6.2. Drenaje de neumotrax a tensin
1.a. Descomprimir ser el primer gesto. La situacin no permite demoras.
2.d. No es cierto. La mayora pueden solucionarse con el drenaje torcico
estndar.
3.b. Al tratarse de una situacin crtica no debemos perder el tiempo.
4.c. Este punto es el ms seguro para no lesionar estructuras intratorcicas.
6.3. Heridas soplantes abiertas
1.d. El primer paso es garantizar la permeabilidad de la va area como se
especifica en el texto, en la valoracin inicial de todo paciente politraumatizado (ABCDE). As se manifiesta en el apartado Abordaje teraputico del trax
abierto en los dos primeros prrafos.
2.c. El principal medio de tratamiento consiste en sellar la herida torcica
abierta mediante un parche oclusivo que abarque los cuatro lados como se define
en el punto Abordaje teraputico del trax abierto, tras describir las peculiaridades a tener en cuenta. En concreto donde el texto explica la medida teraputica
primordial ante un traumatismo abierto.
3.a. En el punto 3. Rotura traqueobronquial, que forma parte de las posibles
repercusiones clnicas de un traumatismo abierto en trax, se hace referencia a
cmo se puede manifestar clnicamente este proceso (disnea grave, hemoptisis,
enfisema subcutneo, mediastnico y hemoneumotrax). No se menciona la hipertensin, ya que no forma parte de la sintomatologa asociada.
4.a. Parece lgico dado que el paso obligado en toda herida abierta es precisamente transformarla en cerrada y el objeto causal contribuye. El resto de opciones, como se deduce a lo largo del captulo son apenas plausibles.
5.d. Como se hace referencia en el apartado 4 rotura traumtica de grandes
vasos dedicado a una de las complicaciones ms graves en los traumatismos
1054

abiertos de trax, todos los signos-sntomas descritos pueden formar parte de su

clnica.
6.4. Pulsioximetra
1.d. La pulsioximetra, al permitir la medicin de la saturacin de oxgeno de
una manera no invasiva, ha conseguido su aceptacin como el quinto signo vital
adems de la temperatura, la presin arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria.
2.b. Debido a que la pulsioximetra no detecta la PaO2, se puede retrasar la
deteccin de una hipoxemia clnicamente significativa pues la SaO2 no sufre una
cada significativa hasta que la PaO2 no se encuentra aproximadamente a 60-70
mmHg.
3.b. El paciente con EPOC grave es precisamente uno de los usos clnicos de
la pulsioximetra que nos ayuda a identificar que paciente precisa administracin
de oxgeno.
4.a. Los resultados de la pulsioximetra es una seal promediada durante
varios segundos. Por lo tanto la pulsioximetra puede no detectar la hipoxemia
hasta mucho despus de que esta se haya producido. Este retraso puede ser
importante cuando se est utilizando el dispositivo para la vigilancia durante
la intubacin.
5.c. La CarboxiHb absorbe aproximadamente la misma cantidad de luz 660
nm, al igual que la oxihemoglobina. Por lo tanto la pulsioximetra representa una
suma de la oxihemoglobina y de la carboxihemoglobina.
6.5. Capnografa
1.b. Para poder monitorizar todo el ciclo respiratorio necesitamos de la capnografa (ventilacin) junto con la pulsioximetra (oxigenacin). La capnografa nos
permite monitorizar la fase respiratoria denominada ventilacin. La ventilacin
se divide a su vez de dos procesos: la produccin de CO2 (metabolismo celular) y
su transporte (perfusin). Por lo tanto, depende de ambos factores.
2.c. La Fase I del capnograma registra el final de la inspiracin que corresponde con la ventilacin del espacio muerto. La Fase II del capnograma registra el
inicio de la espiracin, corresponde con el ascenso rpido. Est relacionado con
la mezcla de CO2 procedente del alveolo con el espacio muerto. La Fase III del
capnograma corresponde con la meseta o ascenso lento. Registra el equilibrio de
gases. El fin de esta fase corresponde con el EtCO2 (mxima concentracin de
CO2 espirado). La Fase IV del capnograma registra un descenso rpido, correspondiente con el inicio de la inspiracin.
1055

3.c. Una de las aplicaciones ms importantes de la capnografa en el medio

extrahospitalario es precisamente la comprobacin del posicionamiento de tubo
orotraqueal, as como los posibles desplazamientos del mismo durante el transporte de las bajas.
La capnografa tambin tiene su aplicacin como indicador de respuesta a
las maniobras de RCP en la parada cardiorrespiratoria. Un aumento sbito y
mantenido del EtCO2 durante las maniobras de resucitacin es sinnimo precoz
de una recuperacin posparada, en relacin, no a la eficacia del masaje, sino a la
recuperacin de la perfusin. Mediante la capnografa NO se puede monitorizar
el transporte de oxgeno. Gracias al capnograma podemos sospechar la presencia
de broncoespasmo o alteraciones en la permeabilidad de la va area cuando se
transforma en un patrn de dientes de sierra.
4.a. Cuando se produce una obstruccin en la salida al flujo areo, el capnograma presenta un registro tpico en patrn de dientes de sierra. Puede ocurrir
en caso de presencia de tapn de moco, broncoespasmo o cuerpo extrao. El
patrn del capnograma en aleta de tiburn se corresponde con la presencia
de fuga. Esto puede producirse en caso de prdida de sellado del neumotaponamiento del TOT y tambin cuando el TOT es demasiado pequeo respecto a la
va ara del paciente. La elevacin de la lnea de base traduce un fenmeno de
reinhalacin por alteracin de la vlvula espiratoria del circuito o bien por una
programacin de tiempos espiratorios demasiado cortos. El uso subptimo de relajantes musculares provoca un patrn caracterstico: la presencia de una muesca
al final de la fase de meseta.
6.6. Cooximetra
1.c. La capacidad efectiva de transporte de oxgeno corresponde a la suma de
O2Hb y HHb. Las dems fracciones se conocen globalmente como dishemoglobinas y no son capaces de realizar esta funcin de manera eficaz.
2.b. Situaciones que conlleven una baja captacin pulmonar de O2 pueden
elevar los niveles de Hb no unida a oxgeno.
3.c. Siempre que el monxido de carbono est implicado, se recomienda determinar tanto la COHb como la MeHb, especialmente cuando existe un antecedente de prdida de conciencia.
4.a. El aumento de metahemoglobina produce cianosis en el individuo ya que
es incapaz de unir de forma reversible el oxgeno.
5.a. La saturacin de oxgeno en sangre arterial obtenida a partir de una gasometra arterial no es til, ya que esta se calcula a partir de la presin parcial de
oxgeno; por otro lado, como el oxmetro mide la saturacin arterial de oxgeno,
1056

en presencia de metahemogobinemia tender a sobreestimar esa saturacin y no

servir para valorar la verdadera situacin clnica de estos enfermos, de manera
que la nica prueba vlida es una cooximetra y resultan intiles la gasometra y
pulsioximetra.
7. Soporte vital avanzado circulatorio
1.d. En el contexto del paciente politraumatizado la etiologa del shock puede
ser variada, pero la principal causa es el shock hemorrgico, sin olvidar otros
posibles orgenes como son el obstructivo (neumotrax a tensin o taponamiento
cardiaco), el shock neurognico u otros menos probables en la situacin aguda
como el cardiognico o el de origen sptico.
2.d. Se calcula que hasta un 10% de las muertes producidas en combate podran ser evitadas con una correcta atencin inicial de la vctima, siendo el 60%
de las mismas las atribuidas a hemorragias masivas, principalmente, por heridas
en las extremidades. En la atencin a este paciente traumatizado en el combate
se debe aplicar con el mximo rigor el esquema diagnstico-teraputico que consiste, en primer lugar, en controlar la hemorragia exanguinante. Posteriormente
se proceder segn el protocolo habitual de soporte vital avanzado (SVA) con la
valoracin de la permeabilidad de la va area, mediante la inspeccin y la realizacin de las maniobras de apertura de la va area, asegurando la inmovilizacin
cervical. Continuaremos controlando la ventilacin y capacidad de oxigenacin
y, si es preciso, interviniendo sobre las mismas.
3.b. El torniquete neumtico, tericamente es el ideal, sin embargo, su uso
prctico est limitado en cierta medida por su tamao y su peso, as como por la
imposibilidad de mantenimiento de presiones elevadas durante periodos prolongados. La mayor parte de las directrices quirrgicas y la mayora de los resultados
obtenidos en estudios de tipo clnico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior a los 60-90 min, con el objetivo de que el uso de este mtodo
sea seguro. Se pueden utilizar protocolos especcos para eliminar los torniquetes
en los que, tras una reevaluacin posterior, se determina que ya no son necesarios
para el control de la hemorragia. A pesar de que pueden ser elementos complementarios tiles, los agentes hemostsicos no son tan sencillos de utilizar ni tan
ecaces como los vendajes compresivos o los torniquetes.
4.b. La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el
suero fisiolgico, causando solo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de
causar acidosis, por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. En situaciones de gran inestabilidad hemodinmica, por prdidas sanguneas muy cuantiosas en poco tiempo, se podra
plantear una teraputica combinada de reposicin con cristaloides y coloides. Las
soluciones isotnicas con glucosa no estn incluidas entre los fluidos indicados
para la resucitacin del paciente politraumatizado.
1057

5.d. En esta primera actuacin el objetivo consiste en conseguir realizar una

hemostasia eficaz en el menor plazo de tiempo posible sobre aquellas lesiones
sangrantes que puedan entraar un riesgo vital. Para ello vamos a poder hacer uso, de forma progresiva, de los siguientes medios: presin directa sobre la
zona sangrante mediante compresas o vendaje compresivo, uso adicional de
productos hemostticos procoagulantes de aplicacin directa, aplicacin de
torniquetes, si es necesario, en hemorragias de miembros y finalmente medicacin parenteral hemosttica. Los productos hemostticos procoagulantes de
aplicacin directa, ms que tratamientos primarios, son elementos de tipo complementario en las hemorragias externas de las extremidades a consecuencia de
situaciones de desastre.
7.1. Compresiones torcicas en SVB
1.a. En las recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin de 2005 se
cambi la antigua posicin de 2 cm por encima del manubrio esternal, por colocar las manos en el centro del trax.
2.d. Lo recomendable es comprimir aproximadamente 1/3 del dimetro
del trax de la vctima que en el caso de los adultos es de aproximadamente
4-5 cm.
3.b. La primera respuesta es para nios mayores de 1 ao, la respuesta c es
para cuando hay dos reanimadores.
4.a. Las compresiones siempre deben de realizarse con firmeza, a un ritmo de
100 compresiones por minutos para un adulto y entre 100-120 para un nio. Son
esenciales en la reanimacin.
5.c. El tiempo de compresin y expansin deben de ser iguales para permitir
que durante la expansin el corazn pueda llenarse de sangre.
7.2.1. Desfibrilador
1.c. Las indicaciones para la desfibrilacin son la fibrilacin ventricular y la
taquicardia ventricular sin pulso.
2.d. La impedancia transtorcica es la resistencia que muestra nuestro organismo al paso de la corriente elctrica.
3.d. El factor que no influye en la impedancia transtorcica es la existencia de
una clara fibrilacin ventricular sin pulso.
4.a. La dosis de descarga recomendada en nios menores de 8 aos es 4 julios/
kilo de peso.
1058

5.c. Cuando el DEA no permite la descarga elctrica ante un paciente que se

encuentra en parada cardiorrespiratoria, debemos seguir con maniobras de RCP
y continuar con las instrucciones que indique el DEA.
7.2.2. Analgesia y sedacin en combate
1.b. Lo previsible en esta paciente ante una amputacin traumtica es que el
dolor sea muy intenso e incluso insoportable si no se controla enrgicamente y
que junto con ello exista un componente de ansiedad considerable. Para ambas
circunstancias el tratamiento debe ser enrgico y ello conlleva una vigilancia estrecha y completa de las funciones vitales a travs de la monitorizacin bsica,
control estricto del dolor y su evolucin segn el tratamiento a travs del EVA y
evaluacin continuada del estado neurolgico y contacto verbal porque el estado
de inconsciencia puede sobrevenir en cualquier momento tanto por la evolucin
de la patologa como por el tratamiento que le vamos a aplicar. No debemos olvidar que salvo que sea estrictamente necesario dormir e intubar a un paciente,
la situacin ideal para l, tenga la patologa que tenga, es mantenerse despierto y
respirando espontneamente.
2.c. El abordaje del dolor en pacientes con amputacin debe ser muy enrgico
por ello nuestra recomendacin es el uso combinado de analgsicos puros (cloruro mrfico) con analgsicos-antiinflamatorios (paracetamol, enantyum) para
bloquear todas las vas de canalizacin del dolor dentro de lo posible. El componente ansioso necesariamente asociado a estas situaciones y que se menciona en
este caso clnico (siempre que queramos mantener la situacin de consciencia y
respiracin espontnea del paciente como en este caso) lo trataramos con dosis
moderadas de benzodiacepinas, para lo que la mejor alternativa por rapidez en
inicio de accin sera el midazolam. Otra opcin de mrfico igualmente vlida
sera el fentanest (de inicio de accin ms rpido y mxima potencia analgsica),
otros frmacos pertenecientes al grupo analgsicos-AINE posibles en este caso
pueden ser: Nolotil, ketorolaco, diclofenaco y un frmaco que combina acciones
de analgsico y sedante y que mantiene intactos a baja dosis respiracin espontnea y reflejos de va area que es la ketamina.
3. c. Continuamos en la misma lnea recomendada hasta ahora de mantener
a todo paciente que est consciente y respire espontneamente vigilado estrechamente, en este caso aparte de la monitorizacin bsica nos centraremos especficamente en la evolucin neurolgica.
4. a. Dado que en este paciente la vigilancia neurolgica y el mantenimiento de
la consciencia son muy importantes, trataremos de evitar en lo posible frmacos
que alteren la misma como mrficos o ketamina (que adems est contraindicada
en TCE por aumentar considerablemente el flujo sanguneo cerebral y la PIC).
Por otro lado la va oral debe ser descartada en todo paciente que haya sufrido un
1059

trauma grave. Iremos pues a tratar el dolor utilizando analgsicos-AINE y sedar

con dosis muy moderadas de benzodiacepinas.
5. d. Lo ms apropiado en este caso es una combinacin adecuada de ketamina (recordemos que es tambin un frmaco con propiedades analgsicas) a dosis
de sedacin para mantener ventilacin espontnea y reflejos de va a acompaada de benzodiacepinas previamente para evitar las alucinaciones comnmente
asociadas al uso de este frmaco. En este caso si nos podemos permitir la inconsciencia porque el paciente est en ayunas de slido y lquido ms de 6h una alternativa til sera la administracin de una dosis bolo de propofol a razn de 2mg/
kg teniendo en cuenta que le dejar en apnea y habr que ventilarle manualmente
durante unos minutos (tngase tb. en cuenta aqu el consumo de oxgeno, por lo
general escaso en ZO). En cualquiera de los dos casos se puede suplementar posteriormente el procedimiento con analgesia bsica mediante de analgsicos-AINE en nica dosis intravenosa, segn el EVA del paciente, dado que en la mayor
parte de estos casos el dolor desaparece tras la reduccin de la luxacin.
7.2.3. Accesos venosos: va venosa perifrica
1.d. La velocidad de infusin de lquidos a travs de un catter es directamente
proporcional al calibre del catter e inversamente proporcional a la longitud de
este, no dependiendo del calibre de la vena.
2.c. Para acceder a una va central a travs de una va perifrica utilizaremos
un intracatter del tipo Drum.
3.d. Lo ideal sera realizar las tres acciones: a) para retirar la suciedad, b) para
no volver a pasar por donde ya hemos realizado la desinfeccin y c) porque se
obtiene una mayor antisepsia.
4.a. La baslica es una vena del miembro superior frecuentemente utilizada
por el personal de enfermera para lograr un acceso venoso perifrico.
5.b. Las venas de los miembros inferiores deben evitarse en la instauracin de
una va venosa perifrica, debido a la mayor dificultad en el retorno sanguneo
hasta la circulacin central.
7.2.4. Via intrasea
1.c. Dispositivo intraseo de colocacin a nivel esternal y disponible nicamente para paciente adulto.
2.d. Las contraindicaciones son las siguientes: hueso fracturado, hueso previamente puncionado, alteraciones seas, incapacidad para localizar el lugar de
1060

puncin o tejido excesivo (obesos) y hueso de extremidades inferiores en caso de

traumatismo abdominal grave.
3.c. El dispositivo EZ-IO consta de un mango, en cuyo interior lleva una batera de litio, no recargable, y al que se pueden acoplar diferentes agujas (fungible)
segn se use para adulto (azul), pediatra (rosa) o para pacientes musculosos u
obesos. Su uso es muy similar al anterior.
7.2.5. Fluidoterapia
1.c. El plasma es la parte del volumen hemtico total del organismo, menos los
elementos celulares que tambin lo componen. Es aproximadamente un 5% del
peso total del cuerpo y ocupa el volumen correspondiente.
2.b. Las protenas plasmticas son la que le confieren su presin onctica (coloidosmtica).
3.a..El nmero de partculas de dicha solucin, o un determinado compartimento del organismo.
4.d. En general las soluciones parenterales se dividen en estos tres grupos,
aunque existen otras composiciones de soluciones parenterales como las de nutricin parenteral.
5.b. En el shock hipovolmico que se tiene que tratar en la propia zona de
recogida de la baja, o en formaciones sanitarias con pocos recursos, se aconseja
administrar 500 cm3 de hidroxietil almidn y si a los 30 minutos no se ha recuperado la deteccin del pulso radial (80 mm de Hg) administrar otros 500 cm3 de
hidroxietil almidn.
7.2.6. Shock
1.c. Bradicardia, hipotensin y perfusin mantenida (debida al descenso de
resistencias vasculares sistmicas que no conllevan hipoperfusin perifrica tan
marcada como en el resto de los tipos de shock), suponen un perfil de shock que
solo se cumple en situaciones de shock neurognico, en este caso por probable
lesin medular aguda.
2.c. La ocupacin con lquido del espacio pleural en un paciente politraumatizado, es un hemotrax hasta que se demuestre lo contrario, por lo que el
tratamiento vlido es la colocacin de un drenaje torcico con tubo de trax
de grueso calibre para evitar la formacin de cogulos y facilitar la salida de la
sangre.
1061

En caso de que tras poner dicho drenaje el paciente se inestabilize o el dbito

hemorrgico sea muy alto, se valorar la toracotoma.
3.d. El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo, que se caracteriza
por una reduccin de la perfusin hstica y del aporte de oxgeno por debajo
del umbral necesario para satisfacer las demandas de los tejidos. Los dems supuestos enumerados son manifestaciones clnicas del shock, pero no lo definen
conceptualmente.
4.d. Los signos de mal pronstico en el shock incluyen: oliguria, pH inferior a
7,20, PCO2 mayor de 50 mmHg y niveles de bicarbonato plasmtico menores de
15 mmol/l. Otros factores que ensombrecen el pronstico de un paciente en shock
son la coagulacin intravascular diseminada, la hiperbilirrubinemia, el coma y el
distrs respiratorio del adulto.
5.b. El signo determinante es la ingurgitacin yugular que refleja una obstruccin en el llenado o vaciado del ventrculo derecho. Si adems no hay respuesta al
volumen, el cuadro obstructivo es evidente.
8. Valoracin neurolgica y exposicin
1.b. Pupilas isocricas, miticas y normoreactivas corresponden a intoxicaciones por opiceos (puntiformes) y barbitricos e intoxicacin por insecticidas
organofosforados. Lesiones diencenflica.
2.c. Segn la escala de Glasgow si localiza el dolor son 5 puntos, apertura
ocular al dolor 2 puntos y palabras inapropiadas 3 puntos, el total son 10 puntos
en la EG.
3.c. A partir de 8 puntos en la escala de Glasgow se considera que el TCE es grave.
9.1. Valoracin inicial al politrauma
1.d. Las Fuerzas Armadas de EE.UU. han estudiado este tema desde la guerra de Vietnam hasta la actualidad (Irak y Afganistn) y han comprobado que
las causas de mortalidad evitable en ZO son por orden de frecuencia: hemorragia
masiva por trauma en extremidades, el neumotrax a tensin, la obstruccin de
la va area y la hipotermia.
2.c. El ACDE clsico del ATLS se ha modificado en zona de operaciones para
la baja de combate debido a que la hemorragia masiva / exsanguinante / catastrfica se reconoce hoy como la 1 causa de mortalidad evitable en el combatiente,
por lo que el ABCDE has sido sustituido por C-ABCDE, siendo la C el control
de dicha hemorragia masiva.
1062

3.c. Todo politraumatizado presenta hemorragias internas y externas y necesitar ser evacuado lo antes posible a una formacin sanitaria donde haya disponible un quirfano y capacidad de transfusin de sangre/ hemoderivados.
4.b. Frente al abordaje clsico de perfusin de lquidos, hoy en da para la estabilizacin inicial hemodinmica del politraumatizado se aconseja la denominada
resucitacin hipotensiva, un concepto antguo (1918), cuya vigencia qued patente a raiz de los combates de las FAS de los EE.UU. en Mogadiscio (Somalia).
5.c. En el paso B (Breathing) de la atencin al politraumatizado, tras tener
una va area permeable y controlada la columna cervical se debe administrar
oxgeno.
9.2. Profilaxis infecciosa en el politraumatizado
1.b. La infeccin de la lesin en el politraumatizado depende de factores primarios relacionados con la lesin aguda (grado de lesin, gravedad de sangrado,
lugar de la lesin, etc.), con la lesin secundaria (hipotensin, retraso en la estabilizacin, hipotermia, intubacin de emergencia). La presencia de lesin nerviosa
no se presenta como un factor directamente relacionado con la posibilidad de
infeccin de una extremidad (ej. lesin del plexo braquial por traccin).
2.c. El sondaje vesical en la fase inicial de asistencia al trauma no es emergente. Deberemos realizarlo una vez se hayan completado todas las otras medidas
necesarias, y siempre con las medidas de asepsia protocolizadas.
3.b. Los pacientes con lesiones cutneas que no sean limpias y pequeas deben ser recibir gammaglobulina antitetnica 250-500 UI/IM y revacunacin con
vacuna antitetnica 0,5 ml/IM, cuando haga ms de 5 aos de la ltima dosis
recibida de una pauta vacunal correcta completada.
4.d. La profilaxis infecciosa en el traumatismo se mantendr de forma general
24 horas ms all del cierre de la lesin abierta, administrando la primera dosis
en las 3 primeras horas tras la lesin. Si se presenta fiebre en las primeras 72
horas sospecharemos infeccin de la lesin primaria o aspiracin en el caso de
intubacin dificultosa o broncoaspiracin. La fiebre tambin puede deberse en
las primeras 48 horas a reaccin inflamatoria. De forma general la vancomicina
no es frmaco de primera eleccin en el manejo agudo del trauma, y se reserva a
alrgicos a penicilina o cefalosporina.
5.b. La profilaxis infecciosa en caso de lesiones combinadas debe ser la que
cubra todos los focos durante el periodo que precise la lesin con mayor tiempo.
En este caso se precisa por la fractura tibia, administrar cefazolina 1 gr/8h/EV
mantenindola 24 horas tras el cierre, y por la fractura de mandbula abierta a
1063

cavidad bucal, amoxicilina/clavulnico 2 gr/monodosis. Asegurando la mxima

cobertura durante el tiempo necesario, administraramos el antibitico indicado
en la fractura de mandbula abierta, mantenindolo por el periodo necesario que
cubra la fractura de tibia.
9.3. Traumatismo crneo enceflico
1.d. El uso de los esteroides no se recomienda para mejorar el pronstico o
para disminuir la presin intracraneal. En pacientes con TCE moderado o grave,
altas dosis de metilprednisolona se asocian con incremento de la mortalidad y
estn contraindicados.
2.c. El manejo de la TA en los pacientes con TCE depender de la situacin de
nuestro paciente, pues en el caso de existir la sospecha de sangrado activo, interno
u externo, se debera realizar hipotensin permisiva hasta el control de la hemorragia. En general, en el paciente con TCE puro, si bien se puede manejar con
las cifras de TAS, se prefiere el uso de la TAM como indicador, pues nos permite
estimar la presin de perfusin cerebral. Por ltimo, decir que no existe evidencia
cientfica de que la TA objetivo deba variar en funcin de la saturacin de O2.
3.d. Este paciente presenta un CGS de 9 (ocular 2 + verbal 3 + motor 5), y
debe por lo tanto ser considerado un TCE grave, con lo que su manejo incluye fluidoterapia convencional con salino fisiolgico y en caso de empeoramiento
fluidoterapia restrictiva con salino hipertnico al 3%, reservndose el salino hipertnico al 7,5% para los episodios de deterioro neurolgico, y nunca utilizaremos sueros hipotnicos como los glucosados. La hiperventilacin, al igual que
el salino hipertnico al 7,5% lo reservaremos para los episodios de deterioro con
sospecha de herniacin. En todo TCE se debe proceder a la admisitracin de
analgsicos eligiendo entre los AINE y los opiceos en funcin de su gravedad.
Por tratarse de un TCE con GCS de 9 se considera grave y por lo tanto elegiremos
los opiceos. Por este mismo motivo, ser un TCE grave se deben administrar anticomiciales profilcticos del tipo de la fenitoina o benzodiacepinas.
4.c. En general se asume que en los TCE graves se debe aislar la va area,
si bien se recomienda que esta tcnica sea realizada por personal adiestrado en
la misma. Los anticomiciales se deben emplear en los TCE graves de manera
profilctica, no siendo necesarios en los moderados o leves, a no ser que en estos
casos presenten crisis, en los que se sienta indicacin teraputica y no preventiva.
Los TCE precisan antibioterapia en el caso de ser penetrantes, haber presentado
broncoaspiracin o coexistir otras lesiones que lo indiquen.
5.c. Los pacientes politraumatizados, y en especial los que presentan un TCE
deben de ser reevaluados frecuentemente. En el caso de los TCE se recomienda
reevaluaciones cada 5 minutos a ser posible, y siempre observacin directa. El
1064

collarn cervical es un mtodo estndar de inmovilizacin, si bien no garantiza

la misma, debiendo asociarse al uso de la dama de Elche o minerva para
optimizar la inmovilizacin. Los ojos de mapache indican la posibilidad de una
fractura de la base de crneo, y ante la sospecha de este tipo de lesin, est contraindicada la colocacin de una SNG, que si es precisa debera colocarse por la
boca y nunca por la nariz. El cido acetil saliclico adems de un analgsico es un
antiagregante plaquetario, por lo que en caso de precisar un AINE debemos de
optar por opciones ms seguras como el paracetamol, el metamizol o el meloxicam en este orden, por presentar menor interaccin con las plaquetas.
9.4. Traumatismos oculares
1.d. Si sospechamos perforacin del globo ocular debemos explorar con sumo
cuidado, sin apretar el globo, apoyndonos en el borde orbitario. Si observamos
perforacin, no deberemos poner tratamiento tpico, sino ocluir con apsitos
estriles y evacuar urgentemente para tratamiento quirrgico. S es recomendable
analgesia y antibioterapia va sistmica.
2.a. Si somos capaces es mejor extraer el cuerpo extrao con aguja de insulina,
pero bajo anestesia tpica. No hay que olvidar que la crnea es una de las estructuras con mayor inervacin del organismo, por lo que ser muy difcil extraer
cualquier cuerpo extrao sin causar dolor y parpadeo frecuente.
3.b. La retinopata por radiacin se produce en casos de tratamientos radioterpicos o de exposicin accidental a radiaciones ionizantes. El resto de lesiones s
se producen en los traumas contusos.
4.c. Las lesiones por lcalis son ms graves que las producidas por cidos,
pues los primeros penetran ms profundamente en las estructuras oculares. Ante
una causticacin ocular es fundamental actuar rpidamente lavando con suero
abundantemente durante unos minutos. Si la crnea se opacifica en un primer
momento es signo de mal pronstico.
5.d. Si la fractura orbitaria produce herniacin del contenido orbitario y atrapamiento del msculo extraocular se producir restriccin en los movimientos
oculares a la exploracin y diplopa. La hemorragia subconjuntival puede acompaar a una fractura orbitaria, pero por s sola no indica la misma.
9.5. Traumatismos maxilofaciales
1.d. Las fracturas maxilofaciales pueden provocar por edema, hemorragia o
desplazamiento de fragmentos que produzcan la obliteracin de la va area superior. El compromiso vital incuestionable obliga a la atencin de este tipo de
complicaciones traumatolgicas.
1065

2.d. Los maxilares constituyen buena parte del sostn del tercio medio facial
y por su anatoma y estructura sea puede romperse en funcin de la fuerza con
que se golpeen de diversas formas, vinculadas a los dientes que albergan, rompindose de forma horizontal del resto de estructura sea coronalmente (Lefort
I) y por su rica estructura de medula sea de forma conminuta ante fuerzas de
alta energa.
3.c. A pesar de que el transporte de un diente avulsionado puede estar indicado con los sueros salinos, soluciones especiales o incluso suero lcteo, la mejor
viabilidad de las clulas periodontales se produce cuando se reinserta inmediatamente dentro el alveolo del que sali.
4.c. Las fracturas con mandbula inestable suponen un compromiso de va
area por afectarse a la insercin de los msculos de la lengua. En estas ocasiones
la recolocacin de fragmentos ayuda a evitar el edema y hemorragia que las fracturas abiertas ocasionan retrasando este peligro.
5.c. La forma para estabilizar el tercio inferior de la cara, pese a que pueda
partir de un vendaje tipo capelina, debe incluir eminentemente al mentn. El
diseo de este tipo de vendaje externo compresivo es un clsico que utiliz por
primera vez el cirujano ortopdico norteamericano John Rhea Barton (17941871).
6.d. Tal y como se recogen en diferentes estadsticas sobre traumatologa
maxilofacial, las principales asistencias maxilofaciales de urgencias extrahospitalarias se producen como consecuencia de los accidentes de trfico.
9.6. Traumatismos raquimedulares
1.d. La respuesta correcta es la d. Ante toda sospecha de traumatismo raquimedular, antes de realizar ninguna maniobra sobre el paciente debe realizarse la
colocacin de un inmovilizador de columna cervical, para un mejor manejo del
paciente y evitar lesiones medulares a posteriori.
2.c. Todas las respuestas son situaciones donde debe sospecharse traumatismo
de alta energa con posible paciente politraumatizado, excepto la fractura abierta
de tibia que es un hueso que por su localizacin subcutnea puede dar lugar a
fracturas abiertas con gran frecuencia, sin necesidad de una alta energa.
3.c. Administracin de metilprednisolona 30mg/kg de peso en bolo seguido de
5,4 mg/kg/h en infusin continua durante 23 h si se ha empezado 3h de la lesin,
prolongarlo 48 h si se ha empezado > 3h. En el caso del apartado a se trata de las
mismas dosis pero con el frmaco errneo. El apartado b se trata del protocolo
Nascis I y el apartado d es el protocolo Nascis II.
1066

4.b. La relacin L4 Tibial anterior. Flexin dorsal del tobillo es correcta; en

el resto de los casos, el nivel del deltoides es C5, el del trceps es C7 y el del psoas
es L2; no C6, C8 y T1 como apareca en la pregunta.
5.d. Todas son correctas. El aumento de los espacios entre relieves seos a
nivel cervical, nos debe hacer sospechar que podemos estar ante una lesin raquimedular por afectacin traumtica, al perderse las normales relaciones de distancia entre estructuras seas y ligamentosas.
9.7. Traumatismos torcicos
1.a. Es la presencia de sangre en la cavidad pleural en cantidad superior a 1500
ml o al 25% de la volemia.
2.d. Supone una entrada importante de aire al espacio pleural desde el rbol
bronquial provocando un aumento de la presin intratorcica, producindose
colapso pulmonar. Como consecuencia el mediastino es empujado hacia el lado
contralateral, comprometiendo la ventilacin del otro pulmn, el retorno venoso
y originando inestabilidad hemodinmica.
3.a. Son lesiones muy frecuentes en traumatismos de trax. Las lesiones de las
tres ltimas costillas pueden asociarse a lesiones hepticas y/o esplnicas. El tratamiento de la fractura costal simple consiste en analgesia, fisioterapia respiratoria
precoz y si es necesario, apoyo ventilatorio.
4.c. Laslesiones torcicas cerradasson principalmente por accidentes de trfico. Ocurren con mayor frecuencia en traumatismos torcicos penetrantes y suelen afectar a hemidiafragma izquierdo en la mayora de los casos. Taponamiento
cardiaco: la causa ms frecuente es la herida por arma blanca. Por orden se realizar las siguientes tcnicas:apertura y permeabilizacin de la va area mediante
intubacin traqueal.
5.c. Ocluir la herida de modo que sea posible la salida de aire pero no la entrada, ocluyendo los 4 lados del apsito y colocando drenaje pleural valorando
posteriormente intervencin quirrgica.
9.8. Traumatismos abdominales
1.a. El abdomen en su anatoma interna se divide en cavidad peritoneal, cavidad plvica y flanco.
2.d. En caso de fractura maxilofacial severa, la sonda debe ser introducida a
travs de la boca con el fin de prevenir la insercin inadvertida del tubo a la cavidad craneana a travs de una fractura de la placa cribiforme del etmoides.
1067

3.d. Es el mtodo de eleccin para la evaluacin de los pacientes con traumatismo de abdomen que estn estables hemodinmicamente.
4.d. La presencia de sangre en el estmago sugiere hemorragia por lesin gastrointestinal.
5.c. Aunque no debe realizarse en heridas ubicadas cerca de las costillas por
posible lesin pleural.
9.9. Traumatismos musculoesquelticos
1.d. Solo las fracturas cerradas del fmur y de la pelvis pueden ser responsables de una prdida de volemia que puede comprometer la situacin hemodinmica de un paciente hasta el punto de provocar un shock hipovolmico.
Las fracturas cerradas de otros huesos largos de las extremidades sangran en
menor medida y por tanto resulta infrecuente una alteracin hemodinmica
secundaria.
2.c. De las alteraciones concomitantes que pueden aparecer en el traumatismo de las extremidades el compromiso vascular no es diferible y constituye una
urgencia inmediata que debe marcar nuestras prioridades de evacuacin y tratamiento.
3.b. A diferencia de otras entidades patolgicas el sndrome compartimental
instaurado y diagnosticado solo tiene un tratamiento que es la descompresin
quirrgica del compartimento o compartimentos afectados mediante la realizacin de una fasciotoma.
4.d. La existencia de un traumatismo pelviano supone habitualmente el antecedente de un trauma de alta energa y por relacin anatmica directa puede
asociarse a alteracin visceral abdominal y por su causa a un trauma craneoenceflico. En los otros dos supuestos (fractura luxacin de codo y luxacin de
rodilla) es la relacin anatmica directa con las estructuras vasculares adyacentes
(arteria humeral y popltea) la que puede provocar la lesin de estas estructuras
vasculares.
9.10. Lesiones por onda expansiva
1.c. En la explosin de produce el paso de un slido o lquido a gas en un periodo muy breve de tiempo, produciendo un aumento sbito del volumen de gas,
lo cual da lugar a una onda de sobrepresin.
2.d. Aumenta el nmero de muertes, aumenta el efecto de la explosin al chocar la onda contra las diferentes estructuras (autobs, edificio) y aumenta el
nmero de lesiones por el derrumbe de estructuras
1068

3.a. En el interior del agua se produce una potenciacin del efecto de sobrepresin de la onda, actuando sobre la zona del cuerpo sumergida, afectando sobre todo al sistema gastrointestinal y zona inferior de ambos campos pulmonares.
4.c. Se debe tratar a estos pacientes con sumo cuidado para que la presin
positiva del respirador no provoque rotura alveolar o fistulas arterio-venosas.
9.11.1. Atencin al paciente gran quemado
1.a. La diferencia entre quemaduras de tipo II a y tipo II b viene marcada
principalmente por la ausencia de dolor en las segundas debido a la destruccin
de las terminaciones nerviosas, a la ausencia de flictenas y al aspecto blanco nacarado que presentan respecto de las primeras. El pelo si an se conserva, en las
quemaduras de segundo grado profundas se desprende con facilidad. La existencia de escara necrtica determina la existencia de quemaduras de tercer grado.
2.d. El procedimiento de actuacin ante una quemadura por fsforo blanco
es impedir que dicho agente qumico entre en contacto con el oxgeno ambiental
para detener su combustin, para ello cubriremos la zona quemada con paos
o compresas empapadas en agua manteniendo los paos o compresas hmedos
durante el trayecto. Se retirarn las ropas para evitar contaminacin del personal
de urgencias y emergencias. El tratamiento de estos pacientes va encaminado a
la retirada quirrgica de los fragmentos de fsforo blanco y al tratamiento de la
intoxicacin sistmica por dicho agente.
3.d. Todos son errores que se pueden cometer durante la resucitacin del gran
quemado. El interrumpir la administracin de fluidos ante la aparicin de edemas
es grave, ya que favorecer la instauracin de un shock hipovolmico en nuestro
paciente. De igual modo supone no tratar la hipotermia in situ y no aislar la va
area del paciente con sospecha de sndrome inhalatorio, ya que las consecuencias
para el paciente pueden ser letales, debido a la aparicin de ritmos periparada en
la hipotermia y el desarrollo de un edema de glotis en el sndrome inhalatorio que
impida la permeabilidad de la va area.
4.d. Sospecharemos de la existencia de un sndrome inhalatorio en pacientes
que presenten quemaduras faciales, sospecha de haber permanecido durante un
incendio en un espacio cerrado, vibrisas nasales quemadas, holln en la boca y
esputo carbonceo, disfona y ronquera. La disminuicin de ruidos respiratorios
no est asociada a la sospecha de un posible sndrome inhalatorio, por lo menos
en su fase incial, y sin que exista trauma torcico asociado.
5.a. El frmaco de eleccin para el tratamiento tpico de las quemaduras es
lasulfadiacida argntica al 1% debido a su gran poder frente a grmenes gram - y
+,hongos y pseudomonas. La cura se realiza bien directamente o sobre apsitos
cada 12-24 horas. El actetato de Macedine tiene poder nicamente frente a grmenes gram + y pseudomonas, con escasa actividad antimictica y generalmente
1069

se aplica para el tratamiento de quemaduras de tipo III, quemaduras elctricas, el

Furacn se desaconseja sobre todo en quemaduras extensas.
9.11.2. Congelaciones e hipotermia
1.a. Recalentar progresivamente la zona congelada a ser posible en agua a
37 41C es lo mejor para mejorar el pronstico de una congelacin. Pinchar
las ampollas facilitar la infeccin y retrasar su cicatrizacin. Si acercamos la
zona congelada a una fuente de calor lo ms probable es que nos quememos, ya
que la zona congelada tendr alterada la sensibilidad. Friccionando las manos
lesionamos ms la zona.
2.c. Protocolo de actuacin in situ de la CISA-IKAR (Comisin Mdica de
Urgencia en Montaa del Comit Internacional de Socorro Alpino), en caso de
vctima por avalancha que no respira:
oSi la temperatura >= 32C o el tiempo de sepultamiento < 35 minutos:
muerte por asfixia: iniciamos RCP.
oSi la temperatura < 32C o el tiempo de sepultamiento >35 minutos, sin
cavidad area: muerte por asfixia con enfriamiento posterior.
oSi la temperatura < 32C o el tiempo de sepultamiento >35 minutos con
cavidad area. Muerte por hipotermia: iniciamos RCP, segn las recomendaciones de hipotrmicos.
3. b. Hipotermia grado II. La temperatura central oscila entre 32C y 28C:
conciencia alterada, desorientacin, somnolencia, movimientos errticos y ausencia de temblor.
4.a. Manejo inicial y tratamiento sobre el terreno:
Tratar la hipotermia si la presenta.
No practicar acciones traumatizantes sobre el rea afectada, como friegas,
con nieve, acercarse a una fuente de calor directa (calefactor), no realizar
masajes Comenzar el recalentamiento, si no se va a exponer de nuevo al
fro, si hay posibilidad de recongelacin esperar para realizarlo: baos en
agua caliente (37-41C) con antisptico (Betadine) y mantener la extremidad en el agua hasta que est con la temperatura normal. Si esto no es
posible recalentar lenta y progresivamente en ambiente clido.
Si la evacuacin es inmediata el tratamiento se inicia tras la evacuacin.
Si aparecen ampollas, no pinchar.
En congelaciones superficiales profundas cubrir la zona con apsitos estriles
y vendaje almohadillado, nunca compresivo. Mantener la extremidad afectada en
reposo y elevada.
1070

5.d. Cuando aparecen ampollas, las congelaciones se consideran superficiales

profundas, el recalentamiento ideal se hace con agua a 38-41C y betadine y con
media aspirina mejoramos el pronstico de la congelacin, ya que hace la circulacin ms fluida por la zona congelada.
9.12.1. Collarn cervical
1.b. El collarn cervical blando (de espuma) no se debe usar para la inmovilizacin de la columna cervical en posibles lesionados porque no garantiza una
inmovilizacin efectiva.
2.c. Es necesario alinear la columna para inmovilizar a los pacientes.
Si en el momento de alinear la cabeza y el cuello hacia la posicin neutra
aparecen cosquilleos, presencia de resistencia al movimiento y/o crepitaciones y adormecimiento en extremidades entre otros, interrumpiremos dicho
movimiento.
3.d. El collarn cervical se debe retirar en caso de valorar que no est correctamente puesto permitiendo movimientos de la columna cervical, aparicin de compresin de venas del cuello y dificultad respiratoria entre otros
sntomas.
4.c. La colocacin del collarn cervical es prioritario en el paciente politraumatizado, realizndose junto al manejo de la va area. El collarn tipo
Philadelphia limita en un 90% la flexo-extensin cervical y en un 50% la rotacin. Antes de colocar el collarn debemos realizar la alineacin neutra de
la columna.
5.d. El inmovilizador tetracameral no sustituye al collarn cervical, lo complementa. No se debe retirar el collarn cervical durante el traslado salvo en situaciones en las que est incorrectamente colocado o sea necesario realizar tcnicas
invasivas que se vean dificultadas por el dispositivo, en cuyo caso, mantendremos
la inmovilizacin manual.
9.12.2. Inmovilizador tetracameral
1.c. Este dispositivo limita los movimientos laterales de la cabeza. La flexo-extensin la limita el collarn cervical. No evita la salida de lquido del contenido,
lo que si permite es la visualizacin del mismo por los orificios laterales de las
piezas trapeciales.
2.d. El inmovilizador tetracameral se fijar al tablero espinal o a la camilla de
cuchara mediante las cintas diseadas a tal efecto.
1071

3.d. Es necesario fijarlo primero al tablero espinal y as, una vez estable, colocar las piezas que inmovilicen. Los orificios laterales nos permitirn valorar la
presencia de salida de lquido por el conducto auditivo, pudiendo colocar una
gasa sin comprimir. Siempre se colocar este dispositivo entre dos personas.
4.c. Tal y como se explica en la anterior pregunta, primero se adapta al tablero, luego se ponen las piezas trapeciales laterales y, por ltimo, se fijan las cintas
frontal y mentoniana.
5.d. El inmovilizador tetracameral no es sustituido por el collarn cervical sino
que complementa a este ltimo. Ser utilizado con el collarn rgido.
9.12.3. Camilla de cuchara
1.d. Soporte metlico constituido longitudinalmente por dos ramas simtricas, ligeramente cncavas, articuladas en sus extremos y que por medio de un
sistema telescpico con anclajes que permite obtener diferentes longitudes.
2.d. El personal mnimo para la recogida de un paciente con la camilla de
cuchara son 3, si bien es cierto que si disponemos de 4, la tcnica se realizara
mejor, ya que el paciente se movilizara completamente en bloque con 3 personas
mientras la cuarta se encargara de aproximar la camilla.
3.a. Siempre se medir la camilla antes de abrirla y recoger al paciente, ya que
si la abrimos y despus medimos nos podemos encontrar con que a la hora de
cerrarla no coincidan los cierres y no estn enfrentados.
4.b. Cuando depositamos la camilla de cuchara en una superficie blanda, el
peso del paciente hace que los cierres no queden enfrentados y la apertura sea
ms difcil.
5.c. La principal complicacin es el riesgo de lesiones por presin ya que en
el paciente traumtico puede existir lesin medular que disminuya la sensibilidad
del paciente.
9.12.4. Tablero espinal
1.c. La definicin correcta de tablero espinal es: tabla lisa larga o corta de material plstico o madera, de gran resistencia y una longitud aproximada de 190 cm.
2.a. El objetivo principal es el traslado de un paciente traumtico del lugar del
accidente al medio de evacuacin, minimizando los movimientos de la columna
vertebral y manteniendo alineado el eje longitudinal del cuerpo.
1072

3.d. El collarn en el paciente traumtico siempre lo utilizaremos hasta que

podamos descartar cualquier lesin cervical por radiologa en un centro sanitario. El collarn cervical limita la flexinextensin del cuello, por lo que si utilizamos el inmovilizador de cabeza que limita la rotacin, la inmovilizacin de la
cabeza es completa.
4.c. A la hora de recoger a un paciente as como para su traslado siempre tiene
que ser en decbito supino. En la descripcin de la tcnica se explica la tcnica
para el volteo del paciente de decbito prono a decbito supino para la recogida
del paciente y su posterior traslado.
5.d. La principal complicacin es el riesgo de lesiones por presin ya que en
el paciente traumtico puede existir lesin medular que disminuya la sensibilidad
del paciente. Respeto al uso en espacios reducidos est justificado dadas las dimensiones del tablero.
9.12.5. Colchn de vaco
1.b. Al repartir y estirar el colchn con la vlvula en los pies de nuestra baja y
previo a la recepcin de la misma, las bolitas de polietileno se reparten igualmente, facilitando el acoplamiento y permitiendo que las mismas una vez realizado el
vaco, envuelvan por completo al paciente.
2.c. Por efecto de la altura y el efecto de la presin que disminuye, el colchn
de vaco puede perder consistencia y, por lo tanto su rigidez.
3.d. Todas son indicaciones salvo la ltima que es, una complicacin de un
uso no adecuado.
9.12.6. Frulas neumticas y de vaco
1.b. Esta es una complicacin que impide la colocacin de las frulas, y debe
ser tratada en mbito hospitalario.
2.a. La realizacin de esta tcnica hace que la presentacin y abordaje de la extremidad permita a la vez de su colocacin, una exploracin manual de la lesin.
De esta manera se pueden realizar ambas.
3.d. Todas lo son puesto que la ausencia de pulso es directamente proporcional al aumento de la presin en la zona que se traduce en una isquemia de la
extremidad. La altura hace que disminuya la presin del aire y se pierda consistencia. Y una mala alineacin en posicin funcional de la extremidad hace que
pueda aparecer dolor, parestesias, e inflamacin que tambin son complicaciones
de la misma.
1073

9.12.7. Inmovilizador de pelvis

1.d. Los huesos sacro, ilacos, pubis e isquion forman el hueso plvico, un
anillo seo fusionado y estable en adultos. Las fracturas de la pelvis pueden resultar de cadas, accidentes automovilsticos o lesiones por aplastamiento. Las
fracturas plvicas son graves porque al menos dos tercios de estos pacientes tienen lesiones mltiples de importancia. La alta tasa de mortalidad relacionada
con fracturas plvicas se asocia con la presencia de hemorragias, que pueden
llevar a una inestabilidad hemodinmica, segn su cuanta, complicaciones pulmonares, mbolos de grasa, coagulacin intravascular, complicaciones tromboemblicas e infeccin.
2.a. La regin plvica es altamente vascular y puede alojar grandes cantidades
de sangre. Con la movilizacin y con la manipulacin de la zona plvica potencialmente fracturada, existe la posibilidad de favorecer el sangrado de la zona, el
desprendimiento de mbolos de grasa, que pueden llevar a un tromboembolismo
pulmonar, o de producir lesiones msculo nerviosas, debido al desplazamiento de
fragmentos seos fracturados, motivo por el cual la movilizacin en el mbitos
extrahospitalario, sin un control de rayos previos, ser mnima; por lo tanto, la
inestabilidad del anillo plvico se comprobar una sola vez.
3.c. Para llevar a cabo la estabilizacin de una posible fractura del anillo plvico en el mbito extrahospitalario se precisa de un dispositivo dotado de una
resistencia y anchura adecuadas. El cinturn de seguridad, si bien s que est dotado de una gran resistencia y longitud, es demasiado estrecho para llevar a cabo
la fijacin adecuada de una posible fractura de la pelvis. Una camiseta no tiene
ni la longitud ni la resistencia suficientes para inmovilizar esa zona. Sin embargo,
una sabanilla o sbana entremetida s que puede adoptar la anchura necesaria
para estabilizar el foco de fractura. Por otro lado, su longitud y su resistencia son
adecuadas para fijar la pelvis lesionada, mediante su colocacin alrededor del
anillo plvico, a modo de torniquete.
4.d. Los huesos sacros, ilacos, pubis e isquion forman el hueso plvico, un
anillo seo fusionado y estable en adultos, dotado de una gran resistencia y estabilidad. Por lo tanto, las fracturas de la pelvis son el resultado de procesos que
implican una enorme energa cintica, como son: cadas desde cierta altura, accidentes automovilsticos, traumatismos directos o lesiones por aplastamiento.
9.12.8. Frula de traccin
1.c. La fractura de fmur es la nica indicacin de uso de la frula de traccin.
2.d. La fractura de fmur no es una indicacin pero tampoco una contraindicacin.
1074

3.d. La frula de traccin puede provocar lesiones por distraccin de estructuras pero no llega a provocar fracturas.
4.d. La frula de traccin consigue: reducir la fractura, disminuir el dolor,
restaurar la presin de los tejidos en la pierna inhibiendo posibles hemorragias,
reduce la lesin secundaria de partes blandas y el riesgo de embolia grasa.
5.d. Durante la colocacin de la frula de traccin debe controlarse el pulso y
la sensibilidad distal por el riesgo de realizar exceso de traccin; asimismo debe
monitorizarse la fuerza de traccin por la frecuente disminucin de la misma y as
la disminucin de su efecto. Adems la utilizacin de la frula de traccin demora
el inicio del traslado por el tiempo que se utiliza en su colocacin.
9.12.9. Posicin lateral de seguridad
1.d. En una vctima inconsciente existe una atona completa de la musculatura
esqueltica. Debido a esto, si la persona inconsciente se mantiene en la posicin
de decbito supino, la lengua tona se va a desplazar hacia atrs, obstruyendo
completamente la va area, llevando a la asfixia de la vctima. En la posicin lateral de seguridad se evita la cada de la lengua hacia atrs, y por tanto, la obstruccin de la va area. Por otro lado, esta posicin favorece la expulsin al exterior
del contenido gstrico, en caso de vmito. Si la vctima permanece en decbito
supino, este contenido, debido a la accin de la fuerza de gravedad, se desplazara
a la va area, produciendo un cuadro de neumona por aspiracin.
2.c. De todas las posiciones nombradas, la PLS es la nica que permite una
valoracin dinmica y rpida del paciente, al tiempo que se evita la obstruccin
de la va area por parte de la lengua o la aspiracin del vmito, al tiempo que
permite una alineacin del eje cabezatroncoextremidades. Adems, es una posicin en la que el mismo paciente se estabiliza, al hacer palanca con la pierna
flexionada.
Las dos primeras posiciones favorecen la obstruccin de la va area por la
lengua, y la aspiracin del vmito, mientras que la ltima produce una hiperextensin del cuello, totalmente contraindicada en el politraumatizado.
3.d. Si no se retiran las gafas, estas pueden romperse durante las distintas maniobras realizadas sobre la vctima, o durante el traslado de la misma, produciendo daos en el paciente. Tambin se deben retirar objetos de los bolsillos, como
carteras, llaves, etc., para evitar la compresin excesiva sobre las distintas estructuras tisulares afectadas. La alineacin de cabeza, tronco y extremidades previene
posibles lesiones o complicaciones de lesiones seas o medulares. El cambio de
lado en la posicin lateral de seguridad evitar las lceras por presin y problemas vasculares en el brazo que est debajo de la cabeza.
1075

4.c. La PLS se aplica a la vctima inconsciente precisamente para evitar la

aspiracin de vmitos y la obstruccin de la va area por parte de la lengua.
Sin embargo, debido a la compresin ejercida sobre las estructuras vasculares en
la aplicacin de esta posicin, el brazo que queda colocado debajo de la cabeza
puede sufrir isquemia, razn por la cual ser necesario cambiar la posicin del
paciente cada media hora.
9.12.10. Araa o arns del tablero espinal
1.d. Se puede usar tambin para movilizar a pacientes sin antecedentes traumticos en los que se tenga que situarlos en posiciones distintas a decbito supino.
2.d. Para el control integral se precisa todos estos dispositivos para mantener
inmovilizado el eje cabeza-cuello-tronco.
3.a. El cinturn de pecho es el que nos va a sujetar a la baja al tablero, evitando deslizamientos y posteriormente con los extensores se regula a altura de los
otros tres cinturones.
4.d. Dificultad respiratoria por la opresin del cinturn de pecho, dolor a la
movilizacin por falta de sedacin y/o analgesia.
5.c. Este dispositivo no es de un solo uso. Se debe controlar la retirada por el
personal que lo coloc.
9.12.11. Movilizacin en bloque con control cervical
1.c. Es importante si es posible que la baja este en comunicacin con los intervinientes, para informarla y tranquilizarla.
2.b. Una voz que no sea la correcta, puede resultar sorpresiva y sorprender a
los intervinientes, descoordinando completamente la movilizacin.
3.d. El puente holands es una tcnica muy empleada que permite con una
mnima elevacin de la baja para pasar una camilla.
4.a. Esta colocacin de los brazos permite un buen movimiento de la baja, y el
cruzar los brazos a nivel de la cadera un movimiento ms coordinado.
9.12.12. Aproximacin y movimiento de heridos en combate
1.c. Porque la tctica prima sobre la atencin al herido, y de ejecutarlo as
podramos resultar heridos.
1076

2.d. Todas las opciones son validas en ese contexto segn las directrices del
TCCC.
3.d. Todas son opciones viables en el entorno descrito.
9.12.13.A. Extricacin: maniobra de Retek
1.a. Se define como extricacin el proceso de liberacin (inmovilizacin y movilizacin) de las bajas que se encuentran atrapadas preferentemente en el interior
de un vehculo.
2.b. Se realizar manualmente cuando no se pueda demorar la tcnica. La maniobra de Retek es la tcnica de inmovilizacin para la extraccin de una baja
del interior de un vehculo generalmente sentado sin material.
3.a. Se debe mantener la estabilizacin manual durante todo el proceso de extricacin sin interrupcin y mantener toda la columna en una posicin alineada
sin movimientos no deseados.
9.12.13.B. Fernoked
1.d. Todas son correctas. Son los distintos pasos para una correcta colocacin.
2.c. Requiere para su colocacin un mnimo de dos rescatadores. Siendo lo
ideal tres.
3.c. No se recomienda colocar en bajas con traumatismo torcico con compromiso ventilatorio ni en neumotrax.
9.12.13.C. Boa
1.d. En el mbito tctico militar no es usual llevar preparado este material
para su uso cuando se accede a la baja, teniendo en cuenta que es un mtodo de
extricacin rpida. Prepararlo sobre el terreno hara perder tiempo. El material
necesario: sbana, venda o dispositivo extraccin mediante tcnica Boa. No
es un mtodo que asegure la inmovilizacin de columna dorso-lumbar. As que
todas son correctas.
2.d. En el mbito tctico militar no es usual llevar preparado este material
para su uso cuando se accede a la baja, teniendo en cuenta que es un mtodo de
extricacin rpida. Prepararlo sobre el terreno hara perder tiempo.
1077

3.c. El centro de esta sbana se coloca en la parte media del collarn cervical
rgido y los extremos de la sbana enrollada rodean el collarn cervical y se colocan bajo los brazos del paciente.
9.12.13.D. Rescate en espacios confinados
1.c. El arte del rescate reside en ser capaces de identificar y explotar hasta el
mximo todas aquellas formaciones de escombros, tales como: oquedades, cuevas, etc., que puedan ser empleadas para facilitar el acceso hacia los lesionados,
una vez que su ubicacin aproximada haya sido lograda, a travs de las informaciones y averiguaciones posteriores.
2.d. Riesgos especficos, riesgo de asfixia por insuficiencia de oxgeno: Cuando
la concentracin de oxgeno es inferior a 19,5% de O2. Causas de la insuficiencia
de oxgeno: naturales, del trabajo realizado e influencia de otras instalaciones.
3.a. Riesgos comunes: accidentes de trfico, riesgos mecnicos, electrocucin,
etc. Riesgos especficos: intoxicacin por inhalacin de contaminantes, explosin
o incendio, etc.
4.d. Riesgo de explosin o incendio: cuando la concentracin de gases o vapores inflamables supera el 10% de su lmite inferior de explosividad (LIE). Causas
ms comunes de la presencia de sustancias inflamables: naturales, del trabajo realizado e influencia de otras instalaciones.
5.a. Principios bsicos de un salvamento eficaz: el auxiliador debe garantizarse previamente su propia seguridad, el accidentado debe recibir aire respirable lo
antes posible y el accidentado necesitar asistencia mdica urgente.
9.12.14. Camillaje en combate
1.c. Siempre es necesario y obligatorio bloquear la camilla y atar los correajes
para evitar que el paciente se caiga.
2.d. El paciente no tiene que sufrir movimientos bruscos, sern los camilleros
los que se adapten a los obstculos, manteniendo en todo momento la camilla
recta y siempre siguiendo las instrucciones del jefe de equipo.
3.d. El equipo o material sanitario ir a los pies del paciente o cerca de los camilleros a retaguardia. La fuerza la ejerceremos con el deltoides y el paciente ir
en el mismo sentido de la marcha que en el resto de los obstculos.
4.b. La posicin correcta para que ningn camillero se lesione ser con la
rodilla ms cercana a la camilla apoyada en el suelo, y la ms alejada flexionada.
1078

5.c. Por regla general el jefe de equipo se situar delante a la derecha.

9.12.15.A. Camilla de transporte con medios de circunstancia
1.a. Se debe hacer en decbito supino salvo que presente una patologa que lo
desaconseje. En esta posicin la observacin y abordaje del paciente es la idnea.
2.b. Requieren el mantenimiento de los pulsos distales en la posicin ms cercana a la fisiolgica.
3. b. Mnimo se requieren 70 cm x 3 vueltas de la manta, para que se abarque
un torso medio con seguridad y comodidad.
4.d. Aunque la manta es blanda, toda articulacin o fractura que lo precise
debe ser almohadillada para minimizar y prevenir daos posteriores.
5.a. Elegira verdes a ser posible y no muy flexibles para evitar que se partan y
que el paciente caiga al suelo.
9.12.15.B. Inmovilizacin de circunstancias de la columna cervical
1.a. No. Podemos ocasionar daos graves si hay contraindicaciones para ello,
como son una deformidad acusada, dolor intenso, etc.
2.d. Camisetas rellenas de tierra a modo de pequeo saco. Con los pantalones
rellenos de tierra y situando cada pernera a cada lado de la cabeza.
3.d. La cada hacia atrs de la lengua, la presencia de vmitos de contenido
gstrico y la presencia de sangre en va area.
4.a. Se debe extremar la precaucin de no apretar demasiado las sujeciones
con cuerdas, cintos, etc
5.a. Dos personas; una realiza la alineacin e inmovilizacin cervical y la otra
lleva a cabo la tcnica improvisada con las botas u otro medio.
9.12.15.C. Inmovilizacin de circunstancias del miembro inferior
1.a. Revisar la inmovilizacin y comprobar dnde aprieta en exceso.
2.c. Que hay que inmovilizar las articulaciones superior e inferior de la fractura para evitar que el foco de fractura se mueva y ocasione daos aadidos.
3.a. No. Se debe hacer con algo de flexin, unos 5, que es una postura algo
ms fisiolgica.
1079

4.c. S. Pueden ocasionar una gran hemorragia, producir shock hipovolmico

y posterior muerte en escasos minutos.
5.c. Evitaremos una posible edematizacin que dificultara un ptimo riego
sanguneo en el foco de fractura o lesin.
9.12.15.D. Inmovilizacin de circunstancias del miembro superior
1.a. No, porque aunque se inmovilizara en parte, se corre el riesgo de movimiento en el punto de fractura.
2.d. Alinear si es posible y abarcar con la inmovilizacin los huesos proximal
y distal de la fractura.
3.d. Que estamos apretando demasiado, dificultando el retorno venoso, edematizando la zona y agravando el estado del miembro.
4.c. Es de comprobacin obligatoria antes y despus de realizar la tcnica.
5.a. No. Se debe reducir con las mximas garantas all donde esto sea factible
y despus de su evacuacin.
10. Triaje
1.c. En la clasificacin existe intervencin facultativa. Consultar tabla en la
que se muestran las diferencias entre clasificacin y triaje. El personal facultativo
puede hacer triaje en un momento dado, si no dispone de medios asistenciales y
la situacin en la que se encuentra dicta que es ms adecuado valorar el escenario
y pedir la ayuda necesaria que empezar a atender a uno, por mucho lo precise
mientras otros mueren de hemorragias que podran haberse cohibido con medios
de fortuna.
2.d. No hay ninguno universalmente admitido aunque por su amplio uso en
la sanidad de superacin de desastres y estar generalizndose como sistema bsico de triaje para personal no facultativo en las FAS, se suele utilizar el sistema
START.
3.a. T-1 y T-4 son posibles, dependiendo de si la situacin clnica que presentan permite su rpida estabilizacin con maniobras rpidamente eficaces que
adems no impliquen complicados medios diagnsticos. En el caso prctico de
clasificacin P versus T aparecen varios ejemplos de ambas posibilidades.
4.d. Consultar caractersticas bsicas de las tarjetas de triaje. Hay que tener en
cuenta que no siempre es necesario triar (por ejemplo cuando solo hay una baja/
1080

vctima y el equipo asistencial es suficiente), pero no siempre es posible filiarla. Si

se le agrega una tarjeta de triaje, su nmero servir para hacer el seguimiento hasta conseguir su filiacin o hasta su llegada a un centro hospitalario. Igualmente se
podra hacer asociando un cdigo de barras u otro sistema que puede ser ledo
a lo largo de la cadena de tratamiento/evacuacin.
5.c. Consultar el algoritmo START. Esta es una de las causas que se asocia a
ROJO, y nos orienta hacia el compromiso hemodinmico.
6.b. Consultar tabla de clasificacin OTAN. Tambin se emplea este color en
algunas tarjetas de triaje de entidades civiles de emergencia con la intencin de
evitar la mala imagen que puede dar ante los MEDIA una vctima moribunda
(irrecuperable) con una tarjeta negra.
7.a. Ante la recuperacin de la disponibilidad de recursos, estas bajas recuperan la preponderancia de su condicin clnica y pasan a ser una prioridad absoluta. Consultar redaccin de caractersticas de las bajas P-1 y T-4 en las tablas
correspondientes.
8.c. Consultar tabla correspondiente. Se definen como aquellos cuyas lesiones
no comprometen su vida de inmediato incluso en ausencia de tratamiento o con
un tratamiento mnimo no facultativo.
CASO PRACTICO 1
A.- P-4, T-3.
B.- P-1, T-4.
C.- P-2, T-1.
D.- P-2, T-2.
E.- P-1, T-4.
F.- P-1, T-1.
Consultar la descripcin de las bajas P-1 a P-4 y T-1 a T-4 en las tablas correspondientes, as como la tabla de relacin entre clasificacin por prioridades y en
caso de MASCAL donde se muestra esquemticamente la diferencia de categorizacin esperable entre ambos sistemas cuando se dispone de recursos sanitarios
suficientes y cuando no es as. Las bajas B y E son ejemplos de casos que pasaran
a tratamiento expectante cuando no hay suficientes recursos mientras que bajas
como la F mantienen su prioridad en toda circunstancia porque precisan pocos
recursos para su puesta en estado de evacuacin. En general, las bajas que ocupan los valores medios de ambas tablas suelen mantener su nivel de prioridad ya
que no necesitan intervencin facultativa.
1081

CASO PRACTICO 2
1.V. Se acerca caminando
2.R. Tiene ms de 30 resp./min. Al encontrar una causa de R, la asignacin
de R es definitiva.
3.V. Camina
4.A. La asignacin de este color en el sistema START es de exclusin. No
cumple criterios de R.
5.A. Igual que caso n 5.
6.N. No hay signos vitales.
7.R. Relleno capilar mayor de 2 s.
8.R. Ms de 30 resp./min.
9.A. Se asigna el color por exclusin de signos de R.
10.A. Por exclusin.
11.R. Ms de 30 resp./min.
12.N. No hay signos vitales.
13.R. Cumple dos criterios de R aunque sera suficiente con uno.
14.R. Inconsciente.
15.V. Se acerca caminando.
16.V. Se acerca caminando.
17.N. No hay signos vitales.
18.V. No cumple criterios de R y puede moverse por s misma.
19.A. Por exclusin.
20.R. Por la frecuencia respiratoria.
11. Transmisiones
11.1. Nociones bsicas de comunicaciones
1.c. La informacin como la comunicacin supone un proceso y este es uno de
los elementos empleados en la comunicacin.
2.d. El cdigo ICAO (International Civil Aviatin Organizatin), se utiliza
para deletrear palabras de forma que las letras sean inteligibles por un operador
de cualquier nacionalidad.
3.b. La disciplina en el empleo de los medios de transmisin es de gran importancia. Por ello observaremos el estricto cumplimiento de lo escrito en la Instruccin Bsica de Transmisiones (IBT).
4.a. Esta es una de las operaciones en la que una emisora de la malla puede
quedar fuera de frecuencia, y la directora para verificar el buen comportamiento
de todas las estaciones, solicita autenticacin.
1082

5.c. As lo clasifica el Reglamento explotacin de las transmisiones (R 0 5 4).

11.2. Mensaje 9 lneas
1.c. Lnea 3, nmero de pacientes en orden de precedencia, lnea 4, equipamiento especial requerido y lnea 5, nmero de pacientes segn tipo de evacuacin.
2.a. Lnea 3, nmero de pacientes en orden de precedencia. El paciente con
quemaduras sera 1 Charlie, y los otros 2 Alfa.
3.c. Adems de la informacin referida anteriormente, puede aumentarse la
informacin sanitaria con el MIST, que son las siglas de: Mechanism of injury,
Injury, Symptoms y Treatment given.
12. Soporte vital avanzado en ambientes especiales
12.1. Asistencia sanitaria en ambiente NBQ
1.d. Independientemente de la altura de la explosin, alrededor del 85% de la
energa explosiva de un arma de fisin nuclear produce onda expansiva, radiacin
trmica y calor. El 15% restante de la energa se libera en forma de diversas radiaciones nucleares. De este, el 5% constituye la radiacin nuclear inicial y el 10%
final de toda la energa de fisin est constituido por la radiacin nuclear residual
que tiene lugar a lo largo de un periodo de tiempo ms largo.
2.d. El pulso electromagntico que genera en s un arma nuclear no provoca
lesiones directas sobre el organismo pero s puede ser la causa de lesiones indirectas por los efectos sobre vehculos, instalaciones elctricas, etc.
3.a. La DL 50/60 est en el orden de los 3-5 Gy para el hombre (irradiacin de
cuerpo entero), en ausencia de cuidados mdicos especiales.
4.d. En funcin del rgano afectado, se diferencian los tres sndromes posirradiacin: el sndrome de la mdula sea, que se produce tras exposicin aguda a
dosis de entre 3 y 5 Gy, el sndrome gastrointestinal que se presenta a dosis entre
5 y 15 Gy y el sndrome del sistema nervioso central que se produce a dosis superiores a 15 Gy.
5.d. Todos los factores mencionados influyen directamente sobre la persistencia
de los agentes qumicos en el ambiente. Otros factores como la composicin del suelo,
la orografa del terreno o la luz del sol pueden influir en mayor o menor grado.
6.c. La sintomatologa del sndrome nicotnico se basa en astenia intensa,
fasciculaciones, mioclonas, paresias y parlisis. Taquicardia, vasoconstriccin
1083

perifrica, hipertensin arterial, hiperexcitabilidad miocrdica, hipersecrecin

adrenal con hipoerpotasemia e hiperglucemia.
7.b. Amarillo. Segn el algoritmo para triage qumico de David C. Cone y
Kristi L. Koening, un paciente que camina sera verde pero cuando se evidencia
intoxicacin hay que considerarlo un grado ms, amarillo, y proporcionarle el
antdoto lo antes posible.
8.b. Todas las vctimas que estn contaminadas deben de descontaminarse
antes de llegar al PMA, para ello esperarn en la ETE recibiendo los cuidados
necesarios hasta que les llegue su turno para pasar por la ESDNBQ, solo cuando
la baja est descontaminada puede acceder al PMA.
9.d. En el rea de espera se debe de realizar un nuevo triage de las vctimas, un
control de la contaminacin, para separar las bajas contaminadas de las que no
lo estn, y la filiacin de estas, para poder llevar un control y seguimiento.
10.d. Para que un agente biolgico pueda ser usado como arma debe cumplir
una serie de caractersticas: capacidad de infectar o intoxicar con pequeas dosis,
cuando se dispersa en forma de aerosol, alta virulencia o letalidad, corto periodo
de incubacin, aparicin rpida de los primeros sntomas, inmunidad no generalizada, resistente a los tratamientos con medicinas comunes, necesidad de ser
producidos en cantidades suficientemente grandes para ser utilizados en ataques
militares y fcil de almacenar, transportar y diseminar.
11.d. Categora B: incluye a los agentes de segunda prioridad que se caracterizan por: diseminacin moderada, moderada morbilidad y baja mortalidad y
requieren un diagnstico y vigilancia especial.
12.d. Son las caractersticas intrnsecas de los agentes biolgicos que afectan
a su potencial para empleo como armas incluyen: inefectividad, virulencia, toxicidad, patogenicidad, perodo de incubacin, transmisibilidad, letalidad y estabilidad.
12.2. Transporte aeromdico
1.d. Todas las respuestas son correctas, ya que en el transporte areo de heridos de combate, debemos considerar el trabajo en un medio con peculiaridades
fsicas propias, en cuanto a disminucin de la presin atmosfrica que condiciona
un nivel de concentracin de gases menor, expansin del volumen de estos y temperaturas en descenso que van a afectar tanto a los pacientes como a las tripulaciones y a nuestro material empleado. As como considerar los inconvenientes que
aportan los medios areos en cuanto a nivel alto de ruido y vibraciones. Inconvenientes antes descritos que se pueden superar si empleamos nuestros recursos de
modo consciente y eficaz.
1084

2.b. La respuesta correcta es la B, ya que a pesar de manejar un material mdico semejante al hospitalario, este debe cumplir una serie de requisitos que permitan su uso en el momento del vuelo, con alarmas luminosas ya que no siempre
disponemos, bien por la aeronave utilizada o por medidas de seguridad, de suficiente luz, adems de un elevado nivel de ruido que no nos permite detectar alarmas de tipo sonoro. Esto aadido a la necesidad de certificaciones aeronuticas
para todos los espacios areos, nacionales e internacionales.
3.a. Antes de iniciar el vuelo en la aeroevacuacin, se debe tener en cuenta
la preparacin del puesto para el paciente con suficientes sistemas de inmovilizacin, es necesario asegurar a nuestro paciente ante la posibilidad de movimientos de la aeronave, fundamentalmente en zona de operaciones donde las
maniobras tcticas son rpidas e imprevistas. Con la cabecera hacia la cabina,
lo que reduce la incidencia de cinetosis y siempre teniendo en cuenta las aceleraciones de la aeronave. El sondaje vesical y nasogstrico a los pacientes trasladados se valorar de modo individual segn la necesidad de cada patologa. Con
la necesidad de informar de todos los procedimientos y situaciones posibles a
nuestros paciente, con objeto de disminuir su preocupacin y ansiedad ante el
traslado y el vuelo.
4.d. En relacin a la evacuacin area de heridos, necesitamos procedimientos
y configuracin especiales segn la distancia y nivel de seguridad del vuelo, un
material seleccionado y entrenamiento especfico del personal para cada tipo de
evacuacin y considerar que tiene peculiaridades en el manejo de pacientes por
las especiales condiciones ambientales del medio. Por lo tanto la respuesta falsa
es la d, los protocolos no son superponibles a los empleados en el medio hospitalario.
5.b. En una aeroevacuacin estratgica prolongada, se debe considerar siempre el balance de lquidos y diuresis por los bajos niveles de humedad y la restriccin de lquidos orales a nuestros pacientes. Con una valoracin continua de
los parmetros respiratorios, si es necesario con la interrupcin del descanso del
paciente.
12.3. Puesta en estado de evacuacin
1.c. Las cavidades que tengan dificultado el equilibrio de presin con el exterior pueden verse afectadas.
2.d. Esta posicin favorece el retorno venoso de las piernas. Se evita el sndrome de la cava inferior.
3.c. Los envases deben ser de plstico para poder actuar sobre ellos y garantizar un correcto fluido hacia el paciente.
1085

4.b. Este sentido favorece el retorno venoso por la inercia que se le aplica al
organismo.
5.a. Al subir a esa altitud aumenta el volumen de los gases generando sobrepresin intratraqueal y al mismo tiempo, el colchn de vaco pierde la dureza que
tena a nivel del suelo.
12.4. Patologa disbrica formadora de burbujas (disbarismos)
1.c. Segn se recoge en 2 dentro de la Clasificacin de los Accidentes de Buceo Disbricos con formacin de burbujas, se incluye la patologa formadora de
burbujas extravasculares o intratisulares (bends), los cuales no tienen porque presentar compromiso vital.
2.b. El cuadro clnico descrito corresponde perfectamente con Enfermedad
por Descompresin Tipo I (manifestaciones msculoesquelticas: bend en codo
derecho; dermatocutneas: ED cutnea dorsal; y manifestaciones constitucionales: malestar general). El tratamiento local al aumentar la presin con un esfigmomanmetro alrededor de la articulacin afecta nos da el diagnstico diferencial.
3.b. Si el paciente no est consciente se debe usar la va endovenosa, eligindose Ringer Lactato o sueros fisiolgicos, es importante evitar en todo momento
el uso de suero glucosados.
4.a. La Ley de Boyle refiere como el aumento de presin, a igual temperatura,
conlleva una disminucin del volumen de los gases expuestos, al tiempo que la
Ley de Henry nos define la solubilidad de un gas en un lquido al exponerle a
distintas presiones.
5.d. Para poder dar un tratamiento recompresivo es necesario la ubicacin
de una cmara hiperbrica a pie de agua, lo cual no siempre se contempla en
operaciones de buceo.
12.5. Ahogamiento por inmersin
1.d. Todos los signos neurolgicos reflejados manifiestan mal pronstico. La
clase C en la escala de Modell y Conn (1971) supone la presencia de un estado de
coma. El retraso en el inicio de las maniobras de reanimacin contribuir a un
inmediato aumento de la hipoxia y, por tanto, de las posibles lesiones cerebrales.
Por ltimo, las pupilas fijas y midriticas son un signo de anoxia grave.
2.a. Hasta un 5% de las lesiones medulares se producen por saltos desde un
trampoln. Todo paciente politraumatizado debe ser tratado como si tuviese una
lesin medular, mientras esta no sea descartada. En los ahogamientos presen1086

ciados, ya podramos valorar su causa. La ausencia de laceraciones o heridas no

significa que no haya una lesin medular.
3.a. Diversos trabajos como los de Spilzman (2000), Barn y Carballo (2005)
o Romero Palanco (2007) recomiendan la escala de Conn y Modell como mejor
adaptada a este tipo de patologas. La escala de Hoehn y Yahr se utiliza para evaluar la enfermedad de Parkinson. La escala Apache II es un sistema de valoracin
pronstica de mortalidad utilizada generalmente en unidades de cuidados intensivos que mide distintas variables fisiolgicas. La escala NYHA (New York Heart
Association) sirve para una valoracin funcional de la insuficiencia cardiaca.
4.d. De las opciones propuestas, tal como se describe en el manual, las cuatro
fases propuestas son: fase de lucha, fase de apnea voluntaria, fase de prdida de
conciencia, fase de coma y muerte. La fase de ahogamiento no se refleja como tal.
5.b La fibrilacin ventricular se produce por hipotermia y es frecuente por
debajo de los 28C, pero la causa del paro cardiaco por ahogamiento es la hipoxia
producida por la asfixia.
13. Transferencia de una baja
1.d. No se podr actuar acorde a la gravedad del paciente si desconocemos su
estado, signos y/o parmetros vitales.
2.d. La transferencia es parte de un proceso continuo y dinmico que requiere
procedimientos y conocimientos del medio compartidos.
3.c. El paciente es el objeto de la transferencia y sobre l versa toda la informacin que se est transmitiendo. Su estado crtico es evolutivo incluso durante
este acto.
4.d. Es fundamental la revisin de los parmetros de ventilacin que se mantiene hasta ese momento, preparando el posible equipo que vayamos a usar a tal
efecto para continuar los cuidados de la baja de manera apropiada. Igualmente,
se necesita que una persona sea la responsable del control de la va area de manera exclusiva debido a que se pueden producir extubaciones accidentales durante
las movilizaciones del paciente.
5.c. En el manual se detalla que la informacin transferida debe ser verbal
y documental donde se registre las medidas teraputicas realizadas por nuestro
equipo mdico debiendo ser esta: clara, concisa y detallada. Cuando no se disponga de un formato especfico de informe de transferencia, se pueden anotar
nuestras actuaciones y las constantes vitales del paciente bien sobre su propio
pecho o en una pieza de esparadrapo.
1087

14. Tecnologas al servicio del soporte vital avanzado en combate

14.1. Telemedicina
1.b. El procedimiento de una teleconsulta por correo electrnico, de acuerdo
con la Ley de Autonoma del Paciente y la Ley Orgnica de Proteccin de Datos,
se compone de dos correos electrnicos: primer correo o de filiacin del paciente
y segundo correo o informacin clnica y pruebas realizadas.
2.a. Procedimiento de realizacin de teleconsultas por correo electrnico: Lotus Notes de la Intranet de Defensa (Direccin: telemedicina) y Correo electrnico va Internet (Direccin: telemedicina@oc.mde.es). La red propia de Defensa
es mucho ms segura que cualquiera de las otras.
3.d. El procedimiento se ajustar a los medios de comunicaciones disponibles
al personal que origine la teleconsulta: va terminal satlite, va telfono porttil
corporativo (mvil) y va radio.
4.d. Ante cualquier emergencia de tipo sanitario, accidente o enfermedad, o
siempre que surja un problema sanitario que plantee dudas y no se disponga de
la presencia de personal del Cuerpo Militar de Sanidad que la pueda atender telefnica o fsicamente, o si el ms caracterizado de este que se encuentre presente
en la zona decida que es necesario utilizar este procedimiento.
14.2. Ecofast
1.a. En este tipo de pacientes el shock ms frecuente es el hipovolmico, por lo
que si no se aprecia sangrado externo hay que pensar en sangrado interno, concretamente en el abdomen-pelvis.
2.a. La exploracin ecofast no solo se realiza en los hospitales.
3.d. La fosa inguinal derecha no se explora en el protocolo de ecofast.
4.c. En la valoracin de la gravedad de un paciente se tienen en cuenta muchas
variables, pero la ms importante es la situacin clnica global.
5.b. Como se explica en el texto, la referencia anatmica que hay que localizar
en un primer momento es la lnea axilar anterior, y a partir de ah mover la sonda
hasta obtener una buena visin.
15. Ciruga de control de dao
15.1. Cirugia de control de dao torcico
1.c. La ciruga oncolgica no tiene sentido en el politrauma.
2.d. La ciruga de control de daos (toracotoma de extrema urgencia) est
contraindicada en pacientes que no presentan ningn signo vital (fallecidos).
1088

3.d. El trayecto indicado tiene gran riesgo de lesin de estructuras vasculares

pulmonares prximas al hilio izquierdo. En este caso la mejor alternativa es la
torsin de 180 o la colocacin de torniquetes en el hilio.
4.b. La regla de oro en la ciruga de control de daos consiste en efectuar las
mnimas reparaciones definitivas, usando tcnicas que sean rpidas y fciles, para
acortar al mximo los tiempos quirrgicos.
15.2. Ciruga de control de dao abdominal
1.c. No todos los pacientes con traumatismo abdominal van a necesitar una
ciruga de control de daos.
2.b. Debe procederse al control del posible vertido intestinal mediante la seccin y grapado o sutura de las lesiones de vscera hueca sin proceder, en ningn
caso, a la reconstruccin de la continuidad intestinal.
3.b. Posteriormente, se llevar a cabo la retirada de los packing abdominales
procurando realizarla del sitio de menor al de mayor probabilidad de sangrado.
Es preferible comenzar la retirada por los cuadrantes inferiores.
4.c. Indicaciones preoperatorias para la realizacin de una ciruga de control
de daos: traumatismo abdominal de alta energa.
5.d. Sndrome compartimental abdominal entre las causas ms frecuentes se
encuentran los cierres de la pared abdominal con tensin.
15.3. Ciruga de control de dao en ortopedia
1.c. La ciruga de control de daos ortopdica agrupa el conjunto de procedimientos sobre un paciente que permiten ganar tiempo para estabilizar al paciente
antes del tratamiento quirrgico definitivo.
2.b. Las maniobras quirrgicas de control de dao ortopdica se desarrollan
en la fase del fase primaria o de estabilizacin del paciente politraumatizado.
3.b. Las escalas de amputacin permiten objetivar el contexto clnico y las
caractersticas de la lesin para apoyar la decisin teraputica. No hay estudios
prospectivos que demuestren la superioridad de ninguna escala ni su utilidad
predictiva a largo plazo pero s son herramientas en la toma de decisiones en el
momento inicial.
4.d. Angiografa: la literatura pone en duda la eficacia del procedimiento. Por
otro lado se requiere tiempo, y movilizar recursos materiales y humanos. Los pa1089

cientes inestables o in extremis en los que persista la inestabilidad hemodinmica

una vez inmovilizada/estabilizada la pelvis debe contemplarse la angiografa y el
empaquetado retroperitoneal. La angiografa precisa un entorno hospitalario en
territorio nacional (radilogo y equipamiento adecuado) y tolerancia al contraste
intravenoso. Sus indicaciones por lo tanto son limitadas en el mbito civil y no
existen en el mbito militar en operaciones.
5.d. El fajado con una sbana o con un compresor plvico o una cama con sistema de suspensin a nivel de los relieves trocantreos, son suficientes para inmovilizar
la fractura y reducir el espacio pelviano. En la literatura no se recogen complicaciones
con el uso de esta prctica. Esta maniobra debe ser la primera a realizar ante la sospecha de una fractura de pelvis incluso en la primera asistencia prehospitalaria.
15.4. Terapia VAC
1.d. La terapia VAC se basa en la asociacin de tres conceptos: presin negativa, localizada en el lecho de una herida y controlada para favorecer el tejido de
granulacin en toda su superficie.
2.c. La terapia VAC est contraindicada en una herida con escara, es una herida seca y en una herida con tejido necrtico, es preciso desbridar antes para
favorecer el crecimiento celular.
3.d. Si una herida presenta un aspecto macerado, es porque la terapia ha estado interrumpida o bien porque la presin es insuficiente.
4.a. Cuando, por las caractersticas de la herida o de su localizacin anatmica, es difcil conseguir mantener el apsito, su fijacin se conseguir programando la presin en modo continuo.
5.b. Si hay que proceder a desfibrilar a un paciente portador de terapia VAC
ser necesario desconectar la terapia temporalmente para evitar una sobreexposicin elctrica.
16. Estrs de combate
1.c. Fue Hebb (1955) el autor que propuso esta teora.
2.b. Easterbrook (1959), propuso la hiptesis de la restriccin del campo atencional. Se produce un estrechamiento selectivo, puesto que la atencin se focaliza
en las seales relevantes y tiende a desatender las irrelevantes.
3.a. Es, aproximadamente, a 145 bpm que se produce la desconexin de la
zona cerebral que procesa los estmulos auditivos. Cuando un paciente recibe un
1090

diagnstico impactante oye las primeras palabras y despus se produce una sordera que le impide procesar el resto del mensaje.
4.d. Si bien es cierto que la personalidad del sujeto comprende todas las caractersticas anteriores, se trata de analizar de forma independiente cada una de ellas
ya que, experimentalmente, no podemos asociar determinado estilo de personalidad con determinado tipo de toma de decisiones.
5.a. Es a Freudemberger (1974) al que se le atribuye la introduccin del trmino burnout.
6.b. Maslach y Jackson (1982), encuentran tres factores que explican el burnout: Cansancio emocional, la despersonalizacin (deshumanizacin) y la falta
de realizacin personal.

1091

Coordinacin y edicin
Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo. Escuela Militar de Sanidad.

Grupo de redaccin
Teniente Coronel Mdico Rafael Garca Martnez de Salinas. Escuela Militar de
Sanidad.
Teniente Coronel Enfermero Antonio Gonzlez Hernndez. Inspeccin General de
Sanidad.
Comandante Mdico M. Asuncin Snchez Gil. Centro Universitario de la Defensa.
Comandante Mdico M. Teresa Gavela Guerra. Escuela Militar de Sanidad.
Comandante Enfermero Luis Orbaanos Peir. Escuela Militar de Sanidad.
Capitn Enfermero Jos Manuel Gmez Crespo. Escuela Militar de Sanidad.
Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso. Escuela Militar de Sanidad.
Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo. Escuela Militar de Sanidad.

1093

ndice autores
Presentacin. Coronel Mdico Alfredo Villar Francos........................... 9
Introduccin a la Medicina de Combate. Comandante Mdico Pedro
Gil Lpez.............................................................................................. 15
Recomendaciones de soporte vital bsico y avanzado segn ERC (European Resucitation Council) 2010. Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo............................................................................................. 23
Soporte Vital Avanzado en Combate (SVACOM): Tactical Combat
Casualty Care (TCCC). Teniente Coronel Mdico Alberto Hernndez
Abada de Barbar................................................................................ 35
C- CIRCULACIN.................................................................................. 53
Control de la hemorragia externa en zona de operaciones. Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso.......................................................... 55
Torniquete de dotacin. Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso. 77
Agente hemosttico Quick Clot ACS+ tm. Capitn Enfermero Valentn
Gonzlez Alonso.................................................................................... 85
Agente hemosttico HemCon. Capitn Enfermero Valentn Gonzlez
Alonso................................................................................................... 88
Agente hemosttico Celox-A. Capitn Enfermero Valentn Gonzlez
Alonso................................................................................................... 91
Agente hemosttico Celox Gauze. Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso.......................................................................................... 95
Agente hemosttico Celox granulado en sobres. Capitn Enfermero
Valentn Gonzlez Alonso...................................................................... 100
Agente hemosttico Combat Gauze. Capitn Enfermero Valentn
Gonzlez Alonso.................................................................................... 103
Vendaje de emergencia de dotacin. Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso.......................................................................................... 106
A-VA AREA......................................................................................... 111
Va area. Mdico Flix Maimir Jan.................................................... 113
Maniobras de SVB para permeabilizar va area....................................... 123
Maniobra frente-mentn. Capitn Enfermero M. Aranzazu Nieva
Moreno................................................................................................. 125
Triple maniobra. Capitn Enfermero M del Carmen Usero Prez y Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso............................................. 128
Traccin mandibular. Capitn Enfermero M del Carmen Usero Prez y
Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso........................................ 131
Insercin de la cnula orofarngea. Capitn Enfermero Sheima Hossain Lpez............................................................................................ 134
1095

Insercin de la cnula nasofarngea (CNF) o cnula de Wendl. Capitn

Enfermero Sheima Hossain Lpez......................................................... 137
Maniobras de desobstruccin de la va area. Capitn Enfermero M.
Aranzazu Nieva Moreno........................................................................ 141
Ventilaciones en SVB. Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo........ 147
Via area estndar...................................................................................... 153
Ventilacin con Baln de Reanimacin y Reservorio (BRR). Comandante Mdico Jos Mara Prez Cabello................................................ 155
Intubacin orotraqueal. Comandante Mdico Ricardo Navarro Suay.... 159
Induccin de secuencia rpida. Comandante Mdico Jorge Gmez Garca.. 168
Va area difcil.......................................................................................... 179
Tubo larngeo. Comandante Mdico Ricardo Navarro Suay.................. 181
Mascarilla larngea LMA-FASTRACH. Comandante Mdico Jos
M. Fernndez de Miguel....................................................................... 187
Airtraq. Laringoscopio ptico de un solo uso. Teniente Coronel Mdico Rodrigo Marrero Coello................................................................. 192
Mascarilla larngea. Comandante Mdico Ricardo Navarro Suay.......... 198
Va area quirrgica................................................................................... 205
Va area quirrgica: cricotiroidotoma. Comandante Mdico Antonio
del Real Colomo.................................................................................... 207
Va area quirrgica: puncin transtraqueal y ventilacin jet. Comandante Mdico Antonio del Real Colomo................................................. 215
B-VENTILACIN.................................................................................... 223
Ventilacin mecnica. Comandante Mdico Jorge Gmez Garca.......... 225
Oxigenoterapia. Capitn Enfermero Juan Manuel Lpez Gonzlez........ 240
Clculo de consumo de oxgeno. Capitn Enfermero Juan Manuel
Lpez Gonzlez..................................................................................... 240
Ventiladores porttiles. Comandante Mdico Armando Munayco Snchez. 256
Drenaje de neumotrax a tensin. Coronel Mdico Nicols Llobregat Poyn. 269
Heridas soplantes de trax. Comandante Mdico M. Teresa Gavela
Guerra................................................................................................... 273
Pulsioximetra. Teniente Coronel Mdico Paloma Snchez Mata........... 285
Capnografa. Coronel Mdico Alfredo Villar Francos y Comandante
Mdico Pilar Borrego Jimnez............................................................... 291
Cooximetra. Teniente Coronel Mdico Paloma Snchez Mata.............. 298
C- CIRCULACIN.................................................................................. 303
Soporte vital avanzado circulatorio. Teniente Coronel Mdico Juan
Martnez Prez...................................................................................... 305
1096

Compresiones torcicas en SVB. Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo.. 318

Desfibrilador. Capitn Enfermero Santiago Alonso Mat...................... 323
Analgesia y sedacin en combate. Comandante Mdico Alicia Muoz
de la Fuente........................................................................................... 337
Accesos venosos: va venosa perifrica. Comandante Enfermero Antonio Pellicer Crdoba.............................................................................. 355
Va intrasea. Comandante Mdico M. Asuncin Snchez Gil.............. 362
Fluidoterapia. Teniente Coronel Mdico Alberto Hernndez Abada de
Barbar................................................................................................. 376
Shock. Coronel Mdico Jos Domingo Garca Labajo........................... 392
E-EXPOSICIN....................................................................................... 421
Valoracin neurolgica y exposicin. Comandante Mdico M. Asuncin Snchez Gil.................................................................................... 423
TRAUMATISMOS................................................................................... 433
Valoracin inicial del politraumatizado. Comandante Mdico Pedro
Gil Lpez.............................................................................................. 435
Profilaxis infecciosa en el politraumatizado. Comandante Mdico Flix
Maimir Jan.......................................................................................... 452
Traumatismo crneo enceflico. Comandante Mdico Luis Saenz Cascos.. 457
Traumatismos oculares. Teniente Coronel Mdico Rosa Garcia Toledano. 471
Traumatismos maxilofaciales. Teniente Coronel Odontlogo Rafael
Garca Rebollar y Comandante odontlogo Miguel ngel Hernndez
Regalado............................................................................................... 487
Traumatismos raquimedulares. Comandante Mdico Francisco Carreres Coln............................................................................................... 498
Traumatismos torcicos. Comandante Mdico Antonio del Real Colomo. 514
Traumatismos abdominales. Comandante Mdico Antonio del Real Colomo...................................................................................................... 534
Traumatismo musculoesquelticos en el soporte vital avanzado en....... 554
combate. Teniente Coronel Mdico Javier Areta Jimnez....................... 554
Lesiones por onda expansiva (blast injury). Capitn Enfermero M del
Carmen Usero Prez.............................................................................. 571
Atencin del paciente gran quemado. Capitn Enfermero Valentn
Gonzlez Alonso, Capitn Enfermero Concepcin Ramrez Lpez y Capitn Enfermero M del Carmen Usero Prez......................................... 582
Congelaciones e hipotermia. Capitn Mdico Jorge Palop Asuncin,
Capitn Enfermero M. Montserrat Maroto Mayoral y Teniente Enfermero Javier Tirapu Corera..................................................................... 612
Tcnicas de inmovilizacin y movilizacion................................................. 631
Collarn cervical. Capitn Enfermero Raquel Seguido Chacn.............. 633
1097

Inmovilizador tetracameral o Dama de Elche. Enfermero Raquel Seguido Chacn........................................................................................ 642

Camilla de cuchara. Teniente Enfermero Iigo Fernndez Ruiz.............. 648
Tablero espinal. Teniente Enfermero Iigo Fernndez Ruiz.................... 656
Colchn de vaco. Capitn Enfermero Jos Manuel Gmez Crespo........ 664
Frulas neumticas y de vaco. Capitn Enfermero Jos Manuel Gmez
Crespo................................................................................................... 670
Inmovilizador de pelvis. Capitn Enfermero Luis Cotarelo Martnez..... 677
Frula de traccin. Comandante Mdico Marco de Antonio Fernndez.. 687
Posicin lateral de seguridad (PLS). Capitn Enfermero Luis Cotarelo
Martnez............................................................................................... 692
Uso de la araa o arns de tablero espinal. Capitn Enfermero Jorge
Olivera Garca y Cabo Logstica Rosa M. Alcntara Puerto................. 697
Movilizacin en bloque con control cervical. Capitn Enfermero Jorge
Olivera Garca y Capitn Mdico Montserrat Martnez Roldn............. 704
Aproximacin y movimiento de heridos en combate. Capitn Enfermero Jos Ramn Rey Fedriani, Comandante Mdico Marco de Nicols
lvarez y Capitn Enfermero Valentn Gonzlez Alonso......................... 713
Extricacin: maniobra de Retek. Capitn Enfermero Jos Luis Manzanares Domnguez................................................................................ 729
Fernoked. Capitn Enfermero Jos Luis Manzanares Domnguez.......... 732
Boa. Capitn Enfermero Jos Luis Manzanares Domnguez................... 736
Rescate en espacios confinados. Brigada del CGET Jos Mara Fernndez Muoz y Brigada del CGET Jess Navarro Sahuquillo..................... 739
Camillaje en combate. Capitn Enfermero Raquel Seguido Chacn y
Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo........................................... 765
Camilla de transporte con medios de circunstancia. Capitn Enfermero
Juan Carlos Snchez Garca y Capitn Enfermero Antonio Garca Noguera..................................................................................................... 780
Inmovilizacin de circunstancias de la columna cervical. Capitn Enfermero Juan Carlos Snchez Garca y Capitn Enfermero Antonio Garca Noguera........................................................................................... 787
Inmovilizacin de circunstancias del miembro inferior. Capitn Enfermero Juan Carlos Snchez Garca y Capitn Enfermero Antonio Garca
Noguera................................................................................................ 793
Inmovilizacin de circunstancias del miembro superior. Capitn Enfermero Juan Carlos Snchez Garca y Capitn Enfermero Antonio Garca
Noguera................................................................................................ 799
Clasificacin y triaje................................................................................... 805
Clasificacin y triaje. Teniente Coronel Mdico M. Pilar Hernndez Frutos. 807
Transmisiones............................................................................................ 829
Nociones bsicas de comunicaciones. Capitn Enfermero Carlos Cabrera Macas......................................................................................... 831
1098

Solicitud de evacuacin mdica 9 lneas o mensaje 9 lneas. Comandante Mdico M. Asuncin Snchez Gil..................................................... 840
Soporte vital avanzado en ambientes especiales......................................... 847
Asistencia sanitaria en ambiente NBQ. Capitn Enfermero Valentn
Gonzlez Alonso, Capitn Enfermero M del Carmen Usero Prez y Capitn Enfermero Gema Colmenar Jarillo................................................ 849
Transporte aeromdico. Capitn Enfermero Cristina Gonzlez Garca... 895
Puesta en estado de evacuacin. Capitn Enfermero Juan Carlos Snchez Garca y Capitn Enfermero Antonio Garca Noguera.................... 906
Patologa disbrica formadora de burbujas (disbarismos). Comandante Mdico Juan Luis Trigueros Martn................................................... 916
Ahogamiento por inmersin. Comandante Enfermero Luis Orbaanos
Peiro..................................................................................................... 930
Transferencia de una baja. Capitn Enfermero Antonio Garca Noguera
y Teniente Enfermero Antonio Rodrguez Lrida.................................... 936
Tecnologas al servicio del soporte vital avanzado en combate................... 947
Procedimientos de solicitud y realizacin de teleconsultas radio-telefnicas y por correo electrnico. Teniente Coronel Mdico Alberto
Hernndez Abada de Barbar y Comandante Mdico Antonio del Real
Colomo................................................................................................. 949
Ecofast. Comandante Mdico Miguel Cuesta de Diego.......................... 968
Ciruga control del dao............................................................................ 977
Ciruga de control de daos torcicos. Comandante Mdico Antonio
del Real Colomo.................................................................................... 979
Ciruga de control de daos abdominal. Comandante Mdico Ignacio
Bodega Quiroga y Capitn Mdico Jess Manuel Peraza Casajs.......... 993
Ciruga de control de daos ortopdica. Comandante Mdico Carlos
Rodrguez Moro.................................................................................... 1000
Terapia VAC. Enfermera M. Jess Zafra Araujo.................................. 1013
Estrs de combate...................................................................................... 1021
Gestin del estrs en SVA en combate/operaciones militares. Comandante Psiclogo Ignacio Robles Snchez................................................ 1023

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