MÓDULO (PPA16):

SUTURA
 CONTENIDOS
UNIDAD 1:
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LAS SUTURAS

→ Introducción
→ Antecedentes
→ Evolución de los materiales de sutura
→ Sutura en nuestros días

UNIDAD 2:
GENERALIDADES DE LAS SUTURAS

 Definición
→ Objetivos de la sutura
→ Sutura ideal vs. sutura real
→ Tipos de heridas que requieren sutura
→ Complicaciones de la sutura

UNIDAD 3:
BIOSEGURIDAD Y LIMPIEZA DE HERIDA

→ Bioseguridad
→ Limpieza de herida

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 UNIDAD 4:
TIPOS DE SUTURA E INSTRUMENTAL

→ Clasificación de las suturas

→ Instrumental para sutura tradicional

UNIDAD 5:
TÉCNICAS E INDICACIONES

→ Nudos
→ Puntos. Elección y realización
→ Extracción de puntos

UNIDAD 6:
ANESTESIA LOCAL

 Anestesia infiltrativa
 Reacciones adversas medicamentosas (RAM)
 Técnica de colocación

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 UNIDAD 1
Historia y
evolución de las
suturas

3
 INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia se han utilizado como suturas quirúrgicas materiales tan diversos
como el vino, intestinos o cabezas de hormigas.

Hoy en día la variedad de hilos de sutura y su sofisticación es infinita. Existen múltiples tipos
fabricados a partir de diversos materiales: seda, lino, algodón, poliéster, compuestos
químicos e incluso algunos de ellos se fabrican para una sola intervención quirúrgica.

Pero a lo largo de la historia de la cirugía los cirujanos se han valido de distintos tipos de
técnicas para cerrar las heridas:

 En Egipto, (Dinastía XVIII, 1550 a.C.),

de acuerdo al Papiro Smith, las heridas
de la cara se trataban mediante
afrontamiento de los bordes con
material adhesivo. Las heridas se
curaban con grasa, miel y carne fresca.

 En Arabia, (900 a.C.) cuna de grandes matemáticos, filósofos y médicos, comienza

a utilizarse el “Kitgut” para cerrar heridas abdominales. El vocablo “kit” hace
referencia a las cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible
que de aquí derive la palabra “catgut”, como una degeneración del lenguaje.

En la India, (año 1.000 a.C.), en tiempos del milenario

Ayurveda se utilizaba un curioso método consistente en
hacer morder a hormigas los bordes de la herida a
cicatrizar. Después, les cortaban el cuerpo y la cabeza,
quedando esta, unida a los bordes de la herida,
manteniendo aproximados los bordes de las mismas (realizando una suerte de
grampa). Incluso, se utilizaba este método para heridas intraabdominales.

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 El cirujano hindú Sushruta (600 a.C.), utilizaba en su cirugía toda clase de materiales,
que incluía algodón, cuero, crin de caballo y tendones.

La historia de las suturas es de algún modo la

historia misma de la cirugía. Con el tiempo las
técnicas se fueron puliendo y ya en la Edad Media
se fabrican hilos encerados a partir de despojos
animales. Fue en la Primera Guerra Mundial
cuando los alemanes para curar a sus heridos de
guerra diseñan los primeros materiales
absorbibles.

ANTECEDENTES

Hipócrates (460-370 a.C.) describió un cuchillo quirúrgico por medio de la palabra

“macairon”, la cual a su vez deriva del vocablo “machaira”, nombre que recibía una antigua
espada lacedamonia que tenía un largo borde cortante y una punta afilada. Desde esta
época aparecen los primeros cuchillos pequeños para uso eminentemente quirúrgico,
llamados “staythadace”. Una de las primeras representaciones de un cuchillo quirúrgico con
características de escalpelo, se encuentra en el
templo de Esculapio en la acrópolis ateniense, (300
a.C.); es posible que haya sido de acero, en cuyos
extremos puede observarse la hoja cortante en uno
de ellos y una espátula en el otro. En los primeros
escritos de Galeno aparece la palabra “smilé” para
denominar al cuchillo quirúrgico utilizado en su
época.

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Durante el Imperio Romano se acuñó la palabra “scalpellum”, que es el diminutivo de
“scalprum”, nombre que recibía una cuchilla utilizada por los curtidores. El “scalpellum”
ordinario tenía una hoja recta puntiaguda y cortante.

En la Edad Media, la famosa escuela de Salerno (siglos XII-XIII) en el Reino de Sicilia, Italia,
fue la tradición quirúrgica más importante, donde Rogelio de Salerno, uno de sus
exponentes, escribió en su libro Práctica Chirurgica (1180): “[...] Si la herida está localizada
en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida,
primero hemos de acercar las dos partes lo más delicadamente que podamos; solemos
coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e
hilo de seda: Cada punto con una sutura propia e independiente […]”. Refiriéndose a las
heridas intestinales, el italiano Teodorico Borgognani afirma en el Libro III, capítulo XIX del
libro Chirurgia (1275): “[…] El intestino puede coserse con un hilo óptimo y delicado,
elaborado con los intestinos de los animales [...]”.

Se debe al cirujano inglés Joseph Lister la introducción del catgut carbólico y el crómico
entre 1860 y 1861, (antecedentes del naylon).

Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios básicos del manejo de las
heridas y en Alemania se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles en 1931;
las poliamidas en 1939; los poliésteres en 1950 y el ácido poliglicólico y prolene en 1970.

EVOLUCIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURA

En la actualidad se utilizan grapas cutáneas e incluso grapas para ligar los vasos
sanguíneos, pero como leímos, hace 3000 años coser las heridas no era tarea sencilla.

 350 a.C. Sushruta utiliza tiras de algodón, trenzas de pelo de caballo, tendones y
nervios.

 50 d.C. encontramos referencias a la ligadura de vasos sanguíneos por Celso de

Grecia.

6
  200 d.C. Galeno describe el catgut para ligar aneurismas (dilatación de vasos).

 850 d.C. Rhazes de Persia usa cuerdas de arpa hechas de intestinos de oveja,
además de catgut.

 1500 d.C. Ambroise Paré liga los vasos sanguíneos de las amputaciones de
extremidades.

 1806, Philip Syng Physik, experimenta con suturas reabsorbibles.

 1867, Joseph Lister carboliza suturas de catgut haciéndolas crómicas.

 1930-1940, se utiliza por primera vez el alambre como material de sutura, siendo
más resistente y con bajo potencial para infectarse.

 1950, se usa el poliéster trenzado y se introducen las suturas de poliamida. El

naylon se había utilizado para fabricar paracaídas en la Segunda Guerra Mundial.

 1960, aparecen las suturas reabsorbibles de polietileno y polipropileno, así como

las suturas de seda.

 1970, el ácido poliglicólico sustituye el intestino en muchas intervenciones.

 1980 los nuevos materiales reabsorbibles y las suturas subcutáneas son cada vez
más utilizadas y dejan menos cicatrices en la piel.

SUTURA EN NUESTROS DÍAS

Las suturas quirúrgicas son productos médicos

fabricados con la finalidad de dar solución de
continuidad a heridas de origen traumático. Como
se describió anteriormente, a través de los siglos se
ha utilizado una amplia variedad de materiales como seda, lino, algodón, pelo de caballo,
tendones, intestinos de animales y alambre metálico en los procedimientos quirúrgicos.

7
La evolución del material de sutura ha progresado de modo tal que hoy incluye suturas
diseñadas para procedimientos quirúrgicos específicos y también suturas de lino
confeccionadas de manera artesanal, pero a partir de un carretel manufacturado a tal fin.

Las suturas no solo eliminan alguna de las dificultades que el cirujano había encontrado
antes en el cierre de la herida, sino que también disminuyen el potencial de infección
postoperatoria. A pesar de las sofisticaciones de los materiales de sutura actuales y de las
técnicas quirúrgicas, cerrar una herida implica todavía el mismo procedimiento básico que
utilizaban los médicos en la antigüedad.

Hoy en día, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigación continua, existe una
amplísima gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de tratamiento efectiva y
segura. Junto con el desarrollo de nuevos materiales útiles en la elaboración de estos
productos médicos, la industria que manufactura suturas ha avanzado en las últimas
décadas en la protocolización de sus procedimientos, ajustándose a la elaboración de los
mismos bajo “buenas prácticas de fabricación” (BPF o GMP), otorgándole a estos productos
dos cualidades básicas: seguridad y eficacia.

8
UNIDAD 2
Generalidades de
las suturas

9
 DEFINICIÓN

La palabra “sutura” deriva de la raíz griega sutum

sucre, que significa coser y describe cualquier
hilo de material utilizado para ligar los vasos
sanguíneos o aproximar (coser) los tejidos. Se
han encontrado referencias escritas tan antiguas
como 2000 A.C., que describen el uso de cuerdas
y tendones animales como suturas.

Al mismo tiempo, este sustantivo hecho verbo (suturar), hace referencia a la acción de
aproximar los bordes de una solución de continuidad.

OBJETIVOS DE LA SUTURA

El cuerpo humano es una máquina casi perfecta, capaz

de solucionar diversas alteraciones que ponen en jaque
la homeostasis reinante. Pero a veces, es incapaz de
realizarlo por su cuenta, y es allí donde interviene la
“ayuda” externa, mediante los diversos tratamientos
aplicables para tal fin. Y el caso de las heridas no es la
excepción.

Como se describió en el primer módulo, las heridas son lesiones de la piel y mucosas donde
se pierde la continuidad de las mismas (de allí el nombre “solución de continuidad”). Debido
a ello, dichos tejidos son incapaces de continuar cumpliendo correctamente sus funciones.

Ante esta situación, se ponen en marcha diversos mecanismos propios del cuerpo que
intentan restituir la integridad de estas estructuras, lo que se conoce como “cicatrización”.
La mayoría de las veces, basta con esto para poder recuperar sus propiedades
anatomofisiológicas. Pero cuando no es así, se debe intervenir externamente para ayudar
al cuerpo a lograr ese objetivo.

10
Y con esto, no solo se hace referencia a heridas de la piel donde se puede suturar, sino
también se refiere a otros procesos patológicos que aquejan al ser humano y requiere
intervención externa para evitar complicaciones
(por ejemplo, el uso de antipirético para bajar la
excesiva temperatura corporal, cuando los
mecanismos propios de termorregulación del
cuerpo son insuficientes).

Dicho esto, y a grandes rasgos, se puede resumir

en tres, los objetivos de las suturas:

Restituir la integridad de la piel. Teniendo en cuenta que la piel tiene entre sus
funciones la de ser la primera capa protectora del cuerpo (junto al resto del sistema
tegumentario), al realizar una aproximación de los bordes de la herida mediante una
sutura, se busca recuperar la integridad de dicha barrera.

Aproximación de los bordes. Ese prolijo acercamiento o emparejamiento de los

bordes permite una adecuada reepitelización y restitución de la integridad del tejido.
Al mismo tiempo, la correcta aproximación impide complicaciones derivadas de una
sutura realizada con mucha presión, que puede derivar en una necrosis local (tema
que se desarrollará más adelante).

Recuperación de la estética previa. Al producirse una lesión en la piel, los

componentes de sus capas se ven alterados (alteración de la estructura normal de
epidermis, dermis e hipodermis). Esta alteración, también se da al realizar la sutura
misma, ya que se trata de un procedimiento donde se ingresa y traumatiza, aunque
sin intención, el propio tejido, por la acción misma de la aguja y el hilo. Es por ello,
que, al momento de realizar este procedimiento, hay que tener en cuenta también
los resultados estéticos de la misma (sobre todo en zonas muy expuestas como
cara, cuello y cuero cabelludo). De ahí, la importancia de saber qué tipo de técnica
utilizar, y los materiales ideales para ello.

11
Características de la sutura ideal

Si se pudiera crear un material de sutura ideal, este debería presentar las siguientes
características:

 Estéril.

 Adecuado para todos los propósitos.

 Compuesto por material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico

(las únicas variables serían el calibre y la fuerza de tensión).

 No electrolítico, ni capilar, ni alergénico y ni carcinogénico.

 No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable.

 Fácil de manipular.

 Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano.

 Capaz de resistir cuando se anuda,

sin deshilacharse o cortarse.

 Resistente al encogimiento de los

tejidos.

 Absorbible y con mínima reacción

tisular después de cumplir su
propósito.

Sin embargo, debido a que no existe todavía la sutura ideal para todos los propósitos, se
debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la ideal como sea posible y mantener
las siguientes cualidades:

 Estéril.

 Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos.

 Diámetro uniforme.

 Flexible para una mayor facilidad de manejo y seguridad del nudo.

12
  Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular.

 De desempeño predecible.

Heridas

Cómo se ha estudiado en módulos anteriores, las

heridas son el resultado de una rotura de la
superficie de la piel y/o mucosa, causada muchas
veces por un objeto cortante. Las lesiones
tisulares se reparan mediante el recambio del
tejido lesionado (cicatrización). Si la pérdida de
tejido es poco importante, suele bastar con
aproximar los bordes de la herida, pero si la
pérdida de tejido es considerable, la curación se prolonga durante mucho más tiempo.

Las heridas pueden ser causadas por múltiples causas, como ser cortes, desgarros,
quemaduras, aplastamientos de la piel, acción del frío o calor excesivo (este desnaturaliza
las proteínas y el enfriamiento por debajo de los 0°C y produce la formación de cristales en
el interior de las células). También son causa de heridas las corrientes eléctricas intensas,
la agresión química y la interrupción del aporte sanguíneo.

Es importante conocer la causa de la herida para establecer el tratamiento más adecuado

y el tiempo previsto de cicatrización. También hay que saber cuánto tiempo ha transcurrido
desde que se produjo la herida, para evitar complicaciones.

Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de que el

paciente no declare la verdad sobre el origen de sus heridas,
por ejemplo, en circunstancias que no quiere que los demás
conozcan, como el desarrollo de alguna actividad ilegal o de
relaciones que prefiere no desvelar (riña callejera, violencia
familiar y/o de género, en ocasión de robo, etc.).

Si se trata de un niño, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la lesión haya sido
causada en el entorno doméstico y que no sea accidental.

13
Recordar siempre que no solo el tipo de herida es un dato a tener en cuenta a la hora de
decidir si se debe suturar o no, sino también el tiempo transcurrido desde que la misma se
ha producido. Mientras más tiempo permanezca abierta la herida, más alto es el riesgo de
infección.

La mayoría de las heridas que requieren cierre, se lo puede hacer con puntos de sutura,
grapas o adhesivos cutáneos (también llamados “suturas líquidas”) dentro de las 6 a 8 horas
de la lesión. Algunas heridas que requieren tratamiento pueden cerrarse hasta 24 horas
después de la lesión.

Dato a tener en cuenta: Lavar bien la herida y

detener el sangrado (con agua limpia, solución
fisiológica, presión directa). Luego, presionar
ambos lados de la herida para juntarlos. Si los
bordes de la herida se juntan y esta se ve mejor,
quizás no sea necesario realizar una sutura y con
un apósito compresivo sea suficiente para
mantenerlo estable. Por el contrario, si se nota
que, a pesar de aproximar los bordes, estos tienden a separarse y/o sangrar más, puede
requerir sutura. En ese caso, solo se debe limpiar la herida como se indicó previamente y
trasladar al paciente para una evaluación de la misma por parte de un facultativo, quien
decidirá finalmente si requiere o no puntos de sutura.

La ubicación y el tipo de herida también determinan con qué rapidez debe tratarse. Por
ejemplo:

 Heridas que tienen mayor riesgo de infección, como los cortes sucios o las lesiones
por aplastamiento, por lo general se cierran dentro de las 6 horas de ocurrida la
lesión. En ocasiones, una herida que tiene un elevado riesgo de infección no se
cierra sino hasta después de 24 horas, o quizá ni siquiera se suture, para que pueda
hacerse una limpieza adecuada y un tratamiento antibiótico para prevenir
infecciones.

14
  Un corte con un objeto limpio o como un cuchillo de cocina limpio, puede tratarse
de 12 horas a 24 horas después de la lesión, dependiendo de la ubicación del corte.

 Una herida facial podría tratarse para reducir las cicatrices.

Surge así el interrogante: ¿Cuándo se debe considerar realizar la sutura de una herida?

 Heridas de más de 6,5mm de profundidad, con bordes irregulares o cuyos bordes

no se unen completamente y/o mida >20mm de largo.

 Heridas profundas que llegan hasta el tejido

celular subcutáneo, músculo, huesos u otras
estructuras profundas.

 Heridas profundas sobre articulaciones (sobre

todo si la herida se abre al mover la articulación o
si al separar los bordes de la herida se ven grasa,
músculos, huesos o estructuras de la articulación).

 Heridas profundas en las manos o los dedos.

 Heridas en la cara, en los labios o en cualquier zona de difícil cicatrización (por

razones estéticas). Las heridas en los párpados necesitan un tratamiento especial
por razones tanto funcionales como estéticas.

 Heridas que siguen sangrando después de 15’de presión directa.

¿Qué heridas quizás no requieran sutura?

 Heridas superficiales menores a 6,5mm de profundidad y con menos de 20mm de

longitud.

 Heridas con bordes lisos que se mantienen juntos durante el movimiento natural de
la parte afectada del cuerpo.

 Lesiones donde el tratamiento no acelera su curación ni reduce la cicatrización.

15
  La mayoría de las heridas por punción (al ser estrechas y profundas, son difíciles
de limpiar, por lo que pueden dejar microorganismos en su interior, aumentando el
riesgo de infecciones). En caso de infectarse una herida de este tipo, drena y sana
más rápido y mejor cuando no está cerrada con sutura, grapas o adhesivos
cutáneos.

 Aquellas heridas que tengan más de 6 horas de evolución, muy sucias y/o con
pérdida de tejido, profundas con riesgo de lesión de tendones, nervioso o vasos,
penetrantes en tórax y/o abdomen y que se acompañen de fractura abierta, NO SE
DEBEN SUTURAR.

COMPLICACIONES DE LA SUTURA

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas, independientemente de la técnica

que se utilice. De allí, la importancia de una correcta técnica.

 Hemorragia intra o postoperatoria: Para evitarla,

debe usarse un vasoconstrictor, siempre que sea
posible (epinefrina local). De no contar con ello,
recurrir a una isquemia localizada (ya sea digital o con
un manguito de tensiómetro).

 Dehiscencia: Por incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los

puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc.). Puede
llegar a requerir una intervención quirúrgica.

 Hematoma-seroma: Se produce por

una deficiente aproximación de los
tejidos, cuando quedan espacios bajo
la capa superficial. Esto produce una
distorsión en la herida, y puede llegar a
infectarse.

16
 Esta complicación se evita aproximando correctamente el tejido en toda su
profundidad. Es especialmente importante considerar cuándo se debe usar una
sutura intradérmica, que evita dejar huecos.

 Necrosis: Por una excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El
proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular.

 Infección: Una infección tanto del tejido como de los bordes, puede llegar a evitar
la correcta cicatrización. Esto se evita con una buena asepsia antes de la sutura.

 Hiperpigmentación: Se debe tratar

de evitar recomendando al paciente
que proteja la cicatriz del sol durante
al menos un año. El uso de
protectores solares hará que la
nueva piel tenga una pigmentación
no excesiva.

 Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele
ser necesaria la derivación para cirugía.

 Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las

infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.

17
UNIDAD 3
Bioseguridad y
limpieza de heridas

18
 COMPLICACIONES DE LA SUTURA

Este tema se abordó en extensión en otro módulo, por lo que no se va a repetir lo mismo
en esta unidad. Solo se recordarán algunos conceptos esenciales y de utilidad.

Las normas de bioseguridad son un conjunto de medidas preventivas que tienen como
objetivo proteger la salud y la seguridad del personal, de los usuarios y de la comunidad
frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y
mecánicos.

Al momento de realizar la limpieza de una herida y/o suturar, la bioseguridad bidireccional

está siempre presente. Decimos que es bidireccional ya que pretende proteger de
patógenos peligrosos para la salud, tanto al paciente como al servidor de salud que atienda
a este.

Una de las herramientas esenciales existentes hoy en día en materia de prevención de las
enfermedades, además de la vacunación, es el correcto lavado de manos.

Las siguentes son algunas de las premisas sobre el lavado de manos que todo trabajador
de salud debe conocer:

 El lavado de manos no reemplaza el uso de guantes, ni estos reemplazan al lavado

de manos.

 Se debe realizar antes y después de tratar a cada paciente.

 Cuando ingresas nuevamente al servicio luego de haber salido (por ejemplo, sales
a tomar aire fuera de la guardia), es necesario realizarlo.

 Antes y después de comer.

 El correcto lavado dura hasta 60 segundos (hablamos del lavado de manos clínico
o de examen, también útil para suturar, no nos referiremos aquí al lavado
quirúrgico).

19
¿Cómo realizar el correcto lavado de manos?

Sigue los siguientes pasos

A tener en cuenta antes de iniciar el lavado de manos: Es imperativo quitar todos los
elementos contaminantes de nuestras manos y muñecas (anillos, pulseras, relojes, etc.).

Una vez finalizado el lavado y secado de manos, es momento de examinar la herida del
paciente. Para ello, se requiere el uso de guantes, los cuales no necesariamente deben ser
estériles (los guantes de látex o de examen son suficientes). De esa manera, se reservan
los estériles para realizar la curación y el procedimiento de sutura (más adelante se
explicará cómo se deben colocar y retirar ambos tipos guantes).

20
Al momento de evaluar la herida, es necesario tener en cuenta una serie de criterios que
darán la información necesaria para determinar su tratamiento correspondiente:

 Causa

 Localización

 Dimensiones (largo, ancho y profundidad)

 Bordes y colgajos

 Presencia o no de tejido desvitalizado que pueda requerir debridación

 Tensión de la piel de la zona afectada

 Presencia o no de exudado (donde se verá cantidad, color y olor):

o Hemorrágico: Inicia al momento del trauma.

o Seroso: Claro amarillento e inodoro. Contiene neutrófilos y macrófagos.

o Purulento: Color amarillo “lechoso”. Contiene células muertas (bacterias,

neutrófilos y células epiteliales). Presencia de “pus”. Puede estar rodeada de
una herida enrojecida y dolorosa.

o Mucoso: Color blanquecino y viscoso.

Limpieza de heridas

Esta es una de las etapas más importantes en el

proceso de tratamiento de las heridas. Su evolución
hacia la correcta curación o posible infección depende
en gran medida de este paso.

21
Objetivos de la limpieza de la herida

 Prevención de infecciones

 Favorecer la cicatrización

 Favorecer drenaje de cualquier exudado inflamatorio y facilitar drenaje

 Evitar afección de tejidos vecinos

 Retirar cuerpos extraños que favorezcan el desarrollo microbiano y entorpezca la

cicatrización

Materiales para limpieza y curación

 Guantes de examen y/o estériles

 Gasas estériles

 Apósito

 Solución fisiológica

 Agua oxigenada

 Iodo povidona

 Cinta adhesiva

 Riñonera

Procedimiento

1°. Lavado correcto de manos (procedimiento que ya fue explicado).

2°. Colocación de guantes (en caso de ser estériles se explicará más adelante).

3°. Examinar la herida con los dedos índice y pulgar de la mano hábil. Se palpan los
bordes, se separan los mismos en búsqueda de elementos extraños y se examinan
posibles colgajos o tejido muerto. Determinar la presencia o no de exudado.

22
4°. En caso de objetos extraños, se puede realizar un
arrastre mecánico con solución fisiológica sobre
la herida. Para ello, se puede hacer una pequeña
punción en el sachet de fisiológico y presionar
levemente para que el líquido salga en forma de
chorro fino. Con este, se barre toda la superficie
de la herida en una única dirección (siguiendo un plano inclinado) con una distancia
de aproximadamente 15 cm de la herida y con una angulación de 45°, y siempre
desde adentro hacia afuera. Esto permite ver mejor la herida.

5°. En el paso anterior, se debió considerar realizar anestesia local para la siguiente
etapa (depende del umbral de dolor del paciente). Aquí, se determinará el tipo de
tratamiento a realizar (ya sea sutura o no).

6°. En caso de no requerir sutura, se limpiará con gasa embebida con agua oxigenada
realizando movimientos concéntricos desde el centro hacia la periferia (sin pasar dos
veces por el mismo lugar con la misma gasa). Repetir de ser necesario. Luego,
realizar el mismo movimiento con gasa embebida con iodo povidona.

7°. En caso de que la herida requiera sutura, el

paso anterior se realizará con guantes
estériles, previa preparación de los elementos
que se vayan a usar para tal procedimiento (se
detallará más adelante junto a cada
procedimiento).

8°. Finalizada la limpieza y/o la sutura, se cubrirá con apósito estéril embebido (la cara
que tomará contacto con la herida) en nitrofural o furacin® que servirá como
bactericida local e impedirá que adhiera el apósito a la herida (es un líquido de color
amarillo pálido cristalino).

9°. Por último, se deben retirar los guantes usados en forma segura (se describirá a
continuación).

23
 10°.Se desaconseja el uso de alcohol y algodón, ya que el primero irrita la zona lesionada
y el algodón deja fibras sueltas que pueden entorpecer la cicatrización.

Colocación de guantes estériles

Para lograr buenos resultados y evitar complicaciones en estos procedimientos, se han

propuestos protocolos de trabajo que se deben seguir correctamente, ya que han
demostrado minimizar los efectos deletéreos sobre el paciente. Entre estos, se encuentran
la correcta colocación y retirada de guantes (sobre todo estériles).

Teniendo en cuenta esto último, se deben tener en cuenta algunos datos:

 Al haber varios talles, es necesario conocer cuál es el

que corresponde, para no entorpecer el trabajo.

 Tienen un puño más largo que los guantes comunes de

examen, que recubre más superficie corporal del
operador.

 Es importante revisar su fecha de elaboración y vencimiento.

Para saber qué talle es el que puede Distancia indicada Talle de guante

corresponder a cada mano, puede 63 mm N° 6 – XS

seguirse la siguiente tabla:
76 mm N° 7 – S

88 mm N° 8 – M

101 mm N°9 – L

114 mm N° 10 – XL

126 mm N° 11 – XXL

Recordar que existen talles intermedios

(por ejemplo 7 1/2).

24
Procedimiento para la colocación de guantes estériles

1. Lavado de manos correcto (ya descripto).

2. Apertura del paquete contenedor donde se indica.

Separar bien ambas hojas para formar un soporte
donde se colocarán los guantes al momento de
abrirlos.

3. Desplegar el segundo empaque donde se encuentran los

guantes, como indica la imagen. Colocarlos enfrentados
al operador, del lado que corresponda cada uno (derecho
hacia la derecha e izquierdo hacia la izquierda).

4. Tomar el guante derecho con la mano izquierda,

siempre sujetándolo desde su cara y pliegue
interno. Colocar la mano derecha con la palma
hacia arriba y el dedo pulgar orientado hacia la línea
media corporal.

5. Introducir la mano y hacer coincidir los dedos con cada

uno de sus correspondientes en el guante.

25
 6. Traccionar desde la cara interna del guante hacia
atrás, sin tocar la cara externa del mismo con la
mano izquierda ni el resto del antebrazo derecho.
Abrir la mano y separar los dedos para ayudar a su
colocación.

7. Con el guante ya puesto en la mano derecha,

introducir los dedos en el pliegue anterior del
guante izquierdo, como muestra la imagen.

8. Ayudándose con la mano derecha, introducir los dedos de la mano izquierda (en la
misma posición en que se introdujo la mano contralateral).

9. Traccionar hacia atrás con la mano derecha desde el pliegue anterior del guante
izquierdo hasta lograr la máxima extensión de este guante.

10. Finalmente, terminar de extender el guante derecho ayudado por la mano izquierda
(sin tocar el antebrazo con el guante de la mano opuesta).

26
Procedimiento para retirar los guantes (aplicable tanto a los guantes de examen como
a los estériles)

1. Tomar el extremo proximal de la palma de un guante

con la mano contralateral y traccionar en sentido
distal, intentando retirar el guante en sentido
proximal distal, sin que ninguno de los dos toque
con su cara externa, la piel.

2. Continuar con la tracción en sentido distal con la

intención de formar un “bollito” con ese guante.

3. Formar un bollito con el guante que se retiró dentro de la palma de la mano que aún
posee el guante puesto. Empezar a introducir dos dedos de la mano libre dentro del
guante contralateral con el cuidado de no tocar la cara externa del mismo.

4. Con los dedos introducidos, llevar al guante en sentido distal con la finalidad de
evertirlo y que el área limpia o interna quede expuesta.

27
5. Continuar con la tracción en sentido distal hasta evertir completamente el guante y
poder quitarlos a ambos (uno dentro del otro).

6. Retirarlos completamente y depositarlos en el receptor correspondiente de residuos

patológicos.

28
UNIDAD 4
Tipos de sutura e
instrumental

29
 CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS

Para llevar a cabo procedimientos de

cirugía menor (cierre de heridas que no
requieren ingreso a quirófano) podemos
encontrar diferentes materiales que
permitirán restituir la integridad del tejido
afectado. Dentro de estos podemos citar
hilo y aguja (a la que podemos llamar
sutura tradicional), suturas adhesivas,
grapas y adhesivos tisulares. Aquí
expondremos las características
esenciales de cada tipo, haciendo hincapié en la técnica tradicional, con aguja e hilo.

1. Grapas

Las grapas son muy utilizadas en cirugía, sobre

todo en la cirugía del abdomen, y se denominan
“suturas mecánicas”. Son de acero o de titanio,
materiales que no causan alergia y facilitan
mucho el proceso de sutura o de anastomosis
(unir dos extremos cortados), como por ejemplo,
cuando se secciona un trozo de intestino y se
“empalman” los extremos cortados. Es útil en
sitios difíciles como el estómago, donde la sutura sería una labor complicada; o en zonas
donde la piel está muy tensa o sometida a continuos estiramientos, como espalda o cadera.
Se realizará así, una sutura cómoda, rápida y segura.

Gracias a las grapas se tarda menos en cerrar una vez terminada la intervención quirúrgica
(esto se debe a que la sutura con hilo y aguja es más laboriosa y lenta).

30
Cuando la herida tiene varios planos, como el plano profundo muscular, este se sutura con
hilo reabsorbible, mientras que la piel (plano superficial) se sutura con grapas, agilizando el
proceso y pudiendo conseguirse, además, una cicatriz más estética en grandes heridas y
con mejor resistencia a la tracción que la conseguida en heridas cerradas por otros
métodos.

Una vez que los bordes de la herida se ven

pegados y sin riesgo de reapertura, se quitan
las grapas y se deja que la lesión termine de
cicatrizar.

A diferencia de los hilos, las grapas no penetran

completamente la piel, disminuyendo las
posibilidades de infección e isquemia del área
suturada.

Al momento de manejar correctamente la técnica, las grapas se aplican con la mano

dominante, mientras que con la mano contralateral (la no dominante), se evierten los bordes
de la herida usando una pinza de disección con dientes (imagen A).

Su retirada, se realiza mediante un extractor de grapas (imagen B). Recordar que su

permanencia es del mismo tiempo que los hilos
convencionales de sutura (tema que
desarrollaremos más adelante).

-Ventajas: Escasa reactividad tisular. De gran

rapidez en su aplicación.

-Desventaja: Cierre menos meticuloso.

Requiere de equipo necesario y gran
conocimiento para su uso adecuado.

31
 2. Suturas adhesivas

Este tipo de sutura se basa en usar una serie de bandas que cuentan con adherente, que
permite aproximar o afrontar los bordes de una herida ante laceraciones de piel, en zonas
de baja tensión. Dentro de las marcas comerciales más conocidas podemos citar Steri-
Strip®, Curi-Strip® y Cicagraf®.

Para su correcta aplicación el área debe estar seca,

no pilosa, libre de cualquier secreción, como sangre,
pus, etc.

Además, se pueden añadir otras sustancias para

aumentar la adhesividad, como Nobecutan®, que
debe dejarse secar.

En el mercado se encuentran diversos packs con

múltiples tamaños y cantidades. Por ello, antes de
colocarlas deben medirse y cortarse adecuando su
tamaño a la herida y al paciente.

Se despega una por una, tomándola con los dedos o pinza de disección sin dientes,
aplicando primero sobre un lado de la herida y luego sobre el otro.

A medida que se vayan necesitando más, se irán agregando otras para lograr cubrir toda la
herida (la distancia entre cada tira debe ser de al menos 3 mm).

Hay que tener en cuenta que para evitar la

elevación de los bordes de la herida, se
colocaran en direcciones contrarias en forma
sucesiva (es decir, la primera atraviesa la
herida en forma perpendicular de derecha a
izquierda, la siguiente en sentido contrario. Y
así sucesivamente).

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Al igual que las suturas convencionales, dependiendo de la zona anatómica será la duración
de su presencia en el cuerpo.

-Ventaja: Rapidez, escasa reactividad, fácil colocación, bienestar del paciente, sin riesgo
de punción, escaso costo.

-Desventaja: Soporta escasa tensión en la piel, no se puede usar en áreas pilosas, no

puede humedecerse durante los primeros días por riesgo a despegarse, solo se puede usar
en heridas con bordes regulares y rectos, no puede usarse en heridas infectadas.

3. Adhesivos tisulares

Estas sustancias tisulares, como el cianoacrilato,

actúa como adhesivo mediante un efecto de unión en
el plano epidérmico, por lo que se usa como agente
tópico para unir las capas más superficiales del
epitelio, manteniendo unidos ambos lados de la herida.

Mantiene una adecuada adhesión durante 7-14 días hasta que de a poco se va eliminando
o desprendiendo junto al estrato corneo.

Tiene amplias indicaciones, como uso en la cara, para cierre cutáneo en extremidades y
tronco (aunque en este caso se recomienda una sutura subdérmica junto a este), heridas
pequeñas en las manos. Pero se encuentra contraindicado en heridas con evidencia de
infección activa, áreas mucosas (de hecho, no están indicadas en labios ni boca), en áreas
pilosas extensas y áreas expuestas a secreciones.

Al momento de usarlo es importante que el paciente esté colocado en posición de decúbito

para evitar que el adhesivo discurra hacia áreas no deseadas a causa de la gravedad.

Luego de una adecuada limpieza, se toman ambos bordes de la herida con los dedos pulgar
e índice de una mano, y con la otra se aplicará el adhesivo sobre la superficie externa de la
piel de la herida (no permitiendo que ingrese a la misma).

33
 Se debe mantener una presión de aproximación
durante al menos 1’. Al cabo de 2’ se logrará la
tensión final (pudiendo repetirse hasta 3-4 veces).

En caso de aplicación errónea se debe retirar

inmediatamente. Si llega a ingresar en la herida,
se debe examinar, debridar y quitar como
cualquier objeto extraño. Sus ventajas y
desventajas son las mismas de las suturas
adhesivas.

4. Sutura tradicional

Se describe aquí al conjunto más antiguo de la sutura

moderna, usado para aproximar los bordes de una
herida y darle respuesta a una solución de continuidad.
Nos referimos en este caso al “equipo” aguja-hilo.

Las suturas de hilo proporcionan un cierre seguro y garantizan la mayor fuerza de soporte
de la herida (mayor fuerza tensil) y la mínima tasa de dehiscencia en comparación con otros
tipos de cierre. Entre las desventajas más importantes podemos citar el requerimiento de
anestésico local, un gran conocimiento de la técnica para lograr un buen resultado, un
tiempo de intervención mayor, traumatizan el tejido, añaden cuerpos extraños en el tejido
(hilo) y aumentan el riesgo de transmisión de enfermedades por inoculación accidental.

Se debe tener en cuenta que, tanto el tipo de hijo y aguja a utilizar, como así también el
tiempo de permanencia para retirada de puntos, está sujeto a la zona anatómica y las
características de la herida a tratar. Por ejemplo, en la cara, si la cicatriz será visible, es
importante retirarla lo antes posible (no más de 3-5 días). Esta misma herida, en caso de
ser tratada con adhesivos como Steri-Strip® se debe dejar durante siete días más, ya que
existe el riesgo de que la herida pueda abrirse ante pequeños traumatismos.

34
En otras regiones anatómicas, donde la estética no sea tan importante y la cicatrización
demore más, se la dejará más tiempo (como áreas de movimiento constante a nivel
articular, en miembros inferiores).

INSTRUMENTAL PARA SUTURA TRADICIONAL

Hilos – calibres

El calibre se refiere al diámetro del material de Relacion número de sutura

y calibre
sutura. La práctica quirúrgica aceptada consiste
Calibre
en utilizar el diámetro de sutura más pequeño, Diámetro
convencional
que mantenga adecuadamente la reparación del 11.0 (once ceros) 0,01 mm
tejido herido. Esto minimiza el trauma al pasar la 10.0 (diez ceros) 0,02 mm
sutura a través del tejido, y favorece el cierre. 9.0 (nueve ceros) 0,03 mm
El calibre de la sutura se mide numéricamente; al 8.0 (ocho ceros) 0,04 mm
aumentar el número de ceros, disminuye el 7.0 (siete ceros) 0,05 mm
diámetro de la hebra. Por ejemplo, el calibre 7-0, 6.0 (seis ceros) 0,07 mm
o 0000000, tiene un diámetro más pequeño que 5.0 (cinco ceros) 0.10 mm
el calibre 3-0, o 000. 4.0 (cuatro ceros) 0.15 mm

Además, mientras más pequeño es el calibre, 3.0 (tres ceros) 0,20 mm

menos fuerza de tensión tiene la sutura. La fuerza 2.0 (dos ceros) 0,30 mm

de tensión del nudo o fuerza tensil se mide por la 0 (un cero) 0,40 mm

fuerza en libras que el hilo de la sutura puede 1 (uno) 0,45 mm

soportar antes de romperse al ser anudado. 2 (dos) 0,48 mm

3 (tres) 0,55 mm
La fuerza de tensión del tejido que va a ser
4 (cuatro) 0,63 mm
reparado (su capacidad para soportar tensión)
predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elija el cirujano. La
regla aceptada es que la fuerza de tensión de la sutura no debe exceder la fuerza de
tensión del tejido.

35
 Clasificación de los hilos de sutura

Existen múltiples clasificaciones,

entre estas podemos citar: en función
del origen, el comportamiento en el
organismo (propiedades de
absorción) y la estructura del material
de sutura (número de hebras):

1. Según la estructura del material de sutura o número de hebras

Hilos monofilamentos: Formados por una hebra de hilo. Son menos propensos a las
infecciones. Encuentran menos resistencia al paso a través del tejido (ideales para sutura
de vasos sanguíneos). Son más difíciles de manejar ya que se anudan fácilmente. Son más
costosos.

Hilos multifilamentos: Formados por varias

hebras, lo que da mayor fuerza de tensión y
flexibilidad. Vienen recubiertas para facilitar el
pasaje a través de los tejidos. Son más
propensos a las infecciones y menos tolerados
que los monofilamentos. Su retirada es más
dolorosa por la reacción tisular que generan.
Son más económicos.

2. Según el comportamiento en el organismo o propiedades de absorción

Hilos absorbibles: No se quitan. Por medio de reacciones químicas, enzimas del

organismo, van degradando las hebras. Esto se acompaña de la disminución de la fuerza
tensil, pero para ese momento la herida ya ha cicatrizado correctamente (esta pérdida de
fuerza suele suceder aproximadamente a los 60 días).

36
Si bien tiene muchas ventajas, también presenta limitaciones. Ante pacientes con fiebre o
infección, la absorción puede acelerarse ya hacer que la fuerza tensil se pierde más rápido
de lo normal. Se utilizan en suturas profundas, mucosas, tejido celular subcutáneo y para
la ligadura de vasos.

Hilos no absorbibles: No son degradados por el organismo, por lo que deben ser retirados.
Son útiles en el cierre exterior de la piel (desde donde serán retirados luego de cicatrizar),
en el interior del organismo, donde quedará encapsulado en forma permanente por el
organismo; en antecedentes de reacción a suturas reabsorbibles y también en implante de
prótesis transitorias.

Según su origen

Hilos naturales: Son más

económicos, pero menos
tolerados, ya que tienen una
mayor respuesta inflamatoria por
parte del organismo.

Hilos sintéticos: Son mejor

tolerados, pero más costosos.

Clasificación de las agujas de sutura

Las agujas están diseñadas para llevar el hilo de sutura a través de los tejidos, produciendo
el mínimo daño. Su selección viene dada por el tipo de tejido a suturar, la accesibilidad de
la zona a intervenir y el grosor del hilo empleado.

Deben reunir ciertas características, como ser:

 De acero inoxidable de alta calidad.

 Tan delgadas como sea posible sin comprometer su resistencia.

37
  Estables en el porta aguja.

 Capaces de pasar el material de sutura a través del tejido con mínimo trauma.

 Con filo suficiente para penetrar en el tejido con mínima resistencia.

 Lo suficientemente rígidas para no doblarse y a la vez suficientemente flexibles para

no romperse durante la cirugía.

 Estériles y resistentes a la corrosión para evitar introducir microorganismos o

materiales extraños en la herida.

Independientemente de su uso, todas las agujas quirúrgicas tienen tres componentes

básicos:

a) El extremo que se une al hilo u ojal. La aguja puede o no estar ensamblada (la
imagen muestra una ensamblada).

b) El cuerpo. Pueden ser rectas, medio

curvas, curvas o combinadas. Las rectas
pueden ser usadas con los dedos. Las
curvas, necesitan de porta agujas para su
correcto desempeño.

Se las mide tomando como base una

circunferencia. Estas pueden ser de 1/2, 1/4,
3/8, 5/8 de círculo o media curva.

c) Extremo cortante o punta. Sus múltiples

variantes hacen que el trabajo en las
diferentes regiones anatómicas sea lo más
eficaz y eficiente posible.

38
39
Pinzas de sutura

Para realizar una sutura es de vital importancia que el instrumental básico esté disponible
en la sala de emergencias de las instituciones de salud, como así también dentro del
botiquín de procedimientos invasivos del móvil de emergencias (aunque esto queda sujeto
a las regulaciones de cada país, ya que hay países donde las ambulancias tienen prohibido
el transporte de estos materiales).

Dentro de estos elementos podemos encontrar los siguientes:

Pinzas de prehensión: Si
bien existen varios modelos,
solo se mencionarán
algunos de ellos:

Pinza de disección sin

dientes: Útil para el
manejo de tejido blando.
Posee punta redonda y
estrías trasversales en
sus mandíbulas para
poder sujetar el tejido. Se
manipula con mano
inhábil. Puede ser de varios tamaños. Si se presiona demasiado, se magullará el tejido.

Pinza de disección con dientes: Similar a la anterior, pero aquí se suman tres dientes
en su punta, en disposición de 2-1. Permite tomar con mayor seguridad tejidos como piel
y aponeurosis. Se debe tener precaución de no presionar con demasiada fuerza porque
puede desgarrar los tejidos.

Porta agujas: Instrumento por excelencia destinado a facilitar los movimientos del cirujano
para brindarle firmeza, precisión y delicadeza.

Hay distintos tipos: de mango libre (requiere presión constante para mantener fija la aguja)
y con cremallera de fijación (permite mantenerla fija en forma constante). Su mandíbula
posee la cara interna cuadriculada, que permite una mejor sujeción de la aguja.

40
Tijeras: Si bien hay varios modelos, entre las más usadas encontramos los modelos Mayo
y Metzenbaum, que
pueden ser curvas o
rectas. La pinza mayo
curva se usa para sección
de tejido resistente como
el aponeurótico, o fibroso
como tejido cicatrizado
previamente; mientras
que la mayo recta suele
usarse para corte de
material de sutura.

La principal característica
de las tijeras de
Metzenbaum es que su
mango es muy largo y sus
ramas son cortas y muy
afiladas, aunque sus puntas
son romas. Por tanto, la
superficie de corte de las
tijeras de Metzenbaum es
menor que la de otras
tijeras quirúrgicas.

Pinzas de Crille o Halsted: Estas pinzas presentan ranuras transversales en las

mandíbulas, que les permite sujetar con firmeza y precisión vasos sanguíneos, para lograr
hemostasia.

41
42
UNIDAD 5
Técnicas e
indicaciones

43
 NUDOS

Existe una gran gama de nudos quirúrgicos, aplicables por medio de diversas técnicas (ya
sean manuales o instrumentales), útiles en distintos momentos y áreas anatómicas. Dentro
de estos, uno de los más utilizados y que brinda muy buenos resultados, es el nudo
cuadrado. Como se mencionó, puede ser instrumental (usando porta agujas y pinza de
disección) o manual (con una o dos manos). Se recomienda que este último (y siempre
dentro de lo posible), se haga usando ambas manos, a fin de lograr con tracciones
opuestas, un nudo que no se deslice. Aunque en algunos casos, solo se podrá usar una
sola mano (derecha o izquierda).

Nudo cuadrado. Técnica con una sola mano

La técnica, para poder entenderla mejor, se explicará a través de un ejemplo, donde el hilo
será de dos colores, simulando que ya ingresó por ambos bordes de la herida y se dispone
a la unión mediante un nudo manual. Es útil cuando no contamos con instrumental y se
sutura con aguja recta. Se hace muy rápidamente, pero se desaprovecha mucho material.

1) El extremo de color violeta del hilo se sostiene

entre los dedos medio y pulgar de la mano
derecha, mientras que el dedo índice de esta
mano, lo eleva y extiende, actuando como puente.
El extremo blanco se sostiene entre los dedos
índice y pulgar la mano izquierda.

2) El dedo índice derecho agarra el extremo blanco y

lo hace pasar bajo el extremo violeta.

44
3) Pasando la mano derecha hacia adentro y
extendiendo el dedo índice derecho, se empuja el
extremo violeta a través del bucle blanco…

4) ... hasta que pasa completamente a través del

mismo.

5) La primera parte de este nudo se completa tirando

verticalmente ambos extremos del hilo. La mano
derecha se dirige hacia el cirujano y la izquierda en
sentido contrario.

6) La segunda parte del nudo inicia ubicando la

mano cómo se ve en la imagen, quedando el
extremo violeta sujeto entre los dedos índice y
pulgar.

45
7) La mano derecha que sujeta el extremo violeta, voltea
sujetando el hilo, de modo tal que la palma quede mirando
al cirujano.

8) Con la mano izquierda se sitúa el extremo blanco

del hilo sobre el extremo violeta.

9) Con el dedo derecho se hace pasar el extremo

blanco del hilo bajo el extremo violeta.

10) El extremo violeta del hilo se sujeta entre los

extremos de los dedos medio y anular derecho…

46
11) … y se lo hace pasar bajo el extremo blanco del
hilo…

12) … tirando de él en su totalidad.

13) Finalmente, el nudo se completa tirando de

ambos extremos del hilo en forma vertical, en
sentido opuesto. La mano izquierda se dirige hacia el
cirujano y la derecha en sentido contrario.

Nudo cuadrado. Técnica con instrumental

Este nudo se realiza con ayuda de instrumental, mediante el uso de pinzas como porta
agujas y de disección (como los que veremos más adelante en los distintos tipos de sutura).
Son ideales para ahorrar material, se hacen en forma rápida, pero requieren un buen uso
del instrumental por parte del operador.

Es importante asegurarse de evitar los bordes agudos del instrumental, sobre todo los
dientes de las pinzas usadas, ya que pueden dañar la estructura superficial del hilo.

47
La técnica se explicará con un hilo de dos colores para poder entenderla mejor, simulando
que ya ingresó por ambos bordes de la herida y se dispone a la unión mediante un nudo
instrumentado. El extremo violeta representa el cabo distal a la aguja, y el blanco representa
el extremo proximal a la aguja.

Este procedimiento se sujeta con tres nudos: ceñidor, fijador y de seguridad.

1) Una vez que el hilo pasó por ambos extremos de

la herida y se dispone a realizar el nudo, el extremo
violeta corto del hilo está suelto, mientras que el
extremo blanco (con aguja) se sostiene entre los
dedos índice y pulgar de la mano inhábil (idealmente
debe sostenerse con la pinza de disección). Se
realizan los dos primeros giros o bucles con el hilo
blanco alrededor del porta agujas.

2) Con el porta agujas se sujeta el extremo violeta

corto, haciéndolo pasar a través de los dos giros de
bucles blancos tirando hacia el cirujano.

3) El primer nudo se completa tirando con el porta agujas

hacia el cirujano, y el extremo blanco del hilo en sentido
contrario. A continuación, el porta suelta el extremo
purpura del hilo.

48
4) Con el extremo blanco del hilo se realizan dos
nuevos bucles o giros alrededor del porta agujas,
que se aproximan hacia arriba. Y a continuación
se sujeta el extremo violeta con esta pinza.

5) El segundo nudo se completa tirando del extremo violeta

sujeto con el porta agujas en dirección opuesta al cirujano y
el extremo blanco en dirección a este. En cada uno de los
pasos el extremo blanco se debe sujetar con instrumental en
lugar de usar la mano izquierda (usar pinza de disección).

6) Finalmente, para realizar el último nudo de

seguridad, con el extremo blanco del hilo se
realiza un bucle o giro alrededor del porta, que se
aproxima hacia arriba. Y a continuación se sujeta
el extremo violeta con el porta agujas.

7) Finalmente, queda configurado el nudo cuadrado con los

tres “nudos” ceñidor, fijador y de seguridad.

49
Principios generales de las suturas

 Lavarse las manos y colocarse los guantes.

 Ante daños en la integridad de la piel y mucosas se debe tener en cuenta el estado

de vacunación antitetánica del paciente ya que, según esto, se debe proceder a la
profilaxis o no.

 Preparar correctamente el campo quirúrgico.

 Preparar el material (hilos, agujas, tijeras, pinzas, etc.).

 Limpiar la zona de la herida con yodopovidona alrededor de la herida.

 Cambiarse los guantes nuevamente, por otros estériles, luego de la preparación del
material y el examen de la herida.

 Anestesiar con lidocaína o similar al 1-2% con o sin vasoconstrictor.

 Explorar la herida y buscar cuerpos extraños o lesiones internas.

 Conseguir buena eversión de los bordes. La aguja de sutura se debe introducir

formando un ángulo de 90° con el plano de la piel, realizando un movimiento de
prono-supinación con la muñeca.

 Cerrar por planos en heridas profundas o en el caso de que existan espacios

muertos.

 Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla mediante disección dermo-grasa

con tijera o bisturí.

 Aplicar la tensión adecuada para afrontar los tejidos sin generar isquemia local. A
mayor tensión, más posibilidad de isquemia e infección y peor cicatrización.

 Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación de los
bordes y elimine los espacios muertos.

 Descartar correctamente los elementos contaminados.

50
 PUNTOS. ELECCIÓN Y REALIZACIÓN

Si bien hay múltiples técnicas para suturar, todas varían dependiendo de la región
anatómica que se trate, el tipo de lesión, los insumos con los cuales se cuente, etc. Pero
para un entendimiento más simple del tema, las técnicas serán divididas en dos grandes
grupos, y de cada una de estas, se describirán las más usadas.

Las suturas pueden ser: continuas, cuando solo se usa una hebra de hilo y donde no se
corta el mismo hasta terminar todo el punto; o discontinuas, cuando la hebra se corta punto
por punto, pudiendo usarse una o más hebras de hilo (es interrumpida).

1. Suturas continuas

En esta sección se describirán tres de ellas: punto continuo simple, punto continuo
intradérmico y punto continuo bloqueante. En general, estos cuentan con las siguientes
características:

 Se realizan continuamente sin cortar el hilo.

 Se retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias

sesiones.

 Dificultan el drenaje de la herida (se perdería la tensión de la sutura).

 Están contraindicadas si hay sospecha de infección.

 Se ejecutan de forma más rápida y con un buen resultado estético.

Punto continuo simple

Características:

 Se realiza con material no reabsorbible.

 No proporciona adecuada eversión de los bordes.

 Tiene dificultad para ajustar la tensión.

51
Técnica:

 La sucesión de los puntos que unen los bordes de la herida se lleva a cabo con un
nudo inicial, que es realizado previamente sobre el extremo de la herida, y otro al
final de la misma.

 El trayecto oculto va inclinado y el superficial va perpendicular a los bordes.

52
53
Punto continuo intradérmico

Características:

 Requiere buena aproximación de los bordes, no debiendo existir tensión de la

herida.

 Tiene grandes resultados estéticos.

 No hay eversión de los bordes.

 Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando cicatrices por marcas de
puntos.

 Suele requerir apoyo con sutura adhesiva, como steri-trip.

Técnica:

 Realizable con material no reabsorbible. Se inicia introduciendo la aguja en la piel

por fuera de la herida, en línea con la incisión, con un nudo inicial realizado
previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca
del vértice, en la dermis de un borde o del otro.

 El resto de los puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de
la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la
misma.

 Se finaliza dando un punto desde el vértice opuesto, por dentro de la herida y

saliendo fuera a la piel, en línea con la incisión, efectuando un nudo final sobre el
propio hilo.

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Punto continuo bloqueante

Características:

 Muy útil en heridas ubicadas en zonas de mucha tensión, donde permite realizar un
buen ajuste.

 Se realiza con material no reabsorbible.

 Permite una adecuada eversión de los bordes.

Técnica:

 Es muy similar al punto continuo simple, con la gran diferencia de que el hilo de
salida en cada punto realizado, pasa por dentro del bucle antes de tensionarlo. Con
ello, se produce el bloqueo del hilo.

57
58
59
2. Suturas discontinuas

Se describirán cuatro de los puntos discontinuos más importantes: punto simple, punto
simple con nudo enterrado o invertido, punto colchonero horizontal, punto
colchonero semienterrado. En general, estos puntos cuentan con las siguientes
características:

 Cada punto realizado es independiente del siguiente.

 Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida.

 Más facilidad para distribuir la tensión.

 Favorecen el drenaje de la herida.

 Más facilidad para retirar los puntos.

 Son los más empleados.

Punto simple

Características:

 Se ejecuta en forma rápida y sencilla.

 Se realiza con material no reabsorbible.

 Es el más utilizado, sobre todo en zonas de tensión y supra articulares.

Técnica:

 Abarca la piel y una porción de tejido subdérmico y queda tan ancho como profundo.

 Los puntos de entrada y salida de la aguja deben guardar la misma distancia

respecto a los bordes de la herida (3-5mm) y esa distancia debe marcar la
separación entre puntos sucesivos.

 La separación entre puntos es de aproximadamente 1 cm.

 Sigue la regla de “la mitad de la mitad” para ubicar los puntos en la herida, iniciando
por la mitad de la misma.

60
61
Punto simple enterrado o invertido

Características:
 Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad.
 Se realiza con materia reabsorbible, contando el nudo al ras de la piel.

62
  Disminuye la tensión de la herida.
 Cierra el tejido subcutáneo y los espacios muertos que puedan haber quedado.
 Aproxima los planos profundos.

Técnica:
 Para su ejecución se invierte el orden de inicio, empezando por el borde teórico de
salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba a abajo),
quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo
transversal, con lo que, al hacer el nudo, este se entierra.

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Punto colchonero horizontal

Características:

 Se realiza con materia no reabsorbible.

64
  Disminuye la tensión de la herida.

 Es un punto muy estético (las líneas de tensión son paralelas a la incisión, no

dejando “marcas horizontales).

 Proporciona una buena eversión de los bordes.

 Previene la dehiscencia de suturas.

 Es ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensión entre
ambas.

 Está indicado en heridas con mucha tensión o con dificultad para aproximar los
bordes.

Técnica:

 Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo

por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de los bordes
de la misma (ida).

 Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida

inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5 mm lateralmente al punto de entrada
inicial (vuelta).

 Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo.

65
66
67
Punto colchonero horizontal semienterrado

Características:

 Se realiza con materia no reabsorbible.

 Es una sutura de tres puntos (dos cutáneos de la porción no colgante de la herida

y uno dérmico del colgajo de la herida).

 Indicado para suturar heridas en forma de “V”, colgajos cutáneos o bordes de

diferente grosor.

 Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el

vértice.

Técnica:

 Se inicia introduciendo la aguja por un borde de la herida de la porción no colgante.

Continuando en el colgajo de la misma, lo atraviesa a nivel de la dermis (ida).

 Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porción no

colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).

68
69
Hay que tener en cuenta que el resto de la
herida se soluciona realizando puntos
simples.

EXTRACCIÓN DE PUNTOS

Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material de sutura (no

absorbible), se la debe retirar. El tiempo de permanencia de la misma depende del
porcentaje de cicatrización y la naturaleza de la sutura.

Las suturas deben retirarse antes que el epitelio haya migrado a las partes más profundas
de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes
de la herida.

Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y en lo posible, estéril:

 En primer lugar, se debe limpiar el área con antiséptico o agua oxigenada, según
ya se ha explicado anteriormente.

 Con una pinza de disección se toma un extremo de la sutura y se corta lo más cerca
posible del ingreso del hilo a la piel.

 Se debe tirar suavemente el hilo de sutura con la pinza hacia el lado opuesto al
nudo. Para evitar infecciones posteriores, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna
porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.

En la siguiente tabla se pueden apreciar las indicaciones de los tipos de sutura a usar como
así también los tiempos de retirada de las mismas, discriminándose por edad (adulto y
pediátrico).

70
 Indicaciones de sutura y tiempos de retirada
Sutura Retirada de puntos
Region anatómica Sutura cutanea
subcutánea Adultos Niños
Cuero cabelludo Grapa/seda 2.0 Vicryl o Dexon 3.0 7-9 días 6-8 días
Párpados Monofil. 6.0 - 3-5 días 3-5-días
Orejas Monofil. 4.0 – 5.0 - 3-5- días 3-5 días
Monofil. 4.0/ seda
Nariz Vicryl o Dexon 4.0 4-6 días 3-5- días
4.0 – 5.0.
Monofil 4.0/seda
Labios Vicryl o Dexon 4.0 4-6 días 4-5 días
4.0
Frente y resto de la
Monofil 4.0 – 5.0 Vicryl o Dexon 4.0 4-6 días 3-5 días
cara
Cuello Seda 4.0 – 5.0 - 4-6 días 3-5 días
Tórax/abdomen Monofil. 3.0 – 4.0 Vicryl o Dexon 3.0 7-12 días 7-9 días
Espalda Monofil. 3.0 – 4.0 Vicryl o Dexon 3.0 12-14 días 11-13 días
MMSS y mano Monifil. 4.0 Vicryl o Dexon 3.0 8-10 días 7-9 días
Pulpejo de dedos Monofil. 4.0 - 10-12 días 8-10 días
MMII Monofil. 3.0/grapas Vicryl o Dexon 3.0 8-12 días 7-10 días
Pie Monofil. 4.0 Vicryl o Dexon 3.0 10-12 días 8.10 días
Mucosa oral, nasal
Vicryl 3.0 - - -
y lengua

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UNIDAD 6
Anestesia local

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 ANESTESIA INFILTRATIVA

La anestesia local posibilita la falta de sensibilidad en un área circunscripta del cuerpo

a través de la utilización de un compuesto químico llamado anestésico local (AL).

Los AL colocados a una concentración apropiada en contacto con una estructura nerviosa
bloquean, en forma temporal y reversible, la propagación de los potenciales de acción en
membrana (impiden la transmisión del impulso nervioso).

La cocaína es el único AL de la naturaleza, el resto son todos sintéticos. El fármaco más

utilizado es la lidocaína; forma parte de la familia de anestésicos locales, aunque también
tiene efectos antiarrítmicos, indicado en este último caso por vía intravenosa o transtraqueal
ante pacientes con arritmia ventricular maligna (TV o FV). De allí, la importancia y el cuidado
de su aplicación. Como AL, tiene una duración media de su efecto de 45 minutos. Se
dispone en soluciones al 1% y 2%.

La concentración de la solución de clorhidrato de lidocaína al 1% es de 1 gr (1000 mg) en

10 cc. Esto se debe tener en cuenta para no exceder la dosis máxima terapéutica del AL (la
dosis máxima aplicable es de 5 mg/kg peso de paciente).

La infiltración en tejido infectado, con pH bajo (ácido), bloquea el efecto del AL, por lo que
no se recomienda su aplicación en estos casos. Además, este fármaco tiene una ventana
terapéutica muy estrecha en caso de toxicidad.

RAM (REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO)

Si bien la mayoría de las veces se presenta con náuseas, vómitos, agitación psicomotriz,
confusión, verborrea, temblores y convulsiones (sobre todo luego de inyección intravenosa),
se las puede clasificar en tres tipos:

 Toxicidad local: En altas concentraciones pueden tener efectos neurotóxicos con

secuelas como parestesia, dolor, parálisis.

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  Toxicidad sistémica: Puede afectar el cerebro y el corazón, generando toxicidad
neurológica y/o cardiaca.

o Clínica de toxicidad neurológica: Somnolencia o sensación de ebriedad,

acúfenos, logorrea, sabor metálico en la boca y parestesia peribucal. Este cuadro
es la antesala a una crisis convulsiva generalizada, que de no son tratada da
lugar a depresión respiratoria y coma.

Tratamiento: Oxígeno para hacer ceder las convulsiones, con tiopental sódico
150-300 mg o benzodiacepinas como midazolam 5-20 mg o diazepam 10 mg.
Si persiste la hipoxia, intubar (y administrar succinilcolina para tal fin).

o Clínica de toxicidad cardíaca: Disminución de la velocidad de conducción con

bradicardia, que puede llegar a asistolia, bloqueos AV por mecanismos de re-
entrada, TV e incluso FV. Puede haber, además, disminución de la fuerza de
contracción.

Tratamiento: Ante bradicardia con alargamiento de complejo qRs no se usa

catecolaminas como adrenalina o noradrenalina, ya que favorece mecanismos
de re-entrada. Por ello, en este caso se debe usar atropina. Ante ritmos
ventriculares se recomienda cardioversión más amiodarona, clonidina o
dobutamina.

 Reacciones alérgicas: Dependen de la propia idiosincrasia del paciente. Pero

pueden presentarse con erupción urticariana, prurito, broncoespasmo o shock
anafiláctico.

Tratamiento: Corticoides y/o antihistamínicos.

Cabe destacar que las complicaciones más graves se dan cuando no se realiza la correcta
técnica de aplicación y, en vez de realizar un depósito del fármaco en el tejido, pasa
directamente al torrente sanguíneo (no se realiza la prueba del émbolo para colocar el
fármaco).

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 TÉCNICA DE COLOCACIÓN

1. Antisepsia de la zona a tratar (lesión) como ya se ha desarrollado.

2. Preparación del fármaco en jeringa de 10 o 20 cc con aguja hipodérmica N° 20-21.

3. Introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, cuya inclinación dependerá del

tipo y características de la lesión.

a. En lesiones superficiales se recomienda la infiltración lineal subcutánea a lo

largo de todo el borde de la herida (en los bordes cruentos de la misma).

b. En lesiones más extensas se puede infiltrar en abanico, lo cual asegura una

mayor extensión de tejido anestésico.

4. Luego de la introducción de la aguja se debe aspirar para comprobar que no

estemos dentro de la luz de un vaso sanguíneo (prueba del émbolo). De ser así, se
debe retirar e ingresar en otra área con una distancia de 5 mm como mínimo.

5. Se retira lentamente la aguja mientras se va infiltrando el fármaco hasta completar

el retiro de la aguja.

6. Se esperarán aproximadamente entre 3-5 minutos antes de iniciar la sutura (es el

tiempo de latencia para que el fármaco haga efecto).

Tipos de anestesia infiltrativa

Hace referencia a la forma e indicación en que

se infiltra el anestésico en el tejido. Pudiendo
ser esta:

 Oblicua

 En abanico

 Lineal subcutánea

 Lineal en sentido opuesto

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