AMNANESIS

Apellidos y Nombres: jane franco Ramírez cedrón

Acompañante: maría Fernanda Sandoval muñoz parentesco: esposa – Edad: 55a

Sexo: masculino

Ocupación: mecánico - Estado Civil: casados

DNI: 89456078 Nacionalidad: peruano - Grado de Instrucción: secundaria

Religión: católico

Lugar y Fecha de Nacimiento: Sullana nació el 20 de diciembre del 1966

Domicilio Actual: Miraflores. - Domicilio de Procedencia: zarumilla –

N° de Historia Clínica: g-51-

Tipo de seguro: SIS

Celular: 909467867

Fecha y hora de atención: 28/09/2021

Motivo de consulta: - Signo principal: fiebre mayor a 39ºc

- Antecedentes de enfermedad actual: paciente refiere que tiene dolor leve al orinar (disuria)
hace tres días, el día de hoy hace media hora comenzó con la fiebre le tomaron la temperatura
tenía 39ºc y comenzó un fuerte dolor en la parte baja del abdomen (hipogastrio) que persistía
e irradia hacia la espalda. También refiere nauseas

Evaluación de enfermedad actual:

Paciente aun refiere dolor intenso

 Funciones biológicas:
 Apetito: el paciente refiere que su apetito a disminuido y que tiene nauseas.
 orina: refiere que aumentado y que tienes bastante ganas de orinar
frecuentemente.
 Sueño: normal
 Sed: disminuido
 Deposiciones: normales
Antecedentes Generales:

- Vestimenta: Tipo de vestido: de la región - Alimentación: come dos veces al día en la calle
Tipo alimento: Alimentos nocivos como pan, gaseosas,etc

- Vivienda: Material de la región Habitaciones: 4 Servicios: luz y agua

- Familia: son 3 el su esposa y su hijo Funcionalidad familiar: Si o No

- Hábitos Tóxicos: refiere que si toma alcohol; también fuma, no consume drogas
Medicamentos: no toma medicamentos, no refiere Inmunizaciones

Antecedentes Fisiológicos:

Infancia: refiere que no se acuerda cuando se Sentó, Camino, Corrió, Hablo, Niñez:

Desarrollo motor Desarrollo intelectual

Adolescencia: Desarrollo sexual: fue a los 15 años Desarrollo social

Adultez: no refiere

Antecedentes Patológicos:

- Enfermedades: Nacimiento: no refiere; Infancia: no refiere; Adolescencia: no refiere.;

Adultez: no refiere

- Quirúrgicos: no refiere Transfusiones:. No refiere Alérgicos: no refiere

- Traumatológicos: no refiere Discapacidad: no refiere Otros: no refiere

Antecedentes familiares. - Padres : Vivos Enfermedad: mama sufre de hipertensión ;.

Ocupación: mama ama de casa y su papa fue profesor Fallecidos: Causas:

- Hermanos: Vivos: hijo único Enfermedad. Ocupación. Fallecidos: Causas:

Hijos: Vivos: 2 Enfermedad: no refiere Ocupación: el mayor es profesor y el menor psicologo

Fallecidos: Causas: - Otros familiares: NO Detalle

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

P/A: 120/125 Respiración: 25”x Temperatura: 39ºc Peso y Talla: 95 k 1.75cm

Estado general: AMEG (aparente mal estado general).

Estado de nutrición: MEN; obeso

Estado de hidratación: MEH; presenta mal estado de hidratación

Estado de conciencia: no LOTEP (desorientado, inconsciente, etc.).

Posición y Marcha: Posición corporal: decúbito supino

Facies: cara dolorosa y ansiosa

Piel y faneras: textura, reseca, temperatura alta pigmentación, alteraciones tróficas de las uñas
palida.

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza y cuello:

Cráneo: forma redonda pequeño simétrico no presenta dolor a la palpación ni cicatrices

tamaño y simetría, mala implantación del cabello

Cara: forma triangular y larga, simétrica

Oídos: se encuentran normales

Nariz: simétrico y normal

Boca: simétrica, dientes: presenta caries, prótesis; lengua: poca humedad de la mucosa.

Cuello: existe presencia de movilidad, pulsaciones normales, a la palpación de la glándula

tiroides no se palpo masas ni se presenció dolor.

Tórax anterior:

Pulmones: simétricos, a la auscultación ruidos respiratorios normales sin anomalías

Corazón: auscultación de los focos normales sin anomalías, latidos rítmicos

Abdomen:

- Abdomen: a la inspección globuloso y simétrico sin cicatrices ni incisiones

A la palpación: presenta dolor intenso en la parte del hipogastrio

A la auscultación: ruidos hidroaereos normales.

Genitales: no se realizo

Extremidades:

- Extremidades: inspección no se observó masas ni cicatrices. A la palpación no se evidencio

dolor

PLANTEAMIENTO PRELIMINAR:

.IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS: el paciente se identificó la necesidad

fisiológica de alimentación, descanso y homeostasis.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: podría ser una ITU

PLAN DE TRABAJO

PLAN DIAGNÓSTICO

Examen de Sangre

Examen de Orina

PLAN TERAPÉUTICO

Plan diagnóstico: de acuerdo a los signos y síntomas y los exámenes que se realizo el paciente
refiere una ITU