LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIOLOGO ’

Dr. Kenneth W. Newell’

Se han propuesto y ensayado sobre el terreno varios métodos

de prevención y de lucha contra la lepra. De las hipótesis
existentes, la de la anergia, o del factor N, propuesta para
relacionar los resultados de la prueba de la lepromina con las
observaciones clínicas, parece ser la mús prometedora. Son
muchas las posibilidades que ofrecen los estudios epidemioló-
gicos y de laboratorio sobre esta enfermedad, que en muchos
aspectos parece ser única.

Introducción sea selectivo y produzca una imagen desi-

Tiempo atrás, no sólo eran los leprosos
internados o excluidos de la sociedad, sino
que puede decirse sin exageración que los
leprólogos y el tema de la lepra estaban
también separados del cuerpo principal del
pensamiento y los estudios médicos. Se han
formulado muchas invitaciones, general-
mente en las publicaciones especializadas
leídas únicamente por los leprólogos, para
que los especialistasen disciplinas tales como
la inmunología y la epidemiología investi-
guen los problemas que plantea esta enig-
mática e inusitada enfermedad. Hay que
reconocer que las publicaciones recientes
contienen algunos nombres y conceptos
nuevos.
Este estudio lo ha realizado una persona
relativamente ajena al problema. Con el
objetivo concreto de presentar uu panorama
epidemiológico general de la lepra, aunque
empleando sólo la parte de los trabajos
publicados que puede absorberse en cuatro
semanas,se ha tratado de examinar la lepra
desde el punto de vista puramente epidemio-
lógico. Es inevitable que un examen reali-
zado sobre una mesa en un tiempo tan corto
1 Este trabajo se publicó en inglés con el titulo “An
Epidemiologist’s View of Leprosy”, en Bu21 WHO
34(6) :827-857, 1966.
2Consultor de la OMS, Profesor de la Cátedra de
Epidemiología WiIIiam Hamilton Watkins, División de
Medicina Tropical e Higiene, Universidad de Tulane,
Nueva Orleans, E.U.A.
gual. Por ejemplo, la prueba de la lepro-
mina y las posibilidades de prevenir la en-
fermedad con el BCG han ocupado una gran
parte del tiempo y de las reflexiones, ya que
ninguno de esos dos problemas ha sido
evaluado a fondo y ambos son sumamente
interesantes e importantes para el epidemió-
logo. Sin embargo, resultan incomprensibles
si no se completan con un estudio, por
elemental que sea, de los antecedentes
clínicos, bacteriológicos y generales, y de las
ideas y teorías corrientes sobre el tema. Todo
eho se ha traducido en ciertas insistencias y
omisiones difíciles de justificar. Se han omi-
tido algunas observaciones fundamentales
bien conocidas de los leprólogos, a riesgo
de crear dificultades de comprensión a las
personas poco familiarizadas con el tema.
Otros puntos aparentemente sencillos se han
descrito con detalle, lo que el experto en
leprología tal vez considere impropio y
supérfluo. Es imposible eludir ambas obje-
ciones.
Desde el punto de vista epidemiológico, el
nivel de los estudios publicados sobre la lepra
varía considerablemente. Algunos son tan
incompletos y subjetivos que deben excluirse
y pasarsepor alto. Otros poseen una utilidad
dudosa, no por defectos de propósito o de
plan, sino porque omiten importante infor-
mación suplementaria, lo que hace difícil su
1
2 BOLETÍN DE LA OFICINA
interpretación. Algunos de estos trabajos
han tenido que incluirse a falta de otra in-
formación, pero siempre se ha hecho con
reservas.
Tres grupos independientes de Norte-
américa, de las Filipinas y de la Argentina
y el Brasil, con algunos otros investigadores
del Africa Occidental, la India y otros
lugares, han señalado consecuentemente
durante muchos años la dirección del pensa-
miento y han tratado de confirmar sus hi-
pótesis mediante estudios, sobre el terreno
y en el laboratorio, de un nivel internacional-
mente aceptable. Algunos de sus resultados
son contradictorios, pero en general con-
cuerdan.
La mayor parte del material utilizado se
obtuvo de los trabajos publicados por esos
grupos. Las referencias que figuran al final
de este artículo no pretenden ser una biblio-
grafía completa de las publicaciones mun-
diales pero son sumamente selectivas. En
cierto número de casos en los que no se ha
podido leer el articulo original por falta de
tiempo, por no disponer de la revista en la
que se ha publicado, por desconocimiento de
la lengua en la que está escrito 0 por otras
razones, se han utilizado revisiones de todo
un aspecto del problema de la lepra, A este
respecto son excelentes los editoriales del
Znternational Journal of Leprosy que deben
haber ejercido una enorme influencia sobre
el pensamiento de los investigadores de esta
enfermedad.
Mé+odos de diagnóstico y definición
No existe ninguna prueba, signo u obser-
vación de carácter finito o absoluto que
permita distinguir a una persona infectada o
enferma de lepra del resto de la población,
En muchos pacientes, la exploración y la
historia clínicas (completadas, a ser posible,
con el examen histopatológico) y, con fre-
cuencia, la demostración del Mycobacterium
Zeprae en las lesiones 0 en la mucosa nasal,
permiten formular un diagnóstico diferencial
indudable; ninguna otra enfermedad cono-
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
cida presenta tales signos posiblemente ines-
pecíficos en la misma combinación. Sin
embargo, la ausencia de bacilos demostrables
en muchas lesiones leprosas de ciertas formas
clfnicas y la oscuridad de la histopatología en
las formas mínimas y de transición que
pueden ser autolimitantes y terminar en una
curación espontánea, plantean muchos pro-
blemas de definición. Es evidente que distin-
tos clínicos expertos que empleasen métodos
uniformes, llegarían a conclusiones muy
similares sobre si un enfermo padece lepra
o no, en las formas lepromatosa, tuberculoide
e indeterminada manitiestas y avanzadas, así
como en alguna de sus subdivisiones. En
cambio, podrían estar en desacuerdo en la
clasificación de la forma de lepra presente,
aun cuando empleasen la prueba de la lepro-
mina y las definiciones internacionales reco-
mendadas, ya que las líneas divisorias no
están claramente trazadas y los criterios son
principalmente subjetivos. En las lesiones
mínimas, que con frecuencia no evolucionan,
no sólo es muchas veces probable el desa-
cuerdo si el paciente se observa aisladamente
y sin claros antecedentes de contacto, sino
que cabe dudar realmente de si muchas de
las lesiones son verdaderamente leprosas.
Debido en parte a esas dudas y en parte a
considerarse que lesiones de ese tipo no son
contagiosas ni requieren tratamiento, se
recomienda a veces en las publicaciones
ocultar al paciente el posible diagnóstico en
esperade un nuevo examen a fin de ahorrarle
la angustia mental que puede derivarse del
temor y la incertidumbre.
En las personas expuestasy presuntamente
infectadas pero sin signos clínicos de lepra,
no se conoce ningún método de identificación
de la infección leprosa de aceptación general.
Se han señalado algunas posibilidades basa-
das en la demostración de bacilos acidorre-
sistentes en la nariz 0 en la piel, pero no se
han confirmado todavía,
Debido a estos problemas de definición,
no es de extrañar que diferentes observadores
con empleo de los mismos criterios, o sólo
de algunos de ellos, tanto en la práctica
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 3

clííca normal como en las encuestas colec- al dolor, a la temperatura y al tacto en las
tivas, registren distintos números de leprosos lesiones cutáneas; la consistencia de los
y distintas proporciones de los varios tipos tejidos subyacentes; las alteraciones palpa-
de lepra, especialmente en sus formas margi- bles de los nervios, en especial los más
nales. En consecuencia, las comparaciones accesibles; los cambios específicos en el ojo
geográficas entre los estudios de diferentes y en los huesos distales, y otros fenómenos
grupos de investigadores, fuera de los casos perceptibles.
dehnidos y evidentes, son arriesgadas y pue- Esas alteraciones y otras diferencias ma-
den dar lugar a inexactitudes. Además, se croscópicas (unidas a la histopatología, a
ha señalado que algunos tipos de lepra son la demostración de bacilos acidorresistentes
más difíciles de diagnosticar con seguridad y a la reacción lepromínica) permiten dividir
en ciertos grupos raciales 0 regionales, por la vasta categoría de las lesiones leprosas
ejemplo, los africanos. Esta incertidumbre en tres grupos principales: lepromatosas,
aumenta las dificultades de la comparación. tuberculoides e indeterminadas. La lepra
En varias encuestase informes se aprecian lepromatosa es la que progresa con más
divergencias en la división y definición de los rapidez y la de pronóstico más desfavorable.
casos de lepra inactivos o curados. En al- En esta forma de la enfermedad hay una
gunas encuestas se incluyen todos los casos reacción tisular relativamente definida, como
conocidos; en otras se excluyen todas las lo demuestra el examen histológico, y la piel
personas bacteriológicamente negativas que y la hipodermis contienen gran número de
no han presentado signos clínicos de acti- bacilos acidorresistentes. Se cree que es
vidad durante períodos de tiempo variables. mucho más contagiosa que las otras dos
Algunos observadores afirman que un caso formas y la reacción de Mitsuda es invaria-
conocido necesita una vigilancia casi vitali- blemente negativa.
cia, mientras que otros aducen pruebas con- La lepra tuberculoide puede tener un curso
vincentes de que hasta el 75 % de las lesiones incierto con períodos de exacerbación y
infantiles mínimas se curan espontáneamente remisión, pero en cierta proporción de los
sin dejar estigmas y que no pueden recono- pacientes es autolimitante y puede desapa-
cerse ulteriormente sin una labor constante recer espontáneamente. El paciente presenta
y minuciosa de localización de casos. En las reacciones importantes y puede sufrir graves
publicaciones sobre lepra se indican sólo deformidades. Pueden no observarse bacilos
excepcionalmente los criterios aplicados para acidorresistentes o estar sólo presentes en
la inclusión o la exclusión de los sujetos. pequeño número en los nervios y otras
Esta circunstancia suscita dudas en muchos estructuras. Se cree que la lepra tubercu-
de los laboriosos y largos estudios colectivos loide no es tan contagiosa como la leproma-
que se han hecho, impide las comparaciones tosa. La reacción de Mitsuda puede ser
exactas y podría explicar en parte algunos negativa (aunque algunos autores lo niegan),
de los resultados contradictorios publicados dudosa o positiva. Esto último sucede con
por diferentes grupos. más frecuencia e intensidad que en los casos
de la misma edad pero sin‘signos clínicos
Tipos clinicos de lepra.
La forma indeterminada presenta algunas
Los métodos de diagnóstico clínico de las características, tales como la distribución de
lesiones leprosas se exponen detalladamente las lesiones cutáneas, comunes con ios tipos
en diversos manuales y no es necesario lepromatoso y tuberculoide. El estado del
repetirlos aquí. Entre los datos importantes paciente puede ser indeterminado durante
cabe citar el color, el sitio, los bordes, la corto tiempo o durante todo el curso de la
elevación sobre la superficie y la sensibilidad enfermedad. Sm embargo, en muchos casos,
4 BOLETíN DB LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968

esta puede derivar hacia la forma leproma- por frotación o raspado de la mucosa nasal,
tosa o tuberculoide o curarse sin ningún o por ambos procedimientos, es el material
cambio de clasificación. corriente para el examen histológico. Las
Pueden distinguirse otras subdivisiones en muestras se tiñen y se examinan directamente
las que se incluyen ciertas formas locales 0 pudiendo hacerse recuentos bacterianos.
regionales que parecen ser específicasy faltar En las descripciones de estos métodos, se
en otros lugares. La significación de tales hace mucho hincapié en las precauciones que
formas no está clara. deben tomarse para evitar la contaminación
de la muestra con micobacterias saprofíticas
Histopatología del ambiente. Se han hecho objeciones a
algunos estudios (Cochrane, 1959 > porque
El aspectohistológico del material biópsico esas precauciones eran insuficientes 0 por
puede tener importancia diagnóstica. Aunque suscitar dudas las técnicas utilizadas. La
hay lesiones inespecíficas e histológicamente descripción de las celadas del reconocimiento
dudosas, los resultados de, las biopsias de y los comentarios de algunos leprólogos
muchas de ellas pueden ser tan claros que sobre los estudios de otros inducen a un
permiten excluir casi todas las otras posibili- observador exterior a preguntarse si el re-
dades. El informe histopatológico puede conocimiento del M. leprae, en parte por ex-
revelar la presencia de bacilos acidorresis- clusión y en parte por caracteres morfológi-
tentes en ciertos sitios, tanto dentro como cos, no será muy dudoso. Si las micobacterias
fuera de las células, el tipo peculiar de aglo- saprofíticas pueden ser tan semejantesy tan
meración de los bacilos que se encuentra perturbadoras jcómo se puede estar seguro
sólo en la lepra, la aparición de un granuloma de que sólo existen estas y no también el
y el tipo de respuesta tisular. Algunas le- M. leprae? También se ha señalado que
siones son menos específicas. A veces tiene algunas micobacterias no acidorresistentes
importancia el punto de origen de la biopsia que se encuentran en ciertas lesiones leprosas
cutánea; por ejemplo, el material procedente pueden ser variedades del M. leprae.
del centro de una lesión puede tener distinto Es poco probable que se resuelvan todas
aspecto que el extraído del borde. Las estas dudas mientras no se encuentren méto-
técnicas histológicas pueden contribuir útil- dos específicospara el cultivo del M. Zeprae,
mente al diagnóstico si se combinan con la su transmisión a los animales y su posible
observación clínica y con la investigación de reconocimiento antigénico. Aunque se tra-
bacilos acidorresistentes. baja en tales direcciones, esos nuevos méto-
dos no se han tenido en cuenta en este
Bacteriología articulo.
Hay diferencias de opinión sobre los órga-
Aunque el M. leprae no se ha logrado nos en los que puede encontrarse el M. leprae
cultivar nunca en medios artificiales y no se en las personas infectadas. Si bien hay
encuentra invariablemente en todas las acuerdo en que pueden observarse grandes
formas de lepra, e1 halazgo de bacilos aci- cantidades de M. Eepraeen el hígado, el bazo,
dorresistentes y alcoholresistentes que no los ganglios linfáticos y otros órganos inter-
pueden cultivarse y que presentan reacciones nos en la observación post mortem de
de tinción y una morfología general típicas muchos casos lepromatosos, se ignora
puede ser útil para el diagnóstico, la clasifi- cuándo se produce esta diseminación a sitios
cación del tipo clínico y el pronóstico pro- distintos de la piel. Cabe preguntarse si
bable. esto sucede antes de que aparezca la primera
En la práctica, una muestra tomada por lesión cutánea conocida, al mismo tiempo
incisión y raspado de una lesión cutánea, o después. Es poco probable que pueda
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
responderse a esta pregunta mientras las
micobacterias no puedan cultivarse in vitre
o en animales de laboratorio. El reconoci-
miento directo de pequeños números de esos
microorganismos en los tejidos puede ser tan
difícil como el del bacilo tifóidico o cualquier
otra bacteria patógena. Sin embargo, la fre-
cuente demostración del M. Zeprae en la
mucosa nasal, la indicación aislada y no
comprobada (Nègre & Fontan, 1956) de que
en algunas personas infectadas puede haber
lesiones pulmonares radiológicarnente ob-
servables y la omisión prácticamente total
en los trabajos publicados de indicaciones
sobre la investigación del M. Zeprae en otros
órganos del cuerpo inducen a poner en duda
la inferencia (Cochrane, 1959) de que la
lepra es primordialmente una enfermedad
de la piel y de los nervios periféricos. Es
posible que el M. leprae esté ampliamente
distribuido en los órganos de las personas
infectadas pero que tenga ciertas zonas de
concentración, tales como algunas regiones
subcutáneas. Aunque la respuesta a esta
pregunta puede tener importancia para
explicar el modo de transmisión de la enfer-
medad y para el diagnóstico, esa posibilidad
se ha pasado por alto con mucha frecuencia
o se ha examinado muy a la ligera.
Cochrane (1959) no cree que exista una
lesión nasal primaria y considera que en los
casos señalados de pacientes con lesiones
nasales precoces existía ya una lesión de la
piel o de otro órgano o se han observado
saprofitos en vez del M. Zeprae. En contra-
posición, menciona la opinión de Stanley
Browne de que la mucosa nasal permanece
bacteriológicamente positiva mientras lo sean
las lesiones cutáneas. Se han hecho pocas
observaciones sobre el orden en que pueden
infectarse los distintos órganos, y los argu-
mentos a favor o en contra de una lesión
nasal precoz 0 inicial parecen ser más filo-
sóficos que científicos.
Desai (1955) tirma que, por un método
de concentración, puede demostrar la pre-
sencia de bacilos acidorresistentes en la piel
normal del 80% de los contactos familiares
5
de los leprosos. Otros investigadores no han
logrado confirmar esta observación en las
mismas proporciones, aunque Chatterjee
(1955) estima que a veces existen contactos
familiares con bacilos cutáneos. No se ha
publicado ningún trabajo sobre la observa-
ción continuada de tales casos ni tampoco
sobre la posible presencia de bacilos acido-
rresistentes en la piel de sujetos normales de
otras regiones 0 expuestos con menos intensi-
dad.
Por no existir ningún método para identi-
ficar positivamente el M. leprae o para culti-
varlo en un medio artificial, no pueden cum-
plirse los postulados de Koch, y la creencia
de que este microorganismo es el agente
etiológico de la lepra se basa en pruebas
indirectas y en analogías con la tuberculosis.
Sin embargo, esa opinión tiene todas las
probabilidades de ser cierta.
Se sabepoco de las propiedades del micro-
organismo, y lo que se sospecha se basa con
frecuencia en observaciones sobre el M.
Eepraemurium que parece ser semejante al
M. leprae en muchos aspectos.
Por ejemplo, el M. Zepraemurium, rápida-
mente congelado, puede sobrevivir durante
largo tiempo (Cochrane, 1959) y lo mismo
sucede con el M. leprae, según investiga-
ciones recientes. Se ignora el tiempo de
supervivencia a la temperatura ambiente o
fuera de los tejidos.
La transmisión experimental del M. leprae-
murium a la rata se ha conseguido por vías
de inoculación muy diferentes, tales como la
subcutánea, intraperitoneal, epidérmica, in-
tracardíaca, intraocular, intravenosa, intra-
cerebral, intradérmica e intratesticular (Co-
chrane, 1959). Se cree que la transmisión
natural de la infección en la rata se produce
a través de la piel como consecuencia de
abrasiones, laceraciones, mordeduras y otras
heridas. Las diferentes razas de ratas de
laboratorio difieren en su susceptibilidad a
la infección experimental y se ha observado
que diferentes cepas de M. lepraemurium
muestran distinta virulencia.
6 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA ’ Julio 1968

Serología y reacciones cutáneas 66% de las infecciones ocurrieron antes del

segundo año.2
Hanks ( 1961) indica que no se han de-
mostrado concentraciones apreciables de Shepard (1961) indica que el período de
anticuerpos en las formas de la enfermedad incubación en el ratón depende de la dosis
(tuberculoide) caracterizadas por escaso infectante de microorganismos.
número de bacilos, fuertes reacciones de Se ignora el tiempo que transcurre entre
Mitsuda y franca tendencia a la curación la infección o la exposición y la aparición de
espontánea. En la lepra lepromatosa, los bacilos acidorresistentes demostrables en la
pacientes con reacción de Mitsuda negativa piel 0 en la mucosa nasal.
poseen abundantes anticuerpos. No se ha
explicado todavía esta aparente inversión de Distribución de las lesiones leprosas
lo que era de esperar.
Los métodos serológicos no se han utili- La distribución de las lesiones iniciales
zado con fines diagnósticos ni se han publi- varía con el tipo de lepra. Cochrane (1959)
cado estudios sobre colectividades. indica que la lepra tuberculoide es más fre-
En una sección ulterior se examinan la cuente en el rostro, las caras laterales de las
prueba de la lepromina y la reacción de extremidades, las nalgas y las clavículas,
Mitsuda. mientras que la lepra lepromatosa macular
está de ordinario distribuida simétricamente
Período de incubación por todo el cuerpo.
Existen dificultades para definir exacta- En los estudios sobre colectividades de
mente el periodo de incubación, pues muchos Cebú (Doull, Guinto y Plantilla, 1936) se
pacientes no tienen una historia clara de observaron las siguientes proporciones en la
exposición a la enfermedad. Por lo tanto, localización de las primeras lesiones:
pueden no haberse descubierto las lesiones Sitio Porcentaje
precoces mínimas, 0 una persona enferma Brazo 26.3
puede no haber solicitado asistencia médica Pierna 23.7
o no haber sido diagnosticada hasta varios Muslo (incluidas la caderay la
años después de la primera manifestación nalga) 42.1
patológica. Dorso 1.3
Región pectoral 1.3
La opinión más aceptada es que el periodo Región epigástrica 1.3
de tiempo que transcurre entre la infección Cara 4.0
y la aparición de los primeros síntomaspuede Todos los sitios 100%
ser largo y variable, llegando con frecuencia
a varios años (Cochrane, 1959; Muir, 1948; Es probable que el sitio de la primera
Rodríguez, 1958; Rogers & Muir, 1946; lesión varíe en parte con la edad y con el
Doull, 1961) . En personas que se supone grupo regional étnico. Esta variación se ha
han estado expuestas solamente en tiempo señalado en varias publicaciones, pero rara
de guerra, se han registrado períodos de vez se ha examinado con suficiente defalle
latencia de 40 años. Se cree, sin embargo, para sacar conclusiones firmes. Las diferen-
que el intervalo ordinario es de unos tres a cias se han explicado por variaciones sea en
cinco años, En algunas series de niños que las posibilidades del contacto intercutáneo
han estado indudablemente expuestos desde directo, sea en la frecuencia de las heridas,
su nacimiento, se ha registrado una propor- traumatismos 0 inflamaciones cutáneas.
ción hasta del 50% de infecciones secunda-
rias antes del quinto año de su vida. Se ha aLara, C. B. Documento inédito WRP/Lep/24,
presentado en el Primer Curso Interregional de
señafado que, en otras series de niños, el Leprología para Médicos, Manila (1961).
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPJDEMIÓLOGO
Puerta de entrada y medios de diseminación
La opinión predominante es que el bacilo
suele penetrar en el organismo por las
heridas cutáneas (Doull, 1961). Hay ejem-
plos comprobados de lesiones leprosas en
el sitio de un traumatismo debido a un
pinchazo (Marchoux, 1934)) un tatuaje
(Porritt y Olsen, 1947) o una cortadura
(Hamilton, 1926). Rogers y Muir (1946)
indican que, en la India, las lesiones pri-
marias se encuentran con más frecuencia en
los pies de los pacientes en los distritos
montañosos y rocosos que en los de los
distritos donde el suelo es aluvial. Khanolkar
(1955) cree que el M. Zeprae puede atrave-
sar la piel sana e intacta y abrirse paso bajo
la epidermis por la red linfática superficial.
Binford ( 1961) , refiriéndose a las obser-
vaciones de Nolasco y Lara (1940) sobre
niños que habían pasado por lo menos el
primer año de su vida con una madre infec-
tada, indica que la presencia de varias le-
siones cutáneas en algunos de los niños se
debe a diferentes focos primarios más que a
la diseminación de uno solo. En el examen
histopatológico de una lesión precoz de lepra
en un hijo de corta edad de padres leprosos,
que falleció de neumonía, se encontraron ba-
cilos exclusivamente en el ganglio linfático
inguinal hornolateral, aunque se hiio una
investigación muy completa.
En una enfermedad contagiosa, con fre-
cuencia es difícil determinar la puerta de
entrada del germen. En muchos casos, las
pruebas tienen que ser indirectas. El sitio
de las lesiones no siempre está directamente
relacionado con el punto de entrada, espe-
cialmente en las infecciones en las que puede
demostrarse o se sospecha que ocurre o
puede ocurrir una diseminación general.
En la lepra, las lesiones superhciales y
subcutáneasson las manifestacionesevidentes
de la enfermedad. Tales lesiones ocurren en
personas infectadas que en la necropsia
presentan bacilos ampliamente diseminados
por los órganos internos y la mayor parte
del cuerpo, aunque durante la enfermedad,
7
esos bacilos pueden haber perturbado sólo
levemente las funciones internas. Es diffcil
diagnosticar la lepra si no existe una lesión
cutánea, pero no se puede suponer que todas
las personas infectadas presentan esa infec-
ción. Con frecuencia se sospechala existen-
cia de una persona infectada asintomática,
lo que constituye la explicación más lógica
del eslabón que interviene en la propagación
de la infección a ciertos casos esporádicos
inexplicables de otra manera. Es posible
que alguno de esos sujetos que no presentan
síntomas tengan lesiones cutáneas que no se
han diagnosticado. También es posible que
tales casos padezcan una forma de la enfer-
medad que no sea primordialmente cutánea
y que, por lo tanto, no pueda diagnosticarse
con los métodos actuales.
Es poco probable que la distribución si-
métrica de las lesiones de la lepra leproma-
tosa macular se deba a posibilidades de
contacto simétrico. Sin embargo, aunque
es probable que esas manifestaciones de la
infección se deban a diseminación por el
torrente circulatorio, no puede excluirse la
posibilidad de que el microorganismo haya
penetrado inicialmente en el cuerpo a través
de la piel.
Son posibles algunas conclusiones. El
microorganismo se encuentra en grandes
cantidades en la piel, en las lesiones super-
ficiales y en la mucosa nasal de las personas
infectadas y puede pasar a las no infectadas
directamente o por medio de fomites, de
gotitas y de polvo suspendido en el aire,
o de los insectos. Podría penetrar en el su-
jeto por la piel intacta o lesionada, por la
nariz o la faringe, o por inhalación o in-
gestión.
El cuadro epidemiológico de la enfer-
medad hace más probables algunas de esas
posibilidades y excluye prácticamente a
otras.
1) No existen pruebas de que seaposible la
transmisión por los insectos. En todo caso,
pareceimprobable. Las variacionesgeográficas
en la incidencia de la enfermedadno coinciden
con la distribución de ningún vector conocido.
8 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1968

En una zona determinada, la segregación local enfermedad contagiosa cuando todo lo que
de los casos clínicos parece disminuir los debe demostrarse es el paso de un agente de
riesgosde infección de la colectividad, aunque un sujeto a otro. Es sabido que muchos
todos sus miembros sigan expuestos a los mis-
mos vectores. Al parecer, las paredes consti- microorganismos situados en la superficie de
tuyen una barrera contra el M. leprae. la piel o de la mucosa nasal pueden transmi-
2) La gran duración del período de incu- tirse fácilmente a otro individuo sin que
bación o de latencia podría enmascarar efi- haya contacto cutáneo. No hay ninguna
cazmente los brotes debidos a la ingestión de razón para suponer que esto no suceda tam-
alimentos infectados. Sin embargo, la distri-
bución de la enfermedaden las colectividades, bién en la lepra y que las gotitas, el polvo
aunque está con frecuencia concentrada en y los fomites no desempeñen un papel
grupos familiares que consumen los mismos importante.
alimentos, no se asemeja en nada a la de otras Algunas de las dudas sobre este punto
enfermedades gastrointestinales. Este medio de podrían resolverse si pudiese demostrarse
propagación es posible pero improbable. que existe una relación entre el sitio de la
3) El contacto directo de un sujeto con otro lesión del donador infectado y tanto los
ha sido durante largo tiempo la explicación más
aceptada, aunque las pruebas disponibles son riesgos como los sitios de infección del caso
endeblese incidentales. Esta hipótesis se basa, secundario expuesto; por ejemplo, una lesión
al parecer,en la observaciónde que la enferme- Eacial de una madre infectada podría tra-
dad se manifiesta en forma de lesiones cutáneas ducirse en más lesiones faciales en su familia
tanto en el donador como en el receptor, de que en otra en la que la madre padecieseuna
que el riesgo de contagio es mayor para los
que viven en familias infectadas y posiblemente lesión en un pie; o la familia de un padre
máximo para el hijo de un progenitor infectado, infectado con lesiones en las manos podría
y de que el sitio de la lesión inicial varía de tener una tasa de infección secundaria mayor
una zona a otra y puede interpretarse en que si la infección del padre estuviera lo-
función de distintas modalidades de contacto calizada únicamente en las nalgas. Si el
intercutáneo determinadaspor diferentes tipos
culturales. contacto cutáneo directo fuese la forma de
transmisión corriente habría que esperar que
Estas observaciones podrían explicarse de la distribución de las lesiones variase tam-
una manera no menos satisfactoria por la bién con la edad y con el sexo, así como en
transmisión de un sujeto a otro sin contacto las personas infectadas en el ámbito familiar
intercutáneo directo suponiendo que el en comparación con los pacientes que pare-
tiempo de supervivencia del microorganismo cen ser casos esporádicos y cuya fuente de
es corto o que hacen falta múltiples exposi- infección se desconoce. Un estudio de este
ciones o la inoculación de un gran número tipo exigiría la observación detenida de
de microorganismos para la infección. La poblaciones numerosas y apenas podría jus-
predominancia de las lesiones en los sitios tificarse más que como un suplemento inci-
periféricos y las diferencias en la distribución dental de un estudio planeado por otras
de los sitios de unas sociedades a otras razones.
podrían ser debidas a que los traumatismos La posibilidad de que el agente atraviese
actuasen como factores localizantes. la piel intacta o traumatizada es aún más
Parece poco probable que el contacto in- difícil de sostener o de refutar. Se conocen
tercutáneo directo sea indispensable para la pocos agentes bacterianos infecciosos, o tal
transmisión de un sujeto a otro. El orden vez ninguno, capaces de atravesar la piel
de frecuencia de los sitios de las lesiones no sana. Esto no significa que no existan ni
coincide con el de las partes del cuerpo más que el M. leprae no tenga esa propiedad.
expuestas al contacto en ninguna sociedad. Sm embargo, si se admite esto, debe indi-
También parece teóricamente improbable carse alguna cualidad especial del agente que
aue haza falta el contacto directo en una le confiera esa canacidad oue no voseen
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
otras micobacterias. Son pocas las propie-
dades específicas que se atribuyen al M.
Zeprae aparte de su aparente resistencia en
los tejidos y su posible incapacidad para
propagarse fuera del cuerpo humano, nin-
guna de las cuales está probablemente
asociada con un aumento de la capacidad de
penetración. Si para facilitar la penetración
fuera necesario un ligero traumatismo podría
esperarse que la distribución de las lesiones
por edad, sexo y sitio fuese semejante a la
que se observa en otras enfermedades en
las que un traumatismo 0 una lesión cutánea
son inicialmente necesarios, como ocurre en
el tétanos o en la difteria cutánea. Si esta
analogía fuese válida, la lepra sería más
común en los niños de 3 a 6 años que en
los que empiezan a andar y todavía más en
los de 7 a ll años. El cociente sexual sería
aproximadamente de 1 :l hasta la edad de
5 a 6 años y luego presentaría una marcada
preponderancia de niños. Los sitios pre-
dilectos serían las extremidades, especial-
mente los pies y los dedos de las manos,
seguidos de estasy las muñecas. Las lesiones
de las nalgas, los muslos y el tronco serían
poco frecuentes y las de la cara aparecerían
principalmente en la parte anterior, sobre
todo en los labios, la nariz y la frente más
que en las orejas. Sin embargo, esta no es
la distribución corriente de las lesiones
leprosas.
Si la lepra se transmitiese por la vía respi-
ratoria o faríngea, y el asiento de la infección
fuese la mucosa nasofaríngea, ninguno de
los fenómenos observados en la lepra sería
imposible o inexplicable. Una lesión pri-
maria unilateral podría deberse a la dise-
minación por el torrente circulatorio, la
semejanzade la distribución en ambos sexos
sería compatible con las observaciones, y las
diferencias en el sitio de las lesiones de una
sociedad a otra sería análoga a las que se
observan cuando intervienen factores se-
cundarios, como se ha señalado en la polio-
mielitis (Greenberg y Abramson, 1952).
Aunque hay pocas pruebas directas en su
favor, esta opinión es la más probable de
9
las posibilidades teóricas si se combina con
la hipótesis de que para producir una infec-
ción suele hacer falta un gran número de
microorganismos 0 una exposición frecuente.
Epidemiología de la lepra
Variaciones en el tiempo y en el espacio
La lepra, como entonces se describía,
parece que alcanzó su máxima frecuencia en
Europa entre los años 1000 y 1400. Desde
esa época, ha disminuido gradualmente
aunque de un modo irregular. Se dice que el
último caso indígena en Gran Bretaña fue
un paciente que falleció en 1798. Noruega
presentó un aumento de la prevalencia en los
siglos XVIII y XIX, pero en 1950 sólo se re-
gistraron ll casos.La enfermedad persiste en
España, Portugal, los países balcánicos, las
zonas europeas de la URSS, Turquía y los
Alpes Marítimos en Francia (Cochrane,
1959).
En Norteamérica se ha producido una
disminución, pero la lepra existe todavía
regularmente en Texas, Luisiana, la Florida
y California.
Existen números apreciables de casos en
la Argentina, el Brasil, Colombia, el Para-
guay y México.
La mayor parte de las zonas endémicas
actuales se encuentran en las partes tropi-
cales de Africa, Asia y el Pacífico. Es posi-
ble que en algunas de estas zonas el número
de casos permanezca estacionario o vaya
en aumento.
Se han registrado brotes “epidémicos” en
algunas zonas claramente definidas, tales
como las Islas Hawaii en el siglo XIX (Coch-
rane, 1959) y la Isla de Nauru desde
1912 (Wade y Ledowsky, 1952). Sin em-
bargo, en muchos lugares, la prevalencia de
la enfermedad ha permanecido bastante
estable durante largos períodos.
Incluso descontando el largo período de
latencia, las remisiones y las exacerbaciones
de muchos enfermos, la posibilidad de pe-
queñas lesiones inadvertidas en numerosas
10 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968

personas a las que se supone infectadas y tánicas ha habido una afluencia constante
la tasa de mortalidad relativamente baja de- de personas en las que se ha descubierto
bida exclusivamente a esta enfermedad, que- posteriormente la lepra, contraída probable-
dan en pie dos observaciones de interés. mente fuera del país, y la entrada de casos
La primera es que los cambios en la leves sin diagnosticar debe ser frecuente, hay
segregación o en las normas sociales o médi- pocas notificaciones de casos secundarios y
cas que han acompañado a la disminución ninguna de nuevos focos de infección. En
de la incidencia de la lepra han sido aparen- cambio, la entrada en la Isla de Nauru de
temente secundarios. Las medidas aplicadas un caso conocido de lepra (o tal vez de
en Europa a las personas infectadas han sido dos) se cree fue la causa de un brote en el
más de concentración que de segregación o que, en un momento dado, presentó síntomas
aislamiento. Es poco verosímil que los méto- probablemente el 30% de la población. De
dos de comprobación de la infección fueran estas experiencias divergentes puede dedu-
muy eficaces y, o bien los factores que in- cirse que la presencia del M. leprae, aunque
fluyen en la continuación de la enfermedad probablemente indispensable para la produc-
deben haber sido muy precarios, u otros ción de la lepra, debe ponerse en conjunción
factores más importantes deben haber inter- con otros factores que tal vez tengan una
venido en la disminución. Se ha sugerido influencia preponderante en la presentación
la posible influencia de una mejora general de la enfermedad en una población. Las
de la sanidad y de la alimentación, pero si variaciones en la patogenicidad del agente
se recuerda que se trataba del primer período pueden ser uno de esosfactores, y la suscep-
de la revolución industrial, en el que el atraso tibilidad o la resistencia otro, como se
de la urbanización, el hacinamiento y las expone en una sección ulterior. Por exclu-
malas condiciones de salubridad hicieron que sión, se infiere que el método de propaga-
otras enfermedadestransmisibles adquirieran ción y los factores del medio deben ser
rápidamente carácter epidémico, tal explica- predominantes.
ción es improbable. Doull ( 1961) supone Las concentraciones de casos observadas
que el M. leprae puede haber perdido pato- por Badger (Cochrane, 1959) en el sur de
genicidad o que se ha producido un ligero los Estados Unidos apoyan esta opinión.
aumento de resistencia en la población. Toda En la Florida, el 80% de los casos de lepra
pérdida de patogenicidad tiene que haber procedía de la ciudad de Cayo Hueso; el
sido exclusivamente local. 87% de los cuales residía en un barrio de la
El segundo punto de interés es la casi ciudad; el 60% de estas personas vivía en
completa ausencia de casos durante largos una zona formada por cinco manzanas de
períodos (muchas generaciones) en las zonas casas en cada lado. Cochrane (1959) men-
donde la lepra disminuía y desaparecía. 0 ciona una zona de la India en la que la
bien la forma de la enfermedad se volvía “incidencia” de la lepra en una aldea era
atipica e irreconocible o dejaba de existir. del 5%, mientras que en una aldea adya-
Lo más probable es que desapareciesey que cente, sólo 20 metros más lejos, no había
el M. leprae quedase erradicado en una zona ningún caso de la enfermedad. Se han
local. Si esto es cierto, apoyaría la conclu- señalado concentraciones de casos en fami-
sión de que el hombre tal vez sea el único lias de parentesco y conexiones históricas
huésped, al menos en las regiones templadas, conocidas pero muy separadasen el espacio
y de que el número de casos infectados y en el tiempo.
asintomáticos cuya existencia se sospecha Todo esto da la impresión general de que
deben ser poco numerosos o relativamente el M. leprae no está distribuido al azar en
poco contagiosos. Aunque en las Islas Bri- el mundo, de que sus medios de supervi-
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
vencia son poco eficaces y de’que su trans-
misión puede ser difícil y estar asociada a
una dosis infectante masiva, a un método
fntimo de transferencia y a un factor ambien-
tal del que no se tiene en la actualidad
suhciente información ni siquiera para con-
jeturar su naturaleza.
Edad
El estudio de las tasas de incidencia y
de prevalencia de la lepra por edades se
complica debido a las diferencias entre las
distintas formas clínicas de la enfermedad y
entre las diversas zonas, la falta de acuerdo
sobre la terminología y el largo intervalo
que puede transcurrir entre los primeros
síntomas y el diagnóstico.
Se ha ahrmado con frecuencia que los
niños son más susceptibles a la lepra que
los adultos (Cochrane, 1947; Cochrane,
19.59; Doull, 1957; Muir, 1948; Rogers y
Muir, 1946). Algunos investigadores han
llegado a ahrmar que la gran mayoría de los
pacientes se infecta en la primera infancia
y que es raro que los adultos se infecten.
Sin embargo, hay grandes variaciones regio-
nales y debe hacerse una distinción entre las
posibilidades de exposición y la susceptibili-
dad. Tanto en Hawaii como en Madrás
(Cochrane, 1959), la edad a la que co-
mienza la enfermedad es por término medio
menor que en tres estados de los Estados
Unidos con lepra endémica, en los que la
edad en el momento de la infección (supo-
niendo que el periodo de incubación dura 10
años) es superior a 20 años en el 53.9%
de los casos conocidos.
Lara (1961, op. cit.), aI comunicar los
resultados obtenidos en la Colonia Culión
de las Filipinas, donde los niños permane-
cían con sus padres infectados, indica que,
de los 200 casos secundarios observados, el
99% habían comenzado a la edad de 6 años
o menos, el 95% a la de 3 años o menos y
el 66% a la de 2 años o menos. Los casos
más precoces se observaron en niños de 9
a 11 meses, pero la incidencia en los de
ll
menos de 1 año era inferior al 0.5 % (un
caso entre 200). Puede considerarse que
este grupo de niños vivía en condiciones
excepcionales y que era observado con gran
frecuencia. La tasa de lepra en los niños
de 3 a 6 años continuamente expuestos,
observados durante distintos períodos de
tiempo, era del 36.2%. En las lesiones están
incluidas las autolimitantes,que pueden desa-
parecer espontáneamente. En otra publica-
ción, Lara y Nolasco (1956) señalan que
el 77% de esos casos de la primera infancia
habían perdido todas las lesiones leprosas
antes de la edad adulta.
En las circunstancias que concurren en
las encuestas puede pasarse por alto una
parte de ese tipo mínimo de lepra. En
algunos niños, la lesión puede haber ya
desaparecido, con lo que el sujeto no se
incluirá en los que se consideran infectados.
Según Doull (1961), la incidencia má-
xima en la isla de Cebú (Filipinas), se
registra a la edad de 10 a 14 años en los
convivientes con leprosos, mientras que la
edad a la que comienza la enfermedad en
los que no están así expuestos es mayor
por término medio. Bechelli y Martínez
Domínguez (1963) han observado en el
Brasil que, en los nuevos inmigrantes, la
enfermedad comienza por término medio a
una edad más alta que en los brasileños
nativos.
Doull ( 1961) atribuye los hechos ob-
servados en las Filipinas a la edad a la que
se produce la exposición. De aquí deduce
que, en las zonas donde la enfermedad es
frecuente, el factor limitante es Ia adquisi-
ción de resistencia debida a causas descono-
cidas.
McCoy y Goodhue ( 19 13) señalan que la
tasa de infección en los maridos y las mu-
jeres de cónyuges infectados es del orden del
5 por ciento. Este valor es semejante al
que se observa en los cónyuges de pacientes
hospitalizados en Carvihe, La., E.U.A.,
(Cochrane, 1959). A base de datos del
grupo hospitalizado, Badger (Cochrane,
12 BOLETíN DE LA OFICINA
1959) indica que parece haber poca dife-
rencia entre la incidencia en los adultos y
los niños en las familias en las que se ha
introducido la enfermedad (las tasas varían
de4.4% a5.5%).
En la estimación de esas tasas no se han
tenido en cuenta los años de la exposición
ni definido las lesiones que deben atribuirse
0 no a la lepra y, por lo tanto, no son en
modo alguno comparables. En general,
parece que una gran proporción de los niños
expuestos adquieren lesiones mínimas antes
de cumplir 14 años, y una pequeña propor-
ción de esaslesiones persisten y son percepti-
bles después de la adolescencia. Es algo
dudoso que los adultos tengan la misma
propensión a contraer esas infecciones míni-
mas y que a igualdad de condiciones de
exposición presenten tasas anuales de inci-
dencia semejantes.
Varias encuestas, algunas de ellas sobre
muestras estadísticas, practicadas en dis-
tintas zonas endémicas, demuestran que las
tasas de prevalencia por edad aumentan
progresivamente en la lepra lepromatosa,
pero que en la forma tuberculoide son
pequeñas en el grupo de 1 a 4 años, aumen-
tan en el de 5 a 14 años y luego permanecen
casi invariables en los grupos de 15 a 44
años y de 45 años en adelante. En las
Filipinas (Doull, 1961)) la edad del co-
mienzo de la enfermedad es, por término
medio, inferior en la lepra no lepromatosa
que en la lepromatosa, y las tasas de ambas
formas disminuyen rápidamente después de
la adolescencia. La concentración relativa
de casos tuberculoides en los niños se ha
explicado en parte por el mayor intervalo
que debe transcurrir desde la infección y
la aparición de los síntomas hasta que se
establece de una manera bien definida la
lepra lepromatosa, lo que equivale a decir
que la mayor proporción de casos tuber-
culoides en la infancia puede atribuirse a
una deficiencia o a un aplazamiento de los
casos lepromatosos. Sin embargo, el incre-
mento regular de las tasas de prevalencia
de la forma lepromatosa en comparación
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
con la tuberculoide, al aumentar la edad de
los pacientes, indica que existen diferentes
cuadros epidemiológicos, a menos que pueda
suponerse que algunos casos tuberculoides
se curan y se pierden para la encuesta,
mientras que muchos casos lepromatosos
son permanentemente reconocibles.
Sexo
Badger, siguiendo a Doull (Cochrane,
1959), indica que la lepra lepromatosa es
mucho más frecuente en los varones que
en las hembras, con una proporción de 2: 1
en la mayoría de los estudios. Se ignora la
razón de esta diferencia, pero debido a que
se observan tasas más altas en los niños y
en los adolescentes del sexo masculino, se
atribuye a una mayor susceptibilidad más
que a diferencias ambientales. No se ha
encontrado ninguna diferencia entre ambos
sexos en el tipo tuberculoide de la lepra.
La mayoría de los investigadores están
de acuerdo en parte con esa opinión. La
lepra tuberculoide, o en general la no lepro-
matosa, presenta la misma frecuencia en
ambos sexos. Sin embargo, hay algunas
excepciones, como ciertas zonas de Nigeria
(Bechelli y Martínez Domínguez 1963) en
las que predomina uno u otro sexo. Esta
situación es muy poco corriente y se debe
probablemente a factores locales particu-
lares. La lepra lepromatosa presenta in-
variablemente mayor frecuencia en los
varones a partir de los 14 años de edad
(Bechelli, Martínez y Patwary, 1963 ; Doull,
1957; Doull et al., 1936; Guinto y Ro-
dríguez, 1941; Innes, 1938; Lowe, 1938).
No sólo se ha observado siempre ese fenó-
meno, sino que el cociente sexual sólo varía
en un intervalo muy estrecho. En general,
esta variación es de 1.6 a 2.0 varones por
cada hembra. Por debajo de los 14 años,
donde la proporción de casos lepromatosos
es pequeña, existen ciertas dudas. Las ob-
servaciones de Doull et al. ( 1936) y algunos
de los estudios realizados en Culión (Fili-
pinas) no han revelado diferencias significa-
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
tivas en las tasas totales de lepra o en las de
sus formas clínicas entre los niños de ambos
sexos,aunque había considerablesdiferencias
en los adultos. En el Brasil y en las encuestas
sobre muestras de poblaciones practicadas
en Africa y en Tailandia (Bechelli y Martínez
Domínguez, 1963) no han podido apreciarse
diferencias en los niños. Al analizar algunos
de los estudios en los que se afirma que no
existen diferencias sexuales en la lepra, tales
como los practicados en Nauru, y al exa-
minar de nuevo las cifras originales citadas
(Wade y Ledowsky, 1952) puede verse
que se trata de zonas o brotes donde la pro-
porción de casos no lepromatosos en el
total de los leprosos era alta. Si los casos
citados se desdoblan en grupos que contienen
respectivamente una proporción alta o baja
de casos lepromatosos, aplicando como cri-
terio la segregación o las designacionesclíni-
cas de nodular o maculoanestésico, puede
apreciarse un considerable exceso de varones
en los casossegregadoso más graves sin nin-
guna diferencia real de los restantes en
función del sexo.
El exceso de varones adultos con lepra
lepromatosa se ha observado tanto en los
contactos domésticos como en personas de
las que no se sabe que hayan estado ex-
puestas en el interior de una familia (Doull,
1961) . Esto no parece deberse a diferencias
en la duración de la enfermedad, la mortali-
dad o las proporciones de la población, sino
a una tasa más elevada de incidencia en los
varones.
Mientras no se demuestre satisfactoria-
mente que la frecuencia de la forma lepro-
matosa en la infancia es mayor en los
varones, no puede suponerse que esa varia-
ción sexual se deba forzosamente a una
diferencia de susceptibilidad. B adger
(Cochrane, 1959), sin presentar ninguna
prueba directa, indica que los datos rela-
tivos al territorio continental de los Estados
Unidos y a Hawaii sugieren que el principal
factor responsable de la distinta prevalencia
en los varones y en las hembras es la posi-
13
bilidad del contacto, y que no se observa
prácticamente ninguna diferencia cuando
esta es igual en ambos sexos. Sin embargo,
en las viviendas de los pacientes lepro-
matosos y en zonas como la de Nauru en
las que la lepra afecta casi a un tercio de
la población, es probable que todos hayan
estado expuestos. En esos grupos excep-
cionales, el cociente sexual es semejante al
registrado en la mayor parte de los otros
estudios. Por consiguiente, es razonable
suponer provisionalmente que existe una
diferencia real, independiente de la exposi-
ción, y que podría deberse a un factor del
huésped conectado con la susceptibilidad.
Este factor podría ser genético, consistir en
una diferencia fisiológica, o ser indirecto y
deberse a influencias del medio que actúan
selectivamente. Esta última posibilidad
parece la menos probable, debido a las
grandes divergencias que existen entre los
grupos en los que se han realizado esas
observaciones.
Incidencia, prevalencia y proporciones de los
tipos de lepra
La mayor parte de las estimaciones de
la frecuencia de la lepra en las colectividades
se basan en el número de casos registrados
en un período determinado o en encuestas
transversales en las que se examina a toda
la población o a una muestra de ella. En
algunos de los resultados publicados se
emplean indistintamente las palabras “inci-
dencia” y “prevalencia,” lo que ha sido causa
de muchas confusiones.
Debido a la dificultad de dehnir el caso
mínimo de lepra o de reconocer todas las
lesiones tuberculoides o indeterminadas
espontáneamente curadas, así como a la
insuficiencia de la mayoría de los sistemas
de notiticación de la lepra, es sumamente
difícil hacer estimaciones exactas de inci-
dencia y de prevalencia. Se han reunido
datos de pequeños grupos “cautivos” estre-
chamente observados, tales como la colonia
Culión en las Filipinas, pero incluso en tales
14 BOLETÍN DE LA OFICINA
casosmuchos de los datos se han presentado
en forma de prevalencia. En la práctica,
la incidencia de la lepra sólo puede medirse
mediante encuestas sucesivas en la misma
población a intervalos prefijados o mediante
encuestas longitudinales, aplicando criterios
rigurosos para la inclusión de nuevos casos
o la exclusión de los casos estacionarios o
curados. Los criterios aplicados actualmente
contienen elementos muy subjetivos, por lo
que se dispone de poca información salvo
para pequeños grupos especiales.
Se han realizado y presentado en forma
sinóptica varias encuestas de prevalencia en
las que se han aplicado métodos normales
de muestreo y de investigación de las per-
sonas ausenteso desaparecidas. Aunque los
criterios aplicados para la inclusión de casos
no siempre se han indicado o no son claros,
algunas de esasencuestashan sido ejecutadas
por el mismo grupo en diferentes zonas y
pueden considerarse aproximadamente com-
parables.
En general, puede decirse que la preva-
lencia de la lepra (en todas sus formas)
varía considerablemente de una zona a otra,
e incluso en sectores muy pequeños. Una
parte de una ciudad o un distrito puede
presentar una tasa alta, y otra situada a
pocos kilómetros de distancia, una tasa
baja. En muchos estudios, estas diferencias
no guardan ninguna relación con el clima,
la ocupación 0 el grupo étnico, aunque
pueden tener algunas conexiones socioeco-
nómicas y depender de un posible factor
selectivo. (Por ejemplo, en algunos lugares
difícilmente accesibles puede haber un
número inusitadamente grande de leprosos
que han emigrado para evitar la localización
0 las restricciones.)
Una tasa alta de prevalencia de la lepra
puede ser del orden del 20 por mil de la
población total. Un grupo excepcional, en
los estudios que incluyen a menudo personas
con lesiones mínimas y una gran propor-
ción de nifíos y adolescentes (como el de
Nauru, la colonia Culión, o las poblaciones
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
formadas por agregación de familias in-
fectadas), puede presentar tasas del 30%.
Una tasa algo inferior al 4 por mil parece
ser todavía suficientemente alta para que la
enfermedad se perpetúe en lo que se consi-
dera una zona endémica, pero se ignora cuál
es la tasa mínima de prevalencia para la per-
sistencia de la enfermedad. En Nauru
(Wade y Ledowsky, 1952), el traslado de
todos los casos lepromatosos y contagiosos
conocidos alrededor de 1945 no fue sufi-
ciente para eliminar la enfermedad, aunque
en los años siguientes (añadiendo otras
medidas de lucha) disminuyó considerable-
mente su prevalencia. Los programas de
lucha antileprosa basados en la segregación
o en el tratamiento de los casos contagiosos
han permitido reducir apreciablemente la
prevalencia.
Las tasas de prevalencia de los diferentes
tipos de lepra (y, por lo tanto, la proporción
de cada tipo) presentan una distribución
muy específica y reconocible. Esta distribu-
ción parece tener tanta importancia para la
epidemiología y la posible explicación de la
enfermedad, que es incomprensible la poca
atención que se le ha prestado en las publi-
caciones de la especialidad. Aunque se ha
señalado que “al contrario de lo que era
de esperar, no se observa en el Camerún,
Nigeria Septentrional y Tailandia ninguna
correlación entre la tasa de la lepra leproma-
tosa y la prevalencia (total)” (Bechelli y
Martínez Domínguez, 1963 ), no se ha subra-
yado la constancia de la tasa de prevalencia
lepromatosa ni de su máximo. De las en-
cuestas publicadas, parece deducirse que la
distribución de los casos de lepra es seme-
jante a la representada en la figura adjunta.
La tasa de prevalencia de la lepra lepro-
matosa empieza por un valor bajo en las
zonas donde hay pocos casos y aumenta
rápidamente hasta un nivel del 5 al 10 por
mil. Después permanece estacionaria, sin
otro aumento apreciable en la prevalencia
total de la lepra. Esto se traduce en una
proporción variable entre los casos lepro-
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 15

FIGURA I-Relación entre las tasas de prevalencia de y el éxito del tratamiento en las otras formas
la lepra lepromatosa y de todas las formas de lepra. de lepra. Sin embargo, nunca se ha regis-
trado una tasa de casos lepromatosos que
llegue al 2 por ciento.
Si es cierto que la lepra lepromatosa se
comporta de esta manera en todas las socie-
dades, alcanzando un máximo dado y
permaneciendo luego constante, y si esta
observación es compatible con todas las
matosos y los no lepromatosos, que dis- observaciones publicadas e inéditas, sólo
minuye conforme aumenta la tasa total. En cabe un número limitado de explicaciones.
los estudios examinados que no seguían esta Resulta inmediatamente improbable que
regla, el número de casos indeterminados la forma lepromatosa se deba a una cepa
era elevado y comprendía un notable exceso más patógena del M. Eeprae. También es
de varones. Este aumento de casos mascu- improbable que la lepra lepromatosa sea
linos indeterminados hace sospechar que simplemente una forma más grave que
pueden existir diferencias en la clasificación aparece en una proporción fija de las in-
con los consiguientes errores de interpre- fecciones de lepra. Debe considerarse muy
tación. Por ejemplo, en una comparación dudosa la posibilidad de que la lepra lepro-
de tres zonas empleando métodos uniformes matosa se deba en parte a una dosis masiva
(Bechelli y Martínez Domínguez, 1963) la inicial o repetida de M. leprae. Si la suposi-
de menor prevalencia total presentaba la ción de que hay una tasa máxima de preva-
mayor tasa de prevalencia lepromatosa y lencia se coniirma en diferentes sociedades
la menor proporción de casos indetermina- sometidas a condiciones ambientales nota-
dos. Si se ajustan estos valores en las tres blemente distintas, la hipótesis de que otras
zonas, suponiendo que el exceso de varones influencias 0 infecciones anteriores a la
en los casos indeterminados es debida a infección de lepra determinan la posibilidad
la inclusión de pacientes lepromatosos, las de adquirir la lepra lepromatosa en una
tasas de prevalencia lepromatosa son seme- exposición ulterior al M. Zeprae debe comple-
jantes en las tres zonas, con cierto exceso tarse con la suposición de que esasinfluencias
en el país que presenta las tasas más ele- son universales y afectan por igual a todas
vadas. las sociedades, lo cual es poco verosímil en
Si las cifras de Nauru (Wade y Ledowslcy, la mayor parte de las influencias propuestas.
1952), que es la zona en la que se ha Por último, se refuerza considerablemente
registrado la mayor epidemia, se distribuyen la hipótesis de que la susceptibilidad al M.
de nuevo en las dos grandes categorías de
posibles casos lepromatosos y no leproma-
tosos, se obtiene la tasa total y la tasa de CUADRO 1-Prevalencia estimada de la lepra por mil
personas en Naurwa
lepra lepromatosa indicadas en el cuadro 1.
Estas son las mayores tasas de lepra 1924 1927 1936 1951
lepromatosa que se han registrado en el
mundo, pero la clasificación es difícil e Población 1,300 1,300 1,600 1,600
Total de casos de lepra 189 132 61 11
insegura, y puede presentar errores consi- Casos lepromatosos
derables. Es indudable que la tasa de casos estimados 15 20 20 8
Tasa total de prevalencia
lepromatosos no disminuye proporcional- de la lepra por 1,000 145 101 38 7
mente a la tasa total de la lepra. Este Tasa de prevalencia
lepromatosa por 1,000 12 15 13 5
fenómeno podría explicarse por la duración
de la enfermedad en la forma lepromatosa =Datos de Wade y Ledowsky (1952).
16 BOLETÍN DE LA OFICINA
Zeprae, que favorece la aparición de la lepra
lepromatosa en las personas infectadas, es
una característica del huésped presente en
una determinada proporción de la población
en todas partes. Los resultados observados
coinciden con los que pueden preverse si se
admite esa influencia selectiva.
Susceptibilidad y resistencia
La susceptibilidad y la resistencia pueden
apreciarse en la mayor parte de las enferme-
dades por las diferencias en el número de
infecciones en las personas igualmente ex-
puestas al agente, en las proporciones de
personas infectadas que presentan síntomas,
en la gravedad de la enfermedad en los casos
clínicos, así como por la frecuencia de las
curaciones espontáneas, la duración de la
dolencia, la mortalidad debida a la enferme-
dad o ciertas pruebas pertinentes.
Dos de esos métodos de medida no pue-
den aplicarse en la lepra. Se ignora la tasa
de infección pues actualmente es imposible
identificar a las personas infectadas, y la
tasa específica de mortalidad es tan baja
que carece de utilidad. Sólo quedan, por
lo tanto, las otras cuatro posibilidades.
Es evidente que no todas las personas
íntimamente 0 continuamente expuestas a
la infección, como un niño conviviente con
un caso lepromatoso, adquieren la enferme-
dad ni siquiera en forma leve. Las tasas
máximas son las registradas por Lara ( 196 1,
op. cit.) en la colonia Culión, donde la
frecuencia tal vez fuese superior al 35%
en los niños observados durante períodos
variables. Doull (1961), en una encuesta
comunal, observó una tasa de infección
secundaria mucho menor, que dependía del
tipo de lepra del caso primario, como se
indica a continuación:
Caso primario lepromatoso: tasa de infección
en los contactosdomésticos6.2 por mil per-
sonas-año
Caso primario tuberculoide: tasa de infección
en los contactosdomésticos1.6 por mil per-
sonas-año
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
Otras personasde la colectividad sin exposición
doméstica conocida: tasa de infección 0.8
por mil personas-año
Tomando la cifra de Lara como un
máximo, es evidente que, a menudo, dos de
cada tres personas expuestas no adquieren
una lepra reconocible. Aunque tal vez
muchas personas expuestas no resulten in-
fectadas, es probable que la infección pueda
existir sin enfermedad reconocible. Una
gran parte de las diferencias en las tasas
de infección observadas en el estudio de
Doull ( 1961) pueden muy bien ser debidas
a diferencias de exposición más que de
susceptibilidad o de resistencia. Se ignora,
sin embargo, la importancia de cada uno de
esosfactores.
Se ha indicado ya que sólo una cierta
proporción de personas parecen susceptibles
a la lepra lepromatosa, que es la forma más
grave de la enfermedad. Es poco probable
que esto se deba a un límite en la propor-
ción de personas sometidas a cierto tipo
o grado de exposición al agente. Es más
verosímil que esté relacionado con la exis-
tencia en la población de un número limitado
de personas susceptiblesque pueden expresar
su infección en la forma lepromatosa.
La resistencia adquirida se deduce de que
la incidencia de la lepra en las distintas
edades presenta un máximo en la adoles-
cencia. En las zonas endémicas, el número
de casos nuevos disminuye con la edad a
partir de la pubertad y, en las zonas no
endémicas, como en ciertas partes de Norte-
américa, hay una predominancia de los
casos que se suponen infectados en la edad
adulta. Esta interpretación sería plausible
si pudiera demostrarse que la resistencia
adquirida se debe especialmente a una in-
fección de M. leprae y que las infecciones
asintomáticas son frecuentes. Sin embargo,
las posibilidades de infección varían también
con la edad, y la totalidad o una parte de
esa variación puede ser debida a esta causa.
Es muy difícil separar por completo ambos
factores, aunque es probable que la resisten-
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN
cia adquirida tenga cierta importancia.
La elevada tasa de infección secundaria
en los niños expuestos se aduce como argu-
mento en favor de la idea de que los niños
son más susceptibles que los adultos. Sin
embargo, la tasa sumamente alta (77% )
de curaciones espontáneas registrada por
Lara (1961, op. cit.) en esos niños debe
ser tan elevada o más que la de los adultos
en un periodo de tiempo comparable, lo que
no puede considerarse como un signo de
poca resistencia.
Otros factores
Clima. No se cree que tenga una relación
directa con la distribución de las zonas de
endemicidad leprosa. Aunque en la actuali-
dad estas son principalmente tropicales y
presentan una pluviosidad anual elevada, no
siempre ha ocurrido así, y las zonas vecinas
de clima semejante no están afectadas de la
misma manera; por ejemplo, en los Estados
Unidos la prevalencia es alta en Luisiana y
Texas pero baja en Alabama y Misisipí.
Grupo étnico. Se ha observado que di-
ferentes grupos del mismo país pueden pre-
sentar distintas tasas de prevalencia de la
lepra y que puede haber diferencias en la
distribución de las lesiones y en la propor-
ción de casoslepromatosos en diversas zonas.
En Hawaii, los nativos y los seminativos
presentan una tasa de hospitalización por
lepra más alta que las personas de ascen-
dencia china o japonesa (Cochrane, 1959).
Este autor indica que las personas de urigen
caucasiano y mongólico padecen un tipo
de lepra lepromatosa más grave que los
indios americanos y que los negros de Africa.
No hay ningún grupo étnico en el que no
se haya observado la lepra, pero se han
hecho pocas comparaciones entre grupos
de población semejantes expuestos a los
mismos riesgos de infección.
No hay ninguna prueba convincente de
que la susceptibilidad o la resistencia varíen
de un grupo étnico a otro. En la encuesta
comparativa de prevalencia efectuada en
EPIDEMIÓLOGO 17
muestras de población en Nigeria (Bechelli
y Martínez Domínguez, 1963), los hausa y
los funali, además de pertenecer a distintos
grupos étnicos, mostraban grandes diferen-
cias en su estructura comunal, forma de vida,
nivel socioeconómico y tipo del contacto
interpersonal. Sin embargo, no pudieron
apreciarse diferencias significativas en la
prevalencia total de la lepra ni en la de
las formas lepromatosa, tuberculoide o in-
determinada. Se observaron, sin embargo,
diferencias en las incapacidades residuales.
Esta semejanza es notable en dos grupos
que d2ieren en tantos aspectos y constituye
un argumento contra la existencia de diferen-
cias de susceptibilidad en esos dos pueblos.
Factores desencadenantes o coadyu-
vantes. Según Cochrane ( 1959 ) , el primer
síntoma clínico de la enfermedad aparece
con gran frecuencia después de tensiones
tales como los cambios fisiológicos de la
pubertad, la gestación, la menopausia y las
enfermedades intercurrentes y coadyuvantes.
La reactivación de los casos estacionarios
puede producirse también después de esos
episodios. Aunque esta observación es co-
rriente, se trata de una impresión clínica más
que de una influencia conocida y medida,
Es indudable que la incidencia máxima de
la lepra se ha observado dur8nte la pubertad
en muchas sociedades.
En la encuesta realizada en las Filipinas
(Doull et al., 1936) se observó una concen-
tración de casos en las zonas más pobres.
Lo mismo se ha observado en otros sitios y
se ha dicho que la lepra es una enfermedad
asociada a la pobreza, la suciedad y el ha-
cinamiento. Esta circunstancia no es tan
manifiesta como en algunas otras enferme-
dades y se ignora si la asociación es primaria
o secundaria. Al comparar, en las Filipinas
(Cebú), las familias infectadas de lepra con
las indemnes, Doull et al. (1936) encontra-
ron que el hacinamiento, medido en función
del espacio de que disponía para dormir cada
persona, y ajustado por edades, era mayor
en las infectadas. La distribución por edades
18 BOLETÍN DE LA OFICINA
y el estado sanitario no diferían demasiado
en ambos grupos.
Badger (Cochrane, 1959) considera que
el contacto en el dormitorio es importante y
cita las observaciones de Cochrane en la
India, según las cuales, del 62.7% de los
pacientes con un contacto familiar de lepra
conocido, el 81% habían tenido “contacto
en el dormitorio” y el 18.9% sólo “contacto
doméstico.” Sin tener más detalles sobre
esa sociedad ni sobre la proporción de vi-
viendas que tienen más de un dormitorio y
la posibilidad de habitar en viviendas sin
contacto en el dormitorio, no es posible
evaluar esahipótesis.
Badger (Cochrane, 1959), con su serie
de casosde Luisiana, creyó que había demos-
trado la importancia del tamaño de la
familia, y que cuanto más numerosa es esta
mayor es el hacinamiento y más íntimo el
contacto. Este autor ha presentado una
progresión de porcentajes de viviendas o
“familias de casos múltiples” en función
de su tamaño. Si las cifras de Badger se
ordenan de nuevo teniendo en cuenta las
variaciones en el número de personas ex-
puestas en las familias de distintos tamaños
(es decir, el porcentaje de familias de casos
múltiples dividido por el número de miem-
bros menos el caso inicial), ese gradiente
desaparece y no queda ninguna diferencia.
Por consiguiente, esa observación debe
desecharse.
Otras enfermedades. En la encuesta
efectuada por Douh et al. (1936) en Cebú
(Filipinas) se comparó también la existencia
de otras enfermedades en familias infectadas
de lepra e indemnes. Esas afecciones incluían
la caries dental, el pian y dermatitis tales
como la sama, el impétigo y la tinea flava.
La única diferencia real que pudo demos-
trarse fue tal vez un exceso de casosde sama
en las familias indemnes.
Se estima en general (Bechelli, 1949) que
la resistencia es semejante en todos los
grupos y países y que, por 10 tanto, las
causas predisponentes son decisivas en la
SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
propagación de la lepra. Sm embargo, no
se ha identikado todavía ninguna causa
predisponente importante.
Tuberculosis. Las observaciones de que
muchos leprosos presentan indicios de tu-
berculosis en el examen post mortem, de
que la tuberculosis es la principal causa
declarada de defunción de los leprosos y
de que existe una asociación parcial en la
sensibilidad a la tuberculina y a la lepromina
en los jóvenes, así como las especulaciones
teóricas (Chaussinard, 1948) sobre la posi-
bilidad de que la tuberculosis guarde alguna
relación con la disminución de la lepra en
Europa, han fomentado la idea de que
ambas enfermedades están relacionadas o
son antagónicas. Hay pocas pruebas directas
o indirectas en favor de esta opinión. En
efecto, no se observa ninguna correlación
clara entre las tasas de mortalidad y morbi-
lidad tuberculosas y las de prevalencia de la
lepra en los diversos países estudiados, ni
entre los coeficientes tuberculínico y lepro-
mínico en diferentes distritos de São Paulo,
Brasil, (Bechelli, 1957). No se ha hecho
ningún estudio comparativo de las tasas
de infección secundaria en las familias de
leprosos con un caso indicador tuberculoso
0 sin él. Aunque los microorganismos
responsables de ambas enfermedades per-
tenecen al grupo de las micobacterias no se
ha observado ninguna otra relación entre
ellos. La alegación de que la tuberculosis
es una causa frecuente de defunción de los
leprosos puede reflejar las condiciones de
vida y tal vez las restricciones y el interna-
miento de algunos grupos de leprosos y
poseer, por lo tanto, una signifkación
dudosa, pero si existiera una verdadera aso-
ciación entre la tuberculosis y la lepra, sería
una prueba contra la hipótesis del anta-
gonismo. No existen datos suficientes para
examinar esta cuestión convenientemente.
Genética. No hay pruebas de que la
enfermedad se transmita de padres a hijos.
Sin embargo, algunas observaciones dis-
persas son compatibles con la transmisión de
la susceptibilidad.
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN
Los hijos de padres leprosos separados
de estos después del nacimiento no parecen
presentar mayor riesgo de contraer la en-
fermedad que otros miembros de la pobla-
ción.
Aunque los hijos que conviven con padres
infectados presentan una tasa de lepra su-
perior a la de otros niños, este índice de
infección secundaria parece depender del
tipo de lepra del caso inicial y ser debido
a un mayor riesgo de exposición al agente.
La susceptibilidad, apreciada por la
prueba de la lepromina, apenas se ha estu-
diado desde el punto de vista genético. La
reacción negativa a la lepromina de Mitsuda
observada en ciertas familias (Beiguelman,
1962), era compatible con una hipótesis
genética basada en un gen autosómico rece-
sivo.
Hay numerosas comunicaciones sobre
familias leprosas con historias continuas o
interrumpidas de infección durante muchas
generaciones, pero no se ha determinado si
esto es debido a la transmisión de la suscep-
tibilidad o a la exposición al contagio.
Se han hecho pocas observaciones de
gemelos idénticos o binovulares infectados.
En dos pares de gemelos idénticos observa-
dos por Doull (1961), los dos miembros
de cada par padecían lepra lepromatosa y
la enfermedad siguió una evolución seme-
jante.
No se han estudiado a fondo las posibles
diferencias en las proporciones de casos
lepromatosos y tuberculoides en los con-
tactos familiares de personas con diferentes
tipos de lepra, es decir, no se ha determinado
-si existen familias Iepromatosas o tubercu-
loides. Sin embargo, en un estudio efectuado
en las Filipinas (Doull et al., 1936), la
proporción de casos secundarios bacterioló-
gicamente positivos era semejanteen los con-
tactos de los casos iniciales lepromatosos y
tuberculoides.
A pesar de esta falta casi completa de
pruebas, los partidarios de la hipótesis de
la “anergia” en la lepra lepromatosa creen
que la débil respuesta de los individuos
EPIDEMIÓLOGO 19
lepromatosos a la lepromina se debe a una
incapacidad inherente de responder. Si esta
hipótesis es correcta, tal vez se trate de un
carácter transmitido hereditariamente,. como
sucede en los animales de laboratorio.
La reacción lepromínica, su epidemiología
y sus consecuencias
El antígeno, la prueba, la lectura y la
interpretación se han explicado en muchas
publicaciones e informes y no es necesario
insistir aquí sobre ello. Estos factores han
sido descritos detalladamente por el Comité
de Inmunologia del Sexto Congreso de la
Asociación Internacional de la Lepra (Ma-
drid, 1953) y examinados de nuevo en el
primero y el segundo informes del Comité
de Expertos de la OMS en Lepra (1953,
1960).
Es evidente que la reacción lepromínica
es una reacción cutánea compleja y todavía
sin normalizar producida por factores des-
conocidos. Los antígenos contienen ele-
mentos bacilares y tisulares humanos y son
desnaturalizados antes de su empleo. Aun-
que hay métodos para evaluar parcialmente
la actividad del producto cuando este se
prepara de cierta manera, es muy probable
que haya variaciones de un lote a otro y que
estas diferencias de actividad y naturaleza
persistan aunque se empleen mezclas de
tejidos de diferentes sitios e individuos.
Teniendo en cuenta la existencia de estas
variaciones conocidas, es notable la con-
cordancia de los resultados obtenidos por
diversos investigadores en distintas zonas y
en diferentes poblaciones. Tal vez esa con-
cordancia se deba a la influencia relativa-
mente pequeña que la concentración y el
volumen de la dosis tienen sobre esta reac-
ción.
A pesar de las variaciones conocidas y
esperadas, no hay todavía un acuerdo gene-
ral sobre el método de preparación del
antígeno y la lectura del resultado de la
prueba. En el Sexto Congreso Internacional
de Leprología (Madrid, 1953), el Comité
20 BOLETíN DE LA OFICINA
de Inmunología recomendó el método de
Mitsuda-Hayashi de preparación de este
material.
Se han descrito dos tipos de reacción:
la reacción precoz de Fernández y la reac-
ción tardía de Mitsuda. La primera de ellas,
ha sido estudiada con cierto detalle por
numerosos investigadores, pero la interpre-
tación epidemiológica de sus resultados es
tan difícil como la evaluación de su impor-
tancia, y no se examinará en este articulo.
Las lecturas de la reacción de Mitsuda
recomendadaspor el Comité de Inmunología
del Sexto Congreso Internacional de Lepro-
logía (1953) varían de negativa ( - ) y
dudosa ( 2 ) a triple positiva ( + -t- + ). La
distinción entre los grados se hace midiendo
la infiltración, con 0 sin ulceraciones, y
existen límites definidos y objetivos que
excluyen errores 0 variaciones importantes
de un observador a otro. Estos límites y
grados son aceptados de un modo general.
En cambio, varía el tiempo que transcurre
entre la inoculación y la lectura, lo que
parece tener importancia. El intervalo reco-
mendado es de tres semanas,pero se afirma
que algunas reacciones no se vuelven posi-
tivas, o cambian de grado, hasta los 60
días o más.
En muchos de los estudios publicados no
se indica el intervalo de espera, y en la
mayoría de ellos sólo se ha hecho una lec-
tura, por lo común durante la tercera o la
cuarta semana. Esto quiere decir que es
imposible una comparación exacta entre
algunos estudios.
Las lecturas del grado 2 (dudoso) varian
considerablemente en los mismos individuos
en diferentes momentos, y en el segundo
informe del Comité de Expertos de la OMS
( 1960) se recomienda que se consideren
negativas.
Otros observadores estiman que el grado
simple positivo (+ ) también es dudoso y
que muchos de los sujetos que así reaccionan
se comportan como negativos más que como
positivos. Por consiguiente, en algunos
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
estudios, todos los sujetos con infiltración
superior a 5 mm ( + -I- y + + + ) se han
considerado positivos y todos los demás
negativos. Es probable que este criterio
reduzca los errores debidos a diferencias en
el intervalo de espera.
Bechelli, Rath de Souza y Quagliato
(1957) han intentado correlacionar los re-
sultados de la reacción de Mitsuda con la
presencia o ausencia de un granuloma histo-
lógicamente definido en el punto de la inyec-
ción. Aunque hay una relación manifiesta,
los resultados no son del todo concordantes,
y la adición del examen histológico al macros-
cópico no parece aumentar la exactitud de
la prueba.
El descubrimiento de la reacción de
Mitsuda hubiera podido quedarse en una
simple curiosidad si no se hubiese observado
rápidamente que las reacciones de ciertos
individuos están relacionadas con la forma
clínica de la lepra y con el pronóstico. Las
personas con la llamada hoy día forma
lepromatosa de la lepra daban rara vez, o
nunca, en la prueba de Mitsuda, resultados
positivos iguales o superiores al grado + +
y muy pocas veces presentaban siquiera
reacciones de grado c (dudoso) o +. Se
han señalado algunas reacciones + consecu-
tivas al tratamiento de la infección lepro-
matosa con sulfonas, pero no está claro
durante cuánto tiempo ni con cuánta fre-
cuencia siguen reaccionando esos sujetos.
Lowe y McNulty ( 1953) no pudieron obser-
var nunca ese cambio y lo mismo han comu-
nicado otros observadores (Doull, 1961) .
Esta distinción entre los tipos clínicos de
la lepra ha sido aceptada de un modo tan
general que la reacción de Mitsuda se ha
incorporado con frecuencia a la definición
de la lepra lepromatosa. Bennett (1961)
expresa esto claramente cuando afirma que
la respuesta a la pregunta de si un paciente
lepromatoso ha presentado alguna vez una
reacción de Mitsuda positiva es que, en tal
caso, la lepra del sujeto debía ser limítrofe
o intermedia más que lepromatosa. Dado
lo corriente que es esta opinión, tiene poca
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN
utilidad examinar Ia frecuencia de la positi-
vidad de la reacción de Mitsuda en la lepra
lepromatosa.
En la forma indeterminada, la reacción
de Mitsuda puede variar en todo el inter-
valo pero es a menudo dudosa ( +- ) o sola-
mente f.
Hay distintas opiniones sobre la posibili-
dad de que los sujetos Mitsuda-positivos
puedan volverse negativos. Los cambios de
las reacciones de Mitsuda ~-r o + a nega-
tivas ( - ) se han descrito siempre en los
niños no infectados, aunque constituyen un
fenómeno relativamente raro. También hay
algunas observaciones aisladas de cambios
de ++ a + o -. Es más dudoso que un
paciente de lepra tuberculoide con reacción
positiva pueda volverse alguna vez nega-
tivo; algunos autores consideran que esto
es imposible (Lowe y McNulty, 1953). Si
ocurren realmente esas “reversiones,” se
trata de acontecimientos raros que podrían
explicarse por diferencias antigénicas en los
reactivos empleados y que pueden por ahora
desecharse.
Se acepta que, de las varias formas de
la enfermedad, la lepromatosa es la de
pronóstico más desfavorable y la más con-
tagiosa, que Ia tuberculoide es más auto-
limitante y tiene una tendencia considerable
a la involución espontánea, que la inter-
media puede derivar hacia la tuberculoide o
la lepromatosa y que, por lo tanto, la prueba
de Mitsuda es un instrumento clínico útil.
Se acepta también que la reacción positiva
a la lepromina de Mitsuda puede ir acom-
panada de un granuloma histológicamente
definido muy semejante a una lesión tuber-
culoide. Ambos puntos se han relacionado
y presentado en el informe del Sexto Con-
greso InternacionaI de Leprología (1953)
en forma de una decIaración generaI, según
la cual “desde el punto de vista práctico,
cabe afirmar que una reacción de Mitsuda
positiva puede considerarse como la ex-
presión de cierta resistencia al M. leprae
directamente proporcional al grado de posi-
EPIDEMIÓLOGO 21
tividad.” Parece ser que esta afirmación y
otras semejantes se basan simplemente en
el pronóstico de las personas infectadas y
que la L‘resistencia” debe entenderse así en
esta enfermedad.
La reacción de Mitsuda en las personas no
infec tudas
Se creyó en un principio que una reac-
ción de Mitsuda positiva era siempre el
resultado de una infección de M. leprae
clínica, asintomática, abortiva o en la fase
anterior a la aparición de los síntomas. Sin
embargo, pronto se observó que también
podían ser positivos los individuos que
habían vivido siempre en zonas donde no
había existido ningún caso reconocido de
lepra durante largos períodos o nunca, y
que, por consiguiente, era improbable que
hubiesen sido infectados. Se observó tam-
bién que era probable que la reacción se
volviese positiva después de la exposición
del sujeto a antígenos distintos del M. leprae.
Una explicación de esta falta de especifici-
dad del agente es la posibilidad de reacciones
cruzadas con otras micobacterias, tales como
el M. tuberculosis, el BCG y ciertas especies
atipicas, o de una sensibiliiación inespecífica
naturalmente adquirida.
Si una reacción de Mitsuda positiva indica
mayor resistencia adquirida o innata del
sujeto a la infección de M. bprae, el estudio
de la distribución de esta propiedad en las
poblaciones es de primordial importancia
para explicar la etiología de la lepra. Sin
embargo, es posible que la reacción positiva
a Ia lepromina de Mitsuda se debe a dos
factores independientes: la capacidad de
reaccionar y una sensibilización previa. Por
consiguiente, empleando únicamente la
prueba de la lepromina, no puede interpre-
tarse una reacción negativa en un individuo
no infectado.
En distintos países y en diferentes grupos
de población se han hecho varias encuestas
sobre la respuesta a la lepromina. Debido
a la falta de una técnica uniforme, a los
22 BOLETÍN DE LA OFICINA
métodos sumamente selectivos de muestreo
y a la dificultad de interpretar el significado
de las reacciones negativas, especialmente
en los grupos más jóvenes en las que estas
pueden predominar, los resultados no son
estrictamente comparables y las conclusiones
deben acogerse con reservas. Hay, sin em-
bargo, ciertos rasgos concordantes de par-
ticular interés.
Distribución geográfica. Se han hecho
estudios limitados sobre la reacción lepro-
mínica en adultos, con inclusión de pacientes
sifilíticos negros sometidos a tratamiento en
Nueva York (Azulay y Convit, 1947))
adultos sanos y tuberculosos en Nueva York
(Rotberg, Bechelli y Keil, 1950) pacientes
psicopáticos en Inglaterra, y varios grupos
en Bélgica, Italia, Francia y otros países
(según citan Azulay y Convit, 1947) así
como en las llamadas zonas endémicas donde
se sabe que existe la lepra y se ha reconocido
esta clínicamente. El 60% de los adultos
sometidos a la prueba de Mitsuda dieron
reacciones positivas superiores a + + y más
del 80% de los adultos dieron por lo menos
reacción + en las zonas exentas de lepra.
En las zonas endémicas, la proporción
de adultos que dieron resultados de + +
o mayores era más alta: Sao Paulo, 72%;
Cebú, 90%; Guinea Española, 92%
(Martínez Domínguez, 1953) ; y Nigeria,
79% (Davey, Drewett y Stone, 1958), pero
presentaba considerable variación.
No se ha observado ninguna regularidad
definida en esastasasen las zonas endémicas
ni en las no endémicas. No hay ningún
indicio claro de que, en general, una tasa
elevada de reactividad en los adultos esté
relacionada con el clima, el modo de vida
rural o urbano, la profesión o cualquier otra
gran división de la población. El hecho de
que no hayan podido demostrarse diferencias
no significa que no las haya. No se han
hecho estudios comparativos.
A pesar de esta falta de información, es
probable que la mayoría de los adultos en la
mayor parte de las zonas, reaccionen a la
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
lepromina de Mitsuda, y es posible que en
las zonas de lepra endémica lo hagan con
más frecuencia que en las no endémicas.
También es posible, pero no se ha demos-
trado de un modo convincente, que la reac-
ción sea más intensa en las zonas endémicas.
Ninguna población importante de cual-
quier grupo de edad, en ninguna zona, ha
dado nunca una tasa superior al 95% de
reacciones de Mitsuda positivas de grado
+ + o mayor, aunque es posible que en
algunas zonas, el 97% de la población de
la reacción de grado +. La tasa corriente
de reacción es de un orden de magnitud
inferior.
Edad y sexo. No ha habido estudios longi-
tudinales significativos de las reacciones a la
lepromina de Mitsuda debido a la probabili-
dad de que la repetición de la prueba pueda
causar la conversión. Sin embargo, una serie
de estudios transversales, realizados en zonas
endémicas de América del Sur, Africa, las
Filipinas y otros lugares, en niños de los que
no se sabía que conviviesen con leprosos,
han permitido determinar la proporción de
sujetos con reacción de Mitsuda positiva a
diferentes edades. Los estudios de Cebú
(Quinto, Doull y Mabalay, 1955) indican
que la proporción de personas con reacciones
Mitsuda-positivas aumentaba con la edad
desde el estado de casi completa negatividad
en la primera infancia hasta altos niveles en
la edad adulta.
Los distintos estudios efectuados en los
adultos presentan pequeñas diferencias. En
Cebú ( 1961) , las pruebas lepromínicas prac-
ticadas en 776 varones y 1,075 hembras en
la población general, arrojaron un 67% de
varones positivos y un 70% de hembras
positivas sin diferencias apreciables en nin-
gún grupo de edad. En un estudio sobre 73
adultos realizado en Nueva York (Azulay
y Convit, 1947), las tasas fueron del 66%
en los varones y del 86% en las hembras.
En Nigeria (Davey, Drewett y Stone, 1958),
las diferencias sexuales eran inversas, como
indica el siguiente cuadro :
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
Grupo de edad (años)
3039 40-49 50-59 - 60
Número de perso-
nas ensayadas 204 163 160 79
Varones Mitsuda-
positivos 77% 74% 74% 74%
Hembras Mitsuda-
positivas 56% 60% 50% 67%
En general, se afirma que, en los adultos,
no existen diferencias sexuaIes signiíicativas,
aunque esto no se ha demostrado con la
exactitud sticiente para resolver un pro-
blema importante. Los casos de lepra lepro-
matosa presentan una clara preponderancia
de varones y se sabe que esta forma de la
enfermedad sólo ocurre en las personas
Mitsuda-negativas. Si todos los adultos
Mitsuda-negativos “residuales,” que no pa-
recen volverse nunca positivos, tienen la
misma “susceptibilidad” y corren el mismo
riesgo de adquirir una lesión lepromatosa,
sería de esperar que los varones adultos
Mitsuda-negativos fuesen más numerosos
que las hembras Mitsuda-negativas. En
cambio, si en el grupo Mitsuda-negativo
existe otro factor de selección más frecuen-
te en los varones, o si la reacción de Mit-
suda anterior a la enfermedad no guarda
relación con el riesgo de adquirir la lepra
lepromatosa, sería de esperar que la pro-
porción de casos negativos fuese Ia misma
en los dos sexos.
La observación de que la tasa máxima de
prevalencia de la lepra lepromatosa en una
población parece ser inferior a la tasa de
casos Mitsuda-negativos a cualquier edad
complica todavía más el problema. En nin-
guna de las encuestas o de los estudios pu-
blicados y que se han examinado aquí, se ha
registrado, ni siquiera en situaciones “epidé-
micas,” una tasa de prevalencia de la forma
lepromatosa en la población que sea superior
al 15 por mil y sólo rara vez que lIegue al
10 por mil ( 1% ) . Por lo tanto, es probable
que no todas las personas Mitsuda-negativas
sean igualmente propensas a adquirir la lepra
lepromatosa. Si el subgrupo de las personas
Mitsuda-nectativas uronensas a la lema le-
23
promatosa presenta una preponderancia de
varones, se tratará sólo de una pequeña pro-
porción de la población total y es poco pro-
bable que sehaya descubierto en los números
relativamente pequeños ensayados en los
estudios publicados. La posibilidad de que
ese subgrupo se descubra será mayor en una
zona y en un grupo de edad en los que la
tasa de casos Mitsuda-positivos sea máxima
y en los que todos los leprosos, o al menos
todos los que padecen la forma lepromatosa,
sean incluidos en la muestra de la población.
(En los estudios en los que se excluyen los
leprosos, debe esperarseun coeficiente sexual
opuesto.)
Cambios en la reacción de Mitsuda
Cambios espontáneos. Son muy pocos los
factores que se han estudiado cuantitativa-
mente en relación con los cambios en la
reacción de Mitsuda. Más adelante se men-
cionan los estudiados con más frecuencia.
Todos los cambios que ocurren independien-
temente de esosfactores se consideran espon-
táneos. No puede excluirse la posibilidad de
que algunos de estos cambios no sean el
resultado de la sensibilización a una sustan-
cia 0 un agente específico sino una expresión
de la edad o de cierto desarrollo endógeno
del huésped. Sm embargo, si la conversión
de la reacción de Mitsuda de negativa en
positiva fuese en parte una expresión inde-
pendiente e inherente al desarrollo del hués-
ped, sería de esperar que las variaciones
regionales en diferentes grupos fuesen me-
nores que las observadas. Las variaciones
locales conocidas podrían ser debidas a la
existencia de grupos étnicos distintos o atri-
buirse a diferencias en la técnica de mues-
treo, los reactivos empleados, el método
de lectura u otros factores. Sm embargo, es
probable que ninguna de esas explicaciones
sea adecuada para dar cuenta de la varia-
bilidad observada, y es más lógico suponer
que ciertos agentes, sustancias 0 factores
del medio desconocidos, con diferentes gra-
dos de contacto con los niños de corta edad,
intervengan en la conversión.
24 BOLETÍN DE LA OFICINA
En varios estudios precisos e interesantes
se ha tratado de medir la conversión “espon-
tánea” independientemente de los cambios
debidos a la propia prueba lepromínica o a
agentes inmunizantes. Uno de los más im-
portantes, el de Doull, Guinto y Mabalay
(1957), se hizo en niños pequeños de zonas
endémicas pero sin ninguna exposición fa-
miliar conocida a la lepra. En las Filipinas,
se calculó que en el 11.5% de los niños
estudiados, la reacción de Mitsuda había
pasado espontáneamentede negativa a posi-
tiva en el plazo de unos 100 días. Aunque
los grupos de edad estudiados eran los que
presentaban la mayor tasa conocida de con-
versión, esto supondría, si todos los niños
se comportan del mismo modo, que el
80% de la población infantil se volvería
Mitsuda-positiva espontáneamente en unos
tres años. Sin embargo, por otros estudios
realizados en la misma zona se sabe que no
sucede así. En todo caso, de las poblaciones
empleadascomo testigo en esosexperimentos
se deduce claramente que hay conversiones
de la reacción que no pueden explicarse por
exposición al M. leprae, al M. tuberculosis,
a reactivos lepromínicos ni a la tuberculina.
Se supone que esoscasospueden ser debidos
a infecciones de otras micobacterias, pero
no se ha presentado ninguna prueba.
Las sustancias, agentes 0 influencias res-
ponsables (si es que existen), deben tener
una distribución mundial, una elevada tasa
de ataque en todas las poblaciones y actuar
sobre los lactantes y los niños en los pri-
meros años de su vida. Al parecer, deben
existir tanto en las ciudades como en las
zonas rurales. Es posible que su influencia
presente considerables variaciones en di-
ferentes localidades dentro de la misma
región. Es probable que sean tan frecuentes
o más en las zonas de endemia leprosa cono-
cidas, pues casi todas las zonas investigadas
(la mayor parte de las veces mediante téc-
nicas no normalizadas) presentan una tasa
elevada de sujetos Mitsuda-positivos, aunque
se han hecho pocas o ninguna encuesta sobre
SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
niños en zonas no endémicas y, por lo tanto,
sólo son posibles las comparaciones entre
los adultos. No hay pruebas de que, en las
zonas donde la tasa de conversión es menor
a una cierta edad, sean mayores las tasas
de prevalencia o de incidencia de la lepra
en general ni las de la lepra lepromatosa en
particular. En realidad, las indicaciones
fragmentarias existentes muestran la ten-
dencia opuesta.
Cambios debidos a infecciones de M.
leprae. Cuando se descubrió la reacción de
Mitsuda se creyó que un resultado positivo
indicaba una infección previa de M. leprae.
Al desecharseesta idea, se sustituyó por la
hipótesis de que ciertos agentes distintos del
M. leprae podían provocar o acelerar la
conversión.
Puesto que las infecciones leprosas no
pueden diagnosticarse actualmente de un
modo seguro por métodos clínicos o de
otra índole, que el periodo de incubación
de los casos registrados rara vez se conoce o
puede calcularse, y que la respuesta a la
lepromina puede cambiar durante la enfer-
medad, no hay ningún método directo para
demostrar los efectos del M. leprae sobre
la reacción de Mitsuda. Todas las pruebas
disponibles son indirectas y deben ponerse
en relación con la evolución de los individuos
que han estado sometidos a diferentes grados
e intervalos de contacto con personas infec-
tadas y, por lo tanto, a diferentes posibili-
dades de infección clínica y subclínica. Hay
pruebas abundantes de que las diferencias de
exposición producen diferentes tasas de
infección secundaria.
Por ejemplo, en algunos estudios reali-
zados en las Filipinas (Doull, 1961), la tasa
de infección secundaria de lepra por 1000
personas-año en las familias con un caso
inicial lepromatoso era de 6.2; en las familias
con un caso tuberculoide, de 1.6, y en las
personas sin exposición doméstica conocida
de 0.8.
En ese estudio, era de esperar que los
niños expuestos de esas diferentes maneras
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 25

presentasen una distribución semejante de años que convivían con algún caso leproma-
las proporciones de casos Mitsuda-positivos toso.
en las distintas edades,con las tasasmáximas Puede alegarse que, si el grupo estudiado
en las familias de los enfermos lepromatosos. incluía principalmente adultos o adolescen-
Sin embargo, los indicios publicados sobre tes, las diferencias existentes podrían haberse
el particular son confusos y poco satisfac- cancelado por sensibilización espontánea.
torios. En 1938, De Souza Campos (citado Las proporciones de casos positivos en los
por Lara, 1940) afirmó que todos los niños grupos más jóvenes, especificadas (en vez
separados de sus padres leprosos después de ajustadas) por edades, constituirían la
del nacimiento reaccionaban negativamente única base segura de comparación. Por lo
a la lepromina, mientras que las reacciones tanto, subsisten dudas y el problema no
positivas más fuertes estaban en relación con está resuelto todavía de un modo general.
periodos más prolongados de convivencia En todo caso, es poco probable que la gran
con padres infectados. Esta observación no proporción de casos positivos en la edad
concuerda con otros estudios, pues es sabido adulta se deba a la exposición al A4. Zeprae.
que pueden encontrarse niños Mitsuda-nega- Cambios debidos a la tuberculosis y Tela-
tivos en familias lepromatosas y niños Mit- ción entre las pruebas Eepromínica y tuber-
suda-positivos en familias no infectadas. En culíflica. Las relaciones (expuestas en una
el estudio de De Souza Campos no se indica sección precedente) entre la tuberculosis y
la edad de los niños. la lepra se han estudiado también en lo que
En un estudio sobre 110 niños expuestos, se refiere a la reacción lepromínica. Aunque
Lara ( 1940) creyó encontrar indicaciones se han hecho muchos estudios con objeto
de que la exposición constante y prolongada de comprobar esa relación, algunos de los
a la lepra y la repetición de las pruebas resultados obtenidos son contradictorios.
actuaban como factores sensibilizantes. Sin En resumen, puede decirse que, si bien la
embargo, sus grupos de sujetos no parecen tuberculosis es con frecuencia concomitante
comparables y las cifras que menciona son de la lepra y, según algunos observadores,
de significación dudosa. la causa más frecuente de defunción en esa
Guinto, Doull y Mabalay (1955b) en- enfermedad (Cochrane, 1959), la propor-
contraron muy poca o ninguna diferencia ción de reacciones de Mitsuda positivas en
en la reactividad a la lepromina (en el grado los adultos infectados de tuberculosis no es
+ +). Los porcentajes totales compara- apreciablemente distinta de la que se observa
bles de casos Mitsuda-positivos, ajustados en la población general. En las personas
por edades, que obtuvieron esos investi- que padecen tuberculosis grave puede haber
gadores en la colectividad estudiada fueron una gran proporción de reacciones de Mit-
los siguientes: suda negativas, pero se cree que se trata de
un estado pasajero (Radna, citado por Azu-
Sujetos Porcentajes lay y Convit, 1947).
Contactos de casoslepromatosos 73.4 En muchos grupos de población diferentes
Contactosde casostuberculoides 68.3 que no han recibido el BCG, se ha obser-
Sin haber convivido nunca con vado una clara asociación entre las reac-
ningún caso de lepra de es-
tos dos tipos 6X.2 ciones positivas a la tuberculina y a la Iepro-
mina de Mitsuda. La asociación es más
En este estudio, que no arroja ninguna estrecha si se han administrado grandes
diferencia estadísticamente significativa, pa- dosis de los antígenos, si se eligen los grados
rece apreciarse un mayor número de casos de reacción más intensos o si se hacen las
Mitsuda-positivos en los niños de 10 a 14 comparaciones en los adolescentes y en los
26 BOLETíN DE LA OFICINA
niños de corta edad en vez de en los adultos.
Esta asociación no tiene carácter fijo. Las
proporciones de personas que dan reacción
positiva en ambas pruebas varían considera-
blemente en diferentes zonas empleando los
mismos antígenos en los mismos grupos de
edad y en distintos estudios realizados en
diversas regiones. Si los miembros de una
colectividad que reaccionan positivamente
a la prueba de la tuberculina con proteína
purificada derivativa (PPD) incluyen a todos
los sujetos sensibilizados al M. tuberculosis,
no puede decirse que esta infección pro-
duzca o sea responsable de una gran pro-
porción de reacciones lepromínicas positivas.
En varios estudios, se ha encontrado la
misma proporción de adultos tuberculino-
positivos en las fracciones Mitsuda-positiva
y Mitsuda-negativa de la colectividad.
Es difícil apreciar claramente en las pu-
blicaciones la proporción de personas que se
han vuelto tuberculina-positivas antes o des-
pués de que su reacción de Mitsuda se haga
positiva. Sin embargo, parece que la edad
a la que se produce con más frecuencia la
conversión de estas dos pruebas no es la
misma en la mayor parte de las sociedades;
la reacción de Mitsuda cambia en la primera
infancia y la reacción tuberculínica en la
adolescencia.
Se ignora si las personas Mitsuda-nega-
tivas y lepromino-negativas que pueden ha-
berse convertido simultáneamente en positi-
vas como resultado de una infección tuber-
culosa, se hubieran vuelto espontáneamente
Mitsuda-positivas en una fecha ulterior si no
hubiera actuado esta causa. Se supone que
así hubiera ocurrido, pues la tasa de adultos
Mitsuda-positivos parece ser la misma en
diferentes sociedades con distintos antece-
dentes de tuberculosis. Sin embargo, las
pruebas disponibles son muy incompletas.
Cambios debidos a la repetición de la
prueba lepromínica. La hipótesis de que la
repetición de la prueba lepromínica puede
causar por sí misma un aumento en la pro-
porción de reacciones positivas entre las
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
personas Mitsuda-negativas fue objeto de
vivas controversias durante varios años
(Wade, 1955). Esta cuestión es importante
porque afecta la validez de cierto número
de estudios longitudinales.
Más tarde, ciertos estudios realizados con
testigos y un número adecuado de observa-
ciones en el Brasil (Bechelli, 1959), las
Filipinas (Doull, Guinto y Mabalay, 1957)
y otros lugares, han confirmado esa posibili-
dad pero mostrando que, en los niños, la
frecuencia de esos cambios es pequeña (el
7.2% en las Filipinas) y menor que la de
los debidos a “causas naturales” o al BCG.
La proporción de conversiones varía en
diferentes grupos de población y en distintos
experimentos.
Bechelli (1959) y otros autores pudieron
además demostrar que el tipo de la reacción
de Mitsuda también variaba y que las reac-
ciones débilmente positivas eran menos fre-
cuentes en el grupo repetidamente inocu-
lado.
La inconsistencia y la imprevisibilidad
de las reacciones de las personas Mitsuda-
negativas que se convierten en positivas de-
bido a la repetición de la prueba lepromínica
son semejantesa las observadasen la prueba
tuberculínica.
Wade (1955) ha examinado en un edi-
torial las inconsistencias de los estudios pu-
blicados y subrayado que algunos observa-
dores niegan los cambios debidos a la
repetición de la prueba y que otros los
consideran fenómenos poco corrientes.
A pesar de esos desacuerdos sobre los
hechos y las observaciones (que tanto
abundan en las publicaciones sobre la lepra)
es probable que la repetición de la prueba
produzca una pequeña proporción de cam-
bios.
Cambios debidos a la vacunación con
KG. Las ideas y las polémicas sobre la
relación de la lepra con la tuberculosis indu-
jeron a Fernández (1939) a hacer experi-
mentos con el BCG y a otros muchos in-
vestigadores a ampliar los resultados obteni-
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLUGO 27

dos por aquel. En un trabajo de revisión posibilidad, si se considera la inespecificidad

se mencionan 49 estudios de ese tipo de de la prueba lepromínica, el número de
distinta calidad. factores desconocidos que al parecer pueden
Se acepta de un modo general que la intervenir en la conversión de la reacción
administración del BCG puede inducir una de Mitsuda y la proporción de sujetos que
reacción de Mitsuda positiva en una pro- no reaccionan a la prueba tuberculínica ni
porción variable de casosnegativos. La tasa a la lepromínica aunque hayan estado some-
de conversión varía en una serie de estudios tidos a una exposición semejante al BCG,
entre el 30 y el 100 por ciento, Esta amplia hay que reconocer que dicha explicación no
variación puede atribuirse a varios factores aclara por completo la cuestión.
que se enumeran a continuación en su orden Cambios debidos a otras micobacterias.
probable de importancia. Guinto (1961) ha investigado la reacción
de los niños Mitsuda-positivos al PPD de
a) En muchos estudios no se hace ninguna
corrección ni se emplean testigospara descon- tipo tuberculínico y a suspensiones de M.
tar las conversiones inducidas probablemente tuberculosis de los tipos humano, aviar y
por causasnaturales, la prueba lepromínica u Battey. Se afkma que los resultados obteni-
otros factores en el mismo periodo de tiempo; dos muestran claramente que la infección
por ejemplo, alguna de las conversiones regis- con el M. tuberculosis, el M. avium y el
tradas no deben atribuirse al BCG.
b) Diferencias en los grupos de edad. A las microorganismo de Battey, o posiblemente
edades más avanzadas la tasa de conversión se con otras micobacterias antigénicamente
reduce a valores muy bajos. akes, puede haber provocado alguna de las
c) Diferencias en la ejecución de la prueba, reacciones positivas a la lepromina.
tanto en lo que se refiere al antígeno empleado
como a los criterios de lectura. Sin embargo, más del 50% de las personas
d) Diferencias en la actividad, el tipo y el que dieron reacción negativa con los pre-
método de administración del BCG. parados de M. tuberculosis (PPD y bacilo
completo) y de M. avium eran todavía posi-
Si se tienen en cuenta todas esasvariables
tivas a la lepromina. Puede deducirse pro-
y se da más importancia a los estudios visionalmente que la infección micobacte-
hechos con testigos y siguiendo un plan uni-
riana no explica por completo la gran reacti-
forme, puede estimarse que posiblemente del
vidad a la lepromina que presentaron los
35 al 50% de los niños Mitsuda-negativos
niños en este estudio.
de menos de 3 años se vuelven positivos Se han hecho pocos trabajos ulteriores
debido a la administración intradérmica u en esta esfera y no es posible sacar más
oral del BCG (considerando sólo como conclusiones.
positivas las reacciones de Mitsuda + + y
+ + +>.
Otros factores que influyen en la reacción
La conversión de esos mismos grupos en
de Mitsuda
positivos a la tuberculina no se produce
paralelamente (Doull, Guinto y Mabalay, Infecciones distintas de la tuberculosis. Se
1957). Se ha observado que, en general, es han hecho pocos trabajos sistemáticos sobre
mayor la proporción de los que se vuelven este tema. No se conocen otras infecciones
tuberculina-positivos, es decir, que quedan o enfermedades relacionadas con la conver-
niños Mitsuda-negativos con reacción tuber- sión de Ia reacción de Mitsuda o que ocurran
culínica positiva. exclusivamente 0 principalmente en los
Una explicación de esta interesante rela- grupos Mitsuda-positivo o Mitsuda-negativo.
ción entre la vacunación con BCG y la Es posible que durante una enfermedad de-
reacción lepromínica es la posible presencia bilitante e intoxicante distinta de la lepra,
de algunos antígenos comunes. Sin negar esa la reacción de Mitsuda se atenúa, aunque
28 BOLETíN DE LA OFICINA
este efecto parece ser temporal y es puesto
en duda por algunos observadores.
Agammaglobulinemia y estados no reac-
cionales. Puesto que dos de los criterios de
significación en la prueba lepromínica son:
a) la ausencia de reacción en ciertos sectores
de la población, y b) la negatividad de los
casos lepromatosos, cabe preguntar si el
“estado anérgico” se limita a la lepra o si
el grupo negativo persistente es en general
pasivo.
Hay pocas indicaciones sobre las que
basar una opinión. Los enfermos leproma-
tosos y los adultos sin lepra conocida pero
con reacción de Mitsuda negativa parecen
presentar las mismas proporciones de reac-
ciones tuberculínicas positivas que los enfer-
mos tuberculoides y las personas Mitsuda-
positivas no infectadas. En los niños de
ciertos grupos de edad hay un exceso, que
varía en los diferentes estudios, de reacciones
de Mitsuda positivas en el grupo tuberculino-
positivo.
No parece haberse publicado ningún estu-
dio que demuestre que los niños o los adultos
Mitsuda-negativos (iniciales o persistentes)
presenten tasas de morbilidad o de mortali-
dad más altas para otras enfermedades,reac-
ciones vacunales más frecuentes o mayor
prevalencia de agammaglobulinemia o hipo-
gammaglobulinemia. Si existen tales rela-
ciones, es poco probable que sean observa-
das, pues la lepra lepromatosa prevalece en
zonas de alta mortalidad donde los sujetos
afectados por esasdeficiencias tendrían unas
probabilidades de supervivencia sumamente
reducidas.
Mortalidad y morbilidad. Muchos sujetos
y grupos familiares leprosos viven (0 vivían
en otros tiempos) en colectividades espe-
ciales con muchos contactos íntimos durante
largos periodos y sometidos a observación
médica constante y regular. Otros viven en
sus colectividades normales pero sometidos
a un examen médico regular durante una
gran parte de su vida. Además, en muchas
campañas de lucha antileprosa, los contactos
SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
y los grupos familiares sin enfermedad o
infección conocidas, pero que han sido some-
tidos por lo menos una vez a la prueba de
la lepromina, están sujetos a una vigilancia
prolongada.
Por todo ello era de esperar que se hu-
biese reunido una cantidad considerable de
datos sobre otras afecciones relacionadas
con la lepra y la reacción de Mitsuda, y que
se hubiesen publicado tablas de mortalidad
exactas y confirmadas así como tasas de
mortalidad y de morbilidad específicas por
edad y sexo.
No conozco ninguno de esos estudios. En
los exámenes necrópsicos se ha observado
que la tuberculosis es la principal causa de
defunción de los leprosos, al menos en al-
gunas zonas, pero este resultado es el que
cabe esperar en cualquier grupo debilitado
y recluido y su significación es dudosa. No
pueden sacarse conclusiones fundadas sobre
la mortalidad por lepra ni sobre la morbili-
dad o la mortalidad por otras enfermedades
en los leprosos.
Genética. En muchas publicaciones se
indica que la negatividad lepromínica persis-
tente es un carácter hereditario. Si el grupo
Mitsuda-negativo, que no reacciona, no es
más que un extremo del espectro de los
sujetos reaccionantes de una población (una
expresión positiva de variabilidad como la
observada en los animales de laboratorio
inoculados con M. tuberculosis u otros agen-
tes), es lógico suponer que la herencia puede
desempeñar un papel importante.
Se sabe poco sobre el particular. Los
niños de corta edad pueden ser Mitsuda-
negativos: a) porque no han sido sensibili-
zados; b) porque no han llegado todavía a
la edad en que pueden volverse positivos,
0 c) porque son persistentemente negativos.
No es posible clasificarlos en ninguna de esas
categorías hasta que no se observa su com-
portamiento ulterior. Si se prescinde de la
reacción lepromínica, no es posible otra
clasificación de los adultos por su historia
o el examen clínico que la selección de los
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
casos de antecedentes lepromatosos conoci-
dos y cuya reacción negativa de Mitsuda es
previsible. Debido a este tipo de complica-
ciones, los estudios sistemáticos de las rela-
ciones genéticas en las poblaciones son difí-
ciles, complejos y lentos, aunque no imposi-
bles. No se dispone de más información que
las observaciones fragmentarias sobre los
casos de lepra mencionados en otro lugar y
el estudio ya citado (Beiguelman, 1962).
Hay una urgente necesidad de colmar esta
laguna del conocimiento.
Relaciones entre la reacción lepromínica y masiva y que está relacionada con el tipo
la lepra
La relación entre la reacción de Mitsuda
negativa y la lepra lepromatosa es una de
las asociaciones importantes que han susci-
tado el estudio detallado de la reacción
lepromínica. En primer lugar se trata de
una prueba de utilidad clínica. Sin embargo,
en los últimos diez años, los leprólogos se
han esforzado en extender la aplicación de
la prueba a los problemas de prevención y
de lucha. Los datos disponibles no facilitan
esta tarea pues existen varias posibilidades
de explicar cómo y por qué la reacción está
relacionada con una u otra forma clínica
de la enfermedad. Por esta razón, es útil
examinar las tres hipótesis existentes, a base
tanto de los conocimientos relativos a la
epidemiología de la lepra como de las ob-
servaciones confirmadas y Ia posible epi-
demiología de la propia reacción lepromí-
nica, estudiar las conexiones probables y las
pruebas aducidas en favor de cada una de
ellas, y formular una apreciación razonada
sobre la que parezca más probable.
1) Hipótesis de la tolerancia o la desensi-
bilización. Esta hipótesis, propuesta por
varios investigadores, ha sido ampliada y
defendida vigorosamente por Shepard
( 1961). Puede decirse que un sujeto con
signos clínicos de lepra lepromatosa y reac-
ción de Mitsuda negativa revela una incapa-
cidad a responder inmunológicamente al M.
leprae. Esto puede ser debido a una “desen-
29
sibilización” 0 a una “tolerancia inmuno-
lógica”. La tolerancia puede provocarse
en un animal inmunológicamente inmaduro
por exposición a un antigeno, 0 en una fase
ulterior, por la presencia de grandes canti-
dades de este. Si la tolerancia es perma-
nente, deben existir en general células vivas
que continúan suministrando antígeno y
manteniendo el estado de tolerancia. Por lo
tanto, la hipótesis de que esta es la causa de
la reacción de Mitsuda negativa de los su-
jetos lepromatosos presupone que dicha
negatividad es el resultado de una infección
clínico, pero sin ser la causa de él. Pueden
aducirse observaciones y argumentos tanto a
favor como en contra de esta posibilidad.
Es poco probable y contrario a muchas
observaciones que la tolerancia en esta en-
fermedad pueda atribuirse invariablemente a
Ia infección de personas inmunológicamente
inmaduras. Hay muchos ejemplos indudables
de personas con una primera exposición
conocida al M. leprae en la edad adulta que
más tarde han manifestado la forma lepro-
matosa de la enfermedad. La lepra lepro-
matosa está distribuida en edades más avan-
zadas que la forma tuberculoide y que la
indeterminada. Aunque puede haber dife-
rencias en el periodo de incubación o en el
tiempo que transcurre entre la infección y la
aparición de síntomas definidos y diagnosti-
cables (por ejemplo, muchos pacientes real-
mente lepromatosos pueden haber pasado
por indeterminados durante un cierto número
de años), sería de esperar que esas diferen-
cias fuesen de un orden significativo. Por
consiguiente, en muchas personas, esa tole-
rancia tendría que ser de la variedad indu-
cida.
En la lepra lepromatosa se encuentran
mayores cantidades de M. leprae que en
cualquier otra forma de la enfermedad. Se
han hecho varias estimaciones de la carga
bacteriana que arrojan números y pesos
enormes de bacilos. No parece que, en la
lepra indeterminada, puede formularse un
30 BOLETíN DE LA OFICINA
pronóstico sobre la probabilidad de una
enfermedad lepromatosa ulterior a base de
un recuento o una estimación del número
probable de bacterias, aunque en esa fase la
reacción de Mitsuda puede ser dudosa o
negativa.
Las grandes cantidades de bacterias pre-
vistas podrían permanecer enmascaradas,
irreconocibles o inadvertidas, dada la im-
perfección de los métodos bacteriológicos e
histológicos de que se dispone actualmente.
Sin embargo, los indicios existentes refutan
esaposibilidad.
La mayoría de los enfermos lepromatosos
(algunos leprólogos dicen que todos) perma-
necen Mitsuda-negativos después de pasada
la fase aguda y cuando no se observa más
actividad. Se cree que esa negatividad per-
siste durante el resto de su vida. En tales
circunstancias, la tolerancia persistente po-
dría ser debida a una infección continua de
M. leprae vivos, ya que durante largos perio-
dos después de la inoculación pueden re-
conocerse bacilos experimentalmente identi-
ficables. Sin embargo, en muchos pacientes
lepromatosos tratados o curados, empleando
los métodos corrientes, no pueden demos-
trarse bacilos en la piel, aunque pueden
verse incidentalmente en los huesos o en el
bazo.
Una consecuencia esencial de la hipótesis
de la tolerancia es que, antes de la enferme-
dad o de la inducción de dicho estado, los
sujetos potencialmente lepromatosos deben
presentar la misma proporción de reacciones
de Mitsuda positivas que negativas; es decir,
si la respuesta negativa a la lepromina no es
debida a una cualidad del huésped o a una
inoculación anterior, no debe haber ninguna
razón para esperar una desviación selectiva
revelada por la reacción lepromínica.
Para observar ese efecto, sería necesaria
una vigilancia continua de una población en
la que se conocieran los sujetos positivos y
negativos, registrando la incidencia de la
lepra por tipo clínico. La obtención de cifras
significativas sería laboriosa y lenta, pues el
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
periodo de vigilancia tendría que ser largo
y la población elegida presentar un gran
riesgo de exposición. Se han publicado
algunos estudios que reúnen en parte estas
condiciones, pero todos ellos presentan
ciertos aspectos metodológicos que dificul-
tan su interpretación, muestran faltas de
objetividad que les restan crédito, u omiten
datos indispensables de normalización o
descripción sin los cuales no es posible
emitir un juicio. El más convincente es el
de Dharmendra y Chatterjee (1956), en el
que 803 personas sanas se habían sometido
1.5a 20 años antes (sin indicar la edad) a la
prueba de la lepromina con motivo de otras
dos investigaciones. De ese número, 123
habían fallecido o se ignoraba su paradero,
con lo que pudieron volver a examinarse 680
personas, en 39 de las cuales se encontró
lepra.
Los registros mostraron que las 680 per-
sonas recuperadas podían dividirse en cuatro
grupos: 1) las sometidas una vez a la prueba
de Mitsuda con resultado positivo (524) ; 2)
las sometidas una vez a la prueba de Mitsuda
con resultado negativo (47) ; 3) las que
dieron una reacción de Mitsuda inicialmente
negativa pero se volvieron positivas después
de tres inoculaciones en un año (93) ; y 4)
las que dieron una reacción de Mitsuda
inicialmente negativa y permanecieron así
después de tres inoculaciones en un año
(16).
En el cuadro 2 figuran las tasas de lepra
de esoscuatro grupos.
La variación de la tasa de lepra en los
sujetos Mitsuda-positivos clasificados con
arreglo al grado de la respuesta no pre-
sentaba diferencias estadísticamente signifi-
cativas.
No se indica la proporción de sujetos con
reacción de Mitsuda negativa o positiva en
el grupo de paradero ignorado ni la distri-
bución por edades en ninguno de los grupos.
Estas omisiones pueden causar errores de
interpretación, pues es muy posible que los
tres grupos de reacción lepromínica inicial-
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
CUADRO 2-Distribución de la lepraen 680 personas
15 0 20 años antes.
NÚUVXO
Grupos b de personas Lepromatosa
524
2 47
93
4 16
Total 680 15 (2.2%)
a Datos de Dharmendra y Chatterjee (1956).
b Grupo 1: personas Mitsuda-positivas en la prueba inicial;
inicial; Grupo 3: personas inicialmente Mitsuda-negativas que se convierten en positivas después de tres inoculaciones
en un año; Grupo 4: personas inicialmente Mitsuda-negativas
ciones en un año.
mente negativa (2, 3 y 4) contuvieran una
mayor proporción de jóvenes. El grupo
lepromino-positivo ( 1) podía contener más
adultos con una tasa inferior de exposición
o de los que se hubieran excluido ya los casos
leprosos. Probablemente este argumento
tiene menos validez en una comparación de
los grupos 2, 3 y 4. Aquí se aprecian
enormes diferencias en la incidencia de la
lepra, sobre todo, aunque no únicamente,
en la de la forma lepromatosa. La tasa más
alta corresponde a los sujetos negativos
“persistentes,” la siguiente al grupo que
contiene probablemente cierta proporción de
sujetos negativos persistentes y la más baja
a 10ssujetos que presentan conversión lepro-
mínica.
Si se aceptan los resultados del estudio de
Dharmendra y Chatterjee (1956), hay que
desechartotalmente la hipótesis de la toleran-
cia, a menos de suponer que la mitad de los
sujetos del grupo 4 estaban ya incubando la
enfermedad en el momento de la prueba ini-
cial. Esto parece poco probable, aunque no
se indica en ninguno de los grupos la edad
del comienzo de la enfermedad ni el tiempo
transcurrido entre la prueba y la aparición
de los síntomas.
Con arreglo a la hipótesis de la tolerancia,
era lógico esperar un resultado que no parece
observarse en la práctica. Si la lepra lepro-
matosa se debiese a una infección masiva
de M. leprae en cierta proporción de los
sujetos infectados, sería lógico suponer, o
31
que habían sido sometidas a la prueba de la lepromina
Casos de lepra
No lepromatosa Total
24 (3.5%) 39 (5.7%)
Grupo 2: personas Mitsuda-negativas en la prueba
que siguen siendo negativas después de tres inocula-
bien que un porcentaje constante de estos
adquiere esta forma de la enfermedad, o
bien que las tasas de lepra lepromatosa de-
penden, en parte, de la magnitud de la dosis
infectante.
Ninguna de esasposibilidades se ha obser-
vado en la práctica. La proporción de casos
lepromatosos en el número total de los cono-
cidos varía considerablemente en diferentes
situaciones. Ya se ha dicho anteriormente
que casi todas las observaciones publicadas
arrojan una tasa máxima de prevalencia de
la lepra lepromatosa rara vez superior al
1% , incluso en situaciones epidémicas. Este
es el resultado que cabría esperar si hubiese
un número limitado y finito de huéspedes
susceptibles, pero no el que daría la hipótesis
de la tolerancia.
En los contactos familiares de los casos
iniciales lepromatosos y tuberculoides, el
riesgo de contraer la lepra presenta grandes
variaciones, que pueden explicarse supo-
niendo que hay diferentes grados de exposi-
ción a la infección mejor que de ninguna otra
manera. Sin embargo, en el corto número
de estudios publicados no hay pruebas con-
vincentes de que la proporción de casos
lepromatosos sea diferente en los dos grupos.
Si todos estos argumentos, ninguno de los
cuales es completamente convincente por
separado, se examinan juntos, puede decirse
que constituyen una prueba contra la validez
de esa hipótesis. Sin embargo, es poco
probable que esta pueda desecharse por
32 BOLETfN DE LA OFICINA
completo sin un estudio longitudinal objetivo
y comprobado con un grupo testigo.
2) La hipótesis de la resistencia. Esta
hipótesis ha sido vigorosamente sostenida por
numerosos leprólogos.
Según ella, una reacción de Mitsuda-posi-
tiva constituye una medida de la resistencia
inducida al M. leprae. Aun aceptando que
la conversión lepromínica puede ser provo-
cada por exposición al M. leprae, al M. tu-
berculosis, al reactivo de Mitsuda y a causas
naturales o desconocidas, se considera que
todos los agentes inductores conocidos pre-
sentan una superposición antigénica y con-
fieren mayor capacidad de resistencia a la
infección de M. leprae, con lo que disminuye
la probabilidad de adquirir la forma lepro-
matosa de la enfermedad. Se considera
probable que algunas personas no se vuelvan
nunca Mitsuda-positivas y que, por lo tanto,
estén expuestas a un gran riesgo, pero que no
hay ninguna distinción ni diferencia reales,
en lo que al riesgo de lepra lepromatosa se
refiere, entre las personas Mitsuda-negativas
“persistentes” y los sujetos (niños de corta
edad, en su mayor parte) que no han reci-
bido todavía la influencia que puede provo-
car su conversión lepromínica. Con arreglo
a esta hipótesis, la importancia de la re-
acción de Mitsuda reside en que mide la
influencia inductora y, por lo tanto, la re-
sistencia inducida más que una cualidad o
resistencia inherente que pueda poseer el
individuo.
Es difícil refutar o confirmar esta hipótesis.
El estudio de Dharmendra y Chatterjee
(1956), antes examinado, es casi tan com-
patible con esta hipótesis como con la del
estado anérgico (factor N), que se examina
más adelante.
Puede alegarse que la elevada tasa de
infección en los niños no se debe a una
. .,
mayor exposicion sino a una mayor suscep-
tibilidad, porque la resistencia, medida por la
reacción de Mitsuda, es menor en ellos.
La edad más avanzada de aparición de la
enfermedad en los pacientes lepromatosos
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
sin convivencia conocida con familiares in-
fectados puede explicarse suponiendo que
los niños de corta edad no están tan expues-
tos al M. Zeprue en las familias en las que no
hay un caso inicial; es decir, que se trata de
un reflejo de la exposición más que de la
resistencia o la susceptibilidad.
La tasa de prevalencia “máxima” que,
al parecer, presenta la lepra lepromatosa en
todas las colectividades del mundo es más
difícil de explicar. Tal vez la exposición de
cualquier sujeto a los agentes que provocan
la reacción de Mitsuda es tan probable, para
un riesgo dado, que hay un porcentaje
máximo de sujetos Mitsuda-negativos sin re-
sistencia, que adquieren la lepra lepromatosa
cuando se infectan.
En las colectividades susceptibles cerra-
das, en las que se cree que la infección ha
sido introducida y seguida de una epidemia,
como en la isla de Nauru (Wade y Ledowsky,
1952), se ha recogido poca información y
las clasificaciones son oscuras. Sin embargo,
no hay motivos para suponer que la reacción
de Mitsuda no presentase aproximadamente
las mismas proporciones de resultados posi-
tivos y negativos por edades que en otras
partes del mundo. Si esto fuese cierto y esta
hipótesis correcta, la epidemia de Nauru
hubiera mostrado la misma proporción de
jóvenes con lepra lepromatosa que en otras
partes del mundo, en vez de la dispersión
de los casos en todos los grupos de edad,
inicialmente en los adultos, que se ha des-
crito.
Prosiguiendo el mismo razonamiento, si
no se tuviesen en cuenta las medidas de
lucha y otros factores, la tasa de lepra
lepromatosa variaría de acuerdo con la pro-
porción de personas Mitsuda-negativas exis-
tentes en la colectividad. Sin embargo,
parece suceder lo contrario. Si el exceso de
reacciones de Mitsuda positivas en las colec-
tividades endémicas se debiera a una exposi-
ción al M. leprae y a otros antígenos en
dosis mínimas, la aparición de los casos
lepromatosos estaría distribuida en edades
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
más avanzadas. Las cifras disponibles para
esta comparación geográfica son tan hetero-
géneasy dudosas que es imposible utilizarlas
para responder a esta pregunta. Sin em-
bargo, se tiene la impresión de que no hay
ninguna correlación entre la tasa de la lepra
lepromatosa y la proporción de personas
Mitsuda-negativas.
Se cree que hay una asociación entre las
infecciones tuberculosas y la conversión le-
promínica. Si así fuera y las infecciones
tuberculosas ocurrieran a una edad suficien-
temente precoz, habría una correlación in-
versa entre los valores de los índices de
lepra lepromatosa y de tuberculosis. Bechelli
(1957) intentó examinar algunos aspectos
de esta cuestión, con ayuda de las cifras,
notoriamente dudosas, de mortalidad y mor-
bilidad tuberculosas en cierto número de
países,pero no pudo demostrar una relación
con las tasas de prevalencia de la lepra (en
todas sus formas). Tampoco pudo demostrar
ninguna relación, en diferentes partes de Sáo
Paulo, Brasil, entre las tasas de reacciones
tuberculínicas positivas, las de prevalencia de
la lepra y la proporción de los diferentes
tipos de esta.
No sehan publicado estudios comparativos
sobre las proporciones de los tipos de lepra
o las tasas de infección secundaria de la lepra
lepromatosa en familias tuberculosas y no
tuberculosas en las que existía un caso ini-
cial de lepra.
El estudio de Chaussinard (1948), en el
que se relaciona la disminución de la lepra en
los países occidentales con el aumento de la
tuberculosis, presenta discordancias de tiem-
po y carece de pruebas que lo apoyen.
Es notable la observación de que ningún
caso lepromatoso, ni siquiera despuésde una
curación o detención espontánea o terapéu-
tica, haya adquirido resistencia revelada por
una reacción de Mitsuda positiva. No es
menos notable que ningún paciente tuber-
culoide, incluso después de una enfermedad
grave o una serie de reacciones, haya perdido
nunca su resistencia, como lo indicaría el
33
viraje de la reacción de Mitsuda a negativa.
Esto significaría que la resistencia o la falta
de ella serían absolutas, o bien inalterables
a partir de un cierto punto. Son pocos los
ejemplos de este fenómeno en otras enferme-
dades y es difícil aceptarlo en la lepra.
Hay hechos y argumentos en favor y en
contra de esta hipótesis y no se dispone de
datos suficientes sobre muchos aspectos. La
mayor parte de las pruebas la contradicen y,
en estemomento, la hipótesis de la resistencia
puede considerarse poco probable.
3) La hipótesis de la anergiu (o del factor
N) . Rotberg ( 1957) es uno de los princi-
pales defensores de esta hipótesis, según la
cual existe un factor constitucional que con-
fiere al individuo la capacidad de reaccionar
específicamente al M. Zeprue (factor N, de
natural). El “margen de anergia” presenta
interés epidemiológico y profiláctico, pues
los casos lepromatosos proceden de la mi-
noría que carece del factor N. Hacen falta
otros factores secundarios o accesorios (tales
como las condiciones debilitantes u otras de
naturaleza desconocida) para convertir a un
sujeto anérgico e infectado de lepra en un
caso activo de la forma lepromatosa. Las
personas que carecen del factor N son Mit-
suda-negativas, lo mismo que las que poseen
el factor N pero no han estado expuestas a
un agente inductor. Los sujetos negativos
“persistentes” son los que carecen de ese
factor.
Hay varias observaciones que corroboran
esta opinión.
a) Si se aceptan los resultados de Dhar-
mendra y Chatterjee (1956), se encontrará
que su grupo 4 (personassometidastres veces
a la prueba de Mitsuda con resultado negativo)
incluye la mayor parte de las personas que
carecendel factor N, y que el grupo 2 (perso-
nas sometidasuna vez a la prueba de Mitsuda
con resultado negativo) contiene algunas de
ellas. Estos grupospresentanlas tasasmáximas
de lepra lepromatosa (cuadro 2). Teniendo en
cuenta su conversión de Mitsuda-negativos en
positivos, los sujetos del grupo 3 poseían el
factor N y, por lo tanto, tenían tasas de lepra
34 BOLETíN DE LA OFICINA
semejantes a las de los demás sujetos Mitsuda-
positivos.
b) La hipótesis presupone que la presencia
o la ausencia inherentes del factor N son ca-
racterísticas de toda la población y que, en
consecuencia, la propensión de esta a la lepra
lepromatosa será máxima en las zonas endémi-
cas con grandes riesgos de exposición al M.
leprae. Esto concuerda con las observaciones
realizadas.
c) Puede existir un gradiente en el que
algunos sujetos Mitsuda-negativos, después de
infectados con M. leprae, adquieren una en-
fermedad subclínica o leve pero sin que haya
sujetos Mitsuda-positivos con enfermedad
lepromatosa.
d) Si se acepta que las únicas personas que
no poseen con certeza el factor N son las
Mitsuda-negativas con enfermedad leproma-
tosa, no hay que esperar que ninguna de ellas
se convierta en Mitsuda-positiva cualquiera que
sea el agente inductor o la infección subsi-
guientes. Esto coincide con los resultados ob-
servados.
e) La hipótesis presupone que a igualdad de
probabilidades de infección, teniendo en cuenta
tanto la disminución en el número de personas
susceptibles de edad avanzada debida a de-
funciones u otras causas como el largo periodo
de incubación, la distribución de los casos
lepromatosos por edad debe abarcar a toda la
población. Esto concuerda con las observa-
ciones conocidas.
f) Si los agentes que inducen la reacción
tales como el BCG y el M. tuberculosis, tienen
una superposición antigénica con el M. leprae,
no cabe esperar una correlación completa entre
la prueba tuberculínica y la de Mitsuda, sino
que debe haber algunas personas expuestas que
no se convierten en Mitsuda-positivas cuales-
quiera que sean la dosis o la frecuencia de la
exposición al M. tubercdosis. Conforme dis-
minuye la proporción de los sujetos Mitsuda-
negativos en la población, disminuirá también
la proporción de los sujetos Mitsuda-negativos
y tuberculina-negativos capaces de convertirse
en Mitsuda-positivos. Se ha demostrado con
toda claridad que así sucede.
Doull (1961) ha aducido ejemplos de
experimentos de laboratorio en apoyo de la
hipótesis de la anergia. En general, es cierto
que la enfermedad infecciosa reconocida
tiende a aparecer únicamente en una pequeña
proporción de los sujetos expuestos, es decir,
SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
en los que son congénitamente menos capaces
de resultar inmunizados.
La hipótesis del factor N parece ser la que
mejor concuerda con los hechos conocidos.
Sin embargo, las pruebas son muy fragmen-
tarias y dejan cierto margen de duda. No es
probable que esta hipótesis pueda confir-
marse hasta que se idee un método para
identificar a las personas deficientes en factor
N, que tal vez sea específico para esta
enfermedad.
El BCG y la lepra
El lugar que ocupa el BCG en la preven-
ción de la lepra es actualmente uno de los
puntos más debatidos en las publicaciones y
en los congresos sobre esta enfermedad. La
posibilidad de encontrar algún método de
prevenir la enfermedad en los sujetos expues-
tos o de atenuar la forma que adopta sería
tan útil en las zonas endémicas que se ha
prestado mucha atención al empleo del BCG
con esa finalidad. Aunque abundan las pu-
blicaciones sobre este aspecto de la lepra, no
se ha descrito ningún ensayo comprobado
con testigos y realizado por un método
normal, claro y aceptable. En una enferme-
dad que presenta una tasa de infección rela-
tivamente pequeña, una distribución confi-
nada principalmente a las zonas tropicales,
un largo periodo de incubación y definiciones
clínicas poco satisfactorias, ese ensayo sería
costoso, lento y difícil de emprender. Sólo
sería razonable proponer un ensayo de ese
tipo si hubiera motivos fundados, desde los
puntos de vista teórico y empírico, para
pensar que el BCG es probablemente eficaz.
En esta sección se exponen sucesivamente
las razones por las que se ha propuesto el
BCG, algunos de los estudios realizados
sobre la conversión lepromínica y la preven-
ción de la lepra, los argumentos teóricos en
pro y en contra de un posible éxito y ciertas
observaciones sobre la forma en que debería
hacerse ese ensayo si llegase el caso. En esta
exposición no olvidamos que algunos lepró-
logos están ya tan convencidos que no con-
Newell * LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
sideran justificable dejar de administrar el
BCG a los niños expuestos a la lepra. Aun-
que la vacunación innecesaria con BCG
puede considerarse no sólo inofensiva sino
conveniente para prevenir la tuberculosis en
esos sujetos, se corre el riesgo de que esa
tendencia se acelere y que la vacunación con
BCG se convierta en una práctica corriente
aunque su utilidad en la lepra no se haya
demostrado o evaluado.
Defensores de la vacunación con BCG
Los que creen que la vacunación con BCG
surte probablemente efecto en la infección
leprosa pueden dividirse en tres grupos.
El primer grupo afirma que el M. tuber-
culosis u otras micobacterias pueden ser
antigénicamente afines al M. leprae y que la
inmunidad adquirida es posible en la lepra.
Aunque no se ha observado ninguna relación
clara entre las infecciones tuberculosas pre-
vias y el número o tipo de las enfermedades
leprosas en las personas ulteriormente ex-
puestas,la hipótesis de que existe esarelación
es muy antigua y se basa en que el agente
pertenece al mismo grupo taxonómico más
que en una observación objetiva. Por otra
parte, aunque tampoco se ha demostrado
claramente la inmunidad en la lepra, parece
razonable aceptar esta posibilidad. Las ob-
servacionesserológicas permiten suponer que
el M. tuberculosis y el M. leprae tienen
algunos antígenos comunes. Si es sólida esta
hipótesis del antagonismo o la semejanza,
la sensibilización previa al M. tuberculosis
podría influir en la tasa total de incidencia
de la lepra, en la presentación de cada una
de sus formas, en la duración y en el pronós-
tico de la enfermedad.
Si se admite que el M. tuberculosis produce
ese efecto, cabe esperar que el BCG, anti-
génicamente afín, actúe de un modo seme-
jante. Los defensores de esta hipótesis sos-
tienen que la resistencia o la susceptibilidad
a la lepra pueden medirse por la reacción
de Mitsuda, que el BCG puede convertir la
reacción de negativa en positiva o hacerla
35
más positiva en algunos jóvenes, y que existe
una relación perceptible entre las reacciones
tuberculínica y lepromínica en los niños.
El segundo grupo de defensores de la
vacunación con BCG afirman que puede ha-
ber una relación entre el grado de positividad
de la reacción de Mitsuda en el momento de
la infección leprosa y el tipo de lepra con-
traída, Por lo tanto, el sector de la pobla-
ción que requiere más protección sería el
formado por las personas Mitsuda-negativas.
Este grupo no ha tenido ocasión de ser sen-
sibilizado y, por lo tanto, es el que corre más
riesgo de infección. Si la sensibilización puede
hacerse precozmente y antes de la infección
con M. leprae, disminuirán los riesgos de una
enfermedad lepromatosa, aunque la inciden-
cia de la lepra tuberculoide permanezca in-
variable. Este cambio en el tipo de lepra
tendría gran importancia, no sólo para los
individuos afectados, sino también para la
colectividad. Disminuiría el número de las
personas más contagiosas y, como segunda
consecuencia, el riesgo de infecciones se-
cundarias y la incidencia total de la lepra (en
todas susformas). Se cree que el BCG puede
convertir en positivas a muchas personas
Mitsuda-negativas, especialmente lactantes y
niños pequeños, que son los grupos de edad
más importantes. Aunque la vacunación con
BCG puede reforzar la reacción de Mitsuda
en las personas ya positivas, este efecto ten-
dría una importancia secundaria, ya que el
empleo del BCG sólo puede justificarse a
base de sus efectos en las personas no sensi-
bilizadas.
Esta hipótesis es la que sostienen la mayor
parte de los defensores de la vacunación con
BCG y está conectada con la “hipótesis de
la resistencia” formulada para interpretar la
reacción de Mitsuda. Este grupo no acepta
la teoría de la anergia o del factor N y con-
sidera que el resultado de la reacción de
Mitsuda es importante por la resistencia que
indica más que como medio de seleccionar
las personas susceptiblesque no pueden reac-
cionar de esa manera.
36 BOLETíN DE LA OFICINA
El grupo que se opone a la vacunación
con BCG está formado por partidarios de la
hipótesis de la anergia o del factor N. Este
grupo considera que ni el BCG ni el M. tu-
berculosis pueden modificar la reacción de
Mitsuda en las personas que carecen de re-
actividad lepromínica o factor N, que estas
son las personas susceptiblesa la lepra lepro-
matosa y que, por lo tanto, la inmunización
previa con BCG no puede modificar la apari-
ción de esta forma de la enfermedad en una
proporción apreciable.
Los hechos observados aportan pocas
pruebas en pro o en contra de esospuntos de
vista y la mayor parte de los argumentos
aducidos se basan en la hipótesis aceptada
para explicar la reacción de Mitsuda.
Experiencia de la vacunación con BCG
Es probable que el BCG administrado por
vía intradérmica u oral pueda convertir a
algunos sujetos Mitsuda-negativos en positi-
vos. La reacción positiva es con frecuencia
de significación incierta y sólo de los grados
dudoso ( i: ) o ( + ). Se ignora cuanto dura
esta positividad inducida, pero se han obser-
vado algunas reversiones a la negatividad. La
posibilidad del cambio de negativo a positivo
depende claramente de la edad. En estudios
realizados exclusivamente sobre sujetos Mit-
suda-negativos, se han registrado a veces
tasas de conversión del 90% o más en los
lactantes despuésde la vacunación con BCG
en comparación con la tasa de conversión del
30 al 40% que ocurre espontáneamente en
el primer año de la vida. En otros grupos
de niiíos mayores (de edad escolar) se han
observado tasas de conversión del 80%
(Rath de Souza et al., 1956), pero esta fre-
cuencia es semejante a la de las conversiones
que se observan en los testigos y que se pro-
ducen espontáneamente o por efecto de la
propia prueba lepromínica.
La dosis de BCG administrada por vía oral
no tiene ninguna influencia clara sobre la
tasa de conversión y no se ha observado
SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
ninguna diferencia con los resultados obteni-
dos por administración intradérmica.
Como se ha indicado anteriormente, no se
encuentran en las publicaciones cifras reales
explícitas para la distribución por edades de
la tasa de conversión debida al BCG aunque,
a los efectos prácticos, la cifra del 30 al 50%
de conversiones en los niños Mitsuda-nega-
tivos de menos de 3 años parece una con-
jetura razonable. Esta proporción de con-
versiones puede variar en diferentes grupos
y zonas y ser menor en los niños de las
familias leprosas que han estado expuestos
desde el nacimiento a la infección de M.
leprae.
La vacunación de los jóvenes con BCG
provoca o acelera un cambio que ocurrirá de
todos modos más adelante. El intervalo
entre la reactividad lepromínica inducida y
espontánea varía con la edad. En la mayor
parte de los niños puede ser únicamente de
dos a tres años o menos. En el estudio de
Filipinas (Doull, Guinto y Mabalay, 1957)
tal vez fuese menor de un año para muchos
niños, algunos de los cuales tenían más de
tres años.
Hay pocas observaciones sobre la diferen-
cia en la aparición ulterior de la lepra entre
los sujetos con reacción de Mitsuda positiva
inducida y espontánea. Chatterjee ( 1956)
menciona un grupo de personas que pre-
sentaban una reactividad inducida probable-
mente en parte por la repetición de la prueba
lepromínica. Ya se ha indicado anterior-
mente este efecto. El grupo “inducido” pre-
sentaba una tasa de lepra semejante a la del
grupo “espontáneo”.
Los “ensayos” del BCG son escasos,sub-
jetivos e incompletos o difieren tanto en su
planteamiento y en sus conclusiones que son
difíciles de evaluar. Los de Convit (1956)
y Yanagisawa (1958) no son ensayos bien
comprobados y no deben tomarse en consi-
deración. Fernández (1955) ha comparado
la aparición ulterior de la lepra en los con-
tactos de familias infectadas tratados con
BCG y en otras personas tuberculino-positi-
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPJDEMIÓLOGO 37

vas o negativas. Los sujetos examinados eran son limitadas. Para los que propugnan la
poco numerosos y no es seguro que los dos conversión de las personas expuestas en
grupos fueran comparables. No se apreció Mitsuda-positivas con objeto de reducir la
ninguna diferencia significativa entre los gru-tasa de lepra lepromatosa, el BCG debe
pos, a juzgar por la tasa de infección secun- administrarse a 10s sujetos muy jóvenes, es
daria de lepra, aunque tal vez hubiese menos decir, desde el nacimiento hasta la edad de
lepra lepromatosa e indeterminada en el 3 a 5 años. Es de esperar que la eficacia de
grupo tratado con BCG. Dharmendra y este tratamiento varíe ConsiderabIementein-
Chatterjee (1956) observaron grandes dife- cluso dentro de ese grupo de edad.
rencias entre sus grupos, pero es poco pro- Para los que admiten que hay un antago-
bable que estos fuesen comparables. Dichos nismo con la tuberculosis y el BCG, el
investigadores encontraron, en un período de empleo de este no debe limitarse exclusiva-
cinco años, una tasa de infección secundaria mente a las personas Mitsuda-negativas, sino
del 52.4% en los contactos domésticos no es igualmente recomendable en todos los
vacunados. Esta cifra es mucho mayor que sujetos antes de la exposición al M. leprae,
las registradas en otras partes, incluso en losy más particularmente en los individuos tu-
niños expuestos. berculino-negativos. Este concepto global de
Otros ensayos con grupos menos nume- protección parece incompatible con la seme-
rosos han dado resultados inciertos. Unas janza observada en las proporciones de casos
veces se asegura que no ha habido ningún tuberculmo-positivos en diferentes grupos in-
cambio aparente, otras que ha disminuido la fectados de lepra y en sus colectividades.
proporción de casoslepromatosos y otras que Si se rechazan todas esasposibilidades, las
se ha producido un descensoespectacular de basesteóricas restantes excluyen que el BCG
todas las formas de lepra. No se aprecia nin- pueda surtir ningún efecto o que pueda afec-
guna tendencia definida. Se llega a la con- tar únicamente a la distribución de las formas
clusión de que no existe ninguna observación de lepra. Sería posible investigar y contirmar
decisiva ni en un sentido ni en otro. o rechazar esta última alegación, pero resul-
taría costoso y lento. Un estudio prospectivo
Bases teóricas de la vacunación con BCG de la tasa de infección secundaria en los suje-
tos Mitsuda-positivos y negativos expuestos
Desde el punto de vista epidemiológico, la o una comparación exacta de la proporción
hipótesis de la anergia o del factor N parece
de casoslepromatosos y no lepromatosos en
la más aceptable para explicar las reacciones sujetos con una exposición conocida al M.
lepromínicas y la lepra lepromatosa. Si esta
leprae a diferentes edadespodría dar resuha-
hipótesis es válida, es poco probable que el
dos semejantesy no menos útiles.
BCG influya en la pequeña fracción Mitsuda-
Las razones teóricas que justtiquen un
negativa “persistente” de Ia colectividad y
ensayo comprobado con un grupo testigo
tendría poco interés convertir artiiicialmente
parecen ser por ahora endebles e insufi-
en Mitsuda-negativo al grupo potencial posi-
cientes.
tivo. Un defensor consecuente de esta hipó-
tesis rechazaría teóricamente el BCG por ser
poco probable que constituya un método útil Requisitos para un ensayo comprobado de
para reducir la tasa de la lepra lepromatosa, vacunación con BCG
aunque pueda influir en la de la lepra tnber- Si se hiciese eseensayo habría que cumplir
culoide. las siete condiciones siguientes:
Para los que creen que Ia resistencia se
a) El ensayono sólo debeser rigurosamente
mide por el grado de positividad de la reac- comprobadosino que debe hacerse“a ciegas”.
ción de Mitsuda, las posibilidades del BCG La unificación del grupo tratado y del grupo
38 BOLETíN DE LA OFICINA
testigo tiene que incluir una rigurosa compara-
bilidad por edades, sexo, duración probable y
tipo de la exposición, así como por localidades,
tratamiento, métodos de comprobación y cri-
terios de diagnóstico clínico y clasificación.
b) La vacunación con BCG deberá admi-
nistrarse de manera que se tengan cuatro gru-
pos semejantes de sujetos: 1) Mitsuda-positivo
con BCG, 2) Mitsuda-positivo sin BCG, 3)
Mitsuda-negativo con BCG y 4) Mitsuda-nega-
tivo sin BCG. Además, las personas con reac-
ción de Mitsuda dudosa (a) o de primer
grado ( + ) tendrán que distribuirse a partes
iguales 0 al azar, 0 incluirse en grupos separa-
dos.
c) La prueba de la lepromina deberá repe-
tirse después de la administración del BCG por
lo menos una vez en todos los grupos y tal vez
sucesivamente a intervalos fijos. Esto significa
que todos los grupos recibirían la misma acción
inductora de la lepromina de Mitsuda. Sin
pruebas sucesivas no sería posible distinguir
las diferencias en la suerte ulterior de las perso-
nas cuya reacción de Mitsuda se vuelve posi-
tiva después de la vacunación con BCG en
comparación con las que no presentan esta
conversión.
d) Si se estudiasen cuatro grupos (como se
indica en el párrafo b anterior), la edad prefe-
rida para la vacunación con BCG debería ser
desde el nacimiento hasta los tres años. Dentro
de este intervalo de edad podrían elegirse sub-
grupos aproximadamente iguales. Un ensayo
limitado a los primeros años tropezaría con
dificultades para el reconocimiento de los niños
Mitsuda-positivos. En un estudio de niños
mayores (por ejemplo, escolares), el número
de conversiones lepromínicas que podría atri-
buirse al BCG sería mucho menor y los riesgos
de una infección leprosa precedente en los ni-
ños expuestos sería mayor. Esto requeriría
estudiar un número mayor de niños y plantearía
problemas de interpretación.
e) El éxito o el fracaso tendría que apre-
ciarse determinando las diferencias de inci-
dencia de todos los casos de lepra en los niños
estudiados, clasificados por tipo clínico (lepro-
matoso, tuberculoide e indeterminado) y, a ser
posible, también por grado bacteriológico e
histopatológico. Dado que ninguna de estas
divisiones se basa en criterios objetivos, cada
una de ellas deberá evaluarse a ciegas. Puesto
que algunos casos pueden cambiar de catego-
ría, debido en parte al paso del tiempo y en
parte a la frecuencia del reconocimiento, ha-
brá que incluir en la clasificación el tiempo
transcurrido desde la exposición o desde la
SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968
aparición de los primeros síntomas. La pre-
sentación de los resultados finales deberá con-
sistir en una comparación de las tasas de inci-
dencia totales y específicas, así como de las
diferentes proporciones de los diversos tipos de
lepra clínica.
f) Puesto que la lepra y, en particular, su
forma lepromatosa aparece principalmente en
la adolescencia, salvo en las colectividades re-
cluidas sumamente expuestas, caben dos posi-
bilidades que dependen de los propósitos y
objetivos del ensayo y de consideraciones
administrativas y económicas. Si la población
estudiada se compone de niños de menos de
3 años de edad y de ascendencia lepromatosa
o tuberculoide conocida, el número necesario
de sujetos podrá ser menor pues es de esperar
una tasa de infección secundaria elevada y una
edad de aparición más precoz. Sin embargo,
es poco probable que la tasa de infección se-
cundaria de lepra lepromatosa ascienda a 1-5%
y muchos de los casos lepromatosos tal vez
no aparezcan durante 10 a 1.5 años; es decir, el
periodo de observación tendrá que ser largo
y las pérdidas debidas a otras causas durante el
mismo serán considerables.
Si se elige una población menos expuesta en
una zona endémica (tal como los escolares de
7 a 10 años) la proporción de los niños que
experimentan la conversión lepromínica por
administración del BCG será menor y la tasa
de infección leprosa mucho más pequeña (tal
vez un octavo de la tasa de contactos domésti-
cos). Por lo tanto, el número de sujetos exami-
nados tendrá que ser mucho mayor, pero la
duración del estudio será mucho más breve (5
años envezde 10 ó 15).
g) No sería legítimo elegir el tamaño de la
muestra a base de la tasa total de lepra prevista
(en todas sus formas). Uno de los propósitos
de un ensayo del BCG en la lepra es observar
un cambio en la tasa de lepra lepromatosa. In-
cluso en un período de 5 años entre los con-
tactos domésticos es sumamente improbable
que esa tasa ascienda al 1%. Por lo tanto,
habrá que examinar a un gran número de
sujetos.
En conclusión, puede decirse que un en-
sayo con BCG sería prácticamente posible
si la tasa total de lepra (en todas sus formas)
constituyese el criterio de apreciación. En
cambio, si el resultado fuese a medirse por
un cambio en la tasa de lepra lepromatosa,
serían necesarios un gran número de sujetos
y muchos años de observación. Este cambio
Newell - LA LEPRA VISTA POR UN
en la tasa de lepra lepromatosa es el que
pronostican con más frecuencia muchos de
los defensores teóricos del BCG. Es difícil
calcular el número de sujetos necesariospara
cada uno de esos tipos de ensayo debido a
que las tasas de infección presentan grandes
variaciones. Sin embargo, si paralelamente
al ensayo hubiese que aplicar un programa
de lucha, el número de sujetos observados
tendría que ser muy grande, incluso entre los
contactos familiares expuestos.
Resumeny conclusiones
La lepra parece ser una enfermedad con-
tagiosa del hombre debida a una infección de
M. leprae. Aunque no es muy contagiosa en
el sentido que se entiende para la viruela, la
tasa de infección secundaria puede ser con-
siderable en los convivientes con casoslepro-
matosos. Si bien el modo de transmisión y
la puerta de entrada del microorganismo se
desconocen, este es probablemente transpor-
tado por el aire y puede penetrar en una
persona susceptible a través de la piel o de
la cavidad nasofaríngea. Ciertos factores
domésticos especiales parecen provocar una
tasa elevada de infección secundaria. Tales
factores son la probable presencia de niños
susceptibles y la infección por un gran nú-
mero de microorganismos simultáneamente
o por números menores durante largos
períodos.
En cierta proporción de las personas in-
fectadas, la enfermedad presenta una forma
clínica (lepra lepromatosa) de pronóstico
desfavorable, mayor contagiosidad y distinta
sintomatología. El número de pacientes de
este tipo en la colectividad puede ser un
factor importante para la persistencia y la
prevalencia de la enfermedad en una zona
determinada. Por ahora, los casos leproma-
tosos potenciales no pueden indentificarse
antes de la aparición de la enfermedad, si
bien es probable que pertenezcan a la parte
de la población normal caracterizada por su
reacción de Mitsuda negativa. Nunca se ha
observado que la parte de la población de
EPIDEMIÓLOGO 39
todas las edades que presenta ese carácter
sea superior al 2% y rara vez ha sido mayor
de 0.5-l%. El cociente entre varones y
hembras en la lepra lepromatosa varía de
1.6 : 1 a 2 : 1, mientras que en la no leproma-
tosa el cociente sexual es de 1: 1.
No hay en la actualidad ningún procedi-
miento que permita identificar a los indivi-
duos infectados que no presentan síntomas,
aunque el periodo de latencia o de incubación
de la lepra puede durar varios años. Las
lesiones no lepromatosas varían entre las
formas graves y la forma leve y de curación
espontánea que se observa a menudo en los
niños. Es probable que ocurran con frecuen-
cia infecciones asintomáticas. Los casosleves
parecen ser los menos contagiosos.
Se supone que la inmunidad varía debido
a diferencias inherentes de susceptibilidad,
posibles infecciones previas asintomáticas o
autolimitantes de M. Zeprae u otros micro-
organismos y, tal vez, la edad. La reacción
lepromínica se vuelve en ocasiones positiva
debido a infecciones micobacterianas o a
causasdesconocidas.
No se ha demostrado convincentemente
que ninguna otra enfermedad o terapéutica
conocidas (con inclusión de la tuberculosis
y la vacunación con BCG) estén relacionadas
con la infección de M. leprae o modifiquen el
curso de una enfermedad leprosa que sobre-
venga ulteriormente. La reacción tuberculí-
nica presenta una correlación más estrecha
con la reacción lepromínica en los adoles-
centes y en los adultos jóvenes que en los
niños de corta edad o en los ancianos.
La lepra ha estado difundida por casi todo
el mundo, aunque hoy día está en gran parte
limitada a las regiones tropicales y subtropi-
cales. Dentro de las zonas endémicas, su
distribución es irregular. Su ascenso, su
descenso y su distribución actual no se han
explicado todavía. Aunque se han señalado
a ese efecto diversos factores ambientales y
socioantropoIógicos, así como las variaciones
en las cepas y la patogenicidad del agente,
ninguna de estas influencias se ha precisado
40 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1968

o demostrado. No se conoce ni se supone solubles si se hace un esfuerzo suficiente y se

que exista ningún reservorio animal del M.
leprae.
La prueba de la lepromina (reacción de
Mitsuda) es la primera prueba objetiva de
utilidad para el pronóstico que se ha descu-
bierto, pero su técnica y su interpretación no
están todavía normalizadas. La sensibilidad
a la lepromina se ha observado en muchos
grupos de población no infectados, tanto en
zonas endémicas como no endémicas, pero
se han descubierto pocas variaciones impor-
tantes. Se han hecho pocos estudios epide-
miológicos fidedignos sobre su distribución,
salvo por zonas y en relación con los casos
de lepra. Existen tres teorías para explicar
los resultados obtenidos. La hipótesis de la
anergia o del factor N es la que mejor explica
las observaciones realizadas sobre el terreno.
La lepra presenta gran interés científico.
La primera impresión que tiene una persona
no especializada es su semejanza con otras
enfermedades, pero después adquieren más
importancia las diferencias. Una enfermedad
tan poco común, que tiene aparentemente
tantas dificultades para sobrevivir y que no
puede identificarse fuera del cuerpo humano
debe poder sin duda prevenirse. Los pro-
blemas que plantea su prevención parecen
aplican objetivamente los métodos científicos
de estudio existentes.
Aparte del vasto problema del BCG,
parece conveniente emprender el estudio
de ciertas cuestiones importantes. Ante todo
hay que seguir estudiando el cultivo del
microorganismo y la preparación de nuevas
sustancias quimioterapéuticas. Estos dos as-
pectos no se han examinado en este artículo.
Además, hay que investigar más a fondo la
reacción lepromínica practicándola de un
modo uniforme. En la actualidad, esta
prueba, que tiene muchas posibilidades,
adolece de la desventaja de que algunos
estudios defectuosos, aunque han difundido
su aplicación, la han hecho caer en descré-
dito. Hay que resolver las cuestionesdudosas
y, si las conclusiones y las interpretaciones
actuales pueden basarse en indicios más
sólidos, deberán fomentarse los estudios
genéticos, epidemiológicos e inmunológicos
para aumentar la utilidad de la prueba. La
posibilidad de que esta llegue a ser un
método de identificación de los individuos
susceptibles constituye su aplicación práctica
más evidente fuera de su valor actual para
el pronóstico clínico. 9

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An Epidemiologis+‘s View of Leprosy (Summory)

Leprosy appears to be an infectious disease
in man resulting from an infection with M.
leprae. Although not highly infectious in the
sense that smallpox is infectious, the secondary
attack rate can be considerable in honsehold
contacts of lepromatous cases. While the
method of spread and portal of entry of the
organism are unknown, the pathogen is prob-
ably airborne and may enter a susceptible per-
son through either the skin or the nasopharynx.
Some special factors within households appear
to be related to the high secondary attack rate.
These factors are probably the presente of sus-
ceptible children and challenge by either a large
number of organisms at once or by smaller
numbers over long periods of time.
The disease shows a clinicaI form with an
unfavorable prognosis, greater infectivity, and
different symptomatology in a proportion of
persons (lepromatous leprosy) known to be in-
fected. The number of patients of this type in
a community may be a major influente upon
the continuation of the disease and its preva-
lence in a given area. At present, potential
lepromatous cases cannot be identified prior to
illness, a!though it is probable that they are
incIuded in that part of the norma1 population
that can be shown to be Mitsuda-negative. The
proportion of a population of all ages likely to
have this quality has never been shown to be
42 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA + Julio 1968

greater than 2% and has rarely been greater
than 0.5%-l%. The male-to-female ratio in
lepromatous leprosy ranges from 1.6/1 to 211,
but in nonlepromatous leprosy the sex ratio is
l/l.
The infected individual without symptoms
cannot be identified at present, although the
latent or incubation period of leprosy may be
severa1 years. Nonlepromatous lesions show a
gradient from severe to the mild and spontane-
ously healing form often seen in children. It is
probable that symptomless infections frequently
occur. Minor cases appear to be the least
infectious.
Immunity is said to vary because of inherent
differences in susceptibility, possible previous
symptomless or self-limiting M. Zeprae or other
infections, or, possibly, age. The lepromin re-
action may sometimes become positive because
of mycobacterial infections or unknown causes.
No known other disease or treatment (in-
cluding tuberculosis and BCG vaccination) has
been adequately demonstrated either to be re-
lated to infection with M. leprae or to alter the
course of a leprous illness occurring subse-
quently. The tuberculin test shows a greater
association with the lepromin test in adolescents
and young adults than in young children or in
older people.
Leprosy has had an almost world-wide dis-
tribution, although it is now largely restricted
to the tropics and subtropics. Within endemic
areas, its distribution is uneven. Its rise and fa11
and its present distribution are unexplained.
Environmental and socio-anthropological fac-
tors, as well as variations in agent strains and
pathogenicity, have been put forward as ex-
planations, but none of them have been defined
or demonstrated. No non-human reservoir of
M. leprae is known or postulated.
The lepromin test (Mitsuda reaction) is the
first objective test related to prognosis that has
been devised. At present, it ís unstandardized
in both its nature and its interpretation. Reac-
tivity has been demonstrated in many uninfected
population groups in endemic and non-endemic
areas, but few major variations have been
shown. Few convincing epidemiological stud-
ies have been directed towards its distribu-
tion, other than by area and in relation to
leprosy cases. Three theories are held to ex-
plain its findings. The anergic or factor N
hypothesis corresponds most closely to the field
observations.
Leprosy is an interesting disease. A stranger’s
first impression is of its similarities to other
diseases. Later, the differences appear more
significant. A disease that is so unusual, that
apparently has such difficulty in survival, and
that cannot be identified outside the human
body must surely be controllable. The prob-
lems connected with its prevention appear solva-
ble if reasonable effort and objectivity and
existing scientific methods of approach are
directed towards it.
If the whole subject of BCG is excluded, cer-
tain major avenues of approach seem justified.
Further work upon the growth of the agent and
the further development of chemotherapeutic
substances must come first. They have not been
dealt with in this review. In addition, effort
must be directed towards a further elucidation
of the lepromin reaction in a standard form. At
present, this test, which has many possibilities,
is under a disadvantage, because of some of the
unacceptable studies, while making the test
more widely known, now bring it into disrepute.
The doubts should be clarified and, if the con-
clusions and interpretations at present held can
be based upon sounder evidente, genetic, epide-
miological and immunological studies should be
encouraged to increase its usefulness. The pos-
sibility that it could become a method of identi-
fication of susceptible individuals indicates its
most obvious practica1 application outside of
its present prognostic value in clinical practice.

A Lepra Vista por um Epidemiologista (Resumo)

A lepra parece ser urna doenca contagiosa fatôres domésticos especiais parecem provocar
do homem causada por urna infec&o de M. urna taxa elevada de infeccáo secundária. Tais
leprae. Embora náo seja muito contagiosa, tal fatôres sáo a provável presenta de criancas
como se considera a varíola, a taxa de infeccáo susceptíveis e a infec@ío simultânea por um
secundária pode ser considerável entre as pes- grande número de microrganismos ou mesmo
I
soas que convivem com os casos lenromatosos. por numeros menores, mas durante longos
Náo se conhece o modo de transmissáo nem a períodos.
porta de entrada, mas supõe-se que o micror- Em certa propor$to das pessoas infetadas,
ganismo seja transportado pela ar e possa a doenca apresenta urna forma clínica (lepra
penetrar numa pessoa susceptível através da lepromatosa) de prognóstico desfavorável, mais
pele OLI da cavidade nasofaríngea. Certos contagiosa e de sintomatologia diferente. 0
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO
número de pacientes dêsse tipo na coletividade
pode ser fator importante da persistência e
prevalência da doenca em determinada zona.
Por enquanto, os casos lepromatosos potenciais
náo podem ser identificados antes do apareci-
mento da doenca, embora seja provável que
pertencam à parte da populacáo normal carac-
terizada por sua reacáo de Mitsuda negativa.
Nunca foi observado que a parte da popula$ío
de todas as idades que apresenta essa carac-
terística seja superior a 2 por cento e rara vez
tem sido maior de 0.5-l por cerito. 0 quociente
entre homens e mulheres na lepra lepromatosa
varia de 1.6: 1 a 2: 1, enquanto na lepra náo
lepromatosa êssequociente é de 1: 1.
Náo há atualmente nenhum procedimento
que permita identificar os indivíduos infetados
que não apresentam sintomas, embora o
período de latência ou de incuba@0 da lepra
possa durar varios anos. As lesóes náo lepro-
matosas variam entre as formas graves e a
forma benigna e de cura espontânea que se
observa amiúde nas criancas. É provável que
ocorram com freqiiência infeccóes assinto-
máticas. Os casos leves parecem ser os menos
infecciosos.
Supóe-se que a imunidade varie em virtude
de diferenGas inerentes de susceptibilidade,
possíveis infeccóes anteriores assintomáticas ou
autolimitantes de M. Zeprae ou outros micror-
ganismos e talvez por motivo da idade. A
rea+0 lepromínica torna-se às vêzes positiva
em conseqüência de infec~óes micobacterianas
ou por causas desconhecidas.
Náo está convincentemente demonstrado que
qualquer outra doenca ou terapêutica conhecida
(inclusive a tuberculose e a vacinacáo BCG)
esteja relacionada com a infeccáo de M. leprae
ou modifique o curso da lepra adquirida mais
tarde. A reacáo tuberculínica apresenta urna
correla+o mais estreita com a reacáo lepro-
mínica nos adolescentes e nos adultos jovens
que nas criancas mais novas ou nos anciáos.
A lepra, embora difundida em quase tôdas
as regióes do mundo, está hoje em dia em
grande parte limitada às zonas tropicais e
subtropicais. Nas áreas endêmicas, sua dis-
tribuicáo é irregular. A oscilacáo de sua pre-
valência e sua distribuicáo atual náo se acham
ainda claramente explicadas. Foram apontados
diversos fatôres ambientais e sócio-antropoló-
gicos, assim como as variacóes das racas e
da patogenicidade do agente, porem nenhuma
dessas influências está claramente explicada ou
43
demonstrada. Náo se conhece nem se crê que
exista um reservatório animal do M. leprae.
A prova da lepromina (reacáo de Mitsuda)
é a primeira prova objetiva de utilidade para
o prognóstico até agora descoberta, mas falta
ainda estabelecer normas sôbre sua técnica e
sua interpretacáo. A sensibilidade à lepromina
tem sido observada em muitos grupos de popu-
la@ío náo infetados, dentro e fora das zonas
endêmicas, mas poucas variacóes importantes
foram até agora notadas. Igualmente poucos
sáo os estudos epidemiológicos fidedignos até
agora feitos sobre sua distribuicáo, exceto por
zonas e em relacáo com os casos de lepra.
Existem três teorias para explicar os resultados
obtidos. A hipóíese da anergia ou do fator N
é a que melhor explica as observacóes feitas no
campo.
A lepra desperta grande interêsse científico.
A primeira impressáo que a pessoa náo espe-
cializada tem é de sua semelhanca com outras
doencas, mas depois as diferenGas tornam-se
mais evidentes. Deve ser sem dúvida possível
prevenir urna doenca táo pouco comum, que
tem, aparentemente, tanta dificuldade de sobre-
viver e que náo pode ser identificada fora do
carpo humano. Mediante esfôrco adequado e
a aplica@ío objetiva dos métodos científicos de
estudo existentes, será decerto possível resolver
os problemas da sua prevem$ío.
Além do vasto problema do BCG, parece
conveniente empreender o estudo de certas
questóes importantes. Cumpre, antes de tudo,
continuar estudando a cultura do micror-
ganismo e a prepara@0 de novas substâncias
quimioterápicas. Esses dois aspectos náo foram
examinados neste artigo. Além disso, cumpre
investigar mais a fundo a reacáo lepromínica
mediante sua prática uniforme. Atualmente,
essa prova, que tem muitas possibilidades, caiu
em descrédito por ter sido utilizada em estudos
mal feitos, embora tais estudos servissem para
difundir sua aplica@ío. Cumpre dissipar certas
dúvidas e, se as conclusóes e as interpretacóes
atuais puderem fundamentar-se em indicios
mais sólidos, será necessário promover estudos
genéticos, epidemiológicos e imunológicos para
aumentar a utilidade da prova. A possibilidade
de que essa prova venha a constituir método
de identificar os individuos susceptíveis repre-
senta a indica@0 de sua utilidade prática mais
óbvia, além de seu valor atual na determi-
nacáo do prognóstico.
44 BOLETÍN DE LA OFICINA
La Ièpre vue par un épidémiologiste
La lèpre semble être une maladie contagieuse
de l’homme causée par une infection de M.
leprae. Tout en étant pas tres contagieuse dans
le sens que l’on entend pour la variole, le taux
d’infection secondaire peut être tres élevé chez
les personnes qui vivent avec des cas lépro-
mateux. Bien que l’on ignore le mode de
transmission et la voie d’entrée du micro-
organisme, il se propage probablement dans
l’air et peut pénétrer dans une personne sus-
ceptible à travers la peau ou la cavité naso-
pharyngienne. Certains facteurs domestiques
particuliers semblent produire un taux élevé
d’infection secondaire. De tels facteurs sont
probablement la présence d’enfants susceptibles
et l’infection par un grand nombre de micro-
organismes à la fois ou par un nombre moins
élevé pendant des périodes prolongées.
Chez certaines personnes infectées, la maladie
présente une forme clinique (lèpre léproma-
teuse) ayant un pronostic défavorable, une forte
contagiosité et une symptomatologie distincte.
Le nombre de malades de ce type se trouvant
au sein de la collectivité peut constituer un
facteur important en ce qui concerne la per-
sistance et la prévalence de la maladie dans
une zone déterminée. A l’heure actuelle, il
n’est pas possible d’identifier les cas léproma-
teux latents avant l’apparition de la maladie
bien qu’il soit probable qu’ils appartiennent à
la partie de la population normale, caractérisée
par sa réaction de Mitsuda négative. Le pour-
centage de la population de tous âges qui pré-
sente cette caractéristique n’a jamais été su-
périeur à 2% et a rarement été plus élevé
que 0.5 à 1%. Le rapport entre les personnes
de sexe masculin et celles de sexe féminin varie
dans les cas de lèpre lépromateuse entre 1,6: 1
et 2: 1, toutefois, dans la lèpre non léproma-
teuse le rapport entre sexesest 1: 1.
Il n’existe à l’heure actuelle aucun moyen
permettant d’identifier les individus infectés
qui ne présentent pas de symptômes, bien que
la période latente ou d’incubation puisse durer
plusieurs années. Les lésions non lépromateuses
varient entre des formes graves et des formes
Iégères qui guérissent spontanément, cas souvent
constatés chez les enfants. Il est probable que
des infections asymptomatiques se produisent
fréquemment. Les cas légers semblent être les
moins infectieux.
L’immunité varierait, dit-on, en raison des
différences inhérentes de susceptibilité, d’infec-
tions antérieures possibles, asymptomatiques ou
auto-limitatives de M. leprae ou autres infec-
SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1968
(Résumé)
tions et, peut-être de l’âge. La réaction lépro-
minique peut parfois devenir positive en raison
d’infections microbactériennes ou de causes
inconnues.
Il n’a pas été démontré de facon satisfaisante
si une autre maladie ou thérapeutique connues
(y compris la tuberculose et la vaccination par
le BCG) sont apparentées à l’infection de M.
leprae ou modifient le cours d’une maladie
lépreuse qui survient ultérieurement. L’épreuve
tuberculinique indique une corrélation plus
étroite avec l’épreuve léprominique chez les
adolescents et les jeunes adultes que chez les
jeunes enfants et les personnes plus âgées.
La lèpre a été répandue dans presque le
monde entier bien qu’à l’heure actuelle elle
soit limitée en grande partie aux régions tropi-
cales et subtropicales. Sa distribution est irré-
gulière à l’intérieur des zones endémiques. On
n’a pas encare l’explication de son augmenta-
tion, de sa diminution et de sa distribution
actuelle. Bien que Son ait mis en avant des
explications, telles que les conditions du milieu
et les facteurs sociaux et anthropologiques,
ainsi que les variations dans les souches et la
pathogénicité de l’agent, aucune n’a été précise
ou satisfaisante. Aucun réservoir non humain
de M. leprae n’est connu ou présumé.
L’épreuve de la lépromine (réaction de Mit-
suda) est la première épreuve objective relative
au pronostic qui ait été mise au point. A
l’heure actuelle, sa technique et son interpré-
tation ne sont pas normalisées. La sensibilité
à la lépromine a été constatée dans de nom-
breux groupes non infectés de la population,
tant dans les zones endémiques que non endé-
miques, mais peu de variations importantes ont
été enregistrées. On ne dispose que de peu
d’études dignes de foi sur sa distribution, sauf
par zones et par rapport à des cas de lèpre.
11 existe trois théories pour expliquer les résul-
tats obtenus. L’hypothèse de l’anergie ou du
facteur N se rapproche le plus des observations
sur le terrain.
La lèpre présente un grand intérêt scien-
tifique. La premier-e impression d’une personne
non spécialisée est son analogie avec d’autres
maladies. Plus tard, les différences deviennent
plus sensibles. Une maladie si peu commune
qui éprouve apparemment tant de difficultés
pour survivre et qui ne peut être identifiée en
dehors du corps humain doit sûrement ctre
évitable. Les problèmes que pose sa prévention
paraissent solubles si pon faisait un effort
Newell . LA LEPRA VISTA POR UN EPIDEMIÓLOGO 45

suffisant et si l’on appliquait objectivement les
méthodes d’approche scientifiques existantes.
Indépendamment du vaste problème du
BCG, il serait désirable d’entreprendre l’étude
de certaines questions importantes. 11 faut
avant tout poursuivre les travaux sur la cul-
ture du micro-organisme et la mise au point
de substances chimiothérapeutiques. Ces deux
aspects n’ont pas été traités dans la présente
étude. En outre, il faut étudier plus à fond
la réaction léprominique sous une forme nor-
malisée. A l’heure actuelle, cette épreuve qui
offre de nombreuses possibilités, présente un
inconvénient du fait que certaines des études
inacceptables, tout en faisant mieux connaître
l’épreuve, ont jeté le discrédit sur ces dernières.
Il s’agit de dissiper les doutes et, si les con-
clusions et les interprétations actuelles pou-
vaient être basées sur des indices plus solides,
il conviendrait d’encourager les études géné-
tiques, épidémiologiques et immunologiques en
vue d’augmenter l’utilité de l’épreuve. La pos-
sibilité qu’elle pourrait devenir une méthode
d’identification des individus susceptibles con-
stitue son application pratique la plus évidente,
indépendamment de sa valeur actuelle dans le
prognostic clinique.

ENGLISH EDITION OF THE BOLETÍN

OF THE PAN AMERICAN SANITARY BTJREAU

For the second time, the Pan Ameritan Sanitary Bureau has issued a one-
volume edition of the Boletin. It contains a selection of the articles and reports
published in the regular monthly journal during 1967. These include articles
on health care for rural populations, teaching of public health, sanitary engi-
neering education, training of nutritionists-dietitians, vaccinia necrosum, leprosy
control, Child mortality, medical records, typhoid fever carriers, and isolation of
tuberculosis mycobacteria. Also featured are reports on environmental health
and urban planning, vaccines against vira1 and rickettsial diseases, foot-and-
mouth disease control, medical care services, malaria eradication, and border
health services.
A similar English edition will be published once each year, with selections
from the previous year’s Boletín.
(Requests for copies of the English edition may be addressed directly to the
Pan Ameritan Sanitary Bureau, 525 Twenty-third Street, N. W., Washington,
D.C. 20037.)