GUÍAS

GU
UÍAS L
LATINOAMERICANAS
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TERAPÉUTICA
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PARA
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A PATOL
PATOLOGÍA
LOG
GÍA VENOSA

INSUFICIENCIA
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SUFIC
CIENCIA VENOS
VENOSA
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CRÓNICA(IVC)
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ÓNICA(IV
VC))
GUÍAS LATINOAMERICANAS DE TERAPÉUTICA
PARA LA PATOLOGÍA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA(IVC)

 Guías latinoamericanas de terapeútica para la patología venosa :
Insuficiencia Venosa Crónica, (IVC) / Roberto Simkin ... [et al.] ;
Coordinación General de Marcelo Dándolo. ;
Contribuciones de Roberto Almeida Chetti ; Martín Mazzurco - 1a ed . - Ciudad
Autónoma de Buenos Aires : Nayarit, 2016.
352 p. ; 24 x 17 cm.
ISBN 978-987-28471-2-8
1. Insuficiencia Venosa. 2. Terapia por Láser. 3. Diagnóstico por Imagen. I.
Dándolo, Marcelo A. II. Peralta, Enrique Angel , coord. III. Título.
CDD 616.14

1º Edición:

EDITORIAL , de Enrique Angel Peralta, 2016

Av. Melian 2576 Piso 5º Depto. “5”

C1430BLA - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
nayaritagencia@gmail.com
TEL:.(+54-11) 4547-0992 /.(+54 911) 5843-2211

ISBN ISBN 978-987-28471-2-8

Esta edición se terminó de imprimir en mayo de 2016 en Gráfica Pinter S. A.
Impreso en Buenos Aires, Argentina. Printed in Argentina.
Protegidos todos los derechos. Queda hecho el depósito que establece la ley 11.723
Libro de edición Argentina
Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o me-
cánico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofónico o de almacenamiento de datos,
sin el expreso consentimiento del editor.

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GUÍAS LATINOAMERICANAS DE TERAPÉUTICA
PARA LA PATOLOGÍA VENOSA

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA(IVC)

Dr. Roberto Simkin Dr. Marcelo A. Dándolo

Director Coordinador General

3
4
 PRÓLOGO

En los úl mos años se ha producido una revolución en la concepción y

el manejo de los desordenes venosos y linfá cos.
Ello ha sido como consecuencia del mejor entendimiento de la fisiopato-
logía, de la hemodinamia y la posibilidad de aplicación de métodos menos
invasivos de inves gación, combinando la disponibilidad de imágenes con
la medición de las funciones, el reemplazo de terapias empíricas por la
contrastación de evidencias y la aceptación de nuevos conceptos, nuevas
tecnologías y nuevas drogas.
El empleo del Eco Doppler color en el diagnós co exhaus vo en la con-
sulta diaria como su uso en la cirugía endovascular del sistema venoso
superficial, han revolucionado la especialidad pasando en la actualidad
a ser “los ojos del Flebólogo“, algo impensado hace una década.
Los stents venosos están revolucionando el manejo de la obstrucción del
sistema venoso profundo, la espuma esta simplificando el método de la
escleroterapia y la cirugía láser y la radiofrecuencia están transformando
Prólogo

la cirugía de las venas superficiales haciéndolas menos traumá cas y más

ambulatorias.
Estas guías metodológicas de tratamiento, las primeras de La noamérica
en su género, abordan muchos de los temas mencionados con anteriori-
dad otorgando al especialista una puesta al día y al médico en formación
un texto de ineludible.
Los autores han cubierto exhaus vamente todos los temas que la compo-
nen. De este modo, se convierten en un gran aporte a la consulta como
a la prác ca diaria, a la con nuación de la inves gación y a la apertura
de campos nuevos.
Se espera que este material se convierta en una fuente valiosa de refe-
rencia para los expertos, y los profesionales interesados en la Flebología.

Roberto Simkin
Diretor

5
6
 INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS Y METODOLOGÍA DE TRABAJO

El obje vo del presente trabajo es la facilitación de directrices basadas en

la evidencia clínica dirigidas a aquellos profesionales encargados del trata-
miento de la patología venosa. La realidad socioeconómica de los países de
La noamérica, sin lugar a dudas produce la necesidad de dichas guías, ya
que, si bien reconocemos como válidas las directrices de los países líderes
mundiales, nuestra problemá ca hace que la prác ca sea en muchos casos
adaptada a nuestras posibilidades, pero, aun así, válida. En esta primera
edición nos dedicaremos a la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). Para alcan-
zar este obje vo los autores nos hemos basado en bibliogra a publicada en
lengua inglesa, principalmente en aquellos trabajos que enen caracterís cas
de ensayos clínicos randomizados (ECRs), pero se prestó especial atención
Introducción

a trabajos de origen y autoría la noamericana ya que el ánimo primordial

de estas guías es aportar directrices viables y razonables según nuestra
problemá ca socioeconómica.
Teniendo en cuenta el obje vo planteado en el primer párrafo, la modalidad
de trabajo es eminentemente prác ca, para que el resultado de las mismas
sea un manual de consulta ágil para el lector. Los capítulos cuentan con
breves introducciones referentes a reseñas históricas, comentarios sobre
anatomía, histología, embriología, hemodinamia, fisiopatología, e ología,
luego en otro apartado se incluyó lo referente a semiología, clínica y diag-
nós co explayándose sobre este punto. Por úl mo, en el mismo capítulo se
desarrolla la parte medular que, según nuestros obje vos, es la terapéu ca.
En la parte de terapéu ca se exponen, tác cas, técnicas y resultados. En
el final de cada capítulo si corresponde se presentan tablas con grados de
evidencia sustentada por ensayos clínicos randomizados, estudios observa-
cionales y series de pacientes.
La inicia va a la realización de estas guías surge por la propia complejidad y
necesidad socioeconómica observada por las sociedades cien ficas nacio-
nales de Argen na que son similares a las que se evidencian en el resto de
La noamérica, por esto en un esfuerzo conjunto con el Forum Venoso La no-
americano (FVL), el Colegio Argen no de Cirugía Venosa y Linfá ca (CACVyL),
la Sociedad Argen na de Flebología y Linfología (SAFyL), la Sociedad de
Flebología y Linfología Bonaerense (SFLB) y la Asociación de Flebología y
Linfología de la Provincia de Buenos Aires (AFLIPBA), se unieron y convocan
a algunos de los profesionales idóneos de toda la región en los dis ntos
tópicos que interesan a la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). Asimismo, se
aclara que estas guías no intentan ser un dogma, deberán combinarse con la
experiencia del profesional tratante y las propias preferencias del paciente
que padece la patología.

7
 Cada autor o autores que se ocuparon de los dis ntos tópicos inves gó sobre
la bibliogra a actual disponible y en base a esta se determinaron los niveles de
evidencia. Para dicha determinación se evaluó la bibliogra a disponible según
la tabla 1.
Es mado lector, esperamos que estas guías se conviertan en una referencia ac-
tualizada para ejercer con mayor solvencia los tratamientos por usted indicados.

Marcelo A. Dándolo,
Coordinador General

TABLA 1
Guya G, Gu erman D, Baumann MH, et al. Grading of Recommenda ons strength and quality of evidence
in Clinical prac ce guidelines: report from an American College of Chest Physician Stask force. Chest 2006;
129: 174-81.

Grado de recomen- Calidad metodológica que

Beneficios Vs. riesgo Implicancias
dación /descripción soporta la prueba

ECRs* sin limitaciones de

1A / Alta recomenda- Fuerte recomendación, pue-
Los beneficios superan clara- importancia o abrumadora
ción Alta calidad de de ser aplicada en la mayoría
mente los riesgos evidencia de estudios obser-
evidencia de los pacientes sin reservas
vacionales
ECRs* con importantes limita-
ciones (resultados inconsisten-
1B / Alta recomenda- Fuerte recomendación, pue-
Los beneficios superan clara- tes, defectos metodológicos,
ción Moderada calidad de ser aplicada en la mayoría
mente los riesgos imprecisos) o excepcional
de evidencia de los pacientes sin reservas
fuerte evidencia de estudios
observacionales
Fuerte recomendación, pero
1C / Alta recomenda-
Los beneficios superan clara- Estudios observacionales o puede cambiar cuando alta
ción Baja calidad de
mente los riesgos series de casos calidad de evidencia esté
evidencia
disponible
Débil recomendación, una
ECRs* sin limitaciones de
2A / Débil recomen- mejor acción puede variar
Los beneficios están balan- importancia o abrumadora
dación Alta calidad de dependiendo de las circuns-
ceados con los riesgos evidencia de estudios obser-
evidencia tancias, los pacientes o valo-
vacionales
res sociales
ECRs* con importantes limita-
Débil recomendación, una
ciones (resultados inconsisten-
2B / Débil recomenda- mejor acción puede variar
Los beneficios están balan- tes, defectos metodológicos,
ción Moderada calidad dependiendo de las circuns-
ceados con los riesgos imprecisos) o excepcional
de evidencia tancias, los pacientes o valo-
fuerte evidencia de estudios
res sociales
observacionales
Es mación incierta de los be-
2C / Débil recomen- Muy baja recomendación,
neficios, riesgos, beneficios y Estudios observacionales o
dación Baja calidad de otras alterna vas pueden ser
cargas están cercanamente series de casos
evidencia igualmente razonables
balanceados
*ECRs = ensayos clínicos randomizados

8
 AUTORIDADES

DIRECTOR
Roberto Simkin
Prof. de Cirugía de la Facultad de Medicina de Buenos Aires
Past President de la Unión Internacional de Angiología
Secretaria General del Forum Venoso Latinoamericano
Distinguished Fellow Member the American Venous Forum
Director del Curso de Cirugía Vascular Flebología y Linfología

COORDINADOR GENERAL
Marcelo A. Dándolo
Autoridades

Cirujano Vascular
Presidente del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática
Miembro de la Asociación Argentina de Cirugía (MAAC)
MT Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares
Miembro del Foro Venoso Latinoamericano
Unidad de Cirugía Vascular, Hospital Pte. Perón y Sanatorio Prof. Itoiz

COORDINADORES
Héctor Santiago Caldevilla
Cirugía Vascular Perisférica
Ex Presidente del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática
Colegio Argentino de Cirugía Cardiovascular
Htal. Municipal de Vte. Lopez Prof. Dr. Bernardo Hussay
Juan Carlos Krapp
Dr. En Medicina
Especialista en Flebología y Linfología
Ex Jefe de Serv. de Flebología y Linfología - Htal. Militar Central
Ex Pdte. de la Soc. Argentina de Flebología y Linfología

Oscar Bottini
Médico Cirujano, Especialista en Flebología y Linfología.
Ex Pdte. del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática.
Presidente del Foro Venoso Latinoamericano.
Prof. Titular de la Carrera de Especialización en Flebología
y Linfología de la Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Sec. de Flebología y Linfología del
Hosp. De Clínicas José de San Martín de Buenos Aires.

SECRETARIOS
Roberto Almeida Chetti
Especialista en Cirugía Vascular.
Especialista en Flebología y Linfología.
Miembro de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
Martín Mazzurco
Especialista en Cirugía General y Flebólogo
Asociación de Flebología y Linfología de Rosario
Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática
Sanatorio Mapacy

9
 COLABORADORES
Miguel Angel Amore Newton De Barrios Jr.
Medico de Planta - Servicio de Flebología y Linfología Hosp. Especialista e Angiología e Cirugía Vascular - Professor Associado
Militar Central. Bs. As. da Disciplina de Cir. Vascular e Endovascular do Departamento de
Cirurgia da EPM - UNIFESP - Escola Paulista de Medicina da
Daniel G. Balboni Universidade Federal de São Paulo.
Pdte. de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología
- Especialista en: Cirugía General, en Cirugía Torácica, en Cirugía Bruno De Lima Naves
Vascular con orientación en Flebología y Linfología - Docente Escuela Coordinador de la disciplina Angiología y Cirugía Vascular del
Argentina de Flebología y Linfología de AMA - Docente Cátedra Curso de Postgrado de la Universidad Católica / Hosp. Madre
de Flebología y Linfología de la Univ. Del Salvador. Teresa - Miembro Titular de la SBACV.
Jorge Basso Héctor René Estricker Larios
Especialista consultor en Cirugía General con calificación agregada Especialista en Cirugía General.
en Flebología - Ex Pdte. de la Sociedad de Flebología y Linfología MACF MAFG MACP Asociación Guatemalteca de Flebología.
Colaboradores

Bonaerense - Jefe de Flebología del Hosp. Privado de Comunidad

de Mar del Plata, Bs. As. Néstor Giraldez
Hernán Bauza Moreno Cirujano Vascular - Miembro Titular del Colegio Argentino de
Médico Cirujano - Especialista en Flebología y Linfología - Miembro Cirujanos Cardiovasculares - Miembro Titular de la Sociedad de
del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática - Serv. de Cirugía Flebología y Linfología Bonaerense - Unidad de Cirugía Vascular
General Sector de Flebolinfología Hosp. Italiano de Bs. As. del Sanatorio Municipal Julio Méndez.

Eugenio O. Brizzio Oscar Gural Romero

Especialista en Flebología. Especialista en Flebología y Linfología - Médico de Planta de División
Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Cirugía Vascular Hosp. de Clínicas “José de San Martín” de Bs.
As. - Docente de la Universidad de Bs. As., Pontificia Universidad
Mabel Bussati Católica Argentina y Universidad del Salvador - Miembro Titular
Especialista en Flebología y Linfología - Miembro Titular del Colegio del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares - Miembro del
Argentino de Cirugía Venosa y Linfática - Sector de Linfología Hosp. Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática.
de Clínicas José de San Martín de Bs. As. - Docente de la Carrera
de Especialista en Flebología y Linfología UCA. Angel E. Guzmán
Médico Especialista en Flebología y Linfología - Ex Pdte. del
Carlos Goldestein Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática - Jefe de Servicio de
Cirujano Vascular. Flebología y Linfología del Hosp. Italiano de Mendoza, Argentina.
Ex Pdte. del Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares.
Jefe de Cirugía Vascular Htal Güemes, Pcia de Bs. As. Carlos Jara
Cirugía Vascula.
Mario Canevari Jefe del Servicio de Flebología del Hosp. Italiano Regional del Sur.
Especialista en Cirugía Vascular y Flebología- Pdte. Sociedad de Ex Pdte. Asociación de Flebología y Linfología de la Pcia de Bs. As.
Flebología y Linfología Bonaerense - Hosp. Luis Güemes.

Carlos Alberto Martins Carvalho Roger Jiménez

Especialista en Angiología y Cirugía Vascular - Especialista de Sociedad
Brasilera de Láser - Vice Pdte. de Asociación Brasilera de Flebología y
Linfología - Representante de Brasil en la UIA y la UIP - Miembro de
la Sociedad Brasilera de Angiología y Cirugía Vascular - Miembro de
ACP - Director de la Clínica Vari Medical Láser, Santos, San Pablo
José Luis Ciucci
Médico Especialista en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular
Especialista Universitario en Flebología y Linfología Universidad
Nacional de Córdoba - Prof. Titular Tercera Cátedra de Anatomía
Facultad de Medicina Universidad de Bs. As.
Ex Pdte. de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.
Alejandro Conde
Especialista en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular
Especialista en Flebología y Linfología - Jefe trabajo práctico de
la Unidad Docente Medicina A, Universidad de Bs. As., Hosp.
Muñiz - Jefe de Sala de Cirugía Vascular del Hosp. Dr. Pedro
Fíorito. - Flebólogo de la Fundación Favaloro - Secretario Científico
de la Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense.
Jefe de Clínica y Cirujano Vascular y Endovascular del Servicio de
Cirugía Vascular Periférico del Hosp. San Juan de Dios, San José.
Costa Rica. - Pdte. Asociación de Cirujanos Vasculares Periféricos.
Coordinador local del Postgrado de Cirugía Vascular Periférico del
Cendeisss/UCR. - Profesor de Grado de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Costa Rica.
Alejandro Marcelo Kornberg
Médico. Especialista Jerarquizado en Clínica Quirúrgica.
Especialista en Flebolinfología. Recertificación AMA.
Miembro Titular Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática.
Miembro TitularAsociación de Flebolinfología Bs. As..
Docente postgrado Universidad del Salvador, Cátedra de Flebolinfología.
Pedro Komlos
Angiólogo y Cirujano Vascular
Especialista por la Sociedad Brasilera de Angiologia y de Cirugia
Vascular - Ex Pdte. del Forum Venoso Latinoamericano
Ex Pdte. de La Sociedad Brasilera de Angiologia y de Cirugía Vascular
Hosp. Moinhos de Vento - Porto Alegre - Brasil.

10
 COLABORADORES
David Lesnik Alejandro Pedrazzoli
Pdte. de la Sociedad Panamericana de Flebología y Linfología. Pdte. Especialista en Flebología y Linfología Univ. Nacional de Córdoba
de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Pdte. de la Director Médico, Centro Dr. Pedrazzoli - MT Sociedad Argentina
Sociedad Tucumana de Flebología y Linfología. Co-Director de la de Flebología y Linfología - MT Sociedad Panamericana de
Carrera de Especialización Flebología y Linfología de la Facultad Flebología y Linfología - MT Foro venoso Latinoamericano - MT
de Medicina de la U.N.T. Sociedad Cordobesa de Flebología y Linfología - Docente Cátedra
de Flebología de USAL.
Sergio Lifistz Reynolds Pérez
Especialista en Flebología y Linfología - Docente de la Cátedra de
Flebología de la U.S.A.L. - Hosp. Privado del Sur y Director del Especialista en Cirugía general y Cirugía Vascular - Pdte. del
Instituto de Flebología de Bahía Blanca, Bs. As. Colegio Dominicano de Cirujanos del Cibao - Profesor Titular
Cirugía Cardiovascular de la Universidad Católica Tecnológica
del Cibao - Miembro del Colegio Dominicano de Cirujanos - Latin
Juan Antonio Nigro American Venous Forum.
Colaboradores

Cirujano Vascular Periférico.

Médico Especialista en Flebología y Linfología. Antonio Pietravallo
Director del Curso Superior de Eco Doppler Vascular Venoso e Cirujano General - Ex Pdte. del Colegio Argentino de Cirugía
Intervencionismos Ecodirigidos. Venosa y Linfática - Profesor Titular de la Cátedra de Flebología
Colegio de Médicos Distrito III - Bs. As. y Linfología de la Universidad del Salvador.
Jefe de Unidad Vascular del Hosp. Municipal Eva Perón de Ciudad
de Merlo, Bs. As. Miguel Ramírez
Cirujano Vascular y Angiólogo - Profesor de la Universidad del
Daniel Onorati Rosario de Bogotá en Cirugía General y Vascular - Miembro de
Médico Cirujano - MT de la Sociedad Argentina de Flebología y la Asociación Colombiana de Cirugía de Angiología y Vascular.
Linfología - Jefe del Departamento de Cirugía del Hosp. E Tornú.
Oscar Eduardo Regalado
Prof. Titular - Director Carrera de Especialización en Flebología
Mario Ortega y Linfología, Universidad Católica Argentina (UCA) - MT del
Especialista en Cirugía Cardiovascular - Especialista en Flebología
y Linfología - Ex Pdte. de la Sociedad Ecuatoriana de Angiología Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática
y Cirugía vascular.
Armando Schapira
Especialista en Cirugía General, Angiología, Flebología y Linfología
Alvaro Orrego Director del Centro Formador para la Especialidad de Flebología
Médico Cirujano Vascular. y Linfología, Colegio de Médicos de la Provincia de Santa Fé, 2da
Especialista en Flebología y Linfología Circunscripción, Clínica de Flebolinfología - Ex Pdte. de la Sociedad
Ex Pdte. del Foro Venosa Latinoamericano Argentina de Flebología y Linfología

José Ovelar Angelo Scuderi

Jefe de Servicio de Cirugía HZGA H. Cestino Bs. As. - Prof. Adjunto
Cátedra Cirugía B FCM UNLP - Prof. Cátedra Flebología y
Linfología USAL Bs. As. - Docente Cátedra de Flebofología y
Linfología UCA Bs. As. - Director de Pasantías Quirúrgicas HZGA
H. Cestino-Sanatorio Argentino L.P./FCM UNLP.
Juan Esteban Paolini
Cirujano Vascular - Pte. de la Asociación Argentina de Angiología
y Cirugía Cardiovascular - MT del Colegio Argentino de Cirujanos
Cardiovasculares - MT de la Sociedad de Flebología y Linfología
Bonaerense - Unidad de Cirugía Vascular del Sanatorio Municipal
Julio Méndez.
Luis Parrotta
Médico Cirujano, especialista en Flebología y Linfología
MT Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática
Hosp. Pedro Fiorito
Juan Patt
Cirujano General, Especialista en Flebología y Linfología
Pte. de Asociación de Flebología y Linfología de la Pcia de Bs. As. Cirujano Vascular.
MT Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática.
Director del Departamento de Angiología y Cirugía Vascular del
Hosp. Santa Lucinda de la Pontificia Universidad Católica de
São Paulo - Emeritus President de la Union Internationale de
Phlebologie.
Jorge Segura
Médico Especialista en Cirugía General - Especialista en Flebología
y Linfología - Docente de Flebología de la Universidad Favaloro,
en la Carrera de Medicina. - Médico del Servicio de Flebología y
Linfología de la Fundación Favaloro.
Carlos Simkin
Cirujano Vascular - MT Sociedad Argentina de Flebología y
Linfología - MT Foro Venoso Latinoamericano - Unidad de Cirugía
Vascular Hosp Pedro Fiorito.
Jorge Hernando Ulloa
Cirujano Vascular - Fundación Santa Fe de Bogotá - Hosp.
Universitario - Profesor Clínico Universidad de los Andes Bogotá,
Colombia.
Jorge Ulloa
Past President Foro Venoso Latinoamericano.

11
 ÍNDICE

17 CAPÍTULO - 1
INTRODUCCIÓN A LA IVC, DEFINICIÓN,
ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA,
CLASIFICACIONES
18 Angelo Scuderi; Pedro Komlos;
Héctor R. Stricker Larios; Mario Ortega;
Héctor Santiago Caldevilla

29 CAPÍTULO - 2
TRATAMIENTO DE LA VENA SAFENA MAYOR.(VSM)
30 A) Variantes anatómicas, sus implicancias, diagnóstico de
la insuficiencia de la VSM e indicaciones terapéuticas
Armando Schapira; Jorge Segura
36 B) Tratamiento quirúrgico de la VSM
Luis Parrotta
48 C) Táctica de tratamiento con ablación Láser endoluminal
con Técnica cerrada
Índice

Juan Patt
57 D) Táctica de tratamiento con ablación Láser endoluminal
con Técnica abierta
Juan Carlos Krapp
68 E) Ablación con Radiofrecuencia de la VSM
Hernán Bauzá Moreno
86 F) Tratamiento con esclerosantes de la VSM
Juan Nigro; Alejandro Conde
109 G) Nuevas técnicas para el tratamiento de la VSM
Carlos Simkin; Roberto Simkin
117 CAPÍTULO - 3
TRATAMIENTO DE LA VENA SAFENA MENOR (VSP)

118 A) Variantes anatómicas, sus implicancias, diagnóstico de

la insuficiencia de la VSP e indicaciones terapéuticas.
José Ovelar
123 B) Tratamiento quirúrgico de la VSP.
Carlos Goldenstein

12
 ÍNDICE

126 C) Ablación con radiofrecuencia de la VSP.

Hernán Bauzá Moreno
131 D) Tratamiento con esclarosantes de la VSP.
Alejandro Pedrazzoli
137 E) Otras técnicas para el tratamiento de la VSP.
Carlos Alberto Martins Carvalho

141 CAPÍTULO - 4
TRATAMIENTO DE LAS VENAS PERFORANTES
(VVPP) INSUFICIENTES
142 A) Variantes anatómicas, sus implicancias, diagnóstico de
la insuficiencia de VVPP e indicaciones terapéuticas.
Antonio Pietravallo
157 B) Tratamiento quirúrgico.
Angel E. Guzmán
166 C) Ablación Láser.
Oscar Gural Romero
Índice

181 D) Ablación con Radiofrecuencia.

Hernán Bauzá Moreno; Alavaro Orrego Díaz
188 E) Tratamiento con esclerosantes y otras técnicas.
Jorge Ulloa; Jorge Hernado Ulloa; Miguel Ramirez

193 CAPÍTULO - 5
TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES TRIBUTARIAS
DE LOS EJES SAFENOS, VÁRICES EPIFASCIALES,
RETICULARES Y TELANGIECTASIAS.
194 A) Variantes anatómicas, tácticas para el tratamiento
adecuado y técnicas combinadas.
Daniel Onoratti; Carlos Jara
197 B) Tratamiento con esclerosantes.
Daniel G. Balboni; David Lesnik
205 C) Ablación endoluminal y Láser transdérmico.
Roberto Simkin; Carlos Simkin

13
 ÍNDICE

219 CAPÍTULO - 6
VÁRICES RESIDUALES Y RECIDIVADAS
220 A) Evaluación clínica y diagnóstica
Oscar Eduardo Regalado
225 B) Opciones terapéuticas actuales según el territorio
afectado
Oscar Eduardo Regalado; Néstor Giraldez; Jorge
Basso; Bruno De Lima Naves
235 CAPÍTULO - 7
TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA VENOSA
236 A) Fisiopatología, utilización de estudios
complementarios, evaluación clínica, estado evolutivo
José Luis Ciucci; Juan Carlos Krapp
240 B) Cicatrización de la úlcera
José Luis Ciucci
Índice

245 C) Opciones terapéuticas: cirugía, esclerosis y otros

métodos
Oscar Bottini; Oscar Gural Romero;
Newton De Barrios Jr.

249 CAPÍTULO - 8
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
INFECCIOSAS Y DERMATOLÓGICAS EN IVC
250 A) Diagnóstico y evaluación clínica.
José Luis Ciucci
253 B) Tratamiento clínico y antibioticoterapia
José Luis Ciucci

257 CAPÍTULO - 9
TRATAMIENTO DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO
258 A) Evaluación de la repercusión clínica y hemodinámica
de la insuficiencia venosa profunda primaria y
secundaria; métodos de diagnóstico
Miguel Angel Amore; Marcelo A. Dándolo;
José Ovelar

14
 ÍNDICE

266 B) Tratamiento quirúrgico

Héctor Santiago Caldevilla; Roberto Simkin
277 C) Tratamiento endovascular
Marcelo A. Dándolo
289 CAPÍTULO - 10
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CONGESTIÓN
PÉLVICA
290 A) Fisiopatología; diagnóstico clínico y estudios
complementarios
Alejandro Marcelo Kornberg
299 B) Tratamiento quirúrgico
Juan Esteban Paolini
304 C) Tratamiento endovascular
Marcelo A. Dándolo; Juan E. Paolini
311 CAPÍTULO - 11
TRATAMIENTO COMPRESIVO EN LA IVC
Índice

312 A) Diferentes tipos de elastocompresión.

Eugenio Brizzio; Reynolds Pérez; Roger Jiménez
321 B) Aplicaciones terapéuticas.
Eugenio Brizzio; Reynolds Pérez; Roger Jiménez;
Antonio Pietravallo
327 CAPÍTULO - 12
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
328 A) Clasificación de los diferentes fármacos
Sergio Lifsitz
332 B) Tratamiento con Drogas Veno-Activas (DVA)
José Luis Ciucci; Sergio Lifsitz; Néstor Giraldez;
Armando Schapira
340 C) Aplicación terapéutica de los diferentes fármacos
en el postoperatorio
Jorge Basso; Alejandro Conde; Armando Schapira
343 CAPÍTULO - 13
IVC, IMPLICANCIAS EN LA CALIDAD DE VIDA
344 Mario Canevari; Juan Nigro

15
16
 INTRODUCCIÓN A LA IVC, DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA,
FISIOPATOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA, CLASIFICACIONES

ANGELO SCUDERI
PEDRO KOMLOS
HÉCTOR R. STRICKER LARIOS
MARIO ORTEGA
HÉCTOR SANTIAGO CALDEVILLA
1
Capítulo

17
 INTRODUCCIÓN A LA IVC, DEFINICIÓN,
ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA,
CLASIFICACIONES

Angelo Scuderi Héctor R. Stricker Larios Héctor Santiago

Pedro Komlos; Mario Ortega Caldevilla

DEFINICIÓN
La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC), es una condición patoló-
gica del sistema venoso que se caracteriza por la inadecuada
capacidad funcional para el retorno sanguíneo debido a anor-
malidades de la pared venosa y valvular que lleva a estasis por
reflujo sanguíneo en las venas.
La Unión Internacional de Flebología (UIP) define la IVC como
los cambios producidos en las extremidades inferiores resul-
tado de la hipertensión venosa prolongada.
La IVC es una enfermedad en la cual las venas son disfuncio-
nales y no cumplen el rol de transporte unidireccional de la
sangre hacia la aurícula, con un flujo que se adapte a las ne-
cesidades de drenaje sular, la regulación de la temperatura y
la reserva hemodinámica, independientemente de la posición
o ac vidad.(1-3)
La repercusión sobre el sistema macro y microcirculatorio de
los miembros inferiores, provoca varices, derma s, cambios
tróficos, y ulceración con el empo.

ETIOLOGÍA
Existen varias causas e ológicas Primi vas: Debilidad Parietal,
post trombó cas, agenesia valvular.
Secundarias: obstruc vas no trombó cas, trastornos muscu-
lares, ligadura venosa, compresión extrínseca, FAV congénitas
o adquiridas.

18
Son importantes los factores predispo-
nentes:
Sexo: predominio en el sexo femenino 4:1.
Edad: más frecuente entre los 30 y 60 años.
Peso: más frecuente en obesos.
Gestación, más frecuente en mul paras,
el embarazo favorecería la aparición de
IVC a través de 3 mecanismos a saber: a)
Cambios hormonales que disminuyen el
tono venoso, b) Incremento de la volemia
y c) aumento de la presión intra abdominal
que altera el retorno venoso.
Raza, se describe mayor frecuencia en
países nórdicos y europeos que en países
mediterráneos. Menos frecuente en raza
negra y asiá ca.
Dieta y Hábitos Intestinales, el estreñi-
miento favorece la aparición de várices por
aumento de la presión intra abdominal.
Ocupación, aumenta su incidencia en per-
sonas que trabajan de pie.
La e ología, no está totalmente aclarada.
La insuficiencia valvular puede ser heredi-
taria o adquirida por bipedestación pro-
longada, embarazos, obesidad, uso de an-
concep vos orales, eventos trombó co,
envejecimiento y problemas ortopédicos.
Hoy se consideran gravitantes las mutacio-
nes gené cas hereditarias que determinan
expresiones moleculares, pero que una vez
desencadenada la alteración venosa se
cons tuye un círculo de retroalimentación
que irá gravitando en el desarrollo de la
enfermedad venosa.
Desde siempre en el terreno de las hipó-
tesis se ha citado repe damente, asociada
a la herencia, cierta debilidad de la pared
venosa y del sistema valvular.
El estudio de Cornu-Thenard(4) expresó en
porcentajes la posibilidad del desarrollo de
la patología venosa:
Si sólo uno de los padres está afectado,
tendrán várices el 25% de los varones y el
62% de las mujeres. Si ambos padres son
varicosos la posibilidad crece al 90%, y solo
el 20% si no hay historia familiar.
Habiéndose estudiado 2060 pares de
mujeres mellizas, entre 18 y 80 años,
concluyeron que las venas varicosas y las
hemorroides en la población general son
hereditarias y que la mutación del gen
FOXC2 región del cromosoma 16 está im-
plicado en el desarrollo de las mismas.(5)
Kim(6) aisló cuatro muestras de várices
primarias y tres controles normales RNAS
TOTAL y luego usando la reacción de trans-
cripción reversa hizo su transferencia a ADN.
En las venas varicosas tuvo una expresión
prominente de tres ADN complementarios
con significa vas similitudes al L1M4 que
es la secuencia repe da del clon RP11-
5729 y el clon RP11-29 H 13, que repite la
secuencia de la tropomiosina humana. Su-
giriendo que la expresión alterada de esos
elementos afecta la estructura y la función
de la pared venosa, modificando la ac na
involucrada en el ensamble y regulación
de los mecanismos celulares contrác les.
También la mutación del gen C282y.(7) au-
menta significa vamente el riesgo de pa-
decer úlcera en patología venosa primaria,
pero no en los postrombó cos.
De esta forma las mutaciones gené cas
y su transmisión hereditaria son causales
de la enfermedad varicosa, determinando
una alteración de los cons tuyentes de
la matriz extracelular de la pared venosa.
Dentro de los 3063 CDNA clones, 82 genes
fueron asociados con venas varicosas y
algunos incluyeron Factor de Crecimiento
Nº 3. (BIGH3)
Tubulin – Lumican – Ac n – Collagen Tipo
1 – Versican – Tropomyosin.
19
Estas todas proteínas cito esquelé cas,
miofibroblastos pertenecientes a molécu-
las de la matriz extracelular. El pe RFil de
estos genes sugiere ser aquellos asociados
con fibrosis y curación de heridas.
El sustrato es la pared venosa.
En situación normal la misma está cons-
tuida por:
INTIMA: endotelio que yace sobre una
capa subendotelial de tejido conec vo y
mucoglicoproteínas.
MEDIA: fibras musculares lisas, una malla
de fibras elás cas y conec vas, dos pos
de fibras musculares:
a) Con abundante can dad de proteínas
contác les
b) Con predominancia de organelas me-
tabólicas. (M Cells)
ADVENTICIA: tejido conecƟvo vasa va-
sorum.
Estas 3 capas a diferencia de las arterias
enen menos iden dad, son más ricas en
colágeno y más pobres en miocitos y en
elas na.
A nivel de la capa media la insuficiencia
venosa determina fragmentación y desor-
ganización del tejido conec vo inters cial
que separa unas fibras musculares de las
otras. Displasia de fibras colágenas, la ma-
yoría de las C cells se modifican a M Cells
y las vesículas de la matriz lisosonal llegan
a ser anormales.
Se atribuye el desarrollo varicoso a una
debilidad de la estructura de la pared ve-
nosa debido a la remodelación de la matriz
extracelular.
Se inves gó(8) sobre áreas atróficas e hiper-
tróficas de venas varicosas en búsqueda
de infiltrados celulares inflamatorios, que
20
serían los disparadores de los cambios
estructurales en las venas. Las muestras
fueron obtenidas de intervenciones por
várices y el control, de venas normales
u lizadas para By-Pass. Se usaron ncio-
nes de hematoxilina y eosina, van gieson,
inmunohistoquímicas para CD45.
Las pruebas fueron posi vas para infil-
tración adven cial CD45. De lo anterior
se desprende que la liberación de células
inflamatorias involucra a otros factores
como las metaloproteinasas que ocasionan
la degradación de la matriz extracelular.
El desbalance entre la metaloproteinasas
(MMP’S) y su inhibidor sular (TIMP’S)
son sugeridos como una causa para el
desarrollo de venas varicosas, mediante
la apoptosis de células en la pared venosa.
El TIMP-3 es uno de los cuatro inhibidores
de MMP’S.
Se encontró una severa disrupción en la
lámina externa de las venas varicosas y
una fuerte inmoposi vidad para TIMP-3.
También se observó con otras, como MMP-
2 y sus inhibidores.
Indudablemente este complejo proteina-
sa y su inhibidor enen fuerte implicancia
en la homeostasis de la matriz extracelu-
lar y son es mulados por las citoquinas
inflamatorias. Los episodios de hipoxia se
suman a las modificaciones a través de los
cambios en los factores de transcripción.
En esta situación se liberan VEGF (Facto-
res de crecimiento del endotelio vascular)
siendo el más importante el HIF (Factor
inducido por la hipoxia). Se estudió si el
HIFα y el HIF-2α estaban presentes en las
venas varicosas e influenciaban al comple-
jo MMPS/TIMPS.(9)
Los resultados mostraron una asociación
potencial entre la hipoxia y citoquinas en
la regulación del balance MMP/TIMP.
También sobre la expresión del HIFa HIFa2
se demostró experimentalmente al produ-
cir un aumento prolongado en la tensión
de la pared de la vena cava inferior de ratas
que, a través del complejo MMP/TIMP, se
producía a una reducción de la contracción
venosa con una progresiva dilatación y
formación de venas varicosas resultantes
del descenso del tono venoso.(10)
La varice como entidad es la consecuen-
cia de la remodelación de una vena.
Aravin dividió de, acuerdo a su espesor,
segmentos de safenas tomadas por safe-
nectomía, en hipertróficos > 1000μm de
espesor de la pared y atróficos < 500 μm.
Los separó por encima de la rodilla, proxi-
males y por debajo, distales. Por inmuno-
histoquímica determinó que la expresión
TIMP-2 y TIMP-3 estaba incrementada en
los segmentos proximales, respecto a los
distales que eran atróficos. El depósito
de colágeno resultó en el aumento de
espesor. (Hipertróficos) lo opuesto en
los segmentos distales. Esto parece ser
bastante concluyente en demostrar la re-
lación entre la expresión de proteinasas y
los cambios mo RFológicos.
Luego de esta breve reseña parece quedar
claro que las mutaciones genéticas de-
terminan expresiones moleculares, pero
que una vez desencadenada la alteración
de la vena se cons tuye un círculo de re-
troalimentación que irá gravitando en el
desarrollo de la enfermedad venosa.
Aún no está aclarado porque a similares
desregulaciones gené cas-moleculares, en
cada persona las várices adoptan una mo
RFología y topogra a individual y tampo-
co se la alteración estructural de la pared
precede siempre a la alteración hemodiná-
mica. Si bien, día a día la primera posición
se va fundamentando.

ESTASIS VENOSA

ISQUEMIA

ACTIVACIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES
 
MEDIADORES INFLAMATORIOS FACTORES DE CRECIMIENTO
 
ADHERENCIA DE NEUTROFILOS PROLIFERACIÓN
A LAS CÉLULAS ENDOTELIALES DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS
 
ACTIVACIÓN DE NEUTROFILOS
LIBERACIÓN DE PROTEÍNAS Y RADICALES LIBRES PERDIDA DE SU DIFERENCIACIÓN
 
DEGRADACIÓN DE LA MATRIZ EXTRA CELULAR
 
DESORGANIZACIÓN DISTENSIBILIDAD Y PERDIDA DE LA
DE LA PARED VENOSA CONTRACTILIDAD DE LA VENA

21
 SAFENECTOMÍA POR INVAGINACIÓN
De lo anterior se infirió que ni la teoría
ascendente ni la descendente, puede
explicar satisfactoriamente la patente
del reflujo en pacientes con enfermedad
varicosa primaria. Concluyéndose que
el reflujo aparece mul focal y responde
más a cambios primarios de la pared que
a disfunción valvular.(11)
Pero también es lícito concluir que si la
terapéu ca logra cambiar las condicio-
nes hemodinámicas que propenden al
éstasis, la hipoxia y en úl ma instancia a
la degradación de la matriz extracelular
de la pared venosa, la evolu vidad de la
patología, a largo plazo, será significa -
vamente mejor.
FISIOPATOLOGÍA
La presión arterial de la sangre hace llegar
los nutrientes y oxigeno hasta la micro-
circulación, luego el retorno de la sangre
desde la microcirculación está a cargo
del sistema venoso el cual tiene que
vencer para su retorno hacia el cora-
22
zón. la gravedad, la distensión abdomi-
nal, la bipedestación reflejos como la
tos, la defecación los esfuerzos súbitos
etc, los mecanismos que contribuyen al
retorno son bomba articular del tobi-
llo, bomba muscular de la pantorrilla,
las válvulas venosas que favorecen el
retorno venoso, el tono venoso la para
pulsación arterial los movimientos dia-
fragmáticos y la succión cardíaca entre
otros. El sistema venoso además de
servir de retorno, ayuda a la regulación
de la temperatura, mejora el gasto car-
diaco y como reservorio de volumen. La
patofisiologia es multifactorial.
La Incompetencia valvular puede ser por
menor can dad de válvulas congénita-
mente, por desarrollo incompleto de las
mismas o secundario a destrucción val-
vular ocasionado por un síndrome post
trombo co, con aparición de dilataciones
venosas por debajo de la valvula dañada.
Pueden existir o coexistir otros factores,.
daño de la pared venosa, provocado
por un aumento en la distensión veno-
sa secundario a hipertensión venosa
sostenida. Hormonas. Embarazo, el apa-
recimiento de venas durante el mismo
y su subsecuente desaparición hacen
pensar que las mismas presentan una
causa importante en nuestros países
latinoamericanos, los dolores de piernas
perimentruales que presentan muchas
señoras lo confirman y el aparecimiento
de telangiectasias en las mujeres que
toman anticonceptivos. Anormalidades
neuromusculares.
Cambios en la suela plantar, artrosis ar-
cular del tobillo o rodilla. Sedentarismo
y es lo de vida. Trabajos con periodos
prolongados de bipedestación o sentados
alrededor de una computadora y ausencia
total de ejercicio y alimentación a base de
harinas y carbohidratos.
PRELUDIO DE LA ÚLCERA
El daño provocado por la hipertensión ve-
nosa se transmite a la microcirculación de-
terminando las lesiones que se observan a
nivel de tejidos blandos. Este aumento de la
presión provoca extravasación de proteínas,
eritrocitos y fibrinógeno,ac vación de los
mediadores inflamatorios, desencadenado
lipodermatoesclerosis, dermatitis ocre y
fibrosis. Dilatación capilar y elongación .Los
capilares son anormales histológicamente
y tortuosos aumentando en can dad hasta
parecer unidades glomerulares, con áreas
de microtrombosis y perdiendo su función
de intercambio a nivel celular. Shunt capilar
secundario atrapamiento leucocitario. A
nivel de la piel supramaleolar, los leucocitos
se adhieren al microendotelio, este daño
aumenta la presencia de medidores de la
inflamación, radicales libres, metabolitos
toxicos y enzimas proteolí cas preludio de
la úlcera.
23
También se considera que la fibrina es
polimerizada y luego depositada alrededor
de los capilares.
Anormalidades linfá cas, los vasos linfá-
cos no son capaces de drenar el edema
resultando de la enfermedad microcircu-
latoria y el plasma.
Por sobresaturación de los vasos existen-
tes, daño valvular secundario, incremento
de la injuria endotelial, obstrucción secun-
daria a procesos infecciosos de linfá cos y
colectores.
Todas estas anormalidades son el preludio
de lipodermatoesclerosis, linfedema y
ulceración secundaria.
EPIDEMIOLOGÍA
Tratándose de una guía la noamericana,
se hace referencia al trabajo de Scuderi(12)
donde un total de 2014 pacientes fueron
randomizamente reclutados, en las admi-
siones del Departamento Clínico general
del Hospital Universitario y Centros públi-
cos de salud.
La C de la clasificación CEAP fue usada
para clasificar las caracterís cas clínicas
de los desordenes venosos. Los pacientes
fueron categorizados de acuerdo a sexo y
edad. En adición, las mujeres fueron tam-
bién subdivididas de acuerdo al número
de embarazos.
Resultados: En el grupo de mujeres de
14 a 22 años, 46.42 % fueron CEAP C 0A
(asintomá cas sin várices). El 12.29% fue-
ron sintomá cas, y el 41.25% del total se
presentó con signos visibles de venas o te-
langiectasias, aunque no tuvieran síntomas.
En el grupo 23 a 48 años, 66.47% había
tenido más de tres embarazos. En este
grupo 10.43% fueron C OA. De los que te-
nían venas prominentes el 37.53% resultó
sintomá co y el 51.83% asintomá co.
24
En el grupo mujeres mayores de 48 años
sólo el 4.67% fue C 0A. La mayoría, 62.79%
tenía venas prominentes y síntomas.
En el grupo hombres sólo el 13.97% pre-
sento síntomas y alguna clase de venas
prominentes.
Como conclusiones, los datos obtenidos
son similares a los de los países occiden-
tales, la patología es más frecuente en
mujeres, siendo su desarrollo proporcional
a la edad y al número de embarazos y más
del 50% de las mujeres se presentaron
asintomá cas considerándose sus várices
un problema puramente esté co.(13-26)
CLASIFICACIONES
Para llegar a un tratamiento exitoso es
imprescindible un correcto diagnós co,
durante años se han seguido diferentes
clasificaciones muchas de ellas realmente
claras y muy descrip vas de la patología
pero era di cil comprender a nivel inter-
nacional de que paciente se trataba. Por
esta razón la comunidad internacional ha
promocionado la inicia va del American
Venous Forum para el desarrollo de un
acuerdo general en cuanto a la termino-
logía de los trastornos venosos. De este
consenso de 1994 emerge la denominada
Clasificación CEAP, la misma ha sido cri -
cada por su complejidad y extremo detalle
pero a pesar de esto fue aceptada y se la
considera norma para los informes sobre
los trastornos venosos. Obviamente la
clasificación clínica es la más difundida y
la de mayor uso en todo el mundo, pero
en el caso de los pacientes con estados
avanzados de IVC es de suma importancia
lograr avanzar sobre el resto de la clasifi-
cación y evaluar la e ología, los sectores
anatómicos implicados en el problema y
por supuesto el mecanismo fisiopatoló-
gico de producción de la enfermedad, es
decir reflujo, obstrucción o combinación
de ambos:
C Clínica Clase 4 Cambios cutáneos debidos a insu-
S i g n o s c l í n i c o s 0 - 6 A s i nto m át i ca ficiencia Venosa. (Derma s ocre, eccema
SintomáƟca. venoso, lipodermatoesclerosis).
Clase 0 Sin signos visibles o palpables de Clase 5 Cambios cutáneos, con úlcera
insuficiencia venosa. cicatrizada.
Clase 1 Telangiectasias, venas re culares, Clase 6 Úlcera ac va.
corona maleolar.
Clase 2 Venas varicosas. E E ología
Ec Congénita
Clase 3 Edema sin cambios cutáneos. Ep Primaria

Tabla 1: Clasificación de la gravedad venosa: Venous Clinical Severity Score (VCSS)

Atributo Ausente Leve:1 Moderado:2 Grave:3

Diariamente; limita- Diariamente: limita

Ocasional; no limi-
ción moderada de la mucho las acƟvida-
Dolor Ninguno ta acƟvidad, no usa
acƟvidad; analgésicos des o usa regular-
analgésicos
ocasionales mente analgésicos
MúlƟples; venas vari- Extensas: muslo y
Várices Ninguno Pocas, dispersas cosas de VSI, limitadas pantorrilla o distri-
a pantorrilla o muslo bución en VSI y VSE
Edema matuƟno
Edema Solo edema de Edema por la tarde,
Ninguno debe cambiar la
venoso tobillo por la noche supramaleolar
acƟvidad
Ninguno o Difusa, pero limi- Difusa sobre 1/3 Distribución más
Pigmenta-
focal, baja tada en cuanto al inferior de pierna o amplia por encima
ción de la
intensidad, área y anƟgüedad, pigmentación reciente, del 1/3 inferior de
piel
parda marrón morada pierna y reciente
CeluliƟs intensa, 1/3
CeluliƟs leve, limi- CeluliƟs moderada,
inferior de la pierna
Inflamación Ninguna tada al área margi- afecta 1/3 inferior de
y por encima o ec-
nal a la úlcera pierna
cema
Medial o lateral, me-
Focal, circunmaleo- Todo el 1/3 inferior
Induración Ninguna nos del 1/3 inferior de
lar (<5 cm) de pierna o más
pierna
N° de úlce-
0 1 2 >2
ras agudas
Ulceración
acƟva, dura- No Sí; <3 meses Sí; >3 meses Sí; no curadas> 1 año
ción
Úlcera acƟ-
va, tamaño, No Sí; <2 cm Sí; 2-6 cm Sí; >6 cm
diam.
Tratamiento No se usa o no Uso intermitente Usa medias casi todos Medias y elevación;
compresivo se cumple de medias los días conƟnuo

25
Es secundaria de e ología conocida como 9 Ilíaca externa
la secuela postrombó ca o postraumá ca 10 Gonadal, ligamento ancho
A Anatomía: muestra localización de la 11 Femoral común
insuficiencia venosa
12 Femoral profunda
Venas del sistema supe RFicial 13 Femoral supe RFicial
1 Telangiectasias, venas re culares, safena 14 Poplítea
interna
15 Tibial anterior, posterior y peronea
2 En muslo
16 Venas gemelares, soleares
3 En pantorrilla
Venas perforantes
4 Safena externa
17 Del muslo
5 No safenas
18 De la pantorrilla
Venas del sistema profundo P Fisiopatología
6 Cava inferior Pr Reflujo
7 Ilíaca común Po Obstrucción
8 Ilíaca interna Pro Reflujo y obstrucción

TABLA 2: CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD VENOSA: VENOUS DISABILITY SCORE. (VDS)

SintomáƟco, pero el paciente puede realizar sus acƟvidades habituales*

0
sin tratamiento compresivo.

SintomáƟco, pero el paciente puede realizar sus acƟvidades habituales

1
sin tratamiento compresivo.

El paciente sólo puede realizar sus acƟvidades habituales con compresión

2
y/o elevación de los miembros inferiores.

El paciente no puede realizar sus acƟvidades habituales ni siquiera con

compresión y/o elevación de los miembros inferiores.
(Tabla 2) Esta clasificación podríamos decir que considera en sus estados
3 avanzados a la claudicación venosa que es aquella que aparece como
dolor muscular, calambre y tensión de miembros inferiores, que obliga
al paciente a detenerse después de caminar cierto trayecto, esto en
ausencia de obstrucción arterial y con presencia de IVC avanzada.

*Se enƟende por acƟvidades habituales, aquellas que el paciente desarrollaba

antes de presentarse la enfermedad venosa.

26
Otras clasificaciones se adosan a la cla- 0: Asintomático.
sificación CEAP para dar idea del estado
de gravedad de la patología del paciente 1: Sintomático, pero el paciente puede
con trastornos venosos crónicos, dentro realizar sus actividades habituales sin
de estas encontramos a la clasificación tratamiento compresivo.
de la gravedad venosa conocida como 2: El paciente sólo puede realizar sus ac-
Venous Clinical Severity Score (VCSS). tividades habituales con compresión y/o
Esta clasificación formada por diez ele- elevación de los miembros inferiores.
mentos: dolor, venas varicosas, edema
venoso, pigmentación de la piel, infla- 3: El paciente no puede realizar sus
mación, induración, número de úlceras actividades habituales ni siquiera con
agudas, ulceración activa y duración, compresión y/o elevación de los miem-
úlcera activa y diámetro, tratamiento bros inferiores. (Tabla 2) Esta clasifica-
compresivo. ción podríamos decir que considera en
sus estados avanzados a la claudicación
Cada elemento se puntúa de 0 a 3 que venosa que es aquella que aparece como
se corresponden con ninguno, leve, mo- dolor muscular, calambre y tensión de
derado y grave, otorgando una clasifica- miembros inferiores, que obliga al pa-
ción máxima al paciente de 30 puntos. ciente a detenerse después de caminar
(Tabla 1) Según los diferentes estudios cierto trayecto, esto en ausencia de
siguiendo la VCSS los individuos afecta- obstrucción arterial y con presencia de
dos por estados graves de IVC presentan IVC avanzada.
una puntuación media en el orden de
14,9 +/- 2,8.(17) Las clasificaciones comentadas trajeron
merced a su universalización la posibili-
Existe una clasificación que intenta pe dad de contar con una herramienta de
RFeccionar la puntuación anatómica lenguaje común, compartido y acepta-
asignando puntaje a los diferentes do, para el análisis e interpretación de
sectores anatómicos y separándolos los resultados terapéuticos. (27)
según presenten obstrucción o reflujo.
Lógicamente se le asigna mayor puntaje
a los sectores que se considera tienen
más impacto en la enfermedad venosa
avanzada. Dicha clasificación denomi-
nada Venous Segmental Disease Score
(VSDS) aun no goza de mayor aceptación
y su uso es limitado.
Por último una clasificación enfocada
en la incapacidad generada por la IVC
es la Venous Disability Score (VDS.). Esta
clasificación revisada y modificada para
hacerla más útil y versátil, presenta en
varios estudios una gran correlación con
el estado de gravedad, mostrando un
coeficiente de correlación del 0,7. Dicha
clasificación se divide en cuatro estados:

27
BIBLIOGRAFÍA
1.- Martínez Mj, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E,
Capella D, Flebotonicos para la Insuficiencia Venosa
Revisión Cochrane traducida) Cochrane Plus 208 Nú-
mero 2 Oxford Up date Softwore Ltd.
2.- Jones R. Carek, Management of varicose Veine. Am
Fam Physician. 2008 78.(3), 1289-94
3.- Veiras RO, Pendas JA, Villa ER, Guías de IVC. Guías
Clínicas 2002,2.(4), Cita by Fisterra
4-A. Corn – Thenard et al. Role bu Facteur Familial
Dans la Maladie Variquose 134 Familler – Phlebologie
Avril-Juin- 1995 – Nº2
5-Andrew NG My. Et al. Research and Genetic Epide-
miology. J. Med Genet 2005. 42.(3):235-9
6-Kim Di, Eohs, Johjh. J. Surg. Res. 2005, 123.(2):
222-6. Seoul Korea
7-Zamboni P. et al. C 282 y Gene Mutation Increajos
the Risks of ulceration in Primary, But Not in Pos-
Thrmbotic Limbs. Ferrara University. Italy
8- Aravind B. ey all. UK Morphological Changes on
Varicose Vain Corresponds to MMP/TIMP Alterations.
AVF 2008.
9-Sharp et al. is hypoxia a feature of varicose vein disease.
AVF 20th Annual Meetings 2008.
10-Lim C.S. et al. Prolongel Rechanical Stretch is
associated with Up Regulation of Hypoxia Inducible
factors and reduced contraction in Rat Inferior Vena
Cava. AVF 22nd A.M. 2010.
11-Qureschimi el al. Neither Ascending nor Descending
Theory can fully explain the Pattern of Venous Reflux in
Patients with Primary Chronic Venous Disease. AVF 2010
12-A. SCUDERI , B. RASKIN , F. AL ASSAL† 2, P.
SCUDERI 1, M.A. SCUDERI 1, C. G. BRUGINSKI
4, 1 Instituto Sorocabano de Pesquisa de Moléstias
Circulatórias.(INSPEMOC), Sorocaba, SP, Brazil 2
Medical School of the Pontificia Universidade Católica
de Campinas-Campinas, SP, Brazil),
13-Nicolaides AN. The investigation of chronic ve-
nous insufficiency. A consensus statement. Circulation
2000;102:e126-63(7. )-De Backer G. Epidemiology of
chronic venous insufficiency. Angiology 1997;48:569-76.
14-Fowkes FGR, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and
risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology
2001;52 Suppl 1:S5-15.
15-Burkitt DP. Varicose veins, deep vein thrombosis,
and haemorrhoids: epidemiology and suggested aetio-
logy. Br Med J 1972;2(813):556-61.
28
16-Beaglehole R. Epidemiology of varicose veins. World
J Surg 1986:10:898-902.(!11)-Silva M de C. Chronic
venous insufficiency of the lower limbs and its socio-
economic significance. Int Angiol 1991; 10;152-7
17-Aquino EML, Araujo MJS, Menezes GMS, Marinho
LFB. Health and work of nurses of a public hospital.
Revista Brasileira de Enfermagem.(Braz. J. Nursing).
1993; 46:245-57
18-Laurikka J, Sisto T, Anvinen O, Tarkka M, Loara
E, Hakama M. Varicose veins in a Finnish popula-
tion aged 40-60. J Epidemiol Community Health.
1994;48:212-3.
19-Kurz X; Lamping DL; Kahn SR; Baccaglini U;
Zuccarelli F; Spreafico G; et al. VEINS Study Group.
Do varicose veins affect quality of life? Results of an
international population based study. J Vasc Surg
2001;34:641-8.
20-Evans CJ, Fowkes FG, Hajivassiliou CA, Harper DR,
Ruckley CV. Epidemiology of varicose veins; a review.
Int Angiol 1994;13:263-70.
21-Maffei FH, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S,
Pinho W, Yoshida WB, et al. Varicose veins and chro-
nic venous insufficiency in Brazil: prevalence among
1755 inhabitants of a country town. Int J Epidemiol
1986;15:210-17.
22-Porter JM, Moneta GL. International consensus
committee on chronic venous disease. Reporting
standards in venous disease: an update. J Vasc Surg
1995;21:635-45.
23-Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Preva-
lence of varicose veins and chronic venous insufficiency
in men and women in the general population. Edin-
burgh Vein Study. J Epidemiol Community Health.
1999;53:149-53.
24-Abramson JH, Hopp C, Epstein LM. The epidemio-
logy of varicose veins. A survey in western Jerusalem. J
Epidemiol Community Health 1981;35:213-7.
25-Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel
WB. The epidemiology of varicose veins: the Fra-
mingham study. Am J Prev Med. 1988;4:96-101.
26-Hirai M, Naiki K, Nakayama R. Prevalence and risk
factors of varicose veins in Japannese women. Angiology
1990; 41:228-32
27- Caldevilla H, Caldevilla L, Dándolo M, Pedrazzoli
A, Simkin C. Patología venosa de los miembros infe-
riores. Fundametos científicos de la terapéutica actual.
Rev. Forum, Separata. 2010; Vol. 12:77-97.
 TRATAMIENTO DE LA VENA SAFENA MAYOR (VSM)

A) VARIANTES ANATÓMICAS, SUS IMPLICANCIAS,

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA DE LA VSM
E INDICACIONES TERAPÉUTICAS
ARMANDO SCHAPIRA; JORGE SEGURA
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA VSM
LUIS PARROTTA
C) TÁCTICA DE TRATAMIENTO CON ABLACIÓN LÁSER
ENDOLUMINAL CON TÉCNICA CERRADA
JUAN PATT
2

D) TÁCTICA DE TRATAMIENTO CON ABLACIÓN LÁSER

ENDOLUMINAL CONTÉCNICA ABIERTA
JUAN CARLOS KRAPP
E) ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE LA VSM
Capítulo

HERNÁN BAUZÁ MORENO

F) TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES DE LA VSM
JUAN NIGRO; ALEJANDRO CONDE
G) NUEVAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA VSM
CARLOS SIMKIN; ROBERTO SIMKIN

29
 A) VARIANTES ANATÓMICAS, SUS IMPLICANCIAS,
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA DE LA VSM
E INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Jorge A Segura Armando Shapira

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

Y VSM
Se denomina con este nombre al conjunto de venas que trans-
curren por fuera de la aponeurosis de envoltura del miembro
inferior, en el espesor del tejido celular subcutáneo. Dentro
de este sistema se dis nguen dos grupos pe RFectamente
diferenciados y que adquieren singular importancia desde
el punto de vista quirúrgico: el sistema troncular y la red de
asociación supe RFicial.
1) Sistema troncular supe RFicial: se describe con este nombre
a las venas safenas Magna y Parva y a sus afluentes directos.
Aquí nos ocuparemos solamente de la VSM.
Anatomía de la VSM:
Ella sola resume el 80% de la patología venosa de la extremi-
dad inferior.
Es una vena constante, atraviesa en su recorrido toda la pierna
y el muslo.
Es colectora de casi todas las ramas venosas importantes de la
zona anterior e interna del miembro inferior.
Es la vena más larga del cuerpo humano, mide de 80 a 85 cm
de longitud, con un calibre variable de 2 ó 3mm, pudiendo
llegar hasta 30 ó 40mm, esto úl mo en el cayado dilatado e
incompetente.

30
Se origina en la planta del pie, como con-
tinuación de la vena marginal o dorsal
interna. Esta a su vez, es la prolongación
medial del llamado arco venoso dorsal
supe RFicial, que se forma por anastomo-
sis de venas dorsales y plantares y cruza
transversalmente la región metatarsiana.
En su origen, la safena interna está situada
por delante del maléolo interno.
Asciende luego oblicuamente hacia arriba
y atrás llegando a la parte posterior de
la proyección del cóndilo femoral. Allí se
desvía nuevamente hacia adelante y li-
geramente hacia afuera, corriendo por la
parte anterointerna del muslo. Al llegar a
la región inguinocrural, transcurre por un
espacio celuloganglionar ubicado entre la
fascia cribiformis por un lado y la fascia
supe RFicial o de Richet por el otro.
La fascia cribiformis le talla a ese nivel un
canal denominado fosa oval, sobre el cual
se apoya. Luego se incurva hacia atrás y
afuera, pe RFora dicha fascia y termina
su recorrido abocando en la vena femoral
común. El borde del orificio por el cual
atraviesa la aponeurosis adquiere mayor
individualidad en su hemicircunferencia
inferior, formando lo que se ha llamado
“ligamento falciforme o de Allan Burns”.
Por ese ligamento corre la arteria pudenda
externa inferior, rama de la femoral, que
es uno de los jalones en la disección del
cayado.
La VSM se encuentra situada profunda-
mente en el tejido celular, adosada a la
aponeurosis de envoltura. A lo largo del
muslo se acompaña por la rama cutánea
del nervio musculocutáneo externo, rama
del crural, y por lo tanto ramo safeno del
accesorio del safeno interno.
En su largo trayecto recibe numerosos
afluentes. En la pierna, la abordan algu-
nos ramos posteriores de la red dorsal del
pie y en ella desaguan la mayoría de las
venas de la región anterior e interna de la
pierna. Dos colectores adquieren mayor
importancia por su tamaño y frecuencia:
el arco venoso posterior y la vena anterior
de la pierna.
El arco venoso posterior de la pierna se
origina en un plexo retromaleolar, ascen-
diendo luego en un plano posterior con
respecto a la safena, en la cual desemboca
al llegar al tercio superior de la pierna. En
su ascenso forma arcos que dan origen
a las venas perforantes inferior, media
y superior, integrantes del denominado
“Sistema Cocke ”, hoy días son innomi-
nadas, su referencia es la distancia desde
la planta del pie a su si o de emergencia.
El arco venoso posterior es también cono-
cido como “Vena de Leonardo”, ya que se
encuentra descrita en ensayos anatómicos
de Leonardo da Vinci.
La vena anterior de la pierna nace en el
dorso del pie y asciende por delante de la
safena, a la cual afluye cerca de la rodilla.
En el muslo, la VSM es abordada por nume-
rosas ramos supe RFiciales, entre los que
merecen destacarse, la vena anterolateral
del muslo, la vena posteromedial del muslo
y la safena accesoria de Cruveillier.
La vena anterolateral del muslo. (Llamada
también femoral supe RFicial externa o
dorsal del muslo) se ex ende desde la
cara externa de la pierna y contornea la
cara anterior del muslo, para terminar en
la VSM en su porción más alta.
X La vena posteromedial del muslo. (Tam-
bién denominada femoral supe RFicial
interna, femoropoplítea de Bauer, vena
W de Sherman o anastomó camagna,
se origina en el cayado de la VSP) Vena
safena parva y flanquea la cara interna
del muslo, desembocando en la VSM en
las vecindades del confluente safenofe-
moral. A diferencia de las anteriores, que
son prác camente constantes, la safena
31
accesoria de Cruveillier se halla presente
sólo en el 37,3 % de los casos (Sherman);
cuando existe, recibe afluentes de la cara
posterior del muslo y desagua en la VSM
a niveles variables.(1)
VARIANTES ANATÓMICAS DE LA
VSM
Tienen gran importancia desde el momen-
to que se decide planificar el tratamiento
de la VSM.
Para ello es fundamental la realización de
un examen Eco Doppler Color venoso de
los miembros inferiores.
32
El examen debe ser realizado con el pa-
ciente en bipedestación, en ambiente
templado, estando el paciente sobre una
tarima de 2 escalones (de 20 cm cada uno).
En el escalón superior, apoyando el peso
del cuerpo en la extremidad no examinada.
También es necesario contar con una
baranda o asidero para que el paciente
pueda tomarse del mismo, asimismo
debemos indicarle que no mire la pan-
talla durante el examen, para no sufrir
mareo o desvanecimiento, debido a las
modificaciones del tono venoso que se
pueden observar en la bipedestación
prolongada.
El examen debe comenzar desde el origen
de la VSM, a nivel premaleolar interno, de
allí se debe ascender por la cara interna
de la pierna.
Se aconseja u lizar transductores ecográ-
ficos de rango de 7 a 10 MHz.
En el Tronco de la Pierna: debemos eva-
luar el calibre del vaso, su condición de
rec línea o tortuosa, su relación con las
perforantes de la cara interna de la pier-
na, desde distal a proximal, comenzando
por las del grupo conocido como de Coc-
ke , a 13; 15 y 18 cm de la planta del pie
respec vamente, luego subiendo por las
perforantes a 24 cm, las de Sherman, en
el tercio medio de la pierna y la de Boyd
en la región proximal a la rodilla.
En el trayecto de la VSM en el Tronco de
la Pierna, debemos considerar, si ésta es
única o está duplicada, asimismo si está
atrófica o ausente, en éste úl mo caso,
siempre se debe interrogar acerca de tra-
tamientos previos en la VSM.
Debemos asimismo consignar si existen o
no venas comunicantes insuficientes rela-
cionadas a la VSM en el tronco de la pierna.
El antecedente clínico de episodios pre-
vios de Trombosis de VSM, es importante
en los casos, en que se encuentre algún
grado de obstrucción de la VSM, además
de la Incompetencia Valvular o Reflujo
Venoso.
En el Tronco del Muslo: debemos evaluar el
calibre del vaso, su condición de rec línea
o tortuosa, su relación con las perforantes
de la cara interna del Muslo, desde distal a
proximal, comenzando por la Pe RForante
del conducto de Hunter, en el tercio infe-
rior, siguiendo por la pe RForante del tercio
superior o de Dodd.
En el trayecto de la VSM en el Tronco del
Muslo, debemos considerar, si ésta es
única o está duplicada, asimismo si está
atrófica, hipoplásica o ausente, en éste
úl mo caso, siempre se debe interrogar
acerca de tratamientos previos en la VSM.
Debemos asimismo consignar si existen
o no venas comunicantes insuficientes
relacionadas a la VSM en el tronco de
la pierna.
El antecedente clínico de episodios pre-
vios de Trombosis de VSM, es importante
en los casos, en que se encuentre algún
grado de obstrucción de la VSM, además
de la Incompetencia Valvular o Reflujo
Venoso.
Puede ocurrir también que exista una vena
Accesoria Anterior de Muslo desembocan-
do en algún sector del Muslo y no a nivel de
la unión Safenofemoral, que es la variante
más frecuente.(2)
El Dr. José´Luis Ciucci demostró en un
estudio sobre 100 casos cadavéricos un
77 % de tronco safeno único; un 22 %
de duplicación y un 1 % de triplicación.
Con respecto a las afluentes al cayado
refiere su gran variabilidad y la imposi-
bilidad de establecer un patrón exacto
anatómico, pero sí considera fundamen-
tal un óptimo conocimiento anatómico
de la región. (3)
Anatómicos en empo real, examinadas
con Eco Doppler color:
EN GENERAL
• Origen de safena interna.
• Trayecto en pierna.
• Trayecto en muslo.
• Desembocadura en vena femoral co-
mún.
• Ramas en pierna y muslo.
• Relación con venas perforantes.
33
ASPECTO DE LA SAFENA INTERNA • Fina: calibre menor de 3 mm
• Única o duplicada • Gruesa: calibre mayor de 6 mm
• Rec línea • Presencia de golfos y/o anfractuosidades.
• Tortuosa

CARACTERÍSTICAS DE LA LUZ DE LA En el Os um o la desembocadura de la

SAFENA INTERNA
• Permeable
• Ocupada
• Parcialmente ocupada
Tener en cuenta, que de exis r duplicación,
está excepcionalmente compromete a
todo el eje de la VSM.
Con mayor frecuencia la duplicación es
parcial o segmentaria comprome endo al
Tronco del Muslo.
En el Cayado de la VSM, debe ser evaluado
su calibre, la caracterís ca de la luz, si es
permeable o no, y si presenta algún grado
de obstrucción. Asimismo descartar su
duplicidad.
VSM, debe ser evaluado su calibre, tam-
bién es muy importante verificar si existe
duplicidad.
En éste caso puede ocurrir que el doble caya-
do se deba a la presencia de una vena Safena
Accesoria Anterior de Muslo-VSAAM-.
También puede ocurrir que la VSM y la
VSAAM desemboquen en un tronco común
en el Os um de la VSM.(2)
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Ante todo debe tenerse en cuenta que a
par r de la posibilidad de efectuar una eva-
luación en empo real del diagnós co de la
patología venosa crónica con el Eco Doppler

34
color, y el impulso de la Escuela Francesa BIBLIOGRAFÍA
de Flebología con el Dr. Michel Schadeck(4)
a la cabeza, se introduce el concepto de 1) Lacour Raul A, Insuficiencia Venosa de los Miembros
enfermedad hemodinámica, por la gran Inferiores. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, Argentina,
trascendencia que se le otorga a la de- 1981.
mostración y ponderación de los reflujos
2) Segura Jorge A, Eco Doppler Color en Flebología, De
o incompetencias valvulares. De tal modo
la Normalidad al Intervencionismo. Editorial Medrano,
aparece el concepto de tratamiento hemo-
Buenos Aires, Argentina, 2011.
dinámico de la enfermedad hemodinámica,
evidenciada por la incompetencia valvular. 3) Ciuchi José Luis y Colaboradores, Variaciones anató-
De ésta forma el obje vo sería el de corre- micas del cayado de la Safena Magna. Revista Argentina
gir las anomalías de la hemodinamia circu- de Anatomía. 2010.
latoria. Dándose origen a los conceptos de 4) Schadeck Michel. Duplex Phlebology. Ed. Gnocchi.
remodelación anatómica y readaptación Italia.1994.
hemodinámica, como paradigmas o resul-
tados de éste nuevo enfoque. 5) Franceschi Claude. Theory and practice of the-
conservativehaemodynamic cure of incompetent and
La nobleza obliga nombrar al Dr. Claude Fran- varicoseveins in ambulatorypatients. Conservative-
cescchi con su método Chiva, a pesar que la Haemodynamic cure of-Incompetent and-Varicoseveins
mayoría de los cirujanos en Argen na, no lo in-Ambulatorypatients.Editions de L ´Amanrcon.1993
prác ca sus conceptos de hemodinámica han English; 1988 Francaise.France.
tenido amplia difusión y u lización.(5)
6) FoamSclerotherapyState of theArt EditedbyHenriet.
A los clásicos tratamientos de Fleboex- EditionsPhlebologiquesFrancaises.París France.2002
tracción y Crossectomía, que incluye a lo
7) Capítulo de Radiofrecuencia del Dr. Bauzá Moreno
ligadura de las afluentes al cayado se han
Hernán en: Segura Jorge A, Manual para el Diagnóstico
agregado en los últimos años varias nue-
y Tratamiento de las Flebopatías, Métodos de Elección,
vas terapéuticas, relacionadas a métodos
Editorial Medrano, Buenos Aires, Argentina, 4 de Mayo
de Ablación, ya sean éstos físicos, como de 2015.
el Láser Endoluminal o la Radiofrecuencia
y el método químico o Tratamiento Escle-
rosante, que ha tomado gran importancia
debido al advenimiento de su aplicación
en forma de espuma; por los Cabrera
Garrido y García Mingo de España y Lo-
renzo Tessari de Italia.(6) Además de ello
el fundamental aporte del Eco Doppler
Color, como herramienta de control en
tiempo real del tratamiento, Asimismo
el Eco Doppler Color es de gran utilidad
para las Ablaciones físicas, Láser Endolu-
minal.(2) y Radiofrecuencia.(7)
Así también entre nosotros de gran
importancia es el método de Crossectomía
u operación de Ruthe RFord, llevado a
cabo por representantes de la Escuela
Flebológica de Rosario.

35
 B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
LA VENA SAFENA MAYOR VSM

Luis Parrotta

INTRODUCCIÓN
La evolución de la Flebología, no se aparta de la evolución de
la medicina en general y ende a tratamientos mínimamente
invasivos. En el tratamiento quirúrgico de la vena safena mayor,
la abolición del reflujo, como en el resto en toda la patología
venosa, ocupa el lugar central, siendo la unión safeno femoral
para muchos autores la llave y para otros la controversia en este
punto. Desde la an güedad el hombre se propuso “curar” la
enfermedad venosa de las piernas y para ello fue desarrollando
dis ntos elementos e instrumentos, para eliminar las venas
enfermas, pero sin ninguna duda la creación del fleboextractor
y la fleboextracción, generaron un aire nuevo.(1-3) Los pioneros
en esta técnica fueron en 1905 Keller, en 1906 Mayo(4) y en
1907 Babcock.(5)
A par r de allí se suscitaron un sin número de cambios en la
estrategia y de reformas a los instrumentos, apoyados en ge-
nerar el menor daño, con resguardo esté co tratando a su vez
de que la técnica sea radical. La safenectomia fue hasta no hace
mucho empo el método de elección para la safena refluyente.
Pero es sin dudas el mejor conocimiento de la anatomía de la
vena safena, sus tributarias y su hemodinamia, lo que permi ó
mejorar los resultados terapéu cos. La flebogra a ocupaba un
lugar predominante para el diagnós co hasta la llegada del Eco
Doppler, J.Segura(6) la escuela Italiana(7) A. Oinonen(8) y A. Pieri.(9)

36
Este adquiere un rol primordial en la pa-
tología venosa superficial, no solo en el
diagnós co sino en la terapéu ca. El gran
aporte del método fue el mejor conoci-
miento hemodinámico, de la dinámica val-
vular y parietal. Este permi ó los aportes
de Franceschi(10-14) y la creación del método
CHIVA (cura conservadora hemodinámica
de la insuficiencia venosa ambulatoria).
También hay quienes defienden que tra-
tando las colaterales del tronco safeno
disminuye el reflujo, técnica ASVAL. Permi-
ó además el desarrollo de otros métodos
conservadores y que no siempre requieren
de un cirujano. Por ejemplo, con sustancias
químicas como la esclerosis eco guiada
con o sin espuma, o por métodos sicos,
termo abla vos (LASER – radiofrecuencia).
Es gracias a este control eco guiado lo que
disminuyó notablemente las tasas de com-
plicaciones y recidivas. La tecnología y la
industria con núan su avance y día a día se
incorporan nuevas técnicas como el uso de
vapor, o la u lización de sustancias como
el cianocrilato. Por supuesto, no faltan
adeptos a las técnicas combinadas debido
al apego a la seguridad que produce el
tratamiento quirúrgico de la unión safeno-
femoral. Así tenemos la combinación de
crossectomía más radiofrecuencia o LASER
del tronco safeno o crossectomia más
esclerosis con espuma del tronco safeno.
Si bien los niveles de evidencia de los procedi-
mientos abla vos de la VSM son alentadores
y los muestran como métodos seguros y de
elección, la cirugía conserva su estándar de
método de probada eficacia y confiabilidad
que le han otorgado los años de u lización.
Aún en nuestros días es el método contra el
cual se comparan los nuevos. Esto hace que
toda La noamérica donde aún puede ser
costoso la adquisición de nuevas tecnologías
por parte de los médicos tratantes o que los
pacientes accedan a la misma, la cirugía sigue
siendo el método de elección más frecuente
por parte de especialistas y pacientes.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Es oportuno validar el hecho que la ana-
tomía venosa es la más variable del ser
humano. Se han descripto muchísimos
trabajos de la anatomía de la vena safena
y en especial de su cayado; se destacan el
de Jesús Sánchez(16) y colaboradores que
se refiere a las bases anatómicas para la
disección quirúrgica del confluente safeno
femoral y el de José Luis Ciucci(17) y cola-
boradores, centrándose las variaciones
anatómicas del arco de la vena safena
mayor. Coinciden en la descripción anato-
mo-fisiopatológica y dividen la anatomía
del tronco y del cayado. La safena mayor
nace de la marginal interna del pie a nivel
del tobillo, es muy común encontrarla por
encima del maléolo interno pero las más
de las veces, se encuentra por delante de
este y por detrás del extensor propio del
dedo mayor (90%) de los casos. Philippe
Blanchemason(19) apoya este inicio al igual
que el español, Miguel Angel Santos.
La safena asciende por detrás de la bia
por la cara interna de la pierna se hace
más posterior en la rodilla y en el muslo
para desembocar en la femoral común en
el 98% de los casos. Hay duplicación de la
safena entre el 7 y el 30 % de los casos se-
gún los dis ntos trabajos, pero la literatura
muestra que una duplicación completa,
incluyendo una doble desembocadura en
la femoral se presenta sólo el 0,2 al 0,4
% de los casos. Para Viannay citado por
Mahomer y Oschener, se duplica en el
muslo en el 6,5 % de los casos. Sin embargo
Donnelly(21) lo evidencia en el 18% de los
casos estudiados. Las Safenas hipoplásicas
por sectores o completas son frecuentes y
las agenesias, safenas triples o cuádruples
son hallazgos extraordinarios pero están
descriptos.
En muchos casos el reflujo de la safena
no se origina en la propia vena, sino que
nace de venas perforantes, la más común
37
es la insuficiencia de la vena perforante
de Hunter en el muslo o de la de Boyd en
la pierna o ser originado por una vena de
Leonardo insuficiente que transfiere su
flujo a través de perforantes. En relación
a la unión safeno- femoral y sus tributarias
debemos citar un trabajo de Ovelar(18) y
colaboradores, de gran interés en el que
describe la integración de los afluentes
proximales de la unión safeno femoral en
la integración venosa abdomino-torácica.
Explica conceptos anatómicos y fisiológicos
de las venas del tronco desembocando
en el cayado. Esto es de importancia para
determinar, cuándo se debe o no, ligar los
afluentes superiores. Este trabajo se apoya
en estudios tomográficos.
La desembocadura independiente de la
subcutánea abdominal en la vena femoral,
se observa en el 0.5 al 1.5% y la desem-
bocadura de la subcutánea abdominal y
la circunfleja iliaca externa en un tronco
común en el 9% de los pacientes estudia-
dos. La subcutánea abdominal junto con la
pudenda en el 15% de los casos y la puden-
da junto a la accesoria posterior 5 a 6% de
los casos. Se describen mal posiciones de la
arteria y o de la vena femoral. La presencia
de una arteria safena interna que proviene
de la femoral y acompaña a la vena en todo
su recorrido es rara. Los trabajos de Ciucci
y Sánchez(16) coinciden también en que no
ven desembocar en la vena femoral tantos
afluentes como refieren la literatura ale-
mana y norteamericana y especialmente
no coinciden con Donnelly(21-24) y colabo-
radores que reportan 33.4%, de ramas
iden ficadas hacia la femoral.
Los primeros aseguran que en la vena fe-
moral tributan venas de pequeño calibre
por la cara interna –pudiendo correspon-
der a la tercera pudenda. Todas estas apre-
ciaciones las vemos en la prác ca diaria.
El número de afluentes es muy variable,
entre 1 y 7; siendo común encontrar entre
4 y 7 en el 93% de los casos. La subcutá-
38
nea abdominal es la más constante y la
encontramos en el 95% de los casos, la
pudenda en el 93% de los casos y le sigue
la circunfleja. Es importante en las disec-
ciones ir hacia distal para encontrar las
accesoria o incluso una vena de Giacomini
alta. La desembocadura “aneurismá ca” o
más frecuentemente ectásica de la safena
es bastante frecuente. La apariencia de
“delta”, otro po de desembocadura me-
nos frecuente, se presenta como venas
de dis nto calibre y ampulares las cuales
sangran fácilmente. Las duplicaciones son
de tres niveles, de toda la vena, en “H” son
dobles, pero se comunican los dos troncos
cerca de la desembocadura o nacen de
un tronco se separan y se juntan antes de
desembocar, P. Blanchemason(19,20) ha he-
cho trabajos muy reconocidos de la región
que analizamos.
Podemos afirmar que el conocimiento pre
e intraoperatorio, es fundamental. Nuestro
aliado el Eco Doppler nos lo puede infor-
mar. Conociendo el triángulo de Scarpa,
el tronco safeno y sus variantes sería pru-
dente contar con el ecógrafo en quirófano.
Igualmente creo que lo que podemos ver
con los ojos no lo ve ningún instrumento.
El Eco Doppler nos muestra el estado de
las válvulas, su competencia, la can dad, y
también el estado de la pared, su relación
con ganglios, arterias (especialmente la
pudenda), su ubicación sub o epi facial. Los
puntos de reflujo, los puntos de fuga y los
de reentrada. Los grados de reflujo. Con
todos estos datos determinamos una tác-
ca y técnica más conveniente. Podemos
encontrar dis ntos niveles de insuficiencia
de la safena, así Hach creó cuatro grados,
el grado1, el reflujo no compromete a la
safena y es a través de una rama lateral, en
el 2 llega hasta la mitad del muslo, en el 3
hasta mitad de pierna, en el 4 es completa
de ingle al pie. En ocasiones el reflujo es
de la rodilla al pie lo que sería una insufi-
ciencia distal. Podemos encontrar reflujos
aislados e insuficiencia segmentaria. El diá-
metro del tronco suele ser muy variable y
no es el parámetro más importante. Pero si
lo es el reflujo mayor de 0.5 segundos. Pero
volviendo a la fisiopatología, nos podemos
encontrar con:
1) Válvula os al y pre os al insuficiente con
reflujo descendente (clásico).
2) Válvula os al incompetente pero con
válvula pre os al competente, el reflujo se
dirige a través de las colaterales especial-
mente la accesoria anterior.
3) Reflujo desde las colaterales del cayado
con válvula os al con nente pero con pre
os al incon nente trasmi endo el reflujo
al tronco safeno.
4) El reflujo se origina en una o más per-
forantes insuficientes, y se lo trasmite al
tronco en general hacia distal.
5) El reflujo de una safena externa insufi-
ciente en grado importante a través de la
vena de Giacomini puede generar reflujo
de la safena mayor.
TÉCNICA
Consideramos oportuno decir que todo
procedimiento quirúrgico se basa en tres
puntos insalvables, 1) pensar bien, 2) cortar
bien, 3) coser bien. Esto lo escribió en un
pizarrón unos días antes de fallecer el Dr.
Bellizi, cirujano cardiovascular argen no.
En el tema que nos ocupa, el primer punto
ya lo tratamos. Otras premisas importantes
serian, elegir el método efec vo, menos
agresivo, más esté co, más económico y
de rápida inserción a la vida co diana.
Nuestra especialidad más que ninguna
necesita del respeto de todos los puntos.
La cirugía clásica ene muchas variantes.
La incisión la emplazamos sobre el pliegue
inguinal sobre el pulso femoral ligeramente
hacia adentro, otros inciden 1 a 2 cen me-
tros por encima siendo esto muy ú l en
pacientes con sobrepeso, generalmente
con maniobras romas pasamos por el te-
jido celular subcutáneo, abrimos la fascia
disecamos el cayado de la vena, ligamos y
seccionamos las tributarias lo más alejado
posible de la safena, buscamos las safenas
accesorias e incluso una Giacomini alta,
ligamos la safena como máximo a un cen-
metro de la femoral, pasamos un punto
por transfixión en el muñón, e invaginamos
o cauterizamos su endotelio, suturamos la
fascia. Dejamos clampeada la safena distal.
Incisión vertical para-maleolar interna;
disecamos la safena (especial cuidado del
nervio), ligadura distal, flebotomía, pasaje
del fleboextractor. En el extremo proximal
hacemos múl ples ligaduras de la vena
contra el fleboextractor. Procedemos a
la safenectomía que en la mayoría de los
casos es por invaginación de proximal a
distal. En megas safenas usamos una oliva
en el extremo proximal y en estos casos la
vena sale por invaginación también.(31-42)
Los fleboextractores fueron cambiando
desde los rígidos de metal y de una sola
pieza, o con acoples a rosca, a los metálicos
semi flexibles, a los actuales de PVC, flexi-
bles de buena adaptación. Abolimos las
campanas. Los nombres de este instrumen-
to fueron mutando según la modificación
de cada autor.
En la Argen na el de mayor renombre fue
el de Vicente Pataro,(43-52) entre nosotros.
En el inicio algunos fueron por afuera de
la vena con varillas anilladas. Dentro de
las innovaciones se contó con un fleboex-
tractor con luz lateral (Fleboextracción por
transiluminación). La invaginación generó
menor daño nervioso y linfá co. Por esta
razón y por entender que en muchos casos
no se jus fica la safenectomía completa
se realizan sfenectomías hasta la rodilla
(stripping corto o safenectomía parcial),
en algunos casos los menos se realizan
safenectomía distal (de tobillo a rodilla).
39
En Argen na Armando Shapira de Rosario
trata el cayado y realiza una safenectomía
proximal de 5-10 cen metros. Hay trabajos
que apoyan la safenectomía segmentaria
(solo tratar los segmentos enfermos de la
safena). Las técnicas conservadoras apun-
tan a tratar la safena con conservación de
la unión safeno femoral. Franceschi gene-
ra el método CHIVA (cura conservadora
hemodinámica de la insuficiencia venosa
ambulatoria) generándose el CHIVA I y
CHIVA II.
En Argen na A. Kuppelian(53-62) es el máximo
referente del método. Hay muchos que rea-
lizan safenectomía segmentaria. Pi aluga(13)
con sus trabajos, quiere demostrar que se
puede tratar la vena safena insuficiente,
aboliendo las colaterales, solo con esto
disminuiría el flujo y así la presión y secun-
dariamente el diámetro; sin tratar la unión
safeno femoral, lo que se conoce como
método ASVAL, avalada en Sudamérica por
A. Scuderi,(63) pero pierde peso cuando, la
enfermedad se origina en una válvula femo-
ral, os al y pre os al insuficientes.
Otro método conservador, es el uso de ele-
mentos externos para disminuir el calibre
de la unión safeno femoral. Se han usado
silicona, dacron y actualmente PTFE(64,65)
(poli-tetra-fluro-etileno expandido), se
trabaja con STENS,(66,67) en vías de desa-
rrollo. La valvuloplas a(69-71) externa y el
reemplazo valvular, hay muchos trabajos,
que hablan de estos métodos pero los
resultados no son aleatorios.
La plicatura (72) de la vena para dismi-
nuir el diámetro tiene altos índices de
fracasos. Hay un capítulo de técnicas
combinadas, ligadura alta de la unión
safeno-femoral combinado con LASER,
RF o foam de la safena eco guiado.(73-80)
Otra opción sería cualquiera de estos
dos; más técnica de Müller para las
colaterales.(81,82) Pero se desvirtúan los
métodos y en general no se aconsejan;
40
aunque hay muchos adeptos, (nuestro
grupo, realiza, crosectomia y laseado
del tronco).
En Sudamérica el problema es la falta de
equipamiento de los centros de salud,
tanto estatales, como privados, incluso en
nuestros días todavía muchos especialistas
no cuentan con un Eco Doppler. El otro
problema es que nuestros trabajos son
observacionales dado que es muy di cil
el seguimiento de nuestros pacientes, por
dis ntas circunstancias, (distancia, econó-
micas, etc.).
Otro punto controversial es la can dad
de trabajos que hablan del alto índice de
recidivas con el método quirúrgico con
los que no estamos de acuerdo en la gran
mayoría. Aclaramos la mala interpreta-
ción de los términos recidiva, residual y
recurrencia a los cuales se los confunden
habitualmente. Recidiva, significa volver
a tener una enfermedad y suele pasar
un empo considerable. Residual es una
patología que no se trata en su totalidad
y es, obviamente, de rápida observación.
Recurrencia es la facilidad con la que se
contrae una patología. Muchos trabajos
mezclan los términos y confunden los
resultados.
Es llamativo como los trabajos compa-
rativos entre cirugía y procedimientos
endoluminares, dan como resultados un
alto índice recidiva, o neo vascularización
con la cirugía, cuando la mayoría de los
procedimientos endo abla vos dejan en
su mayoría un muñón safeno largo que es
impropio de la corrección de la falla hemo-
dinámica de estos pacientes. Durante años
muchos autores aconsejaban la resección
de la vena safena al ras de la vena femoral
y cerraban la femoral con Prolene 6-7/0,
M. Maeseneer,(84) público trabajos con esta
técnica, a esto se antepone el uso de fibras
que se posicionan a dis ntas distancias de
la unión safeno femoral, con sus dis ntos
resultados. Deses mamos los extremos, ni
un método por aumento de la morbilidad,
ni el otro causante de recidivas y patología
residual que no siempre se expresa. Existe
la teoría de preservar las tributarias que
“descienden” hacia el cayado para evitar
la neo vascularización, por aumento de la
presión, y este es un punto donde se apo-
yan los métodos termo abla vos, junto al
mayor confort y recuperación de las ac -
vidades co dianas, resultados cosmé cos
y ser novedoso para los pacientes.
Pero numerosas escuelas quirúrgicas y
autores de trabajos de todo el mundo, afir-
man que un tratamiento quirúrgico de la
safena mayor en buenas manos, respetan-
do la técnica por invaginación realizada en
forma prolija, no sería superada por otros
métodos, incluyendo la ecuación costo be-
neficio y hasta la propia confiabilidad. Ten-
dríamos que abandonar la teoría del reflujo
como único elemento fisiopatológico de la
enfermedad y de su recurrencia y buscar
en la gené ca de la pared la verdadera
causa de la enfermedad venosa que no
se iden fico aun. No es oportuno en este
tópico hablar de las teorías de las causas de
recidivas pero no podemos dejar pasar por
alto todas las medidas que debemos usar
para evitarlas. Incisiones bien emplazadas,
disecciones romas y lo menos traumá cas
posible, disecar la adven cia de las venas
por su dorso, ligaduras y resecciones de
las tributarias deben quedar lo más aleja-
das posible del muñón safeno, usar hilos
irreabsorvibles y aislar el muñón safeno
de tejidos circundantes. Debemos además
cauterizar el endotelio o invaginarlo.(85-87)
Hay técnicas que aíslan el muñón con un
parche de silicona o de PTFE.(88)
RESULTADOS
En la literatura se avala el tratamiento qui-
rúrgico del cayado de la vena safena mayor
cuando hay:
a) Reflujo severo de la válvula terminal
(os al) con diámetro de la unión safeno
femoral de 12 o más milímetros, y/o dila-
taciones aneurismá cas, o desembocadura
en delta (cirugía clásica). En estos casos
hacemos ligadura alta con resección de tri-
butarias lo más lejos posible, invaginamos
o cauterizamos el endotelio del muñón y
cerramos la fascia.
b) Insuficiencia severa de la válvula ter-
minal (os al), con diámetro de 10 o menos
milímetros de la unión safeno femoral.
En estos casos hacemos ligadura alta de
la unión safeno femoral, preservación de
tributarias supra inguinales y mismo tra-
tamiento del muñón.
c) Válvula terminal con nente, pero con
válvula pre os al incon nente Ligadura y
sección de la safena a 2 cen metros de la
unión safeno femoral.
Con respecto al tronco, la indicación de
exéresis dependerá de factores esté cos,
sintomatológicos, refractarios a tratamiento
médico o para evitar complicaciones. No
se discuten safenectomía en pacientes con
antecedentes de trombosis, diámetros su-
periores a 12 mm o megas safenas, sinusoi-
dales o aneurismá cas, accesorias epifascia-
les de gran diámetro, cuando enen reflujo
severo, o perforantes que generan el reflujo.
El grupo que se operan por esté ca, de-
bemos generarles un óptimo resultado
sin dejar que pasen al próximo nivel, por
hacer una cirugía en menos. Este es el
grupo más controversial, donde los otros
métodos han “robado“ un espacio que
era patrimonio de la cirugía. Además hay
un grupo de cirujanos que estas safenas
las tratan con técnicas de conservación
de la unión safeno femoral, ni hablar si la
válvula terminal es suficiente. Existe una
gran can dad de trabajos que defienden la
crossectomia con conservación del tronco,
otros que defienden las safenectomías
41
segmentarias,(53) o sólo safenectomías
proximales que no pasen la rodilla, un pe-
queño grupo realiza safenectomías distales
y safenectomías que se acompañan de la
ligadura de perforantes (Hunter, Boyd)(90)
origen de los reflujos. A modo de discusión,
la enfermedad que se creía de arriba hacia
abajo y de adentro afuera, ahora enen
muchos adeptos que dicen que es de abajo
hacia arriba y de la superficie a profundi-
dad, y que las colaterales varicosas son
más importantes que la propia safena (P.
Pi aluga).(57) Defienden así, la resección de
colaterales sin tocar la safena(9) (t. ASVAL).
No estamos de acuerdo con esta técnica por
la can dad de patología residual, trombosis,
celuli s y aparición de telangiectasias. La
relación diámetro/reflujo es muy impor-
tante cuando la safena mide menos de 6
mm o ene un reflujo que no supera los 0.5
segundos, nos cues onamos su tratamiento
por cualquier método. La sobre indicación
puede llevar a un paciente a su desmejora
con respecto a su enfermedad.
La recidiva de una safenectomía es más
frecuente cuando:
a) Erramos la tác ca.
b) Erramos la técnica.
c) Cuando erramos el diagnós co.
d) en la progresión propia de la enfermedad.
No se discute que la safenectomía debe
ser por invaginación y que en casos excep-
cionales, se debe usar campana, especial-
mente en mega safena y muchas terminan
siendo por invaginación. Esto disminuyo la
complicación nerviosa y linfá ca que dio
lugar a muchos trabajos. Las safenectomías
hasta la rodilla enen muchos adeptos, con
fines esté cos y menor complicaciones,
en nuestro grupo obtuvimos muy buenos
resultados con safenectomía completas
en pacientes con clasificación CEAP 4 a 6,
y hemos obtenido cicatrización de úlceras,
con la safenectomía y ligadura de perforan-
42
tes de la pierna. En general en Sudamérica
resolvemos la patología venosa en un solo
acto. Tratamos la safena, perforantes, las
colaterales y hasta otros procedimientos
como injertos etc, el paciente espera salir
“curado” del quirófano. En cambio, en Es-
tados Unidos o Europa los tratamiento son
separados, la safena por un lado y el resto
de la patología por otro. La observación de
nuestros pacientes nos muestra más varices
tributarias de la safena, que venas safenas
enfermas, esto avalaría la teoría que dice
que la enfermedad va de distal a proximal
y no al revés como veníamos defendiendo.
Desde el punto de vista hemodinámico,
Enrici y Capdevilla(37) demostraron que en
una safena insuficiente, el reflujo puede
canalizarse por la vena de Leonardo y de
esta a través de las perforantes, regrese al
sistema venoso profundo y lo afecten. Las
perforantes muchas veces son un mecanis-
mo de compensación o amor guador frente
a la insuficiencia safena, en par cular las de
cara interna de la pierna (perforantes de
reentrada) (Pietravallo A).(91) Para algunos
autores como Campbell,(36) después de la
cirugía del sistema venoso superficial y
tributarias, el 80% de las venas perforantes
recuperan su competencia. Para la mayoría
no hay duda que la eliminación del reflujo de
las perforantes directas, que generan reflujo
de la safena, es el tratamiento.(35)
La verdadera enfermedad varicosa es de
por vida. Como tratamiento de la insufi-
ciencia de la vena safena mayor, la cirugía
es muy controversial, ¿será solamente
cien fica o económica la causa de la dis-
cusión? Un párrafo para el po de aneste-
sia recomendado, para los tratamientos
conservadores se es la anestesia local, en
safenectomía completa un grupo u lizan
anestesia radicular o peridural, con la idea
de un menor compromiso cardiopulmonar.
Para muchos, dentro de los que estamos,
la anestesia general, brinda mayor confort
y permite una rápida deambulación.
CONCLUSIONES • La anestesia debe adaptarse a cada caso
y estado general del paciente
• Los trastornos gené cos y la transmi-
sión hereditaria, son causa de enfermedad. Es muy u lizada en La noamérica por la
dificultad de acceso a la tecnología debido
• La enfermedad venosa es propia de la a su alto costo, tanto para los profesionales
pared, por debilidad de su estructura y no actuantes como para los pacientes debido
tanto, por mal funcionamiento valvular. a no estar incluidas las nuevas tecnologías
• Los tratamientos conservadores enen en los planes de salud.
su máxima expresión en el método CHIVA El especialista en formación no puede
y ASVAL prescindir de una acabada formación en
• Todas las técnicas deben apuntar a esta técnica.
recomponer la hemodinamia. La conclusión que emana de nuestra bi-
• Todas las técnicas deben orientarse a bliogra a coincide con lo expresado en las
prevenir la neo vascularización. guías de AVF, la safenectomía ene una
evidencia 1-B.
• Los mejores resultados y menores
complicaciones se encuentran en grupos
con formación quirúrgica y respeto de las
técnicas.
• El Eco Doppler es un arma inseparable
del flebólogo y debería estar en todos los
quirófanos.
• El reflujo de la válvula terminal (os al)
con venas mayores de 12 mm deben ser
indicación de cirugía.
• Los procedimientos endovasculares le
quitan a la cirugía cada día más terreno
• La cirugía tiene óptimos resultados
esté cos, mejora los trastornos tróficos y
favorece la cicatrización de úlceras.
• Corta internación y rápida inserción a la
vida co diana debe ser lo buscado.
• La cirugía ene un costo intermedio. MARCACIÓN PREOPERATORIA

GRADO GRADO
GUÍA
DE RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA

Safenectomía
1 B
Mayor

43
 DISECCIÓN DE UNIÓN SAFENO-FEMORAL
BIBLIOGRAFÍA
1. Pedro p. Komlos -La Flebología atreves de la
historia (pag. 1-9 ) Varices y telangiectasias –2007-
2. Miguel Iussem-Historia y actualidad de la Flebolo-
gía (10 a 16)-1986-
3. R. B. Rutherford -Vascular surgery -1977-
4. Ch. Mayo-Treatment of varicose veins –surg.GyH
Obst.Br.j.Surj-1906:2:385-8-
5. W. Babcock W.-Anew option for extirpation of
varicose vein of the leg. –New York RedJ 1907:86:153-6
6. J. Segura-A Schapira-Variantes anatómicas, sus
implicancias, diagnóstico de la VSM indicaciones
terapéuticas-Guías latinoamericanas -2015-
7. Guías para el diagnóstico y tratamiento de la insufi-
ciencia venosa crónica –Colegio Italiano de Flebología
–G.B.Agus-C. Allegra –G. Arpaia –G. Botta- A. Cataldi
–S. Mancini y colab.-Junio 2001 –Interrnational angio-
logy –Vol. 20 Suppl. 2
8. A. Oinonen -Communicating Doppler-derived
information in superficial venous surgery A Oinonen,
Phlebology, June 1, 2007; vol. 22, 3: pp. 137-141.
9. A. Pieri y Colab.-La válvula pre terminal de la vena
safena mayor .Investigación .Rol del Eco Doppler color
– A. Pieri y Colab. –Hospital Carregi –Florencia –Italia
10. C. Franceschi –Theorie et practique de la cure
conservatrice hemodinamique de insuffisance veineuse
et ambulatorie, -Edition de Lamercon -1998-
11. Marcelo Mega Navarrete –Jorge Juan- La estrategia
CHIVA en el tratamiento de las varices – Servicio c.
vascular y endovascular- Hospital Universitario, Valle
de Hebrón Barcelona. -2010
44
CAYADO SAFENO Y TRIBUTARIAS DE
CARACTERÍSTICAS SACCIFORMES
12. Capelli M, Molino Lava R. y colab- Comparación
entre cura CHIVA y safenectomía en el tratamiento de
venas varicosas de los miembros inferiores. –J Mal. Vas.
1996 – 21; 40-46-
13. P.Pittaluga-Great saphenous vein with preservation
of sapheno phemoral confluence: hemodinamyc and
clinical results.-AVF -2007-
14. F. Passariello-Napoli Consideración teórica en
método CHIVA –ASVAL –Italia - -( International
angiology –Vol. 32 –octubre 2013 –supp.1 nº5 )
15. P.Pittaluga- Método ASVAL –Evidencia y aspectos
técnicos-–Mónaco Montecarlo--( International angio-
logy –Vol. 32 –octubre 2013 –supp.1 nº5 )
16. Jesús Sánchez.-Bases anatómicas para la disección
quirúrgica de los cayados safenos .El confluente safeno-
femoral..Anales de la facultad de medicina .Universidad
Nacional Mayor de San Marcos .Vol. 62, N°1 -2001.
pag 115-124 España
17. Variaciones anatómicas del arco de la vena safena
mayor .Ciucci José Luis y colaboradores.Rev.Argentina
de anatomía 2010.agosto-septiembre .Vol. 1 N° 3-pp
81-116-Argentina
18. Importancia de los afluentes proximales de la unión
safeno-femoral en la integración venosa abdomino
-torácica .XXI Congreso Argentino e internacional de
Flebología y linfología .Rosario -Mayo 2015.-Argentina
19. Blanchemason y colab. Atlas de anatomía de las
venas superficiales del miembro inferior .Volumen 1
20. Blanchmison P, Greney P. Camponovo J. Atlas
de anatomía de las venas superficiales del miembro
inferior .Vol.II- El territorio de la vena safena inter-
na -Publicaciones médicas de Lab. Servier; Madrid
1997.Pag 5-47
21. Donnelly M. Tierney S. Freeley T.- Anatomical
variation at sapheno femoral junction .-British journal
surgery 2005; 92; 322-325
22. Guillot C-Las veines superficielles du membre infé-
riuer .Ann. Chir.1997; 51 :713.
23. V Ivan y colab -Cayado de la vena safena mayor –
Timisoara –Rumania -2005
24. N. Gerez –J. Soracco y colab.- Variaciones anátomo
–quirúrgicas en el drenaje de las tributarias de la vena
safena mayor-S. N. Gerez –J. Soracco y otros .Rev.
Flebología y linfología –Lecturas vasculares –año 9 –nº
22 enero /abril 2014
25. R .L.Kistner-J.J.Bergan-Atlas of venous sur-
gery-1992
26. J.J.Bergan.- The vein book -Elsevier Academic press
2007
27. A. Pietravallo--Flebopatías superficiales y profundas,
formas clínicas más frecuentes-Julio 1985 -Argentina
28. E.Enrici-H.S.Capdevilla-Insuficiencia venosa cróni-
ca de los miembros inferiores –Mayo 1992-
29. A. Ramelet,M Monti- Phlebology –The guide–No-
viembre 1999-Francia
30. R.Simkin-Tratado de patología venosa y linfáti-
ca-2008
31. D. Villanova- Tratamiento quirúrgico de la insu-
ficiencia venosa crónica. Prensa Médica Argentina; 50
(n5), 389,1963
32. A. Albanese-Operación radical estética para las varices
de los miembros inferiores. Fleboextracción, escoplaje y
tubo escoplaje –Prensa médica Argentina 43; 1966
33. T.Stritecky-Kahller- Cirugía de las venas varicosas -
T.Stritecky-Kahller-!997 Editorial Marban
34. Tratamiento quirúrgico por inclusión de un cuerpo
extraño, de las varices del miembro inferior , según la
técnica del profesor Santiago Triana Cortes –Rev. .
Facultad de Medicina –Universidad de Colombia
35. Manejo médico y quirúrgico en pacientes con in-
suficiencia venosa mixta: comparación de características
clínicas hemodinámicas –Autores: Dr. Giovanni Hernández
Rodríguez y colab. Universidad Colegio mayor de Nuestra
Señora del Rosario –Bogotá Colombia –Octubre de 2010
36. Safenectomía convencional versus safenectomía por
invaginación de la gran vena safena mayor; control clínico
doble ciego y randomizado –Schelinga MR y colb. World
Jornaul Sargery 2007 Nov; 31 (11):2236-42
37. H Capdevilla y colab.- Cirugía de la vena safena
interna –Rev. Fórum. Vol. 12 Separata Relato oficial
-2010-colegio Argentino de cirugía venosa y linfática
38. Z Mksimovic y colab -Tratamiento quirúrgico de
enfermedad venosa .10 años de experiencia –. Instituto
de enfermedades cardiovasculares –Belgrado – Yugosla-
via -2005
39. L Villavicencio –Cirugía para venas varicosas, pasado y
presente –L Villavicencio –Phlebolinfology nº 33-p 1 a 36
40. Dra. Jenny Alexandra Sánchez Monroy, Dr. Julio
Naranjo Gálvez, Dra. Laura Catalina Prieto Pinto-
Calidad de Vida En Salud en Pacientes con Insuficiencia
Venosa Mixta Luego De Varicosafenectomia, Hospital
Occidente De Kennedy, Servicio Cirugía General, Uni-
versidad Colegio Mayor de Nuestra Señora Del Rosario
Facultad de Medicina, Departamento Quirúrgico, Bo-
gota, 2012
41. Javier Arenas –Ricart y colaboradores-Cirugía clásica
frente a 3-s safenectomía para el tratamiento de las varices
del miembro inferior.-.Cirugía Española –vol. 79.Iussue
6 ,june 2006 –Pag. 370-
42. María Elisabeth Renno de Castro Couto-Cirurgia
e varizes ; método convencional ––Minas Gerais –rev.
Panorama año 2 nº 6 – Brasil-
43. V.Pataro- Flevoextractor-1959
44. S. Ricci- Safenectomía por stripping externo; so-
luciones nuevas para una vieja técnica (análisis de cien
casos consecutivos)–Roma- Italia –Revista Panamericana
de Flebología y linfología –Nº 36 – Marzo 2000
45. P L Chaukron-Nuevo concepto de stripping por
transiluminación – Francia Revista Panamericana de
Flebología y linfología –Nº 24– Marzo 1997
46. W. Schimner y colab.- La safenectomía por invagi-
nación, es una cuestión en 2005?- Az VUB –Bruselas
–Bélgica 2005
47. Schelinga MR y colb- Safenectomía convencional
versus safenectomía por invaginación de la gran vena
safena mayor; control clínico doble ciego y randomizado
– World Jornaul Surgery 2007 Nov; 31 (11):2236-42
48. P.AOuvry- Las exéresis por invaginación sobre
mecha calibrada (estudio de 100 casos consecutivos).
–Francia - Revista Panamericana de Flebología y linfo-
logía –Nº 20– Marzo 1996
49. Jaworucka –Kaczorowska A y colab- Frecuencia de
injuria del nervio safeno con la técnica de safenectomía
- Phlebology 2015 abril 30(3):210
50. C. Morrison y colab -Signos y síntomas de la injuria
del nervio safeno, después de la safenectomía, prevalen-
cia severidad y relevancia en la práctica moderna –. J.
Vascular surg-2003; 38,886-890
51. R.C.Sau-s.H. Silverman -Injuria nerviosa y cirugía
de venas varicosas-–Eur J. Vasc – Endovasc. Surg.2004-
27:13-20
45
52. A.Schapira-Conservación de la vena safena y su
utilidad en cirugía de revadscularizaciòn -10º congreso
Argentino de Flebología y linfología –Tucumán -1993
53. Guillermo Chávez –Reyes; Sara J. Chirinos –Ca-
raza.- Safenectomía ambulatoria segmentaria –Acta
Médica Peruana vol. 23n.21 Lima Mayo / agosto 2006
54. Safeno extracción segmentaria una nueva técnica
quirúrgica Cubana _Rev . Cubana angiología y cirugía
vascular 2002 ,3 (1) -75-85
55. P. Zamboni y colab. Cirugía de las varices de la vena
safena mayor sin desconexión safeno- femoral.- Rev.
Varices y cirugía -2013
56. (56) A- Aldegheri-Tratamiento quirúrgico de la
safena interna .Exéresis o tratamiento conservador --Rev.
Flebología –año 34 –nº 2 octubre 2008
57. La unión safeno femoral, ligarla o no ligarla? –Parech
Pai (India) –Ali Sabbour(Egipto)-Armando Mansilha
(Portugal) –Poul Pittaluga y Clastanet Sylvain (francia )
Alberto Masegosa (España) Alfredo Obermayer( Austria
) Len Ka Veverkova (R. Checa ) Carlos Virgini Magal-
haes (Brasil) Kusat Bazkurt ( Turquia ) Medicographia
2008-Vol. 30 –Nº 2
58. M.A.Horakova-Flebectomía ambulatoria y ligadura
de vena safena mayor a nivel del muslo en pacientes con
competencia de la unión safeno femoral –M.A.Horakova
–R .Checa- 2001
59. Marcelo Lacativa y colab.-Cirugía de varices, con
ligadura de la unión safeno femoral. Cirugía hemodi-
námica. –2007 –Brasil – Varices y telangiectasias
60. H. Capdevilla Cirugía de varices con conservación
de la vena safena interna refluyente –Rev, Forum –Vol
11 nº 1 – 2009 –Argentina
61. J.Uhl-Porque la ligadura alta de la vena safena ma-
yor no es obligación? -Paris – Francia-( Interanational
angiology –Vol. 32 –octubre 2013 –supp.1 nº5)
62. A. Kupelian (CHIVA) -Tratado de patología venosa
y linfática- 2008
63. A.Scuderi (ASVAL)-Noticias flobologicas Brasileras
-1997
64. H. Schanzer y colab- Cirugía de venas varicosas con
preservación de vena safena .Avulsión, ligadura alta y
valvuloplastía tipo banding de la unión safeno femoral-.
USA-Revista Panamericana de Flebología y linfología
–Nº 20– Marzo 1996
65. D Crestón -Interposición de parche para la incom-
petencia safeno femoral recurrente ––Francia –Phlebo-
logy 2002 (3) , 93-7
66. A. Shamiyeh y colaboradores Tratamiento de en-
fermedad venosa primaria con stent externo (Venocuff
II)–Linz Austria –2005
46
67. R Lane y colab-Comparación a largo plazo de val-
vuloplastía con stem externo y safenectomía de venas
varicosas –R lane y colab. –J. Surg .2003 ; 73: 605 -609
68. S Comelli- ¿Qué hay de nuevo en la valvuloplastía de
la unión safeno femoral? –Roma –Italia- -(Interanational
angiology –Vol. 32 –octubre 2013 –supp.1 nº5)
69. La válvula venosa y la enfermedad venosa crónica
primaria –J. Bergan – F. Lurie- A.Caggiati –M. Schadeck
–L. Tessari –M.Cappelli y otros –Medicographia –Vol.
30 –nº 2 -2008
70. Joh JH/Lee BB/Kim YW y colab -Valvuloplastía
con bandín externo para la incompetencia de de la safena
mayor;10 años ,resultados –Int Angiología 2009 Spring
18 (1) :25-8
71. M.Perrin.- Restauración de la disfunción válvula ve-
nosa por cirugía en enfermedad venosa crónica primaria
-2008- Medicographia –vol. 30 , nº 2
72. G. Belcaro -Plicatura de la unión safeno femoral,
una alternativa a la ligadura y stripping – VASA 187,
296 -300-1989
73. Yoryany Bustamante Serpa; Miguel Ramírez Gómez
-Comparación de varico safenectomía convencional vs abla-
ción endovascular con radiofrecuencia - Rev. Colombiana
de Cirugía Vascular -Vol. 12 :N° 2-13-22-Dic 2012
74. Flssenkamper I y colab Ablación endovenosa
LÁSER con ligadura alta, comparada con ligadura alta
y safenectomía para el tratamiento de la vena safena
mayor varicosa .Resultados de un control multicentrico
y randomizado a 6 años..Rev. Facultad de Medicina
Colombiana
75. C Rass K. Glowacki P. y colab -Comparación de la
efectividad de la endoablación LÁSER y la ligadura alta
con safenectomía de la vena safena mayor. Resultado a
dos años de estudio clínico randomizado. Arch. Der-
matol.2012 Jan 49-58
76. L Okasaki Y ,Okasaki K-Ligadura alta de la vena
safena mayor y ablación LÁSER endovenosa eco guiada
–Anales vascular 2013,6(2):221-5
77. Jorge Segura y colab.- Nuestra experiencia en el tra-
tamiento combinado LÁSER y cirugía de la insuficiencia
venosa... –Rev . Flebología –Año 39 nº 1 –abril 2013
78. Tratamientos convencionales y endovasculares rea-
lizados por flebologos en la Argentina .-S y A. Lifsitz y
colab –Rev. Forum 2012 vol., 14 –mayo 2012, Nº 1
79. Estudio randomizado prospectivo de obliteración
con radiofrecuencia endovenosa ( clasure procedure )
versus crosectomia y safenectomía , en una población de
pacientes seleccionados –F. Lurie-D.Creton –B. Eklof-L.
Kabnick-R. Kistner-O. Pichot- S. Schuler Petrovic –C.
Sessa –J.Vasc.2003-207-214
80. Estudio clínico randomizado comparando la termo
ablación LÁSER de la vena safena interna insuficiente
con la ligadura alta y stripping .Resultado a corto plazo
–L.H. Rasmussen y colab.
81. Zhao Zy .y colaboradores.-Comparaciòn de la
ligadura alta y stripping de la vena safena mayor com-
binado con escleroterapia con espuma versus cirugía
convencional, para el tratamiento de venas varicosas de
los miembros inferiores . .J Clin. Exp.2015 May 15:8
(5) 7843 -8 Collection 2015
82. A.Verbeck.-Tratamiento alternativo del reflujo de
la vena safena mayor por la crocectomia e inyección de
micro espuma con catéter multipropósito –_Hospital
privado de Córdoba –Argentina -2005
83. Ligadura de la unión safeno femoral y escleroterapia
eco guiada con micro espuma de la vena safena –M.H.
Isiklar-A-1 Varis ve Cerrabi –Estambul –Turkia-2005
84. M.Maeseneer-European Venous Forum-11thAnnual
Meeting-2010
85. Marianne Maeseneer-Técnicas para la prevención
de las recidivas del cayado, en la desconexión safeno
femoral-Europeam Venus Forum -11 th –Anual Mee-
ting-junio 2010
86. C. Ygarzabal y colab.- Tratamiento del cayado de la
vena safena mayor –Táctica personal para evitar la recu-
rrencia venosa –Rev. Flebología y linfología / lecturas
vasculares .Año 1 Nº 3 sep-dic 2006 pag: 101 a106
87. J. Basso y colab.-Neo vascularización: hallazgo a
cinco años luego del stripping de la vena safena mayor-..
Rev.. Flebología y Linfología –Lecturas Vasculares –año
8 nº 20 –Mayo-agosto 2013
88. M. Maeseneer -Safenectomía con parche para la
prevención de la recurrencia de la safena mayor varicosa
–-Hospital Universitario Antuverp- Bélgica -2005
89. Técnica pr Cesar Carmelino y colab.-Tècnica propia
del tratamiento de safena mayor insuficiente causada por
perforante de hunter insuficiente; LÁSER endoluminal
y cirugía mínimamente invasiva-–Rev. Colombiana de
cirugía –vol. 11;nº 3 Bogotá Colombia –dic 2011
90. A. Pietravallo- Venas perforantes-1999
91. Cirugía para venas varicosas, pasado y presente –L
Villavicencio –Phlebolinfology nº 33-p 1 a 36

47
 C) TÁCTICA DE TRATAMIENTO CON ABLACIÓN LÁSER
ENDOLUMINAL CON TÉCNICA CERRADA

Juan Patt

La ablación con láser endovenoso es una de las opciones de

tratamiento más aceptadas para la insuficiencia de grandes y
pequeñas venas safenas. El primer informe sobre EVLA en el
mundo, fue publicado en 1999 por el Dr. Carlos Boné Salat.(1,2)
En Argen na el primer trabajo publicado sobre láser endolu-
minal lo realizo Dr. López D’Ambola. J y col.(3)
Los datos sobre eficacia y seguridad del tratamiento con láser
endovenoso con longitudes de onda entre 810 y 980 nm mues-
tran tasas de oclusión entre 90% y 100% en múl ples trabajos
presentados desde hace más de una década.(4) Estudios sobre
láser 1470nm con fibra radial informan tasas de eficacia de
casi el 100% con una reducción del requerimiento de energía,
menores efectos secundarios y menos moles as para el pa-
ciente en comparación con una fibra desnuda tradicional. Es de
esperar la aparición de longitudes de onda cercana a 2000nm,
que mejoraría aún más la eficacia de este tratamiento.

TÉCNICA
Es primordial para realizar esta técnica contar con una guía me-
diante Eco Doppler,(59- 69,71, 74, 84, 87, 88) siendo pasible de realizarla
con una anestesia tumescente local y analgesia consciente, en
un ámbito ambulatorio, con externación temprana.

48
La misma comienza con la visualización
de la vena safena, siempre en el extremo
distal del reflujo, que en la mayoría de
los casos es a nivel del tercio inferior de
muslo o en tercio superior de pierna. Se
canaliza la vena con una aguja por punción
directa de un calibre que permita el paso
de la fibra óp ca de 400 ó 600 micras. El
set de introducción lo usamos con fibras
radiales o en casos de venas tortuosas o
con tratamientos esclerosantes previos o
cuando visualizamos bridas en su interior.
La introducción de la fibra se realiza de
distal a proximal con guía ecográfica hasta
poder ubicar la misma justo por debajo de
la vena epigástrica, habitualmente entre
2 a 2,5 cm de la USF. Una vez posicionada
la fibra óp ca, se realiza anestesia tumes-
cente con solución salina a 4°c. La misma
consta de 500 ml de solución salina al
0,9%, 35 ml de lidocaína al 1%, 1 ml de
adrenalina 1: 1000, 20 mEq NaHCO3.(13,15)
Esta anestesia se inyecta en el espacio
safénico intra-aponeuró co (ojo egipcio)
en todo el recorrido del trayecto veno-
so a tratar, habitualmente con punción
directa con guía ecográfica o mediante
bombas de infusión con aguja IM o aguja
de Klein mul pe RForada. Este po de
anestesia permite además de su acción
analgésica, proteger a los elementos pe-
rivenosos, aumenta el rango de seguridad
y al disminuir el diámetro de la vena, la
fibra se acerca más a la pared con lo que
aumenta las probabilidades de éxito en
la oclusión.(13-16)
Posteriormente se coloca al paciente en
posición de Trendelemburg inver da, ma-
niobra que “vacía” la vena de sangre con
lo que aumenta la efec vidad sobre todo
con longitudes de onda 1470.(17) La foto-
termocoagulación se realiza de proximal a
distal, comenzando con 3 pulsos sucesivos
con intervalo de un segundo entre ellos
lo que nos permite realizar una oclusión
efec va en el cayado safeno-femoral.
El pull-back lo realizamos en modo con -
nuo con una progresión de 1 a 2mm/seg,
hasta el punto distal de reflujo. La entrega
de energía dependiendo de la longitud
de onda utilizada varía entre 20 a 80
Jules/cm de vena tratada. Se evalúa la
efec vidad del tratamiento y se procede
al vendaje excéntrico del miembro con
un adminiculo de goma en el trayecto
de la vena safena que se fija con telas
adhesivas, vendas de baja extensibilidad
desde distal a proximal y colocación de
media antitrombótica con el objetivo
de disminuir la aparición de equimosis,
flebi s, induración y consecuentemente
el dolor pos-procedimiento. Además de
jugar un papel interesante en evitar la
progresión de los trombos inducidos por
calor. (EHIT)8-10, 80, 81)
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE
LA TÉCNICA CERRADA
Ventajas
Diversos autores enumeran como venta-
ja ser una técnica cosmética, confortable
para el paciente, ya que evita las posibles
complicaciones de la disección de la USF,
con un reintegro rápido a sus tareas
habituales y con muy aceptable mejora-
miento en la calidad de vida. En la ma-
yoría de los trabajos publicados sobre la
posibilidad de recurrencia venosa a nivel
de la unión safeno-femoral con técnica
cerrada, no se encontraron diferencia a
más de tres años de seguimiento, compa-
rada con una ligadura de la USF y de sus
tributarias y termoablación del tronco
de vena safena.(13,19, 20,21,23,47.48,76-79, 85,86,89,90)
Durante las úl mas décadas, se ha estudia-
do profundamente el origen de las causas
de recurrencia venosa. Par cularmente los
cirujanos se han vuelto más conscientes en
estudiar el fenómeno de la neovasculariza-
ción del muñón residual de safena mayor,
por ser esta la causa más importante de
49
recurrencia venosa a dicho nivel. Hasta el
momento, a pesar de los esfuerzos, no se
ha logrado encontrar un método ideal para
evitarla.(18, 23, 14, 24, 25, 50, 5,65, 66,)
Si se opta por la técnica abierta,(5-12, 52-55)
el cierre de la fascia cribiforme o el uso
de parches protésicos seria de u lidad
para disminuir esta recurrencia, (56-58)
aunque todavía no se ha encontrado la
solución final. Darwood y Gough,(26) en
una revisión, concluyen que la ligadura de
la unión safeno- femoral adyuvante no es
necesaria para alcanzar el éxito cuando se
u liza láser endoluminal en vena safena
mayor. Disselhoff et al.(27, 28)
En un ensayo aleatorio controlado, en-
contraron que no hubo diferencia en los
resultados a corto plazo, cuando se adi-
cionaba la ligadura de la USF a la ablación
endovenosa. Igualmente Theivacumar et
al.(29) consideraron innecesaria la ligadura
en la USF en tratamientos endoabla vos
de safena mayor. Chandler et al,(89) trato
de definir la u lidad de la ligadura ex-
tendida de la USF, en un estudio donde
u lizó radiofrecuencia para ablacionar la
gran vena safena. En este trabajo compa-
raron a un grupo con ligadura extendida
con otro sin la misma, no encontrando
diferencia entre estos en cuanto a neovas-
cularización de la USF.(76)
Un parámetro que se debe tener en cuen-
ta en la potencial recurrencia varicosa, es
la función venosa antes de la interven-
ción y el alcance del reflujo venoso. Este
tema estudiado entre otros por Van Rij
et al,(30,31,24,32) demostró que si el índice
de llenado venoso preoperatorio era
superior a 2’’, un 58% de los pacientes
presentaron recidivas tardías. Bha et al,
informo que la influencia del reflujo veno-
so profundo y de perforantes aumentaba
la incidencia de recurrencia. En muchos
trabajos se menciona una fuerte predis-
posición familiar, tanto en la recurrencia
50
como así también en la evolución de la
enfermedad.
Desventajas
Durante el EVLA pueden aparecer al-
gunos problemas técnicos, fundamen-
talmente en la introducción de la fibra
cuando las venas son tortuosas o en
venas recurrentes, al ser una técnica
de varios pasos consecutivos se pueden
generar errores. Dentro de las posibles
desventajas de esta técnica cerrada de
ablación térmica con láser además de
la” posible recurrencia” en la USF, es la
formación de EHIT, trombos inducidos
por calor, ampliamente descripto por
Kabnick y otros autores.(9, 10,33, 34, 35, 67)
Este autor clasifica a los mismos en
cuatro clases de acuerdo a la pro-
gresión de los mismos sobre la vena
femoral común. Si analizamos todos
estos parámetros, las técnicas abiertas
o cerradas en la ablación térmica de
safena mayor, tienen resultados simila-
res a largo plazo, por lo que la elección
de una u otra debería adaptarse a cada
paciente en particular.
KEYPOINTS: Mapeo quirúrgico
Como mencionamos anteriormente este
procedimiento no debería ser realizado
sin un estudio exhaus vo de la patología
venosa que queremos solucionar.(48,72 ,75)
Dentro de los Ɵps: recomendamos que el
Dúplex informe sobre el diámetro venoso
de la USF y del conducto de la vena safena
a nivel de muslo y pierna y si existen alte-
raciones de las tributarias del cayado, se
iden fique a las mismas.
El empo de reflujo nos dará una aproxi-
mación de la magnitud de la patología.
Recomendamos evaluar la función de las
válvulas terminal (VT) y pre-terminal (VPT).
Descartar la presencia de aneurismas de
la pared venosa en todo su trayecto y des-
cribir su relación con venas perforantes de
muslo y pierna.(49,68)
Debe estar aclarado si la anatomía de la
vena si es lineal, tortuosa o si con ene
material trombótico o de otro tipo, así
como la existencia de bridas idiopá cas o
por tratamientos anteriores, que pueden
generar problemas en la navegación de la
fibra óp ca.
Por úl mo debe estar bien delimitada la
altura de reflujo, ya que con esto evaluare-
mos el punto de ingreso de la fibra.
Longitud de onda del Equipo Láser.
La gran incer dumbre que genera la elec-
ción de las diferentes longitudes de onda
se puede explicar en que las mayores
longitudes de onda, (1470nm) enen una
pequeña ventaja principalmente cuando
se asocia a fibras de generación de luz
circunferencial o radial (360°) ya que es-
tas tendrían una ablación más uniforme
en la pared venosa que permite el uso de
una menor emisión de energía, lo que se
resulta en una disminución de los efec-
tos adversos del procedimiento. (Dolor,
equimosis, pe RForación venosa, etc).(80, 81)
FIBRAS
En el mercado existen infinidad de fibras
ópticas para procedimientos endoa-
blativos para láser. Las más usadas en
La no-América son las fibras desnudas
o planas por su menor costo y porque
se adaptan mejor a un emisor de 810 ó
980 nm, dejando en claro la diferencia a
favor de las fibras cubiertas o radiales en
cuanto que estas minimizan, como ya se
mencionó, fundamentalmente el dolor
post-procedimiento. Aunque en estudios
compara vos, no se encontró gran dife-
rencia de resultados de cierre u oclusión
a largo plazo, de las venas tratadas.(70)
COMPLICACIONES
En la técnica cerrada la aparición de com-
plicaciones graves son mínimas siempre en
manos experimentadas como se menciona
en la bibliogra a.(46) Las más comunes son
dolor, equimosis, induraciones del tra-
yecto, flebitis. Complicaciones mayores
como trombosis venosa profunda, Trombo-
embolismo pulmonar, quemaduras de piel
se ven raramente.(73)
La trombosis inducida por calor es un
evento que puede aparecer en los prime-
ros días del tratamiento endoabla vo con
técnica cerrada, por lo que los controles
con Dúplex, deberán ser entre las 24 hs
a 48 hs para implementar un tratamiento
an coagulante si fuera necesario según la
magnitud del mismo y hasta su resolución
defini va.(9,10,39,34,41,40,44,45)
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE
Se debería implementar en todos los casos
o solo en aquellos pacientes con criterios
concretos? Siguiendo las recomenda-
ciones del trabajo publicado por la Dra.
Aimé M.,(9,10,36,35) se menciona, que sería
recomendable implementarla en pacien-
tes menores de 40 años con tratamiento
an concep vo, obesos, añosos con alte-
raciones cardiacas, renales, aquellos que
estén con terapia de reemplazo hormonal
o de estimulación ovárica (métodos de
fer lización) o con trastornos del sistema
fibrinolí co. En todos los casos descriptos
recomienda comenzar con HBPM (Enoxa-
parina) en dosis de 0,4 ó 0.6 ml en obesos,
después de 6 hs de realizado el procedi-
miento y con nuarlo durante unos 5 días,
con lo que se evitaría una posible TVP.
VENDAJE
Recomendamos para estos procedimientos
la técnica de elastocompresión excéntrica
51
selec va, bien descripta por el Dr. Pietrava-
llo et al, con lo que se evitaría o minimizaría
la aparición en la mayoría de los casos de
las complicaciones menores antes mencio-
nadas e inclusive la posible progresión de
la trombosis inducida por calor.(42,43)
GRADO DE RECOMENDACIÓN
(1 A)
Una vez vista las ventajas y desventajas
atribuidas a esta tác ca, las principales
recomendaciones que surgen de las mis-
mas son:
1) En todos los casos debe realizarse un
seguimiento minucioso con Dúplex, antes
de las 24 hs, 48 hs y luego controles perió-
dicos, hasta su alta defini va.
2) En aquellos pacientes con factores de
riesgo para TVP, se recomienda una profi-
Bibliografía
1) Boné Salat Carlos. Tratamiento endoluminal
de las varices con láser diodo. Estudio preliminar.
Revista Patología Vascular. Vol. V. enero 1999. N°
1pag. 31-39.
2) Boné Salat Carlos. Traitement endoluminale des
varices avec láser diode. Vasomed. The journal of vas-
cular diseases. N° 220 pág. 41. Enero 1999.
3) Soracco J. lopez D’Ambola J. fototermocoagula-
ción intravascular de venas varicosas delos miembros
inferiores. Flebologia. Año 24. N°1. Abril 2000.
4) Boné Salat Carlos. Endovenous láser: Anew Mini-
mally Invasive Method of Treatment for varicose veins.
Preliminary observations using an 810 nm diode láser.
Dermatol. Surg. 2001; 27: 117-122
5) Krapp, J.C. “Técnica Combinada en el tratamiento
de la USF insuficiente. Ligadura alta de la USF y sus
tributarias con ablación láser endovascular del conducto
safeno. Procedimiento y Fundamentación” Revista Téc-
nicas Endovasculares. Órgano Oficial de la Sociedad de
Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica. Volumen
18, Mayo-Agosto 2015, Nro 2; pags: 10-19.
52
laxis por 5 días con heparina de bajo peso
molecular a dosis recomendadas según
peso del paciente.
3) Recomendamos el uso de anestesia
tumescente fría (4°c) en todos los casos,
con longitudes de onda 980 y 1470, ya que
disminuye la posibilidad de complicaciones
menores como el dolor.(13)
4) Se recomienda una técnica de elasto-
compresión excéntrica, durante 5 días,
debido a que disminuye complicaciones
menores como equimosis, hematomas,
induración y pigmentaciones.
5) En aquellos pacientes que se encuentre
en el pos-procedimiento un EHIT 3 con-
nuar con HBPM hasta que el mismo se
convierta en EHIT 1.(34, 38,39, 35)
6) En aquellos pacientes con un EHIT 4 reali-
zar una an coagulación durante tres meses.
6) Krapp, J.C., Surgical Treatment Benefits of SFJ
Insufficient in the Láser ablation of GVS. XVII World
Meeting of the International Union Of Phlebology.
September 8-13, 2013. Boston, Massachusetts. USA.
7) Krapp, J. C., Tratamiento de la insuficiencia de la
USF y GVS, con técnica combinada por termoablación
láser del conducto de la GVS y ligadura quirúrgica
alta de la USF y sus tributarias. El Procedimiento y su
fundamentación. Revista Flebología. Año 39 / Nro 3,
Diciembre 2013. Pag. 20-29.
8) Krapp J.C. Tratamiento de la USF y de la GVS
insuficientes. Técnica combinada con termoablación
láser del conducto de GVS y ligadura Quirúrgica Alta
de la USF y sus tributarias. El procedimiento y su fun-
damentación. Capítulo 47, Libro: Láser Endoluminal
en Flebología y Eco Doppler color. Editor Dr. Antonio
Pietravallo. Ediciones Universidad del Salvador. Bs As
octubre 2014.
9) Krapp J.C., “Láser Endovascular de Vena Safena
Interna”. Congresos XIII Panamericano y X Brasileño
de Flebología y Linfología. Octubre 20-22. Recife. Brasil.
10) Krapp J.C., “Láser Endovascular de Vena
Safena Interna” Sesión Científica SAFyL 14 de
Noviembre de 2008.
11) Krapp J C., “Endovenous láser ablatión”. XXIV
World Congress of the International Unión of Angio-
logy.21-25: April 2010 - Buenos Aires – Argentina.
12) Van den Bos Renate R ; M. Neumann, et al Meta-
análisis of EVLA. Endovenous láser ablation–induced
complications: review of the literatura, and new cases.
Dermatol. Surg. 2009;35.(8):1206-14
13) Velletaz R., Constantini M.,. Manejo anestésico en
el láser endoluminal. Fleb Linf. Lecturas Vasculares. 10;
13; 5. 777-783.
14) Simkin R., Buloj R., Simkin C., “Combined Surgery
in the primary VaricousVeins whit endoluminal láser and
microsurgery” XXI World Congress of the International
Union of Angioloy. Rome. Italy. May 2004.
15) Venesia Roberto. Importancia de la tumescencia en
el Tratamiento láser endoluminal de safena magna insufi-
ciente. Beneficios suministrados por la tumescencia a dicho
procedimiento. libro “láser endoluminal en Flebología y
eco doppler color. Pag. 235-238. Editado Universidad del
Salvador. 2014.
16) Gural O. márgenes de seguridad de la termoabla-
ción láser. Libro: “láser endoluminal en Flebología y eco
doppler color. Pag. 265-270. Editado Universidad del
Salvador
17) Tenti C. Tratamiento láser 1470 de safenas insufi-
cientes con varices avanzadas. Libro “láser endoluminal
en Flebología y eco doppler color. Pag. 258-261. Edi-
tado Universidad del Salvador. 2014
18) Recek C. Possible impact of hemodynamic factors
on the development of recurrent reflux in primary vari-
cose veins. Rozhl Chir. 2011 Sep;90(9):527-32.
19) Velletaz R., Norman C., Láser Endoluminal Per-
cutaneo Ecoguiado.; Fleb y Linf. Lecturas vasculares;
2006; 1;2; 91-100.
20) Van den Bos Renate R ; M. Neumann, et al Meta-
análisis of EVLA. Endovenous láser ablation–induced
complications: review of the literatura, and new cases.
Dermatol. Surg. 2009;35.(8):1206-14
21) Carraro D., Orallo G., Plaquin J., Conde A., Spano
V.: “ Láser Ecoguiado sin crosectomia. Flebologia, Año
36, Nro 2, septiembre de 2010.
22) Haas E, Burkhardt T, Maile N. Rezidivhäufigkeit
durch Neoangiogenese nach modifizierter Krossekto-
mie. Phlebologie. 2005;34:101-104.
23) Simkin R, Simkin C., “Láser Endovascular” cappitu-
lo 30, pag 657-681 en SimkinR., “Tratado de Patología
venosa y Linfática”. Ed Medrano, Bs As, Argentina. 2008.
24) O’Donnell T., Ethan M. Balk, Meghan Dermody,
Erica Tangney, Mark D. Iafrati,. Recurrence of varicose
veins after endovenous ablation of the great saphenous
vein in randomized trials. Journal of Vascular Surgery:
Venous and Lymphatic Disorders. Available online 11
April 2015
25) Patt J C., “ Láser endoluminal. Como funciona?.
Como lo usamos ¿ Que usamos?. Revvista de Flebología
de la Asociacion de Flebologia y Linfología de Pcia de Bs
As.(AFLIPBA) Año 2, Nro 3, octubre 2012,pags.17-22.
26) R Darwood J y M J Gough. Endovenous láser
treatment for uncomplicated varicose veins Phlebology
April 2009 24: 50-61.
27) Disselhoff BC, et al. Five-year results of a rando-
mized clinical trial comparing endovenous láser ablation
with cryostripping for great saphenous varicose veins.
Br J Surg 2011; 98: 1107–1111.
28) Disselhoff BC, et al. Five-year results of a rando-
mised clinical trial of endovenous láser ablation of the
great saphenous vein with and without ligation of the
saphenofemoral junction. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011; 41: 685–690.
29) Theivacumar NS, et al. Factors influencing the
effectiveness of endovenous láser ablation.(EVLA) in
the treatment of great saphenous vein reflux. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2008; 35: 119–123.
30) Van Rij, A.M et al./ Mechanical Inhibition of
Angiogenesis at the Saphenofemoral Junction in the
Surgical Treatment of Varicose Veins: Early Results of
a Blinded Randomized Controlled Trial. Circulation.
2008;118:66-74
31) Marianne De Maeseneer,, Attilio Cavezzi.,et al.
Etiology and pathophysiology of varicose vein recurrence
at the saphenofemoral or saphenopopliteal junction: an
update. Veins and Lymphatics 2012; 1:e4. 10:14
32) Onorati D. Becce A. Medición del volumen de
reflujo para la valorización de la insuficiencia de vena
safena interna. Rev. Sociedad Argentina de Flebología
y Linfología. Año 41 n° 1 marzo 2015 Pag: 18-24
33) Berland TL, H.A., Oldenburg WA, et al. Thrombus
Extension into the Common Femoral Vein Following
EVLA of the Great Saphenous Vein, for the Treatment
of Venous Insu ciency. J Vasc Ultrasound, 2006.
30(3):129-131
34) Vellettaz Rubén,. Factors which influence the
incidence of EHIT after EVLT of GSV with 1470 nm
Lase. XXVI World Congress of the International Union
of Angiology 2014. 10-14 August 2014 Australia.
53
35) Aimé M. Cuando indicar terapéutica anticoagu-
lante preventiva en el tratamiento láser endoluminal de
la safena magna y/o externa insuficiente. Libro: “Láser
endoluminal en Flebología y Eco Doppler color. Pag.
271-271. Editado Universidad del Salvador.2014.
36) Velletaz R., “ Complicaciones tromboticas en
EVLA. Capitulo 9, Libro Láser endoluminal en Flebo-
logia y Eco Doppler color. Pietravallo A., Editado por
Universidad del Salvador. Año 2014.
37) Boroda A., “ Indicios ecográficos en el estudio
diferencial entre flebitis supe RFicial y fototermo-
coagulacion láser endoluminal de la safena magna in-
suficiente y varicosa. Cap.14, Libro Láser Endoluminal
en Flebología y Eco Doppler color”. de Pietravallo A.,
Edit. Universidad del Salvador. 2014
38) Thomas F. O’Donnell, Michael Eaddy, Aditya
Raju, Kimberly Boswell, David Wright. Assessment of
thrombotic adverse events and treatment patterns asso-
ciated with varicose vein treatment. Journal of Vascular
Surgery. January 2015 Volume 3, Issue 1, Pages 27-34.
39) Geza Mozes, MD, Manju Kalra, MD, Peter Glo-
viczki MD. Extension of saphenous thrombus into the
femoral vein: A potential complication of new endove-
nous ablation techniques. Mayo Clinic. J Vasc Surg.,
Vol. 41 Issue 1, 130-135, January 2005
40) Segura J. “Recidivas en el tratamiento con láser
endoluminal de safena magna insuficiente. Cap 20. Libro
Láser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler color”.
de Pietravallo A., Editado Universidad del Salvador. 2014
41) Rewerk S, Noppeney T, Winkler M, et al. Pathogene-
sis of primary and recurrent varicose veins at the sapheno-
femoral junction. The role of VEGF and VEGF-receptor.
Phlébologie 2007;36:137-42. [Article in German].
42) Chandler JG, Pichot O, Sessa C, et al. Defining
the role of extended saphenofemoral junction liga-
tion: a prospective comparative study. J Vasc Surg.
2000;32:941- 953.
43) Pietravallo A. Guzmán A. Delevaux J L. Patt J
C. Camicia G. Pietravallo E. Altavista, E. Idiazábal G.
Perea Ansinelli A. importancia de la elastocompresión
excéntrica. Libro: “láser endoluminal en Flebología y
eco doppler color. Pag. 282-289. Editado Universidad
del Salvador 09/2014.
44) Mikel Sadek, Lowell S. Kabnick , Caron B. Rock-
man et al. Increasing the distance of a peripheral joint
saphenofemoral ablation can result in a decreased rate
of thrombosis induced endothermic heat. Journal of
Vascular Surgery: Venous and lymphatic disorders.
Volumen 1, Issue 3 , July 2013, Pages 257-262
54
45) Kabnick L, Ombrellino M, Agis H, et al. Endo-
venous heat induced thrombus.(EHIT) at the supe
RFicial-deep venous junction: a new post-treatment
clinical entify, classification and potential treatment stra-
tegies. 18 th Annual Meeting of the American Venous
Forum, Miami,Fl; February 2006.
46) Kabnick L. Complications of endovenous therapies:
statistics and treatment. Vascular. 2006; 14: S31-32.
47) Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. Venous
valves and major supe RFicial tributary veins near the
saphenofemoral junction. J Vasc Surg 2009; 49:1562-9
48) Ciucci, J L; Amore, M; Casal, F; Iroulart,. Ana-
tomical Variations of the SFJ of the Great Saphenous
Vein. J A Rev. Argentina of Anatomía Online 2010.
(Jul-Ag-Sep) Vol. 1, Nº 3, pp. 81-116.
49) Riordon Dickson, Geraldine Hill, Ian A. Thomson,
Andre M. van Rij. The valves and tributary veins of the
saphenofemoral junction: ultrasound findings in normal
limbs. Veins and Lymphatics 2013; 2:e18, 63:67.
50) Joshi D, Sinclair A, Tsui J, Sarin S. Incomplete
removal of great saphenous vein is the most com-
mon cause for recurrent varicose veins. Angiology.
2011;62(2):198–201.
51) B. Geier, M. Stücker, T. Hummel y col. Muñones
residuales asociados con várices inguinales recurrentes.
Un Estudio Multicéntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg.
(2008) 36.
52) Corcos L., Aloi T., Garavello A. et al , Postoperative
varicose recurrence at the junctions. A multicentric Stu-
dy of 1056 patients, by de Italian Society of Phlebolim-
phology. Conclusive considerations, Acta Phlebologica
2014; Aug. Vol 15(2) :69-78
53) Kjeld. T, N Baekgaard. Recurrence after surgery
of varices of the saphenous vein. Ugeskr Laeger 2003
Jul 28; 165.(31) :3009-13
54) Frings N, Nelle A, Tran P, Fischer R, Krug W.
Reduction of neoreflux after correctly pe RFormed
ligation of the saphenofemoral junction. A randomized
study. Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;28(3):246–252.
55) R. G. Bush, P. Bush, et al. Factors Associated with
Recurrence of Varicose Veins After Thermal Ablation:
3-Year Results of the REVATA .(Recurrent Veins After
Thermal Ablation) Study. A.V.F. Orlándo. EEUU.;
Feb-8 :2012
56) R. Bush., P. Bush, J. Flanagan , Factors Associated
with Recurrence of Varicose Veins After Thermal Abla-
tion: 3-Year Results of the REVATA Study.(Recurrent
Veins After Thermal Ablation) J. of Vascular Surg Vol
55(1) Jan. 2012
57) Knuth Rass, MD; Norbert Frings, MD; Paul
Glowacki; Corinna Hamsch, MD; Stefan Gra¨ ber, MD;
Thomas Vogt, MD; Wolfgang Tilgen MD., Compara-
ble Effectiveness of Endovenous Láser Ablation and
High Ligation With Stripping of the Great Saphenous
Vein Two-Year Results of a Randomized Clinical Trial.
(RELACS Study), Arch Dermatol Published on line
September 19, 2011
58) M. Stücker, R Moritz, P Altmeyer and S Reich-
Schupke. New concept: different types of insufficiency
of the saphenofemoral junction identified by duplex as
a chance for a more differentiated therapy of the great
saphenous vein. Phlebology August 2013 28:268-274.
59) Bassi G L. Actualité biologique. Les mécanismes
du retour veineux. Path Biol 10, n 7-8: 695-703
60) Recek C., The Hemodynamic Paradox as a Phe-
nomenon Triggering Recurrent Reflux in Varicose Vein
Disease. Int J Angiol. 2012 September; 21(3): 181–186.
61) Recek C. Saphenous reflux as the cause of venous
hemodynamic disturbance in primary varicose veins
and chronic venous insufficiency.(German) Acta Chir
Austriaca. 1998;30(2):76–77
62) Recek C, Pojer H. Ambulator y pr essur e
gradient in the veins of the lower extremity.
Vasa.2000;29(3):187–190.
63) Recek C., Venous pressure gradients in the lower
extremity and the hemodynamic consequences. Vasa.
2010 Nov;39(4):292-7.
64) Velletaz R., Candelaria N., “Láser enoluminal
percutáneo ecoguiado. Flebologia y Linfologia. Myo-
Agosto 2006; 7: 91-100.
65) Marianne G. de Maeseneer, Anke A. Biemans,
Olivier Pichot. New Concepts on Recurrence of Varicose
Veins According to the Different Treatment Techniques.
Phlebology 2013, 66,4,p; 54-60
66) Kalteis M, Berger Q, Messie-Werdnl S, et al.
Comparación de ligadura alta combinada con ablación
con láser endovenoso y Stripping de la GVS: primeros
resultados de un estudio aleatorizado y controlado. H.
de St Franziskus, Grieskirchen, Austria. J Vasc Surg 2008
Apr; 47.(4) :822-9
67) Shekeeb Sufian, Alejandro Arnez, Nicos Labropou-
los, Sanjiv Lakhanpal. Incidence, progression, and risk
factors for endovenous heat-induced thrombosis after
radiofrequency ablation. Journal of Vascular Surgery:
Venous and Lymphatic Disorders Volume 1, Issue 2,
April 2013, Pages 159–164.
68) Cavezzi A, Attilio Cavezzi, Valerio Carigi, Fausto
Campana, Gianni Sigismondi, Concettina Elio, Sonia Di
Paolo, Simone Ugo Urso. Terminal valve of sapheno-
femoral junction: a comparative assessment between pre-
operative color-duplex ultrasound and intra-operative
evaluation. Veins and Lymphatics 2012; 1:e9
69) Rey, A., Padilla, A., Tratamiento Láser endovascular
ecoguiado de las venas safenas con anestesia local; 2008;
56:57 Abstract book; Congreso Argentino e internacio-
nal de Flebologia y Linfologia. Mar del Plata, Argentina
70) Soracco J E., López D ‘ambola J., “New Waveleng-
th for the endovascular treatment of lower limb venous
insufficiency”. Int. Angiol, 2009; 28; 4. 281-288.
71) Canata, V M., Lezcano A., Canata JC., et al. Endo-
láser Treatment in Paraguay. Int. Ang 2010;29.(2to Isuue
2) 46-47. XXIV World Congress of the International
Union of Angiology; 21-25 abril, 2010. Bs As Argentina.
72) Gongora, GL, Diaz, CN., Utilidad del Eco
Doppler intraoperatorio en la termoobliteracion con lá-
ser de las venas safenas. 2008; Abstract book; Congreso
Argentino e Internacional de Flebologia y Linfologia.
Mar del Plata, Argentina.
73) Alessandra Puggioni, MD, Manju Kalra, MBBS,
Michele Carmo, MD, Geza Mozes, MD, and Peter Glo-
viczki, MD, Rochester, Minn. Endovenous láser therapy
and radiofrequency ablation of the great saphenous vein:
Analysis of early efficacy and complications. Journal of
vascular Surgery Volume 42, Number 3, September 2005
74) E. Mendoza. Ultrasound of the groin región
following surgical intervention of the great saphenous
vein. Vein practice , Wunsto RF, Germany. Schattauer
2014. Phlebologie 3/2014
75) E. Mendoza. The saphenofemoral junction in ultra-
sound. Private practice, Wunsto RF, German. Schattauer
2014 Phlebologie 1/2014, 43: 42-45.
76) Maresa Brake, MBBS, BSc, Chung S. Lim, MRCS,
PhD, Amanda C. Shepherd, MRCS, MD, Joseph Shal-
houb, MRCS, PhD, and Alun H. Davies, DM, FRCS,
London, United Kingdom. Pathogenesis and etiology
of recurrent varicose veins.(J Vasc Surg 2013;57:860-8.)
Volume 57, Number 3.
77) Pietravallo Antonio, Láser Endoluminal en Flebo-
logía y Eco Doppler color. Ed. Universidad del Salvador.
09/2014.
78) Carmelino C. “ Ablaçao endovascular no Tratamen-
to Cirurgico con Láser de 1470nm” Cap 5 pags.49-57.
Libro Varizes e TalangiectasiasII.Láser,espuma e radio-
frecuencia. Merlo i, Bastos F.R., et al. Di Livros Editora
Limitada., 2013
55
79) Simkin R., Simkin C., “ Láser en Flebología. Edi-
torial Medrano. Mayo 2012. Buenos Aires , Argentina.
80) Forte D.F. “ Precisiones actualizadas sobre trata-
miento láser endoluminal en cuanto a potencias, longi-
tud de onda, pull back y joules. Capitulo 8, Libro. Láser
Endoluminal en Flebología y Eco Doppler color”. de
Pietravallo A., Editado Universidad del Salvador. 2014.
81) Conde A., Plaquin J., Campagna A, Carraro D,.
“Comparacion de Tratamientos de venas safenas con
láser 980 y 1470. Rev. Flebologia y Linfologia- Lecturas
Vasculares sep-dic 2011. Año 6, Nro 16,986-992.
82) Velletaz R., Medidas de seguridad en EVLT de
GVS. Congreso Latinoamericano de Angiologya y
Cirugía vascular. Cartagena. 24-27 noviembre 2011.
83) Lifsitz S, Lifsitz A, Lifsitz A. Maturi H. “ Altera-
ciones histomo RFológicas de las paredes venosas post
radiación láser. Premio XV Congreso Internacional de
Flebologia y Linfologia. Mayo 2012.
84) Segura J. “Eco Doppler color en Flebologia, de la
normalidad al intervencionismo”. De Segura J, y col.
Editorial Medrano, 2011.
85) Góngora G. Tratamiento láser endoluminal de la
accesoria lateroexterna de la safena insuficiente y varico-
sa. Cap. 22. Libro Láser Endoluminal en Flebología y
Eco Doppler color”. Pietravallo A., Editado Universidad
del Salvador. 2014
86) Orrego A., Tratamiento endovascular de los ejes
safenos mediante láser diodo 980nm. Rev Chilena de
Cirugía. Vol 60-Nro 3, junio 2008; Pags. 212-218.
87) Días C N., Góngora G, Santos S. Tratamiento de
los reflujos safenos y de perforantes con láser endovas-
cular ecoguiado. Rev. SFLB Año 4 Nro 10, Enero-abril.
“009 Pags. 585-592.
88) Pietravallo A. Patt J.C. Pietravallo E. Altavista E.
terapéutica láser endoluminal bajo control eco doppler
de la safena magna insuficiente. Estrategia frente al
“abouchement de una rama espifascial en el muslo con
reingreso a la safena troncular. Libro: “láser endolumi-
nal en Flebología y eco doppler color. Pag. 276-281.
Editado Universidad del Salvador. 2014.
89) Kornberg A. tratamiento con láser endoluminal
de la safena magna insuficiente y patología flebológica
coexistente. Libro: “láser endoluminal en Flebología y
eco doppler color. Pag. 262-264. Editado Universidad
del Salvador. 2014
90) Patt J C. Latorre Parra A. Irigoyen M. Urriza E.
Aneurismas de venas safenas. Libro: “láser endolumi-
nal en Flebología y eco doppler color. Pag: 170-180.
Editado Universidad del Salvador. 2014.

56
D) TÁCTICA DE TRATAMIENTO CON ABLACIÓN LÁSER
ENDOLUMINAL CON TÉCNICA ABIERTA

Juan Carlos Krapp

El principal obje vo de la Ablación Endovascular de la Gran

Vena Safena, cuando existe Insuficiencia de la Unión Safeno
Femoral (USF), que provoca várices clínicamente sintomá cas
que involucran a la válvula Terminal (VT) y/o Pre-terminal (VPT),
es eliminar el reflujo patológico (por oclusión del sector con
ablación térmica) del área de la USF y del conducto safeno
que origina los síntomas de hipertensión venosa y las venas
varicosas. Este obje vo debe lograrse en forma completa,
segura y defini va, que no provoque efectos adversos secun-
darios al uso de la técnica y con el menor dolor posible, que
permita una rápida recuperación y el alta precoz del paciente.
El procedimiento debe mejorar funcional y esté camente el
estado varicoso previo y ser tan eficiente como sea posible,
para minimizar la recurrencia de várices, ya sea por un nuevo
reflujo proveniente de tributarias residuales o de perforantes,
o producto de una neo-vascularización.(1-7)

57
Las indicaciones actuales de la técnica de
ablación térmica estandarizada y de uso
mayoritario, difundidas mundialmente a
través de guías para este procedimiento,
ya sea con láser o RF, indican posicionar el
catéter o la fibra óp ca, con el que se efec-
túa la ablación, a 2 cm por debajo de la vena
epigástrica supe RFicial, dejando indemnes
las venas tributarias que se encuentran
presentes en el sector comprendido en-
tre la válvula terminal u os al y la válvula
pre-terminal, para que con núen con su
drenaje. Esta indicación del procedimiento,
con el transcurso de la experiencia con el
método, ha sufrido cambios con el obje -
vo de evitar efectos adversos trombó cos
en la vena safena, que progresen hacia la
vena femoral, con la evolución hacia una
TVP y/o un TEP. Por lo que actualmente se
preconiza el comienzo de la ablación láser
del conducto safeno, a 2,5 ó 3 cm, por de-
bajo de la vena epigástrica. Este cambio fue
propuesto por M. Sadek y col,.(8) en base a
dis ntos estudios que describen este po
de efectos adversos, tales como un estudio
de las complicaciones trombó cas que pu-
blicó L. Kabnick y col. y en el que propone la
clasificación de los Trombos Endovasculares
Inducidos por Calor (EHIT).(8-10,23-27)
También Proebstle,(43,44) ha insis do sobre
la conveniencia de realizar el tratamiento
preven vo de la Vena Safena Accesoria An-
terior (VSAA) en el procedimiento inicial,
esté o no insuficiente, ya que su tendencia
a progresar hacia la insuficiencia en el cor-
to plazo, es muy elevada. Góngora G.,(76)
presenta el tratamiento endovascular con
láser de la misma, por una segunda vía.
Desde el inicio de esta propuesta terapéu-
ca con una técnica abla va térmica endo-
vascular del conducto safeno, se entabló
un debate sobre la conveniencia o no, de
la ligadura alta del conducto safeno al ras
de la unión del mismo con la vena femoral
común por debajo de la válvula terminal,
con ligadura de tributarias, o la ablación
58
directa del conducto, sin tratamiento de las
venas tributarias de la USF. Esta úl ma alter-
na va deja libre un muñón safeno residual,
que teóricamente, luego de un empo pro-
gresa hacia su involución y oclusión. Cada
especialista que ha publicado sus estudios
y estadís cas sobre el tema, ha fundamen-
tado, las ventajas y desventajas, que en su
experiencia ene cada método.(47,60)
Por la disponibilidad actual de equipos
Láser de dis ntas longitudes de onda, que
poseen diferentes efectos sobre la pared
venosa tratada y el uso de fibras planas, o
fibras cubiertas radiales, se han evaluado
diferentes estudios, comparándose las
ventajas y desventajas en cada una de
ellos. Se ha comparado especialmente la
eficacia en la oclusión, aparición o no de
hematomas, equimosis, dolor localizado,
parestesias e induración.
El Láser diodo 1470, con fibra radial, mostro
en los úl mos estudios, ser más eficaz en la
oclusión venosa, con disminución de los he-
matomas y en el dolor post-procedimiento.
La ventaja en el uso de una fibra radial,
es la emisión de energía láser en 360°, lo
que ocasiona una acción homogénea en la
pared del vaso.
En un libro de reciente publicación en
nuestro medio, “Láser Endoluminal en
Flebología y Eco Doppler Color”, editado
por A. Pietravallo y la Universidad del
Salvador Buenos Aires y colaboradores
(09/09/2104), en el Capítulo 5, dedicado
al Tratamiento Láser de Safena Magna
Insuficiente, hace un resumen de las tác-
cas abiertas y cerradas, describiendo en
el mismo, con gran detalle, las ventajas y
desventajas de cada una de ellas.
1) TÁCTICA TERAPÉUTICA CON
TÉCNICA ABIERTA:
“Ligadura alta de la USF insuficiente y sus
tributarias con ablación láser endovascu-
lar del conducto safeno, sin stripping”.
La tác ca preconizada por J.C. Krapp,(1-7)
es una técnica abierta, y el fundamento
principal en que se basa la misma, va diri-
gida principalmente a:
1) Evitar los efectos adversos que pue-
den originarse con el uso de la ablación
térmica cuando se deja abierto el muñón
safeno largo.
2) La disminución de recurrencias varico-
sas, al no dejar un muñón largo de safena
de 2,5 a 3 cm, al cual se unen las tributa-
rias de la USF que pueden transmi r sus
propios reflujos, las que se dejan sin tratar
con las técnicas abiertas estandarizadas y
son origen de posibles varices recurrentes.
3) La disminución de la posibilidad de
neo-vascularización al efectuar la termo-
cauterización del endotelio del muñón con
electro bisturí.
4) Evitar la lesión del nervio safeno interno,
al finalizar la emisión de energía láser en el
1/3 superior de pantorrilla, luego de sobre-
pasar la emergencia de la vena pe RForante
de Boyd, 2 a 3 cm por debajo de la misma,
en la zona donde el nervio transcurre mas
adherido a la vena. Las tributarias epifas-
ciales varicosas en muslos y pantorrillas
se tratan con flebectomías segmentarias
simultáneamente en el mismo tiempo
quirúrgico.(50,51,52)
Esta tác ca sustenta sus fundamentos en
3 factores básicos:
1) El factor anatómico (Suprime el reflujo
de los puntos y sectores insuficientes).(1-7)
2) El factor hemodinámico (Contempla los
cambios del flujo de retorno venoso en la
VFC por ablación de gran parte del sistema
venoso supe RFicial GVS y perforantes).(24-28)
3) El factor progresión de la enfermedad
(Se previene la recurrencia de sectores
sanos que serán afectados por la evolu-
ción de la afección venosa, que deben
ser tenidos en cuenta en el tratamiento
inicial).(29,30,34-36,43,44,46)
Factor anatómico: El conocimiento topo-
gráfico detallado de la USF y del conducto
safeno es muy importante, por lo que debe
realizarse un minucioso estudio con Dúplex
y al realizar el tratamiento, se debe tener
visión directa de la USF. El solo hecho de
par r de la base errónea de que el esque-
ma de la USF es constante, (iniciando la
ablación por debajo de la vena epigástrica)
hace que se tomen decisiones equivoca-
das. (Se deja un muñón largo de safena).
Existe una gran variabilidad anatómica
que ha sido reflejada en múl ples estu-
dios publicados por: D. Mühlberger,(11) en
2009 quién realizó estudios cadavéricos
y reportó que solamente un 18% de sus
disecciones cumplen con la imagen clásica
del esquema anatómico J. Ciucci y col(12) en
2010, reportó que sobre 100 disecciones
cadavéricas, encontró solamente un 9%
de esquemas anatómicos clásicos y el 91%
restante, se presentaban con variaciones
de dis nto po. Más recientemente Riodon
Dickson,(13) en 2013 realizó estudios con
Dúplex de la USF con el fin de evaluar la
distribución valvular y venas tributarias y
encontró en un 29%, una tributaria con su
implantación en la VFC, previa a la Válvula
Terminal de la USF. De estas variabilidades,
creemos que surge la necesidad de realizar
una exploración quirúrgica de la USF.
Un hecho muy importante en la elección
terapéu ca de várices es la posible Recu-
rrencia, ésta es aún uno de los grandes desa-
os por resolver en aquellos pacientes a los
que se ha prac cado algún procedimiento
quirúrgico o abla vo en várices primarias
de MM.II. Durante más de 50 años, toda la
bibliogra a sobre estudios de las recurren-
cias varicosas post-quirúrgicas, atribuyó a
la presencia de un muñón largo de safena,
como la mayor causa o falla técnica que da
origen a las recurrencias clínicamente sin-
tomá cas, y en menor medida a la neovas-
cularización.(14-20) El abordaje de la USF para
su ligadura alta y de las tributarias, se realiza
59
por una incisión supra-inguinal de 2 a 2,5 cm
y la ablación láser del conducto safeno se
efectúa desde la ligadura y hasta 3 cm por
debajo de la pe RForante de Boyd, previa
infiltración tumescente fría del conducto
con una solución anestésica+epinefrina
diluida, con la finalidad de disminuir los
diámetros venosos, con vaciado de la vena
y principalmente para neutralizar la difusión
de calor que produce daño en los tejido pe-
rivenosos (no se realiza stripping). Se finaliza
el tratamiento del muñón, con electro-cau-
terización con electrobisturí del endotelio
del muñón residual para evitar el origen de
una posible neovascularización.(1-7)
Factor hemodinámico: El Factor Hemo-
dinámico es realmente muy importante,
ya que, de acuerdo a las alteraciones de
la pared venosa, de las válvulas que origi-
naron las várices y al procedimiento que
realicemos para su tratamiento, van a ser
determinantes dos factores:
a) el po de reflujo que ene el paciente.
b) Las modificaciones de la hemodinamia,
que el cirujano actuante va a provocar se-
gún el po de tratamiento que le se realice.
Existen cuatro Ɵpos de reflujos básicos
de la USF descriptos en gran parte de la
bibliograİa:(22) (Figura 1)
a) Insuficiencia de la VPT, con reflujo hacia
el conducto safeno proveniente de una
insuficiencia de lastributarias.
b) Insuficiencia de la VT, con con nencia
Figura 1
60
de la VPT y que canaliza su reflujo hacia la
vena safena accesoria anterior.
c) Insuficiencia global, con incompetencia
de ambas válvulas principales, la VT y VPT,
por lo que el reflujo se canaliza hacia el
conducto safeno.
d) Insuficiencia global, con incompetencia
de ambas válvulas principales, VT y VPT,
que canalizan su reflujo hacia el conducto
safeno y hacia la vena safena accesoria
anterior.(39,40) (Figura 1)
Cuando se realiza una ablación del con-
ducto safeno y de las venas perforantes
patológicas, que conducen el 15% del flujo
venoso total del miembro inferior, (el otro
85% se canaliza por el SVP) por cualquie-
ra de los métodos usados actualmente
(Bassi 23), se produce una obstrucción
rela va en el flujo venoso profundo. En la
cámara venosa de la vena femoral común)
por un aumento brusco del flujo venoso
total, al eliminarse el sistema supe RFicial.
Esto lleva a una dilatación de la VFC y como
consecuencia se produce una dilatación
del anillo de implantación de la VT, que por
la fuerza centrifuga venosa que se ejerce
desde la VFC hacia la vena safena, si no está
ligado el conducto safeno inmediatamente
al ras de la válvula terminal, facilitará con
el empo su dilatación progresiva e insu-
ficiencia, lo que provocará la recurrencia
varicosa en el muslo, con origen fémoro-
safeno. Este hecho ha sido llamado por C.
Recec, “fenómeno paradojal”.
 Figura 2
Por ese mo vo, la técnica propuesta, enfa za,
en que se debe realizar la ligadura al ras del
conducto safeno y la ablación láser del con-
ducto, sin stripping.(23-28,39,40,43,44,57) (Figura 2)
Factor progresión de la enfermedad.
La caracterís ca evolu va de la enferme-
dad venosa, hace que la carga gené ca que
enen las paredes y válvulas venosas que
provocaron el desarrollo de várices pri-
marias, persista luego del tratamiento con
cualquier técnica que se haya efectuado.
El Factor de Progresión, se acelerará por
la mayor fuerza de roce en la VFC, por el
aumento del flujo de retorno al suprimir-
se el sistema venoso supe RFicial. Esto
provocará un aumento de la actividad
de factores biológicos, como el FCVE, las
metalloproteinasas y otros factores in-
ves gados y publicados por A. Van Rij, et
al., y otros, que se encuentran presentes
en las paredes de los pacientes con venas
varicosas e inducirán a una remodelación
de vénulas pre-existentes o la dilatación de
nuevas venas perforantes que darán inicio
al proceso de recurrencia.(37,39,40-44,55,57)
Por eso, se le otorga gran importancia a la
ligadura del conducto safeno al ras de su
unión con la vena femoral y de las venas
tributarias. La no ligadura de las tributarias,
propiciaran un nuevo reflujo desde las mis-
mas, a corto o mediano plazo, que pueden
canalizar reflujos pelvianos o de pared
abdominal baja, no safeno-femorales, a
través de la vena pudenda externa o de la
circunfleja y/o la epigástrica, producien-
do finalmente recurrencias de origen no
safeno-femoral. Además de los factores ge-
né cos descriptos, es posible que una mala
técnica quirúrgica como es dejar expuesto
y sin tratar el endotelio del muñón o un
hematoma de la zona de la zona de incisión,
sin la hemostasia adecuada, puedan ser un
factor de origen de neo-vascularización.
Por lo que técnica quirúrgica debe ser muy
prolija y reglada.(33-35)
Flebectomías segmentarias de trayectos
varicosos suprafasciales.
Esto se realiza en forma simultánea con
técnica de Müller, en las zonas que ten-
gan várices y también se tratan las venas
perforantes insuficientes con técnica de
micro-incisiones.
Porqué proponemos la ablación endovascu-
lar del conducto safeno sin Stripping? (Fig.3)
a) Porque como se puede ver en el reco-
rrido del conducto sáfeno, en el muslo se
interponen varias venas perforantes que
al realizar el stripping, son arrancadas y
se produce un profuso sangrado. (Dodd,
Hunter, Boyd)
b) Esto no sucede cuando se efectúa la
ablación del conducto con Láser, lo que
da una calidad de vida similar a la técnica
cerrada.
61
Figura 3
c) Sin Stripping habrá: < Hematoma < in-
flamación < dolor; mejor calidad de vida y
una rápida recuperación.
Finalmente, los puntos principales a tener
en cuenta de esta técnica son:
1) Se tratan todos los puntos posibles de
reflujos presentes y se previenen futuras
progresiones de la enfermedad.
2) Las incisión inguinal es pequeña (2 cm),
por lo que el paciente ene moles as post-
tratamiento mínimas.
3) No se efectúa stripping, por lo que la
recuperación es similar al tratamiento
cerrado.
4) Se previenen los factores hemodiná-
micos de recurrencia y progresión de la
enfermedad, producto de la ablación del
conducto safeno, por dejar un muñón largo
de safena.
62
5) Se disminuyen las recurrencias varicosas
del muslo al prevenir nuevos reflujos de
origen safeno, de las tributarias y extra-
safenos. (Cavezzi,46) que puedan canali-
zarse desde la pelvis o pared abdominal
anterior, por vía de tributarias sin ligar.
6) Se evitan efectos adversos por trombo-
sis.(EHIT).(29,30,34,35,36)
VENTAJAS
a) Con la incisión inguinal se asegura rea-
lizar un completo examen anatómico de
la USF y realizar una correcta ligadura del
conducto y de las tributarias, especialmen-
te de la VSAA Proebstle.(43,44,57)
b) Se disminuye la posibilidad de recurren-
cias a corto y mediano plazo, por no permi r
que el reflujo desde la VFC produzca nuevas
insuficiencias y recurrencias en muslo a
par r de un muñón largo de safena.
c) La ablación con láser del conducto
safeno, (sin realizar stripping) produce la
oclusión completa del conducto safeno,
sin producir hematomas importantes por
no desgarrar las perforantes que están en
todo su trayecto, incluyendo la de Boyd en
1/3 superior de pantorrilla.
d) se evitan los efectos adversos, espe-
cialmente los trombóticos que pueden
propagarse hacia el SVP o/y producir un
TEP en la parte proximal y los neurológicos
en la parte distal.
e) la incisión inguinal es mínima de 2 cm,
por lo que el paciente se va de alta en 1 ó
2 hs, con la misma calidad de vida que en
la técnica cerrada.
DESVENTAJAS
a) El que realiza el procedimiento debe ser
un cirujano vascular con experiencia
b) Tiene una curva de aprendizaje,
c) Debe realizarse el procedimiento en un
quirófano, para que sea realmente con la
asepsia que corresponde, ya que es una
cirugía de mediana complejidad.
d) Se debe contar con los equipos médicos
necesarios, Láser, Eco Doppler, etc. (que
son de alto costo y no están al alcance de
todos los profesionales y los pacientes,
especialmente en La noamérica)
KEYPOINTS
MAPEO DÚPLEX PRE-QUIRÚRGICO
Este procedimiento no debería ser realiza-
do sin un estudio exhaus vo de la patología
venosa que queremos solucionar.
Recomendamos que el Dúplex informe
sobre el diámetro venoso de la USF y del
conducto de la vena safena a nivel de mus-
lo y pierna y si existen alteraciones de las
tributarias del cayado, se iden fique a las
mismas. El empo de reflujo nos dará una
aproximación de la magnitud de la patolo-
gía. Recomendamos evaluar la función de
las válvulas terminal (VT) y pre-terminal
(VPT), para establecer con exac tud el po
de insuficiencia . Descartar la presencia de
aneurismas de la pared venosa en todo su
trayecto y describir su relación con venas
perforantes de muslo y pierna. Debe estar
aclarado si la anatomía de la vena si es
lineal, tortuosa o si con ene material trom-
bó co o de otro po, así como la existencia
de bridas idiopá cas o por tratamientos
anteriores.
GRADO DE RECOMENDACIONES
Una vez vista las ventajas y desventajas atri-
buidas a la tác ca, las principales recomen-
daciones que surgen de las mismas son:
1) Esta técnica está indicada cuando el po
de insuficiencia diagnos cado por Dúplex
en la USF que tenga el paciente, es con VT
insuficiente, ya sea que el reflujo se canali-
ce hacia la VSAA y/o hacia en conducto por
insuficiencia de la válvula Pre-Terminal. La
ligadura de la unión a nivel safeno-femoral,
posiblemente reduzca las posibilidades de
efectos adversos trombó cos y recurren-
cias tempranas. Siempre debemos tener
presente que la enfermedad varicosa es
una patología de carácter progresivo.
2) En todos los casos debe realizarse un
seguimiento con Dúplex y según evolución
a las 24 hs, 48 hs y luego controles perió-
dicos, hasta su alta defini va.
3) Se recomienda elasto-compresión ex-
céntrica, durante 5 a 7 días, debido a que
disminuye complicaciones menores como
equimosis, hematomas, induración y pig-
mentaciones.
4) Esta técnica combinada de ablación de
la VSM con LÁSER y cirugía de la USF, ene
el mismo grado de recomendación que la
cirugía clásica de stripping safeno, ya que,
no escapa de los mismos principios, por lo
tanto, su grado de recomendación debería
ser 1 B, pero no hay bibliogra a que sus-
tente dicha calificación. Sin embargo cabe
aclarar que en países de La noamérica con
fuerte formación quirúrgica de larga data
este método, quizás ligado a la seguridad
que ofrece ene muchos adeptos si bien
sabemos que se aparta de la concep-
ción original que presentan los métodos
abla vos que son endovasculares en su
concepción.
63
BIBLIOGRAFÍA
1) Krapp, J.C. “Técnica Combinada en el tratamiento
de la USF insuficiente. Ligadura alta de la USF y sus
tributarias con ablación láser endovascular del conducto
safeno. Procedimiento y Fundamentación” Revista Téc-
nicas Endovasculares. Órgano Oficial de la Sociedad de
Cirujanos Endovasculares de Latinoamérica. Volumen
18, Mayo-Agosto 2015, Nro 2; pags: 10-19.
2) Krapp, J.C., Surgical Treatment Benefits of SFJ
Insufficient in the Láser ablation of GVS. XVII World
Meeting of the International Union Of Phlebology.
September 8-13, 2013. Boston, Massachusetts. USA.
3) Krapp, J. C., Tratamiento de la insuficiencia de la
USF y GVS, con técnica combinada por termoablación
láser del conducto de la GVS y ligadura quirúrgica
alta de la USF y sus tributarias. El Procedimiento y su
fundamentación. Revista Flebología. Año 39 / Nro 3,
Diciembre 2013. Pag. 20-29.
4) Krapp J.C. Tratamiento de la USF y de la GVS insufi-
cientes. Técnica combinada con termoablación láser del
conducto de GVS y ligadura Quirúrgica Alta de la USF
y sus tributarias. El procedimiento y su fundamentación.
Capítulo 47, Libro: Láser Endoluminal en Flebología
y Eco Doppler color. Editor Dr. Antonio Pietravallo.
Ediciones Universidad del Salvador. Bs As octubre 2014.
5) Krapp J.C., “Láser Endovascular de Vena Safena In-
terna”. Congresos XIII Panamericano y X Brasileño de
Flebología y Linfología. Octubre 20-22. Recife. Brasil.
6) Krapp J.C., “Láser Endovascular de Vena Safena
Interna” Sesión Científica SAFyL 14 de Noviembre
de 2008.
7) Krapp J C., “Endovenous láser ablatión”. XXIV
World Congress of the International Unión of Angio-
logy .21-25: April 2010 - Buenos Aires – Argentina.
8) Mikel Sadek, Lowell S. Kabnick , Caron B. Rock-
man et al. Increasing the distance of a peripheral joint
saphenofemoral ablation can result in a decreased rate
of thrombosis induced endothermic heat. Journal of
Vascular Surgery: Venous and lymphatic disorders.
Volumen 1, Issue 3 , July 2013, Pages 257-262
9) Kabnick L, Ombrellino M, Agis H, et al. Endovenous
heat induced thrombus.(EHIT) at the supe RFicial-
deep venous junction: a new post-treatment clinical
entify, classification and potential treatment strategies.
18 th Annual Meeting of the American Venous Forum,
Miami,Fl; February 2006.
10) Kabnick L. Complications of endovenous therapies:
statistics and treatment. Vascular. 2006; 14: S31-32.
11) Mühlberger D, Morandini L, Brenner E. Venous
valves and major supe RFicial tributary veins near the
saphenofemoral junction. J Vasc Surg 2009; 49:1562-9
64
12) Ciucci, J L; Amore, M; Casal, F; Iroulart,. Ana-
tomical Variations of the SFJ of the Great Saphenous
Vein. J A Rev. Argentina of Anatomía Online 2010.
(Jul-Ag-Sep) Vol. 1, Nº 3, pp. 81-116.
13). Riordon Dickson, Geraldine Hill, Ian A. Thomson,
Andre M. van Rij. The valves and tributary veins of the
saphenofemoral junction: ultrasound findings in normal
limbs. Veins and Lymphatics 2013; 2:e18, 63:67.
14) Joshi D, Sinclair A, Tsui J, Sarin S. Incomplete
removal of great saphenous vein is the most com-
mon cause for recurrent varicose veins. Angiology.
2011;62(2):198–201.
15) B. Geier, M. Stücker, T. Hummel y col. Muñones
residuales asociados con várices inguinales recurrentes.
Un Estudio Multicéntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg.
(2008) 36.
16) .Corcos L., Aloi T., Garavello A. et al , Postoperative
varicose recurrence at the junctions. A multicentric Stu-
dy of 1056 patients, by de Italian Society of Phlebolim-
phology . Conclusive considerations, Acta Phlebologica
2014; Aug. Vol 15(2) :69-78
17) Kjeld. T, N Baekgaard . Recurrence after surgery
of varices of the saphenous vein. Ugeskr Laeger 2003
Jul 28; 165.(31) :3009-13.
18) Frings N, Nelle A, Tran P, Fischer R, Krug W.
Reduction of neoreflux after correctly pe RFormed
ligation of the saphenofemoral junction. A randomized
study. Eur J Vasc Endovasc Surg.2004;28(3):246–252.
19) R. G. Bush, P. Bush, et al. Factors Associated with
Recurrence of Varicose Veins After Thermal Ablation:
3-Year Results of the REVATA .(Recurrent Veins After
Thermal Ablation) Study. A.V.F. Orlándo. EEUU.;
Feb-8 :2012
20) R. Bush., P. Bush, J. Flanagan , Factors Associated
with Recurrence of Varicose Veins After Thermal Abla-
tion: 3-Year Results of the REVATA Study .(Recurrent
Veins After Thermal Ablation) J. of Vascular Surg Vol
55(1) Jan. 2012
21) Knuth Rass, MD; Norbert Frings, MD; Paul
Glowacki; Corinna Hamsch, MD; Stefan Gra¨ ber, MD;
Thomas Vogt, MD; Wolfgang Tilgen MD., Compara-
ble Effectiveness of Endovenous Láser Ablation and
High Ligation With Stripping of the Great Saphenous
Vein Two-Year Results of a Randomized Clinical Trial.
(RELACS Study), Arch Dermatol Published on line
September 19, 2011
22) M. Stücker, R Moritz, P Altmeyer and S Reich-
Schupke. New concept: different types of insufficiency
of the
saphenofemoral junction identified by duplex as a chance
for a more differentiated therapy of the great saphenous
vein. Phlebology August 2013 28:268-274
23) Bassi G L. Actualité biologique. Les mécanismes du
retour veineux. Path Biol 10, n 7-8: 695-703
24) Recek C., The Hemodynamic Paradox as a Pheno-
menon Triggering Recurrent Reflux in Varicose Vein
Disease. Int J Angiol. 2012 September; 21(3): 181–186.
25 )Recek C. Possible impact of hemodynamic factors on
the development of recurrent reflux in primary varicose
veins. Rozhl Chir. 2011 Sep;90(9):527-32.
26) Recek C. Saphenous reflux as the cause of venous
hemodynamic disturbance in primary varicose veins
and chronic venous insufficiency.(German) Acta Chir
Austriaca. 1998;30(2):76–77.
27)Recek C, Pojer H. Ambulatory pressure gradient in the
veins of the lower extremity. Vasa.2000;29(3):187–190.
28) Recek C., Venous pressure gradients in the lower
extremity and the hemodynamic consequences. Vasa.
2010 Nov;39(4):292-7.
29) Berland TL, H.A., Oldenburg WA, et al. Thrombus
Extension into the Common Femoral Vein Following
EVLA of the Great Saphenous Vein, for the Treatment
of Venous Insu ciency. J Vasc Ultrasound, 2006.
30(3):129-131
30) Vellettaz Rubén,. Factors which influence the inci-
dence of EHIT after EVLT of GSV with 1470 nm Lase.
XXVI World Congress of the International Union of
Angiology 2014. 10-14 August 2014 Australia.
31) Velletaz R., Constantini M.,. Manejo anestésico
en el láser endoluminal. Fleb Linf. Lecturas Vasculares.
“10; 13; 5. 777-783.
32) Velletaz R., Norman C., Láser Endoluminal Per-
cutaneo Ecoguiado.; Fleb y Linf. Lecturas vasculares;
2006; 1;2; 91-100.
33) Velletaz R., Candelaria N., “ Láser endoluminal
percutáneo ecoguiado. Flebologia y Linfologia. Mayo-
Agosto 2006; 7: 91-100.
34) Van den Bos Renate R ; M. Neumann, et al Meta-
análisis of EVLA. Endovenous láser ablation–induced
complications: review of the literatura, and new cases.
Dermatol. Surg. 2009;35.(8):1206-14
35) Thomas F. O’Donnell, Michael Eaddy, Aditya Raju,
Kimberly Boswell, David Wright. Assessment of throm-
botic adverse events and treatment patterns associated
with varicose vein treatment . Journal of Vascular Surgery
. January 2015 Volume 3, Issue 1, Pages 27-34.
36) Geza Mozes, MD, Manju Kalra, MD, Peter Glo-
viczki MD. Extension of saphenous thrombus into the
femoral vein: A potential complication of new endove-
nous ablation techniques. Mayo Clinic. J Vasc Surg.,
Vol. 41 Issue 1, 130-135, January 2005
37) Van Rij, A.M et al./ Mechanical Inhibition of
Angiogenesis at the Saphenofemoral Junction in the
Surgical Treatment of Varicose Veins: Early Results of
a Blinded Randomized Controlled Trial. Circulation.
2008;118:66-74
38) Rewerk S, Noppeney T, Winkler M, et al. Patho-
genesis of primary and recurrent varicose veins at the
sapheno-femoral junction. The role of VEGF and
VEGF-receptor. Phlébologie 2007;36:137-42. [Article
in German].
39) Marianne De Maeseneer,, Attilio Cavezzi.,et al.
Etiology and pathophysiology of varicose vein recurrence
at the saphenofemoral or saphenopopliteal junction: an
update. Veins and Lymphatics 2012; 1:e4. 10:14
40) Marianne G. de Maeseneer, Anke A. Biemans, Oli-
vier Pichot . New Concepts on Recurrence of Varicose
Veins According to the Different Treatment Techniques.
Phlebology 2013, 66,4,p; 54-60
41) Arda Kucukguven and Raouf A. Khalil. Matrix
Metalloproteinases as Potential Targets in the Venous
Dilation Associated with Varicose Veins. Curr Drug
Targets. 2013 March 1; 14(3): 287–324.
42) Kalteis M, Berger Q, Messie-Werdnl S, et al.
Comparación de ligadura alta combinada con ablación
con láser endovenoso y Stripping de la GVS: primeros
resultados de un estudio aleatorizado y controlado. H.
de St Franziskus, Grieskirchen, Austria. J Vasc Surg 2008
Apr; 47.(4) :822-9
43) Proebstle, T.,Thomas Möhler,. A longitudinal
single-center cohort study on the prevalence and risk
of accessory saphenous vein reflux after radiofrequency
segmental thermal ablation of great saphenous veins .
Journal of Vacular Surgery July 2015 volume 3 , Issue
3, Pages 265-269
44) Proebstle T.M The Progression of the Anterior
Accessory Vein After Radiofrequency Segmental Ther-
mal Ablation.(RSTA) of Incompetent Great Saphenous
Veins. 4 Year Single Center Experience. University of
Mainz, Germany.(2012
45) Shekeeb Sufian, Alejandro Arnez, Nicos Labropou-
los, Sanjiv Lakhanpal. Incidence, progression, and risk
factors for endovenous heat-induced thrombosis after
radiofrequency ablation. Journal of Vascular Surgery:
Venous and Lymphatic Disorders Volume 1, Issue 2,
April 2013, Pages 159–164.
46) Cavezzi A, Attilio Cavezzi, Valerio Carigi, Fausto
Campana, Gianni Sigismondi, Concettina Elio, Sonia Di
Paolo, Simone Ugo Urso. Terminal valve of sapheno-
femoral junction: a comparative assessment between pre-
operative color-duplex ultrasound and intra-operative
evaluation. Veins and Lymphatics 2012; 1:e9
47) Simkin R, Simkin C., “Láser Endovascular” capitulo
30, pag 657-681 en SimkinR., “Tratado de Patología ve-
nosa y Linfática”. Ed Medrano, Bs As, Argentina. 2008.
65
48) Simkin R., Buloj R., Simkin C., “Combined Surgery
in the primary Varicous Veins whit endoluminal láser and
microsurgery” XXI World Congress of the International
Union of Angioloy. Rome. Italy. May 2004.
49) Rey, A., Padilla, A., Tratamiento Láser endovascular
ecoguiado de las venas safenas con anestesia local; 2008;
56:57 Abstract book; Congreso Argentino e internacio-
nal de Flebologia y Linfologia. Mar del Plata, Argentina.
50) Soracco J., Lopez Dámbola J., Fototermooblitera-
ción Intravascular de venas varicosas de los miembros infe-
riores. Láser 532 y Láser 810nm. Primera comunicación”
Revista Flebología. Año 24, Nro 1, abril 2000, pag 27-29.
51) Soracco J., Lopez Dámbola J., Ciucci J.L., “FOTOV:
Fototermoobliteración Venosa Láser en la insuficiencia
venosa supe RFicial; Flebología 25; 1. 11-14 abril 2001
52) Soracco J E., López D ‘ambola J., “New Wavelength
for thr endovascular treatment of lower limb venous
insufficiency” . Int. Angiol, 2009; 28; 4. 281-288.
53) Canata, V M., Lezcano A., Canata JC., et al.
Endoláser Treatment in Paraguay. Int. Ang 2010;29
.(2to Isuue 2) 46-47. XXIV World Congress of the
International Union of Angiology; 21-25 abril, 2010.
Bs As Argentina.
54) Gongora, GL, Diaz, CN., Utilidad del Eco Doppler
intraoperatorio en la termoobliteracion con láser de las
venas safenas. 2008; Abstract book; Congreso Argenti-
no e internacional de Flebologia y Linfologia. Mar del
Plata, Argentina.
55) O’Donnell T., Ethan M. Balk, Meghan Dermody,
Erica Tangney, Mark D. Iafrati, . Recurrence of varicose
veins after endovenous ablation of the great saphenous vein
in randomized trials. Journal of Vascular Surgery: Venous
and Lymphatic Disorders. Available online 11 April 2015
56) Alessandra Puggioni, MD, Manju Kalra, MBBS,
Michele Carmo, MD, Geza Mozes, MD, and Peter Glo-
viczki, MD, Rochester, Minn. Endovenous láser therapy
and radiofrequency ablation of the great saphenous vein:
Analysis of early efficacy and complications. Journal of
vascular Surgery Volume 42, Number 3, September 2005.
57) E. Mendoza. Ultrasound of the groin región fo-
llowing surgical intervention of the great saphenous
vein. Vein practice , Wunsto RF, Germany . Schattauer
2014. Phlebologie 3/2014
58) E. Mendoza. The saphenofemoral junction in
ultrasound. Private practice, Wunsto RF, German .
Schattauer 2014 Phlebologie 1/2014, 43: 42-45 .
59) Maresa Brake, MBBS, BSc, Chung S. Lim, MRCS,
PhD, Amanda C. Shepherd, MRCS, MD, Joseph Shal-
houb, MRCS, PhD, and Alun H. Davies, DM, FRCS,
London, United Kingdom. Pathogenesis and etiology of
recurrent varicose veins . .(J Vasc Surg 2013;57:860-8.)
Volume 57, Number 3.
66
60) Pietravallo Antonio, Láser Endoluminal en Fle-
bología y Eco Doppler color. Ed. Universidad del
Salvador. 09/2014.
61) Carmelino C. “ Ablaçao endovascular no Tratamen-
to Cirurgico con Láser de 1470nm” Cap 5 pags.49-57.
Libro Varizes e TalangiectasiasII.Láser,espuma e radio-
frecuencia. Merlo i, Bastos F.R., et al. Di Livros Editora
Limitada., 2013
62) Carraro D., Orallo G., Plaquin J., Conde A., Spano
V.: “ Láser Ecoguiado sin crosectomia. Flebologia, Año
36, Nro 2, septiembre de 2010.
63) Simkin R., Simkin C., “ Láser en Flebología. Edi-
torial Medrano. Mayo 2012. Buenos Aires , Argentina.
64) Gural romero O., Bercovich., Morales M., Bottini
O., La Mura R., “ Esclerosis con láser ecoasistido de
perforantes.(ELEAP). Revista Forum de Flebologia y
Linfología., Vol 8 Nro 1, mayo 2006.Pags.5-9.
65) Patt J C., “ Láser endoluminal. Como funciona?.
Como lo usamos ¿ Que usamos?. Revista de Flebología
de la Asociacion de Flebologia y Linfología de Pcia de Bs
As.(AFLIPBA) Año 2, Nro 3, octubre 2012,pags.17-22.
66) Fort D.F. “ Precisiones actualizadas sobre tratamien-
to láser endoluminal en cuanto a potencias, longitud
de onda, pull back y joules. Capitulo 8, Libro. Láser
Endoluminal en Flebología y Eco Doppler color”. de
Pietravallo A., Editado Universidad del Salvador. 2014.
67) SoraccoJ., Flebologia y Láser”. Rev Flebologia y
Linfologia Nro 3, septiembre-Diciembre; 3: 151-156.
68) Conde A., Plaquin J., Campagna A, Carraro D, .
“ Comparacion de Tratamientos de venas safenas con
láser 980 y 1470. Rev. Flebologia y Linfologia- Lecturas
Vasculares sep-dic 2011. Año 6, Nro 16,986-992.
69) Plaquin J, Conde A., “ Láser y fotonica. Teoria,
bases e historia. Libro Láser en Flebologia. Simkin R,
Simkin C., cap 2: 19-30. Año 2012.
70) Velletaz R., “ Complicaciones tromboticas en
EVLA. Capitulo 9, Libro Láser endoluminal en Flebo-
logia y Eco Doppler color. Pietravallo A., Editado por
Universidad del Salvador. Año 2014.
71) Velletaz R., Medidas de seguridad en EVLT de GVS.
Congreso Latinoamericano de Angiologya y Cirugía
vascular. Cartagena. 24-27 noviembre 2011.
72) Lifsitz S, Lifsitz A, Lifsitz A. Maturi H. “ Altera-
ciones histomo RFológicas de las paredes venosas post
radiación láser. Premio XV Congreso Internacional de
Flebologia y Linfologia. Mayo 2012.
73) Boroda A., “ Indicios ecográficos en el estudio
diferencial entre flebitis supe RFicial y fototermo-
coagulacion láser endoluminal de la safena magna in-
suficiente y varicosa. Cap.14, Libro Láser Endoluminal
en Flebología y Eco Doppler color”. de Pietravallo A.,
Edit. Universidad del Salvador. 2014
74) Segura J. “Recidivas en el tratamiento con láser en- 86) Kornberg A. tratamiento con láser endoluminal
doluminal de safena magna insuficiente. Cap 20. Libro de la safena magna insuficiente y patología flebológica
Láser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler color”. coexistente. Libro: “láser endoluminal en Flebología y
de Pietravallo A., Editado Universidad del Salvador. 2014 eco doppler color. Pag. 262-264. Editado Universidad
del Salvador. 2014
75) Segura J. “Eco Doppler color en Flebologia, de la
normalidad al intervencionismo”. De Segura J, y col. 87) Patt J C. Latorre Parra A. Irigoyen M. Urriza E.
Editorial Medrano, 2011. Aneurismas de venas safenas. Libro: “láser endoluminal
en Flebología y eco doppler color. Pag: 170-180. Edi-
76) Góngora G. Tratamiento láser endoluminal de la tado Universidad del Salvador. 2014.
accesoria lateroexterna de la safena insuficiente y varicosa.
Cap. 22. Libro Láser Endoluminal en Flebología y Eco 88) Aimé M. Cuando indicar terapéutica anticoagulante
Doppler color”. Pietravallo A., Editado Universidad del preventiva en el tratamiento láser endoluminal de la
Salvador. 2014 safena magna y/o externa insuficiente. Libro: “Láser
endoluminal en Flebología y Eco Doppler color. Pag.
77) Orrego A., Tratamiento endovascular de los ejes 271-271. Editado Universidad del Salvador.2014.
safenos mediante láser diodo 980nm. Rev Chilena de
Cirugía. Vol 60-Nro 3, junio 2008; Pags. 212-218. 89) Chandler JG, Pichot O, Sessa C, et al. Defining
the role of extended saphenofemoral junction liga-
78) Días C N., Góngora G, Santos S. Tratamiento de los tion: a prospective comparative study. J Vasc Surg.
reflujos safenos y de perforantes con láser endovascular 2000;32:941- 953.
ecoguiado. Rev. SFLB Año 4 Nro 10, Enero-abril. “009
Pags. 585-592. 90) Haas E, Burkhardt T, Maile N. Rezidivhäufigkeit
durch Neoangiogenese nach modifizierter Krossekto-
79) R Darwood J y M J Gough. Endovenous láser mie. Phlebologie. 2005;34:101-104.
treatment for uncomplicated varicose veins Phlebology
April 2009 24: 50-61. 91) Onorati D. Becce A. Medición del volumen de
reflujo para la valorización de la insuficiencia de vena
80) Disselhoff BC, et al. Five-year results of a randomi- safena interna. Rev. Sociedad Argentina de Flebología y
zed clinical trial comparing endovenous láser ablation Linfología. Año 41 n° 1 marzo 2015 Pag: 18-24
with cryostripping for great saphenous varicose veins.
Br J Surg 2011; 98: 1107–1111. 92) Gural O. márgenes de seguridad de la termoabla-
ción láser. Libro: “láser endoluminal en Flebología y
81). Disselhoff BC, et al. Five-year results of a rando- eco doppler color. Pag. 265-270. Editado Universidad
mised clinical trial of endovenous láser ablation of the del Salvador.
great saphenous vein with and without ligation of the
saphenofemoral junction. Eur J Vasc Endovasc Surg 93) Pietravallo A. Guzmán A. Delevaux J L. Patt J C.
2011; 41: 685–690. Camicia G. Pietravallo E. Altavista, E. Idiazábal G.
Perea Ansinelli A. importancia de la elastocompresión
82) Theivacumar NS, et al. Factors influencing the excéntrica. Libro: “láser endoluminal en Flebología y
effectiveness of endovenous láser ablation.(EVLA) in eco doppler color. Pag. 282-289. Editado Universidad
the treatment of great saphenous vein reflux. Eur J Vasc del Salvador 09/2014.
Endovasc Surg 2008; 35: 119–123.
83) Venesia Roberto. Importancia de la tumescencia
en el Tratamiento láser endoluminal de safena magna
insuficiente. Beneficios suministrados por la tumescen-
cia a dicho procedimiento. libro “láser endoluminal en
Flebología y eco doppler color. Pag. 235-238. Editado
Universidad del Salvador. 2014.
84) Pietravallo A. Patt J.C. Pietravallo E. Altavista E.
terapéutica láser endoluminal bajo control eco doppler
de la safena magna insuficiente. Estrategia frente al
“abouchement de una rama espifascial en el muslo con
reingreso a la safena troncular. Libro: “láser endolumi-
nal en Flebología y eco doppler color. Pag. 276-281.
Editado Universidad del Salvador. 2014.
85) Tenti C. Tratamiento láser 1470 de safenas insufi-
cientes con varices avanzadas. Libro “láser endoluminal
en Flebología y eco doppler color. Pag. 258-261. Edi-
tado Universidad del Salvador. 2014

67
 E) ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA DE LA VSM

Hernán Bauzá Moreno

INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LA
RADIOFRECUENCIA
El término Radiofrecuencia (RF), se aplica a la porción menos
energé ca del espectro de radiación electromagné ca. A par r
de corriente alterna y por medio de un generador, se desarrolla
una energía calórica que puede transmi rse a través de elec-
trodos, produciendo daño celular y por ende la destrucción de
dis ntos tejidos anómalos del organismo.
La RF es una onda que oscila entre los 300 Khz y 1 Mhz de fre-
cuencia, que al contacto con los tejidos genera la vibración y
fricción de sus átomos, transformando esa energía mecánica en
energía térmica, conocido esto como “calentamiento óhmico
o resis vo”.(1)
Teniendo en cuenta que a par r de los 60° cen grados se
produce la ruptura de los enlaces de la triple hélice del colá-
geno aumentando la fuerza molecular contrác l del mismo,(2)
la temperatura desarrollada por los nuevos catéteres de RF
ClosureFast™ (120°C) es suficiente para inducir a nivel de la
pared venosa una destrucción endotelial, desnaturalización y
contracción del colágeno con acortamiento y reducción de la
luz del vaso mas una reacción inflamatoria con posterior fibrosis
del mismo, logrando de esta manera el obje vo terapéu co de
la RF que es la oclusión de la vena insuficiente.

68
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA
RADIOFRECUENCIA
Existen reportes ya de los años 70 donde
se describe la u lización de la RF en neu-
rocirugía, para la ablación percutánea del
ganglio de Gasser en pacientes con neural-
gia del nervio Trigémino.(3) Posteriormente
en los años 80, se publican los primeros
trabajos de ablación por RF de haces anó-
malos aurículo-ventriculares, en pacientes
con Síndrome de Wolff-Parkinson-White.(4)
Luego, en la década de los 90, comienza a
u lizarse para la ablación de tumores he-
pá cos(5) como así también para tumores
pulmonares(6) y renales.(7)
A comienzos de los años 2000 se observan
sus primeras aplicaciones en cosmiatría y
dermatología, como RF no abla va, para
afirmar y rejuvenecer la piel,(8) es mulando
con calor las fibras de colágeno existentes
o es mulando la colágenogenesis, en el
tratamiento de arrugas faciales entre otras
u lidades.
En la flebología la termoablación endovas-
cular por RF fue el primer procedimiento
en u lizar la energía sica para el trata-
miento de la insuficiencia de grandes va-
sos. En su inicio en el año 1998 en Europa
y luego de su aprobación por la FDA (Food
and Drug Administra on) en 1999 en los
Estados Unidos,(9) el equipamiento incluía
a los catéteres de primera generación de-
nominados ClosurePlus™ y el Generador
RFGPlus™ (VNUS™ Medical Technologies,
San Jose, CA, USA).
Esta primera generación de catéteres esta-
ba disponible con electrodos expansibles
en medidas de 6F y 8F (Figuera 1) y sólo
podían tratarse según el fabricante venas
de hasta 8 y 12 mm de diámetro respec-
vamente. Venían en longitudes de 60 y
100 cm, el mango era pequeño, liviano y
con el cable integrado en el mismo en una
sola pieza a través del cual era conectado
al Generador VNUS RFG™ (Figura 2) a
través de una termocupla en su extremo
distal se monitoreaba la temperatura en
la pared de la vena. La temperatura re-
comendada para evitar pe RForar el vaso
era de 85°C, información que era recibida
por el generador, quién hacía los ajustes
necesarios de potencia en un rango de 2
a 4 Wa s con un máximo de 6 Wa s.(10)
Además de la potencia y la temperatura,
el display del Generador informaba datos
como la impedancia y el empo de cirugía.
Además presentaban una luz interna que
permi an introducir una cuerda guía de
0,014” y por otro lado, a través del mismo
se podía ins lar en forma con nua un go-
teo de una solución salina heparinizada,
con un volumen de 2ml/min para prevenir
la formación de trombos en el electrodo
y la termocupla durante la emisión de RF.
Los primeros procedimientos se realizaban
todos con anestesia general y el acceso
venoso era por disección.
Nuevos protocolos de uso de temperatura
intentaron realizarse, queriendo llevar la
misma a 90°C pero sus resultados no fue-
ron consistentes por lo que se trabajó fun-
damentalmente en la velocidad de re ro o
“pull back” fijando la misma en 1cm/min. a
lo largo de los primeros 5 cm de vena mas
proximales a la USF, para luego aumentar
la velocidad a 2-3 cm/min. en la porción de
vena remanente, logrando así un empo
de tratamiento en una vena de 45 cm de
aproximadamente 22-25 minutos.(10)
En el año 2004 es lanzado al mercado la
segunda generación de Generadores de
RF denominado VNUS RFG2™ (Figura 3),
con los mismos se elimina la necesidad
de realizar el test de impedancia previo al
tratamiento ya que el equipo lo realiza en
forma automá ca. A su vez, en ese mis-
mo año también aparece en el mercado
el VNUS Closure RFS™ “Stylet” (Figura 4)
para el tratamiento de venas perforantes
insuficientes, único disposi vo autorizado
69
en ese entonces para el tratamiento per-
cutáneo del reflujo de éste sistema venoso
aunque su uso actualmente no está muy
difundido.
ACTUALIDAD DE LOS CATÉTERES
DE RADIOFRECUENCIA
En el año 2006 se realizaron las primeras
pruebas en Alemania y Estados Unidos
con un nuevo catéter denominado VNUS
ClosureFAST™ (Figura 5) y en el año 2007,
luego de una nueva aprobación por la FDA,
comienza su comercialización, para lo cual
se realiza además una actualización del
so ware del Generador denominándose
VNUS RFG2™. Esta última generación
de catéteres, son los utilizados en la
actualidad y permiten realizar una
ablación segmentaria y circunferencial, sin
necesidad de realizar un re ro o “pull back”
con nuo del mismo, tratando segmentos
de vena de 7 cm de longitud, en ciclos
de emisión de energía de 20 segundos
cada uno, permi endo reducir el empo
de tratamiento a aproximadamente 3-5
minutos, en una vena de 45 cm.(11)
La pared venosa es llevada a una
temperatura de 120°C a través de un
elemento de emisión térmica dispuesto
en espiral de 7 cm en el extremo distal
del catéter (Figura 6), el cual es colocado
inicialmente a 2 cm de la USF o USP,
lugar donde se realizan como mínimo
2 ciclos seguidos de 20 segundos cada
uno. Presenta distalmente además de
la termocupla que censa la temperatura
local, una supe RFicie an adherente que
impide la formación de coágulos con
el calor.(12) Se consiguen en medidas de
60 y 100 cm de longitud y con un único
diámetro de 7F. En el extremo proximal
se encuentra el mango estéril y cable
incluido en una sola pieza, con un botón
pulsador (Figura 7) para dar inicio a la
emisión de RF y/o poder interrumpir el
70
ciclo en caso necesario. El catéter presenta
en su longitud una marcación guía cada
6,5 cm (Figura 8) para reposicionar el
mismo luego de completado cada ciclo,
permitiendo una superposición de 0,5
cm entre segmentos, para evitar que
quede alguna porción de vena sin tratar.
La zona más próxima al elemento de
emisión térmica está representada con
un mul marcado (Figura 9), que indica
el último segmento de vena a tratar y
así evitar hacer un disparo dentro de
la camisa introductora. Al igual que su
antecesor, presenta un lumen central de
0,025’’ que permite progresar una cuerda
guía, para favorecer la navegación dentro
de la vena. Una infiltración tumescente
de aproximadamente 10 ml/cm de vena
a tratar son recomendados y ya no es
necesaria la infusión con nua de solución
salina heparinizada con éste nuevo
disposi vo.
Desde fines del año 2011 se halla dispo-
nible una novedosa versión del catéter
ClosureFAST™, compa ble con el Gene-
rador RFG2™, que presenta un elemento
de emisión térmica distal con una nueva
medida de 3 cm(13) y una marcación a lo
largo del mismo cada 2,5 cm, concebidos
para tratar segmentos cortos de venas
insuficientes. También están disponibles
en diámetros de 7F y una única medida de
60 cm de longitud. (Figura 10) A diferencia
del Closure RFS™ “Stylet”, actualmente se
comercializa en la Argen na.
ACTUALIDAD DE LA ABLACIÓN
TÉRMICA SEGMENTARIA
Como todo procedimiento endovascular,
la termoablación segmentaria por Radio-
frecuencia ClosureFAST™ es una alterna-
va terapéu ca mínimamente invasiva,
ambulatoria, que puede hacerse hoy en
día completamente con anestesia local
tumescente, que insume poco tiempo
comparado con la cirugía convencional y
que debe hacerse siempre en forma eco-
guiada. Incluso en países cuya legislación
lo permite, el procedimiento se realiza en
el mismo consultorio.
Este método está indicado para el trata-
miento de la patología de grandes troncos
venosos como la Vena Safena Magna o
Interna (VSI), la Vena Safena Parva o Ex-
terna (VSE) y también para aquellas Venas
Accesorias Anteriores (Acc. Ant.) insuficien-
tes,(11) sobre todo en su primera porción
intrafacial donde generalmente se pre-
sentan con una disposición más rec línea
y rodeada con tejido celular subcutáneo,
lo que permite tener un buen margen de
seguridad para la ablación.
En la actualidad, según las úl mas Guías
Clínicas de Tratamiento desarrolladas por la
Sociedad de Cirugía Vascular de los Estados
Unidos y el American Venous Forum(14) en el
año 2011, la ablación térmica segmentaria
por Radiofrecuencia de la VSI ene un nivel
de recomendación 1 (recomendado) y una
calidad de evidencia B (moderada).
Las contraindicaciones absolutas para su
uso son, las trombosis agudas/subagudas
o las trombosis crónicas no recanalizadas
y las contraindicaciones rela vas serían la
tortuosidad de la vena (se podría acceder
al vaso en más de un punto) y el diámetro
de la misma (con la anestesia tumescente
perivenosa podría disminuirse éste a su
mínima expresión).
Hace algunos años, la empresa Covidien
adquiere los derechos de VNUSTM Medical
Technologies, por lo que el procedimiento
de ablación por RF pasa a denominarse
procedimiento VENEFIT™ el cual engloba
las dis ntas modalidades de uso de la RF
con sus respec vos disposi vos. De esta
manera, para el tratamiento de los dis n-
tos troncos venosos contamos con los dos
catéteres de ablación segmentaria de 7 y
3 cm que pasan a llamarse Covidien Closu-
reFAST™, el es lete Covidien Closure RFS™
“Stylet” para el tratamiento percutáneo
de Venas Pe RForantes insuficientes y el
Generador de RF Covidien que vuelve a
sus siglas RFG™.
MÉTODO
DESCRIPCIÓN DE LA ABLACIÓN
TÉRMICA SEGMENTARIA
El protocolo de ablación térmica segmenta-
ria endoluminal con los catéteres de úl ma
generación presenta una metodología bien
estandarizada con criterios uniformes que
permiten llevar a cabo el procedimiento
de la misma forma en cualquier parte
del mundo. En base a estos protocolos se
han realizado la mayoría de los trabajos
publicados, incluyendo el presentado por
el Sector de Flebolinfología del Hospital
Italiano de Buenos Aires (HIBA), en la re-
vista Forum de Flebología, en el año 2008,
siendo la primera ins tución en el país en
presentar su experiencia inicial con este
novedoso método de termoablación(15)
contando actualmente con más de 350
procedimientos realizados.
LA TÉCNICA CONSTA DE DISTINTOS
PASOS:
1. Marcación con el paciente en posición
de pie, siguiendo los datos obtenidos en el
informe del Eco Doppler venoso y mapeo
venoso realizado previamente o realizando
un Eco Doppler en el mismo momento. Con
marcador indeleble se marca el recorrido
del tronco venoso a tratar y las ramas co-
laterales tributarias del mismo que estén
dilatadas, producto de la insuficiencia
valvular troncal.
2. Una vez realizada la marcación, se coloca
al paciente en decúbito dorsal para tratar
una VSI y/o Accesorias o en decúbito ven-
tral, si se va a tratar una VSE.
71
El procedimiento se puede realizar en
su totalidad con anestesia local tumes-
cente, como se dijo anteriormente, con
anestesia local más sedación, como lo
hacemos habitualmente en la Unidad
de Cirugía Ambulatoria del HIBA o con
anestesia general, Con la camilla en an -
Trendelenburg se realiza un examen de
los troncos venosos para evaluar su per-
meabilidad, dilatación, tortuosidades o
golfos venosos si los hubiere y determinar
su insuficiencia y el úl mo punto de reflu-
jo, si o donde se realizará la venopuntura
de acceso.
3. Una vez determinado el úl mo punto
de reflujo se realiza la venopuntura guiada
por ecogra a con un Abbocath N° 16/18
en el si o más cercano a la piel, libre de
vasos interpuestos y tortuosidades y con
un diámetro de por lo menos 4 mm. A
con nuación se re ra el mandril metálico
del Abbocath y se coloca una cuerda guía
para tutorizar la vena, luego se re ra el
teflón y por sobre la cuerda se coloca una
camisa introductora de 7F de luz, mon-
tada en un dilatador. Una vez colocado
dicho introductor, se re ra el dilatador y
la cuerda.
4. Colocada la camisa introductora, se
enjuaga el lumen del catéter con solución
fisiológica y se conecta al generador. Luego
se introduce y progresa el mismo hasta
1.5 - 2 cm por debajo de la Unión Safeno-
Femoral (USF) o Safeno-Poplítea (USP)
5. Con el catéter en su posición, se procede
a realizar la infiltración de anestesia tumes-
cente ecodirigida. Este po de anestesia
fue usada por primera vez por el Dr. Klein
a fines de los años ´80, la cual consiste
en una solución que lleva su nombre in-
yectada en el tejido celular subcutáneo,
como anestésico local para la cirugía de
liposucción(16) como así también se ha u -
lizado como anestésico local en el stripping
venoso y flebectomía.(17)
72
La fórmula de la solución de Klein u lizada
en el HIBA consiste en:
- Solución Fisiológica = 1000 ml.
- Lidocaina 2% = 40 ml.
- Adrenalina 1:100.000 = 1 ml.
- Bicarbonato de Sodio 8,4% = 10 ml.
Con la infiltración tumescente se logra:
a. El confort del paciente creando aneste-
sia local y posterior analgesia a lo largo del
trayecto venoso a tratar.(18)
b. Comprimir la vena a tratar y así dismi-
nuir el diámetro de la misma y junto con la
posición de Trendelenburg y la compresión
extrínseca con el transductor del ecógra-
fo, crear el denominado efecto de “vena
vacía” o “vena exangüe”, permi endo así
un mejor contacto del endotelio con el
elemento de emisión térmica.
c. Crear una barrera líquida de protección
que amor gua el calor y separa la piel y los
tejidos adyacentes de la vena, evitando así
lesiones térmicas.(18)
La infiltración tumescente puede lograrse
solo utilizando jeringas convencionales
de 20 ml, técnica de bajo costo pero que
prolonga en forma considerable el empo
total del procedimiento. Otra alterna va es
la u lización de la jeringa de Klein, también
rela vamente de bajo costo y acorta en
parte el empo total del procedimiento. La
técnica más avanzada incluye una bomba
mecánica de infiltración con la cual se
puede realizar la tumescencia en todo un
trayecto en pocos minutos y sin esfuerzo.
Si bien el costo es mayor, es una inversión
que se jus fica para quienes realizan pro-
cedimientos endovasculares asiduamente.
La tumescencia debe iniciarse en el si o
de acceso venoso y en forma ecoguiada,
se debe ir llenando el espacio virtual pe-
rivenoso con liquido en dirección distal
a proximal logrando generar un halo cir-
cunferencial alrededor de la vena a tratar,
hasta llegar a la USF en el caso de una VSI
o hasta la USP en el caso de una VSE.
Finalizada la infiltración tumescente se
vuelve a reposicionar el catéter ya que
puede haber variado de posición durante
la infiltración. Confirmada su correcta posi-
ción se procede a realizar el primer ciclo de
RF en el primer segmento de vena a tratar
el cual siempre debe repe rse, es decir,
en el primer segmento siempre se deben
realizar al menos 2 disparos. Dando inicio
a la emisión de RF con el botón pulsador,
se alcanza en la zona de ablación una
temperatura de 120°C, con una variación
automá ca de impedancia y de potencia
medida en Wa s, para mantener esa tem-
peratura constante durante 20 segundos,
empo en el cual el generador interrumpe
automáticamente la emisión. Una vez
completado el ciclo, se re ra el catéter
hasta la siguiente marca, para comenzar
un nuevo ciclo en el próximo segmento
de 7cm. Dado que las marcas del catéter
están cada 6,5 cm hay una superposición
de 0,5 cm entre segmento y segmento para
evitar que quede algún tramo de vena sin
ablacionar. De esta manera se lleva a cabo
una termoablación en forma segmentaria.
El catéter debe re rarse inmediatamente
después de haber terminado el ciclo de
emisión en un segmento, para permi r
una rápida contracción de la vena a ese
nivel y nunca avanzar sobre un sector ya
ablacionado. Una vez finalizados todos
los segmentos, se debe aguardar a que la
temperatura del extremo distal del catéter
disminuya (viendo los grados cen grados
en el display del generador) antes de re -
rar el mismo, para no producir una lesión
térmica de la piel en el punto de acceso.
En cualquier caso el procedimiento puede
completarse con la exéresis de las venas
epifasciales tributarias, con técnica de
Müller o mini-incisiones y de ser necesario
se realiza también la esclerosis ecoguiada
con espuma. Por úl mo, debe realizarse
vendaje compresivo del miembro tratado.
Si bien al finalizar el procedimiento y previo
al vendaje, puede realizarse un escaneo ul-
trasonográfico para evaluar el estado del vaso
tratado, la evaluación de la permeabilidad
sería más fidedigna a par r de la 3ra/4ta se-
mana del tratamiento, dejando los primeros
controles ecográficos para la evaluación del
sistema profundo y así descartar la presencia
de trombosis venosa profunda (TVP) o trom-
bos endovenosos inducidos por calor, evento
conocido por sus siglas en inglés como EHIT
(Endovenous Heat Induced Thrombosis),
asomando en el sistema venoso profundo
desde la VSI o VSE.
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
El propósito de esta revisión bibliográfica
es obtener evidencia suficiente para de-
terminar el grado de recomendación, la
seguridad y efec vidad de la ablación por
radiofrecuencia para el tratamiento de los
troncos safenos y sistema pe RForante.
La búsqueda de literatura se llevó a cabo
a través de los dis ntos buscadores dis-
ponibles en la actualidad: Ovid, Medline,
Pubmed Central, Cochrane Library, Sage
Journals, Springer, Clinical Key, Ncbi, etc.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Reportes y estudios en humanos en
inglés o español (preferentemente la noa-
mericanos).
- Ar culos originales con un estudio me-
todológico definido.
- Reportes que incluyan resultados me-
didos en forma estandarizada como éxito
terapéu co, seguridad, eficacia, calidad de
vida, etc.
- Estudios clínicos controlados y randomi-
zados.
73
- Revisiones sistemá cas CALIDAD DE LA EVIDENCIA
- Meta-analisis La calidad de evidencia será asignada en
forma individual a cada estudio siguiendo
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN la tabla de recomendación y calidad de
- Revisiones no sistemá cas. evidencia propuesta por Guya G y col. en
el Chest Journal en 2006. (Tabla 1)
- Cartas.
- Comentarios y editoriales.
RESULTADOS
- Reportes que no se refieran a resul-
EVIDENCIA CIENTÍFICA

tados como seguridad, efectividad o La mayoría de los estudios de cohorte

satisfacción del paciente luego del tra- disponibles en la literatura evalúan la
tamiento con RF. seguridad y la eficacia de la RF con
los catéteres de primera generación
- Estudios piloto. (ClosurePlusTM). Si bien incluyen un gran
número de pacientes (aproximadamente
RESULTADOS DE INTERÉS DE LA 1900) y el seguimiento supera en algunos
BÚSQUEDA casos los 5 años, la intención de esta
revisión es incluir aquellos trabajos que
Los parámetros de interés en la bibliogra a describan el uso de los catéteres de úl ma
recolectada serán: generación (ClosureFastTM)
- Número de pacientes incluidos. Los estudios más representativos que
- Seguimiento (semanas/meses/años). incluyen el uso del los catéteres de úl ma
generación son 4 estudios clínicos rando-
- Edad (años). mizados y 3 estudios clínicos observacio-
nales de los cuales uno es prospec vo y los
- Porcentaje % de pacientes femeninos.
otros 2 retrospec vos, entre otros. Estos
- Clasificación CEAP (C2-C3). no solo describen los resultados y compli-
caciones a mediano y largo plazo sino que
- VCSS/AVVQ/CIVIQ2 (pre y post). algunos también comparan la RF con el
- Porcentaje de pacientes con oclusión tratamiento láser endovascular (EVLT), la
y/o repermeabilización post- RF. esclerosis con espuma ecoguiada (UGFS) y
la ligadura alta & stripping (HL&S).
- Dolor (Escala análoga visual 1-10).
El primer estudio (Tabla 1) es el denomi-
- TVP (%). nado estudio RECOVERY de José Almeida
- TEP (%). y col. del año 2009. Se trata de un estu-
dio prospectivo, multicéntrico, simple
- Tromboflebi s (%). ciego y randomizado que compara la RF
- Parestesias (%). segmentaria con el EVLT 980nm y que
incluye un total de 69 pacientes (87 VSM)
- Pigmentación (%). separados en 2 grupos, 41 VSM tratadas
- Hematomas (%). con EVLT, edad media de 52±15.3 años y
46 VSM tratadas con RF, edad media de
- Retorno al trabajo/actividad habitual 51.6±12.8 años, con un seguimiento de
(días). 1 mes. El sexo femenino predominó en

74
ambos grupos (75.6% en EVLT y 82.9%
en RF). El 90% de los pacientes perte-
necieron a la clase C2 de la clasificación
clínica CEAP. No se evaluaron porcentajes
de oclusión ni repermeabilización en el
presente trabajo.
El obje vo principal del estudio es evaluar y
comparar el dolor post-operatorio siguiendo
la escala análoga visual del 0 al 10 donde
el 0 representa la ausencia de dolor y el 10
dolor intolerable. Los valores (media y DS)
fueron de 1.8±1.8 para EVLT vs 0.2±0.6 para
la RF a la semana post-operatoria con una
diferencia estadísticamente significativa
(p=<0.001). La evolución clínica se midió
con el Venous Clinical Severity Score (VCSS)
cuyos valores fueron de 4.9±2.8 para el EVLT
y 4.7±3.1 para la RF en el pre-operatorio y
de 3.2 para el EVLT y 2.7 para la RF en el
post-operatorio reflejando una mejoría en
ambos tratamientos pero sin diferencias es-
tadís camente significa vas (p=0.282) entre
los dos. Se reportó 1 solo caso de trombosis
venosa profunda (TVP) en el grupo de EVLT
(2,4%) y ningún caso de trombo embolismo
pulmonar (TEP). Las complicaciones meno-
res fueron flebi s (4.9% en EVLT y 0% en
RF), parestesias (4.9% en EVLT y 2.2% en
RF), pigmentación (0% en EVLT y 2.2% en
RF) y hematomas (51.3% en EVLT y 2,2%
en RF) con una diferencia estadís camente
significa va a favor de la RF (p=<0.0001).
El retorno a la ac vidad habitual no fue
medido en este estudio.
El segundo estudio incluido (Tabla 2) en esta
revisión es un estudio de Amanda Shepherd
y col. del año 2010. Se trata de un estudio
clínico randomizado que compara la ablación
segmentaria por RF y el EVLT 980nm y que
incluye un total de 131 pacientes (104 VSM
y 27 VSP) separados en 2 grupos, 50 VSM
y 14 VSP tratadas con el EVLT en pacientes
con una edad media de 48±16 años y 54
VSM y 13 VSP tratadas con RF en pacientes
con una edad media de 49±15 años, con un
seguimiento de 6 semanas.
El sexo femenino predominó en ambos
grupos (65.6% en EVLT y 70.1% en RF). El
57,25% de los pacientes pertenecieron a
la clase C2 de la clasificación clínica CEAP.
No se evaluaron porcentajes de oclusión
ni repermeabilización en el presente tra-
bajo. El obje vo principal también fue la
evaluación y comparación del dolor post-
operatorio siguiendo la escala análoga
visual del 0 al 100 mm donde el 0 repre-
senta la ausencia de dolor y el 100 dolor
intolerable. Los valores (media y DS) fueron
de 34.3±21.1 para EVLT vs 22±19.8 para la
RF a los diez días post-operatorio con una
diferencia estadís camente significa va
(p=<0.001). La medición del VCSS mostró
valores de 4.7±2.1 para el EVLT y 5.1±2.1
para la RF en el pre-operatorio y de 1.5±1.8
para el EVLT y 1.7±1.7 para la RF en el
post-operatorio reflejando una mejoría en
ambos tratamientos pero sin diferencias
estadís camente significa vas (p=0.854)
entre los dos. No se observo TVP en nin-
gún grupo pero si un caso de TEP (1.5%)
en el grupo de la RFA. Las complicaciones
menores fueron flebi s (5% en EVLT y 7%
en RF), parestesias (8% en EVLT y 12% en
RF), pigmentación (3% en EVLT y 9% en RF)
y hematomas (3% en EVLT y 0% en RF). El
retorno a la ac vidad laboral fue dentro
de los primeros 3 días para ambos grupos.
El tercer estudio incluido (Tabla 3) en
esta revisión es un trabajo de Lars Ras-
mussen y col. del año 2011. Se trata de un
estudio clínico randomizado que compara
la ablación segmentaria por RF, el UGFS y
el EVLT 980nm la HL&S y que incluye un
total de 498 pacientes (578 VSM) separa-
dos en 4 grupos, 144 VSM tratadas con el
EVLT, 148 VSM tratadas con RF, 144 VSM
tratadas con UGFS y 142 VSM tratadas con
HL&S con un seguimiento de 12 meses. El
sexo femenino predominó en los 4 grupos
(72% en EVLT, 70% en RF, 76% en UGFS y
77% en HL&S). La edad media fue de 52
años (18-74) para el grupo de EVLT, 51 años
(23-75) para el grupo de RF, 51 años (18-75)
75
para el grupo de UGFS y 50 años (19-72)
para el grupo de HL&S. El 65.74% de los
pacientes pertenecieron a la clase C2-C3
de la clasificación clínica CEAP. El obje vo
principal fue la evaluación y comparación
del fracaso en el tratamiento en términos
de repermeabilización en los procedimien-
tos endovasculares y de stripping incom-
pleto por ruptura de la vena en la cirugía
convencional, donde el porcentaje de VSM
repermeabilizadas fue mayor en el grupo
de UGFS con respecto a los otros con una
diferencia estadís camente significa va
(p=<0.001) con un 5.8% en EVLT, 4.8% en
RF, 16.3% en UGFS y 4.8% en HL&S al año
de seguimiento. También dolor post-ope-
ratorio fue un criterio a evaluar, siguiendo
la escala análoga visual del 0 al 10 donde
el 0 representa la ausencia de dolor y el 10
dolor intolerable. Los pacientes de los gru-
pos de RF y UGFS reportaron menor dolor
que aquellos pertenecientes a los grupos
de EVLT y HL&S con una diferencia esta-
dís camente significa va (p=<0.001) Los
valores (media y DS) de dolor a los 10 días
post operatorios fueron de 2.58±2.41 para
el EVLT, 1.21±1.72 para la RF, 1.60±2.04
para el UGFS y 2.25±2.23 para el HL&S.
La medición del VCSS mostró una mejoría
estadís camente significa va en sus valo-
res pre y post-operatorios (p=<0.001) pero
sin mayores diferencias entre los grupos.
Se observaron 2 casos de TVP, uno en el
grupo de la UGFS y uno en el grupo del
HL&S. El mismo paciente de la TVP en el
grupo del UGFS. En el resto de los grupos
no se evidenciaron complicaciones mayo-
res. Las complicaciones menores fueron
flebi s (4% en EVLT, 12% en RF, 17% en
UGFS y 5% en HL&S), parestesias (3% en
EVLT, 6% en RF, 2% en UGFS y 5% en HL&S),
pigmentación (3% en EVLT, 8% en RF, 8%
en UGFS y 6% en HL&S). Los hematomas
no fueron evaluados. El empo para vol-
ver a la ac vidad laboral fue menor en los
grupos tratados con RF y UGFS con una
diferencia sobre los otros 2 grupos esta-
76
dís camente significa va (p=<0.001). El
valor medio fue de 3.6 días (rango 0-46)
para el EVLT, 2.9 días (rango 0-14) para la
RF, 2.9 días (rango 0-33) para el UGFS y de
4.3 días (rango 0-42) para el HL&S.
El cuarto trabajo (Tabla 4) es un estudio
clínico prospectivo, controlado, doble
ciego, randomizado de IAN Nordon y
col. del año 2011. Se trata de un estudio
que compara la RF segmentaria con el
EVLT 810nm en tratamiento de la VSM
y que incluye un total de 157 pacientes
(157 VSM) El sexo femenino predominó
en ambos grupos (68% en EVLT y 57%
en RF) y la edad media fue de 46.7±14.4
años en el grupo de EVLT y de 46.9±15.1
años en el grupo de la RF. El 89.8% de los
pacientes pertenecieron a la clase C2-C3
de la clasificación clínica CEAP. El obje vo
principal del estudio fue la medición del
porcentaje de repermeabilización a los
3 meses post-tratamiento cuyos valores
fueron de un 4.41% para el EVLT y de
2.85% para la RF. La calidad de vida de
los pacientes se midió con el Aberdeen
Varicose Vein Ques onnaire (AVVQ) cuyos
valores fueron de 17.2±9.0 para el EVLT y
16.6±7.6 para la RF en el pre-operatorio
y de 5.9±6.1 para el EVLT y 6.2±5.9 para
la RF en el post-operatorio reflejando una
mejoría en ambos tratamientos pero sin
diferencias estadís camente significa vas
(p=0.12) entre los dos. El dolor post-
operatorio fue medido con la escala visual
análoga del 1 al 10 encontrándose valores
(media y DS) de 13.5 para EVLT vs 0 para
la RF a la semana post-operatoria con una
diferencia estadís camente significa va
(p=<0.001). No se observaron compli-
caciones mayores TVP ni TEP en ningún
grupo y las complicaciones menores fue-
ron flebi s (2.6% en EVLT y 1.3% en RF),
parestesias (1.3% en EVLT y 2.6% en RF)
y hematomas (3.85% en EVLT y 0.6% en
RF) con una diferencia estadís camente
significa va a favor de la RF (p=<0.0001).
La pigmentación no fue evaluada en el
presente estudio. El retorno a la ac vidad
laboral tuvo un valor medio de 7 días (ran-
go 1-60) luego del EVLT comparado con
los 9 días (rango 0-28) luego de la RF sin
diferencia estadís camente significa va
entre ambos grupos (p=0.76).
El quinto estudio incluido (Tabla 5) es un tra-
bajo de Jung Hyun Choi y col. del año 2013.
Se trata de un estudio clínico observacional
retrospec vo sobre una cohorte prospec va
200 pacientes, diseñado para evaluar los
resultados de la ablación segmentaria por
RF en 163 VSM y 41 VSP luego de un segui-
miento medio de 13.9±6.9 meses. El sexo
femenino predominó la serie con el 76.68%
y la edad media fue de 53 años (rango 19-
78). El 86.3% de los pacientes pertenecieron
a la clase C2 de la clasificación clínica CEAP.
El obje vo principal fue la evaluación del
porcentaje de oclusión post-tratamiento
cuyo valor fue del 94.6%. La medición del
VCSS mostró valores de 3.48±0.98 en el
pre-operatorio y de 0.63±1.16 reflejando
una mejoría estadís camente significa va
(p=<0.0001). También scores de calidad de
vida como el AVVQ mostró una diferencia
estadís camente significa va antes y des-
pués del tratamiento (p=<0.0001) cuyos
valores fueron 6.91 ± 6.69 y 3.38 ± 4.74
respec vamente. El dolor post-operatorio
no fue un criterio a evaluar en este estudio.
No se observaron complicaciones mayores
como TVP o TEP. Las complicaciones meno-
res fueron parestesias 8.1%, pigmentación
1.3% y hematomas 3.4%. Extensión de un
trombo dentro de la vena femoral inducido
por calor o EHIT 1.3%. No se reportaron
casos de flebi s. El empo de reinserción
a la ac vidad diaria tampoco fue evaluado
en este trabajo.
El sexto estudio incluido (Tabla 6) es un
trabajo de Thomas Proebstle y col. del
año 2015. Se trata de un estudio clínico
mul céntrico y prospec vo diseñado para
evaluar a largo plazo los resultados de la
ablación segmentaria por RF en la VSM
y que incluye un total de 225 pacientes
(295 VSM) El sexo femenino predominó
la serie con el 69% y la edad media fue de
47.1±12.1 años (rango 18-74). El 81.4% de
los pacientes pertenecieron a la clase C2-C3
de la clasificación clínica CEAP. El obje vo
principal fue la evaluación del porcentaje
de oclusión a los 5 años post-tratamiento
cuyo valor, siguiendo el análisis de es -
mación de Kaplan-Meier fue del 91.9%.
La medición del VCSS mostró valores de
3.9±2.0 en el pre-operatorio y de 1.5±1.8
a los 6 meses post-operatorio reflejando
una mejoría estadís camente significa va
(p=<0.001). También dolor post-operatorio
fue un criterio a evaluar, siguiendo la escala
análoga visual del 0 al 10 donde el 0 repre-
senta la ausencia de dolor y el 10 dolor
intolerable. El valor (media y DS) de dolor
a los 3 días post operatorio fue de 0.7±1.6.
No se observaron complicaciones mayores
como TVP o TEP. Las complicaciones meno-
res fueron flebi s 0.8%, parestesias 3.2%,
pigmentación 2% y hematomas 1.6%. El
empo de reinserción a la ac vidad diaria
fue de 1.0±1.9 días (rango 0-17).
El sépƟmo y úlƟmo estudio incluído (Tabla
7) es un trabajo de Hernán Bauzá Moreno y
col. del año 2016. Se trata de un estudio clí-
nico observacional retrospec vo, diseñado
para evaluar la acción de la ablación por RF
con los catéteres de úl ma generación, so-
bre una cohorte prospec va de 282 pacien-
tes (305 VSM, 51 VSP y 9 V. Acc. Ant.). El sexo
femenino predominó la serie con el 71,9% y
la edad media fue de 57±13 años. El 51,1%
de los pacientes pertenecieron a la clase C2
de la clasificación clínica CEAP. El obje vo
principal fue la evaluación del efecto de la
RF sobre el diámetro venoso, observándose
una reducción estadís camente significa va
a los 6 meses post procedimiento. El porcen-
taje de oclusión como obje vo secundario
fue del 100% medido al mes y a los 6 meses
de la ablación. Tanto el VCSS como el dolor
post operatorio no fueron variables a estu-
77
diar en este trabajo. Como complicaciones Trabajo 120: (1B)
se observó un porcentaje de TVP del 0,5%
y no se observaron casos de TEP. Tampoco Trabajo 221: (1A)
se evaluaron las complicaciones menores ni
el empo de reinserción laboral. Trabajo 322: (1A)

GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA Trabajo 423: (1A)

Dada la evidencia recolectada y siguiendo Trabajo 524: (1B)
la tabla de recomendación y calidad de
evidencia propuesta por Guya G y col. Trabajo 625: (1A)
en el Chest Journal en 2006, se le asigna a
cada estudio un valor en forma individual. Trabajo 726: (1B)

TABLA 1

J. Almeida y col. 2009 ECR EVLT 980nm RF

Pacientes: 69 (VSM 87) 41 46

Seguimiento (meses) 1 1

Edad (años) 52±15.3 51.6±12.8

Femenino (%) 75.6 82.9

CEAP C2 (%) 87.8 93.5

Oclusión (%) n/e n/e

Dolor (VAS 1-10) 7 días 1.8±1.8 0.2±0.6

VCSS Pre 4.9±2.8 / Post 3.2 Pre 4.7±3.1 / Post 2.7

TVP (%) 2.4 0

TEP (%) 0 0

Tromboflebi s (%) 4.9 0

Parestesias (%) 4.9 2.2

Pigmentación (%) 0 2.2

Hematomas (%) 51.3 2.2

Retorno act. laboral (días) n/e n/e

78
 TABLA 2
A. Shepherd y col. 2010 ECR EVLT 980nm RF
Pacientes:131 (VSM 104 /
50 VSM / 14 VSP 54 VSM / 13 VSP
VSP 27)
Seguimiento (semanas) 6 6
Edad (años) 48±16 49±15
Femenino (%) 65.6 70.1
CEAP C2 (%) 26±44 23±34
Oclusión (%) n/e n/e
Dolor (VAS 1-100 mm) 10 días 34.3±21.1 22±19.8
VCSS Pre 4.7±2.1 / Post 1.5±1.8 Pre 5.1±2.1 / Post 1.7±1.7
TVP (%) 0 0
TEP (%) 0 1
Tromboflebi s (%) 5 7
Parestesias (%) 8 12
Pigmentación (%) 3 9
Hematomas (%) 3 0
Retorno act. laboral (días) 1-3 1-3

TABLA 3
L. Rasmussen y col. 2011 ECR EVLT 980nm RF UGFS HL&S
Pacientes: 498 (VSM: 578) 144 148 144 142
Seguimiento (meses) 12 12 12 12
Edad (años) 52 (18-74) 51 (23-75) 51 (18-75) 50 (19-72)
Femenino (%) 72 70 76 77
CEAP C2 (%) 65.97 62.16 66.66 68.30
Fracaso de tratamiento (%) 5.8 4.8 16.3 4.8
Dolor (VAS 1-10) 10 días 2.58±2.41 1.21±1.72 1.60±2.04 2.25±2.23
VCSS/AVVQ (p=<0.001) (p=<0.001) (p=<0.001) (p=<0.001)
TVP (%) 0 0 1 0
TEP (%) 0 0 1 0
Tromboflebi s (%) 4 12 17 5
Parestesias (%) 3 6 2 5
Pigmentación (%) 3 8 8 6
Hematomas (%) n/e n/e n/e n/e
Retorno act. laboral (días) 3.6 (0-46) 2.9 (0-14) 2.9 (0-33) 4.3 (0-42)

79
 TABLA 4
I. Nordon y col. 2011 ECR EVLT 810nm RF
Pacientes: 157 (VSM 157) 80 79
Seguimiento (meses) 3 3
Edad (años) 46.7 46.9
Femenino (%) 68 57
CEAP C2 (%) 71 70
Oclusión (%) 95.59 97.15
Dolor (VAS 1-10) 10 días (p=<0.001) 13.5 0
AVVQ (p=<0.001) entre ambos
Pre17.2±9.0 / Post 5.9±6.1 Pre 16.6±7.6 / Post 6.2±5.9
(p=0.12)
TVP (%) n/e n/e
TEP (%) n/e n/e
Tromboflebi s (%) 2.6 1.3
Parestesias (%) 1.3 2.6
Pigmentación (%) n/e n/e
Hematomas (%) 3.85 0.6
Retorno act. laboral (días) 7 (rango 1-60) 9 (rango 0-28)

TABLA 5
J.Choi y col. 2013 ECO RF
Pacientes 200 (VSM 163 / 41 VSP) 163 VSM / 41 VSP
Seguimiento (meses) 13.9±6.9
Edad (años) 53 (rango 19-78)
Femenino (%) 76.68
CEAP C2 (%) 86.3
Oclusión (%) 94.6
Dolor (VAS 1-10) n/e
AVVQ (p=<0.001) Pre 3.48±0.98 / Post 0.63±1.16
TVP (%) 0
TEP (%) 0
EHIT (%) 1.3
Parestesias (%) 8.1
Pigmentación (%) 1.3
Hematomas (%) 3.4
Retorno act. laboral (días) n/e

80
 TABLA 6
T. Proebstle y col. 2015 ECO RF
Pacientes: 225 (VSM 295) 295
Seguimiento (años) 5
Edad (años) 47.1±12.1 (rango 18-74)
Femenino (%) 69
CEAP C2 (%) 79.32
Oclusión (%) 91.9
Dolor (VAS 1-10) 3 días 26±44
VCSS 6 meses (p=<0.001) Pre 3.9±2.1 / Post 1.5±1.8
TVP (%) n/e
TEP (%) n/e
Tromboflebi s (%) 0.8
Parestesias (%) 3.2
Pigmentación (%) 2
Hematomas (%) 1.6
Retorno act. laboral (días) 1.0±1.9 (rango 0-17)

TABLA 7
H. Bauzá Moreno y col. 2016 ECO RF
Pacientes: 282 VSM 305
Seguimiento (meses) 6
Edad (años) 57±13
Femenino (%) 71.9
CEAP C2 (%) 51.1
Oclusión (%) 100
Dolor (VAS 1-10) 3 días n/e
VCSS 6 meses (p=<0.001) n/e
TVP (%) 0.5%
TEP (%) n/e
Tromboflebi s (%) n/e
Parestesias (%) n/e
Pigmentación (%) n/e
Hematomas (%) n/e
Retorno act. laboral (días) n/e

81
FIGURA 1: CATÉTERES CLOSUREPLUS™ DE 6F Y FIGURA 2: GENERADOR RFG™
8F (CORTESÍA MEDTRONIC®) (CORTESÍA MEDTRONIC®)

FIGURA 4: CLOSURE RFSTM “STYLET” PARA FIGURA 3: GENERADOR RFG2TM

TRATAMIENTO DE VENAS PERFORANTES (CORTESÍA MEDTRONIC®)
(CORTESÍA MEDTRONIC®)

FIGURA 5: CATÉTER CLOSUREFASTTM FIGURA 6: ELEMENTO DE EMISIÓN

(CORTESÍA MEDTRONIC®) TÉRMICA DE 7CM
(CORTESÍA MEDTRONIC®)

82
FIGURA 07: MANGO ESTÉRIL CON BOTÓN PULSADOR
(CORTESÍA MEDTRONIC®)

FIGURA 8: MARCACIÓN DEL CATÉTER CADA 6,5CM

(CORTESÍA MEDTRONIC®)

FIGURA 9: MARCACIÓN MULTIPUNTO DEL CATÉTER

(CORTESÍA MEDTRONIC®)

FIGURA 10: CLOSURE FASTTM 3 CM

(CORTESÍA MEDTRONIC®)

83
En conclusión podemos afirmar que la
ablación por radiofrecuencia es un pro-
cedimiento seguro y efec vo y por ende
recomendado para el tratamiento de la
VSM insuficiente. Nivel de recomendación:
1 Grado de evidencia A.
BIBLIOGRAFÍA
1. García Madrid C, Pastor Manrique JO, Gomez
Blasco F and Sala Planell E. Update on Endovenous
Radio-Frequency Closure Ablation of Varicose Veins.
Ann Vasc Surg 2012; 26:281-291
2. García Madrid C, Pastor Manrique JO, Gomez
Blasco F and Sala Planell E. Nuevos avances en el
tratamiento de las varices: radiofrecuencia endovenosa
VNUS ClosureTM. Cir Esp 2011;89(7):420-426
3. Onofrio BM, Radiofrequency percutaneous Gas-
serian ganglion lesions. Results in 140 patients with
trigeminal pain. J Neurosurg. 1975 Feb;42(2):132-9
4. Kuck KH, Kunze KP, Schlüter M, Geiger M,
Jackman WM. Ablation of a left-sided free-wall ac-
cessory pathway by percutaneous catheter application
of radiofrequency current in a patient with the Wolff-
Parkinson-White syndrome. Pacing Clin Electrophysiol.
1989 Oct;12(10):1681-90.
5. Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, Cavanna L,
Quaretti P, Squassante E, Garbagnati F, Buscarini
L.Percutaneous radiofrequency interstitial thermal abla-
tion in the treatment of small hepatocellular carcinoma.
Cancer J Sci Am. 1995 May-Jun;1(1):73-81
6. Marasso A, Bernardi V, Gai R, Gallo E, Massa-
glia GM, Onoscuri M, Cardaci SB. Radiofrequency
resection of bronchial tumours in combination with
cryotherapy: evaluation of a new technique. Thorax.
1998 Feb;53(2):106-9.
7. Zlotta AR, Wildschutz T, Raviv G, Peny MO, van
Gansbeke D, Noel JC, Schulman CC. Radiofrequency
interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new
modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in
vivo experience. J Endourol. 1997 Aug;11(4):251-8.
8. Narins DJ, Narins RS. Non-surgical radiofrequency
facelift. J Drugs Dermatol. 2003 Oct;2(5):495-500.
9. García Madrid C, Pastor Manrique JO, Arcediano
84
Sanchez V, Sala-Planell E. Endovenous Radiofrequency
Ablation (VenefitTM Procedure): Impact of Different
Energy Rates on Great Saphenous Vein Shrinkage. Ann
Vasc Surg 2013;27:314-321
10. Lohr J, Kulwicki A. Radiofrequency Ablation:
Evolution of a Treatment. Semin Vasc Surg 23:90-100
© 2010 Elsevier Inc.
11. Zuniga JM, Hingorani A, Ascher E, Shiferson A,
Jung D, Jimenez R, Marks N, McIntyre T. Short-term
outcome analysis of radiofrequency ablation using
ClosurePlus vs ClosureFast catheters in the treatment
of incompetent great saphenous vein. J Vasc Surg. 2012
Apr;55(4):1048-51. Epub 2012 Mar 2.
12. Proebstle TM, Vago B, Alm J, et al. Treatment of
the incompetent great saphenous vein by endovenous
radiofrequency powered segmental thermal ablation:
first clinical experience. J Vasc Surg 2008;47:151-156.
13. Braithwaite SA, Braithwaite BD. Clinical utility
of the Covidien Closure Fast™ Endovenous Radiofre-
quency Ablation Catheter. Medical Devices: Evidence
and Research 2014:7 179–185
14. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG,
Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients
with varicose veins and associated chronic venous disea-
ses: clinical practice guidelines of the Society for Vascular
Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg
2011;53:2S-48S.
15. Martinez H, Bauzá Moreno H, Cohaila V, Cocozza
C, Pared C, da Silva J, Rostagno R, García Mónaco R.
Termoablación Endovascular por radiofrecuencia de la
vena safena interna. Experiencia inicial. Revista Forum,
2008 sep., Vol 10 N°1: 20-24.
16. Klein JA. The tumescent technique. Anesthesia and
modified liposuction technique. Dermatol Clin. 1990
Jul;8(3):425-37.
17. Proebstle TM, Paepcke U, et al. High ligation and
stripping of the long saphenous vein using the tumescent
technique for local anesthesia. Dermatol Surg. 1998
Jan;24(1):149-53
18. Conroy PH, O’Rourke J. Tumescent anaesthesia.
The Surgeon (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.
surge.2012.12.09
19. Almeida JI, Kaufman J, Göckeritz O, Chopra P,
Evans MT, Hoheim DF, Makhoul RG, Richards T,
Wenzel HC, Raines JK. Radiofrequency endovenous
ClosureFAST versus láser ablation for the treatment of
great saphenous reflux: a multicenter, single-blinded,
randomized study (RECOVERY study) J Vasc Interv
Radiol 2009 Jun;20(6):752-9. Epub 2009 Apr 22

20. Shepherd AC, Gohel MS, Brown LC, Metcalfe MJ,

Hamish M and Davies AH Randomized clinical trial of
VNUS ClosureFastTM radiofrequency ablation versus
láser for varicose veins. Br J Surg 2010; 97: 810–818

21. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits

B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial
comparing endovenous láser ablation, radiofrequency
ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for
great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011; 98:
1079–1087

22. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Brar R, Moxey P, Black

SA, Thompson MM, Loftus IMA Prospective Double-
Blind Randomized Controlled Trial of Radiofrequency
Versus Láser Treatment of the Great Saphenous Vein
in Patients With Varicose Veins Ann Surg. 2011
Dec;254(6):876-81

23. Choi JH, Park HC, Joh JH. The occlusion rate and
patterns of saphenous vein after radiofrequency ablation.
J Korean Surg Soc 2013:84:107-13

24. Proebstle TM, Alm BJ, Göckeritz O, Wenzel C,

Noppeney T, Lebard C, Sessa C, Creton D, Pichot
O. Five-year results from the prospective European
multicentre cohort study on radiofrequency segmental
thermal ablation for incompetent great saphenous veins.
Br J Surg 2015;102:212-218.

25. Bauzá Moreno H, Dotta M, Katsini R, Marquez

Fosser C, Rochet S, Pared C, Martinez H. Abla-
ción endovascular por radiofrecuencia. Efecto sobre
el diámetro venoso con el uso del catéter Closure
Fast®. Cir Esp 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.
ciresp.2016.02.008

85
 F) TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES
DE LA VENA SAFENA MAYOR

Juan Nigro Alejandro Conde

INTRODUCCIÓN
La información volcada en la presente guía ene solo por
objeto Informar sobre las técnicas actuales, sus tradicionales
empleos, modalidades y modelos de su Implementación Actual,
a los fines de que el médico que la prac que o ejercite, cuente
con un soporte Meteorológico, técnico y bibliográfico, en su
quehacer terapéu co en Escleroterapia.
Se informa también el o los procesos Históricos en general
de la evolución de la Escleroterapia, nombrando a los colegas
que con sus técnicas en Escleroterapia Convencional y en las
técnicas Ecodirigidas actuales revolucionaron la terapéu ca
en Flebología. Técnicas convencionales que aun hoy siguen
siendo u lizadas con éxito y que siguen siendo base para las
modalidades técnicas actuales.
La guía no pretende ser o sugerir o imponer indicaciones preci-
sas de lo que se debe hacer en cada caso en la terapéu ca de la
VSM, pues cada paciente presenta situaciones Hemodinámicas
dis ntas, lo que implica un marco de libertad de decisiones Te-
rapeu cas, que cada profesional médico empleara de acuerdo a
su experiencia y su modalidad de acción terapéu ca y de la cual
es responsable. Se brindan recomendaciones y advertencias
al solo efectos de que los colegas las consideren presentes y
necesarias de saber.

86
La Escleroterapia como método terapéu-
co supera largamente los 100 años de
u lización. A lo largo de todos estos años
y a través de la búsqueda de diferentes
técnicas y también de diferentes fármacos;
siempre le fue para este método terapéu-
co, un desa o poder ubicarse y conside-
rarse dentro de los tratamientos primarios
para las Patologías venosas Supe RFiciales,
lo que implica sencillamente decir: Ser un
Método Eficaz y probado en la terapéu -
ca de los grandes troncos venosos de los
Miembros inferiores a saber, Vena Safena
Mayor, Vena Safena Parva y accesorias del
Muslo, estas úl mas, si bien no reúnen
las caracterís cas Anatómicas propias de
troncos venosos principales o centrales de
drenaje, por sus caracterís cas Clínicas y
Hemodinámicas se las trata y considera
como troncos principales de drenaje.
Originalmente el método Escleroterapicos
se realizaba por punciones directas en
los troncos venosos de diferentes sustan-
cias químicas a los efectos de generar la
obliteración del vaso, los cuales tenían
inciertos resultados. Los diferentes au-
tores que propiciaban el método y sus
técnicas par culares buscaban diferentes
fármacos y maniobras Técnicas a los fines
de lograr el cierre defini vo del vaso. Las
más conocidas fueron las sustancias de
origen Iodado, las cuales generan efectos
adversos e indeseables y a veces compli-
caciones importantes.
En la medida que avanzaron las inves ga-
ciones e interpretaciones fisiopatológicas y
la compresión también de la enfermedad
como Hemodinámica y por consiguiente,
de los fenómenos Hipertensivos venosos
distales y sus consecuencias patológicas
y tegumentarias, Tournay advir ó la ne-
cesidad de u lizar la técnica de punción e
inyección de las sustancias desde lo más
proximal posible a la Región Inguinal y des-
de allí en diferentes sesiones terapéu cas,
descender por el trayecto venoso hacia
distal. Esta interpretación hemodinámica
tuvo éxito desde el punto de vista de lograr
el cierre proximal total o parcial de la vena y
disminuir los efectos Hipertensivos distales
y sus consecuencias. Pero el método a pesar
de su correcta interpretación su eficacia
fue rela va, pues al cabo de pocos meses
o años se producían recurrencias varicosas
o repermeaciones en los tramos tratados.
Por otra parte, en las Insuficiencias Ve-
nosas Crónicas avanzadas incluyendo
aquellas con eje principal de drenaje en
la Vena Safena Mayor, no se lograba efi-
cazmente controlar los múl ples reflujos
venosos presentes por diferentes circuitos
primarios refluyentes. Se insis ó entonces,
en la búsqueda de nuevos fármacos y con
mayores concentraciones químicas más
agresivas a la pared Vascular venosa, con
el objeto de lograr rápidamente la oblitera-
ción defini va del vaso y sus afluentes.(1-5)
La u lización de las sustancias detergen-
tes en diferentes concentraciones y con
menores efectos adversos y complicacio-
nes, permi eron con nuar la búsqueda
de mayores resultados y eficacias tera-
péu cas.6-17)
La incorporación de la Ultrasonografia
con efecto Doppler, permi ó mejorar la
interpretación par cular de la Patología
de Insuficiencia Venosa Supe RFicial y
profunda, controlar y mejorar la técnica,
el control posterapéu co y la visualización
de los efectos producidos en la pared Ve-
nosa y su seguimiento Anatomopatológica
Ecográfico.
Fue por medio de la Ecogra a y la visua-
lización de los efectos de los fármacos en
la pared Venosa y su Endotelio, donde
se comprendió que las concentraciones
de fármacos inyectadas en un determi-
nado punto o lugar del tronco vascular
eran diluidas por el plasma y a los pocos
cen metros estas concentraciones su-
ministradas no tenían mayores efectos
87
terapéuticos lográndose solamente la
oclusión total circunstancial o parcial y
luego su repermeación, por reparación
endotelial en diferentes empos, es decir
la reacción esclerosante resultaba débil
y lábil, par cularmente y especialmente
en vasos Supe RFiciales de alto volumen
y velocidad de retorno sanguíneo. Sin
embargo se con nuó pe RFeccionando
técnicamente el método con mayores
sesiones de po secuencial.
Con la aparición de la espuma o Mouse
o foam, a par r del Dr. Cabrera Garrido
y la modificación Técnica del Dr. Tessari,
se logró formar una sustancia capaz de
generar una mayor acción farmacológica
de daño irreversible en el Endotelio Vas-
cular llevándolo a la fibrosis u obliteración
defini va del vaso.
Hoy este Método denominado Esclero-
terapia Ecodirigida con espuma es el que
permi ó a la Escleroterapia incorporarse o
ser considerada, como un método primario
en la terapéu ca en las Enfermedades ve-
nosas Supe RFiciales, sea este como único
método o bien como Metodología hibrida
de tratamiento.(18-29)
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DE
VSM – MAPEO ECOGRÁFICO -
METODOLOGÍA GENERAL
(TABLA 1)
1° Mapeo Longitudinal y transversal de la
Vena Safena Mayor, con verificación de
la ausencia de Oclusiones totales o par-
ciales. (Trombosis o trombosis en vías de
recanalización).
2° Observación de su desembocadura –
USF – y su nacimiento (Región Pre maleo-
lar), verificar Variabilidades.
3° Evaluación Anatómica de la Unión
Safeno-femoral y de obstáculos técnicos
o hemodinámicos.
88
4° Medición de Os um – VSM Suprapatelar
e Infrapatelar. Diámetro de Pe RForantes
Directas o Indirectas y Comunicantes. Cir-
cuitos de Reentrada.
5° Medición de distancias a Piel de la Fascia
Safena. Visualización de fascias Supe RFi-
ciales y Aponeurosis Musculares.
6° Evaluación de Calidad y extensión de los
reflujos venosos por sector anatómico eco-
gráficamente visualizado, a saber: Os um
Safeno – Cayado Safeno – VSM en tronco
de Muslo – VSM infrapatelar.
7° Verificación de Venas Pe RForantes o
afluentes o comunicantes patológicas al
sistema de la VSM.
8° Evaluación de las tonicidades de las Ma-
sas Musculares Gemelares y sus diámetros
en pantorrilla y tobillo.
9° Ubicación de los puntos más altos o
proximales de reflujos y descendiendo
por el tronco Safeno Mayor ubicar o
localizar afluentes Epifaciales, Comuni-
cantes y Venas Pe RForantes al Sistema
de la VSM o NO.
Todo el material así obtenido es volcado y
dibujado en las imágenes de la Tabla 1 la
cual sirve además como guía terapéu ca
en las punciones e inyecciones secuencia-
les que se realicen.(30-34)
SELECCIÓN DE
PACIENTES:(35-39)
A-CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Hombres o mujeres de 18 a 75 años con:
1° Insuficiencia de la Vena Safena Mayor
en todo su recorrido o en su recorrido en
Muslo, con incompetencias o reflujos en
Union Safeno femoral mayores de 1 se-
gundo y diámetro de la USF hasta 12 mm,
con diámetros en cayados safenos y tronco
safenos en muslo y pierna de hasta 10 mm.
2° Sistema Venosos profundo sin eviden-
cia Ecográfica de Oclusión o con solo re-
flujos segmentarios con base desarrollada
a par r del Sistema venosos Supe RFicial.
3° Circulación Arterial normal o con índice
tobillo/brazo mayor de 0.95°.
4° - Reflujos Venoso acompañados de Sin-
tomatología funcional ó Varicosa. –
5° Repermeaciones Venosas o Recidivas
Venosas post Safenectomías.
6° – Safenectomías Parciales o Vasculo-
neogenesis.
7° Insuficiencia de Colaterales y Comuni-
cantes.
8° Incompetencia de VSM y de Venas Pe
RForantes del Sistema.
9° Obesidad Leve o Moderada.
10° Pacientes con elevado Riesgo Quirúr-
gico o Ancianos o Múl ples Patologías no
inmovilizados.
11° Pacientes con Linfoedema Asociado.
12° Pacientes Fóbicos o que no desean
Operarse.
B-CRITERIOS DE INCLUSIÓN RELA-
TIVOS
1° Menores de 18 años.
2° Trombofilias. (Con An coagulación en
Tratamiento.)
3° Hipercoagulabilidad (por déficit de Pro-
teínas S y/o C).
4° Pacientes con pe RFiles Hematológica
aceptables o anormalidades clínicamente
aceptables y pasibles de la terapéu ca.
5° Diabetes Insulino Dependientes no
controladas o Diabetes con Glucemias
Superiores a 180 mg. o Microangiopa as
Diabé cas.
6° Enfermedades Metabólicas que generen
Insuficiencia Hepá ca o Renal.
7° Antecedentes de TVP o TEP con episó-
dios no recientes.
8° Psoriasis y Ac vidad Micó ca selec va
en M. Inferiores.
9° Foram en Ovale Permeable Asintomá-
co.
10° Paciente con Lipodermatoesclerosis
y/o Úlcera Venosa y/o Úlcera Mixta.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1° Historia de trombosis venosas Supe
RFiciales recurrentes (Tromboflebitis)
o trombosis venosas Supe RFiciales re-
cientes.
2° Signos de evidencia trombo ca de la
VSM por Eco Doppler Vascular.
3° Pacientes con inmovilidad o encamados.
4° Paciente con masas corporales mayores
a un índice de 32 Kg./m2.
5° Patologías favorables para producir
Trombosis o Trombosis reciente.
6° Tromboangei s Obliterante y Enferme-
dades del Colágeno.
7° Embarazo y Lactancia.
8° Personalidades Psicopá cas o Pacientes
Postrados.
9° Insuficiencia Venosa Secundaria a Tu-
mores Pélvicos o Abdominales. 10° - Insu-
ficiencia Renal.
11° Fistulas Arterio-Venosas o Isquemia
M. Inferiores.
12° Alergia a la Medicación o Materiales
U lizados.
13° Infección Local.
14° Hipertensión Arterial de Origen Orgá-
nico. (Feocromocitoma).(40-42,126)
89
OBJETIVOS DE LA
ESCLEROTERAPIA DE LA VSM
El Obje vo del Método de Escleroterapia,
es lograr la obliteración y posterior cierre
fibro co de un vaso venosos (VSM), por la
acción de una sustancia tenso ac va capaz
de generar un daño al Endotelio vascular
que, conlleve a una reparación biológica de
la lesión, por vía de la fibrosis de la pared
y obliteración del vaso.
Con una visión retrospec va, a lo largo de
los úl mos 50 años y en diferentes etapas
se orientó la inves gación en la búsqueda
del fármaco ideal y de las técnicas ideales:
En una 1° etapa, se centró la búsqueda en
sustancias capaces de lograr este obje vo
o sea, una Esclerosis Eficaz y además, au-
sencia efectos adversos, ausencia efectos
colaterales y ausencia de contraindicacio-
nes. Las primera u lizadas fueron:
a - Los agentes irritantes que dañan la pa-
red Celular, a saber Glicerina Crómica (No
u lizada en grandes troncos venosos), sus-
tancias poli iodadas y Soluciones Alcohóli-
cas de Zein (Metanoles pocos u lizados).
b – Los agentes osmó cos que producen
un desequilibrio y desbalance hídrico
citoplasmá co y daño posterior celular, a
saber: Cloruro de Sodio Hipertónico (1026
mOSM/L), Cloruro de Sodio con Dextrosa
(Hipertónicas).
c – Las sustancias detergentes, que produ-
cen una disrupción en la membrana celular
y posterior muerte celular retardada, a sa-
ber.: Morrhuato de Sodio, Oleato de Etano-
lamina (U lizado en terapéu ca de varices
sangrantes: Varices Esofágicas), Tetradecil
sulfato de Sodio (STS) y el Polidocanol (Hy-
droxipolietoxidodecano) (HPD).(43-45)
Las sustancias de origen Iodado, poseen la
capacidad de lograr buenos efectos Escle-
roterapicos, pero enen la desventaja de
tener diferentes pos de efectos adversos
90
y de generar complicaciones indeseadas.
Las Sustancias de desequilibrios Osmola-
res en la pared vascular, necesitaban de
altas dosis y generaban desequilibrios Hi-
droelectrolí cos globales en la economía.
Ambas categorías de agentes fueron len-
tamente abandonados y con posterioridad
se comenzaron a u lizar sustancias De-
tergentes, las cuales fueron rápidamente
ocupando el espacio terapéu co como
fármaco de elección, por poseer escasos
efectos adversos, escasos efectos colate-
rales y contraindicaciones. Los fármacos
detergentes más u lizados actualmente,
son el Tetradecil sulfato de Sodio y el Po-
lidocanol.
El Tetradecil sulfato de Sodio (STS) en con-
centraciones del 0,2%, 0.5%, 1% y 3%; es el
más u lizado en forma líquida para el tra-
tamiento de la VSM en concentraciones del
1% y 3%, presenta más reacciones alérgicas
y efectos indeseados que el Polidocanol.
El Polidocanol en concentraciones del
0.25%, 0.50%, 1%, 2% y 3%, es el más
u lizado globalmente para el tratamiento
de la VSM en forma líquida y en foam o
espuma; las concentraciones u lizadas son
del 2% y el 3% según el lumen de la VSM a
tratar, presenta menos efectos indeseados
que el anterior. Se excreta en 72 hs el 97%,
por vía Renal 61% y por heces el 36%. No
es acumula vo.
En una 2° etapa y con nuando nuestra
visión retrospec va de los tratamientos
con sustancias esclerosantes en la VSM, se
generó la necesidad Metodológica y Técni-
ca de coadyuvar la acción farmacológica y
además o a con nuación poder protoco-
lizar la técnica y disciplinar las técnicas se-
gún el grado de necesidad hemodinámica
de la Patología venosa presente en la VSM;
se propusieron entonces diferentes técni-
cas de abordaje de la Patología, siempre
u lizando el método de inyección Liquida
de la sustancia esclerosante.
Estos conceptos y técnicas ocuparon los
siguientes 30 años de desarrollo de la Escle-
roterapia de grandes vasos, especialmente
la VSM y con diferentes variantes pero bajo
un mismo denominador técnico común.
Karl Sigg, propone su técnica terapéu ca
de comenzar la escleroterapia, desde
las venas distales hasta las Proximales y
Raymond Tournay, propone la ubicación
proximal del punto más alto de reflujo y
desde allí comenzar el tratamiento escle-
rosante hacia distal en diferentes sesiones.
Finalmente el Profesor George Fegan en su
libro “Compresión Escleroterapia de Fegan
para las venas varicosas” en su capítulo
la Escleroterapia de Compresión: Teoría,
Método y Prac ca-1963, propone en su
técnica la secuencia fija de escleroterapia
y compresión, el flujo inverso en las venas
perforantes son eliminados por la inyección
de un esclerosante, que inicia una trombo-
sis controlada, y con nua con la aplicación
de presión con nua.(1,3,6,43,44,46-50)
Esta técnica ene su basamento en la recu-
peración de la capacidad funcional de las
Bombas musculares del pie, la pantorrilla y
el Muslo. Desde el punto de vista fisiopato-
lógico toma en consideración que no todas
las válvulas incompetentes se lesionan de
forma permanente; pues se transforman en
incompetente por la dilatación patológica de
la vena que las con enen y al recuperar esta
su Diámetro normal u obliterarse por efecto
fibro co esclerosante, recuperan su función
normal de circulación de flujos, con lo cual la
vena Pe RForante por acción secundaria se
hace incompetente pero no es Insuficiente;
normalizado todo el circuito hemodinámico,
la eficiencia de las bombas se restaura y la
presión venosa distal se normaliza. Sobre
esta base finaliza el Dr. Fegan jus ficando la
no necesidad de la cirugía de Safenectomías
y este concepto fisiopatológico, aun con las
mejoras sicas farmacológicas, metodoló-
gicas y técnicas sigue siendo u lizado por
muchos autores.(3,43,44,51-54)
La 3° etapa de nuestra visión retrospec va,
comienza por un lado, con la incorporación
en el diagnós co y en el intervencionismo
terapéu co del Eco Doppler. Efec vamente,
este recurso tecnológico y su aplicación al
estudio de diagnós co en empo real cam-
bio la visión global de la patología venosa y
amplió los campos terapéu cos.(6,10,17)
Fue así que 1989, Knight. Vin y Zygmunt
fueron los primeros médicos vasculares,
que u lizaron el Eco Doppler para controles
terapéu cos. En 1993 Michel Schadek, de-
mostró claramente la u lidad y la necesidad
del Eco Doppler para la realización de la
técnica de Ecoesclerosis, norma zando la
técnica.(23,55)
Por el otro lado, en 1995 el Dr. Juan Cabre-
ra, presento sus resultados terapéu cos
con una espuma que se caracterizaba por
su densidad y alta solubilidad al mezclarse
con gases fisiológicos y finalmente Lorenzo
Tessari, en el año 2000 publico sus resulta-
dos con una espuma de fabricación con aire
atmosférico: El Método Tessari.(21,22)
Como antecedentes históricos, en 1944
Orbach fue uno de los pioneros en la
u lización del aire inyectado en la vena
para favorecer el efecto del producto
esclerosante.(46) También en 1944 Robert
Rowden Foote mezclo e inyecto oleato de
etanolamina con aire en una jeringa la cual
era agitada creando la primera espuma
esclerosante en su interior.
En 1949 Karl Sigg inició esta técnica sistema-
zándola para el tratamiento venas de gran
tamaño, pues solo se u lizaban en venas pe-
queñas del sistema RIII.(5,28,48) Ree, Flückiger,
Mayer,(27) Brücke o Gillesberger y en nuestro
medio Mar nez Lacabe contribuyeron en el
pe RFeccionamiento y estandarización de la
fabricación de productos esclerosantes en
forma de espuma.
Por lo expuesto actualmente se presen-
tan dos alterna vas de mayor uso en la
91
terapéu ca con Escleroterapia en la VSM
y /o grandes troncos. El uso de la Esclero-
terapia con detergentes en forma líquida y
con las técnicas históricamente descriptas
y el uso de la técnica de escleroterapia con
Foam o espuma.
FOAM CARACTERÍSTICAS Y
ACCIÓN
La espuma, foam o mouse, es un conjunto
o aglu nado de burbujas de paredes finas
(menores de un micrón); una de sus carac-
terís cas principales es la de poder calcular
sus dimensiones a par r de las fórmulas
matemá cas realizados por Schwartz en
1871(1); cuando las burbujas se agrupan
conforman racimos y es posible modelar
sus inte RFaces según el número de bur-
bujas aglu nadas y obtener de esta forma
su configuración final.
Otra de sus características muy particu-
lares son: por un lado, que su estructura
permite ser reducidas de tamaño y por
el otro, cuando presentan iguales dimen-
siones y menores tamaños, cada una de
ellas presenta mayor presión interna y
sus inte RFaces se aplanan, garantizando
de esta manera una mayor Estabilidad
y viscosidad de la espuma. (Ley de Pla-
teau).(56)
Por lo mencionado, al lograr reducir sus
dimensiones esto permite aumentar los
volúmenes de espuma en relación a la
fase (Volumen) liquida del fármaco de-
tergente utilizado, manteniendo iguales
concentraciones originales en las pare-
des de las burbujas.(57-60)
Cuando la espuma es inyectada dentro de
un vaso sanguíneo sus burbujas se des-
lizan como toda otra sustancia a ocupar
el espacio de circulación plasmá ca de
la pared del vaso y es aquí donde las inte
RFaces de sostén de la estructura de la
espuma se reacomodan y las burbujas de-
92
rivan linealmente hacia la pared del vaso,
se adhieren y reacomodan nuevamente
sus inte RFaces aplanadas, colocándose
en forma lineal a la pared (Endotelio) y el
resto de la masa y volumen de la espuma
empujan y generan el desplazamiento del
volumen solido (eritrocitos) de sangre del
vaso, ocupando de esta forma el lumen
completo, manteniendo su adhesión al
Endotelio y sustentándose a través de las
inte RFaces aplanadas hacia el lumen del
vaso, dando estabilidad intraluminal a la
misma. En la medida que sean más peque-
ñas las burbujas mayor será la Supe RFicie
Endotelial o de la pared del vaso que será
contactada y tapizada por las burbujas con
alta presión interna por sus dimensiones,
permi endo una veloz y completa acción
del fármaco y el gas. El gas permite una
fina adherencia como ventosa a la pared
y accionara sobre el endotelio o no, según
el po de gas u lizado.
El fármaco por ser una sustancia Alcohó-
lica tenso activa, actuará sobre las mem-
branas celulares, desnaturalizando su
capa lipídica, desnaturalizado la elastina,
rompiendo las cadenas de fosfolípidos de
las membranas celulares y exponiendo a
la luz del vaso los núcleos celulares; esto
generará una muerte celular retardada
y conjuntamente la acción del gas y el
fármaco accionaran sobre la diapédesis
celular, ampliando el espacio intercelu-
lar y permitiendo el paso del fármaco
hacia la íntima vascular, la invasión
del fármaco en la capa media vascular
produce edema y brusca contracción de
sus miofibrillas, traduciéndose clínica y
ecográficamente como un espasmo de la
pared venosa que durará según las con-
centraciones farmacológicas utilizadas.
De esta manera se cierra el círculo de
daño endotelial propuesto en la terapéu-
tica y estimulando la reacción endotelial
y el comienzo del proceso fibrótico en-
dotelial.(22,23,61-63)
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE
ECOESCLEROTERAPIA EN VENA
SAFENA MAYOR (VSM)
Modelo de método de ecoesclero-
terapia convencional
Técnica de aplicaciones con detergen-
tes en forma líquida en VSM. (7-14,38,64-66)
Como se mencionó oportunamente se
utilizan actualmente tres métodos ori-
ginalmente descriptos por los Tournay,
Sigg y Fegan.
A con nuación describimos como modelo,
el método de Tournay con la técnica de
Schadek/Vin.
Método de Tournay: Punciones e Inyec-
ciones desde el punto más alto de reflujo
hacia distal.
Punción según Corte Ecográfico: trans-
versal: – Punción Directa con Aguja (M.
Schadek – F. Vin).
Punción según Corte Ecográfico longitudi-
nal: - Por Catéter Endoluminal (Grondin).
MATERIALES
A - Eco Doppler Color con transductor
mul frecuencia de 05 Mhz – 7.5 Mhz – 10
Mhz.- 13 Mhz.
B – Camilla móvil ar culada.
C – Según técnica: - Jeringa de 2.5 cm3/
3cm3/5 cm3/10 cm3 con Aguja 25G/ 27G
de Longitud adecuada - Bu er Fly – Ca-
téter Cook f5 – Aboocath – Medicación
Esclerosante:
D – Fármaco: La elección del fármaco y
su concentración dependen: Clasificación
Patológica (CEAP) y Caracterís cas de las
venas Anatomopatológica de la VSM y el
Método Físico a u lizar según:
a – Su Diámetro – Longitud – Tipo de Re-
flujo y extensión.
b – Los signos Ecográficos del endotelio y
pared Venosa.
c – La edad del paciente y su ac vidad
postural Laboral.
d - Protocolo Terapéu co Secuencial.
Habitualmente se u lizan: HPD- Polidoca-
nol 2% ó 3% o bien TSS 1%/3% - Volúmenes
Infectados 2ml por sesión.
E – Posición del paciente: Decúbito dorsal con
ligera abducción del miembro Inferior a tratar.
F – Las Frecuencias de las Sesiones son de
2 a 4 semanas.
G – Compresión post procedimiento: Venda
Elás ca de 03/04 mts de Longitud por 0.10
mts de ancho.
Modelos de Técnica Terapéu ca esclero-
sante Convencional Eco-dirigida (No Foam)
secuenciales en VSM.
A – Con diámetro troncular en muslo me-
nor de 6 mm y Sin Pe RForante Incompe-
tente o Insuficiente. (Tabla 2)
B - Con diámetro troncular en muslo ma-
yor de 6 mm y menor de 9 mm. Con o sin
pe RForante Incompetente o Insuficiente.
(Tabla 3).
MODELO DE MÉTODO FOAM
Y TÉCNICA ECO DOPPLER
VASCULAR
Ventajas particulares del método
1º- Disminución sustancial o desaparición
Sintomá ca rápida.
2º - Desaparición de Reflujos.
3º - Mejoramiento Signo-Sintomático
Histo-angeico por disminución de la hiper-
tensión Venosa y la Estasis.
4º - Obliteración y fibrosis del tronco de la
Vena Safena Mayor.
93
5º - Mejoramiento del Trofismo y cierre
de úlceras.
6º - Los Ancianos responden mejor al Tra-
tamiento Esclerosante.
7º - Tratamiento Ambulatorio: Sin ausen-
smos Laborales y con rápida integración
laboral.
8º - Bajo costo económico para su imple-
mentación.
Ventajas particulares de la técnica
1º Aumento del volumen de medicación
inyectada a igual dosis terapéu ca con
mayor extensión de acción.
Esclerosante intraluminal (Relación fárma-
co/Gas - 1cc de líquido en 4 ó 5 cc de Gas),
relación volumen de espuma fabricada
por extensión en la luz del vaso. (Cada 1cc
espuma = 5cm de extensión).
2º Menor dilución en Sangre por desplaza-
miento sanguíneo y ocupación de totalidad
de la luz Venosa.
3º Aumento de la Acción Esclerosante en
el Contacto Fármaco-Endotelio, permi-
endo las disminuciones de concentra-
ciones de Fármaco.
4º Desnaturalización de la capa lipídica
y posterior eliminación proteica de la
Membrana Celular y la Célula endotelial
por la acción de Micelas alcohólicas deter-
gentes, que producen en cascada química,
desnaturalización de los fosfolípidos de la
membrana Celular, desnaturalización de la
Elas na, eliminación de proteínas plasmá-
cas y muerte Celular retardada. (Reacción
esclerosante fisiológica).
5º Aumento de la Capacidad de Esclerosis.
La Intensidad Justa de la Acción Farmaco-
lógica dependerá:
a - Del Diámetro Venoso/ Dosis/ Concen-
tración.
b - Del Tiempo de Exposición de la Acción
farmacológica.
94
c - Del protocolo terapéu co secuencial
adecuado por la evaluación diagnos ca
y el mapeo ecográfico realizado (Tác ca
a Emplear).
6º La Acción farmacológica está libre de
Hemólisis o de Trombosis intravascular.
7º Aceleración de los empos evolu vos
de la Esclero-fibrosis.
8º Menor can dad de sesiones terapéu-
cas.(11,7,8,67,128,129)
TÉCNICA DE APLICACIONES DE ESPUMA
CON DETERGENTES EN VSM
Actualmente se utilizan dos técnicas:
una con punción e inyección directa con
Jeringa(38,66,68) y otra, con la utilización
de catéteres(69,116,117) y dos métodos, con
diferentes variantes según diferentes
autores, pero básicamente son el méto-
do de Tessari (2000),(70,71) que consta de
la utilización de 2 Jeringas conectadas
entre sí, por una llave de tres vías que
permite el paso del aire atmosférico ha-
cia la Jeringa con la sustancia detergente
y que a través del paso de una Jeringa a
la otra con fuerza y velocidad, producen
una micro espuma (0,5mm) viscosa,
densa, compacta, estable y durable en
minutos permitiendo su acción en el
vaso venoso a tratar; el otro Método es
de Monfreux,(68) que consiste en generar
una presión negativa al aspirar con el
embolo de la jeringa de vidrio, la cual
está fuertemente cerrada.
El influjo del aire produce una burbuja
grande y regularmente fluida.
La técnica de eco esclerosis con espuma o
foam permite además de las ventajas del
Método reseñadas anteriormente, realizar
menor can dad de sesiones Terapéu cas.
La elección, calidad y control del fármaco
elegido, es muy importante por el grado
espasmo en la pared venosa que debe
lograr, llegando a espasmodizar la vena
en 2/3 partes su diámetro original y esto
dependerá del poder de concentración del
fármaco.(14,15,20,22,55,72,118,119,127)
Considerando que el volumen de espuma
realizado y dentro de la jeringa, ene una
expansión o extensión terapéu ca en el
vaso en el orden de 1cc de espuma/4 ó 5
cm de extensión dependiendo del diáme-
tro original de la Vena y las caracterís cas
de su endotelio y estado de la pared, esto
permite una primera punción e inyección
en la parte más distal del Muslo (Región
Hunteriana), cubriéndose la extensión de
la VSM a lo largo de todo el muslo hasta
la Unión Safeno femoral. Con referencia
al Estado de la pared, In ma y Endotelio
venoso evaluados por Eco Doppler en el
Mapeo Diagnós co/terapéu co previo y
además previo a la punción, es digno de
mencionar que en la medida que la en-
fermedad o Insuficiencia Venosa progresa
y sea gradualmente mayor el estado de
lesión o inflamación crónica de la pared,
será mayor la disfunción Endotelial, la dia-
pédesis celular y mayor la infiltración del
fármaco hacia la ín ma vascular venosa;
esto implica y en estas situaciones par -
culares, poder u lizar menores concentra-
ciones de fármaco detergentes obteniendo
iguales éxitos terapéu cos.
En la actualidad se están u lizando concen-
traciones al 2% con iguales diluciones con
aire, siendo necesario informar que el grado
de concentración del fármaco es fundamen-
tal para el proceso fibró co y su durabilidad.
La preparación de la espuma consta de una
relación de 1cc de fármaco Esclerosante en 4
a 5 cm3 de aire atmosférico, generándose un
volumen de 8 cm3 o 10 cm3 de espuma que
cubren una extensión intravascular venosa
de 40 cm o 50 cm según el caso explicitado
de volúmenes realizados. La dosificación
de concentración de fármaco y volúmenes
de espuma para una aplicación máxima, se
encuentra consensuada en concentracio-
nes farmacológicas del 3% y no más de 10
cm3 por sesión terapéu ca, lo habitual son
hasta 8 cm3.
La orientación son sucesivas sesiones con
bajos volúmenes primero en muslo, luego
en Pierna y finamente en afluentes y Venas
perforantes, las cuales son tratadas a través
de la vena que la contenga y no en forma
directa sobre ellas. Las sesiones se reali-
zan considerando el empo de acción del
fármaco (Aire/burbuja) sobre el endotelio
y la In ma venosa, siendo este proceso de
entre 15 y 21 días.
La recomendación son sesiones secuen-
ciales de aplicaciones mensuales, pues
permite en este periodo de empo una
buen evaluación Ecográfica del estado de
la Pared Venosa y el control del Proceso
fibró co. El promedio de sesiones para el
tratamiento de una VSM, con sus afluentes
directos y Pe RForantes insuficiente es de
4 sesiones y según los casos y la Ubicación
clasificatoria CEAP de la Patología en tra-
tamiento.(20,26,72)
El poder de esclerosis está dado por la
concentración del fármaco u lizado y ade-
más la duración o empo de contacto del
fármaco con la pared y Endotelio venoso.
En la u lización de la Escleroterapia con-
vencional en estado líquido del fármaco
esto se encuentra también claramente
demostrado en par cular para los grandes
troncos venosos en este caso VSM. Efec -
vamente iguales volúmenes líquidos con
concentraciones dis ntas de un mismo fár-
maco, ej.: Polidocanol 1% y 3%, la fibrosis
al año de tratamiento habla en favor de la
mayor concentración. De la misma manera,
la elaboración de espuma con diferentes
concentraciones de fármacos, en su dura-
bilidad en el empo.(61,62,73-79)
En síntesis, la concentración debe ser ade-
cuada a la pared y estado de la pared del
vaso.(14,15,80,81,82)
95
Con referencia a las técnicas de catéteres
tanto de u lización Angiográfico y par -
cularmente el Catéter con Balón distal, se
u lizan solamente en venas Insuficientes
con diámetros superiores a 10 mm en el
tronco y Uniones Safenos Femorales (Os-
um) superiores a 12 mm.
En la Actualidad los tratamientos Híbridos
incluyendo la Ecoesclerosis, están suplan-
tando sus u lizaciones.
MEDIDAS DE SEGURIDAD TÉCNICA: (80)
Son las comunes a realizar en cualquier
técnica de escleroterapia, a saber:
1° Compresión excéntrica y concéntrica
post Inyección.
2° Utilización de la Ecografía como
medio de visualización de todo el canal
venosos tratado hasta la Unión Safeno
femoral y visualizar deslizamientos en
la cámara femoral. En pacientes con
Foramen Oval permeable Asintomá-
ticos (Contraindicación relativa del
método), se aconseja Ecocardiograma
simultáneo a la Inyección de la espu-
ma y elevación del Miembro inferior
tratado 30 cm.
3° Procurar lograr una espuma densa
compacta y estable visualizando por eco-
gra a su adherencia al pared venosa y sus
efectos inmediatos.
4° Reposo posterapéutico del paciente
durante 10 minutos mínimamente. En
pacientes con Foramen Oval Permeable
Asintomáticos, reposar al paciente 30
minutos.
5° Visualización Ecográfica previa a la mo-
vilización del paciente del Sistema Venoso
profundo (Eje Gemelo-Poplíteo- Femoral).
6° En pacientes con Trombofilia (Contra-
indicación rela va del método), realizar
an coagulación durante el tratamiento y
u lizar concentraciones y volúmenes bajos
en su aplicación.(83)
96
MATERIALES
Son los mismos a los necesarios para la
realización de la Ecoesclerosis convencio-
nal en su totalidad, salvo:
A – Según técnica: - 2 Jeringa de 10 cm3 con
Aguja 40/8 ó 50/8 de Longitud adecuada -
Con Catéter de Angiogra as o con Catéter
con Balón y fenestrado.
B – Las Frecuencias de las Sesiones reco-
mendadas son de 2 a 4 semanas.
CONTROL DE LA EFICACIA DEL MÉTO-
DO POR ECO DOPPLER(7,16-18)
Efectos inmediatos de la acción Farmaco-
lógica con espuma: Los mismo son posi-
bles de visualizar y registrar por vía de la
Ecogra a y de la Angioscopía, desde los 3
minutos hasta pasado los 9 minutos post
Inyección y son:
1° Visualización del edema de pared:
Endotelial y muscular, con apaisamiemto
endotelial.
2° Estancamiento del medicamento en
la luz vascular. (Interacción fármaco-
endotelio).
3° Observación del espasmo de la pared
Venosa durante mas 6 minutos o más y
reducción brusca del diámetro venoso en
un 75 %. 2/3 partes de su diámetro.
Efectos mediatos de la acción Farmacoló-
gica con espuma: Los mismos son posibles
de visualizar y registrar por vía de la Ecogra-
a y de la Angioscopía, durante el proceso
de Obliteración del vaso entre los 7 días y
30 días post terapéu ca y son:
1° Control del proceso escleró co, con
marcado apaisamiemto de pared Endote-
lial (Hiperecogenesis).
2° Canal central estrecho e irregular.
3° El proceso escleró co se visualiza en
corte longitudinal con imagen disminuida
de la luz vascular. Si hay proceso Escleró-
co en el corte transversal se observa una
imagen en escarapela o cucarda.
CONTROLES CLÍNICOS Y ECOGRÁFICOS Los hematomas y las induraciones se deben
A DISTANCIA
Cada Medico ene su algoritmo de trabajo y
control en general se realizan, 1 vez por mes
durante 3 meses y luego una vez cada tres
meses durante el 1° año. Las evaluaciones
se asientan sobre los síntomas y signos des-
criptos por el paciente y su correlación con
el examen de Eco Doppler.(10,14 -17)
Medicación durante la terapéu ca y postera-
péu ca: Durante el periodo Terapéu co del
paciente y posterior del mismo se u lizan
flebotónicos a los afectos de colaborar en
las mejorías sintomá cas del paciente hasta
consolidar la obliteración defini va del vaso.
Duración de la compresión postInyec-
cion: La recomendación Internacional es
de 3 a 5 semanas para el tratamiento de
la VSM.(3,43,53,54,85-88,130)
Efectos adversos o indeseados: Son reac-
ciones de po leve y de fácil resolución,
la mayoría de resolución espontánea y
pasajeros. (89-95) (Tabla 4)
La Migraña se interpreta o se especula para
algunos autores como el paso de burbujas
de la espuma al árbol arterial, par cular-
mente en aquellos pacientes que presen-
tan Foramen oval permeable, se produce
entre un 15% y 25% de los pacientes.
La Hiperpigmentación es un fenómeno
regresivo que ocurre entre un 0.3% a 10% y
se debe a una reacción de la hemosiderina
en par cular al usar altas concentraciones
de del Fármaco
El escotoma centellante se atribuye a la
u lización de altos volúmenes de foam y
además al pasaje también de burbujas al
árbol arterial.
Las reacciones alérgicas en la piel son muy
ocasionales y se caracterizan por ser der-
ma s de contacto o fenómenos de ur -
caria que a veces son atribuibles a la cinta
adhesiva colocada luego de cada punción.
a fenómenos de salida de sangre fuera del
vaso o ruptura del mismo y la induración
es a un fenómenos de espasmo severo con
coagulo en el lugar de punción.
Las flebitis en general son procesos de
Periflebits local producto de la infiltración
del fármaco a través de in ma venosa a la
adven cia del vaso.
El reflejo vagalo bese a fenómenos neuro-
lógicos propios del paciente y no producto
de la medicación inyectada.
El dolor local puede obedecer a induracio-
nes o muchas veces fenómenos de dolor y
picazón obedecen al vendaje elás co
COMPLICACIONES
(Tabla 5)(95-124,125)
La lesión de nervios fue descripta por in-
yecciones para-vasculares, pueden generar
una parestesia local.
Las fibroesclerosis agudas son procesos
periflebi cos de extensión a lo largo del
tronco venosos tratado, presentan una
gran intensidad signo-sintomá ca de in-
flamación aguda, son producto de altas
concentraciones y volúmenes de fármacos
a u lizar y por otra parte, de la detección
por Ecogra as del estado de la pared de
la vena. Son procesos reversibles y suelen
dejar Hiperpigmentación regresiva.
Las trombosis locales o Trombosis venosas
Profundas o TEP, son producto de altos
volúmenes y concentraciones del fármaco
especialmente en el uso del foam o espuma
o bien como complicación en pacientes con
trombofilias.
El Foramen oval permeable Asintomá co
es una contraindicación relativa, por la
dificultad sica en general del paso de una
97
burbuja desde una cámara de baja presión
(Aurícula derecha) a otra de alta presión
(aurícula Izquierda). Ello no implica que
suceda por lo que se recomienda el reposo
post inyección del paciente con miembro
elevado durante 30 minutos hasta norma-
lizar la Hemodinamia cardiaca.
La reacción anafilác ca y la inyección in-
traarterial, se describen en un apartado
en la presente guía.
Las Alergias al fármaco están descriptas
por episodios aislados ocurridos con la
u lización del tetradecylsulfato de Sodio,
son muy poco frecuentes, siendo recomen-
dable para su u lización realizar pruebas
previas de Alergia al este fármaco.
Las ulceraciones químicas obedecen al
fenómeno de vaso espasmo venoso e is-
quemia arterial, generados por la extrava-
sación del fármaco detergente en contacto
con la piel y su microcirculación. Es digno
recordar que originalmente estos produc-
tos detergentes se orientaban a funciones
anestésicas locales y precisamente por
estas situaciones de generar isquemia
dejaron de ser u lizados para ese fin y se
los u lizo como esclerosantes vasculares.
TERAPÉUTICA DE EMERGENCIA ANTE
UN SHOCK ANAFILÁCTICO(105)
1° Apertura de un acceso vascular de vía
venosa e introducción de soluciones de
expansión.
2° Colocar al paciente en Posición de
Shock.
3° Inyectar Solución de Epinefrina diluida
1/10000 inyectada lentamente y bajo con-
trol de presión sanguínea y pulso.
4° 250 a 1000mg de Prednisona IV.
5° An histamínicos.
6° Administración de Oxigeno. Terapéu ca
de Emergencia ante una Inyección intra-
arterial:(105)
98
1° Apertura de un acceso vascular de vía
venosa e introducción de soluciones de
expansión.
2° Colocar al paciente en Posición de
Shock.
3° Inyectar Intravenosa 5000 a 10000 UI
de Heparina.
4° Inyectar Intravenosas 250 mg. de Pred-
nisona.
5° Protección del miembro afectado.
6° Derivación del paciente a un Hospital.
7° Goteo con prostaglandinas en interna-
ción.
INSUFICIENCIA DE LA VSM Y LA
ÚLCERA VENOSA(2,79,106-108)
No existe contraindicación en el trata-
miento del paciente Ulcerosos Crónico
o Postrombótico con Úlcera Venosa,
por el contrario con foam, su efecto es
benéfico y acelera los tiempos de cura-
ción de las heridas vasculares venosas,
particularmente si en forma simultanea
se tratan con escleroterapia conven-
cional a dosis adecuada en las venas
periulcerosa.
TRATAMIENTOS HÍBRIDOS CON ECOES-
CLEROSIS(109-111)
En la actualidad los tratamientos míni-
mamente invasivos, a saber Láser y Ra-
diofrecuencia suelen ser una excelente
combinación con la terapéu ca de Ecoes-
clerosis y resulta esta ser una importante
terapéu ca para las recurrencias del Láser
y la Radiofrecuencia.
Con referencia a la terapéu ca de VSM
tortuosas y con múl ples golfos veno-
sos, resulta por cues ones técnicas ser
superior la terapéu ca con Ecoesclerosis
al Láser o la Radiofrecuencia, siendo una
técnica menos invasiva que la Safenecto-
mía convencional.
EVALUACIÓN Y EFICACIA DEL DETER-
GENTE EN FORMA DE ESPUMA COMPA-
RADO CON EL DETERGENTE EN FORMA
LÍQUIDA(113-115,120)
Diferentes autores realizaron estudios
compara vos y prác cos ramdomizados
con referencia a las eficacias Terapéu cas
en el uso de la Ecoescleroterapia en forma
líquida versus las Ecoescleroterapia en es-
puma o foam, coinciden en que la espuma
es más eficaz en la terapéu ca de esclero-
terapia. Los resultados fueron obtenidos a
par r de sus evaluaciones postapliaciones
en grandes troncos venosos en par cular la
VSM, con igualdad de dosis y técnicas para
cada grupo estudiado.
De esta forma resulto la eliminación de
reflujos en favor de un 84% del foam y un
40% de la forma líquida, además el espas-
mo es más intenso y más duradero con el
foam en comparación a la forma líquida y
los efectos de obliteración o fibrosis del
vaso son mayores con foam en relación a
la forma líquida. (Tabla 6)
RESULTADOS(77,82,114,115,118,119,121)
La eficacia terapéu ca de Escleroterapia
Ecodirigida con espuma, según los traba-
jos realizados por diferentes autores varía
desde un 80% al 94% en el 1° año, hasta
un 59% de eficacia a los 10 años de trata-
mientos en venas con diámetros de 04 a
09 mm. (Tabla 7)
RECURRENCIAS:(20,118,121-123)
En el tratamiento con escleroterapia
Convencional liquida, las recurrencias
varían al 1° año ente un 25% a un 50%
dependiendo del método u lizado, estas
aumentan en el empo demostrando que
el grado de reacción de esclerosis por de-
tergente liquido es débil en el empo, si
bien muchos de los pacientes permanecen
asintomá cos, durante un largo periodo
de repermeación de la vena afectada. En
el caso de la Escleroterapia con foam o
espuma los resultados fibróticos resulta-
ron ser más eficaces.
El índice de repermeaciones depende
de la Clasificación Patología del paciente
afectado por la Insuficiencia Venosa Cró-
nica (CEAP), de su edad, de sus hábitos y
de sus frecuentes situaciones posturales
laborales, variando entre 06% a un 20 % en
el 1° año llegando a un 41% a los 10 años,
esta cifra puede variar según los autores.
Efectivamente en las series estudiadas
de repermeaciones en tratamiento de
Escleroterapia con espuma en los pa-
cientes jóvenes y estadios C1 - 2 y C3,
la recurrencia es mayor que en los pa-
cientes mayores de 50 años con idéntica
clasificación Patología; lo mismo ocurre
en pacientes con Insuficiencia severas de
la VSM con igual clasificación fisiopatoló-
gica: los resultados de la escleroterapia
con foam fueron más eficaces.
Finalmente podemos decir que: Reper-
meación no es sinónimo de signo/sin-
tomatología y efectivamente aproxima-
damente el 50% de las repermeaciones
detectadas por Eco Doppler con y sin
reflujos, no generan síntomas o signos,
hasta ser remodelada la pared venosa
y se renueve la acción fisiopatológica
hipertensiva venosa hacia distal modifi-
cando nuevamente la Hemodinamia del
miembro inferior afectado; probable-
mente esto ocurra, porque la vena re-
permea pero permanece estenotica y con
pared dura, engrosada y poco dilatable,
sirviendo como contención al fenómeno
hipertensivo hacia distal. Establecida la
recirculación patológica la vena puede
ser nuevamente tratada por el mismo
método con reflujo sintomático o no
sintomático.
99
CONCLUSIONES
Como resultado de lo expuesto en la
presente Guía, podemos decir que la Es-
cleroterapia convencional, ene buenos
resultados a corto plazo par cularmente
en el 1° año. Nivel de evidencia 1 B
La Escleroterapia Ecodirigida convencional
supero en resultados obtenidos por la
técnica convencional No Ecodirigida, pues
permi ó una mejor inves gación hemodi-
námica de los ejes vasculares patológicos y
la orientación terapéu ca se hizo más eficaz.
La aparición de la espuma junto al interven-
cionismo Ecodirigido, puso a la Esclerotera-
pia en condiciones de ser considerada tam-
Tabla 1: Mapeo Eco Doppler y planteo terapéutico
100
bién, como tratamiento primario de la VSM.
El avance es significa vo y sus resultados
también en la medida que sean correctas
las técnicas u lizadas, los volúmenes, con-
centraciones, plan o protocolo terapéu co
que se u lice y que los medios de control
sean ordenados y correctos en el empo.
Podemos decir entonces, que el grado de
recomendación es fuerte en favor del tra-
tamiento de la VSM con esclerosantes con
un nivel de evidencia B.
Recalcamos que este grado de evidencia 1 B,
es debido a la canƟdad de trabajos de buena
calidad publicados, pero esto no quiere decir
que sea superior a los tratamientos previa-
mente presentados en cuanto a su eficacia
 TABLA 2: TÉCNICA A
T‘Ä®‘ƒ VSM - CÊÄ —® ÛãÙÊ ãÙÊđ罃٠›Ä ÃçÝ½Ê ÃƒùÊÙ —› 6 Ãà ù ÛÄÊÙ —› 9 ÃÃ.
CÊÄ Ê Ý®Ä P›Ù¥ÊكÄ㛠®Ä‘ÊÃ֛ã›Äã› Ê IÄÝ祮‘®›Äã›.
Lugar de
1° Sesión 2° Sesión 3° Sesión 4° Sesión 5° Sesión 6° Sesión
Aplicación
STS 3%
3 m OsƟum
2ml HPD
VSM
3% 2ml
STS 3%
1/3 Inferior
2ml HPD
Muslo
3% 2ml
STS 3% STS 3%
1/3 Superior
1ml HPD 1ml HPD
Pierna
3% 2ml 3% 2ml
STS 3% STS 3%
1/3 Medio
1ml HPD 1ml HPD
Pierna
3% 2ml 3% 2ml
STS 3% STS 3%
1/3 Inferior
1ml HPD 1ml HPD
Pierna
3% 2ml 3% 2ml

TABLA 3: TÉCNICA B
T VSM - C 6 9 .
C .
Lugar 1° 2° 3° 4° 5° 6°
de Aplicación Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión
3 m Os um STS 3% HPD 3%
VSM 1ml 2ml
STS 3% 1
1/3 Superior
ml. oHPD
Muslo
3% 2ml
1/3 Medio HPD 3% HPD 3%
Muslo 2ml 2ml
1/3 Inferior STS 3% HPD 3% HPD 3%
Muslo Hunter 1 ml 2 ml 2ml
STS 3% 1
1/3 Superior STS 3% HPD 3%
ml. oHPD
Pierna 1 ml 2ml
3% 2ml
1/3 Medio HPD 3% HPD 3%
Pierna 2ml 2ml
1/3 Inferior HPD 3% HPD 3%
Pierna 2ml 2ml

101
 TABLA 4 : EFECTOS ADVERSOS

EFECTOS ADVERSOS

EnƟdad Sin Espuma Con Espuma

Migrañas + +
Hiperpigmentaciones. ++ +++
Escotomas centellantes + +
Hematomas + +
Induraciones + ++
Reacción Alérgica en Piel + +
Flebi s Químicas + ++
Sabor metálico + +
Picazón - +
Dolor local - +
Reflejos vaso vágales + +

TABLA 5: COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

EnƟdad Sin Espuma Con Espuma

Reacción Alérgica Anafilác ca + +
Lesión de Nervios + +
Fibroesclerosis agudas + ++
Trombosis locales - +
Ulceraciones Químicas + +
Inyección intraarterial + +
Trombosis venosas Profundas - +
Tromboembolismo Pulmonar - +
A. C. V – Foramen Oval sintomá co - +
Alergias al Fármaco u lizado + +

102
 TABLA 6: ESTUDIOS COMPARATIVOS DE EFICACIA ENTRE ESCLEROTERAPIA
CON FOAM VERSUS ESCLEROTERAPIA LIQUIDA

Fármaco Estado N ú m e r o V á r i c e s Tiempo post Oclusión

Autor
Físico Pacientes Diámetro Escleroterapia %

Hamel- Desnos Polid. 3% Foam 45 4-8 mm 01 año 80

2003 Polid. 3% Liquid 43 4-8 mm 01 año 25.6

Polid. 3% Foam 47 4-8 mm 02 años 53

Ouvry 2008
Polid. 3% Liquid 48 4-8 mm 02 años 12

Polid. 3% Foam 54 7-5 mm 3 meses 69

E. Rabe 2008
Polid. 3% Liquid 52 7-7 mm 3 meses 27

Polid. 3% Foam 75 1-6 mm 3 meses 94.4

Alos 2006
Polid. 3% Liquid 75 1-6 mm 3 meses 53

TABLA 7: RESULTADOS A LARGO TIEMPO DE ECOESCLEROSIS CON FOAM A LARGO TIEMPO

Tiempo post
Fármaco Número Varices Oclusión
Autor Esclerot.
Estado Físico Pacientes Diámetro %
(Años)
Hamel- Desnos
Polid. 3% Foam 45 4-8 mm 01 80
2003
Hamel- Desnos Polid. 3% Foam 74 6.1 mm 02 69
2007 Polid. 1% Foam 74 6.1 mm 02 68
Ouvry
Polid. 3% Foam 47 4-8 mm 02 53
2008
Yamaki Polid. 3% Foam 37 ----- 01 80
2002 Polid. 1% Foam

Ceulen Polid. 1% Foam 40 5.4 mm 01 69.5

2007 Polid. 3% Foam 40 6.4 mm 01 80.1
Polid. 3% Foam 460 4-9 mm 01 94
Nigro J Polid. 3% Foam 460 4-9 mm 03 79
2003 – 2013
Estudio Lineal Polid. 3% Foam 460 4-9 mm 07 61
Polid. 3% Foam 460 4-9 mm 10 59

103
BIBLIOGRAFÍA
1. Tournay R. La sclérose des varices. 4th edn. Paris.
Expansion Scientifique Française, 1985.
2. Sigg K. Varizen, Ulcus Cruris und Trombose. Berlin,
Springer-Verlag, 1976.
3. Fegan WG, Varicose veins: Compression sclerothera-
py. London. Heinemann Médical Books, 1976.
4. Tournay R. Indications et résultats de la Method
sclerosante dans le traitement des varices. Bull Med
Paris.1931: 45-73.
5. Sigg K. Conservative treatment of varicose veins.
Diagnosis indications, techniques, late results. Munich
Med Wochewnschr 1966; 108 (10):546-550.
6. Schadeck M. L´Échosclerose, la nouvelle doneé. In
Raymond-Martimbeau P. Prescott R. Zummo M, editors.
Phlebologie 1992. Paris, John Libbey Eurotext, 1992:826.
7. Vin F. Principles, Techniques, and results of treatment
of the greater saphenous vein by sclerotherapy.
Paper presented at the Second annual International
Congress of the North American Society of Phlebology,
New Orleans, 1989.
8. Cornu Thenard A. Sclerotherapy of Varicose veins:
value of measurement of vessel diameter before the
first injection. Paper presented at the second Annual
International Congress of the North American Society
of Phlebology, New Orleans, 1989.
9. Bishop CC, Fronek HS, Fronek A, Dilley RB,
Bernstein EF. Real time color duplex scanning for
sclerotherapy of the greater saphenous vein. J Vasc Surg
1991;14(4):505-558.
10. Schadeck M. Doppler et échotomographie dans
la sclérose des veins Saphenes. Phlebologie 1986
:39(3):697-716.
11. Baccaglini U. Sorrentino P, Spreafico G, et al. Etude
Clinique rétrospective des résultats de la sclérose de
la grande saphène selon la technique françaises et la
technique suisse. A propos de 472 cas. Phlebologie
1994;3 :257-62.
12. Cloutier G, Zummo M. La scléroses des crosses
avec compression résultats a long terme. Phlebologie
1986; 39:145-8.
104
13. Hoerdegen KM, Sigg K. Injection compression
sclerotherapy of the greater saphenous vein with proxi-
mal incompetence (cross Insufficiency) as an alternative
treatment to surgery. Phlebology 1988; 3:41-48.
14. Schadeck M. Échosclerose de la grande saphène.
Phlebologie 1993 ; 4:665-670.
15. Schadeck M. Échosclerose de la grande saphène.
Méthodologie et résultats. Phlebologie 46, 4 (1993)
673-82.
16. Schadeck M. Allaert, FA. Echotomographie de la
Sclérose. Phlebologie 44, 1 (1991). 111-130.
17. Vin F. : Contrôle d´efficacité des traitements
sclérosants en Phlebologie. Phlebologie 43, 4 (1990)
673-680.
18. Sica M, Benigni JP. Echosclerose a la mousse : trois
ans d´expérience sur les axes sapheniens.2000;53:339-42
19. Frullini A, Cavezzi A. Echosclerose par mousse de
Tetradecyl-sulfate de Sodium et de Polidocanol : deux
années ´es d´expérience. Phlebologie 2000; 53:431-5.
20. Cavezzi A, Frullini A, Ricci S, Tessari L. Treatment
of varicose veins by foam sclerotherapy : two clinical
series. Phlebology 2002; 17:13-8.
21. Tessari L. Extemporary sclerosing foam according to
personal method: experimental clinical data and catheter
usage. Int Angiol Suppl 2001; 1:54.
22. Tessari L. Nouvelle technique d´obtention de la
scléro-mousse. Phlebologie 2000; 53:129.
23. Schadeck M, Allaert FA. Duplex scanning in the
mechanism of the sclerotherapy: importance of the
spam. Phlebology Suppl 1995; 1:574-6.
24. Cabrera J, Redondo P, Becerra A, Garrido C, Ca-
brera J jr, Garcia Olmedo MA, Sierra A, Lloret P, et al.
Ultrasound guided injection of Polidocanol Microfoam
in the management of venous leg ulcer. Arch. Dermatol
2004; 140:667-73.
25. Fluckiger P., Nicht-operative retrograde Varicende-
rodung mit Varisylschaum. Schweiz Med. Wochewnschr.
1956; 48:1368-1370.
26. Frullini A, Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment
of varicose veins and telangiectasias. History and analysis
of safety and complications. Derm Surg 2002; 28:11-5.
27. Mayer H, Brucke H. Zur Atiologie und Bechan-
dlungder Varizen der unteren extremitat. Chir Práxis
1957, 4:521-8.
28. Sigg K. Neuere Gesichtspunkte Zur technikder
varizenbehandlung. Ther Umschau 1949; 6:127-34.
29. Wollmann JC: Schaum-zwichewn vergangenheit und
zukunft. Vasomed 2002; 16, 1:34-38.
30. Hobbs, Cirugía JT y Escleroterapia en los tratamien-
tos de varices. Archives of Surgery 1974; 109: 793-6.
31. Hobbs, JT Compresión escleroterapia de varices en
Venosa problemas. (Eds. JJ Bergan y JST Yao). Anuario
Médico, Chicago. 1978.
32. Richardson, GD & Beckwith, T. Escaneo Dúplex de
recurrente venas varicosas. Flebología 1990; 5: 281-4.
33. Thibault, PK, Lewis, WA recurrente Varices, Evalua-
ción Utilizando la dúplex venoso Imaging. J. Dermatol.
Surg. Oncol. 1992; 18: 618-24.
34. Mc Mullin, GM Scott HJ, Coleridge-Smith PD y
Scurr J H. Una comparación de Fotopletismografía, la
ecografía Doppler y escaneo a doble cara en la evaluación
de la insuficiencia venosa. 1989; 4: 75-7.
35. Baccaglini U. Spreafico G, Castoro C, Sorrentino
P. Consensus Conference on Sclerotherapy or Varicosis
Veins of the lower limbs. Phlebology 1997; 12:2-16.
536. Rabe E. Grundiagen der Phlebologie: 3 erweiterte
und volistandig uberarbeitete. Neuauflage, vlavital,
Kolin 2003.
37. Villavicencio J, Pfeifer J, Lorh J, Goldman M,
Cranley R, Spence R, : Sclerotherapy for varicose Veins.
Practice guidelines and Sclerotherapy procedures, in:
Glovicki P, Jao J, Hands Book of Venous disorder.
Chapmann & Hall Medical, London 1996, 337-54.
38. Breu FX, Guggenbichler S, European consensus
Meeting on foam sclerotherapy. April 4-6 3002.
Tegernsee, Germany. Dermatol Surg 2004; 30:709-17.
39. Bergan J, Van le Chang. Foam sclerotherapy: Text
Book. Pag. 106 – 111.
40. Feied CF, Jackson JJ, Bren TS, Bond OB, Fernando
CE, Young BC, Hashemiyoon RB. Allergic reactions to
Polidocanol for veins sclerosis. J Dermatol Surg Oncol.
1994:20; 466-8
41. Feuerstein W.: Shock Anaphylactic reactions of
Polidocanol. VASA 1973;3; 292-94
42. Pradalier A, Vicent D, Hentchel V, Cohen J, Daniel
E. Allergie aux sclérosants des varices. Rev. Fr. Allergol.
1995; 35:440-3.
43. Fegan, WG continúa ininterrumpida Técnica de
compresión de inyectar las venas varicosas. Actas de la
Sociedad Real de Medicina. 1960; 53: 837-40.
44. Conrad, P. Técnica de compresión continúa inyec-
ción de las venas varicosas. Medical Journal Australia
1967; 1: 1011.
45. Malouf, GM, Conrad, P. Stacey, MC (1996) El
Australia Polidocanol Estudio - octubre de 1991 y di-
ciembre de 1994. Ámbito de Flebología y Linfología.
1996; 3: 8-11.
46. Orbach EJ. Sclerotherapy of Varicosis Veins: Utiliza-
tion de intravenous Air block. Am J Surg. 1944;66:362
47. Tournay R. Indications et résultats de la Méthode
sclerosante dans le traitement des varices. Bull Med
Paris 1931:45-73
48. Sigg K. Treatment of varicose veins by injections scle-
rotherapy as practiced in Basle. In Hobbs JT. Treatment
of venous disorders in the lower limb. Lancaster MTP
Press, 1976
49. Orbach EJ. The place of de injection therapy in the
treatment of venous disorder of the lower extremity –
with comments on its technique. Angiology 1965;
20(35):1607-12
50. Orbach EJ. Controversies and realities of therapy
for varicose. Int Surg 1977; 62(3):149-51.
51. Hobbs JT, Cirugia y Escleroterapia en los tratamien-
tos de varices. Archives of Surgery 1974; 109: 793-6.
52. Hobbs, JT Compresión escleroterapia de varices en
Venosa problemas. (Eds JJ Bergan y JST Yao) Anuario
Médico, Chicago. 1978.
53. Reid RG, Rothnie NG. Treatment of Varicosis
veins by compression sclerotherapy. Br J Surg 1968;
55:889-95.
54. Fentem PH, Goddart M, Gooden BA, Yeung CK,
Control of distension of varicose veins achieved by leg
bandages, as used after injection sclerotherapy.
105
55. Vin FP. Principles de la sclerotherapie des axes
sapheniens des membres inférieurs et de leur collatérales
a L’exception des veinules et télangiectasies. Phlebologie
1994;4:399-406.
56. Hilgenfeldts, Kraynik AM, Reinelt DA, The struc-
ture of Foam cell : Isotropic Plateau polyhedral “Euro-
phisics Letters, vol 67 n°3 pp 484-490. 2004
57. Schwartz HA. Bestimmung einer spezillen minimall
fladre 108 p Dummier, 1871.
58. Taylor JE, The structure of singularities in soap
bubble, like and soap-film-like minimal su RFaces.
”Annals of Mathematics” VOL 103, PP 489-539. 1976
59. Hassj, Schlafly R. Double bubbles minimize. “An-
nals of Mathematics”. Vol 151, pp 459-515. 2000.
60. Reis Bastos F. Text Book. Escleroterápia com es-
puma. Pp 77. 2002
61. Coleridge Smith P. Chronic venous disease treated
by ultrasound guided Foam sclerotherapy. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2006; 32:577-83.
62. Coleridge Smith P. Echo-guided sclerotherapy: the
future? Phlebology Digest.3; Vol 19. 2006. 4-6.63.
63. Foam Sclerotherapy. John Bergan, Van Le Cheng.
Pag. 183-193. Royal society of medicine Press Ltd. 2008.
64. Wallois P. Suppression des reflux sapheniens par
sclerotherapie. Techniques et résultats. Phlebologie
1936; 39(1):15 - 23.
65. Raymond-Martimbeau P. Two différente techni-
ques for sclerosing the incompétent saphenofemoral
Junction: a comparative study. J Dermatol Surg Oncol.
1990; 16(7):626-631.
66. Breu FX., European consensus Meeting on foam
sclerotherapy. 28-30 April 2006, Tegernsee, Germany.
VASA 2008; 37 Supplements. 71:1-32.
67. Kreussler Pharma, Recent investigations Pharma-
cokinetics of Polidocanol in animals and men. 1992.
68. Monfreux A. traitement Sclerosant des troncs
Sapheniens et leurs collaterals de Gross calibre par la
méthode Mousse. Phlebologie 1997 ; 50,3 :351 – 353.
69. Milleret R, Garandeau C. Sclérose des grandes
veins saphenes a la mousse delivrée par cathéter écho-
guide sur veins vide. Alpha- technique – Bilan des1.000
treatment. Phlebologie 2006, 59,1 :53-8.
106
70. Tessari L, Cavezzi A. Frullini A: Preliminary expe-
rience with a new sclerosing foam in the treatment of
Varicosis veins. Dermatol Surg 2001; 27:58-60.
71. Sadoun S, Benigni JP, Sica M. Etude prospective
de l´efficacité de la mousse de Sclerosant dans le traite-
ment des varices tronculaires des membres inférieurs.
Phlebologie 2002 ; 55(3) :259-62.
72. Sica M, Benigni JP. Echosclerose a la mousse : trois
ans d´expérience sur les axes sapheniens. Phlebologie
2000 ; 53 :339-42.
73. Cabrera J. et al Elargissement des Limites de la Scle-
rotherapie: Nouveaux Produits Sclérosants Phlebologie
1997, 50, 2, 181-188.
74. Cabrera J. et al. “Escleroterapia en micro espuma:
Nuevo concepto en escleroterapia. Resultados a largo
plazo”. Revista Panamericana de Flebologia y Linfologia
34, Septiembre 1999; 29-37.
75. Cabrera J. et al. “Nuevo Método de Esclerosis en
las Varices Tronculares. Patologia Vascular” 1995; vol
1, nº 4, Octubre 1995; 55-71.
76. Cabrera J et al, “Sclerosant in Microfoam. A new
approach in angiology” International Angiology, Year
2001 -Vol. 20 - N. 04 - December - Pag. 322.
77. Cabrera J et al. “Treatment of Varicose Long
Saphenous Veins with Sclerosant in Microfoam Form:
Long-Term Outcomes”. Phlebology (2000) 15; 19-23.
78. Cabrera J et al. “Treatment of Venous Malfor-
mations with Sclerosant in Microfoam Form” Arch
Dermatol. Vol 139, Nov 2003.
79. Cabrera J et al. “Ultrasound-Guided Injection of
Polidocanol Microfoam in the Management of Venous
Leg Ulcers” Editorial y Portada. Arch Dermatol. Vol
140, June 2004.
80. Grondin LR, Young L, Wouters L. Sclerotherapie
Échoguidée et sécurité. Comparisons des technique-
Phlebologie 1997; 50:241-245
81. Kahle B, Leng K, and Efficacy of sclerotherapy in
Varicosis veins – a prospective, blinded placebo contro-
lled Study. Dermatol Surg 2004; 30:723-8
82. Nigro J, Goldenstein C. Text Book “Tratado de Fle-
bologia y Linfologia” – Roberto Simkin – Escleroterápia
Ecoguiada – Capitulo 12 – Pag. 264 - 265
83. Rabe E., Wollmann JC, Scléro Guided – UIP 50.
Pp 54 – 55 – 56. 2009.
84. Fentem PH, Goddard M, Gooden BA, Yeung CK.
Control of after.
85. Partch H, Rabe E, Stemmer R. Compression The-
rapy of the extremities. Paris. Editions Phlebologiques
françaises, 1999.
86. Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Mechanism
of the action of external compression of venous function.
Br. J Surg: 1992; 79:1385 – 6
87. Partch B, Partch H. Which pressure do we need
to compress the great saphenous vein on the thigh?
Dermatol Surg. 2008; 34:1276-8.
88. Shouler PJ, Runchman PC, Varicose Veins: Opti-
mum compression after surgery and Sclerotherapy. Ann.
R. Coll. Surg. Eng. 1989; 71:402 – 404.
89. Guex JJ, Allaert FA, Gillet JL. Immediate and
midterm complications of sclerotherapy. Report of a
prospective multicentre Registry of 12.173 sclerotherapy
sessions. Dermatol Surg. 2005; 31, 2:123-8.
90. Benigni JP. Sclerotherapie la mousse et migraines a
aura. Phlebologie 2005; 58, 4:323-4.
91. Kunzelberger B, Pieck C, Altmeyer P, Stucker M.
Migraine Ophfthalmique with reversible scotoma after
sclerotherapy with liquid 1%, polidocanol. Derm Surg.
2006; 32:1410.
92. Ratanhirana H, Benigni JP, Bousser MG, Injection of
Polidocanol Foam in varicose Veins as a trigger for attacks
of Migraine with visual aura. Cephalalgia 2003; 23:850-1
93. Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA. Cutaneous Ne-
crosis, telangiectasias, Mattings and hyperpigmentation
following sclerotherapy. Dermatol Surg 1995; 21:19-29.
94. Georgiev M, Postescleroterapia Hyperpigmentation’s
Dermatol Surg. Oncol. 1993; 19:649-52
95. Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, et al. Stroke
after varicose vein foam injection sclerotherapy. J. Vasc.
Surg. 2006; 43:1162-4.
96. Seydewitz V, Staubesand J: Das ultraestructurlle
Substrate der wirkung paravasal und intraarteriell
aplizierter Sclerosierungsmitell. Springer, Heidelberg.
1990:40-65
97. Fisher DA, Fisher EA, Bud JH, et al: The incidence
of patent foramen oval en 1000 consecutive patients.
Chest 1995; 107, 6:1504-9.
98. Fisher DA, Regarding extensive tissue Necrosis
following high concentration sclerotherapy for varicose
veins. Dermatol Surg 2000; 26, 11:1081.
99. Buri P, Brunner U, Injection in Arteria Tibialis pos-
terior. Bern, Stuggart, Wien: Huger, 1980;40
100 Feuerstein W, Thrombophlebitis in the praxis. Wien
Med Wschr 1971; 121:915-9
101 Benhamou AC, Natali J, Les Accidents des traite-
ments sclerosant et chirurgical des varices des membres
inferieures. A propos de 90 cas. Phlebologie 1981 ;
34 :41-51
102 Fegan WG, Pegum JM. Accidental intraarterial
injection during sclerotherapy of varicose veins. Br. J.
Surg 1974; 61:124.
103 Galloway IMD, Karmody AM, Mayor GE. Throm-
bophlebitis of the long saphenous vein complicated by
pulmonary embolism. Br. J. Surg 1969; 56:360.
104 Todt LM. Les complications thromboemboliques
après traitement sclerosant de varices. Phlebologie
1072:25:425-30
105 Kreussler Pharma. Sclerotherapy of varicose Vein.
Emergency. Table 6 – 7 – 8. 1995 – pp 10,11,12,13
106 De Waard MM, Der Kinderen DJ, Duplex Ultra-
sonography-guided foam sclerotherapy of incompetent
pe RForator vein in a patient with bilateral venous leg
Ulcers. Dermatol Surg. 2005; 31, 5:580-3.
107 Hertzman PA, Owens R, Rapid healing of chronic
venous ulcers following ultrasound guided foam scle-
rotherapy. Phlebologie 2007; 22, 1:34-9
108 Stucker M, Reich S, Hermes N, Safety and efficiency
of perilesional sclerotherapy in leg ulcer patients with
posthrombotic Syndrome and/or oral anticoagulation
with Phenprocoumon. JDDG 2006; 4, 9:734-8
109 Bountoroglou DG, Azzam M, Kakkos SK, Ul-
trasound Guided foam sclerotherapy combined with
sapheno-femoral ligation compared to surgical treatment
of varicose veins: early results of a randomized controlled
trial. Eur J Endovasc Vasc 2006; 31:93-100.
107
110 Creton D, Uhl FJ, Foam sclerotherapy combined
with surgical treatment for recurrent varicose veins:
Short term results. Eur J Vasc Surg 2007; 33:619-24.
111 Luebke T, Brunkwall J, Systematic review and meta-
analysis of endovenous Radiofrequency obliteration,
endovenous Láser therapy and foam sclerotherapy for
primary Varicosis. J. Cardiovasc. Surg (Torino) 2008;
49:213-233
112 Kreussler Pharma. Aetoxieklerol 2004 – Test Book
Pag. 7.
113 Alos J, Carreno P, Lopez JA, Estadella B, Serra-
Pratt M., Marinell.lo J, Efficacy and safety of sclerothera-
py using Polidocanol Foam. A controlled Clinical Trial.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006; 31, 1 101-7.
114 Hamel Desnos C, Ouvry P, Benigni JP, Comparison
of 1% and 3% polidocanol foam in ultrasound guided
sclerotherapy of the great saphenous vein: a randomized
double blind trial with two years follow up: The3/1
Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34:723-9
121 Nigro J, Conde A, Flores A, Nigro M, Tratamiento
con Escleroterapia Ecodirigida con espuma. Pe RFor-
mance terapéutica a los 10 años. “Lecturas Vasculares”
Rev. de Flebologia y Linfologia. Sociedad de Flebologia
y Linfologia Bonaerense. Buenos Aires – Argentina –
año9 n°22 Enero / Abril 2014
122 Kakkos SK, Bountoroglou DG, Azzam M. Effecti-
veness and safety of ultrasound-guided Foam sclerothe-
rapy for recurrent varicose veins: immediate results. J
Endovasc Ther 2006; 13; 357-64.
123 Frullini A. the role of sclerosing foam in ultrasound
guided sclerotherapy of the saphenous veins and of
recurrent varicose veins: our personal experience. Aust
N Zelando J Phlebology. 1999; 13:49-50.
124 Gillet, JL et as Pathophysiology dos distúrbios
visuais após escleroterápia Phlebologie, 2010
125 Bush RG, Derrick M, Manjoney D.: Major neuro-
logical events following foam sclerotherapy. Phlebology
2008; 23:189-92.

115 Hamel Desnos C, Desnos P, Wollmann JC. 126 Guex JJ. Contra indications of sclerotherapy, update
Evaluation of the Efficacy of Polidocanol in the form 2005. J Mal Vasc 2005; 30(3):144-49.
foam compared with liquid form in the sclerotherapy
127 Kem P. Sclerotherapy of varicose leg veins. Tech-
of the long saphenous vein: Initial results. Dermatol
nique, indications and complications. Int Angiol 2002;
Surg.2003, 29:1170-5
(2 Suppl 1):40-15.
116 Hahn M, Schultz T, Junger M. Outcome four years
128 Bastos, F. Lima, A, Assumpção, AC. Esclerote-
after transcatheter foam sclerotherapy of the Great
rápia de varizes com espuma. Revisão. Rev Med MG
Saphenous vein. Phlebologie 2008; 37:237-240.
– 2009;19:pág 38-43
117 Hahn M, Schultz T, Sonographically guided trans-
129 Bastos, F. Sclerotherapie échoguidée des varices
catheter foam sclerotherapy of the Great Saphenous
et exclusion social. Phlebologie 2009, 62, 2. p. 32-35.
vein. Medical and economic aspects. Phlebologie 2007;
36:309-12. 130 Gobin, J.P., Benigni, J.P., Gestion Des Mauvais
Résultats – Sclerotherapie et compression. In La
118 Guex JJ, Hamel-Desnos C, Gillet JL. Sclerotherapie
Sclerotherapie 2007, 1ª édicta, Capitulo 34: 205-207
des varices par mousse échoguidée techniques des
Edition Eska.
mise en ceuvre, indications, résultats publies. Phlebo-
logie 2008; 61:261-280.

119 Guex JJ, Foam sclerotherapy: an overview of use

for primary venous insufficiency. Semin Vasc Surg
2005; 18:25-9

120 Yamaki T, Nozaki M, Fujiwara O, Iwasaka S. Com-

parative Study of Duplex-guided foam sclerotherapy and
Duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment
of Supe RFicial venous insufficiency. Dermatol Surg
2004; 30:718-22

108
G) NUEVAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
VENA SAFENA MAYOR

Roberto Simkin Carlos Simkin Mabel Bussatti

INTRODUCCIÓN
En un estudio epidemiológico sobre enfermedades del siste-
ma venoso en USA se demostró que el 35% de la población
padece de Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) y que el 4% de
la población desarrolla úlceras venosas. Esta patología deter-
mina un gasto aproximado de un billón de dólares por año.
(Peter Pappas, Brajech K., Frank Padberg, Robert Zicker, Walter
Duran (en Glovizcky P; Handbook of venous disorder USA). En
los úl mos años, con el advenimiento de novedosas técnicas
de endoablación como el LÁSER y la radiofrecuencia (RF) las
técnicas clásicas como la safenectomia, perdieron protago-
nismo. Más aun en países desarrollados como USA, el LÁSER
endoluminal, paso a ser el gold standart en el tratamiento de
la safena mayor (VSM) y menor o parva (VSP). Pensábamos
que estas novedosas técnicas suplantarían defini vamente la
vieja safenectomia ideada por Homans y qué a par r de ellas,
después de 100 años de estancamiento, la Flebología haría un
cambio global. Pero, aun hoy, se con núa haciendo el viejo
stripping (safenectomia) en sus diferentes versiones, anterior,
retrogrado, invaginado etc., por mo vos económicos, o sim-
plemente en La noamérica por el subdesarrollo del sistema
hospitalario. Muchas otras técnicas en las cuales se incluían
la safenectomia asociada o sea un procedimiento combinado
han sido abandonadas o se hacen muy poco en la actualidad
tales como:

109
• R-F (Closure System, de primera genera-
ción).
• Láser Diodo (810 NM) (Min, Kabnick,
Bone, etc.)
• Ecoesclerosis Líquida.
• Cirugía convencional de perforantes
(Sherman, Linton, Cocke , Felder, Cigo-
rraga, Lacour).
• SEPS (Videoscopia Sub aponeuró ca)
técnica de Hauer.
• Cirugía convencional (Stripping total y
corto o parcial).
Luego del desarrollo del LÁSER y de la RF,
cuando pensamos que ya estaba todo dicho
comenzaron a aparecer, otras técnicas, muy
novedosas que inician nuevos horizontes
en el tratamiento del Sistema Venoso Supe
RFicial (SVS). Las nuevas técnicas u lizadas
en la actualidad para el tratamiento de la
VSM y VSP son las siguientes:
• Técnica ClariVein con Catéter.
TABLA 1
C CEAP
Sin signos venosos visibles o
CLASE 0
palpables.
Telangiectasias o venas re -
ClASE 1
culares.
CLASE 2 Venas varicosas.
CLASE 3 Edema
Cambios en la piel, pigmenta-
CLASE 4 ción, eczema Venoso, lipoder-
matoesclerosis.
Cambios en la piel con cura-
CLASE 5
ción de la úlcera.
Cambios en la piel, que se de-
CLASE 6
finen como úlcera ac va.
110
• Técnica CHIVA.
• Técnica ASVAL
• Trivex (TIPP nueva generación).
• Técnica Steam Bubbles (Vaporización).
CermaVein.
• Cyanoacrilato (Vena Seal Sapheon).
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Todos los pacientes son evaluados de
acuerdo al cuadro clínico de su patología
de base, tomándose en cuenta su catego-
rización basada en la clasificación clínica
de la CEAP (Tabla 1) o en la clasificación
la noamericana de Cuernavaca. (Tabla 2)
El examen clínico semiológico se hace con
el paciente de pie, asociado al Eco Doppler
color, elemento de base en la consulta
co diana. Este nos determinara que po
de patología presenta el paciente y donde
lo incluiremos en la clasificación. En la
actualidad las pruebas venosas pasaron al
olvido, y solo son mo vo de publicaciones
históricas de una época pre Doppler color.
Con el advenimiento del Eco Doppler color,
TABLA 2 10
C C
(L )
A. Telangiectasias
Localizadas
Difusas
B. VÁrices re culares
Localizadas
Difusas
C. Tronculares
Secundarias a la Insuficiencia de:
*Safena interna y tributarias
*Safena externa y tributarias
*Pe RForantes
*Otros Sistemas: Gemelares, solea-
res, pélvicas
uno puede tener una idea cabal de que
patología padece el paciente, y a que trata-
miento responderá con mayor efec vidad.
Cuando es necesario tener un diagnós co
de mayor efec vidad, podemos recurrir a
la flebogra a digital o a la resonancia mag-
né ca o a la tomogra a con contraste, que
nos aportarán datos muy precisos sobre las
patologías existentes.
MÉTODO Y RESULTADOS
TERAPÉUTICOS
Si tomamos en cuenta los años en que el
LÁSER y el Closure aparecieron en el mercado
hasta nuestros días, han pasado solo 16 años
y ya en este empo muchas otras técnicas co-
menzaron a realizarse en otros países, como
Estados Unidos, Alemania y Dinamarca.
Solamente nos referiremos en este capítulo
a las nuevas tecnologías y su aplicación en
Flebología, estas son las siguientes:
• Técnica ClariVein Catéter.
• Técnica CHIVA
• Técnica ASVAL.
• Trivex (TIPP nueva generación).
• Técnica Steam Bubbles (Vaporización).
CermaVein.
• Cyanoacrilato (Vena-Seal Sapheon).
Las demás técnicas serán descriptas por
otros autores separadamente en otros
capítulos con su adecuada bibliogra a.
TÉCNICA CLARIVEIN CATÉTER
Consiste en un catéter de ablación endo-
venosa “dual” mecánico y químico. (Tetra-
decil sulfato de Sodio (TDS) + rotación). Se
desarrolló para minimizar los aspectos más
nega vos tanto de la ecoesclerosis con téc-
nica foam como así también de la ablación
térmica, del Láser y la radiofrecuencia.(1)
El disposi vo se basa en 2 modalidades
de ablación: mecánicos y químicos lo que
permite lograr tasas de oclusión venosa
que igualan a métodos endotérmicos.
El disposi vo es de un solo uso y se pue-
den insertar a través de una vaina de 4
Fr u lizando anestesia local en el si o de
inserción solamente. El disposi vo consta
de un catéter el cuál consta de:
1. Cable rotatorio que se localiza dentro
del lumen de la vena y gira 3500 RPM,
este lesiona la ín ma y provoca una mayor
eficacia del TDS. Se denomina disposi vo
de dispersión para agitación mecánica
simultánea.
2. Disposi vo de infusión diseñado para
introducir un medicamento por vía Endo-
Venosa simultánea
El catéter se conecta a un comando ma-
nual, que con ene un motor alimentado
por pilas de 9 V y en el extremo proximal
un comando para controlarla rotación
del alambre. Tiene además un soporte
de jeringa con agarre para la infusión del
líquido o foam esclerosante. El disposi vo,
consta de un catéter radio-lucido que se
visualiza pe RFectamente bien con el eco-
Doppler Color. ClariVein es un sistema con
un dispositivo de endoablación venosa
mecánico–químico. (Figura 1a y 1b)
VENTAJAS
• Acceso percutáneo.
• Ambulatorio.
• Anestesia local (Sin Tumescencia).
• Procedimiento corto (14 min aproxima-
damente).
• Eficacia: similar LÁSER/ RF.
• Bajo porcentaje de neuri s.
En el trabajo de Steve Elías(2) se hace una re-
ferencia sobre su experiencia con el ClariVein.
111
Este trabajo realizado sobre 30 miembros
inferiores, con tratamiento de la VSM única-
mente pertenecientes a las clases CEAP C2,
C3 y C4, el promedio de edad de los pacientes
fue de 55 años y con un seguimiento sólo de
6 meses. Los pacientes fueron tratados sin
tumescencia, ni sedación.
En cuanto a los diámetros de las VSM
tratadas fueron de 8.1mm de promedio
con un largo de 36 cm y el tiempo uti-
lizado fue de 5 minutos con un tiempo
total de tratamiento promedio de 14
minutos. Este trabajo demuestra las
ventajas del método, es decir, rápido,
simple y seguro con una baja tasa de
complicaciones recalcando la ausencia
de lesiones nerviosas y de trombosis
venosa profunda (DVT).
Otro trabajo sobre este método es el
de Stenson et al,(1) la población tratada
fue de 50 pacientes y como resultado
se logró una oclusión del 96.6%. Este
resultado puede ser comparable con
los obtenidos con métodos ablativos
como la RF. No existen publicaciones en
nuestro país ni en Latinoamericana sobre
este método.
TÉCNICA CHIVA
La técnica Chiva, presentada por Franceschi
en Francia no es una técnica que se haya
extendido mucho por el mundo. En la
actualidad en Argen na y en La noamérica
solo un par de colegas la practican,
debemos destacar al Dr. Kupelian, en
nuestro País que es un gran defensor de
la misma.(11) Se basa en el tratamiento
hemodinámico de la enfermedad venosa,
o sea eliminación de los reflujos existentes
determinados por el Eco Doppler. Es
necesario contar con un equipamiento
muy bueno de Eco Doppler para hacer
una marcación o cartogra a venosa previa
muy detallada, localizando los reflujos a
fin de ligarlos.
112
TÉCNICA ASVAL
Esta técnica propuesta por el Dr. Pitaluga
y Chasañet de Francia se basa en la elimi-
nación de los circuitos, epifasciales, cola-
terales y accesorios incompetentes que se
encuentran alrededor de la VSM. Según su
experiencia este po de técnica disminuye
el diámetro de la safena no siendo necesa-
rio hacer ningún tratamiento en ella.
TIPS DEL PROCEDIMIENTO
• Cirugía a la carta (para cada/paciente
es diferente).
• Teoría de la génesis varicosa ascendente.
• Preservación de la VSM, incluso con
reflujo.
• Tratamiento de venas epifasciales sola-
mente.
• Controles postoperatorios seriados
con dúplex. El resultado esperado es la
disminución del calibre de la VSM o VSP
con la desaparición del reflujo previo.(3)
Como conclusión y de acuerdo con la
bibliogra a actual disponible el nivel de
evidencia sobre el uso de este tratamiento
es 2 C,(4) si bien pensamos que debe inves-
garse más dicha terapéu ca.
TÉCNICA STEAM BUBBLES
(VAPORIZACIÓN), CERMAVEIN
En esta nueva modalidad terapéu ca, el
agua es u lizada como agente esclero-
sante para oclusión de venas varicosas a
través de la generación de vapor in situ.
Milleret, es su estudio piloto del año 2007,
realizó dicho tratamiento a 10 pacientes,
aplicando la técnica a 10 VSM y 2 VSP que
presentaban un calibre que oscilaba entre
6 y 12 mm. El seguimiento se realizó por 3
meses y los resultados fueron: 1 quemadu-
ra de piel, 1 parestesia en la zona tratada,
no constatando dolor o DVT.
En cuanto a la oclusión venosa a los 3
meses fue del 30 al 50% con dúplex,
pero al reevaluar al año 5 venas estaban
ocluidas y 4 tenían un diámetro menor a
3 mm, con pérdida del seguimiento de los
restantes casos. Otros estudios como el
estudio piloto holandés (6) arrojan resul-
tados similares con más casos tratados y
es de destacar que este método se realiza
con anestesia local y tumescencia, con
baja morbilidad.(6) (Figura 3)
TÉCNICA CON APLICACIÓN
ENDOVENOSA DE CYANOACRILATO,
VENASEAL SAPHEON
Es uno de los más novedosos, por lo sen-
cillo y prác co, se lo denomina la cola, de
pegar. Cuando se introduce en una vena
dispara una reacción en cadena inflama-
toria aguda en la pared venosa y en los
tejidos circundantes. El plasma y la sangre,
se polimerizan el adhesivo por contacto va
paula namente conduciendo a la oclusión.
(Figura 4) El resultado de la polimerización
produce el daño del endotelio (in ma) in-
duciendo una respuesta inflamatoria con
la consiguiente oclusión.(7)
Luego que la polimerización se completó
totalmente, se produce una paula na reab-
sorción del pegamento. La cola adhesiva,
aproximadamente al mes de aplicada ge-
nera la formación de un complejo granulo-
matoso de células gigantes mul nucleadas
y la posterior eventual fibrosis.(7)
Los resultados preliminares con Cyano-
crilato fueron presentados por Phöe-
bstle. (13) El adhesivo de Cyanoacrilato
utilizado para la oclusión de la VSM
en estos primeros estudios resultó ser
eficaz, aparentemente inocuo y seguro.
La tasa de oclusión fue del 100%y las
mejorías clínicas son alentadoras, pero
aún faltan estudios multicentricos que
lo demuestren.
TÉCNICA CON ÁCIDO
POLIGLICÓLICO
EL ácido poliglicólico es un material bio-
degradable utilizado en suturas desde
hace varios años. En USA se comenzó a
utilizarlo para el tratamiento de la VSM.
Se realizaron a nivel mundial dos estudios
empleando este tipo de técnica con ácido
poliglicólico, los estudios TAHOE I y II.
Dichos estudios fueron multicéntricos(14)
con participación de destacados referen-
tes mundiales.
El objetivo era el implante de un material
biodegradable, ácido poliglicólico (PGA),
para el tratamiento del reflujo de la VSM
sin uso de ablación por calor y sin uso de
tumescencia. La diferencia fundamental
entre el TAHOE I y TAHOE II es la desesti-
mación del uso de heparina y elastocom-
presión en el postoperatorio del TAHOE
II. Entre ambos trabajos se enrolaron un
total de 81 pacientes, en los controles,
hasta 6 meses posteriores al procedi-
miento se evaluaron la oclusión y el re-
flujo además de los eventos adversos. Los
resultados globales muestran una tasa de
oclusión venosa >/= al 90%.(14)
TÉCNICA TRIVEX (TIPP)
TRANS ILUMINATION POWER
PHLEBECTOMY
El procedimiento se realiza con anestesia
tumescente, irrigada por bomba de infu-
sión que produce una hidrodisección del
golfo varicoso. Luego se coloca un trocar
de 2mm de lumen con aspiración simultá-
nea. Por otro puerto se ingresa disposi vo
que rota 300-500 rpm.(8) Mediante este
sistema se produce la extracción de los
paquetes varicosos con el sistema ad doc.
Este método fue iniciado hace varios años
y abandonado por su baja prac cidad y
costos elevados.(12)
113
KEY POINTS Y CONCLUSIONES resultados son muy semejantes, aunque
cambien los post-operatorios.
SOBRE LAS NUEVAS TÉCNICAS
9- Pasaran muchos años hasta que una
1- Existen nuevas y diferentes técnicas para
técnica ocupe el lugar de la fleboextracción
el tratamiento de la vena safena mayor,
que se mantuvo vigente por 100 años y
algunas con resultados alentadores.
aún es u lizada, en La noamérica como
2- Las técnicas más alentadoras de cara al el método de elección y el más económico.
futuro son el Cynaocrilato o la cola como
GUÍAS DE RECOMENDACIÓN DE ESTOS
se la llama co dianamente, y la técnica
PROCEDIMIENTOS
ASVAL que preserva la VSM.
Debemos tener en cuenta que la bibliogra-
3- Las otras técnicas como el Trivex, el
a mundial y debido fundamentalmente
Acido poliglicólico y la técnica Chiva, de-
a la juventud de estos procedimientos
berán demostrar a través del empo su
es escasa o no permite arribar a conclu-
simplicidad y los resultados a largo plazo,
siones defini vas sobre los mismos en la
para ser implementadas en los servicios
actualidad.
Hospitalarios.
• Técnica ClariVein Catéter: 2A
4- La técnica Foam (espuma) ya está insta-
lada desde hace varios años y es probable • Técnica CHIVA: 2B
que con el empo pase a ser la más u li- • Técnica ASVAL: 1C
zada por lo económica y simple.
• Trivex: 2C
5- El láser y la Radiofrecuencia ya están • Técnica Steam Bubbles (Vaporización).
instalados en el mercado desde hace varios CermaVein: 2C
años con resultados muy alentadores.
• Cyanoacrilato (Vena-Seal Sapheon): 2C
6- El Vapor de Agua está siendo u lizado en
España y Dinamarca, con buenos resulta-
dos. es probable que no haya alcanzado el
valor del Láser y la radiofrecuencia por una
cues ón comercial, pues sus resultados
son muy alentadores.
7- La Fleboextracción (Striping), es la téc-
nica más u lizada aun en la actualidad en
La noamérica, por los bajos costos y su
fácil implementación. Demorara mucho
empo hasta que sea abandonada y se
cambie la mentalidad para u lizar otros
métodos como los endovasculares que la
suplantaran, siempre y cuando los Hospi-
tales nacionales incorporen tecnologías
Laser o Radiofrecuencia.
8- Cuando para una misma patología
existen muchas técnicas es indica vo que
ninguna es más efec va que la otra, y sus

114
 FOTO 1A: CLARIVEIN CATÉTER
FOTO 3: EQUIPO DE STEM BUBLES
BIBLIOGRAFÍA
1. Stenson;k. ;Sweedy;A. ;Chaloner, E. ; Clarivein
Treatment For Varicose Veins:Royal Venous Fo-
rum Annual Meeting 2011;Abstrat 27; Phlebology
2011;26:257-258
2. STEVE, ELIAS, Mechano Chemical Endovenous
Ablation: Final Results of First Clinical Trial; 23°Ame-
rican College of Phlebology ACP);November 2010
3. Pittaluga, P-;Chastanet, S;Chirurgie A La Carte:
Surgical Treatment 2009;62:402-406, In Bequemin,
JC, Gerard JL, Et
4. Phlebolymphology. Vol 19. No. 3. 2012 117Gui-
delines for the management of varicous veins, a review
with comments by Lugli and Mallettti
5. R. MILLERET; Obliteration of Varicose Veins with
Superheated Steam:PAG 74Phlebolymphology. Vol 19.
No. 4. 2011
FOTO 1B: SEGUIMIENTO DEL CATÉTER
CON DÚPLEX.
FOTO 4: SISTEMA DE APLICACIÓN DEL
CYANOCRILATO.
6. Van Den Bos RR, Milleret R, Neumann M, Nijsten
T. Proof-of-principle study of steam ablation as novel
thermal therapy for saphenous varicose veins. J Vasc
Surg. 2011;53:181-186.
7. Vinters HV, Galil KA, Lundie MJ, Kaufmann JC
The histotoxicity of cyanoacrylates: a selective review.
Neuroradiol 1985; 27: 279-291. Spiegel SM, Viñuela
F, Goldwasser JM, Fox AJ, Pelz DM. Adjusting the
polymerization time of isobutyl-2 cyanoacrylate. Am J
Neuroradiol 1986; 7:109-112
8. Refined Technique and newer generation device
improves TRIVEX Outcomes: Passman, M. ;Venous
times, JAN 2012 PAG 10 Y 11
9. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al.
Gradingstrength of recommendations and quality of
evidence inclinicalpracticeguidelines: reportfroman
AmericanCollege of Chest Physicianstask force. Chest
2006;129:174–81.
115
10. Latin-American, Classification, of the Primary
Varicose Veins. Phlebolinphology Nº 44-2004. Simkin
R, Calvenilla, H, Genero M, Paramo Diaz, M, SiglerJ,
Moura, A, et al.

11. Kupelian, M. CHIVA: Cura Hemodinámica de las

Varices primarias de los miembros inferioresen Simkin
R, (Trata depatol. Venosa y Linfática, Cap17-p: 327-
349Ed Medrano 2008.

12. Refined Technique and newer generation device

improves TRIVEX Outcomes: Passman, M. ;Venous
times, JAN 2012 PAG 10 Y 11

13. TM. Proebstle (Germany), Almeyda, jose USA

uipeurochappragasep 2011 avf 24 annual meeting,
orlandofeb 8-12 2012. Cyanoacrylate super-glue great
saphenous vein ablation: preliminary results of a first-
in-man feasibility study of a nocompression no-local
anesthesia technique

14. Results Of The Tahoe I And II Studies: Use Of

A Novel Biodegradeable Implant To Treat Refluxing
Great Saphenous Veins J. Almeida MD1 , I. Franklin2
; 1 Miami Vein Center, Miami, FL, 2 The Cadogan
Clinic, London, United Kingdom

116
16
 TRATAMIENTO DE LA VENA SAFENA MENOR (VSP)

A) VARIANTES ANATÓMICAS, SUS IMPLICANCIAS,

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA DE LA VSP E
INDICACIONES TERAPÉUTICAS.
JOSÉ OVELAR
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA VSP.
CARLOS GOLDENSTEIN
C) ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA DE LA VSP.
HERNÁN BAUZÁ MORENO
3

D) TRATAMIENTO CON ESCLAROSANTES DE LA VSP.

ALEJANDRO PEDRAZZOLI
E) OTRAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA VSP.
CARLOS ALBERTO MARTINS CARVALHO
Capítulo

117
 A) VARIANTES ANATÓMICAS, SUS IMPLICANCIAS,
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA DE LA VSM
E INDICACIONES TERAPÉUTICAS

José Alberto Ovelar

La vena safena externa se caracteriza por ser una vena compleja

debido a que puede tener diferentes formas de desemboca-
duras y por sus relaciones nerviosas y arteriales.
Se consideran en el presente trabajo 5 aspectos fundamentales
de esta vena, así como sus implicancias terapéu cas:
1) El origen de la vena safena externa.
2) La terminación.
3) El recorrido y su relación con las fascias.
4) Las relaciones nerviosas.
5) Las relaciones arteriales.
6) Conclusiones.

EL ORIGEN DE LA VENA SAFENA EXTERNA

La vena safena externa se origina a par r de la con nuación de
la vena marginal externa, y de la confluencia de la pe RForante
calcánea, perforantes pre y submaleolares y de plexos venosos
maleolares, cons tuyéndose como tronco en la gotera sub y
retromaleolar externa, por delante del tendón de Aquiles.(8)
Desde allí describe un recorrido ascendente en forma ligera-
mente oblicua para ubicarse a par r aproximadamente de la
unión del tercio inferior con el tercio medio de la pantorrilla
en la línea media, para desembocar a nivel del hueco poplíteo
en la vena poplítea. (Figura 1)

118

Figura 1
LA TERMINACIÓN
La terminación no adopta siempre las
mismas caracterís cas, es muy variable,
Cibor presenta 5 pos de terminación y el
porcentaje de su hallazgo: (2)
Tipo 1: Drena en la vena poplítea (59,5%).
Tipo 2: Se con núa con la vena de Gia-
comini drenando en vena safena interna
(14,5%).
Tipo 3: Drena en el sistema venoso profun-
do a través de perforantes intermusculares
en el tercio inferior del muslo (12,4%).
Tipo 4: Termina en la pierna mediante una
Pe RForante directa o en la vena safena
interna (10%).
Tipo 5: Drena en la vena femoral supe
RFicial, por encima de la bifuracación del
nervio ciá co (3,5%).
Lo usual es que a nivel del hueco poplíteo
se divida en dos ramas terminales, una
cons tuye el cayado y drena directamente
en la vena poplítea y la otra que con nua
en forma ascendente siguiendo la direc-
ción del tronco safeno, cons tuyendo la
vena postaxial según C. Guillot, la cual se
con nua con la vena de Giacomini para
desembocar en la vena safena interna.
La localización de la unión safeno-poplítea
puede estar en diferentes niveles altos
o bajos del hueco poplíteo, pero lo más
frecuente es que se ubique en la zona me-
dial, esta ubicación varía según diferentes
autores en el 32%,(15) el 47 %,(1) el 53%,(9)
y el 60%.(4)
El modo como desemboca en la vena
poplítea y su relación con la vena gemela
también es variable(6,16) y se las puede
agrupar en tres grandes pos según M.
Perrin y cols.:(7)
Tipo A: la vena safena externa termina por
encima de la vena gemelar (77%).
Tipo B: presentan un os um en común
(68%).
Tipo C: tronco común con la vena gemelar
(90%).
Tipo D: otras variedades (79%).
Todas estas diferencias, se deben tener en
cuenta y diagnos carlas en el momento
de planificar cualquier procedimiento
terapéu co, donde y como desemboca y
si forma un tronco común con la vena ge-
melar, datos indispensables, para realizar
un tratamiento seguro.
EL RECORRIDO Y SU RELACIÓN
CON LAS FASCIAS
En todo su recorrido la vena se encuentra
en el interior compar miento safeno exter-
no, este presenta la par cularidad que en
los dos tercios superiores de la pantorrilla
está formado por el desdoblamiento de la
119
aponeurosis muscular de la pierna, mien-
tras que en el tercio inferior la hoja supe
RFicial o fascia safena es dependencia de
la fascia supe RFicial que se une a la hoja
profunda aponeuró ca.(3,13)
Apertura del desdoblamiento aponeuró-
co.
Esta disposición anatómica le confiere una
caracterís ca a tener en cuenta cuando
se aborda quirúrgicamente el tronco de
la vena en los dos tercios superiores de
la pantorrilla, ya que se debe seccionar la
fuerte aponeurosis para acceder a ella, en
cambio en el sector inferior la hoja anterior
es muy delgada.
LAS RELACIONES NERVIOSAS
La vena safena externa establece impor-
tantes conexiones nerviosas básicamente
en dos niveles, en su desembocadura y a
lo largo del recorrido del tronco.
La desembocadura de la vena safena
externa a nivel del hueco poplíteo puede
tener diferentes pos de vinculación con
120
los nervios de la zona. Puede estar al
lado muy cerca del nervio bial (Imagen
1, corresponde a una disección quirúrgi-
ca), puede atravesarlo(8) o puede pasar
entre las divisiones de los nervios bial
y peroneo.(8)
Fig. 2 Relación VSE con nervio bial (N.T.)
El nervio peroneo suele estar más alejado
de la vena, se ubica en sen do lateral ex-
terno cerca de la cara medial del tendón
del bíceps sural, pero la vena puede tener
un in mo contacto con este nervio e inclu-
so atravesarlo como los muestra C. Guillot
en su atlas.(8)
Estos estrechos contactos de la desembo-
cadura con los nervios pueden ser origen
de posibles lesiones quirúrgicas producidas
por traumatismos con separadores, en
disecciones dificultosas en incisiones pe-
queñas y lesiones térmicas en ablaciones
con láser o radiofrecuencia.
Las relaciones nerviosas del tronco de
la vena safena externa, es con el nervio
sural que nace del nervio bial, y sigue
la dirección del tronco de la vena safena
externa pero por debajo de la aponeurosis
muscular, acompañado por la arteria sural
y la vena del nervio sural, luego de recibir esto puede producir una necrosis de piel
la rama accesoria o nervio safeno-peroneo, sumamente dolorosa de la parte inferior
rama cutánea que proviene del nervio pe- de la pantorrilla.(12)
roné, se cons tuye el nervio safeno externo
(C. Guillot) que atraviesa la aponeurosis
en el sector medial de la pantorrilla junto CONCLUSIONES
con la arteria sural y la vena sural, para La vena safena externa se caracteriza por
introducirse en el compar miento safeno, ser muy variable en su desembocadura y
estableciendo una vinculación cada vez la forma en la cual la hace.
más estrecha con la vena a medida que se
acerca al maléolo.(11) Se encuentra protegida en la mayor parte
de su recorrido cefálico por un compar -
La supe RFicialidad de este nervio así como miento safeno formado por gruesas hojas
su proximidad al tronco venoso.(14) Lo torna aponeuró cas, haciéndose más supe RFi-
suscep ble de sufrir todo po de lesiones, cial en el tercio inferior de la pantorrilla.
quirúrgicas o térmicas.
La relación estrecha que tiene con los
Sus lesiones pueden producir intensas neu- nervios en el hueco poplíteo y a en la pan-
ri s, trastornos sensi vos a nivel de la parte torrilla a par r del tercio medio hasta el
dorsal y lateral de la pierna y del talón, en la maléolo peroné le confiere un alto el riesgo
región maleolar lateral, en el borde lateral de tener lesiones nerviosas.
del pie y en los úl mos dos dedos.
El acompañamiento de la arteria safena
en el tercio inferior de la pantorrilla, es un
LAS RELACIONES ARTERIALES factor de riesgo de sufrir inyecciones de
La arteria del nervio sural que nace de la esclerosantes cuando el procedimiento no
arteria poplítea o del tronco de las arterias es ecoguiado.
gemelares o de la arteria gemelar media,
es satélite del nervio sural, sigue la direc-
ción de la vena safena externa pero por
debajo de la aponeurosis muscular, a la
cual atraviesa a nivel de la zona medial de
la pantorrilla junto con el nervio sural, a
par r de allí Guillot la denomina arteria de
la vena safena externa, esta se ubica en el
compar miento safeno, y de acuerdo a su
tamaño puede acompañar a la vena safena
externa hasta el maléolo, su zona de irri-
gación es la parte inferior de la pantorrilla
hasta el maléolo peroné.(10,5)
Las zonas de riesgo de sufrir lesiones ar-
teriales es en el hueco poplíteo con las
arterias gemelares en los procedimientos
quirúrgicos y en el tercio inferior de la pan-
torrilla con la arteria de la safena externa,
en la inyección accidental de esta arteria
en las esclerosis no guiadas por ecogra a,

121
BIBLIOGRAFÍA 13) Ovelar J.A., Cédola J., Merino J. P. Importancia de
la fascia safénica en el desarrollo de la patología varicosa
1) Abait Lujan y cols. Variantes anatómicas en la des- de safena magna y su menor porcentual patológico en
embocadura de la vena safena externa, 60 Congreso su sector infrapatelar, en relación a la indicación de tra-
Argentino de Diagnóstico por imágenes, agosto 2014. tamiento láser endoluminal. Cap 31. Laser endoluminal
en Flebología y Eco Doppler color, Prof. Dr. Pietravallo
2) Cibor Z, Cencora A. La veine saphène externe:
y cols. 1° Edición, Ediciones Universidad del Salvador,
données anatomiques. Phlébologie. 1968;2: 257-265.
Bs. As. 2015.
3) XIV Congreso Mundial de la UIP, Roma, septiem-
14) Ricci S. “Repérage en échographie des ne RFs
bre de 2001: Consenso UIP, Federation of Associations
importants du membre inferieur pour la pratique phlé-
of Anatomosists (IFAA) yel Federative International
bologique » Phlébologie 2011, 64 ,2 p. 61-64.
Committee on Anatomical. Terminology (FICAT).
Simkin R. : Venas soleares y gemelares. Tratado de pa-
4) Creton D. Etude anatomo-chirurgicale de 41 jonc-
tología venosa y linfática. 1° Edición, marzo de 2008.
tions sapheno-poplitées incontinentes. Peut-on réduire
Edit. Medrano.
le risque de récidive variqueuse poplitée ? Phlébologie,
1998; 51:457-463. 15) Segura J. Variantes más frecuentes de desemboca-
dura de la vena safena externa, investigación con Eco
5) Dagrada A., Schadeck M., Uhl J.F. L´artère petite
Doppler color en 100 pacientes, 2006. Eco Doppler
saphène: Essai innovant d´investigation et de prise en
color en Flebología, de la normalidad al intervencionis-
charge. Phlebologie 2006, 59, N° 2, 143-148.
mo. 1° Edición. Edit. Medrano 10 de mayo de 2011.
6) De Simone Juan G. Anatomía de las venas mus-
culares de la pantorrilla Phlebologie 1996 49, N° 3,
299-308.

7) Gillet J. L., Perrin M., Hitbrand B., et al. Apport

de l´echo-doppler pré et post-opératorie de la chirugie
veineuse sue RFicielle de la fosse popliée. J Mals Vasc.
1977; 22:suppl. B, 133.

8) Guillot C. Atlas de la petite veine saphène, Phlebo-

logie, numéro supplementaire, “la petite veine saphène
novemebre 1997.

9) Kosinki G. en Atlas de la petite veine saphène,

Phlebologie, numéro supplementaire, “la petite veine
saphène novemebre 1997.

10) Lesmale P., Uhl J. F., Guillot C., Lefebvre-Villar-

debo M., Vin F., Baud J.M., Artère petite saphène
rappels embryologiques, anatomiques et consequénces
théutiques. Phlebologie 2006, 59, N° 1,35 45.

11) Nieto J. L., E. Vergara-Amador, J. A. Amador: Ner-

vio sural: estudio anatómico y consideraciones clínicas.
Colombia Médica Vo. 40 N° 3, 2009 , 252-8.

12) Ouvr y P. Indicacations de la sclérose et de

l´echosclérose. Atlas de la petite veine saphène, Phlebo-
logie, numéro supplementaire, “la petite veine saphène
novemebre 1997.

122
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA VSP

Carlos Goldenstein

Si bien la tendencia actual es el uso de procedimientos mini-

invasivos,(1) queda un lugar para procedimientos quirúrgicos
con o sin resección de la vena safena parva (VSP), y todo
cirujano ene que conocerlo y saber prac carlo.(2) Esto fue
evolucionando, evitando incisiones amplias y con mejor
postoperatorio. La clave para realizar el procedimiento más
adecuado, es tener un mapa o marcación del cayado o unión
safeno-poplítea (USP) en el caso que desemboque en dicho
vaso. Es sabido que la desembocadura de la VSP es variable,
pero por razones didác cas, a su cayado o desembocadura la
denominaremos USP.(4,5) Repasaremos brevemente la técnica
clásica y algunas modificaciones actualmente muy usadas
para minimizar complicaciones pudiéndolas considerar a
estas “híbridas”.

123
SAFENECTOMÍA EXTERNA CLÁSICA
TIPS DE SU TÉCNICA
La marcación de las várices debe ser rea-
lizada con el paciente de pie, la anestesia
de acuerdo a la evaluación prequirúrgica,
magnitud del procedimiento y la necesidad
de rápida externación.(3)
El paciente en se ubica decúbito ventral
sobre la mesa quirúrgica y se aborda la
VSP en el canal retromaleolar externo, y se
progresa el fleboextractor, controlando su
progresión hasta la parte proximal, ya sea
en forma manual o ecodirigida.
La incisión proximal se realiza en forma
horizontal, realizando la disección de la
USP a través de este abordaje ligando en
forma proximal la VSP. Se coloca una cam-
pana pequeña en el fleboextractor y se
tracciona desde el sector distal realizando
el stripping con compresión simultanea
del trayecto para evitar hematomas. Tam-
bién es posible realizar esta maniobra sin
u lizar campana (técnica por inversión),
para evitar tener compromiso del nervio
safeno externo, su accesorio, y de vasos
linfá cos.(6-8) Se completa la cirugía con la
resección de venas tributarias y trayectos
venosos epifasciales o venas perforan-
tes localizadas, u lizando la técnica de
fleboextracción por mini-incisiones o
Técnica de Müller.
SAFENECTOMÍA PARCIAL
PROXIMAL, ASOCIADA A
ESCLEROTERAPIA CON CATÉTER
En esta técnica, también es necesaria la
marcación y el mapeo de la VSP, el tipo
de anestesia más utilizado es la anestesia
local más neuro-lepto-analgesia (NLA),
por la poca invasividad de esta cirugía.
La incisión horizontal, se emplaza a nivel
de la USP, se diseca la misma; se realiza
124
ligadura proximal de la VSP y se repara
el sector distal. Por una flebotomía se
pasa un catéter tipo K33 con una cuerda
metálica guía para darle cierta rigidez;
se progresa lo más distal posible en la
vena. Se realizan procedimientos com-
plementarios, por mini-incisiones para
abordar venas tributarias, epifasciales
y perforantes si existiesen. Se procede
a la curación y vendaje elástico, tam-
bién estéril, dejando libre solamente la
incisión superior donde se encuentra
el catéter. Se efectúa inyección de 8 a
10cc de espuma (Foam) con Tetradecil
Sulfato de Sodio al 1% una ampolla de
2ml a través del catéter mientras se retira
el mismo, ligándose el cabo distal, con
sección o resección de un par de cm. de
VSP proximal.
TÉCNICA DE LAS 3 “S”
(SAPHENOUS SECTION AND
SCLEROTHERAPY)
La técnica u lizada es la descripta por el
Dr. F. Vin,(9-11) mediante una mini incisión
aproximadamente 7cm. De la USP de la
VSP. El vaso previamente marcado con
duplex, y medida su profundidad, se eleva
con un gancho ad hoc. Mediante la camisa
de un catéter de punciónese le esclerosa
el cabo proximal con Polidocanol al 2%, y
hacia distal otro cc. al 1%.
Se completa el procedimiento seccionando
la vena entre dos puntos de transfixión
previamente colocados como anclaje.
CONCLUSIONES
La safenectomía externa clásica, prác ca-
mente se realiza ocasionalmente cuando la
VSP es de gran calibre y dilatada en todo su
trayecto; con una tasa de éxito del 99%.(12-
14)
Grado de recomendación 1 C. La cirugía
de las “3 S” ene su indicación más precisa
cuando existe insuficiencia de la VSP con
dilatación mínima o con calibre conserva-
do de la vena; muestra 6% de recurrencia
contra 16% con la safenectomía clásica.(15)
Grado de recomendación 1C. Pero la técni-
ca que hoy en día empleamos en la mayoría
de los casos es la “safenectomía parcial
proximal asociada escleroterapia con ca-
téter”.(16) Consideramos que es una técnica
sencilla, fácil, esté ca y prác camente sin
BIBLIOGRAFÍA
1. De Simone M, Giaccone M, Lale-Murix E.External
saphenous vein excision with mini-phlebectomy.Minerva
Chir. 1994 Jul-Aug; 49(7-8):665-9.
2. Bacoccoli GF, Calzini M, Moretti M, Barbetti G,
Fabbroni C.Surgery of the external saphenous vein.
Minerva Chir. 1995 Oct; 50(10):933-5.
3. Tardito E, Celoria R.:Stripping of the internal and
external saphenous veins in a day hospital.Minerva Chir.
1990 Aug; 45(15-16):1017-9.
4. Orsini A, Molfetta S, Pagani C.The importance of
anatomical variants of the sapheno-femoral junction in
lower-limb varicose vein surgery. Minerva Cardioangiol.
2001 Aug; 49(4):257-62.
5. Van der Stricht J, Ledant P, Dorignaux JP.External
saphenectomy. Postero-lateral approach to the arch.
Phlebologie. 1980 Apr-Jun; 33(2):297-300.
6. Goldenstein C. y otros: Complicaciones y secuelas
de la cirugía de las várices, Fleb. y Linf. Lec. Vasculares,
2006, 68-81.
7. Conrad P, Gassner P.Invagination stripping of the
long and short saphenous vein using the PIN stripper.
Aust N Z J Surg. 1996 Jun; 66(6):394-6.
8. Dieudonné G. Saphenectomy by invagination over
thread under local anesthesia (modified J. van der Stricht
technic).Phlebologie. 1988 Apr-Jun; 41(2):309-20.
9. Vin F. y otros: An ambulatory treatment of varicose
veins associating surgical. “Dermatol Surg.” 1996;
22:65-70.
secuelas. Nuestra casuís ca es sobre 53
procedimientos en 4 años, y pudimos ha-
cer el seguimiento a 2 años, 49 casos. Se
tuvo éxito (ausencia de reflujo en VSP) en
47 casos (95.91%), es por ello que en caso
de no disponer de láser o radiofrecuencia,
consideramos que es un procedimiento
simple, seguro y de bajo costo. Grado de
recomendación 1C.
10. Goldenstein C. y otros: It will replace less Venous
Surgery tan Traditional Surgical Procedures by the XXI
Century, XIII World Congress of Phlebology. Sydney,
Australia; 1998.
11. Goldenstein C. y otros: Tratamiento alternativo en
la insuficiencia de la Vena Safena Externa Vs. Técnicas
Quirúrgicas Convencionales. Jornadas Multidisciplina-
rias HIGA Güemes, 2002.
12. Davy A, Ouvry P, Guillerot E, Wang A.:Should
external saphenectomy be routine or eclectic? Results
of two series compared.Phlebologie. 1980 Apr-Jun;
33(2):313-9.
13. Lacour R. y otros: Safenectomía completa vs. Safe-
nectomía incompleta. “Forum” FL.1997; 2:39-44.
14. Simkin R. Tratado de Patología Venosa y Linfática,
2008, cap. 15, Pág.; 291-308.
15. Arenas-Ricart J, Sellés-Dechent R, Ballester-Ibáñez
C, Pérez-Monreal J, González-Vila S, Ruiz-del Castillo
J.Classical surgery versus 3-S saphenectomy in the
treatment of lower extremity varices.Cir Esp. 2006
Jun; 79(6):370-4.
16. Bountouroglou DG, Azzam M, Kakkos SK, Path-
marajah M, Young P, Geroulakos G.Ultrasound-guided
foam sclerotherapy combined with sapheno-femoral
ligation compared to surgical treatment of varicose
veins: early results of a randomised controlled trial.Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jan; 31(1):93-100. Epub
2005 Oct 17.
125
 C) ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

Hernán Bauzá Moreno

INTRODUCCIÓN
Para las definiciones, mecanismos de acción, técnica y biblio-
gra a, le rogamos al lector remi rse al Capítulo 2 “Ablación
por Radiofrecuencia, tópico E) Tratamiento de la vena safena
mayor (VSM)”.
En este capítulo sólo nos ocuparemos de los resultados en
el tratamiento de la vena safena menor (VSP) con Radio fre-
cuencia (RF).

RESULTADOS
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Los estudios más representa vos que incluyen el uso del los
catéteres de úl ma generación para el tratamiento de la VSP
son 4, de los cuales 1 es un estudio clínico randomizado y los
otros 3 son estudios clínicos retrospec vos. Estos describen
los resultados y complicaciones a mediano y largo plazo y
uno de ellos también compara la RF con el tratamiento láser
endovascular (EVLT).

126
El primer estudio incluido (Tabla 1) en esta
revisión es un estudio de Amanda Shepherd
y col. del año 2010. Se trata de un estudio
clínico randomizado que compara la ablación
segmentaria por RF y el EVLT 980nm y que
incluye un total de 131 pacientes (104 VSM y
27 VSP) separados en 2 grupos, 50 VSM y 14
VSP tratadas con el EVLT en pacientes con una
edad media de 48±16 años y 54 VSM y 13 VSP
tratadas con RF en pacientes con una edad
media de 49±15 años, con un seguimiento
de 6 semanas. El sexo femenino predominó
en ambos grupos (65.6% en EVLT y 70.1% en
RF). El 57,25% de los pacientes pertenecieron
a la clase C2 de la clasificación clínica CEAP.
No se evaluaron porcentajes de oclusión ni
repermeabilización en el presente trabajo.
El obje vo principal también fue la eva-
luación y comparación del dolor post-
operatorio siguiendo la escala análoga
visual del 0 al 100 mm donde el 0 repre-
senta la ausencia de dolor y el 100 dolor
intolerable. Los valores (media y DS) fueron
de 34.3±21.1 para EVLT vs 22±19.8 para la
RF a los diez días post-operatorio con una
diferencia estadís camente significa va
(p=<0.001). La medición del VCSS mostró
valores de 4.7±2.1 para el EVLT y 5.1±2.1
para la RF en el pre-operatorio y de 1.5±1.8
para el EVLT y 1.7±1.7 para la RF en el
post-operatorio reflejando una mejoría en
ambos tratamientos pero sin diferencias
estadís camente significa vas (p=0.854)
entre los dos. No se observo TVP en nin-
gún grupo pero si un caso de TEP (1.5%)
en el grupo de la RFA. Las complicaciones
menores fueron flebi s (5% en EVLT y 7%
en RF), parestesias (8% en EVLT y 12% en
RF), pigmentación (3% en EVLT y 9% en RF)
y hematomas (3% en EVLT y 0% en RF). El
retorno a la ac vidad laboral fue dentro
de los primeros 3 días para ambos grupos.
El segundo estudio incluido (Tabla 2) es
un trabajo de Jung Hyun Choi y col. del
año 2013. Se trata de un estudio clínico
observacional retrospectivo sobre una
cohorte prospectiva 200 pacientes, di-
señado para evaluar los resultados de la
ablación segmentaria por RF en 163 VSM
y 41 VSP luego de un seguimiento medio
de 13.9±6.9 meses. El sexo femenino pre-
dominó la serie con el 76.68% y la edad
media fue de 53 años (rango 19-78). El
86.3% de los pacientes pertenecieron a
la clase C2 de la clasificación clínica CEAP.
El obje vo principal fue la evaluación del
porcentaje de oclusión post-tratamiento
cuyo valor fue del 94.6%. La medición del
VCSS mostró valores de 3.48±0.98 en el
pre-operatorio y de 0.63±1.16 reflejando
una mejoría estadís camente significa va
(p=<0.0001). También scores de calidad de
vida como el AVVQ mostró una diferencia
estadís camente significa va antes y des-
pués del tratamiento (p=<0.0001) cuyos
valores fueron 6.91±6.69 y 3.38±4.74 res-
pec vamente. El dolor post-operatorio no
fue un criterio a evaluar en este estudio.
No se observaron complicaciones mayores
como TVP o TEP. Las complicaciones menores
fueron parestesias 8.1%, pigmentación 1.3%
y hematomas 3.4%. Extensión de un trombo
dentro de la vena femoral inducido por calor
o EHIT 1.3%. No se reportaron casos de fle-
bi s. El empo de reinserción a la ac vidad
diaria tampoco fue evaluado en este trabajo.
El tercer estudio incluido (Tabla 3) es un
trabajo de Jae Park y col. del año 2014. Se
trata de un estudio clínico observacional
retrospec vo sobre una cohorte prospec va
39 pacientes, diseñado para evaluar los re-
sultados de la ablación segmentaria por RF
en 46 VSP luego de un seguimiento medio
de 27 meses (rango 12-51). El sexo femenino
no predominó la serie siendo del 46.15% y
la edad media fue de 52 años (rango 24-81).
El 94.5% de los pacientes pertenecieron a la
clase C2-C3 de la clasificación clínica CEAP.
El obje vo principal fue la evaluación del
porcentaje de oclusión post-tratamiento
127
cuyo valor, siguiendo la curva de es ma-
ción de Kaplan-Meier, fue del 93.4% en
el primer año y del 89.1% a los 2 años. La
medición del CIVIQ2 como escore de cali-
dad de vida, mostró valores de 25.34±5.98
en el pre-operatorio y de 13.21±4.16
post-tratamiento, reflejando una mejoría
estadís camente significa va (p=<0.0001).
El dolor post-operatorio no fue un criterio
a evaluar en este estudio. No se evaluó
la presencia de complicaciones mayores
como TVP o TEP. La única complicación me-
nor evaluada fue la neuri s del nervio sural
que se observó en el 26.1% de los casos. El
empo de reinserción a la ac vidad diaria
tampoco fue evaluado en este trabajo.
El cuarto y úlƟmo estudio incluido (Tabla 4)
es un trabajo de Hernán Bauzá Moreno y col.
publicado en el 2016. Se trata de un estudio
clínico observacional retrospec vo, diseñado
para evaluar la acción de la ablación por RF
con los catéteres de úl ma generación, sobre
una cohorte prospec va de 282 pacientes
(305 VSM, 51 VSP y 9 V. Acc. Ant.). El sexo
femenino predominó la serie con el 71,9% y
la edad media fue de 57±13 años. El 51,1%
de los pacientes pertenecieron a la clase C2
de la clasificación clínica CEAP.
El obje vo principal fue la evaluación del
efecto de la RF sobre el diámetro venoso,
observándose una reducción estadísti-
camente significa va a los 6 meses post
procedimiento. El porcentaje de oclusión
como obje vo secundario fue del 100%
medido al mes y a los 6 meses de la abla-
ción. Tanto el VCSS como el dolor post
operatorio no fueron variables a estudiar
en este trabajo. Como complicaciones se
observó un porcentaje de TVP del 0,5% y
no se observaron casos de TEP. Tampoco
se evaluaron las complicaciones menores
ni el empo de reinserción laboral.

TABLA 1
A. Shepherd y col. 2010 ECR EVLT 980nm RF
Pacientes:131 (VSM 104 / VSP 27) 50 VSM / 14 VSP 54 VSM / 13 VSP
Seguimiento (semanas) 6 6
Edad (años) 48±16 49±15
Femenino (%) 65.6 70.1
CEAP C2 (%) 26±44 23±34
Oclusión (%) n/e n/e
Dolor (VAS 1-100 mm) 10 días 34.3±21.1 22±19.8
Pre 5.1±2.1 / Post
VCSS Pre 4.7±2.1 / Post 1.5±1.8
1.7±1.7
TVP (%) 0 0
TEP (%) 0 1
Tromboflebi s (%) 5 7
Parestesias (%) 8 12
Pigmentación (%) 3 9
Hematomas (%) 3 0
Retorno act. laboral (días) 1-3 1-3

128
 TABLA 2
J.Choi y col. 2013 ECO RF
Pacientes 200 (VSM 163 / 41 VSP) 163 VSM / 41 VSP
Seguimiento (meses) 13.9±6.9
Edad (años) 53 (rango 19-78)
Femenino (%) 76.68
CEAP C2 (%) 86.3
Oclusión (%) 94.6
Dolor (VAS 1-10) n/e
AVVQ (p=<0.001) Pre 3.48±0.98 / Post 0.63±1.16
TVP (%) 0
TEP (%) 0
EHIT (%) 1.3
Parestesias (%) 8.1
Pigmentación (%) 1.3
Hematomas (%) 3.4
Retorno act. laboral (días) n/e
TABLA 3
J. Park y col. 2014 ECO RF
Pacientes 39 (46 VSP) 46 VSP
Seguimiento (meses) 27 (rango 12-51)
Edad (años) 52 (rango 24-81)
Femenino (%) 46.15
CEAP C2 (%) 94.5
Oclusión (%) 93.4 (1 año) 89.1 (2 años)
Dolor (VAS 1-10) n/e
CIVIQ2 (p=<0.001) Pre 25.34±5.98 / Post 13.21±4.16
TVP (%) n/e
TEP (%) n/e
EHIT (%) n/e
Neuri s Sural (%) 26.1
Pigmentación (%) n/e
Hematomas (%) n/e
Retorno act. laboral (días) n/e

129
 TABLA 4

H. Bauzá Moreno y col. 2016 ECO RF

Pacientes: 282 VSP 51
Seguimiento (meses) 6
Edad (años) 57±13
Femenino (%) 71.9
CEAP C2 (%) 51.1
Oclusión (%) 100
Dolor (VAS 1-10) 3 días n/e
VCSS 6 meses (p=<0.001) n/e
TVP (%) 0.5%
TEP (%) n/e
Tromboflebi s (%) n/e
Parestesias (%) n/e
Pigmentación (%) n/e
Hematomas (%) n/e
Retorno act. laboral (días) n/e

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

Dada la evidencia recolectada y siguiendo la tabla de recomendación y calidad de evi-
dencia propuesta por Guya G y col en el Chest Journal en 2006, se le asigna a cada
estudio un valor en forma individual.
Trabajo 120: (1B)
Trabajo 221: (1B)
Trabajo 322: (1C)
Trabajo 423: (1B)
En conclusión podemos afirmar que la ablación por radiofrecuencia es un procedimiento
seguro y efec vo y por ende recomendado para el tratamiento de la VSP insuficiente.
Nivel de recomendación: 1 Grado de evidencia B.

130
D) ESCLEROTERAPIA DE VENA SAFENA MENOR (VSP)

Alejandro Pedrazzoli

La escleroterapia siempre fue considerada una parte muy im-

portante de la Flebología. Con el transcurso de los años, esta
técnica, sufrió variaciones en cuanto a sus indicaciones, varia-
ciones de la técnica, materiales, tecnología, alcances dentro
de la patología, y u lización por parte de los flebólogos.(13)

DEFINICIÓN
En la escleroterapia de venas varicosas se pretende eliminar
la vena enferma mediante métodos químicos. El tratamiento
consiste esencialmente en inyectar en la vena alterada una
sustancia irritante capaz de lisar el endotelio y las capas
subyacentes. El propósito es producir una trombo-flebi s
química que termina en la formación de un tejido cicatrizal.
De esta manera, la vena se convierte en un cordón fibroso,
duro, absolutamente impermeable a la sangre y des nado
a ser lisado. Por lo tanto, la destrucción de las venas en de-
fini va. El resultado funcional es equivalente a la remoción
quirúrgica de la vena tratada.(13)
“La inyección de una sustancia esclerosante, no es una inyec-
ción endovenosa común” (UMANSKY)[43].
Este concepto lo debe tener presente cualquier medico que
pretenda comenzar a utilizar la técnica, que requiere como
cualquier técnica quirúrgica de una “curva de aprendizaje“
y un entrenamiento preciso.(13,44)

131
DIAGNÓSTICO
Antes del tratamiento se debe realizar el
correcto diagnos co de la patología a tra-
tar. Los pacientes deben ser examinados
en posición de pie y la palpación de los
trayectos varicosos es de suma importan-
cia, puesto que nos indicara las posibles
zonas de punción o de fácil acceso.
El paciente debe ser examinado de frente
para iden ficar el territorio que corres-
ponde a la vena safena mayor y las varices
que de ella pueden depender. Posterior-
mente el paciente es examinado de atrás
para iden ficar las varices del hueco po-
plíteo.(54) Normalmente se considera que
las varices de la cara externa de la pierna
son dependientes de la safena menor, o
territorio de vena safena menor. En un
gran número de casos, existen colatera-
les internas y conexiones inter-safenas
mientras que no existe ningún reflujo a
nivel del tronco de la GVS o de la unión
safeno-femoral. Las várices de la parte
Figura 1: insuficiencia vena safena menor. Unión safeno poplítea.
132
pos¬terior de la pierna pueden, en ciertos
casos, estar alimentadas por un reflujo
a nivel de la vena de Giacomini, de las
várices perianales posteriores o bien de
una varicosis del nervio ciá co.(1,9)
Posterior al examen sico los pacientes
deben ser explorados minuciosamente con
ecogra a Doppler de alta resolución con el
objeto de iden ficar los puntos de reflujo,
las variantes anatómicas de la unión safeno
poplítea (Figura 1), las comunicaciones in-
tersafenicas , y los diámetros de la misma
(Figura 2) así como la velocidad de reflujo.
La vena safena menor se explorara en todo
su trayecto desde la región maleolar hasta
el hueco poplíteo. La terminación de la
vena safena menor es sumamente variable
de un individuo al otro , pudiendo la mis-
ma terminar en la unión safeno poplítea,
o desembocar mas arriba en el muslo por
alguna colateral, directamente a la vena fe-
moral profunda, por algún desdoblamiento
y no tocar nunca la vena poplítea.(54)
 Figura 2: Safena menor
Todos datos de suma importancia para el
correcto tratamiento.
De los datos anteriormente recabados se
desprenderán 3 variables importantes en
el tratamiento escleroterápico:
1 Si o de la punción.
2 Concentración del esclerosante.
3 Volumen de inyección.
TÉCNICA
El paciente en posición decúbito prono
en la camilla, el si o de punción en caso
de insuficiencia y dilatación completa de
vena safena menor será mediante punción
directa, primero en la región perimaleolar
y segundo a unos 8-10 cen metros del
pliegue poplíteo. La punción se realizara
con control ecográfico mediante cortes
transversales y longitudinales. Se u lizara
polidocanol al 1-3% o tetradecil sulfato de
sodio al 1-3% en espuma según técnica de
Tessari (4:1) ó 3:1 según criterio del medico
tratante. Se inyectan no más de 5-6 cm3 en
la primera sesión del tratamiento.
Pudiendo repe rse según la necesidad y
ausencia de respuesta a los 7 días posterior
al primer intento. Siempre bajo control
ecográfico.
Para la escleroterapia foam de recomienda
(Grado 1B) u lizar agujas no menores de
25G porque la degradación de la espuma
y su visualización ecográfica.(49)
Se recomienda con nivel de evidencia Gra-
do 1A la punción directa del eje safeno. la
elección del si o de punción en el lugar
mas accesible y mas seguro (Figura 3), la
aspiración y control del flujo de sangre den-
tro de la aguja así como la previa inyección
de algunas burbujas para la visualización
directa bajo ecogra a para la posterior
inyección de la dosis elegida.
Recomendación grado 1C que el empo en-
tre la producción de la espuma y el momen-
to de la punción sea el más corto posible
Recomendación Grado 1A la u lización de
elastocompresión post escleroterapia de
la vena safena menor.
133
 Figura 3: Safena menor 7 días post escleroterapia foam

ESCLEROTERAPIA DE VENA SAFENA MENOR/PARVA (VSP)

GRADO DE GRADO
GUÍA
RECOMENDACIÓN DE EVIDENCIA
INSUFICIENCIA VENA
1 A
SAFENA MENOR
RECIDIVA VARICOSAS
1 A
SAFENA MENOR

134
BIBLIOGRAFÍA
1. Sicard J. Le traitement de varices par les inyecciones
sclerosantes. E. Malloine, Paris, 1929
2. Orbach E.J Sclerotherapy of varicose veins:
utilization of an intravenous air block. Am J Surg.
1944;66:362-6
3. Richarson H.F. Coles B.C. Hall G.E. Experimental
gas embolism:intravenous air embolism. Toronto Can
Med Ass J 1937; 36:584-8
4. Orbach E.J. Contributions to the therapy of the
varicose complex . Am J Surg(USA) 1950;13:765-71
5. Cabrera Garrido J.R. Nuevo método de esclerosis
en las varices tronculares. Pathologia Vasculares 1993;
1:55-72
6. Tessari L. Nouvelle technique d´obtention de la
sclero-mousse. Phlebologie 2000;53:129
7. Sica M. , Benigni J.P. Echosclerose a ala mousse:
trois annes déxperience sur les axes sapheneis . Phlebo-
logie 2000; 53:339-42
8. Frullini A. CavezziA. Echosclerose par mousse de
tetradecilsulfato de sodium et de polidocanol: deux annes
de experience . Phlebologie 2000; 53: 431-5.
9. Schadeck M. Etude par doppler et echotomogra-
phie de l´evolution des veines saphenes sous traitment
sclerosant. Comunicación au 19 Congres de Phatologiy
Vascularie . Paris . 14 de mars 1985
10. Brizzio E. Avramovic A. De Simone J. Appreciation
de léffect sclerosant avec l´emploi de léchographie vei-
neuse et le doppler . IXWorld Congres of Phlebology
Abst., Kyoto sept 1986, FP 19-5, p,25.
11. Yamaki T. Nozaki M.Iwasaka S. Comparative
studyof dúplex-guided foam sclerotherapy adn dúplex-
guided liquid scleroterapyfor the tratement of superficial
venus insufficency Dermatol Surg 2004; 30:718-22
12. Barret JM. Allen B., Ockelford A., Goldman MP.,
Microfoam Ultrasound-guided sclerotherapy of varicose
veins in 100 legs. Dermatol Surg 2004;30:6-12-
13. Calderilla H; Calderilla L;Dandolo M; Pedrazzoli
A; Simkin C; Patología venosa de miembros inferiores;
Fundamentos cientificos de la terapeutica actual. Revista
Forum, Separata, 2010;vol 12:77-97
14. Darke SG., Baker SJ., Ultrasound-guided foam
slerotherapy for the tratament of varicose veins Br J Surg
2006;93:969-74
15. Glass GM.,Prevention of Recurent Saphenofemoral
incopetence after sergery for varicose veins Br J surg
1989;76:210
16. Earnahaw JJ., Davies B., Harradine K., Heather
BP., Preliminary result of PTFE patch. Saphenoplasty to
prevent neovascularisation leading to recurrent varicose
veins. Phlebologie 1998;13:10-13
17. Frullini A., CavezziA., Sclerosing foam in the tra-
tament of varicose veins and telangiectases: history and
analysis of safety and complications . Dermatol Surg
2002;28:11-15
18. Coleridge Smith P., Saphenous ablation: sclerosant
or sclerofoam? Semin Vasc Surg 2005; 18:19-24
19. Morrison N., Cavezzi A.,Bergan J., Partch H., Re-
garding “Stroke after vein foam inyection sclerotherapy.
J Vasc Surg 2006;43:162-4
20. Barret JM., Allen B., Ockelford A., Goldman MP.,
Microfoam ultasound uided sclerotherapy tratament for
varicose veins in a subgroup with diameters at the juntion
of 10 mm or grater compared whith a subgroup of less
tan 10 mm . Dermol Surg 2004;30:1386-90
21. Thibault PK.,”5 years”folow up of greater saphe-
nous incompetence treated by ultrasound guided scle-
rotherapy. Aust NZ J Phlebol 2003; 7:5-8
22. Kanter A. Thibault PK., Saphenofemoral incom-
petence treated by ultrasound guided slerotherapy .
Dermol Surg 1996;22:648-52
23. Hamel-Desnos , J.L. Gillet , P. Desnos , F.A.
Allaert Sclerotherapy of varicose veins in patients whith
documented thrombophilia. A prospective controlled
randomized study of 105 cases. Phlebologie 2008
24. Pascarella L.,Bergan JJ.,Mekenas LV., Severe chro-
nic venous insufficiency treated by foam sclerosant. Ann
Vasc Surg 2005;20:83-91
25. Primer Consenso Latinoamericano , y Segundo
Consenso Argentino de Escleroterapia. Marzo 2012
26. Davy A., Escleroterapia de la pequeña safena. Rev.
Pan Fleb y Linf 1995;18:53-59
27. Schapira A., Safenectomia con una incisión. Rev
Ang Soc Española Ang y Cirugia Vasc. 1988;40:6
135
28. Shadeck M., Sclerose de la petite veine saphene:
comment eviter les mauvais resultats. Phlebologie
2004;57:165-169
29. Tkach E., Escleroterapia y métodos asociados. Rev
Panam 1993;38
30. Tessari L., The tourbillon turbulence.Foam scle-
rotherapy state of the art.Editions Phlebologiques
francaises 2002
31. Gloviczki P., Handbook of Venous Disorders.Gui-
delines of the American Venous Forum. Third Edition.
Ed Hodder Arnold. 2009
32. Bergan J., Cheng Van Le, Foam Sclerotherapy. A
textbook. The Royal Society of Medicine Press Ltd. 2008
33. Henriet JP., Foam sclerotherapy. State of the Art.
Editions Phlebologiques Frencaises. Fevrier 2002
34. Ramelet AA., Monti M., Phlebology. The Guide.
Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS. 1999
35. Sanchez CF., Trooper U., Tratado de escleroterapia
y flebectomía ambulatoria. Ed. Cientifica Interamerica-
na. 2005
36. Ramsheyl A., Soury P., Saliou C., et al. Inadver-
tent arterial injury during saphenous vein stripping:
Three cases and Therapeutic strategies. Arch Surg.
1998;133:1120-3
37. Holme JB., Skajaa K., Holme K., Incidence of
lesions of the saphnous nerve after partial or complete
stripping of the long saphenous vein. Acta Chir Scand
1990;156:145-8
38. Morrison N., Neuhardt DL., Hansen K., et al Trac-
king foam to the heart and brain following ultrasound
guided sclerotherapy of lower extremity veins. Austr.
NZ Phlebol. 2007;10:6-10
39. Lee BB., Kim DI., Huh S., et al New experiences
with absolute etanol slerotherapy in the managment of
a complex form of congenital venous malformations. J
Vasc Surg. 2001;33:764-72
40. Lee BB., Do YS., Byun HS., et al. Advanced mana-
gement of venous malformation with etanol slerothera-
py: mid-term results. J Vasc Surg 2003;37:5338
41. Morrison N., Cavezzi A., Bergan J., Partch H.,
Regardin “Stroke after varicose vein foam injection
sclerotherapy”. J Vasc Surg 2006;43:162-4
42. Eklof B., Rutherford RB., Bergan JJ., et al. For
the American Venous Forum International Ad Hoc
Committee for Revision of the CEAP clasification.
136
Revision of the CEAP casification for the chronic
venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg
2004;40:1248-52
43. Ruckley CV., Evans CJ., Allan PL., te al. Chronic
venous insufficiency: clinical and dúplex correlations.
The Edinburgh Vein Study of venous disorders in the
general population. J Vasc Surg 2002;36:520-5
44. Pedrazzoli AL., Eco Doppler Color enel Estudio y
Tratamiento de las Afecciones Venosas Perifericas. Tesis
Doctoral. Universidad Nacional de Cordoba. Facultad
de Ciencias Medicas. 2000.
45. Iusen M., Febologia. Todas las Respuestas. Archivos
de Flebologia y Medicina Estetica. Aforismos Fleboo-
gicos. 1996.
46. Goldman MP., Bergan JJ.,Guex JJ., Sclerotherapy:
Treatment of Varicose and Telangiectactic leg veins, 4th
edn. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007.
47. Engelhom CA., Engelhom AL., Cassou MF., Salles-
Cunha S.,Patterns of saphenous venous reflux in women
presenting with lower extrmity telangiectasies. Dermol
Surg 2007;33:282-8
48. Rabe E., Otto J., Schliephake D., Pannier F.,
Eficacia y seguridad de la escleroterapia con espuma de
polidocanol estandarizada para el tratamiento de safena
magna insuficiente: Estudio clínico randomizado mul-
ticentrico.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:238-45.
49. Rabe E; Fx Breux; A Cavezzi; P Coleridge Smith; A
Frullini; JL Gillet; JJ Guex; C Hamel-Desnos;P CERN;
B Parsch; AA Ramelet; L Tessari; and F Pannier for the
Guideline Group. European Guidelines for Sclerothera-
py in chronic venous disorders; Phlebology, April 2013
50. Levy JL., Elbahr C., Jouve E., Modon S., Compari-
son and sequential study of long pulsed Nd:Yag 1064nm
laser and sclerotherapy in leg telangiectasias tratement.
Laser Surg Med 2004;34:273-6
51. Goldman M., Weiss R., Sadick N., Weiss M., Post-
sclerotherapy compression: Controlled comparative
study of duration of compression and its effects on
clinical outcomes. Dermol. 2002;25:105-108
52. Guex JJ., Allaret FA., Gillet JL., Chleir F., Im-
mediate and midterm complications of sclerotherapy:
report of a prospective miltycenter registry of 12173
sclerotherapy sessions. Dermol Surg 2005;31:1-6
53. Vega F; Ramírez C; Lemoine C; Cazares H; Ra-
mirez A; Jiménez E; Rendon F; Castañeda R; Arias L;
Primer Consenso Mexicano de Escleroterapia. Academia
Mexicana de Flebología y Linfología. 2013.
E) OTRAS TÉCNICAS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA VSP

Carlos Alberto Martins Carvalho

La enfermedad venosa en los miembros inferiores es una de

las patologías más frecuentes del mundo moderno y, la vena
safena parva, cuando presenta cuadro hipertensivo venoso,
necesita que el flebólogo tenga mucho cuidado al realizar
su tratamiento, ya sea con los métodos quirúrgicos o con
métodos no quirúrgicos cuyo obje vo es obtener resultados
equivalentes pero con el menor perjuicio esté co posible, con
un mayor confort en el postoperatorio y un pronto retorno a
sus ac vidades para el paciente.

IMPORTANCIA ANATÓMICA PARA EL

TRATAMIENTO
La vena safena parva está demarcada por dos capas de fascia.
La capa membranosa de tejido subcutáneo y la más profunda
que es la fascia muscular. Entre los cuidados del tratamiento
tenemos la proximidad del nervio safeno abajo de la fascia y
bien cercano a la vena safena, lo cual torna necesario recurrir
a la visualización con eco Doppler para evitar complicaciones
durante el procedimiento. También es importante tener en
cuenta la fosa poplítea, ya que el pequeño arco de la safena
está cercano al nervio bial o a veces está próximo al nervio
de la cabeza medial del músculo gastrocnemio, por lo que se
necesita mayor cuidado en la realización del tratamiento que
se u lizará.(1,4)

137
TRATAMIENTOS
Se describieron diversas técnicas quirúrgi-
cas para el tratamiento de la vena safena
parva, tales como: cirugía convencional,
cirugía láser, por radiofrecuencia y a vapor,
más recientemente técnicas no quirúrgicas
tales como la u lización de Cyanoacrilato
(cola) y el ClariVein® (mecanismo de abla-
ción sico-químico).
En este capítulo abordaremos, las técnicas
de cirugía con vapor, VlariVen®, espuma
y Cyanoacrilato, ya que las otras técnicas
fueron tratadas en capítulos anteriores.
TRATAMIENTO DE SAFENA
PARVA CON VAPOR
La termoablación con vapor se caracteriza
por u lizar la energía térmica para lesionar
el endotelio y realizar la oclusión del vaso
tratado. El producto Steam Vein Sclerosis
System fue desarrollado por la empresa Cer-
ma, de Francia, y actualmente se encuentra
disponible solo en países europeos. U liza un
aparato que emite chorros de vapor por un
catéter endovascular para obstruir el vaso.
Estudios de análisis histológico muestran
que la u lización del vapor establece la
misma intensidad de lesión histológica ob-
servada en los tratamientos endovascula-
res, tales como el láser y la radiofrecuencia.
Investigaciones realizadas en diversos
centros europeos demostraron que clíni-
camente los resultados obtenidos fueron
sa sfactorios y no inferiores en compara-
ción con otros métodos.
Como ventajas tenemos que la u lización
de una fibra muy fina (1.5mm) facilita el
manipuleo en vasos más tortuosos, y dado
que la principal materia prima u lizada
es agua en estado de vapor, el método
se vuelve más económico, además de no
provocar reacción alérgica al paciente.(2)
138
CLARIVEIN®
El ClariVein® es un catéter de infusión
con una punta rotativa controlada que
además de lesionar el endotelio mecáni-
camente también introduce un esclero-
sante que refuerza esta acción llevando
la fibrosis de la vena. El ClariVein® ha
sido descripto para tratar la vena safena
mayor, sin embargo, existe un caso de
uso para el tratamiento de la vena safena
menor (parva) en un paciente con cuadro
de úlcera venosa que tuvo buena evolu-
ción luego del tratamiento.(7)
Este método presenta un sistema híbrido
para el tratamiento de la safena parva,
siendo necesario el uso de anestesia
local y cuenta con la ventaja de no pre-
sentar daños a la región de inervación.
El procedimiento debe ser acompañado
con ultrasonografía.
La técnica consiste en la introducción de
un hilo con rotación de 3.500 rpm, para
provocar lesión de la íntima y con eso,
luego de la sensibilización de la misma,
se introduce el esclerosante (sulfato de
tetradecil de sodio en los EE.UU.).
Luego del procedimiento, el paciente
debe usar compresión por dos semanas
pero puede volver a sus actividades
normales.(5)
CYANOACRILATO GLUE
ABLATION
El principal sistema de tratamiento que
dispone de agentes adhesivos es el Ve-
naseal producido por Sapheon (Covidien
– Medtronic®), producto de uso liberado
en Europa y Estados Unidos, todavía en
fase de autorización en América del Sur.
La aplicación del cyanocrilato se realiza
a través de un sistema que consiste en
la introducción de un catéter guía con
tamaño 7Fr, y posteriormente en la intro-
ducción de un catéter 5Fr, y luego, con la
ayuda de una jeringa de 3ml se introduce
el producto. Esta técnica se realiza con
la utilización de ultrasonido que acom-
paña el llenado del vaso. El inicio de la
aplicación se da cerca de los 3-4 cm de
la unión con el sistema profundo (tanto
en la safena mayor como en la menor).
A partir de ahí se realizan inyecciones
puntuales con una distancia de 2-3 cm
y también en los lugares donde el ultra-
sonido evidencia la presencia de venas
tributarias insuficientes, que en seguida
reciben una compresión externa manual
durante el procedimiento para ayudar a
manipular la vena.
El método presenta la ventaja de no
requerir anestesia con sedación pero, a
pesar de haber sido autorizado en 2015
por la FDA, necesita de más trabajos para
determinar la eficacia del mismo.(6)
ESPUMA
se realizó en 86 pacientes y en 92 pier-
nas, y se acompañó el resultado a medio
plazo en la proporción de 0.5ml en una
jeringa y de 3 ml en otra, asociándose
ultrasonido a la aplicación. El resultado
obtenido, en cuanto a la oclusión de la
vena safena parva, fue del 91% con un
seguimiento de un año y el éxito clínico,
o sea la mejoría clínica de los pacientes,
fue en torno del 93%. Solo un paciente
presentó TVP (Trombosis Venosa Profun-
da), necesitando anticoagulación.(3)
Esta técnica se utiliza cada vez más de-
bido a su bajo costo y también por los
pocos efectos adversos que presenta.
CONCLUSIÓN
Los métodos citados arriba presentan gran-
des perspec vas para el tratamiento de la
enfermedad venosa, en especial para la
safena parva. Sin embargo, se deben rea-
lizar más estudios para que estos métodos
puedan llevarse a cabo con total seguridad.

La técnica de espuma, para la vena safena

mayor y vasos de mayor calibre, se viene
utilizando en diversos centros médicos de
varios países, y en particular, la más utili-
zada es la de Tessari. Esta técnica consiste
en la utilización de un sistema de canilla
de tres vías y dos jeringas de 5ml, una de
las jeringas contiene 1ml de polidocanol
y otra, 4ml de aire ambiente. En algunos
países se utilizó la droga tetradecil sulfato
de sodio. Al pasar la droga de una jeringa
a la otra se hace la mezcla de aire/droga
formando la espuma.(8)
Para realizar la inyección en la safena
parva se debe aplicar la punción en el
tercio medio de la pierna, guiada por
ultrasonido, el volumen aplicado debe
rondar los 0.5 a 1ml.
Según el trabajo de Darvall et colls, la
aplicación de espuma en la safena parva

139
BIBLIOGRAFÍA
1- Anatomy and embriology of the small
saphenous vein:nerve rela on ships and
implica ons for treatment. UnlJF, GillotC- .
Phlebology. 2013 Feb;28(1):4-15.
2- Assessment of the efficacy and safety
of steam vein sclerosis as compared to
classic surgery in lower extremity varicose
vein management. Wozniak W, Mlosek R
K, Ciostek P. Wideochir Inne Tech Maloin-
wazyjne,2015 Apr:10 (1)15:24
3- Medium-term results of ultrasound-
guided foam sclerotherapyfor small saphe-
nous varicose veins. DarvallKA ,BateGR,
SilvermanSH, AdamDJ, BradburyAW.Br.
JSurg 2009 Nov; 96 (11):1268-73
4-Fibular nerve injury a er small saphe-
nous vein surgery. Alvarenga Yoshida
R1,YoshidaWB, Sardeberg T, SobreiraML,
RolloHA, MouraR .An Vasc. Surg.2012
Jul;26(5)729 e 11.5
5- Mechanochemical endovenous oc-
clusion of varicose veins using the Cla-
riVein® device. WitteME, ReijnenMM,
de VriesJP,Zeebregts CJ. Surg. Technol.
Int.2015, May; 26:219-25
6- Randomized Trial comparing cyano-
crilate emboliza on and radiofrequency
ablation for incompetent great saphe-
nous veins (VeClose). Morrinson N1.
GibsonK2,Mc Enroe S3, Goldman M,King T,
Weiss R, Cher D, Jones A. J Vasc Surg.2015
Apr;61(4):98
7- Retrograde mechanochemical abla on of
the small saphenous vein for the treatment
of a venous ulcer.MooreHM,LaneTR,
Franklin IJ, Davies AH.Vascular,2014
Oct:22(5)375-7
8- Tessari L- Nouvelle technique d’ obten-
on de la sclera- mousse. Phlebologie,
2000,53:129

140
40
 TRATAMIENTO DE LAS VENAS PERFORANTES
(VVPP) INSUFICIENTES

A) VARIANTES ANATÓMICAS, SUS IMPLICANCIAS, DIAGNÓSTICO

DE LA INSUFICIENCIA DE VVPP E INDICACIONES
TERAPÉUTICAS.
ANTONIO PIETRAVALLO
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
ANGEL E. GUZMÁN
C) ABLACIÓN LÁSER.
OSCAR GURAL ROMERO
4

D) ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA.

HERNÁN BAUZÁ MORENO; ALAVARO ORREGO DÍAZ)
E) TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES Y OTRAS TECNICAS.
JORGE ULLOA; JORGE HERNADO ULLOA; MIGUEL RAMIREZ
Capítulo

141
 A) VARIANTES ANATÓMICAS, SUS IMPLICANCIAS,
DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA DE VENAS
PERFORANTES E INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Antonio Pietravallo

La importancia actual de las perforantes insuficientes en la

patogenia de dis ntas patologías flebológicas que, a con nua-
ción enumeraremos, surge de los numerosos trabajos que en
la Bibliogra a internacional y nacional se ocupan de ellas, no
solo en lo inherente a su fisiopatología sino, en especial, a las
diversas patologías que su reflujo produce, subrayando que
dicho reflujo es progresivo en el empo y que solo cede si un
tratamiento apropiado anula ese reflujo.
No hay otro recurso que un tratamiento preciso, selec vo y
eficaz para anular ese reflujo. Este reflujo a través del empo,
meses y años va deteriorando orgánica y funcionalmente a
otras venas epifasciales que padecen consecuencias funciona-
les y orgánicas secundarias a ese flujo retrógrado transversal.

ESTO CONDUCE A UNA PRIMERA CONCLUSIÓN:

1°) Ese flujo retrógrado produce alteraciones orgánicas y fun-
cionales.
2°) Estas alteraciones son progresivas. Las mismas producen
manifestaciones clínicas que integran, por consiguiente, el
heterogéneo cuadro clínico de la insuficiencia venosa crónica.

142
3°) Son progresivas porque no hay otro
método que el tratamiento de la perforan-
te insuficiente para detenerlas ya que las
perforantes no enen válvulas en el plano
extra-aponeurótico como lo demostró
Raivio citado por McMullin en el trabajo
publicado en Phlebology de 1991.(1)
Esto significa que cuando el reflujo superó
a la válvula subaponeuró ca de las perfo-
rantes no hay otro factor que lo detenga
que no sea la elastocompresión o anular
la perforante insuficiente con tratamiento
específico: cirugía, láser, escleroterapia o
radiofrecuencia.
Nuestra personal experiencia avala la efica-
cia del cierre de la perforante anulando el
factor patogénico que su reflujo genera.(2,3)
4°) En conclusión, dentro de las manifes-
taciones clínicas de la insuficiencia venosa
crónica algunas son propias de las venas
perforantes.
Esto significa que en el aspecto clínico
debemos saber dis nguir que alteracio-
nes clínicas son propias de la insuficiencia
venosa crónica y cuales dependen de la
insuficiencia de perforantes.
Numerosos Libros y trabajos cien ficos
exponen cuales son las expresiones clínicas
correspondientes de la insuficiencia de
venas perforantes.(4-33)
EN SÍNTESIS:
1°) Enumeraremos las distintas patolo-
gías en cuya patogenia intervienen las
perforantes insuficientes merced al factor
patogénico que conlleva su reflujo.
Las perforantes insuficientes provocan con
su reflujo:
a- Várices secundarias.
b- Trastornos tróficos esclero-indura vos.
c- Úlceras venosas.
d- Recidivas varicosas,
e- Trayectos venosos extra-safénicos,
f- Circuitos venosos epifasciales que gene-
ran pigmentación, telangiectasias hiper-
tensivas y presangrantes reconocidas en
el complejo clínico denominado llamarada
hipertensiva de la región maleolar.
EN CONSECUENCIA, ANALIZAREMOS:
A- Las patologías generadas por el reflujo
transversal. Conocemos como reflujo trans-
versal el determinado por las perforantes
insuficientes.
B- Nos referimos con el término reflujo ver-
cal al generado por insuficiencia troncular
ver cal en referencia a Safenas Magna,
Parva y Sistema Venoso Profundo.
C- Con el término reflujo oblicuo nos refe-
rimos a la insuficiencia de las tributarias de
las Safenas Magna y Parva.
2°) Le otorgamos significa va importancia
al rol determinante del reflujo, por ello
haremos una revisión analí ca de su defi-
nición y contexto real.
3°) El rol de los trayectos venosos extrasafé-
nicos debe incluirse necesariamente en el
contexto del cuadro clínico de la insuficien-
cia venosa en el cual par cipan con una
frecuencia manifiesta y con una expresión
clínica que induce a su búsqueda.
Haremos una breve revisión de los trayec-
tos extrasafénicos en relación a perforantes
de reentrada y perforantes insuficientes.
EN REFERENCIA A LOS PUNTOS ANTES
ENUNCIADOS SURGEN LOS SIGUIENTES
COMENTARIOS:
1- La importancia actual de las perforantes
insuficientes se deduce por:
a- Su elevado porcentaje de publicaciones
en la Bibliogra a nacional e interna-
143
 cional que traduce un especial interés
en su consideración patogénica y sus
implicancias clínicas.
b- El mayor número de publicaciones re-
ferentes a técnicas de tratamiento: en
especial a las técnicas predominantes
de las dos úl mas décadas en las cua-
les las técnicas mini invasivas fueron
reemplazando progresivamente a las
técnicas resectivas quirúrgicas. En
efecto, las técnicas resec vas a cielo
abierto como las de Linton,(4-6) Coc-
ke (7-9) y Sherman(10) fueron cediendo
su protagonismo al ser reemplazadas
gradualmente por el SEPS, videosco-
pía subaponeuró ca,(19,20,34) y por las
técnicas mini invasivas representadas
por laser percutáneo bajo control Eco
Doppler, escleroterapia bajo control Eco
Doppler y radiofrecuencia bajo control
Eco Doppler.(3,35-40)
Personalmente, tenemos una importante
experiencia con láser percutáneo bajo
control Eco Doppler, procedimiento que
efectuamos desde el año 2004 y que he-
mos adoptado como técnica principal en
nuestra experiencia dado sus excelentes
resultados, bajo índice de complicaciones
y excelente condición esté ca.(3,24,29)
En cuanto a la videoscopía subaponeuró-
ca que efectuamos desde el año 1994 la
hemos reemplazado gradualmente por
láser percutáneo, que es la técnica de
preferencia para nosotros.
La videoscopía subaponeuró ca solo la
u lizamos para tratamiento de perforan-
tes insuficientes debajo de los trastornos
tróficos por la ventaja que ofrece su vía
de abordaje en cara interna de la pierna
alejada de los trastornos tróficos, ya que
una incisión o punción que pase a través
de trastornos tróficos depara dificultades
de cicatrización y hasta en casos puntuales
ulceraciones secundarias.
144
Por lo cual, no aconsejamos incisiones por
más chicas que sean o punciones a través
de trastornos tróficos esclero-indura vos
del tercio distal de la pierna.
Sobre la vigencia actual del SEPS en el
tratamiento de perforantes directas que
par cipan en la patogenia de la úlcera
venosa debo mencionar el Libro de Peter
Gloviczki y colaboradores del año 2009(41)
que expone una elevada experiencia con
este método en el tratamiento de la úlcera
venosa.
En el capítulo de dicho Libro dedicado a
SEPS se publica un cuadro compuesto por
dis ntos autores de diferentes la tudes
que han publicado sus respec vas expe-
riencias con SEPS.(34)
Hemos sumado los casos operados por
cada autor y hemos sumado a ellos otra
publicación del NASEPS (Instituto Nor-
teamericano del Tratamiento SEPS).
Sumando los casos aportados por cada
autor y el N° de éxitos obtenidos por cada
uno en cuanto al cierre de la úlcera tratada
la conclusión es la siguiente:
- Total de autores y centros intervinientes: 31.
- Total de piernas tratadas: 2912.
- Total de cierre obtenido en los dos pri-
meros años: 89%.
HEMOS REFERIDO ANTERIORMENTE
QUE LA IMPORTANCIA ACTUAL Y CRE-
CIENTE DE LAS PERFORANTES INSU-
FICIENTES SE DEDUCE DE TRES ÍTEMS
IMPORTANTES
1- El mayor número de publicaciones na-
cionales e internacionales que reconocen
que ellas intervienen en la patogenia de
distintas manifestaciones clínicas bien
definidas. Entre las perforantes insuficien-
tes y su reflujo y dichas manifestaciones
clínicas existe un nexo bien definido y
claramente demostrable que es el estudio
Eco Doppler color.
Esta secuencia se puede ver con igual cla-
ridad en los trabajos, entre otros, de Nicos
Labropoulos,(42-44) Paul Pi aluga,(45) Jorge
Segura,(26) Ricardo Dómina,(46) en nuestro
Libro recién editado,(3) en el Libro de Lowell
Kabnick(47) donde un pres gioso ecografista
internacional, como es Joseph Zygmunt Jr.,
interviene como coautor, en los trabajos
de otro excelente Flebólogo y Ecografista
internacional como es Jean Luc Gillet(48) y
en el Libro de otro destacado ecografista
nacional como es Miguel Lo Vuolo.(49)
Afortunadamente la lista es cada vez
más extensa, no en relación al empo
acumula vo sino a la importancia que la
evidencia clínica, categórica e insoslaya-
ble, demuestra ese rol bien definido de
las perforantes insuficientes en generar
las patologías que ya enumeramos ante-
riormente.
Con respecto a las patologías que provoca
el reflujo de las perforantes insuficientes
caben dos aclaraciones:
a- No es que las perforantes insuficientes
son el factor exclusivo de las patologías se-
cundarias resultantes expuestas anterior-
mente. Pero no ser el factor excluyente no
autoriza a no reconocer que es un factor
patogénico importante, porque ignorarlo
lleva a no considerarlo en la búsqueda
clínica-semiológica-Eco Doppler Color y
la resultante es ignorar su existencia en
el paciente en estudio y eso lleva a no
considerar ese factor en el tratamiento y
el epílogo es no tratar dicha patología en
el esquema de tratamiento y ello genera
persistencia de las várices secundarias,
de los trastornos tróficos o de cual sea el
componente clínico secundario al reflujo
de la perforante.
b- Subrayamos que persistencias varico-
sas y recidivas varicosas muchas veces
dependen de la táctica deficiente y
aunque la técnica sea correcta aquellas
manifestaciones deterioran el resultado
de una intervención ya sea con cirugía,
laser, radiofrecuencia o escleroterapia.
2- Mayor número y técnicas descriptas
para tratar perforantes insuficientes con
métodos mini invasivos. Solo menciona-
remos algunas referencias bibliográficas
al respecto porque enumerar a todas ex-
cedería el límite propuesto para esta parte
del capítulo.
Hemos recopilado 24 trabajos cien ficos
de escleroterapia en tratamiento de per-
forantes insuficientes bajo control Eco
Doppler, 34 trabajos cien ficos en trata-
miento de perforantes insuficientes con
láser percutáneo bajo control Eco Doppler
y 11 trabajos cien ficos de radiofrecuencia
para tratamiento de perforantes insuficien-
tes bajo control Eco Doppler.
3- El rol protagónico de las perforantes
insuficientes como una de las causas de
recidivas varicosas.
Este tulo ya expresa que es una de las
causas de recidivas. Las causas de recidivas
varicosas son numerosas, como lo expre-
san algunos de los trabajos al respecto: el
Libro de Jorge Pozzi, excelente revisión(50,51)
y el trabajo de Michel Perrin quien coordina
el capítulo REVAS, una en dad dedicada al
estudio de las recidivas varicosas.(52-55)
Dentro de esas numerosas causas de reci-
divas varicosas las perforantes insuficientes
son una de las causas destacadas como
exponemos en nuestro trabajo publicado
con el Dr. Ezequiel Pietravallo en la Revista
Flebología, órgano oficial de la Sociedad
Argen na de Flebología y Linfología.(56) En
ese trabajo enumeramos causas, describi-
mos y fotografiamos ejemplos de recidivas
provocadas por perforantes insuficientes y
exponemos una interesante e importante
bibliogra a al respecto.
145
En mis 50 años de actividad flebológica
continuada e intensiva puedo confirmar
que hace algunas décadas atrás el rol de
las perforantes insuficientes como causa
de recidivas varicosas era poco destaca-
do en la bibliografía pero gradualmente
creció su importancia ante el recono-
cimiento clínico-Eco Doppler Color de
esa patogenia que hoy es claramente
definida y destacable.(57-66)
Dentro del vasto capítulo de las recidivas
varicosas queremos subrayar el rol dis-
tintivo de las perforantes intermuscula-
res ya que generan trayectos varicosos
extrasafénicos que no siempre son tra-
tados en forma completa y ello genera
recidivas varicosas.
Estas perforantes fueron descriptas
por Stanton Sherman en 1946(10) en sus
investigaciones anátomo-cadavéricas y
nosotros demostramos su rol importan-
te en la génesis de trayectos varicosos
extrasafénicos.(67)
Cuadro 1
146
En el trabajo publicado en la Revista
Flebología de la Sociedad Argentina
de Flebología y Linfología exponemos
nuestra primera presentación sobre el
tema(56) y su publicación en nuestro Libro
Laser Endoluminal en Flebología y Eco
Doppler Color.(3)
A continuación para destacar la impor-
tancia de las perforantes intermuscu-
lares en el contexto de las perforantes
exponemos en forma sucinta la clasi-
ficación de venas perforantes, las tres
clasificaciones actuales más utilizadas
(Cuadros 1, 2 y 3).
En el trabajo publicado en la Revista
Flebología(56) destacamos las ubicaciones
más frecuentes de las perforantes inter-
musculares y de los respec vos trayectos
varicosos extrasafénicos que generan.
Destacamos que estos trayectos predomi-
nantemente ver cales y descendentes que
se diferencian de las ramas tributarias de
Cuadro 2

Cuadro 3

147
la Safena, dependen de una perforante in-
termuscular y que el Eco Doppler Color las
demuestra con toda exac tud y precisión.
Estos trayectos por ser extrasafénicos, el
operador cuya existencia no reconoce,
termina considerando que es una rama
tributaria de la Safena y la trata como tal.
Al no reconocer a la perforante que la
genera no la busca y, por ende, no la trata
y, en consecuencia, la recidiva varicosa
será la regla.
Dis nto es si efectúa la búsqueda corres-
pondiente con Eco Doppler Color y se trata
el trayecto extrasafénico y se liga o cierra
con métodos sicos o químicos la respec va
perforante, entonces la curación será la regla.
No se puede dejar de resaltar que la pa-
tología de las venas perforantes forma
parte de un contexto que es la insuficiencia
venosa crónica.
En ella tanto la clínica semiológica como
el Eco Doppler Color no pueden excluir
el estudio de los tres Sistemas Venosos:
Superficial, Profundo y Perforante.(68)
En su excelente trabajo sobre recidivas
varicosas del grupo REVAS dirigido por
Michel Perrin se destacan las fichas donde
deben consignarse los datos y en las cuales
constan los tres Sistemas, lo cual implica
una imprescindible metodología de bús-
queda y evaluación.
Debemos destacar el trabajo de Nicos
Labropoulos “Development of reflux in
the perforator veins in limbs with primary
venous disease”(44) donde destaca y de-
muestra la importancia del reflujo que se
man ene a través del empo en la insufi-
ciencia venosa crónica.
En dicho trabajo se destaca que la per-
sistencia del reflujo genera nuevas per-
forantes a través del empo en el mismo
paciente.
148
Esto significa que la persistencia del reflujo
puede ir desarrollando nuevas perforantes.
Esto ene tres connotaciones:
a) La importancia del reflujo persistente,
no resuelto por el tratamiento instau-
rado.
b) Destacar la importancia determinante
del reflujo.
c) Nos permite entender que si una perfo-
rante fue tratada y bien cerrada la pre-
sencia a posteriori de otras perforantes
no responde a la recidiva de aquella
sino que es la persistencia del reflujo
vertical lo que genera la verdadera
recidiva, que no es de la perforante
sino propia de la insuficiencia venosa
crónica persistente.
Queremos significar que los excelentes
trabajos de un destacado ecografista y
cien fico internacional se refieren al re-
flujo como un factor hemodinámico ac vo
generador de insuficiencia venosa crónica.
Más aún, la persistencia del reflujo genera
aumento del daño funcional y textural que
ello depara.
Nosotros pensamos así. Esa es nuestra
convicción desde que hacemos Flebología
asistencial con base cien fica basada en la
experiencia acumula va y en la evolución
cien fica de las experiencias aportadas por
otros autores.(67,69,70)
Destacamos el aporte, para nosotros de
elevado nivel cien fico, proporcionado por
la Conferencia Internacional de la Micro-
circulación realizada en París, Francia en
1998.(71) En ella intervinieron relevantes
exponentes internacionales de la Flebolo-
gía y fue presidida por John Bergan.
En una de las conclusiones gravitantes
se expuso este axioma: “La insuficiencia
valvular es el punto inicial del reflujo”.
Nosotros estamos de acuerdo con ello
y, además, consideramos que el reflujo
genera sucesivo reflujo en trayectos des-
cendentes del mismo colector venoso que
lo padece.
Nosotros consideramos que a su vez el
reflujo genera nuevos reflujos en otras
ramas venosas, en tributarias y, como
antes se expresó, en nuevas perforan-
tes. La persistencia de dicho reflujo va
generando nuevas formas clínicas de la
insuficiencia venosa y la necesidad de
tratamientos específicos a las nuevas
tributarias insuficientes generadas y tam-
bién el reflujo genera patología varicosa
extrasafénica.(50,51,67)
El reflujo produce nuevas y sucesivas insu-
ficiencias valvulares, implica a tributarias y
causa daño en válvulas y en el endotelio.
Claude Franceschi ha demostrado que el
reflujo ver cal de las Safenas genera por
efecto Venturi Pitot desarrollo varicoso en
sus tributarias.(72)
Por otra parte, el reflujo genera dis ntos
gradientes de presión según la altura en la
cual comienza en los colectores ver cales
interviniendo incluso en la selección de
distintos tratamientos ablativos según
diferentes criterios.(73-78)
En el trabajo conjunto de las sesiones
de la mencionada Conferencia de la Mi-
crocirculación se expusieron destacados
trabajos que demuestran como el reflujo
deteriora las válvulas infiltrando molécu-
las en el tejido interno de las válvulas al
producir aumentos en las uniones inte-
rendocelulares de la cubierta histológica
de la válvula.
Ello permite que ingresen moléculas al in-
terior de la pared de la válvula que, a través
del empo, generan la infiltración fibró ca
de la válvula y con ello su insuficiencia su-
cesiva por retracción fibró ca.
Queremos destacar con ello que el reflujo
está presente desde el inicio de la insu-
ficiencia venosa crónica y en su gradual
incremento.
Es un actor determinante y persistente.
Recordamos los grados de reflujo constata-
dos con Eco Doppler Color en correlación
a la valoración de la insuficiencia venosa
crónica según Robert Kistner.(2)
GRADO 1: Reflujo en vena femoral super-
ficial hasta tercio superior.
GRADO 2: Reflujo en femoral superficial
hasta tercio inferior.
GRADO 3: Reflujo hasta poplítea.
GRADO IV: Reflujo por debajo de la
poplítea.
Exponemos a con nuación los dis ntos
grados de reflujo en el Sistema Venoso
Superficial, Profundo y Perforante de
miembros inferiores coincidiendo con el
cuadro actualizado del Dr. Jorge Segura:(26)
Los diferentes Ɵpos de reflujo según su
Ɵempo de duración:(3)
Reflujo leve: entre 0.5 y 1 segundo de
duración
Reflujo moderado: > de 1 segundo y < de
4 segundos de duración
Reflujo severo: = ó > de 4 segundos de
duración
Definición de reflujo: Flujo de la sangre
venosa en una dirección que la aleja del
corazón y que ene más de medio segundo
de duración.
La definición de reflujo y su importancia
y persistencia hemodinámica nos lleva a
concluir que no puede reemplazarse por
un término más gráfico y exacto que el
expuesto en su propia definición.
149
Por ello propicio que se lo considere den-
tro del contexto inicial y persistente de la
insuficiencia venosa.(79)
También son importantes las consideracio-
nes de José Ovelar con respecto a la fascia
safénica en relación al reflujo.(80)
En su persistencia estriba generar gra-
vedad funcional para llegar al estado de
conges ón venosa y la hipertensión vénulo
capilar descripta por Laurie con inversión
de la ley de Starling.
Este trabajo de inves gación se basa en el
modelo original de Browse y colaborado-
res(81) que demostraron en 1999 los cam-
bios en la presión venosa distal posterior
al ejercicio en el miembro inferior normal.
La presión venosa baja entre 80 y 90%
después del ejercicio y después de dicho
ejercicio, entre 20 a 35 segundos después,
se res tuyen los valore previos al estudio.
LAS CONCLUSIONES DEL TRABAJO DE
KEVIN BURNAND Y ASHAR WADOO-
DI(82) FUERON
1) En el grupo de pacientes en los cuales
las perforantes eran normales la recupe-
ración de la presión venosa distal post
contracción muscular fue del 40 al 80% de
los valores iniciales.
2) En cambio, en el grupo de pacientes
que presentaban perforantes insuficientes
la recuperación de la presión durante el
ejercicio fue solo del 10 al 50%.
Esto demuestra fehacientemente que la
insuficiencia valvular de las perforantes
cuando son insuficientes permiten reflujo
hacia el Sistema epifascial restando valor
al efecto impulsor de la contracción mus-
cular de la pantorrilla, bien llamada bomba
muscular de la pantorrilla.(83-88)
Estos mismos autores, como otros en este
Libro, y otros numerosos trabajos, asignan
150
al reflujo el valor de eje hemodinámico
central de la Insuficiencia Venosa Crónica
y al reflujo transversal el factor patogéni-
co que genera las alteraciones texturales
secundarias al mismo.
Peter Pappas y coautores en el capítulo 6
del Libro de Peter Gloviczki Handbook of
Venous Disorders(89) definen al reflujo como
flujo retrógrado, concepto similar en los
demás capítulos de dicho Libro, concepto
con el cual estamos de acuerdo ya que de-
finimos al mismo como “dirección de flujo
venoso opuesta al flujo fisiológico normal”.
El reflujo transversal de las perforantes in-
suficientes genera las patologías secunda-
rias al mismo ya enumeradas al comienzo
de esta comunicación.(90)
Una úl ma referencia al desarrollo pa-
togénico de las perforantes insuficientes
generando patología secundaria se refiere
a su rol en la patogenia de úlceras venosas.
En efecto, a nivel histopatológico y a nivel
de la microcirculación numerosas teorías
relacionan la génesis de la úlcera venosa
con la hipertensión venosa vénulo capilar
e inters cial.(89)
A nivel de la microciruculación hemos
comprobado en numerosas oportunidades
que perforantes directas insuficientes se
detectan terminando en el fondo de los
trastornos tróficos esclero-indura vos y
más precisamente en la citoarquitectura
que compone el fondo de la úlcera veno-
sa.2,91-93) Lo hemos comprobado en nume-
rosos casos cuando efectuábamos la ciru-
gía a cielo abierto como fue la operación
de Cocke ,(7) lo hemos comprobado en
otros casos con videoscopía subaponeuró-
ca(2,19,20) y actualmente con Eco Doppler
Color al efectuar un estudio minucioso con
el transductor colocado inmediatamente
detrás de la úlcera en el triángulo de las
perforantes directas en cara interna del
tercio distal de la pierna.
El estudio efectuado en 135 casos ope-
rados fue presentado en el XXI Congreso
Argen no e Internacional de Flebología
y Linfología organizado por la Asociación
de Flebología y Linfología de Rosario y por
la Sociedad Argen na de Flebología y Lin-
fología en mayo de 2015 obteniendo uno
de los premios del mismo. El Eco Doppler
demostró una alta tasa de evidencia de
perforantes insuficientes terminando en
el fondo de la úlcera.
Frente a la absoluta convicción generada
en nuestra experiencia de varias décadas
sobre la necesidad de cerrar las perforan-
tes insuficientes para detener sus efectos
secundarios, subrayamos que en base a
nuestra casuís ca y en forma compara va
entre todas las técnicas que hemos u liza-
do, la que reúne las mejores condiciones
y nos ha dado los mejores resultados es
el tratamiento con láser percutáneo bajo
control Eco Doppler Color que realizamos
desde 2004 hasta la actualidad y es nuestra
técnica de elección.(3)
En síntesis, en el siguiente cuadro 4 in-
cluimos las definiciones hemodinámicas
y ecográficas que definen a la perforante
insuficiente.

CARACTERES DE LAS PERFORANTES INSUFICIENTES

1. Con la maniobra de compresión-descompresión de la pantorrilla aparece flujo

bidireccional virando del azul al rojo en la relajación. Dicho signo se observa en per-
forantes de > 3,5mm.
(Dr. Carlos D’alo o)
2. En el Doppler espectral el pasaje de la curva debajo de la abscisa a la parte superior
ante un es mulo compresivo de la pantorrilla en la fase de relajación
(Dr. Jorge Segura).
3. Con un diámetro mayor de 4 mm hemos constatado que la mayoría de las perfo-
rantes presentan reflujo
(Dr. Antonio Pietravallo).
4. Nicos Labropoulos considera que con un diámetro mayor de 3,5 mm las perforantes
presentan reflujo (Labropoulos N, Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 228-34)

5. Duración del reflujo más de 0.5 segundos.

(Dr. Fedor Lurie – Dr. Jorge Segura- Dr. Ricardo Dómina).

6. Reflujo registrable en sucesivos exámenes Eco Doppler

(Dr. Juan De Simone).
7. Concepto hemodinámico: Se considera insuficiente a la perforante que en la diástole
no compensa el aflujo hacia el Sistema Profundo. La perforante insuficiente refluye
en diástole.
8. Las que producen patología secundaria (Dr. Antonio Pietravallo): A- várices secun-
darias a su reflujo. B- trastornos tróficos secundarios a su reflujo.

EN CONCLUSIÓN: nosotros solamente operamos a las perforantes insuficientes que

con su reflujo producen várices secundarias, trastornos tróficos o recidivas varicosas.

151
BIBLIOGRAFÍA
1- Mc. Mullin G.M., Coleridge Smith P.D., Scurr J.H.:
Which way does blood flow in the perforation veins of
the leg? Phlebology 6, págs. 127-132, 1991.
2- Pietravallo A.: Venas perforantes. Clínica-Anatomía-
Tratamiento. Videoscopía Flebológica Subaponeurótica.
Talleres gráficos Eglo S.A., 1999.
3- Pietravallo A.: Laser Endoluminal en Flebología y
Eco Doppler Color. Técnicas mini invasivas bajo control
Eco Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador,
EUS, 2015, Buenos Aires, Argentina.
4- Linton R.: The communicating veins of the lower
leg and the operative technique for their ligation. Ann.
Surg., 1938; 107: 582
5- Linton R., Keely J.: The post phlebitic varicose
ulcer. Amheart Journ., 1939
6- Linton R.: Post thrombotic syndrome of the lower
extremity treated by interruption of the superficial
femoral vein and ligation and stripping of the long and
short saphenous veins. Presented at Society of Vascular
Surgery. Atlantic City, N. Y., 1947
7- Cockett F., Jones E.: The ankle blow-out syndrome.
A new approach to the varicose ulcer problem. The
Lancet, Jan 3, 1953
8- Cockett F., Elgan J.: Pathology and treatment of
venous ulcers. Thesis. London University, 1953
9- Cockett F.: Abnormalities of the deep veins of the
leg. Postgrad. Med. J., 1954
10- Sherman RS: Varicose veins. Further findings based
anatomic and surgical dissections. Ann Surg 1949; 8: 1237.
11- Cigorraga J. El tratamiento quirúrgico de la insufi-
ciencia de las perforantes. Card. Rec. Brasilera, 1968; 3:1
12- Vilanova D., Rascován N.: Síndrome postrombóti-
co reciente. Prensa Médica Argentina, 1965; 52: 1007.
13- Pataro E.: Videoscopía flebológica subaponeuróti-
ca. Sesión científica del Colegio Argentino de Cirugía
Venosa y Linfática de la UCA y Asociación Argentina
de Angiología, 1994.
14- Lacour R.: Insuficiencia venosa de los miembros
inferiores. Ed. El Ateneo, 1981
152
15- Hobbs J.T.: Tratamiento de los trastornos veno-
sos,1979
16- Simkin R.: Enfermedades venosas. Ed. López. Bs.
As.,1979
17- Simkin R.: Tratado de Patología Venosa y Linfática.
Editorial Medrano, marzo de 2008.
18- Enrici E., Caldevilla H.: Insuficiencia venosa crónica
de los miembros inferiores. Ed. Celcius, 1992
19- Pietravallo A. y colab.: Anatomía quirúrgica del
Sistema Perforante. 33 años de experiencia. Perspectivas
de la videoscopía flebológica. Trabajo presentado en la
Academia Argentina de Cirugía, en la sesión del 30 de
noviembre de 1994. Relator: Prof. Dr. Dino Sfarcich.
20- Pietravallo A.; colaboradores: Martínez H., Cocoz-
za C.: Videoscopía subaponeurótica en la cirugía de las
venas perforantes. Trabajo presentado en la Academia
Argentina de Cirugía, en la sesión del 9 de octubre de
1996. Relator: Prof. Dr. Eduardo Pataro.
21- Segura J., Nigro J.: Duplex scanning in long saphe-
nous vein with lipodermatosclerosis in the medial leg
without incompetents perforating veins. Presentado en el
XIII World Congress of Phlebology, en Sydney, Australia ,
del 6 al 11 de Septiembre de 1998 y publicado en el libro
de Abstracts del Congreso en la página 364. Publicado en
la Revista Panamericana de Flebología y Linfología, nº 32,
Año 9, Número 1, en Marzo de 1999, págs. 47 a 52.
22- Bergan J., Pascarella L.: Perforating Veins. Cáp. 58
en el Libro The Vein Book editado por John Bergan,
2006, págs. 535-539
23- Nicolaides A., Zukowski A., Kyprianou P.: Venous
pressure measurements in venous problems. Cáp. 8 del
Libro Surgery of the Veins editado por John Bergan y
James Yao, 1985, págs. 111-119
24- Pietravallo A., Guzmán A., Parrotta L., Pietravallo
E.: Traitement de perforantes insuffisantes avec le laser
endoveineux sous contrôle écho-Doppler. Résultats du
traitement de 142 perforantes, dont 20 sous contrôle
vidéoscopique. Phlébologie 2010, 63, 4, p. 31-39.
25- Segura J., Pietravallo A., Pietravallo E., Guzmán
A., Guglielmone D.: Treatment of perforating veins
with percutaneous laser under Echo-Doppler control.
Int. Ang. 2010; 29 (2s to issue 2); 41-42. XXIV World
Congress of the International Union of Angiology
(IUA); 21-25 Abril, 2010. Buenos Aires, Argentina.
26- Segura J.A.: Eco Doppler Color en Flebología. De
la normalidad al intervencionismo. Editorial Medrano,
Mayo de 2011.
27- Simkin R., Simkin C.: Laser en Flebología. Editorial
Medrano. Mayo 2012. Buenos Aires, Argentina
28- Pietravallo E.: Tratamiento de perforantes insufi-
cientes con laser percutáneo bajo control Eco Doppler
Color. Revista Flebología, Órgano oficial de la Sociedad
Argentina de Flebología y Linfología, Año 38, Nº 1,
Noviembre de 2012, págs. 14-22.
29- Pietravallo A., Pietravallo E.: Tratamiento de per-
forantes insuficientes con laser percutáneo bajo control
Eco Doppler. Phlébologie Annales Vasculaires, Spécial
Laser endoveineux en 2013, 66, 2, p. 55-61.
30- Pietravallo A.; Pietravallo E.: Tratamiento de Perfo-
rantes Insuficientes con Láser Percutáneo bajo Control
Eco - Doppler Color. Cáp. 14 en Manual para el Diag-
nóstico y Tratamiento de las Flebopatias, Métodos de
Elección. Autor Dr. Jorge Segura. Editorial Medrano,
4 de Mayo de 2015.
31- Guzmán A: Complicaciones post cirugía endolaser
de Safena Magna insuficiente. Consideraciones a través
de la bibliografía y de la Convención de Laser 2013. Cáp.
27 en el Libro Laser Endoluminal en Flebología y Eco
Doppler Color. Técnicas mini invasivas bajo control Eco
Doppler Color. Editor-Coordinador Científico Prof. Dr.
Antonio Pietravallo. Ediciones Universidad del Salvador,
EUS, 2015, Buenos Aires, Argentina, págs. 196-198.
32- Pietravallo A., Delevaux JL, Guzmán A., Pietravallo
E., Perea Ansinelli A.: Tratamiento con laser transvi-
deoscópico de perforantes directas insuficientes cuando
intervienen en la patogenia de la úlcera venosa. Cáp.
45 en el Libro Laser Endoluminal en Flebología y Eco
Doppler Color. Técnicas mini invasivas bajo control Eco
Doppler Color. Editor-Coordinador Científico Prof. Dr.
Antonio Pietravallo. Ediciones Universidad del Salvador,
EUS, 2015, Buenos Aires, Argentina, págs. 294-306
33- Pietravallo E., Camicia G., Delevaux J.L., Patt J.C.:
La detección de perforantes directas insuficientes con
Eco Doppler Color en el fondo de los trastornos tróficos
esclero-ulcerosos e importancia de su tratamiento precoz.
Trabajo ganador del primer premio en el XXI Congreso
Argentino e Internacional de Flebología y Linfología
organizado por la Asociación de Flebología y Linfología
de Rosario y por la Sociedad Argentina de Flebología y
Linfología, Rosario, Argentina, mayo de 2015.
34- Rhodes J.M., Kalra M., Gloviczki P.: The manage-
ment of incompetent perforating veins with open and
endoscopic surgery. Cáp. 47 en Handbook of Venous
Disorders. Third Edition. Guidelines of the American
Venous Forum. Editado por Peter Gloviczki, 2009, págs.
523-535.
35- Soracco J., López D’Ambola J.: Fototermoblite-
ración intravascular de venas varicosas de los miembros
inferiores. Laser 532 nm y láser 810 nm. Primera comu-
nicación. Revista Flebología, año 24, N° 1, abril 2000,
págs. 27-29. Órgano Oficial de difusión de la Sociedad
Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión
Internacional de Flebología.
36- Bottini O, Gural O: Esclerosis con laser ecoasistido
de perforantes (ELEAP).
Revista Forum de Flebología y Linfología. Vol 8. N°
1. Mayo 2006.
37- Orrego Díaz A.: Endoablación de venas perforan-
tes de la pierna impulsada por radiofrecuencia. Revista
Flebología, Organo oficial de difusión de la Sociedad
Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión
Internacional de Flebología. Año 41, N° 1, marzo de
2015, págs. 32-38.
38- Galileo Catalá Schonfeld H.: Dispositivo guía para
punción ecoasistida. Revista Flebología, Organo oficial
de difusión de la Sociedad Argentina de Flebología y
Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Año 41, N°2, agosto de 2015, págs. 14-19.
39- Merlo I., Reis Bastos F., Ben-Hur Parente J.,
Ferreira JHG, Fuigueiredo M., Murilo R.: Varizes e
Telangiectasias II. Laser, Espuma e Radiofrequencia.
Editorial Dilivros, Brasil, 2014.
40- Venesia R.: La tumescencia en la escleroterapia de
telangiectsias y várices secundarias. Revista Flebología,
Organo oficial de difusión de la Sociedad Argentina de
Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de
Flebología. Año 41, N°1, marzo de 2015, págs. 26-30.
41- Gloviczki P.: Handbook of Venous Disorders. Third
Edition. Guidelines of the American Venous Forum.
Editado por Peter Gloviczki, 2009.
42- Labropoulos N, Leon L, Kwon S, Tassiopoulos A,
Gonzalez-Fajardo JA, Kang SS, Mansour MA, Littooy
FN: Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg
2005 Feb; 41(2):291-5.
153
43- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K., Mansour
MA, Kang SS, Nicolaides AN, Lumley J., Baker WH.:
Where does venous reflux start? J Vasc Surg 1997 Nov;
26 (5): 736-42.
44- Labropoulos N, Tassiopoulos AK, Bhatti AF, Leon
L.: Development of reflux in the perforator veins in
limbs with primary venous disease. J Vasc Surg 2006
Mar;43(3):558-62.
45- Pittaluga P., Mekenas L.: Ultrasound examination
of the patient with primary venous insufficiency. Cáp.
18 del Libro The Vein Book editado por John Bergan,
2006, págs. 171-181.
46- Dómina RW: Doppler Venoso de Miembros In-
feriores. Diagnóstico y Tratamiento. Primera edición.
Impreso en Instituto Dómina, Argentina, 2013.
47- Kabnick LS, Sadick NS, series editors. Zygmunt J
Jr., Pichot O, Dauplaise T: Venous ultrasound. Practical
Phlebology. CRC Press Taylor & Francis group, 2013.
48- Gillet J. L.: Importancia del Eco Doppler en el diag-
nóstico y en la toma de decisiones para el tratamiento de
la insuficiencia venosa superficial. Revista Phlebologie
2004, 57, Nº 3, págs. 267 -273.
49- Lo Vuolo M.: Doppler Color Venoso. Miembros
inferiores y pelvis. Textos & Atlas, 2007
50- Pozzi J: Várices recidivadas. Diagnóstico, preven-
ción y tratamiento. UNR Editora, 2001.
51- Pozzi J.: Reflujos y várices primarias de origen no safe-
no. Relato oficial del XIX Congreso Argentino de Flebología
y Linfología, Rosario, Argentina, mayo de 2011.
52- Perrin M, Guex JJ., Ruckley CV., de Palma RG.,
Royle P, Eklof B y col.: Recurrent varices after surgery
(REVAS), documento de consenso publicado en Car-
diovascular Surgery, 2000; 8: 233-245
53- Perrin M: Clasificación y tratamiento de las venas
varicosas recurrentes, en el Libro The Vein Book editado
por John Bergan, págs. 299- 307, año 2006
54- Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR Jr.: Presentation
of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS).
J Vasc Surg 2006 Feb;43(2):327-34; discussion 334
55- Perrin M: Recurrent varicose veins: etiology and
management. Cáp. 40 del Libro Handbook of Venous
Disorders. Third Edition. Guidelines of the American
Venous Forum. Editado por Peter Gloviczki, 2009,
págs. 446-456.
154
56- Pietravallo A., Pietravallo E.: Recidivas varicosas
provocadas por perforantes insuficientes y su evaluación
mediante coordenadas topográficas. Revista Flebología,
Organo oficial de difusión de la Sociedad Argentina de
Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de
Flebología. Año 41, N°2, agosto de 2015, págs. 24-34.
57- Antignani PL: Recidivas Varicosas: evaluación fun-
cional. Revista Phlébologie, 2003, 56, Nº 1, 49-53.
58- Englund R: Duplex scanning for recurrent varicose
veins. Aust. N. Z. J. Surg. 66: 618, 1996.
59- Khaira HS; Crowson MC; Parnell A: Colour flow
duplex in the assessment of recurrent varicose veins.
Ann. R. Coll. Surg. Engl. 78: 139, 1996.
60- Labropoulos N; Touloupakis E; Giannoukas A y
colab.: Recurrent varicose veins: investigation of the
pattern and extent of reflux with color flow duplex
scanning. Surgery 119: 406, 1996.
61- Quigley FG; Raptis S; Cashman M: Duplex ultraso-
nography of recurrent varicose veins. Cardiovasc. Surg.
2: 775, 1994.
62- Thibault PK; Lewis WA: Recurrent varicose veins.
Part 1: evaluation utilizing duplex venous imaging. J.
Dermatol. Surg. Oncol. 18: 618, 1992.
63- Redwood NF; Lambert D: Patterns of reflux in
recurrent varicose veins assessed by duplex scanning.
Br. J. Surg. 81: 1450, 1994.
64- Tong Y; Royle J: Recurrent varicose veins following
high ligation of long saphenous vein: a duplex ultra-
sound study. Cardiovasc. Surg. 3: 485, 1995.
65- Bush RG, Bush P, Flanagan J, Fritz R, Gueldner
T, Koziarski J, McMullen K, Zumbro G: Factors Asso-
ciated with Recurrence of Varicose Veins After Thermal
Ablation: 3-Year Results of the REVATA (Recurrent
Veins After Thermal Ablation) Study. American Venous
Forum, 2012
66- Negus D.: Perforating vein interruption in the
postphlebitic syndrome. Cáp. 14 del Libro Surgery of
the Veins editado por John Bergan y James Yao, año
1985.
67- Pietravallo A: Conferencia Magistral Reflujos safé-
nicos y extrasafénicos. Caminos previstos e imprevistos
del reflujo. Sesión inaugural de las sesiones científicas
anuales de la Asociación de Flebología y Linfología de
Rosario, Argentina, 2012.
68- Straminsky MA: Estudio de Eco Doppler Color
en la enfermedad varicosa de los miembros inferiores.
Revista Flebología, Organo oficial de difusión de la
Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la
Unión Internacional de Flebología. Año 41, N°1, marzo
de 2015, págs. 40-48.
69- Segura J., Goldenstein C., Nigro J.: Correlación
clínico-ecográfica de la insuficiencia venosa crónica. XII
Congreso Argentino de Flebología y Linfología, Buenos
Aires 19-21 de Junio de 1997.
70- Rossi G., Onorati D., Felizia C.: Insuficiencia venosa
crónica: valoración por Eco Doppler de las patentes de
reflujo. Trabajo presentado en la Sociedad Argentina de
Flebología y Linfología en mayo de 1999, San Miguel
de Tucumán, Argentina.
71- Schmid-Schonbein G. W., S. Takase: 20th European
Conference on Microcirculation, París, 1998, Dept.
Bioengineering, Univ. California San Diego, La Jolla,
Cal., USA. Trabajo de John Bergan: Leukocytes and
venous valve damage in chronic venous disease. Trabajo
de Coleridge Smith: Leukocytes and capillaries in chronic
venous disease. Revista Medicographia New targets for
pharmacological treatment in primary chronic venous
disease. Vol. 28, Nº 2, 2006.
72- Franceschi C.: Théorie et pratique de la cure con-
servatrice de l’insuffisance veineuse en ambulatoire.
Précy-sous-Thil: Editions de l’Armançon; 1988.
73- Krapp J.C.: Tratamiento de la insuficiencia de la USF y
gran vena safena con técnica combinada por termoablación
laser del conducto de la GVS y ligadura quirúrgica alta de la
USF y sus tributarias. El procedimiento y su fundamentación.
Revista Flebología, Organo Oficial de difusión científica de la
Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión
Internacional de Flebología. Año 39/Nº 3/ Diciembre de
2013, págs. 20-29.
74- Regalado O.: Experiencia con laser endoluminal
en el tratamiento de la Safena Magna insuficiente en el
Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar
Central de Buenos Aires. Cáp. 32en el Libro Laser En-
doluminal en Flebología y Eco Doppler Color. Técnicas
mini invasivas bajo control Eco Doppler Color. Editor-
Coordinador Científico Prof. Dr. Antonio Pietravallo.
Ediciones Universidad del Salvador, EUS, 2015, Buenos
Aires, Argentina, págs.232-234.
75- Bottini O., Morales Bazurto M.: Variantes tácticas
de la ablación laser de los troncos safenos. Cáp. 28 en el
Libro Laser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler
Color. Técnicas mini invasivas bajo control Eco Doppler
Color. Editor-Coordinador Científico Prof. Dr. Antonio
Pietravallo. Ediciones Universidad del Salvador, EUS,
2015, Buenos Aires, Argentina, págs. 199-214.
76- Orallo G., Almeida Chetti R., Carraro D.: Tra-
tamiento con ultrasonido. Escleroterapia con espuma
bajo control ecográfico de Venas Safenas con diámetro
superior a 10 mm. Revista Flebología, Organo Oficial
de difusión científica de la Sociedad Argentina de Fle-
bología y Linfología y de la Unión Internacional de
Flebología. Año 39/Nº 3/ Diciembre de 2013, págs.
32-35.
77- Ferracani Ristenpart E., Bercovich J., Schulte C.,
Pozzo R.: Valvuloplastía laser interna y remodelación
safena mediante laser endovascular 1470. Experiencias
iniciales. Revista Flebología, Organo Oficial de difusión
científica de la Sociedad Argentina de Flebología y
Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.
Año 39/Nº 3/ Diciembre de 2013, págs. 36-42.
78- Forte D.: Precisiones actualizadas sobre tratamien-
to laser endoluminal en cuanto a potencias, longitud
de onda, pull back y joules. Cáp. 8 en el Libro Laser
Endoluminal en Flebología y Eco Doppler Color.
Técnicas mini invasivas bajo control Eco Doppler Co-
lor. Editor-Coordinador Científico Prof. Dr. Antonio
Pietravallo. Ediciones Universidad del Salvador, EUS,
2015, Buenos Aires, Argentina, págs. 91-95.
79- Simkin R.: Reflujos Venosos. Cáp. 33 del Libro
Tratado de Patología Venosa y Linfática. Editorial
Medrano, marzo de 2008, págs. 684-696
80- Ovelar J., Cédola J.: Importancia de la fascia
safénica en el desarrollo de la patología varicosa de
Safena Magna y de su menor porcentual patológico
en su sector infrapatelar, en relación a la indicación
de tratamiento laser endoluminal. Cáp. 31 en el Libro
Laser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler Color.
Técnicas mini invasivas bajo control Eco Doppler Co-
lor. Editor-Coordinador Científico Prof. Dr. Antonio
Pietravallo. Ediciones Universidad del Salvador, EUS,
2015, Buenos Aires, Argentina, págs. 225-231.
81- Browse NL, Burnand KG, Irvine A.: Diseases of
the veins. London: Arnold, 1999.
82- Burnand K., Wadoodi A.: The physiology and he-
modinamics of chronic venous insufficiency of the lower
limb. Cáp. 5 en Handbook of venous disorders, tercera
edición, editor Peter Gloviczki, 2009. Págs. 47-55.
83- Brizzio E.: La compresión en patología linfovenosa.
Cáp. 37 del Libro Tratado de Patología Venosa y Linfá-
tica. Editorial Medrano, marzo de 2008, págs. 760-779.
84- Brizzio E.: Le pompe impulse aspirative degli arti
inferiori. Trattato di flebologia e linfologia. Editoriale
UTET vol. I, 2001, pág 67-87.
155
85- Brizzio E., Rouvier J., Scazziotta C., Belczak C.,
Aroca C., Mirabile R., De Simone J., López Vilca D.,
Albi M., Onorati D., Rossi G.: The stimulation of the
elastic compression on the venous parietal fibrinolytic
activity. A pilot study. Revista Acta Flebológica. Vol. 3
N° 1, abril 2002, págs 5-9.

86- Brizzio E., Onorati D., Rossi G., Belczak C.: Azioni
ed effetti del bendaggio umido con Associazione ossido
di zinco-cumarina nei pazienti con flebolinfedema.
Rivista Flebologia Oggi, vol. 2, 2003, págs. 22-28.

87- Brizzio E., Idiazabal G.: Multilayer system. Revista

Acta Flebológica. Vol. 3, 2003, págs 65-68.

88- Belczak C.: Tratamiento compresivo en flebolinfología.

Cáp. 38 del Libro Tratado de Patología Venosa y Linfática.
Editorial Medrano, marzo de 2008, págs. 782-806.

89- Pappas PJ, Lal BK, Padberg FT, Zickler RW, Duran
WN: Pathogenesis of varicose veins and cellular patho-
physiology of chronic venous insufficiency. Cáp. 6 en el
Libro Handbook of Venous Disorders. Third Edition.
Guidelines of the American Venous Forum. Editado por
Peter Gloviczki. Editorial Hodder Arnold, 2009, págs.
56-69.

90- Thomaz JB: Varizes dos Membros Inferiores:

Fundamentos do Tratamento Cirúrgico. Cáp. 9 en el
Libro Fundamentos de Flebología. Clínica e Cirúrgica.
Autor Joao Batista Thomaz. Editorial Rubio, 2008,
págs. 165-190.

91- Pietravallo A., Martínez H.: Tratamento das Veias

Perfurantes. Cáp. 31 en el Libro Tratado de Fleoblogía
e Linfología. Editorial Rubio, 2006, págs. 333-354.

92- Ciucci JL., Amore MA., Marcovecchio L.: Las

etapas evolutivas en el cierre de la úlcera venosa bajo
tratamiento adecuado. Cáp. 44 en el Libro Laser En-
doluminal en Flebología y Eco Doppler Color. Técnicas
mini invasivas bajo control Eco Doppler Color. Editor-
Coordinador Científico Prof. Dr. Antonio Pietravallo.
Ediciones Universidad del Salvador, EUS, 2015, Buenos
Aires, Argentina, págs 290-293.

93- Pace FF: Flebología. Cirugía-Escleroterapia. Libre-

ría Akadia Editorial, 2013.

156
 B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Angel E. Guzmán

INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico de las venas perforantes insuficientes
ha cursado por diferentes etapas a lo largo de los úl mos 75
años. Desde las primeras técnicas propuestas por Robert Lin-
ton a fines de la década de 1930 y pasando por las posteriores
propuestas de Cocke , Felder, etc. hasta llegar a los actuales
métodos de procedimientos menos invasivos como las abla-
ciones endovasculares.(1-4)
La experiencia mundial ha comprobado que es posible dismi-
nuir el grado de persistencias y recidivas varicosas así como
acelerar el cierre de las úlceras y evitar su reapertura, si se anula
el reflujo de las venas perforantes insuficientes. Es por ello que
es tan importante su correcta inves gación prequirúrgica así
como una tác ca adecuada y una depurada técnica operatoria.
Es por ello que las diferentes técnicas empleadas enen una
en dad propia, definida y no son meros complementos de la
safenoextracción.(1,5)

157
Habremos de referirnos aquí solo a
las técnicas quirúrgicas previas a las
ablaciones endovenosas, es decir a las
que podríamos llamar cirugías a cielo
abierto, aunque algunas lo fuesen solo
parcialmente.
Estos métodos quirúrgicos tenían sus
ventajas y desventajas. Entre las prime-
ras podemos mencionar la excelente
exposición anatómica de los elementos
vasculares a tratar, que permitían iden-
tificar los diferentes vasos, la relación
entre ellos y con otros elementos como
nervios, linfáticos, músculos, etc.
Todas estas técnicas deben realizarse
en el plano subaponeurótico para per-
mitir un tratamiento más efectivo de
las perforantes insuficientes, ya que al
visualizarlas directamente es más fácil
identificarlas y tratarlas.
Entre sus desventajas podemos incluir:
mayor agresividad operatoria, posibili-
dad de mayor sangrado, si no se realiza
una técnica cuidadosa pueden existir
lesiones linfáticas o nerviosas, dolor
postoperatorio importante, dificultad
en la cicatrización y resultado estético
poco satisfactorio. Pero pese a todo ello
fueron propuestas quirúrgicas amplia-
mente utilizadas y con un alto índice de
efectividad terapéutica.(1-8)
Haremos una enumeración de las mis-
mas y luego una descripción de cada una.
1- Operación de Sherman
2- Operación de la valva de Cigorraga
3- Operación de Linton
4- Operación de Cocke
5- Operación de Felder
6- Videoscopía flebológica subaponeuró-
ca (SEPS)
158
OPERACIÓN DE SHERMAN
Propuesta por Stanton Sherman en 1942
ende a la ligadura selec va de una per-
forante insuficiente en el espacio subfas-
cial. Par cularmente empleada en la cara
interna de la pierna para el tratamiento
de las perforante homónimas que gene-
ran várices secundarias. Puede también
u lizarse en los estadios iniciales de la
insuficiencia venosa crónica cuando los
trastornos tróficos son mínimos y con
escasa induración.(1,9)
Es imprescindible para la correcta realiza-
ción de esta cirugía la localización exacta
de las perforantes a tratar. Para ello se
han empleado varios procedimientos.
Uno de ellos es el de las coordenadas
para realizar la ligadura de la perforante
mediante una precisa referencia topográ-
fica. Las determinaciones se basan en el
Duplex Scan, considerando un sistema de
abscisas y ordenadas. La abscisa indica la
distancia a que se encuentra la perforante
insuficiente desde el borde latero interno
de la bia y la ordenada desde la planta
del pie. La perforante se localiza en donde
se encuentran ambas líneas y es allí donde
debe hacerse la incisión en la operación
de Sherman.(5)
Se realiza una incisión de aproximadamente
dos cm de extensión que nos permite dise-
car el golfo varicoso secundario al reflujo
de la perforante y ligarlo. Luego se incide
la aponeurosis y se localiza la perforante
que debe ligarse lo más próximo posible
al músculo del que emerge en el caso de
perforantes indirectas. (Figura1) Y como ya
se mencionó, se la puede u lizar también
para ligar una vena perforante directa en
los casos de trastornos tróficos leves y con
escasa induración tisular. La incisión se
debe realizar, en estos casos, por detrás de
la zona indurada y nunca sobre ella porque
la disección se dificulta y el riesgo de una
dehiscencia quirúrgica es mayor por la al-
teración circulatoria de la zona.(5-7)
 Figura 1: Operación de Sherman
Una de las ventajas de esta operación es su
menor impacto esté co en momentos en
que el mismo es un requerimiento impor-
tante por parte de los pacientes. Es decir
que con ella se pueden aunar la eliminación
de los reflujos transversales con un muy
aceptable resultado esté co.(1)
OPERACIÓN DE LA VALVA
SUBAPONEURÓTICA DE
CIGORRAGA
Propuesta en 1957 por Jorge Cigorraga,
para el tratamiento de las perforantes in-
suficientes de la cara interna de la pierna,
buscaba mejorar las complicaciones de la
cicatriz de la operación de Linton ya que
la incisión en la operación de Cigorraga
se practica en una zona distante de los
trastornos tróficos por lo que no existen
complicaciones necróticas ni alteraciones
en la cicatrización.(10)
La misma consiste en una incisión oblicua
de 3 a 5 cm en el tercio superior de la cara
interna de la pierna, dos a tres traveses de
dedo por debajo de la línea ar cular, que se
ex ende hacia el borde interno de la bia.
Se seccionan todos los planos inclusive la
aponeurosis y luego se introduce una valva
maleable por vía subaponeuró ca en sen -
do distal. La valva en su progresión, entre el
músculo y la aponeurosis, va a seccionar las
perforantes de la cara interna y posterior
de la pierna, pudiéndose llegar casi hasta el
maléolo interno. En el cierre la aponeurosis
puede dejarse sin suturar.(10-12)
Es importante aquí tener en cuenta la
posibilidad de un sangrado de cierta mag-
nitud, especialmente cuando se seccionan
perforantes de gran calibre. Es por ello de
gran u lidad el vendaje compresivo más o
menos precoz.
Este método aúna un tratamiento eficaz
de las perforantes con una cicatriz rela -
vamente pequeña.
El Raúl Lacour presentó una modificación
a la valva maleable de Cigorraga, la que
159
fue ideada para esta técnica, y consiste
en una valva en forma de palo de hockey,
muy ú l por su versa lidad y efec vidad
ya que en el avance o retroceso subapo-
neuró co podía seccionar las perforantes
comprome das. En este caso la incisión
puede ser más pequeña. Ambas valvas
se siguen empleando en la actualidad en
varios centros quirúrgicos.(13) (Figura 2)
Figura 2: Operación de Cigorraga con Valva diseñada por Raul Lacour
OPERACIÓN DE LINTON
Esta cirugía procura la ligadura subaponeu-
ró ca de todas perforantes insuficientes
de la cara interna de la pierna. Ideada por
Robert Linton hace más de 70 años, ha
sufrido numerosas modificaciones, pero se
ha mantenido la premisa de la eliminación
de los reflujos por vía subfascial.(3,4,6,7)
Entre alguna de esas modificaciones está la
de adaptarla a la cara externa de la pierna
para tratar las perforantes insuficientes de
ese compar mento anatómico.
Es una incisión que se ex ende desde la
zona retro e inframaleolar interna hasta
2 a 3 traveses de dedo por debajo del
160
Posteriormente Jorge Segura y Carlos
Goldenstein presentaron su experiencia
con esta técnica al realizarla bajo control
Eco Doppler intraoperatorio. Ello per-
mite una localización más precisa de las
perforantes insuficientes, tratarlas más
directamente evitando pasajes innece-
sarios de la valva y verificar la sección de
las mismas.(1)
cóndilo interno de la tibia. En caso de
exis r trastornos tróficos deben evitarse
los mismos para no tener problemas con
la cicatrización de la herida a futuro, por
lo que la incisión puede presentar alguna
curvatura por esa circunstancia, pasando
por detrás de aquellos.(1,6)
La incisión debe llegar directamente al
espacio subaponeuró co a través de las
fascias del gemelo y de los flexores propio
y común. Disección subaponeuró ca de
la cara antero interna de la pierna hasta
la cresta bial y de la cara postero-interna
hasta la línea media posterior de la pierna.
En general es fac ble rodear toda la cara
posterior con los dedos y llegar hasta la
cara externa. Con esta maniobra es posible
detectar la presencia de perforantes que
cruzan el espacio subaponeuró co y que
deberán ser ligadas. La ligadura se hace con
catgut cromado 2/0 ó 3/0.(1,5,14)
Cuando se diseca hasta el borde antero
interno de la bia es aconsejable incidir
desde el espacio subaponeurótico a la
aponeurosis, longitudinalmente, donde se
inserta en la bia, para poder así ligar a las
perforantes que emergen entre el borde
antero interno de la bia y la aponeurosis
Las perforantes más frecuentemente ligadas
son la de Boyd, la superior, media e inferior de
Cocke , la del vér ce y con la prolongación
inframaleolar, la 4° perforante o inframa-
leolar ascendente, descripta por Enrici y
Caldevilla y las avalvuladas de Von Limborg.(14)
Cuando existen trastornos tróficos, la di-
sección se verá dificultada, especialmente
en los casos en donde la esclerosis com-
prometa hasta el plano muscular y sea
bastante rígida. Ante esta situación deberá
plantearse la posibilidad de la resección de
los mismos más un injerto libre de piel.(1)
Figura 3: Operación de Cocke , detalle de prolongación retromaleolar
con perforante cargada.
Si la aponeurosis se encuentra comprome-
da por la fibrosis, es recomendable rese-
carla para eliminar la rigidez que dificulta
el normal funcionamiento muscular.
Nunca se cierra la aponeurosis, solo se
sutura piel.
OPERACIÓN DE COCKETT
Es muy similar a la operación de Linton
pero más limitada en su extensión. Se
prac ca en los casos en que los trastornos
tróficos se extienden hasta 15 cm. por
encima del maléolo tibial y cuando las
perforantes insuficientes se encuentran
solo en esa área (CEAP C4-C5).(5,15-17)
La incisión se ex ende desde el canal retro-
maleolar hasta el extremo superior del lla-
mado “trángulo de las perforantes directas”
por el Antonio Pietravallo. Dicho triángulo
está conformado hacia adelante por el borde
interno de la bia, hacia atrás por el gemelo
interno y tendón de Aquiles y la base es el
maléolo interno. En allí donde emergen las
perforantes de Cocke y la del vér ce. La in-
cisión transcurre 2-3 cm por detrás del borde
postero interno de la bia.(5,16) (Figura 3)
161
Si hay trastornos tróficos importantes en la
zona retro y supramaleolar no es aconseja-
ble esta incisión ver cal ya que al atravesar
los mismos se verá seguramente alterada
la cicatrización de la herida.(1,6,17)
Enrici y Caldevilla propusieron la extensión
al canal retro y submaleolar (incisión en
palo de hockey) para tratar la 4° perfo-
rante.(14)
En caso de la existencia de perforantes
indirectas insuficientes en el tercio me-
dio o superior de la pierna, la operación
de Cocke se puede combinar con la de
Sherman o Cigorraga.
OPERACIÓN DE FELDER
Publicada en 1955 como una variante
de la operación de Linton, propone un
abordaje por la línea media posterior de la
pierna, para, siempre por vía subaponeu-
ró ca, tratar las perforantes insuficientes
de cara posterior, interna y externa, lo
cual se cons tuye en su principal indica-
ción.(1, 6,19)
En aquellos pacientes en donde los tras-
tornos tróficos tanto de cara interna como
externa son importantes, esta cirugía
permite un buen abordaje de ambas caras
desde la línea posterior.
La incisión se prac ca por la línea media
posterior de la pierna desde unos 4 cm.
por debajo del hueco poplíteo hasta la
línea maleolar. Puede también prolongarse
en sen do retro e inframaleolar interno.
Se llega directamente al espacio subapo-
neurótico quedando expuesto el plano
muscular posterior.(5)
Se realiza una disección subaponeuró ca,
ligándose las perforantes insuficientes
que se encuentren. Es necesario seccionar
algunos tabiques aponeuróticos espe-
cialmente cuando se avanza hacia la cara
externa de la pierna.
162
Si es necesario se realiza la ex rpación de
la vena safena parva. Siempre preservar el
nervio safeno externo.
Sutura de aponeurosis con catgut cromado
y de piel. Vendaje compresivo como en
todo este po de operaciones.
Videoscopía flebológica subaponeuró ca
(SEPS)
En la década de 1980 aparecen las pri-
meras publicaciones sobre esta técnica
con los trabajos de Hauer, Sattler y
O´Donnell.(20)
La misma pretende el tratamiento de
las perforantes insuficientes, directas
e indirectas, por vía subaponeurótica
mediante la creación de un canal de tra-
bajo que permita la visualización de los
grupos musculares y la identificación de
las perforantes a tratar. Ello se logra con
la introducción de un tubo que contiene
en su extremo una fuente de luz y una
microcámara y la amplitud suficiente
para poder trabajar con diversos instru-
mentos en su interior. Un monitor color
muestra las imágenes captadas en el
interior de la pierna.(21-24)
Obviamente que resulta imprescindible,
como en cualquier otra técnica quirúr-
gica, un completo conocimiento de la
anatomía de la pierna así como un Eco
Doppler previo que nos informe sobre
todas las perforantes insuficientes y su
correcta localización.(1,25)
A través de una incisión de 2 cm en
el tercio medio de la cara interna de
la pierna se ingresa el videoscopio al
espacio subfascial, lo que nos permite
tratar las perforantes yuxtatibiales más
fácilmente. Debe realizarse una fascio-
tomía paratibial longitudinal para llegar
al compartimento posterior e identificar
las perforantes yuxtatibiales con más
claridad.(22,26-28)
El tubo del videoscopio ene su extremo
oblicuo, estando en el mismo la fuente de luz
y la microcámara (Hauer). A través del canal
de trabajo se pasa el instrumental necesario
hacia el espacio subaponeuró co: pinzas
disectoras, jeras, clipadoras, etc. El modelo
Hauer ene una amplitud suficiente como
para realizar toda la cirugía por su canal de
trabajo sin necesidad de incisiones comple-
mentarias, permi endo una amplia explo-
ración del espacio subfascial.(29-31) (Figura 4)
Figura 4: Dis ntas imágenes del procedimiento SEPS,
(Gen leza Antonio Pietravallo)
Realizar una completa hemostasia para
evitar un hematoma subaponeurótico.
Sutura de piel y vendaje de gasa y elás co
del miembro.
Las complicaciones son muy escasas y el
paciente ene una deambulación precoz.
Entre las complicaciones referidas en la bi-
bliogra a se menciona la infección de herida
y la neuralgia del safeno en un 6% cada una,
lo que muestra una tasa mucho menor que
en las cirugías a cielo abierto.(1,22,23,34-36)
El tubo se desplaza siguiendo un ordena-
miento topográfico para poder localizar la
mayor can dad de perforantes. Una vez
ubicadas las mismas se las diseca con el
instrumental a tal fin y se las puede sec-
cionar previo cliparlas o se las puede elec-
trocoagular. Todos estos pasos se realizan
observando las imágenes proyectadas por
la microcámara en el monitor. Se explora
la cara interna y posterior de la pierna y el
hueco poplíteo.(5,22,32,33)
Con este método podemos tratar las per-
forantes de la cara interna y posterior de la
pierna: yuxta biales, de Boyd, la del vér ce,
la superior de Cocke y gemelares internas,
aunque este procedimiento por lo general
permite encontrar más perforantes que las
detectadas previamente a la cirugía.
Las perforantes patológicas se presentan
dilatadas y con paredes engrosadas. Las
que se ubican en el espacio retromaleolar
y en la cara externa de la pierna, ésta por
163
ser una zona con numerosos tabiques que
dificultan las maniobras, no se hallan entre
las indicaciones de la videoscopía fleboló-
gica subaponeuró ca.(5,27,28,34)
En los trastornos tróficos avanzados con
induración sular importante es muy di -
cil progresar con el videoscopio. En estos
casos se indica la cirugía a cielo abierto o
la combinación de ésta con la videoscopía
para la zona con menos esclerosis, general-
mente el tercio superior de la pierna.(1) Es
decir que esta técnica está indicada en el
tratamiento de las perforantes insuficien-
tes de cara interna y posterior de la pierna,
ya sea que generen várices secundarias o
trastornos tróficos en estadios iniciales sin
fibrosis marcada.

GUÍAS DE PRÁCTICAS

No se recomienda el tratamiento selec vo de las venas perfo-

rantes incompetentes en pacientes con venas varicosas simples 1 B
(CEAP C2)
Se sugiere el tratamiento de las venas perforantes patológicas
que tenga un reflujo igual o mayor a 500 ms y un diámetro
2 B
igual o mayor a 3.5 mm, ubicadas en la zona afectada de la
pierna (CEAP C5)
Para el tratamiento de las venas perforantes patológicas se
2 A
recomienda SEPS, escleroterapia ecoguiada o la termoablación.
Recomendamos el tratamiento de Venas perforantes de muslo
1 B
o de hueco poplíteo en forma selec va
Recomendamos el tratamiento selec vo de venas perforantes
1 B
insuficientes aisladas que producen várices secundarias.
No recomendamos la u lización de técnicas como Linton,
1 A
Cocke o Felder.

BIBLIOGRAFÍA 6- Guzman,A. Insuficiencia venosa profunda crónica.

1- Pietravallo, A. Venas perforantes. Clínica – Anatomía
– Tratamiento – Editado por el autor 1999
2- Cockett, F.B. The pathology and treatment of
venous ulcers of the leg. Brit.J.Surg. 1955:43-260
3- Linton,R. The post thrombotic ulceration of the
lower extremity Its etiology and surgical treatment.
Ann.Surg. 1953; 138-415
4- Linton,R. The communicating veins of the lower
leg and the operative technique for their ligation. Ann.
Surg. 1948; 107-482
Cirugía a cielo abierto. Experiencia de 10 años. Flebo-
logía 1994; 7:15-21
7- Pietravallo,A., Fedato,A., Santibañes,E. Cirugía a
cielo abierto en el tratamiento de la insuficiencia venosa
profunda crónica de los miembros inferiores. 1° Jornada
Soc.Arg. Angiología y Soc. Arg. Cirugía Torácica y
Cardiovascular. Mar del Plata, Nov. 1976
8- WilkinsonG.E,.Jr, Maclaren,I.F. Long term review
of procedures for venous perforator insufficiency. Surg
Gynecol Obstet 1986; 163:117-120
9- Sherman,R.S. Varicose veins: a suggested operative
procedure. California and western Medicine, 1942:57-192

5- Pietravallo,A, et al. Venas perforantes insuficientes. 10- Cigorraga, J. Una técnica original para el tratamiento
Alternativas de tratamiento quirúrgico. Flebología, de las venas comunicantes mediante la sección subaponeu-
2005; 1:7-43 rótica. Boletín y trabajo Soc.Arg.Cirujanos; 1957:7-43

164
11- Caldevillla,H. Tratamiento de la insuficiencia de
las venas comunicantes de los miembros inferiores con
la sección subaponeurótica.Boletin y trabajo Soc.Arg.
Cirujanos 1983; 9-10
12- Lacour,R. Insuficiencia venosa de los miembros
inferiores. Ed. El Ateneo. 1981.
13- Lacour, R.A., Sala Haedo,M.E., Bercovich,J.,
Lacour,G. Nuevo instrumental para la sección subaponeu-
rótica de las venas perforantes. Forum 1998; 3: 83-86.
14- Enrici,E., Monchalbon,A. Caldevillla,H. Operación
de Linton II modificada como tratamiento de la insufi-
ciencia global de las perforantes de la pierna. Jornadas
Quirurgicas de la Soc. Arg. Cirujanos, 1972.
15- Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of
the veins of the lower limbs. London, Livingstone, 1956
16- Pietravallo,A. Fundamentos y modificaciones técnicas de
la operación de Cockett. Colaboración. Boletines y trabajos
Soc.Arg. Cirujanos. Sesión 22 de abril de 1974; 35:7
17- Enrici,E. Fisiopatología y tratamiento de la úlcera
venosa crónica. Boletines y trabajos Soc Arg.Cirujanos,
1972; 13:430
18- Negus,D. Perforating vein interruption in the pos-
tphlebitic síndrome. Surgery of the veins, ed. Por John
Bergan y James Yao. 1985
19- Felder D.A.,Murphy,T.O., Ring D.M.A posterior
subfascial approach to the communicating veins of the
leg. Surg.Ginecol.Obstret.; 1955:100-730
20- Hauer, G., Sattler G. Die endoskopische subfasziable
diszicion der perforansvenen. Vasa 1985; 14:59-61
21- Alberti,T., Briceño,P.,Chacón,N., Malavé,H.,
Fermín,D. Ligadura endoscópica de venas perforantes
insuficientes en el tratamiento del síndrome de eyección
venosa retrógrada y úlcera venosa. Rev.venez.cir. 1995;
48:201-6
22- Caldevilla,H. Cirugía perforante subfascial endos-
cópica (SEPS). Forum 2010; 12 separata:98-102
23- Patar o,E.F., Dándolo,M, Lander r eche,E.,
Cardozo,M. Pataro,E.M. Videoscopía flebológica
subaponeurótica.Cinco años de experiencia. Forum
2000; 5: 55.58
24- Gloviczki,P, Bergan J.J., Menawatt,S.S.,Hobson,R.B.,
Kistner,R.L. y col. Safety, feasibility and early eficacy of
subfascial endoscopic perforator surgery: a preliminary
report from the North American registry. J,Vasc.Surg.
1997; 25:94-105
25- Caldevilla,H., Santa Cruz,M.A., Crocco,J.R., Morales
C. Cirugía videoscópica de las venas perforantes. Criterios
de selección en 45 pacientes. Forum 1998; 3:73-82
26- Rhodes, J.M., Gloviczki,P. Endoscopic perforator vein
surgery. Surg.Clin.North Am. 1999; 79(3): 667-681
27- Pietravallo,A. Importancia actual de las perforantes
insuficientes y perforantes de reentrada. Evaluación
clínica y EcoDoppler color. Tratamiento percutáneos
bajo control EcoDoppler. Forum 2010; 12:26-49
28- Pataro,E. Videoscopía flebológica subaponeurótica.
Flebología 199; 3:19-22
29- Hauer,G. Cirugía videoscópica de perforantes.
Flebología 1999;3:40-41
30- Blanchemaison, P. Significance of venous endoscopy
in the exploration and the treatment of venous insuffi-
ciency of the legs. J.Ml.Vas.1992; 17 suppl.b:109-112
31- Freyre,R.Herbert, Delgado P. Napoleón, Bautista
S., Fernando. Ligadura subfascial endoscópica en la
insuficiencia der venas perforantes en los miembros
inferiores. Experiencia en Perú. Forum 2009; 11:38-43
32- Signorello,C. Cirugía video-endoscópica para la
ligadura subfascial de venas perforantes insuficientes de
los miembros inferiores. Flebología 1998, 2:29-33
33- Pierik,E.G., van Urk H., Hop,W.C., Wittens,C.H.
Endoscopic versus open subfascial división of incom-
petent perforating veins in the treatment of venous
leg ulceration: a randomized trial. J Vasc Surg 1997;
26:1049-54
34- Rhodes J., Kalra M., Gloviczki, P. The managment
of incompetent perforating veins with open and endos-
copic surgery. Handboook of Venous Disorders, third
edition, guidelines of the American Venous Forum. Ed.
Por Gloviczki,P. Cap 47. 2009, p.523-535
35- Bergan J.J., Pascarella, L. Perforating veins. The vein
book, ed. Por John Bergan, cap. 58 2006, p.535-539
36- Tenbrook, J.A., Iafrati, M.D., O’Donnell T.F., et al.
Systematic review of outcomes after surgical manage-
ment of venous disease incorporating subfascial endos-
copic perforator surgery. J. Vasc Surg 2004; 39:583-9
37- Gloviczki,P. et al. The care of patients with varicose
veins and associated chronic venous diseases: Clinical
practice guidelines of the Society of Vascular Surgery and
the American Venous Forum. J Vasc Surg, supplement
may 2011; vol 53, number 16 S: 3-48 S
165
 C) ABLACIÓN LÁSER

Oscar Gural Romero

A- INTRODUCCIÓN
La insuficiencia venosa crónica es la principal causa de consulta
en cirugía vascular y flebología, puede ser originada por falla
en el sistema venoso superficial, profundo y / o perforantes. A
pesar que los reflujos longitudinales son la causa más relevante
en la insuficiencia venosa crónica, debemos poner énfasis en
el estudio de los reflujos transversales a pesar de que su impli-
cancia en los trastornos tróficos es controver da.(1-3)
Las venas perforantes cons tuyen un sistema que permite
conectar el sistema venoso superficial con el profundo. El flujo
es unidireccional, de la superficie a la profundidad, gracias a
existencia de válvulas. La dilatación o la rotura de las mismas
provoca claudicación de dicho sistema, apareciendo el reflujo,
el cual puede ser primario o secundario.
La insuficiencia de venas perforantes(4,5) puede provocar la apa-
rición de várices, trastornos tróficos como la derma s ocre,
edemas, pudiendo llegar a la úlcera venosa. No es necesario
que esté acompañada de insuficiencia de troncos safenos o
accesorios, ni del sistema venoso profundo, por sí solas pueden
ser las generadoras de patología.

166
Se han descripto una gran cantidad de
técnicas para su tratamiento, como las con-
vencionales como las técnicas de la Valva
(Cigorraga), Linton, Cocke , Sherman.
Dentro de las métodos mínimamente
invasivos podemos mencionar a la sec-
ción subaponeuró ca ecoasis da, SEPS,
rafiofrecuencia, esclerosis ecoasis da y la
esclerosis con láser ecoasis da, ésta úl ma
mo vo de este capítulo.
Todas las técnicas bajo guía ecográfica enen
la ventaja de permi r el marcaje preopera-
torio, conocer la anatomía a tratar (diámetro
safena interna, safena doble, perforantes,
aneurisma venoso), ubicar la punta de fibra
en proximidad de unión safeno femoral/
poplítea o a nivel del ojal aponeuró co, rea-
lizar anestesia tumescente bajo ecogra a,
comprobar la efec vidad del tratamiento y
la indemnidad del sistema venoso profundo
al finalizar el procedimiento.(6-8)
El presente capítulo tiene como objeti-
vo analizar la técnica de termoablación
láser de venas perforantes ecoasistidas,
su evolución, detalles técnicos, indica-
ciones, limitaciones y eventuales com-
plicaciones.
B- RESEÑA HISTÓRICA DE
LA TERMOABLACIÓN LÁSER DE
PERFORANTES
El tratamiento con láser de venas perforan-
tes aparece en escasos trabajos publicados,
como en el año 2000, J. Soraco-López
D´Ambola, con la ablación láser con control
percutáneo bajo visión directa de la luz que
emite la fibra.
En el año 2004, en la sección de Flebología
de la División Cirugía Vascular del Hospital
de Clínicas de la Universidad de Buenos Ai-
res, Argen na, desarrollamos la técnica de
, la misma fue presentada en
reuniones cien ficas(9) y posteriormente
publicada en la revista FORUM, en el año
2006,(10) con una experiencia iniciada en
2004, con 35 pacientes y 81 perforantes
tratadas. En la misma se detalló exaus-
vamente la técnica y además pusimos
énfasis en el concepto de “
”.
Además, Antonio Pietravallo, describió
la técnica de ablación percutánea con
láser de venas perforantes bajo control
endoscópico. Coincidiendo con nuestra
experiencia, pero bajo guía ecográfica
y descripción de ratios de seguridad (O.
Bottini-O. Gural Romero).
En 2005, P. Bull et al, realizaron un estu-
dio comparativo entre la ablación laser
de perforantes vs la sección subfascial
endoscópica (SEPS) para el tratamiento
de úlceras venosas crónicas, experien-
cia con escasos casos. (11) En el mismo
año, G.Spreafico et al, informaron el
tratamiento de perforantes de Cockett
con ELVeS™ con 980 nm en úlceras re-
currentes.(12)
La misma técnica pero con la variante
de realizarlo con un kit de punción fue
presentada por TM. Proebstle et al.(13)
Aportes posteriores (14,15) reafirmaron
la técnica como la de elección para el
tratamiento de venas perforantes insu-
ficientes.
C- DETALLES TÉCNICOS A
CONOCER ANTES DE REALIZAR
UNA TERMOABLACIÓN LÁSER
Es necesario contar con un ecógrafo con
los tres modos, modo B, color y doppler.
El modo B, permite iden ficarla, posicio-
narla, tanto en el muslo, pierna o pie para
lo cual u lizamos coordenadas:
167
- En el muslo: distancia entre el pliegue
inguinal y el pliegue de rodilla en sen do
longitudinal, y en el horizontal la distan-
cia a la línea imaginaria que une el pulso
femoral con el punto medio de la rótula
- En la pierna: distancia a la planta del pie
y distancia al borde premaleolar
- En el pie: distancia a la planta del pie y
distancia entre el borde posterior del talón.
Hay que evaluar su morfología, su diáme-
tro, si son directas o indirectas, de fuga o
de reentrada. Su Longitud puede variar, en
muslo oscilar entre 3-5cn, en pierna supe-
rior de 2-3 cm, pierna inferior de 1-2 cm y
pie de 0,5 a 1 cm.
Criterios para considerar insuficiente a una
vena perforante:(16)
- Flujo retrógrado espontáneo
- Diámetro mayor a 3-4 mm
- Reflujo que se transmite a la colateral
epifascial (trabajos M. Lovuolo)
- Duración del reflujo > 350ms (severa)
(N. Labropoulos)
- Criterios asociados a la clínica
Es muy importante ver su morfología, su
recorrido para definir el si o de disparo
láser, determinar diámetro y ratios de
seguridad. (Figura N°1, 2)

Figura 1: Diferente morfología de venas perforantes, directas, indirectas, con bifur-

cación infra-aponeuró ca, con origen de varios vasos epifasciales.

168
 Figura 2: Estudio de los márgenes de seguridad, in vitro e in vivo.
El modo color, permite evaluar el reflujo,
presencia de flujo bidireccional o en vaivén,
flujo espontáneo, recrear imagen cuadro
por cuadro para obtener dirección del flujo.
El modo doppler para determinar duración
de reflujo, mayor a 350 milisegundos se
considera insuficiente severo.
Con respecto al mecanismo de acción
del Láser (L Light, A Amplification, S
Stimulated, E Emission, R Radiation)es
necesario saber que, el diodo láser es
transmitido por extremo distal de fibra
óptica, puede actuar por modo “contac-
to” o su energía puede ser transmitido
por modo “sin contacto”.
Puede actuar en modo “sin contacto”,
donde la energía láser es transmi da en
sangre como “burbuja de aire caliente”,
provocando fotocoagulación de la ín ma
con desnaturalización de proteínas, enzi-
mas y otras moléculas a más de 85°C.
El radio de acción de la burbuja de calor
generada por la punta de fibra láser se
determinó por mediciones de temperatu-
ra perivena, intravenoso y con diferentes
medios, energías, fibras y longitudes de
onda.(17)
Es importante adecuar la energía según
diámetro venoso.(18) El éxito de la ablación
láser para lograr la oclusión con menor re-
canalización y menor morbilidad depende
de “determinar dosis óp ma en función del
diámetro de la vena”.
Las diferentes longitudes de onda (810nm
ó 980nm) no influyen significa vamente en
los resultados. Es Importante determinar
el diámetro venoso post tumescencia para
adecuar energía.
Variable a considerar fue el cálculo de
los depósitos de energía,(19) posterior a la
u lización del láser queda registrado la
can dad de jouls u lizados.
169
Una dosis más alta de energía láser tie-
ne una tasa de 100% de éxito inmediato
y una tasa de recanalización menor du-
rante 12 meses de seguimiento.
De todo los análisis de la acción de la
burbuja, sus mediciones en jeringa, por
ecografía, examen anatomopatológico
donde se evidenció necrosis coagula-
tiva con microperforaciones, el efecto
local, perivena, análisis de energías
determinamos que el radio de acción
es de 5-6mm por lo que es conveniente
mantener como distancia o “margen de
seguridad a 1cm” de estructuras impor-
tantes. Figura: N°2.
El margen puede variar, según el vaso
tratado, la energía utilizada, el tipo de
longitud de onda del equipo láser.
D- MÉTODO Y RESULTADOS
TERAPÉUTICOS
U lizamos un equipo de Eco Doppler color
portá l, con transductor de 5-10 mHz, en los
tres modos. El mapeo flebológicoes funda-
mentalprevio a la cirugía. Debe ser realizado
por el cirujano o el mismo estar presente
durante la realización del mismo. Permite
programar y adecuar la técnica a las dis ntas
variantes anatómicas, reflujos y morfologías.
Con el paciente en posición de pie, realiza-
mos el marcaje intraoperatorio. Primero se
marcan los trayectos superficiales visibles.
Luego con ecógrafo, se iden fican reflujos
ver cales (troncos safenos y afluentes) y
luego ver cales (perforantes), se marcan
con objeto romo(9) y luego del re ro del gel
con marcador indeleble.
Con respecto a la posición ideal para la ci-
rugía es la decúbito dorsal con las piernas
descendidas a 45° con respecto al cuerpo,
o ventral con posición an -Trendelemburg,
facilitando la conges ón venosa para la
170
iden ficación y punción. Se vuelve a evaluar
los trayectos marcados, hemos visto varia-
ción de ubicación en diferentes decúbitos.
Se procede con técnica an sép ca la en-
voltura con funda plás ca el transductor,
ecógrafo y equipo láser.
La experiencia se desarrolló con equipos
láser de diodo de 980, 810 y actualmente
1470nm, los cuales enen diferente afini-
dad, los dos primeros por la hemoglobina
en tanto que el úl mo presenta una alta
afinidad por el agua, generando un au-
mento de la temperatura, difusión térmica
hacia pared venosa, inac vación proteínas
y de enzimas y retracción colágeno con la
consiguiente fototermólisis venosa.
Para troncos safenos utilizamos fibras
lineales de 600 y 800 micras y para per-
forantes, 400 micras. En modo con nuo.
La potencia fue variable al vaso tratado y
relación a la piel y a estructuras profundas
vasculares. El rango de energía promedio
para perforantes con equipo láser de 980
y 810 nm, fue de 30-110Joules/cm, y con
1470 nm fue de 15-80Joules/cm. Tiempo
de exposición de 3-5 segundos. Disparo
directo a 0 grados.
Se realizaron tratamientos combinados de
safena magna, parva, accesorias anterior
y posterior del muslo, vena de Leonardo
junto con perforantes. En ese caso u liza-
mos kit de punción con microcuerdas, y set
mul propósito de 5-6 French, con técnica
de Seldinger.
Como anestesia, usamos preferentemen-
te la neuroleptoanestesia con máscara
laríngea en mayor medida, en casos muy
aislados la local, general o raquídea.
Se u lizó anestesia tumescente con solu-
ción de Klein (400ml de solución fisiológica
a 4°C, 20ml de xilocaína, 5ml dexameta-
sona, 8ml de bicarbonato de sodio) para
el tratamiento de reflujos verticales, la
infusión se realiza con kit de punción con
presurómetro.
Por cues ones opera vas, primero trata-
mos las perforantes y luego los troncos
safenos, ya que los úl mos requieren tu-
mescencia y eso impide o hace imposible
iden ficar las perforantes.
Visualizada la perforante, determinamos
su diámetro sobre el ojal aponeuró co,
lugar donde realizaremos el disparo láser.
Definimos ra o 1, a ladistancia del ojal a la
piel, y ra o 2, distancia del ojal a los vasos
profundos. Figura 3 y 4
Dichos ra os cons tuyen medidas básicas
para definir los márgenes de seguridad,
la perforante puede ser tratada cuando
los ra os son iguales o mayores a 1 cm.
Con el láser 1470nm el margen lo hemos
descendido a 0,8 cm de acuerdo a nuestra
experiencia. La u lización de tumescen-
cia permite en algunos casos lograr dicho
margen de seguridad.
FIGURA 3: DETALLES TÉCNICOS DE LA TÉCNICA. ELEAP
La punción se realiza con aguja abocath
N° 18, bajo guía ecográfica. En un ángulo
a 45°con respecto a la piel. Figura N°3 y 4
La punta del abocath queda a nivel del ojal
aponeuró co. Con el re ro de la aguja se
evidencia la salida de gotas de sangre, esto
es considerado como otro signo de seguri-
dad, el “signo de la gota”.
Introducimos la fibra de 400 micras, y con
maniobras de aproximación y de alejamien-
to de la mismo evidenciamos la punta en
el si o de disparo.
Inicialmente con equipos de 980 y
810nm, utilizamos anestesia tumes-
cente, la cual se administraba con la
punción e infusión en plano subapo-
neurótico y luego supraaponeurótico,
el objetivo era de lograr aumentar el
margen de seguridad y el de evitar la
injuria térmica a la piel, a arteria satélite
y estructuras nerviosas. (20) Posterior-
mente con el 1470nm, no realizamos
más tumescencia.
171
 FIGURA 4: : LA PUNCIÓN ECOASISTIDA, PREVIA MEDICIÓN DE RATIOS, MÁRGENES DE SEGURIDAD.
LA ANESTESIA TUMESCENTE SE APLICA EN PLANO SUPRA E INFRAAPONEURÓTICO CON EQUIPOS LÁSER
980 Y 810 NM. CON EQUIPOS LÁSER 1470 NM NO REALIZAMOS TUMESCENCIA

Una vez posicionada la fibra, definido los diferentes si os de acuerdo a la anatomía

márgenes de seguridad, tumescencia en
caso de ser necesario, se realiza una úl ma
prueba, se coloca en modo color, donde
se deben ver la punta de la fibra, el ojal
aponeuró co con su respec va perforante,
el sistema venoso profundo, esta prueba
permite además relacionar la perforante
con arterias satélites.
Realizamos la termoablación, ecoasis da
en modo B, evidenciándose el signo de la
nube, o la “imagen en pila de monedas”.
Con 1470 nm es posible reposicionar la
fibra, si es necesario con la repe ción del
procedimiento.
Realizamos control con modo color, de-
mostrando la oclusión de la misma.
Con el advenimiento del equipo con 1470
nm,(21) hemos observado que no necesi-
tamos tumescencia, lo que nos permite
realizar otros disparos si es necesario en
de la perforante. Figura N° 5.
Además ese margen de 1cm se redujo a
8mm con excelentes resultados, sin com-
plicaciones.
En las perforantes simples recomiendo el
disparo a nivel del ojal aponeuró co, en
tanto en las que se evidencia una varice
epifascial, es recomendable tratarlas con-
juntamente con la perforante. En las que
se bifurcan por debajo de la aponeurosis,
se deben tratar en forma selec va, si el
margen lo permite. Esto evita recidivas.
Los casos de persistencia e inclusive de
recidivas en nuestra experiencia se debió a
la presencia de estas perforantes complejas.
El empo demandado promedio para el
tratamiento de la perforante se a reduci-
do de 2 minutos en fase de aprendizaje a
20-30 segundos por perforante, lo redujo
significa vamente el empo quirúrgico.

172
 FIGURA 5: SITIOS DE ABLACIÓN LÁSER RECOMENDADOS SEGÚN SU ANATOMÍA
Inmediatamente a la cirugía realizamos
compresión selec va, con vendas elás cas
por 24 hs. Con movilización inmediata.
Posterior uso de medias elás cas de com-
presión media.
Solamente realizamos profilaxis de trom-
bosis venosa profunda, con heparina de
bajo peso molecular a los pacientes con
escasa movilidad, obesidad mórbida, o con
antecedentes de trombofilia, trombosis
venosa superficial y profunda.
Se indican analgésicos y an inflamatorios,
durante 5 días como mínimo para evitar do-
lor. Luego en forma intermitente según de-
manda. Ante la aparición de induraciones y
hematomas se indicó gel con heparina de
uso tópico 1000 UI, aplicadas 3 veces por
día durante 3 semanas aproximadamente.
En estadios 4, 5 y 6 del CEAP, indicamos
asistencia kinésica motora y drenaje linfá-
co manual para el tratamiento de trastor-
nos tróficos y edemas residuales.
Realizamos un seguimiento ecográfico, que
se inicia intraoperatoriamente, luego a la
semana, al mes, a los 3 meses, 6 meses y
al año de la cirugía.
Un estudio prospectivo, comparativo,
mul céntrico, desde noviembre de 2011
hasta agosto del 2014, incluye un grupo de
628 pacientes. Mujeres 550, hombres 78.
Edad promedio de 52 años. Estadios CEAP.
C2 50 % (314 casos), C3 15% (95casos), C4
23%(145casos), C5 10% (62 casos), C6 2%
(12 casos). Los pacientes fueron some dos
a semiología.
En los factores de riesgo, exis ó en el 80%,
antecedentes familiares, mul paridad en
el 20%, permanencia prolongada de pie o
sentada en el 30%, ingesta de an concep-
vos prolongada mayor a 5 años en el 40%,
síndrome postrombó co en el 5 %.
Se trataron 1992 perforantes, diámetro
promedio, 4,1mm (2,9 a 9mm). Con respec-
173
to a la ubicación: el 90% correspondieron
a la pierna, muslo 9%, región subglútea o
isquiá ca 1% (Ver Tabla N°1)
Se dividieron en 2 grupos:
A- Grupo 1, miembro inferior izquierdo,
tratamiento solo de perforantes (1100
perforantes)
B- Grupo 2, miembro inferior derecho
con perforante y vaso epifascial (892
perforantes).
Se utilizó un equipo láser diodo de 1470
nm. Con fibra lineal de 600 micras. Modo
continuo, 12 Watts de potencia, energía
promedio 70 joules (30 a 300 joules)
en perforante y de 100 joules (30 a 400
joules) en ablación de perforante más
vaso epifascial tributario.
Se realizó medición de márgenes de
seguridad. Adoptamos como seguro un
margen como mínimo de 8 mm. En nues-
tra etapa inicial, el mismo era de 1 cm.
Lo que recomendamos a los operadores
principiantes. En 7 perforantes u lizamos
anestesia tumescente para lograrlo, in-
fundiendo en un plano supra e infraapo-
neuró co.
Unas 10 perforantes tributarias de venas
biales posteriores perimaleolar no fue-
ron tratadas por no contar con el margen
seguro, no incluidas en el estudio. Se com-
binó con tratamiento de troncos safenos
con láser en 38% y microcirugía de vasos
epifasciales en 100 % casos.
Para la evaluación de síntomas se uti-
lizó la Escala Visual Analógica (EVA).
Definimos un grupo de números del 0
al 10 distribuidos, donde 0 es ausencia
de dolor y 10 la máxima intensidad de
dolor. Tabla N°2

Tabla N° 1. Ubicación de venas perforantes

UBICACIÓN 1992 PERFORANTES
SUBGLÚTEA 11
ISQUIÁTICA 9
MUSLO 179
-CARA EXTERNA 20
-CARA INTERNA 122
-CARA POSTERIOR 37
PIERNA 1793
-SHERMAN 60
-COCKETT SUPERIOR 391
-COCKETT MEDIA 611
-COCKETT INFERIOR 399
-4 PERFORANTE DE ENRICI 12
-GEMELAR INTERNA 209
-GEMELAR EXTERNA 67
-CARA EXTERNA 29
-BOYD 15

174
En algunos casos, utilizamos la escala
categórica, donde el paciente expresó la
intensidad de síntomas. Tabla N° 3
Un valor inferior a 4 en la EVA significa
dolor leve o leve-moderado, entre 4 y 6
presencia de dolor moderado-grave, y
valor superior a 6 presencia de un dolor
muy intenso.
Además con respecto al seguimiento a
largo plazo de la insuficiencia venosa,
utilizamos la Escala visual analógica
de Mejoría. Donde en un extremo de
la línea recta tenemos que no aparece
mejoría y en otro la mejoría completa.
Ver Tabla N° 4
Se evidenció oclusión inmediata de per-
forante y vaso epifascial en el 100% de los
casos, evidenciado por Eco Doppler. Los
pacientes refirieron mejoría del cuadro
clinico 98 % casos. Se tomaron en cuen-
ta escalas de síntomas y de mejoría del
cuadro clínico.(21-23)
Se realizó seguimiento ecográfico a la 1°
semana, al 1°, 3°, 6° mes y al cumplirse
9, 12 meses, 1,2 años. Pérdida de segui-
miento en el 5 % de pacientes.(24-26)
En grupo 1, del miembro inferior izquier-
do donde se trató solamente la perfo-
rante insuficiente se evidenció recana-
lización parcial - 3° mes: 55 perforantes
- 6° mes: 12 perforantes. Como compli-
caciones: dolor en 30%, hematomas e
induración local 38%, parestesias 15%.
En el grupo 2, en miembro inferior de-
recho, donde se trató la perforante y
el vaso epifascial tributario se observó
recanalización al 3° mes: 10 perforantes
- 6° mes: 3 perforantes. Dolor 5%, hema-
tomas e induración 10 %, parestesias 1
%. Tabla N° 5
No se evidenciaron complicaciones como
infecciones en las perforantes tratadas,
excepto en 3 casos en sitios de microci-
rugía alejados al sitio de acción del láser.
No se evidenciaron casos de trombosis
venosa profunda en el período de se-
guimiento.
En las perforantes recidivadas, en ambos
grupos, se evidenció, ecográficamente,
a partír del 3 mes, engrosamiento de
pared, disminución de diámetro, reflujo
leve o ausencia de reflujo.(27) Por falta
de implicancia clínica no se realizó tra-
tamiento de las mismas.
Con los resultados expuestos recomen-
damos tratar en forma combinada vaso
epifascial tributario y perforante de fuga,
de esa manera disminuimos la morbilidad
y las recidivas.
La explicación de los mismos, radica en
que cuando no se realizaba el tratamien-
to del vaso epifascial con la perforante,
éste se trombosaba, con la resultante
aparición de tromboflebitis y de la clínica
no deseada.
E- RESULTADOS DE LA
TÉCNICA- COMPLICACIONES
Desde diciembre de 2004 hasta la actua-
lidad, se trataron 3300 pacientes, 5200
venas perforantes tratadas con láser diodo
de 980, 810 y 1470, en diferentes centros,
con la técnica “ELEAP”, esclerosis con láser
ecoasis do de venas perforantes, técnica
de láser de perforantes Bo ni-Gural des-
cripta en la revista Forum en 2006.(9,10,15)
El entrenamiento en la técnica nos permi ó
reducir el empo quirúrgico, tratar perfo-
rantes complejas, tales como la segunda de
Cocke , del Hunter (la cual presenta un ple-
xo subsartorial), perfortantes isquiá cas,
subgluteas, y de cara posterior del muslo.
La tasa de oclusión inicial fue del 100%,
con una recidiva del 2%, evidenciada a los
175
 Tabla N°2. Escala visual analógica.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor Dolor muy intenso

Tabla N° 3. Escala categórica.

0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho

Tabla N° 4 . Escala visual analógica de mejoría.

0 4 6 10
No Poca Bastante Mejoría
Mejoría Mejoría Mejoría Completa

Tabla N° 5. Resultados de la termoablación láser de ambos grupos

Grupo 1 Tto. Grupo 2 Tto. Perforante-
Resultados
de perforante vaso epifascial tributario
Oclusión perf.
100% 100%
Intraoperatoria
100 joules (30 a 400
Energía administrada 70 joules (30 a 300 joules)
joules)
Recanalización

3° mes 55 perforantes 10 perforantes

6° mes 12 perforantes 3 perforantes

Dolor leve po 4 de escala 30% 5%

Hematomas e induración 38% 10%

Parestesias 15% 1%

176
6 meses en su mayoría, evidenciando una
fase de perfeccionamiento y aprendizaje.
Al examen se constató que no tenían im-
plicancia clínica, presentaban reducción
de tamaño, y paredes engrosadas. No
requirieron tratamiento, a diferencia de la
etapa inicial en las cuales hemos realizado
relaseo o ecoesclerosis con espuma.
Se evidenció mejoría en la calidad de vida,
reinserción social y laboral temprana. Ex-
celentes resultados esté cos.
En casos aislados que no supera el 3%
u lizamos drogas an neurí cas como la
pregabalina por la presencia de dolor neu-
ropá co por irritación nerviosa, durante 2
meses, con reversión del cuadro.
Con el láser 1470, se redujo la presencia
de hematomas, induraciones, dolor, equi-
mosis. No se evidenció estallido de perfo-
rantes por exceso de energía administrada.
No se registraron casos de trombosis ve-
nosa profunda ni superficial,(28-30) quizás a
las medidas de profilaxis, deambulación
precoz, elastocompresión y perfecciona-
miento de la técnica.
La presencia de stulas arteriovenosas des-
cripta en casos de termoablación de troncos
safenos,(25) debido a la neovascularización, no
se presentó en nuestra serie. No se presen-
taron casos de infecciones,(31) seguramente
por la an sepsia prac cada y por los escasos
casos tratados con lesiones ulcerosas.
F- FALTA DE MÁRGENES DE
SEGURIDAD- LIMITACIONES
La falta de márgenes de seguridad es una
de las limitaciones de la técnica. Cuando
evidenciamos que los ra os no superan
1 cm, recomendado, el uso de anestesia
tumescente permite lograrlo.
Pero en otras circunstancias tales como
las perforantes de Cocke media o inferior
con ra os menores a 6mm, cons tuye una
limitación, ya que su tratamiento podría
generar lesión arterial y venosa profunda,
con consecuencias severas.
En esas circunstancias desarrollé una
técnica denominada “Sección subapo-
neuró ca de perforante ecoasis da”, la
cual consiste en u lizar una aguja Cro-
chet, con guía ecográfica para la sección
subaponeuró ca, sin lesión del paquete
vascular profundo, seguido de una com-
presión selec va, para evitar hematomas.
No tenemos complicaciones y resuelve
esta limitación.
La ecoesclerosis con espuma no es acon-
sejada por la proximidad a vasos biales,
aumentando el riesgo de trombosis ve-
nosa profunda.
La falta de entrenamiento en procedi-
mientos ecoasis dos, la escasa curva de
aprendizaje que exige, la limitación eco-
nómica de parte del cirujano de acceder
a un Eco Doppler portá l, equipamiento
láser y del paciente a cubrir prác cas no
cubiertas por sistemas de salud cons -
tuyen una limitación al uso masivo de la
misma. Figura 6
G- ERRORES COMETIDOS EN
LA ABLACIÓN LÁSER DE VENAS
PERFORANTES
El más frecuente es la falta de programa-
ción de la cirugía desde el punto de vista
estratégico, vía de abordaje, vasos a tratar,
limitaciones.(32)
La falta de Eco Doppler durante la técnica
genera el mayor número de complicaciones.
La punción ecoasis da permite realizar la
punción en diferentes si os, el tratamiento
selec vo, permi r el progreso de cuerdas,
catéteres y finalmente fibra hasta la posición
adecuada. Sortear variantes anatómicas y de
reflujos. Iden ficar las estructuras importan-
tes vecinas antes de realizar el disparo láser.
177
 Figura 6
La anestesia tumescente permite evitar
injurias térmicas a la piel, nervios, vasos
profundos, pero una vez aplicada es casi
imposible reposicionar la fibra para un se-
gundo disparo, por la deformación de planos
evidenciado por ecogra a. Situación que no
se presenta con el láser 1470nm que a mi
juicio no requiere tumescencia. Solamente
realizamos tumescencia si evidenciamos
arteria satélite de vena perforante, en algu-
nas ocasiones inclusive su termoablación no
implica mayor riesgo.
La u lización de energía no adecuada o insu-
ficiente puede generar falta de obliteración
del vaso tratado y por consiguiente trombo-
flebi s, procesos indura vos, dolorosos e
inclusive ser los responsables de la pigmen-
tación evidenciada sobre la zona tratada.
H- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La termoablación láser es una técnica con-
siderada de elección, ya que realizada bajo
condiciones y márgenes de seguridad ene
las ventajas de ser selec va, segura, con
178
escasa morbilidad, ambulatoria, con rápida
reinserción laboral y social, mínimamente
invasiva, permitiendo el tratamiento de
troncos safenos, afluentes y perforantes.
El desconocimiento de los detalles técnicos,
ausencia de guía ecográfica, la no visualiza-
ción de estructuras importantes adyacentes
al si o de disparo, falta de energía adecuada,
puede ocasionar consecuencias y complica-
ciones severas, no solamente esté cas sino
vasculares.
La aparición de nuevas tecnologías, equipos,
fibras, seguramente modificará muchas de
las variables expresadas, esto nos obliga a
un aprendizaje con nuo y adaptación a las
mismas.
Esta nueva técnica nos exigió algunos desa-
os como:
• Definir el método adecuadamente.
• Hacerla reproducible, con resultados
bien definidos y medibles.
• Convencerse de su u lidad, indicacio-
nes, beneficios y limitaciones.
• Demostrar a la comunidad cien fica un
procedimiento seguro y efec vo, con
escasa morbilidad.
• Perfeccionar la técnica con la experiencia.
• Es mular su masificación.
La termoablación láser es el procedimien-
to mínimamente invasivo, de elección,
para el tratamiento de venas perforantes
insuficientes, con excelentes resultados
esté cos, permi endo la rápida reinser-
ción laboral y social, llevando a la técnica
a la excelencia.
En base a la cantidad de estudios en
este campo podemos decir que el grado
de recomendación y evidencia actual
es 1 C.
BIBLIOGRAFÍA
1-Mendes RR, Marston WA, Farber MA, KeagyBA.
Treatment of superficial and perforator venous incompe-
tence without deep venous insufficiency: is routine perfora-
tor ligation necessary? J Vasc Surg. 2004.May;39(5):1144-
5; author reply 1145
2- Lena Blomgren, Gunnar Johansson, Agneta Dahlberg-
Åkerman, Peter Thermaenius, David Bergqvist. Changes
in superficial and perforating vein reflux after varicose
vein surgery .Journal of Vascular Surgery .August 2005 •
Volume 42 • Number 2 • p315 to p320
3- P Konstantinos T. Delis. Perforator vein incompetence
in chronic venous disease: A multivariate regression analysis
model.Journal of Vascular Surgery.October 2004 • Volume
40 • Number 4
4- Mendes RR, Marston WA, Farber MA, Keagy BA.
Treatment of superficial and perforator venous incom-
petence without deep venous insufficiency: is routine
perforator ligation necessary? J. Vasc. Surg., 2004 May;
39(5):1144- 5; author reply 1145.
5- Konstantinos P, Delis T. Perforator vein incompetence
in chronic venous disease: A multivariate regression analysis
model. Journal of Vascular Surgery, October 2004; 40(4).
6-Wong JKF, Duncan JL, Nichols DM. Whole leg dupplex
mapping for varicose veins: observations on patterns of
reflux in recurrent and primary legs with clinical correlation.
Eur J EndovascSurg 2003; 25: 267-75.
7- Engelhorn, C. Alberto,.Engelhorm Ana Luiza, and Sa-
lles Sergio. -Cunha Patterns of saphenous reflux in women
with primary varicose veins ., RVT, Curitiba, Paraná, Brazil
J VascSurg 2005;41:645-51
8- Caggiati A. and E. Mendoza. Segmental Hypoplasia
of the Great Saphenous Vein and Varicose Disease. Eur J
VascEndovascSurg Vol 28, September 2004
9-Bottini O, Gural Romero O, Bercovich J, Morales M.
Esclerosis Con Láser Ecoasistido De Perforantes (ELEAP).
Reunión Científica Colegio Argentino de Cirugía Venosa
y Linfática. Nov. 2005
10- Gural Romero Oscar, Bercovich Juan, Bottini Oscar,
La Mura Ricardo. Esclerosis Con Láser Ecoasistido De
Perforantes (ELEAP). Forum Flebología Y Linfologia.
Vol 8.N°1.Mayo 2006
11- Philip Bull; Bernhard Gradl; Mathias Gruenbeck.
Endovenous Laser Ablation of Perforators (ELAP) vs.
Subfascial Endoscopic Perforator Dissection (SEPS) for
chronic venous ulcers. Surgical Clinic Sievering, Vienna,
Austria A-1190 - 2005 .The Devonshire Street Vein Clinic,
London, UK
179
12-G. Spreafico, E. Giraldi, U. Baccaglini. Treatment of a
large cockett’s perforating vein with a 980 nm laser - EL-
VeS™ technique in a patient with an open recurrent ulcer.
Dept. of Day Surgery, University-Hospital of Padova, Italy.
XV WORLD CONGRESS. UNION INTERNATIONA-
LE DE PHLEBOLOGIE. Rio, October 2nd to 7th, 2005
13- ProebstleTM, Herdemann S. Early results and
feasibility of incompetent perforator vein ablation by
endovenous laser treatment.Dermatology Surgery. 2007
Feb;33(2):162-8
14- Elias S, Peden E. Ultrasound-Guided Percutaneous
Ablation For The Treatment Of Perforating Vein Incom-
petence .Vascular. 2007 Sep-Oct;15(5):281-9
15- Bottini Oscar, Gural Romero Oscar, Bercovich Juan,
Morales Mariuxi, Simkin Roberto, LaMura Ricardo.
EchoassistedPerforatorVein Laser Ablation(Epla) .Con-
greso Mundial De Angiologia – UIA 2008
16-Labropoulos N et al. Lower extremity venous reflux
testing .JVascSurg 2003;38:793-8
17-Steven Zimmet, MD. Pain, Bruising and Short-term
Efficacy after Endovenous Treatment of the Greater
Saphenous Vein: The Effect of Operative Technique and
Postoperative care American College of Phlebology, 2002
Annual Meeting Platinum Award Winner.
18.Mordon SR, Wassmer B, J. Zemmouri .Modelación
matemática de tratamiento con láser endovenoso (ELT).
Biomed Eng . Online 2006;5:26.
19-Proebstle TM, MoehlerT, Herdemann S. Reduced
recanalization rates of the great saphenous vein after en-
dovenous laser treatment with increased energy dosing:
Definition of a threshold for the endovenousfluencee-
quivalent.Presented at the Eighteenth Annual Meetng of
the American Venous Forum, Miami, Fla, Feb 23, 2006.
Journal of Vascular Surgery, Volume 44, Issue 4, Pages
834-839, October 2006
20- Timperman PE. Arteriovenous fistula after endovenous
laser treatment of the short saphenous vein. J VascInter-
vRadiol. 2004;15:625–627.
21-MaurinsU, Rabe E, Pannier F. Does laser power in-
fluence the results of endovenous laser ablation (EVLA)
of incompetent saphenous veins with the 1470-nm diode
laser? A prospective randomized study comparing 15 and
25 W .IntAngiol 2008;27
22-Kalra M, Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers:
role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. SurgClin
North Am. 2003 Jun;83(3):671-705. Review.
180
23-Renate van den Bos, MD,a Lidia Arends, PhD,b,
MD,aMartino Neumann, MD, PhD,a and Tamar Nijsten,
MD, PhD,aRotterdam, The Netherlands. Endovenous
therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysisJ
VascSurg 2009;49:230-9
24-Beale R, Theivacumar N, Leeds .Endovenous laser
treatment (EVLT) or surgery for varicose veins?. Br. J.
Surg 2006; 93: 379-382
25-Labropoulos N, Bhatti A, Leon L, M. Borge, H.
Rodriguez and P. Kalman Neovascularization After Great
Saphenous Vein Ablation .Eur. J VascEndovascSurg 2006
26-Karin M. Dunst, GeorgM. Huemer, Wolfgang Wayand,
Andreas Shamiyeh.Diffusephlegmonous phlebitis after
endovenous laser treatment of the greater saphenous vein
. Journal of Vascular Surgery May 2006 (Vol. 43, Issue 5,
Pages 1056-1058
27- Lena Blomgren, Gunnar Johansson, Agneta Dahlberg-
Åkerman, Peter Thermaenius, David Bergqvist.Changes
in superficial and perforating vein reflux after varicose
vein surgery .Journal of Vascular Surgery .August 2005 •
Volume 42 • Number 2 • p315 to p320
28-Mozes G, Kalra M, Carmo M, Swensen L, Gloviczki
P.Extension of saphenous thrombus into the femoral vein:
A potential complication of new endovenous ablation
techniques. J Vasc Surg. 2005;41:130–135
29-Proebstle TM, Gul D, Kargl A, Knop J. Endovenous
Laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm
diode laser: early results. DermatolSurg2003;29:357-61.
30- Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Traylor EA, Barrett DA,
Ramaiah V, Diethrich EB.Endovenous ablation of incom-
petent saphenous veins: a large single-center experience. J
EndovascTher2006;13:244-8.
31- Karin M. Dunst, GeorgM. Huemer, Wolfgang Wa-
yand, Andreas Shamiyeh Diffuse phlegmonous phlebitis
after endovenous laser treatment of the greater saphenous
vein . Journal of Vascular Surgery May 2006 (Vol. 43, Issue
5, Pages 1056-1058)
32- Anido R. Traitement laser endoveineux des axes
sapheniens en ambulatoire. Définition des critères cliniques
de destruction peropératoire (CCD). Étude sur 80 cas.
Phlebologie 2003; 56: 223-9.
 D) ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA

Hernán Bauzá Moreno Alvaro Orrego Díaz - FACS

INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN Y MECANISMO DE ACCIÓN DE LA RADIO-
FRECUENCIA
El término Radiofrecuencia (RF), se aplica a la porción menos
energética del espectro de radiación electromagnética. A
par r de corriente alterna y por medio de un generador, se
desarrolla energía que se transmite a través de un electrodo
bipolar, produciendo daño celular y por ende la destrucción
de dis ntos tejidos del organismo.
La RF es una onda que oscila entre los 300 Khz y 1 Mhz de fre-
cuencia, que al contacto con los tejidos genera la vibración y
fricción de sus átomos, transformando esa energía mecánica en
energía térmica, conocido esto como “calentamiento óhmico
o resis vo”.(1)

181
SISTEMA VENOSO PERFORANTE
Y RADIOFRECUENCIA
Las venas perforantes son aquellas que
comunican las venas del sistema profun-
do con las venas del sistema superficial,
permi endo flujo centrípeto en condicio-
nes normales. La incompetencia de éstas
pueden determinar la aparición de venas
varicosas, trastornos tróficos y/o úlceras
venosas en los estadios más avanzados. La
importancia de esta en dad patológica es
de gran magnitud. Estudios revelan que el
1.5% de la población general presenta o ha
presentado una úlcera venosa.(2)
Las guías de prác ca del American Venous
Forum y la Sociedad de Cirugía Vacular de
los Estados Unidos, definen como vena
perforante insuficiente aquellas que pre-
sentan reflujo ≥ 500ms, y diámetro ≥ 3.5
mm y sugieren su tratamiento en pacientes
con úlcera cicatrizada o ac va (C5 – C6)
con grado de recomendación 2 y nivel de
evidencia B. Estas guías sugieren para este
propósito el uso indis nto de la endosco-
pía subaponeuró ca, la escleroterapia eco-
guiada con espuma o la ablación térmica
endovascular con láser o RF con grado de
recomendación 2 y nivel de evidencia C3.
En relación a las recomendaciones de
interrupción de venas perforantes incom-
petentes se han agregado nuevas indi-
caciones. Un ejemplo claro de esto es la
ampliación en la recomendación señalada
por Fedor Lurie y Alessandra Pungido(4) de
tratar pacientes en C2 S (sintomá cos) a C5
S para la disminución de la severidad de la
enfermedad venosa crónica y resolución
de los síntomas. Además en pacientes
con estadios C2 a C4 para prevenir la pro-
gresión a estadios mas avanzados. Estos
autores ademas recomiendan las técnicas
percutaneas ecoguiadas (termoablación o
escleroterapia) por sobre la cirugía endos-
cópica subfascial o cirugía abierta.
182
En el año 2000 se inició la prác ca de los
tratamientos endovasculares del sistema
perforante con radiofrecuencia. Espe-
cialmente destacado fue el TRansluminal
Occlusion of Perforator o (TROLOP). Se
trataba de un procedimiento ecoguiado
donde se u lizaba un catéter de primera
generación Closure Plus™ (VNUS™ Medi-
cal Technologies, San José, CA, USA) de 6F,
con el cual se lograba la ablación endovas-
cular con porcentajes de oclusión del 81%
comparables con las cifras obtenidas en
ese entonces con la endoscopía subapo-
neuró ca.(5) Hoy en día es un tratamiento
en desuso.
ACTUALIDAD DE LA
RADIOFRECUENCIA Y EL
SISTEMA VENOSO PREFORANTE
En el año 2004, fue lanzado al mercado
el “VNUS Closure RFS™ Stylet” (VNUS™
Medical Technologies, San José, CA, USA) ,
nuevo disposi vo para la ablación térmica
por radiofrecuencia de venas perforantes
insuficientes y único autorizado en ese
entonces para el tratamiento percutáneo
del su reflujo.(6) Se trata de un catéter o
es lete cilíndrico con lúmen montado so-
bre un mandril de punción semirígido, que
presenta en su extremo distal 1 electrodo
bipolar de emisión de radiofrecuencia más
una termocupla para censar la temperatu-
ra. (Figura 1)
Hace algunos años, la empresa Covidien
(actualmente Medtronic®, Minneapolis,
Minnesota, USA) adquirió los derechos
de VNUS™ Medical Technologies, por lo
que el procedimiento de ablación por
RF pasó a denominarse procedimiento
VENEFIT™ el cual engloba las distintas
modalidades de uso de la RF con sus
respec vos disposi vos. De esta manera,
para el tratamiento de los dis ntos troncos
venosos contamos con los dos catéteres
de ablación segmentaria de 7 y 3cm que
pasaron a llamarse Covidien ClosureFAST™,
el es lete “Covidien ClosureRFS™ Stylet”
para el tratamiento percutáneo de Venas
Perforantes insuficientes y el Generador de
RF “Covidien RFG™.
MÉTODO
DESCRIPCIÓN DE LA ABLACIÓN TÉRMI-
CA CON EL CATÉTER RFS STYLET
El protocolo de ablación térmica endolumi-
nal con los catéteres “RFS Stylet” presenta
una metodología bien estandarizada con
criterios uniformes que permiten llevar a
cabo el procedimiento de la misma forma
en cualquier parte del mundo.
La técnica consta de dis ntos pasos:
1. Marcación con el paciente en posición
de pie, siguiendo los datos obtenidos en el
informe del Eco Doppler venoso y mapeo
venoso realizado previamente o realizando
un Eco Doppler en el mismo momento. Con
marcador indeleble se marca la localización
de la vena perforante siguiendo la altura
en cm desde la planta del pie y la zona
horaria según su ubicación a lo largo de la
circunferencia del miembro inferior.
2. Una vez realizada la marcación, se coloca
al paciente en decúbito dorsal. El procedi-
miento se puede realizar en su totalidad
con anestesia local. Con la camilla en po-
sición an -Trendelenburg se realiza la ve-
nopuntura de acceso bajo visión ecográfica
en las perforantes marcadas previamente
directamente con el “Stylet”.
3. El Stylet se posiciona en la parte menos
tortuosa de la vena perforante tan distante
de la vena profunda como sea posible, de
manera de lograr la máxima extensión de
vena termoablada.
4. Con el catéter en su posición, se re ra el
elemento de punción o mandril y se realiza
la infiltración con anestesia local (Solu-
ción fisiológica, lidocaína y bicarbonato)
siempre de manera ecoguiada, u lizando
jeringas convencionales de 20ml y una
aguja intramuscular. Con la infiltración
tumescente se logra:
a. El confort del paciente creando aneste-
sia local y posterior analgesia a lo largo
del trayecto venoso a tratar.
b. Comprimir la vena a tratar y así dismi-
nuir el diámetro de la misma, permi en-
do un mejor contacto del endotelio con
el elemento de emisión térmica.
c. Crear una barrera líquida de protección
que amor gua el calor y alejando los
tejidos adyacentes y el sistema venoso
profundo, evitando así lesiones térmicas.
5. Finalizada la anestesia se procede a
la liberación de energía. La temperatura
requerida es de 85º C. La potencia nece-
saria es autoregulada por el generador
(wa s). El sistema mide la impedancia,
lo que permite identificar valores que
se correlacionen con daño de la pared
durante nuestros tratamientos y que se
encuentran entre 250 y 400 ohms. En
general se requieren entre 1 a 4 minutos
para el cierre de un cm de vena. El catéter
se re ra según las marcas exteriores que
posee y que se encuentras separadas por
un cm de distancia. Los márgenes de se-
guridad para este procedimiento son de
0.5 cms de distancia de la vena profunda
a tratar y 0.5cms de la piel.
El catéter debe retirarse inmediatamente
completados los 4 minutos de emisión.
En cualquier caso el procedimiento
puede completarse con la exéresis de
las venas epifaciales tributarias, con
técnica de Müller o mini-incisiones y de
ser necesario se realiza también la escle-
rosis ecoguiada con espuma. Por último,
debe realizarse vendaje compresivo del
miembro tratado.
183
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
El propósito de esta revisión bibliográfi-
ca es obtener evidencia suficiente para
determinar el grado de recomendación,
la seguridad y efectividad de la ablación
por radiofrecuencia para el tratamiento
de los troncos safenos y sistema per-
forante.
La búsqueda de literatura se llevó a cabo
a través de los dis ntos buscadores dispo-
nibles en la actualidad: OVID, MEDLINE,
PUBMED CENTRAL, COCHRANE LIBRARY,
SAGE JOURNALS, SPRINGER, CLINICAL KEY,
NCBI, etc.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Reportes y estudios en humanos en inglés
o español (preferentemente la noameri-
canos).
- Ar culos originales con un estudio meto-
dológico definido.
- Reportes que incluyan resultados medi-
dos en forma estandarizada como éxito
terapéu co, seguridad, eficacia, calidad
de vida, etc.
- Estudios clínicos controlados y rando-
mizados.
- Revisiones sistemá cas.
- Meta-analisis.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Revisiones no sistemá cas.
- Cartas.
- Comentarios y editoriales.
- Reportes que no se refieran a resul-
tados como seguridad, efectividad o
satisfacción del paciente luego del tra-
tamiento con RF.
- Estudios piloto.
184
RESULTADOS DE INTERÉS DE LA BÚS-
QUEDA
Los parámetros de interés en la bibliogra a
recolectada serán:
- Número de pacientes incluidos
- Seguimiento (semanas/meses/años).
- Edad (años).
- Porcentaje % de pacientes femeninos.
- Clasificación CEAP (C2-C3).
- VCSS/AVVQ/CIVIQ2 (pre y post).
- Porcentaje de pacientes con oclusión y/o
repermeabilización post-RF.
- Dolor (Escala análoga visual 1-10).
- TVP (%).
- TEP (%).
- Tromboflebi s (%).
- Parestesias (%).
- Pigmentación (%).
- Hematomas (%).
- Retorno al trabajo/actividad habitual
(días).
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
La calidad de evidencia será asignada en
forma individual a cada estudio siguiendo
la tabla de recomendación y calidad de
evidencia propuesta por Guya G y col. en
el Chest Journal en 2006.
RESULTADOS
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Existe muy poco en la literatura mundial
respecto del tratamiento de perforantes
con el RFS Stylet. El primer trabajo es un
estudio piloto de Renate van den Bos y
col. del año 2009 publicado en la revista
Phlebology. Dado que este tipo de estu-
dios figura como criterio de exclusión,
no se incluirá como evidencia y solo se
hará un breve comentario al respecto
dada la escasa bibliografía. Se trata de
un estudio descriptivo donde se evalúa
la seguridad y eficacia del RFS Stylet en
un número limitado de pacientes (n:12
y 14 venas perforantes) con un segui-
miento a corto plazo. La distribución
del componente C de la clasificación
clínica CEAP fue: 4 pacientes como C2,
4 como C3, 3 como C4 y 1 como C5. Se
observó un porcentaje de oclusión del
64%, parestesias en 2 pacientes, dolor
persistente en un paciente y no hubo ca-
sos de complicaciones tromboembólicas
en los 3 meses de seguimiento.
El primer estudio incluido es un trabajo
de Marsh P y col también publicado en
Phlebology en el año 2009. (Tabla 1)
Se trata de un estudio clínico observa-
cional retrospectivo sobre una cohorte
prospectiva 53 pacientes, diseñado
para evaluar los resultados de la abla-
ción segmentaria por RF en 124 venas
perforantes luego de un seguimiento
medio de 14 meses (rango de 11-25). El
sexo femenino predominó la serie con
una relación 2,1:1 y la edad media fue
de 62 años (rango 25-81). En el estudio
se utilizó la clasificación clínica CEAP
como valoración de resultados clínicos
del procedimiento, clasificación que
hoy en día no se utiliza para tal fin. El
objetivo principal fue la evaluación del
porcentaje de oclusión post-tratamiento
cuyo valor fue del 82%.
El dolor post-operatorio no fue un cri-
terio a evaluar en este estudio así como
tampoco ningún score de calidad de
vida. Se observó TVP en un solo pacien-
te. Las complicaciones menores fueron
parestesias en un paciente, celulitis en
un paciente y flebitis también en un solo
paciente. El tiempo de reinserción a la
actividad diaria tampoco fue evaluado
en este trabajo.
El siguiente estudio incluido es un traba-
jo de Hingorani AP y col también del año
2009 publicado en el Journal of Vascular
Surgery. (Tabla 2)
Se trata de un estudio clínico observa-
cional retrospectivo sobre una cohorte
prospectiva 38 pacientes, diseñado para
evaluar los resultados de la ablación
segmentaria por RFS en 93 venas perfo-
rantes luego de un seguimiento medio de
12 meses. El sexo femenino predominó
la serie siendo del 55.26% y la edad me-
dia fue de 67±17 años (rango 38-93). El
78.94% de los pacientes pertenecieron a
la clase C6 de la clasificación clínica CEAP.
El objetivo principal fue la evaluación del
porcentaje de oclusión post-tratamiento
cuyo valor, fue del 88% al año. No se
evaluaron escores de calidad de vida ni
dolor post-operatorio ni complicaciones.
El tiempo de reinserción a la actividad
diaria tampoco fue evaluado.
G UÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Dada la evidencia recolectada y siguien-
do la tabla de recomendación y calidad
de evidencia propuesta por Guyatt G y
col en el Chest Journal en 2006, se le
asigna a cada estudio un valor en forma
individual.
Trabajo 1 7: (1C)
Trabajo 2 8: (1C)
En conclusión podemos afirmar que la
ablación por radiofrecuencia es un pro-
cedimiento seguro y efectivo y por ende
recomendado para el tratamiento de la
VSP insuficiente. Nivel de recomenda-
ción: 1 Grado de evidencia C.
185
 TABLA 1
P. Marsh y col. 2009 ECO RFS Stylet
Pacientes: 53 IVP: 124
Seguimiento (meses) 14 (11-25)
Edad (años) 62 (25-81)
Femenino (relación) 2.1:1
CEAP C24 (%) 66
Oclusión (%) 82
Dolor (VAS 1-100 mm) 10 días n/e
VCSS n/e
TVP (%) 0.8
TEP (%) 0
Tromboflebi s (%) 0.8
Parestesias (%) 0.8
Pigmentación (%) n/e
Hematomas (%) n/e
Retorno ac vidad laboral (días) n/e

TABLA 2
Hingorani AP y col. 2009 ECO RFS Stylet
Pacientes: 38 IVP 93
Seguimiento (meses) 12
Edad (años) 67±17 (38-93)
Femenino (%) 52.26
CEAP C6 (%) 78.94
Oclusión (%) 88
Dolor (VAS 1-10) n/e
AVVQ (p=<0.001) n/e
TVP (%) n/e
TEP (%) n/e
EHIT (%) n/e
Parestesias (%) n/e
Pigmentación (%) n/e
Hematomas (%) n/e
Retorno ac vidad laboral (días) n/e

186
 Figura 1: ClosureRFSTM “Stylet” para tratamiento de venas perforantes
BIBLIOGRAFÍA
1. García Madrid C, Pastor Manrique JO, Gomez
Blasco F and Sala Planell E. Update on Endovenous
Radio-Frequency Closure Ablation of Varicose Veins.
Ann Vasc Surg 2012; 26:281-291
2. Beebe-Dimmer JL, et al.: The epidemiology of
chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann
Epidemiol. 15:175-184 2005
3. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG,
Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients
with varicose veins and associated chronic venous disea-
ses: clinical practice guidelines of the Society for Vascular
Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg
2011;53:2S-48S.
4. R.Rutherford´s Vascular Surgery, 8th edition. Vol I:
902-913, 2014
5. Bacon JL, Dinneen AJ, Marsh P, Holdstock JM, Price
BA and Whiteley MS. Five-year results of incompetent
perforator vein closure using TRans-Luminal Occlusion
of Perforator. Phlebology 2009;24:74–78
6. Van den Bos RR, Wentel T, Neumann MHA, and
Nijsten T. Treatment of incompetent perforating veins
using the radiofrequency ablation stylet: a pilot study.
Phlebology 2009;24:208–212
7. Marsh P, Price BA, Holdstock JM and Whiteley
MS. One-year outcomes of radiofrequency ablation of
incompetent perforator veins using the radiofrequency
stylet device. Phlebology 2010;25:79–84
8. Hingorani AP, Ascher E, Marks N, Shiferson A,
Patel N, Gopal K, and Jacob T. Predictive factors of
access following radio-frequency stylet (RFS) ablation
of incompetent perforating veins (IPV). J Vasc Surg
2009;50:844-8
187
 E) TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES
Y OTRAS TÉCNICAS

Jorge Ulloa Jorge Hernado Ulloa Miguel Ramirez

INTRODUCCIÓN
Se definen como venas perforantes aquellas que conectan
los sistemas superficial con profundo, atravesando la fascia
muscular. El principal grupo que presenta patología es el grupo
de perforantes de la bial posterior. Las venas perforantes,
pertenecen al tercer grupo de distribución anatómica de te-
rritorios venosos de los miembros inferiores. Su descripción y
determinación ampliamente estudiada en nuestro con nen-
te,(1) muestra su relevancia en la patología ulcerosa y asociación
con la incompetencia del sistema profundo. Su rol ya fue de-
terminado y su tratamiento iniciado hace mas de 80 años con
los primeros abordajes de Robert Linton, cuya morbilidad no
permi eron la persistencia de la técnica. La minimización que
supuso este raciocinio, llevo a la u lización ciega de instrumen-
tos para producir la interrupción de los sistemas perforantes
afectados hasta la llegada de la era moderna con la videoscopia
que permi a una separación real de la fascia muscular y una
sección bajo visión clara del vaso afectado con mínima morbi-
lidad, pero tras 10 años de seguimientos de los registros, sus
principales promotores hicieron un juicioso llamado a repensar
el raciocinio frente al SEPS (Subfascial Endoscopic Perforator
Surgery) como método idóneo para tratar las perforantes in-
competentes debido a una alta tasa de recidiva.(2)

188
El advenimiento de las técnicas eco asis -
das permite una localización de la perfo-
rante que puede ser sujeta a tratamiento
de una manera mucho menos invasiva que
con la SEPS; sus resultados están todavía
bajo el escru nio epidemiológico debido
al corto empo de su aplicación.
CLÍNICA Y DIAGNOSTICO
El paciente con insuficiencia de perforantes
en su grandísima mayoría se encuentra
ligado a patología del sistema profundo por
insuficiencia. Las perforantes han pasado
de ser sobrediagnos cadas como causantes
directas de ulceración a ser entendidas de
una manera más global como unos vasos
cuyo flujo y dirección puede comportarse
como válvulas de catarsis en condiciones
especiales.(3) En esto, el análisis con ecogra-
a Doppler es crucial para detectar y medir
flujos, diámetros y localizaciones. Esto aplica
para aquellos pacientes CEAP5 y 6, donde el
beneficio de la terapéu ca de las perforantes
quedo demostrado después de los resul-
tados del ESCHAR(4) donde se manifiesta el
franco beneficio de tratar las perforantes en
ulceración de miembros inferiores de origen
venoso con perforante asociada. Los están-
dares actuales se basan en la terapéu ca en
escenarios puntuales donde coinciden:
- Presencia de perforante adyacente a
úlcera venosa
- Flujo retrogrado confirmado
- Diámetro de 0.5mm o mayor
MÉTODO Y RESULTADO
TERAPÉUTICO
La extrapolación de los resultados obteni-
dos con SEPS permiten a las tecnologías
ecoasis das basadas en espuma escle-
rosante o termoablación, ofrecer una
opción de tratamiento no considerada
previamente.(5)
ESPUMA ECOASISTIDA
Este método cumple mas de 20 años
mediante el manejo con sustancias ten-
soac vas como el históricamente probado
Polidocanol o el más novedoso Cloruro de
Lapirio.(6) Su prac cidad y costos lo hacen
uno de los métodos mas populares en el
tratamiento de perforantes incompetentes
y sus complicaciones aunque raras cuentan
con la fac bilidad de trombosis del sistema
profundo por su vecindad, y otras altera-
ciones mas exó cas. La tasa de recurrencia
reportada es menor al 28% en los peores
casos a un año de seguimiento.(7)
TERMOABLACIÓN
Sus potenciales complicaciones aparte de
las mismas que comparte con la espuma,
incluyen daño nervioso y hematoma por
perforación. La radiofrecuencia, usada
por mas de 15 años en nuestro medio,
viene aportando la innovación de un ca-
téter corto con capacidad de ser usado sin
introductor a manera de un es lete para
ocluir por cuadrantes la perforante.(8) El
láser endovenoso, de posterior aparición
en el armamentario flebológico, muestran
una discreta ventaja tác ca sobre otros mé-
todos termoabla vos. Su recomendación
actual en permanecer en las longitudes de
onda de 1470nm.
PREDICTORES DE FALLA
El tratamiento tiene reconocidos tres
predictores de falla asociada han sido
reconocidos:
- Uso concomitante de an coagulación
- Obesidad
- Pulsa lidad venosa(10)
Sin embargo, la tasa de oclusión úsese
técnicas termoabla vas o de espuma ecoa-
sis da, está cercana al 80% al año, lo cual
no es para nada despreciable. Sea cual sea
la técnica, el asocio con elastocompresión
es de crucial importancia y la media de
empo de cierre se acerca a los 4 meses.(11)
189
 TABLAS DE GRADOS DE EVIDENCIA

Para la graduación se u lizaron los métodos previamente conocidos y publicados

por Guya y Cols(12)
Guía de Terapéu ca Grado y Nivel
Tratamiento
para Perforantes de Evidencia

Sugerimos el tratamiento con técnicas termoa-

blativas o ablación con espuma guiada por
ultrasonido con esclerosantes tensoac vos en
perforantes que estén adyacente a una úlcera 2B
venosa, con flujo retrogrado mayor a 0.5 seg y
diámetro ecográfico de 5mm en pacientes con
CEAP5 o CEAP6

Figura: 1 Es lete de radiofrecuencia para tratamiento de perforantes.

190
Figura 2: Espuma ecoasis da para tratamiento de perforantes

Figura 3: Paso de microespuma a través de la vena perforante

191
BIBLIOGRAFÍA
1. Pietravallo A, Guzman A, Parrotta L, et al. Rev Arg
Cirug Cardiovasc 2008, Vol 7(1): 38-46

2. Puggioni A, Kalra M, Gloviczki P, Sem Vasc Surg

2005; 18(1): 41-48

3. Ulloa J, Ulloa JH, Escleroespuma 2008, Ed.

Distribuna-Bogotá, Cap. Perforantes

4. Gohel M.S., Barwell J.R., Taylor M, et al. BMJ

2007; 335: 83-89; 33

5. Rueda C.A., Bittenbinder E.N., Buckley C.Jet al.

Ann Vasc Surg 2013; 27: 89(955): 83

6. Ulloa JH. J Vasc Surg 2012; 55(1): 297

7. Bush R., Bush P. J Wound Care 2013; 22: 20-22p

8. Especificaciones técnicas de la casa comercial Co-

vidien, Mansfield, Mass.

9. Simkin R. Simkin C, Tratdo de patología Venosa y

Linfática2008, Ed Medrano, pg. 670-673

10. Bacon J.L., Dinneen A.J., Marsh P. Et al. Phlebo-

logy 2009; 24:74-78

11. Harlander-Locke M., Lawrence P., Jimenez J.C. et

al. J Vasc Surg 2012; 55: 446-450

12. Guyatt G., Gutterman D., Baumann M.H. et al:

Chest 2006; 129:174-181

192
92
 TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES TRIBUTARIAS DE LOS
EJES SAFENOS, VÁRICES EPIFASCIALES, RETICULARES
Y TELANGIECTASIAS.

A) VARIANTES ANATÓMICAS, TÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO

ADECUADO Y TÉCNICAS COMBINADAS.
DANIEL ONORATTI; CARLOS JARA
B) TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES.
DANIEL BALBONI; DAVID LESNIK
C) ABLACIÓN ENDOLUMINAL Y LÁSER TRANSDÉRMICO.
ROBERTO SIMKIN; CARLOS SIMKIN
5
Capítulo

193
 A) VARIANTES ANATÓMICAS, TÁCTICAS
PARA EL TRATAMIENTO ADECUADO
Y TÉCNICAS COMBINADAS

Daniel Onorati Carlos Jara

Tanto la vena safena interna como la externa cuentan con es-

casas colaterales verdaderas de sus ejes principales, estando
estas fundamentalmente a nivel de los cayados (5 ó 6 para la
safena interna y 2 ó 3 para la externa).
En el muslo, la VSM recibe en forma casi constante dos afluen-
tes que son la “colateral anterior del muslo” o “dorsal ante-
rior” y una “safena interna accesoria”. En forma inconstante,
la comunicante intersafena (Vena de Giacomini) desemboca
entre 5 y 10 cm del cayado, procedente del cayado de la safena
externa, ascendiendo desde la misma por la cara posterior e
interna del muslo. Solo las perforantes de Hunter y Boyd son
casi constantes.
En el tercio inferior de la pierna, la vena o arco de Leonardo,
es una colateral de safena interna que comunica en forma di-
recta a esta con las perforantes de Cocke , adquiriendo así su
valor como amor guador del miembro. Una vena que cruza el
tendón de Aquiles comunica la VSM con la VSP, la que conec-
ta ambos sistemas y puede ser fuente de sobrecarga cuando
alguno de los dos vasos se encuentra insuficiente. Estas son
verdaderas “comunicantes” intersafenas, ya que todas las ra-
mas de las mismas han de conectarlas en un segundo o tercer
orden de bifurcación.

194
El recorrido tanto de la VSM como de la
VSP es subfascial, por lo tanto profun-
do; de allí que pocas veces los trayectos
longitudinales se hagan palpables fácil-
mente. Las venas epifasciales emergen
de la fascia superficiales, transcurren
por el tejido celular areolar y son de más
fácil acceso.
Todo este conjunto de vasos se divide un
gran número de veces a medida que se
va superficializando, hasta terminar en
las venas re culares subdérmicas que se
disponen en forma horizontal debajo de la
piel, de las que salen vasos ver cales hacia
la misma que nutren el plexo subpapilar
de la dermis, conduciendo a la aparición
de varículas y telangiectasias cuando hay
hipertensión con estasis en las venas más
profundas. De allí que debamos inves gar
en qué sector comienza la hipertensión
venosa, ya que puede ocurrir tanto en los
ejes safenos, en el sistema venoso pro-
fundo o en alguna perforante de fuga, ya
sea por hipertensión como ocurre en los
sujetos obesos (síndrome de insuficiencia
venosa restric va) o por reflujo. General-
mente las várices epifasciales son inme-
diatamente supraaponeuró co y ramas
directas de los ejes safenos y/o de venas
perforantes, alcanzan aproximadamente
entre 6 a 8mm.
Las venas reticulares son de una ubi-
cación más superficial y forman parte
del sistema amortiguador de la dermis
descripto por Alfonso Albanese, entre
otros. Forman una red que se comunica
con los otros planos venosos a través de
conexiones con el sistema venoso pro-
fundo, safeno y con las venas de la dermis
y epidermis en su plano, por encima y por
debajo del mismo.
Cuando reciben la hipertensión provoca-
da por la estasis y reflujo en cualquiera
de ellos, se dilatan pudiendo alcanzar
diámetros de 2 a 4mm.
Las telangiectasias son dilataciones de la
epidermis a nivel y por encima de la capa
basal que pueden adoptar diversas formas
(estrelladas, lineales, arboriformes, etc.) y
cuyo diámetro oscila entre los 03 a 08 mm.
La diferencia entre varices epifasciales, re-
culares y telangiectasias es la profundidad
de las mismas con respecto a la piel y al
sistema venoso superficial.
TRATAMIENTO
La tác ca de tratamiento se debe basar en
la supresión de los si os de hipertensión
venosa con estasis y reflujo, siendo los
más comunes las safenas insuficientes.
Para ellas existen opiniones encontradas
acerca de los mejores resultados en su
desfuncionalización. Desde la cirugía con-
vencional con fleboextracción, el láser, la
escleroterapia o la crosectomía con resec-
ción escalonada.
En el caso de varices epifasciales, cuando
son de gran calibre, puede resultar muy
ú l la mini cirugía a lo Müller, ya que con
anestesia local y una mini incisión pode-
mos eliminar estas venas superficiales tan
visibles. La escleroterapia ene mejores
resultados estéticos en las colaterales
directas del eje safeno, ya que en el caso
de producirse un fenómeno inflamatorio
o trombó co, éste queda protegido por el
tejido celular y al ser más profundas y la
tasa de pigmentación cutánea es baja. La
trombectomía es de rigor cuando una va-
rice superficial es ocupada por un trombo
luego de la escleroterapia.
Siempre u lizamos vendaje elás co ya que
con ene el edema y aumenta la velocidad
circulatoria previniendo trombosis, además
de ser analgésico.
Si interpretamos que el tratamiento de las
varices es la corrección de la estasis con re-
flujo y comenzamos por lo menos invasivo,
podemos ordenarlos de la siguiente forma:
195
1. Farmacológico.
2. Kinésico.
3. Elastocompresión.
4. Eco-esclerosis.
5. Espuma esclerosante.
6. Minicirugía – (Técnica de Müller).
7. Métodos sicos (Láser y radiofrecuen-
cia transdérmicos y endoluminales).
8. Técnicas combinadas.
FARMACOLÓGICO
Por acción venodinámica y venotónica que
funcionan como protectores del endotelio
vascular y aumentan la mecánica valvular en-
tre los cuales la asociación Diosmina/Hesperi-
dina micronizada ene el efecto más notorio.
KINÉSICO
Porque corrigen la hipertensión provocada
por los unidad funcional musculo-vasculares
que generan hipertensión por incoordinación
de la contracción/relajación en los ciclos de
marcha y en lo postural.
ELASTOCOMPRESIÓN
Da soporte externo a la pared venosa para
disminuir la dilatación provocada en el si o de
reflujo. Hay autores que afirman la corrección
del 18% de la patología varicosa en CEAP 2/3
se puede alcanzar con la compresión como
único tratamiento.
ESCLEROSIS
Ecoguiada o no, dado que provoca una lesión
endotelial irreversible bloqueando el si o
del reflujo y la exclusión circulatoria del vaso
inyectado lo que implica su reabsorción.
BIBLIOGRAFÍA
• Rose SS and Ahmed A: Somethoughtsontheaetiology
of varicoseveins. CardiovascSurg. 27:534, 1986
• Albanese A R; Albanese M A, Albanese E F: Varices
Subdermicas de la pierna. Su tratamiento por tubo
escoplaje. La Semana Medica.tomo 128 N° 18. Abril
1966
• Goldman M:Schleroterapy, Treatment of Varicose
and TelangiectaticLegVein. MosbyYearBook . 1991
196
Es ideal inyectar en el punto de fuga que no
siempre es evidente ni visible, a pesar que con
la u lización de transductores de ultrasonido
de 18Mhz es más accesible.
ESCLEROSANTE EN ESPUMA
Forma especial de esclerosis por modificación
de la sustancia inyectada al ser mezclada con
aire, lo que provoca mayor efecto en cuanto a
espasmo y exclusión del eje venoso inyectado.
MINI/MICRO CIRUGÍA
Escisión a través de incisiones de 1/2mm en
la piel sobre el vaso enfermo usando instru-
mental ad-hoc.
LÁSER TRANSDÉRMICO
Provoca una foto-termo destrucción transdér-
mica por impacto en el eritrocito y/o la pared
vascular.- no hay acuerdo sobre la efec vidad
del procedimiento y hay diferencias en cuanto
al po de equipo (diodos, nd yag, CO2, etc.).
LÁSER ENDOVASCULAR
Es más efec vo que el transdérmico en las
venas epifasciales, pero depende del po de
equipo y del po de fibra óp ca u lizada. Es
frecuente la hiperpigmentación y la agresión
dérmica por quemadura con una escara como
secuela.
TÉCNICAS COMBINADAS O HIBRIDAS
Es la utilización de los distintos métodos
enumerados en forma complementaria para
el tratamiento de los dis ntos casos con me-
jor adecuación y resultados, por ejemplo la
foto-termo ablación del eje de la vena Safena
Magna más crosectomía asociada.
• Odisio A A: Las Varices de los Miembros Inferiores
– Librería Arcadia. 1979
• Garcia Mendez A G; Iusen M: Flebopatias, Estudio
y Tratamiento .Adegraf . 1986
• Brizzio, E : Diagnostico no invasivo. Flebopatias,
Estudio y Tratamiento .Adegraf . 1986
 B) TRATAMIENTO CON ESCLEROSANTES.
TRATAMIENTO ESCLEROTERAPICO DE VARICES
RETICULARES Y TELANGIECTASIAS

Daniel G. Balboni David Lesnik

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL DE

TELANGIECTASIAS
Vasos de 0, 1mm a 1mm de diámetro. Existen diferencias
anatómicas, morfológicas y de origen que debemos reconocer
para llegar a obtener éxito con el tratamiento. Seis maneras
prác cas de clasificarlas es de acuerdo a su:

FORMA
LINEALES
En abdomen y dorso es frecuente encontrarnos con estas te-
langiectasias en general aisladas. En los miembros inferiores
cuando se presentan, su desarrollo es aislado y de no estar
relacionada a alguna enfermedad asociada su tratamiento
microescleroterápico es exitoso.

197
ARBORIZADAS O ABANICO
Estas telangiectasias se ubican preferente-
mente en las caras laterales y posteriores
de muslos (Albanese) y obedecen a una
estructura ramificada con un vaso nutri-
cio aportado por una várice re cular y el
desarrollo del árbol telangiectásico. En
ocasiones se observan la presencia de dos
o más várices re culares que se relacionan
con el complejo telangiectásico.
ESTRELLADAS
Las estrelladas o arañas vasculares enen
un vaso central que frecuentemente de-
nota su relación con una arteriola y e-
nen un flujo circulatorio aumentado, son
telangiectasias rojo brillante y muy finas
con posibilidad mayor de generar necrosis
cutánea por su conexión central, además
de tener un mayor riesgo angiogénico con
el tratamiento esclerosante, por lo que su
tratamiento es bastante di cil.
PAPULARES
Mientras que las papulares se relacionan
frecuentemente con enfermedades del
colágeno, y siempre debemos descartar
una asociación morbosa.
ORIGEN
Este puede ser congénito o adquirido.
El ejemplo pico de las telangiectasias
congénitas es la Livedo Re cularis o Cu-
s Marmorata que puede desarrollarse
parcialmente o generalizado, asociada en
alguna ocasiones a enfermedades (cola-
genopa as crioglobulinemias, etc.) Ob-
viamente el tratamiento escleroterápico
no está indicado.
Las telangiectasias adquirida esencial
(Goldman) que se desarrolla en miembros
inferiores especialmente en piernas y que
se presenta con vasos finos, rojo brillantes,
distribuidas en forma anárquica y que son
resistentes a la escleroterapia y con fre-
cuente recidiva y, a veces, con producción
198
de neoangiogénesis con la escleroterapia
y en ocasiones con peligro de ulceración
con dicho tratamiento. Habitualmente las
safenas son competentes.
VÁRICES RETICULARES
Raymond-Ma mbeau y Dupuis estudiaron
mediante ecogra a dúplex a 525 pacientes
sin insuficiencia de venas safenas o in-
competencia de perforantes en 884 zonas
telangiectásicas y concluyeron que 8,8% de
las telangiectasias se unió al sistema pro-
fundo, el 12,6% se incorporaba al sistema
superficial, un 71,2% se conecta directa-
mente a las venas re culares y el 7,4% no
tenía ninguna conexión obvia. El común
denominador es la hipertensión venosa
que se tramite a las zonas dérmicas.
CORONA FLEBECTÁTICA PERIMALEOLAR
Telangiectasias azules asociadas muchas
veces a alteraciones de piel y que cuando
está poco desarrollada va desde una insufi-
ciencia de la safena interna a un desarrollo
exagerado en la Insuficiencia venosa cró-
nica. Cuando el desarrollo telangiectásico
toma delante y debajo del maléolo interno
podemos asegurar la insuficiencia de la
vena safena interna y cuando toma detrás
y debajo del maléolo interno sospechar la
insuficiencia de Perforantes de Cocke .
El grado de hipertensión venosa estará
directamente relacionado a su desarrollo.
LOCALIZACIÓN
Mientras que las telangiectasias y várices
re culares que se presentan en las caras
externas y posteriores de los miembros
inferiores, especialmente en muslos, aso-
ciadas a un reflujo, en general, de la vena
poplítea y/o safena externa que desarrolla
su hiperflujo en sen do cefálico son de fá-
cil tratamiento. Ya dijimos que responden
rápidamente a la microescleroterapia. En
cambio en otra localizaciones en miembros
inferiores como la corona flebectásica ma-
leolar por síndrome hipertensivo de safena
interna insuficiente o de venas de Cocke
insuficientes además de los pacientes con
hipertensión venosa crónica o las caras
internas de piernas asociadas a hiperflu-
jos de perforantes o a insuficiencia de la
safena interna nos evidenciarán que el
tratamiento escleroterápico no se realizará
con éxito si no suprimimos primeramente
los hiperflujos. En caras posteriores de
piernas la safena externa juega un papel
primordial si presenta hiperflujos.
COLOR
También se ha hablado de telangiectasias
venosas y telangiectasias arteriales, esto es
simplemente para una descripción prác ca
ya que está demostrado con estudios histo-
lógicos que ambas son de origen venoso, lo
que las diferencia es que las primeras son de
color azul y con bajo flujo se distribuyen en
las dis ntas caras de los miembros inferiores.
En general responden bien a los tratamien-
tos escleroterápicos. Las llamadas arteriales
son rojas ru lantes con un hiperflujo local,
mucho más finas, ubicadas muchas veces
en las caras internas y con menor respuesta
a la esclerosis y altamente angiogénico y re-
cidivantes. Weiss y Weiss demostraron que
las telangiectasias azules enen un tenor de
oxígeno de 68, 7% frente al 75, 86% para las
telangiectasias rojas. Esto estaría demos-
trando una influencia de reflujo del capilar
arterial en conexión con una anastomosis
arteriovenosa de bajo flujo en la dermis.
ASOCIACIONES
Las telangiectasias adquiridas en la mujer
son resultado de una fuerte influencia
gené ca y hormonal y otras condiciones
asociadas como la anoxia, las infecciones
y algunos factores sicos.
Dentro del análisis hormonal sabemos
que el embarazo o las terapias estro-
génicas son fuertes generadores de te-
langiectasias. Algunos autores refieren
que la u lización de cor coides tópicos
potentes son generadores de telangiec-
tasias (Goldman-Guex), la aplicación que
provocaría la pérdida de sustancia funda-
mental perivascular lo que produce dila-
tación posterior del vaso. El propionato y
valerato de betametasona a largo plazo
produciría este efecto. Historia familiar
y fundamentalmente el embarazo como
principal productor de telangiectasias
especialmente con los sucesivos emba-
razos y cuyo común denominador son las
hormonas (progesterona) el sobrepeso, el
aumento del volumen circulante (que en
la embarazada llega a casi el 50%). La ma-
yoría de estas telangiectasias desaparecen
probablemente entre la 3 y 6 semanas
después del parto.
Las terapias hormonales especialmente
los anticonceptivos orales tienen una
fuerte incidencia en su producción, así
como muchas veces en la resistencia al
tratamiento. Se han descripto receptores
hormonales para estrógenos y progeste-
rona. Muchos autores describieron am-
pliamente la asociación entre la formación
de nuevas telangiectasias en los estados
de hiperestrogenismo después del trata-
miento escleroterápico.
Los factores sicos ya sea el trauma con
contusión, las incisiones quirúrgicas o el
trauma ac nico son ac vadores de proce-
sos neoangiogénicos.
EVOLUCIÓN
Una forma de evolución son las telan-
giectasias evolutivas que responden a
agentes físicos (envejecimiento, expo-
sición solar, traumatismos, radiodermi-
tis, etc.) que serán consideradas como
neoangiogénesis.
También existe evolución cuando reali-
zamos un tratamiento escleroterápico y
entonces debemos considerar que pueden
ocurrir tres respuestas:
199
1- Fibrosis gradual
2- Destrucción rápida
3- Recidiva
En donde la fibrosis gradual es lo ideal
ya que podemos calcular las dosis de
esclerosante, ver su evolución y actuar
en consecuencia. Este resultado nos aleja
de los efectos secundarios posibles de la
microesclerosis como pigmentaciones y
neoangiogénesis.
No pasa así en la respuesta de destrucción
rápida que produce una resultado exa-
gerado en donde la destrucción del vaso
se es consecuencia de una hiperdosis o
concentración mayor de la droga esclero-
sante o simplemente por una sensibilidad
individual del paciente.
Y por úl mo, la posible resistencia se ve en
los casos de múl ples tratamientos y que
han recidivado por influencia hormonal,
gené ca o por no haber consolidado el
tratamiento visualizándose las venas nu-
tricias del complejo telangiectásico y así
permi r su esclerosis.
SISTEMÁTICA DE APLICACIÓN
1. Tratamiento secuencial
2. Tratamiento segmentario
3. Protocolo por área
4. Inyectar vena nutricia
5. Dosis Menores
6. Vendaje elás co
Dentro de la can dad de sesiones a propo-
ner, naturalmente depende de la extensión
del proceso telangiectásico y mientras
una várice aislada o un complejo localiza-
do pueden llegar a necesitar entre 1 a 3
sesiones de escleroterapia el tratamiento
de ambas piernas por lo general está en el
rango de 8 a 10 sesiones y su frecuencia, en
200
el caso de várices re culares y telangiecta-
sias semanal o bisemanal, a diferencia de
algunos autores anglosajones y europeos
que realizan el tratamiento esclerosante
en ambas piernas simultáneamente y con
recitaciones entre 4 a 6 semanas deja más
posibilidades de efectos secundarios como
pigmentación y neoangiogénesis por dosis
mayores.
En cambio si se utiliza el llamado pro-
tocolo de área que es un protocolo de
seguridad ya que se trata únicamente en
cada sesión un área de muslos o de las
piernas u lizando bajas dosis y recono-
ciendo los puntos de reflujos empezando
por los más proximales nos asegurará una
esclerosis gradual. Además se realiza en
forma secuencial ya que debemos tener
en cuenta que el empo es nuestro amigo
y nos permi rá una esclerosis gradual y
fundamentalmente un reacomodamiento
del flujo sanguíneo del sistema tratado en
esa área que permi rá adecuar las dosis
complementarias que fueran necesarias.
Obteniendo la ventaja de que los vasos
tratados ya sensibilizados a las drogas
empleadas hacen que se disminuyan las
dosis posteriores minimizando los efectos
adversos y realizando las sesiones más
frecuentes.
También el tratamiento segmentario de
los vasos nutricios en los complejos te-
langiectásicos como de las telangiectasias
proximales producirá menores inflamacio-
nes puntuales al realizarse en el si o de la
inyección. Por supuesto que si el terapeuta
u lizará una combinación de esclerosantes
como podría ser el polidocanol más un
agente osmó co la separación del si o
de punción sería la regla ya que la acción
osmó ca de lo inyectado sería en un punto
y elevaría la posibilidad de efectos secun-
darios. Para el tratamiento microesclero-
terápico es poco usual la combinación de
fármacos u lizándose corrientemente las
monodrogas.
El día de la primer prác ca se deben tomar
fotografías parado en várices salientes
que habitualmente son venas tributarias
de safenas y/o comunicantes y acostado
en várices re culares y telangiectasias. El
decúbito dorsal o ventral provoca el des-
plazamiento de la sangre de los miembros
inferiores y se distribuya uniformemente
en toda la extensión del cuerpo aclarando
la piel y dejando visualizar mejor el sistema
venoso dérmico y subdérmico así las foto-
gra as traducen fielmente el sistema a gra-
ficar. También el decúbito dorsal, ventral o
lateral nos facilita la técnica de inyección ya
que la visualización de los vasos es mejor.
La vista cenital como su iluminación son las
mejores ya que facilita la iden ficación y la
técnica de inyección en los vasos a tratar.
Se pueden u lizar lámpara circulares con
lupas de 3 aumentos para vistas cenitales
o las lámparas frontales con lentes de au-
mento y acomodación más laxa de acuerdo
a la costumbre del operador.
U lizo jeringas de plás co siliconadas por
las indicaciones de profilaxis conocidas, y
su tamaño ideal será de 3cc, ya que conjuga
una fuerza de inyección razonable. Aunque
algunos autores cambian el calibre de la
aguja dependiendo el tamaño del vaso, en
el sistema re cular-telangiectásico la aguja
27 G es la ideal ya que permite un vaciado
de la jeringa acorde a una presión ejercida
por el émbolo razonable y capaz de actuar
con la velocidad necesaria para empujar la
columna sanguínea y así bañar el endotelio,
ya que sabemos que el Polidocanol actúa
en el primer segundo.
La técnica de escleroterapia desarrollada
por el Dr. David Lesnik introduce alguna
variables que también deben ser conside-
radas al obtener resultados altamente sa-
sfactorios y que el refiere así ¨en posición
de pié es la que u lizo desde hace 35 años,
ya que a estar más dilatadas las várices se
pueden visualizar mejor¨
La realizo con jeringas de 1 cm. y agujas 27
G o 30 G para las más pequeñas.
Las concentraciones van desde 0, 15% al
0, 5% según el calibre de la telangiectasias
o varícula.
Todas variantes menores producto de la
experiencia de los autores, pero que en el
análisis de la totalidad de las técnicas las
coincidencias son mayores y casi totales.
La escleroterapia recomendad e indicada
es la escleroterapia líquida ya que en los va-
sos menores de 3-4 mm la columna líquida
del esclerosante empuja en forma laminar
a la sangre ejerciendo así un efecto local
sobre el endotelio muy conveniente. En los
vasos mayores al inyectar el esclerosante
se produce un flujo turbulento que hace
mezclar la sangre con el fármaco hacién-
dolo muchas veces ineficaz.
La escleroterapia con espuma en los vasos
menores no está indicada teniendo en
cuenta los dicho precedentemente y que
además la espuma permanece mucho más
empo en contacto con el endotelio gene-
rando flebi s recurrentes y pigmentaciones
hasta 1½ -2 meses posterior a su inyección.
La can dad a inyectar depende del calibre
de los vasos y de la extensión a tratar, pero
teniendo en cuenta que nuestro tratamien-
to es por protocolos de área (muslo, pier-
nas, anteriores o posteriores, y que nuestro
aliado en el tratamiento escleroterápico
es el empo se deberá inyectar en forma
segmentaria si la o las várices re culares
lo permiten hasta 1cc-1,5cc en la sección;
una dosis mayor no nos protegerá de la
posibilidad de neoangiogénesis y pigmen-
taciones posteriores.
Quizás una buena medida sería inyectar
la vena reticular hasta que el complejo
telangiectásico se borre en el primer
30%, más dosis es potencialmente
neoangiogénico.
201
La frecuencia tiene importancia desde el
momento que la irritación que genera-
mos en la íntima venosa tiene una curva
de mayor progresión hasta la segunda
semana, después como todo proceso
inflamatorio tiende a ceder, es por esto
que la reinyección en dicha zona a la
segunda y hasta la tercer semana es lo
más conveniente. El esperar hasta 4 a 6
semanas, hace que el proceso de fibrosis
que comienza a desarrollarse sea más
intenso por lo que debemos inyectar
una dosis mayor con efectos neoangio-
génicos o pigmentarios más frecuentes.
En estos últimos casos las recidivas son
frecuentes.
La concentración del polidocanol más
recomendada para várices reticulares
y telangiectasias es del 0. 5%, concen-
traciones mayores (1%) aumentan no-
tablemente su efecto de pigmentación.
y las concentraciones menores (0. 25%)
resultan muchas veces ineficaces, estas
últimas podrían usarse en vasos neoan-
giogénicos.
Con una técnica depurada de compresión
excéntrica post inyección no debieran
quedar hematomas en el área tratada
y eso es conveniente ya que mejora la
confianza del paciente con el tratamiento
y permite una calidad de vida mejor al no
impedir sus exposiciones al sol en forma
moderada y no tener que ocultar esas
lesiones. Por supuesto que acompañado
con un vendaje concéntrico posterior.
La compresión post-escleroterápica
debe ser usada casi siempre ya que la
combinación de lo excéntrico más lo
concéntrico nos asegura que las paredes
de los vasos están más cercanas lo que
aumenta el efecto cicatrizal. El tiempo
de compresión ha desatado gran can-
tidad de controversias, yendo desde 2
hs (autores brasileros) hasta 6 semanas
(anglosajones).
El tiempo óptimo varía de 8hs a 24hs,
dependiendo del área tratada, si se
esclerosó várices reticulares mayores
o de menor diámetro, pudiendo hacer
ejercicios normalmente como también
tomar sol al otro día. Siempre evitando
el trauma actínico.
Si hubiera quedado en los vasos tratados
algún trombo, de acuerdo a su extensión
y volumen se lo podrá evacuar o no. El
tiempo conveniente para realizarlo es
dentro de las 2 semanas (entre 7 y 14
días) y realizado comúnmente con aguja
27G, ya que este tamaño minimiza el do-
lor de la punción, otras maniobras más
agresivas en general no tienen cabida.

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO NIVEL DE EVIDENCIA

Telangiectasias Tratamiento esclerosante líquido 1A

Várices re culares Tratamiento esclerosante líquido o foam 1A

COINCIDIMOS ENTONCES, CON LAS GUÍAS DEL AMERICAN VENOUS FORUM YA QUE ELLOS
RECOMIENDAN ESCLEROTERAPIA LÍQUIDA O LASER PARA LAS TELANGIECTASIAS Y ESCLEROTERAPIA
LÍQUIDA O FOAM PARA VÁRICES RETICULARES.

202
BIBLIOGRAFÍA
1) Iatrogenias en Escleroterapia. Dra. Aurora Avramo-
vic-Dr. Miguel Avramovic. Revista de la Soc. Argentina
de Flebología y Linfología. Año 2 Vol. 5. Año 1992.
2) Tesis doctoral. Dr. Fernando Kira. U. N. T. Año
1993.
3) Escleroterapia y métodos asociados. Dr. Eduardo
Tkach. Revista Panamericana de Flebología. Año 3. Vol.
4. Año 1993.
4) Estudio radiológico de las telangiectasias. Dr. Justo
Pacheco. Revista Panamericana de Flebología. Año 4.
Vol. 1. 1994.
5) Microesclerosis de varículas. Dr. Casas Ripoli y
Dr. Herrera Ceballos. Revista de la Soc. Argentina de
Flebología. Vol. 7. Nº 1. Año 1994.
6) Tratado de Flebología y Linfología. Dres. E. Altman
Canestri-C, Sanchez –U. Tropper. Año 1995.
203
7) Polidocanol para Escleroterapia de varículas y te-
langiectasias. Dr. Michel Goldman. Revista de la Soc.
Argentina de Flebología. Vol. 8. Año 1995.
8) Metodología de la visualización de las telangiecta-
sias. Dr. Roberto Mirabile. Revista de la Soc. Argentina
de Flebología. Agosto de 1995.
9) Escleroterapia. Fisiopatología y medios esclero-
santes. Dr. Félix Pace. Revista de la Soc. Argentina de
Flebología. Año 21- Nº1. 1997.
10) Escleroterapia. Tratamiento de telangiectasias y
várices reticulares. 14 edición de Elservier.
11) Tratado de patología venosa y linfática. Dr. Roberto
Simkin. Año 2008.
12) Tratamiento integral de las telangiectasias y várices
reticulares. Forum de Flebología y Linfología. Setiembre
de 2008.
13) Esclerosis de telangiectasias y várices reticulares de
miembros inferiores con aplicación simultánea de radio-
frecuencia y sol. Esclerosante. Revista panamericana de
Flebología. Julio 2010.
14) Telangiectasias y várices reticulares. R. Simkin-C.
Simkin- R. Bulloj. Revista de la Soc. Argentina de Fle-
bología. Año 40. Nº1. Abril de 2014.
15) I Consenso Argentino de Escleroterapia. Director.
Dr. Daniel Balboni. Buenos Aires. Año 2011
16) I Consenso Latinoamericano y II Argentino de
Escleroterapia. Director Dr. Daniel Balboni. Buenos
Aires Año 2012.
18) Raymond-Martimbeau P, Dupuis Jl. Telangiecta-
sias: incidence, classification, and relationship with the
superficial and deep venous systems: a double- blind
study. In: Negus D editor. Phlebology ´ 1995;1:169.
19) Goldman MP, Bennett RG. Treatment of telangiec-
tasia: a review. J Am Acad Dermatology 1987;17:167.
20) Murad Alam MD- Tri H. NguyenMD. Elsevier.
2007 Treatments of legs veins.
21) Duffy DM. Small vessel sclerotherapy: an overview.
Adv Dermatol 1988;3:221.
22) Sadick N. Treatment of varicose and telangiectatic
leg veins with hypertonic saline. J Dermatol Surg Oncol
1990;16:24.
23) Goldman MP, Kaplan RP, Duffy DM. Postscle-
rotherapy hyperpigmentation: a histologic evaluation.
J Dermatol Surg Oncol 1992;13:547.
24) McGrae JD, Winkelmann RK. Generalized essential
telangiectasia: report of a clinical and histologic study
of 13 patients with acquired cutaneous lesions. JAMA
1963;185:909.
204
25) Way BH, Hermann J, Gilbert EF, et al. Cutis
marmorata telangiectatic congenital. J Cutan Pathol
1974;1:10.
26) Georgiev M. Postsclerotherapy hyperpigmentation:
chromate glycerin as a screen for a patients at risk ( a re-
trospective study) J Dermatol Surg Oncol 1993;19:649.
27) Ryan TJ, Kurban AK. New vessel growth in the
adult skin. Br J Dermatol 1970;82(Suppl):92.
28) Hirai M. Clinical significance of corona phle-
bectatica associated with varicose veins. Phlebology
1999;14:77.
29) Sommer A, Van Mierlo PL, Neumann HAM, et al.
Red and blue telangiectasias: Differences in oxygena-
tion? Dermatol Surg 1997;23:55.
30) Rabe E, Pannier F. Does corona phlebectatica
indicate chronic venous insufficiency? Phlebology
2008;23:238.
31) Tretbar LL. The origin of reflux in incompetent blue
reticular/telangiectasia veins. In: Davy A, Stemmer R,
editors. Phlebologie ´89. Montrouge, France: John Libbey
Eurotext; 1989. sclerotherapy solutions. J Dermatol Surg
Oncol 1993;19:450.
32) Weiss RA, Weiss MA. Incidence of side effects
in the treatment of telangiectasias by compressions
sclerotherapy:hypertonic saline vs polidocanol. J Dermatol
Surg Oncol 1990;16:800.
33) Goldman MP. Treatment of varicose and telangiectatic
leg veins: double blind prospective comparative trial between
Aethoxysklerol and Sotradecol. Dermatol Surg 2002;28:52.
34) Zuccarrelli F. Combination of aetoxisclerol whth glu-
cose fot the treatment of varicose veins and telangiectasias.
In: Negus, et al, editors. Phlebology ´95. London: Libby;
1995.
35) Guex J-J. Indicatios for the sclerosing agent polidoca-
nol. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:959.
36) Cabrera J, Cabrera Garcia-Olmedo JR. Nuevo método
de esclerosis en las varices tronculares. Patol Vasc 1995;4:55.
37) Montfreux A. Traitment sclerosant des troncs saphe-
niens et leurs collaterals par la method MUS. Phlebologie
1997;50:351.
38) Guex J-J Foam sclerotherapy: an overview of use for
primary venous inssuffiency. Semin Vasc Surg 2005;18:25
39) Izzo M, Mariani F. Binaghi F, et al. Postsclerotherapy
hyperpigmentation: incidence, clinical features, and therapy.
In: Negus D, Jantet G, Smith PDC, editors. Phlebology
´95. Suppl 1. Springer-Verlag;1995. p. 550.
40) Georgiev M. Postsclerotherapy hyperpigmentations: a
one-year follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:608.
 C) ABLACIÓN ENDOLUMINAL
Y LÁSER TRANSDÉRMICO

Roberto Simkin Carlos Simkin

INTRODUCCIÓN
A través del paso del empo y con el advenimiento de las nue-
vas terapéu cas, mínimamente invasivas realizadas básicamen-
te con anestesia local, han surgido los nuevos procedimientos
endovasculares para tratamiento de las várices. Según Ramelet
y Perrin dicen que: ”En ausencia de terminologías apropiadas se
en ende por termoablación percutánea endovenosa a la técni-
ca por la cual se ablacionan las venas patológicas en ausencia
de cicatrices inguinales y/o poplíte“.(1) La forma de lograr éste
come do es adquiriendo energía térmica de diferentes fuentes
generadoras de la misma ya sea láser y/o radiofrecuencia, que
a través de rutas endoluminales por medio de catéteres, fibras
e introductores de diferentes frenchajes, bajo anestesia local(2)
y control ecográfico o Eco Doppler, lograrán finalmente la ter-
moobliteración de la luz varicosa(3) con el consecuente cierre
o cese del reflujo e insuficiencia de la mismas, restaurándose
así el equilibrio hemodinámico.(4)

205
Muchos autores se han iniciado en estas
técnicas, con gran entusiasmo dado los
buenos resultados publicados hasta la
fecha, siendo además procedimientos am-
bulatorios, con escaso dolor, buen resultado
esté co y de bajo riesgo.(5)
La primera experiencia corresponde a
Trelles et al, quien en febrero de 1993 pre-
sentó durante el congreso de la Internacio-
nal Society of Cosme c Surgeon un trabajo
sobre la “Coagulación Endovascular con
láser de Argón a través de una fibra óp ca”.
En esa oportunidad mostró una serie de 175
pacientes tratados donde tuvo 9 complica-
ciones definidas como Hiperpigmentación
y depresiones epidérmicas.
Posteriormente, en 1998, el Dr. Carlos Boné
Salat de Palma de Mallorca, España, presen-
ta un trabajo experimental (preliminar)(6)
usando láser de Diodo bajo control angios-
cópico, éste hecho marco el comienzo de
una nueva era en la Flebología moderna… El
mismo fue publicado al año siguiente en la
revista española, dirigida en aquél entonces
Jimenez Cossio, Patología Vascular.(7)
La era de los procedimientos mínimamente
invasivos guiados, por algún método de
imagenológico, y decimos algún método
pues al principio fue por radioscopia y di-
sección de la unión safenofemoral, y al poco
empo comenzó a realizarse por punción
percutánea ecoguiada, había comenzado.
Dicha técnica se dio a conocer a nivel
mundial a par r que fue presentada en el
año 2000 durante el American College of
Phlebology(8) y publicada luego en Estados
Unidos por Navarro, Min y Bone en la revista
de cirugía dermatológica a principios del
año 2001.(9)
La técnica descripta por Bone´ Salat, Na-
varro y Min, comenzó a ser u lizada rápi-
damente en Argen na, por varios autores,
siendo los pioneros Jorge Soracco; Lopez
D’Ambola, José Luis Ciucci(10) y seguidos
206
por nosotros,(11) Velletaz,(12) Bo ni, Gural
Romero(13) y Segura(14) trabajaron en venas
perforantes entre otros. Esta nueva modali-
dad de tratamiento, mínimamente invasiva,
percutánea y ecoguiada(9,15) inicialmente
propuesta para várices tronculares, hoy
es usada en todos los territorios venosos,
inclusive en los angiomatosos(16) con(17,18) o
sin fistulas arteriovenosas.(19)
Específicamente en lo que se refiere al láser
endovenoso para el tratamiento de várices
epifasciales, La primera publicación, sobre
troncos safenos y en várices epifasciales
es de Navarro, Min y Bone(9) que hacen
referencia a su experiencia de tratamiento
con endoláser en algunas ramas varicosas
aisladas, con seguimiento de dos años y
que constataban 100% de oclusión. Cesar
Carmelino(20) en el 2007 publico su casuís-
ca y la presento posteriormente en Brasil
el año pasado(21) y nosotros publicamos en
marzo del 2014 nuestra casuís ca de más
de 1000 casos a 10 años.(22)
Las úl mas guías de la SVS y del AVF del
2011,(23) para el cuidado de los pacientes
con várices e insuficiencia venosa crónica,
en lo que se refiere en par cular al trata-
miento de las várices epifasciales, la micro-
cirugía (flebectomía por mini-incisiones), es
de alta recomendación y de moderado nivel
de sustento cien fico, es decir de evidencia
(GRADO 1B).
Con respecto al tratamiento de las telan-
giectasias y várices re culares en dichas
guias, también se presenta al tratamiento
de las mismas con Escleroterapia, ya sea
liquida o en espuma con alta recomen-
dación y de moderado nivel de evidencia
(GRADO 1B).
El primer consenso la noamericano(24) y
segundo consenso Argen no de Esclero-
terapia que se llevo a cabo en la ciudad de
buenos aires los días 16 y 17 de marzo del
2012, también se llego a un alto grado de
recomendación y a un consenso mayoritario
en lo que se refiere al tratamiento de las
telangiectasias con escleroterapia líquida
(nivel clase I, consenso generalizado) en
especial siendo esta de forma semanal (ni-
vel clase II, consenso mayoritario), dejando
la espuma para el tratamiento de várices
re culares, epifasciales y obviamente tron-
culares (Nivel I).
Las guías americanas sugieren con un alto
grado de recomendación y moderada evi-
dencia cien fica(1B) realizar el tratamiento
de las várices epifasciales por medio de
microcirugía, siendo la misma concomitante
a la ablación del tronco safeno preferente-
mente por láser endoluminal, o por Radio-
frecuencia.(23)
Ahora la pregunta que surge es la siguiente
¿qué pasa con las várices epifasciales? ¿Pue-
den ser tratadas con láser endoluminal?
¿Pueden ser ablacionadas como se hace con
un eje longitudinal? ¿Pueden ser tratadas
durante el mismo acto operatorio?
LA RESPUESTA ES SÍ.
Pueden ser tratadas con endoláser, existen
autores como, Cesar Carmelino Mayorga y
col de Perú,(20,21)nosotros en Argen na(25,26)
que si bien no realizamos el tratamiento
con láser endovenoso de epifasciales como
Gold Standard, siendo éste la primera op-
ción para safenas, presentamos una gran
experiencia con una importante casuís ca
con un seguimiento de más de 10 años, en
los cuales hemos tenido excelentes resulta-
dos, tanto en várices epifasciales como así
también en várices re culares nutricias de
grandes complejos telangiectásicos.
INDICACIONES DE LÁSER
TRANSDÉRMICO
a) Telangiectasias.
b) Venas re culares.
c) Angiogénesis - Ma ng (IPL y AFT).
d) Rosácea.
e) Poiquilodermia de Civa e, asociando
e intercalando durante el tratamiento
sesiones con IPL y AFT.
f) Angiomas de lengua y boca.
g) Angiomas de labio.
h) Angiomas fusiformes.
i) Nevus rubí.
j) Telangiectasias y várices faciales.
Las Telangiectasias secundarias asociadas
a la insuficiencia venosa crónica son las
más frecuentes dentro de la prác ca clínica
diaria.
Dentro de esta patología se las puede
encontrar en los primeros estadios de
la enfermedad como: Telangiectasias
idiopá cas englobándoselas dentro de la
clasificación CEAP en C1, o pueden ser una
manifestación de dicha enfermedad infla-
matoria crónica en una etapa más tardía y
conformar una derma s, englobada en
la clasificación CEAP dentro del estadio C4.
Dentro de las causas que no enen como
enfermedad de base la IVC, pueden pre-
sentarse secundariamente a enfermedades
autoinmunes siendo las más frecuentes
las colagenopa as entre ellas, la artri s
reumatoidea, el lupus eritematoso sisté-
mico, la esclerodermia, las roidi s, las
crioglobulinemias, la polimiosi s, derma-
tomiosi s, etc.
Pueden exis r causas exógenas que las
desencadenen y el paciente presentar
telangiectasias secundarias, como por
ejemplo secundarias a radiaciones (RX,
Rayos UV, Infrarrojos, etc.) También origi-
narse secundariamente como una reacción
alérgica a algún fármaco y conformar una
farmacodermia. Dentro de los fármacos
provocadores, sin lugar a dudas el primer
207
lugar lo ocupa la presencia de telangiecta-
sias secundarias al uso de cor coides, ya
sea de uso tópico o sistémico; esto es de-
bido a los efectos deletéreos que produce
sobre la piel con su uso crónico.
También pueden aparecer secundariamen-
te a trauma smos, siendo los más frecuen-
tes los producidos por aplastamiento, en
algunos casos traumas mínimos como por
ejemplo cuando los pacientes se “revien-
tan un granito en la cara”.
Otra causa secundaria pueden ser las in-
fecciones agudas (estafilocócicas).
CLASIFICACIÓN DE LAS
TELANGIECTASIAS
Las telangiectasias son dilataciones del
plexo venoso intradérmico. En general
no llegan a medir, nunca más de 1,5 a
2 mm.(25,27)
Son la patología que más comúnmente se
presenta en la consulta del Flebólogo y del
Cirujano Vascular.
Su etiología es variable, pudiendo ser
primaria o secundaria. Existen otras
patologías que también presentan te-
langiectasias, como las enfermedades
reumáticas y las colagenopatías, etc,
siendo el tratamiento el mismo que para
las telangiectasias “comunes”, co dianas
o esenciales.(28,29)
Según la clasificación del Forum Venoso
La noamericano (LAVF), acorde al Con-
senso de las várices primarias,(30) a las
telangiectasias se la puede clasificar de-
pendiendo la localización topográfica que
involucren en: Telangiectasias localizadas,
cuando afectan un área específica, y en
telangiectasias difusas cuando se aprecia
una afectación diseminada a lo largo de
toda la pierna, sin presentar una zona o
un área patrón.
208
También se las puede clasificar según
su aspecto macroscópico,(31) siendo así
por ejemplo telangiectasias en forma de
cabeza de medusa, telangiectasias tron-
culares cuando presentan una gran vena
re cular que las nutre, etc. Con respecto
a si las telangiectasias presentan o no
nutrición a través de una varice re cular
se las ha clasificado en(32) telangiectasias
simples, cuando son de pequeño calibre y
no hay vena nutricia y en telangiectasias
compuestas o complejas, cuando están
agrupadas, son de mayor calibre y están
siempre nutridas por una gran várice re-
cular que puede provenir tanto desde
el sistema superficial como del profundo
y/o del perforante.(33)
Pueden presentarse a su vez de diferentes
colores(34,35) telangiectasias rojas, cuando
hay un franco predominio de la arteriola
sub papilar por sobre la vénula y el plexo
venoso, existiendo micro shunts arte-
riovenosos neoformados,(36) En general
este po de telangiectasias no presen-
tan conexiones evidentes con el sistema
superficial ni profundo, si no que surgen
a par r de éstas anastomosis mencio-
nadas anteriormente. (37) Existen otras
telangiectasias pueden ser de color azul,
cuando el predominio a nivel de la papila
subdérmica es de po venoso por sobre
el arterial, o pueden ser de color violetas
o púrpuras,también llamadas telangiec-
tasias mixtas.(38) Muchas de ellas pueden
presentar o no una vena re cular que las
“nutre”, generando la misma lo que se
denomina” reflujo telangiectásico.(39)
De acuerdo a la respuesta obtenida en las
telangiectasias con los láser y Dependien-
do su comportamiento frente al impacto
lumínico, luego de un disparo de Cryo
Láser Nd Yag 1064nm, 100j/cm 2,15 m
seg y tamaño de spot 6 mm, en el tejido
target y su eventual efecto terapéu co
obtenido actuando como cromóforo, se
las pueden clasificar en (Ver tabla n°1):
telangiectasias de alta respuesta a las vio-
letas, telangiectasias de moderada /buena
respuesta a las azules y telangiectasias de
baja o pobre respuesta a las Rojas.(25) Estas
diferentes respuestas terapéu cas son de-
bido a la saturación de oxigeno presente
en las telangiectasias, siendo del 76% en
las rojas y del 69% en las azules.(40)
DIFERENTES CLASIFICACIONES
DE LAS TELANGIECTASIAS
Según su color y respuesta al láser
(Simkin, C.) (Ver tablas N° 1)(25,41)
1. Telangiectasias rojas son de baja o po-
bre respuesta.
2. Telangiectasias azules son de moderada
a buena respuesta.
3. Telangiectasias violetas o mixtas son de
buena a excelente respuesta.
TELANGIECTASIAS ROJAS
Se caracterizan por tener un franco predo-
minio de la arteriola por sobre la vénula, y
el plexo venoso subpapilar. A veces puede
exis r un shunt A-V,(42) sobre todo en las
telangiectasias que conforman a la corona
flebectásica, descripta por primera vez
por Van Der Molen; la misma puede ser el
primer signo incipiente de insuficiencia ve-
nosa crónica. Estos shunts A-V fueron muy
bien documentados a nivel de los maléolos
en diferentes coronas flebectásicas por
Bihari y col u lizando un láser Doppler.(36)
TELANGIECTASIAS AZULES
Se caracterizan por presentar un predo-
minio arteriolar con un plexo venoso sub-
papilar más desarrollado y dominante por
encima de la arteriola.
TELANGIECTASIAS VIOLETAS
Los tres elementos que las componen, la
arteriola, la vénula y (a veces) el shunt A-V
subpapilar son iguales, sin preponderar
ningún componente sobre el otro.
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA Y
MACROSCÓPICA (SIMKIN, R.)(31)
Tronculares
Tienen una gran vena nutricia.
Difusas
Son zonales y de muy pequeño calibre.
En Placas
Son circunscriptas.
Estrelladas
En cabeza de medusa.
Angiogénicas o Neogénicas
Post escleroterapia o microcirugía
(Ma ng).
CLASIFICACIÓN DE GOLDMAN Y
DUFFY(43)
TIPO 1: Telangiectasias, spider veins: miden
entre 0.1-1.0 mm de diámetro. Son peque-
ñas telangiectasias rojas a cianó cas. Se
subdividen en:
• TIPO 1A: Ma ng telangiectásico, diá-
metro 0.2mm y son bien rojas.
• TIPO 1B: telangiectasias comunicantes:
son las del po 1 con comunicación
hacia las safenas.
TIPO 2: Telangiectasias/re culares sin co-
municación, miden hasta 0.6 mm y son de
color azul cianó co.
TIPO 3: Telangiectasias o várices re culares
no safénicas de 2-8 mm de color azulado-
verdoso.
TIPO 4: Várices safénicas de diámetro
usual-mente menor a 0.8 mm de color azul
a verdoso.
209
CLASIFICACIÓN DEL FORUM
VENOSO LATINOAMERICANO(44)
• Localizadas
• Difusas
CLASIFICACIÓN DE MIYAKE(45)
• Simples: Son de pequeño calibre y Sin
vena nutricia (re cular).
• Complejas: Se presentan en grupos,
con vena re cular nutricia la cual puede
vehiculizar al reflujo y conectarse ya
sea con el sistema superficial como así
también con el profundo.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
El diagnós co de estas afecciones se hace
básicamente de forma sencilla durante la
anamnesis, el examen sico general y el
frenológico en par cular. Para las várices
epifasciales se hace el con paciente parado
y para las telangiectasias con el pacien-
te acostado.(46) Cuando no se iden fica
claramente un vaso de alimentación, se
puede realizar la transiluminación para
iden ficación del mismo y posteriormen-
te la realización de un Eco Doppler color
haciendo hincapié con el transductor en
dicha zona, pudiéndose a veces iden fi-
car la varice re cular con reflujo hacia las
telangiectasias.(47)
En lo se refiere al diagnós co de las telan-
giectasias en par cular, ellas pueden ser
vistas al Eco Doppler color con transducto-
res de alta definición de 12 a 18-20Mhz,(48)
aveces se puede apreciar que las mismas
transcurren de forma paralela al tejido
celular subcutáneo, otras se conglome-
ran en formas de redes y otras tantas se
dirigen hacia el plexo muscular y pueden
culminar por ejemplo conectándose con
el sistema venoso profundo o con alguna
perforante.(33,49)
210
Un operador avezado con esta técnica con
paciencia puede detenerse en el examen
de las várices re culares y seguir al deno-
minado reflujo telangiectásico y ver hasta
que éste impacte en la telangiectásia a
nivel superficial, o se dirija hacia otras co-
nexiones como por ejemplo hacia el plexo
lateral del muslo o hacia el sistema venoso
profundo.(49,50)
También para el diagnós co no invasivo
se u liza la realidad aumentada para la
magnificación y retro proyección en empo
real sobre la piel, permi endo así la iden-
ficación de las telangiectasias simples o
complejas y también presenta gran u lidad
para la diferenciación del Ma ng y/o he-
matomas. Iden ficación de las re culares
nutricas y sirve también para la marcación
pre operatoria.(45,51)
Todos los pacientes que van a ser interve-
nidos de sus várices epifasciales, deben ser
some dos a un estudio de ru na que com-
prende, el examen de sangre completo con
el coagulograma, una radiogra a de tórax,
un estudio cardiológico evaluando el riesgo
y el Eco Doppler color.
Este estudio debe ser empleado de ru na
en el pre-operatorio como en el intra y post
operatorio, para evaluar la cirugía.(52) Para
iden ficar los puntos de reflujo se realiza un
Eco Doppler color, que puede ser realizado,
por ejemplo ya en la segunda consulta, con
una intención quirúrgica, realizando un
mapeo venoso,(53) con el cual se estudia de-
tenidamente el cayado de la safena interna
con sus tributarias el cayado safeno poplíteo
con sus tributarias, también la se evalúa la
presencia de perforantes insuficientes.
Se miden calibres de los vasos como así
también su distancia con respecto al plano
profundo. Es ahí en donde el cirujano ya
puede poder empezar a dilucidar el si o
de punción o mejor dicho por donde se
abordará dicho vaso.
Se realiza la cartogra a venosa del paciente
teniendo especial cuidado en la marcación
pre operatoria (eco marcación).(53)
Se usa una fuente láser de Diodo (810nm,
980nm, 1320nm y úl mamente 1470nm)
quirúrgico, de uso endovenoso, la cual
ofrece una potencia mínima (dependien-
do del equipo) que va desde 0.5 a 5 wa s
a una máxima de 10 a 15 ó 40 wa s con
la posibilidad de trabajar tanto de forma
continua, pulsada o en tren de pulsos,
permi endo así la foto termocoagulación
del vaso en cues ón. La fibra láser que está
cons tuida de silicio y ene un diámetro
que va desde los 200 a los 800um. La más
u lizada en várices pequeñas epifasciales
es la de 400um. En venas nutricias y várices
re culares se u lizan fibras más finas de
200nm.(54)
Actualmente con la aparición del láser de
1470nm existe la posibilidad de trabajar
con fibras finas de emisión radial, de 200
micrones, también llamadas fibras slim.
Con ellas se puede trabajar muy bien a nivel
de las várices epifasciales y también a veces
se pueden canular las várices nutricias que
son el vehículo del reflujo telangiectási-
co. La foto termo obliteración venosa es
obtenida inmediatamente y evoluciona
en algunos meses hacia una desaparición
completa desde el momento del control
ecográfico.
LÁSER TRANSDÉRMICO
Métodos y resultados terapéuticos
Experiencias con láser Nd Yag 1064nm;
Luz pulsada Intensa o (IPL), AFT (Advanced
Fluorescent Technology) y Dye lásers
1- LÁSER YAG 1064nm:(75-78)
La primera vez que se u lizó en telangiec-
tasias de miembros inferiores fue en el
año 1987.(55) Con este láser, que es el que
mayor penetración sular presenta, se lle-
ga a casi hasta los 7-10 mm y con la mayor
efec vidad que existe en el mercado de
los láseres hasta el momento, se realizan
tratamientos en telangiectasias y várices
reticulares en miembros inferiores.
También se puede aplicar en pacientes
con neoangiogénesis y/o tendencia al
Matting,(56) siendo siempre en estos úl-
timos casos asociados a la luz pulsada
intensa o a la Advanced Fluorescent
Technology.(38)
La asociación de estas tecnologías con la
Escleroterapia es una técnica empleada
y recomendada en muchos casos, para
la obtención de mejores y más rápidos
resultados. Este método, si bien era
utilizado desde hace un par de años(57)
antes, lo bautizó Miyake allá por el año
2005-2006,como método Cla Cs (Cryo
láser + Cryo escleroterapia).(58)
Nosotros recomendamos la asociación
de Cryo láser Nd Yag 1064nm con la cryo
escleroterapia liquida con una solución
glucosada hipertónica al 50 % y tetradecil
sulfato de sodio al 33%.(59,60)
Los resultados, con el seguimiento a más
de 10 años con esta técnica, bau zada
como sinergia terapéu ca, debido a la po-
tenciación y al uso combinado de ambas
escleroterapia, (luz láser=esclerosis sica
y esclerosis química) fueron publicados(60)
en la revista de la Sociedad Argen na de
Flebología y Linfología en el 2014.(26)
Sobre un total de 7964 pacientes se
realizó Cryo láser (esclerosis física) so-
lamente en 1746 casos (21.923%), Cryo
escleroterapia sola en 1629 pacientes
(20.454%); Cryo láser y Cryo esclerote-
rapia (esclerosis física combinada con la
esclerosis química) en 3253 (40.846%)
y Cryo láser, Cryo escleroterapia más
la realización de la microcirugía/o láser
endovenoso sobre las venas reticulares
nutricias y epifasciales en 1336 pacientes
(16.775%).
211
Los resultados en 6050 casos (76 % de los
pacientes) con un seguimiento a 10 años
fueron 84.3% buenos, 12,1% regulares y
3,6% malos. Con Quemaduras cutaneas
en 15 pacientes (0.18%); Hiperpigmenta-
ciones en 42 Casos (0.52%) ;Hipopigmen-
taciones: 6 casos (0.07%). Hematomas: 341
pacientes (4.28%), que no los interpretan
más como complicaciones, si no como un
evento inherente al método; y coagulación
intravascular localizada: 637 (7.99 %), a 56
de los cuales se le prac có posteriormente
una cryo trombectomía evacuando los
tombos remanentes sin tvp, ni anafilaxias..
Las complicaciones se desarrollaron duran-
te la curva de aprendizaje.
Dicho trabajo concluye diciendo que La
u lización simultáneamente de dos téc-
nicas escleroterápicas diferentes generó
un sinergismo terapéu co acelerando y
acortando los tiempos del tratamiento
como así también potenciando los efectos
escleroterápicos obtenidos comparados
con una escleroterapia hecha sola y por
separado.
Miyake y col en cambio propone la com-
binación de Cryo láser Nd Yag 1064nm
con la Cryo escleroterapia liquida con una
solución glucosada hipertónica al 75 %
sola, aduciendo así la menor y eventual po-
sibilidad de anafilaxia, alergias e hiperpig-
mentación posterior asociando siempre al
diagnós co previo a cualquier tratamiento
de las várices nutricias la aplicación de la
realidad aumentada.(61,62) Presentó sobre
1909 sesiones, una hiperpigmentación de
0.67%, quemaduras cutáneas 0.11%, tvp
0% como así también úlceras cutáneas post
escleroterápicos 0%.
Un artículo de revisión de la literatura
sobre la performance de las diferentes
fuentes emisoras de luz u lizadas para el
tratamiento de las venas varicosas de los
miembros inferiores(63) arrojó que si bien la
escleroterapia es mundialmente aceptada
212
y reconocida como gold standard para el
tratamiento de estas afecciones, el uso de
los lásers con el correr del empo y el me-
joramiento de las tecnologías, el resultado
esta empezando a ser comparable a ella.
Siendo el láser de Nd Yag 1064nm de
pulso largo el más popular, y efec vo, ya
que penetra profundamente y actúa so-
bre venas re culares y telangiectasias,(64)
pero que como adversidad estos tipos
de láseres causaban mayor dolor. Es así
que para evitarlo han surgido en la úl ma
década múl ples equipamientos que se
encargan solamente de refrigerar la piel
consiguiendo de este modo disminuir la
sensibilidad dolorosa l como así también
realizar a la par un efecto analgésico propio
del frío.(65,66)
2- LUZ PULSADA INTENSA (IPL)
y AFT
La intensa luz pulsada fue desarrollada
como un fuente emisora de luz que in-
tento realizar el tratamiento de las telan-
giectasias y venas re culares, fue creada
como una alterna va al tratamiento con
láser(67,68)y termino siendo sumamente
efec va para el tratamiento del Ma ng
post escleroterápico o post microcirugía.(69)
Tanto con el láser Nd yag 1064 nm, como
con la IPL (intensa luz pulsada), los resulta-
dos en los tratamientos de las telangiecta-
sias y en especial del Ma ng son buenos.
(69,70)
Con intensa luz pulsada se u lizan
parámetros standard tales como 550 de
filtro 20 joules/cm2, en pieles claras, con
T1 de 20seg, y en pieles más oscuras con
filtros de 590, a 640nm, y 18 joules/cm2.
Con el láser Yag Nd 1064 nm se u lizan pul-
sos simples de 90 joules/cm2 con tamaño
spot de 6 mm.
Todo esto depende siempre del po de piel
que tenga el paciente. Fizpatrick clasificó
los pos de piel en seis, desde el blanco al
negro,(71,72) o que determina la capacidad
de cada piel de recibir el po de láser ade-
cuado a su color y foto-sensibilidad, para
así evitar las posibilidad de realizar injurias
térmicas
Matting o neoangiogénesis
Es el conjunto de telangiectasias muy
pequeñas, provocado por micro-cirugía o
escleroterapia. Sólo existe un tratamien-
to efectivo(22,25,56,73) que es en base de la
asociación de la Intensa Luz Pulsada (IPL)
con el láser Nd Yag 1064nm.
Los últimos adelantos con la AFT han
demostrado que la ciencia avanza y que
se prepara para poder solucionar lo que
parece hoy imposible, como punzar y
esclerosar estos diminutos vasos. De-
pendiendo el tipo de piel y el Matting
que presente el paciente se utilizarán
respectivamente diferentes filtros de
longitudes de onda como ser 550nm,
570nm o 590nm.Para poder así resolver
el Matting y las manchas post-esclerote-
rapia que eran un padecimiento para los
flebólogos.
3- LÁSER DE DIODO 810nm; 980nm
y 1470nm en el tratamiento de las
telangiectasias las venas reticu-
lares.
Estas tecnologías se pueden u lizar aso-
ciadas, primero para eliminar los reflujos
y luego para completar el tratamiento
de las telangiectasias. Los resultados en
el tratamiento de las Telangiectasias y
venas re culares son malos, pues estos
láser de Diodo no enen ni la energía, ni la
penetración suficiente para el tratamiento
de las venas telangiectásicas y re culares
que se encuentran entre 6 y 8mm de
profundidad.
Esta ablación incompleta, insuficiente-
mente lograda produce a nivel de la piel
del paciente en donde se encuentra la
telangiectasia es una quemadura super-
ficial sobre el trayecto de la misma, signo
descripto como “arañazo de gato” en
relación al trayecto telangiectásico com-
prome do.(74)
Es por eso que se deben u lizar los láser
adecuados, con adecuados parámetros y
longitudes de onda correctos para cada
patología en par cular a fin de obtener
buenos resultados, y no despres giar a la
técnica.
CONCLUSIONES FINALES
Como conclusiones podemos afirmar,
que el Gold Standard para el tratamiento
de las telangiectasias y venas re culares
fue y es la Escleroterapia líquida, con el
advenimiento de nuevas tecnologías los
resultados parecen empezar a equipararse.
Tener siempre presente que para poder
operarla moderna aparatología y mane-
jarse con esta tecnología de avanzada, se
debe hacer una capacitación adecuada y
aprender no solo como trabajan los equi-
pos, si no también aprender y comprender
la anatomía, fisiopatología y hemodiná-
mica del sistema venoso y para el caso
del láser transdérmico además conocer
la fotobiología de la piel y como usar los
diferentes láser disponibles en el mercado
para obtener los mejores resultados tera-
péu cos en el menor empo esperado y si
es posible sin complicaciones.
213
 GUÍAS DE RECOMENDACIÓN DE ESTOS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN ESTA TABLA

Se recomienda el Uso del láser transdérmico Nd Yag con una longitud de

onda de 1064nm para el tratamiento de telangiectasias hasta 3mm de
1C
diámetro y en várices re culares nutricias debido a su poder de penetra-
ción dérmico y capacidad para resolver esta patología

Se recomienda el Uso del láser de diodos 810nm, 980nm, para realizar el

tratamiento de telangiectasias y várices re culares nutricias, debido a su 2C
poder de penetración dérmico y capacidad para resolver esta patología

Para el tratamiento de las telangiectasias de pequeño diámetro menores

a 0.5mm, y para el Ma ng o angioneogenesis post escleroterápico o
1C
posterior a microcirugía recomendamos el uso combinado de Intensa
luz pulsada 550nmo 532nm y crio láser Nd Yag 1064nm
Recomendamos durante el tratamiento con crio láser transdérmico el
uso de frio a nivel dérmico, ya sea con patch de hielos, con spray o con
1C
disposi vos emisores de aire con nuo helado para así evitar injurias
térmicas y daño en la piel

Recomendamos realizar el tratamiento crio láser transdérmico Nd Yag

1064nm asociado con Escleroterapia líquida para potenciar los efectos 1B
escleroterápicos (sinergismo terapéu co, método clacs, etc.

Se sugiere el uso de láser endovenoso de diodos de diferentes longitudes

de onda (810,980 y1470nm) para el tratamiento endovascular de várices 2C
epifasciales y nutricias de las telangiectasias

Se recomienda la realización de microcirugía para el tratamiento de várices

1B
epifasciales por encima del uso de láser endovenoso para el mismo fin

214
BIBLIOGRAFÍA
1) Ramelet A., Perrin M. et al; Surgical methods for the
treatment of superficial venous insufficiency: Endovenous
Ablation;21:382-385; Phlebology 5th ed. Extended and
revisited; Elservier- Masson;2008 Paris, France.
2) Rey, A; Padilla,A.; Tratamiento laser endovas-
cularecoguiado de las venas safenas con anestesia lo-
cal;2008;56-57 Abstractbook ; I Congreso Argentino e
Internacional Conjunto de flebología y linfología, Mar
del Plata.
3) Perrin,M;TraitmentEndovasculaire des várices des
membres inferieurs.Ann.Chir.2004,129:248-257
4) Simkin R., Simkin C. “Laser endovascular”capitulo
30, pág. 657-681 en Simkin R.; Tratado de Patología
Venosa y Linfática; Ed Medrano, Bs As. Argentina,2008.
5) Canata,VM.;Lezcano,A;Canata,JC.Etal;Endo
laser Treatment in Paraguay,Int.Ang.2010;29:(2s to is-
sue2);46-47. XXIV World congress of the International
Union Of Angiology;21-25 abril, 2010.Bs.As Argentina
6) Boné,C.;Tratamientoendoluminal de las várices.
Estudio Preliminar;1998;octubre; Tesina-Master Uni-
versitario de Baleares de Medicina Estética Palma de
Mallorca.
7) Boné,C.;Tratamientoendoluminal de las várices con
laser de diodo, Estudio Preliminar;Patol.Vasc.1999; Vol
V;1:31-39.
8) Min RJ, Zimmet SE. Endovenous laser treatment
of varicose veins. Newsletter of the American College
of Phlebology 2000; III (2): 1-4
9) Navarro, L.;Min,RJ,Boné, C.; Endovenous laser: a
new minimally invasive method of treatment for varicose
veins: preliminary observation using a 810 nm diode
laser.; DermatolSurg 2001; 27: 117-22.
10) Soracco J.; Lopez D’ AmbolaJ,Ciucci,JL,;
FOTOV:Fototermoobliteracion venosa laser en la insufi-
ciencia venosa superficial;Flebologia25;1.11-14;abril 2001
11) Simkin, R, Bulloj, R, Simkin, Carlos. laser en Fle-
bologia. Lecturas Vasculares.Año 1-Nº 1, 2006,29-35.
12) Velletaz,R.Norman,C.; laserEndoluminalPercu-
taneo Ecoguíado; Fleb y Linf.; Lecturas Vasculares;
2006;1:2;91-100
13) Gural Romero,O., Bercovich J.; Morales M.; Bottini
O. M.; La Mura R.; Esclerosis con láser ecoasistido de
perforantes (ELEAP). Forum de Flebología y Linfología
2006,8
14) Segura J.; Pietravallo A.; Pietravallo E.; Guzman A.;
Guglielmone D.;Treatment of perforanting veins with
percutaneous laser under echo-doppler control; Int. Ang.
2010;29:(2s to issue2); 41-42. XXIV World Congress
of the International Union Of Angiology (IUA); 21-25
abril, 2010. Bs.As Argentina.
15) Ferreira Galelli, Julio H.;Uso del Laser en Flebología;
Flebología; 2002;26;2;14-21.
16) Simkin C.; Simkin R.;Bulloj R.; “Klippel Trenaunay
Syndrome. Treatment with endovenous laser, Preliminary
results. And long term results with the Regional Segmental
Skeletization Technique (Simkin´s Technique).; Int. Ang.
2009;28; suppl.1to4;64-;XVI World Congress of the IUP,
Monaco; sept.2009
17) Simkin R,;Simkin C.; “Klippel Trenaunay Syn-
drome. Treatment with endovenous laser, Preliminary
results.”XPanamerican Congress on Vascular and En-
dovascular surgery;oct.28-nov01.2008,Rio de Janeiro,
Brazil
18) Morrison N; Neuhardt D., “Endovenous thermal
ablation of a patient with Klippel Trenaunay syndrome”.
Int. Ang. 2009;28; suppl.1 to 4;97;XVI world congress
of the IUP Monaco;sep2009
19) Bengoa M.G.;Ciucci JL.;Krapp,JC, Regalado,O.,
Soracco J. et al; laser treatment of low flow venous mal-
formations; Int. Ang. 2010;29:(2s to issue2);46-47. XXIV
World congress of the International Union Of Angiology;
21-25 abril, 2010. Bs.As Argentina.
20) Carmelino Mayorga C. ; Flores Cabral J.A. et al;
¿Es la cirugía láser endoluminal de várices de miembros
inferiores, exclusiva para las safenas.? ;Rev. Mexicana
Angiologia; 2007, 35:3:108-117
21) Carmelino, Cesar; Venocentro, Lima Peru: IMAPIn-
tenational meeting on Aesthetic Phlebology, 2014 Trata-
miento de Várices Suprafasciales con laser endoluminal:10
años cambiando nuestros paradigmas. Es esto posible.?
22) Simkin C.; Bulloj R.; Simkin R.; Telangiectasias y
várices reticulares. Clasificación y tratamiento combinado.
Sinergismo Terapéutico: Utilización de cryoesclerotera-
pia física y química. Resultados y seguimiento. Flebol
2014;40:23-34
215
23) Glovizcky, P. et al;The care of patients with varicose
veins and venous diseases:clinical practice guidelines of the
Society for Vascular Surgery and the American Venous
Fórum; Jour vascsurg 2011;53s:2-58s
24) Primer Consenso Latinoamericano y Segundo
Consenso Argentino de Escleroterapia; Balboni D. et al.
70-71, Edic Nayarit Buenos Aires 2012
25) Simkin C.; Simkin R. laser transdermico en Flebolo-
gia y en otras patologías vasculares asociadas. 5:64-95 en
Simkin C.; Simkin R. laser en Flebologia; Buenos Aires,
Argentina Ed. Medrano, 2012.
26) Simkin C.;Bulloj,R.; Simkin R.; Telangiectasias y
várices reticulares. Clasificación y tratamiento combinado.
Sinergismo Terapéutico: Utilización de cryoescleroterapia
física y química. Resultados y seguimiento. Flebologia
2014;40:23-34,
27) Abbad CM; Horcajo Rial R.; Ballesteros, Ortega,
MD; GarciaMadrid,C; Guías de practica clínica en enfer-
medad venosa crónica ;Capitulo español de flebología y
linfologia cap. 4; clasificación y terminología telangiectasias
I.D ediciones 2015
28) Proebstle, T., Percutaneous laser therapy of telan-
giectasia; 34;391-397;in Glovizcky; P. Handbook of
venous disorders:3ed,”guidelines of the American Venous
Forum”2009
29) Goldman;Michael; et al;Phototermal sclerosis of leg
veins;Dermatol. Surg.; 1998: 22; 373-390.
30) Simkin R; Ulloa J.; Caldevilla H. et al; “classifica-
tion of primary varicose veins of the lower extremities: a
consensus statement from Latin America”; Phlebolimphol-
ogy;2004;44:244-382.
31) Simkin R.;Telangiectasias; 13;269-278;2008 ;Tratado
de patología Venosa y Linfatica. Bs. As., Argentina; Edito-
rial Medrano
32) Miyake, H, Miyake,k; Duarte,F;Kikuchi,R.Pequenas
várices e telangiectasias”127,1769-1793 IN Maffei F.
Lastoria,S.Yoshida,w. et al ;Doencias Vasculares Perifericas
4 ed. Vol 2,2008, SP,Brazil
33) Schuller S P-Petrovic;Pavlovic,MD;Shuller,S;
Shuller B;et al Telangiectasias resistant to sclero-
therapy are commonly connected to a perforating
vesssel;Phlebology;2013;26:6
34) Simkin C;Simkin,.R“Tratamiento integral de las
telangiectasias y várices reticulares.Nueva clasificación”
;Forum Fleb-Linf.;10:1;15-19-Sept.2008.
216
35) Goldman MP, Bergan,J.,GuexJJ”,Sclerotherapy:tr
eatment of varicose and telangiectatic veins”; 41:2006,
4°Ed.; Ed.Elservier.
36) Bihari,I;Egretis,J;Nemsick,K; laserdoppler ex-
amination of corona Phlebectaticaparaplantaris;Int
Angiol.;30:2;130-4:2011
37) Faria JL; De Moraes IN; Histopathology of the
telangiectasiasassocieted with varicose veins ;Dermato-
logia;1963;127-321
38) Simkin C., Simkin R.; “ laser transdermico y luz
pulsada intensa ”;en tratado de patología venosa y lin-
fática de Roberto Simkin;31:633-653;ed. Medrano;Bs.
As.;Argentina;2008.
39) Simkin C.;Bulloj,R.;Simkin R.;“ laser& sclero-
therapy in Phlebology”; XV World congress of the
International Union Of Phlebology - IUP, Rio de
Janeiro,Brazil, 2-5 oct;.2005.
40) Sommer,A;VanMierlo, PLH,Neuman,HAM; et al;
Red And Blue Telangiectasias differences in oxygen-
ation.?; Dermatol Surg 1997;23:55
41) Rogachefsky, AS; Silapunt S, Goldberg, DJ;Nd:YAG
laser 1064 nm irradiation for lower extremetytelangi-
ectasias and small reticular veins. Efficacy as measured
by vessel colour and size. Dermatol Surg 2002; 28 (3):
220-223.
42) Bihari, I;Magyari,F: Microshuntsintratelangiectasi
cos.;Int J. of Angiology 1999-8:98-101
43) Duffy,DM;Small Vessel sclerotherapy.an overview,
adv Dermatology 1988; 3:221-242
44) Simkin R; Ulloa J; Caldevilla H; et al; “ clas-
sification of primar y varicose veins of the low-
er extremities: a consensus statement from Latin
America”;Phlebolimphology; 2004;44:244-382.
45) Miyake,H,Miyake,k; Duarte,F;Kikuchi,R.Pequenas
várices e telangiectasias”127,1769-1793 INMaffei F.
Lastoria,S.Yoshida,W. et al; Doencias Vasculares Perif-
ericas 4 ed. Vol 2,2008, SP,Brazil
46) Pizarro Ramirez, Norman,Guías Colombianas para
el diagnóstico y el manejo de los desórdenes crónicos
de las venas; Ablación térmica endoluminal con laseró
radiofrecuencia;10;173-182;2009, Guadalupe Edic.
Bogota Colombia
47) Weiss,R.;Weiss,M,Beasley,K;Escleroterapia y trata-
miento de las venas; Escleroterapia de várices pequeñas;
2013,13;88-96;Ediciones Amolca
48) Weiss,RA.;Weiss,MA;Doppler ultrasound findings
in reticular veins of the thigh subdermic lateral system
and implications for sclrotherapy ;J. Dermatol Surg. Onc
1993;19(10):947-951
49) Goldman,MP,Bergan,J.,GuexJJ”,Sclerotherapy:tre
atment of varicose and telangiectatic veins”; 41:2006,
4°Ed.; Ed.Elservier
50) Somjen,GM et al ;Anatomical examination of leg
telangiectasias with dupplexscaning,JourDermatolSurg
and Gyn 1993;19;940, Adapted in Treatment of leg veins,
Murad Alam ;Silapunt, S;2011 elservier ;2° ed.7;96
51) Miyake,K.;Zeman,D,Etal;Veinimaging;a new
method of near infrared imaging,where processed image
is projected onto the skin for enhacement of the vein
treatment ;DermatolSurg 2006:32:1031-1038
52) Góngora,GL.;Diaz,CN. Utilidad del ecodoppler-
intraoperatorio en la termo-obliteración con laser de las
venas safenas; 2008;70 Abstractbook; I Congreso Argen-
tino e Internacional conjunto de flebología y linfología,
Mar del Plata.
53) Uhl, J.F. et al.LèchoMarquage pre operatoire des
várices des membresinferieurs. Phlebologie 1995; 3: 359.
54) S i m k i n C ; S i m k i n . R . , T r a n s d e r m a l C r y o
laser&CryoSclerotherapy in the Treatment of Telangi-
ectasies and Reticular Veins ;XVI world congress IUP,
31/08 to 04/10, Monaco 2009.
55) Apfelberg,DB;SmithT;MaserMR;et al; Study of
three laser system for treatment of superficial varicosities
of the lower extremity; laserSurg Med 1987;7:219
56) Adamic, M.,Troilus,A,Adatto,M;Drossner, M.
Dahmane,R.Vascular lasers and IPLS;Guidelines for care
from the European Society for laser Dermatology(ESLD)
Jour cosmetic and laser Therapy 2007;9:113-124;
57) Miyake,RK;Duarte F. et al, New leg veins air
cooled treatment using 1064nm laser combined with
sclerotherapy:technique description and one year follow-
up: laserMed.Sci 2003;18s22
58) Miyake,K; “Cryo laser y cryoescleroterapia en
el tratamento das várices”Simposio de fleboestetica;
laser BrazilTech. y ClinicaMiyake;San Pablo, Brazil
5/08/2006.
59) Simkin, C,et al; Tratamiento integral de las telan-
giectasias y várices reticulares.Nuevaclasificación;Forum
Fleb.LInf;15-19;10:1;2008
60) Simkin C; Simkin R. láser Transdermico en fle-
bología y en otras patologías vasculares asociadas;
5;64-95 en.Simkin-C. Simkin R: laser en flebología, Bs
As Argentina, Ed Medrano 2012
61) Miyake,K; “Cryo laser y cryoescleroterapia en
el tratamento das várices”Simposio de fleboestetica;
laserBrazilTech. y ClinicaMiyake;San Pablo, Brazil
5/08/2006.
62) Miyake,K, Cryo laser y cryoesclertherapy guided by
augmented reality;Phlebologie 2014;43:5;257-261
63) Mccoppin,Holly,;Hovenic,W;Wheeland,R.; laser
Treatment of superficial leg veins: A Review Dermatol-
Surg 2011;37:1-13
64) Parish,T. ; lasers and Intense Pulse Light systems
for the management of spider and reticular veins of
the lower extremities;in Fundamentals of Phlebology
3°ed.2013;11:101-117
65) Miyake,K;“Cryo laser y cryoescleroterapia.Método
ClaCs;.1°Simposio internacional de procedimientos
mínimamente invasivos de flebología.Consenso de
laser en flebología Setiembre 27, 28, 29, Facultad de
Medicina. (UBA).Universidad de Buenos Aires, 2007
66) Simkin, R. laser en Flebologia,”Relato Ofi-
cial” de la Asociación Argentina De Angiología y
cirugía Cardiovascular;81|°congreso Argentino de
Cirugía;37° jornadas Argentinas de Angiologia y cirugía
cardiovascular;4-nov-2010;Buenos Aires, Argentina
67) Goldman,M.;Etal;Phototermal sclerosis of leg
veins;Dermatol. Surg;1998:22,373-390
68) Weiss, TB; Weiss, MA. New treatment for telangi-
ectasies and venulectasias: status of intense pulsed light
therapy. Dermatol Surg 1997; 23: 1221
69) Simkin C; Simkin R.; “Laser transdérmico y luz pul-
sada intensa”;en tratado de patología venosa y linfática
de Roberto Simkin;31:635-652; Ed. Medrano; Bs. As.
;Argentina; 2008
70) Weiss, TB; Weiss, MA. New treatment for telangi-
ectasies and venulectases: status of intense pulsed light
therapy. Dermato lSurg 1997; 23: 1221.
217
71) Dover, JF; Sadicq MS; Goldman MP. The role of
lasers and light sources in the treatment of leg veins.
DermatolSurg 1999; 25: 328-5.

72)Blanchemaison, M.; Choice of parameters in

KTP and laser therapy of telangiectases; Phlebologie;
2004:57;4;383-396.

73) Proebstle, T., Percutaneous laser therapy of tel-

angiectasia; 34;391-397;in Glovizcky; P. Handbook
of venous disorders: 3ed,”guidelines of the American
Venous Forum”2009

74) Orrego Alvaro Ablación transdérmica de telan-

giectasias Simposio internacional de procedimientos
mínimamente invasivos de flebología Forum Venoso
Latinoamericano. Consenso de laser en flebología Se-
tiembre 27, 28, 29, Fac de Medicina.,Universidad de
Buenos Aires,UBA 2008.

75) Kauvar, AN. Optimizing treatment of small (0.1-

1.0 mm) and large (1.0-2.0 mm) leg telangiectasia with
long pulsed ND:YAG laser. lasers Surg Med 2011; 13
(Suppl): 24.

76) Omura, NE; Dover, JS; Arndt, KA; Kauvar, AN.

Treatment of reticular leg veins with a 1064nm long-
pulsed ND:YAG laser. J. Am. Acad. Dermatol. 2003;
48 (1): 76-81.

77) Sadick, NS. Laser treatment of leg veins. Skin Ther

Lett 2004; 9 (9); 6-9.

78) Weiss, RA; Weiss, MA. Early clinical results with

a multiple synchronized pulse 1064nm laser for leg
telangiectasias and reticular veins. Dermatol Surg 1999;
25 (5): 399-402.

218
18
 VÁRICES RESIDUALES Y RECIDIVADAS

A) EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

OSCAR EDUARDO REGALADO
B) OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES SEGÚN EL TERRITORIO
AFECTADO
OSCAR EDUARDO REGALADO; NÉSTOR GIRALDEZ;
JORGE BASSO; BRUNO DE LIMA NAVES
6
Capítulo

219
 A) EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

Oscar Eduardo Regalado

EVALUACIÓN CLÍNICA
Interrogatorio
Diagnos car la presencia de várices recidivadas implica la
realización de un minucioso examen sico que debe seguir los
pasos correspondientes a la semiología venosa.(1)
En este sen do se deberá iniciar con la anamnesis, que estará
dirigida a conocer tratamientos previos realizados, antece-
dentes clínicos: ¿tuvo una TVP?, ¿presentó trauma smos?,
número de embarazos, terapia hormonal, familiares con enfer-
medad venosa etc. Antecedentes de cirugías en los miembros
inferiores (MMII) sobre el sistema venoso, ¿cuál fue la evolu-
ción inmediata? ¿Las várices siguieron sin modificadas en el
postoperatorio inmediato? Esto nos permi rá diferenciar, con
solo el interrogatorio, las verdaderas várices recidivadas o las
várices residuales o falsas recidivas, al decir de Pozzi.(5) También
determinar la recidiva de la recidiva, en caso que ello ocurra y
cuánto empo paso entre la cirugía inicial y la recidiva.

220
Los antecedentes de complicaciones pre-
vias como tromboflebi s y varicotrombosis
o trombosis venosas profundas (TVP),
varicorragias, eczemas son de suma im-
portancia.
Se debe interrogar sobre tratamientos
recibidos después de la operación como
escleroterapia, flebotónicos, elastocom-
presión, elevación de los miembros, como
así también la presencia de síntomas en el
pre y postoperatorio, ¿se mantuvieron sin
cambios a pesar de la cirugía?, ¿Mejoraron
aun con la presencia de recidiva? Y cuáles
fueron esos síntomas y si son atribuibles
exclusivamente a enfermedad venosa u
otras causas.
INSPECCIÓN
Posteriormente pasaremos a la inspec-
ción. Se llevará a cabo en un lugar con
buena luz, el paciente ubicado en una
tarima que nos permita una correcta
inspección ocular y sin ropa desde el om-
bligo, no olvidar que muchos reflujos no
provienen del sector ilíaco externo. Allí
observaremos la ubicación topográfica
de las dilataciones venosas, lo que nos
permitirá inferir cual o cuales territo-
rios venosos podrían estar afectados. Si
existe circulación colateral suprapubiana
o abdominal, nos orientara a pensar en
malformaciones congénitas o trombosis
profundas altas. La presencia de edema
y/o aumento de volumen de un miembro
respecto del otro, debemos cotejar con
lo obtenido en el interrogatorio, lesio-
nes tróficas, diferencia en el largo de un
miembro respecto al otro, pie plano u
otras alteraciones de la marcha, etc.
Un detalle muy importante, está dado
por el emplazamiento de las cicatrices
presentes. Esto será de ayuda para ir
pensando en las posibles causas de re-
currencia, por ejemplo. Incisiones bajas,
cirugías parciales, etc.(5)
PALPACIÓN
A la inspección debe seguir una prolija pal-
pación de los miembros. Será completa, si
es necesario desde el pubis e ingle.
Nos debe permitir confirmar y recibir
mayores precisiones a las obtenidas
en la inspección. Palpar los trayectos
venosos, signo de la oquedad de perfo-
rantes, hipodermitis indurativa, Godet,
frémitos, etc.
El examen del paciente obeso se acompa-
ñará, generalmente de muchas dificulta-
des, las que pueden ser superadas a través
de los medios de diagnos co.
La realización de percusión o pruebas
funcionales, prác camente han caído en
desuso, siendo reemplazadas por los mo-
dernos métodos de diagnos co, los que
detallaremos a con nuación.
En resumen, en el examen sico debe ser
cuidadoso en:
1- Mirar el color y la forma del miembro.
2- Palpar finamente con los pulpejos de los
dedos los trayectos safenos y los shunts
veno- venosos.
3- Palpar soplos.
4- Efectuar una adecuada semiología de
perforantes.(9-3)
5- Verificar la presencia de edemas y causas
de origen no venoso del mismo.
6- Hacer diagnos co diferencial en caso de
presentar ulceras.
7- Observar las ar culaciones y el apoyo
plantar.
8- Evaluar el desarrollo de la bomba mus-
cular de la pantorrilla.
9- Observar las cicatrices previas.
10- Evaluar las lesiones dérmicas (eczemas,
derma s, atrofia blanca, etc.).
11-Palpar pulsos periféricos.
221
EPIDEMIOLOGIA DE LA
RECIDIVA VARICOSA(6)
B. Eklof y C. Juhan han expresado que
la frecuencia de esta complicación varia
notoriamente según las estadís cas entre
el 20 y 80 %, de acuerdo con las dis ntas
formas de definir las recurrencias, los
periodos de seguimientos efectuados y la
terapéu ca realizada.(8)
Este rango se incrementa con el empo,
atravesando un periodo largo entre la
primera y segunda operación que va de
6 a 20 años.
L. Johns, mediante eco Doppler encontró
recidivas varicosas a 2 años en el 43%
después de la ligadura de la unión safeno-
femoral (USF) y del 25% cuando se efectuó
ligadura y stripping.
G. Glass ha reportado un 25% de recidivas
después de 4 años o más u lizando esta
técnica.
Realizando una evaluación de frecuencia
de recidivas varicosas por dis ntos autores
y en dis ntos años, podemos observar:(6-10)
• RIVLIN L. 1966 25%
• LOGFREN E.P. 1980 24%
• FRILEUX M. 1982 5%
• PERRIN M. 1982 7,5%
• VILLAVICENCIO L. 1987 13-17%
• DARCKE S.G. 1992 21%
• COUFFINHAL J.C. 1996 18%
• ENRICI.E Y COL. 1999 13,66%
• REGALADO O.E. 2007 12,6%
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
El Doppler Bidireccional.(7)
Es una herramienta de gran u lidad, tanto
para el preoperatorio, como para el pacien-
te operado. Con su fácil uso y aplicación se
222
pueden corroborar algunos o todos de los
elementos obtenidos a través de un pre-
ciso examen sico. Es decir, este método
no reemplaza al examen sico, sino que lo
complementa.
El principio en que se fundamenta es la
detección del cambio de frecuencia de
onda que se produce cuando la misma cho-
ca contra un elemento que se encuentra
frente a la fuente emisora de un sonido. En
este caso, este es emi do por el oscilador
del equipo y golpea con las células de la
sangre en movimiento.
Las ventajas del examen es que es un mé-
todo incruento y fácilmente repe ble. Ade-
más, no implica riesgos para el paciente.
El estudio debe ser sistemá co desde la
ingle y abarcando todos los territorios
venosos. Ello nos permi rá evaluar:
1- Permeabilidad de los vasos.
2- Competencia valvular.
La permeabilidad se evidencia a través
de un sonido po tormenta de viento o
tempestad, con variaciones rítmicas con la
respiración, se incrementa en la espiración
y disminuye en la inspiración.
La maniobra de Valsalva es muy ú l, obser-
vándose cuando hay competencia valvular
normal, interrupción de la circulación. El
mismo efecto se produce con la compre-
sión proximal.
La compresión distal aumenta el sonido
(ruidos en crecimiento).
La colocación de la sonda exploradora
sobre el territorio femoral sin el sonido
descripto, debe revelar una trombosis.
La competencia valvular se evalúa de la
misma forma. Si al colocar el transductor,
con la maniobre de Valsalva o la compre-
sión proximal, no se interrumpe el sonido,
y se acompaña de un sonido intenso, infe-
rimos que existe un reflujo por incompe-
tencia valvular.
Al igual de lo que expresáramos en el exa-
men sico, el estudio Doppler debe ser
también minucioso para que su resultado
sea valioso y de u lidad del especialista.
Con este simple estudio podemos eva-
luar: SVS, SVP y Perforante. Requiere del
operador un conocimiento profundo de la
anatomía y fisiología venosa, como así tam-
bién ser sistemá co en el procedimiento,
explorando todos los territorios venosos
precitados y haciendo hincapié en las zonas
de mayor patología.
ECO DOPPLER VENOSO
El diagnos co de la patología venosa re-
quiere, en la actualidad, de la realización
de un estudio eco Doppler.(5)
El mismo debe efectuarse en dos momen-
tos fundamentales:
1-Preoperatorio
Se debe efectuar con el paciente de pie y
acostado. Desde la ingle hasta el tobillo,
evaluando el SVP, SVS y perforante en for-
ma sistemá ca. Los elementos aportados
por este estudio nos permi rán completar
la presunción semiológica y planificar la
terapéu ca con el siguiente criterio:
• Realizar una cirugía personalizada, res-
petando el capital venoso sano y tratando
en consecuencia los territorios afectados
en ese momento.
• Detectar insuficiencias troncales de
los ejes safenos magno y parvo, como así
también delimitar la magnitud y extensión
del reflujo.
• Abordar las perforantes de fuga directas
e indirectas, permi endo de este modo tra-
bajar en forma selec va sobre las mismas.(3)
• Evaluar alteraciones del SVP, sean con-
génitas o adquiridas (SPT). De este modo
programar un tratamiento quirúrgico más
complejo y/o una rehabilitación de la
BVMA para disminuir la hipertensión veno-
sa y las recidivas por fugas de perforantes.
2-Postoperatorio
Pensamos que es de u lidad en dis ntas
oportunidades
• Al mes, donde nos permite evaluar la
presencia de patología residual, y de este
modo inferir un error técnico al no tratar
correcta y completamente la patología
existente. Son ejemplos de ello la falta de
ligadura de tributarias del cayado, muñón
largo e insuficiente, perforantes no trata-
das, como así también la evolución de las
complicaciones inmediatas (TVP).
• A los 6 mese nos permite reevaluar las
condiciones preexistentes y posibles nue-
vas residuales no detectadas en el examen
anterior. Corroborarlas con la evolución y
sa sfacción del paciente.
• A los 12 meses se determina la pro-
gresión de la enfermedad, presencia de
nuevas perforantes insuficientes que sean
causa de recidiva, evolución de las compli-
caciones y esbozos de posibles neovascu-
larización.(2)
• A los 18 meses, la presencia de nueva
patología nos hará pensar en el potencial
evolu vo de la enfermedad (evaluar con
los antecedentes previos), la insuficiencia
de perforantes, y la presencia de nuevas
venas en las zonas quirúrgicas, presunción
de neovascularización.
El seguimiento clínico ecográfico se hará
hasta completar los 24 meses y más (en
caso de ser necesario), permi endo de
este modo discernir entre las causas de
recidivas imputables a una inadecuada
tác ca y/o técnica quirúrgica, de aquellas
recidivas genuinas.(4)
223
Al respecto Ruckleys C. y col. dividen las
recurrencias en dos pos:
1- Con la unión safenofemoral intacta, lo
que mo vara una nueva intervención.
2- Con neovascularización a punto de
partida de un hematoma inguinal. En
estos casos refieren que no es necesario
reoperar.(8)
Veno-Tomogra a Helicoidal con recons-
trucción 3D (Veno TC)
Actualmente la Veno TC con reconstruc-
ción ha ganado un lugar entre los estudios
para la recidiva varicosa y parece manda-
torio en las recidivas del hueco Poplíteo,
donde la complejidad de la anatomía
venosa de esta zona exige un preciso
diagnós co previo a su tratamiento y tanto
BIBLIOGRAFÍA
1-Enrici E.; Regalado O.E.; Enrici A.; Delgado M.;
Varices recidivadas luego de la cirugía venosa de los
MMII. Presentado en Marzo 2000 en la Academia
Argentina de Cirugía. Bs. As.
2-Igarzabal C.; Nigro J.; Igarzabal L.; La neovascula-
rización y su rol en las recurrencias venosas. Lecturas
vasculares, 11, No 1, 2006.
3-Pietravallo A.; Venas Perforantes. Clínica. Anatomía,
tratamiento. 121-125.1999.
4-Glass G. M.; Prevention of recurrent saphenofe-
moral incompetence trou. British Journal of Surgery,
1920,76, 1210.
5- Pozzi J.; Varices Recidivadas. Diagnostico, preven-
ción, tratamiento.UNR Editora. Año 2000.
6-Regalado O. E.; Evolución fisiopatología del SVS y
perforante post cirugía de varices y su relación con las
recidivas varicosas. Tesis de doctorado. UCA. 2007.
224
el dúplex como incluso la flebogra a han
demostrado falencias.(11) En Argen na, se
destacan los trabajos de Ovelar y Camicia
en este campo.
Otras recidivas donde la Veno TC cobra im-
portancia, son las ocasionadas por ramas
extrapélvicas de la Hipogástrica. Donde la
u lidad radica en evidenciar la presencia
por ejemplo de un Síndrome de May Thur-
ner o un cuadro postrombó co con daño
del sector Ilio- Cavo.
En resumen, en nuestros días contamos
con un arsenal de estudios complementa-
rios que nos llevan a un diagnós co preciso
al cual debemos arribar para un correcto
plan de tratamiento, pero siempre debe-
mos recordar que esto empieza con una
correcta y exhaus va semiología.
7-Regalado O. E.; Soracco. J.; Métodos de estudios no
invasivos. Insuficiencia Venosa Crónica de los MMII.
Celcius. 1992
8-Perrin M, Guex JJ, Ruckley CV, et al. Recurrent
varices after surgery (REVA S), a consensus document.
Cardiovasc Surg. 2000;8:233-245.
9-Sfarcich D.: Anatomía quirúrgica del sistema venoso
de los MMII.1966.
10- Perrin, M.; Clssification and treatment of Recurrent
varicoseveins. Book Vein.299-307.2000.
11- Min SK 1 , Kim SY , Parque YJ , Lee W , Jung IM Lee
T , Ja J , Kim SJ . Papel de las tres dimensiones venografía
por tomografía computarizada como un potente navega-
dor para la cirugía de la vena varicosa. J VascSurg. 2010
Apr; 51 (4): 893-9. doi: 10.1016 / j.jvs.2009.10.117.
B) OPCIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES SEGÚN EL
TERRITORIO AFECTADO.

Oscar Eduardo Néstor Giraldez; Jorge Basso; Bruno De Lima

Regalado Naves

INTRODUCCIÓN
Como ya fue explicado precedentemente las varices residuales
y recidivas varicosas, siendo estas úl mas más frecuentes de lo
deseado, pueden ser un problema de compleja de resolución.
Quizás unas de estas complicaciones se podrían minimizar, con
el entrenamiento y formación adecuada del médico tratante;
que debe ser quirúrgica y completa, para poder afrontar todas
las dificultades.
A pesar de las mejoras en la evaluación preoperatoria y en
los métodos de tratamiento, tanto la recidiva como las va-
rices residuales, se reportan en la literatura entre el 20% al
80% de los casos. Quizás mucho de esto se produce por falta
de entendimiento de la anatomía y hemodinámica venosa.
También otra causa muy importante es una inadecuada eva-
luación preoperatoria, cirugía inapropiada o incompleta. Para
un entendimiento más complejo de esta patología, deben
tenerse presente el desarrollo de nuevos si os de reflujo
venoso como consecuencia del progreso de la enfermedad o
neo vascularización en las recidivas. En tanto que las varices
residuales están en relación con el postoperatorio inmediato
y se enmarcan posiblemente en una defectuosa marcación, o
inadecuado tratamiento.

225
La recidiva de cayado después de 3 a 5 años
luego del tratamiento de la safena interna,
cualquiera haya sido el procedimiento que
se implemento sigue siendo una consulta
frecuente. Con la cirugía convencional
existen varios trabajos presentados para
pronos car índices de recidivas, y estos
son muy disimiles. No obstante, con el
advenimiento de las nuevas técnicas que
se emplean en la actualidad, consideramos
que hacen falta todavía más consenso de
las empresas y/o laboratorios para llevar a
cabo trabajos cien ficos serios (si bien en
la literatura aparecen algunos) para poder
abalar y estandarizar protocolos quirúrgi-
cos a futuro. Ya en nuestro país fue bien
discu da la realización de safenectomia
con o sin crosectomía, cuando nuestros
maestros nos enseñaban la importancia
de las ligaduras de los afluentes del cayado
de la vena safena para evitar recidivas. Hoy
los trabajos presentados, como veremos
a con nuación, nos indican otras pers-
pec vas flebológicas, también contamos
con otras técnicas no conocidas en esas
épocas tanto para diagnos co como para
el tratamiento.
Existen otros factores de fugas y reflujos
que se presentan en la insuficiencia venosa
pélvica, que pueden manifestarse, por la pre-
sencia de várices en los miembros inferiores
sin ser aparentes sus conexiones a tributarias
del cayado de la safena interna y que tam-
bién deben ser tenidas en consideración para
evitar errores diagnós cos, que nada enen
que ver con varices residuales o recidivas.
SAFENECTOMIA CONVENCIONALES
Presenta un elevado índice de recidiva de
hasta el 25% a los 2 años (7- 65% Sarín
1994).(13)
En un estudio publicado por Negus en
1993(14) se describe que el 20% de las
intervenciones de varices se realizan por
varices recidivadas.
226
Nyamiekye y Shepard describió la neovascu-
larización como venas serpiginosas neovas-
culares entre una varicosidad del muslo y
la vena femoral común, resultando en una
recidiva del 68% en las USF previamente
ligadas. Los trabajos de estos autores han
demostrado que nuevos vasos empiezan a
crecer a par r de las 18 semanas de quedar
expuesto un muñón vascular, y que estos se
organizan en formación paralela y cercana
a las 40 semanas del postoperatorio, se
puede encontrar la completa restauración
de una vena. Este autor describe de forma
interesante, los cambios histológicos de la
neoangiogénesis.(15)
A cerca de la recidiva varicosa, posterior al
tratamiento convencional del eje safeno: cro-
sectomía y stripping, se encuentra que varios
autores, que adelante serán referenciados,
están de acuerdo en que el mayor porcentaje
de los reflujos que inducen la recidiva se en-
cuentran a nivel de ingle y el muslo:
Englund y col publicaron en 1996 un minu-
cioso e interesante estudio retrospec vo,
efectuado en 267 miembros inferiores con
recidiva varicosa, evaluando el porcentaje
de presentación de reflujo de acuerdo a
la técnica empleada, estos reflujos fueron
clasificados por Eco Doppler en 6 pos:
Tipo 1: La unión Safeno femoral no había
sido tratada y estaba incompetente en un
44.6%.
Tipo 2: La unión Safeno femoral había sido
bien tratada, pero la safena interna no
había sido tratada, encontrándose incom-
petente, y había, además, una perforante
del muslo insuficiente en un 16.5%.
Tipo 3: La unión Safeno femoral había sido
bien tratada pero la safena interna estaba
intacta e incompetente en 10.5%.
Tipo 4: Se encontró la unión Safeno fe-
moral incompetente en 9,74% a pesar de
haber sido bien tratada previamente.
Tipo 5: La unión Safeno poplítea se en-
contró incompetente en 9,74% a pesar de
tratamiento previo.
Tipo 6: Había una perforante insuficiente
del muslo sin otro trayecto de reflujo más
proximal en 4.12%. Figura 1
En la pierna, se encontraron perforantes
incompetentes que no drenaban al eje
safeno interno en un 69.2%.
Los autores concluyeron que la unión Safe-
no femoral y la safena interna insuficientes
fueron la clave de la recidiva varicosa, mien-
tras que otros puntos de origen del reflujo
y la recidiva varicosa, son de importancia
secundaria. Es interesante señalar el alto
porcentaje de recidiva en uniones Safeno
femorales no tratadas; lamentablemente,
no hay referencia en estos estudios de la su-
ficiencia de estas uniones en la primera ciru-
gía; las demás recidivas fueron consideradas
como secundarias a cirugías incompletas.
Khaira(17) en su estudio de 190 miembros
recidivados, encontró reflujo en ingle en el
72% de los casos; perforantes insuficientes
en el muslo en el 38% y de la pierna en
el 13%. Reflujo en hueco poplíteo en el
20%. Atribuyen que del 72% de los reflu-
jos inguinales encontrados, en más de los
dos tercios fue encontrado el fenómeno
descrito como neogénesis vascular, y en el
tercio restante, un muñón safeno residual.
Otros estudios en la literatura podemos
citar a Holtem and Matzen publicado en
FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE ACUERDO AL TIPO DE RECIDIVA DESCRITO
POR ENGLUND Y COLABORADORES.(16)
1996 que realizo tratamiento de cayado
asociado a safenectomia proximal que
informa 10% de recidivas con control a 5
años.(24) Raivio-Perhomien en el año 2002
trataron 342 casos con 24% de recidivas.(25)
Perrin(18) en 106 miembros operados por
recidiva varicosa, encontró por evaluación
con Eco Doppler, causa de recidiva en la
ingle en 58, causa de recidiva en muslo en
11, causa de recidiva en hueco poplíteo en
23 y en la pierna en 14.
Myers(19) encontró en 779 miembros que la
recurrencia se debía a reflujo en el territo-
rio de la safena interna en el 71.8%, y de
ellos, el 46.3% una única y gran comunica-
ción en la ingle, otro tanto igual, por múl-
ples y pequeñas conexiones proximales
(neovascularización), y sólo en 7,4% por
perforantes del muslo insuficientes.
En 2001 Fischer reportó 125 miembros
varicosos en 77 pacientes tratados con
safenectomía y seguidos durante un
promedio de 34 años y encontró 60% de
recidivas.(23)
El estudio de Maeseneer(20) publicó una
disminución sensible en las ratios de
neovascularización y recidiva venosa, co-
locando implantes de silicona 16% contra
un 6% después de cirugía venosa al año, y
de 45% contra un 9% después de 5 años de
reoperación para recidiva venosa.
En este trabajo el hallazgo ecográfico de
signos de neovascularización alcanzó al
227
7,8% en un grupo de 48 pacientes y 51
miembros operados, concluyendo que
dicho fenómeno existe pero no es la causa
más frecuente de recidivas.(34)
Estudio prospec vo con evaluación al mes
y a 5 años de la cirugía 93 pacientes, 69
mujeres, 24 hombres. Hallazgos: 29% de
recurrencias principalmente neovasculari-
zación, progresión de la enfermedad 25%,
venas residuales por errores tác cos 11%,
patrones complejos 36%. La progresión de
la enfermedad y la neovascularización son
las causa más frecuentes en este estudio.(38)
Análisis prospec vo de 500 safenectomía
en un hospital docente universitario. Ha-
llaron cirugía incompleta en un 83,2% de
los miembros operados, 8,2% de neovas-
cularización, asocian las recurrencias a
inadecuada cirugía primaria y progresión
de la enfermedad.(39)

Publicado por: Año Recidiva: Resultado

Sarín 1994 65% ingle

Negus 1993 20% ingle

Nyamiekye-Shepard 1998 68% ingle

Englund 1996 44.6% ingle

72% en ingle
Khaira 1996 38% en muslo
13% pierna
Holtem and Matzen 1996 10%

Raivio-Perhomien 2002 24%

61% en ingle
11% en muslo
Perrin 1997
24% en hueco poplíteo
15% en pierna
71.8% en ingle
Myers 1995
7.4% en muslo
Fischer 2001 60% ingle

Basso 2013 7.8 ingle

T. Kostas 2004 29% ingle

Enrici E. Col(3) 1999 13.66% ingle

Regalado O.(4) 2007 22.6%

228
SAFENECTOMIA INTERNA Y
SAFENECTOMIA EXTERNA
El porcentaje de recidivas encontradas luego
de 5 años fue de 25% en 1326 pacientes
Trabajo Año 2007 Pacientes Recidiva
Allegra (5 años) 1326 25%
SAFENECTOMIA INTERNA Y
PERFORANTES
Estudio comparativo con Eco Doppler
entre pacientes con várices primarias
y recidivas, con respecto al número de
venas perforantes insuficientes, defini-
das como tales si tenían más de 4 mm
de diámetro o más y flujo bidireccional.
Total de pacientes 204. Encontraron que
los pacientes con recidivas tenían una
prevalencia estadís camente significa -
va de venas perforantes insuficientes y
en mayor número que los pacientes con
várices primarias.(36)
Analizan 59 pacientes,74 miembros trata-
dos con stripping corto sin flebectomías
complementarias por debajo de la rodilla.
Con Eco Doppler constataron persistencia
de reflujo en todas las ramas de las safenas
residuales, sin relación con venas perforan-
tes insuficientes con 20% de várices visibles
a los 6 meses del procedimiento.(45)
CIRUGÍA PRESERVANDO LA
SAFENA (CHIVA)
En un estudio aleatorio prospec vo con un
seguimiento promedio a 10 años, Carandi-
na y cols reportaron 18% de recidivas con el
método CHIVA y 35% si se había desvenado
la safena; concluyen que la preservación
deliberada de la misma como ruta de dre-
naje reduce la recurrencia.(22)
some dos a stripping completo de la safena
mayor y /o safena menor. Encontraron que
la posibilidad de recurrencia es mayor en pa-
cientes con reflujo de la safena menor, venas
perforantes insuficientes y postrombó cos.(35)
Resultados
• Posibilidad en reflujo de la safena me-
nor, venas perforantes insuficientes y
postrombóƟcos.
ABLACIÓN CON RADIOFRECUENCIA
VS LIGADURA Y SECCIÓN DE VENA
SAFENA INTERNA
El estudio Endovenous Obliteration vs
Liga on and Vein Stripping (EVOLVeS) es
un estudio compara vo, mul céntrico,
prospec vo y aleatorizado frente a cirugía
convencional que valoró tanto los resul-
tados del procedimiento como su eficacia
a largo plazo.
Fueron intervenidas 80 extremidades:
44 (RFA) y 36 (stripping) a los 2 años de
seguimiento. En este estudio la tasa de
recurrencia fue menor para el grupo de
RF (14% vs 21%) aunque sin alcanzar
significación estadís ca. Algo similar su-
cedió con la neovascularización, siendo
menor para RFA (2,8%) que para stripping
(13,8%).(26,27)
Hinchcliffe et al compararon la RFA
(n = 16) frente a cirugía convencional
(n = 16) en el tratamiento de las varices
bilaterales recidivadas de safena interna.
Los resultados demostraron superioridad
para la RFA en la mayoría de variables
estudiadas: menor tiempo quirúrgico
(25,5min vs 40min, p = 0,02), menos
dolor en la escala analógica visual (1,7 vs
3,8, p = 0,02), menos equimosis valorada
mediante análisis de imagen digital (11,9
vs 21,8, p = 0,02) y más rápida reincorpo-
ración a la actividad laboral.(27)
229
Ra o y col, en el año 2002 realizan un
estudio con seguimiento a 3 años, con
36 pacientes RFA vs Cirugía convencional
(RFA 15/Cx convencional 13) publicando
su experiencia en el 2005, encontrando
recidiva a nivel de cayado (RFA 7% / Cx
convencional 8%).(29)
RFA VS. SAFENECTOMIA CONVENCIONAL
Trabajo Pacientes
Cirugía
EVOLVes 2 años 4/29
Rau o 2 años 1/13
LÁSER ENDOVENOSO VS
LIGADURA Y SECCIÓN DE VENA
SAFENA INTERNA
Algunos insisten en la importancia de la
realización de crosectomía asociada a
la ablación por láser, como Ango para
prevenir la neovascularización; mientras
que otros hacen responsable de ésta pre-
cisamente a la crosectomía.(12)
El estudio Daward 2008 es randomizado,
prospec vo realizado a 118 pacientes en
donde se realizo EVLT vs Apertura de ca-
yado-ligadura de cayado y afluentes, strip-
ping GVS+ microcirugía, seguimiento con
Eco Doppler a 1-6-12 meses Recidiva para
cirugía 8.3% (1/12) vs EVLT 0% (0/49).(30)
Help-1 realizado en EVLT de 810nm vs.
tratamiento de cayado convencional sobre
un total de 237 pacientes donde se llego a
la siguiente conclusión del tema que nos
ocupa; neovascularización (Surgery: 15%
(17 de113) /EVLT 0% (0 de 124).(31)
Magna 2007: Realizado en el periodo del
2007 a Mayo de 2010, ene la par culari-
dad que a parte de los dos ítems de este
230
Garcia publica en el 2011 su experiencia
durante el periodo comprendido del 2006
-2011. 153 extremidades con seguimiento
1 semana, 1, 3, 6,y 12 meses, anuales. Tra-
tamiento con radiofrecuencia sin abordaje
inguinal en el 97.44 (151/153), con el 0.7%
de neovascularización inguinal.(28)
Recidiva Pacientes Recidiva
RFA
13.8% 1/36 2.8%
8% 1/15 7%
apartado también valora UGFS (espuma de
escleroterapia ecoguiada) que será citada
mas adelante con un total de 223 pa-
cientes. Recidivas para cirugía GVS (7/68)
-10.3% y para EVLT (0/78) -0%.(32)
Relacs estudio realizado en 2 centros en
Alemania, prospec vo y randomizado con
seguimiento a 2 años y los pacientes se re-
clutaron desde Se embre de 2004 a Marzo
de 2007: Se trataron 316 pacientes con
el siguiente resultado: GVS tratamiento
convencional recidiva (1/143) (0.7%) –EVLT
(0/173) (0%).(33)
Trataron 67 miembros con láser y 149
con cirugía convencional. La recurrencia
fue definida como la existencia de una
reconexión con la vena femoral, diag-
nosticada con Eco Doppler color y re-
flujo de más de 1 segundo de duración.
Contraindicaciones para tratamiento
con láser fueron: severa tortuosidad,
trombos y diámetro de menos de 4
mm. Cuando hicieron láser, no reali-
zaron flebectomías o tratamiento de
venas perforantes insuficientes, con
cirugía convencional, sí. Concluyen que
el tratamiento láser es una alternativa
posible en pacientes con recurrencias
varicosas, teniendo menos porcentaje
de complicaciones con respecto a la
cirugía convencional. (37)
Analizan los resultados del tratamiento
de 118 pacientes, 60 miembros cirugía
convencional y 69 con láser (810nm).
Los promedios de recurrencia a dos años
fueron similares en ambos grupos, atribu-
yéndolo los autores a un uso insuficiente
de la energía empleada en el tratamiento
láser. La incidencia de neovascularización
fue 18% en el grupo quirúrgico y 1% en
el grupo de láser. La recanalización en el
grupo de láser fue de 4%.(38)

LÁSER VS. SAFENECTOMIA CONVENCIONAL

Trabajo Pacientes Cx Recidiva Pacientes EVLT Recidiva

Darword 1 año 1/12 8.3% 0/49 0%

Help-1 1 año 17/113 15% 0/124 0%

Magna 2007 1 año 7/68 10.3% 0/78 0%

Relacs 2 años 1/143 0.7% 0/173 0%

Theivacumar 18% 4%

FOAM VS LIGADURA Y SECCIÓN también el Rasmuss en 2011 que evalúa

DE VENA SAFENA INTERNA
De la bibliografía consultada existen
algunos estudios como el FOAM-Study
realizado a 390 pacientes UGFS 213 y
Cx convencional (GVS) 177 de Octubre
a Diciembre de 2007, estudio a 2 años y
EVLT-RFA-VGFS-GVS de Febrero de 2007 a
Julio de 2009 pero no brinda datos espe-
cíficos de recidiva.(39)
El que si informa neoangiogénesis el citado
anteriormente el Magna 2007. Recidiva para
cirugía GVS (7/68) – FOAM 0/77 (0%).(32)

FOAM VS. SAFENECTOMIA CONVENCIONAL

Trabajo Pacientes cx Recidiva Pacientes Foam Recidiva

Magna 2007 7/68 10.3% 0/77 0%

INDICACIONES DE TRATAMIENTO endovascular o embolización con coils,

Pacientes asintomá cos: depende de la
severidad de los hallazgos hemodinámi-
cos con ultrasonido, teniendo en cuenta
un seguimiento estricto, porque estos
hallazgos preceden a signos y síntomas.
Pacientes sintomá cos: recomendación 2 C
para cirugía, escleroterapia, termoablación
dependiendo de la e ología y extensión
de las várices.
En la unión safeno femoral destaca que
si se hace la cirugía, debe dejarse un
parche de PTFE (2C) y comenta que no
hay evidencia que esto sea mejor que la
escleroterapia.

231
OPCIONES TERAPÉUTICAS
ACTUALES SEGÚN EL TERRITORIO
AFECTADO
Las indicaciones de las dis ntas modali-
dades de tratamiento actual en recidivas
y/o residuales, están determinadas por la
presencia de reflujo en safena (evaluada
por Eco Doppler venoso) por ser las de
mayor porcentaje como se destaco en
el trabajo y existencia de dilataciones
varicosas; disponibilidad de los dis ntos
métodos, experiencia del centro y prefe-
rencia del paciente, obviamente que lo
que se preconiza es realizar procedimien-
to mínimamente invasivo y con la mayor
calidad de vida, independientemente del
territorio afectado.
Las recomendaciones para tratamiento
de varices recidivas: flebectomía ambula-
toria, escleroterapia con foam, ecoguiada,
y termoablación láser, dependiendo de la
fuente del reflujo, localización y extensión
del mismo. La reexploración del muñón
safeno está asociada a mayor morbilidad
y dificultad quirúrgica.(40)
Para planear el tratamiento aconseja
iden ficar las zonas de las recidivas: in-
gle, muslo, fosa poplítea, pierna, tobillo,
pie. También las fuentes del reflujo: no
iden ficadas, SVP, abdominopélvico, safe-
nofemoral, vena perforante del muslo,
safenopoplítea, vena perforante poplítea,
venas gemelares y venas perforantes de
la pierna.(41) Identificar si las recidivas
están en un si o previamente operado
o no. Si es el primer caso clasificar en:
falla técnica, tác ca, neovascularización,
desconocida o mixta.
Tratamiento: Se menciona a la elasto-
compresión y flavonoides para alivio de
los síntomas. Obje vos del tratamiento:
Eliminar reflujo del SVP al superficial si
existe y suprimir las várices. En algunos
232
casos específicos, corregir las anorma-
lidades del SVP para prevenir nuevas
recurrencias. Disminuir la presión venosa
ambulatoria, prevenir el empeoramiento
de la IVC, evitar nuevas recurrencias ,
y alivio de signos y síntomas, y mejoría
cosmé ca.
Escleroterapia: Sugerida, especialmente
la ecoguiada por ser más eficiente, aun-
que no haya consenso sobre técnicas,
dosis, y concentraciones del esclerosante.
Destaca que es un tratamiento simple,
mínimamente invasivo, barato y repe ble.
Cirugía: para eliminar el reflujo desde el
SVP, se recomienda el abordaje primero
de la vena profunda, evitando la zona de
cicatrización, cavernoma, o ganglios linfá-
cos. Se la califica como cirugía dificultosa
y se recomienda interposición de parche
luego de la exéresis del muñón. Para las
venas perforantes indica SEPS si se adecúa
al caso. Flebectomías segmentarias, strip-
ping o termoablación para las várices y /o
safenas residuales o persistentes.
Para suprimir el reflujo profundo: valvu-
loplas a, transposición valvular, en los
casos debidamente iden ficados. Reflujo
pélvico: ligadura directa, o tratamiento
endovascular con coils y embolización.
RESULTADOS
Escleroterapia: no hay estudios rando-
mizados disponibles que la comparen
con otras técnicas para tratamiento de
recidivas. Se menciona a un trabajo con
índice de obliteración demás del 90% en un
promedio de 3 años de follow up, también
resultados favorables con ecoesclerosis de
venas perforantes.
Cirugía: destaca que hay pocos datos so-
bre cirugía de recurrencias en pacientes
previamente estudiados con ultrasonido.
Menciona un estudio propio de 1993 en
145 miembros donde combina cirugía con
escleroterapia postoperatoria durante dos
años, reporta mejoría global de 85% en
signos y síntomas, menos en resultados
cosmé cos.(42)
Se cita a Creton, usando parche sin re-
sección de cavernoma, con exéresis de
várices con 4,2% de recidivas a 4 años de
seguimiento aproximado menciona a De
Maeseneer en su trabajo con parches.(43)
BIBLIOGRAFÍA
1. Enrici E, Caldevilla H: Insuficiencia venosa crónica.
Buenos Aires, Argentina: Ed Celsius 1992.
2. Documento del Grupo de Trabajo: Reunión del
Grupo de Trabajo Latinoamericano sobre la Insuficiencia
Venosa Profunda. Cuernavaca, México, 1998
3. Enrici E.; Regalado O.E.; Enrici A.; Delgado M.;
Varices recidivadas luego de la cirugia venosa de los
MMII. Presentado en Marzo 2000 en la Academia
Argentina de Cirugía. Bs. As.
4. Igarzabal C.; Nigro J.; Igarzabal L.; La neovascu-
larización y su rol en las recurrencias venosas. Lecturas
vasculares, 11, No 1, 2006.
5. Pietravallo A.; Venas Perforantes. Clínica. Anatomía,
tratamiento. 121-125.1999.
6. Lacour R., Bottini O. y De Franco J. –Safenectomía
completa vs. safenectomía incompleta. Forum FL 1997;
2:39-44.
7. Goldenstein, C.E., Canevari M y Reilly, J.A., “Nues-
tra conducta en la recidiva del cayado safenofemoral”,
14° World Congress U.I.P., Italia, 9 al 14/09/2001.
8. Pozzi J.; Varices Recidivadas. Diagnostico, preven-
ción, tratamiento.UNR Editora. Año 2000.
9. Regalado O. E.; Evolución fisiopatológica del SVS
y perforante post cirugía de varices y su relación con las
recidivas varicosas. Tesis de doctorado. UCA. 2007.
10. Regalado O. E.; Soracco. J.; Métodos de estudios
no invasivos. Insuficiencia Venosa Crónica de los MMII.
Celcius. 1992
11. Sfarcich D.; Anatomía quirúrgica del sistema venoso
de los MMII.1966.
12. Permeabilidad de la vena safena interna post ligadura
sin stripping y su utilidad en la cirugía de revasculariza-
ción. Evaluación ecográfica; X Congreso Argentino de
Flebología y Linfología; San Miguel de Tucumán; 19-22
mayo de 1993. Revista Panamericana de Flebología y
Linfología, N° 32, Pág. 17-21, marzo, 1999.
ABLACIÓN ENDOVASCULAR
El uso de RF, comparado con cirugía tra-
dicional, con mejor recuperación menos
dolor con RF.(44)
No hay consenso internacional, con
bases científicas sobre el manejo de
este tema.
13. Sarin S, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Stripping
of the long saphenous vein in the treatment of primary
varicose veins. Br J Surg 1994; 81(10):1455-8.
14. Negus D. recurrent varicose veins: a national pro-
blem.Br J Surg 1993;80:823-4.
15. Nyamekye I, Shepard NA, Davies B, Heather BP,
Earnshaw JJ. Clinicopathological evidence that neovas-
cularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J
VascEndovascSurg1998;15:412-5.
16. Englund R. Duplex scanning for recurrent varicose
veins. Aust N Z J Surg. 1996; 66 (9): 618-20
17. Khaira HS, Parnell A, Crowson MC. Colour flow
duplex in the assessment of recurrent varicose veins. Ann
R CollSurg Engl. 1996; 78(2): 139-41
18. Perrin M, Bayon JM, Hiltbrand B, Nicolini P. Deep
venous insufficiency and recurrent varicose veins after
surgery of superficial venous insufficiency. J Mal Vasc
1997; 22(5): 343-7 33
19. Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, Matthews
PG. Duplex ultrasonography scanning for chronic ve-
nous disease: patterns of venous reflux. J VascSurg 1995;
21(4):605-12
20. De Maeseneer MG, Vandenbroeck CP, Van Schil PE.
Silicone patch saphenoplasty to prevent recurrence after
surgery to treat recurrent saphenofemoral incompetence:
long-term follow-up study. J VascSurg 2004; 40: 98-105
21. Pozzi, JA.- Várices recidivadas. Diagnóstico. Preven-
ción. Tratamiento. Editorial de la Universidad Nacional
de Rosario. Rosario. 2001. 2. Pozzi, JA.- Várices de la
región poplítea. Diagnóstico. Tratamiento. Experiencia.
Editorial Corpus. Rosario. 2008.Año 3 / Nº 8 / Mayo
- Agosto 2008 / Páginas 413 a 476
22. Carandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG,
Cisno C, Legnaro A, Liboni A, Zamboni P. Varicose Vein
Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a
Long Termrandomised Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg
2008; 35(2):230- 37.
233
23. Duque J, Gómez LF. Comparación entre safenecto-
mía y varicectomía y cayadectomía y varicectomía en el
tratamiento de las várices. Presentado ante el Segundo
Simposio Colombiano sobre Várices Primarias. Medellín,
Agosto 7-9 de 2003.
24. Holme K, Matzen M, Bomberg AJ, Outzen SL, Hol-
me JB. Partial or total stripping of the great saphenous
vein. 5-year recurrence frequency and 3-year frequency of
neural complications after partial and total stripping of the
great saphenous vein. Ugeskr Laeger 1996; 158(4):405-
8.w-up. Eur J VascSurg 1990; 4:361-364.
25. Raivio P, Perhoniemi V, Lehtola A. Long-term results
of vein sparing varicose vein surgery. World J Surg 2002;
26(12):1507-11.
26. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick LS, Kistner RL,
Pichot O, et al. Prospective randomised study of endove-
nous radiofrequency obliteration (closure) versus ligation
and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur
J VascEndovasc Surg. 2005; 29:67-73.
27. Hinchliffe RJ, Ubhi J, Beech A, Ellison J, Braithwaite
BD. A prospective randomised controlled trial of VNUS
closure versus surgery for the treatment of recurrent long
saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2006; 31:212-8.
28. Garcıa-Madrid C, et al. Nuevos avances elel tra-
tamiento de las varices: radiofrecuencia endovenosa
VNUS Closure1. Cir Esp. 2011. doi:10.1016/j.ci-
resp.2011.04.010
29. Perala J, Rautio T, Biancari F, Ohtonen P, Wiik H,
Heikkinen T, et al.Radiofrequencyendovenous oblitera-
tion versus stripping of the long saphenous vein in the
management of primary varicose veins: 3-year outcome
of a randomized study. Annals of Vascular Surgery
2005;19(5): 669–72.
30. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas
D, Mavor AI, Gough MJ. Randomized clinical trial
comparing endovenous láser ablation with surgery for
the treatment of primary great saphenous varicose veins.
British Journal of Surgery 2008;95(3):294–301
31. Carradice D, Mekako A, Hatfield J, Chetter I. Recu-
rrent varicose veins are more common following surgery
than EVLT - results of a randomised controlled trial. The
Vascular Society of Great Britain & Ireland Yearbook
2009: 86.
32. Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP, van den
Bos RR, de Maeseneer MG, Cuypers P, et al. Compa-
ring endovenous láser ablation, foam sclerotherapy, and
conventional surgery for great saphenous varicose veins.
Journal of Vascular Surgery 2013;58(3):727–34.
234
34
33. Rass K, Frings N, Glowacki P, Hamsch C, Graber
S, Vogt T, et al. Comparable effectiveness ofendovenous
láser ablation and high ligation with stripping of the
great saphenous vein: two-year results of a randomized
clinical trial (RELACS study). Archives of Dermatology
2012;148(1):49–58.
34. Basso y col.- Neovascularización: hallazgos a cinco
años luego del stripping de la safena mayor – Rev. Lecturas
Vasculares – 2013 ; 20 : 1225-1228
35. Allegra C. y col. - Recurrent varicose veins following
surgical treatment : our experience with five years follow
up – Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg - 2007 ; 33 : 751 – 756
36. Rutherford y col. - Incompetent perforating veins
are associated with recurrent varicose veins Eur.J. Vasc.
Endovas. Surg. - 2001 ; 21 : 458 - 460
37. Laura Van Groenendael y col. - Treatment of re-
current varicose veins of the great saphenous vein by
conventional surgery and endovenous láser ablation –
JVS – 2009 ;50 : 1106 - 13
38. Theivacumar y col. - Neovascularisation and recu-
rrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno
– femoral and great saphenous vein reflux : a comparison
of surgery and endovenous láser ablation – Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg – 2009 ;38 : 203 – 207
39. Pierre Van Neer y col. Residual varicose veins below
the knee after varicose vein surgery are not related to
incompetent perforatin veins – JVS - 2006 ; 44: 1051-4
40. Peter Gloviczki y col – The care of patients with
varicose veins and associated chronic venous diseases :
Clinical practice guidelines of de Society for Vascular
Surgery and the American Venous Forum – JVS – 2011;
53 :2S . 48S
41. Peter Gloviczki y col.- Handbook of venous disorders
– Third edition – 2009 – Cap. 40 autor,Michel Perrin :
págs.446 - 456
42. (Mc Donagh y col.Phlebology – 2003;18 :173-
85)y .(Thibault y col.J.Dermatol.Surg. Oncol 1992;
18:895–900)
43. (Phlebology 2002;16:93
44. Hinchliffe y col Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg –
2006;31 : 212 – 18
45. Pierre Van Neer y col. Residual varicose veins below
the knee after varicose vein surgery are not related to
incompetent perforating veins – JVS - 2006 ; 44: 1051-4
 TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA VENOSA

A) FISIOPATOLOGÍA, UTILIZACIÓN DE ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS, EVALUACIÓN CLÍNICA, ESTADO
EVOLUTIVO
JOSÉ LUIS CIUCCI; JUAN CARLOS KRAPP
B) CICATRIZACIÓN DE LA ÚLCERA
JOSÉ LUIS CIUCCI
C) OPCIONES TERAPÉUTICAS: CIRUGÍA, ESCLEROSIS Y OTROS
7

MÉTODOS
OSCAR BOTTINI; OSCAR GURAL ROMERO; NEWTON DE
BARRIOS JR.
Capítulo

235
 A) FISIOPATOLOGÍA, UTILIZACIÓN DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS, EVALUACIÓN CLÍNICA,
ESTADO EVOLUTIVO

José Luis Ciucci Juan Carlos Krapp

FISIOPATOLOGÍA
La hipertensión venosa crónica genera una serie de fenómenos
vasculares en la mirocirculación e histológicas irreversibles
que dan lugar a lo que llamamos “histoangiopa a hipertensi-
va venosa”.(2) En 1982 Browse y Burnand, describieron que la
Hipertensión venosa mantenida en forma crónica, formaban
manguitos de fibrina en el capilar venoso, arterial, y en el
espacio pericapilar.
En 1988, Coleridge-Smith, describieron el atrapamiento leuco-
citario y establecieron los pasos intermedios de este proceso.
La Hipertensión venosa genera un flujo lento micro circulatorio
el cual provoca una mayor adhesión de leucocitos al endotelio
capilar, cuando esta situación se cronifica, se liberan sustancias
mediadoras inflamatorias como las integrinas, cuya presencia
provoca una gran adhesión de los leucocitos al endotelio, Las
integrinas las podemos diferenciar en alfa y beta, la integrina
Beta 2 es la que provoca la adhesión celular al endotelio,
ICAM-1 e ICAM-2.(9)

236
La acumulación de leucocitos en la luz del
vaso provoca una disminución del flujo
provocando isquemia tisular, la lisis del
endotelio venoso, y trombosis capilar
provocado por la disposición en pilas de
monedas de los eritrocitos.(9,1,2)
La lisis del endotelio facilita la salida de
macrófagos al espacio intersticial provo-
cando la liberación de sustancias media-
doras de la inflamación, Interleuquinas(1)
y factor de crecimiento tumoral, liberan-
do radicales libres, que interaccionan con
la membrana celular provocando lesión
e infarto cutáneo.
La trombosis capilar y los manguitos de
fibrina provocan un mal intercambio de
oxigeno con la piel, siendo otro factor
importante para la producción de la úl-
cera venosa.(12)
FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA
(2)
VENOSA
Como lo han estudiado Chu-Fa He et al es
un proceso fisiopatológico de isquemia–
reperfusión, esto lo estudiaron mediante
la vaso regulación postural, ayudados por
láser Doppler.
La reducción del flujo sanguíneo provoca-
do por el cambio de posición de decúbito
a la bipedestación, mediada por un reflejo
simpá co a nivel micro circulatorio, como
describen Junger y Stein, la re perfusión
de la úlcera generaría liberación de radi-
cales libres.
EVALUACIÓN CLÍNICA
La úlcera de e ología venosa es la más
frecuente, afecta 3/1 al sexo femenino.(13)
La localización más frecuente es la cara
interna, tercio inferior de la pierna, zona de
mayor impacto de la hipertensión venosa.
Aunque puede localizarse en otras regio-
nes con menor frecuencia cara anterior y
muy raramente en la cara externa, donde
se obliga a realizar diagnós co diferencial
con otras e ologías.(1-2-6)
Se inicia generalmente en una zona cutá-
nea ya afectada por la hipertensión venosa,
por un trauma smo inadver do o espon-
táneamente luego de un dolor puntual
en la zona afectada o bien seguida de un
intenso prurito.
La morfología es característica aunque
puede presentar dis ntas formas, gene-
ralmente es oval de eje longitudinal mayor
que el transversal, sus dimensiones varían
de acuerdo a la variabilidad de los bordes
periulcerosos, los bordes son netos y ex-
cavados.
La sintomatología es caracterís ca, el dolor
es moderado, el cual se acrecienta cuando
hay infección, esta úlcera es muy exuda va,
signo que no guarda relación con el tamaño
pero si con la infección.(2,5,7)
Evolu vamente esta úlcera es la que ma-
yor tasa de cronicidad y recidiva presenta.
El grupo de Trabajo “Alexander House
group”(8) considera que la curación de esta
úlcera seria de nueve meses y que de las
cicatrizadas la mitad recidivan a los 12 me-
ses, las alteraciones cutáneas son las que
ponen e en riesgo de recidiva de por vida.
La linfangi s recidivante es la complicación
más frecuente, la malignización de la úlcera
venos es realmente infrecuente.3
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los métodos no invasivos son los de
elección ya que se pueden efectuar en el
consultorio médico, y repe rse según ne-
cesidad, en primera elección se encuentra
el Examen con Eco Doppler color con el
cual se puede evaluar en forma sencilla,
la competencia valvular, el reflujo venoso,
tanto ver cal como horizontal, la presencia
237
o no de signos de trombosis venosa, la hi-
percirculación de la venas perforantes, el
estado vascular arterial, y realizar el índice
tobillo brazo.(6-2)
Con el Eco Doppler se puede evaluar tam-
bién el confluente iliocavo y la vena cava
inferior.
Estudios locales de la úlcera, se debe rea-
lizar el estudio bacteriológico cuando se
sospeche signos de infección y es se debe
realizar según técnica de aspiración por
piel sana, o bien recuento de colonias por
gramo de tejido, nunca por hisopado.(6-12) .
(Cuadro 1)
En casos extrema cronicidad o bien cuando
se tenga alguna sospecha clínica se debe
realizar el estudio anatomopatológico. (2,5,7)
CUADRO 1
238
Cálculo del área, existen diversas técnicas
la más común u lizado en los estudios
clínicos es el basado en la transparencia
se basa en el uso de laminas de acetato
transparentes que por su flexibilidad se
adaptan a la curvatura de la extremi-
dad, es conveniente que estas laminas
estén divididas en cuadrados de un cm
de lado.(2,11,5,1)
Actualmente los estudios invasivos son
de indicación precisa como la Flebogra a
ascendente, para ver permeabilidad, sufi-
ciencia perforante.
La flebografía descendente para diag-
nos car insuficiencia valvular, o bien los
métodos angiográficos para diagnos car
compresiones en el sector iliocavo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thomas,J Ulceras nos membros inferiores, Ed BYK,
Sao Pablo 2002

2. Marinel, Lo Roura –Úlceras de la extremidad infe-

rior, Ed Glosa, Barcelona

3. Negus D-Leg Ulcers, Ed Butterworth England,1991

4. Hafner, Ramelet, Schmeller, Brunner-Management

of leg ulcer, Ed Karger, Switzerland, 2000

5. Coget-Wallois, Lulcer de Jambe-ed Masson, Paris

1995

6. Simkin R, Tratado de patología Venosa y Linfática,

Editorial Medrano,2008

7. Junker, Stein Microcirculatory Disfuntion in CVI,

Microcirculation, 2000,7:s3-s12

8. Alexander House Group Consensus, on venous legs

ulcer,,Phlebology,1992,7¨:48-98

9. Ramelet-Coleridge-smith, et al, Analisis of venous

leg ulcer, Jl Mal Vasc 2004,29:1s43

10. Labropulus, et al The Role of the distribution and

anatomyc extent of reflux in IVC JVasc Surg 1996[:23-
504-10

11. Marinel-Lo Principios básicos de hemodinámia y

métodos de exploración, en Marinel-Lo Diagnóstico
hemodinámico en angiología y cirugía vascular Ed Glosa
Barcelona 2003

12. Ciucci, José et al, relato Oficial Alteraciones de la

cicatrización y manejo de heridas.2008

13. Ramelet, Phlebology, the Guide Ed Masson, 1998,

pág 169/178

239
 B) CICATRIZACIÓN DE LA ÚLCERA

José Luis Ciucci

CONCEPTO
Según Josep Marinel “Una definición correcta de la úlcera de la
extremidad inferior es aquella que integra criterios biológicos,
clínicos y evolu vos.
Desde la perspec va biológica la úlcera es una lesión cutánea
en la que las fases del proceso de cicatrización (coagulación,
inflamación, crecimiento celular, epitelizacion y remodelación)
se encuentran, de forma parcial o en su totalidad, alteradas o
modificadas con respecto al proceso fisiológico normal.
Desde la valoración clínica, es aquella lesión cutánea esponta-
nea o secundaria a un trauma smo, que se localiza en el pie
o/o la pierna y que no presenta signos clínicos de curación
mediante en proceso fisiológico denominado cicatrización por
primera intención.

240
Finalmente desde la ver ente evolu va, y
en este contexto clínico, es aquella lesión
que no cicatriza en un intervalo temporal
esperado, y que por tanto se cronifica.
La úlcera venosa de los miembros inferio-
res es la fase terminal de las alteraciones
cutáneas inducidas y mantenidas por la
hipertensión venosa evolucionada en la
extremidad inferior”.
La cicatrización de las heridas se desarrolla
en forma ordenada, en un proceso donde
las etapas se superponen unas con otras.
El proceso de cicatrización16 se define
como el conjunto de eventos químicos y
celulares que se suscitan en forma orde-
nada y producen materiales específicos
en determinados momentos que enden
al cierre de la lesión.
Se reconocen tres fases y en cada una de
ellas par cipan diferentes grupos celulares
y sustancias (citoquinas, factores de creci-
miento, etc.).(1)
Los factores de crecimiento son polipép -
dos o glucoproteínas que par cipan en la
comunicación célula a célula y que enen
como función principal coordinar la res-
puesta a la lesión.(16)
Los factores de crecimiento más impor-
tantes que par cipan en este proceso son:
Factor de crecimiento epidérmico (FCE)
 Factor de transformación de crecimien-
to alfa (TGF-alfa)
Factor de transformación de crecimien-
to beta (TGF- beta)
 Factor de crecimiento de los fibroblas-
tos (FCFs)
 Factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF)
 Factor de crecimiento derivado de los
monocitos
 Factor de crecimiento insulina like I.
 Factor de crecimiento del endotelio
vascular.
 Interleuquinas I y II.
Entre todos enen la función de es mular
la migración celular, angiogénesis, fibrosis,
mitosis y producción de colágeno.(5)
ETAPA INFLAMATORIA O DE
RESPUESTA(1,6)
Se pueden dis nguir con fines prác cos
dos componentes:
HEMOSTASIA
La injuria tisular produce la ruptura de los
vasos y del tejido intersticial, generando
extravasación y hemorragia de la sangre.
Esta situación provoca la liberación de
ciertos factores plaquetarios como la
serotonina y la activación de la cascada
de la coagulación, con la formación del
coágulo el cual se une a la matriz celular,
colágeno y fibronectina por medio de las
integrinas; como resultado de la activa-
ción y de granulación plaquetaria se libe-
ran distintos factores de crecimiento que
activan el proceso de reparación tisular.
Las citoquinas, la hipoxia celular, y los dis-
tintos fragmentos proteolíticos durante
esta respuesta actuarían como sustan-
cia quimioatractivas para la migración
celular. Los neutrófilos son los primeros
en migrar hacia la lesión y son los encar-
gados de limpiar la herida al fagocitar el
tejido lesionado y desvitalizado.
En ausencia de bacterias y tejido necró-
tico los leucocitos son fagocitados por
los macrófagos, que aparecen a partir
de los monocitos circulantes, siendo su
máxima concentración al tercer día de
la injuria.
241
Estas células liberan factores de creci-
miento, enzimas proteolíticas y lípidos
bioac vos esenciales para formar tejido
de granulación.
Al generarse la herida, se interrumpe la
integridad de la piel, se lesionan capilares
y otros vasos sanguíneos, produciendo ex-
travasación de sangre y productos de esta,
hacia el tejido lesionado; las plaquetas
liberan ciertos factores como la serotonina,
se ac va la cascada de coagulación y final-
mente se forma el coágulo, que se une a la
matriz extracelular, colágeno y fibronec na
por medio de las integrinas, ayudando a
prevenir la pérdida de sangre, formando
una barrera contra la contaminación por
microorganismos invasores.
A consecuencia de la activación y de
granulación plaquetaria se liberan dis ntos
factores de crecimiento, que ac varían el
proceso de reparación sular.(6)
FASE PROLIFERATIVA
En esta etapa se produce la proliferación
de fibroblastos, encargados de sinte zar
el colágeno, representando la estructura
fundamental de la matriz extracelular.
Esto es posible si existe previamente an-
giogénesis en la zona, ya que esta aporta
oxigeno y nutrientes esenciales. A par r
del es mulo de estas células endoteliales
dañadas se generan nuevos vasos, estos
junto a la matriz neoformada forman el
tejido de GRANULACIÓN.(16)
Durante el proceso de reparación, los ma-
crófagos, leucocitos y fibroblastos liberan
enzimas proteolí cas, llamadas metalopro-
teasas que degradan y modelan el coláge-
no de la matriz extracelular controlando la
neoangiogénesis.
El proceso de repitelización se logra por
los siguientes procesos que se realizan
simultáneamente:
242
• Crecimiento de células epidérmicas
que crecen a par r del borde de la herida.
• Crecimiento a partir de la migración y
mitosis celular desde el estrato basal en
la interfase entre la dermis y la epider-
mis. Esto se realiza por la estimulación
de los queratinocitos, de la capa basal.
Estos dos procesos se realizan por la
liberación de distintos factores de cre-
cimiento.
FASE DE REMODELACIÓN
La consistencia del nuevo tejido guarda
relación directa con la proliferación de
fibroblastos y la calidad del colágeno. La
remodelación del tejido es un delicado
equilibrio éntrela síntesis de sus compo-
nentes y su degradación por las proteasas.
En esta etapa se sinte za el colágeno po
1 se degrada el po 3 y la fibronec na que
fueron sinte zados durante el periodo de
granulación. Esto se produce en forma
gradual y con nua para aumentar la re-
sistencia de la cicatriz.(4)
La cicatriz final es rela vamente avascular
y acelular, el tejido fibroso une, sos ene y
man ene la función de barreara de la piel.
CONDICIONES IDEALES PARA EL
PROCESO DE CICATRIZACIÓN(10,16,12)
PH
De 5,8 a 6,6 es el ambiente propicio para
la replicación celular.
Temperatura
Cerca de los 37°C favorece las reacciones
químicas y diapédesis.
Carga Bacteriana
Todas las heridas crónicas están con-
taminadas, por lo cual un cultivo por
hisopado no es real. Tener en cuenta los
signos que indican infección: eritema,
dolor, rubor y calor.
El concepto colonización crí ca se puede
definir como la concentración de bacterias
en la lesión que compromete la nutrición y
oxigenación de las células normales.
Humedad:
Debe ser la adecuada dependiendo del
estado de la ulcera, can dad y calidad del
exudado, la humedad debe manejarse pen-
sando en la necesidad de la úlcera.
Tipo de tejido:
Si existe tejido necró co, esfacelo o fibrina
debe ser eliminado, para facilitar la cica-
trización.
FACTORES QUE INTERFIEREN
EN LA CICATRIZACIÓN.(4,5,7,16)
Cuando se produce una herida rápidamen-
te comienza su reparación a menos de haya
factores que interfieran con este, como so-
breinfección, desvitalización, mala técnica
de reparación o factores subyacentes como
edad, diabetes, fármacos, etc.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Insuficiencia renal, cardíaca y respiratoria,
como así también la diabetes, las arteriopa-
as periféricas, la anemia, la desnutrición,
las neoplasias, la inmunodeficiencia adqui-
rida, asociada a la Insuficiencia venosa cró-
nica retardan la cicatrización de la úlcera.
FÁRMACOS
Los agentes citotóxicos, quimioterápicos,
inhiben la replicación celular, la síntesis de
ADN y proteínas.
Los inmunosupresores influencian en las
células que par cipan en la fase inflama-
toria, como así también en los factores de
crecimiento y citoquinas, al igual que los
cor coides.
EDAD
La edad avanzada retarda la cicatrización
de las heridas, están disminuidos el creci-
miento de los fibroblastos y la producción
de colágeno.
ESTADO NUTRICIONAL
Es un factor fundamental en la cicatrización
de la ulcera. Para ello es de fundamental
importancia la presencia de Aminoácidos,
cofactores vitamínicos, proteínas, se demos-
tró que niveles bajos de Albumina es un mal
pronós co lo mismo, que niveles bajos de
ácidos grasos libres que reducen la síntesis
de prostaglandinas, tromboxano y ciertos
componentes de la membrana celular.
Es fundamental la presencia de vitamina
A, B, C, K y diversos minerales como el
Zinc que es un cofactor en la síntesis de
proteínas y proliferación celular, y el hierro
imprescindible en la síntesis de hemoglo-
bina y colágeno.
INFECCIÓN
Es la complicación más frecuente de la
úlcera. La relación de un microorganismo
con la úlcera puede tener tres formas:
Contaminación:
Cuando está en la superficie de la úlcera
sin comprometer los tejidos.
Colonización:
Cuando se adhiere y comienza a invadir
los tejidos.
Infección:
Cuando invadió el tejido y se mul plica.
La abundancia de la flora bacteriana
normal de la piel, nos sugiere que toda
úlcera está contaminada, sin embargo
hay que controlar el desarrollo bacteria-
no para que ese bioequilibrio ayude a la
proliferación celular durante el proceso
de cicatrización.
243
BIBLIOGRAFÍA
1. Falanga V, et al Skin Arroun the Ulcer, leg and foot
ulcer: a clinician Guide, London, Liverly House 1995.
2. Serra N. Estrategia terapéutica en el tratamiento de
las úlceras venosas. Anales de Cirugía cardíaca y vascular;
2001; 7:79-82.
3. Krüger M. Klein, B. Ulcus Cruris. Atlas en color de
las úlceras de miembros inferiores. Prólogo de Cirugía.
Muchen, Alemania. 1998.
14. Epithelialization and neovascularization. J Am Coll
Surg 1994; 179: 305.
15. Falanga V. Advanced treatments for non-healing
chronic wounds. World Wide wounds. April 2005.
EWMA Journal 2004; 4(2): 11-13.
16. Ciucci J.L. y col. Alteraciones en la cicatrización
y manejo de heridas, Relato oficial 2008, Asociación
Argentina de Cirugía.

4. Marinel Roura J, Gesto Castromil R. Patología

venosa. Guía de diagnóstico y tratamiento del Capítulo
Español de Flebología. Mayo, 2003.

5. Falanga V, Eaglestein WH. The trap hypothesis

of venous ulceration. Lancet 1993; 341: 1006-1008.

6. Capillas Pérez R. Tratamiento de las úlceras cu-

táneas crónicas. Área básica de salud de Sant Joseph.
Barcelona 2001.

7. Ministerio de salud, Gobierno de Chile, Programa

de salud del adulto. Serie de Guías clínicas, Manejo y
tratamiento de heridas. Santiago de Chile. Marzo 2000.

8. Allegra C, Agus G.B. y col. Guidelines for the diag-

nosis and therapy of the vein and lymphatic disorders.
Int Ang Vol. 24 N° 2. P 107-168. June 2005.

9. Andrades P, Sepúlveda S, González J, Curación

avanzada de heridas. Centro de Heridas. Equipo de
Cirugía Plástica Hospital J.J. Aguirre. Departamento
de cirugía. Universidad de Chile. Revista chilena de
cirugía. Vol. 56- N° 4, Junio 2004; Págs 396-403.

10. Verde J. y col. Evaluación de una pauta de trata-

miento de heridas complejas. Revista de enfermería del
Hospital Italiano. Año 8. N° 22. Agosto 2004.

11. Woscoff A, Troielli P, Bilevich E. Curación de

heridas. Actualizaciones terapéuticas dermatológicas,
1995, 18:4.

12. Bilevich E. Cicatrización de heridas. Un enfoque

práctico. Forum de Flebología y Linfología, 2007, 9:3
0-36.

13. Buzzi A. El tratamiento de las heridas a través de

la historia. Conferencia pronunciada en la Facultad de
Medicina de la UBA. 29-6-2005.

244
C) OPCIONES TERAPÉUTICAS: CIRUGÍA, ESCLEROSIS
Y OTROS MÉTODOS

Oscar Bottini Oscar Gural Romero Newton De Barrios Jr.

Durante años se intentó buscar fármacos que permitan acelerar

la cicatrización. La u lización de estanozolol(1) (1986) y más
tarde de defibro de(2) (1989) se hizo para romper los “cuffs”
de fibrina y así acelerar la cicatrización de úlceras venosas, a
pesar de que en esa época no hayan sido realizados estudios
de evidencia y que la importancia e opatogénica de los “cuffs”
de fibrina no haya sido confirmada.
El descubrimiento del papel de los leucocitos en la e opatoge-
nia de las modificaciones causadas por la hipertensión venosa
crónica y principalmente la interacción que ocurre entre el
leucocito y el endotelio venoso en la formación de la ulceración
venosa, dio margen a que las inves gaciones farmacológicas
volvieran sobre las sustancias que impedían esta interacción.
En 1999 se publica un ar culo que revela el efecto posi vo
de la pentoxifilina en la cicatrización de úlceras(3) y más tarde
(2005) se publica un metanálisis sobre estudios que evalua-
ron el efecto de flavonoides, MPFF en portadores de úlceras
venosas, mostrando que su uso posee el efecto de acelerar la
cicatrización, principalmente en úlceras grandes.(4)

245
La compresoterapia es el tratamiento es-
tándar de primera línea para las úlceras
venosas (Nivel 1B). A pesar del avance
de las cirugías reconstructivas venosas y
de la termoablación, la compresoterapia
se mantiene como medida fundamental
para el tratamiento de la úlcera veno-
sa. El objetivo de la compresoterapia
es facilitar la cicatrización y prevenir la
recidiva.(5)
La compresión aumenta las tasas de
cicatrización de las úlceras si se la com-
para con la no compresión. Los sistemas
mul componentes son más efec vos que
los de componente múl ple. Los sistemas
mul componentes que con enen vendaje
elás co, parecen ser más efec vos que los
cons tuidos sin elás cos. Los pacientes
con curaciones de cuatro capas cicatrizan
más rápido que los de capa simple.(6)
Sin embargo, las evidencias no revelan si
una forma de compresión es claramente
superior a la otra y los materiales de com-
presión deben ser u lizados de acuerdo
con cada paciente. (Nivel 1B).
En 2004 se publica un ensayo aleatorio y
controlado, comparando la cirugía sumada
a la compresión con la compresión aislada
(ESCHAR) mostrando que la corrección
quirúrgica del reflujo superficial reducía
la recidiva de úlcera en 12 meses de se-
guimiento y asimismo que la mayoría de
los pacientes con úlcera venosa crónica se
benefician con la cirugía venosa.(7)
En otro estudio mul céntrico, prospec vo
y aleatorio publicado en 2006, también
se comparó la cirugía venosa sumada a la
compresoterapia versus compresoterapia
aislada ambulatoria. Sus resultados mos-
traron que la tasa de recidiva fue mayor
en los pacientes some dos solamente a
compresoterapia.(8)
La ligadura de las venas perforantes in-
competentes en el tobillo también ha
246
sido u lizada para prevenir la recidiva de
úlceras venosas hace muchas décadas.
Las cirugías descriptas por Linton, y más
tarde por Felder, proponían la ligadura
como método terapéu co para acelerar la
cicatrización o para prevenir la recidiva de
úlceras venosas. Las evaluaciones de corto
plazo mostraron resultados sa sfactorios,
pero estudios a largo plazo mostraron
que la recidiva sucedía en el 40% de los
pacientes a pesar de la adecuada unión
de las VPI.(9)
Se intentaron varios procedimientos adi-
cionales a lo largo de los años para prevenir
la recidiva: procedimientos para restaurar
la eficiencia de las bombas musculares e in-
serción de válvulas en las venas poplíteas,
pero ninguno de estos procedimientos se
mostró consistente por lo que se dejó de
u lizarlos.
La mayoría de las cirugías luego de la ci-
catrización de la úlcera realizan la unión
de las venas perforantes insuficientes o
incluso inyectan esclerosantes intentan-
do impedir la recidiva. El factor que se
relacionó como asociado a la recidiva es
el síndrome postrombó ca.(9,10)
La ligadura subfascial endoscópica (SEPS),
introducida por Hauer en 1985, asociada al
tratamiento quirúrgico venoso superficial
resultó ser una manera quirúrgica más
elaborada para disminuir la recidiva de las
úlceras venosas.
Varios ar culos pasaron a describir buenos
resultados en la cicatrización de las úlceras
y en la baja tasa de recidiva, no obstante
sin estudios prospec vos y aleatorios.
En la misma oportunidad (2006), el Ame-
rican Venous Forum publica “guidelines”
que apunta para el Nivel I de evidencia el
tratamiento quirúrgico de las úlceras ve-
nosas por medio de la ligadura subfascial
endoscópica, buscando prevenir el reflujo
del sistema venoso profundo al superficial.
Sin embargo, este procedimiento se mos-
traba poco efec vo en pacientes con enfer-
medad venosa profunda grave.(10)
La SEPS ha sido reemplazada gradualmente
por la escleroterapia guiada por ultraso-
nido de venas perforantes insuficientes y
más en la actualidad por la termoablación
con láser o radiofrecuencia. Sin embargo,
aún no hay estudios de evidencias que pue-
dan mostrar el valor real de estas nuevas
adquisiciones.(11)
Las evidencias y grados de recomenda-
ción(12) para la terapia de las úlceras veno-
sas se detallan a con nuación:

TABLA – GUÍAS PARA TRATAMIENTO DE ÚLCERAS VENOSAS.

Guía Grado de Nivel de

Título
Nº recomendación evidencia
Sugerimos uso de pentoxifilina
o MPFF en combinación con
1 2 B
compresión para acelerar la
cicatrización
Recomendamos compresión como
2 modalidad de terapia primaria para 1 B
cicatrización

Recomendamos compresión como

3 tratamiento adyuvante para evitar 1 A
recidiva
Recomendamos la ablación
del sistema venoso superficial
4 1 A
insuficiente sumado a compresión
para disminuir la recidiva
Sugerimos tratamiento de las VPIs
5 localizadas alrededor de úlceras 2 B
abiertas o cerradas (C5 o C6)
Sugerimos para la ligadura de
las VPIs la u lización de la SPES,
6 2 C
escleroterapia guiada por ultrasonido
o termoablación

247
BIBLIOGRAFÍA
1. Layer GT, Stacey MC, Burnand KG. Stanozolol
and the Treatment of Venous Ulceration-An Interim
Report. Phlebology 1986;(1):197-203.
10. Robson MC, Cooper DM, Aslam R, Gould LJ,
Harding KG, Margolis DJ, Ochs DE, Serena TE,
Snyder RJ, Steed DL, Thomas DR, Bryant LW. Gui-
delines for the treatment of venous ulcers. Wound Rep
Reg, 2006. 14:649–662.

2. Belcaro G, Marelli C. Treatment of Venous Lipo-
dermatosclerosis and Ulceration in Venous Hyperten-
sion by Elastic Compression and Fibrinolytic Enhance-
ment with Defibrotide. Phlebology 1989;(4):91-106.
3. Falanga V, Fujitani RM, Diaz C et al. Systemic
treatment of venous leg ulcers with high doses of
pentoxifylline: effi cacy in a randomized, placebo-
controlled trial. Wound Rep Reg 1999; (7):208–213.
4. Coleridge-Smith P, Lok C. Ramelet AA. Venous
Leg Ulcer: A Meta-analysis of Adjunctive Therapy with
Micronized Purified Flavonoid Fraction. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2005; (30):198–208.
11. Samuel N, Carradice D, Wallace T, Smith GE,
Chetter IC. Endovenous thermal ablation for healing
venous ulcers and preventing recurrence. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
Art. No.: CD009494. DOI: 10.1002/14651858.
CD009494.pub2.
12. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof
BG et al. The care of patients with varicose veins and
associated chronic venous diseases: Clinical practice
gidelines of the Society for Vascular Surgery and the
America Venous Forum. 2011;53:2S-48S.

5. Moneta GL, Parstch H. Compression therapy for

venous ulceration. In: Gloviczki P, editor. Handbook
of Venous Disorders 3rd. ed. London: Edward Arnold.
2009. p.348-358.

6. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC.

Compression for venous leg ulcers. Cochrane Data-
base of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.:
CD000265. DOI: 10.1002/14651858.CD000265.
pub3.

7. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, Harvey K,

Minor J, Sassano A, Taylor M, Usher J,

Wakely C, Earnshaw JJ, Heather BP, Mitchell DC,

Whyman MR, Poskitt KR. Comparison of surgery and
compression with compression alone in chronic venous
ulceration (ESCHAR study): randomized controlled
trial. Lancet 2004; 363:1854–59.

8. Van Gent WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay

AJ, de Boer EM, Wittens CH. Conservative versus
surgical treatment of venous leg ulcers: A prospec-
tive, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg.
2006;44:563-71.

9. Burnand K, Lea Thomas M, O’Donnell T, Browse

NL. Relation between Postphlebitic changes in the
deep veins and results of surgical treatment of venous
ulcers. The Lancet. 1976. 1:836-8.

248
48
 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Y DERMATOLÓGICAS EN IVC

A) DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA.

JOSÉ LUIS CIUCCI
B) TRATAMIENTO CLÍNICO Y ANTIBIOTICOTERAPIA
JOSÉ LUIS CIUCCI
8
Capítulo

249
 A) DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA

José Luis Ciucci

AFECCIONES DERMATOLÓGICAS E INFECCIOSAS

EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
Las lesiones cutáneas en los Miembros inferiores, en la insufi-
ciencia venosa crónica, son uno de los signos que nos indican
el grado de hipertensión venosa que ene el paciente, y que
pueden evolucionar hacia la Úlcera ya sea espontáneamente
o luego de un trauma smo.
Según J Marinel(1) estas lesiones se las puede clasificar en
lesiones Agudas y crónicas, entre las lesiones crónicas que
difieren según su evolución podemos nombrar las siguientes:

250
LIPODERMATOESCLEROSIS
Se caracteriza por la induración de la piel
y del tejido celular subcutáneo, formando
placas de hiperpigmentación.
Se localizan en la cara interna, tercio medio
y distal de la pierna, su color se debe a los
depósitos de hemosiderina, hay dilatacio-
nes de vénulas y proliferación capilar.
Esta patología se asocia a repe dos episodios
inflamatorios que afectan los tejidos subya-
centes, llegando a afectar en casos avanzados
a la ar culación bioastragalina, alterando
su biomecánica, afectando así la función de
la bomba soleo-gemelar y plantar de esa
manera agravando la enfermedad.
La fibrosis crónica provoca la retracción y
depresión del la zona, se ha demostrado
una importante proliferación microbiana.
DERMATITIS OCRE(3)
Es una lesión que se presenta en la piel de
estos pacientes por depósito de hemoside-
rina, que están presentes en los His ocitos
y en la epidermis, por extravasación de
hema es.
Hay una transmisión aumentada de mela-
nina, lo que explica el moteado negruzco
de las placas cutáneas que se alternan con
el color ocre caracterís co.
ATROFIA BLANCA
Fue descripta por Milian en 1929 en el
contexto de atrofias cutáneas sifilí cas.(7)
Es una lesión circunscripta asintomáti-
ca, caracterizada por adelgazamiento y
despigmentación de la piel, surcado por
varículas y telangiectasias, rodeado de un
halo hiperpigmentado. Se puede asentar
en piel normal o bien preceder o seguir a
un proceso ulcera vo.
El estudio anatomopatológico nos mues-
tra infartos cutáneos en las que las fibras
elás cas y colágenas de la piel se han frag-
mentado, degenerado y absorbido.
ACROANGIODERMITIS
Son placas violáceos rojizas o parduzcas
que se localizan en el metatarso o en la raíz
de los dedos, también llamados Pseudo
Kaposi.(2)
VASCULITIS INDURATIVA
Son lesiones nodulares, separadas por der-
mis sana y secundaria a procesos bacteria-
nos o inflamatorios del tejido subdérmico,
pueden ser el inicio de úlceras venosas
como así también de úlceras de dis ntas
e ologías.
CELULITIS INDURATIVA
Son placas extensas que se ubican en la
cara interna de la pierna.(3)
De e ología bacteriana, es la primera mani-
festación de la hipertensión venosa ya evo-
lucionada, y preceden a la pigmentación
y degeneración cutánea. Normalmente la
celuli s indura va recidivante evoluciona
a la dermatolipoesclerosis.
HIPERQUERATOSIS
Se caracteriza por placas de tejido esca-
moso y sobre elevado. Se forma por la
precipitación de proteínas de trasudado.
Normalmente se la puede visualizar en los
estados avanzados de hipertensión venosa
asociado a hipertensión linfá ca.
Cuando su desarrollo es importante favo-
rece a la proliferación de focos de infección
recidivantes.
PAPILOMATOSIS
Es el signo concluyente secundario de la
hipertensión linfá ca,(6) como consecuen-
cia de la claudicación del sistema linfá co
causado por la hipertensión venosa ya muy
evolucionada. Se caracteriza por verrugosis
251
linfá ca, vesículas y linforragia, formando
crostas por la linfa seca y de esa manera
favorecer a la proliferación microbiana.
AFECCIONES AGUDAS
LINFANGITIS ERISIPELATOIDE
Es una lesión infecciosa aguda, que se aso-
cia generalmente a los cuadros anteriores.
El diagnós co es simple y clínico. Está ca-
racterizado por inicio súbito, fiebre y esca-
lofríos. Se visualiza una placa eritematosa,
caliente, dolorosa y de límites definidos, la
fiebre y el mal estado general precede de
24 a 48 hs a la aparición de los signos.(6)
La penetración del germen se produce
por zonas de rascado, micro ulceraciones
o bien por los espacios interdigitales. La
evolución puede variar de acuerdo a la
enfermedad, las ampollas y vesículas con
contenido traslúcido caracterizan a la erisi-
pela ampollar, o el aspecto equimó co de
la piel es caracterís co de la presentación
necrohemorrágica.
La infección por estafilococo aureus se
encuentra en la erisipela ampollar con
BIBLIOGRAFÍA
1. Josep Marinel- Úlcera de la extremidad inferior, Ed.
Glosa, ISBN 84-7429-238-7
2. Domonkos A. – Tratado de dermatología, Ed.
Barcelona
3. Enrici,H;Caldevilla,H. –Insuficiencia venosa cróni-
ca, Ed. Celsius
4. Farreras, Rozman.- 11° Edición Vol 2
5. Gatti, Cardama.- Dermatología, Ed. Ateneo
6. Guedes Neto, Belzack.- Linfología , Ed. Yendis.
7. Garófalo M. de los Angeles, Flebopatías, estudio y
tratamiento. Ed. Adegraf. ISBN950-43-10980
252
asociación con el estreptococo.
La adenopa a homolateral dolorosa ayuda
al diagnós co pero no es constante.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Hemograma: aumento de leucocitos
desvío a la izquierda en la fase inicial.
• Marcadores: an estreptolisina O.
• An desoxirribonucleasa.
• An hialuronidasa.
• Aumentan en el estreptococo piógenes.
• CPK aumenta en la necrosis.
• La eritrosedimentación y proteína C
reac va enen baja especificidad.
Quiero hacer notar que a pesar de estos
estudios complementarios el diagnós co
es fundamentalmente clínico.
El diagnós co diferencial hay que hacerlos
especialmente con la trombosis venosa
profunda, donde no se observa adenopa-
a ni inflamación y es posi vo en el Eco
Doppler.
8. Venesia Roberto,Diagnostico y Tratamiento de las
dermatitis periulcerosas. XVI Congreso Panameri-
canode Flebologia y Linfologia,SMTucuman 2014
9. Ciucci J L, y col, Relato Oficial 2008,Asociación
Argentina de Cirugia 228-263
10. Bilevich E, Cicatrización de heridas un enfoque
practico,Forum de Flebología y Linfología 2007
11. Falanga V ,Advanced treatments for no healing
chronic wounds, worldwide wounds, april2005
EWMA journal 2004,4:11-13
B) TRATAMIENTO CLÍNICO Y ANTIBIOTICOTERAPIA

José Luis Ciucci

ANTIBIOTICOTERAPIA
Las afecciones infecciosas son una complicación frecuente de
la insuficiencia venosa crónica complicada,(1) esta complicación
infecciosa se debe a dos gérmenes fundamentalmente, el Es-
treptococo piógenes y el Estafilococo aureus.(2,4,13)
El primero es el responsable de la gran mayoría de las erisipe-
la,(5) es sensible a la penicilina y sus derivados, no se han encon-
trado cepas resistentes en ninguna parte del mundo, mientras
que el segundo es el responsable de la inmensa mayoría de
las celuli s especialmente cuando ene secreción purulenta,(5)
hasta hace pocos años este germen era sensible a Me cilina
(SAMS), actualmente resistente en las infecciones adquiridas
en la comunidad (CaSaMR). Estos úl mos son sensibles a co-
trimoxasol, fluoroquinolonas, clindamicina, tetraciclinas.

253
FASE AGUDA
El tratamiento de la Erisipela y la celuli s
debe ser precoz, su demora trae apare-
jado complicaciones indeseables como
la prolongación de la enfermedad y de la
sintomatología con la lesión del sistema
linfá co, de la piel y compromiso general.
Es muy di cil poder iden ficar el germen
causante por este mo vo es de fundamen-
tal importancia la clínica en estos pacientes
y hacer un diagnos co diferencial lo más
exacto posible entre erisipela y celuli s.(5,13)
Cuando el paciente presenta una Erisipela se
deben seleccionar an bió cos que actúen
sobre el streptococo pyogenes, como la
penicilina y sus derivados semisinté cos,(6)
exceptuando los pacientes alérgicos. (Tala 1)
Cuando estamos frente a una celuli s, hay
que optar por fármacos que actúen sobre
el stafilococo aureus, incluyendo cepas
resistentes de la comunidad, como ser
Clindamicina, Cotrimoxasol o fluoroqui-
nolonas.(8) Tabla 2
La vía de administración: no se ha demos-
trado diferencias significa vas quedando a
criterio medico según la gravedad del caso,
tolerancia diges va, comodidad posológi-
ca, riesgos y preferencia del paciente.
El empo total de tratamiento se admite
entre 5 y 10 días en función a los resul-
tados.
Habitualmente estas afecciones no com-
plicadas se tratan en forma ambulatoria,
con estricto control médico, si el paciente
en 72hs no mejora, tiene síntomas de
empeoramiento, intolerancia digestiva,
necesidad de toile e quirúrgica, u otra
complicación prima el criterio médico de
hospitalizar al paciente.

TABLA 1. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO FRENTE A ERISIPELA.(12)

Situación ATB Dosis Días

No alergia a
β-lactámicos
Oral Amoxicilina 0.5 a 1 gr/8 h 7 a 10

Parenteral P. Benza nica 1,2 Millones U (im*) UD

Ce riaxona 0.5 gr (im* ó iv)/24 h 7 a 10

Alergia a β-lactámicos

Oral Clindamicina 300 mgr/8 h 7 a 10

Azitromicina 500 mgr/24 h 5

Claritromicina 500 mgr/12 h 10

Parenteral Clindamicina 600 mgr (im* o iv)/8 h 7 a 10

NOTA: *Contraindicada en pacientes con an coagulación.
UD: única dosis.

254
 TABLA 2. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO FRENTE A CELULITIS CON SUPURACIÓN.(12)

Situación ATB Dosis Días

Confirmación e ológica
de SAMS
Oral NO alergia a
Cefalexina 500 mgr/6 h 10 a 14
β-lactámicos
Oral SÍ alergia a
Clindamicina 300 mgr/8 h 10 a 14
β-lactámicos
Levofloxacina 500 mgr/24 h 10 a 14
Cotrimoxazol 160/800 mgr/12 h 10 a 14
Minociclina 100 mgr/12 h 10 a 14
Parenteral NO alergia a
Cefalo na 1 gr (iv)/6 h 10 a 14
β-lactámicos
Ce riaxona 1 gr (im* ó iv)/24 h 10 a 14
Parenteral SÍ alergia a
Clindamicina 600 mgr (im* ó iv)/8 h 10 a 14
β-lactámicos
No e ología ó CaSAMR
Oral Clindamicina 300 mgr/8 h 10 a 14
Levofloxacina 500 mgr/24 h 10 a 14
Cotrimoxazol 160/800 mgr/12 h 10 a 14
Minociclina 100 mgr/12 h 10 a 14
Parenteral Clindamicina 600 mgr (im* ó iv)/8 h 10 a 14

FASE CRÓNICA (PROFILAXIS) Según el 5to Consenso La noamericano del

Se ha demostrado que la manera correcta
de hacer profilaxis de esta patología es ad-
ministrar 2.400.000 unidades de penicilina
benza nica(6) cada tres semanas, observán-
dose que los pacientes enen un 100% de
niveles protectores en sangre. (Tabla 3)
Por supuesto que las medidas higiénicas
de pies, evitando la maceración interdigi-
tal, mantener un buen estado de la piel,
evitando la piel seca y de esa manera el
prurito y así el rascado.
tratamiento de linfedema, aconseja como
clase 1 de consenso que en el segundo
episodio de Erisipela se debe comenzar
con tratamiento profilác co entre 6 a 12
meses, y como tratamiento adyuvante
aconseja el uso de cor coides(11) de depó-
sito (Betametasona) pre tratamiento, que
reduce los síntomas y como indica el Dr.
Chulamian facilita la llegada del an bió-
co a la zona afectada, disminuyendo las
complicaciones.

255
 TABLA 3. ESQUEMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRENTE A ERISIPELA RECURRENTE.(12)
Situación ATB
No alergia a β-lactámicos
Oral Amoxicilina
Parenteral P. Benza nica
Alergia a β-lactámicos
Oral Claritromicina
Azitromicina
NOTA: *Contraindicada en pacientes con an coagulación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P,
et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis):
A case-control study. British Med Journal 1999; 318:
1591-1594.
2. Chiller K, Selkin BA, Murakawa GJ. Skin Microflora
and Bacterial Infections of the Skin. Journal of Investi-
gative Dermatology Symposium Proceedings 2001; 6:
170-174.
3. Siljander T, Karppelin M, Vahakuopus S, Syrjanen
J, et al. Acute Bacterial Nonnecrotizing Cellulitis in
Finland: Microbiological Findings. Clin Infect Dis 2008;
46:855–61.
4. Jorup-Ronstrom C, Britton S. Recurrent erysipelas:
predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection
1987; 15: 105–106.
5. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED,
et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Mana-
gement of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect
Dis 2005; 41: 1373–1406.
6. Currie B, Burt T, Kaplan EL. Penicillin Concen-
trations after Increased Doses of Benzathine Penicillin
G for Prevention of Secondary Rheumatic Fever. Anti-
microb Agent Chemother 1994; 38: 1203-1204.
256
56
Dosis Intervalo
250 mgr/12 h Diario
2,4 Millones U (im*) 28 días
250 mgr/8 h
500 mgr/24 h (por 3
10
días)
7. Hepburn MJ, Dooley DP,Skidmore PJ, Ellis MW, et
al. Comparison of Short-Course (5 Days) and Standard
(10 Days) Treatment for Uncomplicated Cellulitis. Arch
Intern Med. 2004; 164: 1669-1674.
8. Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Wang MY, et al. Role
of Benzathine Penicillin G in Prophylaxis for Recurrent
Streptococcal Cellulitis of the Lower Legs. Clin Infect
Dis 1997; 25: 685–9.
9. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and predniso-
lone therapy of erysipelas: a randomized, double blind,
placebo-controlled study. ScandJ Infect Dis 1997;
29:377–82.
10. Bergkvist PI, Sjobeck K. Relapse of erysipelas
following treatment with prednisolone or placebo in
addition to antibiotics: a 1-year follow-up. Scand J Infect
Dis 1998; 30: 206–7.
11. Dall L, Peterson S, Simmons T, Dall A. Rapid reso-
lution of cellulitis in patients managed with combination
antibiotic and anti-inflammatory therapy. Cutis 2005;
75: 177–80.
12. Bermejo J. 5° Consenso latinoamericano de trata-
miento de linfedema, pag 84-89 Ed Nayarit,2014
 TRATAMIENTO DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO

A) EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN CLÍNICA Y HEMODINÁMICA

DE LA INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA PRIMARIA Y
SECUNDARIA; MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
MIGUEL ANGEL AMORE; MARCELO A. DÁNDOLO;
JOSÉ OVELAR
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
HÉCTOR SANTIAGO CALDEVILLA; ROBERTO SIMKIN
C) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
9

MARCELO A. DÁNDOLO
Capítulo

257
 A) EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN CLÍNICA Y
HEMODINÁMICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA
PROFUNDA PRIMARIA Y SECUNDARIA.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
José A. Ovelar Miguel Angel Amore Marcelo A. Dándolo

Los pacientes candidatos a tratamientos quirúrgicos y/o en-

dovasculares sobre el Sistema Venoso Profundo (SVP) serán
entonces aquellos que se encuentran dentro de los estados
avanzados de la clasificación CEAP.(1)
Los estudios sobre calidad de vida son de u lidad ayudan a
determinar el impacto sobre las ac vidades del paciente que
produce el trastorno venoso crónico. Pero además estas clasi-
ficaciones servirían para evaluar el beneficio general sobre la
vida del paciente producido por el tratamiento instaurado.(2)
Debemos tener en cuenta en el diagnós co clínico los antece-
dentes del paciente: presencia de várices, úlceras cicatrizadas,
empo de evolución de úlceras ac vas y tratamiento instaurado
y acatamiento del mismo, antecedentes de cirugías sobre el
Sistema Venoso Superficial (SVS) y venas perforantes (VVPP),
si hubo episodios de Trombosis Venosa Profunda (TVP) confir-
mados o posibilidad de un episodio oligosintomá co, estados
de hipercoagulabilidad.(3)

258
INSUFICIENCIA VENOSA todas las manifestaciones relacionadas a la
insuficiencia valvular primaria o secundaria
PROFUNDA a compresiones extrínsecas, a malforma-
• Definición. ciones venosas o stulas arteriovenosas
congénitas o adquiridas.
• Fisiopatología.
• Causas. FISIOPATOLOGÍA
• Manifestaciones clínicas. La hipertensión venosa es el mecanismo
fisiopatológico esencial y esta puede
• Métodos de estudio. ser generada por diferentes situaciones
patológicas generadas ya sea en forma
DEFINICIÓN idiopá ca como una insuficiencia valvu-
lar primaria o en forma secundaria por
Es complejo definir la insuficiencia venosa una insuficiencia valvular postrombó ca
profunda en forma individual desvinculada y lógicamente también puede generar
de la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC). Se hipertensión venosa las obstrucciones o
encuentra dentro de la IVC, siendo punta- estenosis por compresiones extrínsecas o
pié e ológico en muchos casos e incluye a intrínsecas del SVP.

259
CLÍNICA
Clínicamente debido al gran volumen san-
guíneo que transporta el sistema venoso
profundo el edema está siempre presente
en mayor o menor magnitud acompaña-
do de varices como manifestación de la
afección secundaria del sistema venoso
superficial.(4-6)
Su manifestación varía acorde a la causa
que la produce y al sector afectado:
Insuficiencia valvular primaria o esencial:
suele manifestarse frecuentemente me-
diante edema de magnitud y extensión
variable.
Síndrome postrombóƟco: Presenta fre-
cuentemente el antecedente de un episo-
dio agudo de dolor y edema en el miembro
inferior. Con los meses se establece la
repermeación con inversión del flujo pro-
fundo y la aparición de varices, pudiendo
evolucionar con trastornos tróficos de la
piel y ulceras en el territorio distal de la
pierna. En caso de persis r el cuadro obs-
truc vo desarrollan circulación deriva va
con varices de recorrido a pico.(1,4,7)
Síndrome de compresión de la vena
iliaca izquierda (May Thurner, CockeƩ):
Se produce por el trauma smo repe do
de la vena ilíaca común izquierda ocasio-
nado por la arteria ilíaca común derecha,
provocando generalmente la formación
de bridas endoluminales, con incapaci-
dad para el normal drenaje venoso de los
miembros inferiores, pudiendo llegar en
algunos casos a presentarse clínicamente
por trombosis venosa. Frecuentemente
los pacientes refieren edema intermitente,
asociado a várices, pesadez y dolor en el
miembro inferior izquierdo. El diagnós co
se basa en un correcto algoritmo, en donde
el gold standard es la iliocavogra a.
El grado de severidad de las manifestacio-
nes clínicas de este síndrome, depende de
260
la eficiencia con que la circulación colateral
de la pelvis logre compensar el retorno
venoso desde el miembro inferior, dando
la posibilidad de encontrar pacientes que,
aunque tengan evidentes bridas endo-
luminales y compresión extrínseca, no
presenten signos hipertensión venosa de
dicho miembro.(8-12)
Compresión solear: Se produce el sín-
drome del sóleo o síndrome del compar-
miento posterior de la pierna, que se
caracteriza por claudicación intermitente
de la pantorrilla con el esfuerzo, dolor po
tensión, pesadez que se instala progre-
sivamente durante la marcha, cediendo
parcialmente y lentamente después de
la detención de la marcha.
Se asocia con edema recidivante en to-
billo, varices en el territorio de la vena
safena externa, pudiendo tener insufi-
ciencia de venas perforantes. Si presenta
parestesias plantares se lo asocia a com-
presión vasculonerviosa.
El diagnóstico se confirma mediante
flebografía contrastada o tomografía
mul cortes, donde se puede ver compre-
sión baja de la vena poplítea y dilatación
superior, ectasia de las venas gemelares
y de la vena safena externa con el pie en
extensión.(13)
Malformaciones vasculares: Presentan im-
portantes síndromes varicosos, pudiendo
cursar en algunos casos con sobrecreci-
miento óseo.
Fístulas arteriovenosa adquiridas: Presen-
ta el antecedente traumá co, edema y sín-
drome varicoso posterior al trauma smo.
EL DIAGNÓSTICO
Tiene como obje vo establecer la causa
que determina la insuficiencia venosa pro-
funda, precisar la ubicación anatómica, la
repercusión hemodinámica y la correlación
con las manifestaciones clínicas y posibili-
dad terapéu ca.
Este análisis ene como propósito men-
cionar básicamente las caracterís cas de
la información que pueden aportar los
diferentes estudios disponibles, su alcance
y limitación para el enfoque diagnós co
y elección del método terapéu co en la
insuficiencia venosa profunda.
MÉTODOS DE ESTUDIOS EN
LA INSUFICIENCIA VENOSA
PROFUNDA
1- Eco Doppler color venoso.
2- Tomogra a Computarizada Mul cortes
(TC MC).
3- Resonancia Magné ca (RMN) (Angiore-
sonancia).
4- Flebogra a contrastada.
5- Manometría (Flebomanometría).
6- Ples mogra a de aire.
7- IVUS (intravascular ultrasonido).
1- ECO DOPPLER VENOSO
Es el gold standard para el estudio de la
insuficiencia venosa profunda, primaria y
secundaria.
El estudio se debe realizar con el paciente
en posición de pie con evaluación simul-
tánea del sistema venoso superficial, y
completar en forma acostado o sentado
con las piernas colgando.
A) Posición de pie
En esta posición debido a que por acción de
la ley de gravedad las venas se planifican,
se evalúan la funcionalidad, caracterís cas
anatómicas de la pared y de los afluentes
superiores de la unión safeno-femoral.
Funcionalidad
• Posibilita hallar la presencia de reflujos
mediante la maniobra compresión/des-
compresión de las masas musculares.
El hallazgo de reflujo en vena femoral a
nivel de la unión safeno-femoral puede ser
causado por el reflujo en la vena safena
magna, por lo que se considera reflujo
cuando está por debajo de esta unión.
El reflujo en la vena poplítea por encima
de la unión safeno-poplítea puede ser
provocado por la insuficiencia de la vena
safena externa, la presencia de un reflujo
por debajo de la unión es considerada
como un reflujo venoso profundo.
El reflujo en vena safena externa, durante
la compresión o contracción de la panto-
rrilla puede ser indicador de una trombosis
poplítea o femoral, ya que el reflujo en la
vena se produce durante la descompresión
o relajación.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
• Dilatación de la vena lo que sugiere
una posible compresión-obstrucción por
encima de la zona explorada.
• Alteraciones a nivel de la pared como
engrosamientos, sinequias, secuelas de
trombosis.
• Establecer el grado de compresibilidad
mediante cortes transversales, lo que de-
termina la ocupación de la luz del vaso en
caso de no obtener la compresión.
Afluentes superiores de la unión
safeno-femoral:
• En caso de observar dilataciones de
la vena epigástrica superficial, circunfleja
ilíaca externa o pudenda externa superior,
de una o de diferentes combinaciones
entre ellas, se debe vincular a una posible
obstrucción a nivel del sistema cava inferior
o cava superior.
261
B) Posición acostado
El hallazgo de flujo venoso con nuo sin
cambios con la respiración a nivel femo-
ral, se lo debe asociar a una obstrucción
proximal, por lo que jus fica evaluar el
sector cavo-ilíaco.
Se determina mejor el grado de compre-
sión en búsqueda de obstrucción de la luz
venosa.(1-4,7,13)
2) TOMOGRAFÍA MULTICORTES CON
CONTRASTE (TC MC).
Este estudio permite:
• Determinar la ubicación precisa de la
lesión venosa, visualizarlo selec vamente
con secuestro de imágenes, en varios án-
gulos y con reconstrucción 3 D.
• Evidenciar las caracterís cas de otras
estructuras anatómicas que se desean
estudiar no solo las del vaso.
• Establecer con total claridad la imagen,
los troncos venosos, los vasos colaterales,
las diferentes vías de flujo deriva vo y
sus anastomosis hacia el sistema donde
descargan, en los casos de obstrucción.
• Otorgar una visión global y simultánea
del sistema cava superior y cava inferior, y
sus vías de integración y de derivación.
• Confirmar el diagnós co y elaborar una
estrategia terapéu ca.(14,15)
3) RESONANCIA MAGNÉTICA NU-
CLEAR (ANGIORESONANCIA)
• Proporciona la observación especí-
fica del vaso comprome do, la lesión y
extensión en un solo plano y no define
las estructuras anatómicas circundantes.
Es sensible a vasos de pequeños calibres
como en las stulas arteriovenosas.(14,15)
4) FLEBOGRAFÍA CONTRASTADA
Si bien en la actualidad los métodos no in-
262
vasivos ofrecen una información detallada
sobre el estado valvulo parietal del sistema
venoso, no reemplazan la visualización
contrastada directa. La Flebogra a con-
trastada posibilita como medida comple-
mentaria al procedimiento la toma de las
presiones venosas, permi endo también
efectuar procedimientos terapéu cos en-
dovasculares. Este estudio puede ser reali-
zado de forma ascendente o descendente,
siendo este ul mo de suma u lidad para
evaluar la integridad funcional valvular
(Kistner 1975).(15,3,9)
5) FLEBOMANOMETRÍA
La toma de presiones venosas es de interés
para destacar la gravedad del síndrome
obstruc vo. Si bien este estudio actual-
mente es poco u lizado, su u lidad recae
en lo económico y accesible.(15)
6) PLESTIMOGRAFÍA DE AIRE
Método que permite cuan ficar el grado
de insuficiencia venosa, la fracción de
eyección representa la función de la bom-
ba muscular de la pantorrilla, la cual ejerce
una influencia sobre la presión venosa
independientemente de la presencia de
un reflujo u obstrucción.(13,16)
7) IVUS
Surge como un método complementario,
en especial para el estudio del sector ilio-
cavo. El ultrasonido intravascular permite
evaluar con detalle las lesiones endolumi-
nales y la respuesta inmediata luego de los
tratamientos endovasculares.(17,18)
PRESIÓN DIFERENCIAL VENOSA
BRAZO-PIE
Este método mínimamente invasivo permi-
te por un lado determinar obstrucciones
venosas del sector proximal y por otro,
siendo esto úl mo más importante, su
impacto hemodinámico. Se compara en-
tonces la presión intravenosa del miembro
inferior obtenida antes y después de la
compresión del muslo con un manguito
de presión con la obtenida de igual forma
del brazo.(1)
Se considera un resultado mayor a 4mmHg
como de obstrucción venosa hemodiná-
micamente significa va. Se debe tener en
cuenta y esto no debe sorprendernos, que
en pacientes con obstrucciones venosas
demostradas por FCA no obtengamos una
presión diferencial hemodinámicamente
significativa y esto se explica ya que el
paciente en este caso desarrolló una cir-
culación colateral efec va.(19)
Podemos avanzar aun más en la valora-
ción de la obstrucción venosa y realizar
la prueba de hiperemia reactiva. Dicha
prueba evalúa la suficiencia de los vasos
colaterales. La presión venosa del pie en la
posición horizontal se cuan fica entonces
antes y luego de realizar una obstrucción
isquémica del flujo por compresión durante
3 minutos. Los aumentos de presión me-
nores a 6mmHg durante la fase de hiper-
termia reac va indican una compensación
efec va por la red de vasos colaterales
existentes, valores por encima de 6mmHg
nos deben hacer pensar que la circulación
colateral puede no ser efec va o suficiente
durante el ejercicio, es decir en situaciones
de aumento de demanda de flujo arterial.
Según Rajú podemos definir las obstruccio-
nes en cuatro grados según las mediciones
de ambas presiones y valorar entonces su
estado de compensación y necesidad de
tratamiento.(20)
Las mediciones de la presión diferencial
brazo-pie y las mediciones de hiperemia
reac va son las pruebas más confiables en
la valoración de la obstrucción venosa. En
un estudio compara vo entre pruebas de
medición de presiones con venogramas en
137 pacientes, no hubo correlación entre el
número de vasos observados ni el grado de
obstrucción. Se puede concluir que los veno-
gramas pueden ser engañosos y de escasa
u lidad como estudio hemodinámico.(21)
¿QUÉ ESTUDIO PEDIR Y QUE PUEDE
APORTAR CADA UNO DE ELLOS SEGÚN
LA PATOLOGÍA?
1) Insuficiencia venosa profunda
primaria
• El Eco Doppler confirma reflujo.
2) Obstrucciones, compresiones
altas (femoral común, ilíacas,
cava inferior, cava superior)
• Eco Doppler:
- Alteración de la pared, disminución de
la luz, falta de compresión en obstruc-
ción de vena femoral común.
- Dilatación de afluentes superior de la
unión safeno-femoral.
- Reflujo en posición de pie y acostado.
- Flujo con nuo en femoral común, su-
perficial en posición acostado.
- Várices de recorrido a picos
• TC MC: Define la ubicación de la altera-
ción, bridas, trombosis, compresiones ex-
trínsecas. Muestra la circulación colateral.
En caso de no mostrar compresión ni obs-
trucción, con circulación a pica, colatera-
lidad y clínica posi va solicitar flebogra a
para confirmar diagnós co.
• Flebogra a
Confirma el diagnós co de la ubicación de
la lesión.
Repercusión hemodinámica-circulación
colateral, gradientes de presión - confir-
mación de hipertensión venosa.
Posibilita tratamiento endovascular.
263
3) Obstrucciones, compresiones • Angioresonancia muestra las caracte-
bajas (femoral superficial, poplí- rís cas de la stula.
tea, soleo-gemelares)
• Eco Doppler: • Flebomanometría: aumento de la pre-
sión venosa.
- Alteración de la pared, disminución de
la luz, falta de compresión. • Flebogra a establece el po de stula
y posibilidad terapéu ca
- Dilatación por debajo de la obstrucción.
- Flujo con nuo, reflujo.
- Falta de aumento de velocidad ante la
compresión muscular por encima de la
obstrucción.
De ser nega vo para la obstrucción con
síntomas posi vos para síndrome de com-
par miento posterior, repe rlo con en el
miembro en extensión (dilatación de vena
poplítea, venas gemelares y vena safena
externa con reflujos), si es nega vo en esta
posición solicitar TC MC.
• TAC MC: Ubicación y extensión precisa de
la lesión. Visión global de la colateralidad. En
el síndrome de compar miento posterior,
compresión y dilatación superior de la vena
poplítea, dilatación de las venas gemelares
y de la vena safena externa en extensión.
• Flebogra a
Dilatación de la vena poplítea, venas geme-
lares y vena Safena externa en extensión.
4) Malformaciones venosas
• Eco Doppler confirma la alteración
anatómica y funcionalidad.
• TAC MC especifica el sector comprome-
do y colateralidad.
• Flebogra a: establece el po de mal-
formación y posibilidad terapéu ca.
• Flebomanometría: aumento de la pre-
sión venosa.
5) Fístulas arteriovenosas
• Eco Doppler confirma la lesión anató-
mica y funcionalidad.

264
BIBLIOGRAFÍA
1. Rutherford R.; Cirugía Vascular, sexta edición,
vol.2. Sheridan KM, Dalsing MC: Tratamiento quirúr-
gico de la insuficiencia valvular venosa profunda 2006
Elservier; 159:2287-2302.
2. Lamping DL, Schoroeter S, Kurz X, et al: Evalua-
tion of outcomes in chronic venous disordersof the leg:
Development of a scientifically rigorous, patient- repor-
ted measure of symptoms and quality of life. J Vasc Surg
37:410-419, 2003.
3. Raju S.; Villavicencio J.L.; Tratamiento quirúrgico
de las enfermedades venosas. Kistner RL: Cirugía de las
válvulas venosas: generalidades. 1999; 21: 298-316.
4. Simkin R: Tratado de patología venosa y linfática.
27:535-582. 2008
5. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al: The signifi-
cance of calf muscle pump function in venous ulceration.
J Vasc Surg 20:872-877, 1994.
13. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al: The signifi-
cance of calf muscle pump function in venous ulceration.
J Vasc Surg 20:872-877, 1994.
14. Gloviczki P, Dalsing M, Eklöf B, Moneta G, Wake-
field T et al. Handbook of venous disorders (thierd
ed.). Guidelines of the American Venous Forum. 2009;
44:491-502.
15. Caldevilla H, Caldevilla L, Dándolo M, Pedrazzoli
A, Simkin C. Patología venosa de los miembros inferio-
res. Fundametos científicos de la terapéutica actual. Rev.
Forum, Separata. 2010; Vol. 12:77-97
16. Cordts PR, Hartono C, LaMorte WW, et al: Phy-
siologic similarities between extremities with varicose
veins with chronic venous insufficiency utilizing air
plethysmography. Am J Surg 164: 260-264, 1992.
17. Cordts PR, Hartono C, LaMorte WW, et al: Phy-
siologic similarities between extremities with varicose
veins with chronic venous insufficiency utilizing air
plethysmography. Am J Surg 164: 260-264, 1992.

6. Rajú S, Neglen P: High prevalence of nonthrombotic 18. Satokawa H, Hoshino S, Iwaya F, et al: Intravascu-
Iliac vein lesion in chronic venous disease: A permissive lar imaging methods for venousdisorders. Int J Angiol
role in pathogenicity. J Vasc Surg 44:136-144. 2006. 9:117-121, 2000.

7. Pietravallo AF, Flebopatias superficiales y profundas: 19. Raju S. New approaches to the diagnosis and
premisas en el tratamiento de las úlceras venosas. Vol. treatment of venous obstruction. J Vasc Surg 1986;
5:200-219. 1985 4:42-54.

8. Dale WA, Harris J.; Cross-over vein for iliac and 20. Raju S.; Villavicencio J.L.; Tratamiento quirúrgico
femoral venous occlusion. Ann Surg. 1968; 3:319-329. de las enfermedades venosas. Rajú S. Obstrucción venosa
crónica. 1999. 26:382-397
9. Dándolo MA, Pataro EF, Pataro EM.; Resultados y
complicaciones en cirugía del sistema venoso profundo. 21. Rajú S, Fredericks R. Venous obstruction: an analy-
Rev. Flebología y Linfología; Lecturas vasculares. 2007; sis of one hundred thity-seven cases with hemodynamic,
6:296-320. venographic, and clinical correlations. J Vasc Surg 1991;
14:305-313
10. Dándolo MA, Pataro EF, Pataro EM, Chica JM:
Uso actual de la flebografía: artículo de revisión. Rev
Forum de flebología y linfología Vol 11 N° 1:57-63,
2009.

11. May R, Thurner J: The cause of the predominantly

sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins.
Angiology 8:419-428, 1957.

12. Amore M, Soracco J, Gerez N, Marcovecchio L,

Bengoa G. Diagnostico y tratamiento endovascular del
sindrome de compression de la vena iliaca izquierda.
Forum /Vol. 15 Nº 1/2013-2014.

265
 B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Héctor Santiago Caldevilla Roberto Simkin

INTRODUCCIÓN
En los úl mos años la cirugía del sistema venoso profundo se
ha reducido significa vamente, es menor el número de pu-
blicaciones y de casos reportados, para ello ha contribuido el
desarrollo de las técnicas endovasculares y por otro lado se ha
cortado la cadena de formación de nuevos cirujanos, en estas
técnicas. Desde siempre las grandes casuís cas pertenecieron
a muy pocos especialistas en el mundo. En el Simposio inte-
rac vo de cirugía venosa profunda llevado a cabo en la ciudad
de Mendoza, Argen na, en mayo de 2012, en el marco del XV
Congreso Internacional de Flebología y Linfología,(1) el 96% de
los concurrentes respondieron a la pregunta:
En el momento actual usted realiza o indica tratamiento inva-
sivo del sistema venoso profundo?

266
A Frecuentemente
B Cirugía, excepcionalmente
C Reconstrucción endovascular percutá-
nea, excepcionalmente
D B+C (afirmaƟvo 96%)
E Nunca
Aunque esta tendencia se man ene, en
determinados casos, y especialmente en
APLASIA VALVULAR VENOSA PROFUNDA
La reparación valvular se reserva para los
pacientes en los que todos los tratamientos
menos invasivos han fallado. La compre-
sión elás ca, los cambios de hábitos de
vida, el adelgazamiento, ejercicios, kine-
sioterápia.
Es importante reconocer que en nuestro
medio por causas sociales y laborales
muchos pacientes no pueden cumplir las
indicaciones, siendo importante extremar
la contención dentro de los sistemas de
lo que a reparación valvular se refiere,
con nua siendo un recurso a u lizar.
INSUFICIENCIA VALVULAR
Los mecanismos e ológicos de la insufi-
ciencia valvular residen:
Congénito: displasia o aplasia valvular.
CritogenéƟco: reflujo valvular primario.
Secundario: síndrome postrombó co.
salud. Lo anterior se fundamenta en que
muchas intervenciones se indican sin haber
orientado la terapéu ca para desarrollar
mecanismos que mi guen la hipertensión
venosa.
El buen funcionamiento del sistema veno-
so depende de dos factores: el valvular y
el muscular. Si el primero está lesionado
debe desarrollarse al máximo el segundo
para tratar de compensarlo. Contraria-
mente, los pacientes enden al reposo
267
y a la inmovilidad, incluso a veces por
indicación médica, lo que lleva a la atrofia
de la bomba musculo venosa que facilita
la prosecución de la enfermedad hacia el
síndrome fleboartrósico.(2)
En este sentido siendo la dorsiflexión
normal del pie de 136 grados y la flexión
plantar de 180, si se reduce a 84 y 122 no
hay úlcera, de 89 y 118 la úlcera cura, de
95 y 116 la úlcera permanece ac va.(3)
Por otro lado la mayoría de los pacientes
enen comprome dos el sistema venoso
superficial y perforante que deberían ser
tratados primero.(4,5)
Los candidatos a la cirugía son los pacien-
tes con manifestaciones de grado severo
CEAP 5 y 6, jóvenes, con hipertensión ve-
nosa, con alteración valvulo-parietal, y con
FLEBOGRAFÍA DESCENDENTE, ASIGNACIÓN
DEL NIVEL DE REFLUJO.(17)
268
reflujo grado III y IV de la clasificación de
Kistner, por flebogra a descendente.(6-9,2)
Clínicamente el edema no controlable
medicamente, la claudicación venosa que
imposibilita las ac vidades normales, úl-
ceras recurrentes durante años o aquellas
de comportamiento isquémico jus fican
estudiar al paciente con vistas al interven-
cionismo.(10,11)
Luego de la evaluación clínica detallada y
un Eco Doppler a cargo de un especialista
con conocimientos específicos en el tema
se deben efectuar:
Flebomanometría ambulatoria(12,13) y/o
Ple smogra a de aire,(14-16) ambos méto-
dos son excelentes para evaluar la hemo-
dinamia venosa del miembro inferior y la
bomba musculo-venosa de la pantorrilla.
INSUFICIENCIA VALVULAR VENOSA PROFUNDA
PRIMARIA
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Tratándose de una guía se hará referencia
solamente a las técnicas que con núan
en uso y que han mostrado resultados
posi vos.
VALVULOPLASTÍAS
Valvuloplas a interna (transvalvular) de
Kistner
Su indicación específica es en la insuficien-
cia valvular profunda primaria (IVPP)
FIGURA 3
En 1968 (18) Robert Kistner reportó con éxi-
to la reparación de una válvula femoral a
través de una incisión inguinal. El obje vo
de la cirugía es acortar la longitud de las
hojas de la válvula en un 20% para restau-
rar su competencia. Se accede a la válvula
a través de una incisión ver cal en la cara
anterior de la vena, transcomisural, una vez
expuesta la válvula se procede a tensar las
valvas mediante puntos a nudo externo de
polipropileno 7/0 en las comisuras:
(Figura 3)
269
Posteriormente Raju (19,20) presentó su
abordaje supravalvular transverso, posi-
cionando la incisión 5mm por encima del
ápex comisural, de esta manera si bien la
exposición de la válvula no es tan buena
como con la técnica de Kistner, minimiza el
riesgo de daño de la válvula al momento de
la venotomía. La exposición puede ser am-
pliada como lo describió So urai, con una
prolongación ver cal, supravalvular en T.(21)
Respecto a los resultados en la mayoría
de las series se reporta competencia de la
válvula en el 60-70 % de los pacientes a los
5 años con un éxito clínico del 65 % entre
los 4 y 21 años.(22)
VALVULOPLASTÍAS EXTERNAS
Estas técnicas poco invasivas y aun-
que minuciosas, son más fáciles en su
FIGURA 4
270
ejecución.(23) Las mismas han posibilitado
extender la indicación, pudiéndose realizar
en forma conjunta con la cirugía del siste-
ma venoso superficial y/o perforante.(24)
Son pasos fundamentales: llevar a cabo
el strip test (maniobra del ordeñe) previo
y posterior a la ejecución para constatar
incompetencia y competencia valvular
respectivamente y adventisectomia
que permite casi siempre visualizar las
comisuras. Consiste en aplicar puntos
separados imbrincantes externos con
polipropilene 7/0 a nivel de las mismas
hasta lograr competencia. Una estenosis
rela va del 10-20% es aceptable, si un
estrechamiento mayor es necesario para
lograr la competencia la técnica debe ser
abandonada y recurrir a un injerto venoso
valvulado.(5) (Figura 4)
Es interesante hacer referencia al uso de
manguitos (cuff) de PTFE alrededor de la
vena a nivel valvular que logran restaurar
la competencia especialmente en los casos
que esta aparece por vasoespasmo al ma-
nipular la vena.(25,26)
REPARACIÓN VALVULAR ANGIOSCÓPICA hemodinámica ha sido bien estudiada: si
Peter Gloviczki op mizó la valvuloplas a
externa efectuando los puntos transmura-
les controlando la válvula con visión directa
mediante un angioscopio colocado por
una pequeña venotomía por encima de
la misma. La ins lación de solución salina
permite ver la con nencia o incon nencia
valvular.(27)
Respecto al nivel donde efectuar la valvulo-
plas a, la vena femoral es el lugar de elec-
ción. Si bien la válvula poplítea desde una
concepción teórica fisiopatológica seria el
nivel adecuado, porque su funcionamiento
forma parte del mecanismo de la bomba
musculo venosa de la pantorrilla y es por su
ubicación el resguardo ideal ante el efecto
distal del reflujo, no existe evidencia hemo-
dinámica, en operados, que lo avalen.(28)
INSUFICIENCIA Y OBSTRUCCIÓN
POSTROMBÓTICA
El síndrome postrombó co (SPT) es la prin-
cipal e ología de la insuficiencia venosa
crónica secundaria.(29-33) El mecanismo por
el cual determina el estado de hipertensión
venosa reside en la lesión del sistema ve-
noso profundo (SVP) caracterizada desde
el punto de vista hemodinámico, por la
obstrucción o el reflujo por lesión valvular,
o la sumatoria de sectores con obstrucción
con otros sectores con reflujo.(2)
La clasificación CEAP y todas las publica-
ciones internacionales toman la úlcera, el
empo de su curación y el de recurrencia
en caso de presentarse ésta, para determi-
nar la gravedad de la enfermedad y para
evaluar los resultados quirúrgicos.
Si bien éste es un punto discutible, en
relación a la lipodermatoesclerosis y tam-
bién a que los hábitos del paciente, enen
fuerte influencia en el comportamiento de
la úlcera, las grandes estadís cas parecen
relegar la consideración de estos factores.
La relación entre la úlcera y la alteración
se considera la curación y/o la recurrencia,
la obstrucción ene un impacto nega vo
mucho mayor que el reflujo.(34)
Con el advenimiento de los estudios por
ultrasonido intravascular cuya sigla en in-
glés es IVUS comenzaron a apreciarse sub
obstrucciones íliofemorales que por Eco
Doppler y flebogra a pasaban desaperci-
bidas. Se revaloriza la obstrucción frente
al reflujo y aumenta la indicación de la
colocación de Stents.(35,36)
“El surgimiento del stenting venoso ha
dado como resultado una gran disminución
en la reconstrucción valvular en nuestro
centro, ya que esta técnica rela vamente
simple y mínimamente invasiva ha dado
buenos resultados tanto en la enfermedad
primaria como en la postrombótica, al
menos en el corto plazo. La reconstrucción
valvular ahora está reservada sólo para
aquellos casos en el que el procedimiento
con stent no ene éxito” (S. Raju AVF 2006)
“El descubrimiento de más del 50% de
estenosis con ultrasonido intravascular
IVUS ha redundado en el sten ng venoso
(más del 70% de estenosis en el 72% de las
extremidades)”.
INSUFICIENCIA POSTROMBÓTICA
Cuando el aparato valvular es irreparable,
y la indicación clínica así lo requiere, se
puede recurrir a los injertos valvulados.
TRASPLANTES VENOSOS VALVULADOS
Syde Taheri desarrolló su operación, in-
jertando un segmento autologo de vena
humeral valvulado a nivel del SVP del
miembro inferior.(37)
271
No obstante por su mejor diámetro la vena
axilar se convir ó en el standard para esta
operación.(38-40)
Es importante considerar que la válvula
axilar puede ser incompetente hasta en el
40% de los casos, con una valvuloplas a de
la misma, o un cuff se puede mi gar esa
circunstancia.
Los resultados posi vos se ubican alrede-
dor del 50%, siendo peores que los que se
reportan en la insuficiencia primaria.
Se ha reportado el uso de la vena safena
interna contralateral con dos válvulas.(41) La
mayoría de los cirujanos consideran que la
vena safena se dilata más fácilmente, esto
no coincidió con esta casuís ca, y el injer-
to implantado a nivel de la vena femoral
superficial conteniendo la válvula os al y
la inmediata posibilitó la operación sin un
insalvable problemas de calibres.
Fue posible seguir un caso durante once
años, donde se mantuvo la permeabilidad
y competencia.(42)
NEOVÁLVULA ITALIANA
Maleti O. y Lugli M. desarrollaron una
cirugía artesanal, donde se u liza el en-
grosamiento parietal de la femoral PT para
crear una válvula mediante la disección.
Si el engrosamiento es circunferencial se
crea una válvula bicúspide, si el mismo es
parcial sólo se puede obtener un simple
repliegue. Entre 1 y 60 meses mostró una
permeabilidad del 96% siendo competen-
tes 24/25.(43)
OBSTRUCCIÓN POSTROMBÓTICA
Actualmente la cirugía de los puentes
veno-venosos a quedado acotada al sector
ilíaco, y en muy determinados casos.
OPERACIÓN DE PALMA
Es una técnica que frente a la oclusión de
la vena ilíaca se ha mantenido ú l en los
272
úl mos 50 años, pero que su indicación
es solamente ante la imposibilidad o fallo
del sten ng.
Se utiliza para la confección de un by-
pass venoso púbico cruzado la vena
safena interna contralateral,(44-52) la mis-
ma se libera por disección endoscópica
o cirugía abierta a través de pequeñas
incisiones, con ligadura y sección de sus
afluentes. En el lado dador se mantiene
la unión safeno-femoral o se reimplanta
para evitar torciones y acodaduras a la
manera de Danza.(53)
En el miembro postrombó co se une a la
vena femoral, distalmente a la obstruc-
ción iliaca. Se puede complementar con
una FAV temporaria como resguardo de
permeabilidad.(54-56) Si la safena no es ade-
cuada se puede u lizar para la realización
del by-pass una prótesis de PTFE anillado
de 8mm.(57,58) (Figuras 5 y 6)
Diferentes series mostraron un promedio
tanto de permeabilidad como mejoría
clínica del 75 %. (59, 60)
INTERRELACIÓN ENTRE LA CIRUGÍA
VENOSA PROFUNDA Y LA DEL SISTEMA
PERFORANTE
En Argentina las tácticas y técnicas del
tratamiento de las venas perforantes
en el SPT ha ocupado siempre un lugar
preponderante.(61-68)
No obstante se publicaron estudios que
mostraron resultados pobres en los con-
troles evolutivos.
Se correlacionó la recurrencia de per-
forantes en los postrombóticos al 7 mo
mes, después de la cirugía SEPS: se
efectuó Eco Doppler en la 2da semana y
después del 7mo mes donde se constató
en el 70% de los pacientes, perforantes
insuficientes que no estaban presentes
en la segunda semana.
Fue evidente que se habían interrumpido
sólo las perforantes insuficientes, y que
después el reflujo del profundo obró
sobre las más finas dilatándolas. (69-73)
(Figuras 7 y 8)
Por lo anterior se publicó un algoritmo
donde SEPS es un tratamiento posible en el
FIGURA 5:
OPERACIÓN DE PALMA CON SAFENA.
FIGURA 7: REFLUJO PERFORANTE FIGURA 8: SEPS
s. postrombó co pero con pobres resulta-
dos. Pudiéndose efectuar, bajo la ecuación
riesgo beneficio, la reparación del profundo
primero con mejores expecta vas.(71)
Cuando se analizó la recurrencia de las
úlceras pos SEPS, la misma fue del 50%
en los postrombó cos y del 15% n IVPP.(74)
FIGURA 6:
OPERACIÓN DE PALMA Y FAV CON PRÓTESIS.
POS OPERATORIO 7° MES
273
 Grado de Grado de
Recomendación Evidencia
Frente a la insuficiencia valvular del SVP
se deben escalonar los tratamientos: el
médico-Kinésico, cirugías del sistema venoso
1 B
superficial y perforante y frente al fallo
con ausencia de mejoría clínica indicar la
reparación valvular.
Las valvuloplas as son recomendadas en la
1 A
insuficiencia valvular profunda primaria.
Los trasplantes venosos valvulados son
recomendados en el SPT después de haber 2 B
fallado las terapias menos invasivas.
En la oclusión ilíaca unilateral frente al fallo del
tratamiento endovascular, y la no respuesta al
tratamiento médico en pacientes severamente 2 B
sintomá cos, recomendamos la operación de
PALMA.

BIBLIOGRAFÍA 8. Kistner R. et al. Surgery in acute and chronic venous

1. XV Congreso Internacional de Flebología y Linfo-
logía.23,24,25 mayo 2012. Mendoza, Argentina.
2. Enrici E. y Caldevilla H. Insuficiencia Venosa Cró-
nica. Ed. Celsius, primera edición, 1992, Buenos Aires
Argentina.
3. Beck et al. Calf Muscle Pump Dysfunction J.Vasc.
1995; 22:519-523.
4. Neglen P, Raju S. A rational approach to detection
of significant reflux with duplex Doppler sacanning and
air plethysmography. J. Vasc Surg 1993; 17: 590-5.
5. Raju S. Surgical repair of deep vein valve incom-
petence. In Handbook of venous disorders. Edited by
Peter Gloviczki .Third edition. Edward Arnold 2009:
42-472.
6. Kistner R. Surgical repair of the incompetent femo-
ral vein valve. Arch Surg 110:1336-42, 1975.
7. Kister R. Transvenous repair of the incompetent
femoral vein valve. In Bergan J.. and Yao J. Venous
Problems, Chicago Year Book, Medical Publishers,
493-514,1978.
disease. Surgery, 85: 31-43, 1979.
9. KIstner R. Venous valve surgery, Surgery of the
veins, Bergan J. and Yao J. Ed. Grune and Stratton Inc,
205,1985.
10. Caldevilla H. et al. Táctica y técnica de los reem-
plazos valvulados a nivel del sistema venoso profundo.
58 Congreso Argentino de Cirugía. Buenos Aires,
Argentina 15-29 noviembre 1987.
11. Simkin R. Cirugía reconstructiva de las venas
profundas. VII Congreso Panamericano de Flebología
y Linfología y IV Congreso Nacional del Capitulo de
Flebología. Sociedad Española de Angiología y Cirugía
Vascular. Barcelona, España.26-29 1996.
12. Enrici E. Caldevilla H. et al. La flebografía y la
flebomanometría en el diagnóstico de la insuficiencia
venosa crónica. VI Congreso Mundial de Flebología,
Bs. As. Argentina. 10-15 oct. 1977.
13. Nicolaides A. Value of ambulatory venous pressure
in the assesment of venous insuficiency. Vasc Diagnosis
and Therapy, 3:41, 1984.
14. Christopoulos D, Nicolaides A, Cook et al. Phatoge-
nesis of venous ulceration in relation to the calf muscle
pump function. Surgery 1989; 106: 829-35.

274
15. Bays R, Healy D, Atnip R, Neumeyer M, Thiele B,
Validation of air plethysmography, and duplex ultraso-
nography in the evaluation of severe venous stasis. J Vasc
Surg 1994;20:721-7.
16. Gillespie D. Cordts P, Hartono C et al. The rolole of
air plethysmography in monitoring the results of venous
surgery. J Vasc Surg 1992;16 674-8.
17. Kistner R. Ferris E., Randhae G.,Kamida O. A
method of performing descending phlebography. J Vasc
Surg 4:464-468,1986.
18. Kistner R. Surgical repair of a venous valve. Straub
Clin Proc 1968;34:41-3.
19. Raju S, Fredericks R. Valve reconstruction proce-
dures for nonobstructive venous insufficiency: rationale,
thecniques and results in 107 procedures with two to
eight year follow-up J Vasc Surg 1988;7:301-10.
20. Raju S, Hardy J. Thecnical options in venous valve
reconstruction. Am J Surg1997; 173: 301-7.
21. Sottiurai V. Technique in direct venous valve valvu-
loplasty. J Vasc Surg 1988; 8:646-8.
22. Masuda EM, Kistner R, Long term results of venous
valve reconstruction a four to twenty one year follow
up. J Vasc Surg 19: 394,1994.
23. Kistner R. Surgical technique of external valve repair.
Straub Found Proc 1990;55: 15-16.
24. Caldevilla H. Rol de la cirugía del sistema venoso
profundo en la insuficiencia venosa crónica. VII Con-
greso Panamericano de Flebología y Linfología y IV
Congreso Nacional del Capítulo de Flebología. Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona,
España.26-29 1996.
25. Hallberg D. A method for repairing incompetent
valves in deep veins. Act Chir Scand 1972; 138: 143-5.
26. Raju S. Venous insufficiency of the lower limb and
stasis ulceration. Changing concepts and management.
Ann Surg 1983; 197: 688-97.
27. Gloviczki P. Merrell SW, Bower TC. Femoral Vein
valve repair under direct vision without venotomy:
a modified technique with use of angiosgopy. J Vasc
Surg1991; 14 645-8.
28. Neglen P, Egger III JF, Raju S. Hemodynamic
and clinical impact of venous reflux parameters. J Vasc
Surg2004; 40: 303-19.
29. Cockett F. The pathology and treatment of venous
ulcers of the leg. B. J. Surg. 43:260, 1955.
30. Cigorraga J. et al. Tratamiento de las úlceras
crónicas de la pierna de origen venoso. Rev. Arg.
Cir.,17:253,1969.
31. Cockett F.Management of the postphlebitic limb
BR. Journal of Hospital Medicine,767,dic 1971.
32. Feijoo Osorio J. El sindrome postrombótico. Valor
de la flebografía en su evaluación diagnóstica e indicación
terapéutica. Tesis de doctorado, set 1969.
33. Beltramino R. Ulcera venosa, Rev. Arg. Flel.
4-156,1984.
34. Gloviczki P. et al. J Vasc Surg 1999;29,489-509.
35. 35-Neglen P. From valvuloplasty to iliac vein sten-
ting: The practical importance of venous obstruction
AVF 2004.
36. Neglen P. Hollis KC, Oliver J, Raju S. Stenting of
the venous outflow in CVD. Long term stent-related
outcome, clinical and hemodynamic results J Vasc Surg
2007; 46; 979. 90.
37. SA, Elias SM, Yacobucci GN, Heffner R, Lazar L.
Indications and results of vein valve transplant. J Car-
diovasc Surg 1988;27(2): 163-168.
38. Raju S, Neglen P, Doolite J, Meydrech EF. Axillary
vein transfern in trabeculated posthrombotic veins. J
Vasc Surg1999;29:1050-62.
39. Dándolo MA, Pataro EF, Pataro EM. Resultados y
complicaciones del sistema venoso profundo. Rev. Flebo-
logía y linfología. Lecturas vasculares. 2007;6:296-320.
40. Simkin R. Esteban JC. Bulloj R. Tratamiento quirúr-
gico del sistema venoso profundo. Jornadas quirúrgicas
de Ang. Tor. Y Cardiov. Mar del Plata Argentina 1976.
41. Caldevilla H. Buero G. et al. Táctica y técnica de
los reemplazos valvulados a nivel del sistema venoso
profundo. 58 Congreso Argentino de Cirugía. Buenos
Aires. Argentina nov 1987.
42. Caldevilla H. et al. Injerto valvulado en el sistema
venoso profundo, control evolutivo a los 11 años. V
Congreso Internacional de Flebología y Linfología.
Buenos Aires. Argentina oct 1996.
43. Maleti O, Lugli M. Neovalve constrction in
posthrombotic síndrome. J Vasc Surg 2006, 43:794-9.
275
44. Palma E. Risi F Del Campo F. et al. Tratamiento de
los troncos posflebíticos mediante anastomosis safeno
femoral contralateral. Soc. Uruguay de Cir. 29:135-145,
1958.
45. Palma E. y Esperon R. Tratamiento del síndrome
posflebítico mediante transplante de safena interna. Bol.
Soc. Cir. Uruguay, 30:115,1959.
46. Palma E. y Esperon R. Vein transplants and grafts in
the treatment of postphlebitic síndrome. J Cardiov Surg,
1: 94-107,1960.
47. Dale W. y Scott H. Grafts of the venous system.
Surgery, 53:52-84, 1963.
48. Dale W. Crossover vein grafts for relief of iliofemoral
block. Surgery, 57: 608-612,1965.
49. Dale W. Reconstructive venous surgery Arch Surg
114: 1312,1979.
50. Dale W. Venous bypasss surgery, Surg Clin N. A.
62:391, 1982.
51. Dall’Aglio et al Uso de puentes en la persistencia de
la obstrucción de los grandes troncos venosos. Rev Arg
de Flebología, Vol III, 3:174-176,1981.
52. Simkin R. By pass veno-venosos y valvuloplastias en
el tratamiento quirúrgico del síndrome postrombótico.
Angiología. España, 1:30,1988.
53. Danza R. y col. Injerto veno-venoso libre. Cir. Del
Uruguay, 50: 6: 485.494, 1980
54. Edwards W. A V fistula after venous reconstruction,
An Surg 196:669,1982.
55. Edwards W. Femoral AV fistula as a complementary
or primary procedere for iliac venous occlusion. Book
Surgery of the veins, Bergan J. and Yao J. Grune and
Stratton Inc, 267, 1985.
56. Eklöf B. The temporary arteriovenous fistula in ve-
nous reconstructive surgery. Int Angiol 1985; 4:455-62.
57. Gruss JD, Hiemer W. Bypas procedeures for venous
obstruction. In Raju S. and Villavicencio JL, eds Surgical
Management of Venous Disease. Baltimore: Williams et
Wilkins: 1997: 289-305.
58. Dándolo M. Tratamiento invasivo de la obstrucción
e insuficiencia del sistema venoso profundo. En Relato
Oficial del Bicentenario de la Patria. Forum rev. Del
CACVL. Vol 12 Separata-2010.
59. Gloviczki P. Chao JS. Surgical treatment of chronic
occlusions of the iliac veins and the inferior vena cava.
In Rutherford RB, ed. Vascular Surgery, 6th edn.Phila-
delphia Saunders, 2005: 2303-20.
60. Halliday P, Harris J, May J. Femoro-femoral crosso-
276
ver grafts( Palma operation): a long term follow-up study.
Book Surgery of the veins, Bergan J. and Yao J. Grune
and Stratton Inc, 267, 1985.
61. Cigorraga J. Una técnica original para el tratamiento
de las venas comunicantes mediante la sección subapo-
neurótica. Bol. Y Tra. Soc. Arg. de Cir. 7¨43, 1957.
62. Lacour R. Insuficiencia de las venas comunicantes
de los miembros inferiores. Tesis de doctorado, 1965.
63. Enrici E. Caldevilla H. Fundamentos y modificacio-
nes técnicas de la operación de Cockett, Bol y Trab. De
la Soc. Arg. de Cir. 35:7,1974
64. Enrici E. Caldevilla H. El circuito venoso amor-
tiguador de la cara interna de la pierna. Implicancias
fisiopatológicas y quirúrgicas. Bol y Tra. Soc. Arg. Cir.
4-5 133-145,1977.
65. Lacour R: Cigorraga J. Sala Haedo M. Cigorraga
JA. Perforating veins Insufficiency: Long term results in
4494 cases with different surgical techniques. Phlebology
1995. Suppl. 1:959-961.
66. Enrici E. Caldevilla H. Insuffisance Veineuse Chro-
nique des membres inferrieurs. Phlebologie 1996 49. 1:
69-80.
67. Lacour R. y col Nuevo Instrumental para la sección
subaponeurótica de las venas perforantes. Forum 1998;
3: 1-4.
68. Pietravallo A. Venas Perforantes. Clínica, Anatomía,
Tratamiento. Egld. Ed. Mayo 1999.
69. Caldevilla H. MA.Santa Cruz, J.R.Crocco,
M.C.Morales. Subfascial Endoscopic Perforator, Sur-
gery, Criteria For Selection in 45 Pacients. Sidney World
Congress.1998.
70. Caldevilla H. M.A.Santa Cruz, C.Rego, J.R.Crocco,
M.C.Morales, S.G.Da Rocha. SEPS-Lower indication
nowadays. Bremen-Germany.UIP Congress 1999.
71. Caldevilla H. M.A.Santa Cruz, J.Crocco, C.Rego,
M.C.Morales, S. Da Rocha, I.Jeiftz,SEPS “Indications-
Algorithm” AVF. La Jolla-USA/2002.
72. Alessandra Puggioni MD Manjukaira MBBS, Aupra
Noel MD, Tanya Hoskin, MS, Peter Gloviczki MD- Ul-
cer Healing and Recurrence After Subfascial Perforator
Surgery (SEPS) AVF. Feb 2005
73. Caldevilla H. Cirugía perforante subfascial endos-
cópica (SEPS). En Relato Oficial del Bicentenario de la
Patria. Forum rev. Del CACVL. Vol 12 Separata-2010.
74. Alessandra Puggioni MD Manjukaira MBBS, Aupra
Noel MD, Tanya Hoskin, MS, Peter Gloviczki MD- Ul-
cer Healing and Recurrence After Subfascial Perforator
Surgery (SEPS) AVF. Feb 2005.
C) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Marcelo A. Dándolo

INTRODUCCIÓN
Desde finales de los ´80 y comienzo de los ´90, posterior a la es-
calada de los tratamientos endovasculares arteriales exitosos,
se introducen en el árbol venoso las terapéu cas endovascu-
lares. Inicialmente el tratamiento se ins tuye para oclusiones
venosas u lizando venoplas a con balón.(1) Prontamente se
comprendió que los resultados obtenidos en el árbol arterial
no eran trasladables al venoso y los resultados arrojaron que
la venoplas a con balón sola presentaba alta tasa de reeste-
nosis temprana y la u lización de Stents en los tratamientos
endovasculares venosos se convir ó en la regla. Actualmente
el tratamiento endovascular de la oclusión venosa iliofemoral
crónica es considerado el método de elección.(1-3)

277
Como en todas las áreas de la cirugía vas-
cular, las caracterís cas de los tratamientos
endovasculares, es decir, gran disponibili-
dad, mínimamente invasivo, baja tasa de
morbilidad y mortalidad, genera que este
po de tratamientos sean rela vamente
más seguros que los tratamientos de ciru-
gía abierta y esto ha posibilitado ofrecer
el tratamiento a un número mayor de
pacientes y ha renovado el interés en la
fisiopatología de las obstrucciones veno-
sas y en los métodos de diagnós co para
detectar dichas obstrucciones. Además
como en la mayoría de los procedimientos
endovasculares su fracaso no imposibilita
una posterior resolución quirúrgica.(1)
Originalmente el tratamiento endovascular
se aplicaba sólo en estados avanzados de
IVC, es decir aquellos pacientes que se
encuadraban en la clasificación CEAP como
C4s, C5s y C6 con e ología postrombó ca
o eventualmente con diagnós co de Sín-
drome de May-Thurner, pero conforme se
observaron buenos resultados en cuanto
a la escasa morbilidad del método y la
alta tasa de permeabilidad de numerosas
casuís cas,(4-6) las indicaciones en IVC se
fueron extendiendo a CEAP C2s y C3 con
e ología tanto primaria como secundaria.
Actualmente el tratamiento endovascular
de la IVC con Venoplas a y stent del sector
Ilio-femoral se encuentra extensamente
difundido, ocupando a los especialistas de
todo el mundo con un lugar central en el
temario de los congresos. También como
veremos más adelante en este tópico, la
industria se ha ocupado del tema con el
desarrollo de stent específicamente dise-
ñados para venas.(7,8)
Así es entonces que actualmente la apli-
cación de tratamientos de Venoplastía
Trasluminal Percutánea (VTP) se aplica en
pacientes con IVC de la clasificación clínica
CEAP de C2 s a C6 tanto de e ología prima-
ria como postrombó ca con baja morbili-
dad, nula mortalidad y buenos resultados
278
en cuanto a permeabilidad primaria como
primaria asis da y secundaria.(4) Esto ha
hecho que el método se difunda y se haya
intensificado la búsqueda en pacientes con
IVC de lesiones estenó cas u obstruc vas
en el sector iliofemoral y más en pacientes
en los cuales ya han fracasado tratamien-
tos sobre el Sistema Venoso Superficial
(SVS) y venas perforantes (VVPP).(93)
Por otro lado el tratamiento es bien tole-
rado con internación corta, normalmente
menor a 24 horas y pudiendo realizarse en
forma simultánea con métodos abla vos
del SVS, VVPP y o técnicas como la micro-
flebectomía de Müller si disponemos de
un quirófano híbrido.(10)
También se observó que la VTP tuvo un
inesperado beneficio sobre el reflujo ve-
noso en el SVP a pesar de que la mayor
experiencia hasta el momento es con stent
sin ningún sistema de contención valvular.
Este según autores como Raju et al. es un
efecto beneficioso no esperado.(11)
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Como hemos citado en la introducción al
tratamiento endovascular del SVP en IVC,
originalmente este po de terapéu cas
se reservaba para los estados avanzados,
pero debido a su comprobada escasa
morbilidad, nula mortalidad y buena tasa
de permeabilidad las indicaciones del
método se han ido extendiendo sobre
estados menos severos pero sobre todo a
pacientes con edema severo que a lo largo
de su día laboral le produce algún grado de
discapacidad y altera su calidad de vida. Así
veremos que numerosos trabajos sobre
este tópico incluyen un alto porcentaje de
pacientes de la clase C3 s de la clasificación
CEAP.(4, 9)
Ciertamente en estos pacientes con IVC
encontraremos que algunos presentan el
antecedente de un cuadro de Trombosis
Venosa Profunda (TVP) cons tuyendo en-
tonces un Síndrome Postrombó co (SPT) y
en otros este antecedente no estará y serán
encuadrados como casos que responden a
una IVC de origen primario.
También encontraremos como e ología
de estenosis y obstrucciones del sector
Ilíaco al denominado Síndrome de May
Thurner. Este síndrome publicado por los
autores R. May y J. Thurner en 1957(12) se
produce como resultado de la compresión
de la Vena Ilíaca Primi va izquierda entre
la columna vertebral y la Arteria Ilíaca
Primi va derecha. La pulsa lidad arterial
en constante relación con la vena compri-
miéndola contra la superficie ósea, provoca
un micro trauma que determina con el
correr del empo la aparición de trabécu-
las, espículas y sinequias en el endotelio
venoso. Los autores comprobaron esto con
la disección de 430 cadáveres. Esto puede
ser el origen de la mayor incidencia de TVP
en este sector. En relación a este concepto
F. Cocke y M. Thomas presentan una serie
de 57 casos con TVP del sector en 1965.(13)
La aparición de edema y dolor en mujeres
jóvenes más frecuentemente con una
distribución varicosa en el miembro es la
clínica habitual de los pacientes con Sín-
drome de May-Thurner y en algunos casos
que desarrollan TVP con un cuadro florido.
Pero esta presentación no es siempre tan
manifiesta y muchos de estos pacientes
nunca son diagnosticados y ni siquiera
inves gados. También se presentan este-
nosis a causa de otras compresiones menos
frecuentes en la Pelvis y son a nivel de la
bifurcación de la Ilíaca Externa e Hipogás-
trica y a nivel de la Arteria Ilíaca Primi va
derecha con la Vena Ilíaca Primi va dere-
cha.(9) En estudios recientes de imágenes se
evidencia que estas compresiones pueden
estar presentes en un 66% de la población
general siendo asintomá cas.(14) A pesar
de esto, se responsabilizaba como causa
de IVC secundaria a un Síndrome de May
Thurner al 1% al 5% de los casos,(15) pero
desde la aparición y u lización del ultraso-
nido intravascular (IVUS) se encontró una
mayor incidencia de lo que se denominan,
Lesiones Ilíacas No trombó cas (NIVL) en
pacientes con IVC.(9)
Por lo anteriormente expuesto los pacien-
tes con IVC podrían tener lesiones Ilíacas
tanto postrombó cas como no trombó cas
que sean pasibles de tratamiento endovas-
cular con VTP si fueran confirmadas con
un beneficio lógico.(2-4) Ahora bien, como
determinamos a quienes estudiamos o en
quienes sospechamos este po de lesiones
desde el punto de vista clínico. Un punto
ya fue comentado y es pensar en este po
de lesiones en aquellos pacientes donde
los fracasos de las terapéu cas sobre el
SVS y VVPP es reiterado, y lo que es más
importante debemos apoyarnos en las sco-
res de severidad venosa clínica (VCSS) y del
SPT (Villalta Score). Obviamente la crí ca
a estos pos de scores es justamente la
subje vidad de las mediciones basadas en
la clínica,(16) pero sin lugar a dudas nos acer-
can a la determinación de pacientes más
severamente afectados. Para el caso de
los pacientes en los que sospechamos SPT
según la revisión sistemá ca de ar culos y
meta-análisis PRISMA, los resultados >5 en
el Villalta Score hacen pensar en un SPT(16)
y por tanto estos pacientes podrían tener
lesiones postrombó cas que merezcan su
estudio. Desde el punto de vista clínico, si
u lizamos la VCSS puntajes de 14.9 +/- 2.8
implican un cuadro de severidad(17) y por
lo tanto también podríamos sospechar
lesiones en el SVP que pasibles de estudio.
(Tablas 1 y 2)
Decidida la necesidad de estudio de en
estos pacientes, una de las primeras situa-
ciones a aclarar es la evaluación de estados
de hipercoagulabilidad ya que los mismos
son importantes tanto en los antecedentes
como en la terapéu ca futura y la medica-
ción adecuada que instalemos.(20)
279
 TABLA 1: VILLALTA SCORE(18)
SÍNTOMAS NINGUNO LEVE MODERADO SEVERO
Dolor 0 1 2 3
Calambres 0 1 2 3
Pesadez 0 1 2 3
Parestesias 0 1 2 3
Prurito 0 1 2 3
SIGNOS NINGUNO LEVE MODERADO SEVERO
Edema pre bial 0 1 2 3
Induración 0 1 2 3
Hiperpigmentación 0 1 2 3
Enrojecimiento 0 1 2 3
Ectasia venosa 0 1 2 3
Dolor a la compresión 0 1 2 3
Úlcera AUSENTE PRESENTE

TABLA 2: VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE(19)

Atributo Ausente Leve: 1 Moderado: 2 Grave: 3
Diariamente; limi- Diariamente:
Ocasional; no limita tación moderada limita mucho
Dolor Ninguno ac vidad, no usa de la ac vidad; las ac vidades o
analgésicos analgésicos ocasio- usa regularmen-
nales te analgésicos
Múl ples; venas Extensas: muslo
varicosas de VSI, y pantorrilla o
Várices Ninguno Pocas, dispersas
limitadas a panto- distribución en
rrilla o muslo VSI y VSE
Edema matu -
Solo edema de to- Edema por la tarde,
Edema venoso Ninguno no debe cam-
billo por la noche supramaleolar
biar la ac vidad
Distribución
Ninguno o Difusa, pero limi- Difusa sobre 1/3
más amplia por
Pigmentación focal, baja tada en cuanto al inferior de pierna o
encima del 1/3
de la piel intensidad, área y an güedad, pigmentación re-
inferior de pier-
parda marrón ciente, morada
na y reciente
Celuli s intensa,
Celuli s leve, limi- Celuli s moderada, 1/3 inferior de
Inflamación Ninguna tada al área margi- afecta 1/3 inferior la pierna y por
nal a la úlcera de pierna encima o ec-
cema

280

Focal, circunmaleo-
Induración Ninguna
lar (<5 cm)
N° de úlceras
0 1
agudas
Ulceración ac -
No Sí; <3 meses
va, duración
Úlcera ac va,
No Sí; <2 cm
tamaño, diam.
No se usa o
Tratamiento Uso intermitente
no se cum-
compresivo de medias
ple
Obviamente el primer estudio comple-
mentario diagnós co que solicitaremos es
como siempre el Duplex sacan.
ECOGRAFÍA DUPLEX
Este método, como sabemos, ene limitacio-
nes en el estudio del SVP, así mismo presta
u lidad. Las limitaciones en el estudio del
sector Ilio-Cavo son manifiestas y es di cil por
este método obje var estenosis y su reper-
cusión, pero en forma indirecta la presencia
de dilataciones venosas en la pelvis pueden
indicarnos una estenosis u oclusión.
La evaluación de los reflujos por este mé-
todo es más simple. Con el dúplex sacan
es posible visualizar las cúspides valvulares
venosas. La insuficiencia dentro de cual-
quier segmento del SVP se define como
un empo de reflujo prolongado a través
de la válvula luego de una prueba de pro-
vocación. El empo de reflujo de más de
0,5 segundos se considera anormal si en la
prueba de provocación se u liza un man-
guito distal que se desinfla rápidamente,
mientras que 1 segundo se considera como
patológico cuando se usa la compresión
manual.(21) Una imagen pica es la imagen o
signo “de la daga” que evidencia en imagen
el reflujo prolongado.(22)
Con respecto al grado de reflujo axial en
el SVP no existe una clasificación homolo-
Medial o lateral, Todo el 1/3 in-
menos del 1/3 infe- ferior de pierna
rior de pierna o más
2 >2
Sí; no curadas>
Sí; >3meses
1 año
Sí; 2-6 cm Sí; >6 cm
Usa medias casi Medias y eleva-
todos los días ción; con nuo
gada entre la ecogra a dúplex venosa y la
clasificación para los flebogramas descen-
dentes promulgada por Robert Kistner. En
nuestra experiencia hemos observado una
coincidencia pero no podemos afirmar ni
desplazar aun en el estudio de los reflujos
del SVP a la Flebogra a Contrastada Des-
cendente. (FCD)
Para el caso de las oclusiones venosas se
observan imágenes de engrosamiento
parietal y valvular con cicatrices y escaso
flujo. Se pierde además la variación respira-
toria local como resultado de una oclusión
proximal.(21)
FELBOMANOMETRÍA Y PLETISMOGRAFÍA
Los otros métodos del laboratorio vascular,
flebomanometría y ple smogra a enen
limitaciones. Así mismo permiten detectar
pacientes con IVC avanzada, cuan ficando
el impacto hemodinámico que esta causa.
Podemos, con la flebomanometría, dis-
criminar entre pacientes que presentan
reflujo y los que presentan obstrucción.
Sin embargo no es este estudio capaz de
dis nguir cual fue la causa de la patología
y tampoco puede determinar cuál es el
segmento afectado.(20)
La pletismografía, que remplazó en la
actualidad a la flebomanometría, tiene
limitaciones y ventajas similares.(20)
281
La más usada es la pletismografía por
aire que nos informa acerca del impacto
de la IVC en la parte inferior de la pierna
y también nos permite evaluar el trata-
miento. Permite evaluar además la bomba
muscular de la pantorrilla cuan ficando la
fracción de eyección.(23,24) Podemos es mar
la presión venosa ambulatoria ya que el
volumen residual se relaciona linealmente
con esta. Si le agregamos el uso de torni-
quetes durante el estudio, nos da una idea
del segmento venoso afectado, separando
entonces la enfermedad del SVS, VVPP
y del SVP.(25) La pletismografía permite
seguimiento sencillo de la permeabilidad
del procedimiento.
TC helicoidal y RNM
En los úl mos años gracias a los avances
tecnológicos, tanto la Veno TC helicoidal
como la Veno RNM ofrecen imágenes que
brindan al médico tratante una orientación
anatómica de precisión.(26,27) A pesar de
esto aun en nuestros días presentan la
limitación de no ser estudios dinámicos y
de no poder evaluar la repercusión hemo-
dinámica que causan las lesiones.
Venografía
La venogra a sigue siendo el estudio im-
prescindible en la evaluación preoperatoria
de las lesiones estenó cas u obstruc vas
del SVP y además permiten su tratamiento
por la misma vía de acceso.(28) En la mayo-
ría de los pacientes con obstrucciones u
estenosis del sector Ilio-femoral se observa
por venogra a circulación deriva va o su-
pletoria y en el caso de las oclusiones de la
Vena Ilíaca se forman un verdadero “Palma
fisiológico” remedando a la derivación de
Bypass venosa femoro-femoral cruzada
descripta por Palma y Esperón en 1958.(29)
Entonces un paso fundamental es deter-
minar la repercusión hemodinámica que
ene o no, la estenosis. Aquí es donde la
venogra a supera ampliamente a la TC he-
licoidal y a la Veno RNM, ya que podemos
medir presiones y realizar estudios como
282
la medición de presión venosa diferencial
brazo-pie y la de hiperemia reac va.
Un gradiente tensional de 2-3mmHg en
el SVP preestenó co con respecto al pos-
testenó co, son determinantes de que
estamos frente a una estenosis significa-
va pero si queremos ser más precisos
aún debemos realizar la evaluación de la
presión venosa diferencial brazo-pie se
compara entonces la presión intravenosa
del miembro inferior obtenida antes y
después de la compresión del muslo con
un manguito de presión con la obtenida
de igual forma del brazo. Se considera un
resultado mayor a 4mmHg como de obs-
trucción venosa hemodinámicamente sig-
nifica va. Se debe tener en cuenta y esto
no debe sorprendernos, que en pacientes
con obstrucciones venosas demostradas
por venogra a no obtengamos una presión
diferencial hemodinámicamente signifi-
ca va y esto se explica ya que el paciente
en este caso desarrolló una circulación
colateral efec va.(30,3)
Podemos avanzar aún más en la valora-
ción de la obstrucción venosa y realizar
la prueba de hiperemia reac va. Dicha
prueba evalúa la suficiencia de los vasos
colaterales. La presión venosa del pie
en la posición horizontal se cuantifica
entonces antes y luego de realizar una
obstrucción isquémica del flujo por com-
presión durante 3 minutos. Los aumentos
de presión menores a 6mmHg durante la
fase de hiperermia reac va indican una
compensación efec va por la red de vasos
colaterales existentes, valores por encima
de 6mmHg nos deben hacer pensar que la
circulación colateral puede no ser efec va
o suficiente durante el ejercicio, es decir
en situaciones de aumento de demanda
de flujo arterial. Según Rajú podemos
definir las obstrucciones en cuatro grados
según las mediciones de ambas presiones
y valorar entonces su estado de compen-
sación y necesidad de tratamiento. (31)
Las mediciones de la presión diferencial
brazo-pie y las mediciones de hiperemia
reac va son las pruebas más confiables en
la valoración de la obstrucción venosa. En
un estudio compara vo entre pruebas de
medición de presiones con venogramas en
137 pacientes, no hubo correlación entre
el número de vasos observados ni el grado
de obstrucción. Se puede concluir que los
venogramas pueden ser engañosos y de
escasa u lidad como estudio hemodiná-
mico.(32)
IVUS (Intravascular Ultrasound)
En la actualidad el IVUS se ha sumado en
la batería diagnós ca y es de gran u lidad
en las estenosis del sector combinado a
la venogra a. Es un método fiable en el
diagnós co de oclusiones y suboclusio-
nes de las venas Ilíacas y sirve además en
el diagnós co e ológico diferenciando
las suboclusiones no trombó cas de las
postrombó cas.(33) Apoyando este con-
cepto varios estudios han demostrado la
superioridad del IVUS sobre la venogra a,
ya que esta úl ma ofrece una imagen en
un solo plano perdiendo así sensibilidad
para detectar defectos intraluminales
como por ejemplo trabéculas y membra-
nas. Además nos da información precisa
sobre la extensión de la estenosis y el es-
tado de la pared venosa observándose el
engrosamiento parietal y las hiperplasias
neoin males.(34)
MÉTODO Y RESULTADOS
TERAPÉUTICOS
TÉCNICA
La técnica de la VTP es simple, los accesos
u lizados varían según el segmento a tra-
tar pero en este tópico se presentan ps
para la colocación de stent en el sector
ilio-femoral. Los procedimientos endovas-
culares venosos son en cierta forma más
complejos que los arteriales, sobre todo si
estamos frente a un paciente con lesiones
postrombó cas de larga data. El uso del
IVUS es una herramienta de gran u lidad
aunque no imprescindible. El acceso prefe-
rido es sobre la vena femoral en la unión de
su tercio medio con el proximal aproxima-
damente, para así dejar libre de punciones
e introductores la vena femoral común y
la ilíaca externa. Lógicamente este acceso
es eco-asis do y el introductor u lizado
debe ser acorde al stent que u lizaremos
pero en general como veremos los stent
en venas son de grueso calibre por lo tan-
to necesitaremos introductores gruesos,
habitualmente de 11 Fr. Completado el
acceso se procede a “negociar” o sortear
la lesión ya sea oclusiva o estenó ca con
guías preferentemente hidro licas, reali-
zado este paso predilatamos con balones
de grueso diámetro generalmente 16 mm
para la Vena Ilíaca primi va, 14mm para la
Vena Ilíaca Externa y 12 mm para la Vena
Femoral Común.(1,3)
Posteriormente se debe colocar stent, es-
tos actualmente suelen ser autoexpandi-
bles (AE), pero en algunos casos donde se
necesite mayor fuerza radial en el sector
ilíaco se colocaran stent expandibles por
balón (EPB). En ambos casos se utilizan
stent de gran diámetro de 14 a 16 mm.
Siempre se debe postdilatar para fijar
bien el stent y evitar su migración. Con
respecto a la anticoagulación solo es uti-
lizada en el perioperatorio y se prosigue
con anticoagulación postoperatoria en
aquellos pacientes que se encontraban
anticoagulados antes del procedimiento
por una trombosis asociada o no a una
trombofilia.(1) Otros autores prefieren la
anticoagulación oral por 6 meses poste-
rior al procedimiento.(35,36)
RESULTADOS
La tasa de trombosis temprana en pacien-
tes con obstrucción iliofemoral crónica es
inferior al 4%.(37) Todas las oclusiones se
produjeron en pacientes con enfermedad
283
trombó ca mientras que no hubo ningún
caso en pacientes no trombó cos.(1)
La mayor incidencia de fracaso temprano
se presentó en pacientes con stent de gran
calibre que se ex enden debajo del liga-
mento inguinal, pacientes con trombofilias
y pacientes con obstrucciones completas
sobre los pacientes con estenosis.(38,39)
En cuanto a los resultados Neglén y Rajú
han acumulado una importante casuís-
tica (39-41,1) realizando un seguimiento
sobre 455 miembros inferiores en los
que se les colocó un stent en la vena
ilíaca. En 256 miembros la etiología fue
postrombótica (54%), el resto eran de
origen no trombótico.
La permeabilidad primaria, asistida y se-
cundaria a tres años fue de 75%, 92% y
93% respectivamente en el grupo de los
postrombóticos, en tanto que en los no
trombóticos los resultados fueron aún
mejores: 89%, 100% y 100% respectiva-
mente. Los pacientes con trombofilia y
lesiones extensas tienen peor resultado.
En conclusión el stenting venoso es un
procedimiento seguro, mínimamente in-
vasivo con una permeabilidad aceptable
y con escasa morbilidad y sin mortali-
dad. Se puede afirmar que en la actualidad
los procedimientos endovasculares para la
obstrucción o estenosis iliofemoral crónica
son los métodos de primera elección des-
plazando a la cirugía a cielo abierto.

TABLA DE EVIDENCIA SOBRE OCLUSIÓN Y ESTENOSIS ILIOFEMORAL(2)

Tratamiento endovascular de la obstrucción crónica Iliofemoral

Grado de evidencia
Grado de recomendación:
A: Alta calidad
Guía 1: recomendamos
B: Moderada calidad
2: sugerimos
C: Baja calidad
Para obstrucciones Ilíacas cró-
nicas recomendamos VTP con
stent para mejorar los sínto- 1 A
mas y la calidad de vida de los
pacientes afectados.

FOTO 1: PUNCIÓN EN VENA FEMORAL ECO FOTO 2: INTRODUCTOR COLOCADO LEJOS DEL
ASISTIDA CON TÉCNICA DE SELDINGUER PLIEGUE INGUINAL, DEJANDO LIBRE LA VENA
FEMORAL COMÚN Y LA ILÍACA EXTERNA PARA SU
EVENTUAL TRATAMIENTO.

284
 FOTO 3: SÍNDROME DE MAY-THURNER, FOTO 4: POST-DILATACIÓN UNA VEZ COLOCADO
OBSÉRVESE LA CIRCULACIÓN DERIVATIVA EL STENT PARA IMPACTAR EL MISMO.
PRE-SACRA Y LUMBAR ASCENDENTE.

FOTO 5: RESULTADO FINAL, CON LA

DESAPARICIÓN DE LA CIRCULACIÓN DERIVATIVA,
SIGNO INDIRECTO DE ÉXITO.

BIBLIOGRAFÍA 4. Neglen P, Hollis K, Oliver J, Raju S.Stenting of the

1. Rutherford R.; Cirugía Vascular, sexta edición,
vol.2. Neglén P, Rajú S. Tratamiento endovascular de
las oclusiones crónicas de las venas ilíacas y la vena cava
inferior. Elservier 2006; 161:2321-2332.
2. Gloviczki P, Dalsing M, Eklöf B, Moneta G,
Wakefield T et al. Handbook of venous disorders (thierd
ed.). Guidelines of the American Venous Forum. 2009;
44:491-502.
venous outflow in chronic venous disease: Long-termstent-
relatedoutcome, clinical, and hemo dynamic result. Jackson
Miss; Journal of vascsurg. Nov. 2007; 46:979-990
5. George R, Verma H, Ram B, Tripathi R. Theeffect
of deep venous stenting on healing of lowerlimb venous
ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Sep;48(3):330-6.
6. de Graaf R, de Wolf M, Sailer AM, van Laanen J,
Wittens C, Jalaie H.Iliocaval Confluence Stenting for
Chronic Venous Obstructions. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2015 Mar 14. [Epubahead of print]

3. Caldevilla H, Caldevilla L, Dándolo M, Pedrazzoli 7. Lugli M, Maleti O. Preliminary reporton a new

A, Simkin C. Patología venosa de los miembros inferio- concept stent prototype designed for venous implant.
res. Fundamentos científicos de la terapéutica actual. Rev. Phlebology. 2014 Jun 11. pii: 0268355514539680.
Forum, Separata. 2010; Vol. 12:77-97 [Epubahead of print]

285
8. O’Sullivan GJ, Sheehan J, Lohan D, McCann-
Brown JA. Iliofemoral venous stenting extending into
the femoral region: initial clinical experience witht
hepurpose-designed Zilver Vena stent.J Cardiovasc Surg
(Torino). 2013 Apr;54(2):255-61.
9. Raju S, Neglén P.; High prevalence of non throm-
boticiliac vein lesiones in chronic venous disease: A
permissive role in pathogenicity. Flowood Miss. Journal
of Vascular Surgery 2006; 44:136-144.
10. Neglén P, Hollis K, Raju S.; Combined saphenous
ablation and iliac stent placement for complex severe
chronic venous disease. Journal of Vascular Surgery
2006. Vol 44, N°4: 828-833. +
11. Raju S, Rikki D, Neglén P. Unexpected major role
for venous stenting in Deep refluxdisease. Jackson and
Flowood Miss; Journal of Vascular Surgery 2010. Vol
51, N° 2:401-409.
12. May R, Thurner J. The cause of the predominantly
sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins.
1957. Angiology 8 (5): 419–27.
13. Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression
syndrome. Br J Surg. 1965; 52:816-21.
14. Kibbe M, Ujiki M, Goodwin A, Eskandari M, Yao
J, Matsumara J. Iliac vein compressions in a symptomatic
patient population. J VascSurg 2004; 39:937-43.
15. Taheri S, Williams J, Powell S, Cullen J, Peer R,
Nowakowski P, et al. Iliocavalcompression síndrome.
Am J Surg 1987; 154:169-72.
16. Arany Soosainathan, Hayley M. Moore, Manjit
S. Gohel, Alun H. Davies, London, UnitedKingdom.
Scoring systems for the post-thrombotic síndrome. J
VascSurg 2013;57:254-61.
17. M e i s s n e r M H , N a t i e l l o C M , N i c h o l l s
SC.Perfomance characteristics of the Venous Clinical
Severity Score. J VascSurg2002; 36:889-95.
18. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AW,
Prins MH, Prandoni P. Assessment of validity and re-
producibility of a clinical cale for the post thrombotic
syndrome. Haemostasis 1994;24:158a.
19. Rutherford R.; Cirugía Vascular, sexta edición,
vol.2. Padberg FT Jr: Clasificación y evaluación clínica
y diagnóstica de los pacientes con trastornos venosos
crónicos. 2006 Elservier; 155:2230-2240.
286
20. Raju S.; Villavicencio J.L.; Tratamiento quirúrgico
de las enfermedades venosas. Kistner RL: Cirugía de las
válvulas venosas: generalidades. 1999; 21: 298-316.
21. Rutherford R.; Cirugía Vascular, sexta edición,
vol.2. Sheridan KM, Dalsing MC: Tratamiento quirúr-
gico de la insuficiencia valvular venosa profunda 2006
Elservier; 159:2287-2302.
22. Pietravallo AF, Flebopatias superficiales y profun-
das: premisas en el tratamiento de las úlceras venosas.
Vol. 5:200-219. 1985
23. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al: The signifi-
cance of calf muscle pump function in venous ulceration.
J VascSurg 20:872-877, 1994.
24. Cordts PR, Hartono C, LaMorte WW, et al: Phy-
siologic similarities between extremities with varicose
veins with chronic venous insufficiency utilizing air
plethysmography. 1992 Am J Surg 164: 260-264.
25. Criado E, Farber MA, Marston WA, et al: The
role of air plethysmography in the diagnosis of chronic
venous insufficiency. 1998 J VascSurg 27: 660-670.
26. Butty S, Hagspiel K, Leung D, et al: Body MR
venography. Radiol Clin North Am 40:899-919, 2002.
27. OVELAR
28. Dándolo M, Pataro E, Pataro M, Chica Muñoz J.
Uso actual de la flebografía. Rev. Forum 2009; 1: 57-63
29. Raju S.; Villavicencio J.L.; Tratamiento quirúrgico
de las enfermedades venosas. Gruss JD, Hiemer W.: Pro-
cedimientos de derivación para la obstrucción venosa:
derivaciones de Palma y May-Husni, derivación de venas
perforantes de Rajú, derivaciones con prótesis, fístulas
arteriovenosas primarias y coadyuvantes. 20:281-297.
1999.
30. Raju S. New approaches to the diagnosis and
treatment of venous obstruction. J Vasc Surg 1986;
4:42-54.
31. Raju S.; Villavicencio J.L.; Tratamiento quirúrgi-
co de las enfermedades venosas. Rajú S. Obstrucción
venosa crónica. 1999. 26:382-397
32. Rajú S, Fredericks R. Venous obstruction: an analy-
sis of one hundred thity-seven cases with hemodynamic,
venographic, and clinical correlations. J Vasc Surg 1991;
14:305-313
33. Neglen P, Berry MA, Rajú S.: Endovascular sur-
gery in the treatment of chronic venous primary and
post-trhomboticIliac vein obstruction. Eu J of Vasc and
Endovasc Surg 20:560-571. 2000.

34. Satokawa H, Hoshino S, Iwaya F, et al: Intravascu-

lar imaging methods for venous disorders. Int J Angiol
9:117-121, 2000.

35. Lamont J, Pearl G, Patatesios G, Warner M, Gable

D, Garrett D, Grimsey B, Smith B, Shutze W. Prospec-
tive Evaluation of Endoluminal Venous Stents in the
Treatment of theMay–Thurner Syndrome. Annals of
Vascular Surgery2002. Vol. 16, 1:61-64

36. Titus J, Moise M, Bena J, Lyden S, Clair D. Ilio-

femoral stenting for venous occlusive desease. Journal
of Vascular Surgery. 2011. Vol. 53; 3:706-12.

37. Neglén P, Berry MA, Rajú S: Endovascular surgery

in the treatment of chronic primary and post-thrombotic
iliac vein obstruction. Eur J Vasc Endovasc Surg 20:560-
571, 2000

38. Nazarian GK, Austin WR, Wegryn SA, et al: Venous

recanalization by metallic stents after failure balloon
angioplasty or surgery: Four year experience. Cardiovasc
Intervent Radiol 19:227-233, 1999

39. Neglén P, Rajú S: In-Stent restenosis in stent placed

in lower extremity venous outflow tract. J VascSurg
39:181-188, 2004.

40. Rajú S, Owen S Jr, Neglén P: The clinical impact

of iliac venous stents in management of chronic venous
insufficiency. J VascSurg 35:8-15, 2002.

41. Neglén P, Hollis K, Olivier J, Raju S. Stenting of

the venous out flow in chronic venous disease: Long-
termstent-relatedoutcome, clinical and hemodynamic
result. Journal of vascular Surgery. 2007. Vol 46; 5:
979-990.

287
288
88
 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA

A) FISIOPATOLOGÍA; DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS
ALEJANDRO MARCELO KORNBERG
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
JUAN ESTEBAN PAOLINI
C) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
10

MARCELO A. DÁNDOLO; JUAN ESTEBAN PAOLINI

Capítulo

289
 A) FISIOPATOLOGÍA; DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Alejandro Marcelo Kornberg

RESEÑA HISTÓRICA
Los primeros trabajos del síndrome de conges ón pélvica son
de 1857. Fue Richet el primero en realizar una descripción del
varicocele de las venas ováricas, posteriormente Hobbs en 1890
describe las causas del dolor pélvico crónico y Taylor en 1949
propuso concepto de Síndrome de Conges ón Pélvica (SCP) el
cual en ese momento lo asocio a la presencia de varicosidades
tanto a nivel perianal como conges ón vulvar.
Por otro lado, Dixon y Michell, en 1954 efectuaron los prime-
ros estudios radiológicos de anormalidades circulatorias con
hallazgos flebográficos. En 1964 Clark describió el síndrome de
la vena ovárica derecha.(1,3,5,8,15,33,35,40)
Posteriormente, Lechter, en 1986, acuño la insuficiencia del
sistema gonadal femenino como causal de varicosidades de
miembros inferiores, pélvicos y a nivel vulvar, con posteriores
estudios en cadáveres para determinar variantes anatómicas.
Leal Monedero junto a Zubicoa Ezpeleta y colaboradores con
sus estudios flebográficos en el Hospital Rubber de Madrid, de-
terminan las bases fisiopatológica de los reflujos subdiafragmá-
cos y tratamiento embolizante. Villavicencio y colaboradores,
en Washington DC, estudian y dan propuesta de tratamiento
para los síndromes compresivos, como el de Nutcraker.

290
Ma as SD y Kuppermann M describen las
causas epidemiológicas de la enfermedad
venosa pelviana: “10 millones de mujeres
padecen en el mundo de Síndrome de
Conges ón Pélvica con várices vulvares,
7.000.000 sin diagnós co. El gasto por
paciente es de 881,5 millones dólares por
año”. (Estudio sobre 5263 pacientes, 773
(14%) padecían de SCP).(40,41,2,14,17,19,20)
En nuestro país SOGIBA (Sociedad de
Ginecología y Obstetricia), refiere que
el 8% de mujeres embarazadas enen la
posibilidad de presentar Várices vulvares
y SCP, 480.000 mujeres padecerían SCP y
Várices Vulvovaginales, estas sin diagnos-
co ni tratamiento.
ANATOMÍA
Se describen tres sistemas colectores im-
portantes en el síndrome de conges ón
pélvica:
1. La vena ilíaca interna o hipogástrica,
tronco de 4cm de longitud. Su diámetro es
de 10 a 15mm. Se origina por debajo de la
escotadura ciá ca mayor. De aquí se dirige
hacia arriba. Llegada a la parte mas elevada
de la sínfisis sacro ilíaca, se fusiona con la
vena ilíaca externa para formar la vena
iliaca primi va. Se puede dividir las ramas
de origen de la vena hipogástrica en tres
grupos:
a) Venas extrapélvicas.
b) Venas intrapélvicas.
c) Venas intrapélvicas viscerales.
a) Las venas extrapélvicas son: las venas
glúteas. Isquiá cas pudendas internas
(estas emanan del plexo ureteral de
Santorini), venas obturatrices superio-
res e inferiores.
b) Las venas intrapélvicas se dividen en:
parietales y viscerales.
b.1. Parietales: como ileolumbares,
sacra lateral
b.2. Viscerales: como vesicales hemo-
rroidal media, venas uterinas, vaginales.
2. Venas Gonadales u Ováricas: derecha
e izquierda. su diámetro aproximado es
de 3 y 4mm.
La derecha habitualmente desemboca
en la vena cava inferior, mientras que la
izquierda lo hace en la vena renal izquier-
da.(5,7,9,11,25,32,27,18,13)
3. Venas Hemorroidales
a. Superiores, nacen del plexo hemo-
rroidal superior o interno, desembocan
en la vena mesentérica inferior.
b. Medias, que drenan la sangre de las
proximidades del canal anal, desembo-
ca en la hipogástrica
c. Inferiores, que drenan la sangre del
plexo hemorroidal externo en la porción
inferior del canal anal a nivel de los
márgenes del ano, desembocando en
la vena pudenda interna y vena hipo-
gástrica.
Según los trabajos del Dr. Lechtter en
cadáveres de mujeres, existe una gran va-
riabilidad anatómica. Solamente el 47% a
54% respeta la desembocadura descripta
(Gonadales). De ahí que el diagnós co mu-
chas veces se realiza en forma incorrecta.
Por otra parte, se presenta una circulación
cruzada y doble .Si bien se describen una
a dos válvulas en el eje iliaco interno, a
medida que nos alejamos se observan
menos válvulas en las venas intrapélvicas.
Hay anomalías estructurales, gené cas,
hormonales y anatómicas en la pared ve-
nosa. Según los trabajos de Leal Monedero,
por flebogra as, habría una interconexión
de venas vulvares, gonadales del ligamento
redondo, con venas pudendas internas,
291
ramas de la ilíaca interna para desarrollar
importantes puntos de fuga o leackege
points en el sistema venoso subdiafragmá-
co.(6,7,9,11,15,17,28,35,39,4) (Ver Cuadro 1)
El dolor se define como una experiencia
sensi va o emocional desagradable, aso-
ciada o no con daño sular, o descripta en
dichos términos. El Dolor Pélvico Crónico
es aquel que se localiza a nivel de abdomen
inferior, la pelvis o estructuras intrapelvia-
nas, persis endo durante al menos seis
meses, que se presenta de forma con nua
o intermitente, no asociada exclusivamen-
te con el ciclo menstrual y que no cede con
an inflamatorios y / o an espasmódicos
habituales. Una de las causas del dolor
pélvico crónico es el SCP.
CUADRO 1
292
SÍNDROME DE CONGESTIÓN
PÉLVICA
DEFINICIÓN
El Síndrome de Congestión Pélvica,
es aquel caracterizado por presentar
dilatación y o tortuosidad de las venas
útero ováricas o sus tributarias, que
produce pesadez, dolor en la pelvis
y miembros inferiores, secundario al
estasis venoso crónico 8% de las em-
barazadas presentan várices vulvares,
23% se hace diagnostico en el embara-
zo, 2% de mujeres padecen de várices
vulvares, dolor pélvico crónico fuera
del embarazo. (8,11,15,17,23,24,29,30)
CAUSAS DEL DOLOR PÉLVICO DISPAREUNIA
CRÓNICO Concepto
Dolor pélvico crónico. Causas La dispareunia, del griego compañeros de
cama que no se ajustan el uno al otro, “Se
• Síndrome de conges ón pélvica.
denomina dispareunia“ a la disfunción
• Varices valvulares. sexual manifestada por dolor genital inme-
• Endometriosis. diatamente antes, durante o después del
coito, Se presenta en ambos sexos pero es
• Compresión del nervio obturador. más común en las mujeres.
• Compresión del nervio pudendo interno. En la actualidad se acepta que hay un factor
• Anexi s crónicas. inicial causante del dolor que luego podría
perpetuarse por otros factores sicos, psí-
• Encopresis. quicos o psicosociales Los pacientes pueden
• (Incon nencia ano rectal). manifestar dolor bien definido y localizado
o insatisfacción sexual por las molestias
• Prolapsos útero rectales.
asociadas, lo que puede interrumpir el nor-
• Infecciones urinarias residivantes. mal funcionamiento y generar problemas
interpersonales.(8-10,25,34,32,35,37,40,41)
• Malformaciones vulvovaginales.
• Dolor coccígeo.
VULVODINIA
• Mesoteliomas.
Concepto
• Infecciones urinarias. La vulvodinia es un síndrome doloroso extra-
ño, complejo y poco conocido que afecta a
SÍNTOMAS CLÍNICOS DEL las mujeres entre los 20 y 65 años de edad,
Básicamente, la vulvodinia es definida como
SÍNDROME DE CONGESTIÓN dolor vulvar, Las mujeres con esta enferme-
El síntoma cardinal es la dispareunia, mu- dad, usualmente sufren de dolor crónico
chas veces bastante di cil de transmi r por quemante y picante, irritación persistente
la paciente, metrorragias, algias pelvianas, de los genitales, y de relaciones sexuales
infecciones urinarias recidivantes. Se men- muy dolorosas, Hasta hace poco, se pensaba
cionan su frecuencia: que la vulvodinia era una enfermedad muy
rara, Sin embargo, un estudio hecho en el
• Dolor pélvico año 2013 en, Brigham and Women’s Hospi-
• Dispareunia tal en Boston, USA, reveló que aproximada-
mente 16 % de las mujeres que consultan
• Vulvodinia a un médico, sufrían de vulvodinia, Esto
• Metrorragias significa que más de 14 millones de mujeres
americanas pueden estar afectadas.
• Varicorragias
• Telangiectasias recidivadas CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• Disuria VENOSA PÉLVICA
• Dolor menstrual 1. Síndrome de Allen-Masters: Dispa-
• Trastornos Psicológicos reunia, dismenorrea, algias pelvianas,

293
contexto psicológico, colon movilizable, 2. De acuerdo a factores Hematológicos.
útero aumentado de tamaño, desgarro
del ligamento ancho, retroversión uterina, A) Trombo licos.
varicocele pélvico, serosidad en fondo de B) No Trombo licos.
saco de Douglas.
3. De acuerdo a factores Hormonal.
2. Síndrome e Allen-Masters incompleto:
algias, retroversión uterina, ausencia de A) Con alteración del Eje Hipotálamo
dispare unía, desgarro peritoneal, dila- Hipofisario FSH, TSH.
tación del plexo uterovaginal pampini-
forme, dilatación de venas ováricas, dis- B) Sin alteración del Eje Hipotálamo
tensión del lig, Ancho.(1,3,5,7,9,13,17,19,27,29,30) Hipofisario.

3. Algias pelvianas sin caracterís cas precisas. 4. De acuerdo a su topogra a.

4. Trastornos ginecológicos, relacionados A) Infra-isquiá cas.
con la estasis venosa: pesadez pelviana,
B) Supra-isquiá cas.
várices vulvares, insuficiencia de venas
ováricas, tromboflebi s pélvica. C) Glúteas.

CLASIFICACIÓN DE LOS
D) Perineales.

VARICOCELES E) Labios mayores, menores.

1- El reflujo actúa sobre el Plexo Pampi- F) Suprapúbicas.
niforme con estasis de la micro circu-
5. De acuerdo a su tamaño.
lación ovárica, trompas de Falopio y
útero con insuficiencia ovárica. El re- A ) Mayores de 1cm.
flujo predomina del lado izquierdo con
compresión de la vena renal izquierda B ) Menores de 1cm.
entre la aorta y la arteria mesentérica 6. Combinados con SCP.
superior, fenómeno de Cascanueces
proximal o Nutcraker proximal. A ) Asociado a SCP.
2- Reflujo actúa sobre el plexo útero-vesical B ) No asociado a SCP.
y miembro inferior con reflujo iliaco 7. Combinado a patología hemorroidal.
izquierdo con compresión de la arteria
ilíaca derecha sobre la vena ilíaca iz- A ) Con Hemorroides.
quierda, Cascanueces distal o Síndrome
de Cocke o May Thurner, Nutcraker B ) Sin Hemorroides.
distal.(8,7,3,5,4,2,29,31,35)
DIAGNÓSTICO GINECOLÓGICO
CLASIFICACIÓN DE VÁRICES
1. Anamnesis.
VULVARES
2. Exámenes Ginecológico Dispareunia
1. De acuerdo a la e ología. Vulvodina.
A) No grávida. 3. Exámenes de Laboratorio, ru na, facto-
B) Grávida. res trombo licos, homocisteinemia.
C) Durante el puerperio. 4. TSH, T4L, APTO, Estradiol, FSH.

294
5. BMI. Peso, Talla.
6. Eco Doppler Venoso Transvaginal.
Alteraciones Hormonales.
Trastornos de Coagulación, en el SCP.
• TSH,K pacientes hipo roideas.
• FSH normal, Estradiol, normal o aumen-
tado.
• BMI: Bajo, menor a 22.
• Trastornos psicológicos: Depresivas.
• Alteración Menstrual.
• Trombofilias, Plaquetopenias.
• Sin relación alguna con la reserva ovárica
de folículos. (Gené ca).
DIAGNÓSTICO SEMIOLÓGICO
La gran mayoría de las pacientes padecen
dispareunia, vulvodinia, junto alteraciones
hormonales como hipotiroidismo, alte-
raciones en la coagulación (trombofilias,
Factor C, S), Su índice antropométrico es
bajo (BMI menor a 20 ); estradiol normal o
aumentado junto a trastornos psicológicos,
angus a, ansiedad, síndromes depresivos,
muchas veces derivadas por médicos psi-
quiatras.(8,9,11,17,16,24,25,31,35,42,43)
FISIOPATOLOGÍA
Si bien es cierto, la fisiopatología de este
síndrome en cuanto al desarrollo de la in-
competencia venosa pélvica se refiere, no
se encuentra completamente esclarecida,
la literatura apoya causas mul factoriales,
destacando factores mecánicos como los
producidos durante el embarazo.
En este aspecto, cabe resaltar que dentro
de los mecanismos más sobresalientes,
se hace alusión en múl ples revisiones
bibliográficas al aumento de la demanda
del retorno venoso dado en un 60% en
condiciones como el embarazo menciona-
da anteriormente, producto de una serie
de cambios tanto anatómicos como de po
hormonal. Se le agregan defectos anatómi-
cos en las venas ováricas, la ausencia en
las venas ováricas de valvas, que genera
reflujo sanguíneo por la vena ovárica ha-
cia las venas ilíacas internas de la pelvis,
lo que contribuye al cuadro sintomá co,
Además, se toma en cuenta, la compresión
vascular extrínseca (como en el síndrome
del cascanueces), defectos anatómicos, así
como también causas de po hormonal,
o bien problemas de retorno venoso tras
trombosis venosas o cirugías previas.
Embarazo: si se habla específicamente del
embarazo, el flujo en las venas ováricas
aumenta en 60 veces lo que genera dilata-
ción de estos vasos en cues ón, Condición
que se atribuye como responsable de la
insuficiencia venosa que genera la sinto-
matología.
Por otro lado, durante la gestación, au-
menta la vascularización uterina de ma-
nera considerable y en ocasiones se llega
a prolongar tras el periodo posparto; en
ciertas pacientes las venas gonadales no se
retraen, con núan dilatadas, avalvuladas
y con alteraciones en el flujo originando
várices en la zona pélvica y dilataciones
venosas ectásicas.(4,7,9,11,17,19,21,25,27,31,40,41)
Defectos anatómicos: Como se menciono
anteriormente la ausencia congénita de vál-
vulas en las venas ováricas, es una en dad
la cual debe sospecharse cuando se estudia
a una paciente con probable diagnós co de
síndrome de conges ón venosa pélvica, ya
que se presenta hasta en un 13 - 15% de
las mujeres. Sin embargo, dicha condición
presenta alto índice de casos sub diagnos-
cados, de ahí la importancia de comple-
mentarse el diagnós co con la realización de
estudios adicionales, que brinden detalles
anatómicos específicos, como los que es
posible obtener mediante flebogra a.
295
Compresión Vascular extrínseca: los sín-
dromes compresivos congénitos: como lo
son May Turner y Nutcracker (o síndrome
del cascanueces), cons tuyen otra en dad
atribuible al daño valvular de las venas
ováricas, ya que generan una circulación
colateral compresiva que termina con-
tribuyendo a la formación de las várices
pélvicas.(7,11,18,19,24,32,35,26,37,39,40)
Hormonal: La literatura alude al estróge-
no como vasodilatador potente, el cual
incrementa la incompatibilidad venosa
para evitar el reflujo sanguíneo, además se
produce una es mulación en la secreción
de óxido nítrico que produce la relajación
del músculo liso de los vasos uterinos, per-
dida de la respuesta vascular de los vasos
de la pelvis y micro circulación, situación
que se asume incrementa el cuadro dolo-
roso. De ahí su relación con el síndrome
del ovario poliquís co. Por otro lado, se
vincula la alteración en el eje hipotálamo
hipofisario con TSH alterada y pacientes
con Hipo roidismo.
Según autores como Villavicencio y Rich
consideran que la posibilidad de presen-
tar un síndrome de conges ón pélvica se
debería a: ausencia de válvulas, número,
posición; el drenaje de venas gonadales,
secreción hormonal, ortosta smo.
En un síndrome de conges ón pélvica, en
algunas situaciones de gran dispareunia y
dolor pélvico crónico, un cuarto de la vo-
lemia minuto puede atraparse en la Pelvis
de la mujer.
Hoy deberíamos de hablar de reflujos sub-
diafragmá cos, como el origen de la signo
sintomatología de la patología venosa
pelviana (Leal Monedero).

DIAGNÓSTICO

Eco Doppler
Miembros Inferiores
TSH,FSH,E2 Fleboangio Resonancia.
Homocisteína Observar. Eco Doppler Venoso
Factores Diámetro Ovárico. Transvaginal.
Trombo licos. Reflujos.

296
BIBLIOGRAFÍA
1. Fernandez Samos R. Service Angiología and Vascu-
lar Surgery. León, Spain. Rev Bread Fl Linf 23, 12, 96.
2. Purse JL. IVC of the pelvis and low members (Chief
of Angiología’s Unit and Vascular Surgery, Htal. Ruber
Int. Madrid, 1997).
3. Purse L. Pathology embolizante. Flebolinfología’s
forum. May, 2002.
4. Hobbs. The Pelvis Congestion Syndrome Practi-
tioner, 1976, 216,599,540.
5. Taylor. Vascular Congestion and Hyperemia. Am
Jobst Gynecol 1949; 57:211-30.
6. Lechter, Alvarez. Pelvic varicose veins and gonadal
veins. Phlebologie 1987; 2:181-8.
7. Lechter To. Pelvic varicose veins treatment. J Car-
diovasc Surg 1985; 26:111.
8. Gomez and Villavicencio. The transpelvic aprouch
in the management of pelvic varicose veins. Washington
DC. March 1987.
9. Goldman, M.P. and Bergan, J.J. Sclerotherapy,
Treatment of varicose and Telangiectatic Leg Veins,
Third edition. 133-266. 10. Dodd H, Wright, HP. Vul-
val varicose veins in pregnancy. Br Med J 1959; I:831-2.
10. Kornberg Alejandro. Diagnóstico y Tratamiento de
Venopatías Pélvicas. Sindrome de Congestión Pélvica.
Várices Vulvares. Rev.Forum. de Flebología y Linfología.
Vol 8 Número 1 Mayo 2006. Bs.As.Argentina.
11. J.Leal Monedero .S. Zubicoa E. M.Grimberg
.Subdiaphragmatic Venous Insufficiency ,.Embolization
Treatment using mixed technique ( Coils and Foam ).
Phlebolymphology 2004; 45 : 269 -275.
12. H.Navarro, MD, M Escobar. Sindrome de Conges-
tión Pélvica : Utilidad del Tratamiento, Laparoscópico.
Rev. Colomb. Obstet ginecol vol 56 no.1 Bogotá Jan
/ Mar. 2005.
13. C. Pancorbo Sandoval, J.Gonzalez. J.Leal Monede-
ro. Nuevo Enfoque de la Congestión, Pélvica en cuba.
Presentación de dos casos. .Rev. Médica Electrónica
2006; 28 (5).
14. Leal Monedero J, Carrión O. Fisiopatología Venosa.
Metodología Diagnóstica. En : Cairols MA : Temas
actuales en Angiología y Cirugía Vascular. Barcelona :
Espaxs SA; 1993.
15. Paul R Cordts, LTC, MC, Anthony Esclavea, CPT,
MC, Peter J Buckley .Pelvic Congestion Syndrome :
Early Clinical results alter transchateter ovarian vein
embolization J,Vasc Surgery 1998; 28 : 862-8 .
16. H. Navarro. B Vinueza. D. Martinez.Sindrome
de congestión Pélvica : Evaluación del Dolor después
del Tratamiento Laparoscópico con Ligasure. Colom-
bia Médica, Jul /Sept. Vol 36, 003 .pp153-157. Cali
Colombia.
17. S. Zubicoa E. Tratamientos endoluminales Oclu-
sivos de la insuficiencia Venosa Pélvica y por emboliza-
ción de las Várices Pélvicas. Anales de Cirugía Cardíaca
y Vascular 2001; 7 ( 4 ); 300-324.
18. J.Martins Pisco; Joao Alpendre, Escleroterapia Do
Varicocelo Feminino, Acta Médica Portuguesa 2003;
16; 9-12.
19. Sichlau MJ. Yao Js, Vogelzang RL. Transcatheter
embolotherapy for the treatment ofPelvic Congestion
Syndrome. Obstet. Gynecol .1994 May; 83 ( 5 Pt 2
); 892-6
20. Scultetus AH. Villavicencio JL. Gillespie.DL. The
Pelvic Venous Syndrome : analysis of our experience
with 57 patients. J.Vasc. Surgery .2002 Nov.; 36 (5 );
881-8.
21. Sukovatykh BS. Belikov LN. Sclerotherapy of small
pelvic varicose. Angiol Sosud Khir.2004; 10 (1): 101-5.
Kursk, Russia.
22. Van Der Plas LG, Van Vilet a, Women with com-
plaints and atypical varicose veins, varicose veins of
vulva an insufficiency of the Pelvic veins: Treatment
with embolization. Ned
23. By R, W Stones MRCOG, Toni Rae. Pelvic
Congestion in Women: Evaluation with translational
ultrasound and observation of venous pharmacology.
1990. The British Journal of Radiology, 63, 710-711.
Hospital M.School, London.
24. Writing group for the Women’s health Initiative
Investigators. Risks and benefits of estrogen plus pro-
gestin in healthy postmenopausal women .Principal
results from the Women’s Health Initiative randomized
controlled trial Jama.2002, 288, 321 .33. Medline.
25. Lieberman EH, Gerhard MD, Estrogen improves
endothelium, dependent, flow mediated vasodilatation
in postmenopausal women, Ann Intern. Med 1994,
121, 936, 41
297
26. Scott A Adams R and hormone re placement on
blood vessel walls. Cardiol in Eld, 1996, 4, 79, 82
27. Result from the women’s estrogen for Stroke
Trial (WEST) Am Obstetric Gynecology, 2005 192,
387 93, MEDLINE
38. H. Navarro. B Vinuesa. D. Martinez.Sindrome de
congestión Pélvica: Evaluación del Dolor después del
Tratamiento Laparoscópico con Ligasure. Colombia
Médica, jul. /Sept. Vol. 36, 2006 .pp153-157.Cali
Colombia.

28. Miller J Chan BKS Nelson HD. Postmenopausal
estrogen replacement and risk for venous Thromboe-
mbolism, a systematic review and meta, analysis for
the U.S. preventive Services Task Force. Ann Intern
Med, 2002, 136, 680, 90 (MEDLINE).
29. Villariño y colab, Enfermedad coronaria en la
mujer, donde están las diferencias. Los sexos y la
function endothelial. Obst. Ginecol. 2005. 1, 7.
30. Hays j. ockene JK Brunner Manson Patterson
RE, for the Women’s Health Initiative Investigators.
Effect of estrogen plus progesterone on health related
quality of life. Neoga. Jammed 2003, 348, 1839.54.
31. Testut Latarjet, Tratado de Anatomia Humana,
Salvat editores. 1978.
32. Raju y Villavicencio, Tratamiento Quirúrgico de
las Enfermedades Venosas, MC Graw, Hill Intera-
mericana Chapter 31, Diagnostico y Tratamiento de
Venopatias Pelvicas, Congestión Pélvica y Síndrome
de vaciamiento pélvico.1999.
39. Natasha R, Johnson, MD, “Vulvovaginal varicosi-
ties and Pelvic Congestion Syndrome. Up to day,2008
“.
40. Matías SD, Kuppermann, Chronic Pelvic Pain:
prevalence, health-related quality of life, and economic
correlates. Obst. Gynecol. 1996;87:321-7
41. Gross hematuria caused by nutcracker syndrome
and segmental pseudoaneursym. Atkinson TH1, Love
M, Messer J. Can J Urol. 2015 Apr;22(2):7745-7.
42. Pelvic venous insufficiency: imaging diagnosis,
treatment approaches, and therapeutic issues. Knuttinen
MG, Xie K, Jani A, Palumbo A, Carrillo T, Mar W. AAm
J Roentgenol. 2015 Feb;204(2):448-58. doi: 10.2214/
AJR.14.12709.
43. Pelvic congestion syndrome and pelvic varicosi-
ties. Koo S, Fan CM. Tech Vasc Interv Radiol. 2014
Jun;17(2):90-5. doi: 10.1053/j.tvir.2014.02.005.

33. Simkin Roberto. Tratado de Patología Venosa y

Linfática. Síndrome de Congestión Pélvica y Varices
Vulvares. Ediciones 2008.

34. Sigmund G, Bähren W, Gall H, Thon W. Bahren

types III and IVa testicular vein anomalies as a reason
for failure in left idiopathic varicocele retrograde
sclerotherapy. Ontogenic discussion and clinical im-
plications. Rofo. 1986 Mar;144(3):255-62. German.
PMID: 3008225 [PubMed - indexed for MEDLINE

35. Barren W, Biehl C, Danz B. [Failed sclerotherapy

trials with the V. spermatic internal. A retrospective
analysis in 1141 patients with idiopathic varicose]
Roof. 1992 Oct;157(4):355-60. German.

36. C. Pancorbo Sandoval, J.Gonzalez. Ileal Mo-

nedero. Nuevo Enfoque de la Congestión, Pélvica
en cuba. Presentación de dos casos. .Rev. Médica
Electrónica 2006; 28 (5).

37. Gultasli NZ, Kurt A, Ipek A, Gumus M, Yazicio-

glu KR, Dilmen G, et al. The relation between pelvic
varicose veins, chronic Pelvic pain and lower extremity
venous insufficiency in women. Diagn. Interv Radiol.
2006 Mar;12(1):34-8.

298
 B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Juan Esteban Paolini

INTRODUCCIÓN
Debemos considerar que al elegir la mejor opción para tratar
el denominado Síndrome de Conges vo Pélvico estamos en
presencia de una Enfermedad caracterizada por el dolor crónico
que por definición es de una duración mínima de seis meses,(1-3)
considerándose el Dolor crónico como el responsable de más
del 40 % de la Laparoscopías diagnós cas(1,4) Beard reporto en
sus trabajos que un 91% de las mujeres con Dolor Pélvico Cró-
nico sin diagnós co por Laparoscopia evidente, se relacionaron
con varices pélvicas confirmadas por flebogra a asimismo que
con histerectomías sumadas a salpingo ooforectomías bilatera-
les las pacientes tuvieron mejoría sintomá ca posteriormente
al tratamiento quirúrgico.(5-6-7-9)
Es también de destacar que recién gracias a los trabajos de
Beard se relacionó el dolor de origen visceral femenino con el
varicocele pelviano.(8)
Debemos tener presente que el Síndrome Conges vo Pélvico
de origen venoso es en realidad una enfermedad asociada a
Insuficiencia Venosa Crónica que dependiendo el grado de
evolución o de origen puede comprometer desde las venas
hipogástricas, las pudendas hasta el cayado de la vena safena
interna . Como situación de cronicidad compromete varios
sistemas por lo que el tratamiento de elección debe ser consen-
suado con la paciente siendo muy obje vos y explicando de la
posibilidad de recidivas así como de la persistencia del dolor.(5)

299
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Desde la descripción anatómica de Ri-
chet(10) en 1857 hasta la publicación de
Taylor(11) en 1949 quién relacionó las va-
riables anatómicas con las perturbaciones
fisiológicas generadas por la insuficiencia
venosa de las venas ováricas, siendo el
primero en proponer a la ligadura de las
venas ováricas como tratamiento en el Sín-
drome Conges vo Pelviano trascurrieron
unos cuantos años. Posteriormente en la
década del 80 el Ginecólogo colombiano,
Abraham Lechter reporto la ligadura bilate-
ral a cielo abierto de las venas ováricas(12,13)
y el Ginecólogo Británico Beard propuso la
histerectomía mas ooforectomía bilateral
como el mejor tratamiento(9) para el vari-
cocele pelviano .
PROCEDIMIENTOS CONSERVADORES
 Ligadura de vena ovárica por acceso
intra o extra peritoneal abierto.
 Ligadura de vena ovárica por vía lapa-
roscópica.
 Histeropexia o ventro suspensión ute-
rina x vía laparoscópica.
PROCEDIMIENTOS NO CONSERVADO-
RES/MUTILANTES
 Histerectomía.
 Ooforectomía Bilateral.
 Histerectomía + Ooforectomía bilateral.
LIGADURA DE LA VENA OVÁRICA
Taylor propuso la incisión de Mc Burney
para la ligadura de la vena ovárica(11) siendo
comprobada su efec vidad en la dismi-
nución del dolor hasta la desaparición en
algunos casos como único tratamiento(14)
posteriormente Lechter demostró en 1985
la efec vidad del tratamiento de la ligadura
de la vena ovárica en forma bilateral.(12,13,15)
300
La técnica propuesta por Lechter es por
vía extra peritoneal buscando los paque-
tes venosos gonadales sobre el musculo
psoas, ligándolos consecuentemente,(15)
considerando que las múl ples anasto-
mosis venosas provocan las recidivas si
se ligan de forma unilateral.(5) Siendo este
tratamiento de u lidad actualmente en
donde la tecnología médica así como los
medios económicos son escasos.(16)
VÍA LAPAROSCÓPICA
Mathis y et al(17) en 1995, publicaron el
primer informe de un caso donde la la-
paroscopia fue el método diagnós co y
terapéu co con la ligadura/ clipado de
vena ovárica En 1998, Gómez(18) describió
tratamiento laparoscópico en 25 pacientes
de sexo femenino con varicocele pélvico,
con buenos resultados
La técnica aplicada para la ligadura puede
variar en la u lización de:
 Endonudos.
 Exonudos ir reabsorbibles con endosu-
turas.
 Clips metálicos.
 Clips plás cos.
 Uso del Ligasure.(20)
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA(4)
Con preferencia de uso de una óp ca de
10 grados y la u lización de 3 ó 4 puertos
de entrada: uno de 11mm infra umbilical,
uno supra púbico en línea media de10mm
y 1 ó 2 puertos laterales de 5mm.
a. Confirmación por laparoscopia el
diagnóstico de várices pélvicas con
la paciente en posición neutra a baja
presión intrabdominal.
b. Paciente en posición de Trendelem-
burg, se incide el peritoneo en el lado
 derecho de la paciente, a nivel de la
pared lateral de la pelvis sobre el mús-
culo psoas, a la altura de la espina ilíaca
anterior superior, debemos lograr iden-
ficar el trayecto del uréter y la arteria
iliaca común.
c. Se levanta el ligamento infundíbulo
pélvico para individualizar el paquete
vascular: con una pinza a traumá ca se
divulsiona de la arteria el componente
venoso y se liga con dos clips quirúrgicas
de tanio a nivel proximal y distal en el
trayecto del vaso ovárico.
d. Confirmada la hemostasia, se repite el
procedimiento en el lado izquierdo de la
paciente, previa movilización del colon
sigmoides.
La falla del bloqueo venoso se puede evi-
tar variando la técnica de oclusión venosa
con clips empleando de forma segura con
energía bipolar con control de impedancia
sobre el tejido (Ligasure, Valleylap®, TYCO
Health Care). El control de emisión de
energía permite un sellamiento completo
y seguro en venas hasta de 1,5 cm ancho,
sin generar calor en el tejido vecino ni daño
o ruptura de la vena.(1-20)
La reducción del dolor referida tras la
ligadura es del 75% de las mujeres en se-
guimiento entre el 1er año hasta los 6 años
posteriores.(18-20)
Entre los riesgos de la técnica laparoscópica
podemos mencionar:
a) La insuflación con CO2 puede compri-
mir las diferentes estructuras venosas
impidiendo la visión siendo un 70%
nega vas las laparoscopías diagnós cas
en Síndrome de Conges ón pélvica de
origen venoso.(1)
b) que si bien es una prác ca de modali-
dad ambulatoria necesita de anestesia
general aumentando los riesgos del
procedimiento.
c) en pacientes con cirugías previas o
procesos inflamatorios de relevancia di-
ficultan el acceso por vía laparoscópica.
d) la can dad de accesos/ puertos está
relacionada con mayor cantidad de
cicatrices abdomino-pubianas.
HISTEROPEXIA - VENTRO SUSPENSIÓN
UTERINA
Dentro de los procedimientos quirúrgicos
des nados a tratar el Síndrome Conges-
tivo Pélvico cuando la principal causa
e opatogénica es la mala posición uterina
o útero en retroversoflexión (atrofia distal
de los ligamentos redondos y conges ón
venosa) se encuentra indicada de la de-
nominada Histeropexia también denomi-
nada Ventro suspensión Uterina por vía
laparoscópica.(5,21)
Hay dis ntos reportes de dis ntas técnicas
utilizando suturas(21) así como malla de
contención a base de polipropileno entre
otras.(22)
HISTERECTOMÍA - SALPINGO OOFO-
RECTOMÍA BILATERAL
La decisión de indicar tanto como realizar
una Histerectomía y salpingo ooforectomía
bilateral para el tratamiento del Síndrome
Conges vo Pelviano a esta altura de los
conocimientos y del desarrollo tecnológico
debe ser adoptada como úl ma opción.
En primer lugar porque es una cirugía
mu lante, en pacientes jóvenes en capa-
cidad reproduc va ya qué en ninguno de
los trabajos publicados hicieron referencia
al salvataje de la función ovárica, de tal
manera que se condena a las pacientes a
recibir hormonoterapia por largo empo
con las consecuencias que ello implica.(5,9,20)
Con respecto a la disminución del dolor
también los resultados son discu bles ya
que si bien Beard y Chung u lizaron en sus
trabajos escalas analógicas para evaluar
301
las mejorías sintomá cas los resultados
son totalmente opuestos.(9,23) Asimismo
reportan de dolor residual en un 33% y de
una recidiva del 40%.(9,24)
CONCLUSIONES
Desde la publicación de Edwards(25) en
1993 quién propuso como opción el trata-
miento endovascular, embolizando la vena
ovárica, es indiscu ble el cambio provo-
cado. Los beneficios de este tratamiento
ha desplazado la casi totalidad de los pro-
cedimientos quirúrgicos convencionales
más aún los denominados tratamientos
mu lantes.
Es verdad que en algunos países la noa-
mericanos el tratamiento por vía laparos-
cópica del varicocele pelviano sigue siendo
de elección(16) pero atento al desarrollo
de los medios diagnós cos y los avances
tecnológicos el tratamiento endovascular
posee con respecto al resto de los trata-
mientos una recomendación de Grado 2 B
dado por el American Venous Forum y The
Society of Vascular Surgery.(26)
Siendo el trabajo compara vo de Chung
y colaboradores(23) el que demostró los
beneficios estadís camente significa vos
entre tratamientos existentes para el Sín-
drome Conges vo Pelviano (TABLA 1)

TABLA 1

Hist/SOO Bi-
Emboliza- Hist/ SOO
lateral + Ree
ción Unilateral
Hormonal
Escala Visual Análoga po inmediato 7.8 +/- 1.2 7.7 +/- 1.3 7.8 +/- 1.2

a los 3 meses 4.5 +/- 0.9* 5.5 +/- 1 5.7 +/- 1.2

a los 6 meses 4.3 +/- 0.8* 5.3 +/- 0.8 5.7 +/- 1

a los 12 meses 3.2 +/- 0.9* 4.6 +/- 1.1 5.6 +/- 0.8
ABREVIATURAS:
Hist: Histerectomía Total
SOO: Salpingo Ooforectomía.
Ree: Reemplazo Hormonal.
*: Diferencia Estadís camente Significa va.

302
BIBLIOGRAFÍA
1. Leon Avellaneda JW, Mondragón Carmona A,
Quintero Ramirez F,Montoya Hidalgo CA, Mora Muñóz
JC, Síndrome de Congestión Pélvica, Aspectos Generales.
Rev. Hosp. Mat. Inf Ramón Saedá 2012;31(2)
2. Coutier A, Noone A, Geldacre M. General practitio-
ners’ referrals to specialist outpatient clinics. I. Why general
practitioners refer patients to specialist outpatient clinics.
BMJ 1989;299:304-6.
3. MathiasSD, KuppermannM, LibermanRF, Lipschutz
RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health- re-
lated quality f live and economic correlates. Obstet Gynecol
1996;87:321-7
4. Navarro H, Escobar M, Fonseca J, Sindrome de Con-
gestión Pélvica: Utilidad del Tratamiento Laparoscópico,
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 56
No.1 • 2005 • (11-17)
5. Diáz Reyes CG, Várices pélvicas y Síndrome
de congestión pélvica en la mujer. Rev CES Med
2012:26(1):57-69
6. Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW.
Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic
pelvic pain. Lancet 1984; 2: 946.
7. Beard RW, Reginald PW, Wadsworth J. Clinical
features of women with chronic lower abdominal pain and
pelvic congestion. Br J Obs- tet Gynaecol 1988; 95:153
8. Beard RW, Reginald PW, Pearce S. Psychological
and somatic factors in woman with pain due to pelvic
congestion. Adv Ext Biol Med 1988; 245:413.
9. Beard RW, Kennedy RG, Gangar KF. Bilateral oopho-
rectomy and hysterectomy in the treatment of intractable
pelvic pain associated with pelvic congestion. Br J Obstet
Gynaecol 1991; 98:988–92
10. Richet NA .Traite practique d anatomie medico-
chirurgicale. Paris: E. Chamerot, Libraire Editeur, 1857.
11. Taylor HC. Vascular congestion and hyperemia; their
effects on structure and function in the female reproductive
system. Am. J Obstet. Gynecol.1949; 57:637-653.
12. Lechter A. Pelvic várices: treatment. J Cardiovasc
Surg 1985; 26:111.
13. Lechter A., A. Alvarez, and G. Lopez Pelvic Varices
and Gonadal Veins Phlebology, September 1987; vol. 2,
3: pp. 181-188.
14. Metzger DA. Pelvic congestion. In: Steege JF,
Metzger DA, Levy BS, editors. eds. Chronic Pelvic Pain:
An Integrated Approach. Philadelphia: WB Saunders Co;
1999:149-160
15. Simkin R, Varices Vulvares, Pélvicas y Tributarias
Extrapelvicas de la vena Hipogástrica,, Robert Simkin,
Tratado Patología Venosa y Linfática. Editorial Medrano
2008, Cap 20, 371-378
16. Celis-Salas JJ, Naranjo-Gálvez JH, Tovar-Cuevas JR.
Cirugía abierta como manejo de la enfermedad varicosa
pélvica. Rev Cienc Salud. 2014;12(3):331-38
17. Mathis B, Miller J, Mathew L, Paluzzi M. Pelvic
congestion syndrome: A new approach to unusual problem.
Am Surg 1995; 61: 1016-1018.15.
18. Grabham JA, Barrie WW. Laparoscopic approach to
pelvic congestion syndrome. Br J Surg 1997; 89: 1264-
1266. 16.
19. Gómez G. Varicocelectomía por laparoscopia: Des-
cripción de una nueva técnica y su acción sobre el dolor
pélvico. Med Reprod 1998; 1: 14-17.
20. Navarro H, Vinueza B, Martínez D, Síndrome
de congestión pélvica; Evaluación del dolor después del
tratamiento laparoscópico con LigasureR,,Colomb Med
2005; 36;153-157
21. Solà V, Sfeir D, Ricci P, Pardo J, Guiloff E, Suspensión
Uterina Laparoscópica con Técnica de Tres Puntos, Rev
Chil Obstet Ginecol 2006, 71 (6): 394-397
22. Wattiez A, Nassif M, Miranda J, Marescaux J, Tra-
tamiento Laparoscópico del Síndroem de Congestión
Pélvica. Epublication; Websurg.com,2008; Dec8(12)
23. Chung MH, Huh CY. Comparison of treatments for
pelvic congestion syndrome. Tohoku J Exp Med 2003;
201:131-138
24. Carter JE. Surgical treatment for chronic pelvic pain.
JSLS, 1998;2(2):129-139
25. Edwards RD, Robertson IR, Maclean AB, Hemmin-
gway AP. Case report: pelvic pain syndrome – successful
treatment of a case by ovarian vein embolization. Clin
Radiol 1993; 47:429–31.
26. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC. The care of
patients with varicose vein and associated chronic venous
disease. Clinical practice Guidelines of the Society of
Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc
Surg 2011: 53: 25-485
303
 C) TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SÍNDROME DE
CONGESTIÓN PÉLVICA (SCP)

Marcelo A. Dándolo Juan Esteban Paolini

INTRODUCCIÓN
Como se presentó en este mismo capítulo el SCP puede mani-
festarse con una serie de signos y síntomas con mayor o menor
grado de severidad, pero para su correcto tratamiento debemos
llegar a determinar cuál es la causa que ocasionó el desarrollo
del varicocele pélvico y las várices vulvares. Las causas enton-
ces como ya fue expuesto, pueden deberse a la insuficiencia
de venas gonadales o a fenómenos compresivos, sean estos
altos, como es el caso del síndrome de Nutcracker o bajos
como es el síndrome de May Thurner, ambos pueden provocar
la aparición de varicocele pélvico. Obviamente el tratamiento
será diferente debiendo realizar la embolización en el caso
de la insuficiencia de venas gonadales y en cambio en el caso
de los fenómenos compresivos, el tratamiento endovascular
será la Venoplas a Transluminal Percutanea (VTP) con stent
del sector estenosado. Como se mencionó para llegar a este
diagnós co preciso nos valemos del Eco Doppler Transvaginal
y Transparietal y especialmente cuando queremos determinar
la presencia de un síndrome compresivo es ú l solicitar Veno
TC y Veno RNM. A pesar de esto la confirmación diagnós ca
es a través de la Ilio-Cavogra a que además nos permite su
tratamiento.(1) Un buen complemento a la Ilio-Cavogra a es
el uso de IVUS que permite valorar el área de estenosis en el
caso de que estén presentes y también es importante la toma
de gradientes de presión.

304
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
DE LA INSUFICIENCIA DE VENAS
GONADALES
La primera embolización exitosa de várices
utero-ováricas fue presentada en 1993 por
Edwards et al.(2) La técnica que se describirá
a con nuación es la que aplican en España
doctores Javier Leal Monedero y San ago
Zubicoa Ezpeleta de vasta experiencia
en este campo. La flebogra a la realizan
ingresando por el miembro superior, ha-
bitualmente por una vena en el pliegue
del codo,(3) con técnica de Seldinger se
coloca un introductor 6F y seguidamente
se navega con una guía hidro lica .035
larga y catéter Mul porpose 5 F de 125
cm. Así negociamos selectivamente las
venas gonadales, evaluando la dilatación
y el reflujo sanguíneo. También se pueden
visualizar la existencia de várices pélvicas
periuterinas, dilataciones ectásicas y los
puntos de fuga que alimentan las várices
vulvares y las várices de los miembros in-
feriores. Recordemos que la existencia de
fugas o reflujos pélvicos a los miembros
inferiores, están relacionadas sobre todo
con los síndromes compresivos generando,
várices vulvares así como várices a picas
en los miembros inferiores. El reflujo veno-
so pélvico cons tuye el 16,6% de las venas
varicosas recurrentes.(4)
La técnica de embolización es la mixta
en sándwich alternando la u lización de
coils con espuma (foam) de polidocanol
al 2%.(5,6) El foam se u liza para promover
el sellado de los nidos distales de várices
periuterinas y los puntos de fuga y esta es
la primera maniobra. Como se mencionó
se u liza foam de polidocanol realizado con
técnica de Tesari. El volumen máximo que
se infunde se maneja con una técnica que
promueve el grupo de Leal Monedero no
superando el número “12”, surgiendo este
de la mul plicación de la concentración del
esclerosante por los mililitros.
Así entonces, si el polidocanol u lizado es
al 2% no u lizamos más de 6ml que trans-
formaremos en foam. Luego se liberan los
coils fibrados de Gianturco o de Nester
pudiendo eventualmente u lizar un Am-
platzer (Vascular Plug Family II) alternando
con foam y llegando en la Vena Gonadal Iz-
quierda a unos 10cm de su desembocadura
en la Vena Renal Izquierda y en la derecha
a igual distancia de su desembocadura en
la Vena Cava Inferior.(1)
Los coils utilizados pueden variar en su
tamaño dependiendo del diámetro de la
vena gonadal a tratar, prefiriendo que estos
excedan en 2 ó 3mm dicho diámetro. Se
coloca el primer coil lo más distal que sea
posible, habitualmente a la altura donde la
vena es cruzada por el uréter y a par r de
este sumamos los coils que sean necesarios,
pero la mayoría de los autores prefieren que
sean la menor can dad posible. Si usamos
coils largos de 20cm, con dos suele ser
suficiente.(7) En cuanto al acceso muchos
autores prefieren hacerlo a través de la Vena
femoral.(7) Creemos que este acceso agrega
curvas a la navegación de los catéteres, pero
su elección depende de la costumbre y ha-
bilidad del operador. En cuanto al foam se
recomienda que su dispersión sea realizada
con el paciente realizando maniobra de
Valsalva y en forma lenta.(7)
Posterior al procedimiento suele presen-
tarse lo que se denomina como “síndrome
post-embolización”, inherente a la oclusión
de vasos y se manifiesta por dos síntomas
cardinales: dolor y febrícula (hasta 38º).
Ambos se encuentran muy relacionados
con la can dad de vasos y el calibre de
los vasos tratados. Dichos síntomas duran
unos días y se tratan con analgésicos.(1)
El control y seguimiento de resultados
se realiza a través de la evolución clínica,
escalas visuales analógicas para evaluar
evolución del dolor y eco Doppler trans-
vaginal cada 6 meses.(1)
305
La embolización en el hombre produce la
oclusión de la vena espermá ca izquierda,
de las venas deferentes y de las venas cre-
matéricas, resolviéndose así el varicocele
masculino.(1)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
DE LOS SÍNDROMES
COMPRESIVOS
SÍNDROME DE NUTCRACKER
El síndrome de nutcracker o cascanueces
fue descripto por primera vez en 1972 por
De Schepper presentándolo como una
causa rara de hematuria secundaria a la
compresión de la Vena Renal Izquierda en
su paso a través del compás Aorto-Me-
sentérico que puede generar en algunos
pacientes, compresión de la mencionada
vena. Esto suele ser más frecuente en
mujeres de contextura delgada. La hiper-
tensión venosa secundaria da lugar a un
efecto denominado “cascanueces” deter-
minando necrosis papilar y macro o micro
hematuria.(8,9)
Estos pacientes, además de los síntomas
correspondientes al SCP y várices deter-
minadas por los fenómenos de fuga en los
miembros inferiores y a nivel vulvar, pre-
sentan dolor lumbar o en flanco izquierdo
y como mencionamos en el párrafo ante-
rior, micro o macro hematuria. Debemos
entonces sospechar el diagnóstico y la
corroboración diagnós ca está dada por
la Angio TC y el hallazgo de un gradiente
tensional significa vo a nivel reno-cavo, no
menor o igual a 5 mmHg.(1)
La técnica para el implante del stent es lige-
ramente compleja. Se prefiere la u lización
de doble abordaje, normalmente yugular
para el implante y femoral para el control
flebográfico simultaneo con un catéter
po pig-tail. Como recaudo técnico el stent
implantado se prefiere que quede rasante
306
al os um de la Vena Renal Izquierda en la
VCI y se u lizan stents de gran diámetro
ya que la vena Renal normalmente lo e-
ne y no muy largos. En la mayoría de los
casos se u lizan stent de 14 mm x 40 mm
autoexpandible de acero po Wallstent. La
desaparición del gradiente tensional y del
reflujo a través de la vena gonadal y peri-
renales es sinónimo de éxito terapéu co (1)
SÍNDROME DE MAY THURNER
Ya se ha desarrollado extensamente este
síndrome en el capítulo 9 bajo el tulo
de tratamiento endovascular, para lo
cual remi mos al lector a dicho capítulo
y sólo repe remos en este párrafo los
aspectos técnicos de su tratamiento. El
acceso preferido es sobre la vena femo-
ral en la unión de su tercio medio con
el proximal aproximadamente, para así
dejar libre de punciones e introductores
la vena femoral común y la Ilíaca externa.
Lógicamente este acceso es eco-asis do
y el introductor u lizado debe ser acorde
al stent que u lizaremos pero en general
como veremos los stent en venas son de
grueso calibre por lo tanto necesitaremos
introductores gruesos, habitualmente de
11 Fr. Completado el acceso se procede
a “negociar” o sortear la lesión ya sea
oclusiva o estenó ca con guías preferen-
temente hidro licas, realizado este paso
predilatamos con balones de grueso diá-
metro generalmente 16 mm para la Vena
Ilíaca primi va, 14 mm para la Vena Ilíaca
Externa y 12 mm para la Vena Femoral
Común.(10,11)
Posteriormente se debe colocar stent,
estos actualmente suelen ser autoexpan-
dibles (AE), pero en algunos casos donde
se necesite mayor fuerza radial en el sector
ilíaco se colocaran stent expandibles por
balón (EPB). En ambos casos se u lizan
stent de gran diámetro de 14 a 16 mm.
Siempre se debe postdilatar para fijar bien
el stent y evitar su migración.
C OMPLICACIONES Y RESULTADOS
TERAPÉUTICOS DEL TRATAMIENTO EN-
DOVASCULAR DEL SCP
COMPLICACIONES
La tasa de complicaciones en el trata-
miento endovascular del SCP es baja y
pueden presentarse en un 4% de los casos
tratados. Las mismas incluyen la trombo-
flebi s de la vena de acceso, perforación
de la vena ovárica y la migración de los
coils que cons tuye la más temida de las
complicaciones y por úl mo los hemato-
mas en el si o de punción.(12,13) También
hemos hecho algún comentario cuando
describimos el tratamiento embolizante,
en este mismo tópico, sobre el síndrome
post-embolización que se presenta en
algunos casos tratados pero cons tuye
una complicación transitoria.(1)
RESULTADOS
Los resultados son evaluados con es-
calas visuales análogas ponderando la
disminución de la pesadez pélvica y el
dolor comparando el pre y post trata-
miento. Cuando se comparan resultados
del tratamiento quirúrgico con el trata-
miento endovascular no se evidencian
diferencias en cuanto a resultados.(14,15)
Si es notoria la mejor aceptación de
los pacientes en favor del tratamiento
endovascular.(7) Cuando evaluamos tra-
bajos con tratamiento laparoscópico con
ligadura de venas ováricas, vemos que
los resultados son buenos, con mejoras
sintomáticas en las escalas a 6 meses
con valores que marcan una disminución
del dolor igual o menor a 6 con valor de
p <0.05 lo cual es significativo.(16) Ahora
bien si evaluamos resultados de la em-
bolización también los encontraremos
alentadores. La embolización tiene sobre
la cirugía abierta algunas ventajas como
el hecho de no dejar cicatrices y permitir
su manejo ambulatorio. En estudios de
radiología intervencionista, se ha eviden-
ciado una mejoría entre 50 y 90 % de las
pacientes sometidas a embolización y en
los estudios que se utilizó escala visual
análoga de 0 a 10 en el dolor, mejoró de
un promedio de 7,2 a 7,9 en el pretrata-
miento, a un puntaje promedio de 2,5 a
5,6 durante el postra
Actualmente se postula que la histerec-
tomía y la ooforectomía bilateral para
el tratamiento del SCP deberían ser
consideradas como técnicas de último
recurso(17) y en pacientes con mala res-
puesta al tratamiento médico, recidiva
postembolización o a la ligadura laparos-
cópica de las venas ováricas, o limitarse
a pacientes con edad mayor de 40 años
con paridad satisfecha, enfermedades
ginecológicas asociadas como endome-
triosis, adenomiosis, miomatosis, etc., y
nula respuesta a las terapias previas.(15,16)
Como conclusión entonces el tratamien-
to endovascular es actualmente el de
primera elección sobre todo en mujeres
jóvenes.
NIVELES DE EVIDENCIA DEL
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Como ya hemos mencionado el tratamien-
to endovascular muestra ventajas frente al
quirúrgico y con resultados similares con
ligeras ventajas en favor del tratamiento
endovascular.
Quizás el punto más débil del tratamiento
endovascular es la recanalización postem-
bolización que es un dato no conocido aun.(7)
Así entonces podemos decir que el trata-
miento endovascular es el recomendado
con un nivel de evidencia moderado, 1-B.
En tanto que la resolución quirúrgica que-
daría reservada para la recidiva postembo-
lización en paciente mayor de 40 años con
paridad satisfecha o con enfermedades
ginecológicas asociadas.
307
 PUNCIÓN EN VENA DEL PLIEGUE DEL CODO PARA ACCESO CON
TÉCNICA DE SELDINGUER.

INSUFICIENCIA DE VENA GONADAL DERECHA. EMBOLIZACIÓN DE VENA GONADAL DERECHA

CON COILS.

YA EMBOLIZADA LA VENA GONADAL DERECHA Y

PREVIO AL TRATAMIENTO DE LA IZQUIERDA.

308
BIBLIOGRAFÍA
1. Leal Monedero J. Indicaciones y tratamiento del
síndrome de congestión pélvica. Rev de Flebología y
Linfol. Lecturas vasculares. 2010. 14:841-47.
2. Edwards, RD; Robertson, IR; Mc Lean, AB; He-
mingway, AP. Pelvic pain syndrome: Successful treatment
of a case by ovarian vein embolization. Clin Radiol.
1993; 47: 429-431.
3. Leal Monedero, J. La pathologie veineuse pelvienne.
Traitement embolisant. Phlébologie. 1999; 52:299-310.
4. Perrin, MR; Labropoulos, N; Leon, LR. Presentation
of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS).
J. Vasc. Surg. 2006; 43(2): 327-334, discussion 334.
5. Leal Monedero J; Zubicoa Ezpeleta S; Castro
Castro J; Calderón Ortiz M; Sellers Fernández G. Em-
bolization treatment of recurrent varices of pelvic origin.
Phlebology. 2006; 21:3-11.
6. Leal Monedero, J; Zubicoa Ezpeleta, S; Grim-
berg, M; Vergara Correa, L; Jimenez Gutiérrez, JA.
Subdiaphragmatic venous insufficiency: Embolization
treatment using mixed technique (coils and foam).
Phlebolymphology. 2004; 45: 269-275.
12. Prades, E et al. El síndrome congestivo pélvico.
Resultados tras la embolización con espirales. Resulta-
dos tras la embolización con espirales. ElsevierDoyma,
Radiología. 2012.doi. 10.1016/J. Rx.2012.01.008.
13. Rico V. Síndrome de congestión venosa pélvica:
manejo endovascular mediante embolización percutánea
con espirales. Revista médica de Costa Rica y Centroame-
rica, 70(606), 237-243.
14. Richardson GD, Driver B. Ovarian vein ablation:
coils or surgery? Phlebology 2006; 21: 16–23.
15. Diaz-Reyes C. Várices pélvicas y síndrome de con-
gestión pélvica en la mujer. Revista CES MEDICINA
2012 Volumen, 26(1).
16. Navarro, H., Vinueza, B., & Martínez, D. (2005).
Síndrome de congestión pélvica: Evaluación del dolor
después del tratamiento laparoscópico con Ligasure®.
Colombia médica, 36(3), 153-157.
17. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Venbrux
AC. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome:
long term results. J Vasc Interv Radiol 2006; 17(2 Part
1):289–97.

7. Gloviczki P, Dalsing M, Eklöf B, Moneta G, Wakefield

T et al. Handbook of venous disorders (thierd ed.). Guide-
lines of the American Venous Forum. 2009; 56:617-625.

8. Vidarte Gonzales O, Salinas Cerquin C, Quiroa

Vera F, Melgarejo Zevallos W, Medina Ninacondor R,
Zegarra Montes L. Hematuria macroscópica persistente
causada por el “síndrome de cascanueces”. Lima. 2000.
Rev Med Hered v.11 n.1

9. De Schepper A. “Nutcracker phenomenon” of the

renal vein causing left renal vein pathology. J Belge Rad
1972; 55: 507-511.

10. Rutherford R.; Cirugía Vascular, sexta edición,

vol.2. Neglén P, Rajú S. Tratamiento endovascular de
las oclusiones crónicas de las venas ilíacas y la vena cava
inferior. Elservier 2006; 161:2321-2332.

11. Caldevilla H, Caldevilla L, Dándolo M, Pedrazzoli

A, Simkin C. Patología venosa de los miembros inferio-
res. Fundametos científicos de la terapéutica actual. Rev.
Forum, Separata. 2010; Vol. 12:77-97

309
310
10
 TRATAMIENTO COMPRESIVO EN LA IVC

A) DIFERENTES TIPOS DE ELASTOCOMPRESIÓN.

EUGENIO BRIZZIO; REYNOLDS PÉREZ; ROGER JIMÉNEZ
B) APLICACIONES TERAPÉUTICAS.
EUGENIO BRIZZIO; REYNOLDS PÉREZ; ROGER JIMÉNEZ;
ANTONIO PIETRAVALLO
11
Capítulo

311
 A) DIFERENTES TIPOS DE ELASTOCOMPRESIÓN

Eugenio Brizzio Reynolds Pérez Roger Jiménez

Entendemos que el término compresión es un medio sico

de tratamiento que aplicado sobre la superficie corporal ene
acciones y genera efectos sobre la macro circulación, la micro
circulación y las estructuras sulares que las rodean.(1)
Lamentablemente en la literatura hay un error conceptual con
el término Elastocompresión, este es usado para referirse a
la compresión, esto es un error ya que no todos los sistemas
compresivos son elás cos, entre los cuales solo las vendas
elás cas y las medias son elás cas el resto no.(2)
Para aclarar ideas y conceptos presentamos nuestra clasifica-
ción de los sistemas compresivos.(2)

312
a) Compresoterapia conten va por vendas
inextensibles, o de baja extensibilidad.
b) Compresoterapia por vendas elás cas.
c) Compresoterapia por medias de com-
presión, de soporte, de profilaxis y
terapéu cas.
d) Compresoterapia localizada por artefac-
tos de compresión excéntrica.
e) Compresoterapia mecánica-compresiva
terapéu ca (PNI – PNS – PNH – PNA).
f) Compresoterapia mecánica-compresiva
de profilaxis (Bombas de profilaxis).
g) Compresoterapia de drenaje linfoveno-
so manual (DLM).
h) Compresoterapia manual por manio-
bras desbridantes del tejido conec vo.
Esta presión puede ser aplicada acorde a
los Modos compresivos, estos pueden ser:
concéntricos, conten vos y excéntricos.(3)
La Compresión concéntrica genera presión
de reposo (PR), Contrarresta la hiperten-
sión venosa, reduciendo el edema, reduce
los reflujos venosos, reduce el diámetro
de las venas, aumentando la velocimetría
venosa.(4)
La compresión conten va genera presión
de trabajo (PT) actúa como una aponeu-
rosis externa (efecto aponeurosis) limita y
combate el edema, aumenta la efec vidad
de la BIA plantar y gemelar.(5,6)
REFLUJOS Y TERAPIA COMPRESIVA
Compresión Concéntrica Reducción de los Reflujos longitudinales
Compresión Excéntrica Reducción de los reflujos transversos
Efecto Aponeurosis
La compresión excéntrica genera un au-
mento de la presión local por reducción
del radio de circunferencia, reduciendo
los reflujos transversos y longitudinales,
contrarresta en forma localizada la hiper-
tensión venosa disminuye las induraciones
y la sobre elevación del borde ulceroso, y
finalmente aumenta el flujo linfá co.(7)
En el 2008 en Internacional Angiology,
los expertos del ICC (Internacional Com-
pression Club) publicaron una revisión de
la literatura sobre el uso de la terapia de
compresión en el manejo de enfermeda-
des venosas y linfá cas, estableciendo la
evidencia existente en ese momento que
jus ficaba el uso de compresión medica
así como las áreas que ameritaban más
estudios. Esta revisión incluía publicaciones
de medias de compresión, vendaje elás co
y sistemas de compresión neumá ca y los
resultados se resumen en la tabla 1. Se
señala que aunque existe buen agrado de
evidencia para el uso en algunos escena-
rios clínicos, todavía queda mucho que
estudiar.
ACCIONES, EFECTOS E
INTERACCIONES DE LA TERAPIA
COMPRESIVA
1. Las acciones mecánicas:
• Tiene una acción protectiva sobre la
pierna.
• Disminución del edema.
313
• Disminución del débito venoso.
• Aumento de la presión sular y oncó ca.
• Reingreso de líquidos en sector venoso.
• Reducción de la dilatación veno-capilar.
• Reabsorción del edema inters cial.
• Recuperación de los reflejos vaso motores.
• Incremento de la presión inters cial.
• Reduce la fibrosis.
2. Las acciones Biológicas
• La compresión sobre la pared venosa
causa secreción de sustancia fibrinolí ca
parietal.
• Estimula la secreción de Citoquinas
an inflamatorias en el fondo ulceroso.
• Reducción del aporte de hierro en las
discromías hemosiderínicas.(8)
3. La acción en la Hemodinámia venosa
• La reducción del diámetro venoso ge-
nera un aumento velocimétrico y una
mejora en los reflujos.
• La reducción del diámetro venoso acerca
a los limbos valvulares, con la conse-
cuente reducción de los reflujos.
4. La acción sobre el sistema linfáƟco
• El aumento de la presión inters cial,
genera la absorción de agua y proteína.
• El masaje entre la aponeurosis super-
ficial y la barrera multicapa genera
drenaje linfá co.
CUADRO 1: MULTICAPA MIXTO CON VENDA COHESIVA
Capa 1 - Pasiva
Venda ovata
Poliuretano
Tubular
Capa 3 - Ac va
Venda de corto es ramiento
314
• Acción linfo kinésica por la inducción de
la contracción del linfangión.
• El aumento de la temperatura de la piel
bajo el sistema mul capa genera dre-
naje linfá co.
5. La acción sobre las BIAs Plantar, Hallux
Peronéa Solear y Gemelar
• BIA Plantar: Corrección del hipervalgo,
varización del pie con la venda de corto
es ramiento.(9)
• BIA HPS: La contención en el músculo
flexor largo del Hallux.
• BIA Gemelar: La contención a nivel del
músculo Gemelo, como aponeurosis
externa.
VENDAJE MULTICAPA
Definimos al vendaje mul capa como un
sistema de alta contención, producto de la
combinación de una capa pasiva protec va
y varias capas ac vas de vendas de corto
estiramiento, aplicadas por técnica de
telescopaje.(10) (Cuadro 1)
PROPIEDADES DEL SISTEMA
MULTICAPA
Venda de corto es ramiento: de alta pre-
sión de trabajo y baja presión de reposo.
La superposición de espiras: aumenta el
espesor del soporte, formando una espe-
cie de bota inextensible.
Capa 2 - Ac va venda de corto
es ramiento
Capa 4 - Sostén venda cohesiva
PROPIEDADES DE LA VENDA DE
CORTO ESTIRAMIENTO
De alta contención, desarrolla el efecto
aponeurosis, genera presión de trabajo,
El vendaje es fijo, permanece día y noche,
generalmente es posicionado por perso-
nal experto.
VENDAS DE PROTECCIÓN
Son vendas de algodón natural, sinté co
(ovata) o poliuretano, protegen a la sa-
liencia maleolar, borde bial y al tendón
de Aquiles.
Cons tuyen la interface, piel – soporte,
siendo la capa pasiva.
Se trata de una piedra angular en la cons-
trucción de un sistema mul capa.
ATRIBUTOS DEL VENDAJE
MULTICAPA
Se comporta como un sistema dado que:
un es mulo parcial provoca una reacción
de todo el conjunto.
Está compuesta por una interface entre la
piel y el sistema compresivo, cons tuyendo
la Capa pasiva, la Capa ac va: reacciona (en
dinámica corporal) con los movimientos
del cuerpo.
Venda de corto es ramiento: alta presión
de trabajo y baja presión de reposo.
La superposición de espiras: aumenta el
espesor del soporte, formando una especie
de bota inextensible.
LA COMPRESIÓN EN LOS
GRADOS DEL CEAP
En todo cuadro de Insuficiencia Venosa
Crónica o Aguda está indicada la compre-
sión, asociada o no a otros tratamientos.
Indicaciones del método compresivo apli-
cado a los 6 grados de dicha clasificación.
CEAP grado 0 conges va.
Sin signos visibles de enfer-
medad venosa.
Sin signos palpables de en-
fermedad venosa.
Con sintomatología conges-
va: Dolor puntual y difuso
- Conges ón - Irritación de la
piel – Calambres – Pesadez -
Edema leve declive.
TC en CEAP grado 0 con con-
ges ón.
Materiales de compresión
recomendados: medias de reposo o sup-
port (su eficacia no está defini vamente
comprobada) Las medias elás cas gradua-
das con compresión decreciente a par r
de 15 a 20mmHg en el tobillo estarían en
grado de comba r eficazmente síntomas
como la pesadez, el edema leve declive
después de la posición erecta o sentado
prolongado
315
 CEAP CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Sin signos visibles, ni palpables de enfermedad venosa, sin y con sin-
Clase 0
tomatología conges va.
Clase 1 Telangiectasias o venas re culares.

Clase 2 Venas varicosas.

Clase 3 Edema.
Cambios en la piel:4(a): Pigmentación (derma s ocre) - Eczema.
Clase 4
4(b): Lipodermatoesclerosis - Atrofia blanca.
Clase 5 Cambios en la piel con pequeña ulceración.

Clase 6 Cambios en la piel con ulceración ac va.

CEAP Grado 0 congesƟva

Sin signos visibles de enfermedad venosa
Sin signos palpables de enfermedad venosa
Con sintomatología conges va: Dolor puntual y difuso - Conges ón - Irritación de la
piel – Calambres – Pesadez - Edema leve declive.

TC en CEAP grado 0 con congesƟón

Materiales de compresión recomendados: medias de reposo o support (su eficacia
no está defini vamente comprobada) Las medias elás cas graduadas con compre-
sión decreciente a par r de 15 a 20mmHg en el tobillo estarían en grado de com-
ba r eficazmente síntomas como la pesadez, el edema leve declive después de la
posición erecta o sentado prolongado.

CEAP Grado 1 - Telangiectasias y varices reƟculares asintomáƟca

La presión de reposo y de trabajo ejercida por los medios de compresión concéntrica
no están en condiciones de detener el flujo en vasos de un calibre menor de 1 mm,
por el contrario la combinación de excéntrica puntual + media moda + compresión
concéntrica por medias de 15 a 20mmHg permiten sobrepasar los 35mmHg de forma
puntual (verificado por mediciones directas de presión bajo vitropresión), situación
aprovechada en la escleroterapia de telangiectasias.

CEAP Grado 1 - Telangiectasias y varices reƟculares sintomáƟca (< 3 mm)

La presencia de ectasias venosas acompañadas de síntomas clínicos de IVC sería indi-
cación para incrementar los niveles de compresión a ejercer en el tobillo, pantorrilla y
muslo: compresión concéntrica por medias de 15 a 20mmHg en caso de telangiectasias
o venas re culares con diámetro inferior a 3mm.

316
CEAP grado 1 - Telangiectasias y varices reƟculares sintomáƟca (>6 mm)
Compresión concéntrica por medias de 20 a 30mmHg si las venas re culares enen
un diámetro superior a 6mm.

CEAP grado 2 - Venas varicosas - Posibilidades de compresión.

Cayado de vena Safena Interna: Poco compresible
Cayado de vena Safena Externa: Compresible, concéntrica + excéntrica.
Varices subcutáneas en tejido subcutáneo: Compresibles.
Varices subcutáneas en tejido indurado: Di cilmente compresibles (el caso de las
llamadas Canyon varices).
TC en CEAP grado 2 - Venas varicosas sin signos de IVC
Tratamiento inicial:
Vendaje con vendas de largo alargamiento con Técnica de Stemmer, de desenvolvi-
miento espontaneo.
Mantenimiento:
Medias de compresión de 20 a 30mmHg
TC en CEAP grado 2 - Venas varicosas con signos de IVC
Tratamiento inicial:
Vendaje con vendas de largo alargamiento con Técnica de Stemmer, de desenvolvi-
miento espontaneo.
Mantenimiento:
Medias de compresión de 20 a 30mmHg
CEAP grado 2 - Venas perforantes incompetentes
En la insuficiencia de perforantes, la compresión debe ser selec va para impedir el
reflujo proveniente de la profundidad, la colocación de artefactos de compresión
excéntrica en el área de la perforante y la compresión concéntrica fuerte son la com-
binación ideal.
Combinación de compresión concéntrica con vendas de largo alargamiento (dos en
sen do inverso) + compresión excéntrica.
CEAP grado 3 - Edema blando
Tratamiento inicial
Vendajes compresivos con vendas de largo alargamiento
Compresión excéntrica.
Presoterapia neumá ca secuencial con compresión excéntrica regular
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión de 20 a 30mmHg
CEAP grado 3 - Edema Indurado
Tratamiento inicial
Vendajes compresivos de corto alargamiento + compresión excéntrica.
Presoterapia neumá ca secuencial con compresión excéntrica irregular + desbrida-
miento manual de planos + DLM y DVM
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión de 30 a 40mmHg

317
CEAP Grado 4 - Atrofia Blanca no Ulcerada
Tratamiento inicial
Colorante local (violeta de genciana).
Compresión excéntrica de gasa.
Venda inelás ca o de mediano alargamiento, con técnica de entrecruzado, de pierna.
Tratamiento de mantenimiento.
Medias de compresión de pierna 20 a 30mmHg

CEAP Grado 4 - Atrofia Blanca Ulcerada

Tratamiento inicial
Colorante local (violeta de genciana)
Compresión excéntrica de gasa.
Venda inelás ca o de mediano alargamiento, con técnica de entrecruzado, de pierna.
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión de pierna 20 a 30mmHg

CEAP Grado 4 - HipodermiƟs Aguda

Tratamiento inicial
Compresión excéntrica con gasa o espuma de poliuretano
Vendaje de pantorrilla de corto alargamiento o inelás co o autoadhesivo de corto
es ramiento.
No está indicada la presoterapia neumá ca secuencial.
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión 20 a 30mmHg

CEAP Grado 4 - HipodermiƟs Crónica

Tratamiento inicial
Compresión excéntrica con caucho duro, silicona resistente o gasa superpuesta.
Vendaje de pantorrilla de corto alargamiento o inelás co
No está indicada la presoterapia neumá ca secuencial.
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión 30 a 40mmHg.

CEAP Grado 5 Úlcera pequeña o cicatrizada

Tratamiento inicial
Compresión excéntrica con gasa o espuma de poliuretano
Vendaje de pantorrilla de corto alargamiento con excéntrica al menos 3 meses.
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión 20 a 30mmHg

318
 CEAP Grado 6 - Úlcera Venosa
Posible tratamiento inicial
Vendaje compresivo – conten vo Mul capa con vendas de corto es ramiento + com-
presión excéntrica adaptada a las condiciones locales.
Vendaje compresivo – conten vo Mul capa con vendas de corto es ramiento + bota
de Óxido de zinc Cumarina
Presoterapia Neumá ca Intermitente (PNI)
Presoterapia Neumá ca Secuencial (PNS)(11,12)
Presoterapia Neumá ca de Hiperpresión (PNH)
Drenaje Linfá co Manual (DLM)
Técnicas desbridantes del tejido conec vo
Tratamiento de mantenimiento
Medias de compresión 30 a 40mmHg.

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA 1.5 Fuerza de la evidencia clínica (I) Reco-

COMPRESIÓN
Autores
Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Shel-
don TA. Compresión para úlceras venosas
en piernas (Revisión Cochrane). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford:
Update So ware.
El obje vo de esta revisión sistemá ca fue
evaluar el nivel de eficacia de la terapia de
compresión (vendajes y medias) en el tra-
tamiento de úlceras venosas en las piernas.
Los medios compresivos usados fueron:
• La bota de Unna.
• El vendaje mul capa.
• Las medias de alto ajuste.
1.1 Referencias: 2 revisiones sistemá cas.
(Cullum et al.) (Alberta Heritage).
1.2 Año: 2001.
1.3 Intervención: La compresión mul ca-
pa elastomérica de alta compresión vs
la no-compresión.
1.4 La evidencia de los revisores: El SM
cicatrizó más úlceras venosas de la
pierna que sin compresión.
mendación basada en dos RCT y un
posterior RCT.
2.1 Referencias: 4 RCT, (Cullum et al.).
2.2 Año 2001.
2.3 Intervención: Sistema Mul capa vs
vendaje monocapa.
2.4 La evidencia de los revisores: Sistema
Mul capa cicatrizó más que el vendaje
monocapa.
2.5 Fuerza de la evidencia clínica (I).
3.1 Referencias. La revisión sistemá ca
(Cullum et al) iden ficó tres RCT (273
pacientes).
3.2 Año: 2001.
3.3 Intervención: Vendaje de alta compre-
sión vs vendaje de baja compresión.
3.4 La evidencia de los revisores: Alta
compresión cicatrizó más que baja
compresión.(13)
3.5 Fuerza de la evidencia clínica (I).

319
 ASPECTOS CLAVE DE LA COMPRESIÓN
P.- La terapia de compresión ayuda a la cicatrización de las úlceras venosas?
R.- La compresión ayuda mucho más a la cicatrización de las úlceras comparado con
la no compresión.
P.- Qué sistema de compresión es el más efec vo a nivel clínico?
R.- Los sistemas mul capa son más efec vos que los sistemas monocapa.
P.- Cuál es el nivel presorio óp mo de compresión?
R.- La alta compresión es más eficaz que la baja compresión.

BIBLIOGRAFÍA 11. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression The-

1. Cullum N, Fletcher AW, Nelson EA, Sheldon TA..
Compression Bandages and stockings in the treatment
of venous ulcers (Cochrane)
2. Brizzio E. et al “Las vendas y sus técnicas de apli-
cación” Editorial Akadia año 2006
3. Brizzio E. et al “Bandagens e técnicas de aplicação”
Editorial Rubio año 2009
4. Mariani F..” Compression Consensus Document
2009”
5. Partsch H. Compression therapy of the legs. A
review. Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 799-805
6. Heather L. Orsted, RN, BN, ET; Lori Radke,
BScPT; and Richelle Gorst, “The Impact of Musculos-
keletal Change son the Dynamics of the Calf Muscle
Pump” OstomyWound Management October 2001
Vol. 47 Issue 10.
rapy of the Extremities. Paris: Editions Phlébologiques
Françaises, 2000.
12. Miranda F Jr, Perez MC, Castiglione ML, Juliano
Y, et al. Effect of sequential intermittent pneumatic
compression on both leg lymphedema volume and on
lymph transport as semi-quantitatively evaluated by
lymphoscintigraphy. Lymphology 2001; 34:135-41.
13. Partsch H, Most beck A, Leitner G. Experimental
investigations on the effect of intermittent pneumatic
compression (Lymphapress) in lymphedema. Phlebo-
logy u Proktol 1980; 9: 6566.
14. Partsch H, Menzinger G, Mostbeck A. Inelastic leg
compression is more effective to reduce deep venous
refluxes than elastic bandages. Dermatol Surg 1999;
25: 695-700.

7. Araki CT, Back TL, Padberg FT, Thompson PN,

Jamil Z, Lee BC, Duran WN, Hobson RW..” The sig-
nificance of calf muscle pump function in venous ulcera-
tion” Journal of Vascular Surgery.1994; 20(6):872–897

8. Brizzio E. et al “Patrones de comportamiento com-

presivo- contentivo de los tejidos inelásticos y elásticos”
Linfología Oggi vol. 4 (2004) pag.6-8

9. Brizzio E. “La estimulación de la elastocompresión

sobre la secreción fibrinolítica parietal venosa. Estudio
piloto” Acta Flebologica Vol.3 2002 pág. 5-9

10. Brizzio E. et al “El efecto de la compresión sobre

la bomba plantar” Acta del Congreso Mundial de Fle-
bología, Australia, Sídney (1997)

320
 B) APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Eugenio Brizzio Reynolds Pérez Roger Jiménez Antonio Pietravallo

Compresión excéntrica selec va en el tratamiento de venas

perforantes insuficientes con láser percutáneo bajo control
Eco Doppler Color:
Abordaremos concretamente este tema con el cual contamos
con una amplia experiencia efectuando este tratamiento desde
el año 2004.
No insis remos con las definiciones de compresión excéntrica
y compresión concéntrica porque las mismas ya están debi-
damente desarrolladas en este tópico de terapia compresiva
por los Dres. Eugenio Brizzio, Reynolds Pérez y Roger Jiménez.
En este aspecto debemos destacar el excelente Libro Traite-
ment Compressif des Membres(1) en el cual los autores explican
con exac tud y minuciosamente los conceptos de compresión
concéntrica y excéntrica y definen con precisión el mecanismo
de acción de cada uno de estos métodos compresivos y, en
consecuencia, sus indicaciones precisas.
Es de destacar que la terapéu ca compresiva en Flebología,
u lizada desde la an güedad, ha ido incrementado a través
de los años no solo su rol específico sino, además, destacando
sus variantes técnicas y sus caracteres determinados en cuan-
to a los materiales u lizados componiendo en conjunto una
disciplina médica definida con un rol protagónico específico y
una definición cada vez más precisa en cuanto al mecanismo
de acción y en cuanto a las indicaciones.

321
La técnica sobre tratamiento de perforan-
tes insuficientes con láser percutáneo bajo
control Eco Doppler está debidamente
expuesta en nuestro Libro Láser Endolu-
minal en Flebología y Eco Doppler Color
recientemente publicado(2) y en trabajos
anteriores al mismo.(3,8)
Cuando las perforantes insuficientes pro-
ducen trastornos tróficos grado IV y V
CEAP preferimos la Videoscopia Flebológica
Subaponeuró ca (SEPS) porque permite
tratar las perforantes insuficientes debajo
de los trastornos tróficos con gran efec vi-
dad. De esa manera evitamos las punciones
percutáneas que no es apropiado efectuar-
las a través de trastornos tróficos por los
defectos nutricios que padece la piel en los
mismos y que pueden provocar lesiones en
la piel con dificultades en la cicatrización.
Con respecto a las técnicas abiertas en
el tratamiento de las perforantes insufi-
cientes que nosotros hemos desarrollado
durante años desde 1970, así como el SEPS
(videoscopia flebológica subaponeuró ca)
que efectuamos desde el año 1994, en for-
ma compara va con nuestra experiencia,
consideramos que el tratamiento de per-
forantes insuficientes con láser percutáneo
bajo control Eco Doppler Color es la mejor
técnica por sus virtudes, por sus resultados
y por ser un procedimiento repe ble cuan-
do el postoperatorio inmediato demuestra
que en el cierre de la luz de la perforante se
constata un reflujo en forma de desfiladero
con el Eco Doppler Color.
Esta técnica puede repe rse con anestesia
local por consultorio externo por lo cual el
índice de efec vidad es significa vamente
alto y el índice de recidivas es de 3.6% para
las perforantes de 4 a 6 mm de diámetro,
que son las que con mayor frecuencia
constan en nuestra casuís ca.
Las significativas ventajas que ha pro-
porcionado la compresión excéntrica
selec va(11,16) en el punto de abordaje de
322
la perforante insuficiente y su entorno de
3cm de diámetro son las siguientes:
En los dos primeros años en que efec-
tuamos esta técnica los hematomas y la
pigmentación secundaria en el área de
tratamiento aparecían en un 23% de los
casos cuando en esa parte de nuestra
experiencia se utilizaba la compresión
concéntrica.
Si bien la reabsorción del hematoma en
la zona era gradual y progresiva el dolor
a la presión y la sensación de tensión en
la zona era un problema evidente que el
paciente manifestaba en el postoperatorio
inmediato y que la palpación denotaba
como una zona de tensión dolorosa en el
área de tratamiento.
A par r del año 2006 comenzamos a efec-
tuar la compresión excéntrica selec va en
la zona de la punción inmediatamente des-
pués de re rar la aguja con la fibra láser.
Esta compresión se efectúa tal como lo
muestra la figura 6 colocando un cuadrado
de gasas superpuestas de 5 x 5cm sobre
el cual inmediatamente se efectúa una
compresión inelás ca con venda blanca
de cambric.
En tercer término se coloca un vendaje
oblicuo ascendente y descendente con
venda elás ca de 7cm de ancho por 3m
de largo que involucra pierna y muslo de la
extremidad operada, ya que en la mayoría
de los casos el tratamiento de la perforante
insuficiente se efectúa en el mismo acto
operatorio que el tratamiento de la Safena
Magna o Safena Parva insuficientes o el
tratamiento microquirúrgico de colaterales
insuficientes. (Figura 1)
Este tratamiento con compresión excéntrica
selec va en el área de la perforante trata-
da con láser percutáneo bajo control Eco
Doppler Color mejoró ostensiblemente el
postoperatorio inmediato desapareciendo la
evidencia clínica del hematoma circunscripto
 FIGURA 1: COMPRESIÓN EXCÉNTRICA SELECTIVA

y sus consecuencias: dolor, inflamación y
pigmentación a un porcentaje reducido que
se circunscribe al 3% de los casos y, además,
cuando ello ocurre es a un nivel más reduci-
do clínicamente y por consecuencia de más
rápida resolución. (Figura 2)
En conclusión, las notables ventajas que
exhibe el tratamiento de perforantes insu-
ficientes con laser percutáneo bajo control
Eco Doppler Color requiere en forma im-
prescindible el vendaje excéntrico selec vo
en el área de tratamiento de la perforante
para eliminar las consecuencias del he-
matoma subcutáneo y subaponeuró co
observado en un porcentaje destacado con
la compresión concéntrica.

FIGURA 2: POSTOPRATORIO. PRIMERA CURACIÓN A LAS 48 HS. DE LA CIRUGÍA

CON LÁSER PERCUTÁNEO BAJO CONTROL ECO DOPPLER COLOR

323
Compresión excéntrica selec va en el tra-
tamiento con láser endoluminal de Safena
Magna o Safena Parva insuficientes:
La segunda aplicación terapéu ca con la
cual contamos con una vasta experiencia
y por ello podemos enumerar las ventajas
de la compresión excéntrica selec va es el
tratamiento láser endoluminal de la Safena
Magna o Safena Parva insuficientes.
Al principio de nuestra experiencia con
el tratamiento láser endoluminal de la
Safena Magna o Parva insuficientes en el
año 2004 era evidente el destacado por-
centaje de manifestaciones indeseables en
el postoperatorio inmediato, si bien estos
efectos indeseables iban resolviéndose en
las primeras semanas del postoperatorio,
no dejaban de ser un trastorno evidente
que era necesario subsanar.(17)
Uno de los problemas preocupantes a
nuestro entender era la presencia del cor-
dón indura vo en el trayecto de la Safena
Magna tratada en algún sector de cara
interna de muslo y en algún sector de cara
interna infrapatelar.
Las consultas bibliográficas efectuadas(18)
y las dis ntas patogenias expuestas para
explicar las razones del cordón indurado
fueron útiles para explicar las posibles
patogenias del cordón indurado y sus
consecuencias.
Un excelente trabajo sobre este tema fue
publicado por el Dr. Eugenio Brizzio en el
Libro de Roberto Simkin sobre Láser en
Flebología.(19)
Muchas de las patogenias expuestas enen
sus fundamentos y son fac bles.
Una de ellas expone como posibilidad que
la fibra puede en su tránsito endoluminal,
en determinados casos, perforar la pared
de la vena y generar hematomas dentro
de la fascia safénica.
324
Nosotros personalmente estudiando minu-
ciosamente el tema consideramos que es
el propio efecto láser endoluminal crean-
do, por un lado, una acción térmica sobre
el endotelio muy bien expuesta en nuestro
país por Sergio Lifsitz(20) y, por otro lado,
la misma acción sobre los componentes
celulares de la sangre circulante creando
un aumento significa vo de la celularidad
endovascular con determinadas similitu-
des al proceso textural flebí co que genera
un aumento de la población histológica
endoluminal.
Si este aumento de la celularidad se
man ene acumulado en la luz de la vena
tratada es posible que genere un relleno
histológico de la vena tratada conducente
a la ulterior fibrosis endoluminal.
Para evitar esta proliferación fibrótica
endoluminal pensamos que era propicio
provocar la adherencia de la vena tratada
y para ello provocar la adherencia de la
pared anterior y la pared posterior de dicha
vena. Para lograr esto úl mo decidimos
efectuar una prolija compresión excéntri-
ca selec va aplicando este vendaje sobre
el trayecto de la vena tratada con láser
endoluminal.
El esquema adjunto (Figura 3) muestra
como la vena tratada con láser endolu-
minal al efectuar el vendaje excéntrico
selec vo queda “acintada” facilitando la
adherencia fibró ca entre la túnica interna
de la pared anterior con la pared posterior.
Hemos observado con Eco Doppler Color
en el acto operatorio como esta vena
queda acintada al efectuarse el vendaje
excéntrico selec vo.
Este vendaje, como muestra la foto adjun-
ta, se logra con un tubo pre elaborado con
apósitos que se coloca exactamente sobre
el trayecto ver cal de la vena tratada ejer-
ciendo una presión uniforme, excéntrica,
selec va sobre el trayecto de dicha vena.
Sobre este molde externo se aplica un ven-
daje oblicuo con venda de tela de cambric
y sobre le mismo una venda elás ca con
vueltas oblicuas ascendentes y vueltas
oblicuas descendentes.
En conclusión, con este método hemos
disminuido ostensiblemente la incidencia
del cordón indurado y de hematomas en el
postoperatorio inmediato en el tratamien-
to láser endoluminal.
La reducción del cordón indurado fue evi-
dente con esta técnica.
FIGURA 3
En los pacientes tratados sin compresión
excéntrica selec va, cuando se u lizó al
principio de nuestra experiencia la com-
presión concéntrica el cordón indurado
estuvo presente en el 12% de los casos
tratados.
En la serie que se efectuó a posteriori, en
la cual todos los casos fueron tratados con
vendaje excéntrico selec vo el cordón in-
durado se registró solamente en el 2% de
los casos, fue más atenuado y, en conse-
cuencia, su desaparición fue más rápida y
más completa. (Figura 3)
325
BIBLIOGRAFÍA
1. Partsch H., Rabe E., Stemmer R.: Traitement
Compressif des Membres. Editions Phlebologiques
Francaises, 2000.
2. Pietravallo A.: Laser Endoluminal en Flebología y
Eco Doppler Color. Técnicas mini invasivas bajo control
Eco Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador,
EUS, 2015, Buenos Aires, Argentina.
3. Pietravallo A., Martínez H.: Tratamento das Veias
Perfurantes. Cáp. 31 en el Libro Tratado de Fleoblogía
e Linfología. Editorial Rubio, 2006, págs. 333-354.
4. Pietravallo A., Guzmán A., Parrotta L., Pietravallo
E.: Traitement de perforantes insuffisantes avec le laser
endoveineux sous contrôle écho-Doppler. Résultats du
traitement de 142 perforantes, dont 20 sous contrôle
vidéoscopique. Phlébologie 2010, 63, 4, p. 31-39.
5. Segura J., Pietravallo A., Pietravallo E., Guzmán
A., Guglielmone D.: Treatment of perforating veins
with percutaneous laser under Echo-Doppler control.
Int. Ang. 2010; 29 (2s to issue 2); 41-42. XXIV World
Congress of the International Union of Angiology
(IUA); 21-25 Abril, 2010. Buenos Aires, Argentina.
6. Pietravallo E.: Tratamiento de perforantes insufi-
cientes con laser percutáneo bajo control Eco Doppler
Color. Revista Flebología, Órgano oficial de la Sociedad
Argentina de Flebología y Linfología, Año 38, Nº 1,
Noviembre de 2012, págs. 14-22.
7. Pietravallo A., Pietravallo E.: Tratamiento de per-
forantes insuficientes con laser percutáneo bajo control
Eco Doppler. Phlébologie Annales Vasculaires, Spécial
Laser endoveineux en 2013, 66, 2, p. 55-61.
8. Pietravallo A.; Pietravallo E.: Tratamiento de Perfo-
rantes Insuficientes con Láser Percutáneo bajo Control
Eco - Doppler Color. Cáp. 14 en Manual para el Diag-
nóstico y Tratamiento de las Flebopatias, Métodos de
Elección. Autor Dr. Jorge Segura. Editorial Medrano,
4 de Mayo de 2015.
9. Pietravallo A., Pietravallo E.: Tratamiento de per-
forantes insuficientes con laser percutáneo bajo control
Eco Doppler. Cáp. 7 en el Libro Laser Endoluminal en
Flebología y Eco Doppler Color. Técnicas mini invasivas
bajo control Eco Doppler Color. Ediciones Universidad
del Salvador, EUS, 2015, Buenos Aires, Argentina, págs.
85-90.
10. Pozzi J: Várices recidivadas. Diagnóstico, preven-
ción y tratamiento. UNR Editora, 2001.
11. Brizzio E.: La compresión en patología linfovenosa.
Cáp. 37 del Libro Tratado de Patología Venosa y Linfá-
tica. Editorial Medrano, marzo de 2008, págs. 760-779.
12. Brizzio E.: Le pompe impulse aspirative degli arti
inferiori. Trattato di flebologia e linfologia. Editoriale
UTET vol. I, 2001, pág 67-87.
13. Brizzio E., Rouvier J., Scazziotta C., Belczak C.,
Aroca C., Mirabile R., De Simone J., López Vilca D.,
Albi M., Onorati D., Rossi G.: The stimulation of the
elastic compression on the venous parietal fibrinolytic
activity. A pilot study. Revista Acta Flebológica. Vol. 3
N° 1, abril 2002, págs 5-9.
14. Brizzio E., Onorati D., Rossi G., Belczak C.: Azioni
ed effetti del bendaggio umido con Associazione ossido
di zinco-cumarina nei pazienti con flebolinfedema.
Rivista Flebologia Oggi, vol. 2, 2003, págs. 22-28.
15. Brizzio E., Idiazabal G.: Multilayer system. Revista
Acta Flebológica. Vol. 3, 2003, págs 65-68.
16. Belczak C.: Tratamiento compresivo en flebolinfo-
logía. Cáp. 38 del Libro Tratado de Patología Venosa
y Linfática. Editorial Medrano, marzo de 2008, págs.
782-806.
17. Pietravallo A., Guzmán A., Delevaux JL., Patt JC.,
Camicia G., Pietravallo E., Altavista E., Idiazábal G.,
Perea Ansinelli A.: Fototermocoagulación laser en el
tratamiento de Safenas Interna y Externa insuficientes.
Importancia de la elastocompresión excéntrica selectiva
en la disminución porcentual del cordón indurado y de
la pigmentación. Técnica y metodología. Cáp. 43 en el
Libro Laser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler
Color. Técnicas mini invasivas bajo control Eco Doppler
Color. Ediciones Universidad del Salvador, EUS, 2015,
Buenos Aires, Argentina, págs. 282-289.
18. Figueiredo M.: Compressao Elástica Pós-Trata-
mento de Varizes: Duracao e Técnicas. Cáp. 16 en el
Libro Varizes e Telangiectasias II. Laser, Espuma e
Radiofrequencia de Merlo I., Reis Bastos F., Ben-Hur
Parente J., Ferreira JHG, Fuigueiredo M., Murilo R.
Editorial Dilivros, Brasil, 2014, págs. 145-148
19. Vellettaz R., Brizzio E.: Terapia compresiva aplicada
a los procedimientos de termoablasión endovascular.
Cáp. 13 en el Libro Laser en Flebología de Simkin R.,
Simkin C. Ediciones Medrano. Mayo de 2012, Buenos
Aires, Argentina, págs. 233-242.
20. Lifsitz S., Lifsitz A., Maturi H., Lifsitz A.: Altera-
ciones histomorfológicas de las paredes venosas post
tratamiento laser endovenoso. Cáp. 11 en el en el Libro
Laser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler Color.
Técnicas mini invasivas bajo control Eco Doppler Color.
Ediciones Universidad del Salvador, EUS, 2015, Buenos
Aires, Argentina, págs. 108-111.

326
26
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A) CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS

SERGIO LIFSITZ
B) TRATAMIENTO CON DROGAS VENO-ACTIVAS (DVA)
JOSÉ LUIS CIUCCI; SERGIO LIFSITZ; NÉSTOR GIRALDEZ;
ARMANDO SCHAPIRA
C) APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS
12

EN EL POSTOPERATORIO
JORGE BASSO; ALEJANDRO CONDE; ARMANDO SCHAPIRA
Capítulo

327
 A) CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES FÁRMACOS

Sergio Lifsitz

La hipertensión venosa es el factor inicial y fundamental de las

manifestaciones clínicas de la insuficiencia venosa crónica (IVC).
La cronicidad de la inflamación conduce a alteraciones de la es-
tructura histológica de las paredes venosas que se manifiestan
en cambios en sus propiedades sicas (elas cidad y compresi-
bilidad). La inflamación es entonces el factor determinante del
remodelamiento de la pared venosa, de la insuficiencia valvular
y de la subsecuente hipertensión. Los cambios hemodinámicos
en las venas son trasmi dos a la microcirculación, provocando
alteraciones en la fisiología capilar que conducen a edema,
cambios en los tegumentos e inclusive úlceras.(1) Los síntomas
suelen ser el resultado de la interacción entre los mediadores
pro- inflamatorios y las fibras nerviosas localizadas en la pared
venosa. En consecuencia, la inflamación cons tuye un factor
importante para la intervención de la terapéu ca farmacológica
y de las drogas veno-ac vas (DVA) que inciden en la atenuación
de los factores causales de la inflamación venosa como causa
inicial de la (IVC). Existe otro grupo de fármacos qué si bien
su acción no es directa sobre el tono venoso, sus mecanismos
de acción pueden ser beneficiosos sobretodo en pacientes
portadores de úlceras secundarias a IVC. Este úl mo grupo se
agrupan como drogas NO veno-ac vas.

328
CLASIFICACIÓN DE DVA
Las drogas usadas en la enfermedad ve-
nosa pueden ser clasificadas como drogas
veno-activas y como no veno-activas.
(Tabla1) Las drogas veno-ac vas son defi-
nidas como un grupo de drogas naturales
o de drogas sinté cas que actúan en la
permeabilidad capilar o en el tono venoso
y pueden por lo tanto producir un efecto
benéfico en pacientes con hipertensión
venosa crónica.
Hay dos categorías de (DVA): agentes na-
turales y agentes sinté cos. Si bien su me-
canismo de acción no ha sido totalmente
dilucidado, se ha aceptado que pueden
actuar contrarrestando efectos nocivos
como, el aumento de la presión venosa,
asociada a los cambios en la microcircu-
lación,(1) específicamente disminuyendo
la agregación, adhesión y rodamiento de
glóbulos blancos, atenuando la liberación
de mediadores inflamatorios, mejorando
la permeabilidad capilar y la formación de
micro trombos. Muchas de las (DVA) son
ampliamente usadas en Europa y algunas
aún no aprobadas por la FDA ni por el
Reino Unido de Gran Bretaña.
La mayoría de las (DVA) han demostrado
un aumento del tono venoso(2) por meca-
nismos relacionados con la noradrenali-
na, que tiene un efecto vaso constrictor,
moderando la acción noradrenérgica,
dentro de estos se encuentran los fla-
vonoides fraccionados micronizados
purificados (FFMP) (3) que prolongan la
actividad noradrenérgica de los recepto-
res, rutina y los hidroxietilrutósidos que
actúan bloqueando la inactivación de la
noradrenalina, la escina y el extracto de
ruscus que son agonistas de los recepto-
res adrenérgicos alfa1.(4)
La diosmina que actúa sobre el receptor
noradrenérgico venoso, mejorando la
respuesta del mismo a la noradrenalina
en dos sen dos: prolongándola e incre-
mentándola. De este modo, las venas
incrementan su efecto contráctil. Una
alta afinidad de las paredes venosas fue
hallada tanto por los (FFMP) como por los
hidroxie lrutósidos. El mecanismo preciso
por otras drogas que aumentan el tono
venoso no es conocido.
Por otra parte, numerosos estudios han
demostrado que las (DVA) son capaces de
aumentar la resistencia capilar y reducir
la filtración capilar. Esto es demostrado
en la acción de los, rutósidos, la (FFMP),
el extracto de ruscus, los proantociani-
dines y el dobecilato de calcio. El efecto
protector de los (FFMP) pude estar rela-
cionado con la reducción del stress oxida-
tivo, disminuyen la adhesión leucocitaria
en el endotelio en la enfermedad venosa
crónica, disminuyendo la inflamación y
de esta manera la lesión del endotelio y
el dolor venoso.(5-10)
Dentro de las DVA debemos incluir a la
sulodexida, dicha droga, que es un glicosa-
minoglicano, es u lizada en algunos países
con éxito en el control de la IVC. Su acción
farmacológica está basada en que reduce
la migración leucocitaria, paso esencial
en el proceso inflamatorio, además actúa
también sobre el proceso inflamatorio dis-
minuyendo la acción de las interleukinas y
de los factores quimiotác cos.
Tiene también una acción an trombó ca,
(interactúa con el factor Xa y el cofactor
II de la heparina) y profibrinolí ca (in-
crementa aTP y reduce PAI-1) sin modi-
ficar sensiblemente el TTP ni el empo
de sangrado. En la IVC la experiencia
internacional con sulodexida indica que
el tratamiento mejora la hemodinámica
venosa, ya que incrementa el tono veno-
so, reduce la distensibilidad de las venas,
disminuye la hipertensión venosa y la
filtración capilar y mejora los síntomas y
signos de la IVC.(11)
329
 TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE DVA

GRUPO SUSTANCIA ORIGEN

Benzopironas.

Alfa-benzopironas, Cuarina Melilotus oficinalis

(Flavonoides) Asperula odorata

Gama.benzopironas Diosmin Ciprés sp (Sophora japónica)

Flavonoides purificados Rutaceae auran ae

Micronizados fraccionados

Ru na y rutósidos Sophora japónica

O- (b-hidroxie l)-rutósidos Eucaliptos sp

Fagopirum esculentum
Castañas (Aesculus
Saponinas Escina
hipocastanum)
Extracto de Ruscus (Ruscus Aculeateus)

Otros extractos de plantas Antocianas Arándano (vaccillus Mry llus)

Uva (vi s vinífera)

Proantocianidyns
Pino marí mo
(oligómeros)
Extracto de ginkgo, Hepta-
Ginkgo Biloba
minol y Troxerru na
Productos Sinté cos. Dobecilato de calcio.

Benzarone
Na azone

CLASIFICACIÓN DE DROGAS (fibrinolisis y reducción de la ac vación

NO VENO-ACTIVAS
Como dijimos las drogas no veno-ac vas
han sido usadas en forma predominante
en el tratamiento de los pacientes porta-
dores de úlceras, e incluyen pentoxifilina
de glóbulos blancos), stanozalol (lisis del
manguito de fibrina), ergotamina (con-
tracción de la pared venosa), prostaglan-
dinas (inhibición plaquetaria y dilatación
de pequeños vasos) y aspirina (inhibición
plaquetaria).

330
El efecto farmacológico de la pentoxifilina
mejora la reología del flujo venoso en la
microcirculación modificando la estructura
de la membrana celular de los glóbulos ro-
jos,(12) ocho estudios randomizados fueron
tabulados por una revisión de Cochrane,
comparando pentoxifilina versus placebo
en pacientes con úlcersa venosas, medicio-
nes obje vas de la evolución del cierre de
las úlceras concluyeron en una mejoría.(13,14)
BIBLIOGRAFÍA
1. Manjit S. Gohel and Alun H. Davies*. Impe-
rial Vascular Unit, Pharmacological Agents in the
Treatment of Venous Disease: An Update of the Avai-
lable Evidence Charing Cross Hospital, Fulham Palace
Road, London, UK.
2. Perrin M. European Journal of Vascular and En-
dovascular Surgery. A.A.Volume 41. Issue1 January
2011, Pages 117-125.
3. Nicolaides AN, IgegbunaV, Leon M, Geraulakos
G,Venous elasticity after treatment whith diosmina.
4. Frick RW. Three treatment of dhronic venous
insufficiency: escin, hidroxietil rutosid,and diosmina.
Angiology 2000,51(3) :197-205.
5. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Takase
S. Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg.
1998;27:158-166.
6. Pascarella L, Lulic D, Penn AH, et al. Mechanisms
in experimental venous valve failure and their modifi-
cation by Daflon 500 mg. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2008;35:102-110.
7. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous in-
sufficiency. Circulation. 2014;130:333-346.
La pentoxifilina asociada a la compresión
con el obje vo de neutralizar la hiperten-
sión venosa es recomendada en el trata-
miento de la úlcera venosa.
No hay estudios randomizados publica-
dos, pero no hay evidencia del nivel 1 que
acredite el uso de stanozolol, ergotamina
o prostglandinas para el tratamiento de la
enfermedad venosa.
8. Vital A, Carles D, Serise JM, Boisseau MR. Evidence
for unmyelinated C fibres and inflammatory cells in hu-
man varicose saphenous. Int J Angiol. 2010;19:e73-e77.
9. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith
PD. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction
treatment on leukocyte adhesion molecule expression
in patients with chronic venous disease: a pilot study. J
Vasc Surg. 2000;31:456-461.
10. Takase S, Pascarella L, Lerond L, et al. Venous
hypertension, inflammation and valve remodeling. Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493.
11. Flota-Cervera LF y cols. Sulodexida para la enferme-
dad venosa crónica. Rev Mex Angiol 2014; 42(1): 28-37
12. Jull AB, WatersJ, Arrol B. Pentoxifilline for
treatment venous leg ulcers. Cochrane Syst Rev 2002.
(1):CD001733.
13. FalangaV, Fujitani RM, Diaz C,Jorizzo J,Lawrwnce
PF. Systemic treatment of venous leg ulcer whith high
doses of pentoxufylline:efficacy in randomized , placebo
controlled trial Wound repair regen.1999;7: 208-13.
14. De Sanctis MT, Belcaro G, Cesarone MR, Ippo-
lito E, Nicolaides AN, Incandela L, et al. Treatment
of venous ulcers with pentoxifyl-line: a 12-month,
double-blind, placebo controlled trial. microculation
and healing. Angiology 2002; 53: S49-51.
331
 B) TRATAMIENTO CON DROGAS
VENO-ACTIVAS (DVA)

José Luis Ciucci Sergio Lifsitz Néstor Giraldez Armando Schapira

ACCIONES DE LAS DVA

Si bien, como hemos mencionado, las acciones de los fármacos
venoac vos no son totalmente conocidas, ellos actúan sobre
la macro y micro circulación, la pared venosa, en las válvulas
venosas, disminuyen la inflamación modificando los mecanis-
mos que desencadena la hipertensión venosa.
Podemos describir las siguientes acciones farmacológicas
• Acción sobre el proceso inflamatorio.(2-5,7)
La Fracción Flavonoide Micronizada y Purificada (FFMP) y los
rutósidos reducen el stress oxida vo, disminuyen la adhesión
leucocitaria en el endotelio en la enfermedad venosa crónica,
disminuyendo la inflamación y de esta manera la lesión del
endotelio y el dolor venoso. Al disminuir la adhesión de neu-
trófilos y monocitos en pacientes con HV disminuyen el estrés
oxida vo en la pared venosa, disminuyendo la progresión de
la EVC.
• Sobre el edema.(1,9,11,12,16,17)

332
Actúa a nivel de la microcirculación actuan-
do sobre la permeabilidad disminuyéndola
y por ende disminuyendo el edema. Úl -
mos estudios demostraron que los efectos
inflamatorios anteriormente descriptos
producen aumento de la permeabilidad.
Los principales fármacos flevoac vos como
la FFMP, rutósidos, escina, extracto de
ruscus, dobesilato de calcio, son eficientes
para reducir esta complicación. Se ha de-
mostrado que el factor de crecimiento del
endotelio vascular elevados en el plasma
de los pacientes con enfermedad venosa
crónica provoca aumento de la permeabi-
lidad a nivel capilar, siendo la FFMP la
sustancia que reduce significa vamente
los niveles de VEGF en el plasma de estos
pacientes con hipertensión venosa y tras-
tornos cutáneos.
• Sobre el tono venoso. (13-15,18)
La FFMP, extracto de ruscus y dobesilato
de calcio actúan sobre el metabolismo de
la norepinefrina disminuyéndolo, modu-
lando así la descarga noradrenérgica. De
esta manera al mantener el tono venoso
disminuye el tamaño del poro capilar ve-
noso, disminuyendo la salida de agua al
espacio inters cial.
• Drenaje linfá co.(8,9,13)
Algunos fármacos de la categoría de las
benzopironas, como la ru na, la FFMP, han
demostrado la capacidad de mejorar el dre-
naje linfá co y aumentar la concentración
de macrófagos en el espacio inters cial,
favoreciendo la degradación de las proteí-
nas de alto peso molecular y evita de esta
manera la fibrosis.
• Efectos hemorreológicos.(5,6,10,19)
La FFMP, la troxeru na, el dobesilato de cal-
cio han demostrado disminuir la viscosidad
sanguínea, la agregación eritrositaria habi-
tuales en la hipertensión venosa y también
actúan favoreciendo la deformabilidad del
glóbulo rojo, facilitando de esta manera la
oxigenación de los tejidos (piel) disminu-
yendo así los trastornos tróficos cutáneos.
• Acción sobre el Dolor venoso.(3,13,15)
Actúa disminuyendo la cascada inflama-
toria, evitando la adhesión leucocitaria en
la pared y válvulas venosas impidiendo de
esta manera la degradación de la pared y
las válvulas y así evita la es mulación de
las fibras noradrenérgicas disminuyendo
el dolor. Siendo los principales FVA la
FFMP, siguiéndole la diosmina y el ruscus.
(Tabla 1)
ENFERMEDAD VENOSA
MODERADA (CEAP C1-C4)
En pacientes con venas varicosas sin ul-
ceraciones la medicación es usualmente
prescripta para el alivio y la mejoría de los
síntomas. Los síntomas más frecuentes
evaluados en el estudio de las drogas son
pesadez de piernas, disconfort, calambres,
prurito, piernas inquietas y sensación de
calor y edema.
Casley Smith en 1999,(21) realizó un meta
análisis que incluían 50 ensayos clínicos
no aleatorios y abiertos, se excluían ar -
culos que no eran ensayos a doble ciego
o revisados por pares. Las conclusiones
de la revisión de los resultados eran sóli-
das, las benzopironas eran responsables
de una reducción efectiva del edema
durante más de un año del 55% al 71%,
según la gravedad del mismo. Si bien la
acción farmacocinética de la diosmina
permanece no completamente aclarada,
se piensa que ene numerosos modos
de acción, incluyendo la inhibición de la
degradación de la noradrenalina por la
O-me ltransferasa y por lo tanto indirec-
tamente aumenta el tono venoso, inhibe
la activación y adhesión leucocitaria,
contribuyendo a reducir la inflamación.
Aumenta el drenaje linfá co.
333
 TABLA 1(20)
Per- Paráme-
Pared y Electro
Tono meabi- Drenaje tros he-
Categoría Medicamento válvulas anƟ-radica-
venoso lidad linfáƟco morreo-
venosas les libres
capilar lógicos
Flavonoides
(gamma benzo- FFMP + + + + + +
pironas)
Diosminas
sinté cas o no
micronizadas
Ru na y rutó-
+ + + + +
sidos
Antocianinas
+
(Vi svinifera)
Proantociani-
dina (Vi svini- + +
fera)
Alfa - benzo -
Cumarina + +
pironas
Extracto de
Saponinas Castaño de + + +
indias; escina
Extracto de
+ +
ruscus
Otros extractos Extracto de
de plantas Ginkgo
Productos Dobesilato de
+ + + + +
sinté cos calcio

Benzarone*

Naltazon*

*No hay información disponible

La evidencia de la eficacia de la diosmina ds),(22,23) que incluyó 5.000 pacientes de 23

ha sido evaluada en un gran número de
trabajos clínicos. Un estudio llevado a cabo
en Europa y América “The RELIEF” study
(Reflux assessment and quality of life,
improvement with micronized Flavanoi-
países, tratados con FFMP concluyeron en
un significado mejoramiento en los signos
como edemas de los miembros inferiores,
y otros síntomas relacionados con la cali-
dad de vida, independiente de los reflujos.

334
La Oxeru na, otras drogas vaso-ac vas y
rutósidos son hechos de una mezcla de
derivados flavonoides y se les atribuye el
efecto de disminuir la permeabilidad de
los capilares y reducir los radicales libres.
Estas drogas pueden ser administradas en
forma local o sistémica y se le adjudica el
efecto de reducir los síntomas de la enfer-
medad venosa como edemas y mejorar la
hemodinamia venosa. Meta análisis de es-
tudios randomizados han demostrado que
la incidencia de mejoras de los síntomas
con placebos es del orden del 30%, pero
adicionando oxeru na o rutósidos hay un
significa vo aumento de los beneficios.
La alfa benzopirona cumarina ha sido usa-
da tanto sola o en combinación con otras
drogas veno-ac vas para el tratamiento del
linfoedema y un buen número de estudios
han reportado resultados favorables, sin
embargo el riesgo de hepato-toxicidad ha
dramá camente limitado el uso de cuma-
rina.(24) Muchos estudios han inves gado la
efec vidad de otras drogas veno-ac vas, así
podemos citar estudios de la Escina y de la
castaña(25) que demostraron reducción de
la filtración capilar, y el extracto de ruscus,
que reduce la permeabilidad capilar,(26) en
cuanto a la Ginkgo biloba proantrocianidines
extraído del pino marí mo, solo limitados
beneficios clínicos fueron registrados.(27)
Una reciente revisión Cochrane iden ficó
44 estudios comprobados respecto a DVA
para el tratamiento de la IVC que concluyó,
que la evidencia disponible fue insuficiente
para uso de las ru nas.
A las DVA sinté cas como al dobesilato de
calcio(28) se le atribuye la acción de aumen-
tar el drenaje linfá co y el aumento del
tono venoso, siendo evaluado en un meta
análisis randomizado en 509 pacientes
durante 3 meses a quienes se les prescribió
tanto dobesilato de calcio como placebo y
se demostró que no había diferencias en
edemas ni en calidad de vida.
Recientemente en un estudio realizado en
México u lizando sulodexida en IVC, esta
DVA demostró su eficacia. La sulodexida
se indicó solamente por vía oral en 81%
de los casos y en combinación con la vía
parenteral (intramuscular) en 12%, pocos
recibieron sólo la vía parenteral (7%). La
mayoría de las veces (82.6 %) la dosis admi-
nistrada por vía oral fue de una cápsula (25
mg) dos veces al día, en 12.3% fue el doble
de esta dosis y en 5% fue una cápsula tres
veces al día, unos pocos recibieron una al
día. La dosis parenteral fue de una ampolla
(60mg) cada 24 h por diez o veinte días.
La conclusión arroja que la u lización de
sulodexida en conjunto con el tratamiento
usual en la IVC va seguido de mejoría clíni-
ca, sobre todo sintomá ca y en una clara
reducción de la extensión de las úlceras
ac vas, así como una alta sa sfacción de
los pacientes y de los médicos con el resul-
tado del tratamiento.(29)
ÚLCERAS VENOSAS CRÓNICAS:
(CEAP C6)
El estudio más amplio de (DVA) para el
tratamiento de las úlceras venosas crónicas
ha sido un estudio de la acción de la FFMP
en un meta análisis el año 2005,(30) en una
prueba clínica randomizada que incluyó
723 pacientes,(21) los autores concluyeron
que un tratamiento con el uso co-adyuvan-
te de FMPF confiere un 32% adicional de
la chance de curación de úlceras crónicas
en 16 semanas, siendo que sin FFMP la
duración fue de 21 semanas para cicatri-
zar. Estudios clínicos con oxeru nas(31) y
con castaño de la India(32) han fallado en
demostrar beneficios en pacientes con
úlceras venosas.
Según las guías de prác ca clínica publi-
cada por el American Venous Forum, The
International Union of Angiology, The
Cardiovascular Disease Educa onal an Re-
serch Trust (UK) y la Union Interna onale
335
de Phebologie, en 2014, a las cuales en
base a los datos bibliográficos disponibles
adherimos, propone para el tratamiento
de signos y síntomas de la enfermedad
venosa crónica:
1. Grado de recomendación Fuerte para
FFMP basado en beneficios claramente
superiores a los riesgos y con evidencia
moderada (1b) como terapia adyuvante en
el tratamiento de la úlcera venosa.
2. Grado de recomendación para el Do-
besilato de calcio débil (2b) basado en la
moderada calidad de evidencia y riesgos
asociados.
3. Los Hidroxie lrutósidos, extracto de cola
de caballo, vid roja, ruscus enen un grado
de recomendación débil con un nivel de
evidencia moderado (2b)
4. El resto de fármacos enen un grado de
recomendación débil con un bajo nivel de
evidencia (2c). (Tabla 2)
Debido a la poca aceptación en las zonas
cálidas de la región y la poca aceptación
de la elastocompresión son los FVA una
buena alterna va para el tratamiento de
esta patología.
DVA EN EL POSTOPERATORIO Y
POSTESCLEROTERAPIA
Con lo que respecta al uso de fármacos en
el post operatorio de las varices,(33,34) el Dr.
Vadin Bogachev, et al publica el beneficio
de la administración de FFMP en pre y
postoperatorio de los pacientes tratados
con Laser endovascular mejorando la
sintomatología y la calidad de vida de
estos pacientes, al igual que el Dr. David
Piñon Holt con el método endovascular
de radiofrecuencia comenzando con la
administración de FFMP el día de la cirugía
y con nuando 3 semanas posteriores ha
demostrado lo mismo que el anterior.
336
Podemos concluir que cualquiera sea el
método u lizado para la EVA de la insufi-
ciencia venosa la Administración de DVA,
especialmente FFMP, mejora el postope-
ratorio de los pacientes.
El Dr. Albert Gobin, presenta su experiencia
de los beneficios de la combinación de
FFMP con escleroterapia(35,36) mejoran-
do los resultados pos tratamiento y mejo-
rando la calidad de vida de los pacientes.
DOSIFICACIÓN DE DVA
La acción farmacológica de las DVA muchas
veces depende de la dosis terapéutica
eficaz para cada paciente, actualmente se
encuentran en el mercado con dis ntas
dosis, y presentaciones farmacéuticas
que facilitan la administración. La FFMP se
ofrece en dosis de 500 y 1000mgs en com-
primidos y en suspensión oral en sachet de
1000mgs facilitando la absorción del medi-
camento, mejorando la biodisponibilidad
y adherencia del paciente al tratamiento.
La dosis aceptada y recomendada para IVC
es de 1000mgs/día.
EFECTOS INDESEABLES DE LAS DVA
En general el perfil de seguridad de las
DVA es bueno, no obstante hepatotoxi-
cidad ha sido asociado con cumarina.(34)
Los efectos gastrointestinales tales
como nausea, vómitos, cólicos abdomi-
nales, dolor han sido los más frecuen-
tes junto con la cefalea y el insomnio.
Muchos laboratorios de productos fle-
bológicos, recomiendan, evitar (DVA),
durante la gestación y la lactancia sin
embargo muchos productos han sido
usados en el segundo y tercer trimestre
sin complicaciones ni efectos secun-
darios. En este sentido la Oxerutina y
dobecilato de calcio pueden beneficiar
reduciendo edemas y los rutósidos pue-
den mejorar los síntomas de las varices
en el embarazo. (35)
 TABLA 2(20)
Recomen-
Calidad de la Nivel de
Indicación Medicamento dación de
evidencia evidencia
uso
Alivio de síntomas aso-
ciados con EVC en pa-
cientes en clases CEAP FFMP Fuerte Moderada 1B
C0s a C6 y aquellos con
edema (clase CEAP C3)

Diosminas Débil Débil 2C

Rutósidos Débil Moderada 2B

Vi s vinífera Débil Débil 2B

Dobesilato de
Débil Moderada 2B
calcio
Extracto de
castaño de Débil Moderada 2B
indias
Extracto de
Débil Moderada 2B
Ruscus
Ginkgo Biloba Débil Débil 2C
Otros
Débil Débil 2C
venotónicos
Cicatrización de úlceras
venosas primarias (C6),
FFMP Fuerte Moderada 1B
en combinación con te-
rapia compresiva y local

337
BIBLIOGRAFÍA
1. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Coleridge-Smith
PD, et al. Mechanisms of disease: chronic venous disease.
N Engl J Med. 2006;355:488-498.
2. Ono T, Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Takase
S. Monocyte infiltration into venous valves. J Vasc Surg.
1998;27:158-166.
3. Pascarella L, Lulic D, Penn AH, et al. Mechanisms
in experimental venous valve failure and their modifi-
cation by Daflon 500 mg. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2008;35:102-110.
4. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insuffi-
ciency. Circulation. 2014;130:333-346.
5. Vital A, Carles D, Serise JM, Boisseau MR. Evidence
for unmyelinated C fibres and inflammatory cells in hu-
man varicose saphenous. Int J Angiol. 2010;19:e73-e77.
6. Shoab SS, Porter J, Scurr JH, Coleridge-Smith
PD. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction
treatment on leukocyte adhesion molecule expression in
patients with chronic venous disease: a pilot study. J Vasc
Surg. 2000;31:456-461.
7. Takase S, Pascarella L, Lerond L, et al. Venous
hypertension, inflammation and valve remodeling. Eur
J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493.
8. Amiel R, Barbe M. Pharmacodynamic properties
and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg. Phlebology.
1992;(suppl 2):41-44.
9. Paysant J, Sansilvestri-Morel P, Bouskela E, Verbeu-
ren TJ. Different flavonoids present in the micronized
purified flavonoid fraction (Daflon® 500 mg) contribute
to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek
pouch microcirculation. Int Angiol. 2008;27:81-85.
10. Garner RC, Garner JV, Gregory S, Whattam M,
Calam A, Leong D. Comparison of the absorption
of micronized (Daflon 500 mg) and nonmicronized
14C-diosmin tablets after oral administration to healthy
volunteers by accelerator mass spectrometry and liquid
scintillation counting. J Pharm Sci. 2002;91:32-40.
11. Chassignolle JF, Amiel M, Lanfranchi G, Barbe
R. Activité thérapeutique de Daflon 500 mg dans
l’insuffisance veineuse fonctionnelle. J Int Med.
1987;85:32-37.
338
12. Gilly R, Pillion G, Frileux C. Evaluation of a new
venoactive micronized flavonoid fraction (S 5682) in
symptomatic disturbances of the venolymphatic circula-
tion of the lower limb: a double-blind, placebocontrolled
study. Phlebology. 1994;9:67-70.
13. Cospite M, Dominici A. Double blind study of the
pharmacodynamic and clinical activities of 5682 SE in
venous insufficiency. Advantages of the new micronized
form. Int Angiol. 1989;8:61-65.
14. Jantet G; the RELIEF Study Group. Chronic
venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF
study. Angiology. 2002;53:245-256.
15. Lenkovic M, Stanic-Zgombic Z, Manestar-Blazic
T, et al. Role of MPFF in the therapy of chronic venous
insufficiency. Phlebolymphology. 2012;19(2):79-83.
16. Navratilova Z; the EDET study group. Efficacy of
a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients
with venous edema. Internimedicina. 2009;11:87-90.
17. Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the
principal venoactive drugs agents on malleolar venous
edema. Int Angiol. 2012;31:310-315.
18. Blume J, Langenbahn H, De Champvallins M.
Quantification of edema using the volometer technique:
therapeutic application of Daflon 500 mg in chronic
venous insufficiency. Phlebology. 1992;7:37-40
19. Coleridge-Smith PD, Lok C, Ramelet AA. Venous
leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with
micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc En-
dovasc Surg. 2005;30:198-208.
20. Nicolaides A., Kakkos S., Eklof B., Perrin M.,
Nelzen O., Neglen P., Partsch H., Rybak Z. Manage-
ment of chronic venous disorders of the lower limbs.
Guidelines according to scientific evidence. Internatio-
nal Angiology 2014 April;33(2):87-208
21. Casley Smith J.R. Benzo-pyrones in the treatment
of lynfoedema, Int Angiol 1999;18 (1) :31-41
22. Belcaro G, Rosaria Cesarone M, Ledda A, Cacchio
M, Ruffini I, Ricci A, et al. O-(beta-hydroxyethyl)-
rutosides systemic and local treatment in chronic venous
disease and microangiopathy: an independent prospec-
tive comparative study. Angiology 2008; 59: 7S- 13S
23. Poynard T, Valterio C. Meta-analysis of hydro-
xyethylrutosides in the treatment of chronic venous
insufficiency. Vasa 2004; 23: 244- 50.
24. Vanscheidt W, Rabe E, Naser-Hijazi B, Ramelet AA,
Partsch H, Diehm C, et al. The efficacy and safety of a
coumarin-/troxerutincombination (SB-LOT) in patients
with chronic venous insufficiency: a double blind placebo-
controlled randomised study. Vasa 2002; 31: 185-90.
35. Veverkova L, Kalac J, Jedlicka V, et al. Analysis of
the various procedures used in great saphenous vein
surgery in the Czech Republic and benefit of Daflon
500 mg to postoperative symptoms. Phlebolymphology.
2006;13:195-201.

25. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for 36. Allaert FA, Gobin JP. Observational study on the
chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev synergy of action of sclerotherapy and Grade A phle-
2006(1): CD003230. botonic agents in chronic venous disease of the lower
limbs. Poster presented at the 24th World Congress of
26. Vanscheidt W, Jost V, Wolna P, Lucker PW, Muller
the International Union of Angiology, Buenos Aires,
A, Theurer C, et al. Efficacy and safety of a Butcher’s
Argentina, April 21-25, 2010. Abstract published in Int
broom preparation (Ruscus aculeatus L. extract) compa-
Angiology. 2010;29(2-Suppl 2).
red to placebo in patients suffering from chronic venous
insufficiency. Arzneimittelforschung 2002;243-50. 37. Chmeck-lindenau HJ, Naser Hijazi B, Becker EW,
Henneicke-Von Zepelin,,SnitckerJ, Safety aspects of a
27. Natali J. Gingkor fort et maladie veineuse. Angiolo-
coumarin-troxeruin combination regarding liver function
gie 1989; 102: 3-7.
In a double-blind placebo-controlled study.Int j Clin
28. M.J. Martinez-Zapata, R.M. Moreno, I. Gich, G. Pharmacol Ther 2003; 41:193.
Urrútia, X. Bonfill, the Chronic Venous Insufficiency
38. Gohel MS1, Davies AH. Pharmacological agents in
Study Group. A randomized, double-blind multicentre
the treatment of venous disease: an update of the available
clinical trial comparing the efficacy of calcium dobesilate
evidence. Curr Vasc Pharmacol. 2009 Jul;7(3):303-8.
with placebo in the treatment of chronic venous disease.
Eur J Vasc Endovasc Surg, 35 (2008), pp. 358–365

29. Flota-Cervera LF y cols. Sulodexida para la enferme-

dad venosa crónica. Rev Mex Angiol 2014; 42(1): 28-37

30. Smith PC. Diosmin 500 mg and venous leg ulcer:

new results from a meta-analysis. Angiology 2005; 56:
S33-9

31. Wright DD, Franks PJ, Blair SD, Backhouse CM,

Moffatt C, McCollum CN. Oxerutins in the prevention
of recurrence in chronic venous ulceration: randomized
controlled trial. Br J Surg 1991; 78: 1269-70.

32. Leach MJ, Pincombe J, Foster G. Clinical efficacy

of horse chestnut seed extract in the treatment of venous
ulceration. J Wound Care 2006; 15: 159-67.

33. Bogachev VY, Golovanova OV, Kuznetsov AN,

et al. Can Micronized Purified Flavonoid Fraction*
(MPFF) improve outcomes of lower extremity vari-
cose vein endovenous treatment? Phlebolymphology.
2013;20(4):181-187.

34. Pokrovsky AV, Saveljev VS, Kirienko AI, et al.

Stripping of the great saphenous vein under micronized
purified flavonoid fraction (MPFF) protection (results
of the Russian multicenter controlled trial DEFANCE).
Phlebolymphology. 2008;15:45-51.

339
 C) APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE LOS DIFERENTES
FÁRMACOS EN EL POSTOPERATORIO

Jorge Basso Alejandro Conde Armando Schapira

La mención en publicaciones, trabajos cien ficos y libros de

texto sobre el uso de fármacos en el postoperatorio de cirugía
de várices, sea ésta convencional o mínimamente invasiva, es
muy variable y no hay protocolos establecidos, incluso es un
tópico no mencionado de manera regular.

ANALGÉSICOS
Se pueden citar distintas conductas publicadas las cuales
arrojan resultados variables: ningún po de indicación,(1) una
semana de AINE en pacientes sin contraindicación para su
uso(2) 50mg de diclofenac cada 8hs y simultáneamente 1gr. de
paracetamol cada 6hs durante una semana,(3) cualquier AINE
a demanda por el paciente,(4) un pack para uso del paciente a
demanda consistente en 4 comprimidos de diclofenac (75mg)
y 30 comprimidos de opioides,(5) un mismo autor en un informe
preliminar sobre un trabajo prospec vo randomizado, indica
50mg de diclofenac, cada 8hs,(6) y en el informe final 4 años
después dice que no usó ningún po específico de analgesia.(7)

340
En el mismo sen do, en un consenso inter-
nacional sobre guías de tratamiento con
termoablación endoluminal se dice que no
hay prescripción ru naria de analgésicos,
ya que en la mayoría de los casos no son
necesarios.(8)
Este listado da una idea de la absoluta falta
de uniformidad de criterios con respecto a
este tema e induce a pensar sobre la po-
sibilidad de una subes mación del mismo
o si realmente es que se puede manejar
de manera sencilla, variada y segura para
el paciente.
TROMBOPROFILAXIS
La situación es similar, como ha sido
publicado este año, existe una amplia
disparidad de criterio en cuanto a la
administración y régimen de trombopro-
filaxis posteriores a la cirugía de várices.
Aquí también hay muchas variantes:
ninguna tromboprofilaxis, tratamiento
dirigido a grupos identificados como de
riesgo, uso rutinario de una única dosis
de HBPM o uso extendido por un lapso
mayor de tiempo.(9)
Y aunque no son fármacos específica-
mente, en la prevención del tromboe-
mbolismo, se destacan la deambulación
precoz y elastocompresión como ele-
mentos indispensables, concurrentes al
mismo fin.(9)
Con respecto a los nuevos anticoagulan-
tes orales que ya están en uso en otro
tipo de cirugías, por ejemplo: dabigatran,
rivaroxaban y apixaban, en lo que nos
ocupa, hay grupos de trabajo que han
comenzado a investigar para su aplica-
ción en el post operatorio de várices.(10)
Uno de los hechos que contribuyen a
esta diversidad es que los trabajos de
investigación dirigidos a evaluar la real
incidencia de TVP post cirugía de várices,
son de baja calidad, de única institución,
y retrospectivos. Este tipo de publica-
ciones ubican la incidencia de TVP en
1% aproximadamente.(11) En un estudio
de 2012 se encontró una incidencia de
0,51% sin diferencias significativas en-
tre tratamiento ecoguiado con espuma,
cirugía convencional o tratamientos en-
dovasculares.(12)
Estudios prospectivos con uso de ultra-
sonido han detectado una incidencia
de TVP perioperatoria del 5% o más,
pero usualmente confinada a venas de
la pantorrilla, asintomática, de resolu-
ción espontánea, sin presentar mayo-
res riesgos para el paciente. (13) En un
estudio prospectivo randomizado de
cirugía convencional no se encontraron
diferencias estadísticamente significa-
tivas con respecto a TVP entre el grupo
que recibió HBPM durante 10 días con
elastocompresión durante 3 meses y
deambulación precoz, y el grupo que usó
elastocompresión e hizo deambulación
precoz solamente.(14)
Con respecto a la definición de grupos
de riesgo, también nos encontramos con
falta de unanimidad para identificarlos en
este tipo de intervenciones, se menciona
a: procedimientos bilaterales simultá-
neos, cirugía de la vena safena menor,
cirugía por recurrencias. Los pacientes
portadores de trombofilia conocida, con
antecedentes de TVP previa y obesos han
sido también identificados como grupo
de riesgo.(18)
ANTIBIOTICOTERAPIA
Cualquier intervención para tratamiento
de várices en quirófano entra en la defini-
ción de cirugía limpia,(15) en consecuencia
el uso de antibióticos tendrá indicación
de acuerdo al medio donde se realice la
intervención y a la experiencia del grupo
profesional tratante. Como ejemplo se
341
ha publicado en un estudio prospectivo
sobre cirugía de várices, que la adminis-
tración perioperatoria de antibióticos
quedó librada a la decisión de cada ciru-
jano actuante.(16) Un estudio prospectivo
TABLA DE GRADOS DE EVIDENCIA CLÍNICA, DE ACUERDO A LA BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Uso de analgésicos en el post operatorio de várices.
Tromboprofilaxis en cirugía de várices.
An bio coterapia perioperatoria.
BIBLIOGRAFÍA
1) Monahan - Can phlebectomy be deferred in the
treatment of varicose veins? JVS – 2005 ; 42 : 1145-9
2) Mekako A. et al. - Combined Endovenous laser
therapy and ambulatory phlebectomy : refinement of a
new technique – Eur. J. Vasc Endovasc.Surg. - 2006 ; 32
: 725 - 729
3) Carradice et al - Randomized clinical trial conco-
mitant or sequential phlebectomy after endovenous laser
therapy for varicose veins . BJS – 2009 ; 96 : 369 – 375
4) Pannier F. et al - First results with a new 1470 nm
diode laser for endovenous ablation of incompetent saphe-
nous veins . - Phlebology – 2009 ; 24 : 26-30
5) Subramonia et al. - Randomised clinical trial of ra-
diofrequency ablation or conventional high ligation and
stripping for great saphenous varicose veins. - - BJS - 2010;
97: 328 – 336
6) Rasmussen et al. - Short term results of randomi-
zed clinical trial comparing endovenous laser ablation,
radiofrequency ablation ,foam sclerotherapy and surgical
stripping for great saphenous varicose veins – JVS – 2007;
46 : 308 – 15
7) Rasmussen et al. - Randomized clinical trial compa-
ring endovenous laser ablation,radiofrequency ablation,
foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphe-
nous varicose veins. - BJS ; 2011 ; 98 : 1079 - 1087
8) Guidelines of the first International Consensus Con-
ference on Endovenous Thermal Ablation for Varicose
Vein Disease – ETAV Consensus Meeting 2012 – Phle-
bology – 2015 ; 30 : 257 – 263
342
42
randomizado doble ciego demostró hace
mucho tiempo, la eficacia de la cefazoli-
na en dosis de un gramo preoperatorio y
4 dosis similares en las 24 hs. posteriores
a la intervención.(17)
1C
2B
2B
9) M.Qureshi and A. Davies – Phlebology – Editorial
– Julio 2015
10) Testroote and Wittens - Prevention on venous throm-
boembolism in patients undergoing surgical treatment of
varicose veins – Phlebology – 2013 ; 28 Suppl 1:86 – 90
11) Testroote and Wittens – Prevention of venous
thromboembolism in patients undergoing varicose vein
surgery – Phlebology – 2013 ; 28 Suppl.: 86 – 90
12) Sutton PA, et al – The incidence of post operative
venous thromboembolism in patients undergoing varicose
vein surgery recorded in Hospital Episode Statistics – Ann
Royal Coll Surg Engl. 2012 ; 94 : 481 – 483
13) Bhogal RH et al.- Should al patients undergo posto-
perative duplex imaging to detect a deep vein thrombosis
after varicose vein surgery ? World J. Surg. - 2008 ; 32 :
237 – 240
14) San Norberto García et al. - Low molecular -weight
heparin for prevention of venous thromboembolism
after varicose vein surgery in moderate – risk patients : a
randomized controlled trial – Ann. Vasc. Surg.;V27 I 7 :
940 - 46
15) National Research Council de Estados Unidos – 1964
– Adoptada por el American College of Surgeons
16) Estudio LeVaCro : resultados a largo plazo después de
ligadura safenofemoral y stripping de la gran vena safena.
Resultados del primer año – Phlebologie – 2013 ; 42 :
253 - 260
17) Kaiser – The cost effectiveness of antimicrobial pro-
phylaxis in clean vascular surgery – J. Infect.Dis. - 1983-
18) Gloviviczcki et al The care of patients with varicose
veins and associated chronic venous disease. Clinical prac-
tice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the
American Venous Forum - JVS - 2011 ; 53 : 2S - 48S
 IVC, IMPLICANCIAS EN LA CALIDAD DE VIDA

JUAN ANTONIO NIGRO; MARIO CANEVARI

13
Capítulo

343
 CALIDAD DE VIDA E INSUFICIENCIA VENOSA

Juan Antonio Nigro Mario Canevari

Durante mucho empo la Organización Mundial de la Salud

(OMS) definía a la Salud como la ausencia de enfermedad, sin
embargo este concepto fue modificado y en la actualidad se
la define como “el estado completo de bienestar sico y social
que ene una persona”
El obje vo de la medicina debería ser proveer una vida equi-
librada a la humanidad, más que retrasar a la vejez como la
úl ma llegada y que esto ocurra a cualquier costo.
El Es lo de vida representa una importancia primaria en la evo-
lución Social y Psíquica del ser humano, debiendo este adquirir
la capacidad y el nivel conciente de las diferentes limitaciones
que se le presenten o presentarán en su evolución personal
sica y mental.(1-4,16,20)

344
La Enfermedad Venosa es una enferme-
dad que ende a la cronicidad con lo cual
acompaña la evolución psico sica de las
personas que sufren de la misma, toma
caracterís cas y genera limitaciones las
cuales deben hacerse consiente, como lo
demuestran estudios publicados en Francia
y Alemania, que señalan el impacto que
representa la Insuficiencia Venosa en la
calidad de vida que varía de acuerdo a su
severidad, el estado sico de la persona
afectada, sus hábitos y su edad.
Como muestra de ello pacientes afectados
de forma leve o moderada manifiestan
esencialmente quejas de origen esté co.
Este es un detalle Psicológico no menor,
pues ende a generar en el paciente Tras-
torno Dismórfico Corporal que con una
percepción distorsionada de su cuerpo lo
lleva a no exponerlo públicamente, como
por ejemplo en aquellos deportes que im-
plique mostrar sus piernas. Esta situación
ya establecida y según la edad del paciente,
tendrá mayores o menor respuesta biopsi-
cosociales futuras.(9,12,15,18,19,30,31)
En cambio, en pacientes con formas más
avanzadas de Insuficiencia Venosa y espe-
cialmente con Insuficiencia Venosa Crónica
(IVC), se manifiestan por dolor como sínto-
ma más frecuente e impotencias, especial-
mente laborales por las tareas que diaria y
ru nariamente realizan.
En síntesis, las mujeres con manifestacio-
nes leves o simplemente venas varicosas,
refieren a la parte Esté ca, mientras que
el dolor y la disconformidad relacionados
a la IVC ocurre igualmente para hombres
y mujeres.(5-7,10,17,21-23,26,36,41-47)
La Enfermedad Venosa ene serios efec-
tos en la calidad de vida de los pacientes
afectados muchos más de lo que se creía
en años pasados, por lo tanto es absoluta-
mente esencial un precoz diagnós co y una
rápida terapéu ca de las enfermedades
venosas.(8,11,13,14,24,25,28,30,32,34)
Las consecuencias prác cas y el costo so-
cioeconómico generado por los desórdenes
venosos y la Insuficiencia Venosa son con-
siderables a cualquier edad, representado
más del 2% del gasto en salud nacionales
en los países Europeos.(33,35,38,50,52,54,55,59,61,64)
A los efectos de valorizar lo expuesto,
podemos mencionar que la prevalencia
de los desórdenes venosos en general es
de 01% al 73% en Mujeres, 02% al 56% en
Hombres. La prevalencia Mundial de la IVC
01% al 40% en Mujeres y del 01% al 17%
en Hombres destacándose en los países
Occidentales entre el 25% al 33% en Muje-
res y el 10% al 20% en Hombres. El Estudio
Framingham evaluó la incidencia de creci-
miento anual de la Enfermedad varicosa
siendo una relación del 2.6% en Mujeres
y 1.9% en Hombres y los procesos más
evolu vos de la enfermedad, como lo son
los Cambios Tróficos enen una incidencia:
03% al 13% y la Úlcera Venosa ene una
incidencia del 01% al 2.7%.(32,40,48,49,56,60-62,64)
Actualmente la severidad de la Insufi-
ciencia Venosa Crónica y la eficacia de los
tratamientos que se u lizan fueron y son
evaluados de acuerdo a criterios obje vos
cualita vos y cuan ta vos; en tanto el im-
pacto en la calidad de vida de los pacientes
no fue bien considerada o tenida en cuenta
con los mismos parámetros siendo esencial
la consideración de la situación de vida del
paciente.
Por lo manifestado la Insuficiencia Venosa
es un proceso patológico muy común y el
57% de mujeres y 26% de hombres repor-
taron sus quejas sobre esto. Por lo cual las
consecuencias de la Enfermedad deben
ser cuan ficadas de acuerdo a la calidad
de vida y este aspecto debe ser tenido en
cuenta en la evaluación del tratamiento
flebológico.
Las quejas expresadas pueden ser clasifi-
cadas en 5 grupos:
345
1 – Síntomas físicos: turgencia venosa
y varicosa, edema, pesadez, calambres,
dolor, prurito, parestesias, pobre calidad
de dormida etc.(40,48,49,53,56,57)
2 – Performance: Restricción en ac vi-
dades laborales, parados o sentados por
prolongados periodos de empo, movili-
dad decreciente (viajes de larga distancia
y ambientes calurosos).(27,29,51,58)
3 – Repercusiones Psicológicas: Nerviosis-
mo, ansiedad, depresión relacionados a la
sintomatología de la insuficiencia venosa y
su lenta progresión. La Dismorfobia (miedo
a la percepción de su cuerpo) la restricción
a la elección de ropa (temor a mostrar las
piernas o par cipar en deportes con expo-
sición de piernas o bien a exposiciones en
duchas o vestuarios).(32,39)
4 – Integración Social: El aumento de las
manifestaciones sintomá cas en la tarde
y el rechazo a los mismos, restringen o
limitan la vida Social.(32,39)
5 – Autopercepción de su Salud: El pro-
ceso evolu vo Signo sintomatológico de
la Enfermedad, la Clínica propiamente
dicha, producen disconformidad, angus as
y ansiedad, par cularmente al relacionar
su enfermedad con otras enfermedades
vasculares, confundiéndose entonces con
procesos arteriales o Colagenopatias o
enfermedades artrí cas, etc., con lo cual
el paciente ingresa en un cuadro de Stress
permanente.(32,39)
Es pues necesario tener presente y en
consideración que hay factores de riesgo
Severo, como lo son:
• La Edad: factor de Riesgo para toda la
Patología venosa. En los jóvenes progresa
lentamente y deteriora en la adolescencia;
a los 70 años el 70% tendrá venas varicosas
y telangiectasias.
• La Herencia: ambos padres con varices,
el riesgo es del 90%, padre solamente
346
25%, madre solamente 62%, ninguno de
los Padres 20%. (Cornu Thenard), 19% con
varices enen herencia – (Estudio Basle).
• La GenéƟca: la naturaleza precisa de
la base gené ca para esta predisposición
familiar es más entendible. Como para
traer más luz a este tema, no es suficiente
con estudiar genes individuales potencial-
mente implicados en las varices. Lo que
se necesita es una asociación de estudios
de genomas usando una larga can dad
de ejemplos para llegar a la base gené ca
de las varices y de la enfermedad venosa
crónica. Hoy la predisposición feno pica
es más en mujeres que en hombres y el
índice de consulta y respuestas de quejas
en la calidad de vida de mujeres es 9 a 1
con respecto a los hombres.
• Embarazo y MulƟparidad: Agravación
Patológica si ya hay antecedentes. El ries-
go de IVC aumenta con los Embarazos. El
40.5% de las Mujeres desarrolla varices
durante el embarazo y el 38.2% durante
la menopausia. (Canónico 1998).Estos
factores hoy pueden ser seriamente alte-
rados evolu vamente por los tratamientos
actuales y también factores predisponen-
tes como lo son: trauma smos, cirugías,
inmovilización, tratamientos con hormo-
nas, estados varicosos, enfermedades he-
matológicas, la obesidad leve y moderada,
etc), pueden ser controlables, a través de
una prevención efec va incluyendo a la
enfermedad Tromboembólica en pacientes
de alto riesgo.
• El Es lo de vida entonces, reviste una
importancia primaria debiéndose hacer
consiente al paciente de sus limitaciones.(62,64)
Finalmente y como criterio básico de
evaluación de la enfermedad es aceptado
el criterio de una fuerte predisposición
familiar, no solamente para tener venas
varicosas sino también, para el desarrollo
de recurrencias como signo de evolución
de la enfermedad.
En síntesis, las venas superficiales o perfo-
rantes, que previamente no estaban pato-
lógicas pueden volverse luego patológicas
o Insuficientes. Hay varices que pueden
desarrollarse en el mismo territorio inicial-
mente tratado, en venas que no eran Insu-
ficientes en el momento del tratamiento o
en otro territorio venoso superficial.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alonso J, Prieto L, Anto JM. La versión española
del SF, 36 Health Survey (Cuestionario de Salud F,36):
un instrumento para la medida de los resultados clínicos.
Med Clin 1995; 104: 771,6.
2. Bartolo M. Impact socioéconomique des maladies
veineuses en Italie. Phlebologie 1992;45:423,31.
3. Bawakid KO, Al,Raddadi RM, Sabban SS, Alturky
KA, Mohamed MS. Prevalence of chronic venous in-
sufficiency in the Saudi adult population. Saudi Med J
2005; 26: 225,9.
4. Beagle hole R, Prior IAM, Salmond CE, Davidson
F. Varicose veins in the South Pacific. Int J Epidemiology
1975; 4: 295,9.
5. Beebe,Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schotten-
feld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency
and varicose veins. Ann Epidemial 2005; 15: 175,84.
6. Bobek K, Cajzl L, Cepelak V, Slaisova V, Opatz-
ny K, Barcal R. Etude de la fréquence des Maladies
Phlebologiques et del influence de quelques facteurs
étiologiques. Phlebologie 1966;19:217,30.
7. Bradbury A, Evans C, Allan P, Lee A, Ruckley CV,
Fowkes FGR. What are the symptoms of varicose veins?
Edinburg vein cross sectional population survey. Br Med
J 1999; 318: 353,6.
8. Brand FN, Dannenberg AL, Abbort RD, Kannel
WB. The epidemiology of varicose veins: The Fra-
mingham study. Am J Prev Med 1988; 4: 96,101.
9. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J
Surg 1994; 81: 167,73.
No se debe olvidar dos situaciones:
1° Que la enfermedad venosa superficial,
es una condición crónica que ende a pro-
gresar con el correr del empo.
2° Que los factores de riesgo para el pro-
greso de la enfermedad son aun pobre-
mente entendidos.
10. Callejas JM, Manasanch J. Epidemiology of chronic
venous insufficiency of the lower limbs in the primary
care setting. Int Angiol 2004; 23: 154,63.
11. Carpentier PH, Maricq HR, Ponçot,Makinen CO,
Franco A. Prevalence risk factors and clinical patterns of
chronic venous disorders of lower limbs: a population,based
study in France. J Vasc Surg 2004; 40: 650,9.
12. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides MD, Gero-
laukos G, Griffin M, Incandela L, et al. ‘Real’ epide-
miology of varicose veins and chronic venous disease:
the San Valentino Vascular Screening Project. Angiology
2002; 53: 119,30.
13. Cornu Thenard a, Boivin P, Baud JM, de Vicenzi
I, Carpentier PH. Importance of de familial factor
in varicose disease. J Dermatol Surg Oncol 1994;
20:318,326
14. Criqui MH, Jamosmos M, Fronek A, Denenberg
JO, Langer RD, Bergan J, et al. Chronic venous disease
in a ethnically diverse population. Am J Epidemiol 2003;
158: 448,56.
15. Dinkel R. and another. Epidemiology of Venous
disease: a review. Phlebology 1989; 4:143,151.
16. D u r á n , A r e n a s L , G a l l e g o s , C a r r i l l o K ,
Salinas,Escudero G, Martínez,Salgado H. Hacia una
base normativa mexicana en la medición de calidad de
vida relacionada con la salud, mediante el formato corto
36. Salud Pública Mex 2004; 46: 306,15.
17. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Preva-
lence of varicose veins and chronic venous insufficiency in
men and women in the general population: Edinburgh Vein
Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149,53.
347
18. Fowkes FGR. Epidemiology of venous disease.
Phlebology 1996; 11: 2,5.
19. Franks PJ, Wright DDL, McCollum CN. Epide-
miology of venous disease: a review. Phlebology 1989;
4: 143,51.
20. Gesto Castromil R. Epidemiología y repercusiones
socio sanitarias de la patología venosa: España 2001. Es-
tudio DETEC,IVC. An Cir Card y Vasc 2001;7(1):14,7.
21. Gesto,Castromil R, Grupo detect,ivc, García JJ.
Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la
prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica
en atención primaria. Estudio detect,ivc. Angiologia
2001; 53: 249,60.
22. Hira M. and another. Prevalence of de Risk factors
of Varicosis veins in Japanese Women. Angiology 1990;
3:228,232
23. Información Epidemiológica de Morbilidad 2000.
Veinte principales causas de enfermedad. México: Se-
cretaria de Salud; 2000.
24. Jawien A. The influence of environmental factors
in chronic venous insufficiency. Angiology 2003; 54
(Suppl 1): S19,31.
25. Jiménez Cossío JA. Estudio epidemiológico de
varices en una población laboral de 512 individuos.
Med Clin (Barc) 1977; 69: 415,9.
26. Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J,
Fronek A. Quality of life in patients with chronic venous
disease: San Diego population study. J Vasc Surg 2003;
37: 1047,53.
27. Katz MI, Comerotta AJ, Kerr RP, Caputto GC.
Variability of venous Hemodynamics with daily activity.
J Vasc Surg. 1994; 19:361,365.
28. Klyscz T. Schans S and another. Patients with
Chronic Venous Insufficiency.
29. Kontosic I, Vukelic M, Drescik I, Mesaros,Kanjski
E, Materjlan E, Jonjic A. Work condition as risk factors
for varicose veins of the lower extremities in certain
professions of the working population of Rijeka. Acta
Med Akayama 2000; 54: 33,8.
30. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR, Baccaglini U,
Zucarelli FA, Spreafico G, Abenhaim L. veins Study
Group. Do varicose veins affect quality of life? Results
of an international population,based study. J Vasc Surg
2001; 34: 641,8.
348
31. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR, Baccaglini
U, Zuccarelli F, Sreafico G, et al. Do varicose veins
affect quality of life? Results of an international
population,based study. J Vasc Surg 2001;34: 641,8.
32. Lafuma A, Fagnani F, Peltier,Pujol F, Rauss A.
La maladie veineusse en France: un problema de santé
publique meconnu (Venous disease in France: an unre-
cognized health problem) J Mal Vasc 1994; 19: 185,9.
33. Launois R, Reboul,Marty J, Henry B. Construc-
tion and validation of the quality of life questionnaire
in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ).
Qual Life Res 1996; 5:539,554.
34. Levi L, Anderson L. La tensión psicosocial. Pobla-
ción, ambiente y calidad de vida. México, DF. El Manual
Moderno 1980.
35. Lionis C, Erevnidou K, Argyriadou S, Vlachoniko-
lis I, Katsamouris A. Chronic Venous insufficiency. A
common health problem in general practice in Greece.
Int Angiol 2002; 21: 86,92.
36. Madar G, Wildmer LK and another. Varicose veins
and chronic venous insufficiency: disorder or disease? A
critical epidemiological review. Vasa 1986; 15:126,134.
37. Magallón P.J. Esquemas prácticos de actuación ante
el paciente vascular. En: Plan de Formación Continuada
en Patología Vascular. Sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular 1991; 99,114.
38. McHorney CA, Ware JE Jr, Lu JF, Sherbourne
CD. The MOS 36,Item Short Form Health Survey
(SF,36): III. Tests of data quality scaling assumptions
and reliability across diverse patient groups. Med Care
1994; 32: 40,66.
39. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The
MOS 36,Item Short Form Health Survey (SF,36): II.
A psychometric and clinical test of validity in measuring
physical and mental health constructs. Med Care 1993;
31: 247,63.
40. McLafferty RB, Lohr JM, Caprini JA, Pasman MA,
Padberg FT, Rooke TW, et al. Results of the national
pilot screening program for venous disease by the Ame-
rican Venous Forum. J Vasc Surg 2007; 45: 142,8.
41. Mekky S, Schilling RSF, Walforf J. Varicose veins
in women cotton workers. An epidemiological study
in England and Egypt. BMJ 1969; 2: 591,5.
42. Nigro J, Igarzabal C. Riesgo Postural Laboral y la
Insuficiencia Venosa Esencial. Premio: Revista Argentina
de Flebología y Linfología. , 2003. Sociedad Argentina
de Flebología y Linfología. Asociación Médica Argen-
tina. Marzo/2004. Publicado: Revista de la
Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Mar-
zo/2004
43. Nigro J. Estudio Epidemiológico: Riesgo Postural
Laboral e Insuficiencia Venosa Esencial. 23 Congreso
Mundial de la Unión Internacional de Angiologia. UIA.
Grecia – Atenas – Junio 21,25/2008
44. Nigro J. Estudio Epidemiológico: Riesgo Postural
Laboral en diferentes Oficios que tienen en común la
Deambulación y su relación con la Insuficiencia Venosa
Esencial. 15 Congreso Mundial de Flebología. Unión
Internacional de Flebología. UIP. Río de Janeiro. Oc-
tubre 2005.
45. Nigro J. Estudio Epidemiológico: Riesgo Postural
Laboral en Oficios con Escasa Deambulación y la In-
suficiencia Venosa Esencial. 15 Congreso Mundial de
Flebología. Unión Internacional de Flebología , UIP.
Río de Janeiro. Octubre 2005.
46. Nigro J. Estudio Epidemiológico: Riesgo Postural
Laboral en Oficios con Deambulación y Carga de Ob-
jetos y la Insuficiencia Venosa Esencial. 15 Congreso
Mundial de Flebología. Unión Internacional de Flebo-
logía , UIP. Río de Janeiro. Octubre 2005.
47. Nigro J. Estudio Epidemiológico: Riesgo Postural
Laboral en Oficios con Deambulación Constante y la
Insuficiencia Venosa Esencial. Epidemiología. 15 Con-
greso Mundial de Flebología. Unión Internacional de
Flebología. UIP. Río de Janeiro. Octubre 2005.
48. Peñafiel Marfil R, García V, Moreno F, Gonzá, lez
JF, Ros E. Estudio angiogeriátrico Granada 90 (primera
parte). Angiología 1991; 5: 191,6.
49. Philip D. Coleridge Venous Disorders of the leg:
“Diagnostic” in: An evidence,based report of a interna-
tional Task Force”. Phebology 1999; supl. 1,14:52,65.
50. Piachaud D, Weddell JM. The economics of trea-
ting varicose veins. Int J Epidemiol 1972;I:287,94
51. Pollack AA, Wood EH, Venous Pressure in the
saphenous vein at the ankle in man during exercise and
changes in posture. J Appl. Physio 1949; 1:649,662.
52. Ruckley CV. Socio,economic impact of chronic
venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997;
48: 67,69.
53. Sadick NS, Predisposing factors of varicose and
telangiectasias leg veins. J Acad Dermatol 1992;
18:883,886.
54. Schmelser,Riedel A, Kunze U, Mitsche N, Rosen-
berg A, Kunze M. Self,reported prevalence of venous
diseases in the general population of Austria,results of
the SERMO (Self,Reported Morbidity) Study. Acta Med
Austria 1998; 25: 65,8.
55. Schultz,Ehrenburg U, Weindorf N, Matheus U,
Hirche H. Etude Epidemiologique sur la patogenese
des varices (etude de Bochum I, III). Phlebologie 1992;
45:497,500.
56. Sigler ML, Castañeda GR, Rish FL. Insuficiencia
venosa crónica en la República Mexicana. Rev Mex
Angiologia 2004; 32(2): 44,46.
57. Sobaszek A, Frimat P, Tiberguent A, and another.
Venous Insufficiency of the lower limbs and working
condition. Phlebology 1999; 13:133,141.
58. Stvrtinova V, Kolesar J, Wimmer G. Prevalence of
varicose veins of the lower limbs in the women working
at a department store. Int Angiol 1991; 10: 2,5.
59. Van den Over R, Hepp B, Debbaut B, Simon I.
Socio,economic impact of chronic venous insufficiency.
An underestimated public health problem. Int Angiol
1998; 17: 161,7.
60. Varela Irijoa F. Estudio epidemiológico vascular.
Análisis en 700 varones. Incidencia de las varices. An-
giología 1986; 38: 247,67.
61. Velarde,Jurado E, Avila,Figueroa C. Evaluación de
la calidad de vida. Salud Pública Mex 2002; 44: 349,61.
62. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36,Item
Short Form Health Survey (SF,36): I. Conceptual fra-
mework and item selection. Med Care 1992;30 :473,83.
63. Ware JE, Kosinski MA, Séller SD. SF,36 Physical
and Mental Component Summary measures: a user‘s
manual. Boston: The Health Institute, New England
Medical Center; 1994.
64. Zúñiga MA, Carrillo,Jiménez GT, Fos PJ, Gandek
B, Medina Moreno MR. Evaluación del estado de salud
con la encuesta SF,36: Resultados preliminares en Mé-
xico. Salud Pública Mex 1999; 41: 110,18
349
350
350
0