COMPORTAMIENTO DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA IPS DEL

ATLANTICO EN CONVENIO DOCENCIA-SERVICIO CON LA UNIVERSIDAD

SIMON BOLIVAR 2022-2

Proyecto de Investigación
Pamela Cardozo, Leonardo Contreras, Mayerlis Feria, Carmen Navas, Marce Luz
Pacheco, Linda Pérez, Daniela Rodriguez, Adriana Rosales, Luisa Sánchez, Marcos
Sierra, Natalia Tarriba y Mateo Viloria.
Universidad Simón Bolívar

Programa: Enfermería
Semestre: VIII
Grupo: P (12-32)

Docente: Sadua Patricia Vergara de la Ossa

Área: Gestión del Cuidado Integral

Barranquilla/Atlántico
2022-2

1
 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION.........................................................................................................3

2. DESCRIPCIÓN Y NATURALEZA DEL PROBLEMA...........................................5

3. JUSTIFICACION..........................................................................................................7

4. OBJETIVOS..................................................................................................................9

4.1 Objetivo General........................................................................................................9

4.2 Objetivos Específicos.................................................................................................9

5. PROPÓSITO................................................................................................................10

6. MARCOS DE REFERENCIA....................................................................................11

6.1 Marco Histórico.............................................................................................................11

6.2 Antecedentes..................................................................................................................13

6.3 Marco teórico.................................................................................................................15

6.4 Marco legal....................................................................................................................26

2
 1. INTRODUCCION

La política nacional de prestación de servicios de salud tiene como propósito garantizar el

acceso, optimizar el uso de los recursos y mejorar la calidad de los servicios que se prestan

a la población “, al hacer referencia a esto, se tiene en cuenta, que el objetivo principal es

asegurar una atención oportuna y una mejor calidad a la población vulnerable en todo lo

que implementa la prestación de servicios de la salud.

Para llevar a cabo y poder cumplir con el objetivo que requiere ser un profesional sanitario,

se debe proveer cierto tipo de situaciones que generan complicaciones de forma general o

de nivel particular con un paciente. El sistema obligatorio de garantía de calidad de

Colombia, define la seguridad como “elementos de estructura, procesos, instrumentos y

metodologías basados en evidencia científicamente probada que minimizan el riesgo de

sufrir un evento adverso o de mitigar sus consecuencias”.

No obstante, no es secreto, que a pesar de llevar cabo una serie de secuencias y un trabajo

de alta calidad, aún pueden llegar a suceder situaciones que van más allá del actuar del

servidor de salud, es decir, pueden ocurrir errores de ejecución o de planeación. Habiendo

mencionado esto, es necesario aclarar que existen dos tipos de eventos adversos:

 Los no prevenibles: Estos suceden, cuando se presenta una lesión o daño ocasionado

de forma no intencional, con resultados que no eran los esperados, pero en cuál se llevó

a cabo y se cumplió con todos los cuidados adecuados.

3
 Los prevenibles: A diferencia de los anteriores, estos se presentan debido a errores

ejecutados durante alguna intervención, estos sí se pueden evitar, siempre y cuando, se

lleve a cabo con todos los requerimientos y cuidados planteados.

En ambos casos, el resultado no es el deseado, es sin ninguna intención, y no depende o no

es producido por la enfermedad o patología existente en el paciente.

De manera general, es necesario saber que la garantía y la plena seguridad que se le puede

dar a un paciente, respeto a su estado de salud debe ser fundamentada con base a estrategias

previamente planteadas, lo cual obtendría resultados positivos en la mejora de la calidad del

estado del paciente, puesto que estas medidas, reducen el riesgo de caídas, flebitis, alergias

por medicamentos y más. Así mismo, es importante tener conocimiento acerca de los

riesgos o situaciones adversas que pueden ocurrir y de cierto modo poner el peligro la

seguridad de los pacientes en los sitios de hospitalización clínica.

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 2. DESCRIPCIÓN Y NATURALEZA DEL PROBLEMA

Formulación del Problema

En cualquier escenario clínico donde haya un paciente se pueden presentar eventos

adversos. Estos son un indicador significativo del resultado final de la atención y muestran,

como ningún otro, cual es la calidad de atención en una institución de salud. Una

explicación a que aún se presente un alto número de eventos adversos, a pesar de los

esfuerzos realizados, está en la alta complejidad de la atención en salud.

Durante todos estos años ha continuado la investigación respecto de la evidencia científica

de las prácticas seguras y la implementación de las prácticas recomendadas, sin embargo,

podemos decir que aún hoy cada año, decenas de millones de pacientes en todo el mundo

sufren daño o mueren como resultado de un cuidado médico inseguro.

En el estudio IBEAS, Colombia específicamente mostró una prevalencia de eventos

adversos del 13,1%, el 27.3% de los eventos se presentaron en menores de 15 años y el

27.7% se presentaron durante la realización de un procedimiento. A este punto es

importante advertir que, contario a los demás países, la mayoría de hospitales participantes

en el nuestro fueron hospitales acreditados.

Realizar un procedimiento rápido sin ningún tipo de protocolo para que alcance el tiempo,

debido a la cantidad de pacientes y tareas asignadas, desconocimiento, estrés, cansancio, y

el desorden son factores a los que muchos trabajadores de la salud se ven expuestos en la

5
vida laboral lo que hacen que se presenten eventos adversos que pongan en peligro la

seguridad del paciente y del trabajador

Teniendo en cuenta la problemática que se plantea, es posible que, si los trabajadores del

sector salud no adoptan comportamientos seguros, estos tendrían problemas en un futuro,

ya que, el riesgo de que se presenten eventos adversos aumenta, bajando el índice de la

calidad con la que prestamos nuestros servicios.

En base a lo anteriormente mencionado se puede decir que, si los trabajadores del sector

salud no adoptan comportamientos seguros, estos tendrían problemas en un futuro, ya que,

el riesgo de que se presenten eventos adversos aumenta, bajando el índice de la calidad con

la que prestamos nuestros servicios, es por esto que en el presente anteproyecto de

investigación buscamos dar respuesta a la siguientes pregunta: ¿Cómo es el

comportamiento de los eventos adversos en la IPS del Atlántico en convenio docencia-

servicio con la universidad Simón Bolívar 2022-2?

6
 3. JUSTIFICACION

Según la Organización Mundial de la Salud, tiene como objetivo; prevenir y disminuir el

riesgo, daños y errores que sufren los pacientes durante la prestación de servicios de salud.

La seguridad del paciente nace con el desarrollo de la atención en salud por ende un

incremento de daños y/o eventos adversos en los centros sanitarios. (1)

En materia de seguridad del paciente, en el 2004 la OMS inició la alianza mundial para la

seguridad del paciente, la cual ha ido desarrollado a lo largo del tiempo. También ha

liderado y entregado estrategias a los diversos países mediante las cumbres mundiales sobre

el tema de seguridad del paciente, las cuales tienen como objetivo promover la agenda

seguridad del paciente en lo que concierne al liderazgo político con la ayuda de ministros

de salud, expertos y representantes de las organizaciones internacionales. (2)

En Colombia al igual que en diversos países la cultura de seguridad del paciente incluye

aspectos que vas desde el conocimiento o la puesta en marcha de las iniciativas que

respondan los lineamientos que están vigente en seguridad del paciente. La publicación de

la resolución 2003 de 2014 “Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de

inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de

salud” en la cual se define cinco buenas prácticas de seguridad obligatoria para las IPS. (2)

Este proyecto de investigación es importante ya que permitirá la construcción de

indicadores epidemiológicos de eventos adversos de la ESE UNA, evaluando los resultados

7
del programa de seguridad del paciente, el fomento de esta, mejorando la calidad,

previniendo y reduciendo la ocurrencia de eventos adversos en la atención de salud. Para

los estudiantes, el estar consciente que en toda atención en salud genera riesgo, por lo tanto,

la mejor práctica clínica se desarrolla en un ambiente y cultura segura.

8
 4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General

Determinar el comportamiento de los eventos adversos en IPS del Atlántico en convenio

docencia-servicio con la Universidad Simón Bolívar 2022-2.

4.2 Objetivos Específicos

 Identificar el tipo de evento adverso relacionado con las causas en la atención en

salud en los pacientes que pertenecen a IPS del Atlántico.

 Describir las características sociodemográficas de la población que presento un

evento adverso en IPS del Atlántico.

 Analizar prevalencia e incidencia de eventos adversos proporcionado por la

atención que brinda la IPS del Atlántico.

9
 5. PROPÓSITO

El presente proyecto de investigación se realiza para determinar el comportamiento de los

eventos adversos en IPS del Atlántico, teniendo en cuenta los factores sociodemográficos,

el tipo, la prevalencia e incidencia.

El propósito del proyecto es a partir de los resultados implementar medidas que ayuden a

reducir los eventos adversos que de manera involuntaria causan daño al paciente, apoyando

la realización de intervenciones que se le pueda hacer al talento humano creando estrategias

que disminuyan cualquier evento permitiendo una mejor estadía al paciente durante el

tiempo que se encuentre en la IPS del Atlántico.

10
 6. MARCOS DE REFERENCIA

6.1 Marco Histórico

La atención sanitaria ha tenido una gran evolución en las últimas décadas, logrando

resultados extraordinarios en la terapéutica médica y quirúrgica, pero la complejidad de los

sistemas y organizaciones sanitarias, así como de los procedimientos diagnósticos y la

inclusión constante de nuevas tecnologías, han incrementado los riesgos para los pacientes.

(3)

Actualmente la calidad asistencial incluye acciones cuyo propósito es tratar de eliminar,

reducir y mitigar los EA que pueden producirse como consecuencia del proceso de

atención. Para lograr ese propósito, es necesario contar con sistemas de registro que

permitan conocer el tipo de incidentes, su magnitud y los factores que los condicionan.

Estos tuvieron su origen en sectores industriales con alto riesgo de accidentes, cuyas

consecuencias son catastróficas para la vida de las personas y la economía, como es el caso

de los transportes aéreo y ferroviario, así como de la industria petroquímica y nuclear, en

los que son de uso obligatorio. Lo anterior dio como consecuencia el concepto de

seguridad, que ha estado presente de manera formal en la literatura, desde que Flanagan, en

1954, describió por primera vez la “técnica de incidentes críticos” para el análisis de los

accidentes aéreos. En ella, se describe el incidente crítico como “aquél que contribuye de

manera significativa en la aparición de una actividad o fenómeno”. Los procedimientos que

11
incluye, se refieren a la identificación, revisión y determinación de los puntos clave

relacionados con el incidente, utilizando posteriormente la información para la toma de

decisiones. Uno de los aportes importantes de esa técnica, es la elección de las decisiones

que resolverán la causa raíz del problema, mediante prácticas efectivas que evitarán que la

situación se vuelva a presentar.

Aunque el tema de los errores en la práctica sanitaria no es nuevo y ha sido una

preocupación desde los tiempos de Hipócrates, a quien se atribuye la frase “primum non

nocere”, quizás nunca como ahora se le había dado tanta importancia al estudio de la

probabilidad de daño a los pacientes durante el proceso de atención. En un estudio

efectuado por Codman a principios del siglo XX en el Hospital General de Massachusetts,

en una serie de 123 errores debidos a la falta o insuficiencia de conocimientos, habilidades,

juicio clínico, cuidados y herramientas para el diagnóstico, se exponen las ventajas y

desventajas de la notificación de EA.

El registro de los resultados de las experiencias sanitarias en este campo, ha tenido como

ventaja el aprendizaje que se obtiene al conocer las causas que producen las fallas, lo que

ayuda a definir acciones para la prevención de los errores. Sin embargo, este proceso no ha

sido fácil, existiendo barreras que han impedido su extensión, como son el temor de los

profesionales para notificar por posibles consecuencias punitivas; la calidad de los registros

que se obtienen y el aprovechamiento inadecuado de la información registrada.

12
6.2 Antecedentes

La seguridad en la atención se ha convertido en una prioridad en salud, no solo por los

beneficios que ésta genera a los pacientes, sino también por los costos que se ocasionan

cuando se presentan acciones inseguras que causan eventos adversos.  Por ello, algunos

países como Colombia, han adoptado una política con el fin de reducir al máximo la

presencia de estos eventos y, de esta manera, garantizar procesos de atención más seguros.

(4)

Los eventos adversos constituyen un problema para la salud pública de cualquier sistema de

salud del mundo. Años atrás se había intentado hablar sobre este tema basándose en la

evidencia y aparentemente no se le dio la importancia que este amerita, estos estudios

fueron realizados en la década de 1950 a 1960, pero en realidad fue hasta 1991 cuando se

publicó un primer trabajo con respecto a este tema en Harvard Medical Practice Study, en

el cual se pudo establecer que “ 4 % de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital,

el 70 % de los eventos adversos provocan una incapacidad temporal, y el 14 % de los casos

pueden ser mortales “.( Hernández , Mendoza , Cabrera & Ortega, 2006 ), Evidenciando así

que los eventos adversos son un componente esencial a la hora de establecer políticas que

vayan encaminadas a la mejora de la calidad en la atención de los servicios que se prestan

en una institución hospitalaria. (5)

13
En un estudio realizado al Hospital Central De La Policía en el 2012-2013, se tomaron en

cuenta los eventos adversos ocurridos durante estos dos años, que en total fueron 189

eventos adversos sucedidos en este periodo de tiempo, en ellos se evidencio que el horario

en el cual suceden más eventos adversos es el turno de la noche, con un total de 83 eventos

reportados, seguido el turno de la mañana, con 51 eventos reportados y por último, el turno

de la tarde con 27 reportados, adicional hubieron 28 eventos reportados en el cual no

especificaron el horario en que ocurrieron. Las edades de ocurrencia de los eventos desde

los 0 años a los 96 años, con un promedio de edad de 56,75 años para el 2012 y de 54.96

para el 2013. En los dos años se presentaros quejas de eventos adversos no reportados en un

total de 8 que no fueron reportados por ningún profesional de salud y se obtuvo quejas por

parte de usuarios. La ocurrencia de eventos adversos por genero ocurridos en el año 2012

fueron masculinos con un total de 62 y femeninas con un total de 51; y los ocurridos en el

año 2013 fueron masculinos con un total de 49 y femeninas con un total de 20. Los sitios de

mayor ocurrencia de los eventos adversos en el 2012 se dieron en: hospitalización de

medicina interna, urgencias, hospitalización de ortopedia, hospitalización de

ginecobstetricia; para el 2013; urgencias, hospitalización medicina interna,

hospitalizaciones quirúrgicas, hospitalización ortopedia, hospitalización ginecobstetricia,

los demás servicios del hospital reportan eventos en muy baja cantidad para los dos años.

(5)

En los últimos años ha crecido el interés de las organizaciones sanitarias por mejorar la

seguridad en la provisión de los cuidados de salud en quienes son atendidos en sus

14
instituciones y es por esto que se debe continuar con la sensibilización a los colaboradores

sobre los mecanismos de reporte y el seguimiento a la calidad de los registros notificados.

(6)

6.3 Marco teórico

Los eventos adversos en la actualidad en prácticas de seguridad al paciente y atención

segura está definida por la OMS como aquel “Incidente que produce daño leve o moderado

al paciente, desempeñando un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha

aumentado el riesgo de que se produzca un incidente”, es por ello que tienen un gran

impacto en la salud de las personas, en los costos institucionales y en el ejercicio

profesional, a su vez es necesario conocer el comportamiento de éstos en las instituciones

de salud y especialmente aquellos relacionados con el cuidado de enfermería.

La atención que brinda el personal de salud es una compleja combinación de procesos,

estructuras, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el moderno sistema de

salud. En este, la atención debe darse en las mejores condiciones, con los recursos

existentes disponibles y el objetivo debe ser brindarla de manera segura y satisfaciendo al

paciente. Sin embargo, en algunos casos esto no sucede debido a errores, incidentes,

confusiones o eventos adversos, como hoy se denomina a la lesión resultante de la

intervención de los servicios de salud, la cual mayormente es resultado de eventos

15
desafortunados en una cadena de acontecimientos que ocasionan un daño innecesario al

paciente; Por lo tanto, el tema de la seguridad del paciente y la calidad de la atención en

salud en todo el mundo ha tomado gran relevancia, principalmente para disminuir el

impacto que provocan los eventos adversos en los pacientes. La Organización Mundial de

la Salud (OMS) estima que cada año decenas de millones de pacientes sufren lesiones

incapacitantes o mueren como consecuencia de la atención insegura que reciben en las

instituciones de salud.

Adicionalmente, el evento adverso no solo tiene impacto en el paciente y su familia, dado

por las lesiones físicas o el daño psicológico que producen, sino que además generan

"estrés postraumático, depresión, inicio de ejercicio profesional a la defensiva, costos en el

patrimonio y en el buen nombre" en los profesionales de la salud responsables de estas

situaciones, además repercuten en el factor económico y financiero de los sistemas de salud

por los costos que representan la atención de los mismos (entre 17 y 29 billones de dólares

al año) y finalmente influye en la pérdida en la credibilidad de la sociedad en la calidad de

los servicios cuando estas situaciones se hacen públicas.

Daño asociado a la Atención Sanitaria

Es el daño que deriva de los planes o medidas adoptados durante la prestación de la

atención sanitaria o que se asocia a ellos, no el que se debe a una enfermedad o lesión

subyacente.

16
 Incidente relacionado con la Seguridad del Paciente

Es un evento o circunstancia que sucede durante la atención clínica de un paciente y que,

si bien no le genera un daño directo a su salud, sí le afecta en la medida que, al ocurrir

fallas en los procesos de atención, afectan en cierta medida a la persona, generalmente

debido a que se prolongue su estancia hospitalaria.

Evento Adverso

Todo incidente imprevisto e inesperado como consecuencia de la atención

(mayoritariamente) hospitalaria que produce la muerte, una discapacidad, la

prolongación o estancia, o el reingreso subsecuente.

Evento Adverso grave

Evento adverso que ocasiona la muerte, contribuye a ella, produce una discapacidad o

genera una intervención quirúrgica.

Evento Adverso moderado

Si ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de un día de duración.

Evento Adverso leve

Si ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia hospitalaria.

Evento Adverso prevenible

Incidente que no se habría producido si el paciente hubiese recibido la atención adecuada

para la ocasión.

17
 Incidente con daños

Denominado también como Evento Adverso, que es un incidente que causa algún daño al

paciente.

Incidente sin daños

Es aquél en que un evento alcanza al paciente, pero que no le causa algún daño

apreciable.

Error

Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un

plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de

comisión) o al no hacer lo correcto (error de omisión), ya sea en la fase de planificación o

de la ejecución.

Infracción

Es un desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos. Tanto los

errores como las infracciones elevan el riesgo, aunque no llegue a producirse un

incidente.

Cuasi error

Es un incidente que no alcanza al paciente, pero que evidentemente debe ser considerado

para estudio.

Tabla 1. Principales conceptos vinculados a los Eventos Adversos y la Seguridad del

Paciente

18
Según diferentes autores se contribuyeron a complementar este nuevo enfoque con el fin de

lograr una atención más humanizada. De este modo, la expresión “centrada en el paciente”,

fue acuñada por la psiquiatra inglesa Enid Balint en 1969; En 1984, Lipkin y cols,

describieron la interacción médico paciente definiendo al paciente como ser irrepetible, con

su propia historia y la enfermedad como parte de su dimensión biopsicosocial; en 1986,

Levenstein y cols, presentaron, el método clínico centrado en el paciente, con un enfoque

en el paciente más que en la enfermedad y finalmente, Mc Whinney sintetizó el cuidado

centrado en el paciente como aquel en el que el médico debe entrar en el mundo del

paciente para ver la enfermedad a través de sus ojos.5

Según el Institute Of Medicine, citado por Lynn, en los últimos años, el sistema de salud de

Estados Unidos ha estado bajo creciente escrutinio debido al alto costo de los servicios, los

pobres resultados de los pacientes, y la incapacidad del sistema para hacer frente a las

necesidades de las personas con enfermedad crónica; los problemas como el acceso

limitado a la atención, la mala calidad de la atención y la experiencia deshumanizante al

recibir la atención han obligado a los responsables políticos, administradores,

investigadores y médicos a centrar los esfuerzos en la reducción de estos efectos negativos

de un sistema que no funciona. Por lo tanto, un enfoque propuesto es la provisión de la

atención centrada en el paciente.

La seguridad del paciente cobró importancia especialmente desde que, en el 2005, la

Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció directrices en este sentido y creó la

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con el fin de fomentar la adopción de

19
políticas frente a temas como la notificación y el aprendizaje a partir de errores para

mejorar la seguridad en la atención. En el 2009, se publicó un marco conceptual para

unificar conceptos referidos a la seguridad del paciente y presentar el ciclo continuo de

aprendizaje, el cual incluye desde información sobre los tipos de incidente hasta medidas

para disminuir el riesgo.

A nivel mundial, a diario se presentan eventos adversos en las instituciones de salud y,

según la OMS, uno de cada diez pacientes que ingresa a un hospital sufre algún tipo de

daño a causa de la atención. En un estudio realizado en Latinoamérica, se registró una

incidencia de este tipo de eventos del 19,8 % y, específicamente en Colombia, la

prevalencia fue del 13,1 %. En otro estudio en un hospital de tercer nivel de complejidad en

el país, se encontró que el 34 % de los pacientes incluidos en la investigación había tenido

algún tipo de evento adverso durante la atención, en tanto que, en España, hasta el 57,8 %

de los profesionales de la salud se ha visto expuesto en algún momento a ellos y, en Estados

Unidos, se encontró una incidencia entre cirujanos generales del 90,4 %. Con base en estos

datos, se puede presumir que el número de profesionales de la salud que se ven expuestos a

un evento adverso es alto.

Del mismo modo, en Colombia se crean lineamientos para la implementación de una

política de seguridad del paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención en Salud, “cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones

que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de

eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente”;

20
Los principios transversales de la política de seguridad que orientan todas las acciones a

implementar son:

 Enfoque de Atención Centrado en el Usuario: Significa que lo importante son los

resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas

las acciones de seguridad del paciente.

 Cultura de Seguridad: El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del

paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes,

profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del

sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

 Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en

Salud: La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.

 Multicausalidad: El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y

multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los

diferentes actores.

 Validez: Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas

prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

 Alianza con el paciente y su familia: La política de seguridad debe contar con los

pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.

 Alianza con el profesional de la salud: La política de seguridad parte del

reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y

21
 de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de

ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

Es aquí donde toma auge la seguridad al paciente la cual es definida como “Conjunto de

elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias

científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento

adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias”

La salud pública es entendida como una acción política generada a partir de esfuerzos

colectivos e individuales del estado y la comunidad, basados en la promoción de la salud,

los sistemas de salud y la evaluación de políticas intersectoriales. A ello se suma que la

promoción de la salud debe insertarse en la dinámica del desarrollo humano generando

resultados favorables bajo la óptica de los fenómenos de globalización y los efectos de las

políticas sanitarias dependientes del mercado que influyen en la calidad de prestación de los

servicios de salud. Por ello, la problemática emergente de los eventos adversos (por

dispositivos médicos/no médicos y farmacológicos) representa una amenaza el fomento de

la salud, pues incrementan discapacidades y gastos de bolsillo en los usuarios del sistema

de salud actual.

Los eventos adversos se consideran una problemática de salud pública ya que las muertes

producidas por los mismos sobrepasan la mortalidad por causa de accidentes de tráfico y de

cáncer de seno en algunos países, por lo que se debe encontrar soluciones para poder

brindar apoyo para la reducción de estas situaciones de riesgo. Los eventos adversos se han

distinguido como la injuria producida por el error, que a nuestro modo de ver no solo

22
implica al médico sino al equipo de salud y a la misma institución; Es posible imaginar el

efecto deletéreo que tiene este problema sobre el estado de salud de la sociedad y sobre el

equilibrio del sistema de salud y en el efecto y contribución porcentual en el esquema de los

determinantes de la salud. Por esta razón es deber de la Salud Pública evaluar, controlar,

analizar los riesgos y daños en salud producto de estos eventos, basados en los

seguimientos y la articulación con el sistema de Garantía de la Calidad.

Algunos de estos eventos adversos son clasificados como:

23de eventos adversos.

Tabla 2. Variable primaria
En la ocurrencia de un evento adverso siempre están implicadas acciones inseguras, así

como factores contributivos relacionados directamente con el paciente, el personal de salud,

la estructura de la prestación y en general con la organización; En este sentido, se han

encontrado aspectos relacionados directamente con el paciente tales como las lesiones en

los pies, el uso de bastones para la marcha y la depresión, en el caso de las caídas; la

incontinencia urinaria y fecal, las enfermedades cardiovasculares, las alteraciones de la

percepción sensorial, estado mental y limitaciones en las extremidades, en las Ulceras por

Presión (UPP).

En este sentido, las intervenciones para el cuidado de la salud del ser humano, en los

ámbitos hospitalarios y ambulatorios, están implicando riesgos a partir de la conjugación

compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas, que, si bien constituyen

acciones beneficiosas, también incluyen un abanico de posibilidades de prácticas insegura

que pueden favorecer la ocurrencia de eventos adversos.

La aparición de estos eventos es ocasionada por el mal estado de las infraestructuras, de los

equipos, la calidad de los medicamentos y la irregularidad en el suministro, las deficiencias

en la eliminación de desechos y en el control de las infecciones, la deficiente actuación del

personal por falta de motivación o conocimientos insuficientes o número insuficiente y por

la falta grave de recursos para cubrir los costos de funcionamiento esenciales.

Es importante generar mecanismos de control que permitan prevenir errores. Pensar en la

seguridad de los pacientes, entendida como la «reducción y mitigación de actos inseguros

dentro del sistema de salud». Tal seguridad es un principio fundamental en el cuidado del

24
individuo y un elemento crítico en los procesos de gestión de calidad, Por lo que es

necesario desarrollar una cultura de seguridad que por una parte acepte los riesgos

inherentes a la asistencia sanitaria y por otra, hable abiertamente de incidentes o errores.

El progreso hacia una asistencia sanitaria más segura es lento y requiere del compromiso de

todas las administraciones y organizaciones sanitarias para situar de forma prioritaria la

seguridad de los pacientes en el centro de todas las políticas sanitarias libre de eventos

adversos.

En esta medida surgieron para el cuidado y prevención de eventos adversos una serie de

medidas las cuales controlan el grado de indicadores de monitoreos a la seguridad del

paciente:

 Indicadores de estructura: miden la calidad de los recursos que se requieren para

poder brindar la atención (recurso humano, recurso físico y recurso tecnológico).

Incluyen los aspectos institucionales de la gestión (la documentación existente

relacionada con procesos y la organización), los recursos materiales (instalaciones,

equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del

personal). Son ejemplos de indicadores de estructura: el número de camas de

hospital, el número de médicos de urgencias, entre otros.

 Indicadores de proceso: enfatizan en cómo se entrega la atención a través de la

medición de la calidad de las actividades realizadas durante la atención misma. Son

ejemplos de indicadores de proceso la evaluación de la historia clínica, el

25
 diligenciamiento del consentimiento, la técnica quirúrgica en cirugía, los errores en

la atención, entre otros.

 Indicadores de resultado: son los Indicadores más usados en el sistema de salud.

Miden el grado en el que la atención otorgada al paciente produjo o no el efecto

deseado. De cualquier forma, este indicador evidencia un cambio en la salud

atribuido a la atención recibida y, además, genera otras consecuencias. Son

ejemplos de indicadores de resultado el giro cama, la tasa de caídas por 1000 días

estancia, la satisfacción de los pacientes, entre otros.

Conocer la frecuencia con la que el personal de salud se ve expuesto a un evento adverso y

los efectos que estos producen en ellos, así como algunas variables que se asocian con la

exposición, brindaría herramientas para un análisis enfocado no solo en las necesidades de

los pacientes, sino, también, en las del personal de salud que se ve involucrado; además,

abriría el camino para que los responsables de las decisiones en el sector procuren la

implementación de medidas que resarzan el daño del personal expuesto.

Como circunstancias hacia estos eventos adversos se es importante brindar una asesoría y

controlar dichas cifras en una entidad de prestación de servicios para que la confiabilidad

hacia esta no decaiga, a su vez capacitar es la mejor alternativa para el correcto

diligenciamiento y practica de profesional de la salud para paciente en un ámbito de

humanización.

6.4 Marco legal

26
Las bases legales que sustentan el objeto de la siguiente investigación son:

 LEY 100 de 1993

Numeral 9 del artículo 153 de la ley 100 de 1993, El Sistema General de Seguridad Social

en Salud establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la

calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y con

estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.

En esta ley y como tal del articulo brindara seguridad en el estado de salud del paciente, ya

que brindara cuidados humanizados por parte del personal de salud, cuidados íntegros,

procedimientos acordes al cuidado seguro del paciente, en el que se sienta confiado, en un

cuidado de calidad.

 DECRETO 1011 / 2006

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la atención en salud Mediante el cual se

lidera en Colombia una Política de Seguridad del Paciente, cuyo objetivo es prevenir la

ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente y reducir la ocurrencia de

los eventos adversos asociados a los procesos de atención en salud.

Este decreto brinda la garantía sobre la atención de salud, la cual prevalece la seguridad del

paciente, lo primordial de este decreto es que se eviten ocurrencias sobre situaciones

adversas en los procedimientos, reducir el índice de malas prácticas relacionadas a la

atención en salud.

 RESOLUCIÓN 2011020764 DE 2011

Artículo 2: Acontecimiento adverso: Cualquier episodio médico desafortunado que puede

27
presentarse durante el tratamiento con un medicamento, pero que no tiene relación causal

necesaria con ese tratamiento. Aunque se observa coincidencia en el tiempo, no se sospecha

que exista relación causal. (7)

RESOLUCIÓN 2011020764 DE 2011 ARTÍCULO 3o. REPORTE DE EVENTOS

ADVERSOS SERIOS NACIONALES.

El investigador debe reportar al Patrocinador y al Comité de Ética en Investigación todos

los eventos adversos serios, en un plazo no mayor de 24 horas luego de conocida la

ocurrencia del evento, manteniendo confidencialidad de la información.

El investigador realizará reportes de seguimiento de eventos adversos serios detallados

informando la situación del sujeto participante al patrocinador y al Comité de Ética de

Investigación hasta el desenlace final del evento adverso serio.

RESOLUCIÓN 2011020764 DE 2011 ARTÍCULO 6o. INFORMES DE SEGURIDAD.

Adicionalmente a la notificación de los eventos adversos, los patrocinadores de estudios

clínicos enviarán a la Subdirección de Medicamentos y Productos Biológicos un informe de

seguridad anual en el que se evalúe la seguridad del medicamento en investigación teniendo

en cuenta toda la información disponible a través del manual del investigador.

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Se crea el comité de seguridad del paciente mediante Resolución Nro.110 del 24 de

Noviembre de 2014 con los siguientes integrantes:

• Gerente o su delegado.

• Director administrativo.

• Coordinador del Comité de Infecciones intrahospitalarias.

• Médico General.

• Bacterióloga.

• Regente de farmacia.

• Enfermera(s) jefe.

• Coordinador(a) del PAMEC.

El comité estará coordinado por una enfermera, quien será la responsable de la preparación

de una agenda de trabajo y de suministrar los materiales necesarios (incluidas las actas de

reunión anterior) a todos los miembros con la suficiente antelación para que se revisen

adecuadamente. (8)

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gov.co. [citado el 20 de octubre de 2022]. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n
%202003%20de%202014.pdf.
2. Who.int. [citado el 20 de octubre de 2022]. Disponible en:
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA72/A72_26-en.pdf.
3. [citado el 20 de octubre de 2022]. Disponible en: http://file:/Downloads/Dialnet-
HistoriaDeLosSistemasDeNotificacionYRegistroDeInci-3972054.pdf.
4. Navas-Torres J, Alvarado-Muriel P, González-Cartagena JL, Delgado-Ortiz SA,
Domínguez CL, Valero-Cárdenas H, et al. Eventos adversos relacionados con el
cuidado de enfermería. Revista Cubana de Enfermería [Internet]. 2014 Mar 1 [cited
2022 Oct 20];30(1):19–27. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0864-03192014000100003.
5. Que Afectan I, Seguridad L, Paciente D, El E, Alarcon D, Luis R, et al.
EVALUACION DE LAS CAUSAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS O
HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICIA DE ENERO 2012 A DICIEMBRE 2013
[Internet]. 2015 [cited 2022 Oct 20]. Available from:
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6. Yeimy E, Salazar C, Ángela R, Parada P, Patricia C, Prieto P. [cited 2022 Oct 20].
Available from:
https://digitk.areandina.edu.co/bitstream/handle/areandina/649/Caracterizaci
%C3%B3n%20de%20los%20eventos%20adversos.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
7. Derecho del Bienestar Familiar [RESOLUCION_INVIMA_20764_2011] [Internet].
www.icbf.gov.co. [cited 2022 Oct 20]. Available from:
https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/resolucion_invima_20764_2011.htm.
8. Política de Seguridad del Paciente | Hospital San Carlos, Cañasgordas [Internet].
[cited 2022 Oct 20]. Available from: https://www.esecanasgordas.gov.co/politica-
de-seguridad-del-paciente/.

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